Natalizumabe (Tysabri) pelo plano de saúde Amil: veja como! - Elton Fernandes - SP
Natalizumabe (Tysabri) pelo plano de saúde Amil: veja como!
Muitas vezes, o paciente que necessita da cobertura de natalizumabe (Tysabri) pelo plano de saúde Amil se vê obrigado a recorrer ao poder judiciário para ter acesso ao tratamento indicado, após obter uma resposta negativa para a solicitação.
Em geral, os planos de saúde se recusam a custear medicamentos que não fazem parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou não preenchem suas Diretrizes de Utilização Técnica.
"É obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento porque só o médico de sua confiança é capaz de decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico", explica Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Sendo assim, o paciente que possui indicação médica para utilizar natalizumabe 300mg pode entrar na Justiça e exigir o fornecimento integral da medicação pelo plano de saúde.
Qual o papel do Rol da ANS para os planos de saúde?
Como a Justiça pode determinar a cobertura do natalizumabe?
A liberação de medicamentos fora do rol da ANS é bastante frequente nos tribunais de Justiça. Entenda neste artigo como esse tipo de processo funciona e saiba mais sobre os seus direitos como paciente e consumidor.
A cobertura do natalizumabe pode ser negada com base no Rol da ANS?
É muito comum que a cobertura de natalizumabe (Tysabri) pelo plano de saúde Amil seja negada com base no Rol da ANS. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) prevê a cobertura do natalizumabe para:
pacientes com Esclerose Múltipla Recorrente-Remitente grave em rápida evolução, definida por 2 ou mais recidivas incapacitantes no espaço de um ano e com 1 ou mais lesões realçadas por gadolínio em uma imagem do cérebro obtida por Ressonância Magnética Nuclear (RMN) ou um aumento significativo das lesões em T2 comparativamente com uma RMN anterior recente.
A cobertura do natalizumabe será obrigatória quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III:
Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM - SP);
Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética; d. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas; e. Em terceira ou quarta linha de tratamento quando houver falha terapêutica ou resposta sub-ótima, intolerância, eventos adversos ou falta de adesão na primeira e segunda linha, no mínimo.
Primeira linha: betainterferona, glatirâmer ou teriflunomida.
Segunda linha: betainterferona, glatirâmer, teriflunomida, fumarato de dimetila ou fingolimode.
Terceira linha: fingolimode. O uso do Natalizumabe em terceira linha somente será indicado caso o Fingolimode tenha sido prescrito em segunda linha ou caso haja contra-indicação ao seu uso.
Ser encaminhado a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax;
Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EMPP com surto.
Incapacidade de adesão ao tratamento e impossibilidade de monitorização dos efeitos adversos;
No entanto, o Rol deve ser entendido como uma lista do mínimo que os planos de saúde possuem obrigação de custear.
Contudo, a cobertura de medicamentos fora do Rol da ANS apenas é obtida judicialmente. Por essa razão, caso a sua solicitação tenha sido negada, consulte um advogado especialista em plano de saúde e peça orientação.
Como a Justiça pode ajudar nesses casos?
A Lei dos Planos de Saúde determina que todo medicamento registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) seja fornecido pelo plano de saúde. Ou seja, negar a cobertura do natalizumabe é uma prática que contraria a legislação do setor.
Lembre-se: não importa o Rol da ANS, suas Diretrizes de Utilização Técnica ou mesmo o fato do medicamento ser indicado para um tratamento off label (fora da bula). O seu plano de saúde tem a obrigação de custear natalizumabe a você.
Em bula, o natalizumabe é indicado para prevenir os surtos e retardar a progressão da esclerose múltipla. Mas, é importante esclarecer que a indicação do medicamento cabe ao médico e não ao plano de saúde ou mesmo a ANS.
Caso a cobertura do natalizumabe (Tysabri) pelo plano de saúde Amil é importante reunir a prescrição médica (detalhando a necessidade e a urgência em iniciar o tratamento) e um documento que comprove e justifique a negativa de cobertura.
"Sempre que houver indicação médica, é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico", afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Se for possível comprovar que o caso é urgente, ou seja, que o paciente corre riscos caso não inicie o tratamento o quanto antes, o advogado pode ingressar com um pedido de liminar. O objetivo é adiantar a cobertura do medicamento.
A seguir, apresentamos dois exemplos de decisões judiciais favoráveis ao fornecimento de natalizumabe pelo plano de saúde, acompanhe:
Em ambos os casos a Justiça destaca o dever do plano de saúde em custear o medicamento em questão. Além disso, que o contrato não restringe a cobertura da doença e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas a favor do consumidor.
Ainda tenho dúvidas. Como faço para consultar um advogado?
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde pode orientá-lo em casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de exames, medicamentos e cirurgias, entre outros.