Departamento de Cirurgia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS
Os vasa vasorum (VV) são pequenas artérias que penetram na parede arterial tanto por sua superfície luminal (vasa vasorum internae) como pela adventícia (vasa vasorum externae). Os VV adventiciais ramificam-se em vasos menores que irrigam as camadas mais externas da túnica média. Os VV venosos são mais abundantes e também irrigam preferencialmente as porções mais externas da túnica média. Em humanos, as artérias que apresentam menos de 29 camadas de células ou menos de 0,5 mm de diâmetro não apresentam VV1,2.
O estudo tridimensional desses vasos foi possível graças ao advento da microtomografia computadorizada3,4, assim como sua anatomia e distribuição foram melhor entendidas pela microarteriografia5 através da injeção de um polímero de silicone (Microfil®, Flow Tech, EUA).
Os VV parecem desempenhar um papel central na fisiopatologia dos três componentes da síndrome aórtica aguda: a dissecção clássica, o hematoma intramural (HI) e a úlcera penetrante.
Reatividade dos VV
A estrutura anatômica dos VV caracteriza-se pela presença de células endoteliais, células musculares lisas e cobertura externa de tecido conetivo. Essas características são similares às encontradas nas pequenas artérias coronárias e indicam que os VV podem autorregular seu tônus e, por conseguinte, a perfusão da parede arterial6-8. Os VV isolados da aorta de suínos respondem à substância vasodilatadora P dependente do endotélio e à bradicinina do mesmo modo que a artéria nativa, o que confirma o aspecto referido de autorregulação9,10.
Hemodinâmica dos VV
A localização anatômica e as características de ramificação dos VV impedem que o fluxo sanguíneo consiga alcançar as camadas mais internas da média devido à força compressiva dentro da parede arterial, como descreve a Lei de Lamé (Figura 1). Esta lei indica que a força de compressão no interior da parede arterial é igual à pressão luminal na região subendotelial, mas diminui no sentido da adventícia.
Como consequência, no local da parede em que a pressão tecidual excede a pressão dos vasa vasorum (determinada principalmente pela queda de pressão ao longo dos vasa vasorum, como descrito na Lei de Poiseuille), nenhuma perfusão da parede pode ocorrer perto da luz da artéria11.
A resistência ao fluxo nos VV é alta porque o seu raio é muito menor que o do lúmen arterial, especialmente nas grandes artérias como a aorta. Nas porções mais internas da túnica média as forças de compressão são maiores do que a pressão luminal dos VV. Entretanto, estas colocações se referem a uma condição estática e não levam em consideração a dinâmica da sístole e da diástole. A impulsão sistólica nos VV progride ao longo de seus ramos e chega aos ramos terminais com um atraso em relação à pressão sistólica que se propaga dentro da artéria nativa. Dessa forma, a perfusão pode ser um pouco maior do que é presumido em um estado estático11.
Os VV adventiciais conectam-se entre si por meio de um plexo, mas se comportam como artérias terminais; a microembolização dos VV reduz a densidade desses vasos naquele ponto e aumenta o número de ramificações em áreas antes pouco irrigadas11. Esta característica pode ter impacto na distribuição espacial da perfusão e drenagem da parede arterial. A constatação de que a maior concentração das placas de ateroma nos vários segmentos arteriais é anatomicamente coincidente com a menor perfusão pelos VV pode representar uma evidência direta do papel desses vasos no processo da doença aterosclerótica1,2,11.
A razão pela qual a artéria pulmonar e as veias não desenvolvem aterosclerose pode estar relacionada ao menor fluxo de solutos para dentro da parede devido à pressão intraluminal ser menor. Nesses vasos, os VV não são comprimidos durante todo o ciclo cardíaco, mantendo uma perfusão estável da túnica média. Por outro lado, o plexo de VV das grandes veias é mais abundante do que nas artérias devido a que, ao contrário do que acontece nestas últimas, a difusão transendotelial a partir da luz não supre as camadas mais internas da média com oxigênio e nutrientes11.
Uma observação interessante é a de que, em humanos, os VV são menos numerosos na aorta abdominal e, assim, a probabilidade do desenvolvimento de aneurismas é maior. Outras espécies, como os cães, apresentam numerosos VV na aorta abdominal e caracteristicamente não desenvolvem aneurismas12.
