RBCP - Blefaroplastia inferior com suporte cantal lateral
Favarin GJSA, Favarin E, Rocha LPS, Horner C. Blefaroplastia inferior com suporte cantal lateral. Rev. Bras. Cir. Plást.2016;31(3):347-353
A blefaroplastia inferior é um dos procedimentos mais desafiadores e mais realizados em cirurgia plástica. Noel foi o primeiro a descrever a técnica com incisão subciliar, mas foi Castanares quem descreveu a blefaroplastia moderna com abordagem do espaco subsseptal. McIndoe introduziu o retalho miocutâneo em 1967, que foi popularizado por Rees em 19701.
O procedimento é semelhante ao descrito por outros autores contemporâneos2,3 e se tornou a "cirurgia tradicional" para blefaroplastia inferior 4. Desde então, as técnicas evoluíram continuamente, e vários procedimentos foram descritos para melhorar o aspecto estético das pálpebras e diminuir o índice de complicações4-8. Pacientes com flacidez tarsal, inclinação negativa da fenda (cantal tilt) e olhos proeminentes, têm um risco maior de apresentar problemas como scleral show e ectrópio9, sendo estas as principais complicações e causas de revisão cirúrgica na cirurgia palpebral10.
Como estas complicações ocorrem principalmente por falta de suporte palpebral, muitos cirurgiões passaram então a realizar procedimentos como cantoplastia/cantopexia e reposicionamento do músculo orbicular como adjuvantes obrigatórios na blefaroplastia inferior1,2,10-12.
Semanticamente, consideramos cantopexia quando há suspensão do retináculo lateral sem cantólise, enquanto cantoplastia se refere a técnicas cantolíticas. A cantopexia está indicada para casos de flacidez tarsal leve e a cantoplastia para casos em que já há distopia ou scleral show11.
Existem diversas técnicas para posicionar e tensionar o canto externo palpebral. No presente trabalho empregamos uma forma de suporte cantal pouco invasiva, facilmente reprodutível e com baixo índice de complicação, muito semelhante às técnicas descritas por Rizvi et al.11 e Lessa & Nanci13.
Fazer um estudo retrospectivo dos casos primários de blefaroplastia inferior transcutânea associados à cantopexia lateral e tração do músculo orbicular operados pela autora sênior. Os resultados e o índice de complicações são descritos e comparados com os dados da literatura.
Foi realizado um levantamento retrospectivo de janeiro de 2008 a janeiro de 2014, no município de Criciúma, SC, das cirurgias de blefaroplastia inferior primárias com suporte cantal realizadas pela autora. Casos secundários, pós-trauma e portadores de oftalmopatia foram excluídos da casuística. Este estudo seguiu os princípios de Helsinque.
Todos os pacientes foram avaliados por meio de revisão de prontuários e fotos pré-operatórias, coletando-se os dados de exames e medidas realizadas no pré e intra-operatório com relação a:
- Presença de dermatocalásio e bolsas palpebrais;
- Inclinação da fenda ou Cantal Tilt, definida como positiva quando o canto lateral posiciona-se acima do canto medial, neutro quando se posiciona no mesmo nível e negativo quando se posiciona inferiormente (Figura 1);
Figura 1. Canthal Tilt - Definido por uma linha que vai do canto interno ao canto externo do olho: (esquerda) negativo, canto lateral fica abaixo do canto medial. (direito) positivo, canto lateral fica acima do canto medial.
- Avaliação do tônus da margem ciliar por meio do teste de distração palpebral e do Snap back test. No teste de distração, a pálpebra inferior é tracionada anteriormente e a distância de afastamento do globo é medida. Quando o tarso se afasta menos de 6 mm do globo, a flacidez é leve e a cantopexia realizada. Distração de mais de 6 mm indica flacidez grave e necessidade de cantoplastia.
Nestes casos foi indicada cantoplastia com cantotomia e liberação do membro inferior do ligamento cantal mais ressecção de 2 a 3 mm de tarso lateral e fixação periostal. Estes pacientes foram excluídos da amostragem. No Snap back test, a pálpebra é tracionada inferiormente e solta; o retardo na volta ao ponto de repouso indica frouxidão tarsal (Figuras 2 e 3).
Figura 2. Snapback test.
Figura 3. Distraction test.
