SciELO - Brazil - Avaliação dos resultados do tratamento cirúrgico artroscópico da instabilidade anterior traumática do ombro com sutura da lesão na margem cruentizada da cavidade glenoidal Avaliação dos resultados do tratamento cirúrgico artroscópico da instabilidade anterior traumática do ombro com sutura da lesão na margem cruentizada da cavidade glenoidal
Artigos Originais • Rev. bras. ortop. 47 (3) • 2012 • https://doi.org/10.1590/S0102-36162012000300007 copiar
, São Paulo, , São Paulo, , Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Faculdade de Ciências Médicas , Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Brazil
Clodoaldo Duarte
Luxação do Ombro; Luxação de Ombro; Artroscopia
Shoulder Dislocation; Shoulder Dislocation; Arthroscopy
Alberto Naoki MiyazakiI; Marcelo FregonezeII; Pedro Doneux SantosIII; Luciana Andrade da SilvaIII; Guilherme do Val SellaIII; Clodoaldo DuarteIV; Vinícius BotelhoIV; Sergio Luiz ChecchiaV
IVEstagiário do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências de Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil
OBJETIVO: Avaliar os resultados clínicos dos pacientes portadores de instabilidade anterior traumática do ombro tratados cirurgicamente por visualização artroscópica, utilizando âncoras bioabsorvíveis e com o uso da técnica de cruentização da margem anterior da cavidade glenoidal para a reparação da lesão de Bankart.
MÉTODO: Entre março de 2006 e outubro de 2008 foram operados 27 ombros de 27 pacientes com diagnóstico de instabilidade anterior traumática do ombro, com média de idade de 28 anos e número de luxações prévias variando entre dois e 25 episódios. O sexo masculino predominou com 24 (89%) pacientes. O tempo mínimo de seguimento foi de 24 meses, com uma média de 36 meses, e nenhum paciente tinha cirurgia prévia no ombro acometido ou lesão óssea significativa na margem glenoidal. A avaliação clínica pós-operatória foi realizada por meio da escala de Rowe. Para medirmos o grau de amplitude articular pré-operatória e pós-operatória, utilizamos o método descrito pela Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS).
RESULTADO: Pelos critérios de Rowe, 25 pacientes (93%) obtiveram resultados excelentes e dois (7%) resultados ruins, nenhum paciente apresentou resultado bom ou regular. Vinte e três pacientes estavam satisfeitos com o resultado obtido (85%), retornando às suas atividades sem limitações, e quatro pacientes (15%) tinham algum grau de limitação. Houve recidiva da instabilidade em dois pacientes (7%).
CONCLUSÃO: O tratamento da instabilidade traumática anterior do ombro por visualização artroscópica com a técnica de cruentização da margem articular anterior da cavidade glenoidal, para reparação da lesão de Bankart, proporcionou excelentes resultados em 93% dos pacientes operados.
Descritores: Luxação do Ombro/terapia; Luxação de Ombro/cirurgia; Artroscopia
A instabilidade pós-traumática anterior do ombro é uma doença ligada à lesão da cápsula articular, seus ligamentos e do lábio glenoidal e, para que seu tratamento seja bem sucedido, é necessária que a abordagem cirúrgica seja flexível o suficiente para lidar com a variedade de lesões encontradas(1). Jakobsen et al(2) verificaram, por meio da artroscopia, que após o primeiro episódio de luxação traumática do ombro há um índice de 93,5% de lesão da cápsula ou lábio glenoidal. Bigliani et al(3), por meio de estudos biomecânicos, descreveram o alongamento dos ligamentos glenoumerais e da cápsula articular do ombro, que ocorrem após luxações repetidas, sendo essas as anormalidades estruturais da cápsula e dos ligamentos do ombro que levam a um padrão recidivante das luxações, e não somente à lesão de Bankart(4).
Por muitos anos, o reparo aberto para correção da lesão de Bankart foi considerado a técnica que obtinha os melhores resultados clínicos, mantendo-se resistente à prova do tempo(5). No entanto, este reparo não é isento de complicações, como fratura da margem anterior da cavidade glenoidal, violação do tendão do músculo subescapular e tempo cirúrgico prolongado(6).
