MINISTÉRIO DA SAÚDE HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR ROTINA A 24 - Revisada em 29/10/ PDF
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Thiago Sequeira da Rocha
1 MINISTÉRIO DA SAÚDE HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR ROTINA A 24 - Revisada em 29/10/2010 Recomendações para prevenção e controle das enterobactérias produtoras de carbapenemase em ambiente hospitalar (KPC entre outras) Bactérias produtoras de carbapenemase (KPC) são microrganismos que contém um gen produtor de uma enzima que confere resistência aos cabapenêmicos. A primeira KPC foi descrita em um isolado de Klebsiella pneumoniae em 2001 na Carolina do Norte, gerando a denominação de KPC. Outras cepas de KPC começaram então a ser descritas a partir de 2004 nos Estados Unidos, Grécia, Ásia, Colômbia, Chile, Argentina e Brasil. A KPC tem sido relatada em cepas de Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Citrobacter, Enterobacter, Eschechiria coli, Serratia e também em Pseudomonas. Os pacientes mais vulneráveis a KPC são aqueles com comorbidades incluindo pacientes transplantados, neutropênicos, em ventilação mecânica e aqueles em UTI com longos períodos de internação que apresentam risco aumentado de infecção ou colonização para bactérias multirresistentes. As cepas produtoras de KPC podem causar qualquer tipo de infecção sendo a evolução destas associadas a uma alta taxa de mortalidade. As cepas podem apresentar características diferentes frente aos carbapenêmicos, podendo haver uma dissociação de resultados entre ertapenem, imipenem e meropenem. Além dos carbapenêmicos, a KPC confere resistência a outros agentes incluindo penicilinas, cefalosporinas e aztreonan. As drogas normalmente utilizadas para terapia são os aminoglicosídeos, a polimixina e a tigeciclina. Para a confirmação da presença de carbapenemase o laboratório deverá realizar o teste de Hodge modificado, que tem demonstrado sensibilidade acima de 90%, sendo considerado um teste de screening. Para confirmação definitiva de cepas produtoras de KPC deve ser realizado o teste de Polymerase Chain Reaction (PCR) em laboratório de referência. Recomendações no manejo de pacientes internados que estejam colonizados/
2 infectados por KPC: Profissionais de saúde não correm risco adicional ao atender pacientes colonizados ou infectados com KPC; Pacientes provenientes de outras unidades hospitalares, em terapia dialítica em clínicas satélites, com história de internação recente nos últimos 6 meses deverão ser mantidos em precaução de contato e submetidos a rastreamento por meio de swab retal, somente sendo liberados da precaução se resultado negativo; Pacientes previamente colonizados/ infectados deverão ser mantidos em precaução de contato em qualquer reinternação; Pacientes com resultados de swab retal ou amostras clínicas positivas para KPC, deverão ser mantidos em precaução de contato, preferencialmente em quarto privativo. Caso sejam mantidos em quarto coletivo, deverão ocupar os últimos leitos do mesmo e deverá ser feita coorte de profissionais na assistência ao(s) colonizado(s); Pacientes em precaução de contato devem ser orientados a manterem-se em seus leitos, e informados que a deambulação pelos corredores e dependências do hospital deve ser limitada à estritamente necessária em função de seu tratamento, em virtude do risco de contaminação do ambiente e de outros pacientes. Pacientes colonizados deverão ser aconselhados a manterem o mínimo de objetos pessoais e utensílios em sua internação, medida que visa facilitar a limpeza ambiental; Em unidades onde existam pacientes colonizados ou infectados por KPC, as bancadas e mesas de cabeceira devem ser mantidas com o menor número de objetos possível, para facilitar a limpeza ambiental. Profissionais de saúde fazendo assistência nestes locais devem ser orientados a portar o mínimo possível de objetos pessoais (ex. celular, pastas e etc.) a fim de diminuir a possibilidade de contaminação dos mesmos e disseminação do microrganismo no ambiente; Mobilizações hospitalares dos pacientes colonizados/ infectados, para fins de realização de exames, intervenções terapêuticas ou cirúrgicas, bem como transferências entre setores, deverão ser previamente informadas ao setor de
