Variabilidade de diagnósticos psicológicos frente à avaliação dermatológica da escoriação psicogênica*
IMédica Residente em Dermatologia do Instituto "Lauro de Souza Lima" – Bauru (SP), Brasil
IIMédico dermatologista Chefe de Seção Técnica de Saúde em Dermatologia do Instituto "Lauro de Souza Lima" – Bauru (SP), Brasil
IIIMestre em Psicologia – Pesquisadora Científica do Instituto "Lauro de Souza Lima" – Bauru (SP), Brasil
IVMestre em Psicologia – Psicóloga do Instituto "Lauro de Souza Lima" – Bauru (SP), Brasil
Palavras-chave: Dermatologia; Diagnóstico; Psicologia; Terapêutica
A interface entre as áreas da saúde tem se tornado um campo fértil para investigação de fenômenos complexos. Pela necessidade de agregar conhecimentos pertinentes entre campos diferentes, surgiu a Dermatologia Integrativa, foco da Psiconeuroimunologia, que visa à inter-relação da mente e corpo do indivíduo e o manejo de formas alternativas de minimizar o estresse e otimizar a eficiência do tratamento.1
Comprometida com a tarefa de integrar o trabalho dos dermatologistas e psicólogos, a Psicodermatologia tem se proposto à pesquisa e tratamento de dermatoses que apresentam fatores mais susceptíveis a determinantes psicológicos.2,3
Torres enfatiza a importância da compreensão dos quadros psiquiátricos, presentes nas dermatoses, assim, a discussão de caso, em equipe interdisciplinar, pode se revelar uma estratégia eficaz pela complexidade dos sintomas que o paciente pode apresentar.4,5
Martelli6 esclarece sobre os transtornos psiquiátricos associados a quadros dermatológicos obscuros, nos quais os exames laboratoriais apresentam resultados negativos. Dentre esses transtornos, a escoriação psicogênica é alvo de objeto de estudo, frente à escassez de pesquisas. Caracteriza-se pela confissão do paciente de provocar as lesões, sendo essa a chave do diagnóstico diferencial com a dermatite factícia.6 Esse transtorno apresenta também outras designações.6-8
Dados epidemiológicos indicaram uma prevalência de 2 a 3 %, em relação à população geral, 2%, entre pacientes dermatológicos, e 9%, em pacientes com prurido. As escoriações ocorrem nos locais mais facilmente alcançados pelas mãos. O predomínio desse transtorno é significativo em mulheres, podendo haver em qualquer idade.6
As condições psicopatológicas subjacentes mais comuns são: depressão e ansiedade, transtorno de personalidade borderline, transtorno dismórfico corporal, transtorno de uso de substâncias, transtornos alimentares, tricotilomania e cleptomania. Podem ser identificados também comportamento autodestrutivo, dificuldade de expressar raiva e transtorno obsessivo- compulsivo.6
Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, a escoriação psicogênica pode ser classificada, dentro do capítulo de Transtornos de Controle de Impulsos, cujo ato de escoriar-se é executado em resposta ao sentimento de tensão aumentada, ou associado a tentativas de resistir a esse sentimento. 9
Atualmente, a conduta terapêutica medicamentosa da escoriação psicogênica consiste na indicação de antidepressivos e antipsicóticos. Dentre as possibilidades terapêuticas não-medicamentosas, a literatura refere à psicoterapia comportamental, focal ou breve.10-12
Caso 1: paciente do sexo feminino, branca, casada, 45 anos, apresentava quadro de escoriação psicogênica, onicofagia e onicotilomania. Os exames laboratoriais apresentaram resultados negativos. Prescreveu-se antidepressivo tricíclico, e psicoterapia. Após 2 anos de acompanhamento, ainda mantinha escoriações e queilofagia (Figura 1), sendo prescritas, também, inibidor seletivo de recaptação de serotonina. A paciente está apresentando apenas queilofagia, estando em uso de inibidor seletivo de recaptação de serotonina e psicoterapia. Constatou-se transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva. 9 A paciente revela preocupação com organização, perfeccionismo e controle sobre os outros; excessiva dedicação ao trabalho, excluindo as atividades de prazer; demonstra atenção exagerada a regras e listas; segue princípios morais rígidos. Os sentimentos reprimidos são percebidos pela ambivalência entre satisfazer o outro e, ao mesmo tempo, desejá-lo distante. Atualmente, a paciente demonstra autopercepção de seus limites, conclui tarefas domésticas, sem seguir regras, melhora da auto-estima e redução dos sintomas clínicos.
