Maternal perceptions and self-perception of the nutritional status of children and adolescents from private schools
http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572007000500011
Percepção materna e autopercepção do estado nutricional de crianças e adolescentes de escolas privadas
Ney Boa–SorteI; Luciana A. NeriII; Maria Efigênia Q. LeiteIII; Sheila M. BritoII; Ana Regina MeirellesIV; Fábia B. S. LuduviceIV; Jamille P. SantosIV; Marcela R. ViveirosIV; Hugo C. Ribeiro–Jr.V
IMestre. Médico, Centro de Pesquisas Fima Lifshitz, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA
IIProfessora assistente, Curso de Nutrição, Faculdade de Tecnologia e Ciências, Salvador, BA
IIINutricionista, Centro de Pesquisas Fima Lifshitz, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da Bahia, UFBA, Salvador, BA
IVNutricionista, UFBA, Salvador, BA
VDoutor. Chefe, Centro de Pesquisas Fima Lifshitz, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da Bahia, UFBA, Salvador, BA. Professor adjunto, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da Bahia, UFBA, Salvador, BA
OBJETIVO: Descrever e comparar a percepção materna e a autopercepção da criança/adolescente do seu estado nutricional, identificando fatores associados a erro na percepção.
MÉTODOS: Estudo transversal realizado em Salvador (BA) com 1.741 estudantes entre 6 e 19 anos, classificados de acordo com os percentis do índice de massa corporal (IMC) em baixo peso (IMC < p5), eutróficos (p5 ≤ IMC < p85), risco para sobrepeso (p85 ≤ IMC < p95) e sobrepeso (IMC > p95). Perguntas acerca da percepção do peso, padrão de atividade física e realização de dieta foram respondidas por alunos e genitoras. Foram avaliados, através de análise multivariada, fatores associados a erro na autopercepção e percepção materna.
RESULTADOS: Houve acerto de 64,7% para a autopercepção e de 75,3% para a percepção das genitoras. O principal fator associado a erro na autopercepção foi a faixa etária entre 6 e 9 anos (OR = 1,59; IC95% 1,15–2,20). Entre as meninas, ter excesso de peso e fazer atividade física foram as características associadas à melhor percepção. Para os meninos, a presença de excesso de peso resultou em maior risco de erro na autopercepção. Entre as genitoras, filho com excesso de peso (OR = 3,02; IC95% 2,05–4,46) e faixa etária de 6 a 9 anos (OR = 1,88; IC95% 1,28–2,76) foram os fatores associados a erro na percepção.
CONCLUSÃO: A falta de percepção adequada do peso ocorreu com muita freqüência entre as crianças e suas genitoras, em especial quando havia excesso de peso, fatores que podem representar obstáculos ao correto reconhecimento de alterações nutricionais.
Palavras–chave: Percepção corporal, sobrepeso, obesidade infantil, atividade física, adolescente.
A obesidade infantil, endêmica em países desenvolvidos, vem aumentando rapidamente nos países em desenvolvimento1–3. No Brasil, apesar das diferenças regionais, o incremento do número de crianças e adolescentes com excesso de peso está bem estabelecido1,2,4. Na Região Nordeste, em 1989, a prevalência de crianças obesas menores de 5 anos era de 2,5%, passando a 4,5% em 19962. Entre adolescentes, a prevalência de sobrepeso e obesidade atinge índices de 12,1 e 10,8% nas Regiões Sudeste e Nordeste, respectivamente1.
O peso excessivo está relacionado a importantes alterações metabólicas, como hiperinsulinemia e resistência periférica à insulina, aumento do risco cardiovascular, complicações ortopédicas e alterações psicossociais, que afetam a qualidade da saúde ainda na infância, resultando no aumento de doenças e fatores de morbidade entre adolescentes e adultos2–6. Além disso, a presença de índice de massa corporal (IMC) elevado na infância e adolescência aumenta a possibilidade de manter a obesidade na idade adulta, e esse risco aumenta de acordo com a gravidade e o tempo de obesidade5,7.
Assim, o reconhecimento do problema na infância pelos pais e/ou provedores de saúde representa um esforço a ser estimulado, uma vez que o tratamento da obesidade infantil é, muitas vezes, negligenciado pela família e médicos5,8,9. Por outro lado, os pais tendem a considerar o excesso de peso um problema somente quando existe algum prejuízo, em especial na atividade física10, embora associem a obesidade a maior risco de doenças e disfunções11.
