Comparação entre raquianestesia, bloqueio combinado raqui-peridural e raquianestesia contínua para cirurgias de quadril em pacientes idosos: estudo retrospectivo
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000300006
Comparação entre raquianestesia, bloqueio combinado raqui-peridural e raquianestesia contínua para cirurgias de quadril em pacientes idosos. Estudo retrospectivo *
Comparación entre raquianestesia, bloqueo combinado raqui-peridural y raquianestesia continua para cirugías de cuadril en pacientes ancianos. Estudio retrospectivo
Luiz Eduardo Imbelloni, TSA; Lúcia Beato
Anestesiologista da Casa de Saúde Santa Maria e Clínica São Bernardo
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Diversas questões envolvem os estudos, as análises e o tamanho da amostra para que sejam demonstrados os benefícios da anestesia regional. Análise de dados geralmente custa menos e requer menos tempo quando comparado com amplo estudo aleatório controlado. Esta análise retrospectiva compara a raquianestesia contínua, o bloqueio combinado raqui-peridural e a raquianestesia simples para cirurgias de quadril em pacientes idosos durante quatro anos, para determinar as possíveis vantagens e desvantagens das três técnicas.
MÉTODO: Foram avaliados 300 prontuários sendo que: 100 pacientes receberam raquianestesia simples (Grupo 1), 100 receberam bloqueio combinado raqui-peridural (Grupo 2) e 100 receberam raquianestesia contínua (Grupo 3) nos últimos quatro anos. Todos os bloqueios foram realizados em decúbito lateral esquerdo. Foram avaliados: sucesso de punção, nível da analgesia, bloqueio motor de membros inferiores, qualidade da anestesia, necessidade de complementação, incidência de falhas, parestesias, cefaléia pós-punção, alterações cardiovasculares, confusão mental e delírio, transfusão sangüínea e mortalidade.
RESULTADOS: Não existiu diferença significativa entre os grupos em relação a idade, peso e sexo. Os pacientes do grupo 2 foram menores do que os do grupo 1 e 3. As doses utilizadas foram de 15,30 mg de bupivacaína no grupo 1; 23,68 mg no grupo 2 e 10,10 mg no grupo 3. Não foi encontrada diferença significativa (p < 0,01) entre os grupos, sendo menor com a raquianestesia contínua e maior com o BCRP. Existiu uma diferença significativa (p < 0,01) na dispersão cefálica entre os grupos 1 e 2, 1 e 3 e 2 e 3, sendo menor com a raquianestesia contínua e maior com o BCRP. Todos os pacientes apresentaram bloqueio motor completo. Não existiu diferença significativa em relação a hipotensão arterial, bradicardia, parestesia e necessidade de sangue. Dezenove pacientes apresentaram confusão mental no pós-operatório, sem diferença entre as técnicas utilizadas. Não há diferença significativa na incidência de óbitos na primeira semana e no primeiro mês de pós-operatório.
CONCLUSÕES: Os estudos retrospectivos geralmente custam pouco e necessitam de menor tempo quando comparado com estudos controlados. Este estudo retrospectivo mostra que as técnicas de anestesia regional cursam com uma baixa incidência de mortalidade no primeiro mês e baixa incidência de complicações.
Unitermos: TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: combinado raqui-peridural, raquianestesia contínua e raquianestesia
JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Diversas cuestiones envuelven los estudios, las análisis y el tamaño de la muestra para que sean demostrados los beneficios de la anestesia regional. Las análisis de datos generalmente cuestan menos y requieren menos tiempo, cuando comparado con un amplio estudio aleatorio controlado. Esta análisis retrospectiva compara la raquianestesia continua, el bloqueo combinado raqui-peridural y la raquianestesia simple para cirugías de cuadril en pacientes ancianos durante cuatro años, para determinar las posibles ventajas y desventajas de las tres técnicas.
