CONSUMO DE ALIMENTOS ULTRAPROCESSADOS POR CRIANÇAS MENORES DE 24 MESES DE IDADE E FATORES ASSOCIADOS
aUniversidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Diamantina, MG, Brasil.
Nos últimos anos, ocorreram mudanças nos padrões de alimentação na maioria dos países, principalmente em razão da substituição de alimentos in natura ou minimamente processados por produtos processados e ultraprocessados.1 Entre as condições que favoreceram essa tendência está a maior inserção da mulher no mercado de trabalho, com consequente redução do tempo disponível para o preparo dos alimentos; a globalização; o desenvolvimento socioeconômico, que ampliou o acesso aos alimentos prontos para o consumo; a influência da mídia na mudança dos hábitos alimentares da população1,2 e as estratégias persuasivas utilizadas pelas indústrias alimentícias por meio de marketing; e o aumento excessivo da palatabilidade, que pode gerar vício e descontrole do apetite.3
O aumento do consumo de alimentos ultraprocessados é uma das principais causas da atual pandemia de obesidade e de agravos não transmissíveis,4,5 pois esses produtos são mais calóricos, apresentam maior quantidade de açúcar livre, sódio, gorduras totais e gorduras saturadas e menor teor de proteínas e fibras, quando comparados aos alimentos in natura ou minimamente processados.5,6 Essa modificação do comportamento alimentar colaborou para mudanças no perfil epidemiológico nutricional no Brasil, processo reconhecido como transição nutricional, no qual doenças relacionadas ao excesso de peso, como obesidade, diabetes e hipertensão, sobrepuseram-se às doenças relacionadas às carências nutricionais.7
Os alimentos ultraprocessados, com alto valor energético e de baixo valor nutricional, quando são introduzidos na infância, propiciam a redução da proteção imunológica e podem desencadear processos alérgicos, dificultando a digestão e a absorção de nutrientes, prejudicando, assim, o crescimento e o desenvolvimento da criança.2 No Brasil, o Ministério da Saúde, baseado em orientações da Organização Mundial da Saúde (OMS), elaborou o Guia Alimentar para Crianças Menores de Dois Anos, com recomendações designadas de "Os dez passos para uma alimentação saudável para menores de dois anos", em que o oitavo passo instrui que açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outros alimentos com grandes quantidades de açúcar, gordura e corantes devem ser evitados nos primeiros anos de vida.8
Existem poucos estudos sobre o consumo alimentar de populações que levem em consideração as modificações decorrentes do processamento dos alimentos, apesar de essas modificações gerarem impactos na saúde dos indivíduos.6,9 Considerando o aumento do consumo de alimentos industrializados na dieta da população e os riscos associados ao seu consumo, tanto em curto como em longo prazo, torna-se necessária a avaliação do consumo dos ultraprocessados principalmente por lactentes, que é um grupo vulnerável.2,4,6,9 Assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar o consumo de alimentos ultraprocessados por crianças do município de Montes Claros, com idade inferior a 24 meses de idade, e identificar fatores associados a esse consumo.
Trata-se de um estudo transversal de base populacional, analítico, que foi realizado a partir de dados do estudo intitulado "Aleitamento materno e alimentação complementar de crianças menores de 24 meses em um município do Norte de Minas Gerais",10 no ano de 2015. A população-alvo foi composta de crianças menores de 24 meses residentes na área urbana da cidade em estudo.
Foi utilizada amostra probabilística de domicílios particulares permanentes (DPPs) da zona urbana de Montes Claros, selecionada em dois estágios (setor censitário e quadras). O tamanho da amostra foi fixado com base em uma estimativa de 50% para a prevalência do evento estudado (desmame precoce), fixando-se um erro de 5% e fator de correção para o desenho amostral ("deff") igual a 1,5. Foi estabelecido um acréscimo de 10% na população amostral para compensar possíveis perdas, o que resultou em um tamanho de amostra inicial mínima de 427 crianças. No primeiro estágio, entre os 385 setores constantes da Base Operacional Geográfica (BOG) de 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), foram selecionados, de forma sistemática, 64 setores censitários, com probabilidades proporcionais ao número de DPPs observados pelo Censo Demográfico de 2010. No segundo estágio, em cada setor censitário foram selecionadas, aleatoriamente, as quadras visitadas, incluindo todas as crianças menores de 24 meses dos domicílios. Quando a residên­cia selecionada não contava com crianças na faixa etária do estudo, realizava-se nova seleção de casas, seguindo a ordem do sorteio prévio. Após as visitas domiciliares, resultaram informações referentes a 545 crianças. O cálculo do poder estatístico para o número de elementos da amostra mostrou-se entre 80 e 90%.
