Adaptação Cultural e Confiabilidade da Compliance with Standard Precautions Scale (CSPS) para enfermeiros no Brasil
http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.1204.2850
Adaptação Cultural e Confiabilidade da Compliance with Standard Precautions Scale (CSPS) para enfermeiros no Brasil1
2Professor Adjunto, Universidade Federal Fluminense, Campus Universitário de Rio das Ostras, RJ, Brasil.
3PhD, Professor Associado, Division of Nursing and Health Studies, The Open University of Hong Kong, Hong Kong, China.
4PhD, Professor Titular, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
Precauções padrão (PP) são medidas estabelecidas para profissionais de saúde com o objetivo de minimizar o risco de exposição ocupacional e assegurar a segurança do paciente1-3. Portanto, estas medidas devem estar alinhadas com a tarefa em mãos enquanto considera-se um possível contato com sangue e fluídos orgânicos2. O contato direto com pacientes, combinado com o tipo e a frequência de procedimentos de enfermagem, aumenta o risco de exposição da equipe de enfermagem a material infeccioso4. No entanto, estudos demonstram que o uso de equipamento de proteção individual (EPI) ainda é limitado entre os profissionais de saúde, especialmente pela equipe de enfermagem5-8. O uso inapropriado de luvas indica pouca aderência à higienização das mãos8 e pode aumentar o risco de infeção cruzada9. Embora a higienização das mãos seja um componente essencial das PP, estudos revelam que os profissionais de saúde aderem minimamente a esta prática8-12. Consequentemente, é importante avaliar a observância dos profissionais às PP em sua prática clínica. No entanto, a avaliação desta prática é difícil já que a maioria dos instrumentos disponíveis para medir adesão às PP foram desenvolvidos em inglês e ainda não foram traduzidos ou validados para o Brasil. Alguns autores no Brasil11,13 e também em outros países14-15) têm trabalhado na construção e validação de instrumentos projetados para medir a adesão dos profissionais à medidas preventivas durante o atendimento ao paciente.
Em 2002, uma escala de precauções universais com 15 itens foi construída em Hong Kong com o objetivo de estudar a prática de enfermeiros em relação a estas medidas14. Com base nesta escala, a Compliance with Standard Precautions Scale (CSPS) foi desenvolvida em 2011 em Hong Kong. Esta escala foi desenvolvida em inglês e a maioria dos itens foi modificada enquanto vários outros itens foram adicionados15. Esta escala com 20 itens representa uma alternativa para medir a adesão de profissionais de enfermagem na prática de controle de infecção. A CSPS aborda questões relacionadas à prática clínica diária como por exemplo o uso de equipamento de proteção, o descarte de objetos perfurocortantes, o manuseio de materiais e a prevenção de infecção cruzada. Após o seu desenvolvimento, a CSPS passou por um teste psicométrico abrangente que foi aplicado a um grupo de 453 participantes, incluindo equipe de enfermagem e estudantes. Os resultados revelaram que a CSPS apresentou confiabilidade satisfatória (i.e., consistência interna e estabilidade), validade de construto (i.e., resultados satisfatórios do método known-groups e teste de hipóteses) e validade concorrente16. Ademais, um teste piloto transcultural foi desenvolvido com a CSPS incluindo 19 especialistas de 16 países(16). Esse teste preliminar indicou que a CSPS é relevante e aplicável na maioria das regiões desenvolvidas e em desenvolvimento16. De fato, até o momento, a CSPS já foi ou será traduzida para várias línguas incluindo, o árabe, o coreano, o chinês continental, o italiano, o espanhol e o turco17-18.
