Tradução e validação da escala Knee Society Score: KSS para a Língua Portuguesa
Acta ortop. bras. vol.20 no.1 São Paulo 2012
https://doi.org/10.1590/S1413-78522012000100005
Tradução e validação da escala Knee Society Score : KSS para a Língua Portuguesa
Adriana Lucia Pastore e Silva; Marco Kawamura Demange; Riccardo Gomes Gobbi; Tânia Fernanda Cardoso da Silva; José Ricardo Pécora; Alberto Tesconi Croci
Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
OBJETIVO: Traduzir, adaptar culturalmente e validar o "Knee Society Score" (KSS) para a língua portuguesa e verificar suas propriedades de medida, reprodutibilidade e validade.
MÉTODO: Avaliados 70 pacientes de ambos os sexos, em estudo clínico transversal, idade entre 55 e 85 anos, osteoartrose primária submetidos a artroplastia total de joelho, com o questionário KSS pelo avaliador 1 (inglês) e após 30 minutos pelo avaliador 2 (português) no pré- operatório e após três e seis meses de pós-operatório.
RESULTADOS: O índice alfa de Cronbach e a diagramação de Bland-Altman não detectaram diferença entre as médias das duas avaliações no pré-operatório (p=1,000), com três meses (p=0,991) e seis meses de pós-operatório (p=0,985) na pontuação do joelho e na nota da função do joelho, p=1,000 nos três períodos. CONCLUSÃO: A versão brasileira do Knee Society Score, o Escore da Sociedade do Joelho, mostrou ser um instrumento de fácil compreensão e aplicação; válido e confiável para medir a pontuação e função do joelho de pacientes brasileiros submetidos a ATJ. Nível de Evidências: Estudos diagnósticos – Nivel de Evidência I, Teste de critérios diagnósticos desenvolvidos anteriormente em pacientes consecutivos (com padrão de referência "ouro" aplicado).
Descritores: Joelho. Artroplastia do joelho. Escalas. Tradução (processo). Questionário.
Há um consenso na literatura de que é necessária uma escala de avaliação de resultados de tratamento para indivíduos com lesões do joelho a fim de que se tenha um método padronizado que possa ser reproduzido de maneira consistente e que venha relatar os resultados de tratamentos instituídos.1
A utilização de questionários como parâmetros de avaliação são úteis, por permitir a padronização, a uniformização e a reprodutibilidade das medidas a que se propõem.2 No entanto, a escolha de um segmento de avaliação deve levar em conta se seus componentes são claros, se ele é simples, de fácil compreensão e aplicação, e se possui tempo de administração apropriado.3 Quando um questionário é elaborado, suas propriedades de medida precisam ser testadas e validadas primeiro em um grupo de pacientes, para que posteriormente possam ser utilizadas em grupos populacionais.4
Com o desenvolvimento dos métodos de tradução e adaptação cultural é plenamente possível que um instrumento desenvolvido para ser usado em determinada língua e cultura possa também ser usado, após tradução, validação e adaptação, em outra língua e em outro contexto cultural.5
O advento da artroplastia total tem revolucionado o tratamento de osteoartrose e de artrite reumatoide, alterando o estado funcional do paciente, a qualidade de vida e as incapacidades como dor, rigidez e deformidades causadas por estas desordens articulares.6,7
O procedimento de substituição articular tem se tornado muito frequente devido ao aumento da incidência de OA, sendo esta a responsável pela incapacidade laborativa de cerca de 15% da população adulta do mundo.6
Insall et al.8 desenvolveram o Knee Society Score, que combina informações subjetivas e objetivas e separa o escore do joelho (dor, estabilidade, arco de movimentação etc.) do escore funcional do paciente (habilidade em caminhar, subir e descer escadas).
O The Knee Society Score – KSS8,9 avalia o quadro clínico quanto à intensidade da dor, amplitude de movimento e estabilidade no plano ântero-posterior e médio-lateral, deformidades em flexão, contraturas e mau alinhamento.
A tradução e validação da escala KSS para o português para uso no Brasil, considerando as adaptações socioculturais, são de fundamental importância para que se possa aproveitar todas as questões do instrumento, visando a análise do procedimento de artroplastia total de joelho, podendo ser utilizada como auxílio no acompanhamento e tratamento no pós-cirúrgico.
O objetivo deste trabalho foi a tradução, adaptação cultural e validação do "Knee Society Score" (KSS) para a língua portuguesa e verificar suas propriedades de medida, reprodutibilidade e validade, para que o mesmo possa ser usado como um instrumento específico para avaliação do pós-operatório de artroplastia total do joelho.
