O sucesso do tratamento endodôntico está intimamente relacionado a 2 fatores determinantes: a qualidade de limpeza e desinfecção obtidas durante o procedimento de preparo do canal, através da instrumentação mecânica com limas e brocas e pelo uso concomitante das substâncias irrigadoras. Essa fase de instrumentação tem por objetivo a redução dos conteúdos orgânico e inorgânico contaminados do interior do canal radicular (Schilder, 1974; Gomes et al, 1996). O segundo fator é a fase da obturação do sistema de canais, que tem por objetivo, selar o espaço do canal preparado, impedindo a percolação apical e coronária, mantendo as condições de assepsia, minimizando o crescimento bacteriano. Falhas em um desses processos resultam no fracasso do tratamento endodôntico, impossibilitando o restabelecimento da saúde periapical e consequentemente, à manutenção do elemento dental (Wu & Wesselink, 1993).
Os dentes submetidos ao tratamento endodôntico geralmente apresentam grande perda de estrutura dentária, seja por cárie ou traumatismos, tornando necessária a confecção de restaurações imediatas para reabilitar a estética e função (Cohen et al, 1992).
Uma das principais causas do insucesso do tratamento endodôntico está relacionada à micro-infiltração coronária. É uma importante via de recontaminação do sistema de canais pelos fluidos da cavidade oral, provocada pela ausência do selamento marginal dos materiais restauradores provisórios, comumente utilizados na clínica.
Em 1987, Swanson & Madison observaram, através da infiltração de corante em dentes obturados com guta-percha / cimento endodôntico e expostos à saliva artificial, que após 56 dias, de 79% a 85% do comprimento da raiz apresentava-se infiltrada. Utilizando modelo de estudo com bactérias, Torabinejad et al (1990), constataram 50% de contaminação total nas raízes expostas após um período de apenas 19 dias.
Imura et al (1997), estudaram o selamento coronário de três tipos de materiais temporários frente à infiltração bacteriana, após obturar os canais de pré-molares “in-vitro”. Verificaram que a guta-percha, Cavit (3M Espe, St. Paul, MN, USA) e IRM (Dentisply – York, PA USA) apresentaram, na média, infiltração bacteriana total em 7,85; 9,80 e 12,95 dias.
Tewari & Tewari (2002) avaliaram a infiltração sofrida nos cimentos temporários à base de óxido de zinco e eugenol (IRM) e Kalzinol (De Trey, Dentsply Dental Products of India Ltd) frente ao azul de metileno e verificaram que nenhuma formulação testada foi capaz de impedir a infiltração do corante após um período de 7 dias. Recomendam que a restauração definitiva seja confeccionada o mais rápido possível, melhorando o prognóstico do tratamento.
Na necessidade de preparo intra-radicular para instalação de retentor protético, o processo de micro-infiltração é agravado pela menor quantidade de material obturador e maior tempo para os procedimentos de moldagem e confecção protética (Zuolo et al, 1996).
Fig. 2: raiz diafanizada demonstrando infiltração total de corante em dente preparado proteticamente, após 7 dias.
É necessário ter a consciência que a cadeia asséptica deve-se iniciar nas fases de acesso à câmara coronária até a restauração final. Uma observação clínica muito importante são as etapas que sucedem o tratamento endodôntico até a sua completa restauração. Demora na substituição do material provisório, provisórios sem adaptação, procedimentos de moldagem e cimentação de núcleos protéticos sem correta descontaminação das paredes do canal e sem isolamento adequado do campo operatório são fatores que podem levar à quebra do protocolo de assepsia endodôntica e consequentemente, ao fracasso do tratamento.
A literatura sugere que o prognóstico de um dente endodonticamente tratado pode ser melhorado, restaurando-se imediatamente após a conclusão do tratamento endodôntico, evitando desta forma a infiltração de fluídos bucais (Saunders & Saunders, 1994; Ray & Trope, 1995).
