Saúde em Revista 53 INTOXICAÇÃO MEDICAMENTOSA NO IDOSO
Drug Poisoning in Elderly
RESUMO Os idosos são mais susceptíveis aos efeitos adversos dos medicamentos devido a muitos fatores, como a utilização excessiva, a função reduzida de vários sistemas fisiológicos, a excreção e o metabolismo alterados. Este artigo enfoca as principais alterações metabólicas que ocorrem no idoso, bem como a terapêutica clínica para este paciente, fatores responsáveis, na maioria das vezes, por quadros de intoxicação medicamentosa. Nesse contexto, a atenção, principalmente médica-farmacêutica-familiar, deve ser redobrada, envolvendo também a conscientização de toda a sociedade brasileira a respeito do idoso.
Palavras-chave INTOXICAÇÃO – MEDICAMENTOS – IDOSOS.
ABSTRACT The elderly patients are susceptible to medicine adverse effects, due to many factors, including its excessive use, the reduced function of some physiological systems, elimination and the modified metabolism. This article discusses the main metabolic alterations that occur in elderly, as well as the clinic therapy for these patients, which factors are responsible, most times, for drug poisoning. In this context, mainly the medicalpharmaceutical-familiar attention must be redoubled, also involving the consciousness of all Brazilian society related to the elderly. Keywords POISONING – DRUGS – ELDERLY.
BERNARDES Farmacêutica graduada pela UNIMEP/SP
MARLUS CHORILLI Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Araraquara (Unesp/SP)
Curso de Farmácia – Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde (Uniso/SP) Curso de Farmácia – Faculdade de Ciências da Saúde (UNIMEP/SP)
*Correspondências: Rua das Garças, 80, Nova Piracicaba, 13405-132, Piracicaba/SP yofranco@terra.com.br
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54SAÚDE REV., Piracicaba, 7(15): 53-61, 2005 os últimos tempos, tem-se observado uma significativa elevação no tempo de sobrevida da população brasileira, resultando em um aumento da população idosa (indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos, segundo a Lei n.o 10.741, de 1º de outubro de 2003),1 tanto em termos absolutos quanto proporcionais. Considera-se a velhice uma conquista, concebida como um processo de crescimento que ensina, enriquece e enobrece o ser humano. Todavia, trata-se de uma época da vida em que a pessoa, geralmente, está mais propensa a apresentar um número maior de doenças, acarretando em uma exposição muito maior a medicamentos.2
Diversos fatores sociais, psicológicos e culturais podem levar, algumas vezes, a uma avaliação errônea do paciente idoso por parte de especialistas, que podem atribuir certos sintomas à idade, como se a velhice fosse, em si, uma doença, tratando o que não se conhece e o que nem sempre merece ser tratado com medicamentos.3
Pacientes idosos pluripatológicos podem recorrer a um grande número de médicos especialistas, o que favorece o uso excessivo de medicamentos, com resultado quase sempre desastroso. É um grande desafio para o geriatra prevenir e tratar os problemas típicos das pessoas de idade avançada, como a imobilidade, a instabilidade, a incontinência urinária, a insuficiência cerebral e a iatrogenia medicamentosa.4
Tal situação favorece, muitas vezes, a prescrição de medicamentos sem clara correspondência entre a doença e ação farmacológica, o que é muito preocupante em vários aspectos, principalmente do ponto de vista toxicológico, já que os idosos são, juntamente com crianças, os mais propícios às intoxicações por medicamentos. Os analgésicos, medicamentos cardiovasculares, antidiabéticos orais, antidepressivos e outros medicamentos psicotrópicos (barbitúricos de ação curta, antipsicóticos), relaxantes musculares, antiarrítmicos e os antibióticos são os mais comumente inclusos na fatalidade da intoxicação por medicamentos em idosos. A ingestão de doses elevadas dos medicamentos por descuido (negligência, esquecimento), a identificação confusa do medicamento, a via incorreta de administração e o armazenamento impróprio estão entre os principais motivos de intoxicação não intencional em idosos.5
