CBMI 2020: Como realizar o suporte ventilatório na Covid-19? - PEBMED
Filipe Amado | ColunistasCongressosCoronavírusTerapia Intensiva 4 meses atrás
O primeiro dia do e-CBMI, versão on-line do XXV Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva (CBMI 2020), começou com uma sessão temática muito aguardada: suporte ventilatório na Covid-19.
A Covid-19 envolve uma série de alterações ventilatórias, com necessidade de terapias avançadas em alguns casos. As palestras englobaram vários tópicos do suporte ventilatório nesses casos.
Vamos a alguns destaques de palestras de sessão.
Ventilação protetora no paciente com Covid-19 – Dr. Valiatti (SP)
A palestra destaca que o momento de pandemia dificulta o desenvolvimento de estudos prospectivos que mudem a prática ventilatória atual, em específico para pacientes com Covid-19. Portanto, a melhor recomendação atualmente é seguir a estratégia ventilatória protetora, mundialmente reconhecida e empregada na prática clínica.
Vamos relembrar os principais parâmetros relacionados à estratégia ventilatória protetora e principais recomendações relacionadas à ventilação mecânica na Covid-19, conforme diretrizes da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB):
A ventilação mecânica invasiva protetora poderá ser iniciada no modo volume ou pressão controlada (VCV ou PCV) com volume corrente igual a 6 mL/kg de peso predito e pressão de platô menor que 30 cmH2O, com pressão de distensão ou driving pressure (= pressão de platô menos a PEEP) menor que 15 cmH20.
Ajustar a menor PEEP suficiente para manter SpO2 entre 90 – 95%, com FiO2 < 60% (em casos de necessidade de FIO2 acima de 60%, utilizar tabela PEEP/FIO2 – SARA moderada e grave).
A frequência respiratória deverá ser estabelecida entre 20 e 35 respirações por minuto para manter ETCO2 entre 30 e 45 e/ou PaCO2 entre 35 e 50mmHg.
Nos casos de PaO2/FIO2 menores que 150 já com PEEP adequado pela tabela PEEP/FIO2 sugere-se utilizar ventilação protetora com paciente em posição prona por no mínimo 16 horas
O paciente poderá permanecer em decúbito supino se, após ser "despronado", permanecer com PaO2/FIO2 > 150. Do contrário, pode-se considerar colocar novamente o paciente em posição prona.
Nos casos extremos de hipoxemia refratária com PaO2/FIO2 menor que 80 por 3 horas e ou menor que 100 por 6 horas, pode-se indicar a instalação de ECMO venovenosa ou venoarterial nos casos de acometimento cardíaco.
Como abordar a insuficiência respiratória refratária – Dr. Gustavo Janot (SP)
Através de um caso clínico de Covid-19 grave, a palestra trouxe as principais recomendações relacionadas às manobras de resgate dos pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo grave.
Qual seria a melhor forma então de abordar a hipoxemia severa nesses casos?
Uma revisão publicada na Critical Care sobre "Severe hypoxemia: which strategy to choose" traz um fluxograma interessante que ajuda a nortear a tomada de decisão. Veja abaixo:
Reprodução: Chiumello and Brioni Critical Care (2016) 20:132 DOI 10.1186/s13054-016-1304-7
Assim, esgotadas as principais manobras de resgate como sedação e bloqueio neuromuscular, óxido nítrico inalatório, posição prona, manobras de recrutamento e titulação da PEEP, a ECMO se torna a principal opção.
Quanto ao suporte de vida extracorpóreo, a palestra ressalta que a ECMO não é tratamento curativo, permitindo suporte respiratório e/ou cardíaco, suporte temporário enquanto há recuperação cardíaca e/ou pulmonar, podendo durar dias a semanas de suporte. Além disso, necessita de pessoal capacitado e dedicado 24 horas. A indicação precoce da terapia antes da instalação de outras disfunções orgânicas é fundamental.
A ELSO, através do guideline "Initial ELSO Guidance Document: ECMO for Covid-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure" normatizou recomendações sobre indicações e manejo da ECMO em pacientes com Covid-19.
Bartlett, Robert H.; Initial ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure, ASAIO Journal: May 2020 – Volume 66 – Issue 5 – p 472-474 doi: 10.1097/MAT.0000000000001173
Alguns aspectos práticos do manejo da ECMO nos pacientes com Covid-19 foram levantados:
Covid-19 tem alto risco de fenômenos trombóticos, logo existe maior risco de obstrução do circuito extracorpóreo;
A necessidade de anticoagulação se torna mais proeminente ainda nesses casos, apesar do risco maior de sangramento;
A posição prona sob ECMO é uma estratégia a ser utilizada, uma vez que melhora a troca gasosa, facilita a drenagem de secreção pulmonar, melhora mecânica respiratória e ajuda a reduzir VILI;
A broncoscopia é também importante e tem dupla função (diagnóstica e terapêutica – higiene brônquica, controle de sangramento e troca de dispositivos);
A organização de um time de transporte intra e extra-hospitalar é de fundamental importância para mobilização desses pacientes para procedimentos diagnósticos e terapêuticos;
Nos casos prolongados de longa duração (alto tempo de canulação), o manejo da neuropatia do paciente crítico, infecções oportunistas e até mesmo o envolvimento de equipe de cuidados paliativos deve ser considerado.
Otimizando a interação do paciente com o ventilador mecânico – Dr. Alexandre Ísola (SP)
Veja os principais pontos da palestra:
Monitorização é parte essencial da ventilação mecânica;
A P-SILI (Patient Self-Inflicted Lung Injury) é um dos principais mecanismos vistos nos pacientes com Covid-19. A partir do dano pulmonar inicial, ocorre extravasamento capilar inflamatório, edema pulmonar, dificuldade na troca gasosa, aumento do drive respiratório e consequentemente injuria pulmonar autoinduzida (P-SILI). Essa sequência de fatores tem sido chamada de "Vórtex da VILI (ventilator-induced lung injury)";
Monitorizar a Mechanical Power é factível no dia a dia pode ajudar a minimizar a VILI;
Monitorização contínua é recomendada para a melhor tomada de decisão;
A insuficiência respiratória grave por Covid-19 tem comportamento clínico distinto: "CARDS";
Uma parte dos casos (aprox. 30%) se comporta como SARA "típica", e que se beneficiará dos cuidados até então evidenciados para o tratamento desta síndrome;
Segundo Gattinoni, a ARDS da Covid, chamada de CARDS, pode ser dividida em dois tipos H (alta elastância – complacência baixa) e L (baixa elastância – complacência alta);
O paciente com Covid-19 sob VM deve receber estratégia com prevenção da P-SILI e VILI (ventilator-induced lung injury).
Recomendações da Associação de Medicina Intensiva Brasileira para a abordagem do COVID-19 em medicina intensiva. https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2020/abril/04/Recomendacoes_AMIB04042020_10h19.pdf