Primeiramente é necessário entender o processo de cobrança e fatura das contas hospitalares, como também o que significa uma conta hospitalar, para compreender como se concretiza a auditoria de enfermagem tanto em instituições hospitalares como em planos de saúde.
O termo faturar é descrito pelo Dicionário Aurélio como fazer a fatura, incluir na fatura, tirar proveito material, fazer, realizar, conseguir, ganhar muito dinheiro ou aferir vantagens. O faturista é o profissional que desenvolve o faturamento, que executa a função de faturar. O setor de faturamento está presente na maioria das empresas incluindo as instituições hospitalares e planos de saúde.
O setor de faturamento hospitalar é responsável pelo envio das cobranças aos planos de saúde e sistema único de saúde. A cobrança é realizada através da conta hospitalar que é o resultado de todos os gastos do paciente frente a um atendimento seja ambulatorial ou internado.
A conta hospitalar pode ser desmembrada ou compactada. Na conta desmembrada o hospital envia um relatório de cobrança que contêm todos os itens utilizados no atendimento ao paciente separadamente e diariamente, já na conta compactada envia-se um relatório com os valores totais.
O setor de faturamento do plano de saúde recebe as cobranças avalia e faz o pagamento aos serviços credenciados, físicos ou jurídicos, também realiza a cobrança para outros convênios no caso de prestação de serviço. Neste setor há a análise da conta enviada pelo prestador e quando necessário as glosas.
Quando o paciente chega a um hospital ele adquiri um registro simbolizado por números que fará parte de seu cadastro todas as demais vezes que necessitar ser atendido na mesma instituição. Junto ao número é elaborado um conjunto de formulários e impressos que constituem o chamado prontuário do paciente que será utilizado durante toda a sua internação e posteriormente classificado e arquivado junto à Instituição para fins legais e clínicos.
Segundo o Conselho Federal de Medicina (2002) o prontuário do paciente é documento único que contêm informações registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, é de caráter legal, sigiloso e científico, possibilita a comunicação entre os membros da equipe multidisciplinar e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
O prontuário do paciente é considerado obrigatório pelo Conselho de Ética Médica em seu artigo 69 (2002) e é um dos principais meios de comunicação entre a equipe que realiza o atendimento ao paciente, uma vez que todas as informações passadas e futuras sobre o estado do paciente devem estar registradas no prontuário cada uma em seu formulário específico.
Conforme a Resolução 1.639 de 2002 do CFM o prontuário pode ser feito em meio de papel (impressos) e digitalizado. Esta resolução aprova as "Normas Técnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do Prontuário Médico". Estabelece a guarda permanente dos prontuários por meio óptico ou magnético e prevê o prazo mínimo de 20 anos, a partir do último registro, a preservação dos prontuários em suporte de papel.
De acordo com o Conselho Federal de Medicina (resolução 1638/2002) devem fazer parte do prontuário os seguintes itens: nome data de nascimento, nome da mãe, sexo, naturalidade, endereço; Anamnese e exame físico, exames complementares, hipóteses diagnósticas, diagnósticos definitivos e tratamento efetuado; Evolução diária, discriminação de todos os procedimentos realizados, identificação dos profissionais responsáveis.
Formas de audição
Uma das formas de realizar a auditoria em saúde é a utilização dos registros encontrados no prontuário do paciente para realização da avaliação. A prática da auditoria diz que aquilo que está registrado é o que foi realizado no paciente, sendo assim, todos os itens que não constam registros devem ser considerados como não realizados.
O paciente pode procurar o serviço de saúde a partir, do que aqui consideraremos dois enfoques, são eles: a rede privada que se constitui de instituições prestadores de serviços particulares e/ou convênios e a rede pública que se constitui de instituições credenciadas para atender o Sistema Único de Saúde. A rede pública pode atender os convênios, entretanto numa proporção menor, já que por possuir credenciamento ao SUS tem um percentual mínimo de atendimentos que devem ser prestados ao pacientes SUS.
Com a promulgação da Constituição Federal de 1988, regulamentada pela Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990 (Lei Orgânica da Saúde) e Lei nº 8.142 de 1990, foi instituído o Sistema Único de Saúde (SUS), tornando obrigatória a prestação da assistência a saúde da população de forma gratuita.
O SUS está descrito na Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990 como o conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas (federais, estaduais e municipais), incluído as instituições públicas federais, estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos, medicamentos, sangue e hemoderivados, e de equipamentos para saúde, garantida, também, a participação complementar da iniciativa privada no Sistema Único de Saúde.
