A tríade da atleta: posicionamento oficial
http://dx.doi.org/10.1590/S1517-86921999000400007
A tríade da atleta
Carol L. Otis; Barbara Drinkwater; Mimi Johnson; Anne Loucks; Jack Wilmore
A tríade da atleta é uma síndrome que ocorre em adolescentes e mulheres fisicamente ativas. Os seus componentes inter-relacionados são distúrbios alimentares, amenorréia e osteoporose. A pressão à qual adolescentes e mulheres jovens são submetidas para atingir ou manter um peso corporal irrealmente baixo está por trás dessa síndrome. Possuem maior risco as adolescentes e mulheres que praticam esportes nos quais um baixo peso corporal é importante para o desempenho ou por razões estéticas. As jovens e mulheres com um dos componentes dessa tríade devem ser investigadas para os outros.
A maioria das adolescentes e mulheres podem obter benefícios importantes em termos de saúde advindos de uma prática regular de exercícios sem estar submetidas a riscos para a saúde1-3. Elas devem ser estimuladas a serem fisicamente ativas em todas as fases de suas vidas. Se ocorrerem lesões ou problemas clínicos, estes devem ser rapidamente identificados e tratados por profissionais especialistas e com experiência com mulheres fisicamente ativas.
Em 1992 a Tríade da Atleta foi o tema central de uma conferência de consenso da Força-Tarefa de Assuntos Femininos do Colégio Americano de Medicina do Esporte4. Os três componentes da tríade são:
1. Distúrbios alimentares. Os distúrbios alimentares englobam um amplo espectro de comportamentos alimentares deletérios e freqüentemente pouco eficientes utilizados na tentativa de reduzir o peso ou atingir uma aparência esbelta. Esses comportamentos anormais variam nos extremos de gravidade desde uma restrição da ingestão alimentar, passando pelo ciclo empanturrar-purgar até a anorexia nervosa e bulimia nervosa, na categoria DSM-IV5-10. Os distúrbios alimentares podem aumentar a morbidade a curto e longo prazos, reduzir o desempenho, provocar amenorréia e até mesmo aumentar a mortalidade11-14.
2. Amenorréia. A amenorréia primária (retardo da menarca) é a ausência de menstruação em uma menina de 16 anos com caracteres sexuais secundários15. A amenorréia secundária é a ausência de três ou mais ciclos menstruais consecutivos após a menarca15-19.
A amenorréia associada com o exercício ou com anorexia nervosa é de origem hipotalâmica20-22. A amenorréia hipotalâmica resulta em uma produção reduzida de hormônios ovarianos e hipoestrogenemia semelhantes à menopausa. Tanto a amenorréia hipotalâmica quanto a menopausa estão associadas com uma redução densidade mineral óssea3,23-30.
3. Osteoporose. A osteoporose é uma doença caracterizada por uma massa óssea reduzida e uma deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, o que leva a uma maior fragilidade esquelética e um maior risco de fraturas24. Um painel de especialistas promovido pela Organização Mundial da Saúde estabeleceu os seguintes critérios diagnósticos31:
a. Normal: densidade mineral óssea (DMO) que não esteja mais do que um Desvio Padrão (DP) abaixo da média de adultos jovens.
b. Osteopenia: DMO entre 1 e 2,5 DP abaixo da média de adultos jovens.
c. Osteoporose: DMO mais de 2,5 DP abaixo da média de adultos jovens.
d. Osteoporose grave: DMO mais de 2,5 DP abaixo da média de adultos jovens mais uma ou mais fraturas.
A principal causa de osteoporose pré-menopausa em mulheres ativas é uma redução da produção de hormônios ovarianos e hipoestrogenemia em conseqüência de uma amenorréia hipotalâmica23,26-30,32,33.
Com base em uma abrangente revisão da literatura, em estudos de pesquisa, relatos de casos e no consenso de especialistas4, é posição oficial do Colégio Americano de Medicina do Esporte que:
9. Estudos adicionais são necessários para melhor esclarecer a prevalência, as causas, as formas de prevenção, o tratamento e as seqüelas da Tríade.
