http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.2013047004841
Ana Lúcia Naves Alves I
José Rodrigo de Moraes III
I Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Instituto de Saúde da Comunidade . Universidade Federal Fluminense . Rio de Janeiro , RJ , Brasil
II Departamento de Epidemiologia e Bioestatística . Instituto de Saúde da Comunidade . Universidade Federal Fluminense . Rio de Janeiro , RJ , Brasil
III Departamento de Estatística . Universidade Federal Fluminense . Rio de Janeiro , RJ , Brasil
Palavras-Chave: Aleitamento Materno; Nutrição do Lactente; Centros de Saúde Materno-Infantil; Qualidade da Assistência à Saúde; Atenção Primária à Saúde; Estudos Transversais
Palabras-clave: Lactancia Materna; Nutrición del Lactante; Centros de Salud Materno-Infantil; Calidad de la Atención de Salud; Atención Primaria de Salud; Estudios Transversales
: To analyze the prevalence of exclusive breastfeeding and the association with the Breastfeeding-Friendly Primary Care Unit Initiative.
: Cross-sectional study, whose data source were research on feeding behaviors in the first year of life conducted in the vaccination campaigns of 2003 and 2006, at the municipality of Barra Mansa, RJ, Southeastern Brazil. For the purposes of this study, infants under six months old, accounting for a total of 589 children in 2003 and 707 children in 2006, were selected. To verify the relationship between being followed-up by Breastfeeding-Friendly Primary Care Unit Initiative units and exclusive breastfeeding practice, only data from the 2006 inquiry was used. Variables that in the bivariate analysis were associated (p-value ≤ 0.20) with the outcome (exclusive breastfeeding practice) were selected for multivariate analysis. Prevalence ratios (PR) of exclusive breastfeeding were obtained by Poisson Regression with robust variance through a hierarchical model. The final model included the variables that reached p-value ≤ 0.05.
: The prevalence of exclusive breastfeeding increased from 30.2% in 2003 to 46.7% in 2006. Multivariate analysis showed that mother's low education level reduced exclusive breastfeeding practice by 20.0% (PR = 0.798; 95%CI 0.684;0.931), cesarean delivery by 16.0% (PR = 0.838; 95%CI 0.719;0.976), and pacifier use by 41.0% (PR = 0.589; 95%CI 0.495;0.701). In the multiple analysis, each day of the infant's life reduced exclusive breastfeeding prevalence by 1.0% (PR = 0.992; 95%CI 0.991;0.994). Being followed-up by Breastfeeding-Friendly Primary Care Initiative units increased exclusive breastfeeding by 19.0% (PR = 1.193; 95%CI 1.020;1.395).
: Breastfeeding-Friendly Primary Care Unit Initiative contributed to the practice of exclusive breastfeeding and to the advice for pregnant women and nursing mothers when implemented in the primary health care network.
