Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul TJ-MS - Mandado de Seguranca: MS 26600 MS 2008.026600-4
Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul TJ-MS - Mandado de Seguranca: MS 26600 MS 2008.026600-4 - Inteiro Teor
MS 26600 MS 2008.026600-4
Impetrante: Vitória Rondon Correia Landim, Impetrado: Secretário (a) de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul, LitisPas: Estado de Mato Grosso do Sul
Julgamento: 05/02/2009 Órgao Julgador: 1ª Seção Cível Classe: Mandado de Segurança
Relator - Exmo. Sr. Des. Sérgio Fernandes Martins.
Impetrante - Vitória Rondon Correia Landim repres. p/ mãe Keoly Rondon
Martins Correia.
Advogados - Alexandre Bastos e outro.
Impetrado - Secretário (a) de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul.
Proc. Est. - Wilson Maingué Neto.
Litis. Pas. - Estado de Mato Grosso do Sul.
E M E N T A – MANDADO DE SEGURANÇA – PRELIMINARES –DILAÇÃO PROBATÓRIA – AUSÊNCIA DE DIREITO LÍQUIDO E CERTO – AFASTADA – REALIZAÇÃO DE CIRURGIA E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – EPILEPSIA RARA E DE DIFÍCIL CONTROLE – MANIFESTA NECESSIDADE – PESSOA DESPROVIDA DE RECURSOS FINANCEIROS – OBRIGAÇÃO ESTATAL EM SENTIDO LATO – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 196 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL –ORDEM CONCEDIDA.
A análise da ausência de direito líquido e certo a amparar a pretensão da impetrante e a necessidade de dilação probatória devem ser analisadas com o próprio mérito da ação mandamental.
A Constituição estabelece como dever do Estado o cumprimento do disposto em seu art. 196, razão pela qual o Estado-membro da federação pode ser compelido a providenciar a realização da cirurgia necessária ao tratamento de saúde de pessoa carente.
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os juízes da Primeira Seção Cível do Tribunal de Justiça, na conformidade da ata de julgamentos e das notas taquigráficas, por unanimidade e contra o parecer, conceder a segurança.
Campo Grande, 5 de fevereiro de 2009.
Des. Sérgio Fernandes Martins – Relator
O Sr. Des. Sérgio Fernandes Martins
Vitória Rondon Correia Landim, representada por sua mãe, Keoly Rondon Martins Correia, impetra mandado de segurança, com pedido de liminar, contra ato omissivo praticado pela Secretária de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul.
A impetrante alega, em síntese, que:
"(...) é portadora de epilepsia rara de difícil controle e com retardo mental, realizando acompanhamento médico no Centro de Cirurgia de Epilepsia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, conforme faz prova a declaração firmada pelo profissional médico que a assiste, e que ora é anexada a esta." (f. 3 )
"(...) a profissional médica que lhe assiste Dra. Vera Cristina Terra Bustamante, é conceituada especialista em doenças epiléticas e diante da terapia convencional, já ministrada a impetrante, determinou a realização de uma implantação do Estimulador de Nervo Vago, como forma unicamente viável, face às conquistas atuais da medicina acerca da severa enfermidade aqui considerada. A outra profissional médica que assiste a impetrante, Dra. Andréa R. O. Weinmann prescreveu o medicamento denominado KEPRA 500 mg com 120 cápsulas, para fins de evitar o agravamento da doença da qual sofre a impetrante." (f. 3 )
"(...) são gravíssimas, portanto, as condições de saúde que afligem a impetrante, pois a mesma não tem um vida normal, não pode estudar, não consegue andar, falar, não pode permanecer desacompanhada, tem crises constantes e seguidas." (f. 3 )
"(...) cumpre destacar duas conclusões. Primeira, a epilepsia de difícil controle não é controlável por medicamentos, por isso a necessidade da intervenção cirúrgica, segunda, é que este tipo de cirurgia não é experimental e os pacientes operados têm a possibilidade de 80% de cura. Ocorre que tal procedimento é demasiadamente oneroso para as modestas posses da impetrante e sua família, a qual precisaria dispor de R$ 60.000,00 mensais para a compra dos materiais necessários à realização da cirurgia, sendo estes os seguintes: - Sistema de Terapia VNS, marca Cyberonics, procedência dos E.U.A, contendo: - 1 (um) gerador pulso implantável modelo 102; - 1 (um) condutor implantável modelo 302; - 1 (um) instrumental de tunelização modelo 402." ( f. 7 )
