Needlescopic cholecystectomy: technical aspects and initial results
versión impresa ISSN 0102-8650versión On-line ISSN 1678-2674
Acta Cir. Bras. v.14 n.4 São Paulo oct./dic. 1999
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86501999000400011
Colecistectomia agulhascópica - aspectos técnicos e resultados iniciais1
Ivan Tramujas da Costa e Silva2
Júlio César de Lima Nogueira3
Pedro Elias de Souza4
Christiane Rodrigues da Silva5
Felicidad Santos Gimenez6
Leonardo Loureiro7
Márcia Maria Honorato Cardoso8
Costa e Silva IT, Nogueira JCL, Souza PE, Silva CR, Gimenez FS, Loureiro L, Cardoso MMH. Colecistectomia agulhascópica: aspectos técnicos e resultados iniciais. Acta Cir Bras [serial online] 1999 Oct-Dec; 14(4). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb.
RESUMO: Os autores descrevem a técnica que utilizaram para a realização da colecistectomia agulhascópica no Núcleo de Hospital de Aeronáutica de Manaus, de setembro de 1997 a maio de 1999, e os resultados iniciais obtidos em 83 pacientes (11 do sexo masculino e 72 do feminino, com idades variando de 17 a 87 anos) portadores de doenças da vesícula biliar. Empregaram, além de um equipamento completo de videolaparoscopia, um equipamento acessório composto de um monitor de vídeo, uma microcâmera, com seu processador de imagens, e uma fonte de luz, tudo para o laparoscópio de 1,7 mm MiniSite®. A operação foi realizada principalmente sob monitoramento videolaparoscópico de 10 mm pelo portal umbilical e por meio de três portais de 2 mm (epigástrico, hipocôndrio direito e flanco direito). Utilizou-se o videolaparoscópio de 2 mm pelo portal epigástrico quando se procedeu às ligaduras císticas, ocasião em que o laparoscópio de 10 mm umbilical era substituído pelo aplicador de clipes de 10 mm. Da mesma forma, a vesícula foi retirada da cavidade abdominal pelo portal umbilical sob monitoramento videolaparoscópico de 1,7 mm epigástrico. A maioria dos casos operados (89,2%) não apresentava espessamento da parede vesicular. O tempo cirúrgico médio do procedimento foi de 92 ± 21 min e o de internação foi de 16 h. A principal intercorrência operatória foi a perfuração da vesícula biliar (41%), atribuída à curva de aprendizado no método por que passa a equipe. Vômitos foram a principal complicação pós-operatória (51,8%), não tendo havido infecção de ferida operatória. Oitenta e dois por cento dos casos puderam ser terminados pelo método agulhascópico puro, enquanto em 6% e 3,6%, respectivamente, houve necessidade de trocar um dos portais de 2 mm por um de 5 ou de 10 mm e de converter o procedimento para videolaparoscopia usual. Em 6% dos casos, por problemas de imagem com o microlaparoscópio, realizou-se o procedimento agulhascópico com a assistência de um portal suprapúbico de 10 mm. Dois casos (2,4%) tiveram que ser convertidos para laparotomia convencional, um por problemas operacionais com o equipamento e outro por dificuldades técnicas transoperatórias. Os autores concluem ser o procedimento agulhascópico factível, demandar uma nova curva de aprendizado por parte da equipe e ser demorado em virtude das características de seus instrumental e equipamento.
DESCRITORES: Colecistectomia. Laparoscopia. Microlaparoscopia. Cirurgia de invasão mínima.
Na era da Cirurgia de Invasão Mínima (CIM), a busca frenética por procedimentos facilmente reproduzíveis que possam ser realizados com o menor trauma de acesso imaginável vem aportando, nos últimos 3 anos, no campo da Cirurgia Geral, numa classe de procedimentos videolaparoscópicos realizados com instrumentos de diâmetro externo igual ou menor a 3 mm – a chamada Cirurgia Agulhascópica2,7,8,11,12. Muito embora procedimentos diagnósticos agulhascópicos sejam descritos desde a década de 709, foi só a partir de 1996, com o advento de instrumentos laparoscópicos delgados mas resistentes, que variados procedimentos cirúrgicos agulhascópicos passaram a ser realizados corriqueiramente nos Centros que deram início ao método, fazendo a literatura médica florescer no assunto1,2,7,8,11,12,15. A colecistectomia, operação responsável pela disseminação, aceitação e ampla adoção do conceito de CIM na Cirurgia Geral5, mais uma vez é, muito provavelmente, o procedimento agulhascópico mais realizado mundo afora, muito embora a agulhascopia cirúrgica tenha evoluído, assim como aconteceu com a videolaparoscopia cirúrgica, de procedimentos mini-invasivos ginecológicos e obstétricos1.
