Colonoscopia no Tratamento das Doenças Colorretais - Dr. Derival Afonso - Coloproctologia e Colonoscopia
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A colonoscopia é método eficaz no diagnóstico e tratamento dos doenças do íleo terminal, cólon e reto, sendo seguro e com baixo índice de complicações.
Biópsia (coleta de material para exame em laboratório).
Tratamento dos Pólipos pela Colonoscopia.
Técnicas usadas para retirar os pólipos por colonoscopia.
Tatuagem do cólon com tinta nanquim.
Tratamento da hemorragia digestiva baixa (sangramento intestinal).
Biópsia é um termo usado para descrever a remoção de uma amostra de tecido para enviar ao laboratório de anatomia patológica para análise. Para a biópsia na colonoscopia, uma pinça de biópsia é introduzida por dentro do aparelho até a sua extremidade final, permitindo retirar fragmentos (amostras) do tecido alterado e mesmo quando normal, se a indicação clínica recomendar e enviá-los para a análise em laboratório. As biópsias são usadas para identificar várias condições, mesmo que não se suspeite de câncer. A biópsia é sempre indolor.
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A videocolonoscopia convencional, sem magnificação de imagem, mesmo quando realizada por examinador experiente e com emprego de técnica de cromoscopia apresenta capacidade limitada de diferenciação de pólipos colorretais neoplásicos e não-neoplásicos. Quanto à diferenciação de pólipos colorretais benignos e malignos, não ocorreu nenhum caso de "subdiagnóstico. Algumas lesões benignas foram "superdiagnosticados" como malignas, o que, no entanto, não trouxe nenhum prejuízo uma vez que todos foram biopsiados.
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– Estudo das lesões encontradas na colonoscopia convencional;
– Determinação com segurança das margens das lesões colorretais;
– Pesquisar lesão residual após as retiradas endoscópicas.
– No seguimento dos pacientes com doença inflamatória intestinal (doença de Crohn e retocolite ulcerativa) para avaliar o grau de atividade e prevenção do câncer colorretal.
Todos os pólipos localizados no cólon e reto devem ser retirados pela colonoscopia ou cirurgia. A maioria dos pólipos é retirada pela colonoscopia com baixas taxas de complicações. Recomenda-se que os pólipos menores de 10 mm sejam retirados na introdução do colonoscópio, assim que identificados, porque existe o risco de serem perdidos na retirada do aparelho. A retirada de lesões maiores são trabalhosas e demandam mais tempo quando a injeção constante de ar para manter a luz aberta e retirar o pólipo pode dificultar o término do exame do exame. Para minimizar o risco de perda da lesão e a distensão exagerada do intestino, o local do pólipo pode ser marcado realizando duas biópsias, uma proximal e outra distal a lesão, facilitando a sua identificação e consequente a sua remoção na retirada do colonoscópio.
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De acordo com revisões sistemáticas e metanálises recentes, adenomas de baixo risco e adenomas avançados de alto risco são perdidos pela colonoscopia com mais frequência do que se acreditava anteriormente.
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Pólipo séssil entre 3 e 9 mm de tamanho
A alça de polipectomia a frio é rápida, eficaz e segura e é a técnica preferida para pequenos pólipos sésseis de até 9 mm de tamanho. Para lesões maiores que 9 mm, pode ser difícil cortar o tecido com a alça sem cauterizar aumentando o risco de sangramento.
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O cautério pode lesar a parede intestinal em graus variáveis e levar à síndrome pós-polipectomia e mesmo a perfuração. Portanto, deve ser usado com cautela em comparação com a alça a frio. Para minimizar este risco deve-se evitar apreender excesso de tecido normal e o pólipo laçado deve ser afastado da parede do cólon antes da aplicação da corrente elétrica. Atualmente, não há consenso sobre o tipo ideal de corrente que deve ser usado, mas geralmente utiliza-se corrente mista (blend).
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Ressecção Endoscópica da Mucosa – Mucosectomia
A ressecção endoscópica da mucosa (mucosectomia) é para lesões maiores que 15 mm e recomendado para 10 a 15 mm, mas alguns fazem a frio. Para lesões de 10 a 20 mm consegue-se, na maioria, a retirada em bloco e nas maiores de 20 mm recomenda-se o fatiamento para reduzir o risco de perfuração.