"(...) necessita dos materiais necessários para a cirurgia, pois a cirurgia em si será realizada pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Por sua vez, o medicamento KEPRA 500 MG, servirá como apoio à cirurgia, medicamento este de uso contínuo por toda a vida da impetrante." (f. 8)
"(...) a autoridade apontada como coatora, efetivamente exerce função de Secretária de Saúde do Estado de Mato Grosso do Sul, sendo a autoridade responsável pelo fornecimento de medicamentos neste Estado, portanto, legitimados passivamente para fins do presente mandado de segurança." ( f. 11 )
"(...) preenche todos os requisitos para a concessão de tutela antecipada." (f. 17)
Ao final, requer os benefícios da justiça gratuita e a concessão de liminar para "... ordenar a impetrada o fornecimento de todo material a ser utilizado na cirurgia denominada Estimulador do Nervo Vago, bem assim, forneça o medicamento KEPRA 500 MG com 120 cápsulas, por tempo indeterminado e de maneira ininterrupta, enquanto perdurar a necessidade de sua ingestão, garantindo-se, ainda, o fornecimento do produto do mesmo fabricante durante toda a duração do tratamento, como única forma de garantir-lhe o direito à vida ." (f. 29)
A liminar foi deferida (f. 106-109).
Em suas informações, a autoridade impetrada alega, preliminarmente, cerceamento de defesa e a ausência de direito líquido e certo da impetrante. No mérito, pugna pela denegação da ordem.
O Estado de Mato Grosso do Sul postula ser admitido nos autos como litisconsorte necessário.
A Procuradoria-Geral de Justiça, em seu parecer, opina pela extinção sem julgamento de mérito, diante da necessidade de dilação probatória. No mérito, pugna pela denegação da ordem.
O Sr. Des. Sérgio Fernandes Martins (Relator)
Vitória Rondon Correia Landim, representada por sua mãe, Keoly Rondon Martins Correia, impetra mandado de segurança, com pedido de liminar, contra ato omissivo da Secretária de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul.
Preliminares de necessidade de dilação probatória e de ausência de direito líquido e certo.
O Estado de Mato Grosso do Sul, em suas informações, agita preliminares de necessidade de dilação probatória e de ausência de direito líquido e certo, que, entretanto, confundem-se com o mérito e com ele serão analisadas.
Com efeito, como afirmado por ocasião da liminar concedida, verifico que se encontra cabalmente demonstrado que a impetrante é portadora de epilepsia rara de difícil controle, com retardo mental , e está realizando acompanhamento médico no Centro de Cirurgia de Epilepsia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, conforme se depreende da inclusa declaração firmada pelo profissional médico que a assiste.
A médica Vera Cristina Terra Bustamante, por sua vez, recomendou a implantação de Estimulador de Nervo Vago , como única forma terapeuticamente viável no caso, em face das atuais conquistas da medicina no que diz respeito ao combate à severidade da enfermidade em epígrafe (f. 51).
A outra profissional médica que assiste a impetrante, Dra. Andréa R. O. Weinmann, médica pertencente aos quadros do Poder Público , prescreveu o medicamento Kepra 500MG , com 120 cápsulas, para evitar o agravamento da doença que acomete a impetrante (f. 45-47).
Anote-se que o mal que aflige a impetrante é gravíssimo, não lhe possibilitando levar vida normal, impedindo-lhe de estudar, em especial porque não consegue andar e não pode permanecer desacompanhada. A impetrante possui, inclusive, várias cicatrizes no rosto (fotos f. 70-74), resultantes das quedas ocorridas nos momentos das seguidas crises de epilepsia.
