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Tema da Aula: Semiologia do Aparelho Respiratório. Autor(es): Marta Araújo e Mauro Pereira. Equipa Correctora: Zara Soares
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Larissa Palhares Campos
1 Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: 21/12/2007 Disciplina: Pediatria Teórica Prof.: Dr.ª Teresa Bandeira Tema da Aula: Semiologia do Aparelho Respiratório Autor(es): Marta Araújo e Mauro Pereira Equipa Correctora: Zara Soares Esquema da aula: 1- Constituição e função do sistema respiratório 2- Diferenças anatómicas do Sistema Respiratório na criança 3- História Clínica 4- Semiologia do Aparelho Respiratório em Pediatria 5- Exame Objectivo: 5.1. Inspecção/Palpação 5.2. Auscultação 6- Equipamento e Recursos Técnicos em Pediatria Bibbiografia: Anotada de Semiologia do Aparelho Respiratório Diapositivos da aula 1
2 1- CONSTITUIÇÃO E FUNÇÃO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO A função do sistema respiratório (SR) é assegurar as trocas gasosas entre o ambiente e o organismo. O sistema respiratório é um conjunto de estruturas e mecanismos efectores cujo funcionamento integrado permite que as trocas gasosas se efectuem adequadamente. Os efectores deste sistema são: - SNC - Caixa torácica - Vias de condução aérea extra e intra-torácicas - Barreira alvéolo-capilar (a nível do pulmão) Qualquer patologia a um destes níveis (mais frequentemente nas vias aéreas e pulmão) provoca falência das trocas gasosas e determina insuficiência respiratória. 2
3 2- DIFERENÇAS ANATÓMICAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO NA CRIANÇA Fundamentalmente respiradores nasais (50% da resistência aérea): Até aos 6 meses de idade, as crianças são exclusivamente respiradores nasais, pelo que, quando têm obstrução nasal têm grande dificuldade respiratória e só se apercebem da capacidade de respiração oral quando choram por se sentirem sem ar. Antes dos 2 anos são fundamentalmente respiradores nasais. A respiração nasal é a principal responsável pela resistência das vias aéreas (cerca de 50% da resistência), daí que nas crianças haja maior resistência à circulação do ar (nas vias superiores). Palato mole maior Adenóides de maiores dimensões O palato mole e os adenóides de maiores dimensões (hipertrofia dos adenóides) condicionam uma cavidade bucal mais reduzida, criando um obstáculo à progressão aérea na respiração oral. A hipertrofia dos adenóides é considerada fisiológica na idade pré-escolar (dos 2 aos 6 anos) e, pelo facto de causar uma procidência na parede posterior da faringe, 50% da resistência das vias aérea localiza-se a este nível (o fluxo aéreo é inversamente proporcional à quarta potência do raio do lúmen por onde ele passa). 3
4 Trompas de Eustáquio mais horizontalizadas Favorece a ocorrência de otites médias agudas. Laringe em posição mais elevada Como consequência as crianças engasgam-se mais. Se examinarmos a orofaringe de uma criança com 2-3 anos, conseguimos ver a epiglote, o que não acontece no adulto Menor calibre das vias aéreas O menor calibre das vias aéreas na criança explica que, para um obstáculo equivalente nas vias aéreas, o aporte de oxigénio seja menor nas crianças do que nos adultos, o que traduz em consequências mais graves na criança. Menor suporte cartilagíneo Vai traduzir-se numa diminuição da compliance da caixa torácica e das vias aéreas. Isto significa que há uma maior tendência para ocorrer colapso da via aérea, com compromisso importante da inspiração, principalmente em esforço. Caixa torácica mais arredondada A caixa torácica da criança é mais arredondada que a do adulto: as costelas e o diafragma são mais horizontais e o esterno é mais cartilagíneo, o que torna a caixa torácica menos expansível, diminuindo a capacidade de mobilização torácica, a capacidade respiratória e resistência ao esforço. 4
