Priming versus bolus: a comparative study with different cisatracurium doses
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000100002
Dose preparatória versus injeção única. Estudo comparativo entre diferentes doses de cisatracúrio
Priming versus bolus. A comparative study with different cisatracurium doses
Dosis preparatoria versus inyección única. Estudio comparativo entre diferentes dosis de cisatracúrio
Angélica de Fátima de Assunção Braga, TSAI; Glória Maria Braga Potério, TSAI; Franklin Sarmento da Silva BragaI; Eugesse Cremonesi, TSAII; Francisco Pena SiqueiraIII; Vanessa H CarvalhoIV
IProf.(a) Dr.(a) do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas (UNICAMP)
IIAssessora Científica do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas (UNICAMP)
IIIAnestesiologista do CAISM, UNICAMP
IVME3 do CET do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A técnica da dose preparatória é uma alternativa para encurtar o tempo de latência dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. O objetivo deste estudo foi avaliar o tempo para instalação do bloqueio neuromuscular máximo, as condições de intubação traqueal e as alterações cardiocirculatórias ocasionadas por diferentes doses de cisatracúrio em injeção única e em doses fracionadas.
MÉTODO: Foram estudados 80 pacientes, estado físico ASA I e II, distribuídos em dois grupos de acordo com a dose de cisatracúrio: Grupo I (0,1 mg.kg-1) e Grupo II (0,2 mg.kg-1). Formaram-se subgrupos de acordo com a técnica de curarização usada: Subgrupos P1 e P2 (dose preparatória) - 0,02 mg.kg-1ou 0,04 mg.kg-1 de cisatracúrio, respectivamente, seguido após um minuto de 0,08 mg.kg-1 ou 0,16 mg.kg-1 do mesmo bloqueador neuromuscular, respectivamente; Subgrupos U1 e U2 - injeção única de dose total de 0,1 mg.kg-1 ou 0,2 mg.kg-1 de cisatracúrio, respectivamente. A Indução anestésica foi feita com etomidato precedido de alfentanil. A função neuromuscular foi monitorizada empregando-se a SQE a cada 12 segundos. Foram avaliados: o tempo para instalação do bloqueio neuromuscular máximo; as alterações de pressão arterial média e de freqüência cardíaca, e as condições de intubação traqueal.
RESULTADOS: Os tempos para instalação do bloqueio neuromuscular máximo foram: Grupo I (3,90 ± 0,60 min e 3,88 ± 0,74 min, nos subgrupos P1 e U1, respectivamente) e Grupo II (1,40 ± 0,40 min e 2 ± 0,30 min, nos subgrupos P2 e U2, respectivamente) sem diferença significativa. A comparação entre os subgrupos P1 e P2 e os subgrupos U1 e U2, mostrou diferença significativa. As condições de intubação traqueal foram aceitáveis em todos os pacientes sem alterações cardiocirculatórias.
CONCLUSÕES: As doses empregadas de cisatracúrio não encurtou o tempo para a instalação do bloqueio neuromuscular máximo, em relação ao seu emprego em injeção única, porém proporcionaram condições aceitáveis de intubação traqueal, sem alterações cardiocirculatórias.
Unitermos: BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES, Adespolarizantes: cisatracúrio
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The priming technique is an alternative to shorten nondepolarizing neuromuscular blockers onset time. This study aimed at evaluating maximum neuromuscular block onset, tracheal intubation conditions and cardiocirculatory changes determined by different cisatracurium single or fractional doses.
METHODS: Participated in this study 80 patients physical status ASA I and II, who were distributed into two groups according to cisatracurium doses: Group I (0.1 mg.kg-1) and Group II (0.2 mg.kg-1). Subgroups were constituted according to the curarization technique employed: subgroups P1 and P2 (priming-dose) - 0.02 mg.kg-1 or 0.04 mg.kg-1cisatracurium, respectively, followed one minute later, by 0.08 mg.kg-1 or 0.16 mg.kg-1 of the same neuromuscular blocker, respectively; subgroups U1 and U2 - total bolus injection of 0.1 mg.kg-1 or 0.2 mg.kg-1 cisatracurium, respectively. Anesthesia was induced with etomidate, preceded by alfentanil. Train of Four (TOF) stimulation was applied at 12-second intervals to monitor neuromuscular function. Maximum neuromuscular blockade onset time, tracheal intubation conditions and changes in hemodynamic parameters (arterial mean blood pressure and heart rate) were evaluated.
