O recente affaire em torno do Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde (IDSUS) evidencia o quão controversas podem ser as repercussões de iniciativas destinadas a constituir parâmetros para valorar o que vem sendo feito em nosso SUS. Nesse caso, múltiplas vozes se levantaram para colocar em questão aspectos metodológicos ou até mesmo para questionar a legitimidade da proposta como um todo 1. A avaliação em saúde mental pode encontrar os mesmos obstáculos e questionamentos que iniciativas similares vêm encontrando no setor saúde em geral, acrescido de algumas peculiaridades. A tradição de indicadores em saúde mental é mais restrita quando comparada às outras áreas, como a atenção básica e a atenção hospitalar. Some-se a isso o caráter fortemente ético e político da reforma psiquiátrica e a consequente dificuldade em estabelecer consensos em torno de alguns parâmetros e indicadores mínimos dentre atores sociais inseridos em pólos distintos.
Outra explicação a ser agregada para explicar a menor permeabilidade seria proveniente do próprio objeto de que se ocupam os trabalhadores da saúde mental, constituído em boa parte pelas questões subjetivas das clientelas que acompanham. Envolvidos com os esforços de relativização e de compreensão do particular e do singular, os trabalhadores inseridos nessa área podem apresentar dificuldades de diversas ordens às tentativas de objetivação e sistematização requerida por um processo avaliativo, seja ele baseado em referencial qualitativo ou quantitativo.
A despeito disso, vimos desenvolvendo esforços voltados à sistematização da avaliação em torno dos equipamentos que constituem o novo modelo de atenção em saúde mental no Brasil, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) 2,3,4, Serviços Residenciais Terapêuticos 5,6, atenção primária à saúde 7 e uso de medicação psiquiátrica 8.
Por meio de pesquisa financiada pela Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), edital PP-SUS, e Aliança de Pesquisa Comunidade-Universidade (Aruc-Canadá), aprovada pelo comitê de ética da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP; CEP 0299/11), desenvolvemos extenso trabalho junto a diversos profissionais da quase totalidade dos CAPS do tipo III do Estado de São Paulo (CAPS III), serviços comunitários de atenção em saúde mental com funcionamento diuturno, 24 horas por dia, sete dias por semana, responsáveis inclusive pelo acompanhamento intensivo de eventuais períodos de crise de sua clientela contando com leitos para seu acolhimento noturno.
Nossa investigação teve como objetivo desenvolver, de maneira participativa, um sistema de avaliação para esses CAPS (incluindo ações ligadas à assistência à deficiência intelectual), baseado em indicadores. Outro propósito importante foi o de constituir massa crítica nesses serviços, de modo a perenizar práticas avaliativas.
Dessa forma, pretendemos por meio desse artigo, apresentar e discutir as estratégias utilizadas para o enfrentamento dos desafios ao desenvolvimento de instrumental avaliativo dessa área da saúde pouco familiarizada com a temática. Somem-se a isso, nossos propósitos de dotar o processo de caráter participativo e, sobretudo, o nosso intento em qualificar essa participação, oferecendo aos trabalhadores oportunidades para o domínio de conceitos e bases para a realização de trocas o menos verticalizadas possível e de espaços de encontro e tempo suficientes para a efetivação de colaborações. Discutiremos como a inserção de trabalhadores na maior parte do processo possibilitou atenuar resistências e dificuldades à inserção de perguntas avaliativas, catalisando o desenvolvimento de indicadores de avaliação para esses importantes serviços de assistência em saúde mental do SUS.
A noção de participação é polissêmica e envolve diferentes perspectivas, com inserção em campos distintos, como o da política e da produção de conhecimentos, dentre outros possíveis. Em nosso país, a participação no âmbito propriamente político tem se ampliado desde a Constituição Federal de 1988, sobretudo no que concerne ao vínculo entre participação e políticas públicas, destacando-se no setor saúde 9. O ideário participativo, surgido a partir dos anos 1960 sobre a noção de participação e emancipação popular, assumiu contornos mais amplos e fluidos nas disputas travadas por ocasião da constituinte. Nesse momento, os atores engajados com a participação popular reelaboraram seu discurso absorvendo conteúdos liberal-democráticos, surgindo daí a noção de participação cidadã, hoje recorrente 10. Inserida principalmente nos conselhos de vários níveis (locais, municipais, estaduais e federais), a relação entre políticas públicas e participação vem se institucionalizando no Brasil 11.