RBCP - Nutrição funcional no pós-operatório de cirurgia plástica: enfoque na prevenção de seroma e fibrose
Rocha CL, Paula VB. Nutrição funcional no pós-operatório de cirurgia plástica: enfoque na prevenção de seroma e fibrose. Rev. Bras. Cir. Plást.2014;29(4):609-624
A Associação Brasileira de Cirurgia Plástica demonstra que houve um número substancial de cirurgias plásticas, tanto estéticas quanto reparadoras nos últimos anos. A quantidade de intervenções coloca o país como o segundo mercado em cirurgias plásticas no mundo, perdendo apenas para os EUA, onde há cerca de 800 mil procedimentos ao ano1.
No Brasil, a cada três anos, são realizadas mais de 1.000.000 de cirurgias estéticas. Contudo, a eficiência de uma cirurgia plástica não depende só do planejamento do ato cirúrgico. A preocupação com os cuidados nos períodos pré e pós-operatório tem sido salientada como um importante fator para prevenção de complicações e promoção de um resultado estético mais satisfatório1,2.
Em relação às complicações, percebe-se que as locais são as mais frequentes - edema, seroma, equimose, hematoma, fibrose e necrose do retalho dermogorduroso, seguidas das complicações sistêmicas que são mais raras - trombose venosa profunda e embolia pulmonar3.
Apesar da popularidade das cirurgias estéticas, há necessidade de aprimoramentos técnicos para melhoria do aspecto físico pós-operatório, bem como para reduzir as complicações. Uma série de fatores de risco foi proposta, entre eles cirurgia abdominal prévia, tabagismo, hipertensão e obesidade4.
Tendo em vista os fatores de risco citados, percebe-se que esses podem levar a deficiências nutricionais, que por sua vez são as causas mais facilmente reversíveis para diminuir a suscetibilidade a complicações e cicatrização prejudicada. Além disso, as expectativas dos pacientes podem exceder as metas e experiências do cirurgião, elevando a necessidade de otimizar os resultados estéticos com o auxílio de práticas alternativas a técnica cirúrgica5.
Por esse motivo e com o objetivo de melhorar os efeitos da intervenção cirúrgica, é essencial avaliar o estado nutricional do paciente e planejar a ingestão de macro e micronutrientes no período entre o peri e pós-operatório6.
Com base na crescente difusão de cirurgias estéticas no Brasil, na grande variedade de possíveis sequelas e intercorrências dessas operações, no papel da nutrição no processo de cicatrização, inflamação e imunidade, da necessidade de trabalhos multiprofissionais e, principalmente, na escassez de estudos que tratem desses assuntos, percebe-se a importância da atual pesquisa para a melhoria da recuperação, qualidade de vida e autoestima do paciente, além da eficácia do resultado estético final1,3.
Diante do exposto, o presente estudo objetiva realizar uma revisão literária das causas de seroma e fibrose associando possíveis nutrientes, compostos bioativos e fitoterápicos que possam prevenir ou amenizar essas complicações após a cirurgia plástica e organizá-los em um guia prático que auxilie na aplicação clínica.
Esse estudo caracteriza-se como uma revisão não sistemática da literatura, sendo que para o levantamento literário utilizou-se dados provenientes de artigos de revistas científicas do meio eletrônico, legislações nacionais e livros didáticos disponíveis na Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), publicados entre os anos de 2002 e 2012.
Em relação à busca de artigos científicos, foram consultadas as bases de dados do Google Acadêmico, National Library of Medicine, Estados Unidos-Medline, Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde - Lilacs, Science Direct, Pubmed e Scielo, sendo utilizados os seguintes indexadores em português, bem como seus correspondentes em inglês: "complicações", "pós-operatório", "fibrose", "seroma", "cicatrização", "colágeno", "inflamação", "sistema imune", "estresse oxidativo", "edema", "alimentação", "nutrientes" e "nutrição funcional".
