O vírus linfotrópico de células T humanos tipo 1 (HTLV-1): Quando suspeitar da infecção?
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302010000300021
Luiz Cláudio Ferreira RomanelliI,*; Paulo CaramelliII; Anna Barbara de Freitas Carneiro ProiettiIII
IMestrando em Ciências da Saúde pelo Instituto de Previdência Social do Estado de Minas Gerais (IPSEMG) e Coordenador do Serviço de Neurologia Clínica do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG
IIDoutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP; Professor adjunto do Departamento de Clínica Médica e Coordenador do Grupo de Pesquisa em Neurologia Cognitiva e do Comportamento da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG; Coordenador da Residência Médica em Neurologia do Hospital das Clínicas da UFMG e Professor do programa de Pós-Graduação em Neurociências da UFMG e em Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP, Belo Horizonte, MG
IIIPós-doutora na Universidade Johns Hopkins - Presidente da Fundação Hemominas. Fundadora e coordenadora do Grupo Interdisciplinar de Pesquisas em HTLV (GIPH), Belo Horizonte, MG
Unitermos: Infecções por HTLV-I. Infecções por HTLV-II. Paraparesia espástica tropical.
O vírus lintrofotrópico de células T humano tipo 1 (HTLV-1) foi descrito em 1980 como o primeiro retrovírus humano, isolado de um paciente com linfoma cutâneo de células T1.O HTLV-1 é endêmico em várias regiões do mundo, como no sul do Japão, Caribe, África, América do Sul e ilhas da Melanésia. No Brasil, o vírus está presente em todos os estados onde foi pesquisado, com prevalências variadas. Estima-se aproximadamente 2,5 milhões de pessoas infectadas. O HTLV-2 também se encontra presente, sendo significativa a sua prevalência entre populações indígenas brasileiras2. Os portadores, em sua maioria, permanecem assintomáticos por toda a vida. Fatores genéticos e imunológicos do hospedeiro são os principais responsáveis pelo aparecimento das doenças associadas3. Gessain et al.4, em 1985, demonstraram que pacientes portadores de paraparesia espástica tropical (Tropical Spastic Paraparesis - TSP), na região da Martinica, apresentavam sorologia positiva para HTLV-1 em 68% dos casos. Em 1986, uma condição neurológica similar foi descrita no Japão e denominada mielopatia associada ao HTLV-1 (HTLV-I Associated Mielopathy - HAM)5. Posteriormente, Román e Osame6 (1988) concluíram tratar-se da mesma doença, passando a ser usado o termo mielopatia associada ao HTLV/ paraparesia espástica tropical (HAM/TSP). Desde então, inúmeras outras doenças vêm sendo correlacionadas com a infecção: uveíte, síndrome de Sjögren, dermatite infecciosa, polimiosite, artropatias, tireoidite, polineuropatias, alveolite linfocitária7,8, linfoma cutâneo de células T, estrongiloidíase, escabiose, hanseníase e tuberculose3,9. Tornou-se importante o conhecimento das possíveis manifestações clínicas do vírus HTLV em diversas especialidades médicas. Assim, este artigo tem como objetivo apresentar uma sistematização da suspeita diagnóstica, critérios diagnósticos, tratamento e orientações quanto à transmissão e prevenção.
A identificação de artigos sobre infecção pelo HTLV e suas manifestações clínicas iniciou-se pela busca de informações nas bases de dados MedLine, LILACS, ADOLEC e Cochrane Library. As palavras-chave (DeCS/Mesh) usadas isoladamente ou em associação para identificação dos artigos, foram: "HTLV-I Infections"; "HTLV-II Infections"; "Human T-lymphotropic virus 1"; "Human T-lymphotropic virus 2" "Nervous System Diseases"; "Paraparesis, Tropical Spastic"; "Autonomic Nervous System"; "Neuromuscular Diseases"; "Fibromyalgias"; "Strongyloidiases"; "Dermatitis"; "Skin Deseases"; "Tuberculosis"; "Leprosy" e "Leukemia-Lymphoma, Adult T-Cell" e seus correspondentes em português. Para delimitar a busca, usaram-se os limites: humanos; período de janeiro de 2004 a setembro de 2009; publicações escritas em português, espanhol ou inglês. Com base nos títulos e nos resumos gerados pela busca, selecionaram-se os trabalhos que abordavam o tema objeto da revisão. Referências dos artigos selecionados foram utilizadas para seleção de outras publicações, quando consideradas importantes para maior esclarecimento do assunto.