As complicações cirúrgicas foram revisadas a partir dos prontuários e divididas em: hematoma orbital, quemose, mal posicionamento palpebral, epífora e sensação de corpo estranho. O tempo de acompanhamento médio foi de 6 meses, variando de 2 a 18 meses. A documentação fotográfica foi feita com 3 meses, 6 meses e 1 ano.
A cirurgia divide-se em três etapas: confecção do retalho miocutâneo, cantopexia e tração do retalho orbicular. O procedimento foi realizado sob anestesia local e sedação, com infiltração de solução anestésica vasoconstrictora (1:100.000). A incisão lateral ao canto externo foi realizada com lâmina fria e posicionada em uma rítide pré-existente, enquanto sua porção infraciliar foi incisada com tesoura preservando 4-5 mm de músculo orbicular supratarsal.
O retalho miocutâneo foi dissecado em plano supraseptal até o nível do rebordo orbitário com ponteira colorado. As bolsas de gordura de cada um dos três compartimentos foram tratadas de forma conservadora com abertura mínima do septo orbitário e leve pressão do globo. Nos casos em que houve tear trough o ligamento orbitomalar e a origem medial do músculo orbicular foram liberados da maxila em plano supraperiostal.
A cantopexia foi realizada da seguinte forma: após a blefaroplastia superior clássica, fez-se uma ressecção de 10 mm no músculo orbicular ao nível do rebordo súpero-lateral da órbita, para acesso ao periósteo e posterior fixação do canto palpebral lateral. Pela incisão da blefaroplastia inferior um fio de PDS 4-0 foi passado de baixo para cima, transfixando o ligamento cantal lateral superficial e um segmento lateral da placa tarsal inferior, conforme descrito no clássico trabalho de Knize7.
Retornou-se com o fio para o ponto de entrada no rebordo orbitário súpero-lateral, através de uma agulha, suturando-o no periósteo, ao nível da pupila. Muito importante que a tração para elevar o canto lateral fique em plano abaixo do músculo orbicular e siga a curvatura da pálpebra inferior, evitando o afastamento da borda palpebral do globo ocular. Cerca de 1 a 2 milímetros do limbo inferior devem ficar encobertos (Figura 4).
Figura 4. Cantopexia.
Tração do músculo orbicular
Uma faixa muscular de 4 mm de altura é dissecada do retalho miocutâneo e fixada ao periósteo do rebordo orbital lateral com PDS 4-0, exercendo uma leve tração horizontal e efeito de cinta muscular promovendo tração e reposicionamento de todo o retalho miocutâneo. O excesso muscular é então ressecado (Figura 5).
Figura 5. Retalho do músculo orbicular.
Nas 136 blefaroplastias inferiores com cantopexia realizadas houve predomínio de pacientes do sexo feminino (87,5%), com média de idade de 52 anos (37-72 anos). Os dados epidemiológicos e os achados morfológicos das fotos pré-operatórias são demonstrados na Tabela 1.
As complicações estão expostas na Tabela 2. Hematoma subcutâneo não foi considerado complicação, e ocorreu em pacientes hipertensos. As indicações de revisão cirúrgica foram por insuficiência de resultado (três casos), ectrópio (dois casos) e scleral show (dois casos). Nos casos de insuficiência de resultado, o tratamento complementar realizado foi não cirúrgico, com laser de CO2 em um caso e nova ressecção de bolsas por via transconjuntival em dois casos.
Quemose é definido como o edema visível da esclera bulbar e ocorreu em 9,5% dos casos, porém em nenhum deles foi necessário tratamento cirúrgico. Três pacientes precisaram de oclusão palpebral transitória com ponto de frost.
Classificamos o mal posicionamento palpebral em formas leves, quando há apenas arredondamento do canto do olho; formas moderadas, quando há esclera aparente ou scleral show (aparecimento de 1 ou mais milímetros da esclera inferiormente ao limbo) e formas graves quando ocorre o ectrópio propriamente dito (afastamento ou eversão da margem ciliar na direção oposta ao globo ocular).
Com base na descrição das técnicas utilizadas, demonstramos as imagens do pré e pós-operatório de três pacientes (Figuras 6 a 8).
Figura 6. Paciente de 53 anos. Pré e pós-operatório de 1 ano. Realizou blefaroplastia e lipofilling da face.
Figura 7. Paciente oriental de 63 anos. Pré e pós-operatório de 9 meses. paciente submetido à blefaroplastia superior e inferior
Figura 8. Paciente de 55 anos. Pré e pós-operatório de 7 meses. Realizou videocirurgia da fronte, blefaroplastia e lipofilling da face.