Além da recontaminação do sistema de canais, a ausência da restauração coronária definitiva pode favorecer o surgimento de fraturas coronárias.
Vire (1991) analisou 116 casos de insucessos após um período de 1 ano, constatou que 59.4% dos insucessos foram por causas protéticas, 32% por causas periodontais e apenas 8.6% por razões endodônticas.
Podemos concluir baseado na literatura, que a Endodontia atual tem por objetivos, além da descontaminação do canal radicular, promover o adequado selamento e a proteção coronária, empregando material restaurador definitivo imediatamente após a obturação do canal radicular.
Dos materiais de restauração: sistemas adesivos, cimentos resinosos e ionoméricos, resinas compostas, propriedades dos pinos metálicos e não metálicos,
Existem 03 palavras-chaves que define a adesão do material restaurador às estruturas dentárias: adesivo, força de adesão e durabilidade. O adesivo é um material geralmente líquido, que solidifica entre dois substratos, sendo capaz de transferir uma carga de um substrato para outro. Força de adesão é a capacidade de uma união adesiva suportar uma carga. E o período de tempo durante o qual essa adesão permanece estável é a durabilidade (Akinmade & Nicholson, 1993).
Bowen (1964) descobriu que o produto da reação entre um bisfenol A e glicidil-metacrilato com TEG-DMA (trietilenoglicol-metacrilato) se polimerizado em condições ideais, apresentava uma contração de polimerização de apenas 5%, e resinas compostas com essa matriz apresentavam boas propriedades físicas e mecânicas. Esse sistema é chamado BIS-GMA (bisfenol A-glicidil metacrilato) sendo o sistema mais usado em resinas atualmente. As vantagens conseguidas com o BIS-GMA sugerem aumento de resistência a esforços, estabilidade dimensional e de cor, menor contração de polimerização, menor volatilidade, o que diminui a formação de porosidades e melhora a textura da superfície.
Fusayama, em 1977, propôs o condicionamento ácido em dentina com a finalidade de remover completamente a “smear layer”, expondo as fibras colágenas. Esse autor preconizou também o uso de adesivos a base de Fenil-P, HEMA e BIS-GMA (ésteres fosfonados), capazes de unirem-se ao colágeno.
A partir desses novos conhecimentos, Nakabayashi, em 1982, definiu adesão dentinária como um entrelaçamento físico-químico do adesivo com a malha de colágeno, onde os monômeros hidrófilos que compõem os adesivos interpenetram de modo micro-mecânico na teia de fibras de colágeno expostos, formando uma estrutura mista com fibras envolvidas por resina e cristais de hidroxiapatita, batizada como camada híbrida.
e de 2 passos, onde o primer e o adesivo são acondicionados no mesmo frasco, por esse motivo também conhecidos como sistemas de frasco único.
e de passo único ou todos em um (“all in one”), assim denominados devido ao fato do primer e do adesivo, apesar de acondicionados separadamente, serem misturados nas devidas proporções e aplicados concomitantemente ao substrato
Os adesivos ionoméricos são considerados os únicos materiais auto-adesivos às estruturas dentárias. O ácido polialkenóico é utilizado como pré – tratamento de superfície, removendo a “smear layer” e expondo as fibras colágenas na profundidade de 0,5 –1 µm. Posteriormente os componentes do ionômero de vidro interpenetram, estabelecendo uma adesão micro-mecânica, somada a adesão química obtida pela interação iônica do grupo carboxílica presente no ácido polialkenóico com os íons cálcio presentes na hidroxiapatita do substrato.
