Braz J Cardiovasc Surg - Monitorização de transplante cardíaco usando análises do eletrograma intracavitário
ISSN (On-line) 1678-9741
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Summary Volume 12 - Issue 4 / 1997
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ARTIGO ORIGINAL
Monitorização de transplante cardíaco usando análises do eletrograma intracavitário
Paulo Roberto S. BROFMAN0; Iseu Affonso da Costa0; Danton R. da Rocha Loures0; G. SCHREIER0; P. KASTNER0; H. HUTTEN0; Max Schaldach0
DOI: 10.1590/S0102-76381997000400001
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RESUMO
Uma série de registros do eletrograma intracavitário tem sido utilizada para monitorização não invasiva da rejeição em pacientes transplantados usando um marcapasso de dupla câmara e eletrodos endocavitários revestidos com estrutura fractal. Os sinais têm sido avaliados usando o sistema CHARM (Computerized Heart Acute Rejection Monitoring - sistema computadorizado para monitorização da rejeição cardíaca aguda). Os relatórios obtidos com este sistema contêm curvas com parâmetros sensíveis à rejeição, que demonstram uma boa correlação com a clínica e os resultados das biópsias convencionais. A monitorização a longo prazo, usando estas análises, mostrou ser uma ferramenta valiosa no acompanhamento destes pacientes.
ABSTRACT
Serial intramyocardial electrogram recordings have been performed for noninvasive rejection monitoring in patients after heart transplantation using implanted telemetric dual-chamber pacemaker and fractally coated endocardial loads. The signals have been evaluated using the CHARM (Computerized Heart Acute Rejection Monitoring) system. The reports containing the trend curves of the rejection sensitive parameters show good correlation with the patients clinical course and the results of endomyocardial biopsy. Long-term cardiac transplant monitoring using intramyocardial electrograms is a valuable tool for clinical patient management.
INTRODUÇÃO
O estudo da rejeição cardíaca pós transplante é muito importante para o tratamento adequado dos pacientes. Atualmente, este procedimento é realizado utilizando-se biópsias endomiocárdicas freqüentes (EMB), procedimento invasivo e custoso, longe de ser portanto o ideal. Um método complementar, não invasivo e de fácil realização, tem sido amplamente pesquisado.
A influência da rejeição aguda nos eletrogramas intracavitários tem sido mostrada em diversos estudos. Muitos autores utilizaram eletrogramas intracavitários provenientes de batimentos cardíacos espontâneos, uma vez que estes sinais são de fácil obtenção com a utilização de um marcapasso implantado via telemetria (1, 2). Eletrodos com revestimento fractal permitem, em adição aos eletrogramas espontâneos, a medida do potencial evocado ventricular (VER) durante estimulação com um artefato de polarização pós estímulo mínimo. Embora o mesmo eletrodo seja utilizado para estimular e sentir o potencial evocado, de acordo com estudos prévios, o VER é altamente sensível para detectar a rejeição (3), bem como permite a efetivação da terapia de rejeição quando comparado com os resultados obtidos pelo sistema convencional. A fim de permitir a participação de vários centros em todo o mundo, no desenvolvimento e uma avaliação deste método não invasivo, foi criado, recentemente, um sistema computadorizado para monitorização da rejeição denominado CHARM (5). O sistema CHARM permite gravação, análise e controle dos eletrogramas intracavitários obtidos telemetricamente através da Internet. Este trabalho apresenta os resultados iniciais utilizando este sistema a longa distância (Brasil-Áustria), usando eletrodos endocavitários.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Pacientes pós transplante receberam um marcapasso de dupla câmara para monitorização da rejeição (Physios CTM 01, Biotronik, Berlin, Germany), e eletrodos endocavitários com revestimento fractal (PX 60-BP, Biotronik, Berlin, Germany) implantados em átrio e ventrículo. Os eletrogramas intracavitários foram coletados de acordo com o protocolo do sistema CHARM. Durante cada sessão de monitorização um máximo de quatro sinais diferentes foram coletados: batimentos intrínsecos e estimulados em cada câmara, usando um sistema de aquisição de dados em conjunto com um programador de marcapassos (SWD 1000, Biotronik, Germany).
Os eletrogramas obtidos foram transferidos do nosso Hospital para o sistema CHARM através da Internet, usando um protocolo de transferência (FTP) ou via e-mail. Os sinais são analisados logo após o seu recebimento. Os relatórios com os resultados são transferidos de volta ao nosso Hospital e contêm a análise das curvas de rejeição, extraídas dos eletrogramas. Estes relatórios são gerados automaticamente e de forma objetiva.
