IDoutoranda em Oncologia da Pós-Graduação da Fundação Antonio Prudente. Mestre em Oncologia pela Pós-Graduação da Fundação Antonio Prudente. Dermatologista assistente do Departamento de Oncologia Cutânea do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Câncer de São Paulo – A.C.Camargo - São Paulo (SP), Brasil
IIMestre em Oncologia pela Pós-Graduação da Fundação Antonio Prudente. Dermatologista assistente do Departamento de Oncologia Cutânea do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Câncer de São Paulo – A.C.Camargo - São Paulo (SP), Brasil
IIIDoutor em Medicina pela Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da USP. Diretor do Departamento de Oncologia Cutânea do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Câncer de São Paulo – A.C.Camargo - São Paulo (SP), Brasil
Palavras-chave: Dermatologia/métodos; Dermatoscopia; Diagnóstico por imagem/métodos; Diagnóstico diferencial; Melanoma/diagnóstico
A incidência do melanoma tem dobrado, mundialmente, em pacientes de pele clara, nos últimos 10 anos.1 As maiores taxas de incidência e mortalidade mundial encontram-se na Austrália. Nesse país, é o câncer mais comum em homens e o segundo em mulheres, na faixa etária de 15 a 44 anos, sendo considerado problema de saúde pública.2
No Brasil, dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) revelam a estimativa de 5.760 casos novos para 2006, sendo 2.710 referentes a homens e 3.050 a mulheres.3 Acredita-se que esses dados não caracterizem a realidade brasileira, que tem, supõe-se, taxa de incidência bem maior. No Hospital do Câncer de São Paulo – A.C. Camargo, o número de casos novos por ano é de aproximadamente 200 pacientes, ou seja, 10 casos novos por 2.200 atendimentos mensais (dados não publicados).
O melanoma cutâneo é neoplasia que acomete indivíduos jovens e apresenta caráter agressivo, mostrando-se refratária aos tratamentos atuais quando há o desenvolvimento de metástases.4,5 Sua cura relaciona-se à excisão do tumor em sua fase inicial de desenvolvimento, e está bem estabelecida a necessidade do diagnóstico precoce.6 Como as lesões pigmentadas muitas vezes não são diagnosticadas por suas características clínicas, mesmo por profissional experiente, critérios adicionais são necessários para o diagnóstico clínico de mais acurácia das lesões pigmentadas da pele, surgindo,por consequência, um método de exame auxiliar, a dermatoscopia.7,8
Também chamada de microscopia de superfície, dermoscopia ou, ainda, microscopia de epiluminescência,9-15 é método para visualização das estruturas localizadas abaixo do estrato córneo, apresentando como principal indicação o estabelecimento do diagnóstico das lesões pigmentadas da pele, visando ao diagnóstico do melanoma cutâneo nas fases iniciais de evolução e infiltração.7,16
A acurácia para o diagnóstico clínico do melanoma, feito por dermatologista, sem a utilização do dermatoscópio, foi estimada entre 75 e 80% e mais baixa se estabelecida por residentes de dermatologia ou clínicos gerais.17 No entanto, com a utilização do exame dermatoscópico, pode-se alcançar acurácia diagnóstica de aproximadamente 90% para o diagnóstico de melanoma cutâneo.17 Obviamente, a acurácia diagnóstica está associada à experiência do examinador e seu treinamento com os critérios dermatoscópicos,18 cujo bom emprego também é fundamental.
