Caso Clínico de Clínica Cirúrgica - Apendicite Aguda - Casos Clínicos
Caso Clínico de Clínica Cirúrgica - Apendicite Aguda
23 anos, sexo feminino, negra, católica, solteira, lojista, natural de Salvador, procedente do bairro de Brotas.
• Queixa Principal
"Dor na barriga há 3 dias".
• História da Moléstia Atual
Paciente refere que iniciou dor abdominal aguda difusa em região periumbilical há 2 dias, de caráter progressivo, intensidade 5/10, sem irradiação ou fatores de melhora ou piora, associada a anorexia, náuseas e múltiplos vômitos. Nas últimas 12 horas, relata que houve migração da dor para fossa ilíaca direita juntamente com piora da dor, aumentando a intensidade para 9/10. Relata sensação de corpo quente, porém não mensurou temperatura. Nega leucorreia, disúria ou hematúria.
• Antecedentes Pessoais
G0P0A0, DUM: 19/09/2016. Nega internamentos prévios ou hemotransfusões. Apresentou cartão vacinal completo. Nega DM, HAS, tuberculose ou neoplasias.
Mãe hipertensa, pai falecido de IAM aos 60 anos.
Refere ser heterossexual, possuir parceiro fixo há 2 anos e fazer uso de preservativo + anticoncepcional oral regularmente.
• Interrogatório Sistemático
Geral, gastrintestinal e ginecológico: vide HMA;
Sem queixas em outros sistemas.
• Ao exame físico encontra-se em REG, LOTE, fácies de sofrimento agudo, ativa no leito, anictérica, acianótica, mucosas coradas.
Dados Vitais: FC: 104 bpm FR: 22 ipm PA: 110x80 Tax: 38,2ºC.
Pele e Fâneros: Pele de coloração, textura, elasticidade, mobilidade e espessura normais,. Presença de turgor reduzido.
Cabeça e Pescoço: Crânio normofelálico sem tumorações, lesões e regiões de hipersensibilidade. Pupilas isocóricas e ouvidos, nariz e boca sem achados. Ausência de Linfadenomegalia. Tireoide tópica com consistência normal, não dolorosa e sem nódulos palpáveis.
Aparelho Respiratório: Paciente taquipneica porém com ausência de utilização de musculatura acessória, tórax simétrico, sem retrações, abaulamentos ou lesões e cicatrizes. Expansibilidade e FTC preservados. Som claro pulmonar em todo tórax. Murmúrio vesicular bem distribuído e ausência de ruídos adventícios.
Aparelho Cardiovascular: Precórdio calmo, sem impulsões, ictus visível. Bulhas não palpáveis, ictus palpável em LMC no 5º EICE, medindo 1 polpa digital. BRNF em 2T, ausência de sopros, B3 ou B4.
Aparelho Gastrintestinal: Abdome plano, ausência de abaulamento, lesões ou pulsações visíveis, cicatriz umbilical intrusa. RHA presentes. Difusamente timpânico. Dor à palpação superficial e profunda na fossa ilíaca direita. Sinais de Blumberg, Rovsing.
Aparelho Ginecológico: Ausência de dor a mobilização do colo no toque vaginal e na palpação bimanual, fluxo esbranquiçado fluido ao exame especular.
Neurológico: Sem sinais de irritação meníngea. Ausência de movimentos involuntários.
Tônus muscular normal. Marcha normal porém um pouco lentificada. Sensibilidade superficial preservada. Reflexos reduzidos ++/IV.
Hb: 13,2 mg/dl (VR: 12-16)
Ht: 45,1% (VR: 35-45)
PCR: 76,22 mg/L (VR: 5 mg/L)
Leucócitos: 17.110 (Neu seg: 68,1%; bastões: 11,5%; Lin: 8,1%; Mon: 7,4%) (VR: 4.500-11.000)
Plaquetas: 251.000 (VR: 150.000-450.000)
Função renal e Eletrólitos
Ureia: 21 (VR: 15-45)
Creatinina: 1,08 (VR: 0,6-1,2)
Na: 135 mEq/ml (VR: 135-145)
K: 3,4 mEq/ml (3,5-4,5)
Beta-HCG: negativo
• Comentários para formulação diagnóstica:
Trata-se de uma paciente jovem em idade fértil, 23 anos, do sexo feminino que refere dor em região periumbilical iniciada há 3 dias com intensidade moderada, 5/10, que, há 12 horas, evoluiu com migração da dor para a fossa ilíaca direita associada ao aumento da intensidade da dor para 9/10. Neste momento, é importante a pesquisa de sintomas relacionados ao trato gênito-urinário - leucorreia, disúria e hematúria - os quais, caso sejam negados, possibilitam o afastamento do diagnóstico diferencial de doença inflamatória pélvica e ITU. Ademais, faz-se necessária a pesquisa da data da última menstruação (DUM) e dos hábitos sexuais. A paciente em questão refere DUM 15 dias antes do atendimento, fato este que, associado a existência de um parceiro fixo há 2 anos + uso de preservativo e anticoncepcional oral regularmente, além de excluir o diagnóstico de DIP afasta a possibilidade de gravidez ectópica rota. A partir deste momento, a principal suspeita diagnóstica é apendicite aguda. Ao exame físico, é importante se atentar à presença de febre, taquicardia e taquipneia, sinais que, associados ao suspeito foco infeccioso (apêndice) configura o diagnóstico de sepse. Neste momento, é imprescindível a confirmação de tal foco para isso, realiza-se o exame físico do abdome onde nota-se dor às palpações superficial e profunda, bem como, à presença dos sinais de Blumberg e Rovsing o quais corroboram com o diagnóstico de apendicite aguda. Esta é uma condição de diagnóstico iminentemente clínico, no entanto, a solicitação de exames complementares (laboratoriais e de imagem) pode se fazer útil quanto a expectativa do paciente na aceitação do diagnóstico. Desta forma, observa-se um hemograma com hematócrito no limite superior e eletrólitos no limite inferior o que supõe-se ser secundário à desidratação ocorrida por conta dos múltiplos vômitos referidos (junto com a redução do turgor encontrada no exame físico). Observa-se ainda elevação nos valores da proteína C reativa (importante marcador de processos inflamatórios agudos), bem como leucocitose com desvio à esquerda (presença de bastões) o que também sugere um processo inflamatório agudo em vigência. Por fim, a ultrassonografia realizada apresenta uma imagem com alterações da estrutura do apêndice como o aumento de suas dimensões maiores do que 6 mm.