Avaliação da confiabilidade do Método Merle d'Aubigné e Postel Modificado
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-78522012000400004
Fernanda Kazue Ugino; Carolina Moraes Righetti; Débora Pinheiro Lédio Alves; Rodrigo Pereira Guimarães; Emerson Kiyoshi Honda; Nelson Keiske Ono
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSCSP - São Paulo, SP, Brasil
OBJETIVO: Avaliar a confiabilidade inter-avaliadores do Método Merle d'Aubigné e Postel Modificado.
MÉTODO: Participaram do estudo 45 pacientes, com média de idade de 57,93(+13,35), submetidos à artroplastia total de quadril. Todos foram avaliados por três pesquisadores, os quais receberam treinamento para uniformizar seus critérios. Realizou-se a avaliação pelo Método Merle d'Aubigné e Postel Modificado (associação dos prefixos A, B e C), no mesmo dia de forma aleatória, e os pesquisadores não se comunicaram durante as avaliações. Para avaliação da mobilidade, foram realizados movimentos passivos do quadril e mensurados pelo goniômetro universal. A análise estatística foi tratada com o Teste de Cronbach (p<0,05 e 0,7<α<1,0).
RESULTADOS: Análise estatística demonstrou elevadas significância e confiabilidade inter-avaliadores para os itens: prefixo (p<0,001; α=0,961), dor (p<0,001; α=0,892), marcha (p< 0,001; α=0,898), mobilidade (p<0,001; α=0,810) e pontuação total (p<0,001; α=0,917).
CONCLUSÃO: Verificou-se elevada significância e confiabilidade entre os três avaliadores para todos os itens do Método Merle d'Aubigné e Postel Modificado, sugerindo que esse Método é confiável, desde que seja parametrizado seus itens e realizado o treinamento prévio dos avaliadores. Nivel de evidência II, Estudo diagnóstico.
Descritores: Artroplastia de quadril. Reprodutibilidade dos testes. Seguimentos.
O quadril é considerado articulação de descarga que além da estabilidade, apresenta grande arco de movimento. Quando acometido por processos degenerativos tem como fator desencadeante alterações de ordem mecânica, metabólica ou mista.1
Os distúrbios funcionais do quadril, por sua elevada incidência e difícil resolução, sempre constituíram desafio e motivação aos profissionais que cuidam desta articulação.2
Por isso, vários protocolos de avaliação são utilizados para análise da função do quadril. Dentre eles há o uso de questionários, que perguntam ao paciente sobre suas limitações e incapacidades.3-5 Nos instrumentos de avaliação da função do quadril destacam-se classicamente o Harris Hip Score e o Método Merle d'Aubigné e Postel.6,7
Desenvolvido em 1954, este instrumento de avaliação levou em consideração dor, marcha e mobilidade.8 Charnley9 em 1972 modificou-o como forma de categorizar os pacientes adicionando os prefixos A, B e C oriundos do diagnóstico clínico e radiográfico. Na tentativa de diminuir a interferência externa sobre o quadril avaliado, com a prefixação, esse instrumento foi então denominado Método Merle D'Aubigné e Postel Modificado.9
O instrumento Método Merle D'Aubigné e Postel Modificado é utilizado por diversos autores na avaliação clínica pré e pós-operatória, uma vez que é considerado de fácil entendimento e simples aplicação.10-17 De acordo com Gonçalves,2 os parâmetros estabelecidos no método modificado por D'Aubigné e Postel7 são considerados os mais práticos no exame do quadril comprometido por doença. O registro associado da dor, marcha e mobilidade no pré e pós-operatório afere os resultados do tratamento. Ressalta-se que registros incompletos induzem ao erro na avaliação final, uma vez que o resultado é dependente do estudo comparativo. O uso contínuo e a experiência adquirida desse instrumento têm aumentado a satisfação na aplicabilidade em protocolos de estudos.9
Observa-se que em diversos estudos científicos a analise é baseada na revisão de prontuários, e nestes a avaliação clínica descrita nem sempre é preenchida pelo mesmo examinador. Logo, é necessário que o método de avaliação seja confiável e reprodutível ao longo do tempo, para que haja o seguimento correto do paciente.
Tendo em vista a falta de estudos nacionais publicados que explicassem o uso do Método Merle D'Aubigné e Postel Modificado, e por este ser amplamente utilizado no plano científico como meio de avaliação,10-17 os avaliadores interessaram-se em averiguar a confiabilidade desse método. Adotou-se como objetivo do trabalho: a análise da confiabilidade do Método Merle d'Aubigné e Postel Modificado, quando realizado por avaliadores diferentes.
