Correlation of the P300 evoked potential in depressive and cognitive aspects of aging
http://dx.doi.org/10.5935/1808-8694.20120013
Correlação do potencial evocado P300 com aspectos cognitivos e depressivos do envelhecimento
Elisiane Crestani de MirandaI; Maria Madalena Canina PinheiroII; Liliane Desgualdo PereiraIII; Maria Cecília Martineli IorioIV
IDoutora em Ciências pela UNIFESP (Professora do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP))
IIDoutora em Ciências pela UNIFESP (Professora do Curso de Fonoaudiologia da UFSC)
IIILivre-docente da UNIFESP (Professora do Departamento de Fonoaudiologia da UNIFESP)
IVLivre-docente da UNIFESP (Chefe do Departamento de Fonoaudiologia da UNIFESP)
O P300 é um potencial evocado auditivo de longa latência dependente das habilidades cognitivas. Acredita-se que alterações cognitivas decorrentes ou não por sintomas depressivos possam interferir no P300.
OBJETIVO: Verificar a influência do envelhecimento, dos aspectos cognitivos e depressivos na latência do P300 em idosos.
MÉTODO: Estudo clínico e experimental com 60 idosos com perda auditiva neurossensorial de grau leve a moderadamente grave, sendo 20 do sexo masculino e 40 feminino e idade média de 71,1 anos. Os participantes realizaram o potencial evocado auditivo de longa latência, no qual foi estudada a latência do P300 (milissegundos). Os aspectos cognitivos foram avaliados por meio do Miniexame do Estado Mental (MEEM) e Escala de Avaliação da Doença de Alzheimer (ADAS-Cog). Na avaliação da sintomatologia depressiva, foi aplicada a Escala de Depressão Geriátrica (EDG-15).
RESULTADOS: Observou-se uma correlação positiva significante entre a Latência e Idade (p = 0,031). Entretanto, não houve diferença significante entre a latência do P300 e as categorias do ADAS-Cog (p = 0,584), MEEM (p = 0,199) e EDG (p = 0,541).
CONCLUSÃO:O avanço da idade ocasionou um aumento da latência do P300, porém, o desempenho cognitivo e a presença de sintomatologia depressiva não influenciaram os resultados do P300 nesta população de idosos.
Palavras-chave: cognição, depressão, envelhecimento, perda auditiva, potencial evocado P300.
A maior longevidade da população acarreta, consequentemente, no aumento de doenças e disfunções orgânicas, funcionais e psicossociais nos idosos. Entre estas, a deterioração da função auditiva, o declínio cognitivo e os sintomas depressivos são condições que podem comprometer o processo de envelhecimento.
Com o envelhecimento do organismo, ocorrem diversas mudanças estruturais no nervo auditivo, ao longo das vias auditivas no tronco encefálico e no lobo temporal1. Os efeitos da idade no sistema auditivo periférico e central interagem com o declínio da capacidade cognitiva, podendo a perda da audição agravar os efeitos de um déficit cognitivo e vice-versa2-4.
Estas mudanças decorrentes do processo de envelhecimento podem levar a uma série de alterações na vida social e familiar. Entre tais alterações está o início ou o agravamento da sintomatologia depressiva, devido às dificuldades de comunicação geradas pela diminuição da audição5,6. Outro fato relevante é que a depressão pode simular um quadro demencial por piorar o desempenho dos pacientes nos testes cognitivos7.
Os idosos com depressão podem apresentar alterações cognitivas e funcionais importantes. Muitas destas alterações são semelhantes às observadas em quadros demenciais, enquanto outras se assemelham ao envelhecimento normal. As alterações cognitivas mais frequentes em idosos deprimidos são as funções executivas, déficits atencionais e diminuição na velocidade do processamento8.
O Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência - P300 reflete o uso funcional que o indivíduo faz do estímulo auditivo e entre os potenciais evocados auditivos. É o que melhor reflete as funções mentais, sendo altamente dependente das habilidades cognitivas, entre elas atenção e discriminação9,10.
Sabe-se que o processo de envelhecimento pode ocasionar a degeneração das estruturas do tronco encefálico e, como consequência, aumento das latências absolutas dos potenciais evocados auditivos1,11-13. Mesmo sendo considerado um método objetivo de avaliação, o P300 pode sofrer interferência de alguns fatores que contribuem para a variabilidade de suas medidas. Os pesquisadores Tremblay & Burkard14 discorreram sobre a difícil tarefa de estabelecer critérios homogêneos deste potencial nos estudos de idosos, uma vez que esta população apresenta também influências intrínsecas e extrínsecas do processo de envelhecimento. Ao examinar a população idosa, dificilmente se obtêm indivíduos totalmente saudáveis, por isso, surgem, algumas vezes, achados paradoxais nos estudos que abrangem esta faixa etária.
