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MUNICÍPIOS BRASILEIROS SOFREM PARA CUMPRIR PROGRAMAS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE
O projeto de lei complementar 001/03 encontra-se parado há mais de dez anos na no Congresso Nacional esperando aprovação. Trata da regulamentação dos gastos da União em 10% das receitas fiscais, o que não ocorreu até o momento, hoje com visto gasta 7,2%. Pela emenda constitucional 29/00 é obrigação dos Estados gastarem um mínimo de 12% e os municípios 15% em ações de saúde das receitas (FPM, IPVA, ICMS, ITR, Taxas, Receita da Dívida Ativa Tributária, Impostos Municipais, ICMS Exportação) sendo que, com a aprovação do projeto de lei supra citado teríamos um incremento de mais 25 bilhões anuais para serem aplicados na saúde da população nas três esferas de Governo, caso o Governo Federal cumpra a constituição, que determinou a regulamentação até 2004.
Desde a Constituição de 1988, intensificadas com a Lei Orgânica da Saúde em 1990 que os municípios ficaram incumbidos especificamente de prestar serviços de atendimento básico à saúde, cabendo á União e aos Estados a cooperação técnica e financeira. A municipalização da saúde foi de extrema importância, pois é no Município que as pessoas moram, sofrem, são felizes e também adoecem, mas com o atual financiamento, os programas do Ministério da Saúde, que enviam recursos "fundo a fundo", diretamente para as prefeituras, somente contemplam parte da despesa de pessoal, gerando grandes dificuldades para os municípios, principalmente aqueles abaixo de 20 mil habitantes, que representam cerca de 80% dos 5.564 municípios brasileiros.
QUADRO COMPARATIVO DAS RECEITAS E DESPESAS DOS PROGRAMAS DE SAÚDE EM UM MUNICÍPIO DE 20 000 HABITANTES
18,00/hab./ano
30.808,50
-28.251,50
0,37 hab./ano
-2.863,29
6.630,00 agente./ano
55.895,50
-25.298,50
41.400,00 equipe/ano
12.000,00 equipe./ano
-33.600,00
Epid. Doenças (Dengue)
2,98 hab/ano + 2,04 /Km²
-4.346,20
120.896,81
220.016,30
-99.119,49
Fonte: Secretaria Municipal de saúde – Município de 20.000 habitantes / Ministério da Saúde
PAB- PISO DE ATENÇÃO BÁSICA
Atenção Básica é um conjunto de ações de saúde que englobam a promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação dos pacientes, sendo custeado pelo Piso de Atenção Básica- PAB, composto de uma parte fixa e de uma parte variável.
A parte fixa é estabelecida em R$ 13,00 por habitante ao ano, valor mínimo, e em R$ 18,00 o valor máximo para efeito de cálculo do total de recursos a serem transferidos do Fundo Nacional de Saúde, aos Fundos Municipais de Saúde. Salientando que a parte fixa do PAB é transferida com a estimativa da população relativa a dois anos de atraso, segundo o IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia Estatística. Para um município de 20.000 habitantes o PAB fixo fica em torno de R$ 30.808,50 mensal. O recurso do PAB fixo deve ser utilizado apenas em despesas de custeio e capital, relacionadas entre as responsabilidades definidas para a Atenção Básica e coerente com as diretrizes do Plano Municipal de Saúde.
Tomando-se como base o município estimado acima, caso se queira implantar um serviço de atendimento mínimo de plantão 24h, mais ambulatório de pediatria, ginecologia e clínica médica, tem-se um custo de pessoal (médicos, enfermeiras, técnicas de enfermagem, recepcionistas, auxiliares de serviços gerais, motoristas e pessoal de apoio) de R$ 59.060,00, fora medicamentos, pencil, alimentação, manutenção de veículos, combustível, material de escritório, água, energia, telefone, entre outros. Fica evidente que o PAB é insuficiente para uma efetiva implementação de ações de saúde nos municípios, ficando impossível uma assistência de qualidade, mesmo com aplicação da contrapartida municipal obrigatória de 15%.
