Diferenciação territorial da hanseníase no Brasil
http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742007000200002
Spatial differentiation of leprosy in Brazil
Maria da Conceição Cavalcanti MagalhãesI; Luisa Iñiguez RojasII
ICoordenação-Geral de Planejamento, Subsecretaria de Planejamento e Orçamento, Secretaria Executiva, Ministério da Saúde, Brasília-DF
IIUniversidad de La Habana, Havana, Cuba
No Brasil, a hanseníase é um problema de Saúde Pública e seu plano de eliminação está entre as ações de relevância nacional. A redução da prevalência da doença a partir de 1991 não coincide com a diminuição da detecção de casos novos. Existe um reconhecimento internacional sobre o comportamento focal da hanseníase, ou seja, sua distribuição restrita a espaços onde coincide com um conjunto de premissas para sua produção. No Brasil, a espacialidade da doença tem sido estudada de forma pontual em alguns Estados e Municípios, sem sistematização. O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), recentemente implementado pelo Ministério da Saúde, permite explorações detalhadas da doença. Este trabalho foi dedicado ao estudo da hanseníase no Brasil a partir de um esboço de sua distribuição macroregional e estadual centrado na atenção a sua distribuição municipal, no período de 1998 a 2002. Conformou-se um sistema de informação geográfica que possibilita a análise da diferenciação espacial das taxas de detecção geral em menores de 15 anos de idade e por formas clínicas, indicadores considerados fundamentais na análise da evolução da endemia, assim como a identificação dos espaços críticos de produção da doença. Os resultados sugerem a expansão da hanseníase em focos localizados nas Regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste, associados às frentes de colonização agrícola da Amazônia Legal e ao crescimento de determinadas cidades e Regiões Metropolitanas.
Palavras-chave: hanseníase; taxa de detecção; diferenciação espacial; Brasil.
Hansen disease is a public health problem in Brazil and its plan of elimination is a relevant national action. The prevalence reduction since 1991 is not accompanied by decreased detection of new cases. According to an international acknowledgement about focal behavior of Hansen disease, its restricted distribution of space, which coincides with whole social premises for its production in Brazil. The spatiality of leprosy has been studied punctually, in some states and municipal districts, without systemization. The Notifying Diseases Information System (Sinan), recently implemented by the Ministry of Health, allows detailed explorations of the disease. This essay studies the geography of the Hansen disease in Brazil, starting from a summary of states and macro-regional distribution, focused in municipal distribution, in the period of 1998 to 2002. A geographical system of information was conformed to make possible the analysis of the spatial difference of the coefficients of general detection and in people under 15 years old, and by clinical form, fundamental indicators in the examination of the endemic evolution, as well as the identification of the critical spaces of production of the disease. The results suggest the expansion of the local focus of hansen disease in the North, Middle-West and North-East Regions, associated with the agricultural colonization in Legal Amazon and the development of some cities and metropolitan areas.
Key words: Hansen disease; detection tax; spatial differentiation; Brazil.
A epidemiologia da hanseníase, particularmente sua distribuição geográfica, permanece com numerosas lacunas e enigmas. Várias das principais áreas – historicamente – endêmicas no mundo encontram-se sob clima tropical, elevadas temperaturas e precipitações pluviométricas. Em regiões de clima temperado e frio, entretanto, a hanseníase também já apresentou incidências altas, não obstante fosse eliminada sem uma explicação definitiva.1
Atualmente, 80% dos casos novos concentram-se em países localizados na faixa intertropical: Índia; Brasil; Myamar; Madagascar; Nepal; e Moçambique.2 Alguns trabalhos de geografia médica da hanseníase discutem o papel da história da ocupação dos territórios como fundamento da manutenção de focos da doença. Por outro lado, geralmente, é aceita a associação da hanseníase com condições desfavoráveis de vida, considerando-se fatores econômicos, higiênico-sanitários e biológicos.3,4
O Brasil mantém, nas últimas décadas, a situação mais desfavorável na América e o diagnóstico da segunda maior quantidade de casos do mundo, depois da Índia. A hanseníase entre os brasileiros é, portanto, um problema de Saúde Pública cujo programa de eliminação está entre as ações prioritárias do Ministério de Saúde.
