Modelos de assistência ao parto e taxa de cesárea em diferentes países
Rev. Saúde Pública vol.45 no.1 São Paulo Feb. 2011
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102011000100021
Modelos de asistencia al parto en diferentes países y tasa de cesárea
Luciano Eduardo Maluf Patah; Ana Maria Malik
GVsaude. Escola de Administração de Empresas de São Paulo. Fundação Getúlio Vargas. São Paulo, SP, Brasil
Revisão bibliográfica que descreve as taxas de cesárea em diferentes países e os modelos de atenção ao parto de acordo com o uso de tecnologias assistenciais. Foram analisados 60 estudos publicados entre 1999 e 2010, obtidos nas bases de dados da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior e ProQuest. O modelo de assistência obstétrica praticado no país baseia-se na relação médico-paciente, ao grau de utilização de tecnologias e à realização do parto cesáreo.
Descritores: Cesárea, estatística & dados numéricos. Assistência Perinatal, tendências. Revisão.
Revisión bibliográfica que describe las tasas de cesárea en diferentes países y los modelos de atención al parto de acuerdo con el uso de tecnologías asistenciales. Se analizaron 60 estudios publicados entre 1999 y 2010, obtenidos en las bases de datos de la Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior do Brasil y ProQuest. El modelo de asistencia obstétrica practicado en Brasil es embasado en la relación médico-paciente, con el grado de utilización de tecnologías y con la realización del parto por cesárea.
Descriptores: Cesárea, estadística & datos numéricos. Atención Perinatal, tendencias. Revisión.
Os modelos de assistência ao parto e a realização de cesáreas são debatidos desde a década de 1980.6,18,22,34 A complexidade dos fatores que cercam o parto e sua assistência têm suscitado questionamentos envolvendo desde a qualidade da atenção obstétrica até o significado da parturição para as mulheres.5
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o objetivo da assistência ao parto é manter mulheres e recém-nascidos sadios, com o mínimo de intervenções médicas, buscando garantir a segurança de ambos.ª Dessa maneira, a OMS recomenda que o profissional de saúde intervenha no nascimento de uma criança somente quando necessário. Apesar dessa recomendação, a incidência do parto cesáreo está aumentando em diversos países, o que motiva muitos estudos internacionais e nacionais.1,5,7,10,15,17,20
A cesárea é uma intervenção cirúrgica originalmente concebida para reduzir o risco de complicações maternas e/ou fetais durante a gravidez e o trabalho de parto. Essa intervenção não é isenta de risco,37 a despeito das melhorias na segurança dessa operação. Antes só realizada em mulheres mortas para salvar a vida do feto, a cesariana passou a proporcionar segurança à gestante e a seu filho em situações de maior complexidade. Enquanto a maioria dos autores concorda que a cesárea deve ser evitada na ausência de indicação médica, outros relatam que melhorias nas técnicas cirúrgicas, medidas de prevenção de infecção e transfusões sanguíneas permitiriam indicar o procedimento também para a satisfação dos anseios da mãe e/ou da família.28,29
Em quase todo o mundo o parto cesáreo é cada vez mais freqüente. As principais justificativas encontradas na literatura internacional para tanto são fatores sociais, demográficos, culturais e econômicos das gestantes,2,20 associados à solicitação materna pelo tipo de parto e fatores relacionados ao modelo assistencial desenvolvido nesses países, que envolvem aspectos do trabalho médico e de outros profissionais, preferências médicas1 e interesses econômicos dos atores desse processo.9,22
Diferentes países exibem características peculiares quanto à forma de organização da assistência à saúde relacionadas às prioridades em saúde pública, ao modelo político estabelecido e ao grau de intervenção e participação do Estado nos diversos níveis de assistência. Diferenças nas condições sociais, educacionais e econômicas da sociedade também são relevantes. A organização da assistência à gestante se molda a essas características, determinando o modelo de atendimento ao parto. O modelo hospitalar de assistência ao parto e com intervenções médicas nem sempre aceitas pelos estudiosos do assunto14 sofre críticas da sociedade e da comunidade acadêmica,24 com questionamentos contundentes no campo da obstetrícia.
Nesse contexto, a presente revisão teve por objetivo descrever modelos assistenciais praticados em alguns países e suas respectivas taxas de cesárea.
