Rodrigo Polesso: Olá, olá. Você está ouvindo o podcast oficial da Tribo Forte. Nesse podcast especial de hoje a gente vai ter um grande assunto que tomou a mídia. É para colocar você a par de um grande estudo que acabou de ser publicado no dia 29 de agosto no grande jornal The Lancet. Já repercutiu em todo canal grande de mídia no Brasil e no mundo também. Foram estudadas 135.335 pessoas, de 35 a 70 anos de idade em 18 países, por uma média de 7,4 anos. Esse estudo é chamado PURE. É o maior estudo do gênero já publicado na história. Foram preenchidos questionários de frequência alimentar. Sim, esse é um estudo epidemiológico e não um ensaio clínico randomizado. Ele usa questionários, como acabei de falar e não dietas controladas. No entanto, você já vai entender porque esse é um estudo muito significativo. O objetivo desse estudo foi verificar as associações entre o consumo dos três macroutrientes (gorduras, carboidratos, proteínas) com problemas cardíacos e mortalidade no geral. A conclusão desse estudo é a seguinte. “O alto consumo de carboidratos foi associado com um maior risco de mortalidade, enquanto gordura total e outros tipos individuais de gordura foram associadas com uma menor mortalidade. Gordura total e outros tipos de gordura não foram associados com doença cardiovascular, infarto do miocárdio ou mortalidade por doença cardiovascular. Enquanto que o consumo de gordura saturada teve uma associação inversa com infartos.” Ou seja, quanto mais gordura saturada, menos infarto. Eles finalizam com a seguinte frase. A seguinte poderosa frase. “As diretrizes alimentares globais precisam ser reconsideradas em vista desses achados.” Resumindo. O maior estudo epidemiológico da história mostrou que existe… Ele mostra que o que está associado à maior longevidade e menores problemas cardíacos é justamente o oposto o que as diretrizes alimentares governamentais vêm dizendo há quatro décadas. Dr. Souto, a gente está quente para falar sobre isso. Qual é a força desse estudo? Por que esse estudo é notório? Por que todo mundo está falando sobre esse bendito estudo agora? Bom dia para você.
Dr. Souto: Bom dia, Rodrigo. Bom dia aos ouvintes. Quem acompanha a Tribo Forte, quem acompanha meu blog… Esse estudo não é exatamente uma novidade. Há vários meses atrás… Fevereiro, se não me engado… Nós já repercutimos um vídeo no qual Dr. Yussuf, que é o pesquisador principal desse estudo… Ele é um médico canadense… Havia feito uma apresentação dos resultados preliminares do que a gora virou essa publicação oficial. Ele fez essa apresentação num congresso… Num simpósio de cardiologia em Davos, na Suíça. Isso foi parar no YouTube. E esses vídeos foram removidos de praticamente toda internet. Mas, o Rodrigo fez um favor para nós e conseguiu uma cópia do vídeo. Está disponibilizado no Facebook. Eu tenho link disso. Vamos colocar no final do podcast para quem quiser assistir à excelente apresentação do Dr. Yussuf. Para nós… Para quem nos acompanha há mais tempo, não é uma total novidade. PURE é um acrônimo de Prospective Urban and Rural Epidemiological Study (Estudo Epidemiológico Prospectivo Urbano e Rural). Esse título já dá várias coisas importantes. Primeiro ele é um estudo que pegou pessoas de população urbana e população rural. É muito comum que haja sub-representação de população rural, por exemplo. Segundo, ele é um estudo que fez um esforço para ser etnicamente diverso e para ser culturalmente diverso… E para pegar países de todo espectro socioeconômico. Desde países muito pobres da África, até países ricos como Suécia. E os intermediários. O Brasil, inclusive, está no meio. São 18 países ao todo. Isso é muito importante por que? Nós, volta e meia, falamos dos estudos epidemiológicos da Escola de Saúde Pública de Harvard. A Escola de Saúde Pública de Harvard tem uma coorte de profissionais de saúde. São enfermeiros e médicos ligados à Harvard. É basicamente uma população rica, bem educada, predominantemente branca do norte dos Estados Unidos e que está vinculada à Universidade de Harvard. Por que isso faz diferença? Porque existe a questão dos vieses das pessoas. É muito provável que um médico ou uma enfermeira vinculada à Harvard acredite que gordura saturada faz mal e você deve evitar. Então, aquelas pessoas que são mais preocupadas com sua saúde, tendem evitar gordura saturada porque elas acreditam que a gordura saturada faz mal. O estudo da escola de saúde pública de Harvard pode encontrar uma associação ruim entre o consumo de gordura e algum desfecho de saúde e isso ser devido simplesmente a essa crença. Essa crença é menos difundida em Burundi, na África. Ali o pessoal basicamente come o que conseguem comer e não estão muito preocupados com essas coisas. Boa parte da população é analfabeta, inclusive. Esse