Escolhendo a PEEP ideal no paciente com Covid-19 grave: "PEEP or not to PEEP"? - PEBMED
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Estaremos entrando agora em um tema bastante polêmico e alvo de muitos debates entre intensivistas: Qual a PEEP ideal para o meu paciente com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) grave e como chegar a esse valor cabalístico?
Como quase tudo na medicina que tem vários esquemas de tratamento diferentes e não consensuais, nenhum deles está certo, ou pelo menos inteiramente certo. Então, talvez devêssemos começar jogando um balde de água fria e antecipando que não existe um método padrão ou perfeito para escolher a PEEP, porém se quiser aprender como podemos melhorar a ventilação do paciente com ela, siga até o final.
Devendo mais essa para os anestesistas, em 1967 um jovem médico inglês chamado John Scott Inkster, identificou que havia uma "pressão residual" ao final da expiração dos pacientes anestesiados e de lá pra cá, evoluímos muito no entendimento da PEEP e sua relação com o pulmão e coração.
Em suma, a PEEP consiste em um valor de pressão em torno de 3 a 5 cmH2O que fisiologicamente possuímos acima da pressão atmosférica, responsável pelo não colabamento dos alvéolos na expiração. Por mais que você expire forçadamente, não conseguirá esvaziar os pulmões e manterá um volume residual, graças à PEEP que é gerada majoritariamente pela epiglote em conjunto com a ação do surfactante pulmonar.
E como a PEEP influencia na oxigenação? Bom, já sabemos que a PEEP ajuda a manter os alvéolos abertos naturalmente banhados com o surfactante. Quando temos um pulmão sadio (ex: pacientes em cirurgia eletiva), podemos facilmente trabalhar com baixos valores de PEEP (ex: 5 cmH2O) sem comprometimento respiratório. Um baixo valor de PEEP é suficiente para manter esses alvéolos abertos e oxigenando. Quando temos um pulmão ruim a coisa muda de figura.
O clássico exemplo de comprometimento pulmonar é a SDRA (síndrome do desconforto respiratório agudo), quando por algum fator agressor direto ou indireto, os pulmões inflamam, com isso ocorre a perda da adequada produção e ação do, gerando o colabamento da unidade alveolar, culminando em hipoxemia. Tente encher um balão de festas comum (Alvéolo normal) e depois tente encher o mesmo balão tendo molhado o interior (Alvéolo inflamado). Você entenderá a diferença.
Simplisticamente o que fazemos ao dar PEEP para esses pacientes é aumentar a pressão de manutenção desses alvéolos para que além de mantermos alguns abertos, possamos abrir alguns que estavam fechados e melhorar a troca dos gases evitando que nossos pacientes morram de hipoxemia.
Saiba mais: Síndrome do desconforto respiratório agudo: diretriz do Annals of Intensive Care
A PEEP atua em conjunto com outras variáveis determinantes de oxigenação. São elas: a FiO2, o tempo inspiratório e a pressão média de via aérea. Isso é tema para outro artigo, porém em resumo, a oxigenação depende da quantidade de oxigênio que ofertamos (FiO2) pela quantidade de tempo a que submetemos esses alvéolos abertos (Pressão média de via aérea e tempo inspiratório) oxigenados e pela quantidade de alvéolos abertos (PEEP). Então, sim, ela é importante.
Como tudo na vida, nem tudo são flores e não adianta aumentar a PEEP para 50 cmH2O e esperar que a oxigenação melhore. A PEEP possui direta relação não só com a mecânica pulmonar, mas também com a hemodinâmica do paciente. A PEEP > 5 cmH2O auxilia na abertura desses alvéolos colapsados, porém aumentam também o esvaziamento do VE (boa para os cardiopatas congestos) e piora o retorno venoso (péssimo para pacientes hipovolêmicos). Em certos pacientes, a PEEP muito alta (> 14 cmH2O) provoca colapso hemodinâmico por levar a cor pulmonale agudo e instabilidade hemodinâmica severa. Por isso, deve ser usada com cautela e monitorização adequada quando em valores elevados. Dentre outros efeitos deletérios possíveis estão a piora da hipoxemia por compressão dos capilares alveolares e aumento do shunt e aumento da pressão intracraniana.
Então, como quase tudo na vida, a PEEP ideal precisa ser acompanhada de bom senso. E inclui-se no quesito bom senso manter uma ventilação protetiva sem impacto hemodinâmico importante ao tentar abrir seus alvéolos inflamados.