RESULTS: Mean times for maximum neuromuscular block onset were: Group I (3.90 ± 0.60 min and 3.88 ± 0.74 min, for subgroups P1 and U1, respectively) and Group II (1.40 ± 0.40 min and 2 ± 0.30 min, for subgroups P2 and U2, respectively) with no significant differences. Comparison between subgroups P1 and P2 and between subgroups U1 and U2, has shown statistically significant differences. Tracheal intubation conditions were acceptable in all patients and there were no cardiovascular changes.
CONCLUSIONS: Fractional cisatracurium doses have not shortened maximum neuromuscular block onset as compared to bolus injections. They have however produced acceptable tracheal intubation conditions without cardiovascular changes.
Key Words: NEUROMUSCULAR BLOCKERS, Nondepolarizing: cisatracurium
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: La técnica de la dosis preparatoria es una alternativa para disminuir el tiempo de latencia de los bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. El objetivo de este estudio fue evaluar el tiempo para instalación del bloqueo neuromuscular máximo, las condiciones de intubación traqueal y las alteraciones cardiocirculatorias ocasionadas por diferentes dosis de cisatracúrio en inyección única y en dosis fraccionadas.
MÉTODO: Fueron estudiados 80 pacientes, estado físico ASA I y II, distribuidos en dos grupos de acuerdo con la dosis de cisatracúrio: Grupo I (0,1 mg.kg-1) y Grupo II (0,2 mg.kg-1). Se formaron subgrupos de acuerdo con la técnica de curarización usada: Subgrupos P1 y P2 (dosis preparatoria) - 0,02 mg.kg-1ó 0,04 mg.kg-1 de cisatracúrio, respectivamente, seguido después de un minuto de 0,08 mg.kg-1ó 0,16 mg.kg-1 del mismo bloqueador neuromuscular, respectivamente; Subgrupos U1 y U2 - inyección única de dosis total de 0,1 mg.kg-1ó 0,2mg.kg-1 de cisatracúrio, respectivamente. La inducción anestésica fue hecha con etomidato precedido de alfentanil. La función neuromuscular fue monitorizada empleándose la SQE a cada 12 segundos. Fueron evaluados: el tiempo para instalación del bloqueo neuromuscular máximo; las alteraciones de presión arterial media y de frecuencia cardíaca, y las condiciones de intubación traqueal.
RESULTADOS: Los tiempos para instalación del bloqueo neuromuscular máximo fueron: Grupo I (3,90 ± 0,60 min y 3,88 ± 0,74 min, en los subgrupos P1 y U1, respectivamente) y Grupo II (1,40 ± 0,40 min y 2 ± 0,30 min, en los subgrupos P2 y U2, respectivamente) sin diferencia significativa. La comparación entre los subgrupos P1 y P2 y los subgrupos U1 y U2, mostró diferencia significativa. Las condiciones de intubación traqueal fueron aceptables en todos los pacientes sin alteraciones cardiocirculatorias.
CONCLUSIONES: Las dosis empleadas de cisatracúrio no disminuyó el tiempo para la instalación del bloqueo neuromuscular máximo, en relación a su empleo en inyección única, sin embargo proporcionaron condiciones aceptables de intubación traqueal, sin alteraciones cardiocirculatorias.
