SciELO - Brazil - Avaliação da proporção facial vertical: relação entre as alturas tegumentar e esquelética Avaliação da proporção facial vertical: relação entre as alturas tegumentar e esquelética
Artigos Inéditos • Dental Press J. Orthod. 16 (1) • Fev 2011 • https://doi.org/10.1590/S2176-94512011000100015 copiar
Márcia Cristina Cunha Costa
Marcelo de Castellucci e Barbosa
Cefalometria; Altura facial inferior; Perfil tegumentar
Cephalometry; Lower facial height; Soft tissue profile
Márcia Cristina Cunha CostaI; Marcelo de Castellucci e BarbosaII; Marcos Alan Vieira BittencourtIII
ICirurgiã-dentista pela UFBA. Especialista em Ortodontia pela UFBA
IIEspecialista em Ortodontia pela PUC-MG. Mestre em Clínica Odontológica pela UFBA
IIIDoutor e Mestre em Ortodontia pela UFRJ. Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. Professor Adjunto de Ortodontia da UFBA
OBJETIVO: determinar a relação entre as alturas faciais obtidas na avaliação do tegumento e do esqueleto subjacente, na análise da proporção facial vertical, na região anterior.
MÉTODOS: foram utilizadas 24 radiografias cefalométricas de perfil e 48 fotografias da face, sendo 24 de perfil e 24 frontais, pertencentes a 24 indivíduos brasileiros, 7 do sexo masculino e 17 do feminino, na faixa etária de 19 a 38 anos. Foram realizados traçados cefalométricos e, sobre esses, obtidas medidas lineares, segundo as análises preconizadas por Schudy, Wylie e Johnson e Thompson e Brodie. Sobre as fotografias faciais, foram demarcados os pontos glabela, subnasal e mento, o que permitiu a medição das distâncias lineares entre os mesmos. Os dados obtidos foram, então, tratados estatisticamente.
RESULTADOS E CONCLUSÕES: encontrou-se correlação positiva entre as avaliações do tegumento e do esqueleto subjacente, com base nas análises de Schudy (r=0,619, p<0,001), Wylie e Johnson (r=0,595, p<0,002) e Thompson e Brodie (r=0,630, p<0,001), embora, individualmente, algumas discordâncias tenham sido identificadas, devido à variabilidade em espessura nos tecidos moles.
Palavras-chave: Cefalometria. Altura facial inferior. Perfil tegumentar.
A análise do perfil dos tecidos moles despertou o interesse dos pioneiros da Ortodontia, como Angle e Case, no final do século XIX e início do século XX. A escultura de Apollo Belvedere foi eleita por Angle como padrão de beleza corporal e facial. Entretanto, Case não procurava seguir um padrão único de beleza e tentava individualizar os objetivos estéticos de seus tratamentos. Estudava o contorno facial dos pacientes e observava todos os detalhes, procurando integrar os objetivos oclusais e faciais, de forma a determinar as bases para o diagnóstico e o estabelecimento de um correto plano de tratamento8.
Durante muito tempo, a atenção dos pesquisadores esteve voltada, principalmente, para o equilíbrio anteroposterior, provavelmente devido à popularização da classificação introduzida por Angle. Entretanto, ao longo dos anos, a pesquisa e a experiência clínica mostraram a estreita interdependência das proporções faciais nas três dimensões do espaço22.
Thompson e Brodie26; em 1942, após realizarem medidas em radiografias de 50 indivíduos adultos e em 300 crânios secos, estabeleceram que a altura nasal (násio-espinha nasal anterior) representa 43% da altura total da face (násio-gnátio). Por outro lado, Wylie e Johnson28; em 1952, estudaram 171 pacientes e concluíram que, em indivíduos harmoniosos, a altura facial total (AFT) é dividida em 45% de altura nasal (násio-espinha nasal anterior) e 55% de altura dental (espinha nasal anterior-mento), ou seja, altura facial superior (AFS) e altura facial inferior (AFI), respectivamente. Posteriormente, em 1964, Schudy23 analisou radiografias cefalométricas de 270 indivíduos, portadores de padrão normal de crescimento, retrognatas e prognatas. Os resultados indicaram que a AFS variou muito pouco entre os três tipos faciais, sendo 2mm maior no grupo prognata. A AFI correspondeu a 56% da AFT (násio-mento) no grupo com padrão normal de crescimento, a 59,5% no grupo retrognata e a 54,1% no grupo prognata.