O advento da artroscopia representou uma melhora do reconhecimento das lesões anatomopatológicas, proporcionando melhor entendimento da etiologia da instabilidade anterior do ombro(7). Johnson(8) foi o primeiro a propor uma técnica por visualização artroscópica para o tratamento da instabilidade anterior do ombro, com a utilização de grampos metálicos, encontrou uma taxa de recidiva de 21%. Morgan e Bodenstab(9), em 1988, introduziram a técnica de sutura transglenoidal por visualização artroscópica para o reparo da lesão de Bankart. Em 1991, Wolf(10) introduziu a técnica de reparo com o uso de âncoras. Trabalhos subsequentes utilizando esta técnica mostraram resultados encorajadores, com índices de recidiva da instabilidade que variam de 8 a 12%(1,11-14) .
Em trabalho prospectivo e randomizado, Moore descreveu um índice de falha semelhante para o tratamento da instabilidade anterior do ombro com técnica por via aberta ou artroscópica(15). Em recente meta-análise, Hobby et al(16) encontraram resultados semelhantes com uma frequência de falha média de 8,9%, não encontrando diferença estatisticamente significativa no índice de falha entre a técnica cirúrgica, com sutura da lesão usando âncoras, por via aberta ou artroscópica.
As técnicas tradicionais preconizam a sutura da cápsula e do lábio glenoidal no colo da escápula, que tem sido colocado por trabalhos recentes como uma técnica que proporciona piores resultados, devendo ser evitada(17), ou sobre a cartilagem da margem anterior da cavidade glenoidal(10) (Figura 1), o que acreditamos dificultar a cicatrização, por não existir superfície óssea cruentizada para o contato com as estruturas capsuloligamentares. Burkhart et al(18) descreveram uma técnica de reparação desta lesão preparando 2 a 3mm da margem anterior da cavidade glenoidal, usando uma cureta ou uma lâmina de shaver para a remoção da cartilagem, propiciando adequada superfície cruenta para uma boa cicatrização (Figuras 2 e 3).
Este trabalho visa avaliar os resultados clínicos dos pacientes portadores de instabilidade anterior traumática do ombro tratados cirurgicamente por visualização artroscópica, utilizando âncoras bioabsorvíveis com o uso da técnica descrita por Burkhart para a reparação da lesão de Bankart(18).
Entre março de 2006 e outubro de 2008 foram operados pelo Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, 27 ombros de 27 pacientes com diagnóstico de instabilidade anterior traumática do ombro.
Dos 27 pacientes avaliados, 24 (89%) eram do sexo masculino e três (11%) eram do sexo feminino; a idade variou de 17 a 49 anos, com média de 28 anos. O lado dominante foi acometido em 21 (78%) pacientes. O tempo entre o primeiro episódio de luxação e o ato cirúrgico variou de um a 360 meses, com média de 67 meses. O número de luxações prévias variou de dois a 25 episódios, com média de sete episódios. O tempo de seguimento pós-operatório variou de 24 a 51 meses, com média de 36 meses. Dezoito pacientes (69%) eram praticantes de alguma atividade física regularmente.
Como critérios de inclusão, estabelecemos: pelo menos dois episódios de luxação anterior traumática do ombro, 24 meses de seguimento pós-operatório e realização de procedimento cirúrgico com visualização artroscópica pela técnica descrita anteriormente. Como critérios de exclusão: instabilidade de etiologia atraumática, pacientes epilépticos descontrolados, seguimento menor que dois anos, cirurgia prévia no ombro avaliado, lesão óssea na margem anterior da cavidade glenoidal maior que 20% e sinais de frouxidão capsuloligamentar.
Todos os pacientes apresentavam sinais de apreensão anterior com o ombro em 90 graus de abdução e rotação externa no exame clínico no pré-operatório. Foram realizados exames de imagem (radiografias, ressonância ou artrorressonância magnética) para visualização da lesão de Bankart e avaliação de possível deficiência óssea significativa da margem anterior da cavidade glenoidal, que não foi evidente em nenhum caso.