Como escolher a PEEP ideal
Vários métodos foram e vêm sendo estudados até hoje:
Use uma PEEP arbitrariamente alta (15-20 cm H 2 O);
Use as tabelas de escalonamento ARDSNet PEEP/FiO2 (configurando a PEEP de acordo com a gravidade da falha de oxigenação);
Titule a PEEP de acordo com a complacência máxima, ou seja, defina a PEEP que atinge a maior complacência estática (isso tem a vantagem de ser personalizado para cada paciente específico);
Defina a PEEP ligeiramente acima do ponto de inflexão inferior da curva de pressão/volume (evitando assim a atelectasia cíclica);
Use uma manobra de recrutamento em escada (ou desrecrutamento) para encontrar a PEEP mais baixa na qual a oxigenação máxima é mantida (isso tem a vantagem de ter um ponto final muito pragmático, SpO2);
Titule a PEEP para obter o menor shunt intrapulmonar usando um cateter de Swan-Ganz com monitoramento contínuo de SvO2;
Titule a PEEP para atingir o menor gradiente arterial menos expirado de CO2 (ou seja, a PEEP em que o espaço morto é mínimo);
Use a pressão transpulmonar calculada a partir da manometria do balão esofágico, usando a pressão esofágica (Pes) como substituto da pressão pleural (onde TPP = Pplat – Pes). Ajuste a PEEP para que o TPP no final da expiração seja 0-10;
Usando a tomografia de impedância elétrica, titule a PEEP para alcançar a impedância elétrica mais alta no tórax (ou seja, a maior quantidade de pulmão aerado);
Use tomografias sequenciais para determinar visualmente uma PEEP na qual o maior volume de pulmão é recrutado durante a expiração final;
Já que adiantamos que nenhuma delas têm benefício sobre outra, nem muito alta e nem muito baixa, vamos falar das mais práticas e úteis na beira do leito.
O grande impulsionador da PEEP nos pacientes com SDRA foi o estudo publicado pelo grupo do ARDSnet. Um grande estudo publicado no NEJM (New England Journal of Medicine) abordando uma estratégia conhecida como "PEEP Table", que é usada amplamente até hoje. Essa tabela relaciona a FiO2 com a PEEP e permite ao clínico escolher entre usar uma FIO2 alta com PEEP mais baixa (Pulmões mais complacentes e menos recrutáveis) ou uma FiO2 mais baixa e PEEP mais alta (Pulmões menos complacentes e mais recrutáveis). Essa é a queridinha do plantonista.
O pai da ventilação mecânica moderna e dono de artigos essenciais no entendimento moderno da ventilação e mais recentemente no Covid, o Drº Luciano Gattinoni, traz em um interessante artigo de 2017 que:
Um pulmão pode ser 100% recrutável com uma PEEP maior que 25 cmH2O, mas a um custo impagável de complicações pulmonares por usar ventilação mecânica não protetiva bem como hemodinâmicas;
Um pulmão pode ter 70% dos alvéolos recrutados com uma PEEP de 15 cmH2O, ideal para um paciente com SDRA grave;
Uma PEEP de 10 cmH2O é suficiente em pacientes com formas leves ou moderadas de SDRA.
Vou me abster de comentar os demais métodos, pois não há comprovação de benefício em nenhum deles e seria uma grande perda de tempo, apesar de valer a leitura e estudo individual posterior. Isso é importante para entender o porquê que não se deve buscar titulação de PEEP por complacência ou outros métodos de forma rigorosa, pois você pode ir dormir com uma PEEP que caiu de 15 cmH2O para 8 cmH2O por uma complacência que subiu de 12 para 25, e acordar com uma complacência de 15 junto de uma hipoxemia terrível pelo desrecrutamento pulmonar. Não faça isso. Por favor.
Na Covid é importante entender inicialmente que não trata-se de uma SDRA convencional, com apresentação típica e homogênea. Mais uma vez, segundo o grande Gattinoni, existem duas formas de apresentação distintas, identificadas principalmente por tomografia, que podem ou não sobrepor-se.
Padrão L: Alta complacência com pulmão "leve";
Padrão H: Baixa complacência com pulmão "pesado".
Fonte: Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P, Busana M, Romitti F, Brazzi L, Camporota L. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med. 2020 Jun;46(6):1099-1102. doi: 10.1007/s00134-020-06033-2. Epub 2020 Apr 14. PMID: 32291463; PMCID: PMC7154064.
