PPM - Satisfação do usuário médico com um serviço de interconsulta psiquiátrica e psicológica - Unifesp/EPM
Satisfação do usuário médico com um serviço de interconsulta psiquiátrica e psicológica
Doctor's satisfaction with a consultation-liaison psychiatric and psychological service
Paola Bruno de A Andreoli, Luis Antônio N Martins e Jair de Jesus Mari
Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil
"...porém parece-me que, afinal de contas,
o segredo da qualidade está no coração e
na alma dos homens...estejamos com os ouvidos
tentos a estas pequenas, porém, imperiosas vozes."
Donabedian, 1986.
O objetivo deste estudo é descrever os fatores associados à satisfação dos usuários do Serviço de Interconsulta Psiquiátrica e Psicológica (IPP) do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp/Epm).
Foram analisadas todas as solicitações de interconsulta no período de novembro de 1996 e abril de 1997, resultando em 34 entrevistas avaliadas, segundo os critérios de inclusão preestabelecidos. A variável dependente estudada é a satisfação do médico solicitante.
A amostra das solicitações para o serviço é representativa e constituída por médicos que haviam tido contatos anteriores com a IPP (70%). Em 80,6%, a motivação da solicitação ao serviço foi para avaliação de sintomatologia psiquiátrica. Declararam-se satisfeitos com o serviço77% dos médicos solicitantes . A satisfação esteve relacionada aos médicos cujos pacientes eram mais velhos (p=0,04), e a resolutividade foi representada, preferencialmente, pela assistência com foco no paciente.
A satisfação do usuário é ainda pouco utilizada nas pesquisas de avaliação nesse tipo de serviço. O estudo pôde observar que a expectativa avaliada manteve relação com a satisfação do serviço recebido por meio de fatores como: (a) resolutividade; (b) o contato com o interconsultor para troca de informações; e (c) foco na assistência ao paciente. Esses resultados direcionam à necessidade do desenvolvimento de estratégias de interconsulta que possam contemplar essas expectativas relacionadas à satisfação dos usuários de programas de interconsulta.
Interconsulta psiquiátrica. Consultoria psicológica. Satisfação do usuário. Qualidade. Saúde mental. Avaliação.
To describe factors related to users' satisfaction with a psychiatric service of consultation-liaison of the Department of Psychiatry of the Federal University of São Paulo (Unifesp-Epm).
All requests of consultation-liaison to psychiatric and psychology service at Unifesp-Epm, between November 1996 and April 1997, were analyzed. Thirty-four doctors were interviewed regarding their satisfaction with the service.
The sample was representative and comprise doctors who have had previous contacts with the consultation-liaison psychiatric service (70%). The main reason for requesting service was psychiatric assessment (80.6%). Seventy-seven percent acknowledged to be satisfied with the service, and their satisfaction was mainly associated to the solving of their patients' psychiatry/psychological problems.
Users' satisfaction is still an underused tool in surveys on consultation-liaison services. Doctors' satisfaction with services were directly related to their expectations regarding the following factors: a) ability to solve problems; b) consultant availability to share information about patients' condition; c) focus on patient care. These findings bring up the need for creating consultation-liaison programs to meet doctors' expectations.
Psychiatric consultation- liaison. Psychological consultation. Users' satisfaction. Quality of care. Mental health. Evaluation.
Qualidade é um atributo complexo e que se estabelece em conformidade ou adequação àquilo que espera o seu usuário.1,2,3 Por essa razão, é de difícil apreensão e avaliação, pois o grande desafio recai sobre a delimitação de um complexo número de fatores que envolvem elementos individuais e coletivos de juízo de valor.
A avaliação de um serviço de saúde está, então, intimamente ligada à definição e ao consenso; é um produto social e implica valores e ideologias, e, por essa razão, a participação do usuário tem sido de extrema importância na obtenção de informações a respeito da qualidade do serviço prestado.
Particularmente nos serviços de saúde, a participação do usuário é inerente à própria tarefa, pois ele é co-participante de ações médicas. Historicamente, entretanto, a opinião do usuário foi sendo desprezada, dada à necessária complexidade de assistência sanitária, desabilitando-o de sua condição de avaliador do serviço ao qual é submetido.