Visando maior segurança para a aplicação clínica e científica do P300 nos idosos, faz-se necessária a investigação da influência de alguns fatores comumente encontrados nesta faixa etária, como o declínio cognitivo e os sintomas depressivos. A hipótese que fundamentou a realização deste estudo foi a de que alterações cognitivas geradas ou não por sintomas depressivos possam interferir no potencial cognitivo P300. Assim, este estudo tem como objetivo verificar a influência do envelhecimento, dos aspectos cognitivos e da sintomatologia depressiva na latência do P300 em idosos com perda auditiva.
Este estudo caracterizou-se por ser uma pesquisa experimental com amostra não probabilística por conveniência. Esta pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa da instituição, sob o número CEP 09/0149. Os participantes foram informados sobre os objetivos e a metodologia do estudo proposto e concordaram com participação voluntária, tendo assinado o Termo de Consentimento Livre Esclarecido.
Seleção da amostra e casuística
Foram considerados os seguintes critérios de elegibilidade para a composição da amostra: a) ser portador de perda auditiva neurossensorial adquirida simétrica de grau leve a moderadamente grave bilateral15; c) não apresentar doenças neurológicas e/ou psiquiátricas evidentes; d) não utilizar nenhum medicamento ou droga de efeito no sistema nervoso central que pudesse alterar a capacidade de concentração ou a atenção e e) ter idade igual ou superior a 60 anos, ou seja, ser idoso considerando o Estatuto Nacional do Idoso (Brasil, 2003).
Os idosos que compuseram a amostra foram selecionados aleatoriamente em um serviço de atendimento ao deficiente auditivo de um hospital público, após uma análise inicial de prontuários para verificar se estes preenchiam os critérios estabelecidos.
Assim, a amostra foi constituída de 60 idosos com perda auditiva neurossensorial de grau leve a moderadamente grave bilateral, sendo 40 (66,7%) do sexo feminino e 20 (33,3%) do sexo masculino, com faixa etária entre 61 e 85 anos (média de 71,7 anos - DP-6,1) e escolaridade média de 5,4 anos (DP-4,2).
Inicialmente, todos os idosos realizaram avaliação dos aspectos cognitivos e psicológicos, a fim de classificar o desempenho dos indivíduos na categoria normal ou alterado. Em seguida, foram submetidos à avaliação eletrofisiológica. Estes procedimentos foram realizados em duas sessões, sendo que na primeira foram aplicados os protocolos de avaliação cognitiva e psicológica e, na segunda, o teste eletrofisiológico.
Todos os participantes foram submetidos à avaliação cognitiva, por meio dos testes Miniexame do Estado Mental (MEEM) e Escala de Avaliação de Doença de Alzheimer - ADAS-Cog.
O MEEM é um teste de rastreio utilizado para avaliar a função cognitiva; no Brasil foi adaptado por Bertolucci et al.16. O teste avalia oito parâmetros cognitivos divididos em sete categorias: orientação temporal e espacial, memória a curto prazo e evocação de palavras, cálculo, praxia, habilidades de linguagem e viso-espaciais. A pontuação do teste varia de 0 a 30 pontos. Quanto menor a pontuação, maior a chance de o indivíduo apresentar alteração na capacidade cognitiva. Neste estudo foi utilizada a classificação de pontuação segundo Brucki et al.17.
A sessão cognitiva da Escala de Avaliação de Doença de Alzheimer (ADAS-Cog) é composta por 11 itens, os quais avaliam memória (reconhecimento e evocação), linguagem (discurso e compreensão) e praxia (cópia e ideomotora). O escore varia de 70 (mais baixo) a zero. Quanto maior a pontuação, maior o comprometimento cognitivo do sujeito avaliado. O escore foi classificado conforme a escolaridade do sujeito e seguidos os critérios de pontuação da média mais dois desvios padrão, segundo Schultz et al.18.
Cabe ressaltar que esta escala foi utilizada exclusivamente para classificar o desempenho cognitivo dos indivíduos na categoria normal ou alterado, conforme sua escolaridade. Nenhum participante apresentava diagnóstico da Doença de Alzheimer. A aplicação dessas escalas levou em torno de 50 minutos.
Para a avaliação da sintomatologia depressiva, foi aplicada a versão reduzida da Escala de Depressão Geriátrica (EDG-15), composta por 15 perguntas com alternativas de respostas fechadas ("sim" ou "não"). Para a análise dos resultados, foram considerados os critérios de pontuação sugeridos por Almeida & Almeida19, sendo considerados alterados escores maiores de cinco pontos. O tempo médio de aplicação foi de cinco minutos.
