Células glandulares atípicas e câncer de colo uterino: revisão sistemática
Rev. Assoc. Med. Bras. vol.57 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2011
https://doi.org/10.1590/S0104-42302011000200024
Juliana Pedrosa de Holanda MarquesI; Lívia Bandeira CostaII; Ana Paula de Souza e PintoI; Anacássia Fonseca de LimaII; Maria Eugênia Leite DuarteIII; Ana Paula Fernandes BarbosaIII; Paloma Lys de MedeirosIV
IMédica-patologista; Mestre em Patologia pela Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE
IIBiomédica; Mestre em Patologia pela Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE
IIIMédica-patologista; Doutora em Patologia pela Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ
IVDoutora em Ciências Biológicas e Professora da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE
Atipias de células glandulares em esfregaços cervicovaginais é um achado citológico na rotina de rastreamento do câncer cervical, que aumentou nas últimas décadas. Sua constatação é importante clinicamente, pois é alta a percentagem de casos associados com doença cervical e endometrial de alto grau e câncer. Este trabalho avaliou, por meio de uma revisão sistemática, estudos que investigaram o perfil das lesões de colo uterino em avaliações histológicas de seguimento de pacientes já diagnosticadas com células glandulares atípicas. Foram excluídos os estudos cuja investigação diagnóstica não incluísse o diagnóstico histopatológico. Realizou-se uma busca abrangente de publicações no período de 1966 a 2009, nas bases do LILACS, SciELO, PubMed/Medline e Old Medline. Os artigos omitidos na busca eletrônica também foram incluídos. Estavam de acordo com os critérios de inclusão 19 artigos, que foram selecionados. Este estudo tem como objetivo avaliar se a atipia celular glandular observada inicialmente na citologia relacionava-se histologicamente com a presença de lesões benignas, pré-neoplásicas ou neoplásicas. Dos 19 estudos selecionados, 11 mostraram maior correlação entre atipia glandular com patologias benignas e seis com lesões escamosas pré-malignas.
Unitermos: Prevenção de câncer de colo uterino; neoplasias epiteliais e glandulares; neoplasia intraepitelial cervical; revisão.
Em 1988, quando foi introduzida a classificação Sistema de Bethesda, criou-se a categoria diagnóstica Células Glandulares Atípicas de Significado Indeterminado (AGUS)1-4. Em 2001, na segunda revisão do Sistema de Bethesda, o termo AGUS foi substituído por Células Glandulares Atípicas (AGC), principalmente por ser confundido com ASCUS (células escamosas atípicas de significado indeterminado)1,3. Essas atipias glandulares, quando não especificada sua localização, são definidas como células que apresentam alterações nucleares que excedem os processos reacionais ou reparativos, mas que não chegam a apresentar anaplasia característica dos adenocarcinomas1-3.
O achado de atipias escamosas cervicais na citologia é dez vezes mais frequente com relação às atipias glandulares1. A categoria AGC em esfregaços cervicovaginais é um achado citológico na rotina de rastreamento do câncer cervical, que tem aumentado nas últimas décadas, sendo ainda pouco frequente dentro dos diagnósticos citológicos3,5,6. Na literatura, o relato da incidência de AGC varia de 0,1% a 2,1%4. A constatação dessa atipia é importante clinicamente, pois a percentagem de casos associados com doença cervical e endometrial de alto grau e câncer são maiores que para ASCUS3,6. De fato, 9% a 38% das mulheres com AGC apresentam lesões significativas (NIC 2, NIC 3 e Adenocarcinoma in situ) e de 3% a 17% têm carcinomas invasivos3.
O diagnóstico de células glandulares atípicas de significado indeterminado é um diagnóstico de exclusão7. As lesões devem ser assim classificadas se não podem ser incluídas nas categorias de lesão benigna, pré-neoplásica ou maligna7,8. Os resultados histológicos de AGC em esfregaços de Papanicolaou são tão amplos que incluem lesões benignas e alterações neoplásicas de células de origem escamosa e glandular9. A Sociedade Americana de Colposcopia e Patologia Cervical (ASCCP), bem como o Ministério da Saúde no Brasil, indica a imediata avaliação colposcópica com amostragem endocervical para os casos de AGC1,5,6.
Este artigo teve como objetivo verificar, por meio de uma revisão sistemática da literatura médica, o perfil das lesões de colo uterino de pacientes com diagnóstico citológico prévio de células glandulares atípicas, visando identificar a associação com outras doenças e/ou lesões.
Nesta revisão foram selecionados artigos publicados em periódicos indexados nas bases de dados LILACS, SciELO, PubMed/Medline e Old Medline, durante o período de 1966 a 2009. As palavras-chave utilizadas sobre o tema foram baseadas na lista do MeSH e DeCS. Os seguintes termos em inglês foram escolhidos para realização da busca: atypical glandular cells, uterine cancer e precancerous lesions.
