Pasta do Professor — Anestesia - Abordagem Prática
Guinther Giroldo Badessa, Nino Behar, Luiz Fernando Dos Reis Falcao
Autor(es): Guinther Giroldo Badessa, Nino Behar, Luiz Fernando Dos Reis Falcao
1 - Qualidade e Segurança em Anestesiologia
Vanessa de Moraes Magalhães
Rodrigo de Andrade Mattos Generoso
Os serviços de anestesiologia devem se adequar às normas de segurança, assegurando a qualidade do atendimento
O treinamento, instalações e equipamentos devem ser melhorados e continuamente checados
A avaliação pré-anestésica deve, além de informar o paciente, recolher todas as informações possíveis para prevenção de intercorrências
É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as condições mínimas para a realização da anestesia com segurança
Segundo a resolução 1.802/2006 do CFM torna-se obrigatório a monitorização com: cardioscopia, oxímetro de pulso, pressão arterial não invasiva e capnografia
O paciente deve ser corretamente identificado
Atenção redobrada para as variáveis: temperatura, frequência cardíaca, ventilação, pressão arterial, perdas sanguíneas, oxigenação e reações alérgicas
2 - Influência do Serviço de Anestesiologia no Processo de Acreditação Hospitalar
Influência do Serviço de
Anestesiologia no Processo de Acreditação Hospitalar
Fabio Luís Peterlini
Indicadores em anestesiologia
Qualidade em anestesiologia.
Acreditação hospitalar é uma metodologia de racionalização e ordenação dos serviços hospitalares e, especialmente, de educação permanente do pessoal de serviço e dos encarregados. Nesse sentido, o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, aprovado pelo Ministério da Saúde (MS), estabelece os itens a serem avaliados nos hospitais, de modo claro e objetivo.
O processo de acreditação hospitalar (PAH) já vem sendo desenvolvido pelo MS e financiado pelo Projeto Reforsus, a cargo da Organização Nacional de Acreditação
3 - Avaliação Pré-anestésica
Beatriz Gonçalves Miron
Comorbidades cirúrgicas
A avaliação e o manuseio pré-operatório têm evoluído com o papel do anestesiologista fora do centro cirúrgico, somados a um número crescente de procedimentos realizados de modo eletivo em pacientes, sem a necessidade de internação prévia.
A avaliação pré-operatória tem como objetivo:
Fazer a triagem e tratar adequadamente eventuais comorbidades
Avaliar os riscos anestésico e cirúrgico e tentar reduzi-los
Identificar pacientes que podem necessitar de técnicas anestésicas específicas ou cuidados no pós-operatório
Estabelecer resultados a partir da avaliação para decisões pré-operatórias
4 - Avaliação do Paciente com Cardiopatia
Avaliação do Paciente com Cardiopatia
Anamnese e história clínica é o primeiro ato na avaliação pré-operatória para estimar o risco cirúrgico
Indicadores do risco cardíaco podem ser avaliados pelo índice de Goldman, MET, preditores clínicos, entre outros
A indicação de exames pré-operatórios deve ser individualizada, conforme as doenças
A escolha da técnica anestésica deve levar em consideração o tipo de procedimento, local a ser abordado e as características individuais do paciente
A arritmia cardíaca, isoladamente, não está associada a maior risco cardiovascular no perioperatório
A cetamina (1 a 2 mg/kg) é classicamente utilizada na indução da anestesia na criança cianótica.
A anamnese e a história clínica detalhada do paciente são os primeiros atos na avaliação pré-operatória para estimar o risco cirúrgico. Atualmente, com o aumento da expectativa de vida, torna-se cada vez maior a probabilidade de pacientes cardiopatas necessitarem de cirurgias não cardíacas. Durante o ato anestésico-cirúrgico, o sistema cardiovascular é submetido a múltiplas agressões decorrentes da resposta adrenérgica a cirurgia, efeitos circulatórios dos agentes anestésicos, alterações da respiração, da volemia, da temperatura e da atividade do sistema nervoso autônomo.
