Melhora do equilíbrio e redução da possibilidade de queda em idosas após os exercícios de Cawthorne e Cooksey
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72992005000100008
Angela dos Santos Bersot RibeiroI; João Santos PereiraII
IFisioterapeuta e Mestre em Ciência da Motricidade Humana pela UCB, professora do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Barra Mansa
IIDoutor em Medicina pela UNIFESP, Professor Titular do PROCIMH UCB - Universidade Castelo Branco (UCB) Rio de Janeiro Brasil
O sistema vestibular é referencial absoluto na manutenção do equilíbrio. Seu déficit funcional pelo envelhecimento resulta em alterações no equilíbrio e aumento na possibilidade de queda.
OBJETIVO: Verificar se a abordagem terapêutica específica para o sistema vestibular gera aprendizado motor e contribui para a melhora do equilíbrio e a diminuição na possibilidade de queda.
MATERIAL E MÉTODO: Quinze mulheres, entre 60 e 69 anos, média = 64,8 anos (±2,95), residentes no município de Barra Mansa - RJ, foram submetidas aos exercícios de Cawthorne e Cooksey, durante nove semanas, três vezes por semana, durante sessenta minutos, no período de março a junho de 2003. Avaliou-se o equilíbrio pela Escala do Equilíbrio de Berg (EEB), cujos escores determinaram a possibilidade de queda (PQ). Analisaram-se os resultados pelos testes T-Student e Wilcoxon. O nível de significância foi p<0,05.
RESULTADOS: Na comparação dos resultados pré e pós-intervenção, observou-se diferença significativa (p<0,05), com melhora nos escores na EEB e diminuição no índice da PQ.
CONCLUSÃO: Os exercícios de Cawthorne e Cooksey promoveram aprendizado motor nesta amostra e podem ser aplicados como medida preventiva e de tratamento nas alterações do equilíbrio no envelhecimento.
Palavras-chave: sistema motor, estimulação vestibular, equilíbrio, envelhecimento.
Horak et al.1 consideram o equilíbrio como a habilidade do sistema nervoso em detectar tanto antecipada como momentaneamente a instabilidade e de gerar respostas coordenadas que tragam de volta para a base de suporte o "centro de massa corporal", evitando a queda. A manutenção eficaz do equilíbrio envolve inúmeras estruturas no sistema nervoso central (SNC) e no sistema nervoso periférico (SNP)2. Segundo Woollacott3, o sistema vestibular é uma das estruturas fundamentais na manutenção do equilíbrio, já que é considerado como referencial absoluto em relação aos outros que também participam desta função, o visual e o somatossensitivo.
Quando o conjunto de informações visuais, labirínticas e proprioceptivas não é integrado corretamente no SNC, origina-se uma perturbação do estado de equilíbrio, que pode ser manifestada por desequilíbrio corporal, podendo culminar com o evento da queda.4 O envelhecimento pode ser responsável por estes distúrbios. Os idosos podem apresentar dificuldade para regular refinadamente os estímulos, que pode ser melhorada através de programas específicos de treinamento. Considerando que nas atividades de vida diária estão presentes numerosas condições que envolvem redundância sensorial, a habilidade de sopesar e selecionar as diversas informações é fundamental para a prevenção de quedas5.
Todos os sistemas de nosso organismo possuem reservas fisiológicas, que no sistema nervoso são caracterizadas pela capacidade de reorganização conhecida como neuroplasticidade6,7. Com o envelhecimento, as reservas estão diminuídas, porém não depletadas, portanto, a criação de um ambiente ideal de aprendizado motor poderia determinar uma melhora importante da função8. Pohl e Winstein9 colocam que a prática melhora a capacidade de processamento neural também em idosos.
Exercícios vestibulares, como os de Cawthorne e Cooksey, poderiam implementar subsídios para que novos rearranjos das informações sensoriais periféricas aconteçam, permitindo-se que novos padrões de estimulação vestibular necessários em novas experiências, passem a ser realizados de forma automática. Este treino do equilíbrio seria capaz de promover melhoras nas reações de equilíbrio com conseqüente diminuição na possibilidade de quedas10. Estes exercícios caracterizam-se por um programa de reabilitação vestibular e envolvem movimentos de cabeça, pescoço e olhos; exercícios de controle postural em várias posições (sentado, em apoio bipodal e unipodal, andando); uso de superfície de suporte macia para diminuição do input proprioceptivo; exercícios com olhos fechados para abolição da visão.
O objetivo deste estudo foi verificar se a abordagem terapêutica específica para o sistema vestibular, pela aplicação dos exercícios de Cawthorne e Cooksey, gera aprendizado motor e contribui para a melhora do equilíbrio e a diminuição na possibilidade de queda em idosos.
