Rev. esc. enferm. USP vol.52 São Paulo 2018 Epub Nov 29, 2018
1Universidade Federal da Paraíba, Hospital Universitário Lauro Wanderley, João Pessoa, PB, Brasil
2Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB, Brasil
DESCRITORES Idoso; Dengue; Febre de Chikungunya; Enfermagem Geriátrica; Saúde do Idoso
DESCRIPTORES Anciano; Dengue; Fiebre Chikungunya; Enfermería Geriátrica; Salud del Anciano
A população mundial está em constante envelhecimento. De acordo com o relatório de 2015 da United Nations Population Division(1), o número de indivíduos com mais de 60 anos deverá atingir o total de 2,1 bilhões até 2050. Essa mudança no cenário social traz consigo necessidades específicas dessa população. Nesse contexto, a área da saúde deve estar preparada não apenas para o impacto das doenças crônicas, bastante comuns em idosos, mas também para as infecções reemergentes, que vêm ganhando destaque na última década(2).
Recentemente se tem observado a reemergência de doenças transmitidas por mosquitos, denominadas arboviroses, com destaque para a Febre de Chikungunya e Febre de Zika em vários países das Américas. A entrada desses vírus no Brasil, país já endêmico para a Dengue, representa um grande desafio para a saúde pública, pois todos estão suscetíveis às infecções e ainda não existem antivirais específicos, tampouco vacinas para prevenção(3).
Segundo o Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde, no ano de 2017, até o mês de setembro, foram confirmados no Brasil 88 óbitos por Dengue e 99 por Febre de Chikungunya – esta última tem maior incidência no Nordeste. Em relação à Febre de Zika, houve confirmação de 6.679 casos em 2017(4). Tais doenças possuem características clínicas semelhantes, variando-se a intensidade dos sinais e sintomas, a saber: artralgia, febre alta, náusea, diarreia, vômito, dor retro-orbital, mialgia, plaquetopenia, exantema, entre outros(5–6).
A Febre de Chikungunya é preocupante, pois a severa artralgia, presente em aproximadamente 100% dos casos, constitui a característica mais debilitante para o indivíduo, podendo tornar-se crônica(5). Na população idosa, a doença causa perda de função, descondicionamento físico, diminuição de mobilidade, depressão, artrite, e consequente redução na qualidade de vida(7). Por outro lado, a infecção pelo vírus da Zika pode levar ao desenvolvimento da Síndrome de Guillain-Barré, doença que cursa com astenia generalizada e paralisia(8). A importância de enfatizar os idosos explica-se devido às formas mais graves das doenças acometerem principalmente esses indivíduos(9).
Na assistência aos pacientes com arboviroses, o enfermeiro, como educador, atua na prevenção de agravos e promoção à saúde, visando ao incentivo da adoção de melhores hábitos pela a população, nos diversos níveis de complexidade. No tocante ao paciente infectado, esse profissional atuará com base em um plano de cuidados humanizado, com diagnósticos de enfermagem, metas e intervenções, buscando o restabelecimento da saúde do indivíduo(10).
Apesar da grande disseminação, ainda é escasso e limitado o conhecimento dos profissionais de saúde acerca das particularidades e complicações dessas arboviroses. Torna-se fundamental a organização dos serviços de saúde para fornecer maior resolutividade frente ao acelerado aumento do número de novos casos(5). Diante ao exposto, o objetivo desta pesquisa foi descrever o perfil clínico-epidemiológico dos idosos hospitalizados com arboviroses.
Trata-se de um estudo documental retrospectivo, de base populacional e descritivo, com abordagem quantitativa.
A pesquisa foi realizada no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) de um Hospital Universitário localizado no município de João Pessoa, Paraíba, Brasil. A população investigada constituiu-se de idosos que estiveram hospitalizados na Clínica de Doenças Infecto-Parasitárias (DIP) com diagnóstico de arbovirose (Febre de Chikungunya, Dengue e/ou Febre de Zika) durante o período de janeiro de 2015 a dezembro de 2016, perfazendo um total de 41 pacientes.
