Paulo Roberto Dutra da Silva; Whady Armindo Hueb; Luiz Antônio Machado César; Sérgio Almeida de Oliveira; José Antônio Franchini Ramires
Rio de Janeiro, RJ / São Paulo, SP
OBJETIVO: Investigar a relativa eficácia de estratégias terapêuticas em pacientes com doença coronariana multiarterial sintomática, com função ventricular preservada. Os objetivos primários foram definidos com a combinação de: morte por origem cardíaca, infarto agudo do miocárdio (IAM) ou angina refratária que necessitasse de revascularização e, os secundários, estado anginoso e isquemia esforço-induzida.
MÉTODOS: De 20.769 pacientes avaliados por cineangiocoronariografia no InCor, 210 foram escolhidos para o estudo e randomizados para revascularização miocárdica (RCM) (n=105) e angioplastia transluminal coronariana (ATC) (n=105).
RESULTADOS: Média de 3,2±0,8 vasos receberam anastomoses e 2,1±0,8 foram dilatados com sucesso nos grupos RCM e ATC, respectivamente. Em cinco anos de seguimento as respectivas taxas de eventos para RCM e ATC foram: 9,52% e 12,38% para mortalidade, 2,85% e 8,57% (p=0,0668) para IAM, 2,85% e 24,76% (p< 0,001) para uma intervenção adicional; a taxa de sobrevivência de 88,39% para RCM e de 84,93% para ATC; os respectivos porcentuais livres de IAM, 84,40 e 77,40%. Os pacientes estavam livres de angina em 62% do RCM e 60% do grupo ATC e os testes de esforço foram considerados não-isquêmicos em 62,5% e 62,1%, nos grupos cirúrgico e angioplastia.
CONCLUSÃO: Comparada com a angioplastia para pacientes multivasculares, a revascularização miocárdica foi associada a uma baixa incidência de eventos a longo prazo e reduzida necessidade de novas intervenções (p=0,001).
Palavras-chave: angioplastia transluminal percutânea coronariana, revascularização miocárdica, coronariopatias
O impacto do alívio dos sintomas anginosos, a redução da incidência de infarto agudo do miocárdio e a melhoria da sobrevivência em alguns subgrupos de pacientes com função ventricular comprometida, recomendavam o emprego da revascularização cirúrgica do miocárdio (RCM), como forma efetiva do tratamento da cardiopatia isquêmica1,2. A constatação do desenvolvimento da hiperplasia intimal, aterosclerose, ocorrência de trombose e oclusão dos enxertos, principalmente os venosos3, motivaram um aumento progressivo do uso de enxertos arteriais, na tentativa de diminuir os índices de oclusão dos enxertos venosos que variaram entre 5% a 15% no 1º mês, 15% a 25% no 1º ano e até 50% nos primeiros 10 anos4-6. Assim, a partir dos estudos realizados pelo Coronary Artery Surgery Study7, nos anos 70, empregando em até 20% a artéria torácica interna esquerda (ATIE) como anastomose para ramo interventricular anterior (RIVA)8, o enxerto arterial foi se tornando mais utilizado, atingindo no final da década de 80 e início dos anos 90, porcentagem de utilização em 37% a 90% dos pacientes9-14.
O avanço nas técnicas de revascularização do miocárdio, nos anos 90, estimulou o emprego de outros enxertos arteriais, tais como o duplo enxerto das artérias torácicas internas direita e esquerda (ATID e ATIE), cujos resultados demonstraram menor recorrência de sintomas anginosos, diminuição de reoperações e tendência de maior sobrevivência15,16.
Estudos comparativos entre pacientes submetidos à revascularização do miocárdio, seja através da cirurgia ou da angioplastia, não têm demonstrado diferenças estatisticamente significativas em relação à sobrevivência imediata ou tardia entre os dois tipos de tratamento. Esses resultados não consideraram a existência de variações nas amostras, relativas ao número de artérias comprometidas ou ao número de artérias efetivamente tratadas em cada tipo de intervenção. Essas variações são observadas em estudos recentes, que compararam os resultados entre cirurgia e angioplastia9, incluindo 45% de portadores de comprometimento uniarterial, enquanto outros estudos 14,17 continham em suas amostras 60% de pacientes com predomínio de estenoses biarteriais.
