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Gabriel Bandeira Bayer
1 1 RESUMO A mudança postural, decúbito para ortostatismo, acarreta redistribuição do volume sangüíneo, mudanças de fluxos e pressões circulatórias detectadas por sistemas de regulação que desencadeiam reflexos autonômicos no sentido de garantir a homeostase necessária ao atendimento da demanda. Uma outra situação importante é a imersão ortostática passiva do corpo humano em água até nível cervical, onde o empuxo gera efeito importante. Os efeitos fisiológicos na imersão dependem de alguns fatores como a profundidade da piscina, pois, quanto maior a profundidade maior será a pressão hidrostática, ocasionando maior retorno venoso ao coração. Esse fato é a base para todas as alterações fisiológicas associadas a imersão. Os objetivos do presente estudo foram analisar a influência da mudança postural e da imersão do corpo humano em água sobre a pressão arterial, freqüência cardíaca, hematócrito e influência autonômica simpática e parassimpática sobre sistema circulatório. Foram selecionados 30 voluntários com idade de 20 a 50 anos, média de 28,6 anos. Foi feita uma ficha de cada voluntário com dados pessoais, peso, altura. O protocolo do trabalho consistia em quatro fases: supino, ortostático 1, imersão em piscina, ortostático 2. Em todas as fases era verificada temperatura corporal de 20 em 20
2 2 minutos, pressão arterial 10 em 10 minutos e a freqüência cardíaca era monitorada constantemente por monitor Polar 810S. Os resultados da freqüência cardíaca foram transferidos para o computador onde foram analisados, permitindo interpretar a atividade do sistema nervoso autônomo simpático e parassimpático sobre o sistema circulatório através da análise de variabilidade da freqüência cardíaca. Os parâmetros foram expressos como média (±epm). Os parâmetros coletados através das posições supino, ortostática 1, imersão e ortostática 2, pelo freqüêncímetro cardíaco foram analisados por uma ANOVA One way para medidas repetidas seguida pelo teste de Tukey. A diferença entre os parâmetros foi considerada significativa quando p<0,05. Através da avaliação da variância da freqüência cardíaca nos verificamos que as posições ortostáticas 1 e 2 apresentam predominância simpática. Esta observação foi confirmada em nosso trabalho através da análise do LF normalizado. Por outro lado, as fases onde os indivíduos permaneciam em supino, e imersão, apresentaram uma predominância parassimpática verificada através do HF normalizado.
3 3 INTRODUÇÃO O sistema circulatório é um importante integrador de funções orgânicas ao transportar nutrientes obtidos da alimentação até os tecidos, retirar resíduos desses tecidos e levar aos locais de eliminação, distribuir o calor produzido pelo metabolismo e conduzir hormônios que realizam coordenação de funções celulares e células do sistema de defesa do organismo. Considerando estas funções é importante que seu funcionamento seja regulado para permitir o atendimento à demanda tecidual, que varia consideravelmente em situações como atividade física. Além disso, a manutenção de um meio circulante como o sangue, com pressões e fluxos apropriados a cada local do corpo, e em condições de vencer as resistências impostas implica em ajustes a partir de mudanças de postura e influências ambientais. A variabilidade natural dos parâmetros cardiovasculares como freqüência cardíaca (FC) ou pressão arterial (PA), reflete uma interação de diversos fatores que, em sua maioria, envolvem a influência do sistema nervoso autônomo sobre o sistema cardiovascular. Existe uma forte correlação entre a variabilidade da PA e/ou FC e a modulação autonômica sobre o sistema cardiovascular (CERUTTI et al., 1991; PAGANI et al.,1986).
