Médico otorrinolaringologista doutor em Medicina pelo Programa de Pós-graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Unifesp/Escola Paulista de Medicina. Professor responsável pela Disciplina de Reabilitação Vestibular do Curso de Pós-graduação em Neurobiologia do Movimento da Universidade Bandeirante de São Paulo (Uniban). Responsável pelo Setor de Reabilitação Vestibular da Disciplina de Otoneurologia da Unifesp/Escola Paulista de Medicina.
Leonardo P. M. Gomes
Médico otorrinolaringologista doutor em Medicina pelo Programa de Pós-graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Unifesp/Escola Paulista de Medicina.
Médico otorrinolaringologista pós-graduando (Mestrado) em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Unifesp/Escola Paulista de Medicina.
Acadêmica do 4º ano do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Bandeirante de São Paulo (Uniban).
Unitermos: obstrução nasal, sinusite, rinite, tumores nasais.
Unterms: nasal obstruction, sinusitis, rhinitis, nasal tumors.
A dificuldade respiratória pelas fossas nasais, chamada de obstrução nasal, apresenta elevada prevalência entre os pacientes que procuram auxílio médico. São muitas as suas causas que não poupam idade, sexo e raça.
Algumas destas causas sofrem, ainda influência ambiental, sazonal, e da atividade profissional.
Os prejuízos acarretados ao indivíduo que não possui boa respiração nasal são muitos. Estes pacientes apresentam maior prevalência de infecções de vias aéreas superiores como, por exemplo, os resfriados, as sinusites e as otites de repetição e a faringite crônica. Algumas afecções das vias aéreas inferiores (asma brônquica e pneumonias) também são mais freqüentes nestes indivíduos.
O paciente que respira pela boca, acaba inspirando o ar sem o aquecimento, a umidificação e a filtração nasais necessários, tornando-se mais suscetível a irritações das vias respiratórias e a broncoespasmos.
A mudança de trajeto do fluxo aéreo respiratório, passando de nasal para bucal, pode provocar alterações anatomofisiológicas importantes com o tempo. Estas alterações se localizam principalmente nas estruturas de terço médio da face e se manifestam como projeção anterior da maxila, palato ogival (Figura 1), alteração da oclusão dentária (Figura 2), hipotonia da musculatura orofacial e conseqüentes comprometimentos respiratórios, fonatórios e de deglutição. Diversos sintomas podem ser decorrentes ou estar associados à obstrução nasal: cefaléia, baixo rendimento físico e mental, inapetência, adinamia, coriza, espirros, prurido nasal, rinorréia purulenta, alterações do olfato e do paladar, distúrbios auditivos, ronco noturno, halitose, sangramento nasal, entre outros.
Figura 1 - Criança respiradora bucal portadora de palato ogival.
O objetivo deste artigo científico é rever as principais causas de obstrução nasal, seus respectivos princípios básicos de diagnóstico e de tratamento, bem como ilustrá-las com casos clínicos atendidos pelos autores.
Figura 2 - Criança respiradora oral portadora de mordida aberta anterior.
As deformidades nasais podem ser congênitas ou adquiridas. As malformações congênitas podem resultar de carências nutricionais, dos efeitos químicos de substâncias, como álcool, tetraciclina, penicilina, estreptomicina, e até mesmo substâncias poluentes, como monóxido de carbono. Alterações endócrinas que alterem os níveis de adrenalina, insulina, tiroxina, cortisona e hormônios sexuais também podem estar envolvidas com as malformações congênitas nasais. Emissões radioativas, processos infecciosos (rubéola, varíola, varicela, herpes zoster, sarampo, poliomielite, hepatite infecciosa, escarlatina, toxoplasmose, sífilis) e a anoxia também estão envolvidos.
Entre as malformações nasais congênitas se encontra, por exemplo, a atresia de coanas que pode ser uni ou bilateral, óssea ou membranosa, completa ou incompleta. Quando bilateral o quadro é dramático e é percebido logo ao nascimento, quando o recém-nato entra, já na sala de parto, em insuficiência respiratória. Quanto menor a idade, menor a capacidade de utilizar-se da cavidade oral como via respiratória. Nessa situação, a criança deve utilizar uma cânula de Guedel para manter a via oral patente, e aguardar um pouco mais até que adquira condições satisfatórias para o procedimento cirúrgico definitivo. No caso da atresia unilateral, o quadro clínico se caracteriza principalmente por dificuldade respiratória moderada que se torna mais evidente durante a alimentação da criança, já que esta tem de utilizar a mesma cavidade para a respiração e para a deglutição. A coordenação motora reflexa necessária para tal ainda não está bem desenvolvida nesta tenra idade. Na atresia unilateral é possível que o diagnóstico seja feito somente na idade adulta, pois a criança pode adaptar-se, já que conta com um lado funcionante.
Uma maneira prática de verificar a permeabilidade das coanas é instilar glicose na narina a ser testada, se o lactente principiar movimentos reflexos de deglutição, é sinal que a solução chegou até a orofaringe. O diagnóstico de certeza é feito através da endoscopia nasossinusal ou tomografia, exame que também se presta para a classificação do tipo de atresia e, conseqüentemente, para o planejamento terapêutico, que é cirúrgico.
Outras alterações congênitas que interferem com a respiração nasal são a agenesia da pirâmide nasal (Figura 3), a laterorrinia (Figura 4), o colabamento da asa do nariz durante a inspiração (Figuras 5a e 5b), o nariz em sela e aquelas malformações associadas às fissuras faciais como acontece no caso do lábio leporino.
Figura 3 - Agenesia da pirâmide nasal.
Figura 4 - Tomografia computadorizada das cavidades paranasais, corte axial, evidenciando laterorrinia, desvio septal osteocartilaginoso acentuado e esporão septal em contato com a parede lateral esquerda do nariz.
As malformações adquiridas podem resultar de traumatismos, iatrogenia, infecções (hanseníase, sífilis, paracoccidioidomicose, leishimaniose, miíase, tuberculose, sarampo, rinoscleroma) e podem ocorrer sob a forma de perfurações septais (Figura 6), colapso do dorso nasal, sinéquias variadas, colapso da asa nasal (Figura 7), estenose das narinas ou das coanas, queimaduras e tumores. O aspecto final dessas alterações inclui múltiplas deformidades morfofuncionais dependentes de variáveis como o tempo e a intensidade da exposição ao fator etiológico.
Figuras 5a e 5b - Colabamento da asa do nariz durante a inspiração.
O tratamento é essencialmente cirúrgico e específico para cada situação. Os processos infecciosos associados devem ser identificados e debelados no pré-operatório.
Figura 6 - Rinoscopia anterior evidenciando perfuração do septo nasal.
Figura 7 - Colapso da asa nasal devido à leishmaniose.
Os desvios septais (Figura 8) podem ocorrer por traumatismos, respiração bucal ou por motivos indeterminados. Apesar de existirem várias teorias para explicar os desvios que sem causa aparente, na prática, a conduta é a mesma: correção cirúrgica no caso sintomático. No entanto, devemos fazer determinadas considerações antes de indicar a cirurgia. Normalmente a magnitude do desvio é diretamente proporcional à intensidade da obstrução, mas é difícil haver um septo nasal totalmente reto nem por isso todos esses casos são candidatos à intervenção terapêutica. Além do mais, um pequeno desvio pode ser muito incômodo para um paciente, ao contrário de outros que nos surpreendem por apresentarem tortuosidades septais intensas sem queixas obstrutivas importantes ou até mesmo inexistentes. Desse modo, é importante estabelecer corretamente a relação do desvio com a queixa. Assim, a indicação cirúrgica depende mais da alteração funcional do que da própria alteração anatômica.
Figura 8 - Desvio do septo nasal anterior visível à inspeção das narinas.
Além da rinoscopia anterior, a endoscopia nasal e a tomografia computadorizada também são elementos primordiais para uma adequada avaliação. Considerações devem ser feitas quanto à cefaléia rinogênica: em alguns indivíduos determinados esporões septais fazem contato com a parede nasal lateral (Figura 4) e isto determina a cefaléia chamada rinogênica. Todavia, nem todo indivíduo nesta situação anatômica tem cefaléia por este motivo. Uma maneira de tentar estabelecer a relação de causa-efeito é anestesiar a região de contato do septo desviado com a parede nasal lateral, na crise. Mas o teste é sujeito a falso-positivos e negativo. Existe uma tendência atual de intervir também nos cornetos nasais ao realizar-se a septoplastia, em uma tentativa de otimizar os resultados cirúrgicos, já que a avaliação da obstrução nasal é bastante subjetiva. Até mesmo avaliações rinomanométricas computadorizadas de última geração falham em correlacionar as evidências rinoscópicas de deformidades nasais com incrementos da resistência nasal ao fluxo de ar.
Afecções do septo nasal
Hematomas e empiemas septais são afecções associadas aos traumas nasais. Essas lesões são mais freqüentes em crianças e idosos em função da maior prevalência de traumas nasais nesses pacientes. Além dos traumas, outras causas já foram descritas como: etmoidite, esfenoidite, abscesso dentário e vestibulites nasais.
