15, 0 g/dl
80 a 100 nnHg
22 a 26 mmol/L
*FiO2 – Fração de O2 inspirado.
Alcalose respiratória compensada.
Elevação do pH (alcalinidade sanguínea):ocorre na queda de componentes ácidos ou elevação das bases.
Excesso de base (HCO3-): devido a ação renal no sistema de tamponamento. Os rins retém HCO3- afim de neutralizar o excesso de ácidos na corrente sanguíena.
Saturação do oxigênio abaixo do normal: Indicando a hipoxemia.
Hipercapnia: Aumento de CO2 no sangue (na forma de ácido carbônico) devido a hiperventilação, expressa pela elevação da PaCO2.
Hipoxemia: queda no nível de O2 sanguíneo decorrente da redução da PaO2. Esta exprime a eficácia da troca de oxigênio entre alvéolos e capilares.
ECOCARDIOGRAMA 15/08/2006
AO = 3,3
VED = 5,0
FE = 56%
AE = 3,2
VES = 3,5
AD = 30% PPOST = 0,9
Exame realizado com dificuldade técnica pela postura do paciente e grau de dispnéia.
Ventrículo esquerdo com dimensões normais, função contrátil global e segmentar preservadas.
Demais cavidades cardíacas com dimensões normais.
Não foi possível visualizar as valvas tricúspide e pulmonar.
Pericárdio normal.
Doppler: função diastólica com analise prejudicada pela impossibilidade de visualizar o corte apical em quatro câmaras.
3. 4 EXAME FÍSICO E EVOLUÇOES DE ENFERMAGEM
3.4.1 EXAME FÍSICO
09 de agosto de 2006 às 16:00
Paciente senil, 90a, 6ºDIH, sexo M, em fowler, deambula com auxílio, boas condições de higiene, contactuando verbalmente, consciente, orientado, ansioso por alta, dispnéico, anictérico, afebril, acianótico, normotenso, normofísgmo, mora na em área urbana com saneamento básico e água encanada (SIC), refere tosse esporádica e produtiva. Nega etilismo, tabagista durante cerca de 30a, parou há +/- 35a Ao exame físico: crânio sem anormalidades, couro cabeludo limpo, mucosas conjuntiva hipocorada (+/4+), pupilas fotorreagentes e isocóricas, movimentos extraoculares preservados, em VE e oxigenoterapia sob CN contínua, escoriação no pavilhão auditivo esquerdo, mucosas oral e nasal íntegras e hidratadas, ausência das arcadas dentárias inferior e superior, uso de prótese dentaria, tonsilas presentes e sem alterações, tórax simétrico em barril, ombros elevados, expansibilidade diminuída, hipertricose, respiração irregular e superficial, AP: MV diminuídos com presença de estertores crepitantes, sibilos expiratórios e ronco em base em AHT, AC: BNF em 2T, arrítmicas, sem sopros, abdome globoso, hematoma na região da fossa ilíaca direita, RHA + hiperativos, indolor à palpação, MMSS trêmulos, pulsos palpáveis e favoráveis, sinal de Goldet + (++/4+), força motora diminuída, sensibilidade preservada, hematomas difusos na região anterior do MSE, leve escoriação na região posterior do antebraço do MSD, MMII edemaciados (+++/4+), quentes, pulsos palpáveis, cheios e arrítmicos, unha disforme do primeiro pododáctilo do MID. Relata que se alimenta pouco devido à dieta hipossódica, sente muito calor, e dorme mal durante a noite devido ao esforço respiratório. SSVV: Tax = 36º; PA = 13x7 mmHg; FC = 91 bpm; P = 82, cheio, arrítmico; R = 24 rpm, irregular.