Os programas de intervenção precoce na obesidade pediátrica dependem da participação dos pais e, em primeira instância, da capacidade destes de reconhecerem adequadamente a situação nutricional de seus filhos10,12. Além disso, a construção dos hábitos alimentares e padrões de atividade física em crianças e adolescentes, alvo principal do tratamento da obesidade na infância, sofre importante influência do ambiente familiar e das atitudes dos pais4,10.
A percepção adequada da família e da própria criança ou adolescente em relação ao excesso de peso pode ser o requisito para a procura de uma assistência profissional especializada e aderência ao tratamento proposto. Por essa razão, este estudo objetivou descrever e comparar a percepção materna e da própria criança/adolescente do seu estado nutricional em relação à classificação obtida por meio do IMC, identificando fatores associados ao erro na percepção entre crianças e adolescentes de melhor nível socioeconômico em Salvador (BA).
Estudo de corte transversal, com amostragem não–casual, realizado entre junho e novembro de 2002 em quatro escolas privadas do ensino fundamental e médio da cidade de Salvador (BA) freqüentadas por alunos da classe média e média–alta da cidade. Um grupo de pesquisadores (um pediatra, três nutricionistas e quatro estudantes de nutrição) avaliou o estado nutricional de 2.216 estudantes entre 6 e 19 anos, utilizando os valores do IMC como critério diagnóstico. Foram considerados os valores descritos por Must et al.13, divididos por gênero e idade, com pontos de corte definidos a partir dos percentis 5, 85 e 95, caracterizando quatro grupos: abaixo do percentil 5, baixo peso; entre o percentil 5 e 85, eutrófico; entre o percentil 85 e 95, risco para sobrepeso; acima do percentil 95, sobrepeso14.
Em todas as escolas, os pais ou responsáveis receberam um termo de esclarecimento e, somente após consentimento, as crianças e adolescentes foram incluídos no estudo. Todos os participantes tiveram o peso aferido utilizando balança digital, modelo SECA 100, com precisão de 100 g e capacidade de 150 kg, devidamente calibrada por empresa especializada, segundo critérios do Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (INMETRO). A altura foi aferida utilizando estadiômetro, modelo portátil SECA 208, com precisão de 0,1 cm e capacidade de 200 cm. As medidas foram realizadas em triplicata, e a média foi utilizada para cálculo do IMC, através da fórmula peso (kg)/altura2 (m).
Antes da realização das medidas antropométricas, cada aluno era convidado a responder um questionário, baseado em estudos prévios15,16, com as seguintes perguntas: (1) O que você acha do seu peso? (2) O que você acha da quantidade de alimentos que ingere? (3) O que você acha da qualidade da sua alimentação? (4) Você faz algum tipo de dieta para emagrecer? e (5) Você faz atividade física? O questionário era respondido em sala separada com um dos membros da pesquisa para orientar eventuais dúvidas, porém estes não poderiam interferir na resposta, conforme esclarecimento prévio. Apenas o aluno que estava respondendo o questionário poderia ficar na sala, para não ser influenciado por outro colega. As respostas foram categorizadas em adequado, excessivo e baixo para a questão relacionada à percepção do peso; pouca, suficiente ou excessiva para a questão referente à quantidade ingerida habitualmente; adequada, regular ou ruim em relação à qualidade da alimentação; e sim ou não para as duas últimas questões relacionadas a fazer ou não dieta e atividade física. A opção "não sei" foi disponibilizada para todas as questões e desconsiderada nas análises. As atividades físicas relatadas foram quantificadas em número de horas/semana e descritas de acordo com a modalidade referida (futebol, capoeira, natação, etc.).
As mesmas questões, com as devidas adaptações e acrescidas de perguntas relativas à história familiar de diabetes, doenças cardiovasculares e obesidade, foram enviadas para as genitoras dos alunos.
As respostas obtidas com a aplicação dos questionários foram comparadas com a classificação do estado nutricional pelo IMC, avaliando a percepção própria dos alunos e de suas mães. IMC > ao percentil 85 foi considerado peso excessivo. A idade foi categorizada em duas faixas: crianças (6 a 9 anos) e adolescentes (10 a 19 anos). O índice kappa e o kappa ponderado foram utilizados para avaliar a concordância entre os estudantes e suas genitoras em relação à percepção do excesso de peso. O qui–quadrado foi utilizado para avaliar diferenças de proporções. Medidas descritivas foram utilizadas, seguidas de análise bivariada entre a autopercepção do estudante e a percepção da genitora (variáveis dependentes), definidas como correta ou incorreta, e sexo, faixa etária, peso excessivo, fazer dieta e fazer atividade física (variáveis independentes). História familiar de obesidade também foi incluída como variável independente na análise da percepção materna. O odds ratio (OR) bruto foi ajustado, utilizando a regressão logística, procedimento backward, por todas as variáveis, permanecendo no modelo final apenas aquelas com p < 0,05, valor utilizado para determinar significância estatística. Devido à influência do sexo nas variáveis explicativas utilizadas, foi realizada, para a autopercepção, uma modelagem por sexo. As análises foram realizadas com o programa SPSS versão 9.0 para Windows. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Professor Edgar Santos da Universidade Federal da Bahia (UFBA).
