INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Já os diuréticos e inibidores da ECA são mais favoráveis em idosos que os β bloqueadores e os antagonistas de angiotensina II. A hipertensão também pode coexistir com outras doenças que podem ser agravadas pelos fármacos anti hipertensivos. Nesses casos, é importante escolher os fármacos anti hipertensivos para cada paciente em particular. A tabela abaixo mostra a terapêutica preferencial em pacientes hipertensos com várias moléstias concomitantes.
Moléstia associada Fármaco comumente usado Fármaco alternativo Angina pectoris β bloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio. Diuréticos e inibidores da ECA. Diabetes (tipo I) Inibidores da ECA e bloqueadores dos canais de Hiperlipidemia Inibidores da ECA e bloqueadores dos canais de Insuficiência cardíaca Diuréticos e inibidores da ECA. Infarto do miocárdio β bloqueadores e inibidores da ECA. Diuréticos e bloqueadores dos canais de cálcio. Doença renal crônica Diuréticos e bloqueadores dos canais de cálcio. β bloqueadores e inibidores da ECA. Asma e doença pulmonar crônica Diuréticos e bloqueadores dos canais de cálcio. Inibidores da ECA.
Interações medicamentosas: A administração concomitante de diuréticos tiazídicos ou de alça e digoxina (fármaco empregado no tratamento de insuficiência cardíaca) predispõe o paciente à intoxicação pelo último, por causa da hipocalemia (diminuição na concentração sanguínea de potássio) provocada pelos referidos diuréticos. Isso pode ser evitado pelo uso de diuréticos poupadores de potássio ou por suplementação com cloreto de potássio. O verapamil desloca a digoxina dos seus locais de ligação às proteínas plasmáticas e pode aumentar os níveis de digoxina em 50 a 75%, predispondo o paciente à intoxicação e isso pode requerer a redução na dose de digoxina. O uso concomitante de cimetidina e propanolol aumenta os níveis plasmáticos do anti hipertensivo, levando a maior incidência de efeitos colaterais e toxicidade. Os anti inflamatórios não esteroidais (AINEs) diminuem o efeito anti hipertensivo do propanolol. Os AINEs também podem bloquear os efeitos anti hipertensivos dos diuréticos, α e β bloqueadores, e antagonistas da angiotensina II.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS De um modo geral, os anti hipertensivos têm seus efeitos diminuídos quando administrados concomitantemente com antidepressivos. A administração de clonidina e propanolol pode aumentar a pressão arterial e ocasionar um risco de vida para o paciente. Observação: Vale ressaltar que os anti hipertensivos são fármacos cuja dosagem deve ser extremamente controlada e a administração de combinações desses agentes para tratamento da hipertensão deve ser cautelosa, devido ao risco de descontrole da pressão arterial.
Nesta aula serão apresentados os prováveis mecanismos de interação medicamentosa com os fármacos anticoagulantes, bem como as interações documentadas e efeitos. Além disso, há uma breve abordagem sobre interações com alimentos e fitoterápicos. O risco de hemorragias também será apresentado, diante da interação de anticoagulantes com a vitamina K.
AULA 12 • INTERAÇÕES COM ANTICOAGULANTES Considerações Gerais
Os fármacos antivitamina K (AVK), cumarínicos ou anticoagulantes orais, como por exemplo a mais comumente usada varfarina (composto 4 hidroxicumarina), são administrados, por mais de sessenta anos, como profiláticas e para tratamento de fenômenos tromboembólicos, inibindo a enzima hepática vitamina K epóxi redutase, os fatores II, VII, IX e X e proteínas C e S (Klack e Carvalho, 2006). Entre os fármacos anticoagulantes, a varfarina vem demonstrando várias interações medicamentosas. A varfarina tem eficácia comprovada para o uso profilático em embolias pulmonares e sistêmicas em portadores de válvulas cardíacas artificiais, tromboses venosas, enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e fibrilação atrial. É um fármaco que possui grande variabilidade de dose – resposta, devido às inúmeras interações alimentares (alimentos ricos em vitamina K), medicamentosas (antibióticos, hormônios, anti inflamatórios não esteroidais), produtos naturais (chás, como erva de São João) e interações sem mecanismos identificados. Prováveis mecanismos de interação medicamentosa e interações documentadas
Os fármacos que interagem com a ação da varfarina podem tanto potencializar, como inibir a atividade coagulante. A tabela a seguir, relaciona interações medicamentosas documentadas com os fármacos anticoagulantes, ou seja, fármacos que diminuem e aumentam a eficácia anticoagulante.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Redução do efeito anticoagulante Aumento do efeito anticoagulante
Hidróxido de alumínio, azatioprina, corticosteróides, rifampicina, barbitúricos, dicloxacilina, fenitoína, sucrafalto, ciclofosfamida mercaptopurina, vitamina K, fármacos antitireoideanos, colestiramina, etanol (uso crônico), quinidina. Hormônios tireoidianos, AAS antifúngicos, cimetidina, isoniazida, sulfametoxazol, trimetropim, alopurinol, cloibrato, metronidazol, ticlopidina, amiodarona clorpropamida, omeprazol, tamoxifeno, andrógenos, etanol (agudo), paracetamol, vitamina E, metilprednisolona, antidepressivos tricíclicos, eritromicina, fluconazol quinolonas, inibidores seletivos da recaptura de serotonina (ISRS). Adaptado de: Klack & Carvalho, 2006.
