Principais Questões sobre Como otimizar diagnóstico e conduta em casos de DPP
Sistematizamos as principais questões sobre Como otimizar diagnóstico e conduta em casos de Descolamento Prematuro da Placenta (DPP), abordadas durante Encontro com o Especialista Marcos Nakamura, médico obstetra do IFF/Fiocruz, realizado em 21/02/2019.
O Descolamento Prematuro da Placenta é uma patologia obstétrica relevante, ainda que aconteça em menos de 1% das gestações (incidência esperada de 0,5 a 1 %). Há relatos em alguns países de uma tendência de crescimento dessa patologia, mas isso provavelmente é decorrência de gestações em idade materna mais avançada. No Brasil a incidência é em torno de 1%. A pesquisa em Nascer no Brasil mostra prevalência de 1,3%, sendo 2% em mulheres hipertensas, mostrando associação do DPP com a hipertensão. É importante dizer que 40 a 60% dos casos de DPP acontece antes de 37 semanas, sendo também uma causa importante de prematuridade.
Quando o Descolamento Prematuro da Placenta ocorre em 50% ou mais da placenta, geralmente resulta em óbito fetal. Nas estatísticas da literatura a mortalidade perinatal pode chegar até 60%. Mesmo em países desenvolvidos a mortalidade perinatal associada ao DPP é bastante significativa: entre 9 a 12%.
Há também significativa chance de complicação para mãe, sendo que os riscos maternos incluem:
necessidade de transfusão
eventual morte materna
Em relação à morte materna, estima-se que em 5 anos (entre 2011 e 2015) ocorreram 8.350 mortes maternas no Brasil, sendo que destas, 218 foram por DPP, totalizando 2,6%. Este número ainda pode estar subestimado, já que o DPP frequentemente está associado à hipertensão e com alguma frequência a causa morte básica aparece como hipertensão, não descolamento prematuro da placenta.
Quanto à avaliação clínica do DPP, é importante ter em mente que deve-se avaliar rapidamente a mulher, a fim de estabelecer se há necessidade de intervenção imediata. A abordagem vai ser diferente se for uma gestante que chega desfalecida por exemplo, ou se se ela chega conversando calmamente com relato um pequeno sangramento.
A avaliação inicial deve incluir:
Avaliação da história da gestante (verificar os sintomas presentes)
Avaliação da extensão da hemorragia (quanto ela já sangrou)
Condição cardiovascular materna
Bem-estar fetal
Caso a mulher apresente quadro de hemorragia maior ou maciça (sangramento estimado maior que 1000ml), ou caso ela não esteja em condições de prover a história devido à seu comprometimento clínico, deve-se fazer uma avaliação aguda do bem-estar materno iniciar então a ressuscitação imediata. A mãe é prioridade nessas situações e deve ser estabilizada antes mesmo de se estabelecer a condição fetal.
1. Checar a Estabilidade: pressão arterial, frequência cardíaca e avaliação do montante de sangramento. Caso a estimativa de perda sanguínea seja maior que 1000ml ou ela apresente sinais de choque, então iniciar imediatamente as medidas de ressuscitação.
2. História: pode ser realizada antes ou após a checagem da estabilidade, a depender do caso.
Presença de dor, contínua ou intermitente. Sabe-se que o descolamento prematuro da placenta ele concorre com a presença de dor contínua. A dor intermitente é mais característica do trabalho de parto;
Fatores de risco para DPP e placenta prévia, que são as principais causas de hemorragia no terceiro trimestre. Os fatores de riscos mais importantes associados ao DPP são: histórias anteriores de DPP, hipertensão, hipertensão crônicas e tabagismo. Lembrar que quando a mulher tem hipertensão crônica e tabagismo associados há efeito sinérgico, e aumentando bastante as chances de descolamento prematuro da placenta;
Questionar se houve perda de líquido. Rotura prematura de membrana, especialmente pré termo, ou presença de polidramnia, pode precipitar um início de DPP;
Questionar sobre a movimentação fetal.
