Optima Fisioterapia - Fatores de Risco para Síndrome do Stress Tibial Medial
Fatores de Risco para Síndrome do Stress Tibial Medial
região póstero-medial da perna, 2/3 distais -
o local da dor na Síndrome do Stress Tibial Medial
Quais os fatores de risco para se desenvolver a Síndrome do Stress Tibial Medial? Como identificar aqueles mais predispostos? Essas são perguntas importantes, que tem o potencial de nos permitir dar orientações ou tratamentos diferenciados, de forma que aqueles eventualmente sob risco não precisem passar por um período de tratamento e ausência de suas práticas esportivas, de lazer, militares ou outras. Buscamos encontrar, na literatura, estudos prospectivos, que avaliam os indivíduos antes desses terem qualquer tipo de problema, e os acompanham por um período, durante (e após o qual) aqueles que desenvolveram a lesão têm seus dados iniciais (do período em que não tinham qualquer problema) analisados e comparados com os daqueles que não se lesionaram. A verdade é que ainda não há respostas claras e, mesmo o que vai ser apresentado a seguir, ainda é pouco. São necessários mais estudos que confirmem o que já foi encontrado. Porém, como fonte de referência para a prática clínica ou orientação geral dos profissionais, as informações encontradas podem ser muito úteis.
Procurando ser mais direto, o que foi encontrado é que ser do sexo feminino parecem ser um fator de risco para o desenvolvimento da Síndrome do Stress Tibial Medial. Destacam-se dois procedimentos que parecem poder prever quem irá ou não desenvolver SSTM. Um envolve a combinação de hábito de fumar, com baixo condicionamento físico e uma pisada na região medial do pé; e o outro é a combinação de dois testes clínicos.
Para mais detalhes, prossiga com a leitura.
Estudos com Corredores e Estudantes de Educação Física
BENNETT et al (2001) identificaram, dentre 125 atletas corredores universitários, que as mulheres estão mais predispostas a desenvolverem a Sìndrome do Stress Tibial Medial. Dentre outros itens avaliados que não foram considerados relacionados estavam o varo tibial, alinhamento do calcanhar e elasticidade de tríceps sural. O teste de queda do navicular foi feito retrospectivamente e, embora no resumo do artigo os autores o coloquem como um dos fatores de risco, ele foi desconsiderado pelo fato de ter sido feito em atletas que já haviam desenvolvido a lesão e, dessa forma, seu resultado poder ser uma conseqüência da mesma.
PLISKY et al (2007) encotraram apenas um maior Índice de Massa Corporal (IMC) como fator de risco para o desenvolvimento da SSTM. Não identificaram nem o gênero feminino (embora tenha havido uma tendência para que mulheres desenvolvessem a lesão), nem a queda do navicular como relacionada ao desenvolvimento da SSTM em corredores.
HUBBARD et al (2009) fizeram um estudo com atletas universitários, identificando que os fatores relacionados ao desenvolvimento da SSTM eram uma história prévia de fratura de stress ou de SSTM, uso de palmilhas e um menor tempo de prática esportiva. Medidas de força e amplitude de movimento do tornozelo, assim com a medida de queda do navicular não foram relacionadas ao desenvolvimento da lesão.
YAGI et al (2013) identificaram, como fatores de risco para o desenvolvimento da SSTM em mulheres corredoras, um maior Índice de Massa Corporal (IMC) e uma menor amplitude de rotação medial do quadril (mensurado na posição sentada). Não foi observada relação da queda do navicular com o desenvolvimento da lesão, nem com gênero.
RAISSI ET al (2009) não encontraram relações entre diferenças de gênero nem com o alinhamento de membros inferiores e o desenvolvimento de SSTB em estudantes de educação física (praticantes de atletismo, principalmente, tanto com atividades de corrida como de salto). Houve, porém, correlação com a medida de queda do navicular. VERRELST ET al (2013) avaliaram, prospectivamente, estudantes de educação física do sexo feminino, identificando a menor força concêntrica de abdutores do quadril como fator preditivo para o desenvolvimento de dores mediais na perna, o que inclui a Síndrome do Stress Tibial Medial. VERRELST ET al (2013b) identificaram também uma maior amplitude de movimento de tronco e quadris durante o movimento do salto unipodálico ("drop jump") como preditor de desenvolvimento da lesão em mulheres, estudantes de educação física (num estudo feito, provavelmente, paralelamente ao de VERRELST ET al (2013)).
