https://doi.org/10.1590/S0004-282X2004000300022
Dysphagia in patients undergoing anterior cervical surgery
Asdrubal FalavignaI; Orlando Righesso NetoII; Fernando Antonio Patriani FerrazIII; Geraldo MartinatoIV; Rafael Ernesto RiegelIV
IProfessor da Disciplina de Neurologia da Universidade de Caxias do Sul (Caxias do Sul RS, Brasil), Pós-graduando em Neurocirurgia na Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, São Paulo SP, Brasil (UNIFESP-EPM)
A disfagia é uma das complicações pós-operatórias da cirurgia cervical anterior. Apesar de freqüente, foram publicados poucos estudos sobre o assunto. Sua incidência e duração variam conforme o autor. Realizamos um estudo prospectivo, no qual são analisadas a incidência, a duração e a qualidade da disfagia nas cirurgias da coluna cervical pela via anterior.
Palavras-chave: disfagia, cirurgia da coluna cervical, complicação.
Dysphagia is one of the complications of anterior cervical surgery. Although common, few articles were published on this subject. Its incidence and duration varie depending on the author. We show a prospective study, analyzing the incidence, duration and quality of the dysphagia after anterior cervical surgery.
Key words: dysphagia, cervical spine surgery, complication.
Uma variedade de patologias da coluna cervical do tipo discopatia, fratura, deslocamento vertebral traumático e patologias tumorais e infecciosas podem resultar em compressão da medula cervical e/ou de suas raízes nervosas1-4. O tratamento cirúrgico é freqüentemente indicado para descomprimir a medula e suas raízes nervosas4-6. O acesso anterior da coluna cervical é amplamente utilizado quando o objetivo é tratar doenças do corpo vertebral, disco intervertebral e doença compressiva da medula espinhal4,5,7-9. Mais recentemente, a fixação cervical anterior através de placas e parafusos ganhou popularidade por possibilitar uma estabilidade imediata, elevando assim a incidência de fusão, dispensando o uso de próteses de imobilização externa ou de nova cirurgia para fixação posterior10. Em contrapartida, o elevado número de cirurgia pela via anterior da coluna cervical e o uso crescente do sistema de fixação interna determinaram aumento na ocorrência de disfagia pós-operatória. A incidência de disfagia varia muito na literatura. Existem autores que observam a disfagia em todos os pacientes operados pela via anterior, enquanto outros sequer a consideram uma complicação cirúrgica11,12.
O objetivo do trabalho é estudar prospectivamente a presença de disfagia após a cirurgia anterior da coluna cervical e determinar seus possíveis fatores desencadeantes.
Foram analisados prospectivamente 63 pacientes operados de patologia da coluna cervical, utilizando-se a via anterior, durante o período de janeiro de 1999 a janeiro de 2003. A apresentação clínica foi de cervicalgia, mielopatia ou radiculopatia cervical. O diagnóstico da instabilidade da coluna cervical e da compressão medular ou de sua raiz nervosa foi feito através de exames de raios-simples, ressonância magnética e tomografia computadorizada (TC) da coluna cervical.
Os pacientes foram questionados no pré-operatório, no período de 72 horas, 1 mês e 6 meses de pós-operatório quanto à presença de dificuldade de deglutição. Quando presente, ela foi classificada em leve, se desencadeada apenas pela ingestão de alimentos sólidos como carne e pão; em moderada, na ingestão de alimentos pastosos ou grãos como batidas, massas, cereais, arroz, feijão; e, severa, se desencadeada pela ingestão de líquidos.
Foram excluídos os pacientes em uso prolongado do tubo endotraqueal, descontinuidade do seguimento ambulatorial, queixa de disfagia previamente à cirurgia e incapacidade de responderem adequadamente ao questionário, como por exemplo, na diminuição do nível de consciência por traumatismo craniano associado.
Quanto à técnica cirúrgica, todos os pacientes foram submetidos a anestesia geral, seguida pela intubação endotraqueal. A intubação endotraqueal utilizada foi a oral, exceto em três pacientes nos quais a via nasal foi adotada pela necessidade de uma abordagem cervical alta. A abordagem adotada foi pelo lado direito em todos os casos. O local da incisão cutânea foi determinado através da fluoroscopia. A incisão cutânea transversa foi utilizada para abordagem de até dois níveis, ou oblíqua, na margem anterior do músculo esternocleidomastóideo, se acima de dois níveis. A dissecção e exposição da porção anterior da coluna cervical foram direcionadas através do uso de fluoroscopia, diminuindo assim a manipulação de tecidos adjacentes. As bordas mediais do músculo longo do pescoço foram dissecadas do corpo vertebral e deslocadas lateralmente pelas lâminas do afastador tipo Caspar. A descompressão neural foi realizada microscopicamente, através do uso de drill, curetas e pinças para discectomia, com abertura do ligamento longitudinal posterior. O enxerto ósseo utilizado foi retirado do osso ilíaco, sendo, posteriormente, feita fixação interna com placa e parafusos. Dreno de porto-vac foi colocado no espaço pré-vertebral e os planos anatômicos reaproximados com sutura absorvível. O estudo radiológico simples e de TC foram solicitados no pós-operatório para determinar a descompressão nervosa, a disposição do enxerto ósseo e do sistema de fixação interna. A alimentação oral foi liberada após 24 horas da cirurgia.
