Teratoma de ovário: revisão clínica de 81 casos
Ovarium teratomas: the clinic review of 81 cases
Professor titular de Ginecologia da Faculdade de Medicina do ABC.
Chefe da Clínica Ginecológica da Faculdade de Medicina do ABC.
Pós-graduanda do Setor de Infertilidade da Faculdade de Medicina do ABC.
Fernando Almeida Rizzo
Taluana Franchi
Doutorandos do curso de Medicina da Faculdade de Medicina do ABC.
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina do ABC - Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia - Serviço do Professor Sérgio Peixoto - Avenida Príncipe de Gales, 821 - CEP 09060-650 - Vila Príncipe de Gales - Santo André - SP.
Recebido para publicação em 05/2005. Aceito em 06/2005.
Unitermos: teratoma, teratoma cístico, disembrioma, tumor teratóide, teratoma maduro.
Unterms: teratoma, dysembryoma, teratoid tumor, teratoma cystic, teratoma mature.
Numeração de páginas na revista impressa: 133 à 139
Introdução: Teratoma é o termo concedido ao tumor de células germinativas mais comum nos ovários. Originam-se de células germinativas primitivas que migram para o ovário no início da vida embrionária. Pode diferenciar-se em tecidos mais especializados, ou seja, o teratoma maduro, ou permanecer mais indiferenciado para constituir os teratomas imaturos. Objetivo: Avaliar os aspectos clínicos dos teratomas e a técnica cirúrgica empregada no tratamento dos mesmos, além dos hábitos e fatores de risco para sua ocorrência. Método: Os 81 casos incluídos foram operados em serviços públicos da região do ABC. Resultados: A idade média foi de 29,07 anos. A raça branca foi a mais acometida. A queixa principal foi a dor. A torção foi a complicação mais freqüente, ocorrendo em 10,9% dos casos, 31 pacientes tiveram a menarca com menos de 14 anos, 25,92% delas eram eumenorréicas. A maioria das mulheres era nulípara e 19,75% realizavam anticoncepção hormonal. O exame de imagem foi o principal meio de diagnóstico e o tratamento prevalente foi a cirurgia não conservadora. Conclusão: Chama a atenção o fato de que um grande número de tumores foi diagnosticado no intra-operatório, devido, principalmente, a um quadro de abdome agudo pela torção do ovário comprometido, complicação mais freqüente. Esses dois fatos somados ao grande tamanho da maioria dos tumores ocasionaram as ooforectomias em detrimento da cirurgia conservadora, possivelmente pela inexperiência dos cirurgiões do pronto-socorro envolvidos, sendo necessário um melhor preparo deles.
Os teratomas constituem a neoplasia de ovário mais comum na menacme, sendo também conhecidos como teratoma cístico maduro ou cisto dermóide(1).
Apresentam tecidos derivados das três camadas germinativas: ectoderma, mesoderma e endoderma, embora predominem estruturas epiteliais. A média do diâmetro é entre 5 e 10 cm(2).
O tratamento é conservador, visto que as pacientes acometidas são jovens e estão na fase reprodutiva. A terapêutica consiste na tumorectomia, visando a preservação do tecido ovariano. Dentre as complicações, as mais comuns são: torção do pedículo, rotura, infecção e transformação maligna(2).
Embora a maioria dos teratomas benignos em todos os grupos etários seja assintomática, a queixa principal parece ser a dor abdominal, massa ou aumento do volume abdominal.
A partir do exposto e visto que o teratoma é uma afecção com incidência de 32,6% de todas as neoplasias de ovário(3,4). Este trabalho tem como objetivo estudar a relação dos teratomas ovarianos benignos e malignos com alguns dados epidemiológicos, clínicos, anatomopatológicos, hábitos e fatores de risco para sua ocorrência, além das técnicas cirúrgicas empregadas.
Trata-se de um estudo retrospectivo de 81 casos de teratomas ovarianos operados no período de 1994 a 2002.
Primeiramente, realizamos um levantamento dos diagnósticos de teratoma no Serviço de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina do ABC.
A partir dessa relação realizamos o levantamento dos prontuários desses pacientes, com a coleta de dados como: idade, raça, queixa principal, duração da queixa, menarca, menopausa, antecedente obstétrico, ciclo menstrual, uso de anticoncepcional, doença associada, característica e diâmetro do tumor na ultra-sonografia, marcadores tumorais e tratamento realizado.
