Patrícia Fernandes Diniz SantosI; Emerson OliveiraII; Miriam Raquel Diniz ZanettiIII; Raquel Martins ArrudaIV; Marair Gracio Ferreira SartoriV; Manoel João Batista Castello GirãoVI; Rodrigo Aquino CastroVII
IPós-Graduanda do Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil
IIPós-doutorando do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil
IIIPós-Graduanda (Doutorado) do Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil
IVPós-graduanda (Doutorado) do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil
VProfessora Adjunta do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil
VIProfessor Titular do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil
VIIProfessor Adjunto do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil
OBJETIVO: comparar os efeitos da eletroestimulação funcional do assoalho pélvico e da terapia com os cones em mulheres com incontinência urinária de esforço (IUE).
MÉTODOS: estudo clínico randomizado. Selecionamos 45 pacientes com IUE, avaliamos os efeitos da eletroestimulação funcional do assoalho pélvico no tratamento da IUE em 24 mulheres empregando dados clínicos (diário miccional, pad test e questionário de qualidade de vida – I-QoL). As pacientes se submeteram a duas sessões semanais, com duração de 20 minutos cada, durante quatro meses consecutivos, com supervisão de uma fisioterapeuta. Foi utilizado eletrodo de aproximadamente 10 cm de comprimento e 3,5 cm de largura, com duplo anel metálico e formato cilíndrico, posicionado no terço médio da vagina. Os parâmetros elétricos utilizados foram: intensidade de corrente variando de 10 a 100 mA e frequência fixa em 50 Hz com duração de pulso de 1 mili/seg. Avaliamos também 21 pacientes que se submeteram ao tratamento com cones vaginais. A terapia com os cones foi feita em duas sessões semanais com duração de 45 minutos. O peso dos cones variou de 20 a 100 g.
RESULTADOS: não houve diferença entre os resultados da eletroestimulação para o assoalho pélvico e da terapia com os cones vaginais para o tratamento da incontinência urinária de esforço (p>0,05). Observamos, após quatro meses, melhora significativa dos índices de qualidade de vida das pacientes tratadas com eletroestimulação (40,3 versus 82,9) e com os cones (47,7 versus 84,1). Houve diminuição significante do peso do absorvente (pad test) nos dois grupos antes e depois do término dos tratamentos (28,5 e 32 g versus 2,0 e 3,0 g, para o grupo da eletroestimulação e cones, respectivamente). Finalmente, houve diminuição significativa no número de perdas urinárias avaliadas pelo diário miccional nos dois grupos (p<0,0001).
CONCLUSÕES: a eletroestimulação e os cones vaginais foram efetivos no tratamento de mulheres com IUE.
Palavras-chave: Incontinência urinária por estresse/terapia, Qualidade de vida, Soalho pélvico/fisiologia, Terapia por estimulação elétrica/métodos, Terapia por exercício/instrumentação
PURPOSE: to compare the effects of functional electrostimulation of the pelvic floor and therapy with cones in women with stress urinary incontinence (SUI).
METHODS: randomized clinical study for which 45 patients with SUI were selected. The effects of functional electrostimulation of the pelvic floor were evaluated in the SUI treatment of 24 women, with the use of clinical data (micturition diary, pad test and a questionnaire about quality of life – I-QoL). The patients were submitted to two 20' weekly sessions for four consecutive months, under the supervision of a physiotherapist. The electrode used had 10 cm length and 3.5 cm width with a double metallic ring and a cylindrical shape, positioned in the medium third of the vagina. The electric parameters used were: intensity varying from 10 to 100 mA and 50 Hz of fixed frequency, with pulse duration of 1 ms. Also, we evaluated 21 patients who were submitted to vaginal cone treatment. The cone therapy was done with two 45 minute sessions per week. The cones' weight varied from 20 to 100 gr.
RESULTS: there was no difference between the outcomes of electrostimulation of the pelvic floor and the vaginal cones for the treatment of SUI (p>0.05). After four months, there was a significant improvement in the I-QoL index of the patients treated both with electrostimulation (40.3 versus 82.9) or with the cones (47.7 versus 84.1). There was a significant decrease in pad weight in both groups, measured before and after the treatment (28.5 and 32 g versus 2.0 and 3.0 g for the electrostimulation and cone group, respectively). Finally, there was a significant decrease in the number of urinary leakage evaluated by the micturition diary in both groups (p<0.0001).
CONCLUSIONS: both electrostimulation and vaginal cones were effective in the treatment of women with SUI.
