Anticoagulação correta: novas diretrizes para tromboembolismo venoso da American Society of Hematology
As novas diretrizes da American Society of Hematology (ASH) sobre prevenção e tratamento do tromboembolismo venoso (TEV) em adultos e em crianças já estão disponíveis e foram apresentadas recentemente durante um webinar.
O documento com as diretrizes completas irá conter 10 capítulos, dos quais seis foram apresentados no webinar e estão descritos no abstract, começando pela profilaxia da trombose venosa profunda (TVP) nos pacientes hospitalizados durante muito tempo, mas alcançando os residentes de instituições de longa permanência e as pessoas em categorias de risco que precisam voar durante mais de quatro horas.
"A prevenção é capciosa, pois os anticoagulantes mais usados – mesmo em baixas doses – trazem riscos de sangramento grave, por isso, a avaliação inicial do risco, tanto de trombose como de sangramento, é necessária, a fim de escolhermos a melhor opção de prevenção do tromboembolismo venoso", disse aos participantes do webinar a Dra. Mary Cushman, da University of Vermont, em Burlington.
Para os pacientes que necessitam de profilaxia de tromboembolismo venoso, mas que têm aumento do risco de sangramento, os membros do grupo de especialistas recomendaram intervenções mecânicas (por ex.: mecanismos de compressão pneumática, meias de compressão graduada) em vez de anticoagulantes.
Por outro lado, se o risco de sangramento do paciente for aceitável, "recomendamos o uso de anticoagulantes em vez da profilaxia mecânica", disse a Dra. Mary.
Outra recomendação para os médicos foi pela preferência por heparina de baixo peso molecular (HBPM) em vez da heparina não fracionada, devido à facilidade de administração.
A heparina de baixo peso molecular também deve ser o medicamento de escolha para a profilaxia em comparação com quaisquer dos anticoagulantes orais diretos (DOAs, do inglês Direct Oral Anticoagulants).
Os médicos assistentes devem levar em consideração a reavaliação do risco de tromboembolismo venoso após a alta dos pacientes de risco, pois uma proporção importante dos que evoluem com trombose em consequência da internação, o fazem após a alta hospitalar.
Os membros do grupo de especialistas também concluíram que as pessoas com maior risco de trombose podem se beneficiar do uso de meias de compressão graduada ou heparina de baixo peso molecular se tiverem de voar por mais de quatro horas em qualquer tipo de aeronave.
"A capacidade de identificar os pacientes de baixo risco de tromboembolismo venoso pode minimizar a necessidade dos exames diagnósticos", explicou a Dra. Wendy Lim, da McMaster University, em Hamilton, Ontário.
Para isso ser possível, os médicos precisam se basear em uma regra de decisão clínica para estabelecer a probabilidade de tromboembolismo venoso antes de fazer o exame, disse a Dra. Wendy.
"Aqueles com baixa probabilidade pré-teste têm uma baixa prevalência de tromboembolismo venoso, enquanto que os com alta probabilidade pré-teste têm uma alta prevalência de tromboembolismo venoso", explicou.
Dosar o dímero D é o melhor primeiro passo para investigar o tromboembolismo venoso em pacientes com baixa probabilidade pré-teste. Se os resultados forem negativos, nenhum outro teste é recomendado.
Por outro lado, pacientes com dímero D positivo necessitam fazer outros exames, disse a Dra. Wendy.
Para os pacientes que precisam de investigação diagnóstica por imagem dos pulmões para o diagnóstico de embolia pulmonar (EP), as diretrizes da ASHrecomendam cintilografia ventilação-perfusão em vez de um angiografia pulmonar por tomografia computadorizada para minimizar a exposição à radiação. A exceção é para pacientes com doença pulmonar pré-existente, que necessitarão da tomografia.
Daniel Witt, da University of Utah School of Pharmacy em Salt Lake City, e participante do grupo de especialistas, concentrou sua apresentação na escolha do melhor anticoagulante para cada paciente e em como otimizar o uso.
"A barganha é inevitável entre os benefícios do tratamento anticoagulante que reduz a coagulação do sangue e previne o tromboembolismo venoso, e o risco de sangramento, que pode ser mais grave com o tratamento. Manter este equilíbrio delicado é o assunto do capítulo sobre o tratamento otimizado", explicou Daniel.
Os detalhes, apresentados durante o webinar, do capítulo "Otimização do tratamento com anticoagulantes" foram mínimos, mas o grupo de especialistas fez uma recomendação: os pacientes devem receber atendimento em centros especializados no caso de tratamento de anticoagulação com varfarina para a obtenção de melhores resultados.
"Era comum os pacientes receberem anticoagulantes injetáveis durante o período que paravam de usar varfarina para o preparo para procedimentos invasivos", segundo Daniel.