A distribuição geográfica da doença no Brasil é estudada, geralmente, por suas macrorregiões e Estados, daí não haver um conhecimento sistematizado de sua distribuição espacial. Com a implantação do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) pelo Ministério da Saúde (MS), co-administrado pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS) e Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus/MS), em processo de gradual aperfeiçoamento, atualmente, é possível desenvolver explorações detalhadas de doenças em diferentes escalas geográficas.
Os fatores associados à distribuição espacial da hanseníase, de modo geral, podem se agrupar em naturais e sociais. Entre as premissas naturais, encontram-se o clima, o relevo, tipos de vegetação e determinados ecossistemas. Entre as premissas sociais, destacam-se condições desfavoráveis de vida, desnutrição, movimentos migratórios e outras.
Poucas investigações sobre a hanseníase focalizam fontes de infecção não humanas. O Mycobacterium leprae pode sobreviver, durante meses, fora do corpo humano e em condições favoráveis de umidade. Assim, solos úmidos, baixas temperaturas e elevada umidade ambiental favorecem a sobrevivência do bacilo; além dessas fontes ambientais mais conhecidas, deve-se considerar, também, a vegetação, a água, alguns artrópodes e macacos.5,6
A fonte mais importante de infecção, provavelmente, são os doentes multibacilares não-tratados, fato comprovado em trabalhos como o de Paul Fine,7 onde comunicantes de doentes multibacilares tiveram um risco de adoecer cinco a dez vezes maior que o da população geral; porém, a existência de poucos doentes multibacilares em certas áreas indica outras fontes de infecção.8
Nessa linha de investigação, discute-se sobre o significado do tatu na incidência da hanseníase desde começos dos anos 70. Opromola 9 afirma que, embora não seja provado ser a hanseníase uma zoonose, a existência de bacilos em animais selvagens teria sérias implicações para o programa de controle e erradicação da doença em humanos.
Entre as premissas sociais associadas à distribuição geográfica da doença, reafirmam-se a pobreza, a desnutrição ou algumas carências nutricionais, além de condições higiênicas desfavoráveis e movimentos migratórios. A doença, com freqüência, relaciona-se a indicadores como baixa renda familiar ou per capita, baixa escolaridade e falta de condições básicas de saúde, entre outros. Não obstante, documentos históricos sobre os fatores associados à transmissão da hanseníase sugerem que sua grande disseminação e rápido descenso na Europa medieval devem-se à existência de algum fator epidêmico desconhecido.
O presente estudo propôs-se à abordagem da distribuição territorial da hanseníase no Brasil, com o objetivo de identificar as regularidades de sua diferenciação espacial, sua detecção por Municípios e Regiões Metropolitanas no período de 1998 a 2002. Trata-se de uma iniciativa de especial significância para o reconhecimento da distribuição focal da doença.
A partir da avaliação da consistência das notificações de casos de hanseníase por Municípios, foram calculadas as taxas de detecção média nos períodos de 1998-2002 e 2000-2002. No processamento dos dados, foram utilizados os relatórios específicos do Sinan, Tabwin, Microsoft Excel, Access e Arcview 3.3.
A disponibilidade de bases cartográficas digitais e a utilização de técnicas do Sistema de Informação Geográfica (SIG) permitiram trabalhar em um nível menor de análise, a escala municipal, decisão que permitiu o aprofundamento da leitura da diferenciação espacial da endemia.
A base de dados original foi a de 5.634 Municípios – segundo a mais recente divisão político-administrativa do País – e a malha municipal utilizada foi a de 2001, disponível pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Como fonte de informação, utilizou-se o banco nacional de dados do Programa de Controle de Hanseníase, disponível no Sinan. As bases cartográficas utilizadas foram extraídas do Sistema de Informação Geográfica em Epidemiologia (SIGEpi) versão 1.0 (2002), elaborado pelo Programa Especial de Análise de Saúde da Organização Pan-Americana da Saúde e pela Fundação Nacional de Saúde do Ministério de Saúde (2000).
