Home visit the peritoneal dialysis patient: A continuity of health education - Systematic literature review | rivetti de melo | Journal of Specialized Nursing Care
aline rivetti rivetti de melo
Profissional Nursing Master
Medical-Surgical Nursing Departament Fluminense Federal University, RJ, Brazil
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EFFICACY OF WASHING WITH SOAP WATER AND APPLYING 70% ALCOHOL IN ANTISEPSIS OF ARTERIOVENOUS FISTULA. - SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW
EFICÁCIA DA LAVAGEM COM ÁGUA E SABÃO E DA APLICAÇÃO DE ÁLCOOL A 70% NA ANTI-SEPSIA DA FISTULA ARTERIOVENOSA - REVISÃO SISTEMATIZADA DA LITERATURA
Elisangela Motta da Silva Oliveira – Enfermeira - Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos Métodos Dialíticos e Transplante / Universidade Federal Fluminense (UFF). jorliz@ig.com.br Profa. Dra. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br
ABSTRACT. This article aims at evaluating the effectiveness of the use of soap and water compared with the application of 70% alcohol in the antisepsis of the arteriovenous fistula. The method used for the research was responsible and investigative literature. The results suggest that the nursing protocols consider that the simultaneous use of water, soap and alcohol are effective in preventing infections. However, it appears, for more evidence in studies, that ethanol has better qualities antiseptic to prevent infections resulting from the arteriovenous fistula.
Keywords: Antisepsis. Infection. Arteriovenous Fistula
RESUMO. Este artigo tem por finalidade avaliar a eficácia do uso de água e sabão comparando com a aplicação de álcool a 70% na anti-sepsia da fístula arteriovenosa. O método utilizado para a pesquisa foi de fundo bibliográfico e investigativo. Os resultados encontrados apontam que os protocolos de enfermagem entendem que o uso simultâneo de água, sabão e álcool são eficazes na prevenção de infecções. Entretanto, conclui-se, por maior evidência nas pesquisas realizadas, que o álcool etílico possui melhores qualidades anti-sépticas para precaver as infecções decorrentes da fístula arteriovenosa.
Palavras-chave: Anti-Sepsia. Infecção. Fístula Arteriovenosa.
As infecções nos procedimentos dialíticos são comuns e causam uma grande preocupação. O paciente renal crônico em tratamento de hemodiálise está invariavelmente sujeito a este tipo de contaminação, seja no sítio da inserção do cateter ou na fístula arteriovenosa.
Desde os primórdios da enfermagem, a terapêutica profilática para a higienização e anti-sepsia da pele foi a lavagem com água e sabão. Isso se deve, em parte, porque o caminho de acesso mais natural para as infecções são as mãos. A analogia entre mãos contaminadas e transmissões infecciosas representa uma das conclusões mais definidas na enfermagem.
A desinfecção à base de álcool sempre foi referência nos protocolos de enfermagem, entretanto, a idéia de substituir a lavagem das mãos pela anti-sepsia com álcool ainda é complexa e desprezada. A literatura baseada em evidência ainda carece de um maior número de pesquisas. Apesar disso, este artigo tem a pretensão de evidenciar, comparando os dois procedimentos, qual o melhor método para a anti-sepsia da fistula arteriovenosa (FAV).
O tema escolhido para esta dissertação foi elaborar uma comparação que resulte apresentando a melhor eficácia anti-séptica para prevenir infecções oriundas da fistula arteriovenosa. A investigação promoveu a seguinte comparação: aplicação de álcool a 70% ou uso de água e sabão.
Diante disso, justifica-se um estudo que identifique o melhor processo de enfermagem para esta circunstância. Isso se deve pela constatação da necessidade premente da criação de um protocolo baseado em evidências científicas, que oriente para a adequada intervenção de enfermagem na anti-sepsia da FAV. Da mesma forma, esta pesquisa é relevante, no sentido de conferir aos profissionais da área de enfermagem mais um meio de consulta acadêmica.
Uso de álcool a 70%
Em pacientes renais crônicos, qual o efeito do uso de água e sabão comparado com o uso de álcool a 70% na anti-sepsia da fistula arteriovenosa a fim de evitar infecção?
