http://dx.doi.org/10.1590/S1516-80342012000400012
Marileda Barichello GubianiI; Ana Rita BrancalioniI; Márcia Keske-SoaresII
IPrograma de Pós-Gradução (Doutorado) em Distúrbios da Comunicação Humana, Universidade Federal de Santa Maria - UFSM - Santa Maria (RS), Brasil
OBJETIVO: Verificar as mudanças no sistema fonológico (aquisição de fonemas) e na gravidade do desvio fonológico de sujeitos submetidos à terapia fonológica de abordagem contrastiva, em comparação a um grupo de sujeitos sem intervenção.
MÉTODOS: A amostra foi constituída por 18 sujeitos com idades entre 4 anos e 10 meses e 7 anos e 4 meses, de ambos os gêneros, com diagnóstico de desvio fonológico. Nove sujeitos constituíram o Grupo Experimental (submetidos à terapia fonoaudiológica) e os outros nove constituíram o Grupo Controle (em lista de espera para terapia fonoaudiológica). Todos foram avaliados antes e após o período de terapia de abordagem contrastiva, recebida apenas pelo Grupo Experimental. Os sujeitos de ambos os grupos foram pareados quanto à idade, à gravidade do desvio fonológico, ao número de fonemas ausentes na primeira Avaliação Fonológica, e ao período de tempo entre a primeira e a segunda avaliação fonológica. Verificou-se o número de fonemas adquiridos no sistema fonológico geral e calculou-se o Percentual de Consoantes Corretas-Revisado para a determinação da gravidade do desvio fonológico, em ambas as avaliações fonológicas. Os dados foram analisados estatisticamente.
RESULTADOS: O Grupo Experimental adquiriu maior número de fonemas, que determinaram mudança na gravidade do desvio fonológico. As diferenças encontradas entre ambos os grupos foram significativas.
CONCLUSÃO: A terapia fonológica de abordagem contrastiva promove mudanças no sistema fonológico, que influenciam significativamente a aquisição de fonemas e a mudança da gravidade.
Descritores: Fala; Distúrbios da fala; Transtornos da articulação; Fonoterapia; Linguagem infantil
A aquisição e o desenvolvimento fonológico ocorrem de maneira gradativa, até que aconteça a estabilização da produção dos sons no sistema fonológico, conforme a comunidade linguística em que a criança está inserida. A adequação, bem como o estabelecimento dos sons no sistema ocorre por volta dos cinco anos de idade. Porém, é comum serem encontradas crianças que, mesmo sem apresentar comprometimento orgânico, chegam a essa idade com déficits de aquisição dos sons da língua(1,2).
Essa alteração da organização dos sons da língua, expressa na linguagem falada, na ausência de comprometimentos orgânicos que a determinem, é denominada de desvio fonológico(1-3) ou distúrbio/transtorno fonológico(4), sendo todas estas designações sinônimas. Esse distúrbio/transtorno(4) é definido como uma dificuldade em usar as regras do sistema fonológico, incluindo os fonemas, sua distribuição e tipos de estruturas silábicas. O desvio fonológico(2) determina que crianças apresentam uma desordem que mantém seus sistemas fonológicos desviantes, afastados e/ou diferentes em relação aos pares de mesma idade com desenvolvimento fonológico típico.
Para o tratamento do desvio fonológico, existem diferentes modelos terapêuticos com base fonológica, com o mesmo objetivo central: a reorganização do sistema fonológico, tendo como base o sistema alvo adulto(5), e a promoção de generalizações(6). Embora apontem diferenças no tempo de tratamento, na aquisição de fonemas ou no aumento do Percentual de Consoantes Corretas (PCC) no desvio fonológico, estudos(7-10) mostraram que os diferentes modelos existentes são eficazes no tratamento para as diferentes gravidades do desvio fonológico. Além disso, revelam a importância da terapia fonoaudiológica, com base fonológica para a adequação do padrão de fala de crianças com desvio fonológico. A abordagem contrastiva tem a base da terapia nos traços distintivos e usa o princípio do contraste (mínimo, máximo ou múltiplo) na escolha dos sons-alvo para a adequação do sistema fonológico.
Em geral, as pesquisas na área(6-15) objetivam descrever as evoluções obtidas com o tratamento. Entretanto, é importante compreender o percurso de aquisição que, mesmo sem tratamento, a criança com desvio fonológico percorre com o objetivo de suprir, ou não, suas dificuldades na fala ao longo do tempo, evidenciando-se que modificações em sistemas fonológicos que se encontram estagnados, podem ocorrer, sem terapia.
