Mauro Juvenal NeryI; Luciano Tavares Angelo CintraI; João Eduardo Gomes-FilhoI; Eloi Dezan-JuniorI; José Arlindo Otoboni-FilhoI; Gustavo Sivieri-AraujoI; Thiago Santos NeryI; Leda Maria Pescinini SalzedasII
IDepartamento de Odontologia Restauradora, Faculdade de Odontologia, UNESP – Univ Estadual Paulista, 16015-050 Araçatuba - SP, Brasil
IIDepartamento de Patologia e Propedêutica Clínica, Faculdade de Odontologia, UNESP – Univ Estadual Paulista, 16015-050 Araçatuba - SP, Brasil
INTRODUÇÃO: O tratamento endodôntico é de fundamental importância para abolir a infecção presente em dentes que apresentam necrose pulpar.
OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi avaliar clínica e radiograficamente a eficácia dos tratamentos de canais radiculares de dentes com lesão periapical crônica, efetuados pelos graduandos em Odontologia, da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP.
MATERIAL E MÉTODO: Foram selecionados 100 pacientes que possuíam dentes com lesão periapical crônica para serem tratados. Após o preparo biomecânico, os canais radiculares receberam uma medicação intracanal de hidróxido de cálcio durante o período de 14 dias. Os canais radiculares foram obturados com cimento endodôntico à base de hidróxido de cálcio. Foi realizada a proservação por um período entre oito e 11 meses.
RESULTADO: A análise dos resultados permitiu constatar a porcentagem de 78,46% dos casos com reparo total da lesão periapical e de 21,54% dos casos em que não houve evidências de reparo.
CONCLUSÃO: Ocorreu reparo das lesões periapicais nos dentes tratados pelos graduandos da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP.
Descritores: Endodontia; tratamento do canal radicular; lesão periapical crônica; hidróxido de cálcio.
INTRODUCTION: Root canal treatment plays a fundamental role in abolishing infections in teeth showing pulp necrosis.
OBJECTIVE: We aimed to evaluate the clinical and radiographic efficacy of root canal treatment for teeth with chronic periapical lesions, which was performed by students of Undergraduate Dentistry, Faculty of Dentistry, Campus Araçatuba – UNESP.
MATERIAL AND METHOD: We selected 100 patients who had teeth with chronic periapical lesions. After biomechanical preparation, the root canal receiving of calcium hydroxide intracanal dressing during the 14 days. The root canals were filled with a calcium hydroxide-based endodontic sealer. Follow-up examinations were performed for at least 8 months.
RESULT: An analysis of the results showed total repair in 78.46% of the cases and no evidence of repair in 21.54% of the cases.
CONCLUSION: Repair occurred in the teeth with chronic periapical lesions treated by students of Undergraduate Dentistry, Faculty of Dentistry, Campus Araçatuba – UNESP.
Descriptors: Endodontics; root canal therapy; chronic periapical lesions; calcium hydroxide.
Para se conseguirem altos índices de sucesso no tratamento de canais radiculares de dentes com lesão periapical, devem‑se considerar de fundamental importância: a neutralização e a remoção do conteúdo necrótico-tóxico do sistema de canais radiculares (SCR), um adequado preparo biomecânico, o emprego de uma medicação intracanal e o selamento dos canais radiculares por meio da obturação1.
Dos procedimentos mecânicos do tratamento endodôntico, o tipo da técnica de preparo biomecânico utilizada exerce pouca interferência no resultado final, desde que o canal esteja perfeitamente sanificado e em boas condições de receber a obturação dos canais radiculares. Contudo, diferenças podem ocorrer com os tipos de substâncias utilizadas em algumas das fases do tratamento endodôntico, notadamente a medicação intracanal e o cimento obturador2.
Na década de 1980, o sucesso clínico obtido após o tratamento de dentes portadores de lesões periapicais crônicas manteve-se entre 64 e 80%3. Deve-se considerar também que o resultado do tratamento endodôntico depende de um correto diagnóstico, que deve ser rigorosamente estabelecido4.
Do ponto de vista histológico, estudos desde a década de 1970 demostram que os melhores resultados de reparo pós-tratamento ocorrem após o emprego do hidróxido de cálcio como medicação intracanal2,3,5-7.
