Revista Brasileira de Ortopedia - Avaliação da reprodutibilidade da classificação de Dejour para instabilidade femoropatelar*
Avaliação da reprodutibilidade da classificação de Dejour para instabilidade femoropatelar*
Evaluation of the Reproducibility of the Dejour Classification for Femoropatellar Instability*
Rodrigo de Souza Mendes Santiago Mousinho1, José Neias Araújo Ribeiro2, Francisco Kartney Sarmento Pedrosa1, Diego Ariel de Lima1,, Romeu Krause Gonçalves1, José Alberto Dias Leite2
DOI: 10.1016/j.rbo.2017.11.003
OBJETIVO Avaliar, pela reprodutibilidade interobservador e intraobservador, a classificação proposta por David Dejour para descrever a displasia troclear do joelho.
MÉTODOS Foram estudados dez pacientes com diagnóstico de displasia troclear. Três médicos membros da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho foram convidados para avaliar as imagens. Análises intra- e interobservador foram feitas com intervalo de uma semana. A reprodutibilidade foi avaliada em quatro cenários: uso de radiografia; uso de radiografia e tomografia; uso de radiografia, consultando-se a classificação no momento; e uso de radiografia e tomografia, consultando-se a classificação no momento.
RESULTADOS A avaliação intraobservador apresentou resultados discordantes. Na análise interobservador, o grau de concordância foi baixo para as análises que usavam apenas a radiografia e excelente para aquelas que associavam radiografiae tomografia.
CONCLUSÃO A classificação de Dejour apresentou uma baixa reprodutibilidade intra e interobservador quando usada somente a radiografia em perfil. Demonstrou-se que o uso apenas da radiografia para classificar pode gerar falta de uniformidade até mesmo entre observadores experientes. Contudo, quando radiografia e tomografia foram associadas, a reprodutibilidade melhorou.
Palavras-chave: articulação femoropatelar; instabilidade articular; reprodutibilidade.
OBJECTIVE To evaluate the classification proposed by David Dejour to describe trochlear dysplasia of the knee through inter- and intraobserver reproducibility measurements.
METHODS Ten patients with trochlear dysplasia were studied. Three physicians, members of the Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (Brazilian Society of Knee Surgery), were invited to evaluate the images. Intra- and interobserver analyses were performed at one-week intervals. Reproducibility was evaluated in four scenarios: using only radiography; using radiography and tomography; using radiography and consulting the classification; and using radiography and tomography, consulting the classification.
RESULTS The intraobserver evaluation presented discordant results. In the interobserver analysis, the degree of agreement was low for the analyses that used only radiography and excellent for those in which both radiography and tomography were used.
CONCLUSION The Dejour classification presented a low intra- and interobserver reproducibility when only the profile radiography was used. It was demonstrated that the use of the radiography alone for classification may generate lack of uniformity even among experienced observers. However, when radiography and tomography were combined, reproducibility improved.
Keywords: patellofemoral joint; joint instability; reproducibility.
Citação: Mousinho RSMS, Ribeiro JNA, Pedrosa FKS, Lima DA, Gonçalves RK, Leite JAD. Avaliação da reprodutibilidade da classificação de Dejour para instabilidade femoropatelar*. 54(2):171. doi:10.1016/j.rbo.2017.11.003
Nota: * Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Centro Universitário Christus (Unichristus), Fortaleza, CE, Brasil. Originalmente publicado por Elsevier Ltda.
