O DIREITO DO AUTISTA DEVE PREVALECER (COM URGÊNCIA) ANTE OS INTERESSES DAS OPERADORAS DE SAÚDE – Morelli d'Avila
A Lei 12.764/2012 traz diretrizes sobre a proteção dos direitos da pessoa com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) e define que o paciente com esse diagnóstico é considerado deficiente para todos os efeitos legais.
O TEA é uma condição neurobiológica que traz prejuízos no desenvolvimento do indivíduo principalmente nas seguintes áreas: comunicação verbal, socialização e comportamento estereotipado.
Esses tratamentos são fundamentais, IMPRESCINDÍVEIS para que os sintomas diminuam e o indivíduo possa ter uma vida o mais funcional possível.
Muitos neurologistas, psicoterapeutas e outros especialistas, entendem que o tratamento do Transtorno do Espectro Autista mais indicado é o que tem os procedimentos e princípios derivados da Análise do Comportamento Aplicada, também conhecida por Terapia ABA (do inglês "Applied Behavior Analysis").
Além da terapia ABA, muitos pacientes também recebem recomendação para tratamentos com outras técnicas terapêuticas voltadas especialmente para o paciente portador de TEA, tais como Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial, Fonoaudiologia com ênfase em reorganização neurofuncional e apraxia, equoterapia, musicoterapia, dentre outras.
A QUESTÃO É: OS PLANOS DE SAÚDE COBREM O TRATAMENTO?
Os planos de saúde cobrem uma pequena parte do tratamento, via de regra, sessões de psicoterapia, mas esse tratamento não é realizado de acordo com o método ABA, o que não se mostra adequado para pacientes com TEA. A maioria dos planos de saúde não possuem sequer especialistas credenciados aptos a oferecer o tratamento adequado.
POR QUE OS PLANOS DE SAÚDE NÃO COBREM O TRATAMENTO?
Muitos dos tratamentos recomendados por especialistas ainda não constam do rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, por esse motivo, as operadoras de saúde glosam a cobertura.
Além disso, alguns contratos possuem cláusula expressa para exclusão de cobertura desses tratamentos, embora sejam passiveis de serem declaradas nulas, por serem abusivas.
COMO SABER SE O PLANO QUE VOCÊ É CONVENIADO COBRE OU NÃO O TRATAMENTO?
Deverá ser protocolado o pedido de cobertura do tratamento diretamente na operadora de saúde.
QUE DOCUMENTOS PRECISO PARA FAZER ESSE PEDIDO AO PLANO?
Em razão de muitos planos não possuírem profissionais médicos especialistas no método ABA, muitas vezes a família do paciente terá que buscar atendimento com médicos e terapeutas particulares.
Uma vez concluído o diagnóstico, deverá ser solicitado para esses especialistas um relatório com a descrição do quadro clínico do paciente, evolução do tratamento e a recomendação justificada de cada tratamento proposto, bem como os benefícios que esta recomendação poderá propiciar ao paciente.
O PACIENTE TEM DIREITO EM CASO DE NEGATIVA DE COBERTURA?
A alegação de que a Terapia ABA (ou qualquer outra terapia) não consta do rol da ANS e, portanto, não tem cobertura, é considerada abusiva, tendo a Justiça já formulado entendimento consolidado de que o rol da ANS não pode limitar o direito ao tratamento da patologia, devendo prevalecer a recomendação clínica e não os interesses da operadora de planos de saúde.
QUANTO TEMPO LEVA PARA CONSEGUIR O TRATAMENTO NA JUSTIÇA?
Nesse tipo de ação trata-se de uma questão de urgência, posto que o paciente não pode aguardar o término do processo para só então iniciar o tratamento, haja vista os enormes prejuízos que isso acarretaria ao seu quadro clínico.
Além da urgência necessária se faz a demonstração convincente dos direitos do paciente, possibilitando um pedido liminar, também chamado de tutela antecipada de urgência.
Esse pedido é avaliado pelo juiz logo nos primeiros dias após o ajuizamento da ação e, sendo reconhecida a urgência e a demonstração convincente do direito ao tratamento, o juiz determina que a operadora de saúde disponibilize, imediatamente, a cobertura para o tratamento pleiteado.
A ação judicial seguirá as demais etapas processuais após o deferimento da liminar, mas o principal objetivo da ação, que é o início do tratamento, estará assegurado desde o deferimento da liminar.
QUAIS OS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS SOLICITAR ESSA LIMINAR TUTELA DE URGÊNCIA?
De plano são necessários o cartão do plano de saúde, o contrato ou manual do beneficiário, a comprovação de adimplemento com o pagamento das mensalidades do plano de saúde, os documentos pessoais do paciente e de seu representante legal, laudos de exames relacionados ao diagnóstico, relatórios de médicos e terapeutas, pedido de cobertura do tratamento feito para a operadora e a resposta com a negativa de cobertura.
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