Podem ser vinculados ao Sistema Único de Saúde os centros e postos de saúde, os hospitais inclusive os universitários, laboratórios, hemocentros além de instituições de pesquisa. Através deles os cidadãos têm direito a consultas, exames, internações e demais tratamentos necessários para a promoção, prevenção e reabilitação da saúde. O vínculo ao SUS pode ser pela esfera pública (municipal, estadual ou federal) ou pela esfera privada (contratada pelo gestor público municipal).
Com base na Lei Orgânica da Saúde (nº 8.080 de 19 de setembro de 1990) e na Constituição Federal de 1988 foram estabelecidos os princípios do Sistema Único de Saúde descritos como: Universalidade, Integralidade, Equidade, Participação da Comunidade, Descentralização Político-Administrativa, Hierarquização e Regionalização.
A Lei nº 9.961 de 28 de janeiro de 2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar, denominada autarquia vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo território nacional, na regulamentação, normatização, controle e fiscalização de todas as atividades que garantem a assistência suplementar à saúde.
A saúde suplementar é o atendimento a saúde do indivíduo pelo sistema privado, ou seja, planos de saúde. O plano de saúde é um produto oferecido por uma operadora de saúde para a população, onde existe o pagamento mensal de valores para garantir o atendimento às necessidades de saúde do usuário no momento que houver a necessidade.
O plano de saúde credencia os prestadores, aqueles que irão atender aos seus usuários. Os prestadores podem ser físicos, constituí-se em profissionais da saúde como médicos e dentistas, ou jurídicos, considerados os hospitais, clínicas, laboratórios, entre outros.
Um paciente que possui um plano de saúde será atendido eletivamente, ou seja, de forma programada, em um hospital credenciado ao plano. Chegando ao hospital o paciente deverá portar sua carteira do plano de saúde e a autorização para realizar a internação hospitalar. A autorização é fornecida pelo próprio plano de saúde ao usuário.
Na autorização de internação hospitalar do plano de saúde consta a descrição do procedimento a ser realizado como também a quantidade de dias que o paciente poderá permanecer no hospital, nos casos em que seja necessário maior número de dias o médico que está atendendo o paciente faz uma requisição de prorrogação hospitalar descrevendo o número de dias que o paciente ainda necessita ficar internado e a justificativa.
A permanência do usuário do plano de saúde na instituição hospitalar é acompanhada pelo Auditor Médico do Plano de Saúde que verifica a real necessidade do paciente permanecer internado e pelo auditor enfermeiro que avalia as cobranças das contas hospitalares bem como a satisfação do cliente frente ao atendimento prestado na instituição credenciada.
Nos casos de atendimento de urgência ou emergência os pacientes são atendidos pelo serviço credenciado e após é enviado o pedido de autorização para o atendimento hospitalar; quando o usuário do plano estiver em local onde não exista serviço credenciado ao plano de saúde, o paciente igualmente é atendido de forma particular e após é reembolsado pelo seu plano de saúde.
Após a alta do paciente, ou mesmo durante a internação, é realizada a cobrança da conta hospitalar ao convênio. Estas cobranças contêm todos os procedimentos, materiais, medicamentos, taxas e diárias que envolvem o atendimento do paciente e é realizada mediante a tabela de cobranças negociada no fechamento de contrato entre o convênio e a prestadora.
Quando o paciente interna eletivamente pelo Sistema Único de Saúde necessita de uma Autorização para Internação Hospitalar (AIH). Ao procurar o serviço de saúde o médico responsável vai preencher o que chamamos de Laudo Médico, este por sua vez, será encaminhado pelo paciente a Secretaria de Saúde Municipal e ao Gestor Municipal que realiza a autorização para emissão da AIH.
O caráter de internação do Sistema Único de Saúde poderá ser: Eletivo ou Urgência/Emergência e Causas Externas. No caso do Eletivo a AIH é emitida antes da internação pelo Órgão Emissor Local. Em casos de urgência e emergência a AIH é solicitada pelo Hospital até 48 (quarenta e oito) horas úteis após a internação do paciente.
As Causas Externas referem-se a acidente no local de trabalho ou a serviço da empresa, acidente no trajeto entre a residência e o trabalho, acidentes de trânsito não considerados acidentes no trajeto de trabalho, outros tipos de lesões e envenenamentos, causados por agentes físicos ou químicos não considerados acidentes de trajeto do trabalho.
Segundo o Manual do SIH – SUS 2003 (Sistema de Informação Hospitalar – Sistema Único de Saúde) o laudo médico é o instrumento utilizado para solicitação de internação hospitalar em hospitais integrantes do SIH – SUS, devendo ser corretamente preenchido em todos os seus campos, permitindo a emissão da AIH que garante o acesso à unidade prestadora.