Foram incluídos no estudo prontuários disponíveis no SAME de indivíduos com 60 anos ou mais, de ambos os sexos, que estiveram hospitalizados na DIP, no referido período, nos quais constaram o diagnóstico final de Dengue, Febre de Chikungunya e/ou Febre de Zika. Os prontuários foram localizados por meio da ficha de investigação e notificação do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), sob a competência do Setor de Vigilância Epidemiológica. Foram excluídos os pacientes cujos prontuários e fichas de investigação não foram encontrados ou caracterizavam-se como nada consta. Dessa forma, não foi possível resgatar informações de oito idosos, e a amostra final foi composta por 33 pacientes.
A coleta de dados foi realizada entre os meses de junho a agosto de 2017, mediante informações encontradas nos prontuários e fichas de investigação dos pacientes.
As informações foram sistematizadas em instrumento semiestruturado, com dados referentes ao perfil sociodemográfico, clínico e epidemiológico. Foi realizada a análise descritiva e exploratória dos dados para verificar a frequência das variáveis pesquisadas. Os testes Qui-quadrado de Pearson, Exato de Fisher e Mann-Whitney foram utilizados com a finalidade de associar os resultados obtidos por meio do perfil dos pacientes e diagnóstico da arbovirose.
Foram observados os aspectos éticos que normatizam a pesquisa envolvendo seres humanos, direta ou indiretamente, dispostos na Resolução n.° 466/12, do Conselho Nacional de Saúde, e o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB, sob o parecer n.° 2.118.718 de 2017.
Em relação aos dados sociodemográficos, dos 33 pacientes, 57,6% eram do sexo masculino, 57,6% encontravam-se na faixa etária entre 60-69 anos, 42,4% eram da raça parda, 39,4% eram aposentados, 54,5% eram casados e 93,9% residiam na zona urbana. Sobre a escolaridade, em 30,3% dos pacientes não constava essa informação e 21,2% possuíam ensino fundamental incompleto. Em relação à procedência, em 42,4% dos pacientes era desconhecida e 33,3% vieram ao Hospital Universitário encaminhados por um serviço de urgência e emergência.
No tocante aos dados clínicos, 54,5% obtiveram diagnóstico final de Dengue, 45,5%, Febre de Chikungunya, 30,3% tiveram Dengue clássica e 15,2%, Dengue com sinais de alarme. Como doenças de base, 69,7% apresentaram Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e 48,5%, Diabetes (Tabela 1).
Tabela 1 Doenças de base em idosos hospitalizados com arbovirose – João Pessoa, PB, Brasil, 2017.
HAS 23 69,7
Diabetes 16 48,5
Cardiopatia 10 30,3
Hepatopatia 3 9,1
Doença renal crônica 3 9,1
Doenças respiratórias 3 9,1
Doenças oftalmológicas 3 9,1
Doenças neurológicas 2 6,1
Doença autoimune 1 3,0
Doenças hematológicas 1 3,0
Nenhuma 2 6,1
Não consta 2 6,1
Os principais sinais e sintomas dos pacientes foram febre (97%), mialgia (78,8%) e artralgia intensa (75,8%), como mostra a Tabela 2.
Tabela 2 Sinais e sintomas em idosos hospitalizados com arboviroses – João Pessoa, PB, Brasil, 2017.
Febre 32 97,0
Mialgia 26 78,8
Artrose intensa 25 75,8
Cefaleia 21 63,6
Náuseas 14 42,4
Vômitos 14 42,4
Exantema 13 39,4
Astenia 9 27,3
Perda de peso 9 27,3
Diarreia 8 24,2
Dor nas costas 6 18,2
Prurido 5 15,2
Dor retro-orbital 3 9,1
Conjuntivite 2 6,1
Edema 2 6,1
Calafrios 1 3,0
Em 15,2% dos idosos, a poliartralgia caracterizou-se como assimétrica,15,2% em punhos e joelhos e 12,1% em mãos. O diagnóstico da arbovirose foi realizado de forma clínica. Dos que tiveram Febre de Chikungunya, apenas 18,2% realizaram Sorologia IgM para Chikungunya, e dos diagnosticados com Dengue, 15,2% realizaram Sorologia IgM para Dengue. As principais alterações que constaram no Hemograma dos pacientes foram: plaquetopenia (66,7%), PCR – Proteína C-Reativa alta (48,5%) e leucopenia (39,4%). Quanto ao tempo de internação, houve prevalência de até 7 dias (60,6%), e foi registrada a ocorrência de um óbito na amostra.
