Revista Brasileira de Medicina do Trabalho - Violência no Trabalho: uma Revisão da Literatura
Violence at Work: a Literature Review
Éber Assis dos Santos Júnior1; Elizabeth Costa Dias2
This article presents a literature review concerning violence ar work that was made for the Dissertation "Violence at Work Victims: a Portrait of the Reality for Doctors at the 24h Emergency Units in the City of Belo Horizonte". Its aim is to find a consensual definition for the term "violence at work". Research was conducted into: books, texts, scientific articles taken from MEDLINE and LILACS data bases, articles and other publications available in governmental Internet sites and non governmental ones, and Internet sites in general, newspaper articles, resolutions, official reportes, bulletins, medical class instituions (such as Conselho Federal de Medicina, Conselhos Regionais de Medicina, Doctors Unions and Associations). Initially, a discussion on the theme "violence" presents the theories which try to understand its origins, the many ways it can be defined, and the classifications of this term identified in the literature. At a second level, the relationships between violence and the health care service and work are explored. The definitions and classifications of "violence at word" are presented and analyzed, and, finally, this review compose a definition of "violence at work" used in our field research.
Keywords: Violence at Work; Health Care Professionals; Occupational Health.
Nesse artigo são discutidas as teorias que tentam entender as origens da violência e são apresentadas as classificações da violência e as tentativas de sua definição. Deparamo-nos com o primeiro grande desafio desse trabalho, ao percebermos a complexidade do fenômeno violência.
Posteriormente são discutidas as relações da violência com a área da saúde e as relações da violência com o trabalho, onde apresentamos as definições e as classificações de violência no trabalho que encontramos na revisão da literatura. Aqui também enfrentamos outro desafio, que é a conceituação de violência no trabalho.
O objetivo principal desse estudo é conseguir uma definição consensual do termo violência no trabalho. A ênfase desse artigo é a violência no trabalho de profissionais de saúde, especialmente dos profissionais médicos. Como afirma Nogueira-Martins1, a medicina permanece, a despeito da crise que atravessa o nosso país, uma profissão que oferece várias possibilidades de realização material, intelectual e emocional. Entretanto, o grau de idealização pode gerar altas expectativas que, se não correspondidas, tendem a produzir decepções e frustrações significativas, com repercussões importantes na saúde do médico.
Um importante ponto merece ser destacado ao estudarmos a tarefa médica: o caráter altamente ansiogênico do exercício profissional. Há, como regra geral, com pequenas variações intrínsecas ao trabalho clínico, a exposição a poderosas radiações psicológicas emanadas do contato íntimo com o adoecer. Cumpre enfatizar este aspecto já que, em especial no âmbito assistencial dos serviços de emergência, ocorrem situações tão dramáticas como talvez em nenhum outro campo de atividade humana em tempos de paz. Este caráter estressante inerente à tarefa médica tem se amplificado significativamente devido ao volume de pacientes e às precárias condições de trabalho vigentes na maioria dos serviços de emergência da rede pública, o que tem gerado situações de franca hostilidade por parte dos pacientes e familiares.1
Foi realizada uma revisão da literatura sobre o tema e foram selecionados:
• livros-texto que abordam o tema em estudo;
• artigos científicos localizados no banco de dados de literatura internacional MEDLINE2, de 1984 até 30 de junho de 2003, e no banco de dados LILACS3 - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, também atualizado em 30 de junho de 2003, utilizando os descritores workplace violence o violence at work no MEDLINE e violência no trabalho, trabalho médico, workplace violence e violence at work no LILACS, com ênfase em artigos de revisão;
• artigos científicos e outros textos localizados em outras fontes como sites de organizações governamentais ou não que abordam o tema e sites de busca da Internet;
• artigos científicos e outros tipos de publicação que chegaram ao conhecimento do pesquisador;
• artigos e/ou matérias de jornais; e
• resoluções, pareceres, jornais, boletins e manifestos de entidades representantes da classe médica (Conselhos Federal e Regionais de Medicina, Sindicatos de Médicos e Associações Médicas).
Atualmente, a violência tornou-se a tônica de nosso cotidiano. Nunca se falou tanto em violência e em como combatê-la, e, infelizmente, a sensação de insegurança é cada vez maior: as pessoas mudam de itinerário, evitam sair à noite, colocam grades, cercas elétricas e alarmes em suas casas, contratam empresas privadas de vigilância. Os que podem, blindam seus automóveis. Esse medo deixou de ser "privilégio" dos moradores das grandes cidades e espalhou-se também entre as cidades interioranas, antes vistas como "oásis de tranqüilidade e segurança".
Segundo Baierl e Almendra4, a violência, em todas as suas manifestações, é, hoje, sem dúvida alguma, o principal problema que estamos enfrentando, deixando de ser um fato exclusivamente policial para ser um problema social que afeta a sociedade como um todo.
Como nos dizem Pavez e Oliveira5:
A história escreveu caminhos que vieram impedindo que os homens praticassem a justiça com suas próprias mãos, atribuindo o monopólio da violência e da punição ao Estado, por meio de um conjunto de leis, interditando o assassinato dos homens. Não tendo o Estado se mostrado capaz de garantir os direitos e aplicar a justiça, os homens a vêm retomando para suas próprias mãos, formulando suas próprias leis, quase replicando o talião.
Já Chesnais6 afirma que a violência assombra as consciências e é ameaçadora, recorrente e geradora de um profundo sentimento de insegurança. Essa evolução é sintoma de uma desintegração social, de um mal-estar coletivo e de um desregramento das instituições públicas.
O termo violência tem se desdobrado e tem sido estudado em suas especificidades, como a violência que se faz contra as mulheres, as crianças, os idosos, os homossexuais, os negros, os trabalhadores etc. Todas essas violências sâo tão ou mais graves que a violência urbana e necessitam, igualmente, de superação e não de combate como se apregoa freqüentemente. Combater já é em si um ato violento.
Mas afinal, o que é violência? Do que estamos falando?
Na verdade, apesar de ser uma palavra tão freqüente na mídia, conceituar violência pressupõe, como afirmam Minayo e Souza7, o reconhecimento da complexidade, polissemia e controvérsia do tema que, por isso mesmo, gera muitas teorias explicativas, todas parciais.
Segundo Minayo e Souza7, não podemos falar de violência e, sim, de violências, pois se trata de uma realidade plural e diferenciada, cujas especificidades precisam ser conhecidas. Assim, a interpretação da pluricausalidade da violência é um dos principais problemas que o tema apresenta, levando, conseqüentemente, à dificuldade de alcançar definições consensuais de violência.
Seguindo esta mesma linha de pensamento, Faleiros8 também questiona: "pode-se falar de uma forma geral de violência ou de múltiplas violências, cada uma situada num contexto ou numa relação?".
Desse modo, o olhar com que se descreve ou conceitua violência muda historicamente, e atos que náo tinham visibilidade como violentos passam a ser assim considerados à medida que o padrão civilizatório vai definindo-se mais claramente8 ou que o "trabalho do tempo" mude o conceito9.
Dentro dessa visão, Fraga10 chama a violência dos primatas de "violência original", aquela praticada como uma necessidade incontornável no processo de luta pela sobrevivência, num grau de desenvolvimento histórico que não oferecia outras saídas e possibilidades de ação e relação. Entretanto, lembra-nos de que existe um outro tipo de violência, a que nos interessa aqui: a violência tal como a conhecemos hoje, nas suas formas cada vez mais sutis e destrutivas. Desse modo, evoluímos de uma forma de violência primária (estruturante, fundadora de certo equilíbrio na ordem da vida) para uma violência secundária (desestruturante e desagregadora).