Situação da hanseníase no Brasil em 2002
No Brasil, no ano 2002, detectaram-se 47.026 casos novos de hanseníase, representando um coeficiente de detecção de 2,69/10.000 habitantes. Por macrorregiões, esse coeficiente variou de forma importante: 7,73/10.000 hab. na Região Norte; 6,61/10.000 hab. no Centro-Oeste; 3,23/10.000 hab. no Nordeste; e 1,46/10 000 hab. no Sudeste. A Região Sul, com um coeficiente de detecção de 0,75/10.000, encontra-se em uma fase de estabilização da endemia.
Ainda no ano de 2002, o Brasil registrava 77.154 casos de hanseníase, o que correspondia a um coeficiente de prevalência de 4,42/10.000 hab. As taxas mais elevadas também foram encontradas nas Regiões Centro-Oeste (11,77/10.000 hab), Norte (8,73/10.000 hab) e Nordeste (6,04/10.000 hab); as Regiões Sudeste (2,41/10.000 hab) e Sul (1,43/10.000 hab) responderam pelas menores.
O mesmo coeficiente por Estado mostra que Mato Grosso, Piauí, Roraima, Goiás, Pará, Rondônia, Tocantins e Pernambuco apresentam as situações mais desfavoráveis. O indicador, entretanto, sofre influência da não-atualização do banco de dados do Sinan e reflete não apenas a gravidade da endemia como, também, problemas operacionais do sistema de informação. Os Estados do Rio Grande do Sul e de Santa Catarina são os únicos que apresentam coeficiente de prevalência menor que 1 para cada 10.000 habitantes.
Diferenciação municipal da detecção de casos de hanseníase
Como se vê, a diferenciação inter-regional e interestadual na detecção de casos de hanseníase no Brasil é grande. São diferenças que se ampliam quando se observa essa informação nas unidades municipais. Do total dos Municípios estudados (5.507), 1.126 não apresentaram notificações, 1.479 alcançaram taxas entre 0 e 1/10.000 hab. e 2.605, taxas superiores a 1/10.000 hab (Figura 1).
No período de 1998 a 2002, com taxa de detecção maior que 20/10.000 hab., aparecem 75 Municípios. A taxa mais alta refere-se a Jatobá, no Estado do Maranhão, com população de apenas 5.055 habitantes e média de 29 casos da doença – taxa de 56,58/10.000 hab. no ano 2000. Cabe assinalar que esse Município não registra casos nos últimos dois anos das séries, razão porque estas autoras supõem a elevada detecção nos anos de 1998 e 1999 estar relacionada, possivelmente, a uma ação de Saúde Pública específica, uma campanha por exemplo.
Entre as localidades com as maiores taxas, 40% contam menos de 10.000 habitantes e 25%, entre 10.000 e 20.000 hab., demonstrando o predomínio da doença em Municípios de pequeno porte. Somente dois desses Municípios, Imperatriz, no Estado do Maranhão, e Marabá, no Estado do Pará, têm mais que 100.000 habitantes. Imperatriz (230.586 hab. em 2000) é o que apresenta a mais desfavorável situação entre os Municípios com maiores taxas de detecção.
Com mais de 20,0/10.000 hab. e média de 100 casos, identificaram-se 13 Municípios assim distribuídos: cinco no Estado do Pará; seis no Estado do Maranhão; e dois no Estado de Mato Grosso. Sessenta e nove Municípios apresentaram taxa de detecção superior a 10/10.000 hab. e média de casos igual a 100. Todos esses Municípios localizam-se nos Estados já identificados com as maiores detecções, nas Regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste.
O número médio de casos nos Municípios com diagnóstico varia de 0,2 a mais de 1.000. Com uma média de 1.000 casos, aparecem: o Recife, capital do Estado de Pernambuco; Teresina, capital do Estado do Piauí; e Rio de Janeiro, capital do Estado. Com média superior a 600 e menor de 1.000 casos, estão os Municípios onde também se situam capitais de Estados, como Goiânia, Fortaleza, Manaus, São Luís e Cuiabá, acompanhados pela cidade de Imperatriz-MA, também com média superior a 600 casos.
