Simpósio Internacional do Adolescente - Psicoterapia breve psicodinâmica com adolescente pós alta psiquiátrica: estudo de caso
Psicoterapia breve psicodinâmica com adolescente pós alta psiquiátrica: estudo de caso
Indira Stevanato; Lídia Campanelli Romeu
Estudos apontam a importância da psicoterapia de orientação psicodinâmica associada à farmacoterapia no tratamento de pacientes pós surto psicótico. Pacientes jovens pós primeiros surtos apresentam menores perdas funcionais. Objetiva-se descrever e analisar, através da metodologia de estudo de caso, o segmento psicoterápico de um adolescente de 18 anos, estudante do 3º colegial, com diagnóstico clínico de Transtorno Afetivo Bipolar em Episódio Maníaco com sintomas psicóticos; realizado pós-alta de sua primeira internação psiquiátrica. Realizou-se 12 sessões de psicoterapia com uma hora e meia de duração, semanalmente durante 4 meses. Priorizou-se o uso de intervenções verbais como questionamento, clarificação, apontamento e fornecimento de informações; raramente interpretações. Observou-se durante a psicoterapia que as verbalizações do paciente referiam-se: ao medo de ter um novo surto; às lembranças do mesmo; dificuldade de aceitar seu diagnóstico, as medicações e respectivos efeitos colaterais. O seu funcionamento psicodinâmico apresentou aspectos imaturos e dependentes com a predominância de mecanismos de defesa da tríade maníaca. Conclui-se que a psicoterapia psicodinâmica pós-alta psiquiátrica pôde auxiliar o paciente a compreender melhor seu funcionamento, identificando flutuações do afeto e trabalhando a aceitação do diagnóstico recebido e a adesão às medicações. Contribuiu ainda para a busca de maior independência e diminuição das defesas maníacas.
A adolescência é uma fase de transição da infância para a vida adulta onde uma série de modificações biológicas, psicológicas e sociais acontecem. As modificações físicas e hormonais determinam um estado de confusão pela perda do corpo infantil que era conhecido e familiar, pela angústia do desconhecido podendo apresentar sentimentos de despersonalização (Zimerman, 2004). Além do luto pelo corpo infantil, Aberastury e Knobel (1984), apontam a presença do luto pelos pais da infância (principalmente se foram idealizados) e pelo papel e identidade infantil.
Segundo Erikson (1976), a principal tarefa da adolescência é a construção de uma identidade. Em virtude de tantas modificações, a adolescência em si, constitui-se em um período de crise (Erikson, 1976), crucial ao desenvolvimento e a presença de inquietação e angústia são vistas como "normais" neste período (Aberastury e Knobel, 1984). Tal a importância desse período para o desenvolvimento e estruturação da personalidade que a psicoterapia pode ser indicada para contribuir na elaboração psíquica independente da presença de sintomatologia (Chabert, 1996). No entanto, sabe-se que a adolescência e início da idade adulta são períodos crucias na instalação de transtornos mentais graves como o transtorno afetivo bipolar, principalmente se há casos na história familiar (Zimerman, 2004; Kaplan, Sadock & Grebb, 2003).
O transtorno afetivo bipolar é uma doença mental crônica de início precoce, recorrente que pode produzir muitas perdas na adaptação psicossocial se não tratada precocemente. A psicoterapia nos transtornos afetivos associada à farmacoterapia pode trazer maiores benefícios aos pacientes do que se utilizadas isoladamente, embora os efeitos da psicoterapia levem mais tempo para serem evidenciados (Schestatsky, S.S.; Shiba, A.S. & Schestatsky, G; 1998; Gabbard, 1998). A importância desta associação reside no fato de que a doença mental provoca grande impacto na vida e adaptação psicossocial do paciente. Os primeiros surtos costumam acontecer na adolescência e início da idade adulta, a importância da intervenção encontra-se no fato de que estes pacientes apresentam menores perdas funcionais do que aqueles que já tiveram outros surtos. Os principais objetivos psicoterápicos são o de reduzir o sofrimento do paciente, melhorar seu funcionamento entre as crises e diminuir a freqüência de episódios futuros (APA-PGBD, 1994), através da identificação de alterações em seu funcionamento e aumento prévio da medicação (Gabbard, 1998). Deste modo, considera-se que a psicoterapia é de crucial importância no tratamento de pacientes bipolares, principalmente em se tratando de adolescentes em primeiro surto, devido às conseqüências emocionais da crise e do diagnóstico de uma doença mental crônica, aos problemas relacionados à estigmatização social, à dificuldade de regulação da auto-estima, ao impacto sobre a construção da identidade, ao medo da recorrência, às dificuldades acadêmicas e interpessoais.
