Os três pilares da desinformação – Observador
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Aqueles que aderem a teorias da conspiração aceitam liberalmente afirmações absurdas e é muito pouco provável que alterem as suas crenças face à apresentação de evidência científica.
Os mitos e notícias falsas sobre a Covid-19, espalhando dúvidas, incertezas e desconfiança podem custar vidas humanas. As falsas notícias levam a atitudes e comportamentos que colocam em perigo a saúde individual e colectiva. Combater a informação falsa sobre a Covid-19 é contribuir para reduzir essas perdas de vidas ou de saúde.
Como exemplo paradigmático temos o artigo de opinião de Tiago Mendes (TM) com o título "Fechem-nos já em caixas – ou em Caxias" publicado no dia 30 de Março de 2020 no Observador. O texto é um manancial de desinformação, falsidades, meias verdades, citação de frases fora do contexto cuja refutação exigiria muitas páginas. Como tal, vou-me debruçar sobre os denominados "três pilares falaciosos" identificados por TM, visto que sem eles, todo o resto da argumentação soçobrará.
Repare-se que tudo o que escrevo está referenciado e pode verificar-se facilmente a sua veracidade. Não utilizei as redes sociais, frases soltas sem contexto, nem o Correio da Manhã, para suporte das minhas afirmações.
Primeiro pilar – os testes PCR
Os ciclos de amplificação do teste PCR para deteção do SARS-CoV-2 são tratados de uma maneira muito simplista e desinserida do seu contexto, chegando a conclusões acerca da validade do teste que não correspondem ao consenso científico atual. Interpretações incorretas dão força ao erro grosseiro de que uma quantidade enorme dos resultados positivos do teste PCR corresponde a falsos positivos.
Os testes PCR são actualmente o gold standard para o diagnóstico de Covid-19 aceite por médicos e cientistas de todo o mundo, com uma sensibilidade e especificidade muito elevadas, estando na base de milhares de trabalhos científicos. Basta observar o que se passa na Nova Zelândia e na Austrália onde neste momento não existe transmissão na comunidade do SARS-CoV-2. Nestes países são feitos dezenas de milhares de testes PCR por dia, para rastreio, e a percentagem de testes positivos é aproximadamente 0,1% ou mesmo 0% (zero positivos) em dias consecutivos, como se pode verificar facilmente nos sítios do governo australiano e da Nova Zelândia. Em Portugal, em Janeiro deste ano houve alturas em que 20% dos testes PCR era positivo e isso reflectiu-se nos internamentos hospitalares, na ocupação de unidades de cuidados intensivos e, infelizmente, também no número de mortes. Actualmente o número de testes positivos está abaixo de 3%. Pergunta-se: onde está o enorme número de falsos positivos que deveriam aparecer nestes dias?
Saber discutir os ciclos do PCR não é simples para desconhecedores do método e de biologia celular básica. Suspeito, até, que muitas vezes nem sabem do que estão a falar, confundindo DNA com RNA. O chamado ciclo é específico para um determinado aparelho ou teste, podendo variar conforme o fabricante. O número de ciclos pode depender também de outras variáveis que vão além da quantidade de RNA viral presente na amostra do doente. Essas variáveis são pré-analíticas (por exemplo, a eficiência da colheita, o meio de transporte, armazenamento adequado das amostras) ou analíticas. Mas o mais importante é saber que o teste é qualitativo, isto é, diz apenas se uma amostra tem RNA viral (teste positivo) ou não (teste negativo).
Diferentes aparelhos e testes calculam estes ciclos de maneira diferente ou necessitam de decisão humana. No entanto, falta padronização internacional entre as diversas plataformas, ou seja, o valor desses ciclos pode ser ligeiramente diferente consoante os testes PCR utilizados. Falando com colegas dos laboratórios públicos e privados, sei que a partir de 30 ciclos, muitas vezes e quando justificado, confirmam a positividade utilizando outros métodos de biologia celular. Actualmente, existem trabalhos preliminares que tentam correlacionar o valor dos ciclos e o grau de infecciosidade e a gravidade da Covid-19, embora essa abordagem seja discutível.
