A distribuição dos recursos de saúde no Brasil: a administração da desigualdade
Rev. adm. empres. vol.27 no.3 São Paulo jul./set. 1987
https://doi.org/10.1590/S0034-75901987000300007
A distribuição dos recursos de saúde no Brasil - a administração da desigualdade
Professor no Departamento de Administração da Universidade Federal da Paraíba
A distribuição dos recursos de saúde (médicos, leitos hospitalares, enfermeiras, etc.) no Brasil é caracterizada por uma desigualdade geográfica tão acentuada que deveria merecer mais atenção por parte dos tomadores de decisões e dos planejadores dos serviços de saúde. Conquanto este seja um problema internacional, no caso brasileiro o assunto não tem sido objeto de maior atenção.
Como já se comentou, o método de alocar recursos financeiros adotados pelo Inamps, durante anos, "é obsoleto, discriminador e, acima de tudo, dirigido para perpetuar as desigualdades quanto à alocação de recursos entre áreas privilegiadas e áreas carentes."1 Assim sendo, apesar de alguns programas de saúde que vieram aumentar o fluxo de fundos em comunidades mais pobres, os recursos continuam ainda sendo acumulados em áreas mais ricas. Por outro lado, a falta de um sistema de cuidados médicos organizado é um fator que tem contribuído mais para o aumento do que para a diminuição desta má distribuição de recursos.2
No presente trabalho, portanto, observa-se um dos mais notáveis exemplos de administração inadequada: a grande desigualdade na distribuição e uso de recursos nos serviços hospitalares entre regiões estaduais de saúde ou estados brasileiros.
Nunca houve, no Brasil, um estudo aprofundado das tendências de desigualdade referentes à prestação de cuidados médicos. Assim sendo, tentar-se-á analisar o problema da distribuição dos recursos de saúde, focalizando as disparidades existentes entre as unidades da federação e as disparidades intra-estaduais. Algumas variáveis consideradas como indicadores de saúde serão utilizadas nesta interpretação, observando-se que a alocação de recursos é mais sensível a outros fatores do que às necessidades da população.
2. DETERMINANTES DA ALOCAÇÃO DE RECURSOS
Recentemente, Wennberg e Gittelsohn afirmaram que o montante e custo do tratamento hospitalar numa comunidade têm mais a ver com o número de médicos existentes nessa comunidade, suas especialidades e procedimentos do que com a saúde de seus habitantes.3 Se a distribuição de recursos mais apropriada entre os indivíduos for, aparentemente, aquela segundo a qual cada um os receba de acordo com suas necessidades, então a mais apropriada distribuição de recursos entre as áreas geográficas deverá ser tal que cada uma os obtenha de acordo com as necessidades de sua população. Porém, em se tratando do setor saúde, observa-se que estamos longe de atingir essa "justiça territorial", uma vez que a alocação de recursos é mais sensível a outros fatores do que às necessidades da população. Assim, parece-nos que uma repartição de recursos com maior eqüidade e baseada em necessidades sempre permanecerá um objetivo ilusório.
Portanto, considerando que, ao se determinar o volume de recursos financeiros destinados para cada área, os critérios de necessidades (população, taxas de mortalidade e morbidade) são excluídos, pode-se levantar a hipótese de que o volume de recursos alocados está relacionado com a distribuição dos recursos de saúde existentes.
Visto que a utilização dos leitos hospitalares é fortemente determinada pela disponibilidade dos mesmos (o leito cria sua própria demanda),4 a interpretação de taxas de internações ou admissões hospitalares como indicador do nível de saúde de uma comunidade deve ser evitada, uma vez que as variações nas disponibilidades de leitos acarretarão variações desse indicador, independentemente de qualquer mudança no nível de saúde de uma população.