Key words: Breast Feeding; Infant Nutrition; Maternal-Child Health Centers; Quality of Health Care; Primary Health Care; Cross-Sectional Studies
Pesquisas apontam as vantagens do aleitamento materno, pois o leite materno contém os componentes nutricionais adequados e com a biodisponibilidade ideal para o desenvolvimento do lactente, além do aspecto emocional e de proteção que a espécie-especificidade do leite humano confere. 13 A amamentação pode contribuir para a prevenção de morbidades na idade adulta. 21 O aleitamento materno exclusivo tem impacto ainda mais significativo na redução da morbi-mortalidade infantil. 8
O marketing das indústrias de alimentos infantis, a ausência de legislação de proteção à amamentação, práticas hospitalares inadequadas de separação mãe-filho no pós-parto imediato e programas de distribuição gratuita de leite fizeram com que o desmame precoce fosse crescente no Brasil até o final da década de 1970. Isso repercutiu na mortalidade infantil. Várias políticas foram implantadas na tentativa de recuperar a prática da amamentação ao longo das três últimas décadas. Foi regulamentada a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes, criada a Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano e publicado o direito a 120 dias de licença-maternidade e a cinco dias de licença-paternidade incluído na Constituição Brasileira. A Iniciativa Hospital Amigo da Criança foi lançada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) no início da década de 1990, e estabeleceu os "Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno", com o objetivo de melhorar as práticas hospitalares. 19
O aumento na prática do aleitamento materno, decorrente das políticas implementadas nacionalmente, é observado em pesquisas nacionais. A prevalência do aleitamento materno exclusivo passou de 38,6% em 2006 para 41,0% em 2008. 24 O comportamento do aleitamento materno exclusivo nas capitais e regiões brasileiras mostra-se heterogêneo. A maior prevalência foi observada na região Norte (45,9%) e a menor na região Nordeste (37,0%), de acordo com a II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal em 2008. a A capital com maior prevalência de aleitamento materno exclusivo foi Belém, PA, (56,1%); o Rio de Janeiro, RJ, apresentou prevalência de 40,7%, e a menor prevalência foi encontrada em Cuiabá, MT (27,1%). 24 A duração mediana do aleitamento materno exclusivo evoluiu de um mês em 1996 para 42 dias em 2006 b e 54,1 dias em 2008. a Estamos distantes dos seis meses de aleitamento materno exclusivo preconizados pela OMS. c
Com vistas à melhoria desses indicadores, a Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro lançou a Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação (IUBAAM), em 1999, buscando inserir a promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno na atenção básica. Essa iniciativa propõe a implantação dos "Dez Passos para o Sucesso da Amamentação" nas unidades primárias de saúde. Esses Dez Passos são fruto de revisão sistemática sobre intervenções desenvolvidas nas fases de pré-natal e de acompanhamento do binômio mãe-bebê com efetividade em estender a duração da amamentação. 14 A primeira unidade primária na IUBAAM foi credenciada em 2001, uma unidade da Estratégia Saúde da Família situada no município de Volta Redonda, RJ. Em 2005 essa iniciativa foi regulamentada pela Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro em 2005. d Existem mais de 80 unidades credenciadas no Estado do Rio de Janeiro, 20 delas em Barra Mansa, município com mais unidades básicas credenciadas na iniciativa. 16 Apesar da grande adesão a essa política, ainda não se avaliou a evolução da prática do aleitamento materno exclusivo em Barra Mansa.
Estudo observacional de tipo transversal. A fonte de dados utilizada foi a "Pesquisa sobre práticas alimentares no primeiro ano de vida" conduzida nas Campanhas Nacionais de Vacinação em 2003 e 2006, com base na experiência do Projeto Amamentação e Municípios. e Esse projeto é desenvolvido pelo Instituto de Saúde de São Paulo desde 1998 com o objetivo de realizar inquéritos epidemiológicos e monitorar práticas de alimentação infantil. 23 , 25 Foi gerado um banco de dados referentes às pesquisas de 2003 e 2006 pela equipe do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, Criança e Adolescente da Secretaria Municipal de Barra Mansa.