3. Exame Físico:
Palpação abdominal em busca da hipertonia uterina é muito importante, já que esta é uma característica do DPP;
Exame especular para excluir a origem cervical do sangramento e avaliar a dilatação;
Toque para afastar a suspeita de placenta prévia, caso a gestante tenha um exame ultrassonográfico mostrando que a placenta não era baixa.
Ultrassonografia, caso persista dúvida de que possa ser uma placenta prévia a ultrassonografia é importante para excluir este diagnóstico. Pode-se também buscar sinais do hematoma retroplacentário, mais isso nem sempre está presente;
Grupo sanguíneo, caso desconhecido;
Coagulograma e fibrinogênio;
Solicitação de prova cruzada e reserva de sangue (caso a paciente apresente sinais de uma hemorragia maior);
Cardiotocografia para avaliação de bem fetal (depois da mulher já estável).
Frequentemente há sangramento de início súbito e volume variável, acompanhado de dor abdominal contínua. Às vezes a dor pode ser traduzida como dor lombar (caso a placenta seja posterior). Importante dizer que a dor abdominal contínua é o melhor preditor de desfecho desfavorável.
É necessário avaliar se há sinais de parto. Sabe-se que o DPP frequentemente dá início a um trabalho de parto muito acelerado, com contrações muito frequente e fugazes.
No exame da gestante pode-se encontrar: dor à palpação do útero, hipertonia, tanto hipotensão (devido ao sangramento, ao choque), como hipertensão (já que o DPP está frequentemente associado à hipertensão crônica e a pré-eclâmpsia). Também, 20% das gestantes com DPP se apresentam sem sangramento, em trabalho de parto pré termo. O sangramento oculto, que não está se exteriorizando, também pode cursar com um trabalho de parto prematuro.
Quando o quadro clínico não é claro, quando não há dor abdominal contínua e hipertonia, o que pode dar o diagnóstico é a identificação de sofrimento fetal, a partir da realização de cardiotocografia (cardiotocografia padrão, categoria 2 ou categoria 3), associado à um quadro de hemorragia no terceiro trimestre. Nestes casos o diagnóstico frequentemente será o DPP.
Conduta na Hemorragia Maciça (perda sanguínea de mais de 1000ml), fazer o ABCD:
A e B – Avaliar vias aéreas e a respiração. Iniciar oxigênio entre 10 a 15 litros por minuto;
C – Circulação – Garantir 2 acessos calibrosos, prova cruzada e laboratório, estabelecer monitorização e reposição volêmica (até 3,5 litros, sendo 2 litros de cristalóides aquecido e 1,5 litro de colóide). Diante de uma hemorragia maciça, com estimativa de perda maior que 1000ml, é necessário transfundir o quanto antes, independente de prova laboratorial.
D – Avaliar o feto e decidir sobre o parto.
É importante que em casos de urgência a transfusão muitas vezes será empírica e não baseada no exame hematológico. Deve-se iniciar a transfusão de sangue O Negativo, sem realização até mesmo de prova cruzada, somente compatibilização do tipo sanguíneo. Se os testes de coagulação não estiverem disponíveis (TAP, PTT e fibrinogênio) deve-se considerar a transfusão de plasma fresco, especialmente nos casos onde há óbito fetal, já que estes casos casos tem grande suspeita de coagulopatia.
Se há continuidade de hemorragia maciça, pode-se iniciar o protocolo de transfusão maciça: transfundir, geralmente de 4 a 6 unidades de plasma. No caso do DPP é importante o uso do fibrinogênio, pois este é um parâmetro laboratorial bastante relevante no DPP, que traduz a coagulação.
Os objetivos diante do quadro de hemorragia maciça são: manter a hemoglobina acima de 8g/dl, a plaqueta acima de 75.000mm³, o fibrinogênio acima de 100mg/dl, o TAP e o PTT abaixo de 1,5 vezes o controle.