A lei 8.080, no artigo 18, prevê que cabe ao município executar ações de Vigilância Sanitária. Todos os municípios na atenção básica devem executar ações e serviços de Vigilância Sanitária de baixa complexidade e o porte do município que determina a equipe mínima. Municípios abaixo de 30.000 habitantes, deve ter de 2 a 4 profissionais de nível médio e 1 profissional de nível superior. O cálculo do valor do incentivo para cada município tem como base o valor de R$ 0,37 por habitante ao ano. Tomando-se por base um município de 20.000 habitantes, recebe-se um total de R$ 621,31 ficando mais uma vez a despesa maior por conta dos municípios, porém o programa obriga o município a contratar uma enfermeira e dois técnicos de nível superior que somam R$ 3.484,60 de despesa de pessoal, enquanto a arrecadação de taxas de Vigilância Sanitária são irrisórias.
Programa de Agente Comunitário de Saúde- PACS
Implantado em 1998 o Programa de Agentes Comunitários de Saúde- PACS, tem como finalidade desenvolver atividades de prevenção de doenças e promoção da saúde, por meio de ações educativas individuais e coletivas, nos domicílios e na comunidade, sob supervisão competente de uma enfermeira, considerando um município de 20.000 habitantes com 55 agentes comunitários de saúde (ainda não possuem uma regulamentação e estão sendo contratados mediante vínculo direto ou indireto pelo gestor local do SUS), acabam por onerar as despesas com pessoal do município, pois se recebe da União o equivalente a R$ 30.597,00 o que corresponde a um salário mínimo por agente, ficando décimo terceiro, férias, INSS (21%), material de trabalho (fardamento,mochila, balança, bicicleta, entre outros) e o pagamento da enfermeira contratada para realizar a supervisão por conta do município, o que eleva bastante o gasto municipal neste programa.
Visando reorganizar a atenção à saúde bucal prestada nos municípios, implantou-se por meio do programa de saúde da família, o programa de saúde bucal. Sendo que existem duas modalidades de equipe, sendo a modalidade I composta por um cirurgião e um auxiliar de consultório dentário e a modalidade II, composta por cirurgião dentista, um auxiliar de consultório dentário e um técnico em higiene dental. Atualmente a maioria dos municípios possui a modalidade I e recebem mensalmente por equipe um total de R$ 6.900,00, o que permite o pagamento somente do cirurgião dentista, ficando o assistente, material odontológico (pencil e medicamentos) por parte do município.
O programa saúde da família – PSF, instituído pelo Ministério da Saúde em 1994, com o propósito de reorganizar a prática da atenção básica à saúde, repassa aos municípios de R$9.000,00 por equipe de saúde da família, até R$12.000,00 de acordo com a cobertura populacional. Na verdade o valor repassado dificilmente dá para pagar o médico, pois ainda tem o enfermeiro, técnico de enfermagem, recepcionista, agente de serviços gerais, entre outras despesas de pessoal e materiais, conforme quadro abaixo. O Governo do Estado da Bahia verificando a importância do Programa criou um incentivo por equipe.
TABELA 01 – Custo médio de uma equipe de saúde da família
Valor de custo R$
32.646,01
Fonte: SMS –Secretaria Municipal de Saúde de um município com 20.000 hab.
Cada equipe de saúde da família atende de 2400 a 4500 pessoas, daí resultam exames, medicamentos, material de limpeza, de escritório, transportes, adequação do prédio, habitação dos profissionais de saúde, despesas todas estas que são pagas pela contrapartida dos municípios. O Ministério da Saúde, nunca reajusta os valores de acordo com a inflação anual. Aliado a tudo isto o FPM – Fundo de Participação dos Municípios tem caído sua participação no bolo tributário ano a ano, pois é através deste, do repasse de ICMS – Imposto de Circulação de Mercadorias e Serviços e Receitas tributárias (IPTU, ISS, ITIV e TAXAS) que o município, conforme a emenda constitucional 29, é obrigado a gastar no mínimo 15% em ações de saúde.
