IMAGENS DA ANATOMIA RADIOGRÁFICA DA MAXILA - PDF
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Sílvia Chagas Olivares
1 IMAGENS DA ANATOMIA RADIOGRÁFICA DA MAXILA O exame radiográfico periapical para avaliação dos dentes e estruturas da maxila permite a observação de imagens de estruturas anatômicas, características de cada região da maxila e da mandíbula. Para sua correta interpretação levar em conta a superposição de imagens. As descrições a seguir tem como referencial a direção do feixe de raios X. FOSSAS NASAIS Ou cavidades nasais (1 na FIGURA A) estão na região mediana da face. Por serem cavidades no osso apresentam-se radiograficamente como duas áreas radiolúcidas simétricas, pouco acima das imagens dos ápices dos incisivos em pessoas dentadas e em distância variável do rebordo alveolar em desdentados; isto se deve não só ao ângulo vertical, mas também pela diminuição na altura do rebordo alveolar decorrente da perda dos dentes. Não apresenta radiolucência homogênea em sua área pela forma e superposição de imagens ABERTURA SUP. DO CANAL INCISIVO CANAL NUTRIENTE Y invertido A.F.N. FORAME INCISIVO 4 FIGURA A SEPTO NASAL FIGURA A FIGURA A2 Estrutura ósseo-cartilaginosa (2 na FIGURA A), formada pelo vômer, lâmina perpendicular do osso etimóide e cartilagem do septo nasal. Tem o aspecto de uma faixa radiopaca, de largura e radiopacidade não uniformes. ASSOALHO [A.F.N] PAREDES DAS FOSSAS NASAIS De forma lisa e côncava (3 na FIGURA A), são linhas radiopacas contornando a parte inferior da imagem das fossas nasais. A altura em que se projeta a imagem do assoalho, bem como o sua imagem varia com o ângulo de incidência vertical utilizado: quanto mais positivo este ângulo, meno r nitidez se observa a imagem do assoalho da fossa nasal.
2 CONCHAS NASAIS INFERIORES (C.N.I.) Localizadas na parede lateral das fossas nasais (SETAS VERMELHAS EM C) a imagem da concha inferior [quando visível é projetada dentro da imagem da fossa nasal] é mais volumosa e atravessada pelo feixe de raios X durante a tomada da região anterior da maxila. CANAL NUTRIENTE A.F.N. FOSSA NASAL Y invertido E. N. A. 4 FIGURA B FIGURA C FIGURA C1 NARINAS E ÁPICE NASAL (CARTILAGEM NASAL) Acompanhando a imagem do septo nasal, em ambos os lados, pode-se notar faixas escuras que representam a projeção das narinas sobre a região. A cartilagem que forma o ápice nasal, por se tratar de uma estrutura mais densa (4 na FIGURA A e tracejado na C1), poderá ser projetada sobre as imagens das raízes dos incisivos, com pouca radiopacidade e em altura variável. SUTURA PALATINA MEDIANA (ou intermaxilar) Divide o septo nasal (seta amarela nas FIGURAS C1 e na D2), tem imagem de linha radiolúcida em radiografias dos incisivos centrais. Geralmente apresenta-se mais nítida na região da crista alveolar. FORAME INCISIVO, CANAIS INCISIVOS E ABERTURAS SUPERIORES DOS CANAIS INCISIVOS As aberturas superiores dos canais incisivos (1 na FIGURA D1 e D2) são observadas nos dois lados do septo nasal, região anterior das fossas nasais, com imagem de áreas radiolúcidas arredondas bem delimitadas que podem ser visualizadas em radiografias dos incisivos e caninos superiores (D1). Nas radiografias de incisivos, algumas vezes, visualiza-se as imagens dos canais incisivos Em alguns casos esses canais (2 na FIGURA D2) são observados como faixas radiolúcidas lateralmente à linha mediana; suas paredes apresentam-se como linhas radiopacas. Quando há uma mesialização ou distalização na incidência horizontal, em uma tomada da região de incisivos, poderá ser observada a imagem do canal incisivo somente de um lado. Em radiografias da região de caninos, sua imagem é de uma faixa larga que termina sobre o ápice do incisivo central. O forame incisivo (2 na FIGURA D2 [tracejado arredondado na Figura A]) é visto como uma área radiolúcida de forma, tamanho e posições variadas; sua forma pode ser arredondada ou
