Convênio deve cobrir covid-19 assim que segurado assinar contrato? – Blog Abramge
By Abramge / 10 maio 2020
Planos de saúde garantem cobertura em casos de urgência e emergência após 24 horas de contratação, mas há situações que justiça antecipa atendimento.
"Normalmente, o segurado procura a emergência, é internado e a família vai atrás de um advogado para garantir a cobertura antecipada. Ele consegue uma liminar, é atendido e, ao longo do processo, o juiz decide sobre a responsabilidade do plano em arcar ou não", explica. Berthe alerta que caso o judiciário entenda que o plano não é obrigado a pagar o paciente poderá ter que ressarcir o plano de saúde. O advogado defende que, no caso da covid-19, a operadora deve garantir a cobertura desde a assinatura do contrato.
A Defensoria Pública de São Paulo também conseguiu uma liminar na Justiça, em abril, que determina que as operadoras de planos de saúde liberem imediatamente a cobertura para o atendimento e tratamento prescrito por médico em casos suspeitos ou de portadores do coronavírus, independentemente do cumprimento do prazo de carência. A ação foi movida contra seis empresas: Amil, Bradesco Saúde, Unimed Central Nacional, Notre Dame Intermédica, Prevent Senior e Sul América Seguros.
"A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), no entanto, determina que após 24 horas da assinatura do contrato, em caso de emergência ou urgência, o plano deve proporcionar a internação independentemente do período de carência pelo tempo indicado pela equipe médica", justifica a Defensoria. A Justiça de Brasília também determinou que os planos de saúde prestem atendimento de urgência e emergência independentemente de prazo de carência de clientes, especialmente para aqueles com suspeita ou confirmação de coronavírus.
"Elas querem pagar por apenas as primeiras 12 horas de internação ou treinamento, mas a justiça já considerou esta prática abusiva." Robba conta que já existem súmulas no TJ-SP (Tribunal de Justiça de São Paulo) de que a urgência/emergência tem de ser coberta na sua integralidade porque a lei não fala nada sobre o pagamento de apenas 12 horas.
– Laudo médico indicando o tratamento e a emergência/urgência do atendimento;
– Documento que mostre que a operadora negou o pagamento do tratamento;
– Três últimos comprovantes de pagamento do plano;
– Cópia da carteirinha do convênio e os documentos pessoais;
– Documentos que comprovem a importância do tratamento também são interessantes.
Pela legislação de planos de saúde, prazos de carência se aplicam aos contratos de planos novos ou adaptados, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei. Aos anteriores a esta data e não adaptados, vale o que estiver estabelecido em contrato. Cabe esclarecer que as carências não são exigidas por tipo de doença, mas de acordo com o tempo de contratação do plano.
Nesse sentido, as regras se aplicam também nos casos relacionados ao coronavírus. Desse modo, os planos de saúde podem exigir o cumprimento dos prazos, que, de acordo com a lei, são os seguintes:
– Atendimento em urgência e emergência: 24 horas
– Demais coberturas: 180 dias
– Cobertura Parcial Temporária para Doença e Lesão Preexistente: 24 meses para as doenças declaradas no ato da contratação.
Qualquer decisão arbitrária, que desconsidere os fundamentos técnicos prejudicando a utilização da carência, poderá comprometer a continuidade do sistema suplementar de saúde. As operadoras de planos de saúde devem seguir rigidamente as normas da ANS e os contratos estabelecidos, respeitando critérios conforme disposto na tabela abaixo:
– Doença e Lesão Preexistente: 24 meses para as doenças declaradas no ato da contratação.
Desde o dia 12 de março, o exame de detecção do coronavírus faz parte do rol de procedimentos obrigatórios para beneficiários de planos de saúde. O teste passou a ter cobertura para todos os beneficiários de planos de saúde com segmentação ambulatorial, hospitalar ou referência e passou a ser realizado nos casos indicados por médicos, de acordo com o protocolo e as diretrizes definidas pelo Ministério da Saúde.
Fonte: R7 – 10/05/2020
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