Prevenção da Litíase Urinária - Nefrologia - Residências Médicas
Prevenção da Litíase urinária: conteúdo Portal Medicina Atual
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Confira o conteúdo abaixo. São 41 questões no formato de pergunta e resposta.
Litíase Urinária- prevenção
1- Qual a definição de nefrolitíase?
2 – A nefrolitíase é uma doença comum?
3 – Qual a prevalência de nefrolitíase?
4 – Há predomínio entre os sexos?
5 – Porque os casos de litíase têm aumentado no sexo feminino?
6 – Como os cálculos renais podem ser classificados com base em sua localização?
7 – Qual a localização mais comum dos cálculos no trato urinário?
8 – Quais os fatores de risco para litíase?
9 – Qual a idade com maior incidência de litíase renal?
10 – O que nefrocalcinose?
11 – Pode ocorrer nefrolitíase com nefrocalcinose? Quando?
12 – Qual a taxa de recorrência da nefrolitíase?
13 – Qual o padrão de recorrência?
14 – Quais os fatores de risco para recorrência?
15 – Qual a característica do cálculo nos portadores de nefrolitíase e qual sua composição?
16 – Quais os principais compostos dos cálculos?
17 – Qual a prevalência de cada ?
18 – Qual a apresentação clínica da Nefrolitíase?
19 – Qual a característica da dor nos quadros de cólica ureteral?
20 – Quais outras possíveis causas para cólica ureteral?
21 – Quando pode ocorrer eliminação espontânea dos cálculos?
22 – Qual o tratamento para cólica ureteral?
23 – Há medicações que possam ser feitas no auxílio da eliminação do cálculo? Quais?
24 – Qual a característica da hematúria nos casos de litíase?
25 – Quais os diagnósticos diferenciais nos casos de hematúria?
26 – Qual a relação entre nefrolitíase e infecção do trato urinário?
27 – Em que grupos o cálculo de estruvita é mais frequente?
28 – Quando um cálculo pode gerar Injúria Renal aguda?
29 – Qual a propedêutica e quais as causas de anúria no contexto de nefrolitíase?
30 – Paciente com nefrolitíase pode evoluir para doença renal crônica (DRC)?
31 – Qual a abordagem diagnóstica frente a uma suspeita de nefrolitíase?
32 – Qual a vantagem da TC de abdome?
33 – Quais são as doenças associadas à nefrolitíase?
34 – Quais são as medicações associadas à nefrolitíase?
35 – Quais são as alterações anatômicas que podem propiciar nefrolitíase?
36 – Qual a utilidade da avaliação metabólica para pacientes com litíase renal?
37 – Quando deve ser feita a avaliação metabólica na litíase renal?
38 – Como é feita a avaliação metabólica na litíase renal?
39 – Como interpretar a avaliação metabólica?
40 – A análise do cálculo deve ser feita?
41 – Como deve ser feito o seguimento do paciente com litíase?
Presença de cálculos no trato urinário, poupando o parênquima renal.
A nefrolitíase é uma das doenças mais comuns e não poupa regiões geográficas, raças ou grupos culturais. Apesar de sua ubiquidade, fatores como idade, sexo, raça e localização geográfica interferem diretamente na ocorrência da doença.
A prevalência dos cálculos renais ao longo da vida é de aproximadamente 10% a 15%.
A doença calculosa acomete tipicamente homens adultos. A incidência em homens é 2 a 3 vezes maior que em mulheres. A partir da 6ª década de vida, há uma queda na incidência de nefrolitíase entre os homens e, paralelamente, ocorre um aumento entre as mulheres, com tendência à equivalência entre gêneros a partir desta faixa etária. Além disso, foi observado que a proporção de casos de nefrolitíase entre os sexos masculino/feminino tem diminuído ao longo do tempo.
Especula-se que o aparente aumento na prevalência de nefrolitíase entre as mulheres deva-se às mudanças no estilo de vida, com maior sedentarismo e aumento da prevalência de obesidade e síndrome metabólica.
A via excretora renal é formada, na maioria dos casos, por três grupos de cálices (superior, médio e inferior) que através de seus infundíbulos convergem em direção à pelve renal, onde ocorre a emergência do ureter em uma região conhecida como junção uretero-piélica. (JUP).