5 - Avaliação do Paciente com Pneumopatia
Avaliação do Paciente com Pneumopatia
Complicação pulmonar pós-operatória é uma segunda doença inesperada ou da exacerbação de uma doença preexistente que ocorre até 30 dias depois do procedimento cirúrgico, altera o quadro clínico do doente e necessita de intervenção terapêutica medicamentosa ou não
Na avaliação do risco pulmonar pré-operatório deve-se levar em conta as condições clínicas do doente, as características do procedimento cirúrgico programado, o tipo de anestesia proposto e o caráter da cirurgia (eletiva versus urgência/emergência)
Procedimentos realizados dentro de cavidades induzem maiores alterações fisiopatológicas no sistema respiratório do que os procedimentos realizados fora das cavidades e denominados periféricos
Duração do procedimento cirúrgico maior do que 3 h é fator de risco independente para a ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias
6 - Avaliação do Paciente com Endocrinopatia
Avaliação do Paciente com Endocrinopatia
Éder Santana Navarro
Eduardo Andrade Cardieri
O diabetes melito tem definição e valores específicos criados pela American Diabetes Association. O controle glicêmico rigoroso fornece benefícios claros para o paciente internado; porém, os valores exatos da glicemia no pré- e no perioperatório do paciente diabético permanecem incertos
Os distúrbios da tireoide são a segunda doença endócrina mais comum após o diabetes. Sua gama de apresentação é muito grande e varia de hipertireoidismo subclínico a crise tireotóxica, levando ao risco de morte; e do hipotireoidismo subclínico ao coma mixedematoso, com alta mortalidade se não tratado adequadamente
Pacientes com hipo ou hipertireoidismo leve podem submeter-se de modo seguro a procedimentos cirúrgicos eletivos com o controle adequado da doença. Pacientes em crise tireotóxica ou coma mixedematoso, no entanto, podem ter morbidade significativa em procedimentos eletivos
7 - Avaliação do Paciente com Doença Neurológica
Avaliação do Paciente com Doença Neurológica
Larissa Pereira Branco
À medida que a população envelhece, pacientes cirúrgicos com doenças neuropsiquiátricas vêm se tornando mais comum. Os pacientes mais velhos, mesmo sem nenhuma doença diagnosticada, podem ter uma reduzida "reserva cognitiva"
Deve-se aguardar pelo menos 2 semanas para a realização de procedimentos eletivos pós-AVC
A maioria dos pacientes com crises convulsivas pós-operatórias têm alterações metabólicas importantes, como hiponatremia em cirurgias transuretrais; hipercalcemia em pós-operatório de cirurgias de tireoide e paratireoide, entre outras
O manuseio anestésico da doença de Parkinson deve levar em conta as medicações antiparkinsonianas que elevam a dopamina, aumentando também o risco de complicações hemodinâmicas e arritmogênicas
Os pacientes com miastenia gravis podem se beneficiar da técnica anestésica que não utiliza relaxantes musculares ou agentes voláteis, como a anestesia venosa total com propofol-remifentanila
8 - Avaliação do Paciente com Doença Renal
Avaliação do Paciente com Doença Renal
Luciana De Armond
Os efeitos do estresse cirúrgico e da anestesia na filtração renal
A importância dos rins no controle de funções homeostáticas
A não associação de substâncias anestésicas à diminuição na resposta renal ao estresse e as não significativas reduções no FSR induzidas por agentes indutores anestésicos
O tecido renal e o débito cardíaco
A TFG, uma medida da função glomerular expressa em mililitros de plasma filtrados por minuto
A necessidade de avaliação dos aspectos relacionados em caso de doença sistêmica que tenha levado à insuficiência
O quadro clínico do paciente e os sinais e sintomas que podem influenciar na anestesia
Os testes laboratoriais importantes na avaliação pré-operatória de um paciente nefropata
9 - Avaliação do Paciente com Doença Hepática
Eun Joo Tai
Nathália Gambeta Caracas
O fígado apresenta funções essenciais para a manutenção da vida e incluem: síntese de proteínas necessárias para a coagulação, síntese de albumina, conjugação e excreção de produtos metabólicos, metabolismo de carboidratos e de fármacos, bem como defesa contra patógenos (Quadro 9.1). Em pacientes com doença hepática, esses processos podem estar comprometidos, causando uma série de efeitos que resultam em falência de múltiplos órgãos.
Quadro 9.1 Funções do fígado.
Proteínas e processos
Fibrinogênio, albumina, gamaglobulina, ceruloplasmina,
␣-1-antitripsina, ␣-1-fetoproteína, outros
Excreção ativa e conjugação com ácido glicurônico
Fatores de coagulação II, V, VII, IX, X
Metabolização e eliminação de drogas
10 - Distúrbios Hidroeletrolíticos
Camila Dombroski Redondano
O íon mais abundante intracelular é o potássio, onde se encontram 90%, estando a maior parte nas células musculares. Sua influência se faz em vários processos metabólicos da célula. A variação sanguínea do íon é pequena, sendo de 3,5 a 5 mEq/C.