3.4.2 EVOLUÇOES DE ENFERMAGEM
11 de agosto de 2006 às 14:00
Paciente evolui em fowler, 8º DIH, verbalizando, consciente, orientado, taquidispnéico, FR irregular, afebril, anictérico, acianótico, cooperativo, ansioso por alta hospitalar, refere muito calor, em VE, uso de oxigenoterapia sob CN contínua, já não deambula, mas senta-se no leito com auxílio, pupilas fotorreagentes e isocóricas, AC: BNF em 2T, arrítmicas, AP: MV diminuídos com presença de sibilos expiratórios, roncos em base e estertores crepitantes em AHT, expansibilidade torácica diminuída, apresenta abdome distendido, hematoma na região da fossa ilíaca esquerda, RHA +, hiperativos, hipertimpânico, doloroso à palpação, presença de eructação, MMSS quentes, ainda edemaciados (++/4+), enchimento capilar < 2 segs, pulsos palpáveis, cheios e arrítmicos, soroterapia em aceso venoso periférico, MMII quentes, sinal de Goldet + (+++/4+), ambos pés ressecados (+/4+). Uso de fraldas descartável. SSVV: Tax=37º; PA=11x7 mmHg; P=95 bpm, FC=93 bpm; R=28 rpm.
16 de agosto de 2006 às 14:00
Paciente evolui em fowler, 12º DIH, normofísgmo, taquidispnéico, afebril, anictérico, acianótico, consciente, algo confuso (não reconhece parentes), verbalizando, cooperativo, sudorese intensa, em VE e uso de oxigenoterapia sob CN contínua, acompanhante refere diarréia há 03 dias e calor intenso, pupilas fotorreagentes e isocóricas, pele hiperemiada na região posterior do pescoço, AC: BNF arrítmicas, AP: MV diminuídos com sibilos expiratórios em AHT, abdome distendido, hipertimpânico, RHA+, indolor à palpação, hematoma na região da fossa ilíaca esquerda, MMSS continuam trêmulos, edemaciados (+/4+), hematomas difusos na região anterior dos braços direito e esquerdo medindo cerca de 1 cm, uso de soroterapia em acesso venoso periférico, MMII edemaciados (++/4+), pele hiperemiada na região trocantérica direita, uso de fralda descartável, presença de dejeções pastosas de cor amarelo forte. Dado auxílio durante troca de fralda descartável após evacuação do cliente, registradas características das dejeções (pastosas, cor amarelo intenso, odor fétido). SSVV: Tax = 36,6º; P = 98 bpm, cheio e arrítmico, R = 30 rpm; FC = 97 bpm, PA = 12x8 mmHg.
19 de agosto de 2006 às 15:00
Paciente evolui consciente, 15º DIH, não responde às solicitações verbais nem ao estimulo doloroso, pupilas médio fixas (+/4+), em fowler, afebril, anictérico, acianótico, taquidispnéico, acompanhante refere anúria há 02 dias antes da instalação da SVD, em VE e uso de oxigenoterapia sob CN continua, SNG, AC: BNF em 2T, arrítmicas, AP: MV diminuídos com presença de sibilos expiratórios, estertores crepitantes e roncos em base em AHT, abdome distendido, RHA +, continua com hematoma na região da fossa ilíaca esquerda, MMSS ainda trêmulos, perfundidos, pulsos palpáveis e favoráveis, sinal de Godet + (++/4+), enchimento capilar < 2 segs., hematoma em toda região cubital anterior decorrente de punção venosa para coleta de sangue, uso de soroterapia em acesso venoso periférico, MMII edemaciados (+++/4+), MID frio, pulsos pouco palpáveis devido ao edema, em uso de fralda descartável, SVD, urina concentrada (+/4+), sangramento uretral devido trauma durante o procedimento de sondagem, úlcera de decúbito estágio 1I na região trocantérica esquerda. Pcte com história de perda de acesso venoso, sendo necessárias recorrentes punções. SSVV: Tax = 36,7; P = 100 bpm, fraco, arrítmico; R = 30 rpm, irregular,
3.5 DIAGNÓSTICOS E PLANO DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
DADOS SIGNIFICATIVOS DE SAÚDE
1. Ansiedade relacionada à modificação do ambiente e ao medo de morrer.
2. Desgaste da pessoa que presta cuidado relacionado às condições debilitantes e progressivas da cliente.
3. Risco de sangramento e lesão relacionado a trombocitopenia devido ao uso concomitante de agentes anticoagulantes.
4. Integridade da pele prejudicada relacionada à imobilidade manifestada por ruptura da superfície cutânea.
5.Distúrbio do padrão do sono:insônia relacionada ao esforço respiratório, manifestada por períodos de sonolência diurna e relatos verbais do acompanhante.
