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RBM Especial Clínica Geral Ago 10 V 67
Indexado LILACS: S0034-72642010005500001
Unitermos: dor lombar, espondiloartrites, ciática, dor lombar inespecífica
Unterms: back pain, spondyloarthritides, sciatic, lumbar pain
A dor lombar é uma causa muito comum de procura por atendimento médico. Embora a maioria dos casos sejam autolimitados, alguns deles podem tornar-se crônicos, causando graves problemas sociais e financeiros. Neste texto são discutidas as principais formas de investigação e de tratamento em pacientes com dor lombar.
A dor lombar é uma entidade muito comum. Calcula-se que afete até 84% da população adulta(1). Um estudo feito em 2002, o US National Health Interview Survey (NHIS)(2), no qual participaram 30.000 indivíduos, mostrou que cerca de 26% deles tinham tido dor lombar por pelo menos um dia todo nos três meses prévios. Um outro estudo, feito no Canadá(3), demonstrou que 50% da população entrevistada tinha tido dor lombar de baixa intensidade nos seis meses anteriores e que 11% tinham tido dor considerada como grave neste mesmo período. Embora muitos pacientes tenham episódios de dor autolimitada, recorrências são comuns, de tal maneira que 60% a 80% dos pacientes que procuram atendimento primário continuam a ter dor um ano depois da primeira consulta(1).
Tanto o espectro de doenças implicadas na etiopatogenia da dor lombar quanto a gama de repercussões da mesma sobre a vida de seu portador são bastante amplos. Dificilmente existe uma doença subjacente que prejudique a sobrevida do paciente. Por outro lado, o processo causal muitas vezes nem sempre fica bem esclarecido. Algumas etapas do processo diagnóstico são essenciais e serão discutidas a seguir.
Classificando a síndrome da dor lombar
Num primeiro momento é importante separar (e isso pode ser feito pela anmnese e exame físico) a lombalgia da lombociatalgia. Enquanto nas primeiras a dor fica limitada à região lombar baixa e às nádegas, podendo estender-se pela coxa, a segunda causa dor lombar irradiada para o membro inferior, podendo chegar até os dedos dos pés. O fato de a dor ultrapassar o joelho é altamente sugestivo de ciatalgia(4).
Se um paciente apresentar dor caracterizada como lombalgia, o passo seguinte será distinguir se esta lombalgia é mecânica ou inflamatória. A dor inflamatória é aquela que aparece no período noturno ou de repouso e se associa com a rigidez matinal. Já o paciente com dor mecânica tem dor que piora com o decorrer do dia, sem rigidez matinal(5).
A separação entre lombalgia mecânica, lombalgia inflamatória e lombociatalgia é fundamental porque os processos etiológicos são diferentes em cada uma dessas situações. Atrás de uma lombalgia inflamatória se encontram, por exemplo, as espondiloartrites como a espondilite anquilosante, a artrite reativa, a espondiloartrite da artrite psoriática e a das doenças inflamatórias intestinais. Por serem doenças sistêmicas essas entidades podem fazer-se acompanhar de sinais e sintomas fora da coluna vertebral, como as entesopatias (em geral, de tendão de Aquiles e de fáscia plantar), artrites periféricas (de poucas articulações e preferentemente em membros inferiores), uveites etc. Afetam jovens com preferência para os do sexo masculino(5).
Nas lombalgias mecânicas pode ser bastante difícil esclarecer o processo etiológico subjacente. Calcula-se que existam muitos fatores individuais ligados às estruturas locais e outros tantos ligados ao uso da coluna implicados na sua gênese. Daí serem designadas, em conjunto, pelo termo de dor lombar inespecífica(6).
Em casos em que se caracterize uma lombalgia como inespecífica não é recomendável buscas exaustivas dos elementos etiológicos implicados, a não ser em casos em que existam as chamadas red flags, ou seja, sinais de alerta para uma doença subjacente grave. Essas red flags estão descritas na Tabela 1 e aparecem em menos de 5% dos casos de lombalgia mecânica(6). Dor lombar mecânica crônica (mais de 12 meses) está associada com idade elevada, sexo feminino, episódios prévios de dor lombar e fatores psicossociais(7).
