RBCP - Algorithm for approaching scar alopecia and treatment options
Algorithm for approaching scar alopecia and treatment options
Algoritmo para as alopécias cicatriciais e suas opções de tratamento
Radwanski HN, Almeida MWR, Aguiar LFS, Altenhofen MS, Pitanguy I. Algorithm for approaching scar alopecia and treatment options. Rev. Bras. Cir. Plást.2009;24(2):170-175
Marcelo Silva Altenhofen
Henrique N. RadwanskiI, Marcelo Wilson Rocha AlmeidaI, Leonardo Fernandes de Souza AguiarI, Marcelo Silva AltenhofenI, Ivo PitanguyIV
Plastic surgery has a varied arsenal of techniques for the treatment of scar alopecia. The surgical correction of scalp defects should begin with a systematic classification of the type of injury. An algorithm has been developed that rationalizes and organizes the surgical options in each case, without attempting to replace the surgeon's judgment and creativity. This paper presents a clinical analysis that could assist the selection of the best surgical alternative for different cases of scar alopecia.
Keywords: Alopecia. Hypotrichosis. Algorithms.
A cirurgia plástica dispõe de um variado arsenal de técnicas para o tratamento das alopécias cicatriciais. A correção cirúrgica dos defeitos do couro cabeludo deve começar por uma sistematização da classificação das lesões. A proposta de um algoritmo tem por objetivo organizar de maneira racional as opções para cada caso, sem, no entanto, substituir o julgamento e a criatividade do cirurgião. Este trabalho apresenta um raciocínio clínico que poderá facilitar a escolha da melhor opção cirúrgica para corrigir cicatrizes do couro cabeludo.
Palavras-chave: Alopecia. Hipotricose. Algoritmos.
O escalpe, ou couro cabeludo, é composto de cinco camadas: pele (espessa e conectada a aponeurose e músculo subjacente por septos fibrosos e contém grande quantidade de cabelos e numerosas glândulas sebáceas e sudoríparas), tecido subcutâneo (camada fibroadiposa firme e densa, unindo a pele ao epicrânio), epicrânio (camada músculo-fibrosa espessa que cobre a maior parte do escalpo, tendo duas partes: os músculos occipital e frontal, conectados por uma aponeurose à gálea aponeurótica), espaço subepicranial (camada de tecido areolar conectivo frouxo entre a gálea e o periósteo ou pericrânio) e o pericrânio (o periósteo sobre o crânio)1.
O dano irreversível ao couro cabeludo, supercílio e outras áreas pilosas da cabeça pode ser secundário a múltiplas causas ou constituir a única manifestação de uma dermatose2. A classificação dermatológica das alopécias é dividida em causas cicatriciais e não cicatriciais1,2. Na prática diária da cirurgia plástica reparadora, a maior causa de alopécias é o trauma, especialmente as queimaduras. Estima-se que 25% dos pacientes que sofrem lesão térmica da cabeça e da região cervical apresentam concomitantemente uma alopécia cicatricial, sendo as áreas frontal, temporal e parietal as mais comuns1,2 (Quadro 1).
McCauley et al.3, em 1990, desenvolveram uma classificação das alopécias cicatriciais, dividindo-as em 4 tipos, dependendo da extensão e localização:
Tipo I - defeito único, com subtipos (A-D): Subtipo A - defeito menor que 25% do couro cabeludo; Subtipo B - defeito entre 25% e 50% do couro cabeludo; Subtipo C - defeito entre 50% e 75% do couro cabeludo; Subtipo D - defeito acomete mais de 75% do couro cabeludo;
Tipo II - defeito segmentar, isto é, dois segmentos de cabelo saudável separados por uma área de alopécia, ou dois defeitos separados no couro cabeludo. Também classificados em subtipos (A-D) de acordo com extensão;
Tipo III - defeito insular, com numerosos segmentos (ilhas) de tecido saudável, cercadas por alopécia;
Tipo IV - a totalidade do escalpe está acometido.
