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Manejo da dor no puerpério: veja as últimas recomendações do ACOG
Dor é uma queixa bastante frequente no puerpério, independentemente da via de parto, e há uma grande preocupação em relação ao seu manejo. Quando não tratada de maneira adequada, pode comprometer significativamente a capacidade da mulher de cuidar de si mesma e de seu bebê, além de aumentar o risco de depressão pós-parto e de desenvolvimento de dor crônica.
Em maio desse ano, o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia lançou recomendações para tratamento da dor no pós-parto, levando em consideração as particularidades deste período e o impacto na amamentação. O documento reforça a importância da utilização de métodos não-farmacológicos e da abordagem farmacológica multimodal para otimização da analgesia, seguindo os degraus da terapia antálgica e individualizando o tratamento de acordo com as queixas e a resposta da paciente.
A mastalgia devido ao ingurgitamento mamário pode ser aliviada com uso de compressas frias e esvaziamento mamário, seja por ordenha ou aumento da frequência das mamadas. No caso de fissuras no complexo areolo-papilar, não há benefício de tratamento tópico específico (lanolina, por exemplo) quando em comparação com placebo ou com a aplicação do próprio leite materno nas lesões. Este parece melhorar a cicatrização dessas lesões em estudo clínico randomizado controlado recente. Pode ser necessária a associação de analgésicos comuns (paracetamol) ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs – ibuprofeno, cetorolaco).
Compressas de gelo por 10-20 minutos durante 24-72h são eficazes para reduzir a dor e edema perineais pós-parto vaginal com ou sem laceração quando comparadas com placebo. A associação com analgésicos comuns ou AINEs, se necessário, também se mostrou benéfica. Os opioides em geral não são necessários e devem ser utilizados apenas se insucesso de outros métodos – a constipação, efeito colateral comum, pode piorar ainda mais a dor perineal. Há pouca evidência em relação ao uso de anestésicos locais, embora estes sejam frequentemente prescritos.
Na cesariana, o maior benefício analgésico se dá pela administração de opioides em neuroeixo. No entanto, a maioria das mulheres necessita de analgesia adicional pela diminuição dos efeitos dos opioides ao longo das primeiras 24h de pós-operatório. O uso de analgésicos comuns e AINEs isolados ou associados se mostrou eficaz. O aumento da dose de AINE, além de não ter benefício analgésico, aumenta o risco de efeitos colaterais como dispepsia, úlcera, sangramento digestivo e pode estar associado a elevação da pressão arterial.
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Pode ser necessário associar também opioides caso o controle da dor não seja adequado no pós-operatório, sendo a primeira escolha os opioides fracos por via oral (tramadol, codeína). Opioides parenterais não necessariamente garantem uma analgesia melhor e devem ser reservados para os casos de dor persistente e que a via oral não seja bem tolerada, pelo menor tempo possível.
Em relação à amamentação, os AINEs são excretados em baixas concentrações no leite materno, sendo considerados opções seguras. Os opioides, de maneira geral, possuem propriedades farmacocinéticas que facilitam sua transferência para o leite materno, especialmente se administrados por via oral ou parenteral. O uso deve ser preferencialmente restrito aos primeiros dias pós-parto ou cesariana, enquanto a lactação ainda não está tão bem estabelecida, mantendo vigilância da mãe e do bebê.
Independente do tipo de opioide prescrito, é necessário orientar a paciente e familiares sobre o risco de depressão respiratória na mulher e no lactente, bem como os sinais de intoxicação pelo fármaco (sonolência, "grogue", dificuldade do lactente aceitar dieta). Se a mãe apresentar sinais de intoxicação, o bebê deve ser necessariamente avaliado.