RBCP - Fenômenos biomecânicos envolvidos nos traumas faciais: uma revisão integrativa
VALENTE TM, VALENTE TM, VERGETTI FAC, TEIXEIRA MA. Fenômenos biomecânicos envolvidos nos traumas faciais: uma revisão integrativa. Rev. Bras. Cir. Plást.2020;35(4):466-471
O trauma é definido como um agravo que leva a alter ações na estrutura do indivíduo por causa da troca de energia entre os tecidos e o meio1. Por causa da sua localização, o esqueleto maxilofacial é comumente acometido por traumas2. A epidemiologia varia de acordo com a demografia, geografia e economia do local onde é feito o estudo3. Os acidentes automobilísticos têm sido uma das principais causas de fraturas faciais, além de agressões ou quedas3.
Esses tipos de fraturas podem estar frequentemente associados a lesões concomitantes graves, como lesões cerebrais traumáticas4. Essa relação enfatiza a necessidade de realizar um exame físico criterioso, complementando com exames de imagem e hematológicos, pesquisar a história do trauma para garantir que nenhuma lesão seja negligenciada, além da necessidade da avaliação de uma equipe multidisciplinar para o tratamento adequado do paciente4.
Entretanto, alguns estudos relatam a diminuição de traumas relacionados a esses fatores em algumas localidades, supõe-se que o aprimoramento de leis de segurança no trânsito e criação de estradas mais seguras, são a razão dessa mudança3.
Dada a complexidade do trauma, o tempo médio de internação é de 7 dias, com o local mais acometido sendo o terço médio da face5. Ratificando a importância de conhecer a epidemiologia do trauma maxilofacial é essencial para melhorar a qualidade do atendimento e promover, principalmente, estratégias para sua prevenção2.
Estudar sobre a biomecânica do trauma também é importante no momento do diagnóstico e para um tratamento adequado. Entretanto, é difícil gerar um estudo prático e eticamente aceitável para fornecer informações válidas6.
Um entendimento adequado da anatomia da região lesionada, juntamente à história do trauma, conhecendo também sobre sua biomecânica, ajuda no momento do planejamento do tratamento7.
Desse modo, existem dados carentes na literatura acerca do tema, devido às limitações éticas. Além disso, os estudos existentes que buscam abordar a temática comumente a abordam de maneira fragmentada, focada apenas em uma estrutura óssea. Portanto, o presente estudo foi proposto como uma tentativa de minorar essa lacuna existente na literatura hodierna.
O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão na literatura hodierna acerca dos fenômenos biomecânicas envolvendo os traumas de face.
Trata-se de uma revisão integrativa, cuja pergunta norteadora elaborada para o início da busca foi: "Quais os principais fatores que influenciam na cinemática do trauma facial?".
A busca foi realizada em julho de 2019, na plataforma PubMed, LILACS e Cochrane Library utilizando os descritores presentes na plataforma "descritores em ciência da saúde (DECS)": "biomechanical phenomena", "facial injuries" e "fractures, bone", encontrando assim 321 artigos.
Os critérios de inclusão foram: estudos publicados nos últimos 5 anos, disponíveis integralmente na web, nos idiomas inglês ou português. Após a utilização desses filtros foram encontrados 50 estudos, dos quais, após leitura analítica do título e do resumo disponível na plataforma, foram excluídos 44 estudos.
A maioria desses foram excluídos por abordarem apenas o tratamento cirúrgico, alguns excluídos por tratar-se de revisões de literatura, uma vez que não foram considerados para compor a amostra estudos do tipo revisões e editoriais, e um estudo apresentava o mandarim como idioma, sendo retirado da amostra. Desse modo, foram selecionados seis artigos para compor a amostra da revisão (Quadro 1).
Quadro 1 - Síntese dos artigos publicados nas bases de dados: PubMed, Cochrane Library e LILACS (Fortaleza/CE, 2020).
Os artigos selecionados foram organizados em uma tabela de forma que fossem expostos os tópicos considerados pertinentes de cada estudo, tais como: autor e data de publicação, tipo de estudo, sujeitos do estudo, objetivos, idioma e estruturas ósseas acometidas; conforme disposto no Quadro 2.
Quadro 2 - Distribuição de informações dos artigos que compuseram a amostra (Fortaleza/CE, 2020).
