Avaliação dos sistemas de informações sobre nascidos vivos e óbitos no Brasil na década de 2000 - Sanar Medicina
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00196113
Com a proximidade de 2015, ano de referência para a avaliação dos compromissos assumidos pelos 189 países da Organização das Nações Unidas quanto às Metas de Desenvolvimento do Milênio, as estimativas da mortalidade infantil têm despertado interesse crescente 1.
Diferentemente das nações desenvolvidas, os países em desenvolvimento não dispõem, em geral, de sistemas de informação de registros contínuos ou, se os têm, são usualmente incompletos e não geram dados suficientes para mensurar os indicadores de mortalidade em âmbito nacional, com fidedignidade 2,3,4.
Indicadores construídos com base em sistemas de informações nacionais de uso rotineiro, que apresentam coberturas incompletas, podem induzir a interpretações incorretas da magnitude e das tendências espaço-temporais 3. No que diz respeito à mortalidade adulta, tendências distintas das taxas de mortalidade por doenças cardiovasculares foram encontradas, antes e após a correção dos dados de mortalidade 5. A elevada proporção de óbitos sem definição da causa básica, em alguns estados brasileiros, afeta, igualmente, a magnitude das taxas de mortalidade específicas por causas 6.
Já no caso da mortalidade infantil, diferenças regionais na notificação dos eventos vitais podem provocar subestimação das taxas, justamente nas áreas de pior nível socioeconômico e maiores dificuldades de acesso ao sistema de saúde 7. Por outro lado, aumentos na cobertura dos sistemas de informações, ao longo do tempo, podem afetar a evolução temporal das estimativas de mortalidade infantil, sob a suposição de sub-registro constante no tempo 8.
Para os países que têm problemas nas informações vitais de registro contínuo, são aplicados inquéritos populacionais com questões dirigidas às mães sobre o número de filhos nascidos vivos e os sobreviventes 9,10. Esses métodos traçam um diagnóstico momentâneo e parcial, incapaz de apreender as mudanças em curso 11.
Além das limitações dos inquéritos domiciliares para estimação da mortalidade infantil, como bem documentado anteriormente 11,12, a aplicação de métodos distintos de análise dos dados pelos próprios países ou por organismos internacionais tem produzido, frequentemente, resultados discordantes 7. A diferença obtida nas mensurações dos indicadores que se valem de múltiplas abordagens metodológicas pode gerar dúvidas quanto aos resultados da intervenção para o alcance das metas 13,14.
No Brasil, na década de 1990, inconsistências nas estimativas indiretas da mortalidade infantil e nas coberturas dos sistemas de informações do Ministério da Saúde foram encontradas 15. Mais recentemente, nos anos 2000, as estimativas da mortalidade infantil baseadas na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) indicavam um patamar de estabilidade após 2005, enquanto as estimativas fundamentadas na correção das estatísticas vitais mostraram tendência contínua de decréscimo até 2009 8. Resultados do Censo Demográfico de 2010 confirmaram o decréscimo (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico 2010. Resultados Gerais da Amostra. http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/imprensa/ppts/ 00000008473104122012315727483985.pdf (acessado em 30/Jun/2013).
Diante das limitações dos sistemas de informações vitais, nas últimas duas décadas, o Ministério da Saúde realizou investimentos para a sua melhoria. Entre as estratégias adotadas estão o suporte normativo às ações do processo de produção e análise das informações vitais bem como a constituição de pactos envolvendo as três esferas de gestão – municipal, estadual e federal 4,16. Iniciativas para reduzir a magnitude das causas mal definidas, pela vigilância das mortes sem definição da causa básica, dos óbitos maternos, fetais e infantis contribuíram, de igual forma, para a melhoria das informações vitais 17, como se evidencia em manuais do Ministério da Saúde 18.
Com a corresponsabilização das informações nos três âmbitos governamentais, o papel do município na produção e processamento das informações foi enfatizado 4. O Ministério da Saúde, por meio do Departamento de Informática do SUS (DATASUS; http://www.datasus.gov.br), passou a disponibilizar informações sobre óbitos e nascidos vivos, por município, com maior agilidade. E, para melhorar o acompanhamento do fluxo das informações, foi criado recentemente um painel de monitoramento dos dados sobre mortalidade disponível na Internet (http://svs. aids.gov.br/dashboard/mortalidade/infantil.show.mtw).
Paralelamente, iniciativas para avaliar os sistemas de informações vitais no país foram desenvolvidas, utilizando uma multiplicidade de abordagens metodológicas 19. Dentre elas, citam-se: o relacionamento e a comparação entre sistemas de informações; a análise da adequação das informações por meio de indicadores do próprio sistema 15 e a busca ativa de eventos vitais não informados ao Ministério da Saúde 20,21,22.
A esse cenário nacional agrega-se o intenso debate internacional em torno de metodologias apropriadas para avaliação dos objetivos do milênio, as fontes preferenciais para o cálculo dos indicadores e o estímulo ao desenvolvimento de metodologias para análise da cobertura dos sistemas de informações, utilizando dados do próprio sistema 2,3.
Iniciativas que apontem a situação subnacional quanto às estatísticas vitais produzidas pelos sistemas de informações do Ministério da Saúde podem contribuir com a discussão em curso 7. Este trabalho tem como objetivo avaliar o nível de adequação dos sistemas de informações vitais entre os triênios 1999-2001 e 2008-2010, analisando as mudanças ocorridas nas Unidades da Federação (UF) e grandes regiões brasileiras por meio de indicadores municipais construídos com dados dos próprios sistemas de óbitos e nascidos vivos do Ministério da Saúde.
