Ephedrine and etilefrine as vasopressor to correct maternal arterial hypotension during elective cesarean section under spinal anesthesia. Comparative study
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942006000300002
Estudo comparativo entre efedrina e etilefrina como vasopressor para correção da hipotensão arterial materna em cesarianas eletivas com raquianestesia*
Estudio comparativo entre efedrina y etilefrina como vasopresor para correción de la hipotensión materna en cesáreas electivas con raquianestesia
Anestesiologista da Santa Casa de Misericórdia de Santana do Livramento, RS
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A efedrina é o vasopressor mais utilizado em obstetrícia e a etilefrina é muito usada em anestesia regional. O objetivo deste estudo foi comparar a efedrina com a etilefrina para correção de hipotensão arterial materna durante raquianestesia para cesariana eletiva.
MÉTODO: Foram estudadas 120 gestantes divididas de forma aleatoria em dois grupos iguais. Todas receberam raquianestesia com bupivacaína, fentanil e morfina. Foi medida a pressão arterial não-invasiva e a freqüência cardíaca. Os recém-nascidos foram avaliados com o índice de Apgar. A incidência de hipotensão arterial, a quantidade de vasopressor necessária para correção e os efeitos adversos foram anotados.
RESULTADOS: Ocorreu hipotensão arterial materna com freqüência nos dois grupos, sendo 68% do grupo etilefrina e 63% do grupo efedrina. Na maioria das gestantes foi corrigida com a primeira dose do vasopressor, sem diferença entre os grupos (66% etilefrina, 58% efedrina). A hipotensão arterial necessitou de duas ou mais doses de vasopressor para ser corrigida ou houve hipertensão reativa em poucas pacientes (24% e 10% do grupo etilefrina e 34% e 8% do grupo efedrina, respectivamente) sem diferença estatística significativa. Não houve diferença nos efeitos adversos e nos testes dos recém-nascidos.
CONCLUSÕES: Com o método de administração empregado e com as doses de vasopressor selecionadas não houve diferença entre a efedrina e a etilefrina quando utilizadas para corrigir a hipotensão arterial materna em cesarianas com raquianestesia.
Unitermos: ANESTESIA, Regional: raquianestesia; CIRURGIA, Obstétrica: cesariana; DROGAS: efedrina, etilefrina
JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La efedrina es el vasopresor más utilizado en obstetricia y la etilefrina es muy usada en anestesia regional. El objetivo de este estudio fue el de comparar la efedrina con la etilefrina para la corrección de la hipotensión arterial materna durante raquianestesia para cesárea electiva.
MÉTODO: Se estudiaron 120 embarazadas divididas aleatoriamente en dos grupos iguales. Todas recibieron raquianestesia con bupivacaína, fentanil y morfina. Se les midió la presión arterial no invasiva y la frecuencia cardiaca. Los recién nacidos fueron evaluados con el índice de Apgar. La incidencia de hipotensión arterial, la cantidad de vasopresor necesaria para corrección y los efectos adversos fueron registrados.
RESULTADOS: Ocurrió hipotensión arterial materna con frecuencia en los dos grupos, siendo un 68% del grupo etilefrina y un 63% del grupo efedrina. En la mayoría de las embrazadas, se corrigió con la primera dosis del vasopresor, sin diferencia entre los grupos (66% etilefrina, 58% efedrina). La hipotensión arterial necesitó dos o más dosis de vasopresor para ser corregida o se registró hipertensión reactiva en pocas pacientes (un 24% y un 10% del grupo etilefrina y 34% y 8% del grupo efedrina, respectivamente), sin diferencia estadística significativa. No hubo diferencia en los efectos adversos y en las pruebas de los recién nacidos.
CONCLUSIONES: Con el método de administración empleado y con las dosis de vasopresor seleccionadas no hubo diferencia entre la efedrina y la etilefrina cuando se utilizaron para corregir la hipotensión arterial materna en cesáreas con raquianestesia.
A hipotensão arterial pode ocorrer mesmo com expansão volêmica e o deslocamento do útero durante anestesia regional para cesariana e é tratada preferencialmente com vasopressores.
Um estudo tradicional, realizado em ovelhas, mostrou que a efedrina seria o fármaco de escolha para tratamento da hipotensão arterial na gravidez em comparação com outros vasopressores 1. Modernamente, as conclusões deste estudo têm sido reconsideradas e fármacos com outros perfis farmacológicos também têm sido empregados, mostrando que no mínimo são tão eficazes quanto a efedrina, ou, ainda sugerindo que podem ter algumas vantagens 2,3.
A etilefrina é bastante utilizada para correção da hipotensão arterial em anestesia regional 4-7, mas não tem sido avaliada especificamente em obstetrícia.
O objetivo do presente estudo foi comparar a etilefrina com a efedrina para tratamento da hipotensão arterial em cesarianas.
