Abordagem sistêmica para criar valor ao paciente - Harvard Business Review Brasil
Leia em 17 minutos	Abordagem sistêmica para criar valor ao paciente Leia em 17 minutos	Abordagem sistêmica para criar valor ao paciente	Claudia Regina Laselva Miguel Cendoroglo Neto, J. Claúdio Terra, Sidney Klajner e Claudio Luiz Lottenberg	agosto 2016
A trajetória da busca contínua de qualidade e produtividade
O Institute for Healthcare Improvement (IHI), dos EUA, propôs, em 2008, que as instituições de saúde concretizassem o conceito da tripla meta (triple aim): melhorar a experiência com o cuidado, proporcionando assistência segura, efetiva e confiável; diminuir os custos per capita; e melhorar a saúde da população através de ações de prevenção, bem-estar e controle de condições crônicas.
A busca pelo triple aim passou a ser uma diretriz para várias instituições, uma estratégia de gestão na área da saúde. O Einstein adotou oficialmente o triple aim a partir de 2013. Contudo, os princípios do triple aim já direcionavam as atividades da instituição havia algum tempo, visando a geração de uma medicina baseada em "valor". Conceituase valor como o resultado alcançado dividido pelo custo do serviço. No Einstein optou-se por utilizar o triple aim como uma fórmula mais sofisticada de valor.
Este grau de maturidade, no entanto, só foi atingido depois de alguns percalços e grande esforço gerencial e de gestão de mudança. Em muitos momentos de sua história, o Einstein associou qualidade à necessidade do uso crescente de recursos e consequentemente custos crescentes de operação. Dois momentos foram cruciais: um no início de 2005 e outro no início de 2010, o foco deste artigo.
Primeiro momento de mudança
Em 2005, com a finalidade de adotar um modelo mais enxuto para suas operações e garantir uma considerável redução de custos fixos, o Einstein contratou uma consultoria para apoiá-lo na análise do cenário interno e na implantação das medidas necessárias para rever seus processos e custos operacionais. Várias ações foram adotadas, dentre elas a redução quase linear do quadro de colaboradores e o compartilhamento de recursos de enfermagem entre as diversas áreas, formando um pool de profissionais para cobertura de folgas e férias.
Foi um processo implantado de cima para baixo, sem compreensão e concordância de vários níveis de liderança e com baixo grau de envolvimento dos colaboradores afetados. Logo no primeiro ano de implantação, a queda da qualidade no atendimento e da satisfação dos pacientes e médicos era percebida com unanimidade. Em menos de dois anos foi necessário reabrir praticamente todas as vagas canceladas e contratar novos profissionais. Com a contratação e com os custos crescentes da saúde, os principais resultados financeiros da instituição pioraram novamente ao longo dos anos.
No final, os resultados foram bem aquém do esperado, pois não havia processos, métricas e cultura que sustentassem a implementação continuada das recomendações da consultoria. O uso muito restrito de métricas para avaliação da produtividade e o limitado grau de sensibilização das lideranças para a necessidade de mudanças fizeram com que houvesse enorme resistência às medidas sugeridas e baixo grau de sinergia.
Segundo momento de mudança
Uma organização que aprende não pode repetir os mesmos erros do passado. Em vez de reduzir custos cortando pessoas, a decisão foi adotar estratégias para melhoria da produtividade dos profissionais e das áreas, que, sustentadas pela meritocracia, levariam aos melhores resultados.
No ano de 2010, a margem EBITDA sofria uma redução e a representatividade do custo dos salários do staff sobre os custos totais havia aumentado em anos recentes em consequência das iniciativas para resgate da qualidade. Surgiu então o dilema: voltar a cortar custos com pessoal e correr o risco de perda da qualidade ou sustentar o modelo em vigor e perpetuar a perda de rentabilidade? Cogitou-se uma terceira alternativa: recuperar os resultados por meio da melhoria da eficiência operacional, sem prejuízo da qualidade até então conquistada.
Hospitais são estruturas ineficientes, em que há uma série de desperdícios. Isto não era diferente no Einstein, e, portanto, a oportunidade de promover melhorias era clara. Mas como fazê-lo preservando os princípios da instituição? Por ser uma instituição centrada no paciente, a ideia foi analisar o cenário com base no "fluxo do paciente". Surge o Programa Acelerador do Fluxo do Paciente. Promover melhorias no "fluxo do paciente" permite à instituição adaptar sua capacidade à demanda dos pacientes, fazendo com que recebam o cuidado certo, no local certo, no tempo certo. Essas melhorias evitam problemas frequentes nos hospitais, como filas nas emergências e dificuldade para agendar cirurgias, que comprometem negativamente o resultado financeiro e a satisfação e segurança de pacientes, médicos e demais colaboradores.
