Jogos de poder instituindo saber sobre as Lesões por Esforços Repetitivos: as redes discursivas da recusa do nexo
Na atualidade, múltiplos discursos, de acordo ou desacordo, aparecem no cenário de construção de saber sobre as Lesões por Esforços Repetitivos delineando um novo território da doença relacionada ao trabalho. Alguns autores chegam a analisá-las como uma epidemia no mundo do trabalho, tal como, Cherniack (1990) quando afirmava que "desde 1990, Cumulativo Trauma Disorders (CTD) são as doenças que excedem todas as outras lesões relacionadas ao trabalho". Outros, descartam qualquer relação com ele afirmando uma via de etiologia psicogênica. Nesta linha, Hager (1990) indicava que "CTD é a doença dos anos 90 e ela está relacionada à atitude do paciente e a sua personalidade".
É sabido que a incorporação das novas tecnologias da automação tem trazido crescimento de produtividade inimagináveis em todo o mundo, mas também um aumento rápido do número de casos de LER. Fato que tem colocado para os países a preocupação com o custo das doenças osteomusculares e também aguçado a prática de negar ou minimizar o trabalho como fator ativo neste processo de adoecimento. Uma revisão desse campo de expansão obtida pela análise das pesquisas sobre o tema no Medline mostra-nos como o cenário das LER é abrangente em sua composição. Em âmbito mais restrito, a discussão, aqui no Brasil, torna-se mais acirrada quando vários processos encaminhados ao Instituto Nacional de Seguridade Social/RJ para o reconhecimento do nexo entre as LER e o trabalho são indeferidos e justificados pelos diagnósticos de doenças crônicas ou degenerativas e pela alusão de um trabalhador predisposto ao adoecimento.
Partimos das análises da Norma Técnica de Avaliação da Incapacidade e de suas revisões, das entrevistas com os médicos peritos do INSS/RJ, com trabalhadores e profissionais de saúde, do levantamento de dados dos processos encaminhados ao INSS/RJ para reconhecimento do nexo entre as LER e o trabalho e de algumas publicações que polemizavam o tema. Buscamos delinear os caminhos que marcaram a ruptura do enunciado das LER como doença do trabalho ao ser introduzida a questão do fator de predisposição ao adoecimento, da doença degenerativa e da simulação nos diagnósticos das LER.
O cenário das mudanças, no INSS: LER para DORT
Ao analisarmos as LER quanto a sua conceituação e formas clínicas, descritas nas Normas Técnicas de Avaliação da Incapacidade de 91, 93 e 97 do INSS/RJ, verificamos que embora haja semelhança no registro descritivo entre os documentos, há diferenças consideráveis na abordagem etiológica dessa doença.
Na Norma/91, o termo LER é definido como "lesões que atingem todos os segmentos dos membros superiores, espádua e pescoço" e o processo de adoecimento relacionado imediatamente à requisição musculo-tendinosa das atividades realizadas pelos trabalhadores. Diz o texto:
"Movimentos repetitivos e/ou forçados, em ritmo muitas vezes imposto pela velocidade da própria máquina, em postura nem sempre adequada às suas condições pessoais, em geral, por longas e contínuas jornadas de trabalho levam a desordens neuro-músculo-tendinosas".
Padrão denominativo semelhante é verificado na Norma/93, onde lemos que as LER são:
"Afecções que podem acometer tendões, sinóvias, músculos, nervos e fáscias, ligamentos, isolada ou associadamente, com ou sem degeneração de tecidos, atingindo principalmente, porém não somente, os membros superiores, região escapular e pescoço, de origem ocupacional, decorrente , de forma combinada ou não, de: uso repetitivo de grupos musculares; uso forçado de grupos musculares; e manutenção de postura inadequada".
Na Norma/97, a sigla DORT (Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho) substitui a sigla LER, colocando em questão a noção de que um esforço repetitivo no trabalho possa produzir uma lesão corporal e, por conseguinte, recusando a noção de que ocorrências de afecção neuro-musculo-tendinosa sejam provenientes das atividades dos trabalhadores. Assim explica a mudança o médico perito do INSS/RJ:
"Foi uma coisa até de uma certa pressão ao nível de reconhecimento da doença na época lá em 1987, e ficou aquela coisa de lesão por esforços repetitivos quando na realidade... Que lesão p'ra nós implica em coisas irreversíveis e isto na verdade, com as doenças ocupacionais relacionadas ao trabalho, isso não existe lesão irreversível, o que acontece são crises eventuais que você pode através de tratamento e do real diagnóstico da relação correta ou não com a tarefa executada pela pessoa tirar esse empregado da crise e retorná-lo ao trabalho, seja para a mesma tarefa seja para outra tarefa que não atinja a função do trabalho dele." (médico perito do INSS)
Na norma de 1997, há um repúdio à sigla LER por ser considerada genérica e ao mesmo tempo iatrogênica, ao trazer embutido em seu próprio nome a idéia de lesão, que se pretende negar, e de esforço repetitivo, que se quer afastar desse processo de adoecimento. Mas mesmo a denominação DORT tem complicadores. Dela fala uma médica do INSS/RJ:
"Existe toda uma fantasia em relação às reportagens das coisas que aparecem no jornal, ainda sobre as doenças ocupacionais que eles [estrangeiros] não chamam mais como aqui de relacionadas ao trabalho, eles chamam de hipersolicitação muscular. A gente teve que fazer uma adaptação porque aqui no Brasil a gente tem uma tendência a siglas, até para facilitar, então esta partida de LER para DORT. Hoje em dia se fala mais em hipersolicitação lá fora." (médica do INSS)
No documento de 97, a denominação Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho abre espaço para a análise desse processo de adoecimento como um distúrbio de patologia inespecífica e caracterizado por sintoma de dor crônica. DORT seria:
"síndrome clínica, caracterizada por dor crônica acompanhada ou não por alterações objetivas e que se manifesta principalmente no pescoço, cintura escapular e/ou membros superiores em decorrência do trabalho"
Assim, podemos observar, pelo exposto acima, que a mudança de denominação de LER para DORT marca a diferença conceitual entre lesão e distúrbio. A lesão, que na medicina significa uma alteração orgânica, estaria diretamente relacionada a uma causa mórbida e de enfermidade, não deixando margem de retorno ao estado orgânico inicial, devido a seqüelas. No caso das LER, como o próprio nome indica, a lesão seria determinada pelo esforço repetitivo. Este é um ponto chave da polêmica: a relação de determinação entre esforço repetitivo e lesão, que só aparece na Norma/91 e na Norma/93. Relação que, a princípio, se desfaz na Norma/97, ao introduzir o deslocamento conceitual de lesão para distúrbio.
O distúrbio é uma perturbação ocorrida em uma situação de equilíbrio, como se partindo da noção de equilíbrio, estatisticamente definido, houvesse um desvio que depois de algum tempo voltasse ao estágio anterior. Assim, o distúrbio apresenta para a compreensão clínica a característica de ser temporário, ao contrário da lesão, que é permanente. Esta diferença que apaga e refaz o conceito, tanto de LER quanto de DORT, traz mudanças radicais nos enunciados, para um e outro conceito, no que se refere ao campo de construção das formações discursivas sobre o nexo das LER.