DPP e Interrupção da Gestação
A decisão da interrupção da gestação vai depender:
Da gravidade do sangramento;
Da condição materna e fetal;
Da idade gestacional.
DPP e óbito fetal
Diante de um quadro de DPP associado ao óbito fetal, o principal definidor da conduta será se a mulher está estável e qual a gravidade do sangramento. Caso a gestante esteja instável hemodinamicamente, com hemorragia maciça e caso o parto não seja iminente, a melhor conduta é realizar a cesariana. Caso a gestante esteja estável do ponto de vista hemodinâmico, pode-se conduzir o parto pela via vaginal, pois é a melhor opção com menor risco materno. Se a paciente já tiver dilatação pode-se realizar amniotomia que o parto se sucede minutos. Caso a gestante ainda esteja em uma fase inicial do trabalho de parto, pode se iniciar o uso da ocitocina para acelerar.
DPP e feto vivo
Considerar a estabilidade da mãe:
Se a mulher não estiver estável, indica-se a realização de uma cesariana imediata, se o parto não for iminente. Se o parto for iminente, pode-se recorrer ao parto vaginal operatório (para abreviar o tempo) ou aguardar pouco tempo para isso para que nasça o bebê, avaliando que seria mais rápido do que realizar uma cesariana.
Caso a mulher esteja estável, avalia-se o feto. Sofrimento fetal, categoria 2 ou 3 já é indicação de cesariana imediata, e não deve-se ficar ponderando ou repetindo a cardiotocografia.
Diante de um quadro com suspeita ou DPP confirmado, com a mulher estável, sangramento pequeno e não há sofrimento fetal (cardiotocografia com reatividade, variabilidade boa) então a definição será dada pela idade gestacional. Caso a mulher esteja a termo, deve-se interromper a gestação. Caso seja um pré-termo tardio (entre 34 e 36 semanas) há discordância na literatura científica, pois não existem grandes evidências sobre estes casos. Quando a gestante apresenta DPP com menos de 34 semanas de gestação, deve-se ponderar e avaliar a possibilidade de conduta conservadora, que só é possível se gestante e feto estão estáveis e não há evidência de hemorragia maior ou coagulopatia materna. Então pode-se iniciar o uso de corticóide, realizar tocólise (apesar de ser um ponto polêmico na literatura: alguns autores defendem o uso da tocólise outros não), avaliação do bem-estar fetal seriada (ultrassonografia e cardiotocografia) e programar o parto (possivelmente para 37 ou 38 semanas). Vale lembrar que estes casos em que se está diante de um quadro que muitos chamam de DPP crônico (sangramento intermitente, de pequena quantidade, sem instabilidade materna e sem repercussão fetal) há um risco maior de crescimento uterino restrito e de oligodramnia.
1. O que causa o descolamento prematuro de placenta? Existe relação com a idade materna ou número de gestações?
O descolamento prematuro da placenta está associado à uma placentação defeituosa, que é mais comum nos casos de hipertensão, pré-eclâmpsia, o tabagismo (que pode levar à uma má adaptação placentária) ou ter um fundo traumático (como acidente automobilístico, que pode resultar em descolamento prematuro de placenta). Uma importante parcela dos casos, possivelmente em torno de 50% dos casos de DPP, que não vão ter uma causa específica associada.
Existe relação do DPP com a idade materna avançada, possivelmente porque estas mulheres estão mais sujeitas a terem doenças crônicas, principalmente a hipertensão arterial.
Não há relação com o número de gestação, podendo estar mais associada à nulíparas porque a pré-eclâmpsia está mais associada à nulíparas. O principal fator de risco é a história de DPP anterior. A relação com a paridade, nesse caso, não é tão evidente. A paridade está muito mais associada à placenta prévia, que é o mais importante diagnóstico diferencial no DPP. A placenta prévia está sim está associada com multiparidade e isso pode ser uma dica na coleta da história da paciente, que faça suspeitar de um ou de outro.
