REAL VIDA SAÚDE - H Condições Especiais - PDF
Download "REAL VIDA SAÚDE - H Condições Especiais"
Pietra Glória Angelim Miranda
2 Aplica-se o disposto nas Condições Gerais do seguro Real Vida Saúde H a tudo o que não estiver especificamente definido nas das respectivas Coberturas. HOSPITALIZAÇÃO 1. A presente Condição Especial garante, nos termos e limites para o efeito fixados nas Condições Particulares, o pagamento de despesas efectuadas pela Pessoa Segura em consequência de Hospitalização numa unidade hospitalar, motivada por doença, acidente ou parto. 2. Para os devidos efeitos, são considerados todos os actos de diagnóstico ou terapêutica, cuja realização requeira os meios e serviços específicos de ambiente hospitalar com internamento por período igual ou superior a 24 horas e que não se prolongue no tempo por período superior a 365 dias. Ainda que o internamento tenha duração inferior a 24 horas, está também garantido o pagamento das despesas acima referidas, quando decorrentes de actos cirúrgicos cuja valorização seja igual ou superior a 100 K. Os honorários médicos do cirurgião, anestesista, ajudante e instrumentista ficam condicionados ao resultado do produto entre o valor máximo de k estabelecido, 6,75 e o número de k atribuídos ao acto médico, de acordo com o Código de Nomenclatura e Valor Relativo de Actos Médicos, publicado pela Ordem dos Médicos. 3. O limite máximo de indemnização para parto constitui um sub-limite do capital estabelecido para a presente cobertura de Hospitalização. Entende-se para os devidos efeitos como parto, o Parto Normal, Cesariana, Interrupção Involuntária da Gravidez que requeiram os meios e serviços específicos de ambiente hospitalar. Qualquer internamento motivado por gravidez, que não para a realização dos actos acima mencionados será afecto ao capital disponível para a Cobertura de Hospitalização. 4. Fica garantido o pagamento das despesas relacionadas com: O que está seguro: a) Honorários médicos, nomeadamente os relativos ao médico - cirurgião, anestesista, ajudantes e instrumentistas, bem como os relativos ao médico obstetra e pediatra quando se tratar de um parto; b) Internamento em unidades de cuidados intensivos; c) Quimioterapia realizada no hospital em regime ambulatório; d) Cirurgia realizada no hospital em regime ambulatório; e) Cirurgia do foro estomatológico ou maxilo-facial quando seja consequência de acidente que requeira tratamento de urgência em hospital; f) Internamento motivado por doenças do foro psíquico, no máximo de quinze (15) dias por anuidade; g) Diárias da Pessoa Segura; h) Enfermagem (não privativa); i) Exames auxiliares de diagnóstico, quando prescritos e realizados durante o internamento; j) Medicamentos administrados durante o internamento; k) Piso de sala de operação e instalações necessárias à realização dos actos médicos (bloco operatório, sala de recobro, etc...) e material usado (gases de anestesia, oxigénio, etc...); l) Transporte terrestre de ambulância para ou do hospital em Portugal. O que não está seguro: a) Pagamento das despesas de internamento relacionadas com cirurgias e tratamentos do foro estomatológico ou maxilo-facial, excepto se resultante de acidente garantido por este Contrato; b) Cirurgias ou tratamentos refrativos à miopia, astigmatismo e hipermetropia (cirúrgico ou a laser), excepto para situações com mais de 4 dioptrias; c) Despesas de natureza particular, tais como: telefone, aluguer de tv, etc ; d) Enfermagem privativa; e) Honorários de parteiras; f) Despesas com acompanhantes, excepto nos casos de internamento de crianças de idade inferior a 12 anos; g) Despesas de saúde e internamento, quando, de acordo com o estado de saúde da Pessoa Segura, os tratamentos realizados constituam cuidados continuados ou tenham uma finalidade meramente paliativa, para convalescença, reabilitação psicomotora, recuperação ou motivos sociais; h) Interrupção Voluntária da Gravidez. PRÉ-AUTORIZAÇÃO Todos os actos médicos integrados no âmbito da presente cobertura requerem um pedido de pré-autorização à Gestora de Serviços de Saúde. ARTIGO 3.º REGIME DE PRESTAÇÕES O pagamento das despesas garantidas no âmbito da presente Condição Especial é efectuado em regime de prestações na rede e/ou por prestações por reembolso. AMBULATÓRIO EM CASO DE ACIDENTE A presente Condição Especial garante, nos termos e limites para o efeito fixados nas Condições Particulares, o pagamento das despesas com cuidados médicos ambulatórios, efectuadas pela Pessoa Segura em regime de Prestações por Reembolso, em consequência de sinistro resultante de acidente, que obrigue a Tratamento de Urgência. O que está seguro: a) Honorários Médicos: - Consultas de clínica geral; - Consultas da especialidade, incluindo de psiquiatria no máximo de 5 (cinco) consultas individuais por Pessoa Segura/ano; - Consultas de urgência; - Honorários médicos e de enfermagem, relativos a actos médicos realizados em regime ambulatório; b) Exames auxiliares de diagnóstico, desde que prescritos por médico: - Análises clínicas; - Electrocardiogramas, electroencefalogramas e electromiogramas; - Audiogramas; - Exames imagiológicos. 1