O hidróxido de cálcio se destaca entre os medicamentos de uso intracanal em função de duas expressivas propriedades: antimicrobiana e indutora de reparo. As principais características do hidróxido de cálcio se desenvolvem a partir da sua dissociação em íons cálcio e hidroxila. A ação desses íons explica as características biológicas e antimicrobianas desta substância, que se manifestam a partir de ações enzimáticas tanto sobre as bactérias quanto sobre os tecidos3,8,9. Portanto, o emprego do hidróxido de cálcio na Endodontia se deve ao seu caráter antimicrobiano, potencializando a desinfecção do SCR, e também pela sua participação no processo de reparo periapical.
A última fase do tratamento endodôntico é o controle clínico-radiográfico (Proservação). Para o ensino de Graduação, esse controle torna-se complexo, sendo a maioria dos pacientes atendidos pertencentes à classe de renda baixa, que nem sempre se apresentam para o controle pós-tratamento10.
Apesar de os estudos microscópicos teciduais serem os mais relevantes no cenário científico, o controle clínico-radiográfico longitudinal representa uma ferramenta eficaz para se reconhecer a qualidade da Endodontia clínica. Esta avaliação baseia-se unicamente nas características clínicas e/ou radiográficas e possibilita verificar o sucesso ou o insucesso clínico11.
O objetivo do presente estudo foi avaliar clínica e radiograficamente o reparo de lesões periapicais crônicas em tratamentos endodônticos realizados pelos graduandos da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP, durante os anos de 2009 e 2010.
Para o presente estudo, foram selecionados 100 prontuários de pacientes que receberam tratamento na Clínica de Graduação da Disciplina de Endodontia, da Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP. Os pacientes, em relação ao gênero, dividiam-se em 52 do gênero feminino e 48 do gênero masculino, com idade entre 18 e 70 anos, com pelo menos um tratamento endodôntico já realizado e com período entre oito e 11 meses de proservação. Foram considerados dentes com lesão periapical dos grupos de incisivos, caninos, pré-molares e molares, superiores e inferiores. Foram incluídos apenas tratamentos realizados em dentes portadores de lesões periapicais crônicas com diâmetro radiográfico de até cinco milímetros (mm).
Não foi considerado nenhum critério – como doença sistêmica, por exemplo – que levasse à exclusão de algum caso clínico.
2. Protocolo Clínico
O protocolo clínico de tratamento endodôntico foi realizado para todos os casos, preconizado por Holland et al.12 (2009).
Primeira sessão: Uma vez detectada radiograficamente a presença da lesão periapical crônica, realizou-se isolamento absoluto do campo operatório, abertura coronária, neutralização dos canais radiculares com limpeza do forame (canal cementário), odontometria e preparo biomecânico do canal radicular. O preparo dos canais radiculares foi realizado no sentido coroa‑ápice com o emprego de ampliadores de orifício rotatórios K3 (Sybron Endo, USA) e pontas/tapers 25/12, 25/10, 25/08, respectivamente, nos terços cervical e médio; brocas de Largo 2 ou 3 e Gates-Glidden 3, 2, 1 (Dentsply-Maillefer, Switzerland) no terço médio; limas tipo K (Dentsply-Maillefer, Switzerland), sendo quatro limas no terço apical (uma lima anatômica inicial tipo K #15 e três instrumentos tipo K subsequentes), acabamento final com limas tipo Hedströen (Dentsply-Maillefer, Switzerland), de mesmo calibre da última lima tipo K. Durante todo o preparo biomecânico, a solução irrigadora empregada foi hipoclorito de sódio 2,5% (solução de Labarraque).
Concluído o preparo biomecânico, os canais radiculares foram inundados com solução de EDTA (Biodinâmica Química e Farmacêutica, Ibiporã-PR, Brasil) por três minutos para remoção do Smear Layer, seguida de nova irrigação, aspiração e secagem dos canais radiculares.
Medicação intracanal: Foi empregada a medicação intracanal, sob a forma de pasta de hidróxido de cálcio (Biodinâmica Química e Farmacêutica, Ibiporã-PR, Brasil), acrescida de iodofórmio (Biodinâmica Química e Farmacêutica, Ibiporã-PR, Brasil) e propilenoglicol, usado como veículo viscoso. Após colocação da medicação intracanal, foi realizada uma tomada radiográfica para confirmar o total preenchimento do canal radicular por esta medicação. Em seguida, os dentes foram selados com guta‑percha (Tanari Indústria, Manacapuru‑AM, Brasil) e cimento temporário Coltosol (Vigodent-Coltene, Rio de Janeiro-RJ, Brasil).
