A maior parte dos casos de LME é traumática, normalmente causada por acidentes de carro e quedas, sendo que a coluna cervical é afetada com mais frequência. As lesões associadas na cabeça são muito comuns. As etiologias não traumáticas incluem infecções como abscessos epidurais, tumores compressivos ou invasivos, infarto e desmielinização. Provavelmente, os pacientes com LME precisem ser encaminhados para UTIs por causa de fatores como traumas múltiplos, recuperação de cirurgia reparadora extensiva ou instabilidade cardiovascular ou respiratória.
Os indivíduos com LME aguda, em sua maioria, precisam de gerenciamento cirúrgico. A meta principal dos cuidados em UTIs é evitar lesões secundárias e impedir complicações médicas. É fundamental imobilizar qualquer parte da coluna com suspeita de lesão. As lesões rostrais em C5 quase sempre resultam em respiração ausente ou ineficaz que necessita de intubação e de ventilação mecânica.
Com frequência, o uso de intubação de fibra ótica permite manter a coluna cervical imobilizada. A disfunção do sistema nervoso simpático pode ser pronunciada, sobretudo nos casos de lesões acima do nível torácico médio, podendo resultar em choque neurogênico. Ainda não se conhece a PA ideal nessa situação. Teoricamente, a melhora na PA ajuda a evitar lesões secundárias causadas por isquemia espinal.
Estudos não controlados sugerem que há algum benefício em manter a PAM acima de 85mmHg durante, pelo menos, 7 dias98,99 e, embora isso não tenha se transformado em um padrão de tratamento, pratica-se com bastante frequência e parece ser seguro. Em todos os casos, deve-se evitar hipotensão manifesta (PAS <90mmHg ou PAM <60mmHg).
O gerenciamento da PA baixa deve ser feito primeiramente com reposição hídrica agressiva e, a seguir, com vasopressores. A dopamina é um bom agente de primeira linha, tendo em vista que neutraliza também a bradicardia causada por choque espinal que, por sua vez, poderá ser pronunciada e exigir gerenciamento independente. Nenhum protetor farmacológico chegou a ser validado para tratamento de lesão na medula espinal. Altas doses de esteroides, em especial a metilprednisolona, foram estudas extensivamente para tratamento de lesão aguda na medula espinal,100 porém há controvérsias sobre sua eficácia, não sendo frequente seu uso nos dias atuais.
Há um consenso geral, apesar de pouco documentado, de que os cuidados intensivos modernos tenham reduzido a mortalidade em pacientes com LCT. Várias orientações com base em evidências foram desenvolvidas no esforço de padronizar o tratamento de pacientes com essa doença.
A orientação principal, atualizada pela última vez em 2000, foi desenvolvida, conjuntamente, pela Brain Trauma Foundation, pela American Association of Neurological Surgeons, pelo Congress of Neurological Surgeons e pela Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Esses seis relatórios conjuntos fazem recomendações sobre monitoramento e tratamento de PIC, PA, oxigenação e temas relacionados.101–104
O National Traumatic Coma Data Bank também publicou uma série de relatórios que são particularmente úteis no que diz respeito aos resultados.105–108 Esta seção apresenta uma breve revisão dos aspectos principais do gerenciamento em UTIs.
Qualquer paciente com alguma lesão intracraniana identificável e/ou com déficit neurológico como resultado de traumatismo craniano deve ser encaminhado para uma UTI, e muitos podem necessitar de gerenciamento cirúrgico. A maior parte dos tratamentos de LCT em UTIs tem como foco o controle da PIC e, por conseguinte, a manutenção de PPC adequada por meio dos métodos descritos anteriormente. A meta global é impedir a ocorrência de lesões secundárias e gerenciar as sequelas da lesão neurológica.
Os pilares do monitoramento neurológico são exames neurológicos seriais e monitoramento invasivo da PIC. Além disso, é importante obter radiografias do cérebro em intervalos regulares ou depois de alterações significativas nos exames ou na PIC global. Com frequência, faz-se a profilaxia das convulsões com levetiracetam (500mg, 2x/dia) ou com fenitoína (100mg, 3x/dia) durante a primeira semana em todos os pacientes com patologia intracraniana traumática. Os agentes neuroprotetores e a hipotermia obtiveram pouco sucesso109 e, nos dias atuais, não são considerados componentes básicos do tratamento de traumatismo craniano.
Os pacientes entram em um estado catabólico, que exige suplementação de calorias e de proteínas. Nesse caso, estão propensos a inúmeras complicações, incluindo coagulopatia, hemorragia gastrintestinal, tromboses de veias profundas, EP e infecções frequentes nos pulmões e no trato urinário. Considerar esses fatores é fundamental para os resultados e para o gerenciamento de lesões neurológicas.
