Oclusão, DTM e Ortodontia: qual a relação?
Publicado em: 15/08/2018 às 13h45
Muitos profissionais têm tratado pacientes com disfunções temporomandibulares usando a Ortodontia.
Talvez a oclusão seja uma das áreas da Odontologia na qual existe a maior dificuldade para praticar a chamada Odontologia baseada em evidências (OBE). Por OBE se entende a prática da Odontologia que integra a melhor evidência científica disponível com a experiência clínica e a preferência do paciente na tomada de decisão. A oclusão tem sido tratada e entendida de maneira muito personalizada, divulgada sem evidências científicas fortes, cujos preceitos não sobrevivem a alguns trabalhos de investigação mais sérios, fazendo com que princípios há pouco tempo defendidos e propalados genericamente fossem desacreditados tempos depois.
Má-oclusão, DTM e Ortodontia
As diferentes más-oclusões têm sido ou foram associadas ao desenvolvimento de disfunções temporomandibulares (DTMs): mordidas cruzadas, classe II de Angle, classe III de Angle, mordidas profundas, mordida aberta anterior e contatos oclusais ou interferências em balanceio1. Entretanto, a correlação entre DTM e má-oclusão é baixa. Não é provável que seja clinicamente significante, ainda que seja estatisticamente significante. Mesmo existindo uma correlação, isso não implicaria em uma relação de causa e efeito. Entretanto, esse fato tem levado muitos ortodontistas a tratarem pacientes com DTM usando a Ortodontia.
Em um trabalho de metanálise (um dos níveis mais altos de qualidade de pesquisa científica), autores2 avaliaram 31 estudos relacionando tratamento ortodôntico e DTM. Esse trabalho foi desenhado para responder as seguintes perguntas:
1. O tratamento ortodôntico convencional muda a prevalência de sinais e/ou sintomas de DTM?
2. O uso de aparelhos específicos muda a prevalência de DTM?
3. Extrações dentárias durante o tratamento ortodôntico mudam a prevalência de DTM?
De acordo com os resultados, nenhum estudo indicou que o tratamento ortodôntico convencional aumentou a prevalência de DTM, exceto por sinais muito leves, como estalidos de baixa intensidade durante a abertura bucal e alguma sensibilidade nos músculos à palpação muscular, porém sem dor espontânea. Ao contrário, alguns estudos indicaram que certos aparelhos (Bionator e Herbst) reduziram os sintomas de DTM.
Devido à natureza multifatorial das DTMs e à falta de um exame que determinaria exatamente o que seria ou o que poderia ser considerado uma DTM, não foi possível alcançar uma definição conclusiva dessa metanálise por parte dos autores. Ainda, os aparelhos móveis podem atuar na conscientização de atividades parafuncionais realizadas durante o dia, funcionando como behaviours modificators, melhorando assim a sintomatologia.
DTM: etiologia multifatorial e o papel da oclusão
As DTMs podem ser divididas em dois grupos – articulares e musculares – e cada um deles pode ser organizado em subgrupos, como dor miofascial, capsulite ou osteoartrite. Vários fatores podem atuar simultaneamente sobre os elementos que constituem o sistema estomatognático: dentes, periodonto, músculos, ATM e nervos. Entre esses fatores, podem ser considerados: oclusão, hábitos parafuncionais, traumatismos, hábitos posturais, qualidade do sono, fatores genéticos, condicionamento físico, nutrição, consumo de água, café e álcool, uso de tabaco, gênero, fatores biopsicossociais e a própria dor. Quanto maior a complexidade do caso, maior o número de fatores envolvidos.
Oclusão e limitações na interpretação dos resultados das pesquisas
A maioria das pesquisas em DTM investiga sinais e sintomas. Essa abordagem é problemática, pois sintomas isolados não representam a mesma patologia. Por exemplo, o estalido articular pode ser um sinal representativo de deslocamento do disco com redução ou de um simples
desarranjo interno de tecidos moles. Ainda, muitos pesquisadores têm agrupado os indivíduos em uma categoria única de patologia, sem um diagnóstico diferencial adequado de cada paciente. Um exemplo disso é o uso do diagnóstico de desordem muscular, sem exatamente definir o tipo, como co-contração protetora, dor miofascial (que inclusive tem características de causar dor referida para os dentes e/ou para a ATM) ou dor muscular local. Ou, pior ainda, quando todos os tipos de disfunções temporomandibulares são incluídas em um único grande grupo e chamados apenas de DTM. Da mesma forma, quando múltiplos fatores oclusais são agrupados em uma única variável, denominada "má-oclusão", fica difícil determinar quais fatores estão sendo pesquisados e quais conclusões realmente podem ser confiáveis.
