Exames: O plano de saúde é obrigado a custear os exames indicados pelo médico?
Quando o médico identifica sintomas de uma possível enfermidade, tem por prática a indicação de exames para a investigação diagnóstica e decisão sobre a necessidade ou não de intervenção cirúrgica e medicamentosa.
Ocorre que, muitas vezes, o paciente recebe do seu plano de saúde uma resposta negativa.
O exame busca investigar os sintomas encontrados, e o médico especialista tem a autonomia e a responsabilidade para indicar o método mais adequado para tanto. Deste modo, a operadora do plano de saúde não está autorizada a interferir na atividade médica, sob pena de configurar-se conduta abusiva.
Neste sentido, o exame se faz necessário para a proteção da vida e da saúde do paciente, bens jurídicos que devem ser respeitados de forma integral pelas seguradoras de planos de saúde.
Deste modo, o segurado que recebeu um "não" do seu plano de saúde pode recorrer ao Poder Judiciário, visando a condenação da operadora ao custeio de todas as despesas necessárias para a realização dos exames indicados.
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Dependendo do caso em concreto, o paciente também poderá pleitear uma condenação a título de danos morais, por eventual constrangimento e abalo emocional sofrido em razão da negativa da operadora.
A pessoa que pleitear na justiça a condenação da operadora do plano de saúde ao custeio de exames médicos pode requerer uma medida antecipatória, obtendo da justiça uma decisão liminar, o que costuma acontecer com muita celeridade, em poucos dias.
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Na decisão liminar, o julgador irá determinar que a operadora do plano de saúde proceda à imediata cobertura do exame indicado pelo especialista, com todas as despesas médicas e hospitalares necessárias, fixando um prazo para o cumprimento da decisão, sob pena de multa diária.
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Após o pagamento dos exames pelo próprio segurado, é possível pedir o reembolso?
Sim, diversos julgamentos já determinaram a indenização dos gastos que os segurados tiveram com o pagamento de exames negados ilegalmente por planos de saúde.