Reabilitação de pacientes geriátricos – Stephanie A. Studenski / Cynthia J. Brown / Susan E. Hardy | MedicinaNET
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Reabilitação de pacientes geriátricos – Stephanie A Studenski Cynthia J Brown Susan E Hardy
Última revisão: 23/03/2012
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Stephanie A. Studenski, MD, MPH<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Professor, Department of Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, Staff Physician, VA Pittsburgh Healthcare System
Cynthia J. Brown, MD, MSPH
Assistant Professor, Division of Geriatrics, Department of Medicine, University of Alabama at Birmingham, and Medical Director, Falls and Mobility Clinic, Birmingham VA Medical Clinic
Susan E. Hardy, MD, PhD
Assistant Professor, Department of Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, and Medical Director, Centers for Rehabilitation, Pittsburgh
Artigo original: Studenski SA, Brown CJ, Hardy SE. Rehabilitation of geriatric patients. ACP Medicine. 2008;1-14. Atualizado em 19/7/2010.
[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]
Agradecimentos: Figura 2 – Marcia Kammerer
Tradução: Soraya Imon de Oliveira
Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti
O papel do generalista na reabilitação
O médico generalista exerce papel fundamental na recuperação do status funcional de pacientes idosos que foram acometidos por doenças incapacitantes. Na maioria dos cenários da assistência de saúde, além das unidades de reabilitação formais para pacientes internos, o médico da assistência primária é o coordenador dos serviços médicos de reabilitação. O acesso e a duração dos serviços de reabilitação estão se transformando rapidamente, na medida em que o Medicare e as políticas de assistência supervisionada têm se tornado mais restritivas. O Medicare converteu os serviços de reabilitação para pacientes internos em tratamento pós-agudo, bem como os cenários domésticos em sistemas de pagamento prospectivos com extensivas exigências regulamentares e de documentação.1,2 O médico da assistência primária deve ser capaz de avaliar o potencial de reabilitação e determinar as necessidades específicas de cada paciente, correlacionando-as às configurações apropriadas com o intuito de otimizar seu tratamento. A equipe generalista também pode implementar serviços iniciais de exercícios de reabilitação durante a hospitalização em casos de doença aguda. Foi demonstrado que essa prática contribui para a melhora da função.3 Recentemente, demonstrou-se que uma forma de reabilitação preventiva, denominada prehab, minimiza o aparecimento de novas incapacidades em idosos de alto risco; no entanto, este serviço no momento não é coberto pelo Medicare.4
Classificação Internacional do Funcionamento, Incapacitação e Saúde (IFC) da Organização Mundial de Saúde
O planejamento do serviço de reabilitação usualmente se baseia em um modelo de diagnóstico e tratamento que difere da assistência médica tradicional. A Classificação Internacional do Funcionamento, Incapacitação e Saúde (ICF, International Classification of Functioning) da Organização Mundial de Saúde, em seu formato revisado, pode ser utilizada para avaliar as causas de incapacitação e as abordagens do plano de tratamento, bem como para determinar os resultados da terapia [Figura 1].5 Nesta estrutura, as anormalidades envolvendo a função fisiológica ou a estrutura do sistema orgânico são denominadas comprometimentos. Esses comprometimentos geram dificuldades de desempenho na realização das atividades individuais e na participação social. Fatores ambientais (p. ex., escadarias e faixas para pedestres) e pessoais (p. ex., cultura e educação) podem influenciar o efeito exercido pelo comprometimento de sistemas orgânicos sobre as atividades e a participação do paciente idoso. Assim, um paciente que tenha sofrido recentemente um acidente vascular cerebral (AVC) pode apresentar comprometimentos da função sensorial, motora e de linguagem que limitam a mobilidade e o autocuidado. Tais limitações podem interferir nos papéis exercidos pelo indivíduo no trabalho e na família.
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Figura 1. Compreensão atual acerca das interações entre componentes da Classificação Internacional do Funcionamento, Incapacitação e Saúde (ICF) da Organização Mundial de Saúde.5
Avaliação de pré-reabilitação
A avaliação de pré-reabilitação é projetada para identificar as necessidades médicas e de reabilitação, bem como para determinar as configurações apropriadas da reabilitação. Inclui a avaliação do comprometimento funcional, da complexidade médica, do funcionamento psicológico e cognitivo, do apoio social e ambiente doméstico em que o paciente vive. Essa avaliação costuma ser melhor realizada por uma equipe interdisciplinar.6 A avaliação funcional inclui a análise dos comprometimentos que envolvem a estrutura e função corporais, a identificação das limitações na realização de atividades básicas e instrumentais do dia a dia e a determinação das metas do paciente para participação na sociedade. A avaliação médica deve abranger síndromes geriátricas, como delírio e quedas, além de outras condições médicas agudas e crônicas. Tanto a depressão como o comprometimento cognitivo podem afetar os resultados da reabilitação e devem ser consideradas na avaliação inicial. O conhecimento do ambiente doméstico em que o paciente vive, bem como o apoio social, ajudam a determinar as condições adequadas para prestação dos serviços de reabilitação.
Cenários da reabilitação
Os 3 cenários principais em que se dá a reabilitação de pacientes idosos são: reabilitação de pacientes internos, reabilitação em instalações de enfermagem especializadas (SNF, skilled nursing facility) e serviços de saúde domiciliares. Os serviços de saúde domiciliares e os serviços de reabilitação ambulatoriais também são disponibilizados sem hospitalização prévia. A reabilitação de pacientes internos, que corresponde a menos de 10% da terapia pós-aguda de pacientes idosos,7 destina-se aos pacientes que requerem e podem tolerar 3 horas ou mais de terapia de reabilitação diárias, necessitam de supervisão médica ativa e apresentam chances consideráveis de serem liberados para a vida em comunidade após um curto período de reabilitação intensiva. Os serviços de reabilitação para pacientes internos geralmente são coordenados por um especialista em medicina e reabilitação física. Alguns serviços de saúde domiciliares são apropriados para pacientes que apresentam apenas déficits leves ou que contam com o apoio social adequado para auxiliar na realização das atividades cotidianas, sem precisar de assistência 24 horas de um enfermeiro especializado. Os pacientes idosos mais frágeis, que são incapazes de tolerar 3 horas de terapia por dia e estão adoentados demais para ir para casa, em geral recebem tratamento pós-agudo em SFNs. Usualmente, a reabilitação baseada em SNF e os serviços de saúde domiciliares são coordenados por generalistas.
