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ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE DE INFECÇÃO: OS MAIS OCUPADOS, LAVAM MENOS AS MÃOS
Robert UM. Weinstein, MD,
Controle de infecção e instituições de cuidados a longo prazo
William Jarvis, MD, do Programa de Infecções Hospitalares do CDC e membro do comitê coordenador para esta conferência, informou que o atendimento hospitalar está se direcionando para o ambulatório, homecare, e instituições para cuidados a longo prazo. Ele notou o crescimento em potencial do cuidado a longo prazo em um país onde a população está envelhecendo, aumentando a faixa acima de 65 anos de 10 milhões nos anos sessenta para 35 milhões em 2000. Com isto houve um aumento de leitos em instituições para doentes crônicos de 1,2 milhões em 1976 para 1,8 milhões em 1995.
Algumas instituições de cuidados a longo prazo têm pessoal específico para o controle das infecções hospitalares, empregam critérios diagnósticos uniformes, protocolos de vigilância, porém poucas sabem que dados devem ser coletados. Dr. Jarvis notou que se houver um risco de infecção de 5% em instituições de cuidados a longo prazo, os 1,6 milhões de ocupantes teriam aproximadamente 80.000 infecções por ano. Até mesmo uma 1% taxa de infecção em homecare conduziria a 340.000 episódios entre os 34 milhões de pacientes domiciliares.
William Trick, MD, do Programa de Infecções Hospitalares do CDC, relatou uma comparação da utilização universal de luvas e as precauções de isolamento de contato (isto é, uso de aventais e luvas) para prevenir transmissão de bactérias multirresistentes em instituições de cuidados a longo prazo. Ele notou uma taxa de adequação de 60% para a utilização de luvas e destas uma taxa de conformidade de 96% para sua remoção adequada. Enquanto os dados ainda estão em análise, ele não observou diferença significativa para a aquisição de germes multirresistentes entre estes dois sistemas de proteção, sugerindo o benefício potencial do emprego universal de luvas, pela sua maior praticidade.
Bruno Coignard, MD, do Programa de Infecções Hospitalares do CDC, informou uma análise de uso antibiótico em instituições de cuidados a longo prazo, identificando oportunidades para melhoria. Em seu trabalho, entre os 232 pacientes estudados, 34% receberam antibiótico. Antes de terapia antibiótica, só 29% de pacientes tiveram temperatura elevada e só 21% tiveram aumento de leucócitos. Embora frequentemente fossem obtidas culturas bacterianas, seus resultados normalmente não influenciaram nenhuma opção terapêutica. Ele concluiu pela necessidade de intervenções corretivas como elaboração de guias para terapia antibiótica empírica nestes pacientes e o aprimoramento do uso do laboratório de microbiologia nestas instituições.
Lavagem das mãos ou anti-sepsia com gel alcoólico?
Didier Pittet, MD, MS, do Hospital da Universidade de Genebra, Suíça, relatou sua abordagem sobre a higiene das mãos na equipe multiprofissional de atendimento aos pacientes. Ele notou que a maioria dos estudos sobre lavagem das mãos informa taxas de aderência entre 16% e 81%. Ele relatou que, na sua experiência, quanto maior a necessidade de higiene das mãos, menos elas são efetivamente lavadas [1]; em outras palavras, quanto mais ocupado é um profissional de saúde, torna-se menos provável que ele lave as mãos. Ele notou que vários fatores estão associados com a baixa aderência a estas recomendações, destacando:
ser médico;
menor conhecimento sobre a importância da lavagem das mãos; e finalmente
descumprimento refratário.
Grupos que eram particularmente menos partidários incluíram profissionais de unidades de terapia intensiva, setores com falta de pessoal, áreas que tiveram menor encorajamento por parte da supervisão, e áreas que não receberam feedback do seu desempenho.
O Dr. Pittet informou que a observação da prática de higiene das mãos acompanhada de feedback para a equipe tem tido melhor resultado do que simples palestras na educação para melhorar o cumprimento a estas recomendações. Ele notou isso no seu hospital, no qual o uso de cartazes caricaturais coloridos afixados nas paredes de hospital (o mais apreciado pela audiência foi uma caricatura de micróbios que corriam com medo de um cinema que exibia "A Vida de Semmelweis" como o filme em cartaz) e a distribuição de álcool glicerinado melhorou a higiene das mãos de 48% para 70%, em grande parte devido a maior uso deste último em lugar da lavagem com sabão e água. Associado com este aumento na higiene das mãos, Dr. Pittet informou que o hospital experimentou uma diminuição persistente nas infecções hospitalares causadas por Staphylococcus aureus meticilino-resistente.