Hematoma e empiema do septo nasal são definidos como uma coleção de sangue ou pus que ocupa o espaço entre a cartilagem e o mucopericôndrio. A formação dessas lesões ocorre em função da ruptura dos vasos que irrigam o septo nasal e podem levar a compressão local, com isquemia, necrose e destruição da cartilagem septal e conseqüente deformidade nasal. Quanto mais tardiamente for realizado o diagnóstico e o tratamento, maior a possibilidade de ocorrer destruição cartilagínea e outras complicações como: meningite, abscesso cerebral ou trombose do seio cavernoso.
O sintoma clínico mais freqüente é obstrução nasal, que ocorre em 95% dos casos. Outras queixas são: dor, febre, rinorréia e anosmia.
O reconhecimento precoce desses quadros, como foi dito, é fundamental no prognóstico do paciente e normalmente é realizado por meio do exame clínico, no qual se faz a palpação da lesão e nas situações em que houver dúvida, pode-se realizar anestesia tópica na tentativa de se aspirar o abaulamento septal, procurando observar a saída de sangue ou pus.
O Staphylococcus aureus é geralmente a bactéria mais isolada nas culturas dessas lesões e o tratamento é feito com drenagem cirúrgica, seguida de tamponamento nasal e antibioticoterapia sistêmica.
As perfurações septais podem ser causadas por doenças infecciosas, uso de drogas, além de causas idiopáticas e iatrogênicas.
A maioria são assintomáticas, porém quando pequenas podem produzir ruídos durante a passagem do ar pela perfuração, o que geralmente incomoda o paciente; quando grandes podem causar turbilhonamento do ar nas fossas nasais durante a respiração, que leva a formação de crostas, sangramento e ressecamento da mucosa. Essas crostas e coágulos também podem levar à obstrução nasal.
O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, dependendo de cada caso. O tratamento clínico deve ser direcionado para a etiologia da lesão quando essa for identificada, além de medidas de suporte como retirada de crostas e secreções por meio de lavagens nasais com soluções salinas. A cirurgia objetiva o fechamento da lesão, porém as taxas de sucesso são baixas.
Os cistos nasoalveolares, também chamados de cistos nasolabiais ou cistos de Klestadt, são cistos benignos raros que se desenvolvem na região de transição entre o lábio superior e a narina. Crescem ocupando o espaço localizado imediatamente embaixo da asa nasal, causando obstrução em grau variado, dependendo obviamente do tamanho atingido pelo cisto.
Histologicamente, é composto em maior freqüência por epitélio colunar pseudo-estratificado, embora possa ser constituído por epitélio escamoso estratificado e cuboidal.
É mais comum em mulheres e na grande maioria das vezes é unilateral, sendo descritos raros casos de acometimento bilateral.
O diagnóstico, após a suspeita clínica, é confirmado pelo RX dos seios da face (incidência de mentonasoplaca e frontonasoplaca) ou pela tomografia computadorizada da região nasal e paranasal (Figuras 9 e 10).
Figura 9 - Tomografia computadorizada das cavidades paranasais, corte coronal, evidenciando cisto nasoalveolar à direita.
O tratamento de escolha se constitui na exérese cirúrgica completa do cisto.
Figura 10 - Tomografia computadorizada das cavidades paranasais, corte axial, evidenciando cisto nasoalveolar à direita.
Corpo estranhos das fossas nasais
Os corpos estranhos das fossas nasais geralmente são inanimados e constituídos na sua maioria por artigos arredondados, com formato rombo ou que sejam dobráveis, como pedaços de papel ou algodão, contas de colar, pérolas, segmentos diminutos de brinquedos, sementes e botões. Existem casos raros de corpos estranhos nasais maiores e mais pontiagudos como "clips", alfinetes fechados e abertos e agulhas.
São encontrados com maior freqüência em crianças e em pacientes com desordens mentais. Causam obstrução nasal que pode ser total, dependendo do tamanho do objeto em relação à fossa nasal acometida ou da região da fossa nasal em que este tenha se impactado. Pode ser acompanhado de sangramento, coriza, prurido e espirros devido ao trauma e à irritação do corpo estranho na mucosa nasal. Se este objeto permanecer por tempo mais prolongado, secreção purulenta fétida poderá aparecer, advinda da fossa nasal comprometida.
Alguns corpos estranhos podem permanecer desapercebidos nas fossa nasais por meses ou anos e acabam sofrendo calcificação ao seu redor, o que se denomina de rinólitos.
O diagnóstico é geralmente realizado à rinoscopia anterior, com a visibilização direta do corpo estranho (Figura 11). Em alguns casos, em que houver maior quantidade de secreções e edema da mucosa nasal, torna-se necessária a aspiração prévia da respectiva cavidade nasal e uso de vasoconstritor tópico. Na suspeita de corpo estranho nasal de localização mais interna, utiliza-se a nasofibroscopia, que permitirá a visibilização e o acesso às estruturas nasais mais internas.
Figura 11 - Corpo estranho (feijão) em região de vestíbulo nasal direito.
O tratamento consta na retirada do corpo estranho, utilizando-se a sonda de Itard ou por meio de uma pinça comum, dependendo da natureza do objeto estranho. Em casos mais difíceis, mais antigos ou mais incrustados nas fossas nasais se sugere remoção do corpo estranho em centro cirúrgico, com a utilização de equipamento adequado e sob sedação ou anestesia geral.
As rinites são provavelmente a principal causa de obstrução nasal na população urbana. É definida como um processo inflamatório da mucosa nasal, que pode ter diversas etiologias. Porém, a sintomatologia é comum em todas elas, sendo: obstrução nasal, rinorréia, espirros em salva, hiposmia, cefaléia e prurido nasal. Nem todos os pacientes apresentam todos esses sintomas listados e dependendo da etiologia alguns podem estar mais exacerbados que outros.
As rinites podem ser infecciosas, já abordadas em outro tópico, alérgicas ou não alérgicas. Entre essas, as mais comuns são as medicamentosas, vasomotoras e gravídicas.
A rinite alérgica é muito freqüente, sendo estimada em 15% da população geral, percentual que é subestimado, pois só os casos mais sintomáticos procuram tratamento médico.
O aumento na poluição ambiental, com a piora da qualidade do ar respirado, que contém produtos derivados da combustão do petróleo ou material particulado como poeira doméstica, fungos, detritos de insetos e de ácaros e pêlos de animais domésticos são os principais responsáveis por esse quadro clínico. A rinite alérgica, assim como outras alergias, tem caráter genético, atingindo de 50% a 70% dos filhos de pais alérgicos e 30% a 50% quando apenas um dos pais é alérgico. Se nenhum dos pais for atópico, só 15% dos filhos terão rinite alérgica.
Clinicamente, além dos sintomas já referidos, os pacientes podem queixar-se de prurido em orofaringe, conduto auditivo externo e nos olhos. O diagnóstico é clínico, auxiliado pelo exame otorrinolaringológico em que se observa hipertrofia dos cornetos inferiores, mucosa nasal pálida e edemaciada e secreção hialina nas fossas nasais. É freqüente a existência uma prega transversal no dorso nasal que ocorre devido ao hábito de coçar o nariz com movimentos manuais freqüentes que elevam a ponta nasal, conhecida como "saudação alérgica".
O diagnóstico laboratorial se utiliza de testes in vitro e in vivo. Entre os testes in vitro se encontram o hemograma, IgE total e específica, citologia e biópsia nasal. Entre os testes in vivo se destacam os cutâneos (princk test), os testes de provocação.
Nenhum teste laboratorial é totalmente fidedigno, sendo a avaliação global do paciente o melhor caminho para se realizar o diagnóstico correto. Para o tratamento mais adequado é muito importante o controle ambiental, evitando-se ao máximo os alérgenos desencadeadores do processo. As medicações mais usadas são os anti-histamínicos, corticosteróides, estabilizadores de membrana de mastócitos e medicações anticolinérgicas.
A rinite medicamentosa se constitui outro importante grupo do ponto de vista nosológico das rinites. O uso de medicamentos tópicos ou sistêmicos são os mais freqüentes. As medicações sistêmicas, que geralmente são ingeridas para tratamento de outras condições patológicas, podem cursar com alterações secundárias na mucosa nasal, o que pode ocorrer, por exemplo, com a utilização de hipotensores, como metildopa, hidralazina, propranolol que levam a um desequilíbrio entre os sistemas simpático e parassimpático, com predominância deste último. Por sua vez, os medicamentos tópicos mais prejudiciais são os vasoconstritores que promovem alívio temporário da obstrução nasal, seguida do efeito rebote caracterizado por hiperemia e edema nasais e irritação direta da mucosa nasal pelos próprios constituintes dos medicamentos.
A sintomatologia é semelhante ao da rinite alérgica e o melhor tratamento é a suspensão das medicações. No caso dos descongestionantes tópicos, além de não usá-los, deve-se tratar as doenças de base.
