Nefrectomia parcial assistida por robô - Dr. Francisco Fonseca
A nefrectomia parcial assistida por robô e laparoscópica convencional são consideradas padrão ouro para tratamento do câncer de rim menor que 4 cm. O objetivo da nefrectomia parcial é remover o câncer para curar, enquanto maximiza a preservação da função renal.
Além disso, a nefrectomia parcial pode ser considerada no tratamento cirúrgico para tumores selecionados com tamanho menor que 7 cm, o estádio T1b. Ainda mais, a indicação é imperativa em pacientes com tumor renal em rim solitário, tumores bilaterais ou com comprometimento da função renal. Os pacientes com insuficiência renal crônica se perderem mais função renal tornam-se dialíticos.
A vantagem da nefrectomia parcial robótica e laparoscopia para o paciente é a diminuição da dor no pós-operatória e do tempo de internação. Por outro lado, para o cirurgião é a melhor facilidade para sua realização. Alguns casos podem ser extremamente complexos para sua execução por laparoscopia.
A nefrectomia parcial assistida por robô é mais fácil para sua execução que a laparoscópica e a cirurgia aberta. De maneira geral, é muito mais fácil realizar a nefrectomia radical do que a parcial. Portanto, esta cirurgia é mais desafiadora por que se opera para remover o câncer e preservar a função renal. O objetivo é não perder néfrons, ou seja, as unidades fundamentais que produzem a urina.
Fatores relacionados a complexidade do procedimento
A complexidade técnica da nefrectomia laparoscópica é determinada por vários fatores isolados e/ou associados em cada caso individualmente. Vários fatores podem estar relacionados ao paciente e/ou ao próprio tumor em relação ao rim.
cirurgia abdominal prévia.
Fatores tumorais anatômicos do rim:
Tamanho e localização do tumor, os tumores centras e profundos são os mais complexos (avaliação pela nefrometria). Quanto maior, maior tempo de isquemia e de abertura do sistema coletor),
Estudo dos vasos do pedículo renal e dos vasos polares com exames angiográficos
Invasão perinéfrica,
Linfadenopatia hilar e regional,
Envolvimento venoso e colaterias.
Desta maneira, a cirurgia aberta exige maior destreza técnica pela profundidade do órgão a ser operado, conhecimento anatômico da parede incisada e visualização do campo operatório. Assim sendo, atualmente, apenas casos muito volumosos de câncer renal são operados por via aberta. A cirurgia laparoscópica assumiu com vantagem a sua realização, inclusive pelo menor sangramento intra-operatório. Saiba sobre a indicações da nefrectomia parcial .
Vantagens da nefrectomia laparoscópica para a aberta
A laparoscopia oferece melhor visibilidade do campo operatório, pelo uso da lente de aumento. Ela projeta a imagem da cavidade para tela do vídeo. O aumento é de dez vezes.
Várias fontes de energia usadas para realizar corte nos tecidos e cauterização dos vasos estão em franca expansão. Por isso, o progresso não deve parar e novas tecnologias vão estar sendo empregadas. A técnica laparoscópica é uma via operatória sem volta. Apenas vai avançar e portanto, uma revolução no modo de se operar.
Menor sangramento intra-operatório causado pela melhor visibilidade do campo operatório.
A hemostasia dos vasos sanguíneos é mais eficiente. Uma das razões é que se opera muito próximo do alvo. A distância varia de 3-8 cm em média.
Menor sangramento causado pelo sistema de pressão intra cavitária pelo expansão da cavidade abdominal por gás carbônico (pneumoperitônio). A sua pressão de injeção na cavidade limita o sangramento de baixa pressão das veias, menor de 40 mmHg.
As punções abdominais por onde passam os trocateres formam um ângulo de trabalho em forma de cone por onde se vê tudo o que se manipula. Desta maneira, as mãos operam fora do corpo por pinças que estão próximas do alvo.
Pacientes obesos são mais susceptíveis a complicações pela maior profundidade e menor visibilidade intra-operatória. Além disso, são mais vulneráveis a infecção da incisão cirúrgica, que podem causar deiscência (abertura dos pontos de fechamento da ferida operatória). As infecções bacterianas estão ficando cada vez mais resistentes aos antibióticos. Por esta razão, a permanência hospitalar geralmente é mais prolongada. Por isso, o sofrimento e dor habitualmente são muito mais relevantes do que nos pacientes operados por laparoscopia.
O tratamento de tumores renais maior que 4 cm pode ser desafiador em cirurgias minimamente invasivas (estádio T1b). Estes casos podem ser operados conforme condições locais do tumor renal, geralmente os exofídicos (que crescem para fora do rim). No entanto, a excisão de massa com instrumento e a renorragia (pontos dados para fechar a ferida cirúrgica renal) em um tempo restrito, exige perícia do cirurgião e tem limitado a a disseminação da laparoscopia.
Contudo, avanços tecnológicos nos trocateres, bi ou triarticulados, vão reimpulsionar em futuro próximo a laparoscopia.
