Dessa forma, é imprescindível a adoção de soluções aplicáveis a todos os membros da organização, as quais devem ser facilmente integradas na rotina e no fluxo de trabalho, para aumentarem a adesão e a sustentabilidade.(4) O trabalho em equipe deve ser fortalecido como um núcleo básico, uma vez que nele, possivelmente, reside um potencial decisivo para a eficácia do modelo atual de saúde da Atenção Primária.(8) As instituições devem refletir criticamente sobre o papel que os gestores devem desempenhar, uma vez que suas decisões estratégicas incluem a gestão de pessoas, sendo necessários o incentivo e a capacitação de profissionais para prevenção, notificação e manejo efetivos desses riscos durante a realização e a avaliação da assistência prestada, o planejamento das instalações, a elaboração dos procedimentos operacionais, a escolha dos equipamentos, bem como todas as outras decisões que definem a estrutura do sistema.(3)
Nos últimos anos, as pesquisas em segurança do paciente nos cuidados primários têm evoluído bastante.(9) Os eventos adversos são comuns também na Atenção Primária, onde é realizado maior número de atendimentos, por esta razão, tem havido um crescente interesse em fatores relacionados à segurança do paciente também fora do ambiente hospitalar.(10) Assim, faz-se necessário explorar a cultura de segurança na perspectiva das equipes multidisciplinares, inseridas em um contexto organizacional, para compor um corpo de conhecimento, identificando a visão dos profissionais a respeito da segurança do paciente e, dessa forma, suscitar o debate e a reflexão sobre o assunto, para subsidiar a implantação de ações que melhorem a cultura de segurança e a qualidade da assistência em serviços de Atenção Primária.
A qualificação da Atenção Primária no SUS, adotada pelo governo brasileiro, objetiva resgatar o caráter universalista da Declaração de Alma-Ata enfatizando o papel de reorientação do modelo assistencial para um sistema universal e integrado de atenção à saúde. Neste sentido, a Estratégia Saúde da Família é uma das propostas para a reorganização da Atenção Primária, sendo considerada uma alternativa de ação para o alcance dos objetivos de universalização, equidade e integralidade.(11)
Pelo exposto, traçou-se como objetivo deste estudo traduzir, adaptar e validar o instrumento de pesquisa Medical Office Survey on Patient Safety Culture (MOSPSC) para avaliar a cultura de segurança do paciente na Atenção Primária à saúde no Brasil.
Realizou-se estudo metodológico de tradução e adaptação cultural do instrumento de avaliação MOSPSC,(12) desenvolvido em 2007 pela Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ). Este instrumento tem se mostrado útil como forma de investigação científica, sendo a adaptação transcultural e a validação realizada para ser utilizada na Atenção Primária na Espanha.(13) Foi também validado em árabe e recentemente aplicado em um estudo em Al Mukalla, no Iêmen.(14) Pesquisa desenvolvida pelo projeto LINNEAUS, publicada em novembro de 2015, em que o instrumento foi analisado por 15 especialistas do Reino Unido, Holanda, Dinamarca, Alemanha, Polônia e Áustria, os resultados mostram ser uma ferramenta útil e aplicável para avaliar a cultura de segurança do paciente em unidades de Atenção Primária na Europa.(15)
O instrumento de avaliação original é constituído de 51 perguntas que medem 12 dimensões do construto da segurança do paciente, que incluem: (1) comunicação aberta; (2) comunicação sobre o erro; (3) troca de informações com outros setores; (4) processo de trabalho e padronização; (5) aprendizagem organizacional; (6) percepção geral da segurança do paciente e qualidade; (7) apoio dos gestores na segurança do paciente; (8) seguimento da assistência ao paciente; (9) questões relacionadas à segurança do paciente e qualidade; (10) treinamento da equipe; (11) trabalho em equipe; e (12) pressão no trabalho e ritmo.
Para alcançar o objetivo do estudo, seguiram-se inicialmente seis etapas (Figura 1), acompanhadas rigorosamente e documentadas em relatórios, de acordo com guia para estudos de validação na área da saúde, quais sejam: Etapa 1 - tradução do instrumento original para o idioma de destino, realizada por dois tradutores independentes (versões T1 e T2), nativos brasileiros e bilíngues inglês/português, com experiência nessa metodologia e informação do objetivo da tradução; Etapa 2 - na síntese I, as versões T1 e T2 foram comparadas com a versão original do instrumento e sintetizadas; Etapa 3 - retrotradução, realizada por dois tradutores independentes (R-T1 e R-T2), nativos norte-americanos bilíngues, que não conheciam a versão original do instrumento e nem os objetivos do estudo; Etapa 4 - na Síntese II, foram realizadas as adaptações transculturais após avaliação de discrepâncias; Etapa 5 - Validade de conteúdo e análise semântica realizada em duas fases.