Quando se avalia, comparativamente, o número de artérias que efetivamente sofreram intervenções pelos dois métodos, observam-se variações entre o número médio de artérias tratadas, através da angioplastia, e as que receberam anastomoses distais. Nesta amostra, o número médio de artérias tratadas por angioplastia transluminal coronariana (ATC) foi inferior ao de enxertos por paciente (2,4 vs 3,1)14.
Outro aspecto relevante diz respeito ao número inicial de artérias apropriadas para ATC e de artérias que foram tratadas e, efetivamente, desobstruídas com sucesso. Esta condição caracteriza uma revascularização incompleta, freqüente nos principais estudos9-14. Assim, observa-se que o resultado final da revascularização do miocárdio por ATC é diferente do esperado, em todos os estudos realizados, independentemente de planejados para se alcançar a revascularização anatômica completa10, revascularização funcional completa ou equivalente9,11, assim como também a permitida revascularização miocárdica incompleta12,13.
Assim, ao serem analisados os índices de revascularização entre os dois tipos de intervenção, observa-se que a RCM apresenta freqüentemente índices de revascularização completa do miocárdio, superiores à ATC, ou seja 88% vs 51%11, 91% vs 57%14.
Os dados iniciais do registro de ATC (NHLBI-PTCA REGISTRY-1985-86), que apresentaram resultados de longo prazo de seguimento, têm contribuído para validar a revascularização anatômica incompleta comparada à revascularização anatômica completa18.
Esse relato não mostrou resultados distintos entre as duas formas de revascularização em relação à análise de eventos cardíacos maiores – (morte, infarto com Q e angina recorrente).
Os resultados do estudo BARI em relação à estratégia comparativa entre ATC anatomicamente incompleta e a completa não mostraram diferenças em relação à sobrevivência em médio prazo, confirmando os estudos iniciais na década de 8019,20. É oportuno mencionar que a análise do resultado funcional entre os dois métodos de revascularização do miocárdio, por ATC e RCM, raramente é discutida.
Por outro lado, poucos são os estudos disponíveis sobre o sucesso dos enxertos patentes e das artérias correspondentes, assim como o resultado tardio do procedimento percutâneo através da angioplastia transluminal coronariana.
Assim, apesar de todos os benefícios alcançados por estes dois métodos terapêuticos para revascularizar o miocárdio, ainda permanecem sob questionamento várias condições clínicas, angiográficas e prognósticas dos pacientes. Os estudos clínicos randomizados e controlados, envolvendo a RCM e ATC em pacientes com doença arterial coronariana multiarterial, discutidos anteriormente, não conseguiram estabelecer um consenso quanto ao procedimento com melhores resultados clínicos em longo prazo. A maioria desses estudos valorizou os aspectos evolutivos e os eventos clínicos secundários aos procedimentos, observando-se uma escassez de informações sobre a carga isquêmica do miocárdio. Uma vez que o objetivo final da aplicação de ambos os procedimentos é a melhora da isquemia miocárdica, torna-se pertinente a análise dos procedimentos sob esta ótica, comparando o nossos resultados, com aqueles publicados pelos principais estudos19,20. Talvez a almejada revascularização completa do miocárdio possa estar sendo excessivamente valorizada, em detrimento da revascularização funcionalmente adequada do miocárdio.
Este estudo teve por objetivos: avaliar a eficácia de cada intervenção na proteção do miocárdio isquêmico e na sobrevivência em longo prazo dos portadores de insuficiência coronariana obstrutiva crônica e estabelecer a condição de isquemia miocárdica no final do estudo, nos pacientes que receberam indicação para receber uma das duas opções terapêuticas de revascularização do miocárdio.
Este estudo avaliou e acompanhou um subgrupo de 210 pacientes selecionados a partir de 20.769 cineangiocoronariografias realizados no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Trata-se de um estudo unicêntrico, randomizado, prospectivo e multidisciplinar, que compara as opções terapêuticas: RCM e ATC em pacientes com doença arterial coronariana multiarterial, angina estável e função ventricular preservada, e obteve aprovação da Comissão Científica e de Ética da Instituição.
