Validação para português da functional gait assessment em doentes com parkinson
http://dx.doi.org/10.15309/19psd200216
Validation for portuguese of the functional gait assessment in parkinson's disease
Leslie Carvalhosa1, Patrícia Bacelar1, Margarida Rodrigues1, Cláudia Silva1, José Luís Pais Ribeiro2, & Luisa Pedro3
1Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa - Instituto Politécnico de Lisboa - Portugal, leslie@live.com.pt, patriciaa.bacelar@hotmail.com, margarida_pr@hotmail.com, clauddsilv@gmail.com
2Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto, Portugal, jlpr@fpce.up.pt
3Centro de Investigação em Saúde e Tecnologia, Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa - Instituto Politécnico de Lisboa - Portugal, luisa.pedro@estesl.ipl.pt
A Doença de Parkinson (DP) é uma patologia neurodegenerativa que leva a alterações do padrão da marcha (como velocidade lentificada, hipocinesia, festinação e freezing), diminuindo a qualidade de vida com aumento do risco de queda e da mortalidade. Como tal, seria pertinente avaliar a progressão dos parâmetros da marcha nestes indivíduos. A Functional Gait Assessment (FGA) tem mostrado ser um instrumento válido e fidedigno na avaliação da marcha e do equilíbrio na DP. O objetivo do estudo é contribuir para a validação da FGA para português e para a DP. Este estudo pretende fornecer uma ferramenta para a avaliação clínica dos utentes em causa e promover o treino da marcha. Após a tradução e retroversão por 2 tradutores bilingues, obteve-se a versão portuguesa do FGA. A amostra incluiu 32 participantes com DP idiopática, de 3 instituições. Procedeu-se à realização da análise psicométrica da FGA, que incluía a verificação da consistência interna e inter-avaliador. O valor do alfa de Cronbach obtido para a pontuação final da FGA para o avaliador A foi de 0,87 e para o avaliador B foi de 0,90. Obteve-se um coeficiente de correlação intraclasse (CCI) para a pontuação final da FGA de 0,96 com intervalo de confiança (IC) de 95% entre 0,93 e 0,98. A FGA demonstrou no presente estudo, uma boa consistência interna e fidelidade inter-avaliador para medir a evolução do equilíbrio e das alterações do padrão de marcha na DP.
Palavras-chave: doença de parkinson, avaliação funcional da marcha, marcha, equilíbrio, validação, população portuguesa
Parkinson's disease (PD) is a neurodegenerative pathology that leads to gait pattern changes (slowed speed, hypokinesia, festination and freezing), decreasing the quality of life and therefore increasing the risk of falls and mortality. As such, it would be pertinent to evaluate the progression of gait parameters in these individuals. The Functional Gait Assessment (FGA) has been shown to be a valid and reliable tool in the assessment of gait and balance in PD. The objective of the study is to contribute to the validation of the FGA for the portuguese language and for PD. This study intends to provide a tool for the clinical evaluation of these patients and to promote gait training. After the translation and retroversion by 2 bilingual translators, the Portuguese version of the FGA was obtained. The sample included 32 participants with idiopathic PD, from 3 institutions (Associação Portuguesa de Doentes de Parkinson, Clínica Prinovhelp, and Policlínica Parque da Paz). The psychometric analysis of the FGA was performed, including verification of internal consistency and inter-rater reliability. The value of Cronbach's alpha obtained for the final score of the FGA for the evaluator A was 0.87 and for the evaluator B it was 0.90. An intraclass correlation coefficient (ICC) was obtained for the final GAF score of 0.96 with 95% confidence interval (CI) between 0.93 and 0.98. The FGA showed in the present study a good internal consistency and inter-rater reliability to measure the evolution of balance and gait pattern changes found in the PD.
