Destro MWB, Destro C, Salles VJA, Cauduro AB, Kalume RS. Torsion of the cecum in the early abdominoplasty postoperative . Rev. Bras. Cir. Plást.2007;22(3):176-179
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Marco Willians Baena Destro
Cristina Destro
Valdemir José Alegre Salles
Antônio Baptista Cauduro
Roosevelt de Sá Kalume
Case Reports - Year2007 - Volume22 - Issue 3
Marco Willians Baena DestroI, Cristina DestroII, Valdemir José Alegre SallesIII, Antônio Baptista CauduroIV, Roosevelt de Sá KalumeV
ABSTRACT
Background: Abdominoplasty was first referred to in 1880. Its refinement and the realization of the growing numbers of this surgery, also brought on complications. Case report: The authors report the case of a 38 years old female patient who underwent abdominoplasty due to a flaccid and globose abdomen. The surgery proceeded without complications. The patient returned on the 21st postoperative day, complaining of cessation of elimination of gases and feces, vomiting and abdominal distention. The laboratory examinations confirmed leucocytosis and the abdominal X-ray displayed complete obstruction of the small bowel. The patient was submitted to an exploratory laparotomy through the same abdominoplasty incision, which showed a marked distension of the small bowel, ready to rupture due to torsion of the cecum. The torsion was undone and the cecum fixed in the right parietocolic goteira with nonabsorbable sutures, followed by closure of the abdominal wall. The patient's progress was good, and she was discharged on the second postoperative day. Conclusion: Based on the case and a review of the literature, the authors conclude that: 1. Early walking is very important for preventing postoperative complications; 2. The surgeon should not reject others complications not restricted to the abdominoplasty, and act promptly; 3. The classical abdominoplasty incision is adequate for an abdominal approach and should be chosen as the initial option for an eventual complication.
Keywords: Cecal diseases, surgery. Intestinal obstruction, surgery. Abdomen, surgery. Postoperative complications
RESUMO
Introdução: A primeira referência sobre abdominoplastia foi feita em 1880; com o aprimoramento e a realização de um número cada vez maior deste tipo de operação, vieram também as complicações. Relato do caso: Paciente do sexo feminino, 38 anos, submetida a abdominoplastia devido a abdome flácido e globoso. A cirurgia transcorreu sem intercorrências. No 21º pós-operatório, a paciente retornou referindo parada de eliminação de gases e fezes, vômitos e distensão abdominal. Aos exames laboratoriais, evidenciou-se leucocitose, e à radiografia de abdome, obstrução intestinal completa de intestino delgado. Foi realizada laparotomia exploradora pela mesma incisão da abdominoplastia, que revelou distensão acentuada do intestino delgado em iminência de ruptura, causada por uma torção do ceco. Foi desfeita a torção e fixado o ceco, na goteira parietocólica direita, com pontos de fio inabsorvível, com posterior fechamento da parede abdominal. A paciente apresentou boa evolução, tendo recebido alta hospitalar no segundo dia de pós-operatório. Conclusão: Diante do caso e da revisão da literatura, os autores concluíram: 1. A deambulação precoce é muito importante para prevenção de complicações no pós-operatório; 2. O cirurgião não deve descartar outras complicações independentes da abdominoplastia, como a descrita, e intervir rapidamente; 3. A incisão clássica da abdominoplastia é suficiente para a abordagem do abdome e deve ser escolhida como opção inicial na eventualidade de uma complicação.
Palavras-chave: Doenças do ceco, cirurgia. Obstrução intestinal, cirurgia. Abdome, cirurgia. Complicações pós-operatórias
INTRODUÇÃO
A primeira referência sobre abdominoplastia foi feita, em 1880, por Demars e Marx, na França1. Desde então, diversos autores contribuíram para a evolução da técnica cirúrgica.
Com o aprimoramento e realização de um número cada vez maior deste tipo de operação, vieram também as complicações. Algumas comuns, como seroma, hematoma, infecções de pele e, eventualmente, a necrose2, e outras raras, como o quadro de obstrução intestinal aguda, que descreveremos a seguir.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, R.A.R.T., 38 anos, submetida a abdominoplastia, devido a abdome flácido e globoso. A anestesia foi peridural e a cirurgia transcorreu sem intercorrências.
Evoluiu bem no pós-operatório, sem nenhuma anormalidade.