Por razões práticas, Kolasinski & Kolenda4 adicionaram o tipo V a esta classificação, onde existem vários segmentos de alopécia (ilhas), cercados por um escalpe normal.
Em 2003, este mesmo autor descreveram um algoritmo (Figura 1), que é comumente aceito como útil para racionalizar o tratamento da alopécia cicatricial em crianças4.
Figura 1 - Algoritmo para o tratamento das alopécias cicatriciais.
Com a longa experiência cumulativa do Serviço de Cirurgia Plástica do Prof. Pitanguy (Clínica Pitanguy e 38ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro - RJ), no tratamento dos defeitos do couro cabeludo, estabeleceu-se uma sequência de raciocínio para o tratamento destas lesões. O objetivo deste algoritmo é permitir um entendimento clínico claro e simples, adicionando ao esquema descrito anteriormente a possibilidade de associar o transplante de unidades foliculares em áreas cicatriciais a outros procedimentos.
Os tipos de alopécia foram então classificados em: cicatrizes lineares alargadas; lesões pequenas e únicas (Tipo IA); lesões únicas maiores (Tipo IB, C, D) ou duplas (Tipo II); segmentos de tecido sadio (ilhas) cercados de áreas de alopécia (Tipo III) ou escalpe totalmente danificado (Tipo IV); numerosos defeitos segmentares (Tipo V) ou rarefação capilar.
Neste estudo foi realizada uma análise retrospectiva de 40 casos de pacientes portadores de alopécia cicatricial, que foram submetidos a correção desta deformidade, nos últimos cinco anos (2003-2007), na Clínica Ivo Pitanguy e na 38ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (Instituto Ivo Pitanguy) (Tabela 1).
Os dados foram coletados por análise dos prontuários e pelo arquivo fotográfico (foto frontal, perfil direito e esquerdo, meio-perfil direito e esquerdo, fronto-occipital e occipito-mentual). Os seguintes fatores foram levados em consideração em nosso protocolo: sexo, idade da lesão inicial, idade da última cirurgia, etiologia da alopécia cicatricial, número de cirurgias, técnica cirúrgica e complicações. Os parâmetros foram analisados com o intuito de estabelecer a população que estava sendo tratada no serviço e as diferentes técnicas empregadas.
Os resultados do estudo foram analisados clinicamente, levando-se em consideração os seguintes aspectos objetivos: cobertura da área cicatricial, densidade capilar final, aparência das cicatrizes.
Dos pacientes analisados, 20 eram do sexo masculino e 20 do sexo feminino. A etiologia mais prevalente foi lesão por queimadura, responsável em 28 (70%) casos. O segundo maior grupo tinha como etiologia da alopécia cicatricial algum procedimento cirúrgico, como casos de ressecções oncológicas e cirurgia estética facial. Já na etiologia congênita foram incluídos dois casos de nevo piloso gigante e um de nevo verrucoso, que cursaram secundariamente com áreas de alopécia cicatricial (Tabela 2).
Na análise das técnicas cirúrgicas empregadas, observa-se que isoladamente (17,5%) ou em combinação (40%) o transplante capilar foi o procedimento mais utilizado, com um total de 57% (Tabela 3). Os expansores foram indicados em 15% dos pacientes isoladamente e em combinação com outras técnicas em 35%, com um total de 50%. Os pacientes submetidos a esta técnica passaram no mínimo por duas cirurgias e no máximo por 13. A média foi de dois expansores por pacientes, sendo que um paciente utilizou sete expansores. Apenas num paciente foi realizada a correção da alopécia com uso de retalho local de rotação, em caso de alopécia pós-infecção na região do vértice craniano (Tabela 4).
As complicações observadas foram: infecção na loja do expansor (dois casos), extrusão do expansor (em dois casos). Estes casos ocorreram em três pacientes submetidos a colocação de expansores. O primeiro apresentou infecção sem extrusão, o segundo, infecção seguida por extrusão e o terceiro, apenas extrusão do expansor sem infecção.
