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UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA MESTRADO EM ODONTOLOGIA ADRIANO LINHARES MOTTA
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Fábio Medina Ramires
1 UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA MESTRADO EM ODONTOLOGIA ADRIANO LINHARES MOTTA MIOSITE OSSIFICANTE TRAUMÁTICA DOS MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO: UMA REVISÃO DA LITERATURA Rio de Janeiro 2013
2 ADRIANO LINHARES MOTTA MIOSITE OSSIFICANTE TRAUMÁTICA DOS MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO: UMA REVISÃO DA LITERATURA Dissertação apresentada ao Programa de Pós - graduação Strictu sensu - Mestrado Profissional em Odontologia - Universidade Veiga de Almeida, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia Área de concentração Reabilitação Oral. Orientadora: Profa. Dra. Fernanda Brito Rio de Janeiro 2013
3 M669M Motta, Adriano Linhares Miosite ossificante traumática dos músculos da mastigação: uma revisão da literatura / adriano linhares motta, f. ; 30 cm. Dissertação (Mestrado) Universidade Veiga de Almeida, Mestrado em Odontologia, Reabilitação oral, Rio de Janeiro, Orientador: Profª. Dra. Fernanda Brito 1. Transtorno da articulação temporomandibular. 2. Miosite ossificante - cirurgia. I. Brito, Fernanda. II. Universidade Veiga Almeida, Mestrado em Odontologia, Reabilitação oral. III. Título. CDD DeCS
4 ADRIANO LINHARES MOTTA MIOSITE OSSIFICANTE TRAUMÁTICA DOS MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO: UMA REVISÃO DA LITERATURA Dissertação apresentada ao Programa de Pós - graduação Strictu sensu - Mestrado Profissional em Odontologia - Universidade Veiga de Almeida, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia Área de concentração Reabilitação Oral. Aprovada em: 25 de fevereiro de Banca Examinadora: Profa. Dra. Fernanda Brito Universidade Veiga de Almeida Profa. Dra. Cleide Gisele Ribeiro Universidade Veiga de Almeida Prof. Dr. Fabrício Le Draper Vieira- banca externa Universidade Severino Sombra
5 Dedico este trabalho a Patrícia, minha esposa, e a Caio, nosso filho.
6 Tenho em mim que sou essencialmente um leitor. Como sabem, eu me aventurei na escrita; mas acho que o que li é muito mais importante que o que escrevi. Pois a pessoa lê o que gosta porém não escreve o que gostaria de escrever, e sim o que é capaz de escrever (Jorge Luis Borges).
7 RESUMO A miosite ossificante traumática (MOT) é uma ossificação heterotópica em que um osso não neoplásico se forma dentro de um músculo e tem sua causa associada à trauma e a processos inflamatórios. Raramente a miosite ossificante ocorre na região da cabeça e pescoço. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão bibliografia sobre miosite ossificante traumática envolvendo os músculos da mastigação nos últimos trinta anos. Foram identificados, para tanto, estudados e inseridos 29 artigos científicos, datados de 1982 a 2012, sobre miosite ossificante traumática. Em cada artigo, avaliou-se os músculos envolvidos e se o acometimento era de apenas um músculo da mastigação ou de mais de um músculo, analisou-se, também, o exame de imagem usado para o diagnóstico da miosite ossificante traumática, a descrição da lâmina do exame histopatológico, o tipo de tratamento realizado e se foi utilizada alguma medicação como coadjuvante no tratamento. No presente estudo, dos 31 casos de miosite ossificante traumática estudados, o músculo mais foi o temporal e o índice de recidiva foi de 16,1%. Os exames de imagem de escolha foram a radiografia convencional e tomografia computadorizada. Os exames histopatológicos apresentaram variações desde a característica zonal típica da miosite ossificante traumática, que é uma zona exterior e é composta de osso maduro lamelar com osteoclastos ativos, uma zona intermediária ocasionalmente descrita com osteoide, cartilagem, formação de tecido ósseo e osteoblastos ativos, e uma zona central composta de tecido fibrovascular solto semelhante a tecido de granulação com suas variações até osso compacto. Os casos de MOT nos músculos da mastigação têm indicação cirúrgica pela sua ação de limitar a abertura da boca. Algumas terapias têm sido sugeridas para evitar a recorrência pós-operatória, entre elas, o uso de bifosfonatos, anti-inflamatórios não esteroidais e esteroidais, baixas doses de radioterapia e warfarim, contudo a eficácia continua controversa. A fisioterapia pós-operátoria deve ser considerada como coadjuvante no tratamento. Palavras-chave: miosite ossificante, miosite ossificante traumática, miosite ossificante traumática nos músculos da mastigação.
