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Citomegalovírus: Revisão dos Aspectos Epidemiológicos, Clínicos, Diagnósticos e de Tratamento
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Raphael Viveiros Leal
1 Artigo Citomegalovírus: Revisão dos Aspectos Epidemiológicos, Clínicos, Diagnósticos e de Tratamento Jader Joel Machado Junqueira 1, Talita Marçal Sancho 1 e Vera Aparecida dos Santos 2 1. Acadêmico(a) do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) 2. MD, PhD, Patologista Clínica, Diretora do Serviço de Imunologia da Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas da FMUSP (DLC-HCFMUSP) Serviço de Imunologia da Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Resumo Summary O citomegalovírus (CMV) é um herpesvírus humano que ocorre em todas as regiões do mundo, variando com as condições socioeconômicas locais. Possui como característica peculiar sua capacidade de latência, podendo ser reativado em diferentes circunstâncias. É considerado um dos mais importantes patógenos oportunistas do paciente imunocomprometido A contaminação ocorre por meio de contato com secreções corpóreas contaminadas, por transmissão horizontal ou vertical, tanto por vias naturais como por via iatrogênica. A doença clínica é rara em indivíduos imunocompetentes. No entanto, em imunocomprometidos, a infecção se torna sintomática e pode resultar em sérias complicações, com o possível envolvimento de órgãos. No caso de indivíduos com AIDS, a imunossupressão aumenta a atividade do CMV, levando a um efeito deletério. Esta revisão visa a apresentar os principais aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos e tratamentos de infecções por CMV em suas várias formas de transmissão. São discutidos também a etiologia e o ciclo viral. Palavras-chave: Citomegalovírus, epidemiologia, diagnóstico, sintomas e sinais Cytomegalovirus: Review of epidemiologics, clinics, diagnostics and treatments aspects Cytomegalovirus (CMV) is a human herpesvirus that occurs in all regions of the world, variating with local socioeconomics conditions. It has as peculiar characteristic its capacity of latency and can be reactivated in different circumstances. It is considerated one of de most importants opportunists pathogens of the immunodepressed patient. The contamination happens through contact with contaminated body secretions, by horizontal or vertical transmission, both in natural and iatrogenic ways. The clinic disease is rare in immunocompetents individuals. But in immunodepresseds, the infection becomes symptomatic and can result in important disorders, with possible organs involvement. In individuals with AIDS, the immunossupression increases the activity of the CMV, leading to a deletery effect. This review has as objective to present the main epidemiological, clinics aspects, diagnoses and treatment in infection by CMV in its many forms of transmission. The etiology and cycle of the virus are also discussed. Keywords: Cytomegalovirus, epidemiology, diagnoses, clinics aspects Etiologia O citomegalovírus (CMV), também conhecido como HHV-5, é um herpesvírus humano (HHV) e pertencente à família Herpesviridae, assim como o vírus varicela-zoster, o vírus Epstein-Barr o HHV-8 (vírus associado ao Sarcoma de Kaposi), e subfamília β-herpesvirida. Seu genoma é constituído de DNA que se encontra na interior de um capsídeo protéico icosaédrico, o qual é rodeado por uma camada amorfa de proteínas, chamada tegumento e envolvido por uma bicamada lipídica, onde se encontram as glicoproteínas virais (1-7) (Figura 1). O capsídeo é montado inicialmente com a formação de um cadafalso interno de proteínas, seguido pela clivagem proteolítica, remoção do cadafalso e empacotamento do genoma viral no núcleo (8). Uma característica peculiar desse vírus é a sua capacidade de latência. Assim, após uma infecção primária, geralmente assintomática, o vírus 88
