Prevenção da Angina e do Infarto do Miocárdio - PDF
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Camila Carlos Brandt
1 Prevenção da Angina e do Infarto do Miocárdio A doença arterial coronária (DAC) é a causa mais freqüentes de mortalidade na América do Norte, Europa, Austrália e Nova Zelândia. Desde 1980, no entanto, a mortalidade por DAC tem diminuído consistentemente nesses e em outros países industrializados, em torno de 50% a 75%. Isso é atribuído a melhora na correção dos fatores de risco, particularmente em relação a tabagismo, níveis de colesterol e controle da hipertensão arterial. A introdução de novos tratamentos, tais como trombólise coronária, aspirina, inibidores da angiotensina, estatina e revascularização miocárdica, reduziu em 25% a mortalidade por DAC. Nos Estados Unidos, a despeito dos rescentes declínios ajustados para diferentes idades, em 2005ª doença cardiovascular (DCV) foi a principal causa de mortalidade (35% da mortalidade total). Dentre as DVC s, a DAC é a mais prevalente: 502 mil mortes/ano, das quais 185 mil ocorreram como primeira manifestação da doença coronária, consumindo 133 milhões de dólates. A Americam Health Association calcula que em 2030 o custo do tratamento da DAC deverá atingir 1 trilhão de dólares. Atualmente, 16,8 milhões de americanos (8,7 milhões de homens e 8,1 milhões de mulheres) são portadores de DAC documentada e prevalece a forma clínica assintomática. Enquanto a mortalidade por DVC tem diminuído nesses países, sua incidência tem aumentado nos países em desenvolvimento, inclusive no Brafsil. Em 2020, deverá ser a doença prevalente na maioria dos países e suas conseqüências somente serão marcadamente reduzidas por medidas preventivas. Prevenção primária Dentre as modalidades preventivas, a mudança no estilo de vida constitui a base, a seqüência e a continuidade de toda prevenção primaria e secundaria. A prevenção primaria ainda é prioridade em vários países e uma metanálise que inclui doze estudos mostrou que o aconselhamento ou a educação da população portadora de um ou mais fatores de risco trouxeram pequenas mudanças e não modificara\m a incidência da mortalidade de um ou mais fatores de risco são cansativos, freqüentemente abandonados e muitos profissionais de saúde se mostram desconfortáveis em prescrever medicamentos para população saudável cujo tratamento para prevenir um evento coronário é cinco vezes maior do que nos indivíduos em prevenção secundaria. A efetividade da prevenção primaria deve ser alcançada pelo esforço individual e pela participação de uma política de saúde governamental com financiamento de programas de prevenção promoção de saúde e aconselhamento populacional. Dentre as modalidades preventivas, a mudança no estilo de vida constitui a base, a seqüência a continuidade de toda a prevenção primaria e secundaria.
2 Toda a população deve participar. Todavia, na maioria dos países as ações de prevenção primária são dirigidas para a população de alto risco e a maioria dos eventos circulatórios não ocorre nesse pequeno segmento populacional, e sim num grande grupo de indivíduos não reconhecidos como de alto risco e com baixos níveis de risco absoluto. Desde as primeiras descrições sobre a prevenção da DCV, as estratégias preventivas tem passado por modificações. A identificação dos indivíduos de alto risco foi facilitada pelos sistemas de escore de risco e pelos benefícios de vários tratamentos, porém de forma individualizada. Conseqüentemente, essas estratégias e a sua eficácia não levaram em consideração o bias da regressão resultaram de metanalises e estudos de coorte. Pela análise do estudo Monica, o coeficiente beta quantificou a relação entre as mudanças do fator de risco, a incidência de DCV e o impacto causado na mortalidade por DVC no ano-base da avaliação, os efeitos seqüenciais relativos a redução do fator de risco e o coeficiente beta, todos estratificados para a idade do gênero. Nessas circunstancias, a efetividade das estratégias preventivas deve ser mensurada no controle individual dos fatores de risco, particularmente do colesterol e da pressão arterial, baseada na identificação manejo dos demais fatores de risco. O mesmo procedimento deve ser repassado para a correção populacional dos fatores e os indivíduos de DVC estabelecida devem ser excluídos dessa análise, quando se tratar de prevenção primaria. Contudo, a qualificação e a importância dos fatores de risco se tornam de difícil avaliação devido as dificuldades do seguimento populacional a longo prazo. Os resultados devem ser avaliados pelos menos após duas décadas de seguimento, apesar da substancial redução de mortalidade, decorrente da prevenção, entre