Rev. bras. ter. intensiva vol.30 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2018 Epub Mar 01, 2018
http://dx.doi.org/10.5935/0103-507x.20180002
Antônio Aurélio de Paiva Fagundes Júnior1 2
Renato Bueno Chaves2
Amanda Robassini dos Santos2
Humberto Alves de Oliveira3
Marcello Henrique Paschoal2
1Unidade de Terapia Intensiva, Hospital Ortopédico e Medicina Especializada - Brasília (DF), Brasil.
2Unidade de Terapia Intensiva, Instituto de Cardiologia do Distrito Federal - Brasília (DF), Brasil.
3Departamento de Cirurgia Torácica, Hospital de Base do Distrito Federal - Brasília (DF), Brasil.
A oxigenação por membrana extracorpórea tem sido utilizada para tratamento de hipoxemia refratária em muitos cenários clínicos. Os princípios fundamentais do manejo do paciente com hemoptise maciça são a proteção da via aérea e do pulmão sadio, a localização da fonte de sangramento e o controle da hemorragia. Relatamos o caso de uma paciente com insuficiência respiratória aguda associada à hemoptise maciça secundária à laceração pulmonar durante cirurgia cardíaca. O uso da oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial permitiu a sobrevivência da paciente, porém, devido à grande dificuldade no manejo dos coágulos pulmonares após hemoptise, foi necessário o uso de terapia incomum, com infusão endobrônquica de trombolítico, conforme descrito em raros casos na literatura.
Descritores: Oxigenação por membrana extracorpórea; Hemoptise; Fibrinolíticos; Relatos de casos
Em pacientes com insuficiência respiratória aguda grave, a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) é uma estratégia salvadora de vidas enquanto se aguarda a recuperação da injúria pulmonar.(1) No entanto, são muito raras as descrições de hemoptise maciça cujo tratamento incluiu uma estratégia com uso de ECMO.(2) Mais raros ainda são os relatos de uso de trombolíticos endobrônquicos para remoção de coágulos em pacientes com hemoptise. Não há relato na literatura do uso desta terapia endobrônquica associada em paciente em uso de ECMO.
Descrevemos o caso de uma paciente do sexo feminino, 46 anos, portadora de valvopatia reumática, com passado de plastia das valvas mitral e tricúspide 6 anos atrás, internada por insuficiência cardíaca associada à insuficiência mitral e aórtica. O ecocardiograma na internação revelava miocardiopatia dilatada do ventrículo esquerdo (diâmetro diastólico: 65mm; diâmetro sistólico: 42mm) de grau importante, com fração de ejeção de 68% e pressão sistólica de artéria pulmonar de 49mmHg. O exame revelou insuficiência mitral acentuada e estenose moderada, além de insuficiência aórtica moderada e insuficiência tricúspide leve.
A paciente foi submetida à troca valvar mitral e aórtica por próteses mecânicas. No intraoperatório, apresentou laceração iatrogênica do pulmão esquerdo, com insuficiência respiratória aguda grave e refratária, associada à hemoptise maciça. Houve falência na tentativa de intubação seletiva. A laceração foi corrigida cirurgicamente, mas não foi realizada arteriografia.
Evoluiu com hipoxemia refratária (pressão parcial de oxigênio - PaO2 de 54mmHg, saturação de oxigênio - SatO2 de 84% e fração inspirada de oxigênio - FiO2 de 100%) e hipercapnia (pressão parcial de dióxido de carbono - PaCO2 de 109mmHg e pH de 6,9). O ecocardiograma intraoperatório revelou função biventricular preservada, porém a pressão sistólica da artéria pulmonar era de 62mmHg. Foi instalada ECMO venovenosa (ECMO VV), ainda no intraoperatório, porém, devido à grave instabilidade hemodinâmica associada (noradrenalina 1mcg/kg/minuto, vasopressina 0,04u/minuto e dobutamina 10mcg/kg/minuto) e a problemas com o fluxo da ECMO VV, optou-se pela mudança imediata para ECMO venoarterial (VA) (MAQUET® Rotaflow RF 32 Console, Quadrox PLS System). Uma cânula 17Fr foi instalada na artéria femoral esquerda e outra cânula, de 21Fr, na veia femoral direita, tendo sido esta posicionada no átrio direito, guiado por ecocardiografia, ambas no intraoperatório e por dissecção. Foi instalada uma cânula de reperfusão (6Fr) anterógrada na artéria femoral superficial esquerda, por dissecção. A pressão arterial invasiva foi instalada na artéria radial direita. Programamos a ECMO VA a 4.200rpm, fluxo 4L/minuto, Sweep 4L/minuto, com FiO2 de 80%. A programação inicial da ventilação mecânica foi feita em modo controlado a pressão, com pressão positiva expiratória final (PEEP) de 10cmH2O, FiO2 de 25%, frequência respiratória: 12irpm, pressão controlada de 15cmH2O, pressão de platô 25cmH2O, mantendo-se o volume corrente em 5mL/Kg. O lactato à admissão na unidade de terapia intensiva era 4,8mmol/L e, após 24 horas em ECMO, 2,1mmol/L.
Evoluiu no pós-operatório com formação de grande quantidade de coágulos na árvore brônquica, de difícil remoção por conta de seu ressecamento. Foram realizadas broncoscopias sequenciais no pós-operatório imediato, no primeiro e segundo dias pós-operatório, na tentativa de remoção de coágulos − todas sem sucesso (Figura 1).
Somente após 48 horas de instalação da ECMO VA e quando houve segurança quanto ao controle da hemoptise, optou-se pelo início de anticoagulação com heparina não fracionada endovenosa (500 unidades por hora), para manter um tempo de coagulação ativada entre 150 a 180 segundos.
Figura 1 Raio X de tórax à admissão revelando extensa opacidade em todo hemitórax esquerdo, secundária à laceração do pulmão esquerdo, associada à hemoptise maciça.
Apresentou melhora hemodinâmica progressiva, com suspensão das drogas vasoativas no segundo dia pós-operatório, porém persistia com quadro pulmonar grave, dependente de ECMO, sem tolerar a redução de FiO2 deste dispositivo. No terceiro dia pós-operatório, foi feita infusão de estreptoquinase endobrônquica (30.000u/30mL), sendo infundido 10mL a cada 15 minutos (total de três infusões de 10mL), com remoção posterior de grande quantidade de coágulos. O processo foi repetido em 3 dias seguidos, a partir dos quais se notou grande melhora do quadro pulmonar, tanto do ponto de vista radiológico quanto gasométrico (Figura 2). Houve possibilidade de redução progressiva da FiO2 pela ECMO, com manutenção de PaO2 e SatO2 adequadas (relação PaO2/FiO2 acima de 300 com FiO2 pela ECMO de 21% e FiO2 de 40% à ventilação mecânica.Após 4 dias de assistência, programou-se a retirada da ECMO. A paciente encontrava-se sedada (Escala de Agitação e Sedação de Richmond - RASS: 5) com midazolam e fentanil, sem drogas vasoativas, com pressão arterial média de 66mmHg, frequência cardíaca de 77bpm, lactato arterial de 1,1mmoL/L, saturação venosa central de oxigênio (SVcO2) de 76% e gasometria arterial revelando bicarbonato de 24mEq/L, com relação PaO2/FiO2 de 305. Apresentava FiO2 de 40% à ventilação mecânica e 21% por meio da ECMO. Mantinha bom débito urinário, com creatinina 1,0mg/dL e ureia 70mg/dL.
Figura 2 Raio X de tórax revelando melhora do quadro radiológico após uso de trombolítico endobrônquico.
Realizou-se ecocardiograma à beira do leito, com redução da assistência pela ECMO para 1.500rpm, correspondente a fluxo de 1,3L/minuto. Nesta condição, o exame revelou fração de ejeção estimada em 45%, integral velocidade tempo na valva aórtica de 14cm e velocidade sistólica da onda S do Doppler tecidual do anel mitral de 9cm/s. Diante dos dados clínicos e ecocardiográficos, a paciente foi retirada de ECMO após 91 horas de assistência.
No sexto dia pós-operatório, iniciou-se antibioticoterapia devido à sepse de foco pulmonar, tendo feito uso de vancomicina e meropenem por 10 dias, com boa resposta clínica. As culturas solicitadas (hemoculturas, urocultura e cultura de aspirado traqueal) não identificaram o crescimento de microrganismos.
Devido à melhora respiratória progressiva, realizou-se extubação após 7 dias de ventilação mecânica, 3 dias após a retirada de ECMO. A paciente evoluiu com paresia de membro inferior esquerdo, com detecção de lesão nervosa periférica relacionada ao sítio de canulação arterial da ECMO.
Apresentou boa evolução clínica, com recuperação completa do quadro respiratório (Figura 3) tendo recebido alta hospitalar no 30º dia pós-operatório, ainda com paresia de membro inferior esquerdo (força muscular grau 3 pelo Medical Research Council). Foi realizado acompanhamento ambulatorial da paciente, que retomou suas atividades habituais, com independência. Permaneceu assintomática do ponto de vista respiratório e cardiovascular, tendo mantido uso ambulatorial de varfarina 35mg/semana, enalapril 5mg/dia e carvedilol 12,5mg/dia. O ecocardiograma de controle após 6 meses da alta revelava fração de ejeção de 52,82% com prótese mecânica em posição mitral normofuncionante, insuficiência valvar mitral discreta, gradiente diastólico máximo de 14mmHg e médio de 5,5mmHg. Prótese mecânica em posição aórtica normofuncionante. O gradiente sistólico máximo era de 21mmHg e médio de 11mmHg. Disfunção sistólica de ventrículo esquerdo de grau discreto, com aumento acentuado do átrio esquerdo e moderado aumento do diâmetro do ventrículo esquerdo (diâmetro diastólico: 58mm; diâmetro sistólico: 42mm). Observou-se também insuficiência tricúspide discreta, permitindo estimar a pressão sistólica de artéria pulmonar em 43mmHg.