4 4 Mudança Postural A mudança postural provoca algumas alterações nos indivíduos, uma vez que esta ativa os barroceptores e causa flutuações na freqüência cardíaca(fc) e vasoconstricção, mantendo a pressão arterial e a perfusão tecidual. Baseado nestas alterações fisiológicas, a mudança postural é empregada em medicina para avaliação de pacientes com diabetes, insuficiência cardíaca e sincope. O peptídeo natriuretico atrial n-terminal(pna-nt) é um neuropeptídeo liberado na presença de sobrecarga cardíaca/distensão atrial tem sido usado como ferramenta laboratorial auxiliar para o diagnóstico diferencial e avaliação do prognóstico de insuficiência cardíaca, sendo demonstradas mudanças nos níveis PNA-nt dependendo da postura. O valor de normalidade que a dosagem de glicose em jejum deve apresentar é entre 70 a 110 mg/dl. Se o resultado desta dosagem for superior a 110 mg/dl e inferior a 124 mg/dl, deve-se iniciar um acompanhamento mais freqüente, repetindo a dosagem laboratorial para que o diagnóstico de DM possa ser excluído ou confirmado e o paciente inicie um tratamento precoce, se necessário. Duas dosagens em jejum acima de 124 mg/dl e com o paciente apresentando sinais e sintomas clínicos é favorável ao diagnóstico de DM2 (ANDRIOLO, 2005). Efeitos da Imersão Durante o período de imersão os efeitos fisiológicos são semelhantes aos produzidos por qualquer outra forma de calor, porém são menos localizados. Uma elevação geral na temperatura corporal freqüentemente ocorre se a temperatura da água
5 5 estiver acima da temperatura corporal. O corpo ganha calor através das áreas imersas, porém só consegue perder a partir do sangue nos vasos cutâneos e glândulas sudoríparas das regiões expostas, como a face e o pescoço. O corpo ganha calor da água e a partir da conversão de energia. Uma elevação da temperatura corporal é portanto inevitável, a elevação varia de pessoa para pessoa. Os efeitos fisiológicos na imersão dependem de alguns fatores, tais como temperatura da água e profundidade da piscina. Segundo Hall, Bisson e O Hare(1990), quanto maior for a profundidade, maior será a pressão hidrostática, ocasionando maior retorno venoso ao coração. Este fato é considerado a base para todas as alterações fisiológicas associadas à imersão. Ao entrar na piscina, ocorre uma vasoconstrição momentaneamente causando aumento da resistência vascular periférica(rvp) e aumento da pressão arterial. Mas durante a imersão, as arteríolas dilatam-se ocorrendo uma diminuição da RVP e hipotensão arterial. A pressão hidrostática exercida sobre o tórax e o estômago intensifica o trabalho cardíaco(degani,1998). Uma elevação de temperatura aumenta o metabolismo, por essa razão, o metabolismo na pele e músculos é aumentado e, à medida que a temperatura corporal se eleva, o mesmo acontece com a taxa metabólica geral. Isto aumenta não somente a demanda de oxigênio como também a produção de dióxido de carbono, fazendo com que a freqüência respiratória aumente proporcionalmente. Na pele, há clareamento devido à vasoconstrição, e isto é seguido pela coloração rósea e a seguir vermelhidão devidas à dilatação.há atividade aumentada das glândulas sudoríparas e sebáceas à medida que a temperatura da pele se eleva. O contato prolongado com a água macera a creatina, a qual, por absorção de água, se torna mole, espessa e branca.
