COVID-19 - Diagnósticos do Brasil
A COVID-19 (Coronavirus Disease 2019) é a doença causada pelo novo Coronavírus SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), um RNA vírus. A doença é transmitida basicamente de uma pessoa para outra através de gotículas produzidas nas vias respiratórias de alguém infectado e lançadas no ambiente através da tosse, espirros ou secreções. A pessoa se infecta ao inalar ou introduzir na boca, olhos ou mucosa nasal as partículas contaminadas com o vírus. O período de incubação dura em média 5 a 6 dias, podendo se estender de 1 a 14 dias. Estudos recentes indicam que, após o contágio, pacientes infectados podem transmitir o vírus mesmo no período de incubação, antes do aparecimento dos sintomas, até os estágios finais de evolução da doença.
O agente causador da COVID-19 é um novo Betacoronavírus que passou a ser designado como SARS-CoV-2.
Os exames laboratoriais específicos apresentam três tipos principais de aplicações que estão relacionadas ao estágio da infecção em que o paciente se encontra: A detecção precoce da exposição ao vírus, antes do aparecimento dos sintomas; o diagnóstico do quadro agudo e monitoramento da evolução clínica e o rastreamento da exposição ao SARS-CoV-2.
Os principais métodos e técnicas disponíveis atualmente para realização dos exames específicos podem ser classificados em dois grupos:
Diretos: aqueles que fazem a detecção do vírus, como o RT-PCR, o sequenciamento e os testes rápidos imunocromatográficos para detecção de antígeno viral.
Indiretos: os que detectam a resposta imune ao vírus, como as pesquisas de anticorpos.
EXAME MOLECULAR - RT-PCR
Para os pacientes que apresentam quadro agudo com suspeita de COVID-19, o padrão ouro para confirmação laboratorial indicado nos protocolos oficiais do Ministério da Saúde é o RT-PCR com amostra de swab de oro e nasofaringe, podendo também ser utilizado aspirado de nasofaringe, lavado traqueal, lavado bronco-alveolar e eventualmente escarro. A coleta de amostra deve ser realizada até o sétimo dia de início dos sintomas, mas preferencialmente até o terceiro para evitar a ocorrência de resultado negativo, devido a eliminação precoce do vírus.
O RT-PCR também pode ser utilizado para o monitoramento da evolução do quadro clínico, visto que um resultado negativo em paciente com resolução dos sintomas indica ausência de replicação viral e a possibilidade de encerramento do isolamento por não oferecer mais risco de contágio.
Os exames de RT-PCR são realizados na sede dedicada a exames genéticos e moleculares, DB Molecular: saiba mais aqui!
Os exames sorológicos buscam pelos anticorpos produzidos pelo corpo para combater o vírus. o DB fornece os testes de IgG, IgA e IgM isolados, realizado pela metodologia ELISA, o IgG por quimioluminescência (CLIA) e Anticorpos Totais por eletroquimioluminescência (ECLIA). Os testes para Anticorpos Totais e para IgA vem demonstrando sensibilidade discretamente superior no diagnóstico do quadro agudo, iniciando positividade em torno do sétimo dia após o início dos sintomas enquanto o IgM pode aparecer no mesmo dia ou geralmente um dia após, e em algumas situações pode nem ser detectado. Os anticorpos IgG tem mostrado tendência de aparecimento mais tardio, podendo ser em torno de duas semanas após o início dos sintomas e em algumas situações até mais de um mês.
O rastreio da exposição prévia ao SARS-CoV-2 em indivíduos que não apresentaram nenhuma sintomatologia típica, ou naqueles que apresentaram sintomas, mas não realizaram a confirmação diagnóstica laboratorial no momento do quadro agudo, tem aplicação para a avaliação epidemiológica populacional da exposição, e para avaliação do status imune individual. Apesar de ainda não haver comprovação cientifica dessa hipótese, acredita-se que a presença dos anticorpos de memória possa promover proteção evitando a reinfecção ou recidiva. Nessa situação o exame mais indicado é a pesquisa de anticorpos IgG ou de Anticorpos Totais.
