Agosto 2016 | Ciência da Nutrição
Low-carb e a câmara secreta
A disputa entre low-carb (não focar nas calorias) e low-fat (calorias em primeiro lugar) continua. E, atendendo a alguns pedidos, resolvi analisar o último estudo interessante que saiu sobre esse assunto. Para uma melhor compreensão de todo o contexto que envolve o tema, sugiro a leitura desse texto anterior, no qual comentei em detalhes sobre um estudo de 2015 (conduzido pelo mesmo pesquisador principal) que supostamente demonstrou que as dietas low-carb, diferentemente do que seus defensores proclamam, não apenas não seriam superiores a dietas low-fat como seriam, na realidade, menos eficazes para o emagrecimento.
Para o desenvolvimento do presente texto, foi inevitável o uso de alguns termos técnicos e a discussão em detalhes sobre alguns pontos específicos do estudo. De qualquer maneira, tentei simplificar a linguagem e explicar da maneira mais clara possível todas as questões que podem ser um pouco mais complicadas de serem compreendidas.
Caso queira passar apenas pela contextualização inicial e pelo resumo do estudo (assim como suas implicações práticas), comece a leitura e vá até o final da seção "O recomeço da disputa low-carb x low-fat"; depois, pule direto para "Um resumo, por favor!".
Kevin Hall é o nome do cara que tem incomodado a comunidade low-carb nos últimos tempos. Dessa vez, ele formou um time de peso com outros pesquisadores que estudam a obesidade, como Rudolph Leibel e Eric Ravussin, para tentar demonstrar que a principal explicação por trás da suposta superioridade das dietas low-carb, baseada na hipótese da insulina, é falsa.
Entretanto, antes de entrarmos em mais detalhes sobre o estudo e suas implicações, queria colocar uma visão pessoal mais geral sobre o assunto.
A verdade é que essa briga que envolve low-carb, low-fat, insulina e calorias já ficou chata — e tem se prolongado por mais tempo do que deveria. Grande parte da culpa, querendo ou não, é dos próprios defensores das dietas low-carb, já que muitos deles, ao terem suas convicções contestadas, nem sequer se dão ao trabalho de ouvir com cuidado o que os críticos têm a dizer.
É claro que, pensando no lado low-carb da história, é compreensível não ficar muito feliz quando "atacam" suas hipóteses e suas convicções de maneira injusta, ou seja, quando usam argumentos que não são totalmente válidos quando consideramos, juntos, os pontos de vista clínico e científico. E isso de fato vem acontecendo, pelo menos em alguns casos recentes, com a hipótese da insulina e com as dietas low-carb de maneira geral. Assim, pensando por esse lado, é aceitável que os defensores das dietas low-carb se sintam no direito de defender suas ideias.
Porém, esse estudo mais recente que discutiremos a seguir, assim como algumas outras evidências (novas e mais antigas), traz sim questionamentos válidos a alguns dos pressupostos considerados como "verdades absolutas" pelos defensores das dietas low-carb. Mesmo assim, muitas pessoas do lado low-carb da discussão não aceitam ao menos refletir sobre julgamentos contrários às suas hipóteses. Como costumo mencionar, isso muitas vezes mostra como viés de confirmação realmente é forte, e como todos nós estamos suscetíveis a ele.
Mesmo prestando atenção às críticas, a tendência é não haver concordância. Por isso, é comum que o lado low-carb sinta-se na obrigação de retaliar, e assim temos uma batalha que se estende por um horizonte quase sem fim.
O recomeço da disputa low-carb x low-fat
A história retornou com um pôster.
No mundo da ciência, é comum que os pesquisadores apresentem seus trabalhos mais recentes em congressos e eventos semelhantes, normalmente na forma de pôster, antes mesmo que eles sejam publicados como artigos científicos.
E foi isso que o Kevin Hall fez:
Apesar de não ter recebido a mesma atenção que o estudo do ano passado, esse pôster teve uma repercussão bem considerável. Algumas pessoas disseram logo de cara "Eu sabia que essa história de que a insulina causa obesidade não era verdade, e que as dietas low-carb não são a solução para o problema", enquanto outras rapidamente replicaram "Esse estudo não prova nada, por causa disso e daquilo".
Apesar disso, até esse momento, ninguém podia falar muita coisa — exceto, talvez, o próprio autor do pôster. Afinal, o estudo nem tinha sido publicado ainda. Praticamente ninguém tinha tido acesso aos resultados do trabalho, a não ser os pesquisadores envolvidos e as pessoas que participaram do processo de revisão para a publicação do artigo no American Jounal of Clinical Nutrition.
Mas daí foi publicado...
Curiosamente, pouca coisa foi falada a respeito do artigo pronto, depois de publicado. Talvez porque não tinha muita informação nova além daquelas que já tinham sido discutidas na apresentação do pôster pelo Kevin Hall, ou talvez porque o estudo passou um pouco despercebido mesmo.
Porém, é possível que o estudo não tenha recebido muita atenção porque, apesar de ter usado excelentes métodos e ter sido muito bem controlado, seu desenho experimental teve limitações importantes, como explicarei mais abaixo. Isso naturalmente faz com que seja muito difícil tirar conclusões claras sobre os seus resultados. Assim, percebendo que não haveria um grande apelo por causa dessas limitações, talvez o ostracismo tenha se dado por esse motivo.
"Ok, chega de enrolar e fale logo sobre o estudo". Claro!
O novo estudo publicado por Kevin Hall e colaboradores se propôs a explorar, de maneira ainda preliminar (o que é importante ser ressaltado), a hipótese de que o hormônio insulina, por meio de seus efeitos metabólicos, possui um papel causal na epidemia de obesidade que temos no mundo. Segundo essa hipótese, o consumo de uma dieta baseada em alimentos ricos em carboidratos, principalmente os refinados — que normalmente são mais rapidamente digeridos, possuem maior índice glicêmico e estimulam mais a liberação de insulina —, seria o principal motivo das pessoas acumularem gordura corporal.
A maior secreção de insulina seria, nesse contexto, responsável por duas coisas: inibir a liberação de gordura e, ao mesmo tempo, estimular a captação de ácidos graxos e carboidratos (que podem ser convertidos em gorduras) pelo tecido adiposo. Em ambos os casos, o resultado final é a criação de um ambiente propício para o acúmulo de gordura nas células adiposas e, com isso, o acúmulo de gordura corporal.
Além disso, a hipótese sugere que a inibição da liberação de gordura pelo tecido adiposo faz com que as células metabolicamente ativas do corpo, que dependem desse nutriente como fonte de energia, entrem em um estado de "fome interna" pela menor disponibilidade de substratos energéticos. Naturalmente, a resposta do organismo é de aumentar a fome do próprio indivíduo, com o objetivo de aumentar o consumo de alimentos e, assim, prover a energia que estava "faltando" para as células do corpo.
