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CLEANING THE AIRWAYS: Concepts, Techniques and Principles
LIMPIEZA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS: conceptos, técnicas y principios
AUTORES: Maria do Carmo Cordeiro, Elsa Menoita, Duarte Mateus
O presente artigo tem por objectivo fazer uma breve revisão sistemática das principais técnicas de limpeza das vias áreas utilizadas na Reeducação Funcional Respiratória, na abordagem da pessoa, com patologia respiratória com hipersecreção brônquica. Contudo, não é nosso propósito dar este assunto como esgotado neste artigo, mas proporcionar conhecimentos firmados sobre as diferentes técnicas utilizadas nos métodos de limpeza das vias áreas tendo por base o "estado de arte" neste domínio. Abordaremos os princípios na escolha da técnica de limpeza das vias áreas, incluindo a base fisiológica e fundamentação da técnica e, seu objectivo terapêutico, aliado à praxis do enfermeiro de reabilitação, na abordagem da pessoa com patologia respiratória com retenção de secreções.
Palavras-chave: enfermeiro de reabilitação, técnicas de limpeza das vias aéreas.
This article aims to briefly review the main techniques of systematic street cleaning areas used in the Functional Respiratory Reeducation in approaching people with respiratory disease with bronchial hypersecretion. However, it is not our purpose to give this subject as exhausted this article, but signed to provide knowledge about the different techniques used in the methods of street cleaning areas based on the "state of the art" in this field. We will discuss the principles in the choice of the cleaning of the airways, including the physiological basis and rationale of the technique and its therapeutic purpose, together with the praxis of the rehabilitation nurse in approaching people with respiratory disease with retention of secretions.
Keywords : Rehabilitation nurses, cleaning techniques airway.
A Reeducação Funcional Respiratória (RFR) é uma terapia que utiliza fundamentalmente o movimento na sua intervenção (OLAZABEL, 2003; HEITOR, 1998).
Sabemos pois, que situações que causem alterações funcionais das vias áreas, da função do sistema mucociliar, da força dos músculos inspiratórios e expiratórios, ou comprometimento da eficácia da tosse condicionam de forma significativa a ventilação pulmonar, a permeabilidade das vias áreas causando estase de secreções e, originando situações patológicas do aparelho respiratório, como atelectasia, pneumonia. Neste contexto, Hoeman (2000, p.393) refere que: " só uma intervenção precoce consistente pode aliviar os sintomas respiratórios e evitar que a deterioração progrida".
Nesta perspectiva, uma das principais indicações da RFR é segundo Olazabel (2003, p.1807): "manter ou melhorar a permeabilidade das vias áreas, facilitando a eliminação de secreções quando há problemas obstrutivos (…) baseando-se os métodos que facilitam a eliminação de secreções brônquicas no movimento)." A mesma autora (2003, p.1812) acrescenta que: " em indivíduos secretantes crónicos a manutenção da permeabilidade das vias áreas reflecte-se em menor número de internamentos, numa maior independência na realização de vida diária, menor cansaço (…) factores que traduzem um maior grau de autonomia e maior qualidade de vida (…)."
As técnicas de limpeza das vias áreas fazem igualmente parte dos programas de pré e pós operatórios de cirurgia abdominal, torácica e cardíaca, sendo ainda, fundamentais em situações de fraqueza muscular dos músculos respiratórios que tornam a tosse ineficaz, como sejam as patologias neuromusculares e situações de imobilidade prolongada.
Assim, e de acordo com Bradley et al (2006), a utilização de técnicas de limpeza das vias áreas têm como objectivos: reduzir a progressão da doença respiratória, optimizar os mecanismos de clearence mucociliar, prevenir a obstrução brônquica e o acúmulo de secreções brônquicas, melhorar a ventilação pulmonar, diminuir os gastos energéticos durante a ventilação, manter a mobilidade da caixa torácica e favorecer uma maior efetividade da tosse, e facilitar a expectoração. Mayer et al (2002) acrescentam que, estas são indicadas para pessoas com volume de secreção pulmonar acima de 30mL por dia, doença aguda com produção de secreção, insuficiência respiratória aguda com sinais clínicos de secreção retida, atelectasia lobar aguda e anormalidades da ventilação e perfusão (MAYER et al, 2002).