O número exato de infectados pelo HTLV no mundo não é conhecido. Estima-se que 15 a 20 milhões de pessoas estão infectadas, na maioria pelo HTLV-1, com uma distribuição heterogênea nas diversas regiões. Alta prevalência na população geral é observada no sul do Japão (10%), Jamaica e Trindade Tobago (6%), Guiné-Bissau, Camarões e Benin (5%)9,10. Na América do Sul (Argentina, Brasil, Colômbia e Peru), observa-se uma prevalência de 2% de soropositividade baseada em estudos em doadores de sangue11 . No Brasil, estudo realizado em doadores de sangue das 27 capitais, demonstrou uma distribuição heterogênea, com uma variação de 0,4/1000 em Florianópolis (SC) a 10/1000 em São Luís (MA). Destacam-se como estados de maior prevalência o Maranhão, Pará, Pernambuco e Bahia (6,7 a 10/1000). Apresentam-se com média prevalência o Acre, Amazonas, Ceará, Distrito Federal, Goiás, Minas Gerais, Paraíba, Rio de Janeiro e Tocantins (3,4 a 6,6/1000). Os demais estados apresentam uma prevalência abaixo de 3,4/100012. Sabe-se que a população de doadores de sangue não reflete diretamente a prevalência da população geral, que fica subestimada. Em termos absolutos, o Brasil pode ter o maior número de soropositivos do mundo12. Nas regiões não-endêmicas, certos grupos devem ser considerados com comportamento de risco, como os imigrantes de áreas endêmicas, parceiros sexuais e descendentes de indivíduos sabidamente infectados, profissionais do sexo e usuários de drogas9.
Os vírus HTLV-1 e 2 existem como provírus, isto é, genoma viral incorporado ao DNA de linfócitos dos indivíduos infectados. A transmissão por via transfusional se dá através da recepção de componentes celulares sanguíneos contaminados. A infecção por essa via ocorrerá em 20% a 63% dos receptores13. A transmissão entre parceiros sexuais ocorre com maior frequência do homem portador para a mulher (taxa de risco de 61% em 10 anos), enquanto que o contrário é mais raro (taxa de risco de 0,4% em 10 anos)13.
No aleitamento materno a transmissão se dá pela presença de linfócitos contaminados no leite, que passam para a criança. O risco de transmissão encontra-se aumentado quanto maior for o tempo de amamentação (probabilidade de 18% a 30%), se acentuando com o aleitamento misto. História materna de transfusão, HAM/TSP ou estrongiloidíase foi associada ao aumento do risco de transmissão via aleitamento. A transmissão vertical também pode ocorrer por outras vias, provavelmente intrauterina ou perinatal, porém com menor frequência (4% a 14%)13. A inclusão da sorologia para HTLV no pré-natal torna-se fundamental para um melhor controle de transmissão por esta via. Outra via de transmissão conhecida é pelo compartilhamento de agulhas por usuários de drogas intravenosas 9,14. Transmissões por transplantes de órgãos são descritas e estão associadas ao desenvolvimento de HAM/TSP com rápida progressão, possivelmente devido à imunossupressão a que estes pacientes estão submetidos9,15.
Os indivíduos infectados pelo HTLV são assintomáticos na maioria das vezes. Aqueles que apresentam algum sinal ou sintoma permanecem longo período expostos à infecção antes da manifestação. Diferentes fatores estão envolvidos na interação vírus/hospedeiro e na passagem do estado de assintomático para portador de doença associada ao HTLV-116. A relação do HTLV-2 com doenças neurológicas e sistêmicas é menos definida, embora aparentemente seja menos frequente e de menor gravidade17-20. As síndromes que fazem parte do complexo neurológico associado ao HTLV-1 têm substrato patogênico distinto da leucemia/linfoma de células T do adulto (ATL)2. Não está completamente esclarecido como o HTLV resiste a um sistema imunológico competente ou o que determina o risco para o desenvolvimento das doenças associadas ao mesmo. A HAM/TSP é uma doença imunomediada21 , relacionada à resposta imunológica do hospedeiro à infecção. Na tentativa de controlar o agente infeccioso, a resposta imunológica ocasiona dano ao tecido nervoso, decorrente de resposta pró-inflamatória exagerada. Dentre os fatores de risco para a passagem da condição de portador assintomático para a presença de mielopatia e de outras doenças imunomediadas destaca-se uma carga proviral elevada como o fator mais evidente. Além disso, certos alelos HLA do hospedeiro, atuantes na modulação da resposta imunológica, funcionam como fator de suscetibilidade ou de proteção. Na ATL o HTLV expressa a sua capacidade oncogênica advinda de genes virais, principalmente Tax e HBZ, que alteram a expressão de genes celulares envolvidos no controle da replicação celular e da apoptose16,22.
