Israel Souza2
Maria de Jesus Mendes da Fonseca4
1Instituto Federal Catarinense. R. Cruz e Souza 100, Centro. 89580-000 Fraiburgo SC Brasil. vladimirschuindt@hotmail.com
2Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro RJ Brasil.
3Departamento de Educação Física, Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis SC Brasil.
4Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro RJ Brasil.
Palavras-Chave: Estado nutricional; Idoso; Inquéritos epidemiológicos; Índice de Massa Corporal
Key words: Nutritional status; Elderly; Epidemiological surveys; Body Mass Index
O processo de envelhecimento populacional acarreta mudanças no perfil nutricional e epidemiológico no mundo com predomínio de agravos não transmissíveis1, que podem levar os idosos mais rapidamente às perdas de autonomia e qualidade de vida, sendo comuns alterações metabólicas, fisiológicas, psicológicas e bioquímicas, que refletem diretamente no estado nutricional2.
O estado nutricional é o estado fisiológico de um indivíduo, que resulta a partir da relação entre a ingestão de nutrientes e a necessidade e capacidade do corpo de digerir, absorver e utilizar estes nutrientes3, e sua análise, em idosos, por meio de estudos epidemiológicos, pode ser realizada pela antropometria que é um método de simples utilização, com inocuidade, e facilidade de interpretação, e de menores restrições culturais.
As variáveis antropométricas de massa corporal e de estatura, favorecem a avaliação do processo nutrição e saúde4, com frequente utilização do índice de massa corporal (IMC) para avaliar o estado nutricional5.
Altas prevalências de baixo peso e sobrepeso/obesidade em idosos de ambos os sexos foram registradas em países de renda alta e média6-8. No Brasil, pesquisas de abrangência nacional, de 1977 a 20139-13, mostram que houve aumento da prevalência de excesso de peso associado à condições sociodemográficas.
O excesso de peso está relacionado ao aumento de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), que no País são as principais causas da carga de doenças e de mortalidade, com 72,4% do total de óbitos14, mais da metade destas mortes estão relacionadas com a alimentação15. Um dos principais fatores relacionados ao processo de envelhecimento, que pode inclusive contribuir para um envelhecimento saudável, é o consumo alimentar2.
O consumo alimentar pode ser estimado através da avaliação subjetiva das condições de vida, da percepção familiar sobre a suficiência e o tipo dos alimentos consumidos11,12, pesquisado em cada domicílio entrevistado nas Pesquisas de Orçamentos Familiares (POF's), de 2002/2003 e 2008/2009.
A percepção familiar sobre a suficiência e o tipo dos alimentos consumidos estão inseridos na dimensão do "acesso"3 aos alimentos, do amplo universo da segurança alimentar e nutricional (SAN)16. Ademais, são utilizadas em geral à análise do cálculo da linha de pobreza subjetiva por métodos específicos à identificação da pobreza monetária17,18. Assim sendo, pode contribuir para identificar grupos sob riscos de consumo inadequado e auxiliar o melhor entendimento do panorama atual do estado nutricional da população idosa com 60 anos ou mais de idade no País.
A avaliação subjetiva das condições de vida são baseadas nos estudos do Banco Mundial (BM) sobre esta área específica19, e no Brasil foram aproveitadas inicialmente pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a partir da realização da Pesquisa sobre Padrão de Vida (PPV/1996)20 em convênio com o BM, e incorporadas ao tema a partir da POF 2002/0311, tendo a construção das perguntas e os próprios questionários "POF 6" baseados na metodologia das pesquisas Living Standards Measurement Study (LSMS), realizadas pelo BM em diferentes países do mundo21.
Esse estudo utilizou dados secundários, de domínio público, provenientes das POF's 2002/03 e 2008/09, ambas com abrangência nacional e metodologias comparáveis entre si, realizadas pelo IBGE em dois períodos: junho de 2002 a julho de 2003, e de maio de 2008 a maio de 200911,12.
No inquérito realizado em 2002/03 foram estudados 48470 domicílios, e no inquérito de 2008/09 foram estudados 55970 domicílios. Em ambas as ocasiões utilizaram-se plano amostral complexo, por conglomerados, com sorteio dos setores censitários em um primeiro estágio e de domicílios em um segundo. Para o sorteio dos setores censitários, a pesquisa procedeu, previamente, ao agrupamento dos setores censitários do País, visando à obtenção de estratos de domicílios com homogeneidade geográfica e socioeconômica. Neste agrupamento foram considerados a localização dos setores bem como o nível socioeconômico das famílias residentes, de forma a constituir 443 estratos de domicílios em 2002/03 e 550 em 2008/09. Os domicílios, em cada setor, foram sorteados por amostragem aleatória simples, sem reposição. As entrevistas aos domicílios sorteados dentro de cada estrato foram distribuídas uniformemente ao longo dos quatro trimestres de duração do estudo, de forma a reproduzir, em cada estrato, a variação sazonal de rendimentos e aquisições de alimentos. Maiores detalhes referentes ao processo de amostragem dos dois inquéritos (2002/03 e 2008/09) são fornecidos em publicações específicas11,12.
