Transtornos específicos da personalidade: semiologia em psiquiatria forense.
Ruy B. Mendes Filho * e Hilda C. P. Morana **
*Médico especialista em psiquiatria (ABP),
Mestre em psicologia clínica,
Coordenador da residência em psiquiatria do Departamento Psiquiátrico II (Hospital de Juqueri)
Secretaria de Estado da Saúde, Franco da Rocha, SP
Perito credenciado do Instituto de Medicina Social e Criminologia (IMESC), SP
**Médica especialista em psiquiatria forense e psiquiatria (ABP),
Mestra em psicologia clínica,
Médica Comissionada e Doutoranda do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
Perita do Instituto de Medicina Social e Criminologia (IMESC), SP
Primeira Secretária do Departamento de Psiquiatria Legal e Ética da Associação Brasileira de Psiquiatria.
Os autores discorrem sobre os transtornos específicos da personalidade (TEP) e seu interesse para a psiquiatria forense, enfatizando a semiologia diferencial na perícia. O primeiro tópico discute a definição dos TEP. O segundo apresenta as hipóteses etiopatogenéticas principais dessa categoria de transtornos. O terceiro destaca os TEP que assumem relevo para a Psiquiatria Forense. O quarto tópico concentra-se nas implicações forenses das perturbações da personalidade, especialmente quanto às conseqüências médico-legais. O quinto tópico examina aspectos práticos da avaliação pericial e, finalmente o último considera, de modo geral, o tratamento e o prognóstico dos TEP. Os autores mantiveram a terminologia e os critérios da CID-10, uma vez que essa codificação internacional é a referência para as perícias oficiais.
DESCRITORES: personalidade, transtornos específicos da personalidade, psicopatia, psiquiatria forense
PERSONALITY DISORDERS: FORENSIC PSYCHIATRY ASSESSMENT SKILL
The authors analyses personality disorders (PD) and its interest for Forensic Psychiatry, emphasizing the distinguishing assessment skill in the Penal Imputability Exam. The first topic refers to the PD definition. The second presents the ethos pathogenic hypotheses of this category of disorders. The third topic detaches the PD importance for Forensic Psychiatry. The fourth topic is concentrated in the forensic implications of PD, especially about the legal consequences. The fifth topic examines practical aspects of the report evaluation and, finally the last one considers, in a general way, the treatment and the prognostic of the PD. The authors had kept the terminology and the criteria of the ICD-10, once this international codification is the reference for the juridical reports.
KEYWORDS: Personality, Personality disorders, Forensic Psychiatry, psychopathy.
O problema dos "transtornos específicos da personalidade (TEP) está longe de ter alcançado esclarecimento satisfatório em Psiquiatria, apesar de sua importância, especialmente no domínio forense".
O próprio conceito de "personalidade" abre-se a controvérsias, em todos os campos dedicados à investigação do comportamento humano. Com efeito, é difícil encontrar acepção precisa e acordo quanto ao seu significado.
Para alguns, a palavra remete à singularidade pessoal, à individualidade concreta, ao "estilo" ou modo de ser peculiar, inacessível à redução científica. Sendo manifestação idiográfica, toda generalização de características ou inferências sobre o modo de ser individual apresenta um halo de imprecisão ou indeterminação.
Na tradição psiquiátrica de língua inglesa, "personalidade" denota o conjunto de disposições da ordem dos impulsos e sentimentos, correspondendo ao termo "caráter", derivado do grego, através do latim, e que significa "cunho", "marca" ou "qualidade inerente".
De fato, também "caráter" foi designação do conjunto de tendências afetivo-volitivas, mas em Psiquiatria, considerou-se que esse termo estava carregado de ressonância moral e que era conveniente preferir "personalidade".
