Distúrbios do humor continuam sendo subdiagnosticados e subtratados
Doris Hupfeld Moreno e Ricardo Alberto Moreno*
A depressão, distúrbio mental de certa forma negligenciado entre as preocupações de saúde, tornou-se o principal transtorno das sociedades modernas. No mundo todo os transtornos mentais e de comportamento representavam, em 1990, 11% do ônus associado às doenças, levando em conta os Disability-adjusted life years (Dalys). Segundo previsões da Organização Mundial da Saúde (OMS) esse valor atingirá 15% em 2020. A depressão foi a quarta e o transtorno bipolar (TB) a sexta principal contribuinte para o gasto em doenças em 1990. Estima-se que em 2020 a depressão suba para o segundo lugar, ficando atrás apenas da doença cardíaca isquêmica. Na Europa, a depressão representa atualmente 6% do custo de todas as doenças, que representa 1% do PIB do continente.
Os custos do transtorno bipolar, considerando apenas a forma mais grave, que acomete 1% da população geral, foram calculados entre 12 mil e 18 mil dólares ao ano por paciente. Desses, 80% representam custos indiretos e somente 20% estão relacionados ao tratamento. Ainda há poucos estudos computando a real dimensão do problema, pois a prevalência mais que quintuplicou, mas foi esta a estimativa na qual a OMS se baseou para incluir o transtorno bipolar como sexta maior causa de incapacitação. Possivelmente o reconhecimento das evidências epidemiológicas e clínicas dos últimos anos fundamentariam projeções de ônus superior à depressão per se.
Paciente do Hospital Dia da Santa Casa
Os transtornos do humor, englobando depressões e transtorno bipolar tipos I (que cursa com depressão e pelo menos uma fase de mania na vida) e II (sem desenvolvimento de mania, somente hipomanias e depressões durante a vida) representam graves problemas de saúde pública. São problemas médicos tratáveis que continuam sendo subdiagnosticados e subtratados. Trata-se de doenças crônicas, de curso episódico com remissões intercríticas ou de morbidade contínua ao longo da vida, com períodos de agravamento sintomatológico e subsindrômicos, cuja idade média de início é de 15 a 24 anos. Não se sabe as causas, mas cogita-se ser por um mecanismo de antecipação genética, a cada geração o transtorno bipolar tem apresentado início mais precoce. Pesquisas em crianças e adolescentes vêm demonstrando que os transtornos mentais diagnosticados nos adultos exibiram seus primeiros sintomas precocemente na vida, e estudos recentes, prospectivos em jovens, dão conta de que a depressão não tem sido mais prevalente e, sim, mais diagnosticada que anteriormente.
Por exemplo, em um estudo com mais de 42 mil adultos da população geral norte-americana, a prevalência da depressão subiu de 3,3%, em 1991-1992, para 7,06% em 2001-2002. Uma série de fatores contribuíram para o aumento, entre eles a melhora do diagnóstico e do tratamento, com antidepressivos melhor tolerados. Estudos epidemiológicos populacionais que estimaram prevalências de todos os transtornos mentais ao longo da vida determinaram taxas de 17,7% de depressão maior, 6,4% de distimia e 1,6% de transtorno bipolar nos EUA. Já em nosso meio, de acordo com estudo de coorte de São Paulo, estas taxas atingiram respectivamente 13,2%, 4,9% e 1,7%, adotando a mesma metodologia científica.
Dez anos mais tarde, em estudo semelhante de nova amostra populacional americana, as prevalências de depressão maior se mantiveram estáveis (16,6%) ao passo que do transtorno bipolar subiram para 3,9% da população geral. Em análise detalhada da amostra brasileira, a prevalência observada do espectro bipolar foi de 8,3%, englobando formas subsindrômicas do transtorno bipolar. Estes achados vieram corroborar estudos de outros países, por exemplo na Suíça, de 10,9% para o transtorno bipolar e de 11,4% para depressão. Para melhorar a acurácia foi necessário adaptar criteriosos diagnósticos determinados consensualmente – mas amplamente usados em pesquisa – por modificações baseadas em evidências acumuladas nos últimos anos e investigar ativamente sintomas maníacos e hipomaníacos através de entrevistas especializadas.
Quadro produzido por paciente, durante terapia, no Hospital Dia da Santa Casa
As conseqüências da depressão não se resumem ao sofrimento e perda de produtividade, mas englobam o aumento da procura por atendimento médico não-psiquiátrico, o agravamento do prognóstico de outras doenças médico-sistêmicas e o aumento de morbidade e mortalidade. Por exemplo, comparando deprimidos bipolares e não-bipolares em termos de faltas ao trabalho no último ano no estudo epidemiológico mencionado acima, surpreendeu o fato de que os primeiros tiveram 65,5 faltas e os deprimidos 27,2, devido à maior gravidade da depressão bipolar comparando com a não-bipolar. No transtorno bipolar acrescem-se a estas conseqüências todas as decorrentes da sintomatologia típica: perdas financeiras e profissionais, separações, promiscuidade, transtornos associados ao uso de substâncias, indiscrições sociais/sexuais, problemas legais, etc. Some-se a isso o agravamento do prognóstico do TB devido ao tratamento inadequado com antidepressivos, provocando agitação, ciclagem para mania/hipomania e risco de suicídio, este particularmente em crianças e adolescentes.
