Estudo experimental sobre o uso de cianoacrilatos para anastomose intestinal látero-lateral em cães
Acta Cir. Bras. vol. 14 n. 1 São Paulo Jan. 1999
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86501999000100005
ESTUDO EXPERIMENTAL SOBRE O USO DE CIANOACRILATOS PARA ANASTOMOSE INTESTINAL LÁTERO-LATERAL EM CÃES1
Julia Maria Matera2
Wilhelm Brass3
C.Messow4
Matera JM, Brass W, Messow C. Estudo experimental sobre o uso de cianoacrilatos para anastomose intestinal látero-lateral em cães. Acta Cir Bras [serial online] 1999 Jan Mar; 14(1). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb.htm
RESUMO: Testamos em 25 cães a aplicação do isobutil-2-cianoacrilato Grupo I=13 e n-butil-a -cianoacrilato Grupo II=12 para anastomose intestinal látero-lateral. As anastomoses foram avaliadas aos 4, 14 e 28 dias de p.o. Observamos macroscópicamente aderência entre o epiploo e a ferida cirúrgica da parede abdominal em ambos os grupos. Comparando os Grupos I e II através o teste t não pareado, estatisticamente não apresentaram diferença significativa (p=0,3624). Ao exame histológico notamos reação inflamatória, granuloma e no seu interior presença do adesivo.
DESCRITORES: Anastomose cirúrgica. Bucrilato. Adesivos.
Com o progresso da cirurgia veterinária , os cirurgiões se preocuparam em reduzir o tempo cirúrgico e evitar ao máximo as complicações pós-operatórias produzidas por deficiências da síntise dos tecidos.O sucesso da anastomose intestinal está relacionada a alguns princípios como: -condições locais; -condições gerais do paciente e -à técnica empregada. Diferentes tipos de material de sutura e de técnicas tem sido utilizadas, apesar disto algumas situações continuam críticas como o aparecimento de fístulas ou deiscências, levando as vezes a morte do paciente. A busca de uma anastomose impermeável tem sido uma constante nas cirurgias gastro-intestinais. Em vista do exposto , o objetivo deste trabalho foi avaliar o uso dos cianoacrilatos para o fechamento das anastomoses intestinais do tipo látero-lateral.
COOVER et al.(1959) descobre as propriedades adesivas e o rápido enrijecimento dos cianoacrilatos.
INOU (1962) , relatou o uso de metil-2-cianoacrilato com sucesso em pele, traquéia, brônquios, estomago, baço, ossos, músculos e intestino delgado. Realizou 12 anastomoses intestinais, obtendo 50% resultados excelentes,25% bons e 25% mortes por peritonite.
O'NEILL et al. (1962) realizaram em 26 cães anastomose termino-terminal, utilizando o metil-2-cianoacrilato e concluiram que o método apresenta vantagens sobre o convencional.O estudo microcópico revelou necrose de toda parede intestinal em ambos os lados da anastomose, mas atribuíram os fracassos ao excesso de pressão aplicada sobre os clamps no momento das anastomoses.
Já SEIDENBERG et al.(1963) obtiveram somente 50% de resultados satisfatórios em anastomoses gastro-intestinais utilizando o metil-2-cianoacrilato.
WEILBAECHER et al.(1964) operaram 93 cães realizando anastomoses do intestino delgado utilizando o metil-2-cianoacrilato pela mesma técnica de O'NEILL et al..Obtiveram 33,66% de óbitos devidos por deiscência e peritonite. Observaram extensas áreas de necrose, concluíram que as anastomoses com adesivo não mostraram vantagens sobre as convencionais.
MATSUMOTO et al.(1967) utilizaram diferentes adesivos em anastomose intestinal termino-terminal e concluíram que o n-butil-cianoacrilato foi superior ao amil e heptil cianoacrilato, e demonstraram que o butil causou menor número de reações adversas.
NELSON et al. (1970) realizaram em 6 cães anastomose intestinal, observaram que o fluoralquil cianoacrilato determina aderências da anastomose com o epiploo, mas sem estenose, e histologicamente presença de processo inflamatório crônico, piogranulomatoso envolvendo todas as camadas.
STERCHI et al.(1970) trabalharam com isobutil-2-cianoacrilato e fluoralquil-cianoacrilato em anastomose intestinal em cães que foram previamente submetidos a irradiação. Após 9 meses observaram presença de células gigantes de Langerhans e inflamação cronica com pequena quantidade de adesivo.
GYURKÓ & SZALÓKI (1971) aplicaram com sucesso o n-butil-a -cianoacrilato em anastomose intestinal látero-lateral em 10 cães e recomendam o seu uso. Após 250 dias observaram substituição do adesivo por tecido conjuntivo.
SOMOGYVÁRY & EGRY (1971) utilizaram o n-butil-a -cianoacrilato associado a suturas com categute em anastomose intestinal látero-lateral em 11 cães e observaram a partir do sétimo dia, uma cicatrização da área.
GROSFELD et al. (1972) avaliaram em ratos e cobaias o uso do isobutil-2-cianoacrilato, mas consideraram prejudicial devido a sua baixa biodegradabilidade e forte reação inflamatória granulomatosa.
