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Rafael Silva da Fonseca1, Isabel Cristina Fonseca da Cruz1
Objective: To identify in the current scientific productions related to nursing, what more effective intervention (or protocol) of nursing for the client of high complexity with the diagnosis deficit volume of liquids, in order to apply in this study. Methodology: A computerized bibliographic research was carried out, selecting articles published in the period from 2010 to 2016, using the VHL (Virtual Health Library) portal, with the following data bases: LILACS (Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences), BDENF (Nursing Database), IBECS (Spanish Bibliographic Index of Health Sciences). ScIELO Portal (Scientific Electronic Library Online). Cochrane Library with the Wiley database and PMC (PubMed Central) library using the terms described in the keywords. Results: Given the strength of evidence found in the articles researched, there is a combination of more adequate interventions. The nurse must develop a care protocol with caution, aiming the client in an individualized way. Conclusion: With the results found in the present study, it was observed that using a practice based on scientific evidence can greatly help the nursing professionals, this study contributed to the knowledge of publications about interventions aimed at patients with fluid deficit and added Information relevant to the care provided.
Key-words: hypovolemia, dehydration, critical care, nursing care
Objetivo: Identificar nas produções científicas atuais relacionadas à enfermagem, qual intervenção (ou protocolo) de enfermagem mais eficaz para o cliente de alta complexidade com o diagnóstico de déficit do volume de líquidos, afim de aplicar neste estudo. Metodologia: Foi realizada pesquisa bibliográfica computadorizada, selecionando artigos publicados no período de 2010 a 2016, utilizando o portal BVS (Biblioteca Virtual em Saúde), com as seguintes bases dados: LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), BDENF (Base de Dados em Enfermagem), IBECS (Indice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud). Portal ScIELO (Scientific Electronic Library Online). Biblioteca Cochrane com a base de dados Wiley e biblioteca PMC (PubMed Central) utilizando os termos descritos nas palavras-chave. Resultados: Diante da força de evidências encontradas nos artigos pesquisados, existe uma combinação de intervenções mais adequadas. O enfermeiro deve elaborar um protocolo de cuidados com cautela, visando o cliente de maneira individualizada. Conclusão: Com os resultados encontrados no presente estudo observou-se que utilizar uma prática baseada em evidências científicas pode ajudar sobremaneira os profissionais de enfermagem, este estudo contribuiu para o conhecimento de publicações acerca de intervenções voltadas para pacientes com déficit do volume de líquidos e agregou informações relevantes ao cuidado prestado.
Palavras-chave: hipovolemia, desidratação, cuidados críticos, cuidados de enfermagem
O conceito do diagnóstico é a parte essencial e fundamental, é a raiz da declaração diagnóstica. Pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)(1), déficit do volume de líquidos é definido como "diminuição do líquido intravascular, intersticial e/ou intracelular. Refere-se à desidratação, perda de água sozinha, sem mudança no sódio". Para Carpenito(2), o que foi estruturado na Taxonomia I da NANDA sobre o diagnóstico em questão é conceituado como "estado em que o indivíduo que não está em NPO apresenta, ou está em risco de apresentar, desidratação vascular, intersticial ou intracelular".
Os líquidos corporais dividem-se em dois compartimentos, o dos líquidos celular chamado fluído intracelular e fluído do plasma (intravascular) e o do espaço intersticial chamado fluído extracelular. Para que uma pessoa se mantenha saudável, é necessário que o líquido dos espaços intracelular e extracelular se mantenha relativamente constante, porém a água e solutos, tais como eletrólitos, movem-se entre os compartimentos para manter a homeostase. Os espaços intra e extracelulares devem ser aproximadamente iguais para manutenção desse balanço. Doenças e lesões traumáticas afetam essa condição, requerendo uma intervenção.(3) Tal como o equilíbrio das circulações arterial e venosa, a circulação de líquidos é um processo dinâmico e crucial para uma vida que, para existir, necessita se renovar a cada ciclo cardíaco e coexistir em harmonia.