O pólipo deve ser orientado na posição das seis horas, que corresponde ao canal de trabalho do endoscópio. O pólipo é laçado e aplicado cauterização para ressecar o tecido.
A falha no levantamento homogêneo da lesão com a injeção da solução suscita preocupação por malignidade, desde que o pólipo não tenha sido submetido a uma tentativa anterior de ressecção (o que poderia resultar em tecido cicatricial fixando a lesão na submucosa).
—A solução salina é absorvida rapidamente e novas injeções pode dificultar laçar a lesão.
—O líquido injetado pode aumentar a tensão do tecido submucoso e dificultar a captura da alça (isto é, a alça desliza para fora do plano submucoso durante o fechamento).
—O líquido injetado pode se dissipar ao longo do plano submucoso, elevando o pólipo e a mucosa normal adjacente. Isso pode fazer com que o pólipo fique achatado ou deprimido em relação ao tecido circundante.
—A injeção pode deslocar a lesão para um local menos acessível, como atrás de uma dobra, ou contrair a luz, dificultando o acesso.
Após a ressecção, o local da polipectomia deve ter uma superfície "limpa". A ressecção completa do pólipo em uma única sessão é fundamental, pois as cicatrizes dificultam uma segunda tentativa de ressecção.
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As taxas de sangramento aumentam quando o pedículo é > 5 mm. No entanto, o tamanho para a aplicação de medidas profilática para evitar sangramentos não é conhecido. As diretrizes recomendam que, para um pólipo pediculado com uma cabeça ≥ 20 mm ou um pedículo ≥ 10 mm de diâmetro, usar medidas mecânicas para hemostasia e/ou usar uma injeção de adrenalina diluída.
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Utiliza-se a mesma técnica recomendada para os pólipos menores, mas associado à injeção, em sua implantação na parede intestinal, de solução fisiológica (NaCl 0,9%) com adrenalina variando 1:10.000 a 1:20.000 (1 a 2 ml). Recomenda-se laçar o pedículo como descrito para os pólipos menores, mas mantendo o pedículo estrangulado por cerca de 4 a 5 minutos com o intuito de reduzir o fluxo sanguíneo e iniciar a cascata de coagulação e após este tempo procede-se a polipectomia como já descrito. Segue-se os mesmos cuidados após a polipectomia.
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Estudos mostraram que pólipos com pedículos maiores que 20 mm de diâmetro têm um risco maior de sangramento imediato após a retirada (polipectomia). Nesses casos recomenda-se usar métodos profiláticos imediatamente antes da polipectomia para reduzir esse risco. O método ideal é o mecânico através do uso do endoloop (laço oval de nylon destacável) ou clip endoscópico metálico, isoladamente ou em combinação com injeção de adrenalina na base do pedículo. O endoloop e o clip endoscópico ficam presos no local, impedindo o sangramento.
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Quando identificado na introdução do colonoscópio, recomenda-se injetar em sua cabeça, solução com adrenalina variando 1:10.000 a 1:20.000. Reduz o fluxo de sangue e consequentemente o seu tamanho.
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ᴥ» Tipo llc + lIa – lesão levemente deprimida com elevação nas bordas ou na parte central (tipo misto).
ᴥ» LST (lesão de crescimento lateral) – Considerada quando a lesão superficialmente elevada é maior que 10 mm. São classificadas em:
Tipo III – são lesões escavadas, isto é, do tipo ulcerado.
Ressecção endoscópica da mucosa em fragmentos – piecemeal – (EPMR) ou dissecção endoscópica de submucosa (ESD). O tamanho e forma da lesão, a experiência do endoscopista e o material disponível definem qual tipo de técnica usar.
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As duas principais indicações são:
ᴥ» Para marcar o local da retirada do pólipo, se não tiver certeza de que a remoção foi completa ou se serão necessárias outras sessões para removê-lo, se houver indicadores suspeitos de malignidade e para o controle de recidiva do pólipo, principalmente a retirado em mais de um fragmento (piecemeal).
ᴥ» Para identificar o local da lesão durante a cirurgia aberta e principalmente na laparoscópica e robótica (quando se perde o poder da palpação). A localização durante a cirurgia de lesões detectadas pela colonoscopia é imprecisa, quando se baseia na descrição da colonoscopia, levando em último caso, a não ressecção do segmento apropriado.
