Trabalhos clássicos: CASS - CardioPapers
Após discutirmos bastante sobre o STICH trial esta semana achei que era um boa hora de revisar um dos estudos mais clássicos da história da cardiologia: o conhecido CASS (Coronary Artery Surgery Study). Este deve ser o trial sobre revascularização miocárdica cirúrgica mais citado de todos os tempos. Junto com outros 2 estudos do final dos anos 70/começo dos anos 80 (o VA e o European Coronary Surgery Study) ele fundamentou todos os guidelines que lemos nos últimos 28 anos sobre revascularização cirúrgica no pcte coronariano crônico.
Mas vamos aos dados do estudo:
– 780 pctes foram randomizados para 2 tipos de tratamento – tratamento clínico otimizado x tratamento clínico otimizado + CABG
– a randomização dos pctes ocorreu de 1975 a 1979
– principais critérios de inclusão – idade<65 anos, angina CCS 1 ou 2 OU IAM há mais de 3 semanas. O pcte tinha que ter lesão >70% em alguma das coronárias ou então lesão de tronco entre 50% e 70%
– principais critérios de exclusão – CABG prévia, angina instável, angina CCS 3 ou 4, ICC classe funcional 3 ou 4, comorbidades que limitassem a sobrevida em 5 anos. Lesão de tronco >70% era critério de exclusão, assim como FE<35% e necessidade de outros procedimentos associados (ex: aneurismectomia, plástica de mitral, etc).
– características principais dos participantes do estudo – idade média de 51 anos, 90% eram homens, 98% eram brancos, 60% já tinham infartado, 20% tinham FE entre 35% e 50%
– 8% dos pctes randomizados para o grupo cirúrgico terminaram recusando o tratamento invasivo e fizeram cross-over para o grupo clínico. Já do grupo originalmente randomizado para apenas tratamento clínico, 4,7% terminaram sendo submetidos a CABG ao longo dos 5 anos de seguimento – motivo principal – piora da angina.
– a mortalidade cirúrgica do estudo foi de 1,4%. Uma média de 2,7 enxertos foi colocada por pcte operado
– Não houve diferença de mortalidade entre os 2 grupos. Mesmo avaliando-se vários subgrupos (FE normal, FE baixa, uniarterial, triarterial, etc) não se encontrou diferença de mortalidade.
– Praticamente o único dado positivo que se teve do estudo foi UMA TENDÊNCIA a melhor sobrevida no grupo de pctes triarteriais com FE entre 35% e 50%. Repetindo – tendência. Basta vermos a figura abaixo para constatar que o p não foi significativo neste subgrupo.
1- Apesar de todo mundo citar o CASS como justificativa para indicar cirurgia em pctes coronarianos – o estudo foi negativo. Como diriam os próprios autores na conclusão (vide abaixo) a grande indicação da cirurgia é no alívio de angina
2- Houve uma tendência de melhora de sobrevida com a cirurgia no grupo triarterial com FE baixa – contudo – notar que na época bloq era contra-indicado na ICC, os iecas não existiam e nem as estatinas. Ou seja, não havia tratamento clínico da icc!!!!!!!! Provavelmente se fosse usado o arsenal atual para tratamento clínico da ICC nem a tendência (com p não significante) existiria!!!
3- Como já disse em outro tópico – os 2 tipos de tratamento usados neste trial não se assemelham em quase nada ao que fazemos hoje. No grupo cirúrgico, a minoria usava mamária-DA. Era praticamente tudo enxerto de safena. O pós-operatório então nem se compara com o de hoje em dia (ventiladores modernos, eco beira leito para monitorizar complicações, etc). Já no tratamento clínico – estatina que é bom nada. Bbloq usado em apenas 60% dos pctes apesar da maioria ter passado de iam (contexto no qual o bbloq sabidamente diminui mortalidade). Ieca não foi usado. AAS apenas para cerca de 1/4 dos pctes.
Resumo da obra – o estudo não mostra vantagens da cirurgia em relação a sobrevida. Mesmo que mostrasse, isto não seria aplicável à nossa realidade atual. Há várias outras publicações do estudo CASS, incluindo seguimentos de longo prazo. Mas essa é a publicação original.
Referência: Coronary Artery Surgery Study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery: survival data. Circulation 1983;68:939-50.
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abril 9, 2011 às 8:06 am
Edu,absolutamente perfeito ,o CASS realmente hj nao significa mais NADA,irreal para o nosso dia dia,vamos aposenta lo,deixar no passado,parabens por todos os comentaris!!
Edu, revisão muito apropriada. De fato, o tratamento empreendido no CASS é bem diferente do que consideramos hoje como "estado da arte". Porém, teremos sempre esse viés, uma vez que publicar resultados em longo prazo implica em analisar pacientes tratados pelo menos 5 anos antes… E isso em cardiologia é muito tempo. Voltando ao CASS, ele norteou as condutas em DAC crônica durante mais de 20 anos. Devemos observar, contudo, que isso não foi reflexo só do "estudo mãe" comentado por você, mas de dezenas de subestudos e análises posteriores advidas do registro CASS e dos pacientes randomizados. Em relação ao pacientes com disfunção ventricular, temos uma publicação do NEJM analisando os resultados de 7 anos: N Engl J Med. 1985 Jun 27;312(26):1665-71 mostrando benefício da cirurgia nos triarteriais com disfunção. Para TCE temos um dos primeiros subestudos: Am J Cardiol. 1981 Oct;48(4):765-77 que alertou para a maior mortalidade dos pacienetes com lesão de TCE>50% em tto clínico. Certamente toda crítica é válida e é inadmissível que na era pós-Syntax continuemos a ter nossa conduta baseada em estudos dos anos 80. Acredito que muitos dogmas ainda cairão.
havia comentado sua resposta semana passada mas por algum problema do sistema terminou sendo apagada.
Primeiramente obrigado pela participação aqui no blog. É sempre bom ter assistentes do Incor por aqui.
Em relação ao tratamento clínico ficar "desatualizado" ao longo do seguimento – se formos comparar o tratamento clinico do courage e o que fazemos hoje em dia não houve praticamente nenhuma diferença. O alvo do LDL continua sendo<70, a PA deve ser mantida<140×90, etc. E o courage randomizou os pctes há >5 anos. O problema acho que não é nem tanto 5 ou 10 anos.O problema são mais de 35 anos, como é o caso do CASS> Aí realmente mudou muito.
Sei que existem estas subanálises do CASS, apesar de nunca tê-las lido na íntegra. A grande questão é que, mesmo que apresentem resultados positivos, isto não é aplicável à nossa realidade, como falei no texto. O que elas podem sugerir é que CABG é melhor que placebo no contexto apresentado (lesão de tronco, etc). Não sabemos se é melhor ou nõ no pcte com tratamento clínico moderno completo.
Um dado interessante é que no CASS ele menciona que pctes com lesão de tronco>70% foram excluídos porque havia um trabalho prévio que mostrava que neste contexto CABG era melhor. Mas se lembrarmos que o CASS iniciou a randomização em 1975 isto significa que o estudo deve ser do final da década de 60/começo da década de 70. E pelo que eu saiba depois disso ninguém mais fez comparação entre tratamento clínico e CABG nesta situação…
Cada vez mais acho que o grade papel da revasc cirúrgica no pcte crônico é diminuir angina. Basicamente isto…