Figura 1 - Avaliação, segundo a raça.
Figura 2 - Fatores que levaram ao diagnóstico.
A idade média foi de 29,07 anos.
A avaliação, segundo a raça, está demonstrada na Figura 1.
Consideramos dor crônica aquela acima de seis meses, sendo que esta foi relatada por 81,58% e que apenas 18,42% das pacientes referiram dor aguda (Figura 2).
Dos teratomas encontrados em cirurgias, três foram em cirurgias eletivas e sete em partos cesarianos.
Em 20 casos (24,69%) as pacientes eram assintomáticas e tinham o diagnóstico prévio de cisto de ovário por realizarem ultra-sonografia.
A idade média da menarca de toda a amostra foi de 12,4 anos.
Apenas duas pacientes (2,47%) do estudo estavam na menopausa. Uma delas tinha 72 anos e referia a menopausa há 20 anos e a outra tinha 49 anos (Figura 3).
Consideramos em amenorréia primária as pacientes pré-puberes, num total de quatro pacientes; em amenorréia secundária uma paciente; em amenorréia temporária 13 pacientes gestantes; e em amenorréia definitiva as duas pacientes menopausadas.
Alterações menstruais tais como hipermenorréia, espaniomenorréia, oligomenorréia e metrorragia foram mencionadas por 11 pacientes.
Antecedente obstétrico
A avaliação do número de gestações está demonstrada na Figura 4.
Aproximadamente 19,75% do grupo estudado realizavam anticoncepção hormonal. Dessas pacientes, 62,5% faziam uso por menos de cinco anos e 37,5% por mais de cinco anos. A porcentagem de mulheres que negava o uso de anticoncepção hormonal foi de 59,26%. Os prontuários sem referência foram 17 (20,98%).
Figura 3 - Idade da menarca nas pacientes.
Figura 4 - Avaliação do número de gestações.
As doenças presentes nas pacientes estão descritas na Figura 5.
O diagnóstico por exames de imagens está demonstrado na Figura 6.
Figura 5 - Doenças presentes nas pacientes.
Figura 6 - Diagnóstico por exames de imagens.
Figura 7 - Diâmetro do tumor.
A dosagem dos marcadores tumorais: a-fetoproteína, CEA,CA-125 esteve presente em 23 prontuários. Em alguns havia apenas a dosagem do CA-125.
Das 23 pacientes, sete tinham a dosagem dos três marcadores tumorais. A dosagem dos marcadores a-fetoproteína e CA-125 esteve presente em nove pacientes. O mesmo número de pacientes tinha a presença de CEA e CA-125. Apenas uma paciente não teve dosagem de CA-125.
Diâmetro do tumor
O diâmetro do tumor está descrito na Figura 7.
A abordagem cirúrgica dos teratomas foi diferente, de acordo com a disponibilidade ou não de videolaparoscopia nos diversos setores de atendimento das pacientes.
Consideramos cirurgia conservadora aquela que preserva o tecido ovariano, preservando a função reprodutora. São as ooforoplastias realizadas por laparotomia ou laparoscopia. Em nossa amostra foram 31 cirurgias conservadoras.
As cirurgias não conservadoras foram consideradas todas as outras em que houve ressecção do ovário acometido, da trompa uterina ou mesmo do útero. Estas cirurgias corresponderam a 50 casos.
A bilateralidade do tumor foi encontrada em 11 pacientes (13,58%), sendo que ambos os cistos eram teratomas. Uma paciente apresentou teratoma imaturo no ovário esquerdo e, no ovário contralateral, teratoma adulto benigno.
Das 81 pacientes, houve um caso de teratoma imaturo.
A incidência dos teratomas benignos ovarianos varia de 5% a 32,6% de todas as neoplasias de ovário(2,3,5).
Já os tumores malignos de células germinativas correspondem a menos de 5% de todos os tumores malignos de ovário. O teratoma imaturo maligno corresponde a 14,6% de todos os tumores malignos de células germinativas(6).
Na infância os teratomas podem se localizar nos ovários (40%), na região sacrococcígea (28%), no retroperitônio (9%), além do mediastino, nasofaringe, região espinhal e nos testículos. Nas meninas predominam na faixa etária de 8 a 15 anos(7).
