Transexualismo - SBEM
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Reprodução de artigo publicado no Jornal do IEDE
Dra. Amanda Athayde
Dra. Ângela Casillo
A Disforia de Gênero (DG), também conhecida como transexualismo, desordem de identidade de gênero ou transgênero, é a forma mais extrema de distúrbio da identidade sexual. É caracterizada por uma discordância entre o sexo biológico/anatômico de um indivíduo e sua identidade de gênero. (2)
A DG está classificada como uma desordem mental pelo DSM-III (Manual Diagnóstico e Estatístico das Desordens Mentais) desde 1980. Em 1994 também foi incluído no DSM-IV e pode ser encontrado no CID-10 (Classificação Internacional de Doenças). A prevalência da DG tem sido de até 1 em 11.900 homens e 1 em 30.400 mulheres (1).
O Conselho Federal de Medicina, desde 1997, autoriza o tratamento da DG por Hospital Universitário. A Resolução do CFM nº 1652 de 6 de novembro de 2002 regulamenta este tratamento. Esta Resolução considera ser o paciente transexual portador de desvio psicológico permanente de identidade sexual, com rejeição ao fenótipo e tendência à auto-mutilação e/ou auto-extermínio e que a cirurgia de transformação plástico-reconstrutiva da genitália externa, interna e caracteres sexuais secundários têm o própósito terapêutico específico de adequar a genitália ao sexo psíquico. Está autorizada a cirurgia de transgenitalização do tipo neocolpovulvoplastia para o tratamento dos casos de transexualismo masculino para feminino e ainda a título experimental a cirurgia de neofaloplastia para tratamento do transexualismo feminino para masculino. A seleção dos pacientes para cirurgia deve ser feita por equipe multidisclipnar com acompanhamento de no mínimo 2 anos para confirmar o diagnóstico. O paciente deve ser maior de 21 anos e não ter contra-indicações para a cirurgia.
O diagnóstico apóia-se em critérios clínicos tais como: desejo intenso de pertencer ao sexo oposto, dificuldade de adaptação precoce, antipatia pelo órgão genital, baixa freqüência de relações heterossexuais e baixo impulso sexual (2). O diagnóstico diferencial deve ser feito com homossexualismo, travestismo, início precoce de desordens da personalidade, crises da adolescência, DG induzida, desordens intersexuais e psicoses.
O tratamento da DG deve ser feito através de uma equipe multidisciplinar formada por: endocrinologista, psiquiatra, psicólogo, cirurgião, entre outros. O tratamento é composto principalmente por psicoterapia, reposição hormonal e cirurgia para troca de sexo. A indicação cirúrgica precoce e de maneira indevida pode trazer conseqüências drásticas para o paciente.
A reposição hormonal é um importante componente no tratamento médico da DG. O manejo destes pacientes ainda é complexo apesar de algumas diretrizes, como o da Associação Internacional da DG Harry Benjamin, serem úteis (1).
A terapia de reposição hormonal em transexuais masculinos baseia-se no uso de estrogênios como: etinil estradiol, estrogênios eqüinos conjugados ou 17 beta-estradiol. Eles têm por objetivo desenvolvimento das características femininas e manutenção da massa óssea. Os anti-androgênicos como o acetato de ciproterona e a espironolactona são usados para potencializar a ação do estrogênio e para diminuir as características sexuais masculinas. O uso de progestágenos também é preconizado por alguns serviços para potencializar o aumento das mamas, entretanto está em desuso devido ao risco cardiovascular demonstrado pelos estudos recentes (1).
Os efeitos adversos da terapia de reposição hormonal incluem: tromboembolismo venoso, aumento dos níveis de prolactina e depressão, entre outros. A equipe médica deve reconhecer os riscos do uso dos hormônios sexuais e avaliar os benefícios que o tratamento pode trazer para os pacientes, principalmente em relação às necessidades psicológicas e de adaptação (1). A única maneira de fornecer um tratamento para a DG é a troca de sexo social e genital. Sem tratamento, a condição é crônica e sem remissão (2).
Os hormônios sexuais têm um importante impacto na fisiologia óssea. Durante a formação do esqueleto eles influenciam o tamanho, a forma e o pico de massa óssea. O tratamento hormonal na DG dá a oportunidade de estudar os efeitos dos estrogênios nos homens e androgênios nas mulheres em relação ao metabolismo e massa óssea.(3)
Alguns autores têm estudado o efeito dos estrogênios em transexuais homens e chegado à conclusão que a reposição de estrogênios nesses pacientes diminui o "turnover" ósseo e aumenta a densidade mineral óssea (3,4,7,8,9).
Estrogênios são potentes estimulantes da síntese e liberação de prolactina pelas células lactotróficas e agem através da oposição à ação inibitória da dopamina. Em laboratório, a administração de altas doses de estrogênio em animais pode levar à hiperplasia dos lactotrofos e, inclusive, prolactinomas (12).
Ainda é contraditória a alteração nos níveis de prolactina durante o tratamento hormonal da DG, porém alguns autores têm demonstrado o aumento dos níveis de prolactina dependentes da dose de estrogênio utilizada (6,10,11). Entretanto, na literatura, apenas 3 casos de prolactinomas em transexuais em uso de estrogênio foram relatados (14).
