Na última semana, o Ministro da Saúde, Arthur Chioro, anunciou medidas adotadas pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar para a redução do número de cesarianas na assistência suplementar.
As regras dispostas na Resolução Normativa –RN 368 da ANS consistem, basicamente, em informar à gestante o percentual de partos normais e cesáreas do profissional e do hospital, quando solicitado; exigir o preenchimento da carteira da gestante e o registro da evolução do trabalho de parto em um documento conhecido como partograma.
Na avaliação da SOGESP – Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo, as novas regras são inócuas e escondem as principais causas para o índice elevado de partos cirúrgicos no Brasil. Ademais, fixar percentuais de cesáreas em 15% usando dados antigos da Organização Mundial de Saúde é desconhecer que estes índices não são, nos dias atuais, alcançados por nenhum país de primeiro mundo com assistência obstétrica bem estruturada. Tampouco serão atingidos em nosso país, na saúde suplementar ou na saúde pública, por melhor sucedido que possa ser qualquer programa de incentivo ao parto normal.
O Ministro da Saúde a os dirigentes da ANS sabem ou deveriam saber que existem problemas subjacentes muito mais sérios para o elevado número de cesáreas que estão ocorrendo no sistema de saúde suplementar no Brasil. Apenas para citar alguns, vale lembrar a redução progressiva do número de leitos obstétricos nos hospitais e maternidades credenciados, a falta de ambiência adequada nos hospitais e maternidades e a falta de equipes de plantonistas presenciais apropriadas para assistência obstétrica nas maternidades. Imaginar que categorizar obstetras como bons ou ruins pelos seus percentuais de cesáreas seja a solução para o problema é, no mínimo, na melhor das hipóteses, um desconhecimento profundo do problema. Isto não resolve. É o mesmo que imaginar que, carimbando médicos de outras especialidades pelos seus percentuais de realização ou não de determinados procedimentos específicos de suas especialidades, vá se resolver todas as mazelas que vive o sistema de saúde suplementar nos dias atuais.
A assistência ao parto, realizada pela equipe obstétrica de plantão nos hospitais e maternidades, é um modelo já conhecido nos países desenvolvidos resultando em maior percentual de partos normais. No Brasil, o Sistema Único de Saúde também apresenta melhores índices de partos normais, quando a assistência é realizada por meio de obstetras de plantão.
Em verdade, a expectativa que se tinha, caso, efetivamente, a proposta fosse reduzir o número de cesáreas desnecessárias, era de que o ministro Chioro e a ANS fizessem uma análise mais profunda do problema. Não que viessem com uma solução que apenas joga a questão no colo dos obstetras como se fossem estes os únicos responsáveis. O grande enfrentamento que o ministro e a ANS precisam ter é com as operadoras de planos de saúde para exigir que as maternidades credenciadas tenham equipes de assistência obstétrica de plantão 24 horas – contemplando médicos obstetras, anestesistas, neonatologistas e enfermeiras com especialização em obstetrícia. Sobre isso, no entanto, nem o ministro, nem a ANS teceram qualquer consideração.
Vale analisar também o ponto em que esta nova medida considera que as operadoras deixem de remunerar o profissional que realizou o parto caso não tenha sido construído o partograma. Não se deve misturar normas de procedimento médico com pagamento de ato médico. Esclareça-se que o partograma é uma representação visual e gráfica dos eventos relacionados à evolução do trabalho de parto, descrita pelo profissional médico que realiza a assistência ao trabalho de parto. Em nenhuma hipótese, a sua não realização pode embasar o não pagamento ao trabalho efetuado. Se identificada alguma irregularidade cometida pelo obstetra, esta deve ser denunciada às instâncias éticas de sua unidade hospitalar e, quando for o caso, ao Conselho Regional de Medicina.
Portanto, as principais causas do demasiado número de cesáreas seguem camufladas e as ações anunciadas não servirão nem como paliativo. Por sua vez, a simples informação à beneficiária sobre as taxas de cesárea e parto normal do médico é simplória e desconsidera as cesáreas feitas a pedido da paciente e também não ressalva os profissionais que realizam assistência a gestações de alto risco, hipótese em que, a ultimação do parto, na grande maioria dos casos se dá por cesárea, tanto por indicação materna quanto fetal.