A visita domiciliar para a coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas com os responsáveis pelas crianças. O instrumento utilizado para essa coleta foi um questionário estruturado, no qual se abordou a situação sociodemográfica da família, as características maternas, a assistência e cuidados à criança, as características da criança e o consumo alimentar infantil. Para identificação do consumo alimentar, foi utilizado o inquérito alimentar Recordatório 24 horas, que investiga os alimentos e bebidas consumidos pela criança no dia anterior à entrevista e a frequência alimentar, com lista de alguns alimentos ultraprocessados. Para classificar os alimentos ultraprocessados, foi utilizada a "classificação NOVA", cuja metodologia foi proposta por Monteiro et al.11 e é formada pelos seguintes grupos: alimentos in natura ou minimamente processados, ingredientes culinários processados, alimentos processados e ultraprocessados. Os alimentos ultraprocessados envolvem diversas etapas e técnicas de processamento e muitos ingredientes, incluindo sal, açúcar, óleos e gorduras e substâncias de uso exclusivamente industrial, como proteínas de soja e do leite, extratos de carnes, substâncias obtidas com o processamento adicional de óleos, gorduras, carboidratos e proteínas, bem como substâncias sintetizadas em laboratório a partir de alimentos e de outras fontes orgânicas, como petróleo e carvão mineral.12 Foram considerados como alimentos ultraprocessados no presente estudo: refrigerantes e sucos artificiais, macarrão instantâneo, biscoitos doces, salgados, salgadinhos de pacote, guloseimas (balas, caramelos, pirulitos), achocolatados em geral, queijo petit suisse, iogurtes adoçados e aromatizados e cereais matinais. A referência a qualquer um desses alimentos no inquérito alimentar Recordatório 24 horas ou na investigação de frequência alimentar foi considerada como resposta positiva para o consumo de alimentos ultraprocessados. Neste estudo, a não inclusão da fórmula infantil como alimento ultraprocessado deve-se ao fato de a fórmula ser indicada ao lactente como substituto do leite materno quando há impossibilidade da utilização dele.
Com o objetivo de verificar os fatores associados ao consumo dos alimentos ultraprocessados, foi elaborado um modelo teórico conceitual hierarquizado (Figura 1), com base na literatura disponível.13 No modelo teórico, o nível hierárquico distal foi composto de variáveis sociodemográficas, pois essas características podem influenciar as variáveis presentes nos níveis seguintes de hierarquização, como a assistência e as características da mãe e da criança. A variável resposta foi o consumo de alimentos ultraprocessados pelas crianças, categorizada em sim ou não. Para as variáveis independentes, obtidas do questionário estruturado com perguntas específicas, foram considerados os seguintes grupos distribuídos em níveis hierarquizados:
Dados sociodemográficos: renda familiar, inserção materna no mercado de trabalho e número de pessoas no domicílio.
Características maternas: idade e escolaridade materna, estado civil, número de filhos e cor da pele materna.
Assistência e cuidados à criança: tipo de serviço de saúde utilizado, número de consultas no pré-natal e o principal cuidador.
Características da criança: idade, sexo, peso ao nascer e se faz uso de aleitamento materno.
Figura 1 Modelo hierarquizado proposto para avaliar a associação entre o consumo de alimentos ultraprocessados e características familiares e das crianças de zero a 24 meses de idade.
Inicialmente, foi realizada a análise descritiva das características das crianças e de seus familiares por meio de suas distribuições de frequências absolutas e relativas. Em seguida, foi utilizada a regressão de Poisson com variância robusta a fim de estimar razões de prevalências (RP) brutas entre as variáveis independentes e o desfecho. Nessa etapa, foram selecionadas, para o modelo multivariado, aquelas que apresentaram nível de significância mínimo de 20% (p<0,20).
No modelo final ajustado para cada nível, permaneceram somente as variáveis que obtiveram p<0,05, após controle pelas variáveis do mesmo bloco e por aquelas que apresentaram significância em blocos hierarquicamente superiores. As análises estatísticas foram realizadas no programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 21.0, adotando o intervalo de confiança de 95% (IC95%).
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros (CEP/Unimontes), no qual foram feitas a apreciação e a aprovação dele, segundo o Parecer nº 798.122, e todos os responsáveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Participaram deste estudo 545 crianças. Houve predomínio do sexo masculino, com peso adequado ao nascer, consumindo leite materno e acima de 12 meses de idade. No que se refere aos cuidados com a criança, a maioria fazia acompanhamento de saúde em serviço público e era cuidada apenas pela mãe (Tabela 1).
