da penicilina, tendo sido, a partir de então, sistematicamente confirmada após o lançamento de diversos representantes de cada uma das diferentes - PDF
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Daniel Vasques Belmonte
1 9 INTRODUÇÃO Os antimicrobianos são substâncias naturais (antibióticos) ou sintéticas (quimioterápicos) que agem sobre microorganismos inibindo o seu crescimento ou causando a sua destruição (SÁEZ-LLORENS, 2000). Dos tipos de antimicrobianos os antibióticos são as classes de medicamentos mais utilizados e mais prescritos tanto para uso intra-hospitalar quanto para a automedicação. Podem ser classificados como bactericidas, quando causam a morte da bactéria, ou bacteriostáticos, quando promovem a inibição do crescimento microbiano (WALSH, 2003). Os antibióticos foram inicialmente definidos como substâncias químicas sintetizadas por várias espécies de microrganismos, vegetais e animais, que dificultam o crescimento de outros. O advento da indústria farmacêutica facilitou a produção de antibióticos de origem semi-sintética e sintética. Eles são diferentes um dos outros quanto às propriedades químicas, seus espectros e mecanismos de ação e são classificados quimicamente como: derivados de aminoácidos, de açúcares, de acetatos, propionatos, entre outros (TAVARES, 1990). A descoberta dos antibióticos e quimioterápicos permitiu o controle e cura das doenças infecciosas, mudando a evolução natural dessas doenças de forma marcante. Porém, dez anos depois de descoberta a penicilina e antes mesmo de estar disponível para uso clínico, foi identificada a presença de beta-lactamases em bactérias, caracterizando resistência de algumas espécies e logo o surgimento de resistência adquirida aos antimicrobianos passou a ser um problema cada vez mais preocupante (MOREIRA, 2004). Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) as infecções são responsáveis por 25% das mortes em todo o mundo e 45% em países menos desenvolvidos (WANNMACHER, 2004). De acordo com a mesma autora os antibióticos correspondem a 12% de todas as prescrições ambulatoriais, sendo considerada a segunda classe de droga mais utilizada e gerando um dispêndio 20 a 50% das despesas hospitalares. Os antibióticos são prescritos em larga escala em atendimentos ambulatoriais, em internações e também são muito usados na automedicação. Esta ampla utilização de antimicrobianos pode afetar de forma significativa não somente a microbiota do paciente que o utiliza, mas também a ecologia microbiana dos outros pacientes (ARCHIBALD et al., 1997). Para com Gottesman e colaboradores (2004), a associação entre o uso de antimicrobianos e o desenvolvimento de resistência bacteriana é conhecida desde a introdução
2 10 da penicilina, tendo sido, a partir de então, sistematicamente confirmada após o lançamento de diversos representantes de cada uma das diferentes classes farmacológicas e do conhecimentos de seus mecanismos de ação. A decisão de iniciar tratamento antimicrobiano deve ser tomada quando há evidências de infecção por meio de dados clínicos (picos febris, presença de secreção purulenta), laboratoriais (hemograma com leucocitose e desvio à esquerda) e/ou de imagem. A suspeita clinica pode ou não ser confirmada com cultura positiva para microrganismos, preferivelmente isolados de materiais considerados estéreis. Definido sinais e sintomas sugestivos de infecção, é necessária a procura de foco provável. A comprovação do sítio de infecção auxiliará na escolha do antimicrobiano empírico baseado na colonização habitual, patógenos mais comuns e penetração do antibiótico no sítio afetado (MOTA et al., 2010). De acordo com A Sociedade Brasileira de Vigilância de Medicamentos - Sobravime (2001) para se incluir um antimicrobiano no tratamento de qualquer patologia é um processo bastante complicado, pois é necessário além do diagnóstico clínico e laboratorial, conhecimento farmacológico dos agentes causadores da mesma. Devendo essa escolha ser feita por um profissional capacitado e qualificado, representando um grande desafio tanto para os médicos quanto para os farmacêuticos. Os antibióticos por produzirem efeitos benéficos e maléficos para os pacientes são medicamentos obrigados a ser vendidos com prescrição médica, mais ao contrário são vendidos sem restrições nas farmácias, ou seja, sem a apresentação da prescrição ou diagnóstico laboratorial, e o pior é que os atendentes geralmente ganham comissão com as vendas desses medicamentos. Sendo esses os principais fatores que contribuem para o uso indiscriminado, e impróprio dos antibióticos, facilitando o desenvolvimento da resistência bacteriana e muitas vezes a ineficácia terapêutica (SOBRAVIME, 2001). Os antimicrobianos em muitos países são vendidos sem receita médica em até dois terços dos casos e de acordo com estudos realizados por Wanmacher (2004) mesmo quando prescritos, sua indicação pode ser desnecessária em até 50% dos casos. Nessa perspectiva entra o importante papel da Assistência Farmacêutica que é conceituada como um sistema que envolve uma organização complexa exercitada por um grupo de atividades relacionadas com os medicamentos, destinada a apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade, englobando intervenções logísticas relativas à seleção, à programação, à aquisição, ao armazenamento e à distribuição dos medicamentos, bem como ações assistenciais da farmácia clínica e de vigilância como o formulário terapêutico, a dispensação, a adesão ao tratamento, a conciliação de medicamentos e a farmacovigilância.
