Resolução DC/ANS nº 18 de 30/03/2000
Norma Federal - Publicado no DO em 04 abr 2000
Regulamenta o ressarcimento ao SUS, previsto no artigo 32 da Lei nº 9.656/98, 03 de junho de 1998.
2) Ver Resolução Normativa DC/ANS nº 5, de 19.04.2002, DOU 22.04.2002, que dispõe sobre os processos de ressarcimento ao SUS relativos aos beneficiários de operadoras com atendimentos identificados, anteriores à sistemática prevista na RDC nº 62, de 20 de março de 2001.
"A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe conferem o inciso III do artigo 9º do regulamento aprovado pelo Decreto nº 3.327, de 05 de janeiro de 2000, em reunião realizada em 30 de março de 2000, adotou a seguinte Resolução de Diretoria Colegiada e eu, Diretor Presidente determino a sua publicação.
Art. 1º A administração dos procedimentos relativos ao ressarcimento previsto pelo artigo 32 da Lei nº 9.656/98 de 03.06.1998, será de competência da ANS e dos gestores do Sistema Único de Saúde - SUS, de acordo com as diretrizes estabelecidas nesta Resolução.
Parágrafo único. Os gestores de que trata este artigo são o Ministério da Saúde, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios, estes últimos quando habilitados para a gestão plena do sistema, conforme definido pelas normas do Ministério da Saúde.
Art. 2º Serão objeto do ressarcimento pelas operadoras definidas pelo artigo 1º da Lei nº 9.656/98, os atendimentos prestados no âmbito do SUS aos titulares e seus dependentes, beneficiários de planos privados de assistência à saúde, previstos nos respectivos contratos, abrangendo:
I - os realizados por unidades públicas de saúde;
II - os de urgência e emergência, realizados por estabelecimentos privados, conveniados ou contratados pelo Sistema Único de Saúde - SUS.
Parágrafo único. Nas unidades integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS, que tenham contratos diretos com operadora de planos privados de assistência à saúde, prevalecerão as condições estabelecidas nesses contratos.
Art. 3º O ressarcimento será cobrado de acordo com os procedimentos estabelecidos na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, aprovada pela ANS, de acordo com o § 1º do artigo 32 da Lei nº 9.656/98, conforme Resolução de Diretoria Colegiada - RDC nº 17 de 30 de março de 2000.
Parágrafo único. A TUNEP identificará os procedimentos, proporcionando a uniformização das unidades de cobrança em todo o território nacional e definirá os valores de referência.
Art. 4º Os gestores responsáveis pelo processamento do ressarcimento, poderão alterar os valores definidos para a TUNEP, dentro dos limites estabelecidos pelo § 5º do artigo 32 da Lei nº 9.656/98.
§ 1º Antes de determinarem os valores a serem aplicados, os gestores estaduais ou municipais em gestão plena de sistema deverão ouvir os representantes das operadoras e das unidades prestadoras de serviço integrantes do SUS.
§ 2º Os gestores responsáveis pelo processamento do ressarcimento deverão divulgar, às partes interessadas, o local, a data, a pauta e as representações convidadas para o cumprimento do disposto no § 1º, utilizando-se de Diário Oficial, carta registrada ou outros meios de comunicação formal.
§ 3º Enquanto os gestores não propuserem novos valores para a TUNEP, deverão ser adotados aqueles aprovados pela ANS.
§ 4º Os valores definidos pelos gestores serão submetidos à ANS para homologação.
§ 5º Quando não houver acordo entre o gestor responsável pelo processamento e os representantes de que trata o § 1º deste artigo, será observado o seguinte:
I - O gestor responsável pelo processamento do ressarcimento enviará à ANS os valores propostos, acompanhados da documentação comprobatória das reuniões realizadas com os interessados;
II - Os valores serão fixados pela ANS através de Resolução.
Art. 5º A identificação dos atendimentos a serem ressarcidos será feita com base em dados cadastrais fornecidos à ANS, pelas operadoras definidas no artigo 1º da Lei nº 9.656/98.
§ 1º A identificação do beneficiário se dará exclusivamente por meio do cruzamento de banco de dados, não sendo considerada, para fins de ressarcimento, qualquer identificação obtida na unidade prestadora de serviço.
§ 2º A unidade prestadora de serviços ao SUS que comprovadamente estiver utilizando mecanismos próprios para esta identificação, em prejuízo da universalidade do acesso de seus usuários, será excluída do benefício ao ressarcimento, sem prejuízo de outras medidas punitivas, tomadas pelo gestor ao qual a unidade esteja subordinada.
§ 3º Verificada a hipótese prevista no § 2º deste artigo, o valor do ressarcimento destinar-se-á:
I - igualmente entre o gestor responsável pelo processamento do ressarcimento e Fundo Nacional de Saúde, caso a unidade prestadora seja privada, contratada ou conveniada ao SUS;
II - ao Fundo Nacional de Saúde, caso a unidade prestadora seja pública.
Art. 6º Caso seja identificado que não houve fornecimento do cadastro completo, será instaurado de imediato processo administrativo para aplicação de penalidade, com cobrança imediata do ressarcimento.
Art. 7º As operadoras poderão apresentar junto ao gestor responsável pelo processamento, impugnações de caráter técnico ou administrativas, sempre acompanhadas de comprovação documental.
Parágrafo único. Não serão consideradas as impugnações apresentadas com fundamento em dados ou informações divergentes das que tiverem sido encaminhadas para o cadastro da ANS no período correspondente ao evento impugnado.
Art. 8º Caberá ao gestor nacional, estadual ou municipal em gestão plena do sistema, cumprir, de acordo com norma a ser expedida pela ANS, as seguintes atribuições:
I - constituição de grupo técnico para estudo das alterações dos valores a serem adotados nos níveis de gestão estadual e municipal, sempre que desejem propor alterações à TUNEP;
II - definição de rotinas para processamento das impugnações solicitadas pelas operadoras, conforme estabelecido em Resolução da Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS;
III - formalização da Câmara de Julgamento, para decisão relativa aos recursos impetrados contra as decisões sobre as impugnações.
§ 1º Os gestores estaduais e municipais serão considerados aptos ao processamento do ressarcimento, desde que se manifestem junto à ANS, informando sobre o cumprimento dos incisos II e III deste artigo.
§ 2º No processo de implantação os gestores estaduais poderão processar o ressarcimento dos municípios em gestão plena que ainda não tiverem se habilitado, bem como o Ministério da Saúde, poderá processar o ressarcimento dos Estados não habilitados, em prazos a serem definidos pela Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS.
Art. 9º Os valores ressarcidos pelas operadoras, à ANS, serão creditados ao Fundo de Saúde, à entidade mantenedora ou à unidade prestadora do serviço, de acordo com ato do Ministério da Saúde.
Art. 10. Os dados cadastrais, o fluxo de sua atualização, as rotinas para processamento da identificação, das impugnações, das cobranças e dos pagamentos, além das medidas necessárias ao recebimento dos valores devidos e não pagos pelas operadoras nos prazos de seus vencimentos, serão definidos em ato próprio pela Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS, sem interrupção da implantação já iniciada pelo Ministério da Saúde durante a vigência das Resoluções CONSU 07, 09, 22 e 23.