estudo, do ponto de vista de estudo epidemiológico é maior, mais recente, mais bem feito, mais completo, mais etnicamente e economicamente diverso. Essa é a primeira coisa. A segunda coisa é a seguinte. Esse estudo tem uma série de afirmações dentro dele que realmente… Se eu ler para vocês acho que vai ficar claro porque o mundo da nutrição ficou tão na defensiva. Tudo o que vou ler para vocês é diretamente o estudo do Lancet, do artigo original. Não estou lendo artigo de revista, artigo de jornal ou artigo de portal de notícias. Eu traduzi pequenos trechos do paper no Lancet. “A ingestão elevada de carboidratos foi associada com maior risco de mortalidade total, enquanto que a gordura total e os tipos individuais de gordura estavam relacionados a menor mortalidade total. A gordura total e os tipos de gordura não foram associados a doenças cardiovasculares, infarto do miocárdio ou mortalidade por doenças cardiovasculares, enquanto a gordura saturada teve associação inversa com AVC. As diretrizes dietéticas globais devem ser reconsideradas à luz desses achados. Da mesma forma, a ingestão de proteína total…”Proteína que o pessoal muitas vezes diz que faz mal… Que você deve evitar proteína que vai dar câncer. “A ingestão de proteína total foi inversamente associada aos riscos de mortalidade total e mortalidade por doença não-cardiovascular. A ingestão de proteína animal foi associada com menor risco de mortalidade total e não houve associação significativamente proteína vegetal e o risco de mortalidade total.” Especificamente, a proteína de origem animal foi associada com um menor risco de mortalidade. A proteína vegetal não foi associada nem com maior nem com menor. Ou seja, baseado nesse estudo epidemiológico… Ele não estabelece causa e efeito… Mas se a gente fosse se basear nisso daqui a gente diria que a proteína animal é melhor. ” Substituição de carboidratos por gordura saturada foi associada a um risco de AVC de 20% menor. Não foram encontradas associações significativas com risco de AVC para a substituição de carboidratos por outras gorduras.” Ou seja, se o objetivo é reduzir o risco de AVC, o ideal seria substituir carboidrato por gordura saturada, porque ela previne mais o AVC. Ele é um estudo observacional… Ele não estabelece causa e efeito. “Nossos achados não dão suporte às recomendações atuais para limitar a ingestão de gordura total para menos de 30% das calorias.” Isso é o que está nas diretrizes. “E a ingestão de gordura saturada para menos de 10% das calorias. Indivíduos com alto consumo de carboidratos podem se beneficiar de uma redução na ingestão de carboidratos e do aumento do consumo de gorduras. Durante décadas, as diretrizes dietéticas se concentraram na redução da ingestão total de gordura e ácidos graxos saturados.” Isso é inquestionável. É o que as diretrizes sempre disseram. “Com base na presunção de que a substituição de ácidos graxos saturados por carboidratos e gorduras não saturadas irá diminuir o colesterol LDL e, portanto, reduzir os eventos de doenças cardiovasculares. Este foco é amplamente baseado na ênfase seletiva em alguns dados observacionais e clínicos, apesar da existência de vários ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais que não apoiam essas conclusões.” Está no estudo. Eu copiei e colei para vocês. “Este é o primeiro grande estudo a descrever a associação entre a baixa ingestão de ácidos graxos saturados (por exemplo, menos de 7% de energia) e mortalidade total e eventos de doenças cardiovasculares. Dois grandes estudos prospectivos de coorte (o Health Professionals Follow p and the Nurses’ Health Study) não encontraram associações significativas entre a ingestão de ácidos graxos saturados e risco de doença cardiovasculares. Ensaios clínicos randomizados de redução de ácidos graxos saturados também não demonstraram um impacto estatisticamente significativo na mortalidade total.” Então a gente pergunta: Por que as diretrizes mandam reduzir os ácidos graxos saturados para menos de 10%, menos de 7%? Ou como quer a AHA, menos de 5%. É a última, depois eu paro. “Nossos achados de uma associação inversa…” Associação inversa, para quem não é da área da saúde… Quanto mais de uma coisa, menos da outra. Quanto menos de uma coisa, mais da outra. “Nossos achados de uma associação inversa entre ingestão de gordura saturada e risco de acidente vascular cerebral são consistentes com alguns estudos de coorte anteriores.” Esse não é o primeiro estudo que vê isso. “Coletivamente, os dados disponíveis não suportam a recomendação de limitar a gordura saturada a menos de 10% das calorias, e que uma ingestão muito baixa (ou seja, abaixo de cerca de 7% das calorias) pode até ser prejudicial.” Acho que tem motivo para o pessoal estar gritando.