Diagnóstico sorológico e laboratorial
Inicialmente são utilizados os testes de triagem de menor custo, como imunoensaio enzimático ou teste de aglutinação. Devido à baixa especificidade, esses testes podem apresentar com frequência resultados falso-positivos. Recomenda-se, então, a confirmação por imunofluorescência indireta ou Western Blot. Esses testes ajudam na discriminação entre HTLV-1 e 2, mas podem apresentar resultados indeterminados, o que torna necessária a realização da PCR (reação em cadeia da polimerase) para confirmação diagnóstica. Os resultados indeterminados com PCR negativa podem sugerir exposição ao HTLV e merecem acompanhamento23. Linfócitos atípicos (Flower Cells) podem ser observados no sangue periférico, bem como hipergamaglobulinemia e resultados falso-positivos para sífilis21.
A mielopatia associada ao HTLV é a manifestação neurológica mais clássica. Caracteriza-se por paraparesia espástica com maior comprometimento dos músculos proximais dos membros inferiores. Essa manifestação é comumente assimétrica24 e associada a sinais de liberação piramidal: hiperreflexia, clônus e sinal de Babinski. Em geral, o quadro é lentamente progressivo, acometendo 1% a 5% dos infectados, com maior frequência em mulheres. O diagnóstico geralmente ocorre por volta da terceira e quarta décadas25 . Progressão rápida, considerada como evolução para incapacidade de deambulação em um período inferior a dois anos do início dos sintomas, tem sido observada em alguns estudos26. Na Tabela 1 são descritos os principais sinais e sintomas observados na HAM/TSP e manifestações sistêmicas associadas descritas em estudos de coorte. O comprometimento conjunto do sistema nervoso periférico e neuromuscular pode estar presente na HAM/TSP, mas sua identificação fica mascarada pela associação com sinais e sintomas decorrentes do comprometimento do sistema nervoso central, mais exuberantes ao exame físico. As alterações eletroneuromiográficas sugestivas de polineuropatia estão presentes em cerca de 50% dos pacientes com HAM/TSP, enquanto sinais e sintomas clínicos são observados em apenas 15%. O comprometimento periférico pode estar presente na ausência da HAM/TSP e afetar pessoas de uma mesma família, desviando a suspeita diagnóstica para outras etiologias28,29. Casos similares à esclerose lateral amiotrófica (ELA) são descritos com apresentação clínica e eletroneuromiográfica muito semelhantes às encontradas em pacientes soronegativos. Ressalta-se a presença de sinais e sintomas normalmente não observados na ELA, como alteração esfincteriana precoce, alteração da sensibilidade vibratória, eventual resposta à corticoterapia e evolução mais lenta28,30,31. Disautonomia, clinicamente expressada por hipotensão postural, hipertensão arterial, mudanças na taxa de variabilidade cardíaca, impotência e disfunção do controle urinário têm sido observadas em pacientes com e sem HAM/TSP32 . O comprometimento cognitivo foi muito pouco estudado até o momento. Lentificação psicomotora, déficit de atenção e da habilidade visual-espacial são relatados21. Na suspeita de acometimento neurológico pelo HTLV a investigação deve ser sistematizada e baseada na síndrome clínica apresentada. Na síndrome medular solicita-se ressonância magnética de todo o canal medular e o exame do líquor, no qual devem ser solicitadas citometria, citologia, dosagem de proteína e pesquisa de anticorpos anti-HTLV. Na síndrome neuropática periférica e na miopatia deve-se realizar eletroneuromiografia dos quatro membros. Dosagem de creatinofosfoquinase (CPK) no soro deve ser determinada se há suspeita de miopatia. Na síndrome autonômica podem ser realizadas manobras clínicas para avaliação de hipotensão postural ou tilt-table test, ultrassom das vias urinárias e estudo urodinâmico33. Um grupo de especialistas estabeleceu critérios diagnósticos de classificação da HAM/ TSP em definida, provável ou possível34 . O diagnóstico das doenças neurológicas associadas ao HTLV encontra-se baseado inicialmente na infecção pelo HTLV, confirmada por método sorológico e/ou molecular no sangue periférico, associada à presença de uma ou mais das síndromes neurológicas já mencionadas e na realização de diagnóstico