Na história da Psiquiatria, o conjunto desses transtornos recebeu os rótulos de "mania sem delírio", "insanidade moral", "inferioridade psicopática", "personalidade psicopática" ou "psicopatia", simplesmente. (Lewis & Wessely, 1997) Até hoje, entretanto, o termo "psicopatia" é confundido com "psicose" e tomado como sinônimo de doença mental, em linguagem leiga. Não obstante, há autores que defendem acepção definida para "psicopatia", segundo critérios próprios de operacionalização. (Hare, 1996)
De modo geral, esses transtornos se apresentam como desvios graves do comportamento que não se acompanham de delírios, alucinações ou desordens significativas da organização mental e do pensamento, mas as pessoas com TEP podem também apresentar processos psicóticos. Os TEP não são doenças, em sentido estrito, mas anomalias do desenvolvimento psicológico que, em última instância, correspondem a integração deficitária dos impulsos afetivos e volitivos.
O diagnóstico de TEP é difícil na clínica psiquiátrica, mas no contexto forense recebe uma ajuda diagnóstica do tipo de crime cometido e da crimonogênese.
2. ASPECTOS ETIOLÓGICOS E PATOGENÉTICOS
Para alguns autores, os TEP devem-se a abuso sexual ou violência de parte dos adultos que cuidam dessas pessoas nos primeiros anos de vida.(STONE, 1999) Entretanto, o simples achado dessas ocorrências não implica necessariamente TEP no futuro. Há aspectos constitucionais e de agregação familiar, possivelmente genético, relacionado à predisposição e, certamente, fatores agravantes ou atenuantes no decurso de toda a existência.(PARIS, 1996)
O comportamento anormal persistente e refratário às influências posteriores, com elevada impulsividade ou descontrole dos impulsos, empatia deficitária e desconsideração pelos sentimentos alheios, incapacidade de sentir culpa ou remorso e freqüente incursão criminal, é comum a certas variedades de TEP. Observe-se que nem todos os TEP incluídos na classificação vigente correspondem ao comportamento descrito. É nestes, com elevado risco de conduta delituosa, que se concentra o interesse da Psiquiatria Forense.
Certas pessoas com TEP evidenciam atritos freqüentes no relacionamento pessoal, no curso de suas vidas, mas não se envolvem necessariamente com a Justiça. Há pesquisas indicando que, para alguns TEP, o risco de infração é mais elevado. (Derksen, 1995; Dowson, Grounds, 1995). A epidemiologia revela também comorbidade entre TEP e outros transtornos mentais. Constata-se comorbidade patogênica com os transtornos do humor em borderlines, histriônicos e anancásticos, e com o abuso de substâncias psicoativas, com ou sem dependência (Akiskal, 1995; Bolton, Gunderson, 1997). Igualmente, existe comorbidade diagnóstica entre os traços de irritabilidade, impulsividade e labilidade do humor e certos tipos de TEP. Similar à comorbidade prognóstica é a maior tendência à criminalidade ou à violência e suicídio, em determinadas variantes de TEP. (FREEMAN, 1993)
Segundo os critérios diagnósticos atuais, admite-se sobreposição de tipos de TEP. (WESTEN, 1997) É importante assinalar primeiro o transtorno mais significativo, segundo a avaliação de risco potencial, em perícia forense. Por exemplo, se o sujeito praticou homicídio em circunstâncias fortuitas, com violência e premeditação, e preenche os critérios para os transtornos esquizóide e anti-social, o TEP anti-social deve ser codificado em primeiro lugar, pois a esquizoidia não se relaciona com o risco mais elevado de conduta violenta ou delituosa.
3. TEP EM PSIQUIATRIA FORENSE
Os TEP revestem-se de importância desigual para a Psiquiatria Forense, segundo os objetivos da perícia, cível ou criminal, sejam avaliar a capacitação ou a imputabilidade penal.
O diagnóstico diferencial é sempre relevante, e pode ser exemplificado através do problema da distinção entre os TEP esquizóide e anti-social. Distanciamento afetivo e insensibilidade emocional aparente são comuns a ambos os distúrbios, porém traduzem aspectos da personalidade inteiramente diversos. No TEP anti-social a aparência esquizóide acoberta hostilidade e impulsividade que não se manifestam, freqüentemente, durante a perícia.
Os traços paranóides e a "esquizotipia" também interessam à Psiquiatria Forense: a excentricidade e a desconfiança paranóide agravam-se quando se acompanham de fanatismo, hostilidade ou crueldade retaliadora.