o primeiro e o segundo ano seguinte. Na Inglaterra e no Pais de Gales, entre 1981 e 2000, houve redução de 54% na mortalidade por DAC e aparentemente metade dessa redução foi atribuída a prevenção primaria foi quatro vezes maior que o da prevenção secundária e, quando foram considerados os anos de vida ganhos, a prevenção secundária agregou, em média, 7,5 anos de vida, e a prevenção primária, 21 anos de vida. A maior contribuição resultou do decréscimo no numero de tabagistas 83% na população saudável e 17% na população portadora de DAC. Além desse, outros estudos mostraram resultados frustrantes em relação ao tabagismo, durante a prevenção primária: aproximadamente 50% da população continua fumando e tem elevado índice fatal de infarto do miocárdio. Esses e outro dados sugerem que não pode haver complacência com a minoria dos tabagistas em todos níveis de prevenção. Comparativamente a prevenção secundária, a prevenção primaria tem maior impacto na redução de mortalidade, dez vezes maior, quanto ao controle da hipertensão arterial e ao consumo de dieta para redução do colesterol. A partir da década de 1990 o controle da hipertensão arterial e ao consumo de dieta para redução do colesterol. A partir da década de 1990 o controle da hipertensão arterial reduziu significamente a mortalidade nos indivíduos em prevenção primaria, seguramente pela melhor identificação da população hipertensa e pela intervenção terapêutica com o uso de novos medicamentos, aliados a mudança no estilo de vida, dieta apropriada para a redução do colesterol, devidos as mudanças dietéticas, os efeitos das estatinas na prevenção primaria devem ser subtraídos no numero total de mortes adiadas ou prevenidas. Nos Estados Unidos, Inglaterra e Irlanda prevalece uma proposta de conscientização sobre os malefícios dos níveis elevados de colesterol e
3 nesses países houve importantes ganhos na prevenção primaria e secundaria. Na Escócia e na Inglaterra as políticas de saúde publica enfatizam a redução no consumo de gorduras saturadas e sal. A substancial e sustentada modificação nos hábitos alimentares pode incluir uma considerável fração da população observada. Na Finlândia e Ilhas Maurício a redução média do colesterol variou entre 0,5mol/l e 1,0 mmol/l. Esses resultados quase sempre refletem a combinação de vários fatores: política de saúde pública, financiamento de campanhas, promoção de saúde, colaboração multissetorial e orientação individual. Apesar de os estudos proporem novas tentativas de prevenção, freqüentemente incluem pequenas amostras populacionais, na maioria das vezes indivíduos de alto risco em com excelentes resultados na redução de mortalidade. È preciso que toda a população seja submetida à prevenção, independentemente do seu risco para DVC. As campanhas denominadas livre do tabaco tem crescido em vários estados americanos, na Inglaterra e na Escócia, propicianado redução significativa no número de fumantes. Na Inglaterra e no PIS de Gales a mortalidade por DAC foi reduzida para a metade: houve menos mortes no ano de Essa redução foi recorrente da prevenção primária e secundária. Desse total, mortes foram adiadas e atribuídas a redução do tabagismo, do colesterol e da pressão arterial. Dentre as mortes adiadas, (81%) incluíram pessoas sem DAC estabelecida. Apesar de constituírem a maioria no estudo, entre elas a intervenção foi mais eficiente nos indivíduos de alto risco. Os dados sugerem que a prevenção primária deve incluir a população com todos os níveis de risco para DCV. Prevenção Secundária A população submetida á prevenção secundária inclui indivíduos com DAC estabelecida e outras doenças vasculares de etiologia aterosclerótica: doença arterial periférica, doença de aorta e doença da artéria carótida. Os diabéticos seguem a mesma orientação dos pacientes em prevenção secundária, independentemente a identificação de doença estabelecida. Em relação ao tabagismo, o alvo é o completo abandono, inclusive a não exposição em ambientes com fumaça de cigarro. Os alvos da pressão arterial incluem níveis inferiores a 140/80 mmhg a130/80 mmhg nos portadores de diabete ou insuficiência renal crônica. Todos devem modificar o estilo de vida e aumentar a atividade física e o consumo de vegetais e frutas, reduzindo o consumo de produto ricos em gordura. A dieta deve incluir gorduras insaturadas e não hidrogenadas, grãos como principal consumo de carboidratos e ácido graxo ômega-3 derivado de peixes ou plantas. O consumo de álcool deve ser reduzido para 5 g a 25 g diáriosa curva J de sobrevida mostra que o consumo ideal deve variai entre 5g a 10g diários e que o consumo superior a 25g/dia torna-se maléfico para a saúde do paciente.
