3Membro da equipe do Ambulatório de Disfunção do trato urinário Inferior e Enurese – Unidade de Nefrologia Pediátrica – HC- UFMG.
Enurese (EN) é definida como incontinência urinária intermitente durante o sono em crianças com idade superior a cinco anos, podendo estar acompanhada de sintomas urinários diurnos (incontinência urinária diurna, urgência miccional, aumento ou diminuição das micções, manobras de contenção, hesitação, esforço, jato fraco ou intermitente, sensação de esvaziamento incompleto, gotejamento pós-miccional, dor genital e constipação), sendo chamada de enurese não monossintomática (ENNM). Nos casos em que a EN é a única manifestação, sem sintomas diurnos, denomina-se de enurese monossintomática (ENM).
Pode ser subdividida em primária, quando a criança nunca se manteve seca ou este período foi inferior a 6 meses, e secundária, quando ocorreu um período sem perdas de pelo menos 6 meses. A enurese secundária tem sido associada com eventos estressantes não usuais (divórcio dos pais, nascimento de um irmão, mudança de escola), embora a causa exata permaneça desconhecida. A EN pode ainda ser classificada como frequente, quando os episódios de enurese ocorrem 4 ou mais vezes por semana, e infrequente, quando igual ou menos que 3x/semana. É uma condição frequente na infância com uma prevalência de 15 a 20% aos 5 anos de idade, 7 a 10% aos 7 anos, 5% aos 10 anos e 2 a 3% na adolescência.
A ENM é mais prevalente no sexo masculino, e a presença de sintomas diurnos, nas meninas. Neste Boletim, iremos discutir a importância de se obter uma anamnese detalhada dos hábitos miccionais e intestinais para o adequado diagnóstico diferencial entre enurese monossintomática e não monossintomática, já que a abordagem é diferente.
O pediatra da atenção primária tem um papel fundamental no diagnóstico inicial, pois é a ele que a família de uma criança com enurese irá relatar o problema. O encaminhamento ao especialista está indicado nos casos resistentes à abordagem padrão. É importante que a anamnese seja colhida no formato de questionário e, sempre que possível, as perguntas deverão ser dirigidas à criança e em seguida aos pais, pois, frequentemente há controvérsias na clareza das respostas, sendo esclarecida pela criança. Para os sintomas que ocorrem durante o sono, colher informações sobre a frequência da enurese (periodicidade/semana, número de episódios/noite), a quantidade, se possível, o horário, padrão de sono, dificuldade de despertar e história familiar de enurese.
Para os sintomas diurnos, pesquisar a presença, frequência e quantidade das perdas urinárias, presença de urgência miccional, manobras de contenção (cruzar as pernas, ficar de cócoras para pressionar o períneo com o calcanhar), número de micções, características do jato urinário (fraco, interrompido), esforço para iniciar a micção, gotejamento pós-miccional, sensação de esvaziamento vesical incompleto e dor suprapúbica. Avaliar o hábito intestinal e a ingesta hídrica. Incluir perguntas sobre os marcos do desenvolvimento, principalmente, a aquisição do treinamento esfincteriano, sobre antecedentes de ITU e vulvovaginites. É importante pesquisar o perfil psicossocial da família e o desempenho escolar da criança.
Também faz parte da abordagem inicial detectar comorbidades associadas à condição de EN: A prevalência de transtornos comportamentais (problemas internalizantes e externalizantes) é cerca de 20 a 30% nas crianças com EN, 20 a 40% em crianças com incontinência diurna e 30 a 50% naquelas com incontinência fecal. Dentre os transtornos externalizantes, destacam-se transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e transtorno desafiador opositor; e dentre os internalizantes, ansiedade e depressão.
Fazem parte da investigação inicial o exame qualitativo de urina e cultura e a determinação de ureia e creatinina séricas. A ultrassonografia renal e das vias urinárias não é rigorosamente necessária na ENM bem estabelecida, sendo obrigatória na ENNM. As alterações que podem estar presentes são: dilatação pielocalicinal e dos ureteres, parede vesical espessada e/ou trabeculada, presença de divertículos e de resíduo pós-miccional aumentado. A uretrocistografia miccional não faz parte da propedêutica de rotina nos pacientes com EN, seja qual for o tipo. Está indicada em casos específicos, como ITU recorrente e presença de hidronefrose, com o objetivo de detectar refluxo vésico-ureteral ou alterações anatômicas da bexiga e da uretra.
A escolha do tratamento depende dos subtipos de enurese (ENM e ENNM), das comorbidades existentes e da motivação da criança e dos pais.