Por isso, teoricamente é criado um círculo vicioso de feedback positivo:
Mais carboidratos = Mais insulina = Menor liberação e maior acúmulo de gordura = "Fome interna" pelas células do corpo = Maior sensação de fome e maior consumo alimentar (provavelmente com carboidratos)
Outra consequência da maior ingestão de carboidratos — que inclusive foi o foco principal do estudo — seria a redução no gasto energético total* do indivíduo, decorrente da "fome interna" das células. Ou seja, o corpo passaria a tentar economizar sua energia como um todo, uma vez que as células sentiriam que existe uma baixa disponibilidade de substratos energéticos. Assim, ficaria ainda mais fácil de uma pessoa exceder sua necessidade energética "ideal", facilitando ainda mais o acúmulo do excesso de energia na forma de gordura corporal.
*O gasto energético total é a variável que diz o quanto de energia, ou calorias, o corpo consome diariamente, e é popularmente conhecida como "metabolismo". Sabe quando alguém fala "tenho o metabolismo lento"; mesmo sem saber, a pessoa está se referindo ao seu gasto energético total.
É claro que o processo é crônico demorado, envolvendo várias etapas intermediárias; porém, resumindo, é mais ou menos assim: carboidratos + insulina = obesidade.
Agora sim, aos detalhes do estudo:
O desenho experimental do estudo foi relativamente simples. Durante as quatro primeiras semanas, os participantes, que apresentavam sobrepeso ou obesidade, consumiram o que os pesquisadores chamaram de dieta basal (BD*, do inglês baseline diet), rica em carboidratos. Após esse período, nas quatro semanas seguintes, todos os indivíduos passaram a ingerir uma dieta cetogênica (KD*, do inglês ketogenic diet), bastante restrita em carboidratos. As duas dietas tiveram a mesma quantidade de proteínas, variando apenas no teor de gorduras e carboidratos.
*Apesar da palavra "dieta" já estar contida nas siglas BD e KD, ela será utilizada anteriormente a cada uma dessas siglas para facilitar a leitura.
Nesse momento já podemos apontar as duas primeiras limitações do trabalho: ausência de grupo controle e ausência de aleatoriedade (randomização) na distribuição dos participantes entre os grupos experimentais.
A forma mais fácil de contornar a primeira limitação seria fazer com que um dos grupos, provavelmente o da dieta BD, que é um padrão alimentar mais próximo ao consumido pelas pessoas no dia a dia, funcionasse como grupo controle. Nesse caso, assim como acontece com a maioria dos ensaios clínicos, os grupos experimentais seriam acompanhados em paralelo, com parte dos indivíduos alocada para o grupo BD e os demais para o grupo KD.
Entretanto, não foi isso que aconteceu. Por algum motivo, os pesquisadores decidiram que todos os indivíduos participariam dos dois grupos experimentais. Então uma coisa é certa: o estudo não teve um grupo controle propriamente dito.
Só que fazer todos os indivíduos participarem de todos os grupos do estudo não necessariamente é um problema, desde que, ao haver a troca de grupos, exista um período que chamamos de washout.
Quando todos os participantes passam por todos os grupos experimentais do estudo, isso na verdade é bom, porque cada indivíduo serve como seu próprio controle. Nesse caso, chamamos o estudo de ensaio clínico cruzado (cross-over, em inglês). Porém, isso só se aplica quando temos um período de tempo específico, denominado washout, logo antes dos participantes do grupo A passarem para o grupo B, por exemplo. O objetivo do washout é diminuir ao máximo as chances de qualquer efeito observado no tratamento A influenciar o tratamento B.
Como não houve período algum entre os diferentes grupos experimentais do estudo, ou seja, os participantes consumiram por quatro semanas a dieta BD e no dia seguinte já estavam com a dieta KD, é possível afirmar com certeza que, além de não haver um grupo controle, esse não foi um ensaio clínico cruzado porque não houve período de washout. (Só para fazer um paralelo, o último estudo do próprio Kevin Hall, discutido anteriormente, foi um ensaio clínico cruzado com direito a washout e grupo controle).
E fazer todos os participantes participarem dos dois grupos, sem washout, é uma séria limitação do estudo. O principal problema é que, sem esse intervalo de tempo entre os grupos, os efeitos do primeiro tratamento (dieta BD) podem diretamente influenciar o que acontece com o segundo tratamento (dieta KD). Isso é algo com o qual é muito difícil de lidar, uma vez que praticamente impossibilita saber qual é o efeito real, isolado, do segundo tratamento.
Porém, além dessa primeira ressalva sobre grupo controle e washout, é preciso mencionar também que o estudo não foi randomizado, ou seja, os participantes não foram alocados de maneira aleatória entre os diferentes grupos experimentais. E essa segunda limitação é tão preocupante quanto não haver período de washout, porque não sabemos o que aconteceria, por exemplo, se a ordem contrária fosse adotada: primeiras quatro semanas com a dieta KD e, depois, as quatro semanas seguintes com a dieta BD.
Entre os ensaios clínicos, podemos ter aqueles que são classificados como duplo-cego. Quando falamos de um estudo desse tipo — no qual nem os participantes e nem os pesquisadores sabem quais indivíduos estão participando de quais grupos experimentais —, e que ao mesmo tempo tem um desenho experimental cruzado, a aleatoriedade na distribuição dos participantes não é muito importante, uma vez que cada pessoa vai participar de cada um dos grupos. Em outras palavras: se todo mundo vai passar por todos os grupos, a ordem que isso acontece não é tão relevante.
Porém, assim como é o caso do estudo que estamos analisando, os ensaios clínicos na área de nutrição dificilmente são do tipo duplo-cego, principalmente porque os participantes inevitavelmente terão contato visual com suas refeições, e por isso vão saber exatamente o que estão consumindo. Nesse contexto, é muito difícil fazer com que dietas low-carb e dietas low-fat, por exemplo, sejam praticamente idênticas para fazer o "cegamento" dos participantes — a composição das dietas é muito diferente para que os alimentos, no prato, sejam realmente parecidos. Por isso, é bem difícil fazer um estudo duplo-cego com alimentos (mas não com suplementos), o que faz com que a randomização, principalmente quando o estudo não é cruzado, seja fundamental.
Como veremos a seguir, o estudo em questão foi extramente bem controlado do ponto de vista de procedimentos experimentais, incluindo técnicas e métodos que são considerados como padrão-ouro na ciência. Porém, considerando aspectos do desenho do estudo, foi um ensaio clínico não controlado (sem grupo controle) e não randomizado (sem alocação aleatória dos participantes). A ausência dessas duas características diminui bastante a força que o estudo poderia ter, além de limitar algumas possíveis interpretações e inferências a partir dele.
Voltando mais uma vez...
Para completar os dois períodos de quatro semanas nas dietas BD e KD, 17 homens entre 18 e 50 anos, com IMC entre 25 e 35 kg/m2, foram recrutados pelos pesquisadores. Antes de o estudo de fato começar, os indivíduos passaram por uma série de testes e avaliações para que estivessem familiarizados e aptos a participar de todos os procedimentos experimentais do estudo.
As duas dietas, além de calculadas por meio de software, foram analisadas quimicamente para garantir que suas composições nutricionais fossem de fato condizentes com a distribuição de nutrientes previamente determinadas para elas. Em ambos os períodos, a ingestão energética foi calculada para que os participantes consumissem dietas normocalóricas, ou seja, para manutenção de peso.