A literatura(16) refere que crianças com desvio fonológico apresentam sistemas estagnados, que não propiciam mudanças, sem tratamento. Questões éticas justificam a escassez de estudos envolvendo a aquisição de sistemas fonológicos desviantes, sem intervenção fonoaudiológica, dada a inadequação de manter crianças com problemas de fala sem terapia (apenas em função de pesquisa). Entretanto, os atendimentos fonoaudiológicos gratuitos, como os disponibilizados em clínicas-escola, geralmente não conseguem suprir toda a demanda por tratamento clínico fonoaudiológico, fato que permitiu a execução da metodologia empregada na presente pesquisa, que envolveu a análise retrospectiva de prontuários de crianças com desvio fonológico.
Diante dessa possibilidade, o presente trabalho teve como objetivo verificar as mudanças no sistema fonológico (aquisição de fonemas) e na gravidade do desvio fonológico de sujeitos submetidos à terapia fonológica de abordagem contrastiva, em comparação a um grupo de sujeitos sem intervenção, que estava aguardando atendimento.
Este estudo se caracterizou por ser do tipo transversal, retrospectivo e quantitativo. Os dados foram coletados de dois projetos de pesquisa, devidamente registrados e aprovados em Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), sob os números 108/06 e 60/09. O primeiro projeto objetivou a terapia fonoaudiológica de crianças com desvio fonológico. O segundo visou realizar avaliações fonoaudiológicas de crianças com desvio fonológico que aguardavam para receber terapia fonoaudiológica em uma clínica-escola (Serviço de Atendimento Fonoaudiológico - SAF da UFSM). Todos os pais e/ou responsáveis pelos sujeitos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, autorizando a participação das crianças na pesquisa, bem como, a publicação dos dados. Também houve consentimento da criança em participar do estudo. Houve esclarecimentos no termo, bem como de forma oral, sobre o processo de avaliação e a possível demora para o início da terapia fonoaudiológica.
A amostra foi composta por 18 sujeitos, 12 meninos e seis meninas, com idades entre 4 anos e 10 meses e 7 anos e 4 meses, que possuíam diagnóstico de desvio fonológico, segundo os seguintes critérios(1): apresentar fala com desvios em relação à pronúncia alvo adulta; ausência de qualquer alteração anatômica ou fisiológica nos órgãos envolvidos na fala; capacidade intelectual adequada; audição normal.
Para o diagnóstico de desvio fonológico, todos os sujeitos que integraram o banco de dados haviam sido submetidos à anamnese, e às seguintes avaliações: de linguagem oral compreensiva e expressiva (que ocorreu por meio da organização e do reconto de uma sequência lógica, em que também pôde ser observado se a brincadeira, bem como a capacidade intelectual da criança, estava adequada); fonológica; do sistema estomatognático; e audiológica.
A amostra foi agrupada da seguinte forma: Grupo Experimental (GE), constituído por nove sujeitos que faziam parte de banco de dados de laboratório de pesquisa da UFSM, e que foram submetidos ao tratamento por abordagem contrastiva (Oposições Mínimas ou Máximas)(15); e Grupo Controle (GC), composto por nove sujeitos, que estavam na lista de espera de atendimento do SAF - UFSM, e que não haviam recebido tratamento fonoaudiológico prévio.
A não intervenção fonoaudiológica imediatamente após a primeira avaliação para os sujeitos do GC justificou-se pelo pequeno número de vagas em relação à grande demanda por terapia fonoaudiológica, na clínica-escola em que o estudo foi realizado.
Todos os sujeitos da pesquisa (do GC e do GE) realizaram avaliação fonológica prévia (AF-1) - para o GE esta se referiu à coleta inicial dos dados de fala e para o GC, aos dados da triagem fonoaudiológica do serviço de atendimento em que a pesquisa foi realizada.
A AF-1 e a AF-2 foram realizadas por meio do instrumento Avaliação Fonológica da Criança (AFC)(17). Após a coleta, realizou-se a transcrição fonética restrita e a análise contrastiva, de acordo com os procedimentos sugeridos por estudo(18). A gravidade do desvio fonológico foi classificada conforme o Percentual de Consoantes Corretas Revisado (PCC-R)(18), no qual apenas as omissões e as substituições foram consideradas como erros, mas não as distorções. Após o cálculo do PCC-R, a gravidade do desvio fonológico foi classificada em: leve (acima de 86%); leve-moderado (entre 65 a 85%); moderado-grave (entre 50 a 65%) e grave (inferior a 50%), seguindo os índices atribuídos em outro estudo(19). Além disso, foi quantificado o número de fonemas presentes no sistema fonológico dos sujeitos(20) nas avaliações fonológicas (AFC) realizadas.