Foram incluídos no estudo pacientes com doença arterial coronariana multiarterial, portadores de angina estável e/ou isquemia miocárdica esforço-induzido, com diagnóstico através de estudo cinecoronariográfico revelador de estenoses coronarianas significativas (> 70%) em dois ou mais vasos, representando os portadores de doença arterial coronariana multivascular, tratados para angina ou isquemia miocárdica. Os critérios de elegibilidade foram os seguintes: angina estável CF 2 ou 3 (CCS)21 ou evidência de isquemia miocárdica esforço induzido, requerendo revascularização miocárdica. O teste de esforço foi considerado positivo quando os pacientes desenvolveram angina ao exercício ou foram observados seguimentos ST com depressão anormal (horizontal ou descendente) de 1mm em homens e 2mm em mulheres, analisados 80ms após o ponto J; doença arterial coronariana multivascular foi definida, angiograficamente, quando demonstrou estenose > 70% em vasos com diâmetro > 1,5mm acometendo uma das artérias principais ou seus ramos passíveis de serem tratadas por ATC ou RCM. Para fins de randomização era necessário a concordância tríplice entre o cardiologista clínico, o cardiologista intervencionista e o cirurgião cardiovascular; o consentimento informado do paciente era necessário para a randomização.
Foram excluídos os pacientes com cardiopatias congênitas, cardiopatias orovalvares, ou miocardiopatias. Pacientes com angina instável ou IAM que requeressem revascularização de emergência, aneurisma ventricular esquerdo, história prévia de ATC ou RCM, doença arterial coronariana univascular, e os pacientes com idade < 35 anos e > 75 anos.
Os pacientes foram randomizados para RCM ou ATC e submetidos aos respectivos procedimentos de revascularização do miocárdio isquêmico, com intervalo, quando possível, de até quatro semanas após a randomização.
Assim, foram selecionados pacientes de maneira equivalente e consecutiva, de acordo com o número de artérias envolvidas, com a localização das lesões coronarianas e ainda com indicações semelhantes para ambos os procedimentos de revascularização do miocárdio.
A angina foi considerada de acordo com a classificação funcional da Canadian Cardiovascular Society21 e entendida como refratária, quando os pacientes tratados com terapia anti-isquêmicas tríplice (betabloqueador e/ou bloqueador de canais de cálcio, nitrato e aspirina) não obtiveram sucesso.
O infarto agudo do miocárdio foi definido como: 1) surgimento de novas ondas Q em pelo menos duas derivações eletrocardiográficas contíguas ou 2) sintomas compatíveis com infarto agudo do miocárdio, associados à elevação da fração MB da enzima creatinofosfoquinase (CPK) maior que três vezes o limite superior do normal, não sendo considerado diagnóstico para o grupo ATC quando esta elevação ocorresse dentro de 96h após o procedimento de revascularização22,23.
A revascularização do miocárdio, anatomicamente completa, foi definida, angiograficamente, como a ausência de lesão coronariana residual importante (>70%) em todos os ramos epicárdicos considerados factíveis para receberem o tratamento através da ATC, ou de acordo com o número de anastomoses distais realizadas em todos os vasos considerados doentes na mesma condição18 e os eventos cardíacos foram analisados após a respectiva alta dos pacientes, sobreviventes aos procedimentos de revascularização do miocárdio.
A avaliação clínica foi realizada trimestralmente durante os cinco primeiros anos após a intervenção, enquanto que a avaliação funcional foi realizada através do teste ergométrico (TE) em esteira, de acordo com o protocolo de Bruce, modificado em condições basais ao final de cada ano de seguimento até completar o 5º ano após a intervenção.
Exceto quando contra-indicado, todos os pacientes receberam aspirina, nitratos, inibidores da redutase HMG-CoA, inibidores da ECA, betabloqueadores e/ou bloqueadores do canal de cálcio. Exames de rotina incluíram eletrocardiografia de repouso, ecocardiograma e rotina laboratorial a cada seis meses.
Todos os pacientes foram submetidos à cinecoronariografia em aparelho Philips modelo Integris 3000, incluindo coronariografia e ventriculografia esquerda pela técnica de Sones ou Seldinger24, com registro de pelo menos quatro projeções ortogonais para a avaliação da artéria coronária esquerda e duas projeções para a artéria coronária direita, bem como para os enxertos arteriais ou venosos, quando presentes no grupo RCM submetido à cineangiocoronariografia de controle. A fração de ejeção foi calculada pela fórmula proposta por Dodge e cols.25.
Dois observadores experientes quantificaram visualmente as obstruções (considerando significativas aquelas=50%), bem como a presença de circulação colateral. As lesões coronarianas foram classificadas de acordo com sua a localização, gravidade, extensão e angulação26,27.