8 ABSTRACT Traumatic ossification myositis (TOM) is a heterotopic ossification whereas a nonneoplastic bone forms within a muscle which is caused by trauma and inflammatory processes. Myositis ossification rarely occurs in the head and neck region. The purpose of this study has been to research traumatic ossification myositis related to the mastication muscles and perform a bibliographic review for the last 30 years. Twenty-nine scientific articles from, 1982 to 2012, were identified, studied, and included on traumatic ossification myositis. We evaluated the muscles involved in each article, if it involved only one mastication muscle or more than one. An imaging examination was used to diagnose traumatic ossification myositis, the description of the histopathological examination slide, the type of treatment performed, and if any medication was used together with the treatment. There were 31 cases of traumatic ossification myositis studied in this paper, the temporal muscle was most severely studied and the relapse index was 16.1%. Conventional radiography and computerized tomography were selected for the imaging examinations. The histopathological examinations displayed characteristics ranging from typical zonal traumatic ossification myositis which is an external zone composed of lamellar mature bone with active osteoclasts, one intermediate zone occasionally described as osteoid, cartilage, the formation of bone tissue, and active osteoblasts, and a central zone consisting of loose fibrovascular tissue similar to varied granulation tissue or even compact bone. Surgeries are recommended for cases of TOM in mastication muscles as this causes limited action in opening the mouth. Some therapies have been suggested as to avoid reoccurrence post-surgery, among these are, the use of biphosphonates, non-steroidal and steroidal anti-inflammatory medications, low doses of radiotherapy and warfarim. However, continued efficacy is controversial. Post-operative physiotherapy should be considered as another part in the treatment. Key Words: ossification myositis, traumatic ossification myositis, traumatic ossification myositis in mastication muscles.
9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO MATERIAL E MÉTODOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 19
10 9 1 INTRODUÇÃO A miosite ossificante é uma ossificação heterotópica em que um osso não neoplásico se forma dentro de um músculo (1). A miosite ossificante apresenta-se de duas formas: miosite ossificante progressiva (MOP), que é uma doença autossômica dominante, na qual se desenvolvem múltiplas ossificações heterotópicas (2,3,4,5,6); e a miosite ossificante traumática (MOT), também denominada miosite ossificante circunscrita (MOC) (2,3,4,7,8,5,6). A MOT é a forma mais comum da doença (8) e tem sua causa associada à trauma e a processos inflamatórios (4,8). Ao longo dos anos, várias teorias foram propostas para a patogênese da MOT, mas pouco se conhece sobre os mecanismos envolvidos no tecido e níveis celulares que provocam a ossificação de locais extraósseas (3). Entre os mecanismos fisiopatológicos descritos, há a metaplasia das células do tecido conjuntivo que causa a ossificação após o sangramento e mionecrose após o trauma (2,3,4,1); diferenciação de células extraósseas expostas à proteína óssea morfogenética (9,10); a penetração de periósteo com células osteogênicas no músculo (2,3,1) e a calcificação de um hematoma intramuscular (2,11,1). Na maioria das vezes, a miosite ossificante ocorre apenas em um músculo (12). A região femoral e a região do braço são as mais prováveis de serem acometidas (4,13,6). Raramente a miosite ossificante ocorre na região de cabeça e pescoço (4,13,14,8,15,16,6). Quando a miosite ossificante ocorre nos músculos da mastigação, o músculo masseter é o mais acometido (4,14,1,16,17,6). A MOT pode ser a causa