http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962003000300006
Ocorrência de onicomicose em pacientes atendidos em consultórios dermatológicos da cidade do Rio de Janeiro, Brasil*
Occurrence of onychomycosis among patients attended in dermatology offices in the city of Rio de Janeiro, Brazil*
Adauto José Gonçalves de AraújoI; Otilio Machado P. BastosII; Maria Auxiliadora Jeunon SouzaIII; Jeferson Carvalhaes de OliveiraIV
IPesquisador titular do Departamento de Endemias Samuel Pessoa - ENSPE / FIOCRUZ; Doutor em Paleoparasitologia pela FIOCRUZ
IIProfessor adjunto da Universidade Federal Fluminense; Doutor em Parasitologia pela FIOCRUZ
IIIProfessora da UERJ; Dermatologista; Chefe do setor de Dermatopatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
IVDoutor em Biologia Parasitaria pela FIOCRUZ; Professor adjunto da Universidade Federal Fluminense
FUNDAMENTOS: A infecção por dermatófitos afeta aproximadamente 40% da população mundial, representa 30% de todas as infecções micóticas cutâneas, e a onicomicose por dermatófito é a mais freqüente, representando entre 18 e 40% de todas as onicopatias. A onicomicose é causada primariamente por dermatófitos, Candida spp. e outros fungos não dermatófitos. Entre os agentes fúngicos, os dermatófitos, particularmente Trichophyton rubrum, são os mais comuns desses patógenos. Atualmente, Candida spp. pode invadir a unha distal e proximal. As onicomicoses provocadas por fungos não dermatófitos vêm aumentando em sua prevalência, e, pela similaridade clínica com a onicomicose por dermatófito, é necessário o diagnóstico laboratorial para sua diferenciação.
OBJETIVOS: O objetivo do presente trabalho é avaliar a ocorrência de onicomicose na cidade do Rio de Janeiro.
MÉTODOS: Foram avaliados 2.920 pacientes entre janeiro de 1998 e dezembro de 1999, dos quais 1.416 apresentaram anormalidades nas unhas.
RESULTADOS: A confirmação micológica de onicomicose foi possível em 565 dos 2.920 pacientes, e a prevalência estimada pontual na cidade do Rio de Janeiro é 19,34%. Os homens foram responsáveis por 34,16% das onicomicoses, e as mulheres por 65,84%. A distribuição por agente etiológico dos 224 pacientes com onicomicose que apresentaram cultura positiva foi: dermatófitos 64,7%, Candida spp. 30,1% e outros não dermatófitos 5,2%.
CONCLUSÃO: A microbiota fúngica é completamente trocada no mundo periodicamente em sua composição quantitativa e qualitativa, sendo afetada por vários fatores ambientais. Assim, o exame periódico da composição desta microbiota vem a ser vantajoso e de importância epidemiológica e terapêutica.
Palavras-chave: arthrodermataceae; Candida; epidemiologia; onicomicose; Trichophyton.
BACKGROUND: Infection by dermatophytes affects 40% of the world population and represents 30% of all mycotic cutaneous infections, onychomycosis being the most frequent disease of the nails, counting for 18 to 40% of all onychopathies. Onychomycosis is caused primarily by dermatophytes, Candida spp. and other non-dermatophyte fungi. Among the etiologic agents the most common are dermatophytes and especially Trichophyton rubrum. Nowadays Candida spp. can invade the distal and proximal nails. Onychomycosis due to non-dermatophyte fungi has been increasing in prevalence and in view of the clinical similarity with onychomycosis caused by dermatophytes, a laboratorial diagnosis is necessary for its differentiation.
OBJETIVES: The objective of the present work is to evaluarte the occurrence of onychomycosisin the city of Rio de Janeiro.
METHODS: Out of 2920 patients attended between January 1998 and December 1999, 1416 presented abnormalities in their nails.
RESULTS: Mycological confirmation of onychomycosis was performed in 565 patients and the estimated prevalence in the city of Rio de Janeiro is 19.34%. Women were more affected than men, with a ratio of almost 2:1. The distribution according to etiological agent of 224 patients with onychomycosis and who presented positive culture was: dermatophytes 64.7%; Candida spp. 30.1%; and non-dermatophytes 5.2%.
CONCLUSION: The fungal flora changes completely periodically in the world in terms of its quantitative and qualitative composition as it is affected by several environmental factors. Consequently, a periodic exam of the composition of the microflora can be interesting and of epidemiological and therapeutic importance.
