Excess weight, arterial pressure and physical activity in commuting to school: correlations
Arq. Bras. Cardiol. vol.91 no.2 São Paulo Aug. 2008
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2008001400005
Excesso de peso, pressão arterial e atividade física no deslocamento à escola
Kelly S. Silva; Adair S. Lopes
Programa de Pós-Graduação em Educação Física (PPGEF) - Centro de Desporto (CDS), Florianópolis, SC - Brasil
FUNDAMENTO: A prevalência de obesidade e pressão arterial (PA) tem aumentado em crianças e adolescentes, enquanto os domínios da atividade física declinaram.
OBJETIVO: Identificar e associar o excesso de peso, de gordura corporal e de PA elevada entre os estudantes ativos e passivos no deslocamento à escola.
MÉTODOS: Participaram do estudo 1.570 escolares de 7 a 12 anos de idade, de João Pessoa, PB. Os estudantes responderam a um questionário sobre a forma de deslocamento à escola (ativo = caminhada/bicicleta ou passivo = carro/moto/ônibus) e o tempo despendido. O excesso de peso foi determinado no IMC > 25 kg/m2, a gordura no percentil > 85 da dobra tricipital e a PA elevada no percentil > 90. Na análise, utilizaram-se o teste qui-quadrado e a regressão de Poisson.
RESULTADOS: O deslocamento ativo associou-se à menor prevalência de excesso de peso e de gordura, em relação ao passivo (p < 0,05). A razão de prevalência (RP) para o excesso de peso associou-se à gordura (masculino: RP = 6,45, IC95% = 4,55-9,14; feminino: RP = 4,10, IC95%= 3,09-5,45), à PAS elevada (masculino: RP = 1,99, IC95%= 1,30-3,06; feminino: RP = 2,09, IC95%= 1,45-3,01) e à PAD elevada nas meninas (RP = 1,96, IC95% = 1,41-2,75). Não houve associação com o deslocamento ativo (p > 0,05)
CONCLUSÃO: O deslocamento passivo à escola associou-se ao excesso de peso e gordura, e dissociou-se da PA elevada. O excesso de peso associou-se ao excesso de gordura e à PA elevada. É preciso prevenir o excesso de peso, como meio de evitar o acúmulo de gordura e o aumento da PA.
Palavras-chave: Sobrepeso, obesidade, hipertensão, atividade motora, criança.
A obesidade e a pressão arterial (PA) elevada têm aumentado consideravelmente em crianças e adolescentes, enquanto os domínios da atividade física declinam em proporção similar1. Nas últimas décadas, o nível de atividade física diminuiu por diversas razões, como o aumento de veículos motores para ir à escola, maior tempo gasto em atividades sedentárias e menor participação em esportes organizados2. Essas mudanças provocaram efeitos adversos à saúde física e mental, aumentando a exposição às condições de risco e reduzindo as oportunidades para um estilo de vida saudável.
A caminhada à escola é freqüentemente associada ao aumento da atividade física para estudantes de diversos países3,4, ao passo que o transporte passivo associou-se ao decréscimo de 12% a 20% no atendimento às diretrizes de atividade física e ao aumento de 17% a 22% da prevalência de sedentarismo5. Porém, poucos pesquisadores estudaram as contribuições do deslocamento ativo na redução da prevalência de excesso de peso, hipertensão arterial e outros fatores de riscos.
Pesquisas realizadas com adolescentes e jovens adultos demonstraram que o excesso de peso foi maior entre os estudantes que se deslocavam passivamente à escola, quando comparados aos que seguiam caminhando ou de bicicleta3,6. Na Carolina do Norte, os jovens com sobrepeso apresentaram 46% de chances a menos de caminhar para a escola, quando comparados com aqueles de peso normal7. No entanto, outros estudos realizados em Melbourne8 e em Tehran9 não observaram associação entre a forma de deslocamento e o excesso de peso.