Outro fator que contribuiu para o afastamento do usuário, de sua condição de avaliador pode ser atribuído à maneira com que se processam os pagamentos em saúde, desvinculando-o do serviço recebido – paga-se sem usar, e usa-se sem pagar. Acrescente-se, a isso, a desigual percepção sobre o direito à saúde, que faz com que as pessoas acreditem que umas possuem mais direito à saúde do que outras, na dependência de sua condição social.
Assim, os serviços de saúde mantiveram-se distantes da possibilidade de avaliação e da opinião de seus usuários sob a alegação de que estes seriam desprovidos de conhecimento técnico e, portanto, despreparados para avaliação.3,4 Atualmente, a opinião dos usuários é utilizada com alguma reserva, pois se encontra influenciada por diferentes situações, expectativas e antecedentes, dificultando a delimitação de critérios para sua avaliação. Ainda assim, dado que os processos assistenciais são complexos, não basta conhecer a opinião dos clientes "genéricos". É necessário decompor o processo assistencial e identificar em cada uma das partes quem são seus usuários e quais são suas necessidades.
No Brasil, o processo de implantação da qualidade nos hospitais tem impulsionado as pesquisas no sentido da identificação e mensuração do constructo "satisfação", como parte integrante das avaliações de resultado que, por sua vez, norteiam as decisões dos gestores de saúde. Muitos trabalhos de avaliação de serviços de saúde têm utilizado a opinião do usuário, a fim de atestar a qualidade do serviço prestado.5 As medidas vão desde questionários de opinião com respostas fechadas com escala do tipo likert6 até questionários que contêm quesitos de respostas fechadas mesclados com respostas abertas.7,8,9 Tem por pressuposto que a qualidade dos serviços prestados passa pela percepção subjetiva do usuário a respeito desses serviços. O constructo mensurado é definido a partir da opinião dos usuários sobre diversos aspectos de assistência, dentre eles: assiduidade; competência; resolutividade; entre outros fatores. De modo geral, esses aspectos se responsabilizam por aquilo que Donabedian10 denominou de "pilares da qualidade": eficácia, efetividade, eficiência, conformidade, equidade, adequação e legitimidade.
Nesses trabalhos, evidencia-se, também, a necessidade da utilização de um enfoque qualitativo na compreensão dos fatores associados à satisfação do usuário, fazendo com que sua opinião possa ser mais facilmente incorporada à avaliação final11 e aproximando a medida do constructo – satisfação. Quanto à crescente investigação e preocupação com a satisfação do usuário, nos estudos de avaliação de serviços de saúde, o estudo não encontrou, na área de interconsulta psiquiátrica ou psicológica, trabalhos cuja opinião dos usuários seja incorporada com o objetivo de estabelecer um indicador para avaliação da qualidade do serviço oferecido.
Em um trabalho anterior, foi identificado, por meio da avaliação do programa assistencial da interconsulta psiquiátrica/psicológica, dois tipos de usuários cuja participação no processo assistencial desse tipo de serviço são determinantes: os médicos solicitantes e os pacientes.12 Segundo a relação de ambos com a instituição hospitalar e o serviço em questão, pode-se denominá-los: usuários internos (médicos) e usuários externos (pacientes).
O objetivo deste estudo é investigar a satisfação dos usuários internos de um Serviço de Interconsulta Psiquiátrica/Psicológica pela descrição dos fatores associados à satisfação/insatisfação. Visa também contribuir com a investigação do contructo satisfação e auxiliar na avaliação desse tipo de assistência.
Foram avaliados todos os atendimentos realizados pelo Serviço de Interconsulta Psiquiátrica/psicológica do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), no período de novembro de 1996 a abril de 1997.
Os critérios de inclusão e exclusão dos casos estão descritos no Anexo. Os instrumentos utilizados foram:
1. ficha de registro de casos do serviço de interconsulta psiquiátrica da Unifesp/EPM;
2. questionário de expectativas com o serviço;
3. questionário de seguimento do atendimento;
4. questionário de resultados.
