Avaliação Médica para Prática de Exercícios em Pediatria - Blog da SMP
SMP 13 de maio de 2020 Comente! Artigos
Pediatra, Médico do Esporte e Diretor do Departamento de Medicina do Exercício e do Esporte da SMP
Eduardo Mariano de Oliveira Melo e Silva
Acadêmico de Medicina do sétimo período – Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais
A solicitação de atestado médico para liberação de prática esportiva é muito comum em consultório pediátrico ou de medicina do esporte. De uma forma geral, o documento se destina à prática de exercícios físicos, desde a simples liberação para educação física em âmbito escolar e matrículas em curso básico de esportes, até atestados para fins esportivos em caráter competitivo, nas diversas faixas etárias pediátricas. Neste momento, surge uma dúvida inquietante sobre como proceder e em quais situações serão necessários exames.
Em posicionamento oficial a Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte, desde 1998, recomenda: "Do ponto de vista de saúde pública, crianças e adolescentes podem participar de atividades físicas recreacionais de baixa ou moderada intensidade, sem a necessidade de um exame pré-participação formal. Porém, quando o objetivo for o esporte competitivo ou atividades físicas de alta intensidade, o jovem necessita de uma avaliação médica e funcional, incluindo composição corporal e capacidade aeróbia e anaeróbia."
A avaliação pré-participação (APP)
Trata-se de uma avaliação direcionada para a prática de exercícios, sendo, muitas vezes, a única oportunidade de avaliação médica do jovem praticante antes de iniciar as atividades. Tem por objetivo avaliar as condições clínicas do paciente e identificar situações clínicas que possam predispor o paciente a algum risco de saúde, durante a prática do exercício.
Além disso, também serve para orientar a família quanto aos hábitos de vida de modo geral, como: sono, alimentação, uso de substâncias ergogênicas, adequação do exercício ao momento do desenvolvimento do paciente, entre outros, devendo-se considerar, também, a finalidade da prática esportiva (recreacional ou competitiva).
É importante salientar que não existe uma padronização definida nos diversos serviços e entidades de saúde e que todo esforço deve ser realizado para reduzir, ao mínimo possível, o risco de algum agravo ou intercorrência clínica durante a prática esportiva, especialmente a morte súbita (ver abaixo). A história clínica pessoal e familiar bem colhida e detalhada, associada ao exame físico minucioso, são indispensáveis neste momento.
Define-se como morte de modo inesperado que ocorre de 6 a 24 horas após o exercício físico. A literatura aponta a miocardiopatia hipertrófica como principal causa em atletas adolescentes e jovens adultos com menos de 35 anos de idade, seguida por Comottio Cordis, origem anômala de artérias coronárias, Displasia arritmogênica de ventrículo direito, hipertrofia ventricular esquerda (HVE) idiopática, miocardite e síndrome de Marfan. No Brasil, o traço falcêmico e a doença de Chagas são potenciais causas de Morte Súbita.
Uma anamnese direcionada inicialmente para definir qual o objetivo do paciente em relação à prática esportiva e quais as características da mesma é essencial. Esclarecer aos pais sobre os objetivos da avaliação é bastante recomendável. Dentre os objetivos, deve-se considerar se a prática de exercícios físicos visa à promoção de saúde (perda de peso, aprendizado esportivo, etc.) ou à competição e desempenho. Esta divisão é muito importante para considerar a necessidade ou não de exames complementares.
Em relação às características da atividade física pretendida, deve-se considerar sempre o tipo, a frequência, o tempo de realização e a intensidade, além da presença de supervisão adequada e a logística familiar. É importante observar se há jornadas excessivas em horários sucessivos ou inadequados, com risco de desenvolvimento de stress físico e emocional para o praticante, podendo resultar em lesões ou abandono.
É de grande importância saber se a escolha da atividade foi uma iniciativa própria da criança ou influenciada pelos pais, além dos fatores que conduziram a essa escolha específica. Deve-se também esclarecer aos pais sobre a importância da regularidade da prática, da boa alimentação e dos períodos adequados de repouso, além de atividades espontâneas e de lazer.
História prévia e atual
Outro ponto importante é a investigação sobre as condições prévias e atuais de saúde do paciente, uso de medicamentos, sinais e sintomas relacionados à prática esportiva, com ênfase especial nos aparelhos musculoesquelético, respiratório, metabólico e cardiovascular, devendo os antecedentes familiares de patologias deste último ser sempre investigados e valorizados.
