Hipertensão na gravidez - Maria Baracat Ginecologia
Antes de mais nada, a hipertensão na gravidez acontece em 7 a 10% de todas as gestações, variando entre condições físicas.
No entanto, é a complicação mais comum e a principal causa de mortalidade materna e perinatal.
É definida quando a pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg ou a pressão diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg (se possível em duas medidas com intervalo de 4 horas).
Hipertensão ou pré-eclâmpsia?
Pré-eclâmpsia: É uma doença multifatorial e multissistêmica, especifica da gestação, diagnosticada pela presença de hipertensão associada à grandes quantidades de proteínas na urina, que se manifesta em gestante com condições normais de pressão, após a 20ª semanas de gestação.
Atualmente, considera-se pré-eclâmpsia quando na ausência de proteinúria (proteínas na urina), ocorre disfunção de órgãos-alvos.
O caráter multissistêmico da pré-eclâmpsia implica a possibilidade de evolução para situações de maior gravidade como eclâmpsia, acidente vascular cerebral hemorrágico, síndrome HELLP, insuficiência renal, edema agudo de pulmão e morte.
A descoberta da pré-eclâmpsia reduzirá as causas de mortalidade tanto de mãe como bebê.
Entretanto, sua completa causa permanece desconhecida, o que impede que se atue na prevenção do seu desenvolvimento de maneira realmente efetiva (prevenção primária).
Por outro lado, é preocupação constante a identificação de fatores de risco que permitam a atuação no sentido de impedir a manifestação de formas graves da doença (prevenção secundária).
Atualmente as causas mais importantes envolvem: placentação deficiente, predisposição genética, quebra da tolerância imunológica, resposta inflamatória sistêmica, desequilíbrio angiogênico (crescimento de novos vasos sanguíneos) e deficiência do estado nutricional.
O que vem se tornando evidente é que, apesar da causa desconhecida da pré-eclâmpsia, mulheres com obesidade o índice de massa corporal elevado (IMC > 30 kg/ m²) apresentam maio risco para o desenvolvimento da doença.
Outras alterações do risco são hipertensão arterial crônica, diabetes pré-gestacional e lúpus eritematoso sistêmico.
Acredita-se que a associação da pré-eclâmpsia com obesidade decorra do estado crônico de inflamação sistêmica e que, à medida que o índice de massa corporal aumenta, a ativação das vias inflamatórias na interface materno-fetal também se exacerba.
A pré-eclâmpsia de manifesta comumente de 4 formas:
arterial crônica;
Hipertensão arterial crônica sobreposta por pré-eclâmpsia;
Hipertensão do jaleco branco.
Hipertensão arterial crônica: é definida como a hipertensão arterial que está presente antes da ocorrência da gestação ou diagnosticada antes da 20ª semana.
A hipertensão diagnosticada pela primeira vez durante a gestação (a partir da 20ª semana), e que se mantém além da 12ª semana após o parto, também conhecida com hipertensão arterial crônica.
Hipertensão gestacional: refere-se à hipertensão arterial, em gestante com histórico de pressão normal porém sem proteinúria ou manifestação de outros sinais/sintomas relacionados a pré-eclâmpsia.
Essa forma de hipertensão deve desaparecer até 12 semanas após o parto.
Assim, diante da persistência dos níveis de pressão elevados, deve ser reclassificada como hipertensão arterial crônica, que foi mascarada pelas alterações fisiológicas da primeira metade da gestação.
Diante dos conceitos atuais sobre o diagnóstico de pré-eclâmpsia, mesmo na ausência de proteinúria, é preciso estar sempre atento à possibilidade de evolução desfavorável de casos inicialmente diagnosticados como hipertensão gestacional, pois até 25% dessas pacientes apresentarão sinais e/ou sintomas relacionados a pré-eclâmpsia, alterando-se portanto, o seu diagnóstico.
Pré-eclâmpsia: também denominada de doença hipertensiva específica da gestação (DHEG), é uma manifestação de hipertensão arterial identificada após 20ª semana de gestação, associada à proteinúria significativa.
Hipertensão arterial crônica sobreposta por pré-eclâmpsia: esse diagnóstico deve ser estabelecido em algumas situações específicas:
1- quando, após 20 semanas de gestação, ocorre o aparecimento ou piora da quantidade de proteínas na urina já detectada na primeira metade da gravidez (sugere-se atenção se o aumento for superior a três vezes o valor inicial);
2- quando gestantes portadoras de hipertensão arterial crônica necessitam de associação de anti-hipertensivos ou incremento das doses terapêuticas iniciais;
3- na ocorrência de disfunção de órgãos-alvo.
