Mudanças e Padrões das Relações Público-Privado: Seguros e Planos de Saúde no Brasil
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Maria de Fátima Ramalho Filipe
1 8 Mudanças e Padrões das Relações Público-Privado: Seguros e Planos de Saúde no Brasil Tese Apresentada para a Obtenção do Título de Doutor em Saúde Pública Ligia Bahia Orientador: Maria Lucia T. Werneck Vianna Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Dezembro de 1999)
2 9 Resumo Este trabalho examina o mercado de planos e seguros no Brasil, procurando ressaltar mudanças nas relações público-privado que o estruturam. O estudo toma como pressupostos que os planos e seguros saúde integram um sistema de proteção social híbrido no qual as políticas de caráter universalista convivem com alternativas assistenciais particulares organizadas a partir das empresas empregadoras. Sustenta-se que as formas empresariais de intermediação para a cobertura de assistência médico-hospitalar de determinados segmentos da população emergem de um padrão ambíguo, no qual o público e o privado estão profundamente imbricados tanto no que diz respeito à provisão de serviços, quanto no que se refere ao seu financiamento. As recentes e significativas transformações nas relações entre oferta e demanda por serviços privados de saúde reconfiguram o mercado de planos e seguros saúde, tornando-o mais diversificado e complexo. A análise deste mercado se apóia em referenciais extraídos da literatura sobre seguros e sobre informações provenientes de fontes oficiais, empresas de consultoria, dados de empresas de planos e seguros e depoimentos de seus dirigentes. Também são considerados os aspectos jurídico-legais envolvidos com a atuação das empresas de planos e seguros saúde, especialmente a atual legislação. Finalmente, as caracterísiticas gerais do mercado de planos e seguros saúde no Brasil são cotejadas com as do sistema de saúde americano. Conclui-se que o crescimento e as transformações no mercado de planos e seguros saúde no Brasil reafirma valores a respeito da demarcação de fronteiras nítidas entre o SUS e a assistência organizada pelas empresas médicas, seguradoras e empresas com sistemas de auto-gestão. No entanto, esta clivagem não se traduz no plano operacional, a despeito do surgimento de novas formas de interpenetração entre público e privado. O suporte híbrido do mercado de planos e seguros põe em relevo a necessidade de elaborar e implementar políticas que, considerando tal especificidade, incorpore este segmento na agenda de pesquisas e intervenção da saúde pública.
3 10 Abstract This thesis examines the market for health plans and insurance in Brazil, seeking to highlight changes in the public/private relations that structure that market. The study holds the assumption that health plans and insurance integrate a hybrid social protection system, in which universal policies coexist with private assistencial alternatives organized by employers. One sustains that the entrepreneurial forms of organization concerning the health care coverage of given segments of the population emerge from an ambiguous pattern, in which the public and the private are deeply imbricated in respect to both service provision and their respective financing. The recent and significant transformations in the relations between offer and demand for private health services reconfigure the health plans and insurance market, making it more diversified and complex. The analysis of this market is based on references derived from the literature on insurance, as well as on information from official sources, data from health plans and insurance companies and interviews with company executives. Both judicial and legal aspects are equally considered, special attention being given to the current legislation. Finally, the general characteristics of the health plans and insurance market in Brazil are compared and contrasted to those of the US health system. One concludes that the growth and transformations in the market for health plans and insurance in Brazil reaffirms values concerning the delimitation of clearcut boundaries between SUS (the federal government s universal health system) and the health care organized by medical enterprises, insurance companies, and self-insurance systems. This cleavage, however, is not observable on the operational plan, despite the emergence of new forms of interpenetration between the public and the private. The hybrid support of the health plans and insurance market brings to surface the need of elaborating and implementing policies which, accounting for such particularity, incoporate this segment into the research and intervention agenda of public health.
4 11 Agradecimentos Muitas instituições, pessoas e amigos contribuíram decidamente para a realização deste estudo. Seria extremamente exaustivo relacionar todos. Mas também impossível deixar de citar aqueles cujas sugestões foram a tal ponto absorvidas que as meras citações não lhes fariam juz. Ademais este conjunto de referências se constitui em uma espécie de mapa que pode orientar outros pesquisadores para seguirem adiante. Maria Lucia Werneck Vianna, com sua competência e delicadeza inspirou, vivenciou e corrigiu eventuais desvios de rumo do trabalho. Nenhum agradecimento formal seria suficiente para exprimir meu carinho e admiração por sua orientação. A colaboração de Francisco Viacava, amigo de todas as horas e lugares, foi imprescindível para acessar e trabalhar com algumas informações sobre a cobertura de planos e seguros saúde provenientes de pesquisas do Ibge. Ana Luiza Viana, Carlos Otávio Reis e Pedro Barbosa foram parceiros fundamentais para a elaboração de algumas das idéias sobre a regulamentação governamental dos planos e seguros saúde que integram o presente trabalho. À Sulamis Daim, Cláudia Travassos, José Noronha, Nilson