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Lovisi, Giovanni Marcos. Avaliação de distúrbios mentais em moradores de albergues públicos das cidades do Rio de Janeiro e de Niterói. [Doutorado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2000. xiv,167 p.
4. ESTUDOS QUE AVALIARAM DISTÚRBIOS MENTAIS NOS MORADORES DE RUA
A presença de estudos acerca dos moradores de rua, particularmente sobre seus distúrbios mentais e o processo de desinstitucionalização psiquiátrica, tem sido marcante tanto nos EUA como na Inglaterra. Em outros países, entretanto, essa população não é, ainda, tão estudada. Por isso, o presente estudo apresenta uma maior proporção de estudos oriundos desses dois países.
4.1- Distúrbios mentais maiores em moradores de rua dos EUA
O número da população de rua tem crescido paralelamente com o processo de desinstitucionalização psiquiátrica nos EUA. Baxter & Hopper (1982) realizou um estudo antropológico da população de rua da cidade de Nova Iorque. Os autores encontraram um alto número de indivíduos com problemas mentais, vindo, sobretudo, dos hospitais estaduais, que tinham passado pelo processo de desinstitucionalização psiquiátrica.
Entrevistaram-se 78 moradores de rua (homens, mulheres e crianças), que estavam abrigados num emergency shelter da cidade de Nova Iorque. A grande maioria (90%) apresentava distúrbios psicológicos graves: 50% apresentaram psicose; 29% apresentaram alcoolismo crônico; 21% distúrbios de personalidade. Cerca de um terço tinha sido hospitalizado para tratamento em hospitais psiquiátricos anteriormente à pesquisa (Bassuk et al., 1984).
Na cidade de Baltimore, efetuou-se um estudo que comparou uma amostra de 51 (94% homens) moradores de albergues com 1.338 moradores do sexo masculino da mesma região. A idade média era similar nas duas amostras (38 anos para os moradores de albergues e 34 anos para a população em geral). A amostra de 51 moradores de rua apresentou um maior escore de sofrimento mental avaliado pelo General Health Questionnaire (GHQ), e também uma maior taxa de distúrbios mentais. Os autores alegaram que, embora a amostra fosse pequena e o instrumento utilizado não fosse adequado para a avaliação de distúrbios mentais maiores, a população de rua apresentou uma proporção bem superior de distúrbios mentais quando comparada com a população em geral. Além disso, um terço da população de rua (33%) relatava hospitalização psiquiátrica prévia (Fisher et al., 1986).
Gelberg et al. (1988) fizeram entrevistas clínicas com 529 moradores de rua, adultos, provenientes de diferentes locais como albergues, ruas etc, na cidade de Los Angeles, em 1985. Os principais resultados foram os seguintes: a idade média era de 34 anos (faixa etária de 18 a 78 anos); 83% eram homens; 29% relataram hospitalização psiquiátrica prévia por problemas mentais, emocionais ou nervosos; 22% por problemas com álcool e 14% por problemas com drogas; 44% da amostra relatou que havia sido internada em hospital de psiquiatria; 15% tinham sido tratados em ambulatórios psiquiátricos e 41% nunca tinham utilizado serviços de atendimento psiquiátrico; 60% dos indivíduos que foram internos de hospitais de psiquiatria apresentavam sintomas psicóticos nas duas semanas anteriores às entrevistas.
Esses primeiros estudos realizados nos EUA, até meados da década de 80, apresentaram os seguintes problemas, que dificultaram a generalização de seus dados:
· amostras pequenas;
· problemas na seleção das amostras, ou seja, elas não eram probabilísticas;
· não utilizaram instrumentos padronizados para a avaliação dos distúrbios mentais.
No final da década de 80, esses problemas começaram a ser solucionados pelos estudos vindouros. Um importante estudo foi executado por Koegel et al. (1988) na cidade de Los Angeles, sendo entrevistados 379 moradores de rua (96% homens), que viviam no centro da cidade. Treinaram-se entrevistadores leigos com o DIS/DSM-III para avaliar os distúrbios mentais maiores dessa população. Os principais resultados encontrados foram: esquizofrenia (13,1%), distúrbio bipolar (10,6%), depressão (18,3%), distimia (9,3%), abuso/dependência de álcool (62,9%) e abuso/dependência de drogas (69,2%).