Recebido: September 14 2017; Aceito: November 21 2017
A patela, conhecida como o maior osso sesamoide do corpo humano, é fundamental na biomecânica da articulação do joelho. Tem as funções de aumentar o poder mecânico do aparelho extensor e proteger a articulação do joelho.1
A síndrome patelofemoral é um termo usado para descrever uma condição na qual o trilhamento patelar entre os côndilos femorais ocorre de forma inadequada. Esse deslizamento impróprio provoca dor anterior no joelho, pode levar a alterações degenerativas ou luxação /instabilidade da articulação femoropatelar.2
A instabilidade femoropatelar é uma patologia frequente e ligada a fatores predisponentes na maioria dos pacientes. Dentre tais, a displasia da tróclea femoral e a altura da patela são consideradas os fatores mais importantes.3
A instabilidade patelar é mais comum entre mulheres jovens, entre os 10 e 17 anos. A taxa de luxação após o primeiro episódio varia de 15% a 44% após tratamento conservador, essa taxa é maior em quem teve mais de um episódio.4
A displasia troclear é caracterizada por morfologia tro-clear anormal e sulco "raso". Não está claro se displasia troclear é causa ou consequência da instabilidade. Ou seja, alterações congênitas poderiam levar à displasia da tróclea, que seria menos profunda e que favorecesse a instabilidade; ou se alteraçõesmusculares determinariam um trilhamento anormal da patela, reduziriam a pressão femoropatelar, o que geraria um estímulo inadequado ao desenvolvimento da anatomia da tróclea e a tornaria mais plana e displásica; ou se causada por uma combinação de fatores.3,5
Exames de imagem apresentam muitos sinais, permitem a identificarão de grande e de pequenas anormalidades anatômicas, auxiliam no estabelecimento do planejamento do tratamento.6-9 Imagens radiográficas em incidência lateral são fundamentais para avaliar e classificar a displasia tro-clear e para quantificar a patela alta. Incidências axiais permitem a medic,ão dos ângulos da linha intercondilar e de congruência.10 Imagens tomográficas podem permitir a definic,ão da distância TT-LITAGT, o valor da inclinação e as características rotacionais e avaliar a displasia troclear.11 A ressonância é valiosa na luxação aguda e pode mostrar uma ruptura do ligamento patelofemoral medial, além de lesões osteocondrais e contusões ósseas.12
A displasia troclear foi bem avaliada e classificada através de exames de imagem por Dejour.13 Auxiliado por radiografia e tomografia computadorizada, Dejour14 classificou a displasia em tipos A, B, C e D15 (► Fig.1).
Fig. 1. Classificacão de Displasia Troclear de Dejour14 (radiografia e tomografia). Abreviações: Rx, raio X; TC, tomografia computadorizada.
Como vimos acima, a classificação de Dejour é importante para o tratamento do paciente com a referida displasia. Todavia, uma característica que deve estar presente em qualquer classificação e sua reprodutibilidade.16 Para tanto, tal classificação deve ser simples, de fácil memorização e auxiliar na escolha do tratamento, orientar o prognóstico e facilitar a comunicação entre os profissionais da saúde.16
Assim, o principal objetivo do presente estudo é avaliar, através da medida da reprodutibilidade interobservador e intraobservador, a classificação proposta por David Dejour14 usada para descrever a displasia troclear do joelho.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética com número CAAE 67648217.3.0000.5049. Todos os participantes estavam de acordo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido entregue antes do início. Não foi oferecido incentivo financeiro para que participassem e os voluntários poderiam se recusar a participar do estudo, ou retirar seu consentimento a qualquer momento, sem precisar justificar.
Foram selecionados no ambulatório 10 sujeitos aleatoriamente, sem restrição de sexo ou idade, com diagnóstico de instabilidade femoropatelar. Todos os pacientes fizeram exames radiográficos para acompanhamento de suas patologias.
Nenhum exame de imagem adicional foi solicitado neste estudo. Foram usados apenas os que os participantes já tinham.
Solicitamos aos sujeitos da pesquisa uma cópia de seus exames de imagens mais recentes: uma radiografia em incidência em perfil e uma tomografia computadorizada em cortes transversais do joelho acometido pela patologia e que tenham sido gravados em mídia digital, como CD-ROM.
Os critérios de exclusão foram: indivíduos que relatassem cirurgia prévia do joelho em questão e que não tivessem imagens radiológicas anteriores a esse procedimento. Após aplicação dos critérios, nenhum participante foi excluído.
