“O Código de Trânsito Brasileiro já dispõe que o motociclista deve utilizar vestuário de proteção, de acordo com as especificações do Conselho Nacional de Trânsito (Contran). Na ausência dessa regulamentação, é importante que a própria lei estabeleça a obrigatoriedade de utilização, pelos motociclistas, de calça e jaqueta, bem como de luvas, botas, caneleiras, cotoveleiras e joelheiras de proteção, conforme as orientações da Rede SAMU – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência”, destacou Balhmann.
Os Projetos de Lei 2813/11, 2998/11, 3206/12 e 3627/12, apensados, também foram aprovados pela comissão.
A proposta tramita em caráter conclusivo e será analisada ainda pelas comissões de Viação e Transportes; e de Constituição e Justiça e de Cidadania.

VICoordenadora do programa de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira IMIP Recife (PE) Brasil
A citomegalovirose congênita sintomática é entidade clínica de grande importância devido a sua vasta sintomatologia fetal. No Brasil, o diagnóstico intra-útero é ainda pouco realizado, apesar do grande arsenal propedêutico. Relatamos um caso de citomegalovirose congênita grave com hepatoesplenomegalia, agenesia parcial do vérmix cerebelar, calcificações intracranianas, placentomegalia, aumento da ecogenicidade intestinal e renal, cardiomegalia, hipoplasia pulmonar, derrame pericárdico e ascite. A ressonância nuclear magnética fetal foi utilizada para confirmação dos achados ultra-sonográficos. A amniocentese foi realizada para análise do líquido amniótico por meio da PCR, sendo evidenciado resultado positivo. O óbito fetal foi constatado na 31ª semana de gestação, sendo confirmados os achados através da citopatologia e estudo anatomopatológico do natimorto. O arsenal propedêutico existente, na atualidade, para diagnóstico intra-útero da citomegalovirose congênita é de grande importância para confirmação diagnóstica e determinação do prognóstico fetal.
Palavras-chave: Citomegalovírus; Infecções por citomegalovirus/congênito; Diagnóstico pré-natal; Ultrasonografia pré-natal; Imagem por ressonância magnética
A citomegalovirose congênita ocupa lugar de destaque no cenário mundial acometendo cerca de 0,2 e 2,2% dos recém-nascidos1,2. Enquanto em alguns países do primeiro mundo a incidência pode ser extremamente baixa, em torno de 0,9 por 1000 recém-nascidos3, no Brasil mostrou-se incidência de 0,5 a 6,8%2,4,5, embora poucos estudos epidemiológicos tenham sido realizados.
Durante a gestação, a transmissão vertical do vírus pode ocorrer por passagem transplacentária, como resultado de infecção materna aguda ou por reativação de vírus endógeno. O citomegalovírus (CMV) é um herpesvírus humano que se caracteriza por apresentar latência, não é eliminado do organismo, permanecendo em seu interior, sendo possível reativações em diferentes circunstâncias, principalmente em casos de modificação da resposta imunológica, como: gestação, uso de drogas imunossupressoras, síndrome da imunodeficiência adquirida, entre outras2.
Em termos de prevalência, a citomegalovirose congênita é inversamente proporcional ao status socioeconômico (83,5% em gestantes de nível socioeconômico baixo, contrastando com 49,3% na classe econômica elevada)1. Também se observa aumento da prevalência com a paridade e com a faixa etária1.
Calcula-se em 2,1% a incidência de infecção aguda na gestação. Nesses casos, o risco de contaminação fetal na primoinfecção varia entre 30-40%, sendo o risco de 1 a 2,2% na infecção recorrente6. Cerca de 90% das crianças infectadas são assintomáticas ao nascimento e 10% dessas desenvolvem distúrbios neurossensoriais no decorrer de sua vida. Essas seqüelas são mais graves e de aparecimento mais precoce quando ocorrem na primoinfecção materna em relação às crianças infectadas devido à reativação. Aproximadamente 10% das crianças infectadas, ao nascimento, apresentarão sinais clínicos da infecção congênita por CMV: petéquias (75%), hepatoesplenomegalia (60%), icterícia com bilirrubina direta >2 mg/dL e TGP >80 UI/mL (80%), trombocitopenia (77%), anemia, microcefalia, calcificações intracranianas e surdez neurossensorial (50%)2,6.
