A Prática Médica Cardiológica, O Exame Clínico E O Uso De Recursos Tecnológicos
Está página foi feita com informações da Clínica de Diabetes do HOSPITAL SÃO JOSÉ, de Alegrete, e seu Responsável Dr. Carlos Thompson Flores.
A Prática Médica Cardiológica, o Exame Clínico
e o Uso De Recursos Tecnológicos
Dr. Alfredo José Mansur
Unidade Clínica de Ambulatório Geral do Instituto do Coração (InCor) - HC-FMUSP
Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 - CEP 05403-000 São Paulo – SP
A prática clínica atual, no que diz respeito ao atendimento médico de pacientes, foi examinada, tendo em vista o uso dos recursos tecnológicos atuais, com o objetivo de reavaliar as diferentes etapas do exame clínico. A análise foi estruturada na seqüência: história clínica, exame físico, exames complementares, diagnóstico e terapêutica. Revisamos dados de estudos publicados recentemente na literatura além de recomendações e comentários de médicos experientes que se dedicaram ao tema.
Alguns pontos foram repetidamente enfatizados nas diferentes publicações: a) desvalorização da história clínica, deixando-se de extrair dela o entendimento global do problema clínico do doente, além de não alcançar a potencial eficiência diagnóstica elevada; b) o exame físico cotejado com outros métodos que empregam tecnologia revelou-se método de excelente sensibilidade e especificidade para diferentes afecções cardíacas; c) o uso excessivo de exames complementares, como uma das características da prática médica atual - a necessidade clínica, avaliada pelo médico, foi otimizadora da relação custo-benefício dos exames complementares; d) diagnóstico: a taxa de diagnósticos precisos não se modificou com a disponibilização de exames complementares que empregam ultra-som, radiosiótopos e tomografia computadorizada, permitindo sugerir que seu bom uso de acordo com a melhor indicação médica é o que pode enriquecer a prática; e) terapêutica: embora seja recomendável o uso de evidências para decisão clínica, o número de demandas da prática médica excede as evidências disponíveis, e deve o médico conciliar os dados científicos disponíveis (evidências) com a competência médica e a necessidade dos pacientes (arte médica) para o melhor resultado.
Conclui-se que o competente exame clínico pelo médico permanece como método de excelente relação custo-benefício, senão a melhor, para o adequado encaminhamento terapêutico dos pacientes.
Palavras-chave: habilidade clínica, diagnóstico, história clínica, exame físico, padrões de prática médica, tecnologia médica, terapêutica.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2001;1:1-14)
RSCESP (72594)-1057
A prática clínica cardiológica atual processa-se simultaneamente a transformações tecnológicas e científicas acentuadas(1-3), que permeiam os diferentes aspectos culturais, socioeconômicos, epidemiológicos e clínicos de cada Serviço(4). Nesse contexto operam diferentes variáveis e circunstâncias, algumas delas descritas a seguir.
Grande progresso tecnológico
Graças a esse avanço, muitas doenças são mais bem compreendidas, há novas intervenções que podem ser colocadas a serviço dos pacientes, e freqüentemente cabe escolher, de váriasTerapêuticas ou intervenções possíveis, a mais apropriada para o paciente(2-4).
Mudanças na prática médica
O gerenciamento atual da prática médica em aIguns países reduziu o controle do médico sobre sua prática, e pacientes migram de um médico para outro quando muda a empresa seguradora ou mudam os termos do contrato. A escolha do médico pelos pacientes é impessoal, feita a partir de uma lista ao invés de indicações(5).
Foi recentemente citado como uma das ameaças ao futuro da prática cardiológica de países considerados economicamente ricos, apesar de ter a Cardiologia várias intervenções bem fundamentadas em evidências cientificas(6). A prescrição de novas drogas também é relevante para o aumento de custos(7). Em alguns países, há redução de leitos hospitalares(8).. Em outros, o aumento dos custos não se correlacionou com decréscimo de mortalidade ou com aumento da expectativa de vida(9). Foi formulada a hipótese de que o aumento de custos leve ao reavivar da prática médica menos onerosa, baseada fundamentalmente no exame clínico do paciente(10).
A Medicina Baseada em Evidências desenvolveu-se também para reduzir os custos. Estimou-se que 30% das intervenções médicas não são fundamentadas em evidëncias, e seriam dispensáveis. Por outro lado, algumas decisões baseadas em evidências também podem aumentar o custo, como, por exemplo, o uso de estatinas para prevenção primária da aterosclerose ou o uso de inibidores da glicoproteína Ilb/Illa em pacientes submetidos a angioplastia ou portadores de síndrome isquêmica aguda(11).
Existem diferenças entre países no emprego de técnicas de tratamento, como, por exemplo, da angioplastia coronariana percutânea e da revascularização cirúrgica do miocárdio(12). Por vezes, há dificuldades de atender recomendações nacionais ou internacionais de prática médica (consensos e "guidelines"), pois há intervenções que são mais disponíveis em alguns países que em outros. Essas recomendações têm se aprimorado, mas algumas delas, elaboradas por sociedades de especialidades, foram consideradas insatisfatórias e com margem para melhora(13).
