-Separar fisicamente as substâncias trombogênicas subendoteliais do sangue. - PDF
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Aline Palmeira Lemos
1 Hemostasia A hemostasia é a manutenção da homeostasia do sistema sanguíneo. Isso consiste na interrupção fisiológica de hemorragias, evitando perdas de sangue e lesões vasculares, e também na manutenção da fluidez do sangue, evitando a formação de trombos. Em um indivíduo hígido entende-se que há um equilíbrio na manutenção do sangue em sua forma líquida e na sua capacidade de formar trombos em um ponto de lesão da árvore circulatória (evitando perdas de sangue ou lesões mais extensas). Qualquer desequilíbrio nos fatores que contribuem para a hemostasia pode provocar doenças hemorrágicas ou trombofílicas. Para facilitar a compreensão podemos separar didaticamente os componentes principais do processo. São eles: vasos, plaquetas, sistema de coagulação, sistema anticoagulante, sistema fibrinolítico. Obs.: apesar de serem descritos como separados, a hemostasia primária e secundária são eventos estreitamente ligados entre si. Por exemplo, as plaquetas ativadas aceleram a coagulação sanguínea, e os produtos de reação da coagulação (ex.: trombina) induzem a atividade plaquetária. Embora eventos trombóticos sejam essenciais para interromper o sangramento após uma lesão de parede vascular, as reações hemostáticas são prejudiciais quando ocorrem desordenadamente. As células endoteliais que revestem o lúmen dos vasos suprimem as reações hemostáticas pró-trombóticas por: -Separar fisicamente as substâncias trombogênicas subendoteliais do sangue. -Sintetizar e liberar prostaciclina (PGI 2), uma prostaciclina que diminui a resposta plaquetária a estímulos ativadores. -Mecanismos de regulação da hemostasia: trombomodulina e sítios de ligação que potencializam a antitrombina III.
2 Categoria e nome Fatores de ativação de contato Fator XII (de Hageman) Cininogênio de alto peso molecular (CAPM) Pré-calicreína Fator XI (ATP) Função hemostática Ativa fator XI e pré-calicreína Traz fator XI e pré-calicreína para superfície Ativa fator XII e pré-calicreína Ativa fator IX Proenzimas dependentes de vitamina K Protrombina (fator II) Fator VII (proconvertina) Fator IX (de Christmas) Fator X (de Stuart-Prower) Proteína C Precursor da trombina Ativa fator IX e fator X Ativa fator X Ativa a protrombina Inativa VIIIa e Va Cofatores Fator tecidual (fator III) Fator VIII (anti-hemofílico) Fator V (pró-acelerina) Proteína S Cofator para fator VIII e VIIa Cofator para fator IXa Cofator para fator Xa Cofator para proteína C ativada Fatores de depósito da fibrina Fibrinogênio (fator I) Fator XIII (estabilizante de fibrina) Precursor da fibrina Reforça ligações da fibrina Hemostasia primária Refere-se ao processo de formação do tampão plaquetário no local da lesão. Ocorre dentro de poucos segundos após uma injúria endotelial e é de suma importância para interrupção da perda sanguínea. A hemostasia primária exige três eventos fundamentais: -Aderência plaquetária -Liberação dos grânulos -Agregação plaquetária
3 A aderência plaquetária ocorre sobre o colágeno da superfície subendotelial (endotélio lesado). Glicoproteínas (Gp) da superfície plaquetária são mediadoras da adesão e ativação plaquetária. A interação entre Gp plaquetária e o colágeno (adesão) é estabilizada pelo fator de Von Willebrand. A ativação plaquetária é regulada por alterações nos níveis dos nucleotídeos cíclicos, o influxo de cálcio, na hidrólise de fosfolipídios de membrana e na fosforilação de proteínas intracelulares. A ativação leva à remodelagem do citoesqueleto (mudança de forma), à ativação da via da ciclooxigenase (produção de tromboxano A2) e liberação do conteúdo dos grânulos plaquetários (corpos densos e grânulos alfa). A liberação do conteúdo plaquetário irá colaborar com a formação do trombo primário, além de ativar o sistema de coagulação e estimular o crescimento e reparação do endotélio lesado. Os grânulos alfa e os corpos densos têm como conteúdo: fator de Von Willebrand, fibronectina, fibrinogênio, trombospondina, heparinase, ADP, cálcio, serotonina, fatores de coagulação V e VIII, fator de crescimento derivado de plaqueta (PDGF platelet derived growth factor). Embora a hemorragia cesse devido à hemostasia primária, a força do fluxo sanguíneo geralmente é suficiente para desfazer o tampão primário/plaquetário. Daí a importância do sistema da coagulação para a formação de um coágulo estável de fibrina, ou tampão hemostático. Hemostasia secundária Consiste nas reações plasmáticas dos sistemas de coagulação, anticoagulação e fibrinólise. Esses sistemas irão atuar no trombo para torná-lo estável.