O procedimento cirúrgico por visualização artroscópica foi realizado mediante bloqueio regional e anestesia geral, com o paciente em decúbito lateral, sob tração, ou em posição de cadeira de praia, a depender da suspeita de existência de lesão posterior do lábio glenoidal com necessidade de reparo. Foi realizado um inventário da cavidade articular para identificação da lesão labial anteroinferior e diagnóstico de alguma outra lesão associada, o que foi verificado em 11 de nossos pacientes; duas lesões capsuloligamentares posteriores, um corpo livre intra-articular, seis lesões SLAP, sendo quatro do tipo II, uma do tipo III e uma do tipo V, um encondroma da cabeça do úmero e uma fratura articular da margem anterior da cavidade glenoidal com pequeno fragmento ósseo (Tabela 1). Foi completada a desinserção do lábio junto à borda anterior da cavidade glenoidal, com o intuito de facilitar sua mobilização, e então cruentizado 2 a 3mm da margem anterior da cavidade glenoidal usando uma cureta ou uma lâmina de shaver para a remoção da cartilagem, para posterior sutura da lesão (Figura 4). A fixação do complexo labioligamentar da articulação do ombro foi realizada com a utilização de duas a cinco âncoras bioabsorvíveis com fios inabsorvíveis, com média de três âncoras. Associados à reparação da lesão de Bankart, foram realizados outros procedimentos, como: plicatura capsular (três casos - 11%), reparação de lesão labioligamentar posterior (dois casos - 8%), retirada de corpo livre intra-articular (um caso - 3%), reparação das lesões SLAP (seis casos - 22%), fechamento do intervalo dos rotadores (seis casos - 22%) e tenotomia com tenodese da cabeça longa do bíceps (um caso - 3%) (Tabela 2).
No período pós-operatório, os pacientes utilizaram tipoia por seis semanas, com movimentos pendulares e rotação externa passiva do membro até neutro e, após esse período, movimentação ativa, iniciando exercícios de fortalecimento muscular após três meses. A avaliação clínica pós-operatória foi realizada por meio da escala de Rowe(5). Para medirmos o grau de amplitude articular pré-operatória e pós-operatória, utilizamos o método descrito pela Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS)(19).
Para o cálculo de intervalos de confiança e testes de hipótese para proporção não foram utilizadas as aproximações pela distribuição normal, uma vez que as amostras são muito pequenas e tais aproximações poderiam não ser válidas, utilizou-se então o cálculo por meio das estimativas de verossimilhança. O nível de significância adotado foi igual a 0,05; portanto, rejeitou-se as hipóteses cujo nível descritivo (valor-P) foi inferior a 0,05.
Com tempo de seguimento pós-operatório mínimo de 24 e máximo de 51 meses (média de 36 meses) segundo o critério de Rowe, a média apresentada foi de 95 pontos (50-100), sendo 25 pacientes (93%) com resultado excelente e dois (7%) com resultado ruim, nenhum paciente apresentou resultado bom ou regular (Tabela 3).
Houve uma melhora do arco de movimento com relação ao período pré-operatório de sete graus de elevação, 10 graus de rotação lateral e um nível vertebral de rotação medial. As médias de mobilidade pós-operatória foram de 158 graus de elevação (120-170 graus), 66 graus de rotação lateral (30-80 graus) e T8 de rotação medial (T5-T12). Vinte e três pacientes estavam satisfeitos com o resultado obtido (85%), retornando às suas atividades sem limitações, e quatro pacientes (15%) tinham algum grau de limitação.
Dois pacientes tiveram recidiva da instabilidade (casos 17 e 22), um paciente após trauma esportivo e uma atleta profissional de luta greco-romana, durante competição após 24 meses da cirurgia. Dois pacientes mantiveram queixa de dor no ombro (casos 2 e 21), um durante a prática de exercício físico intenso e outro manteve dor em repouso e limitação de mobilidade.
O procedimento padrão para tratamento da instabilidade pós-traumática anterior do ombro é a reparação da lesão de Bankart reinserindo o lábio anteroinferior na margem anterior da cavidade glenoidal ou no colo da escápula(10). Trabalhos mais recentes têm condenado a sutura da lesão no colo da escápula, preconizando a sutura na margem da cavidade glenoidal com 2 a 3mm na margem interna anterior da cavidade glenoidal, acreditando que a barreira criada pela reinserção labral e capsular possa ajudar na estabilização do ombro, funcionando como uma barreira mecânica(17).