Aspectos relacionados ao histórico das recomendações internacionais sobre taxas de cesárea foram resumidos. A assistência obstétrica de alguns países foi categorizada com base no seu grau de intervenções, conforme classificação proposta por Wagner43 (2001), e com a exposição de suas taxas de cesárea nos últimos anos. Por fim, o modelo de assistência ao parto no sistema de saúde brasileiro foi descrito, seguido das taxas de cesárea nos setores público e privado.
Para o desenvolvimento do trabalho, realizou-se levantamento bibliográfico de literatura nacional e internacional nas bases de dados da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) e ProQuest, selecionando as principais publicações relacionadas ao assunto do período 1999-2010. Para a estratégia de busca, foram utilizados os seguintes descritores: "cesárea"; "parto", "taxas de cesárea", "sistemas de saúde", "modelo de saúde", "modelos assistenciais", "assistência perinatal", "fatores decisórios", "fatores determinantes", "Cesarean Section", "statistics & numerical data", "Perinatal Care, trends". Foram encontrados 65 artigos, dos quais 44 foram selecionados por tratarem de modelos assistenciais e tipo de parto.
Alguns trabalhos que consideramos relevantes e anteriores ao período definido foram incluídos para alicerçar a base conceitual.
Recomendações internacionais sobre a utilização da cesárea
No final da década de 1970 e princípio da seguinte, teve início uma colaboração internacional para avaliar a assistência ao parto, e em 1985 esse grupo realizou a "Conferência sobre Tecnologia Apropriada para o Parto", coordenada pela OMS. Esse encontro foi um marco na saúde pública e na defesa de direitos das mulheres, da mesma forma que a Carta de Fortaleza, texto produzido nesse evento e que buscou inspirar ações de mudança na organização e no modelo da assistência obstétrica. O documento recomendava, por exemplo, a participação das mulheres no desenho e na avaliação dos programas, a liberdade de escolha materna da melhor posição para o nascimento, a presença de acompanhantes no trabalho de parto e parto e o fim de certos procedimentos médicos durante o trabalho de parto (como o uso rotineiro da episiotomia e da indução medicamentosa do parto).13
A partir dessa conferência, ao argumentar que as menores taxas de mortalidade perinatal correspondem aos países que mantêm índice de cesárea abaixo de 10%, a OMS passou a afirmar que nada justificaria índices superiores a 10%-15%.44 Publicada na revista Lancet, essa recomendação da OMS definindo a taxa ideal de parto cesáreo para o mundo,44 limites referenciados até os dias atuais, pode ser criticada em virtude de não diferenciar países e regiões com características culturais e sistemas de saúde diversos. Tampouco foi atualizada, apesar das novas tecnologias disponíveis e de mudanças no comportamento da população feminina, que se inseriu mais fortemente no mercado de trabalho, do aumento na disponibilidade de informações - científicas ou não - sobre assuntos de saúde, bem como da tentativa de maior controle sobre seus horários por parte dos profissionais ocorridas no período.
O Comitê para Aspectos Éticos da Reprodução Humana e Saúde da Mulher da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), em 1999, declarou não haver evidências científicas favoráveis à realização de cesárea por razões não médicas. Havia, desde aquela época, grande preocupação das entidades médicas com a elevação das taxas de cesárea por diversos fatores, como temor de médicos por litígios jurídicos desencadeados contra eles por pacientes, além de aspectos psicológicos e socioculturais das gestantes e incentivos financeiros para os médicos.25
Em contraste com a orientação da Figo, nos Estados Unidos, o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) declarou que, devido à ausência de evidências significativas sobre os riscos e benefícios do parto cesáreo, o médico daquele país estaria eticamente justificado a realizar a cesariana se concluísse que esse tipo de parto promoveria maior saúde e bem-estar à mulher e ao feto do que o parto vaginal. Além disso, esse órgão recomendou aos médicos norte-americanos que não realizassem o procedimento cirúrgico caso não concordassem com a solicitação das pacientes e não conseguissem convencê-las do contrário, encaminhando-as a outro profissional.4 Mais recentemente, o ACOG reforçou essa declaração ao emitir nova recomendação aprovando eticamente a realização de cesárea a pedido materno.3
Existem taxas ideais de cesárea?
