A ventilação mecânica protetora pulmonar é a técnica ventilatória atualmente mais utilizada, principalmente no manejo da LPA/SARA. Esta estratégia utiliza menores volumes correntes e maior controle de pressões de via aérea, sendo ao mesmo tempo permissiva com relação à tolerância de hipercapnia.
Alguns trabalhos recentes, utilizando limite de pressão e de volume, associados com elevados níveis de PEEP, acima do ponto de inflexão inferior (Pinf) das curvas pressão-volume (PV), eviden ciaram redução de morbidade e de mortalidade, pelo menos nos primeiros 28 dias de trata mento ventilatório, embora outros estudos prospectivos e randomizados não tenham confirmado tal redução de mortalidade com essa estratégia protetora.
Em estudo multicêntrico mais recente, no qual não foi utilizada a técnica da determinação do Pinf pela curva PV, mas empregada ventilação com limite de pressões nas vias aéreas, foi demonstrada uma diminuição significativa da mortalidade.
A tendência atual, portanto, ao se ventilar pacientes com LPA/SARA, é a de utilizar volumes menores, limitar as pressões para evitar baro e volutrauma e associar níveis adequados de PEEP. As recomendações para esta ventilação protetora, baseadas nos estudos clínicos randomizados recentes, são:
■ ■■■■Ajustar os demais parâmetros do ventilador a uma freqüência entre 12 e 26 ciclos por minuto, uma pausa inspiratória de até 0,2 a 0,4 segundos e um fluxo inspiratório de 50 a 70L/min, com um padrão de fluxo preferentemente desacelerante.
■ ■■■■Utilizar PEEP em níveis adequados com vistas a manter recrutamento alveolar, sabendo-se que os pacientes com SARA necessitam de PEEPs mais eleva das para manter recrutamento alveolar.
Conforme discutido previamente, não está bem definida a maneira de escolher a melhor PEEP para um determinado paciente. Os níveis de PEEP podem ser escolhidos le vando em conta as seguintes alternativas:
tre 8 e 20cmH2O, e escolher aquele que se correlacionar com a melhor complacên cia pulmonar, traçando as curvas PEEP/complacência. Esta alternativa está sendo
valores do Pinf das referidas curvas, quando o Pinf estiver presente ou arbitrar valores
lembrando que diferentes padrões na distribuição de lesões pulmonares apresentam diferentes respostas à PEEP.
LEMBRAR Pacientes com lesões pulmonares que apresentam um padrão mais difuso, e que costumam apresentar curvas PV com Pinf presente, recrutam mais, necessitam níveis mais altos de PEEP e têm risco mínimo de hiperinflação.
Já os pacientes com padrão mais localizado, e que costumam apresentar curvas
PV com Pinf ausente, tendem a recrutar menos e apresentam muito mais risco de hiperinflação (devendo ser mantidos com PEEPs mais baixas).
■■■■■Manter pressões máximas de vias aéreas abaixo de 40cmH2O e pressões de platô abaixo de 30 a, no máximo, 35cmH2O, com vistas a evitar hiperinflação.
Se houver possibilidade de realização das curvas PV, a pressão de platô deve ficar abaixo do ponto de inflexão superior obtido a partir das mesmas. Com esta limitação e dependendo da complacên cia pulmonar individual, poderão ser gerados volumes correntes baixos, dificultando a extração de
CO2 pelos pulmões e produzindo acidose respiratória.
■ ■■■■Considerar a realização de manobras de recrutamento alveolar, principalmente em pacien tes com SARA grave e hipoxemia importante.
LEMBRAR Não esquecer outros cuidados gerais como:
Sintetize as estratégias de ventilação pulmonar convencional e ventilação protetora pul monar.
O recrutamento de unidades alveolares não ventiladas é importante para assegurar um me lhor padrão de oxigenação. A manutenção de tal recrutamento costuma ser obtida graças à ma nutenção da ventilação mecânica com níveis adequados de PEEP.
Porém, o recrutamento mais amplo destas unidades colabadas pode requerer a realização de manobras de recrutamento alveolar. Estas manobras podem ser necessárias principalmente em situações de lesão pulmonar grave e de hipoxemia refratária, além de situações como desconexão do respirador e aspiração, situações estas sabidamente relacionadas com perda do recrutamento alveolar (desrecrutamento).
A forma mais adequada, bem como a freqüência mais adequada de realização das manobras de recrutamento, ainda não está definida. Este assunto vem sendo alvo de vários estudos nos últimos anos.
Entre algumas das manobras citadas na literatura temos:
■ ■■■■uso de CPAP, com pressões de 30 a 40cmH2O por um período de 30 a 40 segun dos. Estas manobras têm se mostrado eficazes na melhora da oxigenação e seu efeito pode durar até 4 horas, segundo alguns autores. É a manobra de recrutamen to que mais tem sido utilizada; ■ ■■■■uso de suspiros, liberando ventilações com grandes VCs, quer via respirador
TÓRIAquer manualmente. Estas manobras podem melhorar a oxigenação, mas seu efeito pode ser curto, durando apenas 30 minutos, segundo alguns autores;
■ ■■■■uso de ciclos ventilatórios com PEEPs e pressões platô crescentes por curtos períodos de tempo. Estas manobras têm se mostrado eficazes em melhorar a oxigenação e em promover recrutamento alveolar medido por tomografia pulmo nar, mas estão em fase experimental, não sendo ainda recomendadas na prática clínica.