O processo de adaptação de um instrumento tem sido amplamente utilizado em diversas áreas porque possibilita certos benefícios como por exemplo a economia de tempo e recursos além de comparações diretas, o que facilita colaboração em pesquisas multicêntricas19. A adaptação da CSPS para o Brasil é essencial para verificar a observância das PP por parte dos enfermeiros e facilitar comparações transculturais no futuro. Várias são as razões indicando que a CSPS é apropriada para ser adaptada ao contexto brasileiro. Primeiramente, a CSPS é a única escala com a qual um teste piloto transcultural foi realizado em 16 países16. Este resultado reforça a evidência de que os itens da CSPS são potencialmente relevantes para o Brasil. Em segundo lugar, a CSPS é um dos instrumentos adotados em outros países17-18. Desta forma, a adaptação da CSPS pode facilitar comparações transculturais e contribuir de forma significante para este campo de pesquisa. Em terceiro lugar, a CSPS foi baseada nas diretrizes de PP estabelecidas pela OMS e Centers for Disease Control [Centros de Controle de Doença]15, alinhados com as diretrizes brasileiras20. A CSPS inclui aspectos indispensáveis referente à observância das PP que se referem ao uso de equipamento de proteção, recapeamento de agulhas, prevenção de infecção cruzada de pessoa para pessoa, descontaminação de material e descarte de resíduos e objetos perfurocortantes. Existem também aspectos importantes mencionados nas normas regulatórias de segurança e saúde do Brasil20. Em quarto lugar, diferentemente de muitos instrumentos que descrevem o processo de desenvolvimento de forma abreviada, a CSPS fornece um instrumento detalhado sobre o processo de desenvolvimento, com uma explicação clara sobre o conceito de adesão, e uma justificativa explícita em cada um dos itens desenvolvidos15, o que facilita para outros pesquisadores adaptando a CSPS para suas próprias culturas. Finalmente, as propriedades psicométricas da CSPS foram examinadas de forma abrangente com resultados satisfatórios16 sugerindo que a mesma é válida e confiável. Portanto, se justifica a adaptação cultural da CSPS e avaliação de sua confiabilidade entre enfermeiros no contexto brasileiro.
Este estudo foi conduzido em duas fases: tradução/adaptação e avaliação da confiabilidade da CSPS. A adaptação incluiu os seguintes estágios: tradução, consenso entre os juízes, retro-tradução, validação semântica, e pré-teste21. A confiabilidade inclui análise da confiabilidade (consistência interna) e estabilidade (teste-reteste). Os participantes eram enfermeiros que trabalhavam num hospital de grande porte localizado na cidade de São Paulo, SP, Brasil.
Tradução: Neste estágio, a escala foi traduzida de seu idioma original para o português por dois tradutores públicos juramentados.
Consenso entre juízes: Uma reunião de consenso foi realizada por um comitê composto de sete juízes, a saber: três enfermeiros especializados em controle de infecção; dois tradutores juramentados com conhecimento abrangente do inglês; um pesquisador desta metodologia; e um dos autores deste estudo. Após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), as equivalências semântica, cultural e idiomática foram avaliadas e uma versão consensual do instrumento foi estabelecida.
Retro-tradução: A versão de consenso estabelecida no estágio anterior foi traduzida para o inglês por dois tradutores americanos independentes que residem no Brasil. O objetivo era comparar a qualidade da versão traduzida com a versão original da escala.
Validade semântica: Os instrumentos usados para a validação semântica incluíram: (1) um formulário com itens abordando dados demográficos e profissionais (gênero, data de nascimento, experiência profissional, unidade e turno de trabalho, como a pessoa tomou consciência das PP, e se recebeu treinamento sobre controle de infecção no hospital); (2) a versão brasileira da escala (CSPS-PB); e (3) um formulário para avaliar os itens da escala (Os itens eram compreensíveis? Os itens eram relevantes? O que você entendeu destes itens? As opções de resposta estão de acordo com as questões?). Os dados foram coletados através de entrevista realizada por um dos autores no próprio hospital em horário especifico após os participantes assinarem o TCLE. As entrevistas duraram aproximadamente 30 minutos. Os participantes foram aleatoriamente selecionados de uma lista fornecida pelo Departamento de Recursos Humanos do hospital.
Pré-teste: Um pré-teste foi realizado após a adaptação cultural. A versão traduzida e adaptada da escala foi aplicada para os enfermeiros do hospital. Um total de 30 a 40 participantes é considerado ideal para o pré-teste21. A CSPS-PB foi aplicada para 50 enfermeiros que trabalhavam neste hospital.
