Dor Oncológica - Avaliação e tratamento da dor oncologica. Obs:Apenas um dos...
Ricardo Alcantara | comentários
A Associação Internacional para o Estudo da Dor considera dor como uma experiência sensorial e emocional desprazerosa associada a um dano tecidual potencial ou real ou descrita em termos desta lesão. Em suma, a magnitude real da dor experimentada pelo paciente envolve, além da lesão orgânica propriamente dita, fatores relacionados ao afeto, ao comportamento, à cognição e à percepção fisiológica da pessoa.
Segundo a OMS(WHO), o câncer é responsável por 10% de todas as mortes, sendo que nos países desenvolvidos chegam a 20% dos óbitos. Cerca de 80% dos pacientes com câncer em estádio avançado apresentam dor moderada ou severa e 50% a 80% deles não têm controle adequado desse sintoma.
A dor oncológica é decorrente de inúmeras causas. Pode ser:
1. Somática, devido à ativação dos nociceptores cutâneos e profundos; é muito precisa, bem localizada e é caracterizada como pontada ou agulhada (exemplo: dor da metástase óssea;
2. Visceral que ocorre por compressão, distensão ou estiramento de vísceras maciças ou ocas; é caracterizada como em pressão ou aperto e está associada à náusea ou vômito; e
3. Neuropática, que ocorre quando há lesão parcial ou completa do sistema nervoso central ou periférico, em conseqüência de processos compressivos, infiltrativo ou mesmo lesão da própria estrutura nervosa.
Aproximadamente, 67% da dor oncológica é devido ao próprio tumor, 5% decorredo tratamento (cirurgia, radioterapia e quimioterapia) e 22% coincide com a neoplasia.
A dor persistente (Cronificada) ocasiona alterações do sono e do apetite, além de provocar ansiedade, depressão e deterioração física. Por isso, o alívio da dor deve ser feito durante toda a evolução da doença.
2 - Princípios Básicos.
A relação de confiançamédico-paciente é de extrema importância para o tratamento do doente com dor oncológica. O profissional de saúde deve confiar no paciente e demonstrar que acredita nas suas queixas.
a) Avaliação inicial da dor:
História da dor:
Intensidade (escala de 0-10);
Início, duração e curso;
Tipo: somática, visceral e/ou neuropática.
b) História médica:
Condições clínicas gerais.
c) História psico-social.
3 - Bases para o tratamento.
A estratégia terapêutica para abordagem da dor oncológica deve ser baseada no uso simultâneo ou sucessivo de métodos adaptados à necessidade de cada paciente. O
tratamento adequado envolve a avaliação constante do paciente e a modificação da terapêutica de acordo com sua necessidade. Em resumo:
Confiar no paciente;
Re-avaliação freqüente;
Não protelar o tratamento;
Aplicar instrumentos confiáveis para mensurar a dor e fazer a correlação adequada da escala analgésica aplicada com a escada analgésica da OMS. As escalas aplicadas na Unidade de Dor do Hospital das Clinicas da UFMG são:
4. Escalas de intensidade da dor.
4 – Tratamento.
São utilizados quando o paciente começa a sentir dor e também são mantidos quando o paciente está usando opióide, exceto se houver alguma contra-indicação para o seu uso. Como são medicamentos com mecanismos de ação diferentes, essa associação (AINEs e opióide) proporciona melhor efeito analgésico. Os AINEs não proporcionam analgesia satisfatória na dor severa e na dor neuropática. Estão indicados nas dores associadas ao processo inflamatório.
Diclofenaco: Voltarem®, Biofenac®, Cataflam® 50mg de 8/8 horas, por via oral;
Nimesulida, Ibuprofeno, Tenoxicam, etc.;
Nos casos de dor aguda: Via parenteral (injetável).
Paracetamol: Inibe a ciclooxigenase cerebral. A dose é 15mg/kg com intervalo de dose entre quatro e seis horas, por via oral. Pode causar falência hepática dose dependente, não devendo ser prescrito em hepatopatias.
