Aplicação do Método Pilates na Estabilidade Escapular - Blog Pilates - O maior blog de Pilates do Brasil
por Roberto de Sousa | jul 23, 2017 | Reabilitação | 2 Comentários
Todos sabemos a que o Pilates é uma excelente ferramenta no arsenal terapêutico do fisioterapeuta e que o respeito a seus princípios são a grande chave para a eficácia do método dentro das mais variadas situações que chegam nos Studios todos os dias, como sua aplicação na Estabilidade Escapular.
Porém, não podemos esquecer que a anatomia, a biomecânica, a cinesiologia e a fisiologia são fundamentais para aplicarmos o Pilates de uma forma segura e indo de encontro às alterações mecânicas que podem vir a ser causadoras dos mais variados sintomas/patologias.
Quando falamos sobre as patologias, é importante lembramos que a grande maioria delas são multifatoriais, e isso torna a avaliação um dos grandes diferenciais para quando formos traçar uma conduta para o indivíduo dentro do método Pilates e da Estabilidade Escapular.
Um exemplo disso seria recebemos um diagnóstico médico de "condropatia patelar". Para nós fisioterapeutas é uma informação relevante, porém não nos dá uma informação consistente de qual ou quais alterações cinético funcionais (que é o que nos interessa de fato) estão gerando essa situação.
Ou seja, é virtualmente impossível traçarmos uma conduta indo de encontro a essas alterações sem uma avaliação prévia.
Nesse texto, vamos abordar uma situação que muitas vezes não é dada a devida importância: a estabilidade escapular e suas manifestações no membro superior, já que não basta só conhecermos a alteração, temos também que saber o que as causa e quais as repercussões clínicas dessa alteração de forma local e também à distância.
A pesquisa realizada pelo Grupo VOLL com mais de 1000 instrutores de Pilates em todo o Brasil mostra que as patologias da região do ombro são as bastante comuns nos Studios de Pilates.
Fonte: Grupo VOLL PILATES 2016
Mas antes de qualquer coisa, vamos fazer uma breve revisão anatômica do complexo articular do ombro.
Fonte: Fisiologia articular Volume 1. Kapandji.
A primeira coisa que temos que entender sobre estabilidade escapular é que o ombro é um complexo articular, ou seja, possui uma série de articulações interdependentes, e a alteração em uma delas pode gerar manifestações em um todo. É importante então definirmos quais são as articulações que compõem essa estrutura:
É formada pela cabeça do úmero e pela cavidade glenóide.
É uma articulação com tendência à instabilidade, pois apresenta uma incongruência articular significativa já que a cabeça do úmero é muito maior que a cavidade glenóide e também essa se apresenta muito rasa, contribuindo para a instabilidade. Além disso é a articulação mais móvel do corpo.
Essa falta de profundidade da cavidade glenóide é compensada pelo labrum glenoidal, ele ajuda com isso a melhorar a congruência articular.
Apresenta uma cápsula fibrosa, que se apresenta alargada e apresenta grande expansibilidade contribuindo assim para essa grande mobilidade.
É estabilizada pelas articulações gleno umerais e o ligamento córaco umeral, além dos músculos do manguito rotador (supra espinhoso, infra espinhoso, redondo menor e sub escapular) e a porção longa do bíceps.
É considerada uma articulação verdadeira.
Articulação Acrômio Clavicular
Apresenta dois complexos ligamentares e um menisco intra-articular.
Manter uma relação biomecânica entre a clavícula e a escápula, favorecendo assim a elevação do membro superior principalmente nas fases iniciais.
Favorecer e permitir uma amplitude rotacional favorável da escápula, o que é muito relevante nas fases finais de elevação do membro superior.
É uma articulação altamente dependente da estabilidade oferecida pelos ligamentos, já que a configuração óssea das superfícies articulares não ajudam muito nessa questão.
Falando nos ligamentos, a integridade dessa articulação é em grande parte responsabilidade dos famosos ligamentos córaco claviculares que é dividido em:
Ligamento Trapezóide (Porção Lateral)
Ligamento Conóide (Porção Medial)
A cápsula articular é reforçada pelos ligamentos acrômio claviculares anterior, médio, inferior e superior. Além disso, os músculos deltóide e trapézio superior são os estabilizadores dinâmicos da articulação.