As lombociatalgias por sua vez estão associadas a situações nas quais existem compressão radicular como hérnia de disco, estenose de canal medular, síndrome do piriforme etc. A lombociatalgia associada à hérnia de disco causa dor lombar que piora com manobra de Valsalva ou qualquer outra situação que aumente a pressão no canal medular como espirrar, tossir ou defecar(8). A lombociotalgia da estenose do canal medular – que em geral é causado por hipertrofia óssea (osteófitos em articulações facetárias ou hipertrofia do ligamento amarelo) – está classicamente associada à claudicação neurogênica na qual o indivíduo sente dor ao caminhar e melhora com o repouso(8). Infelizmente, a claudicação neurogênica, embora seja um achado clássico na estenose medular, não é muito comum. O mais comum é que o paciente se queixe de dor persistente nas pernas e nas costas, que é aliviada quando fica sentado ou flexiona o tronco(9).
A síndrome do piriforme é atribuída à compressão radicular pelo músculo piriforme, que é um músculo estreito que fica na nádega (10). Nem toda a comunidade médica aceita a sua existência porque essa síndrome é difícil de ser documentada.
Na Tabela 2 se encontram resumidos os dados que devem ser obtidos na etapa de caracterização.
Obtendo dados pelo exame físico
Um exame físico básico feito em paciente com dor lombar deve abranger as seguintes etapas: inspeção das costas e da postura do paciente mobilidade da coluna, palpação local, teste do levantamento da perna estendida (ou teste de Lasègue) em casos de lombociatalgia, exame neurológico de membros inferiores (em casos de lombociatalgia). Quando existir a possibilidade de doença sistêmica (sugerida pela presença de red flags ou de lombalgia inflamatória), o exame físico completo é indispensável à procura de artrites, entesites, sinais de neoplasia como massas e aumento de linfonodos ou de infecção etc.
Figura 1 - Postura do paciente com espondiloartrite.
Figura 2 - Índice de Shober. Duas marcas são feitas verticalmente a partir do bordo superior do sacro, separadas pela distância de 10 cm. O paciente é instruído a inclinar-se para a frente sem flexionar os joelhos. A distância entre as duas marcas, que inicialmente era de 10 cm, alonga-se para 15 ou 16 cm em situações normais.
A inspeção da coluna pode revelar anomalias anatômicas como escoliose ou cifose. Pacientes com espondiloartrites adquirem, com o decorrer do tempo, um hábito característico conhecido como postura em esquiador. Nela existe retificação da coluna lombar, acentuação da cifose e flexão dos joelhos numa tentativa de preservar o eixo de alinhamento (Figura 1). A palpação serve para demonstrar locais de sensibilidade localizada, óssea ou de partes moles, o que pode sugerir fratura, infecção etc.(11).
Dados acerca de mobilidade da coluna são mais importantes para o acompanhamento do paciente do que para esclarecimento de etiologia do processo. O índice de Schober, embora muito usado em pacientes com espondiloartrites, demarca apenas as limitações no grau de flexão da coluna lombar, podendo estar diminuído em outras situações. Este teste é realizado com o paciente em pé. Duas marcas são feitas verticalmente a partir do bordo superior do sacro, separadas pela distância de 10 cm. O paciente é instruído a inclinar-se para frente sem flexionar os joelhos. A distância entre as duas marcas, que inicialmente era de 10 cm, alonga-se para 15 ou 16 cm. (Diz-se que o paciente tem um índice de Schober de 10/15 ou 10/16.) Se o paciente tiver um defeito de flexão, essa distância estará encurtada(12) (Figura 2).
A manobra de Lasègue serve para testar a existência de pinçamento da raiz nervosa em nível da coluna lombar. Nessa manobra se procede o levantamento de uma das pernas com o paciente deitado. Se houver pinçamento, aparecerá dor no membro testado, provocada pelo estiramento da raiz nervosa pinçada entre 10º e 60º(13) (Figura 3). Um teste positivo tem o seu valor aumentado quando a dor for agravada pela dorsiflexão do tornozelo ou aliviada pela flexão do joelho, o que também é chamado de contramanobra de Lasègue. Um teste de Lasègue cruzado se refere à elevação da perna não afetada causando dor na perna afetada. Este teste pode ainda ser feito com o paciente sentado levantando lentamente a perna até que exista flexão de 90º em nível de quadril(13).
O exame neurológico ajuda a localizar locais de pinçamento radicular e os mais comuns aparecem nas raízes L4-L5 e L5-S1 (14). Na Tabela 3 se encontram alguns dos principais achados a serem valorizados neste contexto.