FUNDAMENTOS TEÓRICOS PARA ESTE POSICIONAMENTO OFICIAL
Há uma negligência cada vez maior sobre a influência da composição corporal sobre o desempenho desportivo. Em algumas modalidades, um aumento do peso corporal pode reduzir o desempenho40. Entretanto, a pressão para reduzir o peso corporal ou o percentual de gordura corporal a níveis irreais pode contribuir para o desenvolvimento de práticas alimentares inadequadas41,42. Uma redução excessiva de peso pode levar à redução da massa corporal magra, desidratação e redução do desempenho43,44. Um atleta em treinamento, que inadvertidamente ou voluntariamente restrinja a sua ingestão calórica a um nível inferior ao do seu gasto energético pode desenvolver distúrbios semelhantes, dependendo da duração e da magnitude do desequilíbrio energético.
É fundamental reconhecer as limitações das técnicas atuais para avaliar a composição corporal e os problemas associados com o estabelecimento de padrões para o percentual de gordura corporal. A densitometria, utilizando a técnica de pesagem hidrostática, é considerada o padrão-ouro para avaliar composição corporal45,46. Entretanto, há uma faixa de erro de pelo menos 3 a 4% em uma população normal e saudável com essa técnica47,48. Novas técnicas estão disponíveis, tais como a análise com bioimpedância e a medição de absorção de raios X de dupla energia49, mas a sua acurácia, particularmente para populações de atletas magros, ainda não está adequadamente estabelecida46,48,50. É particularmente importante estar atento à deflagração de padrões alimentares inadequados em mulheres e jovens altamente sensíveis ao seu peso corporal quando se superenfatiza ou se superestima a gordura corporal.
Os padrões da literatura de valores médios para o percentual de gordura corporal para pequenos números de atletas40 são arbitrários. Não se leva em conta os erros de mensuração, nem a ampla variação de percentual de gordura corporal compatível com um desempenho excelente e nem a variação genética dentro de um determinado somatotipo40. Se padrões precisam ser estabelecidos, deve-se determinar então uma faixa de valores que contemple a variabilidade interindividual e os erros metodológicos40. O limite superior da faixa deve ser justificado para um indivíduo e atingido com o mínimo risco de deflagrar um comportamento alimentar inadequado. O limite inferior da faixa deve representar o menor valor atingido por atletas de elite que estejam saudáveis e não apresentem sinais nem sintomas de distúrbios do comportamento alimentar. Estudos adicionais são necessários para documentar as influências de uma redução excessiva de peso e uma restrição calórica exagerada sobre a saúde e o desempenho43,51-53.
Comportamentos Alimentares Inadequados
Durante a puberdade, os garotos ganham massa muscular e são estimulados a aumentar de peso para melhorar o desempenho físico. Ao contrário, as garotas ganham gordura corporal durante a puberdade e são estimuladas a perder peso para melhorar o desempenho e/ou a aparência. A maior parte das meninas e mulheres tentam ser irrealmente esbeltas devido a padrões e pressão sociais. Elas podem tentar reduzir o peso ou a gordura corporal através de uma restrição calórica ou uma ampla variedade de práticas alimentares inadequadas9,10,41,54-57. Estas práticas ocorrem dentro de um amplo espectro e incluem o jejum, pílulas para emagrecer, laxantes, diuréticos e provocação de vômitos.
Os comportamentos de restrição alimentar incluem a falha inadvertida em equilibrar o gasto energético com a ingestão calórica, jejum episódico e a auto-imposição voluntária crônica de passar fome. Uma restrição calórica importante reduz a taxa metabólica e provoca alterações nos sistemas músculo-esquelético23,30,58,59 , cardiovascular14,37,53,60,61, endócrino35,62-64, termorregulatório14 e outros11-13,35,65,66. A anorexia nervosa é o extremo do comportamento restritivo alimentar, no qual o indivíduo se vê como acima do peso, mesmo que esteja 15% abaixo do peso corporal ideal. A amenorréia é um dos critérios diagnósticos para anorexia nervosa6.
O comportamento bulímico é um ciclo de restrição alimentar ou jejum levando a uma alimentação em excesso (devido a fome fisiológica), seguida por purgamento. O comportamento purgativo inclui a indução de vômitos, o uso de laxantes, diuréticos ou enemas e exercício excessivo6. As perdas de líquidos e eletrólitos durante esse comportamento purgativo são as causas principais de morbidade a curto prazo, incluindo a desidratação, desequilíbrios ácido-básico e eletrolítico e arritmias cardíacas12,13,37. Esse tipo de comportamento pode provocar distúrbios físicos crônicos, incluindo distúrbios gastrointestinais, aumento da glândula parótida67 e erosão do esmalte do dente13,35,68. Problemas psicológicos agudos e crônicos associados com o ciclo empanturrar-purgar incluem baixa auto-estima, ansiedade, depressão e suicídio5-7,66.