Foram contactados 96 pacientes acompanhados pelo Grupo do Quadril da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Foram incluídos no estudo 45 pacientes de ambos os sexos, residentes na grande São Paulo, submetidos à Artroplastia Total de Quadril (ATQ), uni ou bilateral. Os pacientes submetidos à ATQ bilateral tiveram avaliados somente o lado com maior tempo de seguimento. Foram excluídos pacientes com menos de 6 meses de pós operatório (PO) de ATQ. Dos 96 pacientes, 46 não quiseram participar do estudo, e cinco tinham menos de seis meses de PO.
Todos os pacientes foram esclarecidos quanto aos objetivos e procedimentos dessa pesquisa e ao concordarem em participar do estudo assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em seres humanos sob o n°495/07.
Os pacientes foram avaliados pelo Método Merle d'Aubigné e Postel Modificado9 (Anexo 1), que avalia dor, marcha e mobilidade, numa escala de 1 a 6 para cada item, na qual 1 indica o pior e 6, o melhor estado do paciente. A pontuação mínima total atingida é 3, e a máxima é 18. Nesse método modificado, os pacientes são categorizados pelos prefixos alfabéticos: Prefixo A: paciente com um quadril envolvido; B: paciente com dois quadris envolvidos; C: paciente com doença sistêmica que interfere na marcha normal (poliartrite na artrite reumatóide, senilidade, hemiplegia, disfunção cardiovascular e pulmonar), os quais são classificados de acordo com o diagnóstico clínico e radiográfico.
O estudo utilizou parâmetros para uniformizar as opões da marcha. Opção 6: indicou paciente com marcha normal; 5: marcha claudicante sem uso de muletas; 4: paciente que anda longas distâncias com bengala (parametrizado como aquele que passeia no parque sem dificuldades); 3: limitada com bengala, tolera ortostatismo prolongado (paciente vai ao mercado, consegue realizar as atividades de vida diária (AVDs); 2: limitada em tempo e distância, com ou sem bengala (paciente que caminha pela vizinhança e retorna, anda no máximo duas quadras); 1: poucos metros ou acamado, usa bengalas ou muletas (vai ao banheiro e retorna, marcha domiciliar).
Para avaliação da mobilidade ou amplitude de movimento (ADM), foram realizados movimentos passivos do quadril e mensurados pelo goniômetro universal. A posição supina foi escolhida para a mensuração tendo como referência Lea e Gerhardt.18 A flexão e extensão do quadril foram testadas com o quadril em 00 de abdução, adução e rotação. Na flexão a pelve foi estabilizada para prevenir rotação e inclinação posterior. A extensão foi mensurada com membros inferiores em posição do teste de Thomas, sendo medido o ângulo entre o fêmur e a maca do membro em extensão. Abdução e adução foram testadas com o quadril em 00 de flexão, extensão e rotação. Para mensurar a adução, o quadril contralateral foi fletido para permitir a avaliação em toda ADM. Para rotação interna e externa foi posicionado o quadril em 00 de abdução, adução com o joelho e quadril flexionados a 900.
Com a finalidade de estabelecer parâmetros para os critérios da avaliação os três pesquisadores fisioterapeutas receberam treinamento do instrumento, realizado de acordo com a avaliação do Grupo do Quadril Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
A avaliação ocorreu no mesmo dia, e a ordem do paciente a ser avaliado foi aleatória. Os pesquisadores não se comunicaram durante os períodos das avaliações. Cada paciente foi avaliado pelos três pesquisadores, sendo realizado um intervalo de 30 minutos entre cada avaliador.
Para a análise estatística realizou-se a aplicação do Teste da Estatística Alfa de Cronbach, por meio do programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences), em sua versão 13.0. Foi considerado nível de significância p<0,05 e confiabilidade elevada com α entre 0,7 e 1,0.
A média de idade dos 45 pacientes foi de 57,9(+13,3) anos, sendo 60% do sexo feminino e 40% do sexo masculino. A média do tempo de evolução da ATQ dos pacientes avaliados foi de 63,8(+37,0) meses, sendo que 23(51,1%) à esquerda, e 22 (48,9%) à direita.