Supervisão médica do paciente de reabilitação
Embora na maioria dos casos os serviços de reabilitação sejam prestados por uma equipe multidisciplinar, podendo incluir fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, enfermagem e serviços de assistência social, cabe ao médico a responsabilidade de coordenar os serviços e supervisionar os aspectos médicos e psicológicos que influenciam a recuperação funcional do paciente. O plano de tratamento para reabilitação inclui esforços para reverter ou modificar comprometimentos, como a diminuição da força, e capacitar o paciente a se adaptar às limitações de atividade (p. ex., dificuldade para andar). Além da supervisão dos aspectos médicos agudos e crônicos do paciente, o generalista deve avaliar a condição nutricional, bem como se o paciente apresenta quadro de depressão, comprometimento cognitivo, delírio e dor.8-10 Pesquisas sustentam a avaliação nutricional dos pacientes de reabilitação geriátrica, bem como a suplementação daqueles em estado de subnutrição.8 Os sintomas depressivos interferem na recuperação funcional, sendo que há evidências de que o tratamento dessa condição pode melhorar os resultados da reabilitação.8 Embora uma função cognitiva precária esteja associada à incapacidade de realizar atividades do dia a dia, pacientes idosos com demência moderada em reabilitação com frequência conseguem apresentar melhora e voltar à vida em comunidade. Por isso, esses pacientes não devem ser excluídos da reabilitação.8 Cerca de 16% dos pacientes idosos admitidos em SNF para receber terapia de reabilitação pós-aguda apresentam delírio. Nestes casos, o delírio muitas vezes é persistente e está associado a taxas mais altas de complicações, reinternações e morte, bem como a menor probabilidade de liberação para retorno à vida em comunidade.9 O Delirium Abatement Program9 fornece diretrizes para o estudo padronizado de sinais e sintomas de delírio no momento da admissão à terapia pós-aguda, avaliação e tratamento de possíveis causas de delírio, prevenção e supervisão de suas complicações e restauração das funções cognitiva e de autocuidado do paciente. A supervisão adequada da dor, que constitui um aspecto essencial em todos os cenários da assistência, pode ser administrada de forma conjunta pelo médico e pelos terapeutas por meio do emprego de modalidades farmacológicas e não farmacológicas para supervisão da dor [ver Dor crônica]. A comunicação entre o médico e os demais membros da equipe interdisciplinar é importante para a obtenção dos melhores resultados para os pacientes.6
Acidente vascular cerebral (AVC)
Anualmente, mais de 700.000 pessoas sofrem AVC nos Estados Unidos. O AVC é a principal causa de limitações funcionais significativas de longa duração. A cada ano, gasta-se mais dinheiro com a reabilitação de pacientes vitimados por AVC do que com a reabilitação de pacientes com outras condições quaisquer. Um painel interdisciplinar desenvolveu diretrizes para a reabilitação pós-AVC. Tais diretrizes consistem em recomendações baseadas em evidências para avaliação, encaminhamento e supervisão de pacientes.10,11
Avaliação
O médico da assistência primária deve avaliar o tipo de AVC, a extensão dos déficits neurológicos [Tabela 1], a presença ou ausência de condições de comorbidade e a condição funcional pré-AVC do paciente. Um compêndio de avaliações úteis está disponível no site www.strokecenter.org/trials/scales/scales-overview.htm.
Tabela 1. Resultados selecionados do exame neurológico de um paciente com AVC6
Tipo de déficit
Testes empregados
Principais achados
Efeito do déficit persistente sobre a reabilitação
Nível de consciência alterado
Observação e testes repetitivos das respostas a estímulos externos; escala de coma de Glasgow
Sonolência, estupor, coma
O nível de consciência alterado contraindica a reabilitação
Déficits cognitivos em funções superiores, memória, capacidade de aprendizagem
Observação; perguntas para testar as funções mentais; teste de triagem padronizado
Déficits de graus e tipos variados
Um déficit severo representa uma contraindicação à reabilitação; um déficit moderado pode impedir a reabilitação e deve ser incorporado ao plano de supervisão da reabilitação
Déficits motores
Testes de força e tônus para os músculos dos membros superiores, membros inferiores e face
Variados graus e localizações de enfraquecimento, falta de coordenação, movimentos anormais
Os déficits motores constituem indicações primárias para reabilitação; a ausência de qualquer tipo de movimento voluntário sinaliza um prognóstico ruim
Distúrbios do equilíbrio e da coordenação
Testes de coordenação, sentar, ficar em pé, caminhar
Déficits de graus e tipos variados
Os déficits dificultam – mas não contraindicam – a reabilitação
Déficits somatossensoriais
Testes específicos para modalidades sensoriais (p. ex., dor, toque); testes sensoriais complexos
Déficits de graus e tipos variados
Os déficits dificultam – mas não contraindicam – a reabilitação
Distúrbios da visão
Testes para respostas pupilares, motilidade ocular, fundo do olho, campos visuais, acuidade
Perda visual ou defeito de campo; déficits de olhar fixo conjugados
Perda visual severa ou distúrbios de motilidade ocular dificultam a reabilitação
Negligência unilateral
Observação; descrição de imagem complexa pelo paciente; teste sensorial
Um dos lados do corpo ou o ambiente externo é ignorado (eliminação frequentemente espontânea)
A negligência difuculta – mas não contraindica – a reabilitação
Déficits da fala e da linguagem
Observação da fala espontânea e do uso da linguagem, incluindo compreensão da linguagem e, se possível, habilidades de leitura e escrita simples
Afasia, disartria, apraxia da fala
Problemas graves de comunicação dificultam a reabilitação; o tratamento torna-se parte integral da reabilitação
Distúrbio da deglutição (disfagia)
História; teste da capacidade de engolir líquidos e sólidos; videodeglutograma com ingesta de bário
Mecanismo de deglutição anormal; aspiração
A disfagia requer uma atenção cuidadosa, no sentido de se prevenir aspiração e pneumonia
Distúrbio afetivo
História; observação; teste para triagem de depressão
Sintomas de depressão
A depressão pode dificultar a reabilitação se não for tratada
Dor
Descrição da dor pelo paciente; observação das restrições de amplitude de movimento; observação das expressões faciais ou da resistência ao movimento
Localização, severidade e causas precipitadoras de dor
A dor dificulta a reabilitação e pode requerer tratamento ou medicação específicos
AVC = acidente vascular cerebral.
Seleção do melhor cenário para a terapia
Diretrizes recentes para reabilitação do AVC fornecem extensivas recomendações para determinar os níveis de assistência e os elementos da supervisão.10,11 Recentemente, foram disponibilizados resumos clínicos da supervisão da reabilitação do AVC para médicos clínicos.12,13 O cenário para a reabilitação deve ser determinado assim que a função neurológica e a condição médica do paciente estiverem razoavelmente estáveis. O cenário apropriado é determinado pela presença, severidade e complexidade das limitações funcionais do paciente; sua condição cognitiva (especialmente a capacidade de aprendizagem); capacidade de tolerar até 3 horas diárias de terapia; necessidade de monitoramento médico intensivo; e disponibilidade de apoio social [Figura 2]. Na assistência supervisionada, a reabilitação do AVC vem mudando de cenários que fornecem reabilitação aguda para cenários de assistência subaguda, às vezes com efeitos negativos sobre o resultado. O pagamento prospectivo adotado em todos os cenários resulta em serviços de durações mais breves, produzindo efeitos obscuros sobre a recuperação funcional.1,14,15 Os programas de reabilitação em comunidade podem ser adequados para muitas pessoas vitimadas pelo AVC em algum momento, ao longo do processo de recuperação, e podem resultar em melhores taxas de independência na realização de cuidados pessoais.16
Figura 2. Algoritmo para seleção do local apropriado de reabilitação após a hospitalização por acidente vascular cerebral (AVC) agudo.11
AVD = atividades da vida diária. AVDI = atividades da vida diária instrumentais.
