Estratégias para a segurança do paciente - Na atenção à saúde, a segurança é um...
ESTRATÉGIAS PARA SEGURANÇA DO PACIENTE enf.gerson@hotmail.com
ESTRATÉGIA 1: HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
A higienização das mãos é, com certeza, uma das práticas de maior relevância no cuidado à saúde das pessoas.
Estudos realizados em todo o mundo têm mostrado a associação das infecções adquiridas no ambiente hospitalar à prática inadequada de higienização das mãos.
Estima-se que 1,7 milhão de infecções esteja associado ao cuidado em saúde e, deste, 100.0 mortes associadas a infecções1. Esses dados e a comprovação de que o paciente adquiriu uma infecção hospitalar têm provocado a recusa de pagamento de tratamentos por parte dos planos de saúde.
As recomendações da Organização Mundial de
Saúde (OMS) para a higienização das mãos, endossadas no Brasil pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA), indicam a utilização de água e sabonete líquido ou soluções alcoólicas. A possibilidade de higienizar as mãos com álcool e a praticidade dessa medida na rotina de cuidado resultaram em aumento da adesão dos profissionais de saúde.
A prática da higiene das mãos é simples, embora seja considerada repetitiva e maçante.
Os profissionais de saúde raramente associam as infecções adquiridas pelos pacientes nos hospitais à inadequada higienização das mãos da equipe. Barreiras comuns à efetiva prática da higienização das mãos estão relacionadas com a falta de acesso a materiais e equipamentos, tempo insuficiente, irritação da pele, ignorância sobre o problema, entre outras.
A higienização simples das mãos, com água e sabonete líquido, tem a finalidade de remover os microrganismos que colonizam as camadas superficiais da pele, assim como o suor, a oleosidade e as células mortas, retirando a sujidade propícia à permanência e à proliferação de microrganismos.
A higienização antisséptica das mãos ocorre da mesma forma que a simples, mas utiliza um produto antisséptico no lugar do sabonete líquido, reduzindo a carga microbiana das mãos. A fricção antisséptica das mãos com preparações alcoólicas reduz a carga microbianas mas não remove a sujidade. Assim, pode-se substituir a higienização com água e sabonete líquido apenas quando as mãos não estiverem visivelmente sujas.
A ANVISA adota as recomendações da OMS quanto aos cinco momentos para a higienização das mãos – (1) antes de contato com o paciente, (2) antes da realização de procedimento asséptico, (3) após risco de exposição a fluidos corporais, (4) após contato com o paciente e (5) após contato com as áreas próximas ao paciente – e disponibiliza materiais informativos para utilização pelas instituições.
A técnica de higienização simples das mãos uso de água e sabonete líquido) deve ter duração de 40 a 60 segundos, seguir rigorosamente os passos de execução e ser aplicada nas seguintes situações:
* ao iniciar e terminar o turno de trabalho;
* quando as mãos estiverem visivelmente sujas ou
* contaminadas com sangue e outros fluidos corporais;
* antes e após ir ao banheiro;
* antes e após as refeições;
* antes do preparo de alimentos;
* antes do preparo e manipulação de medicamentos;
* antes e após contato com paciente colonizado ou
* infectado por Clostridium difficile;
* após várias aplicações consecutivas de produto
* alcoólico;
* após a remoção de luvas.
A técnica de fricção antisséptica das mãos (com preparação alcoólica na forma gel ou líquida com 1-3% de glicerina) deve ter duração de 20 a 30 segundos, seguir rigorosamente os passos de execução e ser aplicada quando as mãos não estiverem visivelmente sujas, em todas as situações descritas a seguir:
Antes do contato com o paciente; Após o contato com o paciente; antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos invasivos; antes de calçar luvas para inserção de dispositivos invasivos que não requeiram preparo cirúrgico; após o risco de exposição a fluidos corporais; ao mudar de um sítio corporal para outro, contaminado ou não, durante o cuidado ao paciente.
ESTRATÉGIA 2 – IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE ESTRATÉGIA 2 – IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Para assegurar a qualidade e segurança do cuidado no serviço de saúde, é indispensável a prática da identificação correta do paciente. O atendimento em saúde constitui- se num processo composto por várias etapas, que envolvem múltiplos procedimentos de diagnóstico e tratamento executados por diferentes profissionais. Essa complexidade, característica da atenção à saúde, exige que profissionais e serviços estabeleçam práticas seguras de identificação do paciente.
Falhas no atendimento podem ocorrer em virtude de ausência ou duplicidade de informações, ou mesmo de imprecisões nos dados de cadastro do paciente. Estas situações podem repercutir, na prática, em erros associados ao uso de medicamentos, erros na transfusão sanguínea, erros na realização de procedimentos cirúrgicos e exames diagnósticos e, até mesmo, na troca de bebês em maternidades
A identificação do paciente pode ser feita por diversos meios, mas sempre é necessário considerar e minimizar a ocorrência de falhas, independente da forma utilizada. O uso de pulseiras de identificação, bastante difundido, é um sistema que apresenta limitações. Informações incorretas ou pacientes sem pulseira, bem como a falta de padronização do código de cores utilizadas pelos serviços/instituições, têm sido causas de erros na atenção à saúde
Sistemas automatizados, como código de barras, identificação por radiofrequência e biometria, reduzem consideravelmente a ocorrência de erros.