Costa e Eduardo Levcovitz agradeço as perguntas e o estímulo para a busca de respostas e os considero senão cúmplices, responsáveis pela escolha de determinadas veredas. Com Isabela Santos, pesquisadora do mesmo tema, compartilhei exaustivamente muitos detalhes deste trabalho que foram decisivos para seus resultados. João Luis Barroca, Diretor do Departamento de Saúde Suplementar do Ministério da Saúde, me propiciou oportunidades inestimáveis de debate sobre o tema. Luiz Fernando Figueiredo da CRC Consultoria conhece profunda e extensamente o mercado de planos e seguros saúde no Brasil. É fascinado por novos desafios, tem o dom de estar em vários lugares ao mesmo tempo. Muitas das minhas dúvidas sobre as intrincadas relações entre a operação de planos e os provedores de serviços foram pacientemente dirimidas através da sua generosa colaboração. Waldir Zettel e Eloísa da Caberj, Edmundo Castilho e Henrique de Mesquita da Unimed, Pedro Fazio da Sul América, Antonio Jorge da Amil, Sérgio Galvão e Júlia da Bradesco Seguros, Solange Beatriz da Susep são extremamente solícitos e atenciosos e fontes preciosas e inesgotáveis de informações e reflexões sobre suas empresas e sobre o sistema de saúde. José Arnaldo Rossi da Federação Nacional de Seguros é um interlocutor estimulante, atualizado e criativo no debate sobre as políticas de proteção social. A Fenaseg,
5 12 um dos melhores mirantes para os que estudam os seguros, através da Maria da Glória Faria facilitou o acesso às informações sobre seguros saúde. À Federação Escola Nacional de Seguros agradeço a todos, em nome de Silvia Klein, Assessora de Relações com a Universidades e Virgínia, valorosíssima bibliotecária o apoio para a realização da tese. Contei posteriormente com a força do Antonio Carlos, assessor de comunicação social e do Hercules para a realização desta publicação. Samuel Araújo, brasileiro, residente nos EUA, me enviou ininterruptamente copiosas e precisas informações sobre os planos e seguros saúde americanos. Ao Joaquim Cardoso de Mello, Célia Leitão Ramos, Sonia Fleury e Paulo Sabroza agradeço as teorias e as práticas. Meus amigos Gustavo Bretas, Quinca, Tânia, Lúcia, Célia Pierantoni, Leila, Ana Célia e Célia Leitão companheiros desta e de tantas outras viagens são imprescindíveis, sempre. Heloísa Leite, José Noronha e Alícia Ugá introduziram aulas sobre o mercado de planos e seguros saúde nos cursos de pós-graduação da UFRJ, UERJ e ENSP incitando um diálogo fecundo e mais sistemático entre pesquisadores e alunos. Ao Chico Braga e a Lurdinha, colegas da UFRJ, agradeço as referências bibliográficas e sobretudo a liberação das atividades de docência para a conclusão da tese. Sem a compreensão da Zulmira Hartz e Maria Helena Machado, responsáveis pela pós-graduação da Escola Nacional de Saúde e da Cecília, Eduardo e Marcelo Eduardo da Secretaria Acadêmica tudo teria sido muito mais difícil. Este trabalho e tudo que faço é dedicado ao Bernardo e Lia e para o Samuel com quem compartilho tantos outros sentidos, formas e sensações da vida.
6 13 SUMÁRIO Introdução 1 Capítulo 1 Uma Resenha de Trabalhos sobre o Empresariamento da Medicina no Brasil: Notas sobre o Objeto e Procedimentos de Estudo Privatização da Assistência à Saúde: a Conformação de um Objeto de Conhecimento na Área de Saúde Coletiva As Empresas Médicas nos Anos 60 e A Medicina de Fábrica e os Convênios-Empresa com a Previdência Social A Capitalização da Medicina e o Complexo Médico Industrial Democratização, Universalização e a Privatização dos Serviços de Saúde na Década de Crises e Reformas dos Sistemas de Proteção Social e nas Instituições de Assistência Médica Notas para o Debate e Pesquisa sobre os Planos e Seguros de Saúde no Brasil 35 Capítulo 2 Seguro e Risco: Noções para a Análise da Oferta e Cobertura dos Planos e Seguros Saúde Seguro e Seguradoras Os Seguros Sociais Os Seguros Privados Seguros e Riscos O Debate sobre Riscos Riscos, Prática Médica e os Planos e Seguros Saúde Seleção de Riscos Base Atuarial, Tarifação e Transferência de Riscos 72
7 Riscos e as Matrizes do Mercado de Planos e Seguros Saúde Mutualismo (planos próprios das empresas/ Auto-Gestão) Entidades/Empresas Administradas pelos Empregados (Entidades Jurídicas Paralelas) Os Planos Próprios Administrados Diretamente pelas Empresas Empregadoras Securitarismo (Empresas Médicas e Seguradoras) Empresas Médicas Seguradoras Gestão de Risco, Matrizes e Modalidades Empresariais do Mercado de Planos e Seguros Saúde 82 Capítulo 3 O Mercado de Planos e Seguros de Saúde Privados no Brasil Procedimentos Metodológicos Dimensões do Mercado de Planos e Seguros Saúde Provedores de Serviços Médicos e as Empresas de Planos e Seguros Saúde Estabelecimentos de Saúde e as Empresas de Planos e Seguros Saúde As Empresas de Planos e Seguros Saúde Clientes das Operadoras de Planos e Seguros Saúde Utilização de Serviços Empresas Clientes de Planos e Seguros Saúde Relações entre Clientes, Provedores e Empresas de Assistência Médica Suplementar 151 Capítulo 4 Tipos de Empresas e Matrizes Empresariais dos Planos e Seguros Saúde O Mutualismo Os Planos Próprios das Empresas (Auto-Gestão) Trajetória Institucional da Cassi e GEAP Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil Fundação Grupo Executivo Assistência Patronal Empresas Clientes e Segmentos Sócio-Ocupacionais Cobertos Preços dos Planos e Financiamento Participação dos Trabalhadores na Gestão dos Planos Próprios 177
