O representante do Ministério Público abaixo assinado, vem, mui respeitosamente, à presença de Vossa Excelência propor
......, brasileiro, menor impúbere e ......, brasileiro, menor impúbere, pelos motivos de fato e de direito a seguir aduzidos.
Ditos menores viviam em companhia e sob o pátrio poder da mãe (nome e endereço), falecida no dia....., consoante certidão de óbito neste ato exibida.
Não se sabe da existência de parentes dos incapazes, que foram recolhidos pelo casal (nomes e endereço), vizinho da extinta.