Burkhart et al(18) descreveram uma técnica de cruentização da margem anterior articular da cavidade glenoidal expondo o osso subcondral, e fixação capsuloligamentar com o uso de âncoras bioabsorvíveis neste leito, por acreditarem em uma melhor cicatrização da lesão. Nós também compartilhamos desta opinião, pois a cicatrização sobre a cartilagem articular pode ser um dos motivos contribuintes para a recidiva das luxações.
Estudos recentes têm demonstrado que o resultado do tratamento por visualização artroscópica são comparáveis aos encontrados por via aberta, com as vantagens de oferecer um melhor conforto pós-operatório ao paciente, a possibilidade de um inventário da cavidade articular em busca de diagnóstico e tratamento de lesões associadas(15,16,20), o que foi fato frequente em nosso trabalho.
Mohtadi et al(21) após revisão da literatura, demonstraram um taxa de recidiva de 10% com o uso de âncoras por visualização artroscópica. Barber et al(22)relataram recidiva de 7% com a utilização de âncoras bioabsorvíveis em 57 pacientes, Hobby et al(16), após meta-análise, descreveram uma taxa de recidiva média de 8,9%. Em nosso meio, Godinho et al(12) mostraram o resultado do tratamento cirúrgico por via artroscópica após dois anos de seguimento com índice de recidiva de 8,9%. Obtivemos índice de recidiva de 7% após dois anos de seguimento, o que pode ser comparado aos melhores índices encontrados na literatura.
Dos nossos pacientes que tiveram recidiva da instabilidade, uma paciente era atleta profissional de luta greco-romana, que vinha lutando sem sintomatologia de instabilidade do ombro, e apresentou novo episódio de luxação traumática durante uma competição após dois anos de seguimento pós-operatório. Conforme revisão de literatura, observamos um maior índice de recidiva para atletas praticantes de esportes de contato, como o caso acima, podendo a taxa de recidiva variar de 15% a 25%(23). No índice descrito por Boileau, pacientes jovens com esse nível de prática esportiva têm uma melhora dos resultados quando o tratamento é feito por via aberta(24), o que nos leva a repensar a indicação do tratamento por via artroscópica para pacientes com esse perfil. O outro paciente que teve recidiva da instabilidade apresentou episódio de luxação após um ano e meio de seguimento, também de etiologia traumática.
Dois pacientes permaneceram com queixa de dor no ombro operado: um caso com queixa de dor durante a prática de atividade física intensa e outro de dor mesmo em repouso. Os dois casos estão em investigação diagnóstica, sem uma definição até o momento, pois não apresentam sinais de instabilidades ao exame físico ou qualquer alteração sugestiva de lesões articulares na ressonância magnética que justifiquem a dor.
Houve uma melhora do arco de movimento com relação ao pré-operatório, sem significância estatística, de sete graus de elevação, 10 graus de rotação lateral e um nível vertebral de rotação medial, diferente dos resultados apresentados por Mazzocca et al(23) que demonstram uma leve diminuição da rotação lateral no pós-operatório de atletas de contato.
Conforme a escala de Rowe, observamos que Fabbriciani et al(20) obtiveram uma pontuação média de 91 pontos para os casos de instabilidade tratados por visualização artroscópica, Barber et al(22) encontraram média de 93 pontos, com variação de 40 a 100 pontos, Kim et al(11) obtiveram 95% de resultados satisfatórios.
No nosso meio, Godinho et al(12) obtiveram uma média de 92 pontos, com variação de 25 a 100 pontos. Assim, a média dos resultados apresentados por nossos pacientes foi de 95 pontos, variando de 45 a 100 pontos, comparável aos melhores resultados encontrados na literatura, com 93% de resultados excelentes e 7% de resultados ruins.
O tratamento da instabilidade traumática anterior do ombro por visualização artroscópica com a técnica de cruentização da margem articular anterior da cavidade glenoidal, para reparação da lesão de Bankart, proporcionou excelentes resultados em 93% dos pacientes operados.
R. Dr. Cesário Mota Jr., 112 - Vila Buarque
lucalu@terra.com.br /
Trabalho recebido para publicação: 12/05/2011, aceito para publicação: 27/07/2011.
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Correspondência: R. Dr. Cesário Mota Jr., 112 - Vila Buarque 01221-020 - São Paulo, SP E-mail: lucalu@terra.com.br / ombro@ombro.med.br