3 c) Pequena Cirurgia e Tratamentos, desde que prescritos por médico (considera-se de pequena cirurgia o acto cirúrgico com valor inferior a 100 K): - Piso da sala de operações e material utilizado; - Elementos complementares de diagnóstico; - Actos de enfermagem geral, não privativa, incluindo a administração de injecções; - Reanimação imediata e aplicação do oxigénio, incluindo o oxigénio; - Infusões endovenosas e transfusões de sangue, incluindo o sangue e o plasma; - Tratamentos com Raio Laser; - Fisioterapia com o limite de 30 (trinta) sessões por sinistro e anuidade, em situação pós cirúrgica ou por acidente que tenha implicado tratamento hospitalar de urgência; - Cinesioterapia; - Terapia da Fala com o limite de 30 (trinta) sessões por sinistro e anuidade, em consequência de acidente que tenha implicado tratamento hospitalar de urgência, quando essas ocorrências se verifiquem durante a vigência do contrato; - Transporte terrestre de ambulância para e da Unidade Hospitalar em Portugal, desde que o estado de saúde da Pessoa Segura o justifique. O que não está seguro: - Despesas decorrentes de cirurgia realizadas em ambiente hospitalar; - Enfermagem privativa; - Próteses e ortóteses; - Medicamentos; - Ginástica, natação e massagem, mesmo que relacionada com medicina física e de reabilitação; - Exercícios de ortóptica; - Tratamentos de fisioterapia e/ou terapia da fala, no que excede o limite de 30 (trinta) consultas por sinistro e por anuidade; - Consultas de psiquiatria que excede o limite de 5 (cinco) consultas individuais por Pessoa Segura/ano; - Despesas médicas decorrentes de acidente de trabalho. PRÉ-AUTORIZAÇÃO ACESSO À REDE 1. A presente cobertura garante, através da sua Rede Médica Convencionada, o acesso a um conjunto de prestadores médicos, através dos quais a Pessoa Segura poderá usufruir de benefícios que se traduzem no acesso a actos de medicina ambulatória, consultas de especialidade, exames clínicos e exames auxiliares de diagnóstico, a preços convencionados. A Pessoa Segura terá acesso aos seguintes serviços: - Ambulatório - Consultas de especialidade - Medicina Física e Reabilitação - Exames Auxiliares e Diagnóstico - Próteses e Ortóteses - Estomatologia, excepto se contratada a cobertura de Acesso à Rede de Estomatologia - Dentinet. 2. Os valores convencionados para os serviços descritos acima poderão variar de acordo com as condições protocoladas com cada um dos prestadores que integram a Rede Convencionada. O valor das consultas programadas e consultas de urgência não poderá, no entanto, exceder o valor máximo constante nas Condições Particulares. 3. A adesão do prestador de cuidados de saúde à Rede Médica poderá variar consoante as especialidades e as capacidades disponíveis do prestador para a prática de determinadas consultas, exames clínicos ou outros meios complementares de diagnóstico. REGIME DE PRESTAÇÕES Acesso a rede médica convencionada, mediante a disponibilização de serviços de cuidados de saúde, aos quais a Pessoa Segura tem acesso suportando a totalidade dos respectivos custos a preço de rede. Fica a cargo da Pessoa Segura a totalidade do valor convencionado, que deve ser liquidado diretamente ao Prestador aquando da realização da intervenção. Dos actos médicos integrados no âmbito da presente cobertura, requerem um pedido de pré-autorização à Gestora de Serviços de Saúde os abaixo indicados: a) Pequena Cirurgia; b) Tratamentos de Fisioterapia; c) Terapia da Fala. ARTIGO 3.º REGIME DE PRESTAÇÕES O pagamento das despesas garantidas no âmbito da presente Condição Especial é efectuado por prestações por reembolso. ACESSO À REDE ESTOMATOLOGIA DENTINET A presente cobertura garante à Pessoa Segura, através da Rede Dentinet, o acesso a preços convencionadas a consultas em médicos especialistas em estomatologia, medicina dentária, cirurgia dentária, ortodontia, higiene oral ou próteses estomatológicas, clínicas, centros de diagnóstico ou outras unidades de cuidados de saúde dentários, na rede clinica convencionada, em consequência de doença manifestada ou acidente ocorrido durante o período de vigência da Apólice. Encontra-se garantido o acesso a: a) Tratamentos ambulatórios do foro estomatológico e outros actos clínicos desde que prescritos por estomatologista; b) Honorários médicos; 2
4 c) Exames auxiliares de diagnóstico, desde que prescritos por médicos estomatologistas, de medicina dentária ou de maxilo-facial; d) Limpezas dentárias; e) Próteses dentárias; f) Ortodontia. A rede de Prestadores Clínicos e tabela de copagamentos convencionados, encontra-se actualizada em REGIME DE PRESTAÇÕES 1. Acesso à Rede Dentinet, mediante a disponibilização de serviços de cuidados de saúde dentária, aos quais a Pessoa Segura tem acesso suportando a totalidade dos respectivos custos a preço de rede. Fica a cargo da Pessoa Segura a totalidade do valor convencionado, que deve ser liquidado directamente ao Prestador aquando da realização da intervenção. 2. São os garantidos, sem qualquer custo, os actos de diagnóstico e prevenção que integram o anexo I. Fica a cargo da Pessoa Segura a totalidade do valor convencionado, que deve ser liquidado diretamente ao Prestador aquando da utilização do serviço. INFORMAÇÃO E ASSISTÊNCIA DOMICILIÁRIA A presente cobertura garante à Pessoa Segura através do Serviço de Assistência RNA, nos termos e limites para o efeito fixado nas Condições Particulares, a prestação dos seguintes serviços. O que está seguro: Serviço de Atendimento Permanente - Informações 24 horas / dia, sobre o serviço e seu funcionamento administrativo; - Informações ou esclarecimentos quanto aos procedimentos; - Informações sobre as garantias, rede médica e custo de serviço. ACESSO À REDE BEM-ESTAR 1. A presente Condição Especial garante à Pessoa Segura, o direito de acesso à Rede de Serviços ligados à Saúde e Bem-Estar. Entende-se por Saúde e Bem-Estar os serviços ligados à Saúde mas considerados fora do âmbito da medicina convencional e/ou não abrangidos pelo Contrato de Seguro de Saúde. 