CHECK LIST - DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A ADMISSÃO OU PRORROGAÇÃO NO PROGRAMA: — Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios
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última modificação: 2020-03-30T15:32:54-03:00
Realizado pelo Médico Assistente (OBRIGATÓRIO):
I- Relatório do quadro clínico atual e das necessidades do paciente.
Realizado pelo Médico Assistente ou profissional escolhido pelo paciente (OBRIGATÓRIO):
I- Formulário de Anamnese Domiciliar
Preenchido e Assinado pelo Beneficiário/Responsável e pelo Médico Assistente (OBRIGATÓRIO):
I- Termo de Anuência e Responsabilidade
Preenchido e Assinado pelo Beneficiário/Responsável (OBRIGATÓRIO, caso o processo não seja aberto pelo próprio beneficiário):
I- Requerimento Inicial (caso o processo não seja aberto pelo próprio beneficiário)
II- Requerimento de Prorrogação (caso o processo não seja aberto pelo próprio beneficiário)
Preenchido e assinado pela empresa e/ou profissionais responsáveis pela assistência (OBRIGATÓRIO):
Atenção! Na prorrogação, só é necessário novo documento, se houver alterações do Plano Individualizado de Assistência.
I – Relatório da empresa ou profissional escolhido pelo paciente ou seu responsável legal, especificando as seguintes situações:
a) descrição das assistências clínicas terapêuticas, quantidade de consultas e sessões para cada área de atuação, dos materiais, dos procedimentos e dos equipamentos necessários ao tratamento, bem como o período de utilização e quantidades estimadas, vedada a indicação de marcas registradas e estimativa do tempo de permanência do paciente no Programa de Assistência Domiciliar;
b) cronograma de atividades dos profissionais indicados e logística de atendimento (número de sessões e consultas para cada área de atuação).
Documentação Complementar (EVENTUAL):
I. Exames e Relatórios de Outros Profissionais de Saúde
Atenção! O ingresso de paciente que resida fora do Distrito Federal será avaliado por meio de documentos apresentados no pedido inicial e de um parecer emitido por profissional médico, vinculado à função pública municipal, estadual ou federal, que ateste as condições clínicas do beneficiário.