Expresso | O regresso dos eletrochoques
O regresso dos eletrochoques
29.01.2016 às 18h14
Os médicos portugueses estão de novo a tratar as depressões e os doentes bipolares através de correntes elétricas que provocam convulsões e permitem fazer um reset ao cérebro. Os psiquiatras garantem que estes métodos são seguros e eficazes. Apesar do sucesso e da adesão ao tratamento, é uma realidade que parece escondida dentro dos hospitais
Quando olhou para o homem, com 1,95 m de altura, gravemente perturbado, delirante e alucinado, percebeu que a situação seria complicada. A psiquiatra Elsa Lara, na altura com 38 anos, tinha sido chamada à Clínica do Senhor da Serra, em Belas, para tentar resolver o caso dramático de um doente esquizofrénico, de 31 anos, que ali estava internado e que há oito dias não comia e mal bebia com receio de ser envenenado. A médica depressa percebeu que só havia uma solução: submetê-lo a um choque elétrico. Levou-o para um quarto do piso superior, colocou-lhe os eletros e largou a corrente que lhe provocou uma convulsão. Enquanto o corpo do doente se contorcia violentamente, alguns bombeiros chamados por uma das enfermeiras, por se temer que o paciente pudesse a qualquer momento tornar-se violento e agredir alguém, aguardavam no lado exterior do quarto que tudo terminasse. Algum tempo depois, a psiquiatra saiu aliviada por ter conseguido acalmar o doente e injetar-lhe psicofármacos para, pela primeira vez na vida, o doente ser tratado a uma doença de que sofria desde os 18 anos. Mas, ao mesmo tempo, a médica sentia-se desconfortável com toda aquela situação. Foi a última vez, naquele dia 16 de janeiro de 1992, que a especialista e então professora de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa fez ou assistiu ao que classifica como um eletrochoque 'à antiga' e à imagem do filme "Voando Sobre um Ninho de Cucos", de Milos Forman. Desde aí, garante, fez "dezenas de milhares de eletrochoques" a doentes portugueses, mas de um modo completamente diferente. Todos com anestesia geral e relaxante muscular, o que impede as brutais contraturas do corpo. "Jamais seria capaz de voltar a fazer choques dos outros, a seco", admite Elsa Lara, precisando que, com base num estudo realizado pelo anestesista mais velho da sua equipa, com quem trabalha há duas décadas, juntos já realizaram, pelo menos, 20 mil destes novos eletrochoques.
O primeiro que fez de acordo com as novas regras foi no British Hospital, em Lisboa, em 1995. E, por ironia, o doente era um médico que tinha uma depressão grave. Estes choques mais modernos são chamados eletroconvulsivoterapia (ECT) modificada e estão a ser cada vez mais utilizados para tratar as depressões graves e resistentes aos medicamentos, doença bipolar, as catatonias, a esquizofrenia e até as psicoses pós-parto. A passagem de uma corrente elétrica pelo cérebro provoca uma convulsão de 20 a 150 segundos que, de acordo com os médicos e investigadores, é eficaz no combate aos sintomas de certas doenças por provocar uma espécie de reset ao cérebro. "Há evidências científicas de que a estimulação repõe a atividade normal dos circuitos envolvidos em algumas doenças psiquiátricas, nomeadamente na depressão", esclarece João Relvas, psiquiatra que antes de se reformar, em fins de 2014, chefiou durante anos o departamento de ECT dos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC). Para o especialista, não há atualmente qualquer dúvida de que o tratamento é completamente "seguro e eficaz quando efetuado de acordo com as orientações definidas internacionalmente". Há orientações clínicas internacionais e o prestigiado instituto inglês NICE — The National Institute for Health and Care Excellence aprovou um guia de boas práticas para a realização de ECT. Já em 2009, num artigo publicado no "New England Journal of Medicine" era reconhecido que, após uma fase de "declínio, os eletrochoques estavam a voltar a ser usados como tratamento para a depressão grave e outras doenças mentais". E, perante o regresso deste tratamento, os autores do artigo chamavam a atenção de toda a classe médica para a importância desta técnica feita agora de forma diferente e considerada um "procedimento seguro".