Nas extremidades do espectro dos distúrbios alimentares estão a anorexia nervosa e a bulimia nervosa6. Entre 0,5 e 1% das mulheres jovens têm anorexia nervosa5,6 e um a quatro por cento têm bulimia nervosa, conforme os critérios para diagnóstico psiquiátrico DSM-IV5,6. Muitas mulheres que têm distúrbios alimentares crônicos não se enquadram nesses critérios rígidos. Entretanto, essas mulheres que apresentam questões importantes quanto ao seu peso, alimentação e imagem corporal, possuem um maior risco de morbidade e mortalidade, necessitando de avaliação e tratamento7,51,69.
Meninas e mulheres atletas e fisicamente ativas possuem um maior risco de distúrbios alimentares do que a população geral? É muito difícil a condução de estudos acurados de prevalência entre populações de atletas. Os comportamentos de distúrbios alimentares são freqüentemente negados por atletas em questionários padronizados70. A prevalência relatada de distúrbios alimentares entre algumas atletas colegiais e de elite é semelhante ou maior do que a da população geral9,10,54,56,57,70,71.
Muitos fatores contribuem para o desenvolvimento de distúrbios alimentares. Entre eles podemos incluir pressões da sociedade para que as meninas sejam magras55,69,72, dietas crônicas51,70, baixa auto-estima e depressão66, problemas familiares73,74, abuso físico ou sexual75 e fatores biológicos76. Outros fatores para atletas incluem uma ênfase no peso corporal relacionada à modalidade praticada, perfeccionismo, falta de conhecimentos de nutrição, a vontade de treinar e vencer a qualquer custo, o impacto de lesões e a pressão para reduzir o peso imposta pelos pais, técnicos, juízes e outros41,42,44,55,77,78.
Quando questionados, muitos atletas acham que os distúrbios alimentares não são prejudiciais à saúde9,78. Os atletas acreditam ou são levados a acreditar que a redução de peso por qualquer método é capaz de melhorar o desempenho9. Na realidade, uma ingestão calórica inadequada e práticas inadequadas de alimentação prejudicam o desempenho e a saúde43,52,53. Os problemas incluem a depleção das reservas de glicogênio muscular, desidratação, perda de massa muscular, hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos, anemia, amenorréia e osteoporose11-13,35,43,79.
Os distúrbios de alimentação são doenças crônicas com seqüelas importantes dos pontos de vista clínico e psicológico. Entre elas temos a depressão, abuso de substâncias e morte por suicídio ou arritmias cardíacas5,7,12,13,14,37,42,61,80 . O tratamento requer uma abordagem individualizada, a longo prazo e multidisciplinar. Habitualmente envolve um médico clínico, um especialista em saúde mental e um nutricionista, todos apoiados pela família e outras pessoas importantes para o paciente34,39,66,74,81. O prognóstico para a recuperação depende de uma intervenção precoce, da duração e da gravidade do distúrbio e da vontade do indivíduo em procurar ajuda e permanecer no tratamento.
O ciclo menstrual mensal é uma complexa interação dos sistemas endócrino e reprodutor. Estímulos externos afetam esse sistema através de sinais hormonais para o hipotálamo. Há muito já se reconheceu a interrupção da menstruação com o treinamento físico16,17,20,82-90. Entretanto, a etiologia, a prevalência, as seqüelas e o tratamento da amenorréia associada com o exercício ainda não estão completamente estabelecidos. Entre dois e cinco por cento das mulheres em idade reprodutora que não estejam grávidas ou em fase de lactação experimentam alguma forma de amenorréia secundária91-93. Estudos relatam que entre um e 44% das mulheres atletas têm amenorréia em alguma época de suas vidas16,83-85,88.
Uma redução da freqüência das elevações do hormônio luteinizante (LH) da hipófise é a causa direta da amenorréia e subseqüente supressão ovariana nas mulheres fisicamente ativas17,21,22,86,87. A redução da freqüência dos pulsos de LH é supostamente causada por uma redução da freqüência dos pulsos da gonadotrofina. A regulação das células que secretam esse hormônio é o foco das pesquisas atuais nessa área21,86,87.
