Breastfeeding and mucosal and cutaneous colonization by Staphylococcus aureus in atopic children
http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962011000300002
Aleitamento materno e colonização mucocutânea pelo Staphylococcus aureus na criança com dermatite atópica*
Raissa Massaia Londero ChemelloI; Elsa Regina Justo GiuglianiII; Renan Rangel BonamigoIII; Vera Silveira BauerIV; Maria Cristina P. CecconiV; Gladys M. ZubaranVI
IMestre em Epidemiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) - Porto Alegre (RS), Brasil
IIDoutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade de São Paulo (USP); coordenadora da Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno do Ministério da Saúde (Dapes/ SAS/ MS) - Porto Alegre (RS), Brasil
IIIDoutor em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); coordenador do Curso de Especialização em Dermatologia e supervisor do Programa de Residência Médica em Dermatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCMPA) - Porto Alegre (RS), Brasil
IVMédica; preceptora da Residência do Ambulatório de Dermatologia Sanitária da Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul (SES - RS) - Porto Alegre (RS), Brasil
VTécnica em Saúde e Ecologia Humana da Fundação Estadual de Produção e Pesquisa em Saúde (FEPPS) - Porto Alegre (RS), Brasil
VIFarmacêutica pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM); técnica da Fundação Estadual de Produção e Pesquisa em Saúde (FEPPS) - Porto Alegre (RS), Brasil
FUNDAMENTOS: Não há consenso quanto ao efeito do aleitamento materno no desenvolvimento da dermatite atópica. É necessário aprofundar conhecimentos sobre possíveis fatores envolvidos nessa relação, como a influência do aleitamento materno na colonização do paciente atópico pelo Staphylococcus aureus (S. aureus).
OBJETIVO: Avaliar uma potencial associação entre aleitamento materno e colonização pelo S. aureus nas crianças atópicas.
MÉTODOS: Estudo transversal envolvendo 79 crianças atópicas de 4-24 meses, de ambos os sexos, em acompanhamento no Ambulatório de Dermatologia Sanitária de Porto Alegre, e 72 mães. Registraram-se dados clinicoepidemiológicos e de alimentação das crianças. Pesquisou-se a presença do S. aureus em swab nasal e cutâneo nas crianças e swab nasal das respectivas mães. Para análise dos dados, realizaram-se os testes qui-quadrado de Pearson e exato de Fischer.
RESULTADOS: Entre as crianças amamentadas, S. aureus foi encontrado nas cavidades nasais de oito (25,8%) e na pele (fossas cubitais) de quatro (12,9%). Entre as não amamentadas, encontrou-se S. aureus nas cavidades nasais de dez (20,8%) e na pele de 11 (22,9%). Entre as mães, 16 (22,2%) apresentaram crescimento de S. aureus no material proveniente do swab nasal. Não se observou associação significativa entre aleitamento materno e colonização pelo S. aureus das cavidades nasais ou da pele das crianças. Entretanto, houve concordância entre a colonização pelo S. aureus nas cavidades nasais das mães e nas cavidades nasais e/ou na pele dos filhos. Das 72 duplas, houve concordância em 56 (77,8%).
CONCLUSÃO: O aleitamento materno parece não influenciar a colonização mucocutânea pelo S. aureus em crianças com dermatite atópica.
Palavras-chave: Aleitamento materno; Dermatite atópica; Staphylococcus aureus
A dermatite atópica (DA) é uma das afecções cutâneas mais comuns da infância, ocorrendo em 1030% da população infantil e com tendência de aumento.1,2 Sua etiopatogenia é complexa e multifatorial. Fatores ambientais, como a alimentação nos primeiros meses de vida e a colonização da pele pelo Staphylococcus aureus (S. aureus), associados à predisposição genética, estão implicados no desenvolvimento da doença.3,4
Alguns estudos prospectivos com base populacional têm apontado a amamentação como fator protetor contra DA.4-7 O aleitamento materno (AM) exclusivo mostrou ter efeito preventivo no desenvolvimento precoce de DA, asma e rinite alérgica,5,6 além de reduzir o risco de DA aos quatro anos de idade.7
Outros estudos, entretanto, não confirmaram esse efeito protetor do AM8-12 e outros, paradoxalmente, sugerem que a amamentação pode favorecer o desenvolvimento da doença.9,12 Esses achados conflitantes sugerem que a presença de fatores ainda não completamente esclarecidos esteja implicada no desenvolvimento e na evolução da DA, como a colonização da criança atópica por bactérias por meio da amamentação, entre as quais o S. aureus.13,14
Essa bactéria tem sido reconhecida como o micro-organismo mais frequentemente relacionado à DA, exercendo importante papel na exacerbação e no prolongamento dessa dermatose.15-17 Nesse sentido, esforços para diminuir a colonização mucocutânea de pacientes atópicos por essa bactéria poderiam contribuir para a redução dos sinais e sintomas de atopia.