Dr. Pittet acredita que o sucesso pode ser atribuível a vários fatores: (1) o emprego do álcool gel tornou a higiene das mãos mais acessível, rápida e com maior espectro de atividade antimicrobiana; (2) observações contínuas e avaliação do desempenho com feedback para a equipe; e (3) uma abordagem multidisciplinar que empregou estratégias de marketing, ferramentas de educação, lembretes, e feedback para a equipe; (4) foi uma prioridade institucional. A lição foi remover obstáculos, capacitar, e reforçar as práticas adequadas.
Como você lava as mãos também é importante
Elaine Larson, RN, PhD, da Universidade de Columbia, e participante do HICPAC, representando o CDC, revisou o tema estudando os seus resultados na ecologia da mão. [2] Ela notou a importância de melhorar condições das mãos e reduzir os danos da pele que são associados com mudanças adversas na flora bacteriana. [3] Seus esforços incluem monitoramento de práticas de lavagem das mãos; utilização de produtos protetores; e luvas inseridas sem talco, hipoalérgenas e de não látex. Ela discutiu as conseqüências adversas de unhas artificiais que contra indicou para os profissionais de saúde. [4] Finalmente, ela apresentou os avanços promissores em degermantes e a aplicação de cremes protetores.
John Boyce, MD, Hospital St. Raphael, New Haven, Connecticut, relatou o uso e a aceitabilidade das várias tecnologias para lavagem das mãos. Ele encontrou artigos contraditórios que informam uma associação entre acesso às pias e a lavagem das mãos, mas pelo menos um trabalho, apresentado no Interscience o Conference on o Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC) em 1993, sugeriu que pias localizadas ao lado do leito são associadas a uma redução do risco de infecção nosocomial de 26%. Ele observou também que o aumento da disponibilidade de dispensadores de antissépticos de mão a base de álcool de 1 por 4 leitos para 1 por leito é associado com o dobro de aderência nas práticas higiênicas das mãos recomendadas entre trabalhadores de saúde, indo de 25% a 50%. [5]
Ele disse que quando o custo de produtos para higiene das mãos é avaliado, os administradores normalmente optam pelo mais barato disponível. Porém, a análise de custo-benefício sugere que prevenindo uma única infecção, justifica a aquisição de produtos mais aceitáveis pela equipe, mesmo sendo mais dispendiosos. Ele notou que até mesmo para produtos que têm os mesmos agentes de antimicrobianos, como a base de clorexidina, há uma grande diferença na aceitação da equipe, relacionadas principalmente às mudanças favoráveis nas condições da pele pela avaliação subjetiva dos membros da equipe. [6]
Há consenso entre os profissionais de saúde que os produtos a base de gel alcoólico são melhores aceitos e causam menos dano para a pele que a lavagem freqüente das mãos. [7]
Pele e cateteres
Dennis G. Maki, MD, da Universidade de Wisconsin, Madison, discutiu o papel da antissepsia de pele na prevenção das infecções hospitalares. Ele enfatizou que os melhores resultados relacionaram-se com o uso de tintura de clorexidina para preparação e cuidados no sítio de inserção dos cateter vasculares centrais. [8,9] A tintura de clorexidina deveria estar disponível na concentração de aproximadamente 2%. (nota do tradutor: o que temos disponível no Brasil é a 0,5%) Avaliando outras alternativas para anti-sepsia de pele, ele notou a inexistência de vantagens quando unguento de povidina-iodo é aplicado no sítio de inserção do cateter venoso central. Ao contrário, o uso de mupirocin diminuiu o risco de infecção, mas há relatos de aparecimento de cepas resistentes. Além disso, a utilização de discos de poliuretano impregnados com clorexidina para cobrir os sítios de inserção de cateteres venosos centrais parece ser benéfica.
Leonard Mermel, DO, Hospital de Rhode Island, Providence, discutiu novas técnicas para prevenir infecções da corrente sanguínea relacionadas ao uso de cateter intravascular. A taxa global de infecção relacionada a cateteres periféricos atinge de 0,4%, enquanto que para cateteres venosos centrais é aproximadamente 2,3%. Ele calcula que são empregadas cerca de 15 milhões de linha-dias de cateteres venosos centrais por ano nos Estados Unidos e com uma densidade de incidência aproximada de 5,3 infecções da corrente sanguínea por 1000 cateteres-dias, ocorrem aproximadamente 16.000 episódios desta complicação a cada ano nos Estados Unidos. A mortalidade atribuível calculada relacionada a estas infecções é 500 a 4.000 mortes por ano, a um custo de $60.000 a $460.000.
