Semiologia Básica 4 – Cardíaco – Paulo Meira
4 – Cardíaco
O exame físico cardíaco, em tese, também segue as mesmas etapas do exame pulmonar: inspeção, palpação, percussão e ausculta. Contudo, visto que a percussão apresenta papel diagnóstico limitado, as manobras a serem descritas são a inspeção, a palpação e a ausculta. Antes de iniciarmos o exame, a fim de deixar mais claro os achados e terminologias iremos fazer uma breve explicação da anatomia e fisiologia do sistema cardiovascular.
4.1 – Anatomia e Fisiologia
A topografia do exame cardíaco considera regiões denominadas "focos", que têm correspondência com estruturas do coração devido à sua localização anatômica e melhor acústica durante a ausculta. É importante identificar os espaços intercostais (EI – o espaço entre duas costelas) para a determinação dos focos. Tomamos como referência o ângulo de Louis (ou ângulo manubrioesternal, identificado como uma protuberância entre o manúbrio e o corpo esternal) que está à altura da 2ª costela e, abaixo dela, encontra-se o 2º espaço intercostal. À exceção de pacientes que apresentam dextrocardia (coração situado à direita do corpo) ou anatomia anormal dos grandes vasos, tais focos costumam ter sua localização aproximada. sendo:
 Foco aórtico: 2º EI, na borda esternal direita  Foco pulmonar: 2º EI, na borda esternal esquerda  Foco aórtico acessório: 3º EI na borda esternal esquerda  Foco tricúspide: 4º,5º EI na borda esternal esquerda  Foco mitral: 5º EI, na linha hemiclavicular (linha que passa no meio da clavícula)esquerda. Corresponde ao ápice cardíaco. A grande importância de se saber indicar essas regiões está em podermos inferir a estrutura específica que apresentaria anormalidade a partir do local em que se teve o exame físico alterado. Além disso, associamos essas alterações à dinâmica do sistema cardiovascular, ao funcionamento das câmaras e valvas cardíacas e ao fluxo sanguíneo. O coração funciona como uma bomba no sistema cardiovascular, sendo o principal responsável pela geração de fluxo sanguíneo. Sua porção direita (D) recebe o sangue proveniente do território venoso sistêmico e o destina aos pulmões, em que haverá as trocas gasosas. Oxigenado, ele retorna ao coração, para a porção esquerda (E) do órgão, que impulsionará o fluxo para a circulação sistêmica. O fluxo segue a sequência: território venoso  veias cavas  átrio direito (AD)  ventrículo direito (VD)  artéria pulmonar  capilares pulmonares  veia pulmonar  átrio esquerdo (AE)  ventrículo esquerdo (VE)  artéria aorta  território arterial  capilares sistêmicos. Durante a sístole ventricular, a elevação da pressão no VE gera um gradiente de pressão em relação à aorta. Isso promove a abertura da valva semilunar aórtica permitindo o fluxo para a circulação sistêmica. Ao mesmo tempo, o regurgitamento do sangue para o AE é evitado pelo fechamento da valva atrioventricular esquerda, a valva mitral, que veda a passagem do sangue na direção ventrículo-átrio. O fluxo se dá em direção à aorta, cuja pressão encontra-se, agora, elevada. Ao longo da diástole, o ventrículo que esvaziou começa a relaxar, reduzindo progressivamente a pressão intraventricular. Como a pressão aórtica está muito superior à do VE, fecha-se a valva aórtica. Nesse momento, o AE, cheio, bombeia sangue para o VE e a valva mitral se abre, permitindo novamente o preenchimento ventricular. A porção direita do coração funciona analogamente: durante a sístole, o sangue venoso no VD é bombeado em direção à artéria pulmonar (já que o VD se contrai, gerando um gradiente de pressão entre a artéria pulmonar e o ventrículo), com a abertura da valva pulmonar ao mesmo tempo em que se fecha a valva tricúspide,
impedindo o regurgitamento do sangue para o AD. Na diástole, o ventrículo, apenas com o volume que restou, relaxa e tem sua pressão interna diminuída. O gradiente de pressão com a artéria pulmonar (cuja pressão encontra-se mais elevada), leva ao fechamento da valva pulmonar; e, com o AD, leva à abertura da tricúspide. O ventrículo torna a encher com sangue proveniente da circulação sistêmica. A função de bomba do coração se mantém eficiente pela qualidade do músculo e valvas cardíacas, além da ideal resistência a ser vencida pelo fluxo em direção à aorta na sístole ("resistência periférica") e preservação da quantidade de sangue proveniente do território venoso na diástole ("retorno venoso"). Como você pode perceber, o correto funcionamento do sistema depende de um grande sincronismo. Assim, todos os problemas cardíacos irão resultar na alteração de algum ponto desse sistema, gerando sopros, frêmitos ou alterações de frequência e posicionamento.
