http://dx.doi.org/10.1590/s0103-73312020300113
Kellem Raquel Brandão de Oliveira Torres1
Célia Pereira Caldas4
1 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro-RJ, Brasil (tutoria.kellem@gmail.com).
2 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro-RJ, Brasil (monicarodriguescampos@gmail.com).
3 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro-RJ, Brasil (vera@ensp.fiocruz.br).
4 Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro-RJ, Brasil (celpcaldas@gmail.com).
Palavras-chave: saúde do idoso; políticas públicas; indicadores de saúde
Keywords: health of the elderly; public policy; health status indicators
Desde a virada do século XX, o processo conhecido como transição demográfica e epidemiológica vem se traduzindo em mudanças relevantes na demografia dos países, com aumento progressivo da população idosa, constituindo-se em grande desafio para a saúde pública e para os sistemas de saúde mundiais no que se refere a proporcionar um atendimento adequado à população (ZEN et al., 2018). Segundo o relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 2011, o envelhecimento da população aumentará ainda mais nos anos vindouros. Há uma projeção de crescimento no número de pessoas com 65 anos ou mais de 524 milhões em 2010 para quase 1,5 bilhão em 2050, com a maior parte delas concentrada nos países em desenvolvimento, resultando numa grande transformação na demografia e na saúde pública (WHO, 2011).
O Brasil, acompanhando essas transformações demográficas que vêm ocorrendo no mundo, também vem apresentando importantes alterações em sua demografia. Estudos populacionais realizados no país indicam a tendência de aumento da proporção de idosos na população. A elevação da ocorrência de doenças e agravos não transmissíveis (DANT), em virtude da maior expectativa de vida e do consequente crescimento do número de idosos, vem causando grande impacto no Sistema Único de Saúde (SUS). Embora as doenças infecciosas continuem presentes em todo o território nacional, percebe-se um declínio da mortalidade em decorrência delas, o que tende a beneficiar os grupos mais jovens da população (MEDEIROS et al., 2017). No entanto, o sistema precisa estar preparado para atender a todas as demandas da população, sendo um grande desafio enfrentá-las de forma adequada (CÔRTE et al., 2017; PEDRAZA et al., 2018). Todos esses aspectos geram uma modificação no padrão de utilização dos serviços de saúde e acarretam maiores gastos, já que os tratamentos das doenças crônicas e na população mais idosa necessitam da incorporação de tecnologias (VERAS; CALDAS; CORDEIRO, 2013).
No Brasil de hoje, 7,6% da população têm 65 anos ou mais, parcela que será de 9,4% em 2020 e 11,3% em 2025, padrão similar ao de alguns países ricos (GOMES, 2016). Há uma expectativa de que esta proporção seja de 18,6% em 2030, e de 33,7% em 2060 (IBGE apud BRITO et al., 2018). Esta mudança requer significativo aumento da oferta de infraestrutura, já que a população idosa utiliza muito mais os serviços de saúde.
A despeito de serem encontrados na literatura alguns artigos, como Fernandes e Soares (2012) e Damasceno e Sousa (2016), que abordam as políticas públicas relacionadas à população idosa, não identificamos análises do potencial dos indicadores do Pacto Pela Saúde e do Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde (Coap) em permitir o monitoramento da política vigente.
Legenda: PNI - Politica Nacional do Idoso; PNSI - Politica Nacional de Saúde do Idoso; PNSPI - Politica Nacional de Saúde da Pessoa Idosa
Até a promulgação da Constituição Federal em 1988, as ações governamentais tinham cunho caritativo e de proteção à população idosa. A partir de então, o direito universal à saúde foi conquistado pela sociedade e reafirmado com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), por meio da Lei Orgânica da Saúde nº 8.080/90. Dessa forma, a família, a sociedade e o Estado têm o dever de amparar as pessoas idosas, assegurando sua participação na comunidade, defendendo sua dignidade e bem-estar e garantindo-lhe o direito à vida. O entendimento desse direito passa pelos princípios organizativos do SUS e são reafirmados na Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispôs sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área de saúde (FERNANDES, 2012).