Diz um médico perito:
"A LER está saindo desta linha de doença relacionada ao trabalho. Por exemplo, algumas profissões, hoje, com certeza aumentam o nível de estresse e o nível de tensão e nós poderíamos caracterizar que dependendo do trabalho, ele (o trabalhador) poderia ter essa hipertensão relacionada ao trabalho. Então o conceito da doença relacionada ao trabalho é mais abrangente do que o cargo, porque não necessariamente, só uma doença que você venha a ter esforços repetitivos ou outros significativos é que estaria relacionada à coisa". (médico perito do INSS)
Os novos enunciados sobre os DORT promovem novos rumos diagnósticos e, como veremos posteriormente, novos questionamentos. Diz o médico perito:
"Na LER a gente levava em consideração àquelas tendinites, tenossinovites, doenças de Quervain etc...e o DORT já fala em cervicobraquialgia e em outras lesões do resto do sistema osteomuscular". (médico perito do INSS)
O texto da Norma/91 especifica os quadros clínicos associando-os às atividades do trabalho: "é bem reconhecido que repetidos movimentos dos dedos, mãos e braços levam a distúrbios como tendinites, tenossinovites, síndrome do túnel do carpo, miosites e bursites" principalmente em condições de baixa temperatura, alta vibração, ferramentas inadequadas e pressão psicológica. E, tal como o Comitê para o estudo da Síndrome Cervicobraquial, do Japão, em 1975, a Occupational cervico brachial disorder (OCD) inclui, em casos específicos, a Cervicobraquialgia, como doença do trabalho quando:
"A contração prolongada dos músculos do pescoço e espádua produz miosite de tensão. A contração muscular cria pressão intramuscular (...) levando a processo de isquemia, que, se perdurar, como no caso de posturas defeituosas ocupacional, gera processo inflamatório com reação fibrótica intramuscular e tecido adjacente". (p.12)
Essa mesma Norma considera também a degenerescência funcional do nervo como efeito de ato repetitivo e esforço muscular - miosites e polimiosites - quando definidas como:
"Processos inflamatórios do próprio músculo que, pelo esforço e fadiga, podem sofrer ruptura de suas fibras elásticas, edema, degeneração e fibrose. Tal quadro apresentado clinicamente pela dor, fraqueza e desconforto muscular, é, muitas vezes, sintomático, complexo e de difícil identificação". (p.13)
Podemos, também, verificar que, quanto à etiologia, esta diferenciação médica entre lesão e distúrbio apresenta mudanças no quadro diagnóstico, tanto que na Norma/97, embora mantidas as descrições dos quadros clínicos já referidos na Norma/91, o entendimento é de apreendê-los como um conjunto de sintomas e não necessariamente uma doença.
Assim, na Norma/97, a compressão dos nervos originando as parestesias é indicadora de: síndrome do desfiladeiro torácico (compressão ulnar); síndrome do supinador (compressão do nervo radial do cotovelo); síndrome do pronador redondo (compressão do nervo mediano abaixo do cotovelo); síndrome do interósseo anterior (compressão dos músculos flexores dos dedos); síndrome do túnel do carpo (compressão do nervo mediano no punho), lesão do nervo mediano na base da mão; síndrome do canal de Guyon (compressão do nervo ulnar no punho).
As doenças inflamatórias que comprometem as bainhas tendíneas e os tendões são descritas como formas clínicas inespecíficas e, muitas vezes, sem registro em parelhos de alta resolução. Casos mais específicos são definidos: a tenossinovite de Quervain (bainha dos tendões do polegar); dedo em gatilho (inflamação dos tendões flexores dos dedos); epicondilite lateral (inflamação nos músculos de extensão e supinação do antebraço); epicondilite medial (inflamação dos músculos flexores do carpo na borda média do cotovelo).
Outros acometimentos são citados como possíveis casos de DORT, embora com necessário diagnóstico diferencial, porque podem não ser de origem ocupacional, mas reumática, dentre eles, cistos sinoviais (tumefações na face extensora do carpo); síndrome miofascial e fibromialgia que apresenta grande polêmica entre os médicos, tendo outras denominações: fibromialgia, fibroisite, reumatismo psicogênico, síndrome da fadiga crônica. (Vide em anexo, glossário e fotos)
Essa amplitude conceitual das LER para DORT será apropriada por práticas médicas, conforme se observa no estudo realizado no INSS/RJ, para introduzir, nas análises da incapacidade dos processos encaminhados para avaliação do nexo das LER, vieses psiquiátricos e de doenças crônico-degenerativas, reduzindo e ou descaracterizando o campo da doença relacionada ao trabalho. Na prática, a avaliação pericial, negando sistematicamente o nexo das LER com o trabalho, irá deslocar para o sujeito a gênese do adoecimento, seja por susceptibilidade, personalidade, constituição ou predisposição.
Esse discurso reducionista nas considerações das LER, não é apresentado de forma hegemônica. Mas não deve ser negligenciado, pois se torna forte o bastante quando passa a ser articulado por um órgão como o INSS que analisa e decide sobre o deferimento dos benefícios acidentários. Na atualidade, muita polêmica tem sido suscitada por essa via de análise, principalmente, por privilegiar uma racionalidade economicista no âmbito da Saúde do Trabalhador.
Um cenário abrangente de mudanças em relação às LER
A partir das pesquisas publicadas no Medline podemos traçar um amplo cenário de expansão das LER em alguns países, embora com restrições, já que das 451 pesquisas, com registros entre 1982 e 1997, 222 eram dos EUA. De qualquer forma, podemos considerar que o material nos auxiliou a entender alguns movimentos nos estudos sobre as LER e nos mostrou algumas pistas quanto à busca bibliográfica que passou a subsidiar a nossa própria pesquisa.
A análise desse material nos proporcionou delimitar a expansão do estudo das LER em abordagens diversificadas, que concentramos em dois grandes grupos, a saber, a trilha ergonômica, epidemiológica e psicossociológica e a trilha reumatológica e neuropsiquiátrica, as quais apresentaremos em seguida. Permitiu-nos, também, marcar as pistas para a grande discussão da Austrália na década de 80 e da sua influência nos estudos posteriores sobre o tema em diversos países, inclusive no Brasil, quando passaram a privilegiar nas análises diagnósticas os efeitos de custo e as características de personalidade dos pacientes, mudando o eixo dos encaminhamentos dos casos de LER, a partir dos anos 90, assunto que desenvolvemos nos artigos II e III desta tese.
Podemos imaginar que vários segmentos contribuíram com uma interlocução permanente e com diferentes perspectivas para a construção dessa formação histórica sobre as LER. Embora não tenhamos a pretensão de apresentar uma totalidade desses encaminhamentos sobre o tema, podemos indicar algumas trilhas que se destacam, outras que trazem rupturas e outras que permanecem.
1- A trilha ergonômica, epidemiológica e psicossociológica
A denominação inglesa que subsidia a sigla DORT, a saber, Work-related upper extremity musculoskeletal disorders (WRUED) ou work-related musculo-skeletal disorders of the upper limbs (WMSD) marca a abordagem ergonômica e epidemiológica dos fatores de risco, resultando no interesse pela etiologia da dor, pela relação entre o trabalho repetitivo e a doença profissional. Nesta linha de pesquisa, situava-se, na Inglaterra, Fine (1986); Bjelle (1987); Hagberg (1987); Michaeson (1987); Brahams (1992); Chatterjee (1992); Hansson (1992;1994); Stromberd, Larsson e Ohlsson (1992;1994); Mopritz (1992;1994); Hess (1997) e na Alemanha, os estudos de Veiersted (1990); Westgaard (1990;1993); Jensen (1990;1993); Hansen (1990;1993).
Vários países utilizaram os estudos ergonômicos na análise das doenças osteomusculares e, segundo Colombini (Itália, 1996), o fizeram a partir de três categorias: 1) Estrutural: layout da área de trabalho e equipamento, uso de força e postura; 2) Organizacional: distribuição de tarefas, velocidade e pausa; 3) Educacional: programas de treinamento para trabalhadores e supervisores. Estas pesquisas apresentavam como fatores etiogênicos e patogênicos as tarefas repetitivas, o uso excessivo de força, as posturas inadequadas e a organização ininterrupta e excessiva de trabalho.
