Exame M.A.P.A. 24H
Indicações e limitações da MAPA
A MAPA permite que seja realizado um grande número de medidas, usualmente em 24 horas, possibilitando o conhecimento do perfil de variações da pressão arterial na vigília e no sono. Entretanto, deve ser salientado que atualmente não existem evidências comprovadas de melhor avaliação de desfechos primários com a MAPA do que com as medidas casuais da pressão arterial. A MAPA é útil na avaliação de algumas situações clínicas, como hipertensão do avental branco, hipertensão resistente ao tratamento, apesar do uso de 3 ou mais medicações, Hipertensão arterial episódica, suspeita de episódios de hipotensão e avaliação da eficácia da terapia anti-hipertensiva. Por outro lado, algumas condições eventualmente presentes podem limitar a utilização da MAPA. As principais limitações ao seu uso são: presença de arritmias cardíacas; Hipercinesia; Presença de hiato auscultatório; e braços que não permitam o ajuste do manguito.
Técnicas e métodos para obtenção da pressão arterial nas 24 horas
Existem métodos diretos e indiretos de medida da pressão arterial. A MAPA se baseia na medida indireta e intermitente da pressão arterial. As medidas indiretas podem ser obtidas pelo método auscultatório ou oscilométrico, sendo este último o mais utilizado atualmente pela MAPA.
a) Realizar o exame num dia representativo das atividades do paciente;
b) O manguito deve ter largura apropriada para o braço do paciente e deve ser colocado no braço não dominante, preferencialmente. Devemos medir a PA em ambos os braços antes do exame. Deve ser usado o braço dominante se este tiver uma diferença de pressão maior que 10mmHg em relação ao não dominante.
c) A programação deve ser de leituras a cada 20 minutos durante o período diurno ( 07 às 22:00h) e a cada 30 minutos no período noturno. Devem ser obtidas no mínimo 14 leituras de vigília e 7 durante o sono.
Explicações ao paciente antes do procedimento
a) Tomar banho antes do exame, pois não será permitido banho durante o tempo em que estiver com o aparelho
b) Explicações sobre acionamento manual em caso de sintomas e como desinsuflar o aparelho manualmnte.
c) Manter o braço imovel e relaxado ao longo do corpo durante as medidas;
d) Encorajar o paciente a manter suas atividades normais durante o exame;
e) Não deitar sobre o braço em que está o aparelho;
f) Orientações sobre as anotações do diário (hora que acordou , dormiu, sintomas, atividades durante o exame e medicações usadas com seus respectivos horários)
Para a população de indivíduos normotensos e hiperten sos, independentemente do sexo ou da idade, a MAPA é um exame que apresenta boa reprodutibilidade. Os valores da pressão arterial sistólica, diastólica e média, bem como a freqüência cardíaca obtida em 24 horas, vigília e sono, apresentam resultados semelhantes em exames consecutivos realizados em curto intervalo de tempo.
A maioria dos pacientes apresenta diminuição da pressão arterial durante o sono. A variação da pressão arterial entre os períodos de sono e vigília também apresenta boa reprodutibilidade quando considerada como variável continua. Entretanto, a variação da pressão arterial entre os períodos de vigília e sono tem sido considerada em duas categorias distintas. Quando ocorre queda da pressão arterial igual ou superior a 10% em relação à pressão de vigília, define-se o indivíduo como com queda da pressão arterial durante o sono ou, em inglês, como "dipper". Quando a queda é inferior a 10%, é caracterizado como sem queda da pressão arterial durante o sono ou, em inglês, como "non dipper". A reprodutibilidade do caráter "dipper" e "non dipper" tem sido questionada na literatura devido à chance de 30% a 50% dos indivíduos mudarem de categoria em exames subseqüentes. Essa aparente controvérsia se deve às limitações advindas da utilização de pontos de cortes arbitrários, nesta condição 10%, para representar variáveis contínuas. Assim sendo, o fenômeno da variação da pressão arterial entre a vigília e o sono deve ser considerado em seu valor absoluto (em mmHg) e percentual.
Valores de normalidade para as pressões obtidas com a MAPA
À semelhança da medida casual da pressão arterial, os critérios de normalidade dos valores de pressão na MAPA são arbitrários. Para a população adulta, as medidas normais e anormais disponíveis e recomendadas representam apenas um guia para a interpretação do exame. Níveis mais baixos de pressão podem ter relevância clínica em pacientes com múltiplos fatores de risco. É importante salientar que não existem estudos longitudinais com o uso da MAPA na população brasileira.