Em relação aos cimentos resinosos, várias marcas comerciais são apresentadas no mercado odontológico
Ceballos et al., em 2006, avaliaram as características mecânicas de 03 cimentos resinosos utilizados na fixação de pinos de fibras. Nesse estudo foi utilizado um cimento autopolimerizável (químico), um fotoativado e um dual, do mesmo fabricante e segundo suas especificações. Os autores mensuraram a microdureza, o módulo de elasticidade e a deformação elástica. A interface dentina / cimento resinoso / pino de fibras foi observado por meio de microscopia eletrônica de varredura. Após a análise dos resultados, os autores concluíram que o cimento fotoativado possui os valores mais elevados de microdureza e módulo de elasticidade, com maior tendência à fratura (mais friável). O cimento químico (autopolimerizável) apresentou os maiores valores de deformação elástica, no entanto, seu módulo de elasticidade e microdureza foram significativamente mais baixos. Sendo o cimento resinoso dual a melhor combinação dessas propriedades. Bouillaguet et al (2003), por meio de ensaios de micro-tração, estudaram a forçå de adesão de cimentos resinosos e ionoméricos à dentina radicular em canais íntegros e alargados. Utilizaram Single Bond + RelyX; ED Primer + Panavia F; C&B Metabond e Fuji Plus. Após os testes, os autores verificaram que a força de adesão nos canais intactos era significante menor do que nos canais alargados e que os cimentos Rely X e Panavia F apresentaram maior força de adesão que os demais cimentos. Após a análise dos resultados, concluiram que o “stress” gerado pela contração de polimerização ou problemas de acesso ao canal podem ter determinado uma menor adesão nos canais íntegros, sugerindo que os canais não devem ter uma profundidade grande e devem ter um remanescente coronário suficiente para dar suporte e facilitar os procedimentos de cimentação.
Em relação à presença do eugenol presente em diversos cimentos de obturação endodôntica, Mannocci et al., em 2001, avaliaram a infiltração de restaurações protéticas realizadas sobre dentes tratados endodonticamente e obturados com cimentos à base de eugenol (Pulp Canal Sealer) e sem eugenol (AH-26). Os dentes foram restaurados com pinos de fibras de carbono e fibras de quartzo, cimentados com fosfato de zinco, All Bond 2 – condicione e lave de 3 passos, Panavia 21 e Panavia F (ambos com polimerização por oxi-redução). Os autores verificaram que não havia diferença nos resultados quanto à presença ou não de eugenol no cimento endodôntico. Hagge et al., em 2002, realizaram testes de tração em pinos metálicos (Para Post), cimentados com cimento resinoso (Panavia 21-polimerização por oxi-redução) em canais radiculares previamente selados com 03 materiais: Kerr- Pulp Canal Sealer (eugenol); Sealapex (hidróxido de cálcio) e AH-26 (resina epóxica). Após a análise dos resultados os autores concluíram que a formulação química dos cimentos endodônticos não afeta significativamente a retenção de pinos fixados com cimento resinoso.
Em relação às soluções empregadas no preparo do canal radicular, a literatura demonstra que o hipoclorito de sódio em altas concentrações, altera as propriedades biomecânicas do substrato dentinário, diminuindo de forma significativa os valores de resistência flexural e módulo de elasticidade, além de influenciar na microdureza e microrugosidade. Somado a esses efeitos adversos, o oxigênio proveniente da dissociação do NaOCl, inibe a reação de polimerização dos adesivos e também dificulta a infiltração dos monômeros resinosos na dentina desmineralizada e nos túbulos dentinário. (Ozturk, 2004, Fuentes et al, 2004). O gluconato de clorexidina a 2% manteve as propriedades físicas e mecânicas da dentina inalteradas, não influenciou na resistência dos sistemas adesivos testados, e possui, ainda, benefícios adicionais como substantividade e ação inibitória da atividade colagenolítica, que podem contribuir para prolongar a longevidade da união adesiva. Por esses motivos a utilização de clorexidina antes da realização de procedimentos adesivos torna-se uma excelente alternativa. (Silva et al, 2005) *
Nota de rodapé: Kawagoe ST. Incompatibilidade entre sistemas adesivos, cimentos e substâncias químicas auxiliares endodônticas. Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Endodontia do Hospital de Aeronáutica de São Paulo, para obtenção do Título de Especialista, São Paulo, 2007).