Identificar a eficácia do uso de água e sabão e do álcool a 70% no protocolo anti-septico da fístula arteriovenosa.
A metodologia utilizada para este estudo foi a revisão bibliográfica, através de pesquisa manual e computadorizada, procurando identificar produções científicas de enfermagem, utilizando os seguintes descritores extraídos do DeCS da BIREME: anti-sepsia – Infecção - fístula arteriovenosa. Os seguintes limites foram estipulados: período compreendido entre 2005 e 2009, idioma português e inglês. Do resultado do processo de pesquisa junto às bases de dados foram selecionadas 18 (dezoito) publicações, das quais 14 (quatorze) estavam relacionadas diretamente com a abordagem temática. Dos 14 (quatorze) textos identificados para análise, 12 (Doze) artigos foram escolhidos (oito artigos em Português e quatro em inglês), por apresentarem concomitâncias em relação ao tema proposto.
Tabela 1: Resultados das evidências científicas
Souza EF, De Martino MMF, Lopes, MHB1
Identificar os diagnósticos de enfermagem mais frequentes nos clientes renais crônicos
20 pacientes de unidade dialítica
Coleta de dados por meio de levanta-mento de dados
Os diagnósticos de enfermagem, encontrados, foram: risco para infecção, proteção alterada e conforto alterado.
A utilização da teoria de King permite ao enfermeiro coletar e identificar dados relevantes para a assistência de enfermagem.
Koepe GBC;
Araújo STC2
Identificar as percepções sensoriais frente à fístula arteriovenosa
Foram apontados sentimentos como tristeza, amargura e dependência, gerados pela presença da FAV.
Redimensionamento do cuidado do enfermeiro ao paciente com FAV.
Mesiano ERAB3
Enfocar a incidência de ICS (infecção na corrente sanguínea), e fatores de riscos associados ao uso de cateter venoso central.
Pacientes em UTI no Distrito Federal
Estudo epidemio-lógico analítico
Dos 650 pacientes com CVC, 64% apresentaram infecção na corrente sanguinea
Pacientes neurológicos e os traqueostomizados foram os mais acometidos
Ribeiro RCHM et al.4
Identificar a taxa de infecção, agente etiológico, complicações infecciosas e permaneça de CDL em mesmo período de anos alternados.
Pacientes de HD.
Pesquisa de Campo / Observação Investigativa
Dos 80 pacientes em tratamento de hemodiálise, no período, 21% estavam em uso do cateter e três anos mais tarde de 186, 10,7% também estavam.
Houve uma melhora significativa quanto aos índices de infecção na população analisada.
Denhaerynck K; Manhaeve D; Dobbels F; Garzoni D; Nolte C; De Geest S5 2007
Identificar o aumento da incidência de doenças renais provenientes de patologias como a hipertensão e diabetes.
Pacientes renais.
Existe um índice muito superior de mortalidade após 5 anos de tratamento do que nos casos de transplante.
O acompanhamento de pacientes cuja terapêutica resida na hemodiálise requer cuidados específicos, incluindo, riscos de contaminação.
Nascimento Y. Marques, IR. 6
Descrever as complicações mais fre-quentes relacionadas à HD e as intervenções de Enfermagem
Complicações com maiores freqüência: hipotensão, hipertensão, cãibras, náuseas etc.
Papel do enfermeiro como essencial na monitoração detecção e intervenção em tais complicações.
Fráguas G; Soares SM; Silva PAB7.
Identificar as principais demandas e recursos da família no  cuidar de pessoas com nefropatia diabética
Um conjunto de crenças e valores interferem no enfretamento da doença
Relacionar à família como foco do cuidado em enfermagem.
Banerjee S8.
Avaliar as complicações da punção venosa da FAV
Enfer-meiros
Prospectivo, Descritivo, Pesquisa de campo.
A intervenção precoce sempre apresenta resultados positivos
Os enfermeiros devem transferir todos os seus conhecimentos, relacionados a observação diária da FAV.
