http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2004001800014
Bruno Augusto Goulart Campos; Wilson Coelho Pereira Filho
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora e Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora
A estenose de carótida extracraniana é uma importante causa de ataque isquêmico transitório1, estando relacionada em 90% dos casos à afecção da bifurcação da carótida comum2. Atinge 2 milhões de pessoas nos Estados Unidos3 e a sua incidência, acima dos 65 anos, segundo o Cardiovascular Health Study, é de 4,2% nos homens e 1,8% nas mulheres3. Sua prevalência, conforme dados do estudo Framingham, é de 9% para homens e 7% para mulheres4.
A aterosclerose da carótida representa ainda, 10 a 20% dos casos de acidente vascular cerebral1, que constitui a terceira causa de mortalidade nos Estados Unidos4,5, com uma incidência de 700.000 casos por ano e responsável por quatro dos 50 milhões de óbitos anuais no mundo5.
Portanto, como o ataque isquêmico transitório, muitas vezes, precede o acidente vascular cerebral2 e a estenose de carótida extracraniana está intimamente relacionada ao ataque isquêmico transitório, é necessária uma abordagem criteriosa e responsável desta entidade a fim de serem evitados graves prejuízos à saúde do paciente.
Veja, por exemplo, o caso de um homem branco, de 66 anos com longa história de tabagismo, hipertensão arterial sistêmica não controlada, diabetes mellitus e hiperlipidemia há vários anos, que procurou assistência médica por alguns episódios de paresia em membro superior direito de, aproximadamente, 15 min. Durante o exame físico, o médico percebeu um sopro sobre a carótida esquerda, acrescido da confirmação de seu relato de hipertensão.
Como conduzir o caso? - No paciente em questão, fatores de risco cerebrocardiovasculares eram óbvios e exigiam atenção imediata. Incluída na abordagem inicial onde uma investigação neurológica e cardiológica básica é imprescindível, nos deparamos com uma entidade, muito negligenciada na prática clínica, a afecção de carótida.
Principais questões na estenose de carótida extracraniana - Por quê a estenose de carótida extracraniana é tema tão controverso? Existe relação com a doença arterial coronariana? Como sua fisiopatologia pode explicar as principais complicações? Quando pensar e como diagnosticar a estenose de carótida? Qual o significado de um sopro carotídeo? Em se diagnosticando uma estenose de carótida, qual a conduta terapêutica que obtém melhores resultados?
Estenose de carótida é um tema controverso, seria de se esperar? - Um dos grandes problemas na abordagem do paciente com estenose de carótida extracraniana é a existência de muitas controvérsias na sua terapêutica, já que é uma doença que afeta o território arterial macrovascular, tendo relação íntima com a doença arterial coronariana e, como esta, sua etiopatogenia não está totalmente compreendida.
Estenose de carótida extracraniana e doença arterial coronariana - Kallikazaros e cols.6 avaliaram 225 pacientes referidos ao hospital para investigação de dor precordial, sugestivamente isquêmica, submetidos a ultra-sonografia de carótidas e angiografia quantitativa de coronárias, buscando correlacionar a estenose de carótida à doença arterial coronariana e observaram que desses pacientes, 88% apresentavam esta e foram subdividos em grupos de acordo com o número de coronárias acometidas e estenose de carótida extracraniana em grau maior que 50%: 25% apresentavam doença em uma coronária, sendo que 5,3% possuíam estenose de carótida extracraniana; 23% apresentavam doença em dois vasos e destes 13,5% com estenose de carótida extracraniana; 24% apresentavam doença em três vasos, sendo que 24,5% possuíam estenose de carótida extracraniana: 16% apresentavam doença em tronco de coronária esquerda e, destes, 40% possuíam estenose de carótida extracraniana6. Ficando, nesse estudo, evidente a correlação entre a estenose de carótida extracraniana e a maior gravidade da doença arterial coronariana.
Nowak e cols.7, ainda, salientando a importância da relação entre estenose de carótida extracraniana e doença arterial coronariana, avaliaram a sensibilidade e especificidade do uso da ultra-sonografia de estenose de carótida extracraniana como método diagnóstico de doença arterial coronariana, em 184 pacientes (tab. I), concluindo que a ultra-sonografia de carótida é um método útil e comparável ao teste de esforço para detecção da doença arterial coronariana7.