Conclusão: a afirmação que vivemos uma "pandemia de positivos" é falsa. A afirmação, dizendo que se utilizam 45 ciclos como rotina não é verdadeira. Os falsos positivos existem, como em qualquer método analítico, mas são relativamente raros e quem faz estes testes sabe detectá-los e muitas vezes utiliza outros testes para confirmar o diagnóstico. O problema, muitas vezes, são os falsos negativos.
Segundo pilar – Assintomáticos e pré-sintomáticos
A afirmação do Dr. Fauci sobre os assintomáticos e a desvalorização do seu papel na disseminação da doença foi feita em Janeiro de 2020, quando pouco se sabia sobre o vírus e a Covid-19. É obvio, que com o aumento do conhecimento científico sobre o SARS-CoV-2 a sua opinião mudou. Os estudos mais actuais não chegam a um valor concreto da percentagem de assintomáticos (entre 17% e 30%) devido a dificuldades de metodologia, podendo transmitir o vírus durante um curto período de tempo. No entanto, a transmissão do SARS-CoV-2 por indivíduos pré-sintomáticos (um ou dois dias antes do início dos sintomas) possui uma grande importância na transmissão do vírus. Repare-se que estes pré-sintomáticos, nos primeiros dias, são indistinguíveis dos assintomáticos e daí a necessidade de isolamentos. Uma meta-análise concluiu que existe um grande potencial para transmissão nestes indivíduos que apresentam alta carga viral.
Pode resumir-se o que se sabe desta maneira: O pico da infeção do SARS CoV 2 observa-se geralmente durante 24h-48h antes dos sintomas e durante os primeiros cinco dias. O teste PCR é muito sensível e específico e pode detectar o RNA do SARS-CoV-2 no aparelho respiratório superior numa média de 17 dias. Pode dizer-se com alguma segurança que não existe geralmente infecciosidade após nove dias. Para os casos de Covid-19 assintomática, o fim das medidas de isolamento é determinado dez dias após a realização do teste laboratorial PCR que diagnosticou a presença do vírus. Não é necessário a realização de novos testes que provavelmente seriam positivos pois detectariam genes virais que corresponderiam então a partículas virais não infecciosas.
Conclusão: Ao contrário do que disse, "a probabilidade de contágio por assintomáticos ser baixíssima, praticamente nula", é um assunto em discussão. Não é verdade mais uma vez, tendo em conta que os pré-sintomáticos são indistinguíveis dos assintomáticos. Isto é, 49% dos indivíduos inicialmente definidos como assintomáticos desenvolvem depois sintomas, justificando-se o seu isolamento.
Terceiro pilar – "Carimbos da morte"
Este pilar está cheio de erros e informações falsas. TM ignora como se preenche um certificado de óbito e quando se deve pedir uma autópsia. Sendo a Covid-19 a iniciadora do processo que iniciou o conjunto de eventos mórbidos que conduziu directamente à morte é a causa principal de morte, por outras palavras, o evento final. A afirmação da Drª Graça Freitas foi tirada fora do contexto, pois o que disse foi "se a pessoa infectada tiver outro evento terminal, a causa de morte será esse evento, por exemplo, se um doente infectado com Covid-19 morrer atropelado não entra para os números de óbitos por Covid-19". Mais ainda, "se o médico escrever como evento final, na última linha do certificado de óbito, Covid-19, será considerada uma morte por Covid-19".