Keywords: arthrodermataceae; Candida; epidemiology; onychomycosis; Trichophyton.
A infecção por dermatófitos afeta aproximadamente 40% da população mundial e representa 30% de todas as infecções micóticas cutâneas, sendo as mais comuns as que afetam a pele e as mucosas.1,2 As onicomicoses são as mais freqüentes das doenças das unhas, representando de 18 a 40% de todas as onicopatias. A onicomicose do hálux freqüentemente está associada com tinea interdigitale ou tinea pedis plantar.3
A prevalência da onicomicose na Inglaterra situa-se entre três e 8%.4 Em alguns países, como a Irlanda, 15 a 20% das pessoas, entre 40 e 60 anos de idade, sofrem da doença, sendo a prevalência maior nos idosos.5
A importância da onicomicose reside no aumento de sua prevalência. Nos Estados Unidos da América do Norte, é estimada entre dois e 13%,3,6 e aproximadamente uma entre cinco pessoas de 40 a 60 anos de idade apresenta onicomicose, os indivíduos idosos apresentando essa infecção.3,6,8 em percentual que varia de 15 a 20%,3,6,7 podendo atingir até 50%.
É uma infecção que deve ser considerada importante pelo dano que acarreta. A qualidade de vida dos doentes é prejudicada, a auto-estima pode ser reduzida, a capacidade funcional por vezes é afetada de maneira a interferir nas atividades rotineiras. A onicomicose pode agravar outras afecções clínicas, especialmente no indivíduo idoso; tal como as amputações de membros inferiores nos portadores de diabetes mellitus correlacionadas à onicomicose. Os pacientes diabéticos apresentam prevalência mais alta de onicomicose do que os não diabéticos. A prevalência de onicomicose na unha do pé em pessoas diabéticas em Ontário e Massachusetts é estimada em 32,3% e 34,9%, respectivamente.3 A incidência de infecções secundárias por outros microorganimos é mais alta nos pacientes diabéticos com onicomicose do que em diabéticos que não apresentam tal afecção.9 A onicomicose crônica, portanto, pode aumentar os custos dos cuidados com a saúde. O intertrigo interdigital mostra forte associação com erisipela ou celulite da perna.10 Outras causas que contribuem para o aumento do número de infectados por dermatófitos são: a epidemia da Aids, o uso incrementado de corticosteróides e antibióticos, e a utilização de drogas imunodepressoras em pacientes transplantados.11 Outro elemento de fomento das dermatofitoses é o aumento de sua freqüência em academias de condicionamento físico e a maior participação da população das cidades em atividades esportivas comunitárias.12
Existem diferenças geográficas na epidemiologia e etiologia das onicomicoses, especialmente na freqüência de cada grupo de fungos responsável pela infecção. T. rubrum é a espécie mais freqüente na Inglaterra, Alemanha, no Canadá, nos EUA e Índia, enquanto a alta prevalência de Candida spp. na unha tem sido relatada na Bélgica, Arábia Saudita e Espanha. Em outras regiões tropicais do mundo, a etiologia da onicomicoses também pode ser atribuída ao Scytalidium spp., fungo filamentoso não dermatófito.6
Variações entre os relatos podem ser devidas a distintos grupos geográficos estudados e respectivas diferenças climáticas, como prováveis determinantes para ocorrência de Scytalidium spp em particular.6 Amostragens com variações de outros parâmetros, como idade, hábitos de vida, sexo, localização, tipo clínico, por exemplo, também podem gerar resultados divergentes nos estudos sobre o assunto. Do ponto de vista clínico, considera-se fungo patogênico aquele que, uma vez removido do organismo com terapia antifúngica, permite a cura clínica da unha.13
A microbiota fúngica é alterada no mundo periodicamente em sua composição quantitativa e qualitativa, em função de fatores ambientais, como o desenvolvimento urbano, a industrialização, a localização geográfica e condições climáticas, tais como temperatura e tempo de exposição à radiação ultravioleta.4 Assim, o exame periódico da composição da microbiota torna-se vantajoso e de importância epidemiológica.1 A determinação da etiologia, em alguns casos, deve obedecer a critérios como os existentes para Aspergillus e Scopulariopsis, que só são aceitos como agentes se o exame direto for positivo, além da obtenção de dois isolamentos sucessivos em cultura.1
Autores da região de Lodz, Polônia, estudando 2.282 pacientes, isolaram T. rubrum na unha do pé em 8,9% deles e na unha da mão em 2,7%; T. mentagrophytes var. mentagrophytes na unha do pé em 4,5%, T. mentagrophytes var. interdigitale na unha do pé em 2,2%. Neste trabalho, os dermatófitos foram isolados da unha do pé em 17,9% e da unha da mão em 4,3%.1
Os dermatófitos têm sido isolados não só do pó de casa de pacientes residentes, mas também do piso de banheiros públicos e piscinas.14
Para prevenir a dermatofitose é importante determinar o período mínimo de penetração do dermatófito no estrato córneo. O aumento da temperatura e o da umidade são importantes fatores ambientais para o crescimento do fungo. A umidade de 90% e a temperatura de 35°C possibilitam a penetração do fungo em quatro dias. A umidade é mais importante do que a temperatura como fator ambiental de penetração. A umidade interdigital entre o quarto e o quinto dedo do pé é de aproximadamente 98%.14 Com menos de 90% de umidade, é possível ao dermatófito penetrar o estrato córneo em poucos dias.
