RISCOS E COMPLICAÇÕES DA VÍDEO-HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA
DR. CLÁUDIO P. CRISPI
" A vídeo-histeroscopia é um procedimento, tanto diagnóstico, quanto cirúrgico, inócuo para o paciente desde que se respeite alguns pré requisitos: Indicações e técnicas adequadas, boas condições de assepsia e anti-sepsia, e manipulação suave do instrumental"
RISCOS/COMPLICAÇÕES:
· Que derivam da técnica
· Que derivam das complicações próprias das pacientes.
QUE DERIVAM DA TÉCNICA:
A dor é uma complicação que sempre queremos evitar, pacientes extremamente ansiosas e tensas, devem ser demoradamente preparadas, com explicação da importância do exame, e da técnica utilizada. Porém a boa qualidade técnica do examinador é de fundamental importância para minimizar a sintomatologia álgica. Caminhar com o histeroscópio com delicadeza, e tendo pleno conhecimento das estruturas anatômicas observadas, facilitará a progressão do mesmo com menor trauma possível.
ABORDAGEM DO ORIFÍCIO INTERNO:
A manipulação do canal cervical, principalmente do seu orifício interno de forma brusca e ou forçada pode desencadear REFLEXOS VAGAIS intensos, o que poderia levar a paciente a hipotensão, bradicardia, arritmias, e apnéia. Felizmente esta situação é de ocorrência rara, porém algumas situações podem predispor esta ocorrência:
- Enfermidades ou tramas que levem a estenose do O.I. (Infecções, amputações, conizações, eletrocauteriazações, presença de cicatriz hipertrófica de cesariana).
- Estados fisiológicos que dificultam a distensão do O.I. (Nuliparidade, Atrofia da menopausa, exames na segunda fase do ciclo).
- Estados fisiológicos que dificultam a passagem pelo O.I. (Antiversoflexão ou retroflexão acentuada)
- Demora na realização do procedimento, com entradas e saídas repetidas do histeroscópio.
Diante desta situação, o vídeo-endoscopista deve estar preparado com todo material de suporte para atropinizar a paciente, ou até mesmo estar preparado para manobras de ressucitação cardio-respiratória. Porém a prevenção desta ocorrência, é o melhor tratamento, sempre que possível realizar o exame na primeira fase do ciclo, pois encontraremos o O I. mais relaxado facilitando a passagem do instrumental. Nas pacientes com alto grau de atrofia, a prévia utilização de estrogênios tópicos, também pode facilitar. Nas pacientes que já se estabeleceu o diagnóstico de estenose, ou que os fatores predisponentes são muito acentuados, pensarmos em realizar o exame sob anestesia (geral ou loco-regional) é uma opção que não deve ser ignorada. Porém fundamentalmente, é imperativa a boa técnica, para que possamos realizar o exame com suavidade e a rapidez necessária.
COMPLICAÇÕES DA DISTENSÃO DA CAVIDADE UTERINA:
Quando atingimos a cavidade uterina algumas complicações podem ocorrer:
A DOR é uma ocorrência que sempre estará presente quando utilizarmos pressões demasiadas para distensão da cavidade uterina. Normalmente pressões de 50 a 75 mmHg são o suficiente para realizarmos um exame de excelente qualidade sem provocarmos reflexos de espasmo da musculatura uterina, o que provocaria dor em cólica em nossa paciente.
O INTRAVAZAMENTO do meio distensor é uma complicação, que durante o exame Vídeo-histeroscopico, pode ocorrer em situações especiais predisponentes, que exponham os vasos sanguíneos, tais como na presença de atrofia da mucosa endometrial, no adenocarcinoma, na tuberculose, na vigência de hemorragia, na presença de miomatose uterina, na adenomiose, mas infecções agudas ou em traumatismos recentes da cavidade uterina. Em tais condições, a passagem do para a corrente sanguínea da paciente pode ocasionar embolismo pulmonar, ou edema agudo de pulmão com distúrbio hidroeletrolítico, nos casos em que o meio distensor for o líquido de alta viscosidade, como nos casos de cirurgia.