Vasa vasorum e dissecção da aorta
Há mais de 4 décadas sabemos que a ressecção da adventícia e, por conseguinte, dos VV, leva à isquemia das camadas mais externas da túnica média13. Em 2000, Angouras et al.14 publicaram elegante estudo em suínos submetidos a ressecção da adventícia associada a ligadura de intercostais. Após a ressecção da adventícia, a aorta era recoberta circunferencialmente por material não poroso (cloreto de polivinil) para prevenir a fibrose periaórtica e a neovascularização. Os animais eram sacrificados após 15 dias, e o material, enviado para microscopia e análise mecânica in vitro. A interrupção do fluxo pelos VV resultou em necrose isquêmica das porções mais externas da túnica média, com perda completa das células musculares lisas e da arquitetura das fibras de colágeno e elastina. Em vários cortes, as características de dissecção da parede estavam presentes. A análise mecânica in vitro evidenciou um endurecimento da parede arterial que, em alguns espécimes, alcançou quatro vezes o dos animais-controle.
A hipertensão arterial é a condição principal associada com a dissecção e se acompanha de hipertrofia e hiperplasia das células musculares lisas e aumento do consumo de oxigênio. A hipertensão crônica se associa ainda a oclusão dos VV com neovascularização, maior rigidez arterial e aterosclerose acelerada. Na crise hipertensiva, a isquemia da média pode se agravar devido à vasoconstrição dos VV. As porções mais internas da média permanecem bem nutridas por difusão a partir da luz arterial15-22. Esse conjunto de fatores resulta em duas regiões com características distintas na túnica média: uma porção interna mais elástica e outra externa mais rígida. Devido às diferenças no módulo elástico das duas regiões, uma força de cisalhamento aumentada ocorre nessa interface.
Vasa vasorum e hematoma intramural
O HI é causa de síndrome aórtica aguda em 5 a 20% dos casos23-25. A relação entre ruptura de VV e hematoma intramural foi pela primeira vez estabelecida em 1920 por Krukenberg26 e, desde então, aceita como possível causa do HI. Por definição, o HI distingue-se da dissecção clássica ou do hematoma secundário à úlcera penetrante por não apresentar um sítio de ruptura da íntima. O HI sem úlcera penetrante tende a ser mais extenso, às vezes comprometendo aorta ascendente, arco e aorta descendente. A maioria das publicações aceita essa relação de causa e efeito entre ruptura dos VV e HI, mas as evidências nesse sentido são escassas, como bem observou Sundt27 em recente revisão da literatura. Parece difícil explicar que esses pequenos vasos, com baixa pressão intraluminal, possam dissecar grandes porções da aorta e, muitas vezes, levar à ruptura da parede arterial. Esse mecanismo também não explica porque no HI secundário à úlcera penetrante, o hematoma tende a ser mais restrito apesar de haver comunicação direta entre a luz e a túnica média. Por outro lado, a frequência detectada de ruptura da íntima em pacientes com HI do tipo A (aorta ascendente) submetidos a cirurgia e nos quais a tomografia não demonstrava qualquer defeito no pré-operatório foi de 73% no estudo de Park et al.28. Em outras palavras, mais de 70% dos HI do tipo A eram classificados erroneamente, já que existia ruptura da íntima.
Em 2008, Grimm et al.29 sugeriram que a ruptura de pequenas placas de ateroma seria outro mecanismo para o desenvolvimento do HI, tendo acometido toda a aorta torácica em oito dos seus pacientes tratados; os autores relacionaram a posição das placas com maior ou menor extensão da lesão.
Apesar dos enormes avanços na tecnologia de imagens como a tomografia de 128 detectores, algumas controvérsias ainda existem quanto ao diagnóstico do HI, já que para realizar tal diagnóstico é preciso demonstrar ausência de ruptura intimal. Neste contexto, a qualidade das imagens é fundamental. A discriminação entre dissecção clássica com trombose do falso lúmen e HI é difícil, e alguns autores preferem definir a lesão como dissecção sem orifício de reentrada30-32.
A discussão em relação às causas fisiopatológicas do HI pode parecer mais filosófica do que útil para a prática médica, como afirma Reuthebuch33, já que a maioria dos HI do tipo A seria tratada por cirurgia aberta, e os do tipo B, observados com tratamento clínico. De qualquer modo, o conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na gênese do HI é desejável e pode implicar na mudança de alguns paradigmas no que se refere ao prognóstico e tratamento em uma época de rápidos avanços dos métodos de imagem.
Como já está bem estabelecido, o HI ocorre em pacientes mais idosos e, na sua maioria, hipertensos. As complexas alterações estruturais e metabólicas da parede da aorta relacionadas com a isquemia da média certamente se constituem em substrato para a separação de camadas dessa túnica arterial, como vimos acima. A ruptura dos VV é provavelmente um fenômeno secundário e ocorre em outros territórios arteriais sem que seja acompanhada de laminação da parede arterial. O menor aporte sanguíneo pelos VV está provavelmente envolvido na fisiopatologia das três entidades da síndrome aórtica aguda, mas a sua importância em cada uma delas está para ser definida.