Estruturas ósseas abordadas
Liu et al., 201811 Modelo de mandíbula mestre virtual 3D Artigo original Este estudo examinou a distribuição do estresse para a mandíbula sem terceiros molares e com diferentes orientações do IM3 resultantes de um teste de 2000-Newton força de impacto da linha média anterior ou da corpo da mandíbula. Inglês Mandíbula
Patel et al., 201716 Estudo com cadáveres. 10 órbitas de 5 cabeças. Artigo original Elucidar e definir os fatores biomecânicos envolvidos na fratura de assoalho orbital. Inglês Órbita
Kang e Chung, 201519 Homem, 52 anos Relato de caso Descrição de um relato de caso com revisão da literatura. Inglês Órbita
Tuchtan et al., 201515 Cadáveres pós-mortem e modelos 3D Artigo original Avaliar a dispersão da força não apenas na mandíbula, mas também a nível cerebral. Inglês Mandíbula
Santos et al., 201513 Modelos 3D Artigo original Analisar as distribuições de estresse a partir de cargas traumáticas aplicadas nas áreas sinfisária, parassinfisária, e regiões do corpo mandibular, em mandíbula desdentada de idosos usando análise de elementos finitos (FEA). Inglês Mandíbula
Gayathri et al., 201621 Mulher, 36 anos. Relato de caso Esclarecer as consultas acima mencionadas. O artigo também visa explorar a biomecânica envolvida em tais fraturas combinadas e analisar as probabilidades de tratamento. Inglês Processo estiloide
No tocante às datas, houve três artigos de 2015 e o mais recente foi de 2018 e outros de 2016 e 2017, assim, obedecendo aos critérios de inclusão, os quais permitem a inclusão de artigos publicados nos últimos 5 anos, sendo que não foram encontrados artigos do ano de 2019.
Nos estudos que compuseram a amostra, a maioria (3/5) utilizaram modelos em 3D para a análise, enquanto os outros estudos utilizaram cadáveres humanos e humanos ainda em vida - quando relatos de caso. Todos os estudos foram publicados em inglês.
Sendo assim, baseando-se na leitura dos artigos, foram divididos em 3 categorias para serem discutidas com maior afinco, sendo elas: local do impacto como determinantes da fratura, influência dos molares para a lesão e importância da clínica para o manejo adequado dos traumas de face.
Local do impacto como determinantes da fratura
Existem vários fatores que podem predispor aos traumas de face, como: o sexo masculino; idade avançada8,9; e, prática esportiva, a título de exemplo, esportes como basquete, futebol e beisebol10. Além desses, é indubitável a influência do local em que ocorreu o impacto para a predisposição a determinadas fraturas, como as evidenciadas pelos estudos que compuseram a amostra abordando fraturas na mandíbula, órbita e processo estiloide.
No tocante à mandíbula, no estudo de Liu et al., 201811, abordou-se principalmente duas regiões dessa estrutura óssea, o côndilo da mandíbula e o ângulo. Observando que os impactos na região do mento exerciam maior estresse sob o côndilo, enquanto impactos laterais exerciam maior estresse no côndilo e, em seguida, no ângulo da mandíbula11.
Sendo a mandíbula mais vulnerável aos impactos laterais do que frontais, apresentando resistência ao impacto maior apenas os ossos nasais e zigomático, cujas áreas são mais sensíveis12.
Além disso, evidenciou-se que nos impactos laterais a maior força de estresse era exercida em estruturas ipsilaterais ao impacto, sendo, portanto, no impacto lateral, o côndilo, seguido pelo ângulo ipsilateral, mais suscetíveis a fraturas11.
Uma das explicações para esse achado, é a capacidade de dissipação do estresse e absorção dele pelas estruturas ósseas mais próximas ao impacto, sendo assim, as estruturas contralaterais ao impacto menos suscetíveis a fraturas11.
Já outro estudo, de Santos et al., em 201413, concordou com o estudo supracitado, no tocante às fraturas de côndilo, cujo impacto exercido sob a região sinfisial e parassinfisial apresentou maior carga, também concordando no que diz respeito ao maior estresse em regiões ipsilaterais.
Outro tipo de fratura de côndilo, é a fratura em guardsman, fratura bilateral dessas estruturas concomitante à fratura da sínfise da mandíbula, sendo frequente o mecanismo de lesão uma queda sem a tentativa de amortecer o impacto com as mãos, como em idosos ou indivíduos após uma síncope14.
Dentre as direções do impacto, conforme foi evidenciado por Tuchtan et al., em 201515, o golpe simulado em uppercut, popularmente chamado de "gancho", que gera forças maiores do que os impactos frontais e laterais, repercutindo inclusive no osso occipital, com maior prejuízo ao queixo.
Outra região que foi abordada nos artigos que compuseram a amostra foi a órbita, havendo principalmente duas apresentações, fraturas de borda e fraturas de globo/assoalho. A primeira referente às fraturas que tendem a ser menores e dispostas anteriormente; já nas de assoalho ocorre o inverso16.
Supõe-se que a relação da dimensão do tamanho da fratura com a sua disposição no eixo anteroposterior, deva-se à diminuição da espessura dos ossos da órbita, que tendem a diminuir à medida que se voltam póstero-medialmente, conforme demonstrado por Patel et al., em 201716.
Além disso, as fraturas de assoalho orbital podem ser divididas em blow-out e blow-in. Sendo a primeira, quando há invaginação dos fragmentos ósseos para dentro do seio maxilar, ocorrendo geralmente em grandes traumas do zigoma ou órbita. Já as blow-in ocorrem quando os fragmentos se voltam para dentro da cavidade ocular, ocorrendo quando há aumento da pressão no seio maxilar, como em uma situação em que o pneu estoura próximo à face do paciente17.
