A verdade lançada ao solo, de Paulo Rosenbaum. Rio de Janeiro: Editora Record, 2010. Por Regina Igel / University of Maryland, College Park
Resenha de “Céu Subterrâneo” por Reuven Faingold (Estadão)
Escritor de deserto – Céu Subterrâneo (Estadão)
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O midrash brasileiro “Céu subterrâneo”[1], o sefer de “A Verdade ao Solo” e o reino das diáforas de “A Pele que nos Divide”.(Blog Estadão)
Paulo Rosenbaum
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Nós, cobaias da pandemia. (Blog Estadão)
30 quinta-feira abr 2020
Posted by Paulo Rosenbaum in Artigos	
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Nós, cobaias da pandemia.
Prosseguindo na coleta de distintas vozes e disciplinas, o Blog Conto de Notícia conversou novamente com Prof. Paulo H. Saldiva (PHS), médico patologista e Titular de Patologia na FMUSP, que foi um dos colaboradores acaba de publicar um artigo na revista “Journal of Thrombosis and Haemostasis”[1] com importantes avanços na compreensão da moléstia.
(O Blog usou negrito para dar destaques a alguns trechos da entrevista)
Blog – Vou começar com um aspecto simbólico que emergiu durante esta pandemia: em entrevistas anteriores você enfatizou que apesar do sofrimento, as famílias que perderam entes queridos aceitaram doar os corpos para autopsias, mas mais do isso, elas “doaram conhecimento”. Uma atitude relevante e de alta dignidade, onde mesmo na dor do luto, a morte pode ser ressignificada. No que esta consciência pode ajudar no progresso de uma ciência humanista, feita por homens em benefício dos homens?
PHS – Eu diria que a sua primeira pergunta, se nós vamos sair diferentes ou vamos ter uma ciência mais humanista… Eu não quero parecer piegas ou otimista, nem nenhum discípulo de Pangloss, mas eu acredito que sim. Veja, historicamente, todos esses períodos de crise, de pandemias, do medo do invisível, da morte de pessoas por causas que você não enxergava. Eles suscitaram sempre o melhor e o pior dos seres humanos. É como se tivesse aquela casca civilizatória que a gente veste ao longo da nossa vida. Ela se desfizesse e emergisse a verdadeira natureza do nosso íntimo. E olhando assim tanto lidando com a situação no cotidiano quanto vendo por exemplos externos, a gente percebe que existem aqueles que no Titanic, pularam na frente dos outros para dentro do escaler e aqueles que cederam o lugar. Esse, eu acredito que é o exemplo das pessoas que estão trabalhando para responder as questões, vão mudar um pouco o papel da ciência. É como se a gente tivesse se libertado daquele quadradinho aonde nós fazemos as coisas para sermos avaliados por uma comissão de pós graduação ou para obter uma nota em um boletim universitário pelo qual nós somos avaliados. Nós ultrapassamos estas etapas intermediárias e muitos de nós chegamos à essência. Eu vou fazer aquilo porque é importante e em benefício das pessoas. E esse é um caminho sem volta, quer dizer quando você consegue se libertar, digamos, do formalismo das pastas amarelas, dos projetos das agências de fomento ou das universidades. Você começa a chegar direto a um objetivo reto com vínculo emocional dessa intensidade, acho que a gente sai melhor.
Blog– Poderia explicar no que consiste e quais foram os achados principais das autopsias minimamente invasivas que conduziu?
PHS – Bom quanto aos achados de autópsia mostram que esse vírus, a gente teve o privilégio aqui na FMUSP de fazer um comparativo dos três surtos de doenças infecciosas que mataram bastante gente: o H1N1 em 2009; a febre amarela em 2018; e agora o Sars Cov2. Do ponto de vista sistêmico, a febre amarela era mais agressiva, mas comparando dois vírus respiratórios, o Sars cov e H1N1, que é uma variante do influenza, esse é muito mais agressivo. Mais agressivo do ponto de vista de agressão ao pulmão e da progressão rápida para o desenvolvimento de uma fibrose. O indivíduo pode perder, nos casos que a gente pega que são os piores, é lógico, pode perder o pulmão significativamente, e ter uma fibrose importante em cerca de 10 dias, 12 dias. A agressividade do vírus no artéria respiratória é muito grande e ele está associado também com manifestações sistêmicas, por exemplo, agora estão aparecendo lesões cerebrais. Nós já tivemos dos 30 casos que fizemos, quatro com lesões cerebrais detectadas na tomografia, sugerindo lesões, necroses focais parecendo infartos cerebrais recentes. E agora, no presente momento que estou falando com você, tem mais um caso aonde o indivíduo tem uma extensa lesão em região frontal, lobo frontal esquerdo, que estamos agora fazendo exames de ressonância e também de angiotomografia e coletando material para esclarecer.