Gerenciamento de HIA secundária a traumas. As orientações em vigor recomendam monitoramento da PIC em pacientes com lesão craniana grave e com: varredura por TC anormal na admissão (presença de hematomas, contusões, edema ou compressão nas cisternas basais); varredura por TC normal se o paciente apresentar, pelo menos, dois entre os seguintes fatores: idade acima de 40 anos, postura motora unilateral ou bilateral, ou PAS inferior a 90mmHg.
Muitas unidades usam monitores de PIC em pacientes que não podem ser examinados por causa da sedação. Dados descontrolados coletados logo após a introdução do monitoramento da PIC indicam que a mortalidade é mais baixa com o monitoramento rotineiro da PIC em comparação com controles históricos.110,111 Além disso, vários estudos sugerem que a proporção entre valores diários da PIC acima de 20 é preditora de maus resultados. A melhoria nos resultados com redução agressiva da pressão é incerta.
A abordagem padrão das UTIs de neurociências à sedação envolve o despertar periódico dos pacientes (a cada hora) para avaliação neurológica. No entanto, alguns indivíduos com LCT se tornam extremamente agitados e apresentam elevações acentuadas na PIC a partir do momento em que a sedação perde o efeito. A decisão de reduzir a sedação, nesses casos, deverá ser tomada mantendo-se em mente os benefícios relativos. Essa situação poderá se tornar particularmente problemática nos casos em que ocorrer a retirada gradual do suporte de ventilação mecânica, considerando que esses pacientes não conseguem tolerar doses sedativas suficientemente baixas para permitir a respiração espontânea efetiva.
Uma das alternativas envolve o uso de um agonista a central e de dexmedetomidina sedativa. Esse agente é relativamente exclusivo em sua capacidade de produzir sedação com supressão respiratória e efeitos cardiovasculares bem menores em comparação com outros medicamentos, ainda que a bradicardia induzida seja uma grande preocupação. O custo elevado da dexmedetomidina limita a sua disponibilidade.
Craniectomia descompressiva. O objetivo da cirurgia para pacientes com LCT é descomprimir a abóboda craniana por meio da remoção de hematomas e, eventualmente, o cérebro adjacente contundido ou necrótico, removendo-se porções do crânio, fazendo uma incisão na dura-máter e removendo-se fragmentos de materiais estranhos, assim como de fraturas cranianas deprimidas. A craniectomia, em particular, foi objeto de um teste randomizado recente (o estudo Decra) para tratamento de LCT.112
A craniectomia foi comparada ao melhor tratamento médico nos casos em que a PIC era superior a 20mmHg por um tempo de duração pré-determinado. O procedimento obteve bastante êxito na redução da PIC, embora os resultados clínicos tenham sido piores no grupo que fez cirurgia. Esse teste foi muito criticado em relação ao limiar da PIC para intervenção e ao tipo de cirurgia descompressiva.
Encontra-se em fase de execução um segundo teste randomizado com descompressão unilateral em um limiar mais elevado da PIC. A craniectomia descompressiva ainda é utilizada no tratamento de HIA em casos de LCT, porém seu futuro depende dos resultados combinados desses estudos.
Coma, definido como um estado de insensibilidade sem a capacidade de interagir com o ambiente de qualquer forma, é uma rota final comum de muitas lesões no sistema nervoso. O estado de coma é uma transição gradual com outros estados mentais deprimidos, como estupor e letargia, sendo que todos são mais bem descritos pela quantidade de estímulo necessária para obter uma determinada resposta, como, por exemplo, abrir os olhos.
Os estados mentais deprimidos são o resultado de alguma lesão no sistema excitatório ascendente, composto por estruturas na ponte rostral, mesencéfalo, tálamos, hipotálamo e hemisférios cerebrais. Para causarem um impacto significativo sobre o nível de consciência, as lesões acima do mesencéfalo devem ser bilaterais.
É extremamente importante fazer a distinção cuidadosa entre coma e catatonia, mutismo acinético e síndrome de bloqueio (quadriplegia, anartria, paralisia nos movimentos horizontais dos olhos). A presença da síndrome de bloqueio é uma possibilidade em qualquer paciente com falta aparente de sensibilidade e com evidências de lesões pontinas. Por outro lado, estados minimamente conscientes e vegetativos são consequências potenciais do coma.
Após a estabilização médica dos pacientes comatosos, é imprescindível fazer exames laboratoriais incluindo nível glicêmico, painel químico completo, testes da função hepática, nível de amônia, gases do sangue arterial, varredura toxicológica completa, lactato e testes da função da tireoide. A presença ou ausência de sinais neurológicos focais ajuda a determinar a causa. Se a etiologia não for muito clara, as intervenções iniciais incluem glicose seguida de administração IV de tiamina e administração cautelosa de naloxona nos casos de suspeita de intoxicação por opiáceos.
As imagens por TC da cabeça são essenciais. O EEG é indicado para qualquer coma de etiologia desconhecida ou nos casos de suspeita de convulsões. Em quadros clínicos apropriados, a punção lombar também é uma opção a ser considerada para avaliar a eventual presença de meningite, encefalite ou PIC elevada. O atendimento em UTIs se aplica somente aos casos em que a etiologia subjacente estiver suficientemente clara.