Por último, deve-se prestar a atenção a sinais não orgânicos de dor, tais como reações de dor exageradas, irradiação não anatômica da dor, discrepância entre achados de exame físico etc., já que fenômenos psicossomáticos podem amplificar e perpetuar a dor lombar(13).
Acerca da investigação laboratorial e por imagem do paciente com dor lombar
Analisando as possibilidades de investigação por exames de laboratório e por imagem em casos de dor lombar, o médico atendente deve, novamente, referir-se às síndromes de lombalgia inflamatória, lombalgia mecânica e lombociatalgia.
No caso de dor lombar inflamatória, a investigação por imagem é fundamental no estabelecimento de um diagnóstico correto. Os achados possíveis aqui são os de sacroiliíte e de espondilite. Na primeira observam-se erosões, borramento e alargamento do espaço articular e, mais tarde, diminuição deste espaço com ancilose. Na espondilite se encontra a quadratura vertebral (perda da concavidade anterior da vértebra), o sinal dos cantos brilhantes (quando se observa nos cantos superiores e inferiores das vértebras porções mais ebunificadas) e formação de sindesmófitos (calcificação dos ligamentos longitudinais) que, ao confluírem, formam a típica coluna em bambu(5) (Figura 4).
Todavia os achados descritos acima são encontrados nas fases mais tardias da doença quando o diagnóstico clínico é evidente. Casos mais iniciais podem ser detectados por tomografia e, mais iniciais ainda, por ressonância magnética (com técnica de STIR) que demonstra edema ósseo antes de qualquer outro achado(5) (Figura 5).
Um teste que pode ajudar no diagnóstico de pacientes com espondiloartrites é a pesquisa do HLA B27. A pesquisa de este antígeno de histocompatibilidade tem baixa especificidade e não deve ser usada como screening contudo esse teste pode ser útil em situações nas quais os exames de imagem deixam dúvidas(15).
Figura 3 - Lasègue ou levantamento da perna estendida. Dor entre 10 e 60 graus sugere pinçamento de raiz nervosa.
Figura 4 - Achados radiológicos em espondiloartrites: (a) fusão das sacroilíacas (b) quadratura vertebral (vértebra superior) e sinal dos cantos brilhantes (c) sindesmofitose confluente (coluna em bambu).
Figura 5 - Edema ósseo denotando sacroiliíte inicial.
É fundamental que os clínicos que atendem pacientes com lombalgia inflamatória tenham sempre em mente a possibilidade de espondiloartrite e que se faça um esforço no sentido de reconhecer esse grupo de doenças o mais precocemente possível. O atraso no diagnóstico das espondiloartrites é muito comum, não sendo raros que ele só venha a ser confirmado quando a doença já está completamente estabelecida. Atualmente, com o aparecimento de formas mais sofisticadas de tratamento (medicamentos biológicos como os anti-TNF-a), esses pacientes podem ser beneficiados por um reconhecimento precoce.
Já a investigação do paciente com lombalgia mecânica e lombociatalgia deve ser muito mais modesta, se é que deve ser feita. A exceção a essa regra são situações nas quais os sinais de alerta (os red flags já mencionados) estejam presentes. O grande problema nesta situação é que, ao se pedir um exame de imagem da coluna lombar, é comum o achado de alterações degenerativas, o que não significa que elas sejam a causa da dor lombar do paciente. Todavia é comum que o paciente adote o rótulo fornecido pelo exame de imagem, acreditando ser portador de uma doença mais grave.
Em um estudo de exames de imagens em pessoas assintomáticas acima de 60 anos, feito por Jensen et al.(16), encontrou-se à ressonância magnética que: 36% deles tinham hérnia de disco, 79% tinham protrusão discal, 93% tinham achados degenerativos e 21% tinham sinais de estenose de canal medular. Um outro estudo, feito em pessoas mais jovens (média de 42 anos) também assintomáticas, por Stadnik et al.(17), demonstrou a seguinte ocorrência: 33% de hérnia de disco, 81% de protrusão discal, 72% de achados degenerativos e 56% de ruptura de ânulo fibroso. Um terceiro estudo demonstrou que, à ressonância magnética, até 20% dos indivíduos assintomáticos têm hérnia de Schmorl (protrusão do disco para dentro do corpo vertebral) (18). Com certeza se algum desses pacientes tivesse dor lombar, atribuiria seus sintomas a tais achados! Os estudos supracitados demonstram claramente a falta de especificidade dos achados de imagem. Assim sendo eles acabam mais por confundir a situação do que ajudam a esclarecê-la. Já foi comentado anteriormente que pacientes com dor lombar inespecífica, não raramente, possuem fatores psicossociais que agravam a sua dor como: depressão, insatisfação com o trabalho, litígios trabalhistas etc. Ansiosos por encontrar "um nome para a doença que irá fazer com que todos acreditem na sua situação", adotam facilmente os achados de imagem como causa de seus padecimentos.