CLASSIFICAÇÃO DAS TÉCNICAS DE LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS
Tem sido ao longo dos tempos explanada na literatura científica a fundamentação das técnicas de limpeza das vias aéreas e a sua respectiva aplicação na prática clínica na abordagem da pessoa com patologia respiratória. De acordo com Liebano et al (2009), verifica-se contudo, na literatura científica falta de padronização na linguagem utilizada para a denominação destas técnicas de limpeza das vias aéreas na RFR, encontrando-se diversas terminologias para a mesma técnica. Manobras cinesioterapêuticas manuais, técnicas de clearence das vias aéreas são, também, termos utilizados. Apesar da diversidade de nomenclaturas encontradas, o que as diferencia são pequenas variações peculiares na sua execução, sendo o objectivo terapêutico comum.
Também, no que diz, à classificação das técnicas de limpeza das vias aéreas, encontrámos alguma diferença de autores para autores. Por exemplo, Postiaux (2004) classifica as técnicas de limpeza das vias aéreas, respectivamente, em técnicas principais de higiene brônquica e portanto com efeitos diretos sobre a limpeza das vias aéreas e, em técnicas de efeito induzido por auxílio instrumental, que devem ser consideradas, na opinião de Postiaux (2004) como técnicas coadjuvantes e, portanto, complementares as técnicas principais. No que diz respeito as técnicas principais, Postiaux (2004) acrescenta que a sua escolha intervencional deve ser baseada nos quatro únicos modos ventilatórios possíveis ao ser Humano (POSTIAUX, 2004) e, são elas: uma inspiração lenta ou forçada, uma expiração lenta ou forçada. Assim, nas técnicas principais, Postiaux (2004) inclui: as técnicas expiratórias lentas; as técnicas expiratórias forçadas; as técnicas inspiratórias lentas; as técnicas inspiratórias forçadas . Nas técnicas coadjuvantes, incluem, de acordo com o autor acima citado: a técnica posicional; a ventilação com pres- -são positiva expiratór ia; os complementos mecânicos e a análise específica dos choros e do exercício físico. Outros autores, como Machado (2008), classificam as técnicas de limpeza das vias aéreas quanto: à utilização da gravidade paradrenagem ou desprendimento das secreções de segmentos pré-determinados da árvore traqueobrônquica; à utilização de ondas de choque ou choque mecânico na parede torácica; vibroterapia e percussões; à utilização da compressão de gás ou variações de fluxo expriratório, favorecendo a interacção gás-líquido; pressão expiratória; tosse e suas variações, técnica de expiração forçada (TEF) e aumento do fluxo expiratório (AFE).
A figura 1 representa esquematicamente, a classificação das técnicas de limpeza das vias aéreas descritas por Machado (2008). Importa referir que esta classificação contempla as técnicas mais utilizadas no âmbito da intervenção do enfermeiro de Reabilitação, pelo que seguiremos esta classificação na descrição das técnicas. Não se pretende neste artigo estabelecer uma nomenclatura única, pelo que, optámos pela denominação da técnica em função do seu objectivo terapêutico e base fisiológica, no âmbito da intervenção do enfermeiro especialista de Enfermagem de Reabilitação. Para pôr em prática as técnicas de limpeza das vias aéreas, é fundamental uma série de prérequisitos por parte do enfermeiro de Reabilitação, como a:
Avaliação da história pregressa da pessoa (história de hábitos tabágicos, patologia respiratória crónica, terapêutica actual, etc);
Avaliação objectiva da pessoa: padrão respiratório, presença de dispneia, presença de tosse, dor, febre, auscultação pulmonar ;
Consulta do processo clínico: análises (hemoglobina, estudo da coagulação), gasimetria;
Observação da Radiografia do tórax, de forma a melhor direccionar a sua intervenção e seleccionar a técnica de limpeza das vias aéreas mais adequada a cada situação particular.
FIGURA Nº 1 – CLASSIFICAÇÃO DAS TÉCNICAS DE LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS
Fig.1- Adaptado de MACHADO, M. – Bases da Fisioterapia Respiratória: Terapia Intensiva e Reabilitação. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A.,2008- Classificação das técnicas de remoção de secreções brônquicas . Consenso de Lyon.I Conferência em Fisioterapia Respiratória 1994-2000.
TÉCNICAS DE LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS
A drenagem postural (DP) é uma técnica usada para drenar as secreções brônquicas das regiões periféricas para as regiões centrais dos pulmões. O princípio usado para mobilizar as secreções e facilitar a sua eliminação é o da gravidade (MACHADO, 2008).