Dos 10% extracelulares, apenas 2% se encontram no plasma e fluido intersticial; o restante está no tecido ósseo, de onde pode ser mobilizado lentamente.
A acentuada diferença de concentração entre os espaços intra e extracelular é mantida pela bomba iônica NaϮ KϮ ATPase, que transporta ativamente o potássio para dentro e o sódio para fora das células.
O estado ácido-base é um dos responsáveis pela regulação, e a acidose determina a saída de potássio das células, enquanto a alcalose determina a entrada, reduzindo a concentração sérica do potássio.
A insulina promove a entrada de potássio nas células por ativação da bomba NaϮ
11 - Distúrbios Ácido-base
O conhecimento dos princípios fisiológicos e bioquímicos do equilíbrio ácidobase é absolutamente indispensável para se adotar condutas mais adequadas no tratamento dos pacientes graves.
Denomina-se acidemia o estado em que o pH do sangue é inferior a 7,35 e alcalemia ao estado em que o pH é maior que 7,45. O pH sanguíneo é discretamente alcalino, pois tem seus valores normais compreendidos entre 7,35 e 7,45.
Para a manutenção do pH plasmático normal, são utilizados pelo nosso organismo os chamados sistemas-tampão, que são sistemas constituídos por qualquer substância capaz de ligar-se reversivelmente aos íons hidrogênio, de modo a minimizar as variações do pH, tais como HCO3, proteínas, fosfato e hemoglobina. O
HCO3Ϫ é o principal tampão do meio extracelular. Os tampões atuam rapidamente, em segundos, para controlar a quantidade de Hϩ livre. A eficácia do sistema tampão extracelular é limitada. Após 2 a 3 h, as células e os ossos passam a contribuir para o tamponamento nos distúrbios ácido-base. As células e os ossos podem captar ou liberar Hϩ, a fim de auxiliar os tampões extracelulares a evitar grandes desvios do pH. Para isso, o Hϩ é trocado por outros íons, como Naϩ e Kϩ.
12 - Intubação Traqueal em Sequência Rápida
Intubação Traqueal em
Laura Nicoletti Loureiro de Almeida
Fernando Marcelo Ignacio
Pacientes com risco de aspiração devem ser submetidos à técnica de intubação em sequência rápida
A recomendação de jejum é de 2 h para líquidos claros e 6 h para todos os outros tipos de alimentos ou líquidos
Não existe evidência para o uso da pressão cricoide (manobra de Sellick), e a aplicação da técnica pode apresentar efeitos adversos
A manobra de BURP na cartilagem tireóidea pode otimizar a visão durante a laringoscopia
Na pré-oxigenação, o fluxo de oxigênio deve ser, no mínimo, 10 C/min por 3 min e sem vazamento entre a máscara de oxigênio e a face do paciente
Na indução, empregam-se fármacos de ação rápida
Os bloqueadores neuromusculares empregados são aqueles com início de ação rápida, como SCh ou rocurônio.
13 - Via Aérea Difícil
Leonardo José Gabrielli Vanzato
Define-se via aérea difícil como a situação clínica em que um anestesiologista treinado sinta dificuldade em intubar o paciente, manter ventilação manual sob máscara facial, ou ambos
O correto entendimento, cuidados e manuseio são primordiais para a segurança do anestesiologista e do paciente durante a intubação
Por meio de anamnese e exame físico, é possível prever os pacientes sujeitos à possibilidade de uma via aérea difícil, possibilitando assim um preparo anestésico diferenciado
Na classificação de Mallampati modificado, o paciente senta-se em frente ao anestesiologista com a boca aberta e a língua projetada para fora. Classe I – Pilares faciais, palato mole e úvula visíveis. Classe II – Pilares faciais e palato mole visíveis, úvula encoberta pela base da língua. Classe III – Somente palato mole visível. Classe IV – Palato mole não visível
14 - Punção de Acesso Venoso Central
Punção de Acesso
Cateter venoso central é uma via de administração de rápida ação que tem a finalidade de monitorização do paciente, nutrição parenteral prolongada, hemodiálise, coleta de amostras para laboratório e infusão de líquidos
As principais vias de acesso são: veia jugular interna, veia subclávia e veia femoral
As complicações mais comuns são: embolia aérea, pneumotórax, hemotórax, trombose, flebite, sepse, má posição, perda e embolia do cateter, lesão cardíaca e hematomas locais
Atualmente, tem-se utilizado a punção guiada por ultrassonografia como meio de reduzir complicações mecânicas e falhas na colocação do cateter, sendo um método que pode melhorar a segurança, a velocidade e o conforto do procedimento, por possibilitar a visualização precisa do alvo, a progressão da agulha e fio-guia, diminuindo as tentativas de punção e melhorando as taxas de sucesso de inserção.