No período posterior à criação do SUS, uma das primeiras iniciativas específicas para os idosos foi a Política Nacional do Idoso (PNI) de 1994, Lei nº 8.842, regulamentada pelo Decreto nº 1.948 de 3 de julho de 1996 (BRASIL, 1996). A PNI tinha como objetivo, por meio de diversas ações governamentais distribuídas em diferentes setores, assegurar os direitos sociais dos idosos, criando condições para promover sua autonomia, integração e participação efetiva na sociedade. Também reafirmava o direito à saúde desta população nos diversos níveis de atendimento do SUS (BRASIL, 1994).
A criação em 1997 do Plano Integrado de Ação Governamental para o Desenvolvimento da Política Nacional do Idoso - PNI - (BRASIL, 1997) visou colocar em prática as ações estabelecidas pela política e teve o intuito de desenvolver ações preventivas, curativas e promocionais no âmbito de políticas sociais voltadas à população idosa. Esse Plano de Ação foi composto por nove órgãos: Ministério da Previdência e Assistência Social; Educação e Desporto; Justiça; Cultura; Trabalho e Emprego; Saúde; Esporte e Turismo; Planejamento, Orçamento e Gestão e Secretaria de Desenvolvimento Urbano.
Em 1999, o MS anunciou a Política Nacional de Saúde do Idoso (PNSI), determinando que seus órgãos e entidades relacionados ao tema promovessem a elaboração ou a readequação de planos, projetos e atividades na conformidade das diretrizes e responsabilidades nela estabelecidas (BRASIL, 1999). Essa política assumia que o principal problema que pode afetar o idoso é a perda de sua capacidade funcional, isto é, a perda das habilidades físicas e mentais necessárias para a realização de atividades básicas e instrumentais da vida diária. Tomava como pressuposto o princípio constitucional de que a família, a sociedade e o Estado têm o dever de assegurar aos idosos todos os direitos da cidadania, garantindo sua participação na comunidade, defendendo sua dignidade, bem-estar e direito à vida (BRASIL, 2006a).
No contexto internacional, o Plano de Ação Internacional para o Envelhecimento, assinado em Madri em 2002 pelos países membros das Nações Unidas, teve como princípios básicos: (a) participação ativa dos idosos na sociedade, no desenvolvimento e na luta contra a pobreza; (b) fomento da saúde e bem-estar na velhice: promoção do envelhecimento saudável; e (c) criação de um entorno propício e favorável ao envelhecimento (TELLES; BORGES, 2013).
Em convergência com essas orientações, foi aprovado em 2003 no Brasil o Estatuto do Idoso (Lei nº10.741, de 1º de outubro de 2003), elaborado com intensa participação de entidades de defesa dos interesses dos idosos. O Estatuto do Idoso ampliou a resposta do Estado e da sociedade às necessidades da população idosa, ainda que não tenha dado clareza quanto aos meios para financiar as ações propostas (BRASIL, 2006a).
Com a evolução do processo de descentralização e municipalização das ações e serviços do SUS, o MS, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems) pactuaram responsabilidades entre os três respectivos níveis gestores do SUS. O Pacto pela Saúde (BRASIL, 2006b), publicado em 2006, propunha a efetivação de acordos entre municípios, estados e governo federal para a reforma de aspectos institucionais vigentes, promovendo inovações nos processos e instrumentos de gestão do SUS. A implantação do Pacto pela Saúde, nas suas três dimensões - Pacto pela Vida, Pacto de Gestão e Pacto em Defesa do SUS -, visou proporcionar maior efetividade, eficiência e qualidade nas respostas do sistema de saúde, assim como redefinir responsabilidades coletivas por resultados sanitários em função das necessidades de saúde da população e na busca da equidade social (BRASIL, 1997).
