Residência Pediátrica - Doença de Kikuchi-Fujimoto associada a diabetes mellitus tipo 1: relato de um caso
Ribeiro PC, Silva SD. Doença de Kikuchi-Fujimoto associada a diabetes mellitus tipo 1: relato de um caso. Resid Pediatr. 2019;9(3):1-3 DOI: 10.25060/residpediatr-2019.v9n3-22
Sidnei Delailson da Silva
Doença de Kikuchi-Fujimoto associada a diabetes mellitus tipo 1: relato de um caso
Kikuchi-Fujimoto disease associated with type 1 Diabetes Mellitus: case report
Paula Carvalho Ribeiro1; Sidnei Delailson da Silva2
Linfadenite necrotizante ou doença de Kikuchi-Fujimoto corresponde a desordem idiopática e autolimitada infrequente na prática clínica que acomete mais frequentemente adultos jovens de etnia asiática. Cursa geralmente com linfadenopatia cervical dolorosa, febre baixa persistente, sudorese noturna e leucopenia. Apresenta-se normalmente com baixo risco de complicações e recorrência, com resolução espontânea em no máximo seis meses, sem necessidade de intervenções ou tratamentos específicos. O diagnóstico diferencial, realizado por meio da histopatologia do linfonodo acometido, deve ser realizado com linfoma e outras doenças infecciosas ou autoimunes que cursam com linfadenopatia cervical, a fim de se evitar iatrogenia por intervenções desnecessárias. Apresentaremos o relato do caso da paciente de 12 anos, sexo feminino, previamente hígida, internada para investigação de linfadenopatia cervical e perda de peso, que foi diagnosticada com linfadenite necrotizante e posteriormente evoluiu com diabetes mellitus tipo 1.
Palavras-chave: linfadenite, linfadenite histiocítica necrosante, diabetes mellitus tipo 1.
Linfadenite necrotizante, também chamada de doença de Kikuchi-Fujimoto (DKF), corresponde à desordem idiopática e autolimitada1 infrequente na prática clínica2,3. Estima-se que a DKF corresponda a 0,5 a 5% de todas as linfadenopatias avaliadas histologicamente4. Os sintomas mais comumente encontrados são febre baixa persistente e a associação entre linfadenopatia, geralmente cervical, e leucopenia1,2. Sudorese noturna também pode estar presente1,2,5.
Acomete principalmente pacientes jovens e geralmente apresenta prognóstico favorável, com raro risco de complicações e recorrência2,5. O diagnóstico diferencial deve ser realizado excluindo outras causas de adenopatia, como linfoma, tuberculose e infecções virais que cursam com aumento lifonodal3,4. A associação entre DKF e desordens autoimunes como lúpus eritematoso sistêmico é frequentemente encontrada na literatura2,5,6.
Neste artigo será descrito o caso da paciente do sexo feminino, 12 anos, que evoluiu com perda de peso e linfadenopatia cervical posterior, diagnosticada com linfadenite necrotizante e que posteriormente evoluiu com diabetes mellitus tipo 1 (DM1).
R.N.S., 12 anos, previamente hígida, com relato de ter evoluído ao longo do ano de 2016 com emagrecimento importante de seis quilogramas, sendo dois quilos no mês de outubro, não relacionado a dieta restritiva ou a aumento de atividade física. Percebeu também em outubro o aparecimento de linfadenomegalia na região cervical direita, com linfonodos indolores, pouco móveis, sem sinais flogísticos, firmes e endurecidos, sendo um linfonodo maior, de aproximadamente 3cmx3cm.
Queixava-se de "calor facial" associado a cefaleia pulsátil holocraniana, além de dor e fraqueza nos membros inferiores. A paciente negava sudorese noturna, febre ou prostração nesse período. A mãe procurou inicialmente o serviço de pronto-atendimento, onde foi orientada a realizar compressas mornas na região cervical. A adolescente evoluiu no dia seguinte com lipotimia, não acompanhada de síncope, o que motivou nova procura do serviço de saúde.
Realizou revisão laboratorial que evidenciou lactato desidrogenase (LDH) elevada de 630U/L (valor de referência até 247U/L), sem alteração em hemograma ou leucograma. Aventou-se hipótese de linfoma, o que ensejou a transferência da paciente para a Santa Casa de Belo Horizonte para melhor propedêutica. À admissão, encontrava-se em bom estado geral, afebril, sem novos sintomas além dos já relatados.
Solicitada radiografia de tórax, o resultado não revelou alterações, não apresentava sinais de alargamento de mediastino. Realizou-se nova revisão laboratorial, que se mostrou também sem alterações, e novo exame de LDH com valor de 253U/L, em melhora. Realizada biópsia excisional de linfonodo que revelou linfadenite necrotizante.
O laudo descrevia achados sugestivos de doença de Kikuchi-Fujimoto, apesar de não ser possível descartar processos infecciosos ou doenças linfoproliferativas. Enviado, então, material para imuno-histoquímica, que evidenciou perfil imuno-histoquímico e achados morfológicos que confirmaram a hipótese de DKF. R.N.S. recebeu alta para acompanhamento ambulatorial após sete dias de internação.