Ao correlacionar os dados sociodemográficos com o diagnóstico da arbovirose, houve significância estatística (p≤0,05) nas variáveis escolaridade, situação profissional e estado civil, como consta na Tabela 3.
Tabela 3 Dados sociodemográficos e diagnóstico de arbovirose em idosos hospitalizados – João Pessoa, PB, Brasil, 2017.
Diagnóstico / arbovirose
Masculino 12 66,7 7 46,7 0,247*
Feminino 6 33,3 8 53,3
60 – 69 anos 12 66,7 7 46,7
70 – 79 anos 3 16,7 3 20,0 0,240**
80 – 89 anos 2 11,1 4 26,7
≥ 90 anos 1 5,6 1 6,7
Branca 6 33,3 6 40,0
Parda/mulata/cabocla 7 38,9 7 46,7 0,432*
Preta/negra 3 16,7 – –
Não consta 2 11,1 2 13,3
Analfabeto 5 27,8 – –
Ensino fundamental incompleto 5 27,8 2 13,3 0,002**
Ensino fundamental completo 1 5,6 1 6,7
Ensino médio completo 3 16,7 2 13,3
Ensino superior incompleto 1 5,6 – –
Ensino superior completo 1 5,6 2 13,3
Não consta 2 11,1 8 53,3
Aposentado 11 61,1 2 13,3
Pensionista – – 1 6,7 0,008*
Empregado/ocupação 5 27,8 2 13,3
Do lar 1 5,6 3 20,0
Não consta 1 5,6 7 46,7
Solteiro – – – –
Casado 13 72,2 5 33,3
Viúvo – – 2 13,3 0,022*
Divorciado 2 11,1 – –
Não consta 3 16,7 8 53,3
Urbana 16 88,9 15 100,0
Rural 1 5,6 – – 0,412*
Não consta 1 5,6 – –
Serviço de urgência e emergência 7 38,9 4 26,7
Atenção hospitalar 5 27,8 2 13,3 0,370*
Residência – – 1 6,7
Não consta 6 33,3 8 53,3
Total 18 100,0 15 100,0
*Qui-quadrado de Pearson;
Quando as características da poliartralgia foram correlacionadas com o diagnóstico da arbovirose, houve significância estatística apenas entre o local do sintoma (joelhos) e a Febre de Chikungunya. Também houve significância na correlação entre resultados do Hemograma (PCR alta e plaquetopenia), uso de medicamentos (analgésicos) e diagnóstico da arbovirose, como mostra a Tabela 4.
Tabela 4 Resultado do hemograma, do uso de medicamentos e diagnóstico de arbovirose em idosos hospitalizados – João Pessoa, PB, Brasil, 2017.
Leucopenia 9 50,0 4 26,7 0,172*
Trombocitopenia 2 11,1 1 6,7 0,658*
Proteína C-Reativa alta 12 66,7 4 26,7 0,037**
Plaquetopenia 15 83,3 7 46,7 0,026*
Diminuição de hemácias – – 2 13,3 0,199**
Diminuição de hemoglobina 1 5,6 4 26,7 0,152**
Não consta 1 5,6 6 40,0 0,300**
Medicamentos / tratamento
Analgésicos 17 94,4 9 60,0 0,030**
Antitérmicos 15 83,3 9 60,0 0,239*
Corticosteroides – – 1 6,7 0,455**
Anti-inflamatórios não esteroidais – – 1 6,7 0,455**
Hidratação oral/endovenosa 13 72,2 7 46,7 0,135*
Anti-hipertensivo 9 50,0 6 40,0 0,566*
Hipoglicemiante/insulina 7 38,9 3 20,0 0,283**
A maioria dos idosos internados na clínica DIP apresentou prontuário e/ou ficha de notificação compulsória. No hospital, os agravos são notificados por meio de fichas elaboradas pelo SINAN e encaminhadas para o Núcleo Hospitalar de Vigilância Epidemiológica, e os dados são repassados à Secretaria Municipal de Saúde. Todavia, além da quantidade, a qualidade desses dados deve ser enfatizada, visto que, quanto mais completa a ficha, mais efetivas e incisivas serão as ações para a resolução dos problemas encontrados(11).