O Pacto pela Saúde trouxe a atenção à saúde do idoso para o topo da lista de objetivos e, como meta prioritária, a implantação da Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI), regulada pela Portaria MS/GM nº 2.528/2006 (BRASIL, 2006a). Esta nova política, com diretrizes semelhantes às do Pacto pela Saúde, teve como principal propósito a atenção integral ao idoso.
Para a execução das diretrizes da PNSPI, o SUS conta com as equipes de Saúde da Família para a Assistência Básica de Saúde, Hospitais Gerais e Centros de Referência à Saúde do Idoso (BRASIL, 2002), enquanto pontos de atenção. Em sua atual redação, a finalidade primeira da PNSPI (BRASIL, 2006a) é "recuperar, manter e promover a autonomia e a independência dos indivíduos idosos, direcionando medidas coletivas e individuais de saúde para esse fim, em consonância com os princípios e diretrizes do SUS". Estipula, ainda, o limite de 60 anos de idade para uma pessoa ser considerada idosa no país.
O Pacto pela Vida estabelecia até o ano de 2009 prioridades e metas anualmente. Após esse período, os pactos passaram a ser bianuais (2010-2011). Em 2012, há um retorno para a análise anual em virtude da transição entre os processos operacionais do Pacto pela Saúde e a sistemática do Coap, que passou a vigorar nesse mesmo ano; e passa a ser trianual para o período de 2013-2015. A partir de 19 de julho de 2012, todos os entes federados que tivessem ou não assinado o Termo de Compromisso de Gestão previsto na portaria Nº 399/GM/MS (BRASIL, 2006b) passariam a assumir as responsabilidades sanitárias expressas no Anexo I da Resolução Nº 4 da Comissão Intergestora Tripartite - CIT (BRASIL, 2012). O monitoramento é feito, principalmente, pelos indicadores e metas pactuadas. Neste sentido, o quadro 1 apresenta a evolução dos indicadores relacionados à saúde do idoso de acordo com a política (ano a ano), inicialmente previstos no Pacto pela Saúde (2007) e, a partir de 2012, pelo Coap.
A saúde no Brasil era baseada, antes da reforma sanitária, no diagnóstico e no tratamento de doenças, tendo como base a medicina curativa (PAIM, 2015). A reforma sanitária foi o ponto de mudança na história da saúde, que alterou não apenas o sistema, mas a forma de conceituar a mesma. O novo sistema proposto visava a que a saúde fosse universal, gratuita, equitativa, participativa e acessível. Na VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em março de 1986, os debates entre vários segmentos da sociedade tiveram como resultado a elaboração de diversas propostas, posteriormente amalgamadas no texto da Constituição de 1988 e nas leis orgânicas da saúde 8.080 e 8.142/90, que são a base para a criação do SUS (PAIM, 2015).
A Lei nº 8.080/90, que regulamenta e detalha o sistema de saúde vigente no país - Sistema Único de Saúde (SUS) -, visa proporcionar ao cidadão um atendimento mais humanizado, maximizando o acesso a todos, priorizando as ações de prevenção, promoção e recuperação de forma integral e continuada (BRASIL, 1997). Para este alcance, o Ministério da Saúde (MS) vem desenvolvendo programas e reformas institucionais com o objetivo de fortalecer cada vez mais o SUS.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), até 2025 o Brasil será o sexto país do mundo em número de idosos. Para isso, é necessário que o SUS esteja apto a lidar com essa população específica (PICCINI et al., 2006). No âmbito regulatório, importantes iniciativas como a PNSPI e o Estatuto do Idoso, que prescrevem diretrizes para o seu cuidado, vêm sendo implementadas pelo país no intuito de assegurar os direitos garantidos em lei. Mesmo com toda a legislação vigente em relação ao idoso, a garantia dos direitos tanto sociais quanto sanitários não tem se concretizado, pois a implantação tem sido lenta e gradativa (RODRIGUES et al., 2007).