de uma anquilose extra-articular da articulação temporomandibular (ATM) (18). O diagnóstico de miosite ossificante é obtido a partir da história clínica associada ao exame de imagem (2,3,14) e ao histopatológico (4,12,14,1). A história clínica da MOT inicia com dor, seguida de limitação progressiva da função (2,3,12,11,14,19), em um período de duas a quatro semanas, associada a um trauma prévio (12). Na fase inicial pós-traumática (três a quatro semanas após trauma) da MOT, o exame de ultrassom é um método eficaz e não invasivo para detecção de focos de ossificação (3). Em seguida, a ressonância magnética e tomografia computadorizada
11 10 são capazes de revelar sinais de ossificação (3). A tomografia computadorizada é útil também no planejamento cirúrgico (4,9,14). Microscopicamente, a característica da MOT é a arquitetura zonal com ossificação periférica e região celular central. A zona exterior é composta de osso maduro lamelar com osteoclastos ativos, uma zona intermediária ocasionalmente descrita com osteoide, cartilagem, formação de tecido ósseo e osteoblastos ativos. A zona central é composta de tecido fibrovascular solto semelhante a tecido de granulação. Esta arquitetura zonal é a mais importante característica que distingue a MOT do osteossarcoma. Embora a característica zonal seja patognomônica para MOT, lesões bem desenvolvidas podem aparecer totalmente ossificadas, com pouca ou nenhuma evidência do componente celular (16,20). Em uma revisão da literatura de 23 casos de MOT em músculos da mastigação, 10 (43%) apresentaram histologicamente osso maduro sem componente celular (16). Os mecanismos que levam à calcificação do músculo ainda precisam ser esclarecidos. Muitas causas estão associadas ao trauma, entre alguns descritos na literatura, há o acidente automobilístico, bloqueio anestésico do nervo alveolar inferior e extração de terceiro molar, podendo os sintomas ocorrerem em qualquer lugar, de três semanas a vinte anos ou mais após o trauma (6). Quanto ao tratamento, a literatura concorda que, quando a MOT afeta os músculos da mastigação e, por consequência, provoca a limitação da abertura de boca, o tratamento deve ser cirúrgico (2,3,4,9,21,11,13,22,23). Podendo a técnica cirúrgica ser a excisão da ossificação ou a sua osteotomia (4,12,23). É indicado aguardar um período de maturação antes da cirurgia, de seis a doze meses para evitar recorrência (13,24,23). Algumas terapias têm sido sugeridas na literatura para evitar a recorrência pós-operatória, entre elas, o uso de bifosfonatos, anti-inflamatórios não esteroidais e esteroidais, baixas doses de radioterapia e warfarim, contudo a eficácia continua controversa (13,14,16,6). O objetivo deste estudo, a partir de tal contexto, foi realizar uma revisão bibliografia sobre miosite ossificante traumática envolvendo os músculos da mastigação nos últimos 30 anos.
12 11 2 MATERIAL E MÉTODOS A elaboração da revisão de literatura foi baseada no levantamento bibliográfico realizado na base de dados MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da saúde), acessada por meio do PUBMED; e os artigos selecionados foram consultados através do site do Conselho de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES. A partir das palavras-chave: miosite ossificante, miosite ossificante traumática e miosite ossificante traumática nos músculos da mastigação, as referências foram selecionadas de acordo com o tema proposto. Entre as publicações, foram avaliados somente os artigos escritos na língua inglesa. Foram identificados, estudados e inseridos nesta dissertação 29 artigos científicos, datados de 1982 a 2012, sobre miosite ossificante traumática que envolvesse um ou mais músculos da mastigação. Desses 29 artigos, 27 eram relatos de caso e 2 (12, 4) apresentavam uma revisão bibliográfica sobre o tema que incluía artigos publicados no período de 1945 a Após o artigo publicado por Aoki et al. (4), em 2002, foram localizados 14 novos relatos de caso. Em cada artigo, avaliamos os músculos envolvidos, se o acometimento era de apenas um músculo da mastigação ou mais de um músculo, o exame de imagem que foi utilizado para o diagnóstico da miosite ossificante traumática, a descrição da lâmina do exame histopatológico, o tipo de tratamento realizado e se foi utilizada alguma medicação como coadjuvante no tratamento. Os dados obtidos foram organizados em quadros:
