Masc., 40 a. Tumoração em região selar com áreas calcificadas.
Imagem de Ressonância Magnética, corte coronal em T1 com contraste, mostrando massa tumoral na região do clivus, destruindo a sela túrcica e o seio esfenoidal, crescendo assimetricamente mais à E e escavando a face medial do lobo temporal E.
Arquitetura geral do tumor. As células neoplásicas formam agrupamentos sólidos ou cordonais em meio a abundante matriz amorfa e levemente basófila. Alguns agrupamentos são maiores, formando campos celulares mais extensos.
Aspecto fisalíforo.
Grandes vacúolos citoplasmáticos dão aspecto bolhoso às células neoplásicas. Há também vacúolos na substância intersticial.
Atipias nucleares. Neste espécime observa-se moderada anisocariose, com variação do volume e cromatismo nucleares e, ocasionalmente, pseudoinclusões intranucleares. Contudo, mitoses e necrose não foram encontradas.
Neste caso, o tumor infiltrava extensamente o tecido ósseo da base do crânio, penetrando nos espaços medulares do osso esponjoso.
AE1AE3. Forte positividade das células neoplásicas para citoqueratinas destaca-as da matriz intercelular e do tecido ósseo infiltrado. Marcação para queratinas mostra a natureza epitelial do tumor, derivado de restos da notocorda embrionária.
S-100. Positividade é nuclear e citoplasmática, mas o aspecto geral aproxima-se do obtido com AE1AE3.
S-100. Infiltração óssea.
S-100. Positividade nuclear e citoplasmática. Atipias. A marcação para proteína S-100 é observada tanto no núcleo quanto no citoplasma das células neoplásicas. Vários núcleos mostram atipias, e nucléolos são proeminentes. Apesar disso, o índice Ki-67 é baixo (quadro seguinte).
Marcação de apenas poucos núcleos (< 1%) é compatível com o crescimento lento do tumor.
É uma neoplasia maligna originada em restos embrionários da notocorda, de crescimento lento mas destrutivo, com localização preferencial nas extremidades do esqueleto axial, ou seja, base do crânio (clivus) ou região sacral. Não há tumores notocordais benignos.
Incidência. A maioria ocorre entre a 3ª e 7ª décadas. Raros em crianças. Preferência masculina 3:2 a 2:1. Correspondem a 0,2% das neoplasias intracranianas.
Localização. Todos são encontrados na linha média. 40% ocorrem na base do crânio na região do clivus (sincondrose esfeno-occipital) e praticamente todo o restante na região sacral. Os tumores de clivus envolvem a sela túrcica, com destruição da hipófise, seios cavernosos e seio esfenoidal. Crescimento em direção posterior leva a compressão da ponte, ou localização no ângulo ponto-cerebelar. Na coluna, as regiões cervical, torácica, lombar e sacral são afetadas nas proporções de 5:1:1:20. Os tumores são extradurais, só excepcionalmente intradurais. A maioria forma uma massa anterior ao sacro, mas pode haver massa posterior.
Clínica. O principal sintoma é dor. Nos de crânio, cefaléia, sintomas e sinais relacionados à compressão dos nervos cranianos, como diplopia, hemianopsia. Se o crescimento do tumor for assimétrico os sintomas podem ser unilaterais. Tumores de sacro dão desconforto retal e podem causar constipação, por destruição dos nervos autonômicos.
Exames de Imagem. Os tumores são destrutivos do osso, irregulares, lobulados, freqüentemente com calcificações (melhor vistas na TC), e impregnam-se por contraste. Na RM, são iso- ou hipointensos em T1 e hiperintensos em T2, indicando alto grau de hidratação. Há invasão do osso do clivus (basoesfenóide e basooccipital), com perda do alto sinal habitual devido à gordura da medula óssea.
Aspecto macroscópico. Cordomas são lobulados, translúcidos, acinzentados, com textura mole ou mucinosa. Fazem proeminências nodulares na base do crânio, região selar e clivus.
Aspecto microscópico. As células neoplásicas geralmente formam lóbulos separados por septos fibrosos. As células caracteristicamente se dispõem em fileiras anastomosantes em meio a matriz mucinosa (levemente basófila em HE), lembrando às vezes a arquitetura do tecido hepático. Podem também formar grupos isolados ou massas sólidas. As células variam muito em morfologia. Podem ter citoplasma róseo homogêneo abundante e limites bem definidos, como células epiteliais, mas é freqüente que tenham vacúolos de material mucóide, chegando a aspecto bolhoso, ou fisalíforo (das palavras gregas para portador de bolhas: physalis = bolha), considerado típico do tumor. Os núcleos são regulares, mas podem ser pleomórficos ou atípicos. Mitoses são habitualmente raras.
Malignização ou desdiferenciação. É uma complicação rara mas bem reconhecida. As células epiteliais tornam-se marcadamente atípicas e mitoticamente ativas, adquirindo aspecto fusocelular e lembrando um sarcoma. Esta evolução é descrita associada ou não a RT. Há um caso no site com esta evolução.
Imunohistoquímica. Como são derivados de elementos epiteliais, cordomas são positivos para citoqueratinas (AE1AE3) e antígeno epitelial de membrana (EMA), mas negativos para antígeno cárcino-embriônico (CEA). Há também positividade para S-100 e NSE. A positividade para antígenos epiteliais é de grande importância para o diagnóstico diferencial com condrossarcomas. Outro diagnóstico diferencial é com adenocarcinomas metastáticos, que dificilmente produzem uma massa exofítica de lento crescimento e sem necrose central. Metástases também são muito mais pleomórficas e ricas em mitoses que os cordomas.
Tratamento. Dificilmente se consegue tratamento curativo em vista da localização, do crescimento lento mas inexorável, e da invasividade óssea do tumor. Quanto melhor a ressecção, melhor a sobrevida (da ordem de 65% em 5 anos). Pode-se tentar radioterapia adjuvante ou radiocirurgia, cujos benefícios são ainda incertos. Em uma série de cordomas sacrais, a sobrevida média foi 6 anos.
Patogênese. Durante a formação do embrião, pequenos nódulos de tecido da notocorda podem ficar incluídos no dorso da sela, projetando-se como massas polipóides a partir do clivus (denominados ecchondrosis physaliphora) ou ficam ocultos no teto da nasofaringe. Como esta é também uma importante localização preferencial dos cordomas, os restos embrionários são interpretados como lesões precursoras. Semelhanças histológicas e ultraestruturais também apóiam a origem do cordoma em restos da notocorda.
Contudo, os discos intervertebrais também são derivados da notocorda, mas cordomas são raros na coluna exceto na região sacral.
Burger, PC, Scheithauer BW, Vogel FS. Surgical Pathology of the Nervous System and Its Coverings. 4th Ed. Churchill Livingstone, New York, 2002. p 23.
Unni KK, Inwards CY. Tumors of the osteoarticular system. in Fletcher CDM (ed). Diagnostic Histopathology of Tumors. 2nd Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, 2000. p 1584-5.
Atlas SW. Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine. 3rd. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002. p 1327.
Caso gentilmente contribuído pelo Dr. Bruno da Cunha Pires, Laboratório CEDAP, Feira de Santana, BA.