Pasta do Professor — Clínica Médica: Consulta Rápida - 4.ed.
Autor(es): Stephen Doral Stefani; Elvino Barros
Capítulo 1 | Anamnese e Exame Físico
STEPHEN DORAL STEFANI �
ELVINO BARROS �
A anamnese e o exame físico são instrumentos preciosos na medicina. Com frequência, são suficientes para definir o diagnóstico e o manejo do caso. Tão importante quanto interrogar e examinar o paciente é registrar as informações de uma maneira clara e ordenada.
Existem vários métodos para organizar um registro da anamnese e do exame físico, sendo que cada médico cria, no decorrer do tempo, o seu estilo.
O objetivo deste capítulo é apresentar um roteiro que auxilie essa organização.
Obviamente, cada situação clínica exige uma abordagem diferente, mas, em linhas gerais, um modelo facilita que os itens sejam lembrados e registrados de maneira adequada.
IDENTIFICAÇÃO � Nome completo, idade e data de nascimento, sexo, raça, local de nascimento, procedência, religião e profissão.
QUEIXA PRINCIPAL � Motivo da consulta e/ou da baixa hospitalar.
Capítulo 2 | Receituários
LUCIANA DOS SANTOS �
MAYDE SEADI TORRIANI �
Os medicamentos, em sua maioria, são prescritos por profissionais legalmente habilitados em receituários comuns. No caso dos controlados ou de substâncias sujeitas a controle especial, devem-se utilizar receituários ou notificações específicas estabelecidas pelos órgãos competentes a fim de garantir um maior controle sobre a dispensação dos produtos.
A Notificação de Receita é o documento que autoriza a dispensação de medicamentos entorpecentes ou psicotrópicos e deve estar acompanhada de receita comum. A receita deve ser legível e conter, além do nome do paciente e do médico, seus endereços, os nomes dos medicamentos recomendados e suas quantidades, as instruções de dispensação ao farmacêutico, as orientações de uso ao paciente e a indicação de uso interno ou externo. É obrigatória a utilização da denominação genérica dos medicamentos (denominação comum brasileira) nas receitas aviadas no âmbito do Sistema Único de Saúde. Também, esse documento deve estar datado e assinado pelo profissional habilitado e conter o número de registro no respectivo conselho profissional.
Capítulo 3 | Bioestatística e Epidemiologia Clínica
BIOESTATÍSTICA E EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA
BIOESTATÍSTICA E
MÁRCIO DEBIASI �
DANIELE WALTER DUARTE �
BRUCE B. DUNCAN �
� BIOESTATÍSTICA
CHANCES (ODDS) � Razão entre a probabilidade de ocorrência de um evento e a probabilidade de não ocorrência. Exemplo: considerando-se haver 6 faces numeradas de 1-6 em um dado, as chances de sair o número 3 ao se lançar o dado são de 1:5.
CHANCES = A/(1 – A)
COEFICIENTE (OU TAXA) �
É o quociente entre a incidência de um evento e a população em risco. Esse indicador fornece a indicação de risco, pois existe implícita ou explicitamente a delimitação de um período de tempo e de uma
área geográfica que definem a população em risco. Exemplo: coeficiente de mortalidade infantil no ano X = no de óbitos em crianças com idade inferior a 1 ano no ano X/no total de nascidos vivos no ano X. Multiplica-se o resultado por 10K/10K para facilitar a interpretação. Exemplo: se o cálculo para o coeficiente de mortalidade infantil em uma dada localidade para o ano de 2010 resultou 0,02, multiplicando-se arbitrariamente por 103/103, obtém-se o valor 20/1.000. Assim, esse indicador será interpretado como 20 óbitos em menores de 1 ano para cada
Capítulo 4 | Cardiologia
LUÍS BECK-DA-SILVA �
GUILHERME HEIDEN TELÓ �
CRISTIANO MACHADO DE OLIVEIRA �
Podem ser causadas por fármacos (betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digitálicos, amiodarona), tônus vagal aumentado (isquemia, infarto do miocárdio, atletas), hipotireoidismo, doença do sistema de condução/doença do nodo sinusal, doenças infiltrativas ou infecciosas do coração.
ECG � Ritmo sinusal com frequência inferior a 50 bpm.
TRATAMENTO �
Geralmente não requer tratamento específico. Se sintomática, considerar atropina, isoproterenol, marca-passo. Sempre buscar causa reversível.
ECG � Intervalo PR > 200 ms. A onda P sempre é seguida de QRS.
TRATAMENTO � Ver bradicardia sinusal.
MOBITZ 1 (WENCKEBACH) � Intervalo PR crescente até a falha de condução.
Capítulo 5 | Dermatologia
TACIANA DAL'FORNO DINI �
� A PELE NORMAL
A pele é constituída por uma camada epitelial superficial (epiderme), uma camada vascularizada de tecido conectivo (derme) e uma camada mais profunda (hipoderme). Apresenta vários anexos, que são os pelos, as unhas, os folículos pilosos e as glândulas sebáceas e sudoríparas. Os pelos recobrem toda a pele, com exceção das palmas e plantas.
