REME - Revista Mineira de Enfermagem - O problema de má nutrição em face do planejamento estratégico simplificado em uma Unidade de Saúde da Família
Maria José Sanches Marin1; Simone de Carvalho Santos2; Thais Mendes Gonçalves3
1Doutora em Enfermagem. Docente da Disciplina de Enfermagem em Saúde Coletiva do Curso de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Marília
2Enfermeira da Unidade de Saúde da Família Vila Nova do Município de Marília
3Estudante da 4ª série do Curso de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Marília
Av: Brigadeiro Eduardo Gomes, 1886, Jardim Itamaraty
Marília - SP. CEP: 17514-000
Recebido em: 25/11/2005
Palavras-chave: Planejamento Estratégico, Planejamento em Saúde, Aprendizagem, Desnutrição, Programa de Saúde da Família
O modelo de atenção à saúde, perpetuado em nossa realidade por muitas décadas, caracteriza-se pela fragmentação do cuidado, pela ênfase aos aspectos biológicos, à doença e à dificuldade de acesso da população de menor poder aquisitivo, além da falta de humanização no atendimento.
Na tentativa de modificar essa situação, tenta-se organizar a atenção à saúde pautando-se nos princípios do SUS de integralidade, descentralização, regionalização e eqüidade. Como forma de viabilizar a prática desses princípios, vem sendo implantado em todo território nacional o Programa Saúde da Família (PSF), que visa, através de um olhar mais humanizado, atuar na lógica da vigilância em saúde.
O PSF, como uma proposta de reorganização do modelo assistencial, tem por base uma equipe de trabalhadores de cuja composição participam tanto profissionais com graus de educação superior e médio, quanto agentes comunitários de saúde, o que impõe desafios principalmente referentes à questão de como orientar a participação de todos de forma harmônica e complementar.(1)
A complementaridade entre os elementos da equipe e a necessidade de discussões para a tomada de decisões, a pactuação e o compartilhamento das responsabilidades representam aspectos que devem guiar o processo de trabalho nas equipes de PSF.
Tal necessidade demanda a utilização de instrumentos de trabalho que possibilitem o reconhecimento dos problemas da comunidade e o encaminhamento do plano de ação de forma a envolver os atores do processo de assistência, incluindo, além da equipe, os usuários dos serviços de saúde. Assim, o planejamento estratégico situacional proporciona uma direcionalidade para atuação de forma participativa e reflexiva, além de oferecer uma perspectiva de aumentar a capacidade de governabilidade de atores.(2)
O planejamento possibilita aos agentes refletir sobre as ações, analisar de forma sistemática as organizações e pensar estrategicamente, representando, portanto, um processo essencial na gestão eficiente, uma vez que por seu intermédio é possível analisar o ambiente, definir o que se pretende e como alcançar o que se pretende.(3,4) Além disso, o planejamento é considerado como um processo essencial de uma gestão moderna e eficiente. Planejar é promover o desenvolvimento institucional, possibilitar aos agentes reflexões sobre as ações e análise sistemática da organização.(5)
Algumas metodologias de operacionalização do planejamento estratégico em saúde vêm sendo propostas, porém, a complexidade de algumas delas inviabiliza a sua operacionalização. Propõe-se para o planejamento em saúde "simplificar sem amesquinhar" mantendo clareza, rigor e competência na gestão.(2)
Considerando a importância de desenvolver as ações de saúde pautadas em instrumentos que propõem sistematização da prática de forma compartilhada com os diferentes atores do processo, o presente estudo propõe-se relatar uma experiência de implementação do planejamento estratégico situacional em um PSF.
