Negativas de Cobertura pelos Planos de Saúde e os direitos do Consumidor - Gualberto Bernardes
Negativas de Cobertura pelos Planos de Saúde e os direitos do Consumidor
Segundo último levantamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o Brasil conta hoje com mais de 47 milhões de beneficiários de planos de saúde (médico-hospitalares e/ou odontológicos). Contudo, segundo o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC), é o setor que mais recebeu reclamações de consumidores, ficando no topo do ranking pela terceira vez consecutiva. Ainda de acordo com o IDEC, uma das principais queixas dos beneficiários dos planos de saúde diz respeitos às negativas de coberturas.
Atualmente está em vigor a Resolução nº 428/2017, da ANS, que prevê o rol de procedimentos mínimos obrigatórios a serem oferecidos pelas operadoras de saúde, bem como as diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos (DUT).
Ocorre que muitos consumidores enfrentam dificuldades para realizar determinados procedimentos solicitados por seus médicos, pois as operadoras alegam não terem obrigação de custeá-los, seja pelo fato do procedimento requisitado não estar inserido no rol da ANS, seja porque o procedimento a ser realizado, em que pese constar na lista de procedimentos, não se encaixa nas diretrizes de utilização fixadas pelo órgão regulador.
Porém, a Justiça brasileira, com base na Constituição Federal, na Lei dos Planos de Saúde e no Código de Defesa do Consumidor, entende que o rol divulgado pela ANS se trata de lista meramente exemplificativa, assim como as diretrizes de utilização, sendo o mínimo a ser oferecido pelo plano de saúde, não estando o consumidor vinculado aos procedimentos constantes no rol ou na forma de utilização sugerida pela ANS e tampouco os contratos ou resoluções da ANS acima da legislação em vigor.
Ainda de acordo com o entendimento de diversas decisões judiciais, cabe somente ao profissional médico apontar a melhor forma de tratamento da patologia apresentada pelo paciente, não podendo a operadora de saúde interferir na decisão técnica do profissional.
Assim, estando o beneficiário do plano adimplente com suas mensalidades, inexistindo prazo de carência e havendo solicitação expressa por parte de profissional médico indicando determinado procedimento, a operadora de saúde não só pode, mas deve autorizar a sua realização, sujeitando-lhe, inclusive ao pagamento de indenização por danos morais.
Caso o consumidor já tenha custeado os procedimentos indeferidos pela operadora de saúde, é possível requerer judicialmente o ressarcimento das despesas arcadas, pelo que é fundamental que, nesta situação, o consumidor guarde de forma legível todos os comprovantes de pagamentos (despesas médicas, laboratoriais, medicação, etc).
DICA: sempre peça ao seu médico que lhe entregue laudo explicitando os motivos que o levaram a solicitar determinado procedimento. Se mesmo após apresentar o laudo e requisições médicas a operadora de saúde indeferir o seu pedido, não se dê por vencido e lute pelos seus direito. Exija que o plano de saúde forneça cópia da requisição e laudo médicos, bem como lhe entregue o Termo de Negativa/Indeferimento de Cobertura e, munido de toda esta documentação procure imediatamente um profissional advogado para que este adote as medidas judiciais cabíveis.