Ig Total por Eletroquimioluminescência
A pesquisa de anticorpos totais anti-COVID-19 por este método apresenta elevada especificidade. Está indicada para indivíduos assintomáticos, ou que tenham apresentado quadro clínico sugestivo da COVID-19 há pelo menos duas semanas. O teste indica exposição prévia ao SARS-Cov-2 e possível imunidade motora.
Sensibilidade após os sintomas:
De 0 a 6 dias: 65,5% de sensibilidade;
De 7 a 13 dias: 88,1% de sensibilidade;
14 dias ou mais: 100% de sensibilidade.
IgG por Quimioluminescência
O IgG isolado é indicado para indivíduos assintomáticos, ou que tenham apresentado quadro clínico sugestivo da COVID-19 há pelo menos duas semanas. A persistência dos anticorpos IgG identifica as pessoas que foram infectadas, se recuperaram da doença e possivelmente se tornaram imunes.
Menos de 3 dias: 0% de sensibilidade;
De 3 a 7 dias: 25% se sensibilidade;
De 8 a 13 dias: 86,3 de sensibilidade;
14 dias ou mais: 100% de sensibilidade;
IgG, IgA e IgM por ELISA
A pesquisa de anticorpos IgA e IgM é indicada a partir de 7 dias do início dos sintomas da COVID-19, já o IgG, após 10 dias. Porém apresentam melhor sensibilidade a partir de duas semanas. A pesquisa de anticorpos não deve ser usada como critério único para o diagnóstico da COVID-19
O teste rápido tem um resultado eficaz e confiável? Quais as chances de falso positivo e falso negativo?
O teste rápido pode sim ser confiável, o importante é validar sempre a qualidade dos kits utilizados para garantir sua eficácia e qualidade. Os testes feitos com kits de qualidade, no tempo correto, e com o preparo adequado podem fornecer informações precisas e importantes.
Pode-se confiar no resultado positivo quando em exames sorológicos em fase aguda? É preciso a confirmação do exame de biologia molecular (RT-PCR)?
O padrão ouro para o diagnóstico da COVID-19 é o exame molecular (RT-PCR), outros testes podem ser utilizados como alternativas para o diagnóstico, mas recomenda-se sempre a confirmação pelo RT - PCR.
O isolamento social é a melhor forma de combater o Coronavírus?
O isolamento ajuda a reduzir a exposição das pessoas em relação ao vírus, diminuindo o risco de contágio e a disseminação da doença. Quando não há interação social os números de casa tendem a diminuir, é importante adotar a medida sempre que possível.
Após o aparecimento dos anticorpos (IgG, IgA e IgM), ainda é possível transmitir a doença? Ou O indivíduo poderá ser liberado para o convívio social?
Normalmente, é esperado que, quando detectáveis os anticorpos indiquem que a doença já percorreu o seu curso, havendo a ativação da imunidade adaptativa. Normalmente, essa imunidade é capaz de conter uma nova infecção pelo vírus.Porém, ainda não há confirmação científica dessa hipótese, já que o SARS-CoV-2 ainda é um vírus muito recente.
Caso uma pessoa volte a ter os sintomas, seria uma recaída do vírus, ou uma nova infecção?
Apesar das duas situações serem teoricamente possíveis de ocorrer, ainda não se tem comprovação científica definitiva da ocorrência de nenhuma delas. Somente a continuidade dos estudos clínicos e laboratoriais da doença permitirá uma conclusão a esse respeito. Uma outra possibilidade para justificar o reaparecimento de sintomas poderia ser devido ao diagnóstico de COVID-19 de um dos quadros não ter sido confirmado com total segurança. Por exemplo, ter sido causado por outra doença infecciosa com quadro clínico similar, e o diagnóstico não ter sido confirmado pelos exames complementares corretamente.
Há vantagens na detecção do IgA? Quanto em média o IgM permanece no organismo?
