Quiropraxia Araraquara: Estabilização segmentar vertebral e o método pilates no tratamento da lombalgia crônica:
Estabilização segmentar vertebral e o método pilates no tratamento da lombalgia crônica:
Revista FisioBrasil Ed. 112 - 2013 Estabilização segmentar vertebral e o método pilates no tratamento da lombalgia crônica: um estudo comparativo. Segmental spinal stabilization and pilates method in the treatment of chronic low back pain: a comparative study. Fábio Facio¹, Kézia Silva de Faria², Sara Cristine dos Santos Ribeiro³ 1- Graduado em Fisioterapia – UNIMEP; Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopédica e Desportiva – Uniararas; Mestre em Fisioterapia – UNIMEP. 2- Graduada Faculdade Anhanguera Educacional de Limeira. 3- Graduada Faculdade Anhanguera Educacional de Limeira. Local de trabalho Trabalho realizado na Clínica da faculdade Anhanguera de Limeira – SP Email: Keziasfaria@hotmail.com Trabalho revisado e encaminhado para publicação em 08/01/2013. RESUMO INTRODUÇÃO:Denomina-se Lombalgia o grupo de manifestações dolorosas que ocorrem na região lombar, sendo um dos grandes motivos incapacidade funcional. OBJETIVO:Comparar a eficácia na melhora da dor e capacidade funcional através das técnicas de Estabilização Segmentar Lombar (ESL) e o Método Pilates (PL) em pacientes com lombalgia crônica. MÉTODOS:Doze pacientes foram divididos em 2 grupos experimentais: a-) ESL – (n=6), b-) PL – (n=6). Foram avaliados quanto a dor (Escala Visual Analógica e Questionário de McGill de dor) e a capacidade funcional (Questionário de Rolland Morris) antes e após o tratamento. Os grupos foram tratados com dezesseis sessões. RESULTADOS:Quando comparados momentos final e inicial em cada grupo, os dois tratamentos se mostraram eficazes na melhora do quadro doloroso e da capacidade funcional (p<0,02) e entre os grupos ESL e PL não houve diferença estatisticamente significativas (p<0,02). CONCLUSÃO:As duas técnicas foram eficientes na melhora do quadro doloroso e da capacidade funcional dos pacientes. Palavras-Chave: lombalgia, dor lombar, método pilates, estabilização segmentar lombar. ABSTRACT INTRODUCTION: It is called the group of back pain painful manifestations that occur in the lumbar region, one of the big reasons disability. OBJECTIVE: To compare the efficacy of pain relief and functional capacity through the techniques of Lumbar Segmental Stabilization (ESL) and Pilates (PL) in patients with chronic low back pain. METHODS: Twelve patients were divided into two groups: a-) ESL -(n = 6), b) PL - (n = 6). Were evaluated for pain (Visual Analogue Scale and McGill Pain Questionnaire) and functional capacity(Rolland Morris Questionnaire) before and after treatment. The groups were treated with sixteen sections. RESULTS: When comparing initial and final times in each group, both treatments were effective in improving pain symptoms and functional capacity (p <0.02) and between groups and plesl difference was not statistically significant (p <0,02). CONCLUSION: Both techniques were effective in improving pain symptoms and functional capacity of patients. Keywords: back pain, back pain, pilates method, lumbar segmental stabilization. INTRODUÇÃO Denomina-se de Lombalgia crônica a dor persistente há mais de 12 semanas que ocorrem na região lombar, procedendo de alguma anormalidade nessa região que pode surgir após uma força física excessiva em estruturas normais ou após ação de força física em estruturas lesadas. Conhecida popularmente como dor nas costas, a lombalgia é um dos grandes motivos de morbidade e incapacidade funcional, tendo incidência apenas menor que a cefaléia entre os distúrbios dolorosos que mais acometem o homem (GREVE et al., 2003). De acordo com vários estudos epidemiológicos, de 65% a 90% dos adultos poderão passar por um episódio de lombalgias ao longo da vida. No