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Tuberculose extrapulmonar: conheça as manifestações clínicas da doença
Estima-se que aproximadamente um terço da população mundial entrará em contato e se infectará com o bacilo da tuberculose ao longo da vida, porém apenas uma parte dessa população desenvolverá a doença.
A patologia pode ser dividida em forma pulmonar e extrapulmonar. Cerca de 20% dos casos totais da moléstia são de tuberculoses extrapulmonar. Na população com vírus HIV que adoece pela tuberculose, a presença das formas fora do pulmão é muito frequente e representa cerca de 50% dos casos.
A forma extrapulmonar da patologia envolve pleura, nódulos linfáticos, abdome, sistema geniturinário, pele, articulações, ossos, meninges, laringe e partes moles; e a tuberculose pleural é a forma mais comum encontrada.
A patogênese inclui inoculação do patógeno com lesão local no órgão, disseminação por contiguidade, linfática ou hematogênica, a depender do local acometido, lembrando que a forma de transmissão mais comum da tuberculose é por via respiratória.
Quando se trata do diagnóstico das formas que não acometem o parênquima pulmonar, encontramos dificuldades técnicas pela baixa especificidade e sensibilidade dos métodos não invasivos disponíveis.
Seguem abaixo os diferentes órgãos e tecidos acometidos pela tuberculose e suas características:
Disseminação hematogênica ou direta por rompimento de uma lesão caseosa parenquimatosa na cavidade pleural. Os sintomas podem se apresentar como de uma doença aguda ou crônica. A forma aguda pode simular pneumonia bacteriana com dor pleurítica, dispneia e tosse. A forma crônica, já com evolução lenta e arrastada, evolui com tosse não produtiva, febre vespertina, sudorese, perda de peso. Em relação aos exames complementares, encontramos derrame pleural, na maioria dos casos, unilateral. Na tomografia de tórax, pode-se visualizar com mais detalhes espessamento pleural e linfonodomegalia mediastinal.
A toracocentese diagnóstica pode auxiliar no diagnóstico da patologia, porém muitas vezes a biópsia da pleura é necessária. Na citologia do líquido pleural encontramos predomínio de linfócitos, a não ser que haja predomínio de fase aguda inflamatória e o número de células mesoteliais normalmente é inferior a 5%. Em pacientes com coinfecção com HIV, pode haver maior quantidade de células mesoteliais.
A presença de eosinofilia no líquido pleural maior que 10% usualmente exclui tuberculose pleural, a não ser que o paciente tenha tido múltiplas punções ou pneumotórax. A dosagem da adenosina deaminase (ADA) no líquido pleural demonstra sensibilidade entre 90% e 100% e especificidade entre 89% e 100% quando valores de corte acima de 40 U/L. Em algumas situações, a ADA pode apresentar efeito falso positivo, como linfoma, artrite reumatoide, lúpus, alguns adenocarcinomas e no empiema. Marcadores moleculares, como interferon-g, auxiliam no diagnóstico da tuberculose pleural com sensibilidade entre 86 a 97% ao utilizar um ponto de corte de 140 pg/ml.
Disseminação hematogênica ou por extensão da doença pulmonar ou linfonodal para o pericárdico. Representa aproximadamente 1 a 4% dos casos de derrame pleural. Os sintomas geralmente incluem dispneia, dor precordial, febre, pulso paradoxal e turgência de jugular. Nos exames complementares, podemos observar aumento da silhueta cardíaca, derrame pleural, espessamento pericárdico e linfadenomegalia mediastinal. O uso de corticoide muitas vezes é indicado quando há pericardite constrictiva associada ao quadro clínico.
Disseminação linfática com sintomatologia de febre, perda de peso, aumento progressivo dos linfonodos, fistulização linfonodal e necrose linfonodal. Podemos encontrar nos exames de imagem aumento de cadeias de linfonodos unilaterais, principalmente mediastinais e hilares. As cadeias mais acometidas são mesentéricas e peripancreáticas, vistas como áreas de baixa densidade central e captação periférica na tomografia de abdome.
Disseminação hematogênica. Apresenta-se com infecção do trato urinário de evolução crônica, com hematúria, piúria asséptica e ph ácido. Encontramos nos exames complementares calcificação do parênquima renal (achado mais frequente), dilatação e irregularidade do contorno ureteral. Refluxo vesicoureteral, espessamento da parede vesical e redução da capacidade vesical são outros achados que podem ser encontrados nessa patologia.
Disseminação hematogênica. O aparelho genital masculino geralmente é acometido nos epidídimos e testículos. Achados clínicos como massa escrotal com orquiepididimite e dor nos órgãos genitais são comuns. No aparelho feminino, a trompa uterina ganha destaque em relação a local mais afetado e cursa, com certa frequência, com esterilidade feminina.
Existem dúvidas quanto à forma de disseminação da doença. Haveria deglutição por via oral do bacilo por meio de uma lesão cavitada do parênquima pulmonar? Porém muitos doentes portadores de tuberculose intestinal não possuem a forma pulmonar da doença. Outras formas de disseminação também podem ocorrer: hematogênica ou por contiguidade por outro órgão acometido próximo.
Sinais e sintomas comuns são massa na fossa ilíaca direita, dor abdominal, náusea, vômito e diarreia. O principal local de acometimento é a região ileocecal e, em relação ao achado de exames complementares, podemos encontrar calcificação de linfonodos mesentéricos, espessamento peritoneal (em caso de acometimento do peritônio). Podemos encontrar também espessamento parietal simétrico ou assimétrico. Obstrução intestinal, fístulas e perfuração intestinal podem ocorrer. A mortalidade gira em torno de 8 a 50%.
Disseminação hematogênica. Nas vértebras, a doença ocorre de forma mais comum na coluna torácica, em T8 e T12. A infecção do sacro e da coluna cervical é incomum. O diagnóstico geralmente é feito por exames de imagem que incluem tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Esses exames são uteis para análise das partes moles e possíveis complicações neurológicas. Sintomas como dor óssea, limitações dos movimentos, atrofia e fístulas cutâneas podem estar presentes na doença. As infecções articulares só perdem em frequência para as vertebrais. Costumam acometer joelhos e coxofemoral. O tempo de tratamento é incerto e varia de nove a 12 meses.
Disseminação hematogênica (quase sempre). A meningite tuberculosa é a forma mais comum de tuberculose do SNC. O quadro clínico inclui cefaleia, mal estar, síndrome de hipertensão intracraniana, etc. O diagnóstico é realizado com auxílio do estudo do líquor, inclui testes como adenosinodeaminase (ADA) e reação da polimerase em cadeira cadeia no líquor. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são usadas para avaliar extensão da doença e mensuração de sequelas. A principal complicação é a hidrocefalia. O tratamento varia de nove a 11 meses. O uso de glicocorticoides é indicado especialmente para doentes coinfectado com vírus HIV.
Disseminação hematológica. Acometimento mais comum ocular é a uveíte. Constitui uma das principais causas de cegueira. Apresenta-se com dor, vermelhidão, fotofobia e visão turva. O acometimento perimacular e do nervo óptico incluem corticoterapia no esquema terapêutico.
Na maioria dos casos é uma manifestação secundária da doença. As formas multibacilares geralmente se apresentam com cancro de inoculação, tuberculose ulcerada perioficial, tuberculose gomosa e/ou disseminada. A tuberculose paucibacilar inclui a tuberculose verrucosa, lúpus vulgar e o eritema indurado de bazin. As formas reativas do fenômeno de hipersensibilidade ao bacilo de Koch incluem eritema nodoso e a tuberculose papulonecrótica.