Vimos realizando procedimentos cirúrgicos e diagnósticos agulhascópicos no Núcleo de Hospital de Aeronáutica de Manaus (NuHAMN) desde setembro de 1997. Passamos, a seguir, a descrever o método por nós utilizado no NuHAMN para a realização da Colecistectomia Agulhascópica e os resultados iniciais obtidos.
De setembro de 1997 a maio de 1999, oitenta e três pacientes com colecistopatias, onze do sexo masculino e 72 do feminino, com idades variando de 17 a 87 anos foram submetidos à colecistectomia agulhascópica no NuHAMN.
Nenhum paciente foi descartado do estudo em função da gravidade dos fenômenos inflamatórios vesiculares previstos, na investigação pré-operatória, ou observados, durante o inventário laparoscópico inicial da cavidade, por ocasião do procedimento cirúrgico. Foram anotados o tipo de afecção operada, os tipos e motivos de conversão, o tempo cirúrgico, as intercorrências transoperatórias, as complicações pós-operatórias, o tempo de permanência hospitalar e o número de doses de analgésico solicitadas durante a internação por cada paciente.
EQUIPAMENTO E INSTRUMENTAL
Utilizamos em nossas intervenções agulhascópicas um equipamento completo de videolaparoscopia da Lawton® (monitor de vídeo, processador de imagens, microcâmera, fonte de luz com cabo de fibra ótica de 2 m, insuflador eletrônico de CO2, irrigador-aspirador, gerador diatérmico mono e bipolar) e um equipamento acessório para o laparoscópio de 1,7 mm (monitor de vídeo Sony de 500 linhas, processador de imagens Lemke de 400 linhas, microcâmera Lemke, fonte de luz Lawton® com cabo de fibra ótica de 2 m para ótica de 1,7 mm MiniSite®, e coupler MiniSite® de 35 mm para ótica de 1,7 mm MiniSite®, acoplado à microcâmera). A mesa de instrumental foi montada com todos os acessórios laparoscópicos para os equipamentos supracitados (mangueiras siliconizadas, camisas plásticas para as microcâmeras, fios do gerador diatérmico, etc.) com acréscimo dos seguintes instrumentos: laparoscópio com ótica Hopkins 0º de 10 mm, aplicador de clipes Lawton® de 10 mm, pinça forte de preensão Lawton® de 10 mm para a extração da vesícula biliar, trocarte permanente Lawton® de 10 mm com camisa, 3 trocartes descartáveis de 2 mm com camisa MiniSite®, pinça de preensão tecidual monoarticulada de 1,7 mm com serrilhado delicado MiniSite®, pinça de preensão tecidual monoarticulada de 1,7 mm com serrilhado grosseiro MiniSite®, pinça de preensão tecidual biarticulada de 1,7 mm com serrilhado grosseiro MiniSite®, ponta de irrigador-aspirador de 1,7 mm MiniSite®, tesoura laparoscópica de 1,7 mm MiniSite®, tesoura diatérmia descartável laparoscópica de 1,7 mm MiniSite® e laparoscópio 0º de 1,7 mm MiniSite®. Na mesa também foram dispostos a agulha de Veress, pinças de Kelly retas e curvas, pinças de Backaus, cabo de bisturi nº 3 com lâmina 11, tentacânula, afastadores de Farabeuf pediátricos, pinças dente-de-rato e anatômicas pediátricas, porta-agulhas, tesoura de fio reta, pinça de Winter, um envelope de fio de náilon monofilamentar nº 0 e outro nº 4-0 e um rolo de fita adesiva celulósica estéril.