A imagem acima é bem ilustrativa e mostra as diferenças clínicas e de imagem dos dois perfis de pacientes. O chamado pulmão L consiste em um pulmão "leve", que apesar de aparecer com hipoxemia importante, possui uma alta complacência e torna a ventilação "mais fácil". Esse paciente vai conseguir fazer um volume corrente entre 6-8 ml\kg de peso predito sem grandes pressões de platô. Uma PEEP de 10 cmH2O seria suficiente para garantir manutenção de abertura alveolar sem grande hipoxemia associada. Usar parâmetros muito elevados nesses pacientes pode induzir lesão pulmonar e transformar um pulmão L em um H, bem mais difícil de ventilar.
O pulmão do tipo H consiste no nosso clássico protótipo de SDRA. Um pulmão muito infiltrado, "pesado" e "duro" na ventilação. Precisa de FiO2 e PEEP altas, com um volume de 6 ml\kg ou menos, gerando altas pressões de platô. Nesses pacientes uma PEEP de 15 cmH2O parecem mais adequadas e surtem melhor efeito de recrutamento alveolar com melhora de hipoxemia. Nesse perfil, não realizar rigorosa estratégia de ventilação protetiva (pressão de platô < 30 cmH2O, drive pressure < 15 cmH2O e volume corrente < 6 ml\kg) piora a lesão pulmonar, o que chamamos de VILI (Ventilator Induced Lung Injury), diretamente ligada aos conceitos de biotrauma (volutrauma, atelectrauma e barotrauma) e dificulta a saída dele da ventilação.
Mais do autor: Calculadora para predição de falha em estratégias ventilatórias não invasivas na Covid-19
Um ponto importante também abordado seria o de P-SILI (Patient self-inficted lung injury), onde um paciente em ventilação espontânea com muito esforço ventilatório, geraria uma pressão transpulmonar elevada, capaz de piorar a lesão já existente, por isso o conceito de intubação precoce no início de desconforto respiratório nesses pacientes. Sabemos que a intubação pode ser evitada com uso de recursos como o cateter nasal de alto fluxo, porém quando há visível desconforto respiratório, com uso de musculatura acessória, a não intubação piora a lesão pulmonar já existente e dificulta o seu trabalho de desmame. Em resumo, tente tudo antes de intubar se quiser, mas se houver desconforto, pense seriamente na intubação naquele momento.
Não existe um método superior para escolha da PEEP ideal em pacientes com SDRA;
O uso de PEEP em torno de 10 cmH20 nos casos leves ou moderados e em torno de 15 cmH2O nos casos graves parece racional e encontra respaldo na literatura;
O uso da PEEP-table do ARDSnet é útil quando você deseja seguir um fluxo já estabelecido e consolidado, sobretudo nos pacientes muito hipoxêmicos;
No paciente com Covid sabemos que a intubação tende a aumentar mortalidade, mas não intubar no momento certo também;
A SDRA do Covid tem duas expressões fenotípicas distintas e que demandam de estratégias ventilatórias diferentes;
Não importa o que você escolha, se você não for rigoroso em manter uma estratégia de ventilação protetiva, você vai agregar uma "lesão sobre lesão", piorando as chances de recuperação pulmonar do seu paciente.
Craft A. John Scott Inkster BMJ 2011; 343 :d7517 doi:10.1136/bmj.d7517.
Smith TC; Marini JJ. Impact of PEEP on lung mechanics and work of breathing in severe airflow obstruction. J Appl Physiol.1988;65(4):1488–99. doi:10.1152/jappl.1988.65.4.1488.
Beyer J, Messmer K. Der Einfluss bon PEEP-Beatmung auf Gesamthämodynamik und regionale Organdurchblutung [The effect of PEEP ventilation on hemodynamics and regional blood flow (author's transl)]. Klin Wochenschr. 1981 Dec 1;59(23):1289-95. German. doi: 10.1007/BF01711178.
Granati GT, Teressa G. Worsening Hypoxemia in the Face of Increasing PEEP: A Case of Large Pulmonary Embolism in the Setting of Intracardiac Shunt. Am J Case Rep. 2016;17:454-458. Published 2016 Jul 5. doi:10.12659/ajcr.898521.
Frost EA. Effects of positive end-expiratory pressure on intracranial pressure and compliance in brain-injured patients. J Neurosurg. 1977 Aug;47(2):195-200. doi: 10.3171/jns.1977.47.2.0195.
Kallet RH. Should PEEP Titration Be Based on Chest Mechanics in Patients With ARDS? Respir Care. 2016 Jun;61(6):876-90. doi: 10.4187/respcare.04657.
Writing Committee and Steering Committee for the RELAx Collaborative Group. Effect of a Lower vs Higher Positive End-Expiratory Pressure Strategy on Ventilator-Free Days in ICU Patients Without ARDS: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(24):2509–2520. doi: 10.1001/jama.2020.23517.