Assim, em 2011 o Einstein contratou outra consultoria para apoiar o desenvolvimento desse programa. Três profissionais do hospital — uma enfermeira, um administrador e um profissional da área de melhoria contínua — foram para o IHI fazer um curso sobre patient flow, com o professor Eugene Litvak, de Harvard, no qual aprenderam que há ciência, método e ferramentas aplicáveis à gestão dessa área.
O programa acelerador funciona como uma estrutura paralela ao organograma formal. Se no organograma formal os líderes buscam garantir as metas e os resultados de suas áreas, no programa acelerador o foco é em propósitos e objetivos comuns a todas as áreas, que serão desenvolvidos por novos líderes, formais ou informais, e contará com a participação de profissionais das diversas áreas, numa estrutura em rede na qual as pessoas da operação diária estão envolvidas no desenho e na melhoria dos processos.
Líderes assistenciais têm papel fundamental. São profissionais que ocupam cargos ou funções de liderança, com formação na área da saúde, e capazes de entender o impacto das decisões sobre os desfechos da assistência. A enfermagem 24 horas por dia exerce habitualmente essa liderança, coordenando o fluxo e o cuidado ao paciente. Enfermeiros gerentes ou coordenadores são lideranças assistenciais formais nesse processo, mas particularmente relevante também é o papel do enfermeiro sênior, liderança técnica que junto aos gerentes e coordenadores tem a missão de engajar os profissionais da linha de frente nos processos de melhoria.
Em 2011, a primeira atividade do programa foi mapear o fluxo do paciente, desde o momento da entrada, independentemente de qual porta, até o momento da alta. (Ver quadro "Mapeamento do fluxo do paciente"). O mapeamento dos fluxos foi feito por meio de observação direta, entrevistas com pacientes, familiares, médicos e colaboradores, e análise de fluxos, procedimentos e rotinas já existentes. Em seguida os fluxos foram desenhados e neles foram identificadas as principais etapas que impactavam desfavoravelmente os resultados. Para cada etapa gerou-se um indicador e para cada indicador foi definida uma meta de melhoria e uma série de ações que incluíam desde treinamento até mudança completa do processo.
Desde 2009 há uma área de melhoria contínua no hospital. Ela vem trabalhando na revisão e melhoria de vários processos administrativos e assistenciais. Desta forma, ao longo dos anos esse departamento capacitou colaboradores em Lean-Six-Sigma (metodologia que combina as ideias da Six Sigma com as da Lean Manufacturing para melhorar o desempenho através da eliminação do desperdício e das causas de defeitos nos processos administrativos, de produção ou de serviços) e executou numerosos projetos, em particular relacionados aos processos específicos do fluxo do paciente. A existência dessa área foi fundamental para apoiar metodologicamente os trabalhos de todos os grupos envolvidos.
Em cada uma das áreas do programa foi formada uma equipe interdisciplinar, com um líder responsável por engajar a equipe na busca das soluções e na implantação das melhorias. A atuação dos líderes e o engajamento das equipes basearam-se no seguinte tripé:
Pressuposto: Além de acatarem os objetivos, os profissionais querem entendê-los e fazer parte da solução dos problemas. São eles que podem criticar a prática de maneira mais consistente e profunda.
Treinamento: Os profissionais foram convidados a compor equipes de melhoria para um trabalho continuado, e para tanto investiu-se maciçamente em treinamento, particularmente na formação de green a black belts (denominação dos especialistas em Lean-Six_Sigma).
Reconhecimento: A participação nessas atividades passou a ser mais um dos fatores de reconhecimento por desempenho.
Reuniões mensais para acompanhamento de indicadores passaram a ser realizadas, gerando aprendizado coletivo, empoderamento e exposição das lideranças e uma cultura de trabalho entre equipes e de integração entre as áreas. Esse modelo favoreceu o surgimento e desenvolvimento de novas lideranças.
Os principais indicadores do programa são os seguintes:
• TMP — Tempo médio de permanência do paciente
• Giro de leitos
• Volume de pacientes-dia e de saídas hospitalares
• Taxa de ocupação do hospital.
