RBCP - Leiomioma cutâneo piloeretor: relato de caso e análise de possibilidades terapêuticas
Os leiomiomas são neoplasias benignas de tecido mole que surgem a partir do músculo liso. Esses tumores podem ser classificados em 3 tipos: piloleiomioma: quando tem origem no músculo eretor do pelo; leiomioma dartoide, originado dos músculos dartos da genitália, aréola e mamilo; angioleiomioma, em que a musculatura lisa da camada média dos vasos é afetada1,2.
Inicialmente descrito por Virchow em 18543, o tipo mais comum de leiomioma cutâneo é o piloleiomioma, e com maior frequência aparece durante a segunda ou terceira décadas de vida4.
A apresentação clínica habitual é observada pela presença de pápulas ou nódulos de menos de 2 cm de diâmetro, de cor eritêmato-acastanhada, superfície lisa e consistência firme, fixos na pele, mas não a planos profundos, sendo muitas lesões macias à palpação5.
As lesões múltiplas ocorrem em 80% dos casos6, tendo como localização a face, tronco ou extremidades. Vários padrões de distribuição são encontrados, sendo o assimétrico o padrão mais comum1. Entretanto, apresentações simétricas bilaterais, agrupadas, em linhas dos dermátomos e lineares também são relatadas. O LCP solitário é mais comumente encontrado em extremidades inferiores. Pelo fato de o LCP se desenvolver na derme superficial, eles são fixados à pele. No entanto, eles podem estar em planos mais profundos subcutâneos1.
A forma hereditária, que provoca, nas mulheres, miomas múltiplos, foi inicialmente observada por Kloepfer et al.7, em 1958. Os casos de leiomiomas cutâneos múltiplos familiares são descritos como herança autossômica dominante com penetração incompleta6.
A incidência de LCP em homens e mulheres é igual, e predileção por etnia não está descrita na literatura3. Mulheres que apresentam LCP múltiplos podem também apresentar leiomiomas uterinos. A combinação de piloleiomiomas múltiplos de ocorrência familiar com leiomiomas uterinos denomina-se leiomiomatose cutis et uteri ou síndrome de Reed8. A síndrome de Reed é uma herança autossômica dominante com penetrância incompleta e, portanto, nem todas as mulheres de uma família são afetadas, e aquelas que o forem podem apresentar somente a manifestação cutânea, ou somente a manifestação uterina, ou ambas3.
A transformação maligna parece não ocorrer, embora, na literatura, um artigo de 20065 tenha relatado um caso no qual uma paciente apresentou um leiomiossarcoma com alteração mixoide, na cicatriz de um LCP ressecado cirurgicamente três anos antes. Não houve, no entanto, confirmação de que o caso representasse transformação maligna da lesão inicial.
O sintoma mais comum nos pacientes com LCP é a dor, que pode ser espontânea ou induzida pelo frio, pressão, atrito, emoção ou estímulo tátil. A dor ou sensibilidade pode ser secundária à pressão em fibras nervosas dentro do tumor, embora alguns autores acreditem que possa ser exclusivamente decorrente da contração das fibras musculares3. Há possibilidade de a dor se agravar por contato com objetos frios ou no inverno. Eritrocitose concomitante também foi descrita, embora seja rara2. No diagnóstico diferencial, devem ser considerados os tumores nodulares dolorosos da pele, como leiomiossarcoma, angiolipoma, tumor glômico, espiroadenoma écrino, neurofibroma, lipoma e nevo azul3,6.
No presente artigo relatamos o caso de um paciente do sexo masculino, portador de múltiplos leiomiomas cutâneos na parede torácica anterior à esquerda e no abdome, bem como a terapêutica utilizada para seu caso. Ao exame clínico, observamos múltiplas lesões de pele, em pápulo-eritêmato-acastanhadas. As lesões haviam aumentado gradativamente nos últimos 2 anos, estendendo-se para região abdominal de forma isolada com pequenos nódulos, tornandose extremamente dolorosas e causando importante limitação social.