4 Os níveis de LDL colesterol devem ser inferior a 100mg/dl e se os níveis de triglicérides forem superiores a 200mg/dl os níveis de colesterol não HDL devem ser inferiores a 130 mg/dl. A correção inicial dos níveis de coleterol deve incluir uma dieta com redução de ingestão de gorduras saturadas e trans e consumo de colesterol abaixo de 200mg/dia. Deve-se adicionar esteróis e fibras e essa dieta; promover a prática de atividade física; sugerir o consumo de ácidos graxos Omega-3 na forma de peixe fresco ou em cápsulas (1g/dia); e mulheres grávidas em fase de lactação devem minimizar o consumo de peixes (ricos em metilmercurio) Nos pacientes com evento cardiovascular agudo, os medicamentos antilipemicos devem ser iniciados antes da alta hospitalar e os alvos de LDL colesterol são inferiores a 100mg/dl. Freqüentemente, este alvos são atingidos com monoterapia e eventualmente com associação de dois medicamentos. Nos pacientes níveis de triglicérides superiores a 500mg/dl, dentre as opções terapêuticas, incluir o uso de fibratos, devido ao risco de pancreatite, antes de iniciar a terapêutica especifica do LDL colesterol. Níveis de triglicérides superiores a 200 mg/dl contraindicam o isso de álcool e os pacientes não devem ser medicados com ácidos seqüestradores de bile. A associação de altas doses de estatina com os fibratos aumenta o risco de miopatia. Suplementos dietéticos de niacina não devem ser utilizados como substitutos de niacina. Em 2011, estudos clínicos avaliam os efeitos da niacina associada a estatina, concluindo que essa associação não foi superior ao uso isolado de estatina na redução da mortalidade cardiovascular. A redução do LDL colesterol com o uso da estatina, em pacientes portadores de moderada ou grave disfunção renal, reduz a incidência de eventos cardiovasculares maiores. A atividade física deve ser praticada por 30 minutos no mínimo cinco vezes por semana. A massa corpórea deve variar entre 18,5 kg/m² e 24,9kg/m². Os medicamentos utilizados em pacientes portadores de DAC incluem agentes nantiplaquetagrios, inibidores do sistema renina-angiotensina ou antagonistas dos receptores de angiotensina e bloqueadores beta-adrenergicos. As doses de aspirina variam entre 75 mg/dia e 162 mg/dia e devem ser utilizadas continuamente. Nos pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica, a aspirina deve ser iniciada 48 horas após a cirurgia. No pós operatório as doses entre 100mg/dia e 325 mg/dia parecem ser mais eficazes, e doses maiores que 162 mg/dia podem ser mantidas durante o primeiro ano de seguimento, porem com maior risco de efeitos colaterais. O clopidogrel associado a aspirina deve ser indicado aos pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea e colocação de stents intracoronarios. Nesse grupo de paicnetes a dose de aspirina varia entre 100mg/dia e 325 mg/dia. Os inibidores do sistema renina-angiotensina ou antagonistas dos receptores de angiotensina devem ser iniciados e mantidos indefinidamente em pacientes com fração de ejeção inferior a 40%b e nos portadores de hipertensão arterial, diabetes ou disfunção renal crônica. Nos pacientes com fração de ejeção normal e fatores de risco controlados, o uso desses medicmentos é opcional. Os antagonistas dos receptores de angiotensina devem ser utilizados em pacientes com indicação e intolerância aos inibidores do sistema renina-angiotensina. Considerar ainda o uso associado desses medicamentos em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica. Os bloqueadores beta-adrenergicos devem ser iniciados e mantidos continuamente em pacientes com antecedentes de infarto agudo do miocárdio ou com disfunção ventricular esquerda, com ou sem insuficiência cardíaca. Deve ser considerado o seu uso crônico para todos os pacientes com coronariopatia, outras doenças vasculares e diabetes.
5 Comparativamente aos homens, as mulheres tem níveis de LDL colesterol inferiores a níveis de HDL colesterol superiores, antes da menopausa. Além disso tem menor prevalência de hipertensão arterial e consomem menos cigarros por dia. Entretanto, o consumo vem aumentando nos últimos anos e elas tem maior prevalência de diabetes e obesidade. O diabete nas mulheres triplica o risco de vento e mortalidade cardiocirculatória. Os níveis de triglicérides e de HDL colesterol são preditores de risco, principalmente entre mulheres. A angina estável tem a mesma incidência, entretanto a angina instável é mais freqüente entre as mulheres. Os infartos do miocárdio com onda Q são mais freqüentes entre elas e as taxas de mortalidade, durante o evento agudo do que nos homens. O efeito dos redutores lipídicos e dos demais medicamentos são semelhantes aos dos homens.