https://doi.org/10.1590/S1808-86942010000500003
IMédica, Residente de otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM
IIMédica, Residente de otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM
IIIDoutorado pela UNIFESP-EPM, Médica da Disciplina de Polissonografia Pediátrica do Departamento de Psicobiologia UNIFESP- EPM
IVMestre em otorrinolaringologia pela UNIFESP- EPM, Médico otorrinolaringologista
VLivre-docente em psicobiologia pela UNIFESP-EPM, Professor titular e Chefe do departamento de psicobiologia da UNIFESP-EPM
VIPós-doutora em ORL pela UNIFESP-EPM, Professora adjunta e Chefe da disciplina de otorrinolaringologia pediátrica
VIIDoutor em ORL pela UNIFESP-EPM, Professor adjunto e Chefe de clínica da disciplina de otorrinolaringologia pediátrica -UNIFESP - EPM
É bem estabelecido que a respiração oral em crianças está relacionada à hipertrofia adenoamigdaliana, que é a principal causa de apneia do sono nesta população. Apesar da importância deste tema, há poucos estudos que comprovam a relação entre SAOS e respiração oral.
OBJETIVO: Determinar a prevalência de distúrbios respiratórios do sono em crianças respiradoras orais e sua correlação com achados otorrinolaringológicos.
MATERIAL E MÉTODO: Foram avaliados retrospectivamente 248 prontuários de crianças respiradoras orais do serviço de Otorrinolaringologia Pediátrica de uma grande instituição entre 2000 e 2006, analisando os achados otorrinolaringológicos, polissonografia, nasofibroscopia e/ou radiografia em perfil do Cavum. O principal dado polissonográfico utilizado foi o índice de apneia (IA). Classificou-se como ronco primário aqueles com IA< 1 e como SAOS, os com IA >1. Desenho Científico: Coorte retrospectivo.
RESULTADOS: Dos 248 pacientes incluídos, 144 (58%) apresentavam ronco primário e 104 (42%) apresentavam SAOS. Os achados otorrinolaringológicos mais frequentes foram Hipertrofia adenoamigdaliana (n=152; 61,2%), Hipertrofia de tonsila palatina (n=17; 6,8%) Hipertrofia da tonsila faríngea (n=37; 14,9%), Rinite Alérgica (n=155; 62,5%) e Otite Secretora (36; 14,5%).
CONCLUSÕES: Ronco Primário e SAOS são frequentes em crianças respiradoras orais. A afecção otorrinolaringológica mais encontrada em crianças com SAOS é a hipertrofia adenoamigdaliana acompanhada ou não de rinite alérgica.
Palavras-chave: apneia do sono, crianças, polissonografia, prevalência, respiração bucal, ronco.
Ronco e respiração oral são queixas que frequentemente levam pais de crianças a procurarem o otorrinolaringologista. A prevalência de ronco habitual em crianças entre 3 e 13 anos varia de 5,2 a 34,45%1-4, enquanto a prevalência de respiração bucal é, segundo um grande estudo com 661 crianças com idade entre 6 e 12 anos5, de 26,8%.
A respiração oral crônica em crianças está geralmente relacionada à hipertrofia das tonsilas palatinas e faríngea4 associada ou não à rinite alérgica. Seu pico de incidência ocorre na faixa etária dos pré-escolares6,7. Nesta fase, além do aumento natural das tonsilas faríngea e palatina, ocorrem infecções de repetição que levam à hipertrofia do tecido linfoide tonsilar, alterando o quadro respiratório para um padrão obstrutivo de maneira crônica. A longo prazo, em consequência da respiração oral, tem-se o desenvolvimento de alterações crânio-faciais8 que perpetuam o padrão oral da respiração além de poder causar problemas posturais9 e auditivos10.
Nos respiradores orais são também frequentes a ocorrência tanto da Síndrome da Apneia do Sono (SAOS)11,12, condição clínica potencialmente grave, quanto do ronco primário.