Tabela 1 Características demográficas, socioeconômicas e comportamentais da família e das crianças de zero a 24 meses de idade.
<2 salários mínimos 149 32,7
>2 salários mínimos 306 67,3
Inserção materna no mercado de trabalho
Não trabalha fora 363 67,0
Trabalha fora 179 33,0
Até três pessoas 185 34,3
De quatro a cinco pessoas 258 47,9
Seis ou mais pessoas 96 17,8
Branca 225 41,6
Preta 40 7,4
Parda/amarela 276 51,0
<20 anos 83 15,4
20 a 34 anos 383 70,9
>35 anos 74 13,7
<12 anos de estudo 454 85,2
>12 anos de estudo 79 14,8
Solteira/viúva 125 22,9
Casada/união estável 420 77,1
Um filho 278 51,0
Mais de um filho 267 49,0
Público 402 73,9
Privado 142 26,1
Uma a cinco consultas 47 10,1
Seis ou mais consultas 420 89,9
Só a mãe 367 67,4
Mãe+outros 89 16,3
Outros 89 16,3
<6 meses de idade 130 23,9
>6 a <12 meses de idade 162 29,7
>12 meses de idade 253 46,4
Feminino 251 46,1
Masculino 293 53,9
<2.500 g 45 8,4
>2.500 g 493 91,6
Sim 322 59,6
Não 218 40,4
Com relação às características maternas e sociodemográficas, mais da metade das mães não trabalhava fora, vivia com renda familiar igual ou superior a dois salários mínimos, estava na faixa etária de 20 a 34 anos de idade, referia cor da pele parda, era casada e/ou vivia união estável, possuía menos de 12 anos de estudos, relatou que moravam quatro a cinco pessoas no domicílio e tinha apenas um filho (Tabela 1).
Ao analisar o consumo de ultraprocessados, 74,3% (n=405) das crianças consumiam algum alimento ultraprocessado, sendo que as crianças com idade superior a seis meses, em sua maioria, já faziam uso de cereais matinais e metade consumia queijo petit suisse e iogurtes adoçados e aromatizados, conforme mostrado no Gráfico 1.
Gráfico 1 Principais alimentos ultraprocessados consumidos por crianças de zero a 24 meses no município de Montes Claros, Minas Gerais.
Com relação aos fatores associados ao consumo de alimentos ultraprocessados, na análise de multivariada, após ajuste segundo o modelo hierarquizado, as seguintes variáveis mantiveram-se estatisticamente significantes: domicílios com até três pessoas (RP 1,17; IC95% 1,00-1,38), principal cuidador da criança apontado como outros sem ser a mãe (RP 1,20; IC95% 1,08-1,34), crianças com mais de seis meses de idade (RP 7,08; IC95% 4,36-11,49) e 12 meses de idade (RP 7,83; IC95% 4,80-12,76) e que não faziam uso de leite materno (RP 1,12; IC95% 1,04-1,20) (Tabela 2).
Tabela 2 Razão de prevalência das análises não ajustadas e ajustadas entre características das crianças de zero a 24 meses e consumo de alimentos ultraprocessados por níveis hierarquizados.
<2 salários mínimos 1 0,340
>2 salários mínimos 0,94 (0,85-1,05)
Não trabalha fora 1 0,400
Trabalha fora 1,04 (0,94-1,15)
Até três pessoas 1,17 (1,01-1,38) 0,040 1,17 (1,01-1,38) 0,040
De quatro a cinco pessoas 1,11 (0,95-1,38) 1,11 (0,95-1,38)
Seis ou mais pessoas 1 1
Branca 1,05 (0,95-1,16) 0,330
Preta 1,00 (0,81-1,22)
Parda/amarela 1
<20 anos 0,908 (0,74-1,10) 0,345
20 a 34 anos 1,019 (0,88-1,17)
>35 anos 1
<12 anos de estudo 0,95 (0,84-1,09) 0,520
>12 anos de estudo 1
Solteira/viúva 0,96 (0,84-1,08) 0,510
Casada/união estável 1
Um filho 1,09 (0,99-1,21) 0,060
Mais de um filho 1
Público 1 0,010
Privado 1,14 (1,03-1,25)
Uma a cinco consultas 1,05 (0,89-1,24) 0,530
Seis ou mais consultas 1
Só a mãe 1 <0,010 1 <0,010
Mãe+outros 1,11 (0,98-1,26) 1,08 (0,95-1,24)
Outros 1,21 (1,08-1,34) 1,20 (1,08-1,34)
<6 meses de idade 1 <0,010 1 <0,010
>6 a <12 meses de idade 7,43 (4,60-12,01) 7,08 (4,36-11,49)
>12 meses de idade 8,59 (5,34-13,84) 7,83 (4,80-12,76)
Feminino 1 0,410
Masculino 0,96 (0,87-1,05)
<2.500g 1,01 (0,85-1,20) 0,860
>2.500 g 1
Sim 1 <0,010 1 <0,010
Não 1,60 (1,46-1,76) 1,12 (1,04-1,20)