Foram avaliados 70 pacientes de ambos os sexos (49 mulheres e 21 homens), em um estudo clínico transversal, com idade entre 55 e 85 anos (média de 66,43 anos) portadores de osteoartrose primária submetidos à artroplastia total do joelho com prótese do tipo condilar, com plataforma fixa e sem estabilização posterior em tratamento no Grupo de Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP.
Após a seleção dos pacientes, segundo os critérios de inclusão, todos os indivíduos receberam e assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Os indivíduos foram avaliados com o questionário KSS pelo avaliador 1 (avaliação em inglês) e após 30 minutos pelo avaliador 2 (avaliação traduzida para o português) no pré-operatório e este procedimento foi repetido após três e seis meses do procedimento cirúrgico da mesma forma pelos mesmos avaliadores. Os avaliadores utilizaram o método descrito por Insall et al.8 para a realização das avaliações.
Os critérios utilizados para inclusão das pacientes foram: a) idade entre 55 e 85 anos; b) ambos os sexos; c) ter osteoartrose primária como indicação da artroplastia total do joelho; d) não possuir outro tipo de doença associada que acometa os MMII (por exemplo: espondilite anquilosante, artrite reumatoide, doenças degenerativas, doenças neurológicas, Diabetes Mellitus, fraturas em tornozelo e pé, Parkinson, Paralisia Cerebral.); e) não ter realizado artroplastia de quadril no membro estudado ou contra-lateral; f) não possuir nenhum distúrbio neurológico que promova alterações cognitivas; g) não possuir qualquer tipo de implante metálico e/ou marcapasso; h) não apresentar lesões musculares, nervosas e /ou fraturas nos membros inferiores prévias; i) ter assinado o termo de consentimento livre e esclarecido.
Os critérios de exclusão foram os seguintes: a) apresentar complicações pós-operatórias (por exemplo: infecção ou trombose venosa profunda); b) indivíduos que se recusaram a responder o questionário.
Procedimento de tradução da escala
A autorização para a realização da tradução e adaptação transcultural foi obtida com Lawrence Dorr, autor da escala original, via e-mail. (Anexo 1)
O questionário KSS foi traduzido (Anexo 2) seguindo o protocolo de tradução, adaptação cultural e validação proposto por Guillemin e colaboradores10:
1. Tradução: os itens da versão do KSS foram inicialmente traduzidos do inglês para a língua portuguesa por dois tradutores juramentados independentes, brasileiros e cientes dos objetivos da tradução; além da tradução literária, foi enfatizada a tradução conceitual. As duas traduções foram comparadas pelos tradutores, pelos pesquisadores e pelo orientador da pesquisa, chegando a um consenso de uma versão em português.
2. Avaliação da tradução inicial: a versão em português, denominada como "Escore da Sociedade do Joelho", foi submetida para o idioma original por um professor nativo que não havia participado anteriormente e o resultado comparado ao instrumento original pelos participantes da pesquisa.
3. Revisão: foi realizada a comparação das traduções por uma equipe multidisciplinar para resolver as discrepâncias, esse processo resultou na versão final em português.
4. Pré-teste: foi realizada a aplicação da versão final em 10 pacientes, associada a uma entrevista aos avaliadores questionando as dúvidas quanto à aplicação da escala.
5. Cálculo amostral: foi realizado com os critérios de 95% de confiança, 80% de poder nos testes e 40% de desvio padrão para obter o tamanho da amostra. Utilizado o preconizado por Kelinger, 1986 e aplicado o teste Kaiser-Meyer-Olkin Measure of Sampling Adequancy (KMO).11,12
6. Validação: o questionário foi aplicado por dois avaliadores independentes com um intervalo de aproximadamente 30 minutos, os dados foram analisados para avaliar a reprodutibilidade inter e intra-examinadores. As avaliações foram realizadas no pré-operatório, com três e seis meses de pós-operatório.
Os valores observados das variáveis consideradas no estudo foram resumidos por meio do cálculo das estatísticas descritivas média, desvio padrão (DP), mínimo, mediana e máximo.
A confiabilidade foi avaliada pela consistência interna, estimada pelo coeficiente alfa de Cronbach, para cada período de avaliação.
A reprodutibilidade e a concordância entre os escores atribuídos pelos dois avaliadores foram analisados pelo coeficiente de correlação intraclasse e pela disposição gráfica de Bland-Altman (plot of differences).13,14
Foi fixado a nível de significância de 0,05 em todos os testes de hipótese realizados.
Análise fatorial do tamanho da amostra: teste Kaiser-Meyer-Olkin Measure of Sampling Adequancy (KMO) resultou em 0,962.11,12
A Tabela 1 apresenta os valores do coeficiente alfa de Cronbach na pontuação do joelho e nota da função do joelho de acordo com o período de avaliação.
