Semiologia Ortopédica: Avaliação dos resultados do tratamento artroscópico da capsulite adesiva do ombro
Autores: Alberto Naoki Miyazaki, Pedro Doneux Santos, Luciana Andrade Silva *, Guilherme do Val Sella, Leonardo Carrenho e Sergio Luiz Checchia
Objetivo: Trabalho experimental para avaliar o desempenho biológico de arcabouc¸os de hidrogel poli (L-co-D, L ácido lático)-co-trimetileno carbonato/poli (álcool vinílico) (PLDLA- -co-TMC/PVA) como implante no preenchimento, e não no reparo, de defeito osteocondral em coelhos Nova Zelândia e verificar a influência do material na protec¸ão tecidual in vivo. Métodos: Foram usados 12 coelhos divididos em grupos de nove e 16 semanas. Em cada animal foi criado um defeito osteocondral em ambos os côndilos femorais mediais, em um foi implantado um arcabouc¸o de hidrogel (grupo pino) e no outro foi mantido o defeito (grupo controle). Após o sacrifício dos animais, foi feita análise histológica do material. Resultados: Os côndilos do grupo pino não evidenciaram reac¸ão inflamatória e estavam rodeados por cápsula fibrosa. Já no grupo controle, uma maior proliferac¸ão óssea foi observada nas áreas do defeito, porém com cartilagem articular desorganizada, fibrose evidente, atrofia com exposic¸ão óssea e proliferac¸ão de membrana sinovial. Conclusão: Os pinos de hidrogel são promissores na func¸ão de preenchimento de defeitos osteocondrais, não ocasionam, de modo geral, reac¸ão inflamatória e não são eficazes no reparo de defeitos osteocondrais.
O termo capsulite adesiva foi descrito pela primeira vez por Neviaser em 1945, como uma afecção inflamatória da cápsula articular do ombro que cursa com contratura dessa e resulta em rigidez e dor.1
O tratamento da doença tem como objetivo o controle da dor e a recuperação do arco de movimento. Inicialmente é conservador, principalmente na fase aguda,2,3 conta com várias possibilidades terapêuticas, como fisioterapia, uso de corticosteroides e/ou anti-inflamatórios não esteroidais (Aines) e bloqueio do nervo supraescapular.4–7 Chechia et al.7 e Robinson et al.,5 em artigos de revisão, demonstram bons resultados quando trataram os pacientes com fisioterapia associados a anti-inflamatórios (hormonais e não hormonais) e bloqueios seriados do nervo supraescapular.
O tratamento invasivo está indicado em caso de falha do tratamento conservador feito por um período mínimo de seis meses; mas esse tempo pode variar de seis semanas a 12 meses, de acordo com a literatura estudada.8–13 Os procedimentos descritos como invasivos são a distensão hidráulica da cápsula (a literatura diverge sobre sua efetividade, devido às altas taxas de recorrência), a manipulação articular sob anestesia e a liberação capsular, que pode ser feita por via aberta ou artroscópica.4–6,14 A manipulação sob anestesia, que foi amplamente usada, hoje cai em desuso devido às suas complicações: fraturas, lesão do lábio glenoidal, neuropraxias, ruptura do manguito rotador, persistência da dor.14–17 Uma das primeiras descrições da técnica cirúrgica de liberação do ombro por via aberta foi de Ozaki et al.18 que preconizaram a ressecção do ligamento coracoumeral e a abertura do intervalo rotador. A literatura mostra que a cirurgia aberta tem bons resultados, mas agrega uma morbidade maior em relação à técnica artroscópica: há dificuldade de liberação da cápsula posterior, o sangramento intraoperató- rio é maior, assim como o quadro de dor pós-operatória, o que prolonga o período de internação hospitalar, além da necessidade de restrição de movimentos até a cicatrização do tendão subescapular.4,5,8,14,19
Trabalhos recentes mostram excelentes resultados, tanto em relação ao alívio da dor quanto ao ganho de arco de movimento com a liberação artroscópica na capsulite adesiva. Atualmente é considerado um método reprodutí- vel, que possibilita um melhor acesso a toda a cápsula articular do ombro, com baixos índices de complicações, uma vez que a liberação é feita gradualmente sob visão direta, por meio de um método minimamente invasivo, o que, é lógico, requer um treinamento adequado.8–11,19–21 Na literatura, são citadas como complicações desse procedimento os riscos de lesão iatrogênica do nervo axilar,22 lesão condral pela inserção articular dos instrumentos em um articulação com espaço reduzido9 e condró- lise devido a lesão térmica pelo uso de radiofrequência intrarticular.23
O objetivo do estudo é avaliar os resultados das liberações artroscópicas feitas no nosso serviço em pacientes com capsulite adesiva refratária ao tratamento conservador. Casuística e métodos Foram analisados retrospectivamente 56 ombros de 52 pacientes, submetidos à liberação artroscópica devido a capsulite adesiva do ombro, refratários ao tratamento conservador. As cirurgias foram feitas entre fevereiro de 1996 e maio de 2012 pelo Grupo de Ombro e Cotovelo da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Pavilhão Fernandinho Simonsen.