As médias sistólicas e diastólicas na vigília apresentam geralmente valores mais elevados quando comparados aos obtidos por medida casual, enquanto as médias pressóricas sistólicas e diastólicas durante o sono mostram valores inferiores àqueles obtidos casualmente.
Valores de normalidade para a MAPA
Média da Pressão
Dados de MAPA em crianças têm demonstrado boa correlação com idade cronológica, altura, peso e freqüência cardíaca, além de boa reprodutibilidade.
Um estudo comparativo da MAPA, demonstrou que crianças e adolescentes hipertensos apresentam médias pressóricas mais elevadas, com perfil pressórico de 24 horas semelhante aos seus pares normotensos. Não existem critérios estabelecidos de normalidade para as variáveis obtidas. Para cálculo das cargas pressóricas de vigília utilizam-se como limite superior de normalidade o percentil 95 para sexo e idade da curva de referência da pressão arterial casual, e valores 10% menores para as pressões de sono.
Contudo, a avaliação pela MAPA de crianças e adolescentes com doenças de base com risco associado de desenvolvimento de hipertensão arterial tem sido descrita como promissora em pacientes com diabete melito tipo 1, doença policística autossômica dominante, na insuficiência renal crônica dialítica e em pacientes transplantados renais. Nessas situações clínicas a MAPA tem se mostrado mais útil para o diagnóstico e manejo da hipertensão arterial do que a pressão arterial de consultório, por fornecer dados sobre alterações do perfil pressórico durante o sono, reclassificar pacientes quanto ao diagnóstico de hipertensão arterial obtido pela medida em consultório e apresentar maior correlação com o desenvolvimento de lesões de órgãos-alvo.
A maioria dos estudos de parâmetros circadianos da pressão arterial durante a gravidez demonstra a preservação do padrão vigília-sono e a variabilidade global semelhante àquela observada em mulheres não-grávidas. Igualmente, observa-se diminuição linear da pressão arterial sistólica, diastólica e média até a 22º semana de gestação, seguida por aumento progressivo até o dia do parto.
Variações da pressão arterial na pré-eclâmpsia têm sido reconhecidas há muito tempo. Entretanto, a atenuação ou inversão do padrão vigília-sono, inicialmente descrita, apresenta baixa sensibilidade. Isto é, muitos casos de pré-eclâmpsia, de fluidos sob critério clínico ou histológico renal, não apresentam as alterações mencionadas relativas ao ritmo circadia no.
A possibilidade de antecipar o desenvolvimento de pré-eclâmpsia representaria o maior beneficio que a MAPA poderia trazer à propedêutica na mulher gestante. Níveis de pressão arterial média superiores a 95 mmHg e de pressão arterial diastólica superiores a 80 mmHg no primeiro trimestre e acima de 90 mmHg e 75 mmHg respectivamente no segundo trimestre, embora dentro da faixa normal, foram inicialmente identificados como preditivos do desenvolvimento de pré-eclâmpsia, porém esses dados não foram convincentemente confirmados, em boa medida devido à ampla sobreposição de valores de pressão entre as pacientes que efetivamente desenvolvem pré-eclâmpsia e as que não desenvolvem.
Fenômeno do avental branco
Os níveis da pressão arterial medidos em consultório podem ser maiores, semelhantes ou menores do que os obtidos em vigília pela MAPA. Essas diferenças eventuais possibilitam a classificação dos pacientes em duas diferentes categorias: hipertensão do avental branco ou normotensão do avental branco. Registra-se igualmente o efeito do avental branco. Conforme definições e valores expressos na tabela abaixo, define-se cada situação específica.
Conceitos, classificações e prevalências da hipertensão, normotensão e efeito do avental branco
Pressão de vigília
PA consultório > PA vigília
Normotensão do avental branco
PA consultório < PA vigília
(>20/10mmHg)
Apesar de alguns autores demonstrarem que a possibilidade de eventos cardiovasculares para este grupo de indivíduos quando comparados com uma população de normotensos é semelhante, há evidências de outros estudos que a hipertensão do avental branco possa não ser tão benigna como se pensava. Não existem, no entanto, evidências de benefícios de intervenções medicamentosas neste grupo de pacientes, sendo indicado apenas a observação clínica.
Não há características clínicas especificas que auxiliem neste diagnóstico, embora sua prevalência aumente com a idade, notadamente no sexo feminino.
Recentemente, destacou-se um grupo de pacientes cuja pressão arterial é elevada pela MAPA, mas apresenta valores normais na medida casual (normotensão do avental branco). Estudos restritos têm sugerido que esses pacientes têm maior prevalência de lesões de órgãos-alvo do que indivíduos normotensos nos dois métodos de medida da pressão arterial.
