https://doi.org/10.1590/S0034-70942008000600004
Efeito da adição de clonidina subaracnóidea à solução anestésica de sufentanil e bupivacaína hiperbárica ou hipobárica para analgesia de parto*
Thaís Cristina TebaldiI; Luíz Marcelo Sá Malbouisson, TSAII; Mario. M KondoIII; Mônica M. S. C. Cardoso, TSAIV
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Adição de clonidina subaracnóidea (α-agonista) prolonga a ação analgésica da combinação sufentanil e bupivacaína isobárica em analgesia combinada para o trabalho de parto 1. O objetivo deste estudo foi comparar a qualidade de analgesia e a prevalência de efeitos colaterais após a adição de clonidina subaracnóidea à solução anestésica em gestantes durante trabalho de parto.
MÉTODO: Após aprovação da Comissão de Ética, 22 gestantes em trabalho de parto receberam aleatoriamente no espaço subaracnóideo 2,5 mg de bupivacaína hiperbárica 0,5% (grupo CLON/HIPER; n = 11) ou 2,5 mg de bupivacaína isobárica 0,5% (grupo CLON/ISO; n = 11) em associação ao sufentanil 2,5 µg e à clonidina 30 µg. A dor avaliada pela Escala Analógica Visual, a freqüência cardíaca e a pressão arterial média foram estudadas a cada 5 minutos nos primeiros 15 minutos e, a seguir, a cada 15 minutos até o nascimento. Foi avaliada a prevalência de efeitos colaterais (náusea, vômito, prurido e sedação). O estudo foi encerrado no momento em que foi necessária complementação analgésica peridural (dor > 3 cm) ou ao nascimento. A análise estatística foi realizada pelos testes t de Student, Qui-quadrado, Fisher e ANOVA de duas vias para medidas repetidas, considerando como significativo p < 0,05.
RESULTADOS: Os grupos CLON/HIPER e CLON/ISO foram semelhantes com relação a dados antropométricos, duração da analgesia (70,9 ± 32,9 vs. 85,4 ± 39,5), freqüência cardíaca, ocorrência de prurido, sedação, náusea e vômitos. No grupo CLON/ISO houve diminuição significativa da pressão arterial média com relação ao grupo CLON/HIPER nos momentos 15, 30 e 45 minutos (p < 0,05).
CONCLUSÕES: Nas condições estudadas, a adição de clonidina em baixa dose (30 μg), associada ao sufentanil, determinou maior ocorrência de hipotensão quando administrada com soluções isobáricas de anestésico local. Com relação aos demais efeitos colaterais, as soluções hiperbáricas e isobáricas comportam-se de maneira semelhante.
Unitermos: ANALGESIA: parto; ANALGÉSICOS: clonidina; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea peridural combinadas.
A administração de doses reduzidas de sufentanil por via subaracnóidea associado à bupivacaína hiperbárica 2 e isobárica é técnica muito utilizada em analgesia de parto, promovendo analgesia de instalação bastante rápida e eficiente. Entretanto, Cardoso e col. 3 demonstraram que a grande limitação dessa técnica é a sua curta duração (em torno de 90 minutos). Em muitos casos, torna-se necessária a administração de doses complementares de anestésico local pelo cateter peridural para que se obtenha analgesia eficiente até o término do parto vaginal.
Em anestesia obstétrica e, sobretudo no espaço subaracnóideo, o interesse pela utilização de fármacos analgésicos que bloqueiam a dor por mecanismos de ação distintos tem sido crescente, já que a associação das mesmas normalmente permite a redução da dose de cada uma delas, obtendo-se o seu melhor rendimento analgésico, com a menor ocorrência de efeitos colaterais.
D'Angelo e col. 1 demonstraram que a adição de 50 µg de clonidina, um α-agonista, por via subaracnóidea prolongava a ação analgésica da combinação do sufentanil e bupivacaína isobárica por essa via em analgesia combinada para o trabalho de parto. Entretanto, Cardoso 4 avaliando o efeito da associação de 30 mg de clonidina à bupivacaína hiperbárica não demonstrou nenhum benefício da adição de tal medicação no prolongamento da analgesia.
A baricidade das soluções modifica em muito a dispersão das soluções administradas no interior do espaço subaracnóideo produzindo anestesias de comportamento clínico distintos. Cardoso e col. 3 demonstraram que a administração do sufentanil e bupivacaína hiperbárica (solução hiperbárica) determinava latência maior para instalação de bloqueio e menor prevalência de efeitos colaterais que a administração da mesma dose de sufentanil associado à bupivacaína isobárica (solução hipobárica). Portanto, fica claro que em analgesia de parto a mudança da baricidade de uma solução contendo proporções iguais de anestésico local e opióide pode determinar analgesia de comportamento clínico distinto.
