Clopidogrel é a opção mais segura em idosos com IAM sem supra? - PEBMED
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Clopidogrel é a opção mais segura em idosos com IAM sem supra?
Os inibidores P2Y12 são indicados no infarto agudo do miocárdio (IAM) com ou sem supra-ST em associação com o ácido acetil salicílico (AAS), e estudos recentes têm demonstrado que tanto o prasugrel quanto o ticagrelor são superiores ao clopidogrel em relação aos desfechos cardiovasculares. Entretanto, a população mais idosa não é, normalmente, contemplada nestes estudos. O risco de sangramento com o uso dessas drogas pode ser mais danoso nessa faixa etária.
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Estudos sobre ticagrelor e prasugrel no IAM
Os estudos PLATO e TRITON-TIMI-38 mostraram a superioridade do ticagrelor e do prasugrel em relação ao clopidogrel, respectivamente. Porém, nesses estudos o prasugrel mostrou uma taxa de sangramento inaceitável nos pacientes idosos, não sendo recomendados nessa população. E o estudo PLATO mostrou que a taxa de sangramento com o ticagrelor ocorreu mais em idosos.
Estudo do clopidogrel no IAM
O estudo POPular AGE se prestou a testar a segurança e eficácia do clopidogrel em relação aos outros inibidores P2Y12 em paciente acima de 70 anos. Para isso, contou com 1002 pessoas com infarto sem supra-ST em um estudo aberto randomizado, em 12 instituições diferentes na Holanda.
Os pacientes eram randomizados para receber clopidogrel em dose de ataque (300 a 600 mg) ou ticagrelor (180 mg) ou prasugrel (60 mg), mantendo a dose de manutenção por 12 meses (clopidrogrel 75 mg/dia, ticagrelor 180 mg/dia e prasugrel 10 mg/dia), além da terapia padrão para infarto.
Para admissão nesse estudo os pacientes deveriam ter mais que 70 anos, diagnóstico de infarto agudo do miocárdio sem supra-ST e eram randomizados 72 horas após admissão.
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Contraindicação aos medicamentos;
Uso prévio dos inibidores P2Y12;
Cirurgia recente (até 90 dias);
Contagem de plaquetas ou hemoglobina fora dos valores normais;
Expectativa de vida menor que um ano.
Os desfechos primários foram: qualquer sangramento que necessitasse de intervenção médica e uma junção entre mortes por qualquer causa, IAM, AVE e sangramento menor de acordo com as definições do estudo PLATO. Os desfechos secundários foram: os itens individuais do segundo desfecho primário, além de morte cardiovascular, ataque isquêmico transitório, trombose de stent, revascularização de urgência e angina instável.
Os resultados mostraram uma taxa de sangramento significativamente menor no grupo do clopidogrel (18% contra 24% (RR 0,71, 95% IC 0,54 a 0,94; p = 0,02). Já nos componentes do segundo desfecho primário, o clopidogrel mostrou não inferioridade em relação ao ticagrelor* (risco absoluto de –4%, 95% IC–10,0 a 1,4; p = 0,03 para não inferioridade). Cabe salientar que houve uma grande porcentagem de descontinuação do tratamento, sendo de 47% no grupo do ticagrelor e 22% no grupo do clopidogrel. As principais causas de descontinuação foram sangramento, dispneia e necessidade de anticoagulação.
Após esses achados o clopidogrel se mostra uma alternativa razoável e segura para pacientes acima de 70 anos em relação ao ticagrelor ou prasugrel.
*O grupo contrário ao clopidogrel foi denominado ticagrelor, pois 95% dos pacientes faziam uso desta droga, muito por conta das limitações do uso do prasugrel.
Gimbel M, Qaderdan K, Willemsen L, et al. Clopidogrel versus ticagrelor or prasugrel in patients aged 70 years or older with non-ST-elevation acute coronary syndrome (POPular AGE): the randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2020; 395:1374.
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Tags: clopidogrelinfarto agudo do miocárdio
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