Os resultados demonstraram elevada confiabilidade entre os 3 avaliadores para todos os itens do Método Merle d'Aubigné e Postel Modificado, sugerindo uma semelhança estatística significante entre eles.
No item dor, o Avaliador 1 afirma que 80% dos pacientes foram classificados como 6, o Avaliador 2 65% e o Avaliador 3 63% nesta opção. Os resultados para dor foram estatisticamente significantes com p<0,001 (Tabela 1), apresentando elevada confiabilidade (α=0,892) entre os três pesquisadores.
Para o item marcha, o Avaliador 1 classificou 60% dos pacientes como 6, o Avaliador 2 55%, e o Avaliador 3 51%. A análise dos dados demonstrou elevada confiabilidade (α=0,898) e alta significância com p<0,001 na avaliação inter-avaliadores. (Tabela 1)
No item mobilidade, o Avaliador 1 classificou 55% dos pacientes como 6, o Avaliador 2 obteve 73%, e o Avaliador 3 avaliou 40% nesta mesma opção e 44% dos pacientes como 5. O resultado dos três avaliadores também apresentou alta confiabilidade (α=0,810), para o item mobilidade, com elevada significância (p<0,001). (Tabela 1)
Na avaliação dos prefixos
Avaliador 1: Prefixo A: 56%. Prefixo B: 38%. Prefixo C: 6%.
Avaliador 2: Prefixo A: 58%. Prefixo B: 31%. Prefixo C: 11%.
Avaliador 3: Prefixo A: 53%. Prefixo B: 40%. Prefixo C: 7%.
Na análise estatística dos prefixos, o Teste de Cronbach indicou elevada confiabilidade (α=0,961) na avaliação inter-avaliadores, com resultados estatisticamente significativos p<0,001. (Tabela 1)
Na pontuação total os dados estatísticos apresentaram elevada confiabilidade inter-avaliadores (α=0,917) e alta significância com p<0,001. (Tabela 1) Os valores das porcentagens foram aproximados.
A Tabela 2 apresenta os resultados encontrados para cada item do Método Merle d'Aubigné e Postel Modificado por cada avaliador.
A artroplastia total é procedimento cirúrgico amplamente utilizado no tratamento de afecções degenerativas da articulação do quadril, sendo necessário protocolos sensíveis para avaliação desses pacientes, a fim de melhorar qualidade da pesquisa e aplicabilidade clínica.
Embora seja amplamente utilizado na prática clínica ortopédica para quantificar a evolução dos pacientes pré e pós ATQ, não encontramos estudos que verificassem a confiabilidade do Método Merle d'Aubigné e Postel Modificado. Logo, sentimos a necessidade de avaliar os resultados da confiabilidade deste instrumento inter-avaliadores.
No estudo, a análise da confiabilidade do Método Merle d'Aubigné e Postel Modificado mostrou alta correlação inter-avaliadores para todos os itens: prefixos, dor, marcha, mobilidade e pontuação total (p<0,001). Era esperada confiabilidade na comparação inter-avaliadores em relação à classificação dos pacientes em prefixos A, B ou C, uma vez que está baseada no diagnóstico clinico e radiográfico, o que se comprovou com α=0,961. Mesmo assim, ressalta-se a importância dessa correta classificação, visto que a avaliação da marcha pode estar comprometida sem correlação com o quadril avaliado.
A dor por ser subjetiva tem a avaliação peculiar podendo ser freqüentemente avaliada de maneira incompleta ou inadequada.19,20 É importante definir a dor que se origina no quadril avaliado, pois muitas vezes os pacientes relatam dor com origem em outra região.
Durante a avaliação verificou-se que os pacientes apresentavam dor com intensidade e características diferentes. Alguns relataram dor após mínimos esforços; enquanto em outros, esta se manifestou em atividades de grandes esforços.
Jensen et al.21 relatam que devido à variedade de experiências dolorosas, as medidas de confiança podem ser estabelecidas com dificuldade. Alguns autores sugerem que a classificação da intensidade dolorosa obtida em tempos diferentes é mais fidedigna.21-23 Porém, como objetivo do presente trabalho não foi avaliar os resultados dos tratamentos, e sim verificar a confiabilidade inter-avaliadores, adotou-se avaliação da dor no mesmo dia.
Quando se classificou os pacientes de acordo com a proposta do instrumento, percebeu-se que apesar de terem características diferentes de dor, estes foram classificados de forma semelhante, e o item dor apresentou alta confiabilidade (α=0,892).
