Dental Press – Interação entre Periodontia, Ortodontia e Dentística em caso clínico de diastema anterior
Publicado originalmente em: Rev Dental Press Estét. 2014 abr-jun;11(2):98-107
Ana Paula da Silva Oliveira de Medeiros Especialista em Ortodontia e em Dentística Restauradora, ABO/RN.
Flávia Christiane de Azevedo Machado Doutoranda em Saúde Coletiva, UFRN.
Cláudia Cristina Galvão Xavier Doutora em Dentística Restauradora, UNESP
Introdução: atualmente, devido à grande busca da sociedade moderna por um alto padrão estético, a presença de diastemas interincisivos centrais superiores é vista como um fator antiestético, que interfere de forma negativa no contexto social. No entanto, com o grande avanço da Odontologia, é possível encontrar soluções estéticas e funcionais, sobretudo quando associamos diferentes especialidades odontológicas. Objetivo: nesse sentido, o presente trabalho busca abordar a interação entre Periodontia, Dentística Restauradora e Ortodontia em um caso clínico de diastema mediano superior, demonstrando, sequencialmente, as análises e os procedimentos clínicos envolvidos no restabelecimento estético da harmonia do sorriso no referido caso. Métodos: para o planejamento da intervenção clínica, foi realizado exame clínico intrabucal, analisada a documentação ortodôntica (radiografias, fotografias, análise cefalométrica, análise facial e modelos de estudo em gesso) e utilizados os diagramas de referência estética dentária, para observação de questões relacionadas à simetria, eixos dentários, nível do contato interdentário, bordas incisais, proporções dentárias e linhas do sorriso. Tais análises permitiram verificar a necessidade de integração das especialidades para a melhor solução estética e funcional do caso. Após frenulectomia e um tratamento ortodôntico de 60 dias para adequação do posicionamento dos dentes anteriores e distribuição dos espaços, o aparelho ortodôntico foi removido e iniciada a intervenção restauradora. A técnica escolhida foi a de reanatomização por inserção direta de resina composta. Resultados: ao final da intervenção clínica, foi obtido um resultado satisfatório, que não seria possível sem a integração entre a Periodontia, Dentística e Ortodontia. Palavras-chave: Diastema. Periodontia. Ortodontia corretiva. Dentística operatória.
Interaction between Periodontics, Orthodontics and Restorative Dentistry in an maxillary interincisal diastema case / Due to the current demand for high esthetic standards, the presence of diastema between maxillary central incisors is seen as a non-esthetic factor that negatively impacts an individual in a social context. However, with the great advance of Dentistry, it is possible to find aesthetic as well as functional solutions, especially when different dental specialties are associated. Objective: This study aims to address the interaction between Periodontics, Restorative Dentistry and Orthodontics in a clinical case of maxillary interincisal diastema. This paper demonstrates the analyses and clinical procedures involved in the esthetic restoration of the smile. Methods: Clinical intervention planning included intraoral clinical examination, analysis of orthodontic records (X-rays, photographs, cephalometric analysis, facial analysis, plaster models study) and the use of diagrams of dental esthetic references to observe issues related to symmetry, dental axes, interdental contact level, incisal edges, dental proportions and smile lines. The analyses revealed the need to associate typical procedures of Restorative Dentistry with Orthodontics so as to achieve the best esthetic and functional solution of the case. After a labial frenum surgery and a 60-day orthodontic treatment, performed not only to adjust the position of anterior teeth, but also to achieve the redistribution of spaces, the orthodontic appliance was removed and the restorative intervention began. Reanatomization by direct insertion of composite resin was the technique of choice. Results: The linical intervention provided a satisfactory result that would not be possible without the integration of Periodontics, Restorative Dentistry and Orthodontics. / Keywords / Diastema. Periodontics. Orthodontics. Corrective Dentistry.