Além disso, radiografias de coluna lombar feitas em nível de atenção primária à saúde não estão associadas com melhora funcional ou da dor do paciente nem com melhora da saúde em geral(19). Também é necessário lembrar que elas têm custo e causam considerável irradiação sobre as gônadas(20).
Pensando assim, o American College of Physicians and the American Pain Society (2007) recomendou, explicitamente, que os clínicos não realizem exames de imagens ou outros testes diagnósticos em pacientes com dor lombar não específica e que reservem tais exames para situações nas quais existem déficits neurológicos ou quando a história e exame físico apontam para uma doença sistêmica subjacente(15).
Naturalmente, em casos de suspeita de doença subjacente (red flags) serão solicitados exames de imagem, de acordo com a situação em mente: RX simples, tomografia computadorizada e ressonância magnética. A tomografia computadorizada demonstra melhor as alterações de estrutura óssea e a ressonância magnética é melhor para envolvimentos de partes moles(15).
Radiografias simples não detectam hérnia de disco, mas podem mostrar evidências de fraturas, infecção, neoplasias, embora um RX normal não afaste totalmente estes tipos de problemas. Uma revisão sistemática da literatura mostrou que as radiografias simples têm 60% de sensibilidade e 95% de especificidade para doenças malignas, e 82% de sensibilidade e 57% de especificidade para infecções(21). Incidências oblíquas aumentam bastante a exposição à irradiação, principalmente em mulheres e não fornecem muitas outras informações diagnósticas. Incidências em flexão e extensão são úteis para indivíduos com espondilolistese ou submetidos a procedimentos de fusão(15).
A tomografia computadorizada parece ser particularmente útil em anormalidades de sacroilíacas, artrose facetária, fraturas, espondilolistese, fusões com instabilidade etc(15). Já a ressonância magnética é útil no diagnóstico de hérnias de disco, estenose de canal, osteomielites e discites, abscessos epidurais, metástase óssea, aracnoidite etc.(15) (Figura 6).
Todos os achados de imagem devem ser interpretados cuidadosamente em estreita associação com achados clínicos. Como já foi comentado anteriormente, anormalidades resultantes de doença degenerativa são comuns em pessoas assintomáticas.
Outro exame que pode ser solicitado em situações especiais é a mielografia. Esta é feita isolada ou em associação com tomo ou ressonância e pode ser útil em pacientes com lesões discais e cirurgias prévias(22).
VHS, proteína C reativa e hemograma também podem ser úteis em casos de infecção eletroforese de proteína em casos de mieloma múltiplo fosfatase alcalina em casos de metástases osteoblásticas, além de marcadores tumorais (de acordo com o órgão suspeito de dar início ao processo)(15).
Figura 6 - (a) Ressonância magnética com herniação de disco L5-S1 e
(b) tomografia computadorizada com estenose de canal medular.
Tratando a dor lombar
O tratamento da dor lombar gerada pela espondiloartrite é feito em primeira linha com anti-inflamatórios não hormonais (AINH) e fisioterapia. Os AINHs são considerados pedra fundamental no tratamento dessas entidades. Cerca de 70% a 80% dos pacientes com espondiloartropatias relatam melhora substancial de seus sintomas com o uso de AINHs em contraste com 15% dos pacientes com lombalgia inflamatória não específica(23). Esta resposta serve inclusive como um critério de separação entre essas duas entidades. O efeito máximo dos AINHs é visto, na maioria das vezes, em duas semanas. Pacientes com dor lombar refratária a dois AINHs diferentes podem beneficiar-se de anti-TNF-a(23).
No tratamento da dor lombalgia mecânica e da ciatalgia várias modalidades terapêuticas têm sido empregadas, desde medidas físicas e medicamentosas até tratamentos cirúrgicos. A despeito de um rápido aumento no uso de todas essas alternativas, não existem evidências de que a capacidade funcional do indivíduo afetado tenha aumentado nem que a sua disfunção para o trabalho tenha diminuído.