Para analisar as imagens, foram convidados três observadores membros da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Joelho. As imagens digitalizadas foram entregues em um CD-ROM (copiadas depois da autorização dos pacientes) aos observadores. A fim de minimizar o viés, devido à dificuldade de interpretação ou possível esquecimento, a classificação e suas variantes estão descritas na ►Fig. 1 As análises radio-gráficas foram feitas de forma cega e precedida de uma revisão da classificação momentos antes (► Fig. 1). Os três examinadores, separadamente e sem contato com outros examinadores, avaliaram as imagens dos 10 sujeitos alocados. Primeiramente classificaram (Dejour A, B, C ou D) apenas com a radiografia em perfil (Análise 1) e depois com a tomografia e radiografia (Análise 2).
Após uma semana, as mesmas imagens, randomizadas, foram examinadas pelos mesmos avaliadores. Primeiramente classificaram (Dejour A, B, C ou D) apenas com a radiografia em perfil (Análise 3) e depois com a tomografia e radiografia (Análise 4).
Logo em seguida a essa segunda avaliação, os mesmos observadores classificaram novamente com a radiografia em perfil e depois com a tomografia, mas dessa vez podiam consultar a classificação no momento da avaliação (Análises 5 e 6).
As variações inter e intraobservador dos dados tabulados foram analisadas pelo software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), v23, SPSS, Inc. Foram consideradas significativas as comparações com valor de p até 0,05, com intervalo de confiança de 95%. Para análise de concordância entre os avaliadores foi usado o coeficiente de concordância W de Kendall (►Tabela 1). Foram categorizados em escala ordinal com a classificação de Dejour, na qual A = 1/B = 2/C = 3/4 = D.
Tabela 1. Coeficiente de concordância W de Kendall avalia o grau de concordância entre os avaliadores, de ruim a excelente concordância
W de Kendall
< 0,4 Ruim
0,400-0,599 Regular
0,600-0,800 Bom
> 0,8 Excelente
A variação interobservador foi calculada a partir de seis situações: Análise 1: avaliação da classificação com apenas radiografia; Análise 2: avaliação com radiografia e tomografia; Análise 3: reavaliação após uma semana, com apenas radiografia; Análise 4: reavaliação após uma semana, com radiografia e tomografia; Análise 5: avaliação com radiografia e consulta à classificação no momento; Análise 6: avaliação com radiografia e tomografia e consulta à classificação no momento (►Tabela 2 e ►Fig. 2).
Tabela 2. Variação interobservador nas seis situações propostas
Significância assintótica (p)
Análise 1 (Rx) 0,553 14,931 9 0,093
Análise 2 (Rx + TC) 0,891 24,058 9 0,004
Análise 3 (Rx) 0,515 13,903 9 0,126
Análise 4 (Rx + TC) 0,861 23,238 9 0,006
Análise 5 (Rx + consulta) 0,606 16,354 9 0,060
Análise 6 (Rx + TC + consulta) 0,883 23,840 9 0,005
Abreviações: GL, graus de liberdade; Rx, raio X; TC, tomografia computadorizada.
Fig. 2. Variação interobservador nas seis situações propostas.
A variação intraobservador foi expressa em valores de concordância W de Kendall entre os três avaliadores para cada tipo de avaliação (►Tabela 3 e ►Fig. 3).
Tabela 3. Variação intraobservador
Avaliador 1 0,532 28,716 9 0,001
Avaliador 2 0,873 47,143 9 0,000
Avaliador 3 0,397 21,422 9 0,011
Abreviações: GL, graus de liberdade.
Fig. 3. Variação intraobservador (*p < 0,05).
