4. Infecção Hospitalar - Responsabilidade Civil dos Hospitais - Ed. 2019
Pacientes submetem-se a cirurgias simples ou tratamentos clínicos que exigem breve internamento. Os males de que padeciam encontram cura, mas sobrevém violento processo infeccioso – iniciado durante a hospitalização – e, malgrado os esforços para debelar a infecção, o paciente morre. Noutras ocasiões, a infecção é controlada, por vezes, com sequelas mais graves que aquelas decorrentes da terapia inicial. Tais infecções são denominadas hospitalares, por surgirem no interior do hospital, causadas por microrganismos que se desenvolvem no ambiente hospitalar.
O desdobramento natural de muitas dessas ocorrências são as ações indenizatórias, que afluem em considerável número aos tribunais. Os estudiosos da responsabilidade médico-hospitalar, entretanto, modo geral, têm dispensado pouca atenção ao tema – daí a atualidade de sua abordagem.
De acordo com dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), cerca de 234 milhões de pacientes são operados por ano, ao redor do mundo, e, destes, 1 milhão morre em decorrência de infecções hospitalares e 7 milhões apresentam alguma complicação na fase pós-operatória. 1
Trigo Represas e López Mesa fazem referência aos números verificados na França:
Yvonne Lambert-Faivre consigna que "as infecções bacterianas representam mais de 90% das infecções hospitalares, das quais as mais frequentes são as infecções urinárias (36,3%), as pneumopatias (12,5%), as infecções cirúrgicas (10,6%) e as infecções da pele e tecidos moles (10,5%)." Essas infecções prolongam a permanência de paciente hospitalizado de três a sete dias, em média, e se estima que, em França, dez mil pessoas morrem, por ano, vítimas de infecção hospitalar (mais que o número de mortos em acidentes de trânsito). Trata-se de grave problema de saúde pública. 2
Matéria jornalística, assinada por Jennifer Koppe, 3 informa que as "infecções são uma das principais causas de mortalidade de pacientes graves internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs)". Nos Estados Unidos, 5% dos pacientes hospitalizados contraem infecções após as primeiras 48 horas de internação. As infecções mais frequentes são as urinárias, aquelas causadas por feridas cirúrgicas e as pneumonias. No Brasil, a cada mil internações, registram-se de 7 a 46 casos de pneumonia. Esclarece a reportagem:
Todo paciente grave está predisposto a desenvolver uma infecção, já que está com a imunidade comprometida devido ao seu estado (...). Em muitos casos, o paciente já chega ao hospital com alguma infecção, ou então, por causa da doença ou do ferimento, infecta-se pelos seus próprios germes e não por aqueles contraídos no ambiente hospitalar.
Atualmente, em países de baixa e média rendas, uma média de 11% dos pacientes que passam por cirurgias são infectados no procedimento. A OMS estima que, no Brasil, o índice de infecções hospitalares atinja 14% dos pacientes hospitalizados. 4 A infecção hospitalar continua a ser uma das causas que provoca o maior índice de mortalidade e, consequentemente, do aumento de litigiosidade em matéria de responsabilidade civil. 5 No Brasil, assim como na Argentina, 6 majoritária a jurisprudência que rotula a infecção como defeito do serviço prestado pelos hospitais – e faz incidir à espécie a responsabilidade objetiva, consagrada, entre nós, no Código de Defesa do Consumidor. Considera-se descumprida a obrigação tácita, contraída pelo estabelecimento, de assegurar a incolumidade do paciente internado em suas dependências. No STJ, o Ministro Cesar Asfor Rocha asseverou que o "hospital responde objetivamente pela infecção hospitalar, pois esta decorre do fato da internação e não da atividade médica em si". 7
Para que haja a responsabilização, todavia, deve-se comprovar que: a) o paciente, antes de ingressar no hospital, não portava nenhum agente infeccioso ou apresentava baixa imunidade; b) a infecção não se classifica como endógena, gerada pelo próprio organismo; c) a infecção surgiu quando o paciente já se encontrava sob o exclusivo controle do hospital e dos respectivos médicos; e d) a infecção foi causada por agente infeccioso tipicamente hospitalar.
Já afirmamos alhures que índice zero de infecção hospitalar não existe em nenhum hospital, mesmo nos países de primeiro mundo.
Nossos Tribunais, em se tratando de agente infeccioso tipicamente nosocomial, têm firmado a responsabilidade objetiva dos estabelecimentos hospitalares. Comprovada a ocorrência da infecção no ambiente hospitalar – e não demonstrado que a contaminação se deveu à causa diversa – responde o hospital, conforme dispõe o Código de Defesa do Consumidor.
