http://dx.doi.org/10.1590/0100-3984.2019.0037
Desordem de adesão placentária: sinais na ressonância magnética e proposta de laudo estruturado
Thais Coura Figueiredo Agostini1
http://orcid.org/0000-0002-9222-0005
Reginaldo Figueiredo2
http://orcid.org/0000-0003-2189-048X
Gisele Warmbrand3
http://orcid.org/0000-0001-8304-6677
Ulysses Santos Torres3 4
Hanna Rafaela Ferreira Dalla Pria1
1Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brazil
2Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brazil
3Grupo Fleury, São Paulo, SP, Brazil
4Hospital São Luiz, São Paulo, SP, Brazil.
A desordem de adesão placentária é um tipo de placentação anormal que ocorre quando há penetração das vilosidades coriônicas na parede uterina. O acretismo placentário tornou-se mais frequente, principalmente devido às taxas crescentes de cesarianas. A ultrassonografia é a modalidade de imagem de primeira linha para avaliação placentária, apresentando papel limitado nos casos de placenta posterior e achados duvidosos. Nesses casos, a ressonância magnética (RM) está indicada e é bastante eficaz, principalmente para identificar a disseminação extrauterina da placenta em gestantes de alto risco. Neste artigo de revisão apresentamos os dez principais sinais de desordem de adesão placentária pela RM descritos na literatura. Junto a isso, propomos um modelo de relatório estruturado e um questionário direcionado com o intuito de identificar os possíveis fatores de risco da paciente a ser submetida ao exame de RM da placenta, atendendo às expectativas dos especialistas envolvidos no planejamento do tratamento multidisciplinar necessário para minimizar a morbimortalidade materna.
Unitermos: Placenta acreta; Placenta prévia; Ressonância magnética
Keywords: Placenta accreta; Placenta previa; Magnetic resonance imaging
A desordem de adesão placentária (DAP), comumente denominada de acretismo placentário em nosso meio, é um distúrbio decorrente da alteração da decídua basal, levando à invasão de vilosidades coriônicas no miométrio1, e a sua classificação baseia-se na profundidade da invasão uterina pelo tecido trofoblástico2,3. A placenta acreta vera é a apresentação menos invasiva da DAP, caracterizada por fixação anormal da placenta diretamente no miométrio; já a placenta increta representa a invasão parcial da placenta no miométrio, e a placenta percreta se manifesta como invasão completa da placenta até ou além da serosa uterina, com ou sem extensão para os órgãos adjacentes3,4.
Os fatores de risco mais importantes para placenta acreta são cesariana prévia e placenta prévia, além de miomectomia conservadora, embolização da artéria uterina, curetagem, ruptura uterina prévia1 e idade materna avançada5.
Pesquisas registram que a incidência de acretismo placentário é de 0,9% na população geral, havendo um aumento para 9% em caso de placenta prévia concomitante, que pode atingir até 35% quando ocorre associação de placenta prévia e cesariana pregressa6. Em pacientes com múltiplas cesarianas (acima de três), o risco de placenta invasiva se torna muito elevado (67%)5. O diagnóstico pré-natal de DAP é de extrema importância, pois esta se encontra frequentemente associada a hemorragia maciça pós-parto, histerectomia de emergência e morbimortalidade materna1,5. A ultrassonografia (US) combinada com a técnica de Doppler colorido é a principal ferramenta diagnóstica para se avaliar a placenta anormal. No entanto, quando os achados ultrassonográficos são suspeitos ou inconclusivos, ou em casos de placentação posterior, a ressonância magnética (RM) é recomendada como técnica de imagem suplementar7.
A RM apresenta sensibilidade de 75-100% e especificidade de 65-100%, com valores preditivos negativo e positivo de 79-92% e 67-84,4%, respectivamente1. Este método é útil para delinear a extensão placentária lateral ou posterior para os tecidos adiposos periuterinos ou paramétricos ou ainda para detectar invasão da bexiga5.
O objetivo do presente artigo é reunir os dez principais sinais observados na RM que possam contribuir para o diagnóstico de DAP. Além disso, criou-se um relatório estruturado abrangendo todos esses sinais e adotou-se um questionário que aborda os possíveis fatores de risco da paciente a ser submetida ao exame de RM da placenta.
Os exames de RM podem ser realizados preferencialmente em aparelhos de 1,5-T, associados a bobina de superfície4, visando a evitar os artefatos de suscetibilidade e o efeito dielétrico produzidos pelos equipamentos 3-T8. A bexiga deve estar parcialmente repleta, para otimizar a avaliação da interface vesicouterina e evitar artefatos de movimento ou desconforto da paciente durante o exame com hiperdistensão vesical2. O uso de oxigênio por meio de cânula nasal demonstrou diminuir o movimento fetal e oferece à gestante apneias mais prolongadas e confortáveis9.
