CASO CLÍNICO | Esferocitose Hereditária
LOUECE - Liga de Oncologia e Hematologia da Universidade Estadual do Ceará
LOUECE – Liga de Oncologia e Hematologia
Autor – Dalila Uchôa Sousa
Orientador – Dr. Herivaldo Ferreira da Silva (Hematologista – Centro de Hematologia e Hemoterapia do Ceará, Hospital Geral Doutor César Cals)
Instituição – Universidade estadual do Ceará
Área do caso: Hematologia
F. J., 17 anos, masculino, natural e procedente de Fortaleza – Ceará, procura Unidade de Pronto Atendimento com queixa de desconforto abdominal em quadrante superior direito de início há três dias. Tal desconforto se alternava com curtos períodos de dor aguda EVA (Escala Visual Analógica) = 8 de irradiação para o dorso. O paciente relatou também astenia e cefaleia holocraniana, não sabendo precisar exatamente a data de início desses sintomas. Seu quadro clínico não tinha associação náuseas, vômitos, diarréia ou febre.
O paciente negou comorbidades prévias e histórico recente de viagens. Possuia história familiar notável de HAS e DM2 e negou casos de neoplasias malignas na família.
Estado geral: Bom estado geral; ictérico (1+/4+), acianótico, afebril ao toque; hidratado e hipocorado (3+/4+).
Cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. PA = 126 X 78 mmHg, FC = 87 bpm.
Pulmonar: Murmúrio vesicular universal, sem ruídos adventícios. FR = 19, Saturação de O2 = 96% em ar ambiente.
Abdominal: Abdome plano e flácido. Ruídos hidroaéreos presentes. Doloroso à palpação profunda em hipocôndrio direito. Sinal de Murphy positivo. Fígado não palpável e baço palpável a 3 cm abaixo do rebordo costal esquerdo
Neurológico: Paciente orientado e cooperativo; escala de Coma de Glasgow = 15; força muscular grau 5 e reflexos normais em todos os grupamentos testados
Extremidades: Pulsos periféricos palpáveis, sem edema; tempo de reenchimento capilar < 3s
Em abordagem inicial do paciente foram solicitados exames laboratoriais gerais, guiados pelos achados de síndrome anêmica + síndrome Ictérica + síndrome álgica abdominal.
Hemácias 2,53 milhões/mm³
Hemoglobina 7,8 g/L
Hematócrito 22,1 %
VCM 81,95 fl
HCM 31,00 pg
CHCM 37,82 g/dl
RDW 23,7 %
Leucócitos % 15112 /mm³
Neutrófilos 80 12090
Promielócitos 0 0
Mielócitos 0 0
Metamielócitos 3,0 453
Bastões 7,0 1057
Segmentados 70 10577
Eosinófilos 1,0 151
Basófilos 0 0
Linfócitos 15,0 2268
Monócitos 4,0 604
Blastos 0 0
Plaquetas 212800 /mm³
Contagem de Reticulócitos 213,9 /mm³
Esfregaço de sangue periférico: Presença de numerosos microesferócitos e esferócitos
Policromasia e poiquilocitose
Foram observados 4 eritroblatos a cada 100 leucócitos
Bilirrubinas: bilirrubina total de 2,3 mg/dL (valor de referência: ≤ 1,2 mg / dL). Bilirrubina indireta de 1,7 mg/dl.
Demais provas de hemólise: haptoglobina 29 mg/dL (valor de referência: 30-200 mg/dL), lactato desidrogenase 247 U/L (valor de referência: 122-222 U/L)
Enzimas hepáticas e pancreáticas, eletrólitos e provas de coagulação dentro dos valores de normalidade
USG de abdome: vesícula biliar dilatada e de paredes espessadas com presença de cálculos em seu interior. Baço de dimensões aumentadas.
Qual é a causa mais provável da hiperbilirrubinemia indireta do paciente?
Considerando que o paciente em questão teve resultado do teste de Coombs direto negativo, qual seria sua principal hipótese diagnóstica?
O que poderia justificar a dor abdominal do paciente?
Qual a principal conduta terapêutica para o tratamento para a condição de base do paciente e quais cuidados devem ser tomados caso tal conduta seja tomada?
No diagnóstico diferencial da síndrome ictérica podemos dividir essa manifestação em dois grupos: o com predomínio da fração direta e o com predomínio da fração indireta. Um nível elevado de bilirrubina direta é frequentemente causado por obstrução de vias biliares (síndrome colestática), doença hepática (síndrome hepatocelular) ou distúrbios hereditários que afetam a excreção de bilirrubina conjugada. Já ao depararmos com uma hiperbilirrubinemia as custas de indireta temos dois grupos de causas principais: hemólise ou distúrbios primários do metabolismo da bilirrubina.
No caso de hemólise o que chama atenção é a ocorrência, além da icterícia, de anemia. Frente a um desses quadros encontraremos achados laboratoriais altamente sugestivos da ocorrência de hemólise, sendo eles: número de reticulócitos aumentado ao hemograma, aumento da lactato desidrogenase sérica, consumo de haptoglobina sérica e aumento de bilirrubina às custas da fração indireta. Estando todos esses achados presentes no caso em questão, a causa mais provável da hiperbilirrubinemia indireta deste paciente é hemólise.
