KPC, Sabonetes e as Bactérias Irresistíveis - Ecce MedicusEcce Medicus
KPC, Sabonetes e as Bactérias Irresistíveis
Categorias Ciência Médica
Chegando atrasado de novo… Levei cravada dos leitores, dos colegas do Scienceblogs, da minha mãe… Vamos tentar dar uma organizada na confusão que se instalou no Twitter, na mídia e na minha casa. Vai ser meio longo, então vamos direto ao assunto.
Bom, em primeiro lugar vamos falar de antibióticos ou, mais precisamente, agentes antimicrobianos (vamos usar antibiótico, mesmo). Um antibiótico é uma substância produzida por algumas espécies de microorganismos (bactérias, fungos e actinomicetos) que suprimem o crescimento de outros microorganismos. Normalmente, estendemos a terminologia para antimicrobianos sintéticos como sulfas e quinolonas. Existem trocentos tipos de antibióticos e várias classificações já foram propostas para organizar a confusão. Todas têm imprecisões. A mais utilizada é a que leva em consideração a estrutura química e o mecanismo de ação, e isso nos interessará mais pra frente.
1. Agentes que inibem a síntese da parede celular de bactérias. Aqui podemos incluir as penicilinas (Benzetacil), cefalosporinas (cefalexina, Keflex, etc), a vancomicina (um antibiótico ruim mas extremamente útil) e os antifúngicos chamados azólicos muito utilizados como o fluconazol.
2. Agentes que agem diretamente na membrana celular do microorganismo. (Você pode estar achando que membrana e parede são a mesma coisa, né? Mas, não são. A figura abaixo [clique para aumentar], mostra diferenças entre as bactérias Gram positivas e Gram negativas, uma classificação de microorganismos muito utilizada na clínica. Ela se baseia na coloração que as bactérias assumem com determinado corante [Gram]. Isso ocorre porque as bactérias têm uma composição da parede diferente como pode ser visto na figura. As gram positivas têm uma parede celular grossa e uma membrana celular. As gram negativas têm uma membrana celular dupla com uma parede celular fininha no meio, como um sanduíche.) Esses agentes possibilitam uma lesão osmótica no microorganismo. Como exemplo, temos polimixina, nistatina.
3. Agentes que causam inibição da síntese proteica (ligação às subunidades ribossômicas 30S e 50S). Por exemplo, o velho cloranfenicol, clindamicina.
4. Agentes que modificam a síntese proteica (ligação à subunidade 30S). Exemplo: aminoglicosídeos (a famosa gentamicina).
5. Agentes que afetam o metabolismos dos ácidos nucleicos. Rifampicinas e as quinolonas (exemplo, o Cipro e a norfloxacina).
6. Antimetabólitos que bloqueiam enzimas essenciais do metabolismo do folato, por exemplo, o Bactrin.
7. São os agentes antivirais. Não vou falar deles neste post.
Perdemos bastante tempo para mostrar que os antibióticos agem de maneiras muito diferentes. As bactérias espertamente, desenvolvem vários mecanismos para combater essas ameaças. São, também, mecanismos bastante específicos e há muita gente estudando isso pelo seríssimo problema que bactérias multirresistentes têm causado.
Recentemente houve uma enxurrada notícias, um pouco alarmantes até, sobre uma superbactéria "chamada" KPC. Em primeiro lugar KPC não é uma bactéria. É uma sigla que deu nome a uma enzima inativadora de antibióticos: Klebsiella pneumoniae carbapenemase. Médico não é muito bom para dar nome, mas esse saiu porque a tal enzima foi encontrada nessa bactéria (a klebsiella) e acabou ficando. O quadro abaixo mostra as enzimas inativadoras de um tipo de antibiótico chamado beta-lactâmico. A última coluna mostra as bactérias onde podem ser encontradas. Os beta-lactâmicos incluem todas as penicilinas, sintéticas e semi-sintéticas bem como os carbapenêmicos. Estes últimos, têm sido considerados antimicrobianos de última linha, pois têm espectro bastante amplo e são reservadas para casos graves e/ou que necessitam de intervenções rápidas.
Como podemos notar, a KPC (ver a seta vermelha) é um tipo de carbapenemase que inativa TODOS os beta-lactâmicos, o que é bem preocupante. Mas, ela não está sozinha. Temos a GES, a SME, as carbapenemases classe D (OXA-48, -23, -24, -58) e as Metaloproteinases (classe B). Estamos vivendo um surto de KPCs no HCFMUSP desde o início de 2010. Há possibilidades terapêuticas, mas são exíguas, de antibióticos mais tóxicos que os carbapenêmicos e de difícil administração em pacientes graves; ou seja, estamos longe de uma condição confortável, mas não estamos em PÂNICO. Temos lidado com resistências bacterianas desde a invenção descoberta dos antibióticos. Confesso que os tempos de hoje não estão fáceis. Medidas cada vez mais restritivas têm sido tomadas pelas comissões de infecção hospitalar no sentido de controlar os surtos.
