Isquemia de glomérulos na
Lam. A. 26
ISQUEMIA GLOMERULAR (Lâm. A. 26)
Glomérulos normais, para comparar (Lam. A. 17)
Lâm. A. 26. Necrose tubular aguda por picada de cascavel (nefrose hemoglobinúrica) (+ A. 17, rim normal, para comparar). Usaremos a lâmina A. 26 para demonstrar isquemia (diminuição da quantidade de sangue em um tecido ou órgão) a nível microscópico (para o aspecto macroscópico ver peças, links na barra de navegação embaixo).
Neste corte de rim, os glomérulos apresentam-se virtualmente sem hemácias. Por isso, há redução no volume dos tufos capilares e leve alargamento do espaço de Bowman. Comparar com os glomérulos normais da lâmina A. 17. Outra feição muito chamativa na lâmina A. 26 são os cristais de oxalato de cálcio na luz tubular. O oxalato é normalmente excretado pelos rins e precipita-se nos túbulos com a diminuição do fluxo de filtrado glomerular. Os cristais são amarelados e têm estrutura radiada, sendo classicamente comparados a fatias de abacaxi.
Origem da isquemia glomerular. Trata-se de um paciente que sofreu picada de cascavel (Crotalus durissus terrificus). Apresentou oligúria (diminuição da produção de urina) e a urina tornou-se escura, com 'cor de coca-cola'. O caso enquadra-se na chamada necrose tubular aguda (NTA), uma alteração renal comum e grave, que é discutida em detalhe no módulo de Uronefropatologia, na Patologia Especial).
O mecanismo é o seguinte: o veneno crotálico tem como principal toxina a crotoxina, uma fosfolipase de grande potência que digere a membrana das hemácias, liberando hemoglobina no sangue. Também tem capacidade de lesar fibras musculares esqueléticas liberando mioglobina. A hemoglobina e a mioglobina, moléculas proteicas relativamente pequenas, são filtradas nos glomérulos e concentradas nos túbulos, levando à obstrução dos mesmos. Através de mecanismo reflexo, ocorre vasoconstrição da arteríola aferente glomerular, levando a isquemia dos glomérulos e forte redução da filtração glomerular, responsável pela oligúria. Além disso, a isquemia causa lesão nos túbulos porque a irrigação dos túbulos depende de sangue que antes passou pelos glomérulos. Há necrose de células tubulares de forma esparsa (não demonstrada aqui).
A NTA é responsável por 3/4 dos casos de insuficiência renal aguda. A grande maioria dos casos pertence à variedade isquêmica, objeto do presente exemplo. É causada mais comumente por estado de choque, hemólise intravascular como na picada de cascavel (provocando hemoglobinúria) ou mionecrose (causando mioglobinúria). Há também uma variedade tóxica de NTA, causada por ingestão de substâncias como o bicloreto de mercúrio ou o herbicida paraquat. Em todas estas situações há redução drástica do fluxo urinário com conseqüente aumento nos níveis de uréia e creatinina no sangue. O paciente necessita diálise; se sobreviver a esta fase, há regeneração das células tubulares e retorno da função renal em aproximadamente uma semana.