Seroma e Fibrose
O seroma possui prevalência de 1 até 57%,, sendo os valores mais frequentes entre 10 e 15% após abdominoplastia3,7. No Brasil, estudos em relação a esse procedimento cirúrgico apontam percentuais com alta variabilidade atingindo de 1,8 até 30%8-11.
Essa desordem é definida como um acúmulo de fluido seroso ocorrido pelo extravasamento de plasma e linfa profundamente ao retalho dermogorduroso, por deslocamento do retalho abdominal, secção de vasos sanguíneos e linfáticos, interrupção dos canais linfáticos, por um processo inflamatório e cicatricial aumentado e pelo aumento da atividade fibrinolítica3,7,12.
A fisiopatologia primária dessa complicação é pouco elucidada e controversa, porém pode causar abaulamento e flutuação do local, levando a desconforto; insatisfação; predisposição a morbidades - necrose, deiscência e sepse; retardo da cicatrização, atraso da recuperação, da terapia adjuvante e da alta hospitalar; sendo que o tratamento consiste em punção, drenagem e medicamentos13,14.
A idade do paciente, hipertensão arterial, utilização de heparina, Índice de Massa Corporal (IMC) elevado, concentração de proteína e albumina baixas e concentração sérica alta de IL-1-AR, têm sido recentemente relatados como estando relacionados a um elevado risco de formação de seroma no pós-operatório15. As estratégias de tratamento baseiam-se em uso medicamentos, entre eles antibiótico, anti-inflamatório, analgésico e diurético; bem como aspiração, drenagem por punção e cirurgia reparadora16.
Em contrapartida, a fibrose ocorre no tecido lipoaspirado como um processo reparativo, porém caracterizado pela formação ou desenvolvimento anormal e em excesso de tecido conjuntivo fibroso constituído por elastina e colágeno, gerando lesões endurecidas ou nodulares17. Em uma análise retrospectiva de 25 anos nas bases de dados de 26.259 atendimentos de quatro cirurgiões, a prevalência de fibrose foi de 2,3%18.
Destaca-se que essa complicação, que pode ocorrer principalmente após lipoaspiração, possui causa genética por falhas enzimáticas ou processo patológico e que a eficiência da circulação sanguínea e linfática é determinante no processo de cicatrização, no trauma agudo ou na inflamação crônica19. Além disso, a formação da fibrose é mediada pela interação entre fatores de crescimento e citocinas pró-fibróticos, bem como por influência desses mecanismos na matriz extracelular, tensão mecânica e estresse oxidativo20.
O tratamento do quadro torna-se importante para evitar futuras deformidades, sendo necessário atuar no início da síntese de colágeno que aumenta entre o sexto e o décimo sétimo dia, sendo que após o quadragésimo segundo dia esse processo cessa e acontece o remodelamento do colágeno depositado21.
Tendo em vista, as possíveis causas de seroma e fibrose, que incluem cicatrização, formação de colágeno, inflamação, disfunção imune, estresse oxidativo e edema, torna-se necessário entender as reações envolvidas nos processos supracitados e relacioná-los com a nutrição funcional.
A Figura 1 demonstra a teia metabólica da inter-relação dos fatores contribuintes para formação de seroma e fibrose.
Figura 1 - Teia de inter-relação metabólica de seroma e fibrose. Adaptado de Vasquez22
FATORES QUE CONTRIBUEM PARA FORMAÇÃO DE SEROMA E FIBROSE
Cicatrização e formação de colágeno
A cicatrização é um processo dinâmico e imediato de reparação tecidual em resposta a uma lesão com o objetivo de restituir as características anatômicas, estruturais e funcionais. Essa recuperação é composta por três fases, que acontecem simultaneamente. A fase inflamatória, a qual é dependente de vitamina K, tem duração de quatro a seis dias e é constituída por hemostasia, fagocitose e migração celular. Do terceiro dia até semanas após, ocorre a etapa chamada proliferativa, granulação ou fibroplasia, sendo que nessa os requerimentos de carboidratos, proteínas, lipídios, vitaminas A, C e do complexo B, ferro, zinco e magnésio, que aumentam para propiciar a proliferação de células, síntese de colágeno e neovascularização. Finalmente, a fase de maturação ou remodelamento pode estender-se até 2 anos por proporcionar estabilização ao colágeno e aumento da resistência da cicatriz23.
