Postoperative analgesia for cesarean section: does the addiction of clonidine to subarachnoid morphine improve the quality of the analgesia?
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942006000400005
Analgesia pós-operatória para cesariana. A adição de clonidina à morfina subaracnóidea melhora a qualidade da analgesia?*
Analgesia postoperatória para cesárea. ¿la adición de clonidina a la morfina subaracnoidea mejora la calidad de la analgesia?
José Francisco Nunes Pereira das Neves TSAI; Giovani Alves Monteiro, TSAII; João Rosa de AlmeidaIII; Roberto Silva Sant'AnnaIII; Rodrigo Machado Saldanha, TSAIV; José Mariano Soares de Moraes, TSAV; Emerson Salim NogueiraVI; Fernando Lima CoutinhoVI; Mariana Moraes Pereira das NevesVII; Fernando Paiva AraújoVII; Paula Brazilio NóbregaVII
ICo-responsável pelo CET/SBA da UFJF, Membro do Comitê de Anestesia Locorregional da SBA, Anestesiologista do Hospital Monte Sinai
IICo-responsável pelo CET/SBA da UFJF, Anestesiologista do Hospital Monte Sinai
IVInstrutor do CET/SBA da UFJF, Anestesiologista do Hospital Monte Sinai
VResponsável pelo CET/SBA da UFJF, Chefe do Serviço de Anestesiologia do Hospital Monte Sinai
VIME1 do CET/SBA da UFJF
VIIGraduanda de Medicina, Estagiária do Serviço de Anestesiologia do Hospital Monte Sinai
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O mecanismo de ação analgésica a2-adrenérgico tem sido explorado há mais de 100 anos. A clonidina aumenta de maneira dose-dependente a duração dos bloqueios sensitivo e motor e tem propriedades antinociceptivas. O objetivo desse estudo foi avaliar se a adição de clonidina na dose de 15 e 30 µg à raquianestesia, para cesariana, com bupivacaína hiperbárica a 0,5% (12,5 mg) e morfina (100 µg), melhora a qualidade da analgesia pós-operatória.
MÉTODO: Foi realizado um estudo prospectivo e aleatório com 60 pacientes divididas em três grupos: BM – bupivacaína hiperbárica a 0,5% (12,5 mg) e morfina (100 µg), BM15 – bupivacaína hiperbárica a 0,5% (12,5 mg), morfina (100 µg) e clonidina (15 µg) e BM30 – bupivacaína hiperbárica a 0,5% (12,5 mg), morfina (100 µg) e clonidina (30 µg), administradas separadamente. No peri-operatório, foram anotados o consumo de efedrina e a avaliação do recém-nascido pelo índice de Apgar. No pós-operatório, a dor foi avaliada na 12ª h pela Escala Analógica Visual, o tempo para solicitação de analgésicos e efeitos colaterais pós-operatórios, como prurido, náuseas, vômitos, bradicardia, hipotensão arterial e sedação. Os valores foram considerados significativos quando p < 0,05.
RESULTADOS: Os grupos foram homogêneos. O consumo de efedrina e a avaliação pelo índice de Apgar não exibiram diferença estatística significativa entre os grupos. Os escores de dor e o tempo médio de analgesia mostraram diferença entre os grupos BM e BM15/BM30 e não houve diferença com relação à incidência de efeitos colaterais pós-operatórios.
CONCLUSÕES: A adição de clonidina na raquianestesia com bupivacaína hiperbárica a 0,5% (12,5 mg) e morfina (100 µg) para cesariana, melhorou a qualidade da analgesia pós-operatória, sem aumentar a incidência de efeitos colaterais, sendo 15 µg de clonidina a dose sugerida.
Unitermos: ANALGESIA, Pós-Operatória; ANALGÉSICOS: clonidina, morfina; CIRURGIA: Obstétrica: cesariana; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea.
JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El mecanismo de acción analgésica a2-adrenérgico ha venido siendo investigado hace más de cien años. La clonidina aumenta de manera dosis-dependiente la duración de los bloqueos sensitivo y motor y tiene propiedades antinociceptivas. El objetivo de este estudio fue el de evaluar si la adición de clonidina en las dosis de 15 y 30 µg a raquianestesia, para cesárea, con bupivacaína hiperbárica a 0,5% (12,5 mg) y morfina (100 µg), mejora la calidad de la analgesia postoperatória.
MÉTODO: Se realizó un estudio prospectivo, aleatorio con 60 pacientes y divididos en 3 grupos: BM - bupivacaína hiperbárica a 0,5% (12,5 mg) y morfina (100 µg), BM15 - bupivacaína hiperbárica a 0,5% (12,5 mg), morfina (100 µg) y clonidina (15 µg) y BM30 - bupivacaína hiperbárica a 0,5% (12,5 mg), morfina (100 µg) y clonidina (30 µg), administradas separadamente. En el perioperatorio, fueron anotados el consumo de efedrina y la evaluación del recién nacido por el índice de Apgar. En el postoperatório, el dolor se evaluó en la 12ª hora por la Escala Analógica Visual, el tiempo para la solicitación de analgésicos y efectos colaterales postoperatórios, como comezón, náuseas, vómitos, bradicardia, hipotensión arterial y sedación. Los valores fueron considerados significativos cuando p < 0,05.
RESULTADOS: Los grupos fueron homogéneos. El consumo de efedrina y la evaluación por el índice de Apgar no exhibieron diferencia estadística significativa entre los grupos. Los rangos de dolor y tiempo promedio de analgesia indicaron una diferencia entre los grupos BM y BM15/BM30 y no hubo diferencia con relación a la incidencia de efectos colaterales postoperatórios.
CONCLUSIONES: La adición de clonidina, la raquianestesia con bupivacaína hiperbárica a 0,5% (12,5 mg) y morfina (100 µg) para cesárea, mejoró la calidad de la analgesia postoperatória, sin aumentar la incidencia de efectos colaterales, siendo 15 µg de clonidina la dosis sugerida.
O mecanismo de ação analgésica a2-adrenérgico tem sido explorado há mais de 100 anos1.
A clonidina é um composto imidazólico, agonista parcial de receptores a2-adrenérgicos pré-sinápticos com propriedades ansiolíticas e hipnóticas2. Como adjuvante das técnicas neuroaxiais, a clonidina aumenta de maneira dose-dependente a duração dos bloqueios sensitivo e motor3, por um mecanismo que afeta principalmente os receptores adrenérgicos sinápticos3-5 e tem propriedades antinociceptivas. No controle da dor pós-operatória, pode ser usada como fármaco adjuvante tanto para opióides sistêmicos como espinhais6-8.
O objetivo desse estudo foi avaliar se a adição de clonidina na dose de 15 e 30 µg, a raquianestesia para cesariana, com bupivacaína hiperbárica a 0,5% (12,5 mg) e morfina (100 µg), melhora a qualidade da analgesia pós-operatória.
Após aprovação pela Comissão de Ética e consentimento pós-informado, foi realizado um estudo prospectivo e aleatório, em que foram incluídas 60 pacientes submetidas à raquianestesia para cesariana. Foram divididas em três grupos: BM – bupivacaína hiperbárica a 0,5% (12,5 mg) e morfina (100 µg), BM15 – bupivacaína hiperbárica a 0,5% (12,5 mg), morfina (100 µg) e clonidina (15 µg) e BM30 – bupivacaína hiperbárica a 0,5% (12,5 mg), morfina (100 µg) e clonidina (30 µg). Na chegada à sala de cirurgia, foi realizada monitorização de rotina (PANI, ECG, FC e SpO2), punção venosa com cateter 18G, hidratação com solução de Ringer com lactato (10 mL.kg-1) e posicionamento para punção subaracnóidea em decúbito lateral esquerdo ou sentada, de acordo com a preferência do anestesiologista. Foi feita raquianestesia nos espaços L3-L4, com agulha de Quincke 27G e administradas bupivacaína (1 mL.15 s-1), morfina e clonidina de acordo com o método e injetados separadamente. Os episódios de hipotensão arterial no intra-operatório foram tratados com efedrina (5 mg) a cada dois minutos, sendo anotada a dose utilizada e o recém-nascido avaliado pelo índice de Apgar no 1º e 5º minutos.
