Artigos – Dr. Paulo Roberto Margotto
NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: Síndrome Hipóxico-Isquêmica Grave (parâmetros ultrassonográficos de gravidade)
Neurossonograf_Neonat_Marcad_Gravid_EHI
Por Paulo Margotto | 16/06/2022
Recém-nascido (RN) de parto normal, 39 em+3 dias, peso de 3095g, AIG (Adequado para a idade gestacional), PC de 34 cm e comprimento e 50 cm. Ecocardiograma fetal normal.
Apgar de1, 6 e 7 (1º , 5º e 10º , respectivamente). Período expulsivo prolongado, hipotônico, bradicárdico, sem movimentos respiratórios e hipotônico, intubado aos dez minutos de vida, quando começou a apresentar movimentos de gasping com melhora progressiva. Aos 30 minutos e vida, movimentos e hiperextensão de membros superiores e inferiores, sendo feito fenobarbital (ataque de 20mg/kg).
Iniciado o Protocolo de hipotermia com 2 horas de vida e Vídeomonitorização eletroencefalográfica (predomínio de padrão gravemente deprimido; ausência de crises).
EXAMES: Troponina 1 – Alta sensibilidade: 213,6 ng/L (normal: inferior a 16,0 ng/L
Ecocardiograma com 2 dias de vida mostrando sinais de hipertensão pulmonar (pressão sistólica de VD de 40mmHg). FOP com fluxo bidirecional. Iniciado milrinona.
Status epilepticus super-refratário em crianças: um estudo de coorte retrospectivo
Status_epilepticus_super-refrat_criancas
Por Paulo Margotto | 09/03/2022
Super–Refractory Status Epilepticus in Children: A Retrospective Cohort Study.
Vasquez A, Farias-Moeller R, Sánchez-Fernández I, Abend NS, Amengual-Gual M, Anderson A, Arya R, Brenton JN, Carpenter JL, Chapman K, Clark J, Gaillard WD, Glauser T, Goldstein JL, Goodkin HP, Guerriero RM, Lai YC, McDonough TL, Mikati MA, Morgan LA, Novotny EJ, Ostendorf AP, Payne ET, Peariso K, Piantino J, Riviello JJ, Sands TT, Sannagowdara K, Tasker RC, Tchapyjnikov D, Topjian A, Wainwright MS, Wilfong A, Williams K, Loddenkemper T; Pediatric Status Epilepticus Research Group (pSERG).Pediatr Crit Care Med. 2021 Dec 1;22(12):e613-e625. doi: 10.1097/PCC.0000000000002786.PMID: 34120133
Apresentadora: Anna Lopes Jorge Vieira. Coordenação: Alexandre Serafim.
Pacientes com estado de mal epiléptico super-refratários apresentaram atraso no início do tratamento com medicamentos anticonvulsivantes não benzodiazepínicos, maior número de complicações médicas e mortalidade e menor retorno à linha de base neurológica do que pacientes com estado de mal epiléptico não super-refratários, embora essas associações não tenham sido ajustadas para possíveis fatores de confusão. Abordagens de tratamento após a primeira infusão contínua foram heterogêneos, refletindo informações limitadas para orientar a tomada de decisão clínica no estado de mal epiléptico super-refratário.
Monografia (PEDIATRIA-HMIB-2022): Situação vacinal dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal de um Hospital terciário de referência
Monograf_Pediat_Vacina_UTI_NEO
Por Paulo Margotto | 21/02/2022
ANA ELISA OLIVEIRA ROSA E SOUSA
Orientador: Carlos Alberto Moreno Zaconeta
Trabalho de Conclusão de Curso Residência Médica em Pediatria – HMIB (2019-2022)
A assistência aos prematuros apresentou um avanço considerável nos últimos anos. Apesar do avançado arsenal de recursos terapêuticos atualmente disponíveis nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), umas das medidas mais eficientes comprovadamente capazes de reduzir a morbimortalidade nessa população é, por muitas vezes, negligenciada ou
deixada em segundo plano. Trata-se da vacinação. Não é infrequente o registro de atraso vacinal entre os prematuros, sobretudo naqueles de baixo peso e nos prematuros extremos. O alerta para tal realidade se faz necessário, uma vez que esses bebês apresentam elevado risco de contrair doenças imunopreveníveis; estas, em geral, graves e com desfechos não favoráveis.
