Por isso antes de continuarmos, creio ser interessante acrescentar uma classificação do erro humano: segundo estudos realizados por James Reason (1990 Cambridge Univ. Press), existem dois tipos de erros, o primeiro refere-se à execução intencional, onde o autor da ação tinha a intenção de realizá-la da forma executada, seja por sabotagem ou por falta de conhecimento da forma correta, e onde soluções como treinamento, instruções de trabalho e medidas disciplinares se aplicam com certa eficácia. Já no segundo tipo, os erros não intencionais, resultados de distração ou esquecimento, as soluções anteriores em pouco ou em nada auxiliam na resolução do problema.
De qualquer forma a enfermeira, que rapidamente se tornou a “vilã” de nosso caso, teve sua carreira destruída, responderá processos por homicídio, poderá ser presa, e além de tudo isso podemos acreditar que este erro marcou a sua vida para sempre e ela carregará o peso deste erro em sua consciência. Então pergunto: teria ela realizado este erro com intenção, seja por falta de conhecimento, seja por sabotagem?
Definitivamente não se trata de um erro intencional, a enfermeira não tinha a intenção de assassinar a paciente e tampouco aplicou a vaselina conscientemente, e sim sem saber as conseqüências de tal infusão. O fato é que ela aplicou a substância assumindo que se tratava do soro prescrito, e fica claro então que este se trata de um erro por distração ou esquecimento.
Assim sendo eu não acredito que neste caso a enfermeira seja culpada e sim vítima na história; eu fundamento minha análise nos detalhes e informações disponíveis na mídia a respeito deste problema. O frasco que continha as duas substâncias eram idênticos, diferindo apenas na informação da etiqueta de mesma cor, além disso o frasco da vaselina estava localizado no mesmo armário que os frascos de soro; e, tudo isso somado a um ambiente estressante e de alto volume de trabalho num hospital muito procurado com grande carga de trabalho sobre seus funcionários, cria um local perfeito para erros e falhas deste tipo.
Treinar, demitir, implantar novas instruções no local de trabalho não evitarão um outro enfermeiro(a) de cometer o mesmo erro, pois com os fatos descritos a impressão que fica é que seria muito mais fácil errar do que fazer a coisa certa, não é mesmo? Tenho certeza que eu cometeria o mesmo erro que a pobre enfermeira, e cabe o desafio, quem não cometeria?