3 11 Os ciclos logísticos, bem como a farmácia clínica, devem estar apoiados pela farmacoeconomia e pela farmacoepidemiologia (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2011). O farmacêutico tem fundamental importância no combate ao uso irracional e indiscriminado de antibióticos, pois o mesmo faz parte da cadeia que liga o usuário ao medicamento. Daí a grande importância da conscientização da população em relação ao uso correto de medicamentos, e em especial a classe dos antibióticos que tem seu uso controlado, e possui como uma de suas consequências à resistência bacteriana, quando usado indevidamente. Sendo também obrigação dos farmacêuticos cumprir o código de ética que rege a profissão, minimizando assim os problemas causados pelo uso incorreto de medicamentos e suas consequências. Diante do exposto surgiu a necessidade de maior conhecimento e aprofundamento sobre o tema que é de grande relevância não só para os farmacêuticos mais para todos que fazem a Saúde. Espera-se que esse trabalho venha trazer contribuições para uma melhor compreensão do tema e sensibilização dos profissionais de saúde, principalmente dos médicos e farmacêuticos por atuarem diretamente na prescrição e venda dos mesmos, para a importância do uso adequado de medicamentos e em especial para a classe dos antimicrobianos por possuir conseqüências tão graves como a resistência bacteriana. Assim este estudo tem o objetivo descrever o papel da assistência farmacêutica na prevenção do uso indiscriminado de antimicrobianos, destacando as consequências do mau uso dos antimicrobianos, identificando os antimicrobianos mais usados e os principais tipos de multirresistência existentes e descrevendo o papel do farmacêutico frente o uso irracional de antimicrobianos.
4 12 1 A ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA A Política Nacional de Assistência Farmacêutica foi aprovada por meio da Resolução CNS n. 338, de 6 de maio de 2004, em um conceito de maior amplitude, na perspectiva de integralidade das ações, como uma política norteadora para formulação de políticas setoriais, tais como: políticas de medicamentos, ciência e tecnologia, desenvolvimento industrial, formação de recursos humanos, entre outras, garantindo a intersetorialidade inerente ao SUS, envolvendo tanto o setor público como o privado de atenção à saúde (BRASIL, 2004). De acordo com a Resolução n. 338, de 6 de maio de 2004, do Conselho Nacional de Saúde, que aprovou a Política Nacional de Assistência Farmacêutica, Assistência Farmacêutica (AF) é: Conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo essencial e visando ao acesso e ao seu uso racional. Este conjunto envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produção de medicamentos e insumos, bem como a sua seleção, programação, aquisição, distribuição, dispensação, garantia da qualidade dos produtos e serviços, acompanhamento e avaliação de sua utilização, na perspectiva da obtenção de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da população (BRASIL, 2004). Já o Conselho Brasileiro de Atenção farmacêutica (2002) tem uma definição mais complexa do que seria a Atenção Farmacêutica: É um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no contexto da Assistência Farmacêutica. Compreende atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades na prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde, de forma integrada à equipe17de saúde. É a interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interação também deve envolver as concepções dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades bio-psico-sociais, sob a ótica da integralidade das ações de saúde. A evolução da Atenção Farmacêutica no Brasil é algo que ainda se encontra em construção, porque só em meados da década de 1990 é que a mesma passou a se sobressair de
5 13 forma mais objetiva e dinâmica. A partir desta época, passou-se a resgatar uma maior valorização do profissional farmacêutico, a exemplo do que acontecera no mundo, após um período de desprestígio (SCARCELA; MUNIZ; CIRQUEIRA, 2011). O Código de Ética Farmacêutica Brasileiro (Conselho Federal de Farmácia, 2001) rege que o profissional deve atuar buscando a saúde do paciente, orientando-o em todos os sentidos. A Atenção Farmacêutica consiste no mais recente caminho a ser tomado para tal finalidade. Esta, segundo a Organização Mundial da Saúde, conceitua-se como a prática profissional na qual o paciente é o principal beneficiário das ações do farmacêutico (OMS, 1993). Os Conselhos Regionais de Farmácia trabalham para obter um consenso brasileiro sobre a Atenção Farmacêutica, cujo conceito já foi possível definir e adotar um modelo de prática. Para efetivar a implantação da política de saúde fundada na Atenção Farmacêutica é preciso conseguir a uniformização da terminologia utilizada nas diferentes atividades desempenhadas pelo farmacêutico (SCARCELA; MUNIZ; CIRQUEIRA, 2011). A Assistência farmacêutica é dividida em etapas e para garantir o uso de medicamentos de forma racional é importante que cada fase seja seguida, pois as mesmas possuem estreita relação entre si e ocorrem simultaneamente. As etapas da atenção farmacêutica são: produção, seleção, programação, aquisição, armazenamento, prescrição e dispensação (GURGEL; CARVALHO, 2008). A atuação profissional do farmacêutico inclui uma somatória de atitudes, comportamentos, co-responsabilidades e habilidades na prestação da farmacoterapia, com o objetivo de alcançar resultados terapêuticos eficientes e seguros, privilegiando a saúde e a qualidade de vida do paciente (MARTINEZ, 1996). Para isso, a prática da Atenção Farmacêutica envolve macrocomponentes como a educação em saúde, orientação farmacêutica, dispensação, atendimento farmacêutico e seguimento farmacoterapêutico, além do registro sistemático das atividades, mensuração e avaliação dos resultados (IVAMA, 2002). Essa postura requer do profissional conhecimento, empenho e responsabilidade, frutos da formação acadêmica e da vivência profissional conquistada cotidianamente. A Atenção Farmacêutica constitui uma prática profissional centrada no paciente e que encontra-se em fase de implantação em algumas farmácias de diversas regiões do Brasil, enfrentando porém muitos empecilhos, os quais devem ser superados em prol do resgate da profissão perante a sociedade (OLIVEIRA et al., 2005). A implantação da Atenção Farmacêutica como parte dos serviços farmacêuticos prestados em farmácias exige ampla mobilização de profissionais e acadêmicos. Esta começa
