Spinraza (nusinersena) pelo plano de saúde: Amil deve fornecer? Veja! - Elton Fernandes - SP
Spinraza (nusinersena) pelo plano de saúde: Amil deve fornecer? Veja!
Advogado fala sobre a cobertura do medicamento Spinraza pelo plano de saúde, confira!
Mesmo que a doença para a qual o medicamento tenha sido prescrito não esteja na bula (tratamento off label), é direito de todo paciente ter acesso ao Spinraza (nusinersena) pelo plano de saúde Amil. Caso o fornecimento seja negado, é possível recorrer ao judiciário.
"Não importa a doença que o paciente tenha, porque qualquer doença listada no código CID (Classificação Internacional de Doenças) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde.", explica Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Isso quer dizer que o fundamental é a prescrição do seu médico, que é o único capaz de escolher qual é a melhor terapia para o seu quadro. O plano de saúde, quando nega a cobertura desse medicamento de alto custo, está interferindo na decisão médica.
Qual tipo de tratamento deve ser custeado?
O Rol da ANS pode ser impeditivo de custeio?
Como a lei garante o fornecimento do remédio?
O contrato influencia sobre esse fornecimento?
O Spinraza (nusinersena) é indicado em bula para o tratamento de portadores de atrofia muscular espinhal. Saiba mais detalhes sobre essa ação judicial e entenda melhor o seu direito sobre o fornecimento do nusinersena (2,4 mg/ml) pela Amil.
Spinraza - para que serve? Qual o preço do medicamento?
A bula do Spinraza 12 mg indica que o medicamento seja utilizado no tratamento de pacientes diagnosticados com amiotrofia espinhal progressiva com deleção ou mutação no gene SMN1 localizado no cromossomo 5q. Porém, se trata de um medicamento caro.
O nusinersena é um medicamento caro: buscando informações na internet sobre "Spinraza preço" ou "Spinraza valor" nota-se que o preço do nusinersena pode ultrapassar os 60 mil reais.
Por que a cobertura do nusinersena pelo plano de saúde é negada?
Entre as principais razões, as mais comuns são
o fato de ser um medicamento de custo elevado;
o não preenchimento dos critérios determinados pela ANS;
cláusula contratual que não prevê a cobertura do medicamento;
o fato de ser indicado para um tratamento off label (fora da bula).
Porém, o que determina a cobertura do medicamento é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). As alegações acima não são suficientes para que o plano de saúde se recuse a custear o medicamento.
Qual é o tipo de tratamento que deve ser custeado pela Amil?
O custeio do Spinraza (nusinersena) pelo plano de saúde Amil deve ser obrigatório sempre que o paciente apresentar boa recomendação médica. A escolha do tratamento cabe ao médico, ainda que o profissional não seja credenciado, e o plano de saúde não pode interferir na decisão.
"Todo plano de saúde tem a obrigação de fornecer a você medicamentos de uso ambulatorial e hospitalar", garante Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
A Justiça entende que a determinação da Lei é soberana nesse tipo de situação, de modo que não é importante de que forma o remédio será administrado. Isso leva à decisão favorável recorrente da Justiça, que garante o custeio do nusinersena pelo plano de saúde Amil.
Como a lei garante o fornecimento do nusinersena pela Amil?
Nesse caso, o registro sanitário do medicamento é o item fundamental segundo a Lei. Quando o medicamento tem autorização pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), ele deve ser fornecido pelo plano de saúde, seja Amil ou de outra operadora.
"A lei garante o acesso ao paciente de que todo medicamento registrado no Brasil deve, sim, ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde", esclarece Elton Fernandes.
O nusinersena deve ser fornecido pela Amil porque já tem registro sanitário no Brasil, então, ele se enquadra nesse pré-requisito. Assim, basta que você tenha uma prescrição médica para poder entrar na Justiça contra o plano e requer o custeio do remédio.
O Rol da ANS pode ser impeditivo de custeio do nusinersena pela Amil?
Não. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica definem o MÍNIMO que um plano deve cobrir, portanto, usá-los como parâmetro para a recusa se torna irrelevante perante a Justiça.
"Mesmo que este remédio não conste no Rol da ANS, [...] ou mesmo que esse remédio tenha sido indicado para uma doença não listada na bula do medicamento (tratamento off label), em qualquer desses casos o plano de saúde terá a obrigação de custear o medicamento", ressalta Elton Fernandes.
De acordo com a ANS, o nusinersena tem cobertura obrigatória para casos de administração em internação hospitalar para o tratamento da Atrofia Muscular Espinhal 5q (AME), nos planos hospitalar (com ou sem obstetrícia) e referência.
Por Lei, o Spinraza (nusinersena) pelo plano de saúde Amil e o Rol da ANS é inferior a ela. Portanto, a ação judicial é o melhor caminho quando se recebe uma negativa de custeio. Veja como a Justiça costuma decidir:
Tendo registro na Anvisa e expressa indicação médica, a Justiça obriga o plano de saúde (Amil ou qualquer outro) a custear o nusinersena.
O contrato influencia sobre o fornecimento do nusinersena pela Amil?
O tipo de contrato que você tem com a operadora não pode influenciar no custeio simplesmente porque o contrato se submete à Lei. Então, quando a Lei determina o custeio, o contrato não pode exclui-lo.
"Não importa o tipo de plano de saúde, não importa se seu contrato é básico, se seu contrato é executivo, se a operadora é grande ou pequena. Esse medicamento tem cobertura obrigatória porque a lei é a mesma para todo e qualquer plano de saúde", detalha o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Isso indica que, mesmo que o plano tenha alegado que o tratamento não faz parte do seu contrato, você poderá acionar a Justiça e obter o direito de acessar o nusinersena pela Amil, até mesmo antes de o processo terminar por meio de uma liminar:
Não deixe de lutar pelo seu direito. A ação judicial é segura e rápida para garantir o seu acesso ao medicamento nusinersena pela Amil. Se ainda não se sente seguro sobre o processo, fale conosco e tire suas dúvidas.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial e pode orientá-lo sobre erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias e outros.