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Menopausa - Parte II Os hormônios
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Menopausa - Parte II - Os hormônios Dra. Luciana Nobile O que provoca o climatério e a menopausa? A diferenciação entre climatério e menopausa, expostos no Breves de Saúde # 6 ( www.brevesdesaude.com.br ), e que o climatério é o período que antecede e sucede a última menstruação espontânea da mulher (menopausa). O climatério pode se iniciar alguns anos antes da última menstruação e, por definição, acaba um ano após, independente da persistência de sintomas. O climatério é decorrente do início da falência ovariana, ou seja, esgotamento dos folículos (acabam os folículos ovarianos, que poderiam se tornar óvulos para a fecundação) e redução da produção hormonal dos ovários. A redução dos folículos ovarianos é gradual; portanto, é possível que ela ainda engravide, mesmo na vigência das ondas de calor ou de outros sintomas próprios do período, ou seja, já no climatério, mas ainda com algumas menstruações, mesmo que irregulares. A produção hormonal ovariana também tem redução insidiosa. Dos hormônios todos, os que mais nos interessam, à luz dos conhecimentos atuais, são os estrógenos, a progesterona e os androgênios. Esses últimos são hormônios masculinos, hoje em dia muito discutidos nos estudos da sexualidade da mulher. Os Hormônios no climatério O principal estrógeno circulante desde a menarca (idade da primeira menstruação), é o 17 beta estradiol. Sua produção diária na fase reprodutiva é bastante variável: situa-se entre 80 a 500 microgramas. Após a menopausa, a síntese cai para menos de 20 microgramas/dia. Essa variação tão ampla provavelmente seja reflexo da inutilidade de sua dosagem para o diagnóstico de uma fase inicial do climatério, ou mesmo quando da aferição da quantidade ideal de hormônio na reposição hormonal. Os ovários, assim como as glândulas supra-renais, produzem também hormônios masculinos, os androgênios, que hoje se acredita serem importantes na libido da mulher. Muitos deles são considerados pró-hormônios, que vão se transformar em estrógenos e outros androgênios biologicamente ativos. O uso de estrógeno, presente na pílula contraceptiva hormonal e na terapêutica de reposição hormonal, determina redução da testosterona biologicamente disponível, devido à inibição ovariana. Por outro lado, níveis mais baixos de estradiol, como os da menopausa não medicada, aumentam a quantidade de testosterona biologicamente disponível. Os estudos sobre a deficiência de androgênios ainda engatinham. Tem sido sugerido que seja responsável pelos seguintes sintomas: perda do desejo sexual, diminuição da excitabilidade das papilas mamárias e do clítoris à estimulação direta, diminuição da capacidade orgástica, perda do tônus muscular, diminuição da energia vital, pele seca, adelgaçamento e perda do pêlo pubiano. Em realidade, esses sintomas podem ser decorrentes de outras condições, tais como distúrbios depressivos e dificuldades conjugais. E ainda, não existem estudos confiáveis sobre a veracidade dessas informações, apenas sugestões de que exista relação entre os níveis de testosterona livre no sangue e a função sexual da mulher. Esses conceitos serão úteis quando fizermos considerações sobre o tratamento da disfunção sexual da mulher. Os hormônios que estimulam a atividade ovariana são o LH (hormônio luteinizante) e o FSH (hormônio folículo estimulante), produzidos pela hipófise, que é uma glândula localizada no sistema nervoso central (dentro do crânio). Quando os ovários começam a entrar em falência, aumentam os níveis desses hormônios no sangue, como que numa tentativa de aumentar o estímulo para os ovários continuarem funcionando, mas eles já não conseguem responder a esse mecanismo. No climatério, portanto, é freqüente a presença de níveis elevados de LH e FSH, mas níveis normais podem ser detectados, principalmente em seu quadro inicial, dificultando e mesmo postergando o seu diagnóstico. Em algumas mulheres o LH e o FSH só vão aumentar de fato, bem perto da menopausa. Daí a importância do conceito de que o diagnóstico de climatério, principalmente em seu quadro inicial, é essencialmente clínico, em função de sintomas que a mulher esteja sentindo, independente das dosagens hormonais. Reforço estes conceitos porque já tive muitas pacientes que chegaram em quadro clínico característico de climatério, mas que não foram imediatamente diagnosticadas pela falta de documentação das alterações hormonais. Uma vez tendo recebido tratamento específico para climatério, essas mulheres exibiram melhora evidente de ondas de calor, de quadros depressivos ou de sintomas outros próprios do período. Sinais e sintomas do climatério É importante não confundirmos as alterações que o corpo apresenta possivelmente decorrentes da falta de hormônio (tabela 1), com aquelas que são fruto do próprio envelhecimento (tabela 2), para que não criemos uma falsa expectativa de rejuvenescimento, quando nos propomos a realizar o tratamento de reposição hormonal no climatério. E isso nem sempre é possível, porque muitas vezes os sinais e sintomas se confundem, não sendo possível distinguir aqueles que sejam definitivamente do climatério daqueles decorrentes do envelhecimento. Tabela 1 - Principais alterações clínicas provavelmente relacionadas ao climatério
ondas de calor, sudorese noturna, calafrios, palpitações, dor de cabeça, insônia, distúrbio de memória, fadiga, tontura, formigamento nas mãos psicogênicas diminuição da libido, depressão, ansiedade, irritabilidade metabólicas dor nas articulações, dor óssea, dor muscular, osteoporose, aterosclerose mamárias dor nas mamas genitais redução da lubrificação vaginal, dor à penetração vaginal, prurido vulvar, corrimento, sintomas urinários (síndrome uretral, incontinência urinária, dificuldade de esvaziamento vesical), hemorragia uterina disfuncional Tabela 2 - Alterações próprias do envelhecimento
hipotensão postural (queda da pressão ao se levantar), perda de memória recente, lentidão de movimentos, depressão,lentidão de aprendizado, dificuldade auditiva e visual Sistema cardiovascular
diminuição da reserva cardíaca Sistema gastrointestinal
dor à deglutição, obstipação intestinal Sistema imunológico aumento da suscetibilidade às infecções, diminuição da resposta à imunização Endócrino/metabólico intolerância relativa à glicose hipotireoidismo relativo Sistema tegumentar rugas, cicatrização mais lenta Gênito-urinário mucosa vaginal mais fina e menos elástica, sintomas urinários Alguns sinais e sintomas estão associados à privação hormonal, tais como a instabilidade vasomotora (ondas de calor e a sudorese noturna) e a osteoporose (enfraquecimento dos ossos por perda acentuada da massa óssea, predispondo à ocorrência de fraturas). Outros, estão eventualmente relacionados, tais como a doença cardiovascular aterosclerótica (angina de peito, infarto do miocárdio) e alguns sintomas psicossociais, como insônia, fadiga, depressão e redução da libido. A intensidade e a freqüência dos sinais e sintomas no climatério variam de mulher para mulher, indo desde a ausência total de sintomas, até à exibição de toda a gama de alterações algum dia descritas. As alterações mais freqüentes e precoces são as ondas de calor e os distúrbios menstruais. No próximo boletim, detalharemos os sinais e sintomas do climatério e/ou menopausa. Dra. Luciana Nobile E-mail: luciananobile@brevesdesaude.com.br