Morbimortalidade da reconstrução de transito intestinal colônica em hospital universitário: análise de 42 casos
Rev bras. colo-proctol. vol.26 no.2 Rio de Janeiro Apr./June 2006
http://dx.doi.org/10.1590/S0101-98802006000200002
Morbimortalidade da reconstrução de transito intestinal colônica em hospital universitário - análise de 42 casos
Luiz Carlos Von Bahten; João Eduardo Leal Nicoluzzi; Fábio Silveira; Guilherme Matiolli Nicollelli; Lillian Yuri Kumagai; Vanessa Zeni de Lima
Serviço de Cirurgia Geral - Hospital Universitário Cajuru - Curitiba PR - PUCPR
OBJETIVOS: Analisar as características demográficas, a mortalidade e morbidade associada ao procedimento.
MÉTODOS: Estudo retrospectivo dos casos de reconstrução intestinal colônica um hospital universitário. Todos os pacientes tiveram o cólon preparado por solução de manitol.
RESULTADOS: Do total de 42 pacientes, 80,9% (n=34) eram do sexo masculino com idade média de 42 anos. Causas que levaram a confecção da ostomia: 50% traumáticas, 29% abdome agudo clínico. A colostomia terminal foi o tipo de ostomia preferencialmente realizada em 65% dos casos acompanhado pela colostomia em alça com 35% dos casos. A técnica empregada para a anastomose foi predominantemente a manual, realizada em 69,05% dos casos (n=29). O tempo médio de internação hospitalar foi de 8,74 dias. O índice de morbidade global foi de 26,2% (n=11), destacando-se a reoperação em 9,52% (n=4) e a fístula em 7,14% (n=3) dos casos. Não ocorreu infecção de ferida operatória nessa série. A mortalidade foi de 2,38% (n=1).
CONCLUSÕES: Os resultados obtidos em um hospital universitário são semelhantes aos relatados na literatura mundial. Cuidados pré e pós operatórios adequados se somam a experiência do cirurgião nas cirurgias de reconstrução de trânsito. A escolha da técnica cirúrgica deve ser padronizada através de trabalho randomizado, permitindo adoção de protocolo.
Descritores: colostomia, fechamento colostomias, morbidade.
OBJECTIVES: To study demographyc caractheristics, morbidity and mortality associated to the procedure.
METHODS: Retrospective study of colostomy closure in 42 patients. Male sex was predominant (80,9%) with median age of 42 years. Causes of colostomy were traumatic in 50% and clinic acute abdomen in 29% of the cases. Terminal colostomy was the more frequent procedure (65%) followed by loop colostomy in 35% of the cases. The predominant anastomotic technique was manual (69,05%). The morbidity rate was 26,2%, including reoperation (9,52%) and colonic fistulae in 7,14% cases. No postoperative wound infection was observed. Overall mortality rate was 2,38%.
CONCLUSION: The results observed in a university hospital are as good as reported in world literature. Adequate pre and postoperative care works together with surgeon experience on colostomy closure surgeries. The surgical technique must be adopted using a randomized study, allowing establishment of a protocol.
Key words: colostomy, colostomy closure, morbidity.
Desde a primeira descrição da realização de colostomia pelo francês Littré1, a utilização de estomas e suas indicações foram modificadas conforme a evolução da medicina. Sua utilização como auxílio terapêutico das afecções colorretais é bem definido, porém a carga de morbi-mortalidade associada à reconstrução do trânsito intestinal é ainda motivo de preocupações.
As particularidades técnicas das cirurgias de reconstrução de trânsito, desde o preparo pré-operatório, meios de reconstrução e cuidados pós-operatórios são partes integrantes e importantes nos currículos das residências médicas em cirurgia geral. Relata-se na literatura taxas de morbidade variando de 0-50% e de mortalidade de 0-4,5%2,3 associadas a esse procedimento cirúrgico, dessa forma o conhecimento dos resultados obtidos permite o conhecimento dos fatores relacionados a esses índices e sua análise a melhora do serviço prestado.