Ronco primário consiste em ruído transmitido pela respiração devido à passagem de ar pela via aérea superior sem, no entanto, causar alterações no sono, na ventilação alveolar e na saturação de hemoglobina oxigenada. É comum na infância, acometendo de 7 a 10% das crianças entre 1 a 10 anos17 . Já a Síndrome da Apneia do Sono (SAOS) em crianças é uma doença caracterizada por obstrução parcial prolongada e/ou obstrução completa das vias aéreas superiores que interrompe a ventilação normal. Os sinais e sintomas dessa síndrome incluem ronco habitual, sono entrecortado, distúrbios neurocognitivos e comportamentais como dificuldades de aprendizado13,14, alterações de comportamento e déficit de atenção e hiperatividade13,14. As complicações maiores da SAOS incluem o atraso de crescimento e desenvolvimento15, retardo mental15 e cor pulmonale16 . O exame padrão ouro para diagnosticar a SAOS é a Polissonografia18, pois esta permite diferenciar a SAOS do ronco primário19. Seu alto custo e a dificuldade de sua realização em crianças são, entretanto, limitações importantes e motivos pelos quais apenas poucos centros podem contar com este exame para a maioria dos seus pacientes.
Dada a importância da SAOS em crianças e a escassez de estudos que correlacionem esta enfermidade com a respiração oral infantil, foi desenhado este estudo cujo objetivo é determinar a prevalência da SAOS em crianças respiradoras orais e verificar sua correlação com os achados otorrinolaringológicos.
Os dados foram obtidos de prontuários de um ambulatório de otorrinolaringologia pediátrica de instituição médica acadêmica no período de 2000 a 2006. Foram incluídas no estudo crianças com idade entre 0 e 13 anos diagnosticadas por um grupo interdisciplinar (otorrinolaringologista, alergologista, fonoaudióloga, ortodontista, fisioterapia) como respiradoras orais utilizando o critério de queixa de respiração preferencialmente oral há mais de 6 meses e exame físico com dois ou mais sinais de respiração oral (Obstrução nasal, palato ogival, atresia maxilar, boca aberta, flacidez de musculatura de boca, alteração de mordida, alterações de postura e flexão anterior da cabeça).
As crianças com diagnóstico de respiradoras orais foram submetidas à investigação de distúrbios do sono com polissonografia noturna com o seguinte padrão de realização: em quarto escuro silencioso em ar ambiente e com a companhia do responsável. Os parâmetros eletrofisiológicos e cardiorrespiratórios foram registrados em sistema computadorizado (Alice 3 Healthdyne/respironics, Marrieta, GA), utilizando dados de eletroencefalograma (C3/A2, C4/A2, O1/A2, O2A1), eletromiograma submentoniano e tibial, eletro-oculograma direito e esquerdo, fluxo de ar oro nasal, movimento de tórax e abdômen, microfone laríngeo (ronco), saturação da oxi-hemoglobina (SaO2) e posição no leito. O exame foi analisado por médico experiente na população infantil e classificado segundos critérios da American Thoracic Society (1995 ).
Foram excluídas crianças portadoras de síndromes genéticas, distúrbios do metabolismo, doenças neurológicas ou malformações congênitas.
De cada prontuário foram analisadas as seguintes informações: sexo, idade no momento da polissonografia, diagnósticos otorrinolaringológicos e diagnóstico polissonoGráfico, o índice de apneia/hipopneia (IAH) e o nadir de saturação de Oxigênio (satO2).
Segundo "American Thoracic Society"19, consideramos:
- Índice de apneia/hipopneia (IAH): número de episódios de apneia obstrutiva e mista em um intervalo mínino de dois ciclos respiratórios (expresso em episódios/por hora). A SAOS é diagnosticada em crianças com IA>1/hora.
- Nadir de saturação de O2: saturação mínima de oxigênio durante o estudo do sono. Valores menores que 90% são associados com distúrbios ventilatórios do sono, centrais ou obstrutivos.