A Organização Mundial de Saúde (O.M.S.) define a epilepsia como uma afecção crônica de etiologia diversa, caracterizada por crises repetidas devido a uma carga excessiva dos neurônios cerebrais, associadas eventualmente com diversas manifestações clínicas e paraclínicas.
Nesse vértice, consoante aduz a impetrante em suas razões "... em todos os países a epilepsia representa um problema importante de saúde pública, não somente por sua elevada incidência, calculada em 18 de cada 1000 habitantes, mas também pela repercussão da enfermidade, a recorrência de suas crises, as repetidas incapacidades desta mesma causa, além do sofrimento dos próprios pacientes devido às restrições sociais, sofrimento esse que no caso em tela, supera aos casos mais comuns de epilepsia, pois a impetrante, além de sofrer de epilepsia, ainda a tem uma modalidade de difícil controle ." (f. 4) (grifei)
Outrossim, a impetrante, uma criança de apenas 9 anos de idade, já fez uso, consoante demonstra o atestado médico de f. 45, de todas as medicações disponíveis no Brasil, incluindo-se dentre elas o uso de dieta cetogênica [1] . Dessa forma, absolutamente verossímil a necessidade de realização da cirurgia de implantação do Estimulador do Nervo Vago, bem como o fornecimento do medicamento Kepra 500 mg .
Os benefícios da cirurgia pretendida, consoante se constata de pesquisa apresentada pela própria impetrante [2] , consistem em:
Para os pacientes que sofrem de epilepsia de difícil controle, uma técnica moderna começa a ser aplicada no Paraná. É a terapia VNS (sigla em inglês para estimulação do nervo vago). O tratamento permite o controle da doença nos seus casos mais graves, quando a combinação de dois ou três tipos de medicamentos já testados não é suficiente para controlar as crises. O estudante Guilherme, de 21 anos, passou pela terapia no INC em outubro de 2007 e teve uma diminuição significativa no número de crises. Sem dúvida, a mudança foi considerável, pois ele chegava a várias crises por semana e, agora, a média é de duas por mês, afirma Moacir, seu pai. A jovem Elaine Cristina, de 25 anos, que sofre de epilepsia desde os oito meses de idade também passou pelo tratamento. Devido às crises, no ano passado ela não saía da UTI, pois os remédios já não funcionavam mais, conta sua mãe, Marlene. Ela foi submetida à terapia em janeiro e, desde então, vem se recuperando gradativamente. De acordo com Marlene, as crises diminuíram e sua filha já voltou a caminhar sozinha. Conforme Murilo Meneses, responsável por trazer a técnica para o Paraná, a terapia VNS traz esperança para pessoas com diagnóstico de epilepsia de difícil controle, que correspondem a quase 30% dos casos da doença.
A estimulação do nervo vago consiste em implantar um gerador de pulso sob a pelé, abaixo da clavícula ou perto da axila. Uma segunda incisão é feita no pescoço para fixar dois minúsculos fios ao nervo vago esquerdo através dos eletrodos. Os fios são colocados sob a pelé, desde o gerador de pulso até o nervo vago do pescoço.
O procedimento deixa uma pequena saliência no peito e finas cicatrizes que desaparecem com o tempo e se misturam à dobra natural da pelé.
A terapia VNS é um avanço em termos de qualidade de vida para as pessoas que sofrem com o problema crônico da doença. Os efeitos colaterais são menores, não passando de um pequeno desconforto na garganta, rouquidão temporária, tosse e falta de ar. A cirurgia é feita no hospital, com anestesia geral e dura cerca de uma hora. "
No que diz respeito, portanto, à implantação do estimulador do nervo vago, os resultados [3] são os seguintes:
"O Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF) realizou sua primeira cirurgia em paciente com epilepsia de difícil controle. A operação foi feita no dia 19 de abril, após o hospital ser credenciado pelo Ministério da Saúde (MS). O procedimento, pioneiro na rede pública do Distrito Federal, foi realizado com sucesso pelos cirurgiões Kunio Suzuki e Luiz Augusto Dias.