A DP realiza-se colocando a pessoa em diversas posições, baseadas nas divisões segmentares da árvore brônquica, de modo que, pela acção da gravidade promova a progressão e drenagem das secreções (KISNER e COLBY, 2005). São habitualmente, conforme autores, usadas dez (HEITOR, 1998) ou doze posições (KISNER e COLBY; 2005) de drenagem postural, cada posição para drenar o respectivo segmento pulmonar deve ser mantida por 5 a 10 minutos (WILKINS et al, 2009), outros referem que o tempo em cada posição pode variar de 15 a 60 minutos (YOKOTA et al., 2006), e modificadas conforme a tolerância e condição da pessoa (WILKINS et al, 2009). As nebulizações com broncodilatadores, se prescritas, devem ser administradas cerca de 15 minutos antes de se iniciar a drenagem. Contudo, nos casos em que o declive está contra-indicado ou não é tolerado, como por exemplo, na insuficiência cardíaca direita; no edema pulmonar; na hipertensão arterial grave; presença de hemoptises; hipertensão intracraneana e edema cerebral; aneurisma aórtico e cerebral; hérnia do hiato esofágico e refluxo gastroesofágico; na pessoa idosa, na pessoa com dispneia e em certos tipos de cirurgia, utiliza-se nestes casos, a drenagem postural modificada (OLAZABEL, 2003), isto é, com a cama na posição horizontal ou com o tronco elevado, de acordo com a condição clínica da pessoa (HEITOR, 1998). Poderá associar-se à drenagem postural, para auxiliar na progressão das secreções, manobras acessórias como a percussão, vibração, compressão e vibrocompressão que serão descritas a seguir. E, na fase de expulsão utilizar-se o huff ou a tosse (OLAZABEL, 2003).
Em revisão de literatura sobre os efeitos da drenagem postural, verifica-se que os autores são concordantes, no facto de ser uma técnica usada para promover a mobilização das secreções brônquicas, mas a sua efetividade como técnica única é questionável, sendo mais eficaz combinada com outras técnicas de desobstrução brônquica (IKEA et al, 2006).Estudos demonstraram que pessoas com fibrose quística expectoraram duas vezes mais secreções após realização de drenagem postural com percussão, vibração e tosse, do que quando utilizaram somente a tosse (FERNANDES, 2004).
Outros estudos verificaram que a associação da drenagem postural com a técnica de expiração forçada permitiu um aumento significativo dos valores espirométricos, produzindo assim evidências objetivas da melhoria da função pulmonar (MORGADO, 2002).
Drenagem autogénica (DA)
A drenagem autogénica, também designada por autodrenagem, foi desenvolvida por Chevalier, nos finais dos anos sessenta, combina o controlo respiratório com padrões ventilatórios a diferentes volumes pulmonares (MACHADO, 2008). Trata-se de uma técnica de higiene brônquica que utiliza inspirações e expirações lentas, activas, controladas pela pessoa (MACHADO, 2008). Têm por objectivo, segundo Presto e Damásio (2009). " (…) a realização da desobstrução brônquica por meio de utilização de diferentes volumes pulmonares". É particularmente utilizada como método preferencial de igiene brônquica em pessoas portadoras de patologia respiratória crónica, como a Fibrose Quística (POSTIAUX, 2004). Esta técnica é habitualmente realizada na posição de entada, e dá grande autonomia à pessoa (MACHADO, 2008). O procedimento inicia-se volume de reserva expiratória (VRE) com o intuito de mobilizar as secreções localizadas nas vias aéreas distais, e progressivamente até ao volume de reserva inspiratória a fim de mobilizar as secreções das vias aéreas mais proximais (MACHADO, 2008).
Alguns autores dividem a realização da técnica em três fases, respectivamente: a fase de desprendimento das secreções a partir de brônquios mais periféricos; a fase de acumulação nos brônquios de médio calibre, e por último a fase de expulsão, em que a pessoa expulsa as secreções, com um huffing de grande volume ou tosse (PRESTO e DAMÁSIO 2009). Esta técnica tem como limitação, o facto de necessitar da colaboração efectiva da pessoa, não sendo, por isso, aconselhável a sua utilização em crianças pequenas, como Olazabel (2003,p.1810) o refere: " (…) para crianças até aos 8 anos segundo uns autores e até aos 12 anos segundo outros". Contudo, encontrámos alguma discordância na literatura, por seu lado Postiaux (2004) diz que: " trata-se de uma técnica que pode ser aplicada a partir dos 5 ou 6 anos de idade, após um período de treinamento suficiente." Machado (2008) acrescenta, que deve ser evitada em pessoas dispneicas.
