CLÍNICAS, HOSPITAIS E PLANOS DE SAÚDE - PDF
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Maria Galvão de Paiva
1 2013 CLÍNICAS, HOSPITAIS E PLANOS DE SAÚDE
2 CONTEÚDO DEFINIÇÕES:... 2 CLÍNICAS MÉDICAS E HOSPITAIS... 2 PLANOS DE SAÚDE... 3 Dicas gerais de contratação:... 3 Coberturas:... 5 Plano Ambulatorial:... 5 Plano Referência:... 6 Carências Obrigatórias:... 6 Faixa etária:... 7 Anual:... 8 Prazos para agendamento:... 8 Descredenciamento de médicos, laboratórios, hospitais e clínicas:... 8 Negativa de cobertura... 8 Rescisão contratual:... 9 Cláusulas contratuais e práticas abusivas: É prática abusiva: Portabilidade de carências: SERVIÇO DE ATENDIMENTO AO CONSUMIDOR: LEGISLAÇÕES DE ATENDIMENTO OBRIGATÓRIO ATENDIMENTO, CONSULTAS E RECLAMAÇÕES PROCON Campinas Outros municípios EXPEDIENTE: ANOTAÇÕES:
3 DEFINIÇÕES: Operadoras de planos de saúde: são empresas legalmente constituídas e com registro na ANS autorizadas a comercializar planos de sáude. Planos coletivo por adesão: São planos contratados por empresas, associações ou sindicatos para atender a determinada categoria. Nos planos coletivos contratados por associações e sindicatos, é comum o consumidor custear a mensalidade integralmente. Nos planos coletivos contratados por empregador, o custeio pelo consumidor depende do que for ajustado entre empregador e empregado. Plano individual: Plano contratado por pessoa física com a operadora de planos de saúde. Plano familiar: Plano contratado por pessoa física para si e para a família com a operadora de planos de saúde. Lei dos Planos de saúde: Lei Federal nº 9.656/98. ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar Portabilidade de carências: É a possibilidade de contratar um plano de saúde, dentro da mesma operadora ou com uma operadora diferente, e ficar dispensado de cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem. Essa possibilidade vigora para os planos individuais e familiares e para os planos coletivos por adesão, contratados a partir de 02/01/1999 (ANS). CLÍNICAS MÉDICAS E HOSPITAIS As clínicas médicas e hospitais também devem respeito ao Código de Defesa do Consumidor e, ainda, às leis municipais da cidade onde possuírem sede ou filial. As clínicas e hospitais como qualquer prestador de serviços devem ter atenção aos direitos do consumidor observando o seguinte: direito à informação clara, precisa e adequada sobre a prestação de serviço, em 2
4 especial datas e horários de consultas, procedimentos necessários para realização de determinadas consultas/exames, convênios que aceitam, preço e formas de pagamentos de consultas, cirurgias e demais procedimentos particulares; se informar que recebe a bandeira de determinado cartão, não deve recusá-lo; pagamentos em dinheiro, cartão de crédito e de débito não podem ser diferenciados. Pagamento com cartão de crédito e débito é compra à vista; se parcelar o valor da consulta/internação/cirurgia no cartão e cobrar juros, deve informar isso ao consumidor, por escrito; nenhum estabelecimento é obrigado a aceitar cheques, desde que informe isso por escrito e em local visível para todos os consumidores; excetuando-se as consultas pré-agendadas, o fornecedor deve dar prioridade no atendimento aos idosos, gestantes, mães com crianças de colo, doador de sangue e doador de medula óssea. a clínica e hospital devem procurar cumprir o horário da consulta agendada, evitando assim que outros consumidores fiquem aguardando por muito tempo; o estabelecimento deve manter as dependências higienizadas e em bom estado de conservação; vacinas e medicamentos devem estar dentro da validade, acondicionados longe de produtos de limpeza e em locais adequados, bem como devem constar a informação de preço, se comercializados; os materiais descartáveis como seringas e agulhas devem ser descartados em locais apropriados e não devem ser reutilizados; PLANOS DE SAÚDE Dicas gerais de contratação: Pesquise preços e condições antes de contratar qualquer plano de saúde; Verifique se o plano tem registro na ANS ( 3
