https://doi.org/10.1590/S0066-782X2008001400008
Victor Sarli IssaII; Leandro Utino TaniguchiI; Marcelo ParkI; Luiz Monteiro CruzI; Edimar Alcides BocchiII; Irineu Tadeu VelascoI; Francisco SorianoI
IHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo, SP - Brasil
IIInstituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo, SP - Brasil
CONCLUSÃO: Este é o primeiro relato de relação inversa entre os níveis de BNP e a pressão expiratória final positiva em pacientes com sepse grave e choque séptico. Nesses casos, o BNP e o nível de creatinina devem ser levados em consideração na análise dos níveis de peptídeo natriurético tipo B.
Nesses casos, o nível plasmático de BNP está correlacionado com os parâmetros hemodinâmicos, como aumento da pressão de oclusão da artéria pulmonar, aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo e redução da fração de ejeção10. No entanto, estudos sobre o valor do BNP em pacientes em estado crítico revelaram resultados conflitantes em relação à sua associação com variáveis hemodinâmicas e mortalidade11. Além disso, a existência de falhas metodológicas12 e a ausência de um número representativo de pacientes sépticos nesses estudos13-15 nos impede de tirar conclusões finais sobre o assunto.
Pacientes internados consecutivamente na unidade de terapia intensiva (UTI) de um hospital universitário entre março de 2004 e fevereiro de 2006 foram examinados quanto ao diagnóstico de sepse grave ou choque séptico de acordo com as diretrizes atuais16. Os critérios de inclusão no estudo foram idade acima de 18 anos e diagnóstico de sepse grave ou choque séptico como motivo da internação na UTI ou como complicação durante a permanência nessa unidade. Todos os participantes, ou seus parentes mais próximos, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido antes da inclusão no estudo. Foram excluídos os pacientes com um dos seguintes quadros: hemorragia intracraniana, terapia renal substitutiva, evidências de cardiopatia atual ou prévia, sindromes coronarianas ou status pós-operatório. Os pacientes foram incluídos no estudo até 24 horas após o diagnóstico de grave sepse/choque séptico. O estado de cada paciente no momento da alta na UTI foi registrado.
A ficha de anamnese, os exames físicos e o prontuário dos pacientes incluídos no estudo foram revisados. A gravidade da doença foi avaliada de acordo com o índice APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)17. As variáveis clínicas analisadas foram: dados demográficos, balanço hídrico e taxa de mortalidade na UTI. Foram colhidas amostras de sangue arterial para análise de gasometria, pH, excesso de base e bicarbonato. Outra amostra de sangue foi retirada de uma veia central no pescoço para exames de rotina de sódio, potássio, creatinina, BUN, hemoglobina, contagem de leucócitos e contagem de plaquetas. Parte dessa amostra de sangue era imediatamente centrifugada e armazenada em tubos de plástico a -70º C para análise futura. Em abril de 2006, essas amostras foram usadas para dosagem dos níveis de BNP. Realizamos um imunoensaio enzimático de micropartículas (MEIA - Abbott Diagnostics) cujo limite superior de detecção de BNP é de 4000 pg/ml.
Nos pacientes submetidos à ventilação mecânica, a pressão expiratória final positiva (PEEP) foi titulada até a obtenção da oxigenação ideal, o volume corrente foi mantido em até 6 ml por quilo de peso corporal e a pressão de suporte foi mantida em menos de 20 cm de água acima do valor da PEEP. Foram empregadas manobras de recrutamento a critério da equipe médica da UTI; o BNP não foi dosado nem durante, nem imediatamente antes nem após as manobras de recrutamento.
O nível médio de BNP foi de 280,3 ± 286,2; o nível de BNP foi de 261,7 ± 220,7 pg/ml no primeiro dia, 275,3 ±. 279,6 pg/ml no segundo dia e 352,6 ± 482,6 pg/ml no terceiro dia (p = 0,9). Não houve diferença estatisticamente significante nos níveis de BNP em relação ao sexo (181,5 ± 2,6 pg/ml em homens e 203.2 ± 1.9 pg/ml em mulheres), à administração de dobutamina (194,1 ± 2,6 pg/ml nos que receberam vs 162,3 ± 2,6 pg/ml nos que não receberam dobutamina), à administração de norepinefrina (207.5±2.9 pg/ml nos que receberam vs 149,3 ±1,9 pg/ml nos que não receberam norepinefrina), à ventilação mecânica (191,4 ± 2,7 pg/ml nos que não receberam e 130,3 ± 1.8 pg/ml nos que não receberam ventilação mecânica) ou à mortalidade na UTI (173,8 ± 1,8 pg/ml nos que sobreviveram vs 199.5±2.7 pg/ml nos que não sobreviveram).