Por exemplo, nem todos os países europeus desfibriladores implantáveis. Outros discutem listas de espera para ressonância magnética, implante de próteses de joelho e quadril, tratamento cirúrgico de catarata, e intervenções cirúrgicas em geral(14).
Natureza da relação médico-paciente
A relação médico-paciente consolida-se em atitude de confiança que deve ser construída(15), constitui por si só uma potente ferramenta terapêutica(16), e também pode ser compreendida no espectro da reação placebo, que pode durar até meses(17). Além disso, dada a complexidade atual do sistema de saúde e de seus recursos, o médico deve ser conseIheiro e defensor do paciente no sistema, e promover sua autonomia, para que ele se habilite a cuidar de si mesmo(18).
Desumanização do ato médico
Foi conceituada como o cuidado com a doença sem individualizar o enfermo; de reconhecer o dano orgânico sem atender ás reações do paciente; de interpretar os resultados de uma prova invasiva sem se interessar pelas manifestações do indivíduo manuseado; de esmiuçar os resultados dos exames e não os sentimentos de insegurança, de desorientação, pânico e de revolta da pessoa doente(1). Além da materialidade física, anatomopatológica e funcional da doença, e o desconforto que acarreta, há outras dimensões do ser humano doente que requerem cuidado(4). Com freqüência, confunde-se a ciência que a Medicina emprega com a Medicina propriamente. O lado humanístico não deve ser apêndice, mas sim a verdadeira base da Medicina, que se fundamente na relação moral do médico com o paciente(4). Às vezes, aterse exclusivamente à queixa básica do paciente pode ignorar esses outros aspectos relevantes para o melhor cuidado do enfermo(5).
Utiliza-se hoje a expressão "provedor de cuidados à saúde" para se referir também ao médico, e "consumidor de serviço de saúde" para o paciente(16). A redução do ato médico a uma relação de consumo dessacraliza o valor do que cuida a Medicina(18). Induz também pacientes a pressionarem(19), consciente ou inconscien-temente, para consumirem os recursos a que têm acesso por contrato, como, por exemplo, a realização de "todos os exames". Experiências de colegas de outros países demonstraram que, não raramente, é mais trabalhoso, demanda mais tempo, convencer o paciente de não haver necessidade de um exame ou intervenção que o contrário.
A desumanização da Medicina e a elevação dos custos têm suscitado reações dos diferentes segmentos que participam do atendimento à saúde, e com diferentes motivações, profissionais, pacientes, instituições acadêmicas ou não, e empresas, entre outros, e se discute a utilização de medidas desnecessárias (1,4,10,15,20)
Verificamos que pacientes atendidos em hospital de referência em Cardiologia procuraram atendimento predominantemente para consulta médica (84%), e não exame ou intervenção em razão de recursos tecnológicos instalados (15%)(21). Portanto, pacientes têm a expectativa da interação humana.
Em outro estudo, 125 de 688 (18%) pacientes estudados relataram que pelo menos uma de suas expectativas não foi atendida. As expectativas não atendidas foram: a revisão do prontuário não ter sido feita antes do início da consulta (4,3%), perguntas importantes não terem sido formuladas na história clínica (4,9%), ausculta cardíaca não ter sido feita no exame físico (5,5%), exame de laboratório não ter sido solicitado (5,2%), medicação não ter sido prescrita (3,6%), encaminhamento para especialistas não ter sido recomendado (5%), falta de informação ou aconselhamento (2,8%), e outras (4,7%). Os autores concluíram que, ao refinar habilidades de obter a história clínica e o exame clínico, os médicos possam ser mais sensíveis às expectativas dos pacientes e prevenir situações de conflito(22).
Desvalorização do ato médico
Foram apontados a desvalorização do médico, a diminuição da remuneração, o excesso de especialistas, e a pletora de informação como parte do panorama atual do exercício profissional(3,4), e, em algumas circunstâncias, ressentimento contra médicos(4). Foram também mencionados falta de conhecimento de médicos recém-formados, pouco empenho na prevenção das doenças, e limitação excessiva do campo de conhecimento(18).
Médicos generalistas em relação a cardiologistas
Diferentemente do que acontecia na década de 50, quando os pacientes eram encaminhados ao cardiologista depois de exames pelo clínico geral ou por outro médico, hoje muitos pacientes procuram diretamente os cardiologistas. Resulta a incumbência de o cardiologista assumir no consultório também a atenção médica ou cardiológica em nível primário(18).
Alta freqüência do uso de Medicina alternativa(23)
O uso de Medicina alternativa por até 42% da população em um país como os Estados Unidos(23-25) é tema para reflexões. Senão pela atuação farmacológica das intervenções propostas, que não são isentas de efeitos colaterais(25, 26), o fato de haver procura por terapêuticas discutíveis pode ser entendido como sinal de desalento com a Medicina desumanizada e tecnologizada(4). Entretanto, outro estudo considerou que a razão de procura de Medicina alternativa ou complementar é o fato de estas se colocarem mais próximas da cultura desses pacientes – seus valores, crenças e orientação filosófica(27)
Mudança das práticas hospitalares, do ensino médico(3,28) e do treinamento cardiológico(29)
As circunstâncias apontadas acima influem nos pacientes, nas doenças, nos diagnósticos e na terapêutica; portanto, em todos os aspectos da prática médica. É inegável que os pacientes têm maior possibilidade de cura, de atenuação do desconforto da doença e do sofrimento que há 50 anos; nem por isso não se deve melhorar(18). Mas há advertências no sentido do melhor uso possível dos recursos atualmente disponíveis(1), que podem ser analisadas de diferentes pontos de vista: de política de saúde, sociológico, econômico, epidemiológico, ético, metodológico, etc. Podem também ser examinadas no contexto prático do exame clínico dos pacientes, e nossa análise terá esse último enfoque. Assim, analisaremos o tema tendo em vista aspectos da história clínica, do exame físico, dos exames complementares, do diagnóstico e da terapêutica recentemente abordados na literatura.
