Retratamento para erradicação de H. Pylori
Helicobacter pylori (Hp) é uma bactéria Gram-negativa, flagelada, microaerófila, que coloniza seletivamente a mucosa gástrica, afetando 50% da população mundial.1
A prevalência da infecção pela Hp varia conforme a região geográfica. Nas populações do norte da Europa e da América do Norte, por exemplo, cerca de 1/3 dos adultos está infectado pela Hp, enquanto no sul e leste europeu, América do Sul e Ásia, a prevalência da infecção pela Hp é >50%.2
A Hp é causa de distúrbios digestivos como gastrite crônica, úlcera péptica, linfoma MALT e adenocarcinoma gástrico,3 e está pre­sente em 95% dos pacientes com úlcera duodenal e em 70% daqueles com úlcera gástrica.4 O Instituto Nacional de Câncer estimou em 20.520 os novos casos de câncer gástrico em 20165 e é estimado também que aproximadamente 89% dos tumores gástricos malignos estejam associados à infecção crônica pela Hp.1
FISIOPATOLOGIA E PROGNÓSTICO
A Hp causa inflamação crônica da mucosa gástrica, com progressão para complicações em um determinado percentual de pacientes infectados. Os determinantes da magnitude dessa inflamação incluem os fatores de virulência da bactéria, o perfil genético do hospedeiro e fatores ambientais.6
As proteínas CagA e VacA são os mais relevantes fatores de virulência pró-inflamatórios. A proteína CagA estimula a expressão da interleucina (IL)-8 nas células epiteliais gástricas pela ativação do fator nuclear kappa, aumentando a inflamação da mucosa gástrica. A presença desses fatores tem uma alta correlação tanto com a infiltração neutrofílica quanto com a densidade de Hp, assim com a ocorrência de gastrite crônica e úlcera péptica.7 O polimorfismo da citotoxina vacuolizante VacA determina a atividade apoptótica do Hp.7 Esses dados sugerem que a resposta imune à proteína CagA tem como gatilho, pelo menos em parte, o efeito de VacA na mucosa gástrica.7
A Hp é reconhecida como agente carcinogênico grupo I.1 Uma metanálise concluiu que a Hp está associada com risco aumentado em 2,87 vezes para o desenvolvimento de câncer gástrico, mas os precisos mecanismos envolvidos nesse processo ainda são obscuros.8,9
História da doença atual: paciente do sexo feminino, 45 anos de idade, médica, apresenta queixa de desconforto e dor na região epigástrica, plenitude pós-prandial, náuseas, por vezes com eructações frequentes, com aumento na frequência dos sintomas nos últimos seis meses. Ritmo intestinal normal, com evacuação diária de fezes de consistência normal.
História pregressa e social: nega outras doenças ou alergias. Nega tabagismo e etilismo. Sedentária.
História familiar: avô paterno falecido por câncer gástrico. Pai com dois episódios de úlcera péptica. Irmão com hemorragia digestiva alta decorrente de úlcera duodenal.
Realizou endoscopia digestiva alta (EDA), que revelou a presença de pangastrite enantematosa com erosão em antro gástrico, e o estudo histopatológico mostrou a presença de gastrite crônica antral e fúndica moderada com atividade leve e presença de bacilos curvos compatíveis com Hp. (Figura 1)
Foi feita a hipótese diagnóstica de dispepsia associada à Hp, e a paciente foi medicada com amoxicilina (1 g, 2 vezes ao dia) + claritromicina (500 mg, 2 vezes ao dia) + lansoprazol 30 mg, 2 vezes ao dia, por um período de 14 dias, para a erradicação da Hp.
A paciente permaneceu assintomática por cerca de quatro semanas após o tratamento de erradicação da Hp, quando os sintomas retornaram gradativamente. Com seis semanas pós- -tratamento, foi repetida a EDA, que revelou a presença de gastrite enantematosa com duas erosões em antro, e o estudo histopatológico da biópsia gástrica demonstrou a presença de bacilos curvos e espiralados compatíveis com Hp.
Foi indicado retratamento para erradicação da Hp com levofloxacino 500 mg por dia + amoxicilina 1g, 2 vezes ao dia + lansoprazol 30 mg, 2 vezes ao dia por um período de 10 dias. A paciente negou efeitos adversos durante a terapia.
Após um período de três meses, a paciente permanecia assintomática, quando repetiu a EDA para controle de retratamento de erradicação, que revelou a presença de mucosa gástrica com características normais, (Figura 2) e o estudo histopatológico da biópsia gástrica demonstrou a presença de alterações mínimas na mucosa gástrica, não tendo sido identificados bacilos espiralados compatíveis com Hp.
A escolha de tratamento de erradicação para a Hp depende de diferentes fatores, tais como a disponibilidade local de agentes antimicrobianos, o padrão da resistência primária aos antibióticos e o custo da terapêutica.10 No Brasil, a primeira linha de tratamento recomendada inclui a utilização de um esquema triplo com um inibidor de bomba de prótons (IBP), em dose plena* + amoxicilina + claritromicina, por um período de 14 dias.3
A resistência bacteriana é considerada o principal fator associado à falha terapêutica. No Brasil, poucos estudos avaliaram a resistência da Hp aos antimicrobianos. Um estudo multicêntrico nacional avaliou a resistência do Hp à claritromicina, que evidenciou um percentual de 16,9%.11 Assim, a repetição do esquema tríplice de primeira linha não está recomendada, porque as taxas de erradicação da Hp atingem percentuais inaceitáveis, menores que 50%.3,12
Em regiões com taxa de resistência à claritromicina elevada, a utilização de levofloxacino e amoxicilina tem se mostrado efetiva como tratamento de resgate dos pacientes que falharam na erradicação da Hp com o tratamento inicial com claritromicina.13 O esquema de retratamento para erradicação da Hp com um IBP (dose plena, 2 vezes ao dia) + amoxicilina (1g , 2 vezes ao dia) + levofloxacino (500 mg, 1 vez ao dia), por 10 a 14 dias, é um dos mais comumente utilizados por todo o mundo, com taxas de erradicação próximas de 80%.12 Esse esquema de tratamento é bem tolerado pelos pacientes, com poucos efeitos adversos.13
A duração de tratamento adequada para a erradicação da Hp recomendada para esse regime varia entre 10 e 14 dias, e a complacência do paciente em relação à terapia e a resistência bacteriana do Hp representam os dois principais fatores para o sucesso dos regimes de erradicação.14 Um estudo multicêntrico nacional demonstrou que a taxa de resistência a fluoroquinolonas é de 13,5%,11 semelhante àquela encontrada em países europeus (14,1%).15 Embora na maioria dos estudos para erradicação da Hp, e também neste relato de caso clínico, a duração do tratamento tenha sido de 10 dias, um estudo comparativo demonstrou taxas maiores de erradicação com o regime de 14 dias de duração, quando comparado com 10 dias.16
A terapia com amoxicilina e levofloxacino como segunda linha de tratamento apresenta alta taxa de erradicação e é segura e bem tolerada pelos pacientes, com poucos efeitos adversos.12
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