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Migrações e Saúde: Perspetivas académicas
Os fluxos migratórios são normalmente identificados como um desafio de saúde pública, assumindo-se a importância (e a necessidade) de compreender os impactos das migrações na saúde, tanto na perspetiva dos sistemas de saúde dos países de acolhimento de imigrantes, como na perspetiva das populações imigrantes e não imigrantes residentes nesses contextos.
Neste domínio a Organização Mundial de Saúde (WHO, 2010, cit. in ERS, 2015: 14) destaca quatro princípios que a saúde pública deverá promover para alcançar a saúde dos imigrantes e da população das sociedades de acolhimento: (1) devem ser evitadas disparidades entre imigrantes e não imigrantes quanto ao estado de saúde e de acesso aos cuidados de saúde; (2) deve ser garantido o direito à proteção da saúde dos migrantes, reduzindo a discriminação e as barreiras que possam existir ao acesso dos imigrantes à saúde; (3) deve ser reduzida a mortalidade e morbilidade das populações migrantes; e (4) devem minimizar-se os impactos negativos do processo migratório, e que nomeadamente induzem a uma maior vulnerabilidade e riscos de saúde dos migrantes, independentemente do contexto de acolhimento.
Apesar do crescente reconhecimento da importância deste tema - patente tanto em recomendações e avaliações de organizações internacionais; no desenvolvimento de políticas e programas de intervenção para a saúde das populações migrantes; e no aumento da investigação e estudo neste domínio – persistem lacunas no conhecimento da relação entre migrações e saúde, e dos reais impactos das migrações na saúde.
Em Portugal inúmeras instituições e investigadores têm realçado as dificuldades em reunir dados estatísticos e administrativos acerca do estado da saúde dos cidadãos em função da sua origem e condição socioeconómica (Oliveira e Gomes, 2017: 264). Neste âmbito a Entidade Reguladora da Saúde (2015) realçou que verifica-se em Portugal "a falta de dados sobre a acessibilidade e utilização dos serviços de saúde por parte dos imigrantes, o que limita o conhecimento sobre os múltiplos determinantes da utilização dos serviços de saúde" por parte destes cidadãos (ERS, 2015: 1).
O Caderno Estatístico OM "Migrações e Saúde em Números" de Oliveira e Gomes (2018) procurou responder exatamente a estas lacunas (não apenas nacionais como também europeias), sistematizando e analisando informação de várias fontes que permitem retratar, por um lado, a autoapreciação do estado de saúde dos imigrantes e não-imigrantes residentes nos vários países europeus e em Portugal; e, por outro lado, a acessibilidade e utilização dos serviços de saúde reportada por imigrantes e não imigrantes, contextualizando os resultados desses indicadores com determinantes da saúde, na sua dimensão estrutural, social e grupal, e individual. Embora este estudo do OM seja um importante e pioneiro exercício analítico dos dados e fontes disponíveis neste domínio da saúde e migrações para Portugal, reconhecem-se algumas lacunas, riscos e dilemas estatísticos associados aos indicadores e questionários baseados em amostras analisados e que são devidamente identificadas para aprofundamentos futuros. Identifica-se ainda a necessidade de serem aprofundados dados administrativos de forma sistemática no domínio da saúde para melhor monitorização e mensuração da equidade em saúde e do estado da saúde das populações imigrantes residentes em Portugal (Oliveira e Gomes, 2018: 9-14).
Estado de Saúde dos Migrantes
A comparação de dois universos – (1) imigrantes ou nascidos no estrangeiro e (2) não-imigrantes ou nascidos nativos – tem sido documentada na literatura sobre migrações e saúde como fundamental, induzindo à identificação de algumas diferenças entre os dois universos que carecem de estudo e explicitação. As diferenças de e na saúde nestes dois grupos tanto podem refletir desigualdades na acessibilidade dos serviços de saúde, associando-se nomeadamente a barreiras (e.g. linguísticas, legais), como podem refletir necessidades diversas em função das características sociodemográficas dos dois grupos (e.g. grupos etários, sexo, condição socioeconómica, diferenças culturais, esperança média de vida à nascença e de vida saudável). As análises promovidas a partir de indicadores no domínio das migrações e saúde devem por isso atender à influência explicativa destas duas dimensões – por um lado, do contexto ou do efeito da estrutura de acolhimento e, por outro lado, das características das populações ou do efeito do indivíduo ou do grupo nos padrões de saúde. Exatamente porque estas duas dimensões interferem, e a realidade é mais complexa quanto ao papel explicativo de cada dimensão num dado país, deve reconhecer-se que há riscos na comparação entre países ou no desenvolvimento de generalização de causalidades das análises efetuadas para um mesmo país. Mesmo quando os dados de diferentes países têm inerentes categorias analíticas homogéneas (que nem sempre é o caso, por exemplo, para a categoria de imigrante), devem atender-se aos riscos da comparação de países com diferentes sistemas de saúde e regras quanto à acessibilidade desses sistemas, diversas experiências migratórias e de diferentes países de origem dos imigrantes, distintas estruturas demográficas (há países mais envelhecidos do que outros). Por outro lado, num mesmo país ou contexto deve reconhecer-se a existência de diferentes características dos grupos residentes, o que influencia diretamente os resultados de saúde obtidos num mesmo sistema de saúde e a aferição da existência de iniquidades em saúde num mesmo contexto (Oliveira e Gomes, 2018: 8-9).
