O Olhar do Estudante de Medicina sobre o Sistema Único de Saúde: a Influência de Sua Formação
Rev. bras. educ. med. vol.42 no.3 Brasília July/Sept. 2018
http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v42n3rb20170110.r1
The Medical Student's view about the Unified Health System: the influence of education
Guilherme Antoniacomi PereiraI
Amanda Mayumi Umezawa StadlerI
Kátia Yumi UchimuraI
I Faculdade Evangélica do Paraná , Curitiba , Paraná , Brasil .
Após o fim do regime militar e a consequente democratização do País, com a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde e a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), passam a surgir propostas de mudanças para o ensino médico no intuito de adaptá-lo a esse novo sistema. Nesse processo, destaca-se a formação da Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico (Cinaem), em 1991, com a proposta de realizar, em diferentes fases, uma autoavaliação do ensino médico àquela época, o que culminou, em 2001, na elaboração das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para o curso de Medicina. Entendendo que a educação médica proposta pelas DCN visa formar profissionais de perfil generalista, humanista, crítico e reflexivo, que contemplem o sistema de saúde vigente e cuja formação deve se dar por meio do vínculo com as necessidades sociais da saúde, com ênfase no SUS, este trabalho buscou identificar, mediante uma análise qualitativa, a influência exercida pela formação em Medicina em uma instituição de ensino sobre as percepções de seus acadêmicos e egressos acerca do SUS. Os dados foram coletados em grupos focais, compostos por alunos do terceiro ao décimo segundo período de Medicina, seguindo um roteiro norteador flexível. A leitura transversal e horizontal dos dados, baseada na metodologia de "Estrutura, Processo e Resultados" de Donabedian 24 , permitiu identificar os seguintes temas centrais presentes nas narrativas, sobre os quais foi construída a discussão: corpo docente, adequação teórica e prática, e saúde coletiva. Por fim, foi compreendida a visão que os estudantes têm do SUS, suas intenções de utilização e inserção profissional no sistema e algumas evidências de currículo oculto. O estudo concluiu que a formação médica tem forte influência sobre estes fatores. Grande parte dos estudantes não tem interesse em trabalhar no SUS nem em sua utilização, motivada pelas experiências práticas, pelo discurso e pelo exemplo dos docentes.
Palavras-Chave: Educação Médica; Saúde Pública; Sistema Único de Saúde; Currículo
From the context of the end of the military regime and the consequent democratization of the country, with the accomplishment of the VIII National Conference of Health and the creation of the Unified Health System (SUS), proposals for changes to medical education begin to emerge in order to adapt it to this new system. Within this process, the formation of the National Interinstitutional Commission for the Evaluation of Medical Education (Cinaem) was highlighted in 1991, with the proposal to carry out a self-assessment of medical education at that time in different phases, which culminated in 2001, with the elaboration of the National Curricular Guidelines (DCN) for the medical education. Understanding that the medical education proposed by the DCN aims to train professionals with a generalist, humanist, critical and reflective profile, which contemplate the current health system, and whose formation must take place through the link with the social needs of health, with emphasis on SUS, this work aimed to identify, through a qualitative analysis, the influence exerted by the medical education in a teaching institution on the perceptions of its students and excipients about the Unified Health System. Data were collected from focus groups, carried out with students from the third to the twelfth medical period, following a flexible guiding script. The cross-sectional and horizontal reading of data based on Donabedian's 24 "Structure, Process and Results" methodology allowed the identification of central themes present in the narratives, on which the discussion was built. Among them, the following themes were highlighted: faculty, theoretical and practical adequacy and public health. Finally, the students' vision about the SUS system, their intentions of utilization and professional insertion in it, and some evidence of a hidden curriculum were understood. The study brought to the conclusion that medical training has a strong influence on these factors. Most of the students do not have the interest of working in the SUS nor of its use, motivated by practical experiences, by the discourse and example of the teachers.