2 madamente 24h e consiste de três fases: 1ª Fase (4h) Há a produção de proteínas regulatórias 2ª Fase (8h) Há a produção da DNA polimerase viral 3ª Fase (12h) Há produção de proteínas estruturais e montagem de novos vírus Em um paciente imunocompetente, Figura 1 não é eliminado do organismo e, como os outros herpesvírus, permanece ali de forma latente, e sua viremia se mantém em níveis reduzidos. Em diferentes circunstâncias, ele pode ser reativado como, por exemplo, em casos de gestação, uso de drogas imunossupressoras, AIDS ou qualquer outro fator que altere o sistema imunitário, causando diversas doenças como pneumonia, esofagite, encefalite, hepatite, pancreatite, gastrite, enterite, colite e retinite (1, 4-7, 9-11). Apesar de possuir replicação inteiramente intracelular, o que impede a ação de anticorpos neutralizantes, o CMV pode ser facilmente inativado por fatores físico-químicos. Sua vida média a 37ºC é de 45min. O único reservatório para a transmissão dos CMV em humanos é o próprio homem. Para haver contaminação é necessário o contato íntimo já que secreções biológicas como sêmen, secreções vaginais, saliva e urina atuam como vetores. Além disso, pode haver contaminação horizontal por transfusão de órgãos e sangue. Uma última forma de contaminação ocorre por transmissão vertical durante a gestação (via transplacentária), no momento do parto ou no período pós-natal (via leite materno) (3-5, 12, 13). A infecção primária em recémnascidos e a reativação do vírus em pacientes imunocomprometidos podem levar a severas patologias (14). CICLO VIRAL A aquisição ou infecção primária por CMV é resultado da introdução de vírus em um hospedeiro humano. O DNA do CMV, após atacar a superfície celular da célula hospedeira, entra no seu núcleo e começa um processo de replicação, tendo como conseqüência a liberação de novos vírus no sangue e em outros fluidos corporais (Figura 2). A infecção por CMV provoca um impacto dramático na célula, que começa imediatamente após a infecção e continua mais tardiamente. A replicação do CMV depende dos produtos genéticos da célula hospedeira trabalhando em conjunto com as funções virais e leva a uma dramática desregulação da expressão do ciclo genético da célula. O ciclo replicatório segue uma cascata de eventos que depende das funções tanto da célula viral quanto da célula do hospedeiro. A replicação do DNA viral começa entre 14 e 24 h após a infecção. Esse processo causa mudanças na forma da célula hospedeira, metabolismo e transcrição genética, componentes essenciais para uma replicação eficiente (14). O ciclo replicatório dura aproxi- a maior parte do vírus é destruída (por células T citotóxicas específicas para CMV) e a infecção procede de forma assintomática. A presença desta infecção assintomática é baseada na detecção de CMV nos fluidos corporais. O período de incubação, após a infecção, é de quatro a 12 semanas, quando o antígeno já pode ser detectado. Nesse período, há o aparecimento de IgM-CMV ou, mais tarde, aumento de cerca de 400% no nível de IgG-CMV. No entanto, em pacientes imunocomprometidos que não receberam os tratamentos adequados contra CMV, a infecção se torna sintomática (CMVD CMV Disease) e com possível envolvimento de órgãos (5), como é mostrado na Figura 2. Figura 2 90
3 Os CMV podem permanecer latentes no interior de vários órgãos e ser reativados em decorrência de depressão da imunidade celular, em situações como a gravidez e doenças como a AIDS, ou quando do uso de drogas imunossupressoras (1, 4-6, 9-11, 15). O CMV pode infectar a retina, trato gastrointestinal, fígado, pulmões e sistema nervoso. A manifestação mais comum é a retinite, responsável por 85% de todos os casos de sintomas clínicos do CMV. Doenças gastrintestinais são a segunda mais comum e incluem esofagite, colite, gastrite e hepatite. Acometimento do sistema nervoso central ocorre em menos de 1% dos casos. Infecções recorrentes por CMV podem ser causadas por reativação do vírus causador da infecção primária ou por reinfecção. A reinfecção tem sido observada em casos de exposição a cepas diferentes de CMV (1, 3-6, 9-11, 16). EPIDEMIOLOGIA As infecções por CMV são muito freqüentes, porém observa-se que a doença clínica é rara em crianças e adultos imunocompetentes. Entre 30% e 90% dos adultos imunocompetentes apresentam anticorpos IgG-CMV presentes no organismo, sendo descritos como soropositivos para CMV (5, 15-17). Estudos de soroprevalência de anticorpos anti-cmv na população mundial demonstraram que o CMV ocorre em todas as regiões do mundo (18), sendo inversamente proporcional ao status socioeconômico do local. Isso permite que dentro de uma mesma região haja grandes variações de prevalência. Nos EUA, por exemplo, foi mostrado que, enquanto em áreas socioeconomicamente superiores 60% das gestantes tinham anticorpos anti-cmv, em áreas socioeconomicamente inferiores 85% das gestantes os tinham (19). A explicação para essa variação de acordo com as áreas pode ser dada pelo fato de a transmissão viral depender, em grande parte, da