A paciente evoluiu bem, com regressão total da linfadenomegalia em três meses. Sete meses depois da alta hospitalar, em maio de 2017, apresentou polidpsia, poliúria, adinamia e emagrecimento. Procurou pronto atendimento médico, sendo realizado exame de glicemia capilar com valor de 385mg/dL, sem que houvesse sinais sugestivos de cetoacidose diabética.
Iniciou-se hidratação venosa e correção de glicemia com insulina regular em bolus (2U). A paciente foi internada novamente para adequação do controle da glicemia e adaptação do uso do esquema de insulina NPH e regular. Recebeu alta com adequado controle glicêmico e permanece em acompanhamento ambulatorial com endocrinologista pediátrico.
A doença de Kikuchi-Fujimoto foi descrita inicialmente no Japão em 1972 como linfadenite associada à proliferação focal de células reticulares, acompanhada de numerosos histiócitos e extensos debris nucleares1,7. A doença é geralmente encontrada em adultos jovens, abaixo dos 40 anos1,5,8. A maior prevalência em mulheres era frequentemente reportada na literatura1,9; no entanto, estudos recentes mostram proporção de acometimento de 1:1 quando comparados ambos os gêneros1,5,6,10.
Apesar de acometer principalmente pacientes de etnia asiática5-7, há relatos na literatura desta afecção em diversos continentes. Pode apresentar início agudo ou subagudo, levando duas a três semanas em média para se desenvolver6. Os sinais e sintomas mais frequentemente encontrados são: linfadenopatia cervical (56 a 98%), seguida de febre baixa persistente por cerca de uma semana (30 a 50% dos pacientes)5,8,9.
Vu et al.11 apresentaram um raro caso de DKF em um paciente de 48 anos com linfadenomegalia em abdome superior e retroperitonial, sem acometimento cervical, em que a biópsia foi definitiva para o diagnóstico. No caso reportado, a paciente apresentava linfadenopatia cervical, indolor, não associada a febre.
Apesar da patogênese permanecer desconhecida, a apresentação clínica e as alterações histológicas sugerem ocorrer por resposta imune das células T e histiócitos a um agente infeccioso8. Artigos sugerem infecções virais, tais como as causadas por Epstein Barr, HIV e Herpes Vírus 6 e 8, como precursoras do início da DKF1,5,6,9,10. Tanto as referidas infecções como a DFK apresentam manifestações semelhantes, como linfocitose atípica, pródromos respiratórios e nenhuma resposta à antibioticoterapia. No entanto, essa hipótese ainda não foi confirmada6.
O diagnóstico é feito por meio da biópsia e estudo histopatológico, nos quais são visualizadas alterações na estrutura dos linfonodos devido a cariorrexe e necrose local5,6,11. Encontram-se três padrões histológicos na prática clínica: proliferativo, necrótico e xantomatoso.
O padrão proliferativo, com predominância de infiltrado inflamatório, caracteriza-se por vários histiócitos e células linfoides contendo fragmentos nucleares e detritos apoptóticos eosinofílicos. Referido padrão corresponde a aproximadamente um terço dos casos. O padrão necrotizante apresenta grau de necrose coagulativa e é visualizado em 50% dos casos. Por sua vez, o padrão xantomatoso é raro e se mostra com acúmulo de histiócitos espumosos6,10.
A imuno-histoquímica, como no caso da paciente, pode ser utilizada para complemento da histologia. O principal diagnóstico diferencial se faz com linfoma. Deve-se também excluir doenças infecciosas como mononucleose e tuberculose, além de lúpus eritematoso sistêmico (LES)5,6.
Diversos autores relatam associação entre DKF e o desenvolvimento posterior de LES. Deve-se a isso a importância do seguimento ambulatorial destes pacientes5. A paciente avaliada desenvolveu, após resolução do quadro de linfadenopatia, diabetes mellitus tipo 1 que, assim como o LES, também é caracterizada como doença autoimune. Não foram encontrados demais casos em que ocorreram tal associação na literatura pesquisada.
A DKF é frequentemente descrita como benigna e autolimitada, com resolução em meses6,10. A propedêutica baseia-se no tratamento dos sintomas com drogas antitérmicas e anti-inflamatórias quando necessárias5. O uso de glicocorticoides é sugerido apenas nos casos em que se desenvolve com sintomas graves6,9.
Nossa paciente apresentou curso benigno e autolimitado da doença, com quadro pouco sintomático. Após 3 meses da resolução da linfonodomegalia, foi diagnosticada com DM tipo 1 e permanece em acompanhamento ambulatorial.
1. Bosch X, Guilabert A. Kikuchi-Fujimoto disease. Orphanet J Rare Dis. 2006;1:18
2. Baenas DF, Diehl FA, Haye Salinas MJ, Riva V, Diller A, Lemos PA. Kikuchi-Fujimoto disease and systemic lupus erythematosus. Int Med Case Rep J. 2016;9:163-7.
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11. Vu D, Reddy S, Day L, Aydin N, Misra S. Kikuchi-Fujimoto Disease: Unusual Presentation of Rare Disease. Clin Pract. 2015;6(1):828.
1. Médico - Residente de Pediatria da Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte MG, Brasil
2. Especialista pediátrico - Chefe da clínica pediátrica da Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte MG, Brasil