Os questionários 2, 3 e 4 são semi-estruturados e foram elaborados para este estudo com base em um estudo qualitativo para avaliação do serviço em questão, realizado anteriormente.12 O questionário de expectativas com o serviço possui oito questões, sendo cinco fechadas (sim/não) e três, abertas. O questionário de seguimento do atendimento possui seis questões, quatro fechadas (sim/não) e duas abertas. O questionário de resultados possui 12 questões, sendo oito fechadas e, quatro, abertas.
A satisfação dos usuários internos foi avaliada segundo três questionários aplicados da seguinte forma:
1. antes do início do atendimento ao pedido de interconsulta da psiquiatria – para exploração das expectativas e motivações para o pedido de interconsulta;
2. dois ou três dias depois do início do atendimento – para investigação do seguimento;
3. ao final do atendimento de interconsulta – para avaliação dos resultados obtidos com a intervenção. Quando o residente responsável mudava de estágio, o novo residente era convidado a participar do estudo e respondia o questionário de seguimento.
As questões abertas dos questionários foram categorizadas segundo a freqüência de resposta e foram descritas pelas tabelas de freqüência simples.
A variável resposta é a satisfação dos usuários internos (médicos solicitantes) com o serviço recebido. Essa variável de resultado na análise, relacionada à questão em que se perguntava diretamente sobre satisfação, é a composição de quatro perguntas do "questionário de resultados", a saber:
Questões três e quatro: Você acha que o problema que motivou este pedido à interconsulta foi solucionado?; Foi feito de maneira satisfatória?
Questão oito: Você voltaria a utilizar o serviço de interconsulta da psiquiatria outras vezes, se ocorressem problemas semelhantes em sua prática diária?
Questão nove: Se um colega tivesse um problema semelhante ao seu, você recomendaria a ele chamar a interconsulta da psiquiatria?
Foram considerados "satisfeitos" somente os casos em que o entrevistado respondia sim a todas as questões citadas acima. Às outras variações, o estudo considerou como "insatisfeitos".
A amostra estudada não difere dos casos atendidos pelo Serviço de Interconsulta Psiquiátrica/Psicológica e resultou em 34 entrevistas, que cumpriram os critérios de inclusão/exclusão previamente estabelecidos. Houve perda de três casos (8,8%), ficando a amostra com um número de 31 entrevistas.
Os usuários internos são, em sua maioria, residentes de primeiro e segundo anos (93%) que tinham contatos prévios com o serviço (70%) e haviam participado de atendimentos da psiquiatria para outros pacientes (64,5%). Em 80,6%, a motivação para o pedido era para avaliação de sintomas psiquiátricos, como: "Paciente com quadro clínico sugestivo de doença psiquiátrica" ou "Paciente com sintomas cujos exames não mostraram doença orgânica e que foi suspeitado de somatização". Desses, em 75% das vezes, os próprios residentes acreditavam que esses sintomas estavam associados à condição de vida do paciente, como exemplo: "Paciente muito tempo no hospital, longe do contato familiar"; "Situação familiar – situação financeira/estado de saúde".
Em 68% dos casos, o mesmo médico residente foi entrevistado no início e no seguimento, e 77% dos solicitantes declararam-se informados sobre a conduta sugerida pela interconsulta. Durante o seguimento da interconsulta, 56% dos entrevistados descreveram a conduta da interconsulta como sendo o atendimento psiquiátrico/psicológico ao paciente. Entretanto, pouco mais da metade (55%) dos solicitantes referiu que a conduta não havia solucionado o problema e que não estava satisfeita com a condução do caso.
Em relação à conduta, as razões associadas à insatisfação são: aspectos relacionados à ausência de diagnóstico diferencial (70%) e às deficiências na orientação ao médico quanto ao manejo da situação (77%).
Ao final dos atendimentos, a satisfação com o serviço esteve relacionada àqueles médicos que estavam no caso desde o início, àqueles que declararam conhecer o caso e àqueles que declararam ter conhecimento da conduta da interconsulta da psiquiatria. A conduta relacionada à satisfação foi a de "atendimento ao paciente", com ou sem o uso de medicação psicotrópica (64,3%).