Nesta linha estão as pesquisas de Kelly (1995), na Irlanda, que, utilizando a epidemiologia, estudou fatores biopsicossociais para esclarecer sobre controle e prevenção dos riscos nas doenças osteomusculares denominadas "Cumulative Trauma Disorders" (CTD). Na Itália, as pesquisas de Colombini (1988; 1993; 1996); Occhipinti (1988;1996); Meroni (1996); Menoni (1996); Delbianco (1993); Olivetti (1993); Campana (1993), ao estudarem a influência da repetitividade das tarefas no desencadeamento da doença conhecida como Síndrome do túnel do Carpo. E a pesquisa de Schenck (1989), nos EUA, também sobre Síndrome do Túnel do Carpo que considera sua prevenção a partir do redimensionamento da organização do trabalho e do redesenho de ferramentas.
Todas estas pesquisas relacionam os sintomas das LER com as tarefas de trabalho. Destes podemos registrar entorpecimento e formigamento nos dedos, devido à flexão e extensão do pulso em tarefas repetitivas, dor acarretada pelo desvio ulnar ao forçar o instrumental, cãibras, ao receber força de impacto na palma da mão ou ao exercer força em atividades que demandam vibração.
Na Suíça, o trabalho de Ong (1994) analisa as LER delimitando o papel etiológico de fatores ambientais e psicológicos. Zufferey, Depairon e Essinger (1992) relatam a severidade de microtraumas que levaram a oclusão de artérias digitais, devido à hipersolicitação muscular dos membros superiores. Na Noruega, também se registraram fatores de risco ambientais, psicossociais e individuais que levavam à dor muscular. Entre os pesquisadores podemos citar Westgaard (1994); Jensen (1994); Berg (1994); Waersted (1994); Veiersted (1994); Husby (1990). Suas análises enfatizavam categorias de força e repetitividade, vinculando-as ao processo de adoecimento.
As pesquisas do Japão, em 1989, de Tsujita, Kido, Fukuda, Onoyama, Corlett, Shipley e a de Itani, em 1990, assim como as da Rússia, em 1990, com Iakovleva; Leskina; Matiukhin; Iampolskaia; Belitskaia e nos EUA, entre 82 e 96, de Armstrong (1982,1984,1986,1992); Silverstein (1988, 1991, 1995, 1997); Hadler (1992,1993); Hansen (1993); Stetson; Groves (1993); Rempel (1992); Harrison (1992) e Hess (1997) indicam que, entre os fatores de risco mais conhecidos, estão repetitividade, força, postura inadequada, fadiga, exposição à vibração e baixa temperatura. Desta forma, o stress no trabalho, a história ocupacional, o exame físico e os diagnósticos específicos podem distinguir a lesão osteomuscular.
A ênfase do estudo dos fatores de risco torna-se legitimada quando a OSHA - Occupational Safety and Health Administration propõe, segundo Hansen (1993), um modelo de segurança e saúde ergonômica, ratificando todas essas pesquisas, com revisão do espaço de trabalho e da epidemiologia para os "distúrbios associados com traumas repetitivos". Seguem a mesma linha de pesquisa os trabalhos de Johnson e Mahone (1993); Mahone (1993); Melhorn (1994); Maizlish (1995); Meservy (1997). O mesmo acontecia com estudos que anteciparam a proposta ergonômica de análise das LER, tais como os de Raciere (1989); Joseph (1989); Joyce (1991) ; Mirer (1992).
Segundo relatório da OSHA, de 2000, vários países, entre eles, França, Alemanha, Itália, Suécia, Portugal, Espanha, Holanda e Inglaterra uniram-se numa campanha para prevenir as doenças osteomusculares através de transferência de informações técnica, científica e econômica, uma vez que, o problema tem sofrido um agravamento afetando milhões de trabalhadores europeus. A abordagem do problema envolve avaliação dos riscos, vigilância médica, informação aos trabalhadores, sistemas de trabalho ergonômico e prevenção de fadiga.
É importante observarmos que a maioria das pesquisas publicadas no Brasil também focaliza esta trilha. No XII Congresso Nacional de Prevenção de Acidentes do Trabalho, Campana et al (1973) apresenta casos de Tenossinovite em lavadeiras, engomadeiras sugerindo intervenções ergonômicas. No V Congresso Nacional de Profissionais de Processamento de Dados realizado em Belo Horizonte, em 1984, Cardoso, Tavares e Castro (1984) abordam a Tenossinovite como uma doença profissional dos digitadores utilizando metodologia de cunho epidemiológico e ergonômico na investigação dos dados. Este encontro amplia a discussão e a publicação sobre o tema, como pode ser constatado em Maciel (1985) ao considerar os riscos apresentados pelo trabalho de digitação; em Machado, Brito e Porto (1989) ao pesquisarem as lesões por esforços repetitivos e as doenças da coluna visando a construção de uma metodologia de investigação e prevenção de doenças osteoarticulares.
Na mesma trilha, aprofundando os estudos sobre a dimensão psicossocial nas LER estão os trabalhos de Sato (1993) e de Borges (1999); ressaltando a análise da história do reconhecimento dessa doença, o de Assunção e Rocha (1994) e a análise das LER como uma forma de violência do trabalho, o de Ribeiro (1997).
2- A trilha reumatológica e neuropsiquiátrica
Consideramos que foram as pesquisas da Austrália, realizadas no período de 86 a 92, que abriram o campo de possibilidade das mudanças ocorridas neste processo diagnóstico, mais tarde influenciando as pesquisas do Canadá, dos EUA, da Inglaterra, da Alemanha e do Brasil, no que tange ao posicionamento do INSS. Novo percurso de análise das LER toma corpo com a introdução dos referenciais da degenerescência, da cronicidade e da neuropsiquiatria.
No rol das pesquisas publicadas no Medline, podemos ter uma idéia da expansão dessa trilha. As pesquisas de autores ingleses, por exemplo, passam a abordar, quando realizadas no Centro de Reumatologia Australiano, questões sobre histeria e neurose reumática. Spence, Sharpe, Newton-John, Champion (1995) estudaram trabalhadores com dor crônica e cervicobraquialgia questionando o nexo das mesmas com o trabalho.
A discussão da possibilidade de uma doença reumática ou psíquica ser fixada como uma doença do trabalho passa a ser uma constante nos estudos de alguns países. Pode-se observar este novo direcionamento quando autores como Awerbuch (1994); Champion e Cohen (1995), desenvolvendo pesquisa na Austrália, analisaram diagnósticos de fibromialgia e outras doenças ditas crônicas e inespecíficas colocando em discussão os quadros diagnosticados anteriormente como tenossinovite e síndrome do túnel do carpo.
D'Auria (1993) aponta, em seu texto sobre medicina ocupacional denominado "Caos, controvérsia e consistência", que não só os diagnósticos das LER como doença do trabalho são colocados em questão, mas toda a sintomatologia dos pacientes, nessa abordagem, passa a ser considerada inconsistente.
Alguns textos publicados na Alemanha também estudam os sintomas das LER e sua reincidência como casos de neuropatia. Por exemplo, o de Stefan (1994) e o de Assad, Iossifidis e Sutaria (1995), ambos colocando em questão a veracidade da Síndrome do Túnel do Carpo como doença do trabalho.
A preocupação com os custos das indenizações, pagas aos trabalhadores lesionados, torna-se mais aguçada. No Canadá, Houpt (1987) e Miller (1988) passam a analisar a experiência australiana quando se deparam com o crescimento estatístico das LER naquele país e com os custos decorrentes. Ao mesmo tempo, a pesquisa de Richmond (1992), além da preocupação com os custos, coloca em destaque o enfoque reumatológico a respeito da etiologia.