13 12 Quadro 1 - Artigos sobre miosite ossificante traumática envolvendo os músculos da mastigação publicados entre 1982 e Casos relatados 1-Christmas e Ferguson, Arima et al., Abdin HA, Prabhu SR., 1984 Músculos envolvidos e exame de imagem Tratamento Descrição da lâmina Recidiva Masseter Temporal Pterigoideo medial Rx Rx Pterigoideo lateral Cirúrgico Fisioterapia Medicação e outros Excisão, Sim Osso e tecido conjuntivo acesso submandibular fibroso que parecem ser submetidos à ossificação gradual Excisão acesso intraoral Rx Ressecção-acesso intraoral Osso lamelar maduro e algumas fibras musculares na região central Sim Calcificação no músculo 4-Lello e Makek, Lello e Makek, Lello e Makek, Nilner M, Petersson A Parkash e Goyal, 1992 Rx Cintilografia Rx, Rx + Ressecção Osso periférico, matriz de células ricas em tecido osteoide, eosteobastos ativos e, centralmente, tecido conjuntivo Ressecção acesso intra Osso periférico, matriz de oral células ricas em tecido osteoide, eosteobastos ativos e, centralmente, tecido conjuntivo Ressecção Osso periférico, matriz de células ricas em tecido osteoide, eosteobastos ativos e, centralmente, tecido conjuntivo foi tratado foi tratado foi tratado foi tratado foi tratado Excisão acesso préauricular e submandibular Sim 9-Tong et al., 1994 Bilateral foi tratado foi tratado foi tratado foi tratado foi tratado 10-Steiner et al., 1997 Rx + Excisão Sim
14 13 11-Steiner et al., 1997 Excisão + Coronoidectomia Acesso intraoral Sim 12-Geist et al., 1998 Rx + Unilateral Excisão acesso submandibular Osso lamelar denso com escasso osso medular 13-Spinazzi, 1998 Excisão acesso pré-auricular e submandibular Sim Bifosfonato pré e pós-operatório Osso maduro lamelar Sim 14-Myoken, Sugata e Tanaka, Takahashi Kenicki, 1999 e bilateral Excisão da massa calcificada do masseter coronoidectomia bilateral Osso novo Excisão Osso e alguns osteoblastos ativos no endosteo 16-E. Mevio et al., 2000 unilatral Acesso: hemicoronal, transzigomático Sim 17-Aoki et al., 2002,RM e cintilografia,rm cintilografia e,rm e cintilografia Excisão Acesso pré-auricular + submandibuar para o masseter. E intraoral para o pterigoideo lateral Sim Tecido ósseo relativamente maduro, com osteoblastos em torno do tecido ósseo e osteocitos no tecido ósseo 18-Kim et al., Saka et al., Uematsu al., 2005 et Ultrassom, RM e e RM Excisão Sim Predinisona bifosfonato Radioterapia Remoção de parte do músculo rígido semelhante a osso Osso maduro compacto Sim Múltiplos focos de formação óssea irregular, alguns focos de cartilagem madura e imatura e sinais de ossificação endocondral Ressecção Calcificação parcial com espessamento do periósteo Sim 21-Manzano al., Seehara Lloyd, 2009 et e RX e Ressecção Perifericamente, tecido - Acesso hemicoronal e ósseo maduro e, retromolar centralmente, tecido conectivo frouxo Ressecção Bifosfonato Sim