Outra limitação envolve o conceito de regressão à média. Uma característica de quase tudo que persiste por um longo período é a instabilidade ou tendência de ocorrer variação. Sendo assim, devido à natureza crônica da maioria das DTMs, o paciente, depois de atingir um alto pico de dor, tem uma tendência natural de remissão ou redução dos sintomas, independentemente da adoção de alguma modalidade terapêutica. Por isso, torna-se fundamental a inclusão de um grupo-controle sem tratamento em estudos controlados, para verificar essa variável – o que não é rotina em muitos estudos.
Além da regressão à média, o efeito placebo também pode ser verificado em qualquer tipo de intervenção terapêutica, inclusive no tratamento oclusal. Nem todos os estudos que avaliaram tratamentos oclusais utilizaram um controle de tratamento placebo, o que pode confundir os resultados. Por esse motivo, alguns trabalhos que relatam melhora dos sintomas de DTM após o tratamento oclusal podem estar relacionados não ao efeito específico do tratamento, mas sim ao resultado da regressão à média, ou seja, à regressão espontânea dos sintomas pela própria evolução natural da doença, ou pelo efeito placebo do tratamento. Um exemplo disso é uma placa oclusal placebo (ou não oclusiva), em que efeitos semelhantes foram observados3.
É importante compreender que todos os estudos têm limitações e que seus resultados devem ser interpretados dentro dos limites do trabalho. Em outras palavras, as conclusões devem ser consideradas com muito critério antes de serem extrapoladas para a prática clínica com pacientes. Os melhores estudos são aqueles que levam em consideração a regressão à média, o efeito placebo e, especialmente, aqueles que limitam a população de estudo ao subgrupo da DTM a ser estudada, não "misturando" desordens articulares, musculares ou neuromusculares e a presença concomitante de desordens sistêmicas. Daí a grande variedade nos resultados encontrados na literatura, deixando o clínico confuso e inseguro para diagnosticar e estabelecer uma conduta terapêutica.
Cabe aqui ressaltar que o profissional necessita ter uma visão ampla dos fatores etiológicos das DTMs, saber que a oclusão é possivelmente apenas um deles, podendo influenciar em maior ou menor grau, dependendo das características dos pacientes.
Importante saber, lembrar e aplicar
Não se pode esquecer que a má-oclusão pode ser consequência de uma DTM muscular ou articular, e não sua causa. Alterações oclusais podem ser causadas por instabilidade muscular – dor e disfunção nos músculos da mastigação e cervicais – ou por processo inflamatório com formação de edema na região da ATM (capsulite e retrodiscite). Nesse último caso, a dor na cápsula articular é causada pela pressão do líquido sobre as terminações nervosas. Como resultado do acúmulo de líquido, a pressão pode empurrar o côndilo para baixo, causando a desoclusão dos dentes posteriores do lado ipsilateral. Daí a importância, durante a anamnese, de questionar o paciente se a falta de contatos oclusais unilaterais sempre esteve presente ou se surgiu depois ou em consequência da dor relatada.
Existe ainda a má-oclusão não detectada clinicamente por carbono ou papel articulador tipo Accufilm, na qual o paciente relata que seus dentes não estão se "encaixando" ou que "há toque apenas em um lado". Esse tipo de achado clínico é típico da presença de trigger points ou dor miofascial que, por ser uma desordem neuromuscular, afeta o sistema nervoso periférico e central, além de poder causar dor no local, à distância (dor referida) e alterações na propriocepção (sensação de má-oclusão que não pode ser detectada clinicamente).
Todo esse conhecimento é de grande importância ao realizar algum tipo de alteração oclusal irreversível em pacientes sintomáticos com dor miofascial, como ajustes oclusais por desgaste seletivo ou mesmo ajuste de coroas, restaurações, próteses ou de placas oclusais. Sendo assim, a condição ideal para a indicação de tais procedimentos é o paciente estar assintomático, para que o ajuste da má-oclusão não esteja sendo afetado por nenhum processo inflamatório na ATM ou no sistema neuromuscular.
1. Luther F. TMD and occlusion part I. Damned if we do? Occlusion: the interface of dentistry and orthodontics. Br Dent J 2007;202(1):E2.
2. Kim MR, Graber TM, Viana MA. Orthodontics and temporomandibular disorder: a meta-analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121(5):438-46.
3. Alencar Jr. F, Becker A. Evaluation of different occlusal splints and counseling in the management of myofascial pain. Journal of Oral Rehabilitation 2009;36:79-85.
Francisco Guedes P. de Alencar Júnior
Graduação, mestrado e doutorado – FOB/USP; Residência médica em DTM e Dores Orofaciais, e pós-doutorado e mestrado em Dores Orofaciais – Universidade de Minnesota (Estados Unidos); Professor de Oclusão e Dores Orofaciais – FOAr/Unesp, Araraquara, e Marquette University School of Dentistry (Estados Unidos).