https://doi.org/10.1590/S0100-39842013000200016
ENSAIO ICONOGRÁFICO ICONOGRAPHIC ESSAY
Linfoma do sistema nervoso central: ensaio iconográfico*
Fabiano ReisI; Ricardo SchwingelII; Felipe Barjud Pereira do NascimentoIII
IDoutor, Docente responsável pelo Setor de Neurorradiologia, Professor da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil
IIGraduando de Medicina (sexto ano) da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil
IIIMédico Radiologista, Pós-graduando em Neurorradiologia no Hospital Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil
Unitermos: Linfoma; Sistema nervoso central; Ressonância magnética.
O linfoma do sistema nervoso central (SNC) pode se apresentar como doença primária, porém, mais frequentemente, como doença secundária. Em levantamento realizado nos EUA entre 2004 e 2008, o linfoma representou 2,3% dos tumores primários do SNC, sendo mais comum em homens (1,38:1) e após a sexta década de vida(1). Tipicamente, o linfoma primário do SNC (LPSNC) é não Hodgkin de células B, mas ocasionalmente pode se manifestar como linfoma de células T, linfomatose intravascular ou linfoma de Hodgkin(2,3). Por outro lado, quando a doença não é primária do SNC, as metástases para este local ocorrem em 2% a 15% dos casos, no linfoma não Hodgkin. Também as imunodeficiências primárias ou adquiridas estão associadas a maior risco de desenvolvimento de linfoma primário ou secundário do SNC(2).
O diagnóstico precoce do linfoma do SNC depende do entendimento de suas variadas apresentações nas imagens de ressonância magnética (RM) pelos radiologistas.
Neste trabalho reunimos imagens obtidas nos últimos 13 anos no Serviço de Radiologia do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Os diagnósticos foram devidamente confirmados pela histopatologia e o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.
Em relação à localização das lesões, a região supratentorial é geralmente mais afetada do que a região infratentorial. Com certa frequência, no caso de lesões intra-axiais profundas, as regiões estriatocapsulares e o corpo caloso são acometidos. Entretanto, lesões em outros sítios, como hipófise, seio cavernoso, hipotálamo, pineal e fossa posterior, podem ser observadas. São comuns as lesões periventriculares e em regiões superficiais, com contato com as superfícies ventriculares (por exemplo, lesões intraventriculares) e meníngeas(2–7).
Em imunocompetentes, o linfoma do SNC tende a se apresentar como grande massa habitualmente única e sólida, com células tumorais que tendem a ser monoclonais. A idade do paciente no início da doença e o tempo de sobrevida são, em geral, maiores. Essas lesões únicas, com alta celularidade e geralmente sem necrose, apresentam-se preponderantemente com hipossinal (ou isossinal) em T2 e isossinal em T1 e mostram realce intenso após administração intravenosa do contraste paramagnético. Uma lesão deste tipo envolvendo o corpo caloso é bastante sugestiva de linfoma (Figura 1)(5). Além disso, não só a imagem pode mostrar o comum edema perilesional, que ocorre em graus variados, e o efeito de massa, mas também a frequente disseminação subependimária (Figura 2A)(4–7).
Existem várias similaridades importantes em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida e outras formas de imunossupressão. Nestes casos, existe maior probabilidade de o LPSNC se apresentar como lesões multifocais (Figuras 3A e 3B) com necrose (Figuras 4A e 4B), o que pode dificultar a diferenciação do LPSNC com a toxoplasmose.
Sobre o realce da lesão após contraste, várias séries mostram que sua ausência pode ser considerada rara no linfoma do SNC (Figura 5)(5,6).
O envolvimento de paqui ou leptomeninges é mais comum no linfoma secundário ou em pacientes imunocomprometidos. Além disso, a localização extra-axial e a aparência de lesões durais/paquimeníngeas pode ser parecida com a dos meningiomas (Figuras 6 e 7)(4). O acometimento secundário do SNC pelo linfoma não Hodgkin ocorre, geralmente, por infiltração leptomeníngea (encontrado em até dois terços dos casos) e de espaços perivasculares, resultando em lesões do parênquima (encontrado em um terço dos casos – Figuras 8 e 9)(2,3). As lesões em pares cranianos também podem ser observadas, mas são relativamente infrequentes, podendo ser solitárias ou múltiplas (Figura 10)(3,4,8). Por outro lado, no linfoma de Hodgkin o acometimento primário do SNC é raro e o envolvimento secundário representa manifestação tardia de doença disseminada (Figura 11).