Avaliaram-se os distúrbios mentais de 223 moradores de rua (homens) selecionados aleatoriamente, que entraram pela primeira vez como morador de albergue na cidade de Nova Iorque (Susser et al., 1989). Esses autores empregaram os seguintes instrumentos:
· Structured Clinical Interview baseado no DSM-III-R para distúrbios psicóticos;
· The Short Michigan Alcoholism Screening Test;
· Centre for Epidemiological Studies of Depression Scale.
Os principais resultados encontrados foram: 17% da amostra tinha uma história provável de psicose, sendo que o diagnóstico confiável de esquizofrenia foi realizado em 8% da amostra, enquanto em 58% foi evidenciado abuso de álcool/drogas.
Uma amostra representativa de 900 moradores de rua (600 homens e 300 mulheres) da cidade de St. Louis foi estimada sistematicamente (North & Smith, 1993). Utilizou-se o DIS para avaliação de distúrbios mentais de acordo com o DSM-III-R. As mulheres eram significativamente mais jovens que os homens (média de 29 anos e desvio-padrão de 8,6 anos para as mulheres e 35 anos com desvio-padrão de 10,8 anos para os homens). Cerca de 47,7% das mulheres e 76,7% dos homens relataram pelo menos um diagnóstico psiquiátrico por toda a vida. As mulheres apresentaram uma menor taxa de abuso de substâncias em relação aos homens. Relatou-se uma história de abuso de drogas em 74,7% dos homens e 30,8% das mulheres. Aproximadamente 24,7% das mulheres e 18,4% dos homens relataram depressão maior.
Haugland et al. (1997) calcularam a prevalência de distúrbios mentais maiores e abuso de álcool/drogas de acordo com o DSM-III-R em 201 moradores de albergues selecionados casualmente em um subúrbio de Nova Iorque (89% eram homens com média de idade de 37 anos). Para se avaliar se o indivíduo tinha ou não um distúrbio mental, foram utilizados dois critérios: o diagnóstico segundo o DSM-III-R (1989) e uma história de tratamento do distúrbio mental. Se o indivíduo não os preenchesse, ele seria classificado como não tendo distúrbio mental. Encontrou-se que 15% da amostra apresentava distúrbios mentais maiores (10% de esquizofrenia, 4% de distúrbios do humor e 1% de psicose atípica), 51% com história de abuso/dependência de álcool e 72% com diagnóstico de abuso/dependência de drogas.
É importante notar que os trabalhos mais recentes apresentaram taxas menores de distúrbios mentais maiores em comparação com os estudos anteriores. Isso pode ter acontecido em decorrência desses estudos serem mais rigorosos, utilizarem entrevistas padronizadas para avaliação de distúrbios mentais e os tamanhos de amostras (aleatórias) serem apropriados. A taxa de prevalência desses trabalhos, que iniciaram no fim da década de 80 nos EUA, é resumida a seguir:
· a taxa de prevalência de esquizofrenia variou de 8% a 17%;
· a taxa de prevalência de distúrbios do humor variou de 4% a 40%;
· a taxa de prevalência de abuso/dependência de álcool e drogas variou de 50% a 73%.
Nota-se que a maior variação de taxas ocorreu nos distúrbios do humor. Isso se deve ao estudo de Haugland et al. (1997) onde a prevalência encontrada foi muito menor que a dos outros estudos. Segundo a observação dos próprios autores, esse fato provavelmente se deve ao critério de inclusão, no qual era necessário a presença do distúrbio e a história de tratamento psiquiátrico.
Alguns estudos como os de Culhane et al. (1998) e de Salit et al. (1998) criticaram o uso de instrumentos padronizados, como o DIS, para a avaliação de distúrbios mentais nos moradores de rua, pois esses instrumentos foram desenvolvidos para população domiciliada e eles superestimariam a taxa de distúrbios mentais maiores nos moradores de rua, particularmente a taxa de distúrbios por toda a vida. Além de que, nesses instrumentos o entrevistado relata os seus sintomas, o que pode ser difícil nesse tipo de população, especialmente, numa única entrevista.