Segundo as atuais recomendações, os recém-nascidos pré-termos e/ou de baixo peso ao nascer, desde que clinicamente estáveis, devem receber todas as doses das vacinas de acordo com sua idade cronológica. O presente trabalho, portanto, teve por intuito analisar a situação vacinal dos bebês prematuros e/ou com baixo peso internados na UTIN do HMIB, assim como eventuais
efeitos colaterais relativos às imunizações realizadas. Foi realizado um estudo descritivo, analítico e transversal, com coleta retrospectiva de dados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), no período de 6 meses (junho a dezembro de 2021). Encontrou-se um atraso global na administração dos respectivos imunizantes, e nenhum efeito colateral foi observado nos bebês que receberam as vacinações. Além de colaborar para uma melhor assistência integral ao recém-nascido pré-termo e/ou com baixo peso, o trabalho proporciona um retorno à unidade assistente, gera informações aos profissionais envolvidos e desperta quanto à importância de se manter a vacinação atualizada.
A ingestão apropriada de fósforo por nutrição parenteral previne a doença óssea metabólica da prematuridade em bebês de peso extremamente baixo ao nascer
Por Paulo Margotto | 05/02/2022
Appropriate Phosphorus Intake by Parenteral Nutrition Prevents Metabolic Bone Disease of Prematurity in Extremely Low-Birth-Weight Infants. Motokura K, Tomotaki S, Hanaoka S, Yamauchi T, Tomotaki H, Iwanaga K, Niwa F, Takita J, Kawai M.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2021 Aug;45(6):1319-1326. doi: 10.1002/jpen.1993. Epub 2020 Sep 8.PMID: 32789876.
Apresentação: Luciana Trindade (R5 Neo). Coordenação: Miza Vidigal
A oferta aumentada de Fósforo na Nutrição Parenteral leva a um aumento na oferta de Cálcio e previne Doença Metabólica óssea em RNPT extremo baixo peso. Prover aporte adequado de P é importante, mesmo que seja menor do que a dose recomendada.
NOS COMPLEMENTOS:
A detecção de DMO pelo Ca sérico não é prática, pois os bebês podem manter um nível sérico de Ca à custa da perda óssea de cálcio. Diminuição da ingestão de fosfato diretamente estimular a síntese renal de 1,25 (OH) 2 vitamina D, o que pode aumentar a absorção de Ca intestinal. Portanto, níveis normais ou altos de Ca podem ser encontrados ocasionalmente quando há deficiência de fosfato. Por outro lado, a criança pode manter um nível normal de cálcio sérico invocando hiperparatireoidismo secundário levando à perda de cálcio ósseo e perda de fosfato. Assim, em termos de marcadores para detecção precoce de DMO da prematuridade, os níveis séricos de Ca não é tão bom quanto o nível de fosfato sérico.
O fornecimento de aminoácidos e energia estimulam secreção de insulina que induz a redistribuição intracelular de P e potássio, e acelera o anabolismo que aumenta o reprocessamento de P e potássio. Isso causa uma diminuição das concentrações plasmáticas de P e desencadeia a liberação de P do osso.
A suplementação com baixo teor de P foi associada à hipofosfatemia precoce a partir de 2 semanas de idade, mas o nível sérico de Ca não foi afetado.
Portanto, o monitoramento de rotina do nível de P sérico deve ser iniciado 2 semanas após o nascimento para prevenir a osteopenia em recém-nascidos de baixo peso
Importância do Neonatologista na Neurossonografia na UTI Neonatal (3a Jornada Tocantinense de Pediatria, 20-21 de agosto de 2021)
A beleza do US craniano vai além do exame, pois ao seu lado há quem espera de você um diálogo franco que possa manter a construção de um futuro programado desde a concepção para aquele bebê. Tudo é em tempo real!
O ultrassom é uma ferramenta útil de cabeceira de leito, segura e acessível.
Deve ser realizada de forma sequencial com interpretação em TEMPO REAL
Deve constituir um segundo estetoscópio no exame do prematuro, tal como o ecocárdio funcional na decisão inteligente do uso de drogas vasoativas
Muito me honra em poder participar na mudança desse paradigma na abordagem cerebral na UTI Neonatal
ANTIBIÓTICOS PODEM AFETAR O CÉREBRO: Efeitos da exposição precoce à penicilina no microbioma intestinal e no córtex frontal e na expressão do gene da amígdala
ANTBIOTICO E O CÉREBRO_2021
Por Paulo Margotto | 23/07/2021
Effects of early-life penicillin exposure on the gut microbiome and frontal cortex and amygdala gene expression. AngelinaVolkova, KellyRuggles, AnjeliqueSchulfer, ZhanGao, Stephen D.Ginsberg, Martin J.Blaser.