8 Empresas Especializadas em Administrar Planos Próprios Representação Nacional das Empresas com Planos Próprios Gestão do Risco O Securitarismo Empresas Médicas (Medicinas de Grupo e Cooperativas Médicas) Evolução do Número de Clientes, Abrangência e Porte das Empresas Médicas Coberturas/Organização da Oferta dos Serviços Preços Entidades de Representação e Legislação Gestão do Risco Seguradoras Coberturas/Legislação Preços/Sinistralidade Representação Gestão do Risco Financiamento dos Planos e Seguros Saúde Convergências e Conflitos entre as Modalidades Empresariais do Mercado de Planos e Seguros Saúde 232 Capítulo 5 Regulamentação Governamental das Empresas de Assistência Médica Suplementar, Configuração e Tendências do Mercado de Planos e Seguros Saúde A Agenda da Regulamentação de Assistência Médica Suplementar Governo Collor: O Empate entre a Abramge e a Susep FHC: O Predomínio da Economia sobre a Saúde Serra: O Ministro da Fiscalização Impactos da Regulamentação A Contra-Reforma da Previdência Social 263
9 16 Capítulo 6 Os Planos e Seguros Saúde nos EUA: Herança e Singularidades da Assistência Médica Supletiva Brasileira Um Panorama do Sistema de Saúde Americano Empresas de Planos e Seguros Saúde e Tipos de Planos de Saúde nos EUA Cobertura dos Planos de Saúde nos EUA Algumas Tendências de Desenvolvimento do Sistema de Saúde nos EUA Simetrias e Particularidades das Operadoras de Planos e Seguros Saúde Brasileiras e Americanas 295 Conclusões 303 Bibliografia 314 Anexos
10 17 Introdução As reformas setoriais dos anos 80 visando acesso universal, integralidade da atenção, ênfase em ações de promoção e proteção da saúde, descentralização e participação social adquiriram expressão legal e institucional na Constituição de 1988 e com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) em Resultante do debate e reivindicações sobre a democratização da saúde, o SUS certamente representou, no âmbito das políticas sociais, senão a mais vigorosa, pelo menos uma importante iniciativa de dotar o Estado de capacidade jurídico-legal para mediar um processo redistributivo. O SUS pretendia superar uma das principais características do sistema de saúde brasileiro - a fragmentação institucional e programática das instituições públicas - expressas na dicotomia entre a medicina previdenciária e as políticas preventivas do Ministério da Saúde. Logo os prognósticos duais quanto ao futuro do SUS se disseminaram. Havia os que duvidavam da viabilidade das reformas propostas vis-à-vis o sucateamento dos serviços de saúde e a provável manutenção do desfinanciamento setorial (desde 1987 os gastos federais com saúde vinham diminuindo, apesar da universalização, e os aportes de recursos de estados e municípios não compensavam a retração de recursos). Outros viam nas proposições de descentralização uma alternativa de mudança na organização dos serviços. Apostavam que a ação de uma significativa massa crítica de gestores, nos municípios, estados e no nível federal, formada ao longo da década de 80, comprometida com a busca de maior eficiência alocativa, traria bons resultados, mesmo diante da insuficiência de recursos financeiros. No interior do debate entre estudiosos e gestores do setor público, os mais céticos, consideravam a expansão dos planos e seguros privados uma demonstração do fracasso das intenções universalizantes. Afinal os segmentos médios e os trabalhadores especializados haviam abandonado o barco e deixado o SUS à deriva, condenando-o a se cristalizar como um sistema pobre para os pobres. Os mais otimistas procuravam relativizar, alegando a primazia quantitativa de recursos, a maior velocidade de incorporação de tecnologias assistenciais pelo setor público relativamente ao privado e a virtualidade da separação, entre um sistema para os destituídos e outro para as pessoas cobertas por planos e seguros saúde. Todo esse debate foi travado praticamente às cegas, na medida da ausência de informações fidedignas, que dimensionassem o que alguns consideravam um grave efeito colateral do SUS e outros nem tanto. Se utilizavam projeções realizadas por firmas de consultoria, contratadas pelas próprias empresas de planos e seguros saúde, que estimavam que 1/4 da população estava coberta por planos e seguros privados de saúde. Com base nesses dados, os pessimistas computavam uma crescente quantidade de pessoas atendidas pelo mercado. Os mais confiantes no SUS procuravam mostrar o exagero
11 18 das estimativas de cobertura pelas empresas privadas e ressaltavam a pujança do Estado como financiador e provedor de serviços de saúde. Às previsões mais acanhadas ou mais generosas, sobre a extensão da cobertura dos planos e seguros privados, correspondiam avaliações mais ou menos otimistas sobre os destinos do SUS. Do lado de fora, existia um relativo consenso sobre o fato de que o SUS não deu certo. As dificuldades cotidianas de acesso aos serviços de saúde, as precárias condições de atendimento dos habitantes das grandes cidades, uma veloz decadência das instalações físicas, principalmente dos hospitais públicos de grande porte, e as dificuldades para manter e contratar recursos humanos eram intensamente divulgadas pela mídia. A seleção de clientelas mais abastados pelas empresas privadas de planos e seguros configuravam nitidamente vetores com direção contrária à da universalização. Em um âmbito mais amplo, as interpretações sobre o crescimento abrupto dos planos e seguros saúde também estavam referidas ao fracasso do SUS. Em 1991 o Dr. Flávio Heleno Poppe Figueiredo, da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE), pôs em relevo a relação entre o SUS e os planos privados de saúde. O grande marketing de venda dos planos privados foi e continua sendo a falência da medicina estatal. As siglas criadas pela interminável inventiva dos burocratas da saúde - PREVSAÚDE, PIASS, CONASP, SUDS - sucederam-se num perverso ciclo social de fracassos. Da polêmica Constituição de 88 para cá temos o SUS. É o novo campeão de vendas! (Jornal do Brasil 28/01/91). Resguardadas as diferenças entre as abordagens oriundas de trabalhos teóricos que atribuíam a expansão dos planos e seguros aos erros estratégicos de parte dos reformistas e as dos apologistas do pragmatismo que assistiam