Blog – Um dos achados mais importantes foram as lesões micro-trombo-embólicas em vários órgãos e mais particularmente nos pulmões. O estudo que você e colaboradores conduziram e publicaram evidenciou isso: quais foram os impactos e desdobramentos dessas descobertas para a compreensão da atuação do vírus covid-19 e como os clínicos podem instrumentalizar este conhecimento para a terapêutica?
PHS – Então as lesões micro trombóticas também que aconteceram, que a gente ajudou, de alguma forma a dar substrato, ela vem dar suporte aos achados clínicos de que os pacientes que tinham marcadores de inflamação, desculpe, de trombólise como Dímero-D, aumentados, tinham mal prognóstico. A gente mostra que em relação a, por exemplo, ao H1N1, a presença de micro trombos pulmonares, as vezes de pequena monta invisíveis aos exames convencionais de angiotomografia ou angioressonancia , mas eles ocorrem em ramos intralobares, bem lá dentro, no interior do pulmão .
Isto talvez explique porque alguns pacientes, não muitos, mas uma fração deles, apresentarem uma insuficiência respiratória desproporcional aos achados radiológicos, ou seja, nem sempre você pode entrar em insuficiência respiratória só por alteração da ventilação, por inundação do alvéolo, por exudato inflamatório, mas também podem ser por alterações da perfusão. E isso indica que em alguns pacientes que tem dispneia desproporcional à imagem e que são entubados com o pulmão sem estar muito rígido, o pulmão relativamente mole, talvez se beneficiem com uma anti-coagulação não plena, mas tentando reduzir ou reabrir essas vias vasculares que estejam entupidas.
Blog – Poderia nos explicar como se produz a chamada “tempestade imunológica” que o vírus dispara? Neste sentido, além de manter as comorbidades sob controle naqueles pacientes com patologias crônicas, há alguma forma de agir preventivamente?
PHS– Quanto à tempestade imunológica, ela ocorre sim. É o que, chamados de tempestade de citocinas. Ela ocorre numa fração de pacientes, com uma grande ativação da resposta, digamos, de defesa, da linha de defesa. Ele pode fazer com que o dano seja no afã de eliminar o micro-organismo, você elimine também, destrua o tecido. Isso se pode fazer por extrusão de enzimas da parte dos linfócitos, macrófagos e neutrófilos, mas também tem um fenômeno que é chamado “net”. São redes de DNA que os neutrófilos soltam, uma rede, como uma malha, como aquela dos antigos gladiadores. Essa malha vem temperada, vem aderida com um monte de proteases. Isso aumentando muito a eficiência da destruição, porém reduzindo a sua pontaria.
Como se você joga uma enorme rede visando aprisionar as bactérias, por exemplo, o agente que você quer eliminar, mas essa rede pode atingir outros lugares. Estamos estudando isso. E isso se você já tem um estado pré inflamatório crônico, seja por obesidade, seja pelo fumo ou o próprio diabetes, ou tem um efeito pró inflamatório, você tem mais gladiadores prontos para jogar a sua rede e muito mais suscetível a desenvolver então uma complicação. Aonde você quer, matar uma barata, por exemplo. Num quarto você pode matar a barata, mas em vez de você usar um chinelo ou então, um anti bacterícida específico que seria um anticorpo, você pode dinamitar a sala, ou seja, morre a barata e tudo que tiver ao redor.
Blog – Os caminhos da ciência envolvem retificações constantes, porém o excesso de informações corre o risco de gerar desinformação. E isso vem acarretando certa desconfiança na opinião pública. Isso aconteceu com os próprios relatórios da OMS. Como equilibrar esta equação e, ao mesmo tempo produzir um saber que pode ser demonstrado para a população que não é especializada em ciência?
