Paulo FelicissimoI; Jaime BrancoII, III
I. Serviço de Reumatologia, Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Hospital Egas Moniz, Lisboa. Lisboa.
II. CEDOC, Nova Medical School/ Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa.
III. Serviço de Ortopedia B, Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, Amadora. Amadora.
Palavras chave: Fraturas da extremidade proximal do fémur, percurso clínico, programa de alta.
Hip fractures are a medical, orthopedic, social, family, economic and even in the organization of orthopedic services challenge. The development of a clinical pathway will allow the hospital staff to optimize resources, improve the delivery of health care and reduce spending. The development of a discharge program will allow better coordination between hospitals and health centers and improve the health care provided to these patients after discharge. So, the treatment will have continuity with a hospital-health center integration.
In this article the authors made a proposal for clinical course and discharge program based on their personal experience and literature.
Key words: hip fractures, clinical pathway, discharge program.
As fraturas da extremidade proximal do fémur (FEPF) são de entre todas as fraturas associadas à osteoporose as que maior impacto têm do ponto de vista clínico. Podem ser definidas como uma patologia com múltiplos desafios:
Um desafio médico por a sua idade elevada associada um conjunto de comorbilidades (respiratória, cardiovascular, endócrina, neurológica, etc.) condicionarem de forma intensa não só o seu tratamento mas também a sua recuperação. Estes doentes estão habitualmente polimedicados. Esses fármacos são muitas vezes responsáveis (anti-hipertensores) pelas quedas e consequentes fraturas. Condicionam também a atitude terapêutica, obrigando a adiar a cirurgia (antiagregantes plaquetários, anticoagulantes orais).
Um desafio ortopédico porque estas fracturas são muitas vezes fracturas muito instáveis do ponto de vista mecânico, o que nos levanta grandes dificuldades técnicas na sua osteossíntese (Figura 1).
Um Desafio Social/Familiar pela Mortalidade, Morbilidade e Incapacidade1 a que estão associadas (Figura 2). As escassas estruturas de apoio Social e muitas vezes a ausência de apoio familiar são causa dos prolongados internamentos destes doentes. Este facto dificulta intensamente a atividade nos serviços onde estes doentes estão internados.
Desafio Económico pelos elevados custos «... em 2006 com 9523 Fracturas do Fémur estimam-se gastos na ordem 52 milhões de Euros só em cuidados hospitalares.» Circular Informativa nº13 (01/04/08) da DGS2.
Desafio Organização e Gestão dos Serviços Saúde pelo seu número - «…em 2006 ocorreram 9523 Fracturas do Fémur...» Circular Informativa nº13 (01/04/08) da DGS. Em 2006 no Hospital Fernando Fonseca, as fracturas da extremidade proximal do fémur representaram 15,9% do total de internamentos. Mas em termos de número de dias gastos representaram 35% do número total de dias de internamento (Figura 3) e 39% do numero total de fraturas3. Um tão elevado numero de doentes condiciona toda a restante atividade. O serviço tem com frequência de alterar a atividade cirúrgica programada (por falta de camas e/ou de tempos operatórios) o que conciona o aumento do número de doentes nas listas de espera.
Por outro lado, o número de FEPF tem vindo a aumentar de forma progressiva e constante nos últimos 20 anos. É essa a experiência do serviço de ortopedia do hospital Fernando Fonseca (Figura 4). Mas este aumento não é apenas a nível local mas é o também a nível nacional. Os dados disponibilizados pela ACSS indicam um número 12.992 FEPF a nível nacional em 2015 o que comparado com o número de 9523 em 2006 (DGS 2008) significa um aumento de 36,4% em 10 anos.
Pelo exposto sentimos a necessidade de desenvolver um projeto alicerçado numa equipa multidisciplinar organizada com base num percurso clínico com vários protocolos de atuação.
A proposta do percurso clínico e do programa de alta que aqui é apresentada foi elaborada com base na experiência pessoal dos autores e na pesquisa bibliográfica na PubMed com utilização das palavras chave "clinical pathway" e "hip fractures" e "discharge program" entre 1995 e 2016.
No percurso elaborado encontram-se contemplados não só a atuação terapêutica mas também o tempo correto da sua aplicação4,5,6,7. Ele é dirigido para uma equipa multidisciplinar e possui vários protocolos de atuação (Figura 5).
Este percurso embora importante não deve ser a única padronização de tratamentos e condutas a ter nestes doentes. Após a alta hospitalar verifica-se uma falha de comunicação importante entre o serviço hospitalar e o centro de saúde. Desta menor integração dos cuidados de saúde resultam mais despesas, mais consumo de recursos e em última analise menor qualidade dos serviços prestados ao doente. O desenvolvimento de um programa de alta específico8,9,10 para estes doentes permite uma maior integração dos serviços hospitalares com os centros de saúde e este deve ser centrado no médico de família (Figura 6).