Hoje em dia, além de o doente ser anestesiado, o choque é feito com máquinas mais sofisticadas que permitem uma frequência, carga e duração mais baixas e ajustadas a cada tipo de patologia. Numa sala, em geral na área do recobro, os pacientes são deitados numa maca e sedados com anestésicos e relaxantes musculares. Estão sempre presentes um psiquiatra, um anestesista e um enfermeiro, pelo menos. Colocam depois os eletros no doente — o mais comum é ser um de cada lado da cabeça, mas há técnicas em que se utiliza apenas um. "Traçamos uma linha imaginária do canto do olho à ponta do ouvido, definimos o meio dessa linha e nessa zona subimos cerca de dois centímetros. Está encontrado o local ideal para colocar cada eletro", descreve, por seu lado, Ricardo Coentre, de 38 anos, psiquiatra do Hospital de Vila Franca de Xira e que nos últimos dois anos tem dado cursos de formação sobre esta técnica a muitos internos interessados em saber como funciona.
Assim que os eletros se encontram fixados na cabeça do paciente, os médicos iniciam a estimulação, que varia de pessoa para pessoa. Os valores a dar a cada doente costumam ser encontrados na primeira sessão. "Começa-se por uma estimulação de carga baixa e vai-se subindo até se verificar que provoca a convulsão", refere José Ramos, psiquiatra do Hospital Fernando da Fonseca. Já o tempo que dura a crise é variável. "Vários estudos indicam que a convulsão deve ter uma duração superior a 20 segundos para ser eficaz", conta João Relvas. No momento em que começa a convulsão, um eletroencefalograma vai registando, em curvas, os valores da atividade cerebral. Os movimentos do corpo, esses, são fracos, garantem os médicos, devido ao relaxante injetado.
No Centro Hospitalar da Universidade de Coimbra (CHUC), onde no ano passado se realizaram 82 eletrochoques, a corrente elétrica costuma ser administrada "durante dois segundos, com uma intensidade de 800mA (miliampère), variando a frequência entre 60 a 110Hz (hertz)", pormenoriza Joana Andrade, especialista responsável pela unidade de ECT do estabelecimento de Coimbra. Em regra, cada doente é submetido a oito a doze sessões, duas ou três vezes por semana.
Durante muito tempo, Elsa Lara e a sua equipa, que fazem estes tratamentos há 20 anos, foram os únicos no sector privado a executar eletrochoques — primeiro no British Hospital e depois, desde 2006, na CUF Infante Santo, onde cada sessão custa agora 205 euros. De resto, ao longo das duas últimas décadas, apenas os hospitais universitários foram disponibilizando estes eletrochoques mais seguros e eficazes.
Elsa Lara garante já ter utilizado "dezenas de milhares de eletrochoques" em doentes portugueses. O primeiro que fez de acordo com as novas regras foi no British Hospital, em Lisboa, em 1995
Aos poucos, o tratamento foi ganhando terreno e os eletrochoques estão de regresso. Vários estabelecimentos de saúde no país decidiram criar equipas e unidades especializadas e outros estão a renovar e a comprar equipamentos. No Hospital de Santa Maria, em Lisboa, onde se fazem todos os anos 150 sessões de ECT, a máquina vai agora ser substituída por uma mais sofisticada. E, no Algarve, o centro hospitalar está neste momento a analisar a possibilidade de recuperar um aparelho que comprou em 2000, mas que pouco foi usado, estando inativo há longos anos por falta de anestesista.
Já os hospitais mais recentes, como o Beatriz Ângelo, em Loures, disponibilizam esta técnica. Há dois anos, pouco tempo depois de abrir portas, a direção do serviço de psiquiatria comprou o equipamento de última geração e constituiu uma equipa especial. E muitos dos estabelecimentos que até agora têm recorrido a outras entidades públicas e privadas para tratar os seus doentes estão a criar as suas próprias unidades de ECT. No renovado Hospital de Vila Franca Xira, que abriu em 2013, o serviço de psiquiatria já comprou um aparelho e espera em breve começar a fazer sessões. Só no ano passado, segundo Ricardo Coentre, que irá coordenar a área de ECT, foram feitas 110 sessões em doentes que encaminhou para a CUF Infante Santo. Também o Hospital Egas Moniz está a montar uma unidade de eletroconvulsivoterapia para se juntar a todos os outros que nos últimos anos se renderam aos eletrochoques, como o Hospital Amadora-Sintra, onde foi criado um serviço de ECT em 2006. Deste então e até 2014, foram executadas em média 299 sessões de eletrochoques por ano.