Dentre as quatro escolas pesquisadas, de um total de 2.730 estudantes matriculados, 2.216 (81,2%) alunos tiveram a avaliação nutricional autorizada e realizada. Destes, 370 (16,7%) não responderam o questionário proposto e 105 (4,7%) responderam a opção "não sei" quando questionados sobre a percepção do próprio peso, sendo excluídos. Assim, 1.741 (78,6%) respostas foram consideradas válidas. A comparação entre os que responderam o questionário e os que não responderam mostrou maiores perdas entre os meninos (18 versus 14,5%; p = 0,023), crianças (30,3 versus 14,3%; p < 0,001) e alunos com excesso de peso (20,4 versus 13,7%; p = 0,001).
A distribuição em relação ao gênero mostrou uma maior participação feminina, perfazendo 54% da amostra. A idade variou de 6 a 19 anos, com média de 13,15 anos (desvio padrão: 2,32) e mediana de 13 anos. Foram estudadas 169 crianças (9,7%) e 1.572 adolescentes, sendo 1.080 na adolescência precoce (10 a 14 anos), 466 na adolescência média (15 a 17 anos) e 26 na adolescência final (18 a 19 anos).
A classificação nutricional dos alunos revelou 70 (4,0%) estudantes com baixo peso, 1.374 (78,9%) eutróficos, 207 (11,9%) com risco para sobrepeso e 90 (5,2%) com sobrepeso. A percepção correta, independente da classificação nutricional, foi adequada em 1.128 alunos (64,8%), sendo que 292 (16,8%) superestimaram o próprio peso e 321 estudantes (18,4%) subestimaram o peso percebido em relação à classificação pelo IMC (Tabela 1).
Entre os 468 alunos que perceberam o peso como excessivo, 271 (57,9%) superestimaram o peso. Destes, 79,7% eram do sexo feminino (p < 0,001). No grupo de alunos que tinham diagnóstico de excesso de peso, o erro na autopercepção ocorreu predominantemente entre os meninos (p < 0,001). O mesmo foi verificado entre os estudantes que subestimaram o peso (p < 0,001).
Entre as genitoras, foram devolvidos 838 questionários (37,8% dos 2.216 enviados). A maioria dos alunos retornava com a autorização, mas sem o questionário respondido. Dentre os respondidos, 11 foram desconsiderados por conterem respostas em branco ou "não sei", perfazendo um total de 827 respostas válidas. A classificação nutricional destes alunos demonstrou 35 (4,2%) com baixo peso, 640 (77,4%) eutróficos, 101 (12,2%) com risco para sobrepeso e 51 (6,2%) com sobrepeso. A comparação entre as genitoras que responderam ou não o questionário mostrou maiores perdas entre os meninos (67,4 versus 57,5%; p < 0,001), adolescentes (66,6 versus 28,0%; p < 0,001), mas sem diferenças em relação à presença de excesso de peso (64,8 versus 62,2%; p = 0,326). Em relação à percepção do estado nutricional, 623 genitoras (75,3%) tiveram uma percepção correta do peso do filho(a), 52 (6,3%) superestimaram e 152 (18,4%) subestimaram o peso real (Tabela 1).
Na análise bivariada (Tabela 2), constatou–se que as crianças e as meninas apresentavam maior possibilidade de erro na autopercepção. No modelo ajustado, a associação entre errar a autopercepção e ter entre 6 e 9 anos (OR ajustado = 1,59; IC95% 1,15–2,20) se manteve. O sexo feminino e a realização de atividade física tiveram tendências opostas, favorecendo e reduzindo, respectivamente, o erro na autopercepção.
Na análise dos fatores associados ao erro na autopercepção entre os meninos e as meninas, observou–se associação oposta entre apresentar excesso de peso e errar a percepção, sendo positiva no sexo masculino (OR = 1,96; IC95% 1,37–2,81) e negativa no feminino (OR = 0,30; IC95% 0,18–0,50). O contrário foi observado para a realização de dieta (Tabela 3).
