ConJur - STJ discute se plano é obrigado a ressarcir cirurgia fora do contrato
STJ discute se plano deve ressarcir cirurgia
4 de junho de 2009, 11h17 Imprimir Enviar
Pedido de vista do ministro Massami Uyeda interrompeu o julgamento, pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, de recurso no qual se discute a responsabilidade do plano de saúde em cobrir gastos decorrentes de operação feita com técnica cirúrgica ainda não reconhecida nos meios médicos brasileiros à época da contratação. E quando há cláusula contratual genérica que previa a cobertura de cirurgias relacionadas ao órgão afetado.
No caso, trata-se de ação proposta por consumidora contra a Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro. O plano se recusou a arcar com o seu tratamento contra a obesidade mórbida, que a colocava em sério risco de vida.
O plano de saúde se recusou a arcar com o tratamento, apesar da comprovação de que o pedido se fundava em necessidade médica e não puramente estética, em desrespeito ao contrato que continha cláusula expressa relativa à cobertura de "cirurgia gastroenterológica". O pedido de antecipação dos efeitos da tutela foi deferido, garantindo-se à consumidora a pronta realização da cirurgia, já efetivada com sucesso.
Em contestação, a Unimed sustentou ser lícita a exclusão da cobertura de determinados tratamentos na assiantura do contrato. Argumentou que deve ser mantida a paridade econômica das prestações na forma como combinado, ressaltando-se que, à época, a cirurgia bariátrica sequer existia.
Além disso, alegou que a consumidora teve a oportunidade de adequar seu contrato às previsões da Lei 9.656/98, que, regulando amplamente esse tipo de relação jurídica, passou a prever a redução de estômago como procedimento obrigatório coberto pelos diversos seguros-saúde, mas não o fez.
Na primeira instância, a Unimed foi condenada a pagar todas as despesas com a cirurgia e posterior tratamento, assim como à compensação dos danos morais, estes fixados em R$ 10 mil. No julgamento da apelação, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro reformou a sentença. Entendeu que é impossível impor à seguradora a cobertura de seus custos se, para tal, não recebeu o respectivo prêmio. Assim, a consumidora recorreu ao STJ.
Quanto aos danos morais, a relatora considerou que o valor estabelecido pela sentença, de R$ 10 mil, encontra-se dentro dos limites da razoabilidade para hipóteses semelhantes. Com informações da Assessoria de Imprensa do Superior Tribunal de Justiça.