6 6 Em razão da pressão hidrostática, durante a imersão parcial, ocorre aumento de 700ml de sangue no compartimento torácico, aumento de volume sistólico e débito cardíaco. No estudo realizado por Weston et al.(1987) verifica-se que o volume sistólico, debito cardíaco e a freqüência cardíaca sofrem alterações com a água em diferentes temperaturas. Devido ao fato de um individuo em imersão estar sujeito à pressão externa da água em um gradiente, que dentro de uma profundidade relativamente pequena exerce pressão venosa, o sangue é deslocado para cima, primeiro para as coxas, depois para os vasos da cavidade abdominal e finalmente para os maiores vasos da cavidade torácica e para dentro do coração. O retorno venoso é intensificado pelo deslocamento do sangue da periferia para os vasos do tronco, para o tórax e para o coração. Segundo WESTON et al.1987, o débito cardíaco aumenta 80% a 33 graus até 121% a 39 graus. À medida que o preenchimento cardíaco e o volume sistólico aumentam com a progressão da profundidade de imersão da sínfise para o processo xifóide, a freqüência cardíaca normalmente diminui(haffor;mohler;harrinson,1991). Após a imersão o mecanismo de perda de calor entra em operação e a temperatura retorna ao normal, devido principalmente à considerável perda de líquido do corpo. Enquanto uma pessoa esta repousando, depois de entrar em uma piscina, ela continua a perder calor a partir das glândulas sudoríparas e dos vasos da superfície, a freqüência cardíaca, respiratória, taxa metabólica e a distribuição do sangue retornam ao normal. Enquanto as arteríolas periféricas permanecerem dilatadas a resistência periférica permanece baixa, porém isto retorna ao normal quando os vasos se constringirem durante o período de repouso.
7 7 Princípios físicos da água De acordo com Sears e Zemansky(1976), podemos dividir os princípios hídricos em duas partes: hidrostática e hidrodinâmica. A primeira estuda os fluidos em repouso e a segunda em movimento. Skinner e Thomson(1985) relataram que as principais propriedades físicas da água são: densidade e gravidade específica, empuxo(princípio de Arquimedes), pressão hidrostática(lei de Pascal), turbulência(princípio de Bernoulli), viscosidade, tensão superficial e refração. A densidade é definida como a massa pela unidade de volume, sua unidade de medida é quilograma por metro cúbico ou grama por centímetro cúbico. A comparação entre as densidades de diferentes substâncias caracteriza a densidade relativa. Quando a densidade do corpo é menor que a densidade do fluído, o corpo permanece em flutuação; quando é igual ocorre um equilíbrio e o corpo mantém-se abaixo do nível da água; por;em se a densidade do corpo é maior que a do fluido, ele afunda. Quando um corpo está completamente ou parcialmente imerso em um líquido em repouso, sofre uma força para cima igual ao peso do líquido deslocado, denominada empuxo(yamamoto; FUNKE; SHIGEKIYO, 1988). Portanto, se um corpo tiver densidade menor que 1 ele flutuará, de vez que o peso do objeto é menor que o peso da água deslocada. Se a densidade relativa for maior do que 1 ele afundará, e se igual a 1 ele flutuará logo abaixo da superfície da água. A principal vantagem do empuxo é a redução do peso suporte. A Lei de Pascal estabelece que a pressão do líquido é igualmente sobre todas as áreas da superfície de um corpo e varia com a profundidade e a densidade do líquido. Segundo Edlich(1988), a pressão hidrostática aumenta proporcionalmente conforme a profundidade da água.
8 8 O princípio da turbulência está relacionado com a pressão e a velocidade através de um fluxo de corrente. Já a viscosidade trata-se da fricção que ocorre entre moléculas de um líquido. O aumento da temperatura da água reduz a viscosidade, portanto piscina aquecida apresenta viscosidade menor que a água fria. A tensão superficial é uma força exercida entre a superfície da molécula e o fluido. Ela atua como uma resistência ao movimento. Por outro a refração é a deflexão de um raio quando ele passa de um meio mais denso a um menos denso ou vice-versa. Quando o raio passa de um meio mais rarefeito a um meio mais denso, como do ar para a água, ele se deflete no sentido da normal; a passagem no sentido oposto, de um meio mais denso a um mais rarefeito, dobra o