Ele revisou em detalhes o papel de cateteres impregnados com clorexidina e sulfadiazina de prata ou minociclina-rifampina na prevenção de infecção da corrente sangüínea relacionada aos cateteres venosos centrais. [10-12] Ele sugeriu que os cateteres impregnados são custo-efetivos quando empregados em instituições que têm taxas de infecção de corrente sanguínea relacionada aos cateteres maior que 3 por 1000 cateteres-dias ou naquelas onde mais que 1% de pacientes com cateteres venosos centrais desenvolvem estes episódios infecciosos.
Uma nova medida que pode ajudar a reduzir estas infecções é o emprego de cateteres com canhão (hub) especial que contém substâncias germicidas. [13] O Dr. Mermel também acentuou a importância de estratégias não diretamente relacionadas aos avanços tecnológicos, inclusive uso de proteção de barreira máxima no momento de inserir cateteres venosos centrais, grupos para terapia endovenosa, tunelização nos cateteres venosos centrais inseridos na jugular interna a curto prazo e uso de cateteres de artéria pulmonar protegidos. Ele enfatizou a importância de diminuir os dias de cateter e inserções desnecessárias. Tendências futuras incluem uso de carga elétrica para manter esterilidade de cateter e utilização de novos materiais para reduzir a colonização do cateter.
Kenneth G. Castro, MD, Diretor da Divisão de Eliminação de Tuberculose do CDC, relatou as implicações de testes de tuberculina positivos no pessoal de saúde. Ele revisou a fundo as definições de conversões de teste cutâneo, a base científica para o diagnóstico diferencial de um teste positivo, a interpretação e condutas em três 3 situações frequentes de testes positivos nesses profissionais.
O teste cutâneo é realizado atualmente com um derivado de proteína purificada (PPD) que é o PPD-S unificado lote 49608, referência que Sieberts adotou em 1951. Os testes positivos acontecem 2-12 semanas depois do desenvolvimento da infecção. Eles são executados por inoculação de intradérmica de 0,1 mL de PPD que contém 5 unidades de tuberculina. A reação máxima é vista de 48-72 horas. Conversão é definida como um aumento em diâmetro da induração (não só eritema) de 10 mm ou maior. Uma induração de 5 mm é considerada conversão em pacientes imunocomprometidos devido a HIV ou transplante de órgãos, pacientes com mudanças na radiografia de tórax, e indivíduos que tiveram um recente contato com tuberculose pulmonar ativa.
Há pelo menos 7 causas para o teste da tuberculina tornar-se positivo:
recente aquisição de tuberculose na comunidade ou no hospital;
um teste cutâneo reforçado (uma resposta amnéstica) devido a uma infecção tuberculosa latente prévia ou imunização anterior com o bacilo de Calmette-Guerin (BCG);
uma mudança na fabricação do PPD-S;
variabilidade relacionada ao leitor do teste (pode haver diferença de até 15% na medição do observador);
infecção por micobactéria não tuberculosa; ou
Além disso, reações falso-positivas podem acontecer por razões desconhecidas.
Dr. Castro notou que é importante avaliar o pessoal com exposição recente à tuberculose pois existe um maior risco de desenvolver tuberculose ativa nos primeiros dois anos após a conversão do teste cutâneo. Ele também notou em relação às respostas de amnésticas onde dois testes aplicados dentro de 3-4 semanas já detectam estas respostas, porém um terceiro teste após 90 dias pode aumentar reconhecimento em pelo menos 9,6% de indivíduos. [14] Ele também notou que um fabricante específico pode ser relacionado a maiores ou menos taxas de positividade [15,16]; porém, geralmente a diferença é relativamente pequena. Ele observou que a reação cruzada com micobactérias não tuberculosas representa reação para antígenos compartilhados. [17]
Finalmente, ele determinou uma prevalência de tuberculose latente na população norte americana inferior a 10,0%, o teste teve uma especificidade de 99% e um valor preditivo positivo de aproximadamente 50%.
O Dr. Castro revisou 3 possibilidades para a interpretação de testes cutâneos positivos. A primeira relaciona-se a um trabalhador da saúde com um teste de tuberculina positivo em virtude de exposição a um paciente com tuberculose pulmonar ativa. Neste caso, o teste positivo representaria recente desenvolvimento de infecção tuberculosa, frequentemente ainda latente. Uma segunda possibilidade seria um trabalhador de saúde nascido nos Estados Unidos, mas sem exposição recente. Neste caso, o teste positivo representa uma reação falso-positiva ou, possivelmente, infecção tuberculosa latente adquirida na comunidade em um trabalhador da saúde assintomático. Na terceira opção, o trabalhador de saúde é estrangeiro (para os EUA) sem exposição recente à tuberculose, sem sintomas sugestivos e apresenta um teste positivo. Neste caso, o Dr. Castro interpreta que o teste representa o boosting de uma velha infecção tuberculosa "latente" ou de uma administração de BCG.
