LR #6 | Periop - Medicina
Guidelines para diagnóstico e tratamento do câncer esofágico e gástrico.
Gut 2011;60:1449 e1472.
Gilmar Ferreira do Espírito-Santo, MD, Phd.
Alberto Bicudo-Salomão, MD, Phd.
Ricardo Carello, MD.
Periop. 25 de Janeiro de 2015.
Em 16 de Janeiro de 2015, o Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Univ Federal do Mato Grosso (Brasil), debateu em sua sessão clínica, os critérios atuais baseados em evidência para manejo de pacientes portadores de câncer esofágico e câncer gástrico.
O foco central da discussão se deu em torno das recomendações publicadas recentemente pelo periódico Gut, tendo sido sumarizadas e apresentadas para a opinião dos especialistas presentes. O material é de autoria do Dr. Willian H Allum e seus colaboradores ligados ao Department of Surgery, Royal Marsden NHS Foundation Trust, London, UK; School of Social and Community Medicine, University of Bristol, Bristol, UK; Northern Oesophago-Gastric Unit, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne, UK; Gastrointestinal Oncology Unit, Royal Marsden NHS Foundation Trust, London, UK e Department of Oncology,
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Os adenocarcinomas da transição foram descritos como tumores que têm o seu centro dentro de 5,0 cm proximal ou distal da cárdia. Do ponto de vista endoscópico, o limite superior das pregas longitudinais típicas da mucosa gástrica é
definido como "cárdia endoscópico", melhor do que a linha Z. Este é um ponto de referência relevante para a classificação endoscópica.
Siewert et al. descreveram três diferentes entidades tumorais dentro da transição esofagogástrica: a) adenocarcinoma esofagogástrico tipo I: o adenocarcinoma do esôfago distal, que usualmente origina-se de área de metaplasia intestinal especializada do esôfago, ou seja, do esôfago de Barrett, e pode infiltrar a transição localizada distalmente; b) adenocarcinoma esofagogástrico tipo II: o verdadeiro carcinoma da cárdia, que se origina do epitélio cárdico ou de segmentos curtos de metaplasia intestinal na transição
esofagogástrica; c) adenocarcinoma esofagogástrico tipo III: o carcinoma gástrico sub-cárdico, que infiltra a transição esofagogástrica localizada proximalmente.
O Estudo afirma que há, atualmente, cerca de 41 centros especializados em câncer esofágico e gástrico no Reino Unido, à partir destes centros formadores de opinião, surgiu a idéia respaldada pela necessidade de homogenização de condutas frente a recomendações bem fundamentadas, de se proceder a realização de auditoria para aperfeiçoamento de condutas relativas a pacientes com este tipo de tumores.
Importante considerar que a incidência de tumores da Junção Esôfago-Gástrica (JEG) vêm aumentando, acreditando-se estar relacionada a Doença do refluxo gastroesofágico e ao avanço da tecnologia diagnóstica. A faixa etária com maior incidência está entre 50-60 anos; sendo o sexo masculino mais comum, na proporção variando de 2:1 até 12:1. Cerca de 50% de todos os cânceres gástrico estão agora localizados na cárdia, sendo constatado pelos estudos epidemiológicos declínio da incidência, de uma forma geral, do câncer gástrico, fundamentalmente com diminuição da incidência dos tumores distais. Sua incidência guarda relação com a Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), mais especificamente ao surgimento de Metaplasia intestinal – Epitélio de Barret. Além disso, destaca-se a Obesidade (aumento no risco: 3 a 6x). Há controvérsia em relação ao real papel do H. Pylori, especificamente nos tumores de JEG, cogitando-se inclusive possibilidades do mesmo ter papel enquanto fator de proteção.
A necessidade de atualização para o Plano de Combate ao Câncer do Reino Unido, respaldou a realização de uma ampla Revisão de literatura, baseada em evidências. Nesse sentido, foram utilizados como critérios para escalonamento das recomendações:
GRAU A: requer pelo menos um RCT de boa qualidade abordando o tema da recomendação.
GRAU B: exige a disponibilidade de estudos clínicos sem randomização sobre o tema da recomendação.
