PROCESSO-CONSULTA PROTOCOLO CREMEC 4302/04
INTERESSADO: DANIEL CAVALCANTE PINHEIRO – CREMEC 6864.
ASSUNTO: POSSIBILIDADE DA OCORRÊNCIA DE PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA COMO SEQÜELA DE SEPTOPLASTIA, TURBINECTOMIA, AMIGDALECTOMIA OU CAUTERIZAÇÃO.
EMENTA: CIRURGIAS COMBINADAS: AMIGDALECTOMIAS, SEPTOPLASTIA OU TURBINECTOMIA. CAUTERIZAÇÃO POSTERIOR. PÓS-OPERATÓRIO TARDIO. SEQÜELA. PARALISIA PERIFÉRICA. IMPOSSIBILIDADE.
Designado por este Egrégio Conselho a emitir Parecer técnico acerca de quesitos formulados pelo Dr. Daniel Cavalcante Pinheiro, CREMEC 6864, nos seguintes termos:
I. Paciente foi submetido a septoplastia com turbinectomia e amigdalectomia sob anestesia geral no dia 16/10/2002, tendo apresentado sangramento nasal pós-operatório que foi resolvido com tamponamento nasal em "dedo de luva". O paciente teve alta 24 horas depois da cirurgia sem queixas clínicas e sem tampão. Após novo episódio de sangramento nasal no dia 27/10/2002, foi indicada cauterização endonasal da artéria esfenopalatina no centro cirúrgico sob anestesia geral. Teve alta 24 horas após o procedimento, sem intercorrências. No dia 31/12/2002, mais de dois meses após as cirurgias, procura pelo médico referindo paralisia facial. Ao exame apresenta paralisia facial periférica unilateral. Refere ter ido ao neurologista que afirmou a paralisia ter sido causada pelo ato operatório anteriormente realizado.
Pergunto: é possível uma paralisia facial periférica, na situação apresentada acima, ter sido causada pela septoplastia com turbinectomia e amigdalectomia e/ou cauterização de artéria esfenopalatina ?
A septoplastia é procedimento cirúrgico indicado para correção dos desvios septais, alteração anatômica do septo nasal de causa constitucional ou traumática.
A cirurgia é realizada geralmente com o paciente sob anestesia geral, podendo o paciente ter alta no mesmo dia ou 24 horas após a internação hospitalar. A associação da septoplastia com a turbinectomia inferior é procedimento muito utilizado, não aumentando com isso o risco cirúrgico. A colocação de "splint" (material plástico) protegendo a mucosa nasal contra sinéquias (bridas) ou dos tampões nasais fica a critério do cirurgião. Vários materiais podem ser usados na confecção destes. Em nosso meio, o material mais utilizado para os "splints" são os frascos de soro fisiológico, pelo baixo custo e boa flexibilidade.
O tamponamento nasal auxilia na prevenção de hematomas e no controle de sangramentos. O tampão varia de tamanho de acordo com a necessidade, podendo ser desde um "dedo de luva", para sangramentos menores, ou chumaços de gaze, para maiores sangramentos, podendo ser embebido com pomada antibiótica ou substâncias anti-hemorrágicas. A seqüela pós-operatória mais freqüente na septoplasia é a falha na correção total da área desviada, que em regra geral, relacionada com desvios prévios de natureza grave. Oportunamente ressalta-se que a persistência de desvios leves, não compromete o resultado cirúrgico.
Outras seqüelas e complicações encontradas com relativa freqüência são: sinéquias, hematomas, que podem evoluir para abscessos, fístulas liquóricas, por lesão do teto na fossa nasal (lâmina cribiforme), perfuração septal e sangramentos pós-operatórios.
Em específico, nestes últimos (sangramentos), eles podem ocorrer em diversas situações e são geralmente mais uma inconveniência previsível do que uma complicação cirúrgica. A prevenção do sangramento começa no pré-operatório com os testes de coagulação e a investigação do uso de drogas que possam eventualmente favorecer hemorragias (Voegels R. e cols in: Tratado de Otorrinolaringologia vol. 5 p.311, 2002).
