Plano de saúde não pode se recusar a fornecer tratamento indicado por médico. – Advocacia Maia
Não cabe ao plano de saúde decidir qual o melhor tratamento e, com isso, se recusar a prover os cuidados indicados pelo médico. Com este entendimento, o juiz da 34ª Vara Cível do TJSP, julgou procedente uma ação ajuizada por uma paciente que questionava a administradora de seu plano de saúde por não se responsabilizar pela cobertura de custos com alguns procedimentos feitos durante tratamento.
Como a administradora do plano de saúde alegou ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da ANS, para a prescrição do medicamento "defibrotide" e para a realização de exame de genotipagem, utilizados durante o tratamento, o hospital passou a cobrar os valores diretamente da paciente.
No julgamento, foi determinando que o hospital emitisse os devidos boletos de cobrança, que somam mais de R$ 600 mil, sem considerar correções e demais custas, em nome da administradora do plano de saúde, para que esta efetivasse o devido pagamento dos procedimentos anteriormente vetados. Além disso, fixou o pagamento solidário pela Amil e pela Sociedade Beneficente Israelita Brasileira de R$ 10 mil à paciente por danos morais.
No julgamento, o magistrado entendeu que o objeto do contrato com a operadora de saúde, é a prestação de serviços de saúde, sendo este regido e regulado pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas em prol ao contratante (consumidor), para garantir sua saúde, não cabendo à operadora verificar qual o melhor tratamento para a paciente, mas, sim, ao médico.
O entendimento do magistrado também seguiu também as disposições do Código de Ética Médica, onde, somente o médico(a) prescritor, tem autonomia em escolher o melhor tratamento de saúde ao paciente, não podendo qualquer disposição estatutária, contratual ou regimental, limitar a escolha do tratamento adequado.