É muito importante dizer que as bactérias portadoras dessas enzimas não são "mais fortes" que as bactérias sensíveis a antibióticos comuns. Muito pelo contrário! Bactérias "da rua", em geral, são mais agressivas e suplantam suas amigas hospitalares. As bactérias resistentes aos antibióticos só conseguem viver no meio hospitalar, onde os antibióticos são utilizados e matam as bobinhas permitindo apenas às resistentes sobreviver. Por isso, nossa flora bacteriana normal é eficaz em nos proteger de infecções patogênicas, em especial, as multirresistentes.
Posto isso, um cara, talvez pegando carona na paranóia generalizada da mídia, resolveu escrever que alguns sabonetes têm antibiótico e que por isso, poderiam induzir resistência bacteriana. Ops, wrong way! Eu não conheço NENHUM sabonete com antibiótico. Os sabonetes contém antissépticos. Antissépticos são substâncias que geralmente não podem ser administradas aos seres humanos por serem extremamente tóxicas. Por isso, também são excelentes em matar qualquer ser vivo, bactérias incluso. São, por essa razão, chamados mais modernamente de biocidas. Os biocidas tornam o meio em que a bactéria vive inapropriado para sua reprodução e diminuem drasticamente o número de bactérias. Há alguns anos atrás, uma polêmica envolveu os biocidas: será que eles não poderiam também causar resistência bacteriana? Quem mais publicou isso foi um autor chamado Russell (ver abaixo). No artigo citado, ele escreve que uma cultura pode ser considerada resistente a um biocida quando não é inativada pela concentração em uso da substância ou pela concentração que normalmente inativa outras cepas. O conceito de "resistência bacteriana" não pode ser aplicado aos biocidas por isso, usa-se o termo "insuscetibilidade" ou "tolerância", o primeiro sendo preferível. A figura ao lado mostra aspectos envolvidos na ação dos biocidas.
É possível "treinar" bactérias a serem insuscetíveis a biocidas cultivando-as em meios com pequenas concentrações de droga que podem ser aumentadas progressivamente. Em 2002, Levy (J Antimicrob Chemother 2002;49: 25-30) levantou a possibilidade de que o uso indiscriminado dos biocidas pudesse induzir insuscetibilidade e também resistência bacteriana, o que foi parece ter sido uma das teses do texto sobre os "sabonetes antibióticos". Não há evidência de que isso possa ocorrer. Russell conclui seu artigo com essa frase: "Resistant bacteria were not seen in greater numbers in areas where biocides had been employed than in areas where they had not been used. When used correctly, biocides have had and will continue to have an important role in controlling infectious diseases." (grifos meus).
1. KPC não é bactéria. É uma enzima que inativa potentes antibióticos. Estamos vivendo um surto de bactérias com essa enzima e isso não é bom. Ela não é a única enzima e outras notícias ruins poderão vir. Medidas severas estão sendo tomadas por orgãos competentes.
2. Eu não conheço sabonete com antibiótico. Se alguém descobrir algum, me avise que eu vou denunciar na ANVISA. Os sabonetes e liquidos desinfetantes têm antissépticos (biocidas).
3. Resistência aos biocidas é chamada de insuscetibilidade. Não há, até o momento, descrição de fenômenos de resistência bacteriana induzida por biocidas.
1. Chambers, HF. Antimicrobial Agents. Goodman & Gilman's – The Pharmacological Basis of Therapeutics. 5th ed. pag 1143.
2. Pfeifer, Y., Cullik, A., & Witte, W. (2010). Resistance to cephalosporins and carbapenems in Gram-negative bacterial pathogens International Journal of Medical Microbiology, 300 (6), 371-379 DOI: 10.1016/j.ijmm.2010.04.005
3. Russell AD (2003). Biocide use and antibiotic resistance: the relevance of laboratory findings to clinical and environmental situations. The Lancet infectious diseases, 3 (12), 794-803 PMID: 14652205
Ver também excelente post do Takata no Gene Reporter.
Tags Antibiótico, Biocida, Resistência Bacteriana
Karl! Muito obrigada pelo esclarecedor post! 😉
27 de outubro de 2010 às 21:06
rá, agora isso tá ficando esclarecedor. obrigada, doutor!
mas ainda estou em dúvida. se a gente olha triclosan, o princípio ativo de montes de sabões bactericidas, na wikipedia tem menção a resistência de várias bactérias. tem uma lista de artigos no fim, 10-13 são sobre isso.
acho que estou confundindo um monte de coisas, ainda não entendi bem como funciona e por que não tornaria as bactérias mais armadas.
Quem manda vc escrever de maneira tão clara?
Vou fazer propaganda!
Tua postagem é uma aula.
28 de outubro de 2010 às 00:16
Maria. Quem mais escreve sobre esse cruzamento de "resistências" é o Levy que citei no post. Entretanto, mesmo no link da Wikipedia que vc mandou, eles fazem ressalvas sobre o método pelo qual ele tenta demonstrar isso. No artigo do Russell, ele explica que há uma diferença importante na produção dos biofilmes de bactérias para teste. Quando só tem um autor falando de um assunto e ainda com metodologia criticada, eu fico com um pé meio atrás. Interessante notar também que o assunto sumiu das revistas nos últimos 4 ou 5 anos.