Repouso no leito foi utilizado por muito tempo como parte do tratamento em pacientes com dor lombar aguda. Todavia, têm-se demonstrado recentemente que o repouso não muda o período necessário para a recuperação. Pelo contrário, pacientes que fazem repouso têm mais dor e uma recuperação funcional mais lenta do que os que não fazem(24). O repouso, pelo desuso, interfere com o condicionamento muscular e cria, no paciente propenso, uma "sensação" de invalidez que pode ajudar a retardar a recuperação. Mesmo em casos de lombociatalgia, não se demonstrou diferença na recuperação entre que pacientes que fazem ou não repouso(25).
Por outro lado, a realização de exercícios durante os períodos de dor aguda também não é efetiva, podendo até mesmo piorar a situação(26,27). Dessa maneira pacientes com dor lombar devem ser encorajados a se manter funcionando normalmente sem que realizem exercícios especiais para a dor lombar. Entretanto, uma vez que a crise aguda tenha passado, exercícios que melhorem a força e a resistência da musculatura lombar auxiliam a prevenir o aparecimento de novas crises(27).
A gama de terapia medicamentosa utilizada em dor lombar é bastante grande. Os AINHs estão entre as drogas mais prescritas. Uma revisão de 65 estudos randomizados acerca do uso de AINHs em dor lombar mostrou que, com o seu uso, os pacientes tinham melhora dos sintomas em uma semana. Todavia também existiam evidências de que eles não eram mais efetivos que paracetamol e que tinham muito mais efeitos colaterais do que esses últimos(28).
Uma recomendação conjunta do American College of Physicians (ACP) e da American Pain Society (APS) é a de que tanto paracetamol como AINHs podem ser usados como tratamentos de primeira linha em pacientes com dor lombar, desde que aqueles que usem AINH não tenham nenhuma contraindicação para os mesmos e o façam por até quatro semanas(29).
O uso de relaxantes musculares, como ciclobenzaprina, baclofem, tizanidina e carisoprodol, parece ser efetivo(30). Todavia a tizanidina é um medicamento que deve ser evitado junto com outros inibidores de CYP1A2 como quinolonas, amiodarona, verapamil, cimetidine, famotidine, contraceptivos orais, aciclovir e ticlopidine. Esta interação pode resultar em aumento da sedação e hipotensão(30).
Um estudo feito em 200 pacientes no seu primeiro episódio de dor lombar mostrou que a combinação de AINH com relaxante muscular foi a forma de tratamento mais efetiva(31). Entretanto, em outro estudo, em que se comparou ciclobenzaprina sozinha ou associada com ibuprofeno, mostrou-se um resultado similar nos grupos, colocando em cheque a vantagem da combinação(32). Não há bons estudos comparando os diferentes tipos de relaxantes musculares entre si. Os benzodiazepínicos devem ser evitados pelo risco de adição.
Derivados opioides também são utilizados para tratamento da dor lombar. Sua eficiência parece ser melhor em casos de dor aguda do que crônica. Uma meta-análise para casos de dor crônica em que opioides eram comparados com analgésicos não opioides ou placebo não mostrou redução significativa da dor com uso desses medicamentos(33). Uma segunda meta-análise acerca do uso do tramadol mostrou que este era minimamente mais efetivo que placebo tanto para alívio da dor quanto para melhora de função em três dos estudos analisados. Num quarto, quando comparado com naproxeno, o efeito foi similar(34). É importante lembrar que essas drogas têm vários efeitos colaterais tais como sedação, confusão, tonturas, constipação, podendo resultar em dependência em pessoas mais suscetíveis(34).
Outro grupo de drogas utilizadas são os antidepressivos, principalmente os do grupo tricíclicos, embora as evidências para o seu uso sejam conflitantes. Em duas meta-análises(35,36) ele foi ligeiramente mais efetivo que placebo, mas não melhorou a capacidade funcional dos usuários. Este efeito observado foi válido para antidepressivos tricíclicos, mas não para inibidores de recaptação de serotonina ou para a trazodona. Uma terceira meta-análise, mais recente, questiona o valor do uso de tricíclicos(37).
Gabapentina e topiramato são drogas antiepilépticas também usadas no tratamento de dor crônica. Em dor lombar elas têm demonstrado um efeito modesto, em estudo com poucos pacientes(38,39).