Vantagens da nefrectomia parcial assistida por robô para a laparoscópica
Os princípios da robótica são os mesmos da laparoscopia para sua realização como: pneumoperitônio (expansão pelo CO2), maior visibilidade do campo operatório,
Na plataforma robótica, utilizando visão ampliada tridimensional (3D) e movimentos delicados dos instrumentos com 7 graus de liberdade, a dissecção do pedículo renal e a ressecção do tumor são melhor realizadas com auxílio robótico. As mãos robóticas realizar movimentos de 540 graus, permitindo facilidade de dissecção em campo cirúrgico pequeno, estreito e profundo.
Usando essa assistência robótica, a lesão dos vasos do pedículo renal (artéria e veia, com suas variações anatômicas individuais) diminuiu,
Assim, tumores inacessíveis podem ser ressecados com maior facilidade operatória.
Estudo de meta-análise (de muitos estudos de comparação dos métodos) mostra que a nefrectomia parcial assistida por robô
está associada a resultados mais favoráveis do que a laparoscópica para a taxa de conversão para cirurgia aberta para resolução de alguma eventualidade durante o procedimento ou para conversão da nefrectomia parcial para radical (remoção completa do rim),
A sutura da ferida operatória se tornou muito mais fácil e mais rápida do que a laparoscópica, com melhor eficiência dos planos operados. A facilidade dos movimentos para realizar a sutura é muito mais eficiente.
Além disso, o tempo de isquemia é significativamente menor, há menor alteração de taxa de filtração glomerular, portanto com melhor preservação da função renal. O tempo menor possível de obstrução do pedículo durante a ressecção do tumor favorece a preservação renal. Assim, tempo de isquemia maior que 20-25 minutos pode causar lesão renal permanente. O robô tornou este objetivo mais factível por ser mais fácil realizar a cirurgia.
Mais ainda, o tempo de internação é menor. Portanto, como a recuperação clínica é melhor, o paciente volta a suas funções diárias mais precocemente.
A curva de aprendizado de especialistas para nefrectomia robótica é de aproximadamente 25 casos, enquanto a curva para nefrectomia laparoscópica é estimada em mais de 200 casos. Contudo, quanto maior a expertise com a técnica robótica menor é o tempo de isquemia renal e operatório, sendo que depois de 150 casos, o cirurgião chega ao seu platô de excelência.
Os robôs de última geração, o da Vinci Xi, é mais delicados e leves para troca das pinças durante a cirurgia e ainda mais automatizados.
Algumas funções foram automatizadas, como foco da lente quando colocado no campo operatório, console com sensor de movimento da testa que permite que o sistema desligue automaticamente o movimento nos braços do robô se a cabeça do cirurgião não estiver no lugar, e etc.
As técnicas laparoscópicas são mais vantajosas para realização da cirurgia do que a aberta. Isto é incontestável pelos inúmeros artigos científicos produzidos. A cirurgia laparoscópica assistida por robô trouxe maior facilidade para execução dos procedimentos. Contudo, como qualquer procedimento médico cirúrgico exige treinamento sob orientação e horas de treino solitário em simuladores robóticos. Portanto, há necessidade de melhorar a habilidade técnica para o sucesso do procedimento.
No entanto, o desafio técnico e ergonômico da sutura laparoscópica limitou a disseminação da laparoscopia. Além disso, os custos envolvidos por pinças, tesouras, aspiradores, equipamentos de imagem, coagulação e etc envolvidos. A sutura dos tecidos na laparoscopia é mais difícil e exige maior treinamento técnico para se atingir sua boa realização. Além disso, a posição da equipe de cirurgia é mais difícil e exige melhor preparo físico para sua execução. Por isso, o tempo operatório tende a ser mais prolongado.
Robôs cirúrgicos foram desenvolvidos para facilitar a cirurgia minimamente invasiva e auxiliar os cirurgiões na realização de procedimentos cirúrgicos. O cirurgião opera a distância do paciente, sentado e com maior facilidade técnica para realizar as suturas e os procedimentos técnicos. Nossa mão realizada movimento de 270 graus, enquanto o robô de 540 graus. Isto confere enorme facilidade.
O robô permitiu que cirurgiões menos técnicos possam realizar a cirurgia com maior facilidade. A nefrectomia parcial robô assistida pode ser executado com sucesso após uma curva de aprendizado de 25 casos. Saiba mais sobre a cirurgia robótica.
Todavia, a equipe de cirurgia deve estar plenamente integrada e trabalhando juntos para a eficiência do procedimento. Portanto, o benefício é o melhor resultado no pós-operatório do paciente.
Por fim, o único impedimento para disseminação do robô em nosso meio é seu alto custo, estimado em mais de 2,5 milhões de dólares. Além do que deve ser trocado suas peças cirúrgicas, a cada 20 procedimentos. Tudo isto, em um país sem tecnologia encarece o método e impede seu uso disseminado. Contudo, novas tecnologias estudadas em outros países devem expandir seu uso em nosso meio.
O país deve se desenvolver para não ficar refém do progresso. Sem investimento em ciência, o país corre a passos largos para o inconcebível. O país deve sucumbir com tanta pobreza e atraso mental. Muito trabalho honesto deve ser feito para impulsionar o progresso no nosso país.