As estratégias ventilatórias protetoras que vêm sendo utilizadas para limitar a lesão pulmonar em pacientes com LPA/SARA submetidos à ventilação mecânica, com volu mes menores e limitando os valores de pressão, podem causar elevação da PaCO2 (hipercapnia permissiva).
Embora a hipercapnia aguda possa ter efeitos deletérios, existe, em geral, boa tolerabilidade durante hipercapnia crônica, motivo pelo qual as técnicas protetoras da ventilação mecânica, que cursam com hipercapnia permissiva, têm sido utilizadas na ventilação de pacientes com LPA/SARA sem maiores problemas.
Além disso, trabalhos que mostraram resultados positivos com a hipercapnia permissiva disseram respeito a pacientes jovens com SARA grave.
No entanto, existe consenso na contra-indicação do uso de hipercapnia em pacien tes com edema cerebral, doença arterial coronariana, acidose metabólica grave e hipoxemia grave, pois a hipercapnia tem efeitos deletérios como:
Torna-se necessário, portanto, pelo menos para alguns pacientes, que outras estratégias ventilatórias estejam disponíveis, garantindo ventilação e oxigenação adequadas, com proteção ao desenvolvimento de injúria pulmonar, mas reduzindo os paraefeitos da hipercapnia permissiva.
Entre tais estratégias, podemos considerar:
57 1. Comente cada uma das técnicas de recrutamento alveolar.
2. Caracterize a hipercapnia permissiva.
Inversão da relação I/E
Conforme discutido previamente, a relação I/E geralmente utilizada durante VMI é de 1:2.
Na inversão da relação I/E, o tempo inspiratório é prolongado, sendo que o tempo expiratório é mantido inalterado ou reduzido. Esta técnica deve ser realizada em modo ventilatório limitado a pressão, sem pausa inspiratória, assegurando-se pressões e volumes adequados e evitando grandes hiperinflações pulmonares pelo risco de baro e volutrauma e de grandes comprometimentos hemodinâmicos. Em geral, ini cia-se com relação 1/1, podendo-se tentar 2/1, 3/1 e, raramente, 4/1.
O prolongamento do tempo inspiratório, com relações 1:1 ou mesmo invertidas, causa:
Esta manobra pode ser usada como forma de melhorar o recrutamento alveolar e a oxigenação em situações como SARA grave e hipoxemia refratária. Este recrutamento costuma se manifes tar por uma melhora nas trocas gasosas após duas a seis horas de ventilação, aproximada mente, e persistir ao longo do tempo.
Como tal manobra pode causar pressões intratorácicas muito elevadas, recomendase uma rigorosa monitorização hemodinâmica e respiratória, e só deve ser ten tada quando se dispuser de um aparelho com pressão controlada ou com disposi tivos de escape de pressão.
TÓRIAPosição prona
A colocação de pacientes em posição prona causa considerável melhora da oxigenação,(em cerca de 50 a 80% dos pacientes com SARA), o que faz com que esta estratégia seja muito promissora como técnica adjuvante na ventilação destes pacien tes, devendo ser tentada em situações de hipoxemia refratária.
Não estão bem estabelecidos todos os aspectos relacionados ao uso desta estratégia ventilatória.
A melhora da oxigenação costuma ser explicada por um recrutamento das regiões dorsais do pulmão, com uma melhora da relação ventilação/perfusão. Além da redistribuição das den sidades pulmonares, com uma distribuição mais homogênea da ventilação, há outras razões que explicam a melhora da oxigenação relacionada à posição prona.
Entre tais razões incluem-se as reduções do efeito do peso cardíaco sobre o pulmão e a melhora na drenagem das secreções. Além disso, ainda se pode considerar a possibilidade de que a posição prona possa prevenir lesão pulmonar adicional, talvez por evitar hiperinflação em áreas de pulmão normal.
A melhora da oxigenação com a posição prona, em geral, ocorre rapidamente alguns minutos após a mudança de decúbito, embora alguns pacientes possam responder apenas tardiamente.
As melhoras da oxigenação podem diminuir quando o paciente é recolocado em posição supina ou podem persistir por tempo mais prolongado. Episódios repeti dos de posição prona podem ter um efeito cumulativo. Embora a freqüência ideal de mudança de decúbito ainda permaneça desconhecida, em geral é mantida por até seis horas, principalmente para evitar complicações como a formação de pos síveis escaras e para permitir cuidados médicos e de enfermagem.
A maioria dos estudos com esta estratégia mostram poucas complicações, entre as quais podese citar: ■■■■■lesões cutâneas e de mucosas, incluindo lesões oculares;
Para reduzir tais complicações, a mudança de decúbito deve ser feita com cautela e por equipe especializada, prestando-se muita atenção aos cateteres e tubos e man tendo-se rígido controle hemodinâmico.
Contra-indicações à mudança de decúbito incluem pacientes muito instáveis do ponto de vista hemodinâmico, com hipertensão intracraniana, com fraturas verte brais ou pélvicas instáveis e com patologias intra-abdominais importantes.