A técnica para a realização da dermatoscopia consiste no emprego de aparelhagem ótica que permite um aumento variável de seis a 400x. O mais utilizado é um aparelho portátil com aumento de 10x, o dermatoscópio, no qual um feixe luminoso é emitido por uma lâmpada halógena que incide, em ângulo de 20 graus, na superfície cutânea, previamente preparada com aplicação de fluido (óleo, água, gel ou glicerina) na interface entre a epiderme e a lâmina de vidro do aparelho, a fim de eliminar a reflexão da luz, permitindo sua penetração e a visualização das características dermatoscópicas, resultantes principalmente da presença do pigmento melânico nas diferentes camadas da pele (epiderme e derme), hemoglobina dos vasos e fibrose dérmica.18
Na busca de instrumentos que permitam maior acurácia diagnóstica e aprimoramento no seguimento das lesões pigmentadas, os aparelhos dermatoscópicos estão cada vez mais leves e de mais fácil manuseio. Alguns utilizam a luz polarizada por ser mais potente e não demandar a utilização de fluidos, tornando o exame ainda mais rápido. Aprimoram-se também os recursos para realização da dermatoscopia digital, possibilitando o monitoramento de lesões pigmentadas ao longo do tempo, pelo armazenamento das imagens digitais, e também a exportação de lesões duvidosas para outros centros, visando à discussão diagnóstica.18
MÉTODO DE ANÁLISE DE PADRÕES
O método de Análise de Padrões foi descrito inicialmente por Perhamberger et al., em 1987 e estandardizado pelo Consenso de Hamburgo de 1989.19,20 Essa metodologia definiu padrões dermatoscópicos característicos das lesões pigmentadas da pele e recentemente (2000) foi atualizada pelo Consensus Net Meeting.18,21,22
Trata-se do método mais utilizado na dermatoscopia e aquele que apresenta a maior acurácia diagnóstica para o melanoma cutâneo. Além disso, em estudo recente, demonstrou-se que é também o método mais confiável para o ensino da dermatoscopia para residentes (non experts) em dermatologia.18,22,23
ANÁLISE DE PADRÕES DAS LESÕES MELANOCÍTICAS
Para a utilização desse método diagnóstico, deve-se inicialmente identificar se a lesão pigmentada da pele é melanocítica ou não melanocítica. A presença de rede pigmentar, glóbulos ou pontos caracteriza as lesões melanocíticas, e, em relação ao nevo azul, a presença de área homogênea azul-acinzentada determina seu diagnóstico.18,21,22
Se a lesão não apresenta nenhuma das características dermatoscópicas citadas, trata-se de uma lesão não melanocítica; assim, para obter-se o diagnóstico, são utilizados os critérios específicos que caracterizam as ceratoses seborréicas, hemangiomas e angioceratomas, carcinomas basoleculares pigmentados e dermatofibromas.21,22
As lesões melanocíticas são identificadas por suas características dermatoscópicas globais, definindo seu padrão global, ou por critérios dermatoscópicos específicos, determinando seu padrão local (quando não é possível definir-se um padrão global). Os critérios dermatoscópicos específicos utilizados são: rede pigmentar regular, rede pigmentar irregular, pontos, glóbulos, pseudópodes, estrias radiadas, véu azul-esbranquiçado, áreas de regressão, áreas de hipopigmentação e áreas de hiperpigmentação ("borrões" ou blotches).18,22
1. PADRÃO GLOBAL
O padrão global apresenta características dermatoscópicas predominantes na lesão, permitindo seu diagnóstico.
No padrão reticular ocorre presença predominante da rede pigmentar regular ou rede pigmentar em "favo de mel". Histologicamente, a lesão apresenta hiperpigmentação da camada basal e/ou hiperplasia melanocítica, podendo corresponder a um nevo juncional, nevo composto, lentigo ou melanose.18
A presença de múltiplos glóbulos agregados é predominante no padrão globular. Os glóbulos podem apresentar diferentes colorações (preto, castanho, azul ou cinza), dependendo da profundidade (epiderme, derme papilar e derme reticular) na qual se encontra o pigmento (melanina). Algumas lesões possuem glóbulos claros ou róseos, com pouca pigmentação. O padrão globular apresenta especificidade alta para o diagnóstico de nevos compostos e intradérmicos.18
Padrão cobblestone
Nesse padrão também predomina a presença de glóbulos, mas são maiores e "encaixados" de forma a assemelhar-se à disposição dos paralelepípedos (pedra de calçamento). A especificidade é alta para nevos compostos e intradérmicos18 (Figura 1).