Fatores associados a estenose de carótida extracraniana - Talvez o ponto mais importante para o diagnóstico da estenose de carótida extracraniana seja a sua suspeição através da identificação de fatores de risco, já que o exame físico falha em alguns aspectos e os métodos de imagem são caros para uso em toda população.
Su e cols.8 estudaram a relação entre hipertensão arterial sistêmica e estenose de carótida extracraniana em 263 hipertensos, comparando-os a 270 normotensos. Pôde-se observar um aumento de cinco vezes na freqüência de estenose de carótida extracraniana nos hipertensos em relação aos normotensos (OR: 5, IC de 95%), destacando a grande influência da hipertensão no desenvolvimento da estenose de carótida extracraniana.
Diabetes mellitus, tabagismo e dislipidemia são sabidamente fatores de risco cardiovascular e que contribuem para a gênese da estenose de carótida extracraniana1 e que, somados à idade > 65 anos, obesidade e etilismo, aumentam mais a prevalência desta entidade5.
Recentemente, a hiperhomocisteinemia tem contribuído no desenvolvimento de doenças cardiovasculares, incluindo a relação da estenose de carótida extracraniana com acidente vascular cerebral. Streifler e cols.9 utilizaram 153 pacientes com estenose de carótida extracraniana > 50%, avaliaram seus níveis de homocisteína e observaram que aqueles com hiperhomocisteinemia possuíam um risco quatro vezes maior de desenvolver eventos isquêmicos cerebrais (OR: 4,07; IC de 95%) do que aqueles com níveis normais de homocisteína.
Vale lembrar da importância de uma abordagem criteriosa dos pacientes com suspeita de doença de carótida, já que para prevenir um acidente vascular cerebral, gastam-se 100.000 libras esterlinas10.
Fisiopatologia da estenose de carótida extracraniana - Qual o mecanismo que leva a estenose de carótida extracraniana ao ataque isquêmico transitório e acidente vascular cerebral? Enquanto é provável que poucas formas de acidente vascular cerebral relacionado à estenose carótida extracraniana ocorram por hipoperfusão11, na maioria dos casos, o que ocorre é embolização de uma placa aterosclerótica ou oclusão aguda da carótida e propagação do trombo distalmente12.
Dados da literatura13-16 têm sugerido a existência de dois tipos de doença da carótida: uma forma estável e improvável de produzir oclusão ou embolização sintomática, e uma segunda, instável e com grande risco de produzir oclusão ou embolização sintomática12.
Sintomatologia e placa instável: risco aumentado de acidente vascular cerebral - Os pacientes com estenose sintomática têm aumento evidente no risco de acidente vascular cerebral12 em relação aos pacientes assintomáticos (fig. 1) e a sintomatologia tem relação clara com a instabilidade das placas ateroscléróticas (tab. II), ficando notória a importância do tipo de placa lidada nesta morbidade, especialmente, a instável e sua relação com sintomatologia e maior morbimortalidade.
Placa instável e placa estável - As placas instáveis apresentam camada fibrosa fina, grande quantidade de macrófagos e linfócitos T, além de pequena quantidade de células musculares lisas, enquanto que as placas estáveis mostram camada fibrosa espessa e grande número de células musculares lisas12.
Relação entre o grau de estenose e a taxa de acidente vascular cerebral - Existe um nítido aumento do risco de acidente vascular cerebral com a maior gravidade das estenoses sintomáticas (fig. 1 e tab. III).
Como diagnosticar estenose de carótida extracraniana? Qual o significado de um sopro carotídeo? Qual a melhor conduta? - O diagnóstico será feito pela identificação dos fatores de risco, associado à presença ou não de sintomas, em conjunto com a ausculta cervical e adoção de alguns exames complementares em casos selecionados, o mais importante entretanto, será sempre identificar os pacientes sob maior risco, permitindo uma intervenção precoce e evitando gastos desnecessários com exames negativos.