Hipertensão do jaleco branco: esse quadro caracteriza-se pela presença de hipertensão arterial (≥ 140 x 90 mmHg) durante as consultas pré-natais, porém inferior a 135 x 85 mmHg em avaliações domiciliares.
É importante salientar que essa forma de hipertensão deve ser considerada apenas quando presente na primeira metade da gestação e de forma alguma deve oferecer confusão com pré-eclâmpsia, característica da sua segunda metade.
Ressalte-se que a "hipertensão do jaleco branco" pode evoluir para pré-eclâmpsia.
Pré-eclâmpsia precoce: é aquela que ocorre antes de 34 semanas e está geralmente associada a maior comprometimento do desenvolvimento placentário e da circulação uteroplacentária, com avaliação do doppler anormal das artérias uterinas, fetos com restrição de crescimento e piores desfechos maternos e perinatais.
Pré-eclâmpsia tardia: é aquela que ocorre após 34 semanas de gestação de início tardio, por sua vez, frequentemente se associa a síndromes metabólicas, inflamação e comprometimento endotelial crônico.
Assim, é comum a presença de obesidade e doenças crônicas.
A avaliação do comprometimento uteroplacentário muitas vezes apresenta-se dentro da normalidade ou pouco alterado.
Acredita-se que desfechos maternos e perinatais são mais favoráveis, principalmente por ser uma manifestação mais próxima do termo, o que não significa que a doença possa ser considerada com menor cuidado.
Embora se admita que a incidência de pré-eclâmpsia precoce seja, de maneira geral, baixa, no Brasil ela representa até 40% de pré-eclâmpsia assistidos em centros terciários.
Hipertensão arterial: valor de pressão arterial (PA) ≥ 140 x 90 mmHg, avaliado após um período de repouso, com a paciente em posição sentada e manguito apropriado.
Nos casos de persistência das bulhas até o final da desinsuflação do manguito, deve-se considerar como pressão diastólica o abafamento da bulha.
Proteinúria significativa: presença de pelo menos 300 mg em urina de 24 horas, há grande tendência a favor da substituição do exame de proteinúria de 24 horas na prática clínica.
Admite-se que a relação proteína/creatinina urinárias apresenta sensibilidade suficiente para ser utilizada na identificação de proteinúrias significativas, além de representar exame de execução mais fácil e de menor custo.
Considera-se alterada a relação ≥ 0,3 (as unidades tanto de proteinúria quanto de creatinina devem estar em mg/dL).
Na impossibilidade de se determinar a proteinúria pelos métodos anteriores, pode-se considerar a avaliação qualitativa de proteína em amostra de urina isolada, considerando como positiva identificação compatível com cerca de 30 mg/dL.
Anti-hipertensivos: a decisão de introduzir anti-hipertensivos deve considerar os riscos e benefícios para a mãe e o feto, tornando-se como fatores principais o valor da PA e a presença ou não de sinais e sintomas relacionados aos níveis pressóricos.
Lembramos que pacientes hipertensas crônicas muitas vezes toleram níveis elevados de PA sem apresentar quaisquer manifestações clínicas.
Ao contrário, pacientes jovens, com níveis de PA anteriores considerados baixos, podem até mesmo evoluir para quadros graves e eclâmpsia, ainda com níveis pouco elevados da PA.
Assim, ao se considerar necessidade de tratamento medicamentoso, recomenda-se inicialmente a classificação da PA durante a gestação em:
Hipertensão arterial leve: PA sistólica ≥ 140 mmHg e < 150 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 90 e < 100 mmHg;
Hipertensão arterial moderada: PA sistólica entre 150 mmHg e < 160 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 100 e < 110 mmHg;
Hipertensão arterial grave: PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 110 mmHg.
Há consenso de que os casos de hipertensão arterial grave, também referidos como crise hipertensiva, devem ser sempre tratados com cuidado e as pacientes devem ser internadas e/ou encaminhadas para centros de referência, a fim de se investigar comprometimento de órgãos-alvo e as condições fetais.
No que se refere ao uso de anti-hipertensivo diante de níveis de hipertensão considerados não graves, a maior preocupação é a redução excessiva e/ou brusca da pressão arterial.
Tal preocupação origina-se do fato de que, ainda que a redução da PA melhore as condições circulatórias sistêmicas pouco efeito é obtidos com relação à circulação uteroplacentária.