Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) – SBACVSP
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Artérias são vasos que saem do coração pela aorta – a maior das artérias – e levam sangue rico em oxigênio e nutrientes para os órgãos. Ao longo da vida, as artérias podem sofrer um processo chamado de aterosclerose, no qual placas de gordura se formam na parede desses vasos, obstruindo parte ou totalmente o fluxo de sangue. Assim, os órgãos que recebem sangue dessas artérias podem sofrer com a redução do fluxo de sangue, evento que chamamos de "isquemia". A aterosclerose é um processo inflamatório que se instala lentamente, ao longo de muitos anos. Dessa forma, o organismo muitas vezes consegue se adaptar com o desenvolvimento de outras artérias menores (circulação colateral) e com a adaptação das células a uma oferta menor de oxigênio. Esse processo é conhecido como obstrução arterial crônica, ou doença arterial obstrutiva periférica (DAOP).
As artérias dos membros inferiores são as mais frequentemente afetadas pela aterosclerose, o que pode provocar várias manifestações clínicas.
A DAOP é uma doença frequente?
A DAOP tem uma frequência inferior a 2% nas pessoas abaixo dos 50 anos, aumentando para mais de 5% a partir dos 70 anos. Algumas vezes a aterosclerose dos membros inferiores não é grave o suficiente para provocar sintomas, mas exames de imagem mostram que a doença assintomática é 3 a 4 vezes mais frequente do que quando avaliada somente pelo exame clínico.
O tabagismo constitui o principal fator de risco para doença arterial obstrutiva periférica. Outros fatores importantes são pressão alta, diabetes e aumento do colesterol.
Quais os sinais da DAOP?
Um paciente com obstrução crônica das artérias das pernas pode não ter nenhum sintoma (ou seja, ser assintomático), caso essa obstrução seja pequena (parcial) ou a circulação alternativa tenha se desenvolvido bastante. Pode também não haver sintomas se o paciente tiver outras limitações que não deixem a doença arterial se manifestar. Por exemplo, um paciente fumante pode ter uma doença pulmonar muito grave, que o impeça de andar uma distância suficiente para que apareça dor na perna provocada pela aterosclerose.
Quando caminhamos, a musculatura das pernas gasta mais oxigênio em relação ao período em que estamos parados. As artérias têm a função de aumentar a oferta de oxigênio para os músculos durante o exercício. Se as artérias têm algum grau de obstrução, esse aumento da oferta não acompanha o aumento do consumo de oxigênio, o que provoca dor. O paciente começa a caminhada normalmente, mas, conforme anda alguns metros, surge uma dor na perna, mais comumente na panturrilha, que vai aumentando até que o indivíduo precise interromper a atividade. Quando ele para de andar, o consumo de oxigênio cai e fica compatível com a oferta, fazendo desaparecer a dor. Ao retomar o exercício, após caminhar a distância semelhante, a dor ressurge e o paciente tem que interromper novamente a caminhada. Daí o nome de claudicação (claudicar significa mancar) intermitente. Esse é um dos sintomas mais típicos na Medicina.
Como dito acima, essa dor ocorre com maior frequência na musculatura posterior da perna e caracteriza-se por sensação de aperto ou cãibra, sendo constante para uma mesma distância de caminhada.
Este sintoma difere da dor decorrente de outras causas, como hérnia de disco, situação na qual a queixa não guarda relação com a atividade muscular, ora ocorrendo quando o indivíduo anda distâncias maiores, ora após breves caminhadas e, por vezes, até parado por tempo prolongado.
Além da claudicação intermitente, outros sinais podem estar presentes, como diminuição dos pelos nas pernas e atrofia muscular. No exame físico, a palpação dos pulsos pode estar diminuída ou mesmo ausente no membro afetado.
A claudicação intermitente indica uma isquemia (diminuição de circulação) mais leve, com um risco de amputação relativamente baixo, próximo de 1% ao ano.
Neste estágio o fluxo de sangue está tão reduzido que não há oxigênio e nutrientes suficientes para manter o funcionamento normal dos músculos e tecidos mesmo em repouso, o que faz com que ocorra dor de forma contínua no membro afetado.
A dor em repouso é de grande intensidade e de difícil controle, mesmo com utilização de analgésicos potentes. Essa dor atinge principalmente o pé e tende a piorar quando o indivíduo levanta a perna, como ao deitar-se na cama. Assim, o paciente passa a dormir sentado com a perna pendente na tentativa de aliviar a dor, posição que favorece o aparecimento de edema (inchaço) no membro.