Os resultados satisfatórios para dor, encontrados no estudo, podem ser explicados pelo fato de ter utilizado o instrumento de avaliação padronizado, que auxiliou na escolha da opção pelos pacientes. Concordando com os estudos de Duncan et al.20
Neste estudo verificou-se que uma parcela significante de pacientes não utilizava bengalas ou muletas mesmo apresentando algum grau de limitação. Foi demonstrado elevada confiabilidade inter-avaliadores da marcha comprovada com α=0,898.
Outro fator a ser considerado é a distância percorrida, pois como esse instrumento utiliza termos subjetivos para qualificá-la os avaliadores podem pontuar a marcha de um mesmo paciente de maneiras distintas. Como a distância percorrida foi previamente parametrizada entre os avaliadores, esse item apresentou alta correlação (α=0,898). Quando o paciente não utilizava o dispositivo de auxilio à deambulação, considerou-se o grau de limitação para pontuar o item.
A avaliação da mobilidade foi realizada por movimentos passivos e mensurada pelo goniômetro universal. A literatura mostra que na clínica esse instrumento de avaliação da ADM é o mais confiável, rápido e de baixo custo mostrando maior precisão nas medidas.24 Todas as ADMs dos quadris avaliados foram aferidas na posição supina. Segundo Lea e Gerhardt,18 a posição supina é a melhor para acessar a ADM ativa e passiva do quadril, em todos os planos (flexão, extensão, adução, abdução, rotação externa e interna), sendo que os movimentos rotacionais do quadril são melhores mesurados com o quadril em flexão.
Apesar de evidências literárias sugerirem que a avaliação pelo movimento passivo é mais difícil de mensurar em relação ao ativo,24 optou-se em utilizar o movimento passivo, pois este não depende da força muscular do paciente, e também auxilia a mostrar perturbações sutis na mobilidade articular.25 Além disso, nossos pacientes foram submetidos a procedimento cirúrgico (ATQ), portanto espera-se que apresentem algum grau de diminuição de força muscular, o que pode interferir na avaliação pelo movimento ativo.
Deve-se lembrar também que a dor pode ser um fator que limite a ADM, e quando ela estiver presente, esta se apresentará no mesmo grau, independente do avaliador.
Vários autores apresentam divergências com relação à confiabilidade inter-avaliadores. O' Doherty (1997) apud Pynsent26 demonstrou em seus estudos muita baixa confiabilidade nas avaliações inter-avaliadores e intra-avaliadores nas medidas de ADM. Rothstein et al.27 encontraram baixa confiabilidade inter-avaliadores, quando o paciente foi avaliado em diferentes posições em medidas de movimento de joelho. Em contrapartida, Riddle e colaboradores28 relataram uma maior confiabilidade inter-avaliadores quando realizou movimento passivo de ombro, e o paciente permaneceu na mesma posição.
Estudos relatam que a confiabilidade pode ser influenciada pela experiência do examinador29 e gerada à partir da padronização das medidas na metodologia, visto que o parâmetro é fundamental para controlar fontes de erros; e assim, pode-se gerar medidas confiáveis, citado por Miller.30 Devido às padronizações das medidas, o estudo apresentou elevada confiabilidade com α=0,810 na avaliação da ADM.
Ao considerar a validade de um instrumento de avaliação é imprescindível que haja confiabilidade, ou seja, concordância entre os avaliadores quanto ao resultado obtido. A literatura relata que na prática clínica medidas confiáveis podem melhorar a eficiência dos testes.29
Este estudo teve como objetivo avaliar a confiabilidade do Método Merle d'Aubigné e Postel Modificado nos pacientes de pós-operatório de artroplastia de quadril pela análise do grau de confiabilidade inter-avaliadores, verificando, dessa forma, sua reprodutibilidade na prática clínica por diferentes profissionais.
O Método Merle d'Aubigné e Postel Modificado apresenta alta confiabilidade inter-avaliadores quando parametrizado seus itens e realizado treinamento prévio, indicando ser reprodutível na prática clínica.
Ao fisioterapeuta Claudinei Gomes Fernandes pela colaboração nas avaliações dos pacientes e a todos os pacientes, sem os quais, não concluiríamos o estudo.
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E-mail: fe.ugino@gmail.com
Artigo recebido em 02/08/2010, aprovado em 30/09/2010.
Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Pavilhão Fernandinho Simonsen. Serviço do Prof. Dr. Osmar Avanzi.