O Projeto de Pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Castelo Branco de acordo com a Resolução 196 de 10/10/1996 do Conselho Nacional de Saúde.
Os idosos, pertencentes a uma associação de moradores do município de Barra Mansa/RJ, do sexo feminino, com idade entre 60 e 69 anos, foram escolhidos aleatoriamente. Todas as mulheres pertencentes a esta faixa etária cadastradas nesta associação foram convocadas a fazer parte da pesquisa. Os grupos experimental e controle foram formados por ordem de chegada, sendo que as quinze primeiras selecionadas compuseram o grupo experimental e as quinze últimas o grupo controle. Todas assinaram um termo de consentimento, concordando em participar da pesquisa. O período de realização da pesquisa foi entre março e junho de 2003.
O sexo feminino foi escolhido por ser a queda prevalente entre as mulheres4,11. A idade faz parte da primeira década do envelhecimento, quando as respostas às intervenções terapêuticas e à atividade física são mais intensas.
Os critérios de exclusão foram a presença de distúrbios neurológicos, otorrinolaringológicos, vasculares, metabólicos, degenerativos ou neoplásicos, que comprovadamente determinam déficits de equilíbrio.
O equilíbrio foi avaliado pela Escala do Equilíbrio de Berg (EEB) (Anexo A). Este instrumento é utilizado para avaliar o equilíbrio e o risco de quedas em idosos e leva em conta o efeito do ambiente na função. Segundo Gill et al.12, a maior parte das quedas em idosos ocorre em situações corriqueiras do dia-a-dia, especialmente em situações onde as condições ambientais não são favoráveis. Esta escala avalia por 14 testes a habilidade do indivíduo de sentar, ficar de pé, alcançar, girar em volta de si mesmo, olhar por cima de seus ombros, ficar sobre apoio unipodal, e transpor degraus. A pontuação total é de 56 e índice igual ou menor a 36 está associado a 100% de risco de quedas13,14.
Este instrumento mostra excelente confiabilidade (0.96) e de moderada para boa correlação com outros instrumentos de avaliação funcional do equilíbrio, como: Escala de Mobilidade de Barthel, 0.67; Teste do "Up and Go", 0.76; Escala do Equilíbrio de Tinetti, 0.9115. Esta escala possui excelente objetividade de teste-reteste (ICC = 0,98)16.
Os escores absolutos obtidos na EEB foram aplicados para se obter o índice de Possibilidade de Queda (PQ) pela seguinte equação:100% x exp (10,46 - 0,25 x BBS escore + 2,32 x história de instabilidade) / [ 1 + exp (10,46 - 0,25 x BBS escore + 2,32 x história de instabilidade)],sendo que BBS escore é o escore obtido pelo indivíduo na EEB. Na história de instabilidade é atribuído o valor 0 quando não há relato de história de instabilidade, e o valor 1, quando há.
Dos quarenta e cinco indivíduos que responderam à convocação 33,3% (15 indivíduos) não participaram da pesquisa, ou por se enquadrarem nos critérios de exclusão, ou por falta de interesse. As percentagens foram as seguintes: 46,6% (07 indivíduos) apresentaram distúrbios metabólicos (diabetes mellitus); 6,6% (1 indivíduo) vascular (hipertensão arterial não controlada); 13,3% (2 indivíduos) neurológicos (seqüela de acidente vascular encefálico); 40% (6 indivíduos) otorrinolaringológicos (labirintite); 13,3% (2 indivíduos) apresentaram importante déficit visual e 13,3% (2 indivíduos) estavam aptos a participar, porém não tiveram interesse. A soma das percentagens ultrapassa os 100% porque os indivíduos podem ter apresentado mais de um distúrbio. Assim, foram selecionados 30 indivíduos aptos a participarem da pesquisa.
Todos foram avaliados pela EEB e após nove semanas foram reavaliados. Os componentes do grupo experimental foram submetidos durante este intervalo aos exercícios de estimulação vestibular de Cawthorne e Cooksey, três vezes por semana, durante sessenta minutos (Anexo B). Este intervalo representa o tempo médio recomendado para a avaliação da evolução de um paciente submetido à reabilitação vestibular17.
Todos os participantes apresentaram um percentual de assiduidade ao programa igual ou superior a 75% e, portanto, os dados de todos eles puderam ser aproveitados.
Os dados iniciais e finais foram analisados e comparados por dois testes estatísticos de significância: o teste T-Student e o teste de Wilcoxon. O teste T-Student exige que as variáveis tenham distribuição de probabilidade normal. Para a verificação de tal pressuposto foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. O nível de significância (a) determinado foi de 5%, ou seja, p<0,0518.