Paciente do sexo masculino, com 36 anos idade, procurou a clínica Ivo Pitanguy em 2011, apresentando múltiplas lesões de pele, em pápulas, eritêmato-acastanhadas, de consistência firme, agrupadas na região torácica esquerda superior. As lesões haviam aumentado gradativamente nos últimos 2 anos, tornando-se dolorosas no último anos, levando o paciente a importante restrição social. As lesões estendiam-se para região abdominal de forma agrupada com pequenos nódulos. Na região torácica, as lesões ocupavam toda porção superior esquerda, com cerca de 20 cm de diâmetro, da linha da clavícula até o 5º espaço intercostal, poupando apenas a região do mamilo esquerdo (Figura 1). No último ano, o paciente passou a apresentar dor ainda mais grave na região das lesões. Ao exame clínico, o paciente referia dor intensa apenas com a palpação suave do local.
Figura 1. Aspecto pré-operatório da patologia na região torácica esquerda.
A biópsia excisional confirmou o diagnóstico de leiomioma cutâneo piloeretor. A análise laboratorial pré-operatória foi normal.
Houve tentativa de tratamento clínico com toxina botulínica e corticoterapia tópica com triancinolona, que acarretou quadro de intensa dor no momento da aplicação. Não tendo sido suportada pelo paciente, esta terapêutica foi abandonada. Após 1 ano, o paciente optou pela abordagem cirúrgica. Foi submetido à ressecção cirúrgica da área torácica acometida pelos tumores, tendo sido realizada a exérese de toda a derme até atingir tecido subcutâneo. Foram realizados retalhos simples de avançamento nas bordas do defeito, com a finalidade de diminuir a área a ser enxertada (Figura 2). Enxerto de pele parcial, obtido da face anterior da coxa esquerda, foi realizado na região torácica e fechado com curativo tipo Brown. Curativo oclusivo foi realizado na região da área doadora. Foi realizada a infiltração de acetato de triancinolona na maioria das lesões do abdome, e as maiores foram ressecadas.
Figura 2. Pós-operatório - aspecto com 18 meses pós-operatórios.
Foi também realizada biópsia da lesão, que mostrou aspecto histopatológico sugestivo de leiomioma (Figura 3). No exame anatomopatológico, o achado macroscópico foi de um fragmento irregular, acastanhado e elástico. À microscopia óptica, observou-se lesão nodular constituída por feixes musculares lisos relativamente organizados, entremeados por vasos de paredes espessas, formadas por células musculares lisas dispostas de maneira concêntrica, com lúmens parcialmente patentes.
Figura 3. Neoplasia fusocelular com feixes multidirecionais formados por células fusiformes com núcleos alongados e bordas rombas. H.E.x100.
A evolução pós-operatória transcorreu sem intercorrências, com integração total do enxerto. O resultado da cirurgia foi avaliado sob o ponto de vista funcional e estético. Funcionalmente, observou-se resolução completa do quadro clínico na região torácica, com melhora parcial, mas considerável, do quadro doloroso e da elevação das pápulas na região do abdome, permitindo completo restabelecimento da vida social do paciente. Esteticamente, as cicatrizes torácicas foram aceitáveis, e se encontram em melhora progressiva.
Foi realizada nova infiltração local com triancinolona em duas pequenas áreas cicatriciais elevadas dos bordos do enxerto. Não foi observada recidiva de lesão até o momento.
Achados Anátomo-histopatológicos
Ao exame histopatológico, o tumor era sólido pardacento, medindo 12 cm de diâmetro, com bordos regulares.
Ao exame microscópico, notava-se proliferação de células alongadas de baixo grau de agressividade histológica, sugestivo de leiomioma. Cortes histológicos demonstraram proliferação de fibras musculares lisas, sem atipias, que se dispõem em feixes longitudinais e transversais, separadas por discreto estroma fibro-conjuntivo, vascularizado.
Como estudo imunohistoquímico, utilizouse o método strepto-avidina-biotina complex/HRP, pesquisando-se os antígenos Vimentina, PS100, Actina ML, CD34 e Enolase. Foram encontrados como resultados Vimentina e Actina ML positivos, PS 100, CD34 negativo e Enolase negativos. O perfil de padrão histológico foi correspondente ao da neoplasia mesenquimal de origem de músculo liso.
O leiomioma é um tumor benigno de músculo liso, mais comumente encontrado no útero (95%), pele (3%), tratos alimentar e gastrointestinal (1,5%) ocorrendo em menos de 1% em estruturas da cabeça e pescoço. A origem exata da neoplasia é ainda incerta, e as teorias mais aceitas defendem a origem das lesões a partir da proliferação de células musculares das paredes dos vasos, dos músculos piloeretores ou de mesênquima indiferenciado aberrante.
