Equipe local de saúde: sugestões para a abrangência de sua caracterização
Rev. Saúde Pública vol.10 no.1 São Paulo Mar. 1976
https://doi.org/10.1590/S0034-89101976000100007
Equipe local de saúde. Sugestões para a abrangência de sua caracterização
The local heath tean
Da Secretaria de Estado da Saúde. Av. São Luiz, 99 – São Paulo, SP – Brasil. Do Departamento de Prática de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da USP. Av. Dr. Arnaldo, 715 – São Paulo, SP – Brasil
Unitermos: Equipe local de saúde. Unidade sanitária local. Saúde pública.
Uniterms: Health, local staff. Health Center, local. Public Health.
A eficiência de um serviço local de saúde depende, em grande parte, do pessoal responsável pela execução das atividades. Segundo Rodrigues 6 "é no trabalho da unidade sanitária local que se cristalizam as diretrizes técnicas, se evidenciam, na prática, as teorias meditadas e concepções doutrinárias, transformadas em resultados concretos, bons ou maus, a positivarem a capacidade e a eficiência da máquina de saúde pública encarregada de proteger e restaurar a saúde da população".
Equipe local de saúde significa, por outro lado, uma força de trabalho condicionada por dois tipos de determinantes: o que seja uma unidade sanitária local e os condicionantes no dimensionamento da equipe; originarão perguntas tais como: "que tipo e quantidade de recursos humanos?" "para fazer o que?" e "onde?".
A UNIDADE SANITÁRIA LOCAL
É variado o conjunto de tipos de unidades sanitárias locais. Para Rodrigues6 são modalidades de unidade sanitária local o hospital, o centro e posto de saúde, o dispensário, a clínica e posto volante, "onde atende diretamente o público, assistindo e orientando os indivíduos nos próprios domicílios, nos locais de trabalho e nas escolas, por intermédio de auxiliares qualificados".
Já para Mascarenhas 5 a diferenciação se estabelece mais no sentido da especialidade ou polivalência do serviço de saúde oferecido e no caráter estático ou dinâmico da unidade, do que propriamente na denominação. As denominações encontradas nos vários países não encontram um denominador comum ordenado: centro de saúde, posto de higiene, dispensário de tuberculose, de lepra, de malária, de puericultura, policlínica, etc., mas podem, porém, serem classificadas com relativamente pequeno afastamento, sob rótulos mais abrangentes. Três tipos básicos podem ser considerados: a) o ambulatório, criado para atender a determinada doença ou grupo de doenças ou a determinado grupo etário especializado, recebendo apenas os que procuram a unidade, seja por se sentirem doentes ou suspeitos de doença, seja para receberem outro tipo de atenção ou benefício (estático). Neste tipo são considerados os postos de puericultura que atendem gestantes e crianças até determinada idade de certas zonas, os dispensários de lepra cuja clientela é formada pelos doentes suspeitos e comunicantes da Hanseníase; também as unidades que têm uma polivalência relativa mas não possuem nenhuma ação extra-unidade podem ser classificadas como uma reunião de ambulatórios, assim como os ambulatórios de hospitais gerais ou especializados; b) dispensaário, considerado especializado e dinâmico e atendendo não só os doentes suspeitos e comunicantes, mas também alcançando a população supostamente sadia através de medidas preventivas; c) centro de saúde, considerado polivalente na medida em que executa várias atividades de saúde pública e dinâmico porque necessariamente pressupõe visitação sanitária, esta também polivalente, e atuando sob chefia única. As várias denominações encontradas: posto de saúde, posto de higiene, policlínica de saúde, etc., podem ser consideradas sinônimos se essas unidades tiverem as características de polivalência, dinamismo e comando único.
A polivalência refletirá a necessidade de atender as condições médico-sanitárias e sócio-econômicas da área a que deve servir e, assim, nem mesmo a freqüência com que se usam denominações iguais e se dão estruturas iguais, tirará o caráter próprio de cada centro de saúde, segundo Paula Souza, citado por Mascarenhas5 (a figura 1 ilustra as diferenças entre os três tipos de unidades). Somando-se àquela diferenciação a diversidade de evolução dos serviços de saúde pública em cada país ou região, temos, como conseqüência, também, diferentes conceitos de centro de saúde. Mascarenhas5 enumera definições de Willinsky, da Conferência Européia de Higiene Rural. Carreño, Barros Barreto e da Organização Mundial de Saúde que incluem, entre outras características, a localização ou não em um mesmo edifício, a promoção da saúde junto com o bem estar do povo realizadas por órgãos governamentais e particulares, centralizadamente ou não. A chefia única é citada em praticamente todos os casos e é freqüente a citação da assistência pública ou assistência social como parte integrante das atividades e também a incorporação das atividades de medicina curativa entre as preventivas e as assistenciais.