Cateter injetor – Produto tradicionalmente disponível para a injeção de outras soluções como de adrenalina ou ethamolin. Introduzido pelo canal de trabalho do aparelho, tem calibre ideal entre 23 – 25 G, com ponta de 3 – 5 mm.
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O risco está relacionado ao tipo e tamanho do pólipo, à técnica da polipectomia e ao status da coagulação do paciente. Em ambos os casos o tratamento endoscópico é o recomendado e consegue-se controlá-lo em quase todos os casos, sendo a cirurgia raramente necessária.
O sangramento imediato ocorre em 1,5% a 2,8% após polipectomia. O risco aumenta quando se descuida da técnica como usar uma corrente de corte muito forte e / ou ao fechar a alça muito rápido. Idade ≥65 anos, doença renal crônica ou cardiovascular, uso de anticoagulantes, pólipo maior que 1 cm de tamanho, morfologia do pólipo, mau preparo intestinal.
O sangramento mais imediato pode ser controlado com várias técnicas endoscópicas. A técnica depende da gravidade do sangramento, do tipo de pólipo e da preferência individual. Uma combinação de técnicas de hemostasia é frequentemente realizada.
A cauterização é um método eficaz para tratar um local de sangramento. É feito com sondas térmicas, cauterização bipolar ou a ponta de uma alça de polipectomia. Como a parede do cólon é muito fina, a corrente deve diminuir em aproximadamente 50% em relação à usada no trato gastrointestinal superior. Para sonda de calor, 15 J é seguro e 10 a 15 W para cautério bipolar. Ao aplicar com sondas térmicas ou cautério bipolar, os endoscopistas não devem pressionar os dispositivos contra a lesão, o que aumenta o risco de perfuração.
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O sangramento tardio ocorre em até 2% dos pacientes que fizeram a polipectomia. Os sangramentos tardios se desenvolvem em média 5 a 7 dias após a polipectomia, mas podem ocorrer até 30 dias depois.
A maioria dos sangramentos pós-polipectomia tardios podem ser tratados com sucesso com técnicas pela colonoscopia. Cerca de metade dos pacientes que são admitidos no hospital com sangramento intestinal dentro de 6 horas a 14 dias após a polipectomia requerem transfusão de sangue. O momento da intervenção depende da quantidade e da taxa de sangramento. A colonoscopia deve ser realizada imediatamente em pacientes com sangramento ativo. Injeção de adrenalina, terapia com eletrocautério ou clips endoscópcicos geralmente são realizados isoladamente ou em combinação.
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A perfuração ocorre em 0,04% -2,1% quando se retira os pólipos (polipectomia ou mucosectomia). Pode ser imediata ou tardia.
Dor abdominal associado a sinais de irritação peritoneal (piora da dor a qualquer atividade que mova ou tencione o abdome) após a retirada do pólipo é motivo de investigação imediata. Se o RX simples ou tomografia computadorizada do abdome mostrar ar livre (peumoperitôneo) confirma a perfuração, quando a cirurgia de urgência é mandatória.
Não se pode perder tempo, caso o médico considere a perfuração de vulto, por exemplo, através da visualização da cavidade abdominal ou de órgãos intra-abdominal, e a considera intratável por via colonoscópica.
Algumas perfurações podem ser fechadas imediatamente com clip endoscópico, nesses casos o paciente é internado e a cirurgia adiada. O paciente fica em jejum absoluto com antibióticos e soro por via intravenosa, as vezes usa-se sonda nasogástrica descompressiva, associado à observação clínica e laboratorial (leucograma e PCR) e acompanhado pelo cirurgião.
Com base em pesquisa disponível, na presença de ar livre abdominal (intraperitoneal ou retroperitoneal) sem notáveis sinais clínicos irritação peritoneal ("perfuração silenciosa"), a cirurgia pode ser adiada e com as mesmas medidas clínicas de quando se coloca o clip. As pequenas perfurações podem fechar espontaneamente sem a necessidade de terapia adicional invasiva.