2. Ficam abrangidos, entre outros, os seguintes serviços na área das medicinas complementares e do bem estar físico e mental: - Osteopatia; - Podologia; - Psicologia; - Estética; - Acupunctura; - SPA s; - Preparação para o Parto; - CrioPreservação de células estaminais; - Termas; - Assistência Domiciliária; - Genética; - Homeopatia; - Nutrição; - Quiroprática; - Shiatsu; - Talassoterapia. REGIME DE PRESTAÇÕES Acesso à Rede de Serviços ligados à Saúde e Bem-Estar, mediante a disponibilização de serviços na área das medicinas complementares e do bem estar físico mental saúde, aos quais a Pessoa Segura tem acesso suportando a totalidade dos respectivos custos a preço de rede. Aconselhamento Médico Telefónico Através da linha telefónica de atendimento 24 horas por dia, A Pessoa Segura poderá solicitar, à Equipa Médica dos Serviços de Assistência informações médicas referentes a doenças, correcta administração de medicamentos ou à de simples aconselhamento. Caso não seja possível fornecer uma resposta imediata, os Serviços de Assistência diligenciarão no sentido de efectuar a procura de informações solicitadas e voltarão a contactar com a Pessoa Segura para transmitir as respectivas informações. Os Serviços de Assistência não serão responsáveis pelas interpretações da Pessoa Segura, nem das eventuais consequências das mesmas. As eventuais informações médicas prestadas não poderão ser entendidas como uma consulta médica mas tão-somente como uma orientação geral prestada por um dos médicos dos Serviços de Assistência. Envio de Médico ao Domicílio em caso de Urgência Os Serviços de Assistência garantem ao Beneficiário o envio de um médico ao domicílio 24 horas por dia, fins-de-semana e feriados incluídos. O co-pagamento a efectuar no acto da consulta directamente ao médico é o definido nas Condições Particulares. No caso dos Serviços de Assistência, por razões de oferta de mercado, não conseguirem, localizar um Médico disponível para efetuar a consulta domiciliária no período máximo de duas horas após o contacto da Pessoa Segura, organizarão e suportarão o custo do transporte até à Unidade Hospitalar mais próxima da sua residência. Envio de um Profissional de Enfermagem ao Domicílio Em caso de doença grave ou hospitalização da Pessoa Segura de que resulte acamamento ou incapacidade do mesmo e desde que comprovada por relatório médico, os Serviços de Assistência promovem a procura e o envio de profissionais de enfermagem durante o tempo necessário à recuperação da Pessoa Segura. O co-pagamento a efectuar pelo serviço de envio é o definido nas 3
5 Condições Particulares. O que não está seguro: Não ficam garantidas por esta Condição Especial as prestações que não tenham sido solicitadas ao Segurador, através dos Serviços de Assistência, e que não tenham sido efectuadas com o seu acordo, salvo nos casos de força maior ou de impossibilidade material demonstrada. TRATAMENTOS POR DOENÇAS GRAVES - BEST DOCTORS 1. A presente Condição Especial garante à Pessoa Segura, nos termos e limites fixados nas Condições Particulares, a cobertura dos serviços e das despesas médicas efectuados no âmbito da rede Best Doctors desde que resultem de qualquer uma das doenças ou condições clínicas garantidas, cujos primeiros sintomas e primeiro diagnóstico tenha ocorrido durante o período de vigência da cobertura. 2. O disposto no número anterior encontra-se condicionado ao cumprimento das seguintes condições: - Procedimento realizado durante o período de cobertura; - Diagnóstico que deu azo ao procedimento médico, confirmado pelo serviço InterConsulta (a segunda opinião médica); - Doença ou situação clínica relevante que não tenha sido diagnosticada e não tenha documentação médica de sintomas no prazo de 10 anos previamente à data de início da inclusão da Pessoa Segura ou durante o período de carência referido nas Condições Particulares; - Tratamento é clinicamente necessário; - Despesas no âmbito do Montante Segurado e dos limites previstos nas Condições Particulares; - Tratamento é disponibilizado pela Best Doctors de acordo com o Procedimento em caso de Sinistro definido no artigo 6; - Despesas médicas realizadas fora de Portugal excepto as despesas previstas no nº 3.5. do artigo 3; - Despesas de quaisquer diagnósticos médicos, tratamentos, serviços, medicamentos ou prescrições cobertos pela Apólice de Seguro conforme artigo 3. DOENÇAS E PROCEDIMENTOS MÉDICOS COBERTOS Fica garantido o pagamento das despesas relacionadas com as seguintes doenças graves e procedimentos clínicos: a) Tratamento oncológico O que está Seguro: - Qualquer tumor maligno inclusive leucemia, sarcoma e linfoma (excepto linfoma cutâneo), caracterizado pelo crescimento descontrolado e disseminação de células malignas e a invasão de tecidos; - Cancro in-situ que esteja circunscrito ao epitélio, sendo esta a respectiva origem e sem invasão do estroma nem dos tecidos adjacentes; - Qualquer alteração pré-cancerígena em células que são citologicamente ou histologicamente classificadas como displasia de alto grau ou displasia grave. O que não está Seguro: - Qualquer tumor nos casos de Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (HIV); - Cancro de pele excepto nos casos de melanomas malignos. b) By-pass das artérias coronárias (revascularização do miocárdio) O que está Seguro: Realização de cirurgia de acordo com a recomendação do Cardiologista para corrigir o estreitamento