A definição da Organização Mundial de Saúde citada por Rodrigues 6 ''unidade que assegura as funções essenciais da medicina curativa, preventiva e de higiene, que são necessárias para a maioria da população local, seja diretamente ou em coordenação com outros serviços" está complementada pela tentativa dos peritos em identificar os tipos de Centros de Saúde: "em que este seria parte de uma unidade sanitária local com âmbito de atividades muito maior, o centro constituindo a própria unidade e o centro como centro de diagnóstico servindo a várias outras unidades", sendo acentuado que "um centro de saúde é mais uma unidade funcional que uma entidade orgânica e sua estrutura deve adaptar-se às condições e às exigências locais" 6.
Na definição de Mascarenhas5 "Centro de Saúde é uma unidade dinâmica, responsável, sob uma chefia, pela execução de todas as atividades de saúde pública que possam ser descentralizadas em órgão local, em uma determinada área, que pode ser formada pela reunião de municípios, por um só município ou parte deste, neste caso, Distrito de Paz ou reunião destes em uma Capital".
Decorrentes dessa definição, temos os seguintes tipos:
a) sub-centro ou unidades-satélites ou com outra denominação, que executam atividades gerais, com uma retaguarda especializada localizada no Centro de Saúde mais próximo ou por especialistas no próprio subcentro;
b) unidade-sanitária-hospital, quando condições locais ou regionais indicam a necessidade de prestação conjunta de serviços assistenciais e de medicina preventiva. Destacam-se, como exemplos:
– os casos em que o Estado necessita criar leitos hospitalares para atender à população; os dois órgãos são distintos um do outro, com atividades coordenadas num todo harmônico. Possuem, geralmente, uma chefia única, quase sempre de Sanitaristas;
– nas pequenas comunidades, onde não existe nenhuma assistência médico-hospitalar e dificuldades de comunicar com centros maiores. As atendentes curativas são as que têm maior ênfase. É o médico clínico que executa, orientado pelo pessoal do Centro de Saúde, as atividades preventivas de maior importância local;
– em algumas regiões da América Latina, casos de centros de saúde com alguns leitos para partos, desidratação etc. e que podem, em situações de emergência, serem usados para doenças transmissíveis;
– centros de saúde onde se congregam atividades de medicina preventiva e de assistência médica também para grupos de pessoas com previdência social a cargo de outras fontes financiadoras. Nesse caso, as instalações do Centro de Saúde são utilizadas para atender a todas as atividades médicas, sem diferenciação do órgão ou nível de governo responsável pelo pagamento dos serviços.
A equipe local de Saúde tem sido definida:
a) em função das atividades especializadas presumidas para a unidade, constituindo somatório destas com mais uma previsão, empírica, das atividades comuns, tais como limpeza, zeladoria, trabalhos de escritório, etc.;
b) segundo especialistas da Organização Mundial de Saúde, conforme Mascarenhas 6, a equipe local de saúde, devidamente adaptada às condições brasileiras, seria:
– mínima, constituída de médico, atendente, visitadora sanitária e fiscal ou auxiliar de saneamento, a existência da equipe mínima, com 4 categorias, seria condição indispensável ao funcionamento da unidade;
– ideal, entre 15 e 20 categorias profissionais: médico-sanitarista, médicos clínicos para assistência sanitária (pediatra, nutricionista, enfermeiras, enfermeiras sanitárias, auxiliares de enfermagem, visitadoras, inspetores de saúde, fiscal sanitário, técnicos (laboratórios, raios X, etc. e pessoal de escritório e de limpeza) ;
– possível, recrutável em curto espaço de tempo, em nível local, para sanar as faltas de pessoal especializado em saúde pública. O pessoal auxiliar seria treinado em cursos rápidos para visitadora sanitária, auxiliar de enfermagem ou atendente, auxiliar de saneamento, atendente dentário, etc. A enfermeira e o médico sanitarista seriam reservados para unidades médias e grandes. Como características do pessoal dos serviços de saúde dos países em desenvolvimento, são citadas (Rodrigues 6) : a utilização de pessoal de nível universitário sem o necessário preparo e de pessoal auxiliar indicado politicamente sem instrução geral ou de serviço; e as dificuldades de relacionamento entre pessoal de nível auxiliar e de profissionais de nível superior por falta de pessoal técnico de nível intermediário entre eles.