O estudo da freqüência da dermatofitose, na cidade de Porto Alegre em 13 anos, mostrou que é influenciada pela faixa etária, fatores genéticos, condições bioclimáticas, promiscuidade, transpiração, movimento ou migração humana, contato com animais domésticos e contato com chão de piscina e áreas fechadas.15
Os fatores que podem contribuir com o aumento de prevalência de onicomicose na população de terceira idade são a redução da taxa de crescimento da lâmina ungueal e o aumento da possibilidade de traumas.16
A prevalência de onicomicose em Ontário, Canadá, foi de 11,7% em homens e 6,5% em mulheres. A alta prevalência no primeiro grupo em relação ao segundo provavelmente resulta de maior probabilidade de trauma e grande oclusão por uso de calçados. Diferença de taxas de progesterona e esteróides entre os sexos poderia também explicar esse fato, pois essas taxas causam inibição do crescimento dos dermatófitos.16
A proporção de pacientes com onicomicose foi maior na unha do pé,4,16 em vários trabalhos, e os fatores responsabilizados por essa diferença foram: o crescimento mais lento e a maior probabilidade de trauma nos pés. A unha do hálux foi mais afetada devido à predisposição de trauma nessa região. A onicomicose da mão é mais diagnosticada do que a infecção do pé por chamar mais a atenção médica, mas certamente é menos freqüente.16
Apenas 40% das unhas com aparência anormal tinham evidência micológica de onicomicose. Muitos dos pacientes com onicomicose relatados por Gupta não tinham ciência de seu diagnóstico.16
A onicomicose é doença infecciosa, estando os membros da mesma família sob maior risco de contraí-la de parceiros ou irmãos afetados.3 Altos níveis de contaminação em locais de banhos comunitários não podem ser reduzidos, a menos que os indivíduos afetados sejam tratados de forma bem-sucedida.3
A onicomicose pode exercer impacto adverso importante na qualidade de vida dos indivíduos afetados, causando redução da auto-estima e possivelmente afetando o potencial de trabalho.1,14 As unhas, como componente da extremidade dos dedos, são parte integrante da estrutura sensorial da mão. A perda da margem livre das unhas pode reduzir drasticamente a capacidade sensorial dos dedos, com conseqüente limitação da destreza manual. A onicomicose do pé pode causar dor e desconforto, tornando difícil permanecer em pé, andar e praticar esportes. A infecção pode também resultar em prejuízo significativo para a saúde geral, a aparência física e o desempenho social. A onicomicose pode ter conseqüências psicológicas importantes, incluindo-se constrangimento constante, depressão, ansiedade, preocupação com aparência e receio de situações íntimas.7
Ficam objetivadas a ocorrência, etiologia e epidemiologia da onicomicose por dermatófito.
A amostra populacional foi constituída por doentes atendidos em consultórios dermatológicos da cidade do Rio de Janeiro, Brasil, no período de janeiro de 1998 a dezembro de 1999. Pacientes de todas as idades e com vários problemas dermatológicos eram encaminhados ao laboratório para esclarecimento diagnóstico. As unhas de mãos e pés eram classificadas em normais e anormais, sendo coletado material subungueal para exame micológico apenas das unhas afetadas. A classificação das onicomicoses foi baseada nos quatros tipos clínicos específicos de alterações presentes, segundo Roberts:17
1. Onicomicose subungueal distal e lateral é o tipo mais comum de onicomicose. Os dermatófitos predominam nesse tipo clínico, com envolvimento ocasional por não dermatófito.