Foi considerada a presença de doença aterosclerótica coronariana multiarterial quando encontrada em mais de uma artéria coronária ou um de seus ramos, com estenose >50%, considerando apenas vasos com diâmetro luminal > 1,5mm.
A RCM foi realizada utilizando-se técnica cirúrgica padronizada, sob hipotermia e uso de solução cardioplégica27. O cirurgião cardiovascular foi estimulado a intervir em todas as artérias abordáveis, incluindo aquelas com estenose <50%. Dessa forma, a estratégia cirúrgica foi determinada pelo cirurgião com o objetivo de obter RM completa, utilizando enxertos venosos ou condutos arteriais, sempre que possível e os pacientes submetidos ao procedimento após a definição da estratégia terapêutica, tendo sido medicados com betabloqueadores e drogas antiplaquetárias, sempre que possível, tanto no pré como no pós-operatório.
A ATC foi realizada conforme técnica convencional, incluindo a administração oral de aspirina ou ticlopidina 24h precedentes27; heparina endovenosa (10.000 UI) e nitroglicerina foram infundidas imediatamente antes e durante o procedimento28.
Os cardiologistas intervencionistas foram estimulados a intervir em todas as artérias que pudessem estar contribuindo para a isquemia miocárdica e/ou demonstrassem obstrução >70%. Além disso, todas as opções técnicas baseadas em cateteres estavam disponíveis, incluindo cateter-balão, stent, laser, aterectomia direcional e/ ou rotacional, de tal modo que a estratégia foi planejada para permitir a revascularização funcional completa, iniciando pelo tratamento da lesão culpada, seguida do tratamento dos outros vasos. Quando necessária, a ATC foi planejada e realizada em mais de uma sessão.
No caso de oclusão aguda do vaso tratado durante a ATC, o cardiologista intervencionista e o cardiologista clínico tinham a opção de indicar a cirurgia de revascularização do miocárdio, de emergência.
O resultado foi considerado como sucesso quando a obstrução residual foi inferior a 50% ou foi reduzida em pelo menos 20% do valor inicial22,27.
Todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as variáveis quantitativas, a análise foi feita através da observação dos valores mínimos e máximos e do cálculo de médias e desvios-padrão. Para as variáveis qualitativas calcularam-se as freqüências absolutas e relativas.
Para se testar a hipótese de igualdade de médias dos grupos, foi utilizado o teste t de Student para amostras independentes29. Para a comparação entre as proporções foi utilizado o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, quando ocorreram freqüências esperadas abaixo de 529. Para se avaliar o tempo até a ocorrência de eventos, foram ajustadas curvas de Kaplan-Meier e que foram testadas através do teste log-rank. O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%. As análises estatísticas foram realizadas com emprego do Statistical Analysis System (SAS).
No presente estudo foram analisados consecutivamente os 105 primeiros pacientes do grupo ATC e os 105 primeiros pacientes do grupo RCM, que sobreviveram aos respectivos procedimentos invasivos e tiveram altas hospitalares, sendo que 45 (42,9%) pacientes eram portadores de estenose em duas artérias e 60 (57,1%) em três artérias, tendo sido submetidos ao tratamento através da ATC. No outro grupo, 34 (32,4%) pacientes eram portadores de estenose em duas artérias e 71 (67,6%) em três artérias, e foram submetidos ao tratamento cirúrgico.
Os grupos foram randomizados de 26/6/1995 a 15/12/1998, permitindo a avaliação de eventos cardíacos por um período de seguimento de cinco anos, em cada um dos grupos.
A distribuição das características demográficas, clínicas e angiográficas dos pacientes submetidos à ATC e à RCM se encontra na tabela I. Não foram observadas diferenças significativas quanto: à idade média, ao sexo, à dislipidemia, ao diabetes mellitus, à hipertensão arterial sistêmica, ao tabagismo e ao estado anginoso. Os grupos diferiram em relação ao infarto agudo do miocárdio prévio (p=0,004); o grupo ATC revelou um porcentual significativamente maior que o do grupo RCM (60%).
Em relação à administração dos medicamentos betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio, o grupo RCM recebeu porcentual significativamente maior que o do grupo ATC. Entretanto, o emprego prévio de aspirina, inibidores da ECA, estatinas, insulina e antidiabetogênicos oral foi porcentualmente semelhante nos dois grupos de intervenção (tab. II).