O paciente Orlando Pereira do Nascimento, 46 anos, está se recuperando bem e deve ter alta na segunda-feira (25). Segundo Kunio Suzuki, Orlando estava com as atividades do diaadia bastante comprometidas por causa dos sintomas da epilepsia temporal que o acometia. Mesmo recebendo altas doses de medicamentos apropriados, ele sofria crises freqüentes - duas por dia - o que o impedia de trabalhar, dirigir, sair de casa sozinho e outras ações cotidianas.'Ainda é cedo para fazer uma avaliação definitiva, mas, pelo que já observamos, o paciente não teve nenhuma convulsão após a cirurgia', relata Suzuki, acrescentando que a qualidade de vida de Orlando vai melhorar substancialmente.
O Distrito Federal é a quinta unidade da federação a ser credenciada pelo MS para a realização dessa cirurgia de alta complexidade. Desde 1997, já foram credenciados os estados do Rio Grande do Sul, São Paulo, Paraná e Goiás. Aqui no DF, o Hospital Santa Luzia vinha realizando o procedimento em pacientes com epilepsia de difícil controle desde o ano 2000. Neste período foram operados 62 pacientes.
A Diretoria de Controle de Avaliação da SES, responsável pelos credenciamentos dos serviços na Secretaria, após tomar conhecimento da Portaria do MS emitiu documento ao HBDF, no fim de março, para a viabilização da cirurgia. Com o credenciamento, o HBDF pode operar um paciente por semana. O diretor José Carlos Quináglia ressalta que o credenciamento já estava sendo esperado e que o Hospital de Base estava preparado para a realização do procedimento.
'O sucesso das cirurgias de epilepsia de difícil controle em casos selecionados chega a 80%', informa o cirurgião Luiz Augusto Dias. No ambulatório de neurologia do HBDF, 200 pacientes estão em avaliação e 20 já foram investigados e receberam indicação para a cirurgia. Ele ressalta que a cirurgia não é experimental.
Esse tipo de epilepsia não é controlável por medicamentos, por isso a necessidade da intervenção cirúrgica. No DF, de 0,1% a 0,2% da população tem a doença, totalizando aproximadamente 20 mil pessoas. Entre as exigências do Ministério da Saúde para tornar possível o credenciamento para a realização das cirurgias no HBDF, constam o ambulatório específico de neurologia para epilepsia de difícil controle e o serviço de monitoração das crises epiléticas, existentes no DF." (grifei)
Por todo o exposto, verifica-se que, de fato, a criança, ora impetrante, necessita do medicamento e da cirurgia ora pleiteada, razão que por si só afasta, no caso, a alegada necessidade de dilação probatória ou a conversão do feito em ação de obrigação de fazer, a tramitar pelo rito ordinário.
O artigo1966 daConstituição Federall estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado.
O Sistema Único de Saúde (SUS), por seu turno, como sabido e ressabido, foi idealizado para ser um conjunto de ações a serem desenvolvidas na área da saúde por órgãos e instituições públicas tanto federais, quanto estaduais e municipais, envolvendo as administrações direta e indireta e também as fundações mantidas pelo Poder Público, nos termos do disposto no art. 4º da Lei n. 8.080/90, cujas funções encontram-se enumeradas no art. 200 da Constituição Federal [4] .
Assim, certo é que o Sistema Único de Saúde é composto por todos os entes federados (Município, Distrito Federal, Estado-membro e União) e possui como objetivo o atendimento integral à saúde, seja direcionada ao atendimento do indivíduo, seja voltada para a atenção da coletividade. Inarredável, portanto, a solidariedade que deve existir entre a União e os demais entes políticos naquilo que se refere à prestação de serviços e execução de ações de saúde. Por tais razões, e por ser o dever de prestar assistência à saúde expressão que decorre do próprio texto constitucional, a ora impetrante não está obrigada a demandar contra todos os entes políticos federados, visto que a responsabilidade, no caso, como já se afirmou, é solidária e subsidiária.
Por fim, a alegação da autoridade impetrada de que existe portaria regulamentando a atribuição de cada ente federado na execução da política do SUS não tem o condão de restringir – e muito menos pode pretender tanto - o alcance das normas hierarquicamente superiores, mormente as de origem constitucional
Esse, aliás, é o entendimento já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça:
"CONSTITUCIONAL. RECURSO ORDINÁRIO EM MANDADO DE SEGURANÇA. DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. HEPATITE C. RESTRIÇÃO. PORTARIA/MS N.º 863/02.
1. A ordem constitucional vigente, em seu art. 196, consagra o direito à saúde como dever do Estado, que deverá, por meio de políticas sociais e econômicas, propiciar aos necessitados não "qualquer tratamento", mas o tratamento mais adequado e eficaz, capaz de ofertar ao enfermo maior dignidade e menor sofrimento.
2. O medicamento reclamado pela impetrante nesta sede recursal não objetiva permitir-lhe, apenas, uma maior comodidade em seu tratamento. O laudo médico, colacionado aos autos, sinaliza para uma resposta curativa e terapêutica "comprovadamente mais eficaz", além de propiciar ao paciente uma redução dos efeitos colaterais. A substituição do medicamento anteriormente utilizado não representa mero capricho da impetrante, mas se apresenta como condição de sobrevivência diante da ineficácia da terapêutica tradicional.
3. Assim sendo, uma simples restrição contida em norma de inferior hierarquia (Portaria/MS n.º 863/02) não pode fazer tábula rasa do direito constitucional à saúde e à vida, especialmente, diante da prova concreta trazida aos autos pela impetrante e à mingua de qualquer comprovação por parte do recorrido que venha a ilidir os fundamentos lançados no único laudo médico anexado aos autos.
4. As normas burocráticas não podem ser erguidas como óbice à obtenção de tratamento adequado e digno por parte do cidadão carente, em especial, quando comprovado que a medicação anteriormente aplicada não surte o efeito desejado, apresentando o paciente agravamento em seu quadro clínico.
5. Recurso provido" (RMS n.º 17.903/MG, Órgão Julgador 2ª Turma, Rel. Min. Castro Meira, DJU de 20 de setembro de 2004, p. 215).
Em outras oportunidades, em casos semelhantes, ementei decisões nesse mesmo sentido:
"Ementa: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - FORNECIMENTO GRATUITO DE MEDICAMENTO - DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE - DEVER DO ESTADO - SENTENÇA MANTIDA - CONDENAÇÃO DA FAZENDA ESTADUAL AO PAGAMENTO DE HONORÁRIOS À DEFENSORIA PÚBLICA - IMPOSSIBILIDADE - CONFUSÃO ENTRE CREDOR E DEVEDOR - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
A Constituição estabelece como dever do Estado o cumprimento do disposto em seu art. 196, razão pela qual o ente estatal pode ser compelido a fornecer os medicamentos necessários ao tratamento de saúde do carente.
A Defensoria Pública é órgão do Estado, por isso não pode recolher honorários sucumbenciais decorrentes de condenação contra a fazenda em causa patrocinada por Defensor Público.
Aplicação do art. 381 do Código Civil, no sentido de que há confusão entre a pessoa do credor e a do devedor, visto que a Fazenda Pública não poderá ser reconhecida como obrigada para consigo mesma.
Recurso conhecido e parcialmente provido."
(Processo: Julgamento: 20/05/2008 Órgão Julgador: 1ª Turma Cível Classe: Apelação Cível – Ordinário; Relator: Des. Sérgio Fernandes Martins; Publicação: 04/06/2008; Nº Diário: 1742)
Assim, estando estabelecida a premissa de que o Estado-membro tem o dever de fornecer os meios necessários para a realização de tratamento estipulado pela própria Constituição Federal, não há razão para se alegar que o cumprimento de tais obrigações compromete a ordem econômica e orçamentária.
Ademais, a alegação de que o cumprimento de obrigação expressamente consignada no texto constitucional afronta a teoria da reserva do possível não merece prosperar, sobretudo porque aqui se trata de mera proteção ao padrão mínimo de vida de um indivíduo, no caso a criança-impetrante.
