DIABETES TIPO I – My Blog
O Diabetes Melito tipo 1 (DM1) é uma síndrome que apresenta quadro etiológico e clínico heterogêneos, sendo definido como doença crônica predominantemente autoimune de forte determinante genético e longo período prodrômico. A fase subclínica da doença caracteriza-se pela invasão linfocitária específica das células ß das ilhotas de Langerhans – insulite linfocitária autoimune e produção de autoanticorpos contra várias proteínas das ilhotas (insulina, enzima descarboxilase do ácido glutâmico, proteínas de membrana com homologia às tirosinofosfatases, gangliosídeos, carboxipeptidase H e outras). Este processo acarreta a destruição gradual e progressiva das células ß das ilhotas de Langerhans (com preservação das células α e delta) e posterior falência da secreção pancreática de insulina, determinando primeiramente a dependência permanente de insulina exógena para a homeostase do metabolismo glicídico e secundariamente alterações dos metabolismos protéicos e lipídicos.
Etiologicamente o DM1 pode ser subdividido em tipo1A (autoimune) e tipo1B (idiopático). Nos últimos anos, com o desenvolvimento da genética e da imunologia, houve maior compreensão dos mecanismos etiopatogênicos do DM1A quando comparados ao DM1B.
A prevalência do DM1 é inferior a 1%, porém sua incidência varia largamente entre populações e áreas geográficas. As maiores taxas de incidência mundial (superiores a 35/100.000 habitante/ano) ocorrem na Finlândia e Sardenha (Itália) seguidas por populações caucasianas na Europa e América (cerca de 10–20/100.000 habitantes/ano), com incidência moderada da doença. Finalmente, os países asiáticos (Japão, China e Coréia), apresentam as menores taxas mundiais (inferiores a 3/100.000 habitantes/ano). No Brasil, observamos taxas de 7,6 /100.000 habitantes/ano.
Ainda, variações étnicas em populações residentes na mesma área geográfica podem acarretar riscos diferentes para progressão de DM1. Americanos de origem africana e os hispânicos têm menor incidência que caucasianos residentes na mesma área. A incidência de DM1 tem aumentado mundialmente, segundo estudos epidemiológicos, inclusive em populações com composição étnica homogênea, como na Sardenha, sugerindo a influência de fatores ambientais. A interação de fatores ambientais e genéticos tem papel preponderante no desenvolvimento do DM1.
A concordância incompleta na incidência do DM1 nos gêmeos monozigóticos sugere claramente o envolvimento de diferentes fatores ambientais na patogênese do DM1. A hipótese mais plausível que se refere à ruptura dos estados de autotolerância aceita que os vírus poderiam desempenhar um papel catalítico nesse processo. Os vírus têm sido implicados por compartilharem epítopos de aminoácidos das proteínas específicas das células-ß (coxsackie e GAD, vírus da rubeola e GAD, rotavírus e IA-2). A infecção viral leva à apresentação dos peptídeos virais aos linfócitos CD8+ no contexto dos antígenos HLA de classe I. As APCs fagocitam vírions e apresentam os peptídeos virais aos linfócitos T CD4+ pelos antígenos HLA de classe II. As células T helper secretam citocinas (IL-1. IL-2. IFN-γ, TNF-α e ß) que estimulam os efeitos citotóxicos dos linfócitos CD8+. O mecanismo autoimune conhecido por mimetismo molecular refere-se à resposta imune contra uma proteína viral que, compartilhando peptídeos comuns às células-ß, poderia resultar em destruição citotóxica das ilhotas pancreáticas. Finalmente, os vírus pancreotrópicos, tais como os enterovírus e o vírus da caxumba, podem afetar diretamente as células produtoras de insulina. Infecções das ilhotas pancreáticas poderiam então revelar autoepítopos normalmente expressos nas células-ß, mas inacessível ao sistema imune pela barreira endotelial. Os vírus podem, também, desencadear o processo auto-imune pela modulação do processamento antigênico (isto é, indução de proteases celulares) revelando epítopos ocultos (crípticos) os quais poderiam, por sua vez, tornarem-se alvo das células T circulantes. Este mecanismo poderia ser responsável pelo desencadeamento da autoimunidade celular a outros antígenos das células-ß. As células-ß infectadas tornar-se-iam, então, suscetíveis ao ataque pelos linfócitos T citotóxicos (CTLs) e macrófagos.
Os dados acumulados sugerem, entretanto, que as doença é causada pela comutação do sistema imunológico mais direcionada à resposta TH1 em relação à reposta TH2. No camundongo NOD, o deslocamento da resposta imunológica é causado pelo desequilíbrio das citocinas locais, com deficiência relativa em IL-4 e TGF-ß e promoção da resposta TH1. Estas observações corroboram o potencial envolvimento das células T natural killer (NK) na patogênese do DM1. O papel dos linfócitos NK na imunorregulação tem sido proposto por sua capacidade em secretar IL-4 após a ativação de seu receptor. Assim o defeito primário das células NK no camundongos NOD poderia ser responsável pelo desenvolvimento da autoimunidade mediada por TH1. Contrariando essa hipótese, dados recentes sugerem que a deficiência local de IL-4 e TGF-ß associado a um numero insuficiente de células reguladoras responsáveis pela ruptura da autotolerância.
O DM1 é uma doença crônica caracterizada por anormalidades no metabolismo dos carboidratos, proteínas e lípides. Após alguns anos de evolução, pode vir acompanhado por complicações neuropáticas, micro e macrovasculares. Embora afete o todo metabolismo intermediário, seu diagnóstico depende da identificação de alterações específicas decorrentes da glicose plasmática.
Consideram-se três componentes principais na terapia do DM1: dieta, exercício e dosagem de insulina. A educação do paciente é essencial para o sucesso da terapia e o programa de tratamento deve ser suficientemente flexível para permitir mudanças no estilo de vida sem sacrificar o cuidadoso controle metabólico. Utilizando a automonitorização da glicemia capilar (pontas de dedo) e esquemas de tratamento mais flexíveis, com doses de insulinas menores e mais vezes ao dia, os portadores de DM1, caso sejam devidamente educados e orientados, podem trocar a antiga filosofia de tratamento, na qual a dieta e o estilo de vida teriam que se ajustar às imposições criadas por um esquema inflexível de insulinoterapia; por concepções mais atuais de ajuste das doses de insulinas de acordo com a atividade, alimentação e nível glicêmico, passando o controle do estilo de vida para o próprio paciente.
Como o portador de DM1 não apresenta secreção insulínica basal e prandial, recomenda-se, atualmente, esquemas terapêuticos com múltiplas doses de insulina. A maneira mais precisa de mimetizar a secreção insulínica normal é o uso da bomba de infusão continua subcutânea de insulina. Devido à deficiência absoluta de insulina, os portadores de DM1 apresentam, tanto aumento na produção hepática de glicose, como diminuição na captação de glicose pelos tecidos periféricos. A insulinoterapia corrige a hiperglicemia, porém, é incapaz de proporcionar controle glicêmico equivalente ao individuo normal. A utilização de terapia nutricional para redução de peso associada à prática de atividade física são fundamentais para o controle glicêmico dos pacientes com sobrepeso. A utilização da contagem de carboidratos, mantendo uma quantidade adequada e constante de carboidratos, durante as refeições e lanches (por exemplo, 60 g nas principais refeições e 20 g nos lanches), resultará em menor variação da glicemia nos períodos pós-alimentares (2 horas após a alimentação) e melhor controle glicêmico.