Segunda sessão: O paciente retornou duas semanas após a realização da medicação intracanal; esta foi removida, sendo posteriormente realizada a obturação dos canais radiculares com cones de guta-percha (Tanari Indústria, Manacapuru-AM, Brasil) e cimento obturador Sealapex (Sybron Endo, USA), pela técnica da condensação lateral ativa.
3. Proservação
Decorrido o período entre oito e 11 meses pós-tratamento – sendo que o período médio foi de nove meses –, os pacientes foram convidados a realizar a proservação dos tratamentos endodônticos, tendo sido antecipadamente esclarecidos acerca da importância do controle pós-operatório. Foram convidados somente aqueles pacientes cujas radiografias finais de tratamento (obturação dos canais radiculares) estavam com boa qualidade de visualização radiográfica. Do total de 100 pacientes, obteve-se o retorno de apenas 65 pacientes.
Os exames clínico-radiográficos, assim como uma profilaxia e as orientações, foram realizados por graduandos da Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP, que foram selecionados para o desenvolvimento deste estudo.
Os critérios utilizados para a avaliação clínica foram: ausência de dor, periodontopatias e fístula, além de o dente apresentar coroa reconstruída e estar em correta oclusão.
Os exames radiográficos periapicais foram realizados com auxílio de posicionadores radiográficos (Indusbello, Londrina‑PR, Brasil), empregando filmes Kodak Ultra-Speed (Kodak Company, Rochester, USA) e um aparelho de Raio-X (Dabi-Atlante, Ribeirão Preto-SP, Brasil), com exposição de 0,5 segundo.
Os filmes foram processados manualmente pelo método visual. As radiografias foram secas em temperatura ambiente por uma hora, tendo sido efetuada a montagem destas em uma cartela radiográfica com identificação do paciente/dente.
As radiografias foram digitalizadas utilizando-se um scanner fotográfico, com leitor de transparência HD Scanjet 4050 (Hewlett-Packard Development Company, USA), com resolução de 300 dpi, 256 tons de cinza, escala de 200%, formato JPEG.
As imagens foram importadas pelo programa Digora for Windows 3.1 (Soredex, Finland) e analisadas por três Endodontistas, em conjunto, para que houvesse calibração entre os examinadores13. Para avaliação, as imagens radiográficas obtidas no início do tratamento e no controle pós-operatório foram visualizadas simultaneamente na tela do computador, para facilitar a comparação.
5. Forma de Avaliação dos Resultados
Para a avaliação radiográfica, foram atribuídos escores de 1 a 414,15, para classificação da condição de reparo periapical de acordo com as imagens radiográficas obtidas.
Desta forma, foi permitido enquadrar as condições da região periapical em quatro categorias (Tabela 1).
Os dados coletados foram analisados por meio do Programa Estatístico Epi Info, determinando o percentual do grau de sucesso dos tratamentos realizados, em função dos itens de avaliação pré-estabelecidos. Diante dos dados obtidos, os pacientes foram incluídos nos grupos de sucesso ou insucesso, sendo que os pacientes deste último foram convidados a retornar à Clínica de Endodontia desta Faculdade para a realização dos respectivos retratamentos endodônticos.
Perante os escores atribuídos, considerou-se que os escores 1 a 3 são tratamentos com sucesso obtido ou em potencial para o sucesso. Estes escores foram agrupados para melhor representar o que poderia ser considerado o sucesso do tratamento. Acrescenta‑se que, na amostra, foram incluídos apenas os casos clinicamente considerados como sucesso. O escore 4 foi considerado como insucesso.
Para a avaliação das imagens radiográficas, foi realizada a classificação de acordo com os critérios e escores estabelecidos.
Pode-se observar pelos resultados que em 78,46% dos casos obteve-se sucesso, sendo: 38,46% dos casos para escore 1; 20% dos casos para escore 2; 20% dos casos para escore 3. O escore 4 (insucesso) foi observado em 21,53% dos casos (Tabela 2).
Nas Figuras 1 a 4, estão ilustrados, alguns casos avaliados segundo os escores adotados.
Os estudos longitudinais constituem-se como um instrumento dinâmico e possibilitam estabelecer a qualidade da Endodontia clínica. Esta se fundamenta pelos achados clínicos, que possibilitam nortear e transpor os resultados experimentais, biológicos, microbiológicos e físico-químicos, em condutas na busca do sucesso clínico11. A partir desta linha de pensamento, justifica-se a escolha desse tipo de abordagem pelo presente estudo.
