Vol. 51 nº 4 - Jul. / Ago. of 2018
Aneurisma assintomático do ventrículo esquerdo com trombo intracavitário: um diagnóstico não realizado pelo ecocardiograma
Homem, 63 anos, assintomático, com histórico de infarto agudo do miocárdio (IAM) e angioplastia há 10 anos. Negou acompanhamento clínico de rotina e por isso foi submetido a um ecocardiograma para avaliação funcional. Foram detectadas dilatação e disfunção moderada do ventrículo esquerdo (VE), porém, com limitação na avaliação do ápice, sem informações sobre presença de aneurisma ou trombo. No prosseguimento, realizou-se angiotomografia de coronárias, para avaliação de reestenose do stent, cujas imagens demonstraram aparente suboclusão distal ao stent na artéria descendente anterior (Figura 1A) e grande aneurisma com afilamento parietal acometendo os segmentos mediais anterior e anterosseptal, apicais septal e anterior e o ápex do VE. Não foi possível detectar importante balonamento sistólico, pois existia um grande trombo atapetando a porção intracavitária e que se confundia com a espessura normal da parede do VE. O trombo tinha aspecto organizado, porém, sem sinais de calcificação, e marcada hipodensidade, aspecto fixo e sem realce pelo meio de contraste, o que deve ter dificultado a avaliação pelo ecocardiograma inicialmente (Figuras 1B e 1C).
Figura 1. A: Angiotomografia de coronárias com reconstrução curva demonstrando provável suboclusão pós-stent (seta). B,C: Tomografia computadorizada cardíaca, no plano longo longitudinal, pseudo-duas câmaras, demonstrando a região do aneurisma do VE com importante afilamento da parede anterior medioapical (2 mm de espessura – linha laranja) e a espessura normal do segmento anterior basal. Grande trombo simulando a espessura normal da parede anterior do VE (verde).
O aneurisma ventricular é complicação grave do infarto transmural do miocárdio (5–38% dos casos), sendo a complicação mecânica mais comum, normalmente evoluindo com limitações físicas e impacto negativo na qualidade de vida(1–4). É definido como afilamento e dilatação ventricular miocárdica, com margens distintas, levando a acinesia ou discinesia de um ou mais segmentos miocárdicos durante a contração ventricular(1,2–5). Geralmente acomete a região anteroapical do VE, em razão do suprimento sanguíneo da parede anterior ser altamente dependente da artéria descendente anterior(2,3). O desenvolvimento ocorre no período de dois a dez dias após o IAM, sendo aparente no primeiro ano após o infarto, com incidência de 30–35% nos pacientes que sofreram IAM(4–6). Como achado secundário, o trombo intracavitário acomete cerca de 40–60% dos pacientes(4) e decorre do processo inflamatório na região endocárdica acometida pelo IAM, estando relacionado à hipocinesia e à hipercoagulabilidade existente no infarto, aumentando o risco de evento tromboembólico após o terceiro mês, nos aneurismas ventriculares.
Os sintomas do aneurisma de VE são amplos, variando desde casos assintomáticos, surgimento de dispneia, insuficiência cardíaca e angina, até manifestações mais graves, como edema agudo de pulmão, tromboembolismo e ruptura ventricular(5–7). No tratamento dos casos graves refratários, as técnicas cirúrgicas são indicadas, tais como a plicatura, excisão e sutura, imbricação e interposição de patch(8). No caso aqui apresentado, apesar da extensa área de discinesia do VE, com formação de aneurisma e trombo intracavitário aderido, o paciente evoluiu assintomático, apresentação pouco frequente em aneurismas exuberantes, sendo diagnosticado somente após realização de angiotomografia de coronárias, método não invasivo que não apenas permite o diagnóstico, mas também fornece medidas precisas e pode ser usado no seguimento pós-operatório(1,4–6,9–11). Exames de rastreamento usuais (ecocardiograma) frequentemente não conseguem avaliar o ápice, mesmo com uma boa janela de acesso(1,2,7). A angiotomografia das coronárias, além de realizar o diagnóstico, foi capaz de promover a adesão ao tratamento pelo paciente.
10. Rochitte CE. Cardiac MRI and CT: the eyes to visualize coronary arterial disease and their effect on the prognosis explained by the Schrödinger's cat paradox. Radiol Bras. 2016;49(1):vii–viii. 11. Neves PO, Andrade J, Monção H. Coronary artery calcium score: current status. Radiol Bras. 2017;50:182–9.