A redução do tempo entre a indução anestésica e a intubação traqueal continua sendo altamente desejável, por ser considerado um período crítico do ato anestésico, devido aos riscos de hipóxia e de aspiração de conteúdo gástrico 1,2. Devido a sua curta latência, a succinilcolina ainda permanece como o bloqueador neuromuscular de escolha para indução anestésica em seqüência rápida, não sendo no entanto, isenta de efeitos colaterais indesejáveis. Técnicas alternativas, não isentas de riscos, também têm sido empregadas para encurtar o tempo de latência dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes, entre elas o uso de altas doses de um único agente 3. O emprego da técnica da dose preparatória ("priming") com o objetivo de encurtar o tempo de início de ação de alguns bloqueadores neuromusculares adespolarizantes representa uma alternativa às altas doses desses agentes 2,4-6. O cisatracúrio, potente bloqueador neuromuscular adespolarizante, de duração de ação intermediária, constitui um dos 10 isômeros do atracúrio, com baixa capacidade de liberar histamina, o que confere maior estabilidade hemodinâmica em relação a ele. Em doses equipotentes, o tempo para obtenção de bloqueio neuromuscular máximo com cisatracúrio é dois minutos mais longo do que com o atracúrio 7-8.
Este trabalho tem como objetivo avaliar o tempo para instalação de bloqueio neuromuscular máximo, as condições de intubação traqueal e as repercussões cardiocirculatórias, ocasionadas pelo cisatracúrio nas doses de 0,1 mg.kg-1e 0,2 mg.kg-1, administradas em injeção única ou fracionada.
Após aprovação pelo Comitê de Ética do Hospital e consentimento livre e esclarecido dos pacientes, foram incluídos no estudo 80 pacientes, estado físico ASA I e II, com idades entre 26 e 53 anos, selecionados para cirurgias eletivas sob anestesia geral, com indicação de intubação traqueal e ventilação controlada mecânica. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos de 40 cada, de acordo com a dose de cisatracúrio: Grupo I (0,1 mg.kg-1) e Grupo II (0,2 mg.kg-1). Em cada grupo, formaram-se dois subgrupos de acordo com a técnica de curarização utilizada: Subgrupos P1 e P2(dose preparatória) e Subgrupos U1 e U2 (injeção única). A distribuição dos pacientes em grupos e subgrupos foi aleatória, por sorteio.
Constituíram critérios de exclusão pacientes portadores de doenças neuromusculares, renais ou hepáticas, história de refluxo gastrointestinal, em uso de drogas que interagem com bloqueadores neuromusculares e com sinais indicativos de dificuldades para a realização das manobras de laringoscopia e intubação traqueal - Mallampati 3 e 4 9.
A medicação pré-anestésica consistiu de midazolam (0,1 mg.kg-1) por via muscular, 30 minutos antes da indução anestésica. Na sala cirúrgica, uma veia do antebraço foi canulizada para administração de solução de Ringer com lactato e drogas. A indução foi obtida com alfentanil (30 µg.kg-1) seguida de etomidato (0,3 mg.kg-1) e cisatracúrio nas doses de 0,1 mg.kg-1 ou 0,2 mg.kg-1 (Grupo I ou II), administradas de acordo com a técnica de curarização proposta: nos subgrupos P, os pacientes receberam como dose preparatória 1/5 (20%) da dose total do cisatracúrio (0,02 mg.kg-1 ou 0,04 mg.kg-1, para os grupos I e II, respectivamente), seguida, após 1 minuto, da injeção da dose complementar (0,08 mg.kg-1 ou 0,16 mg.kg-1, para os grupos I e II, respectivamente); nos subgrupos U, as doses totais (0,1 mg.kg-1 ou 0,2 mg.kg-1) foram empregadas em injeção única. Os pacientes foram ventilados sob máscara com oxigênio a 100%, realizando-se a laringoscopia e a intubação traqueal, quando pela observação visual se constatou o desaparecimento das quatro respostas do adutor do polegar à seqüência de quatro estímulos (SQE).