3 ovalada. A localização mais freqüente desta imagem é entre as raízes dos incisivos centrais ou entre seus ápices. Se estiver ocorrendo uma superposição de imagens a lâmina dura e o espaço periodontal estarão normais. SEIO MAXILAR ASSOALHO FOSSA NASAL Y INVERTIDO 2 FORAME INCISIVO FIGURA D1 FIGURA D2 FOSSETA MIRTIFORME (FÓSSULA INCISIVA) Depressão óssea existente na altura dos ápices dos incisivos laterais (tracejado 4 na FIGURA D2), essa área pode aparecer radiolúcida e arredondada. ESPINHA NASAL ANTERIOR Estrutura óssea densa (2 na FIGURA C), aparece com forma triangular, radiopaca, na extremidade inferior da imagem do septo nasal, entre as raízes dos incisivos centrais. Quando examinamos a região posterior da maxila, algumas imagens definem a localização do exame das estruturas anatômicas. Quando interpretamos radiografias de pacientes desdentados poderá haver dificuldade na identificação da região. Assim pontos anatômicos deverão ser identificados nas radiografias. SEIO MAXILAR As raízes dos dentes posteriores estabelecem relações de proximidade com o assoalho do seio maxilar (abaixo setas vermelhas no ápices das raízes do 27 em X e Y). A imagem do seio maxilar (nas FIGURA C, D e X Y e cortes tomográficos da próxima página) pode aparecer superposta às dos dentes e, na maioria dos casos, varia em forma e tamanho em função, principalmente, dos dentes presentes e/ou ausentes. Tem imagem variada, sempre radiolúcida, podendo apresentar divisões (septos FIGURA H e seta azul na Figura abaixo à direita) em seu interior, que começam a partir do assoalho.
4 CANAIS NUTRIENTES SEIO MAXILAR SEPTADO SEIO MAXILAR ÚNICO X Y 1 SMX CONCHA NASAL SEPTO NASAL 10 FIGURA E- Observar na sequência de cortes tomográficos axiais em diferentes alturas, a imagem do seio maxilar (SMX). As diferenças de tamanho, a existência de extensões e a presença de septos modificam a imagem do seio maxilar. Seu interior é opaco (ver nas Figuras da página anterior e setas vermelhas na tomografia acima) e pode não ter uma radiolucência homogênea devido à diferença de profundidade ( X-imagem mais escura [loja mais profunda] e Y - mais clara [loja menos profunda] ). 1 A2 SEPTO DO SEIO 2 A1 G H Em radiografias periapicais observa-se a imagem do seio maxilar com um limite inferior radiopaco, representando seu assoalho (seta azul nas FIGURAS G e H), nítido e curvo, acima dos ápices dos dentes posteriores, mas abaixo do assoalho da fossa nasal. A imagem do assoalho da fossa nasal em radiografias periapicais da região posterior é como fina linha radiopaca cruzando a
5 imagem do seio maxilar (FIGURA I). Na região anterior da maxila, a união das imagens dos limites da fossa nasal e do seio maxilar formam o Y invertido de Ennis (na FIGURA A2, B e D1), próximo ao ápice dos caninos (importante para identificação da imagem de áreas anatômicas desdentadas). O seio maxilar é pequeno em crianças (imagem afastada dos dentes nas radiografias da região posterior da maxila). Aos seis anos situa-se na altura da fossa nasal, aumentando de tamanho na adolescência e idade adulta (cortes tomográficos abaixo). Aproxima-se dos ápices dos pré-molares e molares, por vezes contornando-os. Y ASSOALHO DA FOSSA NASAL ASSOALHO DO SEIO MAXILAR Y SEIO MAXILAR CONCHA NASAL LÂMINA LATERAL E MEDIAL DO PROCESSO PTERIGÓIDE Extensõesdos seios maxilares A imagem do seio maxilar varia em forma e tamanho, muitas vezes nos lados da face de um mesmo indivíduo, podendo existir extensões vistas em radiografias periapicais, quando suas imagens estão próximas ou