A norma ISO 18.104:2003 como modelo integrador de terminologias de enfermagem
IEnfermeira, Doutor em Enfermagem, Professor, Pontifícia Universidade Católica do Paraná, PR, Brasil. E-mail: m.cubas@pucpr.br
IIEnfermeira, Mestranda, Pontifícia Universidade Católica do Paraná, PR, Brasil. E-mail: adenurse@bol.com.br
IIIBacharel em Informática, Doutor em Engenharia Eletrotécnica e de Computadores, Professor, Pontifícia Universidade Católica do Paraná, PR, Brasil. E-mail: malu@ppgia.pucpr.br
IVEnfermeira, Doutor em Enfermagem, Professor, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal da Paraíba, PB, Brasil. E-mail: miriam@ccs.ufpb.br
Descritores: Enfermagem; Vocabulário Controlado; Terminologia.
Nas últimas décadas, inúmeras terminologias e classificações surgiram com o intuito de padronizar a representação dos termos utilizados pelos profissionais de enfermagem, dentre elas se destacam: a NANDA International (NANDA-I), a Classificação de Intervenções de Enfermagem (NIC),a Classificação de Resultados de Enfermagem (NOC), a Clinical Care Classification (CCC), o Sistema Comunitário de Saúde de Omaha e a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®)(1). Essa última tem a pretensão de constituir-se em marco unificador das terminologias de enfermagem e, atualmente, a Organização Mundial da Saúde (OMS) a reconhece como integrante da Família de Classificações Internacionais, onde se encontram o Código Internacional de Doenças (CID) e a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF)*.
Desde 1996, cinco versões da CIPE® foram disponibilizadas, no entanto, a partir do desenvolvimento da versão 1.0, lançada em 2005(2), o processo de revisão e padronização da classificação teve influência do modelo proposto pela Organização Internacional de Padronização (ISO), na norma ISO 18.104:2003 – Integração de um Modelo de Terminologia de Referência para Enfermagem(3). Esse modelo tem dupla proficuidade: estabelece critérios de avaliação para as classificações e, após o uso dessas, proporciona evidências para futuras revisões sobre a própria padronização.
Embora a linguagem unificada seja necessária, o padrão é pouco conhecido e utilizado. No que se refere às classificações, além da CIPE®, a atual versão da NANDA-I, 2009-2011, descreve que sua atualização foi realizada em conformidade às normas da ISO**. Em consulta às bases de dados: PubMed, MEDLINE e Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), no período de 2003 a 2009, foram encontrados 20 artigos, classificados como teóricos, de pesquisas, ou relatos de experiências, referentes ao modelo de integração citado.
O objetivo deste estudo teórico foi apresentar a ISO 18.104:2003 como modelo integrador de terminologias de enfermagem. Para tal, apresenta breve conteúdo da norma; descreve as pesquisas e experiências relatadas nos artigos acessados e discute as possibilidades de desenvolvimento do conhecimento científico nessa área.
A norma ISO 18.104:2003
A ISO é uma organização não-governamental que, desde 1947, promove linguagem tecnológica comum entre diversos países, cujas padronizações são fruto do consenso entre especialistas de diversas áreas. Seu escritório central situa-se em Genebra, Suíça, com estrutura composta por 157 membros, divididos em três categorias: oficiais, correspondentes e subscritos. O primeiro conjunto é constituído por instituições de padronização mais representativas em um país, com o limite de um órgão para cada nação, às quais se permite participar das votações e das políticas dos comitês técnicos. No Brasil, a Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) é o membro representante oficial e possui mais de 400 contribuições para a ISO(3).
As padronizações são desenvolvidas para que haja maior eficiência e segurança no desenvolvimento e confecção de produtos e serviços, além de facilitar o comércio, compartilhar tecnologias, inovações e soluções para problemas entre os diversos países, beneficiando, dessa maneira, consumidores, governantes e toda a sociedade mundial. Para que as padronizações sejam publicadas internacionalmente, elas devem ser elaboradas por um comitê técnico e obter aprovação por, no mínimo, 75% dos membros oficiais(3).
Antes de sua publicação, a ISO 18.104:2003 foi preparada pelo Comitê Técnico de Informática em Saúde do Conselho Internacional de Enfermagem (CIE) e pelo Grupo de Interesse Especial de Informática em Enfermagem da Associação Internacional de Informática Médica, contando com a ajuda de órgãos como o Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMED®) e o European Committee for Standardization (CEN), além de subsídios oriundos do programa CIPE® e do TeleNurse ID ENTITY (Integration and Demonstration of European Nursing Terminology in Information Technology)(3).
A criação dessa padronização foi motivada pela necessidade de: a) implementação de um sistema de base computacional para áreas clínicas; b) reembolso pelos serviços executados pela enfermagem; c) documentação das contribuições de enfermagem aos resultados dos cuidados prestados ao cliente e d) aumento do conhecimento produzido na área(3).