A Figura 2 expõe as fases da cicatrização, tipos celulares predominantes e resposta vascular24.
Figura 2 - Fases da cicatrização, tipos celulares redominantes e resposta vascular.
Fonte: Mathes apud Ono20
Nessa sistemática, a nutrição é tida como um fator preponderante, visto que muitos nutrientes podem influenciar as fases de cicatrização, por estarem envolvidos na síntese de novos tecidos, supressão da oxidação, otimização da cicatrização e auxiliando inclusive na imunocompetência25.
Com base nos fatores nutricionais, percebe-se que a diminuição dos aminoácidos, ácidos nucleicos ou quaisquer cofatores envolvidos no processo de reparação são significativamente prejudiciais. A subnutrição pré-operatória e, principalmente, a deficiência de proteínas e disfunções no DNA interferem na síntese de colágeno, proliferação de fibroblastos, diminuição da angiogênse e redução de proteoglicanos. Além disso, a deficiência de carboidratos leva ao catabolismo proteico e juntamente com o déficit de vitaminas e minerais, como exemplos vitamina A, tiamina, vitamina C e zinco, pioram o quadro26.
Inflamação e sistema imunológico
A inflamação é a primeira etapa do processo de cicatrização e está intimamente ligada ao estresse oxidativo e capacidade antioxidante reduzida. Porém, quando essa inflamação passa a ser crônica, caracteriza-se uma resposta inflamatória prolongada e a destruição de tecidos. Muitas citocinas secretam células inflamatórias como TGF-1 e IL-13 que são fibrinogênicos20.
A fase inflamatória é composta pelo influxo de neutrófilos, macrófagos e linfócitos para a lesão, bem como vasoconstrição, agregação plaquetária, aumento da permebilidade vascular; a etapa proliferativa abrange a granulação, o influxo de fibroblastos e queratinócitos, reepitelização, formação de capilares e produção de matriz extracelular; o estágio final ou de remodelação é dependente do equilíbrio entre síntese e degradação do colágeno27.
Nesse sentido, a idade, o estado nutricional, as doenças crônicas, a ingestão calórcia, a liberação de cortisol, o estresse, a dor e a anestesia afetam a função imune do organismo, podendo interferir negativamente no sistema de defesa do paciente. A deficiência de nutrientes como zinco, selênio e vitamina B6 alteram a imunidade e a proteção do hospedeiro, elevando o risco de infecções no pós operatório28.
Junto a esses nutrientes, Mitchell, Ulrich e McTiernan29 citam as vitaminas A, C e E, pelas funções antioxidantes e no metabolismo celular, sendo que somente a vitamina E é comprovadamente um reforço ao sistema imune, visto que o restante dos nutrientes possuem comprovação científica escassa e/ou incosistente. Porém, os autores salientam que altas doses das vitaminas B1, B2, B6, folato e niacina podem prejudicar a imunologia e a suplementação acima de 800 mg/dia de vitamina E ou maior do que 100 mg/dia de zinco parecem não apresentar benefícios e possuir efeitos na proliferação de linfócitos respectivamente.
O processo de isquemia-reperfusão durante a cirurgia plástica gera um estado de estresse oxidativo, que por sua vez é caracterizado por aumento de Espécies Reativas de Oxigênio (EROs) liberados por tecidos danificados e células inflamatórias e está inter-relacionado com a formação de fibrose. O excesso de EROs danifica componentes celulares, como proteínas, lipídios e ácidos nucleicos, gerando o desequilíbrio oxidante-antioxidante, o qual é representado por elevação de NADPH oxidase, ativação do citocromo C e xantina oxidase, disfunções na respiração mitocondrial e supressão da superóxido dismutase20.