Nesta faixa etária tivemos sete casos (8,75%). Houve um caso de uma menina com sete anos de idade que foi submetida a cirurgia eletiva por apresentar massa abdominal palpável de aproximadamente 15 cm de diâmetro, sendo também realizada ooforectomia unilateral.
A maior incidência dos teratomas é encontrada na faixa etária de 20 a 30 anos e a idade média acometida está em torno de 34 anos(3,8). Entretanto, em nosso estudo, a idade média foi de 29,07 anos, sendo discretamente mais baixa do que a encontrada na literatura.
A única paciente acima dos 50 anos foi uma senhora de 72 anos, menopausada há 20 anos, que foi submetida à cirurgia por megacólon chagásico. O intra-operatório revelou a presença de cisto de ovário compatível com cisto dermóide que, posteriormente, veio a se confirmar com estudo histológico. Não havia sinais de malignidade e foi realizada ooforectomia.
Segundo Souen e Bastos, a raça mais acometida é a branca e isso também ficou comprovado em nossa casuística(8).
As causas mais freqüentes que levam as pacientes a procurarem o serviço médico são a dor e/ou a presença de massa abdominal(8). Segundo Benjapibal, em 2001, cerca de 35% das pacientes relataram ser assintomáticas, enquanto a dor correspondeu a 52,9% das queixas e 30,6% referiam a presença de massa abdominal(9). Em nosso estudo, a dor foi queixa de 46,91% das pacientes e a presença de massa abdominal foi referida por 14,81% das mulheres.
Das 38 (46,91%) pacientes com dor, sete apresentavam quadro de torção do ovário. Dessas, duas tiveram diagnóstico inicial de apendicite, três confirmaram atraso menstrual e a dosagem de b-HCG era positiva e foram submetidas a laparotomia com hipótese de prenhez ectópica rota e outras duas tiveram o diagnóstico prévio de torção de cisto de ovário, pois já possuíam exame ultra-sonográfico que confirmava a presença de massa em topografia anexial. Uma delas era gestante de 34 semanas e o cisto ovariano que media 6 cm de diâmetro levou à realização de uma salpingo-ooforectomia unilateral. Essa gestante entrou em trabalho de parto prematuro uma semana após a cirurgia.
A torção foi a complicação mais freqüente com 10,9%, assemelhando-se com a literatura mundial, que tem índice de 9,2%.
O achado intra-operatório e o achado de imagem não são queixas, mas são os motivos pelos quais as pacientes são submetidas à intervenção cirúrgica mais freqüentemente. O teratoma foi um achado cirúrgico em dez pacientes (12,35%). Três delas realizaram cirurgia eletiva. As cirurgias foram: ligadura tubária, miomectomia laparotômica e a laparotomia exploradora por megacólon chagásico. Sete eram gestantes de terceiro trimestre, que evoluíram para parto cesareano e o teratoma foi achado. Em todos os casos, foi realizada ooforectomia unilateral. Uma das gestantes era portadora do HIV.
Dispareunia, esterilidade, amenorréia, sangramento genital, sinusiorragia, polaciúria e emagrecimento foram queixas secundárias.
No período de perimenopausa, a incidência de teratomas císticos corresponde a 2,1% dos tumores de ovário, segundo Gerber e cols. que avaliaram 140 mulheres operadas por laparoscopia(10).
No estudo chinês de Beijing, que analisou 20 mulheres da pós-menopausa, há incidência de 7,6% de teratomas císticos nesta faixa etária com uma incidência significativa de transformação maligna de 15%(11). Em nossa amostra as mulheres na pós-menopausa com teratoma benigno correspondem a 2,47%.
Em nossa casuística as nulíparas correspondem a 30,86% dos casos. Entretanto, não encontramos referência na literatura quanto aos antecedentes obstétricos.
O teratoma de ovário é a neoplasia mais comum no ciclo gravídico-puerperal(12), podendo representar uma incidência de 3,1%(3). Em nosso trabalho tivemos 13 gestantes que portavam esse tumor (16,05%).