A avaliação de intoxicações em pessoas idosas é mais complicada devido às mudanças farmacocinéticas e farmacodinâmicas associadas com o envelhecimento, além da grande quantidade de medicamentos que os pacientes idosos necessitam, o que pode propiciar potenciais interações medicamentosas.5
Mudanças na composição corporal, metabolismo basal, fluxo sangüíneo hepático e taxa de filtração glomerular podem comprometer a farmacocinética da maioria dos fármacos.3 Devido a essas alterações próprias da idade, os idosos apresentam reações adversas à maioria dos fármacos muito mais freqüentemente que os jovens. Os rins e o fígado trabalham com maior lentidão, e como os medicamentos são eliminados do organismo por esses órgãos, o idoso pode acumular o medicamento por mais tempo no organismo, resultando em intoxicação.6
No outro extremo, os maiores problemas em relação a medicamentos referem-se às interações medicamentosas. Tais interações, com efeitos indesejados, são cada vez mais freqüentes devido, principalmente, ao grande número de medicamentos aos quais os idosos estão expostos e ao não relato ao médico dos outros medicamentos que o paciente já está utilizando.3
O consumo per capita proporcionalmente maior de medicamentos entre idosos, seja por presença de múltiplas doenças, seja até mesmo por despreparo do médico para instituir um esquema terapêutico racional, leva a duas situações quase que idiossincráticas da assistência médica ao idoso: a polifarmácia e a iatrogenia medicamentosa. A polifarmácia está relacionada ao uso de pelo menos uma medicação desnecessária num rol de prescrições supostamente necessárias. A iatrogenia medicamentosa configura o efeito patogênico de um fármaco ou da interação de vários fármacos. Esses fatores acabam levando a uma conseqüente intoxicação medicamentosa.7
O diagnóstico das complicações medicamentosas nem sempre é fácil, pois a sintomatologia pode ser inespecífica. Na dúvida, a conduta adequada é a suspensão da medicação. Mas, não raro, o que se observa é a prescrição condenável de um outro fármaco, com o objetivo de controlar manifestações oriundas, justamente, do uso de
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O problema agrava-se ao se perceber que a assistência ao idoso se faz de forma desintegrada entre as várias especialidades médicas afins aos seus problemas e sem uma visão global que vise a melhoria da sua capacidade funcional.3 Assim, torna-se interessante e importante o trabalho numa equipe multidisciplinar, composta por médicos, farmacêuticos e enfermeiros, entre outros profissionais da saúde, que pode influenciar a adesão ao uso adequado de medicamentos.9
Outro ponto a ser destacado é que nem sempre o idoso segue adequadamente o tratamento pretendido. Os erros na ingestão ou a abstenção de medicamentos podem ser tanto voluntários (a chamada transgressão terapêutica) quanto oriundos de ignorância, dificuldades visual e auditiva e confusão mental. Desse modo, a prescrição médica, mesmo legível, pode não ser compreendida. A dificuldade é ainda maior nos esquemas posológicos complexos, e muitas vezes injustificáveis, resultando no consumo de vários medicamentos. Neste momento, vale salientar a importância da atenção farmacêutica na posologia, contribuindo para que não ocorra intoxicação, gastos excessivos e uso inadequado, fornecendo o tratamento farmacológico da melhor qualidade possível e adequando a dosagem e a freqüência da utilização do medicamento.10