Após busca eletrônica na literatura (PubMed e Embase) por publicações em inglês, entre março de 2007 e junho de 2009, utilizando-se as palavras-chave aleitamento materno OU leite humano E dermatite atópica OU eczema (breastfeeding OR human milk AND atopic dermatitis OR eczema, não se encontraram estudos que avaliassem a associação entre AM e colonização pelo S. aureus na população de crianças com DA.
O entendimento de uma potencial associação entre esses fatores é um componente fundamental na busca de medidas preventivas que possam auxiliar no manejo das crianças atópicas. Este estudo pretendeu avaliar uma potencial associação entre AM e colonização pelo S. aureus nas crianças com DA.
Este é um estudo transversal, cuja população constava de lactentes com diagnóstico de DA selecionados no Ambulatório de Dermatologia Sanitária da Secretaria Estadual de Saúde de Porto Alegre (RS).
Para estimar o tamanho da amostra, considerou-se poder de 80%, nível de confiança de 95%, prevalência de colonização por S. aureus em crianças não expostas (sem AM) de 20% e uma diferença a ser detectada de 30%. O número mínimo de crianças a ser atingido foi 78.
Entre setembro de 2007 e dezembro de 2008, crianças de 4-24 meses de idade atendidas em turnos pré-selecionados e com diagnóstico de DA foram incluídas no estudo desde que não apresentassem algumas das seguintes condições: uso de antibióticos ou corticosteroides orais nos 30 dias anteriores à coleta de material para o estudo; imunossupressão (Aids, diabetes mellitus tipo I, uso crônico de imunossupressores); outras doenças que comprometessem a barreira cutânea e hospitalização nos 30 dias anteriores à coleta do material para o estudo. Para fins de análise, as crianças foram classificadas em amamentadas e não amamentadas. Foram consideradas em amamentação as crianças que, na época da coleta dos dados, estavam recebendo leite materno, independentemente do volume e da complementação com outros alimentos, líquidos ou sólidos.18
O diagnóstico de DA era confirmado pelo investigador principal (dermatologista) se a criança apresentava sinais e sintomas característicos da doença ao exame clínico e/ou história de eczema recorrente com localização típica.19,20 A gravidade da dermatite atópica não foi considerada para o diagnóstico.
Os pais e/ou responsáveis pela criança, após consentirem em participar do estudo, respondiam a um questionário com informações clínicas e demográficas da criança e sua família. Depois disso, o investigador realizava coleta de material nas narinas e flexuras cubitais sem lesão visível da criança, com swab estéril (umedecido com solução fisiológica a 0,9% esterilizada), o qual era imediatamente inserido em meio de transporte com carvão (Amies) para o laboratório. O mesmo procedimento foi aplicado para a coleta do swab nasal da mãe da criança, quando ela estava presente à consulta.
O material era enviado ao Laboratório Central do Estado do Rio Grande do Sul, laboratório de referência no estado, num prazo máximo de quatro horas após a coleta. As amostras foram semeadas na superfície de ágar sangue bovino a 5% e incubadas em estufa bacteriológica a 37ºC, sendo as leituras efetuadas em 24 a 48 horas por duas farmacêuticas bioquímicas previamente determinadas. Realizou-se a prova da catalase para diferenciação entre Streptococcus e Staphylococcus e a prova da coagulase para diferenciação entre Staphylococcus coagulase negativo e positivo.
As variáveis contínuas com distribuição normal foram descritas como média e desvio padrão e as demais, como moda ou mediana.
Nos cruzamentos de variáveis qualitativas, utilizou-se o teste de associação qui-quadrado de Pearson. Para avaliar uma possível associação entre a presença do S. aureus nas narinas e/ou na pele da criança e a presença do S. aureus nas cavidades nasais maternas, usou-se o teste exato de Fischer. Para todas as análises, um valor p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
O banco de dados foi construído em planilha eletrônica Excel e, para as análises, empregou-se o software SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 13 para Windows.
O protocolo de estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética e Pesquisa da Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul e da Fundação Estadual de Produção e Pesquisa em Saúde do mesmo estado.
Foram incluídas no estudo 79 crianças e 72 mães, pois sete crianças foram trazidas à consulta por outros responsáveis (pai ou avó). Não houve recusas em participar do estudo. A maioria das crianças estava no segundo ano de vida, sendo a média de idade igual a 13,6 ± 6,7 meses. A tabela 1 apresenta outros dados clinicoepidemiológicos da amostra.
A prevalência de colonização pelo S. aureus na amostra de crianças estudadas foi de 31,6%. Entre as que estavam sendo amamentadas, o S. aureus foi encontrado nas cavidades nasais de oito (25,8%) e na pele (fossas cubitais) de quatro (12,9%). Entre as que não recebiam leite materno, o S. aureus foi encontrado nas cavidades nasais de dez (20,8%) e na pele de 11 (22,9%). Entre as mães, 16 (22,2%) apresentaram crescimento de S. aureus no material proveniente do swab nasal.
Pouco mais de um terço das crianças (31, ou 39,2%) estava sendo amamentado na época do estudo.