O motivo desta forte e recente adesão ao ECT é o seu comprovado sucesso, defendem os especialistas. Entre 70% a 90% dos pacientes apresentam uma remissão significativa dos sintomas da doença. Além disso, as mudanças introduzidas ao longo dos últimos anos permitem um tratamento bem diferente, afastando a imagem de tortura, castigo e falta de humanismo. "Deu-se uma grande mudança. Os aparelhos passaram a possibilitar especificar os parâmetros da estimulação feita e o tratamento tornou-se mais eficaz e com menos efeitos colaterais", explica o psiquiatra João Relvas.
Manuel Freitas, 71 anos, já viveu as duas experiências. Foi submetido na década de 90 a choques 'à antiga', no Centro Psiquiátrico de Viseu, e agora está a tratar-se em Coimbra com as novas técnicas de passagem de corrente elétrica. No dia 12 deste mês, submeteu-se a mais uma sessão. "Não custa nada. O ato em si demorou cinco minutos. Depois fiquei algum tempo no recobro." Tinha chegado às nove da manhã e à hora do almoço estava a regressar a casa, em Viseu, com a mulher ao volante por não ter autorização para conduzir nos dias em que faz o tratamento. A situação é bem diferente da que viveu quando se submeteu, desesperado, à primeira experiência, nos anos 90. "Era uma coisa desagradável. Lembro-me de me encostarem uma placa elétrica na parte frontal da cabeça e ficar ali, a dormir." O pior é que não deu qualquer resultado, tal como sucedera com os tratamentos que fizera até ai. Desde que a doença se manifestou em 1978, nos seus 34 anos, experimentou de tudo: fez uma cura de sono de três dias, tomou doses e doses de medicamentos que o punham a dormir, foi internado várias vezes e submeteu-se a um tratamento endovenoso com um dos mais antigos antidepressivos, o anafranil. Melhorou, mas não tardou a recair e acabou de novo internado. E foi nessa altura que o médico lhe propôs que fizesse os tais choques elétricos em Viseu. Sem resultados, a doença ia piorando e a sua carreira profissional de sucesso na área dos seguros começou a degradar-se. Ainda mudou de emprego para um cargo de chefia numa importante seguradora, mas não era fácil. "Tinha o cargo de gerente e muitas vezes nem sequer aparecia", recorda Manuel Freitas, a quem a doença não deixava, na maior parte dos dias, levantar-se da cama antes das 16 horas. Em 1996, foi chamado aos escritórios da seguradora em Lisboa e, depois de uma conversa com o superior, decidiu reformar-se. Foi declarado incapaz por invalidez permanente de 100%. Mas a sua doença entrou, entretanto, no que é chamado na medicina um "período de humor elevado", que alterna com as fase de depressão, e aproveitou para montar um negócio próprio, em 1999. "Estava obstinado com a ideia, mas foi um fracasso total." Aguentou até 2014, tendo perdido as economias de milhares de euros. Pelo meio, em 1989, divorciou-se e voltou a casar em 2001. Foi-lhe diagnosticada doença bipolar e, através da associação de doentes bipolares, conheceu a psiquiatra Inês Cunha, do antigo Hospital Júlio de Matos, hoje Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, que o começou a seguir. Foi a primeira vez que ouviu falar de eletroconvulsivoterapia. "Falou-me de eletrochoques e recusei por achar que era como em Viseu. Mas explicou-me que tinha havido uma grande evolução na forma como são feitos e garantiu que se recorria a anestesia e que a respiração era controlada." Concordou e em 2014 começou a tratar-se no HUC com João Relvas. Fez uma série de 12 sessões, mas decidiu-se que tinha de continuar e entrou no grupo de doentes a quem é recomendado fazerem ECT de manutenção para evitar recaídas. Ou seja: muitos conseguem recuperar apenas com as sessões planeadas, outros têm de fazer ECT regularmente de mês a mês para manter os efeitos durante largos anos. Em duas destas sessões, feitas excecionalmente no hospital psiquiátrico de Lisboa, em 2015, Manuel ainda teve de ser reanimado por ter sofrido uma pequena paragem cardíaca durante o eletrochoque, resultado dos seus problemas de coração. Agora, antes da anestesia dão-lhe um a injeção para prevenir outra situação como essa. Desde aí, tudo corre bem.