Quanto às características cinecoronariográficas, houve o predomínio de doença arterial coronariana triarterial sobre o biarterial em ambos os grupos (p = 0,117). No grupo ATC, 60 (57,1%) pacientes eram portadores de estenoses triarteriais e no grupo RCM, 71 (67,6%) pacientes.
No grupo RCM, observaram-se 332 vasos tratados, revelando uma média de 3,16 vasos enxertados por paciente; sendo que 98 (93,33%) receberam pelo menos uma anastomose com emprego de enxerto arterial, resultando em uma revascularização anatômica considerada completa em 71,4% dos pacientes. O uso de pelo menos uma das artérias torácicas internas (ATI) ocorreu em 71 (67,61%) pacientes; duas artérias torácicas mais uma radial em 13 (12,38%) e da artéria gastroepiplóica em 3 (2,85%) pacientes.
Durante o seguimento de cinco anos, foram observados 10 óbitos de origem cardíaca, 3 IAM não-fatal, 1 necessitando de nova revascularização cirúrgica do miocárdio e 2 de angioplastia coronariana.
No grupo ATC, foram observados 260 vasos tratados. O número médio dos vasos tratados por paciente foi de 2,47 e o índice de sucesso de 85% (221 em 260). A revascularização foi considerada completa em 53 (50,47%) pacientes. Os porcentuais de recursos técnicos empregados para desobstruir os vasos, por paciente, pelo cardiologista intervencionista foram: 74 (70%) stents, 65 (61,9%) balões, 9 (8,57%) intervenções através da aterectomia rotacional isolada, 2 (7,9%) por aterectomia associada ao stent, enquanto a técnica com o emprego do laser foi restrita a 2 (1,9%) pacientes.
Durante o seguimento de cinco anos, ocorreram 13 (12,38%) mortes de origem cardíaca, 9 (8,57%) pacientes foram vítimas de IAM não-fatal, 20 (19,04%) pacientes necessitaram de nova angioplastia coronariana, enquanto que 6 (5,71%) foram submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio.
A taxa de sobrevivência livre de eventos combinados foi significativamente diferente entre os grupos estudados. Pacientes incluídos no grupo ATC apresentaram um maior número de eventos combinados, definidos como a necessidade de revascularização, IAM ou morte por origem cardíaca, quando comparados com os pacientes tratados pela terapêutica cirúrgica – RCM (p<0,001) (fig. 1).
Não houve diferença significativa de morte relacionada ao coração em relação às duas estratégias terapêuticas. Houve 13 mortes no grupo ATC e 10 no grupo RCM. A taxa de sobrevivência cumulativa, em 5 anos, foi de 95 (88,39%) e 92 (84,93%) pacientes, respectivamente nos grupos RCM e ATC (fig. 2).
Durante o seguimento de cinco anos, 3 (2,85%) pacientes do grupo RCM e 9 (8,57%) do grupo ATC apresentaram infarto agudo do miocárdio (p=0,0668) (fig. 3).
Apenas 1 (0,95%) paciente do grupo RCM e 6 (5,71%) do grupo ATC apresentaram a necessidade de revascularização cirúrgica adicional (p=0,0872).
Durante o mesmo período, em 2 (1,90%) pacientes do grupo RCM e 20 (19,04%) do grupo ATC houve a necessidade de reintervenção por angioplastia coronariana (P< 0,003).
Uma importante diferença entre os dois grupos relacionou-se à freqüência de intervenções requeridas durante os cinco anos de seguimento. Foram necessárias 3 (2,85%) reintervenções entre os pacientes no grupo da cirurgia e 26 (24,76%) reintervenções adicionais no grupo da ATC (p< 0,001) (fig. 4).
No período de seguimento de cinco anos foi encontrada uma diferença significativa em relação à presença de angina nos grupos estudados. Assim, dos 75 pacientes do grupo RCM que relataram sintomas anginosos no início do estudo, 65 estavam livres de angina ao final do estudo (P=0,001).
Em relação ao grupo ATC, encontrou-se a mesma tendência: dos 83 pacientes com sintomas anginosos, no início do estudo, 63 deles estavam livres de angina no final do estudo (p=0,001).