Padrão pointillist
Padrão descrito recentemente, caracterizado por pontos castanhos ou cinzentos de tamanhos regulares e aspecto uniforme, sobre base levemente acastanhada. Esse padrão caracteriza os nevos compostos ou intradérmicos.24
Verifica-se a presença de pigmentação difusa e homogênea azul-acinzentada, e a ausência de rede pigmentar caracteriza os nevos azuis.18
Corresponde ao padrão encontrado nas lesões palmoplantares. A pigmentação localizada ao longo dos sulcos superficiais ocorre em 40% dos nevos melanocíticos benignos palmoplantares (padrão de sulcos paralelos). A pigmentação localizada ao longo das cristas superficiais (em que há presença das glândulas écrinas) ocorre em 86 a 98% dos melanomas acrais (padrão de cristas paralelas).18
Padrão starburst
É caracterizado pela presença de estrias radiadas ou pseudópodes regularmente distribuídos por toda a periferia da lesão e pigmentação intensa na região central, conferindo o aspecto em "explosão estelar". Ocorre em 53% dos nevos de células fusiformes e/ou epitelióides (nevos de Reed ou nevos de Spitz pigmentados).18
Padrão de multicomponentes
Esse padrão apresenta alta especificidade para o diagnóstico de melanoma cutâneo e consiste na presença de três ou mais características dermatoscópicas em uma mesma lesão. As características dermatoscópicas que podem ser observadas são: presença de múltiplas cores, rede pigmentar irregular e/ou hiperpigmentada (proeminente), pseudópodes, estrias radiadas, véu azul-esbranquiçado, áreas de regressão (despigmentação ou peppering), glóbulos marrons ou pretos de formato irregular e distribuídos irregularmente dentro da lesão, pontos pretos periféricos, áreas de hipopigmentação ou áreas de hiperpigmentação ("borrões" ou blotches)18 (Figura 2).
2. PADRÃO LOCAL
A presença de características dermatoscópicas específicas em diferentes regiões de uma mesma lesão contribuem para a realização do diagnóstico das lesões melanocíticas e são denominadas de padrão local.
Apresenta rede pigmentar regular ("em favo de mel"), de tonalidade acastanhada e uniforme ou mais proeminente no centro e esmaecimento gradual para as bordas (padrão reticular). Pode apresentar glóbulos e pontos pretos ou castanhos distribuídos regularmente dentro da lesão (geralmente região central).
A rede pigmentar geralmente é discreta e periférica, apresenta pigmentação central homogênea ou glóbulos e pontos castanhos, pretos ou azul-acinzentados distribuídos no centro da lesão (Figura 3). Algumas lesões apresentam área de hipopigmentação de aspecto regular e central. Os padrões globais globular, cobblestone e pointillist também caracterizam os nevos compostos.
Caracterizado por ausência de rede pigmentar e presença de glóbulos e pontos, pode ter aspecto nodular formado por glóbulos com pouca pigmentação ou tonalidade semelhante à da pele normal. As lesões papilomatosas podem apresentar pseudo-aberturas foliculares e assumir os padrões globular, cobblestone ou pointillist.
Os pequenos geralmente apresentam padrão globular ou cobblestone, e os maiores apresentam áreas sem estruturas entremeadas por áreas ricas em estruturas, padrão que se repete em toda a lesão (aspecto monótono)18 (Figura 4).
Possui padrão homogêneo azul-acinzentado, com ausência de rede pigmentar, pontos e glóbulos. Pode-se encontrar hipopigmentação difusa decorrente da deposição de colágeno na derme e/ou véu marrom decorrente da hiperpigmentação da camada basal (Figura 5). Algumas lesões podem apresentar projeções lineares na periferia simulando pseudópodes (estruturas denominadas pseudopseudópodes).18
Nevos de células fusiformes e/ou Epitelióides
Os nevos de Reed e Spitz pigmentado podem apresentar padrão starburst, padrão globular (pigmentação central homogênea e glóbulos castanhos periféricos) ou padrão atípico (sem características dermatoscópicas definidas). Em 25% das lesões que apresentam padrão dermatoscópico atípico verifica-se atipia nas características histopatológicas.25
Os nevos de Spitz pouco pigmentados apresentam aspecto de rede invertida, caracterizado pelo traçado de coloração mais clara ao redor dos glóbulos mais escuros (Figura 6).