O achado de RAISSI ET al (2009) foi contrário ao que PLISKY et al (2007) e outros encontraram, o que os autores prontamente correlacionaram com a diferença no método usado para se realizar a avaliação (ver a caixa – "Teste de Queda do Navicular", mais abaixo). Outra possibilidade pela diferença é a de que PLISKY et al (2007) estudaram apenas praticantes de corrida, enquanto RAISSI ET al (2009) estudaram indivíduos que praticavam outras modalidades (como saltos, nos quais a carga sobre o tornozelo/pé é maior) para as quais talvez haja maior importância da pronação para o desenvolvimento da lesão. Esse resultado é semelhante ao encontrado nos estudos com militares (que também realizam atividades de saltos e outras), para os quais, como veremos nos (poucos) artigos encontrados, uma maior tendência à pronação (* ver abaixo) foi considerada fator de risco para o desenvolvimento da Síndrome do Stress Tibial Medial.
Basicamente, o teste de queda do navicular consiste em medir a diferença da posição do navicular em duas condições: uma sem carga, na qual a articulação subtalar é colocada em sua posição neutra e outra com carga. Devido à maior carga, o pé tende a pronar na segunda situação e assim o navicular vai se aproximar do chão. Dessa forma, o teste seria uma forma de mensurar o nível de pronação do pé. Porém, ele não é específico de uma determinada atividade, ou seja, um corredor poderia ter uma alteração mínima no teste e ter uma pronação maior durante a corrida. Ou mesmo ter uma alteração menor durante a corrida.
Exemplos de situações sem carga usadas para o teste: paciente em bipedestação com peso sobre o outro pé, sedestação, ou apoio unipodálico com descarga de peso nos braços – ex: se apoiando com as mãos);
Exemplo de situações com carga: bipedestação sem restrição, apoio unipodálico.
RAISSI ET al (2009) comparam a bipedestação sem carga com o apoio unipodálico. PLISKY et al (2007) comparam o apoio unipodálico com apoio, com apoio unipodálico.
Estudos com Militares
YATES & WHITE (2004), num grupo de 124 indivíduos prestes a realizar treinamento militar, identificaram que as mulheres e indivíduos com um tipo de pé mais pronado (medido pelo Índice de Postura do Pé) estavam mais predispostos a desenvolver a Síndrome do Stress Tibial Medial. Não houve diferenças entre o Índice de Massa Corporal (IMC). BURNE ET al (2004) encontraram maior predisposição para o desenvolvimento da lesão em mulheres e, em homens, identificaram uma maior amplitude de movimento rotacional (medial e lateral) do quadril e uma menor medida de circunferência da panturrilha como fatores predispontentes.
SHARMA et al (2011) encontraram resultados muito interessantes em seu estudo prospectivo sobre fatores de risco para se desenvolver a SSTB. Participaram do estudo 468 soldados de infantaria. Encontraram três fatores ligados a um maior risco de desenvolvimento da lesão: uma pisada com carga na região medial do pé durante a fase de apoio da caminhada, baixo nível de condicionamento físico (avaliado pelo tempo na corrida de 1 milha e meia) e o hábito de fumar. A combinação desses três fatores presentes era capaz de predizer 97% dos indivíduos que não desenvolveram lesão e 67% daqueles que a desenvolveram. É importante ressaltar que o aspecto da pisada, quando observado isoladamente, identificava apenas 31% dos indivíduos que vieram a desenvolver a lesão, sendo assim importante a combinação das alterações mecânicas com os outros aspectos. Não houve relação entre o desenvolvimento da SSTM e Índice de Massa Corporal (IMC).
NEWMAN et al (2012) avaliaram a capacidade de dois testes clínicos em identificar o eminente desenvolvimento da SSTM. O teste de palpação da canela é feito palpando-se a região póstero-interna da perna, nos seus 2/3 distais, e a comprimindo como se estivessem "espremendo uma esponja molhada" e o teste de edema da canela é feito na mesma região, mantendo-se pressão por 5 segundos para se verificar a presença ou não de edema. No grupo de 384 militares avaliados, aqueles positivos no teste de palpação tinham uma possibilidade de 4 a 5 vezes maior em desenvolver a lesão, e para aqueles positivos no teste de edema essa possibilidade era 76 vezes maior, sendo que em caso negativo deste a chance de desenvolvimento da lesão é praticamente nula. Todos os indivíduos que testaram positivo em ambos os testes desenvolveram a lesão.