Os diagnósticos otorrinolaringológicos de cada criança foram baseados na avaliação otorrinolaringológica inicial, incluindo a nasofibroscopia.
Os dados foram agrupados de acordo com resultados das polissonografias e todas as classificações se basearam nos valores de IAH e Nadir de saturação de O2.
Os indivíduos foram divididos em roncadores primários quando apresentavam IAH< 1, e portadores de SAOS, quando o IA era > 1. As crianças com SAOS foram subdivididas em SAOS leve (1 < IAH< 5), moderada (5 < IAH < 10) e acentuada (IAH > 10)20. Dentro de cada subgrupo ainda houve uma nova subdivisão, de acordo com o grau de dessaturação de O2, levando em conta o Nadir (grau mínimo de saturação de O2). Dessa forma, considerou-se 4 subgrupos: Nadir = 80; 80 < Nadir = 85; 85 < Nadir =90 e Nadir = 90. Os dados obtidos foram relacionados com sexo e idade dos pacientes e com os achados da avaliação e exame otorrinolaringológicos.
Termo de consentimento Livre e Esclarecido, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Unifesp-EPM parecer 171/06 aprovado em dez de fevereiro de 2006.
Na análise estatística foi utilizado o Qui-Quadrado28.
A amostra final foi de 248 pacientes. Entre eles, 144 (58%) apresentavam ronco primário e 104 (42%) apresentavam SAOS. O pico de ocorrência de distúrbios do sono ocorreu entre os 4 e 7 anos. A prevalência da SAOS no sexo masculino foi de 60% (62) e no sexo feminino foi de 42% (42). O Gráfico 1 mostra a distribuição dos distúrbios respiratórios do sono de acordo com o sexo nas diferentes faixas etárias.
Entre os 104 pacientes portadores de SAOS, 69,67% apresentavam a forma leve; 16,15%, a forma moderada e 19,18% apresentavam SAOS acentuada. O Gráfico 2 mostra que as mesmas proporções são obtidas quando se distribui os distúrbios respiratórios do sono de acordo com o sexo.
O Grau de dessaturação de O2 variou de acordo com o Gráfico 3. Os menores valores de nadir foram encontrados nas SAOS acentuada e moderada.
Os achados otorrinolaringológicos estão relacionados nos Gráficos 4, 5, 6 e 7, que mostram as distribuições das afecções otorrinolaringológicas mais comumente encontradas, de acordo com os tipos e gradações dos distúrbios respiratórios do sono.
De uma forma geral, os achados otorrinolaringológicos mais frequentes foram Hipertrofia Adenoamigdaliana (n=152; 61,2%), Hipertrofia da amígdala palatina (n=17; 6,8%) Hipertrofia da amígdala faríngea (n=37; 14,9%), Rinite Alérgica (155; 62,5%) e Otite Secretora (36; 14,5%).
Em todos os grupos a hipertrofia adenoamigdaliana associada à rinite alérgica foi o achado mais frequente.
A correlação entre o respirador oral e a SAOS foi significante para hipertrofia de adenoamígdala (p=0,001), não apresentando diferença significante para crianças com rinite alérgica, hipertrofia de amígdalas, hipertrofia de adenoide e desvio do septo nasal.
A despeito da grande atenção que a comunidade médica vem dispensando aos estudos dos distúrbios respiratórios do sono nos últimos anos, a literatura ainda é relativamente pobre no que diz respeito à população infantil.
O nosso estudo foi realizado em crianças respiradoras orais que, com base em estudos epidemiológicos, pode variar de 20 a 40%7,8 da população pediátrica geral. Verificamos que a frequência destes distúrbios, particularmente o ronco primário e a SAOS, é bastante significativa nesta população em questão.
