INTRODUÇÃO Iniciada na década de 1980 do século XX, a epidemia da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) destaca-se entre as doenças infecciosas pela magnitude e alcance dos danos que acometem as populações e por representar um fenômeno mundial, dinâmico e instável1. Pelo seu alcance global, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu um programa para cuidar especificamente da epidemia de HIV/aids, motivando a criação de programas nacionais de aids2. O Brasil foi pioneiro nas ações governamentais voltadas para o controle e cuidado da epidemia da aids. Os processos de evolução das políticas de saúde voltadas para a HIV/ aids no Brasil são caracterizados por diferentes fases, influenciados pelo desenvolvimento dos conhecimentos científicos na área, pela participação de distintos setores sociais e institucionais na elaboração de respostas de controle da epidemia e pelas articulações que envolveram a construção do espaço das ações oficiais3. O histórico das duas primeiras décadas (1981-2001) das respostas brasileiras frente à epidemia de HIV/aids é dividido em seis períodos que se sucedem4, a saber: negação da problemática por parte de governantes; mobilização inicial, com destaque para pressão de movimentos sociais e Organizações Não Governamentais (ONGs) que tratam de portadores da aids; retrocesso no nível central do governo federal no que se refere à formulação de políticas; reestruturação do programa nacional; mobilização centralizada; e, finalmente, descentralização parcial das ações. O início da organização da rede de serviços de saúde no Brasil foi marcado pela criação e organização dos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA), inicialmente denominados Centros de Orientação e Apoio Sorológico (COAS), objetivando promover o acesso da população às informações sobre a infecção, aos insumos de prevenção e aos serviços de cuidado no campo da aids5, de forma anônima e voluntária.
Desde o surgimento da proposta de descentralização das ações, com o objetivo de ampliar o acesso da população ao diagnóstico, ao tratamento e insumos de prevenção de infecções sexualmente transmissíveis (IST), como o HIV/aids, preconizou-se que a oferta desses serviços deveria acontecer nos diversos níveis de atenção do Sistema Único de Saúde (SUS), Unidades Básicas de Saúde (UBS) e serviços especializados6. Concebido em 1993, o Programa de Saúde da Família (PSF) tornou-se uma estratégia de reorientação do modelo assistencial7. A Atenção Primária (AP), enquanto contato preferencial do usuário na Rede de Atenção à Saúde, desenvolve, na esfera individual e coletiva, ações de promoção e proteção à saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos e manutenção da saúde. Essa atuação é orientada pelos princípios da universalidade, acessibilidade, vínculo, continuidade, cuidado, integralidade da atenção, responsabilização, humanização, equidade e participação social8. Dessa forma, pela sua importância e capilaridade, configura-se como espaço privilegiado para o desenvolvimento de ações de prevenção de IST/aids9. A Estratégia de Saúde da Família (ESF) objetiva a prevenção e a atenção primária para IST/HIV/aids, por meio da realização de diagnóstico e tratamento, em uma perspectiva sindrômica. Para tanto, prevê: garantir o acolhimento e realizar ações de informação/educação em saúde; realizar consultas e coletas de materiais em caso de suspeita de IST; realizar testagem rápida e/ou coleta de sangue e/ou solicitação de exames para sífilis, HIV e hepatites B e C; realizar, nos casos de IST, tratamento das pessoas com IST e suas parcerias sexuais; prevenir a transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais; realizar notificações; referenciar casos para unidades especializadas; entre outras ações10. A inserção do diagnóstico e do aconselhamento do HIV na rotina das UBS requer a reorganização do processo de trabalho das equipes e do serviço, demandando uma atenção para o tempo dos atendimentos, as funções, a oferta de atividades no serviço e a reformulação do fluxo da demanda. Exige, também, que os profissionais conheçam “[...] as principais vulnerabilidades para a infecção do HIV, as necessidades particulares dos usuários, suas características e estilos de vida [...]”11:13, e desenvolvam uma abordagem sobre os riscos, utilizando o respeito às especificidades e ao acolhimento da subjetividade dos usuários. As formas de organizar o trabalho em saúde não são tomadas como preceitos técnicos acessíveis, a priori, para serem ou não executados, e as tecnologias em saúde são concebidas na conjuntura dos processos de trabalho e da dinâmica de reprodução social, sendo essa organização técnica, mas também política12. Dessa forma, a organização das equipes para implantação de uma política requer uma construção coletiva, não sendo um processo estático.
O processo de planejamento das políticas públicas envolve um ciclo conceitual e, por esse motivo, também é um processo dinâmico. Esse ciclo é composto por pelo menos quatro etapas: A primeira refere-se às decisões políticas tomadas para resolver problemas sociais previamente estudados. Depois de formuladas, as políticas decididas precisam ser implementadas, pois sem ações elas não passam de boas intenções. Numa terceira etapa, procura-se verificar se as partes interessadas numa política foram satisfeitas em suas demandas. E, enfim, as políticas devem ser avaliadas, com vistas a sua continuidade, aperfeiçoamento, reformulação ou, simplesmente, descontinuidade13:34.