É a única ligação óssea entre o complexo articular do ombro ao tórax. Apresenta, para a sua estabilidade, ligamentos e um disco intra-articular.
Ligamento costoclavicular, o estabilizador primário dessa articulação.
Ligamento esterno clavicular.
O disco intra-articular ajuda, principalmente, na absorção de cargas nessa articulação.
Articulação Supra Umeral (Arco Córaco Umeral)
Não é considerada por todos os autores como sendo uma articulação.
Ela fornece proteção contra traumas diretos às estruturas sub acromiais (tendão da porção longa do bíceps, tendão do supra espinhoso e Bursa sub acromial) e também impede um deslocamento superior excessivo da cabeça do úmero.
O espaço entre a cabeça do úmero e o acrômio é chamado de espaço sub acromial e sua manutenção é fundamental para evitar complicações no membro superior. Segundo Bowen et. Al (1992), o espaço varia dependendo da posição do braço.
Por exemplo: com o braço a 0° de abdução o espaço varia de aproximadamente 30 + 4,9 mm e de 6 + 2,4 mm com o braço a 90° de abdução.
O ligamento coracoacromial funciona como um "teto" nessa articulação.
Articulação Escápulo Torácica
Segundo Steindler (1955), a fonte primária de estabilidade dessa articulação provém da pressão atmosférica.
O único suporte ligamentar é oriundo da articulação acrômio clavicular. Ou seja, ela é altamente dependente da função estabilizadora dos seus componentes musculares.
Os principais músculos relacionados a essa articulação são: trapézio (superior, médio e inferior), os romboides, elevador da escápula, serrátil anterior e peitoral menor.
Como já foi mencionado, a escápula é dependente de uma boa função muscular para assim poder atuar como o suporte necessário para os movimentos do membro superior, principalmente na elevação do mesmo.
É comum as alterações de posicionamentos da escápula serem causas de patologias no membro superior; é muito comum nós sempre procurarmos a causa do problema na própria articulação onde ela se manifesta.
Por exemplo: Se o indivíduo tem uma dor no ombro, pode ser que nós, ao realizarmos a avaliação somente nessa articulação, não consigamos encontrar uma causa para aquela alteração. É sempre importante lembrarmos que muitas vezes a sintomatologia se manifesta em um ponto, mas a causa do problema está localizada à distância.
As falhas de posicionamento escapular, na grande maioria dos casos, tende a gerar essa situação, é comum a ocorrência de sintomas fora da articulação escápulo torácica.
A elevação escapular acontece em conjunto com as rotações das articulações esterno clavicular e acrômio clavicular.
Associado a isso, temos uma leve rotação para baixo da escápula na articulação acrômio clavicular, permitindo assim que a escápula permaneça em uma posição quase que inteiramente vertical durante a elevação. Há ainda ajustes adicionais na articulação acrômio clavicular que ajudam a manter a escápula nivelada com a curvatura do tórax.
A depressão escapular ocorre inversamente às ações que descrevem a elevação escapular.
A prostração escapular acontece por intermédio da soma de rotações no plano horizontal em duas articulações: a esterno clavicular e a acrômio clavicular. A escápula então segue o caminho de protração da clavícula em torno da articulação esterno clavicular.
A retração da escápula ocorre de forma semelhante, porém inversa à protração.
Uma curiosidade nesses movimentos é que como há participação das articulações acrômio clavicular e esterno clavicular, uma diminuição de movimento em uma dessas articulações pode ser compensada pela outra.
Por exemplo: uma pessoa apresenta uma artrose na articulação acrômio clavicular, a articulação esterno clavicular então faria uma compensação dessa restrição de movimento causada pela patologia degenerativa citada.
Rotação para cima e rotação para baixo
A rotação para cima é um movimento importante e extremamente necessário para realizarmos a elevação do braço.
Essa importância citada se deve ao fato de esse movimento posiciona a cavidade glenóide em uma posição que oferece suporte e estabilidade ao ombro em abdução. A rotação completa ocorre por intermédio da soma da elevação clavicular na articulação esterno clavicular e da rotação para cima na articulação acrômio clavicular.
A rotação para baixo da articulação escápulo torácica ocorre à medida que o braço retorna a partir de uma posição de elevação.