PASSAGEM PARA CAVIDADE PERITONEAL ATRAVEZ DAS TROMPAS é uma preocupação que o vídeo-endoscopista deve sempre ter. Carrear germes, fragmentos de endométrio ou células tumorais, para cavidade abdominal é uma possibilidade que não podemos descartar. Estes riscos se tornam cada vez maiores sempre que não respeitamos os limites de pressão e estabelecidos. Hoje com os modernos e histeroinsufladores eletrônicos, que limitam a pressão a níveis pré-estabelecidos, diminuíram muito a possibilidade de ocorrência desta complicação. É importante ressaltar que pressões acima100 mmHg, de facilitam a abertura dos ósteos tubário.
E não é raro entretanto, que a passagem de gás pelas trompas ocorram em alguns exames, o que provocaria dor, geralmente referida pela paciente, como um grande desconforto na região e escapular, a qual é explicada pela presença de gás na cúpula diafragmática.
COMPLICAÇÕES DECORRENTES DOS PROCEDIMENTOS ANESTÉSICOS
Também são muito raras, visto que as maiorias dos exames são realizadas, sem a necessidade de nenhum tipo de anestesia. Porém com a grande evolução que tem sido observada nas técnicas anestésicas, vários serviços, têm oferecido aos seus pacientes, principalmente naquelas mais ansiosas ou sensíveis à dor, a possibilidade de realizar o exame sob a anestesia geral ou loco-regional. Para tanto, este serviços devem estar totalmente preparados, para reverter às complicações decorrentes destes procedimentos, tais como reações alérgicas ou arritmias cardíacas, sendo imperativa a presença do anestesiologista, e de todos equipamentos necessários para monitorização da paciente. Mesmo assim, com toda esta facilidade, observamos que a incidência de exames com anestesia elevou-se em média de 6 a 8%. Porém esta preocupação deve sempre estar presente, visto que, com a evolução dos novos equipamentos, estamos podendo cada vez mais realizar, vários procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, este sim, em quase toda sua totalidade realizados com o anestesia.
Teoricamente, qualquer manobra a intra-uterina, poderia produzir ou facilitar a sua infecção. Porém surpreendentemente a ocorrência de infecção e após a realização de exame Vídeo-histeroscopico, é extremamente rara. Hoje em nosso serviço, com mais de 4000 Vídeo-histeroscopia realizadas, observamos um caso relatado, de uma paciente, ter sofrido internação, cinco dias após o exame, para tratamento de uma possível pelviperitonite.
Algumas situações, devem sempre ter como fatores predisponentes ou facilitadores, de infecção após exame Vídeo-histeroscopico:
- a presença de endometrites ou salpingites latentes
- a possibilidade de carrear germes desde de a cavidade vaginal, até o a cavidade uterina.
- a possibilidade de ruptura de um hidro ou piossalpinge, quando a pressão gasosa for superior a resistência da parede tubárica.
- traumatismo acentuado durante o exame.
- esterilização inadequada do material.
- bainhas de exame muito deterioradas, podem carrear germes para a cavidade uterina.
Geralmente os traumatismos, são ocasionados ou são decorrentes, de má técnica para realização do exame. Porém alguns traumas devemos mencionar:
As LACERAÇÕES DO COLO UTERINO podem ocorrer sempre que lançarmos mão da utilização da pinça POZZI, situação esta a cada dia menos comum nossos serviços. Porém quando da necessidade de dilatação do colo uterino, em pacientes com cervicite crônica, ou colo atrófico, ou ainda naquelas pacientes com grande mobilidade do colo uterino, a necessidade da utilização da pinça de Pozzi é imperativa, devendo então ser utilizada com muita delicadeza.
