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Roberto D Ávila: "Em 2010, os médicos não atenderão planos"
"Em 2010, os médicos não atenderão planos"- Entrevista com Roberto D Ávila, presidente do Conselho Federal de Medicina.
O Ato Médico, projeto que regulamenta o exercício da Medicina no Brasil, chegou ao Senado depois de passar pela Câmara pouco antes do recesso parlamentar. O Conselho Federal de Medicina comemora o avanço na tramitação. Presidente recém-eleito do órgão, o cardiologista Roberto D Ávila garante que a afirmação de que a regulamentação vai fazer com que os profissionais de saúde fiquem sob a tutela dos médicos é intriga. Principalmente dos fisioterapeutas que querem diagnosticar. Na entrevista a seguir, o presidente denuncia que os médicos têm abandonado o Programa Saúde da Família e os gestores estão colocando enfermeiras e até técnicos em enfermagem para ocupar as vagas. E prevê ainda que 2010 será um ano marcado pela paralisação dos médicos que atendem por planos de saúde.
A crítica dos profissionais de saúde de que a aprovação do ato médico fará com eles fiquem sob a tutela dos médicos procede?
Não, não procede, isso é um equívoco. Na verdade é um equívoco mal intencionado. Porque algumas lideranças de algumas profissões da área da saúde têm interesse em que não haja regulamentação da medicina. Enquanto não houver regulamentação poderão avançar sobre o campo tanto teórico quanto prático da medicina. A hora que você estabelece uma regulamentação e diz o que é privativo, e nós estamos dizendo que é privativo o diagnóstico e o tratamento das doenças, eles disseminam um equívoco no sentido de dizer que nós vamos acabar com a integralidade do SUS, que nós vamos impedir as outras profissões de trabalharem, que nós vamos mandar em todas as profissões, que todo paciente terá que passar primeiro pelo médico para depois ir neles, quando na verdade não fomos nós que dissemos isso. O que diz isso é a lei. A lei dos fisioterapeutas, por exemplo, diz que é privativo do fisioterapeuta aplicar métodos fisioterápicos. A lei não diz que eles podem fazer o diagnóstico e que eles podem fazer tratamento por conta própria. O que os fisioterapeutas querem? Não querem que a pessoa vá mais no médico. Querem que a pessoa vá neles para que eles então determinem que tipo de fisioterapia fazer. Isso não tem o menor sentido. Então, da nossa parte, nós estamos trabalhando com a consciência tranquila de que estamos querendo algo que protege a sociedade, que não é corporativismo.
Além dos fisioterapeutas, que outros profissionais estão contra o ato médico?
Basicamente os fisioterapeutas. Os outros profissionais seriam, por exemplo, a psicologia, que está querendo passar remédios igual aos psiquiatras, está querendo fazer diagnóstico de doença mental. Não pode. A lei da psicologia diz que eles só podem fazer diagnóstico psicológico, que só podem aplicar testes para medir a função intelectual, psicotécnica – os testes psicotécnicos. Eles não podem e querem fazer o mesmo que o psiquiatra faz. Isso não pode acontecer. O curso de psicologia é um e o para ser psiquiatra tem que ser médico. Então são formações completamente diferentes. Os enfermeiros obedecem à lei deles. Em alguns pequenos pontos é que há algum desvio. Por exemplo, nós consideramos a casa de parto um desvio da enfermagem que não tem nada a ver com o ato médico, mas que repercute porque a lei da enfermagem diz que o enfermeiro pode fazer parto, não tem nenhum problema e nós concordamos com isso, desde que integrante de uma equipe e desde que o parto corra sem problemas e que na hora que aparecer o primeiro problema, deve imediatamente chamar o médico. Então a gente só concebe que isso seja dentro de uma maternidade, com médico, pediatra na sala de parto, enfermeira, e ela pode fazer o parto que esteja ocorrendo de modo normal.
O que a enfermeira pode fazer?
