## CLINICA REABILITAR ##
Distúrbios das Epífises e do Crescimento Epifisári
Guia de Posturas
A osteoartrose é a forma de artrose mais comum em todo o mundo. É caracterizada por anormalidades na integridade da cartilagem articular e alterações no osso subjacente e nas margens da articulação. À doença sintomática nos joelhos ocorre em aproximadamente 6% dos adultos com mais de 30 anos (Pavelka, 2002). Sua prevalência se correlaciona fortemente com a idade, sendo que de 30 a 80% dos indivíduos de 65 a 75 anos têm osteoartrose ou alguma evidência de osteoartrose em uma das articulações (Rovati, 1992;Vanucci, 2002), o que significa dizer, no mínimo, que cerca de 14,5 milhões de brasileiros padecem com esse mal. A osteoartrose é quase uma conseqüência inevitável do processo de envelhecimento e está atrás apenas das doenças cardiovasculares na produção de incapacidade crônica grave. Portanto, o fenômeno social do aumento da longevidade da população é um fator importante. O impacto da incapacidade funcional atribuível a osteoartrose
de joelho é similar ao causado pela doença cardiovascular e maior do que o causado por qualquer outra condição clínica no idoso (Pavelka, 2002). Nos Estados Unidos ela é a principal causa de incapacidade funcional na população, dentre todos os transtornos músculo esqueléticos (Creamer, 1997; Reginster, 1999). Lembramos que não somente pacientes idosos sofrem com a osteoartrose, mas também indivíduos mais jovens que utilizam em excesso as articulações (como atletas) e indivíduos obesos que apresentam maior risco no desenvolvimento precoce da patologia.
A osteoartrose pode ser dividida em duas grandes classes:
A osteoartrose Primário ou Idiopático: apresenta manifestações clínicas em idade mais avançada e não tem causa aparente;
o Osteoartrose Secundário: tem início relativamente precoce e se associa
a uma causa identificável como lesão traumática articular, anormalidades anatômicas, infecções, artrite pré-existente, neuropatias, anormalidades de desenvolvimento, alteração da matriz da cartilagem, alteração do osso subcondral e outras.
Pode ser classificado também segundo o número de articulações envolvidas. Assim temos as formas localizadas (mãos, pés, Joelhos, quadris, coluna) e generalizada ou poliarticular, quando afeta de forma simultânea três ou mais articulações (Magi, 7 997; Pipitone, 1 997; Reginster, 7 999).
A patologia é tipicamente degenerativa trazendo deformações para a articulação acometida e comprometendo sobremaneira sua utilização normal.
Os sinais clínicos da osteoartrose são: dor, rigidez, edema articular, sinovite, deformidade e crepitação.
A osteoartrose é uma doença que se caracteriza principalmente, mas não somente, pelo dor (principal queixa do paciente e um sintoma que deve ser imediatamente aliviado). Ela traz consigo freqüentemente uma limitação de movimentos que em alguns casos dificulta ou inviabiliza a realização das tarefas diárias mais simples como caminhar ou vestir-se além de poder comprometer de forma sensível à performance profissional o que se traduz em muitos casos como a perda de dias de trabalho. À preocupação principal do médico é a de diminuir a intensidade da dor do paciente e tentar controlar a evolução da doença diminuindo a velocidade de degeneração do processo (Bellamy, 1988; Houpt, 1999; Rindone, 2000; Leffler, 1999).
Clínica da osteoartrose
- Dor e rigidez na articulação
- Edema (inchaço) articular
- Sinovite (inflamação da superfície sinavial da cartilagem)
- Deformidade (ex. joelho voltado para fora ou para dentro)
- Crepitação (barulho na articulação ao movimento)
A Osteoartrose apresenta inúmeras características que levam a alguns impactos:
· É uma doença comum que atinge de 30 - 85 % dos indivíduos na terceira idade;
· Pode afetar qualquer pessoa e entre os 30 - 40 anos. Normalmente apresenta pouco au nenhum sintoma;
· Torna-se mais prevalente com o aumentada idade;
· Está associada com considerável marbidade.