PHS– E quanto ao diálogo entre ciência e ignorância, esse é um diálogo que sempre existiu, né? E você vai ver historicamente em todas as pandemias. Você vai ver desde o primeiro episódio, a Peste justiniana e nos outros períodos da antiguidade clássica. E vendo depois a peste na Europa a partir do século XIV. Sempre houve uma relação entre, digamos, entre incompreensão e aqueles que estudavam de forma mais objetiva. Isso porque os nossos medos estão, não que a fé seja uma manifestação de ignorância, mas ela vai ser a única, ou teorias conspiratórias também, que foram colocadas como se isso não houvesse nada ou então, como aconteceu antigamente, eram os judeus, os ciganos e outros “inimigos” que tinham trazido a peste, como uma forma de, digamos, de prejudicar uma nação ou um povo. Quando não era o Deus, que nos punia pelos pecados, eram os nossos “inimigos” ou as pessoas que a gente não gostava.
A ciência se equilibra entre isso. Eu acho que o saldo também vai ser positivo, porque na hora que todos esses discursos das fake news, eles desmoronam, frente uma realidade evidente, que são corpos se acumulando nos cemitérios, a razão então começa a falar: bom, acho que esse pessoal tinha alguma razão, não? Esse pessoal que falava que ia morrer gente e que era importante se preservar, tinha alguma razão e é muito mais palpável, as mortes são muito mais palpáveis, porque se você fala, por exemplo, as mudanças climáticas não existem, o efeito é lento e geralmente é distante. As pessoas não enxergam isso, mas quando começam acontecer digamos, filas de hospitais ou excesso de enterros, qualquer um aprende.
É um powerpoint trágico de realidade para aqueles que não acreditam na ciência. A ciência também tem sido utilizada como um fetiche, por outro lado, não? Governadores, políticos, argumentam que certas medicações, o que existe, vão fazer a reabertura do comércio baseado em dados científicos. A ciência não tem as bases ainda para saber, especificamente no caso do Brasil, nem quantas pessoas morrem e nem aonde.
Portanto, os modelos são alimentados de forma imperfeita e nós estamos então utilizando a ciência, dizendo que vão tomar, baseado em ciência por uma coisa que ela não pode produzir.
A ciência não faz milagres! Ela tem o seu papel e talvez tenha o papel em desenvolver vacinas mais rapidamente e descobrir alvos terapêuticos para tratar os doentes. Mas saber se vai abrir o comércio ou não, baseado em dados científicos, eu acho que estamos usando um fetiche para, digamos, temperar com um pouco de conteúdo aquilo que é determinado pela necessidade econômica que pressiona os governantes no sentido de abrir o espaço.
Blog – Quais eram suas impressões originais e como ela se modificou com seu contato com pacientes que foram infectados? Qual é a sua opinião pessoal sobre o uso do conhecimento empírico em medicina?
PHS – É… mudei de opinião diante das primeiras impressões. Eu achava que não era tão grave, fui surpreendido pela gravidade da doença. Eu imaginava, estava com a cabeça voltada para o H1N1, mas quando a gente viu o primeiro resultado de uma autopsia do pulmão, e a primeira tomografia, eu nunca tinha visto uma tomografia pós mortem com um pulmão tão afetado, no paciente inicial que nós vimos.
Isso foi, digamos, eu percebi que nós estamos lidando com uma doença diferente e à medida que a gente foi vendo, é uma doença que afeta múltiplos órgãos e que pega gente, que não deveria ter morrido e que teria ainda muito a contribuir, ela faz com que você saia do mundo muito antes do que poderia ter saído. O que também nos dá para uma sensação de fragilidade. E é a fragilidade. E ela aumenta porque, a gente também é exposto. Nós temos hoje médicos, internados nas UTIs do Hospital das Clínicas, e eu acho que isso faz com que a gente tenha mais consciência. É trágico isso, mas é a realidade, a gente sempre se coloca numa posição diferente do paciente. Nos colocamos num outro nível. Não tem aquela alteridade do Martin Buber: o eu e o tu. Por incrível que pareça, eu particularmente quando estou fazendo autópsia, às vezes, imagino que eu podia estar ali, ou poderei estar ali pela minha idade e por ser asmático.