Empregou-se como monitorização contínua, cardioscópio na derivação DII, oxímetro de pulso, capnógrafo e monitor não invasivo de pressão arterial. Para avaliação do bloqueio neuromuscular, utilizou-se estimulador de nervo periférico (NP 902). Antes da indução anestésica, foram aplicados estímulos simples de baixa freqüência (1 Hz), empregando-se eletrodos de superfície no trajeto do nervo ulnar no punho, durante 5 minutos, até a obtenção da resposta controle do músculo adutor do polegar. Após a hipnose e antes da administração do cisatracúrio, a estimulação do nervo ulnar foi continuada, empregando-se a SQE a cada 12 segundos. Foram avaliados: a) o tempo entre a injeção do cisatracúrio e a abolição das quatro respostas do adutor do polegar a SQE (tempo de instalação do bloqueio neuromuscular máximo); b) a resposta do adutor do polegar 1 minuto após a injeção da dose preparatória e antes da dose complementar nos subgrupos P e 1 minuto após a injeção da dose total nos subgrupos U; c) as condições de intubação traqueal usando-se os critérios de Goldberg e col. 10 (Quadro I), sendo consideradas aceitáveis quando se atribuiu para todas as variáveis pontuações 1 e 2 e inaceitáveis para pontuações 3 e 4. A pressão arterial média (PAM) e a freqüência cardíaca (FC) foram registradas em três momentos: antes da indução anestésica (M0); 1 minuto após a dose preparatória e antes da injeção da dose complementar (Subgrupos P), e 1 minuto após a injeção única da dose total do cisatracúrio - Subgrupos U (M-1); e imediatamente antes das manobras de laringoscopia e intubação traqueal (M2).
Para a análise estatística empregou-se ANOVA para verificar a homogeneidade entre grupos e subgrupos; teste de Kruskal-Wallis para o tempo de instalação do bloqueio neuromuscular; teste do Qui-quadrado para as condições de intubação traqueal. O nível de significância estatística foi estabelecido em 5% (p < 0,05).
Não houve diferença significativa entre os grupos e subgrupos quanto às características demográficas dos pacientes, sendo estes considerados homogêneos (Tabela I).
Quanto às respostas do adutor do polegar à SQE, observou-se que nos subgrupos em que foram empregadas doses fracionadas (subgrupos P1 e P2), 35 pacientes (87,5%) mantinham preservadas as quatro respostas, um minuto após a administração da dose preparatória e antes da injeção da dose complementar, sendo 20 pacientes (100%) do subgrupo P1 (0,02 mg.kg-1) e 15 (75%) do subgrupo P2 (0,04 mg.kg-1); nos subgrupos U (injeção única) todos os pacientes (100%) do subgrupo U2 (0,2 mg.kg-1) já apresentavam abolição de duas respostas à SQE, um minuto após a injeção única da dose total. Os valores médios e desvios padrão (minutos) do tempo para instalação do bloqueio neuromuscular máximo foram: Grupo I: 3,90 ± 0,60 e 3,88 ± 0,74, nos subgrupos P1 e U1, respectivamente, sem diferença significativa; no Grupo II: 1,40 ± 0,40 e 2,00 ± 0,30, nos subgrupos P2 e U2, respectivamente, sem diferença significativa. A comparação entre os subgrupos P1 e P2 e os subgrupos U1 e U2, mostrou diminuição estatisticamente significante (p < 0,05) no tempo para instalação do bloqueio neuromuscular máximo.
Em todos os pacientes, as condições de intubação traqueal foram consideradas aceitáveis, tendo sido atribuída pontuação 1 para todas as variáveis avaliadas (laringoscopia, posição e movimento das cordas vocais, presença e intensidade de tosse).
Nos subgrupos, dos dois grupos, as alterações hemodinâmicas foram semelhantes, não havendo diferenças significativas entre os valores médios de PAM e FC, nos diferentes tempos estudados.
O princípio da dose preparatória consiste na administração de uma dose subparalizante seguida, após 1 a 6 minutos, por uma dose de intubação traqueal do mesmo ou de outro bloqueador neuromuscular. Esta técnica, por encurtar o tempo de latência de bloqueadores neuromusculares de duração de ação intermediária e de longa duração, constitui alternativa às altas doses para intubação traqueal. Além disso, o emprego de uma menor dose total (dose preparatória mais dose de intubação traqueal) pode levar à menor duração clínica e à rápida recuperação 2,4-6,11-15.