MÉTODO: Fueron evaluadas 300 fichas siendo que: 100 pacientes recibieron raquianestesia simple (Grupo 1), 100 recibieron bloqueo combinado raqui-peridural (Grupo 2) y 100 recibieron raquianestesia continua (Grupo 3) en los últimos cuatro años. Todos los bloqueos fueron realizados en decúbito lateral izquierdo. Fueron evaluados: suceso de punción, nivel de analgesia, bloqueo motor de miembros inferiores, calidad de la anestesia, necesidad de complementación, incidencia de fallas, parestesias, cefalea pós-punción, alteraciones cardiovasculares, confusión mental y delirium, transfusión sanguínea y mortalidad.
RESULTADOS: No existe diferencia significativa entre los grupos en relación a la edad, peso y sexo. Los pacientes del grupo 2 fueron menores de que los del grupo 1 y 3. Las dosis utilizadas fueron de 15,30 mg de bupivacaína en el grupo 1; 23,68 mg en el grupo 2 y 10,10 mg en el grupo 3. No fue encontrada diferencia significativa (p < 0,01) entre los grupos, siendo menor con la raquianestesia continua y mayor con el BCRP. Existe una diferencia significativa (p < 0,01) en la dispersión cefálica entre los grupos 1 y 2, 1 y 3 y 2 y 3, siendo menor con la raquianestesia continua y mayor con el BCRP. Todos los pacientes presentaron bloqueo motor completo. No existe diferencia significativa en relación a hipotensión arterial, bradicardia, parestesia y necesidad de sangre. Diecinueve pacientes presentaron confusión mental en el pós-operatorio, sin diferencia entre las técnicas utilizadas. No hay diferencia significativa en la incidencia de óbitos en la primera semana y en el primero mes de pós-operatorio.
CONCLUSIONES: Los estudios retrospectivos generalmente cuestan poco y necesitan de menor tiempo cuando comparado con estudios controlados. Este estudio retrospectivo muestra que las técnicas de anestesia regional cursan con una baja incidencia de mortalidad en el primero mes y baja incidencia de complicaciones.
Dois procedimentos no quadril, osteossíntese de fratura de fêmur e artroplastia de quadril são freqüentemente realizados em pacientes idosos. Embora existam dados convincentes sobre alguns sistemas específicos (pulmão, coagulação e gastrointestinal), nenhuma técnica em particular tem se mostrado mais segura em pacientes geriátricos submetidos à cirurgia ortopédica de grande porte. Quando comparada com a anestesia geral, a anestesia regional reduz a incidência de mortalidade em aproximadamente 30% 1. A utilização de anestesia regional foi associada com uma baixa incidência de mortalidade dentro de 30 dias em diversos estudos aleatórios 1. Além disso, a anestesia regional diminuiu a trombose venosa profunda em 44%, o embolismo pulmonar em 55%, a transfusão sangüínea em 50%, a pneumonia em 39%, a depressão respiratória em 59%, o infarto agudo do miocárdio em 33% e a insuficiência renal em 43% 1. Desta forma, parece que a utilização de anestesia regional diminui globalmente as complicações pós-operatórias em estudos com grande população de pacientes cirúrgicos.
A injeção de anestésicos locais no espaço subaracnóideo foi realizada pela primeira vez em 1898 2, e em dose única proporciona um bloqueio de instalação rápida e potente. Entretanto, neste bloqueio é difícil a previsão de sua extensão e duração, já que diversos fatores regulam a cinética dos anestésicos locais no líquido cefalorraquidiano (LCR). A raquianestesia contínua foi introduzida em 1907 3, desenvolvida na década de 40 4,5 e investigada clinicamente nas décadas de 60 e 70 6-9. A raquianestesia contínua consiste em introduzir um cateter no espaço subaracnóideo e manter o bloqueio por repetidas injeções de anestésicos. A possibilidade de fracionar a quantidade de anestésico local injetada no tempo permite uma anestesia de instalação rápida, melhor qualidade de bloqueio com menores alterações hemodinâmicas 10-12. O bloqueio combinado raqui-peridural é uma técnica na qual a raquianestesia e o cateter peridural são simultaneamente utilizados no mesmo paciente. Este bloqueio tem sido usado em cirurgias ortopédicas de grande porte 13-15.