A variável dependente analisada foi a classificação do estado nutricional com base no IMC [IMC = massa corporal(kg)/ estatura(m2)]. Os valores de ponto de corte adotados para avaliar o estado nutricional foram propostos pela OMS: baixo peso (IMC ≤ 18,5 kg/m2); peso adequado (18,5 < IMC < 25 kg/m2); sobrepeso (25 ≤ IMC < 30 kg/m2) e obesidade (IMC ≥ 30,00 kg/m2)22.
A massa corporal e a estatura foram aferidas por meio de balança eletrônica portátil para adultos (marca não especificada pelo IBGE), com sensibilidade mínima de 100 g, capacidade máxima de 150 kg, e estadiômetro portátil para adultos da marca KaWe PERSON-CHECK® (KaWe, Alemanha), com precisão de 0,1 cm e extensão de até 200 cm, respectivamente, de acordo com as recomendações contidas nos Manuais do Agente de Pesquisa11,12.
Modelos de regressão multinomial (categoria de referência foi a classificação eutrófico do estado nutricional) foram obtidos pelo método de entrada das variáveis stepwise forward Wald, não automático, iniciando com as variáveis "ano + tipo de alimento consumido + suficiência do alimento consumido", e em cada etapa foram acrescentadas as demais variáveis, uma a uma, adotando a seguinte ordem: cor/raça; idade; escolaridade; renda; região. A associação foi quantificada pelo Odds Ratio e os respectivos intervalos de 95% de confiança no período de 2002/03 a 2008/09. Todas as variáveis com valor de p < 0,05 em qualquer uma das classificações do estado nutricional foram mantidas no modelo final da análise multinomial. Foi avaliada a significância das variáveis e dos modelos. A existência do confundimento foi considerada quando a estimativa não ajustada da chance diferiu da estimativa ajustada promovendo uma modificação no status da associação, mas não apresentaram resultados distintos dos encontrados para os modelos finais (dados não apresentados). Adicionalmente, avaliou-se o incremento na explicação do modelo devido ao ingresso de cada variável com a utilização do Pseudo R2 de Nagelkerke. Tal teste é uma aproximação do coeficiente de determinação da regressão linear. Na regressão multinomial, no entanto, não existe um coeficiente que explique de forma precisa a variação no modelo estatístico ao incluir ou retirar um preditor como se propõe o coeficiente de determinação. Dessa forma, nesse estudo, avaliou-se o quanto cada preditor afeta a variável dependente ao ser incluído no modelo de regressão23.
O Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública/ Fundação Oswaldo Cruz aprovou este estudo e segue as exigências e procedimentos da Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta a pesquisa envolvendo seres humanos25.
A literatura aponta que os fatores associados ao sobrepeso e obesidade são diferentes entre os sexos, dado semelhante ao observado neste trabalho6-8,22,26.
Os problemas de saúde relacionados ao sobrepeso e obesidade no Brasil, devem-se em parte ao aumento da renda da população associado ao consumo, com frequência inconsistente, dos alimentos de baixa qualidade e alto conteúdo energético, além do processo de automatização das atividades do cotidiano e dos baixos índices de práticas de atividades físicas27,28. No entanto, o baixo peso deve ser foco de interesse contínuo por parte dos órgãos de saúde pública, mesmo apresentando diminuição no período investigado, pois estudos mostraram que a diminuição da qualidade de vida e o aumento da mortalidade por todas as causas estavam associadas a esta condição do estado nutricional29-31.
As variáveis analisadas, de caráter subjetivo sobre condições de vida, segundo alguns autores, podem ser usadas para representar a real percepção dos indivíduos sobre o acesso aos alimentos32,33, e associadas às demais informações contidas nas POF's 2002/03 e 2008/09, pois oferecem um conjunto de informações que enriquecem o entendimento dos agravos à saúde na população idosa brasileira.
Neste sentido, o presente estudo encontrou que os idosos que relataram "normalmente não é suficiente" e "às vezes não é suficiente" à suficiência do alimento consumido tiveram maiores chances de baixo peso, isto talvez pela dificuldade de acesso aos alimentos, por questões ligadas à exclusão social, sinalizando que o problema do baixo peso ainda seria de ordem socioeconômica no Brasil34. No entanto, sabe-se que a insegurança alimentar moderada pode ser associada ao sobrepeso e a obesidade16, inclusive não se descarta a possibilidade dos idosos que relataram consumir alimentos sempre de forma suficiente e que o tipo era como eles desejavam ou quase sempre desejavam, que tiveram maiores chances ao sobrepeso e a obesidade, possam estar em situação de insegurança alimentar.