Key words: Medical Education; Public Health; Unified Health System; Curriculum
Mesmo após completar cem anos de publicação, o Relatório Flexner ainda é considerado um marco na história da educação médica. Afinal, as reformas dele decorrentes possibilitaram reorganizar e regulamentar a formação médica nos Estados Unidos – sem qualquer organização e regulação até então –, como também foram implantadas em diversos países do mundo ocidental, consolidando o paradigma biomédico de saúde 1,2 . Esse modelo delegou o ensino das áreas básicas de saúde aos laboratórios e às salas de aula das universidades, e o aprendizado da prática médica aos hospitais, onde se manteve durante todo o século XX. Segundo Flexner, o estudo da medicina deve ser centrado na doença de forma individual e concreta 2 . À época de publicação do relatório, existiam no Brasil apenas quatro escolas médicas, localizadas na Bahia, no Rio de Janeiro, em São Paulo e no Rio Grande do Sul, e todas as atividades acadêmicas eram realizadas em ambiente hospitalar. Os cursos abertos após 1910 mantiveram o modelo hospitalocêntrico como base para o aprendizado 2 .
Esse modelo de formação médica experimentou grande crise na década de 1960. A chamada "crise da medicina" ocorreu por evidenciar, em todo o mundo, a falta de compromisso dessa formação para com as necessidades de saúde das populações 3 , o que levou a uma intensa movimentação nas instituições internacionais de saúde, governos, meios acadêmicos, fundações internacionais, instituições representativas de classe e na sociedade em geral 4 . O que ocorreu em seguida foram processos de reforma do setor saúde, diferentes em cada país, de acordo com as distintas conjunturas políticas e socioeconômicas 2 .
No Brasil, durante a ditadura militar, essas transformações se deram num contexto de intensa privatização 5 . Mesmo após a criação do Sistema Nacional de Saúde, em 1975, as intervenções eram centralizadoras e objetivavam o controle vertical de doenças como hanseníase, tuberculose e câncer, ampliando as críticas de diversos setores da sociedade civil 6 . E, nesse cenário desmobilizador, em meados de 1975, começou a se consolidar a ideia de uma reforma sanitária 5 com a criação do Centro Brasileiro de Estudo em Saúde (Cebes) e da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco) 6 , que assumiram importantes papéis no movimento sanitarista, cuja expressividade se revelaria na década seguinte.
Com a redemocratização do País 6 , foi realizada, em 1986, a VIII Conferência Nacional de Saúde, que reuniu cerca de 5 mil participantes, representando diversos setores da sociedade civil organizada 7 . Seu relatório serviu de referência para a elaboração da Constituição Brasileira de 1988, que instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS), possibilitando o reconhecimento da saúde como direito social a ser contemplado por políticas públicas 8 .
Com a criação de um novo sistema de saúde, o desafio que se apresentava era a formação de novos profissionais para nele atuarem. Desse modo, as propostas de mudanças para o ensino médico se multiplicavam e também envolviam a redefinição das relações e papéis profissionais no setor saúde 6 . Por isso, entidades representativas de médicos, de professores universitários e estudantes de Medicina reuniram-se para formar a Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico (Cinaem), em 1991. Entre as diversas análises das duas primeiras fases da Cinaem, concluiu-se que o modelo pedagógico do ensino médico era anacrônico, fragmentado e compartimentado; que as escolas assumiam tímido papel no que dizia respeito à pesquisa e extensão, formando médicos inadequados às demandas sociais; que a transferência de conhecimentos se dava de maneira unidirecional e fragmentada; que as avaliações de aprendizagem tinham caráter terminal, centrado na memória, sem valorizar conhecimento aplicado, habilidades e atitudes; que a docência era tomada como atividade secundária no exercício profissional do médico, sendo raro o nível de pós-graduação stricto sensu entre os professores; e que estes eram remunerados abaixo da realidade do mercado médico 9 .
Com base nesses resultados e no avanço de diversas políticas públicas para o setor da educação, foram formuladas, em 2001, as Diretrizes Curriculares Nacionais para o Curso de Graduação em Medicina. Esse documento descreve um profissional "com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, capacitado a atuar, pautado em princípios éticos, no processo saúde-doença em seus diferentes níveis de atenção, com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde, na perspectiva da integralidade da assistência, com senso de responsabilidade e compromisso com a cidadania, como promotor da saúde integral do ser humano" 10 . Torna-se claro que o modelo biomédico flexneriano não cabe mais no contexto da formação de profissionais de saúde no Brasil. O que passa a vigorar é um modelo que compreende determinantes em saúde expressos por três tipos de fatores: materiais, como habitação, alimentação, trabalho, saneamento e outros; psicossociais e comportamentais; e biológicos 11 .