As sequências de RM são realizadas nos planos axial, sagital e coronal, destacando-se: SSFSE/HASTE/SSHTSE T2, para avaliação das camadas uterinas e arquitetura placentária; FIESTA, TrueFISP, bFFE T2, visando a reduzir os artefatos de respiração, além de diferenciar as bandas hipointensas de lagos venosos; e sequências gradiente eco (GRE) ponderadas em T1, com a finalidade de identificar hematoma retroplacentário (Tabela 1)6. Sequências com alta resolução temporal e boa relação contraste-ruído, que eliminam o movimento fetal subjacente, tornaram possíveis imagens placentárias de elevada qualidade diagnóstica7. O exame deve ser monitorado pelo radiologista, para definir se sequências adicionais, como oblíquas coronais ou sagitais, são necessárias.
Tabela 1 Parâmetros técnicos.
Siemens/GE
T2 HASTE/SSFSE/SSHTSE Axial Coronal 90 180 5-9 256 × 192
2DTrueFISP/FIESTA/bFFE Axial
Sagital 1 3,26 65 6 256 × 256
Fat sat T2 FSE Axial 000 117 160 4 256 × 192
T1 GRE in/out Axial 225 2,2/4,4 80 6 256 × 128
Fat sat 3D GRE T1 Axial Min Min 10/15 4,6 224 × 160
TR, tempo de repetição; TE, tempo de eco; Flip angle, ângulo de aquisição; HASTE, half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo; SSFSE, T2-weighted single-shot fast spin echo; SSHTSE, single-shot turbo spin-echo; TrueFISP, true fast imaging with steady-state precession; FIESTA, T2-weighted fast imaging employing steady-state acquisition sequence; bFFE, balanced fast field echo. Protocolo sugerido em equipamentos de 1,5-T.
Os primeiros artigos abordando a utilização da RM no diagnóstico da DAP preconizavam o uso de meio de contraste intravenoso para otimizar a eficácia do método10,11, porém, sem oferecer indícios robustos que justificassem a sua adoção. Em um estudo recentemente publicado com grande número de gestantes, os autores concluem que o uso de contraste paramagnético em qualquer fase da gestação aumentaria o risco de alterações reumatológicas e inflamatórias, bem como de óbito fetal e neonatal12. Por essas razões, os exames de RM têm sido realizados sem o uso do meio de contraste intravenoso na pesquisa de DAP.
Não existe consenso a respeito da idade gestacional ideal para se realizar o exame de RM em pacientes com suspeita de DAP. Evidências demonstram que o exame realizado antes da 24a semana apresenta acurácia muito baixa (< 50%), sendo considerada inaceitável13. Por outro lado, a eficácia dos exames executados após a 35a semana de gestação diminui em decorrência do acentuado afilamento miometrial e heterogeneidade placentária natural, limitando a adoção desses dois sinais por RM. Parece sensato realizar o exame de RM idealmente entre a 30a e 35a semanas de gestação, quando possível, mas mesmo esta sugestão pode estar sujeita a críticas, pois há autores que recomendam o exame entre a 24a e 30a semanas de gestação, alegando que a placenta é naturalmente mais homogênea e o miométrio é menos afilado7.
DEZ SINAIS DE ACRETISMO PLACENTÁRIO NA RM
Múltiplos sinais de RM têm sido descritos no espectro da DAP. Para tanto, podem ser divididos em alterações maiores e menores (Tabela 2), quando os achados apresentarem especificidade acima de 80% e abaixo de 80%, respectivamente. Os sinais incluem lobulação uterina anormal, protuberância placentária, heterogeneidade placentária, protrusão placentária no orifício cervical ou outras estruturas adjacentes, bandas intraplacentárias hipointensas em T2 associadas a retração placentária, banda de hipossinal em T2, indefinição da interface placentomiometrial, afilamento miometrial, vascularização placentária anormal e hipervascularização subserosa.
Tabela 2 Dez sinais maiores e menores de acretismo placentário na RM.
Lobulação uterina anormal 90,2% 79,1%
Protuberância placentária 90,3% 88,8%
Heterogeneidade placentária 87,7% 78,6%
Protrusão placentária 82,4% 83,8%
Bandas de hipossinal em T2 associadas a retração placentária 100,0% 56,0%
Bandas placentárias com hipossinal em T2 71,9% 87,9%
Indefinição da interface placentomiometrial 75,6% 92,0%
Afilamento miometrial 6,5% 100,0%
Vascularização placentária anormal 37,6% 93,3%
Hipervascularização subserosa 73,1% 80,0%
Sinais maiores Lobulação uterina anormal
A lobulação uterina anormal pode aparecer como alargamento do segmento uterino inferior, assumindo uma aparência em forma de ampulheta, em lugar do habitual formato de pera invertida, nas imagens coronais e/ou sagitais6,14 (Figura 1).