A assistência multidisciplinar organizada para pacientes internos vitimados pelo AVC é definida como a assistência prestada por uma equipe de médicos, enfermeiros e terapeutas cujo trabalho, dedicado à reabilitação, é coordenado por meio de encontros semanais regulares. Uma revisão sistemática demonstrou que uma assistência multidisciplinar organizada para pacientes internos com AVC, em comparação à assistência médica convencional para pacientes internos ou à assistência multidisciplinar prestada em um cenário distinto, reduz a mortalidade, a institucionalização e a dependência.17 Para cada 100 pacientes que recebem reabilitação multidisciplinar organizada para paciente interno com AVC, 5 pacientes adicionais retornarão para casa em estado de independência.18 Um amplo estudo observacional multicêntrico demonstrou que a adesão às diretrizes para assistência de reabilitação do AVC estabelecidas pela Agency for Health Care Policy and Research resulta em melhora da recuperação motora e aumento da satisfação do paciente.19,20 Uma revisão sistemática concluiu que o uso das vias assistenciais para aumentar a aderência às diretrizes parece melhorar a recuperação em casos de AVC, contudo as evidências limitam-se aos estudos observacionais.21 O planejamento de liberação coordenada com suporte às necessidades dos pacientes após a liberação pode encurtar a duração da internação sem produzir os efeitos colaterais de curta duração sobre a incapacitação ou a necessidade de institucionalização. Uma metanálise recente sugeriu que a liberação assistida precocemente resulta em 6 episódios a menos de morte ou dependência a cada 100 pacientes tratados com reabilitação aguda para AVC seguida de liberação assistida precocemente.22 No entanto, eventos adversos podem ocorrer após a liberação precoce, sobretudo durante a 1ª semana e em indivíduos com AVC mais grave. Os eventos adversos mais comumente observados foram dor, febre, AVC em progressão, infecção no trato urinário, elevação dos níveis de troponina T sem critérios de infarto do miocárdio, infecções torácicas, quedas sem gravidade e infarto do miocárdio.23
A idade per se não influencia a recuperação. Problemas como perda de memória, diminuição da capacidade de seguir instruções, incontinência urinária ou fecal e déficits visuais-espaciais, como a negligência unilateral (isto é, ignorar um lado do corpo ou falhar em prestar atenção em pessoas ou objetos posicionados lateralmente em relação a um dos lados do corpo), estão associados a um resultado mais precário.24 O prognóstico também é afetado por problemas médicos coexistentes ou associados, como delirium e impactação fecal. Medidas de avaliação simples, como o uso da escala prognóstica de Orpington [Figura 3], que contém itens para função motora, função sensorial, equilíbrio e cognição, podem ser concluídas em 5 a 10 minutos e são facilmente obtidas durante as primeiras semanas após o AVC.25 O escore de Orpington inicial é um forte preditor da condição funcional em 3 e 6 meses. Um escore menor ou igual a 2,4 sugere a existência de déficits discretos nas 2 semanas subsequentes ao AVC, e está associado a chances de 80% de independência na execução dos cuidados pessoais e das atividades do lar em 6 meses. Por outro lado, um escore maior ou igual a 4,4 sugere a existência de déficits iniciais mais severos, e está associado a uma probabilidade aproximada de 20% de alcançar a independência na execução dessas atividades.26 Os potenciais motores evocados e desencadeados por estimulação magnética transcraniana podem ser capazes de prever o potencial de recuperação motora após o AVC, de acordo com estudos preliminares.27
Figura 3. A escala prognóstica de Orpington é útil para estimar a recuperação do acidente vascular cerebral (AVC).96
Aspectos essenciais da reabilitação
Uma reabilitação ideal para casos de AVC começa com o cenário de assistência aguda.11 A mobilização e os esforços na execução do autocuidado devem ser instituídos tão logo se tornem praticáveis do ponto de vista médico. Os programas de continência urinária e função da bexiga devem ser iniciados; o uso de sonda vesical deve ser evitada, a menos que seja absolutamente necessária do ponto de vista médico, como ocorre nos casos de retenção urinária ou naqueles envolvendo feridas que devem permanecer limpas. Também deve ser iniciado um programa educacional voltado à informação do paciente e de sua família sobre o AVC e sua recuperação.
O próximo estágio da reabilitação consiste em definir as metas funcionais, com base nos objetivos, déficits e potencial do próprio paciente. As terapias se destinam a melhorar comprometimentos de força, amplitude de movimento, resistência, equilíbrio, coordenação sensório-motora e mobilidade; a facilitar o autocuidado e a manutenção da casa; a aliviar a dor; e a educar o paciente e os prestadores de assistência a manter ganhos funcionais. Existem muitas abordagens de fisioterapia propostas para o período pós-AVC, e nenhuma estratégia isolada tem mostrado ser superior em relação à outra, mas várias abordagens se mostraram claramente superiores à ausência de terapia.28 Em um estudo clínico que comparou a assistência de saúde domiciliár usual com um programa intensivo baseado na assistência domiciliar, incluindo treinamento de resistência, alongamento, equilíbrio e atividades para os membros superiores, constatou-se que o grupo que recebeu terapia intensiva obteve maiores ganhos em termos de mobilidade, equilíbrio e resistência.29 O treinamento de força de alta intensidade melhora o desempenho funcional após o AVC.30 Áreas complexas da cognição, como a atenção, são afetadas pelo AVC.31 Atualmente, estão sendo desenvolvidas intervenções formais para reabilitação cognitiva; os resultados obtidos até o momento, contudo, foram inconsistentes.32,33 Dispositivos adaptativos podem ajudar o paciente a comer, tomar banho, usar o banheiro, vestir-se, andar, realizar transferências leito-cadeira-cômoda e participar de atividades de lazer. Outros aspectos do tratamento incluem ampliar a educação e o envolvimento do paciente e seus familiares, além de atenção às sequelas emocionais e psicológicas do AVC.34,35 O suporte via telefone para prestadores de assistência pode melhorar as habilidades e a satisfação desses prestadores em relação ao sistema de assistência de saúde.36 Boa coordenação e boa comunicação devem ser mantidas entre os cenários da reabilitação.