Com o paciente sob anestesia geral e monitorização contínua por meio de oxicapnógrafo, em decúbito dorsal na mesa de operações, com o quadril fixado à mesa por meio de fita larga de esparadrapo, procedia-se à anti-sepsia da pele de todo o abdome e 1/3 inferior do tórax com solução de álcool iodado a 2%. Antibioticoterapia profilática com 1g E.V. de cefoxitina era realizada na indução anestésica e a cada 2 h de operação, quando necessário. A equipe cirúrgica dispunha-se segundo a Técnica Americana (TA) de colecistectomia videolaparoscópica3. Campos estéreis de proteção eram apostos no abdome de forma a deixá-lo exposto de flanco a flanco e do apêndice xifóide à região suprapúbica. Após a colocação de todos os acessórios laparoscópicos de utilização direta por sobre os campos estéreis e ter-se ligado todos os equipamentos, procedia-se a incisão de cerca de 11 mm no interior da cicatriz umbilical. Tracionando-se bimanualmente a pele epigástrica e hipogástrica, introduzia-se a agulha de Veress na ferida umbilical e procedia-se ao pneumoperitônio, insuflando-se gás carbônico na cavidade peritoneal até a pressão de 10 - 12 mm de Hg. Retirada a agulha de Veress, introduzia-se, a seguir, o trocarte permanente com camisa metálica de 10 mm na ferida umbilical, até sua penetração na cavidade abdominal. Após a retirada do trocarte, deixando-se a camisa de 10 mm introduzida na ferida umbilical, ligava-se a ela a mangueira siliconizada de CO2, para a manutenção da tenda carbônica operatória em pressão constante de 10 - 12 mm Hg. Introduzia-se então o videolaparoscópio de 10 mm (laparoscópio de 10 mm ligado a microcâmera e ao cabo de fibra ótica) na cânula (camisa) umbilical e procedia-se ao inventário da cavidade abdominal. Na seqüência, os trocartes de 2 mm eram introduzidos para o interior da cavidade abdominal sob monitoração videolaparoscópica de 10 mm umbilical. Após realizar-se piques de cerca de 3 mm de extensão com o bisturi de lâmina 11 na pele do epigástrio, do hipocôndrio direito e do flanco direito, à altura da linha axilar anterior, introduzia-se, nas minúsculas feridas realizadas, os trocartes com camisa de 2 mm. Retirados os trocartes e deixadas suas camisas trespassando a parede abdominal anterior, iniciava-se o procedimento cirúrgico propriamente dito com a introdução das pinças de preensão de 1,7 mm nas cânulas de 2 mm (Figura 1). Introduzia-se a pinça biarticulada na cânula epigástrica, a monoarticulada de serrilhado delicado na cânula do hipocôndrio direito e a de serrilhado grosseiro no flanco direito. O procedimento, a seguir, obedecia aos tempos da TA de colecistectomia anterógrada3 até o momento da ligadura e secção do canal e artéria císticos. Para tanto, retirava-se o videolaparoscópio de 10 mm da cânula umbilical e introduzia-se o videolaparoscópio de 1,7 mm (laparoscópio de 1,7 mm ligado à microcâmera acessória e ao cabo de fibra ótica acessório especial) na agulha epigástrica e o aplicador de clipes de 10 mm na cânula umbilical. Sob monitoração videolaparoscópica de 1,7 mm, acompanhava-se a entrada do aplicador de clipes de 10 mm na cavidade, até sua extremidade alcançar o canal cístico, sobre o qual eram aplicados seqüencialmente 3 clipes (Figura 2). Aplicado o último clipe, retirava-se o aplicador de clipes da cânula umbilical e reintroduzia-se nela o videolaparoscópio de 10 mm. Retirava-se então o videolaparoscópio de 1,7 mm da agulha epigástrica, e introduzia-se nela a tesoura de 1,7 mm. Seccionava-se o canal cístico entre o clipe distal e o que o precedia. Para a ligadura e secção da artéria cística, procedimento análogo ao acima descrito era realizado. Com o canal e a artéria cística tratados, passava-se ao descolamento da vesícula de seu leito com a tesoura diatérmica de 1,7 mm na agulha epigástrica, realizado sob monitoração videolaparoscópica de 10 mm umbilical. O procedimento prosseguia segundo os tempos da TA3 até a retirada da vesícula da cavidade abdominal, quando então novamente o videolaparoscópio de 1,7 mm era utilizado na agulha epigástrica para monitorar as manobras de retirada do órgão com a pinça forte de preensão tecidual de 10 mm, introduzida pela cânula umbilical (Figura 3). A vesícula biliar era retirada pela ferida umbilical por meio das manobras comumente utilizadas em colecistectomias videolaparoscópicas3. Antes da retirada da vesícula biliar, a cavidade era irrigada liberalmente com soro fisiológico e aspirada. Procedia-se a seguir ao fechamento da aponeurose umbilical com ponto separado em oito invertido de fio de náilon monofilamentar nº 0. As bordas cutâneas da ferida umbilical eram aproximadas com pontos de Donatti de fio de náilon monofilamentar nº 4-0. As bordas cutâneas das feridas de 2 mm, após a retirada das agulhas respectivas, eram apenas aproximadas com fita adesiva cirúrgica de celulose estéril (Figura 4). Em cinco pacientes, as feridas cirúrgicas foram fechadas com adesivo biológico estéril.
Fig. 1 – Disposição dos instrumentos laparoscópicos no tempo principal da Colecistectomia Agulhascópica. Vista cranial.
Fig. 2 – Microlaparoscópio no portal epigástrico monitorando a entrada do aplicador de clipes pelo portal umbilical. Vista lateral esquerda, sentido cranial à direita.
Fig. 3 – Retirada da vesícula biliar pela ferida umbilical sob monitoramento microlaparoscópico epigástrico. Vista crânio-lateral esquerda.
Fig. 4 – Colecistectomia agulhascópica com assistência de portal suprapúbico de 10 mm. Pinça de 10 mm no portal umbilical introduzindo o cateter de colangiografia, sob monitorização do laparoscópio de 10 mm introduzido no portal suprapúbico. Vista caudal.