Acresce ainda o facto, de se tratar de uma técnica que requere uma aprendizagem longa. A este propósito Postiaux (2004, p.149) diz que: " (…) uma única de sessão de drenagem autogénica dura 30 a 45 minutos, às vezes mais. Igualmente, é necessário prever de 10 a 20 horas para ensinar os princípios gerais do método." De igual modo, Machado (2008), refere que, a DA necessitava um período de 10 a 20 horas de aprendizagem, realizadas em sessões de 30 a 45 minutos, duas vezes ao dia. Quando comparada às chamadas técnicas convencionais de limpeza das vias aéreas (drenagem postural, tosse, vibrações, percussões, expirações forçadas), a drenagem autogénica conforme o refere Postiaux (2004; p. 148): " parece ter uma eficácia similar a estes métodos, em termos de parâmetros funcionais, iguais aos da técnica de PEP-Mask)". Acrescentado, mesmo que esta técnica: " parece produzir uma maior quantidade de expectoração do que essas técnicas (…). Pode-se mesmo observar uma melhoria da saturação de oxigénio durante a DA versus a DP."
Percussão Torácica
A percussão torácica, também, comummente designada por tapotagem, pode ser definida como ondas de energia mecânica realizadas com as duas mãos em forma de concha, de forma ritmada ou compassada sobre a parede torácica e transmitidas aos pulmões, principalmente nas regiões correspondentes à ausculta de ruídos adventícios pulmonares (ex: roncos, fervores) (MACHADO, 2008). De acordo com Hoeman (2000, p.416), " a mão em forma de concha cria uma almofada de ar entre aquela e o tórax, o que produz um som surdo durante a percussão." Esta manobra pode ser considerada como um procedimento mucocinético, tendo como objectivo desprender as secreções brônquicas, pela acção das ondas mecânicas produzidas pela mão percussora, e mobilizando as secreções, facilitando a sua condução para uma região superior da árvore brônquica,promovendo a eliminação. As percussões são aplicadas sobre a parede torácica da região a tratar (POSTIAUX, 2004).
Apesar de ser uma técnica amplamente utilizada, é alvo de algumas controvérsias, pois alguns estudos tendem a demonstrar que a sua aplicação leva a microatelectasias, podendo provocar broncospasmo; por outro lado outros afirmam que é eficaz no transporte mucociliar e mobilização de secreções (PRESTO e DAMAZIO, 2009). A este propósito Machado (2008, p.25) refere que: " na prática, parece ser bastante eficaz, principalmente nos doentes com hipersecreção com ausência de broncoespasmo, já que após a sua execução se observa um aumento da expectoração com melhora da ausculta pulmonar e até reaparecimento de som vesicular em regiões onde se encontrava ausente."
Há controvérsias na literatura sobre a quantidade de força a ser aplicada e a velocidade com que a percussão deve ser realizada. Para Presto e Damázio (2009), o factor mais importante da aplicação desta técnica é a "constante" da sua realização, isto é, o enfermeiro deve manter uma força moderada e o ritmo deve ser constante. Portanto, o movimento sobre o tórax deve ser realizado de forma rítmica, mantendo-se a mesma força e alternando-se as mãos que percutem sobre o tórax, com frequência de 240 ciclos por minuto, conforme descrito por Yokota et al (2006).
Verifica-se também falta de consentaneidade na literatura quanto ao facto desta ser aplicada directamente sobre a pele ou sobre algum tipo de toalha. No entanto, a maioria dos autores recomenda a aplicação da percussão sobre a pele nua (LIEBANO et al, 2009). Utilizando almofadas ou toalhas implica maior força para se obter os mesmos resultados, já que grande parte da "almofada de ar" se perde nelas. Porém, em presença de pele sensível ou sentimentos de pudor da pessoa, pode-se utilizar um traje hospitalar fino, toalhas de papel descartáveis ou algum outro tipo de tecido não muito espesso (LIEBANO et al, 2009). Estas manobras são preferencialmente realizadas com a pessoa em decúbito dorsal ou lateral, evitando-se as proeminências ósseas e a região mamária.
Há autores que estabelecem um tempo determinado para a aplicação da percussão, porém não se verifica consenso na literatura. Faling (1986), por exemplo, advoga a realização da manobra durante um a cinco minutos, podendo chegar a dez minutos. Hoeman (2000) defende que, esta deve ser realizada entre dois a três minutos. Presto e Damázio (2009) referem que, esta deve ser realizada entre 3 a 5 minutos. No entanto, outros autores defendem que o tempo de aplicação da percussão deve ser considerado em função da auscultação pulmonar, que deverá ser realizada intermitentemente durante toda a sessão, respeitando-se também as condições individuais de cada pessoa (LIEBANO et al, 2009).