A pesquisa realizada por Culhane et al. (1998) calculou a taxa de tratamento psiquiátrico para 27.638 moradores adultos de rua, que utilizaram os albergues públicos da cidade de Filadélfia nos EUA nos anos de 1990 a 1992. Eles puderam realizar esse estudo porque a cidade tem os registros automatizados de todos os usuários de albergues. Encontraram que 21% da população tinha recebido tratamento para distúrbios mentais; 10,8% para distúrbios mentais maiores; 25,3% para distúrbio por uso de substâncias.
O outro estudo foi realizado em Nova Iorque por Salit et al. (1998), que fez o levantamento de altas hospitalares de todos os hospitais gerais públicos e privados, entre 1992 e 1993. O paciente que recebia alta era considerado morador de rua se na sua ficha estivessem contidas as seguintes palavras: homeless, undomiciled ou shelter. Os autores compararam os pacientes moradores de rua com aqueles de baixa renda; encontraram 18.864 moradores de rua (81,7% de homens) e destes 51,5% tinham realizado tratamento para abuso de substâncias e distúrbios mentais. Para a população de moradores de rua, 80,6% das admissões hospitalares eram por diagnóstico principal e/ou secundário de abuso por substância ou distúrbio mental, sendo quase duas vezes maior que a taxa encontrada nos outros pacientes.
É fundamental acentuar que esses dois últimos estudos foram realizados em locais onde o sistema de informações acerca dos pacientes era muito bem organizado, o que infelizmente não acontece em todos os lugares.
4.2- Distúrbios mentais maiores em moradores de rua do Reino Unido
Um dos primeiros estudos na área foi realizado por Lodge Patch, em 1971, num grande albergue de Londres, onde o autor avaliou 123 moradores selecionados aleatoriamente, usando um questionário com 64 itens referentes a sintomas psiquiátricos. Lodge Patch (1971) encontrou 18% desses indivíduos com esquizofrenia, 10% com depressão e 5% com distúrbio de personalidade. Embora 23% tenham sido internados em hospital psiquiátrico anteriormente à pesquisa, somente 5% receberam qualquer tipo de tratamento psiquiátrico após a alta.
Realizou-se uma comparação acerca da freqüência de distúrbios mentais entre uma amostra de 79 moradores de três albergues da cidade de Edinburgo com uma de 44 pacientes psiquiátricos. Enquanto na amostra de moradores tinha uma porcentagem maior de indivíduos com esquizofrenia, na amostra clínica havia maior porcentagem de alcoolismo e distúrbio de personalidade (Priest, 1976).
Em 1986, em Londres, entrevistaram-se 100 moradores de rua (homens), no dia de Natal. Encontraram-se os seguintes resultados: 54 eram psicóticos agudos, e 12 deles não tinham tido nenhum contato com serviços psiquiátricos (Weller et al., 1987). Marshall (1989) entrevistou 48 residentes em dois albergues em Londres, os quais foram selecionados pelos próprios funcionários dos serviços, obedecendo aos seguintes critérios:
· residência contínua por, no mínimo, dois meses;
· sinais persistentes de problemas mentais graves;
· dificuldade em se cuidar sozinho na comunidade.
O autor encontrou que 16 tinham sintomas de neurose, 29 de psicose aguda e 32 com déficit de memória. Dos 48 entrevistados, 43 tinham histórias de internações psiquiátricas anteriores. Marshall (1989) concluiu que os albergues estavam alojando pacientes psiquiátricos, que tinham sido desospitalizados pelo processo de desinstitucionalização.
Existem várias limitações metodológicas desses estudos realizadas no Reino Unido até metade da década de 80, que inviabilizaram a generalização de seus resultados:
· amostras não representativas;
· problemas na seleção das amostras;
· o não-uso de instrumentos padronizados para avaliação de distúrbios mentais.