A determinação de prognósticos após o estado de coma pode ser extremamente difícil. Existem orientações claras somente para umas poucas situações (por exemplo, depois de paradas cardíacas), sendo que, em muitos casos, o prognóstico se baseia em dados anteriores aos cuidados intensivos modernos. Estudos recentes de imagens também lançam algumas dúvidas sobre os conceitos tradicionais de consciência e mostram a comunicação com um pequeno número de indivíduos que haviam sido previamente considerados como “vegetativos”.113
A gravidade das lesões, a etiologia e a idade do paciente são, sem dúvida, alguns dos fatores mais importantes: os mais jovens e aqueles que têm coma causado por trauma tendem a apresentar as melhores recuperações. Embora esses fatores tenham impacto no prognóstico, infelizmente não levam a conclusões concretas na esmagadora maioria dos casos.
Nos casos em que a lesão cerebral for particularmente grave, o estado de coma poderá ser acompanhado de perda irreversível dos reflexos do tronco cefálico e de apneia. No quadro clínico correto, essa tríade é uma forte indicação de morte cerebral. Colocada de uma forma bem simples, a morte cerebral é a perda irreversível de todas as funções do cérebro.
A morte cerebral foi reconhecida pela primeira vez, em nível nacional, após a aprovação do Uniform Determination of Death Act, em 1981, que igualou a morte cerebral à morte por qualquer outra causa sob os pontos de vista médico e legal. As causas mais comuns de morte cerebral incluem trauma, eventos cerebrovasculares e isquemia cerebral global ou anoxia, em geral como resultado de paradas cardiopulmonares.
O diagnóstico de morte cerebral é clínico, ainda que inúmeros testes auxiliares, atualmente, sejam reconhecidos como diagnósticos, podendo ser necessários nas situações em que o exame clínico for comprovadamente inadequado. Nos dias atuais, existem várias orientações diagnósticas à disposição dos médicos,114 mesmo que haja algumas divergências entre os centros médicos em relação às especificidades, e cada Estado tem leis ligeiramente diferentes aplicáveis à morte cerebral.
O desenvolvimento de morte cerebral como um conceito médico legal passou a ter um impacto significativo sobre a doação de órgãos. As organizações ligadas à aquisição local de órgãos devem sempre receber a notificação de morte cerebral antes da extubação terminal. Nessa situação, recomenda-se tomar muito cuidado para evitar conflitos de interesses entre as equipes de atendimento médico e os pacientes. Entretanto, com frequência, a oportunidade de doar um “presente de vida” a outra pessoa é um alento para as famílias enlutadas.

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Já na metade da septuagenaridade, Theo tem biografia tão extensa e importante, que daria livro. Compositor, arranjador, instrumentista, produtor, empresário, Teófilo Augusto de Barros Neto fez trilha para teatro engajado, com Guarnieri e Boal; formou quarteto com o albino Hermeto e até fundou gravadora, a Eldorado.
Sem lançar muito e bem longe da grande mídia, Theo ressurgiu em maio de 2017, com o álbum independente Tatanagüê. Para as dezesseis canções, dezenas de músicos para executar os arranjos exuberantes e o paulista Renato Braz para cantar com excelência, a maioria delas.
As letras abundam em valorização dos elementos da brasilidade, como capoeira (Cavalo de Oxóssi) e mestiçagem, como em Mestiço, que idealiza, com melodia faceira, que a miscigenação tenha sido feita pelo amor, à luz de candeeiros. Em Fruta Nativa, o corpo da mulher é composto por frutas brasileiras e Três Vertentes versa sobre choupanas iluminadas por candeia. Quem hoje ainda canta sobre cambucás, em melodias tão lindas e sensíveis?
Tatanagüê traz convidados vocais: Monica Salmaso, na lenta seresta de Alguém Sozinho; Alice Passos, no irresistível samba de roda de Camaradinho. Dá vontade de aprender capoeira e fazer o corpo virar cata-vento. Mas, o holofote é de Renato Braz, que resplandece quando precisa ir às alturas conclamatórias da faixa título ou quando carece ser delicado, como em Cantiga de Beira-Mar.
Sofisticado como a melhor estirpe da MPB, musicalmente, Tatanagüê vai do pan-americanismo andino de Barco Sul à Renascença, em trecho de Três Violas. Mas, nunca é tão simples; a maioria das canções opera em mais de um sub-subgênero, vide a catirada no meio de Desafio, que abre soando meio como fado.
E como não quer fugir do espírito contestatório, quando você pensa que Tatanagüê chegou ao fim com a despedida de Desafio, o próprio Theo vem alfinetar a pouca-vergonha política atual com o sambinha violonado As Sombras. Depois do espetáculo orquestral-vocálico da quinzena de faixas irretocáveis, soa meio anticlimático, mas não estraga uma obra-prima.