Assim, por se tratar de uma política, espera-se que a descentralização passe por essas etapas. Dessa forma, não com o objetivo de avaliar indicadores das fases do ciclo da política de descentralização, mas sim de verificar como os profissionais percebem que essa política está sendo implementada e como se organizam para operacionalizá-la, esse ciclo do processo político norteará o estudo aqui apresentado: formulação, implementação, monitoramento e avaliação de ações de testagem e aconselhamento das IST, do HIV e da aids em Equipes de Saúde da Família. Com isso, este trabalho poderá contribuir tanto para a ampliação da discussão sobre a inserção da prática de testagem e aconselhamento em UBS, como também para que gestores e profissionais dos serviços públicos de saúde possam visualizar os avanços e os entraves na operacionalização desta prática na rede básica de assistência à saúde. Dessa forma, o objetivo da presente pesquisa foi investigar como as equipes de saúde da família têm lidado com a tarefa de ofertar testagem e aconselhamento em casos de IST, contaminação pelo vírus da imunodeficiência adquirida e aids. MATERIAL E MÉTODOS A pesquisa foi orientada pela abordagem qualitativa de coleta e análise de dados, tratando-se de um estudo exploratório e descritivo. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas, individualmente, com seis profissionais médicos ou enfermeiros, distribuídos em quatro equipes de Saúde da Família do distrito sanitário (DS) V da cidade do Recife, Pernambuco (PE), no período de julho a outubro de 2015, escolhido por ser, na época da pesquisa, o campo de trabalho da primeira autora como psicóloga-residente em Saúde da Família. A escolha pelas categorias profissionais descritas justifica-se por serem os profissionais da equipe responsáveis por essa tarefa nas UBS e pela disponibilidade para realização da entrevista no período assinalado. Os profissionais deveriam ter o mínimo de um ano de prática
na UBS, considerando que esse seria um tempo razoável para apropriar-se das rotinas, fluxos e ações do serviço. Dessa forma, foram entrevistados quatro profissionais do sexo feminino e dois do sexo masculino, com idade entre 32 e 37 anos e com, no mínimo, sete anos de atuação em equipes de Saúde da Família. Todas as entrevistas foram audiogravadas e transcritas literalmente, em etapa posterior. Na identificação das falas citadas neste artigo, utilizou-se uma letra do alfabeto seguida de um número, que se refere à identificação da entrevista. O referencial teórico que orientou a análise de dados foi o método hermenêutico-dialético14. A operacionalização desse método ocorre por meio de três passos: ordenação dos dados, no qual é feito um mapeamento dos dados encontrados no trabalho de campo; classificação dos dados, momento em que são destacados elementos relevantes dos textos e construídas categorias específicas; e análise final, quando são estabelecidas relações entre os dados e o referencial teórico, procurando responder ao problema de pesquisa com base em seus objetivos14. Recursos de copiar, recortar, colar e classificar, pertencentes a um editor eletrônico de texto, foram utilizados no tratamento dos dados15. Na primeira etapa do processo de análise, após a ordenação dos dados, cinco categoriais emergiram: Equipe de Saúde da Família, refere-se ao processo formativo e procedimentos de organização da equipe para realização da tarefa; População, corresponde à percepção do comportamento dos usuários frente a questões de sexualidade e gênero, demandas por testagem e acolhida às IST/HIV/aids; Fluxos e rotinas, indicando o modo como a equipe operacionaliza a prática da testagem e aconselhamento, seus fluxos e rotinas; Avaliação, referente ao âmbito institucional, do trabalho e da saúde do território; e Gestão, que reúne questões de recursos humanos e materiais e processos de trabalho. Em cada categoria foram reunidas falas de todas as entrevistas, formando cinco blocos de fragmentos de falas. Na segunda etapa do processo de análise, construiu-se sínteses dos conteúdos reunidos em cada categoria. Após diversas leituras dos conteúdos das sínteses, os dados foram novamente reagrupados, utilizando as etapas de um processo de política pública13: Formulação, que ilustra como os profissionais percebem a formulação e planejamento das ações por meio da gestão e internamente; Implementação, reunindo questões de capacitação das equipes, disponibilidade de materiais, realização da testagem, aconselhamento, ações coletivas e tratamentos nas unidades básicas de saúde; Monitoramento, que se refere ao acompanhamento das equipes por parte da gestão e o acompanhamento das ações e dos casos por parte da equipe de saúde; e, por fim, Avaliação, contemplando a avaliação dos profissionais frente aos processos que compreendem a operacionalização das ações. Após essa etapa, os dados foram discutidos com base no referencial teórico da pesquisa.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), com número de Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 45209615.9.0000.5208, atendendo à Resolução n. 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde16, que trata de pesquisas com seres humanos. As entrevistas foram antecedidas pela leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), pelos participantes. As informações obtidas por meio dessa pesquisa preservam o anonimato dos participantes. RESULTADOS Os dados são apresentados por meio dos processos que envolvem a política pública13, a saber: Formulação, Implementação, Monitoramento e Avaliação. A discussão será apresentada após a apresentação dos resultados. FORMULAÇÃO Refere-se às decisões políticas necessárias para a implantação e operacionalização da política de descentralização da testagem e aconselhamento em IST/HIV/aids, percebidas pelos profissionais como oriundas da gestão municipal e exercidas por eles próprios no planejamento de suas ações. Os profissionais reconhecem a intenção da gestão ao serem capacitados para realização da testagem e aconselhamento nas UBS como uma estratégia de descentralização do diagnóstico e tratamento das IST. Essa estratégia foi avaliada como positiva, pois acelerou a captação e tratamento de novos casos, evitando a disseminação das doenças, já que a atenção básica é a porta de entrada do SUS. “Eu acredito que foi descentralizar, né? [a motivação da gestão em capacitar os profissionais] Essa questão de diagnóstico de HIV, de sífilis e tornar a coisa mais ágil, mais rápida, né? O diagnóstico precoce, né? E o tratamento também.” (E 8). Apesar de reconhecerem a importância da estratégia de descentralização, os profissionais destacaram questões críticas no que se refere à forma como ela foi planejada. Esse processo de formulação e planejamento das ações não foi percebido como uma construção conjunta entre a gestão municipal e os trabalhadores das UBS. Um exemplo dessa falta de articulação aparece quando os profissionais referem-se ao convite para realização das capacitações para implantação da testagem rápida nas unidades.