Em adultos, a utilização do deslocamento ativo para o trabalho associou-se a valores baixos de pressão arterial10. Em crianças e adolescentes, não foram encontrados estudos analisando a contribuição da forma de deslocamento no controle da PA. Porém, alguns estudos demonstraram associação entre a atividade física habitual e a pressão arterial11, e outros não observaram relação12,13. Em populações jovens, o deslocamento ativo apresentou tendência para manutenção do peso corporal14, e isso tem sido associado ao controle da pressão arterial13,15,16. No sul da Itália e em Perth, Austrália, os estudantes com sobrepeso e obesidade apresentaram maior prevalência de hipertensão arterial17,18.
Ao considerar que o deslocamento ativo à escola aumenta as chances de os estudantes serem mais ativos, e que a atividade física pode contribuir para a manutenção do peso, da gordura corporal e dos níveis pressóricos, o presente estudo objetivou investigar a prevalência e a associação do excesso de peso, da gordura corporal e da PA elevada entre os estudantes que se deslocavam de forma ativa e passiva até a escola.
Este estudo é parte de um levantamento epidemiológico de corte transversal, sobre a prevalência e os fatores associados a doenças cardiovasculares, em escolares da cidade de João Pessoa, PB. A pesquisa foi desenvolvida entre abril e setembro de 2005, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos da Universidade Federal da Paraíba (RG nº 129/03).
A população incluiu estudantes do Ensino Fundamental, de 7 a 12 anos de idade, de ambos os sexos. O processo amostral foi realizado em três estágios: 1. a cidade foi dividida em cinco distritos, conforme a Secretaria de Saúde do Município; 2. escolas (públicas municipais e particulares); e 3. turmas (da 1ª à 4ª série). Dos 248 estabelecimentos de Ensino Fundamental existentes no município, foram excluídos aqueles freqüentados apenas por meninas (n = 10), os que não apresentavam todas as séries ou que possuíam um número de alunos inferior a trinta (n = 88). Das 150 escolas consideradas elegíveis, selecionaram-se quinze (dez municipais e cinco particulares), e três foram avaliadas escolas em cada distrito.
Para calcular o tamanho da amostra, recorreu-se à proposta de Luiz e Magnanini19 para estudos epidemiológicos, considerando um intervalo de confiança de 95%, erro tolerável de 3% e prevalência estimada de sedentarismo de 60%20. Como a amostra foi por conglomerados (turmas intactas), definiu-se um efeito de desenho igual a 1,5 e estimou-se um tamanho mínimo da amostra de 1.497 escolares e, por segurança, decidiu-se acrescentar 10% para compensar eventuais perdas. Em conformidade com o plano amostral, 1.647 estudantes aparentemente saudáveis e livres de tratamento médico participaram do estudo.
Dos 1.647 estudantes, 3,6% estavam fora da faixa etária do estudo (n = 60) e 1,0% (n = 17) dos estudantes faltaram no dia do teste ou se recusaram a realizar as medidas. A amostra final foi de 1.570 (808 meninos e 762 meninas), mantendo-se o poder estatístico inicial e a representatividade da população. Os dirigentes e professores das escolas sorteadas, os pais e os filhos foram informados sobre os objetivos e procedimentos do estudo, e, após a obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido por seus responsáveis, iniciou-se a coleta dos dados.
O questionário utilizado foi elaborado com base no proposto por Barros e cols.21 que mede um dia típico de atividades físicas e alimentação (DAFA). O questionário foi aplicado em sala de aula por três avaliadores previamente treinados, e os estudantes responderam às seguintes perguntas:
1) Quando você não está na escola, onde você passa mais tempo? (ajuda nas tarefas domésticas; vê TV ou usa o computador; brinca em casa ou na rua; pratica esportes recreativos ou competitivos).
2) Qual é o meio de transporte normalmente utilizado, na maioria dos dias da semana, para se deslocar de casa até a escola? (carro, moto, ônibus, a pé ou de bicicleta).
3) Qual é o tempo que normalmente você gasta de casa até a escola? (menor que 10 minutos, 10 a 20 minutos ou mais de 20 minutos).
A reprodutibilidade dessas questões medida no teste/reteste apresentou um coeficiente de correlação intraclasse de 0,95.
