Foi publicada a nova diretriz americana sobre colesterol. Quais os principais pontos a saber?
Pacientes com doença cardiovascular estabelecida devem usar estatina na maior dose tolerada objetivando uma redução de LDL ≥ 50%. Por que este número? Vem da questão que estatinas de alta potência possuem esta ação. Para revisar a potência das estatinas, reveja este post.
Em pacientes com eventos cardiovasculares prévios E que são considerados de muito alto risco (ou por ter tido mais de um evento ou por terem múltiplos fatores de risco) o ideal é que o LDL fique abaixo de 70 mg/dL. E se eu não conseguir alcançar isso com estatina? Então o próximo passo seria associar ezetimiba 10 mg.d. OK. Mas digamos que ainda assim o LDL está acima de 70 mg/dL. E agora? Seria neste cenário em que a diretriz recomenda o uso dos inibidores da PCSK9. Isto difere da recomendação de 2017 das próprias sociedades americanas que colocavam que nestes casos poderia optar-se por ezetimiba OU inibidores da PCSK9. Agora eles colocam ezetimiba primeiro, inibidores da PCSK9 depois.
A diretriz destaca que os inibidores da PCSK9 possuem segurança ainda não determinada após 3 anos de uso e que o custo-benefício destas medicações ainda é bem discutível.
Em pacientes com LDL ≥ 190 mg/dL, deve-se entrar com estatina em dose alta objetivando alcançar LDL abaixo de 100 mg/dL. Nãõ conseguiu isso com estatina? Seguir o mesmo fluxograma falado no ítem 2. Associar ezetimiba. Não chegou na meta mesmo assim? Considerar inibidor da PCSK9.
Paciente diabético com LDL ≥ 70 mg/dL? Comece com estatina em dose moderada. Não precisa nem fazer cálculo de risco cardiovascular. Se o paciente tiver múltiplos fatores de risco, pode já começar dose alta de estatina.
E em quem eu vou usar as boas e velhas calculadoras de risco CV? Principalmente nos pacientes entre 40 e 75 anos e que não tenham os fatores que falamos antes (DM, doença cardiovascular manifesta, LDL > 190 mg/dL). Se tiver algum destes, não precisa de calculadora, já prescreve estatina. Mas se não tiver nenhum destes, calcula o risco em 10 anos. Foi maior que 7,5%, a tendência é prescrever estatina após conversar com o paciente sobre os riscos e benefícios desta conduta. A dose de estatina nestes casos é moderada, visando uma redução de LDL > 30%. Já se o risco for acima de 20% em 10 anos, a tendência é ser mais agressivo e prescrever estatina em dose alta.
Fatores que aumentam o risco cardiovascular do paciente devem pesar na decisão de prescrever ou não estatina. São estes: história precoce de eventos cardiovasculares na família; LDL persistentemente ≥ 160 mg/dL; síndrome metabólica; doença renal crônica; história de pré-eclâmpsia ou de menopausa precoce (<40 anos); doenças inflamatórias crônicas (ex: artrite reumatoide); certos grupos étnicos de maior risco (ex: asiáticos); elevação persistente de triglicerídeos (TG ≥ 175 mg/dL); apolipoproteína B ≥ 130 mg/dL; PCR ≥ 2 mg/dL; lipoproteína a ≥ 50 mg/dL; índice tornozelo braquial < 0,9. Pacientes com fatores como estes podem ser considerados para terapia com estatina mesmo se o risco CV ficar entre 5% e 7,5%.
Paciente com risco dentre 7,5% e 19,9% e você está em dúvida se inicia estatina ou não? Uma boa opção é o escore cálcio. Se for zero, dá segurança para manter o paciente sem estatina. Se > 100 ou acima do percentil 75 para a idade, fala fortemente a favor de usar a medicação. Entre 1 e 99, a tendência maior é de iniciar-se a estatina.
Começou estatina para seu paciente? Interessante repetir o perfil lipídico após 1-3 meses. Para quê? Ver a resposta do paciente à terapêutica e checar aderência. Depois disso, ficar repetindo o perfil lipídico a cada 3-12 meses.
Alguma novidade substancial nesta diretriz? Na verdade, não. Há alguns pontos de realce como a valorização do escore cálcio e a questão de usar a ezetimiba antes dos inibidores de PCSK9 mas basicamente todo o conteúdo já estava no nosso curso de lípides. São 6h de aula resumindo os principais pontos que você precisa saber sobre o assunto, desde a fisiopatologia da formação da placa aterosclerótica à revisão dos principais trials dos últimos anos. Para ver uma aula gratuita, acesse este link.