A cartilagem articular é um tecido que reveste as articulações do corpo. Suas funções são de absorção de impacto, redução do atrito entre as superfícies articulares e proteção das superfícies ósseas. Por ser um tecido pouco vascularizado, sua capacidade de reparo diante de lesões é bastante restrita.
As lesões da cartilagem articular devem ser diferenciadas do desgaste da cartilagem característico da artrose no joelho. Nas lesões, o tecido que reveste a cartilagem como um todo é boa, mas há um ponto onde ela se quebra, da mesma forma como um pneu furado. Nos casos de artrose, não há história de trauma que justifique o problema e a cartilagem fica afetada de forma geral. Outras estruturas da articulação, como os meniscos, os ligamentos e a cápsula articular, também costumam estar desgastados. Usando-se da mesma analogia, a artrose seria equivalente a um pneu desgastado pelo tempo de uso.
Diagnóstico das lesões da cartilagem articular
O principal sintoma da lesão da cartilagem é a dor, que pode estar associada a edema ou estalidos. As características da dor variam conforme a localização e o tamanho da lesão. Estalidos ou a sensação de que se tem areia dentro do joelho podem estar presentes, principalmente nos casos mais avançados.
O exame mais importante para a avaliação de lesões da cartilagem articular é a ressonância magnética, pois nela é possível demonstrar a localização, o tamanho e a profundidade da lesão, o que é fundamental para a classificação destas lesões e para a escolha do tratamento.
As lesões da cartilagem articular podem ser classificadas em:
Grau 0: Cartilagem normal;
Os sintomas e o exame físico de pacientes com lesões da cartilagem articular é pouco específico e semelhante ao que se observa em outros problemas no joelho, de forma que o tratamento deve ser determinado sempre após uma avaliação por um ortopedista especialista em cirurgia do joelho e não pela simples presença da lesão em um exame de imagem. O tratamento poderá ser cirúrgico ou não cirúrgico.
Por ser um tecido não vascularizado, a cartilagem articular tem uma capacidade de reparo bastante limitada. Ainda assim, nem toda lesão da cartilagem é causa de dor e nem todas precisam ser tratadas. A cartilagem não possui terminações nervosas, de forma que, quando lesionadas, não são causas diretas da dor. A função dela é proteger o osso, este sim um tecido bastante enervado e potencial causador de dor. Quando se machuca a cartilagem, o joelho perde esta proteção e passa a expor o osso subcondral, daí a dor.
Lesões mais superficiais da cartilagem ou lesões pequenas, mas de extensão limitada, ainda fornecem a proteção necessária e não costumam ser causa de dor. Eventualmente, exames de imagem solicitados por outros motivos (muitas vezes solicitados além do necessário) acabam por identificar estas lesões, as quais estavam presentes há bastante tempo sem que o paciente soubesse, simplesmente porque não causavam dor. Nestes casos, as lesões simplesmente não precisam ser tratadas.
Infelizmente, nenhum tratamento não cirúrgico disponível até o momento se mostrou eficaz no sentido de recuperação das lesões da cartilagem articular, o que não significa que não exista tratamento. A dor, de fato, pode melhorar bastante com o tratamento não cirúrgico.
O ponto fundamental é a correção de eventuais deficiências e desequilíbrios musculares bem como de deficiências na técnica esportiva, no caso de atletas. Outras causas de dor também devem ser investigadas e tratadas.
O tratamento cirúrgico é indicado preferencialmente em pacientes com lesões únicas, profundas e com boa cartilagem ao redor da lesão. A técnica cirúrgica deve ser escolhida caso a caso, e depende de alguns fatores:
Características da lesão (tamanho, localização, profundidade);
Características do paciente (idade, peso, atividades profissionais e esportivas);
Eventuais tratamentos realizados previamente.
Os procedimentos podem ser divididos em dois grupos: aqueles que buscam formar uma nova cartilagem no local da lesão (técnicas de reparo) e aqueles que buscam substituir a cartilagem machucada por uma cartilagem retirada de outro local (técnicas de substituição).
1. Microfratura
É a técnica mais utilizada no Brasil e no mundo. Na microfratura, são feitos pequenos furos no osso que está exposto pela falta de cartilagem. Esses furos provocam o sangramento no local da lesão, estimulando o reparo da cartilagem. É uma técnica com bom resultado para lesões pequenas. No entanto, nas lesões maiores, a qualidade da cartilagem formada é insuficiente para prover a melhora da dor a longo prazo.