Assim dito, e concordando com os autores citados anteriormente, deparamo-nos com um grande desafio: buscar os conceitos de violência tentando entender suas origens.
A primeira exposição que poderíamos fazer para situar o tema está no artigo de Minayo e Souza11 intitulado Violência para Todos: "Formas específicas de violência perpassam as várias fases da vida e se instauram nas mais variadas relações humanas".
Ou seja, a violência, apesar de tão propalada atualmente, não é um tema novo ou atual. É um dos eternos problemas da teoria social e da política relacional da humanidade, já que não se conhece nenhuma sociedade onde a violência não tenha estado presente12, ou, como citou Flores13, não há nenhuma forma de organização social, de modo de produção ou de condições ambientais que tenha permanecido livre de violência por muito tempo.
Outra importante afirmação de Minayo e Souza11 é a seguinte: "A violência tem como característica essencial o fato de ser fenômeno social, travado a nível das relações sociais."
Ou seja, entender o fenômeno violência pressupõe entender que se trata de um complexo e dinâmico fenômeno biopsicossocial, com seu espaço de criação e desenvolvimento na vida em sociedade12 ou, como afirmam Baierl e Almendra4, "estudar e pensar a violência implica estudar e pensar a sociedade".
Dito isso, podemos afirmar que qualquer tentativa de definir e explicar o tema com base no olhar de uma disciplina, de uma ciência apenas, não conseguirá entender esse fenômeno que, apesar de se desenvolver na vida em sociedade, é um fenômeno complexo e dinâmico, que somente a interdisciplinaridade consegue compreender. Necessariamente teremos contribuição, para melhor entendimento do tema, das ciências sociais, da antropologia, da história, da psicologia, do direito, da biologia, da epidemiologia, entre outras disciplinas.
A discussão sobre violência no Brasil adquiriu grande importância nos últimos 10 anos, como afirmam Zaluar e Leal14, passando a mobilizar cientistas sociais, pedagogos, filósofos, economistas e juristas. Relatam os autores, entretanto, que as fontes teóricas nem sempre foram explicitadas nas discussões, o que acabou produzindo um debate disperso.
Segundo Costa15:
... as definições dadas ao termo são sempre provisórias, operacionais e inferidas dos casos particulares, estudados em situações particulares. O leitor, por conseguinte, não encontrará nenhuma visão sistemática do fenômeno, onde definições prévias ou posteriores permitam isolar a essência da noção de suas formas empíricas ou contingentes.
Ao procurar conceitos de violência, a primeira referência consultada sobre o tema foi um dicionário da língua portuguesa onde o verbete "violência" está assim definido16: "Violência. S.f. 1- Qualidade de violento. 2- Ato violento. 3- Ato de violentar. 4- Constrangimento físico ou moral; uso da força; coação".
Tal definição nos remeteu ao verbete "violento", nesta mesma referência, que é assim definido: "Violento. Adj. 1- Que age com ímpeto; impetuoso. 2- Que se exerce com força. 3- Agitado, tumultuoso. 4- Irascível, irritadiço. 5- Intenso, veemente. 6- Em que se faz uso de força bruta. 7- Contrário ao direito e à justiça.16"
Podemos, então, resumir em uma frase que, segundo Ferreira16, violência é um ato contrário ao direito e à justiça, impetuoso, tumultuoso e intenso, em que se faz uma coação ou uso da força e que causará constrangimento físico ou moral. Posteriormente voltaremos a comentar essa definição.
Segundo Minayo e Souza7, entre as tentativas de explicação das origens da violência, temos duas teorias principais:
• teorias que sustentam que a violência resulta de necessidades biológicas, psicológicas ou sociais, fundamentando-se na sociobiologia ou na etologia (doutrina da conduta dos animais em seu meio natural, em que diversos autores tentam demonstrar que os seres humanos desencadeiam guerras, amotinam-se e rebelam-se porque são impulsionados pelo eterno e indestrutível instinto de agressão) ou teorias que subordinam a questão social às determinações da natureza; e
• teorias que explicam a violência como fenômeno de causalidade apenas social, provocada quer pela dissolução da ordem, quer pela "vingança" dos oprimidos, quer ainda pela fraqueza do Estado.
O primeiro grupo do teorias fundamenta-se na idéia de que a agressividade é uma qualidade inata da natureza humana e que os conflitos da vida sorial são de caráter "eterno e natural" ou, ainda, que a categoria "agressividade" é entendida como parte do instinto de sobrevivência e forma natural de reação dos animais em certas condições e situações. Partindo deste pressuposto é que os defensores dessa teoria partilham a crença da "instintiva agressividade humana", como bem assinalam Minayo e Souza7.
Nessa mesma linha de pensamento está a biologia social que transfere as regularidades do nível biológico para o social, priorizando os problemas dos indivíduos em detrimento dos da sociedade.
Da psicologia vem a teoria que tende a reduzir os fenômenos e processos sociais à conduta individual produzida por fatores psicológicos.
Apesar da controvérsia do tema violência, hoje praticamente existe unanimidade de opiniões de que violência não faz parte da natureza humana. Em relação à idéia de que a violência teria raízes exclusivamente biológicas, existem muitos contestadores e alguns defensores como Flores13 em recente artigo intitulado "A Biologia da Violência".
Nas palavras de Adorno17, o entendimento da violência apenas como uma problemática de desvio deve ser abandonado. Segundo o autor, as preocupações públicas e inquietações coletivas apontam para a emergência de um novo paradigma da violência que está a dizer algo além do mero crime. Parece dizer respeito à mudança de hábitos cotidianos, à exacerbação de novos conflitos sociais, à adoção do soluções que desafiam tradições democráticas, à demarcação de novas fronteiras sociais, ao esquadrinhamento de novos espaços de realização pessoal e social, ao sentimento de desordem e caos que se espelha na ausência de justiça social.
Passetti18 também questiona esse entendimento ao fazer a argumentação reversa, afirmando que, na verdade, somos bons por natureza e são as condições sociais que nos fazem perversos, violentos e mesquinhos.
O segundo grupo de teorias, não tão homogêneo quanto o primeiro, explica a violência como resultado dos efeitos disruptivos dos acelerados processos de mudança social, provocados, sobretudo, pela industrialização e urbanização. Segundo seus teóricos, movimentos de industrialização provocam fortes correntes migratórias com destino à periferia das grandes cidades, onde as populações passam a viver sob condições de extrema pobreza, desorganização social, expostas a novos comportamentos e sem condições econômicas de realizarem suas aspirações,
Minayo e Souza7 salientam que, de acordo com esses teóricos, a violência encontraria clima propício para seu incremento nas grandes metrópoles, sacudidas por essas bruscas mudanças. As grandes cidades não seriam, então, o foco gerador da violência, como crê o senso comum, e sim o locus privilegiado da dissociação entre aspirações culturalmente criadas e "possíveis sociais", daí originando a delinqüência e o crime.
Desse modo, podemos dizer, utilizando as palavras de Macedo et al.19, que as relações entre violência o condições de vida não são unívocas nem lineares. Entretanto, concordamos com esses autores quando fazem questionamentos. Se for verdade que pobreza não gera, necessariamente, violência e que os bairros populares e favelas não devem ser estigmatizados como espaços violentos, também não se deve eludir o fato de que evidências empíricas acumuladas apontam tais áreas como as que concentram maior proporção de vítimas de violência, expressa pelas maiores taxas de homicídio.