Foram utilizadas combinações para pesquisa em todos os bancos de dados. As referências dos artigos escolhidos também foram verificadas para identificar outros estudos que pudessem ter sido omitidos na busca eletrônica. Os títulos e resumos encontrados foram examinados para verificar os artigos potencialmente relevantes. Não foram considerados limites durante a busca, sendo os artigos selecionados posteriormente por critérios de inclusão e exclusão. As publicações escolhidas foram obtidas para reavaliação dos seus resultados.
Foram incluídos os estudos que investigaram pacientes com citologias positivas para atipias de células glandulares e que deram seguimento histopatológico ao diagnóstico. No histopatológico, foi considerada a presença de processos reativos benignos e lesões histológicas significativas, como neoplasias escamosas e glandulares, cervicais e endometriais, bem como neoplasias oriundas de outros locais. Nesta revisão, a idade das pacientes não foi utilizada como critério para a triagem, bem como os critérios morfológicos utilizados para obtenção dos diagnósticos relatados. Foram excluídas as pesquisas cujo diagnóstico não foi feito por histopatologia, que omitiram o número de biópsias, e artigos de revisão.
Os artigos selecionados, identificados através da busca eletrônica, estão compreendidos no período de 1992 a 2009, os quais foram totalmente recuperados para uma análise mais detalhada. Trabalhos repetidos foram considerados apenas em uma fonte de busca. Um total de 38 artigos foi relatado pelas bases de dados, e quatro foram selecionados para a revisão.
Por meio da análise das referências foram identificadas 13 publicações, omitidas na busca eletrônica inicial, e dois trabalhos foram identificados em pesquisas aleatórias, totalizando 19 artigos (Tabela 1).
O número de exames citológicos com AGC nos artigos revisados variou de 4412 a 1.11716, com incidência de 0,05% a 2,1%. Em apenas uma das publicações a incidência foi mais elevada (6%)22. A percentagem de exames histopatológicos realizados nas pacientes com atipias variou entre 17%20 a 100%12,14,23. Dentre os 19 artigos revisados, foi demonstrado que houve predomínio das lesões benignas em 11 artigos e das lesões escamosas pré-malignas em seis artigos. Em dois artigos a percentagem de patologias benignas e pré-malignas foi a mesma (43% e 42%)17,25. As lesões invasivas presentes nos artigos revisados mostram que o percentual de carcinoma escamoso invasivo variou de 0,89%5 a 4,44%2, e o adenocarcinoma cervical variou de 1,4%18 a 18%5. Em apenas um relato não foi descrita associação com lesão maligna12.
A classificação do Sistema de Bethesda (1988) incluiu os diagnósticos relacionados às células glandulares atípicas na classificação do exame citológico do colo do útero. Desde então, tem-se valorizado a presença e a avaliação das células endocervicais nos esfregaços citológicos1-3. Em 1991, na primeira revisão do Sistema de Bethesda, foi introduzida a sigla AGUS para representar esta lesão3. As primeiras publicações (1992 a 1995) não fizeram uso da sigla AGUS, utilizando os termos Atipia Glandular Endocervical10,11, Células Endocervicais Anormais12 e Células glandulares atípicas13. A partir de 1996, os artigos utilizaram o termo AGUS14-22, que foi utilizado até a revisão do Sistema de Bethesda, em 2001, quando então se passou a utilizar o termo AGC2,5,24,25. As publicações de 20024 e 200423 ainda utilizaram o termo AGUS.
De acordo com os resultados mostrados na Tabela 1, é possível verificar que há um pequeno número de publicações que correlacionam a presença de AGC com alterações histopatológicas. O achado de atipias escamosas cervicais na citologia é dez vezes mais frequente com relação às atipias glandulares, acarretando um volume reduzido de informações, disponíveis na literatura, sobre as alterações citológicas1.
A maioria dos estudos mostrados na Tabela 1 foi publicada entre 1992 e 1999. A publicação de 199210 destaca-se por ser a primeira a relatar os achados de células endocervicais atípicas no rastreamento citológico da cérvice. Os demais trabalhos foram publicados no período de 2001 a 2009.
As investigações avaliaram um total de esfregaços cervicovaginais distinto, acarretando em uma diferente quantidade de diagnósticos de AGC, que variou de 4412 a 1.11716. A incidência de casos com AGC variou de 0,05%24 a 2,1%20 nos 19 artigos, mostrando que houve um aumento da incidência nas últimas décadas20. A publicação de 2001 registrou um nível de diagnóstico de atipias glandulares de 6%22 (492 pacientes), estando fora dos valores relatados na literatura. Em três relatos12,17,25 não foi registrado o percentual de casos de AGC, pois não foi relatado o número total de esfregaços. A percentagem de seguimento histopatológico variou entre os autores de 17%20 a 100%12,14,23. Foi observado que, nos casos que apresentaram 100%, a percentagem foi independente do número de amostras, variando de amostras pequenas12,23 a maiores14.