Um dos maiores trunfos do estudo foi manter todos os indivíduos, por toda duração do estudo, em uma enfermaria metabólica. Nela, apesar de não terem muitas restrições em relação ao que podem fazer dentro das possibilidades do local, os participantes não tinha acesso a nada que vinha de fora. O principal objetivo dessa condição era certificar que os únicos alimentos consumidos seriam aqueles oferecidos pelos pesquisadores. Para reforçar essa questão, os indivíduos tinham encontros frequentes com a equipe de saúde que os acompanhava, com o intuito de garantir que todos os alimentos ofertados, de todas as refeições, fossem sempre consumidos.
Considerando que todas as refeições foram precisamente calculadas e analisadas, ter certeza que os indivíduos consumiam todos os alimentos prescritos — e somente eles, nada de fora — seria imperativo para que os pesquisadores soubessem ao certo que os efeitos observados em cada uma das fases do estudo seriam decorrentes de cada dieta específica (BD na primeira fase, KD na segunda fase). Todas as refeições aconteciam em uma área comum das facilidades da enfermaria; durante esses momentos, além de serem observados pelos pesquisadores, os participantes não podiam deixar a mesa até terminarem suas refeições.
Apesar de terem ficado confinados em enfermaria metabólica, os participantes podiam receber visitas periódicas. Os encontros aconteciam sempre sob a supervisão de pessoas da equipe de saúde ou dos pesquisadores, para que houvesse um controle no sentido de não permitir a entrada de alimentos de fora da instalação.
As dietas tiveram as seguintes composições, em percentual do total de 2400 calorias:
BD: 15% proteínas, 50% carboidratos, 35% gorduras.
KD: 15% proteínas, 5% carboidratos, 80% gorduras.
Para mais detalhes, segue a tabela 1 do estudo com as informações sobre as dietas:
Para medir o gasto energético total (EE, no estudo) dos participantes, os pesquisadores utilizaram dois métodos principais: calorimetria indireta em câmara metabólica e água duplamente marcada — esse último considerado como padrão-ouro quando o assunto é aferir gasto energético total. De forma semelhante, a composição corporal também foi medida por um procedimento padrão-ouro, o DXA.
Aqui está um resumo do protocolo experimental utilizado no estudo, incluindo os dois períodos de dieta (BD e KD) e as medidas de calorimetria indireta (metabolic chamber), água duplamente marcada (DLW dose) e composição corporal (DXA):
Além da prescrição dietética, todos os participantes foram orientados — e supervisionados indiretamente, pelo uso de acelerômetros — a praticar 90 minutos diários de bicicleta estacionária.
Como esperado, os participantes de fato consumiram todos os alimentos de todas as refeições ao longo do estudo. O único ponto curioso aqui é que, apesar ter sido mencionado que as dietas forneceriam 2400 kcal/dia — e esse valor, além de calculado, foi medido por análise química —, os pesquisadores relatam mais à frente no artigo que os participantes consumiram aproximadamente 2740 kcal/dia em ambos os períodos. Essa discordância entre os dados é um pouco prejudicial para uma análise mais precisa dos resultados, tendo em vista que estamos falando de balanço energético (ingestão de calorias vs. gasto de calorias). Infelizmente, em nenhum momento os autores explicam o porquê dessa diferença entre as calorias ingeridas diariamente.
Em relação à prática do exercício, os pesquisadores relataram que os resultados foram "excelentes" para quase todos os indivíduos, exceto três deles que não completaram o protocolo em alguns dias de menor supervisão direta (dias sem câmara metabólica).
Porém, o primeiro resultado que merece grande destaque é o fato de que os participantes perderam peso durante o estudo, o que indica que um dos objetivos iniciais do trabalho, de manutenção de peso, não foi devidamente cumprido. E vale ressaltar que não faltaram esforços para que esse objetivo fosse alcançado: cálculo e análise química da composição nutricional das dietas; certificação de que todos os alimentos ofertados pelos pesquisadores (e apenas esses alimentos) fossem consumidos; medidas periódicas de gasto energético total para determinar a quantidade "ideal" de calorias a ser consumida pelos participantes.
Por algum motivo não explicado, os pesquisadores também não relataram o que aconteceu nas primeiras duas semanas da dieta BD, apenas nas duas últimas. Por isso, é impossível saber o que aconteceu nos primeiros 14 dias dessa primeira fase, já que em nenhum lugar do artigo tem menção a ela. Porém, com os dados que temos das duas últimas semanas, foi observado que os participantes tiveram uma perda de peso de 0,8 kg (figura A, abaixo), dos quais 0,5 kg foram de gordura corporal (figura B, abaixo):
Durante a dieta KD, houve uma rápida perda de peso inicial, com uma redução de aproximadamente 1,6 kg (figura A, acima) nos primeiros oito dias — essencialmente mantida até o fim das duas primeiras semanas com essa dieta. Nas duas últimas semanas, a perda de peso média foi de apenas 0,2 kg (figura A, acima). Como a perda de gordura corporal foi relativamente pequena, principalmente nas duas primeiras semanas da dieta KD (figura B, acima), pressupõe-se, assim como afirmado pelos próprios autores, que essa rápida e considerável perda de peso foi decorrente da perda de água — o que de fato acontece com dietas low-carb.
Considerando os 28 dias de dieta KD, a perda de gordura corporal foi de 0,5 kg, resultado igual ao observado para as duas últimas semanas da dieta BD. Como mencionei acima, o estudo, por algum motivo não explicado, não apresentou os dados referentes às duas primeiras semanas da dieta BD, e por isso não podemos ter certeza sobre o que realmente aconteceu durante esse período.
As duas primeiras medidas de gasto energético total que os pesquisadores analisaram foram: 1) cálculo a partir da perda de peso avaliada por DXA; 2) água duplamente marcada. Em ambos os casos, foi verificado que os participantes estavam em balanço energético negativo, ou seja, ingerindo menos calorias do que gastando diariamente — o que era de se esperar, uma vez que houve perda de peso em ambos os períodos. Não foram detectadas diferenças estatísticas entre essas duas medidas diferentes de balanço energético, como pode ser observado abaixo (figura C).
É preciso mencionar que, nessa figura, para ambos os métodos, o balanço energético para a dieta KD foi calculado apenas para as duas últimas semanas desse período; para a dieta BD, apenas as duas últimas semanas também foram contempladas (as únicas com dados disponíveis). Se observamos bem a figura acima, logo percebemos que foram verificadas tendências contrárias nos resultados: o gasto energético total calculado por DXA parece mostrar uma balanço mais negativo para o período da dieta BD, enquanto que o gasto energético calculado por água duplamente marcada (DLW) aponta para uma tendência de balanço mais negativo para o período da dieta KD. E é aqui entra a relevância (e limitações) de cada uma dessas medidas
O cálculo indireto do balanço energético a partir dos resultados do DXA só pode ser feito após sabermos como a perda de peso ocorreu; em outras palavras, esse cálculo só existe em função de um resultado previamente conhecido de perda de peso. Por outro lado, com a água duplamente marcada, é possível calcular o balanço energético independentemente de sabermos o que aconteceu com o peso dos participantes; tudo que precisamos saber é qual foi a ingestão energética e também como foi a excreção da água duplamente marcada.
