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Caso 100
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Paciente feminina, 62 anos, residente em Belo Horizonte, iniciou hÃ¡ um mÃªs com quadro de obstruÃ§Ã£o nasal e secreÃ§Ã£o purulenta, associada Ã dor facial e tosse noturna. Relata antibioticoterapias prÃ©vias, sem melhora do quadro. Realizou transplante pulmonar hÃ¡ um ano. Foi solicitada tomografia computadorizada de seios da face.
Com base na histÃ³ria clÃ­nica e no exame de imagem, o diagnÃ³stico mais provÃ¡vel Ã©:
a)	Rinosporidiose nasal
25%
b) Rinossinusite fÃºngica invasiva
25%
c) Sinusite odontogÃªnica
25%
d)	Bola fÃºngica
25%
Análise da imagem
Imagem 4: Tomografia computadorizada (TC) de seios da face em cortes axial (à esquerda) e sagital (à direita) evidencia opacificação do seio maxilar direito com material hiperdenso, melhor evidenciado na janela para partes moles. Tal estrutura, conhecida como bola fúngica, é resultado do entrelaçamento de hifas de fungos em coleções de secreção crônica e densa.
Diagnóstico
O acometimento crônico de apenas um seio paranasal, sem melhora após os tratamentos medicamentosos anteriores, e a identificação de estrutura hiperdensa a partir da TC corroboram a hipótese de sinusite fúngica não-invasiva (bola fúngica).
Rinosporidiose, doença granulomatosa crônica e rara causada pelo Rhinosporidium seeberi, caracteriza-se pela presença de lesões pseudotumorais na mucosa nasal e não apresenta sinais característicos à TC. Deve ser investigada em locais em que a doença é endêmica (região tropical da Ásia) ou em pacientes refratários ao tratamento.
A rinossinusite fúngica invasiva é uma infecção fúngica com invasão tecidual ao exame histopatológico, com ou sem invasão vascular. É melhor identificada pela fibronasofaringoscopia, que evidencia mucosa nasal de coloração esbranquiçada ou, em alguns casos, necrótica.
A sinusite odontogênica decorre, geralmente, de um procedimento odontológico invasivo e caracteriza-se pela presença de corpo estranho em seio maxilar. Para saber mais, acesse o caso 97.
Discussão do caso
A colonização de vias aéreas por fungos é uma condição comum, pela constante inalação de esporos, mas assintomática. Quando evolui com processo inflamatório, constitui o quadro de rinossinusite fúngica, sendo o Aspergillus, Fusarium, Mucorales e demáceos os fungos mais relacionados. É uma afecção frequente em contextos de imunossupressão – uso de medicamentos, HIV, diabetes avançado - mas pode ocorrer em indivíduos saudáveis.
A bola fúngica é uma sinusite fúngica crônica de seio único e sem acometimento nasal ou características clínicas evidentes. Pode ser assintomática ou simular quadros de rinossinusite crônica com sintomas como cefaleia, dor facial, gotejamento posterior, tosse noturna e cacosmia. Afeta majoritariamente pacientes idosos e há discreta predominância do sexo feminino (2:1). Não está relacionada à imunossupressão.
Deve ser considerada em qualquer caso de sinusite recorrente ou refratária, especialmente de seio isolado. Apesar de o paciente apresentar-se algumas vezes normal ao exame fibronasofaríngeo, os achados tomográficos de hiperdensidade evidenciam a doença. O diagnostico definitivo é baseado nos achados macroscópicos e histopatológicos característicos.
Imagem 5: Bola fúngica em seio maxilar direito. A identificação dessa estrutura tem altas sensibilidade e especificidade, possibilitando o diagnóstico definitivo da doença. a) Visão endoscópica durante a cirurgia de remoção: a mucosa apresenta-se edemaciada e inflamada; b) Concrementos fúngicos após remoção. (Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=17361410).
O tratamento da sinusite fúngica não-invasiva é eminentemente cirúrgico e consiste na retirada da bola fúngica e limpeza do seio paranasal acometido. Não necessita associação com antifúngicos e tem ótimo prognóstico, próximo de 100% de cura e com pequena possibilidade de recidiva.
Aspectos Relevantes
- A bola fúngica é mais frequente em idosos e não tem relação com imunossupressão.
- Apresenta manifestações inespecíficas (febre, dor facial, congestão nasal) e deve ser cogitada em casos de recidivas frequentes ou falha terapêutica, especialmente em sinusites de único seio paranasal.
- O diagnóstico pode ser sugerido pelo achado de material hiperdenso em um único seio da face em TC.
- O tratamento cirúrgico apresenta grande eficácia e baixa chance de recidivas.
Referências
- Cox GM, Perfect JR. Fungal rhinosinusitis. Walthman (MA): UpToDate: 2012 [acesso em 10/01/2013]. Disponível em> http://www.uptodate.com/
- Crosara PFTB, Becker CG, Freitas VA, Nunes FB, Becker HMG, Guimarães RES, et al. Nasal Rhinosporidiosis: Differential Diagnosis of Fungal Sinusitis and Inverted Papilloma. Int. Arch. Otorhinolaryngol. 2009;13(1):93-95
- Pereira EA, Stolz DP, Palombini BC, Severo LC. Atualização em sinusites fúngica: relato de 15 casos. Ver. Bras. Otorrinolaringol. 1997 Jan-Fev; 63(1): 48-54.
- Bosi GR, Braga GL, Almeida TS, Carli A. Bola fúngica dos seios paranasais: relato de dois casos e revisão de literatura. Int. Arch. Otorhinolaryngol. [online]. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1809-48642012000200020&lng=en&nrm=iso.
- Grosjean P, Weber R. Fungus balls of the paranasal sinuses: a review. Eut Arch Otorhinolaryngol. 2007; 264:461-470.
Responsável
Júlio Guerra Domingues, acadêmico do 8º período de Medicina da FM-UFMG.
E-mail: jgdjulio[arroba]gmail.com
Orientador
Dr. Roberto Eustáquio Santos Guimarães, professor do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da FM-UFMG.