TRAJETÓRIA DA EXPERIÊNCIA
O presente estudo é um relato da experiência vivenciada por estudante do Curso de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Marília durante o estágio supervisionado em unidade não hospitalar, com duração de um semestre. O estudante tem o acompanhamento direto do enfermeiro de campo e conta com a supervisão do docente, que discute semanalmente com enfermeiro e estudante o andamento das atividades, além de, em algumas situações, participar das reuniões de equipe. Essa experiência constitui-se, portanto, em uma atividade que acontece em parceria ensino/serviço e os desempenhos esperados dos estudantes e as estratégias de ensino aprendizagem foram traçados em conjunto. Tais desempenhos contemplam as áreas que compreendem a prática do enfermeiro (ensino, gerência, assistência e pesquisa). Neste estágio pretende-se que o estudante analise os problemas do contexto, proponha soluções e realize as intervenções que possibilitem a transformação da realidade local.(6)
O estudo foi realizado na Unidade de Saúde da Família Vila Nova seguindo-se os passos do planejamento estratégico situacional simplicado, proposto por Acúrcio(5), o qual fundamenta-se no referencial do Planejamento Estratégico Situacional (PES) de Carlos Matus e propõe o conhecimento da realidade local, levantamento e análise dos problemas, implementação e avaliação das ações.
Após o conhecimento da realidade local, a identificação e o processamento do problema deram-se mediante reuniões com a equipe (1 médico, 1 enfermeira, 4 agentes comunitários, 2 auxiliares de enfermagem, 1 auxiliar de serviços gerais), sob a coordenação estagiária/estudante de Enfermagem. As lideranças da comunidade, convidadas para participar, não tiveram disponibilidade nos períodos propostos.
A Unidade de Saúde da Família, onde o estágio foi realizado, localiza-se na zona norte da cidade de Marília e foi inaugurada em agosto de 2003 visando atender a uma área de abrangência considerada de alto risco para adoecer e morrer devido à privação de recursos sociais e econômicos da população.
Atende 899 famílias, perfazendo um total de 3023 pessoas. Desse total, 45 (1,5%) têm menos de um ano de idade, 193 (6,4%) de um a quatro anos, 263 (8,7%) de cinco a nove anos, 480 (15,8) de dez a dezenove anos, 1656 (44,8%) de 20 aos 59 anos. Os demais 386 (12, 76%) têm 60 anos ou mais. Nessa população, destacam-se outras estatísticas: 163 (18%) dos domicílios são de madeira e 22 (2,43%) de material aproveitado, 385 (42,5%) utilizam água sem tratamento. O destino do lixo em 33 (3,64%) dos domicílios é a céu aberto, bem como o destino das fezes e urina em 70 (7,7%) deles. Quanto à escolaridade, 5,4% da população, na faixa etária dos 7 a 14 anos, não freqüentam a escola e 9,9% das pessoas acima de 15 anos são analfabetas. Entre as doenças referidas, encontram-se a hipertensão arterial, o alcoolismo, distúrbio mental e diabetes mellitus.
Identificação e processamento do problema
Pode-se entender como problema uma necessidade não satisfeita, desde que se tenha consciência do mesmo, com desejo de satisfazê-lo. Dessa forma, os seguintes problemas foram levantados pela equipe: má nutrição, precariedade do saneamento básico em algumas microáreas, falta de arborização e o caso de uma família com problemas diversos.
Após o levantamento dos problemas, selecionou-se "má nutrição", considerando os aspectos relacionados com: magnitude (dimensão quantitativa do problema); vulnerabilidade (possibilidade de intervenção efetiva sobre o curso do problema); transcendência (importância prática que o problema adquire para os indivíduos e para a sociedade de maneira geral).
Apesar da clareza da equipe, em relação às dificuldades de enfrentamento do problema no que se refere à transcendência e à vulnerabilidade, a magnitude justificou a seleção. Os elementos que podem descrever problemas são: a) muitos usuários não tem alimentos em quantidade suficiente; b) grande número de usuários não aproveita adequadamente os alimentos.
Alguns dados têm chamado a atenção para o grave problema que a desnutrição representa para a população brasileira. Em 1989 morreram por desnutrição, no primeiro ano de vida, 134 vezes mais do que nos Estados Unidos, 34 vezes mais do que em Cuba e 3 vezes mais que em Costa Rica. Outro aspecto que chama a atenção é a subnotificação da desnutrição como causa de doença e morte, devido ao mau preenchimento de registros e a erros no preenchimento do registro de peso.(7)
A análise do problema aponta as causas (o porquê do problema central) e as conseqüências (o que resulta do problema), a partir dos aspectos que o caracterizam (descritores), conforme disposto na figura 1.