Assim, o exame pericial não se restringe à avaliação momentânea e superficial da conduta, assim como à narrativa do próprio sujeito. São necessárias informações de outras fontes e freqüentemente provas psicológicas complementares.
O aspecto comum aos transtornos específicos da personalidade que se reúnem sob o rótulo "paranóide" é a tendência à desconfiança mais ou menos generalizada. Essa característica envolve hostilidade e juízo de valor muito subjetivo, sendo comum o nexo causal com crimes passionais e conduta litigante. A sensibilidade paranóide se confunde com características dos TEP histriônico e borderline. Entretanto, no histrionismo, a repercussão emocional é inconsistente, apesar de dramática. Já nos TEP borderlines, as reações são intensas, descontroladas e assumem feitio persecutório e dramático. O diferencial é possível pela constatação de que a conduta alterada traduz esforço desesperado da pessoa com o transtorno para assegurar ou confirmar o afeto de outrem. O TEP borderline é, essencialmente, impulsivo e apresenta, em acréscimo, dinâmica afetivo-emocional imatura e conflitiva, especialmente na esfera do relacionamento íntimo e da identidade psico-sexual. (Derelowitz , Tarnopolsky, 1993.)
A impulsividade é elemento comum a diversos transtornos específicos da personalidade. (Markovitz, 1995) Não obstante, é também característica temperamental freqüente, que ocorre como traço sem morbidade. Nos TEP, acarreta atos irrefletidos e descontrole da conduta, acompanhando-se com freqüência de limiar muito baixo de tolerância às frustrações, de irritabilidade, ira ou reações explosivas.
Entre os transtornos impulsivos propriamente ditos há gradações. A tendência explosiva merece destaque, pela relevância forense. A explosividade provoca liberação instantânea de reações violentas. Em geral, é precoce a sua associação com a conduta delituosa e costuma ser precedida de distúrbio de conduta na infância e adolescência. Há também transtornos impulsivos parciais, nos quais a explosividade é menos freqüente e está relacionada a circunstâncias bem determinadas, com significado claro.
Entre os impulsivos encontra-se a variedade instável, que se caracteriza pela inconsistência nos empreendimentos profissionais e no envolvimento interpessoal. A instabilidade é fator importante em determinadas carreiras infratoras: Delinqüência ligada a tráfico de drogas, prostituição, delitos de furto, assalto, estelionato e chantagem. Também se correlaciona à dependência de substâncias psicoativas. Nesse caso, a incursão criminal costuma ser decorrência do uso compulsivo de drogas.
Para muitos autores, o transtorno anti-social corresponde ao psicopata clássico. Contudo, desde Schneider, deu-se preferência ao uso adjetivado do termo- personalidade psicopática- estendido a todas as variantes anômalas da personalidade. (Schneider, 1943)
De acordo com os critérios atuais, o TEP anti-social caracteriza-se pela insensibilidade aos sentimentos alheios, flagrante irresponsabilidade e descaso para com as normas sociais, instabilidade nos relacionamentos, baixo limiar de tolerância a frustrações, irritabilidade e violência, ausência de culpa ou remorso e inclinação a acusar os outros ou a justificar de modo superficial, mas plausível, o comportamento anormal. (WHO, 1992)
De fato, é a insensibilidade aos demais e a ausência de remorso ou culpa que representam a "marca registrada" dessa variedade de TEP. Esse traço de insensibilidade afetiva foi também entendido como senso ético deficitário. (Sole-Sagarra & Leonhard, 1953) A ética, como se sabe, radica na preocupação com as conseqüências dos próprios atos sobre si mesmo e os demais. Entre os TEP anti-sociais, encontra-se a variedade atímica, na denominação de Schneider, correspondente ao clássico "perverso" de Dupré (Bercherie 1989) ou ao "caracteropata" de Kleist. (Sole-Sagarra & Leonhard, 1953). E também essa variedade aproxima-se da acepção original da "insanidade moral" de Prichard. (Lewis, Wessely, 1997) A perversão do caráter pode revestir-se de aparência esquizóide, paranóide, impulsiva e até mesmo histriônica. Na CID-10, os critérios diagnósticos incluem a conduta delinqüente e a desadaptação social aparente. Porém, essas características não são exclusividade dos "anti-sociais". Assim, é necessário rever esse aspecto, para se evitar o viés sócio-cultural, que envolve riscos proeminentes de uso equivocado e indevido desse rótulo diagnóstico.