Alguns estudos mais recentes realizados no Reino Unido têm mostrado que a freqüência de indivíduos com distúrbios mentais maiores entre os moradores de rua não tem aumentado proporcionalmente nesse país, apesar de a continuidade do processo de desinstitucionalização psiquiátrica. A alta de pacientes internados cronicamente não é o principal fator que está contribuindo para o aparecimento de indivíduos com distúrbios mentais maiores entre os moradores de rua, e sim outros fatores como as dificuldades dos serviços mentais em admitir para tratamento os novos pacientes crônicos em fase aguda da doença (Leff, 1993). Esse fato também é apontado por Craig & Timms (1992), os quais relataram que os moradores de albergues que apresentam distúrbios mentais maiores não são aqueles que tiveram alta dos hospitais psiquiátricos como parte do processo de desinstitucionalização, e sim novos pacientes crônicos que não estão recebendo tratamento adequado.
Na cidade de Edinburgo, Geddes et al. (1994) realizaram um estudo com o objetivo de comparar a prevalência de esquizofrenia entre os moradores de albergues nos anos de 1966 e 1992. Efetuaram-se amostras aleatórias, tanto em 1966 como em 1992, dando um total de 98 moradores em ambos os anos. Utilizaram-se os seguintes instrumentos: a história psiquiátrica; o Symptom Sign Inventory (SSI) e toda a informação disponível. A proporção de homens era de 81% em 1966 e de 88% em 1992. Encontrou-se 25% de esquizofrenia em 1966 e 9% em 1992.
Um estudo seccional foi feito em 64 mulheres moradoras de um albergue em Londres, sendo empregados os seguintes instrumentos:
· Structured Clinical Interview (SCID-PD), versão para distúrbios psicóticos baseada no DSM-III-R;
· Social Behaviour Scale (SBS);
· Mini-Mental (MMSE).
A faixa etária encontrada foi de 18 a 82 anos com uma média de 44 anos. Acharam que 50% apresentaram distúrbios mentais maiores (42% de esquizofrenia e 8% de distúrbio afetivo maior), e todas as 64 mulheres apresentaram alterações no Mini-Mental. As alterações na SBS foram mais freqüentes naquelas que apresentaram distúrbios mentais maiores. Os autores concluíram que as mulheres moradoras de rua apresentam um alto nível de morbidade psiquiátrica e disfunções sociais (Adams et al., 1996).
4.3- Distúrbios mentais maiores em moradores de rua de outros países
Na cidade de Melbourne, Austrália, um total de 382 moradores de albergues do sexo masculino foram entrevistados por clínicos treinados no Structured Clinical Interview (SCI) (Herrman, 1990). Cerca de metade dos respondentes recebeu pelo menos um diagnóstico de distúrbio mental maior, e aproximadamente 20% receberam o diagnóstico atual ou por toda a vida de distúrbios psicóticos.
Em Vancouver, no Canadá, realizou-se um estudo com o objetivo de determinar a proporção de problemas mentais ou emocionais entre os moradores de rua (Acorn, 1993). Entrevistaram-se 124 (88 homens e 36 mulheres) moradores de sete albergues da cidade no período de maio a junho de 1991. Utilizou-se a Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) para avaliar o status de saúde mental. A média de idade encontrada foi de 32 anos com uma faixa etária de 16 a 75 anos. Os principais resultados encontrados foram: um total de 24 indivíduos apresentaram problemas mentais ou emocionais; 43% relataram tratamento psiquiátrico anterior (12 eram esquizofrenia, 3 distúrbio bipolar e 3 depressão maior). Com relação à BPRS, os escores mais altos foram para depressão e ansiedade.
A comparação das taxas de distúrbios mentais (depressão maior, distimia, déficit cognitivo e esquizofrenia) entre os moradores de rua de Madri e de Los Angeles foi efetuada por Muños et al. (1998). Em Madri, entrevistaram-se 262 moradores de rua selecionados aleatoriamente de vários lugares como ruas, albergues e outros serviços que atendiam essa população. Utilizou-se o Composite International Diagnostic Interview (CIDI) para a avaliação dos distúrbios mentais. Em Los Angeles, entrevistaram-se 1.563 moradores de rua selecionados casualmente de vários lugares, sendo utilizado o DIS para a avaliação dos distúrbios mentais. Apesar de utilizarem instrumentos diferentes, os dados dos dois estudos foram submetidos a uma análise estatística única. Cerca de 89% e 93% eram homens com uma média de idade de 42 e 36,8 anos, nas amostras de Madri e Los Angeles, respectivamente. Os resultados não mostraram diferenças significativas na prevalência de distúrbios mentais maiores por toda a vida entre os dois países, Madri e Los Angeles, respectivamente (18,3% versus 23%). Entretanto, a amostra de Madri mostrou uma maior prevalência de distimia nos últimos 12 meses e déficit cognitivo em relação a Los Angeles.