Foram incluídos pacientes com capsulite adesiva do ombro, refratários ao tratamento conservador, com seguimento pós- -operatório mínimo de um ano, sem outras alterações que justificassem a perda de arco de movimento (osteoartrose, consolidação viciosa, necrose, entre outras). Os dados clínicos e epidemiológicos dos pacientes podem ser encontrados na tabela 1.
Os pacientes foram submetidos a tratamento conservador num período médio de 8,9 meses (2 a 24). A maioria deles (66%) foi tratada com bloqueio seriado do nervo supraescapular associado a fisioterapia, com uma média de bloqueios de 12,2.2–23 A cirurgia foi indicada quando houve falta de resposta ao tratamento conservador, isto é, houve melhoria do quadro de dor, mas o paciente permanecia com limitação da mobilidade articular, o que dificulta as suas atividades do dia a dia ou mesmo laborais. Também foi indicada quando o paciente não conseguia comparecer ao consultório com a regularidade necessária para a feitura dos bloqueios, isto é, a cada 15 dias até que houvesse a melhoria completa do quadro, o que ocorre num período médio de sete meses.7
O seguimento pós-operatório médio foi de 65 meses (12 a 168) e a idade desses pacientes variou de 29 a 73 anos (média de 51,2); 38 pacientes eram do sexo feminino (73%) e 14 do masculino (27%). Em 28 (54%) pacientes o membro dominante foi submetido a liberação artroscópica e em quatro pacientes (três do sexo feminino e um do masculino) o acometimento foi bilateral e ambos os ombros foram submetidos a esse procedimento (8%).
Com relação à etiologia, 23 ombros foram classificados, segundo Zuckerman e Rokito,24 como capsulite primária (41%) e 33 como secundária (59%), 20 de origem sistêmica. Desses, 15 pacientes eram diabéticos (29% do total), 12 tinham causas intrínsecas (92,3%) e um tinha causa extrínseca (3,7%).
Os pacientes foram submetidos a vários procedimentos feitos por via artroscópica, que variaram segundo a necessidade e o aprimoramento da técnica cirúrgica, conforme observado na tabela 2. Com o paciente posicionado em decúbito lateral, cumprimos as seguintes etapas: pelo portal anterior fizemos o desbridamento articular, a abertura do intervalo rotador, a liberação do ligamento coracoumeral e a capsulotomia anterior. Em seguida trocamos de portal. Pelo posterior fizemos as capsulotomias posterior e inferior e finalmente, de volta ao portal anterior, a capsulotomia anteroinferior, com auxílio de pinça cirúrgica tipo basket para evitar lesão do nervo axilar. No fim desses procedimentos conseguimos uma liberação circunferencial da cápsula articular. Avaliamos clinicamente a rotação lateral e se julgarmos que o ganho não foi suficiente, fizemos a tenotomia parcial do subescapular (fig. 1).
Desde o primeiro dia de pós-operatório o paciente é submetido a um trabalho de fisioterapia intensiva com analgesia potente. Usamos em 33 ombros (59%) cateter interescalênico para a infusão anestésica (bupovacaína). Na alta ele é retirado e o paciente encaminhado para sessões ambulatoriais de fisioterapia e orientações para exercícios de alongamento capsular domiciliar. Nossos pacientes ficaram internados em média quatro dias. Nas primeiras semanas, orientamos o paciente a fazer quatro a cinco sessões de fisioterapia por semana e conforme a evolução modificamos o agendamento. Na média os pacientes fizeram 53,4 sessões (12 a 139).