Os estudos que analisam indicadores de estado de saúde percecionada, comparando imigrantes com autóctones de países de acolhimento, identificam que os imigrantes tendem numa fase inicial (de recém-chegados a países de destino) a reportar melhor estado de saúde que os autóctones ou que populações da mesma origem que residem nos países de acolhimento há mais tempo; passando numa fase posterior, acumulados anos de residência na sociedade de acolhimento, a reportar ou percecionar níveis de saúde inferiores aos da população nativa. Em algumas publicações, esse efeito permanece mesmo com o controle, por via de análise estatística, de fatores interferentes tais como a idade, o género e o estatuto socioeconómico (e.g., Mladovsky, 2007: 9; Davies, Basten e Frattini, 2009: 3; Nielsen e Krasnik, 2010: 357; Jayaweera, 2011: 2; OMS, 2014 [2013]: 44).
Os dados disponíveis sugerem que, uma vez chegados, os imigrantes sofrem de maior morbilidade no que concerne a um leque de doenças (Rechel et al., 2013: 1235). O chamado "efeito do imigrante saudável", que será em parte fruto da própria migração ser um processo seletivo, tende pois a desaparecer, seja nas gerações subsequentes (Mladovsky, 2007: 9) ou, de modo mais acelerado, instalando-se o declínio da saúde dos imigrantes logo após a sua chegada, em função do próprio processo migratório e das condições de integração – económicas, laborais, habitacionais e sociais - que enfrentam nas sociedades de acolhimento (Pfarrwaller e Suris, 2012).
Em Portugal tem sido demonstrado a partir de estudos que recorrem aos Inquéritos Nacionais de Saúde à População em Portugal (Dias, et al., 2008: 1, Oliveira e Gomes, 2018: 203) que os indicadores de saúde dos imigrantes são mais favoráveis do que os dos autóctones, mesmo após controlado o efeito das diferentes estruturas etárias, não sendo alheio a este resultado o facto de Portugal ser ainda um país relativamente recente de imigração quando comparado com outros países de mais antiga experiência migratória e para os quais os resultados da perceção de saúde dos imigrantes são inferiores aos autóctones (OCDE, 2015). Verificam-se também para o caso português diferenças em função das origens das populações imigrantes.
Tem sido demonstrado por vários estudos que o estado de saúde das populações imigrantes é condicionado por diversos fatores interdependentes. A maior parte das investigações e dos indicadores de saúde disponíveis apontam no sentido de que alguns grupos de imigrantes tendem a apresentar uma maior vulnerabilidade a doenças e problemas de saúde. As condições em que a migração se processa e os determinantes da saúde associados ao processo migratório ou à integração já na sociedade de acolhimento refletem muitas vezes desigualdades sociais que contribuem para uma maior vulnerabilidade à doença: e.g. situação socioeconómica, situação no mercado de trabalho – trabalhos mais arriscados e perigosos, mais exigentes -, condições de habitação, estilos de vida, dificuldades no contacto com sistemas administrativos e legais (Oliveira e Pires, 2010). Simultaneamente, a estigmatização dos imigrantes ou a discriminação com base na sua origem étnica ou racial têm muitas vezes impacto no estado de saúde e bem-estar das populações imigrantes nos contextos de acolhimento (Oliveira e Gomes, 2018: 124-127).
Neste âmbito, a investigação na área da saúde e imigração tem procurado compreender as condições de acesso e utilização dos serviços de saúde, identificando os fatores que promovem ou inibem a sua utilização, considerando a influência tanto de fatores de natureza individual (associados ao imigrante: e.g. características sociodemográficas, atitudes e crenças face à saúde e à doença, determinantes culturais que influenciam as práticas de saúde, conhecimento de deveres e de direitos em saúde, dificuldades linguísticas) como fatores de natureza contextual ou estrutural da sociedade de acolhimento (e.g. contextos legais e institucionais do acesso e da prestação dos cuidados de saúde a imigrantes, papel dos profissionais e das características dos serviços de saúde, organização e capacidade de resposta destes serviços às necessidades da população imigrante) (e.g., Scheppers et al., 2006: 235; Mladovsky, 2007: 9; Dias, Severo e Barros, 2008: 1, Oliveira e Gomes, 2018: 117-136).
