Merkel cell carcinoma in lower end
Rev. Col. Bras. Cir. vol.39 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2012
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912012000200015
Marcelo Wilson Rocha AlmeidaI; Catiucia Carneiro LopesII; Hiram Larangeira de Almeida JuniorIII; Luis Eugênio CostaIV
ICirurgião Plástico formado no Instituto Ivo Pitanguy e Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
IIMédica pela Universidade Católica de Pelotas (UCPel)
IIIProfessor Adjunto de Dermatologia da Escola de Medicina da UCPel
IVProfessor Adjunto da Clínica-Cirúrgica da Escola de Medicina da UCPel
Key words: Carcinoma, Merkel cell. Skin neoplasms. Lower extremity. Radiotherapy. Drug therapy.
O Carcinoma de Células de Merkel (CCM) é uma neoplasia cutânea rara e sua incidência aumentou de 0,15 para 0,44 casos em 100.000 na população entre 1986 e 20011. Existe predileção pelo sexo masculino, com uma razão homem/mulher de 1,4:1 a 2,3:1. A maioria dos pacientes apresenta-se com uma média de idade de 66 anos ao diagnóstico. É uma neoplasia incomum em indivíduos da raça negra (0,023 casos/100.000 habitantes-ano) comparado com brancos (0,26 casos/100.000 habitantes-ano) e a maioria ocorre em áreas da pele expostas ao sol (cabeça, pescoço e extremidades)2. Existe pouco menos de 600 casos de CCM na literatura, apresentando-se, clinicamente, como uma lesão nodular, de coloração vermelha-azulada e de crescimento rápido3.
A etiologia ainda é desconhecida, e uma hipótese sugere que o tumor origina-se de uma célula-tronco totipotencial imatura que adquire características neuroendócrinas durante sua transformação maligna4.
O presente relato apresenta um novo caso de carcinoma de células de Merkel em extremidade, tratado com ressecção local, radioterapia adjuvante e, no terceiro mês de pós operatório, foi submetido à linfadenectomia inguinal radical .
MAVP, 74 anos de idade, branca, viúva, natural e residente em Pelotas/RS, procura o ambulatório de Cirurgia Geral por apresentar lesão vegetante no joelho esquerdo, dolorosa ao toque, com aproximadamente 4cm de diâmetro. Refere que há quatro anos sofreu trauma contuso no local, quando, então, percebeu o surgimento de pequena tumoração que há um ano vem aumentando de tamanho gradativamente (Figura 1). Relata histerectomia abdominal total por adenocarcinoma de endométrio pouco diferenciado, grau 1 (estadiamento T1NxM0), atingindo terço interno do útero há oito meses, sendo submetida a seis sessões de braquiterapia no Hospital Santa Rita em Porto Alegre. Refere internação prévia para tratamento de celulite periorbitária estreptocóccica há três anos. Nega outras doenças ou uso de medicação. Apresenta alergia à penicilina e história familiar de neoplasia hepática e pulmonar.
Foi realizada biópsia incisional que revelou neoplasia maligna indiferenciada (Figura 2). Os exames de estadiamento (Rx tórax, US abdominal total e laboratório) não evidenciaram nenhuma alteração. Foi, então, submetida à exérese cirúrgica do tumor associada à confecção de retalho cutâneo. A paciente evoluiu favoravelmente recebendo alta no primeiro dia de pós-operatório, sendo encaminhada para radioterapia adjuvante.
O resultado do exame anátomo-patológico demonstrou neoplasia maligna indiferenciada, composta por células epiteloides com foco de necrose com margem profunda livre. Não se exclui lesão metastática, sendo necessário complementar com estudo imunoistoquímico. Foi, então, solicitado o exame que evidenciou Carcinoma Neuroendócrino Primário de Pele (Tumor de Merkel), contudo não se detecta expressão de cromogranina, o que pode ocorrer em 36% dos casos, tendo como anticorpos positivos a Citoqueratina 20 (clone Ks 20.8) (dot-like) e Queratina (AE1/AE3) (dot-like paranuclear) (Figuras 3A e B).
A paciente foi diagnosticada como portadora de doença no estádio I, sendo submetida à radioterapia no joelho esquerdo com 46 aplicações, cada uma de 180GY.
No terceiro mês após a operação apresentou nodulação na região inguinal esquerda dolorosa à palpação, sendo submetida à biópsia incisional que evidenciou linfonodo com metástases de neoplasia maligna indiferenciada. Os exames de estadiamento (Rx tórax, TC abdominal total e laboratório) não evidenciaram nenhuma alteração. Foi, então, submetida à linfadenectomia inguinal radical. A paciente evoluiu favoravelmente recebendo alta no quarto dia do pós-operatório, sendo encaminhada para continuação da radioterapia adjuvante e avaliação para quimioterapia. O exame anátomo-patológico demonstrou linfonodos com metástases de neoplasia maligna indiferenciada, demonstrando a progressão da doença.
Os pacientes com CCM apresentam-se tipicamente com um nódulo de rápido crescimento, indolor, firme, vermelho-azulado, medindo aproximadamente 2cm de diâmetro. A lesão é mais comumente encontrada em áreas expostas ao sol, como a cabeça e pescoço1-4, acometendo a extremidade inferior em apenas 16,8%4 dos casos.
A maioria dos pacientes apresenta doença localizada quando do diagnóstico, entretanto, o CCM é uma doença que apresenta alto índice de recidiva local (20-75%), metástases em linfonodos regionais (31-80%) e metástases à distância (26-75%). Apresenta mortalidade de aproximadamente 65%3. Quando desenvolve doença sistêmica os sítios mais comuns são o fígado, pulmão, ossos e o cérebro4. Aproximadamente, 42% dos pacientes com CCM tiveram alguma neoplasia maligna prévia1,3.
A elaboração diagnóstica inicial deve incluir uma radiografia de tórax para excluir um tumor pulmonar primário, dada sua semelhança histológica com o carcinoma de pequenas células2.
O diagnóstico é baseado na biópsia da lesão, que deve revelar um tumor dentro da derme com extensão para o tecido subcutâneo. A epiderme, derme papilar e estruturas anexas não estão usualmente envolvidas. A imuno-histoquímica revelará marcadores epiteliais, como a citoqueratina 20 e neuroendócrino, fazendo a sua diferenciação1,2,4.
O tratamento inicial consiste em uma excisão cirúrgica com margens negativas de 2cm1. Não existem evidências de que margens livres reduzam índices de recorrência e/ou sobrevida. A indicação de linfadenectomia profilática devido à alta probabilidade de metástases linfonodais é discutível, pois, apesar de ocorrer um maior controle locorregional da doença, não apresenta melhora na sobrevida1.
Não existem evidências de que o tamanho da lesão ou margens livres reduzam índices de recorrência e/ou sobrevida3. Entretanto5, em uma revisão dos CCM constatou que o tamanho do tumor, o sexo (masculino), as metástases regionais e à distância no diagnóstico ou durante o seguimento apresentam um mal prognóstico.
A radioterapia adjuvante é frequentemente recomendada e está associada com diminuição da recorrência local, locorregional e com aumento na sobrevida. Todavia, a quimioterapia adjuvante não tem sido recomendada, não obstante o CCM ser um tumor quimiossensível4.
Apesar de a maioria dos pacientes apresentarem doença limitada à admissão, aqueles que possuírem diagnósticos e/ou terapêutica tardios têm sobrevida semelhante aos pacientes portadores de melanoma maligno. Daí a importância de fazermos um precoce diagnóstico diferencial desta importante malignidade cutânea com as demais lesões que encontramos na prática médica diária.
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