Na busca por um esclarecimento racional para o belo ou para a lógica da natureza, os gregos descobriram e estabeleceram os conceitos de simetria, de equilíbrio e de harmonia como pontos-chave da beleza de um conjunto. Assim, criaram o retângulo de ouro10,11, no qual a proporção entre o comprimento e a largura é de, aproximadamente, 1,618. Essa proporção, dita "proporção áurea", seria um padrão para o belo, e encontra-se presente nas artes, na pintura, na música, na natureza, no corpo humano, na face e nos dentes. Nesse sentido, a Mona Lisa, de Leonardo da Vinci, por exemplo, prende a atenção do admirador não pelo fato de ser uma pintura de uma bela mulher, mas pelo equilíbrio das linhas de sua face.
Verdadeiramente, sabemos que a harmonia e a beleza assumem enorme significado em nossa sociedade. Somos constantemente bombardeados com padrões de beleza, por meio da imprensa, mídia eletrônica, cinema e propaganda. Para qualquer lugar que olharmos, sempre haverá uma face bonita tentando vender uma ideia, serviço ou produto4.
Faces bonitas possuem proporções próximas às ideais, e o ser humano é geneticamente predeterminado a apresentar tal proporção. Entretanto, diversos fatores podem contribuir para comprometer a harmonia e o equilíbrio da oclusão dentária normal. Entre esses fatores, os mais comumente encontrados são as ausências dentárias, as giroversões, os apinhamentos, as alterações de morfologia dentária, as sobremordidas, sobressaliências e os diastemas entre os incisivos superiores16.
Na realidade, o diastema mediano constitui um aspecto de normalidade durante a infância, e, com o desenvolvimento da oclusão, há um fechamento fisiológico significativo. Sua persistência depende da etiologia, que é multifatorial, e geralmente está relacionada à discrepância dente-osso positiva, microdontia, agenesia dos incisivos laterais superiores, hábitos deletérios (principalmente de sucção), dentes supranumerários irrompidos ou ainda intraósseos, hereditariedade, freio labial hipertrófico, entre outras razões2.
Diferentes formas de terapia podem ser usadas para o fechamento de diastemas. Mas, de forma geral, um diagnóstico cuidadoso, que inclua uma determinação dos elementos causais, e um avançado planejamento, permitem um tratamento mais adequado e específico para cada caso17.
Porém, frequentemente o tratamento adequado é de grande complexidade, envolvendo diversas especialidades da Odontologia. Nesse sentido, a Ortodontia, a Dentística Restauradora e, muitas vezes, a Periodontia interagem de forma positiva, promovendo uma abordagem integrada, para uma adequada reabilitação funcional e estética do paciente12.
Por conseguinte, a proposta do presente trabalho é evidenciar, por meio de um caso clínico, a importância de uma abordagem interdisciplinar envolvendo Periodontia, Ortodontia e Dentística Restauradora, no tratamento de diastema anterossuperior em uma paciente com boa estabilidade oclusal. Nessa perspectiva, descreveremos, passo a passo, as análises realizadas com fins de diagnóstico e planejamento do caso, apresentando, ao final, o desfecho da intervenção interdisciplinar proposta.
Paciente do sexo feminino, com 23 anos e 5 meses de idade, leucoderma, procurou a clínica odontológica da ABO-Natal/RN devido à insatisfação com a estética de seu sorriso. Tal insatisfação estava relacionada à presença de um significativo diastema superior entre os incisivos centrais. Assim, a expectativa da paciente era, por motivos pessoais, obter uma solução rápida e estável.
No exame clínico intrabucal, foi verificada a presença de todos os dentes permanentes, com exceção dos terceiros molares. Observou-se ausência de lesões cariosas e uma boa higiene bucal. Com relação à oclusão, apresentava-se estável, com presença de apenas alguns diastemas (Fig. 1).
Examinando o frênulo labial superior, pôde-se observar uma baixa inserção de suas fibras entre os dois incisivos centrais superiores, caracterizando um dos fatores determinantes da existência do diastema interincisivos.