Outros teóricos tendem a compreender os processos e as condutas violentas como estratégias de sobrevivência das camadas populares vitimadas pelas contradições gritantes do capitalismo em muitos países. As desigualdades sociais, o contraste brutal entre opulência e indigênda, as poucas oportunidades de emprego, de ascensão social e remuneração condignas levariam os pobres a se rebelar e a tentar recuperar o excedente de que foram expropriados7.
Chesnais6, ao discutir a violência no Brasil, aponta vários fatores como possíveis causas da explosão da violência no nosso país, entre eles os fatores socioeconômicos, institucionais e culturais; a explosão demográfica urbana e a queda da mortalidade infantil; a influência dos meios de comunicação de massa; e o processo de globalização.
Essas teorias citadas e discutidas retêm uma visão exterior da violência, como força instrumental de reposição da justiça, e deixa de lado outros aspectos da violência social e cultural que têm raízes estruturais profundas e internalizadas nos sujeitos, e que atingem a todos nós, independentemente de classe, cor, raça, sexo ou idade7.
Posto isso, podemos afirmar que não há uma teoria única que consiga explicar as origens da violência, reforçando a complexidade do tema. Partiremos agora para as tentativas de classificação do tema encontradas na literatura.
Com o objetivo de não reduzir o termo violência ao mundo da delinqüência, Minayo12, ao discutir a violência sob a perspectiva da Saúde Pública, propõe uma classificação da violência em três tipos:
• violência estrutural: gerada por estruturas organizadas e institucionalizadas, naturalizada e oculta em estruturas sociais, que se expressa na injustiça e na exploração e que conduz à opressão indivíduos, grupos, classes e nações, aos quais são negadas conquistas da sociedade, tornando-os mais vulneráveis ao sofrimento e à morte.
• violência da resistência ou violência do comportamento: constitui-se das diferentes formas de resposta de grupos, classes, nações e indivíduos oprimidos à violência estrutural; e
• violência da delinqüência: é aquela que se revela nas ações fora da lei socialmente reconhecida.
Utilizaremos, posteriormente, essa classificação de Minayo12 quando discutiremos a violência e suas relações com o trabalho.
Já um documento do Banco Mundial propõe a categorização da violência em três categorias que necessariamente não são mutuamente excludentes; violência política, violência econômica e violência social. Essa categorização é feita em virtude do tipo de poder que, consciente ou inconscientemente, é obtido ou mantido com a utilização da violência20.
Agudelo21 afirma que violência é um processo e não um eixo isolado, existindo, em conseqüência disso, diversos tipos, momentos, formas e intensidades de violência. Uma aproximação do problema implica, portanto, considerar suas causas, suas diferentes modalidades, suas formas concretas de expressão, seus agentes e suas vítimas e suas conseqüências e implicações. Com base nessas considerações propõe uma tipificação ou classificação da violência em função de: causa, forma de expressão, gravidade, principal grupo afetado, instrumento empregado e comprometimento predominante.
Em outra abordagem do tema, Koop e Lundberg22 identificam a violência como um dos três pilares fundamentais do poder humano (os outros dois seriam o dinheiro e o conhecimento) que podem influenciar pessoas, grupos de pessoas e governos. Argumentam, entretanto, que dos três pilares a violência é o que tem menor poder, porque só pode ser utilizada para punir, em contraste com os outros dois que são mais versáteis, podendo ser utilizados positiva ou negativamente para uma variedade de objetivos.
Em virtude da complexidade e das dificuldades do estudo do tema violência, é importante citar a afirmação de Passetti18, que nos diz: "Falar de violência requer um ponto de vista. Não exige que este seja abrangente, translúcido ou o mais verdadeiro. Apenas que revele miopias, pequenos erros, infortúnios, zonas cinzas da sua genealogia, de sua busca desesperada por uma pacificação ainda que artificial."
Após essa visão geral do tema, partiremos agora para a descrição das definições de violência encontradas na literatura, partindo das mais simplistas para as mais abrangentes.
Uma definição simplista foi encontrada na discussão sobre violência e Saúde Pública de Golding23, que utilizou a definição de violência do Dicionário Oxford de 1990: "o exercício da força física para causar injúria ou lesão".
Para Rifiotis24, a violência "é o caos, uma porta aberta para o caos; ela é a falta de limite, o imprevisível". O autor afirma também que "a erupção de situações de violência é concebida como uma ruptura, provocada por um elemento não integrado, sempre surpreendente e fora de tempo e lugar".
Agudelo21 diz que violência tem a ver com a utilização de força física ou de coação psíquica ou moral por parte de um indivíduo (ou de um grupo de indivíduos), contra si mesmo, contra objetos ou contra pessoas ou grupo de pessoas, produzindo como resultado destruição ou dano do objeto e limitação ou negação de qualquer direito estabelecido das vítimas. Tal utilização de força obedece geralmente a uma determinação de manter, modificar ou destruir uma determinada ordem de coisas ou de valores,
A Organização Não-governamental (ONG) Nurse Advocate afirma que violência "é uma força empregada contra os direitos, contra as leis e contra a liberdade"25.
Smith-Pittman e Mckoy26, em artigo que analisa a violência contra trabalhadores da saúde, citam várias definições de violência encontradas na literatura :"(...) um ato que carrega consigo a intenção de causar dor ou injúria à outra pessoa." (Likewise et al., 1979 apud Smith-Pittman e Mckoy26);
"(...) força física ou moral, força injusta ou poder aplicado com um objetivo." (Kelly, 1987 apud Smith-Pittman e Mckoy26);
"(...) força física utilizada para causar dano em uma pessoa ou em um objeto e para passar a mensagem que o ponto de vista de perpetrador e não o da vitima está correto." (Harper-Jacques e Reimer, 1992 apud Smith-Pittman e Mckoy26);
"(...) uso intencional de força física contra outra pessoa ou contra si mesmo, resultando ou com alta probabilidade de resultar em lesão ou morte." (Rosenberg et al., 1992 apud Smith-Pittman e Mckoy26);
"(...) força física utilizada para injúria, lesão ou destruição." (Webster's New World Dictionary, 1994 apud Smith-Pittman e Mckoy26);
"(...) é uma ameaça ou uso de força física ou uso do poder contra outra pessoa, contra si mesmo ou contra um grupo ou comunidade, que resulta ou tem alta probabilidade de resultar em injúria, morte ou privação." (Foege et al., 1995 apud Smith-Pittman e Mckoy26);
"(...) ato não acidental, interpessoal ou intrapessoal, que resulte em injúria física ou psicológica a uma ou mais pessoas." (Campbell e Landenburger, 1996 apud Smith-Pirtman e Mckoy26); e
"(...) experiência percebida individualmente que é definida em razão da formação cultural da pessoa e do ambreníe. (...) porem é um comportamento que provoca dano a si mesmo ou aos outros, e que varia de ameaça verbal ao assassinato." (Elliot, 1997 apud Smith-Pittman e Mckoy26).
Minayo e Souza7 trazem-nos a seguinte definição de violência ao discutirem violência e saúde como um campo interdisciplinar e de ação coletiva: "(...) levando em conta o que acontece na prática, dizemos que violência consiste em ações humanas de indivíduos, grupos, classes, nações que ocasionam a morte de outros seres humanos ou que afetem sua integridade física, moral, mental ou espiritual."
Uma conceituação muito próxima dessa está no documento da Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde27, onde é apresentada a Política Nacional de Reduução da Morbimortalidade por Acidentes e Violência, que define violência como: "(...) evento representado por ações realizadas por indivíduos, grupos, classes ou nações que ocasionam danos fisicos, emocionais, morais e/ou espirituais a si próprio ou a outros - por exemplo: agressão física, abuso sexual, violência psicológica, violência, institucional".