Brasil é a causa principal de afastamento temporário no trabalho (COX, 2002). Há inúmeras causas que contribuem para o desencadeamento e crônificação das síndromes dolorosas lombares. Trata-se de uma patologia complexa, provocada por fatores de risco tais como traumas mecânicos, síndromes da hipomobilidade, disfunção da articulação sacroilíaca, problemas no disco intervertebral, pontos gatilhos miofaciais, obesidade, tipo de ocupação, idade e sexo (CECIN, 2000). Estudos apontam que posições do trabalho e do dia-a-dia, como manter a mesma postura por um longo período, realizar movimentos repetitivos e fazer levantamento de peso, podem acometer estruturas musculoesqueléticas da coluna lombar e conseqüentemente causar lombalgia (WEINSTEIN, 2000). Para que todas as partes do corpo humano possam se movimentar normalmente durante as atividades diárias, existe a necessidade que a coluna vertebral esteja completamente estável. Essa estabilidade é prestada parcialmente por estruturas estáticas denominadas de ligamentos, mas a estabilização primária da coluna é dada, sobretudo, por alguns músculos importantes como o transverso do abdome (TrA) e os multífidos (ML) eles fazem parte do núcleo (centro), estão ligados diretamente às vértebras e são responsáveis pela estabilidade e controle segmentar da região lombar. A ação do TrA é promover primariamente a manutenção da pressão intra-abdominal, gerando tensão às vértebras lombares diminuindo a carga imposta na coluna lombar e o ML tem como função promover a estabilização para a coluna lombar em todas as posições (VOIGHT et al., 2003; HAAL et al., 2001). A não estabilização da coluna vertebral leva ao aparecimento de síndromes dolorosas locais em função de uma sobrecarga articular, acompanhada de alterações biomecânicas e estruturais da coluna, originando padrões de compensação e má postura durante as atividades funcionais, gerando o microtrauma repetitivo. A maioria das pessoas, normalmente não tem a capacidade de recrutar com eficiência os músculos estabilizadores da coluna vertebral e isso consiste em função de um controle motor bastante ineficiente desses músculos (HAAL et al., 2001). Estudos realizados por citam que a não estabilização da coluna lombar ocorre devido a uma instabilidade do segmento móvel secundário à lesão e acometimento dos elementos dinâmicos, ou seja, do músculo TrA e dos músculos ML, deixando a zona neutra vulnerável. Isso se dá em forma de fraqueza e atrofia causando alterações do controle motor e retardo da ativação desses músculos (O'Sullivan, 2000). Indivíduos com dor lombar possuem resposta neuromotora anormal dos estabilizadores do tronco e de todo complexo lombo-pelve-quadril, afetando toda cadeia cinética. O complexo lombo-pelve-quadril é definido como núcleo (centro), onde todos os movimentos são iniciados e locais do centro da gravidade corporal (VOIGHT et al., 2003). Sabemos que a Técnica de Estabilização Segmentar Lombar (ESL) e O Método Pilates (PL) ajudam no aumento da área de secção transversa dos músculos profundo do tronco, incluindo o TrA e ML, desenvolvendo uma melhor estabilização da região lombar. O propósito do treinamento da Técnica ESL é auxiliar o indivíduo a obter ganho de força, controle neuromuscular, potência e resistência muscular no complexo lombo-pelve-quadril por meio de exercícios específicos da técnica, trabalhando musculatura profunda do tronco, sendo os principais o TrA e os ML (VOIGHT et al., 2003). O principal objetivo do Método PL é restaurar o funcionamento ideal do corpo. Pode ser usado como um exercício de condicionamento e como parte de um programa fisioterápico de reabilitação. Os exercícios atingem efetivamente a musculatura profunda, melhorando significativamente o equilíbrio muscular o realinhamento da postura, a concentração, a respiração e a coordenação do corpo. (KUHNERT, 