Transtorno "histriônico" é a denominação recente para o que antes se reconhecia como personalidade "histérica". Não se confunde com a entidade clínica anteriormente conhecida pelo termo "histeria", que se refere a perturbações emocionais dissociativas e conversivas.
Além do desequilíbrio emocional aparente e da baixa tolerância às frustrações, o TEP histriônico assume relevo para a Psiquiatria Forense em decorrência de sua associação freqüente com o transtorno "factício", com a "pseudologia fantástica" da tradição germânica (ou "mitomania" da Psiquiatria Francesa). Freqüentemente, a mitomania é confundida com o delírio. De fato, a ficção mitômana é similar ao delírio, pois envolve concepções de grandeza, atribuíveis à intensa necessidade de apreço, com teor muito variável - atribuição, a si mesmo, de ascendência familiar excepcional, de capacidades e feitos extraordinários. Essas fabulações são mantidas, durante tempo variável, e podem se acompanhar de conduta delituosa, como o exercício ilegal de certas profissões e prática fraudulenta. Com outro teor, envolve acusações graves contra terceiros. É comum a queixa de abuso sexual ou violência, na qual o mitômano se apresenta como vítima, com sérias conseqüências para a pessoa acusada, em geral inocente.. O mitômano sustenta suas alegações com suficiente plausibilidade, a ponto de convencer a Autoridade Judiciária ou Policial. Só as inconsistências, que transparecem à medida que se desenrola a ação judicial, levam à conclusão de que se trata de mitomania.
Em histriônicos, ressentimento ou rancor contra terceiros nutrem as fantasias patológicas. As concepções podem ser, de início, intencionais e conscientes, mas logo se revestem de convicção de realidade, para o próprio sujeito. Na perversidade do caráter, também é possível ocorrer fabulação mitômana, com intenção difamatória ou claramente malévola.
Em ambos os casos, a implicação jurídica principal advém do dano que essas ficções patológicas acarretam a outras pessoas. É difícil, sem exame criterioso e perícia semiológica, distinguir entre as concepções da mitomania e os delírios psicóticos. Entretanto, este passo é fundamental, tanto para a verificação da procedência dos fatos denunciados, quanto para a avaliação da imputabilidade penal. Igualmente, as implicações terapêuticas são relevantes, pois a mitomania é refratária a tratamento medicamentoso.
No TEP histriônico há também queixas psiquiátricas, como alucinações ou outros sintomas mentais, em razão de sugestionabilidade mórbida. Essas queixas acontecem em transtornos factícios, também com a dinâmica de intensa necessidade de apreço ou atenção. Em dúvida, o perito pode realizar entrevistas em série e observação indireta do comportamento, em ambiente apropriado.
Os demais transtornos específicos da personalidade oferecem interesse secundário para a Psiquiatria Forense.
Demonstrou-se que agressões impulsivas são encontradas em indivíduos paranóides (20%), borderline (23%), obsessivo- compulsivos (21%), narcisistas (14%) e anti-sociais (10%). (Cocarro, 1997)
Personalidades ansiosas, inseguras ou dependentes apresentam alto risco para os transtornos relacionados com substâncias psicoativas. Entre dependentes de substâncias, também se encontram astênicos ou abúlicos, com iniciativa muito deficitária e que são propensos à adição. Prostituição e delitos menores também se encontram relacionados com esses transtornos.
Tem recebido menor atenção, em pesquisas, um transtorno que se aproxima da deficiência mental, mas possui características peculiares. Incluído em F60.8, personalidade imatura, esse transtorno já foi denominado "puerilismo". Os distúrbios do comportamento e a atividade delituosa se devem à intensa imaturidade afetivo-emocional. Nem sempre há retardo intelectual evidente, e como essas pessoas são excitáveis, também recebem o diagnóstico de "transtorno bipolar".
