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Cláudio Guimarães Canela
1 FACETAS LAMINADAS EM PORCELANA: UMA OPÇÃO ESTÉTICA PARA O CLÍNICO GERAL PORCELAIN LAMINATE VENEERS: AN ESTHETICAL OPTION FOR GENERAL DENTAL PRACTITIONER José Carlos Monteiro de Castro Professor de Clínica Integrada do Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Unesp Aluna de pós-graduação, doutorado em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Unesp Cirurgiã-dentista Alessandra Aranega Karina Blanco Cassebe Wilson Roberto Poi Professor de Clínica Integrada do Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Unesp 24 RESUMO A estética na Odontologia vem se tornando um desafio cada vez maior para o clínico geral. Com o desenvolvimento das porcelanas e dos sistemas adesivos de fixação, os laminados de porcelana apresentam ótimos resultados em restaurações estéticas anteriores. Porém, o sucesso do tratamento depende do conhecimento das propriedades e limitações do material, assim como do domínio da técnica. O caso clínico apresentado neste trabalho é de uma paciente do sexo feminino, de 49 anos, atendida no consultório da disciplina de Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba da Unesp com os dentes anteriores superiores comprometidos esteticamente pela presença de várias restaurações antigas de resina composta. Após preparo, moldagem, confecção e instalação das facetas, concluiu-se que o seu emprego constitui uma opção segura para o clínico geral. UNITERMOS: porcelanas dentárias facetas laminadas clínica geral. SUMMARY Esthetics dentistry is an ever increasing challenge for general dental practitioners. With the development of new porcelain dental materials and cementation adhesive systems, porcelain laminate veneers have been introduced in anterior esthetics restorations with excellent results. This paper describes the case report of a 49-year-old woman with anterior maxillary teeth esthetically compromised by several old composite restorations. The patient attends the dental clinic at UNESP, Araçatuba. After teeth preparation, impression, and cementation, the authors conclude that porcelain laminate veneers can be safely used by general dental practitioners. However, treatment success depends on the knowledge of the material properties, its limitations and understanding of treatment techniques. UNITERMS: dental porcelain laminate venners general dental practitioners.
2 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP INTRODUÇÃO A estética na Odontologia sempre foi um fator determinante para o desenvolvimento de novos materiais e técnicas. A concorrência no mercado de trabalho, o aumento da exigência dos pacientes, a evolução dos materiais odontológicos e o aperfeiçoamento das técnicas têm levado os cirurgiões-dentistas a buscarem soluções estéticas altamente satisfatórias. As razões mais freqüentes que levam à perda da estética estão relacionadas à descoloração de um ou mais dentes por cáries, restaurações amplas e traumas. 3 O estabelecimento da união entre esmalte dental e resina composta levaram ao crescimento do uso dos veneers compostos para dentes com descolorações ou manchas de superfícies. 19 Entretanto, problemas como dificuldade em obter-se lisura de superfície, abrasão através de agentes químicos e mecânicos e alterações de cor, a médio prazo levam a um fracasso estético das facetas de resina composta. A partir dos estudos de Simonsen & Calamia, 15 as facetas laminadas de porcelana ganharam atenção como um importante recurso estético, em função da possibilidade da adesão entre o esmalte e facetas laminadas de porcelana condicionadas em sua face interna com ácido hidrofluorídrico. O desenvolvimento das porcelanas com adição dos cristais de reforços, particularmente com cristais de alumina, 11 melhorou suas propriedades mecânicas, por dificultar a propagação de trincas. 