4 Mecanismo de coagulação Durante a hemostasia primária são formadas rolhas plaquetárias frouxamente agregadas que precisam ser consolidadas em rolhas estáveis. A trombina será imprescindível na geração de fibrina, que reforçará o trombo hemostático. O mecanismo de coagulação é composto por substâncias que circulam na forma inativa e que precisam ser ativadas. A finalidade desse mecanismo é, em última análise, gerar trombina. As reações de ativação da coagulação são didaticamente divididas em duas vias de diferente início: a via extrínseca e a via intrínseca. É importante ressaltar que as reações estão sempre associadas a uma superfície: da fibrila de colágeno, da plaqueta, da célula endotelial ou do monócito. As reações de coagulação sanguínea podem ser vistas como acontecendo em três passos: -Sequência inicial de reações que produzirão protrombina -Reações de conversão de protrombina em trombina -Trombina quebra fibrinopeptídeos, a partir do fibrinogênio, e ativa o FXIII (fator XIII). Via intrínseca Também conhecida por fase de contato da coagulação. Começa quando o FXII se une à fibrila de colágeno subendotelial que fica exposta após uma lesão do vaso sanguíneo. Ao se unir com o colágeno o FXII forma um complexo com o cininogênio de alto peso molecular (CAPM) e com a pré-calícreína (PC) e se torna um fator ativado (FXIIa). O FXIIa ativa o FXI que, por sua vez, ativa FIX (esse fator já pertence à via comum). O FXIIa também fornece um ciclo de feedback positivo, transformando a PC em calicreína e intensificando a ativação do FXII. É importante ressaltar que essa via não é a mais importante para a ativação do restante do mecanismo. A deficiência de fatores de contato não leva a doenças hemorrágicas.
5 Via extrínseca Depende de um fator não circulante: o fator tecidual (FT), também chamado de fator III (FIII). Ele é uma lipoproteína que faz parte das membranas celulares e cuja expressão pode ser induzida após lesão de superfície. Quando uma célula endotelial sofre lesão, expõe o FT e ativa o FVII na presença de cálcio. O complexo FT-FVII possui capacidade de produzir ativação do FX e FIX (ambos pertencentes à via comum). Obs.: embora pacientes com deficiência hereditária moderada do FVII (níveis cerca de 5 a 10% do normal) possam apresentar pouca ou nenhuma hemorragia, pacientes com deficiência severa do FVII (menos que 1% do normal) podem apresentar hemorragias tão sérias quanto pacientes com hemofilia grave.