Antes de qualquer intervenção e/ou planejamento, foi explicada à paciente a importância de se realizar alguns exames para iniciar seu tratamento. Dessa forma, foi solicitada uma documentação ortodôntica completa, para um melhor diagnóstico e, consequentemente, um melhor e mais adequado planejamento para o caso.
De posse da documentação ortodôntica, iniciou-se um diagnóstico mais detalhado e fidedigno do caso clínico. A documentação compunha-se de fotografias extrabucais e intrabucais frontais, laterais direita e esquerda; radiografias; análise cefalométrica; análise facial e de modelos em gesso.
Nas fotografias intrabucais, observou-se a presença de um grande diastema na arcada superior (precisamente entre os incisivos centrais), de, aproximadamente, 4,0mm; e discretos espaços na arcada inferior. A relação de chave de oclusão também foi analisada, verificando-se uma adequada oclusão, tanto no lado direito quanto no esquerdo. Ou seja, foi verificada uma Classe I de Angle, com a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior ocluindo no sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior3 (Fig. 1).
Nas fotografias faciais (Fig. 2), verificou-se uma maxila pouco desenvolvida, mas uma boa relação entre as bases ósseas, proporcionando um bom selamento labial, assim permitindo um tratamento ortodôntico mais rápido e mais simples. Também foi verificada uma discreta assimetria facial, melhor observada na fotografia frontal da face. No entanto, tal assimetria não comprometia a estética da face.
Na avaliação das radiografias, observou-se ausência de remanescentes radiculares, de lesões cariosas ou restaurações com infiltrações. Na radiografia panorâmica, observou-se a presença de todos os terceiros molares inclusos (Fig. 3). Na radiografia cefalométrica, observou-se uma acentuada vestibularização dos incisivos superiores em relação aos inferiores, ocasionando uma biprotrusão dentária (Fig. 4).
Para facilitar a etapa de planejamento, foram utilizados diagramas de referência estética dentária (DRED). A finalidade desses diagramas é dar uma noção exata dos posicionamentos e proporções que os dentes guardam entre si, e, também, a relação desses com a gengiva e os lábios.
O DRED é constituído de seis retângulos, que englobam os incisivos e caninos superiores, atendo-se a dentes específicos, obedecendo seus respectivos limites6,7. Dessa forma, a melhor visualização dos posicionamentos dentários, por meio dos diagramas, fornece informações que podem auxiliar em sua reorganização e reestruturação quando esses dentes tiverem de ser reposicionados e/ou restaurados7,8.
Com a utilização do DRED, pode-se visualizar:
• Eixos dentários.
• Limites do contorno gengival.
• Nível do contato interdentário.
• Bordas incisais.
• Proporções dentárias.
• Linhas do sorriso.
Os pares de dentes anteriores devem ser simétricos, em uma vista frontal. Isso é, o incisivo central superior direito deve ter o mesmo tamanho do incisivo central superior esquerdo, assim, respectivamente, para os incisivos laterais e caninos. Além disso, devem estar posicionados simetricamente, com a linha média da face coincidindo com a linha média dentária7. No presente caso clínico, observou-se uma evidente ausência de simetria, uma vez que o lado esquerdo era acentuadamente diferente do lado direito, tornando o sorriso antiestético. Como a simetria era percebida pelos outros, a paciente se sentia constrangida, segundo seu próprio relato (Fig. 5).
Segundo Andrews3, os dentes posteriores apresentam uma angulação positiva do eixo vestibular da coroa clínica. Isso é, a porção oclusal do eixo vestibular se posiciona mesialmente à porção gengival. Além disso, as angulações devem aumentar a partir dos incisivos centrais superiores para os caninos centrais superiores. As Figuras 6, 7 e 8 permitem a visualização das inclinações do longo eixo dos dentes superiores da paciente do presente caso clínico. A análise dessas permite afirmar que a maioria desses dentes seguia um padrão correto de inclinação, exceto os incisivos centrais e o primeiro pré-molar superior esquerdo.
