Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o plano de saúde Amil cobre Humira (Adalimumabe), um medicamento utilizado no tratamento oncológico, que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos (para falar com nossa equipe clique na imagem abaixo).
Para que serve o medicamento Humira (Adalimumabe)
O Humira (Adalimumabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para tratamento de pacientes com quadros de Artrite Reumatoide, Artrite Psoriásica, Espondiloartrite Axial, Espondilite Anquilosante, Espondiloartrite axial não-radiográfica (espondiloartrite axial sem evidência radiográfica de EA), Doença de Crohn, Colite Ulcerativa ou Retocolite Ulcerativa, Psoríase, Hidradenite Supurativa, Uveíte, Artrite Idiopática Juvenil Poliarticular, Artrite relacionada à Entesite, Doença de Crohn e Uveíte Pediátrica.
Amil cobre Humira (Adalimumabe)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Humira (Adalimumabe) deve ter cobertura pela Amil assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando a Amil nega cobertura do Humira (Adalimumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.
Esse tipo de negativa de fornecimento de medicamento pela Amil Saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária.
Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Humira (Adalimumabe):
“PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO PORTADOR DE DOENÇA PSORIÁSE VULGAR E ARTRITE PSORIASICA. INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO “HUMIRA” PARA TRATAMENTO IMUNOBIOLÓGICO. NEGATIVA, AO ARGUMENTO DE QUE O INSUMO PRESCRITO NÃO SE ENQUADRA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO EXPEDIDAS PELA ANS, ALÉM DE SE TRATAR DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RELAÇÃO DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA, QUE TRAZ APENAS A REFERÊNCIA BÁSICA DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS A SEREM ASSEGURADOS. INSUMO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DO PACIENTE. DEVER DE COBERTURA. OFENSA À BOA-FÉ OBJETIVA – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 51, INCISO IV, E § 1º, INCISO II, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. “.
“PLANO DE SAÚDE. “DOENÇA DE BEHÇET”. RECUSA NA COBERTURA DE MEDICAMENTO “HUMIRA (ADALIMUMABE)”. MEDICAMENTO EXPERIMENTAL E DE USO DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DE CLÁUSULA LIMITATIVA NO CONTRATO. REGISTRO NA ANVISA. USO SOB SUPERVISÃO MÉDICA E MATERIAL DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. A aplicação do medicamento HUMIRA, prescrito no tratamento da autora, requer administração assistida, sob supervisão médica e com materiais de atendimento de emergência, portanto, não pode ser interpretado de uso domiciliar. Também não é medicamento experimental, já que possui registro no Ministério da Saúde. APELAÇÃO NÃO PROVIDA”.
Amil nega cobertura do Humira (Adalimumabe): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Humira (Adalimumabe) pela Amil Saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter uma liminar contra a Amil que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
Leia Mais:
Como funciona o processo contra o plano de saúde
Em resumo, havendo indicação médica, a Amil cobre Humira (Adalimumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
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