Para ficar um pouco mais claro, podemos imaginar o cenário oposto. Digamos que tivesse ocorrido ganho de peso pelos participantes. Nesse caso, devido a esse ganho de peso, o mais provável é que, independentemente do método utilizado, fosse constatado um balanço energético positivo (mais calorias consumidas do que gastas durante os períodos). Assim, para o cálculo indireto a partir da composição corporal (DXA), só poderíamos inferir o provável balanço energético positivo caso soubéssemos qual foi o ganho de peso final desses indivíduos; é como se o resultado do ganho de peso fosse uma "cola" ou uma "dica" para que o gasto energético seja calculado. Por outro lado, para o método da água duplamente marcada, mesmo que não soubéssemos o que de fato aconteceu com o peso dos participantes, ainda assim seria possível calcular como foi o balanço energético desses indivíduos.
No estudo, vale lembrar que a dieta KD levou a uma rápida perda de peso total nas duas primeiras semanas, com uma perda bem pequena nas duas seguintes. Para os dados que temos da dieta BD, a perda de peso foi quatro vezes maior do que a perda de peso da dieta KD, considerando o intervalo de tempo das duas últimas semanas de cada um desses períodos (0,8 kg x 0,2 kg). Por esse motivo, quando consideramos o gasto energético total calculado pelas alterações no peso (DXA), é natural que pelo menos uma tendência de maior balanço negativo seja observada para a dieta BD, uma vez que esse gasto energético só é determinado após sabermos o que houve com a composição corporal.
Por isso, quando consideramos o método da água duplamente marcada, que é mais preciso e fidedigno, o fato de haver uma tendência (sem diferença estatística) de maior balanço energético negativo para o período da dieta KD sugere que, se o estudo continuasse por mais algumas semanas ou tivesse mais participantes na amostra, é possível que a perda de peso e de gordura corporal fossem maiores para os indivíduos durante o período da dieta KD.
Agora, quando comparamos o gasto energético total calculado pelo outro protocolo do estudo, a calorimetria indireta em câmara metabólica (EEchamber), ao método da água duplamente marcada (EEDLW), notamos que há uma discordância considerável entre eles, como pode ser observado na tabela 2 abaixo:
O gasto energético calculado pela calorimetria indireta foi de 2619 kcal/dia para a dieta BD e de 2676 kcal/dia para dieta KD; a diferença absoluta de 57 kcal/dia não teve significância estatística. Porém, quando os valores de gasto energético foram ajustados pela perda de peso total ou pelas mudanças na composição corporal que ocorreram em cada um dos períodos — e esses ajustes têm que ser feitos, uma vez que as duas coisas alteram o gasto energético total de uma pessoa —, a diferença entre eles subiu para 88 kcal/dia e 96 kcal/dia, respectivamente, com significância estatística em ambos os casos a favor da dieta KD.
Por outro lado, pelo método da água duplamente marcada, o gasto energético total medido foi maior durante os dois períodos: 2995 kcal/dia para a dieta BD e 3146 kcal/dia para a dieta KD. E, mesmo sem o ajuste pela perda de peso ou pelas mudanças na composição corporal, foi observada diferença significativa entre os grupos. Esses dados também podem ser vistos na tabela 2 acima.
Esses resultados são importantes à luz de uma informação que mencionei anteriormente: é nesse ponto do artigo, como também descrito na tabela 2, que os autores afirmam que o consumo calórico dos participantes foi de aproximadamente 2740 kcal/dia (e não de 2400 kcal/dia, como citado inicialmente).
Comparando esse valor de ingestão calórica aos dados de gasto energético total, fica claro que somente os dados aferidos pelo método da água duplamente marcada seriam capazes de explicar a perda de peso apresentada pelos participantes, uma vez que o gasto energético medido por esse protocolo foi superior à ingestão calórica dos indivíduos. Ou seja, se pegarmos o consumo médio de 2740 kcal/dia para ambos os períodos, e subtrairmos esse número pelos valores de 2995 kca/dia (dieta BD) e 3146 kcal/dia (dieta KD), vamos obter resultados negativos. São justamente esses valores negativos que confirmam que os participantes estavam em balanço energético negativo, e que por isso perderam peso durante o estudo.
Por outro lado, quando consideramos os valores de gasto energético calculado pela calorimetria indireta, pode ser observado que eles foram inferiores ao consumo energético dos participantes, e por isso não seriam capazes de explicar a perda de peso que ocorreu no estudo. Para ilustrar, pegamos a mesma ingestão calórica de 2740 kcal/dia e subtraímos esse número por 2619 kcal/dia (dieta BD) e 2676 kcal/dia. Em ambos os casos, teríamos um resultado final positivo, que naturalmente indicaria um balanço energético positivo. Assim, considerando o gasto energético por calorimetria indireta, os participantes deveriam ter ganhado peso ao longo do estudo. Isso significa que esse método, nesse estudo, não foi preciso o suficiente para realmente ser um bom parâmetro para discussão dos resultados do estudo.
Resumindo: apenas o método que demonstrou um gasto energético superior ao consumo de calorias, que foi a água duplamente marcada, realmente se encaixa para explicar a perda de peso ocorrida — e isso vale tanto para a dieta BD como para a dieta KD.
Portanto, considerando esses resultados, a única conclusão plausível à qual podemos chegar é que o método da água duplamente marcada é consideravelmente mais preciso do que a calorimetria indireta aferida em câmara metabólica. E provavelmente não apenas nesse estudo, tendo em vista que outros trabalhos científicos já demonstraram que o método da água duplamente marcada não apenas é mais direto e fidedigno que a calorimetria indireta, mas também é mais preciso, e por isso tende a não subestimar e a se aproximar consideravelmente mais do real gasto energético daqueles que são submetidos a esses protocolos. Não à toa o método da água duplamente marcada é estimado como padrão-ouro para essa finalidade.
E isso nos leva ao próximo ponto. Se a água duplamente marcada é mais confiável, então podemos afirmar que, nesse trabalho, a dieta KD de fato levou a um aumento no gasto energético total quando comparada à dieta BD. Juntando esse resultado ao fato de que nas duas últimas semanas da dieta KD os participantes começaram a apresentar uma maior taxa de perda de gordura corporal (figura A, acima), temos mais um indicativo de que, se o estudo continuasse por mais algumas semanas, seria bem possível que a dieta KD levasse a uma maior perda de gordura corporal que a dieta BD.
Outra medida importante, definida previamente como desfecho primário pelos pesquisadores, foi o gasto energético durante o sono (SEE, no estudo). Novamente, assim como ocorrido para o gasto energético total que foi discutido acima, a tabela 2 mostra que durante o período da dieta KD, comparado ao período da dieta BD, os participantes apresentaram valores superiores para o gasto energético durante o sono. Além disso, ajustes pela perda de peso e pela composição corporal, como foram feitos para o gasto energético total, também revelou resultados ligeiramente maiores para essa variável com a dieta KD.