A descrição artrocinemática desse movimento é similar ao movimento de rotação para cima, mas na articulação esterno clavicular ocorre uma depressão da clavícula e a escápula roda para baixo na articulação acrômio clavicular.
Se formos analisar biomecanicamente o movimento de elevação do braço, é importante lembrarmos do ritmo escapulo umeral. Nessa análise, identificamos o porquê de o movimento de rotação superior ser tão importante na mecânica dessa articulação.
Basicamente, o ritmo escapulo umeral nos mostra que para cada 3 graus (3°) de movimento de elevação do braço nós temos uma divisão: dois graus (2°) acontecem na articulação gleno umeral e um grau (1°) acontece na articulação escápulo torácica.
Cinesiologicamente, o movimento de abdução tem uma amplitude máxima de cento e oitenta graus (180°). Pela divisão citada acima, cerca de sessenta graus (60°) desse movimento acontece na articulação escápulo torácica (rotação para cima) e cento e vinte graus (120°) acontece na articulação gleno umeral.
Principais Estabilizadores da Escápula
Já citamos anteriormente que os principais músculos relacionados a essa articulação são: trapézio (superior, médio e inferior), os romboides, elevador da escápula, serrátil anterior e peitoral menor.
Abaixo, uma breve revisão anatômica sobre esses músculos responsáveis pela estabilidade escapular.
Alguns autores colocam uma divisão, são elas:
Rombóide Maior: Origina-se nos processos espinhosos T2 a T5 e insere-se na borda medial da escápula, que vai desde a raiz da escápula até ao ângulo inferior.
Rombóide Menor: O músculo rombóide menor fixa a escápula junto à parede torácica e inclinando o seu ângulo lateral para baixo. Origina-se nos ligamentos nucais e nos processos espinhosos da sétima vértebra vertical à primeira toráxica, inserindo-se na borda medial da escápula.
Esse músculo se origina no tubérculo posterior do processo transverso das quatro primeiras vértebras cervicais. Sua inserção é na borda medial da espinha da escápula até o ângulo superior.
Tem como origem a região próxima a união da cartilagem costal com a segunda à quinta costela, e tem como inserção a borda medial do processo coracóide.
Porém, necessitamos dar destaque a dois desses músculos devido à importância deles na estabilidade escapular, e consequentemente no aparecimento da chamada discinese escapular são eles:
Trapézio Inferior e Serrátil Anterior
O músculo trapézio, se apresenta de forma triangular, é mais superficial dos músculos da região posterior do tronco e do pescoço. Divide-se em Trapézio Superior, Médio, Inferior.
O trapézio superior tem como origem as seis primeiras vértebras cervicais e o occipital. Insere-se no bordo posterior da clavícula.
O trapézio médio tem como origem as apófises espinhosas da sétima vértebra cervical e das primeiras dorsais. Insere-se no bordo posterior da espinha da escápula e no bordo interno do acrómio.
O trapézio inferior tem como origem as apófises espinhosas das vértebras dorsais inferiores e tem sua inserção na extremidade interna da espinha da escápula.
É um músculo delgado e quadrangular, situado na parede latero-posterior da caixa torácica, recobrindo as costelas e em sua parte posterior é recoberto pela escápula. Tem como origem digitações nas 9 primeiras costelas e apresenta como inserção o ângulo superior e inferior da escapula e borda medial da escapula.
Agora que acabamos de relembrar, através desse breve resumo, a anatomia básica da articulação escápulo torácica e também vimos uma breve análise cinesiológica, vamos falar sobre a famosa e comum discinese escapular.
O termo discinese ("dys – alteração e "kinesis' – movimento) é um termo que se refere ao movimento anormal da escápula, podendo também se referir a posicionamentos anormais da mesma. Dentre as alterações que a discinese escapular pode estar relacionada a mais comum, e a que vamos abordar, é a síndrome do impacto.
A síndrome do impacto foi descrita por Neer em 1972, é uma patologia inflamatória e degenerativa causada por uma diminuição no espaço sub acromial. A diminuição desse espaço favorece a geração de um atrito atrito do tendão do supra espinhoso, tendão da porção longa do bíceps e bursa sub acromial (que são as estruturas presentes nesse espaço) com o acrômio.
As alterações mais comuns na discinese escapular são a perda de rotação superior da escápula e o alamento da mesma.
