Posicionamento palpebral superior e inferior em diferentes graus de rotação ocular ao longo do meridiano vertical
https://doi.org/10.1590/S0004-27492009000600006
Upper and lower eyelid position in different degrees of downgaze and upgaze
Dante Augusto MastropietroI; Luciano Ambrósio AlvesII; Antônio Augusto Velasco e CruzIII
IResidente da Divisão de Oftalmologia do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil
IIMestre em Ciências Médicas pela USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil
IIIProfessor titular da Divisão de Oftalmologia do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil
OBJETIVO: Quantificar a relação entre o posicionamento do olho e das pálpebras, em diferentes posições do olhar, ao longo do meridiano vertical, em indivíduos normais.
MÉTODOS: Foi quantificada a posição das pálpebras superior e inferior e do olho, de dez indivíduos normais, por meio do processamento da imagem da fenda palpebral usando o programa NIH Image. Foram medidas as distâncias margem-centro pupilar superior e inferior em sete posições do olhar ao longo do meridiano vertical, ou seja -30, -20, -10, 0, +10, +20 e +30 graus (sinais: negativos infraducção e positivos supraducção).
RESULTADOS: Em relação à distância margem superior-centro da pupila, nota-se que o maior valor é obtido na posição primária do olhar, ou seja, tanto quando se olha para cima, como para baixo, essa distância diminui. A redução na distância margem superior-centro da pupila é um pouco maior no olhar para cima. Em relação à distância margem inferior-centro da pupila, nota-se que o valor é maior no olhar para cima e menor no olhar para baixo, em relação à posição primária do olhar. No que tange à fenda palpebral, pode-se notar que no olhar para cima a fenda aumenta até 20 graus de rotação ocular. No olhar para baixo, ela diminui.
CONCLUSÃO: Os dados do presente trabalho mostram que a altura da fenda palpebral varia de acordo com a amplitude da mirada vertical e que considerações sobre o valor da magnitude da distância entre a margem palpebral e o centro da pupila devem levar em conta o grau de rotação ocular vertical.
Descritores: Movimentos palpebrais; Pálpebras/fisiologia; Fixação, ocular
PURPOSE: To quantify the relation between eye and eyelids placement in different positions during downgaze and upgaze in healthy subjects.
METHODS: The position of the eye and eyelids of 10 healthy individuals was quantified by palpebral fissure image processing with NIH Image software. Upper and lower mid-pupil margin distance was measured in 7 positions: -30, -20, -10, 0, +10, +20 and +30 degrees (positive signs correspond to upgaze and negative signs to downgaze) along vertical meridian.
RESULTS: The upper mid-pupil margin distance decreases in upgaze and even more in downgaze. The lower mid-pupil margin distance increases in upgaze and decreases in downgaze. About the palpebral fissure height, it gets larger in upgaze until 20 degrees and smaller in downgaze.
CONCLUSION: Our data showed that the interpalpebral fissure height varies with vertical meridian gaze amplitude and that considerations about mid-pupil margin distance must consider the amount of upgaze or downgaze.
Keywords: Eyelids movements; Eyelids/physiology; Fixation, ocular
A relação entre a posição do olho e as pálpebras é normalmente estudada na posição primária do olhar (PPO), por meio da quantificação das distâncias margem-centro pupilar superior (DMSP) e inferior (DMIP). Entretanto, há variações nessa relação, em diferentes posições do olhar ao longo do meridiano vertical, que são importantes e usualmente não quantificadas na prática clínica. Exemplos típicos são as variações na magnitude da ptose no olhar para baixo (aumento nas aponeuróticas e diminuição nas congênitas)(1-4) e a maior retração palpebral em infraversão que às vezes ocorre na orbitopatia de Graves (lid lag)(4-6).
O objetivo deste estudo é quantificar, em indivíduos normais, a relação entre o posicionamento do olho e das pálpebras em diferentes posições do olhar, ao longo do meridiano vertical, em pessoas normais.
