http://dx.doi.org/10.1590/0103-11042018s418
José Wesley dos Santos Alves1
Caio Garcia Correia Sá Cavalcanti2
Raquel Simões Monteiro Alves3
Priscila Chagas da Costa4
1Escola de Saúde Pública do Ceará (ESP/CE), Residência Integrada em Saúde - Fortaleza (CE), Brasil. Orcid: https://orcid.org/0000-0001-9040-1147 wesleysa.ce@gmail.com
2Escola de Saúde Pública do Ceará (ESP/CE), Diretoria de Educação Profissional em Saúde - Fortaleza (CE), Brasil. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-0097-1507 caio.cavalcanti2011@gmail.com
3Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Ceará (IFCE) - Crateús (CE), Brasil. Orcid: https://orcid.org/0000-0003-4254-5845 raquelsmnutri@gmail.com
4Escola de Saúde Pública do Ceará (ESP/CE), Centro de Educação Permanente em Vigilância da Saúde - Fortaleza (CE), Brasil. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-0979-1916 enfapriscilacosta@hotmail.com
PALAVRAS-CHAVE Hospitalização; Sistema Único de Saúde; Atenção Primária à Saúde; Regionalização
KEYWORDS Hospitalization; Unified Health System; Primary Health Care; Regional health planning
A Atenção Primária à Saúde (APS) representa o componente de um sistema de saúde que permite tanto a entrada prioritária de pessoas aos serviços assistenciais como o acompanhamento longitudinal de sujeitos saudáveis ou não em seu ambiente comunitário. Ela deve fazer o papel de coordenar e integrar os demais pontos de atenção à saúde, racionalizar os custos do sistema, abordar os problemas sanitários mais comuns da comunidade, com responsabilidade pelo acesso, pela prevenção, pelo tratamento, pela cura e pela reabilitação dos usuários através de processos de trabalho em equipe, visando à máxima condição de saúde e bem-estar dos sujeitos1.
Embora seja visto durante a história de construção do Sistema Único de Saúde (SUS) um crescimento da oferta de serviços de APS que indique uma ampliação de acesso, ainda estão postos alguns desafios para atendimento das necessidades de saúde da população, a exemplo da fragmentação das políticas e dos programas de saúde2,3. Deste modo, é imprescindível a estruturação de uma rede solidária e regionalizada de ações e serviços que qualifiquem o processo de gestão3.
Atualmente, tomam destaque discussões sobre a implantação de Redes de Atenção à Saúde (RAS)4, que têm posicionado a APS como coordenadora do sistema de saúde, de modo a assegurar a integralidade e a continuidade do cuidado com vistas à resolubilidade dos problemas sanitários5.
Para auxiliar na avaliação dos sistemas de saúde, as Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) podem servir como indicador indireto de qualidade do acesso e desempenho da APS, revelando a efetividade das ações de saúde oferecidas nesse nível3,6. A fundamentação para essa questão reside na hipótese de que uma elevada resolubilidade na atenção primária deveria repercutir em uma redução dos ingressos hospitalares, através do aumento das medidas preventivas e da otimização dos tratamentos ambulatoriais3,7,8.
Em 2008, a Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), do Ministério da Saúde (MS), publicou oficialmente a Portaria SAS/MS nº 221, de 17 de abril de 2008, que traz a Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária, relacionada por grupos de causas de internações e diagnósticos, de acordo com a Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), a qual pode ser aplicada para avaliar o desempenho do sistema de saúde nos âmbitos nacional, estadual e municipal9.
No estado do Ceará, o sistema de saúde está estruturado em 22 Regiões de Saúde (RS) e 5 Macrorregiões de Saúde10. As RS são agrupamentos de municípios limítrofes, demarcados a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e transporte compartilhadas, visando a integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde11. A APS está organizada em cada município; os serviços especializados de média complexidade são pactuados entre o estado e as RS; as macrorregiões estão definidas pela oferta de serviços especializados de alta complexidade e alto custo12.
Considerando a ênfase na diretriz da regionalização na atual organização do SUS e a importância da APS nesse contexto5,11, este estudo tem o objetivo de descrever o perfil das ICSAP no estado do Ceará, entre os anos de 2010 a 2014, de modo a subsidiar o planejamento de ações de saúde voltadas para a organização dos sistemas regionais de saúde.
As informações sobre as internações foram obtidas no Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), disponibilizado no sítio eletrônico do Departamento de Informática do SUS (Datasus)13, cuja fonte de dados foi a Autorização de Internação Hospitalar (AIH/SUS).
