IRT, seus interferentes e a importância do estabelecimento do Valor de Corte. | Intercientífica
A INTERCIENTÍFICA mantém seus esforços na orientação e suporte científico de seus clientes, compartilhando as mais recentes publicações, estudos, manuais e guias de trabalhos, que possam contribuir para a evolução e o desenvolvimento da Triagem Neonatal, no Brasil. Apresentamos aqui uma publicação e uma apresentação que tratam de importantes questões relacionadas ao Tripsina Imuno Reativa (IRT). Os estudos são conduzidos por renomados especialistas da comunidade internacional de Triagem Neonatal, envolvidos em pesquisas, e por importantes instituições como o Centro de Controle e Prevenção de Doenças – CDC (Centers for Disease Control and Prevention), Comitê Internacional de Padrões Laboratoriais – CLSI (Clinical and laboratory Standards Institute), a Associação de Laboratórios Públicos de Saúde – APHL(Association for Public Health Laboratories), além das associações internacionais: NNSGRC – National Newborn Screening and Genetics Resource Center e HRSA – Health Resources and Services Administration.
Principais aspectos abordados no estudo :
Em 1979 teve início o uso da IRT na Triagem Neonatal para Fibrose Cística.
Os EUA precisaram de quase 20 anos para implementar em todos os Estados a Triagem Neonatal para Fibrose Cística utilizando a IRT.
Em 1990, a França chegou a suspender a Triagem Neonatal para Fibrose Cística, utilizando a IRT.
De 2009 a 2011 a CLSI desenvolveu o Manual de Boas Práticas para Triagem Neonatal de Fibrose Cística "Newborn Screening for Cystic Fibrosis – CLSI (I/LA35)".
Variações na concentração de IRT estão associadas às questões de sazonalidade (influência de condições climáticas, temperatura de transporte e tempo de armazenamento) e de variações entre os kits oferecidos pelos fabricantes, inclusive de lote para lote.
A relevância destas variações é discutida juntamente com as vantagens de uso da uma faixa de corte (cutoff) flutuante.
Sobre as questões técnicas do ensaio utilizando a IRT, um workshop realizado em 2011, a "Immunoreactive Trypsinogen (IRT) as a Biomarker for Cystic Fibrosis: Technical Issues and Challenges", realizado em Annapolis, Maryland, nos EUA, discutiu e apresentou que a maioria dos casos falsos negativos estão relacionados às concentrações de IRT, que apresentam resultados abaixo do valor de corte (cutoff).
Variáveis que interferem na análise de quantificação da IRT
Peso ao nascer do recém-nascido
Idade do recém-nascido/data da coleta
Tempo de análise da amostra em relação à coleta
Estabilidade da IRT
Performance dos kits de reagentes e as variações entre lotes do mesmo fabricante
Escolha do valor de corte (cutoff): fixo/flutuante
Algoritmo adotado: IRT/IRT; IRT/DNA; IRT/IRT/DNA
Estabilidade da Tripsina Imuno Reativa Os gráficos acima foram apresentados no trabalho "Immunoreactive Trypsinogen (IRT) as a Biomarker for Cystic Fibrosis: Challenges in Newborn Dried Blood Spot Screening" e demonstram claramente a redução da concentração de IRT em duas amostras com concentrações distintas de IRT. Ficou evidente neste levantamento que as amostras coletadas na Triagem Neonatal devem ser analisadas em no máximo duas semanas após a coleta. As condições específicas de umidade, temperatura e de transporte não foram especificadas. É importante destacar que no Brasil as condições dos Estados e de cada região variam consideravelmente, por isso, é imprescindível que para cada localidade sejam determinadas as condições de estabilidade das amostras, de acordo com o funcionamento do sistema de coleta, transporte e armazenamento antes da análise. Esses fatores precisam estar controlados e conhecidos para que o laboratório possa estabelecer a conduta ideal para as amostras, uma vez que há aspectos como: prematuridade, peso ao nascimento, raça, entre outros, que devem ser estudados internamente para a definição do valor de corte (cutoff).
Valor de corte (cutoff) flutuante O método habitualmente utilizado pelos laboratórios é a determinação do percentil. Por meio de softwares específicos, os resultados das rotinas são automaticamente analisados. Em síntese, os resultados de concentração são selecionados para determinação dos percentis populacionais (ex. 98%, 99%, 99.5%, 99.9% ). As amostras que estão fora desse percentil populacional são consideradas para reanálise. Outros métodos de verificação como a utilização das curvas ROC também são mencionados no trabalho e podem auxiliar na relação sensibilidade/especificidade.