2002). Devido ao grande número de pacientes acometidos por lombalgia e a grande variedade de técnicas utilizadas na prática clínica para o tratamento desta patologia, torna-se interessante realizar comparação entre as técnicas mais modernas, ESL e PL, utilizadas para tratamento da lombalgia crônica e, assim, verificar os resultados em relação a dor e capacidade funcional, observando os efeitos isolados de cada técnica e a comparação entre as mesmas. OBJETIVOS Comparar a eficácia das técnicas de Estabilização Segmentar Vertebral e Método Pilates em pacientes com lombalgia crônica. Os objetivos específicos são: - Comparar a capacidade funcional, característica e intensidade da dor em cada grupo experimental antes e após o tratamento. - Comparar a capacidade funcional, característica e intensidade da dor entre os grupos experimentais após o tratamento. MATERIAIS E MÉTODOS Participaram do estudo 12 pacientes com lombalgia crônica, captados por meio do contato com clínicas médicas com especialidade em ortopedia e traumatologia da cidade de Limeira-SP. Foi solicitada à clínica médica uma lista com pacientes que foram diagnosticados com lombalgia crônica, sendo feito contato para saber da possibilidade de participação no estudo. Foram critérios de inclusão a presença de lombalgia crônica há mais de 3 meses, com irradiação ou não para membros inferiores. Os critérios de exclusão foram: pacientes com diagnóstico de fibromialgia, artrite reumatóide, espondilite anquilosante, pacientes submetidos à cirurgia da coluna vertebral e doenças neurodegenerativa. Os participantes foram aleatoriamente divididos em 2 grupos experimentais: a-) Grupo Estabilização Segmentar Lombar (ESL) – (n=6) – Pacientes com lombalgia crônica foram submetidos à técnica de Estabilização Segmentar Lombar. b-) Grupo Pilates (PT) – (n=6). Pacientes com lombalgia crônica foram submetidos ao Método Pilates. A pesquisa foi realizada nas dependências da Clínica Escola de Fisioterapia da Anhanguera Educacional Unidade de Limeira. Para o estudo foi utilizado o Questionário de Rolland Morris, Questionário de McGill-Br, Escala Analógica Visual da Dor (EVA), um Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE). O questionário de dor McGILL-Br MPQ (versão brasileira) foi utilizado para avaliar a características da dor, além da sua intensidade. Ele é constituído por quatro grupos (sensitivo-descriminativo, afetivo-motivacional, cognitivo-avaliativo e miscelânea). A partir do questionário pode-se chegar às seguintes medidas: número de descritores escolhidos e índice de dor. Além disso, o questionário utiliza uma escala verbal que utiliza cinco palavras graduadas de 0 a 5 pontos para caracterizar a intensidade da dor naquele momento (PIMENTA et al., 1996). Para o preenchimento da EVA o paciente recebeu uma folha de papel com linha reta de 10 cm onde na extremidade esquerda estava escrito ausência de dor e na extremidade direita dor insuportável foi solicitado que assinalasse sobre essa reta a intensidade de dor no momento da avaliação. Valores mais altos indicam dor mais intensa (HERTLING et al., 2009). O Questionário de Roland-Morris foi aplicado para avaliar a interferência da lombalgia na função do paciente, que consiste de 24 itens que descrevem situações de vida diária que podem ser influenciadas por dores lombares. Escores mais altos indicam maior incapacidade (MONTEIRO et al., 2010). Inicialmente, foi realizada uma reunião com todos os pacientes e explicado todo o procedimento da pesquisa, sendo solicitado o preenchimento de TCLE autorizando a publicação posterior dos dados da pesquisa. No primeiro e no ultimo encontro foi realizada a anamnese, avaliação postural, avaliação das características da dor com questionário de McGILL-Br, intensidade da dor através da escala analógica visual, e avaliação da capacidade funcional