VOCÊ SOFREU UMA NEGATIVA DE COBERTURA DA ENOXAPARINA PELO PLANO DE SAÚDE? - Zaroni & Filgueiras Advogados
Você com certeza conhece alguma gestante que já passou por isso ou até mesmo pode estar vivenciando isso hoje: negativa do plano de saúde no fornecimento da enoxaparina para tratamento da trombofilia.
Neste conteúdo vamos explicar sobre um dos motivos mais comuns que geram a negativa pelo plano de saúde e se essa negativa é devida ou não. Também demonstraremos qual a forma de solucionar este problema de forma rápida e eficaz. Nós também já abordamos sobre o assunto nos casos relacionados às negativas do Sistema Único de Saúde (SUS), acesse clicando aqui.
A IMPORTÂNCIA DO USO DA ENOXAPARINA PARA TROMBOFILIA
Diante de uma condição conhecida como trombofilia, na qual as veias e artérias são obstruídas por coágulos que causam diversas complicações para a saúde da gestante, o uso da enoxaparina, quando prescrita pelo médico, pode ser o medicamento necessário e essencial para manutenção da gestação e da saúde da mulher.
Em muitos casos, em razão da percepção tardia pela gestante acerca da trombofilia, o uso do medicamento é a via mais eficaz para melhora da situação. São diversos os casos em que os médicos prescrevem o uso da enoxaparina, demonstrando a necessidade e imprescindibilidade do medicamento e os riscos do seu não uso.
Estando nessa situação, a gestante logo procura seu plano de saúde. Requer a cobertura do medicamento, este que, em razão do uso prolongado, que pode perdurar durante toda gestação e muitas vezes até após o parto, tem custos elevados. Contudo, se depara com uma situação desesperadora: o plano negou a cobertura! E agora?
A NECESSIDADE DE UM LAUDO MÉDICO DETALHADO COMO PROVA
É necessário demonstrar aqui que, mesmo diante de uma negativa do plano de saúde, é possível requerer o fornecimento do medicamento por outros meios. Para isso, é essencial ter um laudo médico detalhado, demonstrando a imprescindibilidade do uso da enoxaparina, a dosagem necessária, o tempo de uso e os riscos caso não seja iniciado o tratamento. Entenda a necessidade do laudo médico para o seu pedido clicando aqui.
O médico é o único capaz de demonstrar o que é eficaz e necessário para a saúde da gestante. O plano de saúde não pode, arbitrariamente, negar cobrir um tratamento essencial para a saúde da gestante e do seu bebê, já que a ausência do tratamento eficaz pode gerar a perda gestacional e o comprometimento da saúde da gestante.
São diversos os casos em que a enoxaparina é negada, sob diversas justificativas. Contudo, havendo a cobertura da patologia pelo plano de saúde, este deve cobrir o tratamento necessário para o caso, já que há um laudo médico demonstrando que o determinado tratamento é o único eficaz.
A NEGATIVA DA ENOXAPARINA PELOS PLANOS DE SAÚDE É DEVIDA?
O maior número de justificativas para negativas utilizadas pelos planos de saúde é a ausência do medicamento no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Contudo, sendo um medicamento essencial para a manutenção da gestação e da saúde, essa negativa é abusiva e fere os direitos da gestante. Essa e algumas outras justificativas adotas pelos planos de saúde são abusivas, clique aqui e conheça quais são as mais comuns.
Existem diversas decisões positivas em diversos Tribunais do país, que entendem que o rol, ou seja, a lista de medicamentos da ANS é o básico a ser fornecido, o que não exclui a possibilidade de fornecimento de outros que não estão listados. São medicamentos que devem ser cobertos já que essenciais para a saúde e devidamente prescritos pelo médico especialista.
Em razão de uma ser um medicamento de "alto custo", muitas gestantes se encontram desamparadas ao receberem a negativa com essa justificativa pelo plano de saúde. Contudo, desistir do tratamento diante dessa negativa não deve ser uma opção, já que é possível buscar judicialmente esse seu direito tão essencial.
Tendo em mãos a negativa do plano de saúde (que pode se dar por documento escrito, e-mail ou outro meio idôneo), juntamente com seus exames e laudo médico detalhando a situação e necessidade da enoxaparina, você pode provar judicialmente seu direito. Nestas ações costuma-se pedir que o tratamento seja concedido liminarmente, antes do processo terminar, já que a saúde é um direito fundamental e não pode esperar, conforme já explicamos aqui.
Portanto, hoje você entendeu que o tratamento que você ou aquela amiga tanto precisa, deve ser custeado pelo plano de saúde. O direito ao medicamento não pode ser negligenciado, tanto em razão da saúde da gestante, como para manutenção da gestação e vida do bebê.
Mesmo havendo decisões pendentes sobre o rol da ANS ser ou não taxativo, ou seja, se deve fornecer apenas o que contém na lista ou não, existem diversas decisões judiciais favoráveis, que visam o favorecimento da saúde e o respeito aos direitos fundamentais das gestantes.
É certo que você contrata um plano de saúde para que ele possa te amparar em um momento que mais necessita, não é mesmo?
Em caso de dúvidas, procure um especialista da área da Saúde, para que suas dúvidas possam ser sanadas, bem como para que uma negativa do plano de saúde não interrompa o seu direito a um medicamento tão essencial.
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Escrito por Bianca Bustamante, advogada na Zaroni e Filgueiras Advogados.
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