6 Via comum Essa reação é o ponto de convergência das duas reações citadas acima. Nessa reação formam-se complexos onde os fatores IX e X estão ligados pelo cálcio a fosfolipídios de membrana (de plaqueta, do endotélio, de fibroblastos, etc.), juntamente com seus cofatores. Ex.: FIXa/FVIIIa/fosfolipídios e FXa/FVa/fosfolipídios. A geração de trombina decorre da ação do FXa sobre a protrombina (FII), com a participação do FVa e do cálcio. Essa reação ocorre sempre sobre uma superfície (participação de fosfolipídio de membrana). O papel da trombina A trombina é responsável por catalisar reações que levam à formação e à estabilização da fibrina: -Agir sobre o fibrinogênio, liberando fibrinopeptídeos A e B e gerando monômeros de fibrina. -Ativa o fator XIII (fator estabilizante de fibrina). Esse fator estabiliza as ligações entre os polímeros de fibrina e formam a fibrina estável. As ligações geradas são cruzadas (fibrina-fibronectina e fibronectinacolágeno).
7 Obs.: a deficiência de FXIII é capaz de causar sangramento severo. Além disso a sua deficiência não é detectada em provas laboratoriais rotineiramente empregadas. Sistema anticoagulante A anticoagulação conta com substâncias capazes de inativar as vias secundárias da hemostasia, formadoras do trombo de fibrina. -Antitrombina III: inativa fatores II, IX, X e XI. Sua ação é potencializada pela heparina. -Proteína C: inibe FV e FVIII -Proteína S: cofator da proteína C. Mas também tem uma capacidade independente de neutralizar FV, FVIII e FX. -Inibidor da via do fator tecidual: inibe a via extrínseca ao inibir o complexo fator tecidual FVIIa Fibrinólise O mecanismo fibrinolítico destina-se a destruir o excesso de fibrina e recanalizar os vasos quando a hemostasia se completa. O tpa (ativador tecidual de plasminogênio) é o principal ativador fisiológico do plasminogênio, convertendo-o em plasmina (que, por sua vez, degrada a fibrina em fragmentos menores dímeros-d). É importante ressaltar que a atividade do tpa sobre o plasminogênio é muito maior quando ocorre sobre a superfície de fibrina e pequena no sangue circulante (onde sofre rápida inativação por uma enzima chamada alfa2-antiplasmina).
8 Outros ativadores importantes do sistema fibrinolítico são: FXIIa, uroquinase, estreptoquinase e rtpa (tpa recombinante). As principais substâncias anti-fibrinolíticas são: a antiplasmina e o PAI (plasminogen acivator innibitor). Endotélio É representado por uma monocamada de células na interface entre o sangue e os tecidos. É dotado de diversas propriedades, entre eles a regulação da trombogênese. O epitélio íntegro é um dos grandes atores de manutenção da fluidez do sangue, seja pela inibição da hemostasia primária, como da hemostasia secundária. Em seu metabolismo basal o endotélio produz óxido nítrico e prostaciclina (PGI2). Esses metabólitos são inibidores da adesividade plaquetária. Na membrana lumial do endotélio também há ADPase (CD39), transformando o ADP em adenosina, um dos maiores inibidores da função plaquetária. Além dessas substâncias capazes de inibir a hemostasia primária, há outras substâncias também produzidas pelo endotélio capazes de concorrer com as vias de hemostasia secundária e inibí-las. A trombomodulina (expressa na membrana lumial) forma complexo com a trombina e daí ativa a proteína C (degradando FVIIIa e FVa). O inibidor da via do fator tecidual (IVFT) inibe o complexo FT-FVIIa, inibindo diretamente a via extrínseca. O endotélio saudável é um secretor de tpa (ativador tecidual de plasminogênio) em situações de estresse (hipóxia, acidose, exercício, aumento de pressão venosa, aumento de trombina, etc.). Biofísica do endotélio É interessante compreender que o fluxo pulsátil sanguíneo submete o endotélio a alguns tipos de força física. 1-Distensão radial; 2-Tração longitudinal; 3-atrito de superfície (shear stress). O shear stress em condições normais colabora com o cumprimento das funções fisiológicas do endotélio (síntese de óxido nítrico, PGI2, etc.). Quando essa força encontra-se exacerbada há tendências trombogênicas (ex.: fístulas arteriovenosas, placas de ateroma, estase sanguínea venosa, etc.).