Pesquisa de campo - Confiabilidade: A CSPS-PB foi aplicada para 300 enfermeiros que trabalhavam num hospital brasileiro de grande porte. Os critérios de inclusão foram: ser enfermeiro e atuar diretamente na assistência clínica ao paciente. O critério de exclusão foi: enfermeiros que realizavam exclusivamente funções administrativas. Estes critérios seguiram rigorosamente a definição de enfermeiro clínico15-16. A confiabilidade foi avaliada considerando a consistência interna e estabilidade. A consistência interna foi verificada pelo coeficiente alfa de Cronbach (α), cuja amplitude varia de 0 a 1: valores acima de 0,60 são apropriados para uma investigação preliminar22-23 enquanto que valores acima de 0,90 até 0,95 são considerados excelentes24. Para verificar a estabilidade, um teste-reteste foi realizado com coeficiente de correlação intraclasse (CCI). Este método é usado para verificar a correlação entre os escores que resultaram da primeira aplicação do instrumento e os escores da segunda aplicação para os mesmos participantes duas semanas depois. Os valores usados como referência para esta análise são descritos da seguinte forma: CCI <0,40 indica um correlação fraca; 0,41<CCI<0,60 indica correlação moderada; 0,61<CCI<0,80 indica correlação boa ou substancial; e CCI>0,81 indica correlação muito boa ou quase perfeita25-26.
Análise estatística: IBM(r) SPSS versão 19.0 foi usado na análise estatística. O nível de significância considerado em todas as análises foi p<0,05.
Aspectos éticos: O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição brasileira (CAAE: 13906813.6.3001.5463; protocolo No. 599.965-0). A reprodução da CSPS foi aprovada pelo autor do instrumento original (Ref: B500D36-201206). Os participantes tiveram assegurados a confidencialidade das informações fornecidas e anonimato de suas identidades de acordo com a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Os dados foram fornecidos de forma voluntária após assinatura do TCLE.
O processo de adaptação da CSPS foi conduzido de acordo com os seguintes estágios: tradução, consenso entre os juízes, retro-tradução, validação semântica e pré-teste.
Comitê de juízes: O comitê fez sugestões para modificar 10 itens do instrumento e as sugestões foram aceitas quando houve concordância de 80% entre os juízes (Figura 1).
Figura 1 Mudanças propostas pelos juízes para os itens da versão brasileira da escala (CSPS-PB). São Paulo, Brasil, 2014
A apresentação de alguns itens levantou algumas questões. A palavra "capote" foi adicionada ao item 16 porque "avental" pode ser confundido por avental branco no momento que o profissional responde este item. O item 20 foi extensamente discutido com relação a importância de determinar o significado de "superfícies" e que tipo de "desinfetante" seria usado, embora nenhuma mudança tenha sido feita neste item.
-Retro-tradução: Consenso foi obtido em relação à versão brasileira comparada à versão original da escala.
-Validação semântica: Este estágio foi realizado para verificar se todos os itens eram de fácil compreensão para os enfermeiros da população em estudo. Os enfermeiros de um hospital de grande porte na cidade de São Paulo, SP, Brasil foram entrevistados. Dez desses profissionais prestavam assistência ao paciente, um era do Comitê de Controle de Infecção do hospital, e outro era da Educação Permanente. Todos os participantes avaliaram os 20 itens da escala.
A escala foi aplicada aos 12 participantes, 10 dos quais (83,3%) eram mulheres. A idade média era 37,3 anos (DP = 8,7), mínima de 26 e máxima de 61 anos. Em relação aos anos de experiência na profissão, seis (50%) trabalharam por 10 anos ou menos na área de enfermagem. Na avaliação geral, sete (60%) consideraram o instrumento muito satisfatório enquanto que cinco (41,7%) consideram o instrumento satisfatório. Nenhum dos participantes considerou o instrumento não satisfatório. Em relação à clareza do instrumento, 10 (83,3%) disseram que os itens eram fáceis de entender e dois (16,7%) disseram que os itens eram difíceis de entender em alguns momentos. Considerando que as opções de resposta eram sempre, algumas vezes, raramente e nunca, 11 (97%) não tiveram dificuldade em escolher as opções de resposta enquanto que um dos participantes (8,3%) relatou alguma dificuldade. Em termos da relevância dos itens no trabalho diário, 11 (91,7%) acharam os mesmos bastante relevantes e um dos participantes (8,3%) achou os itens algumas vezes relevante.
No geral, a avaliação dos itens da escala por parte dos enfermeiros revelou que os itens eram compreensíveis e relevantes para prática clínica. Além disso, eles manifestaram que as opções de resposta eram claras e fáceis de entender.
