Quanto mais acho que sei, mas tenho a certeza de que nada realmente sei! Que coisa….. « Isabel Correia
Quanto mais acho que sei, mas tenho a certeza de que nada realmente sei! Que coisa…..
August 31st, 2014 por Isabel Correia
Não me espanto mais com as práticas atuais da Medicina e, começo a acreditar que a passagem da minha fase adulta à de anciã está aproximar-se, pois saudosamente recordo-me que "ainda ontem" fazia diagnósticos com base apenas na clínica.
Hoje, conversa-se pouco, examina-se quase nada e pedem-se muitos exames: a Medicina foi literalmente "coisificada" pelos médicos e, também, pelos doentes. Explico-me melhor: quando cobro dos jovens médicos "mais clínica e menos exames", todos de pronto me contestam "mas, professora, o doente já chega ao consultório a pedir para fazer este ou aquele exame. E se não pedimos, ficam bravos".
Tenho que concordar que esta realidade é verídica. Porém, recordo-me, ainda bem, que quando recém terminei a residência de Cirurgia, muitas vezes ouvi "Doutora, a senhora (sim naquela época, ainda se usava esta palavra) tem, a certeza que é mesmo apendicite? Não vai fazer nenhum exame? A senhora é tão nova, como pode confirmar isso?".
Ou seja, as dúvidas sempre existiram, em especial, quando se depara com profissionais jovens tomando condutas. A diferença, talvez, é que com o meu conhecimento e segurança, tinha tranquilidade para proceder à indicação e, bancá-la com informações de fácil entendimento por parte dos pacientes e acompanhantes, sem medo de ser mal avaliada. Ademais, sempre explicava a possibilidade da "laparotomia branca" (aquela em que nada se encontra) com base em dados da literatura e no risco de se esperar longamente para a certeza diagnóstica. Isto, foi posteriormente melhorado com a disponibilidade ampla de laparoscopia.
Assim, o que hoje se vive, acredito que seja mais medo e insegurança do que mudança de tempos. Desta forma, preferiria que os jovens médicos, aqueles que estão nas unidades de urgência, em especial, por se depararem com quadros agudos e que demandam tomadas de decisões rápidas, quando o vínculo com doente e familiares é superficial, mas ao mesmo tempos essencial, fossem melhor preparados. Assim, talvez evitassem tantos exames desnecessários, em especial, a tomografia.
E como se alcança isso? Estudando-se bastante, estando-se atualizado, fazendo-se boa residência e acima de tudo, tendo-se a humildade de discutir com alguém mais experiente antes de assumir condutas, ainda que essas pareçam simples. Para tal, vou ilustar como essas potenciais "inócuas" condutas podem interferir negativamente na evolução, no custo e em longo prazo, na saúde do indivíduo.
A apendicite aguda é enfermidade comum (1), principalmente entre crianças e jovens. Apresenta-se, na maioria das vezes, como quadro de dor abdominal aguda iniciado na região epigástrica ou umbilical, com posterior irradiação e localização na fossa ilíaca direita. Pode ou não estar acompanhada de náuseas, vómitos, febre e alteração do hábito intestinal. Ao exame físico, a dor é bem localizada e sinais locais de irritação peritoneal são comuns, principalmente com a evolução do quadro. Taquicardia ou outras alterações ao exame físico podem estar presentes. É fundamental em mulheres com vida sexual ativa realizar-se exame ginecológico, além de toque retal em ambos os sexos. Lamentavelmente, estes dois exames são raramente feitos, mas o tal "sinal de Blumberg" ou melhor, a descompressão brusca do abdome é rotineiramente feita, mesmo em quem tem todos os sinais de irritação peritoneal (costumo perguntar se aqueles que o fazem, gostariam de submeter-se a este exame?). Há outras manobras que podem ser feitas para auxiliar no diagnóstico, mas invariavelmente nenhuma é realizada. Aliás, muitas vezes, percebo nos meus estudantes de últimos ano e até entre residentes que eles não sabem fazer o adequado exame abdominal. Lamentável! Falta escuta e falta mão!!!
Contudo, sobram tomografias!!! Sim, não consigo entender a obrigatoriedade desse exame para selar o diagnóstico, salvo raras excessões (2, 3)! Acredito que seja a maneira de resolver-se o desconhecimento! Ademais, oneram o sistema, mas pior, irradiam, e muito, o paciente (4)!
Estudos como o de Frenn e colaboradores (4) avaliaram o uso da educação "on line" na tentativa de diminuir o grande número de tomografias que são feitas e, apontaram para melhores resultados quando guias são seguidas. O mesmo foi demonstrado por Russell e colaboradores que chamaram a atenção para a importância de protocolos (2), salientando a a experiência clínica do profissional que atende urgências/emergências. Por último, ressalto novamente, que ainda que haja diferentes formas de se avaliar a possibilidade do diagnóstico de apendicite (3), a clínica foi, é e será sempre soberana.
Colegas acreditem nisso! Pacientes procurem bons profissionais!!!
1. Al-Abed YA, Alobaid N, Myint F. Diagnostic markers in acute appendicitis. Am J Surg. 2014.
2. Russell WS, Schuh AM, Hill JG, Hebra A, Cina RA, Smith CD, et al. Clinical practice guidelines for pediatric appendicitis evaluation can decrease computed tomography utilization while maintaining diagnostic accuracy. Pediatr Emerg Care. 2013;29(5):568-73.
3. Alfraih Y, Postuma R, Keijzer R. How do you diagnose appendicitis? An international evaluation of methods. Int J Surg. 2014;12(1):67-70.
4. Frenn KA, Hendrickson M, Kharbanda AB. Reducing pediatric CT usage through web-based education. Radiol Manage. 2014;36(3):12-6; quiz 7-8.
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