2. Onicomicose superficial branca é uma infecção superficial da unha causada primariamente por T. mentagrophytes e, algumas vezes, pelo mofo Acremonium sp. Esse tipo tem recebido, recentemente, maior atenção por causa da maior ocorrência em paciente com Aids.
3. Infecção subungueal proximal, freqüentemente afetando as unhas dos dedos das mãos, é primariamente resultado de infecção por Candida. No paciente portador de Aids, pode ser causada por dermatófito.
4. Onicomicose distrófica total, caracterizada pela total destruição da placa (lâmina) ungueal, é freqüentemente resultado de infecção dermatofítica.
A amostra clínica da unha foi submetida ao exame micológico direto, após clarificação com NaOH a 20%, e a cultura em meio de Sabouraud e Mycosel.
A confirmação da dermatofitose foi baseada no crescimento do agente etiológico no meio de cultura. No caso da espécie Candida, o diagnóstico era baseado no exame direto pela presença de hifas, pseudo-hifas e blastoconídios. Quando era isolado fungo não dermatófito, além da hifa no exame direto e do crescimento em cultura, uma segunda coleta era realizada para confirmação do exame micológico.
A pesquisa estatística foi executada por meio de uma amostra de 2.920 pacientes dos consultórios de dermatologia da cidade do Rio de Janeiro; após tabulação foram feitos os cálculos para verificação de prevalência, distribuição, regressão, intervalo de confiança e teste de hipóteses (Tabela 1).
Do total de 2.920 pacientes examinados, 1.107 eram homens e 1.813 mulheres, com média de 39,05 anos. Além dos pacientes com idade ignorada, um foi excluído por não haver a referência da localização da lesão e idade. Pacientes portadores de tinea pedis foram incluídos na pesquisa. Dos 2.920 pacientes, 1.416 (48,49%) apresentavam unhas com aspecto anormal, sendo 358 homens e 1.058 mulheres, média de 46,14 ± 0,39 (erro médio quadrático) anos (Tabela 1).
Do total de pacientes (2.920), a onicomicose esteve presente em 19,35%. Dos 1.416 pacientes em que se realizou a coleta para exame micológico, houve confirmação micológica de onicomicose em 565 (39,90%), dos quais 193 eram homens e 372 mulheres, com idade média de 44,88 ± 0,69 (erro médio quadrático). Desses, a cultura só foi positiva em 224 (7,50% do total de pacientes, 15,82% com anormalidade ungueal e 39,65% com exame direto positivo). Desses 224 pacientes, a unha do pé estava comprometida em 153, assim distribuídos: dermatófito 64,7%, Candida spp 30,1% e não dermatófito 5,2% (Tabela 2). O exame direto negativo e a cultura positiva para Candida não foram incluídos como onicomicose.
A projeção da prevalência de onicomicose na cidade do Rio de Janeiro tem a estimativa pontual de 19,34%; se estimada por intervalo, a prevalência situa-se entre 18,61% e 20,07%, com 95% de confiança.
A prevalência de onicomicose apresenta histograma simétrico em relação à média de idades. Apenas nos dermatófitos, a proporção de homens com onicomicose nos pés por dermatófito foi maior do que a das mulheres (Tabela 2). A onicomicose nas unhas das mãos estava presente em 96 pacientes (6,8%), sendo 30 homens e 68 mulheres, do grupo de 1.416 pacientes com anormalidades ungueais (Tabela 3). Alguns com onicomicose nas mãos tinham lesão concomitante nas unhas dos pés. A relação de onicomicose em pés e mãos foi aproximadamente 5:1 (Tabela 3).
A localização mais freqüente da onicomicose foi no hálux direito. Nos 565 pacientes com onicomicose, a forma clínica subungueal distal da classificação de Roberts foi a mais freqüente. Os dermatófitos mais comumente associados com a onicomicose foram Trichophyton rubrum e T. mentagrophytes.
A detecção de fungos não dermatófitos, leveduras não Candida spp. e bactérias foi 5,2% (Tabela 2), o que chama atenção para esses microorganismos emergentes como causadores de onicomicoses.
Nesse estudo, a ocorrência de onicomicose em 2.920 pacientes foi de 19,35%, para a cidade do Rio de Janeiro. A vantagem dessa pesquisa é que todos os pacientes foram examinados pelos dermatologistas, e a confirmação da onicomicose fez-se por meio do exame micológico, não se baseando só no preenchimento de questionário para sua identificação. Foram também considerados a história clínica e fatores de risco, como idade, sexo, atividade física, ocupação e presença de outras doenças facilitadoras (diabetes, doença cardiovascular e psoríase). O estudo baseou-se na chegada aleatória dos pacientes ao consultório dos dermatologistas.