A rinite vasomotora apresenta tipicamente testes alérgicos negativos e ausência de eosinófilos na secreção nasal. Na sua forma clássica acomete mais os idosos que, principalmente, durante as refeições podem apresentar rinorréia importante. Outros desencadeadores desse quadro clínico são as alterações da temperatura, contato com ambiente em que se usa ar condicionado e fatores emocionais. O tratamento pode ser realizado com medicações tópicas de corticosteróides ou com substâncias parassimpaticolíticas, como o brometo de ipratrópio.
A rinite gravídica pode acometer até um terço das grávidas e em geral os sintomas iniciam no segundo trimestre de gestação e desaparecem logo após o parto. Podem sobrepor-se a um quadro rinítico de base como rinite alérgica ou vasomotora ou, ainda, ser um quadro isolado.
O aumento dos níveis hormonais que ocorre durante a gravidez é implicado como gênese do processo e o tratamento pode ser feito com irrigações nasais de solução salina, corticosteróides tópicos e em casos extremos, cauterizações e infiltrações de corticosteróides nos corneto inferiores.
Doenças granulomatosas nasais
Entre as rinites específicas a tuberculose assume grande importância, principalmente depois do surgimento da Aids, quando houve um aumento significativo dessa doença, inclusive com casos multirresistentes às drogas disponíveis no mercado.
O acometimento nasal geralmente é secundário ao pulmonar e atinge mais freqüentemente as áreas septais anteriores (zona de Kisselbach), devido à sua maior vascularização e provocando obstrução nasal, rinorréia purulenta e perfuração septal.
O diagnóstico é realizado com a identificação do bacilo na secreção nasal à bacterioscopia ou pelo estudo anatomopatológico.
A sífilis, doença de transmissão predominantemente sexual, é causada pelo Treponema pallidum, sendo atualmente uma doença menos freqüente nas suas formas terciária ou secundária, o que torna raro a presença de lesões nasais.
A rinite sifilítica acomete principalmente o septo posterior ou ósseo, no qual promove destruição óssea com perfurações septais e as vezes até desabamentos da pirâmide nasal. Clinicamente, apresenta obstrução nasal e rinorréia fétida. O diagnóstico é realizado com a utilização de testes sorológicos, como VDRL ou FTA-ABS, ou pesquisa direta do agente nas secreções, que raramente é positiva.
O protozoário Leishmania braziliensis, que é transmitido pelo mosquito do gênero flebótomo, causa doença de suma importância em nosso meio, a leishmaniose mucocutânea. As lesões mucosas nessa doença, como as nasais, podem surgir bem depois das lesões cutâneas, que já podem estar cicatrizadas nesta fase. Na mucosa nasal as lesões são do tipo framboesóides e vegetantes, podendo comprometer o palato (Figura 12), destruir as narinas, septo e pirâmide nasal, levando a deformidade conhecida como "focinho de anta".
Figura 12 - Aderência de palato mole e parede posterior de faringe, causando obstrução nasal intensa em paciente portador de leishmaniose.
O diagnóstico pode ser confirmado pelo exame anatomopatológico, porém testes sorológicos e a reação de Montenegro também apresentam valor entre os exames diagnósticos.
A paracoccidioidomicose é causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis e está entre as causas importantes de rinite específicas em nosso meio. Na sua forma juvenil atinge não só as vias aéreas superiores e inferiores, mas qualquer parte do organismo, inclusive ossos, rins e intestino.
As lesões nasais podem ser isoladas ou acompanhada de doença sistêmica. São lesões ulceradas, com fundo sujo e finamente granuloso, com pontos hemorrágicos e o diagnóstico pode ser confirmado utilizando-se do exame anatomopatológico.
O mal de Hansen, causado pelo Mycobacterium leprae atinge o nariz, principalmente na forma lepromatosa ou virchowiana. As lesões levam a infiltração local com formação de nódulos e úlceras, que podem causar hemorragias, crostas e obstrução nasal. Essas lesões infiltram o septo e a pirâmide nasal, levando a um alargamento do nariz e, às vezes, ao desabamento do mesmo. O diagnóstico é realizado com a pesquisa de bacilos na secreção nasal ou por meio de biópsias. A reação de Mitsuda e o quadro sistêmico associado também ajudam na confirmação diagnóstica.
Entre as causas de obstrução nasal, os processos inflamatórios das cavidades nasais e paranasais estão entre os mais importantes, pela sua grande prevalência na população mundial.
Atualmente, o termo rinossinusite é preferível ao de sinusite, já que rinite e sinusite são na verdade doenças sem limites precisos entre si e dificilmente há ocorrência de uma sinusite isolada sem acometimento simultâneo da cavidade nasal. A rinossinusite é definida como uma resposta inflamatória da membrana mucosa da cavidade nasal e dos seios paranasais. Essa resposta inflamatória pode ser a um agente físico, químico ou biológico, como vírus, bactérias e fungos. As rinossinusites estão entre as doenças que mais freqüentemente levam pacientes aos consultórios médicos, e só nos Estados Unidos se estima em mais de 30 milhões de pessoas acometidas ao ano.
A classificação das rinossinusites promoveu uma maior uniformidade de linguagem entre os diversos especialistas que assistem a esse paciente. Uma das mais usadas divide as rinossinusites em aguda, subaguda, crônica, recorrente e crônica agudizada.
A rinossinusite aguda é aquela com menos de quatro semanas de duração, ocorrendo total regressão dos sinais e sintomas clínicos após esse período. Nesse caso, as alterações são predominantemente vasculares, com vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular com transudação de líquidos e células inflamatórias, ocasionando edema local. A destruição epitelial não atinge a profundidade e após reabsorção do edema o epitélio se regenera completamente.
Na rinossinusite subaguda a duração é maior que 4 semanas, porém menor que 12 semanas e geralmente é decorrente de um tratamento inadequado do quadro agudo, representando uma continuidade do processo de injúria nasal, com alterações estruturais proliferativas nos tecidos subjacentes, além das alterações vasculares. Apresenta, porém, possibilidades de normalização completa das condições anatomofisiológicas nasais após o fim do quadro infeccioso. Geralmente os sintomas clínicos são mais amenos quando comparados a aguda.
Na rinossinusite crônica os sintomas e sinais persistem por mais de 12 semanas e as alterações estruturais são, ainda, mais importantes. Ocorre metaplasia epitelial, transformando o epitélio colunar ciliado pseudo-estratificado em escamoso estratificado; também há um acometimento sinusal devido à proliferação submucosa e até degenerações polipóides da mucosa dos seios. O tecido ósseo subjacente pode sofrer periosteíte, seguida de osteíte com necrose e reabsorção, como também proliferação com esclerose. Nesse caso, os processos histológicos são irreversíveis, sendo que o tratamento clínico isolado raramente é efetivo.
As rinossinusites podem ainda ser recorrentes, que são quadros repetitivos, todos de curta duração (menor que quatro semanas) e com completa ausência de sinais e sintomas entre os episódios. Geralmente ocorre quatro ou mais episódios por ano e nesse caso é importante determinar os fatores predisponentes da recorrência.
A rinossinusite crônica agudizada é decorrente da agudização de um quadro crônico prévio, não ocorrendo a normalização completa das alterações anatômicas e clínicas nos períodos intercríticos.
A fisiopatologia das rinossinusites é multifatorial e envolve uma complexa interação entre mecanismos de defesa do hospedeiro e da virulência dos agentes agressores.
Entre os fatores ligados ao hospedeiro, os movimentos ciliares e a qualidade do muco alterados são importantes contribuintes nesse processo. A função ciliar inadequada leva à diminuição dos movimentos ciliares da mucosa nasal e dos seios paranasais, podendo retardar o clearance do muco que contém bactérias e partículas suspensas. Esse transporte também está alterado em situações nas quais existem alterações na viscosidade do muco, como na mucoviscidose. Contudo, a obstrução dos ósteos dos seios paranasais é o fator mais importante na gênese da rinossinusites. A obstrução pode ser parcial ou completa, normalmente é decorrente de edema mucoso provocado pelos processos virais, barotraumas ou rinite alérgica, entre outros. Essa obstrução leva ao acúmulo de secreções dentro dos seios, com queda do pH e conseqüente hipóxia, provocando mudanças na qualidade da flora bacteriana dos seios e disseminação das mesmas.
O diagnóstico exato da rinossinusite aguda bacteriana nem sempre é fácil, mas essencial devido às suas possíveis implicações. A rinossinusite viral é bem mais freqüente e no diferencial com a bacteriana, deve ser valorizado a evolução natural de cura espontânea ou a duração dos sintomas, que é maior na bacteriana. Deve suspeitar-se de infecção bacteriana quando a sintomatologia de um quadro de infecção de vias aéreas superiores, como obstrução nasal, rinorréia, tosse e cefaléia, persistir por mais de dez dias ou houver piora destes sintomas após cinco dias de evolução.
