http://dx.doi.org/10.1590/1981-7746-sol00065
Stela Maris Lopes Santini1
Elisabete de Fátima Polo de Almeida Nunes2
Brígida Gimenez Carvalho3
Francisco Eugênio Alves de Souza4
1Universidade Estadual de Londrina, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Londrina, Paraná, Brasil. <stelamaris08@gmail.com>
2Universidade Estadual de Londrina, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Londrina, Paraná, Brasil. <alnunes.3@gmail.com>
3Universidade Estadual de Londrina, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Londrina, Paraná, Brasil. <brigidagimenez@gmail.com>
4Universidade Estadual de Londrina, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Londrina, Paraná, Brasil. <kiko@uel.br>
Palavras-chave gestão do trabalho; força de trabalho em saúde; gestão em saúde; recursos humanos em saúde; Sistema Único de Saúde
Keywords work management; health workforce; health management; human resources in health; Unified Health System
Palabras clave gestión del trabajo; fuerza de trabajo en salud; gestión en salud; recursos humanos en salud; Sistema Único de Salud
Temas relacionados à gestão do trabalho, como planos de carreiras, cargos e salários (PCCSs), recrutamento e seleção, condições de trabalho, provimento de pessoal, remuneração, financiamento e fixação de profissionais estão sempre presentes, trazendo à tona o desafio diário que se apresenta aos gestores nessa área, principalmente aos municipais – porque nesses mais de 25 anos do SUS, o crescimento da oferta de empregos públicos se deu com a expansão do parque sanitário municipal (Campos, Machado e Girardi, 2009).
A fim de apoiar a busca de dados, utilizou-se a conceituação de gestão do trabalho apresentada por Ramos e colaboradores (2009):
a gestão do trabalho no SUS envolve as questões relacionadas à vida funcional do trabalhador (ingresso, provimento, movimentação, enquadramento, desenvolvimento na carreira e garantia de direitos trabalhistas), as garantias de condições adequadas de trabalho, participação dos trabalhadores na formulação de políticas (Plano de Cargos, Carreiras e Salários) e na criação de espaços de negociação (Ramos et al., 2009, p. 44).
*Coletânea de debates e trabalhos inéditos da Conferência Internacional sobre Pesquisas em Recursos Humanos em Saúde, realizada no Rio de Janeiro em junho de 2010.
Ao analisar a localização das instituições às quais os autores estavam vinculados no momento da publicação, verificou-se que as situadas no estado do Rio de Janeiro (N=7) foram as que mais publicaram, seguindo-se os estados de Minas Gerais e São Paulo, com quatro cada um. Instituições internacionais estavam presentes em dois artigos. As instituições da região Sudeste foram as que mais apresentaram artigos (15), podendo-se inferir a relação das publicações com a distribuição de cursos de pós-graduação, pois a maioria dos programas de mestrado e doutorado encontra-se nas grandes cidades do Sudeste e do Sul do Brasil (Brasil, 2010).
Com base na concepção de gestão do trabalho de Ramos e colaboradores (2009) e da leitura dos artigos selecionados, optou-se por construir duas categorias temáticas: as concepções de gestão de trabalho e as questões relacionadas à vida funcional do trabalhador, como ingresso, provimento, movimentação e garantia de direitos trabalhistas, devido ao fato de estarem presentes em todos os estudos analisados.
Dos 22 artigos estudados, em nove se discutiram conceitos de gestão do trabalho. Destes, dois artigos publicados em 2002 indicaram que a gestão do trabalho havia deixado de ser considerada gestão de pessoal próprio e que os gestores públicos desempenhavam cada vez menos a função de empregadores diretos e atuavam mais como instrumentos de contratação de empresas privadas e cooperativas (Dal Poz, 2002), com ampliação da visão instrumental e pragmática das questões de recursos humanos (RH), deixando de se considerar a humanização dos que trabalhavam em saúde (Machado e Pereira, 2002). Artigo publicado em 2008 amplia essa análise e refere que, apesar das inovações nos processos de gestão e das renomeações dos termos, não houve avanço expressivo com relação à autonomia dos gestores de RH, com prevalência do cumprimento de funções burocráticas (Pierantoni et al., 2008). Tal situação pode ser ainda mais marcante nas organizações hospitalares, pois Morici e Barbosa (2013), ao analisarem a gestão de RH em hospitais, apontam que as ações prioritárias nessa área são a gestão da entrada e da saída dos profissionais e a implementação de alavancas para melhoria de desempenho dos trabalhadores.