Vale ressaltar que o aumento médio do gasto energético total e do gasto energético durante o sono ao longo das quatro semanas de dieta KD, em relação aos valores da dieta BD, não foi uniforme e constante ao longo de todo o período (figura abaixo). Em ambos os casos, os resultados mostram que, apesar de ter ocorrido uma elevação nessas duas variáveis quando comparamos a dieta KD à dieta BD, o aumento foi mais pronunciado nas duas primeiras semanas, com queda nas duas semanas seguintes — voltando para os valores que tinham sido observados ao final da dieta BD. Mas isso era esperado, uma vez que a perda de peso que ocorreu ao longo do estudo naturalmente leva a diminuições no gasto energético (pessoas mais leves gastam menos energia em geral).
No entanto, essa questão da redução do gasto energético total nas duas últimas semanas da dieta KD também é um pouco curiosa, pelo seguinte motivo. Como observamos na figura B (lá no início dos resultados), referente à gordura corporal, fica claro que a taxa de perda, para a dieta KD, foi maior na segunda semana do que na primeira. E esse resultado é difícil de contestar, porque estamos falando de uma variável que foi diretamente aferida por DXA.
Por outro lado, como mencionei acima, quando olhamos para os resultados de gasto energético, total e durante o sono, vemos que eles foram caindo nas duas últimas semanas em relação às duas primeiras da dieta KD. Só que, pela lógica, deveríamos esperar o contrário: se a taxa de perda de gordura corporal está aumentando, o gasto energético deveria permanecer igual ou até aumentar — e não diminuir. É por essas e outras inconsistências com medidas de gasto energético, mesmo de métodos padrão-ouro como a água duplamente marcada, que usar esse tipo de variável como foco da eficácia de uma dieta não é a melhor das ideias. Trabalhar com variáveis mais concretas, como peso ou gordura corporal, é sempre uma opção mais confiável e realista.
Caso alguém esteja se perguntando, a secreção de insulina, medida pela liberação de peptídeo-C (explicada aqui), evidentemente foi menor durante o período da dieta KD:
Assim como a produção de corpos cetônicos foi maior com a dieta KD:
Mais uma vez vale destacar que quase tudo no estudo foi muito bem feito. Pelo menos nessa área, nunca um trabalho foi tão rigoroso, tão bem controlado e tão bem conduzido considerando seus principais objetivos. Não foi perfeito, mas ainda assim foi excelente como trabalho científico.
Apesar disso, é claro que existem ressalvas que precisam ser apontadas, além das que eu já comentei anteriormente. Por exemplo, os autores afirmaram que, para medir o gasto energético total, o principal método considerado foi a calorimetria indireta. É por isso que, no artigo, ela está descrita como desfecho primário do trabalho, enquanto que o gasto energético total medido por água duplamente marcada não foi incluído nessa categoria.
Essa discussão de desfechos primários é bastante importante do ponto de vista da análise de um estudo, principalmente quando vamos determinar quais variáveis são as mais importantes para avaliarmos os resultados finais. Nesse sentido, tendo o gasto energético total medido por calorimetria indireta como desfecho primário, é por isso que ele foi utilizado como a variável mais importante do estudo; teoricamente, ele até tem um peso maior para a análise dos dados. Tanto é que a discussão do artigo é essencialmente baseada nesse desfecho, em vez de focar no gasto energético total por água duplamente marcada.
Porém, a princípio não existe nenhuma justificativa plausível para os pesquisadores terem usado a calorimetria indireta, e não a água duplamente marcada, como método principal nesse desfecho primário do gasto energético total. Os autores até esboçam uma explicação, embora de maneira não muito explícita no artigo: o gasto energético por calorimetria indireta teria tido preferência porque foi medido dentro de uma câmara metabólica (ambiente mais controlado), enquanto que o gasto energético por água duplamente marcada foi aferido em dias fora da câmara metabólica (ambiente menos controlado).
Por um lado, esse argumento até faz sentido, justamente porque é possível saber com mais certeza o que cada indivíduo faz ou não faz dentro da câmara metabólica do que fora dela (a câmara metabólica é um quarto bem pequeno). Porém, medir o gasto energético fora da câmara metabólica, como foi feito com a água duplamente marcada, se aproxima muito mais de uma situação do "mundo real" do que o contrário. Assim, se olharmos por esse lado, o gasto energético total aferido pela água duplamente marcada tem a vantagem de refletir uma situação mais próxima do cotidiano de uma pessoa comum. Consequentemente, a possível justificativa dada pelos pesquisadores para usar o gasto energético da calorimetria indireta, em detrimento da água duplamente marcada, não parece se sustentar.
Todos esses pontos levantados, acerca da medida de gasto energético total que foi escolhida como desfecho primário, são importantes para se definir o foco e os rumos da discussão dos resultados do estudo, possibilitando determinar a verdadeira relevância (ou não) desses resultados. Por isso, entender qual variável seria mais interessante como desfecho primário pode fazer muita diferença nas conclusões que podemos chegar com o estudo.
Vale lembrar que, mesmo usando o gasto energético total por calorimetria indireta como principal variável, já que esse foi definido como desfecho primário, ainda assim a dieta KD (low-carb cetogênica) mostrou resultados mais favoráveis em relação à dieta BD (low-fat convencional). Nas palavras dos próprios autores:
"Esses dados ... sugerem que grandes alterações isocalóricas na proporção de carboidratos e gorduras temporariamente aumentam o gasto energético em apenas ~100 kcal/dia, após ajustes por peso e composição corporal".
Realmente, aumentar o gasto energético total em apenas 100 kcal/dia não é um resultado tão expressivo, mas já pode significar alguma coisa no longo prazo, principalmente se usamos a teoria das calorias como base para a determinação do ganho ou perda de peso — que é justamente a teoria defendida pelos autores do estudo. Tanto é que, em 2003, outros pesquisadores que defendem essa mesma ideia sugeriram que reduzir a ingestão calórica ou aumentar o gasto energético em 100 kcal/dia (ou menos) poderia prevenir o ganho de peso em 90% da população norte-americana.
As 100 kcal/dia são ou não são relevantes para quem acredita nessa teoria? O próprio Kevin Hall, em um artigo de 2011, afirmou que cada 100 kcal/dia a mais na dieta pode levar ao ganho de peso numa taxa de aproximadamente 1 kg por ano! Agora ele diz que esse valor seria negligenciável?
Mas, indo um pouco mais adiante e considerando tudo que falei mais acima sobre desfechos primários, a grande pergunta é: qual é o segredo por trás da calorimetria indireta em câmara metabólica? Por que, em vez disso, o gasto energético total medido por água duplamente marcada não foi escolhido como desfecho primário?
Se isso acontecesse, a discussão do trabalho giraria em torno do valor de 151 kcal/dia (da subtração entre 3146 e 2995 kcal/dia; tabela 2 do estudo, mais acima), que é 50% maior do que o valor considerado pelos pesquisadores. Ainda é um valor relativamente baixo de aumento no gasto energético diário? Sim, mas mesmo assim teria um peso um pouco maior — e relevante, segundo os defensores da teoria das calorias — se estamos considerando que as calorias são o fator fundamental.
Para responder a essa pergunta de por que usar o gasto energético por calorimetria indireta e não por água duplamente marcada, podemos usar o site clinicaltrials.gov. Essa é uma plataforma onde ensaios clínicos são registrados antes das pesquisas de fato começarem. Nela, podemos acessar algumas informações básicas, mas relevantes, dos estudos que são cadastrados, como é o caso do trabalho que estamos discutindo.
