A importância de se debater sobre a segurança do paciente e instituir cuidados mais seguros que não causem danos, no sentido de estabelecer uma cultura de segurança nas instituições de saúde e proporcionar uma assistência de qualidade, é inquestionável. A segurança do paciente não é uma problemática individual nem de uma categoria profissional, mas de um processo que envolve uma transformação institucional.
A cultura da segurança do paciente é uma estrutura multifatorial, que visa promover uma abordagem do sistema para prevenir e reduzir danos aos pacientes, tratando-se essencialmente de uma cultura em que todos estão conscientes de seu papel e de sua contribuição para a organização, sendo responsáveis pelas consequências de suas ações.(1,2) Dentre os aspectos de fragilidade, evidencia-se a existência da cultura do medo de que os erros sejam inscritos nas fichas funcionais, e a evidente falta de comunicação e cultura de notificação do evento adverso.(3)
A gestão dos eventos adversos passa por identificação, registro, análise, discussão e prevenção, em uma cultura de responsabilidade e não de culpabilização.(1) A transformação cultural constitui, assim, um processo complexo, com múltiplos fatores que influenciam em seu sucesso.(4)
A avaliação da cultura de segurança é vista como o ponto de partida para compreender o cenário atual e iniciar o planejamento de ações que busquem mudanças para reduzir a incidência de eventos adversos.(5) Ela permite identificar e gerir prospectivamente questões relevantes à segurança nas rotinas de trabalho, visando garantir cuidados de saúde seguros na prática geral.(6)