Outro aspecto também gerador de controvérsias é a fase da respiração em que a percussão deve ser realizada. Alguns autores defendem que a técnica pode ser realizada tanto na inspiração como na expiração, isto é, nos dois tempos da respiração (YOKOTA et al, 2006). Na opinião de Machado (2008), a técnica tanto pode ser realizada na inspiração como na expiração, uma vez que, segundo este autor, quando aplicada continuamente durante o ciclo respiratório, o efeito da técnica é intensificado pela ritmicidade das percussões e propagação do efeito vibratório. Postiaux (2004, p.251) acera que : " Somente as percussões podem ser aplicadas durante os dois tempos da ventilação". Outros autores, não partilham desta opinião, referido que a técnica de percussão deve ser apenas aplicada na fase expiratória, justificando este procedimento, pelo facto, de que na fase expiratória as secreções já "soltas" são facilmente mobilizadas para as regiões mais proximais da traqueia, favorecendo a sua eliminação (LIEBANO et al, 2009). E, ao realizar a técnica na fase inspiratória, na opinião de alguns autores, o movimento aéreo conduziria as secreções para as regiões mais distais dos pulmões (LIEBANO et al, 2009).
A percussão é contra-indicada nos seguintes casos: quando há presença de ruídos sibilantes exacerbados, na crise asmática, edema agudo do pulmão, fractura de costelas, sobre a coluna vertebral, cardiopatia grave, hemoptise, arritmia cardíaca importantes, pericardite, metástase do pulmão ou mediastino, certos casos de póscirúrgico e logo após as refeições (LIEBANO et al, 2009), osteoporose, derrame pleural, enfisema (HOEMAN, 2000), pneumotorax não drenado (AZEREDO, 1993), tuberculose pulmonar activa (OLAZABAL, 2003), medicação anti-coagulante sistémica (KISNER e COLBY, 2005) ou úlceras de pressão no tórax (FALING, 1986).
É uma técnica que necessita de mais evidência científica, quanto ao seu efeito na prática clínica, quanto ao número de percussões por minuto, ao tempo de realização da técnica (MACHADO, 2008).
A vibração torácica é uma técnica de limpeza das vias aéreas que consiste em exercer uma ligeira pressão com as duas mãos (ou uma sobre a outra) sobre a parede torácica e, simultaneamente vibrar rapidamente a parede torácica, enquanto a pessoa expira (KISNER e COLBY, 2005). As vibrações são produzidas segundo Postiaux (2004, p.250): "por uma sucessão de contracções alternadas dos flexores e extensores do cotovelo, trata-se na verdade, de uma tetanização, de uma contracção isométrica do membro superior (…)", produzido uma força vibratória com a intensidade suficiente que se transmite às paredes do tórax e consequentemente aos pulmões (YOKOTA et al, 2006). A pressão da vibração deve ser feita no sentido cefalo-caudal e lateromedial, ou seja, "para baixo e para o meio" e com uma pressão tolerável para a pessoa (COSTA, 1991). É de frisar, que a pessoa deve estar em posição de drenagem postural, quando a mesma não for contraindicada (MAYER et al, 2002).
A vibração, como anteriormente referido, é uma técnica manual de higiene brônquica, com o objectivo de fluidificação das secreções, aumento do transporte mucociliar, mobilização das secreções já livres na árvore brônquica em direcção aos brônquios de maior calibre, visando a expulsão das secreções (MAYER et al, 2002). O efeito positivo desta técnica baseia-se na propriedade tixotrópica do muco, que se liquefaz quando submetido a constante agitação.
São geralmente realizadas após a percussão torácica e a pressão deve ser aplicada durante a fase expiratória (WILKINS et al, 2009). A vibração é, portanto, sempre aplicada durante a expiração lenta após uma inspiração máxima (LIEBANO et al, 2009). As mãos do enfermeiro são colocadas sobre a região do tórax seleccionado pela auscultação pulmonar, exercendo uma ligeira pressão sobre essa área, para potencializar o efeito vibratório, através da contracção isométrica dos membros superiores que se repercutem sobre as palmas das mãos do enfermeiro e, sobre a região do tórax a tratar produzido o efeito vibratório. Esta manobra pode ser repetida diversas vezes (HOEMAN, 2000). Apresenta, portanto, melhor eficiência quando realizada após a percussão, uma vez que as secreções já se encontram soltas.