“[...] foi um convite meio que impositivo, né?” (A 2). Além disso, os profissionais perceberam uma descontinuidade nas ações de capacitação e sua restrição a algumas categorias profissionais. Com relação à organização das equipes para realização das ações de IST, apesar de não haver uma referência de organização formal nas unidades, os entrevistados indicaram que a forma de abordar e as ações sobre a temática foram combinadas entre os membros da equipe. Foi estabelecido, por exemplo, por meio da realização de uma consulta de rotina, o fluxo para realização da testagem rápida, e o não estabelecimento de um dia fixo para atendimento de queixas de IST, considerando-as como prioridade em todas as consultas da unidade, podendo ser demanda para intercorrência. IMPLEMENTAÇÃO Nessa etapa as decisões políticas são transformadas em ações. A implementação da testagem e aconselhamento em IST/HIV/aids nas unidades básicas de saúde foi iniciada por meio de capacitações realizadas com os profissionais das equipes: médicos e enfermeiros. Em algumas equipes, porém, não há profissional capacitado. “Só foi um profissional [capacitado na nossa equipe], mas esse profissional não se encontra mais com a gente não.” (C 2). Nessa equipe, profissionais indicaram que, por motivo de licença médica, não foram selecionados ou não puderam estar presentes nos últimos treinamentos propostos pela prefeitura. Durante os treinamentos foram entregues materiais de apoio, que são acessados no momento da implantação das ações ou em qualquer período quando surge alguma dúvida na operacionalização da tarefa. Entretanto, alguns profissionais queixaram-se da demora na disponibilização dos materiais de apoio: “Quando o frigobar chegou [para guardar os testes] já tinha se passado mais de seis meses que a gente tinha feito esse treinamento. Então muita coisa a gente já tinha esquecido. Mas aí a gente... eu fui olhando, fui conversando e aí comecei a fazer os testes pelas orientações.” (E 4).
Entretanto, mesmo nessas equipes em que houve capacitação, profissionais relataram dificuldades para efetivação do processo de implantação das ações: grande demanda da agenda de atendimentos para inclusão de mais uma tarefa; dificuldade na realização da testagem sem o engajamento de toda a equipe nesta atividade, apesar do interesse de alguns profissionais; demora na disponibilização da certificação de profissionais treinados. Diante das dificuldades, profissionais assumiram posturas diferentes: aqueles que realizaram a capacitação e não receberam o certificado decidiram pela suspensão dessa tarefa em suas rotinas. Outra profissional, porém, assumiu sozinha a realização da testagem em uma das unidades, atendendo a demanda de toda a equipe: “Tipo assim ... eu queria... assim... ninguém tomou a iniciativa, né? E o frigobar chegou, o material chegou e eu disse: gente, gente tendo essa oportunidade aqui não fazer, eu digo: vou fazer!” (E 4). De uma forma geral, as ações voltadas para a abordagem das IST ocorrem por iniciativa de cada profissional, dentro das suas consultas de rotina, por meio da abordagem sindrômica e investigação de sintomas, quando o usuário chega à unidade para atendimento. A demanda, então, é identificada pela escuta e exame físico, no qual questiona-se ao usuário quanto tempo faz que ele não realiza exames; se já realizou exame para HIV e sífilis; se tem interesse em realizá-los; se tem conhecimento sobre as ISTs; se apresenta algum sintoma; se tem mais de um parceiro sexual; se usa preservativo durante as relações sexuais, “[...] e termina que é uma conversa sempre bem maior por conta dessa história aí do uso do preservativo que... que não é feita a contento, como deveria.” (A 4). É possível realizar essa abordagem em diversos espaços de atendimento da unidade: no planejamento familiar; no ambulatório Saúde da Mulher, durante a citologia/ prevenção; e no acolhimento, nos grupos de educação em saúde, em ações coletivas, durante o pré-natal e nas consultas de rotina. A depender do que é identificado, o usuário é encaminhado para realização de exame de sangue ou já é iniciado o tratamento. Quando é possível realizar a coleta do exame ou testagem rápida no momento da consulta, já é ofertado ao usuário essa possibilidade, mas quando isso não é possível, ele é orientado quanto ao dia de retorno.