higiene, moradia e hábitos da população, já que, como já foi dito, o CMV é encontrado em praticamente todos os líquidos corporais. É importante ressaltar ainda que os fatores paridade e idade também influenciam de forma crescente na prevalência da doença. Além disso, pelo fato de a mulher estar, cada vez mais, trabalhando fora de casa, um número maior de crianças passou a habitar, por mais tempo, creches e escolas, facilitando a transmissão. Quando um indivíduo introduz o vírus em casa, aproximadamente 50% dos moradores apresentarão soroconversão num prazo de seis meses em média (1, 5, 20, 21). Acima de 20% das crianças nos Estados Unidos contrairão o CMV antes da puberdade. Essas crianças podem, por sua vez, ser reinfectadas por diferentes linhagens do vírus. A infecção é também comum na adolescência e corresponde diretamente ao início da atividade sexual (17). A infecção primária pelo CMV pode ocorrer no período pré-natal, perinatal ou pós-natal, tanto por vias naturais quanto por via iatrogênica (3). Infecção Congênita A prevalência de infecção congênita por CMV é variável em diversas partes do mundo, atingindo taxas de 0,2% a 2,6% de todos os nascimentos. Para mulheres gestantes, a fonte mais provável de infecção é o contato com urina ou saliva de crianças jovens, principalmente seus próprios filhos (20, 22, 23). O CMV pode infectar o feto tanto durante a infecção primária materna, quanto durante a reativação da infecção materna presente antes da concepção. As infecções primárias ocorrem em 1%-4% das mulheres gestantes soronegativas e levam à infecção do feto em 40%-50% dessas gestações. A reativação do CMV materno ou reinfecção com uma linhagem diferente leva à infecção fetal em cerca de 1% das mulheres gestantes soropositivas. Portanto, a infecção primária é muito mais danosa ao feto que sua reativação e a presença, no feto, de anticorpos maternos não lhe confere proteção contra a infecção congênita. As manifestações clínicas são quase exclusivas de recém-nascidos de mães com infecção primária durante principalmente a primeira metade da gestação (15, 20, 24). Aproximadamente 10% das crianças infectadas por via congênita são sintomáticas ao nascimento, apresentando a doença congênita por CMV que inclui as seguintes manifestações: retardo do crescimento intra-uterino, prematuridade, icterícia colestática, hepato-esplenomegalia, púrpura, plaquetopenia, pneumonite intersticial e as manifestações neurológicas: microcefalia, calcificações intracranianas, crises convulsivas no período neonatal, coriorretinite e deficiência de acuidade visual e auditiva. Das 90% assintomáticas, 10%-15% desenvolverão sintomas dentro de alguns meses ou mesmo anos (15, 25, 26). 92
4 A infecção congênita pode ocorrer em qualquer época da gestação, não estando ainda estabelecido, no homem, uma relação entre época da infecção materna e risco de infecção ou sintomas no recémnascido, mesmo porque a maioria das infecções por CMV durante a gestação são subclínicas. Porém, sabe-se que se a infecção ocorrer no primeiro trimestre o risco de conseqüências clínicas para o feto é maior (35 a 45%) do que se a infecção ocorrer nos dois últimos trimestres (0 a 25%). Como poucos recém-nascidos são rastreados para CMV, o verdadeiro impacto da infecção congênita por CMV é subestimado (1,20). Acredita-se que o vírus seja transmitido quando leucócitos infectados atravessam a placenta (transmissão vertical), via cordão umbilical, instalando-se no epitélio tubular renal, onde ocorre a replicação (27). O CMV congênito é um objetivo primário de prevenção não só devido ao substancial fardo de sua doença, mas também porque a biologia e a epidemiologia do CMV sugerem que há caminhos para reduzir a transmissão viral. Devido ao fato de a exposição à saliva ou urina de crianças jovens ser a principal causa de infecção por CMV entre mulheres grávidas, é provável que a higiene pessoal, especialmente o hábito de lavar as mãos, possa reduzir o risco de aquisição de CMV (20). Infecção Perinatal As infecções adquiridas no período peri-parto e até três semanas pós-natais são denominadas infecções perinatais (15). A transmissão pode se dar durante o trabalho de parto, por transfusão maternofetal; pela ascensão de microorganismos na cavidade amniótica e acometimento das membranas amnióticas, do cordão umbilical e da placenta; ou devido à aspiração de líquido amniótico contaminado; ou, ainda, pelo contato da pele e mucosas gástrica e ocular do