O progresso do conhecimento médico permite que sintomas e sinais dos pacientes sejam interpretados com maior profundidade. A terapêutica atual modificou a expressão das doenças e a evolução dos pacientes. Por outro lado, o emprego corriqueiro de recursos tecnoldgicos mais ou menos complexos pode, inadvertidamente, induzir à desvalorização da história clínica(30,31), impedindo que se alcance a plenitude das informações que ela pode oferecer.
A técnica de obter a história do paciente, incluindo a compreensão de sua dimensão humana e a avaliação geral do quadro que se apresenta, permite o entendimento de sua personalidade e pode ser considerada a parte mais importante do exame do paciente(10). A expressão de desconforto, exaustão, medo ou outra emoção externada pelo paciente é, por si só, oportunidade de intervenção terapêutica. Por exemplo, estudo recente de 12.986 pessoas demonstrou que à medida que aumenta a gradação de um estado psicológico (no caso, raiva ou hostilidade), aumenta o risco de morbidade e mortalidade por cardiopatia isquêmica(32). A percepção da atitude do paciente potencialmente nociva à saúde, como a exemplificada, é atributo da percepção do médico na história clínica. A anamnese já representa início de auxílio, e não deve ser reduzida a escassas perguntas, fornecendo mais dúvidas que respostas, e ser logo substituída por indicação de métodos complementares de exame(1).
A incompreensão desses princípios pode interferir na avaliação dos dados clínicos; a) expressões errôneas sobre a condição do paciente; e b) representação fragmentada da condição clínica(33). Pode, também, resultar na inadequação do encaminhamento diagnóstico e terapêutico.
Duas características são comuns a todos os pacientes: trazem algum problema (caso contrário, não estariam no médico) e, em geral, estão ansiosos e com medo(1,16). Portanto, querem e precisam ser ouvidos.
A qualidade da história clínica depende do tempo alocado para ouvir, que deve ser flexibilizado para cada paciente; é difícil praticar a Medicina com padrão industrial. Há consultas que foram mais rápidas e outras mais demoradas(5). Clínicos de escol reiteram que, para ser bom para o paciente, é preciso que se disponibilize tempo(34), e esse tempo é fundamental para a boa relação médico-paciente e para favorecer a aderência ao tratamento(35). Foi recomendado aos médicos que dediquem mais tempo a ouvir o paciente; comparativamente, o tempo adicional gasto em ouvir é mais eficiente que o tempo a mais gasto no exame físico(36). A arte da Medicina que é exercida nesse mister não é computada em custos, não é paga; é a variável oculta, negligenciada quase sempre em prejuízo do médico(4), e, por que não dizer, também em prejuízo do paciente.
Ouvir o paciente como médico exige atitude apropriada. É um trabalho delicado; trata-se de um ouvir ativo, e não passivo, burocrático, e formal. Essa etapa do exame clínico emprega a competência e o conhecimento técnico, necessita ser valorizada, pois a partir dela se encaminha o diagnóstico e a terapêutica. Essa competência é mais facilmente percebida pelo paciente que por quem não participa do ambiente terapêutico da consulta; os sistemas organizacionais têm métodos indiretos de avaliação, e, portanto, imprecisos. No caso de se atribuir à ação e à intervenção maior proeminência e valor, inclusive econômico, que ao ouvir, pode-se induzir padrões profissionais potencialmente impróprios e ineficazes do ponto de vista do alcance diagnóstico.
Há informações que são definidas ou acessíveis principalmente pela história clínica. A história clínica, por exemplo, informa o caráter agudo ou crônico de uma afecção e a instabilização da angina de peito. A importância dessas informações foi reiterada recentemente nas orientações ("guidelines") para o diagnóstico de síndromes isquêmicas agudas - houve a preocupação de apontar apresentações clínicas que não são de síndrome isquêmica aguda(37). Outro exemplo é á importância dos dados da história clínica como indicadores de evolução clínica de pacientes, e elementos decisivos na indicação de tratamento cirúrgico de algumas condições(38,39)
Há situações nas quais os pacientes apresentam quadro clínicó frustro, que sugere afecção grave ou instável, como a dor torácica persistente e reentrante de leve intensidade (ou "não é dor doutor, é um leve aperto"), e os exames complementares não revelam achados positivos ou revelam achados sutis, só valórizáveis com o alto gráu de suspeição ,clínica na, anamnese, fundamentada na experiência do médico. Portanto, mesmo histórias clínicas com poucos dados positivos podem ser reconhecidas e interpretadas. Às vezes os pacientes contam essas condições posteriormente a alguma ocorrência aguda = "doutor, é surpreendente, os exames estávam todos normais". Éssas situações iÍustram a necessidade de avaÏiação apropriada e da observação do paciente, principalmente em situações de emergência.