A dose subparalizante embora insuficiente para produzir bloqueio neuromuscular, ocuparia um considerável número de receptores pós-sinápticos, diminuindo a margem de segurança da transmissão neuromuscular e permitindo o aparecimento mais rápido do efeito da segunda dose 16,17. Alguns autores 14,18 relataram que a dose preparatória não é capaz de ocasionar efeitos indesejáveis no paciente acordado, antes da indução anestésica, podendo, no entanto, revelar sensibilidade destes aos BNM. Estes achados são contrários aos observados em outros estudos, que relataram que, embora o emprego de doses fracionadas de bloqueadores neuromusculares proporcione instalação mais rápida do bloqueio do que quando a mesma dose é administrada em bolus, esta técnica não é isenta de riscos 13,19-26. Entre os efeitos indesejáveis atribuídos a dose preparatória, encontram-se fraqueza muscular (ptose, diplopia, dificuldade de deglutição), depressão dos testes de função pulmonar, hipoventilação, redução da habilidade para tossir, redução do volume pulmonar e potencial deteriorização na oxigenação, relaxamento dos músculos da faringe com maior risco de regurgitação gástrica 21-27. Devido ao bloqueio neuromuscular parcial após a dose preparatória, inclusive em pacientes acordados, com conseqüente desconforto e insuficiência respiratória evidenciada por diminuição significativa na saturação de oxigênio e do alto grau de fraqueza muscular, a monitorização é mandatória 19.
De acordo com Foldes 2, para se obter efeito satisfatório com a técnica da dose preparatória, esta deve ser 15% a 20% da dose total empregada; entretanto, para Donati 1, um guia útil é limitar a quantidade de bloqueador neuromuscular para 10% da DE95 do músculo adutor do polegar. Neste estudo, a dose preparatória igual a 20% da dose total foi escolhida baseada em resultados de estudos prévios, que preconizam que a dose preparatória deve ser de 20 a 30% da dose total 2,4-6,14,18,28,29. O intervalo de 1 minuto entre a dose preparatória e a dose de intubação também foi baseado em estudos anteriores, em que se estudou a eficácia da técnica da dose preparatória no início do bloqueio neuromuscular produzido pelo pancurônio, alcurônio, atracúrio e rocurônio 4-6,29. Intervalos muito longos entre as duas doses devem ser evitados, pois podem possibilitar o aparecimento de efeitos colaterais indesejáveis como hipoxemia e perda de reflexos protetores, além de ser um período inaceitável em emergências cirúrgicas 30.
Neste estudo, o cisatracúrio empregado em doses fracionadas não encurtou o tempo para instalação do bloqueio neuromuscular máximo, resultados semelhantes aos relatados anteriormente para o rocurônio 29 e para o cisatracúrio 31. Deepika e col. 31 observaram que a administração de cisatracúrio (0,01 mg.kg-1) seguido, após quatro minutos por uma dose de intubação de 0,19 mg.kg-1 não resultou em instalação mais rápida do bloqueio neuromuscular, resultados contrários aos de outros trabalhos 32-34. Stevens e col. 32 estudaram os efeitos de três diferentes doses preparatórias de cisatracúrio e observaram uma significante aceleração na instalação do bloqueio neuromuscular quando comparado com o seu emprego sem dose preparatória. Benefícios desta técnica com cisatracúrio, comparada com o emprego em injeção única, também foram relatados por outros autores 34, que recomendam o emprego da combinação de 15 µg.kg-1seguido quatro minutos após por 85 µg.kg-1, como adequada para a instalação mais rápida do bloqueio neuromuscular.
A diferença entre os nossos achados no grupo I (0,1 mg.kg-1), os de Stevens e col. 32 e os de Puhringer e col. 34, que também utilizaram doses totais correspondentes a 2 X DE95, pode ser atribuída a variações de métodos, envolvendo principalmente o intervalo entre a dose preparatória e a dose complementar (um minuto versus cinco e quatro minutos, respectivamente).