Na avaliação dos nossos resultados usamos o método de análise funcional do ombro da University of California at Los Angeles (UCLA)25 e a amplitude de movimento do ombro é aferida segundo os critérios da American Academy of Orthopaedic Surgeons.26
Na análise estatística foram usados os programas: SPSS (Statiscal Package for Social Sciences) versão 17, Minitab 16 e Excel Office 2010 e foram aplicados os seguintes testes: Anova, t de Student pareado, de igualdade de duas proporções, correlação de Pearson. Para a obtenção dos resultado, consideramos o intervalo de 95% como estatisticamente significante (p < 0,05). Este trabalho foi aprovado pela comissão de ética do hospital sob o número CAAE: 14412713.2.0000.5479.
Os pacientes obtiveram uma melhoria do arco de movimento. O movimento pré-operatória na média era de 96? de elevação, 16? de rotação lateral e L5 de rotação medial e após a liberação artroscópica as médias passaram para 141? de elevação, 57? de rotação lateral e T9 de rotação medial (p < 0,001).
Quando comparamos os resultados do pós-operatório com o membro contralateral dos pacientes, excluídos os pacientes que foram submetidos a liberação artroscópica bilateral, os pacientes apresentaram um déficit médio de 3? de elevação (p = 0,03).
Em relação aos procedimentos, os pacientes submetidos a capsulotomia inferior tiveram na média 8? de elevação (p = 0,057, próximo da margem de significância), 13? de rotação lateral (p = 0,003), quatro níveis vertebrais (p = 0,002) e 3,2 pontos na escala de UCLA (p = 0,021) a mais do que os paciente em que não a fizemos.
Os pacientes submetidos à tenotomia parcial do subescapular (25%) tinham na média uma rotação lateral (p = 0,010) e uma elevação (p = 0,062) pré-operatórias inferiores. A elevação média desse grupo era de 86? e a rotação lateral de 5?, inferior aos 99? e 20? de elevação e rotação lateral médias dos pacientes em que não fizemos esse procedimento.
Sobre a analgesia pós-operatória, apenas 8,8% dos pacientes em que usamos cateter de infusão anestésico foram submetidos a manipulação durante o seguimento pós- -operatório em comparação com os 31,8% dos outros pacientes, o que comprova a sua efetividade na prevenção de um novo procedimento (p = 0,028).
Não houve significância estatística em relação aos resultados e as variáveis idade, sexo e comorbidades entre a
população diabética e não diabética e entre capsulites primárias e secundárias.
Com base nos resultados do critério de avaliação da UCLA25 obtivemos 25 ombros classificados como excelentes (45%), 25 como bons (45%), dois como razoáveis (3%) e quatro como ruins (7%). Sete pacientes apresentaram complicações (12,5%), entre elas duas neuropraxias do radial, uma neuropraxia do axilar, duas reoperações, duas distrofias simpático reflexas, uma lesão do manguito rotador e uma dor acromioclavicular.
O objetivo primordial do tratamento da capsulite adesiva do ombro é alívio da dor e restauração da amplitude de movimento no menor tempo possível.
O tratamento inicial deve ser feito de forma conservadora, pois a literatura mostra que a fisioterapia associada a métodos adjuvantes leva a bons resultados. Ele é preconizado, pela maioria dos autores, por um período mínimo de seis meses, mas pode variar de seis semanas a 12 meses.5,8,9,12,13,27 No nosso estudo o tempo médio de evolução até a indicação cirúrgica foi de 8,9 (2 a 24) meses. Tratamos os quadros de capsulite adesiva com fisioterapia associada ao bloqueio seriado do nervo supraescapular, com isso alcançamos 84% de bons resultados em nossa série publicada em 2006;7 37 (66%), do atual estudo, foram submetidos a esse tratamento com média de 12 (2 a 23) bloqueios do nervo até a indicação da cirurgia. É importante
lembrar que o bloqueio do nervo é feito ambulatorialmente, de forma pouco invasiva, mas deve ser feito regularmente a cada 15 dias e tem seu efeito analgésico inicial, em média, a partir do quarto bloqueio.7 Por esses motivos, muitos pacientes recusaram-se a seguir o tratamento e preferiram a cirurgia, apesar da orientação inicial para o tratamento conservador.