Quando houve necessidade da assistência de trocarte suprapúbico adicional, utilizou-se um de 10 mm na inserção dos pêlos pubianos, ora na linha média, ora em posição paramediana transretal externa direita. Por meio da camisa deste trocarte, era introduzido o laparoscópio de 10 mm para monitorar a entrada e a operação de instrumentos de 5 e 10 mm pelo trocarte umbilical, quando não se dispunha do laparoscópio de 2 mm MiniSite® para este fim (Figura 4).
Utilizou-se em todos os pacientes sondagem nasogástrica apenas transoperatória.
CONDUTA PÓS-OPERATÓRIA
Os pacientes, assim que acordavam do ato anestésico, recebiam 20 mg I.M. de tenoxican, 10 mg E.V. de metoclopramida e O2 úmido a 2 l/min (cateter nasal) e eram liberados do Centro Cirúrgico para o leito de internação sob plano de hidratação parenteral. A prescrição analgésica (dipirona 2 ml E.V.) era feita sob demanda e o número de doses solicitadas pelo paciente anotado. A dieta líquida era liberada assim que o paciente despertasse adequadamente do procedimento anestésico. O paciente não sofria restrição de locomoção. A alta era programada para após a primeira refeição aceita sem intercorrências.
O tempo médio de duração do ato cirúrgico foi de 92 ± 21 min (variando de 31 a 182 min). O tempo médio de internação hospitalar foi de 16 h. O número médio de doses de dipirona solicitadas pelos pacientes durante a internação foi de 1,2 ± 0,5. A Tabela 1 demonstra o tipo de doença vesicular operado.
Diagnóstico pós-operatório das afecções tratadas da vesícula biliar.
A Tabela 2 relaciona o tipo de procedimento realizado para tratamento das doenças vesiculares encontradas.
Tipo de procedimento finalmente realizado nos pacientes
candidatos à colecistectomia agulhascópica.
1 Dois portais de 2 mm e um portal de 5 ou de 10 mm, além do umbilical.
2 Conversão dos portais de 2 mm para portais de 5 e 10 mm.
3 Três portais de 2 mm e um portal de 10 mm suprapúbico, além do umbilical.
4 Conversão para laparotomia convencional.
A Tabela 3 relata as complicações pós-operatórias apresentadas pelos pacientes operados.
Complicações pós-operatórias.
A Tabela 4 mostra os incidentes ocorridos durante os atos cirúrgicos.
Incidentes transoperatórios
A racionalidade da cirurgia agulhascópica baseia-se na tentativa de avançar no emprego do conceito da CIM além do que já foi obtido com sucesso, em muitos procedimentos, com a cirurgia videolaparoscópica, como nós a conhecemos hoje, de forma que o método possa ser reproduzível em larga escala com razoável facilidade.
Uma vez mais, assim como ocorreu com a colecistectomia por minilaparotomia4 e com a colecistectomia por videolaparoscopia10, a remoção cirúrgica da vesícula biliar tem sido o procedimento responsável pela disseminação do método agulhascópico em alguns centros ao redor do mundo1,7,12.
Dois avanços tecnológicos facilitaram, em especial, a realização de procedimentos videolaparoscópicos com incisões menores do que 5 mm: a concepção de laparoscópios delgados, mas responsáveis pela geração de imagens nítidas do interior das cavidades corpóreas, e a construção de instrumentos delgados, porém feitos de liga metálica resistente, de forma a poderem suportar as manobras necessárias para a realização segura de procedimentos cirúrgicos laparoscópicos, mais especificamente, tração, preensão e divulsão tecidual.
O conjunto de instrumentos agulhascópicos utilizado no NuHAMN provou satisfazer tais condições. A imagem conferida pelo laparoscópio MiniSite® de 1,7 mm é formada por dois sistemas circulares de fibras óticas, um sobreposto ao outro concentricamente, sendo 30.000 fibras ao todo para a transmissão de luz e captação de imagens. A imagem proporcionada possui excelente nitidez, considerando-se a espessura do instrumento, muito embora seu campo visual seja de apenas 60º de abertura (menor do que a obtida com o laparoscópio de 10 mm), o que estreita os limites do que é visibilizado na tela do monitor. Da mesma forma, os instrumentos laparoscópicos permanentes da linha MiniSite® provaram ser resistentes e confiáveis. Após mais de 100 procedimentos agulhascópicos realizados no NuHAMN, os instrumentos mantêm sua plena condição operacional. Por serem muito delgados, no entanto, oferecem certa dificuldade de manuseio.
Nossa experiência inicial com a colecistectomia agulhascópica ensinou-nos que, para uma equipe treinada no emprego do laparoscópio de 10 mm, uma nova curva de aprendizado será necessária para o manuseio ágil do laparoscópio MiniSite®, pois, com seu campo de visão menor, há maior dificuldade no enquadramento do órgão/objeto alvo.