2. Uma mulher que já teve DPP na primeira gestação tem maiores riscos de ter nas gestações seguintes?
Sim, o risco é bastante elevado. Cerca de 10 a 15 vezes mais chances de ter um descolamento prematuro de placenta na gestação subsequente também.
3. Quais os cuidados de enfermagem no DPP?
Essa é uma pergunta relevante porque qualquer caso onde a equipe estiver diante de um quadro hemorrágico, tem-se um papel importante da enfermagem.
Os hospitais devem fazer treinamentos para situações de emergência, principalmente dos quadros de hemorragia maciça. Esta assistência deve ser medular para a equipe. Chegando uma paciente com hemorragia maciça a enfermagem deve puncionar dois acessos calibrosos, um em cada braço e iniciar a reposição volêmica. É importante lembrar o cristalóide, que de preferência deve ser aquecido. Nestas situações de hemorragia também deve ter um membro da equipe, possivelmente um técnico de enfermagem, fazendo as anotações dos horários em que cada ação é feita: hora de início do cristalóide, hora início do colóide, início da transfusão, da cirurgia, etc. Esses dados são fundamentais para o registro e a documentação.
Na conduta do DPP crônico a enfermagem também terá um papel importante, já que a paciente ficará em uma enfermaria de gestantes e quem dá esse cuidado mais próximo, na beira do leito, é a equipe de enfermagem. Ela deve estar atenta à um quadro de dor abdominal mais importante e contínua, ao tônus uterino, e à um maior volume de sangramento. Isso pode indicar que o quadro crônico de DDP agudizou, sendo necessário rever a conduta.
4. É possível levar adiante uma gestação com DPP? Quais os cuidados?
Normalmente os casos de DPP necessitam de uma interrupção imediata.
Existe uma parcela dos casos onde os bebês ainda são prematuros (especialmente quadros abaixo de 34 semanas de gestação), e a gestante apresenta sangramento intermitente e de pequeno volume. Faz-se então um ultrassom para identificar o hematoma retroplacentário. Mas se a mulher e o bebê estão estáveis, nestes casos é possível fazer uma conduta conservadora, tomando todas as precauções, porque é uma situação que pode realmente agudizar a qualquer momento.
5. Existe prevenção para DPP? O que pode ser dito para as mulheres durante o pré-natal?
Em relação à prevenção, o único fator reconhecido é o tabagismo. O tabagismo é um fator de risco importante para o DPP e parar de fumar reduz sua ocorrência.
Para os casos do DPP associados à hipertensão arterial, não há provas conclusivas até o momento. As evidências mostram que manter a pressão estável em mulheres hipertensas crônicas parece não reduzir a ocorrência do DPP.
É importante também pontuar a questão das medidas profiláticas para a pré-eclâmpsia, já que ela também está associada ao DPP. A aspirina é a medicação que deve ser utilizada profilaticamente para as gestantes que tenham alguns fatores de risco, por exemplo as hipertensas crônicas. A aspirina é capaz de reduzir em torno de 17% a incidência de pré-eclâmpsia e deve ser iniciada durante o pré-natal, por volta de 14 semanas de gestação. Outra medicação que diminui a incidência de pré-eclâmpsia é o carbonato de cálcio, que é capaz de reduzir a incidência quando usado em populações com baixa ingesta de cálcio.
6. A única forma de diagnóstico do DPP é através do US?
Não, pelo contrário. O diagnóstico do DPP é eminentemente clínico. O ultrassom pode auxiliar no diagnóstico, mas ele deve ser feito baseado na história, no quadro clínico e no exame físico da gestante. Um quadro apresente sangramento abrupto, dor abdominal e útero hipertônico são situações associadas ao DPP.
O ultrassom tem pouca utilidade para o diagnóstico do descolamento prematuro da placenta, a não ser para excluir a hipótese de placenta prévia, que é o principal diagnóstico diferencial.