Temos alguns conflitos, por exemplo, na enfermagem prescrever, fazer diagnóstico de doenças, aí não concordamos. Mas isso a gente só vê, por exemplo, alguns pequenos grupos corporativos dentro da enfermagem porque o certo é que isso só ocorra em programas de saúde pública. Por exemplo, pressão alta, hipertensão arterial, é um problema no país e no mundo inteiro. Então o médico faz o diagnóstico de pressão alta, passa uma receita com três remédios para pressão alta e diz para ela: "Você pega esses remédios, que são caros, você tem direito de pegar no posto de saúde, esses três remédios. E eu quero te ver daqui a seis meses. De seis em seis meses eu vou te acompanhar". Os remédios dessa pessoa acabam dentro de um mês, essa pessoa precisa voltar ao posto de saúde para renovar a sua receita. Ela não precisa de consulta médica. Ela pode se consultar com uma enfermeira, que vai verificar a pressão, se está boa, e vai passar os remédios que ela já está tomando.
A enfermeira pode trocar o remédio?
Não pode, não tem competência para trocar. Tem que ser o mesmo. E se ela tiver com a pressão muito alta, a enfermeira agenda uma consulta de avaliação, não espera seis meses. Isso é trabalhar em equipe. O que não pode é não ter mais médico, a enfermeira fazer o diagnóstico de pressão, a enfermeira passar, da cabeça dela, remédio para pressão. Isso é que não faz sentido. O grande problema é que os médicos nunca tiveram a competência técnica escrita em lei. Nunca foi dito, sempre que se achou que não precisava, todo mundo sabe que o médico faz diagnóstico e passa remédio, para que escrever isso no papel? Quando nós percebemos que outras profissões estavam começando a fazer isso e alguns gestores inescrupulosos – porque o médico é mais caro que a enfermeira, mais caro que o fisioterapeuta – começaram a substituir médicos enganando a população, colocando a enfermeira e dizendo que é o que tinha de melhor assistência, não estamos depreciando a assistência da enfermeira, ela é importante, mas dentro de um conjunto, dentro de um grupo.
Essa crítica é para o setor privado ou para o setor público?
Essa crítica é para o setor público. Por exemplo, as equipes de saúde da família. É um programa maravilhoso, que tem evitado que muita gente vá para as emergências dos hospitais, porque na periferia são bem controlados. A equipe de saúde da família tem que ter médico, enfermeira, técnico de enfermagem, se tiver nutricionista, melhor, se tiver psicólogo, melhor. O que aconteceu? Aconteceu que um médico que vai lá, está ganhando bem, mas sem férias, sem décimo terceiro, sem poder sair, tendo que trabalhar em cidades muito afastadas da capital, sem garantia trabalhista, porque muda o prefeito, o prefeito novo demite todo mundo. Então, Alguns médicos desistiram e saíram dessas equipes. Um gestor gostou da ideia porque era menos R$ 6 mil, R$ 7 mil que ele tinha que pagar e muitas equipes hoje no Brasil, essa é uma denúncia importante a ser feita, estão funcionando sem médicos e a população não sabe disso. Por que a população não está sabendo que as equipes estão sem médicos? Porque agora tantos as enfermeiras quanto os fisioterapeutas estão usando no seu jaleco a palavra "doutor". Estão prescrevendo, o que é pior. Então nós estamos fazendo essas denúncias o tempo todo, isso não pode acontecer. As pessoas devem perguntar onde estão sendo atendidas: "O senhor é médico? Eu quero ver o número do seu CRM. Me dá o número do seu CRM para que eu posso consultar".
Perguntar o CRM não é uma prática comum...
