Capítulo 15 - Indicações e técnicas para o tratamento cirúrgico do Diabetes Mellitus tipo 2
Dr. Bruno Geloneze Neto
> Pesquisador do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia em Obesidade e Diabetes
> Coordenador do Laboratório de Investigação em Metabolismo e Diabetes (LIMED)-Gastrocentro-da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
> Chefe do serviço de cirurgia do diabetes da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
> Coordenador Científico do gastrocentro da Universidade Estadual de Campinas
Dra. Luciana Mela Umeda
> Doutora em endocrinologia pela Universidade federal de São Paulo (UNIFESP)
> Pós-Doutorado em andamento na Universidade Estadual de Campinas
> Pesquisadora do Laboratório de Investigação em Metabolismo e Diabetes (LIMED)
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES PARA CIRURGIA
As indicações clássicas para cirurgia bariátrica foram estabelecidas em 1991 em uma reunião realizada pelo National Institutes of Health (NIH), nos Estados Unidos. Nessa reunião se firmou a realização da cirurgia em pacientes com IMC maior ou igual a 40 kg/m2 ou com IMC maior ou igual 35 kg/m2 quando portadores de comorbidades como o diabetes (Quadros 1, 2).
Em 2009, a Associação Americana de Diabetes (ADA) incluiu a cirurgia bariátrica como opção de tratamento para o diabetes e mais recentemente em 2012 a Federação Internacional de diabetes (IDF).
Segundo a IDF, a cirurgia pode ser indicada para pessoas com IMC entre 30-35 kg/m2, em casos que haja descontrole do diabetes, com insucesso do tratamento clínico e fatores de risco cardiovasculares.
Nestes casos selecionados, é prudente realizar uma avaliação laboratorial da função de célula beta nos usuários de insulina. Valores de jejum maiores que 1,0 ng/dL são preditores de boa resposta cirúrgica de melhora do diabetes.
A figura 1 resume os procedimentos aprovados para a cirurgia bariátrica.
Figura 1 – Técnicas aprovadas para cirurgia bariátrica
Cirurgias puramente restritivas (banda gástrica)
A gastroplastia vertical com bandagem (GVB) foi uma técnica desenvolvida por Edward Mason, sendo muito popular na década de 1980. Era realizada uma septação vertical da câmara gástrica proximal através de grampos cirúrgicos, delimitando uma pequena bolsa na região da cárdia com cerca de 20 mL. Cirurgia praticamente abandonada nos dias de hoje devido ao retorno do ganho de peso e sua inferioridade em relação às cirurgias mistas e disabsortivas.
Em 1986, Kuzmak introduziu a banda gástrica ajustável, uma banda gástrica inflável de silicone é inserida via laparoscópica, envolvendo o corpo gástrico proximal, estreitando a passagem e criando uma pequena câmara com esvaziamento lento. A técnica tem a vantagem de controlar o calibre do orifício de saída por punção percutânea. Em relações as outras modalidades de cirurgias (mistas e disabsortivas), promove modesta perda de peso e controle inferior das comorbidades e do diabetes, em relação ás demais técnicas. Em relação à remissão do diabetes, essa modalidade cirúrgica é a que tem os piores resultados no controle glicêmico.
Na metanálise de Buchwald, que não utilizou critérios rígidos de remissão do DMT2 encontrou-se remissão de 56,7%, muito inferior se comparada ás técnicas mistas e disabsortivas. Utilizando o critério mais rígido de remissão do diabetes (HbA1c < 6%), Pournaras e colegas, verificaram remissão de apenas 17% em 36 meses de seguimento pós operatório com essa modalidade cirúrgica.
Gastroplastia parcial ou derivação gástrica com reconstrução em Y de Roux (DGYR) – conhecida como cirurgia de Fobi-Capella
Cirurgias que alinham certo grau de restrição mecânica pela diminuição do reservatório gástrico e aumento da saciedade. É capaz de promover certo grau de disabsorção, pelo desvio do trânsito gastrointestinal. Uma câmara gástrica vertical com cerca de 30 mL é confeccionada com grampos lineares, diminuindo a capacidade do reservatório gástrico, excluindo o trânsito alimentar do restante do estômago, duodeno e parte do jejuno. Uma anastomose gastrojejunal em Y de Roux é realizada para reconstrução do trânsito alimentar. Fobi e Capella, na década de 1990 acrescentaram um anel de silicone na saída da bolsa gástrica, aumentando o grau de restrição. A colocação de anel, praticamente não tem sido utilizada nos dias de hoje pelo grau de complicações apresentadas, mas o epônimo Fobi-Capella mantém-se consagrado no Brasil.
A melhora do controle glicêmico nos pacientes diabéticos submetidos a essa técnica cirúrgica é observada através da melhora precoce da resistência e secreção de insulina, sendo independentes da perda de peso, estando correlacionados com o aumento do peptídeo semelhante ao glucagon (GLP-1). A técnica pode ser realizada em laparotomia aberta ou laparoscopia, não havendo da técnica sobre os resultados de controle do diabetes.
