O termo terapia top down foi primeiramente empregado pelos reumatologistas no tratamento da artrite reumatóide.9 O significado real seria o emprego inicial, como primeira escolha, de drogas até então tidas como de última escolha no tratamento – drogas reservadas para os casos graves da doença, refratários a qualquer outro tipo de medicação. Pacientes portadores de artrite reumatóide que receberam precocemente imunossupressores, e agentes biológicos tiveram mais rápida diminuição na atividade inflamatória da doença e interrupção das lesões articulares.9
Baseados em experiência prévia obtida na reumatologia, Hommes e colaboradores, pela primeira vez, delinearam um estudo comparando terapia top down a terapia step up em pacientes portadores de DC moderada e grave. Foram randomizados 133 pacientes com IDAC (índice de atividade da doença de Crohn) > 220 pontos, com diagnóstico obtido em um intervalo inferior a 4 anos e que nunca tinham recebido tratamento anterior. Foram criados 2 grupos: aqueles submetidos à terapia top down (infliximabe + azatioprina) e aqueles que se submeteram à terapia convencional denominada step up (budesonida ou prednisona). Os autores observaram que 81% dos pacientes alocados no grupo top down obtiveram remissão da doença comparados a 73% dos pacientes que receberam terapia step up (p<0,003). Concluíram que o uso da terapia top down é superior a terapia step up na indução da remissão em pacientes portadores de DC moderada e grave. 3 Porém, esse é o único estudo randomizado publicado na literatura mundial que comparou os dois tipos de abordagem terapêutica: top down e step up.3,6 Em breve, a resposta se abordagem top down é mais efetiva se comparada a tradicional step up poderá ser respondida por um estudo multicêntrico conhecido por SONIC (study of immunomodulator naive patients in Crohn's disease).
Hoje existe evidência científica de que o uso precoce de infliximabe em portadores de RCU, poderia induzir a cicatrização da mucosa intestinal, e conseqüentemente a diminuição da hospitalização e necessidade de colectomia.1-2 No entanto, não está claro que a cicatrização da mucosa intestinal, por si só, esteja relacionada com a mudança da história natural da DC ou da RCU.
Até o presente momento, não existem estudos randomizados e controlados que compararam o uso da terapia step up com a terapia top down no tratamento da RCU. Recentemente, Castro Fernadéz e colaboradores, relataram o sucesso do uso do infliximabe em um caso de megacólon tóxico refratário ao uso de corticóides. 5 Concluíram que não se deve indicar o uso do infliximabe como tratamento de escolha do megacólon tóxico, porém, o uso de um agente biológico deveria ser considerado na RCU moderada e grave após 3 a 4 dias de uso sem sucesso clínico de corticóides endovenosos. Nos 2 casos aqui descritos, também observamos uma melhora rápida dos pacientes após a infusão inicial de infliximabe 5m/kg. Entretanto, nenhum de nossos pacientes recebeu tratamento com corticóides previamente.
No nosso conhecimento, esse é o primeiro relato na literatura do uso de um agente biológico como terapia inicial no tratamento da RCU. Em nossa opinião, o uso da terapia top down nos casos de RCU grave se justifica, uma vez que cerca de 40% dos pacientes não respondem a terapia inicial com corticóides.1 Desses, cerca de 20% a 60% necessitarão de algum tipo de operação em um intervalo de 3 meses. 1-2 Baseados na experiência prévia de pacientes reumatológicos portadores de artrite reumatóide, bem como no trabalho publicado por Hommes e colaboradores, em nossa opinião, não há dúvida que o uso precoce de imunossupressores e agentes biológicos, poderia ser indicado nos pacientes com RCU moderada e grave. No entanto, por outro lado, infelizmente não existem marcadores clínicos, endoscópicos, radiológicos ou bioquímicos que podem predizer quais pacientes seriam os maiores beneficiados com a terapia top down.
Esse relato inicial é muito pouco para podermos tirar conclusões definitivas se a terapia top down é a melhor abordagem terapêutica da RCU. Apesar do sucesso obtido nesses 2 casos por nós descritos, qualquer conclusão final poderia ser precipitada. Em nossa opinião, estudos clínicos randomizados e controlados poderiam responder se o uso de uma abordagem terapêutica top down é mais efetiva que a convencional no tratamento da RCU moderada e grave, principalmente na indução e manutenção da remissão.

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