As mudanças sugeridas para os quatro itens foram aplicadas da seguinte forma: Item 3 Uso produto a base de álcool para esfregar as mãos como alternativa se minhas mãos não estiverem visivelmente sujas" O termo "esfregar" foi substituído por "higienizar." A palavra "apenas" foi removida do item 13, "Uso apenas uma máscara cirúrgica ou junto com óculos de proteção, máscara facial e avental sempre que houver possibilidade de respingos ou derramamentos." A frase "Eu descarto " foi adicionada no começo do item 17 "Material contaminado com sangue, fluídos corporais, secreções e excreções de pacientes em sacos plásticos brancos independente do estado infeccioso do paciente."
O item 20 levantou algumas questões. A primeira se refere ao tipo de desinfetante usado e a segunda à limpeza das superfícies porque foi apontado que os enfermeiros nem sempre são responsáveis por esta tarefa. A sugestão foi citar o tipo de superfície a ser descontaminada e o tipo de produto usado. Portanto, depois de consultar o autor da versão original da CSPS sobre o item 20, "Limpo os derramamentos de sangue ou outros líquidos corporais imediatamente com desinfetantes", o termo "álcool" foi adicionado para especificar o tipo de desinfetante usado.
-Pré-teste: Neste estágio, 50 enfermeiros que prestavam assistência ao paciente na instituição responderam ao instrumento; a maioria, 40 (80.0%), eram mulheres. Em relação ao número de empregos, 37 (74,0%) reportaram um emprego e 29 (58,0%) reportaram trabalhar 30 horas por semana. Em relação à unidade de atuação, a maioria dos profissionais, 34 (68.0%), trabalhava em unidades médicas e 16 (32,0%) trabalhavam em unidades cirúrgicas. Todos os itens da escala foram respondidos. A versão CSPS-PB provou ser de fácil compreensão e preenchimento. Os enfermeiros que participaram desta fase não sugeriram mudanças.
A versão CSPS-PB obtida, considerando todas as mudanças sugeridas e realizadas nos estágios descritos acima, é apresentada na Figura 2.
Figura 2 Versão brasileira CSPS-PB. São Paulo, Brasil, 2014
Confiabilidade: A CSPS-PB foi aplicada para 300 enfermeiros que prestavam assistência de enfermagem na instituição; a maioria era composta por mulheres (Tabela 1). A idade mínima era 25 anos e a máxima 75 anos.
Tabela 1 Distribuição profissional e demográfica dos enfermeiros (n=300) para avaliar confiabilidade e estabilidade da versão brasileira da escala (CSPS-PB). São Paulo, Brasil, 2014
Idade χ 2 = 39,0 (DP=9,71)
Feminino 42 (14,0%)
Masculino 258 (86,0%)
Treinamento em precauções padrão
Não 106 (35,3%)
Sim 194 (64,7%)
Experiência clínica (anos) χ 2 = 10,0 (DP=8,60)
Horas trabalhadas por semana χ 2 = 40,7 (DP=14,81)
Unidade em que atua
Unidades médicas 92 (30,7%)
Unidades cirúrgicas 77 (25,7%)
Unidades ambulatoriais 76 (25,3%)
Unidade de tratamento intensivo 32 (10,3%)
Unidades de emergência 23 (7,7%)
A confiabilidade foi avaliada através de consistência interna (alfa de Cronbach) e a estabilidade através de teste-reteste. A consistência interna obtida foi α=0,61 enquanto que o CCI obtido no teste-reteste com os mesmos participantes duas semanas depois foi 0,85 p<0,001, indicando correlação muito boa ou quase perfeita.
A maioria dos enfermeiros que participaram da adaptação da CSPS para o Brasil julgou o instrumento muito útil e relevante para prática diária em contexto clínico. Quanto ao nível de compreensão dos itens, a maioria respondeu que os mesmos eram fáceis de entender.
Os juízes fizeram sugestões para modificar alguns itens, especialmente o item 20, que gerou bastante discussão. A limpeza de derramamentos não é uma responsabilidade de enfermeiros brasileiros, mas sim uma atividade realizada pela equipe de limpeza. Portanto, a revisão do item 20 foi necessária. Um outro aspecto se referiu ao produto usado. Embora o álcool é considerado um desinfetante, este mesmo termo pode ser associado a outros produtos no Brasil (por exemplo, detergente líquido, detergente líquido para lavar louça). Para evitar confusão e melhorar a clareza do item, a palavra álcool foi adicionada entre parênteses.
O escopo da CSPS inclui o uso de EPIs, o descarte de resíduos e objetos perfurocortantes, e a prevenção de infecção cruzada. Estas medidas são uma preocupação imediata considerando que adesão atual está aquém do recomendado.