A blefaroplastia é um dos procedimentos estéticos na face mais realizado no Brasil. Embora seja uma cirurgia muito frequente, uma grande controvérsia entre as técnicas ainda prevalece em virtude da grande propensão a complicações pós-operatórias e resultados subótimos8.
A técnica transcutânea permite amplo acesso à região infrapalpebral e abordagem de todas as estruturas aí localizadas, e embora esse procedimento produza excelentes resultados, as complicações relacionadas ao mal posicionamento palpebral ainda são motivo de grande preocupação14,18.
Segundo a literatura, essa alteração ocorre de 5 a 30% dos casos14-17. Autores como Codner et al.1 e Jelks et al.16 indicam a realização de suporte cantal lateral apenas em pacientes com algum grau de flacidez tarsal; ao contrário de Flowers19, Macêdo et al.2 e Basile18, que indicam algum tipo de reforço ou suporte cantal de rotina para todos os pacientes. Rohrich et al.8 recentemente publicaram um artigo sistematizando a abordagem da blefaroplastia inferior em cinco etapas cirúrgicas fundamentais, sendo uma delas o suporte cantal lateral.
No presente trabalho, a utilização da cantopexia de rotina nas blefaroplastias apresentou uma incidência de mal posicionamento palpebral de apenas 2,94%; um índice bem abaixo do observado na literatura14-17. Denominamos de mal posicionamento palpebral a ocorrência de ectrópio, scleral show e retração palpebral; sendo seus principais fatores etiológicos a deficiência de lamela anterior e/ou posterior e frouxidão tarsoligamentar1. Por isso, a importância da cantopexia, que corrige a flacidez da lamela posterior; e a miotomia com suspensão lateral músculo-orbicular que dá suporte a lamela anterior e melhora o tônus dessa musculatura20 .
A cantopexia lateral foi empregada inicialmente em procedimentos reconstrutivos. Foi somente a partir de 1983, com McCord, que passou a ser utilizada na blefaroplastia estética. Os modernos métodos de cantopexia são menos destrutivos e complexos e podem ser realizados com técnicas cantolíticas, como a de Jelks et al.21 e não cantolíticas, como a de Fagien22. Tarsorrafia lateral temporária com ponto de Frost é outra opção simples de suporte palpebral, sendo muito útil em pacientes idosos que necessitam de ressecção cutânea e em casos selecionados para controlar/conter a evolução da quemose e do mal posionamento palpebral precoce5.
A cantopexia também pode ter efeito estético em alguns casos, pois além de rejuvenescer o formato do canto lateral, deixando-o mais amendoado, também melhora o tônus da porção pré-tarsal do músculo orbicular4,19; principalmente em pacientes com distopia precoce e sutil da pálpebra inferior4.
Uma causa bastante conhecida de distopia cantal e retração palpebral é a ressecção excessiva de pele. A necessidade de ser conservador nesta ressecção é amplamente difundida e enfatizada na literatura sobre cirurgia das pálpebras1,8,18.
Outro cuidado bastante importante nas blefaroplastias com acesso miocutâneo é realizar a incisão no orbicular, 4 a 5 mm abaixo de sua inserção, deixando íntegra a porção pré-tarsal, que é a parte responsável pela função dinâmica deste músculo. Preservando-se esta região do músculo, a pálpebra ganha em estabilidade e evita deslocamentos inferiores por fraqueza muscular, além de manter sua função de bomba18.
Alguns autores ainda acreditam que a miotomia orbicular causa desnervação e precipita mal posicionamento palpebral3,9. No entanto, vários estudos anatômicos e eletromiográficos já demostraram a dupla inervação do orbicular3,5,17,23. A porção cantal interna, responsável pelo tônus palpebral, pelo piscar e pelo mecanismo de bombeamento da lágrima é inervada pelo ramo bucal do nervo facial e a porção extracantal, responsável pelo fechamento forçado dos olhos e pela mímica palpebral é inervada pelo ramo zigomático.