No 20º dia de pós-operatório, apresentou cólicas abdominais intensas, procurou o Pronto Socorro da sua cidade, sendo medicada com antiespasmódicos. Segundo informações prestadas pelo cirurgião geral que a atendeu, o abdome estava normal, apenas com ruídos hidroaéreos aumentados.
Foi atendida pela equipe de cirurgia plástica no 21º pósoperatório, quando referiu parada de eliminação de gases e fezes há um dia. O local da abdominoplastia encontrava-se sem sinais de infecção local, porém o abdome estava moderadamente distendido, com ruídos hidroaéreos aumentados.
Foi solicitada, então, avaliação da equipe de cirurgia geral, a qual manteve a paciente em observação. No mesmo dia, a paciente entrou em contato com a equipe de cirurgia plástica, referindo piora do quadro abdominal, com dores intensas, parada de eliminação de gases e fezes, vômitos e distensão abdominal. Foi, então, solicitada internação de urgência para avaliação clínica, hidratação, exames laboratoriais e estudo radiológico do abdome.
Os exames laboratoriais demonstraram: Hb 16.7g (vr: 15g- 100%), Ht 50% (vr: 37% a 42%), leucócitos 19.600 mm3 (vr: 5.000 a 10.000 mm3) com 3% de bastonetes, uréia 34 mg/dl (vr: 10 a 50 mg/dl), creatinina 0.7 mg/dl (até 1.5 mg/dl), sódio 144 mEq/ L (vr: 130 a 144 mEq/L), potássio 4.5 mEq/L (vr: 3.4 a 5.0 mEq/ L), potássio 3.8 mEq/L (vr: 3.4 a 5.0 mEq/L).
O estudo radiológico simples do abdome demonstrou distensão acentuada das alças do intestino delgado, com níveis hidroaéreos. O enema opaco realizado logo a seguir constatou interrupção do contraste ao nível do ângulo hepático do cólon (Figura 1).
Figura 1 - A: Enema opaco: interrupção do contraste no ângulo hepático. B: Distensão acentuada do intestino delgado.
Conduta
Após discussão do caso com a equipe de cirurgia geral, foi indicada laparotomia exploradora, com uma incisão mediana, supra e infra-umbilical. A equipe de cirurgia plástica sugeriu, a princípio, iniciar a operação pela mesma incisão da abdominoplastia e, se necessário, complementar com a incisão mediana. A decisão foi acertada, pois foi possível realizar todo o procedimento pela incisão da abdominoplastia, evitando-se, assim, problemas estéticos posteriores.
Durante a cirurgia, foi encontrada distensão acentuada do intestino delgado em iminência de ruptura, sendo necessário puncioná-lo para retirada de gases e exploração da cavidade. Foi encontrada a causa da obstrução, uma variação anatômica do ceco, que apresentava um meso longo e não fixo, facilitando, no pós-operatório, a torção do mesmo com a decorrente obstrução intestinal. Foi desfeita a torção e fixado o ceco, na goteira parietocólica direita, com pontos inabsorvíveis, com posterior fechamento da parede abdominal.
A paciente evoluiu bem, tendo recebido alta hospitalar no segundo dia de pós-operatório, sem anormalidades (Figuras 2 e 3).
Figura 2 - A: Pré-operatório da abdominoplastia. B: Pós-redução do volvo de ceco.
Figura 3 - A: Pré-operatório da abdominoplastia. B: Pós-redução do volvo de ceco.
DISCUSSÃO
Junto à evolução da abdominoplastia, vieram as complicações deste procedimento cirúrgico, sendo algumas delas tidas como resultados insatisfatórios e outras mais graves podendo resultar em óbito (1:13.000)3.
Em estudo realizado por Grazer e Goldwyn4, em 10.490 abdominoplastias, verificaram-se como complicações: infecções de parede abdominal em 7,3%, deiscência de sutura em 5,4%, trombose venosa profunda em 1,1%, embolia pulmonar 0,8% e 0,02% de óbito. Outras complicações graves, como gangrena por sinergismo bacteriano no retalho, podem ocorrer, quando associada a outras cirurgias, como histerectomia.
Com a retirada em excesso de pele e do subcutâneo associada à plicatura do músculo reto abdominal, a pressão intra-abdominal pode se elevar a 12 mmHg, determinando seqüelas fisiológicas adversas, progredindo para hipertensão intra-abdominal e podendo evoluir para síndrome compartimental intra-abdominal. A demora no diagnóstico e tratamento resulta em aumento do risco de danos renais, isquemia intestinal, com insuficiência respiratória e óbito5.