CUNHA et al. (1980) compararam diferentes adesivos em anastomoses intestinais em 12 cães e concluiram que o n-butil-2-cianoacrilato foi o mais eficiente.
KIRKEGAARD et al. (1980) operaram 60 ratos, nos quais realizaram anastomoses colônicas, termino-terminais, com pontos separados de ácido poliglicólico, anastomoses com isobutil-cianoacrilato e anastomoses com o adesivo recobertas com retalho omental. Compararam o grupo de anastomoses convencionais com as que utilizaram adesivo associado à cobertura de retalho omental, sendo os resultados semelhantes.E os animais que utilizaram apenas o adesivo, foi observado estenoses em 50% das anastomoses e em 100% encontraram aderências perianastomóticas.
BETEILLE (1986) utilizou butil-2-cianoacrilato em 10 herbívoros em anastomoses intestinais termino-terminal na coaptação de diferentes segmentos, concluiu que o adesivo se comportou de maneira compatível com a natureza dos tecidos, sendo absorvido em breve espaço de tempo.
INÁCIO et al. (1987) fizeram em 20 cães anastomose esofágica, compararam sutura convencional com butil-2-cianoacrilato, reforçada por 4 pontos totais. Concluíram que a ultima é mais segura e poderia ser utilizada em substituição à anastomose clássica. INÁCIO et al. (1992) utilizaram butil-2-cianoacrilato em 20 fístulas do aparelho digestivo e glândulas anexas, obtiveram em 85% dos casos sucesso.
FERRIGNO (1995) comparou os efeitos da mistura gelatina-resorcina-formaldeído e do n-butil-2-cianoacrilato na esofagoplastia de coelhos, concluiu que o segundo produto determina menor quadro reacional.
Utilizamos 25 cães, de ambos os sexos, diferentes raças, peso variando entre 5 e 36kg ,e foram divididos em 2 grupos:-Grupo I (Nº 1 a 13) isobutil-2-cianoacrilatoI; -Grupo II (Nº14 a 25) n-butil-a -cianoacrilatoII. Após jejum alimentar e hídrico de 12 horas, os animais foram anestesiados com pentobarbital sódicoIII na dose de 30mg/kg, iv. Os cães foram submetidos a laparotomia mediana, retroumbilical e ambos os grupos submetidos a anastomose látero-lateral e o segmento utilizado foi o íleo à 20cm do ceco. Aplicamos duas ligaduras com categute cromado 2/0 nos ramos das artérias e veias mesentéricas. Quatro pinças de Bainbridge foram aplicadas e as pinças internas numa distancia de 10 cm uma da outra, fechando assim a região a ser seccionada. As bocas formadas suturamos com categute cromado 2/0, mediante sutura tipo Parker-Kerr. A seguir secamos a serosa intestinal dos dois segmentos, posicionados peristalticamente, e aplicamos uma fina camada do adesivo cirúrgico sobre a serosa de uma das alças intestinais e mantivemos sob leve pressão manual durante 2 minutos,tempo este para ocorrer a polimerização do cianoacrilato. Perfuramos lateralmente as duas paredes com bisturi numa incisão de aproximadamente 2cm, ocorrendo assim a abertura de comunicação entre as duas alças. O ponto de penetração suturamos com categute cromado 2/0, sutura do tipo Cushing. Recobrimos a anastomose intestinal com epiploo. Durante o ato cirúrgico, umedecemos as alças intestinais com solução fisiológica aquecida.
Durante as primeiras 48h após a cirurgia os animais receberam dieta líquida. Nos dias subsequentes alimentação sólida em pequenas porções e acesso livre a água.
Durante o período pós-operatório os animais foram observados e sacrificados no 4º, 14º e 28º dia do p.o., sendo realizado exame macroscópico e exame histológico do segmento anastomosado .Estes foram fixados em formalina a 10%, incluídos em parafina e corados pelo HE e examinados em microscópio óptico comum e de polarização.
Dos 25 animais submetidos a experimentação, do Grupo I 6 cães (46,15%) apresentaram vômito nas 48h iniciais do pós-operatório e 7 do Grupo II (58,33%).
Observamos macroscópicamente em 9 cães do Grupo I (69,23%), presença de aderência entre o epiploo e a ferida cirúrgica da parede abdominal, e em 6 animais do Grupo II (50%), 1 animal de cada grupo apresentou aderência da anastomose com outro órgão (7,69% Grupo I e 8,33% Grupo II); em todos os animais o epiploo se encontrava recobrindo a anastomose. Também ressaltaram o problema de aderências devidas aos adesivos os seguintes autores: WEILBAECHER et al. (1966) e KIRKEGAARD et al. (1980) com o uso do isobutil-cianoacrilato, MATSUMOTO et al. (1967) n-butil-cianoacrilato, NELSON et al. (1970) fluoralquil cianoacrilato. INOU (1962) relatou em 25% dos animais morte por peritonite, verificamos peritonite difusa em 3 cães do Grupo I (23%) e em 1do Grupo II (8%).