a vingança do mercado contra a ingenuidade das proposições universalizantes, reconhecia-se que os planos e seguros saúde constituíam uma parte do problema ou da solução para o sistema de saúde brasileiro. Definia-se uma nova geografia setorial. Os planos e os seguros saúde privados passaram a ocupar um espaço mais ou menos extenso na paisagem do sistema de saúde. No final da década de 80, as evidências sobre a importância do mercado para a assistência à saúde de parcela significativa da população adquiriram especial dramaticidade quando arroladas para justificar as proposições neoliberais privatizantes. Seus formuladores nutridos da realidade de um sistema já privado, consideravam que bastava regulamentar a oferta de assistência privada, através da transferência da contribuição previdenciária para as empresas que comercializam planos de saúde. O modelo chileno era apontado como paradigma de modernidade e eficiência por referência à falência do sistema público brasileiro. Os adeptos da privatização argumentavam que, ficando livre de uma parte da demanda, o SUS poderia dedicar seus recursos integralmente à assistência dos pobres. A focalização da assistência anteposta à universalização se apresentava como alternativa racional à insensatez da manutenção de um financiamento público obrigatório para quem não utilizava o SUS e podia pagar planos/ seguros saúde.
12 19 Sobrepondo-se e sucedendo as propostas de efetivar a transferência das atribuições assistenciais e financeiras da previdência social, incluindo-se assistência à saúde e acidentes de trabalho para empresas privadas, começaram a surgir formulações mais sofisticadas considerando que o mercado poderia render mais. As experiências internacionais de reformas setoriais, especialmente as dos países que haviam adotado políticas universais para a assistência básica e deixado aos planos e seguros privados a atenção especializada, eram apontadas como exemplares. Invertia-se o caminho: não se tratava apenas de constatar as dimensões do setor privado e considerá-lo uma válvula de escape para a provisão de serviços governamentais, mas sobretudo de delimitar/ restringir a órbita de atuação do público. Para tanto, paradoxalmente, era necessário intervir no setor privado. Em 1995 o Banco Mundial publicou um documento, intitulado The Organization, Delivery and Financing of Health Care in Brazil: Agenda for the 90s contemplando diretrizes específicas para a intervenção governamental no segmento de planos e seguros privados. Recomendava-se que o governo assumisse seu papel regulatório, através de incentivos, para promover um ambiente competitivo entre as empresas de planos e seguros e destas com as opções financiadas com recursos públicos, favorecendo o aumento da eficiência. A definição sobre o papel do governo deveria considerar o contexto, no qual um esquema híbrido público-privado estava firmemente estabelecido e as expectativas dos consumidores por serviços privados e pela possibilidade de escolha entre provedores era clara (World Bank, 1995: 151 e 157). Junto com a importação das idéias de reformas setoriais nos países desenvolvidos vieram as expectativas de que a separação entre as funções de financiamento e provimento dos serviços poderiam impactar o sistema de saúde. Com a implantação de mecanismos eficazes de regulação, por um lado, e, por outro, com a transferência da prestação de serviços do Estado para órgãos públicos ou privados estaríamos dando um importante passo para restringir/concentrar as funções do governo. Assim, o diagnostico de uma incapacidade crônica do SUS, para expandir suas bases de financiamento, melhorar a qualidade e ampliar o acesso aos serviços de saúde, estava associado às formulações de alternativas de convocação do setor privado para o desempenho de funções que liberassem o Estado das funções assistenciais e até das fiscais. Os novos horizontes para o setor privado se estendiam desde a mera terceirização dos serviços até a formação/adaptação de consórcios intermunicipais, entidades privadas sem fins lucrativos, que administrariam dois tipos de planos privados: um para os que não podem pagar e que atualmente representam os clientes do SUS e outro para os que estão cobertos por planos mantidos direta ou indiretamente pelas empresas empregadoras. Estes planos seriam financiados com recursos governamentais e por recursos diretamente repassados pelas empresas 1, que teriam o direito de abatê-los das contribuições que realizam para a seguridade social. 1 Segundo a proposta do Fórum de Líderes Empresariais Gazeta Mercantil (1998), os consórcios municipais administrariam dois tipos de planos de saúde. Um para os que
13 20 Paralelamente às propostas de mobilização do segmento privado para ocupar os espaços deixados pela retração das atribuições estatais, se elaboravam regras dirigidas à formatação interna do segmento de planos e seguros de saúde privados. Essa normatização era demandada, por um lado, pelos consumidores, insatisfeitos com a majoração de preços, inclusive na vigência de planos de estabilização e as restrições de cobertura dos planos de saúde, que vinham acionando as entidades de defesa do consumidor, o poder judiciário e os meios de comunicação. Por outro lado, existiam demandas do próprio governo de reformulação do setor de seguros que rebatiam como pontos específicos na agenda de regulamentação do planos e seguros privados de saúde. Competiu à área econômica do governo a iniciativa de propor a autorização para a entrada de capital e empresas estrangeiras para a operação de planos e seguros privados e a transformação de todas as empresas em seguradoras. Mais tarde, os projetos de regulamentação do Ministério da Fazenda elaborados em conjunto com o Ministério da Saúde passaram a admitir que os quatro sub-segmentos empresariais (as cooperativas médicas, as empresas