Em quase todas as nações da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico dos Países Europeus (OECD),b as taxas de cesárea ultrapassam as proporções de 10% a 15% recomendadas pela OMS em 1985.44
Em alguns países africanos, observam-se baixos índices de cesárea.ª Esse fato é decorrente de falta de disponibilidade de assistência médico-hospitalar e de barreiras de acesso aos cuidados para a população. Em algumas regiões da África, estima-se que uma a cada 12 mulheres morre por causas obstétricas, possivelmente por restrição de acesso à assistência médica e hospitalar.35 Essa situação ocorre em especial na região subsaariana, em países como Burkina-Faso, Ruanda e Etiópia.16
Para muitos autores, as taxas ideais propostas pela OMS em 1985 são meramente referenciais e não um objetivo normativo para os diversos países.6 Segundo o coordenador de saúde da família e da comunidade da OMS em 2001, essa recomendação era bastante razoável e estava baseada nas opiniões de especialistas e no conhecimento médico da época.6 Ele afirma que países com populações de alto risco (baixo nível de desenvolvimento socioeconômico) necessitariam de maior número de operações cesarianas do que são realizadas e que, em outras regiões, com populações de baixo risco, poderia haver abuso das cesáreas, necessitando-se identificar localmente a taxa ideal dessa intervenção.6
Modelos assistenciais e taxas de cesárea
Os fatores clínicos determinantes da cesárea parecem estar relacionados às condições patológicas de saúde maternas e fetais, que não diferem substancialmente nas diversas regiões do mundo.
Em recente trabalho, Mendoza-Sassi et al34 concluíram que fatores de risco para a cesárea não são consistentes quando analisados individualmente, sugerindo análise conjunta do comportamento médico e das pacientes no modelo assistencial.
A elevação das taxas de cesárea nos últimos vinte anos, bem como as diferenças observadas entre os países, deve ser contextualizada em função das características socioculturais, tanto quanto o modelo de saúde praticado, os quais poderiam influenciar a escolha pelo tipo de parto.c
Os modelos de assistência ao parto têm diferentes características que envolvem questões como: forma de remuneração dos profissionais de saúde, forma de financiamento do sistema, constituição de equipe assistencial, local de ocorrência do parto, conflito de interesses, reserva de mercado de trabalho, entre outras. O modelo adotado em determinada localidade exerce papel preponderante na escolha pelo tipo de parto, tanto pela parturiente quanto pelo profissional que atende ao parto. O modelo de assistência obstétrica é fator de extrema relevância na relação médico-paciente, nos incentivos econômicos, na utilização de tecnologia médica e na realização de parto cesáreo.21,22 Os aspectos relacionados aos processos judiciais por má prática médica10 e a percepção dos médicos sobre o desejo materno pelo tipo de parto17 também fazem parte da organização da prática médica. Poucos trabalhos abordam aspectos econômicos e incentivos relacionados aos interesses médicos e sua decisão pela cesárea, que devem ser analisados em função do modelo de assistência médica e das formas de remuneração dessa prestação de serviços em determinado país, região ou clientela atendida.8,22
Wagner43 (2001) classificou os modelos de atenção ao parto adotados no mundo em três categorias:
• modelo altamente medicalizado, com uso de alta tecnologia e pouca participação de obstetrizes, encontrado nos EUA, Irlanda, Rússia, República Tcheca, França, Bélgica e regiões urbanas do Brasil;
• modelo menos medicalizado, chamado "humanizado", caracterizado pela maior participação de obstetrizes e menor freqüência de intervenções, encontrado na Holanda, Nova Zelândia e países escandinavos;
• modelo intermediário, encontrado na Grã-Bretanha, Canadá, Alemanha e Austrália.
Em cada um desses modelos e países, há diversos comportamentos médicos e sociais, bem como taxas de cesárea.