Keywords: parkinson disease, functional gait assessment, gait, balance, validity, portuguese population
A doença de Parkinson (DP) é uma patologia neurodegenerativa, estimando-se que existam cerca de 6 milhões de indivíduos a nível mundial e 20 mil indivíduos a nível nacional, sendo por isso bastante prevalente (APDP, 2012). É clinicamente manifestada pela discinesia, tremor, rigidez muscular, bradicinesia e padrão de marcha alterado. A instabilidade postural e as alterações da marcha são características da DP que podem afetar, significativamente, a qualidade de vida e promovem o aumento do risco de queda. A perda na qualidade de vida aumenta com a progressão da doença, sendo a depressão e o bem-estar psicossocial os maiores determinantes nessa perda (Capato, Domingos, & Almeida, 2015). A prevenção do risco de queda é fundamental devido ao aumento da mortalidade e da morbidade resultante das quedas (Yang, Wang, Zhou, Chen, Xing, 2016). As alterações na marcha são, maioritariamente, as primeiras queixas nestes pacientes e pode incluir hipocinesia da marcha, padrão de postura em flexão, sem dissociação de cinturas e velocidade mais lentificada (Forsyth et al., 2017). Os fatores relacionados com a diminuição da velocidade da marcha na DP envolvem a idade avançada, doença clinicamente avançada, mobilidade diminuída, medo de queda, história de queda, maior risco de queda e alterações do humor (Parker et al.,2015). O comprimento do passo e a fase de balanço é mais reduzido, podendo aumentar a cadência para compensar, sendo este fenómeno designado de festinação. É característico nos DP o freezing, ou seja, a presença de incapacidade temporária e involuntária para iniciar o movimento, incluindo a marcha. Tendo em conta todas estas alterações presentes na marcha nos DP, a avaliação da mesma é fundamental, existindo na literatura diversas escalas que podem ser aplicadas, nomeadamente a Escala de Equilíbrio de Berg (EEB), Escala de Equilíbrio de Tinetti, Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS), Escala de Hoehn e Yahr Modificada, Time up and Go Test (TUG), entre outras (Forsyth et al., 2017).
A Avaliação Funcional da Marcha (AFM), Functional Gait Assessment (FGA), proposta por Wrisley, Marchetti, Kuharsky, e Whitney, em 2004, é utilizada para medir as alterações no equilíbrio e na marcha em diversas populações, tendo sido inicialmente desenvolvida para avaliar pacientes com distúrbios vestibulares. A FGA tem origem no Dynamic Gait Index (DGI), em que este avalia a estabilidade postural durante tarefas de marcha em indivíduos com mais de 60 anos de idade para determinar o risco de queda. O DGI é constituído por 8 itens pontuados em 4 níveis (3-normal, 2-comprometimento leve, 1-comprometimento moderado, 0-comprometimento severo), com uma pontuação máxima de 24 pontos. Se obtiver 19 pontos ou menos indica que apresenta um risco aumentado de queda. No estudo de Wrisley et al., (2004), ao recolherem dados obtidos no DGI em pacientes com disfunções vestibulares verificaram que apresenta pouca fidelidade inter-avaliadores e foi detetado efeito de teto. Como o DGI não faculta instruções claras para a sua aplicação e pontuação dos itens, levou ao desenvolvimento da FGA. A FGA é um teste de marcha adaptado do DGI. A FGA inclui 10 tarefas, sete dos quais provenientes da DGI, mais 3 novas. A tarefa excluída, a, ("Marcha à volta de obstáculos"), por ter dificuldade insuficiente. As 3 tarefas adicionadas ("Marcha com base estreita de apoio"; "Marcha com os olhos fechados"; "Marcha para trás"), porque foram registados como sendo importantes para serem avaliadas em pessoas com distúrbios vestibulares. A tarefa 8 "Marcha com os olhos fechados" é possivelmente a mais informativa, pois o indivíduo deve recorrer aos estímulos vestibulares e somatossensitivos para manter o controlo postural (Wrisley et al., 2004). As 10 tarefas da FGA são os seguintes: (1) "Superfície plana", (2) "Mudança da velocidade em movimento"; (3) "Marcha com volta horizontal da cabeça"; (4) "Marcha com volta vertical da cabeça"; (5) "Movimento e volta em pivot"; (6) "Passo sobre o obstáculo"; (7) "Marcha com base estreita de apoio"; (8) "Marcha com os olhos fechados"; (9) "Marcha para trás"; (10) "Passos". Para cada tarefa é fornecida uma instrução pelo avaliador. Cada tarefa é pontuada numa escala ordinal de 4 níveis (normal-3, comprometimento leve-2, comprometimento moderado-1 e comprometimento severo-0), em que a pontuação máxima é de 30 pontos. Pontuações mais elevadas representam melhor equilíbrio e capacidade para a marcha (Yang et al., 2016). A avaliação pode ser realizada com ou sem dispositivos de apoio.