Vários estudos ao redor do mundo têm avaliado adesão dos profissionais de enfermagem às PP6-8,11-16,27. Uma revisão de literatura que tinha o propósito de identificar instrumentos já disponíveis para avaliar conhecimento e observância às PP revelou que a maioria das publicações são internacionais; 12 instrumentos foram selecionados, dos quais oito foram publicados em inglês, três em português e um em espanhol28. Vale notar que 66,6% dos estudos envolviam enfermeiros e descreviam o desenvolvimento, origem e construção dos questionários. Entre os instrumentos, 58,3% foram validados. Uma outra revisão identificou 18 instrumentos que verificavam adesão às práticas de controle de infecção. A maioria dos estudos estabelecia que a validade de conteúdo e confiabilidade foram verificadas usando análises de consistência interna e teste-reteste29.
A confiabilidade para consistência interna foi 0,61. Valores acima de 0,60 são considerados aceitáveis para estudos preliminares de validação e com o propósito de pesquisa22-23. O CCI obtido (r=0,85; p<0,001) indicou estabilidade muito boa25-26. O estudo da versão original da CSPS apresentou resultados satisfatórios de confiabilidade (Cronbach α = 0,73; CCI = 0,79 para o teste-reteste duas semanas depois e 0,74 para o teste-reteste três meses depois)16.
A qualidade do processo de adaptação determina a validade do instrumento para medir o construto em questão. Desta forma, é importante que o instrumento escolhido para realizar a adaptação cultural tem sido bem desenvolvido e validado de forma abrangente com propriedades psicométricas satisfatórias. Considerando o crescente número de estudos realizados por enfermeiros com o intuito de traduzir, adaptar e validar instrumentos, a adoção de técnicas e métodos apropriados é necessária, além de avaliar confiabilidade e validade para assegurar a qualidade e rigor metodológico da pesquisa30. O processo de adaptação usado neste estudo foi desenvolvido de acordo com os critérios metodológicos recomendados na literatura. É importante considerar os comentários do autor de um determinado instrumento em cada passo do processo e discutir o significado conceitual de cada item no processo de adaptação. O autor da CSPS participou deste processo e aprovou todas as alterações realizadas na versão em português.
Este estudo apresenta algumas limitações. A amostra em que o teste psicométrico foi conduzido foi restrita aos enfermeiros de uma única instituição, o que limita a generalização dos resultados. Estudos adicionais serão necessários para checar as propriedades psicométricas da CSPS-BP em estudantes de enfermagem ou profissionais trabalhando em diferentes hospitais ou serviços. Além disso, a validade da CSPS-BP deve ser verificada em outros cenários.
A adaptação da CSPS consistiu da tradução, consenso por juízes, retro-tradução e validação semântica. A execução destes estágios permitiu que a CSPS fosse culturalmente adaptada para enfermeiros brasileiros. A CSPS-PB revelou excelente nível de compreensão e os itens foram considerados relevantes para a prática clínica de enfermagem. A confiabilidade foi satisfatória e embora a consistência interna não foi considerada alta, é aceitável para estudo preliminar de validação. A estabilidade foi muito boa. Este estudo mostrou que a CSPS-PB é apropriada para avaliar adesão às precauções padrão entre enfermeiros brasileiros. Estudos futuros são necessários para avaliar as propriedades psicométricas.
Para os enfermeiros Cláudio Luiz da Silveira, Aparecida Helena Vicentin e Maraísa Souza Palatin Ciocca do Hospital de Serviço Público Estadual (HSPE) e para a enfermeira Maria Cristina Mendes de Almeida por sua contribuição no processo de coleta de dados
1Artigo extraído da tese de doutorado "Adaptação cultural e validação da Compliance with Standard Pracautions Scale (CSPS) para enfermeiros brasileiros", apresentada à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Ribeirão Preto, SP, Brasil. Apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), Brasil, proceso nº 2012/12341-4.
Recebido: 07 de Agosto de 2015; Aceito: 26 de Outubro de 2016
Correspondência: Fernanda Maria Vieira Pereira Universidade Federal Fluminense. Departamento de Enfermagem Campus Universitário de Rio das Ostras Rua Recife, s/n Bairro: Jardim Bela Vista CEP: 28895-532, Rio das Ostras, RJ, Brasil E-mail: fernanddamaria@hotmail.com