Outros cinco artigos, datados do biênio 2010–2011, já apresentavam o que consideraram como uma evolução do conceito de gestão do trabalho, não mais restrita ao campo de 'RH' como insumos, expandindo-se para um modelo conceitual que considerava a gestão do trabalho e educação na saúde com ênfase na contratação de trabalhadores, capacitação e formação, avaliação, remuneração, condições de trabalho, regulação das relações sociais de trabalho e gestão do processo de trabalho, envolvendo os diferentes níveis de governo (Pierantoni e Garcia, 2011; Scalco, Lacerda e Calvo, 2010; Vieira, Amâncio Filho e Oliveira, 2004; Mendonça et al., 2010; Lacaz et al., 2010).
Pierantoni, Varella e França (2004) explicam a evolução do conceito de gestão do trabalho como uma superação do termo 'RH', este oriundo da ciência da administração (igualado nos mesmos níveis de recursos financeiros e materiais), pela incorporação do conceito de FTS – termo marxista, que vem das ciências políticas e considera fenômenos do mercado de trabalho e da sociologia do trabalho, englobando o trabalho, o trabalhador e suas relações.
Verificou-se convergência das concepções discutidas nestes últimos artigos com a definição de Ramos e colaboradores (2009), como as questões relacionadas à vida funcional do trabalhador e as condições de trabalho – mas não houve menção da participação dos trabalhadores na formulação de políticas e na criação de espaços de negociação.
O Ministério da Saúde (MS), ao criar em 2003 a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), apresentou avanços nessa concepção, pois ao formular o conceito de gestão do trabalho destacou o papel do trabalhador como sujeito e agente transformador de seu ambiente e não apenas um mero recurso humano. Pressupunha como requisitos básicos, dentre os já mencionados, processos de formação, desenvolvimento profissional e educação permanente dos trabalhadores (Brasil, 2009).
Além disso, seis artigos fizeram menção sobre a importância da SGTES para a área de gestão do trabalho, por sua atuação em projetos de cooperação técnica com municípios e estados, na formulação de políticas orientadoras da gestão, formação, qualificação e regulação dos trabalhadores; no desencadeamento de iniciativas, como a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, o Pró-Saúde, a Mesa Nacional de Negociação Permanente no SUS (MNNP/SUS), as diretrizes para a elaboração do PCCS/SUS e a norma operacional básica/NOB-RH-SUS, e o Programa de Desprecarização do Trabalho no SUS (DesprecarizaSUS) (Buchan, Fronteira e Dussault, 2011; Pierantoni e Garcia, 2011; Scalco, Lacerda e Calvo, 2010; Mendonça et al., 2010; Junqueira et al., 2009). Portanto, houve referências de associações de mudanças induzidas pela SGTES, especialmente em secretarias estaduais de saúde e nas secretarias de capitais, mas com a ressalva de que ainda faltam demonstrações de capacidade de acompanhamento e avaliação dessas políticas e dos instrumentos utilizados pelos gestores para operacionalizá-las (Pierantoni et al., 2008).
Conforme já comentado, todos os artigos analisados apresentaram questões referentes ao ingresso, provimento, movimentação e direitos trabalhistas e suas condições referentes à expansão dos empregos públicos na esfera municipal. A Reforma Sanitária Brasileira, o princípio da descentralização e da municipalização desencadearam alterações na organização, no funcionamento e na gestão dos serviços, principalmente no que se refere à atenção básica à saúde (ABS), com adesão dos municípios à Estratégia Saúde da Família (ESF). Consequentemente, a FTS tornou-se essencialmente vinculada aos municípios, e os empregos da esfera federal perderam importância no mercado de trabalho ao longo dos anos (Machado e Pereira, 2002).
Segundo Buchan, Fronteira e Dussault (2011), no Brasil, em 2005, havia 715.137 médicos, enfermeiros e dentistas que trabalhavam em serviços de saúde, dos quais 52% estavam empregados no setor público; destes, dois terços (68%) atuavam vinculados em municípios (o que representou um aumento de 22,8% para médicos, 35,8% para enfermeiros e 100,7% para os dentistas, em comparação com dados de 1999). Do total de profissionais, 52% estavam empregados no setor público, e destes, 68% atuavam vinculados em municípios. Além disso, anteriormente, o mercado de saúde era polarizado por médicos e auxiliares de enfermagem, que absorviam, juntos, 56,0% dos empregos. Mesmo com esse crescimento significativo, verificaram-se desigualdades entre as categorias e entre as regiões do Brasil (Buchan, Fronteira e Dussault, 2011; Machado e Pereira, 2002).