Rodrigo Polesso: Com certeza. Um ponto interessante da gente ver… Esse estudo… O maior estudo já publicado sobre esse tema… Está mostrando um monte de coisa que a gente já vem falando aqui há muito tempo. Toda a ciência, ensaios clínicos randomizados e etc. já apontam nessa direção. Tem uma palavra que você falou várias vezes enquanto estava lendo. É a palavra “associado”. Tem muita gente do lado negro da força que vem pegar nesse ponto. Esse é um estudo epidemiológico… E ele é de fato um estudo epidemiológico. Esse estudo colocou muita gente em xeque-mate, sem ter para onde correr. Por que, Dr. Souto, as pessoas que vêm questionar os resultados desse estudo… Tentando colocar abaixo… Tentando desvalorizar esses resultados baseado no argumento de que ele é um estudo epidemiológico… Se elas quiserem que isto esteja certo, elas vão ter que rever tudo no que acreditam até agora. Acho que esse que é o ponto que tem que focar.
Dr. Souto: Perfeito. De fato, as pessoas que estão criticando que ele é um estudo observacional estão corretas. Esse estudo prova alguma coisa? Ele prova que consumir muito carboidrato aumenta a mortalidade? Não. Ele não prova isso. Ele prova que consumir mais gordura saturada reduz a mortalidade ou os AVCs? Não, ele não prova isso. Ele não pode provar nada. Ele é um estudo observacional. Nós aqui passamos 70 e poucos episódios de podcast dizendo que estudo observacional não estabelece causa e efeito. Estudo observacional só estabelece associação. Então por que a gente está dando tanta ênfase nesse estudo? Estudos observacionais não provam que algo é verdade. Mas eles são extremamente úteis para refutar hipóteses causais equivocadas. Vamos tentar explicar isso aí. Eu já escrevi uma postagem inteira sobre isso há uns dois anos atrás. Eu acho que vale a gente colocar o link no podcast para que vocês possam ler. Basicamente é o seguinte. A gente já explicou até não poder mais que existência de uma associação entre duas coisas não implica que uma é a causa da outra. Mas o interessante é o seguinte. Quando uma coisa realmente causa outra… Digamos que gordura causa doença cardíaca…
Dr. Souto: Obrigatoriamente tem que ter uma associação entre elas. Não tem escapatória. A frase é a seguinte. Associação não implica, necessariamente, que haja relação de causa e efeito. Mas uma relação de causa e efeito, quando de fato existe, engendra a existência de uma associação, necessariamente. Qual é o corolário lógico disso? A ausência de associação entre variáveis, mesmo num estudo observacional, sugere fortemente que inexista uma relação de causa e efeito. Se tem uma associação inversa, que é o que a gente tem aqui… Aí é mais ainda. Como eu posso dizer nas diretrizes que as pessoas devem consumir o mínimo de gordura saturada possível? Se eu estou dizendo isso é porque acredito… A minha hipótese é que a gordura saturada causa mortalidade. Aumenta a chance de morrer. Causa doenças. Se ela causa, se eu diminuir a gordura eu vou diminuir as doenças. É por isso que as diretrizes dizem que é para diminuir a gordura. Elas acreditam que haja uma relação causal. No entanto, quando um estudo observacional desta magnitude… E como o Rodrigo já bem disse, não é o único… Tem um ensaio clínico randomizado, inclusive, negando isso. Mas está bem. Quando um estudo observacional desses aqui encontra uma relação inversa… Ou seja, quanto menos gordura saturada na dieta, mais doença… Eu não posso aceitar a hipótese de que a gordura ao mesmo tempo causa a doença, mas quando eu como menos ela está associada com menos doença. Do ponto de vista lógico essas duas informações são incompatíveis. Vou ler mais um trecho daquela postagem. “Dito de outra forma: correlação não implica necessariamente causalidade, mas causalidade implica necessariamente correlação. Assim, a ausência de correlação (ou, pior ainda, uma correlação inversa) essencialmente refuta a existência de causalidade.” Não é sempre que u estudo observacional é útil ele é útil justamente quando ajuda a refutar uma hipótese capenga. No caso concreto aqui… O fato de que um maior