Figura 1 Etapas do método; IVC - Índice de Validade de Conteúdo; IRA - concordância interavaliadores; AP - Atenção Primária
A Fase 1 da Etapa 5 consitiu na análise dos especialistas. Participaram seis especialistas, selecionados pelos seguintes critérios: ser pesquisador (mestre ou doutor) e possuir produção científica na temática segurança do paciente ou conhecimento metodológico na adaptação de instrumentos. Foram analisados os currículos na Plataforma Lattes do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, e além dos critérios estabelecidos, cinco dos seis especialistas possuem experiência em saúde coletiva.
O convite e as instruções foram enviados aos especialistas por meio eletrônico. Para a análise, utilizou-se o programa de pesquisa SurveyMonkey®, contendo os itens a serem avaliados individualmente quanto à clareza, pertinência e forma do conteúdo, com uma escala Likert composta das seguintes pontuações: 1 para não claro, 2 para pouco claro, 3 para claro, e 4 para bastante claro. Ao final de cada item, havia um espaço para sugestões e observações.
Para medir a proporção ou porcentagem de concordância entre os especialistas, os dados obtidos foram analisados quanto ao Índice de Validade de Conteúdo,(16,17) seguindo a seguinte fórmula:
número de itens com Índice de Validade de Conteúdo ≥80% dividido pelo número total de itens de cada seção.
A concordância interavaliadores é destinada a avaliar a extensão em que os especialistas são confiáveis nas avaliações dos itens frente ao contexto estudado.(18) Por fim, foi calculado o Índice de Validade de Conteúdo do instrumento realizado, mediante a soma total dos Índices de Validade de Conteúdo, dividida pelo número total de itens.
A Fase 2 da Etapa 5 foi a avaliação por um grupo de população meta, realizada para verificar se todos os itens eram compreensíveis para a população à qual o instrumento se destinava. Participaram dessa fase seis profissionais da população meta, representantes das principais categorias profissionais que compõem o quadro da Atenção Primária, desde o estrato de escolaridade mais baixo até o mais alto. Cada item foi avaliado interativamente e analisado quanto à sua compreensão em uma situação de brainstorming.(19) Para as questões que suscitaram dúvidas na interpretação, foram solicitadas sugestões de adaptações, as quais foram registradas em relatório e analisadas posteriormente.
A Etapa 6 consistiu na aplicação do pré-teste, o qual teve como objetivo avaliar se o questionário era compreensível para um maior número da população meta e proceder à análise de confiabilidade do instrumento.
A coleta de dados foi realizada em março e abril de 2015, com uma amostra de 37 profissionais da equipe multidisciplinar de três centros de saúde e uma clínica da família (unidade com oito equipes de saúde da família) de uma regional de saúde da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. A graduação da compreensão foi realizada por meio de uma escala Likert com as seguintes pontuações: 1 para não entendi; 2 para entendi pouco; 3 para entendi mais ou menos; 4 para entendi; e 5 para entendi plenamente. Para análise da confiabilidade foi utilizado o coeficiente alfa de Cronbach.
O estudo foi registrado na Plataforma Brasil sob o número do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAEE) 31787314.0.0000.5553, sendo, inicialmente, consultada a AHRQ, obtendo-se autorização.
As adaptações do instrumento de avaliação iniciaram-se pelo título, “Medical Office Survey on Patient Safety”, sendo a tradução original “Pesquisa de Consultório Médico sobre Segurança do Paciente”. A finalidade foi adaptar um instrumento que pudesse ser utilizado nas diversas configurações da Atenção Primária. Assim, o título foi modificado para “Pesquisa sobre Cultura de Segurança do Paciente para Atenção Primária”. Além disso, o termo “consultório médico” foi alterado para “serviço de saúde”, e o termo “provedor”, para “médico”. Também foi realizada a adaptação das profissões que compõem a equipe de saúde, pelo fato de algumas categorias profissionais não possuírem o equivalente no Brasil.
Os itens do instrumento de avaliação que apresentaram pontuação 1 (não claro) ou 2 (pouco claro) em mais de 20% foram considerados insatisfatórios. Eles foram, então, modificados com base nas sugestões, mantendo o conceito geral. Assim, o acordo mínimo entre avaliadores foi de 80% para que o item não necessitasse de adaptações.
Na seção A, apenas três itens (questões 1, 3 e 8) atingiram Índice de Validade de Conteúdo 0,8; as questões 4, 5 e 6 atingiram índice de 0,7 e as demais foram abaixo de 5. Na seção B, o Índice de Validade de Conteúdo não foi satisfatório, devido à manutenção das alternativas das respostas em uma única questão. Na Seção C, a maioria dos itens atingiu índice entre 0,8 e 1,0; em somente três itens (questões 3, 12 e 14), foi abaixo de 0,7, necessitando de adequações. Na seção D, somente um item (questão 6) não atingiu Índice de Validade de Conteúdo satisfatório; os demais ficaram entre 0,8 e 1,0. Nas seções E, F, G e H, todas as questões obtiveram índice acima de 0,8.