9 Mais recentemente, com o desenvolvimento do sistema In Ceram, 1 a infra-estrutura metálica foi substituída por infra-estrutura de porcelana, levando a características ópticas mais próximas do natural, associadas a um preparo mais conservador do dente devido à diminuição da espessura da peça protética. Além da alta qualidade estética, as porcelanas são menos predispostas ao desgaste, às manchas e à infiltração marginal, por apresentarem um coeficiente de expansão térmica semelhante ao da estrutura dentária. São materiais biologicamente bem tolerados pelo organismo e retêm menor quantidade de placa bacteriana que outros materiais restauradores. 7 Outro fator que contribuiu para a ampliação das indicações das restaurações indiretas em porcelana foi o desenvolvimento de sistemas adesivos de fixação, por meio dos quais a superfície interna da restauração de porcelana e a superfície dentária permanecem unidas de forma mecânica e química. 18 Muitos clínicos e pacientes têm buscado resultados estéticos nas facetas laminadas de porcelana. Quando criteriosamente indicadas, confeccionadas e cimentadas, elas podem se tornar uma nova opção estética ao alcance do clínico geral. APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO A paciente M.A.H., 49 anos, sexo feminino, foi atendida pela disciplina de Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba da Unesp apresentando os dentes anteriores superiores comprometidos pela presença de várias restaurações antigas com resina composta e cárie (fig. 1). Após anamnese, exames clínico e radiográfico, diagnóstico e planejamento, foram indicadas restaurações estéticas com laminados de porcelana nos elementos 11, 12, 21 e 22. Na seqüência, foram feitas a profilaxia com pedra pomes e taça de borracha, a seleção de cor, a remoção de cárie e das restaurações antigas (fig. 2) e a realização de novas restaurações utilizando-se o agente adesivo Prime & Bond 2.1 (Dentsply) e a resina composta TPH (Dentsply). Para o preparo dos dentes (fig. 3), foram executadas canaletas de orientação com pontas adiamantadas esféricas n.º (KG Sorensen), realizando o término em chanfro e com a margem cervical localizada na altura da crista gengival livre. Com a ponta adiamantada n.º (KG Sorensen), foram realizados desgastes nas superfícies vestibulares até atingir as superfícies proximais, deixando intactos os contatos proximais. O acabamento foi realizado com ponta adiamantada de granulação fina n.º 2.135F (KG Sorensen) e discos de lixa Sof-Lex (3M Dental Products). Para realizar a moldagem, foi necessário o uso de manobras de afastamento com fio retrator Ultrapak (Ultradent Products Inc.) embebido em solução hemostática Astringedent (Ultradent Products Inc.) co- 25
3 26 locado no sulco gengival por quatro minutos. A moldagem foi feita em dois tempos: o material pesado Zetaplus (Zhermack) foi levado isoladamente à boca, logo após a remoção do fio retrator. Após a presa e remoção da moldagem, foi realizado um alívio na região a ser moldada para propiciar espaço para o material fluido (Oranwash, Zhermack). Após a presa desse material, a moldeira foi removida e o molde foi lavado e seco para verificação da correta reprodução das estruturas. Depois de aprovada, a moldagem foi enviada para o laboratório para obtenção do modelo, dando seqüência à fase laboratorial. Ainda no consultório, os provisórios foram confeccionados pela técnica direta com resina composta fotopolimerizável com ataque ácido, utilizado apenas no ponto central da face vestibular para a cimentação provisória com adesivo Pro Bond (Dentsply), aplicado em toda a face vestibular (fig. 4 e 5). Concluída a fase laboratorial, iniciou-se a etapa de ajuste das facetas ao preparo, tomando-se o cuidado de não exercer pressão para evitar fraturas. Terminada a etapa de ajustes, realizouse isolamento absoluto, tratamento da superfície dental com ácido fosfórico a 37% por um minuto, lavagem e secagem do campo e aplicação de duas camadas do agente adesivo Prime & Bond 2.1 (Dentsply) polimerizado por 20 segundos. A