Daiane Patricia CaisI; Ruth Natalia Teresa TurriniII; Tânia Mara Varejão StrabelliIII
IMestre em Enfermagem da Unidade de Controle de Infecção Hospitalar do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP – São Paulo (SP), Brasil
IIDoutora em Enfermagem, Professora do Departamento de Enfermagem Médico Cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil
IIIDoutora em Enfermagem da Unidade de Controle de Infecção Hospitalar do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. USP – São Paulo (SP), Brasil
OBJETIVOS: Os procedimentos dialíticos para a correção da lesão renal têm a infecção como uma das principais complicações, com impacto significante na morbi-mortalidade em pacientes dialíticos crônicos e agudos críticos. O objetivo deste trabalho foi revisar a literatura sobre infecções em pacientes submetidos a procedimentos hemodialíticos.
MÉTODOS: Foi realizado levantamento das publicações de 1990 a março de 2008 nas bases eletrônicas COCHRANE, PubMed/MEDLINE, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Banco de dados de Enfermagem. Foram utilizados os descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e o Medical Subject Headings Section (MeSH) do PubMed/MEDLINE: infecção; infecção hospitalar; bacteremia; diálise renal; insuficiência renal crônica; insuficiência renal aguda; hemofiltração; hemodiafiltração; terapia de substituição renal.
RESULTADOS: Foram selecionados 33 artigos. A maioria das publicações era americana, concentrou-se entre os anos 2001 e 2005 e a principal topografia foi infecção relacionada ao acesso vascular. Os estudos divergiram na definição de infecção e denominadores utilizados, comprometendo a comparação dos mesmos. Cinco artigos trabalharam com diferentes topografias de infecção, 16 estudaram infecção relacionada ao acesso vascular nos diferentes tipos de acessos vasculares, nove focaram especificamente nos cateteres centrais temporários para hemodiálise e apenas três estudaram infecções em pacientes de unidade de terapia intensiva. A realização de hemodiálise por cateteres centrais temporários foi o principal fator de risco identificado.
CONCLUSÃO: Evidenciou-se a necessidade de estudos sobre a incidência de infecção no paciente crítico, que dialisa por cateter temporário devido à lesão renal aguda, na tentativa de estabelecer relação causal e fatores de risco, com a finalidade de direcionar medidas de prevenção e controle adequadas.
Descritores: Infecção; Infecção hospitalar; Bacteremia; Diálise renal; Insuficiência renal aguda; Insuficiência renal crônica
Pacientes com comprometimento renal possuem alto risco para o desenvolvimento de infecção devido à baixa imunidade, condição clínica severa e necessidade de acessos vasculares para a terapia de substituição renal (TSR).(1)
Métodos dialíticos que utilizam a circulação extracorpórea têm sido utilizados na assistência a pacientes graves em unidades de terapia intensiva (UTI), como no caso da lesão renal aguda (LRA) em geral de etiologia multifatorial (sepse, isquemia por instabilidade hemodinâmica, causa nefrotóxica) ou lesão renal crônica (LRC) por doença terminal ou crônica agudizada por isquemia ou nefrotoxicidade.(1)
Em pacientes com LRC submetidos à hemodiálise em centros especializados, as infecções relacionadas aos acessos vasculares são importantes, pois podem causar bacteremia disseminada ou perda do acesso, além das infecções de corrente sanguínea (ICS), que apresentam maior mortalidade e custos associados.(2) As infecções relacionadas ao acesso vascular (IRAV) incluem tanto a infecção do local de inserção do cateter (ILIC) como a ICS.
Os acessos utilizados na hemodiálise incluem a fístula arteriovenosa (FAV), os enxertos arteriovenosos e os cateteres venosos centrais, que podem ser tunelizados com cuff ou temporários.(3,4) Em pacientes críticos hospitalizados, os catéteres temporários são preferidos por estabelecerem acesso imediato.
Em pacientes internados na UTI, o rim é um dos órgãos que mais freqüentemente falha com necessidade de TSR em cerca de 5% a 42% dos pacientes críticos.(5-7) Além da alta incidência de disfunção renal, as taxas de mortalidade associadas permanecem altas, entre 40 e 90%.(6) Somado à lesão renal, em UTI a infecção é uma das complicações mais freqüentes, constituindo mais de 20% de todas as infecções hospitalares.(8,9)
Considerando o impacto da lesão renal e da infecção no paciente crítico, este estudo se propõe a fazer uma revisão de literatura sobre a frequência de infecções em pacientes com lesão renal submetidos a hemodiálise.
