Bárbara Gazolla de Macedo
Lenise Aparecida Bahia
Salmela LFT, Macedo BG, Aguiar CM, Bahia LA. O impacto da movimentação passiva contínua no tratamento de pacientes submetidos a artroplastia total de joelho. Acta Fisiátr. 2003;10(1):21-27
Luci Fuscaldi Teixeira Salmela1; Bárbara Gazolla de Macedo2; Cristina Mendes de Aguiar3; Lenise Aparecida Bahia4
2. Ft., Especialista.
3. Ft., Especialista.
4. Ft., Especialista.
Luci Fuscaldi Teixeira Salmela, PhD
Profª Deptº. De Fisioterapia
UFMG Unidade Administrativa II - 3º andar Av. Presidente Antônio Carlos, 6627 - Campus Pampulha
Belo Horizonte, MG, CEP.: 31270-010
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A osteoartrite ou osteoartrose (OA) é uma das doenças mais comuns nos ambulatórios médicos, sendo responsável pela incapacidade laborativa de aproximadamente 15% da população adulta no mundo1,2. No Brasil ocupa o terceiro lugar na lista dos segurados da Previdência Social que recebem auxílio-doença, sendo apenas superada pelas doenças mentais e cardiovasculares1,2,3.
A OA é uma condição degenerativa da cartilagem articular com formação subseqüente de osteófitos marginais, alterações no osso subcondral e na medula óssea, reação inflamatória da membrana sinovial e danos na estrutura intra-articular1,4,5,6. Entre as doenças reumáticas, está entre a mais prevalente sendo também, uma das causas mais comuns de limitação funcional. No joelho, ela é particularmente incapacitante devido aos sintomas que causam dor, rigidez, diminuição da amplitude de movimento (ADM) e fraqueza muscular. Esses sintomas podem severamente limitar as habilidades motoras, levando efetivamente a perda da independência funcional2,5,7.
Quando o tratamento conservador é ineficaz a escolha do tratamento cirúrgico para indivíduos com OA severa e avançada, é freqüentemente uma artroplastia total de joelho (ATJ)1,8,9. A ATJ é uma cirurgia ortopédica rotineiramente utilizada para reduzir a dor, corrigir deformidades e instabilidades e melhorar a função em doenças degenerativas do joelho10,11,12. A maior incidência de ATJ ocorre em pacientes com idade entre 65-79 anos13,14. Com o envelhecimento da população, mais pessoas têm sofrido de disfunções articulares, pois a OA tem alta prevalência entre os idosos, o que tem resultado em uma maior demanda para a cirurgia de ATJ13,15,16,17.
O papel da fisioterapia tem sido enfatizado como parte integral no tratamento pós-operatório destes pacientes, principalmente por causa da alta hospitalar que vem sendo realizada cada vez mais cedo12,17. No período de internação hospitalar, o foco da reabilitação tem sido voltado basicamente para a restauração da ADM associado com treino de marcha e transferências2,11,18,19,20,21,22,23,24.
Os benefícios da movimentação passiva contínua (MPC) foram citados primeiramente por Salter et al25 e a sua utilização no pós-operatório de ATJ21 ocorreu no início da década de 80. As vantagens atribuídas ao seu emprego são: o aumento da ADM articular18,22,24,26,27,28,29,30, a redução do tempo de permanência hospitalar19,26,27,28,30, do edema articular22,23, da frequência e dosagem de analgésicos19,26 e da necessidade de realizar manipulação cirúrgica do joelho22.
A cirurgia ortopédica de ATJ está freqüentemente associada a um pós-operatório inicial doloroso e com uma significativa perda sanguínea. Alguns autores têm sugerido a utilização da crioterapia compressiva na recuperação pós-cirúrgica31,32,33. A compressão quando combinada com a crioterapia tem se mostrado efetiva no controle da dor e do edema. A justificativa para tal fato se deve ao aumento da pressão hidrostática que controla a formação do edema e conseqüentemente, reduz a dor e o espasmo muscular32. A aplicação local do frio também afeta o metabolismo do tecido, diminuindo a função enzimática e promovendo uma vasoconstrição vascular, o que reduz o fluxo sanguíneo, controla a resposta inflamatória e a produção do edema. Esses efeitos fisiológicos causam uma melhora do processo de cicatrização do tecido, reduzem a dor e permitem uma reabilitação mais rápida do joelho, após trauma ou cirurgia32,33.
