DECISÕES EQUIVOCADAS – Aprendendo com os erros – parte 2/3 | César Tucci
Postado por César Tucci | 08/09/15 | Liderança, Gestão e Carreira, Saúde e Segurança do Trabalho | 0 |
Em nosso último post relatamos o acidente ocorrido em janeiro de 1989 com o recém lançado Boeing 737-400, da British Midland, que colidiu com o solo a 900 m da cabeceira do aeroporto, partindo-se em três pedaços e matando 47 das 126 pessoas a bordo.
(se você não leu ou quer rever o post citado, clique aqui)
Num acidente todas as perguntas devem receber respostas precisas para que se definam suas causas, para que sejam atribuídas as devidas responsabilidades e consequências decorrentes e para que se possa evitar novas ocorrências. Por isso os órgãos de investigação vão fundo em suas análises, afinal há vidas em jogo e grandes interesses econômicos envolvidos.
Somente após análise dos registros das caixas-pretas, entrevista com os sobreviventes e com testemunhas em terra, verificação dos registros de formação e gestão de conhecimento dos pilotos, normas, manuais de procedimentos, manuais técnicos, etc., estas questões finalmente puderam ser esclarecidas.
Por que a tripulação desligou o motor direito, quando a avaria era no esquerdo?
A tripulação na cabine não consegue avistar os motores nas asas e por isso precisa basear-se nos instrumentos para controlar seu desempenho. O comandante tinha apenas 23 horas de voo na linha 400 e o copiloto tinha voado somente 53 horas neste modelo. Como não estavam familiarizados com o novo painel, tiveram dificuldade para visualizar os instrumentos de indicação da vibração dos motores, que indicavam exatamente qual o motor com problemas.
Como havia cheiro de fumaça e como a fumaça só consegue chegar à cabine pelos dutos do ar condicionado, eles concluíram que o motor com problemas era o direito já que no modelo anterior do 737, somente o motor direito bombeava ar refrigerado para a cabine dos pilotos.
Acontece que na linha 400, recém lançada, os dois motores desempenhavam esta função…
As investigações descobriram que nenhum dos pilotos havia passado pelo simulador para conhecer melhor o novo modelo, procedimento que se tornou obrigatório a partir de então sempre que há níveis significativos de mudanças no equipamento.
Depois deste acidente, a Boeing operou mudanças também no painel do cockpit para facilitar a visualização dos instrumentos mais importantes para a segurança do voo.
Qual era o problema com o motor esquerdo?
Uma das pás havia se quebrado durante o voo e seus fragmentos causaram avaria no restante da turbina, provocando fagulhas que, em contato com o combustível acabaram incendiando parte do motor.
Mais tarde concluíram que havia um defeito no design das pás das turbinas da série 400, pois em seis meses mais duas aeronaves tiveram problemas com pás quebradas durante o voo.
Isso obrigou as empresas a manterem 99 aeronaves fora de operação até que o projeto fosse refeito e as pás fossem substituídas.
Vale ressaltar que depois dos ajustes estas aeronaves passaram a figurar entre as mais seguras do mundo.
Se os pilotos desligaram o motor errado, por que a vibração parou e tudo pareceu ter voltado ao normal?
Esta foi uma das questões mais complexas. Acontece que a aeronave era equipada pela chamada válvula reguladora, cuja função é equilibrar a distribuição de combustível entre os dois motores, mantendo-os funcionando com igual potência para garantir a estabilidade durante o voo. Quando o motor esquerdo sofreu a primeira avaria passou a funcionar de forma irregular, reduzindo seu desempenho, o que fez com que a válvula reguladora enviasse mais combustível para aquele lado, tentando compensar a perda de velocidade. Ocorre que, em contato com as fagulhas causadas pela avaria originada pela pá quebrada, este combustível excedente incendiou-se.
Para desligar o motor direito, equivocadamente considerado avariado, o piloto teve que desligar também a válvula reguladora, mantendo a distribuição de combustível no modo manual, o que interrompeu o envio de combustível excedente ao motor esquerdo. Desta forma, mesmo avariado, o motor parou de produzir as chamas e as vibrações decorrentes daquela sobrecarga sobre ele, dando a falsa impressão de que haviam tomado a decisão correta.
Mesmo parcialmente avariado o motor esquerdo foi capaz de levá-los até bem perto do aeroporto alternativo, mas por que voltou a apresentar problemas?
O motor esquerdo conseguiu manter uma sobrevida até o momento em que foi fortemente exigido, já durante a fase de aproximação, quando o piloto precisava de maior empuxo para controlar a decida e imprimiu maior velocidade à turbina, que não suportou a carga extra.
Se o motor direito estava ok, por que não conseguiram reativá-lo antes da queda?
Porque esta operação exige um mínimo de velocidade e eles já estavam a menos de 200 km por hora, o que era insuficiente.
Depoimentos dos sobreviventes informaram que alguns passageiros observaram que havia fogo na turbina esquerda, mas não avisarem o comandante nem mesmo depois dele ter anunciado que fora obrigado a desligar o motor direito. Por quê?
Partindo da premissa de que o comandante "sabia o que estava fazendo", resolveram não dizer nada.
Desde então, há programas que estimulam o contato entre a tripulação fora da cabine e os pilotos no cockpit durante as crises.
Que lições nossas empresas podem tirar deste acidente?
Ele contém elementos que ilustram fortemente vários desafios enfrentados por nossas organizações.
Na próxima postagem abordaremos os aspectos de gestão e de segurança do trabalho, concluindo esta série.
Até lá e obrigado por escolher viajar conosco!
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