No entanto, por serem operados por pessoas, podem ocorrer violações do processo, como omissão de etapas, não adesão à sequência de passos recomendados ou realização de ações não autorizadas como, por exemplo, o desligamento de sistemas de alarme de equipamentos destinados à confirmação dos dados de identificação do paciente.
Além da identificação do paciente, justifica-se também, na perspectiva do cuidado seguro, a identificação de riscos, como, por exemplo, alergias e quedas. A prática da identificação de risco por meio de pulseiras coloridas está se tornando comum e, embora sirva como um mecanismo de alerta valioso, traz riscos implícitos caso não se utilize um código de cores padronizado, não só dentro de um serviço, mas, principalmente, entre serviços e instituições de atenção à saúde.
1 Adotar institucionalmente pelo menos dois identificadores para o paciente (nome e data de nascimento, por exemplo). O número do quarto/enfermaria do paciente não deve ser utilizado como um dos identificadores.
2 Adotar protocolos para identificação de pacientes sem documentos de identificação/identidade e daqueles com nomes iguais. Pacientes com nomes idênticos não devem ficar no mesmo quarto/enfermaria.
3 Estabelecer em norma institucional a quem cabe a responsabilidade de colocar a(s) pulseira(s) no paciente e que todos os profissionais tenham o compromisso de corrigir imediatamente erros ou omissões de identificação.
4 Ressaltar aos profissionais de saúde que é sua responsabilidade fundamental conferir, previamente a qualquer procedimento/tratamento, a identidade do paciente, de modo que o paciente correto receba o cuidado correto.
5 Estabelecer protocolos de identificação para pacientes que se encontrem sem condições de comunicação verbal adequada, como pacientes pediátricos, sedados, comatosos e/ou desorientados.
6 Solicitar ao paciente que se identifique antes de receber um medicamento e de ser submetido a intervenções para diagnóstico ou tratamento.
ESTRATÉGIA 3: COMUNICAÇÃO EFETIVA ESTRATÉGIA 3: COMUNICAÇÃO EFETIVA
A comunicação permeia todas as atividades que integram a assistência ao paciente. Quanto mais especializado for o serviço, maior a necessidade de informações técnicas, especializadas e precisas. O hospital, por exemplo, é considerado uma organização de alta complexidade devido ao grande fluxo de informações que transpõem as diferentes áreas da organização. "O termo comunicação, em sua acepção mais fundamental, refere-se ao processo de compartilhar um mesmo objeto de consciência", pressupõe relação, troca.
Num mundo onde a necessidade contínua de informação se impõe, existe uma ideia de que informar é comunicar, de que a informação se transforma instantaneamente em comunicação, sem o esforço consciente dos envolvidos. Mas, no momento em que as informações tornam-se cada vez mais numerosas e específicas, ofertadas por diversos meios, é necessário que as pessoas estejam preparadas para receber e usar essas informações.
1- Avaliar o processo de comunicação do serviço de saúde, identificando os pontos críticos que possam levar à ocorrência de eventos adversos.
2- Estabelecer um sistema padronizado de informações, utilizando instrumentos que facilitem o processo de comunicação, como, por exemplo: protocolos, nota de internação, nota de alta.
3- Estabelecer estratégias de educação permanente para a utilização efetiva de instrumentos de comunicação, como o prontuário e relatórios.
4- Capacitar a equipe para aprimorar a comunicação com o paciente e acompanhante, garantindo a participação destes no processo do cuidado.
A comunicação efetiva é bidirecional. Para que ela ocorra com segurança, é necessário que haja resposta e validação das informações emitidas. A técnica "leia de volta" (read back), ou repita o que foi dito, pode ser utilizada, por exemplo, para validar as informações transmitidas na passagem de plantão entre os turnos de trabalho: o profissional anota a informação recebida e repete para a pessoa que a transmitiu, de modo a confirmar que a compreendeu corretamente
ESTRATÉGIA 4: PREVENÇÃO DE QUEDA ESTRATÉGIA 4: PREVENÇÃO DE QUEDA
A queda é definida pela Sociedade Brasileira de
Geriatria, com base em vários autores, como "o deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial com incapacidade de correção em tempo hábil, determinado por circunstâncias multifatoriais comprometendo a estabilidade". Alguns fatores estão associados com um risco aumentado de quedas, portanto, há a necessidade de avaliação multifatorial do risco de queda, que consiste na identificação de fatores predisponentes da pessoa (intrínsecos) e do ambiente (extrínsecos).