5 Observe se é plano individual, familiar ou coletivo. Planos coletivos costumam ser mais econômicos, todavia não há determinação regulamentada pela ANS de índice de reajuste, ou seja, a associação ou empresa é livre para fixar com a operadora do plano de saúde o percentual de aumento; IMPORTANTE: Todos os planos de saúde são reajustáveis na data de aniversário do contrato ou mudança de faixa etária. Pessoas com mais de 60 anos não podem sofrer reajustes por faixa etária, mas estão sujeitas ao reajuste anual. Observe as segmentações ofertadas (se ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, odontológico e plano referência); Verifique o tipo de acomodação e a área geográfica de cobertura do plano; Verifique o período de carência ofertado para consultas, exames, partos e cirurgias; Doenças preexistentes têm período de carência maior (24 meses); Verifique o prazo de cobertura para recém nascidos; Atenção: Se a mãe possui o plano com obstetrícia a criança ao nascer tem atendimento garantido até o 30º dia do nascimento, data limite para ser inscrito como dependente. E se o plano do titular ainda estiver em cumprimento de carência, o recémnascido aproveitará o tempo de carência já cumprido pelos pais ou representantes legais. Compare o tipo de plano ofertado, os valores, a rede credenciada e a área geográfica; Verifique no PROCON de sua cidade se o plano a ser contratado possui reclamações formalizadas contra ela; Leia integralmente o contrato; Se tiver dúvidas antes de assinar, peça uma via do contrato e procure os órgãos de proteção ao crédito para se orientar; Não assine contrato em branco; 4
6 Ao assinar um contrato, peça uma via de tudo o que assinou; A carteirinha do plano de saúde deve conter o nome do usuário, da prestadora, número de registro da empresa na ANS e o nome e/ou número do plano de saúde contratado; Planos de saúde contratados antes de 1999 poderão ou não estar adaptados às novas coberturas. A adaptação incorre em novas obrigações e custos; Atenção: Antes de realizar a adaptação do seu plano antigo compare os benefícios oferecidos por seu plano atual e pelo plano a ser contratado. Alguns planos antigos e não adaptados à Lei 9.656/98 podem ser mais vantajosos que os adaptados. Planos novos e adaptados estão sujeitos ao cumprimento do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Coberturas: Atualmente, no Brasil é possível contratar o plano referência com cobertura integral ou segmentada, que pode ser dividida em ambulatorial, hospitalar e hospitalar com obstetrícia ou odontológico. Atenção: Antes de contratar, pesquise as coberturas oferecidas pelo plano e veja quais atendem a sua necessidade e tem melhor custo-benefício. Dentre as coberturas oferecidas pelas operadoras de planos de saúde, os mais usuais são: Plano Ambulatorial: Consultas em número ilimitado em consultório e ambulatório médico; Exames complementares e outros procedimentos realizados em ambulatórios, consultórios e clínicas; Atendimentos e procedimentos de urgência e emergência até as primeiras 12 horas; Os exames que não exigirem permanência em hospital por um período superior a 12 horas devem ser cobertos nessa modalidade de plano de saúde; 5
7 Nos procedimentos especiais há cobertura para hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia ambulatorial, radioterapia e hemoterapia ambulatorial. Este tipo de plano não cobre internações hospitalares. Plano Referência: Cobertura médico hospitalar para todos os procedimentos clínicos e cirúrgicos; Atendimento urgência e emergência; Cobertura de exames e procedimentos especiais. Carências Obrigatórias: Carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Esse tipo de informação está presente no seu contrato. Pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que vende o plano de saúde pode exigir (ANS): Reajustes de planos de saúde: O reajuste em planos individuais, familiares e coletivos pode ocorrer em dois momentos: 6
8 a) Pela mudança de faixa etária. b) Pela data de aniversário do contrato; Faixa etária: Pessoas maiores de 60 anos, por determinação do Estatuto do Idoso, não podem sofrer reajustes por mudança de faixa etária. O reajuste por faixa etária compreende a data de aniversário do consumidor em conformidade com a seguinte tabela: I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos; II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos; III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos; IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos; V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos; VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos; VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos; IX - 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos; X - 59 (cinquenta e nove) anos ou mais. Atenção: O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária. A variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima. As variações por mudança de faixa etária não podem apresentar percentuais negativos- Fonte: ANS 7