Em relação à percepção do peso do aluno pela genitora (Tabela 4), encontrou–se, na análise bivariada, associação positiva entre erro na percepção materna e faixa etária de 6 a 9 anos (OR = 2,23; IC95% 1,56–3,19) e excesso de peso (OR = 3,32; IC95% 2,29–4,82). Quando ajustada pelas outras variáveis do modelo, a associação se manteve para as duas variáveis, sendo a presença de excesso de peso a principal característica associada a erro na percepção após os ajustes (OR ajustado = 3,02; IC95% 2,05–4,46).
A prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças foi descrita previamente em Salvador e encontrada com maior freqüência entre alunos de escolas privadas e em associação com melhor nível de renda17. Desse fato derivou a escolha de alunos de escolas privadas como objeto de estudo. Embora a amostra avaliada tenha sido obtida por conveniência, sendo uma limitação à extrapolação dos resultados, os índices de risco para sobrepeso (11,2%) e sobrepeso (5,4%) são compatíveis com outros estudos realizados no Brasil em amostras de características semelhantes1,17,18, o que reforça uma tendência verificada em nível mundial: o incremento do sobrepeso e obesidade na infância e adolescência1,3,19,20.
A utilização de questionários para aferir a autopercepção do peso entre crianças e adolescentes e dos pais em relação aos filhos, muitos deles com questões semelhantes às utilizadas neste trabalho, já foi descrita em outros estudos10,16,21. Entre os alunos, a concordância global entre a autopercepção e o diagnóstico fornecido pelo IMC foi de 64,7%, sendo semelhante o acerto entre os alunos com baixo peso, eutróficos e sobrepeso. Esse achado foi compatível com os encontrados em outro estudo semelhante realizado no Brasil22.
Entre os alunos com excesso de peso, 31,6% responderam estar com o peso adequado; destes, a grande maioria era do sexo masculino. Entre os que subestimaram o peso também foi significante a participação dos meninos. Na análise multivariada dos fatores associados ao erro na percepção, a presença de excesso de peso tem influências opostas entre os sexos, sendo uma característica associada ao erro para os homens e ao acerto para as mulheres.
Maior subestimativa e associação positiva encontrada entre ter excesso de peso e erro na autopercepção entre os meninos reforçam o estereótipo de que o modelo de "corpo ideal e de masculinidade é um corpo inflado de músculos", fator de risco para o uso de esteróides anabolizantes23. Já entre as meninas, a magreza é considerada uma situação ideal de aceitação e êxito social, tendo especial destaque na mídia24–26, o que justifica também a associação encontrada entre fazer dieta e ter maior erro na autopercepção corporal. Além disso, vários estudos referem serem as meninas as que mais utilizam dieta com restrição alimentar para obterem um "corpo delgado"24,27–29 e as que expressam se sentirem mais gordas ou insatisfeitas, mesmo sem apresentar sobrepeso26,29.
Esse comportamento associado ao sexo feminino, demonstrado em outros estudos feitos no Brasil24,29, auxilia na explicação da tendência de associação entre o sexo feminino e maior erro na autopercepção do peso (OR =1,22; IC95% 1,00–1,49) verificada em nosso estudo, uma vez que um maior percentual de alunas eutróficas se achavam com peso excessivo e referiam realizar dieta, independente de estarem ou não com excesso de peso.
Apesar da relação entre sexo feminino e maior erro na autopercepção do peso, a única variável, após ajuste por todas as variáveis incluídas no modelo, que demonstrou associação positiva com o erro na autopercepção foi a faixa etária de 6 a 9 anos (OR ajustado = 1,59; IC95% 1,15–2,20). Em estudo realizado com crianças de 8 a 11 anos, Pinheiro & Giugliani26 demonstraram que existe uma forte associação entre sentir–se gordo e a percepção da expectativa dos pais em relação ao peso da criança. Em nosso estudo, a percepção das genitoras em relação a seus filhos foi muito mais equivocada entre as crianças de 6 a 9 anos, o que poderia estar refletindo na autopercepção das crianças em relação ao seu estado nutricional.
Na modelagem por sexo, a atividade física se manteve como um marcador associado ao acerto da autopercepção entre as mulheres. Apesar das práticas de atividade física serem mais comuns entre os meninos24,30, achado também observado em nosso estudo, em meninas essas práticas geralmente estão associadas a preocupações com o corpo23. Além disso, a prática de dieta é mais comum entre as mulheres como resposta a percepções equivocadas do estado nutricional23,27,28, associação também encontrada neste estudo.