6 14 com a elaboração da Proposta de Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica passa pelas novas diretrizes curriculares dos cursos de farmácia, que enfocam a atuação como profissional da saúde, e exige do farmacêutico a busca de um nível de aperfeiçoamento interdisciplinar condizente com as novas responsabilidades, remetendo-o a assumir efetivamente a autonomia de seu cargo liberal, incorporando os componentes da moral, ética e ideologia dentro de sua atuação (IVAMA, 2002). A Atenção Farmacêutica contempla a interação direta com os pacientes, configurando uma opção mais avançada para o pleno exercício da profissão farmacêutica, pois além de permitir a aplicação dos conhecimentos acumulados, atua em integração com médicos, enfermeiros e nutricionistas, assegura o uso correto do medicamento e evita o aparecimento de reações adversas, toxicidade, interações medicamentosas e aparecimento da resistência bacteriana (HEPLER; STRAND, 1999). A assistência farmacêutica deve apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade, o que envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma das suas etapas constitutivas, a conservação, o controle de qualidade, a segurança e eficácia terapêutica. Os farmacêuticos precisam estar preparados para suprir as necessidades do sistema de saúde com conhecimentos e competências que viabilizem a implementação da assistência farmacêutica como uma política de promoção da saúde. A assistência farmacêutica surgiu e tem como proposta uma prática cuja principal finalidade é melhorar a qualidade de vida do paciente, que faz uso dos medicamentos, e prevenir problemas relacionados ao seu uso a exemplo da resistência bacteriana que tem sua evolução ligada ao mau uso dos antibióticos de forma indiscriminada (RENOVATO; BAGNATO, 2007). Um exemplo é como o controle da venda e dispensação dos antibióticos contribui com a prevenção de infecções hospitalares, porque, embora as taxas de infecção tenham diminuído com o uso profilático de antibióticos, a inadequação da profilaxia antimicrobiana ainda é um problema e para que esse problema seja resolvido ou pelo menos diminua é necessária a intervenção do farmacêutico, já que é que é responsável pela dispensa do mesmo (IBRAHIM et al., 2001). Os medicamentos são vendidos e dispensados sem maiores exigências ainda hoje, mais não por falta de uma legislação que regularmente sua venda pelos farmacêuticos, mais para atender uma demanda de mercado e de competitividade no mercado farmacêutico, onde os medicamentos são comercializados como se fossem quem quaisquer outros produtos no
7 15 mercado livre e como se não colocassem em risco a vida de muitas pessoas que fazem seu uso sem muitas vezes saber das consequências. Em maio de 2011 a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) publicou, na edição do Diário Oficial da União a RDC 20, uma nova norma que trata do controle de da venda de antimicrobianos e acrescentando os serviços prestados pelos farmacêuticos na dispensação desses produtos, não só nas farmácias e drogarias particulares, como previa a versão original da Resolução, mas também nas farmácias públicas. A RDC 20/11 substitui a RDC 44/10. A RESOLUÇÃO-RDC Nº 20, DE 5 DE MAIO DE 2011 dispõe sobre o controle de medicamentos à base de substâncias classificadas como antimicrobianos, de uso sob prescrição, isoladas ou em associação. É dividida em 7 capítulos onde cada um traz suas normas. O Art. 1º desta Resolução estabelece os critérios para a prescrição, dispensação, controle, embalagem e rotulagem de medicamentos à base de substâncias classificadas como antimicrobianos de uso sob prescrição, isoladas ou em associação. Com essa nova RDC (Resolução da Diretoria Colegiada) a Anvisa (Agencia Nacional de Vigilância Sanitária) torna mais rígida a dispensação de medicamentos como uma estratégia para diminuir o uso irracional de medicamentos, em especial a classe dos antibióticos, por ser consumido em grande escala pela população e assim tentar diminuir os danos causados pelo mau uso dos mesmos. Mesmo com a existência de políticas que normatizam a venda de medicamentos, há uma dificuldade em implantá-las, seguindo os pressupostos da Assistência Farmacêutica, pois ela vai contra os valores comerciais impostos pela indústria farmacêutica, que levam em consideração em primeiro lugar o lucro com a venda de medicamentos seja ela de qualquer forma, sem pensar nas consequências que sua prática pode trazer para o consumidor. O que vemos são aos poucos as farmácias perdendo seu status de farmácia, hoje se parecem muito mais com supermercados, onde os atendentes de farmácia são obrigados a vender mais e mais cada tipo de medicamento e como recompensa ganha comissão em cima do que foi vendido, eles vendem não por que o medicamento é bom, mais por que eles querem ganhar sua comissão. 1.1 A ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NA PERSPECTIVA ECONÔMICA A importância dos medicamentos na atenção à saúde é crescente, tanto do ponto de vista econômico, quanto do ponto de vista sanitário.