Diminuição da Rotação Superior
Fonte: Current concepts: scapular dyskinesis. Kibler et al. 2009
Além de a rotação superior, como já foi citado anteriormente, oferecer uma base estrutural para a cabeça do úmero, ela ainda tem como importâncias significativas o fato de favorecer a relação comprimento x tensão dos músculos abdutores da gleno umeral (gerando uma vantagem mecânica) e ainda, ela favorece a manutenção do espaço sub acromial.
A redução desse espaço durante a abdução pode gerar compressão das estruturas que passam por esse espaço (tendão da porção longa do bíceps, tendão do supra espinhoso e bursa sub acromial), isso acontece porque a diminuição da rotação superior da escápula diminui a rotação acromial para cima; com isso, na elevação do braço ocorre uma diminuição do espaço sub acromial.
Ou seja, a rotação superior é um fator importantíssimo para a função do ombro e para termos uma amplitude de movimento completa e livre de dor.
Com relação às causas para essa situação, dentre todas as documentadas na literatura, vamos nos ater à questão muscular, que é aquela que podemos trabalhar com o Pilates.
Nesse caso, ocorre um desequilíbrio muscular entre trapézio superior e trapézio inferior.Esses músculos, em conjunto, realizam a rotação da escápula para cima.
Geralmente nessa alteração funcional ocorre uma fraqueza ou diminuição de atividade do trapézio inferior e, consequentemente, ocorre uma solicitação maior do trapézio superior e uma alteração na amplitude de movimento da rotação superior da escápula.
Como diagnóstico diferencial, podemos investigar uma afecção do nervo acessório.
Conhecida como "escápula alada", essa alteração é definida como um afastamento da escápula do gradil costal com a mesma ficando proeminente em seu bordo medial. Nesse caso, essa alteração ocorre por fraqueza do músculo serrátil anterior, que tem como uma das funções manter a escápula "fixada" mo gradil costal.
Com a fraqueza do serrátil, a escápula fica em uma posição de "tilt" ou inclinação anterior; então, por causa desse posicionamento o acrômio acaba deprimindo, invadindo e gerando então uma diminuição do espaço sub acromial.
Como diagnóstico diferencial, podemos investigar uma afecção do nervo torácico longo.
A avaliação é, infelizmente, muitas vezes negligenciada nos studios. Atitude essa que acaba limitando a possibilidade de êxito da nossa intervenção fisioterapêutica nos casos que chegam até nós.
A forma mais simples de se avaliar uma discinese escapular é por meio de uma escala subjetiva, chamada de escala de Kibler, em que as alterações são classificadas em três tipos:
Tipo I: Proeminência do ângulo inferior do bordo medial da escápula.
Tipo II: Proeminência de toda a borda medial da escápula.
Tipo III: Ocorre uma translação superior da escápula associado a uma proeminência da borda medial da escápula. (Kibler et al. 2003).
Há outras formas para avaliação, porém o alto custo inviabiliza o uso na prática clínica. (McClure et. al. 2009). Porém, apesar desse método de avaliação ser simples e de fácil execução, há limitações devido ao seu aspecto qualitativo e a impossibilidade de avaliarmos a escápula de forma triplanar apenas visualmente.
Analisamos a escápula em repouso e também durante a elevação do braço no plano da escápula e visualizamos, de forma comparativa, diferenças na rotação superior da escápula e se há alguma alteração relacionada à escala de Kibler.
Realizamos esse movimento de 3 a 5 vezes (alguns autores defendem 10 repetições), podendo ser adicionado um peso de 1 a 2 kg; nesse caso ficará evidente uma fraqueza dos músculos estabilizadores e também os padrões de discinese escapular. (Kibler et al. 2009).
Também é um achado comum, ao realizarmos a palpação, a tensão excessiva no trapézio superior (devido à inatividade do trapézio inferior). Uma vez que for identificada alguma dessas alterações, podemos utilizar dois testes para correção.
Se uma dessas alterações estiver relacionada à dor no ombro (devido ao posicionamento do acrômio, alterações biomecânicas citadas anteriormente), há uma redução significativa ou até total da dor do ombro ao realizarmos essas correções: O teste SAT (Scapular assistence test) e o SRT (Scapular retration test).
