Politicas Sociais e de Saúde - Sabe-se que a pobreza é um grande problema no...
Politicas Sociais e de Saúde
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G633h
Lobato, Lenaura de Vasconcelos Costa
Políticas Sociais e de Saúde / Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato. Rio de Janeiro: CEBES, 2012. 73 p.; 14 X 21cm. ISBN
1.Saúde pública – História. 2. Política de Saúde – SUS. I. Título.
Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato projeto FORMAÇÃO EM CIDADANIA PARA SÁUDE: TEMAS FUNDAMENTAIS DA REFORMA SANITÁRIA
Introdução | 7 – 9
Emergência de desenvolvimento das Políticas Sociais e de Saúde | 9 – 16
Características e Dinâmicas dos Sistemas de Saúde | 29 – 31
Desenvolvimento das políticas de saúde no Brasil | 64 – 85
Conclusão | 85– 87 Referências | 89 - 91
7 POLÍTICAS SOCIAIS E
Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato*
Sabe-se que a pobreza é um grande problema no Brasil. E em geral relacionamos as políticas sociais a mecanis- mos que podem reduzir esse problema. Mas as políticas sociais são mais do que isso. Elas são parte constitutiva dos Estados modernos desde o surgimento e desenvolvimento do capitalismo. Isso significa que não devemos olhar a
* Doutora em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Professora da Universidade Federal Fluminense (UFF) – Niterói (RJ), Brasil. Diretora do Cebes. Pesquisadora do CNPq. lobato@alternet.com.br política social somente como algo dirigido aos mais pobres e necessitados, mas como mecanismos estatais de tratamento das desigualdades geradas na própria sociedade, as quais requerem a intervenção estatal para a proteção social dos indivíduos e da coletividade. E nesse âmbito a saúde tem um lugar importante.
A saúde é uma necessidade humana básica, porque não existe vida humana sem adoecimento. Embora se possa prevenir e evitar doenças, não é possível eliminá-las. Mas a saúde não está relacionada somente à ausência de doenças. Saúde não é somente não estar doente. Em nosso dia a dia falamos de saúde como bem-estar, até mesmo como 'felicidade'. Assim, saúde se relaciona também a um conjunto de situações que vão desde a segurança até a existência de uma renda razoável, uma habitação segura, um ambiente saudável. E isso na maioria das vezes não depende somente do indivíduo, mas de medidas sociais destinadas a toda a coletividade. Também, há situações que ameaçam a saúde e só podem ser evitadas e reduzidas por meio de ações coletivas. Exemplo disso são as medidas de controle sanitário, epidemiológico, a imunização contra doenças transmissíveis etc. Ou seja, a saúde, tanto como bem-estar quanto como prevenção de doenças, não é uma manifestação apenas individual e precisa ser tratada também no âmbito coletivo. Daí o papel do Estado e das políticas sociais na proteção à saúde dos cidadãos.
A partir dessas premissas pretende-se aqui apresentar as características principais das políticas sociais, das políticas de saúde e dos sistemas de saúde, dando especial atenção ao caso brasileiro. Na primeira parte vamos discutir a emergência, o desenvolvimento e as reformas das políticas sociais e de saúde em anos recentes. Na segunda parte vamos apresentar as características e a dinâmica dos sistemas de saúde. E na terceira parte tratamos do desenvolvimento das políticas de saúde no Brasil, discutindo alguns dos problemas atuais do sistema de saúde brasileiro.
Emergência e desenvolvimento das políticas sociais e de saúde
A "Questão Social" e o seu enfrentamento: do assistencialismo às políticas sociais de bem-estar social.
As desigualdades econômicas e sociais que caracterizam as sociedades contemporâneas são fenômenos estreitamente vinculados ao modo de produção capitalista e intensificados durante o processo de industrialização e urbanização que marcou o cenário da Europa Ocidental durante a transição do século XIX ao século XX1. O pauperismo da classe trabalhadora trouxe à tona essa relação. Se por um lado a produção capitalista se desenvolvia rapidamente, por outro, os trabalhadores empobreciam na mesma proporção. Antes mesmo da revolução industrial a pobreza e a miséria eram cultivadas e utilizadas como forma de manter Você sabia que na Inglaterra da revolução industrial crianças de 2 e 3 anos eram usadas para o trabalho de limpeza de chaminés e que famílias inteiras trabalhavam, por vezes, mais de 12 horas diárias e sem descanso semanal, em troca de uma quantia miserável? Muitos estudos clássicos, romances e filmes evidenciam as péssimas e injustas condições de trabalho e vida no início da industrialização. Se você quiser aprofundar seu conhecimento sobre esse período, recomendamos o belo romance de Émile Zola, Germinal – transformado, posteriormente, em filme dirigido por Claude Berri.
