Por Luiza Caires, com colaboração de Beatriz de Azevedo
Em encontro multidisciplinar sobre vacinas contra a covid-19, cientistas dão um panorama da situação, esclarecem dúvidas e discutem principais desafios; Live transmitida no Canal USP teve uma das maiores audiências do ano
O reitor Vahan Agopyan abriu o evento classificando como obrigação da Universidade esclarecer a sociedade, principalmente quando há pontos de vista contraditórios sobre um assunto que demanda uma informação mais precisa e confiável. Para ele, 2020 é um ano complicado, e que vai ser marcante também no aspecto de a sociedade ter percebido a importância de contar com instituições de ensino e pesquisa sérias, ao mesmo tempo em que, mais do que nunca, essas instituições recebem ataques. "Justamente hoje tivemos um entendimento da Justiça paulista não reconhecendo nossa autonomia em um aspecto importante, e também um risco muito grande de que a nossa principal fundação de apoio, a Fapesp, venha a perder uma parcela significativa do seu orçamento."
O professor Guilherme Ari Plonsky, também do IEA e da Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade (FEA) da USP, ressaltou o caráter de sofrimento e aprendizado da pandemia. "O sofrimento coletivo só não será em vão se tivermos aprendizados relevantes", disse, enumerando algumas lições que ainda precisamos obter do tema, a começar sobre a falta de adesão à prevenção e ao desafio da hesitação vacinal. "Tivemos ao longo desse ano a experiência da limitação dos apelos à razão para medidas restritivas e cuidados básicos, mesmo quando as condições objetivas de moradia e sustento permitiam estes cuidados. Então temos que entender que outras formas testadas de estímulo a um comportamento pró-social – num ambiente democrático – se mostram eficazes."
Na primeira sessão, Jorge Kalil Filho, professor da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP), resgatou o histórico de mortes durante a pandemia, chamando a atenção para o cenário que voltou a ficar crítico na Europa e para o fato de que os Estados Unidos parecem ter "perdido absolutamente o controle da doença", com números que chegam a mais de 3 mil mortes por dia.
No Brasil, observou que os casos que tinham crescido bastante, diminuíram, mas que agora temos uma tendência de subida novamente. "Sabemos que o sars-cov-2 veio para ficar. Enquanto a curva for ascendente o risco é muito alto, e quando for descendente é preciso muito cuidado para não haver um novo pico. Muitos não tomaram esses cuidados, frequentando bares, festas privadas – parece que para a nova geração a doença não existe. Os números subiram, hospitais e UTIs lotados, começando pelas classes A e B", alertou.
Para que nós pudéssemos voltar à tranquilidade, diz ele, seria preciso haver ou um tratamento eficaz, simples e barato – o que nós não temos (há alguma perspectiva de estudos com anticorpos monoclonais, mas que seriam de alto custo); ou imunidade comunitária, com 80 a 90% das pessoas tendo sido infectadas (até se discutiu que seria menos, no começo da pandemia, mas voltou-se atrás); ou uma vacina com ampla cobertura, eficaz e disponível para os brasileiros.
E para se obter uma vacina, segundo Kalil, não há uma receita final definida, "idealmente é preciso conhecer sua resposta imune, ela não deve causar uma doença mais grave, com anticorpos que não neutralizam o vírus mas aumentam os sintomas; tem que induzir uma resposta imunológica longa; deve estar disponível com um custo acessível; e se adaptar à necessidade nacional caso haja alguma mutação no vírus que exija atualização da vacina".
Durante sua exposição, Jorge Kalil também explicou como o novo coronavírus, que infecta humanos, surgiu a partir de mutações que o permitiram pular de uma espécie para outra, e esclareceu por que a proteína spike é o alvo das principais vacinas contra a covid, vacinas essas que que buscam induzir a chamada resposta imunológica adaptativa: além de anticorpos contra o vírus (imunidade humoral), estimulam células de defesa (imunidade celular) que reconhecem e destroem células infectadas.
Ele mencionou algumas abordagens das principais vacinas em desenvolvimento contra o coronavírus, e abordou também a importância das que estão sendo desenvolvidas no Brasil, mesmo que em estágio menos avançado, uma delas pelo seu grupo (Incor/HC/FMUSP) e outra pelo grupo de Ricardo Gazinelli (Fiocruz), no Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia em Vacinas (INCTV).
Como questões para reflexão, o médico mencionou a necessidade de verificar eficácia em diferentes idades, minorias e grupos de risco; a importância do Brasil deter a tecnologia de produção; nossa capacidade de produção, distribuição e estocagem, considerando temperatura; a prioridade na ordem de vacinação dos diferentes grupos, e o efeito esperado – ele explicou que as vacinas atuais, até pela urgência, estão sendo feitas com objetivo de evitar doença, mas o ideal seriam vacinas cujo efeito fosse a esterilização, ou seja impedir também que a pessoa vacinada continuasse transmitindo o vírus, que pode circular no nariz e orofaringe e ser transmitido.