Analisar as características demográficas, a mortalidade e morbidade associada ao procedimento em um ambiente de hospital universitário.
PACIENTES E MÈTODOS
Análise retrospectiva dos prontuários dos pacientes submetidos à cirurgia de reconstrução do trânsito intestinal colônico em um período de dois anos (2002-04) em um ambiente de hospital universitário. Todos os pacientes submetidos à reconstrução de trânsito tiveram suas ostomias confeccionadas no serviço, com programação de reconstrução via ambulatorial. O protocolo foi preenchido procurando-se avaliar os dados demográficos, a causa indicadora da ostomia, o tempo de permanência da mesma, tipo de ostomia realizado, fatores relacionados ao procedimento cirúrgico per si, período de internação e fatores causadores de morbi-mortalidade.
O protocolo de preparo pré-operatório envolve solução de manitol a 20% (500ml) + 500 ml de líquidos sem resíduos 12 horas antes da cirurgia, seguida de mais 1 litro de água, sendo os 2 litros ingeridos em um período de 2 horas. Nos casos indicados (colostomia terminal) uma lavagem com solução de glicerina via retal era realizado concomitantemente. Todos os paciente eram submetidos a exame contrastado (enema opaco) antes das intervenções cirúrgicas.
Antibioticoprofilaxia utilizada consiste em gentamicina (240mg EV) e metronidazol (500mg EV) na indução anestésica mantidas por um período de 24 horas.
Foram estudados 42 prontuários de pacientes submetidos à reconstrução de trânsito intestinal. Desses 42 pacientes, 34 (80,95%) eram do sexo masculino (Tabela-1). Idade média de 42,04 anos. Dentre as causas que levaram a confecção da colostomia destacam-se as causas traumáticas em 45,23% dos casos, seguida das causas clínicas em 35,72% dos casos (Tabela-2). As causas de ostomia denominadas como "outras" incluem fístulas complexas, síndrome de Fournier e fístulas reto-vaginais. Os ferimentos por arma de fogo predominam nas causas traumáticas em 23,8% dos casos.
O tipo de colostomia mais frequentemente realizada foi a terminal em 64,3% (n=27) dos casos, seguida da colostomia em alça nos restantes 35,7% (n=15). Não foram observadas complicações (prolapso, hérnia para-estomal) relacionadas à ostomia no período de pré-fechamento. O tempo médio de permanência com a ostomia antes do fechamento foi de 6,53 meses.
O tipo de anestesia predominantemente utilizada foi a geral em 90,47% casos (Gráfico-1).
Em relação à técnica cirúrgica empregada para a anastomose houve predomínio da sutura manual em 69,05% dos casos, utilizando-se anastomose mecânica (endoluminal) nos restantes 30,95%. Dentre os pacientes submetidos à anastomose manual, a realizada em 2 planos predominou em 68,97% dos casos, cabendo aos restantes 31,03% dos casos a sutura em plano único. A drenagem da cavidade não foi realizada em 61,91% dos casos.
O índice de morbidade global em nossa série foi de 26,18%, com predomínio das reoperações em 9,52% e fístula anastomótica em 7,14% dos casos (Tabela-3).
Não observamos infecção de ferida operatória e deiscência de sutura abdominal em nossa série.
Houve um caso de óbito em um paciente de 76 anos que no pós-operatório apresentou fístula da anastomose, drenado, que após a reoperação evolui com sepse sem sucesso no tratamento.
Dos quatro pacientes reoperados, três haviam sido drenados, sendo que apenas um assim não o havia. Dos 3 casos de fístula, uma ocorreu em caso de sutura em 2 planos e duas em sutura mecânica. Todas as complicações ocorreram em pacientes submetidos à reconstrução de trânsito após cirurgia de Hartmann.
A reconstrução do trânsito intestinal é considerada uma cirurgia de execução difícil(4,5), com vários fatores e detalhes técnicos a serem observados(6). Seus não desprezíveis índices de morbi-mortalidade relatados na literatura corroboram com o consenso acerca da dificuldade de sua realização (Tabela-4).