Figura 1 A: Imagem de RM na sequência sagital T2 demonstra o aspecto normal (em pera invertida) do útero gravídico, sem sinais de acretismo placentário. B: Imagem ponderada em T2 coronal mostra formato de ampulheta, sugerindo o diagnóstico de DAP.
Protuberância placentária
A protuberância placentária pode ser dividida em duas categorias, dependendo do contorno uterino. Quando ocorre discreta protuberância para fora do miométrio subjacente e o contorno está intacto e não distorcido, define- se como protuberância tipo I, e quando a placenta mostra protuberância focal, com contorno distorcido e alteração do contorno subjacente, é definida como protuberância tipo II14 (Figura 2).
Figura 2 A,B: Imagens de RM na sequência sagital T2 demonstram protuberância placentária do tipo II (seta em A), com contorno uterino distorcido. Observa-se, ainda, abaulamento da parede vesical posterior devido a protuberância placentária (seta em B).
Heterogeneidade placentária
A placenta normal é lisa e homogênea e apresenta intensidade de sinal intermediário em T21. Com a progressão da gravidez, a placenta normalmente se torna heterogênea, habitualmente após a 32ª semana, conhecida como "heterogeneidade da maturidade placentária"1. Em relação aos parâmetros de imagem, a heterogeneidade placentária permanece subjetiva e apresenta características como bandas e sinal de fluxo lentificado (flow-voids) intraplacentários, além de áreas de infarto placentário14 (Figura 3). Até 30% das pacientes sem acretismo placentário podem apresentar este sinal. É importante observar que a homogeneidade placentária deve ser avaliada nas sequências SS-FSE/HASTE/SS-TSE T2, pois há uma tendência de subestimar a homogeneidade de sinal nas sequências FIESTA, TrueFISP, bFFE T211.
Figura 3 Imagem de RM na sequência sagital T2 mostrando heterogeneidade da placenta, caracterizada por alteração difusa de sinal associada a banda de hipossinal intraplacentária (seta).
Protrusão placentária
Este sinal consiste na invasão miometrial estendendo- se à serosa uterina ou através do orifício cervical interno e invadindo estruturas adjacentes6. Nos casos de placenta prévia, a protrusão placentária no orifício cervical interno é um sinal confiável de placenta acreta (Figura 4). Nos casos de placenta percreta, a RM pode demonstrar extensão do tecido placentário além da serosa uterina, ou seja, para o paramétrio, bexiga ou intestino14. Deve-se orientar a repleção parcial da bexiga, no momento da aquisição de imagens, com o objetivo de reduzir diagnósticos falso-positivos de invasão vesical2.
Figura 4 Imagem de RM ponderada em T2 na sequência sagital mostra protrusão placentária para o interior do orifício cervical interno.
Bandas de hipossinal em T2 associadas a retração placentária
A definição de retração placentária se traduz como sendo uma deformidade da placenta, com contração da superfície placentária e da borda externa do útero, com contorno em forma de cunha e espessura diminuída15. É acompanhada por uma banda placentária com hipossinal em T2 (este é um sinal menor e será discutido posteriormente) (Figuras 5 e 6).
Figura 5 Imagens de RM ponderadas em T2 nas sequências coronal (A) e sagital (B) demonstram retração da superfície placentária (seta) e bandas com hipossinal (círculo pontilhado).
Figura 6 Imagem de RM ponderada em T2 na sequência sagital mostra retração da superfície placentária e bandas com hipossinal em T2 (estrela).
Sinais menores Bandas placentárias com hipossinal em T2
As bandas placentárias são áreas nodulares ou lineares de baixa intensidade de sinal em imagens ponderadas em T22. Essas bandas frequentemente originam-se da placa basilar no lado materno da placenta e têm diâmetro longitudinal maior que 2,0 cm, espessura superior a 1,0 cm e distribuição aleatória6. Essas características ajudam a diferenciá-las dos septos placentários normais, que tendem a ser finos e lisos1. Acredita-se que representem áreas de deposição de fibrina na placenta, possivelmente decorrentes de hemorragia frequente e infarto. Existe relação entre o aumento do volume das bandas e os graus crescentes de invasão placentária6. Caso a placenta apresente-se homogênea e sem bandas placentárias, é improvável que a paciente apresente placentação invasiva (Figuras 5 e 6).
Indefinição da interface placentomiometrial
A interface uteroplacentária consiste na linha demarcatória entre a placenta e o útero subjacente. O complexo no qual está inserida esta interface é composto por três camadas paralelas. A camada mais interna representa a decídua hipointensa em T2; a camada média representa o miométrio, com sinal intermediário; e a camada mais externa, com hipointensidade de sinal em T2, representa a serosa uterina6. O adelgaçamento focal ou um defeito na interface uteroplacentária, particularmente a camada mais interna (Figura 7), é considerado preditor significativo de placenta invasora6. Observa-se, ainda, que este sinal também pode ser inespecífico nos casos de idade gestacional avançada e afilamento no local da cesárea anterior.