Os cálculos que estão localizados somente nos cálices são denominados caliciais; quando estão somente na pelve renal, piélicos. Em alguns casos, o cálculo pode ocupar um ou mais cálices, o infundíbulo e a pelve renal sendo chamados de coraliformes incompletos. Quando ocupam todos os cálices e a pelve são denominados de cálculos coraliformes completos (devido à semelhança de sua forma com os corais marinhos). Portanto, a denominação de cálculo coraliforme se deve ao seu formato e não à sua composição.
Os cálculos urinários podem ocorrer praticamente em qualquer parte do trato urinário. De maneira geral, 97% dos cálculos localizam-se no parênquima renal, nas papilas, nos cálices, na pelve renal ou no ureter. Apenas 3% dos cálculos urinários localizam-se na bexiga e na uretra.
Quanto à etnia, ela é mais frequente em brancos, seguido pelos hispânicos, asiáticos e negros. Quanto à distribuição geográfica, a litíase renal é mais comum em regiões quentes, áridas ou de clima seco como montanhas, desertos e áreas tropicais.
A incidência da litíase está relacionada ainda a fatores de risco ocupacionais. Trabalhadores que ficam expostos a altas temperaturas e a situações que levam à desidratação (ex. cozinheiros, siderúrgicos) apresentam uma menor quantidade de citrato (que tem efeito protetor na formação de cálculos) e um menor volume urinário. Com isso, a urina se torna mais concentrada, o que leva a uma maior prevalência nesse grupo.
Pessoas com baixa ingestão hídrica, com alto índice de massa corpórea ou história familiar também apresentam maior incidência litiásica.
Os cálculos são pouco frequentes em indivíduos com menos de 20 anos e apresentam um pico de incidência entre a quarta e a sexta décadas de vida. As mulheres apresentam um segundo pico, ao redor da sexta década, atribuído à menopausa, devido à queda dos níveis de estrogênios. O estrógeno tem um efeito protetor na formação de cálculos por reduzir a reabsorção óssea e aumentar a absorção renal de cálcio. Pacientes em terapia de reposição hormonal na menopausa têm uma concentração de cálcio urinário menor que as não tratadas.
É a calcificação do parênquima renal.
Em algumas situações, litíase e nefrocalcinose podem coexistir, o que ocorre mais comumente na hiperoxalose primária, no hiperparatireoidismo primário e na acidose tubular renal (ATR) distal.
Em países industrializados, até 12% dos homens e 7% das mulheres apresentarão litíase do trato urinário ao longo da vida, com taxas de recorrência de até 50%.
Quanto ao padrão da recorrência das crises de cólica ureteral, o intervalo é variável, com aproximadamente 10% ocorrendo dentro de 1 ano, 35% em 5 anos e 50% em 10 anos; em outras palavras, uma vez recorrente, o risco subsequente de recidiva é maior e o intervalo entre as crises tende a ser menor.
idade precoce no diagnóstico de nefrolitíase;
história familiar de nefrolitíase;
nefrolitíase associada com infecção do trato urinário;
nefrolitíase secundária, como nos casos de hiperparatireoidismo, cistinúria etc.
Diferentes etnias também apresentam riscos distintos de desenvolver nefrolitíase. Mulheres afro-americanas, quando comparadas a mulheres caucasianas, têm risco menor, fato possivelmente relacionado à menor excreção de cálcio urinário neste grupo e à menor prevalência de osteoporose.
Diferentes substâncias orgânicas e inorgânicas com estrutura cristalina ou amorfa são os principais constituintes dos cálculos. Apenas cerca de 1/3 dos cálculos têm composição monomineral.
A composição dos cálculos também é variada. O oxalato de cálcio é o constituinte mais comum, sendo considerado o principal mineral do cálculo em pelo menos 65% dos casos.
A cólica ureteral é a apresentação mais característica da nefrolitíase e tem como sintomas dor e hematúria.