15 Kruse, Dannemann e Grätz, Conner Duffy, 2009 e 25-Trautmann et al 2010 Rx e bilateral realizado Sim realizado Coronoidectomia e remoção da inserção do pterigoideo medial Didronel Sim Ressecção 26- Ramieri et al., Godhi et al., Thangavelu, Vaidhyanathan e Narendar, Khalid -et al., 2011 Excisão-acesso submandibular bilateral bilateral Ressecção-acesso submandibular RX e Excisão-acesso submandibular Resecção-acesso: submandibular + intraoral Osso parcialmente compacto, com trabeculado cartilaginoso Sim Degeneração muscular com ligeira calcificação, seguida de completa calcificação Sim Tecido ósseo com numerosas lacunas preenchidas por osteócitos. A periferia mostra tecido conjuntivo fibroso Bifosfonato 30-Wanyura, Stopa e Brzozowski, 2011 pré- Excisão-acesso auricular Sim Osso compacto Sim 31-Guarda- Nardini et al., 2012 Coronoidectomia-acesso intraoral Sim 32-Nemoto et al., 2012 Total bilateral 09 Bilateral Bilateral 02 Unilateral 10 Bilateral 01 Masseter, excisão por Sim Osso maduro com acesso intraoral. trabéculas obvias Pterigoideo lateral dissecado do côndilo e coronoidectomia bilateral por acesso pré-auricular bilateral 01 Fonte: Dados da Pesquisa
16 15 Quadro 2 - Casos de MOT envolvendo apenas um músculo da mastigação Apenas um músculo envolvido Número de relatos (%) Masseter 07 (30.43%) Temporal 08 (34.78%) Pterigoideo medial 06 (26.09%) Pterigoideo lateral 02 (8.70%) Total 23 (100%) Fonte: Dados da Pesquisa Quadro 3 - Casos de MOT envolvendo 2 ou mais músculos da mastigação Masseter Temporal Pterigoideo Pterigoideo medial lateral Dois ou + músculos envolvidos Total de músculos envolvidos 1-Tong et al., Spinazzi, Myoken, Sugata e Tanaka, Aoki et al., Kruse, Dannemann 2 2 e Grätz, Conner e Duffy, Godhi et al., Siddiqi et al., Nemoto et al., Total Fonte: Dados da Pesquisa Quadro 4 - Casos de recidiva nas diversas possibilidades de tratamentos apresentadas Total de casos de MOT Recidiva (n=32) Tratamento apenas cirúrgico 11 (34.37%) 0 Tratamento cirúrgico + 13 (40.62%) 1 Fisioterapia Tratamento cirúrgico + 3 (9.37%) 2 medicação (bifosfonato...) Tratamento cirúrgico + 2 (6.25%) 2 Fisioterapia + medicação Fisioterapia 1 (3.12%) 0 tratados 2 (6.25%) 0 Fonte: Dados da Pesquisa
17 16 3 DISCUSSÃO O diagnóstico inicial de miosite ossificante traumático é obtido pela história clínica, associado a um exame de imagem, que apresenta calcificações na região do músculo. Apesar de a MOT ser uma patologia que afeta os músculos, como há a formação de osso, os exames de imagem de escolha foram a radiografia convencional e, a qual, com a sua popularização e melhor definição de imagem, quando comparada às radiografias convencionais, mostrou-se o exame preferido pelos autores, pois também é útil no planejamento cirúrgico (4,9,14). Quanto ao exame histopatológico, 34,37% dos relatos não apresentaram os seus resultados (2,3,7,9,18,14,8,15,20,5,25); e os outros 65,63% apresentaram variações atinentes à característica zonal típica da miosite ossificante traumática, com suas distinções até osso compacto, o que está relacionado com o grau de desenvolvimento da lesão (16). Nessa revisão dos 32 casos, 29 (90.62%) foram tratados cirurgicamente. Nos três casos que não foram tratados cirurgicamente, em dois casos os pacientes optaram por não realizar a cirurgia e o outro o paciente tinha sido submetido à radioterapia de cabeça e pescoço anteriormente ao diagnóstico de miosificante ossificante. Provavelmente, por este motivo, não foi indicada a cirurgia. As técnicas cirúrgicas propostas variaram e, entre as abordagens, foram realizadas a coronoidectomia (2,3,9,21,11,23,6), osteotomia (21) e a excisão da massa óssea (23). A via de acesso pode ser intrabucal (3,23) ou extrabucal, a qual pode ser préauricular (10,26), submandibular (21,28,29) e hemicoronal (2) na dependência do músculo envolvido e da preferência do cirurgião. Os casos de recorrência foram possíveis (2) na presente revisão e ocorreram em 16,1% dos relatos tratados cirurgicamente, tendo sido reoperados para tentar devolver a abertura de boca. A transformação maligna da MOT não tem sido relatada (27). O tratamento fisioterápico tem sido proposto na literatura para evitar a recidiva no pós-operatório, e foi utilizada em 48,3% dos relatos tratados cirurgicamente. Tendo ocorrido recidiva em 21,43% casos em que a fisioterapia foi utilizada no pósoperatório.
