Epidemiologia Qualitativa - Inserir Descrição
Epidemiologia Qualitativa
O indivíduo e o coletivo: alguns desafios da Epidemiologia e da Medicina Social (*)
101fevereiro, 2001
Edson Perini1
Helena Heloísa Paixão2 Celina Maria Módena3 Roberto do Nascimento Rodrigues4
PERINI, E. et al. , The individual and the collective - challenges in the fields of Epidemiology and Social Medicine. Interface _ Comunic, Saúde, Educ, v.5, n.8, p.101-18, 2001.
This article reviews certain fundamental Epidemiology concepts, exploring the counterpoints of their main philosophical contradictions. Thus, the conceptual interdependence between the individual and the collective is discussed, as well as the complementary nature of quantitative and qualitative approaches, the natural and social character of human existence and, finally, the collective and individual expressions of risk. Based on this analysis, the author concludes that the concept of risk harbors the potential for a revision of epidemiological practice. Without overstepping the limits that science imposes upon the production of knowledge, this revision is suggested based on the practice of the confluence of quantitative and qualitative research methods, closer to the immediate needs of individuals. As the knowledge of collective reality becomes significant to them, the likelihood of their contributing to the efficiency of Social Medical Care increases.
KEY WORDS: Epidemiology; Social Medicine; risk.
Alguns conceitos fundamentais da Epidemiologia são revisados, explorando contrapontos de suas principais contradições filosóficas. Nesse sentido, discute-se a interdependência conceitual entre o indivíduo e o coletivo, a complementaridade das abordagens quantitativas e qualitativas, o caráter natural e social da existência humana e, finalmente, as expressões coletiva e individual do risco. Da análise conclui-se que o conceito de risco traz em si potencial para uma revisão da prática epidemiológica. Sem fugir aos limites que a ciência coloca à produção do conhecimento, essa revisão é proposta a partir da prática da confluência dos métodos quantitativo e qualitativo de investigação, mais próxima das necessidades imediatas dos indivíduos. Suas chances de contribuir para tornar mais eficientes as ações da Medicina Social crescem à medida que o conhecimento da realidade coletiva ganha sentido para eles.
PALAVRAS–CHAVE: Epidemiologia; Medicina Social; risco. Professor do Departamento de Farmácia Social, Faculdade de Farmácia, Universidade Federal de Minas Gerais/UFMG. <edson@farmacia.ufmg.br> Professora do Departamento de Odontologia Preventiva e Social, Faculdade de Odontologia, UFMG. Professora do Departamento de Medicina Veterinária Preventiva e Social, Escola de Veterinária, UFMG. Professor do Departamento de Demografia, Faculdade de Ciências Econômicas, UFMG. <beto@cedeplar.ufmg.br>
* Retirado de: Perini, E.. O abandono do tratamento da tuberculose: transgredindo regras, banalizando conceitos. Belo Horizonte, 1998. Tese (Doutorado). Escola de Veterinária da Universidade Federal de Minas Gerais..
102Interface - Comunic, Saúde, Educ 8
O artigo concentra-se no debate entre as contradições fundamentais que vivem a Medicina Social e a Epidemiologia modernas, bem como entre as opções metodológicas para a (sempre provisória) superação das mesmas. A primeira consideração introdutória diz respeito à própria distinção entre Medicina Social, um corpo de conhecimentos e ações, e métodos para adquirir conhecimentos e realizar ações referentes à atenção médica na sociedade, e Epidemiologia, uma ciência aplicada que se desenvolveu como suporte científico desse corpo de conhecimentos, buscando compreender a distribuição e os processos de determinação da saúde e da doença nas coletividades humanas (McKeown & Lowe, 1986).
