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4º passo: análise crítica da evidência (campo das informações)
Dentre os seis passos do ciclo de tomada de decisão baseada em evidências, o 4º é, sem dúvida, o mais difundido como sendo a base da prática da MBE. Infelizmente, muita confusão e reducionismo se estabeleceram ao longo do tempo, com a crença de que tal prática seria equivalente a fazer a análise de artigos como nos "clubes de revista ". Para você que já leu nossos artigos prévios com os passos anteriores está claro que MBE não se resume a isso, pelo contrário, a análise crítica muitas das vezes pode ser realizada por terceiros, desde que de forma confiável, como acontece nas fontes secundárias de evidências.
A análise crítica de estudos individuais (randomizados, coorte, caso-controle, transversais) segue uma lógica que avalia a validade metodológica, buscando identificar possíveis fontes de vieses que possam reduzir a confiança nos resultados dos estudos e também avalia a magnitude e precisão dos resultados em si.
Analise crítica de estudos individuais
Na avaliação da validade dos estudos de forma didática, analisamos o início, o meio e final dos estudos, seguindo uma lista de questionamentos, como mostra a tabela abaixo. Por exemplo, em um estudo randomizado devemos checar no seu início se realmente foi realizada a randomização e se a mesma não teve a possibilidade de ser influenciada pelo investigador quanto à alocação dos participantes do estudo nos diferentes grupos estudados.
Idealmente, as randomizações realizadas mediante um sorteio eletrônico por uma central remota são mais confiáveis, pois não possibilitam que o investigador "escolha" em qual grupo será incluído cada participante. O termo "concealment" é utilizado para descrever essa desejada característica da randomização.
No meio do estudo, ao longo da sua realização é importante analisar o grau de cegamento do estudo. Em geral, um estudo duplo-cego é aquele onde nem os investigadores, nem os pacientes participantes sabem em qual grupo estão alocados, ou qual intervenção estão recebendo. O simples fato de saber que está recebendo uma nova e promissora intervenção pode fazer com que a resposta do paciente seja hiperestimada. Da mesma forma, um investigador pode cuidar melhor de um participante do estudo, mesmo de forma inconsciente, quando sabe que este está recebendo a promissora intervenção estudada.
O balanceamento de co-intervenções nos diferentes grupos e a forma de acompanhamento e cuidado são outras questões metodológicas que devem ser avaliadas ao longo do estudo. Já no final do estudo devemos checar se o mesmo não foi interrompido precocemente por beneficio da intervenção, se não houve importante perda de seguimento dos pacientes e ainda se houve análise dos desfechos por intenção de tratamento.
RANDOMIZADO Randomização?
"Concealment?" Cegamento?
Co-intervenções?
Acompanhamento adequado? Interrupção precoce por beneficio?
Perda de seguimento?
Análise por intenção de tratamento?
COORTE Homogeneidade prognóstica? Acompanhamento adequado? Perda de seguimento?
Análise ajustada para diferenças prognósticas?
CASO-CONTROLE Pareamento? Avaliação adequada da exposição? Análise ajustada para diferenças prognósticas?
TRANSVERSAL Homogeneidade da probabilidade pré-teste? Aplicação do teste e do padrão-ouro para todos?
Aplicação independente do padrão-ouro?
Acompanhamento adequado? Cegamento na análise dos resultados?
Analise critica de revisões sistemáticas
Assim como os estudos individuais, existe um racional para análise da validade de uma revisão sistemática. Ao contrário de um artigo de revisão, o qual em geral é amplo sobre um tema e sem rigor metodológico na sua confecção (o autor escreve baseado na sua opinião, experiência pessoal utilizando como referência apenas artigos de sua autoria ou selecionados por um resultado positivo), uma revisão sistemática bem realizada deve possuir as seguintes características:
1- Formular uma questão estruturada (PICO)
2- Definir os critérios de elegibilidade para a inclusão dos estudos
3- Definir a priori hipóteses que possam explicar heterogeneidade entre os resultados dos estudos
4- Realizar uma busca ampla na literatura (inclusive estudos não publicados)
5- Filtrar títulos /abstracts dos estudos para a inclusão
6- Rever na íntegra os estudos possivelmente elegíveis
7- Avaliar o risco de viés dos estudos
8- Compilar os dados dos estudos
9- Realizar se possível uma meta-análise (agrupar/apresentar os resultados de forma quantitativa)
Analise crítica de Sumários
Dentre os sumários, como já vimos temos principalmente na prática diária a utilização de diretrizes (guidelines), crescentemente os livros eletrônicos baseados em evidências e menos frequentemente as avaliações de tecnologias em saúde.
A questão das diretrizes é tão importante que em 2011 o Institute of Medicine (IOM) americano definiu as características primordiais para considerarmos confiável um guideline, que são:
1- Basear-se em revisões sistemáticas das evidências existentes;
2- Ser desenvolvido por um painel experiente e multidisciplinar de especialistas e representantes dos principais grupos afetados (incluindo pacientes);
3- Considerar importantes subgrupos de pacientes e as preferências do paciente, conforme apropriado;
4- Basear-se em um processo explícito e transparente que minimize distorções, vieses e conflitos de interesse;
5- Fornecer uma explicação clara das relações lógicas entre opções/alternativas de intervenções e resultados/desfechos de saúde, fornecendo classificações tanto da qualidade da evidência como da força das recomendações;
6- Ser reconsiderado e revisto conforme apropriado quando novas evidências importantes garantam modificações nas recomendações.
Saber fazer a análise critica quanto a validade das evidências é uma habilidade importante dentro do ciclo de tomada de decisão baseada em evidências, mas de longe a primordial (como a maioria dos cursos e workshops sobre MBE preconizam). Hoje já são várias as fontes secundárias que realizam e disponibilizam análises criticas de evidências, facilitando o seu uso na tomada de decisão. Assim, para a plena pratica da MBE são necessárias habilidades e conhecimentos não só no campo das informações mas também (e principalmente) no campo das relações sociais (onde nós e os pacientes nos encontramos).