Dando continuidade as discussões sobre a eletroconvulsoterapia, após o excelente apanhado histórico e de suas principais indicações realizado pelo colega Dr. Leonardo Peroni.
A pergunta crucial é: por qual motivo os psiquiatras no mundo inteiro, envolvidos com tratamento de pacientes graves, defendem a utilização de uma técnica que pode ser considerada antiga, tão estigmatizada, que leva o hospital que a utiliza perder pontos em sua avaliação pelo SUS e que não é coberto pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)?
A resposta é: por que, quando bem indicada, funciona incrivelmente! Mas funciona para todos e igualmente? Infelizmente não. Os dois primeiros pacientes que atendi nos anos de residência estavam internados para serem submetidos a ECT. Ambos idosos e apresentando quadro de depressão grave com sintomas psicóticos. O primeiro já havia tentado uma série de medicações sem sucesso, já o segundo, era virgem de tratamento, mas apresentava um quadro muito grave, chamado delírio de negação de órgãos ou síndrome do Cotard. Neste quadro, o paciente deprimido tem uma convicção absoluta que seus órgãos vitais não funcionam. Ele, em particular, mostrava ter certeza absoluta que seu intestino e bexiga haviam apodrecido e se negava a qualquer ingesta de líquidos e de alimentos, perdendo mais de 10 kg em um mês e sendo internado por este motivo.
Pois bem, como foram as evoluções destes dois pacientes, com idades próximas, oriundos de regiões próximas, com o mesmo diagnóstico psiquiátrico? Felizmente consegui acompanhá-los pelos três anos de residência médica. O primeiro paciente melhorou um pouco, porém não retornou a seu funcionamento anterior ao quadro depressivo, manteve-se em uso de medicações, com trocas e ajustes que ocorriam periodicamente e precisou continuar realizando ECT a cada mês para evitar novas internações. Já o segundo, melhorou tão completamente que a família entendeu o tratamento como um milagre e me ensinou uma expressão que até então desconhecia: "este tratamento tirou com a mão a depressão". Neste caso, foi isso mesmo, o paciente realizou 12 sessões, recebeu alta, pode manter o uso de medicações nas doses usuais, e ao longo de 3 anos, não apresentou nenhuma recaída.
É um tratamento realmente muito eficaz quando bem indicado, as indicações já foram bem discutidas no texto anterior, sendo importante ressaltar que nem sempre é uma terapêutica de exclusão, ou seja, para quadros resistentes, quando nada mais funcionou. Por vezes, é sim o primeiro tratamento indicado, como em situações de risco de suicídio e na catatonia.
Indo para parte prática e para as principais dúvidas que possam surgir, a eletroconvulsoterapia é uma terapêutica regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina (CRM), que autoriza a técnica quando realizada em ambiente hospitalar, na presença de um anestesista e após uma avaliação clínica minuciosa e adequada. Deve-se também utilizar aparelhos modernos e certificados pela ANVISA.
Gostaria de esclarecer aqui item a item. A necessidade de ambiente hospitalar e presença de anestesista deve-se ao fato de que a indução a uma crise convulsiva, como ocorria no passado, poderia provocar fraturas ósseas, lesão dentária, bem como todo desconforto gerado por uma crise convulsiva. A utilização de anestesia e relaxantes musculares faz com que a ativação cerebral provocada pelo estímulo elétrico do aparelho, não seja acompanhado de contrações e abalos musculares, minimizando muito qualquer risco de fraturas ósseas ou lesões dentária, além disso o paciente não está acordado quando ocorre o procedimento, não o presenciando (ao contrário do que é observado nos filmes e novelas). Em geral o paciente recebe uma sedação leve, dorme, é monitorizado, o procedimento é bem rápido e o paciente é conduzido para uma sala de recuperação anestésica para observação e ao acordar, já pode ir para casa.
A avaliação clínica criteriosa antes da ECT é utilizada para minimizar os riscos e evitar que pacientes que não poderiam, por algum motivo clínico, realizar o procedimento sejam identificados e protegidos, como no caso de um indivíduo que apresentou infarto agudo do miocárdio nos últimos 6 meses. Desta forma, a chance de um evento adverso grave que poderia culminar com o óbito do paciente, fica minimizado a uma pessoa a cada 100.000, ou seja, é mais fácil morrer por um raio do que por ECT, seguindo os cuidados e precauções necessárias. Para ilustrar bem, uma colega bastante experiente na técnica, chegou a citar em um simpósio sobre o tema, que realiza ECT há 12 anos, chegando a atender até 30 pacientes em um dia e neste período, nunca acompanhou um paciente que evoluísse para óbito.
O último ponto a ser esclarecido são os aparelhos utilizados. Os primeiros aparelhos utilizavam ondas chamadas senoidais, que nada mais são do que as ondas elétricas comuns, iguais as utilizadas em nossa casa. Os aparelhos modernos utilizam ondas denominadas quadradas em pulsos breves ou ultrabreves. Esse padrão simula nosso funcionamento cerebral normal, logo, a carga elétrica a ser empregada para induzir uma convulsão acaba sendo baixa e levando a menos efeitos adversos.
Por falar em efeitos adversos, os mais comuns que ocorrem após o procedimento são: cefaleia, náuseas, vômitos, dores musculares e alterações de memória. Este último efeito adverso é o que causa mais alarde entre pacientes e familiares. O paciente pode não se lembrar de fatos recentes e acontecimentos diários, a chamada memória episódica. Mas não vai esquecer de fatos da sua vida ou informações sobre si mesmo, ou seja, a memória autobiográfica será mantida.
Essa alteração de memória costuma durar no máximo 6 meses e não costuma ser irreversível. Novamente utilizo para ilustrar, um artigo publicado por mim e colegas da UNICAMP em 2013 quando revisamos 200 prontuários de todos pacientes que realizaram ECT na instituição no período de 1988 a 2008 e fizemos contato telefônico com o número registrado no prontuário em ocasião do procedimento. Os resultados encontrados foram: a maioria dos pacientes eram do sexo feminino, com uma idade média de 39 anos e história de hospitalização psiquiátrica prévia. As principais indicações para ECT foram depressão e catatonia. As complicações foram observadas em menos de metade dos casos, e a maioria delas teve caráter temporário e não grave. Houve resultado psiquiátrico favorável em 89,7% dos pacientes, especialmente os catatônicos. Trinta e nove por cento dos casos foram contatados por telefone, a uma média de 8,5 anos decorridos entre o procedimento e o contato. Entre estes, três (1,5%) relataram transtornos amnésticos persistentes e 73% consideraram a ECT um bom tratamento.
Desta forma, é importante manter essas discussão viva, desmistificar e esclarecer potenciais dúvidas. A prática em saúde jamais pode ser baseada em opiniões, preconceitos e ideologias. A ciência, a informação e o debate são armas importantes para que possamos praticar o primeiro princípio dos cuidados: "Primum non nocere", um termo latino da bioética que significa "primeiro, não prejudicar". Prejudicar, dependendo do caso, pode ser privar o paciente do tratamento que poderia ser eficaz para seu quadro, sempre de forma bem indicada e com todos os cuidados realizados.
é Médica psiquiatra pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP; Mestre em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP; Psiquiatra colaboradora do Projesq (Programa de Esquizofrenia do Instituto de Psiquiatria - HC-FMUSP) Atende também em serviços particulares de internação e seguimento ambulatorial. rosana.ramos@hc.fm.usp.br