Penfigóides – Emmanuel frança
Grupo de doenças auto-imunes onde há a formação de bolhas subepidérmicas, a presença de IgG circulante e depósitos de IgG e C3 na zona da membrana basal. Compreende o pengifóide bolhoso, o penfigóide gestacional e o penfigóide cicatricial.
O PB é um dos melhores modelos das doenças auto-imunes. Ocorre uma ligação antígeno-anticorpo com a participação do complemento para que ocorra a formação da bolha subepidérmica. Os dois principais antígenos do PB são o BP180 e BP230, os quais são associados com os hemidesmossomos dos ceratinócitos basais. O BP180 ou BPAG2 ou colágeno tipo XVII é uma glicoproteína transmembrana que, atravessando a membrana se deposita na porção superior da lâmina lúcida, enquanto o BP230 ou BPAG1 é intracelular. Os anticorpos presentes são predominantemente IgG (IgG1 e, principalmente IgG4), embora ocasionalmente IgA possa ser detectada. Somente o isotipo IgG1 fixa complemento, sendo este último necessário para a formação da bolha em camundongos. O complemento é ativado pelas vias clássica e alternada. Células inflamatórias como eosinófilos e mastócitos têm papel importante na formação da bolha com a liberação de proteases como a metaloproteinase-9. Os pacientes com o HLA-DQB1*0301, o qual é prevalente no PB, desenvolvem uma resposta autorreativa de células T tipo CD4+ ao BPAG2 produzindo citocinas Th1 e, principalmente, Th2 (IL-4, IL-5, IL-13) que são relevantes na patogênese do PB. Essas citocinas regulam a secreção de auto-anticorpos anti-BP180 da subclasse Ig4. Todos os dados sugerem que a formação da bolha se dá através da fixação dos auto-anticorpos aos antígenos penfigóides, principalmente o BPAG2, com ativação do complemento, ocorrendo atração de leucócitos, degranulação de mastócitos e liberação de mediadores inflamatórios que, por sua vez, liberam proteases que clivam os alvos antigênicos com perda dos filamentos de ancoragem, hemidesmossomos, fragmentação e perda da lâmina densa, resultando na formação da bolha.
Manifestações clínicas: As lesões geralmente surgem como um rash inespecífico que pode ser urticariforme ou eczematoso, acompanhado de prurido moderado a intenso, mas nem sempre presente. As mesmas se modificam com a formação de bolhas generalizadas que têm predileção pelas superfícies de flexão. As bolhas são grandes (1-4cm), tensas, com conteúdo claro e às vezes hemorrágico. O sinal de Nikolsky é negativo. A ruptura das mesmas pode levar a erosões que mostram boa tendência para reepitelização mas, um eritema local persistente ou hiperpigmentação podem ocorrer. Mília pode ser vista durante a fase de cicatrização.
Imunofluorescência direta: É positiva em alta percentagem de pacientes, mesmo após o início do tratamento. A área de eleição para a biópsia é a pele inflamada próxima a uma bolha (até 2 cm) onde são observados depósitos de IgG (90% dos casos) e C3 (100% dos casos), com padrão linear na ZMB. Outras imunoglobulinas podem ser encontradas como IgA e IgM, mas sem valor para o diagnóstico. A separação dermo-epidérmica in vitro com NaCl (Split-skin) ajuda na diferenciação entre o penfigóide bolhoso e a epidermólise bolhosa adquirida. No primeiro, a fluorescência ocorre no teto da bolha e no segundo no assoalho da bolha.
Tratamento: O principal objetivo é a supressão da dermatose com o mínimo necessário de drogas, principalmente por conta da idade dos pacientes acometidos. Nas formas localizadas pode haver resposta somente com corticóides tópicos potentes. Nas formas disseminadas faz-se o uso de prednisona (0,75-1mg/Kg/dia em 2 doses diárias). Muitos pacientes estão controlados com 28 dias, quando então a dose deve ser diminuída. Aos 3 meses 0,5mg/Kg/dia e aos 6 meses 0,2mg/Kg/dia. Quando a dose alcança 10mg/dia, reduz-se 1mg por mês. Recentemente, tem existido relatos da associação da nicotinamida (1,5-2,5g/dia) com tetraciclinas (2g/dia), eritromicina (1-2,5g/dia) ou minociclina (200mg/dia) aos corticóides, com boas respostas, em vez de azatioprina. Lembrar que o uso da azatioprina em pacientes jovens aumenta o risco do surgimento de neoplasias malignas. Uma pequena percentagem de pacientes, com infiltrado de neutrófilos nas lesões ou envolvimento de mucosas, parece responder a dapsona ou sulfametoxipiridazina, mas efeitos adversos, principalmente hemólise e metahemoglobulinemia, podem ocorrer.
(PENFIGÓIDE DAS MEMBRANAS MUCOSAS – 2002)
Epidemiologia: Doença rara, com incidência de 1/milhão/ano onde as mulheres são mais afetadas que os homens (2:1). Ocorre predominância pela idade mais avançada (60-80 anos), mas pode afetar crianças e adolescentes. Normalmente não há associação com malignidade, mas um subtipo que apresenta auto-anticorpos contra a laminina 5, também conhecido como anti-epiligrina CP, parece mostrar um risco relativo maior para câncer.
Etiopatogenia: Estudos ultra-estruturais demonstram a formação da bolha na porção inferior da lâmina lúcida. Há associação com doenças auto-imunes. O HLA-DQw7 (DQB1*0301) está presente em todos os portadores do penfigóide cicatricial. A patogênese é similar à do penfigóide bolhoso, embora os auto-anticorpos IgG, e mais raramente IgA, pareçam estar mais associados com os filamentos de ancoragem (laminina 5) do que com os hemidesmossomos. Todos os componentes da zona da membrana basal parecem estar envolvidos. A razão para as cicatrizes não é clara.
Histopatologia: Nas formas iniciais, da pele ou mucosa, encontramos vesículas subepidérmicas com denso infiltrado inflamatório em derme ou submucosa contendo predominantemente linfócitos, histiócitos e plasmócitos e mais raramente eosinófilos e neutrófilos. Nas lesões mais tardias, proliferação de fibroblastos leva à fibrose, característica distintiva do penfigóide cicatricial.