Em pesquisa ambulatorial, o diagnóstico foi feito fundamentalmente com dados da anamnese(36) em 66 de 80 (82,5%) pacientes atendidos. Em outro estudo, o diagnóstico foi feito com dados da história clínica(31) em 74% dos portadores de dispnéia. Estudo de 5 mil casos de hospital universitário entre 1967 e 1970 revelouque 90% dos diagnósticos foram possíveis fundamentalmente com dados da história clínica(30). Recomendações internacionais advertem que, mesmo em condições de diagnóstico difícil, a história clínica é útil – tome-se como exemplo a embolia pulmonar. Como o valor diagnóstico dos sintomas e sinais isoladamente não é grande, poder-se-ia subestimar a avaliação clínica. Advertem os autores, entretanto, que há muitos dados que contradizem essa posição. A combinação das variáveis pelo clínico ou por algoritmos permite indicação razoável e permite categorizar o paciente em três níveis de probabilidade diagnóstica pré-teste(40).
Portanto, diferentes estudos ilustram cientificamente o alcance diagnóstico da história clínica, o primeiro da seqüência do exame clínico.
Também não é excepcional a inversão do processo, a seqüência história-exame clínico-exames complementares-diagnóstico-tratamento ser modificada para exames complementares-hipótese diagnóstica-história-exame físico-diagnóstico, ou mesmo outras seqüências de combinações. No caso, pode inverter-se o processo: ao invés de exames serem interpretados à luz do que é trazido pelo paciente, é o paciente que é interpretado à luz do que informaram os exames, e submetido não a anamnese mas a um interrogatório(1). Desse modo, não se cumpre a primeira parte que deve ser atenta à visão do paciente como um todo, passando diretamente para a segmentação da segunda parte, destinada a examinar o paciente em órgãos ou sistemas (Tab. 1 ).
O exame físico permite; a) ampliar a interação com o paciente e complementar informações da sua dimensão humana; b) prosseguir nos dados obtidos previamente (história clínica, interrogatório sobre diferentes aparelhos, antecedentes hereditários e familiares, antecedentes pessoais, hábitos e condições de vida); e c) tocar o paciente fisicamente, e com o auxílio de instrumentos.
Tocar o paciente
O médico, ao praticar o exame físico, tem a franquia que Ihe é dada de tocar o paciente. Esse aspecto solene da comunicação entre médico e paciente não deve ser negligenciado e também tem seu sentido terapêutico. Omitir essa etapa, importante na construção da boa relação médico-paciente, no exame clínico, pode levar a expressões do tipo "sequer me tocou", e ser interpretada como manifestação de desinteresse. Mesmo pacientes em condição de saúde terminal (mesmo sendo médico), no qual o exame físico não teria o sentido diagnóstico ou de orientação terapêutica, reclamam quando não é feito o exame físico(15).
Quando os dados do exame físico são acrescentados aos dados da história clínica, o diagnóstico passa a ser possível em 90% a 95% dos casos(3). E temos a nosso favor que o melhor conhecimento nos dias atuais permite a interpretação também com maior profundidade de achados do exame físico.
Nos tempos atuais, em que métodos permitem perscrutar dimensões anteriormente inimagináveis da fisiologia humana, haveria ainda sentido no exame físico? Há estudos que examinaram essa pergunta em situações específicas, que foram selecionados para ilustração.
Estudo de 1.030 doentes sintomáticos encaminhados para avaliação sintomática de doença arterial coronariana e seguidos durante três anos revelou que a avaliação inicial da história clínica do exame físico e de exames complementares simples permitiu categorizar os pacientes emprobabilidades de risco, e identificar quais se beneficiam de exames invasivos adicionais. Por tanto a estratégia de investigação desses pacientes deve incluir a avaliação clínica(41).
Tabela 1. Etapas do exame clínico.
História Exame físico Exames complementares Diagnóstico Tratamento -
Exames complementares Hipótese diagnóstica História clínica Exame físico Diagnóstico Tratamento
Foram comparados o exame físico e o ecocardiograma transesofágico em 143 pessoas: 68 voluntários normais e 75 portadores de doenças do tecido conectivo sem sintomas cardíacos. O exame físico alcançou sensibilidade de 70%, especificidade de 98%, valor preditivo negativo de 92% e valor preditivo positivo de 92%. Os autores concluíram que o exame físico cardiológico em indivíduos assintomáticos foi excelente para diagnosticar o estado cardíaco normal ou a valvopatia(42).
O estudo de 222 crianças avaliadas para o diagnóstico da etiologia do sopro cardíaco revelou que a avaliação clínica alcançou sensibilidade de 92%, especificidade de 94%, valor preditivo positivo de 88% e valor preditivo negativo de 96%; nos 35% dos casos nos quais havia dúvida diagnóstica, foi indicado ecocardiograma.
