aonde estamos e aonde podemos chegar
A tecnologia robótica foi inicialmente aplicada à Cirurgia Torácica no início dos anos 2000 sendo a primeira Lobectomia para resseção de uma lesão tumoral relatada em 2002.
Desde seu início a tecnologia foi aprimorada contando com equipamentos ainda mais modernos e sua utilização vem sendo disseminada pelo mundo.
Para que tenhamos uma idéia da proporção com que a adesão ao método acontece, dados da AATS (American Association of Thoracic Surgeons) mostravam, em 2014, 8 residentes treinados em Cirurgia Torácica Robótica nos Estados Unidos. Em 2015 esta mesma Associação registrou 20 residentes treinados na técnica.
Dados da AHRQ HCUPnet Database mostram que, se em 2009 a técnica representava 1% das ressecções nos Estados Unidos, em 2013 a Cirurgia Torácica Robótica já representava 11% das ressecções sendo que os 10% que aderiram à técnica utilizavam previamente a Toracotomia em suas ressecções e não tiveram, nesta transição, experiência com VATS.
Como todas as técnicas modernas a Cirurgia Robótica se deparou, em seu início, com questionamentos e resistência da mais diversa natureza que, paulatinamente, vêm sendo contornados à medida em que aumentam as casuísticas e surgem novos trabalhos científicos que estudam o tema. Abordaremos brevemente em nossa dissertação alguns dos estudos mais reconhecidos.
As indicações da técnica robótica são basicamente as mesmas que as da técnica videoassistida.
Por contar com tecnologia 3D, e com braços articulados do tipo "endowrist , a técnica robótica permite uma visualização bastante melhor do campo operatório e uma manipulação com amplitude articular infinitamente superiores as oferecidas pelas demais técnicas.
Além da amplitude dos movimentos conferida pelos "endowrists" que exercem uma rotação ao longo de 7 diferentes eixos, há ainda a vantagem da filtração de tremores proporcionada pelo equipamento o que aumenta sobremaneira a segurança do procedimento.
A Cirurgia Robótica facilita o acesso a regiões da cavidade torácica consideradas difíceis quando utilizamos as demais técnicas em virtude de restrições advindas da angulação de instrumental, do limite de comprimento do equipamento e do estresse imposto aos arcos costais e estruturas neurovasculares a eles adjacentes.
A combinação de todas essas características, por exemplo, dissecções de vasos e linfadenectomias mediastinais sensivelmente mais precisas e eficazes, como foi mostrado por Cerfolio, Park, Veronesi et col. em seu trabalho "The long-term survival of robotic lobectomy for non-small cell lung cancer: A multi-institutional study"( J Thorac Cardiovasc Surg. 2018 Feb;155(2):778-786), no qual foi concluído que a técnica robótica promoveu um upstaging de 31% para o estádio IIIA além de um aumento na taxa de sobrevida em 5 anos para este mesmo estádio IIIA da ordem de 38% (62% contra 24%- IALSC 7th edition). No vídeo abaixo, podemos comprovar a minúcia e precisão com que podemos fazer a linfadenectomia mediastinal pela técnica robótica.
#VÍDEO LINFADENECTOMIA#
Há, atualmente, diversas modalidades de cirurgia robótica utilizando-se 3 ou 4 braços do equipamento e cada uma delas é adotada de acordo com a prática do cirurgião.
Os fatores relevantes na adoção da técnica robótica são, dentre outros, a disponibilidade do equipamento e de treinamento adequado, a curva de aprendizado e, como não se pode deixar de mencionar, o custo.
O treinamento atualmente é oferecido, para a Cirurgia Torácica, nos Centros de Treinamento da Intuitive Surgical Inc. em Sunnyvale , Houston ou em Atlanta. Os custos de treinamento algo elevados e o acesso limitado devem ser levados em conta quando da decisão pela adoção da técnica. Não existem, até o momento, cursos homologados para certificação da especialidade Cirurgia Torácica no Brasil.
Em trabalho publicado em Janeiro de 2016 no Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery , Yamashita mostra claramente que é consenso entre os cirurgiões detentores das maiores experiências em Cirurgia Torácica Robótica que a curva de aprendizado da técnica é menor do que aquela da Cirurgia Videoassistida e vários deles citam números como 20 (Melfi et al e Gharagozloo) e 17 (Lee et al) procedimentos. Há ainda aqueles como Veronesi et al que acreditam que a curva de aprendizado seja menor do que 20 casos para o cirurgião já treinado em VATS.