As medidas antropométricas seguiram normas padronizadas22. Para aferir a massa corporal (kg), utilizou-se uma balança digital da marca Plenna, e a estatura (cm) foi aferida com uma fita métrica fixada à parede. A dobra cutânea tricipital (DCT) foi mensurada por meio de um plicômetro da marca Harpenden, e registrou-se o valor médio obtido de duas medidas aferidas com intervalo mínimo de 2 minutos. Essa medida foi mensurada por dois avaliadores experientes, com erro técnico de medida intra e interavaliador inferior a 2% e coeficiente de correlação intraclasse de 0,97 (IC95%= 0,95-0,98).
Para a classificação do excesso de peso (sobrepeso + obesidade), adotaram-se como ponto de corte os valores de IMC maior ou igual a 25 kg/m2, considerando a classificação por sexo e idade, em conformidade com a proposta sugerida pela International Obesity Task Force (IOTF)23. Definiram-se como excesso de gordura corporal os valores de dobra cutânea tricipital maior ou igual ao percentil 85, adotando a distribuição por sexo e idade, conforme os critérios propostos por Must e cols.24.
A PA foi aferida no período vespertino, por meio do método auscultatório utilizando-se de esfigmomanômetro aneróide da marca Missouri Indústria e Comércio Ltda., calibrado periodicamente, com braçadeiras adequadas à circunferência do braço e estetoscópio pediátrico. A PA foi mensurada no braço direito posicionado à altura do coração, com o indivíduo relaxado na posição sentada. Após 5 minutos de descanso prévio, mensuraram-se duas medidas com intervalo de repouso mínimo de 5 minutos, e foi registrado o menor valor. A PA sistólica (PAS) foi determinada ao aparecimento dos ruídos (fase I de Korotkoff) e a PA diastólica (PAD) no desaparecimento dos ruídos (fase V de Korotkoff). Os valores de pressão arterial assumiram pontos de corte com base em tabelas de percentis, considerando o sexo, a idade e o percentil de estatura. Definiram-se como PA elevada os valores de PAS e/ou PAD maior ou igual ao percentil 90, segundo a referência de classificação proposta pelo The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents25.
As medidas foram coletadas em sala de aula, por meio do método de circuito, exceto a pressão arterial (sala reservada). Após a aplicação do questionário (15 a 20 minutos), realizou-se a aferição das medidas antropométricas (10 a 20 minutos) e da pressão arterial (20 a 30 minutos). A equipe para coleta foi constituída por uma enfermeira, cinco acadêmicos e dois profissionais de Educação Física. Os estudantes foram considerados ativos quando se deslocavam da residência para a escola por meio da caminhada ou do ciclismo, e passivos quando eram conduzidos até a escola por veículos motorizados. Os intervalos de tempo gasto entre o percurso de casa para a escola foram analisados de forma separada e agrupada.
O teste qui-quadrado foi utilizado para comparar a freqüência de excesso de peso, gordura corporal e PA elevada entre os estudantes que se deslocavam de forma ativa e passiva até a escola, considerando o sexo, a faixa etária e a característica da escola. Utilizou-se a regressão de Poisson seguindo dois modelos de ajustes: no primeiro, consideraram-se a idade, o tempo despendido no deslocamento e a característica da escola; no segundo, fez-se o ajuste para todas as variáveis estudadas. Esse procedimento foi aplicado em três análises distintas: 1. excesso de peso corporal, 2. excesso de gordura corporal e 3. PA elevada. Em todos os testes aplicados, considerou-se como diferença estatisticamente significativa quando a probabilidade foi menor do que 0,05 (p < 0,05). A faixa etária foi classificada segundo a proposta da Organização Mundial de Saúde26.
Dos estudantes que se deslocavam de forma ativa à escola (70%), 25% gastavam de 10 a 20 minutos para voltar para casa, e 29% moravam a mais de 20 minutos da escola. Dos que se deslocavam passivamente (30%), 12,6% eram conduzidos de carro por um tempo de 10 a 20 minutos e 12,2% por um tempo superior a 20 minutos. Não houve diferenças entre os sexos (p > 0,05), entretanto a freqüência de deslocamento ativo foi maior nos estudantes de 10 a 12 anos de idade e nos que estudavam em escolas públicas, quando comparados aos estudantes de 7 a 9 anos e aos que estudavam em escolas privadas (p < 0,05) (Tabela 1).