Até pouco tempo atrás, a prática da reabilitação para casos de AVC possuía pouca base científica. Acreditava-se que as células nervosas eram insubstituíveis e que sua morte inevitavelmente conduzia a perdas de função neurológica. No entanto, estudos realizados com modelos animais e humanos demonstraram que depois que as células nervosas morrem, suas funções podem ser retomadas por outras células nervosas, e pode haver uma religação significativa das conexões corticais.37 Assim, após a destruição do neurônios motores que controlam a mão, por exemplo, uma abordagem de reabilitação específica pode induzir novos neurônios motores a controlarem a movimentação da mão. A neuroplasticidade em indivíduos adultos, após o desenvolvimento de uma lesão neurológica, foi demonstrada pelo uso de imagens de ressonância magnética funcional e por estimulação magnética transcraniana.38 O potencial de alteração neuroplástica está revolucionando as abordagens de reabilitação neurológica.39 Estudos sistemáticos sobre as abordagens de tratamento que maximizam a reorganização neural estão em andamento. Uma abordagem é baseada na prática intensiva e repetitiva, utilizando dispositivos rítmicos ou um robô para auxiliar no treinamento dos membros superiores e no treinamento dos membros inferiores na esteira.40 Um estudo clínico multicêntrico de treinamento em esteira está sendo conduzido no momento.41 Outro método consiste em forçar o uso do membro danificado limitando o uso do membro livre de envolvimento – uma abordagem denominada terapia do movimento induzido por coação. Embora tenham sido demonstrados os benefícios a curto e longo prazos, ainda é preciso abordar os aspectos relacionados ao momento, intensidade e adequação dos pacientes.42-44
O potencial de reorganização neural também está mudando o momento da instituição da reabilitação neurológica. Antigamente, a reabilitação enfocava o período pós-AVC imediato, porque a história natural de recuperação sugere que a condição neurológica atinge um platô após 6 meses da aquisição da lesão. Contudo, estudos documentaram ganhos funcionais significativos por parte de pacientes vitimados pelo AVC que apresentam incapacitação de longa duração e são submetidos a tratamentos voltados para a prática repetitiva e forçada.42 Intervenções neurofarmacológicas promotoras de reorganização neural estão sendo estudadas como forma de melhorar a recuperação neurológica. Uma área de interesse é representada pelo uso de estimulantes, como as anfetaminas, que comprovadamente aceleram a recuperação motora e sensorial em modelos animais. Postula-se que mecanismos noradrenérgicos centrais intensificados – em vez de mecanismos serotonérgicos ou dopaminérgicos – constituem a base da recuperação motora e sensorial secundária ao tratamento com anfetaminas. Os estudos envolvendo seres humanos realizados até agora são de pequenas proporções e renderam informações inconsistentes.45 Várias classes novas de fármacos que poderiam afetar a recuperação foram sugeridas, entre elas as estatinas e a eritropoetina, porém nenhuma evidência convincente de efetividade foi obtida.46
Prevenindo complicações e acidentes vasculares cerebrais (AVC) futuros
O AVC, entre outras condições incapacitantes, pode apresentar complicações físicas, funcionais e psicológicas [Tabela 2]. A mobilização do paciente é sempre preferível à inatividade. Quando a inatividade é inevitável, todavia, devem ser instituídos protocolos de exercícios no leito e de cuidados com a pele. A prevenção da trombose venosa profunda durante a imobilização é um componente-padrão da terapia pós-AVC. A administração de heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada constitui o tratamento de escolha, no entanto a varfarina, a compressão pneumática intermitente e o uso de meias elásticas são considerados alternativas aceitáveis [ver Tromboembolismo Venoso].47
Tabela 2. Avaliação e supervisão das complicações do AVC e de outras condições incapacitantes5
Complicação
Causa
Avaliação
Intervenção
Úlceras de pressão
Imobilidade, desnutrição, incontinência
Monitorar a pele sobre os sítios de pressão
Movimentar o paciente; fornecer roupa de cama e almofadas para proteção; manter a pele seca; manter boa nutrição e cuidar da pele local
Trombose venosa profunda
Inatividade, perda da ação de bomba muscular na panturrilha
Procurar inchaço e dor na perna; porém, frequentemente nenhum achado é encontrado
Realizar a prevenção administrando heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada
Distúrbios da deglutição
Disfunção do nervo craniano
Observar a deglutição; escutar atentamente a voz rouca e úmida; realizar videodeglutograma
Reposicionar o paciente; alterar a consistência dos alimentos; sugerir adaptações para mastigação; trocar para a alimentação entérica
Incontinência
Problemas de mobilidade, infecção, impactação, efeitos colaterais farmacológicos, retenção urinária, obstrução de saída
Avaliar a frequência e o volume dos episódios de incontinência; avaliar o volume residual pós-esvaziamento e a capacidade de chegar ao banheiro; realizar urinálise e exame retal; monitorar os fármacos
Tratar problemas sobrepostos; instituir o programa de ir ao banheiro; fornecer oxibutinina para tratar a bexiga desinibida
Depressão
Efeitos cerebrais locais, isolamento sensorial, fatores circunstanciais
Administrar quadros de depressão
Fornecer antidepressivos
Dor no ombro
Perda do tônus muscular em torno do ombro; reposicionamento precário
Monitorar os sintomas e a estabilidade do ombro
Empregar a técnica de reposicionamento com cuidado; fornecer analgésicos; conduzir exercícios de AM
Contraturas
Aumento do tônus muscular; imobilização
Procurar RTPs ativados, clônus, AM reduzida nas articulações
Realizar exercícios de AM; utilizar suportes apropriados, modalidades de calor/frio, fármacos antiespasmódicos (baclofeno), bloqueios de ponto motor, injeções botulínicas, moldagem seriada
Descondicionamento
Imobilidade; depressão, desnutrição
Teste para resistência diminuída e hipotensão ortostática; verificar se há falta de motivação e baixa tolerância ao exercício
Movimentar o paciente; conduzir um programa de exercícios graduados com intervalos para descanso predeterminados
Osteoporose secundária
Fatores da dieta, tabagismo, imobilização, medicação
Testar a condição funcional; realizar os seguintes testes laboratoriais: níveis de vitamina D, CSC, TFT, níveis de PTH, urina de 24 horas; obter a medida da massa óssea
Modificar a dieta; iniciar a terapia hormonal; conduzir exercícios com carga e movimentar o paciente
Obesidade
Fatores da dieta, imobilização
> 20% do peso corporal ideal
Instituir o programa aeróbico; modificar a dieta
AM = amplitude de movimento. AVC = acidente vascular cerebral. CSC = contagem sanguínea completa. RTP = reflexo tendíneo profundo. PTH = paratormônio (parathyroid hormone). TFT = teste de função da tireoide.
Em pacientes com distúrbio de deglutição, um período prolongado de alimentação entérica e cessação da alimentação por via oral pode prevenir a aspiração. Entretanto, essa medida nem sempre é efetiva e tem numerosas implicações éticas para a qualidade de vida. A incontinência pode ser exacerbada por um ou mais fatores: problema de mobilização que impeça o paciente de conseguir chegar ao banheiro, constipação, infecção no trato urinário ou retenção urinária induzida por fármacos.48 O AVC pode fazer que a bexiga perca a inibição, em uma condição caracterizada por episódios frequentes de urgência e incontinência. O tratamento com relaxantes de bexiga pode ser útil, embora esses fármacos possam piorar estados de confusão.
Convulsões podem ocorrer a qualquer momento após o AVC, como resultado da formação de cicatriz no tecido cerebral, a qual atua como foco de irritação. O uso padrão de agentes anticonvulsivos é indicado. Pelo menos 1/3 dos pacientes desenvolve uma depressão significativa após o AVC. As diretrizes para reabilitação pós-AVC enfatizam a necessidade de uma varredura e tratamento dessa complicação negligenciada.10,11 O aumento da socialização, aconselhamento e medicação são medidas adequadas. A instituição de medicação antidepressiva profilática foi proposta para fins de prevenção da depressão pós-AVC e atualmente está sendo investigada.49 O comprometimento cognitivo causado pela depressão pós-AVC pode melhorar com o tratamento da depressão.50 Os medicamentos preferidos são aqueles que produzem menos sedação e menos efeitos colaterais anticolinérgicos, como a maioria dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina ou antidepressivos tricíclicos de baixo nível anticolinérgico (p. ex., nortriptilina). O metilfenidato, administrado pela manhã e ao meio-dia, pode reduzir a apatia e aumentar a motivação no início da reabilitação pós-AVC. O efeito produzido por este fármaco tem início rápido [Tabela 3].