Artroscopia do joelho: A artroscopia consiste na visualização das estruturas internas do joelho através de uma microcâmera introduzida no joelho por meio de uma pequena incisão, de 5 a 10 mm. A artroscopia é utilizada para o tratamento de diversas lesões dentro da articulação, inclusive as lesões na cartilagem.
Outras lesões associadas, principalmente nos meniscos ou ligamentos, podem ser tratadas no mesmo ato cirúrgico da microfratura, quando necessário.
A lesão da cartilagem previamente vista na ressonância magnética será reavaliada por visualização direta neste momento. A decisão final pela técnica da microfratura ou outro procedimento é feita após a avaliação artroscópica.
A área da lesão
A área da lesão é preparada para receber as microfraturas. Inicialmente a cartilagem nas bordas das lesões, que também costuma estar comprometida, será retirada. O objetivo é que a lesão esteja circundada por uma cartilagem de boa qualidade. Por este motivo, uma lesão que aparenta ser relativamente pequena na ressonância magnética costuma se mostrar significativamente maior durante a cirurgia.
Aspecto final da lesão
Aspecto final da lesão após o preparo. Veja que a lesão foi aumentada de forma a ficar com toda a cartilagem circundante com aspecto de melhor qualidade.
As microfraturas são então realizadas por meio de instrumental específico.
Retirada do garrote
Após a retirada do garrote, forma-se um coágulo a partir do sangue proveniente das perfurações no osso, o qual ocupará o lugar da lesão.
2. Biomembranas
Dependendo da lesão, estas membranas poderão ser suturadas, fixadas por meio de cola de fibrina ou por uma combinação de ambos.
Membranas especificamente desenvolvidas para o tratamento das lesões da cartilagem articular têm por objetivo cobrir a área da lesão ajudando a estabilizar o coágulo formado pela técnica de microfratura, permitindo uma melhor qualidade de reparo. Eventualmente, poderão ser associadas a um aspirado de células, ao invés da microfratura.
Uso da membrana
Uma vez confirmada a indicação para o uso da membrana, o procedimento pode ser continuado por meio da artroscopia ou pode ser optado pelo procedimento aberto, com visualização direta da lesão. Esta decisão depende das características da lesão e da experiência do cirurgião.
Molde de papel alumínio
Um molde de papel alumínio é colocado sobre a lesão, para que se tenha as medidas exatas da mesma. Este molde será utilizado para preparo da membrana.
Corte do molde nas dimensões exatas da lesão.
Corte da membrana no tamanho da lesão, com a referência do molde de alumínio.
As perfurações são então realizadas por meio de instrumental específico, da mesma forma que na técnica de microfratura.
Lesão com as microperfurações
Lesão com as microperfurações já realizadas.
Aplicação da cola de fibrina
Aplicação da cola de fibrina para fixação da membrana no leito da lesão.
Colocação da membrana
Leito da lesão
Ao invés de realizar a microfratura (passos 10 a 12), a membrana pode ser colocada diretamente sobre o leito da lesão. A seguir, é feito um aspirado de células da medular óssea, que é injetado abaixo da membrana.
Ao final do procedimento, o garrote é liberado, permitindo o sangramento através das microperfurações com formação de um coágulo abaixo da membrana.
Gradativamente, espera-se que o coágulo vá se remodelando para formar a nova cartilagem.
3. Implante de condrócitos
O implante de condrócitos é uma técnica altamente dependente de laboratórios especializados em terapia celular, com disponibilidade bastante limitada no Brasil, de forma que o procedimento não é realizado além de centros de pesquisas. O objetivo da técnica é estimular a proliferação das células da cartilagem em laboratório para depois implantar estas células no local da lesão.
4. Transplante osteocondral autólogo (mosaicoplastia)
O Transplante Osteocondral Aultólogo é um procedimento no qual um fragmento de cartilagem é retirado de um local fora da área de apoio do joelho e transferido para substituir a cartilagem danificada pela lesão. A vantagem do procedimento é prover uma cartilagem com características histológicas semelhantes às da cartilagem original.
Como fatores limitantes, devemos considerar uma dificuldade de adaptação do formato e da espessura da cartilagem entre a área doadora e a área receptora, a integração entre a cartilagem nova e a cartilagem ao seu redor e a disponibilidade de um fragmento com tamanho suficiente para cobrir a lesão. Mais do que isso, deve-se considerar a possibilidade de algum grau de dor no local de retirada da cartilagem / área doadora.