Os estudantes que se deslocavam passivamente à escola apresentaram maior freqüência de excesso de peso, gordura corporal e menor PA elevada, em relação aos que seguiam de forma ativa (p < 0,05). Em relação ao sexo, os meninos apresentaram maior excesso de gordura, quando comparados às meninas (p < 0,05). Quando se compararam as idades e a característica da escola, o excesso de peso e de gordura corporal foi maior nos mais jovens e nos estudantes de escolas privadas, enquanto a PA foi mais elevada entre os mais velhos que se deslocavam de forma ativa e nos estudantes de escolas públicas (p < 0,05) (Tabela 2).
Quando se consideraram o deslocamento e o tempo despendido até a escola, observou-se que a freqüência de excesso de peso foi de 17% para os que seguiam a pé ou de bicicleta, e de 23% a 32% para os que eram conduzidos por veículos motorizados (p < 0,05). O excesso de gordura foi maior entre os estudantes que se deslocavam de forma passiva (de 26% a 32%) ou ativa por um tempo inferior a 10 minutos (25%), em relação aos que seguiam por um tempo maior ou igual 10 minutos (p < 0,05). No controle do tempo despendido, não se constataram diferenças na freqüência de PA elevada entre os estudantes ativos e passivos (p > 0,05). Para ambos os sexos, faixas etárias e nas escolas privadas, o deslocamento ativo associou-se à menor freqüência de excesso de peso, quando esse dado foi comparado ao obtido pelos estudantes que seguiam passivamente (p < 0,05) (Tabela 3).
As prevalências e a razão de prevalências foram analisadas para excesso de peso, excesso de gordura e PA elevada por sexo. No sexo masculino (Tabela 4), o modelo de análise ajustada a todas as variáveis demonstrou que o excesso de peso se associou ao excesso de gordura (RP = 6,45, IC95% = 4,55-9,14) e à PAS elevada (RP = 1,99, IC95% = 1,30-3,06); e o excesso de gordura e a PA elevada foram associados ao excesso de peso (RP = 4,69, IC95% = 3,65-6,01; e RP = 2,58, IC95% = 1,61-4,13), respectivamente.
No sexo feminino (Tabela 5), o modelo ajustado indicou associação do excesso de peso com o excesso de gordura (RP = 4,10, IC95% = 3,09-5,45), a PAS elevada (RP = 2,09, IC95% = 1,45-3,01) e a PAD elevada (RP = 1,96, IC95% = 1,41-2,75). Tanto o excesso de gordura quanto a PA elevada demonstraram associação apenas com o excesso de peso (RP = 4,30, IC95% = 3,28-5,63; e RP = 2,69, IC95% = 1,97-3,68).
Nesse estudo, observou-se que mais da metade dos estudantes que se deslocavam de forma ativa à escola percorriam uma distância com um tempo maior ou igual a 10 minutos. Dos 30% que se deslocavam de forma passiva, somente 12% eram conduzidos por um tempo superior a 20 minutos. O deslocamento ativo à escola mostrou-se associado à menor prevalência de excesso de peso e de gordura corporal, em relação ao deslocamento passivo. Resultados similares foram observados em adolescentes norte-americanos3,6,7,14, enquanto outros estudos não encontraram associação com o excesso de peso9 ou de gordura3,4.
A freqüência de PA elevada não diferiu entre a forma de deslocamento, quando considerado o tempo despendido da residência até a escola. A relação entre pressão arterial e atividade física não está completamente estabelecida nessa idade, com estudos demonstrando associação11 e outros não12,13. Sabe-se que os estudos epidemiológicos de corte transversal não permitem observar a relação de causa e efeito entre atividade física e pressão arterial. Entretanto, estudos longitudinais18,27 e de intervenção11 têm demonstrado forte associação, principalmente em programas de acompanhamento em longo prazo.
Em relação à faixa etária e ao tipo de escola, tanto o excesso de peso quanto a gordura corporal foram maiores nos estudantes mais jovens e nas escolas privadas, em relação aos mais velhos e às escolas públicas. Resultado similar foi encontrado em outro estudo28. A PA foi mais elevada entre os estudantes mais velhos e os que estudavam em escolas públicas. O comportamento alterado da PA em idades maiores pode estar associado à maturação biológica, momento em que acontecem mudanças consideráveis no tamanho corporal, assim como alterações hormonais.