A Tabela 2 apresenta os valores das médias, desvios padrão, valores mínimos, máximos e medianas da pontuação do joelho (Knee Score) segundo o período pré, três meses e 6 meses de acordo com a avaliação no diferente idioma.
Não foi detectada diferença entre as médias das duas avaliações (entre avaliadores em idiomas diferentes) no pré-operatório (p=1,000), com três meses de pós-operatório (p=0,991) e com seis meses de pós-operatório (p=0,985).
As Figuras 1, 2 e 3 apresentam a disposição gráfica de Bland-Altman entre a média dos métodos (avaliações nos idiomas inglês e português) e as diferenças entre as médias na pontuação do joelho no pré-operatório, com três e seis meses de pós-operatório.
A Tabela 3 apresenta os valores das médias, desvios padrão, valores mínimos, máximos e medianas da nota da função do joelho (Knee Function) segundo o período pré, três meses e seis meses de acordo com a avaliação no diferente idioma.
Não foi detectada diferença entre as médias das duas avaliações (entre avaliadores em idiomas diferentes) no pré-operatório, com 3 e 6 meses de pós-operatório (p=1,000).
Pelos valores serem exatamente os mesmos na nota da função do joelho, não foi necessário a análise gráfica de Bland-Altman.
No item categoria do paciente da avaliação denominada "Escore do Joelho", 17 pacientes foram enquadrados na categoria A (unilateral ou bilateral – artroplastia no joelho oposto), 53 na categoria B (unilateral – outro joelho sintomático) e nenhum na categoria C (artrite múltipla ou enfermidade médica).
O Hospital for Special Surgery Knee Rating é um sistema de avaliação introduzido quando o procedimento cirúrgico da artroplastia total do joelho encontrava-se em fase bastante inicial e as expectativas sobre os resultados eram baixas. Esse sistema tem como desvantagem o fato de ao incorporar um componente funcional, o escore tende a diminuir à medida que o paciente envelhece ou apresenta doenças não ortopédicas, apesar do joelho permanecer inalterado funcionalmente. Por este motivo, Insall et al.8 desenvolveram o Knee Society Score, para resolver o problema do método anterior: combina informações subjetivas e objetivas e separa o escore do joelho (dor, estabilidade, arco de movimentação etc.) do escore funcional do paciente (habilidade em caminhar, subir e descer escadas).
O The Knee Society Score é dividido em três sessões: ele consiste do Knee Score (100 pontos), do Knee Function (100 pontos) e no sistema de classificação do paciente. O sistema de classificação separa os pacientes em três categorias dependendo das suas condições médicas – A: unilateral ou bilateral (joelho contra-lateral operado com sucesso); B: unilateral – joelho contra-lateral sintomático; C: Artrite múltipla. Os dois escores são pontuados inicialmente em zero e os pontos são atribuídos ou deduzidos de acordo com critérios específicos.9
O The Knee Society Score – KSS8,9 avalia o quadro clínico quanto à intensidade da dor, amplitude de movimento e estabilidade no plano ântero-posterior e médio-lateral, deformidades em flexão, contraturas e mau alinhamento, sendo amplamente em nosso serviço e utilizado na literatura ortopédica.6,7,15
Um pré-requisito para que o sucesso terapêutico da cooperação entre diferentes especialistas aconteça é o uso de uma linguagem comum na avaliação da gravidade do comprometimento funcional dos pacientes. Nesse contexto, o emprego de escalas que meçam o grau de comprometimento funcional no pós-operatório de um procedimento cirúrgico ganha importância.
O uso de escalas, como instrumento de avaliação tem sido intensificado na pesquisa científica nos últimos anos. Isso se deve ao fato de haver crescente interesse dos pesquisadores em saúde por métodos precisos de avaliação clínica.