A segunda nos leva ao 'não-acaso' histórico do surgimento e desenvolvimento dessas duas ciências em uma mesma época, bem como de suas ligações. Ambas nasceram da necessidade de superar pensamentos e ações individualizadas que marcaram a medicina até o século XVIII. Pensar e agir sobre a doença no âmbito coletivo surgia como necessidade para superar os impasses de uma medicina que não respondia aos desafios impostos às sociedades pelas doenças infecciosas (Silva, 1985; Rosen, 1994). Embora a Medicina Social e a Epidemiologia tenham surgido em uma época de predomínio da teoria dos miasmas, a primeira teve berço revolucionário e uma rica história de contribuições com as Ciências Sociais no século passado, enquanto a segunda, como ciência, se consolidou na passagem do século sob a égide da teoria dos germes, que revolucionou a ciência, mas talvez seja a maior responsável pelo solapamento teórico da primeira.
A terceira consideração refere-se ao desenvolvimento, ao escopo e ao objeto da Epidemiologia. Para se firmar (e se afirmar) como ciência da manifestação coletiva das doenças, deixou-se dominar pela "restrição filosófica" positivista, adotando uma visão (mono)causal e naturalista dos processos mórbidos, ainda que travestida em modelos multideterminísticos a alimentar o "sonho do efeito-específico à espera de ser descoberto pelo avanço científico" (Almeida Filho, 1992, p.97), e pela estatística como instrumento de construção empírica. Restringiu nossa capacidade de compreensão às manifestações do objeto, relegando os determinantes da ocorrência e distribuição das doenças a um plano talvez inacessível por essa restrição metodológica (Silva, 1985). Desenvolveu-se uma ciência filosoficamente pobre (Silva, 1985), baseada na separação sujeito x objeto, expressando-se na "objetividade" da observação fragmentada da realidade, e estruturada com base em dados quantitativos, uma das característica fundamentais da racionalidade científica moderna (Figueiredo, 1994).
Os valores 'humanos', culturais e sensitivos, "subjetivos" para ela, tornaram-se objetos impróprios ao conhecimento científico, ou não afeitos ao seu âmbito. Formou-se como ciência da distribuição e dos determinantes dos processos ligados à saúde no plano coletivo, mas, na busca de objetividade, afastou aspectos fundamentais da existência social e cultural humana e, por conseguinte, da saúde do homem. Construiu uma noção estatística do coletivo (Breilh, 1994), mera agregação de indivíduos, "...uma realidade em si" na qual "a interação e a associação de indivíduos dão lugar
103fevereiro, 2001 a fenômenos emergentes análogos aos fatos naturais" (Barreto & Alves, 1994). Desenvolveu seu arsenal metodológico dominada por essa noção de coletivo, fundamentada também em abordagens positivas do tempo e do espaço, e na construção probabilística do risco (Almeida Filho, 1989; 1990; 1992; Minayo, 1993).
A quarta e última consideração é o reconhecimento de que a investigação quantitativa, no processo de hegemonia da "produção de dados de inteligência para subsidiar políticas públicas em todo o Ocidente, sobretudo a partir da Segunda Guerra Mundial" (Minayo, 1994), alicerçou esse desenvolvimento de forma sólida e competente. Impulsionou-a como suporte nas áreas dos planejamentos e das avaliações das ações sanitárias, da detecção de necessidades e utilização dos serviços e tecnologias e, obviamente, nas investigações sobre os processos de determinação causal da saúde e da doença, sua obra por excelência. Transformou-a, enfim, em uma ciência com um vasto campo de investigação, porém de uma pobreza teórica quase franciscana na abordagem de seu objeto, diminuindo sua contribuição para a Medicina Social (Almeida Filho, 1992). Isso tem levado a um empobrecimento da Medicina Social, muitas vezes confundida com a própria Epidemiologia.