Os Municípios com número médio de casos entre 200 e 600 correspondem àqueles localizados nas capitais dos Estados do Pará, São Paulo, Bahia e Tocantins, além daqueles integrados às Regiões Metropolitanas de alguns desses Estados ou, ainda, de cidades situadas nos mesmos Estados do Pará (Redenção), do Maranhão (Açailândia e Bacabal) e do Ceará (Juazeiro do Norte).
As taxas desse grupo apresentam variações de 0,39/10.000 hab. – Município de São Paulo, capital do Estado – a 43,59/10.000 hab. – Redenção, no Estado do Pará, com média de 281 casos para uma população de pouco mais de 60.000 habitantes. Um olhar mais atento sobre a situação da hanseníase nos Municípios que não são capitais mostra uma distribuição irregular da doença, com freqüências proporcionais mais altas nos Estados do Pará e do Maranhão.
Com média superior a 100 e inferior a 200 casos, encontram-se 72 Municípios – 73.6% dos quais reunindo população maior que 100.000 –, a maioria deles também concentrada no Pará e no Maranhão.
Uma observação da evolução da detecção de casos identifica 33 Municípios que mantêm incremento de casos. Esses Municípios caracterizam-se por uma taxa de detecção inferior a 5/10.000 hab. Somente três apresentam detecção maior que 10/10.000 hab.: Vila Rica (11,79/10.000 hab.), Mato Grosso; Itabela (14,03/10.000 hab.), Bahia; e Breu Branco (15,43/10.000 hab.), Pará. São Municípios que se concentram nos Estados do Pará, Maranhão, Mato Grosso e Bahia; apenas quatro deles são das Regiões Sudeste e Sul do País.
No último triênio do período estudado (2000-2002), cresce o quantitativo de Municípios – de 33 para 572 – que incrementam, de modo contínuo, sua detecção de casos. Não obstante, as taxas de detecção são baixas e 40% (207) desses Municípios, a maioria com populações muito pequenas (mais de 60% com menos de 20.000 habitantes), não notificam casos no ano 2000. Tal constatação deve-se, provavelmente, a erros na transferência do banco de dados para o Sinan, a problemas na capacidade de diagnóstico em alguns Municípios pequenos, recém-criados, ou ao resultado da própria expansão espacial da endemia.
As localidades com população superior a 100.000 habitantes e que incrementam a detecção de casos no período de 2000 a 2002 são 52. A taxa de detecção varia de 0,15/10.000 em Barbacena, Estado de Minas Gerais, a 26,74/10.000 em Marabá, no Pará. Nesse conjunto, aparecem cinco capitais – João Pessoa, Estado da Paraíba, e Maceió, Estado de Alagoas, na Região Nordeste; Boa Vista, Estado de Roraima, e Macapá, Estado do Amapá, na Região Norte; e Vitória, Estado do Espírito Santo, na Região Sudeste –, às quais se somam Municípios das Regiões Metropolitanas do Rio de Janeiro e de São Paulo.
Ao analisar o incremento da detecção em Municípios com população menor de 20.000 habitantes e sem notificação no ano 2000, aparece um grupo de 134, dos quais 62 (46%) se localizam em Minas Gerais, o que demonstra o crescimento no número de Municípios com notificação nesse Estado. Cabe destacar, contudo, o número de casos muito pequeno nesses Municípios, de maneira geral; metade deles notifica média de um a dez casos no triênio.
A distribuição da taxa de detecção em menores de 15 anos de idade, para o período de 2000 a 2002, reitera os Municípios identificados pela taxa geral de detecção. A variação intramunicipal da detecção nessa faixa etária também é ampla, com taxas menores de 1,0/10.000 e maiores de 25,0/10.000 hab. Os Estados de Mato Grosso, Pará e Maranhão apresentam a situação mais crítica, em que muitos Municípios apresentam elevada detecção de casos até essa idade (Figura 2).
O percentual médio de casos por forma clínica tuberculóide, para o período de 2000 a 2002, evidencia outras regularidades espaciais, com destaque para grupos de Municípios situados na bacia do rio Amazonas e nos Estados de Minas Gerais e da Bahia (Figura 3).