Neste estudo, foi verificado elevado consumo de alimentos não recomendados para a faixa etária estudada, demonstrando que os alimentos ultraprocessados são consumidos desde muito cedo pelas crianças. Outros estudos nacionais mostram resultados semelhantes. Freitas et al.14 encontraram a presença de 55,4 e 63,9% de refrigerante e suco em pó, respectivamente, na alimentação de crianças menores de um ano de idade em Porto Alegre, Rio Grande do Sul. Resultado semelhante foi observado no estudo de Toloni et al.,2 realizado no município de São Paulo, São Paulo, no qual a introdução de refrigerantes e sucos artificiais ocorreu em 56,5 e 63,6% dos casos, respectivamente, na mesma faixa etária do presente estudo. Estudo realizado por Silveira, Neves e Pinho,15 com o objetivo de avaliar a alimentação das crianças matriculadas em creches públicas no município de Montes Claros, Minas Gerais, também encontrou elevado consumo de bebidas açucaradas, como refrigerantes e sucos em pó reconstituídos. De acordo com Lessa et al.,16 o consumo de sucos preparados ou em pó é contraindicado para crianças durante o primeiro ano de vida, em razão da presença de aditivos alimentares, como a tartrazina, que está associada a reações alérgicas. A ingestão dietética aceitável (IDA) para esse aditivo, definida por especialistas da OMS, não pode ser aplicada em crianças com menos de 12 meses de idade por causa de sua função hepática imatura.
Os cereais matinais, muito utilizados para engrossar o leite, estiveram presentes na alimentação da maioria das crianças acima de seis meses de idade, e o queijo petit suisse/iogurte, que geralmente é usado para substituir uma refeição láctea, apareceu em aproximadamente 50% nessa mesma faixa etária. Em estudo realizado por Vitolo et al.,17 em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, os autores encontraram prevalência superior a 70% de queijo petit suisse na faixa etária de 6 a 15 meses de idade. Esses alimentos contêm alta concentração de açúcar e estão associados à ocorrência de cárie dentária e ao excesso de peso.17 O estudo de Sparrenberger et al.18 mostrou forte relação entre o consumo de alimentos ultraprocessados e a obesidade em crianças, além da presença da gordura trans nesses alimentos. O consumo dessas gorduras está associado ao aumento do LDL-colesterol, ao risco de doença cardiovascular, ao diabetes e à hipertensão.6
O Ministério da Saúde recomenda que, nos primeiros anos de vida, devem ser evitados açúcar, café, enlatados, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas.19 O presente estudo identificou que aproximadamente 60% das crianças acima de um ano de idade consumiam guloseimas e achocolatados e 40%, biscoitos e salgadinhos de pacote. Outros autores também observaram alto consumo desses ultraprocessados na dieta dos lactentes.20,21
No presente estudo, observou-se maior consumo dos alimentos ultraprocessados por crianças cujos domicílios abrigavam um número menor de moradores, aquelas que a mãe não era sua principal cuidadora, crianças maiores de seis meses e que não faziam o uso do leite materno. Segundo Campos et al.,22 o papel materno destaca-se no contexto das políticas públicas de saúde em razão de sua característica socialmente construída de cuidadora, tendo maior atenção com a saúde individual e familiar. De acordo com o mesmo autor, a importância do cuidado materno também é verificada no contexto da alimentação da família, principalmente pelas mães serem, na maioria das vezes, as responsáveis pelo orçamento doméstico, pelas compras e pelo preparo dos alimentos. Em estudo realizado por Goes et al.,23 em Lisboa, Portugal, sobre informação da alimentação infantil, foi relatado maior envolvimento das mães (93,1%) em comparação aos pais (6,9%). Segundo Silva, Costa e Giugliani,24 a interação com a pessoa que alimenta a criança determina se a alimentação será responsiva ou não e irá influenciar nos hábitos alimentares e na relação da criança com os alimentos. Outros estudos realizados no Brasil relatam que contar com a ajuda de um parente em casa aumenta o risco de se interromper o aleitamento materno antes dos quatro meses de idade.25 De acordo com Campagnolo et al.,26 a separação do filho, em razão da volta da mãe ao trabalho fora do lar, é um fator de risco independente para a introdução precoce de outros líquidos e alimentos.
