Voz e trabalho – APMT SP
A voz é um instrumento usado diariamente no ambiente de trabalho e nas relações sociais. Através do ritmo, tom e outras características vocais, o ser humano consegue expressar suas emoções e se comportar diante das nuances vocais. Diante disto podemos aumentar o espectro de relevância do órgão fonatório e incluí-lo, alem do aspecto orgânico e funcional, na esfera de repercussão biopsicossocial.
Existe um grupo de indivíduos que usam a voz como sua ferramenta primordial do trabalho e são denominados profissionais da voz, tais como médicos, professores, padres e pastores, radialistas, feirantes, cantores, dentre outros. No entanto, muitos destes profissionais não recebem treinamento específico ou qualquer tipo de orientação para o uso intensivo da voz. O ideal seria uma avaliação prévia destes profissionais com um otorrinolaringologista para verificação de demanda e resistência vocal antes de assumirem um trabalho que exija alta demanda vocal.
O uso da voz profissional pode ser comparado à uma atividade esportiva de atletas com grande demanda enérgica e muscular. Primeiramente deve se feita uma avaliação física diante de uma demanda exigida e, após avaliação funcional, adaptar a laringe aquela realidade de demanda exigida pelo trabalho. Certamente, uma boa fonoterapia preventiva com orientações adequadas e técnicas conseguiria minimizar riscos e patologias laríngeas. Mas na pratica, a grande maioria dos que fazem uso da voz como instrumento de trabalho não procuram ajuda de profissionais especializados e acabam, por vezes, desenvolvendo patologias nas pregas vocais que podem inviabilizar o seguimento profissional.
Indiscutivelmente a prevenção é o melhor a ser feito para os profissionais da voz, porém vale a pena citar as principais alterações encontradas e tratamento disponíveis diante de um abuso vocal no ambiente de trabalho e/ou ambiente social:
ABUSO VOCAL: Deve ser sempre identificado tão breve o trabalhador inicie queixas de piora da qualidade vocal no final do dia ou da semana, ou um indivíduo com disfonia constante. A principal causa de abuso vocal é o uso inadequado da voz na tentativa compensatória de uma alteração primária ou secundária. Professores e atendentes de telemarketing são exemplos com queixas recorrentes referentes à demanda profissional de falar alto e por longos períodos. No caso específico do professor, cabe ao médico do trabalho em conjunto com o médico otorrino e fonoaudiólogo verificar possibilidade de uso de amplificadores sonoros (microfone). Tal recurso pode diminuir a intensidade vocal necessária para atingir o todo o público alvo (alunos na sala de aula).
Processos inflamatórios agudos (IVAS): Os quadros agudos devem ser adequadamente tratados visando minimizar risco futuro de agravamento de condições vocais pré-existentes. O indivíduo deve evitar pigarrear, pois este é um mecanismo potencialmente lesivo para a laringe e, muitas vezes, é desconhecido pela grande massa trabalhadora vocal. Nestes casos, o uso de soro fisiológico inalatório pode auxiliar na manutenção da umidade local.
Edema de Reinke: Patologia vocal caracterizada por acúmulo de liquido no interior das pregas vocais deixando-a gelatinosa com se estivesse "inchada". A voz torna-se grave, do tipo masculino, e baixa intensidade. A causa quase sempre é o tabagismo. São inúmeros os riscos que o tabagismo oferece a laringe e deve sempre ser desencorajado pelo médico do trabalho e, se possível, desenvolver campanhas e projetos antitabagismo nas empresas. Mostrar adequadamente os possíveis impactos na saúde vocal dos profissionais envolvidos neste tipo de atividade.
Doença do refluxo gastroesofagiano e refluxo laringofaríngeo: Patologia muito frequente em diferentes áreas da medicina que deve ser investigada e questionada pelos profissionais envolvidos no suporte ao indivíduo com disfonia. Indagações referentes ao estilo e abuso alimentar são obrigatórios pois favorecem a doença. Bem como avaliar peso/altura e sedentarismo. O tratamento deve ser feito com medidas dietéticas e mudança no estilo de vida.
Fendas e pregas vestibulares: :Uma coaptação glótica adequada representa melhor efetividade da voz. Algumas fendas podem ser fisiológicas e inclusive não predispor a prega vocal a áreas de maior atrito localizado, como é o caso da fenda triangular posterior. Por outro lado, há fendas que podem predispor maior risco de patologias nas pregas vocais devido à concentração de maior energia em determinadas porções das pregas vocais durante o movimento vibratório, sendo o caso da fenda triangular médioposterior. Algumas outras fendas, com a fenda em ampulheta pode revelar edema nas pregas vocais ou lesões que interfiram na coaptação completa das pregas vocais durante a fonação. Neste caso, o ideal seria a realização de uma laringoestroboscopia que consegue mostrar com maior exatidão possíveis lesões nas pregas vocais.