Tabela 3. Terapia farmacológica para a depressão pós-AVC
Classe farmacológica
Nome do fármaco
Dose inicial (mg)
Dose de manutenção (mg)
Evidência de estudo controlado no AVC
Efeitos colaterais
Vantagens
Comentários
Heterocíclicos
Nortriptilina
10 a 25
25 a 100
Sim
Sedação, ortostasia
Níveis sanguíneos mensuráveis; meta 50 a 150 ng/mL
—
Desipramina
10
25 a 100
Não
Ortostasia
Menos sedação; níveis sanguíneos mensuráveis; meta 125 a 300 ng/mL
—
Trazodona
25 a 50
25 a 200
Sim
Hipotensão; sedação
Útil em casos de distúrbio do sono
—
Inibidores seletivos da recaptação da serotonina
Fluoxetina
5 a 10
5 a 60
Não
Náusea; tremores; insônia
Meia-vida longa
Dosagem matinal
Sertralina
25
—
Não
Náusea; tremores; insônia
Poucas interações farmacológicas; não produz sedação
Dosagem matinal
Citalopram
10
20 a 40
Sim
Náusea; tremores
Poucas interações farmacológicas
Dosagem matinal
Paroxetina
5 a 10
5 a 40
Não
Náusea; tremores
Sedação leve
Dosagem noturna
Estimulantes
Metilfenidato
2,5 (de manhã e ao meio-dia)
5 a 30
Sim
Nervosismo; insônia; anorexia
Início rápido; útil durante o período inicial, para tratamento da apatia
Recomendado para uso de curta duração, somente durante a reabilitação; mudar para outra preparação em caso de uso prolongado
AVC = acidente vascular cerebral.
Dor no ombro e deslocamentos são especialmente prováveis em casos de pacientes com flacidez de membro superior, porque a cápsula articular normalmente é estabilizada pelos músculos circundantes. As medidas preventivas para o deslocamento incluem a sustentação do ombro em posição normal, utilizando lençol para puxar (em vez de suporte sob o braço) a fim de reposicionar o paciente no leito, e restringindo a amplitude de movimento a abduções e flexões de 90º. A distrofia simpática reflexa (síndrome da dor regional crônica) ocorre em até 25% dos pacientes com hemiplegia. Os sinais iniciais são uma apurada sensibilidade cutânea e inchaço difuso das mãos. O tratamento inclui a utilização de luvas compressoras, agentes anti-inflamatórios, esteroides, analgésicos, injeções para bloqueio de nervo simpático e (o mais importante) exercícios agressivos e consistentes de amplitude de movimento.51 A espasticidade é uma complicação comum do AVC, a longo prazo. Como o AVC é uma forma de lesão de neurônios motores superiores, o aumento gradativo da sensibilidade nos neurônios motores inferiores após o evento pode acarretar hipertonia, espasmo muscular, dor e limitações funcionais. Os tratamentos atualmente disponíveis para a espasticidade (p. ex., cirurgia ou medicamentos, como o baclofeno) proporcionam benefícios limitados. Injeções de toxina botulínica foram testadas em estudos clínicos e produziram resultados diversos.52 Recentemente, tem-se observado incidência aumentada de fraturas de quadril pós-AVC, sugerindo que a atenção à densidade óssea e a prevenção a quedas são elementos importantes da assistência preventiva antecipatória de pós-AVC.53
Recidivas de AVC ocorrem em 7 a 10% dos sobreviventes, anualmente. Rastreamento e intervenções para prevenção de recorrência devem ser considerados para todos os pacientes, exceto, talvez, para aqueles com lesão cerebral grave.10,11 A endarterectomia carótida pode ser indicada para os casos de estenose maior ou igual a 70% em veia que alimenta grande área de tecido cerebral viável. A instituição de anticoagulação com varfarina para pacientes com fibrilação atrial promove diminuição significativa do risco de AVC. Em uma metanálise, pacientes que receberam varfarina apresentaram o correspondente a 1/3 dos episódios de AVC observados no grupo controle.54 A terapia à base de varfarina é considerada o padrão da terapia instituída a pacientes com fibrilação atrial que não apresentam risco aumentado de desenvolver sangramentos ou sofrer quedas. Para obter uma proporção risco/benefício aceitável, a relação normalizada internacional deve permanecer igual a 2 a 3. Agentes antiplaquetários, como aspirina, ticlopidina, clopidogrel e combinações de aspirina e dipiridamol, podem ser empregados no lugar da varfarina. O controle da hipertensão e da hiperlipidemia, bem como a cessação do tabagismo, reduzem o risco de AVC.
Doença vascular periférica e amputação
Reabilitação para doença vascular periférica
Embora pouco se saiba acerca dos benefícios proporcionados pelo exercício físico para pacientes com isquemia crítica na perna, múltiplos estudos prospectivos demonstraram a efetividade do treinamento à base de exercícios para pacientes com claudicação. Recomenda-se o ingresso em um programa de treinamento com supervisão médica, após a realização de um teste em esteira, antes de iniciar o treinamento, porque os pacientes frequentemente apresentam comorbidades, como doença arterial coronariana ou diabetes, que os coloca em risco aumentado de sofrer eventos adversos durante a prática de exercícios.55,56 No treinamento com exercícios, o paciente deve caminhar até apresentar um desconforto de grau moderado. Depois que esse desconforto se inicia, o paciente tem um breve intervalo de repouso e, em seguida, retoma a caminhada. São realizadas 3 a 5 sessões desse tipo a cada semana de treinamento. A meta final é que o paciente caminhe sem parar durante 50 minutos. Foram observadas melhorias no tempo de caminhada livre de dores, distância máxima percorrida e capacidade de executar atividades do dia a dia.57 Apesar do uso de exercícios, farmacoterapia, angioplastia e cirurgia de desvio, 5 a 10% dos pacientes com doença vascular periférica acabam precisando se submeter à amputação.
Seleção de candidatos a próteses
Cerca de 50.000 amputações de membros inferiores são realizadas anualmente, nos Estados Unidos. No passado, a maioria das amputações era realizada por causa de traumatismos. Hoje, até 90% das amputações têm como causa a doença vascular periférica. A isquemia de membro inferior ocorre com frequência no contexto da aterosclerose disseminada, que inclui as doenças cerebrovascular, cardiovascular e renovascular. Pacientes com diabetes apresentam risco aumentado de sofrer amputação por causa de doença vascular, neuropatia periférica causadora de insensibilidade nos pés e maior vulnerabilidade à infecção. Dessa forma, o candidato à amputação é bastante propenso ao desenvolvimento de comorbidades potencialmente incapacitantes.58
É mais provável que a reabilitação protética seja bem-sucedida no caso de pacientes que deambulavam antes da amputação, que são capazes de suportar peso na perna contralateral, que apresentam condições médicas estabilizadas e que conseguem seguir as instruções do prestador de assistência. Em pacientes com próteses, a existência de uma articulação de joelho natural reduz significativamente o gasto energético de uma caminhada. Portanto, cada esforço deve ser empreendido no sentido de preservar a articulação por meio da execução de um procedimento abaixo do nível do joelho, mesmo que esse procedimento esteja associado a um maior risco de cicatrização precária da ferida, em comparação ao risco associado ao procedimento realizado acima do nível do joelho. O prognóstico para uma deambulação protética bem-sucedida é melhor no caso de pacientes submetidos à amputação abaixo do joelho. Pacientes submetidos a uma amputação secundária ou aqueles nos quais há desenvolvimento de condições incapacitantes significativas são mais propensos a recuperar a capacidade de andar quando se mostram capazes de andar após a amputação inicial. Pacientes idosos que se submetem a amputações acima do joelho raramente aprendem a andar com auxílio de uma prótese.
