Videolaparoscopia e laser CO2 – Cursos Médicos – Dr. Paulo Guimarães
Videolaparoscopia e laser CO2
Várias são as patologias abordadas pela videolaparoscopia como endometriose peritoneal focal, profunda, endometriomas ovarianos, nódulo retovaginal, aderências pélvicas, prenhez ectópica tubária, hidrossalpingeo, pequenos miomas uterino subserosos. Em todas estas patologias vários sistemas de energia são empregados como energia monopolar, energia bipolar, ultrassônica, sistemas de grampeamento por clip ou steaper (gia 3,4- 2,5) e laser de co2.(sharplan, coerent) as energias condutivas são limitadas pelas intercorrências ou complicações advindas de seu uso devido a irradiação elétrica (fluxo de eletrons) ou dano térmico além do objetivo alvo. Nesta nova tendência vem as tesouras ultrassônicas(ultrascissor) e os steapers lineares que também oferecem riscos e limitações. Assim, há mais de 19 anos o laser de CO2 vem sendo aplicado nas patologias pélvicas com resultados surpreendentes nas mulheres vitimadas por dores pélvicas decorrentes de endometriose de diversos estágios, aderências pélvicas, oferecendo resultados na melhora álgica e na reprodutividade.
O laser de CO2 é produzido por ondas eletromagnéticas com comprimento de onda de 10,6u sendo bem absorvido pela água dos tecidos, produzindo deste corte, coagulação e vaporização com precisão e ínfimo dano térmico, vantagem esta no tratamento com fins conservadores, produzindo destruição do foco específico sem atingir tecidos normais, além de promover cicatrização fisiológica mais rápida. Utilizando um programa especifico de modo de ação do feixe do laser em contínuo, pulsátil e ultrapulsátil, com potência selecionada, utilizando scanner, pode-se dimensionar a densidade sobre cada procedimento, individualizando a abordagem de cada caso. O efeito do dano térmico na periferia da área atingida pelo feixe do laser oscila entre 40 a 320u. O laser de CO2 encontra-se na faixa do infravermelho ou seja invisível e para visualizar o alvo utiliza-se do foco vermelho produzido pelo hene (hélio- neonio). Na maioria dos procedimentos trabalha-se com potência entre 15 a 30w modo contínuo com scanners (swiftlase- sharplan) que produz menor dano térmico nos arredores do foco de trabalho. O tempo também é importante para sua atuação e menor dano térmico, pode-se graduar o tempo no modo pulsátil entre 0,01 a 0,6 segundos (milissegundos) tempo suficiente para destruir um foco endometriótico com profundidade de 20u a 450u.
Sempre é bom ter uma punção com cânula de aspiração permanente devido a fumaça que se forma durante a ação do laser sobre o tecido o que pode obscurecer a visão, também é bom recobrir a região do reto sigmoide com soro fisiológico ou ringer para absorver quando inadvertidamente ocorre fuga do feixe fora do alvo, assim o laser será absorvido antes de atingir estes órgão pela água.
Existem várias maneiras de aplicar o laser, primeiro pelo próprio trocater de 12mm com visão frontal ou seja, aplicar o feixe pela 1o punção junto da ótica, o acoplador do laser se encaixa no conjunto do trocater com a ótica e endocamera, fica um conjunto pesado para movimentar, pois as passadas do laser serão realizada por movimentos delicados mas nem sempre preciso e tem que se ter em mente que a focalização do feixe ideal do laser se encontra quando o foco hene se situa no centro da imagem gerada pela ótica. Pelas punções acessórias pode-se introduzir as ponteiras para aplicação do laser utilizando diversas canulas c/ back stop, hook, cânula direta. Torna-se mais fácil esta manipulação pela leveza do conjunto, permitindo manobras mais suaves e precisas. As diversas formas de aplicação são executadas com o laser tanto focalizado para cortes como desfocado para coagulação e baixa potência. Pode-se utilizar scanners (swiftlase) para minimizar os efeitos térmicos com ampliação dos diâmetros dos spots size, produzindo assim ganho de tempo principalmente nas abordagens do endometriomas ovarianos. Outro cuidado importante é com a visualização do hene, que em situações de muita luminosidade (xenon) e áreas escuras produzidas pela vaporização ou mesmo pelo sangue, observa-se dificuldade de visualizar o foco hene, por vezes é necessário reduzir um pouco a luminosidade para melhor distinguir até limparmos a região tratada pós-escarificação retirando-se o tecido desvitalizado e carbonizado, assim clareando novamente a região e aumentando a luminosidade , pode ver c/ facilidade o foco do laser hene.
Procedimentos videolaparoscópicos
Endometriose superficial ablação de lig útero sacro endometriomas menor 3cm e maior 3cm salpingostomia prenhez ectópica lise de aderências nódulo-septo-reto-uterino.
Endometriose focal
Uma das melhores aplicações do laser em patologia pélvica seja sobre os focos endometrióticos, muitas vezes pela dificuldade de acesso, as pinças de bipolar tenham dificuldade de abordar além da área de ação ser maior e mais profunda, obrigando algumas vezes evitar sua utilização próximo a órgãos nobre como ureter, bexiga, vasos ilíacos. Diante de múltiplos focos o tempo dispensado c/ a vaporização é menor diante de outras modalidades de aplicação de energia. Outra vantagem pode-se vaporizar camada por camada até atingir o tecido sadio como por exemplo tecido do retroperitônio. Tem portanto o controle da ação sobre as lesões, diferente do bipolar ou mono polar que carboniza numa área maior que lesão focal criando áreas de aderências por destruição tecidual. O programa mais utilizados são modo contínuo com potência de 15 a 30w em área próximas a órgãos nobre reduzimos a potência e mudamos par pulsátil ou se possível utilizando um scanner. Assim aprofundamos menor e destruímos menos ao redor do tecido alvo. A aspiração continua e irrigação permanente.