RESULTADOS
Desde junho de 1996, 7 pacientes entraram neste estudo (2 do sexo feminino), com média de idades no transplante de 38 ± 15 (22-64) anos. Os marcapassos foram implantados 78 ± 41 (30-144) dias após transplante. Ao todo, 281 eletrogramas foram gravados durante 77 exames, com 11 ± 2 (8-13) exames e 40 ± 15 (16-58) gravações por paciente. O tempo de acompanhamento por paciente (tempo entre o primeiro e o exame mais recente) foi de 203 ± 87 (94-286) dias, resultando em um tempo médio de acompanhamento de 4 anos por paciente. Todos os pacientes estão vivos e passam bem. As curvas de rejeição correlacionam-se bem com a clínica dos pacientes. O Gráfico 1 mostra o relatório mais recente recebido do paciente cwb06, que se apresenta sem nenhum evento clínico de rejeição (no alto observa-se a EMB - 1A) ou episódios de infecção. Isto corresponde às curvas estáveis dos parâmetros extraídos dos eletrogramas durante batimentos espontâneos do paciente (painel superior) e os potenciais evocados VER pós estimulação (painel inferior). Os resultados das análises dos eletrogramas mais recentes (cabeçalho do relatório) mostram 100% de reprodutibilidade, em relação aos eletrogramas ventriculares (ctm85139.007 e ctm 85139.008). O eletrograma atrial (ctm85139.006 e ctm85139.009) geralmente apresenta reprodutibilidade inferior a longo prazo e portanto não é utilizado como rotina para a monitorização da rejeição.
legend: ? = BEM result missing; ! = caution; * = infection; o = rejection therapy next recording not later than: 03.04.1997
A rejeição é indicada pelo decréscimo dos valores e as terapias de rejeição bem sucedidas são indicadas pelo aumento dos valores dos parâmetros de sensibilidade à rejeição (Gráfico 2). Não foram relatados problemas nos marcapassos implantados, com exceção de 1 caso de migração do eletrodo atrial para o ventrículo. Entretanto, baseado no acompanhamento da mudança da morfologia do sinal no respectivo eletrodo, esta situação foi detectada durante o exame e não resultou em nenhum prejuízo ao paciente.
GRÁFICO 2
EXEMPLO DE UMA CURVA DE REJEIÇÃO USANDO COMO
PARÂMETRO DE SENSIBILIDADE O POTENCIAL EVOCADO VER DO
PACIENTE cwb05, QUE TEVE DOIS EPISÓDIOS DE REJEIÇÃO, SENDO
UM MODERADO DE GRAU 2 (UM POUCO ANTES DO IMPLANTE DO
MARCAPASSO) DETECTADO PELA EMB E O SEGUNDO DE GRAU 3
QUE PODE SER VISIBILIZADO PELA QUEDA DOS PARÂMETROS NA
CURVA DE REJEIÇÃO EM 8-1-1997.
Em geral, estes sinais podem ser obtidos tanto dos batimentos espontâneos, bem como dos estimulados. Em nosso grupo de pacientes, em 1 único paciente apenas obtivemos gravações dos eletrogramas estimulados devido a um bloqueio A-V total com ritmo de escape ventricular insuficiente. O sistema de monitorização está apto a processar ambos os sinais, apesar de que a ausência de um deles não compromete as análises, principalmente se pudermos analisar o potencial evocado VER que é mais sensível como parâmetro de análise da rejeição, tendo excelente reprodutibilidade a longo prazo, se comparado ao eletrograma espontâneo, conforme mostrado recentemente (6).
COMENTÁRIOS
O sistema CHARM oferece uma maneira objetiva e fácil para aplicações multicêntricas, sendo uma ferramenta de avaliação sistemática dos eletrogramas intracavitários como rotina não invasiva e complementar às EMBs. Os relatórios estão sempre disponíveis num intervalo de tempo curto e podem ser utilizados nos exames subseqüentes e controle terapêutico. O método é não invasivo e pode ser aplicado quantas vezes for necessário para elucidação das possíveis rejeições.
Nesta data a Central de Análise de Dados dispõe de mais de 11.000 gravações de eletrogramas de 3.000 exames realizados em 120 pacientes com marcapassos implantados em 5 centros de transplantes (Schreier, comunicações pessoais). Os resultados obtidos com eletrodos epicárdicos encorajaram a realização do presente estudo, em que eletrodos endocavitários são utilizados (3).
CONCLUSÃO
Os relatórios obtidos mostram uma excelente correlação entre os parâmetros extraídos dos eletrogramas intracavitários e os graus de rejeição obtidos com as EMBs. A monitorização cardíaca de pacientes transplantados usando o sistema CHARM é factível com a utilização de eletrodos endocavitários via análises intercontinentais.
AGRADECIMENTO: Agradeço ao Dr. Jerônimo Fortunato Júnior e ao Dr. Cícero B. Ramos, pelo acompanhamento aos pacientes.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Warnecke H, Müller J, Cohnert T et al. - Clinical heart transplantation without routine endomyocardial biopsy. J Heart Lung Transplant 1992; 11: 1093-102.
2 Bonnefoy E - Bipolar intracardial electrograms from an implanted telemetric pacemaker for the diagnosis of cardiac allograft rejection. EURJCPE 1994; 4: 264.
3 Auer T & Schreier G - Paced empimyocardial electrograms for noninvasive rejection monitoring after heart transplantation. J Heart Lung Transplant 1996; 15: 993-8.
4 Grasser B, Schreier G, Iberer F et al. - Noninvasive monitoring of rejection therapy based on intramyocardial electrograms after orthotopic heart transplantation. Transplant Proc 1996; 28: 3276-7.
5 Schreier G & Hutten H - Remote intramyocardial electrogram analysis for non-invasive monitoring after heart transplantation. Med Biologic Engineering Computing 1996; 34: 205-6.
6 Schreier G & Kastner P - Ventricular evoked responses versus spontaneous ventricular electrograms for long-term cardiac monitoring. Progr Biomed Res 1996; 1: 77-83.