Caracteriza-se pelo início abrupto, com períodos de intensificação, localiza-se em geral no flanco e só melhora após a expulsão do cálculo. Tipicamente, o paciente encontra-se inquieto, sem encontrar posição que alivie a dor. A dor pode migrar da região anterior do abdome para a região inferior, com irradiação para virilha, testículo ou grandes lábios, especialmente quando o cálculo passa pela junção ureterovesical. Pode ser acompanhada de hematúria, náusea e vômito. No exame físico observa-se sensibilidade à percussão da loja renal: punho-percussão dolorosa ou sinal de Giordano.
Nem todos os cálculos eliminados resultarão em cólica ureteral e nem toda cólica ureteral tem o cálculo como causa.
Necrose papilar aguda ou sangramento no trato ureteral com eliminação de coágulos também pode resultar em cólica ureteral.
A eliminação espontânea dos cálculos ocorre principalmente naqueles com 5 mm ou menos. Cálculos maiores frequentemente necessitarão de intervenção urológica.
Os anti-inflamatórios não-esteroidais (AINE) são a primeira opção no alívio da dor nos pacientes sem doença renal crônica. Antiespasmódicos, como a escopolamina, também podem ser associados. Nos casos mais graves e/ou naqueles em que o uso de AINE poderia resultar em piora da função renal, opióides podem ser utilizados. Nos casos refratários, a intervenção cirúrgica pode ser necessária. Além das medidas farmacológicas, cuidados como hidratação e repouso também devem ser orientados.
Sim. Alfa-bloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio podem ser prescritos para promover relaxamento ureteral e facilitar a eliminação do cálculo:
A nefrolitíase é causa comum de hematúria, tanto micro como macroscópica. Hematúria macroscópica ocorre mais frequentemente em cálculos grandes, sobretudo quando há infecção do trato urinário associada. Nem sempre o episódio de hematúria ocorre em paralelo com o de cólica ureteral – a hematúria pode ser assintomática e microscópica.
infecção: cistite, pielonefrite, uretrite, prostatite, tuberculose e esquistossomose do trato urinário;
câncer: carcinoma de células renais, carcinoma de células transicionais, carcinoma prostático, tumor de Wilms;
traumatismo do trato urinário;
doença glomerular;
outras causas: malformação arteriovenosa, cistite química, hematúria factícia.
Ao favorecer obstrução e a estase no trato urinário, a nefrolitíase representa causa importante de infecção do trato urinário no adulto. Entretanto, nem sempre a infecção do trato urinário é consequência da nefrolitíase. No caso dos cálculos coraliformes, presentes em cerca de 10% dos pacientes com nefrolitíase, repetidas infecções favorecem o crescimento do cálculo, alguns tipos de bactéria (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Staphylococcus) são produtoras de urease. Essa enzima é responsável pela degradação da ureia em amônia, o que leva a um aumento do pH urinário. O pH se tornando alcalino favorece a precipitação de cristais de fósforo, amônia e magnésio e a formação do cálculo chamado estruvita ou fosfato amoníaco magnesiano. Neste caso, a infecção do trato urinário apresenta-se como causa (e não como consequência) de nefrolitíase.
Como a formação do cálculo está relacionada à infecção do trato urinário, populações suscetíveis a ela vão ter maior incidência.
Nas mulheres, o risco de ter ao menos um episódio de infecção urinária ao longo da vida é ao redor de 50%. Isso faz com que a incidência de cálculos de estruvita seja duas vezes maior do que em homens. Outras populações de risco são:
malformações do trato gênito-urinário
situações que levam à estase urinária:
Em determinadas situações como rim único, doença renal crônica prévia, concomitância de outros fatores agravantes, como pielonefrite aguda e síndrome séptica, são fatores de risco para desenvolvimento de insuficiência renal aguda nas obstruções unilaterais.
Na vigência de anúria, a etiologia obstrutiva deve sempre ser descartada por exame de imagem e pode se associar a obstruções baixas, bilaterais (incomuns) ou mesmo a obstruções unilaterais, quando o rim não obstruído já apresenta doença parenquimatosa. Outra causa de anúria em obstrução ureteral unilateral denomina-se "anúria reflexa", cuja fisiopatologia relaciona-se ao espasmo reflexo do ureter contralateral durante a passagem traumática do cálculo no lado afetado. Caso o fator obstrutivo permaneça, haverá dano tubular e necrose tubular aguda.
