Amiloidose localizada laríngea: relato de caso e revisão de literatura
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72992004000300022
Localized laryngeal amyloidosis: case report and literature review
Fabiana C. P. ValeraI; Denílson S. FominI; Gilberto S. Maggioni Jr.II; Marcos GrelletIII
IMédicos associados da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo
IIMédico associado da Disciplina de Patologia da da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo
IIIProfessor livre-docente e Associado da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo
A amiloidose localizada laríngea é uma doença rara, correspondendo a menos de 1% dos tumores benignos da laringe. No entanto, a amiloidose localizada acomete principalmente a laringe nas vias aéreas, sendo assim de grande importância para o otorrinolaringologista. Ela está relacionada à produção monoclonal de imunoglobulinas de cadeia leve, principalmente l e k. Este estudo tem como objetivo relatar um caso de amiloidose laríngea atendida no Ambulatório de Laringologia e Voz do Hospital das Clínicas da FMRP - USP, assim como discutir a revisão de literatura.
Palavras-chave: amiloidose, laringe.
Localized laryngeal amyloidosis is a rare disease, corresponding to less than 1% of benign tumors in larynx. However, localized amyloidosis occurs mostly in larynx, being of great importance its diagnose by Otorhinolaryngologists. It is related to monoclonal production of light chain immunoglobulins, mainly l and k. This study has the purpose of relating a case of laryngeal amyloidosis assisted in Laryngology and Voice Clinics at Clinics Hospital FMRP - USP, and discussing literature as well.
Key words: amyloidosis, larynx.
Amiloidose se caracteriza por um grupo de doenças de depósito de proteínas que possuem natureza fibrilar e propriedades tintoriais específicas. Pode ser classificada em localizada ou sistêmica, e de acordo com os precursores protéicos fibrilares mais importantes. A classificação mais aceita atualmente é a da Sociedade Internacional de Amiloidose, em 19901, que divide a amiloidose em:
tipo AA (ou secundária): composta pela amiloidose sistêmica reativa, associada a doenças inflamatórias crônicas e ocasionalmente a neoplasias, e pela febre de Mediterrâneo familiar. Formada pelo amilóide sérico A.
tipo AL (ou primária): formada por cadeias monoclonais de imunoglobulina de cadeia leve k ou l. Composta pela amiloidose sistêmica primária, pela amiloidose associada a mieloma, gamopatia monoclonal ou discrasia oculta e pela amiloidose localizada.
tipo ATTR: composta pela amiloidose sistêmica senil, e pelas polineuropatia e cardiomiopatia amiloidais familiares. Formada pela transtiretina (ou pré-albumina).
tipo Ab2M: formada pela microglobulina b2. Composta pela amiloidose periarticular e pela amiloidose sistêmica associada a insuficiência renal e diálise por período prolongado.
tipo Ab: formada pela precursora protéica b. Composta pela doença de Alkheimer e alguns casos de Síndrome de Down.
A amiloidose localizada é uma doença rara (correspondendo a menos de 1% dos tumores benignos de laringe2) e de causa desconhecida. Localiza-se principalmente em vias aerodigestivas3,4 (sobretudo em laringe) e pele5.
Desde 1875, quando Burow e Neumann primeiro descreveram a amiloidose laríngea, pouco mais de 300 casos foram relatados em literatura6. Apesar da amiloidose laríngea ser rara, a laringe é o local mais comumente acometido pela amiloidose localizada, sobretudo em região supraglótica7.
UMPC, 33 anos, sexo feminino, procurou o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto com história de disfonia há 6 meses, sem dispnéia, apnéias, distúrbios de deglutição ou outros sintomas. Negava história de abuso vocal, tabagismo ou perda rápida de peso neste período.
Ao exame fibroscópico, evidenciava-se lesão subepitelial amarelada nodular pequena em comissura anterior, sem outras alterações em laringe (Figura 1).
Em 1999, a paciente foi submetida à biópsia sob laringoscopia direta, e a biópsia demonstrou um extenso e denso material amorfo eosinofílico, corado para vermelho Congo, o que confere o diagnóstico de amiloidose laríngea (Figuras 2a e 2b).
Foi realizada tomografia computadorizada de pescoço, que evidenciou discreto espessamento a nível de comissura anterior, sem acometimento das demais porções da laringe e terço superior da traquéia, e ausência de adenomegalias.