A quantidade de artigos presentes ainda é pequena, de forma que qualquer conclusão seria, ainda, especulativa. Fizemos uma diferenciação entre atletas e militares, que poderia ter sido feita como corredores e atividades diversas. Se feita nessas condições, três artigos estariam ressaltando o valor da tendência à pronação (* ver abaixo) como fator de risco, sendo dois com militares (YATES & WHITE (2004) e SHARMA et al (2011)) e um com estudantes de educação física (RAISSI ET al (2009)). A possível razão para isso seria uma maior importância da pronação em atividades com maior compressão vertical, como em saltos, do que em atividades como somente a corrida. Dessa forma ela seria um fator de risco mais importante para pessoas que realizem esses tipos de atividades. Evidencia-se assim a importância de contexto para se identificar o que é ou não fator de risco. Diferentes atividades impõem diferentes demandas à estrutura corporal.
(*) estamos falando de tendência à pronação pois as medidas utilizadas são diferentes nos estudos apresentados. Teste de Queda do Navicular, maior descarga de peso na região medial do pé e Índice de Postura do Pé são todas medidas diferentes que são relacionadas com a estrutura ou movimento do pé no sentido da pronação. Porém, nenhuma delas configura, especificamente, um excesso de pronação. Isso torna menos válida qualquer afirmação que mencione a pronação como fator de risco, pois ela não foi medida especificamente. É possível, por exemplo, ter uma maior descarga medial no pé mas, devido à rigidez do arco, não haver pronação significativa, seja num salto ou corrida. Tirar qualquer conclusão seria nada mais que especulação.
Embora tenha havido dados conflitantes entre a importância de gênero para o desenvolvimento da SSTM, alguns estudos apontando o gênero feminino como fator de risco, outros não encontrando diferenças, pode-se dizer que é possível sim que ser do sexo feminino seja um fator de risco, também porque nenhum artigo encontrou dados que indicassem que pertencer ao sexo masculino o pudesse ser.
O Índice de Massa Corporal foi mencionado como fator de risco em dois estudos, sendo que num deles estava correlacionado com gênero feminino apenas. Por outro lado, dois estudos com militares não mostraram ligação do IMC e o desenvolvimento da SSTM. Ainda não é possível qualquer conclusão mais sugestiva.
A aumentada amplitude de movimento de quadril pode ser outro fator correlacionado com a lesão. Os estudos de BURNE ET al (2004) (avaliação da amplitude passiva) e VERRELST ET al (2013b) (amplitude de movimento durante o salto) parecem apontar nessa direção. É mais provável que haja uma correlação com a amplitude durante o movimento do que em relação somente a amplitude passiva, embora esta possa estar favorecendo a outra. Por outro lado, conforme VERRELST ET al (2013) encontraram, a menor força de abdutores de quadril pode favorecer esse aumento da amplitude durante o movimento.
A identificação de 3 aspectos que, quando combinados conseguem identificar com alta precisão aqueles indivíduos que não desenvolvem a lesão e (com precisão um pouco menor) aqueles que irão desenvolvê-la é digna de destaque. Ainda precisa ser reproduzido para que se confirme a relação entre esses fatores, mas já se destaca por ter incluído também fatores comportamentais (hábito de fumar) como fator de risco (SHARMA et al (2011)). Os dois testes clínicos propostos por NEWMAN et al (2012) também precisam ser reproduzidos por outras pesquisas e em outros contextos (ex: em atletas ), mas são de simples realização e, caso sua eficácia preditiva seja confirmada, podem ser utilizados facilmente.
Nenhum fator se destaca como sendo claramente correlacionado com o desenvolvimento da Síndrome do Stress Tibial Medial. Ainda assim, gostaríamos de ressaltar 4 itens:
1. Mulheres parecem estar sob maior risco;
2. Há indício de que a combinação tabagismo+pouco condicionamento físico+tendência à pronação seja fator de risco e que seja possível identificar, com base nessa tríade, indivíduos com pouco ou alto risco com um bom grau de precisão;
3. a amplitude de movimento de quadril aumentada parece estar ligada à lesão;
4. Há indício de que alguns testes clínicos possam identificar aqueles com maior risco de desenvolver a Síndrome do Stress Tibial Medial.
#1 Marcos Pareto 01-08-2013 00:10
Oi boa noite, lendo seu artigo me identifiquei com o tal problema talvez seja a síndrome se manifestando aos poucos pois é recentemente que comecei a sentir dores, No caso exite alguma profilaxia?
#2 Claudio Rubens 01-08-2013 15:44
Citando Marcos Pareto:
o ideal é procurar um profissional da saúde para identificação correta do que está acontecendo. Uma orientação geral nos casos de dor seria "evitar as atividades que causam ou aumentam a dor". Procure um profissional para orientações mais específicas, mesmo porque nem se sabe o que você realmente tem.