Keywords: Urinary incontinence, stress/therapy, Quality of life, Pelvic floor/physiology, Electric stimulation therapy/methods, Exercise therapy/instrumentation
A Sociedade Internacional de Continência define incontinência urinária (IU) como a condição em que ocorre perda involuntária de urina. Já a incontinência urinária de esforço (IUE), sua forma mais comum, é definida como toda perda de urina decorrente de algum esforço físico, como pular, correr e tossir. O efeito sobre a qualidade de vida e os impactos social e higiênico devem ser mensurados, respeitando cada tipo de incontinência urinária; porém, não são levados em consideração no conceito atual1.
Inúmeros são os fatores associados ao desenvolvimento da incontinência urinária, destacando-se: idade, raça, paridade, tipo de parto, índice de massa corpórea, estado hormonal, uso de medicações, uso de álcool e cafeína, comorbidades, como a associação com a hipertensão arterial e, ainda, a situação socioeconômica2.
A lesão do assoalho pélvico ocorre, em geral, pela compressão de partes fetais contra tecidos maternos, o que determina secção e estiramento de músculos e nervos e, ainda, o desarranjo estrutural do tecido conjuntivo e das fáscias, alterando toda a estática pélvica, podendo ocasionar a perda de urina3.
Vários estudos demonstraram a ocorrência de lesões musculares e/ou neuromusculares em pacientes com incontinência urinária. Lesões nervosas parciais, com perda de axônios, são estímulos à reinervação do assoalho pélvico. Os axônios remanescentes, consequentemente, tornam-se responsáveis pela inervação de um maior número de fibras musculares e produzem contrações menos eficazes4-6.
O tratamento da IUE pode ser clínico ou cirúrgico. Nos últimos anos, o tratamento clínico vem ganhando maior projeção pelos bons resultados, baixo índice de efeitos colaterais e diminuição de custos7. Entre as modalidades clínicas para o tratamento da incontinência urinária de esforço assinalam-se as técnicas comportamentais e o tratamento fisioterápico, com destaque para os exercícios perineais, a eletroestimulação do assoalho pélvico, a terapia com cones e o biofeedback8.
Acredita-se que o estímulo elétrico é capaz de aumentar a pressão intrauretral por meio da estimulação direta dos nervos eferentes para a musculatura periuretral, mas também aumenta o fluxo sanguíneo para os músculos da uretra e do assoalho pélvico, restabelece as conexões neuromusculares e melhora a função da fibra muscular, hipertrofiando-a e modificando o seu padrão de ação com o acréscimo do número de fibras musculares rápidas9.
O tratamento da IUE com a eletroestimulação do assoalho pélvico apresenta resultados conflitantes. As taxas de cura variam de 30 a 50%, e as de melhora clínica, entre 6 e 90%10. Isso decorre dos diversos critérios de avaliação, assim como dos diferentes parâmetros para eletroestimulação11.
Os cones vaginais representam uma forma simples e prática de identificar e fortalecer a musculatura do assoalho pélvico, usando os princípios do biofeedback. Foram propostos por Plevnik, em 1985, que demonstrou às pacientes ser possível aprenderem a contrair a musculatura do assoalho pélvico por meio da retenção de cones vaginais com pesos crescentes12.
Os cones são dispositivos de mesma forma e volume, com peso variando de 20 a 100 g, o que determina para o cone um número variável de um a nove. A avaliação consiste em identificar qual cone a paciente consegue reter na vagina durante um minuto, com ou sem contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico (cone ativo ou cone passivo)13.
Realizamos estudo randomizado e controlado no Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da disciplina de Ginecologia Geral do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM), de Abril de 2003 a Março de 2005, após a aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UNIFESP-EPM.
Depois da assinatura do termo de consentimento pós-informado, todas as pacientes submeteram-se à rigorosa anamnese e exame físico geral e ginecológico. Pelo exame ginecológico, avaliamos o grau de procidência das paredes vaginais anterior e posterior, a rotura perineal, bem como a posição em que ocorreu a perda de urina ao esforço solicitado.