Ainda no mesmo estudo, tomando em consideração as situações com maior grau de incerteza diagnóstica (portanto, naqueles nos quais seria desejável o exame complementar), o ecocardiograma foi indicado em 39% dos casos. Foram indicadas, como características de sopro patológico, sopro holossistólico, intensidade 3/6, maior audibilidade na borda esternal esquerda alta, timbre rude, segunda bulha anormal, e presença de estalido protossistólico ou mesossistólico. O melhor indicador de erro de classificação em bases clínicas foi o grau de incerteza diagnóstica considerado elevado pelo médico examinador(43).
Foram estudados 101 portadores de aneurisma de aorta abdominal diagnosticado por meio do exame ultra-sonográfico e 99 doentes sem aneurisma, para avaliar os achados do exame físico. A sensibilidade do exame físico foi de 68% e a especificidade de 75%. A sensibilidade aumentou com o diâmetro do aneurisma, tendo sido de 91 % nos indivíduos com cintura menor que 100 cm. Concluíram os autores que a sensibilidade do exame físico é moderada para o diagnóstico de aneurisna de aorta abdominal, mas sugeriram que é sensível o bastante para diagnosticar aneurismas suficientemente grandes para demandarem intervenção em indivíduos que não têm cintura muito grande(44).
Portanto, conforme exposto, diferentes estudos realizados com o objetivo de comparar o exame clínico com alguns exames complementares, em situações em que ambos possam trazer informação diagnóstica, concluíram que o exame físico tem melhor relação custo-benefício para o diagnóstico, e a indicação do exame orientada clinicamente, com base na indicação do médico, otimiza a informação do exame complementar.
Os exames complementares utilizados no contexto do exame clínico do paciente são úteis no diagnóstico, para dirimir dúvidas, e na avaliação funcional, para quantificar, estimar riscos evolutivos, acompanhar evolução de tratamento, e monitorizar efeitos tóxicos de medicamentos que venham a ser utilizados.
A disponibilidade atual de muitos exames complementares pode ter levado ao entendimento, tanto por pacientes como por médicos, de que esses métodos substituem o exame clínico. Pacientes às vezes iniciam a consulta não pela narrativa do que se passa, mas apresentando os vários exames a que se submeteram, chegando a ser necessária a interferência do médico para que as queixas ou sintomas sejam narradas.
Essa atitude, além de modificar a estrutura lógica do pensamento(31), leva à perda de informação relevante, que pode ser usada em favor do paciente, por uma eventual avaliação superficial e incompleta do enfermo(1). Por outro lado, a indicação de um exame com probabilidade préteste muito baixa ou muito alta reduz a contribuição que o resultado pode trazer(45,46).
Admite-se, atualmente, o uso excessivo de exames complementares(19), uma das causas do aumento de gastos com a saúde(47).Várias causas para isso foram apontada: a) cultura do sistema de saúde que atua no médico; b) estímulo dos colegas e supervisores; c) facilidade de acesso aos exames; d) pressão do próprio paciente ou da família e f) prevenção contra possível litígio legal, demanda por certeza "absoluta" do diagnóstico (19).
Foi salientado que muitos diagnósticos cardiológicos, senão a maioria, podem ser feitos por meio da história clínica e do exame físico, complementados por eletrocardiograma ou a radiografia do tórax(10). Em nossa experiência, verificamos que 35% dos pacientes atendidos em ambulatório de serviço de Cardiologia geral necessitavam exames adicionais ao eletrocardiograma e à radiografia do tórax, principalmente o ecocardiograma e a cineangiocoronariografia(48). A utilização de medidas desnecessárias é uma preocupação atual (1, 19, 41, 47, 49), e diferentes orientações de sociedades médicas reúnem pareceres de estudiosos e graus de evidência para indicar exames ou intervenções(50, 51).
Já se usou a expressão "fascínio tecnológico" – adoração de métodos propedêuticos sofisticados, que se torna atraente e sobrepuja, em atenção, a prória pessoa doente(1). O abuso de procedimentos de tecnologia complexa indica insegurança e falta de confiança nos métodos que não empregam tecnologia complexas(18). Os métodos novos e às vezes complexos tornam-se necessário: a) quando os métodos mais simples falham; b) quando os médicos não usam os métodos simples apropriadamente por desconhecimento, falta de treino ou atrofia de habilidades previamente adquiridas(10,52).
Particularidades da expressão
O fluxo de informações na consulta médica transcorre nos níveis verbal e não-verbal da comunicação, enquanto exames complementares exprimem-se geralmente de modo gráfico ou registrado em relatórios, às vezes com abundância de números. Essas características podem levar o observador incauto a considerar esses dados como evidência "objetiva", para, em seguida, ser a própria definição da realidade. Os dados de exames complementares são coletados no paciente em certa condição clínica, passam por manipulação do que é o objeto de exame, e dependem de interpretação para ser colocados a serviço do paciente. São, por tanto, condições dependentes de observador.
Os métodos de imagem trouxeram justificado entusiasmo para a prática clínica. Já se disse que uma imagem vale muito mais que mil palavras; um jornalista brasileiro atalhou: tente dizer isso com uma imagem. Cineastas modernos têm apontado para o esvaziamento do significado das imagens, principalmente quando dissociadas de seu conteúdo. Em nosso caso, poderíamos nos aproveitar do conceito e dizer que números e imagens se empobrecem quando não contextualizadas clinicamente.
