Constipação induzida por opioides: uma realidade da prática clínica - PEBMED
Home / Terapia Intensiva / Constipação induzida por opioides: uma realidade da prática clínica
Opioides são fármacos conhecidos e utilizados há séculos, sendo a primeira referência inquestionável datada do século III a.C., nos escritos de Teofrasto. O termo opiáceo refere-se aos derivados do ópio (palavra grega opos, que significa "suco"), extraído da Papaver somniferum. Esse extrato é composto de 20 alcaloides diferentes, que agem como potentes analgésicos através dos receptores μ, δ e κ, localizados principalmente no sistema nervoso central. Esses receptores são responsáveis também pelos múltiplos efeitos adversos causados por esses fármacos.
Na tentativa de redução desses efeitos, compostos semissintéticos e sintéticos foram produzidos ao longo dos anos. Contudo, mesmo os fármacos mais novos ainda compartilham dos efeitos indesejáveis dos compostos naturais, variando apenas na intensidade.
Os efeitos colaterais dos opioides estão relacionados com os vários sistemas do organismo humano (nervoso central, cardiovascular, respiratório, urinário e gastrointestinal). Dentre eles, os mais comuns são: bloqueio autonômico (cursando com hipotensão e bradicardia); depressão ventilatória (com consequente hipercapnia, e até mesmo apneia, dependendo da dose utilizada); miose (através da ação excitatória no núcleo de Edinger-Westphal); rigidez da musculatura estriada esquelética, podendo evoluir com espasmo da musculatura laríngea ("tórax duro"); sedação; retenção urinária; prurido; dependência química; náuseas e vômitos (por estimulação direta da zona de gatilho no quarto ventrículo); alteração da contratilidade da musculatura lisa do trato gastrointestinal, associado a retardo no esvaziamento gástrico, cólica biliar e constipação.
A alteração da fisiologia do trato gastrointestinal é uma condição farmacologicamente induzida, que se manifesta com diversos sintomas, como boca seca, refluxo gastroesofágico, vômitos, dor e distensão abdominal, anorexia, fezes duras, constipação e evacuação incompleta. A constipação induzida por opioides (OIC), embora subdiagnosticada, é bastante comum e debilitante, podendo levar à distensão do cólon, íleo e perfuração intestinal. A frequência e intensidade dessa alteração varia dependendo do tipo e da quantidade de opioide usado. Em pacientes com dor crônica não oncológica, a prevalência de OIC varia de 41% a 81%, sendo mais frequente em pacientes tratados com codeína e tramadol.
Muitos pacientes com dor aguda, principalmente no contexto de pós-operatório, e crônica, como os pacientes oncológicos, recebem tratamento com esses fármacos. Devido a alta taxa de utilização, os efeitos adversos, principalmente os gastrointestinais, estão associados ao aumento da morbidade e ao aumento da utilização de recursos de saúde, gerando custos diretos e indiretos.
Entretanto, os opioides são fármacos potentes e importantes para o controle álgico, principalmente para aqueles pacientes com dores consideradas de moderada e forte intensidade na escada analgésica. Dessa forma, para que essa medicação não deixasse de ser utilizada, algumas estratégias foram criadas com o intuito de contornar esse efeito colateral.
Estratégias para contornar a constipação induzida pelos opioides
Como primeira linha no tratamento da constipação induzida por opioides, a maioria dos estudos apontam a utilização de laxativos. Estes, por sua vez, podem ser divididos em diferentes subgrupos, incluindo agentes osmóticos (magnésio, lactulose, polietilenoglicol), laxantes estimulantes (bisacodil, senna) e agentes de volume (metilcelulose, psyllium). Normalmente, o tratamento é iniciado com laxantes orais; caso não seja eficaz, enemas podem ser usados, especialmente quando a constipação afeta o segmento retal do cólon.
Além disso, a alteração dos hábitos alimentares e a prática de atividades físicas, conforme aceitação do paciente, podem também auxiliar a melhorar essa alteração. A função gastrointestinal desses pacientes também pode ser otimizada através do intercâmbio de um opioide com outro.
Outra alternativa é o tratamento com antagonistas opioides por via oral associados, como a naloxona. Quando usada por esta via, devido ao metabolismo de primeira passagem, a ação da naloxona é insignificante na circulação sistêmica. Esta baixa absorção possibilita seu uso associado ao opioide, sem anular seu efeito analgésico. Há estudos randomizados que demonstraram que em pacientes com dor crônica não maligna, esta combinação resultou em melhor função intestinal quando comparado com oxicodona ou morfina sozinha, mantendo o alívio da dor.
Gropper MA, Cohen NH, Ericksson LI, et al. Miller's anesthesia. 9th ed. Elsevier. New York, 2019.
Drewes AM, Munkholm P, Simrén M, et al. Definition, diagnosis and treatment strategies for opioid-induced bowel dysfunction – recommendations of the nordic working group. Scand J Pain. 2016:111-22.
Flood P, Rathmell JP, Urman RD. Stoelting's pharmacology and physiology in anesthetic practice. 6th ed. Wolters Kluwer. Philadelphia, 2021.
Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. Goodman and gilman's the pharmacological basis of therapeutics. 13th ed. Mc Graw Hill. New York, 2017.
Nelson AD, Camilleri M. Opioid-induced constipation: advances and clinical guidance. Ther Adv Chronic Dis. 2016;7(2):121-134.
Huang L, Zhou JG, Zhang Y, Wang F, Wang Y, Liu DH, Li XJ, Lv SP, Jin SH, Bai YJ, Ma H. Opioid-Induced Constipation Relief From Fixed-Ratio Combination Prolonged-Release Oxycodone/Naloxone Compared With Oxycodone and Morphine for Chronic Nonmalignant Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Pain Symptom Manage. 2017 Nov;54(5):737-748.e3. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2017.07.025. Epub 2017 Jul 21. PMID: 28736104.