Papel da MAPA na avaliação prognóstica em pacientes hipertensos
Por serem mais reprodutíveis e melhor estimar a variável pressão arterial, os valores de pressão arterial obtidos pela MAPA se correlacionam mais fortemente com lesões de órgãos-alvo e morbidade e mortalidade do que as medidas casuais da pressão arterial.
Os valores médios de pressão arterial sistólica e diastólica de 24 horas, de vigília e de sono apresentam correlação positiva com índice de massa de ventrículo esquerdo, lesões isquêmicas encefálicas e microalbuminúria. Em idosos, avaliados no Estudo "Syst-Eur", a variável que apresentou melhor correlação com eventos cardiovasculares maiores, como acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio e óbito foi a pressão arterial sistólica do sono, seguida da pressão arterial sistólica de 24 horas e da pres são arterial sistólica de vigília. O estudo de Ohasama encontrou achados semelhantes.
A intensidade da queda da pressão arterial no sono mostra correlação inversa com a massa de ventrículo esquerdo e microalbuminúria. Em relação a lesões isquêmicas encefálicas, os indivíduos com atenuação da queda no sono (< 10%) ou com queda noturna exagerada (> 20%) apresentam maior número de áreas isquêmicas à ressonância nuclear magnética cerebral.
A variabilidade da pressão arterial estimada pelo desvio padrão (coeficiente de variação percentual) de medidas contínuas da pressão arterial batimento a batimento apresenta cor relação positiva com lesões de órgãos-alvo. Entretanto, por possível limitação da MAPA, essa associação não foi demonstrada com o desvio padrão (coeficiente de variação percentual) obtido pela MAPA de 24 horas.
Avaliação dos dados obtidos com a MAPA
Para a análise dos dados obtidos com a MAPA há necessidade inicial de se avaliar a qualidade do exame. Os dados obtidos e avaliáveis são: médias pressóricas; diferenças de pressão vigília-sono; correlações entre pressões e atividades, sintomas e medicamentos; presença de picos tensionais e episódios de hipotensão. Outros parâmetros são obtidos, mas, ou não existem critérios definitivos para a sua interpretação, como pressão arterial média, pressão de pulso e variabilidade, ou são mal estimados pelos equipamentos disponíveis, tais como freqüência cardíaca e, finalmente, aqueles que têm importância clínica limitada, como, por exemplo, a carga pressórica.
Validade do procedimento
Um estudo analisando a validade do exame concluiu que o número mínimo de medidas necessárias em 24 horas deveria ser de, pelo menos, uma medida a cada 30 minutos. Considerando-se uma perda média de 20%, recomenda-se a realização das medidas, no mínimo, a cada 20 minutos durante a vigília e a cada 30 minutos no período de sono. A exigência mínima é de pelo menos 14 medidas na vigília e 7 durante o sono. Em determinadas situações, tal como perda de medidas em horários não-relevantes, a juízo clínico, um número de medidas abaixo do preconizado pode ser aceitável.
Médias de pressão arterial
Dentre os parâmetros obtidos pela MAPA, as médias de pressão arterial são os melhores dados a serem analisa dos, por apresentarem maiores índices de correlação com diagnóstico, lesão em órgãos-alvo e prognóstico cardiovascular, tendo sido o único parâmetro relacionado à mortalidade, de acordo com o estudo de Ohkubo et al. A análise dos períodos de 24 horas, vigília e sono é considerada essencial para avaliação das médias de pressão. Períodos específicos, tais como as primeiras horas após o despertar ou na sesta, não têm ainda sua importância clínica bem estabelecida. Recomenda-se que esse parâmetro seja interpretado de acordo com os valores expressos na tabela 7, destacando-se a normalidade ou não dos valores obtidos. Deve-se alertar para a presença de médias consideradas interme diárias. Tanto as médias sistólicas quanto diastólicas, iso ladas ou simultaneamente, têm valor clínico.
Diferenças de pressão vigilia-sono
É fundamental para a definição dos períodos de vigília e de sono a anotação precisa dos horários em que o indivíduo submetido ao exame dormiu e acordou. Esses dados devem estar claramente anotados no diário de atividades.
A referência, pelo paciente, de sono intensamente per turbado na vigência do exame deve ser considerada no mo mento da interpretação das variações das pressões vigília-sono.