Com a expansão dos empregos públicos e da capacidade instalada na esfera municipal, foram alteradas tanto as condições de trabalho das equipes como as definições dos papéis e dos modelos de gestão de RH (Machado, Oliveira e Moysés, 2011; Pierantoni et al., 2008). Ressalta-se que, em 1992, os municípios representavam 41,6% do total de empregos públicos e, em 2005, elevaram sua participação para 68,8% (Machado, Oliveira e Moysés, 2011). No entanto, isso não resultou automaticamente na transferência de capacidade de gerenciamento para o nível municipal, pois alguns estudos demonstraram que os municípios tornaram-se um dos responsáveis pelo descumprimento das leis trabalhistas estabelecidas pela Constituição Federal (Dal Poz, 2002; Scalco, Lacerda e Calvo, 2010; Pierantoni e Garcia, 2011; Silveira et al., 2010; Coelho, Assunção e Belisário, 2009; Junqueira et al., 2009, 2010).
–. Motta (1999), no estado do Mato Grosso, em que 79,2% dos trabalhadores do PSF foram contratados por prestação de serviços.
–. Machado (1999), em pesquisa de âmbito nacional, com profissionais médicos e enfermeiros em que verificou que os contratos temporários eram a modalidade mais frequente, com exceção para a região Sul, onde predominaram os empregos públicos.
–. Solla (1999), em pesquisa realizada em 997 municípios brasileiros, constatou que 49% dos médicos e 44% dos enfermeiros tinham contratos temporários; os governos municipais eram responsáveis por 84,9% dos vínculos empregatícios e as cooperativas, por 4,7%.
Gestão do trabalho, da educação, da informação e comunicação na atenção básica à saúde de municípios das regiões Sul e Nordeste do Brasil. Pesquisa realizada no ano de 2005 em 41 municípios com mais de cem mil habitantes das regiões Sul e Nordeste. Este trabalho faz parte da mesma pesquisa do artigo de Tomasi e colaboradores (2008), já citado. A maior prevalência de vínculo precário de trabalho foi encontrada entre os ACSs (53%). O contrato temporário foi o tipo de vínculo mais frequente (Sul=49% e Nordeste=67%). Em relação à forma de ingresso, 40% dos trabalhadores de ambas as regiões ingressaram por meio de concurso público. O ingresso por concurso foi menor para ACSs (23%), trabalhadores de nível elementar (29%) e outros profissionais de nível médio (39%).
Os resultados e discussões contidos nos artigos apresentaram a diversidade de formas de admissão adotadas nos municípios/instituições, caracterizando o que ficou conhecido como flexibilização e precarização das relações de trabalho. Flexibilização que se traduziu na multiplicidade de formas e mecanismos de terceirização dos serviços por meio de empresas privadas ou cooperativas, em que o gestor público era cada vez menos um empregador direto; ou na contratação direta, mas por meio de contratos de prestação de serviços por prazo determinado, estágios, cargos comissionados etc., propiciando a precarização dos vínculos e das relações de trabalho (Dal Poz, 2002; Buchan, Fronteira e Dussault, 2011; Coelho, Assunção e Belisário, 2009; Carneiro Jr., Nascimento e Costa, 2013). Vínculos precários foram citados como aqueles que não ofereciam benefícios assistenciais (aposentadoria, licença médica) ou outros benefícios relacionados à legislação trabalhista, como férias, 13° salário, horas extras, estabilidade etc. (Dal Poz, 2002; Buchan, Fronteira e Dussault, 2011; Junqueira et al., 2010; Coelho, Assunção e Belisário, 2009).
Para o termo trabalho precário, há diferentes concepções: enquanto para os gestores do SUS está relacionado aos vínculos de trabalho, diretos ou indiretos, mas que não garantem direitos trabalhistas e previdenciários consagrados em lei, para entidades sindicais que representam os trabalhadores caracteriza-se não apenas como ausência de direitos trabalhistas e previ-denciários, mas também como ausência de concurso público ou processo seletivo público para cargo permanente ou emprego público (Brasil, 2006a).