O suporte que oferece à Medicina Social consolidou-se nos limites do conhecimento sobre a natureza biológica da saúde/doença e nos aspectos "estruturais" da realidade social em que ocorrem, entendidos estes como aspectos mensuráveis da existência coletiva do homem (estruturas de classe, educação formal etc.). Ainda que ao longo de sua história os epidemiólogos reconheçam a dimensão simbólica da existência humana, a Epidemiologia foise tornando metodologicamente incapaz de expor tal realidade enquanto objeto de conhecimento. Hoje esta situação tem limitado a possibilidade da atuação multi, inter ou transdisciplinar5, ampliando sua abordagem no campo da pesquisa e sua colaboração na formulação de políticas e modelos teóricos mais próximos da realidade sócio-cultural das populações e, portanto, com maiores chances de provocarem mudanças reais na condição humana (Rosenfield, 1992; Nichter & Vuckovic, 1994; Davis & Howden- Chapman, 1996).
Essas primeiras considerações têm em vista: explicitar a pretensão deste trabalho como nosso esforço para entender um pouco o que une o indivíduo e o coletivo, talvez o maior de todos os desafios da Epidemiologia; e deixar estabelecida nossa premissa de que a dimensão cultural/simbólica, característica singular do homem, permanece inacessível ao conhecimento epidemiológico em seus 'procedimentos tradicionais' de investigação. A argumentação que se segue é a vontade de contribuir para que, cada vez mais, o reconhecimento dessa inacessibilidade se transmute na admissão de que sua apreensão é fundamental para a produção de conhecimentos que servem aos mesmos propósitos, seja da Epidemiologia ou da Medicina Social. E que, por ser parte da realidade que a Epidemiologia busca como objeto, pode e deve fazer parte do conhecimento por ela produzido. "Multidisciplinar -
Pesquisadores trabalham em paralelo ou seqüencialmente a partir de bases disciplinares específicas para tratar problema comum. Interdisciplinar - Pesquisadores trabalham juntos mas mantém suas bases disciplinares específicas para tratar problema comum. Transdisciplinar - Pesquisadores trabalham juntos compartilhando estruturas conceituais e construindo juntos teorias, conceitos e abordagens para tratar problema comum" (Rosenfield, 1992).
104Interface - Comunic, Saúde, Educ 8
O coletivo é uma das construções fundamentais da Epidemiologia; perpassa todos os seus conceitos elementares. Para Barreto & Alves (1994) "parece não haver dúvida da existência de uma dimensão coletiva nos seus conceitos básicos, tais como: risco, ambiente e, principalmente, população" (p.129). Porém, ao buscar nas ciências sociais o embasamento teórico e metodológico, a Epidemiologia tem-se restringido às explicações 'morfológicas' do social", mantendo-se incapaz de perceber "a existência de indivíduos concretos que vivenciam, de forma um tanto quanto particular, situações sociais que lhes são dadas e que interpretam e fornecem significados, tanto aos seus próprios comportamentos, quanto aos dos outros. (p.131)
É compreensível que na busca de "verdades universais" e dominada pelo "princípio escolástico Scientia non est individuorum", a "carência de uniformidade e ordem" no plano individual colocasse em xeque sua necessidade de legitimação. A Epidemiologia é produto da Modernidade, uma herança da ciência que se desenvolveu no Século XVII visando conquistar e controlar a natureza, desenvolvendo-se segundo um modelo mecanicista cujo objetivo de controle racional do Universo (Stambolovic, 1996). Na busca do coletivo, o indivíduo parece um herege.
Assim permanecendo, não conseguirá abordar a dimensão humana que ilustramos com as palavras (autênticas, ainda que jocosas) de um marinheiro bretão: "Desde que eu aprendi pelos jornais que o tabaco matava, eu tomei uma decisão: não leio mais os jornais" (Bensaïd, 1981, p.194). É preciso assumir que em toda ordem estabelecida existem "elementos de subversão", e que a heresia pode oferecer esperança (Stambolovic, 1996). Este autor nos leva a pensar que, talvez, o caminho para superar nossos impasses filosóficos e metodológicos nos esteja sendo mostrado pela chamada medicina alternativa e a busca de um entendimento holístico do homem, indivíduo e coletividade na conformação de [um] novo modelo psico-social. A "carência de uniformidade e ordem" não pode ser obstáculo ao conhecimento científico, afinal, não condena os indivíduos à inexistência. Se essa é uma característica própria das unidades, e se estas são as bases formadoras do todo, assim devem ser observadas e analisadas. Essa é a característica que as une em semelhanças e organizações, esse é o seu padrão.