6. Intolerância a atividade relacionada doença crônica, manifestada por esforço respiratório intenso.
7. Confusão Aguda relacionada a hipoxemia, efeitos adversos de fármacos, manifestada por alteração no grau de atenção, desorientação no tempo e espaço e conhecimento de pessoas.
8. Déficit de lazer relacionado à hospitalização.
9. Risco para déficit de volume de líquido relacionado à hiperventilação, sudorese intensa e a episódios de diarréia.
10. Déficit do autocuidado: banho e higiene relacionado a redução significativa da mobilidade e debilidade da doença.
11. Déficit do autocuidado: uso do vaso sanitário relacionado a redução significativa da mobilidade e debilidade da doença.
12. Diarréia relacionada aos efeitos adversos da medicação, dieta pastosa, manifestada por aumento da freqüência de evacuações e fezes semilíquidas.
13. Dor relacionada à aprisionamento de gases na cavidade abdominal, manifestada por relatos verbais.
14. Risco para infecção relacionada ao uso de cateter vesical e de cateter intravenoso, internação hospitalar, idade acima de 65 anos e ao tratamento de corticóide.
15. Risco para integridade da pele prejudicada relacionada à pressão, confinamento ao leito, redução da circulação, dependência dos demais para cuidados pessoais.
16. Troca gasosa prejudicada relacionada à DPOC e à anemia, manifestada por confusão, dispnéia, agitação e fadiga.
Fundamentação científica dos dados
Fundamentação científica da prescrição
1. Estado em que o indivíduo/grupo apresenta sentimentos de ameaça ou perigo ocasionado pelo medo da morte ou incapacidade.
Proporcionar tranqüilizarão e conforto;
Identificar e reduzir o maior número possível de fatores estressores ambientais;
Atender as necessidades físicas do paciente;
Determinar o nível de conhecimento sobre a situação que se encontra;
Atenuar a ansiedade causada pela falta de confiança no ambiente;
Demonstrar que todas suas necessidades continuam sendo atendidas;
Esclarecer possíveis duvidas e informações errôneas;
2. Estado em que o indivíduo está apresentado sobrecarga física, emocional, social e/ou financeira no processo de prestar cuidado à outra pessoa.
Fornecer apoio psicológico a acompanhante (filha);
Procurar integrar os outros familiares no tratamento da paciente;
Lembrar a acompanhante de só fazer o que a paciente não consegue realizar;
A assistência de enfermagem deve ser voltada também para a família;
Evitar sobrecarga de uma pessoa nos cuidados;
3. Estado em que o indivíduo apresenta fatores que podem levar a hemorragias.
Monitorar o hematócrito e plaquetas freqüentemente;
Monitorizar para sinais de sangramento: petéquias, púrpuras, equimoses, hematomas, epistaxe, sangramentos gengivais e nos locais das punções, taquisfigmia, taquicardia, hipotensão, distensão abdominal e outros.
Prevenir o trauma.
Obter parâmetros comparativos do estado hemostático da cliente;
Garantir que os sinais de hemorragia/choque sejam identificados precocemente;
Diminuir as chances de sangramento.
4. Estado em que o indivíduo apresenta ou corre o risco de dano ao tecido epidérmico e dérmico.
Lavar as área hiperemiada delicadamente com sabão neutro, enxaguar completamente e secar sem esfregar;
Evitar manter a pele em contato com a umidade: fezes, urina, suor.
Evitar tração e atrito: não arrastar o cliente;
Realizar mudanças de decúbito a cada 2 horas;
Usar Dersani ou similares nas áreas hiperemiadas;
Realizar curativo 2x/d com rigorosas técnicas assépticas e registrar aspecto da ferida;
Promover a higienização da área sem feri-la;
A umidade favorece a lesão da pele e a infecção;
Evitar o rompimento do tecido já lesionado;
Promover descompressão dos tecidos nos pontos de proeminências ósseas;
Evitar lesão e infecção;
5. Estado em que o indivíduo apresenta, ou corre o risco de apresentar, uma mudança na quantidade ou na qualidade do seu padrão de repouso, causando desconforto.