Para a realização de procedimentos agulhascópicos deve-se contar com um sistema acessório de captação e transmissão de imagens para ser acoplado ao microlaparoscópio, pois toda a vez que se precisar introduzir na cavidade instrumentos laparoscópicos maiores do que 2 mm, é necessário utilizar o laparoscópio de 1,7 mm numa das agulhas de 2 mm para retirar o laparoscópio de 10 mm do portal umbilical e liberá-lo para a introdução de instrumentos de 5 e de 10 mm. No método de colecistectomia agulhascópica realizado pela equipe, o laparoscópio MiniSite® foi utilizado para monitorar, principalmente, a ligadura dos elementos canaliculares císticos e a retirada da vesícula biliar da cavidade abdominal: nestas duas ocasiões, o trocarte umbilical de 10 mm foi utilizado para a introdução de instrumentos mais calibrosos na cavidade. Toda a vez que se muda de laparoscópio (do de 10 mm para o de 1,7 mm) perde-se tempo cirúrgico; logo, quanto mais se puder trabalhar com o laparoscópio de 10 mm na camisa do trocarte umbilical e com instrumentos de 1,7 mm nas demais camisas, mais tempo cirúrgico será economizado. Um avanço neste sentido, foi o advento da tesoura diatérmica descartável de 1,7 mm, que possibilitou o descolamento da vesícula biliar de seu leito sob visão laparoscópica de 10 mm umbilical. Anteriormente ao seu lançamento, a vesícula era descolada, sob visão laparoscópica de 1,7 mm na camisa do trocarte do hipocôndrio direito, com tesoura diatérmica de 5 mm introduzida em redutor de 10-5 mm na camisa do trocarte umbilical de 10 mm. O pequeno campo de visão do laparoscópio MiniSite® de 1,7 mm tornava o procedimento, assim outrora realizado, mais difícil. Um avanço notável mais recente foi o lançamento da pinça de preensão de diatermia bipolar MiniSite®. Com ela, pequenos vasos podem ser cauterizados com maior rapidez e segurança. Atualmente, com o material MiniSite® que dispomos, pequenos sangramentos têm que ser coibidos ou com a ação direta da tesoura diatérmica MiniSite®, com seus ramos fechados (manobra arriscada!), ou encostando-se a ponta da tesoura diatérmica numa das pinças de preensão MiniSite® que esteja pinçando o vaso sangrante (o metal das pinças de preensão MiniSite® não é bom condutor de eletricidade!), ou, trocando-se de laparoscópio, por ação de uma pinça de diatermia mono ou bipolar de 5 mm introduzida no portal umbilical – todas estas manobras são demoradas. Uma vantagem do método, como realizado pela equipe, é a de poder introduzir o microlaparoscópio em qualquer uma das três cânulas de 2 mm posicionadas no quadrante superior direito do abdome a fim de que o melhor ângulo de visão desejado do órgão/objeto alvo seja obtido.
Nossa primeira ótica MiniSite® precisou ser trocada após ter sido deixada por um período demasiadamente prolongado imersa em solução de glutaraldeído 1%. A imagem conferida pelo instrumento foi-se deteriorando paulatinamente a ponto de, num determinado momento, não permitir mais o reconhecimento nítido de estruturas. Também, a fibra ótica MiniSite® (com um menor número de fibras para não "queimar" o microlaparoscópio, segundo instruções do fabricante), que acompanhava o material agulhascópico adquirido em 1997, não possuía proteção antitérmica em sua extremidade de conexão à fonte de luz e foi-se desgastando com o tempo, necessitando ser trocada. Enquanto a troca do laparoscópio e da fibra ótica MiniSite® estava sendo providenciada pelo fabricante, realizamos cinco procedimentos com a assistência de um portal suprapúbico adicional, para a inserção da ótica Hopkins de 10 mm, quando pelo portal umbilical eram introduzidos instrumentos de 5 e de 10 mm. O procedimento, assim realizado, não causou maiores embaraços, permitindo que mantivéssemos as 3 incisões aparentes de 2 mm no quadrante superior do abdome, sem precisar ampliá-las. Nos dois primeiros casos desta modificação técnica, posicionamos o trocarte suprapúbico na linha média. Mas, ao percebermos que, nesta posição do portal, o laparoscópio nele introduzido esgrimia com os instrumentos inseridos pelo portal umbilical, passamos a colocar o portal suprapúbico em posição paramediana transretal externa direita.
