A paciente foi encaminhada ao Hospital Universitário para elucidação diagnóstica. Na admissão, apresentou-se sem nenhuma alteração significativa. As sorologias infectoparasitárias foram negativas, e a TC de tórax e abdome total não revelou nenhuma alteração. Diante dos achados inespecíficos, e não havendo a disponibilidade de estudo com perfusão e/ou espectroscopia foi realizada biópsia cerebral. Os achados histopatológicos foram sugestivos de metástase de carcinoma papilar, sendo a tireoide o sítio provável. No estudo imuno-histoquímico a expressão para marcadores TTF-1 e napsina-A (Figura 2), além da negatividade para tireoglobulina, identificou como sítio primário o tecido pulmonar – metástase cerebral de adenocarcinoma papilífero de pulmão.
A paciente foi encaminhada para radioterapia. Após a terceira sessão apresentou lesões papulosas e eritematosas de face, além de lesões papulosas em tórax. Foi levantada a hipótese de síndrome de Steven-Johnson e a paciente foi transferida para unidade de terapia intensiva. Após 45 dias de internamento, recebeu alta com programação de continuar sessões de radioterapia.
Metástases cerebrais são os mais comuns tumores intracranianos em adultos. Os sítios primários mais frequentemente responsáveis são carcinomas de pulmão, mama, rim e colorretal. Os sinais clínicos das metástases cerebrais são variáveis. Crise convulsiva em paciente previamente hígido é encontrada em 20% dos pacientes(1,6). No caso aqui apresentado, a paciente não tinha antecedente de crise convulsiva, sendo indicada, além de exames gerais para descartar alguma doença, investigação por exame de imagem. A TC é o primeiro método a ser utilizado na suspeita de neoplasia intracerebral (primária ou secundária), sobretudo pelo fácil acesso e rapidez na realização do exame. Todavia, em razão da menor resolução anatômica e/ou na presença de lesões pequenas sem componente hemorrágico, a TC pode ser duvidosa ou até negativa, sendo a RM, com uso do contraste e métodos avançados quando necessário, o exame de imagem mais indicado para diagnóstico de metástase cerebral(7). No caso de lesões cerebrais com hemorragia associada, a TC possui boa sensibilidade, mesmo sem uso de contraste. Na RM foram evidenciadas lesões nodulares múltiplas córtico-subcorticais bilaterais, de tamanhos variados, espontaneamente hiperintensas em T1, possivelmente decorrentes do sangramento. Além disso, algumas lesões apresentavam halo de edema vasogênico circunjacente (Figura 1). Nas metástases cerebrais, as imagens são arredondadas com iso ou hipossinal nas sequências pesadas em T1 e iso a hipersinal em T2, além de acentuado edema perilesional. Degeneração cística e necrose também podem ser detectadas pela RM, manifestando-se como áreas de intensidade de sinal semelhante à do liquor(4). O padrão de hipersinal espontâneo em T1 também pode ocorrer em implantes secundários hemorrágicos ou melanomas. Os tumores primários mais associados a metástases hemorrágicas são as neoplasias de rim, tireoide, melanoma e coriocarcinoma. Muitos casos de metástases de adenocarcinoma apresentam hipossinal em T2. Nos casos de lesões sólidas e sem componente hemorrágico associado, o realce costuma ser homogêneo, e quando são císticas ou com componente necrótico, o realce é geralmente periférico em ambos os métodos(4). Cabe ressaltar que a RM não consegue definir a origem primária da metástase na maioria dos casos(8). Os padrões encontrados para neoplasia cerebral secundária por meio dos métodos avançados de RM são sinais do lactato, lipídio e colina elevados e N-acetil-aspartato baixo na espectroscopia. Dependendo do grau histológico da lesão metastática, a difusão pode ser restrita ou facilitada. Quando há hemorragia, ocorre um falso hipersinal na difusão devido ao artefato produzido pela presença de sangue. Esses dados auxiliam no diagnóstico diferencial com os processos inflamatórios e infecciosos, pois estes, em sua maioria, apresentam restrição à difusão e a perfusão é tida como "fria" (baixa densidade capilar). Vários autores demonstraram valores de variação de volume sanguíneo cerebral relativo (rCBV - relative cerebral blood volume) menores nas metástases em relação ao glioblastoma multiforme (tumor primário), exceto nas metástases hipervasculares como carcinoma renal e melanoma, que apresentam valores de rCBV maiores em relação aos tumores gliais de alto grau e outras lesões secundárias. As metástases têm limites bem definidos, com parênquima cerebral deslocado e não infiltrado, e esta parece ser a principal explicação da eficácia do rCBV na diferenciação entre metástases e tumores cerebrais primários(4). Ao avaliar o uso do tensor de difusão na RM em pacientes com acometimento da substância branca em 44 pacientes com tumor cerebral, Itagiba et al. mostraram que pode haver acometimentos do tipo edematoso, deslocado, infiltrado e interrompido. Na série desses autores, o padrão edematoso foi encontrado em pacientes com metástases, bem como o padrão deslocado, sendo este mais inespecífico para tal afecção(9). Com relação às neoplasias primárias, a avaliação da região peritumoral é de grande valor na diferenciação com as metástases(10).