3 destino, para que medidas de precaução de contato adequadas sejam adotadas durante o transporte e pelos profissionais na assistência no setor de destino e, por fim, para que medidas de desinfecção e limpeza ambiental sejam executadas no equipamento utilizado e setor visitado pelo paciente; Exames de imagem como radiografia, tomografia e ultrassonografia, assim como outros (ex: ecocardiograma) em pacientes colonizados/ infectados devem preferencialmente ser realizados ao final do dia e, após os mesmos, deverá ser realizada a desinfecção dos equipamentos (álcool 70% - 3 fricções com secagem espontânea) e do ambiente visitado pelo paciente; Desinfetar com álcool a 70% as superfícies após o contato do paciente, inclusive macas e cadeiras de transporte; Caso o paciente seja transferido para outra unidade hospitalar, esta deverá ser devidamente informada da situação de colonização/ infecção do paciente, para que medidas de precaução pertinentes sejam adotadas na unidade de destino; O número de visitantes aos pacientes colonizados/ infectados deverá ser limitado, e estes deverão ser orientados a realizar lavagem de mãos antes e após o contato com os mesmos; Profissionais médicos e de enfermagem de assistência a pacientes colonizados/ infectados, devem ser exclusivos. Caso não seja possível, deverão iniciar o atendimento dos demais pacientes e por fim assistir àqueles portadores de KPC; Os demais profissionais de saúde (ex. psicólogos, assistentes sociais, equipe de nutrição, fisioterapeutas etc.) deverão organizar o atendimento priorizando os pacientes não colonizados/ infectados; Durante o atendimento a pacientes colonizados/ infectados, os profissionais deverão usar luvas (de procedimento, não-estéreis) e capotes. É recomendada a lavagem das mãos com solução de clorexidina a 2 % antes e após a assistência de cada paciente colonizado/ infectado. As luvas deverão ser descartadas imediatamente após a assistência a cada paciente ainda no setor de internação do mesmo, e o capote deverá ser exclusivo à assistência de cada paciente; Equipamentos médicos como tais como estetoscópios, esfigmomanômetros,
4 termômetros, glucosímetros, etc, deverão ser individualizados para cada paciente colonizado/ infectado; Caso não seja possível a individualização dos equipamentos, estes deverão ser submetidos à desinfecção por fricção com álcool a 70% por três vezes consecutivas após cada utilização; Médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais envolvidos na assistência aos colonizados/ infectados devem proceder à limpeza e desinfecção com álcool a 70% dos materiais utilizados para assistência aos pacientes, tais como: aparelho de ECG, estetoscópio, esfigmomanômetro, martelo, oftalmoscópio, otoscópio, fita métrica, etc; Não deverá ser permitida a assistência de alunos de graduação aos pacientes colonizados/ infectados sem treinamento específico da CCIH e sem supervisão direta de um preceptor; Não realizar discussões ou visitas à beira do leito (quarto/ box) de colonizados/ infectados com alunos de graduação em medicina ou enfermagem e cursos técnicos; Pacientes colonizados com KPC e sem infecção por este agente não necessitam receber tratamento antibiótico específico; O tempo de internação de pacientes colonizados deverá ser o mais breve possível, tão logo estejam aptos à alta pela doença que originou a internação; Atualmente não há recomendação que impossibilite a alta precoce do paciente em virtude da colonização com KPC. Ao contrário, tem sido fortemente orientada a alta precoce, em virtude da possibilidade de descolonização espontânea (natural) após a saída do hospital; A coleta de swab retal de profissionais e de amostras ambientais não é recomendada de forma rotineira; O uso prudente de todos os antibióticos pode ajudar a diminuir a incidência de KPC, entretanto, os cabapenêmicos (meropenem, imipenem, ertapenem), devem ser de uso estritamente necessário, visto que o uso de tais medicamentos é considerado fator de risco para o surgimento de cepas produtoras de carbapenemase; Os prontuários de pacientes colonizados com KPC deverão ser sinalizados
5 (ficha de notificação da CCIH), e os pacientes colonizados/ infectados devem receber no momento da alta hospitalar um resumo de internação em que conste a informação necessária para que medidas de precaução adequadas sejam tomadas em posterior atendimento ambulatorial, hemodiálise, reinternação, etc. Substituir o sabão neutro por clorexidina degermante em todas as unidades (quartos/ box) ou setores (ex: hemodiálise) onde houver assistência a pacientes colonizados/ infectados por KPC; Realizar limpeza das superfícies de contato (maçaneta, leito, grade, equipamentos, mesas de cabeceira) dos quartos dos pacientes colonizados/ infectados com álcool a 70% a cada turno; Realizar limpeza terminal de todos os quartos após a alta dos pacientes; Lavar e desinfetar os materiais de limpeza após a utilização em cada unidade (quarto/ box) com pacientes colonizados/ infectados; Em casos de infecção por KPC a CCIH deverá ser imediatamente notificada pelo médico assistente para discussão do caso e escolha do tratamento antibiótico mais apropriado ao caso. Referências: CDC- Center for Disease Control and Prevention. Laboratory Protocol for Detection of Carbapenen-resistant or carbapenemase-producing, Klebsiella sp and E. coli. Disponível em: ANVISA - Nota Técnica nº 1/2010. Medidas para identificação, prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde por microrganismos multirresistentes. Brasília, DF, 2010.