Profissionais referem que o aconselhamento sempre existiu nas unidades, mas que a testagem rápida é algo recente. Dessa forma, a oferta de exames sorológicos e a ênfase na importância de conhecer a sorologia para as IST sempre foi rotina nas unidades. Essas ações são incorporadas inclusive pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), que promovem ações de educação em saúde, identificam demandas de IST e referenciam os usuários para a unidade. O teste rápido é oferecido de forma aberta para qualquer usuário encaminhado por um profissional da UBS e a procura pela sua realização aumentou pela celeridade de disponibilização do resultado do exame. Porém, houve uma pausa na realização dessa tarefa nas unidades, por acordos profissionais com a prefeitura, mediados pelo sindicato de uma das categorias de saúde. Destaca-se, entretanto, que a negociação com o sindicato não restringiu a oferta de testagem rápida, mas a sua realização. Os testes são ofertados e os usuários encaminhados para serviços de referência. O aconselhamento é sempre realizado nas unidades, com foco na prevenção, abordando sobre possíveis encaminhamentos e tratamentos, no caso de um resultado positivo: “[Orienta] Essa coisa toda do aconselhamento, do exame... que vai dar positivo ou negativo, e como ele vai conduzir a partir daquilo ali.” (A 3) A parceria sexual também é abordada durante o tratamento das mulheres com IST, sendo dito “[...] se você tem um parceiro, você vai ter que tratar e ele vai ter que tratar também.” (B 2). As ações coletivas, realizadas geralmente em datas comemorativas, são os momentos em que as equipes mais conseguem trabalhar coletivamente: ações na unidade, palestras em escolas e na própria comunidade. Porém, elas acontecem esporadicamente. “Quando a gente vê a necessidade, a gente faz.” (C 1). Com relação à distribuição de insumos, os preservativos masculinos e femininos e gel lubrificante são disponibilizados por livre demanda nas unidades, na recepção e na
farmácia, sem restrição de oferta. Qualquer profissional pode dispensá-los e o usuário pode pegar a quantidade que desejar: “[...] querendo, pega.” (D 4). Algumas IST são tratadas na própria unidade, como sífilis, clamídia e gonorreia, com convocação do parceiro sexual. Casos não tratáveis na unidade são encaminhados para a especialidade: infectologista, urologista e Serviço de Atendimento Especializado, como é o caso de HIV positivo, cujos detalhes do tratamento e acompanhamento do usuário são realizados na referência para o tratamento do paciente. MONITORAMENTO O monitoramento pode ser compreendido como um “[...] acompanhamento contínuo, cotidiano, por parte de gestores e gerentes, do desenvolvimento dos programas e políticas em relação a seus objetivos e metas [...] permitindo a adoção de medidas corretivas para melhorar sua operacionalização.”17:21. Nesse sentido, as unidades referem que têm o apoio de algumas coordenações distritais para realização das suas ações, como as coordenações de doenças sexualmente transmissíveis (DST)/aids e de saúde da mulher, que esclarecem dúvidas e atendem às demandas das equipes na realização de suas ações. Segundo os profissionais, não há nenhuma exigência da prefeitura quanto à realização de testagem e aconselhamento, porém, há um controle da quantidade de testes que a unidade dispõe. “A gente, um exemplo, recebe uma caixa com 25 testes aí eu só vou receber novamente testes se eu tiver feito aquela quantidade de testes para poder eu pedir mais. Mas nunca houve uma cobrança assim... ó, você tem que bater uma meta de tantos testes-mês.” (E 7-8). Não são citadas outras formas de monitoramento realizado por parte da gestão. O monitoramento dos acordos realizados entre os profissionais e a gestão para realização da testagem e aconselhamento nas UBS conta com a moderação de sindicatos das categorias, sendo que, dentre esses há alguns que suspenderam a realização dessa tarefa por descumprimento de algumas dessas pactuações, como já foi citado.
Já na perspectiva da equipe com relação aos usuários, os profissionais relatam monitoramentos realizados quando há percepção de aumento do número de casos no território. Nessas situações, há discussão coletiva em reunião para realização de busca ativa e acionamento do distrito sanitário para apoio às ações. “A gente [equipe] chama a microárea que é responsável por aquele aumento e faz essa chamativa. Tenta fazer uma palestra, tenta chamar se não a escola [...] tenta chamar aquela comunidade de lá para fazer um aconselhamento e intensificar as ações do agente de saúde junto com a gente, enfermeiro e médico.” (C 2). Atualmente, profissionais relatam que não têm registros significativos do aumento do número de casos no território, bem como nenhuma avaliação das equipes sobre o número de pessoas testadas na unidade. Apesar do controle realizado por meio dos livros de registro e de laboratório, que se transformam em planilhas enviadas ao distrito sanitário, esses dados não são explorados para realização de análises do perfil epidemiológico da área de abrangência da equipe e realização de atividades específicas para atender às demandas identificadas. Sabe-se que o atendimento na unidade é majoritariamente feminino, pelo público da prevenção, pré-natal e planejamento familiar e, quando o resultado é positivado, há o desafio de fazer com que o parceiro também seja testado e tratado na unidade. Profissionais encontram resistência dos parceiros e buscam alternativas para realizar o tratamento: que a mulher leve a receita para eles realizarem o tratamento independente de procurar a unidade de saúde, que o usuário compareça à unidade, mesmo no horário do almoço, para realização do tratamento ou abordagens mais coercitivas: “[a gente] faz a cabeça da paciente a não ter mais nada com ele [parceiro] até ele fazer [o tratamento].” (D 4). Casos de HIV na área são acompanhados e orientados pelas profissionais da UBS quanto ao uso de preservativo e vida sexual. Em casos de gestante HIV positivo no território o encaminhamento para tratamento e o acompanhamento da saúde da criança são realizados nas unidades. O nascimento da criança sem o vírus é percebido como um indicador positivo do trabalho de acompanhamento da equipe, bem como uma percepção do controle do número de casos.