Desde que a FGA foi publicada, vários estudos analisaram a sua consistência interna e inter-avaliador e a em várias patologias. Thieme, Ritschel, Zange (2009) testaram a fidelidade e validade da FGA em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) subagudo. Leddy, Beth, Crowner, Earhart (2011) compararam a aplicação da EEB, da AFM e do Balance Evaluation Systems Test (BESTest) em pacientes residentes na comunidade com DP. Verificou-se uma boa fidelidade inter-avaliadores para os 3 testes, com ICCs maior que 0,93. Verificaram que a EEB pode não avaliar adequadamente o equilíbrio nos estádios iniciais da DP. O FGA e o BESTest são medidas válidas de equilíbrio que podem ser usadas em todas as fases da DP nos estádios I a IV segunda a classificação de Hoehn e Yahr (Leddy, Beth, Crowner, & Earhart, 2011).
O objetivo deste estudo visa contribuir para a validação da FGA para português e para a DP, assim como, verificar a validade da referida escala para avaliar o equilíbrio e a marcha nos pacientes com DP. Este estudo pretende fornecer uma ferramenta para a avaliação clínica destes utentes e promover o treino da marcha.
Tipo de estudo: Observacional Analítico Transversal
A amostra foi recolhida nas seguintes instituições: Associação Portuguesa de Doentes de Parkinson (APDPk) (n=21), Clínica Prinovhelp (n=9) e Policlínica Parque da Paz (n=2).
Todos os participantes cumpriam os seguintes critérios de inclusão: diagnóstico de Parkinson idiopático, estádio de I a IV na escala modificada de Hoehn e Yahr, ter uma pontuação≥ 24 na Mini Mental State Examination (MMSE), capaz de assumir ortostatismo pelo menos durante 1 minuto (com ou sem apoio), medicação em modo "ON" e capacidade de compreender e preencher o consentimento informado. Os sujeitos com os seguintes critérios foram excluídos: diagnóstico com Parkinson secundário, atípico ou síndrome parkinsónico, presença de comorbidades que afetem a função motora, como por exemplo sequelas de AVC, amputação e deficiência visual e que tenham realizado tratamento cirúrgico prévio relativo à DP (palidotomia ou estimulação cerebral profunda).
A amostra final era composta por 32 participantes (n=32), 7 do sexo feminino e 25 do sexo masculino com idades compreendidas entre os 42 e os 88 anos (M de 69±8,67 anos), que tinham diagnóstico de DP idiopática e que realizavam fisioterapia, nas instituições referidas.
A Escala modificada de Hoehn e Yahr foi utilizada para avaliar a gravidade e definir o estadio da DP, sendo que uma maior pontuação significa maior comprometimento funcional. Aplicou-se a MMSE de modo a assegurar uma pontuação igual ou superior a 24 pontos. Posteriormente aplicou-se a Escala de Equilíbrio de Tinetti e a FGA. A Escala de Equilíbrio de Tinetti classifica aspetos da marcha como a velocidade, a distância do passo, a simetria e o equilíbrio em ortostatismo, o girar 360º e também as mudanças de direção com os olhos fechados. (Goetz et al., 2004; Mendes, 2012)
O FGA foi realizado num corredor com o piso marcado (ver anexo II) foi aplicado antes ou após a sessão de fisioterapia. Todos os participantes foram submetidos ao FGA por 2 avaliadores (avaliador A e avaliador B) simultaneamente, enquanto outro elemento (observador) indicava os comandos verbais e demonstrava os itens da escala e, ainda, acompanhava o participante durante a realização do teste. Os avaliadores foram instruidos a não discutir os critérios de classificação entre si. Ambos os avaliadores praticaram o teste previamente em adultos saudáveis ​​e em pacientes com DP.