2.1 Variações estaduais nos serviços hospitalares
As internações hospitalares, no Brasil, cresceram surpreendentemente na década passada, sobretudo na área urbana, passando de uma internação em cada 18 pacientes, no início dos anos 70, para uma em cada 9, no final desse período. Este crescimento está muito associado com o estoque de leitos, fazendo com que as regiões bem providas destes alcancem elevadas taxas de internações.
A expansão da previdência social não só contribui para ampliar a demanda por serviços médicos, mas, também, para aumentar os custos hospitalares. Conseqüentemente, os hospitais responderam a esse aumento da demanda através do aumento rápido da oferta de leitos. Assim, o setor de cuidados médicos no Brasil, à semelhança do que ocorre em outros países, cresceu aceleradamente de importância econômica, apresentando na década passada taxas de crescimento muito mais altas do que as do restante da economia e mobilizando um volume de recursos cada vez maior.5
Portanto, além da má distribuição de recursos, a elevação dos custos dos serviços médico-hospitalares no Brasil está-se tornando uma questão central dos problemas de saúde no país. Em geral, a análise econômica enfatiza que os preços aumentam porque a oferta não aumenta na mesma rapidez que a demanda. No caso dos hospitais, o aumento dos preços dos serviços médico-hospitalares se dá precisamente porque a oferta aumenta tanto quanto a demanda.6 Por falta de informações, nenhuma tentativa será feita no presente trabalho para se analisar a elevação dos custos hospitalares no Brasil. Tentar-se-á, porém, focalizar as variações quanto à utilização dos recursos, mostrando que o elevado número de internações em determinadas comunidades não representa um indicador de saúde, dada a associação existente entre leitos e sua utilização.
Na tabela 1 podem-se verificar as variações de leitos e internações hospitalares por mil habitantes entre alguns estados brasileiros. Enquanto que no Maranhão e Piauí se tem menos de dois por mil habitantes, alguns estados, sobretudo das regiões mais ricas do País, registram mais de cinco. Enquanto Maranhão e Bahia registram, respectivamente, 34,6 e 27,3 internações por mil habitantes, Santa Catarina (com o maior índice de internações hospitalares em 1980) consigna 152, ou seja, hospitaliza quase que seis vezes mais do que a Bahia.
No Brasil, a relação entre leitos e internações hospitalares já foi evidenciada para as regiões de saúde do estado da Paraíba.7 Aqui será apresentada esta relação para outros estados brasileiros, mostrando-se a significante correlação existente entre leitos e internações (figura 1), comprovando-se a hipótese de que, à semelhança de outros países, o estoque de leitos é a principal variável que influencia a utilização hospitalar.
2.2 Variação intra-estadual
O constante aumento das internações hospitalares, no Brasil, apresentado estatisticamente de forma agregada pelos órgãos oficiais, não representa um indicador de melhoria do nível de saúde da população. À medida que o número de pacientes admitidos nos hospitais crescia durante os últimos anos, especialmente nas principais cidades do País, havia evidências de que a taxa de mortalidade infantil aí também aumentava. Conclui-se, portanto, que o crescente número de admissões hospitalares, que o Inamps assiduamente publica em constantes documentos oficiais, não significa, necessariamente, uma melhoria de saúde da população e nem sempre inclui aqueles que mais necessitam dos serviços.
Os dados estatísticos fornecidos pelo Inamps ainda são deficientes para se proceder a uma análise dos serviços médico-hospitalares no Brasil. Além de serem dados agregados a nível estadual, não especificam de forma mais ou menos apropriada fatores inerentes aos serviços e aos consumidores. Assim, torna-se praticamente impossível analisar o perfil de saúde de uma comunidade e oferecer subsídios aos responsáveis pelas políticas de saúde para o planejamento dos serviços ou programas de maneira mais compreensiva.