Essa última definição foi adotada também, mais recentemente, por Mello Jorge28.
Entendemos que essas definições de Minayo e Souza, do Ministério da Saúde e de Mello Jorge são as mais abrangentes, por não restringirem as ações violentas a ações físicas realizadas por indivíduos e por não incluírem apenas a ruptura da integridade física como conseqüência de um ato violento.
Retornando à definição de Ferreira16, na qual violência é um ato contrário ao direito e à justiça, impetuoso, tumultuoso e intenso, em que se faz uma coação ou uso da força e que causará constrangimento físico ou moral, pudemos constatar a limitação dessa definição, onde está implícito o uso da força física e onde a conseqüência cto ato limita-se a um simples constrangimento.
Como pudemos observar, no momento atual não temos uma visão clara e definitiva do tema violência. Sabemos que é um fenômeno extremamente difuso e complexo, mas que carece de um consenso, o que é extremamente difícil em virtude das influências culturais e sociais que são diferentes de um lugar para outro e que são dinâmicas (valores e normas sociais evoluem). Portanto, poderíamos dizer que navegamos em um pântano, em um terreno que ainda está por ser desbravado. Cientes dessa dificuldade do estudo do tema, partiremos para a análise das relações da violência com a Saúde Pública e com o trabalho.
A Violência e a Área da Saúde
Historicamente, até o início da década de 1980 do século passado, o fenômeno violência teve tratamento quase que restrito à área do direito criminal e da segurança pública. Segundo Minayo e Souza29, os estudos que levavam em consideração o tema violência nos diversos espaços do setor saúde, no Brasil, tomam vulto nos anos 70 e recebem um incremento importante na década de 80 do século passado, que acumula 83% da produção intelectual disponível até 1990.
Apesar de ser reconhecida há muito tempo pela Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID) da Organização Mundial de Saúdo (OMS) sob a rubrica de "causas externas"30, a violência passa a chamar a atenção da área da saúde em virtude de um fato lamentável; a mudança do perfil epidemiológico de morbimortalidade ocorrida no Brasil e em vários outros países das Américas21,31,32.
No Brasil, enquanto os óbitos por doenças infectoparasitárias vêm diminuindo ao longo do tempo, influenciando positivamente as taxas de mortalidade, as causas externas assumem o primeiro lugar entre as causas de óbito entre os jovens.
Dados compilados por Mello Jorge28 mostram que as taxas de mortalidade por causas externas, no Brasil, cresceram cerca de 50% do fim dos anos 70 para a primeira metade da década de 1990 do século passado. O perfil de mortalidade acompanha a tendência mundial, atingindo principalmente a faixa etária jovem do sexo masculino.
Em relação à morbidade, dados de 2000 mostram que as internações decorrentes de lesões provocadas por causas externas, nos hospitais próprios ou conveniados com o Sistema Único de Saúde (SUS), representaram cerca de 6% do total de hospitalizações (700.000 internações/ano) e que o paciente traumatizado foi mais oneroso, com gasto/dia 60% mais elevado que os pacientes internados por causas naturais28.
Dados de 2000 mostraram que, no mundo, cerca de 1.600.000 pessoas perderam a vida devido à violência, uma taxa do cerca de 28,8/100.00033,34. Sabemos também que a morte é o evento maior e, assim, para cada pessoa que morre devido à violência, muitas mais são feridas e sofrem devido a vários problemas físicos, sexuais, reprodutivos e mentais.
Assim, como já afirmara Golding23, a violência é um dos mais importantes problemas de Saúde Pública hoje, em virtude das conseqüências em suas vítimas, do temor que causa na comunidade, do enorme custo para a sociedade e porque muito pode ser feito para preveni-la. Ou, como afirmam Krug et al.33, a violência é um flagelo universal que despedaça o arcabouço comunitário e ameaça a vida, a saúde e a felicidade de todos nós.
Como afirmou Agudelo21, a violência "representa um risco maior para a realização do processo vital humano: ameaça a vida, altera o saúde, produz enfermidade e provoca a morte como realidade ou como possibilidade próxima". Ou ainda, como afirmou a Organização Pan-americana de Saúde (OPAS), "o setor saúde constitui a encruzilhada para onde confluem todos os corolários da violência, pela pressão que exercem suas vítimas sobre os serviços de urgência, de atenção especializada, de reabilitação física, psicológica e de assistência social"35.
Minayo e Souza29 afirmam que a atitude da área da saúde diante da violência foi, por muito tempo, a de "contador de eventos, um reparador dos estragos provocados pelos conflitos sociais". Entretanto, hoje observamos também uma relação atroz entre os trabalhadores da saúde e a violência. Esses trabalhadores estão, a cada dia mais, tornando-se vítimas da violência quando estão trabalhando.
Partiremos agora para a análise da violência sobre esse enfoque, a violência no ambiente de trabalho fazendo como vítima o profissional de saúde (no caso desse estudo especificamente o profissional médico).
A Violência e suas Relações com o Trabalho
Ao analisar a violência contra os trabalhadores ou, de outra forma, a violência e suas relações com o trabalho, percebemos uma tendência em estudos brasileiros cm distinguir a violência do trabalho da violência no (ambiente de) trabalho34-40.
Nessa distinção, a violência do trabalho, que pode ser enquadrada no que Minayo12 chamou de "violência estrutural", refere-se à violência que assola os trabalhadores quando são submetidos a condições e ambientes de trabalho insalubres, ou seja, aquela que se origina no modo de produção e na organização do processo de trabalho e que causa desconforto, sofrimento, desgaste, fadiga, adoecimento e até mesmo a morte.
Já a violência no trabalho ou no ambiente de trabalho, que está incluída no que Minayo12 classificou como "violência da resistência" ou "violência do comportamento" e como "violência da delinqüência", refere-se exatamente a comportamentos violentos, praticados por uma pessoa ou por um grupo de pessoas, sejam elas externas ao trabalho (assaltantes), internas (colegas de trabalho ou pessoa que tenha algum tipo de relação pessoal com a vítima) ou que tenham alguma relação com o trabalho (clientes e pacientes).
Como bem salienta Campos40, é importante entender essa distinção como um recurso eminentemente didático, já que a violência estrutural, se examinada detidamente, não deixa de ser um instrumento de luta das classes sociais, Por outro lado, a violência do comportamento é, em última instância, parte de um sistema social, nele incluídas todas as formas de violência estrutural, sendo muito freqüentemente conseqüência, resposta ou reação a esta última. Além disso, é pela sociedade que ela encontra certa aceitação, tolerância e mesmo alguma legitimação.
Em outras palavras, se trabalhadores estão sendo agredidos nos seus locais de trabalho ou quando estão trabalhando (violência no trabalho), podemos admitir que as condições de trabalho é que permitem que tal fato ocorra, ou seja, a violência no trabalho é uma das formas possíveis da violência do trabalho.
Por outro lado, falar em violência do trabalho nos faz pensar que a violência é algo inerente ao trabalho, o que é, ou pelo menos deveria ser, inadmissível.
Adotaremos nesse estudo apenas o termo "violência no trabalho", que é o mais utilizado na literatura, estando ciente de que essa violência, muitas vezes, está relacionada, ou, mesmo, é originada, entre outros fatores, na forma de organização do processo de trabalho.
Tentando Definir Violência no Trabalho
Na tentativa de conceituar violência no trabalho, a primeira definição que buscamos foi a da Organização Internacional do Trabalho (OIT). Na última edição de sua Enciclopédia, no capítulo denominado Violence in the Workplace, Warshaw41 a define assim: "todas as formas de comportamento agressivo ou abusivo que possam causar dano físico ou psicológico ou desconforto em suas vítimas, sejam estas alvos intencionais ou envolvidos impessoais ou incidentais", definição essa que o autor já havia anteriormente publicado42.
