Individualização é a palavra-chave para o uso seguro dos opioides no tratamento da dor - PEBMED
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O tratamento da dor crônica pode ser bastante desafiador para muitos pacientes. Em diversos casos, como naqueles em que há evidências da dor neuropática, pode ser necessária a prescrição de medicações mais fortes, como os opioides, em conjunto com outras substâncias de menor ou maior intensidade.
Os opioides são utilizados individualmente ou associados com medicamentos não opioides para o tratamento da dor moderada a severa. Os opioides são muito parecidos com substâncias naturais (endorfinas) produzidas pelo organismo para controlar a dor.
Com isso, alguns pacientes podem apresentar resistência ao tratamento, em razão do receio de utilizar remédios que possam aumentar a sua chance de dependência destas substâncias.
"Muitas pessoas têm medo da morfina e outros opióides. No entanto, uma dose baixa desta classe de medicamentos, muitas vezes, é mais eficaz do que uma alta dose de outros remédios considerados mais fracos", explica o ortopedista Juliano Fratezi, especialista em coluna e pós-graduado em dor pelo Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa (IEP).
Escolha dos opioides
A escolha dos opioides depende da intensidade da dor, de acordo com a Escada Analgésica da Organização Mundial da Saúde. Eles são utilizados em dores de moderadas a severas, oncológicas ou não.
"Das opções presentes em nosso país para dor moderada podem ser utilizados: a codeína, o tramadol, a buprenorfina transdérmica, a oxicodona (até 20 mg/24hs) e a morfina (até 30 mg/24 hs). No caso das dores severas temos: a morfina, a oxicodona, a buprenorfina transdérmica, o fentanil transdérmico e a metadona", esclarece a médica e anestesiologista Maria Teresa Rolim Jalbut Jacob, especialista em tratamento de dor crônica, medicina canabinoide e acupuntura, além de responsável pelo Centro Bem-Saúde e Bem-Estar, em Campinas, no interior de São Paulo.
Aumento na compra de opioides nos últimos anos
Uma pesquisa publicada em 2018 no American Journal of Public Health revela um aumento de 465% na compra de opioides entre 2009 e 2015. Estudos baseados em dados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) também apontam para o aumento do uso deste tipo de medicamento no Brasil.
Para o médico Juliano Fratezi, é necessário cuidado na prescrição, mas seu uso não deve ser desconsiderado, principalmente para casos de dores crônicas.
"Em casos de pacientes em crise de dor, do tipo 10/10, não tem como tratar com analgésicos leves e anti-inflamatórios somente. Às vezes, temos que dar o opioide na dose correta e tirar o paciente daquela crise para conseguir conduzi-lo à fisioterapia, à cirurgia ou iniciar outro tratamento que possa corrigir o problema e, então, conseguirmos tirar a medicação mais forte", pontua Fratezi.
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O ortopedista ressalta que seguir as recomendações do médico prescritor é fundamental para minimizar os efeitos colaterais e o risco de adicção dos opioides. "É importante não ter pressa de tirar a medicação, seguir a recomendação é conversar com o especialista sobre como utilizar aquela droga", diz Fratezi. Dentre os efeitos colaterais mais comuns estão a sonolência, constipação, náuseas e vômitos.
Doença crônica e multifatorial
A dor crônica é uma doença crônica e multifatorial e, como tal, o tratamento deve ser multidisciplinar.
"O tratamento medicamentoso deve ser individualizado, de acordo com as patologias coexistentes e medicações de uso contínuo, sempre atento à possibilidade de interações medicamentosas. Além da necessidade do tratamento farmacológico, o paciente necessita uma abordagem holística para uma reintegração biopsicossocial e para melhora da qualidade de vida", orienta Jacob.
Geralmente, os efeitos colaterais tendem a desaparecer após alguns dias, no entanto, ao persistirem, devem servir como alerta para médico e paciente. "É importante ressaltar que o uso prolongado dos opióides e em altas quantidades, pode gerar tolerância e o paciente pode apresentar sintomas físicos de dependência e sinais de abstinência na retirada do medicamento, além de apresentar maior risco para o surgimento de danos neurológicos, como comprometimento da memória, lentidão, entre outros", alerta Fratezi.
É consenso que o médico deve atender o paciente levando em consideração qual o tipo de dor crônica ele apresenta e qual o melhor método terapêutico.
"Os opioides podem estar associados a outras medicações no tratamento desses pacientes, ou em conjunto com procedimentos intervencionistas. Para pacientes sem tratamento prévio com opioides, deve-se prescrever a quantidade de opioides que se julgar ser necessária para a gravidade esperada e duração da dor para evitar intoxicações. Já para pacientes com tratamento crônico de opioides, deve se atentar para a indução de tolerância, perdendo-se assim a efetividade", orienta o anestesiologista Rafael Mercante Linhares, que também é médico da Dor do Hospital Badim, no Rio de Janeiro.
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As orientações para a boa prática clínica no uso dos opioides para o tratamento da dor, em especial da dor crônica, levam em consideração os chamados 3 T's: (em inglês: titration, tailoring, tapering), que significam: titulação, ajuste e transição.
"Dessa forma é possível nortear o tratamento, iniciando o uso com doses baixas (titulação), ajustando-as de acordo com as características de cada paciente e, então, a partir da melhora clínica e do estabelecimento de uma conduta que inclua outras opções de tratamento – sejam eles conservadores ou cirúrgicos – passamos para a fase de transição, que consiste na redução gradual do uso do opioide", pontua Fratezi.
Segundo os especialistas, o tratamento adequado deve incluir ainda uma abordagem psiquiátrica e/ou psicológica, reabilitação física e alimentação equilibrada.
"Existem muitas opções para o tratamento de dores crônicas. Mas, deve-se valorizar o aspecto multidisciplinar para um completo entendimento da situação que leva ao paciente sentir dor crônica. Muitos procedimentos intervencionistas podem ajudar o tratamento farmacológico convencional, assim como a Organização Mundial de Saúde (OMS) descreve no seu quarto degrau da escada analgésica. Especificamente em relação aos opioides, deve-se se atentar para a correta indicação, levando-se em consideração às possíveis dependências físicas e psicológicas destes fármacos", conclui Linhares.
Coluzzi Flaminia, Taylor Jr. Robert, Pergolizzi Jr. Joseph V., Mattia Consalvo, Raffa Robert B.. Orientação para boa prática clínica para opioides no tratamento da dor: os três "Ts" – titulação (teste), ajustes (individualização), transição (redução gradual). Rev. Bras. Anestesiol. [Internet]. 2016 June [cited 2021 Feb 26] ; 66( 3 ): 310-317. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942016000300310&lng=en
BRASIL. Ministério da Saúde. Dor Crônica. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Portaria SAS/MS nº 1083, de 02 de outubro de 2012. Retificada em 27 de novembro de 2015. Secretaria de Assistência Social. https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2016/fevereiro/04/Dor-Cr–nica—PCDT-Formatado–1.pdf