Juntamente com os adesivos dentinários, resinas e cimentos resinosos, a introdução de pinos de fibra de vidro possibilita a reconstrução do elemento dental em um único bloco. Basicamente, é formado por fibras de vidro dispostas longitudinalmente, envoltas por uma matriz de resina epóxica ou de Bis-GMA
Uma das principais vantagens dos pinos de fibra de vidro é o seu módulo de elasticidade (40 GPA) muito próximo da dentina (16,8 Gpa) e de alguns cimentos (20 Gpa), o qual forma um sistema integrado. Apresentam-se comercialmente com conicidades e diâmetros variados, podendo ser adaptados aos diferentes formatos do canal radicular. Quando necessário, seu corte deve ser sempre no sentido transversal com o uso de brocas diamantadas refrigeradas à água.
Nessa situação, a preferência é de que a restauração seja realizada na mesma sessão, imediatamente após o término da obturação endodôntica.
b) Limpeza adequada da câmara pulpar. A remoção de restos de cimento obturador das paredes coronárias é realizada com bolinhas de algodão e álcool, complementada com broca esférica de baixa rotação,
e) Inserção da resina composta na câmara pulpar; pela técnica incremental, minimizando os efeitos de contração.
Quando a substituição da restauração anterior resulta em perda de estrutura dental, torna-se necessária a confecção de restaurações indiretas. Após promover o selamento e proteção da obturação endodôntica com o núcleo de preenchimento com resina composta, prepara-se a restauração indireta sobre esse núcleo, que além de servir de base para o preparo, serve também como reforço da estrutura dental.
b) Limpeza adequada da câmara pulpar. A remoção de restos de cimento obturador das paredes do canal é realizada com bolinhas de algodão e álcool, complementada com broca esférica de baixa rotação,
Nessa condição, existe a necessidade da utilização de núcleos e pinos intra-radiculares. Temos como opções, os retentores metálicos fundidos e os pinos imediatos metálicos ou não metálicos.
Após o preparo do canal protético, alguns cuidados clínicos devem ser observados na instalação dos retentores intra-radiculares:
Heling et al (2002) após uma revisão da literatura, sugerem que desde a fase do preparo do canal protético até a cimentação do pino seja feita com isolamento absoluto no menor tempo possível.
Justifica-se, portanto, o uso dos pinos não metálicos, principalmente os de fibra de vidro, instalados na mesma sessão da obturação endodôntica pelo Endodontista. Este tem a vantagem de:
b) todas as etapas são realizadas sob isolamento absoluto, garantindo a integridade do remanescente obturador e
A colocação de pinos cimentados diretamente com cimento dual apresenta como grande desvantagem uma grande quantidade de cimento, que resulta em menor retenção e resistência
Fig. 20: falha da cimentação em pino de fibra de vidro. Gentilmente cedida pelo Prof. Mário de Góes – Fac. Odontol. De Piracicaba – Unicamp – SP.
Através de um caso clínico faremos a descrição da técnica passo-a-passo. Paciente indicada para substituição das restaurações protéticas com finalidade estética.
Fig. 22: Radiografia inicial de diagnóstico.Está indicado nesse caso, a utilização de retentor de fibra de vidro moldado com resina composta, objetivando um aumento da resistência radicular, retenção e estética.