Já Ducan Chappell e Vittorio Di Martino43, consultores internacionais da OIT, chamam a atenção para o desafio que é descrever e definir o termo violência no trabalho. Segundo esses autores, uma grande variedade de comportamentos pode ser inserida na rubrica violência no trabalho e a diferenciação do que é um comportamento aceitável de um comportamento violento é vaga, em virtude de diferentes contextos e culturas. Esses autores citam vários exemplos de atos que podem ser considerados como violência no trabalho (Tabela 1)43-46.
Outra publicação recente da OIT selecionou 183 resumos de livros, artigos, monografias, conferências e outras publicações sobre violência no trabalho, sem haver nos resumos listados referências diretas a definições de violência no trabalho47.
Apresentaremos agora a produção científica sobre violência no trabalho que encontramos na literatura pesquisada, listada em uma seqüência regional e cronológica.
Encontramos algumas poucas publicações africanas sobre o tema. Marais, Spuy e Röntsch48, da África do Sul, definem como violência no trabalho os comportamentos destrutivos contra outras pessoas ou objetos e cita como exemplos a agressão física, o homicídio, a agressão verbal, o assédio moral, o assédio sexual e qualquer outro comportamento que possa causar estresse.
Adamson49, da Zâmbia, utilizou no seu estudo a definição de violência no trabalho do Health and Safety Executive (HSE) britânico de 1996 ("qualquer incidente em que uma pessoa é abusada, ameaçada ou agredida em circunstâncias relacionadas ao seu trabalho").
Já Donaldson50, também da África do Sul, escreveu sobre respostas à violência no trabalho e sobre a necessidade de mais entendimento do tema sem, entretanto, defini-lo.
Na Ásia encontramos as publicações dos malaios Musri e Daud51 que mostram dois "índices" de violência no trabalho no país (roubos e molestações), mas não definem o termo; a de Kapur52, da Índia, que define apenas um dos tipos da violência no trabalho, o assédio sexual contra mulheres no trabalho; além do editorial do tailandês Ramakul53, que também utiliza a definição do HSE de 1996 e cita um incremento da violência no trabalho em países como Japão, Filipinas e na própria Tailândia.
Na Oceania encontramos publicações do Ministério do Trabalho da Nova Zelândia. Uma das publicações é um guia para empregados e empregadores que possam estar expostos a agressões físicas e verbais, ameaças e intimidações. A definição de violência no trabalho utilizada nesse guia também é a do HSE de 199654.
Outra publicação traz diretrizes sobre os riscos a que estão expostos os trabalhadores do setor saúde, entre eles a violência no trabalho que é caracterizada por três ações: uso de força física com intenção de lesar uma pessoa ou um objeto de sua propriedade; intimidação ou comportamento que induza ao medo; e agressão verbal e assédio, incluindo a discriminação racial e o assédio sexual55.
Bowie56, da Universidade Ocidental de Sydney, em conferência apresentada no evento Crime Against Business, em Melbourne, definiu violência no trabalho como "ameaça verbal ou agressão física a um indivíduo ou à sua propriedade, no trabalho ou em atividades relacionadas ao trabalho, praticada por outro indivíduo, por um grupo de indivíduos ou por uma organização".
Encontramos também uma publicação da ONG australiana Workers Health Centre que chama a atenção para o aumento da violência no trabalho no oeste australiano, tendo as mulheres como vítimas em aproximadamente 70% dos casos. O Workers Health Centre inclui em violência no trabalho ameaças e agressões físicas ou verbais contra pessoas e agressões ao patrimônio, sejam elas praticadas por um cliente, por um colega de trabalho ou por um indivíduo com intenção criminal57.
Já a National Occupational Health and Safety Comission (NOHSC) da Austrália chama de violência "ocupacional" qualquer tentativa ou atitude de força de uma pessoa contra um trabalhador que cause prejuízo, incluindo qualquer tipo de ameaça ou comportamento que coloque o trabalhador em risco58.
A produção européia, principalmente de organizações governamentais, é mais consolidada. Como já mencionado, em 1996, o HSE britânico nos traz uma definição abrangente que inclui em violência no trabalho qualquer incidente em que uma pessoa é abusada, ameaçada ou agredida em circunstâncias relacionadas ao seu trabalho59, definição também utilizada pelo National Health Service (NHS) em sua publicação na qual considera os locais de trabalho do staff do NHS como "zonas de tolerância zero" em relação à violência no trabalho60.
Já no ano de 2001 o HSE, na publicação dos resultados de seu British Crime Survey do ano 2000, definiu violência no trabalho, para fins de utilização nesse inquérito, como "todas as ameaças ou agressões que ocorreram quando a vitima estava trabalhando e que foram perpetradas por membros do público"61, restringindo a definição de violência no trabalho.
Também na Europa, uma publicação da European Foundation for the Improvoment of Living and Worklng Conditions apresenta dados de violência no trabalho extraídos do Third European Survey on Working Conditions, porém nâo define violência no trabalho62.
A European Agency for Safety and Health at Work, em seus relatórios sobre a situação da Segurança e da Saúde no Trabalho na União Européia de 2001, faz referências à intimidação e vitimização, assedio sexual e violência física, mas também não define violência no trabalho63,64. Já em 2002 a Agência publica um FACT específico sobre a violência no trabalho e a define no que denomina violência externa, ou seja, insultos, ameaças, agressão física ou psicológica exercidos por pessoas de fora da organização, incluindo pacientes e clientes, contra uma pessoa que esteja trabalhando e que resulte em comprometimento da saúde, segurança ou bem-estar. Esses episódios inclucm comportamento não civilizado (falta de respeito com o outro), agressão físíca ou verbal (com intenção de causar prejuízo ao outro) e ataque (intenção de machucar o outro)65.
O Advisory Committee's Ad Hoc Working Group on Violence at Work europeu define violência no trabalho como uma forma negativa de comportamento ou ação na relação entre duas ou mais pessoas, caracterizado por agressividade, por ser inesperado e, às vezes, repetitivo, e que é prejudicial para a segurança, saúde e bem-estar de trabalhadores no seu local de trabalho66.
Na América do Norte, organizações governamentais dos Estados Unidos da América (EUA) como o National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) e a Occupational Safety and Health Administration (OSHA) têm mostrado preocupação com o Crescente da violência no trabalho, em virtude, entre outros, de estudos do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de 1992 e 1993, citados por Wünsch Filho67, quando os homicídios já constituíam a primeira causa de morte no trabalho entre mulheres e a terceira entre homens. Essa preocupação é manifestada através de publicações como um alerta sobre prevenção de homicídios no local de trabalho68, a revisão sobre violência fatal ou não no ambiente de trabalho69, os guidelines de prevenção da violência no trabalho para profissionais da saúde e do serviço social70,71 e a recente publicação sobre violência no trabalho em hospitais72.
O NIOSH define violência no trabalho como "... atos violentos (incluindo tentativas de agressão e assaltos) direcionados a pessoas no trabalho ou a serviço deste. Variam de uma linguagem ofensiva ao homicídio."69,72 Já a OSHA fala em agressões a profissionais de saúde e do serviço social em seus guidelines, mas náo define violência no trabalho70,71.