Figura 7 Imagem de RM ponderada em T2 na sequência sagital demonstra fina camada habitual com hipossinal entre o miométrio e a placenta (seta longa) e indefinição da interface placentomiometrial (seta curta).
Afilamento miometrial
O afilamento miometrial é definido como sendo a perda da aparência trilaminar do miométrio normal, com preservação da camada miometrial externa14 (Figura 8).
Figura 8 A: Imagem de RM ponderada em T2 axial mostra aspecto trilaminar normal do miométrio, representado pela camada hiperintensa média e as duas camadas externas e internas hipointensas (setas). B: Imagem em T2 sagital mostra afilamento miometrial apresentando indistinção das camadas (seta).
Vascularização placentária anormal
Este sinal está relacionado a vasos intraplacentários desorganizados, tortuosos e dilatados, com calibre maior que 0,6 cm, localizados geralmente junto a áreas de bandas intraplacentárias, com hipossinal em T2. Há provável relação entre a extensão dos vasos anormais e o grau de invasão, sendo a vascularização mais bizarra observada nos casos de placenta percreta1.
A identificação da vascularização anormal depende da comparação entre as sequências T2 HASTE/SSFSE/SSHTSE, em que os vasos apresentam ausência ou lentificação de fluxo (flow-voids), e as sequências FIESTA/TrueFISP/bFFE, nas quais os vasos apresentam hipersinal correspondente6,14 (Figura 9).
Figura 9 Imagem de RM ponderada em T2 na sequência sagital demonstra placenta prévia completa associada a vascularização placentária desorganizada, com vasos apresentando calibre de até 9 mm (seta).
Hipervascularização subserosa
A hipervascularização subserosa representa vasos tortuosos e compactados ao longo da serosa uterina, no segmento uterino inferior, nas imagens axiais, vistos como vasos com ausência/lentificação de fluxo (flow-voids)14 (Figura 10).
Figura 10 A: Imagem ponderada em T2 sagital representa a hipervascularização suberosa do útero, com flow voids (setas). B: Aspecto intraoperatório.
Os relatórios estruturados oferecem oportunidades para a melhoria na qualidade da informação pelos métodos de imagem. Ao se utilizar terminologia padronizada, promove-se maior clareza e objetividade na comunicação dos achados de imagem, que podem fornecer importantes benefícios no tratamento e acompanhamento da doença16.
Em nossa instituição foi elaborado um relatório estruturado abrangendo os principais sinais de DAP descritos na literatura, além dos parâmetros básicos de imagem (Figura 11). Foi também adotado um questionário que contempla os possíveis fatores de risco da paciente a ser submetida ao exame de RM de placenta (Tabela 3).
Figura 11 Modelo de relatório estruturado para RM de placenta com hipótese diagnóstica de acretismo placentário.
Tabela 3 Questionário para realização de RM de placenta.
1) Número de gestações?
2) A quantas cesarianas já foi submetida?
3) Já realizou curetagem, miomectomia ou embolização de mioma?
4) Apresenta alterações urinárias ou intestinais?
O acretismo placentário tornou-se mais frequente, principalmente devido às taxas crescentes de cesarianas7. A US permanece como a modalidade de imagem de primeira linha para avaliação placentária, no entanto, em casos de placenta posterior e achados duvidosos6, a RM tem demonstrado acurácia satisfatória8,17 e que justifica o seu uso para identificar a disseminação extrauterina da placenta, desempenhando papel importante no diagnóstico de placentação anormal em gestantes de alto risco5.
Lobulação uterina anormal, protuberância placentária, heterogeneidade placentária, protrusão placentária no orifício cervical ou outras estruturas adjacentes e bandas intraplacentárias hipointensas em T2, associadas a retração placentária, apresentam alta especificidade, sendo classificadas como sinais maiores.
A adesão cuidadosa ao protocolo e a utilização do questionário direcionado e do relatório estruturado visam a incrementar a eficácia da RM e contribuem para o atendimento de pacientes com placentação invasiva, e assim apóiam o planejamento do tratamento multidisciplinar necessário para minimizar a morbimortalidade materna.
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Recebido: 14 de Março de 2019; Aceito: 05 de Agosto de 2019
Correspondência: Dra. Thais Coura Figueiredo Agostini. Departamento de Diagnóstico por Imagem - EPM-Unifesp. Rua Napoleão de Barros, 800, Vila Clementino. São Paulo, SP, Brasil, 04024-002. E-mail: thaiscfigueiredo87@gmail.com.