Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.
Última revisão: 03/06/2015
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Paciente do sexo feminino, 38 anos, hipertensa (em uso de amlodipino 10mg/dia), dislipidêmica (em uso de sinvastatina 20mg/dia), antiga obesa mórbida, que há dois anos realizou gastoplastia redutora procura atendimento referindo surgimento de quadro de vômitos cada vez mais frequentes nas últimas duas semanas. Nega sangramento, nega alterações intestinais, dor ou febre.
Ao exame físico a paciente encontrava-se consciente e orientada (Glasgow 15), corada, desidratada, eupneica, afebril, acinótica e anictérica. Ausculta cardíaca e pulmonar normais, com FC de 86bpm, FR 16cpm, PA 138x76mmHg, saturação de oxigênio em 94% em ar ambiente. Abdômen flácido, com RHA+, indolor à palpação. Foram solicitados exames que demonstraram a presença de alcalose metabólica, hipocloremia e hipocalemia.
A paciente foi medicada com metoclopramida e ondasetrona EV, porém manteve-se vomitando. Foi então internada e foi feita endoscopia digestiva alta, que podemos ver na imagem 1.
Imagem 1 – Endoscopia Digestiva Alta
Diagnóstico e Discussão
O laudo da EDA descrevia o seguinte:
ESÔFAGO: calibre, trajeto e distensibilidade preservada. Mucosa íntegra em todo o órgão. A transição esofagogástrica localiza-se ao nível do pinçamento diafragmático.
ESTÔMAGO: operado pela técnica de gastrectomia subtotal com reconstrução através de gastrojejunoanastomose T-L (gastroplastia redutora?), com coto medindo +/- 3 cm pela pequena curvatura. Presença de pequena estase gástrica. Em grande curvatura, junto à gastrojejunoanastomose apresenta-se fístula gastrojejunal com a alça aferente (do coto fechado), com cerca de 10 mm de diâmetro. Nota-se anel de constrição na altura da anastomose gastrojejunal, estando extruído em cerca de 50% de sua circunferência. Anastomose gastrojejunal com dimensões de +/- 12 mm permitindo a passagem do aparelho com mínimo de resistência.
COTO JEJUNAL: curto, com cerca de 10 cm, em fundo cego, sendo alcançado tanto pela anastomose cirúrgica quanto pela fístula.
ALÇA EFERENTE: percorrida por +/- 30 cm, não havendo alteração acentuada do eixo ou obstrução luminar, sendo alcançada tanto pela anastomose cirúrgica quanto pela fístula.
Sendo assim, a conclusão da endoscopia foi a de que a paciente encontrava-se em pós-operatório de gastroplastia redutora pela técnica de Y de Roux com anel (Fobi-Capella), com presença de fístula gastrojejunal, e o achado mais importante, de que havia extrusão de anel de contenção.
Cirurgias bariátricas são cada vez mais realizadas no mundo, e é importante pensar a respeito das complicações precoces e tardias dos diferentes tipos de procedimentos, algo que pode chegar a ocorrer em 40% dos casos. O caso desta paciente poderia ter tido seu diagnóstico atrasado caso a sintomatologia não fosse valorizada.
As complicações tardias da cirurgia bariátrica são as que ocorrem após 30 dias da cirurgia e incluem colecistite, deficiências nutricionais, complicações neurológicas e psiquiátricas. Mas a depender do procedimento, há complicações específicas que devem ser levadas em conta.
No caso do bypass gástrico em Y de Roux, que é a cirurgia mais comum, uma complicação que pode ocorrer é a distensão do remanescente gástrico, que é uma bolsa cega e pode tornar-se distendida se ocorrer íleo paralítico ou obstrução mecânica distal no pós-operatório. A lesão iatrogênica de fibras vagais ao longo da pequena curvatura também pode contribuir, eventualmente, conduzindo a um prejuízo do esvaziamento do estômago excluído. Outra complicação é estenose da anastomose, que é descrita em 6 a 20% dos pacientes que se submetem a esta técnica. A etiologia não é bem conhecida, mas se relaciona com isquemia no local da anastomose e ocorre com mais frequência na técnica laparoscópica.
Pode haver também ocorrência de úlceras marginais, que são relatadas em 0,6 a 16% dos pacientes. Úlceras marginais ocorrem perto da gastrojejunostomia e resultam de lesão por ácido ferindo o jejuno, ou podem ser associadas com uma fístula gastro-gástrica. Colelitíase ocorre em até 38% dos casos com cerca de seis meses após a cirurgia, o que está associado com perda de peso rápidae aumenta a formação de cálculos biliares. Hérnias inficionais ventrais ocorrem em até 1,8% dos pacientes quando a técnica é laparoscópica, e em até 24% dos casos operados na técnica aberta. Hérnias internas são comuns com a técnica do Y de Roux e ocorrem em até 5% dos casos de cirurgia laparoscópica, sendo a mais comum através do mesocólon transverso. Ainda pode ocorrer síndrome do intestino curto e síndrome de Dumping (que ocorre em até 50% dos casos quando há grande ingesta de carboidratos). Ainda há a possibilidade de alterações nutricionais (deficiências de B12, folato, tiamnina, cálcio, ferro), insuficiência renal (nefropatia por oxalato de cálcio) e hipoglicemia no pós-operatório.
No caso em questão, ocorreu uma complicação relacionada ao uso de anel de constrição (ou contenção) que é utilizado para favorecer a perda de peso. Ocorreu extrusão para a luz do órgão. A literatura descreve ocorrência em 0,6 a 7% das cirurgias. Tende a ser uma complicação tardia, que em média ocorre com 22 meses após a cirurgia, como neste caso apresentado, que ocorreu após dois anos da realização do procedimento.
Bibliografia
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Nascimento, Silvia Zenóbio.Influência do anel de contenção na evolução pós operatória dos pacientes submetidos à gastroplastia vertical em “Y de Roux” para tratamento da obesidade mórbida [manuscrito]. / Silvia Zenóbio Nascimento . Belo Horizonte: 2012.
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