O necessário registro escrito também traz viés da natureza da expressão escrita em relação à oralidade. A expressão oral difere em aspectos físicos, situacionais, de forma e de estrutura gramatical, em relação à linguagem escrita, que é mais densa do ponto de vista lexical, como do ponto de vista das proposições que incorpora(53). Essas características podem contribuir para supervalorizar exames complementares.
Outra questão surge quando analisamos exames não-invasivos em relação a exames invasivos. Há dados de literatura que sugerem que dados obtidos no exame clínico do pacien te, associados com dados de exames não-invasivos em pacientes com suspeita diagnóstica de doença arterial coronariana, permitem avaliar os pacientes com cardiopatia isquêmica estável em grupos de maior risco ou de menor risco de morte por doença cardiovascular, e a maioria dos pacientes pode ser avaliada sem o emprego de métodos invasivas, como a cineangiocoronariografia(49).
Há também métodos auxiliares de diagnóstico e tratamento, cujo emprego, num primeiro momento, foi para validar o método e fazer observações clínicas, embora para muitos não tenha havido a recomendação de que fossem rapidamente incorporados à prática clínica(52). Há, métodos úteis para pesquisa, sem que evidências recomendem seu uso clínico.
Exames para tranqüilizar pacientes
Pacientes nos quais foi detectado sopro cardíaco em exame pré-admissional ou de seguros foram submetidos a ecocardiograma, que resultou normal. Entrevistas realizadas na casa do paciente, depois de seis dias e depois de doze meses, revelaram que dos 28 pacientes sem sintomas estudados, 20 ficaram ansiosos depois do diagnóstico do sopro, e onze tinham ansiedade residual, apesar do resultado negativo do de exame. Concluíram os autores que apenas informar o resultado negativo do exame não foi suficiente para tranqüilizar os pacientes, e sugeriram que outros fatores, tais como a experiência prévia dos doentes e as circunstâncias sociais, devem ser avaliados pelo médico, para permitir que se tranqüilize apropriadamente o paciente. Os autores recomendaram não indicar um exame "para tranqüilizar"(54); a discussão das preocupações do paciente e seu esclarecimento foi considerada o método mais eficaz para esse fim; pedir exames com essa finalidade aumenta a ansiedade do paciente ao invés de diminuí-la(54-55). Situações de intranqüilidade(57-58) podem nascer; uma frase imprecisa nos relatórios de exames pode ter forte impacto iatrogênico, para não dizer dos resultados falsos positivos ou ambíguos. Por vezes, as perguntas feitas durante o exame pelo examinador não familiarizado com o quadro clínico do paciente no decorrer do exame também geram intranqüilidade.
Foi estudada a influência dos exames complementares nos outros procedimentos da seqüência de investigação(59). Em outro país, 1989 a 1992 houve aumento do número de exames e também do número de intervenções. Para cateterismo cardíaco, verificou-se, em dados normalizados para o primeiro ano do estudo em pauta (1987), que o índice chegou a 1,75 em em 1992 - isto é, quase o dobro de intervenções. No mesmo período, para as intervenções subseqüentes (revascularização miocárdica e angioplastia coronariana percutânea), o índice passou para 2. O coeficiente para a correlação linear foi r2= 0,91. Os autores prosseguiram analisando outras intervenções: o coeficiente determinação r2 foi superior a 0,80 para mamografia em relação à biópsia e à mastectomia, para tomografia ou ressonância magnética de coluna vertebral em relação à intervenção cirúrgica posterior, para biópsia de próstata em relação à prostatectomia, e para avaliação radiológica de deglutição em relação à gastrostomia. Em relação ao aumento de exame ultra-sonográfico de abdome no período, não se verificou aumento de colecistectomias (r2=0,48) ou tratamento cirúrgico de aneurisma de aorta abdominal (r2=0,18). A taxa de intervenção/exame foi de 1,5 para revascularização miocárdica percutânea ou cirúrgica. Concluíram os autores que o aumento do número de exames complementares se associou com aumento de algumas intervenções invasivas subseqüentes(59). As razões para esses dados são numerosas e demandam análise criteriosa. Foi sugerido que exames complementares prévios devem ser incluídos nas análises das intervenções subseqüentes(59).
Outros autores verificaram relação consistente entre eletrocardiogramas de esforço associados à cintilografia de perfusão miocárdica e à angiografia coronariana. Essa relação não existiu para eletrocardiograma de esforço isoladamente, sem associação com cintilografia (r2=0). A relação entre angiografia coronária e revascularização miocárdica foi significativa (r2=0,82; p < 0,001). Os autores concluíram pela associação entre a freqüência de exames não invasivos e procedimentos invasivos subseqüentes(50).
Poder diagnóstico de exames complementares
São apresentados, a seguir, três exemplos ilustrativos da literatura.
