Por que a Atenção Primária é desejável | CEE Fiocruz
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Em entrevista ao Região e Redes, a pesquisadora Maria Guadalupe Medina do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (UFBA) avaliou os desafios da Atenção Primária à Saúde (APS) em demandas cada vez mais diversas e crescentes. Para pesquisadora, as agendas da saúde estão se tornando cada vez mais complexas, o que tem acumulado cargas de doenças que persistem por quase três séculos enquanto o subfinanciamento do SUS evolui para uma espécie de "desfinanciamento", além da crise social e econômica e dos sérios problemas de gestão da saúde.
Leia abaixo a íntegra da entrevista publicada no Região e Redes.
Há um consenso de que a APS forte é fundamental para o SUS e para a sociedade. Entretanto, quando se olha para a maneira como vem sendo organizada, gerida, financiada, ofertada e acessada fica claro que não é prioridade de governos e gestores. Afinal, por que uma APS forte é desejável?
Praticamente há consenso em todo o mundo de que a existência de uma APS robusta – portanto acessível e resolutiva – e de sistemas de saúde orientados pela APS (em que esta cumpre função primordial de porta de entrada preferencial e de coordenação do cuidado) são fundamentais para a integração dos serviços e para efetividade do sistema no cumprimento de suas funções essenciais. Essa ideia é difundida mediante documentos de posição de organismos internacionais e evidenciada nos inúmeros estudos publicados, especialmente a partir da segunda metade dos anos 70.
O subfinanciamento crônico do SUS foi, certamente, o principal fator responsável pelos limites de desempenho do sistema como um todo. O gasto per capita em saúde é menos da metade do que gastam países com sistemas universais de saúde, enquanto se utiliza um percentual considerável do PIB para o pagamento da dívida pública (1) Paim, 2014. Com a aprovação da PEC 55, estima-se que o setor saúde perderá aproximadamente R$ 415 bilhões até 2036, quando finda o prazo para o teto de despesas da União (2). Esses são indicadores claros de prioridade.
É verdade que experimentamos uma transição demográfica importante nos últimos tempos, com envelhecimento populacional progressivo, acompanhado do que alguns autores preferem chamar de polarização epidemiológica, em que são agregados, às antigas causas de morbimortalidade, novos problemas, duplicando-se ou triplicando-se a carga de doenças. Veja, essa tendência de mudança dos padrões nem é tão nova assim: já tem mais de 40 anos. Digo isso porque estamos muito atrasados na implementação de medidas efetivas para lidar com o aumento das doenças crônicas, embora possamos registrar, também, alguns avanços. Por exemplo, um estudo publicado no Lancet em 2011 atestou que a mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) padronizada por idade diminuiu 20% entre 1996 e 2007, o que foi associado à redução do tabagismo após políticas restritivas implementadas no Brasil, e à expansão do acesso à Atenção Básica em Saúde (3). Um outro estudo publicado em 2014 refere declínio médio de 2,5% ao ano no conjunto das quatro principais DCNT no Brasil, no período compreendido entre 2000 e 2014 (4). Vale mencionar que o país tem, desde 2011, um plano nacional para o enfrentamento de DCNT (2011-2022). Esses avanços, contudo, são pequenos diante de um quadro assustador em que 45% da população adulta apresenta, pelo menos, uma DCNT (5), em que a obesidade e sobrepeso são problemas importantes atingindo, respectivamente cerca de 20% e 53% da população adulta e 7% e 23% de jovens e adolescentes, segundo a pesquisa de Saúde Escolar (PENSE), estando esses indicadores em franco crescimento.
Esse papel de primeiro contato – acessível e resolutivo – e de coordenação deve ser exercido pelos profissionais que estão em serviços de Atenção Primária à Saúde. São eles que acolhem e acompanham os indivíduos com doenças crônicas no domicílio e na unidade de Atenção Primária. São eles que devem avaliar a necessidade de encaminhamento para serviços de maior complexidade. São eles que devem acompanhar as intercorrências porventura existentes nos períodos de agudização, ainda que não os atendam diretamente, e recebê-los de volta. O papel da Atenção Primária é crucial no atendimento ao usuário portador de uma doença crônica e na gestão do seu cuidado.
Creio que mudanças no processo de formação são necessárias, e alguns movimentos vêm sendo feitos nessa direção nos últimos anos, como o fortalecimento dos conteúdos de saúde pública nas diretrizes curriculares da graduação em medicina, em 2001, até as recentes medidas implementadas com a criação do Programa Mais Médicos, estabelecendo o mínimo de 30% de carga horária de internato na Atenção Primária e serviços de urgência e emergência do SUS, ampliação de vagas de residência em medicina de família e comunidade, entre outras. Mas não considero que essa questão esteja relacionada prioritariamente às doenças crônicas. Creio que a questão é mais ampla e diz respeito à formação e à regulação da força de trabalho para a atuação na atenção primária à saúde.
Parece que ainda estamos muito longe disso. Os próprios resultados preliminares do estudo coordenado pela professora Ana Luiza Viana d'Ávila [pesquisa Região e Redes], do qual participo na dimensão APS e Redes, têm sinalizado que estamos muito longe de alcançar algo parecido com uma rede, com interlocução de profissionais e de atores institucionais nas regiões de saúde. Os prejuízos disso recaem, perversamente, sobre os usuários, que continuam circulando de forma desordenada pelo sistema, se defrontando com vários obstáculos de acesso e sofrendo consequências graves para sua saúde. Identificar os obstáculos, as razões do insucesso e propor soluções adequadas é uma tarefa que se coloca para os pesquisadores, na perspectiva do conhecimento científico.
Uma rede integrada envolve serviços, instituições e atores. Entre estes, eu incluiria os usuários, além dos gestores e profissionais. O usuário é um ator fundamental, não apenas porque é ele quem dá sentido à existência da rede, mas, também, porque é necessário que ele tenha voz, que ele possa opinar, avaliar e decidir. A participação dos usuários deveria se dar em várias instâncias da rede, desde os serviços locais até as instâncias decisórias mais gerais. Sabemos que os diferentes atores apresentam visões distintas e têm interesses imediatos distintos.
O estudo que realizamos teve por finalidade elaborar uma proposta metodológica para a avaliação de experiências de enfrentamento de doenças crônicas não-transmissíveis que priorizam a organização das redes de atenção à saúde e da Atenção Primária, feita em parceria com o Banco Interamericano de Desenvolvimento e Ministério da Saúde.