ou bloqueio de uma ou de mais artérias coronárias através de by-pass. O que não está Seguro: - Toda e qualquer doença coronária cujo tratamento seja realizado recorrendo a outras técnicas que não o by-pass das artérias coronárias, tais como a angioplastia. c) Substituição ou reparação da válvula cardíaca Realização de cirurgia de acordo com as recomendações de um Cardiologista para a substituição ou reparação de uma ou mais válvulas cardíacas. d) Neurocirurgia O que está Seguro: - Qualquer intervenção cirúrgica ao cérebro ou a qualquer outra estrutura intracraniana; - Tratamento de tumores benignos localizados na espinal medula. e) Transplante de órgãos de dador vivo O que está seguro: - Transplante cirúrgico no qual a Pessoa Segura recebe um rim, uma parte do fígado, um lobo pulmonar ou uma parte do pâncreas de um dador vivo compatível. O que não está seguro: - Todo e qualquer transplante quando a necessidade inerente à realização do mesmo seja decorrente de hepatite alcoólica; - Todo e qualquer transplante quando o transplante é realizado como autotransplante; - Todo e qualquer transplante quando a Pessoa Segura é dadora para terceiros; - Todo e qualquer transplante de um dador morto; - Todo e qualquer transplante de órgãos que requeira o tratamento com Células Estaminais; - O transplante realizado graças à aquisição de órgãos do dador. f) Transplante de medula óssea Transplante de medula óssea (Bone Marrow Transplantation BMT) ou Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas (Peripheral Blood Stem Cell Transplantation PBSCT) de células da medula para o segurado cuja origem provenha: - Do próprio segurado (transplante autólogo da medula óssea), ou - De um dador vivo compatível (transplante alogénico da medula óssea). 4
6 ARTIGO 3.º DESPESAS COBERTAS Despesas Cobertas no âmbito das Doenças Graves: 3.1. Despesas Médicas Despesas Hospitalares: a) Internamento, refeições e serviços gerais de enfermagem prestados durante a estadia da Pessoa Segura num quarto, numa enfermaria ou noutro departamento do Hospital ou em unidades de cuidados intensivos ou de recobro; b) Outros serviços hospitalares nomeadamente os prestados pelos serviços de consultas externas do hospital, assim como despesas relativas aos custos de uma cama para um acompanhante, caso este serviço seja disponibilizado pelo Hospital; c) A utilização de uma sala de operações e de todos os serviços incluídos Despesas realizadas em clinica de ambulatório ou por um centro independente, desde que o tratamento, cirurgia ou a prescrição estejam no âmbito da cobertura da presente Apólice, como se prestados num Hospital Honorários médicos, no âmbito da realização de um exame, de tratamento, de cuidados médicos ou de cirurgia Honorários de consultas médicas durante o período de Internamento Despesas decorrentes de serviços médicos e cirúrgicos, tratamentos ou prescrições: a) Pela anestesia e pela administração da anestesia, desde que administrados por um anestesista qualificado; b) Análises de laboratório e de patologia, raios-x para fins de diagnóstico, radioterapia, isótopos radioactivos, quimioterapia, eletrocardiogramas, ecocardiografia, mielogramas, eletroencefalogramas, angiogramas, tomografias computorizadas e outros exames e tratamentos similares necessários para o diagnóstico e tratamento de uma Doença ou Procedimento Médico Coberto, desde que realizado por um Médico ou sob supervisão médica; c) Transfusões de sangue, administração de plasma e de soro; d) Despesas relativas à utilização de oxigénio, administração de soluções intravenosas e de injecções Despesas com Medicação tomada de acordo com uma prescrição médica durante o período de Internamento da Pessoa Segura para tratamento da Doença ou realização do Procedimento Médico Coberto. A Medicação prescrita, no âmbito do tratamento pós-operatório, tem uma cobertura durante 30 dias a partir da data em que a Pessoa Segura tenha concluído a fase do tratamento realizado fora de Portugal e somente quando forem adquiridos previamente a regressar a Portugal Despesas com transferes e transporte terrestre ou por ambulâncias aéreas quando a respectiva utilização é indicada e prescrita por um Médico e pré-aprovada pela Best Doctors Despesas com serviços prestados a um dador vivo durante o processo de colheita de um órgão para transplante para a Pessoa Segura como consequência de: a) Procedimento de investigação para localização de potenciais dadores; b) De serviços hospitalares prestados ao dador, nomeadamente o internamento num quarto de hospital, ou enfermaria, as refeições, os serviços gerais de enfermagem, os serviços regulares prestados pelo pessoal do Hospital, análises e a utilização de equipamento e de outras infra-estruturas do hospital (excluindo artigos destinados a uso pessoal que não sejam necessários durante o processo de colheita do órgão ou do tecido para transplante); c) Pelos serviços de cirurgia e médicos para a recolha do órgão ou do tecido do dador para ser transplantado à Pessoa Segura Despesas com serviços e materiais disponibilizados para as culturas de médula óssea no âmbito de um transplante de tecido a realizar na Pessoa Segura. Só se indemnizarão as despesas ocorridas a partir da data em que a primeira despesa médica coberta para esse fim for gerada. Em caso de internamento da Pessoa Segura no estrangeiro, previamente aprovado pela Best Doctors, a Pessoa Segura tem direito a um pagamento no valor de 100,00 por cada dia e noite passados no hospital, limite a um período máximo de 60 