Usando o código NCT01967563 (contido no artigo) para ter acesso às informações de nosso interesse, é possível observar que, de fato, os desfechos primários foram definidos bem antes da publicação do trabalho, lá em 2013. Os autores realmente deixaram claro que iriam usar o gasto energético total como desfecho primário, em vez de outras variáveis — como, por exemplo, peso ou gordura corporal (que, na minha opinião, poderiam ser até mais interessantes como desfechos primários). Ok, até aí tudo bem. No entanto, em nenhum momento eles especificaram que esse gasto energético seria necessariamente medido por calorimetria indireta; teoricamente, poderia muito bem ser o gasto energético aferido pelo método da água duplamente marcada.
Veja na imagem abaixo, em "Primary Outcome Measures":
Não existe nenhuma menção a "calorimetria indireta". Foi só na publicação do artigo que os pesquisadores deixaram claro que esse desfecho primário, do gasto energético total, seria medido pela calorimetria indireta em câmara metabólica (EEchamber):
Ou seja, o gasto energético total foi sim escolhido, desde o começo, como um dos desfechos primários do trabalho, mas nenhum método específico havia sido previamente determinado para medir essa variável. Além disso, no artigo, quando tiveram a oportunidade de justificar o uso da calorimetria indireta, os autores também não deram uma explicação convincente do porquê dessa escolha.
Será que tudo isso tem a ver com o fato de que, no fim do trabalho, foi notado que o gasto energético total medido por água duplamente marcada não apenas foi mais preciso como mostrou uma vantagem ainda maior para a dieta KD? Se esse for o motivo, seria novamente um caso evidente, e preocupante, de viés de confirmação influenciando estudos científicos.
Seguindo adiante na discussão dos resultados do estudo, os autores comentam no artigo que existem diversos exemplos na literatura científica mostrando que, quando a quantidade de proteína é mantida constante entre as dietas, como foi feito nesse estudo, consumir mais ou menos carboidratos essencialmente não faz diferença no gasto energético — e pode até reduzi-lo um pouco. E isso é verdade. Alguns exemplos aqui, aqui, aqui, aqui, aqui, aqui, aqui, aqui e aqui.
Porém, assim como também foi apontado pelos pesquisadores, esses trabalhos não utilizaram quantidades tão baixas de carboidratos e tão altas de gordura como no estudo atual, e isso parece fazer diferença. Quando Kevin Hall e colaboradores, em seu estudo anterior de 2015, fizeram modelos matemáticos para prever o que aconteceria com o gasto energético de pessoas que consomem quantidades realmente baixas de carboidratos, eles chegaram à mesma conclusão factual do novo estudo: dietas cetogênicas, com grande restrição de carboidratos, realmente parecem levar a um pequeno aumento no gasto energético total.
Assim, mesmo que os autores do estudo atual achem irrelevante o aumento no gasto energético observado com a dieta KD, parece não haver muita discordância no fato de que esse aumento parece mesmo ser real (pelo menos no curto prazo).
Mudando um pouco de assunto, vamos falar sobre extrapolação de resultados.
Imagine-se como um pesquisador. Se você faz um estudo que mede o gasto energético e a oxidação ("queima") de carboidratos e gorduras, mas não mede perda de gordura corporal, uma coisa que você não pode fazer é extrapolar resultados. Por exemplo, se pessoas consumindo uma dieta A apresentaram maior gasto energético total, você não pode dizer que elas perderam mais gordura corporal só porque estão "queimando" mais energia como um todo. Outro exemplo: se os indivíduos do estudo apresentaram maior oxidação de gordura com a mesma dieta A, você também não pode dizer que elas perderam mais gordura corporal só porque estão "queimando" mais gordura como fonte de energia.
Se você não mediu a variável que realmente pode dizer se houve ou não perda de gordura corporal, você não pode afirmar que os sujeitos emagreceram ou não. Você pode sugerir ou especular, mas nunca assegurar tal fato.
Parece intuitivo, certo?
Mas olha que curioso. No estudo do ano passado, os pesquisadores extrapolaram os dados de gasto energético e de oxidação de macronutrientes (carboidratos e gorduras) para concluírem que uma dieta low-fat efetivamente — e eles fizeram questão de deixar isso bem claro até no título do artigo — levou a uma maior perda de gordura corporal que uma dieta low-carb. Porém, como deixei claro na minha crítica ao estudo e nos exemplos acima, essa é uma conclusão que é impossível de ser feita com base apenas em dados que não medem diretamente o emagrecimento. E é uma conclusão ainda mais absurda quando consideramos que os pesquisadores mediram, por DXA, como essa perda de gordura corporal ocorreu, com os resultados mostrando que foi igual nos dois grupos.
Agora, nesse novo estudo, por que os autores (chefiados pelo mesmo Kevin Hall) não usaram o mesmo raciocínio de extrapolação para concluir que dietas low-carb cetogênicas são mais eficazes que dietas low-fat convencionais para a perda de gordura corporal? Usando dados do balanço energético, principalmente considerando o gasto energético total aferido por água duplamente marcada, essa seria a conclusão lógica. Ao contrário, os que os autores fizeram foi tentar suavizar a pequena, mas real, vantagem demonstrada pela dieta KD.
Existem diferenças entre ganho de peso e perda de peso
Independentemente dos resultados apresentados nesse estudo, acredito que um dos maiores problemas envolvendo calorias, carboidratos, gorduras e obesidade é a confusão que existe sobre o papel que cada um desses fatores tem no ganho de peso e na perda de peso.
É comum falarmos de qualquer um deles como se tivessem exatamente as mesmas implicações em qualquer contexto. Mas será que a nossa fisiologia é tão simples assim?
Considere por um momento que, para o emagrecimento, a redução de carboidratos na dieta sempre leva a melhores resultados que a restrição de gorduras. Só porque sabemos que esses nutrientes influenciam dessa forma específica a perda de gordura corporal, como podemos garantir que o mesmo mecanismo se aplica ao acúmulo de gordura corporal?
A resposta é simples: não podemos.
Parece intuitivo pensar que a regulação dos níveis de gordura corporal ocorre de maneira "espelhada". Nesse sentido, a lógica seria: se a menor ingestão de carboidratos leva ao emagrecimento, o maior consumo desse nutriente favorece o acúmulo de gordura. Esse é justamente o raciocínio usado por muitas pessoas que defendem as dietas low-carb. Porém, quando pensamos assim, estamos considerando que os vários outros fatores envolvidos nesses processos acontecem sempre da mesma forma, só que em direções opostas — a depender se estamos falando de acúmulo ou de perda de gordura corporal.
Só que não é isso que ocorre.
Vamos a um exemplo. Imagine um indivíduo com 25 anos, 65 kg e 1,70 m. Quinze anos mais tarde, depois de ganhar 20 kg de gordura corporal, a pessoa agora apresenta excesso de peso e desenvolveu resistência à insulina.
