Lesões de espessura completa do tendão supraespinhal: correlação dos resultados artroscópicos e das imagens de ressonância magnética | Dr. Jorge Assunção
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Estudo sobre as Lesões de espessura completa do tendão supraespinhal e a correlação dos resultados artroscópicos e das imagens de ressonância magnética com a colaboração de Eduardo Angeli Malavolta, Alex Oliveira de Araujo, Carlos Augusto Seito, Mauro Emilio Conforto Gracitelli, Marcelo Bordalo-Rodrigues, Arnaldo Amado Ferreira Neto e Jorge Henrique Assunção.
O objetivo principal desde estudo era correlacionar as medições da extensão e retração de rupturas isoladas de espessura total do supraespinhal determinadas através de ressonância magnética (RM) com as medições registradas por artroscopia, usando uma escala milimétrica contínua.
Um total de 53 indivíduos apresentando rupturas isoladas do supraespinhal e retração de < 30 mm foram submetidos à artroscopia em nosso Centro. Foram comparadas a extensão da ruptura e a retração medida por artroscopia (padrão de referência) e RM (teste index) em uma escala milimétrica contínua. Todas as medições foram realizadas por um único radiologista alheio aos achados em cirurgia, e por um cirurgião que teve acesso prévio aos resultados da ressonância magnética.
A retração média da ruptura foi de 12,60 ± 4,89 mm por artroscopia e 16,81 ± 6,29 mm por RM. Estas medidas apresentaram correlação moderada (r = 0,643, p < 0,001) e diferença média de 4,21 mm (p < 0,001). O tamanho médio da ruptura foi de 12,87 ± 4,15 mm por artroscopia e 14,19 ± 5,20 por RM. Essas medidas expuseram uma correlação moderada (r = 0,526, p < 0,001) e uma diferença média de 1,32 mm, o que não representa signifcância estatística (p = 0,109).
As medições da retração e da extensão por RM e artroscopia mostraram correlação moderada em lesões pequenas e médias do supraespinhal.
Palavras-chave: Ruptura do manguito rotador, Imagem de Ressonância Magnética, Artroscopia, cirurgia do Manguito Rotador, Precisão, Padrão de lesão
A prevalência de rupturas do manguito rotador na população geral é alta, e a frequência dos reparos cirúrgicos mostram uma tendência a aumentar. A detecção precisa e avaliação do tamanho das lesões no manguito rotador permitem a previsão dos resultados da cirurgia em termos funcionais.
Vários estudos avaliaram a sensibilidade e especificidade dos testes de imagem para a detecção de rupturas do manguito rotador e compararam esses resultados com os achados artroscópicos. No entanto, a maioria dos estudos realizou avaliações de natureza categórica e relatou apenas a presença ou ausência de lesões, sem avaliar sua extensão.
Embora alguns autores tenham realizado avaliações mais completas, e portanto tenham classificado as rupturas com base no grau de retração, sua abordagem também foi categórica e não analisou medidas exatas. Em 2002, Bryant et al. foram os primeiros a correlacionar o tamanho das rupturas avaliadas por ressonância magnética (RM) com os achados em cirurgia baseados em uma escala contínua em vez de dados de natureza categórica.
No entanto, suas medições foram baseadas em estimativas de área ao invés de medições lineares de extensão e retração, que são mais facilmente medidas por RM e artroscopia.
Teefey et al. obtiveram os dados utilizando uma escala milimétrica contínua. Não obstante, não efetuaram uma correlação direta das medições, mas apenas procuraram identificar casos em que a diferença era superior a 5 mm. Kluger et al. também realizaram medições usando uma escala milimétrica em vez de dados de natureza categórica, mas usaram artroressonância (ARM) como o método de obtenção de imagem.
O objetivo principal desde estudo era correlacionar as medições da extensão e retração de rupturas totais isoladas do tendão supraespinhal encontradas através de ressonância magnética (RM) com as medições registradas por artroscopia, usando uma escala milimétrica contínua.
Os critérios de inclusão foram: rupturas totais dos tendões supraespinhais isoladas, com retração < 30 mm, RM pré-operatória e Cirurgia Artroscópica. Foram excluídos os indivíduos com diagnóstico pré ou intra-operatório de rupturas do subescapular ou do tendão infraespinhal, artrose glenoumeral, cirurgia prévia no ombro ou antecedentes de fratura proximal do úmero ou aqueles para quem havia mais de um ano de pausa entre a RM e o tratamento cirúrgico. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local (nº. 10517).
Os exames de RM foram feitos em equipamento de 1.5T (Signa HDxT, GE Healthcare, Milwaukee, WI, EUA) com uso de bobina de ombro específica. O protocolo para obtenção das imagens incluía varredura coronal oblíqua para obtenção da densidade de prótons (2,800/38; FOV 14 cm; espessura do corte 3,5 mm; espaço de 0,4 mm; matriz de 320 x 256, imagens axiais, coronais oblíquas e sagitais oblíquas com supressão de gordura, ponderadas em T2 (3,400/50; FOV, 14 cm; espessura do corte 3,5 mm; espaço de 0,4 mm; matriz de 320 x 256) e imagens sagitais oblíquas ponderadas em T1 (780/15; FOV 14 cm; spessura do corte 3,5 mm; espaço de 0,4 mm; matriz de 320 x 256).