O SNA – Sistema Nacional de Auditoria prevê que o auditor médico avalie o laudo médico, tecnicamente, concluindo sobre o pedido do médico assistente (aquele que preenche o laudo). Após concluir se autorizar o procedimento, o laudo é enviado a secretaria de saúde do município de origem do paciente e liberada a AIH para realização do atendimento.
A AIH – Autorização para Internação Hospitalar é classificada em três tipos. AIH Formulário (AIH -7), AIH Meio Magnético (AIH -1) e AIH Longa Permanência (AIH -5). A AIH Formulário é emitida em duas vias, ou eletronicamente, pelos Órgãos Emissores próprios autorizados pelo SUS, com numeração própria. A primeira via será apresentada ao hospital pelo paciente ou seu responsável e será anexada ao prontuário médico, a segunda via arquivada pelo órgão emissor.
A AIH Meio Magnético é um documento hábil para identificar o paciente e os serviços prestados sob regime de internação hospitalar e fornecer informações para o gerenciamento do sistema. É através deste documento que os prestadores (hospitais, profissionais e serviços de diagnose e terapia) se habilitarão a receber pelos serviços prestados.
A AIH Longa Permanência é utilizada quando se esgota o tempo de permanência previsto para AIH 1, para identificar casos de longa permanência do paciente nas especialidades de Psiquiatria, Pacientes sob cuidados prolongados, Acompanhamento Pós – Transplante de Rim, Fígado, Coração, Pulmão, Medula Óssea e Córnea. Após autorizada a permanência do paciente pelo Órgão Gestor, o hospital deverá emitir AIH -5 que receberá a mesma numeração da AIH-7 que deu origem a internação, a AIH -5 deverá ser anexada ao prontuário do paciente.
O município de origem do paciente envia a AIH a Instituição em que o paciente será submetido ao procedimento. Esta apresentação representa a cobrança hospitalar, que no caso específico do SUS é realizada através do código do procedimento do paciente.
O SUS possui junto às instituições credenciadas uma tabela de valores, nesta tabela são descritos os códigos dos procedimentos, descrição do procedimento, valor pago ao hospital e ao médico; também constam na tabela os dias de permanência prevista para este procedimento e a modalidade em que está incluído o procedimento.
Os procedimentos na tabela do SUS (códigos e descrição) referem-se ao diagnostico do paciente. A modalidade na qual o procedimento se inclui diz respeito à média ou alta complexidade. Cada serviço hospitalar está enquadrado dentro de uma dessas modalidades, a partir de um credenciamento do prestador junto ao SUS.
A Portaria GM nº 1.721, de 21.09.2005 "Cria o Programa de Estruturação e Contratualização dos Hospitais Filantrópicos no SUS", entendido como o processo em que o gestor municipal ou estadual do SUS e o representante legal do hospital, estabelecem metas quantitativas e qualitativas que visam o aprimoramento do processo de atenção à saúde e da gestão hospitalar; formalização de parceria para a realização de serviços, ações e atividades.
O modelo de financiamento instituído pelo programa de Contratualização é composto por parcelas, sendo: pós – fixadas: compondo a Alta complexidade e FAEC (pagamento por produção); pré – fixada: recursos financeiros estimados com base na produção de serviços (série histórica dos meses de 2005) em procedimentos de média complexidade (Ambulatorial e Hospitalar), incluindo PAB, INTEGRASUS, IAPI, IAC, FIDEPS, e recursos repassados ao hospital pela SES e SMS.
Com a contratualização os procedimentos incluídos na médica complexidade são recebidos através de uma parcela mensal que incluirá todos os atendimentos não havendo mais a cobrança individual. Os demais que se incluem na alta complexidade são cobrados separadamente por atendimento e esta parcela será sempre paga mediante a produção do prestador.
A principal diferença entre o processo de cobrança dos convênios e do SUS relaciona-se a quantidade de itens que podem ser faturados, ou seja, objetivamente o SUS possui um valor global que inclui medicamentos, taxas, materiais e diárias, este valor coincide com o diagnóstico do paciente. Já nos convênios geralmente na negociação faz-se uma tabela de procedimentos e há possibilidade de realizar a cobrança separadamente de todo material, medicamentos, taxas e diárias.
Em qualquer modo de cobrança, seja por convênios ou SUS, a fatura da conta hospitalar, envolve vários setores de uma instituição, desde a internação, médicos, equipe de enfermagem, nutrição, fisioterapia, faturamento e auditoria, cada qual desempenhando sua função compartilhando para o bom desenvolvimento da assistência bem como o pagamento do que foi gasto durante o atendimento do paciente.