Os instrumentos laparoscópicos permanentes de 1,7 mm utilizados pela equipe, apesar de delgados e pontiagudos, são feitos de uma liga metálica resistente. Suportam a maioria das manobras necessárias para a colecistectomia, mas não se adequam bem à divulsão de tecidos muito fibrosos e à preensão de tecidos muito espessos. Na tentativa de divulsão de tecidos muito fibrosos, por serem delgados, os instrumentos tendem a vergar, diminuindo a força útil de tração transmitida às pontas dos instrumentos e a eficiência da manobra. A preensão de tecidos espessos pode ser dificultada e até ser impossível em virtude do pequeno tamanho dos ramos ativos das pinças. (Tivemos que associar instrumentos de 5 ou de 10 mm, em geral aumentando a ferida epigástrica ou a do hipocôndro direito, em 5 casos, porque a espessura das paredes vesiculares não permitiu um aprisionamento adequado da vesícula biliar. Em três outros casos, a vesícula estava tão agudamente inflamada, que não tivemos outra alternativa senão converter todas as incisões para as normalmente utilizadas em colecistectomia videolaparoscópica, a fim de terminarmos o procedimento. Não conseguimos evitar surpreendermo-nos, nestes casos, em notar como as pinças mais calibrosas de 5 e 10 mm conferiram uma sensação de maior robustez na instrumentação dos tecidos, passando-nos a nítida impressão de que, com elas, o procedimento é mais facilmente realizado.) As extremidades pontiagudas dos instrumentos podem ser causa potencial de perfuração indesejada de estruturas (neste sentido, a tesoura diatérmica MiniSite® deve merecer um cuidado especial, pois seu emprego foi responsável pelo nosso índice elevado de perfuração da vesícula biliar, de cerca de 41%). Todos estes fatores levam à dificuldade de manuseio dos instrumentos de 1,7 mm, que, para serem operados habilmente, demandam também uma nova curva de aprendizado.
Um fator importante a ser considerado por quem quer-se iniciar em cirurgia agulhascópica é o custo do procedimento. Certamente, os procedimentos agulhascópicos envolvem um investimento adicional em equipamento e instrumental. Um sistema adicional de transmissão de luz e captação de imagens é necessário para o microlaparoscópio. Da mesma forma, novos instrumentos (agulhascópicos) têm que ser adquiridos. O investimento adicional em compra de equipamentos e de instrumental para possibilitar que a equipe de cirurgiões do NuHAMN se iniciasse na realização de procedimentos agulhascópicos foi da ordem de R$ 20.000,00 (setembro de 1997). Para uma equipe que deseje iniciar-se no método agulhascópico talvez fosse interessante, sendo certamente bem menos dispendioso, começar a realizar colecistectomias agulhascópicas com o trocarte suprapúbico adicional de 10 mm, para a introdução do laparoscópio de 10 mm, quando no portal umbilical forem colocados instrumentos de 5 ou de 10 mm. Desta forma, não haverá necessidade de investimento na aquisição de um sistema adicional de captação e transmissão de imagens e do microlaparoscópio (que são os itens mais caros do conjunto agulhascópico).
O tempo médio de operação de colecistectomias videolaparoscópicas varia com o treinamento da equipe, sendo de em média 73 ± 28 min, segundo o estudo de TRAVERSO e col.14. Demoramos mais para realizar a colecistectomia à moda agulhascópica basicamente porque estamos em curva de aprendizado. Julgamos, porém, que dificilmente o procedimento agulhascópico, com os instrumentos de 1,7 mm atualmente disponíveis no mercado, igualará em tempo sua alternativa laparoscópica (com instrumentos de 5 e 10 mm) devido à maior dificuldade de manuseio do instrumental de 1,7 mm e às peculiaridades técnicas do método (necessidade de cambiar laparoscópios para a introdução de instrumentos mais calibrosos, que não possuem similares de 1,7 mm, pelo portal umbilical).
Fizemos colangiografia peroperatória em apenas dois casos: num caso o cateter de colangiografia foi introduzido por meio de portal acessório próprio do kit de colangiografia e noutro por meio do portal de 2 mm do hipocôndrio direito. Não houve outras dificuldades em realizá-la além das ligadas à operacionalidade do processamento radiológico do exame (nestes dois pacientes o tempo operatório prolongou-se para 180 e 120 min respectivamente).
O caso de perfuração intestinal que tivemos nesta casuística foi de uma paciente submetida, 4 anos antes, a uma histerectomia de urgência por atonia uterina pós-parto com incisão de Pfannenstiel. A paciente apresentava várias alças de intestino delgado acoladas à linha média infraumbilical. Uma delas foi esgarçada pela introdução do trocarte umbilical de 10 mm. A lesão intestinal foi reconhecida por ocasião do fechamento do orifício umbilical e adequadamente tratada. Não houve escape de conteúdo intestinal para a cavidade. A paciente evoluiu sem intercorrências. A partir deste caso, adotamos, como rotina, a introdução do trocarte umbilical pela técnica aberta13 em qualquer paciente submetido a operação abdominal prévia, não importando onde no abdome tenha sido realizada a incisão original.
Não tivemos complicações infecciosas ligadas às incisões, mesmo nos casos em que houve perfuração da vesícula biliar. Além do emprego de antibioticoprofilaxia em todos os casos, costumamos irrigar e aspirar generosamente a cavidade após o descolamento da vesícula biliar de seu leito. Todos os cálculos que eventualmente caíram na cavidade abdominal foram imediatamente recolhidos para o interior de bolsa plástica estéril introduzida para a retirada destes e da vesícula biliar perfurada.