Após esta má citação, continua com um mito difundido nas redes sociais, afirmando que "num estudo do CDC apenas 5% das mortes com Covid tinham tido como causa identificável a Covid". Existem várias condições de saúde que predispõem para a Covid-19, como a diabetes, doenças respiratórias e obesidade. Estas doenças estão indicadas como causas contribuintes nos certificados de óbito. Ora, no fim de Agosto de 2020, o CDC apresentou um relatório em que 94% (e não 95% como escreve TM) das mortes por Covid-19 listavam outras condições patológicas. O presidente Trump divulgou um post no Twitter dizendo erradamente que apenas 6% das mortes devido a Covid-19 eram efetivamente devido a insuficiência respiratória devido ao SARS-CoV-2. Tal post foi multiplicado milhares de vezes nas redes sociais e desmentido quase imediatamente por numerosos fact checkers de muitos países. O responsável pela estatística de mortalidade do CDC apressou-se a esclarecer que a Covid-19 era mesmo a principal causa de morte nestes certificados de óbito. É obvio que a pneumonia por Covid-19 levará mais facilmente à morte em pessoas com as doenças acima indicadas ou outras, principalmente numa idade mais avançada. No entanto, neste momento com o advento das novas variantes as unidades de cuidados intensivos de vários países estão a ficar cheias de pessoas relativamente mais novas e com poucas comorbilidades. Tal sucedeu em Portugal, em Janeiro deste ano, onde eram raros os doentes com mais de 80 anos nas camas de cuidados intensivos dos hospitais.
Continua depois com a questão das autópsias. Ignora que as autópsias em meio hospitalar são actualmente muito raras. E porquê? As novas técnicas de imagiologia (TAC, RMN entre outras) permitem "ver" o que se passa nos vários órgãos atingidos pelo SARS-CoV-2. Também uma série de estudos analíticos permitem caracterizar o estado metabólico global do doente e perceber a patofisiologia da doença. Infelizmente, a morte devido à Covid-19, que na maior parte dos casos em Portugal é em meio hospitalar, é uma insuficiência respiratória acompanhada ou não de fenómenos trombo-embólicos em vários órgãos. Esta pneumonia vírica apresenta muitas vezes uma imagem típica no TAC, não sendo necessária uma autópsia pois a causa de morte é evidente nos doentes falecidos devido à Covid-19. Existem vários estudos académicos sobre as autópsias e é muito conhecido um, efectuado em Hamburgo. Neste estudo, em 80 óbitos consecutivos e constando na certidão de óbito que foi por Covid-19, 76 (95%) viram este diagnóstico confirmado. A causa mais frequente de morte (83%) foi pneumonia, seguida de embolia da artéria pulmonar combinada com pneumonia, em doentes com outras co-morbilidades. Subsequentemente, apareceram mais estudos de autópsias em vários países e os dados foram semelhantes, ou seja, os mortos por Covid-19 são mesmo por Covid-19.
Logo, a afirmação que "os números de mortes estão necessariamente altamente empolados" é mais uma vez falsa e assim cai outro pilar. O argumento seguinte, que costuma suceder após a apresentação destes dados é que essas pessoas estavam tão doentes que iriam morrer num ano de qualquer maneira! Ora, já foi calculado o número de anos perdidos e publicado: globalmente, no mundo, foram perdidos 20,5 milhões de anos de vida. No caso particular do Reino Unido, com 146 mil mortes devido à Covid-19, perderam-se 10 anos de vida em média. 75% dos que morreram tinham idade superior a 75 anos e neste grupo etário o número de anos perdidos foi de 6,5 anos (dados em health.org.uk).
Relacionado com este "pilar" afirma-se, a certa altura, que "temos já em Portugal um excesso de mais de 20 mil mortes associados a outras causas". Este número está muito exagerado. Assim o Grupo de investigação Políticas e Intervenções do Barómetro Covid-19, da Escola nacional de Saúde Pública, analisou o excesso de mortalidade em 2020. Entre 16 de março de 2020 e 31 de dezembro de 2020, registaram-se mais 11.736 óbitos do que aqueles que seriam de esperar, havendo um excesso de mortalidade de 13,6%. Destes, 59% (6.906) foram devidos a Covid-19 e 41% (4.830) foram devidos a outras causas. Como se viu, o mês de Janeiro de 2021 bateu recordes em excesso de mortalidade. O Instituto Nacional Ricardo Jorge já fez uma primeira análise dos dados. Assim, os excessos na mortalidade por todas as causas entre as semanas de 28 de Dezembro a 31 de Janeiro, foram estimados em 9.084 óbitos em Portugal. Destes, 69% foram devido à Covid-19, 26% ao frio extremo e as restantes foram devido a outras causas nas semanas em estudo. Acrescenta-se que as mortes em excesso diminuíram muito ao longo de Fevereiro e Março.