noites por sinistro Despesas de deslocação Deslocação da Pessoa Segura e de um acompanhante para o estrangeiro (mais o dador vivo em caso de transplante) tendo como único e exclusivo objectivo fazer o tratamento aprovado pela Best Doctors. Os planos de viagem serão organizados pela Best Doctors e o Segurador não efectuará o pagamento de quaisquer outros planos de viagem organizados pela Pessoa Segura nem por terceiros em seu nome A Best Doctors será responsável por decidir as datas da viagem em função do calendário do tratamento aprovado. Estas datas serão comunicadas à Pessoa Segura de modo a dar-lhe tempo suficiente para tratar de todos os assuntos pessoais necessários Caso a Pessoa Segura altere as datas da viagem comunicadas pela Best Doctors, terá de compensar o Segurador e/ou a Best Doctors por todos os custos associados à organização da viagem, excepto se as alterações tiverem sido confirmadas pela Best Doctors como sendo necessárias sob o ponto de vista médico Os planos de viagem incluem: a) Transporte da Pessoa Segura desde a sua morada permanente para o aeroporto ou estação de caminho-de-ferro internacional escolhido. b) Bilhete em classe económica, de comboio ou de avião, para a cidade de destino do tratamento e o transporte para o hotel escolhido; c) Transporte do hotel ou hospital para o aeroporto ou estação de caminho-de-ferro internacional escolhido; d) Bilhete em classe económica, de comboio ou de avião e subsequente transporte para a cidade de morada permanente da Pessoa Segura Despesas de alojamento Alojamento da Pessoa Segura e do acompanhante (mais o dador vivo em caso de transplante) enquanto permanecerem no estrangeiro tendo como único e exclusivo objectivo fazer o tratamento aprovado pela Best Doctors. Os planos de alojamento serão organizados pela Best Doctors e o Segurador não efectuará o pagamento de quaisquer outros planos de alojamento organizados pela Pessoa Segura nem por terceiros em seu nome A Best Doctors será responsável por decidir as datas do alojamento em função do calendário do tratamento aprovado. Estas datas serão comunicadas à Pessoa Segura de modo a dar-lhe tempo suficiente para tratar de todos os assuntos pessoais necessários A Best Doctors indicará uma data de regresso em função da conclusão do tratamento e com o aval do Médico assistente que declara que a Pessoa Segura está em condições para viajar. 5
7 Caso a Pessoa Segura altere as datas da viagem comunicadas pela Best Doctors, terá de compensar o Segurador e/ou a Best Doctors por todos os custos associados à organização do alojamento, excepto se as alterações tiverem sido confirmadas pela Best Doctors como sendo necessárias sob o ponto de vista médico Os planos de alojamento abrangidos incluem: reservas de quartos duplos num hotel (3 ou 4 estrelas) que cumpra os critérios de acordo com os melhores interesses da Pessoa Segura. (A escolha do hotel ficará sujeita à disponibilidade e em função da proximidade em relação ao hospital ou médico num raio de 10 km) O pequeno-almoço, refeições e custos extra no hotel não estão cobertos. O upgrade do quarto de hotel não será financiado pelo Segurador Despesas de repatriamento Caso a Pessoa Segura (e/ou dador vivo, em caso de transplante) faleça fora de Portugal enquanto estiver a fazer tratamento no âmbito da presente Apólice de Seguro, o Segurador pagará o repatriamento dos restos mortais para Portugal. Esta cobertura está limitada apenas aos serviços necessários para preparar o corpo e ao transporte para Portugal, inclusive: a) Os serviços prestados pela agência funerária que preste o serviço de repatriamento internacional, nomeadamente o embalsamento e todas as formalidades administrativas; b) O caixão obrigatório mínimo; c) O transporte dos restos mortais do aeroporto para o local do funeral escolhido em Portugal Despesas de medicação Custos da Medicação adquirida em Portugal, subsequentemente ao tratamento com mais de 3 noites de hospitalização de uma Doença ou Procedimento Médico Coberto aprovados pela Best Doctors no Certificado Médico Preliminar. Cobertura ao abrigo da Apólice de Seguro para este Benefício só está disponível nos seguintes moldes: a) Na medida em que a Medicação tenha sido recomendada através da Best Doctors pelo (por) Médico(s) internacional(ais) que tratou(aram) a Pessoa Segura, conforme necessário para a continuidade do tratamento; b) A Medicação tenha sido licenciada e aprovada pela autoridade ou agência médica correspondente em Portugal e cuja prescrição e administração seja regulada; c) A Medicação requeira a prescrição por um Médico em Portugal; d) A Medicação esteja disponível para ser adquirida em Portugal; e) Que nenhuma prescrição ultrapasse uma dose para ser tomada durante um período superior a 2 meses. O montante máximo das despesas cobertas no âmbito deste benefício, de medicação, está limitado a ,00 Euros por Pessoa Segura durante a vigência da Apólice. Este limite faz parte do capital total anual definido nas Condições Particulares Este benefício não inclui: a) Todos e quaisquer custos de Medicação que sejam suportados pelo Serviço Nacional de Saúde de Portugal ou que seja abrangido por qualquer outra apólice de seguro detida pela Pessoa Segura; b) Custo de administração da Medicação; c) Qualquer aquisição de Medicação realizada fora de Portugal; d) Facturas apresentadas ao Segurador 180 dias após a aquisição da Medicação A aquisição da Medicação tem de ser feita e paga directamente pela Pessoa Segura. O Segurador reembolsará a Pessoa Segura quando receber a respectiva prescrição, a factura original e o comprovativo do pagamento. Quando o custo da Medicação tiver sido parcialmente coberto pelo Serviço Nacional de Saúde de Portugal ou por outra apólice de seguro, o reembolso solicitado deve diferenciar de forma clara os custos inteiramente financiados pela Pessoa Segura e os custos parcialmente financiados. ARTIGO 4.