As fraturas de fêmur são consequências diretas das quedas. E as quedas são um agravo relacionado à instabilidade postural, que é uma síndrome geriátrica e, portanto, tem causalidade multifatorial. Desta forma, tal indicador refletirá não apenas o desenvolvimento da atenção básica, mas também da atenção secundária e terciária, além de refletir a ausência de suporte social e familiar (BRASIL, 2000).
A meta proposta pelo MS de 2% ao ano de redução não foi atingida, tendo em alguns momentos até elevação quando comparamos anos consecutivos, e não localizamos ações desenhadas com o intuito de se corrigir essa falha no alcance da meta. As regiões Sudeste e Sul são as que apresentam as taxas mais elevadas para este indicador, sendo também as regiões do país com maior concentração de idosos (11,85% e 12%, respectivamente), segundo o Censo 2010 do IBGE.1
Não localizamos estudos que relatassem resultados quanto ao indicador taxa de fratura de fêmur. Entretanto, estudo estimativo da prevalência de quedas em idosos encontrou valor de 32,1%, das quais 19% tiveram como consequência a fratura, sendo 3% delas de quadril (CRUZ, et al., 2012).
A fratura de fêmur é do tipo que não permite alternativa de tratamento que não o cirúrgico. Sendo assim, a condição pós-cirúrgica da mesma catalisa fatores dos mais diversos, como as relações pessoais, familiares e com a rede de atenção à saúde, o processo saúde-doença (em seu âmbito físico e psicológico) e os aspectos sociais e políticos, alterando a individualidade do idoso e levando-o à exclusão social em virtude de seu estado de dependência e baixa autonomia. Representa um momento de extrema importância no quadro de envelhecimento (CARVALHO, 2013). Portanto, é imprescindível a atuação preventiva para grupos mais vulneráveis através de uma abordagem interdisciplinar e intersetorial (CRUZ, et al., 2012).
A alteração do indicador, com a pactuação do Coap, para "Número de óbitos prematuros/taxa (<70 anos) pelo conjunto das 4 principais DCNT" também não parece revelar com precisão os óbitos relacionados aos idosos (maior de 60 anos), já que são contabilizados os óbitos de pessoas adultas na faixa etária de 30 a 69 anos (BRASIL, 2013), não sendo possível identificar que percentual corresponde à população idosa. Este indicador parece contribuir mais para o monitoramento do impacto das políticas públicas na prevenção e controle das DCNT e em seus fatores de risco do que para a garantia da atenção integral à saúde da pessoa idosa.
No período do pacto havia uma priorização das ações voltadas à saúde do idoso, inclusive com o estabelecimento de um indicador específico, que foi perdido a partir do Coap. Cabe, no entanto, sinalizar que há outros indicadores que refletem aspectos relacionados à saúde dos idosos, como é o caso do indicador "Proporção de óbitos (> 20 anos) nas internações por infarto agudo do miocárdio (IAM)" que avalia o acompanhamento das condições associadas ao IAM pela Atenção Básica, como a hipertensão arterial; ainda que este também não seja específico para essa população de 60 anos ou mais (BRASIL, 2013), dificultando as inferências do impacto das políticas nesta população.
Diante desta situação, cabe aos idosos, às famílias e à sociedade em geral a conscientização e participação política na busca da justiça social para a garantia plena dos direitos teoricamente assegurados (RODRIGUES et al., 2007). No entanto, na perspectiva de restrição orçamentária na saúde com a aprovação da Emenda Constitucional (EC) nº 95, tantos os avanços quanto a preservação das conquistas ficam cada vez mais comprometidos (VIEIRA; BENEVIDES, 2016).
É importante destacar que, sem ações intersetoriais compreendendo serviços de diferentes densidades tecnológicas e com total integração com as redes de suporte social formal e informal, não será possível dar conta desta responsabilidade. A conso­lidação das políticas públicas de saúde, especialmente aquelas ligadas à APS, permanece sendo o grande desafio à garantia da integralidade no cuidado ao idoso. 2
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