Luis Carlos de Souza Ferreira, diretor do Instituto de Ciências Biomédicas (ICB) da USP, também pontuou a importância dos grupos brasileiros que se dedicam a vacinas, citando a parceria do ICB com a plataforma Pasteur. Para ele, as novas tecnologias que surgiram e estão sendo adotadas, como as vacinas de RNA mensageiro – que inclusive estão sendo estudadas experimentalmente no ICB -, vão inaugurar um capítulo novo na história dos imunizantes, abrindo perspectivas para outras vacinas que precisarmos, no futuro, serem implementadas em tempo recorde.
Por isso mesmo, ele considera preocupante que no Brasil poucos grupos dominem hoje a tecnologia de RNA mensageiro. "Precisamos ter mais grupos trabalhando com ela e com outras tecnologias também. Para isso é necessária uma política global de apoio, financiamento e integração com setores produtivos", afirmou, comparando à fabricação de um carro, que não demanda apenas o conhecimento de como fazer as peças. "Nós temos competência na área básica mas precisamos reconhecer a necessidade de um plano nacional, ou pelo menos estadual, para que universidades e empresas trabalhem em conjunto. Ou ficaremos dependentes."
Dimas Covas, diretor do Instituto Butantan e professor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da USP fez um resumo do atual status da Coronavac, vacina que é objeto de acordo do Instituto Butantan com a empresa Sinovac, lembrando que a produção já foi iniciada no último dia 8. A vacina, até agora, está sendo bancada pelo Butantan, com a possibilidade de ser incorporada pelo Governo de São Paulo no programa de vacinação a partir de 25 de janeiro. A maior parte do total de doses será produzida no próprio Butantan, com a previsão de totalizar 101 milhões de doses até maio de 2021.
"Temos mais de 20 mil vacinações feitas no Brasil e mais de 100 mil na China, demonstrando um excelente perfil de segurança, com incidência de poucos efeitos adversos, a maioria sendo efeitos leves, além de um perfil de imunogenicidade adequado, comparado, e às vezes superior, ao de várias das vacinas que estão sendo testadas e até já autorizadas".
Outros aspectos epidemiológicos e clínicos
Esper Kallas, professor da FMUSP, fez outras considerações sobre as pesquisas com vacinas, comentando que a quase totalidade dos estudos visa um imunizante que impeça a instalação da doença.
Ele destacou o caso da vacina da Universidade de Queensland, cuja aquisição já havia sido negociada pelo governo australiano, mas que teve que ser cancelada após um problema no seu desenvolvimento. "Vamos ver isso acontecer ainda algumas vezes aí pela frente", declarou, ao comentar as dificuldades envolvidas no desenvolvimento dos imunizantes.
Como caso positivo entre as vacinas que já tiveram divulgados seus estudos, Kallas citou a Biontech/Pfizer, que demonstrou uma resposta rápida e com alta eficácia, e a própria Coronavac, que inclusive já foi adquirida antes da finalização da fase 3 pelo governo da Indonésia, mostrando como há diferenças de perspectiva entre os processos de ciência e saúde em alguns países orientais em relação ao que estamos habituados por aqui.
Kallas assegurou ainda que, apesar dos embates políticos ideológicos envolvendo as vacinas no Brasil, a parte técnica e científica do desenvolvimento do produto não está sendo afetada. "Primeiro porque precisamos garantir a segurança dos voluntários, e segundo porque não abrimos mão do rigor científico destes projetos, que têm análise independente".
Força de trabalho e rede de frio podem ser desafios para implementação da vacinação no Brasil – Foto: Evandro Oliveira / PMPA via Fotos Públicas
Fornecendo informações básicas sobre como funciona a incorporação de novas vacinas e seus parâmetros do ponto de vista da saúde pública, o professor da FMUSP Expedito Luna chamou a atenção para problemas como a diminuição do número de profissionais na atenção básica, força de trabalho que também deve ser considerada dentro da logística vacinal; a capacidade já excedida da nossa rede de frio, para conservação de imunizantes; e a necessidade aumentar a capacidade de investigação em um sistema de vigilância de eventos adversos pós-vacinação, também chamada de "fase 4".
Luna abordou também a seleção de populações alvos para a vacinação, ou seja, a prioridade dada aos diferentes grupos, que tem critérios já listados pela Organização Mundial de Saúde baseados em princípios e valores como bem estar humano, respeito, equidade, reciprocidade e legitimidade. Neste sentido, a OMS elenca idosos; portadores de condições que os coloquem em maior risco de adoecer e morrer; trabalhadores de serviços essenciais; trabalhadores de serviços que não podem cumprir o distanciamento; grupos etários com maior risco de transmitir a doença; trabalhadores dos serviços de proteção às fronteiras; e viajantes. O professor mostrou como estas recomendações estão se traduzindo nos diferentes países, como Reino Unido e EUA, que colocaram como primeiro grupo residentes e trabalhadores de instituições de longa permanência para idosos.