Quatro estudos anteriores avaliaram a associação entre teratomas e o uso de anticoncepcional hormonal. Desses estudos, três foram realizados na Inglaterra analisando 47 pacientes(13), 116 pacientes(14), 20 pacientes(15); um realizado na Itália com 77 pacientes(18). Nenhum deles comprovou a diminuição do risco de teratomas com uso de anticoncepcional hormonal. Entretanto, um estudo norte-americano da Universidade Johns Hopkins, realizado em 2000, avaliando 176 pacientes com teratoma, identificou um pequeno decréscimo no risco para aquelas que usaram anticoncepcional hormonal por mais de dois anos. Em nosso estudo 19,75% faziam uso de anticoncepcional oral.
A dosagem de marcadores tumorais como a a-fetoproteína, CA-125 e CEA não se mostraram relevantes para o teratoma benigno. Entretanto, para o teratoma imaturo a a-fetoproteína apresenta níveis elevados(17). Cushing e cols., em 1999, avaliaram teratomas imaturos em crianças e adolescentes encontrando em cerca de 83% dos casos este marcador elevado, com média de 263ng/ml(18). Em nosso estudo as dosagens de marcadores foram normais.
A transformação maligna do teratoma benigno é relatada numa incidência de 0,7% a 2% na literatura mundial. Quando isso ocorre, transforma-se geralmente em carcinoma de células escamosas, que é mais freqüente na quinta e sexta décadas de vida(3,19).
No estudo tailandês de Benjapibal, o tratamento cirúrgico conservador ocorreu em 63,8% e o radical em 36,2% das pacientes(9). Em nosso levantamento a cirurgia conservadora correspondeu a 38,7% dos casos e a radical a 61,73% dos casos. Sabemos que o teratoma acomete as mulheres jovens na menacme e há, por isso, a necessidade de realizar o tratamento conservador, preservando a função reprodutora.
Em relação ao tamanho dos tumores, 53,6% medem em seu maior eixo entre 6 e 10 cm(9). Em nossa casuística, também, encontramos maior número de casos com tumores medindo entre 5 e 10 cm (40,74%).
Os teratomas benignos e malignos freqüentemente são bilaterais. Em nosso estudo o índice de bilateralidade do teratoma foi de 13,58%, aproximando-se da literatura mundial, em que o índice é de 8,2% a 12,8%(3,9).
O fato de o número de cirurgias laparoscópicas ser inferior ao das laparotômicas em nosso estudo se deve a três fatos principais que se demonstram em nosso estudo e se comprovam na literatura como a existência de um grande número de diagnósticos intra-operatórios, a existência de um grande número de tumores de grande volume e a existência de grande número de diagnósticos de urgências, principalmente pela torção que é a principal complicação que ocorre nos teratomas. O que também explica o grande número de ooforectomias em detrimento das cirurgias conservadoras.
No nosso meio, o teratoma cístico maduro de ovário é uma neoplasia encontrada em mulheres jovens em que a idade média acometida é de 29,07 anos. Das pacientes, 72% são da raça branca e têm como sintoma prevalente a dor abdominal que aparece em 45,7% delas, sendo seguida pela presença de massa abdominal em 12 mulheres (14,89%).
Dos 81 prontuários, 35 deles não faziam referência à menarca e menopausa, bem como 29 ao ciclo menstrual. Aproximadamente 19,75% das pacientes faziam uso de anticoncepcional hormonal e 59,26% não. Assim, é improvável a relação deste com os teratomas. As nulíparas corresponderam à maioria das pacientes com 30,86% do total.
As pacientes sem doenças associadas foram 64 delas e a HAS foi a mais prevalente, aparecendo em oito pacientes.
O diagnóstico por imagem superou qualquer outra forma diagnóstica, aparecendo em 71 casos, ou seja, em 87,65% deles. Em 58 prontuários não havia referência à dosagem de marcadores tumorais e a maioria dos tumores (40,74%) mediam entre 5 e 10 cm em seu maior eixo.
Um grande número de tumores foi diagnosticado no intra-operatório (12,75%) devido a um quadro de abdome agudo pela torção do ovário comprometido, sendo que essa complicação apareceu em 10,19% das pacientes sendo, assim, a mais freqüente. Devido a isso a cirurgia não conservadora foi o tratamento de escolha, realizada em 50 casos, possivelmente pela inexperiência dos cirurgiões do pronto-socorro, sendo necessário um melhor preparo deles.
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