8 16 Economicamente, os gastos dos medicamentos constituem o segundo maior item de despesa dos sistemas de atenção à saúde, somente superados pela atenção hospitalar. Além disso, os gastos com assistência farmacêutica são crescentes, o que decorre da soma de três fatores: o aumento do número de pessoas que consomem medicamentos, o aumento do número de prescrições por pessoas e o custo das prescrições que decorrem de inovações tecnológicas (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2011). Em geral, o crescimento dos gastos com assistência farmacêutica supera o incremento do Produto Interno Bruto dos países, gerando problemas de financiamento. No Canadá, o gasto com medicamentos em relação aos gastos totais de saúde subiu de 9,5% em 1985 para 17,0% em Os gastos per capita com medicamentos aumentaram de 735 dólares canadenses em 2005 para 773 dólares em 2006, um incremento de 5,1% muito superior à inflação. Desde 1997, entre as principais categorias de gastos em saúde, os gastos com medicamentos foram os segundo de maior volume, superados, apenas, pelos gastos hospitalares. Os gastos com medicamentos constituíram 57% dos gastos hospitalares totais e superaram, fortemente, os gastos com os médicos (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2011). Os gastos com medicamentos, tomados numa perspectiva de futuro, tenderão a incrementar-se em função da transição demográfica. Estudos realizados na Itália mostraram que há uma concentração dos gastos com medicamentos na população de mais de 65 anos de idade; por exemplo, o grupo de 70 a 75 anos, que constitui 5% da população, é responsável por 13% dos gastos totais com medicamentos naquele país (MEANA, 2007). Outro problema da assistência farmacêutica reside na desigualdade de acesso. No Brasil, segundo dados da Febrafarma - Federação Brasileira da Indústria Farmacêutica de 2002, 15% da população com salários superiores a 10 mínimos consumiu 48% dos medicamentos, enquanto 51% da população com renda menor que 4 salários mínimos consumiu, apenas, 16% (VALENTE, 2004). Do ponto de vista sanitário, o manejo inadequado dos medicamentos pode produzir resultados desastrosos. Nos Estados Unidos, metade das mortes causadas por intervenções do sistema de atenção à saúde foi determinada por reações adversas do uso de medicamentos, o que poderia representar até 50 mil mortes por ano (INSTITUTE OF MEDICINE, 1999). Na América Latina verificou-se, por meio de 644 estudos, que menos de 40% das pessoas usuárias dos sistemas de atenção à saúde foram tratadas com medicamentos, segundo padrões definidos em diretrizes clínicas (ROJAS, 2006). Em São Paulo, no período de janeiro de 2005 a março de 2006, o Núcleo de Farmacovigilância da Secretaria de Estado da Saúde
9 17 recebeu, aproximadamente, notificações de suspeitas de reações adversas a medicamentos (BARATA e MENDES, 2007). Uma boa organização do sistema de assistência farmacêutica apresenta resultados muito favoráveis, tanto na experiência internacional quanto nacional. Experiências desenvolvidas por operadoras de planos de saúde, nos Estados Unidos, mostraram que cada dólar investido em assistência farmacêutica gerou uma economia de 6 dólares em internações hospitalares e em cirurgias (VALENTE, 2004). Resultados econômicos muito favoráveis foram observados, no Brasil, numa experiência de auxílio-medicamento de uso contínuo de uma operadora de saúde suplementar, com relação a doenças crônicas como diabetes, hipertensão, insuficiência cardíaca, doença pulmonar crônica e outras (BARROCA, 2004). 1.2 COMPONENTES DA ATENÇÃO FARMACÊUTICA O sistema de assistência farmacêutica engloba dois grandes componentes: a logística dos medicamentos e a farmácia clínica. Por isso, a organização do sistema de atenção farmacêutica deverá considerar essas duas dimensões. Em geral, no Brasil, prevalecem os esforços relativos à organização dos ciclos logísticos e coloca-se, ainda, pouco esforço no componente assistencial e de vigilância da farmácia clínica. Há que se considerar que todas as atividades da assistência farmacêutica devem ocorrer de forma ordenada, já que uma atividade executada de forma imprópria prejudicará todas as demais atividades do sistema (CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2007). Os ciclos logísticos dos medicamentos são compostos por: seleção, programação, aquisição, armazenamento e distribuição, onde cada um serão definidos abaixo Seleção A seleção dos medicamentos constitui o eixo central do ciclo logístico da assistência farmacêutica e se materializa numa relação padronizada de medicamentos. A seleção tem como objetivos proporcionar ganhos terapêuticos, como a promoção do uso racional e a melhoria da resolutividade terapêutica, e econômicos, como a racionalização dos custos (MARIN et al., 2003). A seleção pressupõe a instituição de uma Comissão de Farmácia e Terapêutica, com caráter multidisciplinar, composta por médicos, farmacêuticos, enfermeiros, farmacologistas clínicos, farmacoepidemiologistas e outros (ORGANIZAÇÃO PAN- AMERICANA DE SAÚDE, 2011).