Notou-se, portanto, que a expansão dos empregos públicos pela implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e da ESF, em um primeiro momento, não resultou em aumento de oportunidades de trabalhos formais, especialmente os que ofereciam estabilidade e garantias trabalhistas, pois desde o início foi marcada por estratégias de flexibilização das relações de trabalho (Machado, Oliveira e Moysés, 2011), uma vez que se recorria a formas alternativas de contratação de pessoal – como organizações não governamentais, cooperativas, associações de moradores, fundações, associações religiosas, organizações da sociedade civil de interesse público e organizações sociais, entre outras –, considerando-se que o aumento do efetivo de trabalhadores na esfera pública se mostrou incompatível com as premissas de controle do déficit público em face das exigências macroeconômicas (Carneiro Jr., Nascimento e Costa, 2013; Santos et al., 2011; Pierantoni et al., 2008).
Alguns gestores municipais defendiam a ideia de que formas de contratos precários permitiam oferecer salários mais atrativos e, portanto, selecionar profissionais com um perfil mais adequado para as atividades da ABS e que seriam uma alternativa ante a necessidade mais imediata de complementação do quadro de pessoal até a realização de concursos públicos (Silveira et al., 2010). Outros se preocupavam com a realização de concursos públicos para substituição dos quadros terceirizados em todas as categorias profissionais, o que possibilitaria vínculos mais estáveis, com impacto positivo na fixação de profissionais na ESF (Mendonça et al., 2010).
Estudo verificou que nas instituições hospitalares públicas a falta de provisão de profissionais aprovados em concurso tornou necessária a contratação de trabalhadores por meio de vínculos tidos como flexíveis, garantindo assim o número adequado de profissionais para o atendimento assistencial. Essa contratação contrariava as leis vigentes, mas foi vista como única alternativa para o pleno funcionamento das instituições de saúde pesquisadas. Concluiu-se neste caso que a tentativa de garantir o ingresso de profissionais mediante a realização de concursos públicos gerou uma situação paralela de contratação irregular (Morici e Barbosa, 2013).
Com o intuito de enfrentar o problema da existência de vínculos de trabalho precários, a SGTES/MS criou o DesprecarizaSUS (Junqueira et al., 2009). No entanto, estudo com gestores de RH de secretarias municipais e estaduais de saúde apontou que 32,4% deles desconheciam o DesprecarizaSUS e 40,1% o conheciam, mas dele não participavam; e que, independentemente desse programa, os gestores de RH declararam empreender ações para resolução de vínculos em situação precária, e a realização de concursos e processos seletivos públicos foram as ações mais citadas, o que sinalizou a não capilaridade do DesprecarizaSUS (Pierantoni et al., 2008). Outros trabalhos fizeram uma correlação positiva, mencionando como reflexo da política de 'desprecarização do trabalho' da SGTES/MS a predominância de vínculos estatutários entre os profissionais médicos e enfermeiros das equipes da ESF dos municípios de Aracaju (SE), Belo Horizonte (MG), Florianópolis (SC) e Vitória (ES) (Mendonça et al., 2010). Já o Comitê Nacional Interinstitucional de Desprecarização do Trabalho e as Mesas de Negociação Permanente do SUS foram citados como fatores de contribuição para a revisão dos processos de terceirização e precarização do trabalho na saúde no Brasil (Machado, Oliveira e Moysés, 2011).
Outros resultados apontaram declínio da prática de contratação do trabalho precário na ESF no período de 2001 a 2009, em que a maioria dos municípios brasileiros realizou contratação direta para todas as ocupações de saúde, alcançando valores superiores a 90% (Machado, Oliveira e Moysés, 2011). A contratação direta de ACS foi a que registrou maior aumento (de 82,4% para 95,5%), o que atenuou os efeitos da terceirização e do trabalho precário nessa categoria. Também a prática da terceirização da FTS na ESF diminuiu de forma vigorosa na década de 2000, atingindo 6,9% para a categoria de médicos e 4% para a de odontólogos (Girardi et al., apud Machado, Oliveira e Moysés, 2011). Resultados de pesquisa realizada na ABS em MPP no norte do Paraná, em 2010, apontou que 77,2% dos profissionais foram admitidos por meio de vínculos formais (estatutário ou celetista), mas para a categoria médica este percentual era de 50,6% (Nunes, Carvalho e Santini, 2012).