de medicina de grupo, as empresas de auto-gestão e as seguradoras) deveriam, mantidas suas identidades júridico-institucionais específicas, obedecer aos padrões de cobertura definidos pelo governo e adicionaram a esta pauta o ressarcimento ao SUS de atendimentos realizados em estabelecimentos públicos para clientes de planos e seguros saúde. Na arena legislativa o debate sobre os planos e seguros privados de saúde caminhou, fundamentalmente, por duas vias. Como parte integrante das propostas de reforma da Previdência Social enviadas ao Congresso pelo Executivo em 1995, que pretendiam acrescentar ao artigo constitucional sobre a universalização do direito à saúde, o aposto na forma da lei, para garantir maior conforto à tramitação de rearranjos no mix público/privado e através de projetos de lei voltados, especificamente, à normatização das operações de planos e seguros saúde. A primeira via foi abandonada, pela retirada do ponto, da pauta de debates, pelo governo, enquanto à segunda convergiram os projetos governamentais, das entidades médicas, das operadoras de planos e seguros e das entidades de defesa do consumidor. Durante 1997 e 1998 o processo de regulamentação dos planos e seguros privados de saúde foi acelerado. A participação e as responsabilidades do Ministério da Saúde na definição das regras e suas atribuições sobre o segmento de planos e seguros privados ampliaram-se radicalmente. O acolhimento da regulamentação dos planos e seguros privados pelo Ministério da Saúde desafiou a explicitação de concepções sobre as relações público/privado dos gestores, provedores de serviços, especialistas, entidades sindicais, profissionais que até então os viam como um problema externo ao sistema de saúde. poderiam pagar o plano privado quer direta quer indiretamente e outro para os que não estivessem vinculados às coberturas das empresas empregadoras. A população cadastrada em um determinado consórcio reuniria dois grupos: o que se manteria em torno dos planos financiados diretamente pelas famílias e pelos empregadores e os que seriam alvo de um plano básico. Estes planos seriam financiados com recursos repassados diretamente pelas empresas e pelo governo aos consórcios.
14 21 A proximidade com o mercado evidenciava a necessidade de informações e a elaboração de categorias para analisá-lo, mas sobretudo revelava impurezas. Tratava-se de um mercado artificialmente expandido com clientelas cativas subsidiado direta e indiretamente por recursos públicos. O desconhecimento sobre este mercado tanta vezes apontado pelos pesquisadores e gestores derivava de sua lógica de capitalização protegida dos riscos do mercado e da omissão do Estado de suas atribuições regulatórias (Cohn, 1998: 14). Ao chegar mais perto das empresas de planos e seguros saúde nos despedimos de uma das quimeras que povoavam o imaginário de alguns estudiosos e militantes da saúde. As informações sobre os planos e seguros saúde, que alguns julgavam guardadas a sete chaves eram extremamente precárias. Não existiam bancos de dados secretos contendo as bases para os cálculos atuariais cientificamente exatos. Algumas operadoras sequer possuíam registros dos indivíduos a elas vinculados. Ainda assim, os esforços empreendidos por alguns autores para buscar elementos que contribuam para aprofundar a compreensão do sistema de saúde brasileiro, considerando o segmento de planos e seguros saúde, tem sido notáveis. Mas, os parâmetros que vêm sendo tomados como expressão da realidade das coberturas e empresas de planos e seguros saúde provêm de estimativas bastante provisórias e tendenciosas que permitem, quando muito, dimensionar a magnitude da população abrangida por essas modalidades privadas de assistência médica, mas não possibilitam nenhuma aproximação empírica das características dessas clientelas e comprometem também as tentativas de análise das empresas que atuam no segmento. A ausência de uma base empírica impede até que se subscrevam esses ou aqueles esquemas explicativos para a expansão dos planos e seguros privados e que surjam novos questionamentos para avançar o conhecimento sobre o tema. Dispomos de um conjunto de investigações sobre o mercado de planos e seguros saúde diversificado quanto aos referenciais e ângulos de análise priorizados, porém limitado pela qualidade e abrangência das informações disponíveis. No atual momento, esse impasse está longe de ser superado. Mesmo após um período razoável de vigência da legislação sobre a regulamentação de planos e seguros, ainda não se dispõe de um suporte para afirmar análises mais consistentes. Entretanto, a necessidade de ação durante o processo de debate da regulamentação estimulou a sistematização das informações e certamente permitiu avançar e disseminar o conhecimento, ainda que fragmentado, sobre o mercado de planos e seguros. As perspectivas de aprofundamento sobre o mercado de planos e seguros saúde, através de informações coletadas por pesquisas de base populacional e pelas instâncias de regulamentação governamental, são promissoras, mas estes dados ainda não estão disponíveis Portanto, as investigações de cunho acadêmico sobre os planos e seguros privados de saúde no Brasil, que pretendem contribuir para o delineamento de um panorama mais realista, vêm enfrentando importantes obstáculos. Diante das dificuldades para coletar dados primários, resta-lhes a alternativa de reunir as informações existentes e procurar caminhos para analisá-