Esse texto, de caráter facultativo às instituições de ensino superior, foi integrado ao Projeto Pedagógico do Curso (PPC) de Medicina de uma Instituição de Ensino Superior (IES) privada em Curitiba, Paraná, em 2014, como em tantas outras escolas médicas do Brasil. A instituição propõe, portanto, o perfil do egresso traçado pelas DCN, devendo prepará-lo para entender e trabalhar no sistema de saúde vigente no País, enfatizando seu aprendizado nas cinco grandes áreas médicas: Pediatria, Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Ginecologia-Obstetrícia e Saúde Coletiva 12 .
O ensino da Saúde Coletiva baseado no SUS, de fato, permeia toda a formação do acadêmico de Medicina dessa IES, assim como o faz na quase totalidade dos cursos de Medicina ofertados no Brasil. Desta forma, Oliveira e Alves 13 realizaram um estudo com 1.004 acadêmicos internos de 13 diferentes escolas médicas e demonstram que, apesar da integralização das DCN aos currículos, o quadro apresentado pela Cinaem ainda faz parte da realidade dos cursos de Medicina, com práticas centradas no âmbito hospitalar e no professor, com pouca integração multidisciplinar, resultando em 64% de estudantes que almejam ser médicos especialistas. Para tentar explicar esse fenômeno, Cutolo e Delizoicov 14 sustentam que diversos fatores ainda afastam o ensino médico da formação generalista voltada ao SUS, como a superespecialização do corpo docente, a abordagem tecnicista da medicina, a prática empirista em sala de aula, a aprendizagem desenvolvida fundamentalmente em ambiente hospitalar, a desarticulação entre ciclo básico e clínico, a organização por disciplinas, a desconexão entre os conteúdos e a realidade epidemiológica brasileira e a própria concepção de saúde.
Assim, no cenário brasileiro, o desafio atual é superar estas barreiras para que possamos consolidar, de fato, um sistema de saúde que atenda às demandas da população, composto por profissionais preparados para nele atuarem. Problematizar a escola médica, identificando e caracterizando a materialidade de um Projeto Pedagógico de Curso (PPC) e sua operacionalização segundo a ótica dos acadêmicos, nos pareceu uma boa resposta a este desafio. Portanto, o objetivo central deste estudo foi avaliar a influência exercida pela formação em Medicina de uma IES sobre as percepções dos acadêmicos e egressos acerca do Sistema Único de Saúde.
Em 2014, foram aprovadas novas DCN, dessa vez de caráter obrigatório às instituições 15 . Até o momento da elaboração deste estudo, não havia sido iniciada a reforma curricular para adequação do currículo de Medicina dessa IES às novas diretrizes.
O estudo compreendeu a realização de quatro grupos focais, com duração aproximada de 35 minutos, dos quais participaram 30 acadêmicos de um curso de Medicina, do terceiro ao décimo segundo períodos de formação. Todas as entrevistas foram realizadas na própria IES e tiveram seu conteúdo gravado e transcrito pelos pesquisadores. Os participantes, assim como a totalidade dos alunos e alunas, foram convidados pelos pesquisadores e aceitaram tomar parte do estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
O primeiro grupo compreendeu dez entrevistados, sendo cinco do quinto período, dois do sexto e três do sétimo. O segundo foi composto por seis alunos: quatro do nono, um do décimo primeiro e um do décimo segundo período. O terceiro, sete: três do terceiro período e quatro do quarto. Por fim, o último grupo foi formado por sete estudantes: um do sétimo período, cinco do oitavo e um do décimo primeiro. A Tabela 1 apresenta a distribuição global dos estudantes, enquanto o Gráfico 1, a proporção entre os gêneros dos alunos. Por estarem no período de estágio eletivo, nenhum acadêmico do décimo período participou dos grupos focais.