A classificação histológica dos tumores pela Organização Mundial de Saúde dividiu os leiomiomas em três grupos: leiomioma, angioleiomioma (leiomioma vascular ou angiomioma) e leiomioma epitelioide (leiomioma bizarro e leiomioblastoma). Angiomiomas podem surgir em tecidos superficiais ou profundos. Em ambos os casos, as neoplasias parecem se desenvolver a partir do músculo liso dos vasos. Os leiomiomas vasculares constituem-se de feixes de células musculares lisas relativamente organizadas, entremeados por vasos de paredes espessas. As lesões superficiais consistem predominantemente de vasos com paredes espessas associados com tecido muscular proliferativo. As lesões mais profundas são tipicamente maiores, provavelmente devido ao atraso na detecção, e, frequentemente, apresentam alterações histológicas variadas que não são vistas nos tipos superficiais. As alterações incluem aumento de celularidade e acúmulo de substância mixoide. Podem-se observar também fibrose, calcificações e reação de células gigantes. Morimoto (1973) classificou histologicamente esses tumores em três tipos: (I) capilar ou sólido, (II) cavernoso e (III) venoso. Nas extremidades os tumores são predominantemente do tipo sólido; enquanto na região da cabeça e pescoço eles são mais frequentemente do tipo venoso7,9. O diagnóstico diferencial histopatológico inclui hemangioma, angiofibroma, fibromioma, leiomioblastoma, angiomiolipoma, leiomiossarcoma vascular9.
Há relatos de variantes malignas de tumores desta linhagem, porém eles são raros. A ausência de mitoses parece ser o melhor indicador de benignidade da lesão9.
Os angioleiomiomas são mais comuns em mulheres do que em homens, com uma razão de 2:1. Embora o subtipo sólido ocorra mais em mulheres (3:1), o subtipo venoso ocorre mais em homens, e o tipo menos comum dos três - o cavernoso - e quatro vezes mais comum em homens3,9. No que se refere aos angioleiomiomas da região oral a idade média é de 45 anos, com uma proporção de 3:1 entre homens e mulheres. O sítio mais comum é o lábio, em 48,6% dos pacientes, seguido pelo palato em 21,1%, mucosa oral e língua (9,2%) e mandíbula (8,3%)10.
Leiomiomas cutâneos são raros tumores benignos da pele, que estão presentes nas formas disseminada, segmentar ou solitária. A patogênese da leiomiomatose cutânea segmentar ainda não é totalmente conhecida. Dois tipos de manifestação da herança autossômica dominante são postulados. A tipo 1 reflete heterozigose para a mutação. A tipo II reflete a presença de uma homozigose para o gene, com uma manifestação de lesões segmentares pronunciadas, no segmento afetado11-13.
Raramente, o leiomioma surge no músculo piloeretor da pele. Acometem adolescentes ou adultos jovens, geralmente nas superfícies extensoras das extremidades.
Uma das características dos mamíferos é ter o corpo revestido de pelos. Os pelos são estruturas protetoras e quando ocorre um estímulo indicando a necessidade da proteção dada pelos eles ficam eretos. Isso acontece com a baixa temperatura ou uma situação de medo, por exemplo. Os músculos piloeretores, responsáveis pela ereção dos pelos, estão localizados na base dos fios de cabelo e pelos do corpo de uma maneira geral.
As lesões são frequentemente múltiplas e muito dolorosas. Aproximadamente 90% dos pacientes relatam uma lesão associada à dor, caracteristicamente ocasionada pelo frio ou trauma ou simples toque na pele. Várias teorias foram realizadas para explicar a fisiopatogenia da dor, incluindo a pressão nas fibras nervosas e a anormal contração do músculo. É também de conhecimento que a excitação do músculo piloeretor provém através do sistema nervoso autônomo simpático. A norepirefrina, secretada pelas fibras nervosas pós-ganglionares, ativa os receptores alfa dos músculos. Segue-se a contração muscular, que é acionada pelo influxo de íons, mais especificamente de cálcio. Entender o processo fisiopatológico de base pode ser relevante para o tratamento médico dos leiomiomas sintomáticos14.