10 Programação A programação dos medicamentos é a atividade que tem como objetivo a garantia da disponibilidade dos medicamentos previamente selecionados, nas quantidades adequadas e no tempo oportuno, para atender às necessidades de uma população determinada, considerandose um certo período de tempo (MARIN et al., 2003). Existem vários métodos de programação para medicamentos, sendo os principais a programação pelo perfil epidemiológico, pela oferta de serviços, pelo consumo histórico e pelo consumo ajustado. Na perspectiva da gestão da clínica, a programação de medicamentos faz-se pelo perfil epidemiológico e de forma ascendente. A programação dos medicamentos é parte da tecnologia de gestão da condição de saúde e feita a partir da planilha de programação contida nas linhas-guia e nos protocolos clínicos, com base na estratificação dos riscos das condições de saúde de cada pessoa usuária do sistema de atenção à saúde, cadastrada nas unidades de saúde (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2011) Aquisição A aquisição dos medicamentos constitui um conjunto de procedimentos pelos quais se efetua o processo de compra dos medicamentos definidos na programação, com o objetivo de disponibilizá-los em quantidade, qualidade e custo/efetividade, visando a manter a regularidade e o funcionamento do sistema de assistência farmacêutica. A mesma envolve múltiplas dimensões: a jurídica, o cumprimento das formalidades legais; a técnica, o cumprimento das especificações técnicas; a administrativa, a seleção dos fornecedores e o cumprimento dos prazos de entrega; e a financeira, a disponibilidade orçamentária e financeira, os ganhos de escala e a avaliação de mercado (CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2007) Armazenamento O armazenamento dos medicamentos constitui-se de uma série de procedimentos técnicos e administrativos que envolvem as atividades de recebimento, estocagem, segurança, conservação e controle dos estoques. O armazenamento adequado reduz as perdas de medicamentos, garante a preservação da qualidade dos fármacos e engloba várias atividades
11 19 como o cumprimento das boas práticas de armazenagem, a qualificação do recebimento dos medicamentos e o controle dos estoques (CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2007) Distribuição A distribuição dos medicamentos faz-se a partir da programação feita por diferentes solicitantes e tem por objetivo suprir as necessidades de medicamentos por um período determinado de tempo. Uma distribuição adequada dos medicamentos deve garantir a rapidez na entrega, a segurança, o transporte adequado e um sistema de informação e controle eficiente (MARIN et al., 2003). 1.3 A FARMÁCIA CLÍNICA Um segundo grande componente do sistema de assistência farmacêutica é a farmácia clínica. Esse componente é fundamental na assistência farmacêutica. Basta verificar o crescimento da oferta de medicamentos. Em 2007, havia mais de 13 mil drogas diferentes à venda nos Estados Unidos, 16 vezes mais que a quantidade disponível 50 anos atrás. Com a quase infinita possibilidade de combinações dessas drogas, em função de diferentes condições de saúde, torna-se muito difícil prever e monitorar as interações adversas (CHRISTENSEN et al., 2009). Infelizmente, o componente da farmácia clínica tem sido relegado a um segundo plano no SUS, o que determina resultados econômicos e sanitários inadequados com relação ao uso dos medicamentos. Uma explicação para essa subvalorização da farmácia clínica pode estar no tecnicismo da prática, na formação insuficiente dos farmacêuticos nos aspectos da clínica e na consideração dos medicamentos como um bem de consumo e não como um insumo básico de saúde (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2011). Nesse sentido, Marin ET al. (2003) afirmam que a sobrevalorização das ações de aquisição, armazenamento e distribuição e o afastamento dos farmacêuticos das outras questões que integram a assistência farmacêutica gerou, no Brasil, uma visão fragmentada da assistência farmacêutica. Mas a razão fundamental para a sobrevalorização dos ciclos logísticos farmacêuticos está numa visão equivocada que institui como objeto da assistência farmacêutica, o medicamento; contrariamente, uma proposta consequente da assistência farmacêutica desloca
12 20 o seu objeto do medicamento, colocando, como seu sujeito, as pessoas usuárias do sistema de atenção à saúde. Por outro lado, a introdução da farmácia clínica muda o papel do farmacêutico que de um profissional que lida com medicamentos, passa a ser membro de uma equipe multiprofissional de saúde, interagindo com os demais profissionais e relacionando-se com as pessoas usuárias, suas famílias e a comunidade, de forma que gere vínculos permanentes, com base no acolhimento e na humanização das práticas clínicas (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2011). Existe uma grande necessidade da valorização relativa da farmácia clínica. Nesse sentido, vale a pena escutar a advertência de Wiedenmayer et al. (2006): Os farmacêuticos deveriam sair detrás do balcão e começar a servir ao público, provendo cuidado ao invés de apenas pílulas. Não há futuro no simples ato de dispensar. Essa atividade pode e será feita pela Internet, máquinas e/ou técnicos bem treinados. O fato de o farmacêutico ter um treinamento acadêmico e agir como um profissional de saúde coloca uma obrigação sobre ele para melhor servir à comunidade de uma forma melhor do que faz atualmente. O componente da farmácia clínica envolve o formulário terapêutico, a dispensação, a adesão ao tratamento, a conciliação de medicamentos e a farmacovigilância Formulário terapêutico O formulário terapêutico é o documento que reúne os medicamentos disponíveis e que apresenta informações farmacológicas destinadas a promover o uso efetivo, seguro e econômico desses produtos. Esse formulário deve conter todos os medicamentos que constam de uma relação de medicamentos, agrupados por sistema ou classe farmacológica ou terapêutica, e deve conter: as informações farmacêuticas, farmacológicas e terapêuticas fundamentais para cada um dos medicamentos; as normas e os procedimentos que disciplinam a sua prescrição, dispensação e uso; e outras informações adicionais que se julgarem importantes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002; MARIN et al., 2003).