Os profissionais e pessoal auxiliar têm sido quantificados, em alguns casos, em relação às populações das áreas onde devam atuar e em relação às relações funcionais que devam manter. Os números são, geralmente, adaptados de modelos estrangeiros e as categorias funcionais interdependentes mais citadas são: inspetor de saneamento x auxiliar de enfermagem x visitadora, etc. Alguns exemplos podem ser encontrados nas descrições das atividades das unidades sanitárias locais (Rodrigues6) e em planos de áreas especializadas.
A – Sócio-econômico. Os aspectos sócio-econômico sanitários são condicionantes do dimensionamento da equipe local de saúde, na medida em que representam em que grau a força de trabalho, que vai produzir ações de saúde, está adequada à realidade onde deva atuar. O nível de saúde de uma população e estágio de desenvolvimento da saúde pública em que se encontra a área são pontos a serem pesados no dimensionamento do pessoal, e a consulta a esses dados permite um melhor dimensionamento. É condicionante, por exemplo, a situação sanitária refletida nas curvas de mortalidade proporcional no município de São Paulo, calculadas a cada 5 anos (exceto 1904 a 1909) de 1894 a 1959, e para as regiões administrativas do Estado de São Paulo, nos períodos de 1950 a 1960 e 1967, conforme apresentadas por Guedes2 (Figs. 2, 3, 4 e 5). Ou, ainda, o coeficiente de mortalidade infantil, por área geográfica, no município de São Paulo, em 1971, relacionado por Yunes 1, na Tabela 1. Também são exemplos de condicionantes os dados da "Investigação Interamericana de Mortalidade na Infância" (conforme Leser3) que permitiram caracterizar os aspectos ligados à mortalidade infantil e à de crianças de um a 4 anos, num período de 2 anos e que possibilitam comparar o 1.° Distrito do município de São Paulo com outras áreas brasileiras, latino-americanas e norte-americanas.
Usando um indicador global, a curva de mortalidade proporcional, proposto por Nelson de Moraes, que inclui a razão de mortalidade proporcional de Swaroop e Uemura (óbitos de pessoas com 50 ou mais anos), Leser3 mostra que os dados do município de São Paulo referentes aos triênios 1949-1951, 1959-1961 e 1971, evidenciam estarmos ainda muito longe da curva em J, característica das regiões com nível de saúde elevado, em confronto com os dados referentes à Suécia em 1968, que estão refletidos em um J nítido (Fig. 6). Reforçando o exemplo citado por Yunes 2, do indicador específico "coeficiente de mortalidade infantil" – um é dos mais expressivos indicadores de saúde de toda a população, já que é o mais sensível e reflete as condições sociais e a eficiência dos serviços oferecidos à população –, Leser4 a ele acrescenta, como reforço, a variação do poder aquisitivo representado pelo salário-mínimo real e pela percentagem da população que dispõe de água encanada. Temos, assim, na primeira curva o reflexo das 2 outras (Fig. 7). E, a deficiência nutricional (função do salário mínimo) e a diarréia (ausência de saneamento básico), entram em considerável percentagem como causa básica ou associada na mortalidade infantil, na mortalidade neonatal e na mortalidade pós-neonatal (Tabela 3).
O grau de atraso das nossas condições de saúde é medido de forma negativa em 10 anos, segundo Leser3, que comparou a evolução dos valores da esperança de vida desde a década dos cinqüenta em que passou-se dos estágio II para o III, quase chegando a IV e voltando ao estágio II. Aumentou, assim, de dez anos, o nosso grau de atraso nas condições de saúde.
B – Outro conjunto de condicionantes é representado pela distribuição espacial e qualitativa dos equipamentos de saúde. Dentre as condições materiais de instalação destacam-se a "idade" de construção dos prédios, a forma de sua ocupação (se prédio próprio, alugado ou cedido) e os vazios; tal se dá porque as condições materiais de instalação vão determinar, senão a composição da equipe, pelo menos uma redução na velocidade necessária para adequar a equipe ao programa. Exemplos extremos serão a existência de equipamento dentário ou de raios X ou de laboratório onde não há o profissional ou onde não caberiam programas destacados e as recíprocas, representadas por inadequação de prédios. A "idade" de construção dos prédios nas condições de sua instalação (ver mapas 1, 2 e 3) revelam a adequação possível aos princípios da Reforma Administrativa que se processou na Secretaria de Estado da Saúde, com vistas a uma rede de unidades sanitárias polivalentes; nesse caso, prédios construídos anteriormente a 1967 e os que não são propriedade do Estado, revelam, em tese, disposição física não favorável à integração dos serviços.
