PublicouEmanuelly Bravo Alterado mais de 4 anos atrás
CURSO DE SAÚDE DO IDOSO GERIATRIA e GERONTOLOGIA Tiago Christovam
3 Introdução PAC (Pneumonia Adquirida na Comunidade) é aquela que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 horas da admissão
4 Introdução Lista de Doenças Respiratórias No. de casos em 1999
Pneumonia Asma DPOC Outras Total
5 Introdução Os dados aqui apresentados referem-se à parcela de pacientes atendidos pelo SUS (cerca de 80% da população) Não se dispõe, no Brasil, de dados estatísticos referentes à PAC tratada em regime ambulatorial
6 Introdução PAC é uma causa comum de morbidade.
Incidência mundial de 12 casos por indivíduos por ano Extrapolando-se para o Brasil, teríamos casos por ano
7 Introdução No restante do mundo, aproximadamente 80% dos casos são tratados em ambulatório Metade dos pacientes no Brasil está sendo conduzida em regime hospitalar, resultando em maior gasto dos recursos destinados à saúde pública
8 MORTALIDADE Primeira causa de morte entre as doenças respiratórias
Quarto lugar na mortalidade geral entre os adultos, abstraindo-se as causas externas. óbitos no ano de 1996 (DATASUS).
13 Diagnóstico O diagnóstico definitivo das PAC baseia-se na identificação do agente etiológico em espécimes, tais como: sangue; aspirado pulmonar, obtido diretamente do foco de doença; líquido pleural; fragmento de pulmão; e, ainda, em métodos imunológicos ou de biologia molecular.
14 Diagnóstico Comuns os erros de diagnóstico
Grande diversidade no manejo das pneumonias em pacientes atendidos em pronto-socorros Dificuldade na diferenciação da PAC, de outras infecções das vias aéreas, devido à inespecificidade dos indicadores clínicos – sinais e sintomas e à subutilização ou dificuldade de interpretação dos achados radiológicos
15 Diagnóstico Radiografia do tórax - padrão de referência para o diagnóstico de pneumonia História do paciente e achados de exame físico - diagnosticar ou excluir a sua presença
16 Achados clínicos que aumentam a probabilidade de pneumonia
Temperatura maior ou igual a 37,8ºC Freqüência respiratória > 25irpm Presença de expectoração Freqüência cardíaca > 100bpm Estertores Diminuição dos sons respiratórios, mialgia e sudorese noturna O encontro de um ou mais destes achados é insuficiente para o diagnóstico
17 Quadro Clássico Início súbito de febre Calafrio
Dor torácica ventilatório-dependente Tosse com expectoração purulenta ou piossanguinolenta Cefaléia, astenia e anorexia Ao exame físico, podem ser identificados os sinais de consolidação pulmonar
18 IDOSO Forma clássica de apresentação não é a mais freqüente
A febre pode estar ausente em 20% dos casos sobretudo nos pacientes idosos Costumam se apresentar com queda do estado geral, por vezes, com desorientação ou piora de uma condição subjacente, como insuficiência cardíaca
19 IDOSO Um aumento da freqüência respiratória, acima de 24cpm, muitas vezes como um dado isolado, tem sido observado em 45 a 70% dos pacientes Sinal mais sensível no idoso Taquicardia também é comum Estertores costumam estar presentes Evidências de consolidação são observadas em apenas 1/3 dos casos
20 IDOSO As pneumonias nos idosos são de mais difícil identificação
Em geral, são mais graves e permitem maior númerode possibilidades diagnósticas alternativas, do que as dos jovens
21 IDOSO PAC é mais grave pela
Maior freqüência com que acomete hospedeiros com algum grau de desnutrição Freqüente associação a comorbidades diversas Manifestações clínicas menos expressivas, como febre, tosse produtiva, dor torácica e dispnéia Fatores que resultam em retardo à procura de assistência médica
22 PNEUMONIA ASPIRATIVA Caracteriza pela associação a condições clínicas predisponentes: permanência prolongada no leito diminuição do nível de consciência distúrbio da deglutição comprometimento do reflexo glótico ou da tosse doenças esofágicas iatrogenias