Utilizamos em 5 casos adesivo biológico cirúrgico (à base de gelatina, resorcina, formaldeído, glutaraldeído e água destilada QSP) para a coaptação das feridas cirúrgicas. Após três destes casos evoluírem para a formação de cicatrizes hipertróficas abandonamos a conduta. Em geral, as bordas das feridas de 2 mm do hipocôndrio direito e a do flanco direito coaptam-se espontaneamente bem, sem sequer ser necessária aproximação alguma. A ferida do epigástrio (cuja pele encontra-se sob maior tensão), no entanto, demonstrou precisar aproximação de fita adesiva celulósica cirúrgica.
Para evitar os vômitos pós-operatórios, apresentados por uma parcela significativa de nossos pacientes, temos feito uso rotineiro de sondagem nasogástrica transoperatória, aspiração de secreções e CO2 residuais por ocasião do término do procedimento laparoscópico, uso sistemático de metoclopramida e evitado, tanto quanto possível, o emprego de drogas anestésicas emetogênicas. De qualquer forma, tal complicação não está ligada ao tamanho das incisões parietais laparoscópicas, mas ao método videolaparoscópico em si e ao procedimento anestésico nele envolvido6.
O período de internação hospitalar dos pacientes deste estudo não diferiu do que usualmente temos em relação a pacientes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica de 5-10 mm no NuHAMN.
Embora a dor pós-operatória de procedimentos agulhascópicos tenha sido relatada como sendo menor do que a referida por pacientes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica com instrumentos de 5 e de 10 mm7, e apesar de nossos pacientes terem requisitado uma média de 1,2 doses de dipirona no pós-operatório imediato, não conseguimos inferir que o menor trauma parietal das incisões de 2 mm pudesse ser responsável por menos dor do que as incisões de 5 e 10 mm da videolaparoscopia usual, uma vez que nosso estudo não foi controlado. Notamos, porém, que apesar dos pacientes reclamarem de dor abdominal, em geral umbilical, no pós-operatório imediato, quando ainda estavam com o estado de consciência obnubilado da recuperação pós-anestésica, ao despertarem completamente e terem tido a possibilidade de observar o tamanho de suas minúsculas incisões, deixavam de requisitar doses adicionais de analgésicos. Muito embora o trauma intra-abdominal e umbilical da colecistectomia agulhascópica seja o mesmo da colecistectomia videolaparoscópica de 5-10 mm, é provável que, por sugestão, o paciente submetido à primeira entenda que o desconforto pós-operatório que sente deve ser tão significativo quanto o tamanho das incisões de 2 mm que consegue ver (em geral, a incisão umbilical fica escamoteada).
Cerca de 89% dos casos operados por nós constituíram-se de pacientes com vesículas de paredes finas o suficiente para permitir o emprego dos intrumentos MiniSite® (vide Tabela I: pólipo de vesícula biliar + colelitíase assintomática + colecistite crônica calculosa). Não houve escolha de paciente para o emprego do método agulhascópico. Tentávamos sempre iniciar o procedimento com os instrumentos MiniSite®. Conseguimos terminar o procedimento à forma agulhascópica em cerca de 88% dos casos tentados (vide Tabela 2: agulhascópica pura + agulhascópica assistida), e em outros 6,0% a operação pôde terminar de forma mista, com um portal de 5 ou de 10 mm em substituição a um portal de 2 mm, em geral o epigástrico. Em três dos casos de colecistectomia agulhascópica mista, o portal de 2 mm do hipocôndrio direito foi transformado em portal de 5 mm para que uma pinça de preensão deste calibre pudesse ser utilizada para a tração de vesícula com parede espessada o suficiente para não poder ser apreendida eficientemente pelos instrumentos de 2 mm. Em dois outros casos, o portal epigástrico teve que ser transformado em 10 mm para a inserção do aplicador de clipes de 10 mm, quando já estávamos tendo problemas de imagem com o laparoscópio de 2 mm (estes dois casos foram operados antes de decidirmos pela utilização do trocarte suprapúbico adicional, que esteticamente coaduna-se mais com o princípio do procedimento agulhascópico, pois a incisão na linha de inserção dos pêlos pubianos transforma-se em cicatriz inaparente após alguns dias de pós-operatório). Espessamento exagerado da vesícula biliar por processo inflamatório agudizado foi o motivo de todos os casos de conversão do procedimento para colecistectomia videolaparoscópica usual.
Os dois casos em que tivemos que converter o procedimento para colecistectomia convencional deveram-se um a defeito na fonte de luz e outro a colecistite crônica calculosa agudizada com fístula colecistocólica. Este último caso apresentava um bloqueio inflamatório denso na região hilar do fígado. A colecistectomia revelou a existência de Ascaris lumbricoides no interior da vesícula biliar. O helminto alcançou a vesícula pela fístula entre ela e o colo transverso.