A excisão cirúrgica sempre é defendida como uma opção de tratamento quando se trata de leiomiomas cutâneos solitários, ou quando o número total de lesões é pequeno. Em indivíduos sintomáticos, pode-se considerar a excisão cirúrgica mesmo em lesões maiores. Embora benignos, podem recidivar após excisão.
A excisão de múltiplos LCP é, cosmeticamente, um problema maior, e menos efetiva que a excisão de leiomiomas solitários. A recorrência das lesões também é mais comum nos casos de múltiplos LCP. Após a excisão, 50% dos casos recidivam em prazo que varia de seis meses a 15 anos3.
O LCP caracteriza-se histologicamente por feixes multidirecionais formados por células fusiformes, assemelhando-se a feixes musculares lisos. A neoplasia não apresenta cápsula e geralmente se localiza na derme média e profunda. Os núcleos são alongados, monomórficos, com terminações rombas6. Marcadores de diferenciação de músculo liso, a desmina e a actina, podem ser identificados através de análise imunohistoquímica3,6.
Várias colorações e testes de imunohistoquímica têm sido usados para identificar leiomiomas vasculares incluindo desmina, vimentina, tricromo de Masson, actina e miosina. No entanto, este espectro de métodos não é necessário para o diagnóstico.
O tratamento desses tumores é baseado na ressecção local, não havendo relatos de recidiva após excisão total1,3.
No presente caso, a opção pela excisão deu-se pelo insucesso da tentativa de tratamento clínico e pela piora do quadro doloroso apresentado pelo paciente. Há referências prévias na literatura de excisão total de múltiplos LCP, seguida pela enxertia com enxerto artificial, também obtendo resultado de sucesso15.
Outra opção é o uso de abrasão com laser de dióxido de carbono, havendo relato na literatura, de alívio da dor após um seguimento de até 3 a 9 meses. O procedimento é realizado com anestesia local. A criocirurgia também seria outra opção ao tratamento. Entretanto, estas duas modalidades, em geral, não permitem a retirada da lesão, apenas diminuem sua espessura16.
No que se refere ao tratamento clínico, existem várias medicações que podem ser usadas como tentativa de alívio dos sintomas. Nos casos de LCP numerosos e dolorosos, a abordagem medicamentosa é recomendada, porém apresenta eficácia limitada. Opções incluem o uso de analgésicos, nifedipina, fenoxibenzamina, um bloqueador alfa adrenérgico, relatado como útil no alívio da dor, incluindo a dor induzida pelo frio em alguns casos17.
A gabapentina também parece exercer papel no alívio da dor com resultados variáveis. Entretanto, estudos randomizados ainda não foram realizados18.
A hioscina pode reduzir a dor associada às lesões, por meio do mecanismo de indução do relaxamento muscular O bloqueio dos receptores nicotínicos induz ao bloqueio ganglionar responsável pelo efeito. É uma medicação relativamente segura, embora doses altas possam levar a efeitos anticolinérgicos como boca seca e visão embaçada19.
Há na literatura dois casos que descrevem o uso de toxina botulínica para o alívio da dor associada ao LCP, embora tenha sido sugerido um possível efeito placebo20,21. Relatam os autores que o uso da toxina botulínica permitiu um decréscimo da intensidade e da frequência da dor, sem observação de efeitos adversos. O uso da toxina botulínica pode ser indicado, mas até mesmo a tentativa de aplicação em determinados pacientes causa episódios álgicos importantes, tornando, muitas vezes, questionável a indicação. Necessitar de anestesia geral ou sedoanalgesia para uma terapia de duração curta (aproximadamente 4 meses) pode também não ser satisfatório20,21. A combinação com a medicação analgésica pode ser realizada sem preocupação de interações medicamentosas. Entretanto, algo importante a se considerar é a restrita condição social do nosso país, onde pode ser inviável pelo alto custo da medicação.
A ressecção cirúrgica completa de múltiplos leiomiomas cutâneos impede a recorrência da doença. A reconstrução imediata do defeito de espessura total resultante, com enxerto de pele parcial, assegurou a cicatrização sem intercorrências, com resultados funcionais e estéticos ótimos, e total alívio do desconforto provocado pelo LCP.