Manejo de tecido conjuntivo: explore todas as possibilidades
Publicado em: 26/09/2018 às 15h51
Será que você está inteiramente informado sobre as alternativas e as técnicas cirúrgicas para acessar as áreas doadoras intraorais de enxerto de tecido conjuntivo?
Por Marcelo Pereira Nunes, Luis Fernando Pereira Nunes,
João Carlos Bitencourt, Ana Claudia Carbone e Renata Cimões
Com a crescente busca por tratamentos odontológicos de excelência, tem sido observado um maior aperfeiçoamento no conhecimento das técnicas de remoção de enxertos gengivais. Inicialmente, os enxertos foram utilizados com o objetivo de corrigir os rebordos edêntulos e aumentar a profundidade dos vestíbulos. Com o avançar das pesquisas e os ótimos resultados clínicos obtidos, eles começaram a ter maior previsibilidade e ser utilizados para o recobrimento radicular e de áreas peri-implantares. As indicações para o uso dos enxertos – sejam pediculados ou não – são amplas e diversificadas, podendo-se destacar:
Recobrimento radicular: na presença de perda de tecidos ósseo e gengival, com exposição da junção cemento/esmalte;
Aumento de rebordo: na presença de defeitos do rebordo edêntulo ou reabilitado com implantes, onde há deformidade de tecido mole, para restabelecimento da função e estética;
Conversão do biotipo periodontal: em muitas situações clínicas, é necessária para a prevenção das futuras retrações gengivais, tratando as já existentes ou manipulando áreas peri-implantares;
Aumento da faixa de tecido queratinizado: para manutenção de um periodonto saudável, é desejável a presença de uma faixa de tecido queratinizado > 1 mm. Em áreas ao redor dos implantes, é indispensável uma faixa ≥ 2 mm para obter longevidade.
Dentre as técnicas utilizadas para este fim, a que proporciona o maior ganho em altura é o enxerto gengival livre (EGL), descrito desde 1902. Atualmente, há várias formas para remoção do EGL e, a depender da habilidade do profissional, conhecimento técnico e curva de aprendizado, algumas técnicas proporcionam a aquisição de tecido conjuntivo de melhor qualidade.
A seguir, serão apresentados alguns tópicos importantes sobre as principais técnicas para aquisição dos enxertos de tecido conjuntivo, considerando indicação e contraindicação.
ÁREAS DOADORAS
É a região mais utilizada para a coleta do enxerto, por sua disponibilidade e acesso fácil, mas deve-se conhecer bem a anatomia para não atingir áreas nobres, como a goteira anteroposterior, que é o ângulo formado entre o palato duro e o rebordo alveolar, onde passam a artéria palatina maior e o nervo palatino maior.
Um estudo de necropsia humana mostrou as distâncias médias da junção cemento/esmalte até a goteira anteroposterior (onde fica o feixe vásculo-nervoso), identificando as seguintes medidas: 17 mm (alto), 12 mm (médio) e 7 mm (raso). Felizmente, a maioria dos palatos possui tamanho médio (Figura 1).
Figura 1 – Esquema representativo dos diferentes tipos de palatos (alto, médio e raso), assim como suas relações com pontos anatômicos importantes que precisam ser observados no momento da abordagem cirúrgica, como a junção cemento/esmalte (JCE) e o feixe vásculo-nervoso palatino. Fonte: Lucena et al 2013.
O tecido conjuntivo preferido é aquele situado sob o epitélio, pois é mais denso e colagenoso. A melhor região para retirada é entre pré-molares e molares, a uma distância de 2 mm a 3 mm da margem gengival, região de maior espessura e qualidade tecidual.
É uma alternativa como região doadora, porém depende da ausência do terceiro molar. A densidade clínica e histológica é superior ao palato e sua espessura é maior. Entretanto, devido à pouca disponibilidade e acessibilidade, é uma área pouco utilizada como fonte para coleta de enxerto de tecido conjuntivo.
Rebordo edêntulo
É um possível sítio doador para enxertos mais finos, com espessura inferior ao palato e ao túber. A retirada do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial pode ser feita por intermédio de diferentes técnicas, sendo cada uma delas utilizada conforme as indicações do enxerto pretendido e da curva de aprendizado do clínico.
Dentre tantos procedimentos, o enxerto pode ser adquirido por duas abordagens principais: técnica do EGL ou técnica da incisão única. Em ambas, o tecido conjuntivo coletado pode variar em sua composição histológica. O tecido conjuntivo situado imediatamente sob o epitélio (lâmina própria) oferece melhor aplicabilidade clínica e biológica para várias terapias, pois é relativamente denso e provido de colágeno tipo I, diferentemente daquele obtido pela técnica da incisão única, que geralmente provê um conjuntivo mais frouxo (submucoso) e situado em uma região mais profunda, contendo muitas células adiposas e glandulares.