Em relação à presença de isquemia esforço-induzida, foi encontrada igualmente significância estatística entre pacientes de ambos os grupos que apresentavam teste de esforço com resposta isquêmica. Assim, no grupo RCM, a significância estatística foi semelhante: dos 45 pacientes que desenvolveram isquemia esforço-induzida no início do estudo, 23 não reproduziram o mesmo teste ao final do estudo (p=0,001) (fig. 5).
No grupo ATC, dos 35 pacientes que desenvolveram isquemia esforço-induzida no início do estudo, 17 não reproduziram o mesmo teste ao final do estudo (p= 0,002) (fig. 6).
O presente estudo visou comparar a eficácia da revascularização do miocárdio entre dois métodos distintos (RCM e ATC), envolvendo 210 pacientes que sobreviveram 5 anos aos respectivos procedimentos e receberam alta hospitalar. As duas intervenções levaram a um alívio significante dos sintomas anginosos, durante o período de acompanhamento. Entretanto, nos resultados observados em cinco anos, verificou-se que a proporção de pacientes assintomáticos e com testes isquêmicos eram semelhantes nos dois tipos de intervenção; resultados que foram obtidos através de um significativo aumento da necessidade de nova revascularização no grupo ATC.
O estudo CASS demonstrou que, em portadores de doença arterial coronariana multivascular com função ventricular esquerda normal, angina estável, predomínio de comprometimento biarterial (40%) e triarterial em menor porcentual (31,5%), a mortalidade média anual para pacientes submetidos à RCM era de 1,1% (0,7%-1,0%- 1,4%, respectivamente para 1, 2 e 3 vasos), índices semelhantes ao tratamento clínico da época7.
O estudo CASS não demonstrou diferença entre o tratamento clínico e RCM em relação à mortalidade, infarto do miocárdio com onda Q ou sobrevivência livre desses eventos no período de seguimento de cinco anos. O benefício da RCM estaria restrito ao subgrupo triarterial, com disfunção ventricular, FE <50%, cuja mortalidade anual com tratamento clínico atingiria 12,5% ao ano30.
Ao final da década de 80 e ao longo da de 90, vários estudos foram realizados, visando comparar as duas formas de revascularizar o miocárdio, permitindo o emprego de enxertos arteriais múltiplos na RCM e de stents e dispositivos ateroablasivos na ATC.
O perfil da população envolvida no presente estudo reflete uma amostra semelhante àquela inserida em estudos multicêntricos em todo o mundo. Os grupos foram compostos por pacientes predominantemente do sexo masculino e de cor branca, idade média em torno de 60 anos, com alta prevalência de infarto agudo do miocárdio prévio, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabetes mellitus e tabagismo. Angina estável, em CF II e III CCS, era amplamente prevalente nos estudos clínicos, variando entre os porcentuais de 14% a 65% (RITA9, GABI 10, ERACI11, CABRI12, EAST17, BARI14, entre outros). Assim, foram estabelecidas comparações entre os resultados do presente estudo e aqueles relatados na literatura.
Analisando as características da revascularização do miocárdio no presente estudo, cujo predomínio era de pacientes triarteriais, a revascularização completa foi alcançada em 72,38% dos pacientes do grupo RCM e em 50,48% do grupo ATC. Esta diferença foi explicada pela maior liberdade e incentivo ao cirurgião cardiovascular de executar um número maior de anastomoses em vasos com lesão >50% ou vasos ocluídos.
Estudos mais recentes, envolvendo a revascularização incompleta do miocárdio por ATC, concluíram que houve maior necessidade de reintervenção coronariana precoce (risco 2,5 vezes maior) devido à angina recorrente. Todavia, não houve modificação das taxas de eventos cardíacos maiores tais como: morte e infarto não-fatal18,30-36.
O estudo BARI, comparando grupos de revascularização incompleta em pacientes encaminhados para ATC e RCM em cinco anos de seguimento, mostrou maior sobrevivência livre de angina e de revascularização no grupo RCM em relação ao ATC36. Nesse mesmo estudo, quando comparada a revascularização completa com a incompleta dentro do grupo ATC, a sobrevivência livre de revascularização cirúrgica foi significativamente maior no grupo com revascularização completa. Contudo, não se observou diferença nos eventos de morte por origem cardíaca, infarto agudo do miocárdio ou angina instável em cinco anos de seguimento.