Além dos sintomas relacionados acima, dor na arcada dentária superior, sensação de peso facial, anosmia ou hiposmia e hipertemia são os principais sintomas das rinossinusites agudas. Essas, raramente, são limitadas a um seio, pois, via de regra, há envolvimento do complexo óstio-meatal na maioria dos casos, envolvendo todos os seios circunjacentes com drenagem nesse complexo.
Na rinossinusite subaguda os sintomas são os mesmos, mas geralmente com menor intensidade e duração maior que quatro semanas.
Na rinossinusite crônica a dor não é freqüente. A tosse irritativa, que piora no período noturno devido à rinorréia posterior, pode ser a principal queixa. A presença de cacosmia é freqüente e, geralmente, acompanhada de halitose.
A história clínica e o exame otorrinolaringológico são os dados mais importantes para o diagnóstico de rinossinusites agudas, porém pode ser necessário, em algumas situações, a utilização de recursos diagnósticos por imagem, como a radiografia simples da face (nas posições de frontonasoplaca, mentonasoplaca (Figura 13), axial de Hirtz e perfil) e a tomografia computadorizada. Nos casos em que há suspeita de sinusite complicada ou fúngica, tumores nasais associados, sinusites crônicas ou ausência de resposta ao tratamento clínico e na avaliação pré-operatória, a tomografia computadorizada aliada aos exames endoscópicos são de extrema valia, sendo considerados os padrões em termos de diagnósticos nasossinusais. Os exames endoscópicos nasais, que podem ser realizados com fibras ópticas rígidas ou flexíveis, normalmente com anestesia local, têm um importante papel no diagnóstico das rinossinusites. A ressonância magnética é menos utilizada em afecções infecciosas dos seios da face, cabendo seu uso em situações específicas, como gravidez e crianças, devido à ausência de radiação, em algumas das complicações das rinossinusites (Figura 14) e no diagnóstico diferencial com tumores nasossinusais.
Figura 13 - RX dos seios da face, incidência de mentonasoplaca, evidenciando sinusite maxilar.
Figura 14 - Ressonância magnética das cavidades paranasais, corte axial evidenciando sinusite esfenoidal isolada.
As rinossinusites recorrentes devem ser investigadas quanto aos fatores predisponentes e, entre eles, os mais importantes são as infecções virais das vias aéreas superiores. As infecções das vias respiratórias superiores podem, em cerca de 5%, complicar-se com rinossinusite aguda. A rinite alérgica, devido ao edema da mucosa nasal, pode levar à obstrução dos óstios de drenagem dos seios paranasais. As alterações anatômicas, como desvios septais, cornetos paradoxais, concha média bulhosa (Figura 15), atresia coanal e hipertrofia adenoidiana, também podem contribuir para o quadro de recorrência dessas rinossinusites. O hipodesenvolvimento de determinada cavidade paranasal também pode estar relacionado com a prevalência de rinossinusite deste respectivo seio da face (Figura 16).
Figura 15 - Tomografia computadorizada das cavidades paranasais, corte coronal, evidenciando a presença de conha média bulhosa à direita.
Figura 16 - Tomografia computadorizada das cavidades paranasais, corte coronal, evidenciando sinusite maxilar em seio maxilar hipodesenvolvido.
Entre as rinossinusires fúngicas (Figuras 17 e 18), a mucormicose adquiriu grande importância pela sua gravidade e pelo aumento de casos que têm ocorrido mais recentemente, com o maior número de imunossuprimidos, como aidéticos, pacientes em quimioterapias e o uso prolongado de corticosteróides. Nesta rinossinusite pode haver invasão do sistema nervoso central a partir de uma lesão na cavidade nasal.
Figura 17 - Tomografia computadorizada das cavidades paranasais, corte axial, evidenciando a presença de imagens hiperdensas, entremeadas por bolhas aéreas em seio maxilar direito, sugestivo de sinusite fúngica.
As rinossinusites complicadas ocorrem quando o processo infeccioso ultrapassa os limites das cavidades paranasais, atingindo estruturas adjacentes, como as cavidades orbitária e craniana. As complicações das rinossinusites são raras com o advento dos antimicrobianos, sendo mais freqüentes em crianças por questões anatômicas.
Figura 18 - Tomografia computadorizada das cavidades paranasais, corte coronal, evidenciando sinusite fúngica maxilo-etmoidal direita com características invasivas em relação à cavidade orbitária direita.
As complicações orbitárias são as mais comuns e podem ser:
- Celulite ou edema inflamatório periorbitário que é a mais comum entre elas;
- Celulite orbitária em que há envolvimento da órbita, porém sem a formação de abscesso;
- Abscesso subperiostal em que há coleção no espaço entre o perióstio e o osso medial da órbita;
- Abscesso orbitário em que ocorre formação de abscesso intra-orbitário, via de regra, com acometimento da acuidade visual (Figura 19).As possíveis complicações intracranianas são:
- Meningite, que é a mais freqüente das intracranianas, e geralmente associada aos seios esfenoidal e etmoidal;
- Abscesso epidural normalmente relacionado ao seio frontal e geralmente é acompanhado de osteomielite da tábua óssea posterior desse seio;
- Abscesso subdural que também é mais relacionado ao seio frontal;
- Abscesso cerebral que ocorre principalmente no lobo frontal e tem altas taxas de mortalidade, relacionado habitualmente aos seios frontal e etmoidal; e
- Trombose do seio cavernoso ou do seio sagital superior que pode advir tanto por continuidade de uma complicação orbitária como através de uma meningite ou diretamente pelos seios esfenoidal e/ou etmoidal.
Figura 19 - Tomografia computadorizada das cavidades paranasais, corte axial, evidenciando sinusite etmoidal associada a abscesso orbitário.
Outras complicações como osteomielites e osteítes são ainda mais raras. A mais comum delas é a osteomielite do osso. Outros ossos como o maxilar e esfenóide, também podem ser acometidos, porém em uma freqüência ainda menor.
As rinossinusites crônicas também podem apresentar complicações e as mais freqüentes são as mucoceles. Mucocele é definida como acúmulo e retenção de secreção mucosa decorrente de obstrução do ducto de drenagem do seio, que leva a reabsorção óssea com expansão da parede por compressão. A mais freqüente é a mucocele frontal. Quando ocorre infecção da mucocele, temos uma piocele ou mucopiocele.
Como essas complicações são sempre graves, é importante realizar o diagnóstico precoce que levará a melhores resultados terapêuticos. Assim, alguns sinais e sintomas devem servir de alerta na suspeição dessas complicações: a presença de edema ou hiperemia periorbitária, a presença de alterações visuais, sinais de toxemia ou irritação meníngia, sintomas de dor e febre na presença de rinossinusite aguda ou na crônica agudizada, que não melhoram após 72 horas de tratamento adequado e cefaléia intensa com irritabilidade ou convulsões são os principais.
Como regra geral, o tratamento das rinossinusites agudas e subagudas é primordialmente clínico. O tratamento definitivo da rinossinusite crônica, na maioria dos casos, é cirúrgico. É importante pesquisar e abordar os fatores predisponentes já comentados. As medicações usadas são dependentes de fatores como etiologia, das condições clínicas do paciente, das doenças de base e, enfim, cada caso deve ser tratado individualizadamente. Quando a etiologia é viral se usa medicações sintomáticas, lavagens das fossas nasais com soluções salinas e vasoconstritores tópicos por dois ou três dias, ou sistêmicas por sete a dez dias. Se o processo for bacteriano e não complicado, o antibiótico de primeira escolha será amoxicilina. Nos casos de alergia aos beta-lactâmicos ou em situações especiais, utiliza-se a sulfametoxazol associada a trimetoprima, os novos macrolídeos ou as novas quinolonas (fluorquinolonas), como a levofloxacina. Nas suspeitas de resistência bacteriana ou rinossinusites causadas por germes atípicos se empregam as cefalosporinas de segunda geração, a associação amoxicilina/clavulanato de potássio ou uma nova quinolona. Nas rinossinusites complicadas é imperativo o uso de medicações parenterais, como cefalosporinas de terceira geração, as fluorquinolonas ou associações de aminoglicosídeos com cefalosporinas. As rinossinusites crônicas devem ter a antibioticoterapia ampliada para cobertura dos anaeróbios, que pode ser realizada através do uso da clindamicina ou metronidazol. Os antimicrobianos aprovados pelo FDA (Food and Drug Administration) norte-americano para o tratamento das rinossinusites bacterianas agudas e crônicas são: amoxicilina-clavulanato, claritromicina, cefprozil, cefuroxime axetil, loracarbef e levofloxacina. Recomenda-se que a duração do tratamento seja entre 10 e 14 dias para as infecções agudas e de 14 a 21 dias para as crônicas.
Os corticóides têm papel importante no tratamento da rinossinusites, principalmente nas complicadas ou quando há existência de fatores locais como pólipos e alergia. Os corticóides promovem facilitação na drenagem das secreções sinusais pela redução do edema e permeabilização dos ósteos dos seios da face, facilitando o processo de melhora ou cura.