23 PNEUMONIA ASPIRATIVA Manifesta-se radiologicamente atendendo a uma distribuição gravitacional Predomina no pulmão direito, pelas características anatômicas da árvore brônquica Os patógenos anaeróbios são a etiologia usual Considerando-se a participação de germes que produzem necrose, é comum a presença de cavitação
24 Radiografia Imprescindível no manejo das pneumonias,
Elemento diagnóstico Avaliação da extensão do comprometimento pulmonar e de sua gravidade Identificação de complicações Monitorização da evolução Resposta ao tratamento
25 Típicas X Atípicas
26 PNEUMONIA TÍPICA Tem como padrão a pneumonia pneumocócica,
Manifestando-se por infecção da via aérea superior, seguida de: febre alta calafrio dor pleurítica tosse com expectoração purulenta ou ferruginosa sinais de toxemia
27 PNEUMONIA ATÍPICA Tem como padrão a pneumonia por micoplasma
Caracterizada por uma apresentação subaguda com: Tosse não-produtiva Cefaléia Mialgia Diarréia Sintomas de vias aéreas
28 TÍPICA X ATÍPICA Expressão clínica – preditor acurado da causa microbiológica Pode diferenciar a pneumonia bacteriana convencional, evidenciada pela síndrome "típica", da pneumonia causada por patógenos atípicos, manifestada pela síndrome "atípica" Implicações na seleção dos agentes antimicrobianos para o tratamento empírico
29 TÍPICA X ATÍPICA Aperfeiçoamento das técnicas de diagnóstico etiológico e melhor compreensão dos fatores que afetam a expressão clínica, a síndrome da pneumonia atípica perdeu suporte Expressão clínica da doença é determinada pelo estado funcional e imunológico do paciente, e não decorre exclusivamente do patógeno
30 Etiologia Agente Variação S. Pneumoniae 6 - 43 M. Pneumoniae 1 - 33
C. Pneumoniae 1 - 25 H. Influenzae 1 - 19 Legionella sp 2 - 15 Vírus 4 - 21 BGN 1 - 9 S. aureus 1 - 6 Aspiração 3 - 9 Mista 3 - 12 Desconhecida
31 Diagnóstico Único método definitivo para o diagnóstico etiológico da PAC requer o isolamento da bactéria no sangue, líquido de empiema pleural ou em material obtido por punção ou biópsia pulmonar
32 Diagnóstico Não há estudos randomizados que demonstrem que a comprovação da etiologia da PAC, independente do nível de gravidade, resulte em menor mortalidade, quando comparada com a evolução dos pacientes com antibioticoterapia empírica adequada instituída precocemente no curso da infecção
33 Diagnóstico Tratamento dirigido implicaria menor ônus menos toxicidade
potencial de reduzir a indução de resistência bacteriana. Todavia, a realização de testes não deve retardar o início do tratamento
34 Exames Radiografias do tórax - todos os pacientes
Pacientes candidatos ao tratamento hospitalar: hemograma glicose uréia creatinina bioquímica do fígado eletrólitos
35 Exames Gasometria arterial - saturação de O2 estiver abaixo de 92%
Antes do início da antibioticoterapia - duas amostras para hemoculturas Amostra de escarro - exame direto e cultura
36 Exames Testes diagnósticos devem ser reservados para pacientes internados Em pacientes avaliados e tratados em regime ambulatorial, o pobre rendimento dos métodos com capacidade diagnóstica imediata e o baixo risco de insucesso com a terapêutica empírica justificam sua não-adoção de rotina
37 Classificação de risco
39 Classificação de risco
40 Classificação de risco
Algoritmo deve ser entendido como um complemento à decisão médica Outros fatores, além do risco de mortalidade e de evolução desfavorável, devem ser incorporados à análise de decisão, considerando-se a presumível e necessária adesão do paciente ao tratamento: Fator social: se há ou não um mínimo de suporte domiciliar, capaz de atender às necessidades básicas para o tratamento
41 Classificação de risco
Fator cognitivo: se o paciente está convicto da natureza de sua enfermidade, do esquema posológico prescrito, e da necessidade de usar a medicação até a conclusão do tratamento Fator financeiro: referente ao custo relacionado à aquisição da medicação