No presente estudo, o resultado cirúrgico foi superior à angioplastia na sobrevivência livre de eventos cardíacos, pela significativa menor necessidade de reintervenção induzida por angina recorrente (13,7% vs 41,6%) (p<0,0001). Contudo, não se obteve diferença na incidência de morte por origem cardíaca ou infarto agudo do miocárdio entre os dois grupos no seguimento de até cinco anos. Essa superioridade pode ser explicada pelo emprego de múltiplos enxertos arteriais, revascularização completa no grupo RCM e elevados índices de reestenose sintomática, necessitando de revascularização nos primeiros 12 meses no grupo ATC.
Dos estudos com objetivo semelhante ao estudo atual, com seguimento de 1 a 5 anos, envolvendo 4.130 pacientes com doença arterial coronariana estável predominante, não mostraram diferenças na mortalidade entre ATC e RCM14,17. Uma metanálise, incluindo os estudos CABRI, EAST, ERACI, GABI e RITA em um total de 2.943 pacientes avaliados, não demonstrou diferenças significativas em relação à incidência de morte ou infarto agudo do miocárdio no seguimento de 1 a 3 anos, mas revelou uma maior sobrevivência livre de angina no grupo RCM em relação ao ATC (razão de chance =1,57, IC 1,32 a 1,87, p< 0,00001)36.
Estudos mais recentes com seguimento clínico de até oito anos (EAST e BARI) demonstraram índices de morte e infarto agudo do miocárdio semelhantes entre os grupos randomizados para ATC e RCM. Observou-se, por outro lado, diferença significativa na necessidade de reintervenção para se alcançar o controle da angina (72,8% vs 13,8% p< 0,001 BARI); (65,3% vs 26,5% EAST)37,38.
Mais recentemente, com a implementação do uso de novos dispositivos na intervenção percutânea coronariana, alguns estudos randomizados se destacaram, dentre eles, o estudo ARTS, que analisou 1.205 pacientes randomizados em grupos ATC - stents ou RCM. O objetivo primário incluiu a sobrevivência livre de eventos cardíacos e acidentes cerebrovasculares, no seguimento de um ano. Não houve diferença significativa entre os dois grupos quando se alcançou o objetivo primário, porém a diferença foi observada quanto à necessidade de maior número de revascularizações nos grupos ATC - stent / RCM (16,8% vs 3,5%). A sobrevivência livre de eventos cardíacos foi menor no grupo ATC - stent 73,8% vs 87,8% no grupo RCM (p< 0,001)39.
O presente estudo permitiu a análise comparativa de isquemia miocárdica sintomática estado anginoso, assim como da isquemia miocárdica esforço-induzida em momentos distintos entre os dois grupos ATC e RCM.
A análise da angina, em estudos comparativos entre RCM e ATC com emprego de cateter-balão, demonstrou maior prevalência desta no grupo ATC ao final do 1º ano de seguimento40. O estudo RITA já demonstrava um decréscimo progressivo da prevalência da angina no terceiro ano de seguimento41.
Ao final do 5º ano de seguimento, 38% do grupo RCM e 40% do grupo ATC apresentavam angina, com melhora significativa em relação ao momento inicial, mas sem diferença entre os dois tipos de tratamento. Esses resultados são similares aos do estudo BARI e de uma metanálise que inclui 7.964 pacientes em 13 estudos randomizados, comparando ATC e RCM até o ano de 2001, o que permitiu a inclusão de estudos com emprego do stent na análise comparativa. Esses resultados podem ser justificados pelo elevado número de reintervenções no grupo ATC, pela evolução da doença aterosclerótica no leito nativo e nos enxertos a médio prazo em portadores de doença arterial coronariana trivascular41,42.
Os resultados do teste de esforço demonstraram redução semelhante e significativa da resposta isquêmica esforço-induzido respectivamente, 37,9% e 37,5% nos grupos RCM e ATC, em 5 anos. O estudo BARI, com o mesmo tempo de seguimento, apresentou resultados semelhantes 28% vs 31% nos grupos ATC e RCM, mas no grupo amostral aqui estudado predominavam os portadores de doença arterial coronariana triarterial, enquanto que o estudo BARI privilegiou os biarteriais43.