Procedeu-se à tradução e retroversão da FGA (ver anexo I) por 2 tradutores bilingues para a língua portuguesa e à respetiva inspeção da validade de conteúdo de cada item através de um pré-teste realizado em indivíduos saudáveis, para garantir que os itens avaliam os conteúdos supostos. Seguiu-se ao registo das seguintes caraterísticas através de um questionário individual: idade, sexo, diagnóstico da DP (em anos), história prévia e realização de cirurgia para a DP, regime de medicação, tratamento em fisioterapia e utilização de produtos de apoio para a marcha.
Os dados foram recolhidos na APDPk, na Clínica Prinovhelp e Policlínica Parque da Paz, no período entre 16 de maio a 6 de junho de 2018. O FGA foi realizado na medicação em fase "ON" e o tempo de avaliação total de cada participante foi em média 10 a 15 minutos.
O presente estudo foi aprovoado pela comissão ética da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa (ESTeSL), com o nº CE.ESTeSL.N85-2018. A utilização do FGA e a sua validação para a população portuguesa teve a autorização da respetiva autora Dra. Wrisley. Todos os participantes aceitaram e preencheram o consentimento informado por escrito.
Os dados foram analisados no programa informático SPSS versão 24.0. Cada item do questionário foi introduzido como uma variável estatística; cada item da escala foi introduzido como uma variável qualitativa medida em escala ordinal. A consistência interna da escala foi calculada através do coeficiente de Alfa de Cronbach e a relação entre os itens foi estabelecida através de coeficientes de correlação.
Um total de 32 pacientes em ambulatório (25 homens e 7 mulheres) completaram o estudo. As características de cada paciente, estágios Escala modificada de Hoehn e Yahr, os scores do FGA, da MMSE e da Escala de Equilíbrio de Tinetti encontram-se no quadro 1.
O número de indivíduos do sexo masculino era superior, e os participantes apresentavam uma idade média de 69±8,67. Os anos de diagnóstico da doença variavam entre 6 meses e 25 anos. Apesar de alguns doentes utilizarem auxiliar de marcha, nenhum deles utilizou durante a aplicação da FGA, por escolha própria. A maioria dos pacientes foi classificada com estádio II (doença bilateral sem défice de equilíbrio) na escala HY. Ambos os avaliadores obtiveram uma mediana com valor igual na escala FGA (valor 24) e na Tinetti (valor 27).
Os resultados obtidos para a fidelidade inter-avaliador encontram-se descritos no quadro 2. A fidelidade entre os 2 avaliadores é considerada boa, tendo se obtido um coeficiente de correlação intraclasse (CCI) para a pontuação final da FGA de 0,96 com intervalo de confiança (IC) de 95% entre 0,93 e 0,98. Os valores de Kappa para os itens individuais da FGA variam entre 0,29 (item 5) e 0,94 (item 10). Os valores de Kappa para os itens 3 (0,36) e 5 (0,29) foram considerados pobres, no entanto os restantes itens apresentaram-se com uma fidelidade inter-avaliador de boa a excelente.
O valor do alfa de Cronbach obtido para a pontuação final da FGA para o avaliador A foi de 0,87 e para o avaliador B foi de 0,90. O valor das correlações de item total corrigida para sobreposição encontram-se no quadro 3.
As correlações de item total corrigida para o avaliador A variam entre 0,40 (para o item 9) a 0,73 (para o item 7), pelo que estes alfas correspondem a valores todos menores que o alfa total de Cronbach (0,87) para o respetivo avaliador.
Por outro lado, as correlações de item total corrigida para o avaliador B variam entre 0,54 (itens 2 e 5) a 0,81 (item 9), em que, neste caso, estes alfas correspondem a valores todos menores que o alfa total de Cronbach (0,91) para o respetivo avaliador. Os resultados indicam que todos os itens contibuem para uma avaliação consistente da marcha em doentes com parkinson
No presente estudo verificou-se que a FGA é uma ferramente que apresenta boa consistência interna e fidelidade inter-avaliador para medir a evolução do equilíbrio e das alterações do padrão de marcha nos indivíduos com DP. Comparativamente à Escala de Tinetti conclui-se que esta possuía um total final quase máxima (28 pontos) para avaliação da marcha e do equilíbrio na grande maioria dos participantes deste estudo. A FGA apresentava scores finais menores, em comparação aos scores finais obtidos na Escala de Tinetti, o que pode indicar que esta ferramenta é mais precisa para avaliar a marcha e o equilíbrio na DP.