13 Dispensação A dispensação dos medicamentos objetiva garantir a entrega do medicamento correto à pessoa usuária, na dosagem e na quantidade prescrita, com instruções suficientes para o seu uso correto e seu acondicionamento, a fim de assegurar a qualidade do produto. A dispensação visa propiciar à pessoa usuária o entendimento correto da forma de utilização do medicamento. A dispensação terá as funções de informação, orientação, educação sobre os medicamentos prescritos e momentos de definição de um plano de acompanhamento com a pessoa usuária (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2011). Um novo conceito de dispensação é a dispensação especial. Ele foi testado numa experiência de assistência farmacêutica em Minas Gerais, e consta de: seleção das pessoas usuárias para dispensação pelo farmacêutico, segundo prioridades de atenção definidas (pessoas na primeira consulta com diagnóstico de hipertensão, diabetes, tuberculose, hanseníase e asma; prescrições com 4 ou mais medicamentos; pacientes especiais encaminhados pelos médicos etc.); elaboração de um roteiro para dispensação em três etapas: verificação do conhecimento da pessoa usuária sobre sua doença, entendimento da pessoa usuária sobre a receita e compreensão sobre o uso dos medicamentos prescritos; e educação permanente dos farmacêuticos clínicos (GOMES et al., 2007; SOLER, 2008) Adesão ao tratamento A adesão aos tratamentos medicamentosos pode envolver as seguintes atividades: identificação das pessoas usuárias com dificuldades de adesão ao tratamento; reconhecimento dos fatores de não adesão, segundo os cinco eixos principais; análise desses fatores e seleção dos pontos passíveis de intervenções efetivas; estabelecimento, em conjunto, equipe de saúde e pessoa usuária, de um plano de intervenção e de seu acompanhamento, com metas factíveis, que deve ser parte do plano de cuidado daquela pessoa; promoção de possíveis ajustes; e monitoramento periódico das metas estabelecidas (GOMES et al., 2007). A alfabetização sanitária tem relação direta com a não adesão aos medicamentos e, dentre as habilidades cognitivas de uma pessoa, está sua capacidade de compreender uma receita médica e de tomar os medicamentos corretamente (INSTITUTE OF MEDICINE, 2004). Estudos revelaram que 50% dos medicamentos prescritos não são tomados corretamente pelas pessoas (DUNBAR-JACOB e SCHLENK, 2001). Para superar essa
14 22 dimensão da não adesão aos tratamentos medicamentosos, tem sido proposta, com resultados favoráveis, a utilização de grupos focais de pessoas usuárias da assistência farmacêutica (JACOBSON et al., 2007) Conciliação de medicamentos A conciliação de medicamentos é um método destinado à racionalização da utilização dos medicamentos e tem como objetivo diminuir a ocorrência de erros de medicação quando a pessoa usuária de um sistema de atenção à saúde muda de nível de assistência. A mudança do nível de assistência, ou ponto de transição, dá-se quando ocorrem situações como internação hospitalar, transferência entre clínicas num mesmo hospital ou entre hospitais, alta para casa e atendimento hospitalar (ROSA et al., 2007). Contudo, com a introdução da gestão da clínica que implica a estratificação dos riscos de cada condição de saúde, impõe-se uma situação adicional de ponto de transição que se dá quando a pessoa usuária evolui de um estrato de risco para outro, independentemente de mudança do ponto de atenção à saúde (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2011). As razões para a introdução da conciliação de medicamentos na assistência farmacêutica são várias: os pontos de transição são críticos, pois neles, costuma ocorrer um grande número de erros de medicação devido a informações incorretas como a omissão de dose, dose e posologia diferentes e vias de administração impróprias. Estimou-se que 46% a 56% dos erros de medicação em hospitais ocorreram nos pontos de transição e esses erros são considerados eventos adversos evitáveis (GOMES et al., 2007). Estudos mostraram que a introdução da conciliação de medicamentos nos hospitais reduz as discrepâncias entre as prescrições hospitalares e os medicamentos utilizados domiciliarmente, promovendo uma diminuição aproximada de 70% dos erros de medicação (INSTITUTE OF MEDICINE, 2006) Farmacovigilância A farmacovigilância refere-se à identificação e à avaliação dos efeitos, agudos ou crônicos, dos riscos do uso dos tratamentos farmacológicos no conjunto da população ou em grupos de pessoas usuárias dos sistemas de atenção à saúde expostos a tratamentos medicamentosos específicos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
15 23 A farmacovigilância, com utilização de tecnologias de gestão da clínica é parte da tecnologia de gestão das condições de saúde, no seu componente de gestão dos riscos da atenção à saúde. Um bom exemplo de farmacovigilância é dado pela Comunidade Autônoma de Cantabria, na Espanha, onde se instituiu um centro de farmacovigilância que promove: a recepção, avaliação, classificação e registro das reações adversas de medicamentos que se produzem no âmbito dos serviços de saúde daquela comunidade; a coordenação com todas as instituições de saúde da comunidade autônoma com o fim de otimizar a notificação de reações adversas de medicamentos; a operação de um módulo de informações sobre notificações de reações adversas de medicamentos; a articulação com a Agência Espanhola de Medicamentos e Produtos Sanitários; e a elaboração de documentos, informes e boletins sobre o controle das reações adversas dos medicamentos (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2011).
16 24 2 O USO IRRACIONAL DE ANTIMICROBIANOS E SUAS CONSEQUÊNCIAS Antes do século XXI a resistência bacteriana ocorria predominantemente em ambientes hospitalares. Atualmente, estudos comprovam que a resistência bacteriana está associada a diversos ambientes e pode até atingir indivíduos saudáveis (GUIMARÃES; MOMESSO; PUPO, 2010). Algumas estratégias podem ser adotadas para evitar o desenvolvimento de resistência bacteriana como: prevenção de infecções bacterianas com o uso de vacinas, uso racional de antibióticos, controle e prevenção da disseminação de micro-organismos resistentes, descoberta e desenvolvimento de novos antibióticos. Além disso, a caracterização dos genes responsáveis pela resistência, assim como sua localização e diversidade são de grande importância para o entendimento dos fatores envolvidos no desenvolvimento da resistência (GUIMARÃES; MOMESSO; PUPO, 2010). Além dos aspectos mencionados acima, fatores econômicos também são preocupantes. As indústrias farmacêuticas desejam receber o retorno financeiro investido ao longo do processo de desenvolvimento do medicamento e após terem um antibiótico lançado no mercado, querem que o mesmo tenha saída no mercado, forçando a sua venda em grande proporção e consequentemente induzindo o seu uso indiscriminado e em larga escala. Com isso, o aumento do uso de agentes antibióticos gera também o rápido aumento da resistência bacteriana, o que contribui para diminuir o tempo da patente, gerando a necessidade no mercado consumidor de um novo produto que seja mais potente e que atenda as necessidades dos consumidores. Por isso, o investimento na busca de agentes antibióticos fica mais complicado, pois a descoberta de um antibiótico pode levar cerca de 7-10 anos e o desenvolvimento de resistência pode levar 7-8 anos (GUIMARÃES; MOMESSO; PUPO, 2010). A complexidade das terapias medicamentosas e as evidências dos resultados das intervenções farmacêuticas na melhoria dos regimes terapêuticos e na redução dos custos assistenciais reforçam a importância de uma assistência farmacêutica de qualidade (GOMES; REIS, 2001). E o serviço de farmácia tem participação importante na elaboração de uma política de uso racional de medicamentos visando melhorar e garantir a qualidade da farmacoterapia e reduzir os custos para o estabelecimento, já que a politerapia além de onerar os custos com cuidado ao paciente, ocasiona elevação da morbi-mortalidade (CIPOLLE, 2002; BARR, 1995).
