Avaliei há algumas semanas um paciente com HIV, acamado crônico devido a sequelas graves de neurotoxoplasmose. Apesar de lúcido, é um paciente com déficit neurocognitivo nítido. Em uso de TARV com boa linfometria T CD4+ e CV < 50 cópias/mm³. O motivo de ter sido solicitada avaliação era febre. A equipe assistente já havia descartado muitas causas possíveis. Nada digno de nota no exame físico. O paciente tinha duas coisas que chamavam atenção como possíveis pistas da origem da febre: tinha um cateter venoso profundo e relato de endocardite bacteriana prévia tratada. Endocardite prévia é o principal fator de risco em força de associação para um novo episódio de endocardite.
A endocardite acontece pela adesão de uma bactéria na válvula cardíaca, seguida da produção de um biofilme. A formação de biofilme acontece através da produção de uma matriz polimérica que passa a envolver os germes.
As pessoas me perguntam: "Rodrigo, é como se fosse uma casinha de bactérias?" Bom, para matar bactérias em biofilmes você pode precisar de até 1000 vezes a concentração sérica dependendo do tipo de antibiótico e é comum a emergência de cepas resistentes dentro do biofilme. Pensando dessa forma, ao invés de casinha eu diria que é tipo um bunker a prova de choque de bactérias armadas até os dentes. Por esse motivo, as infecções associadas à biofilmes, como a endocardite, tem tempo de tratamento prolongado (de pelo menos 6 semanas). Alguns são considerados intratáveis e precisam de intervenção cirúrgica.
As bactérias da endocardite são como um convidado sem noção que praticamente acampa dentro da sua casa. Ele joga as coisas dele na sala, senta no sofá, coloca o pé na sua mesinha de centro, estabelecendo um nicho. Sabe aquela pessoa que se sente à vontade demais na sua casa? Faz uma tremenda bagunça e quando vai embora não ajuda a arrumar nada? Então, a endocardite faz isso também: mesmo depois de adequadamente tratada, a superfície da válvula acometida fica irregular, propiciando a fixação de outras bactérias e a formação de novo biofilme.
Minha hipótese diagnóstica: Infecção Primária de Corrente Sanguínea (IPCS) com formação de endocardite. Solicitei troca do cateter venoso profundo, início da coleta de quatro sets de hemocultura e início de tratamento empírico com vancomicina + meropenem guiados pelo perfil epidemiológico local para casos de IPCS. A equipe solicitou ecocardiograma (transtorácico e transesofágico, dependendo do resultado do primeiro) para tentar identificar e documentar a endocardite.
ETT e ETE realizados e ambos sem alterações. Todas as culturas vieram negativas. O paciente melhorou o padrão da febre, mas não desapareceu por completo. Tratado por 14 dias como IPCS clínica. Mais alguns dias pensando em endocardite por germes do grupo HABCEK (um grupo de bactérias causadores de endocardite com baixo percentual de positividade em culturas. A saber: Chlamydia, Aggregatibacter, Bartonella, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella sp.). Ao final do tratamento mantinha alguns episódios de febre.
E a minha hipótese, na qual eu estava tão confiante, foi por água abaixo. Thomas Henry Huxley, um biólogo britânico do século 19 ficou conhecido como buldogue de Darwin, pois foi dos mais ardorosos defensores públicos da então teoria da evolução de Charles Darwin. A ele é creditada a frase (traduzida): "A grande tragédia da ciência é a morte de uma linda hipótese por um fato feio". E o fato é que o paciente não tinha endocardite. Tinha as manifestações esperadas, era um paciente de alto risco para endocardite...
Por enquanto o meu paciente continua com febre e em investigação.
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• Sekar P, Johnson JR, Thurn JR, Drekonja DM, Morrison VA, Chandrashekhar Y, Adabag S, Kuskowski MA, Filice GA. Comparative Sensitivity of Transthoracic and Transesophageal Echocardiography in Diagnosis of Infective Endocarditis Among Veterans With Staphylococcus aureus Bacteremia. Open Forum Infect Dis. 2017 Feb 22;4(2).
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