As alterações fisiológicas dos pacientes que apresentam volume de líquidos deficientes estão caracterizadas como: aumento da frequência de pulso, aumento da temperatura corporal, diminuição da pressão sanguínea, diminuição do turgor da pele, diminuição do débito urinário, pele e mucosas secas, sede entre outros fatores. Os Fatores relacionados ao diagnostico estão entre a perda ativa de volume de líquido, seja por hemorragias, vômitos e diarreias ou pela falta prolongada de ingestão hídrica.1 Hipovolemia em pacientes agudamente enfermos é um evento relativamente comum, e com importância clínica para o paciente, sendo a rápida e vigorosa reposição volêmica capaz de diminuir o risco de morte inicialmente e de evolução para falência renal na sequência.(4)
Este diagnóstico representa situações em que o enfermeiro pode prescrever tratamento definitivo para prevenir a perda de líquidos ou reduzir ou eliminar os fatores relacionados, como a ingestão oral insuficiente. A enfermagem monitora para detectar essas situações e colabora com os médicos no tratamento.(2)
O enfermeiro deve ter senso crítico para identificar as possíveis complicações, levantar soluções e estabelecer prioridades das ações de enfermagem. Neste sentido, a sistematização da assistência de enfermagem é uma ferramenta importante para organização deste processo, a fim de garantir melhores resultados, aperfeiçoando e garantindo cada vez mais a qualidade da assistência oferecida, portanto quanto maior o número de necessidades apresentadas pelo cliente maior é a importância de se planejar uma sistematização das ações.(5)
Para responder adequadamente ao diagnóstico de enfermagem e determinar o melhor tratamento é necessário que os enfermeiros examinem as tendências científicas de sua prática e avaliem a qualidade de cuidados prestados aos pacientes. E nesse caso, estar atualizado sobre como agir no transcorrer da assistência, para afastar ou minimizar os possíveis agravos. Desse modo, a pesquisa tem por objetivo identificar na produção científica de enfermagem atual, utilizando a estratégia PICO, a melhor evidência disponível para o cuidado do cliente de alta complexidade com volume de líquidos deficiente.
Esta pesquisa confere relevância para a prática clínica da enfermagem, uma vez que contribui para a necessidade da tomada de decisão para obtenção de melhores resultados com o paciente. Pergunta clínica: Para o cliente de alta complexidade com o diagnóstico déficit do volume de líquidos qual a intervenção (ou protocolo) de enfermagem mais eficaz para sua resolução?
Quadro 1: Estratégia PICO. Niterói, 2016.
Pesquisa bibliográfica computadorizada, selecionando artigos publicados no período de 2010 a 2016, com texto completo disponível, na linguagem em inglês, português e espanhol, utilizando o portal BVS (Biblioteca Virtual em Saúde), com as seguintes bases dados: LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), BDENF (Base de Dados em Enfermagem), IBCES (Indice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud). Portal ScIELO (Scientific Electronic Library Online). Biblioteca Cochrane com a base de dados Wiley e biblioteca PMC (PubMed Central). Foram utilizados os termos extraídos do DeCS/ MeSH: desidratação/ dehydration, hipovolemia/ hypovolemia, cuidados de enfermagem/ nursing care, cuidados críticos/ critical care. A estratégia de busca utilizou a combinação dos componentes: dehydration OR hypovolemia AND nursing care AND critical care e a busca dos termos isoladamente. Os critérios de exclusão foram textos pagos, textos em outras línguas além das citadas, estudos com animais e estudos anteriores a 2010. Posteriormente, foi feita leitura interpretativa dos títulos e resumos daqueles que se enquadravam nos critérios supracitados. Deste modo, foram escolhidas 10 publicações para serem abordadas no presente estudo.
Síntese das evidências científicas, utilizando a escala de avaliação dos artigos quanto à relevância clínica
Quadro 2: Publicações localizadas nas bases de dados. Niterói, 2016.
Com base na literatura, as intervenções de enfermagem mais eficazes para a resolução do déficit do volume de líquidos são uso adequado da terapia de reidratação oral (TRO), terapia de reidratação venosa (TRV) em casos graves e manutenção de uma alimentação adequada.
Os termos desidratação e hipovolemia são frequentemente usados, mas eles se referem a diferentes condições fisiológicas que resultam do tipo de perda de fluido. Hipovolemia indica a diminuição efetiva de volume no espaço intravascular circulante, enquanto que a desidratação denota perda de água livre a taxas superiores de sódio. A distinção é importante, no entanto grande parte da literatura clínica não distingue as duas condições.(6)
No que se diz respeito ao tratamento hidroeletrolítico, consiste na reidratação e na reposição de perdas. A TRO deve ser preferencialmente usada para reidratação, enquanto que a TRV deve ser usada apenas no caso de falha da TRO ou nos casos graves de desidratação.(7)
Campanhas para a difusão da TRO nos serviços de saúde foram um dos determinantes mais importantes na redução da morbimortalidade por desidratação nas últimas décadas. No setor de emergência, entretanto, existe uma tendência à subutilização da terapia oral, embora ela seja fortemente recomendada para o manejo domiciliar da doença existe um aparente receio em sua utilização para correção da desidratação não grave na emergência.(8)
A reposição de líquidos contínua em todas as suas formas (cristalóides, colóides, hemocomponentes) é uma questão de discussão entre os diferentes pesquisadores. Deve-se ter conhecimento adequado das várias opções terapêuticas no controle da hemodinâmica, juntamente com outras manobras como a manutenção da temperatura corporal e equilíbrio ácido-basico.(9)
Em um estudo de Li et al.(10), dois terços dos pacientes que receberam amido para ressuscitação volêmica foram bons respondedores. A administração de fluidos restaurou o volume circulante para 84% (amido) e 68% (Ringer). O volume de sangue expandiu 2,3 vezes (amido) e 1,8 vezes (Ringer) sobre o volume infundido.