Os agentes anestésicos são uma fonte considerável de oxidação, causando a formação de oxigênio reativo, que provocam dano ao tecido e a cicatrização. O excesso de radicais livres, como citado, apresenta inúmeros efeitos prejudiciais, como supressão da imunidade, função celular modificada, aumento da peroxidação lipídica e interação inadequada dos nutrientes formadores de colágeno, que por sua vez causa a perda da flexibilidade do tecido30.
Paralelamente, o estresse oxidativo durante e após o procedimento cirúrgico envolve ativação inflamatória, endócrina e imunológica, caracterizadas por produção maciça de citocinas, entre elas interleucina 1, 2, 6 e 8, que são responsáveis pela progressão e amplificação da resposta imune e pela ativação de macrófagos, plaquetas e mastócitos, os quais formam radicais livres, tornando um ciclo vicioso31.
Segundo Ratnam e colaboradores32, o sistema de defesa antioxidante humano não é completo sem os antioxidantes dietéticos, o que confirma a importância da ingestão diária destes compostos.
Nesse contexto, os antioxidantes - carotenóides, vitamina A e C, selênio e compostos fenólicos - podem neutralizar os radicais livres resultantes do procedimento cirúrgico, desempenhando um papel importante na prevenção de danos adicionais. Algumas enzimas também desempenham função antioxidante, como catalase, superóxido dismutase e glutationa peroxidase, porém há nutrientes que servem de co-fatores para o bom funcionamento das mesmas. Embora perceba-se a necessidade de suplementação dos nutrientes antioxidantes e dos co-fatores de enzimas, essa atividade ainda não é bem esclarecida na literatura. Comumente, uma combinação de nutrientes em doses baixas é prescrita em detrimento a mega-doses, para somente suprir as perdas sanguíneas e teciduais após a cirurgia28,33.
O edema é gerado pela inflamação através do aumento da permeabilidade vascular de um exsudato não infeccioso que vaza para o espaço intersticial, proporciona uma camada úmida que contem fatores de crescimento essenciais à cicatrização e facilita a penetração de células inflamatórias na lesão, entretanto quando o edema é demasiado o mesmo propicia o desenvolvimento de fibrose e seroma26.
Com base na teia de inter-relação metabólica demonstrada na Figura 1, pode-se observar que vários desequilíbrios orgânicos contribuem negativamente para a formação de seroma e/ou fibrose, tendo como base que a Nutrição Funcional possui uma abrangência multidisciplinar focada na expressão genética e na individualidade bioquímica34.
Nesse contexto, percebe-se que as disfunções estruturais podem contribuir com a inflamação e o estresse oxidativo. A interação corpo e mente, baseada na depressão, ansiedade e estresse psicoemocional, leva a inflamação, declínio das funções do sistema imune, além de hiperpermeabilidade intestinal e excreção urinária de nutrientes. Problemas na destoxificação, por sua vez, sobrecarregam o organismo iniciando um processo pró-inflamatório e, por fim, a disbiose intestinal prejudica a digestão e absorção dos alimentos, produzindo substâncias algogênicas e inflamatórias capazes de ativar o sistema imune22.
Papel da nutrição funcional
A alimentação funcional tem o objetivo de melhorar a qualidade de vida, a saúde e o bem-estar, além das funções nutricionais básicas dos alimentos. Para tanto, inicialmente identifica-se os mediadores dos sintomas apresentados pelo paciente e correspondentes a cada sistema da teia de inter-relação metabólica. Na conduta funcional, opta-se então por condutas que inibam ou modulem os desencadeadores, procurando restabelecer o equilíbrio dos sistemas, possibilitando abordagem multidimensional e maior eficácia terapêutica34,35.
