PARECER CREMEC No:
PARECER Protocolo CREMEC no 3246/2003
A médica consulente dirige-se a este egrégio Conselho Regional de Medicina e solicita parecer diante da seguinte situação: a mesma assiste a uma criança portadora de patologia neurológica grave (atrofia espinhal tipo 1), usuária de Plano de Saúde, em Programa de Assistência Médica Domiciliar – PAD (Home Care). A criança apresentou intercorrência infecciosa (infecção generalizada) sendo internada e submetida à terapêutica antimicrobiana. Após o tratamento do quadro infeccioso, a médica assistente decidiu pela alta hospitalar e solicitou re-inclusão da criança no PAD. A coordenação do referido programa desautorizou a alta hospitalar, com base em avaliação de um outro médico da equipe do Programa, que concluiu que a criança apresentava um quadro clínico instável, sem condições de alta, sugerindo a permanência da mesma em uma Unidade de Cuidados Semi-Intensivos.
Por força de decisão judicial (liminar) algum tempo depois, a criança foi encaminhada ao domicílio e, novamente, incluída no PAD. Por solicitação das Câmaras Técnicas de Pediatria e de Medicina Intensiva do CREMEC, uma comissão de médicas pediatras intensivistas realizou visita domiciliar ao paciente três meses após a alta hospitalar por decisão judicial e, após avaliação do paciente e do suporte de equipamentos existentes no ambiente, chegou às seguintes conclusões, in verbis:
"1) O paciente apresenta condições de tratamento domiciliar;
2) O paciente necessita de suporte ventilatório mínimo;
3) O paciente necessita de cuidados gerais que lhe assegurem boa nutrição e manutenção de vida com as melhores condições possíveis;
4) O paciente deve ser assistido e cuidado pela própria família, que deve ser preparada conforme recomendações para assistência de pacientes nestas condições."
Diante do exposto, é nosso entendimento que o fulcro da discussão deverá abordar interferência de médico representante de Plano de Saúde (em cuja estrutura está inserido o PAD) na conduta da médica assistente. Embora não mencionado na solicitação do parecer, nos parece claro tratar-se de um ato típico de Auditoria Médica. Uma outra possibilidade de interferência seria aquela decorrente de conferência médica prevista no artigo 64 do Código de Ética Médica (CEM), a qual nos parece descartada, pois para a realização da mesma há a necessidade de solicitação pelo paciente ou seu responsável legal.
O Código de Ética Médica (CEM), no capítulo VII – "Relação entre Médicos", estabelece que:
O capítulo XI do CEM, que trata de "Perícia Médica", estabelece que:
"Art. 118 – Deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribuições e competência."
"Art. 121 – Intervir, quando em função de auditor ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório."
"Art. 6º - O médico, na função de auditor, se obriga a manter o sigilo profissional, devendo, sempre que necessário, comunicar a quem de direito e por escrito suas observações, conclusões e recomendações, sendo-lhe vedado realizar anotações no prontuário do paciente."
"Parágrafo 3º - Poderá o médico na função de auditor solicitar por escrito, ao médico assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades."
"Art. 7º - O médico, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a documentação necessária, sendo-lhe vedada a retirada dos prontuários ou cópias da instituição, podendo, se necessário, examinar o paciente, desde que devidamente autorizado pelo mesmo, ou por seu responsável legal."
"Parágrafo 2º - O médico assistente deve ser antecipadamente cientificado quando da necessidade de exame do paciente, sendo-lhe facultado estar presente durante o exame."
"Art. 8º - É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar procedimentos propedêuticos e/ou terapêuticos solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito ao médico assistente."
"Art. 9º - O médico, na função de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades na prestação do serviço ao paciente, deve comunicar o fato por escrito ao médico assistente, solicitando os esclarecimentos necessários para fundamentar suas recomendações."
O auditor não tem paciente no exercício de sua função. Portanto, não pode e não deve modificar a terapêutica instituída pelo colega, nem tecer comentários sobre ela ou sobre o diagnóstico, ou qualquer outro fato relacionado com a auditagem que está procedendo, para o paciente. Todas as suas observações e conclusões devem constar no relatório a ser encaminhado à autoridade que determinou sua execução. É, quase sempre, um procedimento administrativo, ainda que possa resultar numa ação civil ou penal. Salvo nesta última hipótese, dificilmente o paciente tomará conhecimento do resultado.
