Anticoagulação em pacientes com coagulopatias - PEBMED
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Situações que demandam anticoagulação, seja terapêutica, como nos casos de tromboembolismo, seja profilática, como nos casos de fibrilação atrial, constituem um desafio para o clínico quando diante de pacientes com distúrbios hemorrágicos hereditários, como hemofilias e doença de von Willebrand. Tais pacientes estão sob maior risco de sangramento espontâneo e pós-traumas leves em comparação à população geral. Não há, até o presente momento, um consenso para guiar o médico nesses casos, sendo a conduta baseada na relação risco x benefício da anticoagulação.
Antes de discutirmos os aspectos principais no manejo dos pacientes com coagulopatias quando em situações que necessitem de anticoagulação, vamos apresentar de forma breve três dessas situações:
– Aterotrombose: apesar de autores acreditarem que a coagulopatia tenha um certo "efeito protetor" contra a ateroesclerose, alguns estudos não conseguiram confirmar tal hipótese, gerando dados conflitantes na literatura. Vale lembrar que, com o avanço da medicina e consequente melhoria no tratamento de coagulopatias, houve aumento da expectativa de vida de seus portadores, favorecendo o aumento da incidência de comorbidades nesta população, o que, por fim, contribui para o desenvolvimento da doença cardiovascular.
– Tromboembolismo venoso: apesar de menos suscetíveis, eventos tromboembólicos podem ocorrer na presença de fatores de risco, como imobilização prolongada e uso de medicamentos com potencial trombogênico. Além disso, mesmo com indicação precisa e administração correta, a reposição de um fator da coagulação pode causar trombose. Por exemplo, um paciente com hemofilia A submetido à artroplastia de quadril tem maior risco de tromboembolismo venoso tanto pela cirurgia em si como pela reposição pré-operatória de fator VIII. Em alguns casos, não é identificado nenhum fator de risco.
– Fibrilação atrial: assim como na população geral, a incidência de fibrilação atrial aumenta proporcionalmente à idade nos portadores de coagulopatias. A decisão de iniciar anticoagulação depende da avaliação do escore CHA2DS2-VASC (tabela 1) e do risco de sangramento. O escore HAS-BLED (tabela 2) estima o risco de sangramento com a anticoagulação na fibrilação atrial, na população geral. No entanto, parece que tal escore subestima o risco nos casos de coagulopatias. Muitos autores recomendam manejar esses indivíduos de acordo com os níveis do fator da coagulação em questão, a fim de se pressupor o risco de sangramento.
Quando um paciente com coagulopatia encontra-se em uma dessas situações, alguns aspectos precisam ser bem avaliados para que a conduta mais segura seja tomada:
– Gravidade da coagulopatia:
Deve-se considerar a frequência e a intensidade com que o paciente sangra, além de questionar se os sangramentos são espontâneos ou provocados por traumas. Outro aspecto relevante é o grau de dificuldade de alcançar a hemostasia em cirurgias e/ou procedimentos dentários prévios.
É relativamente confortável usar anticoagulantes quando o tratamento da hemofilia A ou B e da doença de von Willebrand garante níveis de fator VIII ou IX e a atividade do fator de von Willebrand acima de 30%, respectivamente.
Pacientes com hemofilia que não apresentam inibidor contra o fator da coagulação geralmente têm uma resposta previsível à reposição do fator em questão, sendo o sangramento prevenido ou tratado com certa segurança. Quando há detecção do inibidor, a resposta ao tratamento com agentes bypass (como complexo protrombínico ativado e fator VIIa) não é tão previsível, com estudos mostrando falha de resposta ou resposta parcial em cerca de 10-20% dos casos. A partir dessas observações, conclui-se que o risco de sangramento incontrolável, muitas vezes, sobrepõe o benefício da anticoagulação em pacientes com hemofilia e inibidor do fator a ser reposto.
– Anticoagulante de escolha:
A escolha do anticoagulante deve levar em consideração as características farmacocinéticas de cada medicação, focando na meia-vida e na possibilidade de reversão do efeito. Preferem-se anticoagulantes com meia-vida mais curta e que tenham seus efeitos facilmente revertidos, caso necessário. Nesse sentido, é preferível utilizar heparina a fondaparinux pela menor meia-vida e pela existência de um antídoto, por exemplo.
– Dose do anticoagulante a ser empregada:
Obviamente o risco de sangramento é proporcional à dose do anticoagulante, ou seja, doses terapêuticas tendem a causar mais sangramentos do que doses profiláticas. Recomenda-se, sempre que possível, utilizar as doses maiores por períodos mais curtos e concomitante à reposição de fator. Deve-se considerar também a redução da intensidade do tratamento em pacientes com história de sangramentos frequentes ou graves, como, por exemplo, não fazer a dose de ataque de heparina não fracionada nos casos de infarto agudo do miocárdio, embolia pulmonar ou trombose venosa profunda.
– Duração prevista da anticoagulação:
Quanto maior a duração da anticoagulação, mais difícil é o manejo da coagulopatia, uma vez que repor o fator requer tempo e implica gastos, o que contribui para a redução da aderência do paciente ao tratamento. Isso acaba por aumentar os riscos da anticoagulação em relação aos benefícios. Por conta disso, pacientes que necessitam de reposição de fator da coagulação devem ser preferencialmente anticoagulados por períodos mais curtos, se possível. Por exemplo, pode-se avaliar a possibilidade de fazer apenas dois meses de anticoagulação para tratamento de trombose venosa profunda em tais pacientes.
É fundamental ter em mente que cada caso deve ser avaliado individualmente, visto que várias questões estão implicadas no manejo desses pacientes. Aconselha-se também o acompanhamento em conjunto com a equipe de Hematologia.
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