Na Suécia, em 1995, diversos autores, em texto em conjunto, ressaltam os aspectos crônicos e degenerativos das lesões osteomusculares. Entre eles, Malmivaara; Viikari-Juntura; Huuskonen; Aho; Kivi; Koskimies; Kuosma; Kurppa.
Nos EUA as pesquisas de Smith e Wolf (1997) também mantiveram essa referência diagnóstica, analisando os casos de LER como mialgias, dores crônicas e tendinites degenerativas. Alguns autores, tais como Zimmerman e Clark (1992), continuavam a afirmar que os traumas acumulativos foram responsáveis pelo desenvolvimento de neuropatias ocupacionais. Mas outros, tais como Schottland, Kirschberg, Fillingim, Davis e Hogg (1991), mais radicais, por estarem "levando em conta a recente falsa epidemia australiana de RSI", consideraram que, embora o estresse e os movimentos repetitivos no local de trabalho gerem traumas cumulativos e possam ser fatores de Síndrome do Túnel do Carpo, essa associação era, no entanto, pouco evidente nas indústrias americanas.
Com a apresentação esquemática dessas duas trilhas, estamos querendo ressaltar que uma ruptura na análise das LER foi possível quando ocorreu, nas análises, a separação entre este processo de adoecimento e o trabalho. O questionamento deixa de ser o nexo da doença com o trabalho e passa a configurar a composição do doente no âmbito do falso e do verdadeiro. Podemos observar que esse movimento cria um deslocamento no eixo de referência na rede discursiva à medida que permite fixar-se na construção de um sujeito mórbido.
As referências em relação às LER, como vimos, não são homogêneas, as influências são as mais diversificadas e, como elas, os encaminhamentos. As pesquisas dos escoceses, por exemplo, foram realizadas apresentando diferentes abordagens de análise: da Austrália, a discussão dos aspectos físicos e psicológicos, enfatizando os segundos, por Ireland (1988, 1995); da Suécia, uma discussão já da década de 90 com respeito à veracidade da doença profissional, desenvolvida por Bystrom e Hall (1995); dos EUA, a análise fisiológica via condução neural estudada por Ellison e Wood (1994) e do Japão, as relações entre a sobrecarga de trabalho e as lesões aparecem nas pesquisas empreendidas, em 1991, por Takami; Takahashi; Ando; Suzuki.
As pesquisas da Nova Zelândia sobre LER, registradas no período de 1988 a 1994, também são diversificadas em suas abordagens. Baseiam-se no estudo anátomo-fisiológico e psicofisiológico e mesmo as alterações, tais como, a osteoartrite são analisadas, por Hess, Cappiello, Poole e Hunter, em 1989, como decorrentes de traumas cumulativos decorrentes do trabalho.
Esta diversidade traz um dado positivo, ao proporcionar a busca de uma interdisciplinaridade, enriquecendo assim estas abordagens com novos rumos. Na República Tcheca, em 1989, o trabalho de Kovarik; Salandova; Kuzelova; e Ehler, em conjunto, e o de Lukas, individual, enfatizaram a cooperação entre neurologistas, ortopedistas, fisiologistas e especialistas em higiene do trabalho. Nelas, os aspectos neurológicos foram analisados em relação ao trabalho, considerando sexo e idade
É a partir desse múltiplo cenário que questionamos essa separação entre trabalho e processo de adoecimento nas LER. Especificamente, problematizamos a recusa do nexo como um dispositivo político de exclusão e, neste caso, estamos lidando não apenas com as evidências do nexo da doença com o trabalho: o corpo lesado, a violência do trabalho no corpo do trabalhador, mas também, com as ramificações dos seus vínculos na história da saúde do trabalhador. Estaremos privilegiando não o espaço de busca da sua afirmação/ negação, mas práticas quotidianas que põem em movimento sua construção/ desconstrução. Nesse âmbito, analisaremos o espaço da subjetividade e o espaço político e social que atravessam as LER.
O espaço da subjetividade
O espaço de subjetividade delineado pelo discurso médico que analisamos a partir das entrevistas, no INSS/RJ, apresenta o sujeito constituído por uma natureza que traz em si a possibilidade do adoecimento por distúrbios psíquicos. A dor e o sofrimento expressos pelos portadores das LER são sinais codificados como sintomas orgânicos de fundo emocional. Nesse caminho de análise, o trabalho pode agir como elemento disparador da doença, mas o que está em jogo é o entendimento de uma natureza subjetiva que predispõe ao adoecimento.
Nesse âmbito, um médico perito do INSS/RJ, define os casos de LER, como:
"muita coisa subjetiva: dor e impotência funcional, sem espessamento de tendão, sem edema, sem atrofia, sem dificuldade de potência muscular, sem sequela". (médico perito do INSS/RJ)
Quando as LER são diagnosticadas em pacientes não digitadores, os médicos da perícia resumem:
"tem relação com a própria pessoa é pessoal. Sem relação com o trabalho" [e justificam] "não trabalha com computador, não trabalha com postura viciosa e tem alteração orgânica" . (médico perito do INSS)
Um médico nos afirma "Isso é um problema de consideração", quando quer argumentar que a repetitividade é inerente à vida, e outro que "é um problema de ergonomia", quando quer afirmar o esforço, mas também o seu descarte pela arrumação do layout. E ainda que é "um problema psicossocial e econômico, um desequilíbrio emocional e instabilidade", quando infere que o esforço da repetição, note-se que aqui os dois termos estão novamente ligados, é uma atitude pessoal.
Passamos por um turbilhão de considerações e poderíamos até entendê-las como considerações de filtragem. Inicialmente, a banalização da repetitividade, depois, o aspecto contingencial do esforço, que embora relacionados com o trabalho são creditados a uma neutralidade técnica e descartados como elementos pertinentes ao processo de adoecimento das LER, e, finalmente, os filtros da assepsia e da culpabilização, reafirmados pelos limites do território moral do comportamento, dos gestos, da sensibilidade e das paixões. Nesta lógica, estranhamente, se o trabalhador é afetado pelo que realiza e se exercita com paixão, sua possibilidade de adoecer aumenta. No entanto, o seu adoecimento é concebido como efeito de pura paixão.
A apresentação do lesionado é sempre envolta em dor e sofrimento, mas o que se leva em consideração é a visibilidade da doença e, assim, o edema, o espessamento, a atrofia, a dificuldade de movimentos musculares, as seqüelas, seriam sintomas e sinais que deveriam ser concretamente observados em exames clínicos e complementares. Seriam materiais de leitura da veracidade da doença. Em contra partida "o que não pode ser medido" é invisível, não compreendido, principalmente, porque, para os médicos há uma incoerência entre a fala (sentir) do trabalhador e o que é visível para o médico.
Este tipo de análise além de menosprezar a questão orgânica das LER, descarta, de forma radical, que as doenças osteomusculares possam ser concebidas como doenças do trabalho. Como observamos, na própria fala do perito, ao considerar as LER como "muita coisa subjetiva" há um direcionamento explicito: "as LER estão saindo desta linha de doença relacionada ao trabalho".
O espaço da subjetividade, assim construído, acaba se tornando em mais um elemento de descaracterização do território das LER como doença do trabalho.