Caso 2: paciente do sexo feminino, 40 anos, branca, casada, reside com dois filhos e o marido, apresenta quadro extenso de escoriações, há oito anos (Figura 2). Relata que o filho e o marido possuíam lesões semelhantes. Os exames laboratoriais resultaram negativos. Durante a infância, a paciente produzia as mesmas lesões nas costas da mãe, principalmente, no período noturno e registrava compulsividade de gastos e alimentos. Com o diagnóstico de escoriação psicogênica, foram prescritos inibidor seletivo de recaptação de serotonina e antidepressivo tricíclico, encaminhada para psicoterapia. Foi diagnosticado transtorno de personalidade Borderline, devido à apresentação de instabilidade nos relacionamentos interpessoais, auto-imagem, afetos e impulsividade. Atualmente, verifica-se na paciente compreensão da escoriação, como um processo para extravasar conteúdos emocionais reprimidos.
Caso 3: paciente do sexo feminino, 49 anos, solteira, reside com a mãe, apresentava escoriações em membros (Figura 3), alterações peri-ungueais e ungueais dos háluxes (Figura 4), acompanhada de ganho ponderal. Diagnosticou-se escoriação psicogênica e prescrito antidepressivo tricíclico, com controle das lesões. Durante o seguimento, demonstrou-se piora importante, com surgimento de escoriações em face e dorso, associadas a acidente automobilístico e perda do emprego, sendo então acrescentado inibidor seletivo de recaptação de serotonina. Durante o acompanhamento, surgiu episódios de piora, ansiedade, quadro de dermatite de contato nas mãos (teste de contato indicou positivo para thimerosal e sulfato de níquel). O seguimento foi irregular, com resposta insatisfatória às medicações prescritas, assim, introduziu-se antidepressivo atípico. Foi diagnosticado transtorno do controle de impulsos e transtorno alimentar. Detectou-se instabilidade nos relacionamentos interpessoais e impulsividade na adolescência e reconhecido transtorno de personalidade borderline. Atualmente, a paciente apresenta maior senso de controle, melhora na capacidade de auto-expressão e comunicação familiar.
Na análise desses três casos, os sintomas podem ser compreendidos como uma forma do psiquismo manifestar-se simbolicamente. A doença é um modo do organismo reagir a desequilíbrios psicofisiológicos, conduzindo o indivíduo rumo à integração de conteúdos psicológicos, reprimidos, negados ou recalcados. Quando os processos psicológicos encontram barreiras para serem elaborados, por meio da representação verbal, o organismo tende a expressarse em termos somáticos e o conteúdo emocional aparenta um correspondente corporal simbolizador.12
Os critérios diagnósticos para escoriação psicogênica foram definidos para os três casos atendidos, porém, por meio de reuniões, em equipe interdisciplinar, detectaram-se aspectos comuns e incomuns nas pacientes.
Embora tenham sido realizados diferentes diagnósticos psicológicos, alguns desses aspectos denotam-se comuns entre os casos: traumas emocionais sofridos durante o desenvolvimento infantil, vividos como abandono; adolescência mal-adaptada, com vínculos afetivos restritos; idade adulta com dificuldades de realizar tarefas que exigem maturidade emocional e habilidade para controlar impulsos.
Outro aspecto convergente, diz respeito à escassez de comprometimento com o tratamento médico, que, inicialmente, limitou a ação da equipe, em relação à eficácia do mesmo. Desta forma, a terapêutica medicamentosa deve considerar as particularidades de cada paciente, sendo que, para sua definição, é imprescindível a realização de estudos de casos clínicos, em equipe interdisciplinar.
Os pontos incomuns dos casos apresentados referentes ao tipo de transtorno mental foram: transtorno de personalidade borderline; transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo; transtorno do controle de impulsos. As variações nos componentes psicológicos envolvem terapêuticas psicológicas, diferentes para cada situação. A utilização da psicoterapia breve, nesses três estudos de casos, permitiu aos profissionais da área a investigação do uso de outras possibilidades terapêuticas. Outro aspecto incomum entre os casos, refere-se à terapêutica medicamentosa que deve considerar as particularidades de cada paciente.
A análise desses três casos representa uma fonte de pesquisa para estudos posteriores, tanto na investigação de diretrizes para avaliação diagnóstica quanto para as alternativas de tratamento.
Ao Prof. Dr. Dejair Caitano do Nascimento, Doutor em Farmacologia, Pesquisador Científico do Instituto Lauro de Souza Lima, por ter contribuído com discussões relacionadas aos aspectos farmacológicos das drogas referidas nesse trabalho.
E-mail:cinthiameira@yahoo.com.br
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 16.10.2008.
* Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Instituto "Lauro de Souza Lima" (ILSL) – Bauru (SP), Brasil.
Como citar este artigo: Alves CJM, Martelli ACC, Prado RBR, Fonseca MS . Variabilidade de diagnósticos psicológicos frente à avaliação dermatológica da escoriação psicogênica. An Bras Dermatol. 2009;84(5):534-7.