A existência ou não de outras agências de saúde com programas decorrentes, conflitantes ou suplementares deve ser levada em conta no dimensionamento da equipe local de saúde, seja para refletir uma posição estratégica de "ter" o profissional presente em alguns casos, seja para diminuir o número de pessoas em algumas categorias, seja, ainda, para concentrar esforços em reforçar outras. A coexistência e a coordenação com outras agências refletirá uma programação de equipe em nível de decisão de governo como parte de um planejamento global.
Gonçalves1 trata do assunto quando estuda a distribuição dos equipamentos de saúde no Estado (Tabelas 4 e 5) e Yunes 3, dá a distribuição das unidades do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), dos Centros de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde e do Departamento de Assistência à Infância e à Maternidade (DAIM) da Prefeitura Municipal de São Paulo, por zonas "central", "intermediária" e "periférica" no município (Tabela 6, Fig. 11).
Em nível estadual, São Paulo tem tido presença física em, pelo menos, uma agência de prestação direta de serviços, tipo Centro de Saúde em quase todos os municípios do Estado. A área metropolitana tem uma distribuição espacial visivelmente defeituosa mostrando "vazios" de periferia (as Figs. 12, 13 e 14 ilustram essa distribuição por tipo de Centro). A amplitude da rede no interior é sugestiva da cobertura possível em termos de programa a serem desenvolvidos.
EQUIPE LOCAL DE SAÚDE EM UNIDADE SANITÁRIA POLIVALENTE. A EXPERIÊNCIA DA SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE EM SÃO PAULO
A – Programas e quantificação dos recursos humanos.
A Secretaria de Estado da Saúde no Estado optou, dentre as diretrizes de reforma administrativa por que passou, por uma integração dos serviços de saúde prestados à população em nível local, adotando o Centro de Saúde como unidade polivalente e dinâmica, sob chefia única, classificados segundo os programas de saúde que lhes cumpre executar.
Os programas estão assim detalhados:
A. 1 – programa desenvolvido – CS-I:
a) controle de doenças transmissíveis ;
b) saneamento do meio;
c) higiene materna e da criança;
d) assistência médica sanitária especializada;
e) controle da tuberculose;
f) controle da saúde mental; da hanseníase;
g) odontologia sanitária;
h) nutrição;
i) epidemiologia e estatística;
j) enfermagem;
1) educação sanitária;
m) laboratório;
n) administração.
A.2 – programa desenvolvido com algumas exceções: CS II e CS III:
d) assistência médico-sanitária;
e) controle da tuberculose e da hanseníase, não obrigatoriamente por especialistas;
f) odontologia sanitária;
h) epidemiologia e estatística;
i) enfermagem;
j) educação sanitária;
1) laboratório;
m) administração.
A.3 – programa resumido – CS IV:
d) assistência médico-sanitária não especializada;
e) controle da tuberculose e da hanseníase a cargo de clínica geral;
f) epidemiologia e estatística;
g) enfermagem;
h) educação sanitária;
i) administração.
A.4 – programa mínimo – CS V:
a) imunizações e, eventualmente, quimioprofilaxia;
c) visitação sanitária;
d) educação sanitária;
e) assistência médico-sanitária fixa ou intermitente.
A Tabela 7 discrimina as faixas de população, as categorias profissionais e a quantificação de equipes previstas para cada tipo de Centro de Saúde.
B – Situação de instalação.