O grande desafio parece ser este. Encontrar caminhos para a produção de conhecimentos que nos permitam compreender de forma menos 'reduzida' a realidade coletiva dos processos da saúde e da doença. Esta busca não pode se restringir aos limites tradicionais dos estudos: procedimentos metodológicos não são mais que posturas historicamente construídas para se atingir objetivos (leia-se, respostas a problemas científicos) que agora se quer ampliados (ou modificados, apenas?). Porém, ampliados ou modificados, ainda se colocam dentro dos limites dessa ciência, dados pela
105fevereiro, 2001 expressão coletiva dos processos. Em outras palavras, tendo o cuidado de não banalizar seus conceitos, não há razões para que a busca de novos patamares (ou novas formas, apenas?) do conhecimento epidemiológico não se faça pela transgressão de seus padrões metodológicos.
com a mera expressão individual, característica da clínica vulgar"
Nunca é demais lembrar que "a Epidemiologia tem limites muito específicos e, além deles, será difícil reconhecê-la como tal" (Almeida Filho, 1992, p.60), definidos pela expressão coletiva dos processos da saúde/ doença dos homens. Esse autor admite que a Epidemiologia pode "dar conta da lacuna que existe entre o individual e o coletivo". Entretanto, para ele, isso deve acontecer sem se referir "ao coletivo simbolizado com que tipicamente estamos acostumados nas abordagens sociais da saúde, nem (p.60). Esta segunda 'linha limítrofe' é de fácil compreensão. A expressão individual, de interesse da 'clínica vulgar', é característica e distinta do interesse da Epidemiologia. Porém, não é simples visualizar caminhos para uma abordagem mais 'dinâmica e globalizante' da expressão coletiva desvinculada de sua existência simbólica. Confunde ainda a expressão do autor de que é necessário abrir a ciência epidemiológica para uma consideração dos aspectos simbólicos (tais como valor, relevância e significados) dos determinantes de risco tanto quanto a sua significância estatística e sua significância epidemiológica. (Almeida Filho, 1992, p.110)
Não se referir a esse 'coletivo simbolizado' é, para nós, condenar-se à naturalização e à falta de unidade na apreensão do indivíduo e do coletivo. É permanecer na orientação reducionista que, ao longo dos anos, vem enfatizando a coleta de informações quantitativas em termos do indivíduo e organizadas dentro de parâmetros científicos hermeticamente definidos, com implicações negativas na transposição dos conhecimentos produzidos pelas pesquisas em políticas de saúde. Essa postura tem limitado as aplicações a problemas de pequena escala e que evitam as principais questões das transformações estrutural e do sistema (Davis & Howden- Chapman, 1996).
É preciso beber em outras fontes para verificar que as relações sociais de produção da saúde integralizam as relações sociais mais gerais de produção e construção do self (Nichter & Vuckovic, 1994). Nessas relações encontraremos material para uma transgressão não banalizadora dos padrões de construção do conhecimento epidemiológico, que se traduz por fugir aos processos metodológicos e às estruturas tradicionais desse conhecimento, mas mantendo-se no interior do compromisso laboriosamente desenvolvido de desvendar a existência de padrões coletivos no processo da saúde e da doença.
A Epidemiologia tradicional, como toda a medicina científica moderna, desenvolveu-se nos limites do modelo biologicista da prática clínica e, em função dele, grande parte de sua produção tem desempenhado seu papel de ciência voltada para a ação. Uma das razões pelas quais não tem
106Interface - Comunic, Saúde, Educ 8 ultrapassado esses limites é sua dificuldade de apreender o indivíduo, para o qual refluirá o conhecimento por ela produzido. Em outras palavras, ainda que seu conhecimento seja referente à dimensão coletiva da saúde e da doença, os conceitos produzidos não podem perder o referencial do nível no qual se concretizarão as ações, o indivíduo.