No grupo de países com modelo de atenção altamente medicalizado, os Estados Unidos são onde mais se estuda a questão da incidência de cesarianas, por ser o procedimento cirúrgico mais comum entre as mulheres. Naquele país, a taxa de cesárea aumentou progressivamente de 1970 até meados da década de 1980, quando atingiu pico de 25%. Após esse pico, houve redução para 22,6% em 1991 e para 20,7% em 1996, determinada pelo incremento dos partos vaginais em mulheres com cesárea anterior, incentivados por programas governamentais. A partir desse ano, as taxas voltaram a crescer, devido ao aumento da freqüência do procedimento em mulheres sem cesárea anterior (cesárea primária) e redução de parto vaginal em mulheres com cesárea prévia. Em 2000, atingiram 22,9%,32 crescendo continuamente até 2004, quando 1,2 milhão de mulheres passaram por cesárea, representando 29,1% de todos os nascimentos.23,33 Os estudos norte-americanos atribuem esse fato à prática médica defensiva, que corresponde a médicos receosos de processos judiciais por má prática, e à escolha do tipo de parto pela paciente.19 Os últimos dados relatam nova elevação das taxas, com aproximadamente 31,8% em 2007.11,a
Nos Estados Unidos, o modelo de assistência se caracteriza pela atuação de obstetras nos cuidados da maternidade, incluindo o acompanhamento pré-natal e a assistência ao parto normal ou cesáreo, em sua maioria no ambiente intra-hospitalar. Enquanto as pacientes de serviços privados são atendidas por médicos de sua escolha, aquelas dos serviços públicos o são pelo obstetra de plantão nas maternidades. Nesse modelo, a incidência de cesáreas nos serviços privados pode ser devida à conveniência médica,42 seja pela falta de tempo e gerenciamento da agenda, seja pelo modelo de remuneração. Há melhor remuneração para o médico que atende mulheres com seguros privados, condição em que se realizam mais cesáreas, do que para aquele que presta assistência pelo sistema público de saúde americano.22 Ou seja, as pacientes com seguro escolhem o médico; as que procuram o setor público são atendidas por quem está lá. No primeiro caso, é possível planejar a cesárea, no segundo não.
As cesáreas a pedido aumentaram 42% nos EUAd entre 1999 e 2002, o que motivou a realização de uma conferência sobre esse tema pelo Instituto Nacional de Saúde (NIH) para analisar riscos e benefícios dessa prática.40 Os participantes declararam que:
• há insuficientes evidências para avaliar riscos e benefícios de cesárea a pedido materno quando comparada ao parto vaginal, qualquer decisão para realizar cesárea a pedido deve ser cuidadosamente individualizada e contemplar princípios éticos;
• devido aos riscos de placenta prévia e acreta (alterações na localização e na aderência da placenta no interior do útero durante a gestação), a cesárea a pedido não é recomendada para mulheres que desejam muitos filhos;
• cesárea a pedido não deve ser realizada antes de 39 semanas de gestação ou sem verificação da maturidade fetal pulmonar.
Essas declarações, interpretadas como estímulo à "naturalização" do parto cesáreo, causaram grande polêmica em entidades de enfermagem daquele país.27,30
Na Europa, muitos países apresentam elevação das taxas de cesárea desde a última década do século XX, embora não apresentem modelos assistenciais homogêneos (Tabela). Nesse continente, há regulamentação própria para o trabalho das parteiras,e cuja autonomia e liberdade de atuação não são iguais em todos os países.
Holanda e Grã-Bretanha mostram-se mais favoráveis à atuação das parteiras, enquanto na Bélgica, um dos países classificados por Wagner como altamente medicalizado, elas lutam para exercer sua profissão.31