º EXCLUSÕES GERAIS Para além das exclusões específicas de cada Doença ou Procedimento Médico, aplicam-se as seguintes exclusões: 1. A Seguradora não tem qualquer tipo de responsabilidade caso se verifiquem as exclusões genéricas seguidamente discriminadas: 1.1. Despesas decorrentes de todas e quaisquer doenças ou procedimentos médicos que não sejam especificamente contemplados ao abrigo artigo Todas e quaisquer doenças ou lesões provocadas por guerras, actos de terrorismo, actividade sísmica, tumultos, motins, inundações, erupções vulcânicas, assim como consequências directas ou indirectas de uma reacção nuclear e todos e quaisquer fenómenos extraordinários ou catastróficos; assim como epidemias oficialmente declaradas Todas e quaisquer despesas de saúde relacionadas com alcoolismo, toxicodependência e/ou consumo de agentes tóxicos provocados pelo consumo abusivo de bebidas alcoólicas e/ou psicoactivos, narcóticos ou drogas alucinogénicas. Também são excluídas as consequências e doenças decorrentes de tentativas de suicídios e lesões autoinfligidas Despesas decorrentes de todas e quaisquer doenças ou situações clínicas provocadas intencionalmente ou de forma fraudulenta ou decorrentes de negligência ou imprudência criminal cometidos pela Pessoa Segura ou decorrentes do acto de ter cometido um crime. 2. A Seguradora não tem qualquer tipo de responsabilidade caso se verifiquem as exclusões médicas seguidamente discriminadas: 2.1. Situações clínicas pré-existentes que tenha sido diagnosticada e não tenha documentação médica de sintomas no prazo de 10 anos previamente à data de início Tratamentos experimentais assim como diagnósticos, procedimentos terapêuticos e/ou cirúrgicos cuja segurança e fiabilidade não tenham sido cientificamente comprovados Procedimentos médicos necessários devido à SIDA (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) ou qualquer situação clínica decorrentes das mesmas (nomeadamente o sarcoma de Kaposi) ou qualquer tratamento para a SIDA ou HIV Todo e qualquer serviço que não seja clinicamente necessário para o tratamento de uma Doença ou Procedimento Médico Coberto, conforme artigo Despesas incorridas no âmbito de qualquer tratamento, serviço, medicamentos ou prescrição médica de uma doença para o qual o melhor tratamento seja um transplante de órgãos Toda e qualquer doença que tenha sido provocada por um transplante de órgãos, excepto quando a doença em questão seja qualificada como uma doença ou procedimento médico coberto. 3. O Segurador não tem qualquer tipo de responsabilidade no caso das despesas excluídas seguidamente discriminadas: 6
8 3.1. Todas e quaisquer despesas incorridas relativas ou decorrentes de quaisquer procedimentos de diagnóstico, tratamento, serviço, medicamentos ou prescrições médicas de qualquer natureza realizadas em Portugal excepto as despesas previstas no nº 3.5. do artigo Todas e quaisquer despesas relativas ou decorrentes de qualquer diagnóstico, tratamento, serviço, medicamentos ou prescrições médicas de qualquer natureza incorridas no mundo inteiro se: a) a Pessoa Segura tiver vivido fora de Portugal durante um período superior a 91 dias consecutivos durante 12 meses previamente ao primeiro pedido de InterConsulta, conforme previsto no artigo 5 ou b) a Pessoa Segura não é um residente permanente/fiscal em Portugal no momento de notificação do sinistro Toda e qualquer despesa incorrida no que diz respeito a qualquer doença diagnosticada ou cujos sintomas sejam medicamente documentados pela primeira vez durante o período de carência Toda e qualquer despesa incorrida sem que tenha sido seguido o procedimento em caso de sinistro, de acordo com o artigo Toda e qualquer despesa incorrida no âmbito de serviços de prestação de cuidados em regime de internamento, cuidados de saúde domiciliários ou serviços prestados num centro ou instituição de convalescença, lar de terceira idade, mesmo nos casos em que tais serviços sejam necessários devido à doença ou procedimento médico coberto Toda e qualquer despesa incorrida no âmbito da aquisição (aluguer) de qualquer tipo de prótese ou equipamento ortopédico, colete, ligadura, canadianas, membros ou órgãos artificiais, cabeleiras (inclusive nos casos em que a respectiva utilização seja considerada necessária durante o tratamento de quimioterapia), calçado ortopédico, armações e outros equipamentos ou artigos similares, excepto próteses mamárias (decorrentes de uma mastectomia) e válvulas cardíacas artificiais, necessárias como resultado de cirurgia organizada e paga por esta apólice Toda e qualquer despesa incorrida no âmbito da aquisição ou aluguer de cadeiras de rodas, camas especiais, aparelhos de ar condicionado, aparelhos de purificação do ar e de outros artigos ou equipamentos similares Todos os medicamentos que não tenham sido fornecidos por um farmacêutico licenciado ou que possam ser adquiridos sem receita médica Todas e quaisquer despesas incorridas no âmbito da utilização da medicina alternativa, inclusive quando especificamente prescrito por um Médico Todas e quaisquer despesas incorridas para a obtenção de cuidados médicos ou em regime de internamento nos casos de síndrome cerebral, senilidade ou distúrbios cerebrais, independentemente do estado de evolução Honorários de um intérprete, despesas de telefone e outras no âmbito de artigos de utilização pessoal ou que não sejam de natureza médica ou qualquer outro serviço prestado a familiares ou acompanhantes Toda e qualquer despesa incorrida pela Pessoa Segura ou pelos seus familiares ou acompanhantes, excepto aquelas expressamente abrangidas pela cobertura Todas e quaisquer despesas médicas que não sejam habituais, convencionais ou desproporcionadas Todas e quaisquer despesas no âmbito do transporte regular do hotel escolhido para o hospital ou para o consultório do Médico. ARTIGO 5.