Foram estudadas 10 pessoas normais (5 do sexo masculino e 5 do feminino), com idades variando entre 17 e 42 anos (média de 33,1 ± 9,02 anos). Foram excluídos sujeitos com história de doença sistêmica ou ocular, bem como usuários de lente de contato ou com história de cirurgia ocular prévia.
A posição palpebral superior e inferior foi quantificada processando-se a imagem da fenda palpebral nas diferentes posições da mirada vertical, usando o programa NIH Image (disponível em http://rsbweb.nih.gov/nih-image/). Para a obtenção das imagens da fenda palpebral, foi construído um sistema de captação composto por um arco metálico semicircular, orientado verticalmente e com a face côncava voltada para o sujeito a ter a fenda palpebral medida. Sobre esse arco, uma câmera de vídeo, conectada a um microcomputador por meio de uma placa capturadora (frame grabber), era movida de 10 em 10 graus superiormente (supraducção) e inferiormente (infraducção) à PPO até 30 graus de amplitude. As pessoas eram orientadas para olhar no centro da lente da câmera sem mover a cabeça, que estava fixada a uma mentoneira. Desse modo, obteve-se para cada indivíduo da pesquisa, sete imagens da fenda palpebral. Além da PPO (valor zero), três de 10 em 10 graus em supraducção, denominadas de +10, +20 e +30, e três em infraducção designadas como -10, -20 e -30.
Para cada uma das imagens, mediu-se a DMSP, a DMIP e a altura da fenda palpebral que é a soma algébrica da DMSP e DMIP. Análise de variância unifatorial (ANOVA) para medidas repetidas, com posterior análise pelo teste de Tukey, foram usadas para a comparação dos valores medidos em cada uma das posições do olhar.
A figura 1 mostra os valores médios das DMSP, DMIP e da fenda palpebral ao longo da mirada vertical. A ANOVA indicou que há diferenças significativas nas três variáveis em função da posição do olhar: DMSP, F=332,36; p<0,00001; DMIP, F=877,19; p<0,00001; fenda palpebral, F=1268,75, p<0,00001.
No que tange à DMSP, nota-se que o maior valor é obtido na PPO (4,1 mm), ou seja, tanto quando se olha para cima, como para baixo, essa distância diminui. A redução na DMSP é um pouco maior no olhar para cima. De fato, em supraducção, o teste de Tukey revelou que a DMSP em 20 graus (3,13 mm) e 30 graus (2,55 mm) são significativamente diferentes da medida da PPO. Já em infraducção a variação é menor e apenas em 30 graus a DMSP (3,1 mm) é significativamente diferente da em PPO.
Em relação à DMIP, o maior valor é obtido no olhar para cima (9,0 mm em +30 graus) e o menor no olhar para baixo (4,8 mm em -30 graus). O teste de Tukey mostrou que tanto no olhar para baixo como para cima já há diferenças significativas em relação à medida na PPO (6,6 mm) a partir de 20 graus (-20=5,3 mm; -30=4,8 mm; +20=8,5 mm, +30=9,0 mm).
As variações da fenda palpebral refletem as modificações de ambas as pálpebras e são bem descritas por uma função do tipo sigmóide, isto é, que tende à saturação nos pontos extremos da curva. É fácil notar que a fenda aumenta no olhar para cima e diminui no olhar para baixo. O teste de Tukey revelou que o valor da PPO (10,8 mm) só foi significativamente diferente dos obtidos em infraducção em -20 (8,7 mm) e em -30 graus (7,8 mm).
A figura 2 indica as variações médias que ocorrem com a DMSP, DMIP e fenda palpebral, em relação à PPO. Pode-se notar que as variações que ocorrem na DMIP são maiores que as das DMSP.