Ninguém faz isso. Nem as mais instruídas.. Essa desigualdade é que mais me entristece. Por que? Porque quem pode pagar, tem planos de saúde ou tem dinheiro para pagar uma consulta particular. Essas pessoas vão ser atendidas por médicos. Não que o médico seja o único bom na história toda. Mas é alguém de uma equipe de saúde que está preparado para fazer diagnóstico e para dar o tratamento adequado. Quem não pode pagar, vai no posto de saúde, não sabe se está sendo atendido por médico, por enfermeiro, por fisioterapeuta. Essa desigualdade que aos pobres dá uma medicina de segunda qualidade, sem menosprezar os outros profissionais, é porque a equipe não está completa, e para os ricos uma medicina de primeira qualidade, porque há uma equipe no hospital, uma equipe na clínica, que como ele paga, tem direito e o que não paga, não tem direito. Então é essa maldade gerencial, por interesses escusos, ou são interesses profissionais, ou são interesses corporativos, ou são interesses financeiros do gestor que vai economizar. Então só vejo uma saída: as pessoas devem exigir.
Os conselhos de medicina estão reagindo. Por exemplo, o Rio de Janeiro exigiu, numa resolução, que todo médico, além de escrever "doutor Roberto D Ávila" no bolso, coloque embaixo, bem grande, "médico". E tem avisado à população que médico só é aquele que está escrito "médico" no bolso, se não tiver "médico" no bolso, não é médico. Então é uma maneira de você reagir a essas manobras que são feitas, porque são manobras corporativas das outras profissões. Aí eles vêm dizendo: "Querem acabar com o SUS, porque as outras profissões evoluíram muito". Ah, evoluíram e se tornaram médicos, então? Não faz sentido, eles usam muito esse argumento. A fisioterapia evoluiu muito, então virou medicina?
O governo brasileiro se orgulha muito de ter um Sistema Único de Saúde, mas a gente vê tantos problemas. O SUS é um sistema falido?
Não! Eu entendo, e a gente tem discutido muito isso aqui no Conselho Federal de Medicina, que o SUS é um sistema viável, um dos melhores do mundo, que não pode ser abandonado e que tem dois problemas muito graves, crônicos, nesses 20 anos, que se não forem resolvidos, aí sim, poderá ser decretada a morte desse sistema público, que são o financiamento e o gerenciamento do SUS. Primeiro, o financiamento. Ora, a saúde é barata, mas a doença é muito cara. Então um sistema que não trabalha com prevenção, que não estimula a prevenção, vai ter que ser um sistema curativo. Então, durante muito tempo esse sistema sofreu muito porque investiu muito em hospitais, em cirurgias, em procedimentos. Mas assim mesmo os recursos são muito pequenos comparados com outros países. Tem que haver um financiamento da União, dos estados e dos municípios.
Não houve uma municipalização como pretendia. Não existe mais carreira federal de médicos do SUS, porque tudo passou para o estado e para o município. Muitos municípios se queixam que não têm dinheiro e não contratam, e se não têm dinheiro não contratam médicos, nem enfermeiras, às vezes, colocam lá uma técnica em enfermagem e finge que está fazendo assistência.
O SUS tem alguns bilhões para receber do atendimento que faz de pacientes que têm planos de saúde. O que fazer para esse ressarcimento acontecer?
Isso é a questão gerencial. Veja bem, a Constituição é muito clara. Ela diz que o sistema é único, público, para todos, porque todos têm direito à saúde e esse é um dever do Estado. Mas existe um sistema paralelo chamado de saúde suplementar, privado, em que as pessoas, se querem, contratam. Os acidentes de trânsito, por exemplo, são cobertos até um valor pelo DPVAT, que é um seguro obrigatório que todos nós pagamos. O grande problema é quando ultrapassa, quando a pessoa fica em coma, faz neurocirurgia, fica 60 dias. Qual seria o certo? Faz o atendimento de emergência e transfere para um hospital público. Agora vamos imaginar o contrário. A pessoa que tem um plano e é atendida num hospital público e vai para a UTI e usa o hospital público durante 60 dias. Aí tem duas correntes. Ele entrou não foi como usuário da Unimed ou da Amil, ele entrou como um cidadão e ele teria direito como cidadão. As duas correntes têm razão. Agora, eu penso que não há nenhuma dificuldade, nenhum problema em as operadoras ressarcirem o hospital público dos seus gastos. O jogo é esse. Você capta de pessoas que estão bem de saúde para cobrir alguém que se acidenta ou alguém que sofre um agravo. Se esse jogo é negativo, é muito ruim, não tem competência, saia do mercado. A operadora não pode também ficar captando recursos daquele grupo de pessoas que pagam e todos os seus segurados ou os seus usuários serem atendidos num hospital público. Deve haver ressarcimento ao hospital público.
