Planos de Saúde- Lucio Gomes Corretora de Seguros
É um contrato de prestação de serviços médicos, pode ser individual ou coletivo, oferecem às coberturas obrigatórias previstas na lei 9656/98, o atendimento contratado pode ser ambulatorial, hospitalar e obstetrícia. A rede de atendimento ou rede credenciada pode ser regional ou nacional, varia de acordo com a operadora e categoria adquirida. As modalidades do mercado atual para contratação de planos de saúdes são individuais, coletivos por adesão ou empresariais.
A diferença básica é o reembolso, que para seguros saúde são obrigatórios, garantindo ao cliente à liberdade de utilizar serviços médicos e laboratoriais da rede credenciada da seguradora contratada ou utilizar prestadores de sua escolha, solicitando após o reembolso, que são obrigatórios para todas as categorias oferecidas no seguro saúde desde a mais simples até a de alta renda.
Já planos de saúde são de operadoras, onde o reembolso é opcional, algumas operadoras atuais no mercado oferecem reembolso nas categorias de alta renda de sua tabela de planos de saúde comercializadas, normalmente os valores de reembolso de operadoras de planos de saúde são menores que os oferecidos pelas seguradoras de seguro saúde.
Operadoras de planos de saúde são reguladas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), já seguradoras são fiscalizadas pela SUSEP (Superintendência de Seguros Privados).
São contratos de planos de saúde individuais ou familiares firmados diretamente com as operadoras, através de um corretor autorizado, sem a participação de administradoras de planos de saúde ou sindicatos, podem ser adquiridos por qualquer pessoa.
A vigência do contrato de planos de saúde pessoa física individual ou família se inicia a partir da assinatura do contrato, oferecendo atendimento de urgência e emergência, para demais atendimento após a análise, aceitação e cadastrado na operadora contratada.
As coberturas são de acordo com a lei 9656/98 e modalidade contrata, contratos de planos de saúde ambulatoriais, hospitalar com obstetrícia, oferece serviços pronto-socorro, consultas, exames simples, exames complexos e com imagens, internações cirúrgicas e obstétricas de acordo com a carência.
Para clientes que não possuem planos de saúde anterior as carências são:
30 dias para consultas agendadas e exames simples
180 dias para procedimentos complexos, internações e cirurgias
Algumas operadoras podem diminuir a carência padrão para clientes que não possuem planos de saúde anterior, de acordo com a promoção vigente.
Há redução de carência para planos de saúde individuais e familiares para clientes que possuem plano anterior de acordo com as regras implementadas pela ANS (Agência Nacional Suplementar de Saúde) e analise da operadora contratada.
Os reajustes de planos de saúde individuais e familiares são na vigência do contrato e nas mudanças de faixa etária, regulados e limitados pela ANS (Agência Suplementar de Saúde).
A duração do contrato tem prazo indeterminado e pode ser cancelado pelo usuário a qualquer momento, solicitando a operadora.
Documentação para fechar contrato de um plano de saúde individual ou familiar, são as cópias simples:
Do titular cópia do RG, CPF e comprovante de endereço.
Dependente filho menor de idade cópia do RG ou certidão de nascimento.
Dependente filho maior de idade cópia do RG e CPF, cada operadora tem um limite de idade máxima para dependentes filhos, consulte o contrato.
Cônjuge cópia simples do RG, CPF e certidão de casamento ou comprovante de união estável.
São contratos de planos de planos ou seguro saúde, adquiridos através de um corretor habilitado, que são administrados por empresas privadas como administradoras de planos de saúde coletivos por adesão, de acordo com a profissão ou classe setorial através de sindicatos, associações e conselhos de profissões como AOB, CRO, CRC entre outros.
As administradoras de planos de saúde coletivos por adesão fazem a gestão dos contratos, são intermediárias entre o cliente e a operadora, a maioria fica responsável pela cobrança de contrato e envio do kit boleto, carteirinha e livro da rede credenciada. Planos de saúde coletivos por adesão são fiscalizados pela ANS (Agência Suplementar de Saúde), porém como são contratos intermediados por administradoras e sindicatos algumas normas do plano de saúde individual, não se aplicam aos planos de saúde coletivos por adesão.
A vigência do contrato de planos de saúde coletivos por adesão se inicia após a análise e cadastrado por parte da administradora, varia entre 10, 15 e 30 dias.
As coberturas de planos de saúde coletivos por adesão são as mesmas previstas na lei 9656/98, para contratos com serviço ambulatoriais, hospitalares com obstetrícia, as coberturas são pronto-socorro, consultas, exames simples e complexos, internações cirúrgicas e parto, vide a carência.
Há redução de carência para usuários que possuem plano de saúde anterior, de acordo com as regras do contrato regulamentas pela ANS (Agência Nacional Suplementar de Saúde) e analise por parte da administradora e operadora contratada. Lembrando que as carências podem ser reduzidas para usuário que não possuem plano de saúde anterior de acordo com as tabelas promocionais do mercado atuais.
Os reajustes de contratos de planos de saúde coletivos por adesão são por vigência do contrato, faixa etária e sinistralidade de acordo com a utilização da massa do grupo, o limite não é previsto e nem acordado com a ANS.
O cancelamento de planos de saúde coletivo por adesão pode ser feito por ambas as partes, a administradora pode encerrar o relacionamento com a operadora e vice-versa, informando antes os usuários e oferecendo a migração para outra operadora, fica ao critério do cliente migrar ou não.
O cancelamento por parte do cliente pode acontecer, de acordo com as datas previstas em contrato para solicitação de cancelamento, a administradora pode negativar o nome do cliente caso haja boletos em aberto.