Foram também levantadas informações de cobertura da população por Equipes de Saúde da Família (EqSF), a partir do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab) do Datasus14, ainda utilizado àquela época e ora progressivamente substituído pelo e-SUS Atenção Básica (e-SUS AB). O Siab teve como objetivo agregar, armazenar e processar as informações relacionadas à APS utilizando como estratégia central a Estratégia Saúde da Família (ESF)15. Para o cálculo da cobertura populacional da ESF foi considerado o número de EqSF e a média de 3.450 pessoas (média de pessoas acompanhadas por uma EqSF)16, com limitador de 100% de cobertura. No denominador, utilizou-se a estimativa populacional em cada ano analisado.
O diagnóstico principal das internações registrado no SIH/SUS foi adotado como causa de internação, de acordo com a CID-10. Excluídos os partos (CID-10: O80 a O84), por representarem desfecho natural à gestação, as internações foram classificadas como Condições Sensíveis à Atenção Primária (CSAP), de acordo com a Lista Brasileira publicada como anexo da Portaria SAS/MS nº 221/20089. As internações gerais compreenderam o somatório das ICSAP e demais internações.
Considerou-se o ano de atendimento da AIH/SUS para definir a temporalidade do evento. Dados referentes ao sexo foram assumidos sem modificações. Os subgrupos etários seguiram a mesma categorização do Datasus, porém, optou-se por agregar os dados do subgrupo menores de 1 ano ao subgrupo com idade de 1 a 4 anos, gerando um subgrupo de 0 a 4 anos, com a finalidade de igualar os dados etários ao padrão de dados de projeção populacional, facilitando o processo de análise. As RS foram definidas segundo o mapa da regionalização estabelecido no Plano Diretor de Regionalização (PDR) do Ceará, totalizando 22 regiões10.
Os dados populacionais utilizados foram os do Censo Demográfico 2010 e as estimativas anuais enviadas ao Tribunal de Contas da União (TCU), ambos disponíveis no sítio eletrônico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)17.
Conforme os dados do SIH/SUS, houve variação de -8,6% nas internações gerais entre os anos de 2010 e 2014 no estado do Ceará. Houve variação percentual negativa nas internações gerais em todas as RS, exceto para Maracanaú (7,7%) e Russas (4,8%). As maiores reduções ocorreram nas RS de Iguatu (-31,3%) e Sobral (-24,9%)13.
Fonte: SIH/SUS13.
Fonte: SIH/SUS (Datasus)13 e IBGE17.
Fonte: Siab/MS14-15, SIH/SUS (Datasus)13 e IBGE17.
Fonte: SIH/SUS, 201513.
*Sem dados disponíveis ou frequência igual a zero no ano de 2010.
É importante destacar algumas limitações presentes neste estudo, a saber: a utilização de dados secundários; dados indisponíveis para algumas variáveis analisadas; o uso de projeções populacionais muitas vezes não fidedignas; o registro das internações realizadas apenas no SUS; a possibilidade de ocorrência de eventuais duplicações na contagem de um mesmo paciente; a ausência de dados de morbidade extra-hospitalares; e o fato de a cobertura populacional da ESF ter desconsiderado a (in)adequação da composição das equipes, a qualificação profissional, os vínculos trabalhistas e aspectos estruturais da APS8,18-20.
As informações produzidas por este estudo configuram-se úteis para o monitoramento e a avaliação do processo de regionalização em curso no estado, uma vez que a análise das ICSAP pode ser utilizada como parte da avaliação da resolubilidade, da qualidade e do acesso à APS, sobretudo em investigações sobre iniquidades inter-regionais nesse acesso21. Pode auxiliar, também, na identificação de necessidades que requeiram a reorientação ou mesmo a proposição de políticas públicas de saúde.
Ressalva-se, contudo, que existem questões que podem refletir no uso inadequado dos serviços de saúde, como particularidades sociodemográficas e epidemiológicas, padrão de uso dos serviços, ausência de rede de proteção social, atitudes individuais frente ao tratamento de doenças, dificuldades de acesso, escassez de recursos, manejo clínico inadequado, fácil acesso à rede especializada e hospitalar e baixo grau de coordenação da APS21.
Caminal-Homar & Casanova-Matutano7 afirmam que as ICSAP podem ser evitadas ou diminuídas por ações próprias da APS, seja evitando internações por doenças imunizáveis ou que permitem diagnóstico e tratamento de condições prévias, seja impedindo complicações ou reduzindo as reincidências de internações ao aprimorar o cuidado e o acompanhamento do usuário com problemas crônicos.