17 25 A seleção de medicamentos é definida como um processo contínuo, multidisciplinar e participativo, que determina e assegura os níveis de acesso aos medicamentos necessários ao sistema de saúde. O processo baseia-se em critérios científicos e econômicos e fornece elementos necessários ao uso racional de medicamentos (CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA, 2008). Levando em consideração todos os pressupostos da Atenção Farmacêutica que tem como um de seus objetivos ter um controle maior da venda de medicamentos, incluindo a forma como são vendidos e sua utilização correta, para que assim chegue ao objetivo desejado. Os antibióticos são rotineiramente utilizados para melhorar uma infecção estabelecida e possuem a finalidade de eliminar ou impedir o crescimento bacteriano, mais quando usados de maneiras erradas trazem sérios problemas ao ser humano (NICOLINE et al., 2008). Segundo Lohner e Staudegger (2001), as doenças infecciosas estão entre as principais causas de morte da população humana. Esse fato é devido, em grande parte, ao surgimento de microorganismos multiresistentes aos antibióticos. Portanto, apesar da disponibilidade de um grande número de antibióticos de última geração, torna-se ainda fundamental buscar compostos que possam atuar como novas drogas a serem utilizadas no combate as doenças infecciosas. Em seu estudo Daffre e seus colaboradores (2001) cita que o surgimento do grande número atual de cepas bacterianas resistentes pode ter várias origens, sendo uma delas decorrente do próprio tipo de vida do ser humano, mais o principal fator é, sem dúvida, o consumo excessivo e inapropriado dos antibióticos por homens, outros animais e na agricultura. De acordo com Correa (2007), a resistência antimicrobiana é um problema presente em todas as áreas da infectologia e inclui as infecções virais, bacterianas, fúngicas e parasitarias. Um fator importante associado a resistência antimicrobiana é o grande uso de antimicrobianos em pacientes que se encontram em internados, pois são pacientes que acabam sendo infectados com bactérias resistentes e acabam permanecendo no hospital por tempo mais prolongado tendo um pior prognóstico, além de aumentar os custos do seu tratamento para o setor público. Depois de detectada a infecção e o tipo de microorganismo causador vem uma etapa muito desafiadora que é a escolha do fármaco mais apropriado, Nascimento (2003) e Oliveira e seus colaboradores (2004) explicam que em virtude do número de especialidades disponíveis, a seleção do fármaco mais apropriado exige conhecimentos do prescritor sobre microbiologia, farmacologia e medicina clínica. A escolha ideal recairia sobre o medicamento
18 26 mais efetivo, menos tóxico e de menor custo. Oliveira e colaboradores (2004) destacam que no tratamento de uma infecção com um antimicrobiano, a escolha, a dosagem, a via de administração e o tempo de tratamento podem ser responsáveis pela eficiência da terapêutica. A prescrição do antibiótico é geralmente empírica e sem a identificação prévia do agente patogênico através de exames laboratoriais. Além disso, a sua venda sem exigência de uma prescrição médica em alguns países, associada ao suprimento irregular desse medicamento,à baixa qualidade da medicação e ao seu mal uso pelos pacientes (que muitas vezes não completam o tratamento), contribuem para a seleção de novos microorganismos multiresistentes (DAFREE, 2001). Para com Nicolini e colaboradores (2008) as consequências mais importantes relacionados ao seu uso são: reações adversas, resistência bacteriana e possíveis interações medicamentosas. Além das conseqüências médicas e ecológicas, o uso inadequado de antibióticos gera custos sociais e pessoais, envolvendo gastos diretos com tratamentos, internações, faltas escolares, invalidez e morte, o que justifica os esforços no objetivo de conhecer e racionalizar a utilização de antimicrobianos (ABRANTES et al., 2007). Para tentar minimizar todos esses problemas, que estão relacionados ao uso inadequado de antibióticos, uma das medidas é esclarecer as dúvidas do paciente e garantir que este tenha a total compreensão da administração adequada e segura (NICOLINI et. al., 2008). O que vemos na prática é muito diferente, um estudo realizado por Pires Júnior e Mengue (2005) em um Centro de Saúde em Porto Alegre-RS revelou que quase dois terços dos usuários de antibióticos desconhecem alguns dos itens básicos para a utilização correta destes medicamentos, incluindo dose, freqüência da administração, efeitos adversos, duração do tratamento e incompatibilidade medicamentos. Um fato que contribui bastante para o desenvolvimento da resistência microbiana em humanos é a automedicação, que é uma prática muito comum em nosso meio. E o uso de medicamentos dispensados sem receita médica é hoje, geralmente, aceito como parte integrante do sistema de saúde tornando-se um forte aliado ao desenvolvimento da resistência a alguns tipos de medicamentos. Quando praticada corretamente, a automedicação pode também contribuir para aliviar financeiramente os sistemas de saúde pública. Porém, com o incentivo à indústria da automedicação, o que ocorre é o uso indiscriminado dos medicamentos (LIMA & RODRIGUES, 2006; PEREIRA, 2007; MENEZES, 2008). Outro ponto importante a ser destacado entre os fatores que contribuem para uso indiscriminado e sem controle de antimicrobianose o desenvolvimento da resistência é a