Derivações Bílio-Pancreáticas (DBP) – conhecida como cirurgia de Scopinaro
DBPs são cirurgias que reduzem de forma parcial o volume do reservatório gástrico, em associação com "desvios "intestinais que promovem a menor absorção alimentar. Como exemplos dessa modalidade cirúrgica, temos a Derivação Biliopancreática (DBP) conhecida como técnica de Scopinaro e a sua variante Duodenal Switch (DS).
A técnica permite que o indivíduo consiga realizar refeições mais generosas, porém há necessidade de haver maior rigor nas suplementações vitamínicas, principalmente as lipossolúveis, suplementação de cálcio e ferro, pois são os efeitos decorrentes da disabsorção. Outro efeito colateral dessa modalidade de cirurgia são os distúrbios gastrintestinais, aumento do número de evacuações, odor fétido das fezes e o maior risco de desnutrição proteico-calórica.
As derivações biliopancreáticas, são as cirurgias mais efetivas na redução da glicemia em pacientes com DMT2. Segundo Buchwald, há reversão do diabetes em mais de 98,9% dos casos, com recorrência de 1,3% em 10 anos. Essa melhora precoce do controle glicêmico em pacientes diabéticos se correlaciona com a melhora precoce da sensibilidade à insulina, disabsorção de lípides, diminuição da gordura intramiocelular e melhora da lipotoxicidade, sendo tal mecanismo independente da perda de peso.
Pode-se afirmar que esta é a modalidade cirúrgica de maior efeito antidiabetes. Por outro lado, é a cirurgia com maior impacto na geração de desnutrição. O manejo dos riscos e benefícios depende da atuação de equipe multidisciplinar experiente na seleção e condução dos indivíduos operados.
Gastrectomia Vertical em Manga – conhecida como técnica do Sleeve
A Gastroplastia vertical em Manga (Sleeve), é uma técnica cirúrgica recente que iniciou em 1988, como primeiro passo para realização da técnica do Duodenal Switch, sendo uma extensão da cirurgia anti-refluxo. Inicialmente empregada em pacientes de alto risco (IMC > 60 kg/m2), seus bons resultados na perda de peso vem propagando sua utilização como técnica isolada, porém seus resultados em longo prazo (8-10 anos) ainda não são conhecidos.
A técnica restringe o volume da bolsa gástrica pela remoção do fundo, limitando sua capacidade para 60-100 mL.
Os resultados de controle do diabetes são bons, mas claramente inferiores aos observados com as técnicas clássicas.
Sua utilização é crescente devido a sua facilidade de execução e, provavelmente pela divulgação maior de resultados positivos de curto prazo. O A técnica do Sleeve deve ser considerada como uma técnica de exceção para pacientes com diabetes tipo 2, pois não tem mecanismos fisiológicos comprovados nas outras técnicas.
EFEITOS METABÓLICOS DA CIRÚRGIA NA MELHORA E/OU REMISSÃO DO DMT2
Melhora e/ou remissão do DM2, têm sido observadas há anos nas diversas modalidades cirúrgicas realizadas em indivíduos de com IMC > 35 kg/m2. Na década de 1980, Pories e colegas publicaram um artigo no qual observaram que 99% dos pacientes com DMT2 ou com intolerância á glicose, obtinham melhora precoce do controle glicêmico dias após cirurgia da derivação gástrica em Y de Roux (DGYR), antes mesmo da perda de peso ser significante.
Buchwald numa meta-análise na qual foram avaliados 621 estudos e envolveram mais de 135.000 pacientes, identificou uma remissão de 78,1% do diabetes incluindo várias modalidades cirúrgicas. Essa meta-análise teve como principal limitação a falta de critérios mais rígidos que indicassem remissão da doença, como valores pré-estabelecidos de hemoglobina glicosilada (HbA1c) e outros parâmetros laboratoriais.
O estudo Swedish Obesity Subjects (SOS) foi um estudo prospectivo, de longo prazo (10-20 anos), não randomizado, que recrutou mais de 4047 pacientes. Foram avaliados pacientes submetidos a várias modalidades cirúrgicas (restritivas, mistas e disabsortivas) e os comparou com o grupo de pacientes que permaneceram no tratamento clínico (controles). Os dados desse estudo indicaramm uma prevalência de DMT2 de 8% no grupo controle e 1% no grupo cirurgia, após 2 anos de seguimento. Quando os dados foram analisados após 10 anos, a prevalência foi de 24% no grupo controle e 7% no grupo operado. Nesse mesmo estudo, a cirurgia também provou ser eficiente na redução da mortalidade por todas as causas em 40%, 56% na mortalidade por doenças coronarianas, 92% por diabetes e 60% por câncer, quando comparada ao grupo controle.
MECANISMO DE REMISSÃO DO DM2 APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA
Várias são as teorias que tentam explicar a melhora e/ou remissão do DMT2 após a cirurgia bariátrica, porém até o momento tais mecanismos não são totalmente conhecidos. Dentre as possíveis teorias que possam explicar a melhora ou remissão do diabetes após a cirurgia temos:
Redução da gordura ectópica e melhora da adiposopatia
A cirurgia causaria redução da gordura ectópica, principalmente a visceral, causando melhora da sensibilidade à insulina e diminuição da resposta inflamatória, sendo um dos fatores responsáveis pela melhora do controle glicêmico.