Ao ser confrontado com uma alopécia cicatricial, o cirurgião deve começar seu raciocínio avaliando objetivamente dois aspectos: extensão da lesão (por exemplo, área de cicatriz) e quantidade de pele de couro cabeludo sã (em última análise, quantidade remanescente de folículos). Qualquer decisão de estratégia cirúrgica dependerá da relação área doadora/área receptora. Em casos extremos de grande perda do couro cabeludo pode não existir a possibilidade de qualquer método de reparação.
Por outro lado, sendo possível tratar um defeito de couro cabeludo com duas técnicas diferentes, deve-se, via de regra, escolher o procedimento de menor trauma ao paciente: em princípio, o paciente deverá ter seu defeito corrigido da maneira menos complexa. No nosso estudo, o número total de complicações registradas foi considerado pequena (7%).
Juri & Juri5, conhecidos por suas contribuições na reconstrução do escalpe e pelo retalho epônimo têmporo-parieto-occipital para correção da calvície masculina, propuseram dividir o couro cabeludo em seis segmentos. Em cada um, Juri & Juri5 apresentam sua modalidade cirúrgica. Esta classificação anatômica, apesar de prática, não permite uma comparação entre diferentes cirurgiões.
Adotando o algoritmo proposto por Kolasinski & Kolenda4, que se refere essencialmente à lesão e como abordá-la, foi possível elaborar uma sequência para o tratamento dos defeitos do couro cabeludo, focando em cada uma das situações abaixo:
Cicatrizes lineares alargadas: ressecção com múltiplos "W's", com descolamento amplo, associada ou não a transplante capilar ou somente transplante capilar isolado (Figura 2). O fechamento pela técnica tricofítica permitirá uma excelente camuflagem da cicatriz, uma vez que os cabelos crescerão através da mesma. A técnica tricofítica prevê a desepitelização de uma borda da ferida cirúrgica; uma vez fechada a incisão, permanecerão folículos sepultados que darão crescimento de cabelo através da cicatriz. Na prática, este crescimento tornará a cicatriz imperceptível;
Lesões pequenas e únicas (Tipo IA): podemos optar por quatro alternativas: ressecção simples, transplante capilar, a combinação dessas duas técnicas e o uso de expansor tecidual (Figura 3);
Lesões únicas maiores ou duplas (Tipo I B, C, D e Tipo II): neste tipo de lesão encontramos a maior aplicação para os expansores. O transplante capilar será associado no sentido de fornecer melhor acabamento ao retalho avançado (especialmente ao longo das margens capilares, frontal ou temporal) e para realizar a cobertura de áreas que o retalho não cobrir (linha anterior e costeleta) - (Figuras 4 e 5);
Numerosos defeitos segmentares (Tipo V) ou rarefação capilar: para pacientes com numerosos defeitos esparsos no couro cabeludo ou aqueles que apresentam rarefação capilar localizada (após radioterapia ou lesões por tração) optamos somente pelo transplante capilar (Figura 6);
Segmentos de tecido sadio (ilhas) cercados de áreas de alopécia (Tipo III) ou escalpo totalmente danificado (Tipo IV): nestes pacientes não é possível qualquer tipo de tratamento cirúrgico, restando a opção do uso de próteses capilares. Caso o paciente aceite, faremos uma linha anterior apenas para melhor camuflar a borda da prótese capilar.
Figura 2 - Marcação em múltiplos "W's" para ressecção de cicatriz linear.
Figura 3 - A: Paciente com lesão cicatricial na região fronto-temporal com marcação prévia à enxertia capilar; B: Pós-operatório de 7 meses após transplante capilar.
Figura 4 - A: Paciente portador de grave sequela de queimadura na face e no couro cabeludo; B: Pós-operatório de 6 meses após avançamento de retalho expandido, confecção de costeleta e transplante capilar para o supercílio.