19 27 dispensação dos mesmos que na maioria das vezes são feitas sem nenhum controle e na ausência de receitas, Oliveira e colaboradores (2004) em estudo realizado na cidade de Curitiba-PR, constataram que a dispensação de antibióticos sem qualquer orientação aos usuários é uma prática comum na maioria das farmácias. Os autores afirmam que este é um ato desprovido de responsabilidade ética que tem como conseqüência uma terapia ineficaz, gerando problemas como resistência bacteriana e potencialização dos efeitos adversos, decorrentes da falta de monitoramento e orientação quanto à dose, forma de uso e tempo de tratamento. Darffre e colaboradores (2001), falando sobre o assunto cita que várias medidas sóciopolítico-econômicas deveriam ser tomadas para a contenção do desenvolvimento e de transmissão de resistência antimicrobiana que cada dia que passa toma proporções alarmantes. A redução do uso inapropriado e excessivo dos antibióticos no tratamento de doenças em geral, tanto humanas quanto de animais domésticos e da própria agricultura, poderia ser uma dessas medidas. Ao mesmo tempo para que se consiga um efetivo controle das doenças infecciosas, torna-se vital investir em pesquisa e em pesquisadores que possam se dedicar à busca de substâncias naturais ou sintéticas que exibam atividades antimicrobianas específicas e, acima de tudo, que as exerçam através de mecanismos de ação alternativos daqueles dos antibióticos disponíveis. A Sociedade Americana de Infectologia (Infectious Diseases Society of America) e a Sociedade Americana de Epidemiologia Hospitalar (Society for the Healthcare Epidemiology of America), com o apoio de varias organizações, tais como a Academia Americana de Pediatria e a Sociedade Americana de Farmacêuticos, publicaram recentemente um guia para o desenvolvimento de um programa de racionalização do uso de antimicrobianos em hospitais (DELLIT et al., 2007). Porém, sabemos da necessidade de haver uma conscientização de seu uso não só em ambiente hospitalar, mais em todos os possíveis locais de consumo e de venda, protegendo assim os consumidores de seus efeitos maléficos quando usados de maneira incorreta. A Política Nacional de Medicamentos define o Uso Racional de Medicamentos (URM) como o processo que compreende a prescrição apropriada, a disponibilidade oportuna e a preços acessíveis, bem como a dispensação em condições adequadas e o consumo nas doses indicadas, nos intervalos definidos e no período de tempo indicado de medicamentos eficazes, seguros e de qualidade (BRASIL, 2001). Programas de controle de antimicrobianos têm como objetivo primeiramente proporcionar os melhores desfechos para o paciente em termos de cura de infecções e redução
20 28 de mortalidade. Secundariamente estes programas visam estabilizar a resistência bacteriana, prevenir eventos adversos e reduzir os custos com o tratamento (DAVEY et al., 2006). A diretriz sobre o uso racional de medicamentos criado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1985, recomenda que os pacientes devem receber medicamentos apropriados para suas condições clínicas, em doses adequadas, por período suficiente e ao menor custo para si e para a comunidade (SANTOS et al., 2010). Correa (2007) fala que o uso adequado de antimicrobianos deve ser encarado como parte essencial da segurança do paciente, e este merece orientação, sendo o objetivo secundário e reduzir custos, sem prejudicar a qualidade do cuidado 2.1 RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA ESCOLHA DO ANTIMICROBIANO Santos e seus colaboradores (2010) em seu estudo sobre a política de antimicrobianos em um Hospital de Porto Alegre cita algumas recomendações que devem ser seguida pelos médicos para selecionar o melhor antimicrobiano para cada caso específico de agente causador da doença, tentando a partir dessas medidas minimizar o uso abusivo de antimicrobianos, dentre elas podemos citar: - Sempre que possível, obter culturas previamente ao início do tratamento. - Revisar o esquema iniciado empiricamente, modificando o tratamento conforme os resultados dos testes de sensibilidade (DE WAELE et al., 2010). - A transição parenteral-oral precoce é estimulada por ser efetiva, evitar a necessidade de acesso venoso ou de manipulação destes acessos, facilitarem a mobilização do paciente, reduzir custos e permitir alta mais rápida. Azitromicina, clindeamicina, metronidazol, fluconazol, fluoroquinolonas, sulfa-trimetoprim apresentam boa biodisponibilidade por via oral (CUNHA, 2006). - A duração do tratamento deve respeitar as diretrizes estabelecidas, por exemplo, para o tratamento de pneumonias hospitalares a recomendação é de uso por no máximo 7-8 dias de antibióticos (CHASTRE, 2003). - A microbiota endógena do paciente deve ser preservada. Antibióticos de espectro desnecessariamente amplo facilitam a colonização e posterior infecção por germes multirresistentes e fungos. - A escolha dos antimicrobianos deve ser baseada no perfil de sensibilidade local (PATERSON, 2008).