Internada por iniciativa própria na Casa de Saúde Nossa Senhora de Fátima, a paciente, J., disse agredir seu marido e filhos, falava coisas que não queria. Bruscamente, esbofeteava-os e mandava-os para fora de casa. Nesses episódios, deixava de trabalhar no açougue (atividade que desenvolvia desde criança, no açougue do pai), deitava na cama e chorava, permanecendo trancada em casa. Esse "jeito agressivo" começou quando seu marido, ao ficar desempregado, foi trabalhar com ela no açougue.
Ao mesmo tempo em que queria todos (marido e filhos) perto dela, brigava com eles. Não aceitou a sugestão de internação feita pelo marido, porém dias depois procurou pela indicação de uma prima: "Eu vou acabar matando as pessoas que eu amo. Vim procurar uma clínica que me ajudasse".
A paciente relatou o motivo de sua internação: quinze dias antes, o marido sugeriu interná-la, ela brigou e mandou o marido e o filho pra fora de casa; depois de dias de total isolamento, o filho forçou uma aproximação e ela pediu que voltassem. Disse que a internação ficou na sua cabeça, "não me achava louca mas agredia como louca". Perguntou ao marido se queria interná-la, ele confirmou mas ela não aceitou que o fizesse. Dias depois, perguntou a uma prima se conhecia alguma clínica, que indicou a Casa de Saúde Nossa Senhora de Fátima, mas a paciente não aceitou que a internação fosse realizada pelo marido. "Eu vou acabar matando as pessoas que eu amo."
O termo borderline foi utilizado pela primeira vez em 1945 por A. Stern[2], referindo a um tipo de neurose, mas foi somente em 1949, a partir de Eisenstein, que se tornou uma classe agrupando os mais variados diagnósticos que não podiam ser inseridos nas classes das neuroses e das psicoses, como por exemplo: esquizotimia, esquizoidia, pré-psicose, personalidade hebefrênica, psicoses marginais, paranóia sensitiva, certas personalidades perversas, personalidade psicopática, psicopata, personalidade "como se", falso self, neurose de caráter e outros.
Éric Laurent comenta a relação entre os americanos e o borderline da seguinte maneira: "Entre o individualismo democrático (americano), o nominalismo da civilização e o narcisismo das pequenas diferenças, há um nó especial, cultural, que faz que, num certo sentido, o borderline seja uma especialidade americana. Os americanos acreditam nela muito mais do que os psiquiatras europeus, latinos ou os psiquiatras japoneses, que, ao contrário, têm de se haver com as tradições classificatórias, têm de se haver com fenômenos difíceis e que não alternam tanto. Há que se praticar o borderline nos Estados Unidos, pois não apenas o encontramos como não se pode viver no sistema sem ser borderline. Digamos que seja uma adaptação normal." [4]
Mauro Hegenberg argumenta a relação entre o momento atual e o borderline: "O borderline, em virtude de sua necessidade de apoio, procura um lugar de acolhimento que está cada vez mais difícil de encontrar. A quebra de valores tradicionais observada ao longo do século XX empurra o ser humano para uma crise existencial, em razão da solidão provocada pela ruptura da família e dos laços de solidariedade, pelo individualismo crescente, pela competição feroz em uma sociedade em contínua transformação." [5].
É muito freqüente a referência de que a crescente ênfase e interesse nos transtornos de personalidade se deram nas duas últimas décadas. Sonnenreich atribui o interesse atual nesse tipo de transtorno a: "1) correspondência entre esse diagnóstico e a procura de conceitos biologizantes no campo da psiquiatria; 2) procura de territórios para pesquisa; 3) procura de mais campo para intervenções medicamentosas e psicoterápicas." [6]
No DSM-IV (301.83) encontra-se a descrição do quadro denominado "Perturbação Estado-Limite da Personalidade" (1996, p. 672):
ideação paranóide transitória reativa ao stress ou sintomas dissociativos graves."