Diz o médico perito:
"Nós colocamos uma interrogação dizendo que a pessoa não tem uma doença profissional, ela tem sim, uma doença orgânica relacionada com características pessoais e particulares, relacionada com aquela própria pessoa". (médico perito do INSS/RJ)
Este deslocamento, de uma doença do trabalho para um problema pessoal e subjetivo, adere-se ao enfoque da produção da culpa, já bastante visto e revisto pela saúde do trabalhador, mas que ainda são vias fortes de investimento, quando a proposta é a de culpabilização pessoal das adversidades das condições de trabalho e de um efeito técnico e psicológico de impacto. Freqüentemente, os operários passam a tomar como verdade - a solução imposta para o problema do processo de adoecimento no trabalho - que se não redobrarem a vigilância, a atenção e não aguçarem os sentidos no exercício das suas tarefas, fatalmente poderão adoecer e, com certeza, por serem emocionalmente frágeis ou por estarem desadaptados. Estes são discursos de verdade articulados por um entendimento de subjetividade centrada no indivíduo, que vai apresentar o sintoma como produção internalizada.
Na nossa perspectiva de análise, nos aliamos a Foucault (1994) quando aponta que em diferentes contextos institucionais existem processos e técnicas que são utilizados para agir sobre os indivíduos tomados individualmente ou em grupo, objetivando transformar os seres humanos em sujeitos racionais e morais. Registra, o autor que, a partir do século XIX, o sujeito tornou-se objeto de conhecimento pela prática da medicina, da psiquiatria, da pedagogia e da penalidade, mas, também, objeto de conhecimento por si mesmo, quando foi levado a se analisar, a se decifrar, a se reconhecer em um domínio de saber possível. Trata-se da subjetividade que se entende como a maneira onde o sujeito faz a experiência dele mesmo no jogo de verdade.
Neste caso a compreensão da subjetividade é apresentada como construção exteriorizada. Vamos estudar a doença, não como um conceito nosológico instituído pelos médicos, mas como uma gama de relações intersubjetivas que podem ser estabelecidas entre médicos e trabalhadores pacientes ou não. A doença, nesta perspectiva, é inseparável das relações que os sujeitos mantêm com o corpo, dos sistemas materiais - acesso à saúde, condições de qualidade de vida - dos sistemas sociais envolvidos e articulados na relação de instituir e destituir sentidos, interesses, afetos.
Podemos considerar, aproximando-nos deste enfoque foucaultiano, que, na nossa pesquisa sobre as redes discursivas da recusa do nexo, os aspectos psicológicos ou psicopatológicos da personalidade do trabalhador que adoecia tornavam-se fundamentais para expressarem a subjetividade do trabalhador à medida que eram articulados com elementos de culpabilização, de punição e de conscientização e delineavam o domínio de saber possível do território da doença do trabalho.
Nesta linha nos aliamos, também, a Guattari (1986), ao afirmar que não há sujeitos sem o campo virtual de articulações que o produzem. Para o autor há uma produção econômica e uma produção de subjetividade concomitante. O aprendizado do ser trabalhador é maquinado na fábrica, mas também na rua, na casa, na cidade, e na mídia. Por isso a subjetividade é maquínica, é fabricada.
A subjetividade sendo uma produção essencialmente social oscila entre dois extremos; uma relação de alienação e opressão na qual o indivíduo se submete à subjetividade tal como a recebe; e uma relação de expressão e criação, na qual o indivíduo se apropria dos componentes da subjetividade produzindo singularizações. Guattari recusa a idéia de que uma sociedade seja o somatório de subjetividades individuadas, colocando-a no cruzamento de determinações coletivas de várias espécies, não só sociais, mais econômicas, tecnológicas de mídia.
A noção de responsabilidade individuada é segundo o autor uma noção tardia, assim como as noções de culpabilidade interiorizadas. A ordem social instala sistemas de hierarquia, sistemas de escala de valor e disciplinarização, abrindo o campo de valorização social onde diferentes indivíduos e camadas sociais terão que se situar. Aceita-se esta idéia de ordem como a ordem comprometida com a vida social organizada e, assim, impõem-se naturalizações cotidianamente.
"Se você é mulher , de tal idade e de tal classe, é preciso que você se conforme a tais limites. Se você não estiver dentro desses tais limites, ou você é delinqüente ou você é louca" . (Guattari, 1986: 43)
Nossa questão neste entendimento de produção de subjetividade seria: que práticas são alicerçadas para que o sujeito possa se reconhecer a si mesmo como sujeito ético e de que culpa, responsabilidade e identidade nos falam os jogos de poder instituindo saber sobre as LER?
O espaço político e social
Considerando a questão da saúde como uma questão política por envolver variáveis que são negociadas por segmentos sociais de interesses diferentes, apontamos que a questão do nexo entre o trabalho e a doença tem sido tratada como uma articulação paradoxal entre capitalização e doença levando, sistematicamente, a Previdência Social, ao longo da sua história, a criar estratégias de ação para negar as doenças do trabalho.
Dessa história de dificuldades e resistências que enfrentam os trabalhadores e os sindicatos para obterem o reconhecimento do nexo com acidentes ou doenças, diz Ribeiro (1997):
"A previdência social brasileira tem o hábito de subestimar as ocorrências mórbidas provocadas pelo trabalho, em parte por razões econômico-financeiras, em parte, políticas". (Ribeiro, 1997:19)
E é, mantendo esse padrão estratégico, também, por razões políticas que o perito analisa a atividade do sindicato e dos trabalhadores quando lutam pelo reconhecimento das LER, como doença do trabalho, argumentando sobre a inconsistência da luta:
"(...) esse negócio de LER começou mais ou menos em 89 por problemas políticos, nem foi por problemas de doença. Em 89, aqui no Rio de Janeiro (...) mais ou menos nessa época começou a ser usado o computador para tudo. (...) tinha o digitador... que era a pessoa que botava a programação e carregava o computador de informações. E essa pessoa ficava muito tempo sentada para digitar os troços. O número de digitadores começou a aumentar assustadoramente (...) e começou a se fazer pressão política para se criar o sindicato dos digitadores e esse sindicato começou a ter de alguma forma, politicamente alguma força lá em Brasília e uma das maneiras de divulgar esse sindicato foi através de benesses, favorecendo os digitadores. Foi quando houve a pressão, na época no INAMPS e no INPS para começar a se colocar pessoas encostadas , aposentadas pelo INSS, para de uma forma indireta favorecer o sindicato dos digitadores(...). Então no início a pressão foi política e tínhamos um grupo de trabalho em relação a isso, porque a gente sempre brigou, começou a ver que não existia a doença propriamente dita, que a doença era social e política e não doença adquirida como forma de trabalho". (médico perito do INSS/RJ)
Portarias e Normas Técnicas sobre as LER resultaram desses acontecimentos. Em 1987, foi emitida a Portaria Ministerial da Previdência Social n0 4062, regulamentando a Tenossinovite como doença do trabalho e, em 1990, a Portaria n0 3751 reeditando a Norma Regulamentar n0 17 sobre os aspectos ergonômicos da digitação. Em 1991, com revisão em 1993 e em 1997, surge uma Norma Técnica para Avaliação da Incapacidade das LER. As revisões foram acompanhadas e discutidas por diferentes segmentos sociais: sindicatos, trabalhadores, profissionais de saúde.
Referindo-se aos embates pelo reconhecimento das LER como doença do trabalho, um médico perito deixa claro o investimento do INSS/RJ para provar que não existiam as doenças por esforço repetitivo.
"E começou a se brigar em relação a isso e foi feito, não existia norma técnica nenhuma na época, foi feita através do Rio de Janeiro (...) também, uma conscientização e uma normatização para se trabalhar em relação a isso. A gente era obrigado a fazer uma avaliação da pessoa e afastar todas as doenças para chegar a conclusão de que não existia uma doença por esforço repetitivo". (médico perito do INSS/RJ)
Esse investimento encontra afinidade com a situação de indefinição política-econômica que atravessa o país: maior oferta de mão de obra do que de emprego; salários achatados pelas sucessivas crises econômicas; interesses na monetarização da saúde, sucateamento da rede de saúde pública; negação sistemática da doença do trabalho:
"E comecei a saber que não existia tanta doença por esforço repetitivo que sempre, bem ou mal, o segurado numa conversa ou num papo falava - ´não é que eu estou com medo de perder o emprego, estou com problema em casa, eu estou querendo me encostar por causa disso` - tinha por trás a política e a situação financeira, não era só a doença propriamente dita". (médico perito do INSS/RJ.)