5 DESENVOLVIMENTO PULMONAR: O esquema anterior ilustra bem a complexidade do desenvolvimento pulmonar. É a partir das 24 semanas que começa a ser produzido o surfactante pulmonar, pelos pneumócitos tipo II, que tem como função impedir o colapso pulmonar durante a inspiração. E, tendo em conta que a viabilidade do pulmão é dada pela presença de surfactante, é a partir desta altura que é possível fazer sobreviver um bebé prematuro. No entanto, ás 28 semanas, o pulmão ainda se encontra numa fase préalveolar (como se pode ver na figura), ou seja, ainda não se desenvolveram os alvéolos pulmonares. Um prematuro com esta idade vai, por este motivo, desenvolver uma doença designada por pulmão de prematuridade, porque estes defeitos vão prolongar-se por toda a vida, tendo, obviamente, como consequências, restrições da função pulmonar. No que respeita ao surfactante pulmonar, deve salientar-se que, desde o século passado estão disponíveis surfactantes exógenos, que tentam 5
6 ultrapassar a prematuridade pulmonar nos bebés nascidos antes das 24 semanas. Contudo, apesar de se poder administrar surfactante exógeno, o não desenvolvimento de alvéolos é incontornável, como já foi explicado. Só a partir das 36 semanas se inicia a fase alveolar. O pulmão é um órgão plástico e com grande capacidade de regeneração e o seu desenvolvimento completo só acontece aos 2 anos, podendo prolongar-se até cerca dos 7. SEGMENTAÇÃO PULMONAR: Poros de Kohn Canais de Lambert Os poros de Kohn permitem a comunicação colateral entre alvéolos e bronquíolos. Assim, em caso de obstrução, estes poros permitem a ventilação da área obstruída, o que constitui uma vantagem. No entanto, em caso de infecção, vão também permitir a sua disseminação, isto é, impedem a circunscrição de infecções numa determinada área. Os poros de Kohn só se formam a partir dos 2 anos de idade, o que justifica o facto de as crianças mais pequenas apresentarem predominantemente broncopneumonias, ou seja, um padrão infeccioso com vários focos difusamente dispersos. Este padrão é condicionado pela existência de um mecanismo infeccioso inalatório. Nas crianças a partir dos 2 anos a infecção dissipa-se pelos poros de Kohn, condicionando um padrão mais regular/segmentar da pneumonia. 6
7 Enquanto que no adulto e na criança a partir dos 2 anos, a obstrução bronquiolar não inutiliza a unidade respiratória devido à existência de circulação aérea paralela, na criança mais nova isto não acontece, diminuindo a área de trocas gasosas, pelo que, mais facilmente se desenvolve dificuldade respiratória e intolerância ao esforço. 3- HISTÓRIA CLÍNICA É fundamental conhecer o comportamento respiratório normal dos diversos grupos etários para que a semiologia da doença possa ser devidamente valorizada. A abordagem do doente inicia-se pela colheita cuidada da História Clínica. É muito importante caracterizar a doença quanto à sua forma de apresentação, duração, condições em que apareceu, factores de alívio/agravamento da sintomatologia e resposta à terapêutica. Assim, os dados recolhidos na história clínica visam: 1) Identificar a patologia respiratória; 2) Estabelecer qual é o problema para a criança e para os pais, isto é, a duração dos sintomas (patologia aguda ou crónica) e a causa imediata de recorrência ao serviço de saúde; 3) No caso de patologia crónica já identificada, saber qual o impacto da doença na criança/família e determinar as características da doença: o padrão, a frequência de agudizações e a utilização de terapêutica de crise. Para estabelecermos uma causalidade devemos questionar os pais acerca de: Gravidez e parto (é muito importante saber se a criança nasceu de pré-termo ou de termo, se foi ventilada nas primeiras horas, se teve alguma lesão pulmonar nos primeiros tempos de vida, etc.) 7