Selecionamos 45 mulheres com IUE de acordo com a definição da Sociedade Internacional de Continência. Eram critérios para inclusão obrigatória a observação da perda urinária no exame físico e o uso de terapia hormonal tópica por pelo menos três meses nas pacientes na pós-menopausa. Não foram incluídas: pacientes que tinham qualquer tipo de doença crônica degenerativa que pudesse afetar os tecidos muscular e nervoso; as que apresentaram sangramento genital de qualquer origem; as grávidas; as que apresentaram infecção do trato urinário; as que estivessem com vulvovaginite; com distopia genital que ultrapassasse o intróito vaginal; com vaginite atrófica; e aquelas com marcapasso cardíaco. Foi realizado um estudo urodinâmico para a confirmação diagnóstica da incontinência urinária de esforço após a constatação de que o exame de urina I e a urocultura fossem normais. Não foram incluídas as pacientes com bexiga hiperativa e defeito esfincteriano uretral. Foram randomizadas apenas as pacientes com procidência da parede vaginal anterior e posterior que não ultrapassava o introito vaginal. O prolapso uterino de qualquer grau também foi considerado como critério de exclusão.
Em GElet, a média de idade foi 55,2±12,8 anos, e em GCon, de 52,6±11,2 anos (p=0,5); 13 pacientes em GElet e 11 em GCon encontravam-se na pós menopausa (p=0,9). Com relação ao número de gestações em GElet, a média foi de 5,1±3,2, e em GCon, de 4,2±2,5 (p=0,5). Por fim, no que se refere ao índice de massa corporal (IMC), seu valor médio foi de 23,4±3,6 Kg/m2 e 24,1±4,6 Kg/m2, respectivamente, para GElet e GCon (p=0,06).
O diário miccional foi realizado durante sete dias consecutivos.
A paciente era orientada a anotar o número de episódios de perda de urina relacionados a qualquer tipo de esforço físico, como: andar, saltar, correr, pular, carregar peso, tossir etc. O diário foi considerado positivo quando o número de episódios de perda urinária foi maior que três em sete dias16.
O teste do absorvente foi empregado para quantificar a perda de urina. As pacientes foram sondadas, esvaziando totalmente a bexiga e infundindo, a seguir, 250 ml de água destilada. Posteriormente, foi colocado um absorvente na região perineal com o peso previamente aferido e solicitou-se que as pacientes fizessem, cada uma das seguintes manobras de esforço por dez vezes: tossir, pular, agachar e contrair os músculos abdominais (Valsalva). Foi solicitado a elas, também, subir e descer cinco degraus de escada por dez vezes consecutivas, lavar as mãos por um minuto e caminhar por 20 minutos. O tempo para a realização do exame não ultrapassou uma hora. Em seguida, o peso do absorvente foi aferido; quando a diferença foi maior que 2 g, o teste foi considerado positivo17.
Utilizams o Incontinence Quality of Life Questionnaire (I-QoL), questionário para indivíduos com incontinência urinária na análise da qualidade de vida. O I-QoL é composto por 22 questões organizadas em três domínios. O primeiro analisa a limitação do comportamento humano (questões 1, 2, 3, 4, 10, 11, 13 e 20); o segundo, o impacto psicossocial (questões 5, 6, 7, 9, 15, 16, 17, 21 e 22); e o terceiro avalia o embaraço e o constrangimento social (questões 8, 12, 14, 18 e 19). A todas as respostas são atribuídos valores numéricos que variam de 1 a 5, que, somados, produzem um valor total. Tais valores, somados, devem ser transformados em percentuais; portanto, a avaliação da qualidade de vida deverá variar entre 0 e 100 pontos, considerando-se que, quanto menor o número obtido, pior a qualidade de vida18. Todas as pacientes deveriam ser capazes de ler, entender e responder às questões do questionário de qualidade de vida I-QoL.
Respeitando os critérios de inclusão, as pacientes foram divididas em dois grupos, de forma randomizada e estratificada, utilizando tábua de números randômicos gerada por computador19. Foram assim constituídos: Grupo GElet – composto por 24 pacientes tratadas com eletroestimulação funcional do assoalho pélvico com supervisão de uma fisioterapeuta; e o Grupo GCon – constituído por 21 pacientes que usaram a terapia com cones com supervisão de uma fisioterapeuta;
As 45 pacientes terminaram o tratamento. Para as pacientes que se submeteram à eletroestimulação funcional do assoalho pélvico foi utilizada uma sonda com duplo anel metálico, formato cônico e aproximadamente 10 cm de comprimento e 3,5 cm de largura, colocada no terço médio da vagina, próxima à espinha ciática. Os parâmetros elétricos considerados foram: intensidade de corrente variando de 10 a 100 mA, de acordo com a tolerância de cada paciente; frequência fixa em 50 Hz; e duração do pulso de 1 ms. Essas pacientes foram submetidas a duas sessões semanais com duração máxima de 20 minutos.
O aparelho utilizado para a eletroestimulação funcional do assoalho pélvico possui uma fonte de baixa tensão, um gerador de pulsos, um controlador de pulsos, um chaveador e um transformador de isolamento.