Quanto aos procedimentos invasivos, nossa preferência é pela liberação artroscópica, em detrimento de outras técnicas, por ter menores índices de complicações e levar a excelentes resultados.
Gerber et al.19 relatam um ganho de 38? de elevação e 18? de rotação lateral; Warner et al.9 um aumento de 49? de flexão e 42? de rotação lateral e de oito níveis de processos espinhais na rotação medial; Cohen et al.21 um aumento de 64? de flexão anterior, 43,5? de rotação lateral e de oito níveis espinhais na rotação medial; outros autores também relatam bons resultados.8,12,13,20 Os nossos resultados mostraram uma melhoria na elevação de 45?, de 38? na rotação lateral e de oito níveis espinhais na rotação medial, com uma amplitude final de movimento médio de 141? de elevação, 57? de rotação lateral e T9 de rotação medial, resultados que vão de encontro aos da literatura.
espinhais na rotação medial; Cohen et al.21 um aumento de 64? de flexão anterior, 43,5? de rotação lateral e de oito níveis espinhais na rotação medial; outros autores também relatam bons resultados.8,12,13,20 Os nossos resultados mostraram uma melhoria na elevação de 45?, de 38? na rotação lateral e de oito níveis espinhais na rotação medial, com uma amplitude final de movimento médio de 141? de elevação, 57? de rotação lateral e T9 de rotação medial, resultados que vão de encontro aos da literatura.
Com relação aos procedimentos feitos durante a liberação artroscópica, os casos iniciais se limitaram a abertura do intervalo rotador, ressecção do ligamento coracoumeral, liberações capsulares anteriores e posteriores, com manipulação articular final para rotura da cápsula inferior. Pollock et al.,20 no seu estudo, fizeram artroscopia logo após a manipulação articular do ombro e constataram uma falha de 30% de ruptura da cápsula inferior com esse procedimento. A partir dos estudos da anatomia artroscópica do nervo axilar,10,28,29 houve um melhor conhecimento e desenvolvimento de técnicas seguras de liberação capsular inferior e dessa forma as liberações circunferências passaram a ser padrão no nosso serviço. Nossos 20 (36%) pacientes submetidos à capsulotomia inferior tiveram melhores resultados em comparação com o restante dos pacientes, tanto na média final de elevação (146? x 138?, p = 0,057), rotação lateral (65? x 52?, p = 0,003) e medial (T7xT11, p = 0,002) como do UCLA25 médio pós-operatório (33,4 × 30,2, p = 0,021). Acreditamos que com a capsulotomia circunferencial diminuímos os riscos das complicações de manipulação articular e recidiva e restauramos um arco de movimento mais funcional em um menor tempo. Quanto à tenotomia do subescapular, fizemos o procedimento na porção intra-articular do tendão que é visualizada durante a artroscopia e ela foi indicada durante o procedimento cirúrgico, após a liberação capsular completa, quando não conseguíamos alcançar o mesmo valor em graus da rotação lateral do lado contralateral.
Pollock et al.20 e Cinar et al.30 demonstraram em seus trabalhos resultados piores em pacientes diabéticos com relação aos não diabéticos após a liberação artroscópica. No nosso estudo, os resultados do tratamento artroscópico foram semelhantes nessas duas populações, sem significância estatística, tanto em relação ao arco de movimento quanto ao UCLA2 final, o que acompanhou os resultados encontrados com o tratamento conservador.7 Sobre o arco de movimento final médio, os diabéticos apresentaram uma discreta limitação em relação aos pacientes não diabéticos com elevação (p = 0,551), rotação lateral (p = 0,357) e medial (p = 0,154) pós-operatória de 140?, 54? e T11. Já os não diabéticos, 142?, 58? e T9. Em relação ao UCLA25 médio foi de 31,4 para ambos (p = 0,995), embora nenhum desses dados seja significante estatisticamente.