No tocante aos dados sociodemográficos, a amostra apresentou discreta predominância do sexo masculino, concordando com estudo(11). A maioria dos idosos era pertencente à faixa etária de 60-69 anos, coincidindo com o perfil brasileiro dessa população(12). Em relação à zona de residência, a quase totalidade da amostra residia em área urbana, concordando com pesquisa(13). A urbanização acentuada, a falta de saneamento básico e a precária infraestrutura expõem a população a um maior risco de infecção, pois possibilitam a ampliação do habitat dos vetores em locais densamente povoados(14). Sobre a escolaridade, verificou-se predominância do ensino fundamental incompleto. A importância do nível de escolaridade relaciona-se com a prevenção, efetivada mediante estratégias de caráter higienista de combate ao vetor, as quais exigem da população medidas de extinção dos criadouros domésticos de mosquitos(15).
Grande parte dos idosos foi encaminhada ao hospital por um serviço de urgência e emergência. Em estudo realizado em uma Unidade de Pronto Atendimento em João Pessoa, a Dengue representou 92,5% das notificações(16). A dor aguda é o principal motivo de busca por esse serviço, destacando-se a lombalgia, mialgia, cefaleia e dor no joelho(17), todas pertencentes ao quadro clínico da Dengue e Febre de Chikungunya. Assim, os pacientes tendem a procurar atendimento no referido serviço, visto que se trata de uma porta de entrada de fácil acesso(16).
No que concerne ao aspecto clínico, quanto ao diagnóstico final, observou-se discreta prevalência da Dengue do tipo clássica, concordando com estudos brasileiros(13,18). A Dengue é a doença viral transmitida por artrópodes mais predominantes no mundo e constitui um grave problema de saúde pública, principalmente no Brasil. Em pesquisa realizada no mesmo hospital deste estudo, essa infecção ocupou o segundo lugar das notificações analisadas(11). Trata-se de uma doença que está afetando cada vez mais os idosos, os quais apresentam maior risco de complicações e mortalidade. Segundo o Ministério da Saúde, a ocorrência de óbitos relaciona-se ao desconhecimento e desvalorização dos sinais de alarme, busca por mais de um serviço sem conduta adequada e reposição volêmica insuficiente(6). No entanto, apesar da maior mortalidade entre os pacientes com Dengue, no presente estudo houve apenas um óbito, o de um idoso com diagnóstico de Febre de Chikungunya.
A Febre de Chikungunya foi diagnosticada em 45,5% da amostra. A literatura afirma que, embora seja semelhante à Dengue em termos de sintomatologia, trata-se de uma doença com maior potencial de desencadear epidemias mais devastadoras, devido ao maior número de casos sintomáticos, maior período de viremia e menor tempo de incubação do agente etiológico(19). Um estudo prospectivo realizado em Porto Rico, ao identificar a etiologia de doenças febris em 8.996 pacientes, verificou prevalência do vírus da Chikungunya(20).