Classificar as patologias é prática comum, principalmente na ortopedia e traumatologia. Um bom sistema de classificação tem por finalidade ser simples, reprodutível e capaz de agrupar diferentes estágios de uma lesão em subgrupos homogêneos e permitir comparações, algoritmos de tratamento e prognoistico.16 O que geralmente acontece com as classificações é que, ao longo do tempo, aparece um caso que não se enquadra nos tipos descritos ou classificados. Assim, algumas classificações ao longo do tempo foram substituídas por outras mais completas.17
A estabilidade da articulação femoropatelar é de grande importância para o funcionamento adequado do mecanismo extensor do joelho e da sua articulação como um todo.18 No entanto, ela tem um baixo grau de congruência, conforme estabelecido pelo equilíbrio da arquitetura óssea e das restrições de tecidos moles. Alterações anatômicas não são raras e, como resultado do desequilíbrio mecânico, pode ocorrer instabilidade. A apresentação clínica da instabilidade, no entanto, apresenta um espectro de manifestações. Assim, é importante diferenciar os pacientes que têm sintomas, mas que não apresentam anormalidades anatômicas, daqueles que têm subluxação e/ou luxação.19
Segundo DeJour et al,6 destacam-se quatro principais fatores anatômicos que levam à instabilidade6,20:
Displasia da Face Patelar ou Displasia Troclear: o formato da face patelar é anormal e a contenção óssea do desvio da patela é perdida;6,20
Distância entre a tuberosidade da tíbia e "garganta" da tróclea femoral (TT-LITAGT) excessiva: situação associada ao mau alinhamento do mecanismo extensor, com a produção de um vetor em valgo que age sobre a patela;6,20
Inclinação da patela: situação decorrente da insuficiência dos restritores mediais, a displasia da face patelar também desempenha um papel importante na sua producão;6,20
Patela alta: situação em que a patela, com o progredir da flexão, encaixa-se na face patelar femoral de forma instável, devido ao braço de alavanca alterado.6,20
O tratamento dos pacientes pode ser conservador ou cirúrgico, seguindo um fluxograma no qual vários fatores são levados em consideração (►Fig. 4).18
Fig. 4. Fluxograma para o tratamento da instabilidade femoropatelar.18
Entre os principais fatores temos: número de luxações; falha ou não do tratamento conservador; distância TT-LITAGT aumentada; inclinação patelar aumentada; patela alta; e a displasia troclear (quantificada pela classificação de Dejour e objeto de nosso estudo).18,20
Ou seja, para muitos autores a classificação em questão serve de guia para a condução clínica dos pacientes. Assim, é fundamental que a classificação em questão tenha uma boa reprodutibilidade.
Lippacher et al21 compararam a reprodutibilidade da classificação em 50 radiografias e 50 imagens de ressonância e chegaram à conclusão de que a classificação de Dejour é válida para a displasia, é particularmente útil na diferenciação entre as de baixo (A) e as de alto grau (B-D).
Rémy et al22 avaliaram apenas a reprodutibilidade da classificação com somente as radiografias em perfil e chegaram à conclusão de que com apenas a radiografia a variação intra e interobservador apresenta baixa concordância.
Em estudo feito por Nelitz et al23 é chamada a atenção para o valor limitado da classificação, é útil apenas para dividir em alto e baixo grau de displasia.
No presente estudo, fizemos uma análise em quatro cenários para classificar: com apenas a radiografia em perfil; com a radiografia e a tomografia; com a radiografia e a classificação no momento; e com a radiografia e a tomografia e a classificação no momento.
Como vimos nas figuras e ►Tabela 2, mesmo consultando a classificação no momento, a variação interobservador com apenas a radiografia em perfil apresenta W de Kendall não muito elevado. Todavia, as análises que usaram a radiografia e tomografia apresentaram coeficiente W de Kendall maior do que 0,8, o que expressa excelente concordância.
Na avaliação intraobservador, de acordo com a ►Tabela 1, um avaliador obteve excelente concordância, um regular concordância e o terceiro ruim concordância (►Tabela 3 e ►Fig. 3).
A classificação de Dejour gerou uma baixa reprodutibilidade intraobservador e interobservador quando usada somente a radiografia em perfil.
Ficou demonstrado que o uso de apenas a radiografia para classificar pode gerar falta de uniformidade até mesmo entre observadores experientes.
Contudo, quando usadas radiografia e tomografia associadas para classificar, a reprodutibilidade melhora.
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* Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Centro Universitário Christus (Unichristus), Fortaleza, CE, Brasil. Originalmente publicado por Elsevier Ltda.