Por último, anti-TNF-a (infliximab) tem sido experimentado em pacientes com dor lombar ciatálgica sem vantagens sobre dor ou capacidade funcional(40,41).
Além da terapia medicamentosa, várias outras formas de tratamento têm sido utilizadas, tais como massoterapia, uso de coletes, yoga, back schools (ou escolas de postura), manipulação e acupuntura etc. Massagens e manipulações parecem mostrar pequenos benefícios, embora transitórios(42). Não existem evidências que indiquem benefícios para a acupuntura, mas pacientes individuais com alta expectativa em relação a este tipo de tratamento parecem beneficiar-se dela(42). Quanto ao uso de coletes, não existem evidências convincentes para sustentar o seu uso em casos de dor lombar subaguda e crônica(43). Escolas de postura (back schools) nas quais são oferecidas informações acerca da anatomia e biomecânica da coluna, medidas de postura e ergonomia, além de exercícios em sessões assistidas, parecem exercer um pequeno efeito benéfico(44). Uso de medidas físicas como aplicação de ultrassom, ondas curtas, laser, aplicação de TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) não provaram ser benéficas(42). Abordagens multidisciplinares, nas quais são incluídos o atendimento psicológico e o fisioterápico, são sugeridas e parecem trazer benefícios(42).
Procedimentos cirúrgicos (p. ex: fusão vertebral) estão indicados para uma minoria de casos e são reservados para pacientes com fraqueza grave e progressiva, sintomas da cauda equina e dor radicular persistente e resistente a outras formas de tratamento(45). Nessa última opção, pacientes com doença psiquiátrica ou manifestações somáticas ou, ainda, em processos de litígio trabalhista costumam ser excluídos, uma vez que, em tais situações, os resultados costumam ser pobres. Em casos selecionados de estenose de canal medular pode proceder-se à laminectomia descompressiva com ou sem fusão, embora os benefícios do tratamento cirúrgico, quando comparado com o convencional, diminuam com o tempo(45).
Olhando de uma maneira global para as opções oferecidas como formas de tratamento para a dor lombar e que estão resumidas na Tabela 4, observa-se que muito poucas oferecem evidências de boa resposta. Assim sendo, o médico deve ser criterioso ao pesar benefícios versus efeitos colaterais em suas indicações. Uma boa prática é a de iniciar sempre com o medicamento mais simples, utilizando-o em dose completa e de maneira contínua até que a dor ceda.
Recuperação funcional do paciente com dor lombar
A grande maioria dos casos de dor lombar se resolve em um mês uma melhora adicional pode ser vista ainda em mais três meses subsequentes. A despeito da natureza benigna do problema, alguns pacientes permanecem incapacitados. Embora apenas uma pequena parcela seja incapacitada, como dor lombar é extremamente comum, os custos sociais e econômicos podem tornar-se significativos. O retorno ao trabalho depende de muitos fatores não orgânicos, como tendência a depressão e insatisfação com a profissão.
Samanta et al.(46) sugeriram alguns sinais de alerta que devem ser observados pelo médico e que sugerem que o paciente terá maiores dificuldades na recuperação. Seriam eles:
·	Atitudes negativas : p.ex.: "dor nas costas é algo muito sério"
·	Comportamento que demonstre medo e diminuição de níveis de atividade
·	Expectativa de que um tratamento passivo (e não um com atitudes ativas) vá resolver o problema
·	Tendência para depressão e isolamento
·	Problemas sociais e financeiros.
Se estes sinais forem identificados (chamados agora de "yellow flags"), o médico deve desencadear um tratamento multidisciplinar intenso que atenda não só aos problemas biológicos, mas, também, aos psicológicos e sociais no sentido de evitar com que o problema se torne crônico.
A abordagem do paciente com dor lombar depende da síndrome identificada: se lombalgia inflamatória, mecânica ou lombociatalgia. Nas primeiras, todo o esforço deve ser dirigido para a identificação de uma possível espondiloartrite. Nas demais, o médico deve estar atento para os sinais de alerta (red flags) que indicarão necessidade de uma maior investigação etiológica. Caso não existam sinais de alerta, a atenção deve estar voltada para o tratamento. Pacientes com sinais que sugiram a possibilidade de que a dor lombar se torne crônica devem ser identificados o mais precocemente possível e tratados por uma equipe multidisciplinar e de maneira vigorosa na tentativa de evitar a sua disfunção.
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