O presente estudo não analisou as características dos hábitos alimentares dos idosos para inferências mais precisas sobre os alimentos consumidos. Porém, pode-se especular que os idosos com excesso de peso, que comem os alimentos conforme desejam, podem optar por alimentos ricos em carboidratos simples e gorduras, consequentemente, adotarem dieta monótona, e apresentarem depleção de nutrientes essenciais para a manutenção da saúde e controle das doenças35. Evidências quanto à inadequação na dieta dos idosos brasileiros para as vitaminas A, C, D, E, tiamina e piridoxina e para os minerais cálcio, magnésio, zinco e cobre, e consumo habitual de sódio excessivo para ambos os sexos reforçam essas especulações36.
Os idosos mais jovens e com maiores rendas apresentaram maiores chances de sobrepeso e obesidade no presente estudo, apesar que para ambos os sexos, de cor/raça preta, com 6 a 12 anos de estudo, houve ligeira redução na prevalência de sobrepeso. Possível explicação para tal efeito, seria a manutenção dos hábitos do cotidiano que possuíam na idade adulta, como por exemplo, o estresse ligado ao trabalho, pois no Brasil as pessoas se aposentam em média três anos após a idade mínima37. Assim, aqueles idosos podem possuir compromissos com horários no trabalho e tarefas diárias que impedem o maior cuidado com a saúde. No entanto, com o aumento da idade, há perda natural da massa muscular, o que pode refletir também na diminuição do sobrepeso e obesidade38.
O efeito exercido pela renda poderia estar relacionado ao fato de idosos com altos rendimentos, mesmo podendo apresentar maiores condições de acesso a serviços de saúde, adquirirem alimentos saudáveis e praticarem níveis intensos de atividades físicas durante o lazer em ambientes pagos39. Eles não apresentam um status de peso saudável, talvez pelo consumo elevado de alimentos ultra processados de alto teor calórico e bebidas com adição de açúcar e prática insuficiente de atividade física na rotina diária40. Muito embora, dados do Inquérito Nacional de Alimentação (INA) apontarem as pessoas idosas como o único grupo a incluir um maior número de frutas e vegetais entre os alimentos mais prevalentes, mas, sabe-se que a prevalência de óleo, gordura e outros ingredientes utilizados na preparação de alimentos pode ter sido subestimada, pois estes itens não foram relatados isoladamente quando eram parte de um prato41.
No Brasil, ao final, àqueles com baixo nível de renda, enfrentam tanto desnutrição quanto sobrepeso e obesidade42. Uma metanálise, incluindo 32 estudos, com 197.940 idosos de 65 anos ou mais de idade, apontou para o maior aumento do risco de mortalidade àqueles com 20 ≤ IMC < 20,9 kg/m243. Assim sendo, as ações governamentais em desenvolvimento no País são cada vez mais importantes para minimizar a desnutrição aguda, permitindo o acesso a uma melhor alimentação por parte das subpopulações mais vulneráveis28.
O presente estudo possui algumas limitações, como a não utilização dos valores de ponto de corte adotados pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), para classificação do estado nutricional de idosos no País2, que foram testadas, mas não apresentaram resultados distintos dos encontrados no presente estudo. Assim sendo, optou-se pelos valores de ponto de corte da OMS22, para maiores comparações aos dados disponíveis na literatura.
As POF's não foram desenhadas com objetivo exclusivo de estudar determinantes do estado nutricional, e deve-se considerar a ausência de um conjunto mais amplo de covariáveis que poderiam descrever melhor o padrão do referido desfecho, como variáveis do estilo de vida, prática de atividade física e o próprio cuidado preventivo com a saúde, que, exercem influencia no status de peso44,45. No entanto, destaca-se a relevância do presente estudo, que analisou a associação do IMC e variáveis sociodemográficas e de condições de vida, de suficiência e tipo dos alimentos consumidos, com utilização de variáveis antropométricas aferidas, em amostra de abrangência nacional de idosos brasileiros com 60 anos ou mais de idade, com escassez na literatura de informações referentes ao tema abordado.
É importante salientar que não existe um consenso entre os pesquisadores do quanto informações de caráter subjetivos correlacionam-se com a realidade dos indivíduos46 e que tais informações expressam a percepção do entrevistado indicado pelas famílias como o respondente mais apropriado. Assim, é possível que uma mesma situação de condições de vida seja considerada extremamente favorável a uma determinada pessoa ou grupo familiar, em contraponto a outras, com diferentes histórias, anseios, aspirações ou cultura11,12.
As variáveis selecionadas de percepção familiar sobre a suficiência e o tipo dos alimentos consumidos, não são suficientes para a compreensão integral do problema da SAN16. Não obstante, que os debates sobre a temática têm se tornado cada vez mais intensos e amplos nos últimos anos e são crescentes as demandas referentes à produção de conhecimentos e saberes que apresentem potencial de contribuição a esse campo de interesse47. Entretanto, auxilia a compreensão do quadro da qualidade de vida da população brasileira, que historicamente foi baseado em conceitos objetivos das condições de vida, como a renda per capita, o consumo privado ou a infraestrutura domiciliar46,48.
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