Os resultados das análises univariada e multivariada da associação entre os níveis de BNP e as variáveis clínicas e hemodinâmicas são mostrados na tabela 5. Esses resultados indicam que os níveis de BNP apresentaram uma relação inversa com os níveis de PEEP e uma relação direta com os níveis de creatinina, mas não com os parâmetros hemodinâmicos.
Os estudos subseqüentes detectaram níveis de BNP de 95pg/ml a 905pg/m23-25, dependendo do estado do paciente. A maioria dos estudos relatou valores de BNP entre 200 e 500 pg/ml15, que confirmam nossos achados.
Em nosso estudo, nem as pressões de enchimento ventricular nem o índice cardíaco foram associados com os níveis de BNP. De acordo com a maioria dos estudos, os valores de BNP dos portadores de insuficiência cardíaca estão correlacionados com as variáveis hemodinâmicas12-14. Entretanto, relatos recentes sobre a correlação entre a dosagem de NT-proBNP e a pressão de enchimento contínua em pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca crônica mudaram essa crença. Em pacientes sépticos, os dados também são conflitantes22. Dois estudos analisaram a correlação entre os níveis de peptídeos natriuréticos e as variáveis ecocardiográficas. Em um estudo de 34 pacientes consecutivos com sepse grave e choque séptico, o nível de BNP foi mais alto naqueles tinham disfunção miocárdica, definida como área de contração inferior a 50%24; outro estudo constatou que o nível de NT-proBNP estava correlacionado com a gravidade da redução da função ventricular esquerda (classificada como leve, moderada e grave), determinada por ecocardiografia23. Existem pouquíssimos dados sobre a associação entre peptídeos natriuréticos e as variáveis hemodinâmicas obtidas por meio de cateterização da artéria pulmonar. Em um estudo-piloto realizado com 17 pacientes, os autores descobriram que o BNP estava inversamente relacionado com o índice cardíaco (r = 0,56; P < 0,05)16. Entretanto, em outro estudo que comparou os níveis de pro-BNP em 24 pacientes com sepse grave, choque séptico e insuficiência cardíaca, o nívei do peptídeo foi semelhante entre os grupos, apesar dos diferentes padrões hemodinâmicos25. Mais recentemente, um estudo prospectivo23 de 22 pacientes com choque séptico, 11 pacientes com sepse grave e 20 voluntários sadios determinou os níveis de BNP nos dias 1, 2 e 4. Os níveis de BNP foram acentuadamente elevados nos pacientes com choque séptico/sepse grave, comparado com os controles; apenas os valores de BNP obtido no segundo dia dos pacientes com choque séptico estavam significantemente correlacionados com as variáveis hemodinâmicas, como pressão do átrio direito, pressão arterial pulmonar, pressão de oclusão da artéria pulmonar, índice de trabalho sistólico do ventrículo esquerdo, e com pior prognóstico. Juntos, os dados atuais não garantem a existência de uma associação previsível entre os valores de BNP e as variáveis hemodinâmicas.
O presente estudo analisou ainda a correlação entre os níveis de BNP e as variáveis respiratórias, ou seja, a PEEP e a relação PaO2/FiO2. Nossos achados indicam a existência de uma relação inversa entre BNP e PEEP. Em nosso estudo, os pacientes foram submetidos a níveis de PEEP maiores do que os relatados por outros estudos24; essa peculiaridade do tratamento pode ter revelado uma associação nunca relatada antes. Sabe-se que a ventilação mecânica exerce diversas influências sobre o sistema vascular25, e partimos do princípio que a PEEP podia determinar um nível mais baixo de BNP por meio de redução da pressão transmiocárdica. Pressão transmiocárdica é definida com o gradiente de pressão entre a câmara ventricular e a pressão aplicada à superfície do coração (considerada aproximadamente a pressão pleural); quanto mais alto o gradiente de pressão, maior a sobrecarca miocárdica. O aumento da pressão pleural pela aplicação de PEEP pode reduzir o gradiente transmiocárdico e, conseqüentemente, melhorar a função miocárdica e diminuir o estiramento miocárdico28. Até o momento, a natureza fisiopatológica da associação entre BNP e PEEP ainda está no âmbito da especulação e requer uma demonstração rigorosa.
Por fim, encontramos níveis semelhantes de BNP nos pacientes que sobreviveram e nos que foram a óbito. Portanto, não foi possível demonstrar uma associação entre BNP e o prognóstico. Outros autores constataram um impacto prognóstico do BNP17,30. Em contrapartida, um recente estudo que analisou 78 pacientes internados em uma UTI geral (35 com sepse) revelou um nível mais elevado de BNP nos pacientes que sobreviveram do que nos que morreram. Quando a análise foi restringida aos pacientes com sepse, a mesma tendência foi observada31. Outros estudos não obtiveram nenhuma informação prognóstica dos níveis de BNP em pacientes em estado crítico32. Os dados disponíveis atualmente não corroboram a existência de uma associação entre os níveis de BNP e o prognóstico em pacientes com sepse grave e choque séptico.
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