A equipe médica designada para o atendimento dos pacientes com DG deve ter um conhecimento amplo sobre o diagnóstico, tratamento disponível e monitorização das possíveis complicações da reposição hormonal. A pesquisa constante é necessária para melhorar cada vez mais o cuidado médico destes pacientes (5).
Experiência do IEDE:
O Ambulatório de Endocrinologia Feminina do IEDE está proporcionando tratamento de transexuais masculino para feminino desde 1999 com o respaudo da Resolução do CFM nº 1482/1997. Já foram avaliados aproximandamente 60 pacientes e, destes, em torno de 40 continuam em acompanhamento no ambulatório.
O Ambulatório de DG é coordenado pela Dra. Amanda Athayde e, além de endocrinologistas, conta também com acompanhamento psiquiátrico e psicológico.
A rotina do ambulatório já está bem estabelecida. Após a triagem com endocrinologista, o paciente é encaminhado para consulta psiquiátrica para confirmar o diagnóstico de DG, afastar outras doenças psiquiátricas e fazer diagnóstico diferencial com travestismo. Confirmado o diagnóstico, o paciente é submetido a uma série de exames inciais como: hemograma, função hepática, bioquímica, dosagens hormonais, PSA, ultra-som de próstata, anti-HIV e densitometria óssea. Ao retornar com os exames, é iniciado terapia de reposição hormonal individualizada para cada paciente.O retorno para consulta endocrinológica deve ser feita a cada 3 meses com hemograma, função hepática, bioquímica, dosagens hormonais. As consultas com psiquiatra e psicóloga também são realizadas no mesmo intervalo.
Dos pacientes em acompanhamento, infelizmente a grande maioria já chega ao ambulatório em uso de hormônios sem orientação médica. Três pacientes são HIV positivo e outros dois tem história de sífilis já tratada. Um paciente é portador de Síndrome de Klinefelter,outro de falus incluso e apenas um tem história de criptorquidismo unilateral. Nestes 5 anos de acompanhamento tem-se notado uma frequência aumentada de hiperprolactinemia e osteopenia ou osteoporose nos exames de rotina.
Cinco dos pacientes que estão em acompanhamento já foram submtidos à cirurgia. Algumas foram realizadas pela UFRJ e outras em hospitais particulares, tanto em São Paulo como no exterior.
1- Moore E, Wisniewski A, Dobs A. Endocrine Treatment of Transsexual People: A Review of Treatment Regiments, Outcomes, and Adverse Effects. J Clin Endocrinol Metabo 2003; 88(8):3467-3473.
2- Athayde A V L. Transsexualismo Masculino. Arq Bra Endocrinol metab 2001; 45 (4)
3- Kesteren P, Lips P, Deville W. The Effect of One-Year Cross-Sex Hormonal Treatment on Bone Metabolism and Serum Insulin-Like Growth Factor-1 in Transsexuals. J Clin Endocrinol Metabo 1996; 81(6): 2227-2232
4- Sosa M, Jodar E, Arbelo E, Dominguez C, Saavedra P, Torres A, Salido E, de Tejada MJ, Hernadez D. Bone mass, bone turnover, vitamin D, and estrogen receptor gene polymorphisms in male to female transsexuals: effects of estrogenic treatment on bone metabolism of the male. J Clin Endocrinol Metabo 2003; 6(3): 297-304
5- Tangpricha V, Ducharme SH, Barber TW, Chipkin SR. Endocrinologic treatment of gender identity disorders. Endocr Pract 2003; 9(1): 12-21
6- Asscheman H, Gooren LJ, Assies J, Smits JP, de Slegte R. Prolactin levels and pituitary enlargement in hormone-treated male-to-female transsexuals. Clin Endocrinol (Oxf.) 1988; 28(6): 583-8
7- Reutrakul S, Ongphiphadhanakul B, Piaseu N, Krittiyawong S, Champrasertyothin S, Bunnag P, Rajatanavin R. The effects of oestrogen exposure on bone mass in male to female transsexuals. Clin Endocrinol (Oxf) 1998; 49(6): 811-4
8- Schlatterer K, Auer DP, Yassouridis A, von Werder K, Stalla GK. Transsexualism and oeteoporosis. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998; 106(4): 365-8
9- van Kesteren P, Lips P, Gooren LJ, Asscheman H, Megens J. Long-term follow-up of bone mineral density and bone metabolism in transsexuals treated with cross-sex hormones. Clin Endocrinol (Oxf) 1998; 48(3): 347-54
10- Gooren LJ, Harmsen-Louman W, van Kessel H. Follow-up of prolactin levels in long-term oestrogen-treated male-to-female transsexuals with regard to prolactinoma induction. Clin Endocrinol (Oxf) 1985; 22(2): 201-7
11- Goh HH, Ratnam SS. Effect of estrogens on prolactin secretion in transsexual subjects. Arch Sex Behav 1990; 19(5): 507-16
12- Serri O, Noiseux D, Robert F, Hardy J. Lactotroph Hyperplasia in an Estrogen Treated Male-to-Female Transsexual Patient. J Clin Endocrinol Metabo 1996; 81(9): 3177-79