TABELA 1 Distribuição global dos participantes por período
GRÁFICO 1 Gênero dos participantes da pesquisa
Na tradição qualitativa, não há relevância de validação numérica da amostra 16-18 . Assim sendo, a seleção das falas alinha-se à proposta de "amostra teórica" 19 . Destituída de lógica probabilística, a amostra foi dimensionada de modo a permitir a exaustão, ou seja, a recorrência das categorias no material coletado 20 , ou sua saturação teórica 19,21 .
Seguindo o princípio da não diretividade 22 , foi utilizado um roteiro norteador flexível, contendo as questões "Me fale sobre seu processo de formação. O que você aprendeu sobre o SUS no seu tempo de curso? De que forma esse aprendizado influencia seu olhar sobre o SUS como paciente/usuário? De que forma esse aprendizado influencia seu olhar sobre o SUS como futuro profissional?", oportunamente desdobradas em novas perguntas conforme o conteúdo emergente nas entrevistas.
Após a transcrição, leituras transversal e horizontal permitiram a impregnação pelo sentido do "todo" a cada depoimento e a identificação de temas centrais e dimensões presentes, que constituíram os eixos de significação da análise 23 . O processo inicial compilou as informações por temas, tomando-se o cuidado para que todas as manifestações fossem incluídas. Posteriormente, foram analisadas
interconexões entre os temas e dimensões, resultando na construção da rede de significados 20 . As categorias analíticas não foram, portanto, estabelecidas a priori , mas construídas com base nos discursos emergentes no material empírico.
A exposição e análise de grupos focais consiste na apresentação das falas mais evocativas, reiteradas na quase totalidade dos casos. Os discursos aqui foram codificados de acordo com seu autor: "Ex/Py", sendo x a posição sequencial do autor nos grupos focais e y o período de graduação em que se encontrava. Na IES de nosso estudo, os períodos da graduação são semestrais e totalizam 12.
Nossa estratégia de exposição implica apresentação do material discursivo ora agrupado por aproximações semânticas, ora independente. Três temas centrais construíram nossa Rede de Significados: estrutura, processo e resultados. Essa trilogia é defendida por Donabedian 24 e, apesar
de ter sido inicialmente proposta para análise de qualidade de serviços de saúde, mostrou-se flexível, podendo ser adaptada sem perder sua classificação fundamental ou significância conceitual.
Processo é a mais direta forma de avaliação e constitui-se das relações entre profissionais e pacientes, aqui interpretados como profissionais da formação médica e acadêmicos. Estrutura e resultados caracterizam formas menos diretas de avaliação. A primeira envolve características relativamente estáveis, abarcando recursos humanos, físicos e financeiros; e a segunda se refere às mudanças na saúde do paciente decorrentes do cuidado recebido. Neste caso, resultados se referem à influência exercida pela formação em Medicina de uma IES sobre as percepções dos acadêmicos e egressos acerca do SUS, o objetivo central de nosso estudo.
Inicialmente analisados em separado, estrutura e processo estão aqui apresentados conjuntamente pela possibilidade de traçar paralelos e identificar divergências entre ambos. Estrutura é relacionada com aspectos do Projeto Pedagógico de Curso (PPC) 12 pertinentes aos discursos identificados. Processo , por sua vez, se relaciona com a vivência dos acadêmicos.
Na instituição em estudo, os estudantes são expostos ao Sistema Único de Saúde em toda a sua formação, contando principalmente com seu próprio hospital universitário (90% SUS), onde são realizadas atividades práticas da maioria das disciplinas do ciclo clínico (quinto ao oitavo período), bem como os estágios supervisionados do internato médico, por se tratar de um hospital de referência e de alta complexidade. Destacamos, na Tabela 2, os cenários de aprendizagem das disciplinas que compõem o eixo de Saúde Coletiva, sendo a maioria deles externos ao hospital.