Quanto às dificuldades de atração e fixação de profissionais na ABS, a categoria médica foi a mais mencionada, consistindo este um dos grandes desafios, principalmente em áreas remotas, zona rural ou em MPP (Buchan, Fronteira e Dussault, 2011; Scalco, Lacerda e Calvo, 2010; Junqueira et al., 2010; Mendonça et al., 2010; Lacaz et al., 2010; Machado, Oliveira e Moysés, 2011). A oferta de vagas em outros municípios, muitas vezes com melhores salários, e a busca por melhores condições de trabalho e de vida podem fazer com que ocorra uma rotatividade acentuada dos profissionais. Conforme Junqueira e colaboradores (2010), 53,3% dos secretários afirmaram haver rotatividade em seus municípios, e os médicos foram citados como os profissionais que apresentavam maior rotatividade (83,3%), seguidos pelos enfermeiros (29,2%).
Segundo gestores municipais e federal, faltam médicos no país e existem importantes vazios assistenciais decorrentes dessa escassez (Carvalho e Souza, 2013). No entanto, setores da medicina, como as corporações médicas, defendem a ideia de que o problema não é de escassez de médicos, e sim de má distribuição e pouca atratividade do setor público, principalmente no que se refere às condições de trabalho e remuneração. Acreditam que, com o aumento de vagas em cursos de medicina, a quantidade de médicos seria suficiente para atender à demanda, e defendem também a necessidade de uma carreira nacional para os médicos no SUS, semelhante às carreiras do Poder Judiciário. No entanto, o projeto de lei n. 7.331/2014, que tinha como objetivo a criação de uma carreira nacional para os médicos do SUS, por meio de alteração da lei n. 12.871, de 22/10/13, que instituiu o Programa Mais Médicos, foi arquivado na Câmara dos Deputados em setembro do mesmo ano, por contrariar o disposto no artigo 61, § 1°, inciso II, alínea "a", da Constituição Federal, que preconiza que são de iniciativa privativa do presidente da República as leis que criem cargos, funções ou empregos públicos na administração direta e autárquica ou aumento de sua remuneração (Brasil, 2014).
As dificuldades de provimento e fixação do profissional médico já eram sentidas desde o início da ESF, pois há registros de que 22 municípios dos estados do Tocantins, Acre e Maranhão possuíam em seus quadros médicos estrangeiros em 1999, sendo a maioria de Cuba (Dal Poz, 2002). Outro artigo evidenciou que mais de 70% dos profissionais de saúde se encontravam nas regiões Sul e Sudeste, vários municípios das regiões Norte e Nordeste não dispunham de nenhum médico e havia concentração de profissionais médicos (65%) nos centros urbanos, em especial nos mais desenvolvidos econômica e socialmente, demonstrado pela proporção de 3,28 médicos/1.000 habitantes para as capitais e 0,53 médico/1.000 habitantes para o interior (Machado e Pereira, 2002). Em Nunes e colaboradores (2015), na ABS dos MPPs da macrorregião norte do estado do Paraná, a proporção encontrada foi de 0,51 médico/1.000 habitantes. Essas dificuldades continuam repercutindo no acesso e na qualidade dos serviços prestados, o que tem gerado insatisfação por parte dos usuários em diferentes localidades (Carvalho e Souza, 2013).
O desafio de fixar o profissional médico tem sido enfrentado pelos gestores de diferentes formas: equiparação do salário do médico da ABS com o dos médicos dos serviços secundários; estabelecimento de incentivos/complementação salarial para os profissionais da ESF conforme critérios de risco e vulnerabilidade dos locais de trabalho; regularização de vínculos ou disponibilização de vínculos adicionais, como a realização de plantões; desenvolvimento de estratégias de qualificação; diversificação de ações assistenciais e melhoria na articulação entre os serviços (Carvalho e Souza, 2013). No decorrer dos anos, verificaram-se resultados exitosos como o percentual significativo de permanência dos profissionais (40% a 60% dos médicos) nos municípios de Aracaju, Belo Horizonte e Vitória em 2008 (Mendonça et al., 2010). Além disso, o MS, em parceria com o Ministério da Educação, lançou o Programa de Valorização do Profissional de Atenção Básica (Provab), com a finalidade de estimular e valorizar os profissionais de saúde que atuam na ABS e levá-los para áreas de maior carência (Brasil, 2011). E no ano de 2013 instituiu-se, por meio da lei n. 12.871, o Programa Mais Médicos, com ações voltadas para a reordenação das ofertas de cursos e vagas em cursos de medicina; o estabelecimento de novos parâmetros para a formação médica e o aperfeiçoamento de médicos na área da ABS, mediante integração ensino-serviço, inclusive com a possibilidade de intercâmbio internacional (Brasil, 2013).