Nosso projeto "Jogos de poder instituindo saber sobre as Lesões por Esforços Repetitivos: as redes discursivas da recusa do nexo" foi apresentado ao Centro de Estudos de Ecologia Humana e Saúde do Trabalhador da Escola Nacional de Saúde pública da Fundação Oswaldo Cruz em março de 1997. Focalizando o nexo da doença com o trabalho, nós nos propúnhamos à problematizar os encaminhamentos das LER, no INSS/RJ, recortando o fluxo de relações que compõe a sua história na Perícia Médica do Posto da Praça da Bandeira.
Esse fluxo de relações, nós o compreendemos como sendo tecido por práticas e discursos heterogêneos: os regulamentos, as normas, as visões de mundo, os tipos ideais, o sentido da dor, a visibilidade/invisibilidade do corpo que trabalha e que deixa de trabalhar; o sentido do útil e do inútil no contexto social e médico; o sentido do normal e do patológico; o discurso da lei sobre doença relacionada ao trabalho; da relação médico-paciente; o discurso sobre as lutas, as armadilhas e as fugas; o convívio das alianças e das exclusões.
Trata-se de um campo complexo que envolve relações entre trabalho, saúde e subjetividade. Nestas referências partimos de algumas inquietações para a investigação:
Que relações de poder permitem formar saberes sobre o "sujeito-trabalhador" que o apresentam como predisposto ao adoecimento?
Que relações de poder permitem formar saberes sobre o trabalho que o apresentam como independente dos processos de adoecimento dos trabalhadores?
Que relações de poder permitem formar saberes sobre a saúde apresentando os corpos em polaridades binárias: útil/inútil, capaz/incapaz?
Para proceder à investigação, tomamos o nexo do trabalho com a doença como um dispositivo-rede, isto é, como pontos arbitrários de onde as práticas e os discursos circulam e produzem formas de saber, de poder, de afetar e de ser afetado.
Os discursos dos médicos e dos trabalhadores, nesta rede discursiva mais ampla, são efeitos de formações e desconstruções de sentidos que resultam das alianças e das exclusões. As redes são produtos das histórias de vida que se articulam e criam outras histórias, onde o corpo do trabalhador não é só um corpo orgânico, visível para o médico, mas uma conjugação das condições de trabalho, da história dos indivíduos, das condições de saúde, das histórias sobre a saúde e o trabalho, sobre a saúde e o trabalhador. O corpo do médico, também um dispositivo, expressa multiplicidades, ao circular e produzir formas de saber e poder entre os enunciados sobre a medicina, a doença do trabalho, a saúde do trabalhador, os custos e a previdência.
As práticas serão problematizadas em função de uma "economia política da verdade" (Foucault,1986:13) que relaciona discurso, verdade, poder e estratégias nos auxiliando a colocar a problematização do nexo, como pertinente.
"Cada sociedade tem seu regime de verdade, sua política geral de verdade: isto é, os tipos de discurso que ela acolhe e faz funcionar como verdadeiros; os mecanismos e as instâncias que permitem distinguir os enunciados verdadeiros ou falsos; a maneira como sanciona uns e outros; as técnicas e os procedimentos que são valorizados para a obtenção da verdade; o estatuto daqueles que têm o encargo de dizer o que funciona como verdadeiro" (Foucault, 1986:12)
Deste estudo do nexo, engendrado como economia política de verdade, estabelecemos algumas delimitações para a pesquisa:
Estudar as redes das práticas discursivas das LER. Conhecer as redes de questões que podem ser colocadas em relação ao nexo no INSS/RJ: quais são seus limites? Como são definidas? A que tipos de normas podem obedecer? O que está sendo qualificado pelo discurso e o que está sendo excluído ou desqualificado?
Estudar as ligações entre os enunciados e as suas exclusões. Que formações históricas permitiram o aparecimento do enunciado da doença como inutilidade, do sujeito-doente como incapaz, da saúde como capaz para o trabalho, do trabalhador como predisposto ao adoecimento?
Para desenvolver a pesquisa, entramos em contato com o Instituto Nacional de Seguridade Social do Rio de Janeiro, Divisão da Perícia Médica do Posto da Praça da Bandeira. Neste local são avaliados os encaminhamentos de requisição de nexo das doenças do trabalho através de um processo que é protocolado pelo representante do convênio entre a empresa e o INSS.
Esse convênio, formado por 500 empresas diferentes, tem o objetivo de agilizar o procedimento, à medida que um representante da empresa leva todos os casos de doença ou acidente ocorridos em determinado período para serem avaliados pelo perito e enquadrados em benefícios. O representante faz o protocolo, marcando a perícia dos empregados, avisa aos interessados e acompanha o processo até a sua finalização.
Nosso objetivo era obter dados sobre o encaminhamento das LER no INSS/RJ, realizar entrevistas com os médicos peritos e ter acesso à documentação do setor relacionada ao tema. As entrevistas foram realizadas com os médicos peritos que pertenciam ao quadro da perícia médica. Eram 14 ao todo, destes, 10 aceitaram participar da pesquisa e 4 negaram. Uns alegaram falta de tempo, outros que só trabalhavam com papéis e, ainda outros, que a doença do trabalho, sendo um assunto sigiloso, deveria ser tratado apenas com a chefia.
As entrevistas versavam sobre as atividades dos peritos e, sem um roteiro rígido, fomos nos aproximando do discurso sobre o nexo das LER. Entrevistávamos os médicos na própria sala de atendimento do INSS. Como aguardávamos na sala de espera, fomos obtendo informações sobre o procedimento com os trabalhadores que esperavam para serem atendidos, com representantes dos convênios que iam ao posto para agendar entrevistas periciais e com as secretárias do órgão.
Os encontros com os trabalhadores aconteciam no sindicato dos bancários ou das telecomunicações, nas recepções dos postos de saúde ou do próprio INSS. Vários depoimentos foram colhidos em diferentes andanças, na sala de espera do Núcleo de Saúde do Trabalhador (NUSAT), local onde aguardávamos para entrevistar os profissionais de saúde; nos simpósios sobre LER de que participamos durante o período da pesquisa, na sala de espera do INSS/RJ; no INSS/Centro de Reabilitação Profissional/ Niterói; nos eventos específicos sobre o tema em simpósios fechados do INSS, da Secretaria de Saúde ou da sociedade médica dos quais participamos e no sindicato.
Realizamos 15 entrevistas com trabalhadores entre bancários (9) e telefonistas (6) que estavam em contato com o INSS/RJ e 11 entrevistas entre profissionais envolvidos com o encaminhamento das LER: médicos (2), fisioterapeutas (4), psicóloga (1), enfermeiras (2), assistente social (1) e terapeuta ocupacional (1). Entrevistamos 1 trabalhador representante de convênio e 4 diretores da executiva de saúde do sindicato.
Gravávamos as entrevistas quando o entrevistado assim o permitia. Para elaboração dos artigos, corpo da tese, privilegiamos as falas dos médicos peritos do INSS/RJ e dos trabalhadores que recorriam ao órgão.
No levantamento estatístico, utilizamos todos os processos encaminhados para a Perícia Médica do INSS/RJ, no período de março de 1997 a dezembro de 1998. Foram analisados 168 processos. Muitos deles estavam incompletos, principalmente quanto aos dados referentes à situação atual do empregado: tempo na função, tempo de queixa dos sintomas e diagnóstico provável.
