Considerações Éticas nos Cuidados Médicos
do Paciente Terminal
UNITERMOS - Paciente terminal, eutanásia, morte.
"Estou certo de que o único objetivo da ciência é o de aliviar as penas da existência humana"
Bertolt Brecht, em Galileu Galilei
Por esta conscientização de se avaliarem os possíveis efeitos maléficos e/ou injustiça em contraposição aos possíveis benefícios, estamos atualmente bem distantes dos tempos em que imperava 0 pressuposto de que "se algo poderia ser feito, então deveria ser feito". Hoje o possível benefício obtido por meio de um ato médico é contrabalanceado com outros valores, tendo por finalidade fornecer o meIhor cuidado possível compatível com a melhor evolução e de acordo com os recursos disponíveis (6). Do ponto de vista ético, pretende-se evitar que esta tecnologia venha a se transformar em instrumento que prolongue o sofrimento e retarde, a qualquer custo, o inevitável processo de morte, submetendo o paciente a uma agonia por métodos artificiais (7).
A atuação médica é movida por dois grandes princípios morais: a preservação da vida e o alívio do sofrimento. Estes dois princípios se complementam na maior parte das vezes; entretanto, em determinadas situações podem tomar-se antagônicos, devendo prevalecer um sobre o outro. Se tomarmos como princípio básico o de se optar sempre pela preservação da vida, independente da situação, estaremos com tal atitude negando a existência da finitude humana (6,9). Como sabemos, existe um momento na evolução da doença em que a morte torna-se um desfecho esperado e natural, não devendo, portanto, ser combatida.. Desta forma, no paciente solvável, a aplicação dos princípios da moral deve fundamentar-se na preservação da vida, enquanto que, na etapa de morte inevitável, a atuação médica, do ponto de vista da moral, deve objetivar prioritariamente o alívio do sofrimento - primun non nocere (figura 2).
A aplicação dos princípios éticos - beneficência, não maleficência, autonomia e justiça - deve ser realizada em uma seqüência de prioridades. Os princípios da beneficência e não maleficência são prioritários sobre a autonomia e a justiça.. Na maioria das ocasiões, o princípio da beneficência prevalece sobre a não-maleficência, mas, dependendo da situação, pode haver uma inversão nesta prioridade. No sentido de aplicar corretamente estes princípios, deve-se estabelecer como, quando e o que determinará o predomínio de um sobre o outro. De uma forma objetiva e simples, poderíamos dizer que na fase salvável deve prevalecer a beneficência sobre a não-maleficência (figura 3). Neste período, justifica-se a aplicação de medidas salvadores (diálise, amputações, ventilação mecânica, transplantes, etc), mesmo que tragam consigo algum grau de sofrimento. O primeiro objetivo neste momento é a preservação da vida. Por outro lado, quando o paciente se encontra em fase de morte inevitável, a cura já não é mais possível e os objetivos concentram-se na não-maleficência. Ou seja, tomar medidas que proporcionem o alívio do sofrimento em primeira instância. Se instituído nesta fase, um tratamento mais agressivo, visando à cura (um transplante, por exemplo), além de ineficaz, trará maior sofrimento. (7,8,9).
Não-adoção e/ou retirada de medidas de suporte de vida - nos Estados Unidos, na última década, a suspensão de tratamento de suporte de vida, além de ser muito discutida, tem sido aceita em situações onde a continuação do mesmo é considerada mais penosa do que benéfica para o paciente. Tal decisão envolve julgamentos não apenas do domínio médico, mas, especialmente, éticos, morais e legais (12). Esta medida inclui a suspensão de todo e qualquer tratamento ou conduta médica de preservação da vida do paciente que, acredita-se, não mais traz benefício para o mesmo, ou até aumenta o seu sofrimento. A suspensão é condicionada à aceitação ou consentimento do próprio paciente ou sua família. Esta conceituação de atitudes hierarquiza os princípios éticos da não-meleficência, beneficência e autonomia (13).
Ainda que filosoficamente semelhantes, parte da classe médica considera não-adoção ou retirada de medidas de suporte de vida como atitudes distintas.. Pesquisa entre profissionais de terapia intensiva dos Estados Unidos mostrou que, embora quase 90% dos profissionais já tenham utilizado condutas de não-adoção e/ou retirada de medidas de suporte de vida em algum momento da sua atividade profissional, apenas 56% dos entrevistados acreditam que a não-adoção é uma conduta semelhante à retirada em pacientes terminais; 43% acreditam que a não-adoção seja mais aceita do que a retirada, e 26% ficam mais incomodados com a retirada do que com a não-adoção de medidas de suporte de vida. Foi demonstrado também que vários fatores interferiram na tomada da decisão de não-adoção ou retirada: "a qualidade de vida" foi o mais importante (67%), "a possível não-sobrevivência à hospitalização" (61 %) foi o segundo, e "a natureza da doença crônica do paciente", bem como "a não reversibilidade da sua doença aguda" (54%) foram o terceiro fator. Entre os pediatras entrevistados, 63% consideraram muito importante o fator "possível não-sobrevivência à hospitalização" (11, 12).