O que caracteriza "indiscutível conveniência para o paciente", de que trata o artigo 81 do CEM e artigo oitavo da Resolução CFM 1.614/2001? Julgamos que será de indiscutível conveniência para o paciente a mudança de medicamento ou tratamento, quando o instituído estiver causando risco imediato para sua vida, saúde ou bem-estar. Situações de emergência, que requerem introdução de medicamentos ou outras formas de tratamentos, não são na verdade mudanças de procedimentos e devem ser atendidas. Já as situações que caracterizam apenas preferências pessoais ou riscos potenciais não permitem alterações.
Portanto, devemos ter a clareza de que não é licito modificar ou orientar prescrição diversa da indicada pelo colega. É preciso lembrar que para muitos tratamentos clínicos ou cirúrgicos, há "escolas" diferentes, que preconizam um ou outro, e nossa eventual preferência não significa que a conduta diversa seja errada. Assim sendo, o auditor, somente em caráter excepcional, poderá intervir, em benefício do paciente, quando constatar equívocos de prescrição médica ou situações emergenciais, que coloquem em risco a vida, saúde ou bem-estar do mesmo. Em equívocos de prescrição, o médico assistente deverá ser procurado para correção ou, na sua ausência, o Diretor Clínico. Na ausência dos dois, a correção deverá ser feita pelo auditor e o colega assistente avisado assim que possível.
O auditor deve atuar com isenção e nos limites de suas atribuições e competência. As atribuições do auditor devem restringir-se à análise do prontuário, entrevista e exame do paciente, quando necessário, e elaboração do relatório de auditoria.
Com relação ao exame do paciente por parte do médico auditor, o médico assistente deve ser cientificado previamente, sendo-lhe facultado estar presente ou não (conforme resolução CFM 1.614/2001). Na ausência do médico assistente, a ciência ao Diretor Clínico como representante do corpo clínico é suficiente.
Portanto, por ocasião do exame do paciente pelo médico auditor, o médico assistente deve estar ciente do fato em decorrência de comunicação prévia. Esse conhecimento não poderá ser posterior ao exame, sob pena de viciar o procedimento. Quanto à forma de comunicação, é recomendável que seja por escrito, pois assim ficam as partes resguardadas de eventuais problemas futuros, nada impedindo, porém, que o entendimento seja verbal.
Assim, o médico auditor deve apresentar-se ao paciente ou seu responsável legal, explicar-lhe a sua função e pedir-lhe licença caso julgue o exame direto necessário.
Na prática, o exame do paciente pelo médico auditor deve ser restrito aos casos absolutamente necessários, em que a análise do prontuário e a simples entrevista com o paciente ou familiares não o esclareçam suficientemente. Nestas situações, recomenda-se que o exame seja o mais breve possível.
A interferência do auditor nos atos profissionais de outro médico fica caracterizada pela proibição explícita do procedimento médico, ou por ato executado pelo próprio auditor no paciente. O artigo 121 do CEM será infringido pelo médico auditor, quando este colocar-se entre o médico assistente e seu paciente, impedindo o livre exercício profissional.
O Plano de Saúde, por seu turno, também não pode limitar a autonomia ou interferir na conduta do médico assistente. O artigo 16 do CEM estabelece que: "nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou instituição pública ou privada poderá limitar a escolha por parte do médico dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para a execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente". Caso haja interferência indevida, o Diretor Técnico da instituição, que deverá ser médico, estará infringindo o referido artigo.
Ao nos posicionarmos sobre o caso descrito pela médica consulente, julgamos que o Plano de Saúde (ou Cooperativa de Trabalho Médico), ou médico que exerça papel de auditoria, oficial ou não, para a referida instituição, não podem interferir na conduta do médico assistente, sob pena de infringência ao artigo 16 do CEM por parte do Plano de Saúde, representado pelo Diretor Técnico, ou no caso específico, Coordenador do PAD, e aos artigos 81, 118 e 121 do CEM, conjugados com o artigo 8º da Resolução CFM 1.214/2001, por parte do médico auditor.
A interferência do médico auditor dar-se-á somente em situação de indiscutível conveniência para o paciente (conforme artigo 81 do CEM e artigo 8º da Resolução CFM 1.214/2001), devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito ao médico assistente. Tais situações de "indiscutível conveniência" não devem ser banalizadas, mas sim, constituírem-se em exceção, quando verificados equívocos grosseiros de prescrição que coloquem em risco a vida, a saúde ou o bem-estar do paciente, ou situações emergenciais. Diferenças de opinião com relação à melhor conduta a ser adotada para o paciente não devem permear a relação entre o auditor e o médico assistente, pois, neste aspecto, este último é o único responsável pelo paciente, assumindo todo o ônus da conduta adotada.