Publicado em: 29/01/2019 às 08h56
Laércio Wonhrath Vasconcelos ressalta que a osseointegração estará sempre relacionada a este conceito desenvolvido por Brånemark.
Não há nada tão importante na Implantodontia como a estabilidade primária (EP). Quando PI Brånemark iniciou a grande jornada de introduzir os conceitos da osseointegração para a comunidade científica, que até então não acreditava na previsibilidade da nova técnica, ele já sabia que esta era a chave do sucesso.
Os trabalhos junto com o engenheiro norte-americano Richard Skalak, que o ajudou na parte mecânica da osseointegração, já mostravam isso. PI sabia que a movimentação do implante durante o período de cicatrização resultaria na formação de tecido entre o implante e o osso, e isso o levou a programar um período de cicatrização antes de colocar a carga sobre as novas ancoragens. O período de espera era baseado na Ortopedia e ele ainda o separou por densidade óssea – mandíbula mais densa: três meses; maxila: seis meses. Foi feita uma média, pois a maxila apresenta alguns casos de densidade alta na região anterior. O tempo era importante para regiões de menor densidade e quantidade óssea nas áreas posteriores que, por muitos anos, foi o calcanhar de Aquiles da Implantodontia.
Ao propor uma cicatrização por alguns meses, ele resolvia outro problema: a falta de experiência dos profissionais. Começando a técnica, a grande maioria precisava cumprir a curva do aprendizado, ou seja, aprender sobre estabilidade primária. No início, os implantes eram cilíndricos, o pescoço tinha um colar liso e as máquinas não conseguiam fazer as roscas até o topo da peça. A sequência de brocas, já padronizadas desde então, tinha o intuito de não aquecer o osso. O mais importante é que PI sabia que os implantes não poderiam ficar acima do nível ósseo e, para descer até o final, desenvolveu a broca Countersign – já que os implantes acima do nível ósseo iniciam um processo de perda que pode levar à peri-implantite.
Todos os implantes tinham superfície lisa, o que não influenciava na estabilidade primária obtida através da técnica cirúrgica e do desenho do implante. Muitos discípulos próximos a Brånemark fizeram trabalhos importantes para mostrar a importância da EP. Um dos trabalhos que mais gosto é do sueco Bertil Friberg, que se debruçou sobre a estabilidade primária, analisando a qualidade óssea e como obter o resultado desejado através de técnicas modificadas (como a subinstrumentação de brocas e implantes de maior diâmetro).
Há ainda os trabalhos clássicos de Neil Meredith e Lars Sennerby com frequência de ressonância, que é um método não invasivo que avalia a situação do implante no momento da instalação, seja no ato cirúrgico ou após a cicatrização. Eu fiz minha tese de doutorado na Unesp Araçatuba, sob orientação do Dr. Paulo Perry, baseada nestes conceitos. O mais interessante das minhas conclusões, onde eu avaliava a estabilidade dos implantes em maxila para carga imediata, com inclinação para a área de osso mais denso, era que ao colocar um implante havia um travamento maior ou menor, dependendo da qualidade óssea e da técnica cirúrgica. Ao medir em três, seis e 12 meses se o implante era muito estável ou menos estável (muito travamento ou menos) ao final de seis meses, eles convergiam para uma média. Os travamentos muito altos desciam e os menores subiam, ou seja, após a cicatrização há um remodelamento (formação óssea terminada) que aos seis meses e aos 12 meses são praticamente iguais (Gráfico 1).
Gráfico 1 – Valores médios do coeficiente de estabilidade dos implantes (ISQ) nos dez pacientes, nos seis implantes, nos três tempos avaliados (M0, M6 e M12).
Nos dias de hoje, grande parte dos implantes são cônicos – o que ajuda muito na estabilidade primária –, as brocas são diferentes, não removem mais tanta cortical e facilitam a cirurgia mesmo nos casos de osso de menor densidade. Associados às várias superfícies, temos um prognóstico melhor nos casos. Mas, a superfície não é responsável pela EP, pois ainda não houve tempo para a formação óssea; ela ajuda na estabilidade secundária.
A Implantodontia mudou. Hoje fazemos muito mais cirurgias em carga imediata ou até mesmo em tempo único, onde já deixamos os implantes expostos. Porém, ainda assim, os conceitos iniciais de EP não mudaram. Pelo contrário, são mais necessários do que nunca, pois sempre serão encontradas áreas difíceis e arriscamos mais agora do que anos atrás, quando o protocolo pedia cautela principalmente em áreas pós-extração. Eu continuo abortando os casos em que o implante não está estável. Se não consigo o travamento, faço a remoção. Se o travamento é baixo, uso a Biologia e espero a cicatrização secundária – quando o tempo faz sua parte, permitindo a formação óssea ao redor do implante.
Também é importante salientar que a carga imediata trouxe um fator diferente em relação à cirurgia, pois os implantes nem sempre são colocados totalmente dentro do osso. Por exemplo, nos casos anteriores superiores, eles são colocados na tábua óssea palatina e temos, portanto, um gap vestibular sem osso, onde será colocado o enxerto. Ou seja, temos menos osso útil para a estabilidade primária. Este osso estará completo somente após meses de cicatrização secundária. O mesmo ocorre nos implantes imediatos em molares. O implante tem bom travamento, mas não possui osso ao seu redor, o que nos norteia a colocar ou não carga imediata.
Se eu pudesse dar um conselho ao implantodontista iniciante, eu recomendaria que ele estudasse tudo sobre EP. A osseointegração, seja para carga imediata ou não, estará sempre relacionada a este conceito desenvolvido por Brånemark como a chave do sucesso de sua descoberta.
Laércio Wonhrath Vasconcelos
Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial – Universidade do Estado do Rio de Janeiro; Doutor em Implantodontia – Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp/Araçatuba); Diretor da Clínica Vasconcelos Odontologia.