Pellison F, Naguno MM, Cunha ES, Melo LL9
Aplicar o processo de enfermagem fundamentado nos padrões funcionais de saúde, NANDA e NIC, visando o cuidado integral.
1 pacienteo1
Estudo de caso, natureza qualitativa, sendo que os dados foram coletados por entrevistas e exame físico.
O desenvolvimento de intervenções de enfermagem efetivas proporcionando um cuidado individualizado além de promover uma linguagem de enfermagem padronizada
Possibilitou um cuidado de enfermagem efetivo, uma vez que evidencia os diagnósticos e as intervenções de enfermagem.
Robichaux, CM et. al. 10
Explorar a prática do enfermeiro especialista em cuidados intensivos
abordagem qualitativa foi utilizada com a análise de dados a entrevista narrativa
Apresentar um quadro realista revelou o sentido de incapacidade, resignação e frustração.
Os enfermeiros especialistas demonstraram a capacidade e a vontade de proteger e defender ativamente seus pacientes.
Lima TC, Cruz I.11
Identificar a freqüência e os fatores de risco que predispõem as complicações.
Revisão de literatura, estudo bibliográfico.
A importância da higiene para a prevenção de infecções.
Verificou-se a importância do profissional de enfermagem na prevenção ao risco de infecções através de cuidados básicos.
Landreneau KJ. Ward-Smith P. 12
Explorar o que os pacientes em HD percebem sobre a escolha entre três os tipos de terapias de substituição renal..
650 pacientes
Pesquisa qua-litativa feno-menológica foi utilizada neste estudo, explo-ratório e des-critivo.
Deve manter-se um tratamento específico e incluir todos os tratamentos de substituição renal a disposição do paciente.
Estudos futuros devem continuar a investigar as percepções de escolha e nenhuma hipótese deve ser feita sobre se os pacientes em HD.
O paciente renal crônico é acometido de insuficiência renal quando os rins não são capazes de realizar a remoção dos produtos da degradação do organismo e de executar suas funções reguladoras1.
O sistema renal é de fundamental importância para a manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e metabólico do organismo. Para tanto, os rins são responsáveis por tornar o meio extracelular constante para o funcionamento celular normal, através da excreção de produtos do metabolismo (uréia, creatinina, ácido úrico) e de eletrólitos e água obtidos da ingesta alimentar2.
Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia, os fatores de risco para a doença, são subdivididos em diferentes grupos: (1) fatores de susceptibilidade: aumentada para a lesão renal (tais como: história familiar, obesidade e idade); (2) fatores desencadeantes: os que diretamente desencadeiam a lesão renal (tais como: a diabetes, a hipertensão, as infecções do trato urinário, as doenças auto-imunes e o efeito tóxico de drogas); (3) fatores de progressão: declínio da função renal, tais como o nível alto de proteinúria, controle precário da hipertensão e do diabetes; (4) fatores de doença avançada: morbidade e mortalidade aumentadas devido ao encaminhamento tardio, ao acesso vascular temporário, à albumina sérica baixa, anemia e dose mais baixa de diálise (medido pelo Kt/V).
Para que o sangue possa ser retirado, limpo e devolvido ao corpo é necessário que seja estabelecido um acesso à circulação do paciente. A fistula arteriovenosa (FAV) é um acesso permanente, criado por meios cirúrgicos ao se unir uma artéria em uma veia. As agulhas são inseridas dentro do vaso a fim se obter o fluxo sanguíneo adequado para passar através do dialisador3. Constitui-se no principal acesso vascular para o paciente em tratamento hemodialítico e que a manutenção desse acesso depende do cuidado tanto da enfermagem como do paciente. O fato de receber múltiplas punções aumenta o risco para infecção, o que torna necessário uma constante vigilância4.
Diversos fatores têm sido responsáveis pela elevada incidência de infecção em pacientes em diálise. Estes fatores estão associados ao processo dialítico, principalmente à obtenção de acesso vascular e peritoneal, às múltiplas transfusões e as más condições de higiene dos pacientes, além da imunossupressão associada à uremia. Diante disso, salienta-se que o acompanhamento de pacientes cuja seu tratamento resida na hemodiálise, é de fundamental importância a atenção e cuidados específicos, no que concerne aos riscos de contaminação tanto do paciente como de próprio profissional5.