raio afastando-o da normal. Temperatura da Água A maioria das alterações fisiológicas dependem da temperatura da água. O débito cardíaco aumenta de 80% a 33ºC até 121% a 39ºC (WESTON et al. 1987). A água numa temperatura de 34ºC, estimula a circulação arterial periférica, que melhora ainda mais durante os exercícios terapêuticos. A medida que o preenchimento cardíaco e o volume sistólico aumentam com a progressão da profundidade de imersão a freqüência cardíaca normalmente diminui (HAFFOR; MOHLER; HARRINSON, 1991). Essa queda é variável dependendo da temperatura da água. Normalmente, em piscinas de temperaturas médias, a freqüência diminui de 12 a 15% (RISCH et al.,1978). Existe uma relação significante entre a temperatura da água e a freqüência cardíaca. A 25º C, a freqüência aproximadamente 20% (EVANS; CURETON; PURVIS,1978), ao passo cai que temperaturas termoneutras, a queda da freqüência é menor que 15% e, em águas
9 9 quentes a freqüência aumenta significativamente, contribuindo para o principal aumento no débito cardíaco em temperaturas altas (WESTON et al. 1987). Sistema nervoso central As vias sensório-perceptivo-motoras, durante a imersão, estão profundamente estimuladas(zeghbi,1994). O cérebro organiza uma série de informações de vários canais sensoriais e as converte em imput. A performance motora pode ser estimulada por meio da ação e da retroação dos diversos estímulos que são propiciados (feedback sensorial), ou seja, o indivíduo tem a oportunidade de discriminar as situações espaciais e temporais da informação que recebe. Dentre vários estímulos sensoriais citamos: controle postural como forma de estímulo proprioceptivo, sensações termodolorosas como estimulo tátil e reações de equilíbrio como estímulos vestibulares. Sistema Nervoso Autônomo O Sistema Nervoso Autônomo (SNA) é parte morfológica do Sistema Nervoso Central (SNC) e Periférico (SNP) que atua de modo involuntário, basicamente participando co controle do funcionamento sistemas como o circulatório, digestório, endócrino e outro. Ele é constituído por duas divisões: o SNA Simpático e o SNA parassimpático, que agem de forma complementar para o controle dos órgãos. Tanto a via simpática quanto a parassimpática é constituída de neurônios pré e pós ganglionares. No SNA simpático os neurônios pré-ganglionares têm origem na medula espinhal (parte torácica e lombar), projetando-se para os gânglios para-vertebrais onde fazem sinapses
10 10 com os neurônios pós-ganglionares, e estes vão inervar os órgãos efetores. O SNA parassimpático tem seus neurônios pré-ganglionares com origem no tronco encefálico ou na medula espinhal sacral projetando-se para os gânglios que se localizam próximo ou no interior dos órgãos efetores onde fazem sinapses com os neurônios pósglangliores. (CONSTANZO, 1999; JOHNSON, 1998). A ação simpática é, em geral, antagônica à parassimpática, ou seja, quando um tem ação excitatória sobre um órgão o outro tem ação inibitória. Em alguns casos estes sistemas atuam de forma sinérgica, produzindo respostas coordenadas dos órgãos, ou apenas uma das divisões inerva o órgão-efetor (GUYTON, 1977; CECIL et al, 1984). Todas as artérias, as arteríolas e as veias da circulação sistêmica recebem nervos simpáticos. A estimulação desses nervos simpáticos produz efeitos de maior intensidade sobre as arteríolas e sobre as veias e, com menor intensidade, nas artérias, em todos esses vasos o efeito é constritor. Os nervos vasoconstritores simpáticos, normalmente, transmitem fluxo contínuo de impulsos para os vasos sangüíneos, fazendo com que esses vasos permaneçam sempre em estado moderado de vasoconstrição. Quando o sistema nervoso simpático é chamado a fazer com que esses vasos tenham um grau de constrição maior do que o normal isso é realizado pelo aumento do número de impulsos simpáticos, acima do normal. O mecanismo para a vasodilatação pelo sistema nervosos simpático é, simplesmente, a redução do número de impulsos até valor abaixo do normal. Desse modo o sistema simpático pode produzir tanto vasoconstrição como vasodilatação. O controle nervoso dos vasos sangüíneos não está, em geral, relacionado à oferta de nutrientes para os tecidos. Pelo contrário, está relacionado com a distribuição de sangue aos principais setores do organismo.