Os anticorpos de respostas primárias são os da classe de IgM. Quando o agente infeccioso entra no organismo e é reconhecido pelos linfócitos B, que são as células que reproduzem os anticorpos, inicia-se então, a produção dos anticorpos IgM. Porém, nos casos de COVID-19, tem-se observado uma sensibilidade maior para os anticorpos da classe IgA no quadro agudo da doença. Tendo em vista que o contágio inicial da COVID-19 se dá, de forma geral, pelas vias respiratórias, os linfócitos B e as citocinas presentes nas mucosas fazem um direcionamento para a mudança de classe dos anticorpos IgM produzidos inicialmente, para anticorpos da classe IgA. No caso de coronavírus, essa mudança tem se dado de forma rápida. Em termos de positividade, em boa parte dos casos o IgA acaba atingindo níveis detectáveis antes do IgM.
Em relação aos testes moleculares para COVID-19, os exames são utilizados apenas para detecção da doença? É possível utilizar esses testes para o acompanhamento da carga viral no organismo?
Em relação ao PCR, o exame não detecta somente a presença de um vírus com capacidade de replicação, detectar o RNA não significa que o vírus se replique. Para confirmar essa viabilidade seria necessária a realização de uma cultura viral.
O vírus pode ser transmitido pelo soro ou sangue total? Há a possibilidade de contaminação pelas mucosas?
A forma principal de transmissão da doença é através de produtos do trato respiratório, por meio de gotículas dessa origem. Se o indivíduo estiver produzindo essas gotículas infectadas e entrar em contato com pessoas, em uma distância menor de 2 metros, é possível ocorrer a contaminação. Outra forma também já definida de contágio é através de superfícies, o indivíduo em contato com uma superfície contaminada pode se infectar ao levar a mão aos olhos, nariz e boca. A carga de infecção viral pode variar de acordo com material e o tempo de contato do material com o vírus. Não são encontrados expostos que afirmem a infecção por soro ou sangue total.
Meu animal de estimação pode se infectado pelo novo Coronavírus?
Até o momento não houve estudos sobre infecção do SARS-CoV-2 em animais de estimação. Acredita-se que os gatos (felinos) sejam mais propícios a infecção, mas não evidências que a doença seja transmitida para humanos e para outros animais.
Para testagem em massa da população em pessoas assintomáticas, qual o é o exame mais indicado?
Para esses casos é importante a pesquisa de anticorpos, os anticorpos IgA e IgM possuem uma curva de decaimento próximo de um a dois meses após a infecção. Já o exame de IgG, ou exames que buscam anticorpos totais são capazes de identificar anticorpos que permanecem no organismo por longos períodos.
Em caso de diagnóstico positivo, como proceder?
Quando o resultado for positivo é essencial seguir as recomendações médicas e adotar imediatamente o isolamento social, também é importante comunicar os orgãos competentes sobre o resultado do exame para fins de controle epidemiológico.
Em relação ao material genético do vírus que fica no organismo, há possibilidade de detecção apenas pelos fragmentos dos vírus? Ou o teste vai indicar sempre a presença de um vírus ativo?
Em relação ao PCR, o exame não detecta somente a presença de um vírus com capacidade de replicação, detectar o RNA não significa que o vírus se replique. Porém, para haver a viabilidade do RNA que está sendo detectado é preciso uma cultura viral.
Quatorze dias após os sintomas, é seguro retornar ao trabalho?
Uma das recomendações mais seguidas atualmente para orientar o retorno ao trabalho, é de estar há pelo menos 72h sem sintomas, sem uso de nenhuma medicação, e que tenha cumprido um período mínimo de 10 dias desde o início do quadro.
Qual o melhor tratamento para a doença?
Até o momento não foi desenvolvido um tratamento específico para doença, em casos mais leve recomenda-se tratar os sintomas, como febre e dor, em pessoas com o quadro clínico mais grave é preciso internação e acompanhmento médico mais próximo.
