Hipoparatireoidismo: PTH baixo e cálcio baixo - Dra. Suzana Vieira
O hipoparatireoidismo é uma condição na qual há deficiências do hormônio paratireoidiano, paratormônio ou PTH, que é produzido pelas glândulas paratireoides.
As paratireoides são quatro glândulas do tamanho de uma ervilha, localizados junto à tiroide. A causa mais comum dessa doença é de longe a cirurgia de retirada da tireoide (tireoidectomia).
Esse post traz um pouco do metabolismo do cálcio, causas, tratamento e complicações do hipoparatireoidismo.
Ação do PTH no metabolismo do cálcio e fósforo
Quando os níveis de cálcio caem, o PTH tenta elevar o cálcio para níveis normais pela sua mobilização a partir do osso, rim e intestinos para dentro da corrente sanguínea.
A vitamina D também participa do metabolismo do cálcio e também regula a produção de PTH. Quando a vitamina D está baixa, há menos absorção de cálcio e consequentemente queda dos níveis de cálcio no sangue, com isso, há maior liberação de PTH. Isso que aconteceria numa pessoa sem hipoparatireoidismo.
O modelo de regulação hormonal do cálcio é um exemplo do modelo de glândula independente, ou seja, está na dependência dos níveis séricos de cálcio e fósforo.
Cálcio baixo e fósforo alto no hipoparatireoidismo
O PTH estimula a conversão da 25(OH)D na sua forma ativa – a 1,25(OH)D, também conhecido por calcitriol. Na deficiência de PTH há menor formação de calcitriol e, com isso, menor absorção de cálcio no intestino e menor reabsorção de cálcio pelo rim. O resultado é a queda de cálcio no sangue.
O paratormônio é também considerado um hormônio fosfatúrico. Isso significa que o PTH estimula a eliminação de fósforo pela urina. Apesar da falta do PTH levar também à menor absorção intestinal de fósforo, o efeito final da deficiência de PTH é a maior retenção do fósforo. Sendo assim, no hipoparatireoidismo temos aumento do fósforo no sangue.
O hipoparatireoidismo é uma condição rara, com prevalência estimada de 0,25 por 1.000 indivíduos.
O hipoparatireoidismo no Brasil é principalmente causado pela destruição das glândulas durante cirurgias de retirada de toda tireoide, cirurgias de garganta ou pescoço.
O hipoparatireoidismo transitório após a cirurgia é comum, e há recuperação da função das glândulas em 6 meses. Após esse período, o hipoparatireoidismo é considerado definitivo. A prevalência de hipoparatireoidismo transitório varia de 3% a 52%, enquanto do hipoparatireoidismo definitivo, varia de 0,4% a 13%. Esses dados são possivelmente subestimados.
O hipoparatireoidismo também pode ser hereditário. Outras causas incluem:
• Radiação na cabeça ou pescoço;
• Baixos níveis de magnésio no sangue.
Sem quantidade suficiente de PTH, os níveis de cálcio no sangue podem cair e os níveis de fósforo podem aumentar, resultando nos quadros agudos e nas complicações a longo prazo.
Sintomas do hipoparatireoidismo
Os sintomas estão relacionados à queda dos níveis de cálcio no sangue, os mais comuns são dormência e formigamentos em face e extremidades, fraqueza muscular, cãibras. Em casos mais graves de hipocalcemia, convulsões, espasmo da laringe. Catarata e calcificações cerebrais também fazem parte do quadro clínico.
No exame físico, a presença do sinais de Trousseau e Chvostek sugerem hipocalcemia. A hipocalcemia crônica pode ser assintomática e descoberta muito tempo depois do início da deficiência de PTH, chegando o diagnóstico ser feito após meses a anos.
Diagnóstico do hipoparatireoidismo
O hipoparatireoidismo deve ser suspeitado na presença de sintomas sugestivos e história de cirurgia ou irradiação cervical prévia.
O diagnóstico é feito pelos exames de sangue, pelo achado de níveis inapropriadamente baixos de PTH, associados a baixos níveis de cálcio no sangue. O termo inapropriado quer dizer que esperávamos um PTH alto para um determinado nível de cálcio baixo. É possível que se tenha níveis de PTH dentro da referência do método laboratorial.
No gráfico abaixo, se tivermos um cálcio iônico de 1,0nM, seria esperado a secreção máxima de PTH, o que não ocorre no hipoparatireoidismo.
Figura 2. Ponto de ajuste da secreção de pth conforme o nível de cálcio no sangue
Outros exames comumente solicitados são: albumina (para cálculos de correção do cálcio), fósforo, magnésio, vitamina D e dosagem de cálcio em urina de 24h.
O tratamento do hipoparatireoidismo é realizado através da suplementação de cálcio e vitamina D ativa (calcitriol), tanto para hipoparatireoidismo transitório como permanente. Na grande maioria dos casos, essa terapêutica é eficaz.
Nos casos mais graves de hipoparatireoidismo definitivo, em que o tratamento com cálcio e vitamina D não são suficientes, a administração injetável por via subcutânea de uma nova forma de PTH recombinante (PHT-RT) foi eficaz em normalizar os níveis de cálcio. Essa nova formulação foi aprovada nos Estados Unidos pela agência reguladora (FDA). Ela é idêntica ao PTH produzido no organismo, com 84 aminoácidos na sua estrutura, mas no ano passado houve um recall do mercado dessa medicação pelos seu fabricante.
Paratireoides e estrutura molecular do PTH com seus 84 aminoácidos
A teriparatida é um medicamento que contêm apenas os primeiros 34 aminoácidos: PTHrh (1-34). Seria natural pensar nessa medicação para o tratamento do hipoparatireoidismo, mas ela foi testada e liberada para uso apenas nos casos graves de osteoporose.
O hipoparatireoidismo é uma doença principalmente resultante de cirurgias de retirada da tireoide. O tratamento básico trata os efeitos da deficiência hormonal, e ainda a reposição do hormônio recombinante tem seus riscos e carece de mais tempo para demostrar sua eficácia. Apesar de haver poucas estatísticas sobre a prevalência dessa doença, há possivelmente um aumento do número de casos devido disseminação substancial do rastreamento de câncer de tireoide, e consequentemente, de cirurgias de tireoidectomia.
O rastreamento de câncer de tireoide é bem discutível, justamente pelo risco de complicações pós cirúrgicas. Esse questionamento sobre a validade de rastreamento precoce é objeto de um post nesse blog. O sobrediagnóstico (overdiagnosis) e sobretratamento (overtreatment) não são inofensivos, e o hipoparatireoidismo é um bom exemplo desses dois fenômenos tão atuais.