Observou-se que os pacientes atendidos por esses médicos apresentavam idade superior à média, resolução do problema psiquiátrico ou psicológico (93,3%) o diagnóstico psiquiátrico (40%) e foco no paciente (93,3%).
Observando as variáveis de tempo, quando comparadas à variável resultado, verificou-se que estas não apresentaram diferenças significantes, sugerindo que nem o tempo de internação do paciente (X2 = 0,0; g.l.= 1; p= 1,0), nem o tempo que o médico espera para ser atendido (X2 = 0,99; g.l.= 1; p= 0,32) e, tão pouco, o tempo dispensado pela interconsulta no atendimento de um caso (X2 = 0,045; g.l.= 1; p= 0,83) são fatores que influenciam a satisfação do usuário.
O grau do médico solicitante (X2 = 4,52; g.l.= 2; p= 0,10), a enfermaria de origem do pedido (X2 = 3,15; g.l.= 2; p= 0,20) e o motivo declarado no pedido de interconsulta (X2 = 3,04; g.l.= 5; p= 0,69) também não apresentam diferenças significativas quanto à satisfação com o serviço recebido.
As questões abertas, contidas no questionário de resultados, foram classificadas em fatores associados à satisfação e fatores relacionados ao insucesso da intervenção.
Fatores associados à satisfação
1. resolutividade do serviço e contato pessoal entre residente responsável pelo atendimento ao paciente e o interconsultor (30%);
2. aspectos ligados à capacidade técnica do interconsultor (26%);
3. assiduidade e interesse do interconsultor pelo caso (23%);
4. preocupação e interesse pelo paciente (23%);
5. freqüência dos atendimentos (13%).
Outros fatores foram: prontidão ao atendimento; orientação e preocupação com o médico; suporte ou atendimento familiar; conhecimento técnico; encaminhamento após a alta; e diagnóstico diferencial e rapidez.
Fatores que influenciaram a insatisfação com o processo
1. aspectos relacionados ao atendimento em 75% das vezes (condutas sugeridas pelo interconsultor, capacitação técnica do mesmo, assiduidade, entre outros aspectos);
2. 19% relacionaram aspectos ligados à relação estabelecida com o interconsultor como insatisfatória;
3. 6% apontaram fatores relacionados à condição do paciente (paciente difícil, condição clínica prejudicada etc.) como possível fator que influenciou para o insucesso da intervenção da interconsulta psiquiátrica.
A mensuração da satisfação do usuário não tem se mostrado eficiente na maioria dos trabalhos, basicamente por duas razões: (a) as medidas não são sensíveis para captar o fenômeno, fazendo com que os escores registrados sejam sempre muito altos, resultando em pouca ou nenhuma variabilidade; (b) a maioria dos trabalhos nessa área procura uma forma particular para medir esse fenômeno, sem ser capaz de produzir um padrão utilizável em outros contextos. Essas dificuldades advêm, na maioria das vezes, da ausência de uma descrição do construto subjacente.13 Neste trabalho, aborda-se a satisfação do usuário baseada na investigação das expectativas, procurando levar em conta os aspectos subjetivos relacionados à prestação de serviços.14
Por características do processo de interconsulta, essa abordagem foi feita somente para o médico residente, pois o paciente não é responsável pela solicitação à interconsulta e, portanto, não conseguiria descrever suas expectativas quanto ao serviço. O médico residente, no entanto, é quem faz a solicitação, pois está envolvido diretamente com ação assistencial, além de participar e estar imerso na cultura hospitalar e nas concepções que vigoram a respeito da qualidade assistencial à saúde. Por isso, o médico residente é capaz de produzir melhores informações sobre sua expectativa. A investigação, por esta abordagem, mostrou-se útil. O estudo acredita que a investigação deva ser incluída na avaliação da satisfação e no indicador para a avaliação da qualidade desse tipo de serviço.