Os custos médicos decorrentes da asteartrose podem ser classificadas em diretas e indiretas.
Custos Médicos Diretos:
Esses custos médicos derivam do grande consumo de medicações analgésicos e antiinflamatórias para a controle da dar associada a asteoartrase. Representam um vaiar econômica significativa. Devemos também levar em canta que associadas, temos as custas decorrentes dos efeitos colaterais potenciais da usa das antiinflamatórias nas idosas. Os pacientes que se encontram na terceira idade são os maiores consumidores e usuárias destas medicações sintomáticas e pela idade são mais suscetíveis aos efeitos colaterais.
O maior custo médico está naqueles pacientes que precisam de cirurgia para colocação de prótese na articulação, ou outra procedimento cirúrgica na articulação. Custas como hospitalização, complicações cirurgicas, tratamento farmacológico adicional e seqüelas cirúrgicas aumentam a impacta econômica nos serviços de saúde (Yelin E, 1998).
Custos Médicos Indiretos:
Se a osteoartrose restringe a atividade, isso pode levar a um impacto indireto na saúde, carreira pessoal e serviço social. Osteartrose pode ser a causa da falta de mobilidade física para o idoso que pode necessitar de suporte paramédico para cuidar, transportar e manter as atividades diárias da paciente (Meenan, 1 978).
Custos Médicos Intangíveis:
Fatores como a falta de atividades sociais, ocupação e dependência de pessoas ou assistência médica pode levar a uma perda do orgulho próprio, depressão, deterioração da relação com amigos e familiares. Conseqüentemente, essas pessoas podem precisar de assistência dos serviços sociais e de saúde, e assim contribuir para a aumenta das custas financeiras da doença (Lubeck, 1986).
Necessidades Médicas:
Atualmente não há cura para a osteoartrose, somente alivio dos sintomas. O tratamento ideal para a osteoartrose tem como objetivos:
* Reduzir a dor e perda da cartilagem;
* Permitir maior movimento da articulação afetada;
* Retardar a progressão da doença.
Perda de peso e exercícios são usualmente o primeiro tratamento recomendado paro a osteoartrose,
A perda de peso leva a uma menor pressão sobre a articulação como joelhos, quadril, coluna e pés.
O exercício ajuda a aliviar a dor Os tratamentos medicamentosos oferecidos reduzem a dor articular
e a imobilidade articular, quando fisioterapia e perda de peso não forem benéficos.
Os tratamentos Freqüentemente utilizados são:
· Tópicos que aliviam a dor
· Corticóides
· Ácido hialurônico
· Glicosamina + condroitina
Cirurgia é recomendada somente em casos mais graves e severos. Os procedimentos cirúrgicos incluem troca de articulação por prótese, imobilização da articulação, remoção de ossos e reparação da articulação.
Há necessidade real clínica de agentes ou medicações modificadoras de doença para o tratamento do osteartrose. Analgésicos e AINE5 não controlam a progressão da doença degenerativa da articulação e podem contribuir para o aumento do custo econômico do tratamento.
Fisiologia da Cartilagem e do Condrócito
A cartilagem articular é uma estrutura encontrada na extremidade dos ossos onde há algum tipo de articulação.
Desde a sua superfície articular até suo junção com o osso subjacente (osso subcondrol) a cartilagem articular é dividida em:
Cartilagem superficial
Cartilagem intermediária
Cartilagem profunda
Cartilagem calcificada (em contato com o asso).
A cartilagem normal é composta por uma matriz extracelular e por células denominadas condrócitos.
A matriz extracelular é rica em colágeno e proteoglicanos, principalmente agrecanos. Na cartilagem adulta cerca de 90% do colágeno é do tipo II e 10 % composto pelos tipos IX, Xl, X e VI. As fibrilas de colágeno II são responsáveis pela
força de tensão da cartilagem, a qual é essencial para a manutenção da forma e volume do tecido.