8 Alimentação - a fase de lactação é útil para averiguar a tolerância ao esforço do latente; - a tosse durante a alimentação pode ser indicativa de um síndrome aspirativo, por exemplo, uma fístula traqueo-esofágica; - se a criança regurgita ou bolsa frequentemente e apresenta patologia respiratória concomitante, podemos estar perante um caso de doença do refluxo gástro-esofágico; - uma criança com o nariz tapado tem dificuldades em alimentar-se e pode engasgar-se. Imunizações (importância da actualização das vacinas); Crescimento e desenvolvimento - as patologias respiratórias podem agravar-se durante o sono, pelo que, podem existir perturbações do sono traduzidas pelo ressonar e, muitas vezes, apneia obstrutiva do sono (a hipertrofia das adenóides na idade pré-escolar pode, por si só, desencadear estas alterações); - é importante perceber se um atraso do desenvolvimento é causa ou consequência de patologia respiratória; Doenças respiratórias prévias (importância do conhecimento da sua gravidade, da forma como foram ultrapassadas, se existiram períodos de remissão, da forma como responderam à terapêutica, etc); História familiar de atopia (asma, eczema ou rinoconjuntivite), FQ, Patologia associada: - Gastrointestinal: a) anomalias congénitas, tais como, fístula traqueo-esofágica, indiciada pelo facto da criança se engasgar quando come; 8
9 b) FQ, sendo a diarreia associada a pieira um sinal importante. - Neuromuscular: compromisso do diafragma, músculos intercostais, músculos de suporte da coluna vertebral (o compromisso dos músculos de suporte da coluna vertebral leva á deformação da caixa torácica, com dimunuição do diâmetro antero-posterior), etc. - Cardiovascular: cujas interacções com o aparelho respiratório são muito importantes Factores ambientais - tabagismo: quer durante a gravidez, quer o tabagismo passivo intradomiciliário, induz atraso no desenvolvimento, nomeadamente, pulmonar. Está provado a ocorrência de alterações genéticas das vias aéreas, devido ao tabaco. - permanência em creches e jardins-de-infância (as crianças ficam mais sujeitas a infecções); Terapêutica: dispositivos, cumprimento daquela. 4- SEMIOLOGIA DO APARELHO RESPIRATÓRIO EM PEDIATRIA A Semiologia fornece-nos pistas para a localização anatómica dos sintomas (mais frequentemente nas vias aéreas e pulmão), para a causa mais provável e para a gravidade potencial. Os exames complementares servirão, somente, para confirmar os diagnósticos. 9
10 As doenças do SR podem manifestar-se por: A. Tosse B. Pieira (sibilâncias) / farfalheira C. Respiração ruidosa: ressonar, estridor, gemido D. Apneia e cianose E. Intolerância ao esforço, cansaço F. Dor torácica G. Dispneia / dificuldade respiratória A. TOSSE: A tosse é um dos sintomas mais comuns em pediatria e possui aspectos positivos (do ponto de vista fisiológico) e negativos para o doente. Arco reflexo da tosse Receptores localizados principalmente no aparelho respiratório (ex.: vírus descamam o epitélio respiratório expondo os receptores da tosse) Integridade da caixa torácica e neuro-muscular: capacidade para atingir altos volumes pulmonares e elevados débitos aéreos A tosse é um mecanismo de defesa da árvore respiratória, através da remoção de secreções e corpos estranhos, pelo que, em certas situações não devemos tratar a tosse mas a sua causa. Este aspecto é de tal importância que levou a que se inventassem equipamentos que tentam mimetizar a tosse, nos casos em que doenças 10
11 neuro-musculares, por exemplo, impedem o arco reflexo da tosse, de modo a manter a via aérea inferior limpa. No entanto, a tosse é também incómoda para o doente e pode complicar a sua situação inicial ao induzir exaustão, insónia, disfonia, dor muscular, sudação Funciona também como veículo de transmissão de doença infecciosa, só superada pelo espirro. Este aspecto apela para a importância da lavagem das mãos antes de contactarmos com as crianças porque, quando espirramos, colocamos as mãos em frente à boca e, portanto, se não as lavarmos, estaremos a fazer com que elas sejam um veículo de transmissão de doenças. A tosse é um sintoma de tal forma importante, que existem guidelines sobre a tosse! Caracterização da tosse: Natureza: - Seca (normalmente ineficaz, revelando inflamação das vias aéreas) - Produtiva (incapacidade da criança em idade pré-escolar para expectorar) Qualidade: - Metálica - Laríngea ( tosse de cão ; ocorre geralmente no Outono) - Paroxística; Horário: - Nocturna (característica de hipertrofia dos adenóides) - Matinal (limpeza das bronquiectasias) 11