15 22 las, tendo em vista suas limitações. Estas dificuldades foram enfrentadas pelo presente estudo com uma bricolage de informações de diversas fontes, que implicou uma aproximação apreensiva e contínua do objeto. Este trabalho objetiva contribuir para a compreensão de algumas das características do mercado de planos e seguros saúde, através da aplicação de noções da teoria de seguros e particularmente de risco aos esquemas assistenciais operados pelas empresas de assistência suplementar existentes no Brasil. Por seu caráter restrito, não pretende informar sobre a complexidade das variáveis envolvidas na conformação da comercialização de planos de saúde. E tenciona se somar a outros trabalhos de natureza eminentemente empírica, buscando apreender de que maneiras a oferta de planos e seguros se constituiu e desenvolveu no país. A exposição do trabalho está dividida em seis capítulos. O primeiro capítulo resgata as contribuições pretéritas e enunciados atuais sobre as relações entre os planos e seguros de saúde e o sistema de proteção social, a partir da literatura nacional sobre o tema. O capítulo 2 sintetiza algumas coordenadas conceituais para definir categorias descritivas que contribuam para o entendimento da estrutura e dinâmica do mercado de planos e seguros privados de saúde. Procura-se recordar noções que parecem essenciais à lógica do seguro, recorrendo-se a conhecimentos gerados pelas ciência política e pela economia - sem que, no entanto, se possa afirmar suficiente domínio e aprofundamento desse conjunto de conhecimentos - para apreciar sua aplicabilidade a instituições que se constituem predominantemente como prestadoras de serviços médico-hospitalares, mas desempenham atividades de natureza semelhante às das seguradoras. O terceiro capítulo procura separar e dimensionar elementos que integram o mercado de planos e seguros saúde provedores de serviços, clientes e operadoras de planos de planos e seguros saúde bem como delinear seus interesses comuns e contradições. Considerando que os tipos de operadoras de planos e seguros se constituem pelas diversas possibilidades de relações entre a organização de provedores de serviços e clientes, se detalham, no capítulo 4 as iniciativas patronais/dos trabalhadores, as dos médicos e as de instituições financeiras constitutivas das matrizes empresariais da assistência médica suplementar. Nesses dois capítulos são inventariadas informações que, embora fragmentadas, permitem compor um quadro mais objetivo para o mercado de planos e seguros saúde. O processo de regulamentação governamental do segmento de assistência médica suplementar é abordado no quinto capítulo através da análise de interesses e valores das operadoras de planos e seguros saúde, instituições governamentais, entidades profissionais e órgãos de defesa dos consumidores. Finalmente se submete a organização do mercado de planos e seguros no Brasil a um incontornável cotejo com o americano no sentido do discernimento de similitudes e distinções entre as diversas modalidades empresarias existentes em ambos países. Concluiu-se que a sistematização e organização de informações traz novos questionamentos para o debate sobre as mudanças nas políticas sociais e setoriais. A origem e a natureza híbrida, ao mesmo tempo
16 23 solidária e assentada em concepções utilitaristas do risco, das empresas privadas de planos e seguros saúde mostram possibilidades de compartilhamento de responsabilidades entre o setor privado e público para a proteção dos riscos à saúde.
17 24 Capítulo 1 Uma Resenha de Trabalhos sobre o Empresariamento da Medicina no Brasil: notas sobre o objeto e procedimentos de estudo Um ponto de partida inelutável para buscar elementos que elucidem a participação do segmento dos planos e seguros no sistema de saúde brasileiro é a recuperação das matrizes teóricas e metodologias, utilizadas pelos pesquisadores que se detiveram sobre o empresariamento dos serviços de saúde. Este capítulo resgata pontos de um conjunto selecionado de trabalhos de autores, que elaboram/influenciam o pensamento sobre as relações entre Estado/ sociedade e o mercado de planos e seguros saúde, com o objetivo de identificar referenciais e subsídios para a presente investigação. A revisão da literatura considera dois ciclos de expansão do mercado das empresas de planos e seguros delimitados por contextos político-institucionais específicos, particularmente pela Constituição de No primeiro ciclo a produção de conhecimentos está marcada por abordagens mais empíricas envolvidas por análises das relações entre as políticas previdenciárias e o empresariamento da saúde. Posteriormente os trabalhos se debruçam sobre a tentativa de compreender a expansão de clientelas para os planos e seguros face a universalização da saúde, através de hipóteses que sugerem inadequações das intenções reformistas à natureza do sistema de saúde brasileiro. O capítulo se divide em cinco partes. Na primeira, resume-se o processo de transformação do tema privatização da assistência à saúde em objeto de estudos na área de saúde coletiva. Depois procura-se relatar e comentar aspectos de trabalhos sobre o empresariamento da assistência médica, bem como relacionar características institucionais e operacionais das atividades de comercialização de planos de saúde conectadas às políticas previdenciárias do regime militar. A seguir o mesmo procedimento é realizado através da análise dos trabalhos dos anos 90 que refletem sobre a universalização formal do direito à saúde instituída pela Constituinte de 1988 e a reestratificação da assistência médica. Na quarta parte, recorre-se a uma apresentação de trabalhos de autores envolvidos diretamente com a pesquisa do welfare state e das reformas setoriais pós anos 80. As notas para a investigação de aspectos atuais do empresariamento da assistência médico-hospitalar, que encerram o capítulo, são elaboradas a partir do cotejamento das contribuições destes autores com questionamentos, que supõem pontos de continuidade entre os dois ciclos, e procuram apontar lacunas para o aprofundamento do tema. Finalmente se delimita o escopo do trabalho selecionando algumas questões a serem aprofundadas bem como algumas orientações para buscar respondê-las.