Na Bélgica, a organização do sistema de saúde oferece incentivos financeiros que encorajam obstetras a realizar os partos, remunerando-os por procedimento. Nesse país, embora essas atividades pudessem ser executadas por parteiras oficialmente habilitadas para esse trabalho, 94% dos partos são executados ou supervisionados por médicos obstetras.31 Apesar de as taxas de cesárea serem baixas, estas passaram de 10,5% em 1990 para 15,9% em 1999, aumentando progressivamente até 17,8% em 2004.b
Observa-se na França, cuja assistência à saúde é garantida pelo Estado, o mesmo fenômeno de crescimento, embora em menor velocidade. Em 1999, apresentava taxas de cesárea de 16,1%, passando a 18,8% em 2003.f
Entre os países com menor intervenção médica na atenção ao parto, a Holanda é destaque por sua reduzida taxa de cesárea comparada aos demais países desenvolvidos. Nesse país, a freqüência de intervenções médicas é pequena e cerca de 30% dos partos de baixo risco ocorrem no domicílio da gestante. A assistência obstétrica é realizada por parteiras que, quando suspeitam que poderá haver complicações no parto, encaminham a parturiente para o hospital. O modelo holandês tem sido usado para indicar que a assistência ao parto fora do hospital e efetuada por parteiras traz bons resultados.26 Porém, também na Holanda observa-se aumento das taxas de cesárea, tendo passado de 7,4%, em 1990 para 13,5% em 2002, mantendo-se em 13,6% em 2004.g
Entre os países caracterizados por um modelo intermediário entre o uso intensivo de tecnologia médica e a assistência pouco intervencionista, Grã-Bretanha, Canadá e Alemanha vêm analisando a incidência de cesáreas e suas causas. Nesses países, o modelo assistencial baseia-se na participação de parteiras e médicos generalistas no atendimento à gestante, porém com menor tendência ao deslocamento do parto para o ambiente domiciliar que na Holanda. Entre as inglesas, observou-se que a taxa dessa cirurgia passou de 11,3% em 1989-1990, para 15,4% em 1994-1995, e para 17,0% em 1997-1998h, atingindo 22% e 23% em 2003-2004.i Esse aumento pode ser atribuído à conduta médica defensiva pelo receio de processos jurídicos por erros médicos, ao aumento da idade materna9 e à melhora do nível socioeconômico da população.2
O Canadá apresenta um sistema de saúde público que assiste a toda a população. Os partos são realizados por médicos e parteiras e financiados pelo governo. Em 1995, realizaram-se nesse país 17,5% de cesáreas, passando para 20,9% em 2000 e 23,4% em 2002.38 Preocupado com essa elevação, em 2000, o Conselho de Saúde da Mulher de Ontário organizou Grupo de Trabalho de Cesárea, identificando 12 fatores críticos para reduzir essas taxas, entre os quais questões relacionadas à mudança de cultura (reforçando a idéia de o parto normal ser fisiológico), ao trabalho em equipe multidisciplinar e à mudança das práticas obstétricas.j
A Alemanha tem apresentado aumento nas taxas de cesárea, partindo de 19,8%, em 1999, passando para 20,9% em 2000 e chegando a 25,9% em 2004.b Nesse país, desenvolvido economicamente, o sistema de saúde é assegurado pelo Estado por meio de fundos de contribuição (fundos de doença) que garantem o seguro-saúde à população. O financiamento e provisão de serviços de saúde estão baseados em contratos entre os fundos de doença e as organizações de provedores médicos.
O Brasil apresenta elevadas taxas de cesárea, ainda crescentes no decorrer dos anos: de 38,9%, em 2000, a 46,5%, em 2007. Dados preliminares de 2008 indicam 48,4% (Figura 2).k
Vigora no Brasil um modelo de atenção ao parto definido como evento médico ou tecnológico, segundo o qual a gestante é tratada como paciente, os nascimentos são, em sua maioria, hospitalares e o médico é o profissional responsável pela sua execução.14 Hotimsky et al24 identificam que as taxas de cesárea apresentam como forte componente desencadeador de que forma se organizou a assistência obstétrica no sistema de saúde, público e privado, em que se observam duas realidades bem distintas, cada uma com seu modelo característico de assistência ao parto.