O objetivo deste estudo foi comparar a qualidade de analgesia com a incidência de efeitos colaterais resultantes da adição de clonidina por via subaracnóidea à solução anestésica (baixas doses de sufentanil e bupivacaína hiperbárica ou bupivacaína isobárica) em gestantes submetidas à anestesia combinada raquiperidural para alívio da dor durante o primeiro estágio do trabalho de parto.
Após a aprovação da Comissão de Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da USP (CAPPesq) foi realizado estudo prospectivo, aleatório, em 22 gestantes de termo, estado físico ASA I ou II, com dilatação cervical < 6 cm. O cálculo do tamanho da amostra foi realizado para detectar redução de 10 mmHg entre os grupos que receberam bupivacaína hiperbárica e isobárica. Para tanto, considerou-se pressão arterial média após 45 minutos de bloqueio de 80 mmHg com desvio-padrão de 10% no grupo hiperbárico e 70 mmHg com desvio-padrão de 10% no grupo isobárica, poder do estudo em 80% para valor p de 0,05. Foi observado que seria necessário um n de pelo menos 10 pacientes em cada grupo.
Foram excluídas do protocolo as pacientes que apresentaram anomalias obstétricas ou fetais e aquelas que já haviam recebido analgésicos sistêmicos antes da realização da anestesia regional. As pacientes foram divididas de forma aleatória em dois grupos (11 pacientes cada) que receberam no espaço subaracnóideo:
Grupo CLON/HIPER: 2,5 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% associada a 2,5 µg de sufentanil e 30 µg de clonidina.
Grupo CLON/ISO: 2,5 mg de bupivacaína isobárica a 0,5% associada a 2,5 µg de sufentanil e 30 µg de clonidina.
As soluções anestésicas utilizadas foram preparadas por anestesiologista não envolvido com o atendimento da paciente.
Após monitoração com eletrocardioscópio, pressão arterial não-invasiva e oxímetro de pulso, as pacientes receberam expansão volêmica com 250 mL de cristalóide (Ringer com lactato). A técnica combinada raquiperidural foi realizada na posição sentada, no espaço de L2-L3 ou L3-L4, por meio de punção única (agulha através da agulha), utilizando-se a agulha Tuohy calibre 18G para localização do espaço peridural e a agulha Whitacre 27G para localização do espaço subaracnóideo. A solução anestésica foi administrada somente após a obtenção de refluxo passivo de líquor pelo canhão da agulha. A passagem do cateter no espaço peridural foi realizada logo a seguir.
As pacientes permaneceram em decúbito dorsal horizontal, com deslocamento uterino para a esquerda com cunha de Crawford modificada 5 por pelo menos 15 minutos, para a fixação do anestésico no espaço subaracnóideo, sendo depois liberadas para posicionamento de acordo com a orientação do obstetra. As pacientes permaneceram no leito durante todo o trabalho de parto, não sendo permitida a deambulação.
A dor, a freqüência cardíaca (FC) e a pressão arterial média (PAM) foram avaliadas a cada 5 minutos nos primeiros 15 minutos e, a seguir, a cada 15 minutos até o nascimento. Foram avaliados a incidência de efeitos colaterais (náusea, vômito, prurido e sedação). A dor foi avaliada utilizando-se a Escala Analógica Visual (VAS) de dor de 10 cm (0 - ausência de dor e 10 - dor insuportável). Após os 15 minutos iniciais, em caso de dor maior que 3 cm, administrou-se bolus de 4 mL de concentrações crescentes de bupivacaína (0,125%, 0,25% ou 0,5%) a cada 15 minutos até controle da dor (VAS < 3). A hipotensão arterial definida como diminuição de pressão arterial sistólica superior a 20% da pressão arterial sistólica basal foi tratada com bolus de 5 mg de efedrina por via venosa. Náuseas e vômitos não-relacionados com hipotensão arterial foram tratados com 10 mg de metoclopropamida por via venosa. A avaliação da sedação foi realizada com a escala de sedação de Ramsay, em que 1 significa paciente agitada; 2, paciente orientada e tranqüila; 3, paciente responde somente a comandos; 4, responde rápido a estímulo auditivo; 5, resposta vagarosa a estímulo auditivo e 6 significa nenhuma resposta a estímulo auditivo 6. As pacientes receberam ocitocina de acordo com o protocolo hospitalar de administração do fármaco. O estudo encerrava-se no momento da primeira complementação analgésica através do cateter peridural, ou ao nascimento (aquele que ocorresse primeiro).