iScience, online. Available online 15 July 2021.
https://doi.org/10.1016/j.isci.2021.102797
Effects of early-life penicillin exposure on the gut microbiome …
Estabelecemos sistemas experimentais para avaliar os efeitos de exposições precoces aos antibióticos sobre a microbiota intestinal e a expressão gênica no cérebro. Este modelo de sistema é altamente relevante para a exposição humana e pode ser desenvolvido em um modelo pré-clínico de distúrbios do neurodesenvolvimento em que o eixo intestino – cérebro é perturbado, levando a efeitos organizacionais que alteram permanentemente a estrutura e função do cérebro. A exposição de camundongos recém-nascidos a baixas doses de penicilina levou a mudanças substanciais na estrutura da população da microbiota intestinal e composição. Alterações transcriptômicas implicam vias perturbadas em distúrbios do neurodesenvolvimento e neuropsiquiátricos. Também havia substanciais efeitos no córtex frontal e na expressão do gene da amígdala por, afetando múltiplas vias subjacentes ao neurodesenvolvimento. Análises informáticas estabeleceram ligações entre populações microbianas intestinais específicas e a expressão no início da vida de genes particularmente afetados. Esses estudos fornecem modelos translacionais para explorar as funções do microbioma intestinal no normal e maturação anormal do sistema nervoso central vulnerável.
"O estudo sugere que a penicilina muda o microbioma, os trilhões de microrganismos benéficos que vivem dentro do nosso corpo, bem como a expressão gênica de áreas cerebrais essenciais para o desenvolvimento da criança"
Martin Blaser adianta que futuras pesquisas deverão determinar se os antibióticos afetam diretamente o desenvolvimento do cérebro ou se as moléculas do microbioma que viajam para o cérebro perturbam a atividade do gene e causam os déficits cognitivos. "Esse estudo é preliminar, mas mostra uma forte correlação entre a alteração do microbioma e mudanças no cérebro que devem ser exploradas mais a fundo."
Martin Laser, pesquisador da Universidade de Rutgers e autor principal do estudo.
O impacto do intervalo entre extubação e reintubação na Mortalidade ou Displasia Broncopulmonar em recém-nascidos de extremo baixo peso
Falha_extuba_Morbi_Mortal_2018
Por Paulo Margotto | 19/07/2021
The Impact of Time Interval between Extubation and Reintubation on Death or Bronchopulmonary Dysplasia in Extremely Preterm Infants.Shalish W, Kanbar L, Kovacs L, Chawla S, Keszler M, Rao S, Panaitescu B, Laliberte A, Precup D, Brown K, Kearney Infants.Shalish W RE, Sant'Anna GM.J Pediatr. 2018 Nov 5. pii: S0022-3476(18)31392-1. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.09.062. [Epub ahead of print]PMID: 30404739.Similar articles. Apresentação:Maria Eduarda Canellas de Castro. Residente do 1º ano de Neonatologia HMIB. Coordeenação: Carlos Alberto Moreno Zaconeta
Os estudos realizados sobre o tema (falha de extubação) usaram uma janela observacional muito diferente para decidir qual reintubação foi considerada clinicamente relevante. O presente estudo procurou explorar associações entre tempo de reintubação e o desfecho composto de morte ou displasia broncopulmonar (DBP) em uma grande coorte prospectiva entre recém-nascidos de extremo baixo peso (RN-EBP). Esse estudo faz uma análise exploradora de um estudo observacional multicêntrico ainda em andamento, que tem por objetivo desenvolver um estudo APEX (Ferramenta Automatizada de Previsão de Prontidão para Extubação em RN Pré-termos Extremos). A seleção ocorre entre setembro de 2013 a junho de 2017 em 5 diferentes UTIs Neonatais (UTIN) no Canadá e nos Estados Unidos. A DBP foi definida como necessidade de qualquer suplementação de oxigênio e/ou qualquer tipo de suporte respiratório invasivo ou não invasivo quando com 36 semanas de idade pós-menstrual. Os bebês que necessitaram de reintubação (em comparação com aqueles nunca reintubados) eram mais imaturos ao nascer, menor peso, recebiam maior FIO2 e foram expostos a maior tempo de ventilação mecânica (VM). Os que foram reintubados receberam uma mediana de 12 dias adicionais de VM (entre 6-26 dias), fizeram maior uso de esteróides pós-natais, maiores taxas de canal arterial patente, enterocolite necrosante, infecção em relação aos nunca reintubados. A probabilidade cumulativa de desenvolver morte/DBP dentre os bebês reintubados dependeu da janela de observação usada quanto menor a janela, maior a probabilidade): embora a probabilidade geral de morte / DBP fosse de 83% para todos os RNs reintubados, essa foi de 93% ao se limitar a janela de observação para reintubação dentro de 48h após a extubação (a probabilidade de morte/DBP nos bebês NUNCA reintubados foi 38%). Esses resultados fornecem uma nova visão para o importância do tempo ao avaliar as implicações clínicas da reintubações em prematuros extremos. Assim, a reintubação em menos de 48 horas pode simplesmente refletir m marcador adicional (independente) de gravidade da doença! Nos linkst rouxemos a estratégia do desmame e extubação da experiência dos Dr. Wung e Guilherme Sant´Anna recentemente em Brasília e evidências da literatura devendo esses bebês serem extubados para CPAP nasal em selo d´agua à 50%, com maiores pressões (7 a 8-9 cm H2O) e se falhar, NIPPV (conhecida entre nós como VNI) e se falhar, reintubação.