Entre as RS do Ceará, a RS de Fortaleza foi a que apresentou o menor percentual de cobertura de EqSF. Ela é composta pelos municípios de Aquiraz, Eusébio, Fortaleza e Itaitinga, e a baixa cobertura na capital cearense interferiu significativamente na cobertura da RS, tendo em vista que os outros municípios atingiram cobertura superior a 90%. Segundo a Sala de Apoio à Gestão Estratégica do Ministério da Saúde, no ano de 2014, a cobertura populacional por EqSF da cidade de Fortaleza foi de 42,05%, o que corresponde a 1.072.950 habitantes com 311 EqSF. Quanto ao ranking da cobertura populacional nas capitais brasileiras, destacaram-se Teresina (92,39%), Florianópolis (89,81%) e Palmas (85,61%)10,22. Pelo baixo percentual de cobertura em Fortaleza, foi estabelecido no Plano Municipal de Saúde de Fortaleza a ampliação de equipes completas da EqSF para 60% até 201723.
Na maioria das RS, a ampliação (ou manutenção em 100%) da cobertura por EqSF esteve acompanhada de uma redução na proporção de ICSAP na comparação entre 2010 e 2014. Essa relação foi observada no estudo de Rehem e Egry3 sobre as ICSAP no estado de São Paulo, no período de 2000 a 2007.
Porém, percebe-se que isso não se deu de modo uniforme em todas as RS do Ceará. Tal fato, somado aos casos em que houve, concomitantemente, ampliação da cobertura de EqSF e aumento na proporção de ICSAP, corrobora a hipótese de que uma ampliação da ESF por si, sem o compromisso com a resolubilidade, a qualidade e o acesso, não gera impacto sobre as ICSAP. Ainda que, no período, a ampliação da cobertura tenha contribuído para a redução na proporção de ICSAP de forma geral, pode-se deduzir que as RS cearenses não têm estruturado a APS de modo uniforme, em outras palavras, elas têm demonstrado níveis qualitativos distintos. Salienta-se que a baixa escolaridade, as altas taxas de desemprego, os baixos níveis de renda e menores aportes populacionais têm sido elencados como outros fatores associados a uma maior proporção de ICSAP24-26.
A análise das ICSAP por grupos de causas nas RS revelou comportamentos diversos. O primeiro ponto que chamou atenção foi o aumento nas ICSAP por doenças preveníveis por imunização e condições sensíveis. Pazó et al.18 encontraram o mesmo resultado ao estudarem as ICSAP no estado do Espírito Santo, entre 2005 e 2009. O aumento na cobertura da ESF deveria implicar uma ampliação do acesso à assistência e da prevenção por imunobiológicos, atividade realizada historicamente na APS. Dessa forma, pode-se questionar a efetividade desse procedimento em muitas RS do Ceará no período de estudo. Boing et al.27 relatam que, apesar do exemplar programa de imunizações no Brasil, problemas como falta de insumos e de imunobiológicos, deficit de agentes comunitários de saúde nas campanhas de vacinação e resistência dos usuários à vacinação repercutem em deficiência na cobertura vacinal.
As ICSAP por infecções de pele e do tecido subcutâneo foram as que mais aumentaram no estado do Ceará. Sobre essa ampliação temporal da frequência no estado de São Paulo, Rehem e Egry3 questionam se o problema reside na organização da ESF para atender a tal diagnóstico ou na baixa sensibilidade desse agravo no nível primário.
As doenças relacionadas ao pré-natal e ao parto demonstraram o segundo maior aumento da frequência de ICSAP no Ceará. O Ministério da Saúde, a partir da Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011, lançou a Rede Cegonha, uma rede de atenção à saúde que tem a perspectiva de promover melhoria na assistência à saúde materno-infantil, com focos no parto, nascimento, crescimento e desenvolvimento da criança, garantia do acesso, acolhimento e resolubilidade e redução da mortalidade materna e neonatal28. No Ceará, está uma das RAS que mais têm avançado no processo de discussão, planejamento, estruturação e implantação nas RS. É possível que a estruturação prioritária de fluxos de acesso e a ampliação da rede hospitalar vinculada a Rede Cegonha possam corroborar uma ampliação do número de hospitalizações por doenças relacionadas ao pré-natal e ao parto. Contudo, esse panorama também aponta para a necessidade de fortalecimento do componente APS da rede como nível assistencial de promoção, prevenção e tratamento desse grupo de causas.
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