Foi realizada uma revisão bibliográfica sobre a incidência de infecções em pacientes adultos submetidos à hemodiálise no período de janeiro de 1990 a março de 2008. As buscas orientaram-se inicialmente pela base eletrônica de prática baseada em evidência - COCHRANE, com seguimento nas bases PubMed/MEDLINE, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Banco de dados de Enfermagem (BDENF). Outras fontes de busca foram os links para referências dos estudos selecionados na busca eletrônica; a base de dados da Universidade de São Paulo (DEDALUS) e da Universidade Estadual de Campinas.
Na busca foram utilizados os descritores em Ciências da Saúde (DeCS) da BIREME e o Medical Subject Headings Section (MeSH) do PubMed/MEDLINE: Infection (infecção); cross infection (infecção hospitalar); bacteremia (bacteremia); renal dialysis (diálise renal); kidney failure, chronic (insuficiência renal crônica); kidney failure, acute (insuficiência renal aguda); hemofiltration (hemofiltração); hemodiafiltration (hemodiafiltração); renal insufficiency, acute (insuficiência renal aguda); renal insufficiency, chronic (insuficiência renal crônica); renal replacement therapy (terapia de substituição renal); e para os descritores não indexados, os termos bloodstream infection (infecção da corrente sanguínea) e hemodialysis (hemodiálise).
Os estudos foram avaliados primeiramente pelo título e resumo, com inclusão daqueles que abordaram a incidência de infecção tanto em pacientes com LRC quanto com LRA, hospitalizados e/ou submetidos a procedimento em centros especializados. Foram excluídos os estudos exclusivos sobre infecções virais, custos, tratamentos específicos, tecnologias na prevenção de infecções (por exemplo, antibióticos, catéteres impregnados); portadores nasais de microrganismos, fatores de risco, surtos e infecção em populações específicas (como por exemplo, pacientes dialíticos diabéticos). Estudos sobre incidência de infecção, mas que também abordaram alguns dos critérios de exclusão, foram considerados. Os estudos em que houve dúvidas quanto à elegibilidade foram avaliados por dois revisores e as discordâncias foram resolvidas por consenso.
Para operacionalizar a análise, os artigos foram divididos em quatro categorias:
- Diferentes topografias de infecção em pacientes com LRC: 5 artigos
- IRAV estratificada pelos diferentes tipos de acesso vascular em pacientes com LRC: 16 artigos
- IRAV em pacientes com LRC que dialisam por cateter central temporário: 9 artigos
- IRAV em pacientes com lesão renal internados em UTI: 3 artigos.
Os artigos selecionados foram analisados quanto a ano de publicação, local, amostra, tipo de estudo, incidência e tipo de infecções.
Foram encontrados 79 artigos e destes, foram selecionados 33 (41,8%) artigos referentes ao tema em questão, sendo 31 na base PubMed/MEDLINE,(4,10-39) um na LILACs(40) e um resumo publicado em anais de congresso internacional.(41) Foram analisados 27 artigos na íntegra e seis resumos. Dos resumos analisados,(14,24,25,29,33,41) apenas um continha todas as informações necessárias para análise dos fatores compilados neste estudo.
Nas Américas concentrou-se o maior número de publicações, sendo oito nos Estados Unidos, quatro no Canadá e dois no Brasil. A notória participação dos Estados Unidos pode ser explicada pelo fato de possuir dois sistemas de coleta de dados: o United States Renal Data System, que analisa informações sobre a lesão renal em estágio terminal, e o Dialysis Surveillance Network, iniciado pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) em 1999 para monitorar dados de pacientes submetidos à diálise em centros especializados.(42,43) No Canadá, três trabalhos envolveram pesquisadores em comum.(16,19,23) Os estudos brasileiros foram realizados pelas mesmas principais autoras.(36,40)
Na Europa, o país com maior contribuição foi a França, com quatro artigos, sendo três com os mesmos pesquisadores.(10,11,15) O segundo foi a Turquia, com duas publicações; Bélgica, Sérvia e Montenegro, Escócia, Portugal e Itália contribuíram com um artigo cada. No continente asiático, Índia, Arábia Saudita, Israel, Taiwan, Japão e Iraque contribuíram com um artigo cada e na Oceania, os dois trabalhos foram realizados na Austrália.