No pós-operatório foram avaliadas na 12ª hora, por um observador que desconhecia a que grupo pertencia a paciente, anotando-se a intensidade da dor pós-operatória, o tempo de analgesia e a presença de efeitos colaterais. A avaliação da dor pós-operatória foi realizada com auxílio da escala analógica visual (VAS) de 0 a 10 cm (0 = sem dor e 10 = pior dor possível), o tempo de analgesia, período entre o início da anestesia e a solicitação de analgésicos pela paciente, que passavam a receber dipirona (15 mg.kg-1), por via venosa a cada seis horas e a presença de efeitos colaterais (avaliados até a 12ª hora de pós-operatório), como prurido, náuseas, vômitos, bradicardia (freqüência cardíaca menor que 50 bpm), hipotensão arterial (diminuição maior que 20% dos valores pré-operatórios) e sedação (considerada clinicamente relevante quando a paciente não podia ser facilmente acordada). Foram excluídas as pacientes que necessitaram de analgésicos ou sedativos no intra-operatório.
Para análise estatística dos dados foram utilizados os testes de ANOVA (dados demográficos, consumo de efedrina), Tau de Kendall e Correlação de Spearman (avaliação do recém-nascido pelo índice de Apgar, avaliação de dor pós-operatória com VAS), Levene (tempo médio de analgesia) e Qui-quadrado (incidência de efeitos colaterais). Os valores foram considerados significativos quando p < 0,05.
Os grupos foram comparáveis quanto à idade, peso e altura (Tabela I).
O índice de Apgar foi semelhante na análise estatística entre os grupos (Tabela III). A avaliação da dor pós-operatória na 12ª hora pela escala analógica visual (Tabela IV) e o tempo médio de analgesia pós-operatória (Figura 1) mostraram diferença estatística significativa entre o grupo-controle (BM) e os grupos contendo clonidina (BM15 e BM30).
Os efeitos colaterais pós-operatórios estão representados na tabela V.
A adição de fármacos aos anestésicos locais é utilizada para melhorar a qualidade da anestesia subaracnóidea9.
A clonidina subaracnóidea tem sido utilizada em doses que variam de 15 a 400 µg, isolada ou em combinação com diferentes anestésicos locais e opióides, os efeitos anestésicos e analgésicos são qualificados e quantificados de diferentes maneiras5.
A intensificação da atividade anestésica local é decorrente do bloqueio do impulso nervoso nas fibras A-delta e C, aumento na condutância ao potássio em neurônios isolados, hiperpolarizando-os e por um mecanismo de vasoconstrição mediado por receptores a2-adrenérgicos pós-sinápticos que reduz a absorção e permite maior tempo de contato do anestésico com o tecido neural1,2,10-12.
Como os opióides lipofílicos, é possível conseguir analgesia pela administração sistêmica, peridural ou subaracnóidea da clonidina; no entanto, a analgesia é mais potente após a administração neuroaxial indicando o local de ação espinhal e favorecendo a administração por essa via1.