Classificou-se como fracasso endodôntico quando havia ausência total de reparo conforme o aspecto radiográfico, com presença de área radiolúcida, sugerindo persistência de lesão periapical. Os procedimentos endodônticos foram realizados por alunos iniciantes na clínica endodôntica, ou seja, os alunos do 3.º ano da Graduação. Pode-se considerar que o índice de fracasso endodôntico encontrado foi baixo (21,54%) e o índice de sucesso foi considerado significativo (78,46%).
O período de pós-operatório no presente estudo perfez entre oito e 11 meses de proservação. Logo, acredita-se que, em alguns casos, o reparo radiográfico possa ocorrer em períodos mais tardios, de acordo com outros estudos2,6-8.
O sucesso endodôntico – empregando-se apenas o critério radiográfico para o tratamento de dentes com lesão periapicais crônicas – pode ser encontrado na literatura endodôntica4, embora apenas este sucesso radiográfico não seja suficiente para expressar sucesso clínico16-19.
Ricucci et al.4 (2011) relataram o sucesso clínico-radiográfico em torno de 86,6% para dentes com lesões menores do que 5 mm. Os autores lembraram ainda que os procedimentos foram realizados por principiantes na Endodontia. O indicador para o sucesso encontrado pode ser apreciado, ao se constatar que esses achados corroboram com os resultados do presente estudo.
Alguns fatores devem ser considerados e podem ter influenciado nos resultados aqui apresentados: qualidade da obturação20,21, medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio22-24 e tipo de cimento obturador25,26.
Em relação à qualidade das obturações, em todos os casos expostos neste estudo, estas apresentaram uma radiopacidade homogênea e adequada condensação do material obturador, com limite apical ideal (1 mm aquém do ápice radiográfico), de acordo com outros estudos já consagrados na literatura20,21.
Quanto à influência da medicação intracanal, a literatura é contraditória, pois alguns autores sugerem que não há diferença no resultado entre os tratamentos de sessão única e os tratamentos de duas sessões22,23. Entretanto, esses resultados divergem da conduta clínica apresentada no presente estudo. Há estudos, desde a década de 19802,24, que sustentam e demonstram que o emprego de uma medicação intracanal é de fundamental importância no tratamento de dentes com canais radiculares contaminados, principalmente quando estes apresentam lesão periapical crônica.
A seleção da pasta de hidróxido de cálcio como medicação intracanal neste estudo foi em função do tempo de 14 dias entre a primeira e a segunda sessão, de acordo com resultados de outros autores6,8,23,24, que demonstram que o hidróxido de cálcio necessita de 14 dias para alcalinizar toda a dentina radicular e exercer sua atividade antibacteriana no sistema de canais radiculares. A manutenção de uma elevada concentração de íons hidroxila altera a atividade enzimática e promove a inativação microbiana8.
A medicação intracanal empregada em forma de pasta com veículo aquoso, neste estudo, pode ser justificada por estudos7,8,25-27 que demostram que as propriedades do hidróxido de cálcio derivam de sua dissociação em íons cálcio e íons hidroxila. A ação desses íons sobre os tecidos e micro-organismos proporcionou propriedades osteogênicas, além das ações neutralizadora e antibacteriana. Considerando-se que a liberação dos íons cálcio e hidroxila na forma aquosa é mais rápida, acentuada, contínua e provoca a alcalinização necessária ao combate aos micro‑organismos a partir de duas semanasde seu emprego27, valida-se esta escolha pela medicação intracanal de hidróxido de cálcio.
O cimento obturador à base de hidróxido de cálcio Sealapex foi empregado como um fator positivo, que contribui para maximinizar o sucesso endodôntico, concordando com outros autores2,7,8. A literatura demonstra bom comportamento biológico dos cimentos à base de hidróxido de cálcio, que colaboram para o reparo das lesões periapicais, justificando assim tal preferência pelo Sealapex2,25,26. A obturação do canal radicular com o cimento Sealapex manteria o pH em níveis alcalinos, contribuindo, desta forma, para que a eliminação dos micro-organismos se completasse, acelerando assim o reparo da lesão periapical2,7,8,26,27.
Deve-se também incluir outro fator importante a ser considerado: o diâmetro dos canais radiculares. A observação do diâmetro anatômico (inicial) e o respeito ao diâmetro cirúrgico (final) podem influenciar no resultado e contribuir para o sucesso dos tratamentos endodônticos28,29.
De acordo com a Metodologia empregada, foi possível concluir que, após o período de oito a 11 meses pós-tratamento endodôntico, ocorreu 78,46% de reparo das lesões periapicais nos dentes tratados pelos alunos de Graduação em Odontologia, da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP.
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