Artigo Original • ABCD, arq. bras. cir. dig. 32 (01) • 2019 • https://doi.org/10.1590/0102-672020180001e1417 copiar
Laboratório de Investigações Médicas 37 - LIM 37, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo,
Departamento de Cirurgia, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Síndrome do intestino curto ocorre quando mais de 50% do intestino delgado é ressecado. Esta condição causa má absorção, dor abdominal, diarreia, distúrbio hidroeletrolítico, perda de peso, desnutrição, desidratação, episódios de translocação bacteriana, sepse e morte99 Jeejeebhoy KN. Management of short bowel syndrome: avoidance of total parenteral nutrition. Gastroenterology. 2006; 130: S60-S66. 4.,2222 Warner BW, Ziegler MM. Management of the short bowel syndrome in the pediatric population. Pediatr Clin North Am. 1993; 40: 1335-1350. As causas mais frequentes no grupo pediátrico são enterite necrotisante, atresia intestinal e volvo do intestino delgado; em adultos são doenças inflamatórias intestinais, Isquemia mesentérica e obstrução do intestino delgado. Nesta situação, a superfície mucosa do intestino remanescente pode levar até dois anos para obter adaptação22 Barra AA, Silva AL, Rena Cde L, Furtado MC, Ferreira AB, Nagen M, Freitas Fde S. Analysis of the diversity of the intestinal microbiota of rats subjected to resection of the ileocecal valve and creation of artificial sphincter. Rev Col Bras Cir. 2012; 39:521-8..,2222 Warner BW, Ziegler MM. Management of the short bowel syndrome in the pediatric population. Pediatr Clin North Am. 1993; 40: 1335-1350.
O melhor preditor da expectativa de vida após a ressecção é a extensão do intestino restante. Em adultos com intestino delgado permanecendo menos de 50 cm, a probabilidade de dependência total de nutrição parenteral é de 83% e no grupo pediátrico; a extensão remanescente de menos de 10% do comprimento intestinal é preditivo de nutrição parenteral permanente1818 Spencer AU, Neaga A, West B, Safran J, Brown P, Btaiche I, Kuzma-O'Reilly B, Teitelbaum DH. Pediatric short bowel syndrome: redefining predictors of success. Ann Surg. 2005; 242: 403-409; discussion 403-409.. A presença de todo o cólon e válvula ileocecal no intestino remanescente geralmente indica possibilidade de adaptação intestinal e desmame da nutrição parenteral total1010 Lopes LP, Menezes TM, Toledo DO, DE-Oliveira ATT, Longatto-Filho A, Nascimento JEA. Early oral feeding post-upper gastrointestinal tract resection and primary anastomosis in oncology. Arq Bras Cir Dig. 2018 Jun 21;31(1):e1359... Em grandes ressecções intestinais, incluindo a válvula ileocecal, o tempo para a aceitação da dieta oral completa sem complementação da nutrição parenteral é de 18 meses, enquanto que no grupo onde a válvula ileocecal foi ressecado este período é 43 meses77 Goulet O. Short bowel syndrome in pediatric patients. Nutrition. 1998; 14: 784-787.,1111 Mazaki T, Ebisawa K. Enteral versus parenteral nutrition after gastrointestinal surgery: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials in the English literature13.. Estas descobertas enfatizam a importância de manter a válvula ileocecal.
A resposta adaptativa no contexto de grandes resecções intestinais é caracterizada basicamente pela proliferação de enterócitos e pela hiperplasia vilosa, mas muitos aspectos deste processo permanecem incertos, principalmente o efeito da válvula ileocecal88 Hanson WR, Osborne J, Sharp JG. Compensation by residual intestine after intestinal resection in the rat. Gastroenterology. 1977; 72: 692-9..