Dipirona: A dose é 15mg/kg com intervalo de dose entre quatro e seis horas, por via oral.
Os opióides são os agentes mais importantes para o alívio da dor oncológica;
Codeína: Codein ® 30-60mg. Intervalo de
dose entre quatro e seis horas, por via oral;
Codeína e paracetamol: Tylex®, Codex® 7,5/30: 500mg de paracetamol e 7,5 ou 30mg de fosfato de codeína. Intervalo de dose entre quatro e seis horas, por via oral;
Tramadol: Tramal®, Tramadon®, Sensitram®, Sylador® 50-100mg. Intervalo de dose entre quatro e seis horas, por via oral. As doses máximas são: 400mg/dia se a função renal estiver normal; 200mg/dia, com depuração da creatinina menor que 30ml/minuto e 300mg/dia, fracionada, em idosos acima de 75 anos.
Opióides potentes:
Morfina: É o opióide de eleição para dor moderada e severa;
Sulfato de morfina: 1. Dimorf® comprimido: 15 a 30mg acada quatro horas. 2. Dimorf® solução oral: Cada um mililitro (26 gotas) contém 10mg de sulfato de morfina. A dose oral para adultos é de 10 a 30mg a cada quatro horas. A dose média recomendada, na administração por via oral é de 0,3 a 0,6 mg/kg. 3. Dimorf® solução injetável: A dosagem para administração peridural em adultos é de 5mg na região lombar (dose inicial). Pode proporcionar alívio da dor por até 24 horas. Se o alívio da dor não for conseguido dentro de uma hora, administrar com cuidado doses incrementais de 1 a 2mg. Para infusão contínua, a dose inicial recomendada é de 2 a 4 mg/24 horas. Doses complementares de 1 a 2mg podem ser
administradas se o alívio da dor não foi
conseguido inicialmente. 4. Dimorf® LC:
Uma cápsula de 30mg, 60mg ou 100mg a
cada 12 horas. 5. Dimorf® SP:
Administração intramuscular. A dose inicial
deverá ser de 5 a 20mg/70 kg de peso;
Oxicodona: Oxycontin ® 30-50mg/12h, por via oral;
Metadona: Metadon ® 10-30mg/4 a 12h, por via oral;
Não há dose máxima para a morfina;
A depressão respiratória não ocorre comumente na presença de dor, porque há um antagonismo fisiológico. Se ocorrer depressão respiratória deve ser usado o antagonista opióide (nalorfina) revertendo tanto o efeito analgésico como o efeito depressivo respiratório. Reduzir em 20% a dose inicialmente usada de opióide;
O esquema posológico deve ser simples, individualizado, de horário e por escrito.
Tolerância à droga: Leva à necessidade de doses cada vez maiores do medicamento para o alívio da dor. Está mais relacionada com analgesia insuficiente ou doses inadequadas para o controle da dor. No caso de tolerância, trocar de opióide;
Não associar agonista com agonista-antagonista;
Não utilizar Dolantina® ou placebo;
Síndrome de abstinência: É provocada pela interrupção brusca do uso dos opióides.
Características: Diarréia, dores e contraturas musculares, suores frios, hipertermia, excitação e agressividade.
Tratamento: Substituir o opióide usado por outro de meia vida mais longa como a metadona.
Dependência psíquica ou vício: Só pode vir a ocorrer em pacientes com problemas psicológicos e psiquiátricos ou naqueles com história anterior de exposição a drogas. Incidência: Um para 10.000 pacientes;
Dependência física: É normal no uso de opióides por mais de três semanas. Porém, é irrelevante no tratamento da dor do câncer, onde é imperativo o alívio da dor e a qualidade de vida;
A morfina não é medicação exclusiva de estados terminais e não é o último recurso terapêutico.
Drogas adjuvantes: Otimizam a analgesia de outros fármacos:
Antidepressivos: São usados nos casos de dor neuropática com a finalidade de potencializar o efeito do opióide, diminuir ansiedade e depressão e para melhorar o sono.