Clínica - O primeiro passo é identificar os sintomas mais prováveis, decorrentes da afecção da carótida: amaurose, paresia e parestesia em membros inferiores, superiores e face, e afasia, com duração de poucos minutos (embora possam durar até 24h). Vale ressaltar que sintomas como confusão mental, amnésia, rebaixamento do nível de consciência, diplopia, vertigem e cefaléia, mesmo na presença de estenose de carótida extracraniana, obrigam-nos a procurar outros diagnósticos5.
Exame físico - A busca pelo sopro carotídeo é o exame mais acessível na prática clínica, embora apresente uma importante limitação: segundo dados do estudo NASCET (North American Symptomatic Carotid Endartectomy Trial)17, o sopro carotídeo apresenta uma sensibilidade de 63% e especificidade de 61% para uma estenose > 50%, concluindo que não devemos hipervalorizar os sopros pela baixa especificidade, e que, pela baixa sensibilidade, estarão ausentes em até um terço dos pacientes com estenose importante.
Qual exame escolher? Quando pedir? - Não se justifica a recomendação de exame de imagem das carótidas, de maneira rotineira, para toda a população, devendo ser realizado de forma criteriosa em indivíduos com alto risco cardiovascular, como naqueles com conjunto de hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo e obesidade18. O rastreamento populacional necessitaria da realização de exames em até 1700 pessoas para prevenir um episódio de acidente vascular cerebral19.
O ultra-som possui uma sensibilidade de 81,1% e especificidade de 82,2%, enquanto que a ressonância nuclear magnética apresenta sensibilidade de 92,4% e especificidade de 74,5%20. Ao analisar um grau de estenose de 70-99%, o ultra-som com duplex apresenta sensibilidade de 86% e especificidade de 87% e estes números para a ressonância nuclear magnética são 95% e 90% respectivamente21. A angiografia é o melhor exame para estudo das carótidas, porém apresenta custo e risco mais elevados.
O ultra-som é o exame mais disponível e barato e como apresenta boa sensibilidade e especificidade, torna-se o mais utilizado na detecção da estenose de carótida extracraniana nos pacientes de alto risco e naqueles que apresentam sopro carotídeo. Entretanto, Qureshi e cols.22 observaram que o ultra-som apresentou falso positivo de 20% para estenoses > 50% em pacientes sintomáticos e falso positivo de 41% para estenoses < 60% em pacientes assintomáticos. Assim, é recomendada, antes de tomar a devida conduta, realizar angiografia de carótidas nos pacientes cujo ultra-som detectou estenose > 50%22. Como alternativa para esse subgrupo, foram estudados 92 pacientes com evidências clínicas e ultra-sonográficas de estenose, utilizando ressonância nuclear magnética tridimensional contrastada comparada à angiografia com subtração digital, obtendo-se uma sensibilidade, especificidade e acurácia de 97%, 82% e 92,5% respectivamente23.
Qual a melhor conduta terapêutica após identificado portador de estenose de carótida extracraniana? Quando atuar de forma intervencionista? - Existem três estratégias principais para o tratamento da estenose de carótida extracraniana: clínica, cirúrgica e endovascular. A primeira consta de estabilizar a placa através da modificação dos fatores de risco e de fármacos1. Estudos com estatina em pacientes de alto risco mostraram regressão da placa24,25 e, o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina, diminuição da espessura da camada íntima com redução dos casos de acidente vascular cerebral26,27. Ainda, a terapia antitrombótica provou reduzir o risco de acidente vascular cerebral naqueles com história de ataque isquêmico transitório e acidente vascular cerebral28,29.
As outras duas estratégias visam eliminar ou reduzir a estenose de carótida extracraniana através da endarterectomia da carótida ou da angioplastia com stent1. Mas quais pacientes se beneficiam dessas estratégias quando comparados ao tratamento clínico apenas?
Primeiramente, devemos separar os pacientes sintomáticos e os assintomáticos em grupos diferentes e quantificar o grau de estenose (fig. 2).
Pacientes sintomáticos com estenose > 70% têm evidências firmadas para a endarterectomia, baseadas nos dados de três grandes estudos randomizados, o NASCET, o European Carotid Surgery Trial (ECST) e o Veterans Affairs Cooperative Studies Program13,30,31.