Dois estudos internacionais utilizaram o CIDI para a avaliação de distúrbios mentais. O primeiro foi conduzido por Vasquez et al. (1997), em Madri, os quais realizaram um estudo para estimar a prevalência por toda a vida de distúrbios mentais maiores nos moradores de albergues. Usou-se o CIDI em 261 moradores de rua (205 homens e 56 mulheres). A amostra foi coletada aleatoriamente de instituições que atendiam os moradores de rua. No momento da pesquisa, os entrevistados moravam nas seguintes localidades: 57% nos albergues, 27% nas ruas e os 16% restantes em outros lugares como hotéis de baixo custo.	A média de idade encontrada foi de 41,9 anos com desvio-padrão de 12,7 anos. A classificação dos distúrbios mentais baseou-se no DSM-III-R (1989). A prevalência total desse estudo foi de 67%; 19,8% de distúrbios de humor depressivo; 4,2% de esquizofrenia; 44,3% de abuso/dependência de álcool; 13,2% de abuso/dependência de drogas; 6,3% de déficit cognitivo severo.
O segundo foi realizado em Paris (Kovess & Lazarus, 1999). Uma amostra aleatória foi coletada de vários tipos de instituições, que atendiam essa população, como os albergues, os sopões etc. A classificação dos distúrbios mentais baseou-se no CID-10. A distribuição dos entrevistados, segundo o local de moradia no momento da pesquisa, foi a seguinte: 73,3% nos albergues emergenciais; 13,3% nos albergues de longa permanência; 13,4% moravam nas ruas. O tamanho da amostra foi de 715 pessoas, sendo a grande maioria de homens (84,7%) situados, sobretudo, na faixa etária de 26 a 40 anos (41%). A prevalência total desse estudo foi de 57%.
Os resultados desses estudos foram comparados com os de Kessler et al. (1994), que estimou a prevalência por toda a vida de distúrbios mentais na população geral dos EUA, usando o CIDI (n=18.571). A prevalência total encontrada nesse estudo foi de 48%.
Conforme se observa na Tabela 3, as prevalências de depressão e esquizofrenia foram muito maiores em Paris, comparando-se com Madri e a população geral dos EUA. No entanto, a taxa de alcoolismo não foi diferente da população geral, sendo bastante inferior à de Madri. Não houve grandes diferenças entre as taxas de dependência de drogas entre as três localidades. A alta prevalência tanto de esquizofrenia como de depressão em Paris não foi explicada pelos autores. As taxas encontradas em Madri foram todas maiores que aquelas da população geral.
Tabela 3- Distribuição dos distúrbios mentais avaliados pelo CIDI nos moradores de rua de Madri e de Paris
Dependência/abuso de álcool
Dependência/abuso de drogas
4.4- Comparações de distúrbios mentais maiores nos moradores de rua entre países
As comparações dos dados acerca de distúrbios mentais nos moradores de rua entre diversos países têm sido problemáticas, em razão da falta de consistência dos estudos. Os problemas surgem, especialmente, com a definição do que seja moradores de rua e a identificação de distúrbios mentais nessa população. Muitos pesquisadores definem população de rua como moradora de shelters ou hostels, sem observar as diferenças entre essas duas instituições. Mesmo com o uso de definições mais específicas como literal homeless, várias perguntas ainda necessitam serem respondidas. O período em que uma pessoa esteja vivendo nas ruas é um dado importante que necessita ser informado, porque disso pode resultar diferentes populações. Qual é o período que poderá definir uma pessoa como moradora de rua? Essa é uma questão importante, pois a população de rua crônica é diferente da transitória e da episódica.
