http://dx.doi.org/10.1590/S1517-86921997000400005
Geraldo G. Gomes da Silveira
Médico, Especialista em Medicina do Exercício
O autor faz uma revisão sobre os diversos aspectos envolvidos na abordagem clínica do climatério. É enfatizado o papel do exercício, salientando que os dados da literatura, relacionando a atividade física com a síndrome climatérica, são, muitas vezes, oriundos de estudos com importantes falhas metodológicas.
Palavras-chave: Climatério. Menopausa. Osteoporose. Exercício.
The author reviews many aspects that involve the clinical approach of climacteric women. Emphasis is placed on exercise practice and on the fact that inconsistent results in the literature regarding physical activity and climacteric syndrome may result from inadequate assessment measurements.
Key words: Climacterium. Menopause. Osteoporosis. Exercise.
Climatério é o período na vida da mulher caracterizado pela diminuição da função ovariana. Não tem limites precisos quanto ao início e ao término. Ocorre, devido à insuficiência hormonal, uma série de alterações no organismo feminino, entre elas a menopausa, que é o fim das menstruações. Há, portanto, climatério pré e pós-menopáusico.
O aumento da expectativa de vida e o papel social e profissional que a mulher conquistou nos últimos anos fizeram com que este período, ocorrendo em plena vida produtiva, merecesse muita atenção, tornando-se necessários o seu entendimento e o seu manejo adequado1.
É o climatério uma fase fisiológica pela qual as mulheres passam entre a quinta e a sexta décadas de vida. No entanto, os níveis de estrogênio podem tornar-se tão baixos a ponto de causar uma série de sinais e sintomas característicos (quadro 1).
Nesta época a mulher está mais suscetível ao desenvolvimento do câncer genital e mamário2.
DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO CLIMATÉRIO
_Metabolismo ósseo
O osso é um tecido vivo complexo que está em constante processo de remodelamento, pois coexistem áreas de formação e de reabsorção.
Em geral a massa óssea é determinada principalmente por três fatores: herança genética, estímulos mecânicos e agentes humorais (hormônios, vitaminas e minerais)3.
A falta de estrogênio pode afetar a homeostase óssea, fazendo predominar a reabsorção, pelo aumento da atividade dos osteoclastos. Os ossos ficam, também, mais sensíveis ao hormônio das paratiróides (PTH), resultando em maior catabolismo4. Parece ser, ainda, o hipo-estrogenismo responsável pela diminuição da diidroxilação da vitamina D ao nível renal (o que diminui a absorção intestinal de cálcio) e pela redução da quantidade de calcitonina liberada pela tiróide5. Assim, mulheres que ficam carentes de estrogênio podem apresentar densidade óssea diminuída (osteopenia). Em casos extremos, pequenos traumas são capazes de provocar fraturas, caracterizando, então, a osteoporose6.
A osteoporose é a enfermidade óssea mais freqüente no mundo ocidental7. Nos Estados Unidos constitui importante problema de saúde pública, tendo o país gasto, no ano de 1995, aproximadamente 13,76 bilhões de dólares com fraturas osteoporóticas8. Mais de 1,5 milhão de norte-americanos sofrem tais fraturas a cada ano9.
Os locais mais comumente fraturados na osteoporose pós-menopáusica são: rádio distal (fratura de Colles), corpos vertebrais e fêmur proximal10.
Inúmeros fatores estão relacionados a maior risco de osteoporose (quadro 2), sendo o reconhecimento dos mesmos fundamental na prevenção da patologia11.
Diagnóstico: Uma história completa da paciente é obrigatória no início da investigação. A osteoporose deve ser detectada em fase incipiente, o que se consegue através da densitometria óssea, exame que deverá ser feito periodicamente após a menopausa2. Classicamente o diagnóstico de osteoporose é determinado quando ocorre uma fratura por trauma de baixa intensidade ou quando a biópsia óssea é conclusiva4. Porém, o diagnóstico nesta fase é tardio, perdendo-se, assim, a oportunidade de prevenir a doença, o que deve ser feito através da identificação dos fatores de risco e das alterações ósseas precursoras2.
