MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES OUTUBRO/ PDF Download grátis
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Ronaldo Eric Franca Ávila
1 MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES OUTUBRO/2009
2 Este é um manual simplificado do contrato de prestação de serviços de assistência médica firmado entre a operadora e vossa senhoria, com o objetivo de facilitar o uso do serviço prestado. As condições gerais do contrato de prestação de serviços de assistência a saúde individual/familiar estabelecidas pela Med Tour Saúde, foram redigidas em conformidade com a lei 9656/98 e registradas junto a agência nacional de saúde suplementar-ans. ANS nº CONTRATO INDIVIDUAL/FAMILIAR AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA Operadora MED TOUR ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS E EMPREENDIMENTOS LTDA CNPJ: / Registro ANS Nº
3 Prezado usuário; Com o objetivo de ajudá-lo a entender melhor o Plano de Saúde, elaboramos este manual simplificado contendo as condições básicas do contrato. Após a leitura caso ainda tenha alguma dúvida, sugestão ou crítica entre em contato com a central de relacionamento para que possamos aperfeiçoar nossos serviços. Central de Relacionamento
4 INDICE 1. Planos comercializados Plano Individual/Familiar, o que é? Períodos de Carências Vigência Contratual Critérios de Pagamentos e Reajustes Segmentação Assistêncial Abrangência Geográfica e Área de Atuação 10
5 PLANOS COMERCIALIZADOS Plano Gama Duas e Cinco Estrelas, registro ans nº /99-8 e /99-0. Plano com valor pré estabelecidos conforme tabela vigente no ato da contratação, possui uma rede ampla de livre escolha. Plano Delta Duas e Cinco Estrelas, registro ans nº /99-9 e /99-5. Plano com valor pré estabelecidos conforme tabela vigente no ato da contratação, com direcionamento de rede. Plano Ômega Duas e Cinco Estrelas, registro ans nº /08-3 e /08-0. Plano com coparticipação, onde o beneficiario contribui com um valor adicional estipulado em contrato, quando utiliza-do. Esses valores são acrescidos no boleto do mês subsequente à utilização. Possui rede ampla de livre escolha. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL/FAMILIAR Plano de Saúde individual/familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de planos de saúde. Sendo contratado o plano familiar, o beneficiario titular poderá incluir como seus dependentes; o cônjuge, filhos solteiros ou tutelados, parentes consanguineos até o terceiro grau, companheiro (a) desde que comprove união estável, e parentes por afinidade até o segundo grau.
6 PERIODOS DE CARÊNCIAS PARA PLANOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES Urgência e Emergência. 24 horas Consultas, exames laboratoriais de rotina, exames de radiologia simples 30 dias Exames de radiologia contrastados, ultrasonografias, mamografia, urografia, biopsias e procedimentos ambulatoriais 120 dias Internações clínicas ou cirurgicas, angiografia, broncoscopia, campimetria, cineangiocoronariografia, cintilografia, cistoscopia, colangeopancreatografia, colonoscopia, dacriocistografia, densitometria ossea, dopplerfluxometria, todos os tipos de ecocradiograma, todos os tipos de endoscopias, eletroneuromiografias, estudo urodinamico, exames hormonais e de imunologias, histerosalpingografia, holter, laringoscopia, litotripsia, mapa pressão e cerebral, nasofaringoscopia, otoneurologico, provas de função pulmonar e aspirativas, ressonancias, retossigmoidoscopia, testes ergometrico e alérgicos, uretoscopia e urodinamica. 180 dias Partos e Consequências Relacionadas a Gravidez 300 dias
7 Doenças de Saúde Mental 180 dias Doenças e Lesões Pre-Existentes 720 dias Sendo constatado no ato da contratação que o consumidor tem conhecimento de Doença ou Lesão preexistente (DLP), conforme Carta de Orientação ao Beneficiario de entrega obrigatória, a operadora deverá oferecer Cobertura Parcial Temporaria (CTP), que é a suspensão por até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade leitos de alta tecnologia e procedimentos cirurgicos exclusivamente relacionadas a DLP declarada. Como alternativa é facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade para que o mesmo tenha acesso integral à cobertura total, desde que cumpridas as eventuais carências contratuais.