GRAU C: requer provas de categoria IV na ausência de estudos clínicos diretamente aplicáveis.
Não há definição sobre a quimioprevenção estabelecido para tumores do trato gastrointestinal superior, e os ensaios estão atualmente a avaliar este (GRAU C).
O papel da endoscopia na vigilância para esôfago de Barrett ou endoscopia de acordo com os sintomas ainda não está claro, e os ensaios estão atualmente a avaliar este (GRAU B).
Todos os pacientes com de início recente "dispepsia" com a idade de 55 anos e todos os pacientes com sintomas de alarme (independentemente da idade) devem ser encaminhados para a realização de endoscopia com biópsia (GRAU C).
Deve ser realizado um mínimo de seis biópsias para conseguir um diagnóstico de malignidade em áreas de alteração da mucosa esofágica ou gástrica (GRAU B).
Os achados endoscópicos de caráter benigno ou esofagite deve ser confirmado com biópsia (GRAU C).
As úlceras gástricas devem ser acompanhados por nova endoscopia e biópsia para avaliar a cura e excluir malignidade (GRAU B).
Pacientes com diagnóstico de displasia de alto grau deve ser encaminhado para uma equipe multidisciplinar especializada para uma investigação mais aprofundada (GRAU B).
Endoscopia de alta resolução, cromoendoscopia, espectroscopia, imagens de banda estreita e de imagem com autofluorescência estão sob avaliação e suas funções ainda não estão definidas (GRAU C).
Investigações no estadiamento do câncer esôfago-gástrico devem ser coordenadas no âmbito de um percurso acordado liderada por uma equipe multidisciplinar especializada (GRAU C).
No estadiamento inicial deve ser realizada com um CT incluindo reconstruções multiplanares do tórax, abdome e pelve para determinar a presença de doença metastática (GRAU B).
Além disso estadiar com ecoendoscopia no esôfago, na JEG e nos cânceres gástricos selecionados é recomendado, mas não é útil para a realização detalhada de doença das mucosas (GRAU B).
Para tumores "T1" do esôfago ou nódulos com displasia de alto grau, a ressecção endoscópica deve ser usado para definir a profundidade de invasão (GRAU B).
A tomografia por emissão de pósitrons (PET) deve ser usado em combinação com ultrassom endoscópico (USE) e TC para avaliação do câncer de esôfago, gástrico e da JEG. (GRAU B).
Laparoscopia deve ser realizada em todos os tipos de câncer gástrico e em pacientes selecionados com tumores de esôfago inferior e da JEG (GRAU C).
O diagnóstico de displasia de alto grau no esôfago e no estômago deve ser feita e confirmada por dois patologistas, um com um interesse especial na doença gastrointestinal (GRAU C).
Relatórios sobre espécimes esofágicas e gástricas oriundas de ressecção devem concordar com o Royal College Of PATHOLOGISTS (GRAU B).
lTumores de JEG devem ser classificados como tipo I (esofágico distal), tipo II (cárdia) e tipo III (estômago proximal) (GRAU C).
As recomendações de tratamento deve ser realizada no contexto de uma equipe multidisciplinar tendo em conta os doentes a presença de co-morbidades, estado nutricional, as preferências do paciente e informações de estadiamento. Recomendações feitas pela equipe deve ser discutido com pacientes dentro do contexto de uma consulta de tomada de decisão compartilhada. (GRAU C)
TRATAMENTO: ENDOSCOPIA
Ressecção endoscópica da mucosa (EMR) e dissecção endoscópica da submucosa (ESD) pode erradicar o câncer da mucosa esôfago-gástrica em estágio iniciais. EMR deve ser considerada em pacientes com câncer da mucosa esofágica e ambos (EMR e ESD) deve ser considerado para o câncer da mucosa gástrica (GRAU B).
O papel da EMR em pacientes com anormalidades macroscópicas dentro esôfago e ablação de áreas residuais de displasia de Barrett requer mais pesquisas (GRAU C).
TRATAMENTO: CIRURGIA
Todos os pacientes devem receber profilaxia antitrombótica (GRAU A, 1-B) e profilaxia antibiótica (GRAU C), instituído em momento oportuno, em relação à cirurgia e recuperação pós-operatória.