Muitos casos falsos negativos ocorrem nos laboratórios de Triagem Neonatal
Afro-americanos têm níveis de IRT mais elevados
Variações nos kits de lote para lote, do mesmo fabricante, ocorrem em todos os laboratórios de Triagem Neonatal
O valor de corte (cutoff) flutuante é uma escolha válida, mas ainda não a ideal
São necessários 10 anos ou mais para identificar um caso de Fibrose Cística que foi perdido na triagem
Recomendações finais do Workshop
Fabricantes de kits devem trabalhar para reduzir a variação de lote para lote e outras questões de transição. Laboratórios e profissionais envolvidos nos exames de triagem devem ser transparentes com a comunidade médica e com os pais, informando que casos falso-negativos podem ocorrer na Triagem Neonatal para Fibrose Cística. A INTERCIENTÍFICA espera que com este material e os pontos aqui apresentados possam levar mais conhecimentos sobre as condutas apropriadas, especialmente no que se refere à definição dos valores de corte da IRT. No Brasil existe uma forte resistência quanto à revisão dos valores de corte ou mesmo ao estudo de valores de cortes flutuantes, prejudicando o desenvolvimento do mercado. Essa resistência limita a busca por aprimoramentos contínuos, ofertas de novas soluções e conhecimento sobre a diferenciação de dados, especialmente no que se refere ao número de casos falsos positivos, o que é completamente destoante da discussão da comunidade internacional.
Melhorias a serem consideradas – Programa Nacional de Triagem Neonatal para Fibrose Cística
Integrar ações com a comunidade médica brasileira e internacional, assim como eventos multidisciplinares relacionados à fibrose cística, como o Congresso Brasileiro de Fibrose Cística.
Avaliar e aplicar o uso de valores de cortes (cutoff) flutuantes
Não há um produto "padrão ouro" no mercado para Triagem Neonatal de Fibrose Cística
Não existe uma referência internacional que sirva de calibrador para os produtos no mercado
A IRT é um marcador extremamente delicado e instável. A preparação de materiais de referências, de padrões, de controles internos e externos, de materiais de controle de qualidade e testes de proficiência tem diferenças consideráveis e de acordo com o volume preparado, da concentração estabelecida, do uso de hemácias lisadas ou íntegras, da quantidade de estabilizador, entre outros fatores.
Atenção para a grande quantidade de casos falso-positivos identificados. O alto índice de casos falso-positivos é um indicador de necessidade de revisão dos valores de corte, dos estudos de variáveis e da definição de condutas que levem a redução desse número, diminuindo custos com exames confirmatórios, além do estresse familiar decorrente da expectativa do diagnóstico.
É preciso aprimorar o conhecimento sobre os interferentes na quantificação da IRT que acontecem em território nacional, assim como levar em consideração os valores médios observados de acordo com a população ou Estado/região, as influências da temperatura, do tempo à análise laboratorial/idade da coleta, influência do peso, idade do recém-nascido, prematuridade e outros fatores como transfusão, internações etc.
Verificar as variabilidades entre os métodos disponíveis no mercado e a variação de lote para lote de cada fabricante.
Estabelecer condutas de acordo com as necessidades e limitações do PNTN.
Estabelecer valores de concentração média da IRT nas diferentes populações, em particular relacionadas aos afrodescendentes, uma vez que o estudo sugere concentrações mais elevadas de IRT em relação à raça caucasiana. Como o Brasil é considerado um país miscigenado é fundamental que sejam realizados estudos específicos das regiões.
Recomendamos a leitura dos arquivos para o conhecimento detalhado sobre as variações, discussões, condutas e recomendações referentes ao uso da IRT na Triagem Neonatal para Fibrose Cística. A INTERCIENTÍFICA coloca a sua equipe de assessoria científica à disposição dos clientes e continuará realizando esforços para contribuir com a comunidade científica nacional para que sejam definidos estudos e melhor observação dos casos de fibrose cística. Reforçamos a importância de uma discussão nacional para definir as melhores condutas para a população brasileira e o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN).
Immunoreactive Trypsinogen (IRT) as a Biomarker for Cystic Fibrosis: Challenges in Newborn Dried Blood Spot Screening; Bradford L. Therrell Jr., W. Harry Hannon, Gary Hoffman, Jelili Ojodu, Philip M. Farrell; Molecular Genetics and Metabolism 106 (2012) 1–6
CLSI Guidelines for Cystic Fibrosis Newborn Screening and Challenges with Using IRT as a Biomarker, on behalf of the CLSI Subcommittee & the IRT Workshop (23-24 May 11) organizers/participants; Philip M. Farrell,
Disponível on line : http://www.aphl.org/conferences/proceedings/Documents/2011/2011_APHL_NBS_Genetic_Testing_Symposium/006-Farrell.pdf