Profissionais relatam, ao utilizar a demanda do usuário como forma de monitoramento do perfil dos indivíduos, que não há buscas de esclarecimento de dúvidas sobre prevenção e uso do preservativo, bem como percebem uma questão de gênero na busca dos usuários pelo serviço para tratar queixas relacionadas à sexualidade, pois essas queixas são mais relatadas para profissional do mesmo gênero. Essa percepção foi apontada por profissionais de ambos os sexos. Segundo entrevistado do sexo masculino: “[...] homem é mais fácil [de relatar queixa de IST]. Homem se abre mais fácil.” (D 1). Enquanto entrevistada do sexo feminino refere que, “[...] pelo fato aqui, da maioria dos profissionais que são da área de saúde serem mulheres, eu observo assim... que os homens não procuram muito. E assim, eu vejo realmente quando eu recebo [...] estudantes [de graduação, residência] do sexo masculino, os homens procuram mais, acessam mais o serviço, né?” (F 3-4). AVALIAÇÃO A avaliação refere-se à forma como a equipe avalia as ações de testagem e aconselhamento implantadas nas Equipes de Saúde da Família em que atuam. A testagem na atenção básica proporciona a descoberta e tratamento precoce dos casos de IST, interrompendo a cadeia de transmissão do vírus ou bactéria, segundo avaliação dos profissionais. A estratégia de descentralização é considerada uma estratégia válida pela agilidade do resultado e início do tratamento, mas os profissionais avaliam que a formação para o atendimento a essas demandas é falha e identificam a necessidade de uma formação mais sistemática para realização das ações de testagem e aconselhamento nas unidades de saúde. Com relação ao processo de trabalho da equipe, profissionais relatam que não discutem coletivamente a avaliação de suas ações. Indicam que já realizaram avaliações, porém não as realizam há alguns anos. Dessa forma, também não avaliam o número de pessoas atendidas com demanda de IST, perfil dos usuários ou quantidade de pessoas com diagnóstico positivado. Apesar disso, conseguem perceber um aumento do número de casos positivos desde o início de implantação da testagem, uma percepção proveniente do crescimento da oferta, alcançando mais pessoas.
“Logo no começo, quando eu cheguei, a gente oferecia, fazia, geralmente é... não dava positivo, né? Dava sempre negativo. E aí com o passar do tempo a gente foi ofertando a mais pessoas e aí começaram a vir os positivos e a gente está vendo que realmente é importante a gente oferecer.” (F 2). Com relação ao suporte ofertado pela prefeitura, profissionais sinalizam dificuldades quando o laboratório deixa de realizar o exame de HIV por falta de materiais necessários, bem como quando há falta de medicações nas unidades, como a benzetacil, quando da época de realização das entrevistas. Entretanto, nesse último caso, a prefeitura disponibilizou com rapidez a medicação usada para tratamento dos casos de sífilis, mas, de forma geral, os insumos de prevenção e tratamento para IST sempre estão disponíveis na unidade. Profissionais, avaliando a abordagem à temática, indicam que ainda há muito tabu relacionado à sexualidade e eles tentam desmistificar o tema por meio da educação em saúde, realizada durante as consultas. Com relação à testagem rápida, a avaliação é que ela não está bem implantada na unidade em que ela é feita porque a maioria dos profissionais não se sente com prática suficiente para realização da tarefa e pelo excesso de demanda na agenda dos trabalhadores do serviço. Somado a essas dificuldades, profissionais destacam que os usuários acreditam que serão expostos ao realizar o teste perto de casa e, por isso, não aderem ao método, conforme observado no depoimento a seguir: “Eu percebi que não deu certo e eu acho que foi, é por causa disso. ‘Porque todo mundo vai saber. Vão achar que eu tô indo ali porque fiz coisa errada.’ Ainda existe esse preconceito. Não estou dizendo que a gente que é profissional tem. Mas ainda existe, né? No imaginário da comunidade, da população de que vai fazer o teste porque fez alguma coisa, né? E eu percebi assim, que quando é um papelzinho encaminhado, né? vem... tem vindo mais.” (E 9). Apesar das dificuldades na implementação da testagem rápida, profissionais avaliam que a dificuldade maior na operacionalização da testagem não é tanto a parte prática do teste, mas é a realização do aconselhamento. O aconselhamento pré-teste é avaliado como um momento mais tranquilo porque envolve mais questões de promoção de saúde e prevenção de doenças. Porém, a entrega do resultado é sempre um momento delicado pela possibilidade de um resultado positivo, pela necessidade de um apoio psicológico, principalmente quando se trata de uma gestante ou de um usuário que não desconfiava da sua sorologia.