A FAV com bom fluxo sangüíneo é de fundamental importância para os pacientes portadores de insuficiência renal crônica em tratamento hemodialítico6. Embora a instalação da fístula arteriovenosa seja uma técnica bastante utilizada para o estabelecimento definitivo de via de acesso, é um procedimento conhecido como importante fator de risco para desenvolvimento de infecção.
Antes de puncionar a fistula arteriovenosa, os enfermeiros devem se conscientizar que a anti-sepsia da FAV é de fundamental importância para que não ocorra infecções. A lavagem anterior à punção da FAV, deve ser feita para evitar problemas de infecção.
Cabe destacar que a literatura é vasta de resultados de pesquisa que mostram altos índices de infecção associados ou não a fistula arteriovenosa, contudo não apontam qual a melhor terapêutica anti-séptica para restringir as infecções oportunistas.
O procedimento padrão para equipe de enfermagem, em pacientes com fistula arteriovenosa, é lavar com água e sabão líquido o braço da FAV, consecutivamente secando com papel toalha. Posteriormente, a recomendação é efetuar a anti-sepsia da pele utilizando o anti-séptico álcool a 70%.
Em diversos manuais obtêm-se informações que os compostos anti-sépticos devem ser selecionados em relação a sua segurança e eficiência. Entre essas informações, relata-se que os álcoois tendam a ressecar a superfície da pele devido à remoção dos lipídios, eles não são tóxicos e têm uma excelente atividade contra todos os grupos de microrganismos, exceto contra os esporos.
A utilização dos álcoois na anti-sepsia da fístula arteriovenosa representa uma prática frequente na profilaxia do paciente renal crônico, existindo algumas evidências científicas a respeito da concentração efetiva, que foi fixada em 70%.
Segundo uma recente pesquisa sobre a eficácia de um novo produto a base de álcool gel utilizado na anti-sepsia em um serviço de nefrologia, foi constatado que as soluções de álcool etílico, em concentrações entre 70 e 90%, são eficientes contra as formas vegetativas dos microorganismos. As características anti-sépticas do álcool aumentam quanto maior for sua cadeia de carbono. Entretanto, álcoois com cadeias de carbono maiores do que o álcool propílico e isopropílico são pouco solúveis em água e, portanto, menos utilizados.
A higienização das mãos sem a água, obtida pela fricção de soluções alcoólicas na pele, possui eficácia na redução da carga microbiana, mas não promove arrastamento de sujidade. As soluções anti-sépticas são selecionadas em relação a sua segurança e eficiência. Na análise da atividade antimicrobiana, a utilização dos álcoois na anti-sepsia e desinfecção representa uma prática frequente nas instituições de saúde. Portanto, o álcool, nas concentrações apropriadas, representa um anti-séptico de baixo custo, extremamente rápido e eficaz para reduzir o número de microrganismos encontrados na pele3.
O anti-séptico mais recomendado para a limpeza e desinfecção na fistula arteriovenosa é o álcool a 70%. A desinfecção de ambientes e a anti-sepsia das mãos com soluções alcoólicas, sem a necessidade de aplicação prévia de água e sabão, é comumente utilizada em vários países da Europa, há muitos anos, assumindo importância e adesão cada vez maior4.
A lavagem das mãos com água e sabão comum promove a remoção mecânica de sujidades presentes na pele. A lavagem das mãos com sabão anti-séptico, além de promover arrastamento de sujidades e de microrganismos, acentua a redução na carga microbiana por sua ação sobre a microbiota residente.
