Tratamento cirúrgico de fratura do complexo zigomático orbitário em criança - Relatos de Casos do CBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
http://www.dx.doi.org/10.30928/2527-2039e-20192215
Eugênia Leal de Figueiredo
João Luiz Gomes Carneiro
Mariana Cruz Gouveia Perrelli
Belmiro Cavalcanti Egito Vasconcelos
Lívia Mirelle Barbosa1; Eugênia Leal de Figueiredo1; João Luiz Gomes Carneiro1; Lívia Maria Lopes de Oliveira2; Mariana Cruz Gouveia Perrelli1; Belmiro Cavalcanti Egito Vasconcelos1
1. Universidade de Pernambuco, Faculdade de Odontologia, Pós-Graduação, Recife, PE, Brasil
2. Universidade Federal de Pernambuco, Pós-graduação em Odontologia, Departamento de Prótese e Cirurgia Buco Facial, Recife, PE, Brasil
E-mail: dra.liviabarbosa@gmail.com
Fraturas faciais são relativamente raras em crianças com idade inferior a cinco anos1,2, exibindo prevalências que variam entre 0,7 e 6,5%3,4, dependendo do local do estudo. Acredita-se que a maior flexibilidade óssea infantil, falta de pneumatização dos seios paranasais e a proporção craniofacial funcionam como fatores anatômicos protetores para a ocorrência deste tipo de fratura neste grupo1.
Fraturas envolvendo o complexo zigomático orbitário (CZO) são menos frequentemente encontradas em indivíduos tão jovens5,6. Elas estão associadas a danos em alto impacto, que aumentam o risco para fraturas intracranianas e da órbita e, consequentemente, um maior tempo de internação hospitalar4.
Os sinais de fratura do CZO incluem enoftalmia, distopia, restrição da abertura bucal, hipoestesia da região temporal, equimose intraoral, restrição de movimentos oculares, degraus palpáveis nas áreas de suturas ósseas envolvendo o zigomático, além de edema periorbital7.
O objetivo do tratamento das fraturas, envolvendo o complexo zigomático em crianças, é similar ao do adulto, ou seja, o reestabelecimento do contorno, altura e projeção do terço médio da face e do volume orbitário7. Fraturas que resultam em significativo deslocamento dos pilares ósseos requerem redução aberta e fixação interna, mesmo diante do risco de comprometimento do crescimento ósseo representado pela intervenção cirúrgica8.
O objetivo deste relato é descrever a conduta clínica e operatória frente a fraturas faciais complexas localizadas na região zigomáticoorbitária em um paciente pediá-trico.
O paciente de três anos de idade, sexo masculino, atendido no serviço de emer-gência pediátrica do Hospital da Restauração (Recife-Pernambuco/Brasil) com história de trauma de face, causado por coice de um cavalo, com evolução de seis horas. O mesmo estava consciente, bem orientado, sem relato de desmaio ou vômito e, apesar da pouca idade, cooperativo. Ao exame físico, notou-se um ferimento na região infraorbitária direita já suturado, existência de equimose, edema periorbital e degrau pal-pável na margem inferior de órbita do mesmo lado. Houve dificuldade para observação de perda de projeção, nesta consulta, em razão do edema localizado, não sendo possível a realização de um exame ocular adequado, pelo mesmo motivo (Figura 1A).
Figura 1. Avaliação clínica e tomográfica. A - Avaliação clínica em perfil evidenciando edema e equimose do terço médio da hemiface direita, bem como a presença de ferimento suturado na região. B - Avaliação tomográfica em perfil evidenciando a fratura dos ossos envolvidos no CZO, com deslocamento importante.
Foi solicitada tomografia computadorizada da face, que confirmou a fratura de CZO direito (Figura 1B). Após regressão do edema no terço médio de face, quatro dias após o trauma, foi possível observar uma perda de projeção anteroposterior na região zigomática direita. O exame ocular não detectou déficit visual ou motor dos olhos. O parecer cardiológico e os exames laboratoriais pré-operatórios não apresentaram resultados que contraindicassem a realização da cirurgia.
A cirurgia para redução e fixação da fratura foi programada e realizada oito dias após o trauma, sob anestesia geral e intubação orotraqueal. Foram realizados acessos pela região supraorbitária direita (Figu-ra 2A) e pelo ferimento preexistente na re-gião infraorbitária (Figura 2B). O zigoma direito foi, então, reduzido com auxílio de gancho de Barros e fixado com placas de osteossíntese do sistema 1,5 milímetros e parafusos monocorticais. Foram utilizadas duas placas: uma no pilar frontozigomático direito (Figura 2C) e uma em margem infraorbital direita (Figura 2D).
Figura 2. Aspecto transcirúrgico da fratura. A - Fratura deslocada do pilar frontozigomático, visualizada através do acesso cirúrgico supraorbitário. B - Fratura deslocada da margem infraorbitária, visualizada através do acesso cirúrgico da própria ferida do trauma. C - Fratura do pilar frontozigomático após redução e fixação interna. D - Fratura da margem infraorbitária após redução e fixação interna.
