15Na área da saúde compete ao profissional de Serviço Social: identificar e analisar os problemas e as necessidades de apoio social dos utentes – diagnósticos, como proceder ao acompanhamento e apoio psicossocial dos utentes e das respetivas famílias – de planos de intervenção social; proceder à investigação, estudo e conceção de processos, métodos e técnicas de intervenção social; participar na definição, promoção e concretização das políticas de intervenção social; definir, elaborar, executar e avaliar programas e projetos de intervenção comunitária; assegurar a continuidade dos cuidados sociais a prestar, em articulação com os parceiros da comunidade; envolver e orientar utentes, famílias e grupos no autoconhecimento e na procura dos recursos adequados às suas necessidades; articular-se com os restantes profissionais do serviço ou estabelecimento – humanização; relatar, informar e acompanhar, sempre que necessário e de forma sistemática, situações sociais problemáticas (Circular Normativa n. 8, do Departamento de Modernização e Recursos da Saúde do Ministério da Saúde, 16 de maio de 2002).
16Os fundamentos da intervenção individualizada encontram-se nas obras de Mary Richmond e das suas seguidoras, nomeadamente Amy Gordon Hamilton, Charllotte Towle, Florence Holis e Helen Perlman (CAPARRÓS, 1992; GARCIA; ROMERO, 2012). Mary Richmond introduziu no Serviço Social uma dimensão científica e profissionalizou a assistência social. Construiu uma teoria e uma prática fundadas no conhecimento científico, em função daquilo que era a ideia de inovação social e científica do seu tempo (CARVALHO, 2012e).
17A visão do Serviço Social individualizado, de Mary Richmond, foi influenciada por teorias sociais, pelo pensamento de H. de George Mead e pelas Teorias do self expandido. Estas teorias constituem os fundamentos do Serviço Social individualizado. Para além desta influência, o seu trabalho foi também apoiado pelas correntes interacionistas e pragmatistas da Escola de Chicago (Carvalho, 2012e). A intervenção individualizada foi permeável a outras influências e correntes de pensamento das ciências sociais (GARCIA; ROMERO, 2012, p. 38). Garcia e Romero (2012, p. 39) afirmam que este tipo de intervenção, quando foi adotado na Europa, ganhou uma enfase psicossocial.
18A intervenção psicossocial visa: compreender as relações interpessoais e da conduta humana; potenciar conhecimentos sobre as necessidades básicas para que a pessoa possa desenvolver-se de forma adequada mediante a mudança do meio; proporcionar elementos de compreensão do desenvolvimento humano; refletir sobre os fatores que podem produzir uma evolução no desenvolvimento da pessoa (regressão) ou permanência numa determinada etapa do desenvolvimento; permitir entender os mecanismos defensivos das pessoas perante os problemas; desenvolver e entender as relações sociais e compreender a evolução psicoafectiva dos indivíduos como produto da interação social do grupo família com o ambiente (CAPARRÓS, 1992).
19Na rede de cuidados continuados, os assistentes sociais são profissionais, membros das equipas de saúde, cuja função é de acompanhar a intervenção social em unidades de cuidados continuados na comunidade; cuidados de saúde e sociais nas unidades de internamento e em equipas de planeamento das altas nos hospitais. Em qualquer destes campos de ação a intervenção consubstancia-se fundamentalmente pelo planeamento das altas, seja no acesso às unidades residenciais, seja em cuidados continuados de saúde no domicílio.
20Santos et al. (2008, p. 19) alertam para o fato de a dimensão técnico-operativa não dizer respeito exclusivamente a instrumentos e técnicas, mas mobiliza as dimensões teórico-metodológicas – para analisar o real e investigar as novas demandas – e a dimensão ética e política – permitindo avaliar as alternativas viáveis para a realização da ação, bem como projetar a ação em função dos valores e finalidades e avaliar as consequências da ação, considerando as demandas da população e os contextos, de modo a considerar a totalidade do Serviço Social.
21O plano individual de intervenção é efetuado após uma avaliação integral da equipa multidisciplinar com a identificação das necessidades do utente e cuidador principal periodicamente atualizado (A REDE, 2010). O plano individual de intervenção, expressa os cuidados a prestar de acordo com os objetivos a atingir e inclui o registo sistemático dos cuidados prestados por cada elemento interventor, datado e rubricado, a avaliação semanal e eventual aferição do plano individual de intervenção e a nota de alta (GOMES, 2013).
22O plano individual de cuidados é mais específico, refere-se aos cuidados resultantes da análise social da situação e implica ações de acompanhamento psicossocial e a preparação da continuidade de cuidados, sendo que a especificidade da sua ação em cada tipo de Unidade de Internamento depende da natureza da doença, estádio da sua evolução, vocação da instituição, tipos de cuidados e serviços que esta presta e tempo previsto de internamento (GOMES, 2013).
23Como é referido no documento da DGS (2006), o planeamento da alta requer: uma organização comunitária – para a satisfação de necessidades dos cidadãos na prestação de cuidados ou serviços; o uso de metodologias de intervenção que visam o reforço ou o desenvolvimento do poder organizativo das populações na satisfação das suas necessidades; a articulação e/ou cooperação entre recursos (públicos; privados lucrativos ou não lucrativos; formais ou informais); a prestação dos cuidados e dos serviços de proximidade necessários ao maior bem-estar, autonomia e inserção social ou sócio-profissional dos doentes/dependentes.
24No acolhimento/atendimento social identificam-se os indicadores de risco e de proteção (CARVALHO, 2012c) e analisam-se as principais questão/problema para os clientes, para a família, para os profissionais, e para as organizações. Esta análise implica verificar as semelhanças e diferenças das abordagens dos vários intervenientes. Em função desses indicadores, mais do que informar sobre direitos sociais (pensões, complementos, apoios e outras medidas que sejam importantes para cada caso), é determinante facilitar o acesso a esses direitos.
25Todo este processo é registado numa ficha adequada que pode ser digital ou em papel e contribuirá para plano individual de intervenção e o plano individual de cuidados.
26É indispensável, que se identifiquem aspetos comuns e que se trabalhe a partir dessa ideia. Um ponto comum pode ser o de trabalhar em função do bem-estar do cliente. É importante que a família se sinta fortalecida e apoiada na comunidade, por isso o estabelecimento de canais de informação com as redes comunitárias é determinante. Por exemplo, o acesso a serviços e a resolução de questões para o usufruto de respostas (documentos, consultas, serviços sociais, cuidados, apoio especializado).
A REDE – A Revista da Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados. Plano individual de intervenção. Um Instrumento integrado de trabalho. n. 1, p. 10-11, dez. 2010. Disponível em: <http://www.rncci.min-saude.pt/SiteCollectionDocuments/rede_dezembro_2010.pdf>. Acesso em: 12 jan. 2014. [ Links ]