9 Anual: Os reajustes de planos individuais e familiares são fixados anualmente pela Agência Nacional de Saúde ANS e o dos planos coletivos fixados em contratos. O reajuste anual é justificado em razão do aumento do preço, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias. Atenção: Planos anteriores à Lei 9.656/98 e não adaptados estão sujeitos ao reajuste de faixa etária e índice fixado em contrato. Prazos para agendamento: As operadoras de plano de saúde devem obedecer os seguintes prazos para consultas/exames: Consulta básica: pediatria, clinica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia em até 07 dias úteis; Consulta nas demais especialidades: em até 14 dias úteis; Exames: em até 3 dias úteis; Internação: em até 21 dias úteis; Urgência/Emergência: atendimento imediato. Descredenciamento de médicos, laboratórios, hospitais e clínicas: Toda vez que a operadora de planos de saúde descredenciar algum estabelecimento hospitalar, clínica ou médico de sua rede de atendimento, ela deve informar com antecedência de 30 (trinta) dias e por escrito aos consumidores que estará desligando algum prestador. Atenção: Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da operadora e durante o período de internação do consumidor, o estabelecimento está obrigado a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar. Negativa de cobertura 8
10 A negativa de cobertura de procedimentos, consultas e exames deve ser realizada por escrito, por correspondência ou meio eletrônico no prazo de 48 horas do pedido feito pelo consumidor. A informação de negativa deve ser prestada ao consumidor em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifique o motivo da negativa. Rescisão contratual: Nenhum consumidor pode ser excluído do plano de saúde em razão da idade ou condição de saúde. Atenção: Nos contratos individuais não pode haver a rescisão unilateral do contrato. A recisão se dá em alguns momentos. São eles: a) Inadimplência por mais de 60 dias, desde que o consumidor seja notificado, por escrito, até o 50º dia. Se o consumidor quitar o débito não pode ser excluído. b) Por fraude comprovada. O consumidor deve ser notificado e a empresa tem que comprovar a fraude. c) Perda do emprego; Neste caso, o consumidor que possuir o plano de saúde em decorrência do vínculo empregatício pode, diante da demissão sem justa causa, manter o plano nas mesmas condições de cobertura assistencial da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral. Atenção: O período de manutenção da condição de beneficiário e de sua família será de um terço do tempo de permanência no plano, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses até a admissão do consumidor em novo emprego. 9
11 É assegurado ao ex-empregado aposentado, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, e possuir plano de saúde em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos, o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. É assegurado ao ex-empregado aposentado que contribuiu para planos privados de assistência à saúde, no mesmo plano privado de assistência à saúde ou seu sucessor por período inferior a 10 (dez) anos, o direito de manutenção como beneficiário, à razão de 1 (um) ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o seu pagamento integral. d) Por ajuste entre as partes: A rescisão de planos individuais ou familiares somente poderá ocorrer após a vigência de 12 meses e mediante notificação prévia de 60 dias da outra parte interessada. A rescisão de planos coletivos é negociada entre a pessoa jurídica contratante do plano e a operadora de plano de saúde. Cláusulas contratuais e práticas abusivas: O consumidor tem direito a uma cópia do contrato, por isso é dever da operadora entregar uma via mesmo sem solicitação; Nos contratos coletivos por adesão, é direito de o consumidor receber uma cópia do contrato firmado entre a associação, empregador ou sindicato, e a operadora do plano de saúde, bem como do termo de adesão a este tipo de contratação; Atenção: O contrato deve descrever todas as condições de utilização, como preço da mensalidade, as formas de reajuste e o tipo de atendimento a que tem direito. As cláusulas de qualquer contrato de consumo devem ser redigidas de modo que o consumidor entenda e compreenda perfeitamente o que está escrito. 10