Toda a base filosófica e, conseqüentemente, metodológica da Epidemiologia não tem considerado que, ao deixar de considerar o indivíduo, deixa de existir o coletivo simbolizado, única fonte de identidade entre ambos. Isso não tem sido suficientemente questionado como um caminho para apreender a dinâmica do complexo processo de interações macro e micro-ambientais que caracterizam a vida dos indivíduos e grupos (Lilja & Larsson, 1994). Em última instância, esse complexo processo é a própria realidade de seu objeto, é o ambiente onde existe o indivíduo e onde se concretizarão os processos mórbidos e as ações promovidas pelos conhecimentos produzidos por ela (e por todas as outras atividades humanas). É, portanto, o local privilegiado para exercer seu potencial transformador.
Segundo Almeida Filho (1992, p.75), "a Epidemiologia trabalha com populações ou amostras, condenada à ambição da 'lei dos grandes números'". Resta-nos compreender o coletivo enquanto unidade/diversidade cultural e o indivíduo como unidade/diversidade cultural e biológica. Uma percepção que traz perspectiva de intervenções específicas, mas que guarda dimensões não alcançadas pelos grandes números (ainda que estes nos levem a parcelas importantes de seu conhecimento). Posturas semelhantes não significam, necessariamente, fugir do campo da Epidemiologia, embora o grande desafio seja mantê-lo teoricamente e não fugir dele na prática da pesquisa. Superar esse desafio parece ser o papel dos trabalhos trans- ou interdisciplinares.
diz que "a tentativa de dar conta do coletivo tem sido ... problemática. Na
Barreto & Alves (1994) trazem duas contradições da Epidemiologia importantes para nossas reflexões. A primeira, explícita no texto enquanto tal, nos diz que, embora se trate de uma ciência do coletivo, suas práticas médicosanitárias estão direcionadas a indivíduos, contudo tal direcionamento em nenhum momento pode ser interpretado como a síntese entre indivíduo e coletividade. Esta história vem revelando "limitações e incongruências, tanto nos modelos de intervenção, quanto no próprio fundamento teórico da ciência" (p.130). A segunda, não explícita enquanto contradição no texto, nos literatura epidemiológica, o coletivo é sempre referido, mas usualmente esvaziado de qualquer força explicativa" (p.134).
Esta última reflexão não pode deixar de ser pensada como a mais fundamental de todas as suas contradições. O conceito primitivo da ciência perde seu poder explicativo diante de suas posturas filosóficas e metodológicas. As razões de tais paradoxos podem ser muitas, mas certamente incluem a incapacidade de apreender o coletivo e o indivíduo como uma construção mútua. A produção de conhecimentos no plano coletivo que não inclui sua dimensão individual gera problemas na transposição e na orientação de políticas e atitudes.
Não faz parte das pretensões deste trabalho assumir uma posição de intermediação conceitual entre os processos naturais e sociais, uma armadilha
107fevereiro, 2001 difícil de se evitar, e que adiante discutiremos. Algo que Almeida Filho (1992, p.54) classifica como "uma expressão pedante, de sentido obscuro, que entretanto tornou-se moda no discurso sanitarista das últimas duas décadas". Segundo ele
A Epidemiologia suporta o desafio de integrar o individual e o coletivo, mas isso não inclui a pretensão de dar conta da 'interface entre o biológico e social'. Isto porque na verdade não se pode recortar os objetos. Um fato biológico em seres humanos é em si social e historicamente determinado. Um projeto científico mais conseqüente não deverá buscar o isolamento e sim a totalização. Isso pode se dar com o recurso à Epidemiologia mas não obrigatoriamente com o método epidemiológico. (p.54)
Como essa totalização necessária para um projeto "mais conseqüente" está além de nossa ciência contemporânea, resta-nos buscar, nos indivíduos, expressões coletivas não mensuráveis de sua existência, acreditando, pura e simplesmente, ser possível, e necessário, uma Epidemiologia capaz de produzir um conhecimento coletivo que não ignore o indivíduo e possa para ele ser transportado.