Existe ainda a definição de um grupo de fatores comportamentais. Desta forma, explicitam-se estes:
Fatores intrínsecos: história prévia de quedas, idade, sexo feminino, medicamentos, condição clínica, distúrbio de marcha e equilíbrio, sedentarismo, estado psicológico, estado nutricional deficiente, declínio cognitivo, diminuição da acuidade visual, condições ortopédicas, estado funcional;
Fatores extrínsecos: iluminação insuficiente, superfícies molhadas/escorregadias, tapetes, degraus inadequados
(altos/estreitos), obstáculos (móveis, objetos), ausência de barras de apoio em corredores e banheiros, prateleiras de altura inadequada, roupas e sapatos inadequados, via pública com irregularidades, órteses inadequadas; comportamentais: o grau de atividade está associado ao risco de queda, seja pela fragilidade de pessoas menos ativas, seja pela maior exposição de pessoas mais ativas. A história de quedas de um paciente deve envolver a descrição detalhada de suas circunstâncias (a frequência, os sintomas no momento da queda, lesões, outras consequências); a revisão de medicamentos em uso e suas dosagens; as alterações agudas ou crônicas de saúde (por exemplo, osteoporose, incontinência urinária, doença cardiovascular); as funções das extremidades (marcha, equilíbrio e níveis de mobilidade); alterações cognitivas; a força muscular (em especial, de membros inferiores); o status cardiovascular (por exemplo, frequência cardíaca e pressão arterial); e a acuidade visual.
As recomendações incluem a avaliação dos pés e calçados, da atividade e habilidades da vida diária, o uso de bengalas, muletas e andador, da capacidade de percepção do indivíduo quanto às suas restrições funcionais e às do ambiente3. As quedas estão entre as principais causas de incapacidades e dependência em pessoas acima de 60 anos. A queda pode ter consequências como o aumento do tempo de internação e do custo do tratamento, além de causar desconforto ao paciente.
1- Estabelecer um programa de avaliação do risco de quedas, tanto os relacionados à pessoa quanto ao ambiente, ou utilizar escalas de avaliação de risco. Como exemplo de escalas para pacientes adultos, a Morse Fall Scale, traduzida e adaptada transculturalmente para a língua portuguesa.
2- Individualizar a prevenção de quedas para cada paciente, com base na triagem ou avaliação. Toda a equipe de saúde deve desempenhar um papel ativo na prevenção de quedas dos pacientes.
3- Informar e orientar o paciente e seus acompanhantes quanto ao(s) risco(s) de queda, utilizando linguagem de fácil compreensão.
4- Certificar-se de que, na deambulação, o paciente use calçado antiderrapante. Desencorajar o uso de chinelos e deambulação apenas com meias ou propés.
5- Revisar e estar atento ao uso de medicamentos, como sedativos, antidepressivos, antipsicóticos (por diminuírem as habilidades sensoriais) e anti-hipertensivos/diuréticos (hipotensão postural).
6- Avaliar, de forma sistematizada e periódica, os fatores de risco para quedas dos pacientes e manter a comunicação (escrita, verbal e visual) dos achados.
ESTRATÉGIA 5: PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO ESTRATÉGIA 5: PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO
As úlceras por pressão (UPs) constituem um dos principais eventos adversos encontrados em serviços e instituições de atenção à saúde. Para os pacientes, trazem dor e sofrimento, podem contribuir, em associação com outras causas, para a morte. Para as instituições, implicam o aumento de custos e do tempo de internação. Nos Estados Unidos, os planos de saúde já não reembolsam mais os custos do tratamento de UPs adquiridas durante o período de cuidado na instituição. Por suas consequências e implicações, tanto para o paciente como para as instituições, a prevenção das UPs associadas ao cuidado em saúde é uma das Metas Nacionais de Segurança do Paciente estabelecidas pela Joint Commission.
A UP é toda lesão na pele e/ou nos tecidos subjacentes, geralmente desenvolvida sobre uma proeminência óssea, como resultado da pressão isolada, ou da pressão em combinação com a fricção e/ou cisalhamento2. A
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e a
American National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) classificam as UP em cinco estágios.
Estágio I: Pele intacta com eritema não branqueável.
Estágio II: Perda parcial de tecido, envolvendo epiderme e derme. Pode também apresentar-se como flictena fechada ou aberta, preenchida por líquido seroso ou serohemático.
Estágio III: Perda total da epiderme e derme. O tecido subcutâneo pode estar visível, sem exposição de ossos, tendões ou músculos.
Estágio IV: Perda total da epiderme, derme e tecido subcutâneo com exposição de ossos, tendões e/ou músculos
Atualmente está sendo adotada uma nova categoria, a úlcera não estagiável, cuja avaliação da profundidade real não é possível devido à presença de tecido necrótico
(amarelo, acastanhado, cinzento, verde ou castanho) e/ou escara (tecido necrótico amarelo escuro, castanho ou preto) no leito da ferida. As causas da UP costumam ser multifatoriais, necessitando, portanto, de condutas de prevenção multiprofissionais.
Na atenção à saúde, a segurança é um princípio básico e um requisito para a qualidade do cuidado1. A segurança do paciente é definida como a redução do risco de danos desnecessários associados à atenção à saúde, até um mínimo aceitável2, pois, considerando-se a complexidade de procedimentos e tratamentos, o potencial para o dano é real.