Os dados sobre óbitos e nascidos vivos analisados foram provenientes do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) referentes a todos os municípios brasileiros, para os triênios 1999-2001 e 2008-2010, disponíveis na página de Internet do DATASUS (http://www.datasus.gov.br). A opção de utilizar triênios teve como objetivo dar maior estabilidade aos indicadores municipais, considerando-se a média dos dados vitais informados a cada três anos, em virtude da grande proporção (46%) de municípios com menos de 10 mil habitantes. Para análise do nível de adequação das informações vitais, o método descrito por Andrade & Szwarcwald 23 foi adaptado.
Para definição do nível de adequação das informações sobre nascidos vivos, foi utilizada a Razão entre Nascidos Vivos Informados e Estimados (RZNV) e o Desvio Médio Relativo do Número Total de Nascidos Vivos (DMRNV). Os indicadores expressam a cobertura e a regularidade das informações do sistema, respectivamente. Para calcular a RZNV municipal nos anos considerados, o número estimado de nascidos vivos foi obtido com base na população de menores de um ano de idade, após correção pela subenumeração, utilizando procedimento adotado no cálculo de tábuas de vida 24.
* Informações consideradas adequadas;
** Informações não adequadas;
*** Informações deficientes.
Os resultados do presente estudo indicam que grande parte dos municípios e da população total reside, atualmente, em UF que dispõem de informações adequadas, tanto de nascimentos quanto de óbitos. Os indicadores traçadores da cobertura e regularidade das informações apontam o quanto se avançou a partir do ano 2000, no conjunto das UF e regiões, confirmando resultados de avaliação prévia 11. Estudos sobre os sistemas de informações vitais já sinalizavam melhoria para diferentes recortes geográficos, utilizando diversas abordagens histórico-descritivas e metodológicas 19,25,26,27,28.
Da mesma forma, os resultados aqui encontrados corroboram os aumentos nas coberturas do SIM e SINASC, identificados nos procedimentos de correção das estatísticas vitais com base na busca ativa de óbitos e nascimentos na Amazônia Legal e Nordeste 8. Tal como as coberturas, os valores dos índices de adequação estão próximos a 90%, tanto para as informações de óbitos quanto de nascidos vivos; contudo a homogeneidade dos índices de nascidos vivos é bem maior. Em 2009, apenas uma UF apresentou índice de adequação das informações de nascidos vivos menor que 80, enquanto sete UF apresentaram índices de adequação de informações de mortalidade inferiores a 80.
Percebe-se, assim, que os indicadores construídos com dados dos próprios sistemas foram úteis para avaliar a adequação das informações. Esses indicadores são fáceis de calcular e servem para o estabelecimento de metas a serem alcançadas 29. Por outro lado, prestam-se a sinalizar pontos críticos por UF, que podem subsidiar oportunidades de intervenção com vistas à superação dos problemas relacionados à cobertura incompleta, à irregularidade das notificações dos eventos e à baixa qualidade dos dados sobre causa de morte. No entanto, é preciso ter em conta que os indicadores utilizados são mais sujeitos a flutuações nos estados que dispõem de número reduzido de municípios, a exemplo de Roraima e Amapá. Portanto, os resultados devem ser examinados à luz dessa limitação.
Com relação às causas de morte mal definidas, foram achados substanciais progressos, especialmente no Norte e Nordeste 6. A ampliação do acesso às políticas públicas inclusivas, em particular ao sistema de saúde, de expressiva parcela da população brasileira contribuiu para a melhoria da definição da causa básica. Entre as ações assistenciais que ajudaram o avanço na qualidade das informações se destacam a institucionalização dos partos em maternidades, na quase totalidade dos municípios, maior acesso à rede de urgência, emergência e hospitalar, além do programa de saúde da família, em especial nas regiões Norte e Nordeste, que aproxima grupos desfavorecidos dos serviços de saúde 17,30.
Os avanços alcançados nos anos 2000 expressam, sem dúvida, o consenso construído quanto à relevância de se dispor de informações válidas, confiáveis e oportunas para todo o país, considerando diferentes níveis de desagregação geográfica 4. Aliados às recomendações de organismos internacionais para que se proceda à revisão e consolidação dos sistemas de informação, de forma a permitir a avaliação da cobertura e da qualidade das informações, os dados vitais brasileiros encontram-se, hoje, em nível satisfatório para a construção de indicadores de desenvolvimento e para avaliar políticas de saúde, salvo poucas exceções. De forma semelhante, outros países vêm avançando com seus sistemas de informação 31,32, embora várias nações ainda permaneçam dependentes de inquéritos populacionais para conhecer a magnitude de sua mortalidade 10.
Os achados do presente trabalho mostram que as estratégias adotadas pelo Brasil para fortalecer os sistemas de informações vitais de registro contínuo do Ministério da Saúde se mostraram efetivas. Ações nos níveis federal, estadual e municipal, com gestão partilhada e grande apoio acadêmico e da Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA) foram imprescindíveis para seu êxito. Pelo reconhecimento do valor das avaliações dos dados por município os investimentos foram direcionados, prioritariamente, para localidades com maior precariedade das informações 4,33,34. Além disso, a incorporação da busca ativa de eventos na rotina dos municípios, o aperfeiçoamento da vigilância do óbito, da autópsia verbal em localidades desassistidas, a integração com os comitês de prevenção do óbito materno, fetal e infantil e a capacitação dos envolvidos na produção da informação são exemplos de intervenções estratégicas que contribuem para reduzir a desigualdade nos níveis de adequação das informações vitais 21,35,36.
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