Depois de chegar a essa situação, a pessoa pensa consigo mesma "Preciso urgentemente fazer uma dieta...". Após seis meses focando primariamente na restrição de calorias, o indivíduo até conseguiu perder 4 kg, mas não ficou satisfeito. Por isso, ele reflete mais uma vez: "Ouvi dizer que aquela dieta low-carb é boa pra emagrecer. Não custa tentar!". Mais seis meses se passam e, após adotar a dieta low-carb, o indivíduo consegue perder 10 kg.
Digamos que, em ambos os períodos de seis meses, a ingestão energética média, por dia, foi a mesma. Nesse caso, ficaria claro que, por qualquer que seja o mecanismo, a dieta low-carb demonstrou uma vantagem metabólica em relação à dieta convencional.
Porém, só porque a dieta low-carb, caracterizada evidentemente pela restrição de carboidratos, apresentou uma vantagem durante o emagrecimento, isso não necessariamente significa dizer que foi o "excesso" de carboidratos, ao longo daqueles 15 anos, que levaram ao acúmulo de gordura corporal de 20 kg nesse indivíduo. Saber que um fator atuou de determinada forma durante a perda de peso não automaticamente implica que ele terá o efeito contrário no ganho de peso.
E isso é muito importante de se considerar, porque a eficácia das dietas low-carb para a perda de peso são uma verdade estabelecida na ciência, mas as evidências sobre o maior consumo de carboidratos como grande responsável pela epidemia de obesidade são relativamente escassas ou, no mínimo, inconsistentes. Nesse cenário, independentemente da maior ingestão de carboidratos levar ou não ao maior acúmulo de gordura corporal, ou da hipótese da insulina estar ou não correta, a adoção de dietas low-carb ainda assim se configuraria como uma estratégia eficaz para o emagrecimento.
Acredito que essa confusão, entre a restrição de carboidratos ser boa para o emagrecimento e o "excesso" levar ao acúmulo de gordura corporal, normalmente se amplifica porque costumamos não enxergar o ganho e a perda de peso como dois processos que não são espelhos um do outro.
O mais importante: o mundo fora da câmara secreta
Não adianta, o mais importante de tudo, quando queremos determinar os padrões alimentares mais eficazes para o objetivo X ou Y, é considerar quais são os efeitos dessas dietas no dia a dia das pessoas. Quando falamos de emagrecimento, queremos saber o que acontece com a fome e com a saciedade, o que acontece com a perda de gordura corporal, o que acontece com a manutenção de massa magra. Queremos saber como é a adesão à dieta. Queremos ver resultados.
Como já falei algumas vezes, inclusive na análise que fiz do estudo de 2015 do Kevin Hall, as dietas low-carb são mais eficazes que as dietas low-fat convencionais no "mundo real". Isso está muito bem estabelecido.
Além disso, quando consideramos as dietas low-carb adotadas pelas pessoas na prática, elas normalmente são mais ricas em proteínas do que a dieta utilizada no estudo que analisamos. Esse é um detalhe do "mundo real" que pode fazer muita diferença na prática. O maior consumo de proteínas, por exemplo, é um dos principais fatores dietéticos responsáveis por levar ao aumento da sensação de saciedade ou à redução na fome, além de ser efetivamente benéfico no sentido de promover uma melhor composição corporal — com maior perda de gordura e melhor manutenção de massa magra, quando comparado a quantidades "normais" de proteínas.
Um resumo, por favor!
(Se já leu o restante do texto, pode pular para a seção Considerações finais).
O objetivo do estudo foi verificar como uma dieta restrita em carboidratos (cetogênica) influencia o gasto energético total diário (a "queima de calorias" no dia) e a perda de peso. Para isso, 17 homens com sobrepeso ou obesidade foram recrutados. Durante 4 semanas, eles consumiram uma dieta low-fat convencional (dieta BD); depois, nas 4 semanas seguintes, eles passaram por uma dieta low-carb cetogênica (dieta KD). As duas dietas foram calculadas, e quimicamente analisadas, para que ocorresse a manutenção do peso dos participantes.
O primeiro problema do estudo é que não houve um intervalo entre os dois períodos de dieta. Assim, que terminaram as 4 semanas de dieta BD, os indivíduos foram direto para a dieta KD. E o problema disso é que, se não há um intervalo (chamado de washout), os efeitos da primeira dieta (BD) podem influenciar a segunda dieta (KD).
Por causa dessa limitação, é difícil determinar as reais implicações práticas do estudo. Sem contar que o estudo não teve grupo controle e não teve os participantes distribuídos de maneira aleatória entre os períodos BD e KD, o que torna ainda mais complicada qualquer inferência mais precisa sobre o trabalho.
Apesar disso, tudo no estudo foi muito bem controlado. Os participantes foram confinados em uma enfermaria metabólica por toda a duração do estudo. Nela, eles ingeriram somente as refeições fornecidas pela equipe de pesquisa; nada de fora. Eles podiam receber visitas (supervisionadas) periodicamente.
O que aconteceu no estudo foi o seguinte. Houve perda de peso em ambos os períodos, com 0,8 kg durante a dieta BD e 1,8 kg durante a dieta KD. Porém, os pesquisadores só disponibilizaram os dados referentes às 2 últimas semanas da dieta BD; para a dieta KD, os dados correspondem às 4 semanas. A perda de gordura corporal, nesses períodos, foi de 0,5 kg com ambas as dietas.
Para saber como se comportou o gasto energético total dos indivíduos, os pesquisadores usaram três métodos diferentes: 1) cálculo a partir da perda de peso; 2) calorimetria indireta (câmara metabólica); 3) água duplamente marcada.
O primeiro desses métodos não é muito útil, porque ele só pode ser calculado em função da perda de peso; se não soubermos como o peso flutuou durante o estudo, não é possível determinar o gasto energético. Em outras palavras, é um método que apenas calcula, mas não afere, a variável de interesse.
O segundo método também não é tão preciso, e alguns dados do próprio estudo evidenciam isso. Como mencionado acima, houve perda de peso com as duas dietas. Isso significa que, tanto no período de dieta BD como de dieta KD, os participantes estavam em balanço energético negativo (gastando mais calorias do que ingerindo). Porém, quando calculamos esse balanço a partir do gasto energético determinado pela calorimetria indireta, não é isso que vemos: 2740 kcal/dia (ingestão energética) subtraídas por 2619 ou 2676 kcal/dia (gasto energético nas dietas BD e KD, respectivamente) nos dá um resultado final positivo — em vez de dar negativo. Ou seja, a calorimetria indireta está dizendo que os indivíduos ganharam peso, o que é exatamente o contrário do que realmente aconteceu no estudo.
O terceiro método de determinação do gasto energético, a água duplamente marcada, foi o mais preciso em mostrar o que realmente aconteceu com o peso dos participantes em ambas as dietas. Ele de fato demonstrou um balanço energético negativo condizente com a perda de peso observada no estudo. E isso já era de se esperar, uma vez que esse é considerado como método padrão-ouro para determinação do gasto energético total em trabalho científicos.
Apesar disso, os pesquisadores pautaram quase toda discussão do estudo no gasto energético total determinado pela calorimetria indireta, e não pela água duplamente marcada. E isso foi feito sem qualquer justificativa plausível (detalhes na seção "Outros pontos importantes").
