A Gestação é um processo único e sublime na vida da mulher, pois ela passa por um dos momentos mais importantes de sua existência onde a mesma irá gerar um novo ser, o qual terá algumas de suas características e por isso, deverá ser levada a sério com todos os cuidados que vão desde o pré-natal, alimentação saudável, atividade física e um bom sono. Caso isso não aconteça, a mulher pode enfrentar alguns problemas de saúde, dentre eles encontra-se a diabetes gestacional.
O diabetes é uma enfermidade crônica, que causa grave alterações arteriais, oculares, cutâneas e renais. Também produz processos neurotróficos de grande importância e pode levar ao óbito. (RODOLFO, 1993). Atualmente, o diabetes é classificado da seguinte forma: o diabetes mellitus tipo 1 ou insulinodependente (autoimune/idiopático), o diabetes mellitus tipo 2 ou insulino independente (tipo A – não obeso e Tipo B – obeso), diabetes mellitus gestacional e ainda existe o diabetes mellitus associado a outras condições ou síndromes.
O Diabetes mellitus gestacional (DMG) é quando o organismo tem uma intolerância aos hidratos de carbono ou carboidratos (açúcares) de gravidade variável, que surge ou é diagnosticada pela primeira vez no decurso de uma gravidez e que pode persistir após a gestação. Esta definição é independente da necessidade de tratamento com insulina. É igualmente possível que algumas mulheres com o diagnóstico de DG tenham diabetes mellitus tipo 1 ou 2 não reconhecida antes da gravidez (METZGER e COUSTAN, 1998). A detecção da hiperglicemia – aumento de glicose no sangue, durante o 1º trimestre é especialmente sugestiva deste fato, dado que a deterioração da tolerância à glicose por insulinorresistência ocorre mais tardiamente, sobretudo no 2º ou 3º trimestre de gestação.
Na maior parte das vezes, representa o aparecimento do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) durante a gestação e apresenta como fatores de risco: idade superior a 25 anos; obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual; deposição central excessiva de gordura corporal; história familiar de diabetes em parentes de primeiro grau, baixa estatura (<1,5cm); crescimento fetal excessivo, poliidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual; antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de diabetes gestacional. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2006).
A Diabetes Gestacional (DG) representa aproximadamente 90% de todas as gestações complicadas por Diabetes. (GABBE e GRAVES, 2003). Esta entidade, cuja importância reside fundamentalmente no fato de estar associada a complicações materno-fetais, está longe de ser rara. A sua prevalência varia marcadamente entre diferentes países, raças e grupos étnicos, sendo que em Portugal é cerca de 2,81%. (SOCIEDADE PORTUGUESA DE DIABETOLOGIA, 2004). Nos Estados Unidos da América, por exemplo, essa entidade complica em torno de 2-4% das gestações, ao passo que representa em Recife aproximadamente 135.000 casos anualmente. (SANTOS, CARVALHO E PORTO, 1997).
Além da influência racial implicando prevalências tão discordantes, temos que levar em consideração as diferentes rotinas adotadas em cada local para o rastreio de DG e dos diferentes critérios utilizados para o seu diagnóstico. (KATZ et al, 2002). Estudos comprovam que a mulher grávida aumenta a ingestão alimentar e, com isso, o ganho de peso. Isso ocorre em gestantes com ou sem diabetes. Os resultados dos estudos mostram que a densidade de nutrientes da dieta foi maior em mulheres com diabetes gestacional, tendo um aumento no consumo de vitaminas A e D, além de ferro e ácido fólico. Com isso, faz-se necessário um acompanhamento a essa mulher gestante, devido às várias complicações que podem ocorrer como, por exemplo, a pré-eclâmpsia ou até mesmo a eclampsia, uma vez que, o diabetes na gestação é considerado de risco.
Portanto, esse trabalho visa mostrar o processo de diabetes na gestação, tratamento e complicações decorrentes desse processo, bem como incentivar às gestantes a adotar medidas que previnam o aparecimento dessa enfermidade ou minimizem os agravos/complicações desse processo.
Trata-se de um estudo bibliográfico, de natureza descritiva e exploratória, realizado através de um levantamento de dados acerca do diabetes gestacional. Para a realização desse trabalho, foram consultados artigos veiculados nacionalmente através da internet e em livros que abordavam o assunto em questão. Para a coleta de dados efetuou-se uma revisão da literatura pertinente aos assuntos abordados através da consulta de artigos científicos e livros, onde foram analisados 12 artigos por meio de sites como o Google acadêmico e scielo e 3 livros que contemplava o assunto no período março a junho de 2011.
FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO DIABETES GESTACIONAL
O diabetes mellitus gestacional ocorre geralmente devido a dois fatores: a resistência à insulina, pela diminuição dos tecidos em responder à insulina e a disfunção das células β, pela inadequada secreção (muitas vezes, consequência da resistência à insulina).
O diabetes é considerado uma doença crônica degenerativa, pois se não controlada adequadamente pode acometer várias partes do organismo, destruindo camadas da pele, tecidos, órgãos e até incluindo nervos, causando deformidades e incapacidade funcional. No caso da gestação, os hormônios secretados pela placenta vão inibir a ação da insulina, provocando um aumento de glicose sanguínea favorecendo o aparecimento da diabetes gestacional, que pode apresentar como complicações: macrossomia fetal, parto difícil, cesariana e natimortos. Por isso, as crianças nascidas de mães hiperglicêmicas podem se tornar geralmente hipoglicêmicas e consequentemente essas crianças deverão ser acompanhadas e monitoradas, tomando os devidos cuidados após o nascimento.
A maioria dos problemas causados ao feto em crescimento é o resultado de níveis de glicose no sangue, que torna o controle do consumo de açúcar tão importante. Isto é verdade para a mulher com diabetes pré-existente ou diabetes gestacional, pois o aumento do risco associado a esta doença deixou descontrolado incluir tanto os defeitos de nascimento e óbito fetal congênita. Um dos mais graves problemas associados com a mãe é cetoacidose diabética, que é um aumento da acidez do seu sangue causada por níveis elevados de glicose no sangue. Taxas de mortalidade fetal são aumentadas em 50% a partir desta complicação, porque o sistema fetal enzima pode não funcionar em um ambiente de elevada acidez. Outro fator importante nas taxas de mortalidade fetal em gestantes diabéticas é o risco de malformações congênitas. Esse risco ocorre em 5 a 10 por cento de todas as gestações em que o diabetes é uma realidade. Estudos médicos demonstram que o aumento do risco de malformações congênitas é provocado por uma multiplicidade de fatores que incluem os níveis de açúcar no sangue durante a primeira parte da gravidez.
Macrossomia, que é excessivo crescimento e armazenamento de gordura, é outro fator de risco para diabetes gestacional. Bebês nascidos com essa condição são excessivamente grandes para a idade gestacional, mas pode ser contaminados, se a mãe mantém seus níveis de glicose no sangue sob controle. Grandes quantidades de glicose atravessam a placenta é a principal causa deste problema em que o feto produz grandes quantidades de insulina para lidar com ele. Esta fonte sobre as causas de hiperinsulinismo, insulina e hiperglicemia, que é o fator primordial em bebês macrossômicos.
Os fatores relacionados com a gestante que podem desencadear nos fatores acima descritos, são justamente a idade acima dos 25 anos, podendo complicar na hora do parto por ter essa idade considerada; a tendência de ganho de peso pela gestante, chegando muitas vezes à obesidade, que também é outro fator de risco importante; a história familiar de diabetes em parentes de primeiro grau; baixa estatura (< 1,50 cm); sedentarismo; crescimento fetal excessivo; poliidrâmnio; hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual; antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal. (BRANCHTEIN et al, 2000). Dessa forma, diante dos conhecimentos acima descritos torna-se necessário e importante saber que quanto mais rápido for estabelecido o controle glicêmico, melhores serão os resultados perinatais. Sendo o DMG uma patologia com diagnóstico após a metade da gravidez, e sabendo que a dose ideal de insulina para o bom controle glicêmico varia muito de uma população para outra, torna-se importante saber também qual dose adequada para o início do tratamento destas pacientes, trazendo a elas controle glicêmico rápido e melhores resultados materno-fetais. (SILVA et al, 2008).
TRATAMENTO E COMPLICAÇÕES DO DIABETES GESTACIONAL
Com o avanço da tecnologia e dos conhecimentos advindos das ciências biológicas e da saúde, o tratamento do diabetes teve uma notável ascendência com a rápida identificação e correta assistência das gestantes durante as crises e após esses episódios, onde a mesma deve ser acompanhada e tratada conforme a avaliação do médico.