superpostas: aos dentes anteriores, incisivos centrais ou laterais: extensão anterior (4 nas FIGURAS B e C); ao limite do rebordo alveolar (principalmente desdentado e diminuído), podendo se estender entre as raízes dos molares: extensão alveolar (3 na FIGURA G) e ao túber da maxila, para o túber (FIGURA I). ASSOALHO DA FOSSA NASAL Canal nutriente Processo Zigomático da Maxila Lâmina Lateral do Processo Pterigóide Osso zigomático Processo coronóide Extensão do SMx para o túber FIGURA I Túber da maxila Existem ainda três extensões dos seios maxilares dificilmente observadas, zigomática e palatina, observadas em radiografias oclusais; a extensão orbitária é vista apenas em radiografias extra-bucais laterais da face. A importância da observação das extensões dos seios maxilares deverá orientar as exodontias de terceiros molares superiores, os tratamentos endodônticos e a colocação de implantes na maxila.
6 CANAIS NUTRIENTES Nas paredes superior, anterior e posterior do seio maxilar existem canais (FIGURA I, setas verdes nas FIGURAS X, Y e setas amarelas na FIGURA G) por onde passam de nervos e vasos. Observa-se linha ou faixa radiolúcida de comprimento, largura e direção variadas. Suas imagens ficam superpostas à do seio maxilar ou à imagem das fossas nasais. PROCESSO ZIGOMÁTICO DA MAXILA (3 NA FIGURA I) E OSSO ZIGOMÁTICO (NA FIG. I) Com forma e tamanho variado, suas imagens se apresentam com diferentes radiopacidades e posições, geralmente acima dos ápices dos molares superiores (observar a superposição da imagem do limite inferior do processo/osso zigomático sobre a raiz palatina do 26 da FIGURA I). Quando o osso zigomático é muito saliente ou quando a incidência vertical for acentuada, suas imagens se superpõem aos ápices dos molares, impedindo um exame detalhado da região. O processo zigomático tem imagem em forma de U ou V, que corresponde ao formato de sua cortical externa, pouco acima do ápice do 17 ou 27. Em continuidade à imagem do processo zigomático, em direção posterior observamos a imagem do osso zigomático, transparente, uniforme (com seu longo eixo em um plano horizontal) e espessa, sobre os ápices dos molares. TUBEROSIDADE (TÚBER) DA MAXILA (FIGURA I). O túber faz parte do corpo da maxila limitando-se no alto com a fissura orbital inferior e na frente com a crista zigomático-alveolar; é a região anatômica mais posterior da maxila constituindo-se também como parede posterior do seio maxilar. Com forma arredondada é vista em radiografias da região de molares superiores, apresentando-se como um osso bastante delgado e com pequena radiopacidade. Ocasionalmente contém uma extensão do seio maxilar, enfraquecendo a área, podendo provocar fratura da tábua óssea vestibular nos casos de exodontias dos molares superiores. No crânio visto lateralmente podemos observar a fossa infratemporal aberta posteriormente, com seu limite anteromedial formado pela lâmina lateral do processo pterigóide e tuberosidade (túber) da maxila (tomografia na página anterior). Nesta área nota-se o perfil do hâmulo pterigoideo (extensão da lâmina medial do processo pterigoideo). LÂMINA LATERAL DO PROCESSO PTERIGOÍDEO (FIGURA I e corte axial na tomografia da página 5) Visualizada em radiografias da região de terceiros molares, como uma imagem radiopaca em forma de ponta de lança próxima ao túber, ou mesmo superpondo-se a este. PROCESSO CORONÓIDE DA MANDÍBULA (tracejado na FIGURA I) Visualizado em radiografias da região de terceiros molares, frequentemente como área de menor radiopacidade (facilmente identificada), de forma triangular, com base inferior e voltado para o túber da maxila. A projeção da imagem desse processo sobre o túber ocorre quando o paciente abre muito a boca.