Não se observou associação significativa entre AM e colonização pelo S. aureus das cavidades nasais ou da pele das crianças, cuja prevalência relativa (razão de prevalência) foi de 0,87 (Tabela 2). Porém, houve concordância entre a colonização pelo S. aureus nas cavidades nasais das mães e nas cavidades nasais e/ou na pele dos filhos: das 72 duplas, houve concordância (presença ou ausência) em 56 (77,8%) (Tabela 3). A concordância entre as crianças amamentadas e as não amamentadas foi a mesma (77,8%).
A influência do AM no desenvolvimento e na evolução das doenças atópicas tem sido motivo de controvérsia. Este estudo tem o mérito de ser, provavelmente, o primeiro a explorar a associação entre AM e colonização mucocutânea pelo S. aureus na criança com DA.
Na população de crianças em geral, o AM é apontado como um dos possíveis fatores associados à colonização nasal pelo S. aureus.13,14,21,22 Nesta pesquisa, porém, a amamentação não contribuiu para aumentar a prevalência de colonização mucocutânea pelo S. aureus na população de crianças atópicas com até dois anos de idade. Chama a atenção a baixa prevalência de colonização pelo S. aureus na população estudada (31,6%), quando comparada com a população de outros estudos, que relatam prevalências de até 90%.1,23,24 A diferença das condições clínicas das crianças pode estar implicada nesses achados discrepantes. Diferentemente das crianças deste estudo, as crianças dos outros estudos apresentavam quadro grave da doença, com franca exacerbação do eczema, necessitando, muitas vezes, de admissão hospitalar. A população de crianças do presente estudo, devido a características específicas do serviço, apresentava perfil semelhante ao da população atendida em unidades básicas de saúde: crianças com um quadro menos grave da doença, na sua maioria sem história de tratamento ou internações prévias. Isso explicaria a prevalência de colonização pelo S. aureus no presente estudo ser semelhante à encontrada em uma população de crianças atópicas inglesas vindas da comunidade, sem tratamento ou internações prévias e nível socioeconômico semelhante.25 Já a proporção de mães com cultura nasal positiva para S. aureus foi consistente com a média da população geral observada em outros estudos.26,27
A exemplo do que já foi visto por outros autores,13 o presente estudo encontrou uma associação positiva entre presença do S. aureus na mucosa nasal materna e na pele e/ou mucosa nasal das crianças, com quase 80% de concordância. O AM não parece ter contribuído para esse achado, haja vista a concordância ser semelhante entre as crianças amamentadas e não amamentadas. Considerando-se que este foi um estudo transversal, realizado em um só local, com uma amostra pequena de crianças atendidas em um ambulatório de especialidade dermatológica com características próprias, é preciso ter cautela na generalização dos achados.
Os resultados da presente pesquisa devem ser considerados exploratórios e potenciais geradores de hipóteses.
Novos estudos, preferencialmente com delineamento prospectivo, são necessários. Adicionalmente, métodos mais sensíveis de detecção do S. aureus, como os utilizados em microbiologia molecular (reação em cadeia da polimerase ou gel de eletroforese de campo pulsado), poderiam ser úteis para comprovar a mesma origem entre o S. aureus presente no binômio mãe-filho.
O presente estudo avaliou o possível papel do AM na colonização pelo S. aureus na criança com DA. Não foi observada associação entre AM e colonização pelo S. aureus. Entretanto, observou-se que, das 16 mães (22,2% da amostra total) que apresentaram resultados positivos para S. aureus, na coleta do swab nasal, apenas cinco tinham filhos com resultados negativos para S. aureus (swab das cavidades nasais ou da pele em lesão visível). Além disso, entre as 56 mães (77,8% da amostra total) com resultados negativos, 45 tinham filhos com resultados também negativos (cavidades nasais ou pele sem lesão visível). Assim sendo, a presença do S. aureus nas cavidades nasais maternas foi associada com a presença dessa bactéria nas cavidades nasais ou na pele dos pacientes. Questionamentos sobre o ambiente e/ou a carga genética que mãe e filho compartilham exercerem influência, ou sobre o papel que o AM desempenha nesse cenário, são potenciais geradores de hipóteses.
Concluindo, devido à importante e controversa relação entre a colonização pelo S. aureus, o AM e a DA, pesquisas futuras tornam-se oportunas. O entendimento de uma potencial associação entre esses fatores - sem relato na literatura até o presente momento - é um componente fundamental na busca de medidas preventivas que venham auxiliar no tratamento futuro de pacientes com DA.
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Raissa Massaia Londero Chemello
Rua Mostardeiro, 157/401
90430-001 Porto Alegre - RS
E-mail: raissalondero@gmail.com
Recebido em 18.07.2010.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 03.08.10.
* Trabalho realizado no Ambulatório de Dermatologia Sanitária de Porto Alegre (ADS - RS) e no Laboratório Central de Saúde Pública do Rio Grande do Sul (Lacen - RS) - Porto Alegre (RS), Brasil.