Documentação para fechar contrato de um plano de saúde coletivo por adesão, são as cópias simples:
Do titular cópia do RG, CPF, comprovante de endereço e dependendo da entidade de classe cópia da carteira de trabalho ou do comprovante de contribuição sindical.
Planos e seguros de saúde empresariais
Planos de saúde empresariais são contratos de serviços médicos, firmados entre uma empresa privada e a operadora ou seguradora contratada, a empresa é responsável pela gestão do contrato, e pode oferecer este benefício para funcionários, estagiários, sócios e dependentes.
Há contratos de planos de saúde empresariais a partir de 02 vidas para pequenas e médicas empresas e contratos para grandes empresas com número ilimitado de funcionários.
A empresa pode repassar o valor do plano de saúde empresarial como desconto no salário do funcionário, subsidiar parte ou todo o valor, varia de acordo com as regras do sindicato da categoria que a empresa se encaixa e disponibilidade da empresa.
A vigência de planos de saúde empresariais varia entre 10, 15 e 30 dias, inicia-se após a análise e cadastro do contrato por parte da operadora ou seguradora contratada.
As coberturas de planos de saúde empresariais são de acordo com a modalidade de plano adquirida, a maioria das empresas contratas planos de saúde ambulatoriais, hospitalares com obstetrícia que oferecem os serviços previstos na lei 9656/98, de pronto-socorro, consultas, exames simples e complexos, internações cirúrgicas e para parto.
Carência para pequenas e médias empresas podem ser reduzidas para usuários que possuem plano de saúde anterior ou de acordo com a promoção que a operadora ou seguradora oferece.
Planos de saúde empresariais para empresas com mais e 30 vidas, não possuem carência.
O reajuste de plano de saúde empresarial pode varias de acordo com o contrato e número de vidas, há contratos para grandes empresas com preço único para todos os usuários onde o reajuste é na vigência do contrato de acordo com a sinistralidade de uso da massa, e para pequenas e médicas empresas o reajuste é por faixa etária e na vigência do contrato de acordo com a sinistralidade.
O cancelamento pode ser unilateral, ou seja, feito por ambas as partes, de acordo com os prazos estipulados em contrato. Normalmente o cancelamento pode ser solicitado no aniversário do contrato.
A empresa pode fazer toda a circulação dos usuários, de acordo com contratações e demissões, verificando sempre se em seu contrato de planos de saúde empresarial, há um número de vidas mínimo para que ele continue ativo e com o valor estabelecido na contratação.
Documentação para fechar contrato de um plano de saúde ou seguro saúde empresarial:
Empresa, cópia do contrato social e da última alteração ou requerimento de empresário ou MEI. Caso os funcionários adquiram ao plano ou seguro saúde cópia a última quitação do FGTS com boleto e GFIP completa.
Sócios e funcionários:
Dos titulares, são as cópias do RG, CPF e comprovante de endereço.
Dependente filho maiores de idade cópia do RG e CPF, cada operadora tem um limite de idade máxima para dependentes filhos, consulte o contrato.
As coberturas são os conjuntos de procedimentos, tratamentos e serviços médicos que o cliente tem direito ao contratar um seguro ou plano de saúde. Essas coberturas variam de acordo com o segmento, data da contratação, abrangência geográfica e o contrato da operadora ou seguradora.
Todas as operadoras e seguradoras devem cumprir com as coberturas descritas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Coberturas por segmentos:
· Plano ambulatorial, hospitalar com obstetrícia tem cobertura para atendimentos definidos pelo Rol de Procedimentos Médicos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), entre as coberturas são atendimentos de urgência e emergência, consultas médicas, serviços de diagnóstico médico (exames), internações, cirurgias, pré-natal e parto.
· Plano hospitalar sem obstetrícia tem cobertura para atendimento realizados durante a internação hospitalar, de acordo com o Rol de Procedimentos Médicos da ANS para o segmento de plano hospitalar, procedimentos como radioterapia, quimioterapia, hemoterapia, transfusões, inclusive internações em UTI, atendimento de urgência e emergência que possam gerar uma internação ou necessários para manter a vida, órgãos e funções do beneficiário, exclui internações para parto e procedimentos em ambulatório.
· Plano hospitalar com obstetrícia tem cobertura semelhante ao segmento acima, acrescenta procedimentos, consultas e exames relacionados ao pré-natal, tem cobertura a internação e parto, oferece assistência ao recém-nascido até 30 dias de vida.
Planos e seguros saúde adquiridos antes da lei nº 9.656 de 1998, tem coberturas e prazos de carências de acordo com as regras e limitações do contrato firmado a operadora ou seguradora.
Contratos de seguro ou plano de saúde firmados após a lei de 1998, devem cumprir todas as coberturas obrigatórias e seguir todas as normas e regras descritas na lei, dentre elas número ilimitado de dias para internação, todas as categorias comercializadas devem ser registradas na ANS, as operadoras e seguradoras podem ser suspensas pelo não cumprimento das normas descritas.
A rede credenciada de plano ou seguro saúde varia de acordo com a abrangência geográfica da operadora e categoria contratada. Há planos de saúde com cobertura de rede credenciada para grupo de municípios, estado ou abrangência nacional.
Planos de saúde com abrangência regional de rede credenciada irá atender apenas nos municípios ou estados descritos em contrato, porém alguns podem oferecer o adicional para atendimento nacional de urgência e emergência. Seguros ou planos de saúde nacionais tem cobertura para todos os procedimentos em território nacional.
A rede credenciada pode ser alterada, pois a operadora ou seguradora tem um contrato de prestação de serviços com os hospitais, clinicas e laboratórios credenciados, alguns contratos podem ser quebrados ou reavaliados adicionando ou excluindo algum procedimento com o prestador.