Permanecem, assim, obstáculos ao providenciar de bons cuidados de saúde para os imigrantes, tais como a existência, desde logo, de privação social e experiências traumáticas – que possivelmente incluirão, nos casos dos refugiados e dos indocumentados, a própria viagem para o país onde se encontram –, mas também de barreiras legais – como será o caso da inexistência de cobertura de saúde –, barreiras de comunicação – tanto linguísticas como culturais, incluindo até diferenças no entendimento da doença e do tratamento –, falta de informação – nomeadamente de familiaridade com os sistemas de saúde, pelo lado dos pacientes, e de acesso ao historial clínico, por parte dos prestadores de cuidados de saúde – e desconfiança e outras atitudes negativas de parte a parte (Mladovsky, 2007: 9; Davies, Basten e Frattini, 2006: 3; Pottie et al., 2011: E824; Priebe et al., 2011: 1, Oliveira e Gomes, 2018: 117-136). Estas e outras razões levam a OMS a concluir, no seu relatório recente sobre as barreiras no acesso aos serviços de saúde enfrentadas pelos imigrantes – em particular pelos que sofrem de pobreza e exclusão social – que estas não apenas têm especificidade própria como a sua interação com outras formas de privação ameaça afetar desproporcionalmente alguns imigrantes em particular (OMS, 2017).
Vários autores (e.g., Nielsen e Krasnik, 2010, p. 357) argumentam serem necessárias políticas de saúde explicitamente orientadas para os imigrantes para que se consiga reduzir as desigualdades, o que passará não apenas pela expansão dos direitos legais, mas também por tornar os sistemas de saúde mais amigos dos imigrantes de outras formas, tais como superando os hiatos culturais e linguísticos, melhorando as competências interculturais dos profissionais e organizações de saúde, aumentando a literacia em saúde dos imigrantes (Rechel et al., 2013: 1235), e levando em conta a origem da pessoa e a voluntariedade ou não da sua experiência migratória (Pottie et al., 2011: E824). Outros estudos mostram que vários fatores de stress ligados ao processo de integração (e.g. discriminação, estatuto legal e conflito linguístico) aumentam a probabilidade de a pessoa reportar menor bem-estar ou pior estado de saúde. Por sua vez, o apoio social – de pares, familiares e correligionários – tem um efeito de sentido contrário e oferece alguma proteção (Finch e Vega, 2003). As boas práticas na prestação de cuidados de saúde a imigrantes passarão pelo reconhecimento do direito dos imigrantes a cuidados de saúde individualizados, de qualidade, que respeitem as suas culturas, que sejam providenciados quando necessário, e que se encontrem adaptados às suas necessidades em termos de comunicação, atitudes, empatia e não-discriminação (Devillé et al., 2011: 1 e 7). Noutra perspetiva, as boas práticas nesta área deverão ser caracterizadas pela flexibilidade organizacional num contexto de disponibilidade de tempo e outros recursos, pela acessibilidade de bons serviços de interpretação, pelo trabalho com as famílias e os serviços sociais, pela consciencialização da diversidade cultural nos prestadores de cuidados de saúde, pela disponibilização de programas educacionais e material informativo aos imigrantes, e pela existência de diretrizes claras quanto aos direitos dos diferentes grupos de imigrantes (Priebe et al., 2011: 1).
Migração de Profissionais de Saúde
A relação entre imigração e saúde tem sido mais caracterizada na perspetiva dos imigrantes enquanto utentes dos serviços nacionais de saúde. Porém, outra dimensão relevante desta relação (entre migrações e saúde) é a da migração de profissionais de saúde para os sistemas nacionais de saúde dos países de acolhimento.