Outro resultado importante a ser destacado é a utilização de quatro questões para a definição de satisfação. Ao se analizar as repostas, percebe-se que o simples questionamento: "Você está satisfeito?" não era capaz de determinar a satisfação, sugerindo que o construto deve ser mais bem definido quando composto, não sendo muito eficaz quando questionado somente de forma direta.
Existem também, componentes do processo de interconsulta que figuram entre os fatores que melhor definem satisfação, são: (a) conhecimento da conduta; (b) concordância por parte do médico solicitante; e (c) efetivo seguimento das recomendações.15,16 Ademais, para que a conduta prescrita possa ser seguida, o médico solicitante deve ser devidamente informado, o que nem sempre é efetivamente conseguido dada à agilidade e rapidez com que acontecem os atendimentos dentro do hospital geral.12 Nesse sentido, pôde-se observar que dentre os médicos solicitantes que estavam satisfeitos, 77% declararam-se informados sobre a conduta estabelecida pela psiquiatria, corroborando para a idéia de que o conhecimento e a concordância com as recomendações são fatores importantes na avaliação da satisfação.
Outro fator digno de nota é a presença de aspectos ligados à capacidade técnica, ao contato com o interconsultor e a outros aspectos. O estudo conclui que, para os serviços de interconsulta psiquiátrica/psicológica, esse fator tem peculiar importância, já que o manejo das relações interpessoais é um dos focos desse tipo de assistência,12 e demonstra que é necessária uma especial atenção com a relação interconsultor/solicitante e a formação do profissional interconsultor, podendo ser esta uma das determinantes na avaliação da satisfação com o serviço.
Apesar da contribuição dos resultados deste estudo para a descrição do que acontece nesse contexto e para uma primeira aproximação do fenômeno, devem-se interpretar esses resultados com moderação. Um dos principais problemas para a possibilidade de generalização dos dados deste estudo é o tamanho da amostra. Apesar de incluir todos os casos atendidos pelo serviço durante cinco meses, a amostra relativamente pequena pode ser atribuída a dois fatores: a época do ano pode ter sido responsável por um número pequeno de solicitações, e os critérios de inclusão no estudo mostraram-se muito restritos. Outro problema importante é a particularidade da amostra, que leva em conta somente os usuários de um único serviço cuja assistência prestada é bastante peculiar e não pode representar a totalidade dos programas assistenciais em interconsulta psiquiátrica/psicológica (Andreoli, 1998).
Ainda assim, muitos dos pontos ressaltados são concordantes com achados na literatura e puderam fornecer dados a fim de proporcionar melhor conhecimento do fenômeno estudado e iniciar, nesse contexto, a definição de parâmetros para o estabelecimento de um indicador na avaliação da qualidade do serviço, baseada na opinião dos maiores usuários – os médicos solicitantes e, grosso modo, a equipe assistencial.
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Critérios de inclusão dos sujeitos na amostra:
1. ser caracterizado como um pedido de interconsulta, ou seja, ser uma solicitação feita pelo próprio paciente ou por uma pessoa da equipe médica (residentes, internos, enfermeiros etc.) que esteja cuidando do paciente;
2. o responsável pelo pedido aceitar participar do estudo, assinando o termo de consentimento, após leitura da carta de informação;
3. em caso de mudança de equipe, durante o atendimento de interconsulta psiquiátrica, ter a aceitação em participar do estudo por parte da nova equipe, sendo assinado novamente o termo de consentimento.
Critérios de exclusão dos sujeitos na amostra:
1. pedidos cujo solicitante não era da equipe que assistia ao paciente na enfermaria: familiares, outros médicos, psicólogos e assistentes sociais (que não façam parte da equipe da enfermaria em questão);
2. o solicitante não foi encontrado na enfermaria após duas tentativas de contatos;
3. quando o caso foi considerado de urgência psiquiátrica, e não foi possível entrevistar o solicitante imediatamente após o encaminhamento do pedido. São considerados casos de urgência: pacientes com delirium (não medicados); pacientes com agitação psicomotora importante; paciente com tentativa de suicídio durante a internação; pacientes com risco de suicídio; paciente em surto psicótico (não medicados);