Aspectos essenciais da reabilitação
A reabilitação ocorre em 3 fases: preparação pré-operatória, cicatrização de ferida pós-operatória e deambulação protética. Antes de se submeter à amputação, o paciente deve aprender sobre cicatrização e o processo de mobilização, bem como estar preparado para viver como um amputado. Após a cirurgia, o médico da assistência primária deve concentrar sua atenção nos problemas comumente apresentados pelos pacientes idosos hospitalizados, entre os quais polifarmácia, imobilização, delírio e depressão. As medidas promotoras de cicatrização apropriadas devem ser instituídas, e o coto deve ser preparado para suportar cargas e se movimentar. Tradicionalmente, a sustentação de peso pelo membro residual costumava ser desencorajada até a completa cicatrização. Isso às vezes resultava em inatividade prolongada para o paciente. Atualmente, reconhece-se que a mobilização mais precoce, realizada com auxílio de curativo rígido e removível, bem como o uso temporário de uma perna artificial podem proteger os frágeis tecidos em cicatrização e, ao mesmo tempo, prevenir as complicações causadas pela imobilização prolongada.58 Tais complicações incluem descongestionamento e contraturas por flexão, que podem limitar o uso bem-sucedido da prótese pelo paciente.
A deambulação protética bem-sucedida depende da escolha de um dispositivo apropriado, mobilização progressiva e supervisão de problemas concomitantes. A prótese permanente para um idoso deve ser leve e fácil de por/tirar. Uma prótese confortável ajusta-se adequadamente e possui um ou mais forros, meias, mangas ou acessórios removíveis. Existem muitas opções de componentes (materiais, base e suspensões) de próteses disponíveis. O médico de assistência primária deve estabelecer contato com um protético de boa reputação que possa integrar os aspectos técnicos envolvidos no projeto de uma prótese junto ao médico e à condição funcional do paciente idoso amputado. A prótese do membro deve ser adaptada às comorbidades existentes. Exemplificando, pacientes com insuficiência cardíaca ou doença renal avançada frequentemente apresentam amplas variações de edema no membro, que precisam ser acomodadas por meio de alterações no tamanho do encaixe e com o uso de preenchimentos. A mobilização progressiva é alcançada por meio de prolongamento gradual do período em que a prótese é utilizada e pela alteração das formas de suporte externo (trocar as barras paralelas por um andador ou bengala). Há poucas evidências formais fornecidas por estudos clínicos que sirvam para orientar a prática.59 Como a atividade crescente afeta o controle do diabetes, o equilíbrio de sal e água, a demanda miocárdica de oxigênio e os tecidos locais que sustentam peso, o médico deve monitorar os níveis de glicose do paciente, seu peso, pressão arterial ortostática e sintomas de angina, além de ajustar a terapia conforme a necessidade. O coto deve ser examinado quanto à existência de sinais de ruptura, edema e infecção.
Prevenção de complicações e de amputações futuras
Cerca de 25% dos pacientes submetidos a amputações unilaterais de membro inferior em decorrência de doença vascular periférica e 50% dos indivíduos submetidos ao procedimento por causa de diabetes precisarão ter a outra perna amputada dentro de um período de 5 anos.60 É fundamental tratar do membro contralateral. Cada amputação deve ser acompanhada de um programa de tratamento regular para o pé, assim como é necessário inspecionar o pé à procura de lesões e praticar o controle da doença vascular periférica. O calçado deve proteger e sustentar o pé. Os sapatos devem ser amplos na parte dos dedos, também devem ser bastante espaçosos e ter inserções ou solas com sistema de amortecimento. Muitos calçados para práticas esportivas atendem a esses critérios. As medidas empregadas no controle da doença vascular incluem parar de fumar, controlar o diabetes, supervisionar os níveis de colesterol e realizar um programa de exercícios para o membro inferior.56,61 O tratamento invasivo da claudicação pode adiar ou prevenir o desenvolvimento de uma isquemia crítica, podendo levar à diminuição da taxa de amputação. Entretanto, esta abordagem ainda carece de estudos adicionais.62,63
Fratura de quadril
Consequências da fratura de quadril
Anualmente, nos Estados Unidos, cerca de 300.000 pessoas sofrem fratura de quadril, das quais 75% são mulheres.64 As taxas de fratura de quadril aumentam significativamente com o avanço da idade, sendo que as taxas ajustadas para essa condição são mais altas entre residentes de casas de repouso e paciente com demência.
A fratura de quadril em pacientes idosos resulta em aumento da mortalidade e perda da independência funcional. A mortalidade de 1 ano é de aproximadamente 20%.65 Entre os sobreviventes, é comum haver declínio funcional prematuro. Até 50% desses indivíduos precisa viver em casas de repouso durante algum tempo. Embora a maioria dos sobreviventes retome a condição funcional original dentro de 1 ano, cerca de 25% desses indivíduos necessitam de terapia prolongada.66
Tipos de fratura de quadril e reparo
As fraturas de quadril ocorrem ao nível do colo femoral em cerca de 1/3 dos casos. Tais fraturas tendem a apresentar rompimento do suprimento sanguíneo para a cabeça femoral, em particular se são deslocadas. Isto, por sua vez, pode causar falta de união ou necrose avascular. As fraturas não deslocadas envolvendo o colo femoral geralmente são tratadas por meio de fixação interna com pinos ou garras, enquanto as fraturas deslocadas podem ser tratadas por redução e fixação ou por hemiartroplastia utilizando-se uma prótese de cabeça femoral. Pacientes seletos, apresentando significativa doença acetabular óssea subjacente, podem ser beneficiados por uma artroplastia de quadril total para tratamento de fratura deslocada de colo femoral.
Dois terços dos casos de fratura de quadril ocorrem através do trocanter. Fraturas intertrocanter muitas vezes estão associadas a um sangramento considerável para dentro dos tecidos moles circundantes. O tratamento cirúrgico em geral consiste em redução aberta e fixação interna por mecanismos diversos, tais como instalação de parafusos de compressão ou garras deslizantes.
Usualmente, são recomendadas a estabilização pré-operatória de problemas médicos concomitantes e a intervenção cirúrgica precoce. É necessário prevenir ou tratar complicações, como trombose de veia profunda, pneumonia, úlceras de pressão, infecção no trato urinário, desnutrição, delírio e descondicionamento.67 Após a realização da cirurgia para fratura de quadril, a taxa de incidência de trombose de veia profunda proximal é de 27%, e as taxas de incidência para embolia pulmonar fatal variam de 1,4 a 7,5% nos 3 meses iniciais.68 O uso rotineiro de fondaparinux ou heparina de qualquer tipo durante pelo menos 10 dias, além da iniciação da profilaxia com heparina de qualquer tipo para os casos de atraso da cirurgia são recomendados.69 As úlceras de pressão também são comuns após o evento de uma fratura de quadril e expõem os pacientes ao risco de infecção nosocomial e hospitalização prolongada. Foi demonstrado que os colchões de espuma ou de pressão alternada reduzem a incidência de desenvolvimento de úlceras de pressão nessa população.68 Foi demonstrado, ainda, que o delirium constitui um fator preditivo independente de resultado insatisfatório em até 1 ano após a lesão.70
Aspectos essenciais da reabilitação
A reabilitação deve ser oferecida a todos os pacientes, exceto em casos de condições quase terminais ou de pacientes possivelmente acamados com demência em estágio final. Tais pacientes podem ser tratados sem cirurgia, por meio da mobilização do leito para a cadeira, controle da dor e tratamento das complicações. Pacientes com demência branda a moderada podem ser beneficiados pela reabilitação após a aquisição da fratura.68,71
Após a aquisição da fratura de quadril, o cenário da assistência pode não influenciar o resultado tanto quanto influencia o pós-AVC. Em um estudo observacional, os resultados obtidos em cenários envolvendo reabilitação intensiva não foram melhores do que os resultados obtidos em programas subagudos.72 Programas domésticos bem definidos podem ser efetivos.73 Abordagens multidisciplinares coordenadas para reabilitação de pacientes internos apresentaram efetividade limítrofe, com redução aproximada de 16% dos resultados combinados, como morte ou institucionalização.74 Entretanto, um estudo randomizado controlado (ERC) que comparou a assistência especializada à assistência-padrão hospitalar demonstrou a ocorrência de melhoras significativas das taxas de vida independente, em um período de 3 meses, para pacientes com demência leve e severa. Pacientes mais frágeis parecem ser beneficiados pela reabilitação destinada a pacientes internos.74 A intervenção inicial com cirurgia precoce, a analgesia mínima com narcóticos, a terapia diária intensiva e a supervisão multidisciplinar reduziram a duração da internação, sem afetar a função ou a sobrevida.