Antes do advento da radiografia cefalométrica, medidas antropométricas eram utilizadas, com frequência, para ajudar a estabelecer as proporções faciais19. Entretanto, a compressibilidade dos tecidos moles pode induzir erros durante as medições, constituindo-se uma das limitações da antropometria2. A introdução do filtro de alumínio, para a tomada da radiografia cefalométrica4; fez com que medidas dos tecidos moles começassem a ser introduzidas nas análises cefalométricas, com o objetivo de obter informações sobre o relacionamento existente entre o perfil tegumentar e o perfil dento-esquelético subjacente, pois se imaginava que possíveis anomalias nos tecidos duros poderiam ser mascaradas, ou acentuadas, pelos tecidos moles.
O perfil tegumentar nem sempre acompanha o perfil esquelético, divergindo do mesmo em algumas áreas25. Isto acontece devido à grande variabilidade em espessura dos tecidos moles7; o que torna inadequado o uso exclusivo da análise dos tecidos duros12,13. Assim, a avaliação das proporções e da estética facial deve ser feita durante o exame clínico, e seus achados devem ser comparados com a radiografia cefalométrica e com as fotografias19.
Medidas exatas podem, também, ser obtidas a partir de fotografias padronizadas2. Elas são úteis para o registro e a análise de assimetrias significativas, e para a verificação da proporcionalidade entre os terços verticais, constituindo-se em elemento essencial para o diagnóstico em Ortodontia10. Contudo, sua validade como meio de avaliação pré e pós-tratamento só se concretiza quando são adotadas medidas que evitam sua distorção. Se uma metodologia de trabalho razoavelmente padronizada não for utilizada, as fotografias serão insuficientes para fornecer a representação exata dos elementos anatômicos reais e de suas proporções. A posição da câmara, a distância e a posição do paciente e o controle de foco são alguns elementos que, quando compreendidos e controlados, tornam mais fácil a reprodução precisa3.
Ao ortodontista cabe reconhecer que existe um arranjo ordenado e agradável de todas as porções da face, cuja complexidade não consegue ser totalmente expressa por números ou medidas11; e que a oclusão normal não é, necessariamente, um critério para a beleza, pois existem pacientes com oclusão normal cuja face não está dentro dos limites estéticos aceitáveis20.
Devido à grande variação individual dos tecidos moles em espessura, comprimento e tônus postural, é necessário estudar, diretamente, o contorno tegumentar da face para considerar, adequadamente, sua harmonia7. Como existem, na literatura, diversas publicações propondo diferentes formas de avaliação dos terços faciais, teve-se por objetivo, neste estudo, analisar, quantificar e comparar os achados esqueléticos e tegumentares na medição da proporção facial vertical, identificando as possíveis diferenças existentes entre os mesmos.
Para esta pesquisa, foram utilizadas 24 radiografias cefalométricas de perfil e 48 fotografias da face, sendo 24 de perfil e 24 frontais, de 24 indivíduos brasileiros, 7 do sexo masculino e 17 do feminino, na faixa etária de 19 a 38 anos, portadores de oclusão excelente e não submetidos a tratamento ortodôntico.
As radiografias cefalométricas foram obtidas de acordo com a técnica descrita por Broadbent6; e os pacientes orientados para que mantivessem os dentes em relação de máxima intercuspidação. Sobre cada radiografia foi fixada uma folha de papel de acetato e os traçados cefalométricos foram, então, efetuados. O cefalograma utilizado (Fig. 1) foi constituído pela delimitação dos contornos dos ossos frontal, nasal, maxilar e mandibular, incisivos centrais superior e inferior, além do perfil tegumentar. Sobre ele foram demarcados os pontos násio (N), espinha nasal anterior (ENA), pogônio (Pog), mento (Me) e gnátio (Gn). Uma vez demarcados esses pontos, traçou-se o plano facial (N-Pog) e as linhas násio-mento (N-Me) e násio-gnátio (N-Gn), em cores preta, azul e vermelha, respectivamente. Em seguida, foram obtidas as medidas lineares, segundo as análises preconizadas por Schudy23; Wylie e Johnson28; Thompson e Brodie26.
Para padronizar a amostra e minimizar os erros, todos os traçados cefalométricos e medições foram realizados duas vezes, pelo mesmo operador, com intervalo de uma semana. Com os valores obtidos na primeira e na segunda medições, foram construídos diagramas de dispersão para cada variável, bem como calculado o coeficiente de correlação de Pearson, cujo valor, em cada caso, foi de 0,99 (p<0,001).