4.2 – Inspeção
O exame físico cardiológico não se restringe à ausculta da região anterior do tórax. Ao analisarmos o paciente como um todo é possível perceber diversos sinais indicativos de alterações hemodinâmicas, vascular, da função cardíaca e valvar. Uma inspeção generalizada ao longo da consulta pode revelar presença de febre, icterícia, cianose, palidez, busca por uma posição que amenize uma dor torácica, dificuldade para respirar (dispneia) a esforços habituais, dificuldade para respirar em decúbito (deitado – como ortopneia), distensão de veias jugulares ou pulso carotídeo visível (sinal das artérias dançantes), edema (inchaço) de membros inferiores, ascite, dentre outros. Um dos sinais mais importantes de disfunção cardíaca é a turgência da veia jugular interna, também designada estase jugular. A forma mais adequada de avaliá-la é posicionando a cabeceira do leito a 45° e avaliar a altura da coluna formada pela veia túrgida em relação ao ângulo de Louis. A medida normal é de 4,0 cm; valores acima destes são descritos como presença de estase jugular.
4.3 – Palpação
O mais importante da palpação cardíaca nesse momento é determinar a localização do íctus cordis (ápice do coração) e a presença dos pulsos.
Ictus Cordis: Ele é mais facilmente percebido na palpação, na forma de batidas bruscas, que correspondem à propulsão do VE nas contrações (é a ponta do coração que bate na parede torácica). Utilizam-se as polpas digitais (pontas dos dedos) de vários dedos para a palpação. O ápice se encontra geralmente no 5º EI, sobre a linha hemiclavicular. Se for palpado mais para baixo ou mais para a esquerda, pode ser sugestivo de uma cardiomegalia (aumento do tamanho do coração). Observam-se também o diâmetro, amplitude e duração do íctus. Em pacientes com mamas grandes, obesidade, parede torácica muito musculosa ou com aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax, a palpação do íctus pode ser difícil.
Pulsos: Devem ser analisados o pulso carotídeo (facilmente palpável no terço médio do pescoço, anteriormente ao músculo esternocleidomastoideo), o radial (palpado sobre o rádio, no terço distal do antebraço, próximo à mão), femoral, poplíteo e tibial do paciente (descritos no exame de membros inferiores abaixo). Olhem sempre a simetria dos pulsos (se um lado está igual ao outro) intensidade e ritmo (para tal, auscultem o coração segurando o pulso radial). Alterações de ritmo ou intensidade são indicativos de arritmias e outras complicações cardiológicas graves. A palpação dos pulsos é complexa (existem diversos padrões e intensidades) e requer uma certa experiência que vocês irão adquirir ao longo da graduação.
4.4 – Ausculta
A ausculta dos ruídos e sopros cardíacos se vale de manobras facilitadoras (se necessárias) e conhecimento dos focos cardíacos. Lembrando que o padrão de ausculta sofrerá uma alteração correspondente no caso de um coração aumentado ou deslocado. Para explicar os sons que serão ouvidos, vamos recordar um pouco da fisiologia. Com a aceleração e desaceleração da coluna de sangue e das estruturas cardiovasculares, surgem os ruídos cardíacos denominados bulhas. A primeira bulha B1- corresponde ao momento da sístole (som advindo do fechamento das valvas mitral e tricúspide). Ela é seguida de um pequeno silêncio (ejeção), menor que o período diastólico marcado pela segunda bulha – B2 (som advindo do fechamento das valvas semilunares) – seguida de um grande silêncio (enchimento ventricular). A identificação pode deixar de ser intuitiva se esses intervalos se tornarem muito parecidos, o que acontece em pacientes taquicárdicos. Para discernir as duas bulhas, aconselha-se sentir o pulso (carotídeo ou radial, por exemplo) que será simultâneo à sístole, marcada por B1. Assim, é mais fácil identificar as bulhas que se está ouvindo. Mas tome cuidado! O pulso radial pode não estar sincronizado com o coração no caso de um paciente arrítmico, podendo levar a uma falsa identificação. As bulhas geralmente ocorrem de forma rítmica e não acompanhadas de demais sons, sendo descritas com a onomatopeia "tum-tá" Para auscultar o coração da base (focos aórtico, pulmonar e aórtico acessório) para o ápice (focos tricúspide e mitral), siga com o estetoscópio sobre o 2º EI à direita na margem do esterno (foco aórtico) e, então, acompanhe pela margem esternal esquerda do 2º EI a esquerda (foco pulmonar), descendo para o 3º EI a esquerda (foco aórtico acessório), depois ao 5º EI (foco tricúspide), e por fim, o foco mitral, que está também no 5º EI, na linha hemiclavicular. Em cada região de ausculta atente-se ao ciclo cardíaco pelos ruídos correspondentes à sistole e à diástole. Sempre ouvindo o "tum-tá". Caso escute algo diferente como um ruído grosso ("tum-shhh-tá", por exemplo), ou um "tá" a mais ("tum-tá-tá") poderá ser um indicativo de alguma alteração cardíaca (como sopros e bulhas extras).
