No cérebro, a porção médio-parieto-occipital do sistema límbico funciona como um centro de coordenação dos estímulos sexuais que vêm do exterior. Também se conhece a função de neurotransmissores como a proteína intestinal vasoactivo (VIP) e as prostaglandinas na medula (Melman, 1992).
A nível hormonal, apesar de não conhecer todas as variáveis que intervêm na resposta de ereção se tem evidências de que a testosterona é o principal hormônio envolvido na ereção (Davidson e Rosen, 1992; Davidson e Myers, 1988), A diminuição do nível de testosterona unido a uma menor sensibilidade do pênis são fatores relacionados com o declínio da atividade sexual de homens mais velhos (Segraves, Madsen, Carter e Davis, 1985; Segraves e Segraves, 1992),
No que diz respeito aos aspectos vasculares durante muito tempo foram considerou duas hipóteses explicativas da disfunção erétil: uma delas propõe como causa a oclusão das veias do pénis, e a outra, assegura que é um maior fluxo de sangue causando a ereção. Atualmente continuam a apresentar provas a favor de ambas as hipóteses, se bem que os últimos estudos indicam que é possível que exista uma interação de ambos os processos (Melman, 1992), como já indicavam Newman e Northup, em seu trabalho, de 1981.
A última proposta terapêutica envolve uma série de fatores psicológicos associados. Melman e Tiefel (1992) apontam a existência de alguns critérios a considerar para a seleção de pacientes que vão receber uma prótese peniana:
2. Conhecimentos básicos sobre a sexualidade e a capacidade para entender o problema e seu tratamento.
Apesar dos grandes avanços no campo da cirurgia, a disfunção erétil, mesmo quando há um claro componente orgânico responsável, é um transtorno complexo que obriga a ter em conta aspectos psicológicos e de casal.
Desde o início do século xx, vários autores têm proposto uma variedade de tratamentos psicológicos para a disfunção erétil em função da etiologia postulada (ver quadro 1).
Para Krafft-Se Contra A (1902). Bloch (1908) e Havelock Ellis (1910) a impotência era o resultado de uma masturbação excessiva durante a infância. O tratamento consistia em restringir os apetites sexuais e impedir a masturbação infantil. Aconselha, por sua vez, o exercício físico e uma dieta vegetariana, com o fim de desviar os impulsos dos pacientes e evitar a estimulação dos sentidos.
Freud, em 1919, explicava esse transtorno a partir da não-resolução do Édipo, expresso através da ansiedade de castração, o que levava a um bloqueio na fase flica do desenvolvimento psicossexual. O tratamento deveria consistir na resolução deste conflito através do insight do problema e a relação de transferência com o analista. A abordagem de Freud a este problema, foi um grande avanço por não associar o transtorno a uma depravação moral, como fizeram seus antecessores.
Fatores orgânicos, causas psicológicas imediatas (ansiedade, medo, fracasso). Causas psicológicas remotas (rejeição inconsciente do casal, culpa sexual)
Cognições negativas em torno do sexo, expectativas não realistas, auto-imagem negativa, ansiedade de execução, problemas de casal, psicodinámicos individuais, ganhos secundários.
Abordagem cognitiva, terapia de casal, educação sexual (informações, atitudes) do paciente, focalização sensorial.
Stekel (1927), também a partir da psicanálise, foi o primeiro a apontar a possibilidade de que fatores orgânicos possam estar contribuindo para a impotência, e propôs a observação da tumescencia noturna do pénis como o melhor indicador de fazer isso (até o momento acreditava-se que a tumescencia noturna era um reflexo da acumulação de urina na bexiga).
Desde o behaviorismo, Salter (1949), Wolpe (1958) e Lazarus (1965) falaram da importância central da ansiedade como inibidora do prazer sexual e aconselhassem a utilização de Relaxamento, Progressiva, bem como a Dessensibilização Sistemática para resolver o problema de impotência. Em base a isso, Wolpe antes de Masters e Johnson costumava proibir a seus pacientes de qualquer tipo de relação sexual no início da terapia. No entanto, a teoria behaviorista da impotência constituiu uma formulação alternativa que não gosto entre os psiquiatras nem entre a população de nível cultural médio.