Uma das vantagens que privilegia a técnica anti-séptica de lavagem com água e sabão é por ser uma técnica simples, que não requer praticamente nenhum recurso material, ou seja, nada mais do que água e sabão.2 A Portaria 26/06/96 do Ministério da Saúde "recomenda o uso de sabões anti-sépticos apenas antes de procedimentos invasivos, e durante os cuidados com pacientes críticos"
Para alguns autores, existe na rotina dos pacientes que realizam hemodiálise, uma grande resistência para a lavagem do braço com água e sabão na região da FAV, anteriormente às punções8. Desta forma, fica evidente que os profissionais que prestam assistência a esta população necessitam periodicamente conscientizá-los da necessidade desta lavagem anterior à punção da FAV, para evitar problemas de infecção, assim como, os pacientes com limitações físicas, necessitam de auxílio da equipe de profissionais, para realizar o procedimento de lavagem do braço da FAV.
Diversos autores aprovam a eficácia do álcool líquido a 70% , o que nos leva a concluir que devido a ação antimicrobiana na higienização da pele destes pacientes, é viável a utilização isolada deste produto, suprimindo a lavagem com água e sabão na região da FAV.
Nos dias de hoje é fundamental que os enfermeiros prestem assistência humanizada. Para que isso ocorra, devem traçar metas fundamentais para realizar esse cuidado, devendo sempre planejar, observar, trocar, fazer, comunicar, ouvir e também levar em conta o lado subjetivo através da imaginação, intuição, emoção e interpretação dos sentimentos aflorados pelos clientes no momento da doença. Tal cuidado pode ser aprimorado com as experiências vividas no cotidiano.
O processo de enfermagem tem como finalidade identificar situações de saúde/doença e subsidiar ações de enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, famílias e comunidade9.
Em relação ao objetivo da enfermagem no tratamento dialítico, em especial no tratamento da FAV, pode-se dizer que deveria ser ajudar cada paciente em particular, o que implicaria em agir de forma humanizada. Entretanto, esse agir humanizado representa o maior desafio ético na interseção de duas manifestações de poder, o pessoal e o institucional, porque um enfermeiro pode escolher agir para a medicina institucionalizada e/ou para o paciente internado8.
Diante dessa experiência obtida no tratamento do paciente renal crônico, pode-se afirmar que a intervenção precoce sempre apresenta resultados positivos, portanto, a anti-sepsia da FAV deve sempre ter o caráter prioritário em relação às preocupações com o tratamento dialítico. A equipe de enfermagem deve sempre atentar para a preservação da veia, o mapeamento da veia. Logo, a educação sobre as vantagens da FAV são os passos iniciais para uma boa instrumentação10.
Uma outra observação que deve ser realçada é o fato de enxergar a família como foco do cuidado de enfermagem. Nesta perspectiva, a prática dos profissionais que trabalham com nefrologia precisa ser revista, em vários aspectos, e toda assistência prestada à pessoa com doença renal crônica deve incluir no seu contexto mais próximo a família. O aumento no número de pessoas doentes é evidente, e, juntamente com essas pessoas, estão às famílias, cada vez menos preparadas e menos esclarecidas sobre todas as interfaces da doença e do tratamento7.
Portanto, acredita-se que os enfermeiros devam sempre transferir seus conhecimentos (protocolo de enfermagem, terapêutica profilática), aos pacientes e aos seus familiares, naquilo em que concerne as estratégias para a maturação, instrução e observação diária da FAV. Em cada sessão de diálise, são primordiais para a melhoria dos resultados do paciente, a avaliação a observação das alterações hemodinâmicas e encaminhamento imediato para o acesso problemático, quando o procedimento da FAV necessitar8.
Na prática clínica, o processo de enfermagem é um método de tomada de decisões de forma deliberada que se apóia nos passos do método científico. Diante disso, cabe ao enfermeiro realizar as funções assistenciais, administrativas, educativas e de pesquisa11.
À guisa das referências coletadas como suporte para este estudo, o primeiro passo para a evidenciar o melhor procedimento para prevenir as infecções decorrentes da fistula arteriovenosa é promover o incremento de artigos que abordem, especificamente, no que tange a comparação proposta por esta pesquisa. Conseqüentemente, o estudo dos diagnósticos do enfermeiro é importante por ser um instrumento útil no planejamento das intervenções de enfermagem14.