A presente revisão avaliou a percentagem de lesões de células escamosas intraepiteliais, carcinoma escamoso invasivo, adenocarcinoma cervical e endometrial, ressaltando ainda a percentagem de lesões benignas. Em seis artigos houve predomínio das lesões intraepiteliais escamosas. A maior percentagem observada dessas lesões foi de 80%12, e a menor, de 13,2%15. No relato de Bose et al.12, dentre as lesões escamosas intraepiteliais, 17 eram de baixo grau e 18 de alto grau. Um ponto fraco deste relato, mostrando esta alta incidência, foi o pequeno tamanho da amostra (44 pacientes).
Das alterações histológicas significativas encontradas em casos de AGC, 12% a 46% teriam origem glandular. No entanto, a maior parte dos estudos descreve as lesões escamosas, principalmente as lesões intraepiteliais de alto e baixo grau, como sendo aquelas encontradas com maior frequência (9% a 54%)26.
O carcinoma escamoso invasivo foi diagnosticado por exame histopatológico em pacientes com AGC em seis artigos2,5,11,23-25, dos quais cinco foram publicados no período de 2003 a 2009. A incidência variou de 1,43%11 a 4,4%23, fazendo parte dos diagnósticos clinicamente significativos. O estudo de Nasu et al. (1993), realizado em 279 pacientes, mostrou a menor percentagem de carcinomas invasivos de células escamosas desta revisão.
O diagnóstico de adenocarcinoma cervical foi feito em todos os artigos, com taxa variando de 1,4%18 a 18%5. Em 12 artigos o diagnóstico de adenocarcinoma endometrial foi observado, nos quais as taxas variaram de 0,2%22 a 29%24. Vale destacar duas publicações que relataram maior número de adenocarcinomas. Scheiden et al.24 diagnosticaram 13 adenocarcinomas da cérvice, sendo quatro adenocarcinomas in situ e nove adenocarcinomas invasivos. Dentre as 53 lesões de endométrio, três eram adenocarcinomas in situ e 50 invasivos. Zhao et al.5 mostraram 49 adenocarcinomas cervicais e endometriais encontrados nos histopatológicos de 460 pacientes com AGC.
De acordo com a Tabela 1, a incidência, no histopatológico, dos achados tidos como lesão benigna e/ou normal variou de 20%12 a 80,14%21. Entre as lesões benignas, as mais relatadas foram cervicites, pólipos endocervicais e endometriais, metaplasia tubária, hiperplasia microglandular, hiperplasia endometrial e leiomiomas cervicais.
Algumas avaliações destacaram a presença de outras lesões pré-neoplásicas e neoplásicas. O estudo de 20095 relatou 20 casos de hiperplasia endometrial complexa atípica, dois tumores müllerianos mistos malignos, duas doenças gestacionais trofoblásticas e seis carcinomas ovarianos. Os outros estudos destacaram, além dessas lesões já citadas, a presença de teratoma, tumor de Brenner e sarcoma uterino, além de neoplasias metastáticas.
Através desta revisão sistemática, foi possível verificar que o seguimento histológico de amostras de colo uterino é necessário em todas as pacientes com resultados citológicos de atipias glandulares, devido à possibilidade de associação com lesões pré-malignas e malignas. O diagnóstico de atipias glandulares é um diagnóstico de exclusão, feito quando não é possível definir o caráter da lesão, não tendo como ser eliminado nos laudos citológicos. Seu aumento crescente deve-se, provavelmente, a maior observância e treinamento dos citologistas, aperfeiçoamento na coleta, bem como real aumento dos casos de lesões glandulares. Com base nestes resultados, observa- se que a citologia cervicovaginal com ACG permite selecionar as mulheres que deverão ter seguimento imediato com colposcopia e posterior avaliação histológica, para que seja instalada uma conduta terapêutica adequada visando à redução das taxas de câncer cervical.
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Lívia Bandeira Costa
Programa de Pós-Graduação em Patologia/CCS. Prédio da Pós-Graduação do Centro de Ciências da Saúde
Recife - PE - CEP: 50670-901
livbandeira@hotmail.com
Artigo recebido: 19/08/2010
Aceito para publicação: 25/01/2011
Trabalho realizado na Universidade Federal de Pernambuco - Centro de Ciências da Saúde (UFPE-CCS), Pernambuco, PE; Universidade Federal de Alagoas - UFAL, Maceió, AL; Universidade de Ciências da Saúde de Alagoas - Faculdade de Medicina (UNCISAL-FAMED), Maceió, AL; Universidade Federal do Rio de Janeiro - Faculdade de Medicina (UFRJ-FM), Rio de Janeiro, RJ