A fim de avaliar a capacidade de enfrentamento do problema, foram formuladas três perguntas para as causas identificadas: a) É politicamente estratégico investir nesta causa? b) Está dentro da capacidade de governabilidade da equipe? c) Apresenta impacto sobre o problema? A situação pode ser observada no quadro I.
Considerando as causas do problema "má-nutrição", dispostas no quadro 1, compreendeu-se que a causa "5" (Recursos financeiros utilizados na aquisição de bens de consumo considerados supérfluos) é uma condição que será modificada à medida que a população for adquirindo consciência da necessidade de mudança no estilo de vida. Para as demais causas foram implementadas estratégias de assistência, conforme seguem.
Com a seleção das principais causas que explicam o problema, são apontadas as estratégias, os resultados esperados, as ações propostas, assim como o agente e a avaliação (QUAD. 2). Observa-se que houve participação ativa de todos os integrantes da equipe multiprofissional, cada um assumindo responsabilidades de acordo com a função que lhe compete e com as estratégias propostas para solução do problema; além disso, destaca-se que o enfrentamento das causas do problema depende de ações intersetoriais.
A necessidade de adoção de medidas de intervenção no problema que a desnutrição representa para o sistema de saúde e para a população de maneira geral é inquestionável. No entanto, representa um problema multifatorial, que demanda para a sua solução ações intersetoriais, vontade política e disposição da população das diferentes camadas sociais para modificar o modo de vida.
Atualmente a política social do país tem buscado a implementação de alguns programas como "fome zero" e "bolsa alimentação", o que pode estar trazendo contribuições para as famílias em curto prazo, no entanto, não nos parece um programa capaz de promover a autonomia das pessoas.
Ao programar as ações, no presente estudo, buscou-se, de acordo com os recursos possíveis, a implementação de ações que visam subsidiar a população na mudança de comportamento, evitando-se assim ações "paternalistas". Houve interesse e participação da população, porém, o impacto das mesmas só poderá ser avaliado em longo prazo. Além disso, há necessidade de perseverar nestas metas, no sentido de ampliar as oportunidades para maior número de pessoas e disponibilizar outras atividades de acesso à informação e ao desenvolvimento de pessoal.
Ressalta-se que tal proposta permitiu um processo de ensino aprendizagem contextualizado, reforçando a parceria ensino/serviço, além de estimular o raciocínio de planejamento estratégico em saúde e a busca de ações intersetoriais.
1. Cecílio LCO. Uma sistematização e discussão de tecnologia leve de planejamento estratégico aplicada ao setor governamental. In: Merhy EE, Onoko R, Organizadores. Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec; 1997. p.151-67.
2. Ayres JRCM, França Junior I. Saúde do adolescente. In: Schraiber LB, Nemes MIB, Mendes-Gonçalves RB, organizadores. Saúde do adulto: programas e ações na unidade básica. São Paulo: Hucitec; 1996. p.66-85.
3. Teixeira CF. Planejamento e programação situacional em distritos sanitários: metodologia e organização. In: Mendes EV, organizador. Distrito sanitário: o processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde. São Paulo: Hucitec; 1993. p.237-65.
4. Acúrcio FA, Santos MA, Ferreira SMG. O planejamento local de sérvios de saúde. In: Mendes EV, organizador. A Organização da saúde no nível local: São Paulo: Hucitec; 1998. p.111-32.
5. Tancredi FB, Barrios SRL, Ferreira JHG. Planejamento em saúde, São Paulo: Instituto para o Desenvolvimento da Saúde - IDS, Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública. Núcleo de Assistência Médico Hospitalar, Banco Itaú; 1998.
6. Faculdade de Medicina de Marília. Diretoria de Graduação. Curso de Enfermagem. 4ª Série-enfermagem: estágio supervisionado. Marília: Famema; 2004.30p.
7.Bittencourt SA, Magalhães R. Fome: um drama silencioso. In: Minayo MCS, Organizadora. Os muitos brasis: saúde e população na década de 80. 2ª ed. São Paulo: Hucitec; 1999. p.269-90. (Saúde em Debate, 79)