12 Termos em latim ou em língua estrangeira devem ser traduzidos para auxiliar a compreensão do consumidor; Contratos de adesão devem ser redigidos em fonte superior ao tamanho 12 (doze); Contratos individuais e familiares, adaptados à lei dos planos de saúde, que possuírem fórmula de reajuste diferente do reajuste por faixa etária e anual são considerados abusivos; Cobrar a tarifa de emissão do boleto do consumidor e instituir tal cobrança em contrato é cláusula abusiva; É prática abusiva: Cobrar acima de 2% como multa moratória por atraso no pagamento da mensalidade; Reajustar o contrato anualmente e antes da data de aniversário do contrato; Reajustar o contrato por faixa etária para pessoas maiores de 60 (sessenta) anos; Reajustar o contrato por faixa etária antes da data de aniversário do consumidor; Deixar de fixar prazo para entrega da carteirinha; Não entregar a carteirinha do convênio ao consumidor; Dificultar a realização de exames e procedimentos cobertos pelo plano contratado. Portabilidade de carências: É a possibilidade de contratar um plano de saúde, dentro da mesma operadora ou com uma operadora diferente, e ficar dispensado de cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem. Essa possibilidade vigora para os planos individuais e familiares e para os planos coletivos por adesão, contratados a partir de 02/01/1999. Para ter direito a portabilidade é preciso cumprir alguns requisitos: 11
13 Ser requerida entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente; Estar adimplente junto à operadora do plano de origem; Possuir prazo de permanência de; a) Na primeira portabilidade de carências, mínimo de dois anos no plano de origem ou de três anos na hipótese de o beneficiário ter cumprido cobertura parcial temporária; b) nas posteriores, mínimo de um ano de permanência no plano de origem; O plano de destino deve ser compatível com o do plano de origem; SERVIÇO DE ATENDIMENTO AO CONSUMIDOR: SAC é o serviço de atendimento ao consumidor realizado por telefone pelas prestadoras de serviços regulados, ou seja, pelas empresas sujeitas à fiscalização das agências reguladoras como é o caso das operadoras de planos de saúde. O SAC de serviços regulados é regulamentado pelo Decreto nº de 31 de julho de 2008 e Portaria 2014 de 13 de outubro de 2008 do Ministério da Justiça. LEGISLAÇÕES DE ATENDIMENTO OBRIGATÓRIO LEI Nº / Dispõe sobre o atendimento preferencial aos doadores de medula óssea. LEI Nº 7.751/1993- dispõe sobre atendimento preferencial e prioritário em todos os estabelecimentos comerciais e de serviços ou similares: gestantes, mães com crianças de colo, idosos e deficientes- obrigatoriedade de atendimento prioritário e disponibilização de cartaz informativo. 12
14 LEI 9.629/1998- atendimento preferencial aos doadores de sangue em todos os estabelecimentos comerciais, bancários, de serviços e similares. LEI Nº / dispõe sobre a obrigatoriedade de identificação em Braille dos banheiros destinados ao público em geral. LEI FEDERAL N.º / exemplar CDC para consulta. LEI /2004- obrigatoriedade de reserva de vagas para idosos nos estacionamentos públicos e privados, conforme estatuto do idoso. Observar Legislação Federal. LEI Nº 7.547/1993- estabelece obrigatoriedade de afixação de cartaz do PROCON (telefone e página de internet) LEI nº / estabelece a obrigação de afixar cartaz com a transcrição do artigo 5º da Lei Federal nº /04. LEI MUNICIPAL Nº / Obriga os estabelecimentos e saúde a afixarem cartazes informativos com o contendo disposto no art. 1º da Resolução Normativa nº 44 da ANS. CHEQUE CAUÇÃO ATENDIMENTO, CONSULTAS E RECLAMAÇÕES PROCON Campinas Demais dúvidas ou informações, procure o PROCON-Campinas. - Avenida Francisco Glicério, 1307, Centro, Campinas/SP Fone 151 site e chat: Outros municípios Acesse o site ou contate a Prefeitura de sua cidade. 13
15 EXPEDIENTE: Prefeitura Municipal de Campinas Secretaria Municipal de Assuntos Jurídicos Departamento de Proteção ao Consumidor Diretora: Lúcia Helena Magalhães Lopes da Silva Edição e diagramação: Taís Regina de Morais Revisão: Regina Rocha Pitta Imagens: Extraídas do Google sem restrição de uso e compartilhamento. ANOTAÇÕES: 14