Será que no Brasil as variações intra-estaduais não são mais acentuadas do que as variações interestaduais? Buxton e Klein, analisando a distribuição dos serviços hospitalares na Inglaterra, afirmaram que as variações entre grandes regiões são de significância limitada, enfatizando a análise da distribuição de recursos entre pequenas áreas.8 No Brasil, por falta de dados desagregados, são quase inexistentes os trabalhos que poderiam mostrar as desigualdades intra-regionais ou intra-estaduais. O fato de um estado da federação ser bem provido ou desprovido de recursos de saúde não nos mostra, praticamente, nada em termos das disponibilidades de recursos para as suas comunidades.
Vimos, na tabela 1, que o número de internações no Maranhão é de 34,6 por mil habitantes. Analisando-se esses dados quanto à proveniência dos pacientes, observa-se que, nesse estado, a população urbana é internada seis vezes mais do que a população rural. Essa desigualdade intra-estadual é evidente em todos os demais estados brasileiros, considerando-se as internações entre as populações urbana e rural, conforme dados da tabela 2.
Com a obtenção de dados referentes aos leitos hospitalares de Sergipe e Paraíba, foi possível aprofundar a análise da distribuição de recursos dentro destes estados e observar as variações regionais. Utilizando-se coeficientes de variação para medir o grau de variação das disponibilidades de leitos entre os estados brasileiros e as regiões de saúde de Sergipe e Paraíba (35,7, 72,2 e 78,8, respectivamente), pode-se afirmar que existe uma variação de recursos mais acentuada entre as regiões de saúde destes dois estados do que entre os estados brasileiros. No caso específico da Paraíba, existem regiões com quase cinco vezes mais leitos do que outras. São também acentuadas as disparidades entre as regiões de Aracaju e Porto da Folha, no estado de Sergipe, conforme se vê na tabela 3.
Ao criticar-se a má distribuição de recursos de saúde entre os estados brasileiros, observa-se que alguns destes estão longe de oferecer um serviço compreensivo de saúde, já que suas desigualdades regionais são bastante significativas.
Este tipo de análise é muito mais relevante para as futuras políticas de saúde, sobretudo quando se quer estabelecer prioridades na distribuição de recursos dentro do sistema de saúde, considerando sempre a escassez desses.
2.3 A relação entre necessidade e provisão
Diversos estudos da relação entre provisão e necessidades, principalmente na Inglaterra, têm investigado a distribuição per capita dos gastos em saúde.9 Griffiths analisa as variações entre os gastos per capita, por regiões de saúde, e as disponibilidades de leitos por mil habitantes.10 Noyce, Snaith e Trickey também examinaram os gastos per capita e as variações regionais.11
Os índices de mortalidade têm sido considerados como o principal indicador de necessidades. Outro indicador importante é o índice de morbidade, porém, com a falta de dados estatísticos deste tipo, o índice de mortalidade tem sido usado como substituto.
Assim como existe uma relação entre leitos e internações hospitalares, há também uma relação entre leitos e gastos. Maiores gastos com serviços médico-hospitalares não significam, necessariamente, melhores níveis de saúde. Os britânicos, por exemplo, gastam per capita em saúde apenas metade do que os americanos, porém os níveis de saúde destes são inferiores aos daqueles. Dada a escassez de recursos, os britânicos tentam racionalizar as formas de tratamento. A taxa de cirurgias das artérias coronárias na Grã-Bretanha é apenas um sexto da taxa dos Estados Unidos. Os britânicos limitam alguns serviços, desde que os benefícios marginais sejam pequenos. Por exemplo, os americanos fazem duas vezes mais exames de raio-X per capita que os britânicos.12
Já está mais do que comprovado que boas condições sanitárias, habitacionais e ambientais são fatores muito mais importantes para a saúde de uma população do que os serviços médico-hospitalares.
Uma tentativa será feita para relacionar despesas hospitalares per capita e internações com alguns indicadores de saúde, no presente estudo. Tomando-se os estados brasileiros com informações mais completas, calculou-se a taxa bruta de mortalidade, considerada como um bom indicador de necessidades, para relacioná-la com outras variáveis. Em termos de gastos hospitalares per capita, observa-se que no ano de 1980 os gastos em cruzeiros apresentaram grandes variações entre os estados brasileiros. Os gastos per capita nos estados mais ricos são três vezes maiores do que nos estados mais pobres. Os resultados apresentados na tabela 4 não são de forma alguma animadores.