Existem duas teorias principais para as fraturas de órbitas do tipo blow-out, a teoria hidráulica e de flambagem. A primeira afirma que a pressão hidráulica no globo ocular é transmitida para a parede da órbita, gerando a fratura da órbita18. Já a teoria de flambagem prega que o impacto direto na borda inferior da órbita, pode causar uma deformação temporária dela sem fraturá-la, contudo, o impacto é transmitido para o assoalho da órbita18; podendo estar acompanhada de sinais clínicos, como hematoma, edema de pálpebra inferior e irregularidades da borda inferior da órbita19.
Acrescenta-se outra estrutura que foi abordada pelos artigos que compuseram a amostra: o processo estiloide. Elas podem ser divididas em intrínsecas e extrínsecas. A intrínseca é originária dos músculos que se inserem nessa estrutura, podendo ocorrer devido a espasmos, convulsões, risos e tosse excessiva. Já a extrínseca, trata-se de um impacto na estrutura, em situações em que esta já se encontra propensa à fratura, ou ainda, na região anterior da mandíbula20,21.
Influência dos molares para a lesão
Outro estudo relata que durante um impacto lateral, a presença do terceiro molar impactado pode diminuir o risco de fratura no côndilo, entretanto pode aumentar o risco de fratura de ângulo mandibular ipsilateral11.
Sendo, segundo uma metanálise publicada em 2017, o risco de fraturas de ângulo da mandíbula em indivíduos que apresentam terceiros molares, seria quase três vezes maior do que em indivíduos que não apresentam essa dentição22. Informação esta que foi ratificada por Tuchtan et al. (2015)15, estudo no qual evidenciou que na ausência parcial ou total de dentição apresentava maiores forças de estresse no côndilo. Ademais, no estudo de Brucoli et al., em 201923, também foi visto que a completa erupção dos terceiros molares está associada às fraturas condilares.
Quando é citado o impacto frontal, o risco de fratura de côndilo é maior que o de ângulo, independentemente da presença dos terceiros molares11. Outro fator de relevante análise é a impactação do dente, uma vez que dentes totalmente impactados refletem em uma maior tensão na mandíbula, do que aqueles parcialmente impactados11. Embora, no estudo de Brucoli et al. (2019)23, os dentes parcialmente impactos foram associados à fratura de ângulo. Entretanto, a angulação desses dentes não apresenta diferenças significativas em relação à distribuição de forças na mandíbula quando submetida ao impacto11.
Importância da clínica para o manejo adequado dos traumas de face
Já no que diz respeito à importância da análise clínica, foi evidenciado no estudo de Patel et al. (2017)16, que apesar da tomografia computadorizada ser essencial para o diagnóstico de fraturas de órbita, é necessário também um exame oftalmológico, pois dentre as 9 fraturas de órbita, a tomografia computadorizada só mostrou 316.
No estudo do Rothweiler et al., em 201824, evidenciaram a importância de uma análise clínica minuciosa, levando em consideração a gravidade da lesão e a idade do paciente, em pessoa politraumatizada. O momento ideal para a cirurgia deve ser individual, tendo em vista a estabilidade do paciente e o edema que poderia prejudicar o resultado cirúrgico.
É indubitável a importância de uma equipe multidisciplinar no tratamento de fraturas faciais, pois são fraturas complexas que podem ter acometimento do sistema nervoso central, podendo requerer a abordagem de um neurocirurgião. Podendo a atuação concomitante do cirurgião bucomaxilofacial com o neurocirurgião ser benéfica durante o tratamento25.
Em suma, conclui-se que existem vários fatores que podem influenciar na ocorrência do trauma de face, dentre eles estão os fenômenos biomecânicos envolvidos. O presente estudo demonstrou que o local do impacto é um importante preditor do local da ocorrência da fratura, sendo o côndilo da mandíbula um local de maior estresse, principalmente tratando-se de um impacto frontal.
Outro achado evidenciado pelo estudo foi a capacidade dos dentes terceiros molares de poderem influenciar na maior predisposição a determinadas fraturas, dependendo da sua implantação.
Além disso, ratifica-se a importância da clínica e do manejo multidisciplinar dessas lesões, com o fito de que sejam estabelecidos diagnósticos com maior afinco, tratamentos mais eficientes e medidas de prevenção adequadas.
1. Universidade de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil.
2. Hospital Instituto Doutor José Frota, Fortaleza, CE, Brasil.
3. Hospital Batista Memorial, Fortaleza, CE, Brasil.
Instituição: Universidade de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil.
TMV Análise e/ou interpretação dos dados, Coleta de Dados, Redação - Revisão e Edição
TMV Análise e/ou interpretação dos dados, Coleta de Dados, Metodologia, Redação - Revisão e Edição
FACV Redação - Revisão e Edição, Supervisão
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Autor correspondente: Thiago Maciel Valente, Avenida Washington Soares, 1321, Engenheiro Luciano Cavalcante, Fortaleza, CE, Brasil. CEP: 60811-905. E-mail: maciel.thiago@edu.unifor.com