O acompanhamento aos dois meses e um ano de pós-operatório evidenciou boa recuperação do arcabouço ósseo e anatomia do complexo zigomático direito, observado na tomografia 3D (Figura 3A). Clinicamente, notou-se o reestabelecimento satisfatório da projeção do terço médio da hemi-face direita (Figura 3BC).
Figura 3. Acompanhamento pós-operatório. A - Tomografia de face pós-operatória evidenciando o reestabelecimento da posição anatômica dos ossos envolvidos no CZO.B - Aspecto clínico do paciente em pós-operatório de dois meses. C - Aspecto clínico do paciente em pós-operatório de um ano.
O caso descrito reportou a conduta clínico-cirúrgica, para o tratamento de uma fratura complexa em terço médio de face num menino de três anos de idade. Este tipo de fratura, pouco frequente9,10 está associada a traumas provocados por quedas, acidentes automobilísticos e violência11. Fraturas faciais em crianças causadas por acidentes com animais, assim como o presente caso, são pouco descritas na literatura9.
Os métodos empregados para o diagnóstico de fraturas envolvendo o CZO em crianças são similares aos do adulto, inicindo com a história e exame físico. Este último pode ser dificultado em razão da presença edema e/ou equimose, nesse caso, exames de imagem adquirem fundamental importância, como observado no caso, sendo a tomografia computadorizada considerada padrão ouro13,14.
Um abrangente exame da órbita é indicado, tendo em vista a relação anatômica, que aumenta o risco para injúrias oculares concomitantes15. O exame deve incluir a reatividade e tamanho da pupila, acuidade visual, se possível, avaliação de diplopia e avaliação da função muscular, que ganha importância na criança, em razão da chamada "síndrome do olho branco", na qual há limitação do movimento extraocular15. A projeção lateral do complexo zigomático, a margem inferior da órbita e o zigoma devem ser palpados, em busca de defeitos13. Essas avaliações não puderam ser conduzidas de imediato, neste caso, em razão da presença de edema. Um fator a ser considerado du-rante o atendimento à crianças muito jovens, vítimas de trauma em face, diz respeito a abordagem inicial do paciente que deve ser executada de maneira gentil e minimamente traumática13.
O tratamento das fraturas pediátricas do CZO é semelhante ao tratamento dos adultos. Os objetivos do tratamento incluem a restauração da altura e projeção facial, do contorno orbitário, e de qualquer déficit visual. As fraturas minimamente deslocadas que não geram comprometimento estético/funcional devem ser tratadas de forma conservadora. Fraturas, significativamente deslocadas ou cominuídas, como neste caso, requerem redução e fixação óssea interna. As fraturas zigomáticas sem grandes deslocamentos podem ser acessadas através de uma abordagem intraoral, enquanto as mais complexas necessitam de acessos extraorais para a realização da redução anatômica e da fixação óssea interna12,15.
Diante da complexidade do deslocamento da fratura, provocando perda de projeção anteroposterior do terço médio da hemiface direita e irregularidades na mar-gem infraorbitária e pilar zigomáticomaxilar, optou-se pelo tratamento cirúrgico. A fratura foi abordada através de acessos extraorais envolvendo a região supraorbitária direita e pelo ferimento pré-existente na região infraorbitária. Não foi necessária a realização de acesso intraoral, pois o acesso através do ferimento provocado pelo trauma permitiu a realização da redução anatômica da margem infraorbitária e do pilar zigomáticomaxilar.
Em fraturas simples do complexo zigomático a fixação do pilar zigomáticomaxilar, como único ponto de fixação, fornece grande vantagem mecânica para a estabilização da fratura, pois impede a rotação medial do complexo zigomático no seio maxilar. Marinho e Freire-Maia15 também observaram que a fixação do pilar zigomáticomaxilar, como único ponto de fixação, pode proporcionar estabilidade aceitável do complexo zigomático, mas em fra-turas mais instável dois ou três pontos de fixação são importantes para alcançar maior estabilidade do complexo zigomático15. Optou-se, no presente caso, pela fixação em dois pontos, a margem orbitária e a sutura frontozigomática. Evitou-se a utilização de material de osteossíntese no pilar zigomático-maxilar, para não correr risco de perfurar o germe do dente permanente.
Sabe-se que as placas e parafusos em liga de titânio representam o padrão ouro na fixação do esqueleto craniofacial, pois apresentam um baixo índice de complicações e excelente biocompatibilidade. No presente caso, utilizou-se o material de fixação não reabsorvível de titânio, mesmo diante do risco de interferência no crescimento e desenvolvimento craniofacial, diante da falta de materiais reabsorvíveis do serviço hospitalar.
Até o momento não foi programada cirurgia para remoção do material de osteossíntese da criança, pois o mesmo não está interferindo no crescimento craniofacial do paciente, o qual está em acompanhamento pós-operatório periódico.
Devido à baixa incidência de fraturas de zigoma em pacientes infantis, ainda há uma divergência entre autores em relação à correta opção de tratamento. O tratamento cirúrgico é bem indicado para casos nos quais os ossos do CZO estão deslocados significativamente e promovendo perda de projeção importante do terço médio de face.
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