Houve maior concentração de publicações entre 2001 e 2005, com tendência de aumento, dado que nos três anos posteriores foi publicado praticamente o mesmo número de artigos que nos cinco anos anteriores.
Em relação ao tipo de estudo, 31 eram do tipo coorte (93,9%), sendo que destes, três eram retrospectivos(27,28,41) e outros três conduziram, em paralelo, estudos de caso-controle para identificação de fatores de risco.(13,16,23) Além destes 31 estudos, dois analisaram bancos de dados existentes (United States Renal Data System e Dialysis Surveillance Network), totalizando 33 artigos.(14,25) Não foi encontrado nenhum estudo do tipo ensaio clínico randomizado.
Houve participação de mais de um centro em 33,3% dos estudos (variação de 3 a 109). Dos estudos que citaram o local de realização da hemodiálise, 89,6% foram em clínicas especializadas ou unidades hospitalares de nefrologia e apenas 10,4% na UTI. O tempo de seguimento médio foi de 18,8 meses (variação de seis a 67 meses).
Não houve uniformidade com relação à população de estudo, ora se estudou pacientes em hemodiálise, ora sessões de hemodiálise. Dois resumos não citaram esta informação e dois estudos trabalharam com mais de um tipo de população (Tabela 1).
Dos estudos, 63,3% deles focaram unicamente a incidência de infecções em pacientes submetidos à hemodiálise. Os demais incluíram também a identificação de fatores de risco, o impacto da infecção na mortalidade, complicações do acesso, criação de um sistema de vigilância, atualização de rede nacional já existente e estratégias para prevenção de infecção.
Os critérios para definir as diferentes topografias de infecção foram diversos, sendo que 15 (45,5%) utilizaram critérios próprios,(4,10-12,15,18,28,30,31,34-38,40) 12 (36,4%) critérios do CDC,(13,16,17,20-22,25,26,29,32,33,39) 3 (9,1%) critérios nacionalmente estabelecidos(19,23,27) e 3 (9,1%) não citaram os critérios utilizados.(14,24,41)
Em relação às IRAV, os autores que utilizaram os critérios próprios definiram, para infecção no local do acesso, presença de pus e sinais flogísticos ao redor da inserção. Para as ICS, os critérios foram variados, como presença de sinais e sintomas, hemocultura (HMC) e ponta de catéter positivos; HMC positiva sem outra causa aparente ou apenas HMC positiva. Dois trabalhos estudaram bacteremias relacionadas (sinais e sintomas, HMC e ponta de catéter positivos) e possíveis (febre sem outra causa e critério microbiológico insuficiente para relacionar).
Apesar da semelhança entre as definições, a utilização de critérios próprios permite divergências nos resultados dos estudos, o que pode comprometer a comparação dos mesmos.
A principal infecção identificada na maioria dos artigos foi a ICS.
Diferentes topografias de infecção foram estudadas em cinco artigos.(4,10-13) Três deles identificaram maiores taxas nas IRAVs. Um identificou a pneumonia e, o outro, a infecção do trato urinário (ITU) como topografias mais frequentes entre pacientes crônicos submetidos à hemodiálise.(12,13)
Localizaram-se 16 artigos que utilizaram diferentes denominadores para o cálculo da incidência de IRAV estratificados por tipo de acesso em pacientes ambulatoriais (Tabela 2).(14-29) Apenas dois artigos incluíram também pacientes com LRA, mas excluíram o procedimento realizado em UTI.(16,27)
De modo geral, os dados demonstram que as maiores taxas estão relacionadas com os catéteres temporários quando comparados aos tunelizados ou fístulas e enxertos. No entanto, houve maior incidência de bacteremia em catéteres tunelizados, quando o denominador foi sessões de diálise. No estudo em questão, os autores admitem que os dados, além de discordarem dos achados da literatura, não foram significantes e poderiam ser explicados pela possibilidade de obtenção inapropriada de amostras de sangue para a HMC nos pacientes com cateter temporário, resultando em subnotificação.(17)
Um estudo, conduzido em nove centros de hemodiálise, encontrou maiores taxas de infecção relacionadas ao acesso em catéteres tunelizados.(23) Os autores discutem que, teoricamente, o cuff promove barreira protetora quanto à migração de bactérias ao longo do cateter para a corrente sanguínea. Não houve diferença estatística significante entre os dois tipos de catéteres e, possivelmente, as políticas institucionais e a gravidade dos pacientes podem ter contribuído para tais resultados.
