Vamos aprender outra função exercida pela coluna vertebral – a de realizar os mais diversos movimentos.
OS LIGAMENTOS
Os ligamentos são pequenas estruturas formadas de tecido fibroso que unem um ou mais ossos, dando segurança e estabilidade. Na coluna, eles unem uma vértebra com a outra fazendo parte do conjunto de estruturas que dão estabilidade. Essas estruturas são estáticas; elas não se contraem ou se movimentam de forma voluntária. Os ligamentos não têm a capacidade de se contrair partindo de um comando nosso, assim como fazemos com os músculos. Nós não temos controle sobre eles.
Por isso, escutamos muito as pessoas falarem que foram operadas de ligamento, pois, uma vez que ele é rompido, dependendo da articulação que ele protege ou estabiliza e do grau da lesão, provavelmente será necessária uma intervenção cirúrgica para que ele volte a proteger e a estabilizar a articulação. Esse fato é muito comum com os ligamentos do joelho, do tornozelo e do ombro.
Músculos
Vamos agora para a parte mais importante: os movimentos que a coluna vertebral realiza. Mas, para isso acontecer, devemos entender a participação dos músculos, como eles se comportam durante o nosso dia a dia e principalmente durante as lesões e as dores. Existem muitos estudos que comprovam que esses músculos ficam fracos e atrofiados após os primeiros episódios de dores e lesões na coluna vertebral. Abordaremos algumas citações desses estudos ainda neste capítulo. Nós temos dois tipos de músculos, basicamente, que agem sobre a coluna vertebral, os mais profundos e os mais superficiais, como também os mais distantes da coluna, que também têm influência na estabilidade.
Assim como as pesquisas e suas evidências pontuam o fortalecimento muscular como um dos principais caminhos para manter uma coluna saudável, acreditamos também que um bom trabalho muscular poderá prevenir e remediar o homem dessa epidemia chamada hérnia de disco. Esse assunto será abordado em vários capítulos deste livro; um deles é exclusivo para exercícios e fortalecimento muscular dos músculos que protegem a coluna vertebral. O nosso objetivo é fazer com que você tenha a consciência de como os músculos das costas ficam fracos e sem resistência após ou durante as lesões, assim como, em geral, as pessoas têm essa consciência com os músculos das pernas e dos braços.
A maioria de nós sabe mensurar quando os músculos do tríceps (aquele conhecido como “músculo do tchau”) estão fracos ou quando a coxa está atrofiada ou fina. É preciso que você entenda que, quando existe ou existiu dor na coluna, ali também se inicia ou se iniciou um processo de atrofia e fraqueza muscular. Essa atrofia ou perda de força não se recupera com a melhora da dor ou dos sintomas. Ou seja, uma vez iniciados os sintomas de dores nas costas, consequentemente começarão as atrofias e as fraquezas musculares. A única maneira de reverter esse quadro é com exercícios específicos para os músculos que protegem a coluna, principalmente os mais profundos e curtos, que são os multífidos.
Músculos Multífidos
Os músculos mais profundos, também chamados de multífidos, são os responsáveis por boa parte da estabilidade da coluna. As suas características, os formatos e principalmente a sua fisiologia propiciam uma boa fixação e amarração da coluna vertebral. Esses músculos são curtos, realizam em média um ou dois movimentos ao mesmo tempo e as suas fibras musculares são mistas – ou seja, têm mais de uma função. Elas podem realizar movimentos rápidos e forçados e, ao mesmo tempo, são muito resistentes. Outra característica importante é que essas fibras demoram a se fadigar.
Esses pequenos músculos nos ajudam na manutenção da postura por longos períodos. Além de promover a extensão do tronco, esse músculo proporciona estabilidade posterior para coluna vertebral, nos mantém na posição de pé e é importante para realizar a flexão de tronco. Outros músculos profundos, como os intertransversais, interespinhais, rotadores, paravertebrais e eretores, contribuem com a geração de suporte para a coluna vertebral, mantêm a rigidez e produzem movimentos mais finos no segmento móvel.
O importante é que você saiba que existem esses músculos nas partes mais profundas da coluna e que eles devem ser trabalhados e fortalecidos, assim como os músculos externos que nós podemos ver e palpar. Além disso, você precisa compreender que, quando os músculos profundos se atrofiam, o corpo solicita que outros músculos entrem em ação para suprir a deficiência dos que ficaram fracos. Aí, entram os músculos superficiais, também chamados de dinâmicos. São músculos longos e largos, tendo como função principal realizar os movimentos do nosso corpo.