Os dados foram distribuídos em tabelas para uma melhor visualização. Algumas foram anexadas aos artigos e analisadas quando pertinentes à discussão, outras, compondo um conjunto de materiais disponíveis para os que estiverem interessados em buscar maiores detalhes sobre o tema, foram organizadas no final do trabalho como anexo. Neste conjunto, também, são apresentadas as falas dos entrevistados. Por segurança, retiramos do quadro todas as especificações de identidade dos mesmos.
Por desenvolvermos um tema relacionado com uma doença do trabalho, vários termos médicos tornaram-se imprescindíveis. Para facilitar essa leitura, colocamos em anexo, uma espécie de glossário das palavras técnicas mais freqüentes e fotos dos músculos e nervos dos membros superiores. Anexamos, também, uma foto da manifestação dos bancários organizada pelo sindicato da classe, em frente ao INSS/RJ, exigindo respeito aos lesionados.
Serão apresentados em anexo os seguintes materiais:
Dados dos prontuários do INSS/RJ
Distribuição dos processos indeferidos e arquivados
Diagnósticos da Comunicação Acidente do Trabalho, telecomunicações
Diagnósticos da CAT, bancos
Diagnósticos dos Convênios, telecomunicações
Diagnósticos dos Convênios, bancos
Diagnósticos do INSS/RJ, telecomunicações
Diagnósticos do INSS/RJ, bancos
Distrib. comparativa dos diagnósticos das LER - CAT, Convênios e INSS/RJ
Intercessões dos diagnósticos do INSS/RJ
Composição de diagnósticos múltiplos.
Distribuição quanto ao diagnóstico da degenerescência
Distribuição quanto ao sexo
Distribuição quanto à faixa etária
Glossário, Fotos e Quadro-sumário das entrevistas..
Fotos: - Músculos e nervos dos membros superiores
- Manifestação dos bancários, em frente ao INSS/RJ.
Quadro-sumário: Falas dos entrevistados por temas de discussão
Organizamos a apresentação da discussão da nossa pesquisa em 4 (quatro) artigos: A construção do "sujeito-doente" em LER; O território da doença relacionada ao trabalho: o corpo e a medicina nas LER; A armadilha: as bases discursivas da neuropsiquiatrização nas LER; As LER inscritas como "doenças de mulheres".
No artigo I, "A construção do sujeito-doente em LER", foi focalizada a via de análise diagnóstica do INSS/RJ, ao responder aos prontuários encaminhados pelos trabalhadores para o reconhecimento das LER. Observa-se que a avaliação pericial utiliza-se, freqüentemente, de bases neurológicas e psiquiátricas para fundamentar diagnósticos compostos por quadros de degenerescência, ao supor as dores como inespecíficas e crônicas. Enfatiza-se, dessa forma, que os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho são causados por uma predisposição do sujeito a adoecer. Ressaltamos que esta é uma perspectiva de análise bem diferente das abordagens de estudos epidemiológicos e ergonômicos que vinham sustentando as pesquisas sobre as LER no Brasil. Estas doenças têm uma história de reconhecimento desde 1987 e, neste âmbito, queremos evidenciar que a recusa persistente do nexo, resulta num deslocamento rigoroso das análises, no final dos anos 90.
É deste deslocamento que trata o texto: das práticas que servem à descaracterização do nexo, atendendo, não só a uma demanda de redução dos custos com doenças do trabalho, mas também, levando à construção de um tipo de sujeito-doente que, mesmo reconhecido como portador de vários diagnósticos, não tem seu processo de adoecimento associado ao seu histórico profissional.
Para introduzirmos esta discussão, apresentamos a história das LER como doença do trabalho e colocamos em análise a doença como inutilidade. Dois conceitos que, no século XIX, são aliados para reforçar o engendramento da construção de uma saúde para o trabalho.
Na vinculação entre saúde/trabalho e corpo/doente apresentamos ainda uma questão: até que ponto esse modo de subjetivação desenha uma armadilha em forma de uma prescrição e aprisiona o sujeito na ficção da idéia de um trabalho sem corpo e de uma saúde sem doença? Para respondermos a tal questionamento, continuamos a discussão apresentando e pontuando avanços e recuos de estudos sobre as LER, principalmente no que diz respeito ao lugar do sujeito portador no processo de adoecimento.
Deste caminho identificamos a predominância do dado subjetivo na análise das LER, mostrando um quadro diagnóstico elaborado, no período de março de 1997 a dezembro de 1998, a partir do levantamento de processos de trabalhadores que requisitavam o reconhecimento das LER, no INSS/RJ. Apresentamos, em uma tabela, dados comparativos de diagnósticos da CAT, dos Convênios e do INSS marcando as diferenças principalmente quanto ao entendimento das LER como doença degenerativa. Os discursos coletados por entrevistas e as pesquisas sobre o tema serviram de suporte para as análises, mostrando que a doença é entendida como somatizada e reforçada pela culpa quando as condições de trabalho são consideradas secundárias.
O primeiro texto elaborado mostrou uma visão geral do encaminhamento do INSS/RJ. Deixava muitas dúvidas quanto a sua própria referência de "sujeito-doente em LER" e, principalmente, quanto a sua constituição mórbida vinculada a um perfil de natureza humana que articulava ansiedade, tensão, obsessividade e histeria e, ao mesmo tempo, fingimento e simulação. Essas questões foram desdobradas nos outros artigos que colocando o corpo (artigo II) o diagnóstico (artigo III) e o feminino (artigo IV) em foco procuravam fazer cortes mais singulares nesta rede discursiva sobre as LER.
O artigo II, intitulado "O território da doença relacionada ao trabalho: o corpo e a medicina nas LER", coloca o corpo e a medicina em foco para apreender a produção do silêncio das dores e do sofrimento. Partimos dos documentos do INSS sobre os conceitos de doença do trabalho e seus enunciados em 87, 93 e 97, quando finalmente, a Norma/97 "incorpora nexos não definidos, distúrbios neurovegetativos" e caminha em outro espaço buscando outras alianças.
Mas nem tudo é consenso. O tema é polêmico e tem apresentado correntes diversas no próprio INSS. Diversidades estas, que não são menos freqüente nos discursos dos peritos, dos médicos, dos trabalhadores, dos profissionais de saúde ou dos sindicalistas. Uns desacreditam nas LER como doença do trabalho, alguns acreditam, mas questionam a lesão ou a repetição como etiologia desse adoecimento e, ainda, outros, sentem dificuldade de associá-las a um quadro já definido de lesões osteomusculares.
De qualquer modo, frente a esse campo de construção múltipla, deparávamos-nos a todo instante, no INSS/RJ, com a permanente negação do nexo. Quais seriam então às estratégicas para a recusa do nexo? Que ela serve à redução dos custos da previdência social nós já sabíamos de antemão, afinal a reforma fiscal prevê a privatização de parte desse seguro e é preciso manter a sua imagem em alta. Mas ainda poderíamos questionar que estratégias de saber/poder funcionam para que os diferentes tipos de diagnósticos das LER, mesmo se confirmados, possam ser classificados como "doença comum"?
São os próprios peritos que respondem ao serem entrevistados "a gente não faz diagnóstico, não faz tratamento, só avalia o grau de incapacidade do segurado. Quanto tempo terá essa incapacidade e qual o grau. Se ela permite retornar a atividade laborativa ou não". Parece simples e lógico: como segurados da Previdência os trabalhadores pagam para quando ocorrer o acidente serem tratados como acidentados do trabalho e aqui inclusive a doença do trabalho. Mas, a situação do trabalhador que adoece, nunca é tão clara. Paga a quem e pelo quê, se todos os nexos são negados?