O município de Barra Mansa, localizado na Região Médio Paraíba do estado do Rio de Janeiro, possui população estimada em 178 mil habitantes, 99,0% residentes em área urbana. O número de nascidos vivos no município foi de 2.390 crianças em 2003, com taxa de mortalidade infantil de 12,9/1.000 nascidos vivos. A cobertura da campanha de multivacinação foi de 99,0% nesse ano. Em 2006, houve 2.342 nascidos vivos, com taxa de mortalidade infantil de 10,6/1.000 nascidos vivos e cobertura vacinal de 96,0%, segundo a Secretaria Municipal de Saúde de Barra Mansa. f
Foi utilizada amostra representativa das mães (ou acompanhantes) dos bebês menores de um ano que compareceram aos postos de vacinação para pesquisa de hábitos alimentares. Para este estudo, cujo desfecho foi a prática de aleitamento materno exclusivo, foram incluídos menores de seis meses, que totalizaram 589 crianças de mães entrevistadas em 32 postos de vacinação, em 2003, e 707 crianças de mães entrevistadas em 36 postos de vacinação, em 2006.O inquérito foi desenvolvido adotando-se amostras por conglomerados, com sorteio em dois estágios. Considerando que as crianças não estavam distribuídas uniformemente nos vários postos de vacinação (conglomerados), adotou-se o sorteio em dois estágios, com probabilidade proporcional ao tamanho dos conglomerados. Os postos de vacinação foram sorteados no primeiro estágio e as mães em cada posto no segundo. Os planos amostrais foram elaborados com base em informações sobre o número de postos de vacinação em cada distrito sanitário e a estimativa do número de crianças < 1 ano a serem vacinadas em cada posto, fornecidas pela Secretaria Municipal de Saúde de Barra Mansa. d Essa estimativa foi feita com base na planilha da campanha de vacinação do ano anterior. A amostra desenvolvida foi considerada equiprobabilística ou autoponderada, evitando a necessidade de considerar a ponderação na análise estatística. 25
As entrevistas foram realizadas por agentes comunitários de saúde e estudantes de graduação do curso de enfermagem, treinados pela equipe do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, Criança e Adolescente, supervisionados por enfermeiros do Posto de Vacinação, sob a coordenação da Área Técnica de Alimentação e Nutrição. Os entrevistadores foram orientados quanto à aplicação do questionário e abordagem das mães na fila de vacinação, informando sobre a pesquisa, o caráter não obrigatório de participação e a necessidade de ser obtido consentimento verbal para a aplicação do questionário. O instrumento de coleta de dados foi composto predominantemente por questões fechadas sobre o consumo nas últimas 24h de leite materno, água, chás, entre outros líquidos e tipos de leite e outros alimentos ( current status ). Foi possível tipificar se a criança recebeu ou não leite materno de forma exclusiva nas 24h que antecederam a pesquisa, segundo as definições da OMS. a Foram coletadas informações sobre as crianças e suas mães, visando à análise dos padrões de alimentação infantil segundo as características dessa população.
Tomou-se por base o inquérito de 2006 para estimar a associação entre a IUBAAM e a prática do aleitamento materno exclusivo. A análise dos dados foi realizada utilizando o programa SPSS17. Foi verificado o tipo de aleitamento materno praticado pelas crianças no primeiro semestre de vida (exclusivo; predominante; complementado; não mais amamentada). g Foi desenvolvida análise bivariada entre cada variável de exposição expressa dicotomicamente e o desfecho (prática do aleitamento materno exclusivo). Foram realizados testes Qui-quadrado de independência e obtidas razões de prevalência (RP) brutas com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Variáveis de exposição que se mostraram associadas ao desfecho com p ≤ 0,20 no teste de Qui-quadrado, na análise bivariada, foram selecionadas para a análise múltipla.
As razões de prevalência ajustadas foram obtidas por modelo de regressão de Poisson com variância robusta, pois o desfecho apresentou prevalência elevada. 7 O modelo final, utilizado para estimar medidas de associação com seus respectivos intervalos de confiança de 95%, foi composto pelas variáveis de exposição que obtiveram p ≤ 0,05 e a idade da criança, analisada como variável contínua. A regressão seguiu modelo conceitual hierarquizado, 26 considerando as características maternas como distais, as características de nascimento como intermediárias, e as características do bebê e da unidade de assistência como proximais ( Figura 1 ).