A literatura tem relatado sobre a importância de se obter um apropriado equilíbrio de forças ao redor do joelho para que os pacientes submetidos a ATJ voltem a adquirir uma boa estabilidade articular e uma marcha normal34,35. Os pacientes com doença degenerativa do joelho apresentam uma produção de força muscular alterada dos isquiotibiais e quadríceps5,7,35,36. Na fase pré-operatória, estes pacientes apresentam um torque máximo de flexão e extensão inferior ao seu membro contralateral não afetado35. Além disso, a relação de torque entre os flexores/extensores encontra-se significativamente aumentada, demonstrando uma maior fraqueza do músculo quadríceps. No período de cuidado agudo hospitalar apresentam uma incapacidade para a extensão ativa completa do joelho até 0o, que frequentemente não é resolvida no período de internação37,38 e que acaba resultando num déficit de produção de torque extensor, mesmo após 1-2 anos de cirurgia9,34,35.
Alguns autores têm sugerido o uso da estimulação neuromuscular para aumentar o controle ativo da extensão do joelho, permitir uma alta hospitalar precoce e um retorno mais rápido às suas atividades de vida diária37,38,39. Em estudos com indivíduos idosos com OA do joelho, o emprego de exercícios resistidos têm demonstrado serem efetivos em promover uma melhora da capacidade física, alívio de sintomas e melhora da habilidade funcional destes pacientes5,7,40,41.
Tendo em vista a relevância da abordagem fisioterapêutica na recuperação destes pacientes e da ampla utilização da MPC na reabilitação pós-operatória, este trabalho consistiu de uma revisão bibliográfica para investigar evidências da eficácia da MPC para o ganho de ADM em pacientes submetidos a ATJ.
Foram considerados somente os artigos com publicação na língua portuguesa e inglesa e que se encontrassem em Bibliotecas dentro do Brasil.
O tipo de pesquisa realizada: considerando somente os estudos randomizados e controlados (RCTs), por constituírem a forma mais rigorosa e científica de testar a eficácia de novas intervenções;
Qualidade do estudo: RCTs de alta ou baixa qualidade mostrando forte, moderada, limitada, conflitante ou nenhuma evidência científica da efetividade da técnica empregada; e
Os diversos tipos de intervenções: movimentação passiva contínua, crioterapia, eletroestimulação e treino de força muscular.
Parâmetros Utilizados para a Avaliação da Qualidade do Estudo
alocação oculta (aplicação primeiro dos critérios de inclusão/exclusão antes de realizar a alocação aleatória)
perda de participantes (aceitável até 15% de perda do número total de participantes iniciais)
critério de eligibilidade (inclusão/exclusão)
alta qualidade: escore 3 5 pontos
consistência: escore 3 75% dos estudos
Critérios Empregados para Determinação de Evidência Científica
evidência moderada: resultados consistentes em 1 RCT de alta qualidade e uma ou mais RCTs de baixa qualidade ou resultados consistentes em RCTs múltiplas de baixa qualidade
Foram encontrados um total de 16 estudos clínicos randomizados e controlados que avaliaram a eficácia da MPC comparada ao emprego isolado da fisioterapia em pacientes submetidos a ATJ. A maioria destes estudos (14) utilizaram a MPC durante o período de internação hospitalar. Esta pesquisa se restringiu a somente estudos clínicos randomizados, que se encontrassem em bibliotecas dentro do país.
Para uma melhor análise dos estudos que utilizaram a MPC como forma de intervenção terapêutica, estes foram subdivididos, como sumarizados nas Tabelas 1 e 2, de acordo com o protocolo de MPC empregado (aplicação inicial 0-40o de flexão11,18,19,22,23,26,27,28,42 ou de 0º até 70-100o de flexão20,21,24,29) e de acordo com o período de aplicação, ou seja, na fase de internação hospitalar (Tabelas 1 e 2) ou pós alta hospitalar43,44 (Tabela 3).
A utilização da MPC no período de internação hospitalar, utilizando um protocolo inicial de mobilização do joelho de 0°- 40o de flexão (Tabela 1), apresentou uma evidência científica conflituosa de que este recurso seja mais efetivo em aumentar a ADM de flexão do joelho a curto prazo, em torno de 2 semanas de pós-operatório quando comparado com o grupo controle. Esse grupo consistiu de pacientes que foram submetidos e um programa isolado de fisioterapia que incluía exercícios isométricos e isotônicos para MMII, exercícios passivos e ativos para o joelho e treino de transferências incluindo marcha e subir/descer escadas. Entretanto, à longo prazo (6 a 12 meses), houve uma forte evidência científica que a MPC não promove nenhum benefício sobre a ADM de flexão/extensão do joelho.
