TRATAMENTO DA SAS
A abordagem terapêutica da SAS passa, após objetivado e quantificado o diagnóstico, pela investigação da etiologia da doença, pelo estabelecimento da severidade clínica e pela elaboração posterior de um plano de tratamento adequado. Por ser uma patologia multifatorial, não existe um tratamento normalizado para todos os doentes, havendo a necessidade de personalização de acordo com o quadro clínico. Pretende-se a normalização da ventilação, a correção da hipoxemia, dos eventos respiratórios e de limitação de fluxo, despertares, roncopatia e uma melhoria generalizada da arquitetura do sono.
O tratamento de referência em adultos é a aplicação de pressão positiva na via aérea através de ventilação não invasiva. No entanto, existem outras vertentes de abordagem terapêutica da patologia, nomeadamente a implementação de medidas de caráter higieno-dietético com alteração de hábitos de vida e comportamentais, medidas do âmbito cirúrgico, farmacológico e colocação de dispositivos bucais.
A ventilação mecânica não invasiva no domicílio (CPAP, AutoCPAP, Bi-Nível) é na atualidade o tratamento de referência, mais seguro e de maior eficiência comprovada (Abad & Guilleminault, 2009; Morgentalmer et al., 2008). Consiste em administrar, por via nasal ou oronasal, uma pressão positiva de ar com o objetivo de provocar uma dilatação pneumática da via aérea superior, impedindo o colapso faríngeo durante o período em que a pressão positiva é aplicada. Este tratamento resulta também numa redução do edema e congestão da mucosa faríngea, consequências dos microtraumatismos do ressonar durante o sono.
A pressão positiva a administrar ao doente varia individualmente, podendo ser aferida mediante a realização de estudo poligráfico do sono, ou pela utilização de um dispositivo automático e inteligente durante o tratamento (Auto-CPAP) que deteta os eventos e atua no intuito da sua correção. Acresce que a pressão positiva necessária poderá variar ao longo da noite, sobretudo devido aos estadios do sono e posição corporal.
O tratamento é recomendado para doentes com um índice de apneia e hipopneia (IAH – número de apneias e hipopneias por hora de sono) ou índice de distúrbios respiratórios (RDI – número de apneias, hipopneias e despertares resultantes de esforço respiratório por hora de sono) superior a 15 eventos por hora, ou um valor de IAH / RDI entre 5 e 14 eventos por hora em doentes que tenham associada hipertensão arterial, risco de acidentes vasculares cerebrais, sonolência excessiva, doença isquémica do miocárdio, insónia, entre outros. É o tratamento recomendado para a SAS moderada e severa (Abad & Guilleminault, 2009).
As principais complicações resultam da utilização da máscara, tais como a abrasão da pele, marcas, atrito ou ulcerações (casos mais graves). As fugas de ar poderão originar conjuntivites. Relativamente às complicações originadas pelo fluxo incluem a aerofagia, cólicas abdominais e desconforto no peito. Rinorreia, congestão ou secura nasal e epistaxis poderão também ocorrer.
A terapêutica com pressão positiva melhora significativamente a sonolência diurna excessiva, a qualidade de vida, função cognitiva, pressão arterial sistólica e diastólica. A adesão do doente à terapêutica a longo termo varia entre 70 e 80%.
Os atuais sistemas de pressão positiva têm a possibilidade de registo de dados o que permite fazer uma análise objetiva da adesão ao, bem como o controlo das variáveis do tratamento, como sendo a pressão aplicada e as fugas registadas. Por outro lado alguns já dispõem de sistemas de alívio de pressão expiratória (Easy-Breathe Expiratory Pressure Relief), no intuito de aumentar a adesão ao tratamento por transmitirem menos pressão durante o ciclo expiratório. Poderão ser utilizados diversos tipos de dispositivos no tratamento da apneia do sono.
O CPAP (continuous positive airway pressure) consiste na aplicação de pressão positiva de ar de forma contínua e igual durante o ciclo respiratório; o Auto-CPAP (automatic CPAP) que permite o ajuste automático da pressão positiva durante o sono, mediante algoritmos próprio (sendo que podem variar em eficiência dependendo do equipamento); o Bi-Nível (Bi level positive airway pressure) que permite aplicar dois níveis de pressão positiva durante o ciclo respiratório, sendo uma inspiratória (IPAP) e outra expiratória (EPAP); o ServoVentilador que, pela sincronização que faz com o ciclo respiratório do doente, permite calcular continuamente um objetivo de ventilação, permitindo uma abordagem mais eficiente para a apneia do sono central, mista e apneia do sono complexa.