A fase de implantação de um modelo permite medir o grau de ajuste do próprio modelo à realidade a que se destinou; aparecem, também, os impeditivos à plena implantação de uma nova realidade e o grau de intervenção que os idealizadores do modelo possam ter nos centros de decisões externas. A análise do ajuste do estoque de recursos humanos da Secretaria à nova rede definida revela:
a) impossibilidade de formar, a curto prazo, a quantidade de profissionais sanitaristas necessários ao modelo definido pela Portaria SS-CG n.° 8; as Figs. 15 e 16 mostram as chefias acéfalas em março de 1974.
b) existência de categorias profissionais consideradas '"médias" em termos de escolaridade formando um funil entre as de nível superior e as auxiliares, (Fig. 17) confirmando Mascarenhas5 ao citar esse fato como um dos característicos da equipe local de Saúde nos países em desenvolvimento. De tal distribuição da força de trabalho infere-se:
– que esteja havendo um encarecimento do serviço, já que pessoas com formação de curso superior estariam desempenhando tarefas "mas baratas" próprias de pessoal de nível médio e
– que esteja havendo um enriquecimento ilícito por parte do Estado quando pessoas desempenham tarefas mais caras do que aquelas pelas quais estejam realmente sendo pagas. Esta última situação é, além de imoral, ilegal, já que o desvio de função é expressamente vedado pelo Estatuto dos Servidores Públicos Civis do Estado:
c) impossibilidade de corrigir os desvios de função e os desajustes quantitativos de profissionais disponíveis na unidade e que não estejam previstos no modelo. A Tabela 8 mostra os desvios da disponibilidade profissional quantitativa frente ao modelo e aos desvios de função, evidentes em alguns casos e presumíveis em outros. A coluna rotulada "OUTROS" compreendia, em 1973, 33 categorias profissionais não previstas no modelo, e custando, na época Cr$ 155,00 mensais, sob as seguintes denominações: auxiliar de enfermagem, auxiliar de higiene dental, auxiliar de saneamento, auxiliar de farmacêutico, auxiliar de dietética, auxiliar de fiscal sanitário, auxiliar técnico administrativo, almoxarife, artífice, agente da FEPASA, assistente de administração, biologista, bibliotecário, contínuo-porteiro, chefe de serviço, chefe de seção, chefe de estação, conferente, desenhista, desinsetizador, encarregado de setor, farmacêutico, gráfico, marceneiro, nutricionista, operário, operador de telecomunicações, mestre, prático de laboratório, reparador geral, rádio-telegrafista, trabalhador braçal, telefonista, técnico de ortótica e zelador.
As diferenças de denominação mostram que, em alguns casos, as atribuições estavam muito próximas das ideais previstas, como no caso de "auxiliar de higiene dental", "auxiliar de saneamento" etc. e que seriam, provavelmente, indicativas de que as pessoas estariam desempenhando, de fato, funções de atendente e fiscal sanitário. Em outros casos, são totalmente inadequados aos programas descritos. O que se nota em todos os casos de excedentes é que existe uma "herança" de situações cuja solução não está ao alcance de quem definiu o modelo da equipe local de saúde;
d) há desvios numéricos, geralmente para menos, quando são comparados o estoque de pessoal existente e o modelo dado pela Portaria SS-CG 8/72 (Tabela 8). As diferenças numéricas para menos nas categorias previstas podem ser interpretadas de duas maneiras: ou o modelo está superdimensionado, gerando diferenças artificiais para menos na comparação ou os programas não foram implantados ou demandados para as populações previstas, permitindo que a rede funcione como vem funcionando.
1. GONÇALVES, E. L. et al. – Estratégia operacional de governo (proposições); relatório da área de saúde. São Paulo, Governo do Estado de São Paulo, 1974. [ Links ]
2. GUEDES, J. da S. & GUEDES, M. L. da S. – Quantificação do indicador de Nelson de Moraes (curva de mortalidade proporcional). Rev. Saúde públ., S. Paulo, 7:103-13, 1973. [ Links ]
3. LESER, W. S. P. – Crescimento da população da cidade de São Paulo, entre 1950 e 1970, e seu reflexo nas condições de saúde pública. Ciênc. e Cultura, 27:244-56, 1975. [ Links ]
4. LESER, W. S. P. et al. – Região metropolitana de São Paulo diagnóstico saúde-1975. São Paulo, Governo do Estado de São Paulo, 1974. [ Links ]
5. MASCARENHAS, R. dos S. et al. – Introdução à administração sanitária. São Paulo, Faculdade de Saúde Pública, Disciplina de Administração Sanitária, 1972 [apostila mimeografada]. [ Links ]
6. RODRIGUES, B. A. – Fundamentos de administração sanitária. Rio de Janeiro, Ed. Freitas Bastos, 1967. [ Links ]
1 YUNES, J. et al. – Plano estadual de assistência integral à gestante, nutriz e criança de 0 a 6 anos. S. Paulo, Secretaria do Planejamento, 1975. (inédito)