Há parcela pequena da população, correspondente a 25,9%, que possui planos ou seguros-saúdel e, em função disso, pode escolher os profissionais médicos que desejar e negociar com eles o tipo de assistência médica que lhe convém. Essa clientela, assistida pelo Sistema de Saúde Suplementar ou que assume diretamente as despesas em saúde, geralmente é atendida pelo mesmo médico tanto no pré-natal como durante o parto, mantendo estreito relacionamento médico-paciente. Na clínica privada é freqüente o acompanhamento minucioso do pré-natal pelo médico que vai realizar o parto. Entretanto, para Hotimsky et al,24 a sobrecarga na jornada de trabalho do obstetra, que inclui atividades em consultório particular, plantão em hospitais públicos, atendimento ao parto em hospitais privados e, às vezes, atividades de ensino e pesquisa, faz com que esse profissional não disponibilize seu tempo para aguardar o trabalho de parto, favorecendo a decisão pela cesariana. O atendimento é pago pela mulher, diretamente ou por meio de planos de saúde aceitos pelo hospital. O modelo de assistência médica privada baseia-se na estreita relação médico-paciente, em que a mulher pode escolher o profissional, o que favorece a realização da cesárea eletiva, supondo-se que isso garantiria à paciente a assistência por seu médico.21 Essa clientela, em geral, não aceita ser assistida por outro profissional no momento do parto.b
A maior parte da população brasileira, porém, é atendida pelo SUS, que presta serviços de assistência médica pelo serviço público, ambulatorial e hospitalar. Hotimsky et al24 entendem que gestantes sem acesso a convênios médicos ou serviços particulares freqüentemente não têm a chance de escolher o médico que irá assisti-las e, provavelmente, não terão poder de negociação sobre o tipo de parto de sua preferência ou a forma de atendimento que desejam. De maneira corriqueira, o parto é atendido por um profissional médico diferente daquele que fez o pré-natal. Essa desvinculação entre pré-natal e parto no serviço público pode ser considerada fator contribuinte para a realização de cesáreas, em função da ausência de informações, no momento do parto, sobre a gestação atual e as anteriores. Além disso, esse médico, geralmente de plantão nos hospitais que atendem pelo SUS, não estabelece relação adequada com as parturientes por não as ter conhecido previamente.24 Há relatos de que, em alguns hospitais públicos, não é habitual que parturientes permaneçam em evolução de trabalho de parto entre um turno de plantão e outro, prevalecendo a conduta de que todos os casos devem "ser resolvidos" no próprio plantão.m
O aumento das taxas de cesariana no Brasil, observado predominantemente a partir de 1970, ressalta a importância de identificar e estudar os fatores associados à decisão pelo tipo de parto. Na cadeia de assistência ao parto há diversos agentes, interessados e atuantes, influenciando todo o processo assistencial. Esses atores, incluindo médicos, pacientes e seguradoras (seguros de saúde para pacientes e seguros para médicos contra processos por má prática médica), além dos hospitais e do governo, por meio de políticas de saúde, determinam a utilização de procedimentos médicos, o que torna necessário identificar a motivação de cada ator e seu efeito sobre esse uso.41
No sistema privado de saúde, algumas questões, características de regiões metropolitanas e grandes centros urbanos do Brasil vêm tornando a relação médico-paciente mais complexa e conflituosa, como a interposição dos planos de saúde intermediando as relações contratuais entre cliente e médico, a maior participação da sociedade civil por meio dos movimentos de aumento de cidadania e busca de direitos humanos e o maior acesso às informações por parte dessa clientela.
O acesso às informações tem aumentado em todo o mundo, inclusive no Brasil, com conseqüentes mudanças nas decisões do cuidado à saúde. Anos atrás, os pacientes apresentavam seus sintomas aos médicos, que estabeleciam o diagnóstico e então recomendavam o tratamento. Usualmente, as recomendações eram aceitas pelas pacientes sem mais questionamentos. As decisões eram delegadas apenas à equipe médica. Em contraste, atualmente, na primeira visita pré-natal, abre-se discussão sobre o planejamento do nascimento, incluindo preferências pela anestesia, episiotomia, uso de fórcipe, parto cesáreo, amamentação e outros aspectos relevantes para a cliente, que hoje dispõe de acesso a essas informações.4
