Analgesia Farmacológica | Parto sem Dor
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GESTANTE TABAGISTA
1Parto Normal
Anestesia venosa
A anestesia venosa para o alívio da dor do parto foi usada pela primeira vez em 1847 por Simpson com o éter. Este método de rotina foi abandonado devido aos efeitos depressivos que causava no feto e na mãe. Atualmente, a anestesia venosa é utilizada em algumas situações, como quando não é possível o uso de anestesia regional e em casos em que não há disponibilidade de recursos para a analgesia, como em hospitais de pequeno porte.
A partir de 1970, houve aumento acentuado e progressivo da aplicação da analgesia regional para o controle da dor do trabalho de parto. Ela apresenta vantagens sobre a sistêmica por promover alívio completo da dor de forma seletiva, sem causar depressão materna ou neonatal, por permitir que a mãe fique acordada e participe ativamente do parto, além de não interferir na evolução do parto.
Bloqueio paracervical
Na década de 1950, o bloqueio paracervical era a técnica regional mais popularizada para diminuir a dor no primeiro estágio do trabalho de parto. Porém, estudos mostraram que ela estava associada à depressão neonatal e complicações no recém-nascido como punção do couro cabeludo e bradicardia fetal, por isso foi substituída pelo bloqueio espinhal.
Bloqueio do nervo pudendo
Normalmente, o bloqueio do nervo pudendo é realizado pelo obstetra, pouco antes do nascimento, em parturientes que não receberam anestesia peridural, raquianestesia ou bloqueio combinado. O nervo pudendo é formado por fibras que transmitem os impulsos dolorosos do segundo estágio do parto por distensão da vagina, da vulva, do períneo e do reto. Para se aplicar a anestesia no nervo é utilizada a via transvaginal, promovendo o efeito adequado na região do períneo, e possibilitando parto com episiotomia e fórceps. Os inconvenientes desta técnica incluem: analgesia insuficiente para revisão do canal de parto e do útero, elevado índice de falha e uso de maior quantidade de anestésico local do que na raquianestesia. As complicações maternas e neonatais são raras. A principal complicação é a toxicidade pelo anestésico local. Diante desse risco, todo o aparato para reanimação cardiorrespiratória deve estar preparado previamente ao bloqueio.
A raquianestesia consiste na aplicação da anestesia na região dorsal (nas costas). Muito popularizada no passado, durante o trabalho de parto ela é aplicada no período expulsivo e em dose única. Porém, atualmente também é receitada no primeiro estágio. Este método apresenta como vantagens a facilidade de aplicação, o início rápido dos seus efeitos, a constância dos resultados e as mínimas concentrações fetais e maternas da solução anestésica.
Analgesia Combinada Raquiperidural com cateter.
A técnica combinada para a analgesia de parto é o avanço mais recentemente incorporado à anestesia obstétrica. Esta técnica popularizou-se no final da década passada e apresenta como vantagem o rápido início de ação com injeção de solução anestésica no espaço subaracnóideo, onde se encontra o líquor (líquido em volta da espinha), e flexibilidade através do cateter peridural, podendo promover analgesia de longa duração ou conversão da anestesia para parto cesárea. A técnica combinada pode ser aplicada a qualquer parturiente em trabalho de parto com dor, mais especificamente, àquelas que estão no início ou em fase avançada do parto.
Analgesia Peridural Contínua
A analgesia peridural contínua é considerada uma técnica muito efetiva e inócua para promover o alívio da dor do trabalho de parto e do parto. Porém, atualmente ela vem cedendo espaço para a analgesia combinada. A qualidade da analgesia é superior a outras técnicas de administração sistêmica, e a injeção titulada da solução anestésica confere grande flexibilidade para os diferentes estágios do parto, inclusive para a conversão para parto por via abdominal. Permite a percepção da contração uterina, sem dor, e preserva o tônus da musculatura abdominal e pélvica, características consideradas ideais para analgesia de parto. Esta técnica tem ampla indicação, inclusive para parturientes graves, como nas cardiopatas e pré-eclâmpticas, quando se beneficiam da analgesia precoce, evitando sobrecarga do sistema cardiovascular. A analgesia peridural também é útil para coordenar as contrações uterinas, em presença de distócia hipertônica.
2Parto Cesareana
Escolha da Anestesia
A definição da técnica anestésica para cesariana depende da indicação cirúrgica, o grau de urgência, o desejo da mulher e o julgamento do anestesista. O mais importante é proporcionar total conforto e segurança para a mãe, produzindo o menor efeito depressivo possível para o feto.
Os métodos mais usados são a raqueanestesia e a peridural. Veja as vantagens e desvantagens de todas as técnicas.
Esta técnica é de fácil execução, com tempo de latência curto e é utilizada uma quantidade mínima de anestésico local. Causa um excelente relaxamento da musculatura abdominal, diminui o sangramento cirúrgico e deixa a mulher acordada e participativa durante a cirurgia. Além disso, apresenta baixa incidência de falhas e um pequeno custo. Porém, ela pode causar mais dor de cabeça, hipotensão arterial, náuseas e vômitos nas mulheres e o seu tempo de duração é curto.
Neste método, o índice de hipotensão e dores de cabeça é baixo, além de possibilitar o emprego seguro de opióides e de ajuste da dose do anestésico. Já entre as desvantagens estão o tempo de latência maior, um bloqueio motor nem sempre satisfatório, e a necessidade de grandes doses de anestésico local.
Bloqueio combinado raquiperidural
O objetivo desta técnica é combinar as vantagens do bloqueio raquidiano - rápido início, excelente bloqueio motor, doses baixas do anestésico local - e as do bloqueio peridural com cateter - possibilidade de usar doses fracionadas do anestésico para atingir o local desejado, prolongar o tempo de bloqueio, permitir um efetivo controle da dor no pós-operatório e evitando as suas desvantagens. Contudo, esta técnica é mais trabalhosa do que a execução individual dos bloqueios raquidiano ou peridural e introduz, potencialmente, novos tipos de complicações, entre eles infecção no local da punção e pressão intracraniana elevada. Nas pacientes com problemas no coração, a aplicação deste método precisa ser cuidadosamente avaliada.
A anestesia geral foi a técnica de escolha para a realização cesarianas até o início dos anos 1970 em vários centros obstétricos, mas foi sendo substituída pelos bloqueios espinhais. Ela apresenta algumas vantagens em relação aos bloqueios, como indução mais rápida e produção de menos hipotensão, mas, devido à possibilidade de aspiração do conteúdo gástrico, com sérias repercussões à gestante, este procedimento foi praticamente transformado em técnica de exceção. Ela deve ser realizada somente nas contraindicações dos bloqueios espinhais, como, por exemplo, diante de graves quadros hemorrágicos e em algumas cardiopatias.
A anestesia geral, quando corretamente indicada e executada, constitui um valioso recurso que contribui para a diminuição da mortalidade materno-fetal, mas não justifica sua utilização como técnica de rotina.