Neste contexto, é salutar lembrar a autonomia da paciente enaltecida por Lei que consigna o seu legítimo direito de optar, com base única em sua vontade própria, pelo parto através de cesárea sem que para isso tenha que entrar em trabalho de parto. Sobre esta questão já se manifestaram claramente em nosso país o Conselho Federal de Medicina – CFM, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO e internacionalmente, entre outros, apenas para citar um pela sua alta representatividade, o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia - ACOG.
A par das medidas inócuas desta Resolução Normativa, na avaliação da SOGESP, o Ministro da Saúde e a ANS prestaram também um grande desserviço à sociedade ao não salientar as situações em que a cesárea é o melhor procedimento para salvaguardar a saúde da mãe e do feto. Existem indicações precisas para tanto, a exemplo, entre outras da placenta prévia centro total, da cesárea iterativa (duas cesáreas anteriores ou mais) e de incisões cirúrgicas prévias sobre o útero como acontece nas pacientes submetidas à retirada de miomas com preservação do útero (miomectomias prévias). Não considerar estas situações em que a cesárea é recomendada e se não realizada causará sérios danos à saúde da mãe e do feto é simplesmente demonizar a cesárea, aumentar a desinformação e causar insegurança às gestantes quando de sua internação para dar à luz.
A SOGESP quer enfatizar com todas as letras que concorda com a necessidade de ações de educação e conscientização para a população e para a comunidade de profissionais de saúde envolvidos com a assistência obstétrica que incentivem o parto normal e, por consequência, reduzam o elevado índice de cesáreas atualmente observado no sistema de saúde suplementar. Mas, com igual ênfase, discorda das medidas sem efeito adotadas pela Resolução Normativa apresentada.
Assim, pelas razões expostas, frente a esta Resolução da ANS e às declarações do Ministro Chioro, a SOGESP vem a público RECOMENDAR:
RECOMENDAÇÕES ÀS GESTANTES:
1. Converse com seu obstetra durante o pré-natal procurando esclarecer suas dúvidas sobre assistência ao parto e maternidades disponibilizadas pelo seu convênio de saúde.
2. Escolha conscientemente a via de parto (normal ou cesárea), visando o melhor para sua saúde e do seu feto. Para tanto, peça ao seu obstetra esclarecimentos que permitam a você entender com toda clareza os argumentos apresentados a respeito da melhor via de parto.
3. Considere que mesmo se junto com o seu obstetra optarem por um parto normal, podem, no transcurso do trabalho de parto, ocorrer anormalidades que precisem ser resolvidas por cesárea para preservar a sua saúde e a do seu bebê. Caso isto ocorra, não se sinta derrotada. Tenha a certeza de que, nestas circunstâncias, a cesárea foi a melhor solução para o seu caso.
4. Verifique se o hospital ou a maternidade onde pretende ter o bebê conta com equipe de assistência obstétrica completa de plantão composta por obstetras, anestesistas, pediatras neonatologistas e enfermeiras obstétricas, conforme assegura a Lei e o contrato de plano de saúde com cobertura obstétrica.
RECOMENDAÇÕES AOS OBSTETRAS:
1. Empregue rigorosamente o uso das boas práticas de assistência ao parto com vistas sempre à saúde e ao bem estar da parturiente e do feto.
2. Ofereça todos os cuidados recomendados à parturiente em trabalho conjunto multidisciplinar e multiprofissional com uma equipe composta por anestesista, neonatologista e enfermeira obstétrica.
3. Registre no prontuário da parturiente, da forma mais apropriada possível todas as informações sobre a saúde da parturiente, a saúde do feto e a evolução do trabalho de parto.
4. Respeite a vontade da paciente quando a mesma solicitar que o seu parto seja por cesárea. Nestes casos, solicitar a assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Registrar claramente na descrição do parto que a indicação de cesárea se deu por PEDIDO DA PACIENTE.
5. Respeite a vontade da paciente de ter ao seu lado um acompanhante ou uma doula.
6. Atente para as orientações do Conselho Federal de Medicina dispostas no Parecer 39/12 a respeito da remuneração pelo acompanhamento presencial ao trabalho de parto.
Dr. Jarbas Magalhaes Dr. Cesar Eduardo Fernandes
Presidente da SOGESP Diretor de Defesa Profissional da SOGESP
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