O CMV pode ser transmitido ao feto ao longo de toda a gestação. Não há influência da idade gestacional no risco de transmissão intra-uterina, entretanto as conseqüências clínicas parecem se agravar quando a infecção ocorre antes da 20ª semana de gestação7. Quando a infecção aguda ocorre no primeiro trimestre, o risco de seqüelas neurossensoriais é de 35-40%; já no 2º e 3º trimestres, o risco varia de 8-25 e 0-7%, respectivamente2.
Devido à alta incidência de infecção congênita por CMV e à possibilidade do desenvolvimento de seqüelas fetais irreversíveis durante a vida intra-uterina, há atualmente maior preocupação com o rastreamento e diagnóstico desta infecção na gravidez. Entretanto, ainda não há consenso na literatura sobre a recomendação do rastreamento universal no pré-natal da citomegalovirose congênita8. No Brasil esse rastreamento ainda não é recomendado, baseado na não-existência de imunidade permanente, em não haver uma terapia eficaz que possa ser utilizada durante a gestação e na possibilidade de gerar ansiedade desnecessária nos pais e na equipe médica2,9. Entretanto, alguns estudos recomendam o rastreamento, justificado principalmente pela elevada incidência do CMV6,10.
O diagnóstico fetal é realizado por amniocentese, sendo a reação em cadeia de polimerase (PCR) o método de escolha2,6,11. Preconiza-se sua realização a partir de 21 semanas de gestação2. Esse método propedêutico é realizado no líquido amniótico, em decorrência de o epitélio tubular renal fetal apresentar-se como o local de maior replicação viral. A positividade do teste confirma a infecção fetal, mas não avalia a gravidade. Nesse aspecto, a ultra-sonografia fornece informações importantes a respeito do prognóstico fetal. As alterações ecográficas que podem alertar o obstetra incluem: restrição de crescimento intra-útero, hiperecogenicidade intestinal, dilatação moderada/grave dos ventrículos cerebrais, microcefalia, calcificações intracranianas, aumento da densidade placentária, hepatoesplenomegalia, ascite, oligoidrâmnio ou poliidrâmnio e eventualmente anasarca feto-placentária2,6,12.
A ressonância nuclear magnética durante o pré-natal ou no período neonatal pode ser utilizada como método complementar à ultra-sonografia para melhor esclarecer o diagnóstico das alterações morfológicas fetais, oferecendo informações adicionais, principalmente as relativas ao sistema nervoso central6,13-15.
Até o momento, não há nenhum tratamento intra-útero para a citomegalovirose congênita16. Algum progresso tem sido atingido na prevenção da infecção, no entanto o tratamento para a doença estabelecida permanece difícil e em fase experimental. Na prática, o primeiro objetivo seria prevenir a infecção materna, por meio de medidas preventivas e de higiene, e/ou diminuir sua gravidade, uma vez que a vacinação ainda se encontra em estágio experimental; o segundo objetivo seria diminuir a taxa de transmissão materno-fetal com uso profilático de agentes antivirais; e o terceiro, diminuir a gravidade da infecção pelo tratamento intra-útero dos conceptos infectados. Sendo assim, atualmente, tem sido considerado que o desenvolvimento de vacinas contra o CMV é problema de saúde pública, devendo-se estimular pesquisas nessa área e também no desenvolvimento de terapias antivirais para prevenir sintomas dos recém-nascidos infectados17. O desenvolvimento de uma droga sem riscos para a mãe, com concentração adequada na placenta, no líquido amniótico ou até mesmo no sangue fetal, seria o desejável, pois permitiria reduzir, em proporção importante, a carga viral no compartimento feto-anexial. Os recém-nascidos com evidência de comprometimento do sistema nervoso central têm recebido tratamento com ganciclovir18; no entanto, esta droga apresenta pouca biodisponibilidade oral e elevada toxicidade, não devendo ser usada durante a gestação, devido ao seu alto potencial teratogênico.
Todos estes fatores demonstram a importância e a complexidade do estudo da citomegalovirose congênita. É importante obter informações sobre a eficácia dos métodos diagnósticos, fontes de contaminação materna, avaliação do risco fetal e a incidência de sintomas, bem como métodos profiláticos e terapêuticos.
Todas as informações foram obtidas após consentimento informado da paciente, aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP), seguindo as orientações do Código de Ética Médica Resolução do Conselho Federal de Medicina 1246/1998 e observados os Princípios Éticos para Pesquisa Médica Envolvendo Indivíduos Humanos descritos na Declaração de Helsinki (1964) e atualizada pela 52ª Assembléia Geral da Associação Médica Mundial em Edimburgo (2000).