No período de janeiro de 1999 a janeiro de 2003 foram operados 75 pacientes da coluna cervical pelo acesso anterior. Destes, 12 foram excluídos, sendo estudados 63 pacientes (Tabela 1). Nos 63 pacientes foi observada disfagia em 7 (11,1%) casos (Tabela 2). A faixa de idade entre os pacientes com disfagia variou de 21 anos a 84 anos, sendo distribuídos em 3 do sexo masculino e 4 do feminino. A apresentação clínica da patologia cervical foi de fenômeno doloroso cervical ou irradiado para o braço, diminuição de força, atrofia muscular, ataxia de marcha e distúrbio esfincteriano. A patologia cervical foi provocada por traumatismo, hérnia discal e espondilóse cervical (Tabela 2). Os níveis abordados, o número de níveis descomprimidos e o tempo médio de duração da cirurgia são descritos na Tabela 2. Houve uma complicação trans-operatória, caso 7, caracterizada por fístula liquórica ocorrida durante a manobra de retirada de fragmento ósseo que estava aderido ao ligamento longitudinal posterior e à dura-máter. O caso 5, foi operado previamente em outro serviço, e apresentava sintomas de agravamento da cervicalgia e da paresia dos 4 membros. A avaliação radiológica demonstrou falência do sistema de fixação interna, deslocamento do espaçador cervical e compressão persistente do canal vertebral, sendo necessária nova intervenção cirúrgica com descompressão do canal, enxertia óssea e fixação interna com placa cervical e parafusos (Fig 1).
A disfagia foi observada em 7 (11,1%) pacientes no período até 72 horas, sendo esse valor diminuído para 2 casos no tempo de estudo de 1 mês. Desses 2 casos, nenhum referiu a presença de diafagia após 6 meses da cirurgia. Nas primeiras 72 horas a disfagia foi severa em 1 caso, moderada em 1 e leve em 5. Após o primeiro mês da cirurgia, os 2 casos que apresentavam a disfagia, tiveram-na classificada como leve e foram encaminhados para avaliação otorrinolaringológica (Tabela 3). A avaliação pelo especialista e o exame de videofluoroscopia foram normais em ambos casos.
A incidência de disfagia após cirurgia anterior da coluna cervical oscila muito na literatura médica, observando-se variações entre 2 e 60%13-16. Os autores consideram que o método de avaliação empregado no estudo da disfagia é a causa dessa grande disparidade de dados (Tabela 4). A disfagia no pós-operatório imediato costuma ser branda e nem sempre constitui uma queixa espontânea dos pacientes16-21. Sendo assim, os autores que avaliam sua ocorrência pela queixa espontânea do paciente, vão reportar uma incidência menor que aqueles que questionam os pacientes sobre o sintoma. Outro fator de discordância diz respeito ao momento da avaliação da disfagia, logo após o procedimento, 1 mês, 2 meses, 6 meses ou 1 ano após a cirurgia, pois se sabe que com o passar do tempo a incidência da disfagia diminui espontaneamente.
Cloward7 observou que a maioria de seus pacientes apresentava disfagia temporária até 48 horas de pós-operatório. Lunsford e col.22 relataram que a disfagia persistiu por mais de 6 meses em 4,1% de seus pacientes. Brigham e Tsahakis11 verificaram que a disfagia foi observada com freqüência, porém não a considera uma complicação cirúrgica. Jain12 verificou a disfagia transitória pós-operatória em todos os pacientes, os sintomas persistindo por mais de 6 meses em 4,5% dos pacientes. Bazaz e col.18 observaram que 50% dos pacientes submetidos a cirurgia cervical anterior apresentaram algum grau de disfagia no primeiro mês de pós-operatório. Houve diminuição na incidência de disfagia com o tempo, sendo 32,2% após 2 meses, 17,8% após 6 meses e 12,5% após um ano.
A etiologia da disfagia após a cirurgia anterior da coluna cervical é pouco compreendida18. A principal causa é a retração excessiva da laringe e esôfago resultando em edema e fibrose16,19-21. Outras causas de disfagia são a formação de hematomas e infecção retrofaríngea, protusão de enxerto ósseo e deslocamento de placa de fixação ou parafusos, perfuração faringo-esofágica, lesão do nervo vago e plexo faríngeo19,21,22.
Bazaz e col.18 demonstraram em um estudo prospectivo a presença de pacientes com disfagia após cirurgia cervical anterior no período de 1, 2 e 6 meses após a cirurgia. Não encontraram fator de risco nas variáveis: idade, cirurgia de revisão, procedimento primário, discectomia ou corpectomia anterior associada ou não fusão cervical anterior. Quanto ao sexo, também não foram encontradas diferenças nos períodos de 1 e 2 meses após o procedimento, porém aos 6 meses as mulheres apresentavam significativamente mais disfagia que os homens (p=0,02). A freqüência de disfagia foi similar na cirurgia cervical alta (C3 e C4) e baixa (C5 e abaixo) nos meses 1, 2 e 6 de seguimento. A incidência de disfagia foi proporcional ao número de níveis vertebrais operados. Essa diferença, que foi significativa nos meses 1 e 2, não se confirmou no mês 6. Outros autores também relacionaram um risco maior de disfagia com cirurgias multiníveis23-25.
Poucos estudos reportaram disfagia prolongada como conseqüência de cirurgia cervical anterior. Porém, a disfagia persistente deva ser avaliada através da videofluoroscopia de deglutição e dos estudos manométricos19,21.
A fim de limitar a intensidade da disfagia, sugere-se o uso de fluoroscopia para direcionar a exposição e limitar a dissecção desnecessária de tecido frouxo. Nos pacientes com doenças espondilolítica cervical em multiníveis, recomenda-se a descompressão e, se necessário, a estabilização utilizando a via posterior.
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