NUTRIrevolução | Necessidade de distinguir níveis de evidência... |
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NUTRIrevolução | Necessidade de distinguir níveis de evidência…
Hoje em dia vivemos emersos em desinformação nutricional.
Apesar de existirem cada vez mais bons estudos, com excelentes bases e fundamentações, ainda prevalece não só o "senso comum" enraizado há décadas, tanto na comunidade leiga, como infelizmente, também na comunidade médica. Não é do conhecimento comum, mas também não é propriamente nenhum segredo, que um médico de clinica geral ou um médico cuja especialidade não seja especificamente nutricionista, tem muito poucas bases académicas sobre o tema nutrição. A nutrição não é considerada especialmente relevante no contexto do tratamento de saúde (e na verdade até hoje também não lhe foi dada especial importãncia como factor na prevenção ou causa de enfermidades…).
A maioria dos médicos (excepção para aqueles com um interesse ou curiosidade pessoal pelo tema, ou os que foram despertos para o mesmo por autores como Gary Taubes, Nina Teicholz, Chris Kresser, Joseph Mercola ou outros semelhantes…), têm noções baseadas na tradicional Pirâmide Alimentar ou Roda dos Alimentos (que alguns países já começaram a mudar), ou noções genéricas e nem sempre actualizadas de directrizes nacionais ou internacionais (como as da OMS ou da AHA | American Heart Association). Os médicos, como qualquer profissional, de qualquer ârea, devem procurar formação contínua, actualizar-se com as informações e evidências científicas mais recentes da sua ârea. Isso naturalmente dá trabalho, ocupa muitas horas de uma agenda sobrecarregada. Naturalmente que o foco da sua atenção nessa reciclagem, irá recair sobre as temáticas da sua(s) especialidades, sendo que a nutrição e sua influência, serão, quanto muito acessórios. No entanto, como em tudo o mais, tendemos a aceitar eventuais "conselhos" / "recomendações" nutricionais vindas do nosso médico de família, cardiologista ou na verdade qualquer especialidade, como "verdades inquestionáveis".
Que fique claro que acredito sinceramente que a maioria dos médicos quando faz qualquer "recomendação / conselho" o faz com a convicção sincera que é uma recomendação absolutamente benéfica, â semelhança das indicações para reduzir o consumo de gorduras para combater a obesidade ou excesso de colesterol (apesar de cada vez maior número de ensaios clinicos controlados / aleatórios que demonstram a falta de influência ou efeito oposto), ou a recomendação de ingestão de fruta e cereais integrais a doentes diabéticos (até porque só há relativamente pouco tempo a frutose deixou de ser considerado um acuçar seguro para diabetes, pois não afectava o indíce glicémico…).
Mas do desconhecimento da informação científica actual, â desactualização grosseira de informação vai um curto passo…como se explica que há vários anos que a ACC/AHA (American College of Cardiology e American Heart Association) tenham alterado as suas recomendações, retirando completamente a importãncia ao Colesterol Total como indicador e que tantos profissionais de saúde continuem a utilizar Colesterol Total maior que 200 como indicador de risco e candidato a estatina?! Ainda há quem menospreze um eventual número elevado de HDL nessa equação…
Mas os próprios médicos são vitimas de desinformação e/ou de informação científica manipulada pela indústria farmacéutica, com estatísticas distorcidas, baralhando números como o risco relativo ao invés do risco absoluto. Sobre esse assunto, o Dr. José Carlos Souto, que muito admiro pelo seu trabalho sobre nutrição associada à saúde (com destaque para a vertente Low Carb), tem alguns posts interessantíssimos, dos quais destaco este excerto:
"Em 2003, foi publicado o famoso estudo em que o Lipitor (uma conhecida estatina) provou reduzir em 36% o número de infartos fatais e não-fatais após 3,3 anos de uso. Este estudo foi financiado pela Pfizer. Baseado em estudos como este, todas as pessoas com colesterol "elevado" têm sido orientadas a receber estatinas.
Todos os pacientes tinham pelo menos 3 dos seguintes fatores de risco: sexo masculino (81.1%), idade > 55 anos (84.5%), tabagismo (33.2%), diabetes (24.3%), história de doença coronariana em parentes de primeiro grau (26%), Triglicerídeos:HDL > 6 (14.3%), doença vascular periférica (5.1%), hipertrofia ventricular esquerda (14.4%), AVC prévio (9.8%), anormalidades específicas do ECG, (14.3%), proteinúria/albuminúria (62.4%).
Ou seja, mais uma vez, não estamos falando da população em geral, mas de uma parcela bastante doente, de alto risco.
Quando olhamos os números absolutos, contudo, o que encontramos?
De cada 100 pessoas usando placebo, 3 morreram em 3,3 anos
De cada 100 pessoas usando Lípitor, 1,9 morreram em 3,3 anos
O número de pessoas vivas no final do estudo foi igual nos dois grupos, já que quem não morreu do coração morreu de outras causas.