O objetivo deste estudo retrospectivo é comparar as três técnicas anestésicas em cirurgias ortopédicas de grande porte num período de quatro anos, com o objetivo de determinar as possíveis vantagens e desvantagens das técnicas em pacientes ortopédicos idosos.
Foram selecionados e analisados retrospectivamente 521 prontuários de pacientes submetidos a cirurgias de osteossíntese de fêmur ou prótese parcial e total de quadril sob raquianestesia simples, bloqueio combinado raqui-peridural e raquianestesia contínua de Janeiro de 1997 a Dezembro de 2000.
Os critérios de inclusão (Quadro I) no estudo foram: pacientes com idade acima de 60 anos, não internados em UTI, que não fizeram uso de cateter vesical no pré-operatório, estado físico ASA I ou II, operados nas primeiras 24 horas de internação, com os bloqueios realizados em decúbito lateral esquerdo, sem uso de heparina de baixo peso ou opióides subaracnóideo ou peridural, que receberam analgesia pré ou pós-operatória com bloqueio 3 em 1 e que até o momento da fratura tinham uma vida compatível com a idade e sem confusão mental. Todas as anestesias foram realizadas pelos autores.
Nenhum paciente recebeu medicação pré-anestésica no quarto. A monitorização na sala de operações foi realizada pelo ECG contínuo na posição CM5, pressão arterial por método não invasivo e oximetria de pulso. Em todos os pacientes foi puncionada uma veia de membro superior com cateter venoso 18G e colocado cateter de oxigênio 2 L.min-1 ou máscara de Hudson. Após punção venosa, midazolam (1,5-4,5 mg), meperidina (10-30 mg) foram administrados por via venosa. Para colocação do paciente na posição de bloqueio (DLE), foi injetado cetamina 10 a 30 mg por via venosa ou realizado bloqueio 3 em 1 com 40 ml de bupivacaína a 0,25%. A analgesia pós-operatória foi realizada com 40 ml de bupivacaína a 0,25% através de bloqueio 3 em 1 e continuada por injeção pelo cateter colocado no espaço perivascular inguinal.
Grupo 1 - Raquianestesia com Dose Única (Raqui Simples)
Com o paciente em decúbito lateral esquerdo a punção subaracnóidea foi realizada nos espaços L2-L3 ou L3-L4, usando agulhas descartáveis 27G tipo Quincke (B. Braun Melsungen AG), por via paramediana e com o bisel paralelo às fibras da duramáter. Uma vez obtido o LCR, foram injetados 15 mg de bupivacaína a 0,5% isobárica sem barbotagem, na velocidade de 1 ml.15 s-1, sendo os pacientes colocados imediatamente em decúbito dorsal (Tabela I). No caso de falha de bloqueio, confirmada por ausência de sensibilidade perineal, foi realizada nova punção e injetada dose menor do mesmo anestésico.
Grupo 2 - Bloqueio Combinado Raqui-Peridural (BCRP)
Com o paciente em decúbito lateral esquerdo, a punção peridural foi realizada pela via paramediana nos espaços L2-L3 ou L3-L4, identificado pela perda da resistência à injeção de ar, com conjunto próprio de punção única (Espocan® B. Braun Melsungen AG). Em seguida a agulha de raquianestesia 27G foi introduzida através da agulha de Tuohy e, após o enchimento do canhão da agulha com LCR, injetava-se bupivacaína a 0,5% isobárica em dose que dependeu da altura do paciente (Tabela I). A agulha de raquianestesia era retirada e introduzia-se o cateter peridural. Em caso de dor ou nível insuficiente, 5 ml de bupivacaína a 0,5% eram injetados pelo cateter peridural. No final da cirurgia o cateter era retirado.
