Haemostatic Techniques in Endoscopic Endonasal Surgery for Sellar Tumors
Zymberg ST, Santos RP, Guimarães MD, Filho FAVG. Haemostatic Techniques in Endoscopic Endonasal Surgery for Sellar Tumors. Int. Arch. Otorhinolaryngol. 2007;11(3):248-253
Samuel Tau Zymberg1, Rodrigo de Paula Santos2, Matheus Donnard Guimarães3, Francisco de Assis Vaz Guimarães Filho4
Cirurgia. Sela túrcica. Hemostasia.
Introdução: A via cirúrgica endoscópica endonasal vem ganhando popularidade no tratamento dos tumores selares. Dentre suas complicações, as hemorragias intra e pós-operatórias devem ser evitadas e tratadas precocemente quando presentes. Objetivo: Neste estudo temos como objetivo relatar nossa experiência no manejo destas complicações. Casuística e Método: No período de março de 2001 a dezembro de 2005, 95 pacientes foram submetidos à via endoscópica endonasal. Destes, 20 foram acompanhados quanto à presença de sangramento nas distintas fases cirúrgicas. Nestes pacientes, utilizamos materiais dedicados ao tratamento de complicações hemorrágicas. Resultados: Sangramentos intra-operatórios de diversas origens e intensidades foram observados em todos os casos. Em oito casos houve discreto sangramento pós-operatório. Sangramento tardio ocorreu em um caso e associado ao uso de medicação antiagregante. Conclusão: Assim sendo, a via endoscópica endonasal deve ser realizada com o uso de materiais dedicados a este fim. A hemostasia deve ser aspecto técnico de atenção ao cirurgião, fazendo com que esta via seja realmente considerada minimamente invasiva.
O tratamento cirúrgico dos tumores da região selar era considerado no início do século XX um grande desafio para os neurocirurgiões devido ao grande risco de lesão das estruturas vasculares e neurais adjacentes. Assim sendo, por muitos anos sua prática não era encorajada.
No entanto, a partir dos esforços de GUIOT (1,3) e HARDY (2) que modernizaram e padronizaram a técnica operatória, a cirurgia para tratamento destas doenças passou a ser um procedimento mais seguro e eficaz. Desde então, a cirurgia transesfenoidal tem sido amplamente utilizada e aceita por neurocirurgiões de todo o mundo.
O próprio GUIOT (1), com a intenção de tornar a cirurgia transesfenoidal ainda menos invasiva, foi o primeiro a utilizar endoscópios. Nos primórdios, o objetivo de tal uso era a identificação da glândula pituitária normal e do tumor residual (4,5). Com o passar dos anos e com os enormes avanços obtidos pelos otorrinolaringologistas nas cirurgias dos seios paranasais por técnica endoscópica (6-9), grande incentivo foi dado à cirurgia transesfenoidal endoscópica. Além disso, houve uma tendência em utilizar-se a via endonasal (10-14) em detrimento das vias transseptais (15,16) devido ao baixo número de complicações relacionadas ao procedimento (12).
Assim, há cerca de 10 anos, JHO (5) dentre outros direcionaram grandes esforços para o aprimoramento da técnica. Com uma longa curva de aprendizagem que envolveu dissecções cadavéricas e a criação de instrumentais cirúrgicos específicos, a cirurgia transesfenoidal por técnica endoscópica passou a ser considerada por muitos como a abordagem cirúrgica de primeira escolha para o tratamento de tumores da região selar (10-16). Várias séries têm demonstrado baixíssimos índices de morbidade e mortalidade (10-18).
Todavia, apesar de tantos avanços, o procedimento não é isento de riscos (19-21). As complicações hemorrágicas são as mais temidas e, apesar de raras, podem ser extremamente graves e fatais (18-22). São divididas em dois grandes grupos de acordo com a estrutura anatômica envolvida (18):
1. Complicações Nasais e Esfenoidais.
2. Complicações da Sela Turca.
Outra maneira bastante simples e objetiva que atende esta finalidade foi proposta por KASSAM E COLS (22):
1. Sangramento arterial ou venoso.
2. Sangramento de alto ou baixo fluxo.
Outros detalhes de extrema importância a serem analisados são:
1. Qual o tecido acometido - mucosa, osso, meninges, tumor, tecido cerebral.
2. Quais estruturas neurovasculares relacionam-se com o foco de hemorragia.
3. Qual a área de dissecção acometida - intradural ou extradural.
Cada complicação hemorrágica deve ser encarada de maneira particular e inúmeros fatores devem ser analisados antes da escolha da técnica hemostática apropriada. Neste estudo descrevemos nossa experiência no manejo dessas complicações e apresentamos nossos resultados com o uso de diversos materiais "dedicados" a este tipo de cirurgia, como instrumental apropriado e esponjas e gelatinas hemostáticas (Spongostan Pó®).