TABELA 2 Cenários de aprendizagem do eixo curricular Saúde Coletiva
Estratégias e cenários de aprendizagem
1º Processo Saúde-Doença e Seus Determinantes Visitação à UBS
2º Políticas Públicas de Educação e Saúde Visitação à UBS
3º Saúde da Família I Visitação à UBS
4º Saúde da Família II Visitação à UBS
5º Saúde e Trabalho –
5º Saúde da Mulher Hospital Universitário
6º Saúde do Adulto e do Idoso –
7º Saúde da Criança e do Adolescente Visitação em UBS, Maternidade
8º Saúde Mental UBS, CAPS, NASF
9º-12º Saúde Coletiva (internato médico) Atendimento em UBS, UPA e Samu
Currículo formal e currículo vivo
Apesar do proposto pelo PPC 12 e pelas DCN 10 para o curso, o discurso dos acadêmicos demonstra que a prática, muitas vezes, não respeita a teoria, caminhando o currículo vivo de maneira dissociada do currículo formal:
Falta a questão da determinação social, que não é trazida de maneira nenhuma [...], porque a maioria dos professores ainda tem uma visão pré-Reforma Sanitária. (E29/P7)
Da mesma forma, identificamos a predominância do paradigma flexneriano, que supõe que a medicina deva ser estudada como ciência de laboratório, limitada ao estudo das doenças e à transmissão de conhecimento por meio de aulas expositivas e avaliações teóricas, de forma fragmentada e pouco producente, afastando o estudante da visão prática 1: "A gente aprende doença, doença, doença. A gente não aprende o paciente" (E27/P8)
"Unidade livre e dinâmica, capaz de atuar nos limites de sua área de conhecimento, sem prescindir da inter-relação com os demais que contextualiza o ensino". Essa é a definição do docente pelo PPC, encarado como um dos principais itens a serem adequados para sua implementação e aperfeiçoamento 12 .
Durante as entrevistas, revelou-se a importância e a relevância da prática docente de uma IES. A transversalidade do ensino e a abordagem técnica pelos professores foram temas muito explorados. Ainda que o PPC discorra sobre "uso predominantemente de metodologias ativas de ensino-aprendizagem que privilegiam a participação ativa do aluno na construção do conhecimento e a integração entre os conteúdos" 12 , é possível perceber que o acadêmico se entende como espectador de sua formação:
[...] nossa passividade dentro de sala de aula [...]. A gente, zerado de conteúdo, zerado de conhecimento, tendo que ficar sentado numa sala, ali, três horas, ouvindo a mesma coisa que, no fim das contas, acaba filtrando e aprendendo mesmo 5%. (E19/P4)
Esta postura alimenta o modelo hegemônico, que não estimula a autonomia, a capacidade de análise, o raciocínio crítico, investigativo e criativo 25 . O mesmo pode ser dito sobre os processos avaliativos, compatíveis com o modelo tradicional de ensino, fortemente criticado pelos alunos, que afirmam que esse modelo de cobrança os desestimula:
[...] tem várias matérias que tem extensa quantidade de informação e a prova tem cinco questões [...] e depois não tem a discussão dessas cinco questões. (E04/P7)
Frente a essas reflexões, concluem que "Falta capacitação [docente]" (E26/P11) e questionam a inserção de seus professores no Sistema Único de Saúde:
A gente trabalha mais com profissionais que têm carreira no sistema privado do que no sistema público. Então, falta a gente ter aula, por exemplo, com um médico de família e comunidade que trabalhe 40 horas [semanais]. (E16/P9)
Tais falas refletem a frágil integração entre academia e serviço, com resistências de toda ordem, financiamento escasso para adequação curricular integrada ao SUS e pouca sensibilidade dos docentes às mudanças 26 , reforçando a necessidade de vencer a resistência dos educadores, notadamente docentes de referência tradicional, para a consolidação de um novo modelo de formação em saúde 27 .
