Área do desafio: Neurologia / Distúrbios Vasculares / AVC
Apresentação do caso: Técnico em informática, 38 anos, gênero masculino, afrodescendente, é admitido em PA com hemiparesia direita, desvio da comissura labial à esquerda e afasia importante. Pontuação 11 pela Escala de Coma de Glasgow (abertura ocular ao comando verbal, localiza dor, verbaliza palavras soltas, reflexos pupilares preservados bilateralmente) com encaminhamento para CTI e estabilização clínica. Acompanhante que o levou ao hospital relata que, durante manutenção em seu notebook, há cerca de 1 hora, o paciente deixou subitamente as ferramentas caírem no chão aparentando fraqueza e com queixa de tontura e cefaleia intensa, evoluindo com dificuldades na fala.
1. Qual o provável diagnóstico completo do caso?
2. Quais as etiologias desse acometimento?
3. Quais exames devem ser solicitados de imediato e por quê?
4. Quais diagnósticos diferenciais devem ser descartados?
5. Qual a conduta terapêutica a ser instituída?
1. AVCi em divisão superior da ACM esquerda. O acometimento neurológico súbito remete à causa vascular, que deve ser sempre descartada. O distúrbio vascular da ramificação superior da ACM cursa com hemiparesia e déficit hemissensorial contralateral de face, mão e braço, sendo essas hemiparesias verificadas em conjunto no caso. Além disso, a afasia de Broca presente no caso sugere acometimento em hemisfério predominante, usualmente o esquerdo. Por fim, a ausência de sinais sistêmicos ou déficits de função cortical difusa, que sugestionariam efeito de massa, juntamente à predominância epidemiológica do AVCi enfraquecem a presunção de AVCh.
2. As etiologias do AVCi podem sem vasculares (incluem aterosclerose, dissecção de artéria carótida ou vertebral, vasoespasmos, vasculites, infartos lacunares), hemodinâmicas (incluem trombocitose, policitemia, anemia falciforme, leucocitose, distúrbios de coagulação) ou cardíacas (incluem doença cardíaca reumática, arritmias, endocardite, próteses valvares).
3. TC de crânio mandatório para confirmação do tipo de AVC e localização da região acometida. ECG, ecocardiografia com Doppler, marcadores de lesão miocárdica e RX de tórax para avaliação cardíaca. Ultrassom com Doppler de artérias carótidas e vertebrais para investigação etiológica. Hemograma, glicose sérica, coagulograma, gasometria arterial, ureia, creatinina e eletrólitos para investigação etiológica e de repercussões sistêmicas. Colesterol total e frações, triglicérides e fibrinogênio frente a suspeita de trombose.
4. Especialmente AIT. Também mimetizam quadro de AVC: convulsão, enxaqueca, intoxicação/causa metabólica, lesão expansiva, pré-síncope e síncope, delirium, amnésia global transitória.
5. Monitorização contínua. Estabilização hemodinâmica ou respiratória se necessário. Terapia trombolítica venosa ou intra-arterial por alteplase (em até 4h e 30 minutos do início dos sintomas e após descartado AVCh e as demais contraindicações absolutas). Possível terapia trombolítica mecânica (colocação de stent, fragmentação mecânica do trombo, trombectomia por sucção) associada ou isolada. Controle de PA, controle de glicemia (abaixo de 120 mg/dL), controle de temperatura (hipotermia pode ser opção em caso de edema cerebral). Em caso de conduta tardia preconiza-se tratamento com antiplaquetário (AAS 325 mg ou clopidogrel 75 mg) ao invés da terapia trombolítica, além da administração de estatina e PPI (omeprazol) e da prevenção de TVP (heparina profilática, uso de meias elásticas ou dispositivo de compressão pneumática intermitente).
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