A seleção do GC incluiu sujeitos que haviam passado pela triagem fonoaudiológica e aguardavam em lista de espera para o atendimento e que foram recrutados e submetidos a uma segunda Avaliação Fonológica (AF-2).
Para a seleção dos sujeitos do GE, analisou-se os dados referentes aos prontuários de avaliação e terapia de sujeitos tratados por abordagem contrastiva em projeto. Somente após a definição da amostra que compôs o GE é que os dados da segunda Avaliação Fonológica (AF-2) foram coletados. Logo, a seleção dos sujeitos do GE, num primeiro momento, foi cega aos dados da AF-2.
A inclusão dos sujeitos na amostra considerou o pareamento (GE e GC) quanto à gravidade do desvio, sistema fonológico geral da primeira Avaliação Fonológica (AF-1) e idade. Também, considerou o pareamento de acordo com o período (tempo em meses) em que o GE recebeu terapia fonoaudiológica e o mesmo período em que o GC ficou sem terapia fonoaudiológica. A média de intervalo entre as avaliações para o GC foi de 6,77 meses (sendo que o menor período foi de três e o maior de 10 meses) e para o GE a média foi de sete meses (sendo que o intervalo menor foi de quatro e o maior foi de 11 meses). Utilizou-se esse critério com a finalidade de controlar a variável tempo/duração.
Em ordem, os critérios de inclusão para a amostra GE e GC foram:
- Gravidade do desvio fonológico: inicialmente os sujeitos pareados deveriam ter a mesma gravidade;
- Sistema fonológico geral: sujeitos pareados segundo o número de fonemas ausentes;
- Período em meses entre a AF-1 e AF-2: a diferença em meses entre as avaliações dos sujeitos pareados deveria ser a menor possível;
- Idade: a diferença entre as idades dos sujeitos pareados deveria ser a menor possível;
- Sorteio aleatório: quando houve mais de uma possibilidade de pareamento (GC e GE).
Quanto ao pareamento dos sujeitos conforme o sistema fonológico, o critério ideal seria que os sujeitos pareados apresentassem a mesma quantidade de fonemas ausentes, parcialmente adquiridos e adquiridos(17). Contudo, como esse critério não pôde ser adotado, pois é difícil serem encontradas crianças com sistemas fonológicos tão semelhantes e, considerando que os fonemas ausentes apresentam maior impacto para o desvio fonológico, optou-se por pareá-los conforme a quantidade de fonemas ausentes no sistema fonológico geral.
Todos os sujeitos, com exceção de S1GE x S1GC, S2GE x S2GC e S7GE x S7GC, apresentaram o mesmo número de fonemas ausentes na AF-1. O Quadro 1 ilustra a caracterização da amostra.
Para o GE a AF-1 foi realizada previamente à terapia fonoaudiológica e, a AF-2 foi realizada após um período de quatro ou cinco ciclos (20 a 25 sessões) de terapia em geral.
O GE recebeu atendimento pela abordagem contrastiva (Oposições Mínimas: S8 e S9; e Oposições Máximas: S1, S2, S3, S4, S5, S6 e S7)(16). A abordagem contrastiva envolveu pares de duas palavras que diferem em apenas um fonema (se esses diferem no máximo dois traços distintivos, formam as Oposições Mínimas, e se houver diferença em mais de dois traços, formam as Oposições Máximas)(16,21,22).
A terapia com aplicação de abordagem contrastiva (Oposições Mínimas e Máximas) foi realizada conforme procedimentos preconizados em estudo com crianças falantes do Português Brasileiro(11). No início e no final de cada sessão, foi realizado o bombardeio auditivo com 8 a 10 palavras para cada som-alvo. Os pares mínimos, que incluíram apenas palavras com significado, foram trabalhados, inicialmente, pela imitação da produção do terapeuta e, após obtenção de 80% ou mais de produções corretas, pela produção espontânea. Foram realizadas duas sessões semanais, com duração de 45 minutos cada. Todo o tratamento foi realizado pelo mesmo terapeuta-estagiário do Curso de Fonoaudiologia.
Os dados foram tabulados e submetidos a tratamento estatístico, utilizando-se o teste t de Student (para as comparações de PCC-R e de número de fonemas adquiridos) e teste Exato de Fisher (para a comparação nas mudanças de gravidade). Utilizou-se o programa estatístico Stata 10.0 e o nível de significância adotado foi de 5% (p<0,05).