Este tipo de sangramento pode ser acentuado nos casos de doença inflamatória aguda, quando há aumento do aporte sanguíneo local e, na quase totalidade dos casos, é difuso e em pequena quantidade. Os locais mais freqüentes de sangramento por vasos isolados são a região da inserção da concha média (corneto médio), onde estão os ramos da artéria esfenopalatina. As epistaxes (sangramentos nasais) desta área originam-se da parede póstero-lateral da cavidade do nariz, abaixo da concha média. Essa região é irrigada pelo sistema da artéria carótida externa, através dos ramos nasais da artéria maxilar. Após atravessar toda a fossa zigomática e enviar seus inúmeros ramos na fossa pterigopalatina, a artéria maxilar emite seus ramos terminais, a artéria nasal lateral posterior e a artéria nasosseptal, ambas alcançando a cavidade nasal através do forame esfenopalatino (Andrade, N.A. e cols in: Tratado de Otorrinolaringologia vol. 3 p.209, 2002).
A cauterização da artéria esfenopalatina é procedimento cirúrgico de eleição absoluta para os pacientes com epistaxe (sangramento nasal) que não foi resolvida ou controlada com tamponamento nasal. Ou seja, se um paciente apresenta epistaxe e este sangramento persiste mesmo após o uso do tampão, a cauterização da artéria esfenopalatina é mandatória. Muitos autores preconizam o seu emprego tanto com o auxílio do microscópio quanto do videoendoscópio. Tal técnica propõe a ligadura intra-nasal não somente da artéria nasal lateral posterior, como também da artéria nasosseptal, uma vez que ambas penetram no nariz através do forame esfenopalatino. Este procedimento é minimamente invasivo e suas complicações são praticamente inexistentes (Andrade N. A. e col. in: Tratado de Otorrinolaringologia vol. 3 p.210, 2002).
A paralisia facial periférica é uma doença que pode apresentar-se em várias especialidades médicas. Para isso contribuem a diversidade de fatores etiológicos, em que doenças sistêmicas, genéticas, inflamatórias e tumorais, podem causá-la. Determinar a causa desta afecção nem sempre é fácil e para isto deve-se realizar avaliação clínica pormenorizada e, em muitas ocasiões, uma série de exames complementares. Ela se manifesta pela paralisia da musculatura responsável pela mímica facial do lado paralisado, podendo estar relacionado ainda com otalgia (dor de ouvido), perda auditiva, tontura, redução do lacrimejamento, perda da gustação dos dois terços anteriores da língua e diminuição da salivação (Lazarini P.R. e cols. in: Tratado de Otorrinolaringologia vol. 2 p.395, 2002).
Diante de um caso de paralisia facial periférica sem causa aparente, esta deve ser classificada como idiopática ou Paralisia de Bell. Esta paralisia corresponde a mais de 50% dos casos, geralmente apresentam bom prognóstico, com remissão completa em 80% das vezes, todavia outros 15% podem progredir para completa degeneração, sem sinais de recuperação (Portinho, F. in: Tratado de Otorrinolaringologia vol. 2 p.383, 2002).
Analisando o caso apresentado, observamos que o paciente foi submetido a septoplastia com turbinectomia e amigdalectomia sob anestesia geral, o que é correto e recomendado. Apresentou sangramento nasal leve que foi tratado com tamponamento nasal em "dedo de luva". Após novo episódio de sangramento nasal 11 dias após o procedimento cirúrgico inicial, apresentou novo episódio de epistaxe, quando foi bem indicada cauterização endonasal da artéria esfenopalatina no centro cirúrgico sob anestesia geral.
A conduta adotada está dentro do padrão mundial recomendado para um paciente que apresenta epistaxe pós-operatória. Cerca de dois meses após o segundo procedimento cirúrgico o paciente apresentou paralisia facial periférica.
Com base na literatura médica especializada, nacional ou mundial, e com os dados clínicos apresentados pelo interessado na presente consulta, a banca de especialistas que compõem a Câmara Técnica do CREMEC é permitido afirmar que não se encontra um único caso descrito relacionando a paralisia facial periférica como seqüela de septoplastia ou turbinectomia ou amigdalectomia, seja executada de forma separada ou associadas.
Ademais, há até mesmo absoluta ausência de nexo causal e técnico anatomo-fisio-patológico entre os procedimentos realizados pelo interessado e a paralisia facial periférica.
Outro fato que chama a atenção decorre da situação de que a paralisia somente apareceu no pós-operatório tardio (cerca de dois meses do segundo procedimento - cauterização), o que por si só afasta por completo a suposta origem cirúrgica da alteração facial.
A paralisia de Bell tem como uma das suas principais causas a origem clínica, principalmente infecções viróticas. Novamente, ressalta-se que na grande maioria dos casos, há completa regressão do quadro de paralisia, mesmo sem tratamento, com total remissão tão logo seja debelado o problema de base.
Não é possível uma paralisia facial periférica ter sido causada pela septoplasia associado ou não a turbinectomia, amigadalectomia ou cauterização da artéria esfenopalatina.