Os elementos cefalométricos utilizados para a avaliação da proporção facial no sentido vertical, de acordo com a análise de Schudy, estão representados na Figura 2. Foram eles:
» pontos N, ENA, Pog e Me;
» plano facial;
» projeção ortogonal do ponto ENA sobre o plano facial (ENA');
» projeção ortogonal do ponto Me sobre o prolongamento do plano facial (Me');
» AFT - distância entre N e Me', medida sobre o plano facial;
» AFS - distância entre N e ENA', medida sobre o plano facial;
» AFI - distância entre ENA' e Me', medida sobre o plano facial.
Na avaliação da proporção facial no sentido vertical, de acordo com a análise de Wylie e Johnson, foram utilizados os elementos representados na Figura 3. Foram eles:
» pontos N, ENA e Me;
» linha násio-mento;
» projeção ortogonal do ponto ENA sobre a linha násio-mento (ENA'');
» AFT - distância entre N e Me, medida sobre a linha násio-mento;
» AFS - distância entre N e ENA'', medida sobre a linha násio-mento;
» AFI - distância entre ENA'' e Me, medida sobre a linha násio-mento.
A avaliação da proporção facial no sentido vertical, de acordo com a análise de Thompson e Brodie, foi realizada por meio dos elementos representados na Figura 4.
» pontos N, ENA e Gn;
» linha násio-gnátio;
» projeção ortogonal do ponto ENA sobre a linha násio-gnátio (ENA''');
» AFT - distância entre N e Gn, medida sobre a linha násio-gnátio;
» AFS - distância entre N e ENA''', medida sobre a linha násio-gnátio;
» AFI - distância entre ENA''' e Gn, medida sobre a linha násio-gnátio.
Para a obtenção das fotografias faciais, os pacientes também foram posicionados no cefalostato, com o plano de Frankfort paralelo ao solo, e orientados para que mantivessem os dentes em posição de máxima intercuspidação. Nas tomadas laterais, a cabeça do paciente foi girada 5° em direção à câmara9. Determinou-se essa posição através da coincidência entre dois pontos previamente demarcados no cefalostato, com o auxílio de um transferidor, um na base fixa e outro na giratória. De forma semelhante, dois pontos foram estabelecidos para a obtenção das fotografias frontais, garantindo, assim, que o plano sagital mediano ficasse orientado na direção da objetiva da câmara.
Utilizou-se um equipamento convencional para fotografia clínica, provido de filme 35mm, com objetiva macro 100mm, de onde foi removido o cilindro de foco e adaptado um fole montado sobre um cursor composto por uma régua milimetrada, permitindo a padronização da amplitude, que, neste trabalho, foi de 50mm. O diafragma foi regulado com abertura de f/5,6 e o flash posicionado em 12 horas para as fotografias frontais, e em 3 horas para as fotografias de perfil9. O equipamento foi montado sobre um tripé totalmente ajustável, o qual estava posicionado em marcações fixas desenhadas no solo, sendo suas articulações também fixas para que a objetiva fosse mantida perpendicular ao centro de uma linha imaginária unindo as olivas do cefalostato, evitando-se, desta forma, que a imagem fosse distorcida e não ilustrasse o verdadeiro contorno facial. A distância entre a objetiva da máquina e as olivas do cefalostato foi padronizada em 1,36m.
Sobre as fotografias, foram demarcados os seguintes pontos:
» Glabela (G) - ponto mais proeminente ou anterior no plano sagital mediano da fronte, ao nível da crista supraorbital16; podendo, igualmente, ser identificado na fotografia frontal como o ponto médio entre as sobrancelhas, também no plano sagital mediano e na altura da crista supraorbital.
» Subnasal (Sn) - ponto onde o lábio superior se une à columela8; sendo, também, identificado como o ponto localizado na junção entre a borda inferior do nariz e o início do lábio superior, no plano sagital mediano16.
» Mento (Me) - ponto mais inferior do contorno inferior do queixo8; demarcado na fotografia frontal sobre o plano sagital mediano.
Em seguida, linhas tangentes a esses pontos e perpendiculares às bordas laterais da fotografia foram traçadas, permitindo a medição das distâncias lineares entre as mesmas (Fig. 5, 6).
Analogamente ao realizado nas radiografias, para padronizar a amostra e minimizar os erros, a demarcação dos pontos e as medições, nas fotografias, foram executadas duas vezes pelo mesmo operador, com intervalo de uma semana, e os valores obtidos, também, submetidos a tratamento estatístico. Os resultados mostraram existir forte correlação linear positiva entre os valores obtidos na primeira e na segunda medições, confirmada pelo coeficiente de correlação de Pearson, que em todos os casos foi 0,99 (p<0,001).