Mesmo com a utilização de um regime mais agressivo de MPC (Tabela 2), no período de internação hospitalar, ainda permaneceu conflituosa a evidência de que esta técnica seja efetiva para o ganho da flexão do joelho a curto prazo, quando comparado com a intervenção fisioterapêutica isolada. À longo prazo, nenhum desses estudos relataram qualquer benefício da MPC sobre a ADM do joelho.
Entretanto, estudos em que a MPC foi empregada no pós-operatório imediato e por um tempo prolongado (mais de 48 horas), demonstraram um ganho precoce de flexão do joelho a curto prazo, independente do protocolo inicial de angulação do aparelho.
Com relação a utilização da MPC, na fase pós-alta hospitalar, foram encontrados 2 estudos43,44 de alta qualidade que não demonstraram benefícios no ganho da ADM do joelho demonstrando forte evidência que a MPC não foi eficaz em aumentar a mobilidade de flexão/extensão do joelho.
Um estudo inédito45 comparando o uso da MPC e a aplicação de "splints" alternativos de flexão e extensão foi encontrado nesta revisão. Por se tratar de um único ensaio clínico randomizado abordando o uso de imobilizadores no tratamento da ATJ, limita a evidência de que o uso de "splints" seja mais efetivo em aumentar a ADM do joelho quando comparada a MPC.
Nesta revisão bibliográfica sobre o impacto da MPC no tratamento de pacientes submetidos a ATJ, foram somente considerados apenas os ensaios clínicos que fossem randomizados e controlados. Devido a este fato, foram encontrados apenas 16 estudos que na sua maioria (14) foram classificados como de alta qualidade.
O resultado desta pesquisa, com relação ao efeito da utilização da MPC sobre a ADM de flexão do joelho, foi bastante controverso. De acordo com os critérios de classificação de evidência científica citados na metodologia deste trabalho, os estudos de MPC mostraram uma evidência conflituosa com relação aos seus reais benefícios. Isto pode ter acontecido devido a grande variabilidade nos regimes de MPC empregados nestes estudos e as diferenças dos protocolos de fisioterapia aplicados nos grupos controles.
Os regimes de MPC utilizados nestes estudos variaram em termos de:
Angulação inicial da MPC: 0-40º 11,18,19,22,23,26,27,28,42, ou de 0- 70/100º 20,21,24,29, aumentando 5º/10º ou de acordo com a tolerância do paciente;
Período de aplicação da MPC: no pós-operatório imediato19,22,20,21,24,26,27,28,29 (na sala de recuperação cirúrgica) ou a partir do 2º/3º 11,18,43,23 dia de pós-operatório ou ainda pós alta hospitalar43.44;
Tempo de aplicação da MPC: durante somente as primeiras 24-48 horas de pós-operatório21,29 ou até atingir a ADM de 90º de flexão22,23,26,27,28, ou mesmo durante todo o tempo de internação hospitalar11,8,19,20,24,42.
Os protocolos de fisioterapia empregados no grupos controles também apresentaram diferenças tais como:
Alguns estudos utilizaram um imobilizador mantendo o joelho em extensão durante 319,23,26,29 ou 727,28 dias do pós-operatório imediato impedindo a realização de exercícios para ganho de ADM de flexão;
Outros estudos empregaram além dos exercícios fisioterêuticos já citados anteriormente, um regime mais agressivo20 para ganhar ADM de flexão do joelho que consistia em posicionar o joelho em 90º mantendo por pelo menos 20 minutos, 2 vezes ao dia.
O modo de utilização da MPC e os tipos de intervenções fisioterapêuticas aplicados aos grupos controles são fatores importantes para avaliação e discussão dos resultados.
Portanto, no atual trabalho, foi realizada uma análise muito cuidadosa sobre a metodologia utilizada em cada estudo de MPC, com objetivo de tentar esclarecer esta aparente controvérsia encontrada nos resultados. Os estudos18,22,26,27,28 que demonstraram um maior ganho de ADM de flexão do joelho a curto prazo, a MPC foi aplicada imediatamente após a cirurgia, ou seja, na sala de recuperação, e em alguns casos o grupo controle foi imobilizado por cerca de 3 a 7 dias, sem realizar nenhum exercício de mobilização passiva ou ativa para o joelho. Devido a estes fatores, o grupo de MPC destes estudos receberam mais tratamento, num período crítico comparado ao grupo controle, o que pode justificar uma maior ADM de flexão do joelho, a curto prazo associado com a utilização da MPC.