Entre março de 2001 e dezembro de 2005, 95 pacientes foram submetidos à via endonasal endoscópica para ressecção de tumores hipofisários. Em um grupo de 20 pacientes foram utilizados produtos hemostáticos específicos para sangramentos de baixo fluxo (Spongostan®, Surgicel fibrilar®) e pinça bipolar dedicada a cirurgia endonasal (Take-Apart® Bipolar Fórceps - Karl Storz, Gmbh). Nestes 20 casos não utilizamos outras técnicas de hemostasia tais como irrigação com solução salina a 40° C, cera óssea ou drilagem, haja visto nosso intuito de avaliar a efetividade dos materiais hemostáticos. Foram observados aspectos de controle de sangramento intra-operatório bem como ocorrência e quantidade no pós-operatório. Este artigo recebeu a aprovação Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP sob o código 1787/05.
Os pacientes foram operados sob anestesia geral endovenosa total com Propofol® e Fentanil®. Após a indução anestésica, eram posicionados em decúbito dorsal horizontal em discreto proclive e com a cabeça semi-fletida a qual permitia um suave movimento de rotação. Durante todo o ato operatório a pressão arterial média dos pacientes era mantida entre 55 e 70 mmHg.
A quantificação do sangramento no período intraoperatório foi determinada pelo cirurgião. Classificamos de discreto quando o volume da hemorragia não comprometia a visão endoscópica nem prolongava o tempo cirúrgico; moderado quando este volume prejudicava a visão endoscópica mas não prolongava a cirurgia; severo quando a hemorragia além de prejudicar a visão endoscópica comprometia o andamento da cirurgia prolongando o tempo cirúrgico (acima de 90 minutos). Para controle do sangramento foram utilizados em todos ospacientes o eletrocautério bipolar (em sangramentos de alto fluxo, intra ou extradurais) e as esponjas hemostáticas - Spongostan® (em sangramentos de baixo fluxo de localização extradural). Não foi utilizada cola de fibrina. O tempo médio de cirurgia foi de 74 minutos (52-133).
No período pós operatório, os pacientes eram mantidos em repouso por um período de 24 horas com um delicado curativo feito com gaze sobre as narinas. O sangramento foi classificado como discreto quando não havia necessidade da troca da gaze, moderado quando esta troca fazia-se necessária e severo quando havia a necessidade de tamponamento nasal posterior com sonda de Foley.
Os dados referentes a idade, sexo, tipo do tumor hipofisário e sangramento estão sumarizados na Tabela 1.
Em nenhum caso houve necessidade de interrupção da cirurgia por conta de sangramento. Em oito casos, discreto sangramento nasal foi observado, com remissão espontânea em um período de até 72 horas. Em um caso ocorreu sangramento moderado tardio, associado à utilização de medicação antiagregante.
Desde 1922, quando WALTER DANDY (24) "criou" a neuroendoscopia, inúmeros avanços tecnológicos e o aprimoramento da técnica cirúrgica vêm possibilitando ao neurocirurgião a oportunidade de transpor limites no tratamento dos tumores selares por técnica endoscópica. Atualmente, a neuroendoscopia tem grande aplicabilidade e aceitação entre os neurocirurgiões de todo o mundo.
Existem, basicamente, duas vias de acesso neuroendoscópico (22): a via endonasal ampliada e as vias transcorticais. Assim como na microcirurgia, o controle da hemostasia é fundamental para um resultado cirúrgico satisfatório. É importante salientar que o princípio técnico da hemostasia neuroendoscópica é idêntica à microcirúrgica (22).
O sangramento ocorrido na cirurgia por via endoscópica endonasal está relacionado a fatores clínicos, técnicos e anatômicos. Como sabemos, os tumores hipofisários, notadamente os adenomas secretores, estão associados a inúmeras alterações clínicas sistêmicas tais como hipertensão arterial e diabetes mellitus, de modoque seu manejo intra-operatório pode ser problemático e as complicações hemorrágicas de difícil controle.
Tecnicamente, a manipulação cirúrgica das mucosas, tecidos friáveis e bem irrigados, está sempre associada a graus diversos de sangramento, assim como observado nesta série. Nos casos de pacientes acromegálicos, a hipertrofia dos cornetos nasais ofereceu dificuldades técnicas reduzindo o espaço de trabalho. Da mesma forma, tecido ósseo e cartilaginoso presentes no septo nasal e parede anterior do esfenóide, são sítios de sangramento. A abertura da sela turca expondo a dura-máter e o espaço peridural também está comumente associada a sangramentos (Figura 1). Como a fonte destes sangramentos é difusa e de baixo fluxo, a utilização de produtos hemostáticos (Spongostan®) de consistência gelatinosa, oferece vantagens penetrando e atuando no irregular relevo sinusal (Figuras 2 e 3).