12 - Constante (irritante, sem interesse fisiológico) - Intermitente (asma brônquica) Factores desencadeantes: - Frio e exercício (característico da asma) - Alimentação (por irritação da mucosa ou patologia funcional fístula traqueo-esofágica) - Posição Factores de alívio: - Medicação (precaução na prescrição de anti-tússicos, devemos tratar a causa e não o sintoma); Sintomas associados: - Pieira (associada a hiperreactividade brônquica e deve ser tratada) - Vómitos (pensar em DRGE) - Dor (por exemplo, derrame pleural); Duração: - Aguda (< 3 semanas): o Situações infecciosas (bronquiolite, penumonia, IRA, tosse convulsa) - Crónica (> 3 semanas): o Descarga/ corrimento nasal posterior, sinusite o Asma, RGE (refluxo gastro-esofágico) o Sind. pós-infecciosos; bronquiectasias, bronq. obliterante 12
13 o Psicogénica o Doenças cardiovasculares, síndroma aspirativo recorrente, corpo estranho, tabagismo passivo Se a tosse estiver associada a doença neuromuscular, devemos ter em atenção que esta criança terá dificuldade na remoção de secreções. As principais causas de tosse na criança são: Asma Infecções respiratórias altas e baixas DRGE (Doença do Refluxo Gastro-Esofágico) As complicações que devem chamar a atenção são: Exaustão Insónia Disfonia Dor muscular Sudação B. SIBILÂNCIA / PIEIRA Estas expressões são sinónimos que traduzem um som de tipo musical (podemos simulá-lo através da expiração forçada), audível com e sem estetoscópio. Resulta de um estreitamento crítico da via aérea de menor calibre (intra-torácica) a vários níveis (como na asma) ou localizado (corpo estranho, compressão extrínseca). É um som expiratório ( porque é na expiração que ocorre colapso da via aérea, com diminuição do lúmen que já está reduzido 13
14 devido a patologia), por vezes, também inspiratório (numa fase mais crítica), com prolongamento do tempo expiratório. Causas: o Malformação: anel vascular, traqueomalácia o Inflamação: traqueíte, bronquiolite, fibrose quística, asma o Compressão: - Extrínseca (adenopatia) - Intrínseca (corpo estranho, granuloma endobrônquico, tumor) C. ESTRIDOR ( stridulus : assobio, gemido) É provocado pelo estreitamento parcial da via aérea extra-torácica (comprometendo muitas vezes as cordas vocais, havendo alteração da voz), do qual resulta turbulência à passagem do ar, produzindo um som áspero (mais áspero que a sibilância), vibratório, com tonalidades variáveis. Ao contrário do que acontece na sibilância, a perturbação no estridor é habitualmente inspiratóra. Pode ser acompanhado de infecção e tosse. Tem etiologia variável, de acordo com o nível a que se encontra o estreitamento: o Nariz e faringe: atrésia das choanas, hipertrofia das amígdalas/adenóides; o Laringe (causa mais comum): laringomalácia, quisto ou laringocelo, laringotraqueobronquite, epiglotite, paralisia das cordas vocais, estenose laringotraqueal, sequela de entubação, corpo estranho, hemangioma, papiloma, edema angioneurótico, psicogénico; 14
15 o Traqueia: traqueomalácia (pode ser sequela da entubação), traqueíte bacteriana, compressão extrínseca. 5- EXAME OBJECTIVO O exame objectivo na criança é igual ao do adulto mas a ordem varia com a idade e cooperação da criança. A sua realização inicia-se durante a colheita da história clínica, observando: Posição que a criança adopta para respirar (se é de esforço ou não); Padrão respiratório; Simetria No exame objectivo do aparelho respiratório em pediatria são a Inspecção/Palpação ( ver e sentir ) e a Auscultação que assumem maior importância e fornecem mais dados. 5.1 INSPECÇÃO/PALPAÇÂO quanto a: Através da inspecção podemos caracterizar a dinâmica respiratória A. Tipo respiratório, B. Frequência respiratória (FR), C. Ritmo, D. Esforço respiratório/dispneia, E. Configuração torácica, 15