Ordem de não reanimar (NR) - ara a maioria dos autores significa a não-adoção de medidas de reanimação somente por ocasião de uma parada cardiorrespiratória (PCR) (14). Tal conduta começou a ser instituída há quase vinte anos em hospitais dos Estados Unidos, quando as primeiras recomendações para a reanimação cardiopulmonar (RCP) sugeriam que "a RCP não estava indicada em algumas situações, como em casos de doença terminal irreversível, não fosse inesperada", já que tal atitude poderia conflitar com os desejos do próprio paciente ou poderia não atender aos seus melhores interesses. Considerava-se atitude compatível com alguns valores éticos: não prolongar desnecessariamente a morte, evitar tratamento fútil, e distribuir recursos médicos a outros pacientes que deles pudessem se beneficiar (15).
Apesar de no nosso meio não existirem poéticas hospitalares de NR ou atitudes médicas de NR formalmente registradas em prontuário, tal conduta é adotada com alguma freqüência. Em geral, são ordens verbais e informais de NR, empregadas para "deixar o paciente morrer", no caso de sofrer PCR, possivelmente para evitar desgaste emocional do paciente e da família, bem como para evitar o processo de discussão e negociação com a última. Esta decisão, que muitas vezes é adequada por atender aos princípios da beneficência e não-maleficência, peca na sua adoção por ser unilateral e infringir o princípio da autonomia.
Interrupção de tratamento fútil - inclui a suspensão de intervenções médicas que, embora eficazes, atingem o objetivo buscado apenas transitoriamente, de tal forma que a situação do paciente logo retorna à condição anterior ou a outras condições que anulam o benefício atingido. O tratamento é fútil quando a sua adoção apenas prolongará a morte, não sendo efetivo para melhorar ou corrigir as condições que ameaçam a vida do paciente. Os esforços para restaurar e manter a vida não devem ser empreendidos se antecipadamente já foram considerados inúteis, obedecendo principalmente ao princípio da não-maleficência (6,7,17).
Suspensão de cuidados ordinários e/ou extraordinários - é outra denominação freqüentemente utilizada para conduzir os cuidados de pacientes terminais. Há a necessidade de esclarecer o que se entende por cuidados ordinários e extraordinários. Alguns médicos usualmente utilizam a expressão "medidas ordinárias" para tratamentos aceitáveis ou mesmo padronizados, e "medidas extraordinárias" para condutas novas ou experimentais (17).
As medidas que não apresentam risco de causar "mal irreversível" (transfusões, coleta de exames, medicamentos, hidratação, etc.) seriam consideradas as primeiras elegíveis para possível retirada, enquanto que aquelas de suporte de função orgânica (ventilação mecânica, drogas vasoativas, diálise peritonial, em) e portanto, potenciais determinantes de irreversibilidade, seriam consideradas as últimas, em respeito ao princípio da beneficência (8).
A eutanásia é considerada, na maior parte dos países, como uma conduta não aceita, e até mesmo condenada na atividade médica, do ponto de vista ético, moral e legal (8,9,11,21). Entre seus riscos, citam-se pelo menos três: a) possibilidade de erro; b) possibilidade de abuso; c) corrosão no relacionamento médico (e). No sentido de minimizar ou atenuar as conseqüências deste ato, distinguem-se, em função do tipo de atitude tomada, duas modalidades de eutanásia: a ativa, que seria provocar a morte rápida, através de uma ação deliberada, como, por exemplo, uma injeção intravenosa de potássio; e a passivo, que seria deixar morrer através da suspensão de uma medida vital, e que levaria o paciente ao óbito em um espaço de tempo variável. Ambas as medidas, filosoficamente, têm o mesmo significado. Assim, a maioria das atitudes descritas até aqui neste artigo poderia ser considerada uma forma velada de eutanásia, sendo, portanto, polêmicas e conflitantes com os princípios da ética e da moral (6,8,9,11,21). Seguindo a seqüência da aplicação dos princípios éticos, tão logo seja definido que o paciente não é mais solvável, nossos esforços devem ser dirigidos no sentido de promover e priorizar o seu conforto, diminuir o seu sofrimento, e evitar o prolongamento de sua vida "a qualquer custo". Essa postura está muito distante da promoção do óbito, como proposto pela eutanásia que, à luz dos conhecimentos atuais, não se enquadra nem no princípio da beneficência nem no da não-maleficência.