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A síndrome de coagulação pós-polipectomia (também conhecida como síndrome pós-polipectomia, síndrome de eletrocoagulação pós-polipectomia e síndrome de queimadura transmural) refere-se ao desenvolvimento de dor abdominal localizada, febre e leucocitose (aumento dos leucócitos no sangue) na ausência de perfuração intestinal após a retirada de pólipos com eletrocautério.
O reconhecimento da síndrome de coagulação pós-polipectomia é importante para evitar cirurgia desnecessária, uma vez que o tratamento clínico é eficaz em quase todos os pacientes.
ᴥ» Tamanho do pólipo – Quanto maior o pólipo (≥ 10 mm), maior o risco da síndrome;
ᴥ» Localização da lesão – Lesões no cólon ascendente e no ceco parecem ter taxas mais altas de complicações, incluindo a síndrome pós-polipectomia, e isso se deve a espessura da parede intestinal ser menor;
ᴥ» Pacientes com hipertensão arterial – O risco é maior nos pacientes hipertensos.
ᴥ» Injetar de solução na submucosa para pólipos ≥ 10 mm;
ᴥ» Usar com mais frequência a polipectomia com alça a frio, sem usar o eletrocautério. Dados disponíveis sugerem ser uma opção segura e eficaz, mesmo para para lesões > 10 mm, localizadas no cólon direito e ceco.
Tipicamente apresentam sintomas nas próximas 12 horas após a colonoscopia, mas podem ocorrer até sete dias depois. A maioria dos pacientes apresenta dor abdominal generalizada ou localizada na região do local da polipectomia. Febre e/ou taquicardia também podem estar presentes. O exame abdominal pode revelar sensibilidade abdominal localizada no local da polipectomia, mas alguns podem apresentar sinais e sintomas semelhantes a perfuração intestinal.
Deve-se suspeitar da síndrome de coagulação pós-polipectomia nos pacientes que apresentam dor e sensibilidade abdominal após a polipectomia com eletrocautério, particularmente após a remoção de pólipo grande (ou seja, ≥ 10 mm). Pode ser acompanhada por febre, taquicardia e leucocitose.
A tomografia computadorizada do abdome e da pelve (com contraste oral solúvel em água e contraste intravenoso) exclui a perfuração do cólon (ausência de ar livre no abdome). Podem ter espessamento focal da parede do cólon e/ou alteração da densidade da gordura em torno do cólon.
Para pacientes selecionados (por exemplo, aqueles com dor abdominal localizada leve, sem febre e sem taquicardia), pode ser razoável fazer o diagnóstico com base na apresentação clínica e sem exames complementares.
A escolha depende da gravidade da doença.
História, exame clínico (frequência cardíaca, pressão arterial e cor das mucosas) e exame proctológico. Afasta doenças anorretais (neoplasias e orificiais – hemorroidas responde por 9% das causas) e também para confirmar o aspecto do sangramento relatado pelo paciente. A retossigmoidoscopia rígida pode ser realizada nos quadros estáveis, mas não elimina a necessidade de outros exames.
ᴥ» A prioridade é garantir as vias aéreas pérvias.
ᴥ» Punção venosa no membro superior para coleta de sangue e infusão de soro fisiológico ou Ringer lactato e de concentrado de hemácias (hemotransfusão). O volume a ser infundido depende da perda estimada de sangue, da condição clínica e história de doença cardiovascular incluindo insuficiência cardíaca congestiva.
ᴥ» Correção da coagulopatia (RNI>1,5 – transfusão de plasma fresco e aqueles com contagem de plaquetas < 50.000 – transfusão de plaquetas) e dos distúrbios eletrolíticos se presentes.
ᴥ» Após 24 a 48 horas, com o equilíbrio do volume intravascular, o valor do hematócrito reduz-se. O hematócrito reduz-se aproximadamente 2 ou 3 pontos e a hemoglobina 1 ponto para cada 500 mililitros de sangue perdido. O objetivo é manter o hematócrito igual ou maior que 30 nos idosos e igual ou maior que 20 nos jovens saudáveis.
ᴥ» A elevação da uréia/creatinina pode indicar gravidade do sangramento por refletir a intensidade da perda sanguínea e risco de insuficiência real aguda.
ᴥ» Sondagem gástrica para ver o conteúdo, quando não apresentam hematêmese (vômitos de sangue) e têm dificuldade de acesso à endoscopia para afastar origem gastroduodenal.