Ainda que se acompanhem os avanços nas técnicas e também nos tipos de endopróteses, a reestenose pós-angioplastia permanece elevada, entre 20% e 40% em 6 meses. No final da década de 90, houve o desenvolvimento de stents recobertos com drogas, dentre eles os recobertos com rapamicina, esta com capacidade inibidora da proliferação neointimal das células musculares lisas44. Um estudo randomizado, multicêntrico, envolvendo 238 pacientes com idade média de 60,7 anos e 50% com angina instável, estudou stent-padrão e o grupo stent-rapamicina. A necessidade de revascularização foi de 22,9% no grupo stent- padrão vs 0% no grupo stent-rapamicina (p=0,001), após seguimento de 1 ano45. Contudo, o índice de reestenose não-crítica não foi revelado.
A terapêutica cirúrgica, no presente estudo, foi superior à intervenção coronariana percutânea em relação à sobrevivência livre de nova revascularização. Esta superioridade pode ser refletida por um baixo índice de complicações peri-operatórias, na melhora sintomática e na mais completa revascularização miocárdica. O amplo uso de condutos arteriais pode ter tido papel relevante durante o período de acompanhamento de cinco anos.
Uma vantagem que a opção por intervenção percutânea pode oferecer é a possibilidade de os cardiologistas terem a oportunidade de revisar suas decisões iniciais, baseados nos resultados clínicos e angiográficos de cada lesão considerada. A vantagem dada aos cirurgiões é a possibilidade de empregar enxertos para artérias pouco estenosadas (<50%), assim como as com alto grau de estenose e também cronicamente ocluídas. Baseado no número de vasos tratados, certamente o grau de revascularização atingido com a cirurgia parece ser mais anatomicamente completo do que o alcançado pela angioplastia (p<0,0001).
Além disso, os avanços tecnológicos alcançados pela angioplastia melhoraram muito nos anos mais recentes. Artifícios de aterectomia, laser, stents convencionais e agora, mais recentemente, os stents recobertos podem ser comumente utilizados para o tratamento de estenose coronariana. No entanto, não há evidências que esses artifícios ofereçam melhores resultados em relação à morte e infarto não-fatal em portadores de doença aterial coronariana multivascular. Entretanto, acredita-se que, em futuro não longínquo, a solução do problema da reestenose possa influenciar de forma favorável os resultados.
Finalmente, os resultados satisfatórios obtidos pela RCM são devidos provavelmente ao uso de enxertos arteriais como anastomose, assim como a função ventricular normal que por si só confere um bom prognóstico na maioria dos pacientes. Estes resultados levam à reflexão assim como criam expectativas e indagações quanto à chamada subutilização do número de enxertos46.
As limitações deste estudo precisam ser consideradas, concordando-se que diante da ausência de contra-indicações, todos os pacientes deveriam receber terapia medicamentosa completa durante o acompanhamento ambulatorial, independentemente da estratégia randomizada. Este ensaio, iniciado em 1995, não considerou o atual difundido e benéfico uso de estatinas e inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) na prevenção primária, secundária e terciária da doença arterial coronariana. No entanto, não havia diferença significativa entre os grupos estudados em relação à proporção de pacientes que recebiam estatinas e inibidores da ECA, apesar de serem empregados em baixa porcentagem. Além disso, o emprego de drogas anti-isquêmicas e redutoras de lipídeos é similar àquela do ensaio BARI.
Outra limitação potencial é o constante desenvolvimento das técnicas de revascularização, tanto a cirúrgica quanto a percutânea. O surgimento de stents revestidos com polímeros sintéticos, que armazenam e liberam, lentamente, drogas com propriedades inibitórias à hiperplasia neointimal, contribuem para a redução da reestenose da lesão tratada e, conseqüentemente, diminuição significativa da necessidade de reintervenção no grupo ATC. Outra limitação inevitável deste estudo é ter sido conduzido por longo tempo de seguimento. Nesse período, observou-se o surgimento de novos fármacos na prática clínica, como o uso de clopidogrel e inibidores IIb/IIIa não-disponíveis na ocasião. Finalmente, o tamanho da amostra do estudo atual não teve o poder de testar diferenças intergrupos; entretanto, o resultado destas diferenças são relevantes no resultado da pesquisa.
Concluindo, a revascularização cirúrgica e a percutânea do miocárdio obtiveram redução significativa e semelhante dos sintomas anginosos e da isquemia miocárdica esforço-induzida e, ainda que a incidência de morte por origem cardíaca tenha sido semelhante nos dois grupos de pacientes, alcançou-se resultado cirúrgico significativamente melhor quando se considerou a necessidade de novas intervenções durante o seguimento a longo prazo na amostra estudada.