Oximetria de Pulso como screening para defeitos cardíacos congênitos críticos
Teste_coracaozinho_2021
Por Paulo Margotto | 15/07/2021
Pulse oximetry screening for critical congenital heart defects.Plana MN, Zamora J, Suresh G, Fernandez-Pineda L, Thangaratinam S, Ewer AK.Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 1;3(3):CD011912. doi: 10.1002/14651858.CD011912.pub2.PMID: 29494750 Free PMC article. Review.
Apresentação: Dra. Maria Luiza Almada. (Alojamento Conjunto da Unidade de Neonatologia do HMISES/DF).
-A cada 10.000 neonatos saudáveis rastreados
-6 terão cardiopatia congênita crítica (devido a prevalência nessa revisão). Desses, o teste do coraçãozinho identificará corretamente 5
-9994 não terão cardiopatia congênita crítica (devido a prevalência)
-identificará que 9980 não tem
-investigará 14 como tendo suspeita, quando não tem (falso positivo)
-Podem tem exames ou hospitalização prolongada desnecessária.
O número de neonatos com investigação desnecessária para cardiopatia congênita (falsos positivos) diminui quando a oximetria de pulso é realizada após 24h do nascimento
A oximetria de pulso é um teste altamente específico (99.9%) e moderadamente sensível (76,3%) para a detecção de doença cardíaca congênita com taxas de falso positivo muito baixas.
Evidências atuais apoiam a introdução de rastreamento de rotina para doença cardíaca congênita em recém-nascidos assintomáticos antes da alta do berçário de bebês saudáveis
NUTRIÇÃO, MULTIOMICS E O EIXO INTESTINO-CÉREBRO NO PREMATURO
Nutric-Intest_Cereb_2021
Por Paulo Margotto | 09/07/2021
Josef Neu (EUA). XVIII Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo, 19/6/2021.
Realizado por Paulo R. Margotto
A Conferência é iniciada citando como nutrir um bebê de 24 semanas: como quase não tem estoques lipídicos, também não tem reservas energéticas e se não oferecer energia, essa será obtida através da massa muscular (proteólise), entrando num estado catabólico (intraútero, esse feto recebe continuamente glicose, proteina [4g/kg/dia] e lipídio [3g/kg/dia]. O crescimento do cérebro nesse período é intenso e se não nutrir esses bebes as conseqüência se refletirão no deficiente neurodesenvolvimento e paralisia cerebral. Se em nutrição enteral necessita de 120 cal/kg e 4 g/k/g/dia de proteína. Em 2009 escreveu um Editorial: "É hora de parar de matar bebês prematuros de fome?" A nutrição enteral desempenha importante papel na junção de oclusão das células na superfície intestinal e sem a nutrição enteral, essas junções se abrem você e você obterá algo chamado "intestino permeável" que permite que micróbios e antígenos entrem nesse subepitélio altamente imunorreativo e que induz uma resposta inflamatória e também trás certos metabólitos que podem afetar a barreira hematoencefálica. O vazamento do trato gastrintestinal pode afetar todos os sistemas de órgãos do corpo, incluindo o cérebro, por não alimentar totalmente o bebê e induzir essa resposta inflamatória. É possível um maior amento na taxa de alimentação (18mlkg para 30ml/kg) sem diferença na enterocolite necrosante. A seguir o Prof. Josef Neu aborda sobre Iniciativa de Medicina de Precisão (abordagem emergente para a prevenção e tratamento de doenças que leva em conta as variações individuais das pessoas no ambiente de genes e estilo de vida). A medicina de ontem era baseada na intuição e em sintomas, e hoje, temos a medicina baseada em evidências e padrões. No futuro: será medicina baseada em algoritmos e precisão. Estamos começando a descobrir que o meio ambiente também desempenha um papel importante e temos algo chamado um segundo GENOMA isto é o MICROBIOMA que parece ser um elo perdido entre os genes, ambiente e doença. Estamos começando a reconhecer que o elo que faltava entre os genes, o ambiente e as doenças, pelo menos parte dele, pode residir em nossos micróbios. Temos que reconhecer o que