Os modernos aparelhos de densitometria conseguem prever o risco de fraturas, de acordo com a massa mineral óssea encontrada, determinando, desta forma, o diagnóstico densitométrico da osteoporose12. A densitometria permite, também, controlar a velocidade da perda óssea após a menopausa13.
Tem sido estudada a possibilidade de rastrear as alterações ósseas através de análises laboratoriais. As medidas urinárias da relação cálcio/creatinina e hidroxiprolina/creatinina parecem estar elevadas nos casos de alta remodelação (perda rápida); no entanto, apresentam-se normais na remodelação lenta. Ultimamente tem-se buscado a identificação da reabsorção óssea pela dosagem da fosfatase ácida tartarato-resistente plasmática; bem como da piridinolina (Pyr) e da deoxipiridinolina (D-Pyr) urinárias11.
_Metabolismo lipídico
Após a menopausa os níveis plasmáticos de colesterol tendem a elevar-se. Ocorrem também alterações em relação às frações LDL (que aumenta) e HDL (que diminui)14. Esta variação no perfil lipídico parece ter relação direta com a carência hormonal. A incidência de infarto do miocárdio é, antes dos 50 anos, muito maior no sexo masculino. Após esta idade, tende a igualar-se em ambos os sexos15. Mulheres jovens submetidas à ooforectomia bilateral apresentam, também, um risco aumentado de doença cardiovascular16.
Parece, portanto, que a função ovariana protege a mulher, proporcionando uma vantagem, às pré-menopáusicas, em relação ao sexo masculino1 .
Sugere-se que a insuficiência hormonal pós-menopáusica possa causar repercussões omniosas sobre diversos fatores relacionados com a doença cardiovascular. Investigam-se alterações no perfil lipídico e lipoprotéico, no metabolismo dos carboidratos, na pressão arterial sistêmica, no sistema de coagulação, nas prostaglandinas e no metabolismo do tecido conjuntivo17.
As pacientes climatéricas devem ser tranqüilamente ouvidas e criteriosamente examinadas. São mulheres que apresentam queixas físicas e psicológicas variadas, em geral relacionadas com a queda dos níveis hormonais. Os sinais e sintomas apresentados no quadro 1 caracterizam a fase. Devemos lembrar, também, conforme referido anteriormente, da elevada incidência de certos tumores e de doenças clínicas neste período2. O quadro 3 mostra, de maneira simplificada, os quesitos fundamentais da consulta médica no climatério.
Complementam a consulta alguns exames subsidiários (quadro 4).
Para mulheres que apresentam sinais e/ou sintomas de carência hormonal (quadro 1) deve-se considerar a possibilidade de hormonioterapia.
Preferem-se, para este fim, estrogênios naturais (conjugados eqüinos, valerianato de estradiol, estradiol,...), que podem ser usados por via oral ou parenteral (transdérmica, vaginal,...)18.
Progestogênios devem ser associados por, pelo menos, 12 dias ao mês, desfazendo, assim, o risco de hiperplasia endometrial e câncer de endométrio provocado pelo estrogênio19. Esta associação faz com que muitas mulheres voltem a menstruar periodicamente, fenômeno que desagrada algumas2.
Indicações, drogas, posologias e vias de administração para a hormonioterapia devem ser avaliadas individualmente, para que possamos beneficiar ao máximo nossas pacientes com um mínimo de efeitos adversos.
Algumas condições podem contra-indicar a reposição hormonal. São elas: gestação, sangramento uterino anormal não investigado, distúrbio tromboembólico ativo, tromboflebite ativa, neoplasia estrogênio-dependente, doença hepática aguda, entre outras20.