4. IMPLICAÇÕES FORENSES DOS TEP
Na esfera criminal, a principal dificuldade da perícia, com relação aos TEP, decorre da Legislação atual, que preceitua semi-imputabilidade, do ponto de vista médico-legal, para esses casos. É importante assinalar que essa conclusão é relativa, dependendo da avaliação do nexo causal entre delito e perturbação. A semi-imputabilidade aplica-se a impulsos mórbidos, idéias prevalentes e descontrole impulsivo somente quando os fatos criminais se devem, de modo inequívoco, a comprometimento parcial do entendimento e da auto-determinação. Os delitos cometidos por pessoas com TEP, nos quais se verifica pleno entendimento do caráter ilícito dos atos e conduta orientada por esse entendimento (premeditação, escolha de ocasião propícia para os atos ilícitos, deliberação consciente e conduta sistemática) devem ser, do ponto de vista médico-legal, consideradas imputáveis. Em outros países, a semi-imputabilidade simplesmente não é considerada. (Taborda; Cardoso; Morana, 2000)
Existe amplo consenso quanto à refratariedade dos TEP. Por convenção, não se recomenda esse diagnóstico até a idade de responsabilidade legal. Em caso de suspeita de transtornos mais graves, como o anti-social, no período infantil ou na adolescência, deve-se inicialmente optar pelo diagnóstico de transtorno de conduta. Esta decisão é acertada, pois não se pode afirmar imutabilidade da dinâmica pessoal até que se verifique o amadurecimento psicológico.
Uma dificuldade adicional da perícia decorre do fato de que as pessoas submetidas a regime de detenção ou prisão apresentam condutas induzidas pela própria situação institucional. A atitude defensiva ou evasiva, a reticência, a negativa e a mentira consciente são fatores que complicam a avaliação pericial.
A avaliação da inteligência é indispensável para a caracterização da imputabilidade. A deficiência mental pode associar-se a distúrbios da conduta que se assemelham aos TEP. A conclusão da perícia depende do grau de deficiência mental encontrado.
Os crimes cometidos pelas pessoas com transtornos específicos da personalidade costumam ser categorizados a priori. É assim que homicídios brutais, abusos sexuais ou infrações diversas costumam induzir a certas conclusões diagnósticas intuitivas e muito precoces. Isto representa um erro, pois não há relação inequívoca entre tipo de crime e de personalidade. Essa correlação deveria servir à semiologia diferencial e não a conclusões precipitadas.
Em transtornos paranóides da personalidade, há nexos compreensíveis entre os delitos e as paixões dominantes. Desconfiança, ressentimento, ciúme, preterição, interpretações equivocadas, sentimentos exaltados de missão ou destinação social costumam motivar os atos ilícitos das pessoas paranóides. A perturbação paranóide envolve crimes compreensíveis sob a óptica do desagravo, da vingança, da litigância ou da reivindicação.
É similar o teor dos delitos relacionados ao TEP esquizotípico; freqüentemente essas pessoas são extravagantes e apresentam idéias incomuns ou excêntricas. Comumente, observa-se transição quase imperceptível para o fanatismo, em ambos os transtornos da personalidade, paranóide e esquizotípico.
Desde há muito tempo, salienta-se que os histriônicos cometem mais freqüentemente fraudes, os "epileptóides" (impulsivos) atos violentos, os abúlicos e astênicos, infrações menores especialmente relacionadas a vadiagem, prostituição e envolvimento delinqüente passivo. (Sole-Sagarra & Leonhard,1951) Manipulação, através de chantagem, intimidação ou comportamento sedutor são comuns em portadores de transtornos graves da personalidade. Prodigalidade, violência e sevícia também chegam à esfera jurídica. Todos esses dados não permitem correlação unívoca, exigindo cautela nas conclusões periciais.