Só ultimamente Manuel se sente efetivamente melhor. "Agora, que tenho feito tratamentos com mais regularidade sinto-me bem e até acordo de manhã cheio de energia." Os eletrochoques mudaram-lhe a vida, mas sente-se com mais dificuldade em lembrar-se de certas coisas. A perda de memória, em principio reversível três a seis meses após o último tratamento, é um dos efeitos adversos mais conhecidos e polémicos. Mas podem existir outras reações, como a de um advogado que depois de ter uma convulsão provocada pelos médicos, às 9h da manhã, voltou às 17h a ter outra, sem qualquer estímulo, quando estava em casa. "É uma reação rara, mas acontece", nota Elsa Lara. O que também pode suceder, adianta ainda a especialista, é a meio do processo o doente ganhar uma fobia aos choques. "Aí, temos de parar os tratamentos."
Experiências como estas são, porém, menos comuns. O dia a dia dos médicos que fazem eletrochoques costuma ser cheio de boas notícias. Ter a noção de que com aquele tratamento se consegue salvar um doente da morte é uma delas. No dia 23 de dezembro, um dos pacientes da psiquiatra Elsa Lara, um homem de 39 anos, foi ao Cabo da Roca com a intenção de se matar. Mas não fora o único, e a pessoa que chegou antes de si atirou-se primeiro pelas arribas. Naquele dia, acabou por desistir da ideia e confessou-o mais tarde à sua médica que o convenceu a fazer eletrochoques. "Já fez a segunda sessão e está outro", diz a psiquiatra. Para muitos, acreditam os psiquiatras, o ECT é um tratamento que salva a vida. No passado dia 15, entre os vários doentes que fizeram eletrochoques no Hospital Fernando da Fonseca, estava uma senhora de 80 anos que há muitos anos se submete ao tratamento por só assim melhorar do seu problema mental que a leva a recusar todo o tipo de comida.
Muitos médicos assistem a mudanças totais nas pessoas. Uma mulher de 51 anos chegou à urgência do CHUC numa crise psicótica gravíssima. Não falava, estava sempre a repetir movimentos com os braços e era comum ficar em posições fixas bizarras. Foi internada e ao fim de 12 sessões de eletrochoques voltou a falar e quando regressou a casa conseguiu fazer muitas das tarefas domésticas que a doença a impedia de realizar. As sessões podem ser feitas a todo o tipo de pessoas. Mas, em regra, os idosos e os homens precisam de mais carga elétrica para conseguirem convulsar. As mulheres jovens são à partida as que necessitam de valores mais baixos. Por isso, o sucesso foi rápido de alcançar numa doente de 16 anos que estava num estado-limite. "Não comia e estava em risco. Ao fim da terceira sessão estava muito melhor", recorda o psiquiatra Daniel Barrocas, que assistiu a muitos ECT quando trabalhou em Santa Maria. Agora, está no Hospital de Évora, onde não há ainda financiamento disponível para adquirir uma das máquinas disponíveis no mercado para realizar estes eletrochoques modernos e que custam 20 mil euros.
Fazer eletrochoques a menores não é comum. Até porque uma das questões que tem gerado polémica e interpretações distintas na classe médica é o consentimento informado que tem de ser dado pelo doente. Há especialistas que defendem que existem casos, como no internamento compulsivo, em que pode ser dispensado, mas outros peritos consideram que tem sempre de haver uma concordância prévia. É dentro da classe médica que surgem muitas vezes os mais críticos. "Apesar de o ECT estar indicado para grávidas em depressão grave e de ser inofensivo para o feto, muitos obstetras são contra", sublinha Elsa Lara, recordando o caso de uma mulher à espera de bebé com uma psicose que desistiu de fazer ECT por pressão da família e por oposição da sua obstetra.
A psiquiatra da CUF Infante Santo já fez alguns destes tratamentos a grávidas. O último foi há cinco anos a uma mulher que tinha uma depressão psicótica com delírios. Aliás, a comunidade científica acredita que o eletrochoque é uma das soluções para casos de depressões pós-parto. Num estudo realizado por um grupo de médicos portugueses em 2012, o ECT é apontado como muito eficaz para o tratamento de crises psicóticas em mulheres que acabaram de ser mães e que podem ter ideias de suicídio e de infanticídio. Foi uma crise destas, com delírios, que se apoderou de uma jovem mãe de 28 anos que acabou internada no Hospital de Coimbra. Ao fim de um mês nenhum medicamento conseguia resolver a situação e os médicos optaram pelo ECT. Bastaram sete sessões para que melhorasse e pudesse ir para casa, tendo ficado sem qualquer sintoma. "Nestes casos, a convulsão melhora a psicose", garante Pio Abreu, antigo professor de psiquiatria na Universidade de Coimbra e um dos autores daquele estudo que aconselha choques para problemas pós-parto.