No Canadá encontramos a publicação da agência Canadian Centre for Occupational Health & Safety (CCOHS), que chama a atenção para a amplitude do problema violência no trabalho e para o fato de que muitas pessoas pensam que violência no trabalho é sinônimo de agressão física. Afirma a Agência que violência no trabalho é um problema muito maior e que o termo deve incluir também abusos, ameaças e intimidações. A Agência faz mençáo também ao fato de que esses episódios não devem estar limitados aos eventos ocorridos apenas no local de trabalho. Cita, como exemplos, eventos ocorridos com trabalhadores quando em conferências ou outros eventos sociais a serviço de uma empresa e também ameaças telefônicas recebidas em casa e feitas por clientes73.
Em um texto da ONG Canadian Initiative on Workplace Violence, com perguntas e respostas sobre violência no trabalho, a Organização relata que a definição de violência no trabalho preferida é a da British Utilities Commission:
Um incidente em que uma pessoa é abusada, ameaçada ou atacada em circunstâncias relacionadas ao seu trabalho. Esses comportamentos podem ser perpetrados por clientes ou colegas de trabalho. Essa definição deve incluir todas as formas de assédio, intimidação, ameaças e agressões físicas, roubos e outros comportamentos indesejáveis.74
No Brasil identificamos poucos estudos sobre violência no trabalho. A tese de doutoramento de Suely Deslandes75, que resultou na publicação do livro "Frágeis Deuses: profissionais da emergência entre os danos da violência e a recriação da vida"76, faz uma abordagem antropológica da violência e suas vítimas em dois serviços de emergência de hospitais públicos da cidade do Rio de Janeiro. Nesse estudo a autora faz alguns relatos de conflitos e violência entre pacientes, familiares e profissionais, o chamado "esquenta plantão", sem, entretanto definir violência no trabalho.
Carneiro38, em sua dissertação de mestrado que avaliou a violência contra trabalhadores durante a jornada de trabalho na Zona Norte da cidade de São Paulo, em 1998, utilizou a seguinte definição de violência no trabalho:
Todo episódio, intencional ou não, ocorrido durante jornada de trabalho, que tenha produzido dano moral, físico, psicológico, sexual ou restrição de direito, decorrente de situações da própria organização interna do trabalho ou de situações de uso ilegal ou ilegítimo de força, ocorrido contra um trabalhador, um grupo, ou contra si mesmo, e que tenha gerado um boletim de ocorrência policial.38
Ribeiro e Dias77 fizeram um estudo observacional descritivo com alguns trabalhadores da rede pública de saúde dc Belo Horizonte, mas também não há referência à definição de violência no trabalho.
Outro estudo analisou a violência contra os profissionais no âmbito das Unidades Básicas (UB's) de Saúde do Distrito Sanitário Noroeste da PBH, como um elemento dificultador da função gerencial, sem entrar na definição de violência no trabalho78,79.
A recente publicação de Campos40 aborda especificamente a questão da violência no trabalho. Nessa publicação o autor faz inicialmente uma distinção entre o que denomina violência no trabalho e violência do trabalho e chama a violência no trabalho de uma manifestação da "violência do comportamento" ou "violência enquanto método de luta", ou seja, "estas ações, estas formas de agir, estas atividades realizadas por uma ou várias pessoas, e isto dentro de uma situação de conflito e em vista da realização dos objetivos disputados".
A publicação "Desgaste Físico e Mental do Cotidiano Médico", do Sindicato dos Médicos de São Paulo (SIMESP), que aborda, entre outros assuntos, a violência no trabalho, cita uma definição de violência como sendo resultante do uso de força para o exercício do poder de um indivíduo contra outro indivíduo, grupos ou contra si mesmo, com intenção de provocar dano físico. Argumentam os autores que seria razoável ampliar esse conceito, incluindo o uso de comportamento e/ou argumentação coercitiva por parte de um indivíduo, com intenção de sinalizar a possibilidade de dano físico a outro indivíduo ou grupo, na tentativa de concretizar o exercício do poder daquele sobre estes. Não há, entretanto, definição de violência no trabalho80.
Palacios el al.81, em estudo piloto conduzido na cidade do Rio de Janeiro sobre violência no trabalho no setor saúde, separaram a violência no trabalho em violência física e violência psicológica e definiu-as assim:
• violência física: uso da força física contra outra pessoa ou grupo que resulta em malefício físico, sexual ou psicológico. Inclui soco, chute, tapa, punhalada/esfaqueamento, tiro, empurrão, mordida, beliscão, dentre outros; e
• violência psicológica: uso intencional de poder, incluindo ameaça de força física, contra outra pessoa ou grupo, que pode resultar em malefício para o desenvolvimento físico, mental, espiritual, moral ou sexual. Incluí agressão verbal, assédio moral, assédio sexual e ameaças.
O mesmo grupo preocupou-se também em definir alguns tipos de violência psicológica81;
• agressão verbal: refere-se a comportamento que humilha, degrada ou, de outra forma, indica uma falta de respeito com a dignidade e valor do indivíduo;
• assédio moral: refere-se a comportamento ofensivo, humilhante, que desqualifica ou desmoraliza, repetido e em excesso, através de ataques vingativos, cruéis e maliciosos que objetiva rebaixar um indivíduo ou grupo de trabalhadores;
• assédio sexual: refere-se a qualquer comportamento indesejável, unilateral e não esperado de natureza sexual que é ofensivo para a pessoa envolvida e repercute em ameaça, humilhação ou incômodo/constrangimento a esta pessoa; e
• discriminação racial; refere-se a qualquer conduta ameaçadora que é baseada em raça, cor, idioma, que seja unilateral ou indesejável e que afeta a dignidade de mulheres e homens no trabalho.
Já o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP), em sua Resolução Nº 90 de 21 de março de 2000, apesar de não definir violência no trabalho, mostra sua preocupação com os médicos que trabalham em unidades de atendimento de urgências e emergências ao resolver que82: "Serviços de pronto-socorro geral e/ou psiquiátrico deverão contar com pessoal preparado e treinado para a adequada contenção de pacientes agitados e/ou agressivos."
E que: "Em locais de trabalho sabidamente violentos e que exponham a risco a integridade física dos médicos no atendimento de pronto-socorro, deverá haver a manutenção de plantão policial ou, na impossibilidade deste, segurança privada."
Em Minas Gerais, as entidades de classe Associação Médica de Minas Gerais (AMMG), CREMEMG e Sindicato dos Médicos de Estado de Minas Gerais (SINMED-MG), além do Sindicato dos Servidores Públicos Municipais de Belo Horizonte (SINDIBEL), têm mostrado preocupação com o problema da violência no trabalho. Através de seus órgãos de informações, vários relatos de ameaças e agressões a profissionais médicos ou a trabalhadores de unidades de saúde, especialmente da rede pública da capital Belo Horizonte, têm sido noticiados e denunciados como descaso das autoridades competentes para reduzir o problema da violência no trabalho83-96.
Na imprensa escrita de Belo Horizonte também há vários relatos de ameaças e agressões a profissionais de saúde noticiados, além de coberturas de protestos de trabalhadores97-105. Esses relatos representam apenas aqueles de maior repercussão, geralmente quando há paralisação das atividades nos locais de ocorrência do evento violento.
Mais recentemente encontramos uma série de publicações de um programa conjunto de estudo da violência no trabalho, especificamente no setor saúde, das instituições OIT, Conselho Internacional de Enfermagem, OMS e Internacional de Serviços Públicos, que abrangem vários países (inclusive o Brasil) em todos os continentes e utilizam a seguinte definição de violência no trabalho: "incidentes em que os trabalhadores são abusados, ameaçados ou atacados em circunstâncias relacionadas ao seu trabalho, (...), envolvendo um risco implícito ou explícito para sua segurança, bem-estar ou saúde"39,106-108.