Outros fatores não controlados e que podem influenciar a pressão arterial são os aspectos ambientais, sociais e econômicos. Um estudo com crianças italianas demonstrou que as famílias de baixa renda possuem nível educacional inferior àquelas de renda elevada e tendem a enfrentar maiores adversidades e restrições no cotidiano17, estando mais suscetíveis a elevadas condições de estresse, alimentação e sono inadequados e alteração pressórica. Na Finlândia, por meio de um estudo longitudinal, ficou evidenciado que o nível educacional elevado se associou à menor PAS15.
Na análise de regressão ajustada para todas as variáveis estudadas, observou-se que o excesso de peso associou-se ao excesso de gordura e à PAS elevada para o sexo masculino, e também à PAD elevada para o sexo feminino. Estudos internacionais12,16,17 e nacionais13,29,30 têm demonstrado forte associação entre a PA elevada e o excesso de peso corporal. Um estudo epidemiológico prospectivo revelou que meninos (8-15 anos) com o IMC entre o percentil 75 e 85 e maior que o percentil 85 apresentaram quatro e cinco vezes mais chance de tornar-se hipertensos, em comparação àqueles com o IMC abaixo do percentil 7530. Na Austrália, um estudo longitudinal medido a cada três anos observou que a chance de apresentar PA elevada ou hipertensão na idade adulta (25 anos) foi 53% maior entre os rapazes com sobrepeso ou obesidade, quando comparados com aqueles de peso normal18.
No presente estudo, o comportamento da pressão arterial não se associou com a forma de deslocamento à escola. Uma pesquisa com adultos chineses indicou associação entre o deslocamento ativo ao trabalho (31-60 minutos) e a redução da pressão arterial, em relação aos que se deslocavam de ônibus10. Em estudantes da cidade de Vitória, ES, não foi observada correlação entre o consumo máximo de oxigênio e a pressão arterial13; e, em estudantes (14-17 anos) de João Pessoa, PB30, e de Nova Délhi12, não houve associação com a atividade física.
As informações sobre a forma de deslocamento à escola foram fornecidas pelos escolares, o que pode superestimar ou subestimar as respostas. Entretanto, o excelente grau de reprodutibilidade apresentado no questionário e a existência de estudos que utilizam essa metodologia asseguram esses resultados. A pressão arterial foi aferida em um único momento, não sendo indicado para descrever prevalência de hipertensão. Todavia, tem sido comumente utilizada para estudos de associação. Sugere-se que outras pesquisas dessa natureza sejam realizadas. Devem-se também pesquisar outros fatores (medida de gasto energético no deslocamento e contribuição no nível de atividade física) e associações (obesidade, hipertensão e diabetes).
Os estudantes que se deslocavam ativamente à escola apresentaram menor excesso de peso e de gordura corporal quando comparados àqueles que eram conduzidos de carro, e a pressão arterial foi dissociada da forma de deslocamento quando se controlou o tempo despendido até a escola. Na análise ajustada, o excesso de peso aumentou a razão de prevalência de os estudantes apresentarem excesso de gordura e PAS elevada, assim como a PAD elevada para as meninas. Tanto o excesso de gordura quanto a PA elevada somente se associaram ao excesso de peso. Em síntese, é preciso prevenir o excesso de peso, como meio de evitar o acúmulo de gordura e o aumento da PA. Para isso, as crianças devem ser estimuladas a praticar atividade física no deslocamento à escola e no tempo livre, bem como a adotar hábitos alimentares saudáveis.
A Francisco M. Silva, pela participação direta na elaboração do projeto, e aos estagiários do Laboratório de Estudos e Pesquisa do Movimento Humano (Lepem/UFPB), que participaram na extensiva coleta e tabulação dos dados. Aos diretores, professores e alunos das escolas selecionadas para a coleta de dados. A Adriano F. Borgatto pelo auxílio na análise estatística dos dados.
Este artigo é parte de tese de Mestrado de Kelly Samara da Silva pela Universidade Federal de Santa Catarina.