Ao analisarmos as perdas ocorridas no preenchimento dos questionários entre os estudantes, baseado no fato de que houve maiores perdas entre o sexo masculino, crianças e alunos com excesso de peso e que, para os meninos, encontramos associação entre aqueles dois fatores e erro na autopercepção do peso, podemos especular que a maior recusa em responder o questionário entre os estudantes com essas características possa ser atribuída a uma auto–imagem negativa entre os alunos com excesso de peso23. Diferentemente, a maior preocupação das mulheres com o peso e a imagem corporal, principalmente na adolescência23,29, poderiam explicar a maior adesão desse grupo.
Entretanto, a maior possibilidade de viés de seleção ocorreu devido à baixa devolução dos questionários enviados para o domicílio. Esse número de perdas entre as respostas maternas pode ter influenciado na magnitude da associação entre erro na percepção materna e faixa etária de 6 a 9 anos, uma vez que houve um predomínio significativo de ausência de respostas entre as genitoras dos adolescentes. O procedimento adotado na coleta de dados antropométricos pode ter sido o principal responsável pelas perdas, uma vez que não era exigida a entrega do questionário para a realização das medidas antropométricas, sendo solicitada apenas a autorização dos pais. Além disso, os resultados finais foram fornecidos aos pais sem a exigência da devolução dos questionários. Apesar dessas limitações na logística do trabalho de campo, não podemos afastar as possibilidades de não entrega do questionário às mães pelos alunos ou o não interesse das genitoras em respondê–los.
Apesar dessas limitações amostrais, baseados em estudos prévios, que demonstram pior percepção do peso do filho entre crianças15,16,21, e no fato de não ter ocorrido diferenças na classificação nutricional dos alunos cujas mães responderam ou não o questionário, consideramos que a associação entre presença de excesso de peso no filho e erro na percepção materna, após ajuste para as outras variáveis independentes incluídas no modelo multivariado (OR ajustado = 3,02: IC95% 2,05–4,46), corrobora que, em nossa população de estudo, esse fato não tenha sido resultado das perdas ocorridas e reflita, em nosso meio, uma tendência já verificada em outros locais.
A tendência a subestimar o peso dos filhos com sobrepeso ou obesidade foi descrita em um estudo realizado com 111 crianças afro–americanas entre 5 e 10 anos, no qual 54% dos genitores tiveram percepção inadequada em relação ao peso dos filhos21. Achado semelhante foi descrito por Jackson et al. em genitoras de crianças de 3 a 6 anos de idade16. Nesse estudo, 55,3% das genitoras das crianças com excesso de peso não reconheceram seus filhos como tendo peso excessivo.
Entre as causas possíveis para explicar a não–percepção do excesso de peso entre as genitoras das crianças, pode–se citar a crença de que a criança "gordinha" tem boa saúde e recebe um melhor cuidado dos pais. Além disso, muitas mães acreditam que, com o crescimento do seu filho, o peso tenderá a se distribuir melhor e este não se tornará um adolescente obeso15.
O reconhecimento do excesso de peso pelos pais representa um importante passo para o processo de prevenção, diagnóstico e tratamento da obesidade na infância5,9. Uma vez que muitos pais, especialmente aqueles com menor nível educacional, podem não perceber a presença de sobrepeso em seus filhos10,25, ou até mesmo associarem esta condição a um melhor nível de saúde, a busca ao profissional de saúde pode ser tardia ou então não participam adequadamente do tratamento prescrito quando o excesso de peso é diagnosticado15.
Baseado nesses fatos e nos achados deste estudo, uma maior divulgação dos riscos para a saúde em pacientes pediátricos, principalmente nas crianças com sobrepeso, é necessária para aumentar a consciência dos pais para o reconhecimento precoce desta alteração. Políticas intervencionistas dirigidas aos adultos, apesar de relevantes e necessárias, não serão, por si só, suficientes para determinar o controle da obesidade.
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Ney Boa–Sorte
Rua Almirante Barroso, 96/301, Edifício Mirante da Paciência, Rio Vermelho
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Tel.:(71) 3334.1105
Email: neyboasorte@uol.com.br
Artigo submetido em 13.12.06, aceito em 30.05.07.
Este artigo é parte da dissertação intitulada "Prevalência de sobrepeso e obesidade baseada em índices antropométricos entre crianças e adolescentes de escolas privadas de Salvador – Bahia", apresentada ao Programa de Pós–Graduação em Medicina e Saúde da Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA, para a obtenção do título de mestre, em 23/03/2003.