Adequação teórica e prática
O PPC defende ainda a indissociabilidade teoria-prática, buscando manter um diálogo permanente entre conhecimentos em processo de retroalimentação baseado na vinculação educação-trabalho-práticas sociais 12 . A qualidade das aulas práticas foi tema relevante nos discursos, evidenciando o distanciamento entre esta prática e aquela necessária à aquisição de competências:
A gente tem aulas práticas, que muitas vezes viram teórico-práticas que praticamente são só teóricas. (E26/P11)
[...] [a prática] poderia ser usada para sentar e ver como é o atendimento de um médico. Como um médico conversa com um paciente? [...] Como você trata ele? Como você espera ele na porta? A gente não tem isso na faculdade. Deveria ter." (E25/P8)
Importante também para a efetividade do ensino, a estrutura ofertada para o aprendizado dos alunos foi tema de destaque:
Realmente fica difícil nesse aspecto, [...] não tem estrutura, aquela coisa que todo mundo já sabe. (E11/P12)
Sem dúvida, um dos temas mais expressivos, o ensino em Saúde Coletiva, sob a ótica dos estudantes de períodos mais avançados, é demasiadamente fragmentado e, influenciado pelos docentes e sua didática, anteriormente apresentados, consolida o aprendizado tardiamente:
[...] eles jogam um pouquinho aqui, um pouquinho no segundo, um pouquinho no terceiro, você vai começar a juntar as pecinhas [...] e só vai entender no segundo ano do internato, que aí você põe em prática. Acho que a fragmentação do conhecimento nesse sentido é que não é boa. (E11/P12).
Reforça-se a necessidade de uma inserção precoce do estudante na prática, em vez de supervalorizar a construção teórica na Saúde Coletiva 28 . Contudo, é importante lembrar que a prática rapidamente se esgota se forem mantidas apenas atividades de observação e levantamento de problemas, e a recepção do estudante tende a perder a qualidade 29 . Da mesma forma, ficou evidente a necessidade de tornar a metodologia mais objetiva:
Porque a gente não vai ser inserido no SUS direto como gestor. A gente vai ser inserido no SUS como médicos. (E22/P4).
Campos e Foster 30 descreveram importância e a contribuição da prática de Saúde Coletiva para a formação do aluno: dá acesso a conhecimento e atuação em atenção primária, contato com questões socioeconômicas e familiares, e proporciona a prática de uma medicina integral. Isto é consoante com o que foi observado, exemplificado pelo depoimento de um estudante no final do curso:
[...] Eu entrei na faculdade com um preconceito tremendo quanto à Saúde Coletiva [...], que com o passar do tempo foi desconstruído pelos profissionais [...]. A gente teve a vivência do médico de família, a gente vê os caras fazendo tudo pelo paciente e um esforço tremendo para tentar melhorar a qualidade de vida das pessoas. (E11/P12).
Além disso, não poderíamos deixar de mencionar a influência positiva de experiências externas, marcadamente no movimento estudantil de Medicina, espaço privilegiado para a problematização da sociedade entre os estudantes de Medicina 31:
[...] no movimento estudantil, a gente vê o quanto eles estão querendo inserir na política de saúde temas que a gente não vê na faculdade: saúde LGBT, saúde rural. [...] [é preciso] ir além, aonde esse sistema único nosso tem que chegar. (E19/P4).
Este tema contempla a consolidação da intenção de inserção profissional no SUS, bem como sua utilização. Além disso, discutimos alguns aspectos do currículo oculto, presente em qualquer processo formativo.
O SUS sob a visão dos estudantes
Os grupos focais, marcadamente, relataram uma surpresa com a transição de uma visão negativa, muitas vezes influenciada pela mídia, para uma visão mais positiva.
[...] [uma diferença] bem nítida é assim: o SUS midiático e o SUS que a gente vê na prática. O SUS midiático não funciona. O SUS que a gente vê na prática funciona. [...] E acho que isso foi o que mudou bastante meu conceito" (E23/P3).
Sobre a esfera midiática, Oliveira 32 postula que o SUS, num contexto político-comunicacional, ainda não conseguiu criar uma imagem pública melhor, principalmente pela dificuldade de desconstruir o discurso corrosivo conduzido por grupos contrários a ele. Ao longo do curso, porém, essa imagem positiva decresce, especialmente no ciclo clínico:
Quando a gente vai pra prática, desanima, porque a gente vê que a teoria não funciona tão bem assim na prática. (E13/P9).
SUS: um lugar (apenas) para trabalhar?
Entre todos os participantes, apenas quatro dos 30 declararam preferência por trabalhar no SUS. Estes estudantes estavam em diferentes períodos da graduação. Suas declarações foram convictas e de caráter pessoal:
[...] trabalhar no SUS pra mim é algo quase certo. (E23/P3).