A distribuição da taxa de detecção de hanseníase de acordo com a malha municipal permite identificar algumas regularidades.
Um espaço de alta detecção de casos é desenhado pela agregação de vários Municípios no centro-norte do País, pertencentes a Estados das Regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste. Ele abrange, praticamente, todo o Estado de Mato Grosso, a parte sul e oriental do Estado do Pará, ocidental do Maranhão e central de Rondônia, Piauí e Goiás.
Essa conformação espacial define a geografia da hanseníase no Brasil. Evidentemente, parte dos Estados do Piauí e do Maranhão apresenta detecção muito mais alta do que o resto dos Estados da Região Nordeste. No Maranhão, essa área corresponde a uma extensão da Amazônia Legal.
É amplamente aceito que a hanseníase tem expressão espacial focal. Duarte,10 ao analisar as taxas de prevalência e de detecção da hanseníase para o ano de 1999, observou a existência de uma alta correlação entre ser um Estado da Amazônia Legal e apresentar elevadas taxas da doença. No presente trabalho, para os Estados dessa região, identificam-se taxas três vezes maiores que as de outros Estados do Brasil; entre eles, Mato Grosso, Tocantins, Rondônia e Roraima destacam-se com taxas mais elevadas que a media da região.
Uma visão ampliada da Região Norte, dentro das delimitações das áreas indígenas, revela focos localizados da hanseníase em Municípios isolados ou em agregados de Municípios. Alguns são contíguos, como é o caso do Alto Purus e do Alto Solimões, no extremo ocidental do Estado do Amazonas, e de um espaço compreendido entre o extremo oriental do Pará e ocidental do Maranhão, o qual se estende, aparentemente sem contigüidade, para o sul do Pará e o noroeste de Mato Grosso. Outras concentrações de Municípios de alta detecção aparecem de forma quase linear, nos Estados do Pará, Tocantins e Goiás.
Se a detecção de casos de hanseníase é elevada na parte alta dos rios Purus, Juruá e Madeira, é baixa na bacia do Rio Negro, contraste também relatado por Peninni11 sobre a prevalência da doença na região. Estas autoras observam, outrossim, que houve alta concentração de seringueiros nessa área de mais intensa exploração da borracha. A propósito, Valverde 12 menciona que essas áreas, incluindo o Estado do Acre e o sul-ocidental da bacia do Solimões (Amazonas), mais altas e de solos eutróficos de terra firme, contam com uma presença mais densa de seringueiras do gênero Hevea.
No Pará, a maior detecção de casos na parte centro-sul e sudeste do Estado coincide com a ocupação, relativamente recente, associada à construção da rodovia Anápolis-Belém (BR-153) (conhecida como Belém-Brasília, iniciada na década de 70), um marco de expansão da fronteira agrícola no País, não obstante o Estado apresentar histórico de elevadas prevalências.
Chama a atenção a coincidência entre Municípios com altas taxas de detecção e rodovias de implantação posterior à década de 70, todas federais, algumas ainda em construção: a BR-153, citada anteriormente, que cruza os Estados de Goiás e do Tocantins; a Cuiabá-Belém (BR-158), que, atualmente, chega até o limite norte do Estado de Mato Grosso; a rodovia Cuiabá-Santarém (BR-163), parcialmente asfaltada, que atravessa o extremo leste desse Estado; e a BR-364, que atravessa o centro do Estado de Rondônia. Essas estradas facilitaram o processo de ocupação da fronteira agrícola norte do País e, portanto, o aparecimento de assentamentos, geralmente urbanos, sedes de novos Municípios.
Como se sabe, a população que ocupou esses espaços veio, principalmente, da Região Sul. Acredita-se que, do mais de um milhão de habitantes que deixaram o Estado do Paraná em conseqüência da modernização da agricultura, 112.000 foram para Mato Grosso e 116.000 para Rondônia, Acre, Roraima e Amapá.13 As considerações anteriores sugerem que a expansão da fronteira agrícola promoveu a expansão espacial da endemia.