Relativamente à fidelidade inter-avaliador, esta encontra-se incluida na fidelidade externa de uma escala e refere-se à consistência das medidas obtidas por diferentes avaliadores. No estudo de Wrisley et al. (2004), os avaliadores tiveram apenas 10 minutos em contacto prévio com os itens da FGA e com as regras de cotação dos mesmos, tendo obtido uma fidelidade inter-avaliador de 0,84. Por outro lado, em diversos estudos, verificou-se que os avaliadores receberam treino prévio da FGA, originando numa fidelidade inter-avaliador consideravelmente mais elevada (0,93 a 0,94) (Leddy et al., 2011; Walker et al., 2007). Os resultados desses estudos sugerem que o treino prévio da FGA leva a que os avaliadores consigam uma aplicação mais adequada da referida escala e, consequentemente, uma melhor fidelidade inter-avaliador. Neste sentido, os 2 avaliadores do presente estudo treinaram FGA previamente à sua aplicação na população em estudo, pelo que se obteve uma fidelidade inter-avaliador considerada boa, com um CCI para a pontuação final da FGA de 0,99 para a pontuação total (IC de 95%, IC 0,99-1,00). Os valores de Kappa para os itens individuais da FGA variam entre 0,29 (item 5) e 0,94 (item 10). Os valores de Kappa para os itens 3 (0,36 )= (Marcha com movimentos horizontais (Rotação da cabeça)) e 5 (0,29) = (Marcha com rotação sobre o próprio eixo do corpo) foram considerados baixos, no entanto os restantes itens apresentaram-se com uma fidelidade inter-avaliador boa ou excelente. Os valores relativamente mais baixos encontrados para a fidelidade inter-avaliador podem encontrar-se associados a dificuldade na decisão entre a seleção entre a opção 2 e 3, ou seja, entre a seleção do comprometimento leve ou moderado para os referidos itens. Dado ter sido um pouco difícil pela parte observacional dos avaliadores, discriminar qual o desvio para além da largura do percurso (que se encontrava devidamente marcado) que os pacientes realizavam durante a execução dos itens. Recomenda-se que futuramente seja aferida o critério de opção da avaliação
Em relação à consistência interna, esta refere-se à coerência dos elementos dos diversos itens da escala, pelo que é normalmente expressa através do valor de alfa de Cronbach, sendo que os valores mais elevados traduzem-se numa melhor fidelidade interna. No presente estudo obteve-se o valor de alfa de Cronbach para os 2 avaliadores, pelo que o avaliador A obteve um valor do alfa de Cronbach para a pontuação final da FGA de 0,87 e o avaliador B obteve 0,90.
As correlações de item total corrigida correspode a um indicador utilizado para veriricar se existe homogeneidade nos itens a serem mensurados na escala (ou seja, se estes realmente são apropriados para avaliar a marcha e o equilíbrio na DP). Depois de determinado este indicador, o alfa obtido na pontuação de cada item deve ser menor que o alfa de Cronbach total da escala. As correlações de item total corrigida para o avaliador A variam entre 0,40 (para o item 9) a 0,73 (para o item 7), pelo que estes alfas correspondem a valores todos menores que o alfa total de Cronbach (0,87) para o respetivo avaliador. Por outro lado, as correlações de item total corrigida para o avaliador B variam entre 0,54 (itens 2 e 5) a 0,81 (item 9), em que, neste caso, estes alfas correspondem a valores todos menores que o alfa total de Cronbach (0,91) para o respetivo avaliador. Neste sentido, veririfica-se pelos resultados obtidos que existe homogeneidade dos itens da escala para avaliar o equilíbrio e a marcha na DP.
O presente estudo apresentou algumas limitações, nomeadamente uma amostra reduzida, apresentou alguma heterogeneidade no que se refere à idade dos participantes, anos de diagnóstico da DP, podendo algum destes fatores terem influenciado a consistência interna da escala e os resultados da funcionalidade obtidos. Não foram incluídos no estudo pacientes com condições relativamente graves, o que pode condicionar a fidelidade da escala. Como não foi possível filmar os participantes, não conseguimos obter a consistência intra-avaliador. Outra das limitações reside no facto de algumas avaliações terem sido feitas antes e outras após a sessão de fisioterapia o que poderá afetar a resultado final na escala. Além disso, a escala foi aplicada em diferentes períodos do dia.