Promover uma eliminação traqueobrônquica e troca gasosa eficaz, através da oxigenoterapia, nebulização, respiração diafragmática, tapotagem e do incentivo a tosse e expectoração;
Evitar luminosidade e ruídos a noite;
A função respiratória eficaz espolia menos o paciente, relaxa e propicia o sono;
Atenuar os estressores noturnos do hospital;
6. Estado diminuído de vigor fisiológico para realizar atividades necessárias da vida.
Estabelecer metas realistas para aumentar o nível de atividade do pcte.
Estimule o paciente a participar dos exercícios e atividades sociais;
Oriente o pcte quanto a nutrição e repouso adequados,
Ajudá-lo a melhorar sua qualidade de vida;
Aumentar o vigor;
Corrigir práticas insalubres.
7. Estado em que há inicio súbito de alterações do grau de atenção, da cognição, da atividade psicomotora, do nível de consciência ou do ciclo sono-vigília.
Chamar o pcte pelo nome e dizer-lhe o próprio nome
Avalie o nível de consciência do pcte e alteração de comportamento;
Limitar estímulos ambientais;
Tranqüilize o pcte e familiares de que a confusão será temporária;
Converse com o pcte e familiares sobre os episódios de confusão.
Estimular sua percepção de si próprio e do ambiente onde se encontra;
Obter parâmetros iniciais para resultados de comparações subseqüentes;
Evitar que o pcte se torne mais confuso;
Certificar-seque entendem a causada confusão.
8. Estado no qual o cliente não consegue usar seu tempo livre para seu próprio benefício ou satisfação.
Estimular o acompanhante e os visitantes a conversar como cliente;
Encorajar os familiares a realizar atividades que o cliente aprecie, p. ex., ler, ouvir música, assistir TV, etc.
Ajuda a distrair o cliente proporcionando conforto e reduzindo a ansiedade;
Atenuar o tédio e aumentar satisfação no tempo livre.
9. Estado em que há fatores de risco que poderiam levar a perdas excessivas de líquido e eletrólitos.
Monitorar o turgor cutâneo a cada troca de plantão;
Verificar SSVV 4/4hrs;
Encorajar a ingesta de líquidos;
Monitorar níveis de eletrólitos;
Turgor cutâneo diminuído é sinal de desidratação;
Taquicardia, hipotensão, dispnéia e febre podem indicar déficit de volume de líquido;
Ajuda a repor perdas hídricas;
Perdas de líquidos podem causar distúrbios eletrolíticos;
10. Estado no qual o cliente apresenta incapacidade de realizar atividades associadas ao banho e higiene.
Auxilie ou realize diariamente atividades de banho e higiene;
Encorajar o cliente a participar do cuidado;
Proporcionar conforto e manter higiene corporal;
Estimula a independência;
11. Estado no qual o cliente está incapaz de usar o vaso sanitário normalmente;
Dispor um papagaio com o paciente;
Explicar ao acompanhante o uso correto do papagaio e as medidas de higiene;
Manter o paciente em uso de fraldas geriátricas;
Encorajar ao paciente a usar o sanitário com ajuda;
Permite a eliminação vesical num dispositivo móvel e seu desprezo;
Estimula práticas de higiene;
12. Estado em que há alterações das evacuações normais, resultando na eliminação freqüente de fezes moles.
Monitorar e registrar características e freqüência das fezes;
Administrar líquidos e eletrólitos segundo prescrição médica;
Monitorar a eficiência do tratamento;
Assegurar equilíbrio entre ingestão e débito hídrico;
13. Estado subjetivo de desconforto, devido à interação de vários nervos sensoriais, geradas por estímulo físico, químico, biológico ou psicológico.
Auxiliar ao paciente a caracterizar a dor, inclusive o que a acentua e o que a atenua;
Administrar analgésico prescrito;
Avaliar a regressão da dor;
A monitoração contínua ajuda a avaliar se o tratamento está atendendo as necessidades de atenuação da dor do paciente;
Atenuar a dor;
Avalia a eficiência da assistência.