11 11 O sistema nervoso simpático também provoca o desvio de grandes quantidades do fluxo sangüíneo para a pele, a fim de regular a temperatura corporal. Quando a temperatura corporal aumentar demasiadamente, a diminuição da estimulação simpática dilata as arteríolas da pele, fazendo com que aumente a perda de calor, o que ocorre até que a temperatura retorne ao normal. Já no caso de uma temperatura corporal baixa, ocorre vasoconstrição por ação simpática nos nervos cutâneos, o que reduz o fluxo sangüíneo para essa região e a temperatura corporal sobe até o normal. A modulação da freqüência cardíaca está na dependência da integração dos componentes simpático e parassimpático, que determinam de maneira variável as oscilações de seus batimentos. Essas oscilações temporais entre duas contrações ventriculares consecutivas correspondem aos intervalos R-R do eletrocardiograma(ecg) que designamos por variabilidade da freqüência cardíaca(ribeiro et al.1992, LONGO et al, 1995). Nesse sentido, a variabilidade da freqüência cardíaca pode ser analisada no domínio do tempo pelo índice da raiz quadrada da somatória do quadrado da diferença entre R-R consecutivos no registro do ECG, dividindo pelo número de R-R em um tempo determinado menos um e pela porcentagem de intervalo RR adjacentes com diferença de duração maior que 50ms e no domínio da freqüência, através da decomposição do espectro de potência em bandas de baixa freqüência, entre 0,04 e 0,15Hz, e alta freqüência, entre 0,15 e 0,4Hz, tem sido considerada como uma importante ferramenta para avaliar a modulação autonômica da freqüência cardíaca(antila, 1979, LONGO et al.,1995,task FORCE, No coração, o nodo sinoatrial é inervado por ambos sistemas, que atuam regulando os batimentos cardíacos. O simpático aumenta a freqüência cardíaca (FC) e o volume sistólico (VS), resultando em aumento do debito cardíaco (DC) enquanto o
12 12 parassimpático age de forma inibitória diminuindo o DC. Essa ação é observada também sobre a pressão arterial (PA). Por exemplo, se há aumento de atividade simpática ocorre elevação da PA e no aumento da ação parassimpática haverá redução da PA (CONSTANZO, 1999). Nos pulmões o simpático dilata os bronquíolos e faz vasoconstricção, e o parassimpático contrai os bronquíolos e provoca vasodilatação. Nos olhos, a íris e o músculo ciliar recebem inervação autônoma, controlando a abertura pupilar e o foco do cristalino, sendo que a pupila dilata e o foco do cristalino é ajustado para longe quando o simpático é ativado. O parassimpático contrai a pupila e ajusta o foco do cristalino para perto. O trato digestivo não sofre muita influência do SNA, pois tem seus próprios nervos no plexo nervoso entérico. Entretanto o parassimpático aumenta o peristaltismo e as secreções das glândulas gastrointestinais e relaxa esfíncteres, enquanto o simpático inibe o peristaltismo, contraí esfíncteres e produz secreções mais viscosas de glândulas. Estas ações do SNA sobre os sistemas circulatório, respiratório, digestório e olhos são importantes numa condição denominada estado de alerta (reação de fuga ou luta) o qual pode aparecer em condições de atividade física ou estresse (GUYTON, 1977). Glândulas nasais, lacrimais e salivares sofrem influência parassimpática que aumenta a secreção e as glândulas sudoríparas são ativadas pelo simpático, que aumenta a sudorese. Na bexiga, a eferência do reflexo da micção é dada pelo SNA. Se a bexiga está cheia ocorre relaxamento da parede e contração do esfíncter pelo simpático e, na micção, observa-se à contração da bexiga e relaxamento do esfíncter sob o controle do parassimpático (JOHNSON, 1998). Mesmo ações controladas fundamentalmente pelo sistema endócrino sofrem influências do SNA como por exemplo o controle da glicemia. O SNA participa do controle da glicemia de maneira indireta pois logo após as refeições existe aumento da
