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Notificações de Incidentes
Notificações podem capturar erros, incidentes com e sem dano, mau funcionamento de equipamento, falhas de processo ou outros riscos. As notificações podem ajudar a identificar perigos e riscos e fornecer informações sobre as falhas do sistema, o que pode contribuir para os esforços de melhoria e de mudanças no sistema para reduzir a probabilidade de danos a futuros pacientes.
Um sistema de notificação refere-se aos processos e tecnologias envolvidos na padronização, formatação, comunicação, retroalimentação, análise, aprendizagem, resposta e disseminação de lições aprendidas a partir de eventos notificados.
Se o evento e os resultados da análise não são notificados para uma autoridade externa, as lições aprendidas ficam retidas dentro das paredes do serviço de saúde. A oportunidade de generalizar o problema é perdida e a oportunidade de desenvolver soluções mais poderosas e generalizáveis é desperdiçada. Em contrapartida, se o evento é notificado e os resultados da investigação são inseridos em um banco de dados de base nacional, o evento pode ser agregado com incidentes semelhantes para elucidar as causas subjacentes comuns. O objetivo principal dos sistemas de notificação de segurança do paciente é aprender com a experiência. No entanto, é importante destacar que a notificação em si não melhora a segurança. É a resposta às notificações que conduzem a mudanças. Dentro de uma instituição de saúde, a notificação de um incidente grave ou de um grave near-miss deve desencadear uma investigação aprofundada para identificar as falhas sistêmicas subjacentes para subsidiar a adoção de medidas corretivas com o objetivo de prevenir a recorrência.
A justificativa e os principais benefícios alcançados por meio da implantação de um sistema nacional de notificação de incidentes são:
• A identificação de eventos que são de baixa frequência no nível da organização, mas por meio da agregação com eventos de outras organizações pode permitir o reconhecimento precoce de riscos previamente desconhecidos;
• A possibilidade de identificar fatores contribuintes comuns, por meio da análise de muitos eventos ocorridos em locais distintos;
• A análise centralizada permite a divulgação de experiências organizacionais individuais e de melhores práticas;
• Uma melhor compreensão dos danos e os respectivos fatores contribuintes podem orientar os esforços de prevenção.
Os incidentes relacionados à assistência à saúde, incluindo os eventos adversos devem ser notificados ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS), de acordo com a Resolução RDC nº. 36/2013. Atualmente, são analisadas detalhadamente pelo SNVS os óbitos e os never events, de acordo com o Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde.
As notificações ao SNVS podem ser realizadas pelos NSP e por cidadãos (pacientes, familiares, acompanhantes e cuidadores), com linguagem adaptada para os diferentes públicos, utilizando-se o módulo de notificação de incidentes relacionados à assistência à saúde do Notivisa 2.0 (Módulo Assistência à Saúde), acessando o Portal da Anvisa www.anvisa.gov.br ou por meio do hotsite Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde.
O módulo de notificação de incidentes relacionados à assistência à saúde do Notivisa se apresenta como um módulo de investigação com uma abordagem sistêmica sobre o processo de monitoramento de riscos. Está apoiado nos fundamentos de análise de causa raiz e foi elaborado com base na Classificação Internacional para Segurança do Paciente da OMS.
As orientações gerais para a notificação de incidentes relacionados à assistência à saúde estão descritas no Capítulo 5 do Módulo 6. Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde (Anvisa, 2016) e nas Notas Técnicas GVIMS/GGTES/Anvisa n°. 01/2015 e n°.2/2015.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução-RDC n° 36, de 25 de julho de 2013. Diário Oficial da União. Poder Executivo, Brasília, Seção 1, Pág. 36.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Módulo 6. Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. 2016
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. O Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde- Monitoramento e Investigação de Eventos Adversos e Avaliação de Práticas de Segurança do Paciente. 2015
Leape L. Reporting of adverse events. N Engl J Med. 2002; 347(20): 1633-1638
Doupi P. National reporting systems for patient safety incidents – a review of the situation in Europe. National Institute for Health and Welfare. Report 13/2009
World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems. From information to action. 2005.
LEGISLAÇÃO
Portaria GM/MS nº 529, de 1º de abril de 2013
Resolução-RDC n° 36, de 25 de julho de 2013
PUBLICAÇÕES
Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde.
Passo a Passo Cadastro de Instituições
Passo a Passo Cadastro de Núcleo de Segurança do Paciente (NSP)
Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA no 01/2015 - Orientações gerais para a notificação de eventos adversos relacionados à assistência à saúde.
Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA no 02/2015 - Orientações para a notificação de erros de medicação.
Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde – Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde – 2014
Relatório sobre cadastro de Núcleos de Segurança do Paciente e notificações de eventos adversos Brasil março de 2014 a junho de 2017
Relatório de Notificações de Eventos Adversos Rio de Janeiro março de 2014 a junho de 2017
Estrutura Conceitual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente. Relatório Técnico Final
Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde – Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde – 2015