Na última semana, uma senhora de 81 anos enferma e portadora de Mal de Parkinson ganhou o direito a home care fornecido pela sua operadora de plano de saúde, segundo decisão do Supremo Tribunal de Justiça. Para o STJ, este seria o único meio pelo qual a beneficiária conseguiria uma sobrevida saudável e, portanto, a operadora deveria garantir o serviço, com prescrição do neurologista, ainda que não estivesse previsto contratualmente.
Decisões nessa linha têm sido cada vez mais frequentes pelos Tribunais brasileiros, mas afinal, o que é e como conseguir o home care? É sobre isso que vamos explorar nesse texto! Ao final, aproveite e deixe a sua opinião e comentário!
Home Care: o que é?
O Home Care deve ser compreendido como uma modalidade contínua de serviços na área de saúde, cujas atividades são dedicadas aos pacientes, clientes e a seus familiares em um ambiente extra-hospitalar. O propósito do Home Care é promover, manter e/ou restaurar a saúde, maximizando o nível de independência do paciente, enquanto minimiza os efeitos debilitantes das várias patologias e condições que gerência.
Este tipo de serviço é direcionado não somente aos pacientes, como também, de forma diferenciada, aos seus familiares em qualquer fase de suas vidas; seja para aqueles que aguardam seu restabelecimento e retorno às suas atividades normais, ou para os que necessitam de gerenciamento constante de suas atividades como também, para pacientes que necessitam de acompanhamento em sua fase terminal.
No gerenciamento desses serviços devem ser usados critérios técnico-científicos e as decisões devem ser baseadas no melhor nível de evidência clínica possível, para cada procedimento. Essa prática é necessária em função da complexidade do meio ambiente do paciente, dos tipos de cuidados médicos exigidos, dos recursos, das condições psico-físicas do paciente e das patologias à serem gerenciadas.
Como conseguir o home care?
Para solicitar esse tipo de serviço ambulatorial e multidisciplinar é preciso em primeiro lugar, obter um laudo médico fundamentado. Este laudo deve conter:
deve indicar o tratamento domiciliar do tipo home care,
o tipo de doença acometida
o respectivo código CID da doença,
um detalhamento relativo à medicação necessária
e, se for o caso, o acompanhamento de um fisioterapeuta, enfermeiro, alimentação especializada industrializada, sondas fraudas geriátricas, equipamento de respiração artificial etc.
Depois de obtido o referido laudo, bastará formalizar por escrito o pedido para a operadora de plano de saúde do qual faça parte.
Uma vez instalado o homecare, é direito do paciente a cobertura de todas as despesas médicas e hospitalares, nos mesmos termos previstos no artigo 12 da Lei n. 9.656/98, tais como despesas com a equipe multidisciplinar (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutrólogos, etc), exames, medicamentos, fraldas, gases medicinais, remoção do paciente, nutrição (quando se tratar de dieta administrada via gastrostomia ou parenteral), oxigênio, cama hospitalar, cadeira de rodas e demais itens que seriam igualmente cobertos se o paciente estivesse em ambiente hospitalar.
A própria ANS reconhece o dever de cobertura desses itens, conforme Parecer Técnico n. 04/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016, quando destaca que:
“Ademais, quando a operadora, por sua livre iniciativa ou por exigência contratual, oferecer a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, o serviço de Home Care deverá obedecer às exigências mínimas previstas na Lei 9.656, de 1998, para os planos de segmentação hospitalar, em especial o disposto nas alíneas “c”, “d”, “e” e “g”, do inciso II, do artigo 12, da referida Lei.”
Se é obrigatória a cobertura desses itens quando o atendimento ocorrer por livre iniciativa da operadora por exigência contratual, também o é quando o atendimento se der por força de ordem judicial.
A saga de como conseguir o home care:
Mas e se o plano de saúde negar?
Se o pedido for negado pelo plano de saúde, o paciente, ou alguém que o represente, deverá entrar com uma ação judicial, mediante a intervenção de uma advogada de confiança, para buscar em caráter de urgência a concessão de uma medida liminar que assegure a prestação desse serviço o mais rápido possível. Esse pedido de urgência pode ser garantido em até 48 horas!
Além do pedido de urgência liminar, poderá ser requerido uma compensação pelos danos morais porventura sofridos, tendo em vista que a abusividade praticada pelas operadoras de plano de saúde pode muitas vezes causar ao paciente e a sua família demasiados transtornos e angústia.
O que o judiciário entende sobre home care
A boa notícia é que os Tribunais e juízes brasileiros há muito tempo se posicionam no sentido de que qualquer cláusula, ou interpretação, contratual que limite a assistência médica via serviço de home care, quando há a devida recomendação médica especializada, deve ser considerada abusiva e nula de pleno direito, conforme determina o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor.
Portanto, o usuário de plano de saúde portador de moléstia que recomende imediatamente o home care, mas que teve mesmo após a apresentação de laudo médico fundamentado eventualmente negado o pedido de acesso a esse serviço por sua operadora, deve buscar o quanto antes a via judicial para fazer valer esse direito.
Nesse caso que mencionamos no inicio do texto, a idosa recebeu a orientação médica diante da piora do seu quadro de saúde, agravado pela doença de Parkinson, com a apresentação de gastrostomia, dieta enteral, aspiração pulmonar e imobilismo. Diante da negativa da operadora — por conta da cobertura não estar prevista em contrato —, a beneficiária ajuizou uma ação na Justiça, que foi julgada procedente (a seu favor!) em primeiro grau.
Posteriormente, o Tribunal de Justiça de São Paulo reformou a sentença e considerou que a situação não se enquadraria na hipótese de home care, por não se tratar de transposição do tratamento hospitalar para o domicílio. Em um novo recurso, entretanto, a idosa alegou que o contrato cobre internação hospitalar e, dessa forma, também deveria dispor de internação em home care.
Por fim, a ministra Nancy Andrighi, relatora no STJ, destacou que a prescrição médica solicitou o fornecimento de home care e que a expectativa da idosa em ver atendida a demanda era válida, após 34 anos de contribuição ao plano de saúde.
Vale a pena?
Por fim, uma das principais vantagens do home care é que os pacientes podem ser tratados no aconchego e conforto de seus lares, o que lhes proporcionam maior segurança, tendo ainda a possibilidade de contarem com o apoio constante de suas famílias e com uma alimentação especial preparada e devidamente selecionada por profissionais capacitados.
Por conta disso, os pacientes podem recuperar-se de uma maneira muito mais rápida e ainda evitarem todo tipo de infecção hospitalar, diminuindo-se, por conseqüência, consideravelmente os custos suportados pelos planos de saúde com as internações hospitalares.
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Advogada Rita Soares
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