13 13 atividade do parassimpático para as ilhotas pancreáticas, estimulando a secreção de insulina (através da acetilcolina). Nos períodos de jejum, e em situações de estresse o SNA simpático encontra-se ativado e, através da adrenalina e noradrenalina, ativa a secreção de glucagon e inibe a de insulina, facilitando a degradação das reservas de glicose presentes no fígado. Além disso a própria adrenalina aumenta a degradação de glicogênio hepático e favorece a lipólise e gliconeogênese (JOHNSON, 1998). O funcionamento adequado do SNA é importante para reações automáticas (involuntárias) como no caso de mudanças da luminosidade ambiente (que requer fechamento ou abertura da pupila), mudança da posição corporal (que necessita ajustes da PA) e até durante a alimentação (aumento de motilidade e secreção gastrointestinal). Pacientes com DM desenvolvem distúrbio do funcionamento do SNA denominado de disautonomia. No caso de suspeita de disautonomias a avaliação do funcionamento do SNA pode ser necessária para comprovar o comprometimento e verificar o grau de acometimento. Existem alguns testes que servem para verificar o funcionamento do SNA, entre eles estão: teste de dilatação e fechamento da pupila; teste de atividade do SNA sobre o sistema cardiovascular (resposta da PA no exercício; tilt test mudança postural de supino para ortostático); teste de reatividade de vias aéreas (resposta brônquica a anticolinérgicos) (BESSER et al, 1979; BANDEIRA et al, 2003). Hipotensão postural é definida como o decréscimo da PA sistólica ao ficar de pé, causando redução do fluxo ao cérebro com sensação de tontura, podendo chegar ao desmaio. Este distúrbio é resultado primário da impotência do centro vasomotor em atuar controlando a PA. O mecanismo fisiopatológico parece estar relacionado com a insuficiente ação dos barorreceptores ou insensibilidade vascular às catecolaminas. A deficiência da ação da inervação simpática sobre o aparelho justaglomerular pode
14 14 causar diminuição da secreção normal da renina, sendo este também um fator para o aparecimento da hipotensão postural (BANDEIRA et al, 2003; BESSER et al, 1979). Sistema renal A imersão tem muitos efeitos nos sistemas reguladores renais e nos sistemas endócrinos. Com relação à função renal, a variação da filtração glomerular ocorre dependendo da pressão hidrostática, em acordo com a variação da profundidade e da permeabilidade da membrana capilar, proporcionando aumento da diurese. Durante a imersão observa-se aumento da diurese, da natriurese e da potassiurese(hall;bisson;o HARE,1990). Os hormônios vassopressina ou antidiurético(adh) e aldosterona e o sistema renina-angiotensina estarão inibidos durante a imersão, porém o peptídeo natriurético atrial(pna) estará presente, proporcionando aumento do volume do sangue central, aumento do retorno venoso e débito cardíaco. O fluxo de sangue para os rins aumenta imediatamente após a imersão, causando aumento na liberação de creatinina inicialmente durante a imersão. A atividade do nervo renal simpático diminui em razão de resposta vagal causada pela distensão atrial esquerda. Essa diminuição na atividade renal nervosa simpática aumenta o transporte de sódio tubular(epstein,1976). A resistência renal vascular diminui em aproximadamente um terço, a pressão renal venosa aumenta em aproximadamente duas vezes, e a excreção de sódio aumenta em dez vezes em indivíduos com o sódio corporal total normal. Essa excreção é acompanhada por água livre, criando parte do efeito diurético da imersão(weston et al.,1987).
15 15 O aumento na excreção de sódio é um fenômeno dependente do tempo de imersão. A excreção de sódio aumenta também em função da profundidade, devido à alteração do volume sangüíneo total circulante. A liberação de um fator natriurético humoral ocorre através da distensão dos átrios. O peptídeo produzido PNA facilita a excreção de sódio e a diurese. O PNA relaxa os músculos lisos vasculares e inibe a produção de aldosterona, podendo persistir por um período de tempo após a imersão. De maneira geral, a expressão volumétrica central induzida pela imersão causa um aumento na eliminação urinária acompanhada de uma significante excreção de sódio e potássio, que começa quase imediatamente após a imersão, aumentando constantemente durante as várias horas de imersão e diminuindo suavemente durante as horas subseqüentes(becker; COLE; 2000).