Um outro ponto muito importante no tratamento cirúrgico da capsulite adesiva é a reabilitação pós-operatória. O protocolo de fisioterapia deve ser iniciada no primeiro dia de pós-operatório em regime intensivo, associado a uma potente analgesia, para manter o ganho de movimento conseguido no intraoperatório. O uso de cateter interescalênico de infusão anestésica nos primeiros dias de pós-operatório é preconizado por alguns trabalhos.2,9,13 Edward et al.31 concluíram que o bloqueio interescalênico continuo é superior ao bloqueio de aplicação única, o que proporciona maior alívio da dor, minimiza o uso de opioides suplementares, melhora a qualidade do sono e aumenta a satisfação do paciente após cirurgia do ombro. Essa analgesia facilita o trabalho de reabilitação fisioterápica, o que gera um resultado melhor. No estudo, dos 33 ombros (59%) que usaram esse cateter, apenas 8,8% pacientes necessitaram de manipulação articular durante o seguimento pós-operatório, em um deles o cateter saiu do espaço interescalênico e perdeu seu efeito de analgesia no segundo dia do pós-operatório.
Em contrapartida 31,8% dos que não usaram o cateter necessitaram de manipulação articular devido a perda de movimento no seguimento pós- -operatório, o que comprova a efetividade dessa analgesia na prevenção da recidiva (p = 0,028). Essa manipulação é feita com no máximo 30 dias de pós- operatório. Sobre as complicações, sete pacientes apresentaram complicações: dois pacientes desenvolveram neuropraxia do radial, com reversão do quadro após dois e três meses. Essa complicação, provavelmente, foi ocasionada durante o bloqueio anestésico interescalênico. Esse paciente não fez uso de cateter interescalênico de infusão anestésica. Um paciente evoluiu no pós-operatório com quadro de neuropraxia do axilar. Houve recuperação completa de sua função em quatro meses. Esse paciente não foi submetido à capsulotomia inferior, e sim à manipulação para ruptura da cápsula inferior. Julgamos que provavelmente durante a manipulação houve uma tração do nervo axilar, que provocou os sintomas. Embora citada como uma possível complicação da capsulotomia inferior,1 não tivemos caso de lesão ou neuropraxia desse nervo nos pacientes submetidos a esse procedimento. Portanto, concluímos que a capsulotomia inferior, desde que feita com a técnica correta, é segura.
Com relação ao restante das complicações, tivemos um paciente com dor residual na articulação acromioclavicular (caso 9), dois (casos 8 e 10) evoluíram com distrofia simpático- -reflexa no membro superior operado e um apresentou uma lesão do manguito rotador. Esse paciente (caso 7) foi submetido a duas artroscopias para tratamento da capsulite adesiva com liberação articular e durante seu seguimento (após a segunda cirurgia), como mantinha um quadro de limitação de movimento e dor, foi solicitado um exame de ressonância nuclear magnética e foi constatada lesão do manguito rotador. Nos dois procedimentos cirúrgicos prévios o paciente foi submetido a manipulação articular para complementar a liberação capsular, o que pode ter contribuído para ocasionar a lesão.
Outro paciente (caso 10) necessitou ser reoperado, foi feita uma liberação capsular mais ampla, mesmo assim manteve limitação do movimento e dor. Na cirurgia inicial desse paciente houve dificuldade para o acesso articular devido ao espaço extremamente reduzido, o que acabou por comprometer o procedimento: a liberação da cápsula articular, que foi incompleta. Uma outra paciente (caso 16) que teve resultado ruim segundo o UCLA25 tinha uma lesão osteocondral da cabeça umeral, observada durante a inspeção artroscópica, o que pode ter influenciado negativamente na sua reabilitação. Uma paciente (caso 17), apesar de o arco de movimento ter sido satisfatoriamente restaurado, persiste com dor e encontrava- -se insatisfeita com os resultados. Os dois pacientes (casos 2 e 8) com resultados regulares obtiveram melhoria do arco de movimento, contudo mantiveram restrição e dor às atividades diárias, e um deles apresentou quadro de distrofia simpático-reflexa (caso 8).
A liberação artroscópica dos pacientes com capsulite adesiva do ombro refratários ao tratamento conservador é eficiente para melhoria da dor e do arco de movimento. Os pacientes submetidos a capsulotomia inferior obtiveram os melhores resultados. Tivemos menores taxas de reabordagem nos pacientes que fizeram uso do cateter interescalênico de infusão anestésica, o que demonstra a sua importância na reabilitação pós-operatória.