O termo empiema significa acúmulo de pus limitado a qualquer cavidade preexistente no organismo. Contudo, quando nos referimos a empiema, destaca-se o sentido ligado à presença de pus na cavidade pleural. Empiema torácico e piotórax são termos correlatos, porém pouco utilizados.
Até a descoberta das drogas antituberculose, os portadores de empiema de natureza específica constituíam, tanto nos sanatórios quanto nos ambulatórios, um desafio permanente aos então chamados tisiologistas. Sua frequência, cronicidade e ausência de recursos terapêuticos peculiares tornavam o empiema tuberculoso a mais grave complicação da colapsoterapia gasosa e cirúrgica.
A despeito da queda acentuada observada na incidência de empiema, após o advento de novos recursos terapêuticos e modernos métodos de diagnóstico, ainda hoje há índices representativos moderados de morbidade e mortalidade nos pacientes com empiema pleural. Dentre os fatores que justificam o aumento do número de infecções pleurais, pode-se citar:
v Aumento progressivo da prática de cirurgia torácica.
v Uso indiscriminado de antibióticos, resultando no surgimento de microrganismos resistentes.
v Emprego de drogas que interferem na resposta imunológica, como quimioterápicos, imunossupressores e corticoides.
v Péssimas condições de vida de parte expressiva da população.
As condições que podem originar o empiema pleural são múltiplas. A contaminação do espaço pleural quase sempre resulta da complicação de outro processo, previamente existente, que pode ocorrer através da via linfática, hemática ou por propagação direta:
Pneumonias comunitárias e hospitalares – principais causas, quando a propagação é direta.
Abscessos pulmonares, cistos e pneumatoceles (protuberâncias herniais do tecido pulmonar, geralmente gasosas) – podem romper-se no espaço pleural, contaminando-o.
Obstrução brônquica por tumor ou corpo estranho.
Septicemia (infecção generalizada causada por bactérias que invadem o sangue).
Cirurgia torácica prévia com contaminação do espaço pleural.
Manipulações endoscópicas com rotura de esôfago.
Osteomielite de costelas, esterno ou vértebras.
Peritonites, abscessos subfrênicos e hepáticos.
Traumas torácicos.
FASES DO EMPIEMA
A contaminação da cavidade pleural desencadeia uma sequência no processo inflamatório que irá exigir diferentes atitudes terapêuticas. Em 1962, a Sociedade Torácica Americana dividiu o empiema pleural em três fases:
Fase I – Exsudativa: Caracterizada por líquido fluido e livre na cavidade pleural, sem formar septações. No início, o líquido pode estar estéril e assim permanecer por algum tempo; É pobre em células, a viscosidade é baixa e sua remoção é fácil. Quando não há comprometimento parenquimatoso, e o acúmulo de líquido é prontamente drenado, a reexpansão pulmonar costuma ser imediata.
Fase II – Fibrinopurulenta: A secreção já é purulenta, espessa, com presença de fibrina e grande número de células, em que predominam os polimorfonucleares. Na sequência, ocorre deposição de fibrina que recobre as superfícies pleurais, formando uma membrana moderadamente espessa, que tende a limitar a extensão do empiema, produzindo septações.
Fase III – Crônica: Com a proliferação mais acentuada de fibroblastos, forma-se uma membrana envoltória mais espessa e consistente, capaz de restringir a reexpansão do pulmão. O líquido torna-se denso, cremoso, limitado entre as neomembranas que formam as paredes da bolsa empiemática.
Os fatores individuais do paciente e do micróbio infectante definem o tempo e a passagem de fase. As reações do organismo são todas mobilizadas e dirigidas na tentativa de limitar o processo infeccioso à cavidade pleural.
Independente do tempo de evolução, considera-se que o empiema pleural é agudo se a expansão pulmonar é verificada após drenagem pleural subaquática, o que pode ocorrer nas fases exsudativa e fibrinopurulenta. Já o empiema crônico é definido como a não-reexpansão pulmonar após um período de dez a quinze dias de drenagem pleural subaquática.
Alguns fatores contribuem para a cronificação da doença, tais como:
· Diagnóstico tardio
· Tratamento incorreto na fase aguda ou drenagem inadequada
· Associação com outras doenças, como tuberculose, actinomicose e fibrose idiopática.
O estudo bacteriológico do empiema pleural, em sua evolução, tem mostrado alternância no predomínio de alguns agentes sobre outros, fato este provavelmente relacionado ao surgimento de novos e potentes antibióticos.
Os principais agentes causadores de empiema pleural isolados na era pré-antimicrobiana foram: Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus e o Streptococcus β hemolyticus. Após o aparecimento das penicilinas, o Staphylococcus tornou-se o microrganismo mais comum, sendo ainda hoje, em crianças, o agente infeccioso responsável por grande parte dos casos de empiema. Subsequentemente, o aparecimento de microrganismos anaeróbios, representados por Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium e de aeróbios Gram-negativos, como Pseudomonas, Escherichia coli e Klebsiella, explicavam uma porção expressiva dos casos.
Os sinais e sintomas estão diretamente relacionados à fase em que o empiema se encontra. Em geral, a fase aguda é caracterizada por dor torácica, tosse, queda do estado geral, febre e leucocitose. Os empiemas pleurais agudos e de grande volume costumam estar associados a um alto grau de toxicidade e dispneia intensa.