Anticonvulsivantes: São também usados nos casos de dor neuropática ocasionada por compressão ou lesão do sistema nervoso.
Correlação da escala de dor com a escada analgésica:
C orrelação da escala visual da dor com a escada analgésica
Fase III: Escala visual de dor 7 – 10.
Dores de pequena intensidade
+/- Adjuvantes
Dores de média intensidade
+/- AINEs
Dores de forte intensidade
Opióides potentes
Fase II: Escala visual de dor 4 – 7.
Fase I: Escala visual de dor 1 – 4.
5 - Definição terapêutica.
a) Tipo de dor: Visceral versus somática versus neuropática.
Regras: Os analgésicos devem ser administrados por via oral e nos horários adequados;
Amitriptilina: 25-100mg, uma vez ao dia;
Carbamazepina: 100-800mg uma a duas vezes ao dia;
Dor maior que 7 na escala analgésica: Opióide potente de curta duração (Morfina 15-30mg 4/4h);
Dor entre 4 e 7: Opióide fraco associado a AINEs (Tylex 30mg 4/4h);
Dor menor que 4: AINEs, paracetamol, dipirona 500mg 4/4h ou 6/6 h.
SOS: 10% da dose diária de morfina nos intervalos.
Re-avaliação do tratamento com morfina:
Titulação: Dose diária mais dose SOS;
Incrementos: Se a dor for maior que 7 na escala analgésica, aumentar a dose de 50-100%, se for entre 4 e 7, aumentar a dose de 25-50% e se a dor for menor que 4, aumentar em 25%.
Conversão: A relação de morfina oral para morfina venosa é de 3 para 1 ou de 5 vezes;
Fator de conversão para morfina: Codeína = 0,08, oxicodona = 1 e metadona = 3-4;
Efeitos colaterais da morfina: Náusea, constipação intestinal, sedação e depressão respiratória.
6 –Conclusão.
Devem ser considerados quando se desenvolve um programa formal de controle de qualidade na prestação de serviços para o alívio da dor , alguns pontos:
Satisfação dos pacientes ao receberem o tratamento da dor e seu impacto na qualidade de vida.
Satisfação da família com o tratamento da dor recebido pelo paciente e seu impacto na qualidade de vida.
Indicação de profissionais responsáveis pelo controle da dor.
Avaliação sistemática da dor por câncer em todos os setores onde os pacientes são tratados.
Uso de técnicas diagnósticas adequadas para o tratamento das síndromes dolorosas comuns no câncer.
Disponibilidade e adequação de opções do controle da dor em cada setor em particular.
Efetividade das opções utilizadas para prevenir e tratar a dor.
Avaliação da prevalência e intensidade dos efeitos secundários e das complicações associadas com o controle da dor.
Como há vários modos de abordar a dor do paciente oncológico, permitindo que ele não sinta dor, o tratamento deve consistir no uso de métodos adaptados às necessidades de cada doente, tendo como base os procedimentos menos invasivos.
1. Baracat FF, Júnior HJF. Cancerologia Atual: Um
Enfoque Multidisciplinar. 1ª ed. São Paulo: Roca; 2000.
2. Cancer Facts & Figure. Disponível em:
http://www.cancer.org/downloads/STT/ CAFF2006.
Acessado em 20 de setembro de 2009.
3. DiSaia PPJ, Creasman WTT. Clinical Gynecology, 6ª ed.
Missouri: Mosby; 2002.
4. Hoskins WJ, et al. Principles Practice of Gynecology
Oncology. 3ªed. Philadelphia: Lippincott Williams &
5. Loeser JD, Butler SH, Richard C, Turk DC. Bonica's
Management of Pain. Lippincott Williams & Wilkins
Publishers: 2001.
6.American Cancer Society- Oncologic Pain.
7. Educational Review Systems;Revisiting Pain Management in Cancer Patients: Breakthrough Pain and Its Treatment; july 2009.