Preparo do espaço protético. Remoção do material obturador com instrumento aquecido até o comprimento desejado,
Limpeza das paredes do canal para remoção de restos de material de obturação com pincel tipo microbrush embebido em álcool. Uma broca de acabamento com granulação fina ou broca de largo, ambos montados em baixa rotação é utilizada para remover paredes contaminadas pelas substâncias químicas endodônticas
Para a hidridização da dentina, utilizamos o sistema auto-condicionante com 2 soluções: primer e bond,
Secagem com ponta de papel absorvente para remoção de qualquer resíduo líquido, impedindo completa modelagem do pino
Fotopolimerização por 30 segundos. Clinicamente, o passo de hibridização é extremamente dependente da qualidade da fonte de luz. Recomendo checar periodicamente o correto funcionamento do aparelho fotopolimerizador
Fig. 27: isolamento do canal com clorexidina gel 2%.Clinicamente, é importante o uso de isolamento hidrossolúvel, para a fácil remoção após a lavagem com água. Está contra-indicado o uso de vaselina que possa deixar remanescente de gordura nas paredes.
Checar se o pino selecionado alcança o comprimento do preparo protético, a inclinação vestibular e lateral para correta inserção,
Com leve pressão, o conjunto pino / resina é introduzido no interior do canal até o comprimento do preparo
Fotopolimerização por 5 segundos, para polimerizar a resina na porção cervical, permitindo a remoção do pino sem deformar a resina
Cuidadosamente, o conjunto é removido do interior do canal com pequenos movimentos, sem deformar a estrutura interna,
O pino moldado e o canal são limpos com ácido fosfórico 37% para remoção total do isolante. Lava-se copiosamente com água destilada e promove-se a secagem
a) Maior resistência e retenção ao conjunto raiz/restauração utilizando os conceitos de adesividade,
c) ausência total de recontaminação do canal radicular, proporcionando um melhor prognóstico de longevidade ao elemento dental.
O alto índice de sucesso alcançado pelos tratamentos odontológicos deve-se aos esforços de clínicos e pesquisadores, na constante busca por técnicas e materiais que permitam recuperar a saúde bucal de nossos pacientes. Vivemos hoje na era da informática, com radiografias digitais, scanner de modelos, microscopia clínica, laser e outros equipamentos que permitem a execução de uma Odontologia de excelência.
A especialidade da Endodontia conheceu avanços notáveis, como a introdução de novos instrumentos de preparo do canal radicular, da microscopia clínica que nos permite visualizar e manipular corretamente a intrínsica anatomia radicular, substâncias químicas mais eficientes para limpeza e desinfecção e não tóxicas aos tecidos periapicais e novos materiais obturadores.
Mas, com a introdução de novos materiais e técnicas, torna-se obrigatório a mudança de atitude por parte dos profissionais clínicos e especialistas. Continuamos a enfrentar um inimigo comum, os microrganismos e suas toxinas, que resultam no fracasso do tratamento efetuado.
A Endodontia vai além da obturação do canal radicular. É necessário manter a integridade de tratamento durante todos os processos da reabilitação dental. Uma atitude positiva é participar do processo restaurador, por exemplo, conhecendo e aplicando os novos materiais restauradores, como os adesivos dentinários e resinas; sugerir os tipos e instalar os retentores intra-radiculares, qualificando o selamento e reforço radicular.
Cabe ao Protesista, reconhecer que a demora na restauração definitiva é responsável pela a micro-infiltração e aumenta a incidência das fraturas coronárias. Todo e qualquer procedimento intra-radicular, como moldagens e cimentações de núcleos metálicos fundidos obriga os mesmos cuidados de descontaminação e limpeza das paredes do canal radicular obtidas durante o tratamento endodôntico.
A responsabilidade pela manutenção da longevidade do tratamento é responsabilidade de todos os profissionais envolvidos, durante todas as etapas do processo restaurador. Existe, portanto, a necessidade de interação entre as especialidades, com um único objetivo, que é de proporcionar o restabelecimento da saúde de nossos pacientes.
Professor do Curso de Especialização de Endodontia da Associação Brasileira de Cirurgiões-Dentistas – ABCD – SP.
Agradecimento aos Professores do Curso de Pós-Graduação em Odontologia Estética do SENAC – SP, em nome do coordenador Professor Oswaldo Scopin de Andrade, pela colaboração no desenvolvimento dos casos clínicos.