Em caso de RT-PCR negativo, com indivíduo sintomático, é necessário aplicar exames complementares?
Na medicina diagnóstica é sempre seguro trabalhar a complementariedade dos exames. Apesar do RT-PCR ser um teste bastante sensível e específico, pode estar sujeito a resultados falso negativos principalmente devido a uma coleta ou conservação inadequada da amostra, e também por coleta ainda em período com baixa carga viral. Se a suspeita diagnóstica de COVID-19 ainda persistir, pode ser interessante repetir o exame em nova amostra, ou tentar complementar a análise através da pesquisa de anticorpos, ou outros métodos como por exemplo os exames de imagem.
Em caso de RT-PCR positivo e, após o tratamento, o resultado do IgG e IgM deu negativo, o que significa? Nesse caso a pessoa não teria produzido anticorpos?
Nessa situação, temos duas hipóteses. Primeiro, se o teste sorológico foi realizado antes dos 10-14 dias do início dos sintomas, pode ser apenas um falso negativo pelo fato da resposta imune ainda não ter produzido anticorpos em concentração suficiente para ser detectado pelo teste. Outra hipótese, ocorre principalmente em pacientes que apresentam quadros assintomáticos ou com poucos sintomas. Diversos estudos científicos tem mostrado que muitos pacientes não tem apresentado produção de anticorpos em concentrações suficientes para ser detectado pelos testes.
Tive contato com uma pessoa diagnosticada, mas não apresentei sintomas, qual o melhor exame para fazer?
No período do contato inicial com o paciente, preferencialmente a partir do quinto dia até em torno de duas semanas após, o exame mais indicado é o RT-PCR. Para os testes sorológicos o ideal é realizar apenas a partir de três semanas após o contato, preferencialmente após o primeiro mês.
Pode-se dizer que todos os exames sorológicos apresentam mais sensibilidade a partir do 10º dia de suspeita de infecção?
Segundo todos os estudos científicos bem como as avaliações realizadas pelos fornecedores de kits diagnósticos, a sensibilidade aumenta a partir do 10º dia de início dos sintomas da doença.
O que são testes In house?
São testes desenvolvidos geralmente pelo próprio laboratório (in house), utilizando reagentes ou substâncias que não foram ou não estão sujeitas a aprovação pela ANVISA. Após a padronização destes testes, é necessário que sejam validados. Seu uso na rotina de laboratórios clínicos é permitido desde que sigam as recomendações da legislação vigente da ANVISA.
É possível realizar testes de anticorpos por secreção nasal? Ou apenas por sangue?
Tecnicamente é possível realizar a pesquisa de anticorpos em secreção nasal, mas o significado clínico dessa dosagem ainda é desconhecido no contexto da COVID-19. Os kits para pesquisa de anticorpos disponíveis no mercado não são validados pelos fornecedores, para análise utilizando esse tipo de material, apenas soro ou plasma.
Qual a diferença de anticorpo e antígeno?
Antígeno é qualquer substância capaz de ser reconhecida como estranha e induzir uma resposta de defesa pelo sistema imune de um organismo. Por exemplo, moléculas como proteínas, polissacarídeos, podendo ter origem a partir de agentes biológicos como vírus, bactérias, parasitas, e também de substâncias químicas. Anticorpos ou imunoglobulinas são as proteínas produzidas pelas células do sistema imune conhecidas como linfócitos B, e que são capazes de reconhecer e ligar com certo grau de especificidade a um antígeno. Este reconhecimento pode levar à inativação ou destruição do antígeno ou agente biológico, protegendo o organismo de uma agressão.
Como é feita a extração de DNA das amostras para realizar o teste da COVID?
O material genético extraído é o RNA do vírus. Este é um material bem mais delicado que o DNA, sendo necessário uma estrutura de alta complexidade para a realização do teste, a fim de obter-se resultados precisos e seguros. No DB Molecular a extração deste RNA é feita por equipamentos de última geração, de forma totalmente automatizada para manter a qualidade em todo o processo até a obtenção do resultado.