Ao prescrever medicamentos para idosos, o médico deve: considerar a real necessidade do uso do medicamento; não prescrever medicamentos que não sejam realmente úteis, principalmente aqueles com incidência elevada de efeitos colaterais; avaliar se a dose do medicamento é a mais apropriada para as possíveis alterações do estado fisiológico do paciente, considerando as funções renais e hepáticas do momento; verificar a forma farmacêutica mais indicada; observar se a embalagem é a mais indicada para o idoso, levando em conta suas dificuldades; evitar, sempre que possível, o uso de medicamentos para tratar os efeitos colaterais de outra medicação; ter sempre em mente a possibilidade de interação com substâncias que o paciente possa estar usando sem o conhecimento do médico, incluindo fitoterápicos, medicamentos não controlados, sobras de medicamentos guardados em casa e medicamentos obtidos de amigos; usar associações fixas de medicamentos só quando estas forem lógicas, bem estudadas e auxiliem a aceitabilidade ou melhorem a tolerância e a eficácia; tentar verificar se o paciente aceita e segue corretamente o tratamento.8
No paciente idoso, a farmacocinética possui uma característica toda peculiar, e é na atenção a esta peculiaridade que os fármacos devem ser administrados a este paciente.3 Além disso, os fármacos tendem a produzir efeitos mais intensos e prolongados nos extremos da vida.1
O paciente geriátrico pode apresentar alteração das seguintes funções gastrintestinais: aumento do pH gástrico, devido à redução da produção basal e máxima de ácido clorídrico, alterando a ionização e a solubilidade de certos fármacos; redução do fluxo sangüíneo visceral, retardando ou reduzindo a absorção dos fármacos; redução do esvaziamento gástrico, retardando a absorção e/ ou aumentando a degradação de fármacos devido ao tempo prolongado de contato com o ácido clorídrico; aumento da incidência de divertículos, o que provoca maior freqüência de síndromes de má absorção e a redução do efeito da primeira passagem hepática, aumentando a biodisponibilidade de fármacos na circulação sistêmica.12
Quanto à distribuição de fármacos, o paciente idoso pode apresentar as seguintes alterações: aumento do tecido adiposo de 15 para 30% do peso corporal, incrementando o depósito de fármacos lipossolúveis; decréscimo de 30% da massa muscular; diminuição de 20% do volume de líquido intersticial; diminuição da vida média de fármacos hidrossolúveis e dos níveis de albumina sérica, prejudicando o transporte e aumentando a fração livre de vários fármacos.1, 12
A diminuição das proteínas plasmáticas, observadas em muitos idosos doentes e até mesmo sadios, reduz a disponibilidade de sítios para a ligação de fármacos, fazendo com que aumente a concentração de frações ativas no plasma. Esse mecanismo pode exacerbar as ações dos corticosteróides, antidepressivos e da aspirina.10
Diversas enzimas que são importantes na biotransformação de fármacos, como a oxidase microssomal hepática, declinam lentamente e de forma muito variável com a idade, com conseqüente aumento do volume de distribuição de fármacos lipossolúveis, já que a proporção de gordura do corpo aumenta com a idade.1
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Ao contrário da biotransformação hepática, a redução da função renal durante o envelhecimento e o decréscimo da excreção de fármacos pelo rim podem ser avaliados por testes laboratoriais de rotina, como o clearance renal. São dados importantes da função renal senil: perda de 40% do parênquima renal; hialinização de 20 a 30% dos glomérulos, mais pronunciadamente no córtex, levando ao decréscimo da capacidade de filtração glomerular; aumento do número de divertículos tubulares, sobretudo nos túbulos coletores, originando a presença de cistos renais; dependência da secreção de prostaglandinas para compensar os efeitos vasoespásticos locais da renina na filtração glomerular; decréscimo de 30 a 40% da taxa de filtração glomerular; perda da capacidade dos túbulos renais de concentrar urina em desidratações, eliminar excesso de água e de íons hidrogênio e não conservar sódio nas restrições de sal.3, 8
As alterações nos mecanismos homeostáticos em muitos idosos relacionam-se à aparente alteração de sensibilidade a vários fármacos, recorrentes do declínio de várias funções orgânicas, como: redução na ação do sistema nervoso autônomo, com o aumento da hipotensão ortostática e disfunções renais e intestinais; menor controle postural (alteração na barorregulação); dificuldade de termorregulação; queda da capacidade cognitiva; alterações metabólicas, como o aumento da intolerância à glicose e resposta imunitária diminuída, particularmente a celular.13