Há uma relação inversa entre o exercício praticado regularmente e todas as causas de morte na mulher pós-menopáusica21. Vários trabalhos têm demonstrado o efeito benéfico do exercício na prevenção primária, secundária e terciária de diversas patologias, como hipertensão arterial sistêmica, cardiopatia isquêmica, diabetes, osteoporose, entre outras22-25. São relatados também os benefícios do exercício sobre os fogachos e a depressão psíquica no climatério26.
Os reais efeitos do exercício físico na hipertensão arterial sistêmica não estão ainda completamente determinados. Parecem ser as atividades dinâmicas e aeróbias, praticadas com regularidade, capazes de melhorar os níveis tensionais. A literatura, no entanto, tem apresentado dados conflitantes. A maioria dos estudos realizados até o momento possui falhas metodológicas importantes, prejudicando, assim, a validade dos resultados27. É consensual, porém, que o exercício, usado como adjuvante no manejo da hipertensão, diminui o risco de cardiopatia isquêmica28.
A atividade física tem papel estabelecido na prevenção da isquemia miocárdica, fornecendo proteção, principalmente através da elevação da HDL26. Este efeito é especialmente necessário no climatério, pois a falta de estrogênio altera negativamente o perfil lipídico e, nos esquemas atuais de reposição hormonal, os benefícios da estrogenioterapia sobre os lipídios plasmáticos são anulados pelos progestogênios19.
O exercício físico é também um importante protetor dos ossos. Preserva a massa óssea tanto por ação direta do impacto sobre o esqueleto, como por ação indireta, pelo aumento da força muscular. Tende a ser a massa óssea proporcional à força muscular, pois a maior tração, exercida por músculos mais fortes, serve de estímulo à mineralização dos ossos28.
Muito tem-se questionado sobre qual seria o melhor trabalho físico para a prevenção da osteoporose. Deve-se ter em mente que o principal efeito do exercício nos ossos, assim como nos músculos, é localizado29. Por isso, para beneficiar os diversos segmentos, faz-se necessário um trabalho físico completo. Preferência tem sido dada aos exercícios resistidos dinâmicos28.
As falhas metodológicas de diversos estudos realizados com exercícios físicos têm dificultado muito a instituição dos mesmos por colegas de outras áreas. Esperamos, para um futuro próximo, trabalhos capazes de fornecer evidências clínicas e epidemiológicas suficientes para que o exercício possa ser, definitivamente, aceito como um importante recurso na assistência às mulheres climatéricas.
1.Badalotti M. Prevenção dos distúrbios do climatério. In: Poli & Silveira: Ginecologia preventiva. Porto Alegre: Artes Médicas, 1994:105-35. [ Links ]
2.Silveira GP, Silveira GG. Orientação médica no climatério. Jornal AMRIGS 1993;6:17-8. [ Links ]
3.Curiel MD. Fisiopatología de la osteoporosis postmenopáusica. In: Palacios S. Climaterio y menopausia. Madrid: Mirpal, 1993:119-28. [ Links ]
4.Castro JAS. Osteoporose na menopausa: conceitos e conduta preventiva. In: Almeida AB. Climatério. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993:145-52. [ Links ]
5.FEBRASGO. Efeito dos hormônios e alterações no metabolismo ósseo e esqueleto. In: Climatério: Manual de Orientação, 1995:37-43. [ Links ]
6.Riggs BL, Melton LJ. Medical progress: involutional osteoporosis. N Engl J Med 1986;314:167-86. [ Links ]