Vários fatores de risco tem sido implicados na literatura no desenvolvimento de complicações após o fechamento de colostomia, por exemplo, experiência do cirurgião(5,11), doença primária(2), localização do estoma(12), técnica operatória(13) e o tempo de intervalo entre a primeira operação e o seu fechamento(3,11,14-16). Infelizmente os resultados são conflitantes entre as séries relatadas.
Em nosso estudo, assim como em outros(17), encontramos uma predominância do sexo masculino e tendo a violência como a principal indutora da confecção de colostomias, o que reflete a realidade social e a vocação de nosso hospital para o atendimento de emergências.
As ostomias além de desagradáveis para o paciente(18), trazem uma série de complicações pela sua presença, como infecção de parede, prolapso, oclusão intestinal e hérnias para-estomais, variando sua incidência de 10-60%(19,20). A ausência dessas complicações em nossa série não corrobora com alguns dados da literatura(21) que demonstram um maior índice de complicações nos pacientes operados por cirurgiões gerais, visto que todos os pacientes de nossa série foram operados em um âmbito de residência médica em cirurgia geral.
Outros fatores considerados importantes na diminuição de complicações pós-operatórias, como a antibioticoprofilaxia e preparo mecânico do cólon(22) são realizados de maneira rotineira e uniforme em nosso serviço.
O período médio de fechamento de uma colostomia aceito pela comunidade médica varia de 12 a 16 semanas, pelo fato que ocorreriam maiores índices de complicações se o fechamento ocorresse em um período inferior a 3 meses(3,23). Esses dados são questionados por alguns centros, que preconizam uma reconstrução mais precoce sem um aumento significativo nas taxas de complicações (10,11,22,25). Os trabalhos ainda não demonstram claramente uma diferença significativa nos dois tipos de abordagem, levando ainda em consideração a diferença de reconstrução de uma colostomia terminal ou em alça em relação ás complicações(26,27). Nosso serviço adota a prática de aguardar 90 dias para o fechamento de uma ostomia, nossos números de 6,53 meses para o fechamento reflete a sobrecarga do sistema de saúde o que atrasa a reoperação desses pacientes, talvez refletindo em um aumento da morbidade.
Quando consideramos a técnica empregada para a reconstrução do trânsito observamos que nosso serviço ainda não possui um consenso na realização das anastomoses manuais em um ou dois planos. Observamos que os casos de fístula envolveram anastomoses mecânicas e uma realizada em dois planos, porém sem atingir nível de significância estatística. As anastomoses em 2 planos são consideradas pela literatura mais propensas a desenvolverem estenoses(28,29) e as suturas mecânicas são consideradas seguras e propensas a complicações em taxas semelhantes às suturas manuais(30).
As complicações mais comuns da cirurgia são as infecciosas e a fístulas(4-6,31,32), nosso índice de complicações de 26,18% está de acordo com o verificado na literatura.
A utilização de drenagem, questão de eternas controvérsias entre especialidades e cirurgiões, não foi capaz de prevenir reoperações em nossa série, visto que 3 dos 4 pacientes reoperados foram drenados. Todos os pacientes que fistulizaram estavam drenados e todos necessitaram reoperação.
A reconstrução de trânsito intestinal continua sendo uma cirurgia com índices elevados de morbidade. Porém, com adequada orientação, preparo pré-operatório e respeito aos princípios cirúrgicos adequados e consistentes resultados podem ser obtidos em um ambiente de hospital universitário de cirurgia geral. Isso leva a crer que outros fatores além da experiência do cirurgião e sua especialidade influenciam nesses índices.
Nossos resultados ainda nos obrigam a manter a tendência já crescente no serviço de se evitar a drenagem da cavidade abdominal e realizar as anastomoses manuais em plano único.
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Recebido em 21/03/2006
Aceito para publicação em 31/05/2006
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral - Hospital Universitário Cajuru - Curitiba PR - PUCPR. Trabalho apresentado no XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgiões, 2005