Nas Regiões Nordeste e Sudeste, salvo algumas exceções, as taxas de detecção de hanseníase dos Municípios são, em geral, baixas. Destacam-se, espaços que agregam Municípios com elevadas taxas de detecção, distribuídos nessas regiões de maneira irregular. Entre esses agregados de Municípios – de pequeno porte, quase sempre –, aparecem os das Regiões Metropolitanas de Recife e de Vitória, assim como outros ao norte, noroeste e sul do Estado da Bahia, norte dos Estados do Espírito Santo e de São Paulo e norte e centro do Estado do Paraná. O Paraná, onde a hanseníase evoluiu historicamente, com particular gravidade em relação aos demais Estados do Sul, mantém focos de alta detecção que merecem uma investigação mais profunda sobre essa situação.
A distribuição dos casos por Municípios aporta outro marco de análise, especialmente importante no caso brasileiro, de amplas diferenças populacionais entre Municípios. Por exemplo, dentro de um mesmo Estado, São Paulo, encontram-se a cidade de São Paulo, Município brasileiro com maior população – mais de 10 milhões de habitantes, segundo estimativa populacional do IBGE (2004) –, e o Município menos populoso do País, Borá, de pouco mais de 700 habitantes.14
Aproximadamente metade dos Municípios da malha de 2001 soma menos de 10.000 habitantes cada, razão porque deveriam apresentar taxas bastante altas e, relativamente, pequeno número de casos. Observa-se, entretanto, uma proximidade entre as regularidades da diferenciação espacial de casos e as taxas de detecção.
Em vários resultados de investigação, há falhas na classificação de casos por forma clínica. Os resultados da Monitoração da Eliminação da Hanseníase (LEM),15 realizada em 2003, sugerem a validação do diagnóstico por formas clínicas. O documento cita os Estados do Rio Grande do Sul, Goiás e Minas Gerais como os que mais contribuem com casos multibacilares, enquanto Mato Grosso possui a menor proporção desses casos.
Apesar das deficiências dessa informação, pode-se considerar que, ao menos em alguns espaços de Mato Grosso, de alta detecção de formas paucibacilares, a endemia encontra-se em expansão. Em outros espaços, de baixa detecção, como no Estado do Amazonas, predomina absoluta a forma tuberculóide, situação que também requer melhor avaliação.
A distribuição de casos e as mais altas taxas de detecção coincidem, em parte, com as áreas de maior povoamento, como as capitais e Regiões Metropolitanas de Manaus, Roraima e Belém, enquanto reitera a distribuição focal em certos espaços da Amazônia ocidental e oriental. A concentração na costa Atlântica associa-se à maior densidade histórica da população em cidades dessa faixa do País, como o Rio de Janeiro e o Recife,16 sem esquecer suas Regiões Metropolitanas e, também, a de Vitória do Espírito Santo.
Na literatura especializada, são numerosos os trabalhos que relacionam a prevalência da hanseníase a fatores sociais, operacionais – como programas de controle – ou, com menor freqüência, do ambiente biofísico ou químico desses territórios. Poucos estudos procuram associar variáveis dessas duas aproximações e, assim, permitir um maior esclarecimento sobre as regularidades da diferenciação espacial da doença. À escala global e regional, as áreas de maiores níveis
endêmicos de hanseníase no mundo associam-se à pobreza, embora alguns resultados de investigações não pareçam conclusivos. A relação direta da doença com a pobreza não é questionável, o que não significa que todos os lugares sob essas condições sejam endêmicos. Requer-se, além de microambientes favoráveis à existência e sobrevivência do patógeno, outros fatores propícios à transmissão ou mesmo evolução clínica da hanseníase.
As desigualdades regionais do desenvolvimento econômico e social no Brasil têm marcado caráter histórico. As Regiões Sudeste e Sul localizam-se no extremo favorável do País e o Nordeste, no mais desfavorável. As Regiões Norte e Centro-Oeste, tradicionalmente atrasadas, têm sido objeto, especialmente a partir da década de 60, de ações de desenvolvimento, não obstante o reconhecimento da existência, também nas grandes aglomerações urbanas, capitais e Regiões Metropolitanas do Sudeste e do Sul, de lugares de extrema pobreza.