Sim. Quando a obstrução não é corrigida e a hipdronefrose é mantida, pode ocorrer atrofia do parênquima renal e o desenvolvimento de DRC. Dentre os tipos de cálculo, o de estruvita destaca-se como causa frequente de DRC. Doenças mais raras, como o hiperparatireoidismo primário, a cistinúria e a hiperoxalúria primária, também podem evoluir com DRC e necessidade de terapia renal substitutiva.
Suspeita Clínica:Cólica nefrética + Hematúria + Ausência de sinais de defesa abdominal.
Hemograma + Eletrólitos + Função Renal + EAS;
Exame de Imagem: Radiografia de abdome / USG de abdome e vias urinárias / TC de abdome (padrão ouro).
A vantagem da TC é a possibilidade de detectar cálculos de ácido úrico ou xantina, radiotrasparentes e oferecer diagnósticos alternativos nos quadros de dor abdominal, pois permite a avaliação detalhada do rim, da via excretora e dos órgãos adjacentes. Apresenta alta sensibilidade e especificidade para todas as porções da via excretora.
– acidose tubular renal (ATR) distal;
– cistinúria;
– hiperoxalúria primária;
– bypass jejunoileal;
– condições associadas com má absorção intestinal;
– doença de Cushing;
– suplementos de vitamina D;
– vitamina C ou ácido ascórbico (em megadoses, frequentemente superiores a 4 g/dia);
– triantereno;
– indinavir, atazanavir;
– laxativos;
– ectasia tubular (rim espongiomedular);
– obstrução da junção ureteropélvica;
– divertículo calicinal, cisto calicinal;
– estenose ureteral;
– refluxo vesicoureteral;
– rim em ferradura;
– ureterocele.
A formação dos cálculos é decorrente do depósito de moléculas de um ou mais solutos, que se agregam sobre fragmentos de células epiteliais descamadas. Diversos fatores bioquímicos e anatômicos interferem nesse processo, como já mencionado, e a avaliação metabólica é feita com o objetivo de se identificar determinados distúrbios metabólicos passíveis de serem corrigidos, diminuindo ou evitando a formação de outros cálculos.
A avaliação metabólica está indicada para pacientes que além do cálculo apresentam:
cálculos recorrentes;
antecedente familiar de calculose renal;
doença intestinal (principalmente diarreia crônica);
indivíduo com fraturas patológicas;
história de infecção urinária com cálculo;
anormalidade anatômica;
Recomendações para avaliação metabólica completa:
. na amostra isolada de urina, urina I, de preferência em jejum de 12 horas, e pesquisa qualitativa de cistina;
. na urina de 24 horas:
– quantificação do volume urinário;
– oxalato;
– citrato;
– opcionais: sódio, fósforo, magnésio, potássio, ureia;
. na amostra de sangue:
– gasometria venosa;
A avaliação do pH urinário pode sugerir cálculos de estruvita, quando superior a 7,0, e cálculos de ácido úrico, quando inferior a 5,5.
A densidade urinária pode confirmar indiretamente a adesão do paciente quanto à ingestão hídrica necessária para diurese acima de 2 L/dia, principalmente se inferior a 1.010.
Leucocitúria sugere a presença de infecção do trato urinário, que deve ser descartada com a realização de urocultura.
O achado de cristalúria nem sempre indica a presença de cálculos. Entretanto, em pacientes que já apresentaram cálculos de oxalato de cálcio, a presença de cristais prediz recorrência. Além disso, existem situações em que a caracterização do cristal define a doença, como na cistinúria, com cristais hexagonais patognomônicos.
Todo paciente com história de litíase deve ter ao menos um cálculo submetido à análise cristalográfica. A análise do cálculo não substitui a avaliação metabólica, quando indicada. A análise do cálculo, além de identificar as etiologias mais comuns de nefrolitíase, é muito útil no diagnóstico de cálculos causados por drogas (indinavir, sulfonamidas) e no diagnóstico dos raros cálculos de 2,8-di-hidronadenina e xantina.
Após a investigação inicial e o tratamento, o paciente deve ser acompanhado com exames de sangue, urina e imagem em um período não superior a um ano. A doença litiásica é recorrente e pacientes com um episódio têm recorrência de 50% em até 10 anos.