Mucolíticos e cuidados locais, como realização de vaporizações nasais, também podem ajudar no processo de resolução da cura clínica das rinossinusites.
Mucoceles dos seios paranasais
As mucoceles das cavidades paranasais são lesões císticas que se caracterizam por crescimento lento e progressivo, acompanhado pelo remodelamento das paredes ósseas da cavidade sinusal comprometida.
Figura 20 - Tomografia computadorizada das cavidades paranasais, corte coronal, evidenciando mucocele das células de Haller.
Os seios da face mais acometidos em ordem crescente de freqüência são: esfenoidais, maxilares, etmoidais (Figuras 20, 21 e 22) e frontais.
Figura 21 - Tomografia computadorizada das cavidades paranasais, corte coronal, evidenciando mucocele etmoidal à direita, com invasão orbitária.
O crescimento da mucocele pode resultar em obstrução nasal unilateral e mais frequentemente em invasão de estruturas adjacentes às cavidades paranasais (órbita e região intracraniana) podendo cursar sintomatologicamente com exoftalmia, amaurose parcial ou total, deformidade facial e hipertensão intracraniana.
Figura 22 - Tomografia computadorizada das cavidades paranasais, corte axial, evidenciando mucocele etmoidal à direita, com invasão orbitária.
A sua etiologia não está bem definida, parecendo porém estar relacionada à obstrução inflamatória dos óstios sinusais e às sinusites.
O diagnóstico é realizado fundamentalmente pela observação radiológica das cavidades paranasais, por meio da tomografia computadorizada ou ressonância magnética.
O tratamento consiste na drenagem e marsupialização da mucocele que podem ser realizadas por intermédio de abordagem transnasal endoscópica, na maioria dos casos.
Cistos sinusais
Causas comuns de encaminhamento para o otorrinolaringologista, geralmente detectados como achados de exames. Os cistos são constituídos por acúmulos de secreção entre o revestimento epitelial do seio e o osso subjacente. Possivelmente sua origem é inflamatória e, na maioria das vezes, os cistos acometem os seios maxilares. Comumente se restringem ao interior dos mesmos, predominando em uma localização distante do óstio de drenagem destes seios, não interferindo, assim, com a fisiologia nasossinusal. Cistos cujas localizações impeçam a ventilação adequada do seio correspondente podem causar sinusite secundária e o processo infeccioso, geralmente, propaga-se do seio para a cavidade nasal, quando o edema das estruturas intranasais pode ocasionar obstrução nasal. Em algumas situações os cistos podem atravessar os óstios de drenagem e adentrar a cavidade nasal determinando obstrução diretamente. Em profissionais que sejam regularmente submetidos a diferenças intensas e abruptas de pressão atmosférica (pilotos de avião, por exemplo) a probabilidade de um pequeno cisto de assoalho do seio maxilar estender-se em direção superior até o óstio de drenagem e interferir com a ventilação deste seio é maior.
O diagnóstico é preferencialmente realizado pelos exames de imagem, comumente as radiografias simples dos seios paranasais. À tomografia computadorizada o aspecto é praticamente patognomônico (Figura 23).
Figura 23 - Tomografia computadorizada das cavidades paranasais, corte coronal, evidenciando a presença de cistos de retenção mucosa em ambos os seios maxilares.
A conduta quase sempre é expectante, mas vários fatores são levados em consideração, como referido anteriormente. Ao se optar pela intervenção, a cirurgia é realizada, de preferência, por via endoscópica.
Pólipos nasoSsinusais
Os pólipos não são neoplasias propriamente ditas, mas sim alterações expansivas recobertas por epitélio cilíndrico simples e constituídos por hiperplasia conjuntiva. Sua origem é discutível, embora existam teorias que atribuam o desenvolvimento destas lesões aos processos inflamatórios, infecciosos ou alérgicos. Caracteristicamente, são formações de cor clara, superfície lisa e regular, arredondadas, de aparência gelatinosa e consistência variável (Figura 24). Aqueles mais antigos tendem a apresentar consistência mais fibrosa, ao contrário das formações de início mais recente.
Figura 24 - Pólipo nasal exteriorizando-se pela narina direita.
Estas lesões se apresentam sob formas variáveis: quando disseminadas no interior da cavidade nasal e também nos seios paranasais recebem a denominação de polipose (Figura 25). Geralmente tem origem a partir do meato médio e quase sempre está associada às sinusites devido ao transtorno que causa à fisiologia nasossinusal. É uma doença que tem a tendência à recidiva, como uma de suas principais características. No caso de polipose unilateral o diagnóstico de sinusite fúngica associada deve ser especialmente considerado, embora estudos recentes relatem alta incidência de fungos na quase totalidade dos casos de sinusite crônica, apesar de ser discutível se estes fungos agem como causadores ou se estes são apenas conseqüência das alterações nasossinusais.
Figura 25 - Tomografia computadorizada das cavidades paranasais, corte axial, evidenciando polipose nasal extensa dos seios etmoidais bilateralmente.
Mais do que uma doença restrita à esfera da Otorrinolaringologia, a polipose nasossinusal pode fazer parte de uma síndrome complexa, como é o caso da síndrome de Samter que inclui, além da polipose, asma brônquica e intolerância à aspirina ou a autossômica-recessiva síndrome de Kartagener (síndrome dos cílios imóveis), caracterizada por alterações ultra-estruturais dos cílios do epitélio pseudo-estratificado ciliado da mucosa pituitária que impedem a adequada função ciliar, fenômeno que compromete também as vias aéreas inferiores (pneumonias de repetição). Dextrocardia (situs inversus) também faz parte da síndrome. A fibrose cística (mucoviscidose) e a síndrome de Young (azoospermia obstrutiva e infecções sino-pulmonares crônicas) são mais algumas das síndromes das quais a polipose nasal faz parte do quadro clínico.
Figura 26 - Tomografia computadorizada das cavidades paranasais, corte coronal, evidenciando pólipo antrocoanal de Killian à direita.
Existem pólipos que se apresentam como lesões solitárias no interior das cavidades nasossinusais. O mais comum deles é o pólipo de Killian ou pólipo antrocoanal, cujo pedículo de implantação se encontra no interior do antro maxilar, mas que, comumente, progride até a coana após adentrar a fossa nasal pelo óstio do seio maxilar (Figura 26). Ao contrário da polipose nasossinusal, a tendência à recidiva é menor nos casos de lesões isoladas. Semelhante ao pólipo de Killian, o raro pólipo esfenocoanal (Figura 27) também se origina no interior de um dos seios da face, nesse caso o seio esfenoidal, e também progride em direção à coana.
Figura 27 - Tomografia computadorizada das cavidades paranasais, corte coronal, evidenciando processo expansivo preenchendo parcialmente o seio esfenoidal e obliterando a coana esquerda, compatível com o diagnóstico clínico de pólipo esfenocoanal.
O diagnóstico dos pólipos nasossinusais é essencialmente clínico, apesar do diagnóstico de certeza só acontecer após a confirmação histopatológica. Nos casos mais exuberantes as lesões podem ser percebidas à rinoscopia anterior ou até mesmo à inspeção externa, quando os pólipos se exteriorizam pelas fossas nasais ou até mesmo pela faringe (Figura 28). Em situações mais incipientes, o papel da endoscopia nasossinusal é imprescindível para a percepção da doença. Exames de imagem, principalmente a tomografia computadorizada, apresentam papel complementar, avaliando a extensão da doença e tornando explícitas certas peculiaridades que permitem inferir sobre esta ou aquela possibilidade diagnóstica.
Figura 28 - Pólipo antrocoanal de Killian exteriorizando-se pela faringe.
Alguns casos iniciais de polipose podem responder bem à corticoterapia, mas os casos mais avançados e os casos de pólipos isolados têm na cirurgia a maior indicação terapêutica. Apesar do alto índice de recidiva nos casos avançados de polipose, o paciente geralmente refere satisfação com o procedimento, principalmente em considerando-se as agruras do estado pré-operatório em relação à obstrução nasal.
Neoplasias nasosSinusais benignas
a) Papiloma invertido
Também conhecido como papiloma Schneideriano, este tumor se caracteriza por ilhas de tecido epitelial dentro do estroma conjuntivo. Apesar de comumente não invadir, o cório apresenta potencial de transformação maligna que varia de 1% a 53%, de acordo com a literatura. Comumente se originam na parede lateral do nariz, mas podem progredir para ocupar completamente o interior desta cavidade. O aspecto macroscópico é de uma formação polipóide de superfície irregular (Figura 29), sendo geralmente unilateral e friável ao toque, acometendo preferencialmente indivíduos adultos.
Figura 29 - Papiloma invertido de fossa nasal esquerda.
O aspecto clínico é bem sugestivo e a tomografia é muito importante para o diagnóstico e estadiamento da doença. A avaliação histopatológica dá o diagnóstico de certeza.
