Investigação e análise de acidentes de trabalho - Portal Educação
Investigação e análise de acidentes de trabalho
Na análise de um acidente de trabalho é importante diferenciarmos acidente, incidente e quase acidente. O acidente é um evento indesejável que resulta em morte, doença, lesão, dano ou outras perdas.
Incidente é o evento que deu origem a um acidente ou que tinha potencial de levar a um acidente. Um incidente em que não ocorre doença, lesão, dano ou outra perda também é chamado de quase acidente.
O quase acidente é um evento ou ocorrência inesperada, relacionada a um trabalhador ou equipamento, que por pouco deixou de ser um acidente.
É importante fazer uma investigação de acidente muito bem feita, pois deles decorrem grandes perdas para as empresas, para os trabalhadores e suas famílias, para a Previdência Social, e para a sociedade, dificultando assim o desenvolvimento da riqueza nacional e a preservação da saúde dos seus trabalhadores.
A partir da informação da ocorrência de um acidente a equipe de investigação deve se possível, inteirar-se do tipo de caso a ser investigado, visando preparar-se tecnicamente para conduzi-la.
Os objetivos da análise de um acidente de trabalho são:
•	Prevenir acidentes do trabalho;
•	Difundir a compreensão de acidentes do trabalho como fenômenos resultantes de rede de fatores em interação, superando a visão dicotômica (atos/ condições inseguras);
•	Identificação de rede de fatores de acidentes, cuja interação levou ao evento, sobretudo os mais a montante da lesão relacionados a aspectos organizacionais e gerenciais do sistema em questão;
•	Investigação da situação de trabalho habitual e de origens das mudanças e alterações que ocorreram, contribuindo para o evento, bem como a análise de barreiras existentes e de seu efetivo funcionamento;
•	A partir do caso específico, avaliar fatores relacionados ao gerenciamento de riscos adotado na organização de forma a contribuir com a prevenção de novos eventos. Subsidiar ações de outros órgãos e instituições.
O acidente deve ser rapidamente investigado. Recomenda-se que os membros da CIPA devem dispor de um "kit" pronto com papel, prancheta, lápis, caneta, borracha, trena, maquina fotográfica e, ou filmadora, e filmes.
A escolha do método de investigação depende da complexidade do fenômeno investigado. Em situações de trabalho caracterizadas por desrespeito evidente à legislação e às regras básicas de segurança, a investigação é relativamente fácil de ser conduzida.
Em situações de trabalho complexas em que o acidente é fruto da interação entre vários fatores, são necessários métodos de investigação capazes de elucidar os vários aspectos envolvidos em sua gênese.
A coleta de dados é uma fase crucial que deve ser realizada no próprio local de ocorrência do acidente. Uma boa coleta deve possibilitar a compreensão de como o acidente ocorreu quase como se fosse possível visualizá-lo passo a passo.
A sistematização da coleta de dados facilita esta tarefa, além de ajudar a evitar que aspectos importantes deixem de ser investigados.
Nas investigações de acidente de trabalho é realizada a coleta de dados com auxílio da atividade em desenvolvimento, desdobrada nos componentes:
• Indivíduo: qualificação, treinamento recebido, função ou posto de trabalho habituais e por ocasião do acidente etc.;
• Tarefa: o que os trabalhadores executam em condições habituais de trabalho e por ocasião do acidente;
• Material: máquinas e equipamentos, matérias-primas utilizados na execução da tarefa, o meio de trabalho – entendido como o meio social da empresa (relações sociais, pessoais, hierárquicas), forma de organização do trabalho, treinamentos ministrados, etc.
São recomendações importantes na análise dos acidentes de trabalho:
• Tirar fotografias ou filmar e fazer esquemas no cenário relacionado ao acidente de trabalho;
• Descrever instalações físicas, condições de iluminação, nível de ruído, posição de máquinas, equipamentos etc.;
• Verificar o tipo de energia utilizada, se for o caso, descrever máquinas e, ou equipamentos (tipo, forma de acionamento, de alimentação, etc.);
• Descrever a forma habitual de execução da atividade em desenvolvimento no momento de ocorrência do acidente;
• Identificar, em relação às condições de trabalho habituais, isto é, sem ocorrência de acidente, o que mudou, alterou ou variou, investigando as origens das alterações / mudanças / variações ocorridas. É extremamente importante identificar as condições do sistema que permitiram o aparecimento dessas mudanças (ou variações). Em outras palavras, buscar as "causas das causas".
• Descrever cuidadosamente as mudanças que provocaram perturbações que ultrapassaram a tolerância habitual do sistema, ou seja, aquelas que não foram solucionadas com as estratégias adotadas no funcionamento do sistema nas situações sem acidente.
• Quando não for possível esclarecer como se originou determinada modificação ou variação, explorar hipóteses possíveis acerca de sua origem e, para cada hipótese, buscar evidências diretas ou indiretas de sua ocorrência.
• Buscar confirmação para todas as afirmações colhidas nas entrevistas visando descrever os fatores que participaram do desencadeamento do acidente com a maior fidelidade possível.
Para obtenção das informações do acidente do trabalho os membros da CIPA deverão realizar as entrevistas com vários trabalhadores, dentre eles:
• Acidentado;
• Testemunhas do ocorrido;
• Colegas de trabalho;
• Chefias;
• Membros de CIPA e SESMT
• Outros acidentados que tenham sofrido acidentes semelhantes.
Em casos de acidentes envolvendo mais de uma empresa, incluir seus membros na relação de pessoas a entrevistar.
Investigações cuidadosas geralmente permitem identificar se os limites das capacidades humanas foram ultrapassados. Mesmo em grandes empresas é frequente encontrar situações em que a segurança do trabalhador dependia, quase exclusivamente, de seu desempenho na execução da tarefa.
É fundamental que durante a coleta de informações sejam descritos fatos passíveis de constatação e não incluir interpretações e ou conclusões do investigador durante a fase de coleta de dados.
Uma boa descrição de acidente é aquela que é objetiva e precisa, desprovida de juízos de valor, de interpretações, e de conclusões. Para conseguir executar uma coleta de dados que atenda esses requisitos, é muito importante ter sempre em mente que se buscam as causas das causas do acidente visando a prevenção, e não a identificação de responsáveis e, ou culpados.
Os dados coletados devem ser organizados, isto é, deve ser elaborada uma descrição coerente do acidente, baseada em fatos passíveis de serem observados ou constatados, sem emissão de juízos de valor e, ou interpretações, e que permita ao investigador verificar da maneira mais completa possível, como o acidente aconteceu.
Esta etapa é fundamental na investigação. Embora aparentemente fáceis de serem realizadas, boas descrições exigem treinamento. Pode-se considerar adequada uma descrição cuja leitura permita a compreensão de como o acidente ocorreu por profissionais que não participaram da investigação.
Somente após elaborar a descrição do acidente é que se deve analisar e interpretar as informações registradas e que nortearão a prevenção.
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