Em nossa experiência , no Rio de Janeiro, achamos que a curva de aprendizado pode, sim, ser menor do que a necessária para a VATS, porém há questões de adaptação visual, tátil e de familiarização com o equipamento que podem nela exercer impacto.
Cerfolio,R. e colaboradores no Technologies and Techniques in Cardiothoracic and Vascular Surgery em 2014 conclui que houve uma significativa redução da mortalidade em 30 dias e da necessidade de hemotransfusão nos pacientes operados pela técnica robótica quando comparados com aqueles operados por VATS ou por Toracotomia.
Neste mesmo estudo, foi demonstrado que nos pacientes operados pela técnica robótica houve um menor tempo de permanência hospitalar e uma menor ocorrência de escape aéreo pós-operatório quando comparado com as demais técnicas.
Estes achados foram corroborados por Michael Kent et col, no Annals of Thoracic Surgery em 2014.
No que concerne ao custo dos procedimentos existe ainda questionamento em relação ao impacto final do custo do equipamento para a instituição que tende a ser amortizado gradativamente com o tempo. Conforme mostrado por Park e Raja Flores ( Memorial Sloan –Kettering Cancer Center) no Thoracic Surgery Clinics em 2008, o custo de uma Lobectomia Robótica, considerando-se toda a internação é maior do que a técnica Videoassistida em uma diferença que oscila entre 3-4 mil dólares e menor do que as cirurgias realizadas por Toracotomia por uma diferença similar.
A análise detalhada deste trabalho nos mostra que a diferença no custo da técnica robótica deveu-se ao primeiro dia de internação, uma vez que é nesta data que são imputados os custos referentes ao equipamento.
Na análise de nossos casos até o momento, concluímos que o custo da Cirurgia realizada pela técnica robótica foi bastante similar ao das cirurgias realizadas por VATS, sendo acrescidos da taxa referente a utilização do equipamento.
Em artigo publicado por nosso grupo em 2018, no JOVS ( Journal of Visualized Surgery) fizemos o primeiro trabalho de comparação de custos entre VATS e RVATS em Cirurgia Torácica publicado no Brasil. Em nossa estatística, a Lobectomia por técnica robótica- RVATS é ainda mais cara do que a realizada por técnica VATS, porém, com uma diferença em dólares menor do que a encontrada na literatura mundial- USD 1,320 Vs USD 3,442 como demonstrado por Park & Flores no trabalho supracitado.
Como conclusão, gostaríamos de deixar a mensagem de que a Cirurgia Torácica Robótica já é mais um método largamente disponível em outros países e chega agora ao Brasil.
Não se pretende que seja a resolução de todos os casos, será ainda um método a que poucos cirurgiões e pacientes terão acesso, devido ao investimento a ser feito pela instituição no equipamento e no treinamento de uma equipe multidisciplinar de profissionais e devido às restrições impostas pelas operadoras de saúde e pela atual conjuntura econômica.
Com todos estes "senões", é um método que se provou seguro, custo-efetivo e factível devendo, portanto, ser olhado com muita atenção e interesse por toda a comunidade de Cirurgia Torácica do Brasil.
• Bernard J. Park MD, Raja Flores, MD – Cost Comparison of Robotic, Video-Assisted Thoracic Surgery and Thoracotomy Approaches to Pulmonary Lobectomy. Thoracic Surg Clin 18 (2008) 297-300
• Schin-Ichi Yamashita, MD PHD, Yasushiro Yoshida, MD PHD, Akinori Iwasaki, MD PHD Annals of Thoracic and Cardiovasc Surgery , - Review Article -Jan 2016.
• Farinar, Alexander S. MD;Cerfolio, Robert J. MD; et col. Comparing Robotic Lung Resection With Thoracotomy and Video-Assisted Thoracoscopic Surgery Cases… Technologies and Techniques in Cardiothoracic and Vascular Surgery January/February 2014 vol. 9 - Issue 1: p 10-15
Park B, Cerfolio R, Veronesi G ; The long-term survival of robotic lobectomy for non-small cell lung cancer: A multi-institutional study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018 Feb;155(2):778-786)