A cirurgia do câncer gástrico e esofágico devem ser realizada por cirurgiões que trabalham com equipe multidisciplinar em um centro de câncer designado com resultados auditados regularmente (GRAU B).
Os cirurgiões devem realizar pelo menos 20 ressecções esofágicas e gástricas anualmente, de forma individual ou que operam com outro cirurgião sendo que ambos são membros do da mesma equipe. Os resultados devem ser auditados de acordo com normas. (GRAU B).
TRATAMENTO: RESSECÇÃO ESOFÁGICA
Não há evidências de favorecimento de um método de ressecção esofágica em detrimento de outro (GRAU A), e as evidências para as técnicas de acesso mínimo é limitado (GRAU C).
A estratégia operatória deve garantir que as margens de ressecção longitudinal e radial adequados são alcançados com linfadenectomia adequada ao tipo histológico do tumor e sua localização (GRAU B).
TRATAMENTO: RESSECÇÃO GÁSTRICA
Tumores distais (antrais) devem ser tratados por gastrectomia subtotal e tumores proximais por gastrectomia total (GRAU B).
Tumores de cárdia e subcárdico devem ser tratadas por gastrectomia total estendida transhiatal ou esôfago-gastrectomia (GRAU B).
Ressecções gástricas limitadas só deve ser usadas como tratamento paliativo ou em pessoas muito idosas (GRAU B).
A extensão da linfadenectomia deve ser adaptada à idade e aptidão do paciente, juntamente com a localização e estágio do câncer (GRAU C).
Pacientes com EC II e III no câncer gástrico devem ser submetidos a uma linfadenectomia D2 se apto o suficiente (GRAU A; IB).
O pâncreas distal e baço não deve ser removido como parte de uma ressecção de um câncer gástrico localizado nos dois terços distais do estômago (GRAU A; IB).
O pâncreas distal deve ser removido apenas quando há invasão direta e ainda a chance de um procedimento curativo em pacientes com carcinoma do estômago proximal (GRAU A; IB).
A ressecção do baço e gânglios hilares esplênicos só deve ser considerada em pacientes com tumores do estômago proximal localizada na parede da grande curvatura / posterior do estômago perto do hilo esplênico, onde a incidência do envolvimento ganglionar do hilo esplênico é provável que seja alta (GRAU C).
Não há nenhuma evidência para apoiar o uso de radioterapia pré-operatória em carcinoma de células escamosas do esôfago (GRAU A; IA).
A radioquimioterapia é o tratamento definitivo de escolha para o carcinoma de células escamosas localizada do esôfago proximal (GRAU A; IA).
O carcinoma de células escamosas da localizado no terço médio ou inferior do esôfago pode ser tratado com quimioradioterapia isolada ou radioquimioterapia associado a cirurgia (GRAU A; IB).
Não há nenhuma evidência para apoiar o uso rotineiro da quimioterapia adjuvante no carcinoma de células escamosas do esôfago (GRAU A; IA).
Adenocarcinoma esofágico (incluindo o tipo I, II e III de Siewert)
QT + RT pré-operatória melhora a sobrevivência a longo prazo sobre a cirurgia por si só (GRAU A; IA).
Não há nenhuma evidência para apoiar o uso de radioterapia pré-operatória em adenocarcinoma esofágico (GRAU A; IA).
Quimioterapia pré-operatória com cisplatina e 5-fluorouracil (5-FU) melhora a sobrevivência a longo prazo sobre a cirurgia por si só (GRAU A; IA).
Quimioterapia perioperatória (pré-operatório e pós-operatório combinado) transmite um benefício de sobrevivência e é a opção preferida para o tipo II e III adenocarcinoma de JEG (GRAU A; IB).
Quimioterapia de combinação perioperatória transmite um benefício significativo de sobrevivência e é um padrão de atendimento (GRAU A; IB).
A quimioterapia adjuvante por si só não é atualmente uma prática padrão para adenocarcinoma ressecado, mas tem benefícios de sobrevivência em populações não-ocidentais e deve ser considerada em pacientes com alto risco de recorrência que não receberam terapia neoadjuvante (GRAU A; IA).