º PROCEDIMENTOS EM CASO DE SINISTRO 1. Após o diagnóstico de uma doença ou procedimento médico coberto, conforme definido no artigo 2, a Pessoa Segura ou qualquer pessoa que haja legalmente em seu nome, deverá participar o sinistro dando cumprimento aos procedimentos referidos nos números seguintes. A Participação de Sinistro será um requisito prévio a qualquer tratamento, serviço, medicamento ou prescrição médica no âmbito das doenças e procedimentos médicos cobertos ao abrigo da presente Apólice. 2. Participação do Sinistro: A Pessoa Segura ou qualquer pessoa que haja legalmente em seu nome, deverá entrar em contacto com a Best Doctors o mais rapidamente possível para notificar o potencial Sinistro e para requerer o serviço de segunda opinião médica, conhecido como InterConsulta (a segunda opinião médica). A equipa da Best Doctors informará a Pessoa Segura dos passos necessários para se iniciar o processo de InterConsulta (a segunda opinião médica), nomeadamente a autorização assinada da Pessoa Segura que permite à Best Doctors requerer quaisquer exames de diagnóstico relevantes e informação médica. O objectivo do serviço InterConsulta (a segunda opinião médica) é o de confirmar o diagnóstico e a cobertura garantida ao abrigo da Apólice de Seguro. Para o efeito do acima exposto deverá contactar o serviço Best Doctors através do número Avaliação do Sinistro e Selecção de um Hospital Internacional: Após ter concluído o processo InterConsulta (a segunda opinião médica), a Best Doctors disponibiliza um relatório escrito abrangente. O relatório confirmará as opções de diagnóstico e de tratamento através de um médico especialista independente. Se o relatório confirmar o diagnóstico de um sinistro válido ao abrigo da Apólice, e se a Pessoa Segura decidir fazer o tratamento no estrangeiro, fora de Portugal, a Pessoa Segura deverá notificar a Best Doctors da decisão tomada. Nessa altura a Best Doctors disponibilizará à Pessoa Segura uma lista dos Hospitais recomendados no estrangeiro. A Pessoa Segura deverá então informar a Best Doctors, no prazo de três meses após ter recebido o Relatório, qual dos hospitais foi seleccionado. 4. Certificado Médico Preliminar: Assim que a Best Doctors tenha recebido a confirmação da Pessoa Segura do hospital selecionado, da lista de Hospitais recomendados para tratamento, a Best Doctors organizará os preparativos médicos e logísticos para a correcta admissão da Pessoa Segura no hospital seleccionado e será emitido um Certificado Médico Preliminar válido apenas para o referido hospital. O Certificado Médico Preliminar permitirá o acesso da Pessoa Segura tratamento, serviço, medicamentos e prescrições relevantes no âmbito do sinistro no hospital seleccionado. Toda e qualquer despesa incorrida pela Pessoa Segura num hospital diferente do referido no Certificado Médico Preliminar não terá cobertura. Toda e qualquer despesa incorrida previamente à emissão do Certificado Médico Preliminar não terá cobertura. O Certificado Médico Preliminar é válido durante um período de três meses a partir da data de emissão. Caso a Pessoa Segura não tenha iniciado o tratamento no hospital aprovado durante este período de tempo, o Certificado Médico Preliminar deixará de ser válido e terá de ser solicitado um novo Certificado Médico Preliminar. 5. Pagamento: Desde que sejam cumpridos os termos do Certificado Médico Preliminar, o Segurador, ao abrigo dos benefícios da 7
9 Apólice de Seguro, assumirá directamee as despesas incorridas pela Pessoa Segura de acordo com os limites, as exclusões e as condições previstas na Apólice de Seguro. 6. A Pessoa Segura e os seus familiares deverão autorizar as visitas dos médicos que trabalham para a Best Doctors e/ou para o Segurador e todas e quaisquer diligências que sejam consideradas necessárias pelo Segurador. Caso estas visitas não sejam autorizadas tal será considerado pelo Segurador como uma renúncia inequívoca ao direito de garantir os benefícios sobre o sinistro coberto pela Apólice de Seguro. ARTIGO 6.º ÂMBITO TERRITORIAL As garantias desta cobertura garantem exclusivamente os cuidados de saúde prestados fora do território nacional no âmbito da Rede Best Doctors, obrigando sempre a autorização prévia. MORTE POR ACIDENTE 1. A presente Condição Especial garante, nos termos e limites para o efeito fixados nas Condições Particulares, o pagamento do capital seguro em caso de morte da Pessoa Segura, resultante de acidente e verificada nos doze meses subsequentes à data do mesmo. A cobertura não garante, em caso algum, o risco de morte a menores de 14 anos de idade. 