Técnicas Complementares: Biópsia Testicular
O termo MicroTESE vem do inglês "Microdissection Testicular Sperm Extraction", a técnica também é conhecida como Microdissecção Testicular. Sua aplicação está diretamente relacionada a um problema que acomete cerca de 10% dos homens com queixas de infertilidade: a azoospermia não obstrutiva (ANO).
O paciente azoospérmico é aquele que após a avaliação de duas ou mais amostras do líquido seminal, não possui espermatozoides no ejaculado. Sua etiologia pode ser dividida em dois grandes grupos: falha no transporte e exteriorização dos espermatozoides no percurso do trato reprodutor (azoospermia obstrutiva) e falha na produção dos espermatozoides
(azoospermia não obstrutiva), esta última com inúmeras causas (tabela 1).
Tabela 1 – Causas de Azoospermia.
- Vasectomia/Iatrogênia
- Obstrução pós-trauma
- Agenesia congênita e bilateral
dos vasos deferentes
- Anomalias Wolffianas
- Defeitos cromossômicos
- Infecções testiculares
- Aplasia de células germinativas
- Quimioterapia/Radioterapia
- Varicocele/Trauma vascular
- Síndromes de resistência
- Defeitos enzimáticos
- Agenesia congênita dos testículos
- Estilo de vida (Uso de
anabolizantes, tabagismo,
banhos de sauna, etc.)
Vale lembrar que havendo um espermograma com ausência de espermatozoides, a confirmação da azoospermia é de vital importância, já estudos indicam falha diagnóstica de até 20% dos casos inicialmente definidos como azoospérmicos. A avaliação do sêmen do paciente azoospérmico deve ser feita após centrifugação de, no mínimo, 1000G por 15 minutos, para descartar quantidades muito pequenas de espermatozoides na amostra (criptozoospermia).
Até recentemente assumia-se que homens com ANO eram inférteis e não teriam tratamento. Sua única opção seria escolher entre a utilização de sêmen de doador para a fertilização dos óvulos da sua parceira ou optar pela adoção. No entanto, na última década do século XX, observou-se que a avaliação direta de espécimes de biópsia testicular nos pacientes com ANO frequentemente apresentava espermatozoides. A interpretação deste achado levou à conclusão lógica de que homens com ANO poderiam apresentar uma produção muito limitada de espermatozoides no parênquima testicular. Mas, justamente pela pouca quantidade, eles não sobreviveriam ao trânsito até a ejaculação.
Entretanto, o fator essencial no tratamento dos pacientes com ANO está relacionado aos benefícios obtidos com a técnica ICSI. Após a descoberta de que os espermatozoides obtidos diretamente dos testículos poderiam ser utilizados com sucesso nos procedimentos para injeção de óvulos, uma nova opção de tratamento passou a ser oferecida: a combinação da biópsia testicular para captação de espermatozoides com a ICSI.
Porém, a abordagem para tratamento dos pacientes com ANO pode ser um processo complexo. Nem sempre a melhor tática de captação envolve uma biópsia testicular seguida de reprodução assistida. Quando houver tratamento clínico disponível, como em alguns casos de hipogonadismo hipogonadotrófico, a avaliação criteriosa e a correção adequada podem ser bem-sucedidas. Por outro lado, na maioria dos pacientes com ANO, a biópsia testicular para captação de espermatozoides dos testículos, seguida da ICSI, pode ser o único caminho para solucionar a infertilidade.
Desde o início, a técnica da MicroTESE passou a oferecer melhores resultados na obtenção de espermatozoides nos pacientes com ANO, do que a biópsia convencional, sem o auxílio microscópico. O sucesso da MicroTESE relaciona-se aos diversos mecanismos de falha na produção de espermatozoides. Apesar de azoospérmicos, muitos pacientes com ANO apresentam focos diminutos intratesticulares de espermatogênese normal, espalhados pelo parênquima. Este fato foi essencial para a indicação da abordagem cirúrgica e obtenção de espermatozóides nesses casos.
A MicroTESE veio contribuir melhorando a capacidade de explorar uma área maior do parênquima testicular, de forma seletiva e menos traumática. Desde então, diversos centros passaram a utilizar a técnica e observar resultados promissores. Mas, apesar de uma maior chance de recuperar espermatozoides, a abordagem microcirúrgica favorecia a remoção de fragmentos menores do parênquima testicular, em comparação com a TESE convencional. Esta descoberta, aliada ao fato de que a magnificação ótica facilitaria a preservação vascular do parênquima durante a seleção dos túbulos seminíferos, tornou essa técnica o método de eleição para tratamento dos pacientes com ANO.
Em uma revisão recente, a MicroTESE demonstrou ser o método mais seguro para obtenção de espermatozoides, com as menores taxas de complicações, podendo ser ainda menores que a aspiração testicular com agulha fina (TESA). Os nossos dados confirmam os achados da literatura. Observamos taxas de recuperação de espermatozoides próximas a 60%. Além disso, a utilização da ICSI como técnica de reprodução assistida, gerou resultados excelentes, proporcionando taxas de gravidez de até 50%. (Tabela 1).
Tabela 1 – Resultados de 56 MicroTESE realizadas em 53 pacientes.
Recuperação de SPTZ: 32 casos (n=56)
Média de idade masculina (anos)
Média de idade feminina (anos)
Total oócitos/Total de M II*
Média de embriões do tipo A transferidos por caso
37.3 ± 6.1
355/268
A type: 1.90
SPTZ para congelamento
Taxa de recuperação de SPTZ
Um dado adicional foi a possibilidade de oferecer, nos casos positivos, uma quantidade maior de espermatozoides para congelamento. Isto aumentou a chance do casal incrementar o número de tentativas sem a necessidade de reoperações para nova captação de espermatozoides.
As taxas de sucesso estão diretamente associadas ao padrão histológico de cada caso. Dados da literatura indicam que pacientes com Hipoespermatogênese, Parada de Maturação e Síndrome de Sertoli cell-only, têm chance de recuperação de espermatozoides na MicroTESE de cerca de 79, 47 e 24% respectivamente. Quanto aos nossos casos de ICSI e MicroTESE para o tratamento de pacientes com ANO, observamos índices ainda melhores para as taxas de recuperação de espermatozoides os resultados foram: 100% para Hipoespermatogênese, 84% para Parada de Maturação e 19% para Aplasia de células Germinativas. (Tabela 2).
Tabela 2: Análise histológica pós-operatória de 53 pacientes submetidos à MicroTESE.
A MicroTESE é um procedimento ambulatorial, realizado com uma leve sedação via inalatória, em que o paciente pode ser liberado no mesmo dia. A microcirurgia pode levar de uma a quatro horas, dependendo do caso.
O procedimento consiste em uma pequena incisão cirúrgica sobre o escroto, por onde ambos os testículos podem ser acessados. Em seguida, é feita uma incisão no testículo selecionado para que, com a ajuda do microscópio, o cirurgião possa selecionar os túbulos seminíferos com maior chance de conter espermatozoides. À medida que os túbulos são selecionados e retirados do testículo, uma equipe de biólogos examina o material e armazena os espermatozoides. Quando nenhum espermatozoide é encontrado no primeiro testículo, procede-se a abordagem do testículo oposto pela mesma incisão. Após a exploração de ambos os testículos e a avaliação laboratorial, mesmo quando nenhum espermatozoide é encontrado em um primeiro momento, todo tecido obtido é submetido a um processo de digestão enzimática, para proporcionar a maior chance de sucesso por procedimento. Nos casos de insucesso, pode-se repetir a cirurgia em um período mínimo de seis meses de recuperação.
Em resumo, para nós a MicroTESE em conjunto com a ICSI é o método mais indicado para o tratamento da maioria dos pacientes com ANO e deve ser considerado antes de indicar a fertilização com espermatozoides de doadores nos ciclos de reprodução assistida.
Para que a primeira consulta seja o mais didática possível, a Clínica solicita ao paciente que tenha em mãos todas as avaliações de infertilidade já realizadas. Isto inclui exames de laboratório, de sêmen, de biópsia, de imagem e genéticos.