Ao contrário dos músculos profundos, eles se fadigam e se cansam com facilidade. Portanto, podemos concluir rapidamente que os músculos da dinâmica não poderão substituir os músculos estáticos (profundos), e, quando isso ocorre, provavelmente teremos dores nas costas. Se os músculos dinâmicos (longos e superficiais) tentam substituir os estáticos (curtos e profundos) e não conseguem, por ficarem fadigados, isso significa que eles ficarão em espasmo, tensos, endurecidos, com pouca circulação sanguínea, em estado de tensão e dor. É preciso deixar claro que as consequências desses músculos trabalhando constantemente em espasmos e contrações involuntárias serão catastróficas para as vértebras e os discos. Eles agem no sentido de comprimir os segmentos vertebrais, provocando dores e sequelas irreversíveis.
A coluna de dentro para fora
Perceba que estamos montando a coluna vertebral com todas as suas estruturas, partindo de dentro para fora. Já é possível observar que a parte interna dessa estrutura é muito rica de tecido nervoso, de cartilagem, de tecido fibroso, de ligamentos e músculos. Porém, não conseguimos ver nem palpar. Também podemos perceber que as articulações da coluna são diferentes das outras, principalmente das grandes como ombro, joelho, tornozelo etc. Primeiro, são vários ossos empilhados. Depois, encontramos várias “juntas”, com possibilidade de movimentos associados e variados que são guiados e executados por um emaranhado de cápsula, ligamentos, tendões e músculos.
Portanto, temos que ser imperativos no que diz respeito ao fortalecimento dos músculos das costas: devemos fortalecer os músculos profundos e próximos da coluna, como também os externos. Sendo assim, temos duas frentes de trabalho: uma mais simples, que é fortalecer os grandes músculos externos, que facilmente são trabalhados nas salas de musculação e pilates, mas, em grande parte, sem critérios técnicos para as pessoas que sofrem ou sofreram de dores nas costas. Como citamos anteriormente, se esses grandes músculos estiverem em estado de tensão ou em espasmo, eles não devem ser trabalhados e muito menos fortalecidos. O correto é indicar para uma reeducação postural no intuito de devolver o equilíbrio pélvico e de relaxar músculos e fáscias.
Outro grande problema é a segunda frente de trabalho, ou melhor, a técnica para fortalecer os músculos mais internos. É preciso a pessoa passar por uma escala de aprendizado, realizar algumas sessões de treinamento individual para primeiro identificar esses músculos, conseguir senti-los, perceber como são ativados e, em seguida, aprender a fortalecê-los. A população portadora de dores nas costas deve sempre solicitar dos seus fisioterapeutas e profissionais de educação física esse programa de treinamento. Este é o nosso principal objetivo: tornar o público conhecedor das suas verdadeiras limitações e necessidades musculares e fazer com que ele se familiarize com suas limitações.
Na engenharia e nas obras da construção civil, toda coluna precisa de uma sapata, de um alicerce. Essa estrutura deve ser reforçada para receber a carga da casa ou do prédio. No corpo humano, não é diferente. A “sapata” da coluna vertebral é o nosso sacro, a bacia – com uma grande diferença: nós temos vida, nós nos movimentamos. Portanto, a nossa “sapata” necessita de “fios” e ”cabos” que controlem e estabilizem as nossas infinitas variações de movimentos. Estamos falando dos músculos, tendões e ligamentos que cercam a nossa bacia, o nosso sacro, principalmente os músculos transversais, como foi visto antes.
Fortalecer esse conjunto de músculos que envolve o sacro e o quadril é um grande desafio, pois a forma como eles são exercitados poderá ter ações benéficas ou catastróficas. Ou seja, poderá gerar estabilidade ou dores por meio de compressões na coluna vertebral. Explico: dependendo da posição ou do aparelho em que executamos determinados exercícios, a ação muscular será compressiva, ela poderá fazer uma aproximação de uma vértebra contra a outra, gerando, assim, pressões nos discos e articulações. Isso acontece quando não estamos bem posturados para fazer algum exercício físico ou mesmo para realizarmos tarefas do nosso dia a dia.
A importância de fortalecer os músculos da coluna
O que queremos mostrar para a população é que existe na coluna vertebral uma série de compartimentos e de músculos que obrigatoriamente temos de reabilitar e fortalecer de forma específica para termos uma coluna saudável. Para isso, os músculos exigem um grau de cuidado especial. Só assim eles poderão dar uma boa resposta para o que queremos. É preciso ter muito critério na escolha da academia, do estúdio de pilates, empresa ou profissional que irá realizar o diagnóstico, a avaliação ou orientação dos seus exercícios.