Avaliação eletrofisiológica - P300
Para o registro do potencial evocado auditivo de longa latência - P300, foi utilizado o equipamento Biologic Systems Corp, de quatro canais, com o programa Evoked Potential System versão 5.7, Model 92, e microcomputador Pentium®. O exame foi realizado em uma sala silenciosa em ambiente semiescuro. Os indivíduos estavam em vigília, acomodados em uma poltrona.
Inicialmente, o indivíduo foi questionado quanto ao uso de medicamentos nas 24 horas anteriores ao exame, à realização de atividades físicas ou mentais extenuantes, ao tabagismo e/ou ingestão de estimulantes, tais como chá, café ou chocolate. Todos os participantes responderam negativamente a estas questões.
O posicionamento dos eletrodos seguiu o padrão do International Eletrode System (IES) 10-20 (Jasper20), a saber, na fronte (Fz) o eletrodo terra, na linha média do vértex craniano (Cz) o eletrodo ativo, e nos lóbulos das orelhas (A1 = orelha esquerda e A2 = orelha direita) o eletrodo referência.
Foi utilizado como estímulo o tone burst nas frequências de 500 e 1000 Hz, pois estas frequências são as mais preservadas em indivíduos com perda auditiva. Os estímulos foram apresentados em um paradigma do tipo odd-ball (20%-80%), o tone burst raro foi na frequência 1000 Hz e o outro estímulo, o tone burst frequente, foi na frequência 500 Hz. O paciente foi orientado a prestar atenção aos estímulos diferentes (estímulo raro) que apareceram aleatoriamente, numa sequência de estímulos iguais (estímulo frequente).
Os estímulos foram apresentados de forma monoaural, por meio de fones de inserção ER-3A. O nível de apresentação dos estímulos variou de 70 a 88 dBNA, de acordo com o limiar de audibilidade para tons puros sem próteses auditivas. Cada estímulo teve duração de 200 ms, sendo o rise-decay de 50 ms. O número de varreduras foi de 300 estímulos. A velocidade de apresentação dos estímulos foi de 1,1/s com polaridade alternada, e a janela de gravação foi de 512 ms.
Neste estudo, a latência foi marcada apenas no traçado para o estímulo raro no ponto máximo de amplitude da onda P300 após o complexo N1-P2-N2. Os indivíduos que não apresentaram respostas para o P300 foram representados com a latência máxima do registro que corresponde a 500 ms.
Inicialmente, foi realizado um estudo de concordância entre as latências nas duas orelhas, considerado o coeficiente de correlação intraclasse (CCI)21. O coeficiente de correlação de Spearman® foi utilizado como medida da correlação da Latência com a Idade e a Escolaridade22. Já o teste de Mann-Whitney foi empregado para comparar a média da latência com o grau de perda auditiva, bem como para comparar as distribuições do P300 nas categorias de resposta do ADAS-cog, MEEM e EDG. Em cada teste de hipótese foi fixado nível de significância de 0,05.
Na amostra estudada houve alta ocorrência de alteração nos testes cognitivos, no entanto, os sintomas depressivos foram poucos presentes neste grupo, conforme apresentado na Tabela 1.
O valor médio de latência (ms) da orelha direita foi de 359,6 ms (DP 52,8) e da orelha esquerda de 358,8 ms (DP 53,3). Houve forte concordância entre as latências nas duas orelhas, cujo valor do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCIo) foi igual a 0,97 e o intervalo de Confiança de 95% para o CCI de [0,95 a 0,98]. Na continuidade da análise da Latência do P300, foram consideradas as médias das observações nas duas orelhas.
Verificou-se que a variável escolaridade não influenciou a latência do P300; no entanto, houve correlação positiva entre latência do P300 com a idade - Tabela 2.
Na Tabela 3 observa-se que conforme aumenta a idade há tendência de aumentar a latência do P300 (ms).
A latência do P300 também foi analisada segundo a média do grau da perda auditiva nas frequências de 500 a 4000 Hz. Inicialmente, foi constituído um grupo de indivíduos com média de 41 a 50 dBNA na faixa de frequências de 500 a 4000 Hz (média 45,2 dB) e um segundo grupo foi formado por indivíduos com média de 51 a 70 dBNA na faixa de frequências de 500 a 4000 Hz (média 55,9 dB). Verificou-se que não houve influência do grau da perda auditiva na latência do P300 - Tabela 4.
Na Tabela 5 podem-se observar os valores de estatísticas descritivas para a latência no P300 em cada categoria de resultado (normal e alterado) do ADAS-cog, MEEM e EDG. Não foi observada diferença significante entre as distribuições do P300 nas duas categorias do ADAS-cog. O mesmo ocorre nas duas categorias do MEEM e nas duas categorias do EDG. Portanto, não há associação do P300 com ADAS-cog, MEEM e EDG.