Para a identificação ou diagnóstico dessa doença deve-se primeiro fazer um rastreio desse tipo de diabetes. A prova de rastreio consiste na determinação da glicemia 1 hora após a ingestão de 50 g de glicose em 200 ml de água, em qualquer altura do dia, não sendo necessário que a grávida esteja em jejum. O rastreio considera-se positivo e a DG deve ser confirmada com a realização de uma Prova de Tolerância Oral à Glicose (PTOG), caso a glicemia plasmática seja 140 mg/dl. (O'SULLIVAN e MAHAN, 1964).
A prova de rastreio deverá ser efetuada entre a 24ª e 28ª semana, e, caso seja negativa, deve ser repetida às 32 semanas de gestação. Pelo contrário, as grávidas que apresentem risco elevado para a doença, deverão realizar a prova logo após o diagnóstico da gravidez. Se o resultado for negativo, deverão repeti-la entre as 24 e 28 semanas e, caso persista a negatividade, novamente às 32 semanas. A prova de rastreio deverá ser efetuada entre a 24ª e 28ª semana, e, caso seja negativa, deve ser repetida às 32 semanas de gestação. Pelo contrário, as grávidas que apresentem risco elevado para a doença, deverão realizar a prova logo após o diagnóstico da gravidez. Se o resultado for negativo, deverão repeti-la entre as 24 e 28 semanas e, caso persista a negatividade, novamente às 32 semanas. Não é necessária a realização da prova de rastreio, se a glicemia em jejum for 126 mg/dl ou se, numa determinação ao acaso (fora do contexto do rastreio), ela for 200 mg/dl, dado que estes valores, quando confirmados, são, por si só, diagnósticos de DG. (QUEIRÓS, MAGALHÃES e MEDINA, 2006). Em qualquer circunstância, um rastreio positivo implica na execução de uma PTOG com 100 g de glicose, para confirmação da DG. Para que esta prova seja válida, é necessário que a mulher tenha feito uma alimentação normal nos três dias que a antecederam e que as dosagens tenham sido efetuadas pela manhã, em repouso e após um jejum de 10 a 14 horas.
Os critérios de positividade são os seguintes: Jejum 95 mg/dl; 1 Hora 180 mg/dl; 2 Horas 155 mg/dl; 3 Horas 140 mg/dl. Será confirmada a DG, no caso de positividade de dois ou mais destes valores. (CARPENTER e COUSTAN, 1982). Não existe consenso em relação às doentes que apresentem positividade para apenas um dos valores de glicemia. Há evidência de que estas grávidas apresentam insulinorresistência comparável às doentes com DG. (ERGIN et al, 2002).
Após o estabelecimento do diagnóstico de DG, o controlo e acompanhamento das grávidas deve ser efetuado por uma equipa multidisciplinar especificamente vocacionada e com experiência nesta patologia. As doentes devem ser observadas pelo menos quinzenalmente até às 36 semanas, e semanalmente a partir dessa altura. (GABBE e GRAVES, 2003).
A terapêutica da grávida com DG tem várias vertentes que incluem tanto medidas farmacológicas, como as relacionadas com a nutrição, educação e programação da atividade física. Pesquisas mostram que as recomendações nutricionais com diabetes tipo 1 são bem semelhantes as das gestantes que não apresentam a doença. Por isso, devemos deixar bem claro que a frase 'estou comendo por dois' pode ser um pouco arriscada. Durante a gestação, a mulher passa por inúmeras alterações hormonais e a alimentação deve ser seguida à risca para garantir ao bebê bom crescimento e desenvolvimento e melhor qualidade de vida à gestante.
O tratamento do diabete durante a gestação visa um bom controle glicêmico. Quando ocorre falha na obtenção de bom controle glicêmico com dieta, associada ou não a exercícios físicos estão indicadas a insulinoterapia (Bertini, 2005 e Langer, 2006). O número de gestantes que utilizam insulina depende da população e dos parâmetros glicêmicos utilizados como objetivo, podendo chegar a mais de 60% destas. (LANGER, 2002). Para o início da insulinoterapia com segurança, deve ser feito o ensino da técnica de administração, dos ajustes da dieta e reconhecimento, tratamento e prevenção de crises de hipoglicemia. A dose inicial de insulina, tal como o número de administrações diárias, tem frequentemente que ser aumentados com o progresso da gravidez, devido ao aumento da insulinorresistência que o acompanha.