as desigualdades existentes e o status quo das camadas dominantes. Tratadas como um problema de ordem natural, individual e moral, suas causas eram associadas à preguiça e à incapacidade como características inatas aos não integrados. No século XIV as intervenções junto à pobreza variavam da ajuda aos chamados indigentes à repressão e controle aos 'incapazes' de conseguir trabalho (considerados vagabundos), pois nessa época já se constituíam enquanto uma ameaça à ordem instituída, à 'harmonia da sociedade'. Nos séculos XVI e XVII já havia alguma forma de proteção social de origem governamental. O Estado Moderno era o grande responsável pelo controle da vida dos cidadãos num dado território. Com isso, ganhava legitimidade, ainda que sob o monopólio da violência. Para proteger a sociedade frente aos problemas relacionados à pobreza (indigência, doenças, degradação moral, 'classes perigosas'), o Estado poderia prender e até matar. Na medida em que se transita para o capitalismo industrial, se expande a atividade comercial e as cidades se tornam o centro da prosperidade, a pobreza começa a ganhar maior visibilidade e a incomodar. Frente ao reconhecimento de tamanho risco, vão se institucionalizando nos países europeus (mesmo que em formatos diferenciados) políticas de enfrentamento da pobreza, sendo a experiência mais conhecida a da 'Lei dos Pobres' inglesa. As formas de 'proteção' assistencial, nesse caso, variavam da mera distribuição de alimentos, passando pelo complemento de salários até o recolhimento em asilos e reclusão nas workhouses – que eram medidas de tratamento da mendicância e manutenção da ordem, que combinavam confinamento, trabalho forçado e a prática cristã das orações para 'corrigir' os mendigos. O tratamento era diferenciado segundo a capacidade ou não para o trabalho. Até o século XIX tais medidas eram voltadas para os pobres e mendigos considerados 'inválidos' que estivessem domiciliados na comunidade local. Já os considerados capazes para o trabalho eram os ociosos (responsáveis por sua situação) que deveriam ser submetidos a trabalho forçado. Se além de ociosos fossem estrangeiros, o único tratamento era a repressão policial.
Em meados do século XIX, a industrialização permite que se consolide o capitalismo, o assalariamento da mão de obra e a ideologia liberal. Tal ideologia é regida pelo princípio do laissez-faire2, que tem por base a teoria da 'mão invisível' de Adam Smith, que defendia a autorregulação do mercado, baixa ou nenhuma regulação por parte do Estado, pois isso só prejudicaria o equilíbrio das forças no mercado. A liberdade individual era requerida para que os homens pudessem 'optar' em vender sua força de trabalho como quisessem (mesmo em condições de exploração). Dessa forma, as elites, em sintonia com as ideias liberais, começaram a criticar as Poor Laws e qualquer forma de subsídio público para a assistência, pois isso afetaria o bom funcionamento do livre mercado. Defendia-se que a responsabilidade pelos pobres devia, agora, ficar a cargo do mercado (e não mais do Es- Expressão francesa que significa 'deixar fazer, deixar acontecer'. Foi a palavra de ordem na defesa do livre comércio. Adam Smith (1776) sistematizou o conceito e o utilizou na defesa da liberdade natural. Para Smith, desde que não viole a justiça, o homem deve ter plena liberdade para alcançar seus interesses. Depois, juntamente com outros economistas clássicos, ampliou a noção para além do livre comércio, estendendo-o a uma espécie de filosofia social.
tado). O mercado promoveria a tão desejada integração de todos ao sistema através do trabalho. Nessa perspectiva, em algumas das reformas sofridas pelas Poor Laws, foram extintas as ajudas diretas e reintroduzido um tipo de albergue que funcionava mais como prisão do que como proteção. As funções do Estado deveriam estar focalizadas somente na segurança pública e na defesa dos direitos civis. Uma intervenção social só ocorreria pontualmente, no caso de nem o mercado, nem a família, nem a comunidade conseguirem resolver os problemas dos 'desintegrados'. Agora, a assistência prestada aos pobres não poderia ferir a ética capitalista do trabalho. A ética capitalista defende a ideia de que o bem-estar da coletividade é mais bem obtido se apelarmos não ao altruísmo, mas ao egoísmo, pois se cada um defender seus próprios interesses no mercado estaria contribuindo para o bem-estar de toda a sociedade.