Os avanços na pesquisa clínico-epidemiológica, fisiopatológica e terapêutica acerca dos transtornos do humor contrastam com a falta de recursos disponíveis para tratar e preveni-los em nosso meio. O Brasil gasta em saúde 7,6 % do seu PIB; deste montante, somente 2,3 % são destinados ao tratamento dos transtornos mentais, sendo 80% em hospitais psiquiátricos e 15% em tratamento ambulatorial. Apesar da saúde mental ser integrante da atenção médica primária, menos de 25% da população têm acesso ao serviço (na maioria particular). A título de comparação, nos EUA 6% de todo o orçamento da área da saúde financiam a saúde mental, mas o valor é complementado com recursos dos seguros saúde e de outras fontes; a Inglaterra destina 10% e o Canadá 11% do total à saúde mental.
*Doris Hupfeld Moreno, mestre-doutora em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria, médica assistente do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo (IPq-HC-FMUSP), supervisora de residentes no ambulatório do Grupo de Doenças Afetivas (Gruda).
*Ricardo Alberto Moreno, doutor e professor colaborador do Departamento de Psiquiatria do HC-FMUSP, coordenador do Gruda.
Notas e referências bibliográficas à pág. 47
Reforma da assistência psiquiátrica no SUS
Novo modelo amplia modalidades de tratamento,
mas a cobertura dos serviços comunitários ainda é precária
A reforma no modelo público de assistência à saúde mental, atualmente em implantação pelo SUS, levou o Ministério da Saúde a promover diversos programas alternativos à hospitalização, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), serviços de residência terapêutica, acesso gratuito a psicotrópicos essenciais e o programa "De volta para casa". Este último, dá um suporte financeiro mensal de R$ 240,00 para pessoas egressas de estabelecimentos psiquiátricos com longa história de internações.
"Ser acometido por um problema psíquico não deve ser motivo de vergonha ou sentimento de inferioridade. Também não se sustenta mais que o tratamento psiquiátrico deva ocorrer em um ambiente segregado. A combinação da nova geração de psicofármacos com psicoterapia e reabilitação social constitui a melhor estratégia de tratamento para pacientes com transtornos mentais graves", avalia o conselheiro do Cremesp e psiquiatra Luiz Carlos Aiex Alves. De acordo com o médico, esse fato, aliado à elevada prevalência dos transtornos mentais e de comportamento na população são os mais fortes argumentos em prol da reforma no modelo de assistência psiquiátrica pública. Em essência, a reforma significa a substituição do tratamento hospitalar para o centrado em cuidados comunitários. "A internação deve ser reservada apenas para os quadros agudos", argumenta.
A mudança foi desencadeada pela Lei Federal 10.216 de 2001. Entre 1995 e 2005 registrou-se uma redução de 41% no número de leitos psiquiátricos — de 5,4 para 3,2 por 10.000 habitantes. "Essa taxa ainda está acima da média mundial (1,7) e das Américas (2,6), embora talvez seja inferior à preconizada pela Organização Mundial de Saúde", afirma Aiex Alves.
Segundo dados do Ministério da Saúde, as internações psiquiátricas, que representavam 95,5% do total de gastos com saúde mental, passaram para 49,3%, enquanto os serviços comunitários aumentaram nove vezes (de 0,04 para 0,37 por 100 mil habitantes). Por outro lado, o gasto com o fornecimento de medicação essencial cresceu de 0,1% para 15,5% do total despendido em saúde mental, e o com outros tipos de cuidados (como assistência a crianças e adolescentes, e pacientes com distúrbios de álcool) subiu de 3,6% para 20,2%. Em paralelo à diversificação dos serviços, psicólogos e assistentes sociais foram contratados, respectivamente, três e duas vezes mais do que psiquiatras.
"Em seu estágio atual, a reforma disponibilizou um maior número de modalidades de tratamento. No entanto, a assistência dos serviços comunitários ainda é precária", avaliou Aiex Alves. "A cobertura é considerada razoável quando a relação CAPS/100 mil habitantes ultrapassa a 0,5". Ele lembra que a prioridade do CAPS é para doentes mentais graves e que particularmente a capital enfrenta um problema sério de falta de vagas para os casos agudos. "Como as drogas antipsicóticas modernas (clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina e ziprazidona) são responsáveis por 75% da verba despendida com medicação, é possível que haja carência de fármacos indicados para outros tipos de transtornos, como os afetivos", ponderou o conselheiro.
Aiex Alves considera que muito precisa ser feito em relação aos ambulatórios de saúde mental, que prestam assistência às pessoas com transtornos mentais menores — cerca de 9% da população. "Especialmente em municípios grandes, com maior demanda de assistência, seu funcionamento sofre crises freqüentes. A maioria possui imensas filas de espera, sendo necessária a reformulação de seu papel na rede de assistência à saúde mental", asseverou.
O conselheiro também argumenta que o processo de des-hospitalização não foi acompanhado do indispensável aumento do investimento público em saúde mental, mas do seu decréscimo. No período de 1995 a 2005 as despesas com saúde mental caíram de 2,66 para 1,95 US$ per capita. "A experiência de outros países demonstra que a mudança para um sistema de cuidados psiquiátricos comunitários implica sempre o aumento do financiamento", informou. "Isso é particularmente preciso na fase transitória, quando os custos são ainda maiores por causa da coexistência dos dois sistemas", finalizou Aiex Alves.
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