“Você sempre fica, como, né? Como dizer? Como fazer?” (A 5). A dificuldade da tarefa está presente “[...] por mais que a gente é preparado, passa por graduação, pós-graduação, por... como é que se diz... os treinamentos. Mas assim, na hora que a gente pega essa realidade, que a gente tem que dar a notícia, que a gente tem que dizer, tem que explicar e tem que fazer com que essa paciente não fuja de você.” (C 3). Entretanto a dificuldade em entregar resultados positivos é a mesma encontrada na entrega de exames laboratoriais positivos para HIV e essa dificuldade não seria um impedimento para realização do teste rápido nas unidades, segundo avaliação dos profissionais. Nesse contexto, a entrega de resultados negativos é avaliada como mais fácil de ser realizada. Profissionais referem, avaliando o público atendido pela unidade para tratar questões de IST, que a maioria dos usuários atendidos são do sexo feminino e, com relação ao tratamento, a maioria dos casos de sífilis é tratada na unidade com adesão do parceiro sexual. “Homem quase não vem. Homem só vem geralmente quando é gonorreia. É quando eles vêm.” (D 2). DISCUSSÃO A descentralização da testagem e aconselhamento em IST/HIV/aids para a Atenção Primária à Saúde, visando ao diagnóstico precoce e ao tratamento das infecções sexualmente transmissíveis, apresenta-se fragilizada por diversos fatores, conforme indicam os resultados desta pesquisa. Em consonância com os achados de pesquisas anteriores18, dificuldades na operacionalização dessa política que comprometem o cumprimento dos seus objetivos também foram encontradas. As dificuldades para efetivação dessa estratégia abrangem diversos aspectos: a falta de planejamento conjunto entre gestão e profissionais para implementação das ações; morosidade e burocratização das práticas públicas em saúde, dificultando a liberação de materiais e certificações para início das ações; sobrecarga na agenda dos profissionais, impedindo que eles dediquem-se a essa tarefa; ausência de uma política de educação permanente voltada para capacitação dos profissionais para a temática da sexualidade e ações de testagem e aconselhamento; ausência de oferta de capacitação para algumas equipes, dificultando a universalidade da oferta de testagem
e aconselhamento em todas as unidades básicas de saúde; e, falhas presentes na rede laboratorial municipal, provocando atrasos frequentes na entrega de resultados de exames. Apesar das dificuldades apontadas, os profissionais organizam-se para atender às demandas de abordagem à temática nas suas rotinas de trabalho, sendo mais uma organização individual do que uma organização coletiva. Pactuações gerais são acordadas coletivamente: presença ou ausência de um dia fixo para abordagem às IST, prioridades atendidas, organização de ações coletivas, dentre outras. A inserção da testagem e aconselhamento nas rotinas de trabalho depende, então, da disponibilidade pessoal de cada profissional para essa tarefa. A dependência de iniciativas individuais dos profissionais para solucionar os empecilhos encontrados na implantação da testagem nas unidades fragiliza a continuidade do atendimento aos usuários e isso demonstra a falha na implementação das ações. Pesquisa13 indica que os estudos sobre o processo das políticas públicas avançaram muito mais na abordagem da formulação e da avaliação do que na implementação das políticas, um fato proveniente da visão, mesmo que inconsciente, de que as decisões políticas, uma vez tomadas, teriam impacto imediato sobre a realidade. Somente com os avanços desses estudos foi possível perceber que a questão da implementação de uma política deve ser concebida [...] como um esforço de se obter cooperação entre as pessoas incumbidas de promovê-la, e não meramente como um desafio gerencial para proporcionar as melhores condições de comunicação entre estas pessoas; a cooperação pressupõe uma abordagem decisória de natureza participativa e dialógica, e não apenas uma abordagem gerencial de eficácia comunicativa13:37.
Nesse sentido, é preciso que gestores construam o processo de implementação em conjunto com os profissionais de saúde e forneçam os materiais necessários para sua execução, promovendo, dessa forma, a cooperação dos profissionais na implementação da política. Trabalhar somente no sentido de melhorar a comunicação entre quem formula a política e quem a executa não garante melhorias na implementação das ações. A postura diretiva por parte de atores da gestão que determinam os processos de trabalho dos profissionais das Equipes de Saúde da Família pode ser entendida como expressão da lógica capitalista19 que permeia o trabalho no campo da saúde. Ela tende a ser tratada como mercadoria, em sociedades capitalistas20, o que, por conseguinte, pode reduzir os trabalhadores da saúde a instrumentos de trabalho, não sendo considerados em seus aspectos subjetivos.