Eu acho que só os alunos que [...] têm essa visão mais social [...], mas a maioria acho que está bem distante disso. [...] Eu acho que a maioria dos casos é uma questão individual. (E20/P4).
O restante dos estudantes declarou abertamente não desejar se inserir profissionalmente no sistema. Para entender o porquê, necessitamos analisar seus discursos, que têm início num conceito de carreira distante do SUS:
Eu acho que é criado em nós, até mesmo antes da faculdade, daqueles que têm pais, tios como médicos, que o sucesso de você como médico é conseguir ter um consultório particular. (E28/P8).
Os bons e ótimos profissionais que todos nós queremos ser estão bem longe do SUS, bem longe de atender uma população mais carente. (E20/P4).
Entre os estudantes dos primeiros períodos, a preocupação tinha foco na autorrealização profissional, possivelmente prejudicada pelas deficiências do Sistema:
O problema é a estrutura mesmo.[...] A volta pra casa com o sentido de "não cumpri minha missão". (E17/P4).
De outro lado, alunos mais adiantados no curso consideraram as práticas clínicas desestimulantes:
[...] você vai vendo nas práticas, contando as experiências e tudo mais, que não vale a pena trabalhar no SUS. (E08/P7).
Apesar disso, todos concordaram em que "trabalhar com o SUS [...] é uma realidade pra todos" (E18/P3),
Seja durante a residência médica, logo após a formatura, ou em algum serviço de emergência, os estudantes percebem o Sistema como um "[...] ritual de passagem, um lugar de aprendizado" (E20/P4), ou um "estepe" (E26/P11).
Essa visão transparece na seguinte fala:
Privilegiados são aqueles que podem sair da faculdade e ir direto para o consultório, trabalhar particular. (E08/P7).
Ao se direcionar a discussão para a atenção primária, todos concordaram em que a formação direcionada às especialidades médicas desestimula esta prática.
[...] nossa formação faz com que a gente pense muito mais como especialista do que como médico da atenção primária. Isso faz, obviamente, que se desestimule o acadêmico a seguir carreira no SUS. (E26/P11).
Esses resultados dialogam com um grande estudo realizado por Oliveira e Alves 13 , que concluíram que a relação ensino-serviço de saúde na comunidade faz com que as instâncias do ensino médico sejam vistas como campos de estágio (objetos), em vez de partes integrantes (sujeitos) da construção de um novo paradigma de formação médica e sistema de saúde.
Sobre a utilização do sistema, as respostas convergiram com a intenção de inserção profissional, inclusive sob influência dos mesmos fatores. Os estudantes afirmam que "[...] depende do tipo de problema" (E17/P4).
Mas, por fim, um estudante afirmou que "[...] fica bem claro que a maioria das pessoas, se tiver outra opção, não usaria o SUS" (E26/P11).
O currículo oculto está presente no cotidiano do estudante, em aprendizagens não planejadas que resultam das interações interpessoais, da relação com o conhecimento e da hierarquização entre administradores, professores e alunos. São saberes passados por meio da rotina 33 .
Perrenoud 34 define a existência de três currículos: o formal, que compreende a cultura digna de ser transmitida; o real, que é desenvolvido e planejado pelo docente; e o oculto, feito de aprendizagens regulares não programadas. Devemos, pois, distinguir o que se ensina aos estudantes daquilo que eles realmente aprendem 35 .
Discutir currículo oculto traz à tona o significado de práticas e rotinas que ensinam a interiorizar formas acríticas e irreflexivas de viver no modelo atual de sociedade 36 .
Durante a realização dos grupos focais, falas evocaram a influência dessas vivências não curriculares, destacando-se o discurso dos professores.
[...] eles falam "estou aqui por amor", mas nas entrelinhas estão passando outra mensagem: [...] "gente, o SUS não é legal, não queiram trabalhar no SUS, porque vocês não vão ter a aquisição profissional que vocês esperam" (E16/P9).
Compreendendo o currículo oculto como fenômeno perpetuador de valores e práticas, podemos identificar que as mensagens podem conflitar com o que se ensina formalmente, resultando num processo educacional estruturado sobre inconsistências, contradições e duplas mensagens 37 .