Na década de 70, um baixo peso corporal94 e um baixo percentual de gordura corporal95 foram colocados como causas de amenorréia. Pesquisas subseqüentes descartaram essas hipóteses e indicaram outros fatores envolvidos16,96-98. Um estudo induziu experimentalmente alterações do sistema reprodutor através da imposição abrupta de um grande volume de exercícios intensos com controle da ingestão diária de nutrientes82. Portanto, o exercício em excesso e a disponibilidade de energia estão sendo investigadas como as causas potenciais da interrupção do gerador do pulso de gonadotrofina. A hipótese segundo a qual o estresse gerado pelo exercício altera essa fisiologia se baseia em estudos que demonstraram que eletrochoques ativam o eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal e interrompem a função reprodutora em animais99 e se baseia também em observações de altos níveis de cortisol em repouso21,100 e respostas atenuadas de cortisol ao exercício em atletas com amenorréia101,102. Os que defendem a hipótese do estresse pelo exercício vêem o cortisol como o hormônio do estresse.
A disponibilidade de energia pode ser definida como a ingestão de energia pela dieta menos o gasto energético pelo exercício. Contudo, tanto a ingestão quanto o gasto energético são difíceis de medir de forma confiável. A hipótese segundo a qual uma baixa disponibilidade de energia seria capaz de romper o gerador de pulso de gonadotrofina se baseia em relatos que mulheres atletas consomem menos energia na dieta do que elas precisariam para os seus níveis de atividade103 e se baseia também em observações de baixos níveis de T3104,105 e balanço energético negativo em atletas com amenorréia105-107. Alterações da menstruação podem ser causadas por uma falha na compensação da ingestão de energia pela dieta para o gasto energético do exercício, mais do que pelo exercício propriamente. Os defensores dessa hipótese vêem o cortisol como um regulador das concentrações de glicose sanguínea.
Um experimento recente em mulheres ativas eumenorréicas relatou que a pulsatilidade do LH foi suprimida após três dias de treinamento físico enquanto a ingestão pela dieta foi reduzida, mas não com suplementação dietética108. Em um outro experimento, a freqüência dos pulsos de LH foi reduzida tanto em mulheres que não se exercitavam quando a sua ingestão energética foi restringida quanto em mulheres que se exercitavam e cujas ingestões pela dieta não foram suplementadas para satisfazer o gasto energético do exercício109. O estudo também relatou que o estresse do exercício não reduziu a freqüência dos pulsos de LH quando mulheres com disponibilidades energéticas semelhantes que se exercitavam e que não se exercitavam foram comparadas109.
Atletas de endurance, por causa do seu grande gasto calórico diário, podem estar em déficit energético se consumirem as mesmas dietas adequadas para mulheres sedentárias. As atletas podem não apresentar nenhuma evidência de distúrbio de alimentação e podem não estar restringindo conscientemente a sua dieta. Entretanto, estas podem inadvertidamente estar consumindo menos calorias do que o necessário para manter o seu alto gasto energético e podem desenvolver amenorréia como resultado do desequilíbrio energético105,107. Para evitar alterações nos seus hormônios reprodutores e função menstrual, mulheres fisicamente ativas podem ter que modificar os seus padrões alimentares para atingir uma ingestão que satisfaça o seu gasto energético.
A amenorréia, antes considerada uma condição benigna e reversível84,90, foi ligada a uma redução prematura da densidade mineral óssea desde 198425,26,28. A amenorréia não é nem desejável nem um resultado "normal" do treinamento físico15,18,19. É um sintoma de um problema subjacente que exige avaliação médica nos primeiros três meses de sua ocorrência15,18,19,36,110. Entretanto, muitas mulheres fisicamente ativas e seus treinadores não consideram ou relatam a amenorréia como anormal. As mulheres podem receber bem a conveniência de não menstruar. Alguns crêem erroneamente que a amenorréia é um indicador de uma intensidade adequada de treinamento e não um sintoma que requeira atenção médica. A amenorréia é o sintoma mais facilmente reconhecível da Tríade da Atleta e as mulheres e seus técnicos devem ser informados que a amenorréia exige uma pronta avaliação médica para esclarecer a sua causa e suas implicações.
A ovulação e a reversão da amenorréia são imprevisíveis em mulheres amenorréicas. Já que a ovulação precede a menstruação, todas as mulheres amenorréicas sexualmente ativas devem ser testadas para gravidez como parte da sua avaliação médica e devem receber aconselhamento sobre anticoncepção36,111. A amenorréia associada ao exercício é um diagnóstico de exclusão e todas as outras causas de amenorréia devem ser excluídas através de uma avaliação médica completa15,18,19,110. Mulheres amenorréicas devem ser estimuladas a ingerir pelo menos 1.500mg de cálcio elementar por dia para assegurar um equilíbrio do cálcio18,36.