Os dentes e os ossos da face formam uma estrutura sobre a qual repousam músculos, tecido conjuntivo e tegumento. Desta forma, a análise exclusiva dos padrões esquelético ou dentário pode induzir a erros de diagnóstico, uma vez que existe grande variação, em espessura, nos tecidos moles que recobrem essas estruturas. Ainda que um número infinito de pontos fosse usado no estudo do padrão dentoesquelético, o contorno tegumentar somente poderia ser predito se os tecidos moles formassem um folheado uniforme sobre os dentes e ossos, o que não ocorre7. Assim, o tecido mole do perfil facial pode não refletir adequadamente o padrão de crescimento do tecido esquelético subjacente14; embora haja íntima relação entre os mesmos5,21.
Por isso, quando se avalia o sucesso do tratamento ortodôntico, os dados relacionados aos tecidos moles são tão importantes quanto os dos tecidos duros na determinação do equilíbrio e harmonia faciais1,17,29. Além disto, o impacto visual provém dos tecidos moles e suas proporções relativas18,29. O tecido mole é o último fator compensador na morfologia do contorno facial e, sendo assim, sua análise é de suma importância no diagnóstico e plano de tratamento ortodônticos27.
Embora muitas pesquisas tenham sido realizadas com o objetivo de estudar o relacionamento existente entre os tecidos moles que compõem o perfil facial e o tecido esquelético subjacente, controvérsias ainda existem. Neste estudo, para visualizar e quantificar este relacionamento, optou-se por utilizar, para correlacionar as medidas tegumentares e esqueléticas na análise estatística, as medidas da AFI, em tecido mole, obtidas apenas nas fotografias de perfil, em função dos resultados observados no Gráfico 1. O diagrama de dispersão e o coeficiente de correlação de Pearson mostraram forte correlação linear positiva (r=0,963, p<0,001) entre os valores da AFI obtidos nas análises da fotografia frontal (AFIFF) e da fotografia de perfil (AFIFP). Soma-se a isto a maior facilidade na identificação dos pontos numa vista lateral. Foram, então, construídos diagramas de dispersão com os valores da AFI, em percentagem, obtidos na análise da fotografia de perfil (AFIFP) e nas análises de Schudy (AFISC), Wylie e Johnson (AFIWJ) e Thompson e Brodie (AFITB), bem como foi calculado o coeficiente de correlação de Pearson e realizado o teste para o coeficiente.
Os resultados indicaram a existência de correlação positiva, significativa ao nível de 1%, entre as variáveis AFIFP e AFISC (Gráf. 2), AFIFP e AFIWJ (Gráf. 3), e AFIFP e AFITB (Gráf. 4), sugerindo interdependência entre o perfil tegumentar e o esquelético subjacente, o que está de acordo com Riedel21.
Porém, em uma análise particular dos indivíduos pertencentes à amostra desta pesquisa, observou-se que dois deles, apresentando os mesmos valores aumentados para a AFI, em percentagem, nas análises esqueléticas (AFI Schudy - 58% e 58%; AFI Wylie e Johnson - 58,5% e 58,5%; AFI Thompson e Brodie - 58% e 58%), mostraram, na fotografia de perfil, valores distintos para essa medida. Enquanto um apresentou valor de 51% para a AFI, bem próximo ao considerado normal, em torno de 50%15,19,24; o outro apresentou, para a mesma medida, valor de 55,5%, indicando uma AFI aumentada. Da mesma forma, pôde-se observar outros dois indivíduos exibindo valores distintos para a AFI, em percentagem, nas análises esqueléticas (AFI Schudy - 54% e 59,5%; AFI Wylie e Johnson - 54% e 60%; AFI Thompson e Brodie - 54% e 59,5%), o que não se constatou na análise da fotografia de perfil, em que ambos apresentaram o mesmo valor aumentado de 53% para a AFI. A partir desses dados, pode-se observar que existe variabilidade em espessura nos tecidos moles e que esses nem sempre copiam o perfil dentoesquelético subjacente, o que está de acordo com Burstone7; Kuyl et al.14 e Subtelny25.
O perfil tegumentar mostrou tendência em acompanhar o contorno do perfil esquelético subjacente, embora em alguns casos isso não tenha acontecido, provavelmente devido à variabilidade em espessura dos tecidos moles.
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