A cirurgia age melhorando a sensibilidade à insulina, mesmo sem a perda de peso ter ocorrido de forma significante. Em um estudo desenvolvido por nosso grupo, observou-se melhora do Homeostase Model Assessment (HOMA) logo 7 dias pós cirurgia, sendo independente da perda de peso e correlacionando-se com a secreção do glucagon like peptide 1 (GLP-1).
Mudança na dinâmica de alguns hormônios produzidos pela trato gastrintestinal
Na maioria dos estudos há relatos de diminuição da ghrelina nas cirurgias que restringem o fundo gástrico, um hormônio orexígeno e pró-diabético, que contribui para resistência à insulina.
A chegada mais rápida do alimento ao íleo terminal faz com que haja um aumento das concentrações de certos hormônios do trato gastrintestinal, que causam saciedade, reduzem o esvaziamento gástrico e aumentem a secreção de insulina estimulada pelo alimento, como o GLP-1 e o peptídeo YY (PYY).
Ativação de enzimas da neoglicogênese intestinal
Após a cirurgia bariátrica, os indivíduos são submetidos a um estado de baixo consumo alimentar. Nesse período de baixa ingestão calórica pode haver ativação de enzimas responsáveis pela neoglicogênese intestinal. Esse mecanismo pode ser responsável pelo aumento da sensibilidade hepática à insulina e diminuição da produção hepática de glicose.
Aumento das concentrações de ácidos biliares
Mudanças anatômicas causadas pela cirurgia bariátrica podem alterar a recirculação enterohepática dos sais biliares. Os ácidos biliares são importantes estimulantes das células L do íleo terminal, promovem a redução da produção hepática de glicose e aumenta o gasto energético por ativar o tecido adiposo marrom e causar mudanças na microbiota intestinal. Alguns trabalhos já verificaram um aumento duas vezes maior da concentração sérica de ácidos biliares nos pacientes que realizaram a cirurgia da DGYR que no grupo controle. Esse aumento se correlacionou positivamente com a adiponectina e com o pico de GLP-1, e negativamente com a glicemia pós prandial e triglicérides.
Mudança na microbiota intestinal
Alguns estudos em animais e humanos revelam que a composição da microbiota pode se modificar após a cirurgia bariátrica.
Os pacientes obesos apresentam uma redução da espécie Bacterióides se comparado com indivíduos magros ou que perderam peso, acompanhado do aumento da espécie Firmicutes. As modificações da anatomia do trato alimentar causada pela cirurgia bariátrica, a maior concentração de ácidos biliares, e a diminuição das concentrações de ácido clorídrico resultam no aumento do ph e contribuem para mudanças na composição bacteriana da microbiota. A diminuição da acidez intestinal após cirurgia pode favorecer o aumento de um grupo de bactérias que favoreçam a diminuição da inflamação e melhorar da resistência à insulina.
Melhora da inflamação sistêmica e hipotalâmica
Em modelos animais, a atividade disfuncional dos neurônios especializados no hipotálamo é considerada crucial para o desenvolvimento da obesidade.
Após a perda pronunciada de peso pela cirurgia bariátrica, já demonstrou reverter parcial da disfunção hipotalâmica e aumentar a atividade anti-inflamatória no fluido cérebro-espinhal.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO OBESO DIABÉTICO COM IMC < 35 KG
Recentemente houve um posicionamento da IDF estabelecendo modificações nos critérios para cirurgia bariátrica em determinadas etnias (asiáticos IMC 27,5-32,5 kg/m2), em indivíduos com diabetes de difícil controle e com fatores de risco cardiovasculares.
Devemos relembrar que no diabetes há uma combinação de resistência à insulina e disfunção das células beta. Em indivíduos com IMC menores, a deterioração da célula beta possa seja mais importante que a resistência à insulina. Isso justifica porque em alguns artigos as taxas de remissão do diabetes em indivíduos com IMC < 35 kg/m2, sejam inferiores do que com IMC > 40 kg/m2.
Ainda não há evidências em longo prazo para avaliação dessa prática e a sua segurança. Muitos estudos apresentam um número insuficiente de pacientes, não distinguem as várias técnicas cirúrgicas utilizadas na análise e não apresentam critérios fixos para definição de remissão do diabetes. Com tais limitações, convém individualizar as indicações do procedimento, que deverá ser realizadas em ambiente acadêmico.
A obesidade e o diabetes são doenças crônicas e recidivantes, associadas à alta mortalidade por DCV. O tratamento mais agressivo para ambas patologias deve ser instituído para evitar complicações crônicas em longo prazo. A cirurgia bariátrica seria uma terapêutica plausível na reversão e/ou melhora do DM2, devendo ser considerada na grande maioria dos pacientes obesos com diabéticos.
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