1 – Artroscopia do joelho: A artroscopia consiste na visualização das estruturas internas do joelho através de uma microcâmera introduzida no joelho por meio de uma pequena incisão, de 5 a 10 mm. A artroscopia é utilizada para o tratamento de diversas lesões dentro da articulação, inclusive as lesões na cartilagem.
2 – Outras lesões associadas, principalmente nos meniscos ou ligamentos, podem ser tratadas no mesmo ato cirúrgico do transplante osteocondral autólogo, quando necessário.
3 – A lesão da cartilagem previamente vista na ressonância magnética será reavaliada por visualização direta neste momento. A decisão final pela técnica de transplante osteocondral ou outra técnica de reparo da cartilagem articular é feita após a avaliação artroscópica.
4 – A lesão é medida por meio de instrumental específico para se determinar o tamanho do(s) plug(s) ósseos.
5 – Retirada do(s) enxerto(s) com a medida calculada na etapa anterior.
6 – Locais tecnicamente possíveis de se retirar os plugs (área doadora). A preferência é pela faceta lateral da patela.
7 – Um plug osteocondral com as mesmas medidas do plug doador é retirado no local da lesão;
8 – O plug da área doadora será então transplantado no local da lesão;
10 – Resultado final da cirurgia
5. Transplante osteocondral homólogo (cadáver)
O Transplante osteocondral homólogo é um procedimento semelhante ao transplante autólogo, porém com o fragmento osteocondral retirado de uma doação (cadáver). Tem as vantagens de poder ser retirado de um local anatomicamente semelhante ao da área receptora, de não ter uma limitação no tamanho do fragmento doador e não trazer queixas relacionadas à área doadora. Como desvantagem, a viabilidade das células doadoras tende a ser prejudicada pelos processos de conservação e preparo do fragmento, podendo comprometer o resultado a longo prazo.
1 – Artroscopia do joelho: A artroscopia consiste na visualização das estruturas internas do joelho através de uma microcâmera introduzida no joelho por meio de uma pequena incisão, de 5 a 10 mm. A artroscopia é utilizada para o tratamento de diversas lesões dentro da articulação, inclusive as lesões na cartilagem. Lesões associadas poderão ser tratadas neste momento;
2 – O tamanho do enxerto a ser utilizado é escolhido por meio de instrumentos específicos. É importante que o tamanho do enxerto não seja subdimensionado, para garantir que ele tenha uma boa qualidade de cartilagem ao seu redor;
3 – Retira-se do osso doador um plug ósseo com as dimensões medidas na etapa anterior;
4 – Enxerto pronto para ser transplantado;
5 – O joelho do paciente é preparado para receber o transplante;
6 – Plug ósseo do doador sendo transferido para o joelho do paciente;
7 – Impactação do pug ósseo. Em alguns casos, pode ser necessária a fixação com o uso de parafusos para manter a estabilidade do plug osteocondral;
10 – Resultado final da cirurgia.
A microfratura, assim como outros procedimentos para o reparo da cartilagem articular, é indicado para lesões profundas e com uma cartilagem circundante boa e saudável. Os resultados são melhores em lesões com até 2cm2, sendo esta a indicação principal para a microfratura. Além disso, a cirurgia apresenta melhor resultado em pacientes mais jovens e com bom alinhamento dos membros inferiores. Neste procedimento, o osso exposto pela falta da cartilagem é submetido a uma série de perfurações que têm por objetivo permitir a migração de sangue contendo células de crescimento. Este sangue forma um coágulo que, sob condições ideais, recobre a área de lesão e gradativamente se transforma em uma cartilagem de reparo. Uma das preocupações com a microfratura é que a cartilagem formada apresenta características diferentes daquelas da cartilagem articular normal. Existem muitos tipos de cartilagem, sendo que uma delas (cartilagem hialina) é normalmente encontrada na superfície das articulações. A microfratura estimula o crescimento de outro tipo de cartilagem comumente encontrada no tecido cicatricial, chamada de fibrocartilagem. A fibrocartilagem não tem a mesma força e resiliência da cartilagem hialina. Portanto, há tendência de que esta nova cartilagem se deteriore com o tempo. Estudos mostram que a microfratura feita em lesões com até 2cm2 tendem a manter o resultado no longo prazo, enquanto lesões maiores até apresentam bom resultado inicial, mas este resultado tende a piorar após aproximadamente 2 ou 3 anos da cirurgia.