O estudo foi planejado para detectar redução de 10 mmHg entre os grupos que receberam bupivacaínas hiperbárica e isobárica associadas à clonidina 2,4. Para tanto, considerou-se uma pressão arterial média após 45 min de bloqueio de 80 mmHg com desvio-padrão de 10% no grupo hiperbárico e 70 mmHg com desvio-padrão de 10% no grupo isobárico, poder do estudo em 80% para valor p de 0,05. Foi observado que seria necessário um n de pelo menos 10 pacientes em cada grupo (G Power 3, Heinrich-Heine-Universität, Dusseldorf, Alemanha). A análise estatística foi realizada com a utilização do programa de análises estatísticas Sigmastat 3.11 (Systat Inc, EUA). A distribuição normal dos dados foi realizada usando-se o teste de Kolmogorov-Smirnov. Os grupos foram comparados, utilizados os testes t de Student, Qui-quadrado, Fisher ou ANOVA de duas vias para medidas repetidas, seguidos do teste de comparações múltiplas de Student-Newmann-Keuls, considerando como significativo p < 0,05. Os dados foram expressos como média ± desvio-padrão nas tabelas e média ± erro-padrão nas figuras.
Como pode ser observado na Tabela I, os grupos foram semelhantes com relação às variáveis idade, peso e altura. A dilatação aos 45 minutos após a instalação do duplo bloqueio foi semelhante nos dois grupos, sendo 7,1 ± 2,1 no grupo CLON/HIPER e 7,5 ± 2,6 no grupo CLON/ISO. O tempo de analgesia não mostrou diferenças significativas apesar de tendência a maior duração no grupo que utilizou bupivacaína isobárica. A eficiência da analgesia induzida pelo bloqueio em ambos os grupos foi semelhante. Não se observaram diferenças entre os grupos com relação à ocorrência de prurido, sedação, náusea e vômitos (Tabela II).
Quanto à evolução hemodinâmica, não foram observadas alterações nas médias das freqüências cardíacas entre os grupos ao longo do estudo (Figura 1). Contudo, o comportamento da pressão arterial média foi significativamente diferente nos dois grupos. Como pode ser observado na Figura 2, após 15 minutos da punção e instalação do bloqueio, foi observada diminuição acentuada na PAM do grupo CLON/ISO de até 28% com relação aos valores basais. A redução máxima de pressão no grupo CLON/HIPER com relação aos valores basais foi de 15%. Quando foram comparados os grupos entre si, foi observado que após 15 minutos da punção até o final do período de observação, a pressão arterial média do grupo CLON/ISO foi muito mais baixa que no grupo CLON/HIPER, como apresentado na Figura 2. Como esperado, quatro pacientes do grupo CLON/ISO necessitaram administração de vasopressor enquanto não houve necessidade no grupo CLON/HIPER.
Neste estudo demonstrou-se que a adição de 30 mg de clonidina à bupivacaína isobárica e sufentanil determinou maior ocorrência de hipotensão arterial materna quando comparada com a adição de clonidina à bupivacaína hiperbárica e sufentanil.
Esses dados estão de acordo com estudos anteriores de Cardoso e col. 3, que demonstraram em pacientes submetidas à técnica combinada de analgesia de parto que mudanças na baricidade das soluções modificavam de maneira significativa a qualidade analgésica. Assim, a clonidina, quando associada ao sufentanil e à bupivacaína hiperbárica, determina menor ocorrência de hipotensão arterial materna que a utilização de clonidina associada ao sufentanil e a bupivacaína isobárica.
Pode-se falar em clonidina hipobárica já que a clonidina na temperatura corpórea é discretamente hipobárica 7. Assim, a combinação de clonidina e bupivacaína isobárica provavelmente resulta em solução hipobárica. Por outro lado, quando associada à bupivacaína hiperbárica, é provável que resulte em solução hiperbárica. Isso se deve ao fato de que a densidade da bupivacaína hiperbárica é bastante elevada com relação ao líquor, fazendo com que a adição de fármacos coadjuvantes (quer sejam eles os opióides ou os α2-agonistas) modifique muito pouco a sua baricidade.
