Pílula e depressão, causa ou correlação? – Café Na Bancada
Um estudo publicado no Journal of the American Medical Association's JAMA Psychiatry foi motivo de alarde e controvérsia na mídia global, gerando manchetes como "Estudo histórico liga a pílula à depressão", "A pílula pode causar depressão, e os médicos não podem mais ignorar esse fato", "Meninas, cuidado: a pílula pode causar depressão" e "Não é coisa da sua cabeça, seu anticoncepcional pode ser a causa da sua depressão".
As reportagens citam o estudo publicado no JAMA como um trabalho inovador e revelador, que relaciona métodos anticoncepcionais hormonais como responsáveis por uma doença séria, a depressão. Algumas reportagens foram escritas em primeira pessoa, como no jornal inglês The Guardian, e com uma intensidade tão passional que deixa evidente que a autora foi uma usuária descontente da pílula.
No entanto, o estudo nada tem de histórico, e os autores não concluem que "a pílula causa depressão". E nem poderiam, pois o desenho do estudo não permite estabelecer uma relação de causa e efeito entre estas duas variáveis, e os autores sabem disso. Para estabelecer uma relação de causa e efeito, a melhor estratégia é um modelo animal. Pense no caso do zika vírus e da microcefalia. Percebeu-se uma correlação: mulheres com histórico de infecção por zika vírus davam à luz bebês com microcefalia. Esse fato serviu de ponto de partida para investigar se um realmente causava o outro. A resposta só veio após um trabalho feito pesquisadores do ICB-USP, que usaram um modelo animal para testar esta hipótese, infectando fêmeas de camundongo prenhas com o zika vírus. Verificou-se, então, que os bebês camundongos nasciam com microcefalia.
O estudo que correlaciona anticoncepcionais hormonais com depressão não estabelece um modelo animal, nem uma relação de causa e efeito. Ele apenas observa dois fenômenos que parecem ocorrer simultaneamente. Além disso, contém falhas metodológicas que prejudicam até mesmo o estabelecimento desta correlação. A interpretação passional dos jornalistas também não é correta.
O estudo acompanhou 1 milhão de mulheres na Dinamarca, incluindo mulheres de 15 a 35 anos, no período de 1995 até 2013. Para isso, usaram um cadastro de pessoas físicas, como o nosso CPF. A diferença é que, na Dinamarca, todas as prescrições médicas e internações ficam registradas nesse CPF. Assim, era uma boa maneira de ter acesso aos dados médicos dessas mulheres, sem ter que fazer um acompanhamento. Ou seja, não houve nenhum tipo de contato entre os autores do estudo e os grupos estudados. As mulheres não foram voluntárias, e não foi feito um estudo randomizado, duplo-cego e com grupo placebo. Foi apenas um levantamento de dados e uma análise estatística.
Os grupos foram divididos em mulheres que usavam qualquer tipo de anticoncepcional hormonal (pílula combinada, mini-pílula, adesivos, implantes e DIU hormonal) e mulheres que não usavam nada, como grupo controle. Mas a escolha desse grupo controle foi equivocada. Teria sido mais acertado comparar o grupo que usa controle hormonal com um grupo que usa um controle não hormonal, como o DIU de cobre. Dessa maneira, ao menos estaríamos comparando dois grupos sexualmente ativos, com acesso regular ao médico. Por que isso faz diferença?
Principalmente porque a incidência de depressão foi medida de acordo com o número de prescrições de antidepressivos e internações em clínicas psiquiátricas. Mas, quando você tem um grupo de mulheres que vai regularmente ao médico, comparado com outro grupo que não vai, não há como eliminar o viés de que as moças que vão ao médico exibem uma probabilidade muito maior de obter uma prescrição de outro remédio.
Imagine que você toma pílula, e, portanto, faz acompanhamento com seu ginecologista. Você começa a sentir sintomas de tristeza constante e apatia e comenta com ele. Ele chega à conclusão que pode ser depressão, e prescreve um medicamento. Será que a situação seria a mesma para uma mulher que não frequenta o médico regularmente? Será que, mesmo com sintomas, não ia demorar mais para que ela pedisse uma prescrição? Será que uma mulher que está acostumada a tomar um medicamento diário como a pílula também não estaria mais propensa a aceitar um antidepressivo? Será que, por outro lado, uma mulher que optou por não utilizar nenhum método anticoncepcional por ser adepta de um modo de vida mais natural e sem intervenções médicas também não estaria menos inclinada a buscar medicação para qualquer outra condição? Será que algum desses grupos faz mais exercício físico por ser mais ou menos preocupado com saúde em geral? O viés está justamente nesses "será que". Eles podem comprometer o resultado da pesquisa, porque constituem inúmeras variáveis que não foram contempladas.
Outro ponto importante é que antidepressivos e pílulas podem ser prescritos para diversas condições além daquelas para as quais foram inicialmente desenvolvidos. Há mulheres que tomam pílulas porque sofrem de TPM, endometriose, acne, enxaquecas, ciclos irregulares e ovários policísticos. E antidepressivos podem ser receitados para distúrbios de sono, ansiedade, enxaquecas, e até para emagrecer. E nenhuma dessas variáveis poderia ser contemplada com a metodologia utilizada no estudo.
