10 points to remember: manejo da dissecção espontânea de coronárias
Ricardo Peixoto Oliveira, Joberto Pinheiro Sena, Marianna Andrade
A síndrome coronária aguda (SCA) permanece como uma das principais causas de morbi-mortalidade em todo mundo1. Habitualmente é relacionada a idade e fatores clássicos de doença cardiovascular, como hipertensão e diabetes melito2, manifestando-se como apresentação aguda da doença aterosclerótica. No entanto, outras causas de doença coronariana aguda devem ser consideradas, principalmente em apresentações ou grupos clínicos não habituais3.
Nos últimos anos, a compreensão e manejo da dissecção espontânea de coronárias (DEC) é alvo de novo entendimento. Essa é uma condição clínica não-traumática, não-aterosclerótica causadora de doença coronária aguda e morte súbita4,5. Recentemente tem havido um aumento acerca da disponibilidade de informações, habitualmente retrospectivas, permitindo maior entendimento da doença.
Em revisão realizada por Hayes et al em recente publicação no JACC5, são abordados uma série de atualizadas compreensões acerca do assunto, que serão sumarizadas em 10 pontos, a seguir:
Condição clínica causadora de síndrome coronariana aguda em até 35% dos pacientes com menos de 50 anos, cuja apresentação geralmente envolve mulheres (em até 95% dos casos), em sua maioria entre 45-53 anos, embora tenham sido descritos casos nas mais variadas faixas etárias. Análises recentes refutam a predileção por etnias. A prevalência de condições que elevam risco cardiovascular, como tabagismo e hipertensão é similar a população na mesma faixa etária.
A fisiopatologia proposta envolve a dissecção da camada íntima com formação de um hematoma mural, com subsequente compressão da luz verdadeira e indução de isquemia e infarto. A formação do hematoma pode ocorrer a partir de sangramento da camada média, estando o endotélio preservado ou a partir de lesão sub-intimal a partir da luz, com formação de hematoma. A primeira hipótese é mais provável. A herança genética ainda não está estabelecida, porém suscetibilidade genética pode justificar a maior prevalência em mulheres. Em casos de história familiar ou aortopatias, convém considerar aconselhamento genético. O papel dos hormônios tem sido implicado na ocorrência de dissecção espontânea de coronárias, embora em pacientes com reposição exógena, o risco do evento não está estabelecido.
A DEC relacionada a gestação merece atenção. Embora possa ocorrer em qualquer momento no ciclo gravídico, é mais comum no puerpério, geralmente na primeira semana do parto. As pacientes acometidas tem quadro clínico mais grave, como disfunção ventricular, choque, dissecção de tronco de coronária esquerda ou multiarterial. Acomete 1.81 para cada 100000 gestações.
A apresentação clínica é similar a SCA aterosclerótica, com dor torácica com alteração eletrocardiográfica sugestiva de isquemia e alteração de marcadores de necrose miocárdicas, podendo se apresentar com arritmias graves e morte súbita. É pouco descrito dissecção espontânea sem infarto clínico. A coronariografia é o exame padrão, geralmente suficiente para o diagnóstico, sendo comumente identificado lesão médio-distal, preferencialmente na descendente anterior, com afilamento do vaso seguido de aspecto normal do mesmo após lesão. A avaliação por método de imagem é possível, sendo a tomografia de coerência óptica superior ao ultrassom intracoronário. Deve ser reservada para casos duvidosos ou no planejamento terapêutico. A ressonância nuclear magnética tem utilidade no diagnóstico diferencial de Infarto do Miocárdio com (MINOCA)
A trombólise não está recomendada. O objetivo é re-estabelecer o fluxo coronário. O manejo é similar no período gestacional, incluindo a realização da coronariografia, que deve ser realizada com a devida proteção fetal. É importante atentar para a maior morbi-mortalidade relacionada com esta condição durante a gestação. Em até 95% dos pacientes ocorre cicatrização espontânea da lesão coronária. A intervenção percutânea (ICP) é a estratégia de revascularização de eleição, com maiores complicações descritas, quando comparado a revascularização na doença aterosclerótica coronariana aguda. A cirurgia de revascularização está indicada em cenários de falha da intervenção percutânea e em cenários de alto risco (por exemplo, IAM de tronco de coronária esquerda), com séries demonstrando alta taxa de perda de patência de enxertos em 05 anos.
Em pacientes readmitidos após diagnóstico de DEC com dor torácica devem ser inicialmente conduzidos de maneira conservadora, com ajuste de terapia anti-anginosa, visto que a maioria desses pacientes tem etiologia não isquêmica para o sintoma. Reserva-se a estratificação invasiva para paciente com instabilidade hemodinâmica, isquemia progressiva e sintomas refratários. Por esse motivo, recomenda-se vigilância hospitalar prolongada em casos selecionados;
O tratamento farmacológico tem como objetivo o alívio dos sintomas bem como redução de risco de complicações. Na presença de disfunção ventricular, deve-se manter a terapia padrão para esta condição. A utilização de beta-bloqueador pode estar relacionado a redução da recorrência de DEC. O controle pressórico é importante, e reduz recorrência deste evento. A utilização de estatina está reservada para pacientes com indicação em prevenção primária ou dislipidêmicos. A utilização de dupla anti-agregacao plaquetária deve ser indicada em todos os pacientes submetidos a ICP, ou por 30 dias seguido de AAS por 12 meses nos casos conduzidos de forma conservadora;
A recorrência de DEC é responsável pelos eventos relacionados a doença, que pode ocorrer em até 30% dos pacientes, correspondendo a nova síndrome coronariana aguda com dissecção em local distinto do previamente acometido, geralmente em até 07 dias do início dos sintomas, embora eventos tardios já tenham sido descritos;
No acompanhamento ambulatorial, é necessário ficar atento a recorrência de angina, comum nestes pacientes. A realização de provas isquêmicas pode ser realizada e guiar a indicação de nova avaliação invasiva, que pode permitir complementação com métodos de imagem ou funcionais, bem como indicação de revascularização. A otimização clínica deve ser regra e outras causas de dor torácica, como vasoespasmo, doença microvascular e dor não cardíaca devem ser consideradas, principalmente em testes não invasivos negativos para isquemia. Recomenda-se reavaliação da função ventricular em 03 meses. A atividade física supervisionada moderada é recomendada, sendo contraindicado esforços que induzam valsalva. Suporte psicológico também pode ser necessário;
Recomenda-se métodos esterilizantes em pacientes com prole formada. O uso de anticoncepcional confere risco menor que o de engravidar, dando-se preferência àqueles de progesterona. Nas pacientes cursando com sangramento uterino, o uso de DIU com progesterona pode reduzir o sangramento relacionado. É recomendado evitar gestação após dissecção espontânea de coronárias, e caso ocorra, deve ser acompanhado por equipe multiprofissional em programa de gestão de alto risco.