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Adelino de Miranda Tuschinski
1 TUTORIAL DE ANESTESIA DA SEMANA MONITORIZAÇÃO DOS BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS PRINCIPIOS DA INTERPRETAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA Dr Claire Todd Dr Matthew Rucklidge Miss Tracey Kay Royal Devon and Exeter Hospital, UK Tradução autorizada: Dr. João Felipe Locatelli, Florianópolis, SC, Brasil Correspondência: sba.com.br PERGUNTAS Antes de ler este tutorial tente responder as seguintes perguntas. As respostas com explicações breves podem ser encontradas no final deste artigo. 1. Quanto à cardiotocografia (CTG ) : a. Três transdutores são usados tipicamente b. Um transdutor é rotineiramente colocado no couro cabeludo do feto c. Só grava a frequência cardíaca fetal d. Ele irá detectar todos os casos de sofrimento fetal e. A perda de contacto é um problema comum com os transdutores 2. São indicações para o acompanhamento com CTG durante o trabalho de parto : a. Gestantes primigestas b. Gestantes que receberam analgesia epidural c. Históricos de cesariana anterior d. Febre na gestante e. Aumento do trabalho de parto com ocitocina 3. Quanto às características da CTG : a. A linha de base da frequência cardíaca fetal normal é de batimentos por minuto b. Variabilidade da freqüência cardíaca fetal é um fenômeno normal c. Todas as desacelerações são patológicas d. A maioria das acelerações são patológicas e. A bradicardia é definida como uma freqüência cardíaca fetal <80 batimentos por minuto 4. Quanto sofrimento fetal : Página 1 of 6
2 a. Pode ser identificado por bradicardia fetal ou acelerações cardíacas fetais b. Ele pode melhorar sem intervenção c. Se suspeito, cesariana de emergência deve ser sempre realizada d. Ele só é causado por problemas ou anormalidades fetais e. Alterar a posição materna pode ser benéfico INTRODUÇÃO Monitoramento eletrônico fetal contínuo é comumente realizado pela cardiotocografia (CTG ). O monitor da CTG registra tanto a freqüência cardíaca fetal quanto as contrações uterinas maternas. Uma compreensão dos princípios da monitorização com CTG, e uma abordagem sistemática na análise deste, pode permitir aos anestesiologistas melhor compreensão do porque das tomadas de decisões dos obstetras. Este entendimento pode auxiliar a comunicação e tomada de conduta especialmente quando o feto é considerada de alto risco. CARDIOTOCOGRAFIA O monitor de CTG registra a freqüência cardíaca fetal ( FCF) a partir de um transdutor colocado no abdome da mulher ou um eletrodo colocado no couro cabeludo fetal. Outro transdutor adicional é colocado no abdome da mulher, e registra simultaneamente as contrações do músculo uterino. Estas variáveis são representadas graficamente de modo que as variações na FCF pode ser visto ao longo do tempo e interpretados no contexto do estado contrátil do útero ( fig. 1). INDICAÇÕES PARA MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA COM CTG A ausculta intermitente da FCF é recomendada para mulheres consideradas de baixo risco de complicações durante o trabalho de parto. O Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) do Reino Unido trás recomendações para a monitorização contínua com CTG, que incluem: 1. Coloração de mecônio em líquido amniótico 2. Febre materna - definida como temperatura igual a 38,0 C, ou 37,5 C em duas ou mais ocasiões, com duração de duas horas. 3. O uso de ocitocina para acelerar o trabalho de parto 4. Sangramento em trabalho de parto 5. A pedido da mulher 6. FCF anormal detectada durante a ausculta intermitente : FCF < 110 batimentos por minuto ( bpm) FCF > 160 bpm Todas as desacelerações após uma contração : Para as mulheres que receberam anestesia regional, a monitorização fetal contínua é recomendado por pelo menos 30 minutos durante o estabelecimento do bloqueio e após a administração de mais anestésicos locais. Na maioria dos centros do Reino Unido, a monitorização com CTG contínua é sempre realizada após o bloqueio epidural. CARACTERÍSTICAS DO CTG Uma combinação de vários fatores pode aumentar o risco de sofrimento fetal. Características suspeitas ou anormais incluem: Linha de base da FCF fora da faixa normal bpm Variabilidade da linha de base <5 bpm Página 2 of 6
