Sobre a sugestão das enfermeiras quanto à necessidade de sensibilização para integrar os serviços, acredita-se que é um processo lento, mas possível por meio do redirecionamento do modelo assistencial que orienta as práticas dos profissionais, colocando o usuário no centro das ações, respeitando sua singularidade, inserindo a família no processo de cuidado(27) e tendo em mente que o alcance de melhores condições de saúde acontece a partir de ações conjuntas de promoção, prevenção e cura.
Destaca-se, como limitação deste estudo, o número de locais da intervenção, um hospital e uma UPA, com a participação de 23 UMS da APS, sendo importante desenvolver esta agenda de pesquisa em outros cenários. Ademais, não foi incluída a percepção dos usuários contrarreferenciados durante a intervenção, o que poderia trazer mais elementos para avaliar este projeto.
Considera-se de extrema importância este estudo, pois reitera o uso da expertise da enfermeira para criar e contribuir com estratégias que favoreçam a continuidade do cuidado, otimizando recursos, melhorando a qualidade de vida dos usuários, diminuindo as reinternações e qualificando a força de trabalho por meio de ações sistemáticas e conjuntas entre profissionais e serviços.
As informações obtidas acerca do perfil dos usuários contrarreferenciados reafirmam a necessidade de estratégias que promovam a continuidade do cuidado após a alta hospitalar, para que os pacientes tenham suas demandas atendidas e não sejam penalizados pela fragmentação do sistema de saúde. Ações de promoção, prevenção e reabilitação da saúde devem caminhar juntas, a fim de que as pessoas, principalmente os idosos portadores de doenças crônicas, não sofram as consequências das complicações e dos riscos aos quais estão expostos.
No intuito de buscar novas estratégias que favoreçam a continuidade dos cuidados, esta pesquisa focou no trabalho da “enfermeira de ligação” como uma possibilidade, o que trouxe significativos benefícios, dentre eles, a promoção da comunicação entre os diferentes níveis de atenção, elemento essencial no contexto abordado. Trouxe também a reflexão das enfermeiras da APS sobre formas de melhorar essa comunicação, o que mostra que as enfermeiras assistenciais têm interesse em qualificar o processo de contrarreferência.
Evidenciou-se que as enfermeiras representam uma categoria capaz de tomar a frente dessa estratégia, devido à posição que ocupam e às atribuições que assumem e desenvolvem. Faz-se a ressalva, contudo, que seja criado um cargo para a “enfermeira de ligação”, considerando as dificuldades apresentadas pelas enfermeiras assistenciais quando essa função se soma às demais atribuídas a elas.
No que diz respeito aos usuários que demandam continuidade de cuidados pós-alta hospitalar, o papel da “enfermeira de ligação” pode representar o ponto de partida para acessar a unidade de saúde, facilitar o conhecimento dos profissionais da APS acerca das reais necessidades dos usuários e, ainda, diminuir o retorno aos serviços de maior complexidade assistencial.

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Você já conhece o serviços de mudança com içamento em Taubaté? É a atividade que ergue, sobe ou desce pela janela ou terraço determinados objetos que, por alguma razão, não podem sair do ambiente da mesma forma que outros.