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Financiamento da Saúde: O SUS e as serpentes que já saíram dos ovos.
A dois dias do Dia Mundial da Saúde, José Noronha, diretor do Cebes, nos brinda com um artigo sobre o financiamento da saúde. Ele retoma o momento histórico da Constituição de 88, onde, desde então, foram fixadas fontes específicas de financiamento sob a forma de contribuições definidas. Esse olhar para a história, nos ajuda a enxergar o presente e concluir, "É preciso reconhecer, mais que nunca, que o SUS está gravemente ameaçado, afirma Noronha".
A Constituição de 1988 ao consagrar a Saúde como direito de todos e dever do Estado, incluindo-a, junto com a Previdência e Assistência Social dentro da Seguridade Social, fixou, de maneira clara, fontes específicas de financiamento sob a forma de contribuições definidas. Tiveram os constituintes convicção e clareza para estabelecer, nas disposições transitórias, que a parte a ser atribuída à Saúde deveria ser de 30% da receita daquelas. Entretanto, diante da falta de regulamentação, dois anos depois, em 1990, aquele percentual deixou de ser cumprido e, em 1993, rompeu-se a solidariedade das contribuições previdenciárias com a saúde. A criação da CPMF, teoricamente criada para suprir o financiamento da saúde, pouco adiantou porque junto com ela foi criado o chamado, à época, Fundo Social de Emergência (correspondente hoje à DRU – Desvinculação das Receitas da União) que gravou de maneira significativa os recursos para a Seguridade Social.
Uma questão de extrema gravidade diz respeito à proporção da riqueza nacional que é apropriada para gastos com ações e serviços de saúde. Os dados da última Conta Satélite da Saúde do IBGE revelou que esses gastos atingiram 8,7% de nosso Produto Interno Bruto em 2009. Esta proporção já é bastante generosa, sobretudo quando sabemos que gastos com educação, saneamento, alimentação, segurança pública e geração de empregos apresentam com frequência maiores impactos sobre as condições de vida e saúde das pessoas. Como esse gasto é majoritariamente privado (55,2%), é imperioso que se aumentem os gastos públicos com os cuidados de saúde. Se fosse mantida a proporção da participação para gastos em saúde das receitas da seguridade social prevista na derrotada PEC 169, e excluída a gravação da receita de impostos, mesmo depois da extinção da CPMF como fonte de financiamento, o orçamento do Ministério da Saúde teria passado dos 61,1 bilhões de reais executados, para 137,6 bilhões em 2010, o que certamente minimizaria muito os problemas de atendimento e cobertura assistencial que persistem em larga escala . Isto equivaleria aproximadamente uma elevação dos gastos em saúde em 2,1% do PIB, elevando o gasto total para 10,5% do PIB.
Também é relevante discutir-se a questão do "rendimento do trabalho com outras vestes", que constitui uma fonte importante de elisão fiscal por parte das empresas. Os planos de saúde coletivos correspondem a esses casos e constituem-se em uma fonte importante de salário indireto. Pode ser necessário como ocorre em muitos países, imputar essas rendas à renda tributável ou criar um imposto específico para tributar esse tipo de renda.
Continua, portanto, o desafio em repor os compromissos da União no financiamento setorial. Do debate recorrente sobre a criação de tributo adicional com destinação específica ou a vinculação, à semelhança dos estados e municípios, de uma parcela da receita da União para as ações e serviços de saúde, o movimento agora é por esta última opção. Entretanto não devemos desconsiderar, diante da recomendação do Conselho de Desenvolvimento Econômico e Social de se cumprir o mandamento constitucional da integridade da Seguridade Social, em 2011, com a garantia da vinculação de fontes e diversidade de fontes, que este poderia ser o caminho mais curto e melhor, com aumento progressivo de sua destinação para a saúde, através da redução dos gravames sobre as contribuições da seguridade da desvinculação das receitas da União para atingir os trinta por cento originais.
Na busca de um aumento da eficiência dos gastos, outra dimensão importante a ser enfrentada refere-se à necessária integração das redes assistenciais e dos próprios modelos assistenciais. Torna-se imprescindível que não haja diferenciação na qualidade do atendimento às necessidades de cuidados da população coberta por planos de saúde e a não coberta, que o acesso, presteza e uso sejam definidos pelas necessidades dos usuários e não pela sua capacidade de pagamento. Também, que a lógica organizacional dos prestadores seja integrada de forma a evitar duplicação e desperdício. Por toda a parte há um debate crescente para o estabelecimento de redes assistenciais integradas, tanto a nível horizontal em um espaço territorial definido, como vertical entre os diversos níveis de complexidade dos serviços prestados. A utilização universal de identificadores únicos para serviços de saúde, como deveria ser a implantação do cartão nacional de saúde, facilitaria essa integração e contribuiria para simultaneamente aumentar a eficiência dos gastos e a qualidade dos cuidados prestados. Simplificaria para os prestadores os mecanismos burocráticos de compensação financeira pelos serviços prestados e lhes facilitaria a não discriminação por capacidade de pagamento. O Ministério da Saúde e a Agencia Nacional de Saúde Suplementar deverão estar atentos para desempenhar papéis integradores mais intensos para darem conta desses desafios.
É preciso reconhecer, mais que nunca, que o SUS está gravemente ameaçado. Insidiosamente, parecem querer transformar o setor público, num retorno a tempos mais que pretéritos, em guardião da saúde dos pobres, deficientes e, nos tempos de hoje, dos idosos e aposentados. Mais grave, continuar cobrindo procedimentos e medicamentos caros ainda não incorporados ao rol de procedimentos obrigatórios dos planos de saúde e subsidiando por mecanismos de despesas tributárias e elisões fiscais camufladas o setor privado. Rejeitamos firmemente no Movimento da Reforma Sanitária a segmentação de "clientelas" e as nefandas propostas de "seguro popular" que recomeçam a aparecer em segmentos de setores reformistas. As serpentes já saíram dos ovos e circulam à solta. Devemos unir nossas forças e aumentar nossas armas antes que seja tarde demais!