Pessoas com determinados transtornos específicos da personalidade, como os histriônicos, ansiosos e anancásticos, que se submeteram a intervenções cirúrgicas ou tratamentos diversos, freqüentemente demandam causas de indenização ou de avaliação de erro médico. Esses dados devem servir como orientação genérica e os fatos precisam ser avaliados com isenção, pois até mesmo pessoas com TEP podem apresentar reivindicações justas e demandas legítimas. Para a perícia cível, há outras infrações também relacionadas a aspectos da personalidade. Verificou-se que a imprudência e as infrações de trânsito estão significativamente relacionadas com o desvio moderado de conduta, traduzindo desconsideração de regras e valores sociais. (Elander; West; French, 1993)
5. AVALIAÇÃO PERICIAL
Os distúrbios de comportamento de indivíduos com transtornos específicos da personalidade podem ser evidenciados com objetividade sempre que o perito possuir informações precisas sobre a história de vida. É importante assinalar que pessoas leigas, em geral familiares ou conhecidos do periciando, tendem a interpretar sua conduta como "esquisitice", "criancice" ou comportamento original e "caprichoso". Os fatos devem ser examinados em seu contexto e as descrições do comportamento, transcritas literalmente, sem interpretações do perito.
A confiabilidade do diagnóstico de TEP é baixa, se comparada a outros transtornos (Em geral, o índice Kappa é maior do que 0,70 para outros diagnósticos da CID-10, com a média de 0,51 para os TEP ). (López-Ibor 1993)
A avaliação dos TEP pode ser mais proveitosa quando se leva em conta os seguintes critérios :
Certas manifestações de conduta difíceis de explicar ou discordantes dos critérios diagnóstico de outros transtornos mentais podem ser o resultado de TEP. Diante dessa possibilidade, é útil proceder a uma série de entrevistas abertas, de modo que o indivíduo se revele com maior espontaneidade;
As perguntas formuladas indiretamente, sem induzir as respostas, representam um artifício técnico útil, evitando impressão meramente convencional;
A narrativa da história individual, colhida através de outras fontes de informação, além da autobiográfica, possibilita a avaliação do padrão de relacionamentos interpessoais do sujeito. A personalidade se evidencia através do estilo de existência, pois o modo peculiar de ser exterioriza-se em dimensão social. Mas não é tanto a ocorrência isolada que importa, e sim as reações características do sujeito. Por exemplo, durante o período escolar, não somente o aproveitamento intelectual, mas o relacionamento do periciando com os professores, os outros alunos, as atividades preferenciais e aversões sempre dão informações úteis para a avaliação da personalidade. Informações sobre as características das pessoas que conviveram com o periciando são indispensáveis (rigidez, violência ou crueldade, instabilidade emocional, alcoolismo ou uso de substâncias, atritos no ambiente doméstico). De fato, tais achados estão sujeitos a distorções e devem ser ponderados.
A utilização de termos técnicos durante a descrição dos fatos deve ser evitada, sendo preferível a descrição literal dos fatos, em linguagem leiga;
É boa norma solicitar a narrativa do próprio sujeito sem sugerir respostas, sempre de modo indireto.
O diagnóstico dos transtornos específicos da personalidade é firmado em bases estritamente objetivas. A importância da história de vida sobressai, na anamnese, possibilitando a caracterização do percurso do desenvolvimento, da capacidade mental e das modalidades de relacionamento interpessoal características do indivíduo.
As fontes de informação, tão diversa quanto possível, evitam que a história seja construída exclusivamente de narração subjetiva. As pessoas com transtornos específicos da personalidade apresentam distorções relevantes na evocação de suas vidas. Além disso, também podem falsear os dados intencionalmente, tanto em situação de litígio civil, quanto penal. É claro que as distorções também são atribuíveis às outras fontes de informação e, portanto, todos os fatos merecem ponderação do perito.
Exames complementares são importantes. Sabe-se que há alterações orgânicas com manifestações similares às dos transtornos funcionais. Provas psicológicas serão indispensáveis para elucidar aspectos controvertidos e, no caso, o perito recorre à assessoria psicológica.
A avaliação do desenvolvimento afetivo-emocional e das modalidades de relação interpessoal estabelecidas durante a vida exigem conhecimentos de Psicologia Genética, mas há dados teóricos e empíricos suficientes para conclusões seguras e confiáveis.
Na questão dos TEP, nunca é suficiente investigar só os dados da queixa ou denúncia principal. O perito utiliza seus conhecimentos de psicologia evolutiva em acréscimo aos de psicopatologia, para avaliar com maior precisão as características individuais. Essa questão do desenvolvimento psicológico representa um dos principais obstáculos ao diagnóstico de TEP no período infantil e da adolescência. Sem informações de terceiros, a observação concentra-se no comportamento do periciando, sempre que este se encontre em ambiente controlado.