Sintomas como palpitação, tontura, síncope e dor torácica devem sempre ser devidamente analisados e investigados. Por fim, existe um consenso na literatura que reitera a importância de uma história clínica bem detalhada, focando não somente nos sintomas e antecedentes pessoais, mas também nos antecedentes familiares de cardiopatia, principalmente a ocorrência de morte súbita precoce.
A realização de exames laboratoriais deverá ser analisada caso a caso, conforme dados obtidos na anamnese e no exame físico.
Leia mais: Boletim Científico – Cuidados bucais na infância e na adolescência
A elaboração do atestado
Após a realização de um exame físico bem detalhado, pode-se então proceder à elaboração do atestado, em grande parte dos casos, excetuando-se as situações em que existam fatores de risco para a prática do exercício pretendido, ou em que a finalidade seja a prática esportiva competitiva, visto que, nesta situação, é recomendada a necessidade de avaliação cardiológica (com realização de ECG), mesmo em idades mais novas, conforme diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia descrita abaixo:
Quadro 1 – Indicação de avaliação cardiológica para a prática esportiva de crianças e adolescentes, Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2013.
A análise do eletrocardiograma deve ser cuidadosa, observando-se alterações comuns, relacionadas ao treinamento, mas atentando-se para aquelas sugestivas de cardiopatia, que merecem melhor investigação, conforme descrito na Tabela 1.
Fonte: Silva Júnior et al, 2014.
Nos casos selecionados com história pessoal ou familiar de doença cardíaca, alterações no exame físico ou no eletrocardiograma, impõe-se uma avaliação cardiológica mais aprofundada antes da liberação para atividade esportiva. Essa avaliação pode incluir a realização de ecocardiograma transtorácico, teste ergométrico máximo e holter de 24 horas.
O protocolo europeu recomenda fortemente a realização de avaliação cardiológica para atletas jovens competitivos, conforme o fluxograma a seguir:
Fluxograma 1 – Indicação de avaliação cardiológica para a prática esportiva em atletas jovens, Sociedade Europeia de Cardiologia, 2005.
Fonte: Adaptado de European Society of Cardiology, 2005.
Entretanto, recentemente o Grupo de Trabalho em Atividade Física da Sociedade Brasileira de Pediatria publicou a seguinte recomendação: "Crianças saudáveis, a princípio, não necessitam de avaliação com cardiologista pediátrico previamente à prática de atividades físicas estruturadas."
Segundo essa diretriz, o encaminhamento ao cardiologista pediátrico deverá ser realizado na presença de sintomas cardiovasculares, história familiar positiva para morte súbita e doenças cardíacas hereditárias, ou alteração no exame físico cardiovascular, indicações semelhantes àquelas propostas pela Associação Americana de Cardiologia, conforme visto no quadro 2.
Quadro 2 – Achados do exame clínico em crianças e adolescentes, que determinam avaliação por cardiologista antes da liberação para a prática de atividade física.
Fonte: Adaptado de American Heart Association, 2007.
Ao final da APP, o médico examinador emitirá o atestado médico ressaltando que, naquele momento, o paciente encontra-se apto para determinada modalidade de exercício (especificar qual), descrever as comorbidades que possam ter relevância para o caso, restrições se houver, além da necessidade de supervisão adequada por se tratarem de crianças e jovens. Habitualmente não se define validade para o atestado por se considerar tratar-se de questão administrativa do local onde a atividade será exercida e por considerar que o atestado médico se refere ao momento da avaliação.
Recomenda-se que, em avaliações para a prática esportiva organizada e competitiva, seja o paciente submetido à avaliação cardiológica, a qual pode ser realizada pelo próprio pediatra assistente (solicitar ECG e, se alterações sugestivas de patologia, encaminhar para propedêutica cardiológica).
Para atividades lúdicas, matrículas em aulas de iniciação esportiva e educação física escolar é possível liberar o paciente sem a necessidade de exames cardiológicos, respeitando-se os critérios mencionados neste texto, com anamnese e exame físico criteriosos e bem realizados. Na presença de alterações eletrocardiográficas sugestivas de patologia ou de fatores de risco, detectados na anamnese e exame físico, o paciente deve ser avaliado por especialista antes da emissão do atestado.
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