Hoje a maior dificuldade sem dúvida não é somente a falta de recursos e sim os altos salários exigidos pelos médicos para trabalhar numa equipe de saúde da família, que exige jornada de 40h semanais em 02 turnos. Existem casos em que alguns municípios chegam a pagar mais de R$12.000,00 líquidos para o profissional de medicina, que ainda acarreta uma série de despesas, com: transporte, moradia, alimentação etc, tanto para médicos como outros profissionais de saúde. Diante desta situação a maioria dos municípios tem tido dificuldade de implantar ou manter equipes de saúde da família. Outro agravante é que o art. 37 inciso 11 da constituição federal, que limita como a maior remuneração possível no serviço público no município o salário do Prefeito, mas em muitos municípios, devido a esta situação do programa de saúde da família, não está sendo cumprido, podendo criar problemas para o gestor. Lamentável é que a diminuição de receitas com aumento de salários é uma combinação fatal para os Prefeitos, pois o limite de gastos com despesa de pessoal imposto pela LRF – Lei de Responsabilidade Fiscal é de no máximo 54% da RCL – Receita Corrente Líquida e do jeito que os salários dos médicos estão subindo no mercado, principalmente nos locais mais distantes da capital, dificilmente este quesito exigido pelo TCM – Tribunal de Contas dos Municípios na apreciação das Contas Anuais poderá ser cumprido, provocando rejeição, multas e até inelegibilidades dos gestores municipais, o fato é agravado mais ainda porque todos os programas de saúde, transferidos pelo Governo Federal, são vinculados a gastos de pessoal, como PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde, ECD – Epidemiologia e Controle de Doenças, PAB – Piso de Atenção Básica, Saúde bucal, etc. elevando ainda mais o índice. O Ministério do Trabalho e Emprego e o MP – Ministério Público estão cobrando as Prefeituras realização de concurso público destas categorias, mas como fazer concurso de profissionais que servem em programas de iniciativa do Governo Federal sem a garantia de financiamento contínuo? A regulamentação da Emenda Constitucional 29/00 resolveria. Como ficou provado na Tabela 01 o município arca com 41,17 % das despesas com as equipes de saúde da família e a publicidade é toda do Governo Federal. Esta contrapartida tem trazido uma grande dificuldade de manutenção deste importante programa, portanto caso o Ministério da Saúde não reajuste os valores do repasse, haverá uma diminuição considerável do número de equipes no Brasil ou funcionarão, ou já estão com cumprimento parcial dos seus objetivos, o que já vem sendo observado país afora.
Epidemiologia e controle de doenças - ECD
Com a implantação do programa de vigilância epidemiológica este município recebe R$ 3.970,00 ficando per capita por hab R$ 2,98 e per área R$ 2,04 km e tem uma despesa de pessoal de R$ 8.316,20 tendo ainda todos os gastos, como: material de consumo, fardamento, transporte, entre outros por conta do município. Com o intuito de controlar a epidemia de dengue, entre outras doenças, o Governo Federal impôs aos municípios o programa, que com os seus desdobramentos eleva bastante os gastos, como; campanhas para retirada de pneus, vidros, contratação de enfermeira e publicidade.
TABELA 02 – Valores recebidos para a manutenção da farmácia básica
Ass. Farmácia Básica
1,00 hab./ano
8,783,90
13.056,29
21.840,19
A assistência farmacêutica entra na atenção básica para apoiar os programas existentes, já que todos incluem terapia medicamentosa. Todos os municípios podem habilitar-se ao recebimento do Fundo Nacional para o Fundo Municipal dos recursos financeiros da assistência farmacêutica básica, que disponibiliza 62 medicamentos, para hipertensos, diabéticos, planejamento familiar e transtorno mental. Ressaltando que o município como sempre arca com uma maior disponibilização de recurso.