Em situações em que a pessoa não pode participar, como em pessoas submetidas a ventilação mecânica, e dado que esta técnica é apenas aplicada na fase expiratória, e por ser necessário a utilização de uma ligeira pressão sobre a parede torácica, recomenda-se nestas situações , observar os movimentos respiratórios, de forma a não contrariar os movimentos da dinâmica costal, e desencadear situações de assincronismo dos movimentos respiratórios (LIEBANO et al, 2009).
Constituem contra indicações das vibrações torácicas a presença de enfisema subcutâneo, osteoporose, metástases costais, deficiências da coagulação, hemorragia pulmonar, broncoespamos tuberculose, dor torácica, presença de contusões pulmonares (POSTIAUX, 2004).
A compressão é definida por alguns autores, como uma forma mais vigorosa de vibração (KISNER e COLBY, 2005), que consiste na compressão da parede do tórax, exercida durante toda a fase expiratória do ciclo respiratório (YOKOTA et al, 2006). É igualmente designada por alguns autores de compressão torácica manual (AVENA et al, 2008) ou tosse assistida (PRESTO e DAMAZIO, 2009) e, ainda de pressão manual expiratória (YOKOTA et al, 2006). Segundo Avena et al (2008), compressão é uma técnica que durante a fase expiratória comprime a parede do tórax e descomprime na fase inspiratória, acilitando a mobilização das secreções das vias aéreas distais para as proximais, a fim de facilitar melhor esvaziamento pulmonar, facilitar a mobilização das secreções das vias aéreas distais para as proximais e a favorecer a ventilação pulmonar (AVENA et al, 2008). Para sua realização, as mãos do enfermeiro devem ser colocadas espalmadas com dedos aduzidos sobre o tórax, com os punhos e cotovelos fixos para a realização dos movimentos, acompanhando a dinâmica da respiração.
Num estudo comparativo, em pessoas em que foi realizada aspiração endotraqueal com e sem compressão torácica por 5 minutos, verificou-se que no grupo em que se utilizou a manobra associada à aspiração apresentou maior quantidade de secreções eliminadas (JERRE et al, 2007).
A compressão é contra-indicada nos seguintes casos: fracturas de costelas; osteoporose, sobre costelas flutuantes ou pneumotórax espontâneo não controlado; edema agudo de pulmão; cardiopatias valvulares; extravasamento de líquidos nos espaços pleurais e em estado de crise respiratória (LIEBANO et al, 2009).
Vibrocompressão torácica
A Vibrocompressão torácica consiste na combinação das manobras de vibração e de compressão torácica (YOKOTA et al, 2006). É aplicada durante a fase expiratória, segundo Yokota et al, (2006, p.343): " de forma constante, lenta e moderada, permitindo um melhor esvaziamento pulmonar, facilitando a mobilização de secreções das vias aéreas centrais e inferiores e a ventilação pulmonar."
Ciclo activo das técnicas respiratórias (CATR)
Esta técnica foi descrita inicialmente por Thomsom nos finais dos anos 60, e o CATR, como o próprio nome o indica, consiste num ciclo de técnicas de combinadas: o controlo da respiração, com respiração diafragmática, exercícios de expansão torácica e a técnica de expiração forçada (TEF) (MACHADO, 2008). Tem como objetivos a fluidificação e a mobilização das secreções brônquicas, sendo referida como uma técnica efetiva na remoção de secreções (MACHADO, 2008).
Esta técnica é assim composta por três fases ventilatórias:
Controlo Respiratório, com exercício da respiração diafragmática;
Exercícios de expansão torácica, com ênfase na inspiração. Três a quatro exercícios de expansão torácica. Esta fase visa promover o desprendimento das secreções, otimizar a ventilação. Podem nesta fase associar-se manobras de vibração e percussão (MACHADO, 2008);
A técnica de expiração forçada (TEF), combina uma ou duas expirações forçadas (huff) com períodos de respiração diafragmática (OLAZABAL, 2003).
Terminar com o controlo da respiração (MACHADO, 2008).
O CATR deve ser adaptado a cada pessoa, alternando as técnicas mais activas com a respiração diafragmática (OLAZABAL, 2003). Se as secreções se deslocarem lentamente pode ser mais adequado usar duas séries de exercícios de expansão torácica e duas séries da técnica de expiração forçada (Pryor et al, 2002). Se a pessoa apresentar broncospasmo é aconselhável fazer só um huff e maiores períodos de respiração diafragmática (OLAZABAL, 2003). Nalgumas pessoas, o CATR elimina secreções na posição sentada, mas noutras são necessárias posições assistidas pela gravidade, sendo essencial recorrer à drenagem postural clássica.