O risco de amputação nesta fase é muito maior, sendo o tabagismo o principal fator responsável por esta progressão. Diabetes também contribui para evolução desfavorável, com maior número de amputações nesses pacientes.
Além da dor de repouso e da ausência de pulsações arteriais, podem ocorrer outros sinais de insuficiência arterial grave como:
Úlceras (feridas).
Necrose (gangrena).
Hipotermia (membro frio).
Quais os riscos de quem tem DAOP?
Como vimos acima, a claudicação intermitente é considerada manifestação benigna, pelo baixo risco de perda do membro, de aproximadamente 1% ao ano. Por volta de 75% a 80% dos pacientes permanecem estáveis ou melhoram ao longo do tempo, principalmente se tratados adequadamente.
A expectativa de vida dos pacientes com claudicação intermitente é menor do que a da população sem claudicação de mesma faixa etária, estimando-se um índice de mortalidade de 3% a 5% ao ano. A principal causa de óbito é o infarto do miocárdio, seguido por acidente vascular cerebral (derrame). Isso ocorre porque a aterosclerose é uma doença que pode atingir todas as artérias do corpo, como as coronárias (coração) e as artérias cerebrais. Assim, quem tem DAOP, mesmo sem sintomas, possui maior risco de morte por doença cardiovascular, já que a aterosclerose nas pernas indica uma probabilidade maior de a mesma doença estar atingindo outros órgãos.
Já a isquemia crítica, se não tratada com intervenção cirúrgica, invariavelmente tende a evoluir para necessidade de amputação.
Como saber se tenho DAOP?
O diagnóstico começa com uma boa conversa durante a consulta, na qual o cirurgião vascular vai perguntar sobre sintomas para caracterizar a dor, saber se ela é típica de quem tem aterosclerose ou se o tipo da dor pode indicar uma outra causa para esse sintoma. Também é importante saber sobre outras doenças que o paciente possa ter e que aumentam o risco de aterosclerose (pressão alta, diabetes, colesterol aumentado, hábito de fumar). O exame clínico é essencial, pois pode indicar aqueles sinais de isquemia crônica (rarefação dos pelos, atrofia muscular, feridas que não cicatrizam, gangrena). A alteração na palpação dos pulsos também indica fortemente a presença de aterosclerose.
Alguns exames podem auxiliar no diagnóstico. Um deles é o índice tornozelo-braço (ITB), obtido a partir da razão entre a pressão sistólica nas artérias do pé com a pressão sistólica na artéria braquial, utilizando um aparelho portátil chamado doppler ultrassom. A aterosclerose raramente atinge as artérias dos braços. Desta forma, se a pressão arterial medida na perna é menor que a medida no braço (com o paciente deitado), fazemos o diagnóstico de obstrução arterial. Quanto menor é a medida de pressão nos pés em relação à pressão do braço, mais grave é a isquemia.
Enquanto em pacientes claudicantes esse índice fica entre 0,5 e 0,9, em casos de isquemia crítica ele é inferior a 0,5. Em diabéticos pode ocorrer endurecimento da parede arterial, o que dificulta a compressão da mesma pelo aparelho de medir a pressão, diminuindo a eficácia deste teste.
A ultrassonografia doppler é um exame não invasivo que avalia o fluxo nas artérias e a estrutura da parede vascular. Assim, identifica e demonstra os efeitos hemodinâmicos das obstruções ateroscleróticas. Por tratar-se de um exame sem risco para o paciente, é o mais utilizado para confirmação do diagnóstico.
A angiotomografia computadorizada combina a técnica de tomografia computadorizada com a angiografia, desta forma permite um estudo mais detalhado das artérias dos membros. Atualmente é o exame mais utilizado para planejamento cirúrgico. A angiografia por ressonância magnética é uma alternativa menos usada por tratar-se de um exame mais demorado, desconfortável e caro.
A angiografia digital é o exame que mostra as imagens com maior exatidão e riqueza de detalhes, porém trata-se de método bastante invasivo e associado a riscos mais frequentemente, como sangramento e trombose das artérias provocada pela introdução dos cateteres dentro das artérias. Por esse motivo, a angiografia é raramente utilizada apenas para diagnóstico, sendo bastante útil durante tratamento cirúrgico, especialmente por via endovascular (angioplastia).