Podemos dizer que, como a conceituaçáo de violência, a definição de violência no trabalho também não é consenso na literatura. Aqui encontramos um agravante, pois, além da indefinição de quais atos são classificados como atos violentos, também não existe consenso sobre quem são trabalhadores e que abrangência deve ser dada ao ambiente/local de trabalho. Tal fato dificulta o estudo do tema e a comparação de taxas e/ou coeficientes que porventura sejam citados como "índices" de violência no trabalho, como bem salientam Peek-Asa et al.109.
Classificando a Violência no Trabalho
Com o objetivo de classificar os episódios violentos no trabalho, a Division of Occupational Safety and Health do Department of Industrial Relations do Estado da Califórnia (EUA) - Cal/OSHA - propôs, em 1995, uma divisão dos eventos violentos no local de trabalho em três grupos, em função das pessoas implicadas e tipo de relação entre elas, classificação esta que é uma das mais difundidas na literatura106,110-118:
• Tipo I ou "externa" - o indivíduo que pratica o ato violento não tem nenhuma relação com a vítima. Por exemplo: atos violentos com intenção de roubo. Geralmente são casos de maior gravidade e com piores conseqüências para a vítima;
• Tipo II ou "praticada por clientes/pacientes" - existe algum tipo de relação profissional entre o praticante do ato violento e a vítima. Por exemplo: pacientes, clientes, consumidores etc. É o tipo mais habitual, geralmente são agressões físicas com conseqüências mais leves, ofensas verbais e ameaças. Representa um risco constante para muitos trabalhadores; e
• Tipo III ou "interna" - o indivíduo que pratica o ato violento tem algum tipo de ligação com o local de trabalho ou com algum trabalhador. Por exemplo: brigas entre colegas de trabalho, brigas entre parentes, cônjuges, ex-cônjuges etc. no local de trabalho.
Alguns autores subdividem a violência no trabalho do Tipo III da Cal/OSHA em duas categorias, nas quais o Tipo III fica restrito ao ato violento praticado por um trabalhador contra um outro trabalhador e o Tipo IV é o ato praticado por uma pessoa com a qual o trabalhador mantenha algum tipo de relação que não seja a profissional49,109,114,119-123.
Já Gates124 classifica a violência no trabalho em cinco categorias: roubos, violência contra "agentes da lei" e seguranças, violência contra outros empregados e empregadores, violência doméstica e terrorismo.
Como já citado na seção anterior, Palacios et al.81 dividem a violência no trabalho em violência física e violência psicológica e subdivide a violência psicológica em: agressão verbal, assédio moral, assédio sexual, discriminação racial e ameaças.
Entendemos que a classificação da Cal/OSHA110 consegue, de uma maneira prática, ser um divisor de mares dos eventos de violência no trabalho. Em relação aos trabalhadores da saúde, sabemos que os mesmos estão expostos especialmente à violência no trabalho do Tipo II.
Partiremos agora para a discussão sobre os trabalhadores da área da saúde que são mais estudados e citados como vítimas da violência no trabalho e dos locais de trabalho, no setor saúde, onde a violência é mais freqüente.
Os trabalhadores da saúde têm sido citados como uma das categorias profissionais que mais freqüentemente são vítimas da violência no trabalho58,106,125-130.
Infelizmente, no trabalho dos profissionais de saúde a violência já passou a ser freqüentemente citada como um risco ocupacional ou como inerente ao trabalho. Essa profissão já tem sido chamada de "profissão de alto risco", assim como a dos profissionais que atuam na área de segurança pública e privada68,132-134, motoristas de táxi e de ônibus68,131,135,136, trabalhadores de postos de gasolina72,126,135, comerciantes (principalmente de bares e joalherias)68,135,137, agentes controladores de trânsito130,138 e trabalhadores da construção civil139.
O Bureau of Labor Statistics dos EUA, em seu Census of Fatal Occupational Injuries realizado na década passada, revelou que profissionais de saúde têm um risco 16 vezes maior de serem vítimas da violência no trabalho que trabalhadores de outras profissões (Elliott, 1997 apud Smith-Pittman e McKoy26).
Consultando a literatura sobre o tema, deparamos-nos também com frases como:
"(...) a maioria dos profissionais de saúde experimenta um ambiente de trabalho violento pelo menos uma vez em suas carreiras profissionais."26;
"(...) existem evidências abundantes que sugerem que médicos estão progressivamente sendo mais expostos a incidentes violentos em seus locais de trabalho"140; e
"(...) embora a violência esteja aumentando em muitos locais de trabalho, ela está tomando-se um expressivo problema para profissionais de saúde. Não é somente o número de incidentes que está aumentando, mas também a gravidade."141.
Algumas situações tém sido levantadas como tentativas de explicação do risco aumentado do profissional de saúde ser vítima da violência no local de trabalho, entre elas:
• alta prevalência (até 25%) de indivíduos (pacientes, familiares e acompanhantes) portando armas nos locais de trabalho70,71,116,142;
• aumento da utilização de hospitais pela polícia levando criminosos e outros pacientes agressivos70,71;
• aumento de número de pacientes com distúrbios psiquiátricos agudos ou crônicos que não têm acompanhamento médico regular ou que se recusam a fazer tratamento médico e/ou uso de medicação e o aumento de número de pacientes psiquiátricos vivendo na comunidade em virtude do processo de desospitalização desses pacientes42,70,71,116,142-144;
• a presença de dinheiro ou valores, equipamentos e medicamentos, tornando as instituições alvo de assaltos70,71,116,143.
• fatures considerados situacionais e circunstanciais como movimentação de pessoas sem restrição, presença de membros de gangues, usuários de drogas, pessoas alcoolizadas o pacientes vítimas de trauma, principalmente no setor do emergências, onde pode haver frustração em virtude da incapacidade de obter o atendimento necessário prontamente42,70,71,116,142-144;
• diminuição do número de trabalhadores ou interrupção do trabalho durante alguns períodos como horário de alimentação, horário de visitas, tumo da noite ou quando os profissionais estão transportando algum paciente70,71,116,142"
• procedimentos isolados com pacientes durante a propedêutica ou terapêutica70,71,116,142;
• trabalho sozinho em locais isolados e em áreas com alto índice de criminalidade, principalmente áreas com dificuldade em se conseguir comunicação e ajuda70,71,116,142,143;
• falta de treinamento do staff em reconhecer e controlar uma pessoa com comportamento hostil e agressivo crescente70,71,116,143;
• presença de áreas com iluminação inadequada70,71,143; e
• o estresse inerente ao problema de saúde, tanto do paciente como de familiares e acompanhantes. Essas pessoas podem estar traumatizadas, com a capacidade do enfrentar a situação excedida e com a agressividade exacerbada116.
Entre os profissionais de saúde que são mais estudados e mais freqüentemente citados como vítimas da violência temos referências principalmente da equipe de enfermagem e da classe médica.
Em relação à equipe de enfermagem, vários estudos enfocam esta categoria profissional como vítima freqüente da violência no trabalho, seja em estudos de violência no trabalho sem especificação de categoria profissional145; seja em estudos com profissionais de saúde em geral39,127,146-149 ou em estudos conduzidos apenas com a equipe de enfermagem71,111,150-154.
Agressões a profissionais da enfermagem também têm sido relatadas pela imprensa escrita de Belo Horizonte102,103.
Outros profissionais da saúde ou que trabalham em instituições da área da saúde, entre eles farmacêuticos, assistentes sociais, paramédicos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, pessoal de laboratório, radiologia e do serviço de nutrição e dietética, recepcionistas, seguranças e pessoal de manutenção, também são citados como vítimas da violência em artigos científicos e na imprensa escrita127,146,148,155-158.