Avaliação macroscópica do cólon: A) da esquerda para a direita: grupo Sham, GI e GII; B) dilatação do ceco e do cólon; C) mudança de cor (aspecto arroxeado)
Segmento de cólon corado por H&E e visualizado sob microscópio óptico: A) grupo controle que mostra criptas uniformes alinhadas por células caliciformes e apoiadas por lâmina própria proeminente infiltrada por um pequeno número de células linfomonucleares e a submucosa é contínua com fibras regulares da muscular da mucosa e muscular externa; B) GI apresentando glândulas e criptas bem formadas por células caliciformes epiteliais, com escassa lâmina própria; C e D) GII mostrando remodelação da submucosa por angiogênese proeminente e infiltração de células linfomonucleares, hipertrofia e hiperplasia do muscular circular e longitudinal (ampliação: Ax100; Bx40; Cx100; Dx400)
Análise estatística do somatório da espessura total do cólon
Análise estatística do somatório da espessura da túnica mucosa do intestino grosso
Análise estatística da espessura da túnica muscular do intestino grosso e comparação entre os diferentes grupos
Estudo qualitativo de infiltrado inflamatório nos diferentes grupos de acordo com o tipo de célula e escala de intensidade do infiltrado inflamatório
No nosso conhecimento esta é a primeira pesquisa que avalia 70% da ressecção do intestino delgado com e sem válvula ileocecal. Foi escolhido 70% com base em um estudo piloto anterior em que se encontrou alta taxa de desconforto e mortalidade dos ratos com ressecção em 90%. Neste modelo, a perda de peso foi mais relacionada ao comprimento do intestino delgado removido em vez da exclusão da válvula ileocecal. Além disso, todos os animais sobreviveram até o final experimental, tornando este modelo relevante para estudar o efeito em longo prazo da síndrome do intestino curto e para criar experimentos de translação de novos modelos de transplante intestinais33 Brito MVH, Yasojima EY, Machado AA, Silveira MPPR, Teixeira RKC, Yamaki VN, Costa FLDS. Different protocols of postconditioning does not attenuate mesenteric ischemia-reperfusion injury after short-term reperfusion. Arq Bras Cir Dig. 2017 Jan-Mar;30(1):27-29,55 Galvao FH, Santos RM, Machado MA, Bacchella T, Machado MC. Simplified rat model of intestinal transplantation. Transplantation. 2005; 80:1522-3.,66 Galvão FH, Waisberg DR, De Mello Vianna RM, De Castro Galvão R, Seid VE, Andraus W, Chaib E, D'Albuquerque LA. Intestinal transplantation including anorectal segment in the rat. Microsurgery. 2012; 32:77-9.,2121 Waisberg DR, Lee AD, Santos RM, Mory EK, Costa AL, Montero EF, Chaib E, D'Albuquerque LA, Galvao FH. Small bowel transplantation in outbred rats. Acta Cir Bras. 2011; 26:496-502. usando como receptores os ratos com síndrome do intestino curto, como no manejo clínico humano.
Barra et al.22 Barra AA, Silva AL, Rena Cde L, Furtado MC, Ferreira AB, Nagen M, Freitas Fde S. Analysis of the diversity of the intestinal microbiota of rats subjected to resection of the ileocecal valve and creation of artificial sphincter. Rev Col Bras Cir. 2012; 39:521-8.. estudaram as consequências da ressecção da válvula ileocecal sem enterectomia na microbiota intestinal. Houve alteração dela apenas no grupo valvulado ileocecal ressecado, que foi maior no íleo terminal do que no cólon. Neste estudo, foi encontrado aumento na espessura e infiltrado inflamatório no cólon de animais GII. As alterações de microbiota demonstradas por Barra et al.22 Barra AA, Silva AL, Rena Cde L, Furtado MC, Ferreira AB, Nagen M, Freitas Fde S. Analysis of the diversity of the intestinal microbiota of rats subjected to resection of the ileocecal valve and creation of artificial sphincter. Rev Col Bras Cir. 2012; 39:521-8.. podem estar correlacionadas com este achado. Saad et al.1616 Saad Jr. R, Bianco AC, Minas RM, Chazanas JC, Oliveira AM, Hell NS, Rasslan S. Metabolic changes in rats submitted to extensive intestinal resection or jejuno-ileal shunting. Rev. Paul. Med. 1985; 103: 171-5. observaram que a ressecção intestinal prolongada não determinou perda significativa de peso após 60 dias do pós-operatório em comparação com o controle. O experimento atual teve um período de observação de 30 dias com perda de peso contínua. É razoável supor que possamos encontrar ganho de peso ou tendência de estabilização se o período de observação for superior a 30 dias. É compreensível que a ressecção de 70% do intestino delgado resulte em melhor absorção intestinal nos 30% da área preservada; isto não aconteceu no estudo em que 90% do intestino delgado foram ressecados. Além disso, na ressecção de 70% do intestino delgado, a papila ileal parece melhorar a função intestinal, sem diarreia, diferentemente do grupo sem preservação da válvula ileocecal.
Obertop et al.1414 Obertop H, Nundy S, Malamud O, Malt R - Onset of cell proliferation in the shortened gut: rapid hiperplasia after jejunal resection. Gastroenterology, 1977; 72: 267-76. em um modelo de ressecção de um terço do intestino delgado proximal (jejunectomia) observaram manifestações precoces de proliferação celular no 2º dia com aumento de quantidades absolutas de RNA e DNA no intestino delgado distal e cólon que era persistente no intestino médio tendendo a ser menos intenso em segmentos distais. A hiperplasia atinge com maior intensidade o íleo na segunda semana do pós-operatório. Em nosso experimento observamos sinal de hiperplasia da mucosa no cólon apenas com a ressecção extensa do intestino delgado, principalmente quando a válvula ileocecal era preservada.
