Pneumoencéfalo intraventricular após perfuração acidental de dura-máter. Relato de caso*
Fabiano Timbó Barbosa, TSAI; Rafael Martins da CunhaII; Anita Perpétua Carvalho RochaIII; Hélio José Leal Silva JúniorIV
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O uso de ar para a realização do teste da perda da resistência com a finalidade de identificar o espaço peridural é extremamente difundido no mundo inteiro, porém uma das complicações possíveis é a perfuração acidental de dura-máter que apresenta incidência estimada entre 1% e 2%. O objetivo deste relato foi descrever um caso de paciente com pneumoencéfalo intraventricular após perfuração acidental de dura-máter usando a técnica da perda da resistência com ar.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 26 anos, 75 kg, 1,67 m, estado físico ASA I, com 38 semanas de gestação foi encaminhada ao centro obstétrico para realização de cesariana. Após monitorização foi realizada punção venosa. A paciente foi posicionada na posição sentada para realização de anestesia peridural. Durante a realização da identificação do espaço peridural com a técnica da perda da resistência usando-se ar, foi diagnosticada perfuração acidental da dura-máter por meio da observação de fluxo livre de líquor pela agulha. Foi modificada a técnica para raquianestesia e administradas medicações anestésicas através da agulha que já estava posicionada no espaço subaracnóideo. Nas primeiras 24 horas a paciente evoluiu com cefaléia que foi tratada com cafeína, dipirona, hidratação, hidrocortisona e repouso; mesmo assim, houve piora do quadro, passando a apresentar cefaléia até na posição de decúbito. Foi realizada tomografia computadorizada de crânio que evidenciou presença de pneumoencéfalo. Após consulta com especialista foi adotada conduta expectante com melhora progressiva do sintoma, com alta hospitalar no quinto dia de evolução, sem seqüelas.
CONCLUSÕES: O pneumoencéfalo após perfuração acidental da dura-máter apresentou um quadro de cefaléia com características semelhantes àquela produzida pela perda liquórica, porém com resolução espontânea após absorção do ar, dispensando medidas mais invasivas como a realização do tampão sangüíneo peridural.
Unitermos: COMPLICAÇÕES: cefaléia, pneumoencéfalo.
Existe pressão subatmosférica no espaço peridural que é variável com a respiração e maior na região cervicotorácica, sobretudo quando o paciente está na posição sentada 1. São utilizados ar, solução fisiológica a 0,9%, ou ambos, para identificar este espaço 2,3. O êmbolo da seringa desliza mais facilmente e sem resistência quando a agulha chega ao espaço peridural com pressão subatmosférica. Alguns autores referem que a preferência pelo uso do ar no teste de perda de resistência é em decorrência da maior sensibilidade tátil quando comparado com a solução fisiológica a 0,9% ou com a combinação de ambos 2,3.
A punção acidental da dura-máter ocorre com incidência entre 1% e 2% 4 e a cefaléia pós-punção da dura-máter chega a atingir 80% dos pacientes, dependendo do calibre da agulha 5. Quando a perfuração ocorre, a introdução de 2 a 4 mL de ar já são suficientes para causar pneumoencéfalo 4,6,7. Também já foi relatado pneumoencéfalo após raquianestesia sem a introdução aparente de ar no espaço subaracnóideo 4,8.
O objetivo deste relato foi descrever um caso de paciente com pneumoencéfalo intraventricular, após perfuração acidental da dura-máter, usando a técnica da perda da resistência com ar para localização do espaço peridural.