Buscamos a leitura das estratégias de negação do nexo pela luz das construções históricas entre saúde/trabalho e corpo/doença já iniciado no artigo I. Mas, agora, buscávamos aprofundar quais as leituras possíveis para um corpo inscrito no registro da inutilidade. O corpo nos parecia dicotomizado, aliás, como toda a história: ou era isso, ou era aquilo. Ou capaz, ou incapaz, ou doente, ou saudável, ou ligado ao bem, ou ao mal. Territórios tão totais e homogêneos que pareciam não caber e desconcentrar toda a lógica. Era evidente que precisavam cada vez mais de regulagens, de disciplinas, de controles. Para ser saudável era só ser capaz para o trabalho. O doente compunha em seu próprio corpo a desregulagem, o descontrole, a inutilidade e a incapacidade.	Novamente não podemos nos deixar levar pela facilidade das evidências. As decisões não seriam tão técnicas. Há muito tempo que a luta pela saúde no trabalho é uma luta política. Se é uma luta política serve a alguns interesses, torna-se um investimento de poder que registra, analisa, julga e direciona o que considera normal e anormal.
Entramos em outro registro: não é mais o corpo que adoece que é ou não capaz ou incapaz, mas o normal/ produtivo e o anormal/improdutivo ou degenerado. Desta forma, o trabalho médico e pedagógico não é somente terapêutico, mas produtor de uma economia de subjetividade.
Diversos corpos são citados na negação do nexo: o corpo incapaz, o improdutivo, o inútil, mas também o simulador, aquele que para o médico "finge-se de doente para não trabalhar". A descaracterização da doença chega a seu clímax, não há nada a ser visto e não há nada do qual se falar. Como diz um perito "Agora, acabou...é uma questão de consideração".
Nessa produção de silêncio da doença do trabalho, vamos questionar finalmente que limite de incapacidade necessitará mostrar o corpo para provar que está verdadeiramente doente e, principalmente, como associar ao processo de adoecimento a sua história de vida e trabalho? E como exceder a estas expectativas? Como distinguir a doença mórbida e inútil da resistência de um corpo aos seus constrangimentos? Como escapar a estas evidências que são armadilhas de captura? E como falar nas resistências nas LER?
É preciso um outro registro para nos afastar das armadilhas de captura e de silêncio que pretendem nos alocar em um mundo homogêneo e uníssono frente às LER. Ficou doente é predisposto ou está fingindo. Por um lado questionávamos de onde viria isto? E, por outro, afirmamos que é preciso sair do registro da saúde como capacidade e da doença como inutilidade e reagir, tomando a doença como um acontecimento onde o próprio corpo liberta-se da imposição do silêncio da dor e "grita".
No artigo III "A armadilha: as bases discursivas da neuropsiquiatrização das LER" apresentamos a discussão da Austrália sobre o tema, nos anos 80, e suas implicações na discussão atual do INSS/RJ.
Encontramos, nas falas dos peritos, as pistas para a análise
"Micro trauma que eles chamam osteomuscular. Só que isso como eu estava falando, Na Austrália estão provando que não tem muito a ver, isso faz parte da conseqüência da vida da pessoa".
Verificamos, também, que entre os documentos distribuídos como apostilas para o curso de aperfeiçoamento de peritos, ocorrido no próprio INSS/RJ, alguns abordavam essa discussão na Austrália e a preocupação com a possibilidade de uma epidemia brasileira fazia a associação entre os dois movimentos.
Apontamos que as alianças com as teorias neuropsiquiátricas desenvolvidas no confronto da epidemia australiana serviram de referência para a ampliação de um novo registro em relação às LER. Eram caminhos diferentes, e muitas vezes frontalmente opostos aos dos estudos ergonômicos e epidemiológicos e, mesmo, fisiológicos que estavam sendo desenvolvidos sobre o tema em vários países.
Já havíamos obtido um material diversificado sobre o acontecimento da "Epidemia Australiana", nos anos 80, quando buscávamos bibliografia sobre o tema no Medline. A grande quantidade de textos publicados no "The Medical Journal of Australia", e a sua citação na maioria dos textos sobre o assunto, levaram-nos a utilizá-la como referência em nossa análise e nos mostrou que mesmo as abordagens neuropsiquiátricas traziam grande polêmica, sendo, muitas vezes, negadas com veemência naquele país.
Esse caminho australiano da neuropsiquiatrização das lesões por esforços repetitivos passa por três aspectos: a iatrogenia e a simulação discutidas por Cleland (1987) e por Bell (1989); os diagnósticos das doenças crônicas de origem ocupacional e suas implicações sociopolíticas e os discursos psiquiátricos de uma personalidade neurótica trazidos pelas análises de Lucire (1986).
Novamente nos deparamos com as questões da personalidade e da predisposição, mas, agora, aliadas ao referencial da neuropsiquiatrização. As bifurcações entre o estudo da doença dos nervos e o da natureza das mulheres nos pareceu um outro tópico a ser aprofundado nesta teia de discursos sobre o nexo das LER, já que, não só na nossa pesquisa, mas em muitas outras, era comum encontrar um grande contingente de mulheres lesionadas.
No artigo IV "A inscrição das LER como ´doença de mulheres`" colocamos novamente em questão o diagnóstico neuropsiquiátrico. Desta vez, para um maior esclarecimento das LER neste campo de possibilidade onde a mulher aparecia, reiteradas vezes, como "mulher fricoteira, dada aos pitis e ao fingimento". Procuramos questionar que comportamentos são reconhecidos e que comportamentos são desqualificados nestas incursões da análise do que chamam de natureza feminina, partindo do acontecimento do projeto de higienização e educação emocional da mulher que vingou, na busca de uma sociedade progressista, no século XIX.
Colocando as análises da LER em questão, buscávamos marcar como os mecanismos de poder dos discursos neuropsiquiátricos sobre as mulheres são, ainda, investidos, utilizados e ampliados por técnicas atuais. De que modo, esses conjuntos, como dispositivos de poder, desencadearam as formas de sujeição de homens e mulheres nas relações de trabalho e quais as forças de resistência que as barraram.
A questão passa por entender as alianças entre mulher, doença e predisposição e as lógicas de sua construção histórica marcadas na sociedade produtiva por necessidades respondidas por médicos, pedagogos, higienistas e outros.
Especificamente no caso das LER, como se tornou fácil se desfazer dessas trabalhadoras consideradas inúteis e fúteis, por serem mulheres, tendo doenças de mulheres? A partir do entendimento da captura do feminino, como corpo instável e fragilizado pelas emoções, como compreender os diagnósticos neuropsiquiátricos que surgem com maior intensidade a respeito das LER, na década de 90?
Concluímos esta tese mostrando a complexidade do entendimento da análise das LER. O nosso propósito foi mostrar, nas malhas dessa rede das práticas discursivas em relação ao nexo das LER, as relações de poder e as construções de saber que legitimavam algumas verdades e como estas eram assimiladas pelos peritos, pelos trabalhadores, pelos profissionais de saúde, pelos sindicatos. E ainda como esse saber/poder foi disseminado pelas normas, pelos regulamentos, pelas disciplinas que articulavam corpo, trabalho e saúde.
Fizemos apenas alguns recortes: a amplitude da ruptura que trouxeram os caminhos de leitura neuropsiquiátricas no INSS/RJ; as bases históricas do entendimento da leitura dos corpos que servem à noção da doença como inutilidade; as bases de construção da análise neuropsiquiátrica nas LER, na atualidade, e as implicações das alianças entre mulheres, doença e predisposição para a descaracterização acelerada dessa doença instituída dentro dos padrões da modernidade.