Na terapia com cones, o material usado foi da marca Quark®. Os dispositivos são de plástico ABS, formato cônico, textura lisa, de mesma forma e volume e com peso variando de 20 a 100 g, característica que lhes atribui um número que varia de um a nove. Nas sessões fisioterápicas, os cones são utilizados em duas fases, a passiva e a ativa. Na passiva, não há contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico, mas é necessário identificar qual é o cone de maior peso que a paciente consegue reter na vagina durante um minuto. Após tal determinação, as pacientes são orientadas, por um período de 15 minutos, a deambular, subir e descer escadas etc. Na fase ativa, a paciente, em posição ortostática, com o cone mais pesado que conseguir reter na vagina e com auxílio da contração dos músculos do assoalho pélvico, precisa realizar certo esforço para não deixá-lo cair. Desse modo, deve realizar 30 contrações voluntárias, sendo a razão contração/repouso (em segundos) de 5:5. Tais contrações foram realizadas sob a orientação verbal de uma fisioterapeuta, em duas sessões semanais, com duração de 45 minutos, por um período de quatro meses.
Devemos ressaltar que, antes dos exercícios perineais, as pacientes eram instruídas com um processo de conscientização dos músculos do assoalho pélvico. Por meio de toque vaginal bidigital, ensinamos a maneira correta de contraí-los.
Para avaliar o resultado das técnicas fisioterápicas, realizamos o diário miccional de sete dias, o teste do absorvente, ou pad test, de uma hora, e o questionário de qualidade de vida I-QoL, antes e após quatro meses do início do tratamento.
A análise estatística foi realizada por meio do programa SPSS, versão 15.0. O teste de Kruskal-Wallis foi adotado para verificar a homogeneidade entre os grupos em relação às variáveis contínuas, ou seja, idade, tempo de sintomatologia, paridade, número de partos normais, número de partos cesarianos e IMC. Verificou-se, ainda, a homogeneidade e possíveis diferenças das medianas entre as variáveis contínuas que mediam o sucesso terapêutico das técnicas fisioterápicas (questionário de qualidade de vida I-QoL, teste do absorvente e diário miccional). O teste de Mann-Whitney foi adotado para verificar a homogeneidade e possíveis diferenças das medianas das variáveis contínuas entre os grupos (dois a dois) que mediam o sucesso terapêutico das técnicas fisioterápicas (questionário de qualidade de vida I-QoL, teste do absorvente ou pad test e diário miccional).
Para analisar as variáveis que mensuravam o sucesso terapêutico, utilizamos o teste pareado de sinais de Wilcoxon para cada grupo estudado, antes e após 120 dias do início da intervenção fisioterápica, Utilizamos o teste de frequências do χ2 para verificar a homogeneidade entre as variáveis categóricas (raça, estado hormonal e cirurgias prévias para IUE). Em todos os testes, fixou-se em 0,05 ou 5% (alfa menor ou igual a 0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade.
Todos os grupos foram semelhantes quanto à idade, à paridade, à raça, ao estado hormonal, ao tempo de sintomatologia, ao número de partos normais, ao número de partos cesariana, ao IMC e a cirurgias prévias para IUE.
As variáveis que mediram o sucesso terapêutico das técnicas fisioterápicas, tais como questionário de qualidade de vida IQoL, teste do absorvente (pad test) e diário miccional, também foram homogêneas antes de iniciarmos a terapêutica.
Verifica-se, na Tabela 1, a análise dos dados do questionário de qualidade de vida IQoL. Avaliando os resultados da terapêutica antes e após quatro meses, observamos aumento significativo na qualidade de vida medida pelo IQoL nas pacientes tratadas com eletroestimulação funcional do assoalho pélvico (40,3 versus 82,9) e a terapia com os cones (47,7 versus 84,1). Quando realizamos a análise entre os grupos (GElet versus GCon), observamos que a melhora na qualidade de vida foi semelhante em ambos após o tratamento (40,3 e 47,7 versus 82,9 e 84,1, respectivamente).
Quanto ao teste do absorvente, ou pad test, observamos que o mesmo foi negativo, ou seja, o absorvente ficou "seco" em 12 (50%) e 10 (47%) das pacientes tratadas com eletroestimulação e com os cones vaginais, respectivamente. Observamos diminuição significante do peso do absorvente (em gramas) nos dois grupos, antes e após o término dos tratamentos (28,5 g e 32 g versus 2,0 g e 3,0 g, para GElet e GCon, respectivamente) (p<0,0001). Entretanto, ao realizarmos a comparação entre GElet e GCon, não observamos diferenças entre os resultados das terapêuticas após quatro meses de tratamento (Tabela 2).