Após a aprovação pela Comissão de Ética da Santa Casa de Misericórdia de Livramento, foi obtido o consentimento esclarecido das pacientes para participar do estudo. Foram excluídas pacientes com hipertensão arterial preexistente ou doença hipertensiva da gravidez.
Cento e vinte pacientes submetidas à cesariana eletiva, fora do trabalho de parto, foram divididas de forma aleatória (de acordo com tabela gerada em computador) para receber efedrina ou etilefrina em caso de hipotensão arterial. A medicação vasopressora foi preparada diluindo-se em seringa de 10 mL, ou seja, 9 mL de água destilada e 1 mL da ampola com 50 mg de efedrina ou 10 mg de etilefrina. A medicação foi preparada por uma enfermeira, que não participou do procedimento cirúrgico, antes que a paciente entrasse na sala cirúrgica.
Foi empregada a monitorização habitual, incluindo medida da SpO2, pressão automática não-invasiva (PANI) e ECG, e após venóclise foi instalada infusão de Ringer com lactato numa velocidade de 60 g.min-1. Não foi realizada expansão volêmica prévia e a anestesia realizada a seguir.
Em todos os casos foi realizada raquianestesia com a paciente na posição sentada, utilizando-se agulha 27G e administrando 10 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica, 20 µg de fentanil e 100 µg de morfina. Após a raquianestesia, a paciente ficou em decúbito dorsal e o útero foi deslocado manualmente.
A pressão arterial foi medida com o monitor automático Criticare 507 com a freqüência estabelecida em um minuto. A média das três primeiras aferições foi considerada a pressão inicial. O critério para definir hipotensão arterial foi a diminuição de 20 mmHg da pressão sistólica ou média. O momento em que ocorreu diminuição da pressão arterial foi registrado. A hipotensão arterial foi tratada com 2 mL da solução por via venosa, adicionando-se infusão de 500 mL de Ringer com lactato com mais 4 mL da solução. Se ela não fosse corrigida em dois minutos, mais 2 mL da solução seriam administrados em bolus. Aumento de pressão arterial de mais de 20 mmHg com relação à inicial foi considerado como hipertensão reativa e aumento da freqüência cardíaca acima de 110 bpm foi considerado como taquicardia reativa.
Náuseas ou vômitos foram tratados com 10 mg de metoclopramida e bradicardia (freqüência cardíaca igual ou inferior a 60 bpm) com 0,5 mg de atropina.
Foi medido o tempo entre o início da anestesia e o início da cirurgia e o tempo até a retirada do recém-nascido. Eles foram avaliados pelo pediatra da sala, considerando índice de Apgar maior ou igual a 8, no 1º e 5º minutos, como crianças não-deprimidas.
A análise estatística dos dados colhidos foi feita com teste t de Student para medidas contínuas e os dados categóricos foram analisados com o teste de Qui-quadrado. Valores de p < 0,05 foram considerados como significativos.
Não houve diferença entre os grupos nas variáveis demográficas registradas (Tabela I).
A hipotensão arterial ocorreu com freqüência nas pacientes estudadas, ou seja, em 41 (68%) das gestantes do grupo da etilefrina e 38 (63%) das pacientes do grupo que recebeu efedrina, sem diferença estatística entre os grupos. Na maioria das gestantes dos dois grupos a diminuição da pressão arterial ocorreu após o bloqueio, mas algumas pacientes só apresentaram hipotensão arterial depois da retirada fetal, no momento do início da infusão de ocitocina (Tabela II).
A freqüência de correção da hipotensão arterial na primeira administração do vasopressor foi semelhante, sendo 27 (66%) pacientes do grupo da etilefrina e 22 (58%) do grupo da efedrina, o mesmo acontecendo com a incidência de hipertensão reativa em quatro (10%) e três (8%), respectivamente. A maioria das gestantes, em que foi necessário administrar mais vasopressor para corrigir a hipotensão arterial, retornou aos valores de pressão adequados na segunda dose. Ocorreu bradicardia em 12 (29%) das pacientes do grupo etilefrina e em 14 (37%) do grupo efedrina. Em praticamente todos os casos a diminuição da freqüência cardíaca foi simultânea com a diminuição da pressão arterial e melhorou com a administração do vasopressor. Somente três pacientes receberam atropina. Taquicardia ocorreu em poucas pacientes, em geral após a injeção do vasopressor, com curta duração. Não houve diferença na incidência de náusea e vômito (Tabela II).
Os índices de Apgar registrados foram semelhantes nos recém-nascidos dos dois grupos. Dois recém-nascidos do grupo da etilefrina apresentaram Apgar menor que 8 no primeiro minuto, sendo que num dos casos a mãe não teve hipotensão arterial (Tabela III).