É muito comum ouvirmos de pacientes que tiveram dores e crises oriundas de exercícios mal elaborados em academias, salas de treinamento funcional e estúdio de pilates. Por isso, vale lembrar: o mais importante tratamento para doenças degenerativas da coluna é o programa de fortalecimento muscular e de manutenção dos exercícios.
Estou convicto hoje de que, se tivesse de começar tudo de novo, começaria por um programa de pós-tratamento de lesões degenerativas da coluna por meio de exercícios, e não pelo tratamento na fase inicial. Isso mostra a importância que damos aos exercícios físicos específicos para esse problema. Foi com essa preocupação que, em 2010, começamos a construir uma grade de exercícios que priorizam o fortalecimento dos músculos estabilizadores da coluna vertebral e eliminamos uma série de equipamentos, de alongamentos, de posturas e de exercícios de fortalecimentos muscular que contribuem para as recorrências de dores nas costas.
Foi muita ousadia do nosso grupo ter eliminado muitos “mitos” da atividade física, como alguns alongamentos. Esses alongamentos foram retirados dos nossos pacientes e alunos em 2005, principalmente daqueles que tiveram hérnia de disco foraminal com dores irradiadas para as pernas. Outro exercício que também virou mito, e era muito usado pelas pessoas e indicado por profissionais para evitar dores nas costas, são os famosos abdominais para fortalecer os músculos do abdômen. Há muitos anos nós e muitos profissionais no Brasil não indicamos mais esses exercícios com o intuito de prevenir dores nas costas. A natação era indicada para todas as doenças da coluna. Nós nunca indicamos essa prática esportiva para os nossos pacientes que sofrem ou sofreram de lesões degenerativas. Infelizmente, ainda recebemos muitos deles que foram orientados a fazer alongamentos, natação e exercícios abdominais com o objetivo de prevenir dores na coluna, dentre muitos outros absurdos.
Um programa completo para todas as lesões na coluna
Escutamos com frequência, nas nossas clínicas e consultórios, casos como esses e muitos outros. Por isso, elaboramos um programa de atividade física completo para todas as lesões, os sintomas e as limitações de coluna que o paciente apresenta. Esse programa será anunciado em 2015 por uma instituição de pilates, que terá como desafio treinar e implantar esse modelo nas principais cidades brasileiras.
A falta de atualizações por parte dos médicos que não são especialistas em coluna nem fisioterapeutas nem profissionais de educação física contribui para deixar os pacientes muito confusos. Eles chegam aos nossos consultórios com muitas dúvidas e os relatos são os mais diversos possíveis – por exemplo, um paciente fala que a cirurgia foi indicada para o seu caso por um determinado médico, foi a outro médico e esse indicou repouso, outro sugeriu infiltração e depois pilates, outro ministrou uma quantidade exagerada de medicamentos e o liberou para fazer hidroginástica.
Vamos aos fatos e às evidências científicas: se o paciente tem lesão degenerativa como protrusão, hérnia de disco, espondilolistese, etc, as evidências indicam que é conveniente que seja indicado primeiro o tratamento conservador (ou seja, sem cirurgia), seguido de uma fisioterapia especializada por, no mínimo, três meses, podendo esse acompanhamento e tratamento serem seguidos por até seis meses. Somente após essas tentativas de tratamento é que o cirurgião poderá optar pela cirurgia. Sabemos que existem os casos que necessitam de urgência cirúrgica, mas são raros. Somente cerca de 5% dos casos necessitarão de intervenção cirúrgica.
A outra observação que fazemos é que os exercícios de estabilização sempre são indicados. Portanto, não conseguimos entender os motivos de tantas cirurgias, de orientações de repouso, de indicações para hidroterapia ou até mesmo pilates como tratamento. É muito comum ouvir, dos fisioterapeutas, queixas de que o médico impôs ao paciente a suspensão do tratamento fisioterapêutico, sem ao menos ele saber o que está sendo feito com o paciente, sem saber que hoje temos os critérios para escolher a verdadeira fisioterapia, sem saber que a fisioterapia brasileira é uma das mais respeitadas no mundo e que executa seus tratamentos também com evidências científicas.
Em todos esses processos, o maior prejudicado é o paciente que acredita em tudo o que o médico fala, seja ele especialista ou não. Por isso, pedimos sempre aos nossos pacientes que pesquisem sobre os seus médicos, que procurem os verdadeiros especialistas, que escutem mais de uma opinião. Com o intuito de prestar alguns esclarecimentos sobre a fisioterapia, dedicaremos um capítulo deste livro para falar de alguns tratamentos médicos e fisioterapêuticos que têm evidência científica.