Pacientes sintomáticos com estenose < 50% não mostraram benefícios da cirurgia sobre o tratamento clínico isolado1.
Em relação aos pacientes assintomáticos, estenoses < 60% mantêm melhor evidência para tratamento clínico (fig. 1), enquanto que estenoses > 60% tem um benefício significante para a endarterectomia, segundo de Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)15. Entretanto, é importante considerar o risco peri-operatório, observando-se a experiência do serviço e a estabilidade do paciente antes de realizar a cirurgia, já que risco peri-operatório acima de 3% eliminaria o potencial benefício da operação1.
Os benefícios da endarterectomia em pacientes sintomáticos com estenose entre 50 e 69% no NASCET, ECST e outros foram claramente menores do que naqueles com estenose maior32-35. Assim, nesse grupo, a endarterectomia tem maior valor para aqueles com alto risco de acidente vascular cerebral, como nos homens com 75 anos ou mais, sintomas hemisféricos e acidente vascular cerebral há 3 meses ou menos1.
Endarterectomia X angioplastia e stent - Está claro que a angioplastia e a colocação de stent são procedimentos promissores e menos invasivos, porém seu uso é recente e não existem evidências de que sejam mais efetivos que a endarterectomia.
Roubin e cols.34 acompanharam 528 pacientes submetidos a angioplastia com stent por cinco anos e seus resultados sugeriram que o procedimento pode ser comparável à endarterectomia.
Vários outros estudos têm sido realizados nesta direção, incluindo dados de registros multicêntricos que reuniram mais de 5000 pacientes submetidos à angioplastia com stent35 apresentando baixas taxas de complicações imediatas e resultado favorável a longo prazo. Entretanto, séries de casos e registros não podem substituir os dados seguros e eficazes de estudos randomizados36.
Um estudo prospectivo randomizado com 23 pacientes, comparando a endarterectomia com a angioplastia e stent teve que ser interrompido prematuramente37. Não houve complicações (definidas como qualquer novo déficit neurológico após 24h do procedimento até 30 dias após) entre os 10 participantes submetidos à endarterectomia, enquanto que 5 dos 7 pacientes submetidos à angioplastia com stent apresentaram acidente vascular cerebral37.
Assim, devemos esperar mais resultados antes de se considerar como certa nossa decisão entre esses procedimentos. Um estudo em andamento, o Carotid Revascularization with Endarterectomy or Stent Trial, poder-nos-à trazer evidências mais precisas sobre este assunto.
É evidente a relação da estenose de carótida extracraniana com a doença arterial coronariana, com ataque isquêmico transitório e, consequentemente, com acidente vascular cerebral. Todas estas doenças têm alta prevalência, alta morbimortalidade, com fatores de risco comuns entre elas e portando dignos de uma abordagem abrangente e resolutiva.
Ao conduzirmos o paciente com estenose de carótida extracraniana, devemos sempre ter em mente a importância dos sintomas, correlacionando-os com a instabilização das placas, com o ataque isquêmico transitório e com o aumento da taxa de acidente vascular cerebral. Todos os pacientes se beneficiam do controle de fatores de risco e medicações que estabilizem as placas ateroscleróticas.
O diagnóstico da estenose de carótida extracraniana deve partir basicamente da identificação dos pacientes com alto risco, lembrando que 1/3 dos casos com estenose de carótida extracraniana em grau importante não terão sopro carotídeo. Devemos realizar então o exame complementar mais acessível, tendo a ultra-sonografia com doppler de carótidas preferência na prática clínica pela boa sensibilidade e especificidade associados ao menor custo em relação aos outros métodos.
Pacientes sintomáticos com estenose > 70% têm evidências firmadas para a endarterectomia, enquanto sintomáticos com estenose < 50% não apresentaram benefícios da cirurgia sobre o tratamento clínico isolado.
Para os assintomáticos, estenoses < 60% mantêm melhor evidência para tratamento clínico e estenoses > 60% têm um benefício significante para a endarterectomia.
Em todas as situações, devem sempre pesar na decisão, entre o tratamento clínico e o cirúrgico, as condições clínicas do paciente e o risco peri-operatório do serviço, não ultrapassando 3% para os pacientes assintomáticos1.
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