Como se trata a obstrução arterial periférica?
O tratamento inicial de todos os pacientes com doença arterial deve ser clínico, com controle da pressão arterial, do diabetes, dos níveis de colesterol e – muito importante – da interrupção do hábito de fumar. Medicamentos como antiagregantes plaquetários e estatinas fazem parte do tratamento inicial, como veremos a seguir.
Treinamento físico: constitui a base do tratamento clínico do paciente claudicante. O treinamento físico pode ser o aeróbico, baseado em caminhadas, ou com carga (musculação). As caminhadas podem ser feitas com a ajuda de um fisioterapeuta ou educador físico (treinamento supervisionado) ou o paciente pode caminhar por conta própria. Recomenda-se caminhadas de 40 minutos a 1 hora por dia, no mínimo quatro vezes por semana. O paciente deve começar a caminhar e insistir na caminhada mesmo após a perna começar a doer. Quando a dor atinge o seu máximo, o paciente interrompe a caminhada, aguarda a melhora da dor, e volta a caminhar. É importante não parar de andar logo que aparece a dor. Insistir na caminhada ajuda a desenvolver a circulação alternativa e a treinar a musculatura a trabalhar com menos oxigênio. A melhora provocada pelo treinamento físico aparece gradativamente até um período de pelo menos seis meses. Outra alternativa, como mencionado, é a musculação – treinamento com carga da musculatura da panturrilha, coxa e glúteo.
Medicamentos: o tratamento farmacológico do paciente com claudicação intermitente tem como objetivo reduzir a mortalidade cardiovascular e não a distância de claudicação. Portanto, todos os fatores de risco, como hipertensão e diabetes, devem ser controlados rigorosamente. Antiagregantes plaquetários e estatinas são prescritos para reduzir a ocorrência de complicações cardiovasculares.
E a cirurgia? É uma alternativa?
Depende da gravidade da doença arterial obstrutiva e das condições clínicas do paciente, já que toda a cirurgia implica riscos.
No indivíduo com claudicação intermitente, como o risco de amputação da perna é mais baixo, a opção principal é pelo tratamento conservador, nos moldes do exposto acima. A cirurgia é alternativa para os pacientes com claudicação intermitente muito limitante e que não melhora com o tratamento clínico, desde que não tenham outras doenças graves que aumentem o risco cirúrgico e que tenham condições anatômicas que permitam a revascularização – o estudo de imagem deve demonstrar a presença de lesões ateroscleróticas passíveis de serem restauradas e que após o tratamento permitam bom fluxo de sangue para os membros inferiores.
E o paciente com isquemia crítica?
Nestes casos, nos quais o paciente tem dor mesmo em repouso ou já apresenta feridas com necrose, o tratamento cirúrgico se impõe, já que é uma condição que se não tratada pode levar, na maior parte dos casos, à perda do membro afetado.
Várias técnicas têm sido utilizadas no tratamento da doença arterial obstrutiva dos membros inferiores, dependendo da localização e da extensão das lesões.
As derivações arteriais (pontes) estão indicadas nas lesões obstrutivas arteriais extensas e fornecem resultados mais duradouros.
No membro inferior, o "material" mais utilizado para fazer a ponte é a veia safena, uma veia superficial da perna que geralmente é bastante longa e tem um calibre adequado. Quando a veia safena não é adequada, podem ser utilizadas outras veias (safena parva ou do membro superior). Próteses sintéticas – Dacron ou Politetrafluoretileno (PTFE) – são efetivas nas restaurações realizadas acima do joelho, apresentando resultados menos animadores quando implantadas abaixo do joelho.
A remoção das placas de gordura, uma técnica chamada endarterectomia, é uma alternativa bastante interessante se a obstrução for numa artéria mais calibrosa geralmente do abdome ou da coxa) e afetar apenas um trecho curto desta artéria.
A angioplastia (dilatação da artéria com balão), associada ou não à colocação de stent, um dispositivo que pode auxiliar a manter a artéria aberta em alguns casos, é uma modalidade menos invasiva, pois o tratamento é feito por meio de cateterismo, sem grandes cortes na pele. Alguns casos, entretanto, parecem ser menos adequados para tratamento por angioplastia, como quando há fechamento completo do vaso, doença muito extensa ou quando há doença nas artérias de menor calibre.