A ISO 18.104:2003 surge como referencial de representação de Diagnósticos e Intervenções de Enfermagem (denominada, pela norma, como Ação) para possível processamento computacional, refletindo tentativas de integração de modelos de informação e terminologias contidas em outros domínios, além da Enfermagem. Sua utilização propõe um modelo para compor terminologias por meio da dissecção de Diagnósticos e Intervenções de Enfermagem em estruturas conceituais, o que permite o mapeamento entre expressões compostas por conceitos atômicos de diferentes terminologias(3).
A padronização é dividida em cinco capítulos, sendo que os dois últimos se referem aos modelos para formação de Diagnósticos e Ações de Enfermagem (Figura 1), os quais são apresentados por meio de um diagrama da Linguagem de Modelagem Unificada (Unified Modeling Language - UML). De maneira geral, demonstra modelos e descreve o domínio de Diagnóstico e Ação de Enfermagem, por meio do Diagrama de Classes(4), apresentando as Classes, Atributos das Classes e Associações entre as Classes. Entretanto, não é intuito da padronização que os diagramas da UML sejam compreendidos como único método para modelagem de informações.
O documento deixa claro que, para facilitar a compreensão do mesmo, tanto para o leitor quanto para o profissional desenvolvedor, é indispensável a utilização de outras referências normativas: a ISO/TS 17117:2002, Health informatics – Controlled health terminology – Structure and high-level indicators; a EVN 12264:1997, Medical Informatics – Categorical Structures of systems of concepts – Model for representation of semantics e a ENV 14032:2001, Health Informatics – Systems of concepts to support nursing(3).
Aplicabilidade do modelo ISO 18.104:2003
A ISO 18.104 vem sendo utilizada, principalmente, como base para integração entre terminologias distintas. Uma das experiências foi desenvolvida no Hospital Presbiteriano de Nova York, abordando a relação entre termos da Home Health Care Classification e do Sistema Omaha, incluídos no Dicionário de Entidades Médicas (MED)(5). Os pesquisadores dividiram os 266 Diagnósticos de Enfermagem, de acordo com as categorias semânticas, propostas pela ISO, e aquelas contidas no MED, e concluíram que, mesmo sendo considerado útil, o modelo mostrou-se insuficiente para a especificação dos conceitos de Diagnósticos de Enfermagem, apresentando a necessidade da criação de estruturas hierárquicas para descritores que instanciam as categorias semânticas, como se observa no termo "Ansiedade", que, na NANDA-I, se situa na Classe "Resposta de Enfrentamento", no domínio de "Enfrentamento/Tolerância ao Estresse" e na CIPE® é uma Subclasse da "Emoção" e faz parte da Classe "Processo Psicológico", do eixo "Foco"(5).
Conclusão semelhante foi relatada pela pesquisa que mapeou termos de relatórios de enfermagem, utilizados pelo sistema MEDLEE, extraídos por meio de processamento de linguagem natural, e os comparou aos domínios semânticos, categorias e atributos da ISO 18.104. A aplicabilidade é aceita; no entanto, para expandir a utilização da ISO para o MEDLEE, é necessário que a mesma constitua maior detalhamento de categorias semânticas(6).
Outra possibilidade de generalização da ISO para Diagnósticos de Enfermagem, utilizados no Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), foi testada extraindo do Minimum Data Set (MDS) as expressões utilizadas por enfermeiros da instituição e dissecando-as, conforme proposto pela ISO. Obteve-se como resultado que 100% das expressões, para o domínio "Foco", contidas no MDS, estavam presentes no CMS, e 66% dos termos estavam presentes no domínio "Julgamento". Assim, sua utilização como um modelo de terminologia de referência foi considerada encorajadora, possibilitando a promoção de método padrão para a interoperabilidade entre as várias terminologias e seu reuso(7).
Dois anos após a publicação da ISO, estudo finlandês testou o desenvolvimento de terminologia para documentar intervenções perioperatórias de enfermagem, por meio de registros de enfermagem. Os termos das intervenções descritas foram checados quanto aos requisitos mínimos propostos pela padronização, e sua utilização foi recomendada como modelo para a construção de terminologias de referência. No entanto, os autores apontam a necessidade de adaptações transculturais para efetiva interoperabilidade entre terminologias(8).
Ainda, em relação a ações de enfermagem, estudo coreano(9), em 2006, mostrou a análise da usabilidade do padrão para representar as ações de enfermagem, inseridas nos prontuários de 545 pacientes de um hospital da cidade de Seul. Todas as 1.209 frases que descreviam intervenções de enfermagem continham palavras representativas de "Ação" e de "Alvo", e 98,8% inferiam o paciente como "Receptor do cuidado". Os autores concluem que a norma é utilizável, mas referem limitações, internas ao serviço, relativas à qualidade da documentação e ao uso de diferentes terminologias para designar as ações. Dessa forma, sugerem maior especificação dos componentes do modelo para oferecer maior consistência ao mapeamento cruzado.