16 16 OBJETIVOS Geral Analisar a influência da mudança postural (decúbito-ortostática) e da imersão do corpo humano em água sobre a pressão arterial, freqüência cardíaca, hematócrito e influência autonômica simpática e parassimpática sobre o sistema circulatório. Específicos Acompanhar as variações da PA e da FC em pessoas sem nenhuma patologia detectada, submetidos à mudança postural (passagem de posição deitado supino- para em pé ortostático, imersão em água) e analisar comparativamente as respostas, como forma de obter informações sobre a atividade do sistema nervoso autônomo, verificando como reage o sistema fisiológico(fc,pa, temperatura corporal) às mudanças de postura e a imersão.
17 17 JUSTIFICATIVA A influência de mudanças posturais e imersão são capazes de gerar ajustes do sistema circulatório que envolvem atividade do sistema nervoso autônomo e também hormônios que podem modificar o hematócrito. Por isso é importante tentar compreender como estes ajustes ocorrem.
18 18 METODOLOGIA Neste trabalho analisamos as alterações fisiológicas que ocorrem nos seres humanos quando submersos até a região dos ombros, em piscina aquecida e fizemos uma análise em relação às posições supino e ortostática. Foi observado o comportamento da pressão arterial, freqüência cardíaca e do hematócrito frente as forças presentes na água. Voluntários Foram convidados a participar como voluntários deste trabalho pessoas com faixa etária entre 20 a 50 anos, com média de 28,6 anos. Os voluntários foram submetidos a uma anamnese(coleta de dados pessoais, história clínica atual e pregressa, antecedentes familiares,hábitos de vida). Foi formado um grupo de 30 pessoas, que foram submetidas a um teste de mudança postural (passagem de posição supina para ortostática) que provocam ajustes no controle autonômico da PA e da FC. Para a obtenção dos parâmetros relativos aos ajustes efetuados pelo SNA sobre o sistema circulatório será realizado o protocolo experimental descrito a seguir. Os participantes foram esclarecidos da sobre a relevância do trabalho, dos procedimentos experimentais e assinaram um termo de consentimento formal, conforme as normas da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. A pesquisa foi aprovada pelo comitê de Ética em Pesquisa. O protocolo de estudo foi realizado em todos os indivíduos sempre no período matutino(08:00 às 11:00hs). Ao chegarem ao local da pesquisa, Clinica Cendor
19 19 localizada na avenida Leopoldino de Oliveira em Uberaba, os voluntários foram pesados, em balança portátil da marca Arno, série BH, modelo BAL-M e medidos. A pressão arterial foi aferida com uso de esfigmomanômetro Professional, devidamente calibrado e estetoscópio da marca BD duo sonic e uma primeira dose de sangue foi retirada. Para determinação de glicemia foi feita punção digital e dosagem de glicose com glicosímetro Accu-check Advantage II Roche. Em seguida os voluntários tiveram afixado ao tórax um cardiofreqüêncímetro (Polar S-810) para determinação contínua da FC. O cardiofreqüêncímetro era umidecido a parte em contato com o tórax do voluntário, para que possa captar melhor o sinal. Protocolo experimental O procedimento experimental realizado com os voluntários, consistiu em uma seqüência de mudanças posturais e imersão conforme descrito abaixo: Fase 1: repouso deitado(supino) Os indivíduos ficavam deitados por 20 minutos, sendo que o período de coleta de dados compreendia os últimos 15 minutos; ao início deste período foi feito coleta de sangue para determinação de hematócrito. Durante o tempo de observação a PA registrada a cada 10 minutos, a temperatura corporal a cada 20 minutos e a freqüência cardíaca continuamente com uso do Polar. Fase 2: repouso em pé(ortostático) Os indivíduos passaram para a posição em pé e permaneceram nesta posição por 20 minutos, sendo a freqüência cardíaca continuamente monitorada pelo Polar e a pressão arterial de 10 em 10 minutos. A temperatura corporal cada 20 minutos. Fase 3: Imersão