Não foi utilizado gadolínio intra-articular nem intravenoso em nenhum dos exames. Os exames foram avaliados, de forma retrospectiva, por um radiologista com 12 anos de experiência em RM do sistema músculoesquelético. Ele ficou alheio às medições intra-operatórias.
Os parâmetros avaliados foram a extensão da lesão o e a retração medida em milímetros. A extensão foi definida como a maior distância entre as margens da lesão em uma direção anteroposterior (AP) em um corte sagital obliquo, e a retração foi definida como a maior distância entre a porção lateral do tubérculo maior do úmero e a margem livre do manguito rotador em visão coronal oblíqua.
A cirurgia foi realizada com os pacientes na posição "cadeira de praia" e foram usados os portais convencionais (posterior, anterior, lateral). As rupturas foram medidas com uma sonda milimétrica antes do desbridamento do manguito rotador. A extensão foi determinada como a maior distância entre as margens anterior e posterior, e a sonda foi inserida pelo portal anterior enquanto se visualizava a lesão através do portal lateral. A retração foi medida com a sonda inserida no portal lateral.
O artroscópio foi colocado através do portal posterior. A distância do ponto mais lateral do tubérculo maior e a porção mais medial do tendão foi considerada para análise. Durante as medições, os ombros dos pacientes foram mantidos em adução e rotação neutra. O padrão da lesão (em C, em V, ou em forma de L) também foi estabelecido. Todos os procedimentos artroscópicos foram realizados pelo mesmo cirurgião, que não estava alheio aos resultados da ressonância magnética. Os dados relativos à artroscopia foram recolhidos, de modo prospectivo, dos pacientes consecutivos.
Investigou-se a correlação entre as medições da extensão e da retração adquiridas por RM (teste index) e por artroscopia (padrão de referência). Foram analisados: o período entre a cirurgia e ressonância magnética pré-operatória e o padrão da lesão no manguito rotador. A influência destas variáveis na correlação também foi avaliada. Foram descritas variáveis gerais correspondentes à população do estudo (sexo, mão dominante, idade).
A normalidade da distribuição dos dados foi avaliada utilizando o teste de Shapiro–Wilk. A correlação entre as medições da extensão das rupturas e a retração durante os exames de RM e de artroscopia foi avaliada através do teste t de Student (dados paramétricos), do teste de Wilconxon (dados não paramétricos) e o coeficiente de correlação de Pearl. A possível influência do tempo decorrido entre a ressonância magnética e a artroscopia foi avaliada utilizando o teste de Mann–Whitney, e a possível influência do padrão de lesão foi avaliada utilizando o teste de Kruskal–Wallis. O nível de significância foi definido como p <0,05. A análise foi realizada usando o software SPSS 20.0.
Um total de 211 indivíduos foram submetidos a reparação cirúrgica do manguito rotador, de setembro de 2008 a abril de 2012, em nossa instituição. Destes, 58 cumpriram os critérios de inclusão. Cinco indivíduos foram excluídos porque o intervalo entre a RM e a cirurgia foi maior que um ano. As características dos 53 indivíduos são descritas na tabela 1. Em todos os casos, as rupturas supraespinhais totais encontradas durante a artroscopia foram identificadas na RM também.
A retração média foi de 12,60 ± 4,89 mm por artroscopia e 16,81 ± 6,29 mm por RM. A correlação entre essas medidas foi moderada (r = 0,643, p < 0,001), e a diferença média de 4,21 mm entre eles mostrou significância estatística (p < 0,001) (Fig. 1). A extensão média conseguida foi de 12,87 ± 4,15 por artroscopia e 14,19 ± 5,20 mm por RM.
A correlação entre essas medidas foi moderada (r = 0,526, p < 0,001), e a diferença não mostrou significância estatística (p=0,109) (Fig.2). A potência estatística do estudo, em relação às correlações correspondentes à retração da ruptura do tendão, foi de > 0,99 e 0,94, respectivamente. O tempo decorrido entre a RM e a artroscopia não exerceu influência significativa nas medições (Tabela 2). O padrão da lesão (em C , em L ou em forma de V) também não influenciou a precisão da medição (Tabela 3).
Vários autores compararam os resultados encontrados nas imagens de RM e da artroscopia na avaliação de rupturas do manguito rotador e descobriram que ambos exibem alta sensibilidade e especificidade. No entanto, a maioria dos estudos avaliou apenas a precisão diagnóstica dos métodos de imagem e não a sua capacidade de prever o tamanho das lacerações.
Embora alguns autores tenham realizado estudos mais aprofundados, usaram apenas dados de natureza categórica e não dados contínuos. Bryant et al. avaliaram a correlação entre os resultados intra-operatórios e relativos às imagens de RM das lesões do manguito rotador através do uso de dados contínuos em vez de dados de natureza categórica.