No Brasil, Luna informou que os óbitos ocorrem principalmente a partir dos 60 anos, nos pacientes que têm cardiopatias e diabete como comorbidade e, no recorte por raça, na população negra. O professor, que trabalhou no grupo chamado para elaborar o plano de vacinação nacional, mostrou os grupos que foram elencados nas discussões, e contou sobre sua surpresa, no último sábado, ao ver que o plano havia sido entregue, por exigência judicial, mas sem algumas recomendações, como foi o caso da exclusão da população do sistema prisional.
Logística para a vacinação no Brasil também foi tema de uma mesa específica com Claudio Barbieri da Cunha, professor da Escola Politécnica (Poli) da USP, Paulo Gonçalves, da Universidade de Lugano e Hugo Yoshizaki, professor da Poli.
Nesta sessão eles abordaram outros desafios de uma operação complexa, que exige instalações, pessoas, veículos, equipamentos fixos e móveis e as vacinas.
"É importante enxergar tudo de maneira integrada: não é só a vacina que precisa estar disponível: seringas, agulhas, frascos, diluentes, EPIs, embalagens. E vivemos no Brasil um apagão de alguns desses materiais", disse Claudio da Cunha.
Os palestrantes também destacaram a importância de pensar no descarte desses resíduos, e da gestão de uma cadeia de suprimentos que precisa estar bem integrada.
Os custos de uma vacina e de uma pandemia
Vacinação compulsória é legal?
Na última sessão do dia, o professor da Faculdade de Direito (FD) da USP Virgílio Afonso da Silva discutiu a legalidade da vacinação compulsória de acordo com as leis brasileiras. A conclusão foi de que é possível usar a lei para obrigar as pessoas a se vacinarem, mas apenas no caso de a imunização voluntária ter adesão muito abaixo do esperado. A discussão sobre a legalidade centrou-se no direito constitucional.
"Podemos dizer, bem resumidamente, que duas coisas cabem ao direito constitucional: organizar o Estado, ou seja, determinar o que compete a cada um dos poderes, e assegurar os direitos essenciais dos indivíduos", explicou o professor. A discussão sobre a compulsoriedade da vacina orbita entre esses tópicos.
No caso de uma República Federativa, como o Brasil, a Constituição define o que diz respeito à União e o que é responsabilidade dos estados e municípios. Em muitas esferas, como na saúde por exemplo, a Constituição permite que ambos atuem em favor da população. Nesse caso, a União é responsável por dar as diretrizes gerais sobre o que deve ser feito e agir como articuladora para garantir que tudo ocorra bem.
"Quando o federalismo funciona bem, essa questão não chega a trazer problemas. Mas quando o Governo Federal insiste em ser omisso, os espaços que ele deveria ocupar logo são preenchidos", conta Virgílio. Assim, em um cenário ideal, a imunização feita em apenas um estado não faz sentido, mas se o governo se omite os estados tomarão a frente.
Vacinação compulsória só é possível diante de ameaça à saúde coletiva e se não houver alternativa para que seja voluntária
O artigo terceiro da Lei 13.979, de 2020, criada para isso, deixa claro que as autoridades podem decretar vacinação compulsória. Mas, o pesquisador diz que o assunto levanta uma série de controvérsias, "para definir se isso é possível, dependemos de várias outras áreas e contextos, não há uma resposta única que independe do momento", explica.
De um lado, há o direito fundamental à saúde, por outro, o direito fundamental à liberdade individual. No direito constitucional, a questão da necessidade é levantada quando esse embate entre as liberdades é colocado. É preciso saber se o objetivo —no caso, a segurança da população em razão da imunidade — pode ser atingido por outro meio. Se a resposta for sim, a vacinação compulsória não é constitucional.
A alternativa seria a vacinação voluntária. A vacinação compulsória implicaria na imposição de restrições aos que se recusarem a se vacinar, e isso pode aumentar a desigualdade no país. "Se as restrições forem ao acesso de serviços públicos, como a saúde, por exemplo, a população pobre se verá prejudicada, visto que os ricos têm dinheiro para usar serviços privados", explica. Vacinação voluntária deve ser a primeira alternativa.
Luiza Caires, com colaboração de Beatriz de Azevedo
Fonte: http://jornal.usp.br/ciencias/vacinas-especialistas-da-usp-esclarecem-a-populacao-sobre-tema-que-engaja-todo-o-pais/