Desafios da qualidade regulatória - avanços 2012 Fórum dos dirigentes das Agências Reguladoras Federais Brasília, 06/12/ ppt carregar
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1 Desafios da qualidade regulatória - avanços 2012 Fórum dos dirigentes das Agências Reguladoras Federais Brasília, 06/12/2012
2 Situação atual setor de planos privados de saúde 2 Fonte: ANS, Caderno de Informação em Saúde Suplementar - setembro/2012 Beneficiários: 48,7 milhões em planos de assistência médica – 1 em cada 4 habitantes do país 2,8% taxa de crescimento últimos 12 meses 17,6 milhões em planos exclusivamente odontológico 10,5% taxa de crescimento últimos 12 meses 1.571 operadoras com registro 82,4 bilhões receita das operadoras de planos de assistência médica em 2011 82,4% sinistralidade das operadoras de planos de assistência médica em 2011
3 Desafios da Saúde Suplementar hoje 3 Principal desafio: SUSTENTABILIDADE Envelhecimento e longevidade da população (Eixo 1) Incorporação tecnológica (Eixo 6) Modelo de pagamento a prestadores que privilegia consumo e utilização de materiais em detrimento da remuneração do trabalho médico (Eixo 3) Cultura de Tratamento de Doenças x Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças (Eixo 8) Heterogeneidade concorrencial (Eixo 5) Ampliação do mercado (melhoria da renda, novos consumidores com acesso a planos de saúde) (Eixo 2)
4 Desafios e Agenda Regulatória 2011- 2012
5 5 Eixo 1 Modelo de Financiamento do Setor Eixo 2 Garantia de Qualidade e Acesso Assistencial Eixo 3 Modelo de Pagamento a Prestadores Eixo 4 Assistência Farmacêutica Eixo 5 Incentivo à Concorrência Eixo 6 Garantia de Acesso a Informação Eixo 7 Contratos Antigos Eixo 8 Assistência ao Idoso Eixo 9 Integração da Saúde Suplementar com o SUS
6 PROJETOS CONCLUÍDOS 6 Dos 28 subtemas da Agenda Regulatória 2011-2012: 24 (86%) estão concluídos até o momento; 2 (7%) estão em andamento e finalizam este ano. 2 (7%) sofreram alteração de escopo e terão ações realizadas após 2012 86% 7% 2 24 2
7 PRINCIPAIS PROJETOS CONCLUÍDOS 7 Implantar o programa de acreditação de operadoras. Implantar o programa de qualificação de prestadores de serviços de assistência à saúde que integram o mercado de saúde suplementar. Implementar o conjunto de termos que identificam os eventos e itens assistenciais na Saúde Suplementar. Avançar no modelo de mobilidade com portabilidade de carências. Estimular a adaptação/ migração dos contratos individuais/ coletivos. Criar mecanismos de incentivo à comercialização de planos individuais. Organizar a informação comparativa entre operadoras e prestadores para ampliar a capacidade de escolha por parte do consumidor. Sistematizar os critérios de atualização do rol de procedimentos médicos. Efetuar a revisão do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) – mais peso para dimensão satisfação do beneficiário e inclusão de indicadores sobre atenção ao idoso.
8 PRINCIPAIS PROJETOS CONCLUÍDOS 8 Estudar experiências de sucesso na atenção ao idoso para subsídio a criação de produtos específicos para a terceira idade e estimular as operadoras a criarem incentivos aos beneficiários da terceira idade que participarem de programas de acompanhamento de sua saúde. Estimular introdução de modelo diferenciado de assistência ao idoso, como forma de aumentar a permanência e entrada dos idosos em planos de saúde e a qualidade da atenção prestada. Estudar alternativas de oferta de assistência farmacêutica ambulatorial para beneficiários do setor de saúde suplementar portadores de patologias crônicas de maior prevalência, como forma de reduzir o sub-tratamento. Promover pacto setorial para a definição/criação de estímulos e mecanismos indutores para a nova sistemática de remuneração dos hospitais. Determinar prazos máximos para atendimento entre a autorização da operadora para exames e procedimentos e a efetiva realização.
9 Garantia de atendimento dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde RN nº 259, de 17 de junho de 2011
10 Fundamentação legal da RN nº 259, de 2011 Lei nº 9.656, de 1998 10 Art. 19...... §5º Independentemente do cumprimento, por parte da operadora, das formalidades do registro provisório, ou da conformidade dos textos das condições gerais ou dos instrumentos contratuais, ficam garantidos a todos os usuários de produtos a que alude o caput, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, todos os benefícios de acesso e cobertura previstos nesta Lei e em seus regulamentos, para cada segmentação definida no art. 12. RN nº 85/04; RN nº 112/04; RN nº 195/09; RN nº 196/09: - Regras para Registro e Manutenção de Produtos - Áreas de Abrangência e de Atuação - Regras para manutenção e alienação da Carteira - Modalidades de contratação e suas regras RN nº 259, de 2011 - Garantias de Atendimento RN nº 211, de 2010 - Rol de Procedimentos
11 Histórico da Construção da RN nº 259, de 2011 21/06/2010 a 05/07/2010 - Pesquisa sobre Prazo Médio de Assistência na Saúde Suplementar, realizada pela ANS junto às operadoras. 03/02/2011 a 04/03/2011 - Consulta Pública nº 37 - Garantia de atendimento dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde. Foram recebidas, no total, 2155 contribuições. 17/06/2011 - Publicação da Resolução Normativa - RN n° 259, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde. 01/09/2011 - Publicação da Resolução Normativa - RN n° 268, que altera a RN nº 259, de 2011. 19/12/2011 - Entrada em vigência da RN n° 259, de 2011.
