ConJur - PRINCIPAIS MUDANÇAS QUE SERÃO INSTITUÍDAS PELA NOVA LE
O artigo tece considerações sobre a lei que regulamenta os planos e
Por SILVIA WALTRICK BERNARDI
DOENÇAS PREEXISTENTES OU CONGÊNITAS:
ANTES: Qualquer doença poderia ser, a qualquer tempo, considerada preexistente ou congênita.A operadora poderia negar o procedimento adequado, sem fornecer explicações claras.
AGORA: As operadoras não podem mais deixar de tratar doenças preexistentes ou congênitas. Ao assinar o contrato, o consumidor preenche um formulário, orientado por um médico, declarando ser ou não portador de doença preexistente e/ou congênita.
AIDS e CÂNCER:
ANTES: Muitos planos e seguros de saúde simplesmente excluíam o tratamento dessas doenças.
AGORA:A cobertura para AIDS e câncer é obrigatória, nos limites do tipo de plano adquirido (ambulatorial, hospitalar etc). Se o consumidor já era portador dessas doenças quando adquiriu um plano ou seguro, elas serão consideradas preexistentes.
ANTES:Não havia regras claras para reajustes por faixa etária. Alguns planos apresentavam diferenças de preços de até 31 vezes entre a primeira e a última faixa para excluir o cliente na 3a. idade.
AGORA:Ficam estabelecidas sete faixas etárias: de zero a 17 anos; 18 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; e mais de 70 anos. O valor da mensalidade da última faixa etária não pode superar seis vezes o valor da primeira.
ANTES:Os planos e seguros de saúde não eram obrigados a oferecer cobertura a portadores de deficiência física.
AGORA:A lei assegura que ninguém pode ser impedido de participar de um plano ou seguro de saúde por ser portador de qualquer tipo de deficiência. O atendimento será feito nos limites do plano ou seguro adquirido (ambulatorial, hospitalar etc)
ANTES: Normalmente, pacientes com transtornos mentais, inclusive os dependentes químicos (alcoólatras e viciados em drogas), não tinham acesso sequer ao tratamento básico de saúde mental.
AGORA: A lei prevê o atendimento a portadores de transtornos mentais, inclusive nos casos de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química. As operadoras devem cobrir lesões decorrentes de tentativa de suicídio, já que expressam transtornos psíquicos.
ANTES:A maioria dos planos e seguros saúde excluía qualquer tipo de transplante.
AGORA:Os planos hospitalares e de referência cobrirão transplantes de rim e córnea e os gastos com procedimentos vinculados à cirurgia, incluindo despesas assistenciais com doadores vivos, medicamentos usados na internação, acompanhamento clínico no pós-operatório, despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos.
ANTES:Muitas operadoras de planos e seguros de saúde impunham limites no número de diárias, principalmente em UTI.
AGORA: Não há mais limite no número de diárias em casos de internação, inclusive em UTI. (É bom gizar que a justiça vem impedindo a limitação no número de diárias, desde a edição da Portaria n.4, portanto, antes mesmo da entrada em vigor desta lei).
TROCA DE HOSPITAL CREDENCIADO:
ANTES: As operadoras poderiam substituir a qualquer tempo e por qualquer motivo os hospitais credenciados sem comunicar sequer à sua clientela.
AGORA: A operadora passa a ter de comunicar ao consumidor e ao Ministério da Saúde 30 dias antes de substituir um prestador de serviço hospitalar de sua rede credenciada ou referenciada.
ANTES: Como não havia regulamentação, quem precisava reclamar tinha de recorrer aos órgãos de defesa do consumidor.
AGORA: Todas as operadoras serão fiscalizadas pelo Ministério da Saúde e pela Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), autarquia vinculada ao Ministério da Fazenda. As punições vão desde advertências, multa de até R$ 50 mil, suspensão das atividades até o cancelamento da autorização de funcionamento.
* Silvia Waltrick Bernardi é advogada, pós graduada, professora universitária e procuradora de algumas clínicas médicas em Santa Catarina
SILVIA WALTRICK BERNARDI ADVOGADA ATUANTE, PÓS GRADUADA EM DIREITO EMPRESARIAL, PROFESSORA UNIVERSITÁRIA