A grande vantagem que observamos no emprego do método agulhascópico, a que objetivamente pôde-se notar com maior facilidade, foi o efeito estético superior proporcionado. Em muitos pacientes, as cicatrizes de 2 mm praticamente desapareceram após alguns meses da operação (vide Figuras 5, 6 e 7).
Fig. 5 – Aspecto das feridas cirúrgicas agulhascópicas ao final da Colecistectomia. Vista lateral direita, sentido cranial à esquerda.
Fig. 6 – Aspecto das cicatrizes agulhascópicas no 45º P.O. Vista frontal.
Fig. 7 – Aspecto das cicatrizes agulhascópicas no 143º P.O. Vista lateral direita, sentido cranial à esquerda.
1. A colecistectomia videolaparoscópica realizada com instrumental de 1,7-2 mm é factível;
2. O procedimento agulhascópico é demorado em virtude das características próprias de manuseio do instrumental e equipamento utilizados para a sua realização;
3. A colecistectomia agulhascópica demanda nova curva de aprendizado por parte da equipe cirúrgica.
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SUMMARY: The authors describe the technique they employed to perform needlescopic cholecystectomies in the Núcleo de Hospital de Aeronáutica de Manaus, from September 1997 to May 1999. A complete videolaparoscopic set of equipment was used in the procedure in association to an extra videocapture set for the microlaparoscope (video monitor, microcamera and light source). The procedure is mainly performed with the needlescopic instruments (MiniSite®) inserted in the epigastric, upper right abdominal quadrant and right flanc 2mm trocar sleeves, introduced through the anterior abdominal wall with 10 mm umbilical videolaparoscopic guidance. The microlaparoscope was employed through the epigastric port to monitor the 10 mm clip applier, inserted through the umbilical port to ligate the cistic elements. Likewise, it was employed to monitor gallbladder removal from the abdominal cavity through the umbilical wound. The 2 mm skin wounds were closed with sterile surgical tape. A total of 83 patients (11 males, 72 females), ranging from 17 to 87 years of age, with gallbladder diseases were operated. There was no patient selection in the study but most of the cases (89.2%) did not present inspissated gallbladder walls. The mean operative time was 92 ± 21 min and the average time of hospitalization was 16 h. The main peroperative incident observed was gallbladder puncture with bile leakage to the abdominal cavity (41%), which was considered due to the surgical team's learning curve in the method. Vomits were the main postoperative complication (51.8%) and there was no instance of wound infection. The complete method of needlescopic cholecystectomy was employed in 82% of the patients; in 6% of the patients, a 5 or 10 mm portal had to be put in place of one of the 2 mm to deal with thick walled gallbladders or to correct image problems encountered with the 2 mm laparoscope; in another 6% of the patients, an extra 10 mm suprapubic portal was employed to receive the 10 mm laparoscope when the umbilical portal was used with 5 and 10 mm instruments (in these cases the 2 mm laparoscope was not available due to fiberoptic deterioration). In 3.6 % of the surgeries, the needlescopic method had to be converted to the usual videolaparoscopic one (with two 5 mm and two 10 mm portals). Two operations had to be converted to conventional cholecystectomies (one due to equipment failure and the other due to a solid block of inflammatory adhesions to the hepatic hilar structures). The authors conclude that needlescopic cholecystectomies are feasible, demand the surgical team to go through a new learning curve period and are responsible for a longer operative time due to peculiarities of the instruments and equipment involved.
SUBJECT HEADINGS: Cholecystectomy. Laparoscopy. Microlaparoscopy. Minimally invasive surgery.
Av. André Araújo, 270/604
69060-000 Manaus – AM
Fax: 0-21-92-611-1730
E-mail:tramujas@internext.com.br
http://itmedicina.med.br
Data do recebimento: 15/08/99
Data da revisão: 20/09/99
Data da aprovação: 20/10/99
1. Trabalho realizado no Núcleo de Hospital de Aeronáutica de Manaus (NuHAMN).
2. Cirurgião Geral, Chefe da Divisão Médica do NuHAMN, Professor-Auxiliar do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade do Amazonas.
3. Anestesiologista, Chefe da Seção de Anestesiologia do NuHAMN.
4. Cirurgião Geral, Ex-Chefe da Seção de Cirurgia Geral do NuHAMN.
5. Anestesiologista, Adjunto da Seção de Anestesiologia do NuHAMN.
6. Cirurgião Geral, Chefe da Seção de Cirurgia Geral do NuHAMN.
7. Anestesiologista, Médico-Assistencial do Hospital Universitário Getúlio Vargas da Universidade do Amazonas.
8. Anestesiologista, Médica-Assistencial do Hospital Universitário Getúlio Vargas da Universidade do Amazonas.