Neste estudo a prevalência de SAOS é maior nos meninos, o que não ocorreu em outros estudos epidemiológicos prévios7,21-24. No entanto, na população adulta o sexo masculino é o mais acometido25,26. Isto ocorre devido à influência dos hormônios sexuais masculinos no controle respiratório e/ou distribuição de gordura corporal.
Devemos lembrar que nossa Instituição apresenta uma demanda reprimida (como em outros grandes serviços) para adenoamigdalectomia. Em alguns casos os pacientes permanecem na fila por mais de três anos. Provavelmente as mães, preocupadas com as filhas (o ronco no sexo feminino é mais incômodo do que no homem) procuravam outros serviços, perdendo o acompanhamento em nosso ambulatório.
O pico de prevalência nos dois sexos ocorreu entre os 4 e 7 anos, idade em que naturalmente ocorre aumento adenotonsilar. Além disso, é possível que o ingresso das crianças a escolinhas e creches, sabidamente um fator que predispõe a infecções de repetição de vias aéreas superiores, tenha sido também um fator agravante na indução da hipertrofia adenotonsilar, piorando ainda mais o quadro respiratório das crianças nessa faixa etária.
Embora a SAOS moderada e acentuada tenham sido menos frequentes em relação aos outros distúrbios do sono, estiveram presentes em 35 (14%) crianças e, como era esperado, foram as que apresentaram as maiores quedas de saturação. É também interessante verificar que apenas no grupo com SAOS acentuada, a obesidade, apesar de não ser um achado otorrinolaringológico, apareceu como um fator associado. Este dado é compatível com os estudos do sono em crianças obesas27.
O diagnóstico otorrinolaringológico mais encontrado nos pacientes com distúrbios respiratórios do sono foi o de hipertrofia de tonsilas palatina e faríngea associada ou não à rinite alérgica. Tal achado coincide com os dados de estudos anteriores na literatura sobre a etiologia da SAOS que apontam a hipertrofia adenoamigdaliana como a principal causa de SAOS em crianças3,5. A otite média crônica secretora (OMS) também foi uma afecção otorrinolaringológica bastante frequente em nossos pacientes. Este fato provavelmente esteja relacionado à própria respiração oral10, e à presença de hipertrofia tonsilar faríngea, grande causa de respiração oral e disfunção tubária em crianças.
Os resultados do nosso estudo demonstram a importância dos distúrbios respiratórios do sono na população infantil pela sua frequência. Entretanto, é importante ressaltar a grande relevância clínica de tais distúrbios os quais, como evidenciado em estudos prévios6,7,13-16, tornam as crianças mais propensas à hiperatividade e ao déficit de atenção, além de atrapalharem o aprendizado. Portanto, no que concerne o desenvolvimento da criança, o conhecimento da real incidência da apneia na população infantil com queixa de respiração oral se faz importante, devido à necessidade de uma intervenção precoce que pode impedir que seus portadores venham a ter problemas escolares e, consequentemente, psicológicos e sociais. Como o otorrinolaringologista e o pediatra são os primeiros a terem o contato com este tipo de paciente, é de grande valia que estes profissionais estejam atentos para o diagnóstico dos distúrbios do sono, fazendo com que a intervenção seja precoce e correta.
O acompanhamento destes pacientes após tratamento clínico ou cirúrgico das afecções associadas, inclusive com exames polissonográficos, poderão contribuir no conhecimento da história natural destes distúrbios e sua fisiopatologia.
1. A ocorrência de SAOS nas crianças respiradoras orais estudadas foi de 42%
2. Nestas crianças, o pico da prevalência da SAOS ocorreu entre os 4 e 7 anos de idade.
3. A afecção otorrinolaringológica mais frequentemente encontrada em crianças com SAOS foi a hipertrofia adenoamigdaliana acompanhada ou não de rinite alérgica.
28.	Patten, Mildred L. (2002). Understanding research methods: An Overview of the essentials (3rd ed.). Los Angeles: Pyrczak Publishing [ Links ]
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 16 de julho de 2007. cod. 4666