Figura 5 - A: Paciente portadora de alopécia cicatricial extensa; B: Pós-operatório final após expansão tecidual e 3 sessões de transplante capilar.
Figura 6 - A: Paciente apresentando rarefação capilar em região temporal por tração. B: Pós-operatório de 1 ano após transplante capilar.
Na análise das técnicas cirúrgicas descritas, deve-se destacar a grande utilização da técnica de transplante de unidades foliculares6,7. Estudos têm demonstrado taxa de pega e sobrevivência das unidades foliculares por volta de 85% em áreas cicatriciais contra 95% em tecidos sem cicatrizes8. O transplante de unidades foliculares pode ser realizado em combinação com outras técnicas, especialmente os expansores, quando se deve aproveitar "orelhas" do retalho (por exemplo, sobra de tecido no avanço dos retalhos) para preparação das unidades foliculares.
Nos pacientes estudados, a expansão tecidual teve uma elevada participação nas técnicas empregadas. Especialmente nas lesões mais extensas, nas quais a disponibilidade do tecido adjacente é escassa, a expansão provou-se de excelente indicação9-11. Atualmente, calcula-se que uma área de até 30% da superfície do escalpo pode ser reconstruída com avanço de retalho expandido.
Nos defeitos maiores ou em pacientes nos quais o procedimento inicial não atingiu a totalidade do defeito, os retalhos previamente expandidos ou transpostos podem ser expandidos repetidamente12,13. A reexpansão com reinclusão do expansor na mesma cirurgia pode ser reiniciada após quatro semanas e o intervalo entre a expansão e esta nova cirurgia deve ser de 4 a 6 meses. É importante lembrar que o escalpo expandido resulta em menor densidade capilar por aumento da distância entre os folículos pilosos; estima-se que, na prática, pode ocorrer até 2 vezes a distância interfolicular antes que esta rarefação seja percebida13.
Estudos histomorfológicos demonstram que os folículos no escalpo expandido apresentam ciclos telógenos mais curtos, com maior número de folículos na fase anágena. Isso parece ser devido a maior número de mitoses da epiderme expandida. Este aumento de cabelos na fase terminal compensaria em parte a rarefação causada pelo distanciamento interfolicular14.
A ressecção de cicatrizes em couro cabeludo deve ser reservada para lesões pequenas, e onde a elasticidade ainda é significativa. O fechamento com tensão sempre causa um alargamento cicatricial, fenômeno conhecido como "stretch-back". Assim, dependendo da elasticidade do couro cabeludo, uma cicatriz de até 1,5 cm de largura pode ser removida em uma primeira cirurgia. O fechamento pela técnica tricofítica (onde o cirurgião desepiteliza uma borda da ferida para cobri-la com a outra borda, permitindo assim o crescimento de cabelo por dentro da cicatriz) tem possibilitado cicatrizes realmente imperceptíveis.
A abordagem das alopécias cicatriciais requer, cada vez mais, a combinação de técnicas cirúrgicas (ressecções simples, rotação de retalhos, expansores e transplante folicular), visando à obtenção de resultados mais naturais. A correção cirúrgica dessas lesões deve ser iniciada por uma sistematização da classificação das cicatrizes no couro cabeludo, para que, através desta, seja norteado o caminho a se seguir. A aplicação de um algoritmo não visa substituir o julgamento ou a criatividade do cirurgião, mas sim organizar de maneira racional as opções para cada caso.
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I. Membro Titular da SBCP; Professor Assistente dos Cursos de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro e do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas na 38a Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.
II. Residente de cirurgia plástica no Instituto Ivo Pìtanguy.
III. Membro especialista da SBCP, Cirurgião Plástico.
IV. Membro Titular da SBCP, FACS, FICS, TCBC. Professor Titular dos Cursos de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Escola Médica de Pós-Graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro e do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas, Chefe da 38ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.
Trabalho realizado na Clínica Ivo Pitanguy e na 38ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Instituto Ivo Pitanguy, Rio de Janeiro, RJ.