Todos os estudos eleitos trabalharam com incidência de infecção. No entanto, além disto, dentre nove trabalhos sobre incidência de infecção em pacientes crônicos com cateteres temporários, seis estudaram, em paralelo, fatores de risco.(30-37,40) Os fatores de risco identificados foram: baixo nível sérico de creatinina, imunocomprometimento, n° de sessões de hemodiálise, higiene inadequada do paciente, tempo de permanência do cateter, inserção nas veias jugular e femural, diabetes mellito, uso de drogas intravenosas, n° de tentativas de punção e hipoalbuminemia. As taxas reportadas variaram de 8 a 42,2% para infecções relacionadas ao acesso e de 13,8% a 49% para ICS. Outro denominador utilizado foi o catéter-dia, com taxas de 3,8% a 9,8%.
Apenas dois artigos e um resumo estudaram pacientes de UTI. No resumo,(41) de 406 pacientes acompanhados, 87% desenvolveram diferentes tipos de infecção, com taxa de 5,9% pacientes-dia. Nos outros dois artigos, relataram-se taxas de ICS entre 1,0 e 2,7‰ catéteres-dia.(38,39)
Estudo(38) que comparou as taxas de colonização e de infecção entre catéteres temporários para hemodiálise e catéteres centrais para terapia intravenosa em pacientes críticos não encontrou diferenças estatisticamente significativas.
Taxas de colonização e infecção de 4,8% e 2,7% catéteres de diálise-dia respectivamente foram observadas em outro estudo, no qual os autores ressaltam que no paciente crítico é difícil controlar as infecções associadas à hemodiálise separadamente de outras topografias.(39)
As diferenças nos critérios definidores e na utilização de denominadores dificultam a comparação das taxas entre os diferentes centros. A diversidade nas políticas institucionais para prevenção e controle das infecções, o tipo de população analisada e as diferenças econômicas entre os países também contribuem para tal.
A análise dos artigos permitiu evidenciar que houve evolução nas publicações sobre o tema em questão. Inicialmente, estudou-se a incidência das diferentes topografias de infecção nos pacientes submetidos à hemodiálise e constatou-se que as infecções mais evidentes estavam relacionadas ao acesso vascular. Posteriormente, os estudos passaram a explorar as infecções estratificadas pelos diferentes tipos de acessos vasculares. Atualmente, publicações em pacientes com LRC, submetidos a hemodiálise em centros especializados, têm evidenciado maior incidência de infecção relacionada ao acesso vascular em cateteres temporários, seguidos de cateteres tunelizados, enxertos e fístulas.(43,44) Para pacientes submetidos à hemodiálise em UTI, foram localizados apenas três artigos.
Com o aumento da expectativa de vida, com o avanço tecnológico dos procedimentos na assistência a pacientes críticos na UTI e considerando que a utilização de cateter central temporário é uma prática bastante comum nesta população, não só por representar acesso imediato à circulação para hemodiálise para manejo da LRA, mas também quando outros acessos não estão disponíveis em pacientes com LRC, parece evidente a necessidade de estudos sobre a incidência de infecção no paciente que dialisa na unidade de terapia intensiva.
Além da escassez de estudos nesta temática, os pacientes internados nas UTI e incluídos no tratamento hemodialítico apresentam alto risco de morte pela própria doença de base. São também submetidos a outros procedimentos invasivos, tais como acessos centrais para terapias intravenosas, para diagnóstico e para nutrição parenteral, tornando necessária a tentativa de estabelecer uma relação causal entre o procedimento hemodialítico e a ICS e os possíveis fatores de risco relacionados ao procedimento para estabelecer medidas de prevenção e controle adequadas.
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