A precarização dos vínculos e a falta de incentivos para os profissionais da área não estimulam a permanência dos trabalhadores nas funções, levando-os a buscar melhores oportunidades e a encararem os serviços como eventuais ou temporários (Scalco, Lacerda e Calvo, 2010; Machado e Pereira, 2002; Coelho, Assunção e Belisário, 2009; Morici e Barbosa, 2013). Também podem deixar os profissionais à mercê da instabilidade político-partidária e das diferenças entre governos que se sucedem no poder, desestabilizando, dessa forma, o valor transformador do SUS (Junqueira et al., 2009). Em geral, trabalhadores admitidos por formas precárias têm menor segurança no emprego e no controle sobre suas horas de trabalho, piores perspectivas de carreira, acesso limitado à educação e formação, redução de oportunidades e salários mais baixos (Coelho, Assunção e Belisário, 2009; Jorge et al., 2007).
Estudo que analisou a rotatividade de profissionais de saúde em 15 municípios da macrorregião da Grande Florianópolis (SC) indicou altas taxas de rotatividade em 50,0% deles e taxas de rotatividade aceitáveis em outros 47,0% (Scalco, Lacerda e Calvo, 2010). Pela variação dos percentuais, verificou-se que não havia uniformidade de condições e que a rotatividade ainda era um desafio a ser vencido para metade dos municípios dessa macrorregião.
Pesquisa realizada na ABS da cidade de São Paulo, em 2009, encontrou os seguintes resultados: 23,7% dos profissionais trabalhavam na UBS há apenas um ou dois anos, 14,2% há três ou quatro anos e 20,9% há cinco ou seis anos, o que indicou um processo de renovação e incorporação de novos trabalhadores (Marsiglia, 2011). Quanto à rotatividade de profissionais ACSs, pesquisa realizada em quatro MPPs do noroeste paulista e publicada em 2011 identificou que, dos ACSs entrevistados, 47,4% atuavam há menos de um ano no PSF, caracterizando a alta rotatividade desses profissionais (Santos et al., 2011). Em Nunes e colaboradores (2015), os ACSs eram os profissionais que estavam atuando há menos tempo nas equipes da ESF, pois 65,8% se encontravam de um a seis anos nos serviços.
Os fatores que dificultam a fixação dos profissionais são: remuneração e condições de trabalho aquém das expectativas, inclusive com dificuldade de acesso aos locais de trabalho; exigências de cumprimento de carga horária integral ou de dedicação exclusiva; baixa oportunidade de progressão profissional e sem vinculação a um PCCS; ausência de formação prévia compatível como o modelo da ESF; falta de profissionais; vínculos precários e sem seleção pública; e falta de integração entre os gestores municipais de uma mesma região (Junqueira et al., 2010; Silveira et al., 2010; Vieira, Amâncio Filho e Oliveira, 2004; Mendonça et al., 2010).
Mesmo em instituições hospitalares, a fixação de profissionais mostrou-se um desafio, principalmente pelo grande impacto causado pela perda de trabalhadores experientes, treinados e habituados às rotinas. Em hospitais públicos, o entrave seria a incapacidade de reposição de pessoal com a agilidade requerida para o bom funcionamento assistencial. Em hospitais privados, a falta de trabalhadores capacitados e as regras da CLT tornaram os processos burocráticos e sem capacidade de dar resposta às demandas com rapidez (Morici e Barbosa, 2013).
Estudos demonstram que a alta rotatividade dos profissionais de saúde gera um aumento de custos para reposição de pessoal, insatisfação no ambiente de trabalho e dificuldades no atendimento ao usuário, pois o vínculo dos profissionais com o serviço e com a população é uma característica indissociável do trabalho em saúde, e o trabalhador com inserção fixa nos serviços tem melhores garantias trabalhistas e está menos sujeito à precarização do trabalho (Scalco, Lacerda e Calvo, 2010; Junqueira et al., 2010). Há necessidade, portanto, além de prover profissionais, de articular mecanismos para a fixação destes e propor mudanças no modelo de atenção e cuidado à saúde, como também na formação desses trabalhadores (Carvalho e Souza, 2013).