O tratamento é cirúrgico e existem várias vias de acesso, desde as clássicas vias a céu aberto até as cada vez mais empregadas ressecções endoscópicas.
b) Nasoangiofibroma juvenil
Tumor vascular benigno que acomete quase exclusivamente adolescentes do sexo masculino e histologicamente se caracteriza por apresentar estroma conjuntivo fibroso com importante rede vascular venosa. O quadro clínico se caracteriza principalmente por epistaxe unilateral e obstrução nasal. Vários outros sinais e sintomas podem ocorrer, o que varia de acordo com a extensão tumoral. Macroscopicamente a lesão é de superfície vinhosa, lisa, regular e endurecida e sangra facilmente ao toque (Figura 30). Como o tumor progride por mecanismo de compressão e reabsorção óssea, podem ocorrer deformidades faciais variadas e o palato pode ser rechaçado inferiormente. A proximidade com a órbita e base do crânio aliada ao rápido crescimento podem piorar o prognóstico, a ponto de existirem casos que são considerados inoperáveis. A tomografia computadorizada com contraste associada ao quadro clínico praticamente faz o diagnóstico, mas só uma avaliação histológica poderá confirmar definitivamente a suspeita. A biópsia sempre foi considerada procedimento de risco devido à possibilidade de ocorrer sangramento vultuoso, mas, ultimamente, existem defensores deste procedimento para confirmação diagnóstica. Uma coisa é certa: somente o médico especialista deve biopsiar lesões nasais suspeitas pelo risco acima referido e ainda mais considerando-se que no caso de prolapsos do sistema nervoso central para o interior da cavidade nasal (meningoceles ou meningoencefaloceles) a biópsia também pode acarretar conseqüências drásticas.
Figura 30 - Nasoangiofibroma exteriorizando-se pela faringe.
c) Osteomas
Formações ósseas de crescimento lento que predominam no seio frontal e muitas vezes são assintomáticas, comumente percebidas como achados de exames.
O diagnóstico é eminentemente realizado pelo exame de imagem e a conduta geralmente é expectante, sendo a cirurgia realizada quando o tumor provoca sintomas como, por exemplo, obstrução nasal, compressão do sistema nervoso central ou complicações orbitárias.
d) Outros tumores nasossinusais benignos
Existe uma miríade de tumores benignos desta região como hemangiomas, papilomas, condromas, granulomas e outros mais sobre os quais não iremos discursar em virtude de não ser este o objetivo deste trabalho, no entanto referências podem ser encontradas no capítulo pertinente para os que desejarem aprofundar-se no estudo. Em caráter ilustrativo, apontamos para a Figura 31 que evidencia exoftalmia com deformidade facial em caso de schwanoma de fossa pterigopalatina. A Figura 32 apresenta o aspecto tomográfico da mesma lesão, evidenciando, inclusive, invasão do SNC. Na Figura 33 temos o caso de um schwanoma do olfatório que rompe a lâmina cribiforme e invade a fossa anterior.
Figura 31 - Exoftalmia esquerda provocada por schwanoma de fossa pterigopalatina.
A displasia fibrosa é a lesão óssea caracterizada pela substituição do osso normal por um tecido que contém colágeno, fibroblastos e quantidade variável de tecido osteóide. Pode ser monostótica ou poliostótica. A maxila é o osso mais freqüentemente envolvido na displasia fibrosa monostótica.
Figura 32 - Tomografia computadorizada das cavidades paranasais, corte coronal, evidenciando schwanoma de fossa pterigopalatina esquerda.
Esta doença geralmente começa nas primeiras duas décadas de vida e pode acometer vários ossos da face e do crânio.
Figura 33 - Ressonância de nariz e cavidades paranasais, evidenciando schwanoma de nervo olfatório com invasão da cavidade nasal e destruição da lâmina cribiforme.
O diagnóstico de displasia fibrosa é suspeitado radiograficamente (Figura 34), devido a aparência de "vidro mosqueado" nos ossos afetados, sem margem nítida com o tecido ósseo normal.
Figura 34 - Tomografia computadorizada das cavidades paranasais, corte coronal, evidenciando displasia fibrosa em região maxilo-etmoido-esfenoidal direita, com invasão do sistema nervoso central.
Apresenta crescimento lento tendendo a estabilizar-se durante a vida adulta. Por essa razão, sua exérese é contra-indicada, a menos que por razões funcionais ou estéticas.
Neoplasias nasoSsinusais malignas
Aproximadamente 75% dos tumores de nariz e seios paranasais são malignos e a grande maioria é detectada em estádios avançados, devido à possibilidade das lesões crescerem assintomaticamente, por um período, na luz da cavidade nasal ou dos seios paranasais. No entanto, menos de 10% destas lesões se apresentam com metástases no momento diagnóstico, sendo que o prognóstico é ditado, principalmente, pela extensão direta da neoplasia às regiões vizinhas. Corroborando esta afirmação está, por exemplo, a sobrevida de cinco anos dos carcinomas de seio etmoidal (Figura 35) que é de menos de 20%, em comparação com a sobrevida para carcinomas de seio maxilar, que é de pouco mais de 40% em cinco anos. Isto acontece principalmente pela maior proximidade do seio etmoidal a estruturas como sistema nervoso central e órbita (Figura 36). O tipo histológico mais comum é o carcinoma espinocelular seguido pelo adenocarcinoma e, em seguida, pelo melanoma. Outros tumores malignos como estesioneuroblastoma, carcinoma adenóide cístico e carcinoma mucoepidermóide são mais incomuns.
Figura 35 - Fístula percutânea de carcinoma espinocelular de seio etmoidal esquerdo.
A suspeita diagnóstica se faz principalmente no caso de obstrução nasal e epistaxe unilateral em idosos. A endoscopia nasossinusal aliada à tomografia tem papel fundamental na avaliação e aqui é importante que o diagnóstico seja realizado por biópsia pré-operatória já que as cirurgias podem ser complexas, requerendo planejamento terapêutico criterioso.
Figura 36 - Tomografia computadorizada das cavidades paranasais, corte coronal, evidenciando carcinoma espinocelular de seio etmoidal com invasão de fossa craniana anterior.
O tratamento de eleição é a cirurgia e a aplicabilidade de métodos como radio e quimioterapia é restrita.
Um adendo deve ser feito em relação ao carcinoma de nasofaringe que tem origem a partir de células epiteliais da nasofaringe e compreende os carcinomas não queratinizados, os queratinizados e os carcinomas com diferenciação glandular ou adenocarcinomas. O primeiro tipo é o mais comum e o último é o mais raro. Freqüentemente as células tumorais estão arranjadas em um estroma linfóide e quando este estroma é muito evidente a ponto de obscurecer parcialmente as células do parênquima carcinomatoso, o termo linfoepitelioma é usado. Esta neoplasia predomina em chineses, tem forte tendência familiar e relação com Epstein-Barr vírus.
Embora sintomas como epistaxe e obstrução nasal também façam parte do quadro clínico, como acontece em um grande número de neoplasias nasais, muitas vezes a apresentação inicial acontece sob a forma de metástase cervical com tumor primário oculto. A tomografia do cavum e a endoscopia nasossinusal com biópsia são os métodos diagnósticos mais empregados. No caso de primário oculto é possível que estes métodos falhem em detectar a doença, já que o tumor pode ter localização submucosa cujo aspecto endoscópico ou tomográfico pareça apenas uma hipertrofia bastante inespecífica da mucosa que recobre a rinofaringe. Nesta situação é necessário alto grau de suspeição para proceder a uma biópsia submucosa do cavum.
O tratamento clássico é realizado pela radioterapia com resgate cirúrgico das lesões residuais. No caso de haver lesão residual no sítio primário após atingida a dose radioterápica máxima e no caso de neoplasias mais diferenciadas a situação se torna mais delicada. Nestas situações a cirurgia seria o mais lógico, mas existem dificuldades inerentes à abordagem cirúrgica da nasofaringe devido à proximidade de regiões nobres, o que dificulta a realização de cirurgia com margens de segurança satisfatórias.
O granuloma letal da linha média, também denominado granuloma maligno centrofacial, é conhecido como rara e complicada doença por mais de 60 anos. Hoje, com o avanço no diagnóstico conseguido com o uso de técnicas imunoistoquímicas, microscopia eletrônica, extração de DNA, hibridização in situ, entre outros, sabe-se que essa condição não representa uma doença, mas várias entidades nosológicas.
Entre essas, as mais freqüentes são: doença de Wegener que será abordada em outro tópico, reticulose polimórfica que é definida histologicamente como sendo uma mistura de células linfóides e células reticulares atípicas. Outros elementos são linfomas malignos com proliferação monomórfica. Em estudos posteriores, a reticulose polimórfica foi considerada como uma variante dos linfomas e estudos imunoistoquímicos sugerem proliferação de linfócitos da classe T. Desde de então, o termo linfoma nasal de células T tem sido usado na literatura mundial. Atualmente, variantes dessa doença têm sido identificadas pelos métodos diagnósticos citados acima.