Os processos de urbanização, migração interna e alterações econômicas têm apresentado, como conseqüência, mudanças na ocorrência e distribuição de muitas doenças infecciosas e parasitárias.17
A não-coincidência atual das áreas mais pobres do Nordeste com níveis altos da endemia ou a coincidência de níveis endêmicos menores no Sul desenvolvido poderiam sugerir, de início, a contribuição de outros fatores condicionantes; por exemplo, o fator climático. A despeito disso, são históricas as diferenças entre a incidência da hanseníase nos sertões de clima semi-árido e nas franjas de costa úmidas do Nordeste, diferenças essas marcadas por distintos processos de ocupação e organização espacial.
A baixa prevalência da doença no Sul, entretanto, coincide com seu maior nível de desenvolvimento porque também é histórica, desde quando a Região ainda era pouco desenvolvida.
Entre os estudos recentes sobre a geografia das desigualdades no Brasil, merece destaque o Atlas de Exclusão Social,18 que mostra a diferenciação da situação social no País por meio de índices de pobreza, escolaridade, alfabetização, emprego formal, juventude, violência e desigualdade social. Seu índice construído de exclusão social (IE) move-se de 0 a 1, em uma escala crescente, de menos a mais favorável.
Observa-se uma desvantagem social nas Regiões Norte e Nordeste em relação ao Sul e Sudeste. No Amazonas, somente dois Municípios apresentam esse índice superior a 0,5, um no Acre e o outro em Roraima. De forma similar, muito poucos Municípios dos Estados do Nordeste superam o nível de 0,4 para o IE. Na Região Centro-Oeste, igualmente, predomina uma situação social desfavorável, embora o sul de Goiás, o centro de Mato Grosso e o nordeste de Mato Grosso do Sul tenham alcançado situações mais favoráveis (IE entre 0,5 e 0,6), caso igual ao do Distrito Federal (IE>0,6). Chama a atenção a situação mais desfavorável (IE<0,4) de agregados de Municípios do extremo sul de São Paulo e de parte central do Estado do Paraná.
Dos 100 Municípios com os maiores índices de exclusão social, 13 apresentam taxa média de detecção maior de 10/10.000 hab. (1998-2002), 14 apresentam taxas entre 5,14 e 8,74 para 10.000 hab. e 32 apresentam taxas entre 1,05 e 4,94 para 10.000 hab. Apenas 11 desses 100 Municípios não registram casos de hanseníase. Todos esses Municípios, de pequena extensão e população inferior a 15.000 habitantes, localizam-se, principalmente, nos Estados de Sergipe e do Piauí.
Também chama a atenção a concentração de Municípios de mais alta exclusão social nos Estados do Maranhão e do Amazonas. Neste último, os Municípios agregam-se para formar uma área, no extremo sul ocidental do Estado, coincidente com o espaço histórico de hanseníase na Amazônia, previamente identificado. Outra relação entre pobreza e hanseníase é constatável ao relacionar o grupo de Municípios de mais de 20 casos médios e uma detecção maior de 10/10.000 hab.: 86% desses Municípios apresentam elevada exclusão social (IE<0,5).
A heterogeneidade intramunicipal da detecção de casos de hanseníase é muito alta, evidência para a qual teriam contribuído fatores associados à capacidade diagnóstica dos Municípios, acesso aos serviços de saúde e uma real diferenciação da vulnerabilidade territorial pela presença ou não de numerosas fontes de infecção humana ou ambiental. As autoras deste artigo consideram, entretanto, a influência das variações de população da malha municipal, especialmente nos Municípios com população menor do que 10.000 habitantes, que correspondem a, aproximadamente, 50% do total.
A regularidade da diferenciação municipal da detecção de casos de hanseníase no Brasil sugere a expansão da endemia nos espaços de ocupação de fronteira agrícola – para o centro e o norte do País – e sua relação com o crescimento de determinadas cidades e Regiões Metropolitanas.
As autoras agradecem a Luis Gustavo Caiaffa de Sousa, pela elaboração das figuras.
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