12 12 ServiçosPrazo Máximo (dias úteis) Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetríciaem até 7 (sete) dias úteis Consulta nas demais especialidades médicasem até 14 (quatorze) dias úteis Consulta/sessão com fonoaudiólogoem até 10 (dez) dias úteis Consulta/sessão com nutricionistaem até 10 (dez) dias úteis Consulta/sessão com psicólogoem até 10 (dez) dias úteis Consulta/sessão com terapeuta ocupacionalem até 10 (dez) dias úteis Consulta/sessão com fisioterapeutaem até 10 (dez) dias úteis Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentistaem até 7 (sete) dias úteis Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorialem até 3 (três) dias úteis Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorialem até 10 (dez) dias úteis Procedimentos de alta complexidade - PACem até 21 (vinte e um) dias úteis Atendimento em regime de hospital-diaem até 10 (dez) dias úteis Atendimento em regime de internação eletivaem até 21 (vinte e um) dias úteis Urgência e emergênciaimediato Consulta de retornoA critério do profissional responsável pelo atendimento Prazos máximos para realização de consultas, exames e cirurgias
13 Ações de Monitoramento da Garantia de Atendimento 13 Objetivo: acompanhar o cumprimento dos prazos máximos de atendimento estabelecidos pela ANS e, garantir que o beneficiário tenha acesso oportuno, ou seja, em tempo adequado aos serviços que contratou; estimular as operadoras de planos de saúde a promover o credenciamento e a ampliação da rede de prestadores. É contínuo. Os resultados avaliam a situação de cada plano (produto) das operadoras e são divulgados trimestralmente. As operadoras são classificadas, recebendo notas de zero a quatro.
14 Método de avaliação 14 São avaliadas as operadoras com NIPs classificadas pelo tema Garantia de Atendimento São consideradas as NIPs que geraram RVE ou foram encaminhadas aos Núcleos da ANS São excluídas as NIPs que foram julgadas como não procedentes Índice de NIP por Garantia de Atendimento - Método de cálculo: Parâmetro - mediana das reclamações de todas as operadoras do mesmo porte e tipo de atenção prestada.
15 Método de avaliação 15 As operadoras que tiverem reclamações serão distribuídas nas faixas
16 Operadoras com NIP Garantia de Atendimento - Operadoras reclamadas e tiveram NIPs consideradas: 193 no 1º período - 19/12/2011 a 18/03/2012; 164 no 2º período - 19/03/2012 a 18/06/2012; e 242 no 3º período - 19/06/2012 a 18/09/2012. - Produtos (ativos + ativos com comercialização suspensa) reclamados nestas NIPs: 408 no 1º período, 492 no 2º período, e 798 no 3º período. - Beneficiários envolvidos nestes produtos reclamados: 13.857.215 no 1º período, 9.329.617 no 2º período, e 15.732.561 no 3º período.
17 Suspensão de comercialização de planos Garantia de Atendimento - 1ª Suspensão (13/07/2012): - Operadoras com produtos suspensos: 37 - Produtos suspensos: 269 - Beneficiários destes produtos: 3.074.446 - 2ª Suspensão (05/10/2012): - Operadoras com produtos suspensos: 38 - Produtos: 301 (80 produtos que tiveram a comercialização suspensa e 221 produtos que permanecem com a comercialização suspensa) - Beneficiários destes produtos: 3.112.357 - Reativação: - Operadoras que tiveram reativação: 8 - Produtos reativados: 45 - Beneficiários destes produtos reativados: 533.977
18 Total de operadoras e planos por UF Garantia de Atendimento - 1ª Suspensão Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar
19 Total de operadoras e planos por UF Garantia de Atendimento - 2ª Suspensão
20 Reclamações dos Beneficiários* Garantia de Atendimento** * 1º e 2º períodos; **UF em que foi feita a reclamação.
21 Reclamações dos Beneficiários* Garantia de Atendimento** * 3º período; **UF em que foi feita a reclamação.
22 Medidas Administrativas o descumprimento reiterado das regras dispostas na RN, que possa constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários, a ANS poderá adotar as seguintes medidas, sem prejuízo da aplicação das penalidades cabíveis: suspensão da comercialização de parte ou de todos os produtos da operadora; e decretação do regime especial de direção técnica, respeitando o disposto na RN nº 256, de 18 de maio de 2011; afastamento dos dirigentes da operadora, na forma do disposto no § 2º do art. 24, da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998 na adoção de Direção Técnica
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