É indispensável que o perito possua qualificação e treinamento preliminar, sob supervisão, para minorar o viés inevitável que oferece a entrevista interpessoal. Particularmente relevante é a exclusão de interrogatório que induza respostas convencionais. As pessoas com transtornos específicos da personalidade possuem noção suficiente dos aspectos mais óbvios da realidade e são capazes de entender as regras e normas contextuais.
As entrevistas serão mais úteis quando o contato estimular a comunicação informal e a expressão espontânea dos afetos. Perguntas abertas ou neutras, que não sugiram ou induzam a respostas certas ou erradas, desvendam aspectos significativos do modo de sentir e de se comportar. Em instituições fechadas o comportamento cotidiano, a adaptação à disciplina e ao regime do estabelecimento, a relação com outras pessoas, traduzem o feitio da personalidade.
A instabilidade ou ausência relativa de ligações íntimas é outra característica das pessoas com transtornos graves da personalidade. Em geral, as relações são erráticas ou oportunistas, revelando intenção exploradora e predatória. Impulsividade intensa, descontrole volitivo, explosividade acentuada e inequívoca perversidade instintiva revelam a maior gravidade dos transtornos em questão.
Especificamente quanto ao foco da perícia, as impressões do próprio sujeito, sua versão dos fatos, o juízo que faz de sua própria conduta e de sua repercussão sobre si mesmo e os demais, são reveladoras do estilo de sentir e de pensar.
6. QUESTÕES TERAPÊUTICAS
Alguns distúrbios comuns aos TEP são acessíveis ao tratamento medicamentoso. Impulsividade, labilidade do humor e das emoções, exaltação afetiva podem ser minoradas com diversos fármacos. Estabilizadores do humor, derivados do lítio e anticonvulsivantes (carbamazepina, ácido valpróico, gabapentina, lamotrigina, clonazepam) podem ser úteis. (BLOOM, 2002) Também os antidepressivos oferecem largo espectro de opções, favorecendo a estabilidade afetivo-emocional e o auto-controle (Bohus, 1999). Substâncias antipsicóticas ou neurolépticas também podem ser eficientes. (STEIN, 1992.) Não é critério médico utilizar medicamentos neurolépticos como "contenção química". O uso dessas substâncias deve obedecer a critérios clínicos bem estabelecidos. Todas as condutas medicamentosas precisam ser claramente justificadas em prontuário. Os psiquiatras que se dedicam ao tratamento, em instituições custodiais, não podem confundir seu campo profissional com o disciplinar ou de segurança. Terapias especiais, como orientação comportamental, envolvem aspectos de condicionamento que, implicitamente, são disciplinadores. Tal ocorrência suscita a reflexão e a necessidade de reavaliação contínua dos procedimentos utilizados em Psiquiatria Forense.
Terapia cognitiva tem sido a mais sugerida entre os estudiosos dos TEP. Há quem afirme que o sujeito, ao se tornar consciente de sua condição, passará a ter comportamento mais dissimulado, de forma a conseguir vantagens pessoais. Em sua prática, os autores deste capítulo verificam ser possível esclarecer ao indivíduo aspectos importantes de seu modo de ser, de tal maneira que possa compreender melhor seus atritos pessoais. O esclarecimento ao sujeito e à família reduz a ansiedade e evita a busca contínua de uma solução mágica para os problemas. Encarando as dificuldades de relacionamento, os próprios familiares ou pessoas que convivem com o sujeito poderão modificar as suas reações e atenuar a faixa de atritos.
Concluindo, os aspectos terapêuticos dos TEP oferecem limites imprecisos com a correção de fatores delituosos ou de reeducação disciplinadora. Em instituições penais, a técnicas psicossociais exigem equipe multidisciplinar, pois vão além dos objetivos médicos, em sentido estrito.