42 Classificação de risco
Desenvolvido como um modelo preditor de mortalidade e não como método de triagem de pacientes com PAC Fornece as bases racionais para a decisão quanto ao local mais indicado para o tratamento, permitindo, com eficácia e segurança, reduzir o custo do tratamento, que é determinado grandemente pela internação ou não
43 TRATAMENTO ESPECÍFICO
S. pneumoniae Sensível - Amoxicilina, cefalosporinas ou macrolídeo Resistência intermediária - Amoxicilina 500mg 3x/dia ou cefuroxima 500mg 2x/dia Altamente resistente - Cefotaxima 1g IV cada 8h, cefotriaxona 1g IV cada 24h, penicilina G 2 milhões a cada 4 horas ou fluoroquinolona respiratória*
44 TRATAMENTO ESPECÍFICO
H. influenzae Cefalosporinas 3ª G ou 4ª G, ou betalactâmico/ inibidor de betalactamase M. pneumoniae Macrolídeo ou doxiciclina C. pneumoniae
45 TRATAMENTO ESPECÍFICO
Legionella Macrolídeo ± rifampicina ou fluoroquinolona S. aureus Sensíveis à oxacilina - Oxacilina Resistentes à oxacilina - Vancomicina
46 TRATAMENTO ESPECÍFICO
Bacilos entéricos gram- negativos Cefalosporina de 3ª ou 4ª G ± amino-glicosídeo ou fluorquinolona Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacina ou aminoglicosídeo + betalactâmico antipseudomonas Anaeróbios Betalactâmico/inibidor de betalactamase ou clindamicina
47 Seleção de antibióticos para tratamento empírico de PAC
48 Não-internados Opções: macrolídeo, fluoroquinolona antipneumocócica, betalactâmico Fluoroquinolonas devem ser reservadas para pacientes com comorbidades e idosos
49 Não-internados Amoxicilina (e outros betalactâmicos) é menos efetiva do que macrolídeos e fluoroquinolonas (uma falha a mais em cada 12 doentes tratados), mas é opção de menor custo Penicilina procaína tem espectro estreito, é injetável e mais cara do que amoxicilina (considerar o custo das seringas e da aplicação), e não é recomendada
50 Não-internados Cefalexina e cefaclor não devem ser usadas
Se a escolha recair em cefalosporinas orais, preferir cefuroxima, cefpodoxima ou cefprozil Pneumonia aspirativa: amoxicilina-clavulanato
51 Internados Enfermaria: fluoroquinolona antipneumocócica (isoladamente)ou betalactâmico (em geral ceftriaxona ou cefotaxima) associadoa macrolídeo Risco de pseudomonas (doença pulmonar estrutural com curso recente de antibiótico e/ou uso crônico de corticosteróide sistêmico), sobretudo em UTI: agente antipseudomonas (piperacilina ± tazobactam, carbapenem ou cefepima) + ciprofloxacina em dose alta
52 Internados Pneumonia aspirativa
1) fluoroquinolona e clindamicina ou metronidazol; ou 2) betalactâmico com inibidor de betalactamase
53 Indicações para o uso da vacina antiinfluenza
1. Idade igual ou superior a 60 anos 2. Doenças crônicas Doença pulmonar Doença cardíaca Diabetes mellitus Disfunção renal Doença hepática Doenças neurológicas Shunt do fluido cérebro-espinhal
54 Indicações para o uso da vacina antiinfluenza
3. Imunossupressão Infecção por HIV Terapia imunossupressora (inclusive corticóides) Pós-transplante de órgãos (inclusive de medula óssea) Neoplasma maligno (inclusive hematogênico) Alcoolismo Disfunção esplênica ou asplenia (inclusive anemia falciforme)
55 Indicações para o uso da vacina antipneumocócica
Graus de risco em ordem decrescente Grupo 1 doença de Hodgkin, mieloma múltiplo, deficiência de imunoglobulina, lúpus eritematoso sistêmico, deficiência imunológica induzida por drogas, transplante renal, doença maligna hematológica, carcinoma, infecção por HIV e AIDS Grupo 2 esplenectomia ou disfunção esplênica, anemia falciforme, síndrome nefrótica
56 Indicações para o uso da vacina antipneumocócica
Grupo 3 diabetes mellitus, doença pulmonar crônica, doença cardíaca crônica, insuficiência renal crônica requerendo diálise, cirrose hepática, alcoolismo Grupo 4 idosos (60 anos ou mais)