AZOOR (Retinopatia zonal externa aguda oculta ) - PDF
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Jonathan de Sequeira Igrejas
1 AZOOR (Retinopatia zonal externa aguda oculta ) É a mais frequente dos síndromes AZOR. Individualizada em 1993, por Gass. O nome AZOOR integra as seguintes características típicas: - AGUDA - perda súbita de função visual em 1 ou ambos os olhos, com fotópsias na área dos campos visuais afectados. - ZONAL - Perda visual ocorrendo em 1 ou mais áreas retinianas, com ou sem um concomitante alargamento da mancha cega. - OCULTA - Alterações oftalmoscópicas iniciais mínimas ou ausentes na área correspondente á perda do campo visual. - OUTER - afecta primariamente os fotorecptores eo EPR, com respostas anormais no ERG. Os cones são mais afectados do que os bastonetes. - RETINOPATIA Patologia que deverá ser estabelecida em caso duma discordância entre os sinais funcionais e a ausência de anomalias do fundo ocular e em angiografia fluoresceínica, no estádio precoce. Afecta tipicamente mulheres jovens, sãs, geralmente míopes (O sexo feminino é afectado em cerca de 73% dos casos). Antecedentes de doença pseudoviral. Bilateral em cerca de 50% dos casos. No estudo Gass, a bilateralidade ocorre em cerca de 2/3 dos doentes. Na apresentação inicial, ocorre um envolvimento unilateral em cerca de 60% dos casos. Idade média de aparecimento é de cerca de 33 anos. As idades extremas situam-se entre os 13 e os 63 anos. Associação com doenças autoimunes. Assimetria de lesões retinianas. Este síndrome não apresenta manchas brancas, excepto nas formas que estão associadas a um síndrome de manchas brancas evanescentes ou a coroidite multifocal. 1
2 As alterações do campo visual interessam mais frequentemente os campos temporal e superior. Estes deficits são adjacentes ou em continuidade com a mancha cega. Foram descritos todos os tipos de escotomas. Amputações agudas de uma ou mais partes do campo visual, associada a fotópsia (em cerca de 90% dos doentes). Significa que a patologia atinge principalmente os fotoreceptores retinianos. Todos os tipos de escotomas foram reportados: escotoma arciforme, anular, redução concêntrica dos isopteros periféricos, hemianópsia. Em 3/4b dos casos a fovea é poupada, o que explica a conservação da acuidade visual. ETIOLOGIA Desconhecida, mas estabeleceu-se uma origem autoimune. Gass especulou sobre uma infecção viral, que resultaria em disfunção retiniana aguda e consequente morte dos receptores retinianos e sem efeito no aparecimento de alterações fundoscópicas retinianas. FOTÓPSIAS As fotópsias ocorrem em cerca de 90% dos casos, sendo evocadoras da patologia se forem multicoloridas, de descrevem micro movimentos amiboides na área da perda dos campos visuais. As fotópsias são exacerbadas em ambientes com alta luminosidade, stress, fadiga e exercício físico. As fotópsias habitualmente persistem. INÍCIO DA DOENÇA Perda súbita do campo visual, afectando uma ou várias zonas, associada a fotópsias. Tipicamente, ocorre em jovens caucasianas (90%), mulheres miópicas (M- F/ 3:1), na 3ª década vida. O campo visual é frequentemente atingido. A área do campo visual central é poupada. SINAIS Fundo ocular normal 2
3 Inflamação vítrea ligeira ocorre várias semanas após, associada a estreitamento dos vasos retinianos e, por vezes, periflebite. As zonas podem estender-se, ou menos frequentemente, melhorar ou estacionar. Em cerca de 50% dos casos, a amputação do campo visual estabiliaza-se pelos 4-6 meses. Tardiamente, ocorrem anomalias pigmentares, semelhantes a espículas ósseas (em cerca de 50% dos casos). Noutros casos, o aspecto do fundo ocular é normal. FUNDO OCULAR Inicialmente, aparecem discretas alterações do EPR. Na maioria dos casos, as alterações do fundo ocular não são visíveis (ocultos). Nas fases tardias, as alterações dos campos visuais, correspondem a áreas de alterações pigmentares. Nas áreas de atrofia pigmentar, os vasos sanguíneos apresentam-se estreitos. A migração pigmentar do EPR leva á apresentação de espículas ósseas (pseudoretinopatia pigmentar). Podem ocorrer embainhamentos perivenosos segmentares. No estudo de Gass, 50% dos doentes apresentam nas fase final da doença, um fundo ocular normal. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS Aparecimento súbito e agravamento rápido dos escotomas centrais e paracentrais Ausência de manchas brancas Atrofia do epitélio do epitélio pigmentar sequelar (em cerca de 43% dos doentes) Perda da linha de fotorecptores no OCT, nas zonas correspondentes aos escotomas Anomalias definitivas no ERG multifocal, na zona dos escotomas ERG campo total 3