A idade média para o grupo experimental foi de 64,8 anos (±2,95) e para o grupo controle de 65,46 anos (±2,85).
Os 30 indivíduos apresentaram na primeira avaliação os escores na EEB com a respectiva PQ segundo a Tabela 1. A porcentagem de indivíduos em cada valor de PQ está disposta no Gráfico 1. Nenhum idoso apresentou PQ igual a 100%, o que é de se esperar numa pesquisa com idosos saudáveis, porém 24 indivíduos (79,8%) apresentaram PQ entre 28% e 73%, o que demonstra que idosos sem doenças apresentam possibilidade de sofrer quedas em magnitude suficiente para restringi-los em suas atividades de vida diária. O processo de envelhecimento, por si só, determina uma falência gradativa dos sistemas, independentemente da presença de distúrbios, portanto, um mínimo decremento na pontuação geral na EEB, que inevitavelmente ocorre durante este processo, é significativo, dada a sua progressão não-linear. Shumway-Cook et al.15 citam que 25% a 35% da população com mais de 65 anos tende a sofrer quedas.
Os dados apresentados nos Gráficos 2 e 3 constatam a homogeneidade entre os dois grupos na 1ª avaliação já que não foram encontradas diferenças significativas (p>0,05) nos resultados.
Neste trabalho conseguiu-se demonstrar que a EEB é sensível para detectar alterações no equilíbrio em idosos saudáveis. Os idosos dos grupos experimental e controle não apresentavam diferenças significativas nos resultados da EEB quando avaliados pela primeira vez (p>0,05), porém à segunda avaliação, observaram-se diferenças significativas entre os dois grupos (p<0.005), proporcionadas pela melhora significativa no equilíbrio (p<0,05), no grupo experimental, após a intervenção (Tabela 2 e Gráfico 2). Houve também melhora significativa na PQ (p<0,05) para o grupo experimental, com uma diminuição da ordem de 30,4% na possibilidade de sofrer quedas (Tabela 3 e Gráfico 3), donde deduz-se que a intervenção específica, baseada na estimulação de um sistema específico gerou respostas funcionais positivas neste grupo de pesquisa. A importância clínica deste resultado está no fato de que a queda é um dos fatores de maior morbidade e mortalidade entre os idosos, portanto, sua prevenção, através da melhora do equilíbrio, traz condições básicas à manutenção da independência física.
As diferenças entre o grupo controle e o experimental para a PQ tanto na primeira como na segunda avaliação não foram significativas (p>0.5 e p>0.05, respectivamente), apesar de ser observada uma tendência em direção ao aumento da diferença entre os dois grupos na 2ª avaliação, o que significa que as melhoras significativas obtidas no grupo experimental, comprovadas nesta pesquisa, não podem ser extrapoladas para outros grupos (Gráfico 3).
Os dados das Tabelas 4 e 5 e dos Gráficos 2 e 3 mostram, respectivamente, que o grupo controle não apresentou diferenças significativas entre as médias na EEB (p>0,05) nas 1ª e 2ª avaliações e nem entre as médias da PQ (p>0,05).
Os resultados encontrados neste estudo constatam que, segundo a EEB, idosos saudáveis possuem alterações no equilíbrio e, desta forma, correm risco de sofrer quedas.
Os exercícios de Cawthorne e Cooksey aplicados conforme descrito nos procedimentos foram capazes de melhorar o equilíbrio nesta amostra e, conseqüentemente, diminuir a possibilidade de queda.
Os resultados e conclusões descritos confirmam as expectativas de diversos autores19-22 que sugerem a melhora no equilíbrio e na possibilidade de sofrer quedas com a aplicação de exercícios de estimulação vestibular em idosos saudáveis, uma vez que estes indivíduos realmente apresentaram melhoras significativas.
Indivíduos idosos, que relatem ou não a presença de instabilidade postural e/ou o evento da queda devem ser submetidos a exercícios de estimulação vestibular, exercícios estes de fácil aplicação e baixo custo, e que tem o caráter de ser preventivos e curativos em relação às alterações do equilíbrio e ao risco de quedas. Considerando que a queda é um evento que modifica substancialmente a qualidade de vida do idoso e que a expectativa de vida da população em geral tem aumentado significativamente, fazendo com que a porcentagem de população idosa aumente a cada ano, condutas terapêuticas gerais voltadas ao idoso e especialmente aquelas que visem a prevenção da queda pela melhora da estabilidade postural culminarão na melhora da qualidade de vida desta parcela da população, que atualmente deve ser prioridade em toda e qualquer política de saúde.
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