A reversão da amenorréia já foi relatada após uma lesão, durante uma redução do treinamento e com um aumento da ingestão calórica84,112-116. Entretanto, não há dados epidemiológicos disponíveis sobre a taxa de sucesso de qualquer alteração do estilo de vida ou tratamento para reverter a amenorréia, aumentar a massa óssea ou a fertilidade97. Estudos prospectivos são necessários para estabelecer a patogênese da amenorréia induzida pelo exercício e definir as intervenções possíveis e o seu tratamento.
Baixas concentrações de hormônios ovarianos em mulheres atletas amenorréicas ou oligomenorréicas estão associadas com uma redução da massa óssea e maiores taxas de perda óssea. Essa perda é semelhante à que ocorre em mulheres pós-menopausa ou em mulheres com uma hipoestrogenemia patológica como uma insuficiência ovariana precoce, um tumor de hipófise ou anorexia nervosa30,58,117,118. Em estudos anteriores25,26,28, uma redução da densidade mineral óssea (DMO) foi relatada apenas na coluna lombar. Técnicas novas e mais precisas para medir a DMO em outros locais indicam que o déficit parece ser generalizado em todo o esqueleto38,119-121. O fato da redução da massa óssea ser ou não observada em todas as partes do esqueleto depende em parte da magnitude da carga mecânica imposta nas diferentes partes do aparelho locomotor nas diversas modalidades desportivas122. A observação de práticas alimentares inadequadas com baixa ingestão de cálcio combinada com disfunção menstrual pode exacerbar a perda óssea. Nem todas as atletas com amenorréia têm DMO baixa. O seu estado esquelético depende da duração e da gravidade da sua irregularidade menstrual, bem como de fatores que influenciem a sua DMO antes do início da amenorréia: o tipo de carga esquelética durante a atividade, o seu estado nutricional e o componente genético123.
Uma questão importante para atletas com baixa DMO devido a hipoestrogenemia é relativa ao risco de fraturas durante os seus anos de competições e o risco futuro de fraturas prematuras por osteoporose124. As fraturas de colo de fêmur e fraturas múltiplas de compressão nas vértebras, comuns entre mulheres idosas, foram documentadas em mulheres jovens com anorexia nervosa30,125. Enquanto que atletas de baixo peso podem não satisfazer todos os critérios para anorexia nervosa ou bulimia nervosa, uma ingestão calórica inadequada ou uma má nutrição com o objetivo de atingir um peso irrealmente baixo pode colocar essas mulheres em risco para fraturas importantes111,126. Estudos relatam uma maior incidência de lesões e fraturas de estresse entre mulheres amenorréicas e oligomenorréicas do que em mulheres eumenorréicas79,124,126,127. Um estudo38 relata uma DMO mais baixa em atletas mulheres que tiveram fraturas de estresse do que entre indivíduos controle sem lesões. Este achado não foi confirmado em um outro estudo128. Enquanto que o estado hipoestrogênico não é um pré-requisito para uma fratura de estresse, uma baixa DMO pode colocar o atleta em maior risco.
Pesquisadores27,29,32,33,129 relatam que uma história menstrual prévia é o melhor preditor da DMO atual. Mulheres com história de amenorréia têm uma DMO mais baixa do que aquelas cujos ciclos sempre foram regulares. Como a taxa de perda óssea em mulheres hipoestrogênicas é maior nos cinco a seis anos que se seguem à redução dos níveis de estrogênio endógeno, pode haver somente uma breve janela de oportunidade para iniciar o tratamento para prevenir uma perda óssea irreversível. Na atleta adolescente, uma má nutrição e uma condição hipoestrogênica pode resultar em uma redução da formação do banco ósseo durante os anos críticos da consolidação do esqueleto23,130-134.