Quanto aos médicos Goodman et al.146, analisando homicídios relacionados com o trabalho nos EUA entre 1980 e 1990, relataram 67.679 mortes de civis, sendo que desse total 522 eram trabalhadores da saúde e 128 eram médicos. Os dados desse estudo foram também utilizados para justificar a extensão do problema pela OSHA em seu Guidelines for Preventing Workplace Violence for Health Care and Social Service Worker.70,71.
Em 1995, a advogada e jornalista Dorothy Grant publicou um artigo na revista Canadian Medical Association Journal no qual chama a atenção para a escassez de pesquisa e a pouca atenção dada a crimes violentos contra médicos159.
Já Dorevitch e Forst160 discutem os riscos ocupacionais de médicos que trabalham no atendimento de emergência e citam a violência como uma constante no trabalho destes profissionais.
Hofeldt161 cita vários fatores que contribuem para que o médico seja um alvo da violência, entre eles:
• percepção do agressor sobre o médico;
• personalidade, capacidade e cultura profissional do médico;
• número de trabalhadores e restrição de serviços médicos; e
• comunicação deficiente.
Entre os locais de trabalho onde profissionais de saúde estão sendo mais freqüentemente vítimas da violência destacam-se dois locais: os que atendem urgências e emergências e os que atendem pacientes psiquiátricos.
Em relação aos locais de atendimento de pacientes psiquiátricos, estudos têm afirmado serem esses locais propensos à ocorrência freqüente de violência no trabalho162-166.
Vale salientar, como chama a atenção a Associação Americana de Psiquiatria, que não devemos relacionar diretamente o paciente psiquiátrico com a violência. Essa associação nos lembra de que a grande maioria das pessoas que são violentas não sofre de doença mental e uma grande proporção das pessoas acometidas de doença mental não é violenta42.
Pane et al.167, há mais de uma década, já chamavam a atenção para o fato do aumento importante de relatos de violência contra trabalhadores de unidades de atendimento de urgências e emergências médicas na mídia e a pouca informação objetiva sobre esse assunto na literatura.
Já Fernandes et al.148 afirmaram que a situação da violência no trabalho em unidades de atendimento de urgências e emergências médicas é um quadro bem definido, mas subnotificado.
Morrison168, ao comentar o artigo de Fernandes et al.148, fez a seguinte reflexão sobre a violência contra trabalhadores de unidades de atendimento de urgências e emergências médicas: é um risco inerente ao trabalho ou um barômetro que avalia como o sistema de saúde está funcionando?
Racette116 apontou várias condições que fazem com que as unidades de atendimento de urgências e emergências médicas sejam locais particularmente propensos à violência no trabalho, entre eles: longas esperas, quadros clínicos altamente estressantes, ambientes ruidosos e um grande número de pacientes que são de alto risco para comportamentos violentos como: usuários de drogas e álcool, pessoas com doenças mentais e membros de gangues.
Dados do 2000/2001 Survey of Reported Violent or Abusive Incidents, Accidents Involving Staff and Sickness Absence in NHS Trusts and Health Authorities, na Inglaterra, mostraram um total de 22.338 incidentes abusivos ou violentos em locais de atendimento de quadros clínicos agudos, com uma estimativa de cinco episódios por 1.000 trabalhadores por mês169.
O NIOSH, na recente publicação Violence: occupational hazards in hospitals, cita os trabalhadores de unidades do atendimento de urgências e emergências médicas e os que fazem a segurança nos hospitais como os que apresentam maior risco de ser vítimas da violência no trabalho. Na abordagem por setores hospitalares, cita também as salas de emergência, acompanhadas das alas ou setores de pacientes psiquiátricos e de pacientes geriátricos e das salas de espera, como os locais onde é mais freqüente a ocorrência de violência no trabalho72.
Mais recentemente foi relatada também a violência contra trabalhadores de unidades pré-hospitalares móveis, Estas unidades móveis necessariamente referenciam os pacientes para as unidades de atendimento de urgências e emergências médicas e, conseqüentemente, são as que irão receber esses pacientes e acompanhantes envolvidos nos episódios de violência157,158.
Locais onde são prestados os chamados cuidados primários, ou seja, as Unidades Básicas (UB's), também não escapam da violência78,79,101-103,170-174.
Com base no referencial teórico de Minayo e Souza7, Chappell e Di Martino43, Ministério da Saúde27, Cooper e Swanson106, ILO/ICN/WHO/PSI107 e Mello Jorge28, construímos a seguinte definição de violência no trabalho:
Refere-se a todas as formas de comportamento agressivo ou abusivo ou mesmo quaisquer atos, posturas e atitudes que possam causar dano físico ou psicológico ou desconforto em suas vítimas ou dano ao patrimônio, praticados por quem quer que seja (cliente/paciente, assaltante, colega de trabalho ou pessoa com a qual o trabalhador mantenha alguma relaçâo que não seja a profissional - cônjuge, amante, irmão, colega etc.), estando o indivíduo (vítima) trabalhando, a serviço do trabalho ou indo para ou voltando do trabalho.
Apesar de a violência no trabalho estar se tornando um fenômeno alarmante em todo o mundo, especialmente para os trabalhadores da saúde39, acreditamos na minimização da violência através de medidas preventivas que não podem ser pontuais nem eventuais. Enquanto o número de trabalhadores não for suficiente para o atendimento da demanda de usuários que procuram por assistência à sua saúde, enquanto esses usuários não tiverem um acolhimento adequado e uma resposta resolutiva a seus problemas, enquanto as condições de trabalho dos profissionais que atuam na área de assistência à saúde não forem adequadas, enquanto a comunidade não for educada o suficiente para entender que o cuidado com a saúde pressupõe medidas de promoção e prevenção da saúde e não a exclusiva procura por unidades de atendimento de urgências e emergências médicas, como muitas vezes ocorre, e, principalmente, enquanto as condições gerais de vida da população não forem melhoradas ou enquanto houver um enorme distanciamento entre a opulência e a indigência, o problema da violência no trabalho no setor saúde não terá solução. Ele vai continuar sendo, infelizmente, como afirma Di Marlino39, uma "parte do trabalho' para muitos trabalhadores desse setor.
Acreditamos que todo e qualquer esforço no sentido de prevenir a violência no trabalho é bem-vindo. Por isso fazemos nossas as palavras de Mayhew e Chappell58. Em sua afirmativa está o nosso entendimento do problema da violência no trabalho:
A violência no trabalho deve ser reconhecida como um problema multifacetado, sem explicações monocausais e que não pode ser amenizado por soluções preventivas simples. Devemos reconhecer também que os episódios de violência no trabalho afetam não só as vítimas da violência, mas também os seus colegas de trabalho, seus familiares e seus empregadores, além de cada trabalhador que estiver em risco. Em outras palavras, afeta a todos nós.58
Para terminar esse artigo não poderia deixar de falar de uma citação atribuída a Dalai Lama 175 que diz o seguinte: "A não violência é uma atitude especificamente humana. Ela repousa no diálogo, na compreensão e no conhecimento do outro. Na aceitação das diferenças. Na tolerância e no respeito mútuo. É motivada por um espírito de abertura e de reconciliação".
Dalai Lama, com suas palavras, fala do nosso entendimento da grande necessidade de mudança de nossas posturas no atendimento aos nossos pacientes. Mesmo que alcançássemos um ambiente de trabalho totalmente protegido e tecnicamente perfeito, a violência contra os profissionais de saúde continuará, se estiverem presentes a alma e a ternura humanas.
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