Um importante passo na abordagem da anemia hemolítica é definir se esta é ou não imunologicamente mediada. Isso pode ser feito através do teste de Coombs direto, que avalia a presença de anticorpos na superfície das hemácias. Um teste de Coombs direto positivo indica mecanismo imune.
Então, temos um paciente com anemia hemolítica não imune com marcada presença de esferócitos no sangue periférico e, além disso, um importante dado ao exame físico e USG de abdome: a esplenomegalia. Diante de tal quadro deve ser levantada como hipótese diagnóstica a esferocitose hereditária (EH).
A EH é uma condição relacionada à anemia hemolítica não imune causada por defeitos em proteínas do citoesqueleto da hemácia. A deficiência dessas proteínas leva à perda de fragmentos da membrana celular. As hemácias então perdem superfície em relação ao volume transformando - se em esferócitos e microesferócitos. Na passagem pelo baço, algumas dessas células são fagocitadas e destruídas, gerando hemólise extravascular crônica.
Tal doença se manifesta geralmente com anemia leve a moderada, icterícia discreta e esplenomegalia. No laboratório encontramos hemácias micro ou normocíticas, típicamente hipercrômicas, além de reticulócitos e microesferócitos no esfregaço.
Outra causa importante de esferócitos no sangue periférico são as anemias hemolítcas autoimunes, mas se fosse o caso, encontraríamos um teste de Coombs direto positivo.
A EH também pode se manifestar através de algumas complicações. O paciente em questão apresentou um quadro clássico de colecistite aguda (dor em hipocôndrio direito + sinal de Murphy positivo). A colecistite é uma das doenças enquadradas no espectro de complicações da litíase biliar. E o que tornaria o indivíduo em questão suscetível à doença litiásica?
Lembremos que a hemólise crônica é condição tipicamente associada à formação de cálculos pigmentados. Tais cálculos são denominados "pretos" e possuem em sua composição o bilirrubinato de cálcio. Outras condições que levam à hemólise crônica como a anemia falciforme e a talassemia também podem precipitar a formação de tais cálculos. Outras complicações são as crises aplásica, megaloblástica e hemolítica
O tratamento resolutivo da EH é a esplenectomia. Esta, ao remover o principal sítio de hemólise, reduz a incidência de anemia e de complicações da doença.
No contexto da realização do procedimento cirúrgico eletivo e, conhecendo o baço como um órgão importante na defesa contra a infecção por microorganismos encapsulados , é importante que antes da cirurgia o paciente receba a vacinação contra esses organismos, incluindo Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo B.Tomada esta conduta, algumas referências também citam a necessidade de profilaxia antibiótica, sobretudo em em crianças pequenas.
Abordagem inicial das anemias hemolíticas;
Achados laboratoriais sugestivos de hemólise;
Achados clínicos da EH;
Doença litiásica biliar como complicação de estados hemolíticos crônicos;
Prevenção de infecções no paciente esplenectomizado.
Anemias hemolíticas podem se manifestar com achados das síndromes anêmica e ictérica. Nesses casos, geralmente as manifestações da anemia são mais importantes;
Provas de hemólise: hiperbilirrubinemia direta, reticulocitose, consumo de haptoglobina e aumento da lactato desidrogenase sérica;
EH: anemia hemolítica crônica não mediada imunologicamente + esferócitos e microesferócitos no sangue periférico + esplenomegalia (hemólise extravascular);
O tratamento base da EH é a esplenectomia. Atentar para prevenção de infecções por microorganismos encapsulados caso tal conduta seja tomada .
HOFFMAN, R. et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 17ª edição. Elsevier; 2018.
ZATERKA, S., EISIG, J. N. Tratado de Gatroenteroogia: da Graduação à Pós-Graduação. 2ª edição. Atheneu, 2016.
RUBBIN, L. G., SCHAFFNER, W. (2014). Care of the Asplenic Patient. New England Journal of Medicine, 2014.
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A Liga de Oncologia e Hematologia é um projeto vinculado ao curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará (UECE). Criada em 2005, a LOUECE desenvolve, desde então, atividades de ensino, pesquisa e extensão, abordando temas de suma importância para a Clínica Médica, com enfoque nas neoplasias e nas doenças hematológicas. Com orientação do hematologista Dr. Herivaldo Ferreira da Silva, a LOUECE trilha caminhos bem sucedidos frente ao cenário médico nacional, empenhando-se na produção de material científico de qualidade.
A LOUECE é idealizadora e responsável pela obra 101 Hemogramas: Desafios Clínicos para o Médico, com o objetivo de orientar o leitor para que saiba aliar a história clínica detalhada com as vantagens que a interpretação do hemograma pode proporcionar. A interpretação dos valores do Hemograma nem sempre é tão simples ou tão reveladora, mas pode ajudar a iluminar o caminho para o diagnóstico definitivo e para a excelência na prática médica.