superfície interna da porcelana foi tratada com ácido fluorídrico a 20% por três minutos. Após a lavagem e secagem com jatos de ar completamente livres de impurezas, foi realizada a silanização com agente do tipo ácido ativado (Porcelain Repair System, Kerr), que requer inicialmente a aplicação de ácido fosfórico a 37% sobre a superfície interna da faceta por 60 segundos. Sem a sua remoção, aplicou-se o primer (agente silanizador) por mais 30 segundos. Nova lavagem e secagem com ar para a aplicação do agente adesivo Pro Bond, que acompanha o sistema de fixação Enforce (Dentsply). O adesivo foi fotopolimerizado sobre a superfície silanizada por 20 segundos. Após esses passos, tanto a faceta quanto a superfície dentária encontravam-se prontas para ser unidas pelo agente de fixação. Completadas a espatulação e a inserção do cimento Enforce (Dentsply), as facetas foram assentadas. Os excessos grosseiros foram removidos com sonda exploradora e os remanescentes, eliminados com ponta adiamantada para acabamento n.º (KG Sorensen) e borrachas siliconizadas (fig. 6) após a polimerização de 40 segundos, concluindo o procedimento. DISCUSSÃO Frente aos diversos materiais e técnicas atualmente presentes no mercado para uso estético em Odontologia, o mais difícil é saber como indicar e como usá-los. O estabelecimento de um plano de trabalho viável só deverá ser traçado após o estudo prévio das possibilidades de tratamento existentes e cabíveis num determinado caso. Suas vantagens e desvantagens deverão ser discutidas com o paciente, e sua possibilidade de execução, com o técnico de laboratório. Dunn 5 descreve uma série de fatores que devem ser considerados para o estabelecimento de um planejamento mais adequado, entre eles: idade do paciente; quantidade de estrutura dentária disponível e a ser restaurada; higiene oral; risco de cárie; oclusão; habilidade profissional; apoio laboratorial e relação custo x efetividade. O clínico geral deve ficar atento, também, ao fato de que a expectativa do paciente direcionará o plano de tratamento. Apesar da grande preocupação com a aparência esteticamente insatisfatória dos dentes, muitos pacientes não toleram procedimentos como coroas ou aparelhos ortodônticos fixos, por serem, respectivamente, um procedimento invasivo e cosmeticamente inaceitável. 17 Na grande maioria dos casos, além da estética, a exigência maior é a adoção do tratamento de maior durabilidade pelo menor preço. Grandes esforços foram feitos na tentativa de tornar as facetas laminadas de porcelana materiais restauradores ideais, apesar da persistência de problemas devidos à friabilidade 13 e à baixa resistência à tração. 12 Após um estudo de dois anos comparando facetas laminadas de resina e de porcelana, Rucher et al. 14 encontraram resultados semelhantes aos de Calamia 2 em relação ao alto sucesso das facetas laminadas de porcelana. Em relação às facetas diretas de resina composta as mais confeccionadas pelo clínico geral, as de porcelana apresentam maior custo e também maior longevidade, o
4 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP que equilibra a relação custo x efetividade. Por outro lado, a menor durabilidade das facetas indiretas em resina composta em relação às de porcelana, torna essa relação menos vantajosa. 5 Alguns cuidados devem ser tomados durante a realização da técnica para a obtenção de um trabalho mais detalhado e aprimorado, como o limite da margem cervical do preparo, 4;10;15 margem incisal, 12;17 registro de toda a margem durante a moldagem, 17 confecção de provisórios, 8;17 interferência da fase laboratorial 12 e manuseio das facetas 6; 16 antes da cimentação. A verificação do ajuste das facetas ao preparo é necessária, e recomenda-se não exercer pressão para evitar fraturas nem, em hipótese alguma, forçar uma adaptação ao dente. O paciente deve ser orientado para a manutenção de uma boa higiene bucal e para não ingerir alimentos que possam causar grandes alterações