Logo, mesmo contando com os dados de Janeiro de 2021, estes números estão muito longe das propaladas "20.000 mortes associadas a outras causas". Infelizmente, estas mortes em excesso devido a outras causas são uma consequência da pandemia, observando-se também noutros países.
As afirmações de TM sobre as vacinas são muito graves, refletindo o que se vê nas redes sociais, nos meios e grupos anti-vacinas que começam perigosamente a penetrar em Portugal e que é preciso combater. Chamar "tratamento genético experimental" é totalmente inadequado e falso. Em boa verdade, se não fosse esta afirmação sobre as vacinas, que considero extremamente grave, não escreveria este texto. Segundo a OMS, a hesitação ou recusa da vacinação por parte da população pode ser uma ameaça à saúde global por influência das notícias falsas e mitos.
O que está escrito revela uma ignorância total sobre o que são as vacinas e os ensaios clínicos que envolveram, para cada vacina disponível na Europa, dezenas de milhares de pessoas. Uma objeção frequente que se lê e ouve é que o processo de desenvolvimento das vacinas foi demasiado rápido, sabendo que, até agora, a generalidade das vacinas já existentes, demoraram muitos anos a serem testadas e aprovadas. Como tal, argumenta-se que é impossível que as vacinas contra a Covid-19 sejam seguras, desconhecendo-se os seus efeitos secundários. A verdade é que existem muitos anos de trabalho prévio para desenvolver as técnicas de biologia celular e virologia que foram utilizadas para fazer e disponibilizar tão rapidamente estas vacinas. Tendo sido divulgada a sequência genética do vírus SARS-CoV-2 em Janeiro de 2020, iniciou-se um processo envolvendo milhares de investigadores e empresas farmacêuticas de todo o mundo. Foi uma concentração enorme de esforço nunca vista na história da Medicina e da Ciência.
Em qualquer uma das vacinas aprovadas na Europa a rapidez na sua obtenção só foi possível devido ao avanço das técnicas de biologia celular e também à enorme disseminação e partilha da informação proporcionada pela Internet. Os ensaios clínicos foram rápidos devido a uma aprovação célere, à quantidade enorme de financiamento (milhões de euros e dólares) disponibilizado por numerosos países, ao esforço de muita gente e a dezenas de milhares de voluntários para participação nos ensaios clínicos e a uma revisão de dados simultânea. Todos os ensaios clínicos foram e estão a ser supervisionados por entidades independentes que interromperam, por vezes, os ensaios para análise de diversas situações quando se justificou. Não foram feitos nenhuns atalhos num processo extremamente complexo, com a vantagem de os processos burocráticos terem sido facilitados. Comissões de peritos independentes do regulador europeu (EMA) e dos EUA (FDA) e de numerosos países (entre eles o Reino Unido, Suíça, Israel, Austrália, Nova Zelândia) bem como a OMS, fizeram a análise profunda dos dados disponibilizados pelas empresas farmacêuticas sendo o uso das vacinas aprovadas pelas entidades competentes através de estatutos especiais devido à sua necessidade premente para conter a pandemia. Conclui-se que as vacinas não têm nada de "experimental", pois tiveram a aprovação de todas as entidades envolvidas.
Nesta fase actual de vacinação vigiam-se os potenciais efeitos laterais que aparecem sempre que se vacinam milhões de pessoas. Como se viu no caso da vacina da AstraZeneca-Oxford, os mecanismos de detecção de efeitos laterais raros funcionaram perfeitamente.