O Dr. David K. Henderson, MD, do National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, avaliou a profilaxia pós exposição HIV nos profissionais de saúde. Ele enfatizou a importância das Precauções Padrão e do treinamento em como evitar riscos de acidentes pérfuro-cortantes. Ele apresentou modelos animais e evidência clínica, inclusive de proteção em exposições materno-fetais a partir de estudos retrospectivos e de caso-controle para a prevenção da transmissão profissional de HIV para apoiar a efetividade da profilaxia pós exposição, que ele taxou como de uma eficácia em aproximadamente 80% dos casos. Este trabalho pode ser acessado pela internet. O Dr. Henderson notou que, em geral, há exagero na indicação da profilaxia. Na Universidade de Califórnia em São Francisco existe um serviço que orienta por telefone as demais instituições de saúde e muitas vezes a quimioprofilaxia é suspensa ou não indicada quando é realizada uma melhor análise dos riscos do acidente.
O Dr. Henderson enfatizou a importância de usar consultores especialistas para melhorar a aderência de trabalhador de saúde e a importância de antecipar e monitorar efeitos colaterais durante a profilaxia pós exposição ao HIV. O CDC publicou diretrizes para a profilaxia de exposição de HIV.
Ele também discutiu a relevância do conhecimento do paciente fonte exposição ajudando a adaptar as recomendações para profilaxia antiretroviral pós exposição. Para pacientes fontes em quem é fortemente suspeita a existência de cepas droga-resistentes, ele notou que podem ser necessários esquemas mais pesados para a profilaxia pós exposição. Porém, embora sejam relatadas falhas na profilaxia de pós exposição relacionadas à presença de cepas resistentes, elas necessariamente não ocorrem na proteção dos fetos a partir de mães infetadas com estas cepas.
A profilaxia pós exposição de funcionárias grávidas pode ser particularmente problemática. O risco de infecção deve ser correlacionado com o risco dos medicamentos indicados na quimioprofilaxia. Existe um risco potencial de toxicidade mitocondrial nos fetos de mães expostas aos agentes da quimioterapia antiretroviral (AZT ou 3TC) que foi notificada em vários casos. Porém, trabalhos posteriores, inclusive dados da WITS (Women and Infants Transmission Study), ACTG (AIDS Clinical Trials Group), e CDC, foram muito encorajadores.
Controle de infecção nos países em desenvolvimento
Barth Reller, MD da Duke University, Durham, Carolina do Norte, discutiu o controle de infecção nos países em desenvolvimento, com ênfase em estratégias diagnósticas. Ele descreveu a importância para esses países desenvolverem métodos custo-efetivos como a vigilância a partir dos resultados dos exames microbiológicos. Há uma tendência em se avaliar cuidadosamente a qualidade dos testes diagnósticos e a utilização paralela de outras pistas altamente preditivas dos casos de infecção hospitalar, como os sinais clínicos apresentados pelo paciente, destacando-se o surgimento de secreção purulenta e a presença de febre, entre outros.
Usando uma técnica de vigilância baseada nos resultados dos exames microbiológicos ele informou a detecção de alta taxa de infecção da corrente sanguínea por micobactérias em área onde não tinham sido informadas tais infecções previamente. Ele também notou o reconhecimento de tuberculose latente em uma alta porcentagem de pacientes com malária.
Hong Seto, MD do Queen Mary Hospital, em uma conversa muito divertida, discutiu a prevenção de transmissão hospitalar de tuberculose em países com poucos recursos destinados para área de saúde. Ele enfatizou a necessidade de se avaliar a política de saúde pública incorporando as melhores opções e procedimentos, mas declarou que os recursos locais e prioridades precisam de ser avaliadas cuidadosamente. Na experiência dele, a ventilação natural e tratamento rápido deve ser a abordagem de escolha. Ele também notou que a inoculação de BCG em Hong Kong foi associada com taxas diminuídas de tuberculose pulmonar ativa na população. Adicionalmente ele informou que em áreas tropicais, medidas suplementares de controle como a radiação ultravioleta não é efetiva por causa da alta umidade ambiental. Finalmente, ele enfatizou a necessidade de monitorar a efetividade das medidas de controle locais continuamente.
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