Se a taxa de mortalidade pode ser utilizada como um bom indicador de necessidades, era de se esperar que maiores gastos estivessem sendo feitos nas regiões mais pobres. Vê-se, porém, uma relação negativa entre a taxa de mortalidade e as internações e despesas per capita.
Estes resultados deprimentes nos mostram que a relação existente entre provisão e necessidades não é a que se esperava. Também não se observa nenhuma tendência aparente de melhoria a curto ou longo prazo.
O coeficiente de correlação de Spearman13 também foi calculado entre os dados referentes à esperança de vida ao nascer e internações e as despesas hospitalares per capita. Como já se viu, é onde se morre mais que se gasta menos. Se é inversa a relação entre mortalidade e despesas per capita, o mesmo não acontece com a relação entre a esperança de vida e as despesas per capita, ou seja, não se gasta mais onde se vive menos. Assim, onde se morre mais, gasta-se menos e onde se vive menos, gasta-se menos. Evidentemente, onde se morre mais se vive menos.
Sabemos que aqueles com baixa demanda por serviços médicos são aqueles com o mais baixo padrão de saúde. Supõe-se, portanto, que aqueles com o mais baixo nível de saúde estão, provavelmente, em necessidade. Porém, o que se observa na presente análise é que se hospitaliza mais onde se necessita menos. Assim, estamos diante de uma vantagem cumulativa (ou desvantagem): quanto maiores os recursos de saúde de uma área, maior é sua habilidade para atrair mais. Mortalidade por si só não pode atrair recursos.
O redirecionamento das políticas de saúde neste país depende muito de uma vontade política, mas até o presente a experiência nos tem mostrado que as pressões políticas vêm apenas reforçar a inércia criada por um sistema de alocação de recursos incrementalista, onde quem tem mais ganha mais e quem tem menos ganha menos.
Os resultados da presente análise mostram que são bastante acentuadas as disparidades na distribuição de recursos entre os estados brasileiros. As desigualdades intra-estaduais parecem ser mais gritantes do que as disparidades entre os estados brasileiros. Ao nível desagregado, podem-se realizar análises muito mais relevantes para as futuras políticas de saúde, considerando-se que os recursos são escassos em qualquer economia.
A remoção do estoque de leitos, considerado como o principal determinante da utilização hospitalar e como elemento que vem favorecer as regiões bem-providas, deve ser introduzida em qualquer fórmula de alocação de fundos públicos no setor saúde. A população e outros indicadores de saúde é que devem ser usados como os principais determinantes de necessidades.
Alguns indicadores de necessidades e provisão foram construídos e comparados. O resultado desta comparação oferece pouco apoio à hipótese de que as necessidades de cuidados médicos são providas de acordo com as necessidades da população.
Também não se evidenciou nenhuma tentativa de se eliminarem as variações entre as regiões. A presente escassez de recursos no setor saúde enfatiza a necessidade de introduzir-se uma política de redistribuição mais rápida. Esta redistribuição deve refletir não apenas uma avaliação das necessidades de cada região, que nunca foi efetuada pelos órgãos nacionais de saúde, mas também levar em consideração as provisões do setor hospitalar.
As desigualdades surgidas e perpetuadas pelo presente sistema de prestação de assistência médica às pessoas, provavelmente, não serão removidas facilmente, dada a natureza do setor hospitalar e do próprio sistema de saúde como um todo.
1. Rodrigues Filho, J. Alocação de recursos no setor saúde: o método do Inamps. Revista Paulista de Hospitais, 37(7/8):152-6, 1984. [ Links ]
2. ______. The Brazilian health sector: structure and growth. Washington, Business Association of Latin America Studies, Sept. 1985. p. 66. [ Links ]
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