Depois do Corona - Endogyn
A atual pandemia de coronavírus (COVID-19) concentrou também a atenção dos médicos que atuam em infertilidade e reprodução assistida. Embora a infertilidade não comprometa a sobrevivência física de casais inférteis, ela compromete sua qualidade de vida futura.
A infertilidade pode ser causada por vários fatores, dentre eles a idade, e seus efeitos podem se tornar irreversíveis se medidas apropriadas não forem tomadas a tempo de evitar a irreversibilidade da ausência de filhos. Assim, cada caso de infertilidade deve ser avaliado de forma abrangente para estabelecer sua posição de prioridade.
A tecnologia de reprodução assistida torna possível separar a fertilização e a gravidez. Enquanto mulheres grávidas infectadas com coronavírus podem ter um risco aumentado de resultados neonatais adversos, os gametas não transmitem COVID-19.
Assim, realizar estimulação ovariana e fertilização sem perder o tempo da fertilidade do casal, congelando os embriões resultantes e retardando a transferência destes embriões até o final da pandemia parece ser a melhor estratégia atualmente.
SARS-CoV-2, o agente causador de COVID-19, é um membro da família Coronaviridae, caracterizado como vírus de RNA de fita simples de sentido positivo (Gorbalenya et al., 2020).
Os coronavírus humanos são endêmicos nas populações humanas, causando 15% a 30% das infecções do trato respiratório a cada ano e, o surto do coronavírus da Síndrome Respiratória Aguda Grave Aguda (SARS-CoV), altamente patogênico, ocorreu entre 2002 e 2003, seguido pelo surto de Coronavírus da Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV), entre 2012 e 2015, acreditava-se que eles causassem apenas infecções respiratórias leves e autolimitadas em humanos.
Embora pertencentes à mesma família Coronaviridae que SARS-CoV e MERS-CoV, e mostrando algumas semelhanças com eles, o SARS-CoV-2 mostra vários recursos que são distintos de ambos. O sequenciamento do genoma de SARS-CoV-2 mostrou similaridade de 79,6% na sequência genética do SARS-CoV (Zhou et al., 2020), e a sequência foi disponibilizada à OMS em 12 de janeiro de 2020 (Hui et al, 2020). Esses dados tornaram possível a produção de testes específicos de reação em cadeia da polimerase (PCR) e serão úteis no desenvolvimento futuro de uma vacina eficiente.
Assim como os coronavirídeos responsáveis pelos dois principais surtos de doenças respiratórias anteriores, o SARS-CoV-2 mostrou uma predileção acentuada pelas células epiteliais alveolares do pulmão humano, usando a enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2), como o ponto de entrada (Zhou et al., 2020). No entanto, diferentemente de seus dois principais antecessores, ele não pode penetrar nas células por meio de outros pontos de entrada (receptores) conhecidos de coronavírus, como a aminopeptidase N (APN) e a dipeptil peptidase 4 (DPP4) (Zhou et al., 2020). Consequentemente, o SARS-CoV-2 não pode entrar nas células que não carregam ACE2 na superfície.
Parece ser o caso de espermatozóides e ovócitos humanos maduros, embora a ACE2 tenha sido detectada em células de Leydig e Sertoli e em espermatogonia do testículo humano (Wang e Xu, 2020), bem como nas células da teca e granulosa do ovário humano (Reis et al., 2011).
Se espermatozóides e/ou oócitos pudessem se tornar vetores da transmissão do vírus, eles inevitavelmente contribuiriam para a transmissão vertical da doença de pais para filhos. Nesse contexto, é de notar que nenhuma transmissão vertical da doença de pais para filhos foi relatada para o surto anterior de SARS, em 2002-2003, causado pelo vírus SARS-CoV estreitamente relacionado, que também usa o ACE2 como o principal ponto de entrada nas células da doença (Schwartz e Graham, 2020).
Em vista do exposto, o risco da atual pandemia de COVID-19 para a concepção é inexistente. Por outro lado, os dados publicados disponíveis sobre os possíveis resultados maternos e neonatais de mulheres infectadas com SARS-CoV-2 durante a gravidez são inconclusivos. Embora exista um consenso quanto à virtual falta de risco da transmissão vertical de mãe para filho de SARS-CoV-2 (Schwartz e Graham, 2020), o risco potencial de infecção materna com SARS-CoV-2 durante a gravidez e a saúde dos recém-nascidos é uma questão de debate.
Um estudo relatou vários tipos de problemas de saúde em nove entre dez neonatos nascidos de mães com pneumonia por SARS-CoV-2, levando à morte de um deles (Zhu et al., 2020). Por outro lado, outro estudo relatou o nascimento de nove filhos normais, sem problemas de saúde para mães com COVID-19 confirmado em laboratório (Chen et al., 2020).
Nos dois estudos, a transmissão vertical da infecção por SARS-CoV-2 das mães para os recém-nascidos foi excluída. As diferenças entre os resultados neonatais relatados em cada um dos dois estudos podem ser parcialmente explicadas pelo baixo número de casos analisados. No entanto, a sintomatologia clínica das mães da série relatada por Zhu et al. (2020) parece ser mais grave em comparação com os do relatório de Chen et al., (2020).
Os piores resultados neonatais relatados no estudo podem ter sido relacionados ao estado de saúde das mães imediatamente antes e durante o parto, e não a uma causa específica relacionada à infecção por SARS-CoV-2.
Nesse caso, parece prudente tentar evitar a gravidez enquanto o risco de infecção por SARS-CoV-2 permanecer alto. É interessante notar que, apesar de as infecções virais poderem causar os mesmos efeitos devastadores nas gestações resultantes da concepção espontânea e nas resultantes de tratamentos de reprodução assistida, nenhuma organização recomendou a contracepção em massa, como foi o caso do vírus Zika.
A possibilidade mais marcante neste contexto é que no tratamento de reprodução assistida existe a possibilidade de separar, no espaço e no tempo, o ato de fertilização do ato de estabelecer a gravidez.
O aprimoramento substancial das técnicas de congelamento de embriões e transferência é seguro e eficiente, sendo a solução ideal para as mulheres que não podem adiar a estimulação ovariana por reduzir suas chances de sucesso; como as mulheres com reserva ovariana extremamente baixa e/ou idade avançada ou aquelas que precisam de uma intervenção urgente para preservação da fertilidade, como pacientes programados para tratamentos oncológicos. Essa também é a melhor escolha para todas as mulheres que já iniciaram a fase preparatória do tratamento de reprodução assistida, e que podem levar até vários meses, especialmente nos casos de protocolos personalizados usados em mulheres com reserva ovariana extremamente baixa (Tesarik, 2017). Recomendações semelhantes foram propostas em diretrizes internacionais de reprodução, como as emitidas pela Sociedade Europeia de Reprodução e Embriologia Humana (ESHRE) e pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM).
A atual pandemia de COVID-19 não deve trazer exclusão mesmo que temporária, de mulheres com necessidade urgente de tratamento de reprodução assistida, e de opções de tratamento eficazes para alcançar a gravidez e o parto. Longe de subestimar o impacto da atual pandemia do COVID-19 em diferentes aspectos da vida humana, devemos evitar cair na armadilha da superação da pandemia para posterior tratamento.
As pandemias vêm e vão, e há vida depois disso. Também haverá vida "depois do Corona", e devemos fazer o máximo para o melhor futuro possível das mulheres que buscam a maternidade e que não possuem tempo a perder. Não permita que nenhum vírus estrague suas expectativas de vida.