18 Privatização da Assistência à Saúde: a conformação de um objeto de conhecimento na saúde coletiva Os objetos, áreas de conhecimento e métodos na saúde coletiva são múltiplos, sendo enfocados por teorias das ciências naturais e sociais e seus contornos delimitados pelas possíveis conotações de coletivo 2. Todavia, duas áreas são apontadas por Juan Cesar Garcia (1985) como pontos de convergência para uma busca de especificidade da saúde coletiva: o estudo dos determinantes sociais das doenças, que encontram na epidemiologia seu referencial conceitual e métodos; e as análises sobre os serviços de saúde que partem de perspectivas tais como as da administração e planejamento conformando o planejamento em saúde e as das articulações políticas e ideológicas das práticas de saúde constituindo as denominadas políticas de saúde. Os estudos sobre as práticas coletivas de saúde, embasados nas ciências sociais, são introduzidos, entre nós, nos cursos médicos, na década de 50. As abordagens antropológicas, baseadas no evolucionismo e as sociológicas apoiadas em Talcott Parsons sustentam análises funcionalistas das relações e conflitos entre medicina moderna e tradicional, médicos e pacientes, profissionais médicos e não médicos (Nunes, 1985: 37). Para Canesqui (1995: 20) as ciências sociais, no âmbito da saúde, sob inspiração dos movimentos de medicina integral e preventiva americana, adotam um enfoque comportamental e culturalista para fundamentar uma visão dualista de mundo que contrapõe: o primitivo e o desenvolvido; o irracional e o racional; o mágico e o científico. Na década de 70, as críticas às ciências da conduta por sua limitações quanto à explicação das articulações da medicina com a estrutura econômica e política das sociedades, conjugadas à formulações teóricas de outras áreas sobre as articulações entre saúde e desenvolvimento, tornam os serviços de saúde um importante objeto de estudos. Donnangelo (1983: 21-26) atribui às reordenações da organização da prática médica, especialmente as referentes à assistência médica previdenciária, a emergência de novos objetos e tendências da produção de conhecimento em saúde coletiva, exemplificadas pelo deslocamento da ênfase nas análises do processo saúde-doença para os estudos das práticas de saúde. Os primeiros trabalhos publicados no Brasil sobre seguro saúde datam de 1964 e se referem ao debate travado entre um dos membros da Associação Médica Brasileira, Thomas Raposo, e o então médico do Instituto de Resseguros do Brasil, Carlos Gentile de Mello 3, sobre 2 Para Cecília Donnangelo (1983: 27) a noção de coletivo possui uma ampla variação que vai desde: o coletivo em relação a um determinado meio comum; o coletivo como conjunto de indivíduos; o coletivo como resultante da interação de elementos componentes de um sistema; o coletivo como conjunto de efeitos ou conseqüências da vida social e o coletivo como social - campo específico e estruturado de práticas. 3 Ver por exemplo o trabalho intitulado o Seguro Saúde no Brasil de autoria de Carlos Gentile de Mello que foi publicado em agosto de 1964.
19 26 os limites de cobertura de serviços privados em um país com amplos contingentes de pobreza. Neles as definições sobre o empresariamento da assistência médica são marcadas pela concordância/ crença na cientificidade da previsão do adoecer envolvida nas atividades do seguro, conotando uma maior racionalidade das atividades privadas em relação as públicas. As polêmicas entre os defensores de uma assistência pública e os adeptos do empresariamento da prática médica se centravam na divergência quanto a ênfase das restrições relativas a potencial abrangência de cobertura decorrentes da baixa renda da população brasileira. Nas instituições de pesquisa, os serviços de saúde, definidos como mediações entre as formas de articulação da prática médica com a prática social, são analisados a partir de um enfoque histórico-estrutural que busca evidenciar as vinculações econômicas e políticas das práticas de assistência à saúde (Nunes, 1985:40-41). Os estudos que tomam por objeto os serviços de saúde predominam na década de 70. Inúmeros trabalhos referem-se à Previdência Social 4 e, em particular, a suas políticas para a assistência médica. No final dos anos 70 e início dos anos 80 um conjunto de pesquisadores estuda a emergência de formas empresariais de prestação de assistência médica nos marcos das relações com a Previdência Social. A crise de regulação e financiamento do Estado, do final dos anos 80, impõe ao campo da saúde coletiva a busca de projetos de uma medicina social renovada. As duas vertentes de críticas às políticas estatais: a de direita e a de esquerda 5 se expressam, entre nós, através das propostas de privatização da assistência médico-hospitalar debatidas nos fóruns eminentemente políticos e empresarias e por meio de políticas de descentralização, adotadas na gestão de serviços de saúde pelas correntes progressistas. A par das teses inspiradas pelo questionamento das utopias welfarianas e socialistas, observa-se um deslocamento do controle estatal sobre os processos de doença. As intervenções antes dirigidas ao ambiente e grupos populacionais, passam a ser exercidas também sobre o indivíduo e viabilizadas por mudanças comportamentais adotadas em função do acesso a informações sobre fatores/ causas de doenças amplamente veiculadas pelos meios de comunicação de massa. A saúde coletiva traz para si o debate sobre a transição dos paradigmas dominantes na ciência e propõe alternativas para a superação da segmentação do conhecimento. Os fundamentos das explicações sobre os processos de saúde e doença são inquiridos. Em temos gerais a polaridade entre explicação/ compreensão, no sentido weberiano, é retomada 6. Busca- 4 Por exemplo: Donnangelo, M.C.F. Medicina e Sociedade. São Paulo: Pioneira, 1975, Cohn, A. Previdência Social e Populismo, Dissertação de Doutorado. USP,1979, Possas, C. A. Medicina e Trabalho Braga, J. C. S e Paula, S. G. Saúde e Previdência São Paulo: Hucitec, Os setores progressistas divergem radicalmente das políticas neoliberais quanto ao reconhecimento da intervenção estatal como um elemento estratégico de um novo projeto de desenvolvimento. Contudo, admitem o esgotamento do modelo desenvolvimentista. O caráter excludente, centralizador e autoritário das políticas governamentais é criticado. Defendem a necessidade de descentralizar o poder, sobretudo a responsabilidade pelas políticas e prestação de serviços sociais. 6 Ver Almeida Filho (s/d) que contrapõe o paradigma da elucidação, constituído pelos princípios do materialismo, racionalismo, determinismo, objetivismo, reducionismo e centralismo ao paradigma da explicação. Este último paradigama questiona o historicismo radical, o racionalismo que regula um universo finito e determinado, o reducionismo da descrição de formas e funções de elementos e função de elementos e processos do objeto investigado e a objetividade baseada na centralidade do sujeito da investigação.