ᴥ» Acesso venoso central puncionando a veia jugular interna: para auxiliar a reposição volêmica e proporcionar a verificação periódica da pressão venosa central (PVC) nos casos de sangramento maciço e/ou instabilidade hemodinâmica
ᴥ» Colocação de cateter vesical: nos pacientes com choque hipovolêmico, para monitorar a resposta da reposição de fluídos por meio da perfusão renal.
A colonoscopia é o exame inicial de escolha na investigação e tratamento em pacientes com hemorragia digestiva baixa aguda moderada e maciça.
A acurácia diagnóstica varia de 72% a 86% com morbidade de 0,3%. O preparo de cólon anterógrado (via oral) é o método de eleição por ser fácil, útil e não causar ressangramento ou aumentar a velocidade do mesmo. Geralmente utiliza-se 50 a 75% da dose usual pelo sangue na luz intestinal ser um laxante natural.
O melhor momento para realizar a colonoscopia é em 12 a 24 horas após a chegada no hospital. Embora a colonoscopia de urgência realizada nas primeiras 12 horas seja segura e eficiente, e está relacionada à redução do tempo de internação e diminuição dos custos hospitalares.
Para a maioria dos profissionais a colonoscopia deve ser realizada assim que as condições clínicas, após as medidas iniciais, permitirem. Quando o sangramento é muito importante e não se consegue compensar adequadamente o paciente a colonoscopia deve ser realizada no CTI com o paciente intubado e 1 hora após o término do preparo de cólon através da sonda gástrica associado a 1000 ml de clister glicerinado.
Métodos de tratamento endoscópico da hemorragia digestiva colorretal
1- Terapia com Infiltração: adrenalina, etanolamina e álcool absoluto
a- Solução de adrenalina 1:10.000 (1ml 1:1.000 em 9ml de NaCl0,9%): punciona o território do vaso sangrante e injeta um volume o suficiente (pode chegar a 20ml) para provocar importante inchaço local com o objetivo não só da vasoconstrição da adrenalina, mas da consequente compressão do vaso sanguíneo pelo efeito mecânico. O efeito dura em torno de 24 horas, tempo suficiente para a trombose do vaso, na ausência de coagulopatia.
2- Terapia com Cauterização: cauterização bipolar e monopolar com heater probe e cauterização com gás de argônio
a- Cauterização monopolar com heater probe (sonda): a sonda é pressionado contra o ponto sangrante, interrompendo o fluxo de sangue, incialmente através da pressão e por fim pela cauterização. Não tem sido recomendado devido à profundidade da cauterização, mesmo mais superficial que a sonda monopolar comum, existe o risco de perfuração.
O sangramento é atribuído à lesão dos vasos que acompanham a herniação da mucosa (camada interna) que forma o divertículo. Fezes ressecadas presas dentro do divertículo podem machucar o revestimento interno (mucosa) e o vaso sanguíneo, causando o sangramento. Outra causa é o aumento progressivo do tamanho do divertículo e rompe o vaso.
É a principal causa de sangramento intestinal baixo volumoso, cerca de 50%. Mais comuns em pessoas com diabetes, arteriosclerose, hipertensão arterial e coagulopatia por doenças ou em uso de anticoagulantes (varfarina sódica).
A colonoscopia de urgência (primeira 24 horas de início do sangramento) é a principal arma para o tratamento dos casos que não melhoram com o tratamento clínico. Recomenda-se fazer o preparo intestinal (dose menor) e fazer o exame quando não estiver saindo fezes.
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A abordagem das ectasias vasculares compreende três passos: diagnóstico da ectasia vascular como causa de sangramento; conversão da situação de urgência em eletiva (controle do sangramento); tratamento definitivo (endoscópico ou cirúrgico).
O tratamento endoscópico é o mais indicado. Existem diversas modalidades terapêuticas endoscópicas: eletrocoagulação com gás de argônio, eletrocoagulação bipolar ou "heater probe", escleroterapia e ligadura elástica.
As complicações aumentam à medida que aumenta a profundidade da lesão causada por estas modalidades. A eletrocoagulação por "heater probe" é a terapia associada com maior profundidade e, portanto, maior número de complicações.