recém-nascido com sangue e secreções genitais ou fezes maternas que contenham microorganismos que estejam se replicando. A principal fonte de infecções pós-natais do recém-nascido é a mãe. Embora os tratos respiratório e gastrintestinal maternos sejam os sítios mais comuns a partir dos quais ocorre a transmissão de microorganismos da mãe para o recém-nascido no período pósnatal, o aleitamento materno também pode ser a fonte da infecção. A infecção perinatal por CMV resulta da exposição da criança à secreção cervical ou ao leite materno nas primeiras semanas de vida ou da transmissão iatrogênica pós-transfusional (3,4). Na transmissão que ocorre por exposição às secreções maternas, após a ingestão do material contaminado, o vírus iniciaria replicação na superfície das mucosas bucal, faríngea, esofágica ou glândulas salivares, tecidos pelos quais o CMV tem tropismo. A infecção perinatal pode ser resultado de infecção primária materna, mas freqüentemente é causada por infecção recorrente. O período de incubação varia de quatro a 12 semanas. Assim, na ausência de virúria ao nascimento, a detecção viral após a quarta semana de vida define a infecção perinatal por CMV. A gravidade da infecção perinatal que ocorre nos recém-nascidos prematuros submetidos a transfusões sangüíneas de doadores infectados por CMV é proporcional à quantidade de sangue transfundido (15). Está associada à contaminação do recém-nascido com secreções do cérvix uterino no momento do parto e com leite materno contendo CMV, nas primeiras semanas de vida. Assim, o CMV no cérvix uterino não é somente uma fonte potencial de transmissão por via sexual. A alta excreção cervical durante o terceiro semestre de gestação sugere uma maior probabilidade de infecção no momento do parto (26 a 57%), mas esta forma de contaminação ainda fica aquém daquela que ocorre através do leite materno (63%) (3). Programas de rastreamento sorológico ou virológico para detectar CMV em mulheres com potencial para engravidar não são práticas ou custo-efetivas. Restrições ao aleitamento materno também não são feitas, pois os benefícios do leite materno se sobrepõem ao risco da criança adquirir CMV da mãe (20). Infecção Adquirida Esta transmissão se dá de forma horizontal, no período pós-natal através do contato de secreções corpóreas contaminadas. Pode ser dividida em dois períodos: Na infância a transmissão ocorre basicamente por contato de urina e saliva de outras crianças, sendo assim, ambientes com muitas pessoas e creches acabam predispondo a uma maior infecção. Na idade adulta além das duas formas já citadas, há ainda a trans- 94
5 missão por contato sexual via sêmen e secreções do cérvix. A freqüência de infecção de CMV no cervix varia com a idade, classe socioeconômica, promiscuidade sexual e paridade (3). Aproximadamente 1 a 2% das mulheres que passam por exame médico de rotina carrega o vírus. Em Seatle/EUA, um estudo feito em 347 mulheres atendidas em uma clinica de DST s constatou-se presença de CMV no cérvix de 34% destas mulheres (4). O CMV pode ser encontrado em altos títulos no sêmen de homens hetero e homosexuais, HIV-positivo ou não. Além disso, algumas característica como baixa idade ( 24 anos), promiscuidade sexual e passividade no sexo anal têm sido correlacionadas com a presença do vírus. Transmissão Iatrogênica Este tipo de transmissão ocorre através de transfusões sanguíneas e transplantes de órgãos e só é possível devido à capacidade do vírus de permanecer latente, podendo ser reativado posteriormente (28). Sugere-se que a transmissão por transfusão sanguínea seja proporcional ao número de unidades transfundidas e é estimado como 5 a 12% por unidade. Pelo fato do CMV estar associado a leucócitos, e ainda, pelo fato de sendo o doador soropositivo a chance de haver infecção no receptor aumentar muito, na década de 1970 recomendou-se a usar sangue destituído de leucócitos como forma de prevenção (29). Existem casos de pacientes soropositivos que, após uma transfusão múltipla, tiveram aumento do título de anticorpos anti-cmv, o que indica reinfecção com cepas distintas do CMV ou ainda reativação do vírus latente no receptor. Assim, o melhor meio de se evitar infecções deste tipo seria através da utilização de doadores soronegativos (30). A infecção por CMV é, certamente, a mais comum infecção em órgãos transplantados. No Serviço de Imunologia da Divisão de Laboratório Central do HC FMUSP, a análise sorológica dos 110 doadores de órgão, no período de outubro de 2005 a junho de 2006, revelou a incidência de 78,2% de positividade na pesquisa de IgG-CMV (D+). Dados do Banco de Tecidos do HC FMUSP mostram que, entre o período de maio de 2001 a maio de 95