É importante resaltar a importância de uma boa avaliação clínica do aparelho psíquico quando diante de alterações nestas estruturas laríngeas. È comum na prática otorrinolaringológica determinados tipos de fendas vocais e constricção acentuada das bandas vestibulares decorrentes de patologias psiquiátricas, sendo as mais frequente o transtorno ansioso. Neste caso, o médico do trabalho precisa ter uma visão mais voltada ao biopsicossocial em detrimento unicamente ao modelo biomédico. Uma avaliação ampla de questões sociais, familiares, financeiras e do ambiente de trabalho deve ser feita ao indivíduo.
Por fim, em se tratando de diagnóstico de alterações laríngeas daremos ênfase aos três mais importantes grupos em gravidade, no caso do câncer laríngeo e na incapacidade laborativa referente aos nódulos e cistos vocais.
Câncer de laringe: Todo individuo, sendo profissional ou não da voz deve ser submetido a uma laringoscopia/ visão direta da laringe em caso de disfonia por tempo superior a 15 dias. Se diagnosticado precocemente o câncer laríngeo, o indivíduo apresentará melhor prognostico e qualidade de vida após o tratamento adequado. Indiscutivelmente o tabagismo é o principal fator causal. Assim como no edema de Reinke, medidas preventivas antitabagismo deve ser implementado. A voz, em geral, apresenta uma aspereza e as queixas relevantes são sensação de corpo estranho laríngeo e pigarro. A tendência é o tratamento mais conservador possível visando a preservação de função do órgão, por isto a necessidade de identificação de fatores de risco e sintomas precoces. Tão rápido seja identificado, a laringoscopia deve ser solicitada.
Nódulos vocais: Os nódulos vocais são patologias benignas das pregas vocais caracterizados por espessamento bilateral e simétrico na superfície das pregas vocais, em geral, secundário a trauma repetitivo. A lesão predomina no sexo feminino devido a proporção glótica da laringe da mulher. A presença de nódulos vocais não é sinônimo de incapacidade laborativa, inclusive nos profissionais da voz. A fonoterapia com um profissional da voz pode ser capaz de adaptar aquela laringe à demanda que lhe é exigida e o profissional continuar exercendo suas atividades habituais. Tudo depende do grau de acometimento, da sintomatologia apresentada, da repercussão no labor e, principalmente, ao grau de suporte multiprofissional o indivíduo apresenta. A fonoterapia é capaz de resolver a grande maioria dos nódulos após período médio de 8 a 12 semanas.
Cistos vocais: São os principais diagnósticos diferencial dos nódulos vocais. São considerados como alteração estrutural mínima (AEM) e, muitos autores, o classificam como alteração constitucional e congênita das pregas vocais, a depender do tipo de cisto. Quando pequenos e não aderidos ao plano profundo, podem repercutir pouco na qualidade vocal. Ocasionalmente, padrões vocais abusivos podem gerar aumento destes cistos que passam a alterar a voz. O tratamento inicial é a fonoterapia. Casos refratários e com prejuízo relevante na qualidade vocal, seja social ou profissional, deve ser avaliado a possibilidade de cirurgia.
Outras patologias inflamatório-infecciosas e alérgicas devem sempre ser investigadas e tratadas. A respiração adequada é a predominantemente nasal e quadros clínicos que cursam com obstrução nasal, tais como rinossinusite e rinite alérgica podem causar uma respiração bucal perdendo todo mecanismo de filtro do ar que ocorre pelo processo de passagem do ar pela cavidade nasal.
Assim que verificado alterações vocais, o indivíduo deve ser encaminhado para uma avaliação otorrinolaringológica e, seguidamente, para um fonoaudiólogo especializado em voz. Em todos os casos acima o repouso vocal deve ser orientado. Obviamente o tempo de repouso vocal depende da patologia de base, podendo variar de 3 a 5 dias nos casos de IVAS até 30 dias no caso de nódulos vocais ou demais lesões fonotraumáticas.
Independente das alterações laríngeas citadas acima, o médico do trabalho pode contribuir ao identificar fatores causais, o conjunto de sinais e sintomas sugestivos de gravidade e, principalmente implementar medidas preventivas a saúde vocal do trabalhador. Vale reforçar que toda disfonia superior a 15 dias deve ser investigada para diagnóstico precoce de patologias laríngeas e que fatores psicológicos sociais e no ambiente de trabalho devem sempre ser questionados e avaliados.
Dr. Antonini de Oliveira e Sousa CRM-SP: 137286. Médico otorrinolaringologista Cirurgia Cérvico-Facial pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo. Especialização em Medicina Legal e Perícias Médicas pela Santa Casa de São Paulo. Especialização em Psiquiatria pela Santa Casa de São Paulo. Formação em Psiquiatria Forense pela IPQ/USP. Médico Perito concursado pelo Estado de São Paulo. Médico credenciado no Juizado Especial Federal São Paulo (JEF). Autor do Capítulo de otorrinolaringologia do Manual Pericia Médicas do DPME.