Como EU leio esses números?
"Em um grupo de pessoas de alto risco, 100 pessoas precisariam tomar o remédio por 3,3 anos para que uma pessoa não morra de infarto OU não tenha um infarto não-fatal. Mas, mesmo assim, essa pessoa irá morrer, só que de outra coisa, como diabetes ou câncer."
Então é mentira a afirmação de que essa medicação reduz em 36% o risco cardiovascular? O mais incrível é que não, não é mentira. É uma uma forma tendenciosa e enganadora de apresentar os dados, através do uso do risco relativo, escondendo o risco absoluto.Como fazer essa mágica estatística?
É simples: a mortalidade no grupo placebo foi 3%, e no grupo Lípitor foi 1,9%. Embora a forma honesta de relatar este resultado seja dizer que houve uma redução de 3 – 1,9 = 1,1% no RISCO ABSOLUTO, a foma ESPERTA de relatar o resultado é dizer que houve uma redução de 1,9 / 3 = 0,36 = 36%!
Vamos repetir, caso não tenha ficado claro: 1,9% é 36% a menos do que 3%. Assim, a redução de 1,1% entre os tratados e não tratados é uma redução de 36%.
Se você for o anunciante (Pfizer), você dirá isso:
Mas se você ler os dados do estudo original, você dirá, sendo HONESTO, o seguinte:
"Se você tiver sérios riscos cardiovasculares, vários dos quais podem ser eliminados com mudanças de estilo de vida (como cigarro, triglicerídeos altos e diabetes tipo 2), e tomar este remédio por 3,3 anos, você terá 1% de chance a menos de ter um infarto OU de morrer do coração, embora você tenha 1% de chance a mais de morrer de diabetes, câncer ou outras causas neste período."
Ou seja, é VERDADE que o uso de estatinas reduz o risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais em pessoas de alto risco. Mas a redução é muito pequena em termos ABSOLUTOS (na maioria dos estudos é algo entre 0,5 a 1%), e não se aplica a todas as pessoas com um colesterol um pouco elevado, e sim a uma população selecionada de pessoas de alto risco, semelhante àquela que foi selecionada no estudo em questão.
Deste excelente excerto do Dr Souto, se depreende a dificuldade que mesmo a classe médica (em que a maioria também não tem formação de estatistico, para decifrar os números escondidos nos detalhes dos estudos), em interpretar esses dados, sobretudo quando lê a literatura disponibilizada pelas farmacêuticas e/ou os resumos dos estudos.
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Mais importante ainda será a distinção entre os tipos de estudo científico, pela sua qualidade e profundidade e pelos métodos e ferramentas de controle utilizados, que realmente determinam como podemos utilizar os seus resultados. Se para simplesmente formular hipóteses (Estudos Observacionais), se para estabelecer relações de causa / efeito (causa e efeito são exclusivamente determinados por (ECA) Ensaios Controlados e Aleatorizados ou Revisões Sistemáticas ou Meta Análises de ECA's (sim porque uma meta análise de vários estudos observacionais não chega para definir causa e efeito). Infelizmente, muita da informação difundida pela media / comunicação social, como "verdades científicas" e que o faz sem destinguir / evidenciar o tipo de estudo, é assente ou em Estudos Observacionais ou em pareceres ou apresentações prévias de estudos por "peritos" (dos mais baixos níveis de evidência cientifíca). Desde há muito que a primeira coisa que procuro perceber quando vejo / ouço falar de um estudo, é se se trata de um ECA. Caso não o seja, o nível de credibilidade é logo muito reduzido….
ECA's são normalmente muito caros e morosos de aplicar. A logística associada é bem maior e o processo de seguir os grupos controle e garantir que os parâmetros se cumpram é bem mais complexo, razão pela qual existem menos estudos desse género.
Os estudos / investigação observacional são frequentemente apoiados em questionários e revisões estatísticas. A própria utilização de questionários alimentares torna-os pouco fiáveis. Cada vez mais investigadores defendem que deixe de se utilizar esse método. Não só porque os sujetos "mentem", mesmo que inconscientemente (umas vezes têm "vergonha" de preencher exactamente o que comeram e têm tendência para colocar o que imaginam que se espera deles e/ou o que os faz sentir bem consigo próprios, ou porque genuinamente ninguém tem noção da "quantidade de carne que comeu semanalmente nos últimos 6 meses"), ou porque, devido à extensão dos questionários, com a necessidade de reformular perguntas, se tornam tão repetitivos e aborrecidos, que uma percentagem elevada de pessoas ou não acaba ou começa a responder aleatóriamente.
Que este texto vos sirva para adoptarem um maior espirito crítico na leitura de artigos "pseudo científicos" e aceitarem com menos ligeireza (ou mesmo porem em causa) artigos que vêm publicados seja na internet, sejam mesmo aqueles publicados na imprensa escrita (que ou não verifica as fontes, ou não sabe destinguir entre os vários tipos de estudo).