A analgesia é decorrente de sua ação em locais periféricos, supra-espinhais e sobretudo espinhais, por meio da ativação de receptores a2-pós-sinápticos das vias descendentes noradrenérgicas, ativação de neurônios colinérgicos, mediados pela acetilcolina, liberação de óxido nítrico, havendo forte correlação entre a concentração de clonidina no líquido cefalorraquidiano e a atividade analgésica1,2,6,8,10,11,13,14. A ação analgésica inibe o aparecimento da sensibilização central produzida pela estimulação repetida de fibras aferentes C, o que resulta em liberação central de substância P, neurocinina A, glutamato e aspartato, que uma vez liberados podem agir em receptores AMPA, NMDA e metabotrópico, impedindo o fenômeno de facilitação central na medula espinhal e de plasticidade sináptica2.
As citocinas pró-inflamatórias podem modular a dor indiretamente, alterando a transmissão de substâncias neuroativas, como óxido nítrico, radicais livres, prostaglandinas e aminoácidos excitatórios da micróglia e astrócitos7. A interleucina-6 (IL-6), a principal citocina pró-inflamatória, é produzida precocemente, duas a quatro horas após a lesão tecidual e representa o estímulo primário na fase aguda, que dura 24 a 36 horas7. A clonidina diminui os níveis de IL-6 porque reduz a atividade da adenilciclase, reduzindo os níveis de monofosfato cíclico de adenosina7. A atividade antinociceptiva ocorre para a dor somática e visceral11,15.
Na gravidez, a interação entre os altos níveis de endorfina com a clonidina pode ser responsável pelos efeitos benéficos durante o trabalho de parto5.
Apesar da grande variedade de doses encontradas na literatura, alguns estudos5 mostraram que doses entre 15 e 30 µg, administradas por via subaracnóidea, prolongaram muito o bloqueio sensitivo e melhoraram a qualidade da analgesia pós-operatória, em cirurgia ginecológica, artroscopia de joelho e herniorrafia inguinal.
Esse estudo mostrou na avaliação do quadro álgico pós-operatório pela VAS que os níveis diminuíram muito do grupo BM para o grupo BM15. Do BM15 para BM30, houve pequena diminuição, porém sem diferença estatística significativa. O tempo de analgesia pós-operatória mostrou aumento nos grupos em que a clonidina foi adicionada, confirmando os dados da literatura evidenciando que a combinação de fármacos a2-adrenérgicos com opióides, por via subaracnóidea, prolongou a duração da analgesia1.
A clonidina diminuiu a pressão arterial, inibindo a atividade neural simpática pré-ganglionar da medula espinhal e por ação no tronco encefálico16.
Em anestesia obstétrica, as doses de clonidina variam de 15 a 200 µg e produzem efeitos hipotensivos, porque ela é ligeiramente hipobárica à temperatura corporal, ocorrendo difusão rostral, sobretudo após a injeção subaracnóidea com a paciente na posição sentada5.
A hipotensão arterial por a2-agonista é corrigida com facilidade pela administração de a1-adrenérgicos, como a efedrina, que apresenta resposta vasoconstritora aumentada na presença desse fármaco11. O consumo de efedrina não mostrou diferença entre os grupos, sugerindo que não houve maior tendência para hipotensão arterial nos grupos em que foi utilizada a clonidina.
Os efeitos colaterais não mostraram diferenças entre os grupos. A adição de clonidina nas doses estudadas não promoveu importantes ações sistêmicas, como sedação, hipotensão arterial e bradicardia, que em geral ocorrem quando são utilizadas doses de 1 a 2 µg.kg-1 9.
Com o método empregado neste estudo, pode-se concluir que a adição de clonidina à raquianestesia com bupivacaína a 0,5% hiperbárica (12,5 mg) e morfina (100 µg) para cesariana, melhorou a qualidade da analgesia pós-operatória, sem aumentar a incidência de efeitos colaterais, sendo 15 µg de clonidina a dose mínima eficaz.
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Apresentado em 21 de outubro de 2005
Aceito para publicação em 11 de abril de 2006
* Recebido do Hospital Monte Sinai, Hospital agregado ao CET/SBA da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora, MG.