Nevo recorrente (nevo persistente ou pseudomelanoma)
Esses nevos ocorrem após exérese incompleta de um nevo e apresentam-se com pigmentação de aspecto bizarro e área branca correspondente à área de cicatrização.26,27
Os critérios dermatoscópicos para o diagnóstico de nevo atípico são considerados um desafio. O método de Análise de Padrões tem acurácia diagnóstica de aproximadamente 76% para essas lesões.28 As características dermatoscópicas mais comumente encontradas estão listadas no quadro 1.18
As lesões apresentam aspecto assimétrico, com polimorfismo de estruturas e cores, e formato irregular (Figura 7). As características mais comumente encontradas estão listadas no quadro 1. Algumas lesões de melanoma cutâneo podem apresentar a rede invertida descrita para os nevos de Spitz, sendo importante no diagnóstico diferencial dessas lesões.18
Análise de Padrões das lesões não melanocíticas
As lesões não melanocíticas são importantes no diagnóstico diferencial com o melanoma e são aquelas que não apresentam rede, glóbulos ou pontos à dermatoscopia. Possuem características dermatoscópicas específicas que definem seu diagnóstico.
Hemangiomas e angioceratomas
As características dermatoscópicas que caracterizam os hemangiomas e angioceratomas são: presença de coloração azul-avermelhada, lagos azul-avermelhados, despigmentação cicatricial (ao redor dos espaços vasculares, delimitando as estruturas dos lagos). Quando trombosados, os hemangiomas eruptivos podem assumir tonalidade enegrecida, tornando-se importante diagnóstico diferencial com o melanoma cutâneo. Nos angioceratomas, encontra-se uma estrutura periférica translúcida ("geléia") decorrente da presença de acantose.18
Caracterizam-se pela presença de estruturas denominadas pseudocistos córneos, pseudodilatações foliculares, padrão cerebriforme ou em impressão digital na ausência de rede pigmentar e glóbulos.18
O carcinoma basocelular pigmentado é caracterizado pela ausência de rede pigmentar e presença de pelo menos uma característica dermatoscópica: áreas em "raio de roda", grandes ninhos ovóides azul-acinzentados, múltiplos glóbulos azul-acinzentados, áreas "em folha" (ou "em dedo de luva"), telangiectasias arboriformes e ulceração29 (Figura 8).
A pigmentação no carcinoma basocelular ocorre principalmente pela presença da melanina na massa tumoral (melanócitos hiperplásicos ou melanossomas fagocitados pelo tumor) e é importante diagnóstico diferencial com o melanoma cutâneo, principalmente quando muito pigmentado.18,29
As principais características dermatoscópicas dos dermatofibromas são placa central branca cicatricial, rede pigmentar periférica delicada, pontos e glóbulos castanhos e coloração avermelhada ao redor da placa central cicatricial.18,30,31 (Figura 9).
Apesar das características dermatoscópicas bem definidas, a palpação é de fundamental importância na realização do diagnóstico (a compressão lateral da lesão produz uma depressão central típica).18
A dermatoscopia, atualmente, tornou-se uma técnica útil e imprescindível na abordagem clínica das lesões pigmentadas da pele, tendo papel fundamental na identificação precoce das lesões pigmentadas malignas (melanomas cutâneos). Sugere-se que o método de Análise de Padrões seja conhecido e difundido, por tratar-se da técnica de maior acurácia diagnóstica para o melanoma cutâneo e mostrar-se extremamente confiável para o ensino de profissionais médicos não experientes.