Hipoglicemia sem sintomas no diabetes - Dra. Suzana Vieira
Quem tem diabetes e passa por uma hipoglicemia refere sempre sensações muito desagradáveis. Porém, alguns desse sintomas são importantes e nesse post vamos entender o porquê.
Tremor, palpitação, sudorese, fome, nervosismo, ansiedade são sintomas e sinais de alerta clássicos da hipoglicemia (glicemia < 70mg/dL) que auxiliam a pessoa com diabetes a tomar providências para resolver a queda do açúcar no sangue. Há sintomas de hipoglicemias menos clássicos, mas que cada paciente já reconhece como sendo associado aos níveis baixos de açúcar.
O que é hipoglicemia assintomática
Se os níveis de glicose baixarem progressivamente, haverá também redução da glicose no sistema nervoso central com consequente alteração do comportamento, redução do nível de consciência, convulsões, coma, arritmias cardíacas e até morte.
Figura 1. Resposta fisiológica normal e consequência da hipoglicemia
Em alguns casos, a hipoglicemia pode não ser acompanhada por esses sinais e sintomas, conhecida por hipoglicemia sem sintomas de alerta ou assintomática, e progredir diretamente para as manifestações da baixa glicose no cérebro e morte neuronal (Fig 1).
A hipoglicemia sem sinais de alerta é mais comum em pessoas com diabetes tipo 1, mas pode ocorrer também no diabetes tipo 2 em uso de insulina, e, mais raramente, em outras situações clínicas que cursam com hipoglicemia.
Quando uma hipoglicemia é considerada grave?
A hipoglicemia grave é caracterizada pela necessidade da participação de uma terceira pessoa para resolvê-la, pode ser um familiar ou um profissional de saúde na emergência. Apesar de toda hipoglicemia sem sintomas ser potencialmente grave, pode ser que ela seja resolvida pela própria pessoa ou ainda ter resolução espontânea antes que os níveis críticos mais baixos para o sistema nervoso central sejam atingidos. Pessoas com hipoglicemia assintomática têm até seis vezes mais risco de hipoglicemia grave, ou seja, identificar e tratar hipoglicemia assintomática é fundamental para evitar uma situação mais séria.
A seguir, discutiremos rapidamente os mecanismos de defesa e adaptativos à hipoglicemia e estratégias para sua prevenção.
Resposta contra-regulatória à hipoglicemia
Como o cérebro utiliza glicose como o principal combustível, o organismo tem uma série de mecanismos para manter a glicemia em níveis normais. Quando a glicemia cai abaixo de 80 mg/dL, inicia-se uma cascata de eventos para elevar a glicemia (fenômeno chamado de contra-regulação).
O primeiro mecanismo é a supressão da secreção de insulina e liberação do glucagon, hormônios produzidos pelo pâncreas; segue-se a liberação de hormônios que aumentam a glicemia no sangue: o hormônio de crescimento produzido pela hipófise; cortisol, adrenalina, produzidos pelas adrenais e também redução da utilização de glicose por diversos tecidos (Fig 2).
Nas pessoas que usam insulina exógena, não há diminuição dos níveis circulantes da insulina e a queda da glicemia progride.
Figura 2. Mecanismos contrarreguladores da glicose na hipoglicemia
Ter hipoglicemias é, infelizmente, algo comum em quem tem um bom controle. Porém as hipoglicemias não podem ser muito frequentes, já que o principal fator de risco para hipoglicemia sem sinais de alerta são hipoglicemias recorrentes.
A resposta normal à hipoglicemia é uma adaptação celular para evitar a morte celular, como a utilização de energias alternativas (ex. lactato) e aumento do transporte de glicose na célula. Durante uma hipoglicemia subsequente, a célula adaptada experimenta menor grau de depleção energética e estresse metabólico fazendo com que sejam menos susceptíveis à morte, porém ativa menos o sistema nervoso autonômico responsável pela liberação dos hormônios que aumentam a glicemia e provocam os sinais e sintomas de alarme.
A falência da ativação do sistema autonômico e da resposta da adrenal à hipoglicemia recorrente (HAAF – do inglês: hypoglycemia-associated autonomic failure) é um dos principais mecanismos aventados na gênese da hipoglicemia assintomática.
Há dúvidas se a falência autonômica é um mecanismo adaptativo ou mal adaptativo, por tornar o paciente ao mesmo tempo menos vulnerável e mais propenso à hipoglicemia grave (Fig 3).
Figura 3. Falência do sistema autonômico após hipoglicemias recorrentes
Prevenção da hipoglicemia sem sinais de alerta
Pessoas com diabetes tipo 1 mais velhas, com maior tempo de diabetes, e com baixos níveis de HbA1c têm maior risco de hipoglicemia sem sinais de alarme. Extremos de idade, como crianças e idosos também são mais susceptíveis.
Estratégias para prevenir hipoglicemias recorrentes – que levam à hipoglicemia assintomática – incluem a educação em diabetes, automonitorização frequente da glicemia, adequação da dose de insulina conforme ingestão de carboidratos (ex. contagem de carboidrato) e exercício físico e, quando necessário, a utilização dos análogos de insulina e tecnologias como monitorização contínua da glicose associadas ou não ao sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina).
Um dos modelos de bomba de infusão de insulina mais recentes do mercado suspende a infusão desse hormônio quando a glicemia cai a níveis pré-determinados na programação do aparelho. Sobre o uso da tecnologia em diabetes, escrevi alguns parágrafos para o site do Slow Medicine.
Tratamento da hipoglicemia assintomática
Felizmente, os sinais e sintomas de alarme podem ser recuperados em três semanas se as hipoglicemias forem evitadas e para isso, muitas vezes é necessário deixar menos rígido o controle glicêmico com elevação das metas glicêmicas por um determinado tempo. Em outras palavras, devemos deixar o diabetes levemente descompensado para fazer retornar os sinais e sintomas de alerta.
É necessário reforçar que hemoglobinas glicadas muito baixas em pacientes sem queixas de sintomas de hipoglicemias devem levantar a suspeita que existam hipoglicemias assintomáticas.
Confirmar se o paciente tem ou não sintomas na vigência de hipoglicemia é muito importante.
Não custa relembrar que os alvos glicêmicos devem ser individualizados e aqui vale a regra do menos é mais: para pessoas com diabetes que tenham histórico de hipoglicemias graves, crianças, idosos, que tenham complicações do diabetes ou baixa expectativa de vida, o alvo glicêmico pode ser uma HbA1c de 8% em lugar de 7%, como para maioria dos pacientes. Mais recentemente, além da HbA1c, muito se tem falado do tempo no alvo. Confira esse post para saber qual a porcentagem de tempo que é tolerável para hipoglicemia conforme faixa etária e condição médica.
MARTÍN-TIMÓN, I.; DEL CAÑIZO-GÓMEZ, F. J. Mechanisms of hypoglycemia unawareness and implications in diabetic patients. World J Diabetes, v. 6, n. 7, p. 912-26, Jul 2015. ISSN 1948-9358.
RENO, C. M. et al. Defective counterregulation and hypoglycemia unawareness in diabetes: mechanisms and emerging treatments. Endocrinol Metab Clin North Am, v. 42, n. 1, p. 15-38, Mar 2013. ISSN 1558-4410.