Foram realizados exames para se descartar amiloidose sistêmica (radiografia de tórax e abdome, ultrassom abdominal, funções hepática e renal, glicemia, proteína C reativa, eletroforese de proteínas, urina rotina e biópsia de gordura umbilical), doenças imunológicas (fator reumatóide, ANCA e ANA) e mieloma múltiplo (proteína de Bence Jones), tendo sido todos considerados dentro da normalidade.
Devido pequeno tamanho residual da lesão após biópsia e ao comportamento benigno da doença na maioria dos casos, optou-se por seguimento clínico mensal da paciente por seis meses a após semestral, com fibroscopias a cada retorno. A paciente permanece atualmente com apenas leve disfonia, mantendo-se sem outros sintomas. A última fibroscopia, três anos e meio após diagnóstico inicial, demonstrou discreta sinéquia em comissura anterior, sem aumento de dimensões da lesão.
A amiloidose localizada laríngea, do tipo AL, tem como precursora a discrasia monoclonal de células plasmáticas, o que leva à formação de subunidades protéicas de fibrilas derivadas de imunoglobulina de cadeia leve (l ou k)5, sendo a cadeia leve l mais propensa e formar amilóides do que a cadeia k.
A amiloidose pode ocorrer pela produção de imunoglobulinas tanto estruturalmente anormais ou em quantidade excessiva pelas células plasmáticas monoclonais. Os depósitos amilóides ocorreriam pela dificuldade em metabolizar as fibrilas produzidas.
A laringe é o local mais comumente acometido pela amiloidose localizada, em especial em pregas vestibulares. A localização múltipla em vias aéreas pode acontecer, sendo mais freqüente o acometimento associado em traquéia8.
O sintoma mais comum é da amiloidose laríngea é a disfonia, raramente sendo observados outros sintomas, como dispnéia, odinofagia, estridor inspiratório aspirações, engasgos ou plenitude faríngea.
O exame da lesão deve compreender os exames endoscópicos, a laringoscopia direta e os exames de imagem (ressonância magnética ou, preferencialmente, a tomografia computadorizada) para se identificar a extensão da lesão. À fibroscopia, o aspecto é de lesão nodular amarelada, não ulcerada, com depósitos subepiteliais.
O diagnóstico é confirmado com biópsia, evidenciando-se depósitos amilóides extracelulares homogêneos, amorfos e eosinofílicos. Durante a coloração de Vermelho Congo, observa-se a típica birrefrigência esverdeada à microscopia de polarização.
A imunohistoquímica evidencia depósitos amilóides monoclonais para imunoglobulinas de cadeias leves k ou l, enquanto as células plasmáticas produtoras das imunoglobulinas possuem padrão policlonal para cadeias tanto k como l8.
Devido à evolução lenta e aos sintomas discretos da amiloidose localizada, o tratamento de escolha é a retirada da lesão via endoscópica (preferencialmente com uso de laser de dióxido de carbono), apenas para os casos sintomáticos5,6,7,8. O objetivo inicial da cirurgia deve ser somente a retirada do amilóide visível, sem ressecções amplas.
Em raros casos, onde a extensão da doença é muito ampla, ou em casos de recidivas freqüentes, indica-se a ressecção cirúrgica externa. Kennedy et al.6 sugerem que a cirurgia externa mais adequada seja a cirurgia externa supraglótica lateral, por ser ela mais conservadora, evitando assim complicações como alterações na deglutição e na voz.
A maioria dos autores em literatura6,8-11 concorda que o tratamento com imunomoduladores (quimioterápicos, corticosteróides e radioterapia) deve ser evitado porque o comprometimento da resposta imune do paciente pode acelerar o processo de depósito amilóide.
Segundo Lewis et al.8, a recorrência da amiloidose localizada é variável, podendo ocorrer até vários anos após a primeira cirurgia. Ela é mais expressiva nos casos em que se observa ao diagnóstico maior extensão da lesão. No entanto, são raros os casos que evoluem a óbito devido obstrução respiratória ou que apresentam amiloidose sistêmica2,6,8.
A amiloidose laríngea é uma entidade rara, contudo deve ser pensada como diagnóstico de lesões benignas em laringe. A conduta deve ser sempre a menos agressiva o possível, indicando-se cirurgia para apenas os casos sintomáticos. O seguimento clínico deve ser realizado por longos períodos, pois as recidivas podem ocorrer tardiamente.
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Artigo recebido em 26 de maio de 2003. Artigo aceito em 08 de agosto de 2003.
Instituição: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto- Universidade de São Paulo