Neste estudo, a instalação do bloqueio neuromuscular ocorreu de maneira diferente nos dois subgrupos, dos dois grupos. Nos subgrupos P, no momento da injeção da dose de intubação (60 segundos após a dose preparatória), as quatro respostas a SQE estavam preservadas, na maioria dos pacientes (100% e 75%, nos subgrupos P-1 e P2, respectivamente), e o bloqueio neuromuscular máximo instalou-se a partir de então. Nos subgrupos U, a instalação do bloqueio ocorreu progressivamente a partir da injeção única da dose total do cisatracúrio, confirmado um minuto após a injeção da dose total, pela avaliação visual da resposta do adutor do polegar, que demonstrava abolição de 2 respostas a SQE, em 100% dos pacientes do subgrupo U2 (0,2 mg.kg-1). No entanto, apesar do comportamento do músculo adutor do polegar, pela avaliação visual ter sido diferente nos subgrupos P e U, nos dois grupos, o tempo para o bloqueio neuromuscular máximo foi semelhante nos dois subgrupos (P1 - 3,90 min = U1 - 3,88 min e P2 - 1,40 min = U2 - 2,00 min). A comparação entre os dois subgrupos P e os dois subgrupos U, mostrou diferença estatisticamente significante em relação ao tempo para instalação do bloqueio neuromuscular máximo, que foi mais curto nos subgrupos P2 e U2, onde as doses totais empregadas foram maiores, correspondendo a 4 X DE95 de cisatracúrio (0,2 mg.kg-1). Esta diferença pode ser atribuída à dose maior empregada e não à técnica de curarização.
As condições de intubação traqueal são influenciadas por vários fatores, sendo os mais importantes, o grau de relaxamento dos músculos envolvidos, o plano de anestesia, a associação hipnótico/opióide empregada na indução, a anatomia das vias aéreas superiores e a experiência do anestesista na prática das manobras de laringoscopia e intubação traqueal 35,36. Neste estudo, as condições de intubação traqueal foram avaliadas por um anestesiologista experiente e que desconhecia a técnica de curarização empregada. Todos os pacientes apresentaram condições de intubação traqueal aceitáveis, resultados semelhantes aos observados por Deepika e col. 31 que empregaram 0,2 mg.kg-1 de cisatracúrio em injeção única e em doses fracionadas. Os mesmos resultados também foram relatados por outros autores 33, que utilizaram após indução com alfentanil, etomidato e O2/N2O,dose preparatória de 0,01 mg.kg-1 de cisatracúrio seguido de dose de intubação traqueal de 0,14 mg.kg-1 do mesmo agente, obtendo escores aceitáveis de intubação em 120 segundos após a injeção da dose de intubação traqueal.
Os bloqueadores neuromusculares diferem amplamente com relação aos seus efeitos cardiovasculares. Estes efeitos devem-se principalmente a liberação de histamina, ao bloqueio dos receptores muscarínicos, ao bloqueio ganglionar, ao aumento na liberação e ao bloqueio da captação de noradrenalina 37,38. O cisatracúrio apresenta afinidade altamente seletiva para os receptores nicotínicos da placa terminal, estando seu uso associado à ausência de efeitos colaterais dependente de bloqueio vagal e ganglionar. Adicionalmente, sua potência 3 a 4 vezes maior que a do atracúrio, e conseqüente uso de doses menores, também reduz a liberação de histamina e as repercussões hemodinâmicas 39. Os resultados deste estudo mostram estabilidade hemodinâmica após a administração em injeção única ou fracionada das diferentes doses de cisatracúrio. Estudos anteriores em pacientes hígidos ou portadores de doença coronariana também demonstraram que o cisatracúrio, em doses que variam de 2 a 8 vezes a DE95, não causa liberação de histamina e alterações cardiovasculares 40-43.
Independente da dose utilizada (2 ou 4 DE95), o cisatracúrio em doses fracionadas não encurtou o tempo para a instalação do bloqueio neuromuscular máximo, em relação ao seu emprego em injeção única. A sua administração nas doses de 0,1 mg.kg-1 e 0,2 mg.kg-1, em bolus ou fracionada, proporcionou condições aceitáveis de intubação traqueal, sem repercussões hemodinâmicas.
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Apresentado em 18 de abril de 2002
Aceito para publicação em 15 de julho de 2002
Recebido do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas (UNICAMP)