Lewis, G & Wessely,S - Neurosis and Personality Disorder. In Murray, R; Hill, P; McGuffin, P (Ed.) - The Essentials of Postgraduate Psychiatry. Cambridge, Cambridge University Press, 1997. Chap. 6: pag. 145-191
Hare, RD - Pschychopathy and Antisocial Personality Disorder: A case of Diagnostic Confusion. Em Psychiatric Times, 13: pág. 39-40, 1996
Stone, M.H. A cura da mente: a história da psiquiatria da antigüidade até o presente. Porto Alegre, Arte Médicas, 1999.
Paris, J. Social factors in the personality disorders: a biopsychosocial approach to etiology and treatment. London, Cambridge University Press, 1996.
Derksen, J - Personality Disorders: Clinical & Social Perspectives. Chichester/New York/Brisbane/Toronto/Singapore, Wiley, 1995
Dowson,J.H.; Grounds, A. Personality disorders: recognition and clinical management, Cambridge University Press, 1995.
Akiskal, HS - Pathologic personality, temperament and treatment. Em Encephale, Março; 21, Special , No 2 : pág. 47-9, 1995
Bolton, S; Gunderson, JG - Distinguishing borderline personality disorder from bipolar disorder : differential diagnosis and implications [clinical conference] . Em Am J Psychiatry,. Aug;154 (8):1175-6; discussion. 1176-7 Comment in: Am J Psychiatry, 1997. Aug;154(8): pág. 1176 1997
Freeman,C.P.L. Personality disorders. In: KENDELL,R.E., ZEALLEY,A.K. Companion to psychiatric studies. 5Th ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, p.587-615,1993.
Westen, D. Divergences between clinical and research methods for assessing personality disorders: implications for research and the evolution of Axis II. Am. J. Psychiatry, v.154, p. 895-903,1997.
Derelowitz, N, Tarnopolsky, A: The validity of personality disorder: An updated review of recent research. In Tyrer P, Stein G (eds): Personality Disorder Reviewed. London, Gaskell, 1993.
Markovitz, T: Pharmacotherapy of impulsivity, agression, and related disorders. In Hollinger E, Stein DG (eds): Impulsivity and Agression. New York, Wiley, 1995.
Schneider, K - Las Personalidades Psicopaticas [ 1a. Edición ] . Madrid, Ed. Morata, 1943.
World Health Organization (Ed.) - The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva, 1992
Sole-Sagarra, J; Leonhard, K - Manual de Psiquiatria. Madrid, 1953. Ediciones Morata. 2a parte. Capítulo XII.
Bercherie, P - Os Fundamentos da Clínica - história e estrutura do saber psiquiátrico. Rio de Janeiro, Jorge Zahar Editor, 1989. Cap. 14 : pág. 215
Coccaro, EF; Kavoussi, RJ, Cooper, TB; Hauger, RL - Central serotonin activity and aggression: inverse relationship with prolactin response to d-fenfluramine, but not CSF 5-HIA. A concentration, in human subjects. Em Am. J. Psychiatry 154: pág. 1430-1435, 1997
Taborda, JV; Cardoso, RG; Morana, H. - Forensic Psychiatry in Brasil: An Overview. Em International Journal of Law And Psychiatry. Elsevier Science. V. 23; N.5-6. New York. September/October- November/December, 2000
Elander, J; West,R; French,D - Behavioral correlates of individual differences in road-traffic crash risk: an examination method and findings. Em Psychol-Bull. Mar; 113(2): pág. 279-94, 1993.
López-Ibor, JJJ - The Axis on Clinical Disorders (AxisI) of ICD-10 Em: Newsletter of the Wold Psychiatric Association, IX World Congress of Psychiatry, 1993
Bloom, FE.; David, MD.; Kupfer, J. Psychopharmacology: the fourth generation of progress. Am. Coll. Neuropsychopharmacol., v.30, p. 2002. Disponível em: http://www.acnp.org/g4/GN401000152/Default.htm. Acesso em Maio, 2003
Bohus, M.J e cols. - Effective in Treating Personality Disorders Clin Psychiatry;60:598-603, 1999
Stein, G. Drug treatment of the personality disorders King's College Hospital, Orpington, Kent. Br. J. Psychiatry,v.161, p. 167-84, 1992.