Interações de anticoagulantes com alimentos A tabela a seguir mostra interações de fármacos anticoagulantes com alguns alimentos, ocasionando diminuição do efeito anticoagulante.
Fármacos Alimentos Principais mecanismos Efeitos
Brócolis, couve, ervilha verde, nabo, rabanete, repolho Antagonismo bioquímico na síntese dos fatores da coagulação
Diminuição da eficácia anticoagulante
Fitoterápicos e efeitos na coagulação
Fitoterápicos com efeito anticoagulante em potencial: Alfafa, angélica, semente de anis, arnica, aipo, boldo, camomila, castanha da Índia, dente de leão, gengibre, gingko biloba, salsa, tamarindo, salgueiro, rábano, urtiga, álamo e sálvia. Fitoterápicos com propriedades coagulantes ou fibrinolíticas: Agrimônia, visco, milefólio e ginseng (Bulário eletrônico da ANVISA, 2004).
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Interação de vitamina K com anticoagulante oral
Analisando o risco de hemorragias Os fatores responsáveis pela redução da resposta da Razão Normalizada Internacional (IRN) ao cumarínico são: edema, resistência hereditária à cumarina, hiperlipemia, hipotireoidismo e síndrome nefrótica (Erkan et al., 2005 citado por Klack e Carvalho, 2006). A dosagem do anticoagulante deve ser individualizada de acordo com a sensibilidade do indivíduo ao fármaco conforme indicado pelo IRN (Bulário eletrônico da ANVISA, 2004). O objetivo dessa intervenção medicamentosa é estabelecer a faixa terapêutica do IRN que compreende entre 2 e 3, na grande maioria dos estudos clínicos, minimizando o risco de hemorragias, sem elevar os riscos trombóticos (Triplett, 2006; Lourenço et al., 1998; Blann et al., 2002; Erkan et al., 2005 citados por Klack e Carvalho, 2006). Portadores de disfunção hepática são mais susceptíveis aos cumarínicos por terem produção deficiente de fatores de coagulação, assim como estados hipermetabólicos que ampliam a ação da varfarina, doenças consuptivas, insuficiência renal e aumento da ingestão de álcool (Dutra de Oliveira e Marchini, 1998; Triplett, 1998; Tondato, 2004; Levine et al., 2004 citados por Klack e Carvalho, 2006). Em idosos há um aumento da disponibilidade do fármaco pela redução da concentração de albumina sérica e redução do metabolismo hepático (Tondato, 2004; Levine et al., 2004 citados por Klack e Carvalho, 2006), facilitando sua ação. A idade acima de 75 anos apresenta riscos aumentados de hemorragia intracraniana (Levine et al., 2004 citado por Klack e Carvalho, 2006). Na gestação, a exposição à varfarina deve ser evitada no primeiro trimestre (entre a 6ª e 12ª semanas) por atravessar a placenta e poder causar a embriopatia varfarínica (caracterizada pela hipoplasia nasal e/ou a não consolidação das epífises) (Silveira, 2002 citado por Klack e Carvalho, 2006), além de anomalias do sistema nervoso central (SNC). Uma avaliação individualizada, portanto, é necessária para garantir que o índice terapêutico seja cumprido, ou seja, garantir eficácia terapêutica sem expor o paciente a hemorragias ou comprometimentos na coagulação.
A insulina e o glucagon são dois hormônios peptídicos produzidos e secretados pelo pâncreas e desempenham um importante papel na regulação do metabolismo do organismo e contribuem para a manutenção da homeostase da glicose. Uma falta absoluta ou relativa de insulina (diabetes) pode acarretar grave hiperglicemia. O uso de agentes hipoglicemiantes pode controlar a morbidez e reduzir a mortalidade associadas com o diabetes. Além disso, há interações medicamentosas importantes com esses fármacos, que serão destacadas nesta aula.
AULA 13 • INTERAÇÕES COM ANTIDIABÉTICOS Introdução
O diabetes não é uma doença única. Ao invés disso, é um grupo heterogêneo de síndromes, todas caracterizadas por elevação da glicose sanguínea causada por deficiência absoluta ou relativa de insulina. Os diabéticos podem ser divididos em dois grupos, com base em sua necessidade de insulina: aqueles que apresentam diabetes insulino dependente (ou tipo I) e os portadores do diabetes não insulino dependente (ou tipo II). Daremos ênfase ao daibetes tipo II, seu tratamento e interações medicamentosas envolvendo os fármacos empregados. No diabetes tipo II, o pâncreas retém sua capacidade de produzir insulina, porém em quantidades insuficientes para manter a homeostase da glicose. O diabetes tipo II, frequentemente, é acompanhado de resistência à insulina nos órgãos alvo, o que limita a responsividade tanto à insulina endógena quanto à exógena. Assim sendo, o objetivo do tratamento de pacientes que sofrem de diabetes tipo II é manter concentrações de glicose sanguínea dentro de limites normais e prevenir o aparecimento das complicações tardias da doença, o que é feito por meio do emprego de fármacos hipoglicemiantes orais. Pode ser necessário recorrer à terapia com insulina para conseguir níveis satisfatórios de glicose sérica. Os agentes hipoglicemiantes orais não devem ser administrados em pacientes com diabetes tipo I e estão resumidos na tabela a seguir. Esses fármacos apresentam melhores