O papel do vírus Epstein-Barr é bem conhecido no desenvolvimento dos linfomas de células B e carcinoma nasofaríngeo, mas relatos de que esse vírus também pode infectar as células T e contribuir na gênese desses tumores têm sido freqüentes nos últimos anos.
A grande dificuldade em estabelecer o diagnóstico se deve em parte ao fato de que na maioria das vezes a biópsia só evidencia tecido necrótico, além das condições inflamatórias e infecciosas que podem sobrepor ao quadro.
Clinicamente, os pacientes apresentam febre e principalmente sinais e sintomas nasais como obstrução e sangramento, porém a doença pode atingir todo trato respiratório alto. Outros achados como: edema nasal e facial, lesões úlcero-necróticas que podem acometer qualquer parte da cavidade nasal, gengivas, palato duro ou mole e faringe são freqüentes. Essas lesões com variados graus de necrose são as principais características dessas doenças. A maioria dos pacientes apresentam anemia e alguns têm leucopenia.
O prognóstico está diretamente relacionado a variante do linfoma, sendo que em alguns pacientes ocorre um quadro de leucemização no estágio final da doença. A média de sobrevida é de 12 meses e no tratamento se tem utilizado altas doses de radioterapia e quimioterapia, porém ainda com resultados pobres.
Descrita, em 1939, por Wegener, trata-se de granulomatose específica de origem desconhecida que, além das vias respiratórias alta, afeta os pulmões e os rins. Histologicamente, três características estão presentes: granulomas, necrose e vasculite. É a principal vasculite na área otorrinolaringológica, que pode ser localizada ou sistêmica. Aproximadamente um terço dos pacientes apresenta a forma localizada, que pode posteriormente evoluir para formas sistêmicas. Na apresentação otorrinolaringológica atinge o nariz, o ouvido e a laringe.
O nariz está acometido em 95% dos casos, também por ser o sítio de acometimento inicial na maioria dos casos. O quadro típico é constituído por rinossinusite persistente com lesões crostosas na mucosa nasal, que após removidas apresentam presença de mucosa friável. Deformidades nasais, secundárias a alterações septais não são infreqüentes e habitualmente promovem sangramento e obstrução nasal.
O ouvido pode apresentar-se principalmente com otite média crônica, que ocorre em 35% dos casos, levando a otorréia, perda auditiva condutiva e raramente perda sensorial devido à vasculite coclear.
A laringe é atingida em 25% dos casos e a principal manifestação é a estenose subglótica. Nas formas sistêmicas a vasculite pode acometer todos os vasos de médio calibre, principalmente os renais e pulmonares.
A sintomatologia é dependente da forma de apresentação e localização da doença, mas além dos sintomas acima, habitualmente ocorre indisposição geral, febre, perda de peso, cefaléia e microematúria.
Para o diagnóstico da granulomatose de Wegener é necessário alto grau de suspeita clínica e a realização de biópsias para estudo anatomopatológico. Quando realizadas na mucosa nasal ou sinusal, freqüentemente apresentam resultados inconclusivos, sendo a biópsia renal a de escolha para confirmação diagnóstica. Todavia, devido à facilidade que o otorrinolaringologista tem em realizar biópsias nasossinusais, quando ante a uma suspeita clínica, essas podem ser feitas, mas só valorizadas se o resultado for positivo. Em 1985, surgiu o método laboratorial realizado através de imunofluorescência, com boa sensibilidade e especificidade diagnóstica, o Anca-c. Trata-se da dosagem de auto-anticorpos do tipo IgG dirigidos contra os grânulos dos neutrófilos e lisossomas dos monócitos. Cerca de 95% dos pacientes com granulomatose de Wegener têm títulos elevados do Anca-c na fase aguda, principalmente nas formas sistêmicas. Atualmente, este teste é usado não só como auxilio no diagnóstico, mas para acompanhamento clínico, já que os títulos dos anticorpos variam proporcionalmente com a atividade da doença. Há vários casos na literatura, principalmente na forma localizada em que o Anca-c só positivou após vários anos de seguimento, portanto sua ausência também não exclui a doença e nesses casos a evolução clínica é muito importante para a confirmação diagnóstica.
O tratamento da doença em si é realizado a base de corticosteróides e imunossupressores como ciclofosfamida, sendo realizado tratamento de suporte nos casos de insuficiência renal. As manifestações otorrinolaringológicas são geralmente controladas com limpeza local (lavagens com soro fisiológico, retirada de crostas), antibioticoterapia e em casos de difícil resolução, punções dos seios paranasais para limpezas e irrigação com medicações. Os sangramentos nasais são facilmente controlados com tamponamentos nasais. O prognóstico nos casos localizados é melhor que em relação aos casos sistêmicos que dependem também da evolução clínica da função renal e pulmonar.
Tumores congênitos do nariz
Tumores congênitos nasais são anormalidades incomuns, porém muito importantes devido às suas possíveis implicações clínico-cirúgicas. Sua ocorrência varia de 1/15000 a 1/40000 nascimentos. Várias lesões já foram identificadas como responsáveis por esses tumores, porém as mais freqüentes são as encefaloceles, gliomas e cistos dermóides. Todas são de linhagem benigna e predominam no grupo infantil, mas existem vários casos descritos em adultos. Geralmente são resultantes de um defeito embrionário no fechamento do neurópodo anterior e todas podem ou não ter algum tipo de comunicação com o sistema nervoso central.
Os principais sintomas relacionados a essas lesões são: tumor nasal que dependendo do seu tamanho e localização pode levar a obstrução nasal, sinusite de repetição, anosmia e cefaléia. Fístula liquórica e meningite de repetição também podem ocorrer, assim como epífora e hipertelorismo.
O diagnóstico é baseado principalmente no exame físico e diagnóstico por imagem, os quais além da tomografia computadorizada, a ressonância nuclear magnética tem importante papel devido à possibilidade de definir melhor os vários tipos de tecidos. O diagnóstico correto é fundamental para se realizar o tratamento adequado, que na grande maioria das vezes é cirúrgico. Biópsias são habitualmente contra indicadas em função dos riscos de fístula liquóricas e meningites.
As encefaloceles são herniações do sistema nervoso central através de um defeito no crânio, sendo mais freqüentes na parte posterior do mesmo. Quando o conteúdo dessas herniações for composto apenas por meninges, a herniação é dita meningocele (Figuras 37, 38 e 39). Se além da meninge o cérebro estiver envolvido, ela será definida como meningoencefalocele. Às vezes, além das meninges e o cérebro, partes do sistema ventricular também estão herniadas e, nesse caso, a encefalocele é definida como meningoencefalocistocele.
Figura 37 - Tomografia computadorizada das cavidades paranasais, corte coronal, evidenciando meningocele à direita.
Apenas 15% a 25% das encefaloceles ocorrem na região anterior do crânio. Essas lesões são ainda divididas em dois grupos: as basais e as sincipitais. A encefalocele sincipital, que representa cerca de 15%, ocorre na região de transição entre os ossos frontal e etmoidal, de onde se hernia para dentro da cavidade nasal. Essas lesões podem produzir um abaulamento na pele da região da glabela ou no dorso nasal. Essas encefaloceles podem comprimir a órbita na sua porção ântero-medial, levando o paciente a apresentar sintomas oculares. As encefaloceles basais, cerca de 10% das encefaloceles, originam-se na região do seio esfenoidal e podem atingir a rinofaringe e seio maxilar, além da cavidade nasal. Nesta última apresentação não há evidências externas da lesão.
Figura 38 - Ressonância magnética de cavidades paranasais, corte axial, evidenciando meningocele à direita.
As encefaloceles podem ser pulsáteis ou se expandirem com a compressão das veias jugulares, que é conhecido como manobra positiva de Furstenburg. Podem apresentar transiluminescência positiva que são de coloração azulada ou acinzentada e, às vezes, deformáveis ao toque.
Figura 39 - Ressonância magnética de cavidades paranasais, corte coronal, evidenciando meningocele à direita.
O tratamento consiste na exérese cirúrgica que, dependendo do tipo e localização, pode ser realizada via craniotomia, intranasal ou combinada.
Os gliomas nasais também conhecidos como heterotopia cerebral nasal correspondem à presença de tecidos do sistema nervoso central em localização extracerebral nasal. Apesar de não terem continuidade com o tecido encefálico, podem apresentar em 15% a 20% das vezes uma conexão fibrosa com o sistema na região do forâmen cecum. Essa conexão pode eventualmente estar associada com defeitos cranianos ósseos, podendo ocorrer a presença de fístulas liquóricas. Da mesma forma que as encefaloceles, os gliomas podem ser extranasais, intranasais ou combinados. Os extranasais são os mais freqüentes, representando cerca de 60% dos casos. Em 30% dos casos eles são intranasais e 10% combinados.