Outro fator que ajuda na terapêutica do diabetes é a ingestão adequada de alimentos pela gestante, pois a terapêutica nutricional é a pedra de toque desse tratamento e tem como objetivo principal manter o pico glicêmico pós-prandial dentro de valores normais. A limitação dos carboidratos nas refeições é fundamental, visto que estes são o fator mais determinante para pico glicêmico pós-prandial. O programa nutricional deve contemplar 6-7 refeições diárias, sendo 3 refeições principais, 2 a 3 intermédias e 1 ao deitar. A dieta deve proporcionar calorias e nutrientes suficientes, tanto para as necessidades da gravidez, como para a obtenção dos objetivos glicêmicos estabelecidos. Na composição da dieta os hidratos de carbono deverão contribuir com 50 a 55% das necessidades energéticas, as proteínas com 15 a 20% e os lipídeos com 30% (10% de gorduras saturadas, 10% de monoinsaturadas e 10% de poli-insaturadas).
Portanto, é imprescindível o acompanhamento com um nutricionista durante a gestação, independente se a gestação for de risco ou não. A gestante precisa saber que as suas necessidades nutricionais sejam cumpridas de forma adequada.
O exercício físico é considerado uma modalidade terapêutica na DG em mulheres que não apresentem qualquer contra-indicação médica ou obstétrica para a sua prática. (JOVANOVIC-PETERSON e PETERSON, 1991). Um programa de exercício físico adequado é, portanto, considerado uma terapêutica adjuvante segura para a DG. A atividade física deverá ser aconselhada, privilegiando, sobretudo a que envolva os músculos da parte superior do tronco, com exercícios que não provoquem stress mecânico a esse nível. A marcha diária deve ser incentivada. O treino cardiovascular da parte superior do corpo melhora o controlo glicêmico em mulheres tratadas apenas com dieta. (JOVANOVIC-PETERSON, DURAK e PETERSON, 1989).
Diante do exposto e das considerações apresentadas até o momento, é importante ressaltar sobre as várias complicações que ocorrer numa pessoa diabética, como crises de hipoglicemia, onde o nível de glicose sanguínea torna-se anormalmente baixa (50 a 60 mg/dl) devido a grande quantidade de insulina ou agentes hipoglicemiantes, pouca comida ou atividade física excessiva; cetoacidose diabética, causada pela ausência de insulina, podendo variar os níveis de glicose no sangue (300 a 800 ml/dl), causando desidratação, perda de eletrólitos e acidose; síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não cetótica, onde ocorre efetivamente a falta de insulina, causando na pessoa acometida hipotensão, profunda desidratação, taquicardia e sinais neurológicos (alteração do sensório, convulsões, hemiparesia), sem apresentar cetoacidose e sem sofrerem sintomas gastrointestinais. E se a doença progredir ou avançar muito, pode-se acometer estruturas que possam causar incapacidade funcional com as neuropatias periféricas e oculares, podendo causar cegueira e amputações de membros, caso não chegue primeiro ao óbito.
Apesar de todas as controvérsias no que se refere ao rastreio e diagnóstico da DG, existe um consenso sobre a necessidade de controlo glicêmico apertado (com dieta e, eventualmente, insulinoterapia) para melhorar o prognóstico. No nosso país o rastreio deste tipo de Diabetes é universal. O acompanhamento das grávidas deve ser efetuado por uma equipa multidisciplinar especificamente vocacionada e com experiência nesta doença. A terapêutica da grávida com DG tem várias vertentes que incluem tanto medidas farmacológicas, como as relacionadas com a nutrição, educação e programação da atividade física.
A importância do conhecimento da dose de insulina adequada para o início do tratamento de uma paciente com DMG está intimamente ligada com um controle glicêmico rápido e melhores resultados materno-fetais, reduzindo dessa maneira o número de complicações perinatais. (BUCHANAN e KJOS, 1999).
Por ser um problema de saúde pública merece atenção e cuidados por parte não só da gestante, mas das pessoas que acompanham essa mulher, uma vez que os fatores de risco potenciais a essa futura mãe predispõe ao aparecimento de várias complicações não inerentes ao parto em si, mais sim, devido à doença de base. Outro fato importante que devemos ressaltar é quanto à rapidez com que é estabelecido o controle glicêmico, onde proporcionará melhores resultados perinatais.
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Diabetes Mellitus Na Gestação E A Responsabilidade Do Enfermeiro Obstetra Como Membro Da Equipe Multiprofissional.