O Superior Tribunal de Justiça assentou que a infecção decorre da internação, e não da responsabilidade médica em si, daí a responsabilidade objetiva, por defeito do serviço, verificável na atividade do hospital. 8
O Tribunal de Justiça de São Paulo, em voto bem fundamentado, lavrado pela Des.ª Christina Santini, ilumina de forma diversa a questão. Entendeu o órgão julgador que a adoção de procedimentos e regras técnicas a contento, a fim de evitar a infecção, afasta o dever de indenizar:
Infecção hospitalar. Responsabilidade civil do hospital não caracterizada. Existência de prova do controle do risco de infecção hospitalar dentro dos níveis internacionalmente reputados como satisfatórios. Não caracterização do defeito do serviço. Inteligência da norma do art. 14, do CDC, que, na hipótese, deve ainda ser interpretado segundo o state of the art , já que descabida a superação de risco considerado previsível e dentro dos níveis compatíveis com as normas de higiene e controle até hoje conhecidas e reputadas satisfatórias. 9
O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, em caso de bactéria oportunista, assentou não existir defeito do serviço – e afastou o dever de indenizar. Isso porque, repita-se, ainda que se admita a responsabilidade objetiva do hospital, é imprescindível que se demonstre a falha do serviço. Quando não comprovadas as condições de assepsia e esterilização, a infecção pós-cirúrgica acarreta o dever de indenizar. Também para o TJRS, em caso de infecção endógena, em cirurgia bariátrica, verificado o potencial de contaminação do próprio ato cirúrgico, não se estabelece o dever de indenizar. Noutro caso, de infecção do sistema nervoso central, pela bactéria Serrafia, que não possui qualquer relação com o ambiente hospitalar, reconheceu-se estar diante de infecção comunitária endógena, da própria flora do paciente, inerente ao procedimento de craniotomia – daí inocorrer o dever de indenizar, por inexistir falha no atendimento. Em caso de prótese de silicone infectada, pelo Staphylococcus aureus, encontradiça na pele humana, firmou-se não existir evidência de responsabilidade do hospital.
A jurisprudência do TJMG firma a responsabilidade objetiva do hospital por infecção hospitalar. Mas também admite que, sem prova de que a infecção ocorreu no período de internamento, afasta-se o dever de indenizar. Em infecção puerperal e na hipótese de internamento por infarto no miocárdio, prorrogado por infecção hospitalar, igualmente assentou-se a responsabilidade objetiva do hospital.
O TJPR, por sua vez, em caso de infecção por bactéria ultrarresistente, entendeu inexistir nexo causal, visto não estar provado que o paciente adquiriu a infecção no ambiente hospitalar. 10 Esse mesmo Tribunal, em caso de infecção após cirurgia bariátrica 11 , endoftalmite pós-cirurgia de catarata 12 e infecção pós-parto 13 , assentou a responsabilidade objetiva do hospital 14 .
4.2. Comissões de controle de infecção hospitalar
Os hospitais devem manter Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), obrigatórias desde 1983. Todavia, nem todos os nosocômios mantêm essas comissões atuantes, constituídas por médicos infectologistas, bioquímicos, enfermeiros, dentre outros profissionais, além de pessoal de apoio. Faltaria sensibilidade aos administradores dos hospitais para a contratação de pessoal especializado.
A principal tarefa da CCIH é o levantamento de dados, denominado "busca ativa", que visa a identificar e eliminar os grupos de risco, através de medidas preventivas. Integram tais grupos os pacientes de cirurgias, aidéticos, cancerosos, diabéticos e pacientes de UTI.
Água tratada, incinerador para lixo, utilização de material descartável, boa esterilização, pessoal de enfermagem em contínua reciclagem, utilização de desinfetantes e germicidas, autoclaves e estufas – são algumas das medidas para se reduzir a taxa de infecção.
Não pode haver cruzamento de materiais contaminados e esterilizados. O controle de procedimentos de desinfecção de materiais reutilizáveis deve ser rigoroso e obedecer à padronização recomendada.
Antonio Celso Cavalcanti de Albuquerque, consultor jurídico do Conselho Regional de Medicina do Paraná, 15 anota que os altos índices de infecção hospitalar decorrem, principalmente, da falta de conscientização de médicos e administradores hospitalares. As comissões devem ser ativas e com poder de ingerência e decisão.