15 - Bloqueio de Neuroeixo
Bloqueio de Neuroeixo
Os bloqueios subaracnóideo e peridural estão bem indicados quando oferecem
ótima qualidade anestésica sem efeitos adversos para o paciente. Sendo o procedimento de curta duração, é mais prático e rápido o bloqueio subaracnóideo; em caso de necessidade de maior analgesia pós-operatória, o peridural contínuo estaria bem indicado
Os efeitos cardiovasculares dos bloqueios são a queda de frequência cardíaca e pressão arterial
As contraindicações absolutas e relativas para bloqueios neuroaxiais incluem recusa do paciente; impossibilidade de posicionar o paciente para punção, aumento da pressão intracraniana, infecções dermatológicas, hipovolemia e doenças neurológicas
A anestesia subaracnóidea é uma técnica na qual há a introdução de anestésico local, na região do espaço subaracnóideo, promovendo a interrupção temporária da transmissão e condução de impulsos nervosos. O bloqueio peridural é realizado com a introdução da solução anestésica no espaço peridural, bloqueando os nervos espinais quando estes emergem da dura-máter.
16 - Bloqueios Periféricos com Ultrassom do Membro Superior
Bloqueios Periféricos com
Ultrassom do Membro Superior
Leonardo José Nissola
Definição de anestesia regional ou bloqueio de nervos regionais
Imagens fornecidas em tempo real pela ultrassonografia e seus benefícios
O posicionamento adequado do paciente e a realização de técnica asséptica
A localização do nervo com o ultrassom e sua possível combinação com dispositivos de estimulação de nervo
Duas abordagens geralmente disponíveis para a realização do bloqueio dos nervos periféricos: "em plano" (visa alinhar e mover a agulha de bloqueio no mesmo plano do eixo longo do transdutor do ultrassom) e "fora de plano" (alinha a agulha perpendicularmente ao transdutor)
O bloqueio interescalênico, uma abordagem mais proximal do plexo braquial.
O acesso supraclavicular ao plexo braquial, o qual, mesmo com algumas modificações da técnica original, promove alto risco de pneumotórax e hematoma após punção de vasos subclávios
17 - Bloqueios Periféricos com Ultrassom do Membro Inferior
Ultrassom do Membro Inferior
O bloqueio do nervo femoral guiado por ultrassonografia, o risco de complicações, a taxa de sucesso e suas indicações
O nervo cutâneo femoral lateral e a inervação sensorial da face lateral da coxa; o bloqueio desse nervo para analgesia em cirurgias de colo de fêmur em pacientes idosos
O bloqueio do nervo obturador por via inguinal paravascular para anestesia cirúrgica e analgesia pós-operatória em procedimentos realizados sobre o joelho
O nervo safeno, ramo sensorial do nervo femoral
O bloqueio do nervo isquiático guiado por ultrassonografia e suas indicações
O bloqueio do nervo isquiático e suas indicações
Os bloqueios de nervos periféricos do tornozelo e suas indicações tanto para anestesia como para analgesia do pé
18 - Anestesia em Cirurgia de Urgência
Anestesia em Cirurgia de Urgência
Situações de urgência fazem parte do cotidiano dos médicos anestesiologistas
A conduta em situações de urgência requer experiência e conhecimento do anestesiologista
A história clínica do paciente urgente geralmente não é bem delimitada, e eles podem apresentar instabilidade hemodinâmica, estarem de estômago cheio e haver comorbidades graves associadas
A avaliação inicial de pacientes vítimas de trauma deve atender ao esquema preconizado pelo Colégio Americano de Cirurgiões, que segue a regra mnemônica ABCDE
A anamnese e o exame físico devem ser realizados na medida do possível e focados em problemas respiratórios, circulatórios, renais e gastrintestinais, com especial atenção ao tempo decorrido após a última refeição
Todos os pacientes submetidos a procedimento de urgência sob anestesia devem receber, obrigatoriamente, uma monitorização mínima, constituída de pressão arterial não invasiva, frequência cardíaca, ECG, oximetria de pulso, temperatura e capnografia