Então é como se fosse uma empatia na tragédia. Já que a gente não conseguiu dar essa empatia em vida, porque a gente vê, Paulo, que as coisas, que os doentes que estão aqui, que a gente está fazendo autopsia, são indivíduos que não puderam nem fazer quarentena ou foram infectados em casas que moram várias famílias, onde alguns tinham que sair para trabalhar. Então essa é a empatia na morte. Ela trouxe a morte para perto de nós, nós médicos.
Blog – Como médicos seguimos o juramento hipocrático de que não só devemos ter como meta a cura, mas também o alívio, a paliação, e, quando for o caso, o consolo daqueles que sofrem. Há uma discussão que vem se desenrolando há anos de que a carga excessiva de tecnologia aplicada à medicina criou barreiras para a relação médico paciente. Será a pandemia uma situação na qual a tecnologia científica pode voltar a ser aliada de uma abordagem mais empática e humanista da medicina?
PHS– Isso eu acredito que vai, que a gente não fique indiferente a isso… Tem uma transformação permanente na nossa alma e eu acho que quando se dimensiona essa tecnologia aplicada, a medicina criou se uma barreira com relação a médico/paciente, eu também sou otimista. Como a maior parte do conhecimento que tínhamos ter de memória cabe hoje no bolso, no smartphone, no aplicativo, talvez tenhamos que ter mais tempo, nos sobrará mais tempo para perguntarmos ao paciente, o que ele sente, se ele pode fazer aquilo que estamos prescrevendo e obter informações, que talvez eles nos deem, por falta de confiança. Então eu acho que a tecnologia vai libertar o lado, digamos, mais humanista da prática médica paradoxalmente.
Blog – Já que agora existem alguns tratamentos disponíveis, conhecemos um pouco mais da fisiopatologia da enfermidade, e o isolamento social parece estar produzindo o efeito desejado com o achatamento da curva de contágio, você arriscaria dar algum prognóstico para o fim da pandemia? Ou ao menos quando poderemos mitiga-la de forma significativa? Já alguma evidência ou sinal de que estejamos a caminho de obter uma imunidade de rebanho?
PHS – É, quanto ao prognostico do fim da pandemia, eu acredito hoje pelas modelagens que a gente vê com o pessoal que trabalha com isso que o Brasil vai ter um comportamento atípico, ou seja, o Brasil não é Itália. Ela que é um país relativamente pequeno e muito denso, eu acho que nós vamos ter várias ondas de epidemia deslocadas no tempo e no espaço.
Então, São Paulo vai ser uma Itália, ou uma Espanha. Aí isso chega no Rio um pouco depois, depois isso vai chegar em outras cidades. Está começando agora. A epidemia está se deslocando da região metropolitana, indo agora para outras regiões metropolitanas, como Campinas, como Santos, como São José dos Campos. Ela não chegou ainda em Ribeirão Preto, mas pode chegar, então, nós vamos ter várias ondas locais e regionais e nós vamos ter, infelizmente, talvez, ao longo do território brasileiro, uma doença que vai se espalhando pela imensidão do nosso território. Eu acho que é por isso que é totalmente imprevisível, quando que vai acabar e quanto a imunidade de rebanho ela vai acontecer, mas a gente ainda não sabe o tamanho disso, ou seja, nós estamos vivendo um enorme experimento ecológico observacional onde não podemos interferir com as variáveis e cujo desfecho só será conhecido ao final da história e infelizmente, nós somos os seres que estão sendo estudados. Nós somos as cobaias desse momento. É isso que eu tinha a dizer para você.
[1] Pathological evidence of pulmonary thrombotic phenomena in severe COVID-19 Marisa Dolhnikoff1*, Amaro Nunes Duarte-Neto1*, Renata Aparecida de Almeida Monteiro1, Luiz Fernando Ferraz da Silva1,2, Ellen Pierre de Oliveira3, Paulo Hilário Nascimento Saldiva1, Thais Mauad1, Elnara Marcia Negri4 Para ler o link do artigo acesse: https://www.researchgate.net/publication/340669733_Pathological_evidence_of_pulmonary_thrombotic_phenomena_in_severe_COVID-19/link/5e9cc425299bf13079aa31b6/download)
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