Podem ocorrer modificações nos receptores e sítios de ação, com vários pontos entre a interação fármaco-receptor e o efeito final. Alguns receptores autonômicos específicos merecem destaque, como: receptores beta-adrenégicos reduzidos em número e em afinidade; receptores alfa-adrenérgicos com menor capacidade de resposta a agonistas, como fenilefrina e clonidina, e a antagonistas, como a prazosina; receptores colinérgicos que reagem menos a fármacos anticolinérgicos, como a atropina. Alterações em receptores do sistema nervoso central também podem ocorrer, como o aumento da sensibilidade aos benzodiazepínicos, provavelmente relacionado com o receptor GABA.13
Os digitálicos têm sido utilizados no tratamento da insuficiência cardíaca há mais de 200 anos, constituindo mundialmente um dos fármacos mais prescritos, particularmente na idade avançada.14 Todavia, a prescrição de digitálicos para idosos deve levar em conta alguns aspectos, como:
•diminuição da massa muscular do idoso, o que reduz o volume de distribuição do fármaco;15
•diminuição da função renal no idoso (cerca de 70% da digoxina é eliminada por essa via), além de que, na doença renal, a capacidade da albumina em se ligar à digoxina está diminuída;15
•janela terapêutica estreita, o que faz com que doses terapêuticas se aproximem muito das doses tóxicas;15
•risco aumentado de interações medicamentosas, já que fármacos comumente prescritos para idosos – como quinidina e amiodarona (reduzem o volume de distribuição e a taxa de depuração renal do digitálico, exigindo redução nas doses de ataque e de manutenção),16, 17 verapamil (reduz estado contrátil cardíaco),16 triantereno e espironolactona (diuréticos poupadores de potássio, cuja interação com digitálicos leva à redução do K+ tecidual e sérico, aumenta a automaticidade e promove a inibição da Na+K+-ATPase),16, 18 eritromicina e tetraciclina (aumentam a absorção de digitálicos),16 propafenona (diminui a depuração renal de digitálicos e/ou volume de distribuição),16 entre outros – interagem com digoxina, aumentando seu nível sérico.15
•condições clínicas, como as anormalidades eletrolíticas séricas (hipopotassemia, hipomagnesemia, hipercalcemia), a hipóxia, a acidose e doenças como o hipotireodismo e a pulmonar obstrutiva crônica, podem predispor à intoxicação digitálica.15
As reações adversas aos diuréticos são comuns em idosos, que são mais vulneráveis à depleção de volume e à hipotensão ortostática e mais propensos a apresentar hipopotassemia e hiponatremia. Como é freqüente a redução do clearance renal em idosos, os diuréticos de alça são os preferidos. Os diuréticos poupadores de potássio podem provocar hiperpotassemia, especialmente se associados a inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e/ou em idosos com função renal comprometida. A justificativa terapêutica para tal associação visa à diminuição da volemia e da hipertensão arterial secundária (renovascular e
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Saúde em Revista 57 INTOXICAÇÃO MEDICAMENTOSA NO IDOSO parenquimatosa renal). Em relação aos IECA, é recomendável que as doses iniciais sejam baixas, elevando-as gradativamente até as doses desejadas, com avaliação freqüente da pressão arterial, função renal e potassemia.3
São amplamente utilizados em idosos na terapêutica da insuficiência coronária e cardíaca refratária ao tratamento convencional. Deve ser lembrado que idosos são mais vulneráveis aos episódios de fraqueza, tontura e hipotensão ortostática provocados por esses medicamentos, de modo que as doses devem ser avaliadas cuidadosamente. A menor tolerância aos efeitos vasodilatadores é decorrente da tendência dos ajustes autonômicos a serem mais lentos, devido às alterações da função dos barorreceptores, à maior sensibilidade, à estimulação beta adrenérgica (de forma compensatória)19 e à maior dependência da função ventricular esquerda às pressões de enchimento do coração.3