O encontro de onicomicose observada no estudo é diferente da prevalência de 8,4% (n = 800), 8,7% (n = 1.038), 9,1% (n = 2.001) e 2.4% (n = 1.000) relatadas na literatura.2,18-20 Definiu-se onicomicose por dermatófito quando, na cultura, um dos fungos desse grupo era isolado. Nessa amostra, a taxa positiva foi de 103/2.920 = 3,53%. A explicação dessa diferença talvez esteja ligada ao uso de medicação, ao clima tropical e à maior tendência ao crescimento de outros microorganismos saprófitas. Estudos em que o dermatologista tinha examinado o paciente e houve confirmação micológica exibiram prevalências altas em relação aos valores de 2,7% e 2,8%, obtidos usando o método de questionário.16,18
O principal parâmetro de associação decorreu do diagnóstico de dermatofitose e da faixa etária correspondente. De fato, a onicomicose esteve presente em apenas 194 (12,6%) de 1.535 pacientes com idade inferior a 40 anos. Na população acima de 40 anos (1.385 pacientes), acima de 50 anos (836 pacientes), acima de 60 anos (402 pacientes) e acima de 70 anos (139 pacientes), a ocorrência de onicomicose foi de 26,73, 29,28, 37,90 e 40,00%, respectivamente. Os fatores que podem contribuir para o crescimento da prevalência de onicomicose na população mais idosa incluem a taxa reduzida de crescimento da unha e o aumento de trauma em relação ao grupo mais jovem, oferecendo ao organismo maior oportunidade de causar doença no leito ungueal e de invadir a lâmina ungueal.
Detectou-se onicomicose em 17,43% dos homens e 20,52% das mulheres que fizeram parte do estudo, sendo significante, no nível de 5%, a hipótese de que as proporções são diferentes. Assim, as mulheres apresentam maior risco de onicomicose do que os homens. A prevalência no grupo pode ser resultado de maior trauma, tanto por atividades manuais como pelo uso de calçados com salto alto, o que facilita a agressão. A presença de progesterona pode inibir o crescimento dos dermatófitos. Candida spp. foi mais freqüente nas unhas das mãos e em mulheres, e essa observação é mostrada, também, por outros investigadores.21,22 O presente estudo não estabeleceu relação significante entre doenças concomitantes (diabetes, psoríase e doença vascular) e a freqüência de tinea unguium, devido provavelmente ao pequeno número de pessoas com essas doenças.
No estudo de Gupta et al., a prevalência de onicomicose em pacientes com diabetes tipo I foi de 13%. A onicomicose subungueal nas formas distal e lateral foi a mais comum.23
A prevalência de onicomicose na unha do pé em pessoas diabéticas em Ontário e Massachusets é estimada em 32,3% e 34,9%, respectivamente.23 Neste trabalho, devido ao pequeno número de pessoas portadoras de diabetes, essa correlação não foi feita.
A relação de pacientes com onicomicose na unha do pé e daqueles com onicomicose nas mãos foi de 5:1. Nos trabalhos de Roberts, de Charif e Elewski e de Gupta, a relação entre onicomicose em pés e mãos foi de 6,1:1, de 23:1 e de 10,1:1, respectivamente. Fatores que levam as unhas dos pés a apresentarem alta taxa de onicomicose, comparada à das mãos, são: crescimento lento (unha da mão: 3 - 4mm/ mês vs unha do pé: 1,5 - 2mm/mês)16,25 e maior exposição da unha do pé ao trauma. A unha do hálux foi a mais comprometida, porque é mais predisposta ao trauma. Finalmente, a unha da mão desperta maior atenção do paciente, direcionando busca de médico.
Dos 1.416 pacientes com unha anormal clinicamente, a onicomicose foi confirmada em 39,9%. Muitos pacientes com unhas anormais não estavam cientes de que poderiam ter onicomicose nem de que se trata de infecção tratável, sugerindo que há oportunidade de educação do paciente e incremento do conhecimento da onicomicose na população geral quando se indica exame micológico.
A onicomicose não é apenas um problema estético, mas pode exercer efeitos prejudiciais ao indivíduo, acarretar risco particular à saúde do idoso, e as conseqüências de sua disseminação na comunidade podem ser mais dispendiosas do que tratar todos os indivíduos infectados.
Os autores agradecem ao professor Paulo Afonso Lopes pelo estudo estatístico.
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