No caso relatado, pensou-se inicialmente em Síndrome de Ogilvie ou pseudo-obstrução aguda do cólon, que é uma entidade também rara, que ocorre em pacientes hospitalizados, submetidos à cirurgia recente ou trauma, e que têm em comum a pouca mobilidade no pós-operatório imediato. Sua fisiopatologia ainda é desconhecida, parecendo ser devido à alteração no equilíbrio dos estímulos simpáticos e parassimpático, da inervação autônoma dos cólons. Diferentemente do volvo do ceco, a abordagem desta enfermidade é eminentemente clínica, como reposição hidroeletrolítica adequada, aspiração por cateterismo naso-gástrico, tratamento da doença básica e descompressão por colonoscopia6.
Já o volvo de ceco é uma condição clínica incomum, podendo determinar um quadro de choque irreversível devido à gangrena intestinal, acidose metabólica, translocação bacteriana e distúrbios pós-reperfusão. O volvo cecal é a segunda causa de torção intestinal, ficando atrás do sigmoideano; o diagnóstico é pouco comum e a descompressão não operatória raramente é possível7.
A propensão à torção ocorre devido a um duplo defeito do desenvolvimento, correspondendo a um ceco-cólon móvel e alargado, rodado e localizado no centro do abdome. Pode apresentar episódios de obstrução intestinal com resolução espontânea, entretanto, um episódio agudo de obstrução e estrangulamento pode determinar aumento da morbi-mortalidade neste caso. Sendo que a mortalidade do volvo cecal varia de 10 a 15%, se o cólon for viável, e de 30 a 40% se existir gangrena intestinal8.
O quadro clínico do volvo de ceco pode ser agudo ou não, onde encontramos: dor abdominal, distensão e constipação, seguido de náuseas e vômitos. Pode haver timpanismo e ausência de peristaltismo se ocorrer gangrena ou perfuração, manifestando- se como abdome agudo.
Uma série de fatores pode influenciar no desenvolvimento do volvo, como: dieta rica em resíduos, constipação crônica, abuso de laxantes, doença de Chagas, doenças neurológicas, doenças mentais e gravidez. No caso relatado, os fatores prováveis foram repouso excessivo e constipação.
O diagnóstico é realizado por radiografia simples abdominal, enema opaco e tomografia computadorizada. A tomografia computadorizada pode ser específica, identificando o volvo cecal e o comprometimento vascular, devido à torção do mesentério, com sinais de colite isquêmica na parede do cólon9.
As condutas cirúrgicas divergem entre distorção, punção esvaziadora e fixação do ceco, como o realizado na paciente em questão, até ressecção intestinal, cecostomia e desvolvulação colonoscópica. Sendo que a colonoscopia se demonstra menos eficaz nos volvos do cólon direito e ceco10.
CONCLUSÕES
1. A deambulação precoce do paciente no pós-operatório da abdominoplastia é muito importante para prevenção de complicações no pós-operatório, como tromboses e mesmo quadros obstrutivos, como o descrito, ou suboclusivos, como a síndrome de Ogilvie.
2. O cirurgião não deve descartar, no pós-operatório, outras complicações independentes da abdominoplastia, como a descrita, e intervir rapidamente.
3. A incisão clássica da abdominoplastia é suficiente para a abordagem de quase todo o abdome e deve ser escolhida como opção inicial na eventualidade de uma complicação como a descrita.
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. José Marcos Mélega, pela orientação e auxílio na elaboração deste trabalho.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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10. Ostergaad E, Halvorsen JF. Volvulus of the caecum. An evaluation of various surgical procedures. Acta Chir Scand. 1990;156(9):629-31.
I. Membro Titular e Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Professor Titular de Cirurgia Plástica do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté.
II. Residente de Cirurgia Geral do Hospital Regional de Taubaté.
III. Cirurgião Geral do Hospital Regional de Taubaté; Professor Assistente do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté .
IV. Cirurgião Geral do Hospital Regional de Taubaté; Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.
V. Coordenador da Residência de Cirurgia Geral - Hospital Regional de Taubaté; Cirurgião Geral e Torácico do Hospital Regional de Taubaté.