Apesar dos avanços desta técnica, os psiquiatras admitem que ainda existe algum estigma, devido à imagem associada ao choques elétricos do passado. Foi em abril de 1938 que o neurologista italiano Ugo Cerletti, em colaboração com o colega Lucio Bini, aplicou o primeiro choque elétrico a um esquizofrénico com alucinações. Tinha chegado à conclusão dos efeitos que podiam ter nos doentes, após algumas experiências com animais para perceber as consequências neuropatológicas de ataques repetidos de epilepsia.
Antes dos italianos, já tinham sido usados outros tipos de choques para tentar combater os sintomas das doenças psiquiátricas.
No início do século XX, os doentes mentais ainda eram colocados em asilos, sem que houvesse uma terapia efetiva. O primeiro tratamento recorrendo à ideia de choque ocorreu em 1917 quando o médico austríaco Julius Wagner von Jauregg desenvolveu o que ficou conhecido como malarioterapia: contaminou seis doentes com o sangue de um soldado que sofria de malária, provando que a violenta febre que entretanto atingia os pacientes diminuía os sintomas de loucura. Por esta descoberta, ganhou o Prémio Nobel da Medicina, em 1927. Pouco depois surgiu um novo avanço no tratamento das psicoses através de injeções por insulina. Isto depois de o neuropsiquiatra Manfred J. Sakel ter verificado que causar convulsões com uma dose excessiva de insulina era eficaz para doentes mentais. Apareceu, entretanto, o choque com cardiazol, um medicamento que causava crises convulsivas. "Era muito forte e partia os ossos aos doentes", diz o psiquiatra Luís Gamito, antigo diretor do Hospital Júlio do Matos, lembrando que ainda hoje existem no museu da unidade hospitalar mosquiteiros adquiridos para criar mosquitos e contaminar os doentes portugueses com malária. "Mas não se chegou a usar."
Quando, em 1971, Luís Gamito entrou como voluntário no hospital que mais tarde viria a dirigir, ainda se faziam choques sem anestesia e com equipamentos arcaicos: "Até se colocava na boca dos doentes uma proteção de plástico para não morderem a língua." Chegou a realizar alguns destes tratamentos, mas estava em curso o movimento conhecido como antipsiquiatria, que contestava as teorias e práticas da medicina psiquiátrica, considerando que muitas doenças eram mera invenção, e atacando em particular os choques elétricos, que passaram a ser classificados como "brutais". Nessa época estava também a crescer o mercado dos novos medicamentos para a depressão, que retiraram poder aos eletrochoques. "Nessa altura os eletrochoques diminuíram e, aos poucos, por não serem usados, os aparelhos tornaram-se obsoletos", recorda Luís Gamito, explicando que durante vários anos a unidade de saúde teve de recorrer ao exterior para fazer eletrochoques aos doentes.
Quando assumiu a direção do hospital, em 2000, decidiu criar uma unidade de ECT. Compraram um equipamento novo e criaram seis camas para os doentes serem ali internados. O hospital voltou a fazer eletrochoques e hoje é um dos locais mais procurados. Independentemente da quantidade de ECT feitos no país, nos últimos anos, essa realidade parece estar escondida dentro dos hospitais. Muitos médicos receiam que estas técnicas, totalmente diferentes das praticadas no passado, não sejam ainda bem aceites. E apesar de já terem sido aprovadas por pareceres do colégio de Psiquiatria da Ordem dos Médicos, de constarem na Lei de Saúde Mental e de serem recomendadas pelas diretivas da Direção-Geral da Saúde, a palavra choques elétricos ainda assusta. "É melhor falar em neuromodelação", sugere um dos médicos entrevistados. Outro costuma usar o termo eletroconvulsivoterapia quando fala com os doentes para evitar chocar as pessoas. Já Elsa Lara tem outra opinião. "Eu explico as mudanças na técnica mas prefiro dizer logo que estes tratamentos são eletrochoques. Não há nada a esconder."