diferencial com outras causas de mielopatia: processos compressivos (tumorais, espondilóticas), carênciais (deficiência vitamina B12 e folato), tóxicas (etilismo), vasculares, metabólicas (Diabetes mellitus, uremia e disfunções tireoidianas), autoimunes (esclerose múltipla, colagenoses, paraneoplásicas e outras), infecciosas e parasitárias (sífilis, HIV, esquistossomose) e hereditárias (adrenomieloneuropatias, paraparesia espástica familiar, doença de Charcot-Marie-Tooth e outras)34 . Os achados mais comuns no líquor são pleocitose linfocitária discreta (≤ 50 células/mm3) e hiperproteinorraquia discreta a moderada, presente em cerca da metade dos pacientes. Bandas oligoclonais são encontradas no líquor e, às vezes, no soro. Anticorpos anti-HTLV estão presentes no líquor, com títulos mais elevados na HAM/TSP9. Lezin et al.35 propuseram a utilização da carga proviral no líquor como critério diagnóstico para HAM/TSP, quando maior que 10% e razão maior que um em relação à carga do sangue. Lesões inespecíficas da substância branca cerebral periventriculares e subcorticais são observadas em 50% a 80% dos pacientes com HAM/TSP nas imagens de ressonância magnética de crânio36. A ressonância da medula espinhal é anormal em 14% dos pacientes com HAM/TSP, mostrando principalmente atrofia medular do segmento torácico. Alterações de sinal, impregnação de contraste e edema, quando observados, são mais comuns na coluna posterior ou lateral, no nível torácico ou cervical. A presença de processo inflamatório ativo encontra-se associada à progressão mais rápida do quadro clínico37. Os exames de imagem são de grande importância no diagnóstico diferencial. A normalidade dos mesmos não afasta HAM/TSP ou outros comprometimentos neurológicos relacionados ao HTLV. Não existe consenso na literatura acerca da existência de um tratamento específico eficaz para as manifestações neurológicas relacionadas ao HTLV9. O tratamento sintomático ainda é a princi pal forma de minimizar os transtornos associados ao comprometimento neurológico (Tabela 2). Destaca-se a importância da fisioterapia motora e urinária.
O HTLV-1 é o agente causador da leucemia/linfoma de células T do adulto (ATL). A probabilidade de desenvolvimento desta doença nos infectados é de 4%. No Japão, essa evolução ocorre em 6% dos homens e em 2% das mulheres. O tempo de latência da infecção ao surgimento da ATL é longo, chegando a 60 anos no Japão e 40 anos na Jamaica22. A ATL classifica-se em quatro tipos principais conforme apresentado na Tabela 338,39. A fase leucêmica da ATL tende a poupar a medula óssea; anemia e trombocitopenia acentuadas não estão presentes. A contagem de células brancas encontra-se quase sempre elevada, podendo chegar a 100.000/mm3. A elevação do número de leucócitos, da dehidrogenase lática (DHL) e do cálcio são marcadores de pior prognóstico. No sangue periférico observam-se linfócitos atípicos, pleomórficos, lobulados, com anormalidade nuclear significativa (flower cell). Sem tratamento é rapidamente fatal, decorrente das complicações pulmonares, infecções oportunísticas, sepse e da hipercalcemia não controlada. A forma crônica e indolente da ATL são menos frequentes, mas com o passar dos anos evoluem para aguda40 . Na forma indolente e crônica o tratamento pode ser postergado até evoluir para a forma aguda, apesar de um curso menos agressivo, o prognóstico de sobrevida é ruim no longo prazo. Alguns estudos, com poucos pacientes e de curto período de seguimento demonstram uma resposta satisfatória, com toxidade moderada, com o uso associado da zidovudina e interferon alfa, e destes dois com arsênico41. Nas formas mais agressivas, aguda e linfomatosa, o tratamento deve ser iniciado o mais precoce possível, com esquemas de quimioterapia, CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina e prednisolona). Esquemas mais potentes, como VCAP (vincristina, ciclofosfamida, doxorubicina e prednisolona) ou AMP (doxorubicina, ranimustine e prednisolona), apresentam melhor resposta e prognóstico, mas com maior mortalidade. Outras opções terapêuticas citadas na literatura são: transplante de células-tronco alogênicas, inibidor da proteína NF-kappa Beta e anticorpos monoclonais22.