térmicas durante 72 horas. Nesse período, a polimerização do cimento resinoso ainda está ocorrendo, e fatores que possam interromper esse processo devem ser evitados. Os pacientes não deverão expor o veneer a grandes esforços, por meio de alimentos e objetos duros. O conhecimento aprofundado das características, propriedades e limitações do material, e o domínio das técnicas e dos procedimentos cosméticos são fatores que devem ser cuidadosamente avaliados pelo profissional antes da efetivação do plano de tratamento. FIGURA 1. ASPECTO CLÍNICO INICIAL. FIGURA 2. ASPECTO APÓS A REMOÇÃO DE CÁRIE E DAS RESTAURAÇÕES ANTIGAS. CONCLUSÃO A realização de restaurações com facetas laminadas de porcelana por parte do clínico geral parece ser uma solução satisfatória para os casos em que os procedimentos rotineiros não surtiriam o efeito desejado. As facetas laminadas de porcelana não substituem as técnicas realizadas rotineiramente pelos profissionais e não devem ser empregadas abusivamente como técnica de eleição, pois seu emprego só será bem sucedido diante de uma indicação precisa. AGRADECIMENTO Os autores agradecem a An Tien Li pela versão do resumo para o inglês. FIGURA 3. PREPARO DOS DENTES. 27
5 FIGURA 4. ATAQUE ÁCIDO UTILIZADO APENAS NO PONTO CENTRAL DA FACE VESTIBULAR. FIGURA 5. CIMENTAÇÃO PROVISÓRIA COM ADESIVO PRO BOND (DENTSPLY). FIGURA 6. ASPECTO CLÍNICO APÓS A CIMENTAÇÃO E O ACABAMENTO DAS FACETAS. 28 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ANUSAVICE, K.J. Recent developments in restorative dental ceramics. J. Amer. Dent. Ass., v. 124, n. 2, pp , Feb CALAMIA, J.R. Etched porcelain veneers: the current state of the art. Quintessence Int., v. 16, n. 1, pp. 5-12, Jan CHONG, Y.H. Single discolored tooth: an alternative treatment approach. Quintessence Int., v. 24, n. 41, pp , Apr CLYDE, J.S. & GILMORE, A. Porcelain veneers: a preliminary review. Brit. Dent. J., v. 164, pp. 9-14, DUNN, J. Direct composite or bonded porcelain : a clinical choice for anterior aesthetics. J. Calif. Dent. Ass., v. 22, n. 4, pp.73-83, Apr HOLTAN, J.R.; LUA, M.J.; BELVEDERE, P.C. & LAMBERT, D.L. Evaluating the effect of glove coating. J. Amer. Dent. Ass., v. 126, n. 5, pp , May KOURKOUTA, T.T.W. & DAVIS, L.G. The effect of porcelain laminate veneers on gingival health and bacterial plaque characteristics. J. Clin. Periodont., v. 21, pp , KURTZ, K.S. Constructing direct porcelain laminate veneer provisionals. J. Amer. Dent. Ass. v. 126, n. 5, pp , May McLEAN, J.W. A higher strength porcelain for crown and bridge work. Brit. Dent. J., v. 119, pp , McLEAN, J.W. Long term esthetic dentistry. Quintessence Int., v. 20, pp , McLEAN, J.W. & HUGHES, T.H. The reinforcement of dental porcelain with ceramic oxides. Brit. Dent. J., v pp , PHILLIPS, R.W. Porcelanas Odontológicas. In: SKINNER. Materiais Dentários. 9. a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, cap. 26, pp , ROSENBLUM, M.A. & SCHULMAN, A. A review of all-ceramic restorations. J. Amer. Dent. Ass., v. 128, n. 3, pp , Mar RUCHER, L.M.; RICHTER, W.; MacENTEE, M. & RICHARDSON, A. Porcelain and resin veneers clinically evaluated: 2-year results. J. Amer. Dent. Ass., v. 121, n. 11, pp , Nov SIMONSEN, R.J. & CALAMIA, J.R. Tensile bond strength of etched porcelain. J. Dent. Res., p , Mar SOUZA, M.H.; RETIEF, D.H.; RUSSELL, C.M. & DENYS, F.R. Laboratory evaluation of phosphate ester bonding agents. J. Amer. Dent.Ass., v. 7, n. 2, pp , Apr TOH, C.G. Porcelain laminate veneers Considerations for a successful approach in the conservative treatment of aesthetic problems. Asian J. Aesthet.Dent., v. 2, pp , THURMOND, J.W.; BARKMEIER, W.W. & WILWERDING, T.M. Effect of porcelain surface treatments on bond strengths of composite resin bonded to porcelain. J. Prosth. Dent., v. 72, n. 4, pp , Oct WALLS, A.W.G.; McCABE, J.F. & MURRAY, J.J. The bond strength of composite laminate veneers. J. Den. Res., v. 64, pp , Recebimento: 09/jun./00 Aprovação: 3/out./00