Observou-se neste estudo que HAS e Diabetes foram as principais doenças de base dos idosos hospitalizados, assim como em outras pesquisas(18,21). Tais doenças crônicas são as mais frequentes na população idosa e, portanto, devem ser consideradas na abordagem terapêutica, visando à eficácia do tratamento da arbovirose(22). Vale ressaltar que a presença de comorbidades em pacientes com arboviroses foi mencionada como fator que determina a gravidade da doença(21–22), pois pode favorecer o surgimento de complicações, especialmente em indivíduos com mais de 75 anos(20). Em idosos diabéticos, por exemplo, a descompensação glicêmica está associada à desidratação, agravando a situação clínica do paciente diante da infecção aguda pela arbovirose. Sabe-se que a hidratação oral deve ser iniciada ainda na sala de espera pelo atendimento(6). Nos casos de Dengue, pode haver hemorragias oriundas de plaquetopenia, coagulopatia e alterações vasculares(6), as quais podem ser causadas pela HAS. Assim, recomenda-se que a abordagem ao tratamento de arboviroses em idosos seja realizada mediante rigorosa supervisão clínica em relação à comorbidades e polifarmácia(22).
Febre, mialgia e artralgia foram as manifestações clínicas mais registradas durante a hospitalização. Resultado semelhante foi encontrado em pesquisa sobre Dengue na Índia(21) e em estudo sobre a Chikungunya(23), ambos realizados com idosos. A febre está presente nas arboviroses supracitadas. Na Dengue, o sintoma consiste na primeira manifestação, seguido de cefaleia, astenia, mialgia e dor retro-orbitária(6). A Febre de Chikungunya caracteriza-se, além desses sintomas, sobretudo, pela artralgia severa e debilitante(20). Acerca da poliartralgia, esta se caracterizou como assimétrica, prevalecendo em punhos, joelhos e mãos. De acordo com o Ministério da Saúde(5), a poliartralgia tem sido identificada em cerca de 90% dos casos de Chikungunya na fase aguda. De modo geral, apresenta-se como bilateral e simétrica, porém pode ser assimétrica, afetando grandes e pequenas articulações, com frequência as mais distais.
Todos os pacientes da amostra receberam diagnóstico clínico, e, para a confirmação do caso, apenas 18,2% realizaram sorologia IgM para Chikungunya e 15,2% sorologia IgM para Dengue. Esse quantitativo reduzido de sorologias também foi observado em outros estudos(18,24). No tocante à Chikungunya, recomenda-se que, nos casos típicos, o diagnóstico se dê por critérios clínicos epidemiológicos, e a sorologia apenas diante da necessidade de diagnóstico diferencial(22). Ressalta-se que casos atípicos são aqueles nos quais há constância ou aumento da intensidade dos sintomas, para os quais o diagnóstico sorológico é obrigatório(5). O mesmo se aplica à Dengue, que só deve ser confirmada laboratorialmente em casos graves(6).
Verificou-se que as alterações laboratoriais mais frequentes foram plaquetopenia, PCR alta e leucopenia, concordando com estudo(24). Na Febre de Chikungunya, é frequente que o hemograma dos pacientes apresente leucopenia com linfopenia (<1.000 cels/mm3), além de velocidade de hemossedimentação e PCR elevadas(5). Na Dengue, a plaquetopenia é a principal característica laboratorial, podendo haver também o aumento do hematócrito(6). A redução do número de plaquetas é responsável por hemorragias e óbito em casos mais graves da doença(25).
Ao associar os dados sociodemográficos com o diagnóstico da arbovirose, houve significância estatística (p≤0,05) nas variáveis escolaridade, situação profissional e estado civil. Em outra pesquisa, verificou-se a associação entre grau de instrução menor que 3 anos e incidência da Dengue(26). A literatura aponta que níveis mais baixos de escolaridade podem gerar dificuldades na compreensão e entendimento por parte da população sobre as medidas preventivas contra essas arboviroses, favorecendo o aumento do número de casos(27). Em relação à situação profissional e o estado civil, estudo revelou que indivíduos casados obtiveram níveis mais altos de conhecimento, evitando a ocorrência da Dengue com ações preventivas(28). Esse resultado difere do encontrado nesta pesquisa, uma vez que a maioria dos indivíduos acometidos era casado. Os mesmos autores também mostraram associação entre indivíduos empregados e maiores níveis de conhecimento.