Masters e Johnson (1966, 1970), no entanto, a credibilidade do enfoque psicanalítico sobre o transtorno erétil com um modelo relativamente ateórico. Segundo estes autores, a exposição a certas constelações de eventos na infância, adolescência e maturidade (especialmente as mensagens negativos familiares, culturais e religiosos sobre sexo) e a ansiedade induzida pelo primeiras experiências traumáticas, pode causar disfunção erétil. Por sua parte, o papel de espectador, e a atitude autoevaluativa do paciente manteria o problema. Com o fim de aliviar essa ansiedade, estes autores sugeriam a seus pacientes a aplicação da técnica de “sensate focus” ou “focalização sensorial”.
Numa primeira fase esta técnica prevê que duas vezes por dia, o casal se troque carícias de forma alternada por todo o corpo, exceto nos seios e órgãos genitais, centrando-se apenas nas sensações de prazer. Na segunda fase, a carícia de toque abrange já os seios e os órgãos genitais. Na fase seguinte, em vez do tocamiento substituto indicado para o casal que se acaricien-se mutuamente, ao mesmo tempo, sem tentar realizar o coito. Em seguida é aconselhável seguir essas atividades, colocando a mulher sobre o seu companheiro e esfregando o pau contra a buceta se há ereção, como se não. Assim que surgir a ansiedade, o casal deve voltar às carícias não genitais. Mais uma vez, se sentem confortáveis fazendo estas atividades se permite a prática do coito, sendo a mulher quem deve introduzir o pênis para evitar a ansiedade adicional que isso pode gerar em seu parceiro (momento mais adequado para iniciar a penetração).
Uma técnica complementar consiste em solicitar à mulher que parar de acariciar o pau de seu parceiro no momento em que se consiga uma ereção. Posteriormente é retomada a estimulação até conseguir de novo a ereção desejada. Com isto, o homem deve compreender que perder uma ereção não é um sinal de fracasso, mas simplesmente uma prova de que as ereções surgem e desaparecem de acordo com a estimulação recebida (tanto psíquica como física).
Recentemente, alguns autores têm interpretado a técnica do “sensate focusó” de Masters e Johnson como uma forma de Dessensibilização in vivo (O’Leary e Wilson, 1987). Parece ser, de acordo Conforto (1965) que Sir John Hunter, um médico inglês do Século XVIII já descreveu um tratamento muito semelhante ao utilizado por estes autores.
Entre os aspectos mais revolucionários introduzidos por Masters e Johnson, pode-se citar o fato de trabalhar com os dois membros do casal para obter mais informações. Por outro lado, também constitui uma novidade que os terapeutas sejam um casal de diferente sexo com o qual se aumenta a objetividade terapêutica e fornece as duas partes de um terapeuta do mesmo sexo com quem poder falar mais confortavelmente. Outra importante contribuição destes autores foi a introdução de elementos fisiológicos e psicossociais, tanto na avaliação como no tratamento da disfunção eréctil.
Em geral, o programa terapêutico é rápido e intensivo. O casal comparece diariamente à terapia durante um período de duas semanas, aproximadamente. Além disso, é pedido ao casal que realize o sonho não do trabalho, da família e da vida social durante o período de tratamento, a fim de se concentrar completamente na própria relação. Por último, queremos assinalar que, seguindo este tratamento Masters e Johnson obtiveram um índice de sucesso do 66.7% em casos de impotência primária e de um 78.4% nos casos com impotência secundária. Este alto índice de sucesso provocou uma euforia desmedida que levou à consideração de que todos os casos de impotência tinham uma base psicogénica, fato que parece estar longe da realidade. Por outro lado, como já apontado por outros autores (LoPiccolo, 1992) o tratamento de Masters e Johnson é passível de algumas críticas, já que não é tão eficaz quando existem cognições fortemente enraizadas que interferem com a resposta sexual. Além disso, a técnica de focalização sensorial pode ser ansiógena para um bom número de pacientes.
A contribuição de Kaplan (1974, 1975), tem pontos de contato com a obra de Masters e Johnson. Para esta autora a ansiedade existente durante o ato sexual é o principal desencadeador de problemas de ereção no homem. O objetivo da terapia é reduzir ao máximo essa ansiedade aumentando os fatores estimulantes e evitando aqueles que geram ansiedade. Neste sentido, Kaplan usa a técnica de focalização sensorial de Masters e Johnson. No entanto Kaplan coloca maior ênfase na detecção e tratamento dos “fatores psicológicos profundos” que podem dificultar uma rápida resolução do problema. Alguns destes fatores são: a rejeição inconsciente do casal, sentimentos de culpa em torno do sexo, da angústia de castração, valor adaptativo do sintoma no equilíbrio do casal e reações defensivas mais ou menos sutis por parte da mulher.