Um outro traumatismo, com o qual podemos nos deparar, é a ocorrência de um FALSO TRAJETO. Esta situação pode ocorrer quando fatores predisponentes estiverem presentes, como colo muito atrófico ou estenosados, ou ainda em úteros com flexões muito acentuadas.Porém esta ocorrência será muito mais freqüente quanto mais inexperiente for o examinador. Esta complicação geralmente não traz maiores complicações, desde que seja imediatamente reconhecida. A primeira condição para evita-la, é de somente progredir com a óptica por um trajeto em que o examinador esteja vendo e reconhecendo as estruturas por onde esteja caminhando. Quando se depara com estruturas ricas em fibras musculares, que sangram com facilidade, e terminam em fundo sego, deve-se logo se suspeitar de estarmos em um falso trajeto. Nesta situação devemos retroceder com a óptica, e procuramos o verdadeiro trajeto para terminarmos nosso exame. Quando o examinador não reconhece de imediato um falso trajeto, ele pode evoluir para uma PERFURAÇÃO, que pode ocorrer tanto no colo uterino, como na cavidade uterina. Além dos fatores predisponentes previamente mencionados, devemos nesta situação citar mais dois fatores que poderiam facilitar esta ocorrência mais grave. Primeiramente o não reconhecimento de se estar diante do orifício interno, ou do óstio tubário. Esta situação poderia facilitar a perfuração da cavidade uterina, e para evita-la, quando se tem dúvida de qual estrutura esta a nossa frente, devemos observar o comportamento deste óstio mediante a pressão exercida pelo meio distensor. Quando a estrutura for o orifício interno, veremos que o mesmo responde com movimentos rápidos, como espasmos, de fechamento. Quando for o óstio tubário, observaremos movimentos lentos, em ondas, de fechamento. Se permanecer a dúvida devemos recuar a óptica para obtermos uma visão panorâmica da região e procurar outras estruturas de reparo do local. Uma outra situação que não podemos deixar de mencionar, que poderia também facilitar a perfuração uterina, é aquela de quando nos deparamos com um orifício interno de difícil ultrapassagem, e na manobra de o forçarmos, o mesmo pode ceder repentinamente, e facilitar a perfuração do fundo uterino. Quando esta complicação ocorrer, devemos reconhece-la imediatamente, observando uma perda imediata da pressão com elevação do fluxo, visão do intestino, e pode ocorrer hemorragia com turvação da visão.
Nestes casos como devemos então proceder: em primeiro lugar devemos interromper imediatamente procedimento, devemos retirar histeroscópio sobre visão direta, mantendo o fluxo de CO2, para evitar a penetração de parte de estruturas intra-abdominais. Neste momento, devemos observar também, se ocorre hemorragia no local da perfuração.
Não devemos realizar nenhuma manobra complementar (biópsia, etc). E devemos ainda manter um controle minucioso da paciente, por algumas horas, observando a pressão arterial e sinais de irritação peritonial.
Devemos ainda, orientar a paciente, para monitorizar em sua residência, o aparecimento de sinais e sintomas, como febre, dores pélvica, que poderiam significar um processo inflamatório pélvico tardio.
Nos casos de dúvida, ou quando a perfuração ocorre durante a realização de biópsia às cegas, devemos proceder a internação da paciente, e submetê-la a Vídeo-laparoscopia.
RISCOS QUE DECORREM DAS CONDIÇÕES PRÓPRIAS DAS PACIENTES:
ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES GRAVES:
Esta condição, não contra indica o procedimento, porém é de boa prática realizá-lo em ambiente que favoreça a recuperação cardio respiratória de ou gerência.
Também é uma condição, em que devemos nos preocupar, com o risco de ocorrência de embolismo, devido ao grande número de vasos sanguíneos, abertos, expostos na superfície endometrial.
Nestes casos, recomendamos que o meio distensor utilizado, seja o meio líquido, de preferência o soro fisiológico, que favorecerá a limpeza da cavidade uterina, e cujo intravazamento, não trará riscos maiores para a paciente.
Nesta condição, devido à ação da progesterona, a musculatura uterina encontra-se mais distensível, e ainda com sua vascularização aumentada, condições estas que poderiam favorecer também ao embolismo, e a ruptura da musculatura uterina. Nestes casos devemos proceder o exame, com pressões inferiores ao utilizado há habitualmente, níveis de pressões em torno de 50 mm de mercúrio, normalmente é o suficiente.
Uma condição na gravidez que ainda devemos ressaltar, é a presença de embrião, com tempo de gestação maior que dez semanas, o que poderia, pela presença da forte luz gerada pela fonte de Xenon, lesar o nervo óptico do embrião.