Os proteoglicanos são macromoléculas formadas por uma proteína central onde estão ancoradas numerosas cadeias de glicosominoglícanos formadas por unidades repetitivas de dissacarideos (ácido úrico e hexosamina). O proteoglicano predominante na cartilagem articular é o agrecano e os glicosaminoglicanos que compõem os suas cadeias laterais são formados par sulfato de condroitina e sulfata de queratan. Os agrecanos possuem grande capacidade de reter moléculas de água e conferem a cartilagem a habilidade de sofrer deformação reversível resistindo, portanto, à compressão.
Os condrócitos são células da cartilagem que sintetizam colágeno e proteoglicanos. Estas células tambem sintetizam enzimas catabôlicas (proteinases) capazes de degradar os componentes do matriz. Na cartilagem adulta normal os condrócitos mantém um equilíbrio entre as funções de síntese e degradação.
Durante o envelhecimento, vários alterações estruturais e bioquímicas ocorrem nos componentes da matriz cartilaginosa (proteogliconos). Os glicosaminoglicanos são modificados qualitativamente, tendo a concentração do sulfato de queratan alterado e suas cadeias laterais mais curtos. Essas alterações na estruturo da molécula de agrecano reduzem sua capacidade de reter moléculas de água, fazendo com que a cartilagem envelhecida tenho menos capacidade de hidratar-se e, portanto, menor resistência à compressão. Surgem então fissuras na cartilagem envelhecidas principalmente devidas os microfraturas na estrutura de colágeno. (Poole, 2202; Couchman, 2002)
Patogênese da Osteoartrose
Podemos considerar a osteoartrose como um processo de doença que implica mudança no balanço Degradação/reparação de a cartilagem articular e osso subcondral. A cartilagem articular perde a resistência mecânica, elasticidade e suavidade (Setnikar, 1992).
Os condrócitos são capazes de sintetizar colágeno, proteoglicanos e enzimas denominadas proteases. Estas células mantêm a homeostase da cartilagem normal adulta em que a velocidade de síntese da matriz extracelular iguala a velocidade de degradação. Dois processos estão envolvidos na gênese da osteoartrose os condrócitos produzem uma matriz com resistência e elasticidade diminuídas e o equilíbrio entre síntese degradação da matriz é rompido pela maior produção de proteases.
A matriz tem suas propriedades alteradas devido a uma mudança qualitativa dos seus componentes. Os condrócitos passam a sintetizar colágeno tipo I e IlI (ao invés do II) e também proteoglicanos mais curtos Esta ruptura de equilíbrio entre síntese e degradação do matriz cartilaginosa acorre pelo aumento da produção de enzimas proteolíticas capazes de digerir o agrecano e o colágeno.
o aumento da síntese e liberação enzimática pelos condrócitos é estimulado pelo contato destas células com citosinas, prostaglandinas, radicais livres como o óxido nítrico (NO) e ainda por componentes da matriz tais como fragmentos de fibronectina. Embora a osteoartrose não seja considerada essencialmente uma doença inflamatória, tem sido demonstrado que citosinas pró-inflamatórios como interleucina 1 (IL-1) e o fator de necrose tumoral (TNF) estão presentes e ativam a produção de metaloproteinases pelos condrócitos.
Este processo degenerativo da cartilagem leva à produção de áreas de necrose, que liberadas no meio articular, levam a uma resposta inflamatória sinovial e das estruturas músculo-esqueléticas adjacentes, perpetuando os mecanismos de lesão e originando as manifestações clínicas da doença.
Sob circunstâncias normais a cartilagem é um tecido avascular. Na osteoartrose vasos do osso subcondral penetram para dentro do tecido cartilaginoso violando o estado natural da cartilagem (Peyron, 1986). Nos seus estágios iniciais ela se caracteriza por uma perda de matriz e particularmente por uma perda de proteoglicanos (Thompson, 1979; Bollet, 1966; Manlcin, 1970; Muir, 1 977; Couchman, 2002; Poole, 2002).
Os fatores de risco para a osteoartrose podem estar relacionados a uma predisposição generalizada ao aparecimento da doença ou a um desequilíbrio biomecânico em uma articulação especifica. Assim temos como fatores e risco: hereditariedade, obesidade, hormônios (menopausa), outras doenças (gota, artrite reumatóide, etc) trauma, atividade profissional, deformidades articulares (genu varum e genu algum).