A espectroscopia de prótons por RM fornece gráficos que permitem a análise de metabólitos específicos do tecido tumoral, principalmente de lesões parenquimatosas. Pode-se, por meio deste método complementar, avaliar: a colina (pico em 3,2 ppm), que marca a biossíntese de membranas celulares; o N-acetilaspartato (NAA) (2,0 ppm), relacionado ao número e viabilidade neuronal e axonal; a creatina (3,02 e 4,0 ppm), usada como referência por sua estabilidade e um marcador de fosforilação oxidativa do metabolismo cerebral normal; o lactato (1,3 ppm), relacionado ao metabolismo anaeróbio, observado em situações de anaerobiose; os lipídios (localizados geralmente entre 0,9 e 1,3 ppm), relacionados à necrose(9). No linfoma do SNC é comum haver um padrão de aumento dos níveis de colina, redução do NAA, aumento de lipídios (sobretudo no componente sólido e sem necrose, dado este que ajuda no diagnóstico diferencial, tendo em vista que este pico em lesões gliais costuma ser observado no componente necrótico) (Figuras 2B, 3C, 4C e 9E). Foi sugerido que a espectroscopia poderia auxiliar na diferenciação entre o linfoma, o glioblastoma multiforme e metástases(10). Importante ressaltar que com tempo de eco de 135–144 ms o lactato se caracteriza por um pico duplo (dubleto) abaixo da linha de base (invertido). Com tempo de eco curto (30 ou 35 ms), pico de lipídios/lactato pode ser demonstrado em cerca de 1,3 ppm, acima da linha de base. Pode-se ainda usar tempo de eco bem alto, de 270 ou 288 ms, em que os lipídios são suprimidos e o lactato aparece como um dubleto acima da linha de base(4,5,9).
As imagens de RM ponderadas em difusão medem o coeficiente aparente de difusão (ADC – apparent diffusion coeffi­cient), que é inversamente proporcional à densidade celular, presumivelmente decorrente da tortuosidade do espaço intersticial e consequente limitação do movimento da água. Embora nem sempre observável, o linfoma do SNC tende a ter um valor baixo de ADC nas imagens de RM ponderadas em difusão, por causa de sua alta celularidade, apresentando, caracteristicamente, restrição nas lesões que não apresentam necrose (Figuras 6D, 6E, 9C e 9D)(2,5,10).
As técnicas de perfusão por RM avaliam a microcirculação, permitindo o cálculo de parâmetros físicos como o volume sanguíneo cerebral (CBV), o fluxo sanguíneo cerebral, o tempo médio de trânsito. As lesões de natureza linfomatosa tipicamente apresentam baixo CBV (Figura 12). O CBV máximo relativo medido no tumor e sua relação com o parênquima contralateral é baixo quando comparado com o de outros tumores cerebrais(2).
O linfoma do SNC pode se apresentar de formas variadas, mas alguns achados podem contribuir para facilitar o diagnóstico diferencial, que inclui gliomas, metástases e doenças inflamatórias. A observação de uma lesão expansiva sólida, supratentorial, hipointensa em T2, sem evidências de necrose, com pico de lipídios no componente sólido, com baixa perfusão e que restringe a difusão, favorece a possibilidade desse diagnóstico.
1. Central Brain Tumor Registry of the United States. CBTRUS Statistical Report: Primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2004-2008. Hinsdale, IL: Central Brain Tumor Registry of the United States; 2012. [ Links ]
2. Haldorsen IS, Espeland A, Larsson EM. Central nervous system lymphoma: characteristic findings on traditional and advanced imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2011;32:984–92. [ Links ]
3. Slone HW, Blake JJ, Shah R, et al. CT and MRI findings of intracranial lymphoma. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:1679–85. [ Links ]
4. Besada C, Schvartzman P, Paganini L, et al. Neuroimágenes estructurales y funcionales en la caracterización del linfoma del SNC. Rev Argent Radiol. 2010;74:147–53. [ Links ]
5. Küker W, Nägele T, Korfel A, et al. Primary central nervous system lymphomas (PCNSL): MRI features at presentation in 100 patients. J Neurooncol. 2005;72:169–77. [ Links ]
6. Schwingel R, Reis F, Zanardi VA, et al. Central nervous system lymphoma: magnetic resonance imaging features at presentation. Arq Neuro­psiquiatr. 2012;70:97–101. [ Links ]
7. Nacif MS, Jauregui GF, Mello RAF, et al. Linfoma adrenal primário bilateral com envolvimento do sistema nervoso central: relato de caso. Radiol Bras. 2005;38:235–8. [ Links ]
8. Garcia MM, Martins JCT. Avaliação por imagem das lesões isoladas do III par craniano. Radiol Bras. 2005;38:219–23. [ Links ]
9. Horská A, Barker PB. Imaging of brain tumors: MR spectroscopy and metabolic imaging. Neuroimaging Clin N Am. 2010;20:293–310. [ Links ]
10. Chawla S, Zhang Y, Wang S, et al. Proton magnetic resonance spectroscopy in differentiating glioblastomas from primary cerebral lymphomas and brain metastases. J Comput Assist Tomogr. 2010;34:836–41. [ Links ]
Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Departamento de Radiologia.
Rua Tessália Vieira de Camargo, 126, Cidade Universitária Zeferino Vaz.
Caixa Postal: 6111. Campinas, SP, Brasil, 13083-887.
E-mail: fabianoreis2@gmail.com.
Recebido para publicação em 16/7/2012.
Aceito, após revisão, em 5/11/2012.
* Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil. Auxílio financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) – Processo nº 2010/01939-0.