4 O diagnóstico, na fase aguda, é electrofisiológico. SINAIS ASSOCIADOS Vitrite (cerca de 50% dos doentes nos primeiros meses após o início) Defeito pupilar aferente relativo (em ¼ dos casos) Exsudados perivasculares e embainhamentos vasculares são marcadores de formas graves. DOENÇAS SISTÉMICAS ASSOCIADAS Gass, reportou uma associação com doença sistémica autoimune (tiroidite hashimoto, esclore múltipla. Mystenia gravis e mielopatia transversa). Em 20% dos casos, existe uma história de antecedentes virais. PERDA DOS CAMPOS VISUAIS Os defeitos dos campos visuais são mais comumente notados nos quadrantes superior e temporal, sendo usualmente assimétricos. Qualquer área do campo visual pode ser afectada. Habitualmente, as alterações dos campos visuais incluem a mancha cega (90%), que se apresenta frequentemente alargada. Os campos visuais são o melhor parâmetro para monitorizar a patologia, devendo ser repetidos regularmente. Um estudo realizado a longo prazo Gass, verificou uma estabilização dos campos visuais a 6 meses em 78% dos casos, progrediram em 4% casos e pioraram parcialmente em 20% dos casos. No decurso do tempo, os defeitos dos campos visuais podem alargar e progredir perifericamente e centralmente. Outros defeitos dos campos visuais são: alargamento mancha cega, escotoma em anel, escotoma em hemianópsia, contracção concêntrica a 360º, escotomas arquedos e escotomas isolados múltiplos. 4
5 EVOLUÇÃO Unilateral em 60% dos casos. A bilateralização ocorre em cerca de 76% dos casos. O risco de bilateralização é de 100% no sexo masculino. Um terço dos doentes terá uma ou mais recidivas Ocorre uma perda de fotoreceptores na zona dos escotomas. Os aspectos tardios reproduzem frequentemente uma pseudoretinite pigmentar (osteoblastos e redução do calibre das artérias na zona dos deficits campimétricos, em 43% dos casos. O fundo ocular permanecerá normal em 57% dos casos. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO Na fase inicial, o fundo ocular é normal, em cerca de 95% dos casos, apesar do atingimento dos fotoreceptores. Na zona atingida, a retina aparece despigmentada. Nesta zona, os vasos retinianos estão estreitados. A análise do OCT e da electrofisiologia é indispensável para afirmar precocemente o diagnóstico de AZOOR. A angiografia é útil para detectar as alterações precoces e a distribuição de melanina no seio das células do EPR. No OCT, a linha de fotorecptores (linha hiperreflectiva, ao nível do artículo externo dos fotorecptores) é ausente ou descontínua na zona dos deficits campimétricos. Fora desta zona afectada, a linha é regular, bem individualizada. O estreitamento da retina e da camada nuclear externa na zona dos deficits campimétricos é clássico, mas inconstante (40% dos casos). O ERG campo total é indispensável ao disgnóstico. O ERG multifocal pode ser normal nos casos de escotomas fora da zona de análise do ERG multifocal. NO ERG, a latência dos flickers 30Hz é anormalmente aumentada na maioria dos doentes. A angiografia, na apresentação inicial, é normal. Alguns doentes podem apresentar contudo um leakage do disco óptico e dos vasos sanguíneos. Nalguns casos, verificou-se neovascularização corodeia e edema macular. 5
6 COMPLICAÇÕES NVSR são raros. Edema macular ocorre em cerca de 8% dos casos PROGNÓSTICO Relativamente bom. A evolução da doença é variável. Em 85% dos casos, apresentam uma acuidade final superior 5/10 num olho. Contudo 8% estavam legalmente cegos. Os deficits campimétricos podem melhorar em cerca de 20% dos casos (sendo mais frequente no caso dos doentes com fundo ocular normal). Ocorrem recidivas em cerca de ¼ dos doentes. TRATAMENTO Não há tratamento eficaz. Discutido se corticosteroides alteram a evolução da doença. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neurite óptica Retinopatia pigmentar Sífilis D.Lyme Distrofia de cones Síndrome paraneoplásico MEWDS- síndrome múltiplo evanescente manchas brancas Síndrome alargamento mancha cega idiopático agudo Coroidite múltipla com panuveite Neuropatia macular aguda TIPOS, segundo os achados fundoscópicos e angiográficos de Gass TIPO I- Envolvimento primário dos receptores retinianos ( a) ausência de alterações fundoscópicas e angiográficas, correspondendo as áreas da perda 6
7 campo visual e b)alterações fundoscópicas, correspondendo ás áreas de perda campo visual) TIPO II- Envolvimento combinado dos receptores retinianos e do EPR (ocorrem alterações do fundo ocular e angiográficas, correspondendo ás áreas do campo visual afectada). FORMA PARTICULAR (RETINOPATIA ANULAR EXTERNA AGUDA) Existência duma linha cinzento-esbranquiçada na junção das zonas retinianas sãs e afectadas. A linha desloca-se parralelamente á pregressão dos deficits campimétricos. O diagnóstico é mais precoce. 7