A FGA demonstrou no presente estudo, uma boa consistência interna e fidelidade inter-avaliador para medir a evolução do equilíbrio e das alterações do padrão de marcha encontrados nos indivíduos com DP. Em estudos futuros, para melhorar a utilidade clínica da FGA, para além da avaliação de outros parâmetros de fidedignidade e de validade, devem ser analisadas a consistência externa, a validade concorrente, a validade discriminativa e a validade preditiva de quedas. Assim, é pertinente perceber a aplicabilidade da FGA numa população com maior número de indivíduos com DP.
APDP - Associação Portuguesa de Doença de Parkinson. (2012). Estudo Epidemiológico sobre a Doença de Parkinson. Lisboa. Recuperado em http://www.parkinson.pt. [ Links ]
Capato, T. T. C., Domingos J. M. M., & Almeida, L. R. S. (2015). Versão em Português da Diretriz Europeia de Fisioterapia para a Doença de Parkinson. São Paulo: Editora e Eventos OmniFarma. [ Links ]
Elbers, R., Wegen, E., Verhoef, J., & Kwakkel G. (2012). Reliability and structural validity of the Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) in patients with idiopathic Parkinson's disease. Parkinsonism and Related Disorders, 18, 532-536. DOI: 10.1016/j.parkreldis.2012.01.024.
Forsyth, A., Paul, S., Allen, N., Sherrington, C., Fung, V., & Canning, C. (2017). Flexed truncal posture in Parkinson Disease: Measurement reliability and relationship with physical and cognitive impairments, mobility, and balance. Academy of Neurologic Physical Therapy, APTA, 41, 107-113. DOI: 10.1097/NPT.0000000000000171. [ Links ]
Goetz, C. G., Poewe, W., Rascol, O., Sampaio, C., Stebbins, G., … Seidl, L. (2004). Movement disorder society task force report on the hoehn and yahr staging scale: status and recommendations. Movement Disorders, 19(9), 1020-1028. DOI: 10.1002/mds.20213. [ Links ]
Leddy, A., Beth E. Crowner, B., & Earhart, G. (2011). Functional gait assessment and balance evaluation system test: reliability, validity, sensitivity, and specificity for identifying individuals with Parkinson Disease who fall. Physical Therapy, 91, 102-113. DOI: 10.2522/ptj.20100113.
Mendes, P. (2012). Modelação Numérica do Índice de Tinetti e de Berg. Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências e Tecnologias, Coimbra. [ Links ]
Parker, N., Bugdayci, D., Goksenoglu, G., Demircioğlu, D., Kesiktas, N., & Ince, N. (2015). Gait speed and related factors in Parkinson's disease. The Society of Physical Therapy Science, 27, 3675-3679.
Thieme, H., Ritschel, C., Zange, C. (2009). Reliability and validity of the Functional Gait Assessment (German version) in subacute stroke patients. Elsevier Inc, 90(9), 1565-1570. [ Links ]
Walker, M. L., Austin A. G., Banke G. M., Foxx, S. R., Gaetano, L., Gardner, L., … Penn, L. (2007). Reference group data for the functional gait assessment. Physical Therapy, 87(11), 1468-1477.
Wrisley, D., Marchetti, G., Kuharsky, D., & Whitney, S. (2004). Reliability, internal consistency, and validity of data obtained with the functional gait assessment. Physical Therapy, 84, (10), 906-918. [ Links ]
Yang, Y., Wang Y., Zhou, Y., Chen, C., Xing, D., & Wang, C. (2014). Validity of the functional gait assessment in patients with Parkinson Disease: Construct, concurrent, and predictive validity. Physical Therapy, 94, 392-400. [ Links ]
Yang, Y., Wang, Y., Zhou, Y., Chen, C., & Xing, D. (2016). Reliability of functional gait assessment in patients with Parkinson disease: Interrater and intrarater reliability and internal consistency. Medicine, 95, 1-5. [ Links ]