Uma questão importante é se a baixa DMO hipoestrogênica pode ser tratada ou revertida até atingir uma DMO normal. Novas técnicas de mensuração da DMO, especificamente a absorciometria por raios X de dupla energia49 pode identificar indivíduos com baixa DMO e, se realizadas seriadamente, podem avaliar aqueles que estão perdendo massa óssea rapidamente e monitorizar a sua resposta ao tratamento. Três estudos112,115,116 relatam um aumento da DMO em atletas amenorréicas que voltam a menstruar normalmente mas parece que esses ganhos são limitados. Atletas amenorréicas que utilizam terapia de reposição hormonal em doses utilizadas para mulheres pós-menopausa demonstraram manutenção da DMO mas nenhum ganho135. Mulheres com amenorréia e perdas ósseas mais leves podem preferir ajustar o treinamento e os padrões nutricionais para retornar ao seu ciclo reprodutivo normal15,18,27,113,114,136.
Potencialmente todas as garotas e mulheres fisicamente ativas podem estar sob risco de desenvolver um ou mais dos componentes da Tríade. As alterações biológicas, a pressão dos pares, a exigência da sociedade para serem esbeltas e a preocupação com a imagem corporal que ocorre na puberdade tornam a adolescência a idade mais vulnerável. A participação em esportes que enfatizem um baixo peso corporal pode também ser um fator de risco. Entre esses esportes temos:
1. Esportes nos quais o desempenho é julgado subjetivamente (dança, patinação artística, saltos ornamentais, ginástica e dança aeróbica).
2. Esportes de endurance que enfatizem um baixo peso corporal (corrida de longa distância, ciclismo, esqui de planície).
3. Esportes que utilizem roupas colantes ou aderentes ao corpo na competição (vôlei, natação, saltos ornamentais, corrida cross-country, esqui de planície, corrida de cross-country, participação em torcidas organizadas).
4. Esportes que utilizem categorias por peso para participação (hipismo, algumas artes marciais, levantamento de peso, remo).
5. Esportes que enfatizem uma aparência corporal pré-púbere para um desempenho de sucesso (patinação artística, ginástica e saltos ornamentais).
Os atletas do sexo masculino, particularmente os que participam de esportes categorizados por peso ou esportes de endurance, também possuem risco para desenvolver distúrbios alimentares137,138 e anorexia nervosa. Exercício exagerado e anorexia nervosa em homens estão associados com hipogonadismo e osteoporose30,137,139,140. A Tríade da Atleta também ocorre em não atletas e em garotas e mulheres fisicamente ativas que não estão treinando ou competindo em nenhum esporte específico.
Com base nas evidências disponíveis sobre a magnitude e a seriedade dos problemas associados com a Tríade da Atleta, o Colégio Americano de Medicina do Esporte fortemente adverte que estratégias específicas sejam desenvolvidas para prevenir, reconhecer e tratar essa síndrome. Estratégias específicas para prevenção, avaliação, acompanhamento, pesquisa, medir as conseqüências para a saúde, proporcionar cuidados médicos e fornecer educação para o público em geral e os profissionais médicos devem ser desenvolvidas, implementadas e monitorizadas. Grupos-alvo para as ações educacionais são os treinadores, técnicos, pais, atletas, pares, administradores desportivos, autoridades das instituições governamentais que lidam com esportes e profissionais da área de saúde que lidem com indivíduos fisicamente ativos.
São necessários estudos adicionais em várias áreas relacionadas com a Tríade: composição corporal, distúrbios alimentares, amenorréia, osteoporose, fatores psicológicos, prevalência, sinais de alerta, tratamento e evolução. Estudos prospectivos longitudinais devem incluir atletas e mulheres e homens ativos de diversas atividades, idades, esportes e procedências. Devem ser desenvolvidos modelos saudáveis e positivos que sejam desportivamente e etnicamente relevantes para garotas e mulheres fisicamente ativas. Deve-se desenvolver e disseminar para audiências selecionadas orientações adicionais para o reconhecimento, avaliação, tratamento e liberação para participação desportiva. Administradores desportivos e autoridades de instituições governamentais devem desenvolver padrões e estimular o esclarecimento para os técnicos e treinadores sobre como monitorizar as mulheres jovens para prevenir e tratar a Tríade da Atleta.
Este documento foi revisado para o Colégio Americano de Medicina do Esporte pelo Comitê de Pronunciamentos e por: Dra. Rosemary Agostini, Prof. Joan Duda, Prof. Roger Goldingay, Profa. Randa Ryan, Profa. Christine Snow, Dr. Steven Van Camp e Dra. Michelle Warren.
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Traduzido, com permissão por escrito, do original: American College of Sports Medicine. Position Stand on the Female Athlete Triad. Med Sci Sports Exerc 1997;29(5):i-ix.