Limites do contorno gengival
Os limites dos contornos gengivais (zênites) dos caninos devem estar mais altos do que os dos incisivos laterais, e mais ou menos na altura dos incisivos centrais superiores14. No caso de deformidades severas, a cirurgia plástica periodontal deve ser utilizada a fim de otimizar os contornos gengivais para o tratamento restaurador5.
Analisando a região dentária anterior da paciente (Fig. 9), encontram-se alturas ideais dos zênites gengivais, tanto no lado esquerdo quanto no lado direito. No entanto, é possível verificar-se um contorno gengival irregular no elemento dentário #21 (incisivo central esquerdo).
No caso clínico em questão, estavam presentes diastemas relacionados a um tamanho reduzido dos incisivos laterais e um frênulo labial superior hipertrófico. Além disso, verificou-se discrepância dente-osso positiva (perímetro da arcada dentária excede o somatório do diâmetro mesiodistal dos dentes permanentes2).
Assim, detectou-se, mediante análise de modelos, a arcada superior com uma discrepância de +4,0mm; e a inferior, de +1,0mm. Ainda mediante essa análise, confirmou-se a existência de uma discrepância de Bolton. A análise de discrepância de Bolton não se preocupa com as bases ósseas, mas avalia os efeitos interarcadas das discrepâncias dos tamanhos dentários, de forma que o somatório mesiodistal da arcada inferior e da superior tem que manter uma proporção perfeita, para que haja um correto engrenamento entre os dentes18.
A discrepância de Bolton apresentou um excesso de massa dentária, de cerca de 3,0mm, na arcada inferior. Na verdade, como a paciente apresentava incisivos laterais superiores diminuídos, esse excesso inferior era decorrente de uma carência de massa dentária superior, de 3,0mm. No presente caso clínico, onde a relação interarcadas era de Classe I, tornou-se inviável fechar o espaço anterior apenas com o tratamento ortodôntico. Sendo, assim, indispensável a ação da Dentística Restauradora para restituir os pontos de contato e possibilitar uma melhor estética9,16.
O sorriso é a mais bela forma de expressar um momento ímpar de alegria, de felicidade. Porém, grande parte da população não está satisfeita com seu sorriso, devido a imperfeições, tal como a paciente desse estudo. Foi a partir dessas imperfeições que muitos estudiosos começaram a estudar o sorriso perfeito, chegando à teoria da proporção divina, ou proporção áurea, onde o incisivo central superior tem sua largura 62% maior que o incisivo lateral, e esse, 62% maior que a do canino, em vista mesial. Embora a proporção áurea seja um fator de beleza e de um sorriso perfeito, ela é apenas um auxiliar na busca pela estética na Odontologia. Isso porque um sorriso agradável e com estética excelente não precisa, necessariamente, ter uma proporção exata1.
Após a análise dos fatores citados, verificou-se que não seria obtido um desfecho satisfatório do caso clínico caso fossem realizados somente procedimentos de Dentística Restauradora. Dessa forma, caso os dentes fossem simplesmente restaurados, a perda estética seria marcante, uma vez que foram detectados: diastema anterior de 4,0mm, inclinação inadequada dos incisivos centrais, presença de frênulo labial hipertrófico e incisivos laterais superiores com tamanho dentário desproporcional ao dos demais dentes.
Diante disso, foi planejada, primeiramente, a frenulectomia superior e, em seguida, iniciou-se o tratamento ortodôntico. Esse visava a redistribuição do espaço localizado entre os incisivos centrais superiores, para uma melhor finalização estética por meio da Dentística Restauradora.
Assim, foi planejado um tratamento multidisciplinar, para atender, o tanto quanto possível, às expectativas e necessidades da paciente.