Entre as doenças e disfunções que acometem a população idosa, a deterioração da função auditiva é uma das mais frequentes. Nesta faixa etária, além da perda auditiva, é comum o aparecimento de um declínio da função cognitiva. Muitos sintomas de perda auditiva são semelhantes aos sintomas demenciais e ambos resultam em dificuldades de comunicação. Assim, muitas vezes os distúrbios cognitivos, em seu período inicial, podem passar despercebidos nos idosos com presbiacusia.
Nos dois testes cognitivos aplicados, a pontuação foi baixa comparando com a escolaridade média de 5,4 anos da amostra do presente estudo. Os resultados demonstraram alta ocorrência de alteração cognitiva neste grupo, o que apoia a hipótese de que a deficiência auditiva pode contribuir para a disfunção cognitiva em idosos2,23.
A depressão é um sintoma comum nos idosos com perda auditiva pelas limitações funcionais da vida diária que esta privação ocasiona6,24,25. Neste estudo, 15% da amostra apresentou alteração no EDG, o que confirma a importância de avaliar os aspectos de depressão mesmo nos idosos sem queixas26.
Os resultados da latência do P300 demonstraram que tanto da aferência direita como da aferência esquerda estão de acordo com os valores estipulados pela literatura especializada, que variam de 300 a 450 ms em idosos com perda auditiva1,13,27-30. Além disso, observou-se que houve forte concordância entre as latências nas duas orelhas.
A variável escolaridade não apresentou correlação com os valores médios de latência do P300. O estudo de Schiff et al.30 verificou que a escolaridade não influenciou na latência do P300, concordando com os dados do presente estudo. No entanto, a maior parte dos estudos com o P300 apresenta amostras pareadas em relação à escolaridade, impossibilitando verificar a sua influência com a latência do P300.
Já os valores de latências do P300 encontrados nesta pesquisa mostraram correlação positiva com a idade, ou seja, o avanço da idade ocasionou aumento da latência do P300. Analisando os estudos da literatura especializada, verificou-se um consenso de que a idade influencia na latência do P3001,27,29-35. O envelhecimento somado à perda de audição pode gerar mudanças no sistema auditivo central, o que ocasiona redução na velocidade do processamento do sinal33.
No presente estudo, verificou-se que não houve influência do grau da perda auditiva na latência do P300. Portanto, a perda auditiva periférica não impede a utilização deste procedimento. Musiek & Geurkink36, Hall37 e Reis & Iorio9 referiram que o P300 não é afetado pela perda auditiva, desde que o indivíduo possa perceber o estímulo.
Embora a latência do P300 tenha demonstrado valores médios maiores nos indivíduos com alteração cognitiva em comparação aos idosos sem alteração cognitiva, esta diferença não foi significante. Muitos estudos na literatura mostraram correlação significante entre o P300 e o desempenho em testes cognitivos27,29,34,38. Cabe ressaltar que os idosos participantes do atual estudo não apresentavam diagnóstico de doença demencial. Assim sendo, estes estudos revelaram resultados que não podem ser diretamente confrontados com os obtidos na presente pesquisa.
Sabe-se que em casos de rebaixamento cognitivo leve, o que frequentemente antecede à Doença de Alzheimer, geralmente há aumento na latência do P300 em comparação com controles da mesma idade, mas os valores absolutos costumam estar dentro dos critérios de dois desvios padrão acima da média. No entanto, quando há confirmação da demência, os valores de latência dos P300 estão fora da faixa de normalidade.
Aumento de latência pode ser observado em sujeitos com depressão, pois quadros depressivos podem piorar o desempenho cognitivo do idoso7,39. No entanto, nesta amostra, não houve relação significante entre os resultados do EDG e a latência do P300, ou seja, os fatores psicológicos não influenciaram os resultados deste potencial.
Sintetizando, verificou-se que a avaliação eletrofisiológica relevou valores médios de latência esperados para a faixa etária dos idosos. O avanço da idade ocasionou aumento da latência do P300. Negando a hipótese inicial deste estudo, os demais fatores investigados, desempenho cognitivo, sintomatologia depressiva, grau de perda auditiva e nível de escolaridade, não influenciaram os valores médios de latência do P300. Assim, apesar da diversidade de doenças e disfunções apresentada pelos idosos que poderiam influenciar o resultado do potencial cognitivo P300, este potencial demonstrou estabilidade, podendo ser utilizado com segurança para uso clínico e científico em idosos com perda auditiva.
O avanço da idade ocasionou aumento da latência do P300. O desempenho cognitivo e a presença de sintomatologia depressiva, avaliados pelos testes MEEM, ADAS-Cog e EDG, não influenciaram os resultados do P300 nesta população de idosos.
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