Anquiloglossia ou 'Língua Presa' - uma revisão | PortalPed
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Dra. Milene Bissoli 15 de janeiro de 2018
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Quais são as causas embriológicas/genéticas da anquiloglossia e quais os tratamentos mais adequados?
Depois da promulgação da Lei Federal número 13.002 em junho de 2014, conhecida como lei do "Teste da Linguinha", a anquiloglossia, ou frênulo lingual curto, ficou em grande evidência. Entretanto, as dúvidas ainda são frequentes quanto ao protocolo utilizado para a avaliação e, principalmente, quanto à melhor conduta para cada caso.
Neste pequeno artigo, vou discutir uma revisão internacional recente (JAMA Otolaryngology de 2017) sobre o tema. Também deixo o link para a página da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia que esclarece a lei, os direitos do paciente e o protocolo para o teste.
Jonathan Walsh, MD; David Tunkel, MD
JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. doi:10.1001/jamaoto.2017.0948 Published online July 13, 2017.
Leia o Paper Online
Os autores iniciam o texto enfatizando que, recentemente, houve uma mudança na ênfase da definição de anquiloglossia. Tradicionalmente, a preocupação principal era definir anatomicamente o problema – anquiloglossia anterior ou posterior. Atualmente, a abordagem mais utilizada é a que engloba aspectos funcionais. O freio lingual é um remanescente tecidual na linha média, entre o assoalho da boca e a língua; se inserido próximo à ponta da língua, ou se curto ou espesso, pode interferir com a mobilidade adequada do órgão, trazendo prejuízos na sucção, alimentação e na fala.
A prevalência estimada pelos autores é entre 0,1 a 12,11% – o que reflete a grande variabilidade de critérios utilizados para o diagnóstico dessa condição. Na primeira tabela do artigo é feita uma comparação entre as classificações mais comumente utilizadas para diagnóstico da anquiloglossia.
Embriologia da Anquiloglossia
A língua se desenvolve a partir do primeiro até o quarto arco branquial. Seus dois terços anteriores se formam entre a quarta e a décima semana de gestação, principalmente a partir do primeiro arco branquial, além de haver uma pequena contribuição do segundo. Já o terço posterior é formado principalmente pelo terceiro arco, e uma pequena parte do quarto arco branquial. A complexa inervação da língua deriva dos seguintes pares cranianos: V, VII, IX, X e XII.
Inicialmente em seu desenvolvimento, a língua é apenas uma proeminência do assoalho da boca e da mandíbula. Com o crescimento da musculatura intrínseca da língua, há um aprofundamento do sulco entre ela e a gengiva, o que define sua mobilidade. Apesar de não ser possível determinar uma falha embriológica exata para a anquiloglossia, possivelmente seria uma combinação de apoptoses incompletas anteromedialmente na proeminência lingual, fusão inadequada das proeminências laterais da língua e hipodesenvolvimento da porção anterior. O resultado final é um frênulo lingual significantemente aderido à mucosa e ao tecido fibromuscular da linha média.
Há uma predominância da anquiloglossia no sexo masculino, variando entre 1.1 a 3 casos no sexo masculino para cada caso no sexo feminino. A maioria dos casos é esporádica; entretanto, há anquiloglossia familiar de heranças ligadas ao X e autossômicas dominantes de penetrância incompleta.
Anquiloglossia: Apresentação Clínica
Pode ser encontrado frênulo labial superior curto associado.
O quadro clínico típico é a presença de dificuldades no início da amamentação e de alterações no exame físico do recém-nascido ou lactente, além de alterações no exame da lactante. Geralmente há uma pega inadequada, amamentação mais demorada, irritabilidade ao mamar, baixo ganho de peso ou inabilidade de sucção. Ao exame físico do bebê, encontra-se restrição na mobilidade da língua, ponta da língua em formato de coração. O frênulo lingual pode estar inserido em diversos pontos da língua e dos alvéolos dentários. Um frênulo lingual muito espesso ou curto também pode resultar em restrição da mobilidade do órgão. O exame físico da lactante pode demonstrar ulceração ou sangramento nos mamilos e podem ser relatadas dor à amamentação, baixa produção de leite, mastites ou infecções nos mamilos.
Tratamento da Anquiloglossia
O tratamento inicial para anquiloglossia é a frenotomia. Estratégias não cirúrgicas a serem realizadas por especialistas em amamentação são:
protetores de mamilo,
mudanças no posicionamento do bebê ou
alongamento da língua.
Outros tratamentos são terapia física, terapia de fala, além de tratamentos complementares e alternativos como terapia crânio-sacral, naturopatia e terapia orofacial miofuncional.
As técnicas cirúrgicas incluem frenotomia, frenulectomia com ou sem miotomia e zetaplastia. Uma técnica comum de frenectomia é o isolamento do freio com um retrator e seu corte na base do músculo com tesoura. A hemostasia pode ser realizada por pressão, oximetazolina, nitrato de prata ou por sutura. Outras técnicas incluem o uso de dióxido de carbono, diodo, laser ou eletrocauterização. Um estudo clínico randomizado concluiu que anestesia tópica nesses casos é inefetiva e não precisa ser utilizada – o estudo sugere o uso de solução oral de sacarose 24% antes do procedimento acompanhada de sucção não nutritiva após o procedimento para diminuir o desconforto do paciente.
Mais raramente, a frenulectomia (excisão do freio) ou a frenuloplastia (com confecção de retalho ou zetaplastia) são descritas, mas usualmente necessitam de anestesia geral para sua realização. Nenhum estudo mostrou maior eficácia dessas técnicas em comparação com a frenotomia em bebês.
O nível de evidência dos benefícios do tratamento cirúrgico é limitado, e ainda mais limitado para terapias não cirúrgicas.
O nível de evidência dos benefícios do tratamento cirúrgico é limitado, e ainda mais limitado para terapias não cirúrgicas. Foram publicados cinco estudos randomizados avaliando frenotomia – os critérios para diagnóstico e tempo de seguimento foram variáveis e houveram muitas mudanças de tratamento durante o seguimento no curso dos estudos. Além disso, muitos estudos não fizeram grupo controle adequado para comorbidades que afetam o desenvolvimento, como retrognatia ou frênulo labial curto.
A taxa global de complicação para todos os procedimentos propostos é baixa: as complicações incluem sangramento, recorrência, lesão no lábio ou aos ductos de Wharton, infecção, disfunção na língua e comprometimento de via aérea (relato de caso em paciente sindrômico). A mais frequente delas é o sangramento, relatado em 3-5% dos casos, e na maioria dos casos de sangramento pós frenectomia não houve necessidade de intervenção (solucionados com hemostasia simples).
Comentários & Referências
Os autores dos artigos analisados neste texto revisaram as classificações mais utilizadas nos estudos e os tipos de tratamento disponíveis para a anquiloglossia. A classificação de Coryllos é extremamente simples e fácil de ser utilizada no dia a dia, porém não avalia a função da língua. A leitura do protocolo da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia proposto para o teste da linguinha é complementar a esse texto. Entre os tratamentos, os autores se posicionam favoráveis à realização da frenectomia em consultório, sem anestesia tópica, por se tratar de procedimento com baixa taxa de complicações. O texto cita, ainda, medidas não invasivas, assim como lembrar da importância das midwives ("parteiras", profissionais não médicas que seguem tanto o pré-natal, dão assistência ao parto e no pós-parto) na fase inicial da amamentação na cultura norte-americana (prática ainda pouco difundida no Brasil) e que podem fornecer orientações para a lactante .