Um estudante relata que a vivência é uma realidade diferente da teoria:
[...] a Saúde Coletiva no internato, [...] acredito que foi bom para a gente ver vários exemplos do que não fazer: como não se portar, como não agir, como não tratar as pessoas... (E13/P9)
O resultado dessas interações é um ambiente educativo desconcertante, onde se ensina uma coisa e se faz outra, e potencialmente agressivo à formação de valores humanísticos nos cuidados em saúde 38 .
Antes mesmo de entrarem na graduação, os estudantes trazem uma concepção negativa do sistema, muito influenciada pela mídia e dissociada do desejo de uma carreira bem-sucedida. Estas concepções são desconstruídas quando os alunos recebem exposições teóricas positivas logo no início do curso ou quando são inseridos na Estratégia de Saúde da Família. Contudo, no ciclo clínico, majoritariamente hospitalocêntrico, encontramos a resistência do docente, geralmente médico, não inserido exclusivamente no SUS, em geral formado num antigo paradigma. Esta é uma das principais oposições encontradas em nossa análise, caracterizando uma marcante influência do currículo oculto durante a graduação.
Podemos dizer, assim, que existe uma nítida influência da formação no que tange à inserção profissional e à utilização do SUS pelos futuros médicos, seja de forma positiva ou negativa, que depende do estágio de graduação e da vivência do estudante. A partir deste nosso estudo, torna-se necessário pesquisar caminhos para combater o antagonismo à consolidação deste novo paradigma de formação, centrado no indivíduo e voltado à comunidade.
Também sugerimos a criação de novas estratégias para capacitação docente e a elaboração de um PPC decorrente de uma sólida problematização da IES, para aumentar a eficácia da aplicabilidade do mesmo. Ainda que fora dos objetivos da nossa análise, pareceu-nos necessário aprofundar a discussão acerca da apropriação de uma política pública de propaganda pelo próprio sistema e um detalhamento maior do perfil do estudante que tem acesso ao curso de Medicina no Brasil hoje.
A ideia de analisar o contexto universitário e a sua influência para a formação de novos profissionais para o SUS nos pareceu uma excelente alternativa para fortalecer a integração ensino-serviço-comunidade. O Brasil representa, ainda hoje, um cenário de transição e implementação das mudanças trazidas pela reforma sanitária, passando pela criação do SUS, até a criação de um novo paradigma de formação em saúde. Há um grande esforço de todos os níveis da esfera nacional para a consolidação deste, desde a formulação das DCN até a criação de um PPC, como no caso da IES de nosso estudo, com o objetivo central de formar profissionais para o SUS, fato que se repete na imensa maioria das escolas médicas brasileiras. Porém, ainda existe uma longa distância a percorrida e diversas resistências contrárias a vencer para que os propósitos da nova concepção em saúde atinjam estudantes e profissionais.
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ERRATA EM: Revista Brasileira de Educação Médica, volume 42, número 3, Abril-Junho 2019
ERRATUM IN: Brazilian Journal of Medical Education, volume 42, issue 3, April-June 2019
No artigo "O Olhar do Estudante de Medicina sobre o Sistema Único de Saúde: a Influência de Sua Formação", com número do DOI 10.1590/1981-52712015v42n3rb20170110.r1, publicado no periódico Revista Brasileira de Educação Médica, 42(3):57-66, na página 66:
"31. Balarotti B."
"31. Ballarotti B."
Recebido: 24 de Janeiro de 2018; Aceito: 26 de Fevereiro de 2018
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: Faculdade Evangélica do Paraná: Rua Padre Anchieta, 2770 - Bigorrilho CEP: 80730-000 - Curitiba / PR
COLABORAÇÃO DOS AUTORES:
Guilherme Antoniacomi Pereira e Amanda Mayumi Umezawa Stadler são os autores principais, responsáveis pela revisão bibliográfica prévia, pela elaboração do projeto, além de execução, redação e estruturação do artigo. Kátia Yumi Uchimura é doutora em Saúde Coletiva, professora orientadora, a qual auxiliou na escolha do tema, direcionou leituras e referências, delineou a metodologia, além de supervisionar e redirecionar o trabalho dos acadêmicos.