Sequência de tratamento com Coagulação Bipolar Sem Injeção na Submucosa: A – ecatasia vascular de 1 cm no ceco. B – coagulação bipolar em andamento. C – aspecto satisfatório após terapia com coagulação bipolar.
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A lesão de Dieulafoy é um vaso submucoso aberrante dilatado com calibre de 1 a 3 mm (aproximadamente 10 vezes o normal) que corrói a mucosa que o cobre na ausência de úlcera primária. As lesões de Dieulafoy do cólon são extremamente raras, em torno de 2%.
A etiologia da lesão de Dieulafoy é desconhecida. Além disso, eventos que desencadeiam os sangramentos não são bem compreendidos. Os pacientes que sangram das lesões de Dieulafoy são tipicamente homens com comorbidades, incluindo doença cardiovascular, hipertensão, doença renal crônica, diabetes ou abuso de álcool. O uso de AINEs também é comum entre pacientes com lesões de Dieulafoy; uma teoria é que os AINEs provocam sangramentos, causando atrofia das mucosas e lesões isquêmicas. Os episódios de sangramento geralmente são autolimitados, embora o sangramento possa ser recorrente e profuso.
A endoscopia é a modalidade diagnóstica de escolha para detectar a lesão de Dieulafoy e é particularmente útil quando realizada durante sangramento agudo. Isso ocorre porque o bombeamento arterial ativo pode ser visualizado em uma área sem úlcera ou lesão de massa associada. Na ausência de sangramento ativo, a lesão de Dieulafoy pode aparecer como um mamilo aumentado ou vaso visível sem úlcera associada; no entanto, o vaso aberrante pode não ser visto, a menos que haja sangramento ativo no local. Como a lesão de Dieulafoy pode ser difícil de identificar, ela deve ser considerada no diagnóstico diferencial de sangramento sem uma fonte clara.
Outras abordagens usadas com sucesso no tratamento de lesões de Dieulafoy incluem cauterização por plasma de argônio e injeção de cianoacrilato.
A tatuagem endoscópica é útil para localizar a lesão para posterior retratamento endoscópico ou ressecção intra-operatória em cunha.
Se o ressangramento se repetir após um tratamento endoscópico, as opções terapêuticas incluem hemostasia endoscópica repetida, embolização angiográfica ou ressecção cirúrgica da cunha da lesão. Uma abordagem endoscópica e laparoscópica combinada foi descrita; essa abordagem permite a localização precisa da lesão com endoscopia intraoperatória, seguida de uma ressecção cirúrgica laparoscópica limitada da cunha. A ressecção cirúrgica deve ser reservada para sangramentos de difícil controle.
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O equipamento necessário está amplamente disponível e é relativamente barato. A aplicação tangencial da sonda causa lesões superficiais cauterizando as ectasias da proctopatia por radiação. Pacientes com sangramento recorrente e anemia crônica devido a lesão induzida pela radiação são tratados, com números de sessões necessárias, até que o sangramento diminua significativamente. O resultado é confirmado pela melhora contínua do hematócrito.
Não existem grandes complicações. Cauterização endoscópica bipolar é executada com 10 a 15 W de potência usando a Probe de 7 Fr, pulsos de 2 segundos aplicadas nas ectasias vasculares até 2 cm da margem anal de forma radial.
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Já fez a colonoscopia antes com preparo ruim?
Com que frequência vai ao banheiro evacuar? Demora mais de 4 dias?
Faz uso de antidepressivo?
Quem vai fazer a colonoscopia é diabético ou possui alguma limitação física como sequela de AVC, demência, doença de Parkinson ou uso de cadeira de rodas ou muleta/bengala?
SIM para uma das perguntas! Faça o preparo reforçado para a colonoscopia. BAIXE O PREPARO
NÃO para todas as perguntas! Faça o preparo padrão para a colonoscopia. BAIXE O PREPARO
1. Preparo para pacientes com COLOSTOMIA sem o coto retal: fazer o preparo igual aos pacientes SEM colostomia. 2. Preparo para pacientes com COLOSTOMIA com o coto retal: fazer o preparo igual aos demais pacientes, mas realizar também a lavagem do coto retal com o Fleet enema ou Phosfoenema—130ml—2 unidades.