20 20 Os indivíduos entraram na piscina aquecida(temperatura média em torno de 31 graus) e permaneceram, em repouso por 20 minutos. A pressão observada a cada 10 minutos, temperatura corporal a cada 20 minutos e a FC continuamente registrada pelo uso do Polar. Fase 4: repouso em pé Os voluntários ficaram em posição ortostática por 20 minutos, sendo registrada a freqüência cardíaca continuamente com uso do Polar, pressão arterial a cada 10 minutos, temperatura corporal a cada 20 minutos e uma última amostra de sangue foi colhida para determinação do hematócrito. As diferenças funcionais entre os dois componentes do sistema nervoso autônomo (simpático e parassimpático) induzem a diferentes padrões de variabilidade de FC e/ou PA, que são evidenciados quando essas variabilidades são avaliadas no domínio freqüência (análise espectral). Estudos tem mostrado que as influências simpáticas e parassimpáticas sobre o coração e os vasos levam a padrões de variabilidade rítmica em duas faixas distintas de freqüência (CIRCULATION,1996). A análise espectral é um tratamento matemático que permite a discriminação de oscilações presentes na variabilidade de determinado parâmetro. Neste trabalho, a partir do sinal do polar, fazíamos a analise espectral para posteriormente verificar os resultados obtidos. O estudo da variabilidade da freqüência cardíaca (VFC) é um procedimento utilizado a pouco mais de 10 anos e que avalia as flutuações da freqüência cardíaca (FC) durante períodos curtos ou longos de tempo e permite a inferência da atividade nervosa autonômica sobre o coração. Este tipo de estudo tem vantagens de poder ser realizado sem intervenção significativa, mas apresenta desvantagens de ser uma metodologia que ainda não apresenta parâmetros de consenso amplamente aceitos, o que dificulta a
21 21 chegada a conclusões e definição de critérios para identificação das disautonomias (MALLIANI et al, 1996). Basicamente a análise de VFC se baseia no princípio de que a FC é influenciada continuamente pelo SNA simpático e parassimpático. A ação do SNA parassimpático aumenta a permeabilidade de cardiomiócitos ao íon potássio e redução da FC. Já o SNA simpático atua aumentando a permeabilidade a sódio e cálcio, elevando a FC e força de contração. Como a ação do SNA parassimpático se faz através da permeabilidade ao íon potássio e não depende de outros mecanismos de transdução de sinal, como é o caso da ação do SNA simpático (que inclui ativação de proteínas G, adenil-ciclase e formação de AMP cíclico), a resposta do coração à ação do parassimpático aparece mais rapidamente que sob ação do simpático. Por isso as flutuações de alta freqüência (high frequency HF) da VFC são consideradas como resultado da ação do SNA parassimpático. Como o simpático demora mais tempo para agir, as flutuações de baixa freqüência (low frequency LF) da VFC são consideradas decorrentes da ação do SNA simpático (SEELY e MACKLEM; 2004). O estudo da VFC pode ser feito no domínio do tempo, através de testes estatísticos como a Variância da FC em torno da média (desvio padrão do intervalo RR) ou ainda o percentual de intervalos RR que diferem mais de 50 milissegundos do seu adjacente e outros métodos que expressam quanto a FC varia em torno da média, num determinado tempo. Esta metodologia não permite analisar a influência do SNA, que é feita com ajuda de análises de VFC no domínio da freqüência. Este tipo de estudo analisa a densidade do espectro de potência que descreva os componentes harmônicos presentes na dispersão da FC analisada. Como exemplo está mostrado na figura 1 um estudo feito em humanos submetidos à mudança postural passagem de posição supina para ortostática (TILT)