SAT (Teste de Assistência Escapular)
Fonte: Scapular Dyskinesis and Its Relation to Shoulder Injury – Kibler et al. 2012
O examinador, durante o movimento de elevação do ombro no plano da escápula, aplica uma pressão leve para auxiliar a rotação superior.
SRT (Teste de Retração da Escápula)
O examinador, durante o movimento de elevação do ombro no plano da escápula, aplica uma leve pressão para retrair, para manter a escápula em contato com o gradil costal.
Um teste SRT ou SAT positivos mostram que as alterações escapulares encontradas estão envolvidas na sintomatologia, já que a sua correção gerou redução dos sintomas e indica que temos que incluir exercícios para melhorar o controle escapular.
Agora que já nos situamos sobre a biomecânica da articulação, a biomecânica lesiva, os músculos envolvidos, como avaliamos e a correlação das alterações escapulares com a clínica, vamos a algumas SUGESTÕES de exercícios que podemos fazer nos atendimentos com o método Pilates para nos ajudar na melhora do controle escapular.
(Lembramos que os exercícios abaixo são sugestões para serem realizados nessa situação; a sua aplicação depende de uma avaliação prévia do seu paciente e, obviamente, não são os únicos indicados para corrigir a alteração da estabilidade escapular).
Tratamento e Sugestões de Exercícios para Estabilidade Escapular
O objetivo seria fortalecer/reativar os músculos trapézio inferior e serrátil anterior para melhorar o posicionamento e o movimento escapular. Se a alteração for causada por afecções dos nervos acessório (trapézio) ou torácico longo (serrátil), a abordagem terapêutica deverá ser outra. (Kibler et al. 2009).
1) Sugestão de Exercício – Serrátil Anterior
Exercício para Estabilidade Escapular que pode ser realizado no solo ou no cadillac.
Pode ser realizada pelo terapeuta um reposicionamento da escápula quando o paciente ficar em decúbito dorsal.
Utilizamos uma faixa elástica como resistência para realizarmos o exercício, como seria uma fase inicial pode-se utilizar uma faixa com uma baixa resistência.
Importante ficarmos atentos ao excesso de recrutamento do trapézio superior; temos que buscar mantê-lo "inativo" durante o exercício.
Sempre obedecer os princípios do Pilates nas execuções.6 – Pedimos então para o paciente levar os braços para cima, como se quisesse fixar as escápulas ao gradil costal
2) Sugestão de Exercício – Serrátil Anterior
Uma variação, uma evolução do exercício anterior de Estabilidade Escapular. Nesse caso, colocaríamos uma carga maior (molas) e ainda acrescentaríamos a ação da força gravitacional, exigindo mais controle para não solicitar o trapézio superior.
Exercício que pode ser realizado no cadillac, como mostrado na foto.
Sempre obedecer os princípios do Pilates nas execuções.
Pedimos então para o paciente levar os braços para frente, como se quisesse fixar as escápulas ao gradil costal. Importante ficar atento à compensações, como por exemplo, levar o tronco à frente durante o exercício.
3) Sugestão de Exercício – Trapézio Inferior
Exercício de Estabilidade Escapular que pode ser realizado no solo ou no cadillac.
Exercício que pode ser utilizado em uma fase inicial de tratamento.
Paciente se posiciona em decúbito ventral, com os membros superiores em rotação externa. Nessa posição, solicitamos que ele faça movimentos de extensão da articulação gleno umeral e ao mesmo tempo que ele tente fazer como se quisesse unir as escápulas uma com a outra.
4) Sugestão de Exercício – Variação
Exercício que pode ser realizado no reformer, como mostrado na foto.
Paciente se posiciona sentado, com os membros superiores em rotação externa. Nessa posição, solicitamos que ele faça movimentos de extensão da articulação gleno umeral e que ele busque fazer um movimento como se tentasse unir as escápulas uma com a outra.
O Pilates pode ser uma excelente ferramenta para diversas alterações cinético funcionais, como a Estabilidade Escapular.
Porém, uma intervenção correta depende de uma avaliação bem realizada, de identificarmos quais os causadores dessa alteração cinético funcional e correlacionarmos tudo isso com a clínica.
Nós, como profissionais de Pilates temos que buscar estarmos sempre atualizados para oferecermos o melhor tratamento para os nossos pacientes.
Espero que neste texto tenha sido exemplificado a importância da aplicação do Método Pilates na Estabilidade Escapular.