Os estudos que têm sido feitos sobre a relação óculo-palpebral buscam, na grande maioria dos casos, o entendimento das características dinâmicas dos movimentos palpebrais de origem ocular. Já foi demonstrado que tanto a duração como a amplitude do movimento palpebral superior e do olho no olhar para baixo são bastante semelhantes(7).Também o movimento da pálpebra na direção superior é mais lento e menor que o ocular provavelmente porque o movimento palpebral no olhar para baixo é devido unicamente ao relaxamento do músculo levantador da pálpebra superior e atuação de forças elásticas passivas palpebrais(8). Essa idéia foi reafirmada com estudos em eletromiografia e dinâmica palpebral(9).
Esses estudos não abordaram o principal parâmetro clínico, que é a relação entre a margem palpebral e o centro pupilar. O único trabalho que trata dessa questão foi realizado utilizando uma régua milimetrada e medidas no plano frontal(10). Apesar de o método ter sido bastante rudimentar e diferente do utilizado no presente estudo, os resultados foram semelhantes, ou seja, a DMSP diminui tanto no olhar para cima, quanto no olhar para baixo; a DMIP aumenta no olhar para cima e diminuiu no olhar para baixo; e a altura da fenda palpebral também aumenta no olhar para cima e diminui no olhar para baixo.
Os valores médios encontrados indicam que, com 30 graus de supraducção, é normal ocorrer uma diminuição de 1,57 ± 0,29 mm na DMSP. Já na infraducção, a mesma magnitude de rotação ocular induz uma redução menor da DMSP, da ordem de 1,06 ± 0,19 mm.
Esses valores têm importância para o diagnóstico do mal posicionamento palpebral superior que ocorre nas variações do olhar vertical. Assim, diminuições maiores que 1,06 ± 0,19 mm da DMSP no olhar para baixo sugerem ptose. Esse tipo de ptose, que na literatura americana é denominado "downgaze ptosis", tipicamente ocorre nas desinserções da aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior(3) e é fonte de queixa específica durante a leitura. O contrário ocorre nas ptoses congênitas, nas quais o fenômeno é oposto. Nesses casos, no olhar para baixo, devido ao movimento palpebral restrito, a DMSP não diminui, podendo mesmo ser maior que a do olho não acometido.
Na retração palpebral secundária à orbitopatia de Graves, o comportamento da pálpebra superior algumas vezes é o mesmo do lagoftalmo cicatricial, ou seja, aumenta no olhar para baixo devido à restrição de movimento. Dito de outra maneira, a típica diminuição da DMSP em infraducção não ocorre. É o chamado "lid lag", ou sinal de von Graefe(6). Nem sempre esse sinal está presente e frequentemente, apesar de a pálpebra superior estar retraída, a DMSP diminui(4,6).
Todas estas observações poderão ser confirmadas em pesquisas futuras, usando a metodologia proposta no presente estudo.
Os valores médios também indicam que um aumento de 2,39 ± 0,36 mm na DMIP a 30 graus de supraducção é normal, bem como uma redução de 1,88 ± 0,33 mm na infraducção à mesma magnitude de rotação ocular.
A partir desses valores também é possível balizar o diagnóstico do mal posicionamento palpebral inferior que ocorre nas variações do olhar vertical. Se, no olhar para cima, a DMIP aumenta mais que 2,39 ± 0,36 mm, pode haver um indício de que a pálpebra inferior que se movimenta aquém do esperado. Isso acontece, por exemplo, nas fibroses cicatriciais pós-fratura orbitária, blefaroplastia ou exérese de tumores, entre outros(11-12). Da mesma forma, se no olhar para baixo a DMIP cair além de 1,88 ± 0,33 mm, a pálpebra pode estar mais fixa que o normal, podendo-se encontrar ptose inversa da pálpebra inferior(13).
Concluindo, os dados do presente trabalho fornecem elementos quantitativos preliminares para a avaliação da variação da amplitude de movimento palpebral na mirada vertical de indivíduos normais, um exame pouco valorizado, mas de clara importância semiótica.
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Recebido para publicação em 03.08.2008
Última versão recebida em 12.10.2009
Aprovação em 04.11.2009
Trabalho realizado na Divisão de Oftalmologia do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil.