Paciente com direito garantido: Obrigatoriedade de coberturas d - Tiago Tavares
Paciente com direito garantido: Obrigatoriedade de coberturas das Cirurgias Buco-Maxilo-Faciais
• ART. 5º. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos na Lei n.º 9.656/98, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso II deste artigo e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica do CONSU sobre urgência e emergência, observadas as seguintes exigências:
I – cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar
• ART. 18. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências:
VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames
complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação,
órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
Assim, nos contratos regulamentados e nos contratos adaptados, as operadoras devem prestar cobertura às cirurgias buco-maxilo-faciais.
Quanto aos contratos não regulamentados, as decisões do Poder Judiciário vêm se fortalecendo no sentido da obrigatoriedade da
cobertura, com fundamento na aplicação do Código de Defesa do Consumidor ou na importância de direito fundamental do acesso à
Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde e altera a Instrução Normativa –
IN nº 23, de 1º de dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO.
NATUREZA DAS CIRURGIAS BUCO-MAXILO-FACIAIS:
PROCEDIMENTO MEDICO OU ODONTOLOGICO?
1. Muito já se discutiu se as cirurgias buco-maxilo-faciais teriam natureza médica ou odontológica. Essa discussão era feita pelas
operadoras, que sustentavam que as cirurgias tinham natureza odontológica, e que, portanto, não deveriam ter cobertura pelos
contratos de seguro saúde.
Essa discussão não tem mais fundamento nos dias de hoje, já que a ANS já determinou que as cirurgias buco-maxilo-faciais devem ser cobertas pelos contratos de seguro saúde, conforme a Súmula 11 da ANS, de 20 de agosto de 2007, especialmente nos pontos 2 e 3:
2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista,
devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;
3. A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista. Além do
mais, os tribunais vêm reiteradamente decidindo que os procedimentos buco-maxilo-faciais situam-se tanto na área médica quanto
odontológica, de forma que, mesmo quando realizados por cirurgiões-dentistas, a cobertura é obrigatória.