Quando o empiema torna-se crônico, podem surgir manifestações como anorexia, perda de peso, baqueteamento digital, dispneia e grande desconforto. Em virtude do encarceramento do pulmão, a amplitude das incursões respiratórias do lado comprometido vão diminuindo progressivamente, coincidindo com a atrofia do músculo na parede torácica. Na fase evolutiva avançada da doença, quando houver demora na instituição do tratamento, podem surgir abaulamento no hemitórax afetado e sinais flogísticos locais com flutuação e drenagem espontânea do acúmulo de pus. Essa drenagem pode ocorrer por fístula pleurocutânea ou por meio da erosão do parênquima pulmonar com consequente fistulização brônquica.
A avaliação radiológica é realizada nas incidências básicas de rotina póstero-anterior, perfil e decúbito lateral com raios horizontais (Hjelm-Laurell), complementadas pela ultrassonografia e tomografia computadorizadas; são os métodos mais amplamente utilizados na avaliação do empiema pleural.
As alterações radiológicas são dependentes, sobretudo, da fase em que se encontra o processo infeccioso. Na fase exsudativa, a apresentação radiológica é de um derrame pleural livre, traduzido pela imagem de hipotransparência em superfície, podendo haver desvio contralateral do mediastino e da traqueia.
Na fase fibrinopurulenta, as alterações radiológicas são mais expressivas, pois a secreção é mais espessa, purulenta, e a presença de fibrina é responsável pelo encistamento do líquido e pelas septações. A radiografia em póstero-anterior pode mostrar tênue hipotransparência em superfície ocupando grande parte do hemitórax afetado, deixando transparecer, porém, as imagens vasculares do pulmão.
No empiema crônico, o mediastino é tracionado para o lado doente, e nos de longa duração, pode-se notar redução dos espaços intercostais, além de calcificações pleurais.
A anamnese bem conduzida e o exame físico apurado costumam fornecer elementos capazes de sugerir o diagnóstico, que será complementado pelos exames radiológicos e a toracocentese. A broncoscopia é um procedimento de rotina que permite afastar, entre outras causas, tumor endobrônquico e corpo estranho.
O estudo bacteriológico do líquido, obtido pela toracocentese, exige a coloração pelo método de Gram e Ziehl-Neelsen, que permite fornecer o diagnóstico imediato. Culturas para microrganismos aeróbios, anaeróbios e bacilo de Koch são obrigatórios, bem como a pesquisa de fungos, citologia, citometria, dosagem de pH, lactato-desidrogenase (LDH), proteínas e glicose. A presença de pus não impede a realização de biopsia pleural para estudo histopatológico e cultura para bacilo de Koch do fragmento, que devem ser considerados como procedimentos de rotina.
O tratamento definitivo do empiema é cirúrgico. As coleções purulentas, quando amplamente drenadas, costumam evoluir favoravelmente, e o empiema não é exceção. Evacuar o acúmulo de pus, prescrever antibióticos e suprimir a cavidade pleural residual constituem a base do tratamento do empiema pleural.
Ø Toracocentese: Na maioria dos casos é usada apenas para o diagnóstico, e raramente para tratamento. Os que preconizam seu uso a utilizam somente na fase exsudativa do empiema pleural, quando a secreção apresenta-se fluida. Contudo, deve-se realizar esse procedimento com cautela, pois uma toracocentese incorreta resulta em drenagem insuficiente e retarda o tratamento do empiema, ao contribuir para a formação de septações.
Ø Drenagem Pleural Tubular Fechada: Emprega-se como tratamento inicial em qualquer fase do empiema pleural. O dreno, no caso de coleções de pus livres, é introduzido na face lateral do tórax, na linha axilar média, preferencialmente no ponto de maior declive da cavidade empiemática. A drenagem pleural subaquática é instalada em seguida à introdução do dreno torácico, que por opção deve ser o mais calibroso possível. O atendimento inicial incorreto, a colocação de drenos de pequeno calibre ou drenos mal posicionados são as causas comuns de cronificação do empiema pleural.
Ø Drenagem Aberta: Torna-se necessária quando, durante a evolução da doença, não se nota a reexpansão pulmonar ou quando o volume do material drenado não se altera ou aumenta. As cavidades quando pequenas, menores que 100 mL, devem ser tratadas com drenagem tubular aberta; o dreno será cortado quase rente à pele e transfixado com um alfinete. Este procedimento auxilia na saída de secreções, e, na ausência de fístula broncopleural, a lavagem efetiva da cavidade torna-se mais fácil. Nas cavidades empiemática maiores, que ultrapassam o volume de 100 mL, os pacientes serão submetidos à pleurostomia ampla no ponto de maior declive, isto é, no assoalho da bolsa empiemática.
Ø Descorticação: Cirurgia destinada à recuperação da função pulmonar. Consiste na retirada da membrana inelástica que aprisiona o pulmão, sendo o procedimento assemelhado ao ato de descascar uma laranja. Tem indicação precisa nos empiemas multiloculados, quando é impraticável a colocação de um dreno em cada loja empiemática e no hemotórax traumático infectado.
Ø Toracoplastia: Atualmente é pouco utilizada, em virtude das sequelas e deformidade torácica que provoca, embora seja um procedimento eficaz para eliminar a bolsa empiemática residual e tratar as fístulas broncopleurais. Consiste em obliterar o espaço pleural remanescente, obtido pela mobilização da parede torácica após a ressecção harmônica dos arcos costais correspondentes à cavidade empiemática residual.