No final do século XIX, como não havia trabalho para todos e as condições do trabalho existente eram cada vez mais precárias, as promessas liberais de integração social através do mercado começaram a se tornar inviáveis.
A expressão 'questão social' surge nesse contexto como forma de designar a pobreza absoluta vivenciada pelos operários no auge da industrialização, o que evidencia a socialização do trabalho e da produção em detrimento da socialização dos seus resultados. Tal pobreza passa a se constituir como um problema não mais de ordem individual, mas de caráter coletivo. Sua publicização se deve em grande parte à organização e reivindicação da classe operária, exigindo a intervenção do Estado contra a total e de- vastadora liberdade de mercado, que aviltava as condições de vida dos trabalhadores da época. Além da reivindicação dos trabalhadores, a grande crise econômica vivenciada no período entre guerras, a quebra da Bolsa de Nova York3 em 1929 e a ameaça de uma alternativa concreta ao capitalismo, representada pelo socialismo soviético (em evidência após a guerra), representaram fatores significativos para desencadear mudanças na prática predominante do laissez-faire, abrindo espaços para a intervenção do Estado na economia e na sociedade.
Inicia-se um grande questionamento em torno da necessidade da intervenção do Estado na vida econômica e social e um grande movimento em sua defesa. Data deste período a criação das primeiras legislações e ações estatais visando proteger a força de trabalho, como o seguro compulsório contra acidentes de trabalho na Inglaterra (1890). O seguro-desemprego e a pensão para idosos fizeram parte de uma política de assistência pública mais consistente que ia se conformando, sem a necessidade de comprovação do estado de pobreza e em contraposição à filantropia predominante até então.
Começam a se desenvolver doutrinas críticas ao capitalismo paralelamente à organização dos trabalhadores em sindicatos e associações. A própria doutrina liberal burguesa, que havia inicialmente enfatizado a defesa pela igualdade e pela liberdade individuais, passa a introduzir em sua agenda a luta pela igualdade social: o direito de todos Crise vivenciada pelo mundo capitalista que combinava queda dos níveis de produção com aumento exponencial do desemprego.
participarem nas mesmas condições da riqueza produzida pela sociedade. Durante toda a transição do século XIX ao século X, os países capitalistas ocidentais, principalmente os europeus, vivenciaram fortes disputas neste âmbito. As condições de trabalho e saúde dos trabalhadores passaram a receber um outro tratamento pelos capitalistas que primavam, fundamentalmente, pela manutenção do próprio sistema capitalista.
Esse quadro aponta para a natureza contraditória da política social nos marcos do sistema capitalista, pois não pode ser entendida somente como mera reprodução do sistema capitalista ou como simples resultado das conquistas da classe trabalhadora.
Foi o período posterior à Segunda Guerra Mundial que alterou o padrão de proteção social no capitalismo de forma significativa, com a constituição dos Estados de Bem-Estar Social (Welfare States) – fundamentalmente na Europa. Há alterações profundas sobre a percepção e tratamento da pobreza. Abordagens meramente assistencialistas tendem a ser questionadas frente à estruturação e consolidação das chamadas políticas de bem-estar social. Tais políticas vão influenciar lutas nos países periféricos, dentre eles o Brasil, por ampliação do sistema de proteção social e seus respectivos direitos sociais universais. A concretização do Estado de Bem-Estar Social foi pautada pela teoria keynesiana4 – inspirada na experiência Keynes rompe com o ideário do liberalismo clássico quando declara que não há equilíbrio natural no capitalismo, que o mercado não é autorregulável e que não há igualdade entre produção e demanda.
do New Deal5 americano e em algumas respostas europeias diante da crise – que defendia a forte intervenção estatal na economia, com o objetivo de contrapor-se às crises cíclicas do capitalismo e garantir o pleno emprego. Além disso, esse modelo representou também uma espécie de pacto entre capital e trabalho.
Sabe-se que a pobreza é um grande problema no Brasil. E em geral relacionamos as políticas sociais a mecanismos que podem reduzir esse problema. Mas as políticas sociais são mais do que isso. Elas são parte constitutiva dos Estados modernos desde o surgimento e desenvolvimento do capitalismo