14. Estado no qual há fatores de riscos internos e externos, que ameaçam o bem-estar físico.
Usar adequadamente técnicas de assepsia na durante a assistência;
Monitorar temperatura e registrar num gráfico;
Trocar extensões de soro intravenoso a cada 48hrs;
Mudança de decúbito a cada 2hrs.
Evitar disseminação de microrganismos;
Febre pode indicar infecção e deve ser relatada;
Evitar que microrganismos patogênicos entrem no corpo;
Evitar estase venosa e lesão da pele.
15. Estado no qual há fatores de risco para integridade da pele
Usar dispositivos de proteção da pele: almofadas, balões de ar, etc.
Convencer a família e o cliente quanto à alimentação adequada deste;
Evitar desconforto e lesão da pele;
Nutrição adequada ajuda a manter a nutrição, a perfusão e oxigenação normais dos tecidos.
16. Estado no qual há interferência na respiração celular devido à troca ou transporte inadequada e oxigênio e gás carbônico.
Monitorar o ritmo cardíaco, gasometria arterial e nível de hemoglobina;
Verificar presença de melena ou hematúria;
Manter paciente em Fowler;
Verificar perfusão sanguínea;
Alterações nestes níveis podem indicar complicações graves;
Sangramento pode causar anemia;
Ajuda a adotar medidas que permitam boa perfusão sanguínea nos tecidos.
Durante a estadia nosocomial do paciente seu quadro alternou entre complicações e melhoras discretas mantidas pelas prescrições médicas e Assistência da enfermagem. Os episódios de taquidispnéia estavam presentes durante a maior parte do tempo. O paciente apresentou crises de confusão, nas quais pronuncia frases sem sentido, não reconhecia os familiares, pedia por "ajuda divina".
A dose de algumas medicações foi reduzida, ao mesmo tempo em que outras tiveram que ser adicionadas afim de manter as vias aéreas pérveas e controlar a HAS e a infecção. O paciente fez fisioterapia respiratória para melhorar a capacidade de insuflar os pulmões e drenar secreções. Posteriormente iniciou fisioterapia muscular devido ao prolongado tempo acamado.
Nos dias que antecederam a morte do paciente seu quadro agravou, foi necessário instalação de Sonda Vesical de Demora - SVD, devido a oligúria e, posteriormente, anúria durante 02 (dois) dias apresentada pelo paciente. Também foi instalada Sonda Nasogástrica – SNG para ingestão ,. Foi realizada punção venosa central, uma vez que não havia condições de acesso periférico devido ao edema nos membros acompanhado de flebites difusas. O paciente já não interagia com profissionais e acompanhantes.
RESUMO DO ÓBITO DO PACIENTE
Paciente faleceu na noite do dia 22 de agosto de 2006. Às 21:30 apresentou parada cardíaca seguida de parada respiratória, realizada manobra de reanimação, massagem cardíaca e ventilação, pela enfermeira de plantão, sem êxito. O médico do PS foi chamado e constatou o óbito às 22:40.
Nos atestado de Óbito relata Insuficiência múltipla dos órgãos como estado mórbido que causou diretamente a morte do paciente. Esta condição foi conseqüência da Septicemia desenvolvida devido a broncoaspiração, complicação da DPOC no paciente que estava acamado.
3.6 PLANO DE ALTA DO PACIENTE
Embora o paciente deste estudo tenha falecido, foi elaborado um Plano de Alta levando-se em consideração a condição de um portador de DPOC e demais co-morbidades, como HAS, apresentadas pelo cliente:
Adotar dieta pobre em sal para controle adequado da hipertensão;
Aumentar a ingesta de água e de alimentos fibrosos como fatores de regulação intestinal;
Encorajar a família seguir o plano nutricional adequado para manter quadro de compensação das patologias subjacentes explicando risco de não obedecê-las com rigor;
Estimular a pequenas caminhadas diárias com acompanhamento, excluindo atividades que deflagrem a dispnéia;
Orientar à família quanto à importância em se realizar adaptações no ambiente domiciliar para a segurança do paciente idoso, reduzindo riscos de quedas e acidentes;
Monitorar pressão arterial freqüentemente;
Usar travesseiros para dormir, elevando o tórax e melhorando a dilatação da caixa torácica a fim de reduzir a dispnéia;
Ressaltar junto ao cliente e família a importância de não esquecer das doses diárias dos remédios nos horários prescritos;
Observar a reserva de medicação para evitar a falta inesperada das doses prescritas;
Procurar modalidades de lazer apreciadas pelo cliente, ver TV, jogar cartas com os amigos, conversar nas praças, etc.
