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Epilepsia refratária: novas recomendações para tratamento
Recentemente a PEBMED apresentou as recomendações do guideline da American Academy of Neurology (AAN) e da American Epilepsy Society (AES) sobre o uso de drogas antiepilépticas (DAE) para uma primeira crise convulsiva. Hoje trago para vocês a segunda parte da publicação, que vem a ser uma atualização da diretriz anterior da AAN de 2004 sobre o tratamento das epilepsias refratárias (ER). O documento atual aborda a eficácia e tolerabilidade de DAE de segunda e terceira gerações em quadros refratários focais e generalizados, tanto em adultos quanto em crianças.
Suas orientações contemplam medicações e/ou indicações aprovadas pelo Food and Drug Administration (FDA) de 2004 até novembro 2015, motivo pelo qual o brivacetam e uma indicação adicional para o perampanel não foram incluídos, já que suas aprovações deram-se após essa data.
No documento original as recomendações e suas evidências são apresentadas de acordo com contextos específicos, com a citação das drogas aprovadas em 2004 para as mesmas situações. Seguindo esse mesmo formato, faço aqui uma breve apresentação de suas principais conclusões:
Adultos com ER focal, drogas adjuvantes:
2004: gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, tiagabina, topiramato, zonizamida
Nível A: pregabalina de liberação imediata, perampanel
Nível B: lacosamida, eslicarbazepina, topiramato de liberação lenta
Nível C: clobazam e oxcarbazepina de liberação prolongada
Observações: vigabatrina e rufinamida apesar de nível A não são consideradas como primeira-linha. A primeira pelo risco de retinopatia e a segunda pelo benefício modesto. Já ezogabina, nível B, está associada ao risco de descoloração cutânea e de retina.
Adultos com ER focal, drogas em monoterapia:
2004: lamotrigina, oxcarbazepina, topiramato
Nível C: eslicarbazepina
Nível U: drogas de segunda e demais drogas de terceira geração
Pacientes adultos e pediátricos com ER generalizada, drogas adjuvantes:
2004: topiramato
Nível B: lamotrigina de liberação imediata e aquela de liberação lenta para adultos, e levetiracetam para crises tônico-clônico generalizadas e epilepsia mioclônica juvenil.
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Pacientes adultos e pediátrico com síndrome de Lennos-Gastaut, drogas adjuvantes:
2004: felbamato, lamotrigina, topiramato
Nivel A: rufinamida
Nível B: clobazam
Pacientes pediátricos com ER focal, drogas adjuvantes:
2004: gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina, topiramato
Nivel B: levetiracetam (1 mês à 16 anos), zonizamida (6 a 17 anos) e oxcarbazepina (1 mês a 4 anos).
Nivel U: clobazam, eslicarbazepina, lacosamida, perampanel, pregabalina, rufinamida, tiagabina, vigabatrina.
Observação: o FDA determinou que a eficácia das DAE em adultos aprovadas para crises focais fosse extrapolada "para baixo" para crianças de 4 anos.
Pacientes pediátricos com epilepsia focal, drogas em monoterapia:
Efeitos adversos graves: não foram observados.
Apesar das limitações apontadas no documento original, as novas recomendações ampliam as opções terapêuticas para pacientes com difícil controle, sem, aparentemente, aumentar as chances de efeitos adversos e interações medicamentosas deletérias.
Kanner, A.M. et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment-resistant epilepsy Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2018;0:1-9.