Paciente do sexo feminino, 26 anos, branca, 75 kg, 1,67 m, primeira gestação, estado físico ASA I, 38 semanas de gestação, admitida no centro obstétrico para realização de cesariana. Foi monitorizada com cardioscópio, oxímetro de pulso e pressão arterial não-invasiva com aferição a cada dois minutos. Com a paciente na posição sentada foi realizada punção venosa com cateter 18G, hidratação com solução de Ringer com lactato (10 mL.kg-1). Houve preparação da pele com solução de álcool iodado, colocação de campo, anestesia local com lidocaína a 1% (6 mL) entre os espaços L3-L4, punção com agulha de Tuohy 18G e realização da técnica da perda da resistência com ar na seringa. Houve perfuração acidental da dura-máter que foi diagnosticada pelo fluxo livre de líquor pela agulha. Optou-se pelo abandono da técnica e realização de raquianestesia com bupivacaína hiperbárica (10 mg), morfina (0,1 mg) e fentanil (0,025 mg) através da agulha de peridural já posicionada no espaço subaracnóideo. O procedimento cirúrgico foi realizado em 80 minutos sem intercorrências. Após o término a paciente foi encaminhada à sala de recuperação pós-anestésica, onde permaneceu mais 100 minutos. Nas primeiras 24 horas de pós-operatório a paciente queixou-se de cefaléia occipital que foi diagnosticada como cefaléia pós-perfuração da dura-máter e tratada com cafeína (100 mg) por via oral a cada seis horas, dipirona (2.000 mg) por via venosa a cada seis horas, hidrocortisona (100 mg) por via venosa a cada 8 horas, hidratação com solução de Ringer com lactato (2.000 mL) em 24 horas e repouso. A paciente evoluiu com cefaléia holocraniana e aparecimento de dor mesmo deitada. Foi solicitada tomografia computadorizada de crânio (Figuras 1 e 2) e parecer da neurocirurgia por meio do qual foi firmado o diagnóstico de pneumoencéfalo intraventricular. Foi adotada conduta expectante com melhora progressiva do sintoma e alta hospitalar no quinto dia de evolução, sem seqüelas.
Dois mecanismos são propostos para explicar a cefaléia pós-punção acidental de dura-máter. O primeiro é atribuído à perda de líquido cefalorraquidiano (LCR) pelo orifício da agulha e o segundo, à injeção de ar no espaço subaracnóideo 9,10.
A cefaléia após a perda de LCR ocorre devido à hipotensão liquórica com tração das estruturas dolorosas do crânio quando o paciente assume a posição sentada ou ortostática 1,11,12. Essa cefaléia pode ser de média a forte intensidade, ocorrer em região frontal e/ou occipital e apresentar melhora ou desaparecimento quando o paciente assume a posição supina 1,11,12. Fazem parte do diagnóstico diferencial 13: sinusite, cefaléia tensional, migrânea, hemorragia cerebral, isquemia encefálica, trombose venosa cortical, meningite e pré-eclâmpsia, sendo essas duas últimas acompanhadas de febre e rigidez da nuca ou hipertensão arterial, respectivamente.
O tratamento recomendado pela literatura para os casos de dor não-incapacitante, consiste em administrar analgésicos, hidratação, cafeína, sumatriptano e tiaprida 11. Para os casos de cefaléia incapacitante ou falha no tratamento conservador é recomendável o tampão sangüíneo peridural 11,12. Os trabalhos na literatura também mencionam o uso de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) 9,11,14,15, seus análogos 13 e hidrocortisona 5,9.
O ACTH tem apresentado efetividade de 70% que chega a ser comparável ao tampão sangüíneo peridural 13-15. Pode ser utilizado por via muscular (20 µg.kg-1) 14, ou venosa (1,5 µg.kg-1) 14-16. O mecanismo proposto envolve duas prováveis ações: a liberação de cortisona, aldosterona e deidroepiandrosterona pelo córtex da supra-renal 14,16 e o aumento da produção de b-endorfinas 13,14, uma vez que tanto as endorfinas quanto o ACTH derivam do mesmo precursor, a proopiomelanocortina 14. O papiledema e a febre contra-indicam o ACTH 15.
A hidrocortisona tem sido usada na prevenção e no tratamento da cefaléia pós-punção da dura-máter 5,9. Seu mecanismo de ação ainda permanece pouco esclarecido, mas acha-se que ocorra atuação na bomba de Na+/K+ com aumento na produção de LCR 5,9 além de algum efeito antiinflamatório 9. Levando-se em consideração a indisponibilidade de ACTH nesse serviço, que esse hormônio pode atuar através da liberação de corticosteróides 14,16, a grande experiência com hidrocortisona em neonatologia 5,9 e a facilidade da administração desse corticóide, optou-se pelo seu uso como coadjuvante no tratamento da cefaléia apresentada pela paciente, antes da realização do exame tomográfico.