com questionário Roland-Morris. Após 8 semanas de tratamento os pacientes foram reavaliados. O tratamento teve duração de 8 semanas, sendo realizado duas vezes por semana, totalizando 16 sessões. As sessões tiveram duração de 1 hora e foram realizadas sempre no mesmo horário. Os pacientes foram supervisionados pelos pesquisadores durante todo o processo de tratamento, sendo instruídos a relatar quaisquer alterações, problemas ou dores durante a realização dos exercícios. Além disso, foram instruídos a não realizar nenhuma outra atividade durante o período de tratamento. Com os dois grupos foi realizado 3 repetições de alongamentos com duração de 45 segundos e intervalo de 10 segundos nos músculos Eretores da coluna, Isquiotibiais, Glúteo Máximo e Tríceps Sural. Após o alongamento inicial, foram realizados os exercícios específicos da técnica de estabilização segmentar lombar. A técnica fora realizada em 3 séries de 15 repetições com contrações isométricas mantidas por 10 segundos, dando intervalo de 10 segundos entre as repetições (Tabela 1). Já com o grupo PL o tratamento foi dividido em duas fases. A 1ª fase baseou-se no ensinamento dos princípios do Método Pilates (Tabela 2) e conscientização dos princípios do Método Pilates (Tabela 3) para preparação dos indivíduos, sendo realizado 1 série de 10 repetições para cada exercício. A primeira fase teve duração de 3 semanas. Na 2ª fase, com duração de 5 semanas, foram realizados os exercícios com a associação dos princípios do Pilates com 1 série de 10 repetições para cada exercício (Tabela 4). RESULTADOS Análise do Grupo Estabilização Segmentar Lombar (ESL) Na avaliação da dor pela escala visual analógica (EVA), a média dos valores encontrados no grupo ESL inicialmente foram 7,1 ± 0,7 contra 2,1 ± 1 da avaliação final, demonstrando redução significativa da dor (p<0,02). Em relação ao índice da dor pelo questionário de McGILL, inicialmente foram encontrados valores médios de 36,1 ± 9,6 contra 19 ± 4,5 da média final, mostrando melhora significativa em relação ao índice da dor (p<0,02). Na avaliação inicial do desempenho funcional pelo questionário de Roland Morris (RM), os valores encontrados foram 5,3 ± 2,2 contra média de 1,8 ± 2 nos valores finais do grupo ESL. Dessa forma, foi observado que houve melhora significativa no desempenho funcional dos pacientes (p<0,02). (Tabela 5) Análise do Grupo Pilates (PL) Na avaliação da dor pela escala visual analógica (EVA), a média dos valores encontrados no grupo PL inicialmente foram 5,1 ± 0,7 contra 1,6 ± 1,5 da avaliação final, demonstrando redução significativa da dor (p<0,02). Em relação ao índice da dor pelo questionário de McGILL, inicialmente foram encontrados valores médios de 24 ± 11 contra 14,8 ± 17,5 da média final, mostrando melhora significativa em relação ao índice da dor (p<0,02). Na avaliação inicial do desempenho funcional pelo questionário de Roland Morris, os valores encontrados foram 4,1 ± 1,8 contra média de 1,1 ± 0,5 nos valores finais do grupo PL. Dessa forma, foi observado que houve melhora significativa no desempenho funcional dos pacientes (p<0,02). (Tabela 6) Análise comparativa dos Grupos ESL x Grupo PL Na tabela 7 podemos observar os valores das médias finais e ganho relativo das variáveis EVA, Dor de McGill e Funcionalidade de Roland Morris dos grupos ESL e PL. Na comparação entre os grupos ESL e PL a média final da escala visual analógica foi 2,1 ± 1 e 1,6 ± 1,5, respectivamente. Na figura 1 é possível observar a diferença do ganho relativo entre o grupo ESL (70,4%) e grupo PL (68,6%). Nota-se ganho mais expressivo no grupo ESL, entretanto, não foi encontrada diferença estatisticamente significativa (p>0,05). Na comparação entre os grupos ESL e PL a média final do questionário de McGill foi 19 ± 4,5 e 14,8 ± 17,5 respectivamente. Na figura 2 é possível observar