Para o mesmo autor supracitado, vários estudos demonstraram que o método de CATR aumenta o volume da expectoração e reduz o tempo de tratamento em relação aos métodos convencionais de limpeza das vias aéreas.
Este tipo de tosse é uma tosse intencional, ensinada, que visa simular as características da tosse espontânea e eficaz. Trata-se segundo Postiaux (2004, p.182): "de um esforço de tosse voluntária". Esta técnica é análoga ao reflexo da tosse, mas sem a fase irritativa (PRESTO e DAMÁSIO, 2009). Desta forma, a tosse dirigida visa compensar as limitações físicas que comprometem a tosse espontânea.
Em algumas situações, como sejam, nos pós operatórios de cirurgia devido ao medo da dor, ou na presença de situações de restrição ventilatória que comprometem tosse eficaz, a tosse dirigida constitui uma estratégia de intervenção.
Wilkins et al (2009) referem que, é fundamental ter presentes três aspetos no ensino da tosse dirigida, e são eles: ensino da postura correta; controlo respiratório e por último exercícios de fortalecimento para os músculos expiratórios, para uma tosse dirigida eficaz. A posição de sentada é a posição ideal para executar a técnica, dado que facilita por um lado a expiração e a compressão torácica (MACHADO, 2008). Podendo, ainda realizar-se com a pessoa em decúbito dorsal, com a cabeceira elevada, com uma ligeira flexão dos joelhos e apoio dos pés no colchão. Após o correto posicionamento a pessoa é orientada pelo enfermeiro solicita a realizar uma tosse voluntária, ou seja, após uma inspiração profunda contrai a musculatura abdominal com a glote fechada, e seguidamente expectora (PRESTO e DAMÁZIO, 2009). É uma técnica que requer demonstração e treino por parte da pessoa.
Na literatura, o termo de tosse assistida apresenta um manancial de termos sinónimos, como: cinética, induzida ou manualmente assistida (TMA), quad cough, compressão torácica manual, pressão torácica manual ou squeezing e, tosse manual ou compressão diafragmática (HOEMAN, 2000). Para Hoeman (2000, p.415): " o processo de tosse assistida é similar ao da manobra de heimlich, devendo o movimento ser coordenado com a tentativa do utente para fazer uma expiração forçada". A tosse manualmente assistida é segundo Wilkins et al (2009, p.935): " aplicação externa de pressão na caixa torácica ou na região epigástrica, coordenada com a expiração forçada", portanto, trata-se de uma manobra de compressão na base do tórax de forma a acelerar o fluxo aéreo e deste modo tornar a tosse mais eficaz (OLAZABAL, 2003). Esta contra-indicada nas situações de osteoporose, tórax instável, gravidez, hérnia do hiato, situações de abdómen agudo, aneurisma do aórtico abdominal (PRESTO e DAMÁSIO, 2009).
A tosse assistida é utilizada nas situações em que a pessoa é incapaz de expulsar forçadamente o ar para expulsar as secreções brônquicas, isto é, com diminuição da força dos músculos expiratórios, como sejam em pessoas com patologia neuromuscular, no pós-operatório imediato de cirurgias torácicas e abdominais altas e em pessoas pouco participativas (pessoa acamada).
A tosse assistida, consiste em realizar uma simulação do reflexo da tosse com ajuda manual do enfermeiro, utilizando as mãos, antebraço ou ambos, aplicando para o efeito uma ligeira compressão na região torácica ou próxima da região epigástrica, com o intuito de aumentar a pressão abdominal, de forma a promover a mobilização de secreções e a pessoa expectorar (PRESTO e DAMÁSIO, 2009).
Técnica de expiração Forçada (TEF) e Huff
A técnica de expiração forçada (TEF) é de origem francesa (POSTIAUX, 2004), descrita e definida em 1968 por Thompson (MACHADO, 2008), sendo ainda, considerada por alguns autores como uma variação da tosse dirigida (MACHADO, 2008).
A técnica tem como o objetivo ajudar na remoção de acúmulo de secreções brônquicas e, deste modo, segundo Machado (2008, p.28): " minimizar a compressão dinâmica e colapso das vias aéreas decorrentes da expulsão brusca e forçada do ar." A TEF segundo Postiaux (2004, p.161) consiste: " de uma expiração forçada realizada a alto, médio ou baixo volume pulmonar, obtida graças a uma contração energética dos músculos abdominais (…)", portanto, combina uma ou duas expirações forçadas (huffs) com períodos de respiração diafragmática (OLAZABAL, 2003). Se a técnica não for acompanhada por períodos de relaxamento (controlo respiratório e respiração diafragmática) pode induzir broncospasmos nas pessoas com asma.