Quimioradioterapia adjuvante melhora a sobrevida e é um padrão de atendimento nos EUA, e deve ser considerada em pacientes com alto risco de recorrência que não receberam terapia neoadjuvante (GRAU A; IB).
Quimioterapia intraperitoneal permanece sob investigação (GRAU B).
O tratamento paliativo deve ser planejada pela equipe multidisciplinar tendo em conta performance status e preferência do paciente, com envolvimento direto precoce da equipe de cuidados paliativos e do enfermeiro especialista (GRAU C).
No câncer de esôfago
Radioterapia paliativa externa pode aliviar a disfagia com poucos efeitos colaterais, mas o benefício é demorado para se atingir (GRAU B).
A braquiterapia paliativa melhora o controle dos sintomas e qualidade de vida onde se espera que a sobrevivência a ser mais de 3 meses (GRAU A; IB).
A quimioterapia paliativa proporciona alívio dos sintomas e melhora qualidade de vida em câncer esofágico inoperável ou metastático (GRAU A; IB).
A combinação de quimioterapia paliativa melhora a sobrevida em comparação com melhores cuidados de suporte em carcinoma de células escamosas do esôfago, adenocarcinoma e carcinoma indiferenciado (GRAU A; IB).
Trastuzumab em combinação com cisplatina / fluororacil deve ser considerada para pacientes com HER2-positivo no câncer de JEG para que haja uma melhora na sobrevida livre de doença e sobrevida global (GRAU A; IB).
Intubação esofágica com um stent auto-expansível é o tratamento de escolha para tumores com estenoses "firmes" (capaz de reter uma endoprótese), > 2 cm do cricofaríngeo, onde um rápido alívio da disfagia em uma única fase é desejável, particularmente para pacientes com um prognóstico ruim (GRAU B).
Stents anti-refluxo não conferem qualquer benefício adicional acima stents de metal padrão (GRAU A; IB).
Stents metálicos cobertos e expansíveis são o tratamento de escolha para fístula traqueoesofágica maligna ou após perfuração esofágica sustentada durante a dilatação de uma estenose maligna (GRAU B).
Tratamento a laser é eficaz para o alívio da disfagia em tumores exofíticos do esôfago e cárdia, e no tratamento de supercrescimento tumoral após a intubação esofágica (GRAU A; IB).
Para os pacientes cujos disfagia é paliativo usando a terapia laser, o efeito pode ser prolongado substancialmente usando de forma adjuvante a radioterapia externa ou (grau A; Ib) braquiterapia. (GRAU A; IB).
A terapia fotodinâmica (PDT) é experimental e seu uso não é recomendado atualmente (GRAU B).
Coagulação do plasma de argônio (APC) pode ser útil no tratamento de crescimento excessivo acima e abaixo do stent e na redução da hemorragia de tumores inoperáveis ​​(GRAU C).
Não há nenhuma indicação para injeção de etanol local para paliação dos sintomas (GRAU B).
Quimioterapia paliativa de combinação para a doença localmente avançada e / ou metastática fornece aumento da sobrevida (GRAU A; IA).
Trastuzumab em combinação com cisplatina / fluoropirimidina deve ser considerada para pacientes com tumores gástricos HER2-positivos para que haja uma melhora no tempo livre de doença e sobrevida global (GRAU A; IB).
O uso de outros agentes direcionados deve limitar-se ao contexto de ensaios clínicos (GRAU B).
Segunda-linha: O irinotecano confere um pequeno benefício de sobrevivência ao longo do melhor tratamento de suporte, mas não está atualmente aprovado pelo Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) (GRAU A; IB). Pacientes de um bom estado de desempenho deve ser considerada para a quimioterapia de segunda linha no contexto dos ensaios clínicos se disponível.
Há uma falta de evidência através de estudos randomizados no Reino Unido na avaliação das estratégias de acompanhamento (grau C).
A auditoria deve ser estruturada com especial referência para medidas de resultados e deve ser considerado como parte da rotina do trabalho da equipe multidisciplinar (grau C).