Quase a metade das crianças menores de seis meses de Barra Mansa estavam em aleitamento materno exclusivo em 2006, prevalência superior à verificada no mesmo ano no município do Rio de Janeiro (33,3%) 5 e em Bauru, SP (24,2%). 17 Foi observado crescimento importante na prevalência de aleitamento materno exclusivo em menores de seis meses em Barra Mansa de 2003 a 2006, superior ao encontrado no Rio de Janeiro (42,9%) 5 e em Bauru (37,5%), 17 no mesmo período. No entanto, a comparabilidade entre as populações dos anos de 2003 e 2006 não foi total no presente estudo. O aumento observado no período pode ter sido favorecido pelo aumento da escolaridade materna e pela queda no trabalho remunerado, fatores que podem contribuir para o aleitamento materno exclusivo. Foi inaugurada uma maternidade municipal em Barra Mansa em 2005, reduzindo a proporção de crianças nascidas no Hospital Amigo da Criança do município vizinho, em Volta Redonda, e aumentando a proporção de cesáreas. A evolução da assistência ao parto no período não pareceu contribuir para a prática de aleitamento materno exclusivo. A evolução de fatores socioeconômicos e de fatores hospitalares pareceu atuar de maneira inversa, enquanto a melhoria da assistência básica à saúde no município no período com a implantação da IUBAAM pareceu favorecer o aleitamento materno exclusivo e a redução no uso de chupetas.
A associação da IUBAAM com a prática do aleitamento materno exclusivo ficou clara na análise múltipla realizada com os dados da pesquisa de práticas alimentares de 2006: a prevalência de aleitamento materno exclusivo foi 19,0% superior nas crianças acompanhadas em unidades credenciadas. Esse resultado foi consistente com o encontrado em outros cenários brasileiros. Estudo de avaliação da efetividade da prática dos "dez passos" da IUBAAM, realizado no Estado do Rio de Janeiro, 15 encontrou prevalência de aleitamento materno exclusivo maior no bloco de unidades de desempenho regular (38,6%) do que no bloco de desempenho fraco (23,6%) (p < 0,001). Os períodos pré e pós-certificação na IUBAAM foram comparados em investigação conduzida em unidade primária da Zona Oeste do município do Rio de Janeiro. A prevalência de aleitamento materno exclusivo em < 4 meses elevou-se de 68,0% para 88,0%, e entre 4 e 5,9 meses de 41,0% para 82,0% (p < 0,0001). Foram analisados os desfechos de saúde nos menores de quatro meses nessa investigação. Observou-se aumento das consultas de rotina (assintomáticos) e redução das consultas cuja queixa era diarreia (de 11,0% para 3,4%) após a certificação (p < 0,05). 4 Caldeira et al 2 realizaram estudo de intervenção controlado em 20 equipes de Pro grama de Saúde de Família, selecionadas aleatoriamente no município de Montes Claros, em 2006, para avaliar o impacto da IUBAAM. A duração mediana da amamentação exclusiva passou de 104 dias para 125 dias no grupo intervenção (p = 0,001) e manteve-se estável no grupo controle. 2
Foi encontrada prevalência de aleitamento materno exclusivo 20,0% inferior nas mães de baixa escolaridade na análise múltipla. Em estudos realizados em Joinville, SC, 12 em Pernambuco, 3 na cidade do Rio de Janeiro, 5 , 18 em Cuiabá 9 e em municípios do estado de São Paulo, 23 a baixa escolaridade materna mostrou-se associada à interrupção da amamentação exclusiva. Isso possivelmente porque mães com nível de escolaridade mais elevado têm mais acesso a informações sobre as vantagens dessa modalidade de aleitamento materno e mais autoconfiança para manterem essa prática nos primeiros meses de vida do bebê.
O parto cesáreo reduziu a prevalência de aleitamento materno exclusivo em 16,0%, na presente investigação. O parto cesáreo é fator de risco para a amamentação ao nascimento. 20 No entanto, a sua associação com a duração da amamentação exclusiva necessita ser mais bem investigada. Várias pesquisas não mostraram associação entre esses dois fatores. 3 , 11 , 17 Estudo realizado em Itapira, SP, 1 encontrou associação entre o parto cesáreo e a interrupção da amamentação exclusiva.