Disfunção ventricular esquerda na população geral
Deveríamos recomendar o ecocardiograma como exame de triagem? Com esse objetivo, foram estudados 1.467 participantes do projeto MONICA. A disfunção ventricular foi definida como fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 30% no ecocardiograma. Foi detectada disfunção ventricular sintomática em 1,5% da população e disfunção ventricular assintomática em 1,4% da população; 95% dos portadores de disfunção ventricular assintomática eram portadores de outras afecções identificadas clínicamente como cardiopatia isquêmica ou hipertensão árterial. Os autores concluíram ser nescessária a triagem populacional com o emprego do ecocardiograma, pois 93% dos indivíduos com disfunção ventricular podem ser identificados clinicamente e, depois, encaminhamos para avaliação ecocardiográfica(61).
Eletrocardiograma em relação ao ecocardiograma na cardiomiopatia hipertrófica familiar
O eletrocardiograma foi avaliado em relação ao ecocardiograma no diagnóstico da cardiomiopatia hipertrófica familiar em estudo que incluiu 155 pessoas de dez famílias com mutações genéticas previamente identificadas, das quais 77 eram afetadas e 78 não afetadas. Para o eletrocardiograma, a sensibilidade foi de 61 % e a especificidade, de 97%; para o ecocardiograma, a sensibilidade foi de 62% e a especificidade, de 100%. A sensibilidade foi aumentada associando o eletrocardiograma e o ecocardiograma. Os autores concluíram que o eletrocardiograma e o ecocardiograma têm valor diagnóstico semeIhante, com boa especificidade, mas sensibilidade limitada(62).
Ecocardiograma e profilaxia de endocardite infecciosa em portadores de prolapso da valva mitral
Verificamos freqüência de espessamento valvar superior a 4 mm no ecocardiograma em 5 de 96 indivíduos (5%) submetidos a avaliação médica e que seriam dispensados(63). O assunto foi retomado e publicado recentemente na literatura, em estudo de 147 pacientes com suspeita diagnóstica de prolapso da valva mitral. Baseado no ecocardiograma, houve modificação na orientação em 20 (14%) doentes - 14 deveriam deixar a profilaxia e 6 deveriam iniciar a profilaxia. Esses últimos eram mais velhos, homens, e com maior chance de ser portadores de sopro sistólico mitral com irradiação para a axila (presente em 2 de 5 doentes sem prolapso previamente diagnosticado). Potencialmente, a modificação de profilaxia deveria ser feita em 20 doentes, mais foi efetivamente feita em 4. Concluíram os autores que o ecocardiograma de fato resultou em pouca modificação na orientação de profilaxia(64).
Estudos que avaliam a precisão diagnóstica são escassos na literatura(30). Em estudo realizado nos Estados Unidos, a freqüência de diagnósticos na necropsia e que não tinham sido feitos clinicamente foi 15 de 24 (63%) para a embolia pulmonar, e 13 de 41 (32%) para infarto do miocárdio. A análise, nas décadas de 1960, 1970 e 1980, revelou que a taxa de diagnósticos feitos na necropsia, sem que tivessem sido feitos clinicamente, não se reduziu, apesar da disponibilidade de Medicina Nuclear, ultrasonografia e tomografia computadorizada(65). Em estudo feito na Alemanha, verificou-se que 7% a 11% de diagnósticos verificados na necropsia não haviam sido feitos previamente(30). Foi sugerido que o excesso de confiança nos métodos de exames complementares de diagnóstico pode contribuir para o não reconhecimento e dificultar o diagnóstico(65,66). Portanto, com base nesses dados, não seria impróprio considerar que a virtude diagnóstica está principalmente na indicação do médico, e não no exame complementar por si só, como parte de rotina.
Situações de dúvida
Uma estratégia empregada em circunstâncias de dúvida diagnóstica é ouvir uma segunda opinião. Hoje, com freqüência, a dúvida gera um ou mais exames complementares, onerando a prática médica(18).
O processo diagnóstico pode ser entendido em diferentes níveis ou planos. Entre as categorizações possíveis, há aquela que situa os diagnósticos em anatômico, funcional, sindrômico e etiológico. É possível que, com base nos conhecimentos de hoje (dados fisiopatológicos comuns, características anatômicas ou funcionais semelhantes, e doenças de causa multifatorial), expressões de cunho demasiado genérico tenham sido introduzidas na linguagem médica corrente, às vezes em detrimento do diagnóstico etiológico. Por exemplo, ouve-se falar de um paciente portador de insuficiência cardíaca, de angina de peito, sem exprimir a etiologia. Desconsiderar a etiologia pode dificultar o encaminhamento terapêutico(67).
A etimologia nos auxilia: o termo grego "therapéuo" significa "eu cuido"(68). Portanto, há a necessidade do ser humano para exercer a terapêutica. É nesse sentido que Décourt conceitua o médico como fator decisivo, e reitera que não poderá haver jamais a transferência da profissão do médico para a máquina, que deve complementar o trabalho do homem. Há estudos que fornecem evidências para a importância do fator humano. Por exemplo, o apoio social atenuou o aumento da mortalidade associado com a depressão depois do infarto do miocárdio(69).