Houve significância estatística entre o local da artralgia (joelhos) e a Febre de Chikungunya. A literatura aponta a artralgia como a causa da alta taxa de morbidade em pacientes com Chikungunya, uma vez que reduz a produtividade e a qualidade de vida do indivíduo(5), pois a dor articular, além de limitar os movimentos, pode originar deformidades(25).
Também houve significância estatística (p≤0,05) na associação entre resultados do Hemograma (PCR alta e plaquetopenia), uso de analgésicos e diagnóstico da arbovirose. A significância entre resultados do Hemograma e diagnóstico pode ser justificada devido à prevalência da elevada taxa de PCR e plaquetopenia na amostra estudada. Evidencia-se que a presença significativa de plaquetopenia no perfil laboratorial desses idosos aumenta a probabilidade de um evento catastrófico: o Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico(21).
No tocante à associação entre analgésicos e arbovirose, pacientes com Dengue frequentemente fazem uso de analgésicos por causa da sintomatologia. Na Chikungunya, a artrite e a dor intensa também exigem o uso dessa classe de medicamento, no entanto, esse é um aspecto que requer atenção, sobretudo na população idosa, a qual se torna mais suscetível à polifarmácia e a complicações devido às interações medicamentosas(22). Na Dengue, existe a possibilidade de ocorrência de hemorragias, que podem ser provocadas pela ingestão de medicamentos, como ácido acetilsalicílico, anticoagulantes e anti-inflamatórios não esteroidais, entre outros fatores precipitantes(6).
No cenário atual dessas epidemias, o enfermeiro presta cuidados em todos os níveis de atenção à saúde. Na atenção básica, destaca-se pelo seu papel de educador, enfatizando a prevenção e a promoção à saúde. Na atenção especializada, no serviço de urgência, por exemplo, atua na classificação de risco, identificando o grau de comprometimento. Na atenção hospitalar, a assistência baseia-se na elaboração e execução do plano de cuidados humanizado(10).
Diante da reemergência dessas arboviroses, verificam-se casos mais graves em grupos vulneráveis, como os idosos. Prioritariamente, é necessário que os gestores e a população se sensibilizem e se mobilizem em prol de uma organização do sistema de saúde, buscando oferecer maior resolutividade. Nesse contexto, o papel da vigilância epidemiológica é reconhecer as tendências dessas doenças, no intuito de direcionar ações de controle imediatas e específicas(29–30).
A Dengue e a Febre de Chikungunya foram as arboviroses prevalentes na amostra estudada. Os pacientes apresentaram como comorbidades, HAS e Diabetes. Os sintomas mais registrados foram febre, mialgia e artralgia. Plaquetopenia, PCR alta e leucopenia foram as alterações mais frequentes nos exames. Houve associações estatisticamente significativas entre escolaridade, situação profissional, estado civil, resultados de exames, uso de analgésicos e diagnóstico da arbovirose; e entre o local da artralgia e a Chikungunya.
O curso futuro dessas epidemias na população idosa e seu impacto ainda são um enigma a ser decifrado pelos estudiosos no decorrer do tempo. No entanto, sabe-se que é preciso preparar o campo da saúde, no intuito de fornecer uma assistência adequada a esses pacientes. Os resultados desta pesquisa contribuem para fornecer subsídios, sobretudo para a assistência do enfermeiro a idosos acometidos por arboviroses, uma vez que o conhecimento do perfil clínico dessa população permite a elaboração de um plano de cuidados direcionado às suas necessidades. Espera-se que este estudo incentive novas produções a respeito da temática em questão envolvendo a população idosa brasileira, dada a sua importância.
A subnotificação de doenças infecciosas refere-se a uma realidade recorrente no Brasil. Destarte, a exiguidade de informações em prontuários e fichas de investigação constituiu a principal limitação do estudo.
Recebido: 16 de Janeiro de 2018; Aceito: 25 de Junho de 2018
Autor correspondente: Lia Raquel de Carvalho Viana, Rua dos Milagres, 1516, Cristo Redentor, CEP 58070-530 – João Pessoa, PB, Brasil lia_viana19@hotmail.com