A clonidina produz redução da pressão arterial por inibir a atividade simpática pré-ganglionar na medula espinal 8,9. A intensidade da hipotensão arterial parece ter correlação com o nível de injeção e com a dose do fármaco utilizado. A hipotensão arterial é mais importante quando a clonidina é administrada nos segmentos torácicos por estar mais próxima dos neurônios pré-ganglionares simpáticos 10,11. Além disso, a ativação dos receptores α2 pós-sinápticos no tronco encefálico e dos receptores α2 pré-sinápticos periféricos contribuiria para reduzir ainda mais a pressão arterial por reduzir a atividade simpática. Da mesma forma, doses elevadas de clonidina por via subaracnóidea estariam associadas com mais freqüência à hipotensão arterial, provavelmente porque ocorreria facilitação da dispersão rostral do fármaco para os níveis torácicos e do tronco encefálico.
No entanto, observou-se que mesmo pequenas doses de clonidina por via subaracnóidea (30 μg), quando utilizadas em solução hipobárica, têm o potencial de levar à hipotensão arterial. Esse fato salienta a importância do mecanismo de dispersão rostral da clonidina, que, atuando em estruturas do tronco encefálico, faria com que mesmo pequenas doses desse α-agonista desencadeassem hipotensão arterial materna significativa.
No entanto, esses dados contrariam os encontrados por Filos e col. 12, os quais demonstraram que doses de até 450 µg do fármaco por via subaracnóidea não causavam qualquer instabilidade hemodinâmica. Porém, Filos 12 avalia a eficácia analgésica e efeitos hemodinâmicos do uso de doses variadas de clonidina por via subaracnóidea, sem associação de opióide ou anestésicos locais, em pós-operatório imediato de pacientes submetidas a cesarianas; diferindo tanto o tipo de solução empregada quanto o grupo de pacientes avaliadas neste estudo.
Neste estudo, optou-se por associar apenas 30 µg de clonidina ao sufentanil e bupivacaína, pois Chiari e col. 13 demonstraram que 30 µg de clonidina quando associado a 2,5 µg de sufentanil produzia analgesia de parto de duração semelhante àquela promovida pela administração de 100 ou 200 mg de clonidina associada a 2 mg de sufentanil. A partir desses dados, optou-se no presente estudo pela dose de 30 µg de clonidina.
Em anestesia obstétrica, a abordagem terapêutica multimodal é sempre vantajosa. Com a utilização de pequenas doses de fármacos de grupos farmacológicos distintos, em geral obtém-se o máximo desempenho de cada um deles com menor ocorrência de efeitos colaterais. Outra importante vantagem desse tipo de abordagem terapêutica é a menor exposição fetal aos diversos fármacos. Trinta microgramas de clonidina, dose utilizada neste estudo, por via subaracnóidea não é detectada na corrente sangüínea materna.
Com relação à duração da analgesia observou-se que a adição de 30 µg de clonidina e 2,5 µg de sufentanil à 2,5 mg de bupivacaína isobárica ou hiperbárica não prolongou de maneira significativa a duração da analgesia. Esses dados discordam dos obtidos por D'Angelo e col.1, que adicionando também à clonidina a mistura contendo anestésico local e opióide (50 µg de clonidina, 2,5 mg de bupivacaína isobárica, 7,5 µg de sufentanil) observaram aumento significativo do tempo de duração da analgesia que passou de tempo médio de 132 ± 39 min (grupo que recebeu apenas o opióide e anestésico local) para 197 ± 70 min (grupo que recebeu a combinação de clonidina, opióide e anestésico local). Entretanto, vale ressaltar que D'Angelo 1 utilizou em seu estudo praticamente o dobro da dose de clonidina.
Outro dado relevante é que os métodos dos dois estudos não só diferem pelo fato de que provavelmente foram utilizadas soluções de baricidade diferente, mas ainda porque no primeiro estudo foram excluídas as pacientes cujo nascimento da criança ocorreu antes do término da analgesia ou da necessidade de complementação. Neste estudo, foi definido como tempo de duração da analgesia a necessidade de complementação peridural ou o nascimento (aquele que ocorresse primeiro), o que provavelmente contribuiu para abreviar o tempo médio de duração do bloqueio. Em alguns casos, o nascimento da criança ocorreu antes mesmo que fosse necessária a complementação analgésica.
Concluindo, a adição de 30 µg de clonidina à solução analgésica contendo 2,5 µg de sufentanil e 2,5 mg de bupivacaína isobárica ou hiperbárica não melhorou a qualidade e não prolongou a duração da analgesia de parto quando injetadas no espaço subaracnóideo. No entanto, a adição de clonidina ao sufentanil e à bupivacaína isobárica determinou maior prevalência de hipotensão arterial materna.
Apresentado em 22 de janeiro de 2007
Aceito para publicação em 24 de agosto de 2008
* Recebido do Centro Obstétrico do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP