http://dx.doi.org/10.1590/0103-11042018s409
Lidiane Sales Vieira1
1Prefeitura Municipal de Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG), Brasil. Orcid: https://orcid.org/0000-0001-7386-4377 lidianevieira@pbh.gov.br
2Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Faculdade de Medicina, Departamento de Medicina Preventiva e Social (MPS) - Belo Horizonte (MG), Brasil. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-2240-6146 soraya@nescon.medicina.ufmg.br
PALAVRAS-CHAVE Promoção da saúde; Colaboração intersetorial; Serviços de saúde escolar; Políticas públicas de saúde
KEYWORDS Health promotion; Intersectoral collaboration; School health services; Public health policy
A escola como cenário de saúde coletiva passa por potencialidades que se justificam tanto pela expressividade sociodemográfica relacionada à infância e adolescência como pelo enfrentamento estratégico de vulnerabilidades que acometem o público presente no ambiente escolar1. Segundo a Organização Mundial da Saúde2, a abertura da escola aos propósitos de saúde como prioridade pública apoia-se na compreensão de que um programa de saúde escolar eficaz seja um dos investimentos mais promissores da nação para melhorar simultaneamente educação e saúde. Dessa forma, em todo o mundo, os problemas elencados como as principais causas de morbidade e mortalidade entre crianças e adultos podem ser prevenidos ou reduzidos com programas de saúde escolar e saúde juvenil2.
Nessa perspectiva, a integração entre saúde e escola se referencia na intersetorialidade delineada com a convocação de diferentes setores para a realização conjunta de intervenções promotoras de melhores condições de vida e saúde3. Assim sendo, a relação saúde-escola também se ancora na promoção de saúde determinada como processo de autonomia e ampliação das possibilidades de indivíduos e comunidades no controle sobre sua saúde e qualidade de vida4,5.
No Brasil, os princípios da saúde na escola foram incorporados nos projetos nacionais conforme as políticas públicas foram aproximadas do movimento global das escolas promotoras de saúde6. Nos anos 1990, houve um esforço nacional para a apropriação do conceito de escolas promotoras de saúde7 e, em 2007, os Ministérios da Saúde e Educação elaboraram e aprovaram a regulamentação do Programa Saúde na Escola (PSE)8. A publicação desse decreto representou um marco no processo de apropriação do espaço escolar como campo de saúde9.
O PSE preconiza ações intersetoriais e de mobilização de parceiros na rede de atenção básica à saúde e ensino fundamental público a fim de qualificar o cuidado individual e coletivo e reduzir os riscos e agravos que acometem crianças e adolescentes, ampliando mecanismos de enfrentamento e cuidado integral8,10. Desde sua institucionalização, o PSE apresentou avanços e importantes desafios, e sua agenda de adesões expandida nos marcos regulatórios11,12 também é perpassada de ações frequentemente problematizadas na perspectiva das conexões entre setores13.
Proposta ampla, que considera a comunidade na qual se insere e a sociedade na qual se estrutura, idealmente, a saúde na escola não trata de inserções avulsas e descontextualizadas, mas relaciona provisão de recursos específicos, ações continuadas e estratégias intersetoriais13. Assim, a escola é estabelecida como espaço cada vez mais envolto nos interesses políticos públicos intersetoriais aptos à promoção de saúde. Vale, para tanto, aprofundar a compreensão sobre o contexto, identificar as ações realizadas, bem como entender seus limites e possibilidades no andamento das situações vivenciadas.
Realizou-se pesquisa documental que consistiu na identificação de publicações institucionais nas secretarias regionais de saúde e educação do distrito sanitário e em consultas no Diário Oficial do Município (DOM), totalizando 209 documentos. Os materiais levantados se caracterizaram por documentos de primeira mão, que não receberam tratamento analítico14, tais como leis, decretos, deliberações, portarias municipais, programas e planos de governo, e documentos de segunda mão, que já foram trabalhados14, como relatórios, manuais, cartilhas e atas de designações de políticas.
Analisou-se o material segundo a linha conceitual dos modelos teóricos de saúde na escola propostos por Silva e Bodstein13. Definiram-se os pontos principais com base nas prioridades do PSE8 confirmadas durante a leitura do material: promoção de saúde na escola, organização dos serviços, ações de mobilização e divulgação, articulação intersetorial e parcerias, segundo os modelos teóricos da saúde na escola13.
A ocasião do resultado coincide com o momento de mudanças nacionais iniciadas em 2012, que, a partir do estabelecimento nacional da Semana Anual de Mobilização Saúde na Escola, inauguraram um novo momento do PSE, com enfoque no incremento de ações voltadas à abordagem e mobilização da comunidade escolar12.
Realizaram-se repasses financeiros para o PSE com montantes sempre especificados, conforme as triagens de peso e altura, avaliações oftalmológica e bucal efetuadas, não havendo especificações de custeio sobre atividades promotoras de saúde. O destaque dado às triagens clínicas anuais de saúde, oftalmológicas e nutricionais, frente à menor frequência de atividades de promoção da saúde e prevenção, também foram percebidos em estudo semelhante15. Evidências centradas em aspectos como os expostos relacionam o grau de colaboração intersetorial proposto para programas de saúde baseados na escola, em que o uso da escola como local de prestação de serviço clínico demanda nível de colaboração diferente daquele em que se propõem práticas no âmbito da promoção de saúde16.
Os aspectos relacionados à articulação intersetorial estavam presentes na maioria dos documentos, superando quatro publicações ao ano a partir de 2009. Reportada como processo sistemático de articulação e organização do sistema de saúde e tendo como pressuposto a associação junto a outros setores, a intersetorialidade trata da forma de trabalhar, governar e construir políticas públicas voltadas para a promoção da saúde e melhoria da qualidade de vida3. Imediatamente implicados na execução das ações do PSE municipal, no período de 2012 a 2016, conteúdos voltados à intersetorialidade tiveram seu ápice nos regulamentos do Município, sendo o tema abordado em seis documentos diferentes nos anos de 2011 a 2013 e em oito documentos municipais em 2015.
No campo da intersetorialidade da saúde na escola municipal, foram estabelecidas diversas parcerias, em especial envolvendo as secretarias adjuntas de segurança alimentar e nutricional, saúde, transporte e trânsito, ambiente, entre outras. É possível citar intervenções contínuas e diárias referentes à saúde bucal na rotina escolar, o incremento das atividades de combate à dengue, integração crescente da Polícia Militar às escolas e inserção gradativa de parceiros como Organizações Não Governamentais e o Serviço Social do Comércio. Evidências relativamente frequentes na análise de experiências intersetoriais assinalam que o fortalecimento da relação e comunicação saúde-educação propicia que o PSE traga inovações para o campo das relações intersetoriais e da promoção de direitos de cidadania, o que expande o paradigma saúde-educação para o envolvimento de outros setores15,17.
Um balanço das ações de comunicação para a população em geral revela que foram utilizadas, em especial, formas de comunicação alternativas tais como jornal do ônibus, com destaque para materiais impressos. A exposição deu visibilidade às informações sobre promoção da saúde e prevenção de doenças e ênfase nas ações de triagens no programa. Esse achado merece considerações especiais, uma vez que o destaque dado às atividades assistenciais em pesquisas intersetoriais relaciona o grau de integração e colaboração entre os setores15 e revela o quão o modelo 'biologicista' prevalece no contexto14. E, ainda, o fato de informes dessa natureza serem os mais divulgados à comunidade tanto fortalece o padrão tradicional de ações de saberes isolados14 como eleva as expectativas da população por intervenções centradas em prestações clínicas15.
Analisaram-se 153 relatórios distritais do PSE, referentes a um conjunto inteiro de documentos de segunda mão14 centrados no enfoque informativo e composto por relatórios e portfólios distritais referentes ao universo escolar do mesmo. Os portfólios, em específico, são relatórios de autoria da educação que materializam a coletânea de ações desempenhadas pela saúde-educação local nas escolas aderidas ao PSE.
Do conjunto de 153 documentos, mais da metade foi formulada pelo setor da saúde por profissionais vinculados à secretaria distrital, enquanto, nas proposições municipais, mais de um terço foi preparado em comum acordo pelos setores da saúde e educação. No distrito, houve apenas uma elaboração de autoria compartilhada. Os detalhes da elaboração dos documentos pesquisados levantaram indícios de fragilidades locais do trabalho intersetorial relacionadas a ações específicas e desagregadas da saúde ou da educação. Como Farias et al.18, entende-se que a possibilidade de formar um espaço integrado e participativo sob a perspectiva da promoção de saúde escolar é fundamental, ainda que repleta de entraves.
Para o andamento das ações localizadas no PSE no distrito, verificaram-se também os aspectos já pesquisados no âmbito municipal, em especial os conteúdos referentes à promoção da saúde e intersetorialidade. Seguindo o conhecimento de outros autores que concluíram ser a intersetorialidade uma forma de gestão possível e eficiente, mesmo frequentemente associada a dificuldades18, no estudo local, foram averiguadas algumas ênfases em tal perspectiva. Alguns resultados evidenciaram que o processo pode reorientar o rumo à integração entre setores, dado que, em muitas experiências, percebeu-se que o compromisso do envolvimento intersetorial foi além do encaminhamento das demandas aos setores alheios e subordinação entre setores13.
Verificou-se o envolvimento dos profissionais da cantina, da limpeza, biblioteca, informática e funcionários da manutenção escolar. As palestras, gincanas, atividades de leitura, desenho e redação, bem como as artísticas, materializaram o empenho por ambientes e comunidades mais saudáveis, condizendo, assim, com a constatação já identificada em outros estudos da intersetorialidade no PSE, que destacaram a tentativa de consolidação de práticas intersetoriais, mesmo que principiadas por ações pontuais18.
Dias et al.19 confirmam, inclusive, que investimentos dessa natureza, ainda que incipientes, demonstram a orientação por objetivos em comum e a oportunidade de confiança na capacidade dos outros em assumir responsabilidades no que se refere à saúde na escola, sem obrigatoriamente ser um profissional da área da saúde.
Procurou-se identificar outros interlocutores, além da saúde e educação, que se envolveram intersetorialmente nas ações do PSE territorial. Diferentemente do achado no estudo de Farias et al.18, observou-se que há muitas outras parcerias além da saúde e educação acessíveis ao PSE da localidade. Contudo, não se percebe a existência de envolvimento da comunidade com o programa, de forma que os sujeitos do território escolar foram reportados apenas quando da abertura da escola para eventos destinados aos pais, como feiras de cultura, ciências ou festas da família, em que também se processariam práticas do PSE. Dessa forma, é indispensável uma ação mais articulada no que tange ao envolvimento contínuo da comunidade, visto que a população do território faz jus a tal inclusão, porque, além de ser integrante cotidiana e inerente da escola, seu envolvimento é essencial para a construção da promoção de saúde nesse campo9,19.
As temáticas enfatizadas nas dimensões de promoção da saúde e prevenção de agravos, regulamentadas no decreto do PSE8, acontecem no contexto local (figura 2) e são acrescidas de outras sucedidas distritalmente, como as relativas à saúde emocional, consciência cidadã e política, enfocadas na adoção de animais abandonados, doação de sangue e o projeto da Câmara Mirim. As temáticas foram inovações distritais, que, dado o caráter incipiente, não estão detalhadas na figura 2, mas merecem a menção, visto que, diferentemente das críticas relatadas na literatura20, sua ocorrência mostra o movimento local em prol do reconhecimento das demandas próprias do território e, consequente, o empenho em práticas singulares.
Como importantes desafios, destaca-se a ausência de mecanismos para a produção de indicadores e processos de monitoramento e avaliação local da saúde escolar. Diferentemente do que acontece no âmbito municipal, no distrito não se sistematizam os dados advindos do PSE em prol de planejamentos estatisticamente fundamentados. Essa inexistência pode favorecer achados tais como os evidenciados em estudo15 que dirigiu seu enfoque às percepções de gestores, concluindo pelo baixo domínio das práticas e atuação do PSE sobre os territórios. Tendo em vista que a comunicação formal e clara levantada em outras percepções16 se opera por meio de indicadores e mensurações fundamentados, a falta dessas comunicações, alinhadas tanto nos níveis gestores como em nível de execução, podem levar à incerteza e comprometer a visão do programa.
O alcance e propósito dos regulamentos municipais envolveram distintos aspectos intersetoriais, interpretados com base em modelos teóricos de saúde na escola, segundo estudo de Silva e Bodstein13. Nos documentos municipais, coexistem esforços, de um lado, pela construção de ambientes de saúde em sintonia com os princípios da promoção da saúde e, de outro, por estabelecimentos disciplinares de hábitos de combate a agravos e adoecimentos. A maioria dos documentos de alcance municipal trouxe aspectos voltados à promoção de saúde, embora também revelasse, frequentemente, a convocação de hábitos individuais e biomédicos.
Todavia, quando se compara à evolução do distrito estudado, observa-se uma diferença substancial entre o que é regulado municipalmente e o que, de fato, se executa no território junto à comunidade escolar. A ocorrência coincide com constatações em diferentes territórios15,17, percebidas como parcerias restritas à abordagem do problema e execução unilateral de ações, o que significa que a busca de outros setores para ingresso no território escolar não é precedida ou determinada por planos e construções intersetoriais, tampouco centrada na promoção de saúde.
A prevalência de características desintegradas no distrito expõe o dilema de se operar uma política necessariamente promotora de saúde frente à ênfase de normativas limitadas e prescritivas. De fato, dificuldades semelhantes são notadas no cenário nacional, onde, mesmo frente ao conhecimento da intersetorialidade como prática estabelecida entre saúde e educação, distinguida como pilar da promoção da saúde no PSE, ela ainda não é tão estimulada em razão de entraves do cotidiano entre os setores. Há uma tentativa de consolidação de práticas intersetoriais que, na maioria das vezes, são substituídas por ações pontuais18. Essas considerações se confirmam com a posse dos dados do distrito sanitário estudado, os quais, em diversas ocasiões, concentraram abordagens temporárias no que tange a ações de higienização e escovação, divulgação de campanhas tais como o combate a dengue, alimentação saudável, desperdício de água e práticas de atividades físicas. Muitos relatórios locais acabam, assim, por confirmar os impasses do discurso político sem a operacionalização da promoção da saúde escolar18.
Estudo15 do PSE no Município também enfatizou potencialidades da ação intersetorial em textos oficiais sem repercussões nas práticas dos territórios em decorrência da falta de coesão que precede à ação intersetorial.
A análise documental atestou que nos registros políticos que regulam e anunciam o PSE também existe a subordinação entre setores e a desconsideração da perspectiva da saúde como conceito ampliado4. De modo geral, a presença de questões escolares pautadas na medicalização e uso unilateral da escola, caracterizadas como subordinação de setores, foram dimensões presentes e equiparáveis em cerca de um quarto dos regimentos municipais. Essa perspectiva oscilou com picos em 2009, 2012 e 2015 - justamente o período de maior movimentação das discussões políticas locais, como conferências municipais da educação, saúde e dos direitos da criança e adolescente.
Esses achados são corroborados por outro estudo que destacou o quão complexo é para a promoção da saúde se constituir, de fato, em elemento central do PSE. Ao menos no que se refere à nova forma de pensar a saúde escolar, cuja ênfase está em fatores de ordem contextual em detrimento dos fatores comportamentais, superando planejamentos estritamente assistencialistas que confundem promoção de saúde com ações comportamentais, curativas ou de prevenção20.
A permanência da atuação isolada foi encontrada também na análise de experiência municipal15, evidenciada na prevalência do modelo 'biologicista'. Porém, desafios dessa ordem são passíveis de resolução conforme empreendimento qualificado, que, por sua vez, depende de sólida comunicação e relações interprofissionais16.
Sobre a elaboração da escola como elemento de encaminhamento médico, em que questões escolares são situadas no campo biológico com ênfase no redirecionamento aos serviços de saúde13, verificou-se que, enquanto essa é uma dimensão em decréscimo nas proposições do Município, a condição perdura no distrito. Nos documentos pesquisados, a dimensão da medicalização de questões escolares se faz presente; especificamente nos anos de 2013 a 2016, a condição não oscilou e ocorreu em cerca de um quarto dos documentos distritais. Todavia, o fato dessa condição não predominar mostra fato interessante, uma vez que, sendo assim, a maioria não se dedica à medicalização, podendo também constituir indicativo de priorização de ações mais voltadas à promoção de saúde.
Entendido que a intersetorialidade implica articulação estratégica voltada à convergência de iniciativas e integração de objetivos2,21, a realidade do distrito evidencia a fragilidade já estudada por Magalhães22, quando se constatou que, apesar da intersetorialidade ser valorizada no plano normativo, ações isoladas, superpostas e descontínuas são frequentes nos territórios onde opera o PSE. No distrito, algumas das práticas do PSE se processam baseadas numa relação de independência da escola frente ao setor da saúde, repassando demandas ou abrindo suas portas para ações pontuais. Mas a existência da dimensão da medicalização de questões escolares, demonstrada em um quarto dos documentos, não pode ofuscar os demais direcionamentos que se voltam à promoção de saúde. Afinal, não se trata de abolir a existência de mecanismos clínico-assistenciais na interação saúde-escola, mas de incrementar e reconstruir as possibilidades que partem dessa demanda, tornando os setores mais próximos e, principalmente, corresponsáveis no que tange à promoção da saúde escolar13.
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