Este estudo corrobora os dados apresentados pela pesquisa que avaliou a versão Draft da ISO(10), na qual foram mapeados os seis atributos do modelo, em 21.065 intervenções de enfermagem, direcionadas ao foco "Dor", nos prontuários de 677 pacientes, internados em um hospital dos Estados Unidos da América, que utilizava adaptação da NIC à sua realidade. Os elementos "Ação" e "Alvo" foram encontrados em 100% das frases e 82,86% apontavam, explicita ou implicitamente, o paciente como "Receptor do cuidado".
Possibilidades de desenvolvimento do conhecimento científico
O escopo da ISO 18.104:2003 apresenta, dentre outros usos potenciais, o suporte para a prática de enfermagem reflexiva ao disponibilizar um modelo para construção de Diagnósticos e Ações de Enfermagem. Atualmente, cada serviço realiza e documenta as práticas de enfermagem utilizando teorias e classificações diversas, adaptadas ou não à sua realidade, o que dificulta a comunicação e integração: entre os serviços, entre sistemas de informação e entre os profissionais. A adoção de um modelo de referência pode ser a base para superar essas dificuldades, no entanto, a mera utilização não é suficiente, tendo em vista as experiências descritas, que refletem insuficiência no detalhamento de categorias semânticas, dificultando o mapeamento cruzado e a adaptação transcultural, impedindo a interoperabilidade.
De outro lado, as classificações devem ser representadas de forma a serem processadas e interpretadas por computadores, o que viabilizaria o uso de técnicas computacionais que permitam, além da agilidade no mapeamento cruzado, integração entre as classificações e outros sistemas de informação.
Pesquisas que abordem equivalências semânticas entre as classificações, realizem adequações entre diferentes termos com mesmo conceito, ou entre termos iguais com conceitos diferentes e efetivem adaptações transculturais entre classificações são fundamentais para que sistemas de informação heterogêneos se comuniquem, refletindo no alcance do objetivo de estabelecer uma linguagem comum para a profissão.
Outra lacuna a ser preenchida diz respeito ao fato de as classificações existentes carecer de acomodação inicial aos domínios semântico, propostos pela ISO 18.104:2003, o que evitaria a estruturação de termos em níveis diferentes do modelo taxonômico proposto na norma. Posteriormente a esse ajuste, faz-se necessária a especificação das categorias semânticas contempladas em cada domínio, para facilitar e padronizar a compreensão do termo e para restringir as ambiguidades de interpretações.
Apesar da referência de que a norma influenciou a elaboração de algumas classificações, organizadas após sua publicação, não foram encontrados relatos de experiência sobre correlação de classificações à norma ISO 18.104:2003, apenas a sua aplicação em registros de enfermagem e a interoperabilidade, entre diferentes registros de base multiprofissional. Cabe ressaltar a inexistência de publicações brasileiras nessa área, demonstrando lacuna na produção de conhecimento nesse domínio, tanto no âmbito internacional quanto no nacional.
Na CIPE® 1.0, particularmente, não se verifica respeito aos critérios apresentados nos diagramas de classes para Diagnósticos de Enfermagem. Por exemplo, na classificação "Potencialidade" é considerada uma subclasse de "Estado" que, por sua vez, é subclasse do Eixo "Julgamento", sendo que na ISO "Potencialidade" é um atributo da classe "Julgamento". Dessa forma, a preocupação dos pesquisadores que afirmam a necessidade de detalhamento hierárquico é verdadeira.
Sendo a CIPE® integrante da Família de Classificações da OMS, é premente que se disponibilize os critérios utilizados para sua elaboração, bem como a forma de representá-la, explicitando o uso ou não da norma ISO. Esse conhecimento desencadeará pesquisas capazes de propor a adequação da CIPE® à ISO, ou ajuste do modelo ISO para aumentar o seu potencial de uso.
A norma ISO 18.104:2003 é visualizada na perspectiva de modelo integrador, pois estabelece padrões para terminologias de enfermagem para uso em sistemas computacionais.
Embora o modelo esteja disponível, desde 2003, poucas pesquisas se direcionam a esse espaço, o que remete ao incipiente desenvolvimento do conhecimento na área. Face ao conteúdo deste manuscrito, algumas hipóteses são levantadas para justificar, em parte, essa deficiência. Os modelos apresentados nos artigos, bem como na ISO, estão numa linguagem e notações desconhecidas pelos profissionais da área de enfermagem. Dessa forma, podem ser realizadas distintas interpretações dos modelos representados, sem que haja entendimento do que realmente a linguagem e notações representam, resultando, além do erro inerente à interpretação, o uso inadequado dos mesmos. Essa dificuldade pode ser superada por efetiva integração entre profissionais da área da saúde e da área de computação, potencializando a disseminação do conhecimento técnico-científico.
Outro ponto a considerar é a pouca correspondência do modelo às classificações utilizadas nos serviços e na prática profissional, que impede tanto sua aplicabilidade quanto sua evolução pela ausência de exemplos práticos a serem analisados e discutidos.