16 F. Sinais extra-torácicos (cianose, hipocratismo digital). A- Tipo respiratório O tipo respiratório varia de acordo com a idade da criança (de salientar que as idades a seguir referidas não são, obviamente, rígidas): - Recém-nascido: sincronia toraco-abdominal - Criança < 2 anos: respiração abdominal ou diafragmática - Criança > 2 anos: respiração toraco-abdominal - Adolescente: respiração unicamente torácica B Frequência Respiratória A frequência respiratória dá-nos uma boa tradução da função respiratória e é fácil de determinar. Como mostra a figura que se segue, a FR vai decrescendo com a idade: 16
17 Determinação da FR: 1) Observar / palpar os movimentos abdominais durante 1 minuto; 2) Proceder a mais do que uma determinação e formular a média; 3) Referir o estádio da criança (relevância do estado de actividade); 4) Na criança com doença pulmonar crónica há necessidade de monitorização funcional. CAUSAS DE POLIPNEIA: Hipoxémia Exercício físico Ansiedade / choro Febre Anemia Acidose metabólica Considera-se polipneia os seguintes valores: Até aos 6 meses > 60 ciclos/min 6 meses 1 ano > 50 ciclos/min 1 ano 2 anos > 30 ciclos/min 17
18 CAUSAS DE BRADIPNEIA: A bradipneia (menos de 12 cpm) é raríssima (segundo a professora), e habitualmente não traduz doenças respiratórias. Pode ter as seguintes causas: Alcalose metabólica Intoxicação barbitúrica Doença do SNC C Ritmo As variações normais do ritmo respiratório são frequentes na criança mais pequena: suspiro, respiração periódica (pausas respiratórias curtas entre 3 e 10 segundos intercaladas com períodos > 20 segundos, em que a criança respira). Por este motivo, a FR na criança deve ser sempre medida durante 1 minuto, como já referido. As variações anormais do ritmo são: Apneia (pausa respiratória superior a 10 segundos); Kussmaul: polipneia + taquipneia; Biot: irregular com apneias; Cheyne-Stokes: períodos de amplitude crescente/decrescente, intercalados com períodos de apneia. D Esforço respiratório / dispneia Quando as crianças têm dificuldades respiratórias, é comum restringirem a sua actividade diária, de modo a diminuir o esforço respiratório (ou dispneia). Este manifesta-se por: 18
19 Tiragem e utilização dos músculos acessórios da respiração (à observação verifica-se retracção infra e intercostal, retracção supra-esternal e clavicular, contracção dos escalenos e esternocleidomastoideus, adejo nasal, balanceio da cabeça ( head bobbing ); As crianças adoptam a posição de tripé para estabilização muscular, o que lhes permite respirar melhor; Ortopneia (doença cardíaca); Respiração paradoxal (distensão da parede abdominal e retracção torácica durante a inspiração doenças neuromusculares). A respiração paradoxal consiste nos movimentos não sincronizados da grelha costal e do abdómen e, frequentemente, indica fadiga dos músculos respiratórios. Também se podem verificar movimentos respiratórios paradoxais entre os hemitorax, secundários a instabilidade unilateral da caixa torácica (fracturas múltiplas de arcos costais). E Configuração torácica Nas situações agudas (bronquiolites, pneumonia), como o tórax da criança pequena é muito deformável, rapidamente surge um aumento do diâmetro antero-posterior (tórax em barril), que não é mais do que um exagero da variação normal da criança. Nas situações crónicas (congénitas), verificam-se alterações da configuração, como as seguintes: Pectus escavatum: depressão esternal com protusão anterior das costelas; Pectus carinatum: protusão anterior do esterno; Cifoscoliose: desvio combinado lateral e ântero-posterior da coluna vertebral. Compromete a respiração, daí que se procede à cirurgia; Tórax em Barril: aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax, característico da FQ (fazer diagnóstico diferencial com a situação aguda). 19