O tratamento deverá ser efetuado durante toda a noite, sendo que o corpo clínico tem um papel importante na estimulação do mesmo. Uma pressão aferida e apropriada, uma máscara bem adaptada, a dessensibilização da claustrofobia, o uso de humidificação aquecida, o follow-up regular, o tratamento da eventual obstrução ou congestão nasal, a educação do doente, da família e o apoio profissional e especializado pela empresa de prestação de cuidados respiratórios domiciliários são fatores determinantes para o sucesso (Abad & Guilleminault, 2009; Rahangdale & Epstein, 2007; Kryger et al., 2005).
Poderão estar associados tratamentos coadjuvantes como alterações dos hábitos de vida e comportamentais ou farmacológicos.
As medidas gerais são maioritariamente de alteração de hábitos de vida e comportamentais, de caráter higieno-dietético, e têm como objetivo combater os fatores de risco existentes, motivo pelo qual deverão ser aplicadas a todos os doentes, isoladas ou em conjugação com outra opção terapêutica. Assim sendo, deve aconselhar-se ao doente a evição do álcool e sedativos, pois estes favorecem o colapso das VAS e diminuem o limiar de despertar. A perda de peso é fundamental nos doentes obesos para minimizar as apneias, hipopneias e roncopatia durante o sono bem como a sonolência diurna. Os indivíduos devem também deixar de fumar pois o tabaco provoca edema nas mucosas das VAS bem como o aumento da resistência das mesmas. Por outro lado, em alguns doentes, as apneias manifestam-se sobretudo na posição decúbito dorsal, pelo que nestes casos se recomenda evitar esta posição. O aumento das resistências nasais podem também levar ao aumento do número de apneias e/ou hipopneias durante o sono, pelo que é recomendado medicação tópica nasal e tratamento de doenças alérgicas das vias aéreas. É também importante evitar a privação de sono, pois atenua a sensibilidade dos quimioreceptores de hipoxemia e hipercapnia durante a vigília e poderá prolongar apneias e hipopneias durante o sono por diminuição da resposta ao despertar (Abad & Guilleminault, 2009).
O recurso a cirurgia na SAS deverá ser enquadrado numa perspetiva de tratamento pluridisciplinar, devendo ser empregue apenas em casos específicos. As medidas cirúrgicas raramente são consideradas de primeira linha, pois existe uma elevada taxa de insucesso, especialmente nos doentes com oclusão faríngea baixa. Para que esta situação seja evitada é necessário que a escolha do procedimento cirúrgico seja realizada de forma individualizada e de acordo com o local da obstrução das vias aéreas superiores.
As técnicas utilizadas têm como principais objetivos aumentar o diâmetro da orofaringe, existindo várias técnicas cirúrgicas às quais se pode recorrer, de acordo com a gravidade e morfologia de cada situação: recessão parcial do palato, uvulopalatofaringoplastia, amigdalectomia, adenoidectomia, glossectomia, cirurgia maxilo-facial, entre outras. A cirurgia de reconstrução nasal é também recomendada no intuito de promover a respiração normal e otimizar o uso de pressão positiva (Abad & Guilleminault, 2009).
No que respeita às próteses bucais, trata-se de dispositivos que se colocam na boca com o objetivo de aumentar o diâmetro da VAS pelo aumento do tónus da língua e prevenindo a rotação mandibular durante o sono. Possuem materiais e um design que permite movimentos laterais e verticais e o aumento da ajustabilidade dos dispositivos aumentou a eficiência dos mesmos. Existem dois tipos de prótese: as que provocam um avanço do maxilar inferior e as que condicionam o avanço da língua. Os dispositivos de avanço mandibular são elaborados com diversos níveis de ajuste, dependendo do nível de deslocamento desejado.
As medidas farmacológicas têm um papel discutível, sendo a evidência científica a seu favor escassa. Poderão ser utilizados supressores do sono REM, estimulantes ventilatórios, entre outros, sendo que não são eficientes no tratamento da SAS. Considera-se que poderão ser utilizados como terapêutica adjuvante para melhorar o estado de alerta em doentes sonolentos adequadamente tratados (Abad & Guilleminault, 2009).