A incisão palpebral clássica de blefaroplastia inferior secciona a porção extracantal do orbicular, não causando nenhum tipo de alteracao na função ou tônus palpebral3,5,17,23. O estudo conduzido por DiFrancesco et al.17 mostrou por meio de estudos eletromiográficos e videográficos que o mal posicionamento ou a função anormal da pálpebra inferior pós-blefaroplastia transcutânea não poderiam ser atribuídos à desinervação do orbicular, pois em 94% dos pacientes em que o vídeo evidenciava mal posicionamento palpebral inferior não havia evidência de desinervação aguda na eletroneuromiografia.
Outro fato que corrobora a teoria de que a miotomia orbicular não é a causa do mal posicionamento palpebral é o fato de que mesmo pacientes operados pela via transconjuntival2 podem apresentar esclera aparente e/ou arredondamento do canto. Até mesmo procedimentos não cirúrgicos como o laser de CO2 e os preenchimentos com ácido hialurônico e gordura podem causar distopia cantal, por processo inflamatório local e retração septal3,6,18.
Por tudo isso, mais importante do que a via escolhida para realização da cirurgia, é sempre garantir um bom suporte tarsal, principalmente em pacientes com fatores de risco para mal posicionamento palpebral, como os portadores de olhos proeminentes e inclinação negativa da fenda palpebral15.
Nos pacientes que evoluíram com ectrópio foi feita correção com tarsal strip e/ou enxerto cutâneo; nestes casos provavelmente houve um erro de avaliação no exame pré-operatório. Estes pacientes já tinham uma flacidez tarsal importante e distração palpebral de mais de 6 mm e indicação de encurtamento do tarso para melhorar o suporte da lamela posterior. A esclera aparente foi tratada de forma conservadora com massagem e tarsorrafia. Nos casos refratários, foi realizada liberação da retração na lamela anterior e enxerto cutâneo. Em nenhum caso foi necessária correção de retração em lamela posterior, nem emprego de enxertos de cartilagem no tarso.
Quemose é definida como o edema visível da conjuntiva bulbar15,16. Tem etiologia multifatorial e é a complicação menor mais frequente nas cirurgias de blefaroplastia inferior, com incidência de até 11,5%, segundo a literatura23-25. Na amostragem aqui apresentada, foi a segunda intercorrência mais comum. A causa da quemose ainda é pouco entendida e multifatorial, mas acredita-se que a dissecção cirúrgica causa edema conjuntival por aumento da permeabilidade vascular e lesão dos canais linfáticos5.
A utilização de protetor corneal e lubrificantes oftálmicos sistematicamente, além da tarsorrafia com ponto de Frost em casos selecionados diminuiu bastante sua ocorrência. O uso de corticoide tópico e oral, além de oclusão ocular noturna, foram empregados com efetividade no tratamento conservador. Em nenhum dos pacientes houve necessidade de tratamento cirúrgico com conjuntivotomia20.
A queixa pós-operatória mais frequente foi epífora, com incidência de 15%, porém em apenas metade dos casos houve relato espontâneo por parte dos pacientes, a outra metade foi percebida pela cirurgiã. O lacrimejamento apresentou curso benigno em praticamente todos os casos, com resolução espontânea até o final do primeiro mês.
O suporte cantal, dividido em suas várias abordagens, deve fazer parte da blefaroplastia atual. Consideramos que, com as técnicas disponíveis atualmente, não só a realização ou não de cantopexia deve ser considerada, mas sim qual tipo de suporte cantal seria mais indicado em cada caso.
Recentemente, Tepper et al.15 publicaram uma revisão sobre a indicação das várias técnicas de cantoplastia lateral de acordo com um check list de sete achados pre operatórios: (1) análise de vetor - "olhos proeminentes", (2) frouxidão tarso ligamentar, (3) esclera aparente, (4) inclinação negativa da fenda palpebral - canthal tilt, (5) Distância canto lateral-órbita, (6) posição do terço médio e (7) restrição vertical.
Apesar de retrospectivo, este estudo descreve uma técnica cirúrgica de blefaroplastia inferior transcutanea reprodutível e com baixo índice de complicações. A realização de suporte cantal deve ser considerada como parte integrante da blefaroplastia inferior. Os autores acreditam que a cantopexia seja uma boa opção nos casos primário sem fatores de risco por sua fácil execução, baixa morbidade e eficácia comprovada na prevenção da esclera aparente, do arredondamento do canto lateral do olho e ectrópio.
GJSAF Aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.
CH Redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.
18. Basile FVA. Correção das retrações palpebrais secundárias à blefaroplastia. Rev Bras Cir Plást. 2011;26(2):228-42.