Atualmente, quase um quarto dos nascimentos do Brasil ocorre nos serviços hospitalares privados, e as taxas de cesárea no sistema de saúde privado atingem proporções ao redor de 80%.n Já no sistema público, que oferece assistência à maioria da população, as taxas de cesárea chegam em média a 35%.º No sistema público, os partos são realizados por médicos plantonistas, sem vínculos com as pacientes e com remuneração que independe, na maioria das vezes, da quantidade e do tipo dos partos realizados. Refletindo essa dualidade dos sistemas de saúde, observa-se no país grande disparidade regional das taxas de cesárea. Nas regiões em que a cobertura de planos de saúde é maior, as taxas de cesárea também o são. As regiões Norte e Nordeste apresentaram em 2006 incidência de cesárea da ordem de 34,6% e 33,8% respectivamente, enquanto no Centro-Oeste, Sudeste e Sul realizaram-se 50,6%, 53,1% e 51,3% desse procedimento.º As regiões Norte e Nordeste apresentaram cobertura de planos de saúde de 38,2% e 37,3% para a população, respectivamente. Já as regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul apresentaram as seguintes proporções de cobertura pelo sistema de saúde suplementar: 53,3%, 54,4% e 53%.p
Mesmo com realidades distintas, os dois modelos assistenciais apresentam elevadas taxas de cesárea, garantindo ao Brasil posição de destaque mundial nesse tema. Observa-se que, no setor público de saúde, embora o atendimento seja em sua maioria realizado pelo médico, esse modelo é semelhante ao de muitos países europeus, pois o parto é realizado por um profissional vinculado à instituição hospitalar, remunerado por carga de trabalho, e não por produção de serviços (exceto em alguns casos em que há pagamento por produtividade). Apesar dessa semelhança, as taxas de cesárea brasileiras são diferentes das européias. Dias & Deslandes12 definem como paradoxal a relação entre as taxas de cesárea em serviços públicos do Rio de Janeiro e a organização da prática obstétrica nesse sistema. Nessas maternidades, o atendimento é gratuito e a remuneração dos profissionais não varia de acordo com o tipo de parto; os médicos trabalham em equipe na qual, teoricamente, as limitações técnicas de um poderiam ser compensadas pela expertise de outro plantonista, reduzindo a probabilidade de se optar por não realizar parto vaginal devido a limitações na sua formação profissional. Tampouco o tempo de evolução do trabalho de parto deveria pressionar os profissionais no sentido de acelerar o nascimento, já que estes trabalham em regime de plantão, com horários determinados, e os cuidados com a paciente deveriam ser continuados por uma nova equipe ao fim de sua jornada de trabalho. As hipóteses, para esses autores, foram que as taxas de cesarianas das maternidades públicas são maiores do que as esperadas porque as indicações cirúrgicas são também regidas por questões ligadas à formação médica e às tendências culturais da assistência, temas de grande complexidade na questão da prática obstétrica.12
A elevação das taxas de cesárea é um fenômeno mundial desde as últimas décadas do século XX. Concomitantemente, um número significativo de trabalhos acadêmicos e análises não acadêmicas tem sido publicado, analisando a questão sob diferentes pontos de vista.1,5,9,39 Observa-se também que esses estudos estão vinculados a contextualizações localizadas, que se baseiam particularmente no modelo assistencial obstétrico e nas características socioculturais das mulheres assistidas nesses locais.
Seria simplista, como relatado em alguns trabalhos, apenas responsabilizar a decisão médica pelas elevadas taxas de cesárea, ignorando aspectos do relacionamento médico-paciente, bem como aspectos do contexto social e do atual modelo assistencial, público ou privado, de cada país.36 Portanto, o estudo das taxas de cesárea sob qualquer prisma de análise terá necessidade dessa contextualização sociocultural e econômica da população estudada, avaliando os interesses de todos os envolvidos nessa cadeia assistencial. Para d'Orsi et al,15 é preciso rever a forma de organização da prática obstétrica para que ocorram mudanças na assistência ao parto, buscando respeitar a fisiologia da mulher e favorecer os interesses de todos os envolvidos.
Não há evidências claras sobre qual seria a proporção adequada de partos por cesariana. Observa-se que, em muitos locais do mundo, taxas dessa cirurgia são superiores àquelas preconizadas há 25 anos pela OMS. Porém, o "bom parto", seja ele vaginal, seja cesáreo, deve ser aquele que assegure o bem-estar da mãe e do recém-nascido.37 As decisões pelo tipo de parto devem considerar as preferências das gestantes, desde que elas tenham condições de escolher, de forma isenta, aquele que melhor lhes convém. Além disso, as análises das taxas de cesárea não devem estar descoladas do modelo assistencial em vigor, tampouco das características sociais e culturais de determinada sociedade. Portanto, sugerimos que o modelo de assistência obstétrica definido por um determinado país, estado, região ou financiador, constituído, dentre outros fatores, pela relação médico-paciente, pelos incentivos econômicos e pela utilização de tecnologia médica, terá extrema relevância na realização de parto cesáreo.
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Luciano Patah
R. Peixoto Gomide, 1903
01309-003 São Paulo, SP, Brasil
E-mail: lucianopatah@yahoo.com.br
Recebido: 5/11/2009
Aprovado: 23/8/2010
Artigo baseado na tese de doutorado de Patah LEM, apresentada à Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getúlio Vargas em 2008.
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