Outra falsidade totalmente inusitada, que corre pelas redes sociais e reproduzida por TM, é denominar as vacinas como "tratamento genético"! Faltou apenas dizer que as vacinas irão integrar-se no genoma humano e levar à sua modificação, como muitos sítios anti-vacinas dizem. As vacinas com RNAm (Moderna, Pfizer-BioNTech) não utilizam vírus vivo e o RNAm não interage com o DNA, sendo rapidamente metabolizado após cumprir a sua função. As vacinas da AstraZeneca-Oxford e Johnson e Johnson utilizam vírus de chimpanzé modificado inócuos para o Homem, transportando DNA que, mais uma vez, não é incorporado no genoma da pessoa vacinada e também rapidamente é destruído.
Temos, assim, uma primeira geração de vacinas que possuem qualidade, são seguras e eficazes e disponíveis para uso aprovadas após um exaustivo escrutínio, ao ritmo da ciência e não ao ritmo de alguns políticos que as queriam aprovadas com maior celeridade. Os objetivos da vacinação são claros e bem definidos, devendo conduzir à prevenção da Covid-19 e conseguir uma diminuição da mortalidade e do número de internamentos hospitalares como já verificado no Reino Unido e Israel. As limitações de cada vacina e os potenciais efeitos laterais inesperados, como no caso da vacina da AstraZeneca-Oxford devem ser bem explicados. Note-se que estes efeitos laterais são raros, só aparecendo quando se vacinam centenas de milhar ou milhões de pessoas, não sendo possível a sua detecção nos ensaios clínicos devido à sua raridade.
Como a vacinação é a única via ética para se conseguir a eventual imunidade de grupo, vacinar-se é um ato de cidadania responsável. Só com a maior parte da população vacinada será dado um primeiro passo para retomar a normalidade da vida familiar e o funcionamento pleno da economia e sociedade, como está a começar a acontecer em Israel, Reino Unido e em alguns estados dos EUA em que já se vacinou a maioria da população. Finalmente, felizmente que estudos muito recentes já mostram que as vacinas baseadas em RNAm parecem impedir a infeção e transmissão na maior parte dos casos. Assim, paradoxalmente, a única saída viável para esta pandemia, a vacinação, é recusada por TM com uma série de argumentos absurdos. Como é lógico e racional, quer o Professor Jorge Torgal bem como os signatários da Great Barrington Declaration, ambos citados por TM, são a favor da vacinação o mais rápido possível, começando pelas populações mais vulneráveis. Também citado por TM, o Dr John Ioannidis considera entusiasticamente as vacinas para a Covid-19 o mais importante feito científico do ano 2020.
A ivermectina também aparece mencionada e o argumento para a promover é baseado em notícias do Correio da Manhã, que não é uma revista científica de qualidade com revisão pelos pares, que se saiba. Curiosamente, o medicamento que mais vidas salvou é um muito barato, genérico, disponível em abundância e amplamente usado: a dexametasona. Em relação à ivermectina, o consenso científico à data de hoje mostra que a sua eficácia é duvidosa, pelo que são necessários mais estudos e ensaios clínicos. A EMA e a OMS aconselham o seu uso apenas no âmbito de ensaios clínicos (ver este link do British Medical Journal).
Estão, assim, derrubados os três pilares de desinformação existentes neste artigo de opinião. A meu lado, tenho a evidência científica publicada e milhares e milhares de médicos e investigadores de numerosos países. O consenso científico vai-se construindo dia-a-dia e é raro ver a Ciência a ser feita, com os seus avanços e recuos e de uma maneira transparente.
No entanto, também sei que o viés cognitivo impedirá TM de ver os seus próprios erros e continuará a difundir desinformação através de vários canais disponíveis nas redes sociais. Continuará contra as vacinas, por motivos que não se consegue racionalmente entender. Como já está descrito, aqueles que aderem a teorias da conspiração aceitam liberalmente afirmações absurdas ("pandemia de positivos", "carimbos da morte", "tratamento genético experimental", etc.) e é muito pouco provável que alterem as suas crenças face à apresentação de evidência científica. As afirmações sem suporte científico, e que atraem milhares de likes nas redes sociais, são uma das razões que levam a que ninguém queira fazer um debate com TM, por mais que ele lance reptos. Quem aceitasse esse debate ficaria na mesma posição daqueles que tentam debater com terraplanistas.