Grupo 3 - Raquianestesia Contínua (Raqui-Contínua)
Usando técnica descrita anteriormente 11, a punção peridural foi realizada em decúbito lateral esquerdo, pela via paramediana, nos espaços L2-L3 ou L3-L4 com agulha 18G Crawford. Em seguida a duramáter foi puncionada com o conjunto Spinocath® (B.Braun Melsungen AG) com agulha 27G e cateter 22G. Com o paciente ainda na posição de punção, foi administrada uma dose de 5 a 10 mg de bupivacaína 0,5% isobárica, dependendo da altura do paciente, que, em seguida, foi colocado na posição supina. Em caso de dor ou nível insuficiente, 2,5 mg de bupivacaína a 0,5% eram injetados pelo cateter subaracnóideo (Tabela I). No final da cirurgia o cateter era retirado.
O nível de bloqueio sensitivo e o bloqueio motor (escala modificada de Bromage, 0 = sem bloqueio e 3 = bloqueio completo) foram testados com intervalos de 5 até 20 minutos. Foram anotadas as doenças associadas assim como as drogas utilizadas.
Os seguintes dados foram analisados: idade, sexo, peso, altura e estado físico de acordo com a classificação da ASA. Fatores da anestesia foram relacionados, como falha do bloqueio, necessidade de complementação com anestesia geral, incidência de hipotensão arterial e bradicardia, necessidade de vasopressor, necessidade de cateterismo vesical, confusão mental, reposição sangüínea e mortalidade em uma semana e um mês.
A sedação foi obtida com doses fracionadas de midazolam e meperidina.
Todos os valores estão expressos em média e DP. Foram utilizados os seguintes testes Kruskal-Wallis, análise de variância, teste de Bonferroni e não paramétrico de Qui-quadrado. O valor de p < 0,05 foi considerado como significativo.
Trezentos pacientes foram selecionados por cumprirem os critérios de inclusão no estudo, sendo 100 de cada técnica apresentada na tabela I. A dose média foi de 15,30 mg de bupivacaína no grupo Raqui Simples, 23,68 mg no grupo BCRP e 10,10 mg na Raqui Contínua, com diferença significativa (p<0,01) entre os grupos 1 e 2, 1 e 3 e 2 e 3, sendo menor com a Raqui Contínua e maior com o BCRP.
As características dos pacientes estão na tabela II, não existindo diferença significativa entre os três grupos em relação a idade, peso e sexo. Os pacientes do grupo 2 foram estatisticamente mais baixos do que os do grupo 1 e 3. Condições clínicas dos pacientes e drogas utilizadas estão na tabela III, não existindo diferença significativa entre os três grupos.
Ocorreram três falhas no grupo Raqui Simples, sendo realizada nova punção. No grupo BCRP também ocorreram três falhas, sendo a cirurgia realizada com anestésico injetado pelo cateter peridural. No grupo Raqui Continua não se observou falha de bloqueio. Em 20 pacientes no grupo BCRP e em 15 pacientes no grupo Raqui Contínua foi necessária complementação pelo cateter para início ou término da cirurgia. Todos os pacientes foram sedados com doses fracionadas de midazolam e meperidina, não sendo necessária complementação com anestesia geral.
A dispersão cefálica da analgesia está na tabela IV e mostra diferença significativa (p < 0,01) entre os grupos 1 e 2, 1 e 3 e 2 e 3. No grupo Raqui Simples, 75% dos pacientes apresentaram dispersão entre T10 e T8; no grupo BCRP, 77% dos pacientes entre T10 e T7, e na Raqui Contínua 90% dos pacientes entre T12 e T10, mostrando uma dispersão mais uniforme com a raquianestesia contínua.
Todos os pacientes apresentaram bloqueio motor completo.
Não houve diferença significativa em relação a hipotensão arterial, bradicardia, parestesia e necessidade de sangue. Dezenove pacientes apresentaram confusão mental no pós-operatório sem diferença entre as técnicas utilizadas (Tabela V).
Não há diferença significativa na incidência de óbitos na primeira semana e no primeiro mês de pós-operatório.
