Como iniciar tratamento em pacientes com diagnóstico de coinfecção TB-HIV? - TelessaúdeRS-UFRGS
Em pessoas vivendo com HIV (PVHIV) que nunca utilizaram terapia antirretroviral (TARV), o tratamento para tuberculose e a TARV devem ser iniciados o mais precocemente possível após o diagnóstico, mas não de forma concomitante, com o objetivo de evitar eventos adversos cumulativos das medicações e sintomas da síndrome de reconstituição imune.
Quando o diagnóstico das duas condições for simultâneo, o tratamento para tuberculose deve ser iniciado primeiro. Em pessoas com CD4 abaixo de 50 céls/mm³ ou sinais de imunodeficiência, recomenda-se iniciar a TARV após duas semanas de tratamento para a tuberculose. Nos demais casos, a TARV deve ser iniciada na 8a semana após o início do tratamento da tuberculose. Recomenda-se a realização da genotipagem do HIV pré-tratamento nos pacientes com coinfecção TB-HIV virgens de tratamento com TARV.
Em pacientes que já faziam uso de TARV e tiveram diagnóstico de tuberculose, deve-se iniciar o tratamento para tuberculose imediatamente, sem indicação de suspensão da TARV. Contudo, deve-se avaliar as interações medicamentosas e a necessidade de troca da TARV tão logo quanto possível. O uso da rifampicina é contraindicado em concomitância a esquemas antirretrovirais contendo inibidor da protease (IP/r) ou dolutegravir, pois ela reduz os níveis séricos dessas drogas. Nestes casos, a TARV deve ser modificada, sempre que possível, pois a rifampicina é o principal fármaco para o tratamento da TB e sua utilização deve ser priorizada.
Em caso de necessidade de uso de IP ou dolutegravir, avaliar manter TARV na dose habitual e substituir a rifampicina por rifabutina.
Concluído o tratamento completo para tuberculose, poderá ser feita a mudança do esquema para TDF/3TC + DTG em até 3 meses, respeitando-se o histórico prévio de uso de TARV e risco de resistência.
O esquema antirretroviral indicado na coinfecção TB-HIV é:
O tratamento de tuberculose pulmonar em pessoas vivendo com HIV é o mesmo da população sem a infecção do vírus: RHZE por 2 meses + RH por 4 meses, totalizando 6 meses de tratamento.
Todos os casos de coinfecção TB-HIV têm indicação de encaminhamento ao Serviço de Atenção Especializada (SAE). Recomenda-se a realização de tratamento diretamente observado (TDO) para tuberculose, que deve ser realizado de forma compartilhada entre o SAE e a unidade de atenção básica.
Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [citado em 2019 Jul 16]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/tags/publicacoes/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas
Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2019 [citado em 2019 Jul 16]. Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/marco/25/manual-recomendacoes-tb-20mar19-isbn.pdf
DynaMed Plus. Record nº T909161, Active tuberculosis in patients with HIV infection; [citado em 2019 Jul 16]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 2018. Disponível mediante login e senha em: http://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T909161/Active-tuberculosis-in-patients-with-HIV-infection#Overview-and-Recommendations
Sterling TR. Treatment of pulmonary tuberculosis in HIV-infected adults: Initiation of therapy [Internet]. Waltham (MA): UpToDate, Inc.; 2019 [citado em 2019 Jul 16]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-pulmonary-tuberculosis-in-hiv-infected-adults-initiation-of-therapy