A associação, aqui observada, entre o cuidador e a introdução precoce de alimentos ultraprocessados precisa ser considerada sob a ótica dos programas destinados à promoção da alimentação saudável para as crianças. O cuidado com a criança e, especificamente, com a sua alimentação não é mais uma atribuição unicamente da mãe, provavelmente em razão da maior inserção das mulheres no mercado de trabalho, quando comparado com décadas anteriores. Do ponto de vista da orientação dos programas tradicionalmente focados nas mães, deve-se repensar para que toda a família possa ser alvo deles.
O presente estudo identificou maior consumo de alimentos ultraprocessados por crianças em domicílios com menor número de moradores. É possível que tal achado seja uma medida indireta da renda familiar, ainda que essa variável não tenha permanecido no modelo final. A aferição da renda familiar representa uma das grandes dificuldades dos estudos epidemiológicos, pois as famílias tendem a fornecer informações erradas em relação aos proventos familiares. O uso de medidas indiretas, como número de cômodos ou número de moradores ou crianças no domicílio, pode ser uma estratégia válida nesses casos. Assim, é possível que, neste estudo, a variável "número de pessoas no domicílio" seja uma medida mais precisa da renda familiar. Nesse caso, é razoável supor que há maior disponibilidade de renda para a compra de alimentos considerados supérfluos, como salgadinhos de pacote, refrigerantes, guloseimas, entre outros. Estudo realizado por Levy et al.27 registrou que o consumo de "açúcares de adição", provenientes de alimentos processados e ultraprocessados, aumentou com a elevação da renda familiar.
Neste estudo, observou-se maior proporção de consumo de alimentos ultraprocessados entre as crianças com idade maior que seis meses de idade. Resultado semelhante foi observado no estudo desenvolvido por Batalha et al.,28 ao avaliarem a associação entre ingestão dos alimentos ultraprocessados por crianças de 13 a 35 meses de idade. Sparrenberger et al.18 também verificaram associação entre o consumo dos ultraprocessados e o aumento da idade. Nessa fase da vida, o lactente começa a receber a comida preparada para a família, e se os alimentos ultraprocessados estiverem presentes na alimentação das pessoas que compõem o núcleo familiar, provavelmente a criança começará a introduzi-los também em sua alimentação. Nesse sentido, Louzada et al.,5 ao avaliarem a aquisição de gêneros alimentícios em domicílios de metrópoles brasileiras entre os anos de 1987 e 1988 e entre 2008 e 2009, observaram aumento sistemático de alimentos ultraprocessados na alimentação da população brasileira. Alguns autores relatam a influência da propaganda, especialmente a veiculada pela televisão, e a ida da criança para a creche como pontos vulneráveis para a introdução precoce de ultraprocessados.2,18
A oferta de alimentos considerados como não saudáveis indica uma inadequada introdução da alimentação complementar aos lactentes, sendo fator de risco para a redução da duração e frequência do aleitamento materno, a formação de hábitos e predisposição para a obesidade e o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis na vida adulta.29 No presente estudo, houve uma associação entre não amamentar e o consumo de alimentos ultraprocessados. Caetano et al.,30 avaliando as práticas e o consumo alimentar de lactentes saudáveis em três metrópoles do Brasil, encontraram curta duração de aleitamento materno e alta prevalência de presença de alimentos industrializados na dieta da criança. Dessa forma, entre os benefícios já amplamente conhecidos do aleitamento materno, a proteção contra a introdução precoce de alimentos ultraprocessados deve ser destacada.
Os resultados deste estudo devem ser interpretados considerando algumas limitações, como a coleta de dados de consumo alimentar que pode estar sujeita a viés de memória, podendo suprimir informações sobre os alimentos consumidos. A generalização dos dados está ainda limitada pela falta de dados em relação a algumas variáveis. Ainda assim, os resultados são importantes por serem oriundos de uma amostra representativa de lactentes e por revelar uma situação até então desconhecida para a região estudada.
Pode-se concluir que o consumo de alimentos ultraprocessados está presente precocemente na alimentação das crianças menores de 24 meses de idade, substituindo alimentos considerados naturais e saudáveis. Foram identificados como fatores associados à introdução precoce de alimentos ultraprocessados: famílias com até três pessoas, crianças cujos cuidadores principais não são as mães, crianças maiores de seis meses e que não são mais amamentadas. Dessa forma, este estudo poderá contribuir para a orientação dos profissionais de saúde no aconselhamento das famílias para a alimentação nos primeiros anos de vida, com ênfase na introdução adequada da alimentação complementar e desestimulando a introdução de produtos ultraprocessados.
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