Ao analisarmos o diário miccional, notamos diminuição significativa do número de episódios de perda de urina entre as pacientes tratadas com a eletroestimulação funcional do assoalho pélvico (média pré-tratamento de 12,4±12,0 e média pós-tratamento de 2,3±5,5; p<0,0001) e a terapia com os cones pélvico (média pré-tratamento de 11,6±4,4 e média pós-tratamento de 1,5±1,7; p<0,0001). Os grupos tiveram resultados semelhantes após o tratamento empregado.
Na autoavaliação feita pelas pacientes, observamos que, dentre as tratadas com a eletroestimulação, 14 (58,3%) estavam satisfeitas ou muito satisfeitas, e apenas 10 (41,7%) não observaram qualquer melhora. No grupo alocado para a terapia com os cones vaginais, 13 pacientes (61,9%) estavam satisfeitas, e apenas 8 (38,1%) não referiram melhora.
Embora apresente altas taxas de sucesso, o procedimento cirúrgico pode acarretar importantes taxas de complicações que, em alguns casos, são refratárias a qualquer tipo de tratamento. Entre as principais complicações, podem ser destacadas infecção urinária, dor, urgência miccional, urgeincontinência e, ainda, a retenção urinária com diferentes intensidades20.
Baseados no conhecimento da lesão neuromuscular, vários tratamentos surgiram com o intuito de restabelecer a função dos músculos e dos nervos que compõem o assoalho pélvico e, assim, aliviar os sintomas relacionados ao prolapso genital e à IUE. As técnicas fisioterápicas constituem terapia capaz de tratar esta doença, melhorando os componentes muscular e nervoso do aparelho de sustentação dos órgãos pélvicos9,12.
O tratamento da IUE pelos cones vaginais e pela eletroestimulação do assoalho pélvico tem mostrado resultados divergentes na literatura10,14,15. A diversidade dos resultados pode ser explicada por diferenças no método, no desenho do estudo, no tamanho da amostra, na população estudada e no tempo de seguimento.
A dificuldade em interpretar a literatura pode ser vista na metanálise de Herbison21, que, apesar de ter selecionado 15 estudos clínicos envolvendo 466 pacientes tratadas com os cones vaginais, concluiu pela necessidade de construir ensaios clínicos maiores e, principalmente, com método mais apurado.
Construímos um ensaio clínico, prospectivo e randomizado com metodologia adequada, adaptado à nossa realidade. Observamos que ambas as técnicas foram efetivas no tratamento de mulheres com IUE e, assim, acreditamos que as mesmas representam excelente opção no arsenal terapêutico para a IUE.
Um estudo clínico randomizado, duplo-cego e controlado com 118 mulheres demonstrou que a terapia para a IUE com eletroestimulação ou cones vaginais, quando comparadas ao Grupo Controle, é capaz de promover melhora na qualidade de vida, no número de episódios de perdas urinárias e diminuição do "peso" do absorvente no pad test22. Além disso, como em nosso trabalho, os autores não foram capazes de registrar diferenças entre as terapias com a eletroestimulação ou cones vaginais.
Ao avaliarmos nossos resultados, julgamos possível concluir que a terapia com os cones vaginais e a eletroestimulação são eficazes no tratamento de mulheres com IUE. A taxa de sucesso subjetiva foi de aproximadamente 60%, enquanto a objetiva esteve ao redor de 50%. O grau de satisfação e a modificação na qualidade de vida foram importantes, fazendo com que parte dessas mulheres não optasse pelo procedimento cirúrgico. Julgamos, porém, ser necessária uma melhor avaliação do assoalho pélvico, na tentativa de quantificar as lesões de músculos e nervos para, então, propormos sessões mais adequadas à reabilitação do aparelho de sustentação dos órgãos pélvicos.
Por fim, é importante ressaltar a necessidade de seguimento em longo prazo, para determinarmos por quanto tempo o sucesso terapêutico das técnicas fisioterápicas permanece adequado no tratamento de mulheres com IUE23.
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Patrícia Fernandes Diniz Santos
Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil
Rua dos Otonis, 601 – Vila Clementino
CEP 04025-001 – São Paulo (SP), Brasil
Fone/fax: (11) 5573-9228
E-mail: emerson_oliveira@terra.com.br
Recebido 15/4/09
Aceito com modificações 17/8/09
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.