Com relação à avaliação de distúrbios mentais, Bachrach (1984) enumera alguns problemas operacionais para entrevistar essas pessoas:
· elas são, freqüentemente, isoladas e amedrontadas;
· têm, geralmente, suspeitas do entrevistador;
· usam, freqüentemente, álcool e drogas;
· têm uma subcultura diversa dos entrevistadores;
· a própria condição de abandono em que se encontram pode ser confundida com distúrbio mental.
Além dessas barreiras operacionais, os achados de distúrbios mentais têm sido diferentes entre os estudos. Aqueles estudos da década de 80 não usavam instrumentos padronizados, resultando em grande inconsistência dos achados entre eles. Nos dias atuais, os estudos passaram a utilizá-los na caracterização de distúrbios mentais, amostras aleatórias e maiores que 100 indivíduos, diminuindo a inconsistência de achados. Entretanto, algumas questões ainda necessitam ser respondidas; por exemplo, qual será o instrumento mais apropriado para entrevistar esse tipo de população?
Mesmo com todas essas dificuldades na operacionalização desses estudos, é evidente que os distúrbios mentais maiores estão presentes nos moradores de rua, e as comparações de estudos internacionais são importantes para o entendimento do processo que leva à condição de morador de rua nos diversos países.
É importante acentuar que sem uma definição compartilhada pela maioria dos pesquisadores do que seja morador de rua e, também, sem a definição do instrumento adequado para avaliação do distúrbio mental nessa população, assim como um processo adequado de amostragem, fica muito difícil a comparação entre os vários estudos.
4.5- Morbidade psiquiátrica no Brasil e na cidade do Rio de Janeiro
Estudos de prevalência de distúrbios mentais foram realizados em pacientes em cuidados primários de saúde em algumas cidades brasileiras. Pode-se citar os trabalhos de Busnello et al. em Porto Alegre e Mari (1986) na cidade de São Paulo, os quais encontraram uma prevalência de distúrbio mental em torno de 50% nessa população.
Um importante estudo de prevalência de distúrbios mentais na comunidade, realizado no Brasil, foi conduzido em três áreas metropolitanas, em 1991 (Almeida Filho et al., 1997). Os autores realizaram um estudo seccional em dois estágios, resultando numa amostra de 6.476 pessoas com idade superior a 14 anos. O objetivo foi de estimar a prevalência de distúrbios mentais na comunidade, baseando-se na classificação do Diagnostic and Statistical Manual (DSM-III). Na primeira fase do estudo, todos os indivíduos selecionados aleatoriamente foram avaliados a fim de se rastrear a presença de sintomas psicopatológicos. Nessa fase, utilizou-se um instrumento com 44 itens, desenvolvido por Santana (1982), denominado de Questionário de Morbidade Psiquiátrica de Adulto (QMPA). A partir daí, extraía-se uma subamostra de pessoas que foram identificadas como suspeitas, e essas foram re-entrevistadas por um instrumento psiquiátrico padronizado, o DSM-III Symptom Checklist, adaptado e traduzido por Miranda et al. (1987). A Tabela 4 apresenta a estimativa da prevalência por toda a vida dos distúrbios mentais, ajustados por idade, dessas três grandes áreas metropolitanas do Brasil (Brasília, São Paulo e Porto Alegre).
Tabela 4- Estimativa da prevalência por toda a vida de distúrbios mentais classificados de acordo com o DSM-III e distribuídos por gênero em três regiões metropolitanas do Brasil
Fonte: Almeida Filho et al. (1997).
De acordo com esse estudo, a prevalência total por toda a vida dos distúrbios mentais padronizados pela idade, nessas três metrópoles, situava-se entre 30% a 50%. A ansiedade e os distúrbios fóbicos foram os mais prevalentes, entre 10% a 18%, atingindo, sobretudo, às mulheres. No entanto, os resultados parecem confirmar que o alcoolismo é um dos distúrbios mentais mais prevalentes nas áreas urbanas do País, com taxas de 8% por toda a vida, alcançando, especialmente, os homens (prevalência em torno de 10 vezes maior que a mulher), conforme tabela anterior. É importante notar que os distúrbios mentais maiores de São Paulo situavam-se em torno de 3,1%, de Brasília em torno de 3,5%, enquanto os de Porto Alegre situavam-se em torno de 13,7%. Em termos de constituir amostra representativa multicêntrica, é seguramente, até agora, o melhor estudo realizado no País. Apesar de isso, pode ter havido alguma falha quanto a avaliar o objeto, acarretando, com isso, um excesso de distúrbios mentais, particularmente na amostra de Porto Alegre.