Pela técnica do EGL, o enxerto pode ser desepitelizado in loco, com broca esférica diamantada montada em caneta de alta rotação sob refrigeração – pela abordagem da dermoabrasão (Figuras 2) – ou na bancada, por meio de dissecção com lâmina 15C (Figuras 3). A vantagem dessa técnica é a obtenção de um enxerto com maior potencial biológico, por conter as camadas mais superficiais do tecido conjuntivo, ricas em colágeno denso fibroso. A desvantagem está na proteção inadequada da área doadora, o que pode causar desconforto e/ou hemorragia pós-operatória, levando à cicatrização por segunda intenção. Entretanto, para minimizar tal risco, preconiza-se uma compressão com gaze embebida em soro fisiológico por cerca de cinco minutos, após a retirada do enxerto, no leito cruento e sangrante. Suturas em formato de X no sítio doador servem de ancoragem para adaptação e proteção com a esponja de colágeno (Hemospon). A proteção final é dada com goteira cirúrgica previamente confeccionada ou com cimento cirúrgico preso aos dentes adjacentes, por meio de suturas colchoeiro horizontal, durante o período pós-operatório de sete a 15 dias.
Figuras 2 – A. Foto inicial evidenciando a retração gengival de 6 mm e a completa ausência de mucosa ceratinizada no dente 41. B. Retalho trapezoidal elaborado para receber o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. C. Demarcação da extensão do enxerto e dermoabrasão sendo realizada no leito doador com broca esférica diamantada montada em alta rotação sob refrigeração. D. Dermoabrasão realizada. Note a importância do sinal clínico do sangramento após a deseptelização, evidenciando a completa remoção do epitélio. E. Obtenção do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial superficial. Note a qualidade do enxerto e a ausência de tecido adiposo/glandular. F. Área doadora protegida com esponja de colágeno, suturada e protegida por uma goteira cirúrgica. G. Enxerto adaptado e suturado com fio reabsorvível 7.0. H e I. Pós-operatório de dez dias das áreas receptora e doadora, respectivamente. J e K. Pós-operatório de dez meses das áreas receptora e doadora, respectivamente. Note o completo recobrimento radicular, assim como a perfeita cicatrização da área doadora.
Figuras 3 – A. Situação clínica inicial de coroas sobre implantes de hexágono interno nas regiões 12, 11 e 21. Discrepâncias na forma dental e da mucosa peri-implantar. B. Incisões intrassulculares nas regiões peri-implantares com preservação da papila entre 11, 21 e 22, e tunelização com microlâminas. C e D. Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial denso, obtido da área doadora do palato através da técnica da deseptelização em bancada do enxerto gengival livre. E e F. Suturas em "marionete" para posicionamento do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial nos espaços tunelizados. G. Pós-operatório imediato da área doadora, com estabilização da esponja de colágeno com suturas colchoeiro cruzado. H. Pós-operatório de oito dias da área doadora. I. Pós-operatório de 90 dias, já com o tecido mole condicionado através de técnicas de provisionalização. J. Follow-up de três anos. Note a modificação do biotipo tecidual nas áreas enxertadas.
Outra maneira de coleta é por intermédio da técnica da incisão única, descrita inicialmente por Edel em 1974 e, posteriormente, por Lorenzana e Allen em 2000 (Figuras 4). Essa abordagem tornou-se fortemente aceita pelos clínicos, supostamente, por apresentar menor morbidade pós-operatória e menor risco de acidentes hemorrágicos, proporcionando maior conforto pós-operatório devido à possível cicatrização INPerio 2018;3(5):798-803 por primeira intenção. Contudo, na prática clínica, observamos que esse resultado é dependente da espessura do retalho remanescente, da síntese e do manejo tecidual, desmistificando tal conceito. A desvantagem dessa técnica está na composição histológica do enxerto obtido, que apresenta em sua composição maior volume de tecido conjuntivo frouxo e/ou presença de células adiposas e glandulares.
Figuras 4 – A. Situação clínica inicial evidenciando a retração gengival do dente 44 e limitada a faixa de mucosa ceratinizada. B, C e D. Enxerto de tecido conjuntivo subeptelial profundo sendo obtido da área doadora do palato através da técnica da incisão única. E. Esponja de colágeno sendo posicionada para conferir maior hemostasia e para permitir a manutenção da espessura do palato após a cicatrização. F e G. Suturas colchoeiro cruzado e horizontal para permitir a aproximação das bordas da ferida com ancoragem a distância. H. Pós-operatório de oito dias da área doadora. Note a necrose marginal característica dessa técnica de remoção. I. Pós-operatório de 90 dias da área doadora. J. Follow-up de cinco anos. Note a modificação do biotipo tecidual com recobrimento completo da retração radicular.
CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS E HISTOLÓGICAS DO PALATO
O local de retirada de enxerto conjuntivo de maior extensão e mais frequente é o palato. Conhecer sua anatomia é fundamental para realizar procedimentos de cirurgia plástica periodontal com enxertos livres, a fim de evitar a complicação mais preocupante: hemorragia na área doadora por uma lesão da artéria palatina maior, a qual segue um trajeto para anterior em direção à linha média, tornando-se mais superficial e menos calibrosa. Em um estudo anatômico do palato, foi observada uma significativa variação da profundidade do palato duro, como mostra a Figura 5.