Polimiosite, miosite por corpúsculos de inclusão e fibromialgia
A polimiosite e a miosite por corpúsculos de inclusão são relatadas em associação com a infecção por retrovírus (HIV e HTLV). Essas doenças e os seus achados em biópsia muscular não diferem da apresentação observada nos pacientes não infectados. A miopatia pode ocorrer em pacientes com ou sem outras manifestações neurológicas. Em uma região do Japão, no período de 1986 a 2006, Matsuura et al.42 encontraram taxa de prevalência mais elevada de associação da miosite por corpúsculos de inclusão e HTLV (11 de 21 pacientes, 52,3%), em relação a polimiosite (27,5%), com uma taxa de soro- positivos de 11,6% na população geral. Destacaram uma alta carga proviral e suscetibilidade imunológica como os fatores principais para o desenvolvimento do processo patológico. A resposta ao tratamento imunossupressor foi considerada não satisfatória, enfatizando a possível associação dessas entidades com a infecção pelo HTLV. Tem-se demonstrado a associação de fibromialgia e infecções virais crônicas. Cruz et al.43 encontraram fibromialgia em 38% dos infectados pelo HTLV e em 4,8% de controles, evidenciando significativa associação (OR 9.14, 95% CI 2.42-34.52).
Disfunção erétil e sintomas urinários
Manifestações urológicas urinárias e sexuais podem representar estágio inicial da HAM/TSP. Nas fases mais precoces os sintomas urinários mais frequentes são noctúria, urgeincontinência urinária e disúria, com evolução para sensação de esforço miccional, esvaziamento vesical incompleto e incontinência44,45,46. A disfunção erétil é relatada em 88,2% dos pacientes com HAM/TSP, em relação a taxas de 17% na população geral44. Rocha et al.47 evidenciaram sintomas sugestivos de infecção urinária em portadores do HTLV, sem confirmação da infecção pela urocultura em grande parte destes (81%). Avaliação urodinâmica evidenciou sinais de bexiga neurogênica, hiperreflexia detrusora na grande maioria, seguida de dissinergia do músculo detrusor e esfíncter externo. Destaca-se a bexiga neurogênica como sinal precoce de mielopatia e que o tratamento empírico de infecção urinária nestes pacientes não deve ser realizado. No estudo de Castro et al.48, de 78 avaliações urodinâmicas de pacientes portadores do vírus HTLV, 63 (80,8%) foram anormais. Hiperatividade do músculo detrusor (52,4%) e dissinergia detrusor e esfíncter externo (25,4%). Os pacientes com HAM/TSP apresentaram principalmente o último comprometimento (p=0,005; OR=5,5;CI 1,6 a 19,4).
Acometimento oftalmológico das glândulas lacri-Mais e salivares
Giozza et al.49 evidenciaram síndrome seca em 75% dos pacientes com HAM/TSP e em 22% dos portadores de HTLV sem comprometimento neurológico. Ressalta-se a existência de mecanismos fisiopatológicos diferentes aos observados na Síndrome de Gougerot- Sjögren pela ausência de marcadores imunológicos anti-SSA e anti-SSB, sugerindo comprometimentos semelhantes aos observados na infecção pelo HIV e vírus da hepatite C. Pinheiro et al.50 evidenciaram a presença de cerato-conjuntivite seca em 54,5% de portadores de HAM/ TSP, 20,3% em portadores assintomáticos e em 12,7% de controles saudáveis. Estudando portadores de HAM/TSP, Soares e Morais Junior51 descreveram uveíte anterior em 11,8%, vasculite retiniana em 11,8% e opacidade vítrea em 5,9%. Sugere-se a necessidade de investigar essa etiologia nas áreas endêmicas.