Visto que há aumento das necessidades nutricionais no hipermetabolismo e nessas desordens orgânicas, na maioria das vezes os requerimentos de nutrientes não são satisfeitos com a alimentação tradicional, sendo que suplementos e/ou alimentos fortificados tornam-se necessários. Nesse contexto, uma grande variedade de complementos nutricionais estão disponíveis para melhorar os causadores de seroma e fibrose25.
Segundo Rahm30, a suplementação nutricional no período pré e pós operatório pode ter um impacto significativo sobre o resultado cirúrgico, reduzindo hematomas, edema e inflamação, promovendo a cicatrização adequada da incisão, além de aumentar a imunidade e diminuir o estresse oxidativo. Dessa forma, ao abordar o estado nutricional e fornecer orientações focadas na suplementação, o cirurgião estético ou nutricionista podem influenciar positivamente na prevenção das complicações pós-operatórias.
Contudo, a suplementação deve ser específica à deficiência nutricional, sendo a ingestão alimentar a principal fonte, evitando que a quantidade administrada ultrapasse valores farmacológicos e gere efeitos colaterais. Nesse contexto, os suplementos que causam sangramento prolongado, interação medicamentosa ou anestésica e distúrbios cardiovasculares devem ser suspensos duas semanas antes e uma semana depois do procedimento cirúrgico27.
Os nutrientes necessários, bem como suas doses diárias e funções, para a regulação dos processos ligados à prevenção de seroma e fibrose estão descritos nos Quadros 1, 2, 3 e 4.
Conforme a pesquisa realizada, demonstrou-se que o seroma e a fibrose são causados por alterações fisiológicas exacerbadas e inter-relacionadas, como o processo de cicatrização, formação de colágeno, inflamação, sistema imunológico, estresse oxidativo e edema, e que há vários componentes da alimentação funcional, entre eles nutrientes, compostos bioativos e fitoterápicos bem documentados que podem ser utilizados a fim de prevenir, controlar ou amenizar as complicações no pós-cirúrgico de procedimentos estéticos.
Nesse sentido, torna-se essencial que os desequilíbrios nutricionais e metabólicos sejam reconhecidos, bem como corrigidos pelo profissional comprometido eticamente com a saúde e beleza do paciente, por meio da ingestão alimentar ou em segundo plano pela suplementação, contudo observando contraindicações e possíveis efeitos adversos. É importante salientar que para o tratamento das condições abordadas é fundamental que haja um trabalho multidisciplinar, enfatizando um acompanhamento médico, nutricional e fisioterápico que abranja, verdadeiramente, todas as alterações conhecidas na fisiopatologia de seroma e fibrose.
Além disso, tendo em vista a complexidade do tema, são necessários mais estudos sobre a influência do consumo alimentar com intuito de melhorar os resultados cirúrgicos, a qualidade de vida e a estética dos pacientes. Dessa forma, sugere-se o uso de outros métodos validados cientificamente para a avaliação das complicações em questão, objetivando resultados que contemplem todas as variáveis envolvidas no diagnóstico, prevenção e tratamento de seroma e fibrose.
8. Arantes HL, Rosique RG, Rosique, MJF, Mélega JM. Há necessidade de drenos para prevenir seroma em abdominoplastias com pontos de adesão? Revista Brasileira de Cirurgia Plástica. 2009;24(4):521-524.
10. Silva RF, Arantes HL, Maciel PJ, Pinheiro AS. Comparação entre drenagem aspirativa e pontos de adesão na prevenção de seroma em pós-operatório de abdominoplastia associada à lipoaspiração. 2011;26(3):74-74.
1. Bacharel em Nutrição pela UNIVALI. Pós-graduação em Nutrição Funcional e Estética e em Nutrição Clínica Avançada. Nutricionista do Hospital Santo Antônio e da Prefeitura Municipal de Blumenau
2. Tecnóloga em Estética e Cosmetologia na ULBRA. Professora do Curso Superior de Tecnologia em Cosmetologia e estética da UNIVALI. Mestranda do Programa de Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho da UNIVALI