7. É possível parto vaginal com DPP? Quais os cuidados?
Sim, é possível, mas não é o mais comum.
É importante lembrar que frequentemente nos casos de DPP a paciente chega em trabalho de parto já avançado. Sabe-se que o DPP leva à contrações frequentes e fugazes, com possibilidade em um parto rápido. Os livros antigos chamavam de parto em alaúde. Diante de um diagnóstico de DPP em trabalho de parto pode-se fazer amniotomia, romper a bolsa, a fim de precipitar ainda o parto. Enquanto isso faz-se o preparo para uma eventual cesariana.
Se está diante de um feto vivo e o parto não é iminente, a conduta é a cesariana. Mas também nada impede de romper a bolsa e enquanto há o preparo para a cesariana: assepsia, antissepsia, procedimentos anestésicos, acessos venosos etc. Eventualmente o bebê pode nascer e o parto normal foi a via de parto mais rápida nestes casos.
Nos casos de óbito fetal é importante que diante a uma paciente estável, a via de parto preferencial é o vaginal.
Se a paciente está instável, por outro lado, mesmo com o óbito fetal, a cesariana será a via de parto preferencial, a não ser que o parto seja iminente.
Os casos de DPP não serão acompanhados por muito tempo, a não ser o DPP crônico. Quando há DPP e prematuridade, programa-se a interrupção com 37 ou 38 semanas de gestação. A literatura internacional afirma que a melhor conduta é pelo parto vaginal. Claro que será um parto monitorizado por ser de alto risco, com maiores chances complicações. Deve-se utilizar cardiotocografia contínua.
8. Quais as complicações/sequelas de uma placenta abrupta?
A complicação neonatal mais frequente é a mortalidade perinatal, que está aumentada nos casos de DPP. Não raro também é o feto já estar em óbito quando a paciente é admitida na maternidade (isso indica que provavelmente houve descolamento de mais de 50% da placenta). Também vale lembrar que casos de prematuridade estão associados ao DPP (por volta de 50% dos casos de DPP são prematuros). O descolamento da placenta também causa interrupção da circulação que chega para o bebê e por mais ágil que a equipe seja fazendo uma cesariana, pode-se ter sequela neurológica associada ao DPP (mesmo que o bebê não venha a óbito no período neonatal ele pode estar suscetível à hipóxia e apresentar futuramente um quadro neurológico).
Para a mãe, além da própria morte materna que pode ser resultante de um quadro de descolamento prematuro da placenta, existem outras complicações: pode ocorrer hemorragia com necessidade de transfusão, histerectomia e Síndrome de Sheehan (síndrome associada à necrose da hipófise, que pode ocorrer nos quadros de DPP). Também pode ocorrer insuficiência renal posterior ao DPP devido à hemorragia (menor aporte sanguíneo para o rim levando à insuficiência renal).
9. O DPP pode ocorrer durante o trabalho de parto? Como identificar e proceder?
O DPP pode ocorrer durante o trabalho de parto, apesar de não ser o quadro mais frequente. O quadro mais frequente é a paciente admitida com DPP entrar em trabalho de parto, sendo que o que precipitou o trabalho de parto foi o descolamento da placenta.
Identifica-se o DPP durante o trabalho de parto através do sangramento se exteriorizando.
Quanto à forma de se proceder, estando a mulher em trabalho de parto pode-se fazer amniotomia. Se o parto não for iminente, recorre-se à cesariana.
Há uma situação específica onde o DPP é mais comum durante o trabalho de parto: no parto do segundo gemelar. Após o nascimento por via vaginal do primeiro gemelar o útero se retrai porque teve a saída do primeiro bebê. Isso pode precipitar o descolamento da placenta com o segundo bebê ainda dentro do útero. Essa é uma situação, que no trabalho de parto é mais comum de acontecer do que no feto único.