Explicar ao paciente a aos familiares quais são os fatores de risco para descompensação da doença a fim de reduzir estes riscos;
Instruir ao paciente a evitar extremos de temperatura (o calor aumenta a demanda de oxigênio e o frio tende a promover o broncospasmo) e poluentes do ar (fumo, fumaça, poeira, talco).
Encaminhar o paciente para imunização contra gripe e Streptococcus pneumoniae, caso ele não tenha recebido as vacinas.
Conforme proposto, a elaboração deste trabalho acadêmico alcançou as metas gerais de, quando não totalmente, mas em grande parcela, relacionar a teoria abordada em salas de aula e prática exercida num ambiente hospitalar, enriquecer os conhecimentos acerca dos fármacos e suas características, conhecer os obstáculos emergentes de um cuidado holístico vinculados à deficiência de estrutura e disponibilidade de meios adequados de um Hospital Público, promover um estudo mais abrangente sobre exames diagnósticos e, sobretudo, firmar a enfermagem como "ser humano cuidando de ser humano".
O presente estudo clínico foi capaz de fazer brotar nesta futura enfermeira uma satisfação antes adormecida, letárgica, ansiosa por ascender durante a vida acadêmica. Participar ativamente da assistência de Enfermagem desenvolve as características inerentes aos Profissionais de Saúde, como por exemplo, empatia, percepção geral do ambiente, visão holística do cliente, etc.
Aprofundar os conhecimentos acerca da DPOC, uma doença crônica com complicações graves, mas que é passível de tratamento com melhora significativa quando implementadas as medidas de redução de risco de descompensação. As consultas sobre os fármacos realizadas para implementação do trabalho, principalmente sobre o mecanismo de ação, permitiu assimilar mais fácil os sintomas da doença, além de incrementar o corpo de informações sobre os medicamentos da vivência clínica.
As pesquisas sobre os exames diagnósticos que o paciente realizou também contribuiu para o entendimento dos sinais e sintomas da patologia de base. Interpretar os resultados dos exames estimula o raciocínio e permite avaliar a eficácia do tratamento médico e a assistência de enfermagem.
A experiência prática sobrepõe-se a todas essas contribuições advindas da elaboração do conteúdo teórico deste trabalho, o trabalho dinâmico da equipe de saúde, multiprofissional,
BRASIL. Bulário Eletrônico. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Ministério da Saúde. Disponível em: http://bulario.bvs.br/index.php. Acesso em: 27 jul 2006.
CARPENITO, L. J. Manual de Diagnóstico de Enfermagem. 6 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1999, 310p.
ENGEL,H.; ENGEL, C. L.; MARINHO, M. L.; DURANDD, A.; LIMA, M. R. Pneumologia. v. 1Rio de Janeiro: Editora Frattari, p. 41-50.
SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Brunner & Suddarth Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica, 10 ed., v. 1, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006, 679 p.
SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Brunner & Suddarth Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica, 10 ed., v. 2, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006, 679 p.
SOARES, N. R. Dicionário de administração de medicamentos na enfermagem – AME, 4 ed., 2005-2006, Rio de Janeiro: Editora de publicações biomédicas – EPUB, 926 p.
SPARKS, S. M.; TAYLOR, C. M.; DYER, J. G. Diagnóstico em Enfermagem. Rio de Janeiro: Ed. Reichmann & Affonso, 2000. 479p.
TIMBY, B. K. Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem. Trad. Regina Garcez, 6 ed. Porto Alegre: Artemed Editora, 2002, p. 35-44; 133-5;184-205.