8 VIGÊNCIA CONTRATUAL Entende-se por vigência contratual o intervalo de tempo decorrido entre a assinatura do contrato do plano individual/familiar e o cadastramento do mesmo na operadora de assistência médica. Os contratos individuais/familiares entram em vigor 24 (vinte e quatro) horas, para urgência e emergência, contados a partir da data de assinatura do contratante. Os periodos de carências nos planos individuais/familiares serão contadas a partir da vigência do contrato. CRITÉRIO DE PAGAMENTO E REAJUSTE Os valores dos planos são de acordo com a tabela vigênte no período da contratação do mesmo. O pagamento das mensalidades deverá ser feito atraves da rede bancária. Os reajustes ocorrerão após transcorridos doze meses de contrato assinado, na data de aniversario do contrato conforme indice autorizado pela ANS. Para os reajustes de mudança de faixa etária, os valores serão reajustados no mês de alteração da faixa etária obedecidas as normas e limites estabelecidos pela lei 9656/98. Conforme tabela abaixo: TABELA DE FAIXA ETÁRIA PLANO GAMA/DELTA Mudança de Faixa Etária Reajuste para os Planos - para 19 anos 22,58% - para 24 anos 13,80% - para 29 anos 12,12% - para 34 anos 9,06% - para 39 anos 8,29% - para 44 anos 45,20% - para 49 anos 31,13% - para 54 anos 35,28% - para 59 anos 26,08%
9 TABELA DE FAIXA ETÁRIA PLANO ÔMEGA Mudança de Faixa Etária Reajuste para os Planos - para 19 anos 22,56% - para 24 anos 13,80% - para 29 anos 12,11% - para 34 anos 9,06% - para 39 anos 8,30% - para 44 anos 45,21% - para 49 anos 31,12% - para 54 anos 35,29% - para 59 anos 26,07% SEGMENTAÇÃO ASSISTÊNCIAL Nestes planos o consumidor terá direito a segmentação assistêncial Ambulatorial mais Hospitalar com Obstetrícia, com a opção de acomodação em enfermaria ou apartamento, conforme contratação. Os planos individuais/familiares, são oferecidos para comercialização em três versões: GAMA DUAS E CINCO ESTRELAS, DELTA DUAS E CINCO ESTRELAS e ÔMEGA DUAS E CINCO ESTRELAS. Plano Gama é um plano com um valor pré estabelecido pago mensalmente pelo contratante, os valores variam de acordo com o tipo de contratação: individual ou familiar. Podendo ser comercializado com acomodação em enfermaria indicado na carteirinha como Duas Estrelas, e apartamento indicado como Cinco Estrelas.
10 Plano Delta é um plano com um valor pré estabelecido pago mensalmente pelo contratante. Se contratado plano familiar terá um desconto de 10% para pagamento em dia. Podendo ser comercializado com acomodação em enfermaria indicado na carteirinha como Duas Estrelas, e apartamento indicado como Cinco Estrelas. Plano Ômega é um plano co-participativo, onde há um valor mensal a ser pago pelo contratante, e se utilizado, terá um acréscimo na mensalidade referente as utilizações realizados dentro do mês. Podendo ser comercializado com acomodação em enfermaria indicado na carteirinha como Duas Estrelas, e apartamento indicado como Cinco Estrelas. ABRANGÊNCIA GEOGRAFICA + ÁREA DE ATUAÇÃO A abrangência geográfica compreende os locais onde a operadora do plano de saúde, se compromete a dar atendimento integral aos usuários, chamados de Regional B, que é composta por grupos de municípios, como: Guarulhos, São Paulo, Arujá, ABC, Caieiras, Baixada Santista. Nossa área de atuação restringe-se a São Paulo e Municipios. Este Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde, é uma exigência da Resolução Normativa nº 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP: Rio de Janeiro - RJ