Figura 8: Adenoma de próstata. A foto mostra detalhe intra-operatório de prostatectomia transvesical por hiperplasia benigna de próstata. Essa condição pode causar Hematúria micro e macroscópica por rotura de varizes prostáticas e/ou distensão vesical exagerada.
A cistite hemorrágica é uma das causas de Hematúria macroscópica profusa de mais difícil tratamento (Tabela 4). Esses quadros são mais freqüentes em pacientes que receberam radioterapia pélvica ou nos que estão em tratamento com ciclofosfamida. A ciclofosfamida não causa efeito tóxico direto sobre a bexiga, mas sim por meio de seus metabólitos. Até 68% dos pacientes tratados com esta droga apresentam algum grau de cistite. Em relação à radioterapia, observam-se alterações vesicais em até 20% dos pacientes, sendo que 9% deles desenvolvem cistite hemorrágica. Esta pode manifestar-se precocemente ou alguns anos após o término do tratamento. A radioterapia produz telangiectasias na mucosa e submucosa, fibrose intersticial, endarterite obliterante que acarreta isquemia da parede vesical e, finalmente, contração vesical. Outra causa freqüente de Hematúria incoercível em adultos é representada pelos hemagiomas cavernosos do rim. Esta lesão, em geral com alguns milímetros de diâmetro e localizada no ápice da papila renal, associa-se com hipertrofia da coluna de Bertin, tende a envolver o cálice do pólo superior do rim e costuma produzir crises repetidas de sangramento. Em homens com mais de 50 anos de idade, sintomáticos e com próstata volumosa, não se pode deixar de pensar em varizes prostáticas como causa do sangramento (Figura 8).
O primeiro passo na avaliação de um paciente com Hematúria microscópica é obter história e exame físico adequados. Com relação à história clínica, a Hematúria pode ocorrer em até 10% dos pacientes em uso de anticoagulantes, a despeito da dose. Deve ser ressaltado que a terapia anticoagulante com cumarínicos não causa Hematúria isoladamente, a não ser em casos de intoxicação com warfarina. A investigação de sangramento não deve ser dispensada, pois 25% desses pacientes têm doença maligna urológica e 50% são portadores de patologia benigna, como cálculos ou hiperplasia prostática benigna. A urina deve ser avaliada quanto à presença de piúria ou bacteriúria. Se forem detectados leucócitos ou bactérias na urina, é mandatória a realização de urocultura. Também deve ser realizada dosagem de creatinina sérica para avaliação da função renal, hemograma para avaliação de possível anemia, coagulograma para detecção de coagulopatias e citologia urinária para detecção de possíveis tumores de trato urinário.