Ao exame histológico, no 4º dia do p.o. evidenciou-se na serosa exsudato de fibrina, polimorfonucleares e histiócitos. Na sub-serosa atividade de fibroblastos e moderada proliferação da parede dos vasos. No epiploo que recobria a anastomose, e sobre a serosa intestinal observamos presença de polimorfonuceares e poucos histiócitos que circundavam o adesivo, fato este bem identificado através o uso de microscópio de polarização com dupla refração (Figuras 1-2). No 14º dia do p.o. histologicamente notou-se na região da anastomose intestinal presença de tecido de granulação, rico em histiócitos e leucócitos polimorfonucleares; focos com divisão das células plasmáticas. Na serosa as células apresentavam-se edemaciadas e proliferadas (Figura 3). No 28º dia do p.o. observou-se microscopicamente na região da anastomose intestinal proliferação de tecido de granulação , presença de granulomas e no seu interior presença do adesivo demarcado por histiócitos, alguns leucócitos polimorfonucleares e células gigantes (Figura 4).
Fig.1 - 4º dia p.o. Demarcação leucocitária ao redor das partículas do adesivo. (40X,HE)
Fig.2 - 4º dia p.o.Difusão do adesivo através o epiploo. (10X,HE, microscópio de polarização)
Fig.3 - 14º dia p.o. Corte histológico do segmento intestinal anastomosado mostrando processo proliferativo na subserosa. (100X,HE)
Fig.4 - 28º dia p.o. Demarcação do adesivo, presença de cápsula de tecido conjuntivo e leucócitos. (100X,HE)
MATSUMOTO et al.(1967); NELSON et al.(1970); STERCHI et al.(1970); GROSFELD et al.(1972) relataram também reação inflamatória rica em leucócitos polimorfonucleares e histiócitos, com tecido de granulação e presença do adesivo, resultados estes também observados por nós nos diferentes períodos.
Entre os autores que trabalharam com adesivos e publicaram resultados recomendando a sua utilização, podemos citar: O'NEILL et al. (1962) metil-2-cianoacrilato; STERCHI et al.(1970) isobutil-2-cianoacrilato e fluoralquil-cianoacrilato; GYURKÓ & SZALÓKI (1971) e SOMOGYVÁRY & EGRY (1971) n-butil-a -cianoacrilato; CUNHA et al.(1980); BETEILLE (1986), INÁCIO et al. (1987;1992) e FERRIGNO (1995) o butil-2-cianoacrilato.
A par da indicação dos adesivos, podemos salientar também outras vantagens: pré-esterelizado; diminuição do tempo cirúrgico; economia de material. Devemos alertar que o controle da hemostasia é importante para a aplicação do adesivo e adesão das superfícies; observamos que praticando uma hemostasia por compressão antes de utilizarmos o adesivo foi suficiente, pois este se encarregará de fazer a hemostasia após a sua aplicação.
Os resultados por nós obtido, nos permitem concluir que a utilização dos adesivos determinou complicações como: peritonite difusa (23% Grupo I e 8% Grupo II); aderências (7,69% Grupo I e 8,33% Grupo II) e um óbito por deiscência da anastomose no Grupo II (8,33%) talvez decorrente por falha da técnica, fato este também relatado por STONE (1964). Comparando os Grupos I e II através o teste t não pareado, estatisticamente eles não apresentaram diferença significativa (p=0,3624). Os adesivos ao serem utilizados talvez devam ser aplicados em menor quantidade, para que determinem menor reação inflamatória. A utilização do isobutil-2-cianoacrilato e do n-butil-a -cianoacrilato em anastomose intestinal talvez descerrem novas perspectivas para a sua utilização e emprego, com as mais variadas técnicas, e nos mais diferentes tecidos também.
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Matera JM, Brass W, Messow C. Experimental study of the use of cyanoacrylate in intestinal latero-lateral anastomosis on dogs. Acta Cir Bras [serial online] 1999 Jan Mar; 14(1). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb.htm
SUMMARY: Isobutyl-2-cyanoacrylate (Group I) and n-butyl-a -cyanoacrylate (Group II) were tested in two groups of dogs: Group I=13 dogs and Group II=12 dogs that had intestinal laterolateral anastomosis.The anastomosis were avaluated on days: 4, 14 and 28 after surgery. Adhesions between omentum and the surgical wall wound were grossly observed in both groups. Regarding the presence of adhesions comparing the two groups with unpaired t test, the difference between Group I and II is not significant (p=0,3624). Histology revealed inflammation and granuloma on the anastomosis with the adhesive inside of it both with isobutyl-2-cyanoacrylate and n-butyl-a -cyanoacrylate.
SUBJECT HEADINGS: Anastomosis surgical. Bucrilato. Adhesives.
Julia Maria Matera
R. Leonor Quadros, 531
05691-020 São Paulo – SP
1 – Trabalho do Depto. de Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da USP (FMVZ/USP).
2 – Professor Associado do Departamento de Cirurgia – FMVZ/USP.
3 – Professor Titular – Klinik für kleine der Tierärtzlichen Hochschule – Hannover – Alemanha.
4 – Professor Titular – Pathologie der Versuchstiere der Tierärtzlichen Hochschule – Hannover – Alemanha.