Fator citado como importante para a qualidade de vida no e do trabalho e, consequentemente, para a atração e fixação de profissionais foi o PCCS (Lacaz et al., 2010). No entanto, sua implantação no SUS ainda não foi consolidada, o que se considera um fator limitante a ser enfrentado (Lacaz et al., 2010; Mendonça et al., 2010; Buchan, Fronteira e Dussault, 2011).
Segundo Dal Poz (2001), nos municípios de Niterói e Angra dos Reis, em 1996, o PCCS representava apenas formalidades, sem qualquer relação com o modelo assistencial ou com a definição de gestão dos sistemas locais. Uma das alternativas encontradas por Niterói para fugir das limitações do PCCS na época foi a contratação de servidores pelas associações de moradores, com repasse de recursos pela prefeitura. Também se verificaram dificuldades em elaborar e implantar um PCCS no nível municipal, bem como suas limitações como instrumento de política de RH.
Entre os resultados de estudos realizados entre os anos de 2005 e 2008, consta que, em 2005, somente 14% dos profissionais da AB da região Sul e 17% da região Nordeste haviam referido acesso a um PCCS; apenas 40% dos municípios da macrorregião da Grande Florianópolis possuíam PCCSs implantados em 2006; e o PCCS foi implantado na Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte em 2007 (Silveira et al., 2010; Coelho, Assunção e Belisário, 2009; Scalco, Lacerda e Calvo, 2010).
Lacaz e colaboradores (2010), em pesquisa realizada em 2008 no estado de São Paulo, verificaram pequena adesão dos municípios estudados aos princípios definidos pelas diretrizes nacionais do PCCS-SUS, como: PCCS exclusivo para trabalhadores do SUS; democratização das relações de trabalho; princípios de compromisso solidário e avaliação de desempenho como processo pedagógico e critérios de mérito para ascensão profissional, como tempo de serviço e escolarização, entre outros. No entanto, verificou-se nos três municípios estudados que seus PCCSs abarcavam trabalhadores de todos os níveis de escolaridade, previam o concurso público como única forma de ingresso na carreira e adotavam prêmios por produtividade e desempenho. Uma lacuna observada pelos autores é que não era mencionado, tanto nas diretrizes nacionais como nos PCCSs analisados, carreiras para cargos de gerenciamento no sistema de saúde, permanecendo estes estritamente vinculados à indicação do gestor municipal.
Artigo publicado por Pierantoni e colaboradores (2008), sobre estudo aplicado em trabalhadores dos órgãos gestores e executores de ações e serviços de saúde de capitais, de secretarias estaduais de saúde e de municípios com população superior a quinhentos mil habitantes, verificou que 47,8% não contavam com PCCS, apesar de reconhecerem as vantagens desse instrumento, tanto do ponto de vista gerencial quanto na perspectiva dos trabalhadores. Tal situação pode ser ainda mais contundente em MPPs, pois em estudo realizado em 2010 com profissionais da ABS, verificou-se que 79,5% deles não estavam incluídos em PCCSs (Nunes et al., 2015).
O único artigo tendo como campo de estudo serviços hospitalares de Belo Horizonte identificou que os hospitais públicos ofereciam aos seus trabalhadores planos bem definidos e progressões baseadas em tempo de serviço e avaliações de desempenho, enquanto nos privados não existia definição formal de carreira e os aumentos salariais eram concedidos de forma isolada ou como resultado de negociação sindical (Morici e Barbosa, 2013).
Finalmente, segundo Pierantoni e colaboradores (2008), o PCCS ainda é um dispositivo que apresenta muitas barreiras e fragilidades, mesmo que seja apontado como instrumento facilitador da gestão. E para Lacaz e colaboradores (2010), o PCCS tem limitações como instrumento estratégico na gestão do trabalho no SUS e também para a melhoria da qualidade de vida no/do trabalho na AB.
Ao término da Década da força de trabalho em saúde: 2006–2015 (Brasil, 2006b), instituída pela OMS para chamar a atenção das autoridades sobre a crise global da FTS, pode-se inferir que houve algumas mudanças importantes, como o processo de expansão dos empregos públicos na esfera municipal e a diminuição de vínculos precários, principalmente na ABS, mesmo com a diversidade de modalidades de contratação ou admissão adotadas pelos municípios.
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