A técnica de identificação do espaço peridural com o uso de ar trás algumas complicações, como: enfisema retroperitoneal 17, enfisema cervical 18, falha de bloqueio 17, atraso na reversão do bloqueio 17, compressão da cauda eqüina 6,18, embolia gasosa 6,18,19 e pneumoencéfalo 2,6,17-19.
O pneumoencéfalo é o acúmulo de ar no interior da cavidade intracraniana em geral situado no espaço subaracnóideo 20. Algumas condições são necessárias para o seu desenvolvimento 21: 1) Deve haver uma conexão entre o sistema nervoso central e o ambiente. 2) O ar deve entrar através dessa passagem. 3) Deve haver uma quantidade de ar suficiente para causar sintomas e ser detectado pelos estudos radiológicos.
Os sintomas do pneumoencéfalo podem ocorrer em conseqüência da hipertensão intracraniana 20. Podem ocorrer cefaléia 10,17-19, convulsão 19, diminuição do nível de consciência 19, náusea 17, vômito 17, tontura 17 e hemiparesia 17. Em geral, a cefaléia é frontal 18 e piora quando o paciente assume a posição sentada ou ortostática 10. A duração e a intensidade dos sintomas estão relacionadas com a quantidade de ar intracraniana 18.
O exame mais indicado para o diagnóstico é a tomografia computadorizada de crânio 19,20.
O pneumoencéfalo tende a regredir espontaneamente e costuma ser absorvido após dois dias 7,22, porém em alguns pacientes pode ultrapassar a cinco dias 6,7. Caso não haja absorção espontânea, está indicado o tratamento cirúrgico 20.
Após a perfuração acidental de dura-máter o tempo para o início da cefaléia e a sua evolução podem dar indícios da sua provável etiologia. Quando a cefaléia tem início rápido, menos de uma hora após a perfuração, e curta duração é considerada a provável injeção de ar no espaço subaracnóideo com formação de pneumoencéfalo 10. Quando o início da dor é tardio, mais de uma hora, deve-se pensar no vazamento de LCR, mas quando o início é precoce e a sua evolução é de longa duração, deve-se pensar então na coexistência das duas etiologias 10.
Algumas medidas são sugeridas como profiláticas, incluindo adotar a posição sentada para a realização do bloqueio 21,23, repor o mandril apenas após a visão do fluxo de LCR 21, evitar respiração profunda 21,23 e movimentação brusca por parte do paciente 21 e usar solução fisiológica a 0,9% para o teste da perda da resistência 10.
Na posição sentada, a região lombar apresenta maior pressão liquórica 1,11,21 dificultando a entrada de ar após perfuração da dura-máter. Essa pressão pode chegar a 40 cmH2O contrastando com a mesma na posição lateral que varia de 5 a 15 cmH2O 11.
A respiração profunda, sobretudo contra a glote fechada e a movimentação brusca podem resultar em maior entrada de ar pela agulha 21. O aumento da pressão negativa intratorácica diminui a pressão liquórica, podendo chegar a níveis abaixo da pressão atmosférica propiciando a entrada de ar no espaço subaracnóideo 4.
O uso de solução fisiológica a 0,9% para identificar o espaço peridural traz algumas vantagens, como menor incidência de cefaléia após perfuração acidental 10,12,18, inexistência de ar no espaço subaracnóideo após perfuração da dura-máter 10, melhor qualidade da analgesia 17 e menor incidência de perfuração acidental 17.
O óxido nitroso não deve ser utilizado após identificação do espaço peridural com ar 7,18,22, pois ele expande as bolhas de ar das cavidades fechadas em virtude da entrada mais rápida desse agente com relação à saída do nitrogênio do mesmo local 7.
O caso em questão permitiu concluir que o pneumoencéfalo após perfuração acidental da dura-máter gerou um quadro de cefaléia com características semelhantes àquela produzida pela perda liquórica, porém com solução espontânea após absorção do ar, dispensando medidas mais invasivas, como a realização do tampão sangüíneo peridural.