2. Se a morte da Pessoa Segura se puder imputar, em simultâneo, a um acidente e a uma doença, o capital seguro será diminuído na proporção em que a doença para ela tenha contribuído. Se, no entanto, a morte for imputável ao acidente numa percentagem superior ou igual a 75%, o Capital Seguro será integralmente pago. O que está seguro: Pagamento do Capital Seguro previsto nas Condições Particulares em caso de morte por acidente decorrido durante a vigência do contrato. O que não está seguro: O Segurador não garante, nesta cobertura complementar, o pagamento do capital seguro, relativamente aos sinistros excluídos pelas Condições Gerais e ainda quando originadas por: a) Perturbações neurológicas ou psíquicas de qualquer natureza; b) Condução ou utilização, como passageiro de aeronaves, veículos motorizados de duas rodas, exceptuando-se, quanto às primeiras, a utilização como passageiro de carreiras comerciais autorizadas; c) Doenças de qualquer natureza, incluindo acidente vascular cerebral; d) Acidente de trabalho; e) Acidentes anteriores à data da entrada em vigor desta cobertura complementar. ARTIGO 3.º PROCEDIMENTOS EM CASO DE SINISTRO 1. A liquidação da importância segura, será efectuada após a aceitação do sinistro e mediante a entrega dos seguintes documentos: a) Quanto à Pessoa Segura: - Cópia do Cartão de Cidadão ou do Bilhete de Identidade da Pessoa Segura; - Participação de Sinistro com referência às circunstâncias em que ocorreu o acidente; - Auto de Ocorrência com indicação da taxa de alcoolemia, se aplicável; - Certificado de óbito e atestado médico indicando as causas da morte devidamente autenticado; - Relatório da Autópsia devidamente autenticado. b) Quanto ao Beneficiário: - Cópia do Cartão de Cidadão ou do Bilhete de Identidade e Cartão de Identificação Fiscal dos beneficiários (herdeiros legais); - Certidão de habilitação de herdeiros devidamente autenticada. 2. O Segurador reserva-se o direito de solicitar outros elementos ou de proceder às averiguações que entender convenientes para melhor esclarecimento da natureza e extensão das suas responsabilidades. 3. No acto da liquidação das importâncias seguras, o Segurador descontará as fracções de prémios devidas pelo Tomador do Seguro. 4. A liquidação das importâncias seguras terá lugar na sede do Segurador, nos 10 dias úteis imediatos à apresentação dos documentos referidos no n.º 1 do presente artigo, contra a entrega do recibo de quitação devidamente assinado pelo Beneficiário. 5. As importâncias seguras serão pagas aos herdeiros legais da Pessoa Segura em partes iguais. Porém, se o Beneficiário tiver falecido depois de ter adquirido o direito às referidas importâncias, serão essas importâncias atribuídas aos seus herdeiros segundo as regras referidas. 6. Se o Beneficiário for menor, o Segurador depositará o capital, em nome daquele, na Instituição Bancária indicada pelo representante legal do menor, em conta a prazo até à maioridade, depois de obter a quitação pelo legal representante. ARTIGO 4.º ÂMBITO TERRITORIAL Esta cobertura complementar é válida relativamente aos acidentes ocorridos território nacional. BENEFICIÁRIOS Consideram-se como beneficiários em caso de morte da Pessoa Segura os respectivos herdeiros legais. 8
10 ANEXO I Consultas Imagiologia Primeira consulta de medicina dentária Realização e interpretação de radiografia periapical Consulta de medicina dentária Realização e interpretação de radiografia interproximal Consulta para apresentação e discussão plano de tratamento Realização e interpretação de radiografia oclusal Consulta de reavaliação Realização e interpretação de radiografia panorâmica Consulta de urgência Realização e interpretação de telerradiografia lateral Medicina Dentária Preventiva Realização e interpretação de telerradiografia frontal Selamento de fissuras Realização de radiografia periapical Aplicação tópica de fluorestos Realização de radiografia panorâmica Profilaxia em adulto Realização de telerradiografia lateral Profilaxia em crianças Realização de telerradiografia frontal Instrução e motivação de higiene oral para adulto Realização de radiografia interproximal Instrução e motivação de higiene oral para criança Realização de radiografia oclusal Aconselhamento nutricional para controlo doenças da cavidade oral Interpretação de radiografia panorâmica Aconselhamento anti-tabagico para controlo e prevenção em saúde oral Interpretação de telerradiografia lateral Cirurgia Oral Interpretação de telerradiografia frontal Exodontia de dente decíduo monorradicular Interpretação de radiografia axial (Hirtz) Exodontia de dente decíduo multirradicular Interpretação de radiografia antero-posterior dos seios maxilares Exodontia de dente monorradicular Interpretação de radiografia da ATM Exodontia de dente multirradicular Interpretação de radiografia transcraniana Peridontologia Interpretação de radiografia transfacial Destartarização bimaxilar (inclui polimento dentário) Interpretação de radiografia de mão e punho Destartarização maxilar (inclui polimento dentário) Interpretação de tomografia computorizada Destartarização mandibular (inclui polimento dentário) Interpretação de ressonância magnética Implantologia Outros Estudo de reabilitação com implantes Remoção de sutura Atestado médico 9
SEGURADOR PRODUTO Real Vida Saúde - H DESCRIÇÃO O Real Vida Saúde H é um seguro que garante a comparticipação de despesas médicas em caso de Hospitalização por doença ou acidente. Poderá ficar igualmente
FICHA DE PRODUTO HEALTH CARE GOLD E PRESTIGE
FICHA DE PRODUTO HEALTH CARE GOLD E PRESTIGE 1 ÍNDICE 1. PRODUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HEALTH CARE GOLD E PRESTIGE...3 1.1 DEFINIÇÕES... 3 1.2 OBJECTO DO CONTRATO... 3 1.3 ÂMBITO DO CONTRATO... 3 1.4