Reduzir o TMP dos pacientes é o objetivo central, com foco na diminuição dos tempos desnecessários. Há uma série de exemplos de indicadores específicos das áreas que foram trabalhados ao longo desses anos. Hoje já são mais de 140 indicadores, como atraso na solicitação e realização de exames e no transporte de pacientes, permanência prolongada de pacientes por falhas na assistência (como infecções, quedas, úlceras por pressão), permanência desnecessária na UTI por inexistência de vaga na unidade de internação e atrasos na saída do paciente por falha no planejamento para alta.
O intervalo entre a alta médica e a alta final já foi de aproximadamente três horas. Em 2016, o paciente já desocupa um leito de internação em até uma hora depois da alta médica. Para atingir esse resultado foi importante entender que o planejamento para a alta deve começar no momento da admissão do paciente, quando é preciso identificar se há barreiras para o autocuidado, quem será o cuidador, de que orientações o paciente precisa, se há necessidade de dispositivos para continuidade da assistência em casa, entre outros fatores. Na admissão, médico e equipe de enfermagem já conversam sobre o tempo previsto para a permanência do paciente e planejam conjuntamente a sua alta. Em alguns casos, como nas cirurgias ortopédicas, a educação do paciente começa em casa, dias antes da internação, com uma visita do Homecare Einstein.
Os ganhos no fluxo do paciente não teriam sido possíveis sem o envolvimento dos médicos, que ocorreu graças a ações continuadas de comunicação — diálogo aberto, feedback rápido e uso preciso de indicadores individualizados.
As ações junto ao corpo clínico foram iniciadas por meio de reuniões periódicas no formato de cafés da manhã, com a presença do diretor médico e do hospital, nas quais a instituição compartilhava o significado da iniciativa e a perspectiva de melhoria a ser gerada para pacientes, médicos e instituição. Nesses encontros, os médicos recebiam informação sobre como poderiam contribuir mais ativamente para evitar atrasos na assistência e reduzir a permanência desnecessária do paciente, além dos indicadores gerais relacionados diretamente ao seu trabalho. Eram ainda convidados a criticar abertamente os processos da instituição e a apontar as melhorias necessárias.
Os médicos passaram a receber relatórios individualizados de desempenho, incluindo indicadores como: alta hospitalar até 9h, cancelamentos de cirurgias de primeiro horário com menos de 24 horas, atrasos para início de cirurgia, entre outros.
Esses indicadores passaram a compor um sistema já existente de avaliação anual de desempenho dos médicos, acompanhada de benchmark interno e feedback. Essa avaliação anual é a base para todas as ações de relacionamento (benefícios e privilégios) e meritocracia na instituição.
Foi interessante observar que a adesão do médico ao programa melhorava conforme ele percebia que suas sugestões e críticas eram aceitas e trabalhadas pela instituição e que em pouco tempo os problemas eram resolvidos, e as soluções transformadas em novos indicadores e metas, com feedback imediato.
Outros indicadores operacionais
Além dos indicadores citados, muitos outros foram trabalhados nas diversas áreas, o que contribuiu para a redução do TMP: por exemplo, a realização de cirurgias ambulatoriais para evitar internações desnecessárias; mudanças de fluxos de triagem e atendimento na unidade de emergência, com adoção de um maior número de exames realizados à beira do leito. Outro exemplo é a gestão de casos de longa permanência (pacientes internados no hospital há mais de três meses), com ações destinadas à desospitalização adequada, o que leva à desocupação de leitos que poderiam ser usados por pacientes em condições agudas ou de urgência. Nos últimos cinco anos, esse trabalho permitiu reduzir o TMP em 2,1% ao ano e aumentar o número de pacientes atendidos, expressos pelas saídas hospitalares em 2,8% ao ano, isso sem a necessidade de novos leitos, pois a redução do TMP gerou um espaço virtual para acomodar novos pacientes.
De fato, a redução do TMP permitiu ao Einstein um ganho virtual de 74 leitos. De 2011 até 2015 o Einstein não construiu novos leitos no complexo do Morumbi. (Ver quadro "Redução do TMP e ganho de leitos"). Estudos apontam que a construção de um leito e das demais estruturas hospitalares necessárias pode variar entre US$ 350 mil e US$ 1 milhão, e o custo operacional desse leito, no período de um ano, entre 80 e 100% do valor empregado na construção. Esse ganho virtual de leitos contribuiu para que a SBIBAE prorrogasse a construção de um novo prédio no complexo do Morumbi e liberasse mais recursos para outras ações estratégicas.