3 Redução das acelerações ou ausência destas Presença de desacelerações A A Figura 1. CTG normal, acima, (A ) e tocograma mostrando as contrações uterinas, abaixo (B ). O ritmo cardíaco fetal está dentro da faixa da normalidade e tem variabilidade basal normal. As setas demonstram acelerações saudáveis da freqüência cardíaca fetal Frequência basal A freqüência cardíaca fetal basal normal é definida como bpm. Bradicardia fetal é definida como um valor <110 bpm. Taquicardia fetal é considerado > 160 bpm. Muitas bradicardias fetais não têm nenhuma causa identificável, mas podem ocorrer como resultado de : Compressão do cordão umbilical e hipóxia fetal aguda Pós-termo ( > 40 semanas de gestação) Anomalia cardíaca congênita Taquicardia fetal está associada com: Movimento fetal excessivo ou estimulação uterina Estresse materno ou ansiedade Febre materna Infecção fetal Hipóxia crônica Prematuridade ( <32 semanas de gestação) Variabilidade da freqüência cardíaca fetal Variabilidade refere-se a modificações na FCF. A variabilidade normal é entre 5-15 bpm. Esta pode ser medida pela análise de um período de um minuto do traçado da CTG, avaliando a diferença entre as taxas mais elevadas e mais baixas, durante esse período. A variabilidade pode ser definida como: Página 3 of 6
4 Tabela 1. Valores para CTG Variabilidade Normal Aumentada Diminuída Ausente 5-15 bpm >15 bpm <5 bpm <2 bpm Hipóxia fetal pode se manifestar como variabilidade ausente, aumentada ou diminuída. Outras causas de diminuição da variabilidade incluem : padrão de sono-vigília fetal, prematuridade e administração materna de certas drogas, incluindo os opióides. As acelerações (Fig. 2) As acelerações periódicas são definidas como aumentos transitórios da FCF > 15 bpm por mais de 15 segundos. Quando as acelerações estão presentes, a CTG é considerada reativa. As acelerações são frequentemente associadas com a atividade fetal e são consideradas uma indicação de que o feto é saudável. Figura 2. CTG demonstrando acelerações da freqüência cardíaca fetal Desacelerações Desacelerações periódicas são definidas como diminuições transitórias na FCF, geralmente associadas com contrações uterinas. Elas podem ser subdivididas em quatro tipos principais, pela sua forma e tempo, em relação às contrações uterinas. Estas devem ser adequadamente monitorizadas para que uma desaceleração possa ser classificada corretamente. Desacelerações podem ser: Precoce Tardia Variável Prolongada Página 4 of 6
5 Desacelerações precoces ( Fig. 3) Desacelerações precoces tendem a ocorrer com cada contração e são similares na forma. As desacelerações na FCF primeiro aparecem como uma imagem em espelho no traçado da contração uterina. O início da desaceleração ocorre no início da contração e a linha de base da FCF recupera-se até ao final da contração. A FCF não costuma cair mais de 40 bpm durante uma desaceleração precoce. Desacelerações precoces são causadas por compressão da cabeça fetal durante uma contração. Muitas vezes é aliviada alterando a postura materna e são consideradas um sinal normal na segunda fase do trabalho de parto. Não estão associadas com sofrimento fetal. Figura 3. CTG demonstrando as desacelerações precoces. Observação: o início da desaceleração ocorre com o aparecimento da contração uterina. Desacelerações tardias ( Fig. 4) Desacelerações tardias são uniformes na forma, mas ao contrário das desacelerações precoces, começam após o pico da contração uterina. Uma desaceleração no qual o ponto mais baixo ocorre mais do que 15 segundos após o pico da contração uterina é definida como uma desaceleração tardia. São frequentemente associadas com uma diminuição da variabilidade da frequência cardíaca fetal basal. Página 5 of 6
6 Figura 4. CTG demonstrando desacelerações tardias decorrentes da compressão do cordão umbilical Página 6 of 6