A característica básica da técnica é de acordo com Machado (2008, p.28): " a presença do huff, que é uma manobra de expulsão de ar forçada (…)."
O termo huff é uma palavra de origem inglesa que significa bufar (PRESTO e DAMÁZIO, 2009). Para Presto e Damázio (2009), o huff pode ser considerada uma manobra de tosse dirigida modificada, e ainda de expiração forçada (WILKINS et al, 2009), ou seja, é um tipo de tosse voluntária.
O huff realiza-se com a boca e a glote abertas fazendo a contracção dos músculos da parede abdominal e associa-se à respiração diafragmática a fim de prevenir o broncoespasmos (OLAZABAL, 2003). A realização desta técnica pode ser comparada a uma baforada para embaciar um vidro.
O huff tem mostrado resultados eficazes na eliminação de secreções brônquicas (WILSON et al, 1995) e na melhoria da função pulmonar (WEBBER et al, 1986).
Postiaux (2004) defende que, esta técnica não deve ser utilizada em crianças com menos 2 anos, devido à ocorrência da subida brutal da pressão intratorácica que pode conduzir ao risco de ruptura parenquimatosa ou brônquica. O huff pode ser utilizado no pós-operatório de cirurgias torácicas, cardíacas e abdominais; nestes casos solicita-se à pessoa que utilize uma almofada, por exemplo, a apoiar a região da ferida operatória, de forma a minimizar a dor na ferida operatória.
Expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral (ETGOL)
A técnica de ETGOL foi uma técnica proposta pelo fisioterapeuta Guy Postiaux e, consiste segundo Machado (2008, p.30): " numa expiração lenta total com a glote aberta (…)", dirigida essencialmente às obstruções brônquicas médias em pessoas preferencialmente participativas: adultos e adolescentes, isto é, desde a idade de 10 a 12 anos (POSTIAUX, 2004). Sendo também utilizada segundo o mesmo autor em: " pacientes broncorreativos, aqueles em que as técnicas forçadas são prejudiciais (manisfestações de hiper-reatividade brônquica)."
Nesta técnica a pessoa deve estar posicionada em decúbito lateral, com a região do pulmão ser tratada na posição de pendente, ou seja, para baixo (em infralateral) (PRESTO e DAMÁZIO, 2009). A utilização desta posição deve-se de acordo com Postiaux (2004, p.149): " à busca de uma melhor desinsuflação no pulmão infralateral." O mesmo autor acrescenta (2004, p.156) que na posição em decúbito lateral ocorre: " mobilização contra-gravitacional das secreções brônquicas ".
Trata-se uma técnica muito selectiva, tal como Postiaux (2004, p.152) o refere: "seu interesse reside (…) na possibilidade de dirigir a ação para a região infralateral determinada." Nas situações em que o decúbito lateral não pode ser utilizado, como nas situações de presença de drenos, pós operatório imediato, a técnica passa a designar de ELTG (Expiração Lenta Total com a Glote aberta), isto significa que pode ser realizada em decúbito dorsal mas conservando o princípio de expiração lenta (POSTIAUX, 2004).
A técnica apresenta contra-indicações, limites e particularidades, dado tratar-se uma técnica que necessita de participação da pessoa, não está indicada em lactentes e nem em crianças até aos 10 ou 12 anos de idade. Postiaux (2004), refere não estar indicada em situações particulares, como abcessos, obstruções cavitárias e bronquiectasias importantes, nestas situações recomenda a drenagem postural.
Para estarmos seguros das técnicas de limpeza das vias aéreas a utilizar, é fundamental que o enfermeiro de Reabilitação sustente a sua intervenção terapêutica em evidências científicas que possam orientá-lo nas suas intervenções na abordagem da pessoa com patologia respiratória de génese hipersecreção e retenção de secreções brônquicas, seja qual for o contexto da sua intervenção: Unidade Cuidados Intensivos, medicina, cirurgia, ortopedia. Este foi o objetivo desta revisão bibliográfica que constitui uma primeira etapa de uma linha de pesquisa, abrindo caminho a novas pesquisas neste domínio. E corroborando da opinião de Machado (2008, p.22): " Todas as técnicas são importantes, porém é necessário aplicá-las no paciente e no momento clínico adequados com objetivos firmados."
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