A prática do aconselhamento, por sua vez, é vista como a parte mais importante das ações de testagem, pois favorece o esclarecimento de dúvidas e possíveis mudanças de comportamento dos usuários, já que tanto o aconselhamento pré-teste quanto o pós-teste auxiliam na reflexão das práticas sexuais e na avaliação de risco, propiciando um suporte emocional e conhecimentos sobre as doenças, elementos cruciais para adesão ao tratamento21. O aconselhamento, se realizado adequadamente, ajudará o indivíduo a lidar com sua nova situação e a participar de forma ativa do seu processo terapêutico22. Contudo, o aconselhamento também é avaliado como o momento mais delicado, visto a possibilidade de um resultado positivo e pelo quanto essa situação mobiliza os profissionais de saúde. Os profissionais não se sentem capacitados para lidar com o aspecto emotivo dos usuários diante de um diagnóstico positivo para HIV, por exemplo, avaliando que as formações não os preparam para essa abordagem. Os próprios manuais do Ministério da Saúde, que embasam a formação dos aconselhadores, são falhos no sentido de considerar a dimensão psicológica (questões emocionais, familiares, sociais, políticas e culturais) como passível de controle para bem servir ao trabalho como aconselhador23. A postura esperada pelos aconselhadores seria, dessa forma, uma postura enrijecida, mas essa perspectiva dificulta o cuidado, uma vez que avalia como empecilho a dimensão psicológica dos profissionais aconselhadores. Os insumos de prevenção, essenciais para as ações de prevenção e promoção da saúde sexual e reprodutiva, estão sempre disponíveis nas unidades e não há limite para a sua dispensação. Entretanto, há falha na oferta deles durante as consultas de rotina e a ausência de um local onde eles fiquem expostos para que os usuários possam pegá-los livremente, pois o fato de ter que pedir insumos aos profissionais pode inibir o acesso a eles ou a quantidade desejável. Essa estratégia potencializaria as ações de dispensação do preservativo, apesar de somente estar expressamente preconizada nas Diretrizes de Organização dos Centros de Testagem e Aconselhamento24. As expressões da relação intersubjetiva, aconselhador-usuário, seja na abordagem do resultado de teste ou na liberação de insumos são indicativas de dificuldades no uso de tecnologias leves como a escuta, o olhar e a acolhida. O risco é de que se constitua, entre aconselhador e usuário, uma relação do tipo intersecção objetal, na qual ambos se posicionam em campos externos, não estabelecendo relação com o outro. Mais producente no processo de trabalho em saúde seria uma relação do tipo intersecção partilhada, na qual o encontro e o diálogo reúnem profissional de saúde e usuário25-26. Os resultados também evidenciaram questões de gênero na procura dos usuários pelo cuidado em saúde. Um pesquisador27 ilustra esse fato citando estudos em que os homens
argumentam que os serviços de saúde estão exageradamente feminilizados, tanto na oferta de ações, programas e clientela, como no gênero dos profissionais que o compõem, dificultando o acesso dos usuários do sexo masculino aos serviços. Outros estudos indicam ainda que as barreiras de acesso dos homens às UBS são anteriores à tentativa de procura por atendimento, estando relacionadas às ofertas de serviços29 e revelando que determinadas características pertinentes ao masculino, distantes de uma prática de auto e heterocuidado, são atualizadas no cotidiano dos serviços pelos profissionais e usuários, potencializando desigualdades, estereótipos e invisibilidade de demandas dos homens, indicando a necessidade de reconhecimento e discussão das questões de gênero como ordenadoras das práticas sociais30. Nesse sentido, novos estudos e estratégias devem ser construídas no sentido de avançar nas questões de gênero, de forma que elas não reforcem vulnerabilidades em saúde. A abordagem e tratamento dos parceiros sexuais das mulheres tratadas nos serviços foi um ponto positivamente avaliado pelos profissionais. Porém, assim como apontam os estudos “[...] inexistem mecanismos para comunicação e tratamento de parceiros, sendo essa responsabilidade transferida às mulheres.”18:248, mesmo considerando as dificuldades que as usuárias podem ter nessa tarefa. Apesar disso, os profissionais pontuam essa estratégia como eficaz no tratamento dos parceiros. De uma forma geral, faltam mecanismos de monitoramento e avaliação das ações realizadas, tanto por parte dos profissionais envolvidos, como em nível de gestão. Dados são produzidos, por meio da testagem e da coleta de sorologia, mas modificações não são propostas pelo uso da análise desses dados. Os profissionais não têm o hábito de avaliar coletivamente as suas ações, porém, apesar disso, utilizam percepções das suas vivências cotidianas como forma de monitorar e avaliar, assistematicamente, o seu trabalho. Nessa direção, estudos apontam que a implementação eficaz de um sistema de monitoramento e avaliação de políticas públicas no campo da saúde ainda é um grande desafio no contexto brasileiro, apesar do reconhecimento de sua necessidade30-32. Institucionalizar ações de avaliação e monitoramento, incorporando-as às rotinas dos serviços, requer o fortalecimento de capacidades técnicas, nos diferentes níveis de atenção à saúde, adotando essas medidas como intrínsecas ao planejamento e à gestão, “[...] como instrumento de suporte à formulação de políticas, ao processo decisório e de formação dos sujeitos envolvidos (gestores, usuários do sistema de saúde e profissionais dos serviços e das instituições de ensino e pesquisa)” . Pensar no contexto de implementação da política de IST/HIV/aids e na construção do