A aceitação diagnóstico e a aderência ao seguimento farmacológico a longo prazo são obstáculos importantes no Transtorno afetivo bipolar (T. A .B.), uma vez que passados os períodos de crise, o paciente não compreende a necessidade de continuar tomando a medicação. No adolescente essa resistência encontra-se exacerbada, pois além das características onipotentes próprias da adolescência também estão presentes os sintomas maníacos do quadro.
A psicoterapia pode conseguir melhores resultados na aderência à medicação se investigar os aspectos emocionais da resistência, como o luto por um self saudável. Muitas vezes os pacientes negam a realidade da doença, acreditando que eram saudáveis até começarem a tomar os remédios e podem para o uso da medicação, como uma forma de "atuação" para mostrarem à si mesmos e aos familiares que o seu self ainda está íntegro (Gabbard, 1998). Além das perdas imaginárias, a psicoterapia também precisa abordar as perdas reais como os efeitos colaterais da medicação, como alterações na cognição, percepção e ganho de peso, principalmente no adolescente onde a imagem corporal é tão importante. Além disso, uma das maiores dificuldades do adolescente em episódio maníaco é mostra-lhe que ele está doente, e que sua alteração de humor não é normal, uma vez que a mania, traz um estado de bem estar muito grande, além de maior desinibição social e aumento da auto-estima, facilitando as relações interpessoais. Essa valorização dos estados eufóricos pode funcionar como negação da doença e da necessidade de tratamento.
As psicoterapias psicodinâmicas breves ou de longa duração tem mostrado resultados com pacientes com T. A .B. Gabbard (1998), coloca a psicoterapia dinâmica dentro de um continuum que varia entre expressiva ou psicodinâmica ou orientada para o insight à psicoterapia de apoio; enfatizando que ambas não são modalidades distintas de tratamento. O autor coloca que "com certos pacientes e em certos momentos da terapia, o processo pode enfatizar mais os elementos expressivos, enquanto com outros pacientes e em outros momentos, a terapia exigirá mais atenção aos elementos de apoio" (Gabbard, 1998, p. 75). Nos momentos pós crise onde o ego encontra-se muito fragilizado observa-se a predominância dos elementos de apoio, com o reasseguramento da realidade e fortalecimento do ego. Mas elementos expressivos também podem ser utilizados, porém com menor freqüência. A Psicoterapia breve psicodinâmica trata-se de uma intervenção focal breve, com o mesmo modelo teórico e técnico da psicoterapia psicodinâmica de longa duração. Pode durar de 2 a 6 meses, envolvendo um média de 10-20 sessões, geralmente com um prazo determinado para o encerramento (Gabbard, 1998). Sua indicação é restrita à pacientes com bom funcionamento e problemas específicos. No entanto, no sistema de saúde atual a psicoterapia individual a longo prazo encontra muitos obstáculos. Deste modo, trabalha-se com o possível a fim de intervir em um momento de crise e sensibilizar o paciente para a continuidade de um seguimento a longo prazo. Portanto, o foco encontra-se na doença mental e suas repercussões para o paciente.
Cabe ainda ressaltar os elementos característicos da psicoterapia com adolescentes. Uma característica peculiar é que a psicoterapia propõe uma relação próxima e íntima em um momento onde o adolescente ainda não está pronto para a intimidade, encontra-se tumultuado por uma série de identificações transitórias apresentando uma identidade em construção (Zavaschi e cols, 1998). Neste momento o terapeuta pode servir como mais um modelo de identificação, colocando-se a importância da pessoa real do terapeuta como um modelo coerente, constante, assíduo e verdadeiro. O funcionamento do adolescente baseia-se em características narcísicas onde estão presentes a onipotência e a idealização, estando auto-voltado e isolado. Neste momento, principalmente no início da terapia o terapeuta deve ser mais ativo (Zavaschi e cols, 1998). Outra peculiaridade importante é presença da família, uma vez que o adolescente é dependente desta, segundo Zimerman (2004), o terapeuta deve estar sempre disponível para conversar com a família com ou sem a presença do paciente desde que seja feito sem segredos.
