Planos de saúde: STJ decide que rol de coberturas é taxativo; entenda
PLANOS DE SAÚDE | 09.JUNHO.2022
Nesta quarta-feira, 08/06, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por 6x3 votos, manter o caráter taxativo do rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde, definido e atualizado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista de consultas, exames, terapias e cirurgias que constitui a cobertura obrigatória para os planos de saúde regulamentados (contratados após 2/01/1999 ou adaptados à Lei 9.656/98). Essa lista possui mais de 3 mil itens que atendem a todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças, da Organização Mundial da Saúde (OMS).
O que significa a decisão do STJ?
O resultado da votação significa que seis dos nove ministros da Segunda Seção entenderam que o rol de procedimentos não contém apenas exemplos a serem consultados pelas operadoras, mas a lista de coberturas obrigatórias que precisam ser garantidas por Lei.
A elaboração do Rol é uma das principais conquistas consagradas em lei no mercado de plano de saúde. Importante lembrar que antes da Lei 9.656/1998 não existia uma lista de coberturas obrigatórias, e tampouco havia agência reguladora com o papel específico de fiscalizar o seu cumprimento.
Com a decisão, o STJ prevê algumas exceções que deverão ser consideradas pelas operadoras, tendo sido definido que não havendo tratamento substituto ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver cobertura do tratamento indicado pelo médico. Para isso, no entanto, é preciso preencher alguns requisitos:
I – a incorporação do procedimento à lista da ANS não tenha sido negada;
II – haja comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências;
III – haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacional como: Conitec, NatJus e estrangeiros;
IV – seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.