O número de pacientes não estudados ou excluídos do estudo é grande. Fichas incompletas podem resultar em limitações dos estudos retrospectivos 16. Este estudo mostrou que para cirurgias ortopédicas de grande porte no paciente idoso, a raquianestesia contínua apresenta algumas vantagens sobre a raquianestesia simples ou o bloqueio combinado raqui-peridural: menor dispersão cefálica, menor incidência de hipotensão arterial e menor dose de anestésico local.
Fraturas de fêmur e de quadril têm grande importância nos serviços de saúde. A incidência aumenta com a idade, refletindo um predomínio das mulheres em razão das fraturas associadas com osteoporose. No presente estudo este fato foi confirmado pela incidência de 62% de mulheres.
Os pacientes de bloqueio combinado raqui-peridural e de raquianestesia contínua receberam menor dose inicial de bupivacaína isobárica do que os pacientes de raquianestesia em dose única, em virtude da presença do cateter que facilitaria o aumento da dose quando necessário. Isto teve como conseqüência uma complementação pelo cateter em 20% no bloqueio combinado raqui-peridural e 15% na raquianestesia contínua sem necessidade de complementação com anestesia geral.
O nível sensitivo pode ser facilmente obtido e controlado com a raquianestesia contínua, enquanto que uma dose maior é necessária quando se utiliza a raquianestesia em dose única, da mesma forma que quando se utiliza a anestesia peridural. A estabilidade cárdio-circulatória observada nos três grupos com a solução isobárica, mostra que pode haver uma dissociação entre o nível de bloqueio sensitivo e o bloqueio simpático. O nível da analgesia com a raquianestesia contínua ficou dois segmentos abaixo da raquianestesia em dose única e quatro segmentos abaixo do bloqueio combinado raqui-peridural.
A escala de Bromage é um indicador qualitativo do bloqueio motor e não o quantifica. Entretanto, como todos os pacientes apresentaram o grau máximo de bloqueio motor dos membros inferiores após a injeção do anestésico, não foi necessário correlacionar seus diferentes graus. Uma interessante vantagem das três técnicas para cirurgias ortopédicas de grande porte é a utilização inicial do anestésico no espaço subaracnóideo, resultando num bloqueio motor completo com baixas doses, o que dificilmente se obteria com a anestesia peridural pura.
Uma das maiores razões para a preferência do bloqueio peridural é a hipotensão arterial precoce e rápida causada pela raquianestesia. A estabilidade da anestesia peridural é puramente histórica 17. Neste estudo, o anestésico local foi injetado no espaço subaracnóideo em todos os pacientes, mas no grupo do bloqueio combinado raqui-peridural a necessidade de complementação resultou numa maior incidência de hipotensão arterial, em comparação com os dois outros grupos, porém sem significância estatística. A estabilidade da pressão arterial é um problema nos pacientes idosos, independente da técnica utilizada. Entretanto, em 300 pacientes a incidência de hipotensão arterial foi menor do que 10%.
Um importante achado deste estudo foi a baixa incidência de retenção urinária que necessitasse de cateterização vesical (3,6%). A retenção urinária deve-se a mecanismos neurogênicos periféricos e centrais controlando o reflexo da micção, incluindo o bloqueio autonômico, cujo tempo para desaparecimento é três vezes maior do que o tempo de regressão de dois segmentos 18. Neste estudo, a cateterização da bexiga ocorreu quando os bloqueios já tinham desaparecido em todos os pacientes. Apenas 11 pacientes necessitaram de cateterismo vesical, e isto é importante no contexto das próteses parciais e totais de quadril. Sepsis após artroplastia usualmente resulta em rejeição da prótese. Bacteremia pode seguir à instrumentação uretral e a necessidade de cateterização aumenta em 6,2% a incidência de sepsis pós- artroplastia 19. Por proporcionar um nível de bloqueio mais baixo e menor dose, a raquianestesia contínua cursou com menor incidência de necessidade de cateterismo vesical.