A décima edição da Classificação Internacional das Doenças, CID-10 (1993) localiza este transtorno num subtipo (F60.3), denominado "Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instável": "Um transtorno de personalidade no qual há uma tendência marcante a agir impulsivamente sem consideração das conseqüências, junto com instabilidade afetiva. A capacidade de planejar pode ser mínima, e acessos de raiva intensa podem com freqüência levar à violência ou à 'explosões comportamentais'; estas são facilmente precipitadas quando atos impulsivos são criticados ou impedidos por outros." (p.200)
Para o subtipo Borderline (F60.31), além das características citadas acima, acrescenta-se: "... a auto-imagem, objetivos e preferências internas (incluindo sexual) do paciente são com freqüência pouco claras ou perturbadas. Há em geral sentimentos crônicos de vazio. Uma propensão a se envolver em relacionamentos intensos e instáveis pode causar repetidas crises emocionais e pode estar associada com esforços excessivos para evitar abandono e uma série de ameaças de suicídio ou atos de auto-lesão." (p.201)
Otto Kernberg, ao tratar das personalidades narcísicas, retoma o projeto de Anna Freud de descrever os mecanismos de defesa do eu num continuum. Para ele, os pacientes limítrofes possuem um eu melhor integrado do que os psicóticos, com exceção nas relações humanas íntimas. Haveria possibilidade de fazer um diagnóstico diferencial e descritivo e pode-se situar o paciente ao longo de um continuum conforme a gravidade da patologia da personalidade. Dessa maneira, o diagnóstico seria decidido pela patologia do eu e não pelos sintomas apresentados (muitas vezes sintomas neuróticos típicos). Para esse autor, o Transtorno de Personalidade Borderline é parte integrante do que ele denomina "organização borderline de personalidade": ela "inclui um número maior de pacientes que a categoria de distúrbio de personalidade borderline do DSM III-R e cobre um nível de patologia de caráter que inclui a maior parte dos casos de personalidade infantil ou histriônica e narcisista, praticamente todas as personalidades esquizóides, paranóide, 'como se', hipomaníaca e todas as personalidades anti-sociais"[8]. O diagnóstico é baseado em três critérios: 1) falta de integração do conceito de self e do conceito de outras pessoas (experiência crônica de vazio e percepções contraditórias e empobrecidas dos outros); 2) organização defensiva do ego é baseada na clivagem; 3) capacidade de teste de realidade é mantida, diferentemente do que ocorre na psicose.
Inicialmente Freud adotou os dois grupos de psicoses de Kraepelin: mania/melancolia e paranóia/demência precoce (depois chamada de esquizofrenia). Em 1914, Freud introduziu o narcisismo e instalou um segundo movimento em sua concepção psicopatológica, reuniu as psiconeuroses dividindo-as em dois grandes campos: as neuroses de transferência (histeria e neurose obsessiva) e os distúrbios narcísicos (demência precoce, paranóia e melancolia). Os distúrbios narcísicos ou psicoses se caracterizam pela retirada da libido dos objetos e, por isso, raramente são acessíveis ao trabalho psicanalítico[10], as personalidades narcísicas sempre trouxeram muitas dificuldades ao trabalho psicanalítico. "Algo da psicanálise, o narcisismo, começava a ultrapassar os limites, a complicar, a subverter a classificação psiquiátrica. O 'homem dos lobos' é o exemplo do caso sempre inclassificável. Freud quis conter esses transbordamentos. Nos deixará, em 'Esboço de psicanálise', sobre o modelo de seu mestre Kant, um modo de conduta estrita da razão prática psicanalítica. Não ultrapassar os limites, não se ocupar das psicoses, tocar de leve nas perversões, não insistir demasiadamente sobre as neuroses atuais, estar atento às personalidades narcísicas."[11]
Cientificamente, enquanto inclassificável, um caso deveria ser enquadrado em alguma classificação já existente ou então se criar uma nova classe, que se dividiria em categorias e estas, por sua vez, em subcategorias, tal qual a Psiquiatria procedeu em relação aos transtornos de personalidade e ao borderline. Em contrapartida, a psicanálise de orientação lacaniana postula e clinicamente reconhece a existência de sujeitos em que a identificação não passa pelo Nome-do-pai (que, na neurose, organiza o modo de gozo e estabiliza a cadeia significante), são sujeitos que prescindem do Pai sem sequer poderem encontrar uma outra maneira de se organizarem. Com isso, a questão do borderline recebe outra configuração e não pode mais ser tratada como uma designação dada a sujeitos fora da classificação usual. Também o tratamento do psicótico é inserido nessa perspectiva e ganha possibilidade de acesso ao possível: não mais "vagar" infinitamente sem encontrar nenhuma inserção em algum discurso e sim a possibilidade de localizar, circunscrever, separar ou apaziguar o gozo em que está imerso.