Histologicamente, as características da mucosa palatina são: uma camada superficial com espessura de 0,3 mm de epitélio ortoceratinizado regular, seguida pela lâmina própria composta principalmente por tecido conjuntivo fibroso, e a submucosa constituída sobretudo por tecido adiposo e glandular.
Quanto mais distante da margem gengival for coletado o enxerto, mais espesso ele será, assim como mais glandular e adiposo. Portanto, pior a sua qualidade e maior o risco de lesionar estruturas anatômicas importantes, como o feixe vásculo-nervoso (Figura 5). Dessa forma, como conclusão, antes de decidir sobre efetuar a retirada de um enxerto de tecido conjuntivo, é preciso avaliar se a fibromucosa palatina tem a espessura adequada para o objetivo terapêutico e para atender às necessidades do paciente.
Pela técnica da incisão única, quando não existe espessura suficiente (≥ 3 mm), há um elevado risco de obter enxerto inadequado (prevalentemente adiposo e glandular), além de trazer junto dele o periósteo, levando o paciente à necrose na área da incisão – ou até mesmo de toda a "parede" epitelial remanescente –, o que pode causar exposição óssea e um longo retardo da cicatrização. Por outro lado, na técnica da dermoabrasão ou do EGL deseptelizado em bancada, há uma perfeita manutenção do periósteo no sítio doador, além de manter distância dos grandes calibres vásculo-nervosos, gerando menor risco de transtorno transcirúrgico e viabilizando o procedimento nos diferentes tipos de palatos. Embora haja cicatrização por segunda intenção, que pode ser perfeitamente protegida por uma goteira e/ou cimento cirúrgico, os objetivos terapêuticos tornam-se mais previsíveis pela qualidade do enxerto coletado.
Figura 5 – Análise tridimensional do palato duro em relação ao seu potencial como área doadora de enxerto.
1. Younger MP. Présentation à Paris en 1902. Dent Cosmos 1904;46:39.
2. Sullivan HC, Atkins JH. Free autogenous gingival grafts. Principles of successful grafting. Periodontics 1968;6:121-9.
3. Monnet-Corti V, Santini A, Glise JM, Fouque-Deruelle C, Dillier FL, Liébart MF et al. Connective tissue graft for gingival recession treatment: assessment of the maximum graft dimensions at the palatal vault as a donor site. J Periodontol 2006;77(5):899-902.
4. Edel A. Clinical evaluation of free connective tissue grafts used to increase the width of keratinized gingiva. J Clin Periodontol 1974;1:185.
5. Lorenzana ER, Allen EP. Th e single-incision palatal harvest technique: a strategy for esthetics and patient comfort. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20(3):297-305.
6. Bertl K, Pifl M, Hirtler L, Rendl B, Nürnberger S, Stavropoulos A et al. Relative composition of fi brous connective and fatty/glandular tissue in connective tissue grafts depends on the harvesting technique but not the donor site of the hard palate. J Periodontol 2015;86(12):1331-9.
7. Baumer D, Zuhr O, Burkhardt R, Lang NP. Th ree-dimensional analysis of the hard palate with regard to its potential as graft donor area – an in vivo evaluation of the morphologic characteristics. EAO Congress Stockholm 2015. EAO Online Library Sep 26.
8. Yaman D, Aksu S, Dişçi R, Demirel K. Th ickness of palatal masticatory mucosa and its relationship with different parameters in turkish subjects. Int J Med Sci 2014;11(10):1009-14.
9. Zucchelli G, Mele M, Stefanini M, Mazzotti C, Marzadori M, Montebugnoli L et al. Patient morbidity and root coverage outcome after subepithelial connective tissue and de-epithelialized grafts: a comparative randomized-controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2010;37(8):728-38.
10. Lucena KR, Gusmão ES, Donos N, Cimões R. Cirurgia plástica periodontal, o uso dos enxertos para recobrimento radicular. In: Cimões R, Gusmão ES, Donos N. Manual prático para cirurgia periodontal e peri-implantar. Ed. Napoleão, 2013.
Marcelo Pereira Nunes
Especialista em Implantodontia – APCD, regional Araçatuba; Mestre em Implantodontia e especialista em Periodontia – SLMandic; Doutorando em Periodontia – Universidade Federal de Pernambuco (UFPE); Coordenador do Grupo ProImperio.
Luis Fernando Pereira Nunes
Especialista e mestre em Implantodontia, e especialista em Periodontia – SLMandic.
João Carlos Bitencourt
Especialista em Implantodontia - Faculdade Sete Lagoas (Facsete); Especialista em Endodontia - APCD.
Ana Claudia Carbone
Especialista em Implantodontia e Dentística Restauradora – Cetao; Professora assistente no Grupo ProImperio.
Renata Cimões
Doutora em Odontologia e em Saúde Coletiva, e professora associada de Odontologia – Universidade Federal de Pernambuco (UFPE); Pós-doutora em Periodontia – Eastman Dental Institute, UCL, Londres; Especialista em Periodontia – EAP/ABO-PE.