VI - TUMORES DA MEDULA ÓSSEA 3 - MIELOMA MÚLTIPLO
É um tumor maligno que costuma ser múltiplo ou difuso e se caracteriza pela presença de células redondas do tipo células plasmáticas (plasmócitos), com diferentes graus de imaturidade e inclusive com células atípicas. A lesão freqüentemente é acompanhada da presença de proteínas anormais no sangue e na urina (proteína de Bence-Jones) e às vezes de substâncias amilóides ou para-amilóides, que se depositam no tecido ósseo ou em outros órgãos, principalmente no rim. CARACTERíSTICAS CLíNICAS A maior parte dos mielomas provoca lesões ósseas múltiplas, constituindo uma das patologias malignas mais freqüentes do esqueleto. Costuma acometer indivíduos acima dos 50 anos de idade e as localizações mais comuns são a coluna vertebral, a pelve, as costelas, o esterno e o crânio (Fig. 83) 83 A
83. Radiografia de coluna em frente (A) e perfil (B), mostrando o comprometimento em um paciente portador de mieloma múltiplo. Em (C) nota-se o comprometimento do crânio, com imagens em sal-e-pimenta na calota craniana. A manifestação clínica mais freqüente é a dor óssea, de duração e intensidade variável, geralmente na região da coluna e do tórax. A lombalgia e a ciatalgia são sintomas comuns, geralmente devido à compressão das raízes nervosas devido a fraturas do corpo vertebral ou à penetração do tumor dentro do canal medular. A fratura patológica das costelas e de ossos longos como o fêmur e úmero são também achados freqüentes. A perda de peso costuma estar associada à enfermidade sistêmica. Uma importante complicação é o acometimento renal com lesões tubulares ou amiloidose (Fig. 84).
84. Fratura da diáfise do úmero de uma paciente portadora de mieloma múltiplo do úmero.
LABORATÓRIO CLÍNICO Os achados de laboratório nas lesões disseminadas são de importância. São comuns a anemia, o aumento da velocidade de hemossedimentação, a hipercalcemia. Os esfregaços sanguíneos podem mostrar o padrão característico de "roleau" de glóbulos vermelhos e a presença de plasmócitos. Para o diagnóstico de mieloma pelo sangue periférico, devem-se encontrar mais do que 20% de células plasmáticas. A punção esternal ou a biópsia do ilíaco são freqüentemente indicadas para o diagnóstico. A presença de mais do que 5-10% de plasmócitos grandes com um ou mais nucléolos atípicos é conclusivo de mieloma. A eletroforese de proteínas é um exame fiel no diagnóstico do mieloma, principalmente em aproximadamente 75% dos pacientes nos quais há aumento do pico de globulinas. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM As lesões se apresentam como zonas de osteólise focal ou como áreas de substituição difusa da medula óssea pelo tumor (massa de plasmócitos), sem provocar alteração da estrutura óssea. Raramente encontra-se uma lesão óssea aparentemente solitária com estrutura de mieloma. A cintilografia do esqueleto, importante para o diagnóstico de lesão múltipla, pode apresentar-se com falso negativo, devido à extensa destruição óssea, ocasionada pela substituição do tecido normal pelo plasmocitoma. O diagnóstico de "mieloma solitário" deve ser feito com extrema cautela, pois a maior parte dos casos evolui em poucos meses para um quadro de mieloma múltiplo, acometendo múltiplos ossos. TRATAMENTO Nas lesões localizadas, o tratamento cirúrgico consiste na ressecção ampla ou na ressecção em bloco, seguida de radioterapia. Além disso, diversas drogas têm provado seus bons resultados. O prognóstico dos pacientes com lesões múltiplas é extremamente reservado, com sobrevida em dois anos menor do que 50%, conseqüente geralmente de lesão renal. A radioterapia pode ser utilizada como tratamento para as lesões ósseas, com bons resultados, principalmente nas lesões que apresentam risco iminente de fratura.