7.Palacios S. Epidemiología, clínica, diagnóstico y screening de la osteoporosis postmenopausica. In: Palacios S. Climaterio y menopausia. Madrid: Mirpal, 1993:129-36. [ Links ]
8.Eis SR. Gastos com o tratamento de fraturas por osteoporose nos EUA. Relatório da N.O.F. em 1995. JBMR 1997:1. [ Links ]
9.Riggs BL, Melton LJ. The prevention and treatment of osteoporosis. N Engl J Med 1992;327:620-7. [ Links ]
10.Cummings SR, Black DM, Rubin SM. Lifetime risk of hip, Colle's or vertebral fracture and coronary heart disease among white postmenopausal women. Arch Intern Med 1989;149:2445-8. [ Links ]
11.Szejnfeld VL, Lima GR, Atra E. Osteoporose no climatério. In: Pinotti JA, Halbe HW, Hegg R. Menopausa. São Paulo: Rocca, 1995:189-211. [ Links ]
12.Nordin BEC. The definition and diagnosis of osteoporosis. Calcif Tissue Int 1987;40:57-8. [ Links ]
13.Johnston Jr CC, Slemenda CW, Melton LJ. Clinical use of bone densitometry. N Engl J Med 1991;324:1105-9. [ Links ]
14.Kannel W, Hjortland MC, Mcnamara PM, Gordon T. Menopause and risk of cardiovascular disease: the Framingham study. Ann Intern Med 1976;85:447-52. [ Links ]
15.Peral JH, Muñoz EV. Climaterio: modificaciones lipídicas y riesgo cardiovascular. In: Palacios S. Climaterio y menopausia. Madrid: Mirpal, 1993:147-65. [ Links ]
16.Rosenberg L, Hennekens CH, Rosner B, et al. Early menopause and risk of myocardial infarction. Am J Obstet Gynecol 1981;139:47-51. [ Links ]
17.FEBRASGO. Doença cardiovascular e TRH. In: Climatério: Manual de Orientação, 1995:44-51. [ Links ]
18.Wehba S, Fernandes CE, Aldrighi JM. Estrogênios e seus receptores: farmacologia, indicações e contra-indicações. In: Pinotti JA, Halbe HW, Hegg R. Menopausa. São Paulo: Rocca, 1995:287-94. [ Links ]
19.Sá MFS, Pinheiro SB. Progestagênios e seus receptores: farmacologia, indicações e contra-indicações terapêuticas. In: Pinotti JA, Halbe HW, Hegg R. Menopausa. São Paulo: Rocca, 1995:277-85. [ Links ]
20.Krahe C, Guaragna KBA. A terapia de reposição hormonal no climatério. In: Almeida AB. Climatério. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993: 161-71. [ Links ]
21.Kushi LH, Fee RM, Folson AR, et al. Physical activity and mortality in postmenopausal women. JAMA 1997;277:1287-92. [ Links ]
22.Paffenbarger RS, Jung DL, Leung RW, Hyde RT. Physical activity and hipertension: an epidemiological view. Ann Med 1991;23:319-27. [ Links ]
23.Blair SN. Physical inactivity and cardiovascular disease risk in women. Med Sci Sports Exerc 1996;28:9-10. [ Links ]
24.Solomon CG. Diabetes mellitus and risk of cardiovascular disease in women. Med Sci Sports Exerc 1996;28:15-6. [ Links ]
25.Smith EL, Gilligan C, McAdam M, et al. Deterring bone loss by exercise intervention in premenopausal and postmenopausal women. Cacif Tissue Int 1989;44:312-21. [ Links ]
26.Lopes CMC, Halbe HW. Músculo e gordura no climatério. In: Pinotti JA, Halbe HW, Hegg R. Menopausa. São Paulo: Rocca, 1995:73-9. [ Links ]
27.Fuchs FD, Moreira WD, Ribeiro JP. Eficácia anti-hipertensiva do condicionamento físico aeróbio: uma análise crítica das evidências experimentais. Arq Bras Cardiol 1993;61:187-90. [ Links ]
28.Silveira GG. A importância do exercício físico no climatério. Porto Alegre: VIII Congresso Sul-Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia, 1996. [ Links ]
29.Cidade PR, Silveira GG. A influência do esporte unilateral nos diâmetros ósseos e perímetros musculares. São Paulo: XX Simpósio Internacional de Ciências do Esporte, 1996. [ Links ]