O objetivo deste trabalho é descrever e analisar, através da metodologia de estudo de caso, aspectos do segmento psicoterápico de um adolescente de 18 anos com diagnóstico clínico de Transtorno Afetivo Bipolar em Episódio Maníaco com sintomas psicóticos, realizado após a alta de sua primeira internação em Enfermaria Psiquiátrica.
Participante: Um adolescente de 18 anos, estudante do 3º colegial, com diagnóstico clínico de Transtorno Afetivo Bipolar em Episódio Maníaco com sintomas psicóticos, sendo este seu primeiro surto com necessidade de internação psiquiátrica. O tempo de internação integral na Enfermaria de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP foi de aproximadamente um mês. Três meses antes de ser internado, os pais referiram que o adolescente estava triste, isolado, não queria sair de casa, nem estava freqüentando o colégio, além de não apresentar vontade de fazer nada, nem mesmo o que antes lhe era prazeroso (apatia, anedonia). Apresentava ainda ideação suicida, pois não queria "viver desse jeito" (sic). Diante do quadro depressivo que se apresentava, os pais procuraram ajuda psiquiátrica em consultório particular e iniciou-se com o tratamento farmacológico. Três meses após o início desse tratamento, os sintomas depressivos remitiram, no entanto, o adolescente estava falante e agressivo, apresentou aumento do apetite e de gastos e diminuição do sono, não parava quieto (agitação psicomotora) e mostrava-se muito irritado. O paciente teve de ser internado, pois os sintomas fugiram do controle familiar, após ter agredido o pai. E a família não entendia o que estava acontecendo com ele. No momento de sua internação, apresentava-se muito irritado, agressivo, logorréico, com agitação psicomotora, pensamento acelerado, idéias de grandiosidade e sintomas psicóticos como alucinações visuais e auditivas, apresentando muita dificuldade de controle dos impulsos e quebra com a realidade externa. Durante a internação, recebeu tratamento farmacológico e psicoterapia de grupo, além de orientação familiar. Após 1 mês de sua alta da enfermaria, iniciou-se o processo de psicoterapia.
Procedimento: Foram realizadas 12 sessões de psicoterapia psicodinâmica breve de uma hora e meia de duração, com freqüência semanal durante quatro meses. A princípio, pensou-se em uma intervenção de duas sessões semanais de 50 minutos cada, no entanto, como o paciente não residia em Ribeirão Preto, dependia de ambulância da prefeitura e perdia o dia para poder comparecer à psicoterapia. Avaliando-se as perdas em seu processo de re-adaptação, após a internação, optou-se por realizar uma sessão condensada de uma hora e meia semanal ao invés de duas. Realizou-se, primeiramente, uma entrevista com o paciente e sua mãe, onde foi avaliado a necessidade de psicoterapia e estabelecido o contrato terapêutico. Durante as sessões priorizou-se o uso de intervenções verbais como o questionamento, a clarificação, o apontamento e o fornecimento de informações; raramente utilizou-se de interpretações. As intervenções verbais variaram dentro do continuum expressivo/de apoio proposto por Gabbard (1998). O foco do trabalho de psicoterapia foi a doença mental e suas repercussões na vida do paciente, enfatizando-se durante o processo o vínculo com a terapeuta e com a realidade externa.
No início do processo realizou-se uma entrevista com a mãe e o paciente onde foi explicado as características do transtorno afetivo bipolar, visto que a informação é parte importante do tratamento e a ajuda da família é de fundamental importância para o mesmo. Estabeleceu-se o contrato terapêutico com ambos visto que a mãe é a responsável pelo adolescente. Observou-se, neste primeiro momento, uma ambivalência de ambas as partes: queriam o atendimento, mas queixavam-se do quanto o horário, o dia, era difícil para comparecerem. A solicitação médica pela psicoterapia parecia maior que a motivação interna de ambos, resistentes em aceitar a doença e terem que voltar ao hospital onde o paciente havia sido internado para a realização da psicoterapia. O retorno ao hospital durante o processo psicoterapêutico mostrou-se muito doloroso ao paciente, pois lhe trazia lembranças da internação e não lhe permitia negar o surto psicótico. Após muitas "negociações" conseguimos estabelecer o setting terapêutico.