6 2006, dos 112 doadores recebidos que possuíam sorologia para CMV, 91,1% eram positivos na pesquisa de IgG-CMV (D+). O risco de desenvolvimento de CMVD em pacientes transplantados varia de acordo com inúmeros fatores: O tipo de órgão transplantado: Pulmão e coração-pulmão têm alta freqüência de infecção, seguido de fígado, pâncreas e rim. A sorologia do doador (D) e receptor (R). Assim há quatro combinações, como é mostrado na Figura 3. Na combinação D+/R-, que corresponde a 20% de todos os órgãos transplantados, há um grande risco (50 a 70%) de desenvolvimento de CMVD. Já as combinações D+/R+ e D-/R+, juntas somam aproximadamente 70% de todos os rins e fígados transplantados, tendo 10 a 20% de chance de desenvolvimento de CMVD (5). Inúmeros estudos epidemiológicos têm sugerido uma relação entre o risco de infecção pelo citomegalovírus (CMV) em pacientes queimados e a utilização de aloenxertos com sorologia positiva para CMV, além de que esta infecção contribui para o aumento da morbidade e mortalidade destes pacientes. Estes estudos mostram uma taxa de soroconversão de pacientes anteriormente soronegativos que receberam aloenxertos de pele de cadáver soropositivos variando entre 17 e 22,7% (30-32). Esta incidência é similar à de soroconversão em pacientes submetidos a transplante de órgãos sólidos, em que a importância da análise sorológica dos doadores já é bem aceita atualmente (33-35). Alguns estudos Figura 3 sugerem que a imunossupressão pós-queimadura (36), a transfusão de sangue (28) e o transplante de pele de doadores sorologicamente positivos para CMV (37) podem ser considerados fatores de risco para o desenvolvimento de infecção por CMV (38). Embora em indivíduos imunocompetentes a infecção pelo CMV não seja capaz de expressar nenhum efeito patogênico, procedendo-se de forma assintomática, em indivíduos imunocomprometidos pode resultar em sérias complicações, devido à sua disseminação pelo organismo, com possível envolvimento de órgãos, gerando distúrbios do trato gastrointestinal, do sistema nervoso central, corioretinites, pneumonites, adrenalite, além de tornar o paciente mais suscetível a outras infecções, como aspergilose, criptococose, candidíase e pneumocistose (5). Além disso, pacientes com sorologia positiva para infecção por CMV apresentam um maior tempo de estadia hospitalar, quando comparados aqueles sem evidência sorológica (31), o que acaba por aumentar os gastos com o tratamento e, principalmente, gerar uma maior exposição destes pacientes a outras infecções. QUADROS CLÍNICOSaros Clínicos Infecção Congênita De 10 a 25% dos recém-nascidos infectados congenitamente apresentam inúmeros sintomas, tais como, prematuridade, icterícia (70% dos casos), hepatoesplenomegalia (60% dos casos), petéquias, púrpuras e alterações neurológicas (desabilidade motora, calcificação cerebral, microcefalia, convulsões e diminuição do reflexo de sucção) (3, 39). Cerca de 30% das crianças sintomáticas ao nascimento poderão evoluir para óbito no período neonatal e 95% das que sobrevivem terão seqüelas neurológicas como microcefalia, retardo do desenvolvimento neuromotor, coriorretinite e calcificações cerebrais. Das crianças assintomáticas, 10% a 15% terão alterações tardias, como a surdez, graus variáveis de lesões neurológicas; porém, crianças assintomáticas com evolução neurológica normal até um ano de vida não apresentam maior risco de desenvolver anormalidades tardias quando comparadas às crianças não infectadas (1, 9, 15). A avaliação do recém-nascido visa determinar a extensão da doença, principalmente no sistema nervoso central. É importante a investigação por meio de ultra-sonografia e tomografia computadorizada de crânio, mesmo em crianças aparentemente assintomáticas, pois o exame radiológico simples de crânio tem baixa sensibilidade para visualização de calcificações intracranianas e outras alterações. Deve-se realizar exame oftalmológico e audiológico, incluindo-se fundoscopia ocular, quando do diagnóstico e periodicamente para detecção de anormalidades tardias. Outros exames complementares 96