20 F Sinais extra-torácicos: Cianose e Hipocratismo digital o CIANOSE É definida como a coloração azulada da pele e mucosas, resultante de um aumento da Hg reduzida em termos absolutos (> 5g/dl no sangue capilar e > 3g/dl no sangue arterial). Na criança, o valor normal de Hb ronda os 10g/dl, pelo que uma Hb absoluta <5g/dl significa que existe em circulação 50% de Hb dessaturada. A cianose traduz a existência de hipoxémia (consequência da insuficiência respiratória), independentemente da sua causa. A cianose respiratória é mais grave na criança do que no adulto. Na criança, devido à anemia fisiológica, a cianose surge muito mais tardiamente, sendo rapidamente seguida de paragem respiratória e cardíaca, pelo que, este é um sinal tardio de patologia respiratória (insuficiência respiratória grave). A paragem respiratória é a causa mais frequente de morte na criança. A cianose central consiste na cor azulada dos leitos ungueais e lábios e pele quente. Na cianose periférica, ao contrário da central, há um arrefecimento marcado das extremidades. As causas mais frequentes de cianose são: Alteração da ventilação/perfusão Hipoventilação alveolar Alteração da difusão por shunt cardíaco direito-esquerdo Transporte inadequado de Oxigénio pela Hb 20
21 A cianose de causa respiratória é, habitualmente reversível com oxigenação, enquanto que a cianose cardíaca não melhora com a administração de Oxigénio. o HIPOCRATISMO DIGITAL (ou dedos em baqueta de tambor ) É comum dizer-se que a observação respiratória começa nos dedos. O hipocratismo digital é um sinal indolor que consiste no aumento uniforme e focal do tecido conectivo das falanges terminais dos dedos, especialmente da sua região dorsal. Existem várias manobras semiológicas para investigar o hipocratismo digital. Um deles é o Sinal de Schamroth s: ao juntarmos as faces dorsais das falanges distais de dois dedos (esquerdo e direito) permanece um espaço entre os leitos ungueais. No caso de hipocratismo digital este espaço desaparece. As causas de hipocratismo digital podem ser pulmonares, cardíacas ou de outra origem: Pulmonares: broncopulmonar, neoplasia, sarcoidose; supuração fibrose, Cardíacas: ICC, cardiopatia congénita cianótica, endocardite bacteriana subaguda; Outras: tirotoxicose, cirrose hepática, doença 21
22 inflamatória crónica do intestino, talassémia. Obviamente, não podemos esquecer, que o hipocratismo digital também pode ser uma alteração fisiológica. 5.2 AUSCULTAÇÃO A auscultação deve ser sistematizada e simétrica em toda a área pulmonar, não esquecendo as regiões axilares, que permitem detectar a língula (à esquerda) e o lobo médio (à direita). Deve ser efectuada com a membrana do estetoscópio, usando-se preferencialmente sempre o mesmo estetoscópio. Foram indicadas duas exigências relativamente a este procedimento: 1) a via aérea superior deve estar desobstruída 2) a cabeça da criança deve estar centrada (segurar a cabeça enquanto se ausculta), caso contrário, a auscultação poderá não ser simétrica. Através da auscultação podemos detectar: Murmúrio vesicular/ ruído traqueo-brônquico; Relação inspiração/expiração; Relação entre esforço respiratório e débito ventilatório (por exemplo, na asma grave, pode verificar-se silêncio auscultatório, o que é contraditório com o grande esforço respiratório que observamos na criança); Ruídos adventícios e sua localização: a) Descontínuos: 22
23 Fervores finos: alta frequência, pequena amplitude, curta duração Fervores grossos: baixa frequência, grande amplitude, longa duração b) Contínuos: Sibilos: alta frequência Roncos: baixa frequência 6 EQUIPAMENTO E RECURSOS TÉCNICOS EM PEDIATRIA No final da aula falou-se nos equipamentos disponíveis que permitem monitorizar os sinais vitais: Oxímetros de pulso (permite determinar rapidamente a saturação periférica de oxigénio) Monitores cardio-respiratórios Monitores de apneia Monitores Tc CO2 23