Confusão mental no pós-operatório é uma situação transitória no idoso e sua etiologia é desconhecida. Diversos estudos de fratura de quadril não conseguiram correlacionar a confusão mental com o tipo de anestesia utilizada. Existem vários fatores independentes para o aparecimento de delírio pós-operatório, incluindo dor pós-operatória 16. Em razão da anestesia regional proporcionar uma analgesia superior, quando comparada com técnicas sistêmicas, ela pode ter algumas vantagens na diminuição de confusão mental no pós-operatório. A analgesia deste grupo de pacientes foi realizada através do bloqueio 3 em 1, administrado antes ou após o bloqueio subaracnóideo 20. A incidência de confusão mental foi de 6,3% e desapareceu no segundo ou terceiro dia de pós-operatório. Apesar de não haver diferença significativa, a confusão mental apareceu a metade das vezes com a raquianestesia contínua em comparação com a raquianestesia simples e o bloqueio combinado raqui-peridural.
Quando comparada com a anestesia geral, a anestesia regional reduz a mortalidade em aproximadamente 30% 1. A anestesia regional está associada a uma baixa incidência de mortalidade dentro dos primeiros 30 dias, em que 75% das mortes são devidas a embolismo pulmonar, infecção e problemas cardíacos 1. Recente estudo com 450 pacientes mostrou uma incidência de morte de 3% até o 14º dia de pós-operatório após raquianestesia, em comparação com 7% após anestesia geral 21. No presente estudo não se comparou a incidência de morte com a anestesia geral, mas mostrou que a anestesia regional cursou com praticamente a mesma incidência de morte (3,6%). O aumento da morbi-mortalidade em idosos é explicado pelo declínio na função orgânica básica do paciente. Ao estudar a incidência de óbito nas primeiras 24 horas de pós-operatório em pacientes acima de 65 anos, foi encontrada uma baixa incidência (1,38%), sem no entanto se correlacionar com o tipo de cirurgia 22. Da mesma forma que a necessidade de sondagem vesical e da hipotensão arterial, a incidência de mortalidade na primeira semana e no primeiro mês foi a metade com a raquianestesia contínua quando comparada à raquianestesia simples e ao bloqueio combinado raqui-peridural.
Diversos trabalhos têm demonstrado os benefícios da anestesia regional quando ela é estendida ao pós-operatório 20,23. Entretanto, a analgesia pós-operatória é apenas um dos fatores avaliados nos estudos de morbi-mortalidade. Estudo realizado com bloqueio do plexo lombar (3 em 1) no pós-operatório 20 mostrou uma analgesia de melhor qualidade, com um tempo médio em torno de 16 horas 20 e menor necessidade de opióides 20 com baixa utilização de cateter vesical, podendo ter contribuído para uma baixa mortalidade em um mês (3,6%).
Os estudos prospectivos controlados apresentam resultados mais fidedignos, mas para determinar se a anestesia regional tem algum benefício na mortalidade seria necessária uma população de 24.000 pacientes 24. Apesar do aumento do uso de meta-análises, que combinam e avaliam dados de diferentes procedências, elas apresentam algumas desvantagens 25. Estudos retrospectivos geralmente custam pouco e requerem menos tempo quando comparados com estudos controlados, podendo apresentar resultados não fidedignos 26. O presente estudo é uma avaliação retrospectiva, mas um dos primeiros trabalhos no Brasil a correlacionar as técnicas de anestesia regional com a morbi-mortalidade em pacientes idosos com fraturas de quadril. O resultado mostrou uma baixa incidência de mortalidade (3,6%) no primeiro mês e baixa incidência de complicações com o uso das três técnicas de anestesia regional.