Mesmo os trabalhos que utilizaram um regime de protocolo de MPC numa angulação mais agressiva no pós-operatório imediato20,21,24,29, também apresentaram como resultado, uma evidência conflituosa pois, dois estudos: de KUMAR et al.20 e MAcDONALD et al.21 não apresentaram benefícios para o ganho da ADM de flexão do joelho. Esses estudos constaram ou de um tempo muito reduzido de permanência na MPC21 (durante as primeiras 24 horas de PO) ou da aplicação de um protocolo de fisioterapia mais agressivo no grupo controle20 (manutenção da flexão do joelho em 90º por tempo prolongado, pelo menos 20 minutos) o que, possivelmente, explica tais resultados.
Os ensaios clínicos27,28 onde os resultados da MPC, a longo prazo foram positivos para o aumento da flexão do joelho, tiveram em contrapartida o grupo controle com maior tempo de imobilização do membro inferior operado (7 dias contínuos de utilização de um "splint" mantendo o joelho em extensão). Provavelmente, os resultados positivos obtidos pele MPC foram devido a esse período de imobilização.
Entretanto, com relação à ADM de extensão do joelho, houve um consenso entre os resultados dos estudos de MPC, tanto os aplicados na fase aguda quanto no período de pós-alta hospitalar. Foi observado uma forte evidência científica de que a MPC não promove nenhum benefício no ganho de extensão do joelho. Somente no estudo de RITTER et al.23, o grupo de intervenção submetido a MPC apresentou um efeito negativo com relação ao ganho do controle ativo da extensão do joelho, ocorrendo uma diminuição da extensão completa do joelho. Na tentativa de se evitar este tipo de complicação, os autores recomendam que exercícios isométricos para quadríceps devem ser associados ao período de aplicação da MPC18.
Um estudo inédito de MAN KIM & SANG MOON45 utilizando "splints" alternativos de flexão/extensão após a ATJ foi encontrado nesta revisão. Este trabalho comparou a eficácia destes imobilizadores com o uso de MPC, demonstrando resultados estatisticamente significantes para o aumento da ADM de flexão do joelho com a aplicação destes "splints". Apesar de ser uma técnica mais agressiva para intervir no ganho da ADM, não foram relatadas complicações no pós-operatório. Porém, a realização de investigações adicionais se faz necessária através de um estudo de "follow-up" para avaliar se o ganho da ADM de flexão do joelho se mantém à longo prazo e se este benefício não promove nenhum efeito adverso sobre a longevidade da prótese. Por ser um único estudo aplicando esta modalidade de intervenção, a evidência científica foi limitada sobre a eficácia desta técnica, necessitando de mais trabalhos randomizados e controlados para aumentar a validade da evidência científica.
A maioria dos estudos envolvendo a reabilitação após a ATJ tem focalizado a intervenção fisioterapêutica somente durante o período inicial do pós-operatório, na fase mais aguda (de internação hospitalar). Somente dois estudos44,45, abordando a reabilitação após a alta hospitalar, foram encontrados nesta revisão e ambos avaliaram a eficácia da técnica de MPC comparada ao programa de reabilitação isolado, apresentando resultados semelhantes. Estes dois estudos por serem de alta qualidade, revelaram uma forte evidência científica de que a MPC não apresenta benefícios para a mobilidade articular do joelho, quando empregada numa fase mais tardia do pós-operatório de ATJ.
A literatura tem relatado outros benefícios com o uso da MPC, além do ganho de ADM de flexão do joelho, tais como: redução de dor e do uso de analgésicos19,26, diminuição do edema22,23, do tempo de internação hospitalar19,26,27,28,30 e do número de manipulações do joelho22. Esses parâmetros não foram analisados nesta revisão por terem sido selecionados de forma inconsistente nos estudos de MPC, dificultando a análise da evidência científica destas outras variáveis.
De uma forma geral, a prática corrente na reabilitação tem sido direcionada para a mobilização precoce do paciente, com objetivo de prepará-lo para a alta hospitalar e de evitar os efeitos deletérios causados pela imobilização no leito. Portanto, sob esse prisma, se a relação custo-benefício com a MPC for analisada, pode-se concluir que, apesar da MPC acelerar o ganho da ADM de flexão do joelho, quando empregada imediatamente após a cirurgia, este efeito não se mantém à longo prazo. Além de causar outras desvantagens como: o inconveniente de manter o paciente mais tempo no leito com o risco de diminuir sua "endurance", força e habilidade nas transferências e deambulação, principalmente quando se leva em consideração que a maioria dos pacientes de ATJ são idosos.
2. Entretanto nos estudos em que a MPC foi empregada no pós-operatório imediato e por um tempo prolongado (mais de 48 horas) demonstraram um ganho precoce de flexão do joelho, a curto prazo, independente do protocolo inicial de angulação do aparelho;
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