As repercussões morfológicas e funcionais encontradas na operação experimental foram confirmadas em estudos clínicos. Thompson2020 Thompson JS - Management of short bowel syndrome. Gastroenterol. Clin. North Am. 1994; 23: 403-20, estudando ressecções intestinais grandes, observou que a síndrome do intestino curto depende de alguns fatores como o comprimento do intestino ressecado, segmento ressecado (jejuno ou íleo), doença intestinal subjacente, presença ou ausência da válvula ileocecal e estado funcional dos outro órgãos do aparelho digestivo. Rasslan et al.1515 Rasslan S, Fava J, Mandia Neto J, Chaves AF. Side effects of extensive bowel resections. An. Paul. Med. Cir. 1984; 111: 13-21. observaram desnutrição e diarreia difíceis de controlar no início do pós-operatório de pacientes submetidos a 75% da ressecção do intestino delgado. As ressecções do jejuno foram melhor toleradas, apresentando menor trânsito intestinal, enquanto os pacientes com ressecções ileais obtiveram trânsito intestinal mais rápido e esteatorreia. Quando a válvula ileocecal foi ressecada, eles observaram maior perda hidroeletrolítica pelo estoma e maior dificuldade em se adaptar à dieta após a alimentação. Este estudo clínico apoia os resultados da nossa experiência do efeito da ressecção valvular ileocecal.
Goulet et al.77 Goulet O. Short bowel syndrome in pediatric patients. Nutrition. 1998; 14: 784-787. estudando pacientes pediátricos com aproximadamente 40 cm de intestino delgado restantes, compararam aqueles que mantiveram a válvula ileocecal com os cuja válvula tenha sido removida e concluiram que a inclusão ou não da válvula ileocecal não teve influência na mortalidade. No nosso experimento, também não houve diferença na mortalidade e perda de peso corporal entre os grupos com e sem válvula.
O cólon reage ativamente na resposta adaptativa da enterectomia extensa. Nundy et al.1313 Nundy S, Chir M, Malamud D, Obertop H, Sczrban J, Malt RA. Onset of cell proliferation in the shortened gut. Colonic hyperplasia after ileal resection. Gastroenterology. 1977; 72: 263-266. demonstraram que o aumento do cólon na grande ressecção ileal resulta em hiperplasia desde o 7º dia do pós-operatório, aumentando ao máximo em torno do 30º, mantendo um patamar até o 6º mês de observação. Em nosso experimento, também foi observada hiperplasia no 30º dia do pós-operatório.
Usando microscopia eletrônica de varredura, Tamames Gomez et al.1919 Tamames Gomez S, de vega Garcia D, Furio Bacete V, Tamames Escobar S. Ultrastructural study of the colon after massive intestinal resection in rats. Rev. Esp. Enferm. Ap. Dig. 1989; 75: 7-1315. observaram que a mucosa do cólon de ratos enterectomizados tinha protuberâncias de pós-operatório com aspecto folicular como a mucosa do intestino delgado. Milone et al.1212 Milone E, Ginnaneschi V, Smrekar V. Morphological and functional changes of the colon after massive resection of the small intestine in the rat. Min. Clin. 1982; 37: 641-9. relataram alterações semelhantes até o 5º mês do pós-operatório, quando as alterações foram estabilizadas. Observamos também estas alterações na histometria. Essas alterações histopatológicas causam um estímulo vicariante no cólon restante, devido ao mecanismo compensatório, tentando fornecer as necessidades metabólicas criadas pela extensa ressecção intestinal.
A espessura da parede aumentada do cólon restante após a ressecção extensa do intestino delgado é causada por aumento em todos os seus componentes. Como pode ser visto nas tabelas estatísticas, a exclusão da válvula ileocecal é determinante no aumento significativo da mucosa e da camada muscular em comparação entre GII e o grupo controle. Pesquisas adicionais devem ser seguidas para explicar se o conteúdo intestinal do intestino remanescente na ausência de válvula ileocecal, tem papel nesta resposta. Essa resposta, como a observada no intestino delgado remanescente1616 Saad Jr. R, Bianco AC, Minas RM, Chazanas JC, Oliveira AM, Hell NS, Rasslan S. Metabolic changes in rats submitted to extensive intestinal resection or jejuno-ileal shunting. Rev. Paul. Med. 1985; 103: 171-5., indica adaptação que provavelmente envolve todo o trato digestivo do grande enterectomizado. Neste experimento, observou-se proliferação vascular intensa no córion, vários mastócitos e importante proliferação conjuntiva no GII. Este aspecto do infiltrado e outras mudanças são como os indicados por Allen11 Allen AC. A unified concept of the vascular pathogenesis of enterocolitis of varied etiology. Am. J. Gastroenterology. 1971; 55: 347-378. no cólon de pacientes que sofreram isquemia. Atribuímos a cor avermelhada do cólon à hiperplasia celular intensa das várias camadas e a isquemia relativa relacionada à proliferação celular intensa não acompanhada de vascularização correspondente. Esse achado também foi observado por Milone et al.1212 Milone E, Ginnaneschi V, Smrekar V. Morphological and functional changes of the colon after massive resection of the small intestine in the rat. Min. Clin. 1982; 37: 641-9. e Tamames Gomes et al.1919 Tamames Gomez S, de vega Garcia D, Furio Bacete V, Tamames Escobar S. Ultrastructural study of the colon after massive intestinal resection in rats. Rev. Esp. Enferm. Ap. Dig. 1989; 75: 7-1315..