O nível de classificação de evidências GRADE combina uma descrição objetiva dos tipos de estudos/consenso de especialistas que apoiam a recomendação. O hematoma espinal é uma complicação rara e a impossibilidade de fazer ensaios clínicos randomizados, assim como meta‐análises, não permite disponibilizar nível mais alto (A) de evidência. Numerosas séries observacionais e epidemiológicas (tipicamente, nível de evidência B) documentaram as condições para desempenho seguro de anestesia no neuroeixo e analgesia no paciente anticoagulado. Entretanto, evidências de alta qualidade podem vir de grandes séries observacionais/epidemiológicas, resultando em redução de risco muito grande. Assim, dependendo da redução de risco, as recomendações dessas fontes podem ser categorizadas como nível de evidência A ou B. Frequentemente, recomendações envolvendo o manuseio anestésico de novos agentes antitrombóticos, para os quais os dados que envolvem segurança e/ou risco são esparsos, baseiam‐se na farmacologia dos fármacos alteradores da hemostasia, risco de sangramento cirúrgico e opinião de especialistas (nível C de evidência).
O grau de recomendação indica a força da diretriz e o grau de consenso. O Grau 1 representa concordância geral na eficácia, o Grau 2 emite evidências conflitantes ou opinião sobre a utilidade e o Grau 3 sugere que o procedimento pode não ser útil (e é possivelmente prejudicial). Esta diretriz não contém recomendações de Grau 3. A palavra “recomendamos” é usada para recomendações fortes (notas 1A, 1B e 1C), e “sugerimos” para recomendações mais fracas (notas 2A, 2B e 2C). Nos casos em que a evidência é escassa (como com os novos anticoagulantes orais), os autores valorizaram muito a segurança do paciente e propuseram tempos conservadores (ou seja, mais longos) para a interrupção da terapia antes do bloqueio neural. Estes provavelmente serão revistos à medida que forem apresentadas informações adicionais sobre os níveis sanguíneos e efeito anticoagulante, bem como a introdução de agentes de reversão.
Finalmente, embora existam várias seções novas representando os medicamentos antiplaquetários e anticoagulantes recentemente introduzidos, bem como recomendações revisadas de agentes previamente incluídos, em alguns casos, o manejo permaneceu inalterado. Para facilitar a revisão, o status das recomendações atuais é anotado em cada seção.
Hematoma Espinhal/Peridural (HEP), definido como sangramento sintomático no interior do canal vertebral, é uma complicação rara e potencialmente catastrófica da anestesia no neuroeixo.2 O HEP ocorre mais espontaneamente do que como resultado de anestesia do neuroeixo. A maioria dos hematomas espontâneos é idiopática, mas casos relacionados a terapia anticoagulante e malformações vasculares representam a segunda e terceira causas mais comuns, respectivamente.
Quando associado a anestesia no neuroeixo, o uso concomitante de anticoagulantes representa o principal fator de risco associado ao HEP.3 A hemorragia no canal medular ocorre mais comumente no espaço peridural, provavelmente devido ao plexo venoso peridural proeminente, embora variáveis anestésicas, como o tamanho da agulha e a colocação do cateter, também possam afetar o local do sangramento clinicamente significativo.4,5
A incidência real de disfunção neurológica resultante de complicações hemorrágicas associadas ao bloqueio neural central é desconhecida. As primeiras revisões de literatura estimaram a ocorrência de 1 caso em 150.000 punções peridurais e 1 caso em 220.000 punções subaracnóideas.6 Entretanto, as séries envolvidas nesses cálculos envolveram pacientes que não estavam recebendo tromboprofilaxia. Outras séries de casos e levantamentos epidemiológicos realizados sugerem risco maior.7,8
Além disso, como não existe um sistema obrigatório de notificação e/ou registro centralizado, é provável que muitos HEP não sejam relatados e a frequência seja maior do que a calculada. Apesar de a incidência do HEP ser pequena, a gravidade clínica de suas consequências, juntamente com os custos de litígio subsequente ao evento adverso, torna crucial o desenvolvimento de estratégias sólidas para o manejo de pacientes anticoagulados durante anestesia no neuroeixo.9
Com a introdução, na América do Norte, de 30mg de enoxaparina administradas duas vezes ao dia para tromboprofilaxia, um número alarmante de casos de hematoma peridural, alguns com paraplegia permanente, foram reportados. A incidência de HEP calculada em duas doses diárias de enoxaparina foi de 1:40.800 após anestesia subaracnóidea, 1:6.600 após punção peridural simples e 1:3.100 após punção peridural com inserção de cateter peridural.10 Na Europa, o uso de dose única de 40mg de enoxaprina, mostrou incidência menor de HEP. Em estudo retrospectivo realizado na Suécia,7 foi encontrado risco de 1:156.000 após anestesia subaracnóidea e 1:18.000 em anestesia peridural, sendo raro o sangramento na população obstétrica (1:200.000) se comparado a mulheres submetidas a artroplastia de joelho (1:3.600). Estudos subsequentes mostraram incidências tão altas quanto 1:2.700 a 1:19.505.11 Entretanto, Cook e col. Apresentaram, no Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists, resultados atualizados nos quais apenas oito casos de HEP foram observados em 707.405 bloqueios do neuroeixo, sendo que destes, somente cinco preenchiam os critérios de inclusão, com incidência calculada de 1:88.000 a 1:140.000.12
Em virtude da raridade do evento, as recomendações de anestesia regional e uso concomitante de tromboprofilaxia ou terapia antitrombótica têm como base relatos de casos e recomendações de especialistas.13–15 Devido à gravidade da ocorrência de HEP, estudos prospectivos randomizados são eticamente proibitivos. Vandermeulen e cols. mostraram uma estreita relação de casos de hematomas espinhais associados ao bloqueio subaracnóideo ou peridural em pacientes com evidência de anormalidade hemostática, como coagulopatia ou trombocitopenia, ou tratados com medicamentos antiagregantes plaquetários (aspirina, indometacina, ticlopidina), anticoagulantes orais (fondaparinux) ou trombolíticos (uroquinase).8
Os fatores de risco para o HEP foram descritos por vários autores1,2,7,8,13,14 e são apresentados na tabela 1. O uso de anticoagulantes e anestesia no neuroeixo é o fator de maior risco para o desenvolvimento de HEP.3 A incidência do HEP varia de acordo com tipo de cirurgia, idade e gênero dos pacientes. Por exemplo, a incidência em pacientes gestantes submetidas à anestesia de neuroeixo é estimada em 1:200.000, enquanto em artroplastia de joelho de mulheres na faixa geriátrica, é estimada em 1:3.600.7 Provavelmente, pode ser justificado pela maior incidência, nesta idade, de anormalidades espinhais associadas a osteoporose, uso de terapia dupla antiplaquetária/anticoagulante e acúmulo de anticoagulante devido à redução não detectada da excreção renal.
Entre os tipos de bloqueio de neuroeixo, o risco de HEP é maior com o uso de cateteres peridurais, seguido de punção peridural simples e menos frequentemente após punção subaracnóidea única, esta última provavelmente devido ao uso de agulhas mais finas para a realização da técnica.16–18 Há indícios de que o hematoma peridural seja mais comum na punção lombar, quando comparada a punção torácica.19 A remoção do cateter peridural é tão crítica quanto sua inserção, de forma que a lesão vascular pode ocorrer na mesma incidência, ou seja, metade dos casos de HEP ocorre durante a remoção do cateter peridural.8