O tratamento anticoagulante clássico do tromboembolismo venoso (TEV) ou arterial (TEA) é bem estabelecido, devendo ser iniciado com anticoagulantes parenterais [heparinas não fracionada (HNF), heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou fondaparinux] concomitantemente com varfarina, sendo suspenso o tratamento parenteral quando o RNI atinge níveis terapêuticos (entre 2 e 3) por dois dias consecutivos1 - 3.
Estudos de revisão mostraram que ambas as posologias eram igualmente efetivas e seguras, mas aqueles que sugeriam a posologia inicial com 10 mg de varfarina foram feitos com exclusão de pacientes com alto risco de sangramento5. Em revisão sistemática, compilando informações de 11 estudos randomizados, mostrou-se que ainda existe considerável incerteza entre os benefícios de dosagem inicial de 5 ou 10 mg de varfarina, sendo mais consensual o uso de 5 mg para pacientes idosos. Não ficou claro nesta revisão se características genéticas poderiam indicar melhores esquemas de início da terapêutica com varfarina6.
A controvérsia existente em torno da dose ideal do anticoagulante oral no início do tratamento, os vieses no delineamento de outros estudos (como a exclusão de pacientes com alto risco de sangramento) e a ausência de estudos nacionais referentes ao tema em território nacional são razões que justificam este estudo.
Foi feito um estudo prospectivo, não randomizado, em 110 pacientes consecutivos do serviço, internados por TEV ou TEA, e que receberam anticoagulação parenteral com HNF, concomitantemente ao esquema inicial de varfarina na dose de 5 mg nos três primeiros dias, ajustando-se a dose posteriormente, de acordo com resultados do RNI. Esse grupo de pacientes foi comparado com série retrospectiva histórica de 110 pacientes, anteriormente tratados no serviço pelos mesmos motivos, mas que receberam uma dose de 10 mg de varfarina nos dois primeiros dias de tratamento, seguida de 5 mg a partir do terceiro dia, com ajuste posterior da dose baseada no RNI (alvo entre 2 e 3). Observe-se que esses dois grupos foram acompanhados no nosso Ambulatório de Anticoagulação, com os mesmos critérios. Diante da suspeita clínica de recorrência, o diagnóstico era confirmado por mapeamento dúplex, no caso de TEV, e pelo exame clínico, no caso de TEA. O tratamento anticoagulante parenteral foi iniciado em todos os casos com HNF em bolus inicial de 5.000 UI endovenoso, nos casos de trombose venosa profunda (TVP) ou intraoperatorio de tromboembolectomia arterial ou de 10.000 UI [em casos de tromboembolismo pulmonar (TEP) ou TVP], seguido de dose de manutenção em bomba de infusão, suficiente para manter RT entre 1,5 e 2,5 vezes os valores de referência. Esses pacientes foram acompanhados por um período variável (10 a 28 dias), incluindo-se dados desde o primeiro dia de internação, passando pela alta, até a data do seu primeiro retorno no Ambulatório de Anticoagulação.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e todos pacientes da série prospectiva assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Foram excluídos os seguintes casos: gestantes; pacientes menores de 18 anos de idade; com indicação de filtro de veia cava; com contraindicação de anticoagulação, como: hemorragia ativa, pós-operatório de grandes cirurgias, neurocirurgias, acidente vascular cerebral hemorrágico, insuficiência renal ou hepática, e recebendo antiplaquetários ou anti-inflamatórios.
Foram analisados dados demográficos e desfechos de eficácia (recorrência do tromboembolismo) e de segurança (sangramento, efeitos colaterais). Além disso, foram analisados: duração de internação, tempo para se alcançar níveis terapêuticos, dose de varfarina na alta e níveis do RNI na alta e na primeira visita de retorno. O período de análise compreendeu desde a internação até a primeira consulta após a alta hospitalar.
Na análise estatística para variáveis categóricas, foi usado teste do Qui-quadrado ou teste exato de Fisher. Para variáveis quantitativas, foi empregada análise de variância, com cálculo da estatística F e de contrastes entre as médias pelo teste de Tukey. O nível de significância adotado foi de 5%.
Na Tabela 1, são mostrados os dados demográficos e as comorbidades. Na Tabela 2, estão listados os principais resultados dos desfechos e, na Tabela 3, as complicações separadas por grupo de estudo (5 mg × 10 mg).