Primeiramente, a paciente foi submetida a tratamento periodontal, onde foi realizada a frenulectomia labial superior, para desinserção das fibras gengivais entre os incisivos centrais superiores. Assim, atuou-se sobre um dos fatores etiológicos dos diastemas interincisivos. Uma semana após a cirurgia, a paciente foi liberada para a realização do tratamento ortodôntico.
O correto posicionamento dos dentes anteriores e a distribuição dos espaços foram possíveis por meio de um rápido tratamento ortodôntico (60 dias), com movimentos pequenos e simples.
Foram utilizados braquetes Morelli, do segundo pré-molar superior direito ao segundo pré-molar superior esquerdo, e instalados fios de NiTi de 0,014″; 0,016″ e 0,018″, em sequência e com intervalos de 20 dias. O objetivo foi proporcionar alinhamento e nivelamento básicos. Além dos fios de NiTi, foram usados elásticos em cadeia entre os incisivos centrais, e fios de amarrilho conjugados entre os quatro incisivos superiores, de forma concomitante (Fig. 10).
Realizada essa mecânica, o espaço entre os incisivos superiores foi devidamente redistribuído, em um intervalo de 60 dias. O resultado dessa distribuição pode ser visualizado nas Figuras 11 e 12. Após essa redistribuição do espaço, o aparelho ortodôntico foi removido e a paciente encaminhada para a realização dos procedimentos restauradores.
Esse alinhamento dentário prévio facilitou os procedimentos de reanatomização dentária, permitindo alcançar a desejada estética do sorriso.
Com relação aos procedimentos restauradores, a técnica de inserção direta com resina composta foi escolhida pelo fato de ser bastante conservadora, com mínimo desgaste de estrutura dentária, e por ser um procedimento simples e de fácil execução, podendo ser realizado em uma única sessão de atendimento17.
No planejamento restaurador, foi estabelecida a necessidade de fechamento dos diastemas, aumentando a proporção mesiodistal e incisocervical dos incisivos centrais e laterais, e o restabelecimento do contorno mesial dos caninos. Os incrementos de resina foram colocados no sentido distal para mesial, sendo que o diastema localizado entre os incisivos centrais superiores foi fechado por último (Fig. 13). Durante o fechamento dos espaços com resina composta direta, todos os pontos analisados durante o planejamento também eram verificados e observados. A técnica de reanatomização depende do profissional, pois necessita de habilidade artística e de conhecimento de fatores funcionais e estéticos (como oclusão, forma, contorno, cor, proporções, tamanho, posição, textura, entre outros) para que o resultado final seja satisfatório17. O resultado obtido com a intervenção proposta nesse estudo pode ser observado nas Figuras 14 e 15.
Dessa forma, em certos casos clínicos em que a região anterior é acometida por algum tipo de alteração de forma, número e/ou posição, podemos lançar mão de pequenas e rápidas movimentações ortodônticas, associadas com procedimentos de reanatomização dentária com resinas compostas. Assim, a integração da Ortodontia com a Dentística Restauradora pode restabelecer a harmonia do sorriso de forma mais rápida e eficiente, proporcionando uma melhor estética facial e melhorando ainda mais o convívio social desses pacientes15.
A interação entre as especialidades da Odontologia (Periodontia, Ortodontia e Dentística Restauradora), nesse caso clínico, justificou-se pela impossibilidade de finalização sem a atuação conjunta dessas. Com a utilização de mecanismos exclusivamente ortodônticos, poderia ocorrer um não fechamento de todos os diastemas superiores, ou uma instabilidade do caso após a remoção do aparelho fixo. Por outro lado, a tentativa de fechamento de espaço exclusivamente com resina composta implicaria em um resultado estético final insatisfatório. Por sua vez, a não remoção do frênulo labial hipertrófico inviabilizaria uma intervenção satisfatória via Dentística ou Ortodontia.
Conclui-se, portanto, que a abordagem interdisciplinar adotada permitiu a obtenção de um resultado estético e funcional adequado, segundo análise técnica, e, sobretudo, condizente com as expectativas da paciente.
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