O programa de reabilitação pós-operatória é fundamental para otimizar o resultado final da cirurgia. O coágulo formado pela microfratura precisa ser protegido no período inicial da recuperação. Caso as atividades sejam iniciadas de forma precoce, o coágulo formado pode se soltar do leito da lesão ou pode cicatrizar com fibrocartilagem de pior qualidade. Se a nova cartilagem tiver um estado mais amolecido, mesmo que cubra a extremidade do osso, ela pode não ser funcional e os pacientes podem ter uma recorrência da dor. Após a microfratura, o paciente é mantido com muletas e sem o apoio do peso do corpo sobre o joelho operado nas primeiras 6 semanas. Neste período, a mobilização do joelho sem o apoio do peso e supervisionado pelo fisioterapeuta deve ser estimulado, para manter a mobilidade do joelho e a função muscular. Dependendo da localização da microfratura e do tamanho do defeito, pode levar de 4 a 7 meses para que a nova cartilagem adquira qualidade suficiente para ser capaz de suportar atividades físicas de maior impacto.
O uso de biomembranas para o tratamento das lesões da cartilagem articular é uma evolução da técnica de microfratura que busca trazer maior estabilidade para o coágulo formado no lugar da lesão. Assim, para melhor entendimento do que descrevemos aqui, é importante que antes você compreenda o que descrevemos sobre a técnica de microfratura. As microfraturas têm por objetivo permitir a chegada de sangue no lugar da lesão, com a formação de um coágulo contendo células tronco que irão se diferenciar na nova cartilagem. A membrana busca trazer maior estabilidade para a cartilagem em formação, melhorando a capacidade de reparo. As biomembranas já são utilizadas desde os anos 90 na Europa, mas apenas recentemente estão disponíveis no Brasil. Diferentes membranas com diferentes técnicas de fabricação estão disponíveis no mercado, mas a que mais utilizamos é o Chondro-Gide®, produto de origem suíça formado com uma estrutura de 2 biocamadas de colágeno I e III. Um dos lados da membrana é mais compacto e deve ficar voltado para a articulação; o outro é mais poroso e deve ser voltado para a lesão. Com a maior estabilidade provida pela membrana, ao invés de realizar as microfraturas no osso o que temos feito é uma modificação desta técnica, que consiste em aspirar o sangue de dentro do osso e injetar sobre a lesão, abaixo da membrana. Uma das desvantagens da microfratura é que as microperfurações podem levar à ossificação da cartilagem que está sendo formada, o que não acontece quando o sangue é aspirado e injetado. As biomembranas podem ser aplicadas por via artroscópica (vídeo) ou aberta e são fixadas ao restante da cartilagem por meio de cola de fibrina, com ou sem a associação com pontos de sutura. A cola de fibrina é um selante biológico, 100% natural, feito a partir do plasma, um componente do sangue.
As biomembranas oferecem um ambiente mais favorável para que o coágulo contendo células tronco se diferenciem para formar a nova cartilagem, de forma que é um procedimento que permite o tratamento de lesões maiores, quando comparado com a microfratura. Em relação às técnicas de substituição da cartilagem (transplante osteocondral autólogo ou homólogo) as biomembranas têm a vantagem de não precisarem de uma área doadora e de se adaptarem melhor ao formato do osso no lugar da lesão.
Transplante osteocondral autólogo O transplante osteocondral autólogo, também conhecido pelo termo de mosaicoplastia, é um procedimento no qual um bloco contendo osso e cartilagem é retirado de uma área do joelho que não está submetida a carga e transferido para o lugar da lesão. Pós-operatório Após a cirurgia, você poderá movimentar o joelho livremente, mas com o auxílio de uma muleta para a retirada parcial do apoio. Exercícios de impacto são iniciados 4 e 6 meses após a cirurgia. Vantagens e desvantagens do transplante osteocondral autólogo A principal vantagem do transplante osteocondral autólogo é que ele se utiliza de um bloco de cartilagem formado naturalmente no organismo, com características histológicas semelhantes às da cartilagem original que foi machucada. O fato de ser utilizada uma cartilagem já formada faz com que a reabilitação seja mais acelerada. Por outro lado, o procedimento possui algumas desvantagens:
Indicações e resultados O transplante osteocondral autólogo é indicado em lesões pequenas a médias na área de carga (apoio do peso) do joelho em pacientes jovens e ativos. Da mesma forma que nas outras técnicas para o tratamento de lesões condrais, a cartilagem ao redor da lesão precisa ter boa qualidade. Estudos comparativos com a microfratura mostram resultados semelhantes no curto prazo (até dois anos). Após este período, a mosaicoplastia tende a manter o resultado, enquanto pacientes submetidos à microfratura tendem a apresentar piora progressiva.