A utilização de questionários como parâmetros de avaliação são úteis, por permitir a padronização, a uniformização e a reprodutibilidade das medidas a que se propõe.2 No entanto, a escolha de um segmento de avaliação deve levar em conta se seus componentes são claros, se ele é simples, de fácil compreensão e aplicação, e se possuem tempo de administração apropriado.3 Quando um questionário é elaborado, suas propriedades de medida precisam ser testadas e validadas primeiras em um grupo de pacientes, para que posteriormente possam ser utilizados em grupos populacionais.4
Esses instrumentos, geralmente elaborados na língua inglesa, avaliam o impacto dessas disfunções na qualidade de vida dos pacientes.16
Com o desenvolvimento dos métodos de tradução e adaptação cultural é plenamente possível que um instrumento desenvolvido para ser usado em determinada língua e cultura, possa também ser usado, após tradução, validação e adaptação, em outra língua e em outro contexto cultural.5
Para que as traduções alcancem um alto nível de qualidade, devem ser feitas seguindo diretrizes uma vez que quando são realizadas traduções sem a existência de critérios e adaptações necessárias não é possível ser reprodutível e confiável.17 Para que seu uso seja adequado à outras línguas e culturas é necessário submetê-los as regras internacionais de tradução e adaptação cultural para a língua alvo.18
Este estudo seguiu as diretrizes preconizadas por Guillemin et al.10 minimizando assim a ocorrência de viés e resultados tendenciosos. Esta metodologia tornou a versão brasileira do KSS apto a ser aplicado em pacientes brasileiros podendo assim mensurar desfechos clínicos e tratamentos em um único tempo ou através de um determinado seguimento.
Em relação a validade semântica, a Escala de Avaliação do Joelho adaptação brasileira traduzida e adaptada culturalmente, demonstrou excelente equivalência semântica e conceitual, conforme os resultados da análise inter-avaliadores sendo que todo o processo fundamentou-se nos estudos de Ciconelli,19 Duarte et al.17 e Guillemin et al.10
Como pudemos observar nos estudos que realizaram a validação, é importante que além da tradução se faça a adaptação sociocultural da versão para a língua, neste caso, a portuguesa, para que a escala possa ser melhor avaliada no país.
Na tradução e validação da versão original do KSS, foi realizada somente uma alteração na nota da função do joelho, no item caminhar, no qual a distância que é avaliada em quarteirões da Cidade de Manhattan na qual um quarteirão equivale a 80 metros foi modificada para distância em metros. Essa mudança se fez necessária pois corresponde mais a realidade brasileira pois os quarteirões no Brasil não são padronizados em todas as cidades com a mesma metragem.
A amostra de 70 pacientes dividida pelo número de itens da escala (5 – não são consideradas as deduções) resulta em 14 sujeitos por item. Kelinger20 recomenda, como regra geral para a validação de instrumentos, o uso da maior amostra possível e sugere 1º sujeitos por item do instrumento. Neste estudo, realizou-se o teste Kaiser-Meyer-Olkin Measure of Sampling Adequancy (KMO), que mede a adequação dos dados para a análise fatorial. O KMO resultou em 0,962, que indica que os dados estavam ótimos para a análise fatorial, ou seja, o tamanho da amostra foi adequado.11
A confiabilidade foi avaliada pela consistência interna, estimada pelo coeficiente alfa de Cronbach, para cada período de avaliação e em cada pontuação. Foi avaliada a contribuição de cada item para a confiabilidade dos domínios. Este índice pode variar de 0 a 1 e quanto maior esse valor, maior a confiabilidade da escala.11 Todas as correlações entre os itens nos períodos foram positivas e significativamente diferentes de zero, o que indica que faz sentido compor uma escala com estes itens, pois eles medem um mesmo atributo: auto-eficácia.
A confiabilidade entre avaliadores pode ser observada nas Tabelas 2 e 3, nas quais foram comparadas as aplicações da Escala de Avaliação do Joelho (Pontuação do Joelho e Nota da Função do Joelho) realizadas pelo avaliador 1 (questionário em inglês) e avaliador 2 (questionário em português) no pré e com três e seis meses de pós-operatório. Há indicação clara que não houve diferença entre os dois avaliadores no que diz respeito a aplicação do questionário. Este fato é confirmado nas Figuras 1, 2 e 3 na disposição gráfica de Bland-Altman.
Na nota de função de joelho obtivemos resultados iguais entre os dois avaliadores, motivo esse que pode ser explicado pelo fato desta pontuação ser baseada em respostas do paciente quanto a distância de caminhada, o uso de escadas e a utilização ou não de dispositivo auxiliar.
Todos os pacientes de nossa amostra estavam com o quadro estabilizado, apresentando excelente melhora pós artroplastia total do joelho, isso poderia justificar a excelente concordância intra-examinador, uma vez que alterações importantes do quadro não foram observadas. Destacamos que essa escala é de fácil aplicação e compreensão como foi mostrado no processo de validação.
A versão brasileira do Knee Society Score, o Escore da Sociedade do Joelho, mostrou ser um instrumento de fácil compreensão e aplicação; válido e confiável para medir a pontuação e função do joelho de pacientes brasileiros submetidos a artroplastia total de joelho, melhor auxiliando o acompanhamento e evolução deste procedimento cirúrgico.
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Trabalho realizado no LIM 41 – Laboratório de Investigação Médica do Sistema Músculo-Esquelético do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.