Causas especiais e sistêmicas - qual a diferença?
Causas especiais e causas sistêmicas
Frequentemente após um acidente procedimentos são revisados ou novos procedimentos são feitos, regras são mudadas, novas diretrizes são editadas, treinamentos em massa são programados, com a (boa) intenção de reduzir a chance de se repetir o evento ocorrido. Será que estas soluções são sempre as melhores? Dependendo das causas básicas encontradas estas saídas podem piorar o Sistema. Vamos falar um pouco sobre isso para ajudar ao leitor – investigador - a refletir sobre este problema.
O que são causas especiais?
Imagine o seguinte caso: uma fábrica pequena, com cerca de vinte anos de existência, é o orgulho do seu fundador e diretor. Ele praticamente mora na fábrica. Durante todo o tempo de funcionamento na unidade industrial nunca houvera um furto, de qualquer natureza. Um dia, no final da tarde, o gerente administrativo avisa ao diretor que, lamentavelmente, alguém furtara um laptop da sala de reuniões. O diretor fica muito brabo, naturalmente. Não perde tempo. Ordena ao gerente que instale já no dia seguinte um processo de revista de todos os veículos na saída da fábrica, mochilas e tudo mais. Após alguns dias começam a surgir as repercussões: reclamações sobre o comportamento dos guardas e da inconveniência das longas filas para a revista. Pessoas passam a se atrasar para outros compromissos. Novas catracas precisam ser instaladas. Em poucas semanas mais treinamentos são programados para os vigilantes, que precisam ser mais polidos. Após alguns meses, uma câmara de supervisão é instalada para ajudar no monitoramento. Uma verba para manutenção da câmara é incluída no orçamento do ano seguinte. Tudo isso ocorrera após um único furto. Era uma novidade.
Causas especiais são desse jeito: não são provocadas pelo Sistema. Se o Sistema for "mexido" após um acidente com causa especial, o Sistema vai piorar e de forma imprevisível. Novos gatilhos para novos acidentes poderão ser instalados. O que o diretor fez, sem entender de variabilidade, foi alterar uma coisa que não estava com problema. Isto, infelizmente, não é raro. Muitos diretores e gerentes fazem questão de instalar novos procedimentos logo após um evento sem entender realmente do que se trata. Vejamos o outro tipo de causa, a causa sistêmica.
O que são causas sistêmicas?
Causas sistêmicas, como o próprio nome diz, são causas provocadas pelo próprio Sistema. Aparecem por falha em algum processo do Sistema e causam a variabilidade existente. Se existem muitas causas sistêmicas, o numero de acidentes é alto. O contrário é verdadeiro. Por isto os bons métodos de investigação devem acessar o Sistema de Gestão com a finalidade de identificar as vulnerabilidades e corrigir onde necessário.
Veja a história seguinte, infelizmente real. O proprietário de uma frota de navios enviou um barco para trocar de bandeira na Ásia, saindo de Santos. O navio, ao chegar ao destino, foi avaliado e se perceberam inúmeras não conformidades. O proprietário logicamente ficou indignado e pediu uma auditoria a bordo. Queria comprovar sua tese de que a tripulação era a culpada, que não tinham motivação para o trabalho, eram profissionais de baixa categoria. Após um dia de entrevistas a bordo um fato interessante apareceu, narrado pelo comandante e confirmado pelo imediato e pelo chefe de máquinas. O comandante vez por outra despedia algum profissional por problemas com bebidas. Precisava naturalmente repor o profissional. Uma empresa terceirizada era responsável pelo recrutamento de novos marinheiros. Mais de uma vez o comandante, para poder zarpar, precisava aceitar novamente na sua equipe o mesmo sujeito que havia despedido há uma semana, por pressão da empresa gerenciadora da mão de obra. Este fato era de conhecimento do proprietário, mas ele não acreditava ser um problema. Oficiais com mais de 70 anos, com dificuldades para caminhar a bordo eram contratados, para permitir zarpar.
Este caso é bem típico para ilustrar o que são causas sistêmicas. Enquanto este processo de recrutamento for feito desta forma vários problemas a bordo vão continuar existindo e independem do esforço do comandante. Para se resolver causas sistêmicas é preciso "mexer" no Sistema. Se isto não for feito os eventos vão ocorrer de novo.
Causas especiais devem ser tratadas como causas especiais e o Sistema não deve ser alterado. Se alguém comete uma falta grave não significa que todos devem passar por treinamento ou que regras devam ser elaboradas. Quando a causa especial é resolvida, o problema esta resolvido. Causas sistêmicas precisam ser resolvidas com mudanças no Sistema de Gerenciamento. Erros relacionados com estes dois tipos de falhas são muito comuns. O resultado é visível, o Sistema piora ou o acidente volta a ocorrer.
O evento "Boate Kiss"
Por que ocorreram dúzias de verificações, interdições e multas em estabelecimentos semelhantes à Boate Kiss após o desastre? Neste caso, felizmente, houve clara percepção de que havia "um modo comum de falha": o Sistema de aprovação, liberação, inspeção, etc, era (e é) potencialmente falho. O que houve na Boate Kiss poderia e poderá haver em outros lugares. Foi uma falha de Sistema e tinha que ser resolvida com esta visão. Leis serão revisadas e processos serão mudados, com certeza.
Líderes de investigações são, num primeiro momento, os responsáveis pela qualidade das investigações. Eles precisam dominar conceitos de variabilidade das causas, para adequadamente planejar as recomendações. Não é o número de recomendações que qualifica uma investigação, mas a correta interpretação das causas, especiais e/ou sistêmicas.