No entanto, as medições foram baseadas em estimativas de área e não em medidas mais fáceis de reproduzir tanto por ressonância magnética como por artroscopia, ou seja, medições lineares de extensão e retração. De acordo com esses autores, a correlação entre os achados durante a cirurgia e os por ressonância magnética exibiu boa correlação (r = 0,74), e a ressonância magnética subestimou o tamanho das lacerações em 30%.
Neste estudo, avaliamos as medições lineares de extensão e retração e descobrimos que a correlação entre os achados por RM e por artroscopia foi moderada (r = 0,64 em relação à retração, r = 0,53 em relação à extensão).
O método utilizado para a obtenção de dados no estudo de Teefey et al. foi semelhante ao nosso, pois usaram uma sonda milimétrica durante a artroscopia, de escala contínua. No entanto, em contraste com a nossa abordagem, os dados deles foram categorizados para análise, uma vez que selecionaram casos em que a diferença nas medidas por artroscopia e RM era > 5 mm, e descobriram que a retração estava dentro do intervalo estipulado em 63% dos casos e quanto a extensão, encontravam-se em 80%.
Kluger et al., compararam as medições realizadas durante a artroscopia e artroressonância e, em contraste com os nossos resultados, não encontrou diferença entre os dois. Além disso, sua série de casos era menor. Neste estudo, descobrimos que as medições de extensão realizadas por ressonância magnética e durante a artroscopia não apresentaram uma diferença de significância estatística (p = 0,109).
Embora a diferença na retração tenha apresentado significância estatística (p < 0,001), a diferença média foi de 4,21 mm, o que se situa dentro do intervalo estabelecido por Teefey et al. como sendo a medida correta e, portanto, não teve impacto no planejamento cirúrgico e prognóstico do paciente.
O fato de que os tamanhos medidos durante a cirurgia foram menores do que na avaliação pré-operatória — sendo estatisticamente significantes no caso de retração — é digno de nota. Na verdade, as medidas de retração e extensão obtidas por RM foram, em média, 25% e 9% superiores aos valores medidos por artroscopia, respectivamente. Em nosso estudo, a RM subestimou os tamanhos das lesões quando comparadas com a artroscopia em apenas dois casos (3,77%).
Essas conclusões discordam do relato de Bryant et al., que afirma que a ressonância magnética subestimou o tamanho da ruptura em 30% dos casos. De acordo com Teefey et al., A RM superestimou a extensão da lesão em 24%, percentagem maior que o número de subestimações (13%). Acreditamos que as alterações no sinal de ressonância magnética devido a lesão no tendão podem tornar as margens da lesão difíceis de determinar, racionalizando assim, pelo menos em parte, a discrepância entre as medições pré e intra-operatórias.
O intervalo médio entre o teste index e os procedimentos de referência foi de 129 dias. Esse intervalo pode ter influenciado os resultados no caso das lesões que se apresentaram maiores na cirurgia do que na ressonância magnética, uma vez que se sabe que essas lacerações aumentam de tamanho ao longo do tempo.
Além disso, a comparação dos resultados entre os casos com intervalos superiores ou inferiores a 180 dias não detectou diferenças significativas. O intervalo de tempo selecionado como critério de inclusão (até 1 ano entre RM e a cirurgia) é aceito na literatura e tem sido usado por vários trabalhos, inclusive em uma revisão sistemática. Uma característica relevante do nosso estudo foi a análise da potencial influência do padrão da lesão nas medições, que, tanto quanto sabemos, fomos os primeiros a realizar. Embora sem significância estatística, a diferença média entre as medidas de retração foi menor nas rupturas em forma de V.
No caso da extensão, a diferença era menor em rupturas de formato em L. A falha na detecção de diferenças significativas pode ser devido a erros do tipo 2. Este estudo tem certas limitações. Em primeiro lugar, todas as medições foram realizadas por um único cirurgião e um único radiologista, e assim, a precisão pode não ser reproduzida em outros centros ou por outros profissionais. Em seguida, o fato de que todos os casos foram de rupturas isoladas do supraespinhal com retração de tamanho < 30 mm compromete a validade externa, já que o grau de correlação encontrado não pode ser reproduzido na análise de lacerações maiores. Contudo, esse mesmo fato contribuiu para aumentar a homogeneidade da amostra e a validade interna.
Como ponto forte deste estudo, chamamos a atenção para o fato de que a extensão e a retração foram medidas em uma escala contínua, o que é fácil para os cirurgiões, tanto na avaliação pré, como na intra-operatória. Também vale ressaltar que o tamanho da amostra foi apropriado em relação ao objetivo principal do estudo, uma vez que o poder de análise foi > 0,99 no caso de retração e 0,94 no caso da extensão. Além disso, enfatizamos que este estudo foi o primeiro a investigar a influência do padrão de lesão na medição de rupturas do tendão supraespinhal.
Por fim, as medidas de retração e de extensão nas imagens de RM e durante a artroscopia exibiram correlação moderada em lesões supraespinhais de porte pequeno ou médio, e não foram influenciadas pelo padrão da lesão ou pelo tempo decorrido entre a RM e a cirurgia.
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