A meta da reabilitação consiste em recuperar a capacidade funcional pré-fratura. Os objetivos a curto prazo incluem controle da dor, prevenção de complicações médicas, manutenção da amplitude de movimento e força muscular em outras articulações, mobilização precoce e melhora gradativa da movimentação do quadril afetado. A mobilização precoce reduz todas as complicações da imobilidade, incluindo úlceras de pressão, constipação, perda da força e risco de desenvolvimento de tromboembolismo. Se uma prótese de cabeça femoral é colocada por uma abordagem posterior, o risco de deslocamento é reduzido pela limitação intencional da movimentação do quadril a uma flexão de 90º, sem rotação interna e sem adução. Após a fratura, a perna afetada pode sofrer um encurtamento que resultará em marcha anormal. Esta, por sua vez, pode ser corrigida com o uso de elevadores próprios para sapatos.
Sustentar o peso após fraturar o quadril continua sendo uma prática controversa. Fatores cirúrgicos e preferências de cirurgiões afetam as recomendações. Dor, perigo da inatividade e dificuldades práticas para limitação da sustentação de peso também devem ser considerados. Em um estudo, a prática de exercícios com e sem carga durante a hospitalização após uma fratura de quadril resultou em melhoras significativas na força, no equilíbrio e no desempenho funcional.75 Entretanto, um estudo randomizado controlado (ERC) que comparou programas de exercícios domésticos com e sem carga descobriu que a prática de exercícios com carga melhorou o equilíbrio e a capacidade funcional de forma mais significativa do que o programa de exercícios sem carga ou a ausência de intervenção, no grupo de idosos estudado.76 Uma síntese de estudos clínicos comparando estratégias de mobilização após a fratura de quadril, incluindo duas sessões de fisioterapia diárias, treinamento em esteira, estimulação neuromuscular e mobilização precoce, encontrou evidências insuficientes para estabelecer a efetividade dessas intervenções.77 A prática de exercícios de resistência progressiva foi iniciada em 16 semanas após a fratura de quadril ter sido bem tolerada em um estudo randomizado controlado (ERC). Os participantes apresentaram melhoras significativas da qualidade de vida e da função física, bem como diminuição da incapacitação, quando comparados ao observado entre aqueles que realizaram exercícios domésticos de baixa intensidade.78
É comum adultos de idade avançada estarem desnutridos no momento em que fraturam o quadril e apresentarem ingesta alimentar precária durante os meses subsequentes à fratura. A suplementação nutricional após a fratura de quadril recebeu atenção, recentemente. Uma revisão sistemática dos estudos disponíveis encontrou evidências fracas de que a suplementação proteica reduziu as complicações médicas a longo prazo (risco relativo [RR] igual a 0,52; intervalo de confiança [IC] de 95% igual a 0,32 a 0,84).79 As abordagens farmacológicas destinadas a melhorar os resultados da reabilitação em casos de fratura de quadril também estão sendo estudadas. Um estudo clínico avaliando o hormônio de crescimento humano na fase pós-fratura imediata demonstrou um reduzido declínio funcional e maiores taxas de retorno à vida independente no subgrupo de pacientes com mais de 75 anos de idade.80 Entretanto, outro estudo amplo constatou que a instituição de 6 meses de terapia oral com hormônio de crescimento falhou em promover melhora da função física.81 Nos estudos clínicos, o uso de esteroides anabólicos combinados ao cálcio e à vitamina D ou combinados à suplementação nutricional exerceram efeito positivo sobre a massa muscular magra e a função pós-operatória.82 Os dados disponíveis indicam que, após a fratura do quadril, os tratamentos nutricionais ou hormonais promovem alguns efeitos benéficos. Entretanto, as evidências existentes são fracas, e este aspecto continua não resolvido. Dessa forma, tais intervenções atualmente não são recomendadas como padrão de tratamento.82
Prevenção de futuras fraturas
É preciso empreender esforços no sentido de evitar futuras fraturas. As práticas preventivas incluem o tratamento da osteoporose [ver Doenças do metabolismo do cálcio e doença óssea metabólica], avaliação e supervisão de qualquer tendência a sofrer quedas e instrução sobre como evitar lesões em casos de queda. Com base em evidências de estudo clínico, varredura de fatores de risco ou programas de intervenção podem diminuir a incidência de quedas, especialmente entre idosos com história de quedas ou que apresentem fatores de risco conhecidos para quedas (proporção da taxa de incidência ajustada por agrupamento igual a 0,60; IC de 95% igual a 0,5 a 0,73).83 Dados agrupados oriundos de 3 estudos que utilizaram o mesmo programa individualmente ajustado de retreinamento de equilíbrio, fortalecimento progressivo da musculatura e um plano de caminhada demonstraram a ocorrência de uma redução do número de quedas com lesão (RR agrupado igual a 0,67; IC de 95% igual a 0,51 a 0,89).84 Foi demonstrado que níveis mais altos de atividade física estão associados a menores taxas de fratura de quadril em estudos de caso epidemiológicos e em estudo de caso-controle.