Esses resultados foram comparados com aqueles obtidos no estudo de Robins & Regier (1991), pois ambos utilizaram a mesma metodologia e sistema classificatório de distúrbios mentais. Esse último foi realizado em cinco grandes áreas metropolitanas dos EUA, sendo entrevistadas 20.291 pessoas institucionalizadas ou não, através do DIS, baseando-se no DSM-III. A diferença entre esses estudos com relação à prevalência total dos distúrbios mentais não foi significativa, pois nos EUA essa variava de 28% a 41%. Encontrou-se o mesmo padrão da distribuição dos distúrbios mentais com respeito ao sexo.
4.6- Censo dos pacientes psiquiátricos internados na cidade do Rio de Janeiro
O primeiro censo de pacientes psiquiátricos, internados na cidade do Rio de Janeiro, foi efetuado em 1997 (Silva et al.,1999). A população era formada por todos os pacientes internados através do Sistema Único de Saúde (SUS) nos 20 hospitais psiquiátricos do Rio. A exceção foi a Colônia Juliano Moreira (CJM), onde somente os internos do Hospital Jurandir Manfredini foram incluídos. Os autores alegaram que a CJM é um macro-hospital com características distintas dos outros.
Nesse estudo, eles apresentaram características sociodemográficas e diagnósticos de 3.223 pacientes internados no dia 24/10/94. As características demográficas podem ser resumidas da seguinte maneira: a grande maioria era constituída por homens (66,6%) com idade inferior a 40 anos. Os que não terminaram o primeiro grau eram 73%, e ¼ era analfabeto. A proporção de solteiros era de 71,6% para os homens, e 61,1% para as mulheres. Embora 43,1% dos pacientes tivessem um trabalho temporário, no momento da sua primeira internação, somente a metade deles era capaz de trabalhar no momento do censo.
Tabela 5- Pacientes psiquiátricos dos hospitais do Rio de Janeiro distribuídos por diagnóstico e gênero
Psicose não orgânica
Distúrbios do Afeto
Fonte: Silva et al. (1999).
Verifica-se que o distúrbio mais prevalente foi a esquizofrenia (42,1%), seguida pelo alcoolismo (10%), retardo mental (9,5%) e distúrbios do afeto (3,2%). É importante mencionar que o diagnóstico foi inespecífico em 15,8% dos indivíduos. As mulheres tiveram uma maior prevalência de distúrbios afetivos, enquanto que os homens tiveram uma prevalência maior de dependência alcoólica. A prevalência total de distúrbios mentais maiores no censo foi de 53,7%, incluindo esquizofrenia, psicose não orgânica e distúrbios afetivos (Tabela 5).
4.7- Um estudo de deficiência cognitiva realizado em uma amostra de idosos na cidade do Rio de Janeiro
Uma pesquisa foi realizada com o objetivo de avaliar a deficiência cognitiva da população idosa de três bairros da cidade do Rio de Janeiro (Veras, 1991). Escolheram-se os bairros de Copacabana (n=252), Méier (n=244) e Santa Cruz (n=242) como representantes da população rica, média e pobre da cidade, respectivamente. O questionário utilizado foi o Brazil Old Age Schedule (BOAS), que é um instrumento de avaliação funcional, desenvolvido para estudos em população idosa, sendo seu estudo de validação e confiabilidade realizado na cidade do Rio de Janeiro.
Encontrou-se uma prevalência total de deficiência cognitiva de 15,04%, e 5,95% para Copacabana, 9,84% para o Méier e 29,75% para Santa Cruz. Chama a atenção a alta prevalência dos déficits em homens e mulheres com mais de 80 anos em Santa Cruz, que foram, respectivamente, 83,3% e 64%. Segundo o autor, um importante fator para a explicação dessa alta taxa no bairro de Santa Cruz foi o maior número de moradores com baixo grau de instrução nessa localidade, que poderia ter influenciado nos resultados.