Com relação a precoce administração de fluidos, maior volume e a reanimação com colóides são baseados na ideia de que o aumento da pressão arterial em pacientes com sangramento irá manter a perfusão tecidual e assim evitar o choque hemorrágico e suas consequências. No entanto, enquanto se mantém a pressão sanguínea para evitar o choque, pode piorar a hemorragia. Além disso, estudos randomizados controlados são necessários para identificar as estratégias mais eficazes para o gerenciamento de fluidos de pacientes com sangramento.(11)
No estudo de Kwan et al.(11) não foram encontradas nenhuma evidência de ensaios clínicos a favor ou contra a infusão do volume cedo ou maior de fluidos intravenosos em hemorragia descompensada. Ha contínua incerteza sobre a melhor estratégia de administração de fluidos em pacientes com sangramentos.
Para Rowat et al.(12), maior idade e indicadores de acidente vascular cerebral (AVC) grave foram fatores de risco independentes para a desidratação. Uso de diuréticos foi fortemente associada à desidratação. A observação de que as mulheres eram mais prováveis do que homens têm aumentado e pode, em parte, ser explicada pela sua menor massa muscular. A desidratação parece ser comum em pacientes hospitalizados com AVC e está associado com lesão grave.(12)
No artigo relacionado à hidratação em pacientes terminais13 diz respeito à relação entre o delírio e estado de hidratação. Delirium tem múltiplas etiologias que contribuem, tais como disfunção orgânica terminal, desidratação e medicamentos. Estudos preliminares realizados em pacientes com câncer avançado e pacientes idosos sugerem que a hidratação pode ajudar na prevenção de delirium ou sua reversão, quando o delírio é atribuído à desidratação ou toxicidade opióide.
No estudo de Good et al.(14) cita como objetivos da hidratação medicamentosa assistida em pacientes de cuidados paliativos: prolongar o tempo de vida de um paciente, melhorar sua qualidade de vida , ou ambos. Estes benefícios podem vir através da reversão dos fatores fisiológicos associados com desidratação, porém os estudos publicados não mostram nenhum benefício significativo na utilização de hidratação medicamentosa assistida em pacientes de cuidados paliativos.(14)
Portanto, reduzir a prevalência da desidratação em instalações de saúde de longo prazo requer múltiplas estratégias envolvendo políticas, gestão e pessoal de cuidados.15
De acordo com os resultados encontrados no presente estudo, pode-se concluir que, a terapia de reidratação seja ela oral ou venosa é a intervenção mais eficaz para o cliente com déficit do volume de líquidos e utilizar uma prática baseada em evidências científicas pode ajudar sobremaneira os profissionais de enfermagem. Nesse seguimento, as pesquisas realizadas mostraram forças de evidências moderadas. Vale destacar, que a estratégia PICO contribuiu na identificação da melhor evidência científica para orientar a tomada de decisão, facilitando a busca para a prática assistencial.
O enfermeiro aprende diariamente novas formas mais eficazes no cuidado com o paciente. Suas intervenções devem estar aliadas a experiência clínica e, acima de tudo, ao embasamento técnico-científico apreendido de recentes pesquisas. Este estudo contribuiu para o conhecimento de publicações acerca de intervenções voltadas para pacientes com déficit do volume de líquidos e agregou informações relevantes ao cuidado prestado. O interesse pela contínua atualização e a educação permanente enaltece o enfermeiro e o torna um profissional de referência na assistência ao paciente de alta complexidade.
É importante que o enfermeiro esteja sempre pesquisando, investindo em novas técnicas, e se atualizando em busca de melhorar o desempenho da equipe. Para isso, é preciso que haja avaliação contínua do sincronismo entre a teoria e a prática assistencial, uma vez que ambos vão refletir na qualidade dos cuidados prestados.
Mesmo assim, faz-se necessário que outros estudos relacionados ao tema sejam desenvolvidos e que ocorram mais buscas de conhecimento científico para que se fundamente a prática clinica e haja intervenções, com precisão e segurança, resultando em assistência de qualidade aos pacientes.
Contudo, a estratégia PICO utilizada no estudo colaborou na identificação e avaliação dos resultados relevantes, que trazem as evidências científicas adequadas para enriquecer o conhecimento necessário ao enfermeiro.