M.L.L., 26 anos, gesta I, para 0, foi admitida no setor de medicina fetal da enfermaria de alto risco do IMIP em 22 de outubro de 2003 com 26 semanas e 6 dias (idade gestacional por ultra-sonografia do segundo trimestre), data da última menstruação desconhecida, portando exame ultra-sonográfico com diagnóstico de oligoidrâmnio e múltiplas malformações fetais.
O exame físico geral na admissão não detectou anormalidades, verificando-se pressão arterial de 110/70 mmHg. Ao exame obstétrico, observou-se útero de tônus normal, sem dinâmica, com 27 cm de altura. Feto em situação longitudinal, apresentação cefálica com batimentos cardíacos de 144 bpm. Toque vaginal apresentando colo uterino fechado.
As hipóteses diagnósticas, no ato do internamento, foram de gestação única tópica de 26 semanas e 6 dias, ultra-sonografia e malformação fetal a esclarecer.
A ecocardiografia fetal evidenciou dilatação leve de câmaras cardíacas direitas, contratilidade miocárdica preservada, presença de refluxo tricúspide leve, holossistólico, e refluxo pulmonar, não sendo possível boa definição da bifurcação do tronco pulmonar e do fluxo do canal nesta avaliação inicial, as quais foram estabelecidas como normais, posteriormente.
Diante de tais achados, associados aos resultados dos exames e das sorologias maternas, foi realizada a PCR no líquido amniótico, por meio da amniocentese, para diagnóstico de citomegalovirose congênita, em 13 de novembro de 2003, na 30ª semana de gestação, cujo resultado se revelou positivo.
O último estudo dopplervelocimétrico em 14 de novembro de 2003 não evidenciou comprometimento da vitalidade fetal e optou-se pela corticosteroidoterapia, para aceleração da maturidade pulmonar fetal, com betametasona, TM, 12 mg, 2 doses com intervalo de 24 horas, sendo constatado o óbito fetal, pela ultra-sonografia de controle, com 31 semanas e 3 dias de idade gestacional.
Foi submetida à indução do trabalho de parto com ocitocina após preparo de colo com misoprostol. Evoluiu para parto transpelviano com um natimorto do sexo feminino, pesando 1.980 g. A genitora recebeu alta hospitalar após 24 horas do parto, sem intercorrências clínico-obstétricas, tendo consentido com o estudo anatomopatológico do natimorto e placenta.
O estudo anatomopatológico revelou: feto macerado com destacamento da epiderme e hiperemia, abdome globoso com petéquias em tronco e membros; realizada a abertura do tórax e do abdome, com incisão mediana, observaram-se hemoperitôneo, hepatoesplenomegalia e alterações hemorrágicas em alças intestinais; proporção coração/pulmões sugerindo hipoplasia pulmonar, sendo observadas petéquias nas bases pulmonares; à abertura bimastoidea com rebatimento do couro cabeludo foi encontrada hemorragia difusa subgaleal e cerebral.
Nos países desenvolvidos cerca de 3% dos recém-nascidos apresentam retardo mental e aproximadamente 10% desses casos são atribuídos às doenças infecciosas19; entre elas, a citomegalovirose congênita ocupa lugar de destaque. Apenas 5 a 20% das infecções congênitas pelo CMV são sintomáticas ao nascimento, podendo apresentar hepatoesplenomegalia, microcefalia, recém-nascidos pequenos para a idade gestacional, entre outros sintomas.
No Brasil, estudos têm mostrado que a prevalência de anticorpos IgG anti-CMV em gestantes varia de 66,5 a 92%5. Nos países em desenvolvimento, a imunidade contra o CMV é adquirida principalmente na infância. A promiscuidade e o aleitamento materno possuem papel importante na imunização dessas populações e a transmissão viral ocorre principalmente por via oral e respiratória. Os novos hábitos de vida impostos pela sociedade também contribuem para o aumento da prevalência da infecção. Grande parte das mulheres trabalha fora de casa, resultando em maior número de crianças em creches e escolas de tempo integral. Evidências sugerem que entre 25 e 80% dessas crianças adquirem a infecção nesses locais e permanecem excretando o vírus na saliva e urina por período prolongado (>2 anos), podendo transmiti-los a suas mães.