Por Marilia Bugalho Pioli, advogada, sócia do escritório Becker Flores Pioli Kishino – Direito Empresarial, especialista em Direito Médico, com experiência na defesa de profissionais, empresas e estabelecimentos de saúde O crescente número de ações judiciais envolvendo a área da saúde (o que se chama de “judicialização da saúde”) e a imprescindível especialização e conhecimento em uma área tão técnica quanto a médica vêm despertando nos Tribunais movimentos no sentido de criação de Câmaras e de equipes especializadas de apoio. Assim é que, por exemplo, o Poder Judiciário de Alagoas estuda para o primeiro semestre de 2017 a implantação de uma Câmara de Mediação em Saúde e o Comitê Executivo Estadual de Saúde de Mato Grosso disponibiliza um site exclusivo de apoio a magistrados como fonte de consulta para decisões relacionadas à saúde. Também o Tribunal de Justiça de Minas Gerais, que disponibiliza uma página com notas e pareceres técnicos, com base no convênio realizado entre o TJMG o Instituto Brasileiro para Estudo e Desenvolvimento do Setor de Saúde (Ibedess), a Cooperativa de Trabalho dos Médicos do Hospital das Clínicas da Universidade Federal (HC Coop UFMG) e o Núcleo de Avaliações de Tecnologias em Saúde (Nats) Enquanto esses movimentos ganham atenção no Poder Judiciário, os temas de saúde também já vêm sendo objeto de Súmulas nos Tribunais de Justiça. Súmula, no contexto jurídico, é uma interpretação jurisprudencial que serve de orientação aos julgadores em casos semelhantes ao que a súmula aborda. É como um “guia” do entendimento majoritário seguido por determinado Tribunal. Nos Tribunais estaduais a súmula não é vinculante, ou seja, não obriga que os julgamentos adotem o entendimento enunciado na súmula (apenas o Supremo Tribunal Federal edita súmulas vinculantes), mas certamente é um orientador sobre o provável resultado da ação judicial que verse sobre o tema sumulado. O Tribunal de Justiça do Estado do Paraná ainda não tem Súmulas de temas ligados à Saúde, mas outros Tribunais, como o de São Paulo e do Rio Janeiro, já sumularam vários temas. Conheça as Súmulas de alguns Tribunais brasileiros. Superior Tribunal de Justiça Súmula 302: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Súmula 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul – Turmas Recursais Cíveis (que julgam os recursos dos Juizados Especiais) Súmula 20: REAJUSTE DAS CONTRAPRESTAÇÕES DOS PLANOS DE SAÚDE EM RAZÃO DA ALTERAÇÃO DA FAIXA ETÁRIA Contratos celebrados anteriormente ao CDC – nos contratos de planos de saúde celebrados anteriormente à vigência do Código de Defesa do Consumidor, contendo cláusulas precisas e claras prevendo o reajuste por faixas etárias, impossível revisar o reajuste pactuado com base neste Código. Contratos firmados entre a vigência do CDC e da Lei dos Planos de Saúde – nos contratos com as mesmas características, celebrados posteriormente à vigência do CDC, mas antes do advento da Lei n. 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), é possível limitar o reajuste a 30% nas faixas etárias de sessenta e setenta anos de idade. Contratos pactuados entre a Lei dos Planos de Saúde e o Estatuto do Idoso – nos contratos assinados entre 2 de janeiro de 1999 (vigência da Lei 9.656) e 1o de janeiro de 2004 (data do início da vigência do Estatuto do Idoso), é possível limitar o reajuste a 30% nas faixas etárias de sessenta e setenta anos de idade; nenhum reajuste será aplicável, no entanto, quando o consumidor completar sessenta anos ou mais a contar de 02/01/99 e estiver vinculado ao plano há mais de dez anos. Contratos celebrados posteriormente ao Estatuto do Idoso – nos contratos assinados ou adaptados depois de 1º de janeiro de 2004, não será admissível nenhum reajuste posterior ao implemento de sessenta anos de idade, a não ser a atualização geral autorizada pela ANS incidente sobre todos os contratos, e os reajustes decorrentes de alteração de faixas etárias anteriores ao implemente dessa idade poderão ser revisados com base na RN 63 da ANS e com base nas disposições do CDC. Repetição do Indébito – em se tratando de erro escusável, há de se estabelecer a devolução simples do cobrado indevidamente pelos planos de saúde em razão da inobservância dos critérios enunciados. Tribunal de Justiça de São Paulo Súmula 29: Inadmissível denunciação da lide ou chamamento ao processo na ação que visa ao fornecimento de medicamentos ou insumos. Súmula 37: A ação para o fornecimento de medicamento e afins pode ser proposta em face de qualquer pessoa jurídica de Direito Público Interno Súmula 65: Não violam os princípios constitucionais da separação e independência dos poderes, da isonomia, da discricionariedade administrativa e da anualidade orçamentária as decisões judiciais que determinam às pessoas jurídicas da administração direta a disponibilização de vagas em unidades educacionais ou o fornecimento de medicamentos, insumos, suplementos e transporte a crianças ou adolescentes. Súmula 66: A responsabilidade para proporcionar meios visando garantir direito à saúde da criança ou do adolescente é solidária entre Estado e Município. Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer. Súmula 91: Ainda que a avença tenha sido firmada antes da sua vigência, é descabido, nos termos do disposto no art. 15, § 3o, do Estatuto do Idoso, o reajuste da mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária. Súmula 92: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça). Súmula 93: A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98. Súmula 94: A falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora. Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica. Súmula 99: Não havendo, na área do contrato de plano de saúde, atendimento especializado que o caso requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no atendimento ao conveniado entre as cooperativas de trabalho médico da mesma operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas. Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Súmula 101: O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar diretamente a operadora mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu empregador ou associação de classe. Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98. Súmula 105: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional. Súmula 157: As ações que visam à internação de dependentes químicos em clínicas especializadas demandam prova pericial complexa, não sendo possível a tramitação no Juizado Especial. Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro Súmula 112: É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como "stent" e marcapasso. Súmula 209: Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial Súmula 210: Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade. Súmula 211: Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. Súmula 214: A vedação do reajuste de seguro saúde, em razão de alteração de faixa etária, aplica-se aos contratos anteriores ao Estatuto do Idoso. Súmula 286: A formação de conglomerado econômico, através de cooperativas prestadoras de serviço de seguro saúde, não exclui a solidariedade entre as pessoas jurídicas cooperativadas pelo atendimento ao consumidor titular do contrato de plano de saúde Súmula 293: A operadora de plano de saúde responde solidariamente em razão de dano causado por profissional por ela credenciado. Súmula 337: A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa Súmula 338: É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado. Súmula 339: A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral. Súmula 340: Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Súmula 341: É abusiva a recusa pelo plano de saúde, ressalvadas hipóteses de procedimentos eminentemente estéticos, ao fornecimento de próteses penianas e mamárias imprescindíveis ao efetivo sucesso do tratamento médico coberto. Texto escrito em 19.01.2017