A dermatite infecciosa associada ao HTLV é um eczema crônico, recorrente, que compromete na maioria das vezes crianças e adolescentes. Ela é caracterizada por lesões eritematosas, escamosas e crostosas, acomete regiões do couro cabeludo, retroauriculares, cervicais, periorais, nasais e inguinocrurais. Prurido leve a moderado, secreção nasal crônica e crosta nasal estão com frequência associados e, geralmente, os pacientes também se encontram infectados por Staphylococcus aureus e/ou Streptococcus beta haemolyticus. A dermatiteencontra-se associada a uma exagerada resposta Th1 e alta carga proviral. Assim, os portadores de HTLV com dermatite infecciosa apresentam alto risco para o desenvolvimento de HAM/TSP (30%) e ATL52,53,54. A sorologia para HTLV1 deve ser solicitada em crianças e adolescentes com formas graves e resistentes de eczemas. Deve ser feito diagnóstico diferencial com outros eczemas, como a dermatite atópica e seborreica. As lesões da dermatite infecciosa são mais exuberantes, exsudativas e fétidas. A boa resposta ao tratamento antimicrobiano, sulfametoxazoltrimetropim, é outro aspecto importante no diagnóstico diferencial55. Outras afeccções dermatológicas com prevalência aumentada em estudos de portadores assintomáticos do HTLV são as dermatofitoses, dermatite seborreica e a ictiose adquirida56,57. Formas disseminadas e recorrentes de escabiose também são descritas em associação à infecção pelo HTLV64.
Artrite e sin ovite
Casos de pacientes infectados pelo HTLV-1 com doenças do tecido conjuntivo são descritos, ressaltando associação dessas entidades. A artrite associada ao HTLV apresenta características clínicas semelhantes à artrite reumatoide idiopática. Yakova et al.58 demonstraram que pacientes com artrite reumatoide e outras doenças do tecido conjuntivo apresentavam carga proviral mais elevada do que portadores assintomáticos, similar a dos pacientes com HAM/TSP. A carga proviral do líquido sinovial e dos tecidos dos pacientes com artrite e doenças do tecido conjuntivo encontrava-se elevada.
Alguns estudos sugerem que a infecção pelo HTLV pode associar-se a imunossupressão e aumentar o risco de outras comorbidades infecciosas. A hiperinfecção pelo Strongyloides stercoralis presente nos pacientes infectados pelo HTLV é explicada por alterações na resposta imunológica, tornando possível uma disseminação sistêmica da infestação, que se torna recorrente, crônica e com resposta clínica ruim aos tratamentos usuais59,60. Porto et al.61 salientaram possível efeito protetor da infestação pelo estrongiloides em relação ao desenvolvimento da HAM/TSP, decorrente de uma modulação da resposta Th1. Pacientes com tuberculose apresentam uma taxa de infecção pelo HTLV-1 maior que na população geral62,63. A escabiose crostosa, também denominada sarna norueguesa, forma rara de apresentação, se caracteriza pela gravidade e disseminação. Quando diagnosticada, leva a alta suspeição de coinfecção pelo HTLV, principalmente se não existirem outras causas definidas de imunossupressão e em áreas endêmicas. A mesma é correlacionada com mau prognóstico e aumento da mortalidade64,65.
Há pouco mais de 20 anos tomou-se conhecimento da relação do vírus HTLV com inúmeras doenças sistêmicas. Abriram-se novas perspectivas de entendimento quanto à fisiopatologia de doenças neoplásicas, autoimunes, infecciosas e, até mesmo, algumas hoje julgadas degenerativas. As doenças associadas ao HTLV apresentam diferenças quanto à apresentação clínica, evolução e resposta terapêutica, comparadas às apresentadas por pacientes soronegativos. Chama-se atenção para a importância deste conhecimento nas diversas especialidades médicas, com intuito de trazer esta suspeita diagnóstica na prática clínica diária.
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Artigo recebido: 10/02/10
Aceito para publicação: 30/03/10
Trabalho realizado no Grupo Interdisciplinar de Pesquisa em HTLV GIPH. Fundação Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais Hemominas. Pós-Graduação em Ciências da Saúde/IPSEMG, Belo Horizonte, MG
* Correspondência: Rua Paracatu, 878/701 Barro Preto Belo Horizonte-MG CEP: 30180-090 Tel: (31) 25511500/25511499 lcfromanelli@yahoo.com.br