7 incluem hemograma completo com contagem de plaquetas e avaliação da função hepática (9). Infecção Perinatal Pelo fato do período de incubação do CMV ser de quatro a 12 semanas, a grande maioria dos recém-nascidos é assintomática. Porém, podem estar associadas a quadros de pneumonia intersticial de gravidade variável e hepatoesplenomegalia (2). Infecção Adquirida A infecção freqüentemente assintomática, porém, quando sintomática proporciona grande risco a adultos e crianças que se submetem a grandes transfusões após acidentes ou cirurgias invasivas. Isso ocorre após transfusão de granulócitos, assim o risco seria menor se fosse usado sangue com poucos leucócitos, criopreservação do sangue ou doador soronegativo (30). A febre, que aparece no decorrer da doença, normalmente é a manifestação mais proeminente. É prolongada e geralmente com mais de 10 dias de duração. Além disso, aumento de linfonodos, fígado, pâncreas e amídalas não são comuns, mas podem ocorrer, principalmente em crianças. Podem ocorrer ainda raras complicações tais como: pneumonia intersticial, hepatite, síndrome de Guillain-Barre, meningoencefalite, miocardite, trombocitopenia e anemia hemolítica (3, 4). Infecção Iatrogênica Os processos da doença relacionada ao CMV manifestam-se de maneira diferente, dependendo de qual é o órgão transplantado. Em receptores de medula óssea, a infecção por CMV ocorre como uma pneumonia intersticial, com alta taxa de mortalidade. Em receptores de fígado, a hepatite pode ser problemática e difícil de ser diferenciada de uma rejeição do órgão. Ao contrário do que se observa nos pacientes com AIDS, nos receptores de transplantes a renitine tem baixa incidência. A apresentação da síndrome do CMV, que consiste em febre, leucopenia, linfócitos atípicos, hepatomegalia, mialgia e artralgia, é a manifestação mais comum da infecção primária por CMV em pacientes que receberam transplante de rim. CMV pode ser responsabilizado por 30% dos episódios de febre, 35% de toda leucopenia e 20% de toda chance de falha do transplante do órgão (3, 40, 17). CMV EM PACIENTES COM AIDS O CMV é considerado um dos mais importantes patógenos oportunistas do paciente imunocomprometido. O impacto causado pelo CMV em cada um dos tipos de imunosupressão varia de acordo com as características de cada uma delas. No caso da AIDS, o CMV tem um efeito deletério em sua progressão, pois há uma grande relação entre o CMV e o HIV (41). A progressiva imunosupressão resultante da infecção do HIV aumenta a atividade do CMV. A retinite responde por aproximadamente 85% das manifestações da doença no paciente, tanto que entre o período de 1981 e 1989 a retinite era usada como diagnostico definidor de AIDS, e é provável que essa tendência continue conforme os pacientes infectados pelo HIV vivam mais tempo com imunodeficiência profunda (2). A retinite por CMV (CMV R) desenvolve-se em cerca de 28-35% de todos os pacientes com AIDS em estádios avançados da doença e, freqüentemente, leva à cegueira (42). Pacientes com HIV podem apresentar diversas variedades de complicações visuais secundárias à retinite, incluindo visão embaçada, flashes de luz, escotoma, ou perda da visão central, dependendo da localização e extensão da lesão na retina. A retinitie causada por CMV é um tipo focal necrotizante, com ou sem hemorragias. A destruição da retina, que causa cegueira irreversível, pode ser detida e suprimida por agentes anti-cmv. Esses medicamentos interrompem a replicação de CMV, mas não eliminam o vírus. O curso natural da retinite não tratada resulta na progressão da doença dentro de aproximadamente duas semanas. Pacientes que possuem infecção por HIV deveriam ser questionados por seus médicos sobre seus sintomas visuais a cada visita (17). Há ainda a possibilidade de surgimento de esofagites e colite (cerca de 20%), pneumonite, hepatite, adrenalite, entre outras (15). As manifestações neurológicas são menos freqüentes, mas podem se apresentar como uma encefalite micronodular difusa, ou como ventrículo-encefalite, clinicamente indistinguíveis (3). DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O diagnóstico, que antigamente era apenas baseado em dados clínicos, atualmente, devido à sofisticação das técnicas laboratoriais, baseia-se em resultados clínicos e imunológicos. Há vários métodos para a detecção do CMV. O isolamento viral em cultura de fibroblastos humanos é o método convencional. O vírus geralmente está presente na urina com elevados títulos, principalmente na infecção congênita sintomática por CMV, e as culturas são comumente positivas 98