Figura 3 Tomografia computadorizada de tórax realizada no 25º dia pós-operatório revelando recuperação do quadro pulmonar.
A paciente recebeu alta do ambulatório de valvopatias do Instituto de Cardiologia do Distrito Federal, em Brasília, após 6 meses da alta hospitalar, para manutenção de seu acompanhamento em sua cidade natal, no Estado da Bahia (Figura 4).
Figura 4 Linha do tempo de evolução do relato de caso.ECMO - oxigenação por membrana extracorpórea; VA - venoarterial.
O uso de ECMO em casos de insuficiência respiratória aguda grave e refratária vem se tornando a terapia padrão em todo o mundo.(1) Porém, sua utilização em casos de hemoptise maciça é raramente descrita na literatura.(2)
No caso relatado, a única opção que permitiu a sobrevivência da paciente a um quadro agudo, de muito rápida instalação e refratário às medidas iniciais foi a assistência circulatória e respiratória com ECMO VA.
Em função do controle da hemoptise, foi possível o início da anticoagulação com heparina não fracionada, de forma segura e sem complicações. O suporte hemodinâmico por meio da ECMO VA, associado a correção da volemia, perdas sanguíneas e normalização da PaO2 e PaCO2, permitiu a redução e a posterior retirada das drogas vasoativas.
No entanto, por conta da grande quantidade de coágulos ressecados identificados durante as broncoscopias realizadas, não houve melhora do quadro respiratório nos dias subsequentes. Desta forma, foi realizada busca na base de dados PubMed, utilizando os termos "massive hemoptysis and thrombolytic". A busca resultou 26 artigos, sendo 3 casos raros(4-6) tratados com sucesso com uso de trombolítico por infusão por broncoscopia. Desta forma, realizou-se o procedimento de modo semelhante.
Diluímos estreptoquinase em solução fisiológica 0,9%, formando solução de 1.000u/mL, tendo sido infundidos 10mL; em seguida, foi realizada toalete brônquica com remoção dos coágulos. Repetimos o procedimento três vezes, com intervalo de 10 minutos entre cada infusão e posterior toalete. A terapia foi repetida diariamente durante 3 dias consecutivos. A administração de trombolítico endobrônquico permitiu remoção de coágulos de forma efetiva, que anteriormente não tinha sido possível, assegurando melhora clínica significativa da paciente.
Houve melhora radiológica importante, como pode ser visto nas imagens sequenciais (Figuras 1, 2 e 3). Foi possível a retirada de ECMO após 91 horas de assistência, e a extubação ocorreu após 7 dias de ventilação, com recuperação completa do quadro pulmonar demonstrada pela tomografia de tórax realizada antes da alta hospitalar.
A utilização de ECMO com sucesso em pacientes com insuficiência respiratória secundária à hemoptise está bem descrita na literatura,(7-10) apesar do alto risco de sangramento após a instalação pela necessidade de anticoagulação. No entanto, este é o primeiro caso descrito na literatura em que encontramos a documentação do uso do tratamento com trombolítico endobrônquico em paciente com assistência com ECMO VA.
O Instituto de Cardiologia do Distrito Federal é um hospital terciário, filantrópico, referência no Distrito Federal para a realização de cirurgias cardíacas por meio de convênio com o Sistema Único de Saúde (SUS). Dispõe de equipe de cirurgia cardíaca e equipe de perfusionistas em tempo integral, e tem experiência com a realização de ECMO VV e VA. Trata-se de terapia habitualmente utilizada na instituição para tratamento de choque cardiogênico, falência ventricular após cardiotomia e falência de enxerto após transplante cardíaco. No ano de 2016, foram realizados 48 casos de ECMO VA, sendo 21 em pacientes adultos e 17 em pediátricos. Somente em função da experiência da equipe na instalação de ECMO, foi possível a rápida definição de conduta, evitando a evolução para uma falência orgânica múltipla.
Descrevemos o caso de uma complicação no intraoperatório de cirurgia cardíaca, que levou à insuficiência respiratória aguda grave e à hemoptise maciça, necessitando de instalação imediata de oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial. Além disto, foi necessário o uso de trombolítico por via endobrônquica, para remoção de coágulos. Esta é uma terapia de exceção, e este foi o primeiro caso descrito.
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Recebido: 06 de Dezembro de 2016; Aceito: 19 de Abril de 2017
Autor correspondente: Antônio Aurélio de Fagundes Jr., Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Ortopédico e Medicina Especializada, SGAS 613, Conjunto C, CEP: 70200-730 - Brasília (DF), Brasil, E-mail: antonioaurelio.jr@gmail.com