O sangue flui de forma laminar dentro dos vasos, contudo, se houver algum obstáculo, gerar-se-á um turbilhonamento que acabará por produzir um ruído diferente cuja onomatopeia seria um "shhh". Como já vimos, as bulhas são produzidas pelo fechamento das valvas. No entanto, por vários motivos, essas valvas não se fechem/abrem adequadamente, deixando "pequenos orifícios" por onde o sangue irá passar. Esses orifícios farão com que o sangue seja turbilhonado gerando o sopro cardíaco. Para classificarmos o sopro devemos nos atentar basicamente a (existem mais parâmetros que serão abordados mais adiante no curso): 1. Intensidade do sopro: medidas em cruzes (uma a seis cruzes), pouco audível (+) a muito audível (6+), segundo classificação de Levine (Tabela 1); 2. Localização: em qual foco se escuta com maior facilidade e em que momento do ciclo cardíaco ele acontece; 3. Irradiação: o som é audível em outros focos e locais (como as carótidas). 4. Classificação de Levine de intensidade dos sopros cardíacos Intensidade Significado 1+ Sopro audível apenas com manobras específicas 2+ Sopro audível, sem irradiações ou frêmitos 3+ Sopro audível e que irradia para as carótidas (sopros aórticos) e para a axila (sopros mitrais) 4+ Sopro audível e que se acompanha de um frêmito ("tremor") à palpação 5+ Sopro que necessita apenas da borda da membrana do estetoscópio para ser ouvido 6+ Sopro audível sem a necessidade do estetoscópio Tabela 1
Tendo em mente esses parâmetros, a próxima análise que se deve fazer seria classificá-los como:  Sistólicos: seriam os sopros produzidos durante a sístole. Ou seja, entre B1 e B2.  Diastólicos: seriam os sopros produzidos durante a diástole. Ou seja, entre B2 e B1.
Dica: lembrem-se de pegar um pulso predominante sistólico (radial ou carotídeo) conjuntamente com a ausculta. Assim, quando ele pulsar, saberão se é B1.
Bulhas Extras: As bulhas extras (conhecidas como B3 e B4) são estalidos que acontecem dentro do ciclo cardíaco que podem denotar alterações patológicas do sistema. Relembrando um pouco sobre a fisiologia cardíaca teremos que, durante a diástole ventricular, há a contração do átrio, enchendo o ventrículo de sangue (nesse processo o ventrículo se distende – complacência).
Entretanto, em algumas pessoas, essa complacência pode estar diminuída causando uma rápida desaceleração da coluna de sangue no ventrículo, gerando um terceiro estalido (a B4). Em outras situações, por uma incapacidade do ventrículo de ejetar completamente o sangue em seu interior (restando um pouco), a coluna de sangue ejetada do átrio pode encontrar esse "resquício de sangue", gerando um desaceleração brusca e um terceiro estalido (chamado de B3). Essas bulhas extras ocorrem, como foi possível perceber, depois de B2 (diástole do ventrículo e fechamento das valvas semilunares). Sua diferenciação se da pelo momento em que o som acontece (mais perto de B2, mais longe…) o que no momento é muito específico. Resumidamente, a ausculta seria algo como: "tum-tá- -tá" (B3) e "trum-tá"(B4). Pode ocorrer também o desdobramento das bulhas (B1 e B2), mas não se preocupe com isso por ora.
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