Os números também foram mal interpretados pelos jornalistas, e os resultados publicados acabaram ficando distorcidos e pouco informativos. Fez-se muito alarde, por exemplo, com um suposto aumento de 80% de chance de usar antidepressivos nas jovens de 15-19 anos que usavam pílulas combinadas de estrogênio e progesterona. Muitas reportagens mostraram esse número. Mas a realidade é que esse percentual é um aumento relativo, e os números absolutos são bem baixos. O número de prescrições para adolescentes que não faziam uso de pílulas combinadas foi de 1,7%, e aumentou para 2,2% entre as jovens que usavam pílulas combinadas. A diferença no número de internações foi ainda menor, passando de 0,28% para 0,30%. Ou seja, podemos ter um aumento relativo de 100% de um valor absoluto para outro e ainda estarmos falando de valores bastante baixos. Para termos uma ideia de comparação, o risco absoluto de qualquer mulher desenvolver depressão pós-parto é de 15%, um valor realmente alto.
Quando uma reportagem mostra um risco relativo de 80%, isso pode levar muitas mulheres a interpretar que de 100 moças que tomam pílula, 80 têm risco de desenvolver depressão! Essa interpretação pode levar mães conscienciosas a rever a decisão de aprovar o uso da pílula para sua filha adolescente que está iniciando a vida sexual, ou que precisa da pílula para controlar justamente aqueles outros efeitos indesejáveis da puberdade, que também podem ser motivo de transtorno e sofrimento para a jovem. Basta perguntar para qualquer mulher que sofre com TPM, enxaquecas, cólicas, ciclos irregulares e intensos, etc.
Outro ponto que deveria ter sido levado em conta pelos autores do estudo é que a adolescência é um momento conturbado da vida, especialmente para jovens que estão iniciando a vida sexual. Nesta fase da vida, isso pode ser um fator de confusão e angústia, que pode ser confundido com depressão. Este último fato, aliás, também deve ser levado em conta para qualquer idade, já que não se sabe se as mulheres que usaram antidepressivos tinham realmente diagnóstico de depressão, sabemos apenas que havia uma prescrição.
Ainda em relação às adolescentes, pode-se argumentar que esta fase já apresenta maior sensibilidade às mudanças hormonais naturais, e portanto, as jovens podem ser mais sensíveis a métodos hormonais. O mesmo estudo aponta que, após 6 meses de uso, a diferença desaparece, e outros estudos já reportaram que o uso de anticoncepcionais hormonais está inversamente relacionado à depressão, ou seja, mulheres que usam métodos hormonais sofrem menos de depressão.
A única conclusão para a correlação apontada pelo estudo do JAMA é que hormônios podem interferir no humor, e mulheres respondem de forma diferente a esses hormônios. Isso não é uma grande novidade, não é um trabalho inovador nem histórico, e já foi objeto de outros estudos. Já sabemos há tempos que algumas mulheres são mais sensíveis a mudanças hormonais, naturais ou sintéticas. Basta observar que nem todas as mulheres são acometidas por variações de humor durante o ciclo, ou no pós-parto. E isso não quer dizer que aquelas que sofrem com isso não mereçam a devida atenção médica. Mas, definitivamente, não há motivo para tanto alarde por causa de um único estudo que estabelece apenas uma possível correlação.
O estudo é interessante, e creio que importante para que médicos e pacientes fiquem atentos a possíveis sintomas. Mas não há por que recriminar ou demonizar os métodos anticoncepcionais hormonais. Há, sim, razão para lembrar que são medicamentos, e nenhum medicamento é livre de efeitos colaterais. Para isso, temos acompanhamento médico. Se o método que você escolheu causa algum efeito ou desconforto, converse com seu médico. Há diversas opções no mercado. E se você está entre esse pequeno percentual de mulheres que não se adaptam de jeito nenhum aos métodos hormonais, existem métodos não hormonais que seu médico pode indicar. Em último caso, sempre há o bom e velho preservativo.
No caso do artigo do JAMA, é muita conclusão para pouco estudo. E essas conclusões, quando veiculadas com tamanha paixão e pouca ciência, podem levar pessoas a fazer escolhas erradas e desinformadas. Infelizmente, essas são as notícias que vendem jornais.
Skovlund CW, Mørch LS, Kessing LV, Lidegaard Ø. Association of Hormonal Contraception With Depression.JAMA Psychiatry. 2016;73(11):1154-1162. doi:10.1001/jamapsychiatry.2016.2387
Arch Gynecol Obstet. 2012 Jul;286(1):231-6. doi: 10.1007/s00404-012-2298-2. Epub 2012 Mar 31.Hormonal contraception and depression: a survey of the present state of knowledge. Böttcher B1, Radenbach K, Wildt L, Hinney B.
Am J Epidemiol. 2013 Nov 1;178(9):1378-88. doi: 10.1093/aje/kwt188. Epub 2013 Sep 15. Association of hormonal contraceptive use with reduced levels of depressive symptoms: a national study of sexually active women in the United States. Keyes KM, Cheslack-Postava K, Westhoff C, Heim CM, Haloossim M, Walsh K, Koenen K.
http://www.huffingtonpost.com/entry/how-your-birth-control-could-be-affecting-your-mood_us_57eac31ee4b024a52d2b13c4