a diferença no ganho relativo dos dois grupos experimentais, ESL (43,7%) e PL (38,3). Nota-se ganho mais expressivo no grupo ESL, contudo, não houve diferença significativa entre os grupos (p>0,05). Quando comparados valores finais das médias do índice de funcionalidade, observa-se que não houve diferença estatística entre os grupos ESL e PL (p>0,05). Entretanto, podemos observar que o grupo PL obteve ganho mais expressivo em relação à funcionalidade quando comparado ao grupo ESL (Figura 3), com valores finais de 1,1 ± 0,5 e ganho relativo de 73,1 % e 1,8 ± 2 com ganho relativo de 66,0%, respectivamente. DISCUSSÃO O objetivo do presente estudo foi comparar a eficácia das técnicas de Estabilização Segmentar Vertebral e Método Pilates em pacientes com lombalgia crônica e comparar a capacidade funcional e a característica e intensidade da dor antes e após o tratamento. Em relação à dor, foi observado nos resultados que os dois grupos experimentais obtiveram melhora significativa após a aplicação do protocolo de tratamento. No presente estudo, os pacientes do grupo ESL obtiveram diminuição do quadro doloroso, tanto quando avaliados pela EVA como pelo questionário de McGill. Esse resultado está semelhante a outros estudos. LIMA e QUINTILIANO (2005) realizaram um estudo com uma amostra de 11 pacientes que foram divididos em dois grupos: Estabilização Segmentar específico para a contração isolada do TrA e Exercícios globais de estabilização. O tratamento teve duração de quatro semanas. Os resultados demonstraram melhoras nos dois grupos, sendo mais acentuado no grupo de estabilização segmentar. LEMOS e FEIJÓ (2005) observaram que o músculo TrA se destaca entre os músculos abdominais. Essa possibilidade foi reforçada no momento em que se passou a relacioná-lo com pacientes com dor lombar, e verificaram que nessas pessoas estava abolida a característica de ser o primeiro músculo acionado na produção dos movimentos. Na reabilitação desses pacientes incluídos em um programa de estabilização segmentar com a contração isolada do TrA, obtiveram resultados significativos daqueles que realizaram os exercícios específicos. O'Sullivan (1999) em seu trabalho com pacientes lombálgicos cônicos submetidos ao treinamento dos músculos TrA e ML obtiveram diminuição do quadro doloroso na região lombar. Além disso, Hides e colaboradores (1996) demonstraram que exercícios específicos podem aumentar a massa do músculo ML, diminuindo a atrofia e as dores. Um programa de exercícios para lombalgia em que não é incluído o recondicionamento dos músculos multífidos e transverso do abdome podem até diminuir ou mesmo cessar sua sintomatologia, mas devido a continuação da atrofia no músculo a dor pode retornar, diferente do resultado da aplicação da técnica de Estabilização Segmentar Vertebral que não acontecem recidivas, pois leva a potencializarão da sua ação estabilizadora. (HIDES et al., 1996; RICHARDSON et al., 1999; BISSCHOT, 2003). Já o grupo PL também apresentou diminuição do quadro álgico, tanto no questionário de McGill quanto na EVA, nos pacientes submetidos ao Método Pilates, entretanto, com valores menos expressivos que o grupo ESL. O grupo PL participou de um programa de exercícios do Método Pilates. O princípio básico do método compreende um programa de exercícios que fortalece a musculatura abdominal e paravertebral, além de exercícios para o corpo todo. No método, devido aos princípios criados por Joseph Pilates, também ocorre a ativação constante de músculos como o TrA e ML. Acredita-se que a diminuição da dor tenha sido mais eficiente no grupo ESL uma vez que os exercícios são voltados especificamente para esses dois músculos, enquanto que no Pilates ocorre treinamento desses músculos associado a um trabalho corporal global do método. (FERREIRA et alii, 2004). LIMA (2006) realizou um estudo no