20 27 se uma ampliação do conhecimento sobre o contexto ao qual o objeto de investigação se integra. Sob a influência de teóricos que propõem que fenômenos como os da saúde sejam considerados como complexos e exigentes de problemáticas que os vinculem aos eventos, experiências, ações e práticas originadas das constantes e inumeráveis interações entre atores que estão implicados direta ou indiretamente com os destinos de sua própria saúde e com os sistemas de saúde, as modalidades organizacionais dos sistemas de saúde são compreendidas como uma das dimensões envolvidas no processo saúde-doença. Levy (1997: 36-37) propõe a utilização de uma metáfora: a dos rastros de caminhões na areia do deserto para o estudo de cartas territoriais da saúde. Tal como os traços deixados nas areias, os sistemas de saúde podem ser estudados através de mapas que reconstituam as marcas deixadas por indivíduos e populações sobre o sol da vida cotidiana das diferentes vias utilizadas para superar os obstáculos ambientais, sociais, culturais e econômicos interpostos à obtenção de saúde e bem estar. Pineault e Daveluy (1990) adotam um marco de sistema de saúde onde o sistema de cuidados é importante mas não o único determinante de indivíduos ou coletividades saudáveis. O modelo preconizado considera a saúde como variável dependente de determinantes relacionados a dimensões biológicas, ambientais, estilos de vida e do sistema de prestação de cuidados e assistência à saúde 7. O sistema de saúde passa a integrar o modelo explicativo do processo saúde-doença e deixa de ser entendido apenas como lugar de controle e cura de doenças. As críticas às definições de saúde como ausência de doença e a centralidade da relação entre saúde e sistema de saúde percorrem desde argumentos sobre a iatrogenia dos serviços até os que contemplam o acesso ao sistema de cuidados como uma entre outras alternativas para obtenção de saúde. As organizações de saúde passam a expressar não somente formas sob as quais se responde às necessidades de alívio do sofrimento, cura de doenças mas também o cerne da health care cost crisis 8, por sua vez decorrente da aplicação de conceitos e tecnologias que reduzem os problemas dos usuários a necessidades de consumo. As 7 Mas não homogeneiza os determinantes biológicos e sociais como os do clássico modelo de história natural da doença de Leavell-Clark....não se podem considerar em um mesmo plano os diferentes fatores de produção da saúde. Com efeito o estado de saúde de uma pessoa ou de uma população em um momento dado é o resultado da ação de diferentes fatores em momentos diferentes (Pineault e Daveluy, 1997: 4-5). 8 A perspectiva de deduzir um sistema de tratamento a partir dos conhecimentos sobre a saúde e seus determinantes é criticada por Contandriopoulos (1996) sob o argumento de que o sistema de crenças sobre o qual repousa o privilegiamento da cura sobre a promoção da saúde é amplamente compartilhado pela sociedade. Nesse mesmo sentido Evans polemiza sobre as razões da Health Costs Crisis. Para este último autor a percepção generalizada sobre o aumento dos gastos com saúde, independente dos variados modelos de financiamento e nível de investimento de diferentes países, emerge das evidências de que uma proporção significativa das atividades produzidas pelos serviços de saúde são inefetivas, ineficientes, inexplicáveis ou mesmo inavaliáveis. Isso não significa...que as populações das sociedades modernas tenham alcançado um ótimo estado de saúde. Esse obviamente não é o caso. Nem se postula que a medicina não tenha impacto sobre a saúde, isto também é claramente falso. A preocupação maior é que as deficiências remanescentes e a carga de doenças, disfunções, descuido e morte prematura sejam vez menos sensíveis a futuras expansões dos cuidados médicos. Nós estamos atingindo os limites da medicina. Cresce a evidência em quantidade e qualidade de que esta carga pode ser bastante sensível a intervenções e mudanças estruturais fora do sistema de saúde (Evans e Stoddart, 1994: 39).