SUS como processos contínuos, ancorados em uma perspectiva hermenêutica-dialética14, convida a oportunizar o diálogo entre os diversos atores envolvidos, considerando o modo
como interpretam e organizam suas tarefas laborais, no sentido de operacionalizar a política em questão. Nessa direção é possível construir melhorias possíveis em todas as etapas que envolvem o ciclo de uma política pública, desde seu planejamento até a avaliação. CONSIDERAÇÕES FINAIS A tarefa de ofertar testagem e aconselhamento nas UBS tem sido um desafio para os profissionais envolvidos. Além da necessidade de rever suas rotinas para implantar mais uma tarefa, precisam também rever conceitos relacionados à temática da sexualidade, muitas vezes mobilizando sua dimensão psicológica para lidar com as situações oriundas dessa prática. Falhas em todo o processo de construção de uma política também foram ressaltadas pelos resultados desta pesquisa, evidenciando a necessidade de maior proximidade e articulação da gestão com as equipes durante a formulação, implementação, monitoramento e avaliação da testagem e aconselhamento nas equipes de saúde da família. Entretanto, potencialidades em forma de compromissos individuais com os objetivos da política de descentralização do cuidado às IST/HIV/aids também são percebidas e fazem diferença na implantação dessa política. Na dimensão teórica e reflexiva, os profissionais já reconhecem a importância dessas ações no diagnóstico e tratamento precoce das infecções sexualmente transmissíveis. Apesar do alcance limitado deste estudo, outras pesquisas corroboraram os resultados encontrados, demonstrando que essas questões precisam ser vistas e cuidadas pelos gestores e profissionais de saúde. Outros levantamentos merecem ser realizados no sentido de avaliar processos de implementação da política, com foco em gestores. Além disso, as precariedades encontradas indicam possibilidades de (re)formulações de ações para a execução da política, em benefício da promoção de saúde, objeto de estudo de futuras pesquisas. COLABORADORES 1. Concepção do projeto: Emilly Sales Sala Gomes. 2. Análise e interpretação dos dados: Emilly Sales Sala Gomes e Wedna Cristina Marinho Galindo. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Emilly Sales Sala Gomes e Wedna Cristina Marinho Galindo. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Emilly Sales Sala Gomes. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Emilly Sales Sala Gomes.
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O ENFERMEIRO NO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO: PAPEL PROFISSIONAL Antonio Rodrigues Ferreira Juniora José Tadeu de Oliveira Filhob Maria Eunice Nogueira Galeno Rodriguesb Rosalice Araújo de Sousa Albuquerquec Danielle d’Ávila Siqueirad Francisca Alanny Araújo Rochae Resumo O pré-natal de alto risco apresenta-se como importante processo de prevenção e tratamento de morbidade durante a gravidez. Esta pesquisa objetivou conhecer o papel do enfermeiro no atendimento ao pré-natal de alto risco realizado na atenção secundária. Para tanto, realizou-se um estudo qualitativo de caráter exploratório descritivo, desenvolvido nas policlínicas de referência de cinco regiões de saúde que compõem a macrorregião de Sobral, Ceará, Brasil. A coleta das informações ocorreu entre agosto e setembro de 2015, por meio de entrevista semiestruturada, com oito enfermeiros que trabalham na atenção secundária, onde é realizado o pré-natal de alto risco. Os resultados foram discutidos por meio da análise temática e apontaram que o enfermeiro atua timidamente no acompanhamento de gestantes na atenção secundária, embora consiga perceber que seu papel nessa assistência pode e necessita ser ampliado. A atuação desse profissional na área pode ganhar potência com o acolhimento, a educação em saúde e a consulta de enfermagem. Assim, concluiu-se que há necessidade de discussão sobre políticas públicas que possam respaldar a assistência dos enfermeiros durante o atendimento do pré-natal de alto risco na atenção secundária, buscando o desenvolvimento de condutas legalmente amparadas nos serviços de saúde que compõem a rede pública. Enfermeiro. Doutor em Saúde Coletiva. Professor Adjunto da Universidade Estadual do Ceará. Fortaleza, Ceará, Brasil. Enfermeiros. Especialistas em Gestão e Auditoria dos Serviços de Saúde. Fortaleza, Ceará, Brasil. c Enfermeira. Mestre em Saúde Coletiva. Professora do Centro Universitário Instituto Superior de Teologia Aplicada. Sobral, Ceará, Brasil. d Enfermeira. Mestre em Saúde Pública. Sobral, Ceará, Brasil. e Enfermeira. Mestre em Saúde da Família. Professora do Centro Universitário Instituto Superior de Teologia Aplicada. Sobral, Ceará, Brasil. Endereço para correspondência: Avenida Silas Munguba, número 1.700, Itaperi. Fortaleza, Ceará, Brasil. CEP: 60714-903. E-mail: arodrigues.junior@uece.br a