E porque não é feito?
Foi criada uma agência nacional de saúde suplementar que precisa ter a coragem de dizer para a saúde suplementar que o jogo é esse, quem tem competência, fica, quem não tem, sai fora, vai trabalhar em banco. Está faltando um gerente forte que diga para a saúde se orientar. O jogo tem que ser muito claro.
E se fosse tão fácil fechar os planos? O que aconteceria?
Temos informações que isso seria um caos. Se acabar a saúde suplementar, a rede pública não consegue suportar esses 40 milhões de exigentes que são os que pagam saúde suplementar, porque são 40 milhões de pessoas, uma classe média para cima, que exige muito e não haveria condições de o sistema público suportar. Então parece que o sistema público aceita e finge que não vê e tenta acomodar a saúde suplementar porque seria muito pior caso a turma desista de trabalhar na saúde suplementar.
Como o senhor avalia a postura do governo diante da grande epidemia de H1N1 que tivemos?
Do ponto de vista científico eu penso que o governo agiu corretamente. Nesse ponto eu não vejo, não faço nenhuma ressalva, ele foi para a televisão, foi para as ruas, para a mídia, disse como é que se evitava, disse como é que as pessoas tinham que agir. Mais ou menos preparou nos postos de saúde algumas coisas. Ele fez aquilo que podia fazer diante de uma ameaça e isso não foi só no Brasil. Isso pegou países muito bem preparados, muito sérios, que também tiveram as mesmas dificuldades que o Brasil teve. É difícil você controlar uma infecção desse tipo, principalmente, do vírus H1N1. Na dengue, não, já é uma questão de competência gerencial. Você tem que exterminar os focos. Mas aí é uma questão gerencial. Em relação à dengue o governo pecou no início, mas depois conseguiu mais ou menos controlar.
Os planos de saúde não param de aumentar as mensalidades e isto não é refletido na remuneração dos médicos. Em Brasília, os pediatras nem aceitam mais planos. O que o CFM tem feito para evitar esses abusos dos planos?
Nós temos vários grupos de trabalho discutindo isso e eu não dúvida de que vamos ser muito duros, muito severos, com as operadoras neste ano de 2010. Se prevê para este ano de 2010 uma greve geral, não vai ser só de pediatras, a maioria das especialidades vai parar de atender os planos pelo que os planos pagam. Se vê isso naturalmente, porque esse é o clamor que está vindo da base. São os médicos dizendo que não é possível. Nós temos um levantamento recente, nos 10 anos os planos de saúde aumentaram 140% e a remuneração médica aumentou 60%. Penso que este ano de 2010 será um ano de muitos embates, de muita discussão, de muita paralisação de atendimento para determinadas operadoras que não acompanharem a necessária correção dos valores da remuneração médica.
Existe alguma forma legal de fazê-las pagar melhor?
Na verdade o jogo é da negociação. O que está previsto é a negociação, embora nós tenhamos, no Congresso Nacional, projetos de lei para implantação da classificação brasileira de honorários médicos, que é a CBHPM, de forma com aumentos anuais, mas esses são projetos que andam muito lentamente e seria uma maneira de resolver isso. Mas os médicos estão descrentes desse andamento adequado dentro do Congressos, por interesses das próprias operadoras, que mantêm, que elegem seus deputados favoritos, e eles então costumam dificultar o andamento desses projetos na Câmara e no Senado.