Figura 1. Sangramento peridural no interior do seio esfenoidal.
Figura 2. Aplicação de gelatina hemostática (Spongostan pó®).
Figura 3. Aspecto final.
O Spongostan® é um hemostático preparado a partir de colágeno misturado a uma espuma gelatinosa de origem suína. Após ser embebido em solução salina e com auxílio de seringas, a esponja é depositada nos focos de sangramentos extradurais e de baixo fluxo. Tal esponja é capaz de controlar o sangramento por meio da ativação da cascata de coagulação, mas, principalmente, pela capacidade de absorver sangue numa quantidade superior a 40 vezes seu próprio peso. Além disso, a hemostasia faz-se sem a oclusão do vaso acometido. Nos 20 pacientes de nossa casuística, a utilização da esponja foi efetiva no controle dos sangramentos. É bioabsorvível e capaz de agir por cerca de quatro a seis semanas.
Sangramentos arteriais de alto fluxo ocorrem por lesão acidental da artéria septal (no óstio do seio esfenoidal) (11) e da artéria carótida interna (na abertura selar lateral e durante remoção de tumores) (26). No primeiro caso, o uso de coagulação bipolar ou monopolar é suficiente, como observado em quatro de nossos casos. Todavia, a lesão carotídea é considerada como a mais temível das complicações. Felizmente, na nossa série não ocorreu tal complicação. Segundo estudos publicados (18,22,25), nesta situação podem ser utilizados o eletrocautério bipolar (22) ou tamponamento da lesão e subseqüente tratamento endovascular (18,25).
De todo o aparato hemostático utilizado na neuroendoscopia o mais importante é o eletrocautério bipolar (22), existente em várias conformações com o objetivo de minimizar a lesão térmica em estruturas vizinhas podendo ser utilizado em praticamente qualquer tipo de sangramento. Diferentemente, o eletrocautério monopolar jamais deve ser utilizado na base (seio esfenoidal) ou no interior do crânio devido justamente à grande dissipação de calor e subseqüente lesão térmica.Dentre outras técnicas hemostáticas ainda dispomos da irrigação com solução salina em temperatura adequada (40°C) (26) e cera óssea, cada qual com sua melhor aplicabilidade. A irrigação com solução salina é extremamente eficaz devendo ser utilizada como adjuvante em qualquer tipo de sangramento. Sangramento ósseo pode ser facilmente controlado com irrigação salina, cera óssea ou drilagem da área acometida. Sangramentos provenientes de seios durais foram melhor controlados com aplicações locais de colágeno microfibrilar (23).
O controle hemostático é ponto crucial na realização de qualquer procedimento cirúrgico. No âmbito da cirurgia endonasal endoscópica, devido às suas próprias características, uma adequada abordagem e controle do sangramento é imperativo para um resultado final de sucesso. Devemos, assim, estar atentos aos diversos tipos de sangramento que ocorrem durante este tipo de cirurgia.
O pronto reconhecimento do tipo (alto ou baixo fluxo) e localização da fonte hemorrágica (intradural, extradural) é fundamental para o seu adequado tratamento. O time cirúrgico deve estar preparado para estas situações. Nos sangramentos de alto fluxo, o uso de eletrocautério mono ou bipolar é indispensável. Nos sangramentos de baixo fluxo, existe uma boa indicação para a utilização das esponjas hemostáticas, notadamente no espaço extradural e nas cavidades nasal e paranasais.
Deste modo, a via endoscópica endonasal deve ser realizada com o uso de materiais dedicados a este fim. A hemostasia deve ser aspecto técnico de atenção ao cirurgião, fazendo com que esta via seja realmente considerada minimamente invasiva.
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1. Doutor. Médico Neurocirurgião Assistente da Disciplina de Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina.
2. Doutor. Médico Otorrinolaringologista Assistente da Disicplina de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina.
3. Médico Neurocirurgião. Ex-residente da Escola Paulista de Medicina.
4. Médico. Residente de Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina.
Intituição: Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
Endereço para correspondência: Dr. Francisco de Assis Vaz Guimarães Filho
Rua Napoleão de Barros, 715, 6º andar - Secretaria da Disciplina de Neurocirurgia
Vila Clementino - CEP 04024-002 - São Paulo / SP - Brasil
Fax: (11) 5549-6834 - E-mail: vazguimaraes.neuro@gmail.com
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da R@IO em 30 de março de 2007 . Cod. 234. Artigo aceito em 21 de agosto de 2007 .