4.8- Distúrbios mentais maiores e a condição de morador de rua no Brasil/Rio de Janeiro
No Brasil/Rio de Janeiro, a relação entre os distúrbios mentais maiores e a condição de morador de rua não pode ser conhecida por dois motivos importantes: a desinstitucionalização é, ainda, um movimento que não vingou no País; e o mais importante deles, a ausência de pesquisas sistemáticas referentes a esse assunto. Existem alguns relatos descritivos como o de Chnaiderman (1995), que entrevistou alguns indivíduos com problemas mentais, os quais moravam nas ruas da cidade de São Paulo.
O primeiro estudo de avaliação psiquiátrica de moradores de rua com metodologia adequada foi publicado recentemente (Heckert et al., 1999). A amostra foi selecionada entre os dia 24/02/97 a 10/03/97 na cidade de Juiz de Fora, Minas Gerais. Os indivíduos elegíveis para o estudo foram aqueles que estiveram morando nas ruas por pelo menos 12 meses com idade superior a 18 anos. Após três meses de coleta de dados, foi possível avaliar 83 indivíduos. Para a avaliação psicopatológica foi usado o Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN), apresentando o diagnóstico psiquiátrico de acordo com o CID-10.
Os principais resultados demográficos foram: idade média de 39,6 anos com desvio-padrão de 12,7 anos; 85,5% eram homens; 17% analfabetos; 77% solteiros; 100% não tinham trabalho regular. Toda a amostra morava nas ruas, em média, por um período de três anos. Com relação aos distúrbios mentais, os principais resultados foram: 99% das pessoas apresentaram pelo menos um diagnóstico; o diagnóstico mais freqüente foi o de abuso/dependência de álcool (82%); distúrbios do humor (32,5%); abuso/dependência de drogas (31,3%); esquizofrenia (9,6%); distúrbios neuróticos (8,4%); distúrbios de personalidade (8,4%) e uma alta taxa de co-morbidade (78,3%).
Apesar de ser um importante estudo e, também, o primeiro realizado no Brasil sobre esse tema, algumas críticas são pertinentes e resumidas abaixo:
· o tamanho da amostra é inferior a 100 indivíduos e essa não é aleatória, resultando em dados muito instáveis e indeterminados, conforme observação dos próprios autores: "a sample of 83 persons may not be large enough to provide stable estimates";
· a coleta de dados foi realizada em várias localidades. Conforme foi relatado anteriormente, de acordo com o local em que é feito a coleta de dados, haverá uma diferença na prevalência de distúrbio mental.
Os estudos nos EUA e na Inglaterra, até o início da década de 80, apresentavam altas taxas de distúrbios mentais em decorrência de falhas metodológicas, o que pode ter acontecido nesse estudo. Mas fica ressaltada a grande importância dele como um inaugurador de uma importante área de trabalho em psiquiatria no Brasil, assim como o grande esforço do autor na coleta de dados.
Em grande medida, na presente pesquisa, fez-se um esforço para responder às seguintes perguntas:
· a proporção de distúrbios mentais maiores e/ou abuso/dependência de álcool e drogas dos moradores de albergues é diferente daquela dos pacientes internados em hospitais de psiquiatria do Rio de Janeiro?
· a proporção de distúrbios mentais maiores dos moradores de albergues é diferente da população em geral?
· qual é a distribuição dos fatores sociodemográficos dessa população?
· quais são as principais limitações sociais dessa população?
· as duas instituições estudadas se diferem quanto aos dados demográficos, aos distúrbios mentais maiores, abuso/dependência de álcool e drogas, e às limitações sociais?
· as limitações sociais dos moradores com distúrbios mentais maiores são mais intensas do que as do restante da amostra?
· os moradores com distúrbios mentais maiores e abuso/dependência de álcool e drogas apresentam alterações cognitivas mais graves do que as do restante da amostra?
· qual é a proporção dos moradores de albergues que já foi internada em hospitais de psiquiatria? Quais são os fatores que a diferem do restante da amostra?
· existem diferenças entre os homens e as mulheres da amostra com relação à proporção de distúrbios mentais?