01. Schug AS - Is Regional Anesthesia Better than General Anesthesia? em: Syllabus of the 24th Annual Meeting of the American Society of Regional Anesthesia, Philadelphia, 1999;62-64. [ Links ]
02. Bier A - Versuche über cocainisierung des rückenmarkes. Deutsche Z Chi, 1898;51:361-369. [ Links ]
03. Dean HP - Discussion on the relative value of inhalation and injection methods of inducing anaesthesia. BMJ, 1907;2: 869-877. [ Links ]
04. Lemmon WT - A method for continuous spinal anesthesia. Annals of Surgery, 1940;111:141-144. [ Links ]
05. Tuohy EB - Continuous spinal anesthesia: its usefulness and technique involved. Anesthesiology, 1944;5:142-148. [ Links ]
06. Bizzarri D, Giuffrida JG, Bandoc L et al - Continuous spinal anesthesia using a special needle and catheter. Anesth Analg, 1964;43:393-396. [ Links ]
07. Teixeira JW, Borges CS, Burigo FO - Raquianestesia contínua em pacientes de idade avançada. Rev Bras Anestesiol, 1970;20:518-524. [ Links ]
08. Sylos FE, Abbondanza R, Delboni W et al - Raquianestesia contínua em operações ortopédicas de quadril. Rev Bras Anestesiol, 1977;27:153-160. [ Links ]
09. Elam JO - Catheter subarachnoid block for labor and delivery: a differential segmental technich employing hyperbaric lidocaine. Anesth Analg, 1970;49:1007-1015. [ Links ]
10. De Andrés JA, Febré A, Bellver J et al - Continuous spinal anaesthesia versus single dosing. A comparative study. European J Anaesthesiol, 1995;12:135-140. [ Links ]
11. Imbelloni LE, Gouveia MA - Um novo cateter para raqui-anestesia contínua. Rev Bras Anestesiol, 1998;48:527-529. [ Links ]
12. Chaoui K, Pertek JP, Lemarie J et al - Rachianesthésie standard et continue chez le patient âgé. Cah Anesthesiol, 1997;45: 407-413. [ Links ]
13. Coates MB - Combined subarachnoid and epidural techniques. Anaesthesia, 1982;37:89-90. [ Links ]
14. Mumtaz MH, Daz M, Kuz M - Combined subarachnoid and epidural techniques. Anaesthesia, 1982;37:90. [ Links ]
15. Imbelloni LE, Carneiro ANG - Bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopédicas: agulha de dupla luz em punção única ou duas agulhas em espaços diferentes. Rev Bras Anestesiol, 1998;48:177-183. [ Links ]
16. Wu CL, Fleisher LA - Outcomes research in regional anesthesia and analgesia. Int Anesth Res S, 2000;91:1232-1242. [ Links ]
17. Crawford JS - There is only a limited place for spinals in obstetrics. Acta Anaesthesiol Bel, 1988;39:181-184. [ Links ]
18. Phillipe AC, Durart MD - Intraspinal analgesia and urinary bladder dysfunction. Acta Anaesthesiol Belg, 1988;39:163-167. [ Links ]
19. Wroblweski BM - Urethal instrumentation and deep sepsis in total hip replacement. CORR, 1980;146:209-212. [ Links ]
20. Imbelloni LE, Gouveia MA - Analgesia pós-operatória com bloqueio do plexo lombar: comparação entre as técnicas com cateter e com estimulação do nervo femoral. Rev Bras Anestesiol, 2001;51:28-36. [ Links ]
21. Fahmy N - Does anesthesia influence the outcome of femoral neck fractures in the elderly? Anesthesiology, 1998;89:A819. [ Links ]
22.Cicarelli DD, Gotardo AOM, Auler Jr JOC et al - Incidência de óbitos anestésicos-cirúrgicos nas primeiras 24 horas. Revisão de prontuários de 1995 no Hospital das Clínicas da FMUSP. Rev Bras Anestesiol, 1998;48:289-294. [ Links ]
23. Liu S, Carpenter RL, Neal JM - Epidural anesthesia and analgesia: their role in postoperative outcome. Anesthesiology, 1995;82:1474-1506. [ Links ]
24. Bode Jr RH, Lewis KP, Zarich SW et al - Cardiac outcome after peripheral vascular surgery: comparison of general and regional anesthesia. Anesthesiology, 1996;84:3-13. [ Links ]
25. LeLorier J, Gregoire G, Benhaddad A et al - Discrepancies between meta-analyses and subsequent large randomized controlled trials. N Engl J Med, 1997;337-536-542. [ Links ]
26. Iezzoni LI - Assessing quality using administrative data. Ann Intern Med, 1997;127:666-674. [ Links ]