Os imigrantes têm assumido um papel enquanto prestadores de cuidados de saúde, nomeadamente para suprir carências ao nível da oferta de profissionais de saúde de vários países da OCDE. Ao nível da União Europeia, antecipa-se que em 2020 as necessidades de profissionais de saúde que não poderão ser supridas pela oferta interna venham a totalizar um milhão de postos de trabalho (Rechel et al., 2013, p. 1235), havendo por isso autores que consideram este um dos assuntos globais mais urgentes (Aluttis, Bishaw e Frank, 2014). Baganha, Ribeiro e Pires (2002), com base em resultados de inquéritos oficiais realizados pelo Ministério da Saúde de Portugal, em torno da viragem do milénio, fazem ver que em 2000 havia, em resultado de um surto de crescimento registado durante a década precedente, 42‰ de enfermeiros e enfermeiras estrangeiras. Os enfermeiros e enfermeiras responsáveis por este crescimento tinham origem sobretudo em Espanha. No contexto da Península Ibérica, em 2010 tanto Portugal como Espanha eram simultaneamente países de origem e de destino de profissionais de saúde migrantes (Masanet, 2010, pp. 264-265). As motivações de emigrantes e imigrantes nesta vertente são similares (Ribeiro et al., 2014). Em virtude destes novos fluxos de entrada e saída de profissionais de saúde de vários países do mundo, têm surgido mais recentemente estudos que atendem a esta outra perspetiva da relação entre migrações e saúde.
O Caderno Estatístico OM "Migrações e Saúde em Números" de Oliveira e Gomes (2018) analisou os contributos dos imigrantes para o sistema de saúde português, considerando indicadores acerca dos recursos humanos estrangeiros e fluxos de profissionais de saúde estrangeiros que integram o Serviço Nacional de Saúde (SNS) e respondem a necessidades do sistema nacional de saúde. O estudo confirma que os imigrantes também podem assumir um papel enquanto prestadores de cuidados de saúde, nomeadamente para suprir carências ao nível da oferta de profissionais de saúde, indo ao encontro do que tem sido defendido que este é um dos assuntos globais mais urgentes em virtude de se antecipar que nos próximos anos as necessidades de profissionais de saúde não serão supridas pela oferta interna.
A integração de competências culturais na prestação de cuidados de saúde por via da incorporação de diferentes nacionalidades nos profissionais de saúde pode ser, além disso, uma via de acomodar as necessidades das populações imigrantes nos países nas próprias carências dos serviços nacionais de saúde que carecem de profissionais. Tem sido mostrado que em várias sociedades de acolhimento alguns grupos de trabalhadores imigrantes encontram-se em situação de sobrequalificação, não conseguindo inserir-se no mercado de trabalho dos países de destino da imigração de acordo com as suas qualificações e/ou encontrando-se a desempenhar funções abaixo do nível das suas habilitações (Oliveira e Fonseca, 2013). Reconhecendo alguns destes desafios da inserção profissional dos imigrantes e atendendo às carências de profissionais de saúde nas sociedades europeias, esta é sem dúvida uma área em que o desenvolvimento de política pública e de programas parece gerar benefícios para todos.
Por outro lado, atendendo ao aumento da diversidade das populações residentes nos vários países europeus, a integração de profissionais de saúde estrangeiros pode também responder à necessidade dos sistemas de saúde em acomodarem competências culturais na prestação de cuidados de saúde e o seu conhecimento quanto ao enquadramento legal do acesso dos imigrantes aos serviços de saúde. Para os países continuarem a promover a equidade em saúde têm de reagir às mudanças da população a quem prestam proteção e cuidados de saúde, o que implica reconhecer que os fluxos migratórios induzem à necessidade de tornar os serviços de saúde e os seus profissionais mais adaptados às necessidades da diversidade cultural que passa a compor a população residente. Assim, a integração de competências culturais na prestação de cuidados de saúde por via da incorporação de diferentes nacionalidades nos profissionais de saúde, pode ser também uma via de acomodar as necessidades das populações imigrantes nas próprias necessidades e lacunas dos serviços nacionais de saúde que carecem de profissionais. Neste domínio, embora em contextos de acolhimento de imigrantes e de aumento da diversidade da sociedade, uma das estratégias usadas para reduzir as iniquidades e desigualdades nos cuidados de saúde seja promover a capacitação e formação dos profissionais de saúde para melhor responderem às necessidades das populações imigrantes (Dias et al., 2011; Padilla et al, 2013); outra estratégia pode ser, assim, a integração de profissionais de saúde já preparados e sensíveis à diversidade cultural por eles próprios serem imigrantes.
Deste modo, a incorporação de profissionais de saúde estrangeiros nos sistemas de saúde dos países da União Europeia não apenas é uma necessidade estrutural de recursos humanos, como também se assume como um importante contributo para resolver outros desafios que se colocam tanto à melhor integração dos imigrantes, como aos sistema de saúde na atualidade, nomeadamente associados à crescente pressão sentida nos sistemas de saúde europeus por força do processo de duplo envelhecimento, mudança de estilos de vida, novos riscos de saúde, e aumento da diversidade cultural dos utentes (Oliveira e Gomes, 2018: 171-172).