As principais metas que devemos alcançar ao longo do processo terapêutico são: Ser capaz de dar e receber prazer, sem a exigência da penetração nem ejaculação. O próximo passo da terapia consiste em eliminar o medo do fracasso através de ciclos de estimulação-não estimulação do pênis. Em terceiro lugar, o objetivo é eliminar os pensamentos obsessivos que envolvem a ansiedade e interferem na terapia por meio de técnicas tais como a centrar a sua atenção nas sensações eróticas ou divertir-se em fantasias sexuais. Um dos receios que mais interferem na resposta erétil é o de não agradar à sua mulher e que ela finalmente vai sair. O terapeuta diz ao paciente que, durante um tempo tem permissão para ser “egoísta”, ou seja, deve se concentrar em sua própria gratificação sexual. Uma vez estabelecida uma certa segurança na ereção retoma a relação sexual.
Em resumo, a seqüência básica empregada no tratamento é a seguinte: (1) Prazer erótico sem ereção, (2) Ereção sem orgasmo, (3) Orgasmo extravaginal, (4) Penetração sem orgasmo, (5) a relação sexual.
Como conclusão, dizer que o método elaborado por Kaplan combina a prescrição de certas tarefas sexuais com vários tipos de intervenções psicoterapêuticas realizadas na clínica, em função dos aspectos psicodinámicos existentes na base de transtorno erétil. Kaplan usa técnicas psicoanalíticas, métodos transacionais, métodos comportamentais e até mesmo medicação farmacológica. Esta autora afirma (Kaplan, 1974) que a maioria dos pacientes superam o seu problema erétil com 4 a 10 sessões terapêuticas, se bem que alguns pacientes recaem após um episódio de angústia sexual, devido à sua vulnerabilidade emocional.
A terapia sexual pós-moderna de LoPiccolo parte de uma perspectiva cognitivo-comportamental. Segundo este autor, o tratamento de Masters e Johnson, baseado na redução da ansiedade é insuficiente em casos complexos, especialmente aqueles em que abundam as cognições negativas. Em concreto, o exercício de focalização sensorial pode produzir o efeito paradoxal de aumentar a ansiedade do paciente, ao dar-se conta de que não obtém uma ereção, apesar de não se sentir pressionado. Portanto, para este autor, é imprescindível avaliar quais são as cognições específicas que tem o paciente em relação ao sexo. O objetivo do tratamento é a alteração de expectativas não realistas, autoimágenes negativas, visões distorcidas das necessidades do sexo oposto e a tendência do paciente ao pensamento catastrófico. A aproximação de LoPiccolo consiste de três elementos:
1. Análise funcional do valor positivo que o problema erétil pode ter para o casal. LoPiccolo aconselha a considerar o valor homeostático do sintoma no equilíbrio do casal desde o início da terapia sexual, a diferença de Kaplan (1974), que costuma parar as técnicas comportamentais padrão e fazer psicoterapia individual, quando aparecem resistências no processo terapêutico. Dentro deste aspecto LoPiccolo e Friedman (1985) e LoPiccolo (1992) sugerem a necessidade de ter em conta quatro tipos de fatores:
a. Factores de casal: Falta de atração, habilidades sexuais escassas, infelicidade conjugal, medo da intimidade, diferenças entre o casal no grau de espaço desejado, soluções passivo-agressivas com desequilíbrios no poder, a falta de habilidades na resolução de conflitos, a incapacidade para unir sentimentos de amor e desejo sexual e a desinformação sobre as mudanças normais na ereção, devido à idade (LoPiccolo, 1988; LoPiccolo e Daiss, 1988).
b. Psicodinámicos individuais: a impotência pode ser um refúgio da ansiedade que lhe produziria o paciente ser sexualmente ativo e funcional; pode constituir também uma fuga da depressão que lhe induciría outro problema mais difícil em sua vida, como por exemplo, um divórcio, uma maneira de evitar sentimentos homossexuais egodistónicos ou pedofílicos as fantasias sexuais durante o coito; pode constituir também uma forma de manter a auto-estima para as pessoas que se consideram excessivamente sérias e trabalhadoras, como para ter uma relação sexual; a disfunção erétil pode ser um reflexo de um medo de ter filhos, de uma situação inadequada para a pessoa.. (LoPiccolo, 1988).