Não há cogitar, outrossim, de sobrecarga orçamentária, sobretudo em face da necessidade de proteção a bem jurídico muito mais relevante, qual seja, a dignidade da pessoa humana, erigida como princípio fundamental da Carta de 1988 (art. 1º, III da CF).
Despicienda, portanto, a sustentação de que tais direitos encontram-se hospedados em normas de eficácia limitada, mormente sob a deficiente fundamentação de que se deve ater à observância de prévia dotação orçamentária, como dito alhures.
Sempre que o Estado não estiver cumprindo com seu dever de adotar políticas públicas que viabilizem o acesso igualitário e universal aos serviços e medicamentos necessários para a manutenção da saúde, cabe ao Poder Judiciário a tarefa de lhe impor a obrigação de prestar tal assistência, desde que provocado para tanto pela parte hipossuficiente.
Não é demais repetir que, no caso, os documentos anexados comprovam à saciedade que a impetrante, de fato, é portadora de epilepsia rara e de difícil controle e necessita, portanto, do tratamento requerido.
Por derradeiro e não menos importante, note-se que o Estado de Mato Grosso do Sul, em petição protocolizada sob n. 4493, informa que o medicamento Kepra 500 MG encontra-se disponível na Casa de Saúde.
Ante o exposto, admito o Estado de Mato Grosso do Sul no pólo passivo da demanda, afasto as preliminares de necessidade de dilação probatória e ausência de direito líquido e certo e, no mérito, concedo a segurança para determinar o fornecimento pela Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Mato Grosso do Sul de todo material a ser utilizado na cirurgia para implantação do Estimulador do Nervo Vago e do medicamento KEPRA 500 MG, com 120 cápsulas, de maneira ininterrupta, enquanto perdurar a necessidade de seu uso, ratificando a liminar concedida (f. 106-109).
POR UNANIMIDADE E CONTRA O PARECER, CONCEDERAM A SEGURANÇA.
Presidência do Exmo. Sr. Des. Rêmolo Letteriello.
Tomaram parte no julgamento os Exmos. Srs. Desembargadores Sérgio Fernandes Martins, Rêmolo Letteriello, Hildebrando Coelho Neto, Divoncir Schreiner Maran e Paschoal Carmello Leandro.
[1] A dieta cetogênica é caracterizada por elevada quantidade de gordura, pouca quantidade de carboidrato e ingestão de proteína de até 1g/kg/peso corpóreo, para preservar o crescimento e a incorporação de massa muscular. Esse tratamento dietético é utilizado em crianças que sofrem de epilepsia, um transtorno neurológico, em casos de difícil controle, que não tiveram sucesso com o tratamento medicamentoso. O objetivo da dieta cetogênica é controlar as crises epilépticas, mantendo o paciente em constante estado de cetose (excessiva produção de corpos cetônicos no sangue e na urina), além de causar uma alteração no balanço de eletrólitos, de fluidos e na concentração de lipídios cerebrais. É nessa condição metabólica que as crises são controladas.
Em condições normais, o sistema nervoso depende de glicose como fonte de energia. No caso da dieta cetogênica, a glicose não está tão disponível pelo fato de ser ingerido pouco carboidrato. Portanto, na falta de glicose, o cérebro utiliza os corpos cetônicos, provenientes da degradação dos ácidos graxos. Esse processo é o mesmo que ocorre no jejum, por isso, também ajuda no controle das crises, mas seu uso prolongado (mais que cerca de 36 horas) é inviável. Por se tratar de um tratamento dietoterápico fora dos padrões normais, o paciente necessita de uma supervisão especializada, próxima e freqüente dos profissionais de saúde, em especial do nutricionista.
[2] Disponível em www.parara-online.com.br/canal/vidaesaude; acesso em 4 de fevereiro de 2009.
[3] -Disponível em: http://www.saúde.df.gov.br/003/00301009.asp?ttCD_CHAVE=29391
[4] Art.20000 - Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei:
Disponível em: https://tj-ms.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/5259135/mandado-de-seguranca-ms-26600-ms-2008026600-4-tjms/inteiro-teor-11738750