Viu as mudanças da nova diretriz americana de valvopatias?
por Tiago Bignoto
Escrito por Tiago Bignoto
Já comentamos as mudanças gerais da nova diretriz americana de valvopatias em outro post. Aqui vamos falar em relação às valvopatias específicas.
Aqui, com certeza é a parte mais longa da diretriz relacionada especificamente a uma valvopatia e merece atenção.
Diante da medida de um gradiente discordante da área valvar, a famosa estenose aórtica de baixo gradiente, é obrigatório controlar a PA adequadamente, visto que isso pode ser a causa da medida discordante. Em caso de PA normal, como nível de indicação IIa ficam o uso da dobutamina no estágio de baixo gradiente (D2), assim como a relação de velocidades entre valva aórtica e via de saída do VE (D2 e D3) e uso do escore de cálcio da valva aórtica (D3).
Se você não lembra essa história de estágios D1, D2 e D3, a gente te ajuda:
Sobre o uso de tratamento medicamentoso na estenose aórtica, o uso de estatinas para prevenção primária ou secundária de DAC é classe I, mas não tem indicação para retardar a progressão da EAo.
O mais curioso nessa parte é a indicação IIa de uso de ieca ou BRA em pacientes submetidos a TAVI. Alguns trabalhos mostraram redução de mortalidade, mas ainda me parece um achado nas publicações que necessitariam de maior investigação.
Como é a doença mais abordada, vamos trazer um resumo das indicações de intervenção:
Classe I – estágios C2 e todos os D.
Classe I – estágio C1 mais outra indicação de cirurgia cardíaca.
Classe IIa – C1 com teste de esforço sintomático (estranho, esse não seria um estágio D?)
Classe IIa – estágios C1 com BNP > 3x ou vel>5m/s ou progressão da lesão ao (>0,3m/s/ano)
Classe IIb – estágio C1 e FEVE < 60%.
O ponto mais polêmico da diretriz talvez seja o que vai ser falado agora, que é a indicação em igualdade entre TAVI e troca cirúrgica em pacientes de baixo risco cirúrgicos com idade acima de 65 anos.
A grande controvérsia está na idade, pois a média dos pacientes incluídos nas recentes publicações do PARTNER 3 e Evolut Low Risk é entre 71-72 anos. Mas se formos ler o suplemento, vemos que a inclusão ocorreu em pacientes acima de 65 anos.
E qual a preocupação geral então? A durabilidade da prótese implantada. Ainda não temos longas coortes de pacientes TAVI com mais de 15-20 anos para termos segurança da durabilidade. Aparentemente parecem ser resistentes, mas colocar em nível de igualdade com a prótese implantada de forma convencional pode, reafirmo, pode ter sido precipitado.
Nos pacientes portadores de valva aórtica bicúspide, a indicação de TAVI é menor, nível de indicação IIb devido às dificuldades técnicas do implante pela anatomia assimétrica e intensa calcificação.
Sobre a concomitância entre DAC e Estenose Aórtica, na intenção de TAVI, a árvore coronariana deve ser avaliada com AngioTC ou coronariografia. Em casos de lesão grave no tronco, a angioplastia deve preceder ao TAVI e em caso de lesões complexas com SINTAX score acima de 33, a cirurgia convencional é a escolha em detrimento ao TAVI, se o risco permitir, claro.
O que chama atenção nessa parte da diretriz é que a indicação de queda da FEVE para se tornar C2 agora é 55%. O diâmetro sistólico de 50mm ou indexado de 25mm também indica, mas com menor nível, IIa e o diâmetro diastólico maior do que 65mm é IIb.
Na contramão de algumas publicações sobre o implante de TAVI em insuficiência aórtica e sua exequibilidade, a diretriz americana contraindica o procedimento. No próprio texto da diretriz há relativa fraca explicação sobre esse aspecto.
Dois pontos de relevância nessa parte da diretriz, a indicação de ecocardiografia com stress físico na discordância entre achados ecocardiográficos e manifestações clínicas e a indicação do Valve-in-MAC nos casos de calcificação do anel mitral intensa e redução da área valvar em casos de elevado risco cirúrgico (ainda com nível fraco de indicação – IIb).
A etiologia primária não trouxe grandes novidades, mas na secundária conseguimos ver alguns pontos. É utilizado na classificação de gravidade o parâmetro fração regurgitante acima de 50% como lesão importante, muito provavelmente pelos dados ecocardiográficos encontrados no COAPT.
Sobre a indicação de intervenção com MitraClip nessa etiologia, pacientes que seguem o padrão do COAPT ganham indicação nível IIa. Já na etiologia por alargamento de anel mitral pela presença de FA, a indicação de intervenção é menor, IIb.
Aqui também encontramos novidades em relação às últimas diretrizes. A presença de uma IT importante concomitante a uma indicação do lado esquerdo tem indicação clara de abordagem no mesmo tempo cirúrgico, mas se encontrarmos apenas dilatação do anel acima de 40mm, a indicação passa a ser menor, IIa.
Um ponto muito contraditório está na indicação dos pacientes com IT primária estágio D. Diferente do que sempre vemos, não encontramos uma indicação tão clara de intervenção, ficando apenas como IIa. A mesma força que encontramos na IT secundária isolada. De fato, não parece fazer muito sentido essa similaridade das duas patologias.
Ainda causando estranheza, IT primária estágio C tem apenas indicação IIb, ou seja, fraca indicação, mesmo sendo primária.
A diretriz chama atenção separando os casos que já sofreram intervenção prévia. Pacientes com IT funcional já operados no passado, tem indicação de reintervenção apenas IIb.
Na sessão sobre próteses, a indicação entre biológica ou mecânica é muito parecida com o que já vinha sendo empregado. A única diferença é que, como ocorreu na indicação de TAVI, aqui também a idade limite superior passou para 65 anos para indicar bioprótese.
Enfim tiraram de classe I a combinação de varfarina e AAS na prótese mecânica e passaram para IIb, mas para manter a discussão nessa parte da diretriz, agora uso de AAS isolado em bioprótese é IIa.
Biopróteses na posição mitral tem indicação IIa para o uso de anticoagulantes orais por 3-6 meses. Prótese mecânica Onx há a orientação (IIb) de uso de anticoagulantes orais por 3 meses e após apenas AAS quando implantada na posição aórtica. Isso causa muita discussão no meio científico, pois as publicações sobre o assunto são muito frágeis.
Novidade está na indicação de anticoagulação em próteses TAVI por 3 meses após o implante em caso de baixo risco de sangramento (IIb) o que, de fato, é pouco utilizado na prática.
O tratamento percutâneo das disfunções de prótese se resume da seguinte forma:
Lesões estenóticas ou regurgitativas de bioprótese, em situações de alto risco cirúrgico podem ser abordadas pelo método do Valve-in-Valve (IIa). Com mesmo nível de indicação está o fechamento percutâneo de regurgitação paraprotética (Leaks) em pacientes de alto risco cirúrgico.
E para finalizar, não há indicação de fechamento de apêndice atrial esquerdo durante a cirurgia de qualquer valvopatia na ausência de fibrilação atrial.
Como podemos ver, houve uma série de modificações que valem sua atenção. Recomendamos fortemente que leia na íntegra a publicação disponível nos sites da AHA e do JACC.
Se quiser se aprofundar no assunto e buscar dados de discussão de publicações que embasaram as tomadas de decisões dessa diretriz, não deixe de acompanhar aqui no CardioPapers e no www.thevalveclub.com.br