O tempo entre a injeção da solução subaracnóidea e o início da intervenção cirúrgica foi de 5 ± 1 minuto e o tempo até a retirada do recém-nascido foi de 9 ± 3 minutos desde a incisão cirúrgica.
O principal resultado do estudo foi a ausência de diferenças no efeito de efedrina e etilefrina para tratar a hipotensão arterial, que ocorreu com freqüência quando se realizou raquianestesia para cesariana.
O tratamento da hipotensão arterial em obstetrícia esteve sempre vinculado à tríade expansão volêmica, deslocamento uterino e uso de vasopressores. Recentemente, tem sido questionada a prática de expandir previamente a volemia com grandes volumes, antes de iniciar a anestesia, porque foi demonstrado que esta prática é ineficaz e pode ter efeitos deletérios para a mãe e para o feto 8-11. O deslocamento do útero é importante para liberar o fluxo nas veias cava e aorta, sendo um complemento importante. Os vasopressores têm utilidade quando ocorre hipotensão arterial porque se sabe que a velocidade da correção traz benefícios maternos e fetais 12,13.
A recomendação para usar efedrina, inicialmente baseada em um estudo em ovelhas 1, teve novos argumentos favoráveis quando outras importantes revelações apareceram na literatura. O primeiro artigo de Tong e Eisenach mostrou que a musculatura da artéria uterina tinha menor resposta contrátil frente à efedrina, com relação a outros vasopressores e este fato é útil para preservar o fluxo placentário 13. Em um segundo artigo 14, os mesmos autores demonstraram que, de maneira diferente de outros vasopressores, a efedrina, além de seu efeito vasoconstritor regional diminuído, libera óxido nítrico na artéria uterina e isto também pode facilitar o fluxo placentário.
No entanto, na gestante fora do trabalho de parto ocorreu hipotensão arterial com muita freqüência, variando a incidência nos diferentes estudos, mais por diferenças no método (na consideração de valores e na definição de hipotensão arterial) do que nas alterações tensionais registradas. Nos estudos em que o critério foi mais rígido, como o presente, a incidência de hipotensão arterial foi muito alta. Os registros foram superiores a 60% nos dois grupos, mostrando que o volume e o deslocamento são insuficientes e que a administração de vasopressor foi imprescindível na maioria das gestantes.
Como dado interessante, em algumas gestantes, a diminuição da pressão arterial só ocorreu depois da retirada do feto, o que mostrou que a vigilância deve ser contínua e que o bloqueio simpático ocasionado pela anestesia regional tem um papel provavelmente tão importante quanto a compressão aortocava na geração da hipotensão arterial.
A pressão arterial voltou aos valores basais em 2/3 das pacientes nos dois grupos, mas 1/3 das gestantes precisou mais vasopressor ou apresentou hipertensão arterial. Esses dados mostraram, por um lado, um efeito semelhante entre os fármacos avaliados e, por outro, que ajustes na dose ou no modo de administração devem ser investigados para que se obtenham resultados mais consistentes.
A hipotensão arterial foi acompanhada de diminuição da freqüência cardíaca em várias pacientes, o que também demonstrou a influência do bloqueio simpático na geração das alterações hemodinâmicas. A correção (e, em alguns casos, a ocorrência de taquicardia) mostrou o efeito do vasopressor e sugeriu que há efeitos próprios por ativação direta do receptor adrenérgico além daqueles que dependem exclusivamente da liberação de norepinefrina, embora essa liberação tenha maior importância. Esse dado foi sugerido também em um estudo experimental recente em animais 15.
Os recém-nascidos foram avaliados com o índice de Apgar, que é rotina no hospital. Um estudo recente em que são comparados valores do índice de Apgar com outros indicadores fetais (medidas de valores do sangue umbilical) mostrou em quase 300.000 recém-nascidos que o índice de Apgar tem o mesmo valor de previsão que a gasometria do sangue umbilical e que isto é aplicável tanto em recém-nascidos de termo como naqueles nascidos antes da 36ª semana de gestação 16. Como há outro estudo demonstrando que a incidência de acidose neonatal pode ser maior quando se usa efedrina 17, poderia ser interessante realizar essa avaliação associando a medida dos gases umbilicais, lembrando que no último estudo citado participaram poucas pacientes. Outro elemento que também pode ter influenciado no resultado foi o tempo cirúrgico curto até a retirada fetal.
Em conclusão, não houve diferenças entre etilefrina e efedrina, quando usadas da maneira apresentada, no tratamento de hipotensão arterial durante cesariana com raquianestesia. Dada a semelhança entre os fármacos e a diferença de custo, a etilefrina deve ser considerada uma alternativa como vasopressor em cirurgia obstétrica.
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Apresentado em 20 de julho de 2005
* Recebido do Serviço de Anestesiologia da Santa Casa de Misericórdia de Santana do Livramento, Livramento, RS