Usualmente encontra-se queda da pressão sistólica e diastólica durante o sono quando comparado ao período de vigília. Foi observado em hipertensos que queda inferior a 10% relacionava-se a pior prognóstico cardiovascular. Em indivíduos normotensos, a ausência de queda da pressão arterial durante o sono não tem significado clínico confirmado. Há evidencias que, em idosos hipertensos com descenso superior a 20%, houve aumento de risco cardiovascular, especialmente para a ocorrência de acidente vascular encefálico.
Vale lembrar que a inversão do comportamento fisiológico da pressão vigília-sono ou ausência de queda podem estar relacionadas a determinadas situações, tais como distúrbio do sono provocado pelo exame, controle inadequado da pressão em pacientes tratados, em algumas situações, de hipertensão secundária, apnéia do sono, disautonomia e uso de algumas drogas, como a ciclosporina.
Correlações, depressões com atividades, sintomas e medicamentos
Para a devida análise desses itens, é essencial o preenchimento detalhado do diário de atividades, sendo de grande importância a anotação dos horários em que o paciente dormiu e acordou, usou medicamentos ou bebidas alcoólicas, café e tabaco. A presença de sintomas, horário de trabalho ou atividade física também precisam ser detalhadamente descritos.
Picos hipertensivos e episódios de hipotensão
Elevações significativas da pressão arterial de forma progressiva, em pelo menos duas medidas, atingindo um pico claramente acima das variações anterior e posterior configuram pico hipertensivo. Vale a pena ressaltar que valores elevados e isolados, na maioria das vezes, representam artefatos, portanto, sem significado.
Episódios sintomáticos de diminuição da pressão arterial podem ser importantes, especialmente nas seguintes situações: ação medicamentosa, síncope, lipotimia pós-prandial em ido sos, hipotensão postural, disautonomia e diabete melito, entre outros. Medidas isoladas e assintomáticas de diminuição acentuada da PA também podem ser decorrentes de artefatos técnicos.
Pressão arterial média, pressão de pulso e variabilidade
A pressão arterial média é obtida pelo exame, com aplicabilidade restrita à pesquisa clínica.
A despeito da grande importância clínica que se tem dado à pressão de pulso, com base nas medidas casuais, com fortes evidências de implicações prognósticas, não há até o momento critérios para a interpretação desse parâmetro pela MAPA.
Sabe-se que a variabilidade da pressão arterial tem grande correlação prognóstica com eventos cardiovasculares e desenvolvimento de lesão em órgãos-alvo. Entretanto, a avaliação apropriada da variabilidade é somente possível através de registro continuo da pressão arterial (batimento a batimento), o que não é obtido pelo método usual de registro da pressão arterial em 24 horas. O desvio padrão das médias de pressão arterial obtido pela MAPA vem sendo inadequadamente utilizado como indicativo da variabilidade da pressão arterial. Entretanto, até o momento não há critérios de normalidade para sua interpretação.
Apesar de registrarem a freqüência cardíaca, os equipa mentos utilizados para a MAPA não são apropriados para a obtenção desse parâmetro, não devendo, portanto, ser considerado, exceto nos equipamentos capazes de registrar simultaneamente o eletrocardiograma em 24 horas.
Cargas pressóricas
Embora tenha definição proposta desde 1988 (percentagens de medidas acima dos valores de referência), este critério suporta várias críticas. Dentre elas, uma das mais consistentes está relacionada ao fato de que o mesmo valor de cargas pressóricas pode significar diferentes comportamentos estimados pelas médias de pressão.
Mesmo havendo documentação sobre a relação direta entre valores de cargas, especialmente acima de 50%, e lesões em órgãos-alvo, há a tendência, nas mais recentes diretrizes para utilização da MAPA, de não se considerarem na interpretação clínica os valores de cargas pressóricas. Assim, pode-se julgar igualmente inapropriada a consideração dessa variável na interpretação rotineira do exame.
O relatório da MAPA deve conter obrigatoriamente a qualidade do exame, as médias de pressão, as diferenças de pressão vigília-sono, correlações com sintomas, atividades e medicamentos, picos tensionais e episódios de hipotensão, comentários e conclusões.
Não se deve estabelecer, em conformidade com as informações hoje disponíveis, diagnóstico de hipertensão utilizando-se a MAPA, pois este é um diagnóstico clínico. Quando indicada para fins de avaliação do comportamento da pressão em 24 horas, deve-se apenas considerar nas conclusões: comportamento normal, intermediário ou anormal da pressão em 24 horas. Para fins de avaliação da eficácia terapêutica deve se concluir pelo seguinte: as medicações referidas como utilizadas parecem (ou não) estar exercendo adequado controle da pressão arterial nas 24 horas.