Abordagem inicial | Serviço de Neurologia Vascular e Emergências Neurológicas
Abordagem do paciente com queixa cognitiva
As demências são um dos maiores problemas de saúde pública da sociedade contemporânea. Estima-se que, no Brasil, 7% dos indivíduos com mais de 65 anos apresentem quadro demencial (Herrera et al., 2002; Bottino et al., 2008). Acredita-se que aproximadamente 26 milhões de pessoas sejam acometidas na atualidade – cerca de 2 milhões na América Latina – e projeta-se que este número irá aumentar quatro vezes em 2050, atingindo 106 milhões de pessoas em todo o mundo e 10 milhões na América Latina (Brookmeyer et al., 2007).
No ambulatório atendimento a um paciente com quadro demencial envolve alguns pontos específicos que devem ser lembrados:
a) Durante a anamnese:
– Data do início e forma de evolução dos sintomas. Importante determinar se o quadro é lentamente progressivo, se teve início súbito, se tem evolução "em degraus", se é rapidamente progressivo;
– Principais habilidades comprometidas. Verificar se há predominantemente perda de memória, se há distúrbio de linguagem, visuo-espacial, dificuldade para resolver problemas ou alentecimento do raciocínio;
– Nível de cognição pré-mórbido. Pode-se questionar como foi a vida acadêmica ou profissional do paciente, por exemplo;
– Impacto funcional. Pode ser feita por uma entrevista não-estruturada, abordando atividades instrumentais e básicas, ou através de questionários específicos (veja aqui). É muito importante determinar se a queixa cognitiva é responsável por algum declínio funcional. Em casos mais graves, verificar a ocorrência de distúrbios esfincterianos e disfagia;
– Presença de sintomas neuropsiquiátricos. Por exemplo apatia, tristeza, anedonia, ansiedade, irritabilidade, agitação, agressividade, desinibição, euforia, anosognosia, inversão ciclo sono-vigília, delírios e alucinações;
– Queixa de alterações motoras. Principalmente as alterações da marcha (apraxia, ataxia) e o surgimento de movimentos involuntários (tremor, coréia);
– Verificar a ocorrência de co-morbidades, principalmente aquelas consideradas fatores de risco cardiovascular;
– Verificar uso de medicações. Atentar para medicações que podem piorar a cognição como tricíclicos, anticolinérgicos, opióides, etc;
– Avaliar condições sócio-familiares, como suporte familiar/presença de cuidador, condição de higiene, uso regular de medicação, nível de estresse da família/cuidador e questões legais (interdição, aposentadoria, auxílio doença, etc.);
b) Durante o exame físico:
– Exame físico geral: dar especial atenção ao exame cardiovascular;
– Exame neurológico: realizar exame neurológico completo. Atentar para a apresentação, afeto e discurso do paciente; verificar anormalidades da marcha, tônus e ocorrência de movimentos involuntários. Verificar a ocorrência de reflexos primitivos. Nos pacientes com AVC, verificar se a escala de AVC do NIH (NIHSS) e a escala de Rankin modificada (mRS) foram aplicadas;
– Exame cognitivo: no ambulatório aplicamos o Mini-exame do Estado Mental (MEEM) a cada 6 meses em todos os pacientes. No caso novo também aplicaremos o Teste da Memória de Figuras (TMF), o Teste do Desenho do Relógio (TDR) e a Fluência Verbal Semântica (FVS) nos indivíduos com MEEM maior que 11. Nos casos em que ainda persistir dúvida ou naqueles em que deseja-se estudar um território cognitivo específico, recomenda-se o encaminhamento para exame neuropsicológico. Os resultados dos testes cognitivos deverão ser apresentados em Z-escores.
– No caso novo e nos retornos em que haja suspeita de sintomas depressivos iremos aplicar a MINI.