Diante de uma avaliação e análise de artigos sobre o tema em questão, conclui-se que a eficácia do álcool líquido a 70% comparativamente com a lavagem com água e sabão é a indicação mais eficiente para anti-sepsia bacteriana do braço da fistula arteriovenosa de pacientes renais crônicos.
Cabe esclarecer, que a ação profilática conjunta também não traz nenhuma desvantagem, muito pelo contrário, pois é o procedimento mais recomendado na literatura.
Na elaboração deste estudo, pode-se mensurar as complicações infecciosas decorrentes da fistula arteriovenosa. Urge salientar que o procedimento anti-séptico delimitado na pesquisa, a limpeza do local com água e sabão e/ou aplicação de álcool a 70%, são procedimentos rotineiros no protocolo de enfermagem quando o propósito é prevenir infecções na fistula arteriovenosa.
Para uma melhor prática de enfermagem, pode-se sugerir também, a utilização de álcool em gel. Esta informação faz parte de observações sobre o tema, detectadas em coleta de dados não-sistemática. Todavia, conclusões e recomendações científicas devem sempre ratificar as soluções paliativas.
Nessa esteira, insta afirmar que o conhecimento científico deve ser sempre contínuo, então, o conhecer por parte do enfermeiro, de qual o processo mais eficiente para a anti-sepsia da FAV, é uma proposta que merece pesquisa e resposta científica.
1. Souza, EF; Martino, MF de; Lopes, MHBM. Diagnósticos de enfermagem em pacientes com tratamento hemodialítico utilizando o modelo teórico de Imagine King. Rev. Esc. Enferm. USP, 2007; vol. 41 no. 4.
2. Koepe, GBC; Araújo, STC de. A percepção do cliente em hemodiálise frente à fístula arteriovenosa em seu corpo. Acta Paul Enfermagem. 2008 Vol. 21 no. Spe. São Paulo.
3. Mesiano, ERAB, Merchán-Haumann. Infecções da corrente sanguínea em pacientes em uso de cateter venoso central em unidades de terapia intensiva. Rev. Lat. Am. Enfermagem. 2007 Jun. V.1 no. 3.
4. Ribeiro, RCHM et al. Survey about infection at the site of a doublé-lumen catheter insertion. Acta Paul. Enferm. 2008, V. 21, spe. São Paulo.
5. Denhaerynck K, Manhaeve D, Dobbels F, Garzoni D, Nolte C, De Geest S. Prevalence and consequences of nonadherence to hemodialysis regimens. American Journal Critical Care 2007 May; 16(3): 222-235.
6. Nascimento, CD; Marques, IR. Intervenções de enfermagem nas complicações mais freqüentes durante a sessão de hemodiálise: revisão da literatura. Rev. Bras. Enfermagem. 2005, Vol. 58 no. 6.
7. Fráguas G; Soares SM; Silva PAB. A família no contexto do cuidado do portador de nefropatia diabética. Escola Ana Nery Rev. Enferm. 2008 Jun; 12(2): 271-277.
8. Banerjee, S. Beyond needle placement: The role of the nephrology nurse in arteriovenous fistula management. Nephrology Nursing Journal, 2009; 36(6), 657- 659.
9. Pellison F, Naguno MM, Cunha ES, Melo LL. Aplicação prática do processo de enfermagem a uma adolescente portadora de doença crônica. Rev Esc Enferm USP 2007; 41(3): 513-7.
10. Robichaux, CM; et. al. Practice of expert critical care nurses in situations of prognostic conflict at the end of life. American Journal of Critical Care. 2006; 15: 480-491
11. Lima TC e Cruz I. Cuidados de enfermagem ao paciente em diálise e hemodiálise para a melhoria da qualidade de vida e prevenção ao risco de infecções – prática de enfermagem baseada em evidência. Online Braz J Nurs 2008; 1(1) [online] www.uff.br/nepae/objnursing.htm.
12. Landreneau KJ; Ward-Smith P. Perceptions of adult patients on hemodialysis concerning choice among renal replacement therapies. Nephrology Nursing Journal 2007; 34(5), 513-525.