consumo de gordura saturada foi associado… E eu estou usando a palavra correta: associado. É um estudo observacional. Maior consumo de gordura saturada foi associado a uma menor mortalidade. Isso não significa que a gordura saturada seja a causa da redução. Não posso afirmar. O que eu posso afirmar? Tal associação inversa entre gordura saturada e mortalidade essencialmente refuta a hipótese de que a gordura saturada da dieta seja a causa da mortalidade. Por que isso é importante para nós? Low carb é demonizado por quê? Não é por uma questão de eficácia. Tem dezenas de ensaios clínicos randomizados mostrando que funciona para perda de peso. Tem vários mostrando que funciona para diabetes. Funciona melhor que a dieta da Associação Americana do Diabetes. Tem ensaio clínico randomizado comparando a dieta da Associação Americana do Diabetes versus dieta low carb. E low carb é melhor. Então, não está questionando a eficácia. Por que não se adota? Por que, meu Deus? Não se adota porque existe a ideia de que uma dieta low carb, em tendo mais gordura vai ser uma coisa que vai fazer mal. Mas é baseado no que essa hipótese de que vai fazer mal? É baseado em estudos epidemiológicos. Aí nós entramos no segundo ponto de crítica. Todos os nutricionistas importantes, formadores de opinião… O pessoal da Sociedade Brasileira de Metabologia e Endocrinologia… Está fazendo críticas corretíssimas ao estudo PURE, chamando a atenção que ele é um estudo observacional. Ele não é um ensaio clínico randomizado. Por exemplo, vou ler para vocês um trecho do que saiu publicado no blog de uma seccionais da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. “Aliás, sabemos que nossa alimentação varia dia após dia, semana após semana, ano após ano.” E é verdade. Quantas vezes já criticamos esses estudos baseados em questionários. O Rodrigo me pergunta o que eu comi no almoço… Ele está me perguntando de noite e às vezes não lembro. Como vamos nos basear em questionários que perguntam o que você comeu no último ano? “Sabemos que nossa alimentação varia. O estudo aplicava o questionário alimentar em intervalos de 3 anos. Será mesmo que todo paciente manteve exatamente o mesmo padrão durante todo este período?” É uma pergunta extremamente coerente. “Será que alguns pacientes não modificaram suas dietas, para um consumo menor de gorduras justamente por terem um risco maior de problemas de saúde?” Olha que interessante a colocação que ele está dizendo. Daqui a pouco, pessoas que já tinham tido problemas de saúde… O cara tinha dor no peito, foi no cardiologista… Ele já era alguém com saúde ruim. Aí o cardiologista diz para ele, “Você tem que diminuir a gordura na dieta. Daqui a pouco o estudo está encontrando uma associação entre pouca gordura na dieta e mortalidade… Porque as pessoas que diminuíram a gordura eram aquelas que já estavam mais doentes. É possível isso, Rodrigo? “Será que as pessoas que consumiam mais gordura não se permitiam a isso por serem mais saudáveis? São questões que os próprios autores do trabalho reconhecem não ter conseguido responder.” São válidas. Se você está dirigindo, dá uma pausa, para ouvir isso com calma e metabolizar o que vou dizer aqui. Na próxima vez que sair um estudo na Veja, no portal Terra, no portal G1… Dizendo assim: “Carne vermelha está associada com o aumento do risco de…” E você completa com diabetes, câncer, morrer de acidente de trânsito, suicídio. Na próxima vez que você ver um estudo desses, exatamente o mesmo argumento vale. Na tentativa desesperada de desqualificar um estudo epidemiológico que diz o contrário que eles acreditam, eles estão automaticamente dizendo para nós que, pela primeira vez, eles estão levando a sério aquilo que eu e o Rodrigo estamos dizendo aqui há anos. Estudo epidemiológico é problemático. Não estabelece causa e efeito e não pode ser utilizado como base das estratégias de saúde pública. Agora, quando o sujeito diz que você não pode fazer uma dieta low carb porque vai comer um pouco mais de carne… Mas também está se baseando num estudo de questionário a cada três anos.