Mas acho que não foi bem isso que o rapaz da Veja quis dizer, foi?
28 de outubro de 2010 às 01:42
Como leigo, gostei muito do texto muito bem explicado, mas fiquei com uma impressão: me pareceu que o fim do texto foi meio "apressado". Digo, eu gostaria de saber, então, como é a ação dos biocidas do sabonete (aliás, se esses sabonetes funcionam também) e, no fundo, por qual razão eles não criam bactérias mais resistentes.
Só pergunto porque, no fim, me pareceu que isso foi dito por um estudo e pronto, sem a lógica da coisa. Se ocorrer uma parte 2 do texto, sem dúvida vou querer voltar pra ver.
28 de outubro de 2010 às 01:47
Karl, chegou a ler este paper?
http://www.nature.com/nature/journal/v467/n7311/abs/nature09354.html
Lança alguns questionamentos sobre a compreensão canônica da resistência bacteriana, e mostra que a questão é ainda mais complicada.
O engraçado é que enquanto eu lia esse paper, pensei em várias outras implicações, em como por ex. isto poderia mudar nossa compreensão sobre evolução, talvez multicelularidade, e até das consequencias filosóficas deste tipo de trabalho.
Não obstante, os autores terminam concluindo que os achados "may prove critical for the rational design of effective clinical interventions to face a growing threat of resistant bacterial infections". Quer dizer, é isso? O aspecto clínico é o que importa? O pesquisador é ingênuo sobre a relevância da sua pesquisa?
Creio que não. Mas esse vício em dizer que a pesquisa é importante pra "criar novos alvos de tratamento" frequentemente me irrita.
28 de outubro de 2010 às 01:56
Rodrigo. Os biocidas agem de diversas formas e descrevê-las estava bem além do objetivo do post. Recomendo que vc leia o post do Takata que linkei no final (atualização). Qualquer coisa, comente/pergunte.
Érico. Não tinha visto esse artigo. Pô! É muito conceito, hein? Vale uma bela discussão com os pontos que vc levantou. Eu preciso metabolizar isso um pouco, hehe
Obrigado aos dois, pelos comentários.
28 de outubro de 2010 às 07:41
Acho interessante deixar claro que o uso de sabonetes com biocidas pode alterar muita a microbiota (basicamente bactérias) benéfica presente na pele e mucosas. Alguns trabalhos mostram que isto auxília a invasão por bactérias patogênicas.
A conclusão é que sabonetes com biocidas não devem ser usados no dia a dia.
28 de outubro de 2010 às 08:31
Ana, meu bom-senso concorda com vc, mas se vc puder colocar umas referências para os nossos leitores, seria muito bom. Obrigado
Subi seu comentário no GR:
http://genereporter.blogspot.com/2010/10/viloes-da-resistencia-antibioticos-e_28.html
Minha observação aqui:
http://genereporter.blogspot.com/2010/10/viloes-da-resistencia-antibioticos-e_7450.html
29 de outubro de 2010 às 14:20
Ótimo texto, Karl.
Quando vi a reportagem da Veja, pensei logo nessa confusão que tanta gente faz entre antibióticos e antissépticos, uma questão levantada tantas vezes em Microbiologia.
Estou repassando para os amigos e tenho certeza que vai esclarecer muita gente.
30 de outubro de 2010 às 19:09
é muito bom quando alguém esclarece as nossas dúvidas de maneira tão clara.
eu já estava lendo rótulo de sabonete pra ver se tinha, ou não, antibiótico.
10 de novembro de 2010 às 22:51
Gostaria de saber se teria referências sobre a eficacia ou não do uso do alcool 70, como biocida. ( é um biocida?). Gostei demais do post. Obrigada
Trabalhando na Vigilância Sanitária, sempre recomendamos
o uso de sabonete líquido bactericida. Isso está correto?
Ou seria biocida? E quanto ao "não uso" de sabonete em
barra,alegando que ele poderia se transformar em meio de cultura para os microorganismos? Se ele for um sabonete "biocida" isto iria ocorrer?? Tô confusa!!
22 de novembro de 2010 às 17:28
O uso de produtos bactericidas está recomendado em uma série de situações. Há diretrizes disciplinando sua utilização. Sobre o sabonete em barra, eu não sei.
Biara disse:
ótima sua matéria. Sou especilista em controle de infeccao e utilizei sua postagem para dar treinamento ao hospital. As vezes precisamos recorrer ao "dito" de outros profissionais para dar credibilidade ao que ensinamos, pois o alarde da mídia deixou certos profissionais sem senso critico, passaram a nao acreditar no que ensinamos.
Sou obrigado a reconhecer que já me utilizei desses recursos também. Santo de casa não faz milagre. Seja bem-vinda ao Ecce Medicus.