O problema existe em todos os hospitais, em qualquer país, incluindo-se os do primeiro mundo. O risco de infecção é inerente ao ato cirúrgico. Não existe índice zero de infecção. Por melhor que seja a desinfecção, alguns germes persistem – e, quanto mais longa for a duração da cirurgia, maior o risco.
4.3. Legislação pertinente à infecção hospitalar: anotações
A Lei 9.431, de 06 de janeiro de 1997, dispõe sobre a obrigatoriedade da manutenção de Programa de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH) pelos hospitais do País. Tal lei foi regulamentada pela Portaria 2.616 (DOU 13.05.1998) e, como os diplomas legais anteriores, impõe rigoroso controle da contaminação ambiental de hospitais e casas de saúde, sendo obrigatórias a constituição e a manutenção de CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar), independentemente da entidade mantenedora do nosocômio.
Constituem atribuições principais da referida Comissão: a) exercer rígida vigilância epidemiológica do hospital; b) elaborar normas técnicas para a prevenção das infecções hospitalares mais ocorrentes; c) exercer o controle do uso de antimicrobianos; d) entregar à direção do estabelecimento relatório dos casos de doença de notificação compulsória às autoridades sanitárias; e) inventariar os casos de infecção.
O art. 5º da suprarreferida Portaria sujeita os infratores às sanções da Lei 6.437, de 20.08.1977, e às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
A Portaria, em seu anexo II, fixa os conceitos e critérios diagnósticos das infecções hospitalares:
1. Conceitos básicos. 1.1. Infecção comunitária (IC): 1.1.1. é aquela constatada ou em incubação no ato de admissão do paciente, desde que não relacionada com internação anterior no mesmo hospital. 1.1.2. São também comunitárias: 1.1.2.1. a infecção que está associada com complicação ou extensão da infecção já presente na admissão, a menos que haja troca de microorganismos com sinais ou sintomas fortemente sugestivos da aquisição de nova infecção; 1.1.2.2. a infecção em recém-nascido, cuja aquisição por via transplacentária é conhecida ou foi comprovada e que tornou-se evidente logo após o nascimento (exemplo: herpes simples, toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, sífilis e AIDS); 1.1.2.3. As infecções de recém-nascidos associadas com bolsa rota superior a 24 (vinte e quatro) horas. 1.2. Infecção hospitalar (IH): 1.2.1. é aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifeste durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares. 2. Critérios para diagnóstico de infecção hospitalar, previamente estabelecidos e descritos. 2.1. Princípios: 2.1.1. o diagnóstico das infecções hospitalares deverá valorizar informações oriundas de: 2.1.1.1. evidência clínica, derivada da observação direta do paciente ou da análise de seu prontuário; 2.1.1.2. resultados de exames de laboratório, ressaltando-se os exames microbiológicos, a pesquisa de antígenos, anticorpos e métodos de visualização realizados; 2.1.1.3. evidências de estudos com métodos de imagem; 2.1.1.4. endoscopia; 2.1.1.5. biópsia e outros. 2.2. Critérios gerais: 2.2.1. quando, na mesma topografia em que foi diagnosticada infecção comunitária, foi isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condições clínicas do paciente, o caso deverá ser considerado como infecção hospitalar; 2.2.2. quando se desconhecer o período de incubação do microorganismo e não houver evidência clínica e/ou dado laboratorial de infecção no momento da internação, convenciona-se infecção hospitalar toda manifestação clínica de infecção que se apresentar a partir de 72 (setenta e duas) horas após a admissão; 2.2.3. são também convencionadas infecções hospitalares aquelas manifestadas antes de 72 (setenta e duas) horas da internação, quando associadas a procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos, realizados durante este período; 2.2.4. as infecções no recém-nascido são hospitalares, com exceção das transmitidas de forma transplacentária e aquelas associadas a bolsa rota superior a 24 (vinte e quatro) horas; 2.2.5. os pacientes provenientes de outro hospital que se internam com infecção, são considerados portadores de infecção hospitalar do hospital de origem. Nestes casos, a Coordenação Estadual/Distrital/Municipal e/ou o hospital de origem deverão ser informados para computar o episódio como infecção hospitalar naquele hospital. 3. Classificação das cirurgias por potencial de contaminação da incisão cirúrgica: 3.1. as infecções pós-cirúrgica devem ser analisadas conforme o potencial de contaminação da ferida cirúrgica, entendido como o número de microorganismos presentes no tecido a ser...
22 de Janeiro de 2022Disponível em: https://thomsonreuters.jusbrasil.com.br/doutrina/secao/1196959132/4-infeccao-hospitalar-responsabilidade-civil-dos-hospitais-ed-2019