8 após três a cinco dias. Essa técnica requer assepsia rigorosa na coleta de urina e processamento até 12 horas da amostra a 4 o C (15). Para saber se a infecção é congênita ou perinatal, faz-se um isolamento do vírus de um tecido de biópsia ou fluido corporal, principalmente urina. Se este isolamento somente puder ser feito em quatro a oito semanas após o nascimento tem-se uma infecção perinatal. Caso o isolamento for feito antes, tem-se uma infecção congênita. Após o isolamento, o CMV pode ser replicado in vitro, incubado com fibroblastos a 36ºC por um a três semanas, e posteriormente, analisado com o objetivo de se identificar possíveis inclusões do CMV no tecido analisado. Este é considerado o padrão-ouro para o diagnóstico de CMVD. Essa técnica, não e tão viável, pois a necessidade de um longo período de incubação dificulta o rápido diagnóstico (3, 5). Já na técnica do shell-vial, muito parecida com a de cima, o tempo de revelação (feito por imunofluorescência indireta - IFI) cai para 24, 48 ou 72h, pois utilizam-se anticorpos monoclonais contra diferentes antígenos do CMV e uma centrífuga que facilita o processo de penetração do vírus no fibroblasto (3, 43). A PCR (Polymerase Chain Reaction) é uma técnica rápida (~6h) e de alta sensibilidade baseada na amplificação seletiva de seqüências específicas de acido nucléico. Permite a detecção do DNA viral e é um método alternativo para urina ou outra amostra clínica, apresentando sensibilidade e especificidade semelhante ao isolamento viral e possuindo vantagens sobre o isolamento, tais como a rapidez do resultado e a possibilidade de as amostras serem Figura 4 congeladas e armazenadas. É muito utilizada apesar do seu alto custo e de sua difícil execução. Pode ser utilizada tanto qualitativamente (diagnóstico por PCR), quanto quantitativamente na medição da carga viral, que é proporcional ao nível de DNA do CMV (44). As detecções de IgM e IgG através dos diversos métodos sorológicos (imunofluorescência indireta, ELISA, raioimunoensaio), são rotineiramente solicitadas para o diagnóstico da infecção congênita por CMV, porém têm papel limitado, não permitindo afastar ou confirmar esta infecção na ausência de detecção viral (4). O método de ELISA (Enzime- Linked Immunosorbent Assay), que apresenta sensibilidade de 100% e especificidade de 86%, detecta anticorpos no sangue. Existe a possibilidade de resultados falsos-positivos devido a reações cruzadas com alguns vírus da família Herpesviridae, fatores reumatóides e anticorpos antinucleares (45). O esquema de interações que ocorre numa placa de ELISA é demonstrado na Figura 4. Pelo fato dos anticorpos IgG, diferentemente dos IgM, conseguirem passar passivamente através da placenta, sua pesquisa se torna sem aplicação para o diagnóstico de infecção congênita. Assim, no método de ELISA, deve-se haver uma prévia separação das frações de IgM e IgG do soro do paciente para diminuir a possibilidade de resultados falsosnegativos, já que há competição entre IgG maternos e IgM dos recémnascido (46). Apenas 30% a 89% das crianças sabidamente infectadas intra-útero apresentarão anticorpos IgM anti-cmv ao nascimento. Os anticorpos IgG anti-cmv são geralmente adquiridos da mãe e a sorologia seriada para avaliar elevação dos títulos não permite diferenciar a infecção congênita da perinatal (15). Para o diagnóstico da infecção materna ainda pode ser utilizado o Western Blotting que permite a mensuração da afinidade ou avidez do anticorpo IgG-CMV pelo antígeno viral e a detecção da reatividade de anticorpos IgM-CMV para diferentes proteínas do antígeno viral (47). Este método, apesar de detectar a primoinfecção materna mais precocemente que o método ELISA, ainda apresenta uma viabilidade comercialmente questionável. Histologicamente, a detecção de corpos de inclusão owl s eye na amostra de tecido pode ser um método altamente específico para determinar o envolvimento do CMV no órgão (17). TRATAMENTO O tratamento é baseado na administração de drogas antivirais. 100