A natureza dos cuidados necessários à abordagem dos doentes com fracturas da extremidade proximal do fémur envolve a intervenção de profissionais e a "sociedade" com variadas competências formativas que importa integrar a vários níveis. Como em outros percursos clínicos este tem por principal objetivo evitar as variações inúteis e indesejáveis no tratamento dos doentes. Reduzir os atrasos de alta, através de uma maior eficácia do plano de alta e melhorar a relação custo/eficiência dos serviços de saúde11,12,13. A integração de cuidados hospitalares, cuidados primários e serviços da comunidade são expressos num modelo conceptual do projeto que define como suporte uma linha de tempo que " temporiza" os momentos de intervenção e pontos-chave de integração numa proposta que visa a melhoria e optimização da produção, gestão e organização de serviços relacionados com o diagnóstico, o tratamento, cuidados, reabilitação, prevenção e promoção da saúde numa população específica que sofreu 1º episódio de fratura da extremidade proximal do fémur. Na figura 7 que as referências temporais têm como ponto fulcral o episódio de fratura e "sub-tempos" conforme o tempo e a natureza preponderante da intervenção.
Este projeto deve obedecer à seguinte metodologia de implementação (Figura 7):
Tempo I - Internamento (Hospitalar)
Tempo imediato pós fratura, de natureza hospitalar com forte preponderância na intervenção de equipas de Ortopedia (serviço Urgência, Bloco Operatório e enfermaria), Medicina Física e de Reabilitação (reabilitação imediata pós operatória e no período de internamento), Medicina Interna e equipa de Enfermagem e Fisioterapia.
Ponto crítico de articulação de cuidados entre equipas Hospitalares.
Tempo II - Ambulatório (intra ou extra hospitalar)
Tempo pós alta de natureza hospitalar em ambulatório com forte preponderância na Reabilitação. No hospital (de acordo com capacidades) e em unidade de proximidade para reabilitação. Envolvimento de equipas de Ortopedia, MFR e Cuidados Primários. Ponto crítico a articulação no momento da alta: Ortopedia/Cuidados Primários, Ortopedia / MFR e MFR /Cuidados Primários.
Tempo III - Pós Alta Clínica
Tempo após a alta clínica Ortopedia com seguimento clínico pelo médico família onde se preconiza que a comunidade tenha soluções que permitam a manutenção melhoria da capacidade funcional adquirida pós fase de reabilitação. Contrariar declínio funcional - prevenção de quedas. Fase de vigilância e correção de factores de risco ou comorbilidades (médico família), e orientação, prescrição e avaliação dos programas de exercício na população. Participação multidisciplinar e da comunidade com foco da medicina do exercício. Ponto crítico de articulação entre Hospital-Cuidados Primários e comunidade com enfoque especial operacional nestes dois últimos.
O desenvolvimento e Implementação de um percurso clínico como o que aqui é proposto, associado a um programa de alta e a um programa de prevenção de novas fraturas é um projeto inovador que irá reduzir a demora média para a cirurgia e do tempo médio de internamento. Permitirá melhorar a integração dos cuidados de saúde, reduzir o custo, o consumo de recursos, mas acima de tudo fornecer melhores cuidados de saúde.
É aconselhada a monotorização dos seguintes indicadores:
Tempo Internamento pré operatório
Infeções local ferida operatórias
Falências de Osteossíntese
Taxa de reinternamento
Índice de recuperação
Novas fraturas/período 1 ano
Os valores de base para comparação devem ser os pré-existentes no serviço. Este projeto apresenta como limitação o problema social que está com frequência associado a estas fraturas. A necessidade de referenciação para Rede de Cuidados Continuados e o prolongamento da estadia dos doentes após a alta clínica pode ser uma condicionante para o sucesso do projeto.
Outra limitação está relacionada com a dificuldade ou a ausência de vontade que pode ocorrer entre a ligação dos diferentes componentes do projeto.
A aplicação deste percurso permite ao conjunto de profissionais que tratam o doente (Ortopedista, Fisiatra, Internista, Anestesiologista, Enfermeiro, Fisioterapeuta), estarem em perfeita sintonia quanto aos procedimentos a efetuar e no seu tempo correto. Permite ainda identificar os doentes que se encontram dentro do tempo previsto de recuperação, mas acima de tudo, identificar aqueles que se encontram atrasados em relação ao tempo previsto. Permite assim identificar mais precocemente a situação mas também introduzir ações terapêuticas que os permitam mais facilmente recuperar.
Este percurso embora importante não deve ser a única padronização de tratamentos e condutas a ter nestes doentes. Após a alta hospitalar verifica-se uma falha de comunicação importante entre o serviço hospitalar e o centro de saúde. Desta menor integração dos cuidados de saúde resultam mais despesas, mais consumo de recursos e em última analise menor qualidade dos serviços prestados ao doente. É nossa opinião que o desenvolvimento de um programa de alta especifico como o que se propõe para os doentes com fratura da extremidade proximal do fémur permitirá melhorar a integração dos cuidados de saúde, reduzir os custos, otimizar os recursos, mas acima de tudo fornecer melhores cuidados de saúde. Este programa de alta inclui vários protocolos que são o seguimento do percurso clínico hospitalar e tem como peça central o médico de medicina geral e familiar.
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2. Circular Informativa Direção Geral de Saúde nº13 (01/04/08) da DGS. .
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