De qualquer maneira, mesmo usando a calorimetria indireta como ponto central de discussão, o estudo mostrou que, quando comparado ao período da dieta low-fat convencional (BD), os participantes apresentaram um gasto energético total superior em ~100 kcal/dia durante o período da dieta low-carb cetogênica (KD).
Porém, como explicado na seção "E quais foram os resultados?", existem vários motivos para acreditarmos que a ênfase deveria ter sido para o método da água duplamente marcada, principalmente porque ele é mais preciso e fidedigno. Olhando por esse lado, a vantagem da dieta KD em relação à dieta BD sobe para 151 kcal/dia.
Os pesquisadores tentaram, ao longo do artigo, atenuar esse resultado positivo encontrado para o gasto energético durante o período da dieta KD. De fato, temos que concordar que valores de 100 ou 150 kcal/dia não são tão expressivos assim. Porém, se estamos considerando a teoria das calorias como base — e essa é justamente a teoria defendida pelos autores do estudo —, precisamos reconhecer que esse leve aumento no gasto energético poderia sim contribuir com o emagrecimento.
O estudo teve alguns outros detalhes que podem ser seriamente questionados. Caso tenha interesse sobre eles, leia a seção "Outros pontos importantes".
Mas a questão principal é a seguinte: não queremos saber como uma dieta low-carb, ou qualquer outro padrão alimentar, funciona em um ambiente extremamente controlado. Queremos saber do dia a dia das pessoas. E, no "mundo real", já sabemos há muito tempo que as dietas low-carb geralmente levam a resultados mais positivos no emagrecimento, e na melhora de parâmetros metabólicos, quando comparadas a dietas low-fat convencionais. As evidências são muito claras nesse sentido.
Para quem tiver o inglês afiado, esse aqui é o melhor resumo (resumo mesmo) sobre a relevância e implicações do estudo.
Relembrando o que foi mencionado lá no começo do texto, é muito importante ressaltar que esse foi um estudo sem grupo controle, sem randomização e sem período de washout entre os tratamentos. Por isso, independentemente de tudo que foi discutido no meio do caminho, incluindo gasto energético e perda de gordura corporal, ficam algumas dúvidas importantes:
Até que ponto as quatro semanas de dieta BD tiveram um efeito residual sobre as quatro semanas de dieta KD? Se tiveram, qual é a magnitude desse impacto? Será que um período de washout levaria a resultados ainda mais favoráveis para a dieta KD, ou será que o maior gasto energético observado nesse período só ocorreu porque a dieta BD teve um efeito "negativo" no gasto energético? Se a dieta BD fosse consumida por último, será que ela levaria a valores mais elevados de gasto energético? E se fosse nessa ordem (KD primeiro, BD depois), com washout, como seriam os resultados?
Por exemplo, o simples fato de ter ocorrido perda de peso durante o período da dieta BD já influencia o gasto energético para o período KD, já que uma redução no peso corporal leva a uma queda no consumo de calorias pelo corpo. Mesmo assim, durante a dieta KD, os participantes até apresentaram um maior gasto energético total.
Assim, fica claro como essas limitações do desenho experimental realmente prejudicam a análise do estudo. É verdade que o trabalho contou com muito rigor e controle, além de excelentes métodos para medir as variáveis de interesse. Porém, quando o desenho experimental — que é ainda mais importante — não é muito bem delineado, o estudo não é capaz de adequadamente responder à hipótese que ele se propõe a testar
Além disso, algo que pode ter passado um pouco despercebido por causa de toda a discussão sobre gasto energético, mas que merece ser destacada, é a questão da gordura corporal. Como vimos, a perda de gordura corporal foi a mesma ao final de cada período. Porém, como comentei ao longo do texto, diversos resultados apresentados pelo estudo nos levam a crer que, caso o estudo fosse um pouco mais extenso e contasse com um maior número de participantes, seria totalmente possível que a dieta KD apresentasse uma maior perda de gordura corporal nas semanas seguintes.
E não podemos nos esquecer da hipótese da insulina. Diferentemente da opinião do autor principal (Kevin Hall), eu particularmente não acredito que esse estudo tenha consigo refutá-la, por uma simples razão: o trabalho não teve o desenho experimental para isso, como expliquei em detalhes na seção "O novo estudo". E a verdade é que até os autores do trabalho sabem disso.
Olhando mais uma vez a descrição do estudo no site clinicaltrials.gov, também na figura abaixo, é possível perceber que os autores descrevem o trabalho como um estudo observacional, principalmente pela ausência de grupo controle, randomização e washout. Como costumo mencionar, estudos observacionais não são capazes de estabelecer causa e efeito, e muito menos refutar qualquer hipótese. Além disso, quando olhamos para o título original do estudo, vemos a palavra piloto contida nele. Um estudo piloto funciona como uma etapa preliminar, que abre caminho para desenvolver trabalhos científicos maiores — esses sim com potencial de refutar ou confirmar hipóteses.
Porém, apesar de ainda não ter acontecido, vamos imaginar por um momento que esse trabalho atual e que o estudo anterior do Kevin Hall tenham conseguido desmantelar por completo a hipótese da insulina. Isso significaria que o principal mecanismo que as pessoas usam para explicar a efetividade das dietas low-carb não estaria correto.
E qual é o problema disso? Nenhum.
O mecanismo pelo qual um padrão alimentar exerce seus efeitos benéficos não é o mais importante, apesar de muita gente focar nesse quesito. É claro que, em determinadas situações, saber o porquê da efetividade de uma dieta pode ser útil. Porém, a eficácia é mais importante do que o mecanismo. Saber que dietas low-carb funcionam no "mundo real" já é motivo suficiente para recomendá-las.
Para concluir de verdade, gostaria de retomar o primeiro assunto que abordei no texto: a briga entre teorias (calorias vs. insulina). Pessoalmente, como já falei antes, não acredito que a hipótese da insulina esteja errada, mas sim incompleta. Porém, a hipótese da insulina estar certa ou errada não muda em nada o fato de que as dietas low-cab são ótimas alternativas que têm o potencial de beneficiar muitas pessoas.
Continuar discutindo essas teorias provavelmente só vai nos atrapalhar no sentido de fazermos as perguntas corretas. De forma alguma eu acho que a pergunta "A hipótese da insulina está correta?", feita pelo estudo em questão, é verdadeiramente relevante para a saúde das pessoas que sofrem com problemas associados ao excesso de peso. Mesmo assim, provavelmente foram gastos milhares (ou até milhões) de dólares para que esse trabalho fosse desenvolvido.
Em vez disso, precisamos investir melhor nossos recursos de tempo e dinheiro. Precisamos de respostas para perguntas como "No dia a dia das pessoas, a dieta X é verdadeiramente eficaz para o emagrecimento?", porque são elas que vão nos ajudar a realmente contribuir com a saúde das pessoas. Conhecer a eficácia da dieta não é melhor do que entender o mecanismo pelo qual ela funciona?
Apesar de ter sido excelente do ponto de vista científico, o estudo em questão (quase) não possui relevância prática. E não que precise haver um vencedor, mas também não foi dessa vez que a dieta low-carb foi desbancada.