Na Tabela 1 é apresentado o número de fonemas adquiridos para o GE e GC. Observa-se que no GE apenas um sujeito não apresentou aquisição de fonemas, enquanto que no GC dois sujeitos não apresentaram aquisição, sendo que destes um ainda mostrou regressão (menor número de fonemas adquiridos). Além disso, verifica-se que o GE apresentou, em média, maior número de fonemas adquiridos que o GC, sendo esta diferença significativa. Ainda, a maior quantidade de fonemas adquiridos foi verificada no GE para os sujeitos S1, S2, S3, S4, S5, S6 e S7, tratados pela abordagem contrastiva de Oposições Máximas.
Na Figura 1 é apresentada a diferença do PCC-R para o Grupo Experimental (GE) e Grupo Controle (GC). Observa-se que o valor da mediana, representada pela linha no interior do Box, foi maior para o GE (17,0) do que para o GC (8,8). Considerando os valores mínimos e máximos, verifica-se que o GE obteve valores superiores (0,2 e 32,3) ao GC (-15,4 e 13,2). Ainda, é possível observar que os valores do primeiro e terceiro quartis foram maiores para o GE. Diante disso, observa-se que houve maior aumento do PCC-R, para o GE quando comparado ao GC. O teste t de Student para duas amostras independentes, também revelou diferença significativa (p=0,0063).
A Figura 2 ilustra a mudança na gravidade do desvio fonológico para o GE e GC. Pode-se observar que no GE oito sujeitos (88,89%) apresentaram atenuação na gravidade do desvio enquanto que no GC, apenas dois sujeitos (22,22%) modificaram o grau, sendo esta diferença significativa (p=0,0080).
A terapia com aplicação de abordagem contrastiva (Oposições Mínimas e Máximas) mostrou-se eficaz, já que o GE apresentou mais evoluções que o GC quanto ao número de fonemas adquiridos e à gravidade do desvio. Esses achados concordam com estudos(6-9) que afirmam que a abordagem contrastiva é efetiva para o tratamento do desvio fonológico. Além disso, evidenciam que a terapia com base fonológica para o desvio permite a reorganização do sistema de sons da criança(6).
Referente à aquisição de fonemas, o fato do GE apresentar aumento significativo de fonemas adquiridos concorda com estudos(7-9) que verificaram evoluções quanto à aquisição do sistema fonológico a partir da terapia fonológica. Além disso, confirma que a intervenção terapêutica é eficiente para o aumento de sons no sistema fonológico(7,8,13).
A aquisição dos fonemas para o GC após a segunda avaliação (AF-2) refere-se, principalmente, aos fonemas parcialmente adquiridos. Foi verificado em um sujeito do GC que houve a regressão no sistema fonológico. Esse achado é descrito na literatura(23,24), segundo a qual, sendo a aquisição fonológica um processo não linear, são claramente observados momentos de queda na linha ascendente do desenvolvimento normal, podendo haver períodos curtos de regressão na aquisição do segmento.
A maior aquisição de fonemas foi verificada no GE quando comparado ao GC, sendo esta justificada pela estimulação dos fonemas tratados (o que não aconteceu no GC, já que este não recebeu intervenção terapêutica). Esta estimulação foi realizada por meio do trabalho de percepção (auditiva, visual e cinestésica) e de produção (repetição, nomeação e compreensão dos contrastes) dos pares mínimos (oposições mínimas ou máximas).
Quanto ao valor do PCC-R, pôde-se verificar que houve maiores diferenças para o GE. Esse achado era esperado, uma vez que a terapia tem o objetivo de organizar o sistema fonológico da criança. Assim, quando há a organização deste sistema, ocorre também um aumento de produções corretas. Esse achado concorda com outros estudos(8,10,12), os quais verificaram aumento significativo no valor do PCC com a intervenção terapêutica.
Ainda, o fato do GE obter maior mudança da gravidade do desvio fonológico que o GC justifica-se pela terapia fonológica que levou à melhora da fala da criança, com a qual se pôde observar a redução do uso de estratégias de reparo e o consequente abrandamento da gravidade do desvio fonológico. Com o aumento do número de fonemas adquiridos há atenuação da gravidade do desvio fonológico, já que a mesma é quantificada por meio do PCC-R(7,8).
Este estudo mostrou a influência da terapia fonológica, já que o GE apresentou maiores evoluções na aquisição de fonemas e na gravidade do desvio fonológico. Esses achados são de grande validade para a prática clínica, visto que mostram a importância da terapia de fala, uma vez que o sistema fonológico de sujeitos com desvio fonológico, sem tratamento, pode apresentar-se estagnado, sem evolução espontânea ou ocorrer de maneira vagarosa.
Além disso, é confirmada que a terapia fonológica pela abordagem contrastiva (Oposições Mínimas e Máximas) promove mudanças no sistema fonológico, favorecendo a aquisição de fonemas e a mudança na gravidade do desvio fonológico.
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