Clinicamente são lesões avermelhadas, de consistência sólida e firme, com manobra de Furstenburg negativa e não apresentam transiluminação nem pulsação. Quando externos, ocorrem principalmente na raiz, no dorso ou na parede lateral do nariz, promovendo um abaulamento da pele nessas regiões.
A diagnóstico é suspeitado pela história clínica auxiliado por exames de imagem. O tratamento cirúrgico é a medida terapêutica de primeira escolha.
Os cistos dermóides nasais são lesões derivadas do ectoderma, sendo também de origem congênita e representando de 1% a 3% de todos os cistos dermóides. Ocorrem mais freqüentemente no dorso e raiz nasal, podendo apresentar extensão para dentro da cavidade nasal. Podem apresentar comunicação intracraniana ou estar restritos ao interior do nariz. Os cistos com localização extranasal costumam apresentar fístula cutânea sobre a pele que o recobre, que o torna vulnerável aos processos infecciosos. Outra característica clínica é a presença de alguns pêlos sobre a pele abaulada pelo cisto.
A manobra de Furstenburg e a transiluminescência são negativas. São sólidos e não maleáveis ao toque. Quando ocorre extensão intracraniana podem apresentar fístula liquórica associada às meningites de repetição. O tratamento, a semelhança às afecções anteriores, é cirúrgico e geralmente com bons resultados.
É um raro tumor neuroectodérmico originário do epitélio olfatório e representam de 1% a 5% do tumores malignos da cavidade nasal. Essas lesões se originam no teto da cavidade nasal, mas podem através da placa cribiforme atingir a base do crânio e região intracraniana. Uma classificação muito usada nesses tumores é a de Kadish, que se baseia na extensão da doença analisada por meio de exames de imagem, com três estágios. No estágio A a doença é confinada à cavidade nasal; no estágio B é confinada à cavidade nasal e aos seios paranasais e no estágio C apresenta extensão para órbita, base do crânio ou região intracraniana, metástases para linfonodos regionais ou sítios à distância.
Parece haver um leve predomínio no sexo masculino e atingem todas faixas etárias, com maior prevalência entre os adultos jovens. Os principais sinais e sintomas clínicos são: tumor que leva a obstrução nasal, anosmia, cefaléia e epistaxe. Os principais sítios de metástases são os linfonodos cervicais, pulmão e pleura, cérebro e ossos. Esses tumores são histologicamente semelhantes aos retinoblastomas a aos ganglioneuroblastomas adrenais e simpáticos. O diagnóstico de certeza freqüentemente requer o uso de microscopia eletrônica, além da histologia convencional. Nos últimos anos, muito se tem utilizado de métodos imunoistoquímicos para confirmação diagnóstica.
O tratamento pode ser realizado com cirurgia, radioterapia, quimioterapia isoladas ou em associação, porém devido ao pequeno número de casos descritos, o melhor protocolo de tratamento é ainda discutido, tendo divergências na literatura mundial. Parece haver, porém, uma tendência de tratar os estágios B e C com associação de cirurgia e radioterapia.
A recorrência local e a presença de metástases regionais ou à distância determinam a sobrevida do paciente. Índices de sobrevida de cinco anos têm chegado em algumas experiências a 78%.
O granuloma piogênico é também conhecido como hemangioma capilar lobular devido seu quadro histológico de estroma lobular com proeminente rede capilar. São tumores benignos que usualmente se desenvolvem na cavidade oral, acometendo principalmente os lábios, a gengiva e a língua. A cavidade nasal é também uma sede freqüente do tumor, que ocorre principalmente no septo e fossa nasal anterior. Entre as prováveis etiologias, as mais importantes são os traumas nasais e o desequilíbrio hormonal. A favor das alterações hormonais existe uma maior prevalência deste granuloma em mulheres, e principalmente em grávidas, o que faz vários autores também dominá-lo de "tumor da gravidez". O fato de haver relatos de granulomas após tamponamento nasal ou outros tipos de trauma, como os provocados por limpeza nasal, indicam para a etiologia traumática. Neste caso, o granuloma surge em média duas semanas após a injúria.
O diagnóstico é clínico, sendo geralmente o tumor caracterizado como pediculado, irregular, friável, sangrante e com áreas de ulceração e exsudação na sua superfície.
O sintoma mais importante é o sangramento, mas obstrução nasal e alteração do olfato também são freqüentes. Entre os diagnósticos diferenciais há os hemangiossarcomas e outras proliferações vasculares tipo sarcoma de Kaposi.
O tratamento de eleição é a exérese cirúrgica. Nos casos das grávidas, com lesões pouco sintomáticas pode-se aguardar o fim da gravidez, pois na maioria das vezes ocorre involução ou até regressão completa da lesão.
O tecido linfóide localizado na região da rinofaringe (cavum) pode sofrer hipertrofia de graus variados e causar obstrução pós-nasal acentuada do fluxo aéreo. É considerada uma das mais importantes e prevalentes causas de respiração bucal em crianças.
As adenóides geralmente involuem de tamanho durante a adolescência, podendo raramente permanecerem aumentadas na idade adulta.
O crescimento exagerado das adenóides provocam além da respiração oral de suplência, acúmulo de secreção nasossinusal nas cavidades nasais e paranasais facilitando a ocorrência de sinusites de repetição.
A adenoidite crônica também se relaciona com o aparecimento de otites de repetição, seja devido à obstrução mecânica dos óstios tubários na rinofaringe, seja pelo armazenamento patológico de germes no tecido adenoideano inflamado.
A obstrução nasal é a principal causa de alterações do desenvolvimento facial na criança. A hipertrofia adenoideana é a causa mais freqüente de obstrução nasal nesta faixa etária, podendo ocasionar alterações anatômicas faciais, caracterizadas por boca aberta para respiração bucal, lábio superior hipotônico e inferior evertido, palato ogival, má oclusão dentária, fisionomia inexpressiva, crescimento craniofacial predominantemente vertical, narinas estreitas, hipodesenvolvimento dos maxilares, desvio do septo nasal e olheiras.
Tais pacientes, não raramente, apresentam ronco noturno e, às vezes, diurno, redução do apetite, alterações posturais, menor rendimento físico e mental, dificuldades de atenção e concentração, babação constante e aumento do número de cáries.
O diagnóstico é suspeitado à historia clínica e confirmado ao exame radiológico da rinofaringe (Figura 40) ou à nasofibroscopia (endoscopia nasal).
Figura 40 - RX de cavum evidenciando diminuição da coluna aérea em rinofaringe devido à hipertrofia adenoideana moderada/acentuada.
O tratamento da hipertrofia adenoideana, dependendo do grau de obstrução nasal e repercussões clínicas presentes, deve envolver uma equipe multidisciplinar composta por otorrinolaringologista, fonoaudiólogo, ortodontista e fisioterapeuta.
O tratamento cirúrgico, chamado de adenoidectomia, pode ser realizado em qualquer idade, desde que seja adequadamente indicado. Seus benefícios são incontestáveis, proporcionando o retorno da respiração nasal fisiológica, evitando a piora da evolução clínica e sem causar danos à imunidade do paciente.
O cisto de Tornwaldt representa a persistência da comunicação embrionária entre a extremidade caudal da notocorda e o epitélio da nasofaringe. Esta comunicação geralmente desaparece em torno do segundo mês de desenvolvimento intra-uterino, persistindo, porém em aproximadamente 3% da população.
Este cisto se localiza na linha média da parede posterior da rinofaringe, apresentando um revestimento epitelial recoberto por mucosa respiratória.
O quadro clínico do cisto de Tornwaldt é variável. É assintomático quando não houver inflamação. O processo inflamatório deste cisto pode cursar com dor de garganta, obstrução nasal e disfunção tubária de graus variados, associados ou não a rinorréia posterior.
O diagnóstico é realizado por meio do exame direto (nasofibroscopia) ou indireto (rinoscopia posterior) da nasofaringe.
O tratamento definitivo consiste na drenagem e marzupialização do cisto.
Síndrome do "desuso" nasal
O termo "desuso" nasal se refere às situações em que as fossas nasais estão pérvias, porém não são utilizadas como percurso respiratório principal. É o que acontece com pacientes que, por tempo prolongado, mantiveram-se com respiração bucal, devido à presença de adenóides, cornetos hipertrofiados, desvio do septo nasal, ou qualquer outro motivo de obstrução nasal crônica que, apesar de removidos ou melhorados com tratamento clínico, ainda mantém a respiração bucal por hábito e "desuso" nasal.
Incluímos neste tema outras situações de alteração da ventilação nasal em que as fossa nasais estão impedidas por um fator externo de conduzirem o fluxo aéreo de maneira adequada ao longo de seu interior, apesar de não apresentarem lesão orgânica que originalmente cause a obstrução nasal. Aqui, incluem-se os pacientes com traqueostomia, com tamponamentos nasais anteriores e ântero-posteriores, submetidos à intubação orotraqueal (Figura 41) e à sondagem nasogástrica.
Figura 41 - Tamponamento nasal anterior em criança previamente submetida à intubação orotraqueal.
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