Há atualmente um justificado empenho no sentido de fundamentar as decisões terapêuticas em evidências científicas. Mas há numerosas situações com as quais se deparam os médicos, sobre as quais não há evidências de pesquisa básica ou aplicada(70); mesmo em situações nas quais existem estudos prospectivos randomizados, há dificuldades nas decisões terapêuticas(11) e cabe ao médico transformar a informação de um grupo de doentes para o paciente individual(4). Um médico experiente salientou que é ingênuo considerar a Medicina exclusivamente uma ação baseada em fatos, como se fosse uma equação simples; o contexto é mais complexo(4). A expectativa dos pacientes também é algo relevante e às vezes os leva a opções de tratamento, não estabelecidas cientificamente, mesmo que essas terapêuticas tenham risco potencial ou desconhecido(26,71).
Há questões metodológicas que limitam o alcance de evidências para toda e qualquer decisão - seriam necessários numerosos estudos, de muitos pacientes, por tempo longo. Doenças com baixo número de eventos e com múltiplas opções de tratamento colocam um problema adicional para a escolha da melhor terapêutica. Nesses casos, são necessários estudos de grande número de doentes, com a desvantagem da heterogeneidade, com os pacientes seguidos por vários anos, com risco de mudança da situação original na qual entraram no estudo ou de abandono do estudo(11).
Por causa dessas limitações, a maioria das decisões terapêuticas na prática cotidiana não é inteiramente o resultado de Medicina Baseada em Evidências. Critérios empíricos - incluindo aspectos psicológicos, sociais, econômicos, médicos e técnicos - também são importantes. As decisões terapêuticas devem ser adequadas a cada paciente e a cada Serviço, e baseadas tanto em critérios objetivos (Medicina Baseada em Evidências) como subjetivos (Medicina Baseada na experiência)(11).
Do estudo clínico para a prática médica
Em geral, procura-se extrapolar resultados dos estudos clínicos para a prática médica. Mas há, na prática clínica, situações adicionais: (a) pacientes idosos, que, em geral, não são incluídos nos estudos, provavelmente em razão da freqüência elevada de co-morbidade; (b) mulheres, em geral sub-representadas em estudos clínicos; (c) numerosos critérios de exclusão; (d) potencial seleção de doentes de menor risco de eventos; (e) mudanças de drogas associadas na terapêutica e (f) o problema da duração do estudo, baseando-se decisões no momento do fechamento. É possível que os pacientes com os quais os médicos lidam na prática médica sejam um pouco diferentes daqueles que participam de ensaios clínicos(72). Outro ponto que os estudos em geral não analisam é por quanto tempo o tratamento deve ser empregado(11).
Questão relevante da terapêutica(73), seja sem ou com o emprego de medicamentos, é a aderência ao tratamento(35). Estudando a aderência em nosso meio, verificamos que 286 de 485 (59%) pacientes não aderiam ao tratamento; essa questão poderia ser avaliada com duas perguntas simples: a) Há alguma dificuldade em tomar a medicação prescrita? b) Você sabe o nome dos medicamentos que usa?(74).
A prática clínica hoje, com os recursos disponíveis, ao adicionar o conhecimento adquirido com o progresso científico e tecnológico, pode servir melhor aos pacientes. Esse progresso, na prática clínica, é colocado ao alcance do paciente individual por meio da interação humana na qual transcorrem a história clínica, o exame físico, o diagnóstico e a terapêutica.
Com base nos dados de literatura apresentados, o exame clínico realizado com competência pelo médico permanece como o método com melhor relação custo-benefício para o diagnóstico e demais decisões necessárias no cuidado dos pacientes.
Parece ser oportuno, também, tanto do ponto de vista humano como do ponto de vista das relações custo-benefício, investir no tempo dedicado a ouvir os pacientes, e no cultivo de competências clínicas, incluindo a história clínica e o exame físico de pacientes, além dos outros investimentos materiais necessários, como o aprimoramento tecnológico, para a melhor prática médica.
Current Clinical Practice, Clinical Examination, And The Use Of Medical Technology
We analyzed current clinical practice, patient care and the use of medical technology, with the aim of evaluating the different steps of the clinical examination on current basis. The analysis was carried on in the sequence of medical history, physical examination, laboratory tests, diagnosis and therapeutics. We reviewed recent published data as well as some recommendations of experienced physicians.
Some concepts were repeatedly emphasized in the different reports: a) devaluation of the medical history, Iimiting a comprehensive understanding of the clinical problem of the patients, as well as hindering the full diagnostic power of the anamnesis; b) the physical examination keeps currently, on the basis of recent studies, an excellent cost-benefit ratio for the diagnosis of different cardiac conditions; c) the excessive ordering of laboratory tests is one of the hallmarks of current clinical practice. Ordering tests guided by the clinical need, as perceived by the clinician, led to optimization of the diagnostic contribution of laboratory examinations; d) the diagnostic rate in some studies have not increased after the introduction of methods such as ultrasound, scintigraphy and computed tomography - we suggest that such an observation may be an evidence that the optimization of the diagnostic process is at first a medical decision; e) therapeutics should be as frequently as possible evidence-based. However, evidences are not at hand for every patient in clinical practice. Thus, physicians make decisions on the basis of scientific data (evidences), skilled care by the physician matched to the individual patient's needs (that may be considered medical art) to reach the best results in the care of patients.
Key words: clinical skills/competence, diagnosis, medical history taking, medical technology, physical examination, physicians' practice patterns, physicians role, therapeutics.
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