Protetores de quadril foram extensivamente estudados e apresentaram resultados variados. Com base na revisão sistemática mais recente, para pacientes que vivem em comunidade, os protetores de quadril aparentemente não diminuem a incidência de fraturas de quadril. Para aqueles que vivem no cenário institucional, onde a incidência de fraturas é alta, houve evidências de uma redução marginalmente significativa, do ponto de vista estatístico, da incidência de fraturas de quadril (RR igual a 0,77; IC de 95% igual a 0,62 a 0,97).85 A complacência continua sendo um aspecto importante.86
Artrite reumatoide
A supervisão da artrite reumatoide envolve o alívio da dor, a preservação da força e da função articular e a prevenção de deformações [ver Artrite reumatoide]. Pacientes com artrite podem participar com segurança de programas de exercício e, muitas vezes, como resultado, obtêm alívio da dor e da incapacitação.87
Artroplastia
A cada ano, mais de 100.000 norte-americanos são submetidos à artroplastia de quadril eletiva, e mais de 200.000 norte-americanos passam por uma artroplastia de joelho.88 A reposição articular deve ser considerada no caso de indivíduos que apresentam dano estrutural em articulação, acompanhado de dor e perda funcional, mesmo com supervisão não cirúrgica. A maioria dos candidatos apresenta osteoartrite, tem mais de 60 anos de idade e apresenta múltiplas condições médicas distintas.89
As intervenções cirúrgicas para dor de joelho não controlada e limitação da mobilidade incluem lavagem com ou sem desbridamento, osteotomia e artroplastia. Em um estudo randomizado e placebo-controlado, pacientes com osteoartrite sintomática no joelho foram tratados com desbridamento artroscópico e lavagem artroscópica ou cirurgia placebo. Durante um período de 2 anos de seguimento, os grupos de intervenções relataram não sentir dor ou apresentar melhora funcional, comparativamente aos indivíduos do grupo tratado com placebo.90 A osteotomia é preferida para pacientes ativos com menos de 60 anos de idade. A reposição articular alivia a dor e melhora a função na maioria dos pacientes, independentemente da idade.89 Múltiplos estudos analisaram as taxas de complicação, duração da internação em estabelecimentos de terapia aguda, escores de dor e capacidades funcionais em pacientes seletos, com mais de 80 anos de idade, que tenham sido submetidos à artroplastia de quadril ou joelho. A reposição articular, nesta população seleta, conduziu a uma diminuição significativa da dor e a um aumento considerável da capacidade funcional. Como o risco cirúrgico parece ser tolerável na crescente população de indivíduos com mais de 80 anos, bom estado de saúde e condições crônicas estáveis, a idade não deve ser utilizada isoladamente como critério de elegibilidade para reposição articular.91
Em uma tentativa de melhorar os resultados dos pacientes, as técnicas cirúrgicas continuam a evoluir. A artroplastia minimamente invasiva constitui uma tendência recente, que envolve o uso de uma incisão limitada, com atenção especial para a preservação da continuidade dos tecidos moles adjacentes ao quadril ou joelho. Embora a segurança e o impacto dessa técnica ainda estejam sendo avaliados, estudos iniciais da técnica demonstraram redução da dor, melhora da velocidade da recuperação e diminuição das despesas hospitalares.89 Também há evidências significativas de que, nos pacientes submetidos à reposição total ou parcial do quadril, cimentar a prótese no local proporciona melhor mobilidade e reduz a dor pós-operatória.89a
Aspectos essenciais da reabilitação
Quadril
Um controle satisfatório da dor e uma anticoagulação eficiente para prevenção de trombose constituem as principais metas para o período pós-operatório da artroplastia de quadril. A sustentação de cargas costuma começar no 2º dia do pós-operatório. O programa de reabilitação enfatiza a progressiva amplitude de movimento, o fortalecimento e o treinamento da marcha. Os abdutores do quadril, que por vezes estão enfraquecidos como resultado direto da cirurgia, são um dos focos do programa de fortalecimento. Os pacientes são ensinados a evitar movimentos que aumentem o risco de deslocamento. Tais movimentos são o agachamento profundo e o cruzamento dos joelhos. Recomenda-se o uso de assentos de toalete elevados durante os primeiros meses de pós-operatório, para prevenir a flexão excessiva do quadril. O local apropriado e a duração dos serviços de reabilitação são determinados com base na condição médica e funcional do paciente, bem como de acordo como a disponibilidade de prestadores de assistência. Muitos pacientes considerados de baixo risco podem ser liberados da terapia hospitalar aguda dentro de um período de 5 dias. Pacientes que apresentam risco mais alto (aqueles com mais de 70 anos de idade ou que possuam duas ou mais comorbidades) podem ser beneficiados pela reabilitação destinada a pacientes internos, começando já no 3º dia de pós-operatório, e possivelmente apresentarão recuperação mais rápida da mobilidade e diminuição da duração da internação.92
Joelho
As metas iniciais após uma artroplastia de joelho são o controle da dor, a drenagem da ferida e a estabilização do joelho. Geralmente, é permitido ao paciente carregar peso mantendo a perna ereta, a partir do 2º dia de pós-operatório. A melhora da amplitude de movimento constitui uma etapa vital da recuperação e muitas vezes é auxiliada pelo uso de uma máquina de movimentação passiva contínua (MPC). Com base em uma revisão sistemática, demonstrou-se que a instituição da MPC no início do período pós-operatório combinada à fisioterapia é uma prática mais efetiva do que a fisioterapia isolada no aumento da amplitude de movimentos ativos e na diminuição do tempo de internação. A MPC também diminui a necessidade de manipulação pós-operatória.93 A terapia auxiliada pela máquina de MPC envolve o aumento gradual da amplitude de movimentos passivos no joelho operado, no decorrer de vários dias. Uma recuperação satisfatória da movimentação do joelho é representada pela realização de sua extensão total, bem como de uma flexão mínima de 90º. Considerando uma metanálise de 5 estudos clínicos, a prática de exercícios baseados na atividade funcional por um período de até 4 meses, durante o pós-operatório, resultou na melhora da amplitude de movimento e da qualidade de vida. Estas diferenças, todavia, não eram evidentes em 1 ano.94 Para a maioria dos pacientes, a reabilitação pós-operatória menos intensiva parece ser tão efetiva quanto a reabilitação para pacientes internados. Pacientes de artroplastia de joelho considerados de baixo risco parecem reagir de maneira satisfatória à liberação da terapia aguda no 4º dia de pós-operatório, enquanto os pacientes de alto risco são beneficiados pela transferência precoce para a reabilitação intensiva. Os resultados obtidos a longo prazo incluem o alívio significativo da dor e a melhora funcional, embora muitos pacientes não atinjam níveis de força ou mobilidade comparáveis àqueles exibidos pelos indivíduos-controle de idade correspondente.95
Informação adicional
Informações adicionais sobre os tópicos discutidos neste capítulo podem ser encontradas em vários sites na internet [Tabela 4].
Tabela 4. Recursos da internet relevantes para a reabilitação geriátrica
National Stroke Association
www.stroke.org
American Stroke Association
www.strokeassociation.org
National Institute of Neurological Disorders and Stroke: Stroke Information Page
www.ninds.nih.gov/disorders/stroke/stroke.htm
National Aphasia Association
www.aphasia.org
National Center for Injury Prevention and Control Preventing Falls Among Older Adults
www.cdc.gov/ncipc/duip/preventadultfalls.htm
The International Center for Disability Resources on the Internet Stroke Resource Page
www.icdri.org/stroke/stroke_main.htm
National Osteoporosis Foundation
www.nof.org
American Academy of Orthopedic Surgeons
Links de acesso a livretos para educação de pacientes, contendo guias de exercícios para serem realizados após a reposição de quadril total, reposição de joelho total, entre outros procedimentos. http://orthoinfo.aaos.org
Fontes sobre reabilitação
Publicações para ajudar pessoas com incapacitações e condições crônicas a permanecerem independentes. www.rfr.org
National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases
www.nih.gov/niams
National Institute of Aging
www.nia.nih.gov
Stephanie Studenski, MD, MPH, recebeu apoio financeiro da Eli Lilly & Company para realização de pesquisas clínicas, durante os últimos 12 meses.
Cynthia J. Brown, MD, MSPH, e Susan E. Hardy, MD, PhD, não possuem relações comerciais com o fabricantes ou prestadores de serviços mencionados neste capítulo.
Anfetamina, metilfenidato e levodopa, abordados neste capítulo, não tiveram o uso aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) para fins de promoção da recuperação em casos de AVC. A administração oral de hormônio de crescimento, igualmente abordada neste capítulo, tem caráter experimental e também não foi aprovada pelo FDA.
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