9 Atualmente, apenas o ganciclovir e o foscarnet são aprovados pelo FDA. Ambas as drogas possuem pouca biodisponibilidade oral e elevada toxicidade. Agem de forma virustática, ou seja, inibindo a replicação viral enquanto são administradas. Além de sua ação anti-cmv, o foscarnet tem atividade in vitro anti-hiv. Como efeito da toxicidade pode-se citar a mielossupressão (neutropenia, trombocitopenia), insuficiência renal, hepática, coma, convulsão, além de distúrbios eletrolíticos (hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipocalemia) (3, 48). A importância dada no sentido de não interromper o tratamento é freqüente. Sabe-se que intensificações dos sintomas iniciais podem ocorrer neste caso, o que sugere um rigoroso controle da medicação. Sabendo das lesões irreversíveis às quais os fetos estão sujeitos antes do nascimento, um grupo de vacinas começou a ser desenvolvida - dois a quatro meses após a inoculação do vírus atenuado tem-se quantidades máximas de anticorpos anti-cmv (12). A introdução da terapia com antiretrovirais altamente ativos (HAART - highly active antiretroviral therapy), uma combinação de três ou mais drogas antiretrovirais de pelo menos duas classes diferentes, tem conseguido resultados na reconstituição do sistema imune de pacientes com HIV, de tal modo a permitir que a infecção por CMV seja controlada. Assim, a HAART tem feito muito no sentido de reduzir a taxa de mortalidade associada com CMV em tais pacientes. Apesar disso, a resposta ao tratamento nesses pacientes ainda permanece abaixo do nível ideal e muitos não têm acesso a tal terapia. Então, os esforços para melhorar o tratamento do CMV tem sido uma prioridade (16). Correspondências para: Jader Joel Machado Junqueira Referências Bibliográficas 1. Couto CFC, Rodrigues MV, Melo GEBA, Menezes GA, Leite JM. Citomegalovírus e Gestação: Um Antigo Problema sem Novas Soluções. Femina Jul Nº. 06 Vol. 31; Libman H, Witzburg RA. Infecção pelo HIV Um Manual Clínico. Medsi Editora Médica e Científica Ltda, 2ª Edição 1995; Capítulo 22 Infecção por Citomegalovírus. 3. Veronesi R, Focaccia R. Tratado de Infectologia Livro 1. Editora Ateneu, 2ª Edição ; Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE. Principles and Practice of Infectious Diseases. Editora Churchill Livingstone, 3ª Edição Anaizy N, PhD. Citomegalovírus in solid organ transplantation. Disponível em: <http://www.thedrugmonitor.com/cmv-1.html> 6. Coordenação Nacional de DST/AIDS. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis DST. Infecção pelo Citomegalovírus (CMV). 3ª Edição Disponível em: <http://www.aids.gov.br/assistencia/manualdst/item14.htm> 7. Trabulsi LR, Alterthum F. Microbiologia. Editora Atheneu, 4ª Edição Yu X, Trang P, Shah S, Atanasov I, Kim YH, Bai Y, Zhou ZH, Liu F. Dissecting human cytomegalovirus gene function and capsid maturation by ribozyme targeting and electron cryomicroscopy. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005;102(20): Epub 2005 May Vinha C. Citomegalovírus relacionado a área de fonoaudiologia. Disponível em: <http://www.geocities.com/hotsprings/falls/3233/ citomega.html 10. Alford CA, Stagno S, Pass RF, Britt WJ. Congenital and perinatal cytomegalovirus infections. Rev Infect Dis, 1990;12 Suppl 7:S745-S Brown HL, Albernathy MP. Cytomegalovirus infection. Semin Perinatal 1998;22: Brandão RS, Guerzet EA, Souza E, Camano L. Citomegalovirus: Diagnóstico e conduta na infecção fetal. Femina Jul Nº 06 Vol. 31; Stagno S. Cytomegalovirus. Infectious disease of the fetus and newborn infant. Philadelphia, WB Saunders Company 2001: Hertel L, Mocarski ES. Global analysis of host cell gene expression late during cytomegalovirus infection reveals extensive dysregulation of cell cycle gene expression and induction of Pseudomitosis independent of US28 function. J Virol. 2004; 78(21): Mussi-Pinhata MM, Yamamoto AY. [Congenital and perinatal infections] J Pediatr (Rio J). 1999; 75(Suppl 1):S Portuguese. 16. Griffiths P. Cytomegalovirus infection of the central nervous system. Herpes. 2004;11 Suppl 2:95A-104A. Review. 17. Taylor GH. Cytomegalovirus. Am Fam Physician. 2003; 67(3): Review. 18. Gold E, Nankervis GA. Cytomegalovirus. Viral infections of human: epidemiology and control. Plenum Press, New York, 3ª Ed. Capítulo Hunter K, Stagno S, Capps E, Smith RJ. Prenatal screening of pregnant women for infections caused by cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, 102
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Incidência e aspectos clínicos da infecção congênita por citomegalovírus (CMV) na região de Ilhéus, Bahia.
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO Incidência e aspectos clínicos da infecção congênita por citomegalovírus (CMV) na região de Ilhéus, Bahia. Coordenador/E-mail:
ARTIGO DE REVISÃO Infecções congênitas por herpes-vírus Congenital herpes virus infections Andrea Lucchesi de Carvalho 1, Lêni Márcia Anchieta 2, Roberta Maia de Castro Romanelli 3 DOI: 10.5935/2238-3182.20140055