7 IMAGENS DA ANATOMIA RADIOGRÁFICA DA MANDÍBULA PROTUBERÂNCIA MENTONIANA Observada em imagens anteriores da mandíbula observa-se a protuberância mentoniana, condensação óssea mediana delimitada pela base da mandíbula, tubérculo mentoniano e pela fossa mentoniana (ligeira depressão abaixo dos incisivos). Em radiografias periapicais da região anterior, a protuberância mentoniana apresenta-se em forma de um triângulo (seta na FIGURA J e tracejado na FIGURA L) radiopaco, com ápice em distância variada do forame apical dos incisivos centrais e com base no bordo inferior do mento (base da mandíbula 1 na FIGURA J). O tamanho da protuberância é variado e quando pequena e pouco densa. FIGURA J BASE DA MANDÍBULA FIGURA L ESPINHAS MENTONIANAS OU TUBÉRCULOS GENIANOS Observada no corpo da mandíbula como saliência irregular, mediana; nos tubérculos ou espinhas genianas se prendem os músculos genioglosso e geniohioídeo. São pequenos processos existentes dos dois lados da linha mediana da mandíbula, variando em número de 1 a 4. Em radiografias periapicais aparecem como um anel radiopaco, na linha mediana logo abaixo dos ápices dos incisivos centrais (FIGURA L). Como nas imagens abaixo são melhor observadas em radiografia oclusal total de mandíbula e na reconstrução tomográfica abaixo. ESPINHA MENTONIANA ESPINHAS MENTONIANAS
8 FORAME LINGUAL (seta vermelha na FIGURA L e seta azul na FIGURA L e M) Algumas vezes entre a imagem dos tubérculos genianos é observada a presença de área radiolúcida pequena, delimitada por borda radiopaca na linha mediana. Pode variar em altura, sendo também chamada de forame lingual ou retromentoniano superior (quando presente é atravessado por um ramo da artéria sublingual). CANAIS NUTRIENTES (setas amarelas na FIGURA M) Encontrados em todo o corpo da mandíbula, sendo mais numerosos e mais frequentemente visíveis em radiografias da região anterior da mandíbula como linhas radiolúcidas, que percorrem os septos interdentais ou dirigem-se aos ápices dos dentes da região. FIGURA M FORAME MENTAL OU MENTONIANO (seta azul na FIGURA N) Visto em radiografias periapicais e oclusais da mandíbula, o orifício de saída da artéria e nervo alveolar inferior é observado como área radiolúcida, forma circular ou ovalada, próxima dos ápices dos pré-molares (sua localização mais freqüente) ou superposta aos mesmos. Localizado na porção média entre os bordos superior e inferior do corpo da mandíbula, pode ser visto também entre o segundo pré-molar e primeiro molar. A imagem deste forame pode induzir a erros de interpretação devido ao aspecto de sua imagem, próxima ou superposta à região apical dos dentes da área. A diferença entre a imagem do forame e de um processo patológico deverá ser feita através de sinais clínicos ou pela cuidadosa observação da integridade da imagem da lâmina dura do dente em questão. No caso da lâmina dura e espaço periodontal apresentarem-se íntegros é quase certo que se trata de uma superposição de imagens. Mudando-se a ângulo horizontal do feixe de raios X, esta imagem deixará de se superpor à imagem do ápice radicular.