esses micróbios realmente fazem (sais biliares:vem de ácidos biliares; o micróbios pegam esses ácidos biliares e os transformam em sais biliares).Através dos seus metabólitos podemos encontrar biomarcadores desses que ser usados para diagnosticar, monitorar e estadiar uma doença bem como monitorar a terapia e a progressão da doença. Existem importantes mecanismos de sinalização intestinal para o Sistema Nervoso Central como os ácidos graxos de cadeia curta se baixos promovem junções abertas entre as células intestinais promovendo vazamentos intestinais com citado e podemos usá-los como marcadores metabólicos capazes de prevê doenças; aminoácidos, como o Triptofano (produto do metabolismo microbiano), importante na interface do eixo microbioma-intestino-cérebro; produção do metabólito ácido gama-aminobutírico e esse é considerado um neurotransmissor inibitório porque bloqueia ou inibe certos sinais cerebrais) Ou seja: estamos começando a reconhecer que os micróbios do trato gastrintestinal tem efeito sobre todos eles metabólitos os fatores que podem afetar os metabólitos são nutrição, drogas, estilo de vida, doenças, meio ambiente, idade. Quanto ao ANTIBIÓTICO e o NEURODESENVOLVIMENTO: quase todo bebê que nasce com menos de 33 semanas de gestação recebe um curso de pelo menos alguns dias de antibiótico logo após o nascimento e isso faz bem? Os antibióticos podem perturbar essa comunidade microbiana equilibrada, onde você obtém uma diminuição da diversidade de espécies, alteração do sinal do receptor toll-like e desrregulação imunológica. Sabemos e agora que apenas dois dias de antibióticos podem realmente ter efeitos de longo prazo no microbioma, mas realmente não estamos totalmente cientes de quais são exatamente esses efeitos. Estudo realizado por Josef Neu mostrou diminuição dos níveis de alguns dos neurotransmissores no grupo de antibióticos e a preocupação que temos é para a função normal desses neurotransmissores e potenciais efeitos sistêmicos de transmissores como serotonina e GABA. Os estudos nesse sentido prosseguem. Quanto ao LEITE HUMANO: o ideal é o da própria (leite materno contem 105-6 bactérias/ml! Estas são destruídas pelo processo de pasteurização!). No entanto, é possível personalizar o leite de doadora usando pequenas quantidades do leite da própria mãe do bebê! O desenvolvimento de micróbio que se pareciam muito com o leite original materno do bebê no leite doado e também olhamos para o perfil metabolômico e descobrimos que esse perfil também começou a ficar parecido cada vez mais com o leite da própria mãe do bebê.
Caracterização do fenótipo da doença em bebês muito prematuros com displasia broncopulmonar grave
Displasia_Broncopul_Fenotipo
Por Paulo Margotto | 26/11/2020
Characterization of Disease Phenotype in Very Preterm Infants with Severe Bronchopulmonary Dysplasia. Wu KY, Jensen EA, White AM, Wang Y, Biko DM, Nilan K, Fraga MV, Mercer-Rosa L, Zhang H, Kirpalani H.Am J Respir Crit Care Med. 2020 Jun 1;201(11):1398-1406. doi: 10.1164/rccm.201907-1342OC. PMID: 31995403.
Apresentação:Thalita Ferreira – MR3 Neonatologia HMIB/SES/DF​,. Coordenação: Carlos A. Zaconeta. Revisão e Complementação:Paulo R Margotto
Os autores ajudam a definir a frequência de três componentes críticos da doença na DBP (doença pulmonar parenquimatosa, hipertensão pulmonar e doença das grandes vias aéreas para entender o potencial de interações de três componentes clínicos predominantes da DBP (quase três quartos das crianças foram diagnosticadas com pelo menos dois ou mais componentes da doença). A Presença de todos os três componentes da doença foi o fenótipo mais comum observado em 32% dos bebês com DBP grave. A hipertensão pulmonar foi o principal preditor de mortalidade. Os resultados desse estudo destacam a importância potencial da fenotipagem da DBP para prever resultados e monitorar a resposta às terapias