– No caso novo e nas avaliações cognitivas semestrais as escalas de funcionalidade de Katz e Lawton deverão ser administradas.
c) Solicitando exames complementares:
– De rotina: hemograma, ureia, creatinina, glicemia de jejum, hemoglobina glicosilada, lipidograma, sódio, potássio, cálcio, TSH, FTA-abs, Chagas, dosagem de Vitamina B12, CT ou RM de encéfalo (incluindo T2*, DWI/ADC, FLAIR, T1).
– Na investigação do AVC: Ecocardiograma Transtorácico, Holter, estudos dos vasos intracranianos e cervicais (angioRM, AngioCT ou Duplex transcraniano e cervical) e ocasionalmente teste de Microbolhas pelo Doppler Transcraniano.
– Em casos selecionados, para diagnóstico diferencial:
— Punção lombar: doenças infecciosas, demências rapidamente progressivas, suspeita de vasculite ou doença paraneoplásica (encefalite límbica);
— EEG: Demências rapidamente progressivas, suspeita de epilepsia;
— SPECT: se necessário descartar Demência Fronto-Temporal (DFT) ou Demência por Corpúsculos de Lewy (DCL) (neste último DAT-SPECT);
— PET de corpo inteiro: encefalite límbica;
— Sequenciamente do gene NOTCH3 no cromossomo 19q12: se suspeita de CADASIL.
— Dosagem de α-Gal A se suspeita de Doença de Fabry (em homens) ou sequenciamento do gene GALA (Xq22) em mulheres.
d) Conversando com a família sobre o diagnóstico:
Nos casos iniciais, o diagnóstico de uma demência pode gerar sofrimento para o paciente. Portanto, sugiro que este diagnóstico seja dado em separado para o cuidador e este irá decidir com a família se e como irá falar para o paciente sobre sua doença.
Ao conversar com o cuidador, é muito importante explicar detalhadamente o diagnóstico e estar aberto para questionamentos. Deixar claro para a família que é uma doença frequentemente progressiva, cujo tratamento tem efeito modesto sobre a cognição. É necessário ressaltar que podem surgir alterações comportamentais e justamente nessas situações conseguimos maior taxa de controle com o uso de medicações apropriadas. (Para mais detalhes sobre como orientar a família em situações específicas, clique aqui).
Em consultas subsequentes, quando uma boa relação médico-paciente já estiver sedimentada, é importante avaliar questões relacionadas a terminalidade, verificando com a família se o paciente deixou expressa alguma vontade sobre suporte de fim de vida a ser instituído. Caso negativo, questionar sobre interesse em prolongamento de vida ou manutenção de qualidade de vida nos estágios finais.
Nem todo paciente com quadro demencial precisa de um tratamento farmacológico. Casos muito avançados e sem problemas neuropsiquiátricos podem ser conduzidos apenas com medidas comportamentais. Embora originalmente indicados para pacientes com Doença de Alzheimer (DA), o uso de anticolinesterásicos também está indicado para a DV. Pacientes com DV podem, em alguns casos, ser encaminhados para reabilitação cognitiva (para mais detalhes sobre o tratamento clique aqui).
Alguns cuidadores questionam sobre medidas de prevenção para as demências. As recomendações do NIH (2013) sugerem:
– Vida mental ativa;
– Vida social ativa;
– Realização de atividades físicas regulares;
– Controle de fatores de risco como a Diabetes, Dislipidemia, Hipertensão Arterial e o Tabagismo;
– Dieta "mediterrânea", ou seja, substituição do óleo por azeite, do queijo amarelo por queijo branco, da carne por peixe, vegetais verdes, frutas e grãos integrais em abundância;
f) Retornos
Pacientes com doença bem controlada podem ser vistos a cada 6 meses. Nestas ocasiões deve-se repetir ao menos o NIHSS, mRS e MEEM e pelo menos uma vez ao ano deve-se repetir o hemograma, glicemia, lipidograma, função renal e enzimas hepáticas. Atenção rigorosa deve ser dada ao controle de fatores de risco cardiovascular.