Contudo, o que encontramos foi que os riscos associados a este procedimento são muito maiores do que os benefícios, portanto, a recomendação é que a maioria dos pacientes não deve receber heparina de baixo peso molecular durante este período.
A recomendação é que a varfarina seja simplesmente suspensa antes da realização do procedimento e volte a ser usada logo após o seu término.
O grupo de especialistas também destacou que a "recomendação oficial" deve ser a de retomar o tratamento anticoagulante nos pacientes que sobreviveram a um grande sangramento, pois, se o tratamento anticoagulante não for reiniciado, eles continuam em risco de tromboembolismo venoso recorrente.
A heparina é altamente eficaz na anticoagulação. Contudo, paradoxalmente, a trombocitopenia induzida pela heparina é uma resposta pró-trombótica à heparina e pode causar a perda de um membro ou até mesmo ser fatal, disse o Dr. Adam Cuker, da Perelman School of Medicine, na Filadélfia, Pensilvânia.
Apesar de ser um doença pouco frequente, a suspeita de um caso de trombocitopenia induzida pela heparina é muito comum, e isso pode levar ao excesso de diagnóstico, a más escolhas terapêuticas, e a eventos adversos nos pacientes, segundo o Dr. Adam.
Por isso, uma das recomendações feitas pelo grupo de especialistas é do uso do sistema de pontuação clínica chamado de classificação 4Ts em vez de uma abordagem Gestalt pra melhorar a acurácia do diagnóstico.
"Também fizemos recomendações quanto ao uso, não apenas de tratamentos convencionais como argatrobana, bivalirudina e danaparoide, mas de novos fármacos, como o fondaparinux e os anticoagulantes orais diretos", disse o Dr. Adam.
Tromboembolismo venosa na gestação e na pediatria
Quanto à prevenção e ao tratamento do tromboembolismo venoso na gestação, a Dra. Shannon Bates, médica da McMaster University, em Hamilton, Ontário, relembrou aos participantes do webinar que a gestação está associada a um risco de tromboembolismo venoso 5 a 10 vezes maior, e a trombose é, de fato, uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna, mesmo nos países desenvolvidos.
Por isso, para gestantes com coagulopatias hereditárias ou com fatores de risco clínico de tromboembolismo venoso, a recomendação para os médicos é de fazer a profilaxia para prevenir o primeiro episódio de tromboembolismo venoso, ou a doença recorrente nas mulheres com história de trombose venosa profunda (TVP) ou embolia pulmonar.
"Na maioria dos casos, a heparina de baixo peso molecular é provavelmente a melhor opção terapêutica para a trombose superficial", segundo Shannon. Afinal, a heparina de baixo peso molecular é o único anticoagulante recomendado na gestação.
Também é aceitável o uso da dose de acordo com o peso em vez de testes laboratoriais regulares durante o tratamento de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar em gestantes.
A maioria das mulheres com tromboembolismo venoso recém-diagnosticado e com baixo risco de complicações também pode ser tratada ambulatorialmente, desde que todos os recursos necessários estejam disponíveis.
do tratamento em adultos, primariamente por ser uma doença de crianças internadas e com uma doença de base grave.
"Não há nada pior do que uma criança estar curada do câncer ou de estar bem após uma cirurgia, e ainda sofrer os efeitos tardios de uma trombose", disse o Dr. Paul.
Os coágulos associados aos acessos venosos centrais são os fatores precipitantes mais comuns de trombose em crianças, segundo o Dr. Paul.
Por isso, o grupo de especialistas de pediatria fez várias recomendações, não apenas sobre como tratar coágulos de acessos centrais, mas também sobre quando estes acessos devem ser retirados, e nestes casos, como isto deve ser feito.
O tromboembolismo venoso mais comum em crianças é a trombose da veia renal, lembrou o Dr. Paul.
Tendo observado os desfechos de longo prazo da função renal em crianças com história de trombose de veia renal, "agora recomendamos que todas as crianças com trombose de veia renal recebam tratamento anticoagulante", enfatizou.
A Dra. Mary Cushman informou ter prestado consultoria e ter participado do conselho consultivo de Merck e Daiichi Sankyo, e disse ter recebido reembolso por despesas de viagem de diaDexus. A Dra. Wendy Lim informou que pertence ao conselho consultivo da Sanofi e disse que fez apresentações de educação médica continuada para Leo Pharma. O Dr. Adam Cuker informou que pertence ao conselho consultivo de CSL Behring e ter prestado consultoria para Bracco Diagnostics e Genzyme. O Dr. Paul Monagle informou deter diversas patentes e ter recebido financiamento para pesquisa da Bayer. Daniel Witt e Shannon Bates informaram não ter conflitos de interesses relevantes.