O transplante osteocondral homólogo é uma técnica cirúrgica para o tratamento de lesões da cartilagem articular que envolve a retirada de um fragmento contendo osso e cartilagem proveniente de cadáver para substituição de uma área com lesão da cartilagem articular. Esta é uma técnica já bastante consagrada fora do país, mas que apenas recentemente está disponível no Brasil. A cartilagem articular é um tecido sem vascularização e sem inervação, de forma que a capacidade de reparo dela é bastante limitada. Por este motivo, o transplante deve ser feito a fresco, uma técnica que permite que as células da cartilagem do doador continuem vivas e viáveis. Um dos principais fatores para o sucesso da cirurgia é o método de conservação do tecido após ser retirado do doador, para que a perda celular seja a menor possível. Ainda assim, parte das células inevitavelmente serão perdidas, motivo pelo qual nas lesões de menor tamanho a preferência deve ser por técnicas de transplante osteocondral autólogo (com enxerto retirado do próprio paciente). O transplante homólogo é, porém, a única técnica de reparo biológico possível de ser aplicada em pacientes com grandes lesões osteocondrais, nas quais técnicas como o transplante osteocondral autólogo, microfratura ou o uso de biomembranas não são passíveis de serem feitas ou não apresentam resultado satisfatório. [imagem-legenda-grupo] [imagem-legenda imagem_src="https://ortopedistadojoelho.com.br/wp-content/uploads/2020/11/Aloenxerto-A-300x164.jpg" texto="Ressonância magnética de uma lesão de cartilagem com indicação para o Transplante Osteocondral Homólogo: Lesão grande e profunda, com acometimento significativo do osso subcondral".] [/imagem-legenda-grupo]
O transplante osteocondral homólogo precisa de um doador com joelho de tamanho parecido com o do paciente que receberá o enxerto e que seja jovem, com cartilagem articular bem preservada e sem desgaste. A logística do transplante requer a colaboração entre o médico e os bancos de tecido capacitados para a coleta deste tipo de enxerto. Após a indicação da cirurgia, o tecido é solicitado e a equipe deve aguardar a captação de um tecido compatível. Infelizmente, o número de doadores no Brasil ainda é baixo, de forma que a espera em alguns casos pode ser relativamente prolongada. O enxerto para a cartilagem precisa manter a viabilidade das células doadoras, de forma que ele não pode ser submetido a técnicas tradicionais de esterilização e conservação. O enxerto deve ser feito a fresco e o prazo máximo entre a doação e a implantação no paciente deve ser de até 30 dias. O tempo deve ser apenas o necessário para que se tenha o resultado de testes e exames para certificação que os tecidos estão livres de contaminação.
Após a cirurgia, o paciente é mantido com muletas e sem o apoio do peso sobre o joelho por aproximadamente 6 semanas. Neste período, o paciente será estimulado a realizar exercícios para recuperar a mobilidade do joelho. O apoio do peso é iniciado após seis semanas, com o peso sendo apoiado parte na perna e parte na muleta. Espera-se que o paciente progrida para o apoio total do peso na perna entre 8 e 12 semanas, quando então poderá largar as muletas.
A principal vantagem do procedimento é a possibilidade de uso de enxertos grandes, que torna o procedimento a única técnica capaz de tratar as grandes lesões osteocondrais de forma biológica. Outra vantagem é que o enxerto é retirado do joelho doador no mesmo ponto onde está localizada a lesão osteocondral, de forma que a adaptação entre o formato do osso doador e o osso receptor é a mais próxima possível do ideal. A principal desvantagem está associada à menor viabilidade celular quando comparado com o enxerto do transplante autólogo, em que o enxerto é retirado e implantado no mesmo ato cirúrgico. Além disso, o tempo até encontrar um doador compatível pode ser prolongado. Uma vez encontrado o doador, o tempo até a implantação é reduzido, o que impõe dificuldades logísticas tanto para o paciente quanto para a equipe médica.