qual um grupo experimental, formado por mulheres de 25 a 30 anos com diagnóstico de lombalgia crônica, passaram por intervenção através do Método Pilates, Levantou-se que 80% das participantes do estudo tiveram um decréscimo importante nos níveis de dor, conforme a Escala Comportamental da Dor utilizada como instrumento de coleta de dados no referido estudo. Em relação a capacidade funcional, foi observado que houve melhora significativa nos dois grupos experimentais. Apesar de não existir diferença estatística quando comparados os dois grupos, observa-se um ganho mais expressivo no grupo Pilates. Acredita-se que a melhora da capacidade funcional esteja relacionado com a diminuição das dores na região, o que foi observado nos dois grupos experimentais, uma vez que o quadro doloroso interfere na independência funcional. A dor pode causar incapacidade funcional restringido o indivíduo de desempenhar suas atividades do cotidiano, realizar seus papéis socialmente, dentro de um ambiente sociocultural e físico particular. A incapacidade exerce grande efeito no bem-estar individual, ocasionando a necessidade de assistência formal e informal para as tarefas do dia-a-dia. (CAMARÃO, 2004; JETTE, 1996). Segundo Alfieri (2008), a funcionalidade está também associada a melhora da flexibilidade e da força da musculatura do tronco, fatores que foram trabalhadas com maior ênfase nos indivíduos do grupo PL. Dessa forma, acredita-se que o grupo PL obteve maior ganho relativo em relação ao grupo ESL uma vez que Pilates trabalha o corpo como um todo, melhorando a flexibilidade e força dos indivíduos praticantes. CONCLUSÃO Os resultados desse estudo mostram que ambas as técnicas, Estabilização Segmentar Lombar e Pilates, foram eficientes na redução do quadro doloroso dos pacientes. Outro ponto importante foi a melhora da capacidade funcional dos dois grupos experimentais. Dessa forma, podemos concluir que as duas técnicas foram eficientes na melhora da lombalgia crônica dos pacientes. Outro ponto importante é que não foi encontrada diferença significativa quando comparados os grupos ESL com o PL. Como ambas as técnicas são de fácil aplicação e com baixo custo operacional, podem ser facilmente aplicadas em todos os pacientes sintomáticos. Uma sugestão para novas pesquisas seria utilizar outras variáveis como comparação, tentando dessa forma encontrar outros benefícios que possam diferenciar as duas técnicas, além disso, verificar se existe diferença quando as duas técnicas são realizadas simultaneamente, observando se existe acúmulo de benefícios quando mais de uma técnica é aplicada ao mesmo paciente. Vale também ressaltar que o estudo foi realizado com um número pequeno de participantes, sendo necessários mais estudos para comprovação dos fatos. É importante relevar que todos os pacientes relataram satisfação com os resultados obtidos ao final tratamento. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALFIERI, F M. Análise da funcionalidade, dor, flexibilidade e força muscular de portadores de lombalgia crônica submetidos a diferentes intervenções fisioterapêuticas. Rev Cient dos Prof de Fisiot. Vol 3, n 2, 2008. BISSCHOP, P. Instabilidade Lombar: Implicações para o Fisioterapeuta. Rev. Terap Man, Vol 1, n 4, pp.122-126, 2003. CAMARÃO, T. Pilates no Brasil: corpo e movimento. Rio de Janeiro, Elsevier. 2004. COX, J M. Dor Lombar: Mecanismo, diagnóstico e tratamento. São Paulo, Manole. 2002. FERREIRA, P. H.; FERREIRA, M. L.; HODGES, P. W. Changes in recruitment of the abdominal muscles in people with low back pain: ultrasound measurement of muscle activity. Philadelphia, Spine. 2004. GREVE, J M.; Amatuzzi, M M. Medicina de reabilitação nas lombalgias crônicas. São Paulo, Roca. 2003. HAAL, C M.; Brody, LT. Exercício terapêutico na busca da função. 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