Um dos fatores que ajudou a reduzir o TMP foi a adequada alocação do paciente cirúrgico. A utilização de leitos hospitalares deve ter como meta a complexidade. Assim, cirurgias de menor complexidade devem ser realizadas em regime ambulatorial. A reclassificação dos procedimentos cirúrgicos ambulatoriais levou ao aumento do percentual de cirurgias ambulatoriais sobre o total de cirurgias: menos de 1% em 2010 para 8% em 2016. E à redução não só na utilização de leitos, que caiu para aproximadamente dez por dia, como nos custos dos procedimentos relacionados.
Indicadores de qualidade, segurança e satisfação
Os resultados referentes a eficiência operacional, produtividade e redução de custos não seriam suficientes se a gestão do fluxo do paciente não melhorasse também os indicadores de qualidade de atendimento e segurança e satisfação dos pacientes. De fato, até 2010 a mentalidade do staff assistencial era binária, pois pressupunha escolher entre qualidade e resultados financeiros. Era necessária uma verdadeira mudança cultural para o sucesso do programa, com as lideranças de enfermagem se apoderando da responsabilidade pela qualidade e pelo resultado financeiro. Criou-se assim uma nova mentalidade segundo a qual, através da eficiência operacional seria possível melhorar tanto a qualidade como o resultado financeiro de forma não dissociada.
Quanto à satisfação do paciente, conforme pesquisa anual da instituição, os patamares de pacientes satisfeitos e muito satisfeitos atingem níveis superiores a partir de 2011, data da implantação do programa. (Ver quadro "Evolução da satisfação do paciente"). Já indicadores como infecção de corrente sanguínea (ICS) em pacientes com uso de cateteres centrais, infecção urinária associada ao uso de cateteres vesicais e pneumonia associada a ventilação mecânica apresentam importante melhoria. (Ver quadro "Incidência de infecção da corrente sanguínea associada a CVC no HIAE). Dentre as ações apontadas que contribuíram para esses resultados, vale apontar as que estão voltadas para a redução do tempo de exposição a esses dispositivos.
Entender a influência de fatores como infraestrutura, processos, tecnologia, inovação, cultura, educação, saúde, resiliência e liderança na produtividade de uma organização é um desafio constante da alta administração. O caso relatado mostra que abordagens top-down visando ganhos muito rápidos, como foi a primeira fase (2005), têm fôlego curto e podem levar a resultados inversos aos pretendidos. Já o Programa Acelerador, que se iniciou com o Fluxo dos Pacientes, adotou uma abordagem mais processual, detalhista, participativa, com resultados muito mais consistentes tanto no curto, como no longo prazo, e conciliou dois objetivos aparentemente não convergentes: a qualidade da assistência e a redução de custos.
Os resultados apresentados para o caso do Fluxo dos Pacientes têm sido altamente animadores para o Einstein, de sorte que foi ampliado também de maneira exitosa em vários outros desafios e programas da instituição. Esse programa se consolidou metodologicamente e se tornou um dos principais produtos do Instituto de Consultoria e Gestão do Einstein. A expertise dos líderes do programa tem sido aplicada em instituições públicas e privadas, com resultados muito favoráveis, e vem contribuindo para plantar uma semente de triple aim em cada uma delas.
Os resultados obtidos com esses programas aceleradores não precisam ficar restritos ao contexto hospitalar. A metodologia desenvolvida tem potencial para ser replicada ou adaptada principalmente em operações de serviços com grandes fluxos de pessoas e clientes e na mobilização organizacional quando existem grandes objetivos de mudança ou inovação que extrapolam uma única área ou estrutura hierárquica tradicional.
Claudia Regina Laselva, enfermeira e mestre em nefrologia, é gerente da área de pacientes internados e apoio assistencial do Hospital Israelita Albert Einstein.
Miguel Cendoroglo Neto, nefrologista, é diretor médico e superintendente do Hospital, Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein.
J. Claúdio Terra, engenheiro, é diretor executivo de inovação e gestão do conhecimento da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein.
Sidney Klajner, cirurgião do aparelho digestivo, é vice-presidente da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein e chairman do Comitê de Qualidade e Assistência.
Claudio Luiz Lottenberg, oftalmologista, é presidente da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein.
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