Nas primeiras sessões, o paciente mostrou-se muito fechado e a terapeuta teve que adotar uma postura mais ativa, perguntando, investigando, tentando se aproximar do paciente. Houve muitos momentos de silêncio que pareciam ser de extrema angústia para o paciente. Estes também sinalizavam a oscilação de seu funcionamento, após uma longa fala de maior aproximação e contato, seguia-se um momento de silêncio, de corte, onde o paciente fechava-se novamente.
O paciente trazia conteúdos relativos às lembranças dos momentos em que estava em surto, ao medo de ter novos surtos, às dificuldades de readaptação na escola e ao estigma da doença (Foi zombado na escola por ter sido internado e chegou a agredir um colega em função disso, sinalizando a dificuldade em conter seus impulsos, o que acabava por contribuir para maior estigmatização). Trazia ainda curiosidades sobre a doença, queria saber sobre sua causa, por que tinha acontecido com ele.
A busca de uma causa específica para a doença foi motivo de muita angústia para o paciente, tentava descrever eventos do passado como responsáveis pela doença, na tentativa de compreender racionalmente o que tinha acontecido. No entanto, a compreensão emocional não era alcançada e mesmo a racional encontrava dificuldades, uma vez que o paciente não conseguia compreender que era uma série de fatores biológicos, psicológicos e sociais em interação. Tal dificuldade pode ser ainda relacionada ao pensamento concreto do adolescente e sua dificuldade de abstração.
Ao longo do processo, pôde aceitar melhor sua doença, sem buscar "a causa", conseguiu entender seu funcionamento, suas oscilações de humor e pôde identificar períodos anteriores ao diagnóstico onde seu humor oscilava (depressão, mania). Tal compreensão auxiliou o paciente na integração de suas vivências afetivas. No entanto, ao longo do processo psicoterápico evidenciou dificuldade em identificar suas emoções, seus gostos, seus desejos, além da dificuldade de controlar seus impulsos. Evidenciou-se também a falta de limites e de contenção de seus estados mentais, onde prevalecia um estado de confusão e indiscriminação.
Outro ponto relevante abordado durante o processo foi a dificuldade de tomar as medicações e de lidar com os efeitos colaterais das mesmas. Para o paciente, tomar a medicação significava que ainda estava doente e o luto pela perda de um self saudável foi de extrema importância no processo de aceitação. Os efeitos colaterais das mesmas, sobre tudo o ganho de peso, foi um obstáculo importante para a aceitação da medicação pelo paciente, visto que a imagem corporal era de extrema importância para sua auto-estima. Buscou-se meios alternativos de lidar com os efeitos colaterais sem abandonar o uso da medicação como a atividade física e a restrição alimentar, avaliando-se ainda o peso de um novo surto desencadeado pelo abandono da medicação.
Pôde-se observar ainda a prevalência de defesas como a projeção e negação, além das defesas da tríade maníaca: o controle, o triunfo e o desprezo. Seu funcionamento psicodinâmico evidenciou a presença de aspectos imaturos e dependentes, principalmente dependente em relação aos pais. Sua mãe sempre o acompanhava nas sessões, e ao longo do processo, houve um movimento de começar a vir sozinho, mas retornou a vir com mesma. Entretanto, considera-se que esta tentativa seja uma busca de maior independência e responsabilização por si mesmo.
Observou-se também a manutenção de um funcionamento cotidiano com características hipomaníacas, com a realização de diversas atividades durante o dia todo, dificuldade para dormir, auto-estima grandiosa e pseudo-alucinações.
Conclui-se que a psicoterapia breve psicodinâmica pós alta psiquiátrica pôde auxiliar o paciente a compreender e aceitar melhor seu diagnóstico de transtorno afetivo bipolar, compreendendo as flutuações de humor e identificando episódios anteriores que não haviam sido identificados anteriormente. Pôde entrar em contato com o luto de um self saudável e aceitar as medicações sem abandono do tratamento, apesar dos efeitos colaterais das mesmas. Contribuiu ainda para o início de um processo de transição entre um funcionamento dependente para a busca de maior independência e para a diminuição do uso das defesas maníacas e maior contato com a realidade externa. A psicoterapia breve teve como foco a doença mental, mas considerando-se a complexidade da mesma, identificou-se a necessidade da continuidade da psicoterapia uma vez que se trata de uma doença crônica e recorrente. No entanto, foi observado o benefício da intervenção breve e focal.
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