Se hoje falamos de um objeto próprio da Epidemiologia, a doença enquanto manifestação coletiva (Silva, 1985), observada em uma perspectiva "de natureza probabilística" (Almeida Filho, 1990, p.209), e aceitamos as considerações anteriores, reconheceremos sem dificuldade que modelos "menos fragmentados" de representação da realidade são necessários para uma aproximação maior com esse "objeto". Isso porque é necessário tornar o imponderável objeto da Epidemiologia, escapando ao senso comum e embasando esse conhecimento em um sólido corpo teórico, utilizando-o não como uma alternativa ideológica às abordagens quantitativas, mas a aprofundar o caráter social e as dificuldades de construção do conhecimento que o apreende de forma parcial e inacabada. (Minayo, 1993, p12)
Cabe aqui um retorno a Almeida Filho (1992, p.100), partidário da idéia de que
área não se trata de um objeto probabilístico porque a essência
contrariamente ao que se encontra semi-explícito nos manuais da do objeto epidemiológico é na verdade o que sobra da probabilidade, aquilo que os modelos probabilísticos não são capazes de dar conta.
Uma reflexão interessante sobre a existência do epidemiólogo decorre disso: fosse a determinação epidemiológica confundida com a
108Interface - Comunic, Saúde, Educ 8 probabilística, a Epidemiologia perderia sua razão de existir e os estatísticos seriam os senhores absolutos das explicações. Nesse "resto" da probabilidade encontramos material para a Epidemiologia, quantificável em sua experiência concreta, mas imponderável em sua essência6, e nem por isso arredio ao conhecimento científico.
Um caminho para a construção desse conhecimento é a apreensão dos significados (Minayo, 1993), caminho para a interação entre a Epidemiologia "tradicional" e a pesquisa qualitativa, buscando perceber a saúde/doença por novos prismas, e melhor servindo aos interesses da Medicina Social. Significa, sem trocadilho, melhor servir a um projeto de maior qualidade de vida, facilitando e ampliando a compreensão da saúde/doença e as ações (e reações) dirigidas por esse conhecimento.
Há uma bem discutida complementaridade (Minayo, 1994) entre as abordagens quantitativa e qualitativa do objeto da Epidemiologia, postura teórico-metodológica que pode trazer profundas implicações para a Medicina Social (Gonçalves, 1986). Assistimos à influência positivista nos levar a um conhecimento científico e a uma prática em que o processo saúde/doença é percebido enquanto fenômeno biológico, com profundidade e em uma perspectiva mecanicista (Silva, 1985; Queiróz, 1986; Figueiredo, 1994). Nessa história, a dimensão social se constitui como um conjunto de variáveis que qualificam e classificam esse fenômeno, participando da análise causal nunca além dos aspectos estruturais, "morfológicos" (Minayo, 1994, citando Gurvitch), da existência social do homem. Uma "região mais visível dos fenômenos" sociais que
...Gurvitch denomina 'morfológica, ecológica, concreta' e explica que tal dimensão admite adequada expressão através de equações, médias, gráficos e procedimentos estatísticos. A partir daí, adverte Gurvitch, torna-se difícil trabalhar com dados numéricos, uma vez que se encaminha para um universo de significados, motivos, aspirações, atitudes, crenças e valores. Esse conjunto de dados 'qualitativos' necessita de um referencial de coleta e de interpretação de outra natureza. Mas, chama atenção o autor, essas camadas são interdependentes, interagem e não podem ser pensadas de forma dicotômica. (Minayo, 1994, p.27)