9 FIGURA N FIGURA O L.O.Ex. L.Mh. FORAME MENTAL C.Md. BASE DA MANDÍBULA PAREDE DO CANAL DA MANDÍBULA CANAL MANDIBULAR (CM)(atenção às reconstruções tomográficas na última página) No interior do corpo da mandíbula com trajeto que tem início no forame da mandíbula, exteriorizando-se no forame mentoniano; observado como faixa radiolúcida de espessura variada, delimitada por linhas radiopacas, suas paredes [PCMd] superior e inferior (FIGURA N e O). Localizado abaixo dos ápices dos molares, a uma distância variável dos mesmos, estende-se de trás para frente e de cima para baixo no corpo da mandíbula. Existem vários tipos de relações entre os ápices radiculares e o canal da mandíbula. Contudo, aceita-se que essas relações ocorram basicamente da seguinte maneira: 1. no tipo mais encontrado, o canal está em contato com o fundo do alvéolo do terceiro molar, distanciando-se progressivamente dos outros ápices radiculares; 2. o canal não estabelece nenhuma relação de proximidade com as raízes dentais; 3. uma outra, menos frequente, no qual o canal estabelece relações de proximidade com as raízes de todos os molares e do segundo pré -molar. O conhecimento da topografia do canal da mandíbula para a correta interpretação das imagens radiográficas é muito importante devido à elevada incidência dos terceiros molares inclusos (atenção nas reconstruções tomográficos na última página) que necessitam ser removidos e também para correto planejamento para a colocação de implantes intra-ósseos, principalmente em rebordos desdentados com pouca altura (atenção às reconstruções tomográficas na última página). LINHA OBLÍQUA EXTERNA (seta azul na FIGURA O; ver reconstruções tomográficas abaixo) Em continuação ao bordo anterior do ramo da mandíbula existe uma saliência óssea para baixo e para frente (uma linha de reforço ósseo), na face externa do corpo da mandíbula, cruzando a região dos molares, próximo ao colo ou ao terço médio de suas raízes. A linha oblíqua externa tem imagem de faixa transparente, de radiopacidade variável (mas muito forte), dependendo da sua espessura, projetada sobre a imagem do colo dos segundos e terceiros molares ou um pouco abaixo. LINHA MILOHIOÍDEA (OBLIQUA INTERNA) (LMh) (seta verde na FIGURA N e tracejado na O) Crista óssea larga e espessa onde se insere o músculo milohioídeo, na face interna do corpo da mandíbula; tem tamanhos variados, tem imagem de linha ou faixa radiopaca localizada
10 geralmente próxima aos ápices dos molares, abaixo da imagem da linha oblíqua externa, identificada facilmente como o limite superior da fossa ou fóvea submandibular. LOEx LOEx L LOEx LOEx LMh LMh LMh LMh PCMd PCMd BMd PCMd FOSSA (FÓVEA) SUBMANDIBULAR (tracejada na FIGURA O, observar nas radiografias logo acima) Área côncava, situada na face interna da mandíbula, abaixo dos pré-molares e molares inferiores (aloja a glândula submandibular e sublingual). Em radiografias periapicais dos molares como área radiolúcida, bem definida e demarcada. Torna-se bastante evidente radiograficamente quando a linha milohioídea delimita-a superiormente e a base da mandíbula inferiormente. BASE DA MANDÍBULA [BMd] (1 na FIGURA J e com linha verde na N e também na radiografia acima) Faixa larga, espessa e radiopaca na região inferior do corpo da mandíbula, observada em radiografias periapicais, especialmente quando o filme é introduzido muito profundamente na região dos molares ou quando o ângulo vertical é muito negativo. LINHA OBLÍQUA EXTERNA CANAL DA MANDÍBULA FORAME MENTONIANO RELAÇÃO BASES DE IMPLANTE COM O CANAL MANDIBULAR EM REBORDO SEM DENTES PANORAMA NA TOMOGRAFIA- RELAÇÃO ÁPICES DENTAIS CANAL MANDIBULAR LINHA OBLÍQUA EXTERNA FORAME MENTONIANO TOMOGRAFIA CORTES CORONAIS CANAL DA MANDÍBULA