18 17 Algumas terapias sugeridas na literatura para evitar a recorrência pósoperatória, entre elas, o uso de bifosfonatos, anti-inflamatórios não esteroidais e esteroidais, baixas doses de radioterapia e warfarim, tem a eficácia controversa (13,14,16,6), e seu uso foi relatado em apenas 5 dos 29 casos tratados cirurgicamente, sendo que ocorreu recidiva em 80% deles. Mesmo sendo poucos casos, parece não ser muito útil na tentativa de diminuir a recidiva. Diferente dos dados da literatura, nesta revisão, o músculo mais foi o temporal e não o masseter (4,9,13,14,1,16,17,5,6,19). Nas revisões anteriores (12, 4), os parâmetros avaliados foram: idade, sexo, músculos, queixa principal, história do trauma, tempo para o diagnóstico, tratamento e resultado, desses parâmetros, mantiveram-se músculos s, tratamento e resultado quando avaliados os índices de recidiva. Foram acrescentadas as descrições das lâminas e percebemos que pouco mais de 30% dos relatos não se preocupam em apresentar os resultados, o que corrobora com alguns autores (2,3,14,26) que descartam sua necessidade para fechar o diagnóstico de MOT.
19 18 4 CONCLUSÃO No período avaliado o temporal foi o músculo mais acometido por Miosite Ossificante Traumática. A Tomografia Computadorizada mostrou-se o exame preferido pelos autores, pois também é útil no planejamento cirúrgico. Os casos de Miosite Ossificante Traumática nos músculos da mastigação têm indicação cirúrgica pela sua ação de limitar a abertura da boca. A fisioterapia pós-operátoria deve ser considerada como coadjuvante no tratamento. O exame histopatológico nem sempre é necessário na determinação do diagnóstico da Miosite Ossificante Traumática.
20 19 REFERÊNCIAS 1 - Takahashi K, Sato K. Myositis ossificanstraumatica of the medial pterygoid muscle. J Oral Maxillofac Surg Apr;57(4): Review. 2 - Mevio E, Rizzi L, Bernasconi G. Myositis ossificans traumatica oft hetemporal muscle: a case report. Auris Nasus Larynx Nov;28(4): Guarda-Nardini L, Piccotti F, Ferronato G, Manfredini D. Myositisossificans traumatica of the temporalis muscle: a case report and diagnostic considerations.oral Maxillofac Surg Jun;16(2): Aoki T, Naito H, Ota Y, Shiiki K. Myositis ossificanstraumatica of the masticatory muscles: review of the literature and report of a case. J Oral Maxillofac Surg Sep;60(9): Review. 5 - Khalid MS, Omar A, Zahoor AR, Qaimuddin S, Muhammad S. Myositis Ossificans Traumatica of Lateral and Medial Pterygoid Muscles: a case report. Pakistan Oral & Dental J Jun;31(1). 6 - Nemoto H, Sumiya N, Ito Y, Kimura N, Akizuki A, Maruyama N. Myositis ossificans traumatica of the masticatory muscles. J Craniofac Surg Sep;23(5):e Steiner M, Gould AR, Kushner GM, Lutchka B, Flint R. Myositis ossificans traumatica of the masseter muscle: review of the literature and report of two additional cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997Dec;84(6): Review. 8 - Kruse AL, Dannemann C, Grätz KW. Bilateral myositis ossificans of the masseter muscle after chemoradiotherapy and critical illness neuropathy--report of a rare entity and review of literature. Head Neck Oncol Aug 12;1:30. Review. 9 - Conner GA, Duffy M. Myositis ossificans: a case report of multiple recurrences following third molar extractions and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg Apr;67(4): Review. 10-Spinazze RP, Heffez LB, Bays RA. Chronic, progressive, limitation of mouth opening. J Oral Maxillofac Surg. 1998;56: Myoken Y, Sugata T, Tanaka S. Traumatic myositis ossificans of the temporal and masseter muscle. Br J Oral Maxillofac Surg Feb;36(1): Lello GE, Makek M. Traumatic myositis ossificans in masticatory muscles. J Maxillofac Surg Aug;14(4):231-7
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