Está na moda o consórcio de saúde pra cirurgia plástica. Como é que o Conselho Federal de Medicina vê isso?
Infelizmente o Banco Central expediu uma circular, uma nota, dizendo que estava aberto até o consórcio. Como não temos ação sobre essas empresas financiadoras, não temos como impedir uma empresa de financiar uma plástica. A nossa jurisdição é sobre os médicos e sobre os cirurgiões plásticos. Nós fizemos uma resolução proibindo os médicos de se associarem a essas empresas. Ninguém financia a sua cirurgia de vesícula, a sua apendicite, isso não existe. Uma coisa é a necessidade, a outra é o desejo. Uma cirurgia de apendicite é uma necessidade, você começa a sentir dor na barriga, vai para o hospital, tem que ser operado. O Banco Central entendeu que tudo que é desejo é um bem de consumo e pode ser comprado e financiado. Somos absolutamente contrários. Primeiro que não entendemos qualquer coisa da medicina como um bem de consumo. Não pode ser. O sistema é capitalista, mas a saúde não pode ser considerada um bem de consumo.
O senhor acredita que o estado deveria pagar cirurgias estéticas?
É um bem público, por isso o Estado é responsável pela saúde de todos nós. E o Estado deve entender que uma mulher insatisfeita com o tamanho das suas mamas, seja pequeno ou seja grande, é uma pessoa que necessita de uma melhoria daquela forma para ela se sentir bem fisicamente, emocionalmente nessa sociedade que ela vive, que cultua formas bem definidas. O Estado, no entanto, entende que só as mulheres que têm mamas muito grandes que vincam o sutiã, cortam a pele, e aqui no ombro, ou então que provoca alteração postural, é que devem fazer correção. Ou mulheres que têm mamas tão diminutas, tão pequenas, que impeçam uma adequada amamentação na gravidez. Somente nesses dois casos é que o Estado, após uma perícia, poderia autorizar. Acho que isso é uma bobagem, acho que isso vai passar com o tempo no SUS e nas operadoras, também. Não há saída porque isso é da sociedade que nós vivemos, que cultua a forma física. Então toda pessoa feia terá direito de se tornar bonita.
O senhor acredita que o Ministério da Educação tem feito um bom trabalho diante da expansão dos cursos de medicina de baixa qualidade?
Essa é uma questão complicada. Primeiro porque nós dobramos o número de faculdades de medicina nos últimos 10 anos. Hoje estamos com 179 escolas de medicina. Só perdemos para a Índia. Temos mais escolas que a China que tem 1,1 bilhão a mais de pessoas e tem 150 escolas. Se 90 escolas foram criadas nos últimos 10 anos, não houve tempo para formar professores. Então, muitas dessas escolas têm um corpo docente sofrível. Esse é outro problema. Muitas escolas não têm sequer hospital-escola, não têm rede de ambulatório. Sempre solicitamos ao MEC que fizesse uma avaliação das escolas. Nós pedimos até que o MEC não autorizasse nenhum novo curso. Se o MEC aceitasse a nossa colaboração, nós poderíamos participar, juntos, e colaborar numa avaliação das escolas. O MEC até de início se mostrou receptivo, criou uma comissão, nos convidou para fazer parte dessa comissão, depois abandonou esse projeto. Mas de alguma maneira ou de outra eles têm feito uma avaliação das escolas. Mas acho que ainda é muito tímida. Penso que o MEC deveria ser mais firme, deveria fechar as escolas ruins, transferir esses alunos para escolas de melhor qualificação.
Roberto D Ávila Graduado em medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (URFJ), D Ávila é carioca e especializou-se em cardiologia, além de neurociência e comportamento. Ele mora há 30 anos em Santa Catarina, onde ocupou a presidência do CRM-SC três vezes, entre outras funções no setor.