O uso de chupeta foi o principal fator de risco para a interrupção da amamentação exclusiva, reduzindo sua prevalência em 41,0%. Esse achado mostrou-se consistente com outros estudos conduzidos em diferentes partes do Brasil. Menor tempo de aleitamento materno exclusivo foi encontrado entre crianças usuárias de chupeta (RR = 1,49) em Itaúna, MG. 6 O uso de chupeta dobrou a prevalência da interrupção do aleitamento materno exclusivo no primeiro semestre de vida em Bauru, SP, 17 e aumentou a prevalência dessa interrupção em 69,0% em Joinville, SC. 12 Crianças que usaram chupeta tiveram chance duas vezes maior de não mamarem exclusivamente em Londrina, PR; 22 seu uso implicou chance três vezes maior em Cuiabá, 9 MT, e chance quatro vezes maior em Pelotas, RS, 11 similar à encontrada em Itapira, SP. 1 O uso de chupeta é um hábito cultural bastante difundido entre as crianças brasileiras. É prejudicial à amamentação por reduzir a frequência das mamadas, diminuir a produção do leite materno e acarretar a confusão de bicos pelas diferentes posturas exigidas da língua do bebê ao mamar no peito e na mamadeira. Esse uso pode refletir dificuldades maternas, como a ansiedade, a insegurança e problemas no manejo do aleitamento materno. 10
A prevalência de aleitamento materno exclusivo reduziu-se com o aumento da idade do bebê. Essa redução, apesar de paulatina e iniciada ainda no primeiro mês de vida, ocorreu mais acentuadamente entre os quatro e seis meses de vida, possivelmente por influência de orientação de profissionais de saúde ou pelo hábito cultural de introdução precoce de líquidos e alimentos, já que menos de 1/5 das mães trabalhava fora do domicílio. Essa redução mais acentuada do aleitamento materno exclusivo no terceiro trimestre de vida foi semelhante à encontrada na cidade do Rio de Janeiro, RJ, 18 e em Joinville, SC. 12 No entanto, o maior incremento no aleitamento materno exclusivo ocorreu no terceiro bimestre de vida, sugerindo que a orientação e apoio adequados à nutriz são capazes de prevenir, ao menos parcialmente, a introdução precoce de outros líquidos ou alimentos.
A investigação dos determinantes do aleitamento materno exclusivo foi realizada apenas com dados da pesquisa de 2006, e a análise múltipla hierarquizada 26 utilizada para aferir o peso das características maternas distais, de nascimento intermediárias e de assistência prestada ao bebê proximais mostrou-se capaz de evidenciar as variáveis de diferentes níveis associadas ao aleitamento materno exclusivo.
No Brasil ainda são observados baixos índices de aleitamento materno exclusivo.
A prevalência e a mediana de aleitamento materno exclusivo vêm aumentando gradativamente em função da Política Nacional de Aleitamento Materno, criada em 1981, porém em níveis ainda inferiores aos preconizados pela Organização Mundial da Saúde e pelo Ministério da Saúde: seis meses de aleitamento materno exclusivo.
No Estado do Rio de Janeiro em 1999 foi lançada a Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação, que propõe a implantação de "Dez Passos para o Sucesso da Amamentação" nas unidades primárias de saúde, inserindo a atenção básica na promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno.
Em Barra Mansa, município desse estado com mais unidades básicas credenciadas na iniciativa (n = 20), a prevalência do aleitamento materno exclusivo aumentou de 30,2% em 2003 para 46,7% em 2006. O acompanhamento do bebê por unidade credenciada no programa aumentou a prevalência de aleitamento materno exclusivo em 19,0% (RP = 1,19; IC95% 1,02;1,40)
A Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação pode atuar de forma complementar à "Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil", lançada pelo Ministério da Saúde em 2012, colaborando com a Política Nacional de Aleitamento Materno no incremento dos índices de aleitamento materno exclusivo.
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Recebido: 19 de Março de 2013; Aceito: 19 de Agosto de 2013
Correspondência | Correspondence : Ana Lúcia Naves Alves. Secretaria Municipal de Saúde de Barra Mansa. Rua das Orquídeas, 111. Colônia Santo Antônio. 27350-120 Barra Mansa, RJ, Brasil. E-mail: utinaves@uol.com.br