Aparentemente, o nome "suplência" poderia dar a impressão de tratar-se de uma falha, que algo faltaria ou que algo não estivesse desempenhando a função necessária. Jacques-Alain Miller acentua que "a clínica borromeana é uma clínica do funcionamento, mais que uma clínica da falta"[12]. Não é uma clínica do déficit, como aquela que impõe uma gradação entre neurose e psicose, e nem mesmo uma clínica evolutiva, em que uma neurose poderia transformar-se em psicose. É uma clínica que permite incluir os casos que não se enquadravam na classificação psicanalítica estrutural, aqueles que ainda se conservam fora das classes estabelecidas.
Jacques-Alain Miller propôs a substituição de Nome-do-Pai sim ou não – pertencente ao clássico binário neurose-psicose – por Ponto de capitonê, sim ou não para elucidar e dar conseqüência a essa segunda formalização da clínica em Lacan. "Da mesma maneira com que generalizamos a foraclusão, é preciso certamente generalizar o Nome-do-Pai. Este movimento está presente no ensino de Lacan. Tal como faço aqui sua inserção, o ponto capitonê generaliza o Nome-do-Pai. Mas é uma abreviação: o ponto capitonê em foco é menos um elemento do que um sistema de atar, um aparelhamento fazendo ponto capitonê, fivela, grampo"[13].
Este caso foi uma oportunidade ímpar de demonstrar modos diferentes de diagnóstico que, certamente, implicam em modos diferentes de condução do tratamento. A psiquiatria define os diagnósticos pela classificação e catalogação de sintomas e o caso de J. presta-se de maneira exemplar a cumprir seus requisitos. A ego-psychology utiliza as funções do eu como critério de diagnóstico dos chamados borderlines. A palavra utilizada, "estados-limite", já enuncia: trata-se de estado, passível de mudança gradativa, pode-se então estar menos ou mais no limite ou na normalidade.
[2] STERN, A . "Psychoanalytic therapy in the borderline nevroses", Psycchoanalytic Quaterly, 14 (2): 190-198, 1945.
[4] LAURENT, Éric. "Há algo de novo nas psicoses", Curinga no. 14, abr. 2000, p.162.
[7] Otto Kernberg, Borderline Personality Organisation, 1967, Transtornos graves de personalidade, 1984,Psicoterapia psicodinâmica de pacientes borderline, 1989; H. Kohut, The Analysis of the Self, 1971; J. Bergeret, Les États limites, 1970; e a obra coletiva de L. Grinberg, R. Grinker, D. Klein, M. Mahler e outros, Borderline Personality Disorders, 1977; D. Widlöcher, Le concept d'état limite, 1980; P. Bourgeois, "Les états limites borderline, diagnóstic à la mode, classe nosographique contestée", 1980.
[9] WIDLÖCHER, D. "Clivage et sexualité infantile dans les états limites", in André, J. (org.) Les états limites, Paris: PUF, 1999.
[10] FREUD, S. "Dois verbetes de enciclopédia". ESBOPC, Vol. XVIII. Rio de Janeiro: Imago, 1976, p. 302.
[11] LAURENT, Éric. "A extensão do sintoma hoje". Opção Lacaniana – Revista Brasileira Internacional de Psicanálise no. 23, dezembro 1998, p. 17.