É um epitélio estratificado que possui 4 tipos principais de células: os ceratinócitos, os melanócitos, as células de Langerhans e as de Merkel. É composta por 4 camadas celulares: basal, espinhosa, granulosa e córnea. Essa última, mais superficial, é formada por células mortas compactadas, não existindo nas mucosas.
Camada subjacente à epiderme, separada desta pela membrana basal. É composta por proteínas da matriz extracelular, como colágeno e elastina, vasos sanguíneos e linfáticos e nervos. É dividida em derme papilar (porção superior) e derme reticular (porção inferior).
Capítulo 6 | Endocrinologia
LETÍCIA SCHWERZ WEINERT �
MILENE MOEHLECKE �
GABRIELA HEIDEN TELÓ �
PAULA KALINKA MENEGATTI �
AMANDA VEIGA CHEUICHE �
SANDRA PINHO SILVEIRO �
� DIABETES MELITO
DEFINIÇÃO � Hiperglicemia persistente associada ao desenvolvimento de complicações agudas e crônicas (lesões micro e macrovasculares).
RASTREAMENTO � Em adultos assintomáticos, o rastreamento deve ser realizado
naqueles com IMC ≥ 25 kg/m² + fatores de risco, como sedentarismo, história familiar de diabetes (1o grau), história pessoal de diabetes gestacional ou de recém-nascido macrossômico, HAS, HDL < 35 mg/dL, triglicerídeos > 250 mg/dL, síndrome dos ovários policísticos, acantose nigricante, doença cardiovascular, etnia de alto risco (p. ex., latinos). Na ausência dos fatores citados, iniciar o rastreamento aos 45 anos. Se a primeira avaliação for normal, repetir em intervalos de 3 anos.
TESTES DE RASTREAMENTO � O rastreamento pode ser realizado com glicemia de jejum, teste oral de tolerância à glicose (TOTG) e HbA1c. O TOTG deve ser realizado após um jejum de 8-14h e após um mínimo de 3 dias de dieta não restritiva (mais de 150 g de carboidratos/dia) e atividade física normal; durante o teste, é vedado o fumo e recomendado o repouso; tomar água é permitido. A
Capítulo 7 | Gastrenterologia
NUTIANNE CAMARGO SCHNEIDER �
DANIELLE FOGAÇA DAMO �
ALFEU DE MEDEIROS FLECK JUNIOR �
� DOENÇA DO REFLUXO GASTRESOFÁGICO
DEFINIÇÃO �
Refluxo do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e órgãos adjacentes com sinais e sintomas esofágicos e/ou extraesofágicos.
DIAGNÓSTICO � A anamnese revela presença de pirose e/ou regurgitação (> 2×/sem, por 4-8 semanas) (grau D). Deve-se avaliar a presença de sintomas atípicos ou extraesofágicos (Quadro 7.1). O exame físico, na maioria das vezes, não apresenta anormalidades. Sinais e sintomas de alarme: disfagia, odinofagia, emagrecimento, sangramento digestivo, história familiar de neoplasia digestiva alta, anemia, idade avançada, náuseas e vômitos (que necessitarão de investigação mais agressiva)
(grau C).
Fatores que podem precipitar o refluxo gastresofágico (RGE): cafeína, chocolate, chimarrão, álcool, frutas cítricas, alimentos gordurosos e temperados, refeições copiosas, refeições rápidas (pouca mastigação), fumo, aumento de peso, decúbito pós-prandial.
Capítulo 8 | Genética Médica
FILIPPO VAIRO �
CAROLINA F. MOURA DE SOUZA �
Avanços no estudo da genética têm revolucionado o modo como pensamos sobre nossa saúde. Embora a genética tenha sido tradicionalmente associada a gestação, defeitos congênitos e triagem neonatal, quase todas as doenças são causadas ou influenciadas por características genéticas individuais.
Genes, por meio de proteínas, determinam com que eficiência a alimentação ou as medicações são metabolizadas, quão efetiva é a detoxicação desses metabólitos e com que vigor as infecções são combatidas. Tanto mudanças na sequência de DNA de genes únicos, conhecidas como mutações, como alterações cromossômicas numéricas ou estruturais, englobando vários genes, podem causar doenças.
Existem ainda as doenças multifatoriais que são causadas por uma combinação de fatores genéticos, comportamentais e ambientais. Como exemplo, podemos citar a espinha bífida, o diabetes e as cardiopatias. Embora doenças multifatoriais possam recorrer nas famílias, algumas mutações causadoras de câncer podem ser adquiridas ao longo da vida. Alterações no comportamento ou no ambiente, como dieta, exercícios, exposição a agentes tóxicos ou medicações podem influenciar as características genéticas.
Capítulo 9 | Geriatria
ROBERTA RIGO DALACORTE �
RENATO GORGA BANDEIRA DE MELLO �
SANDRA GRIJÓ BÚRIGO �
DENER LIZOT RECH �
� AVALIAÇÃO COGNITIVA
COGNIÇÃO �
Conceito global que permite ao indivíduo a manutenção de sua capacidade de resolver os problemas do cotidiano.
DOMÍNIOS �
Memória: armazenamento de informações
Linguagem: compreensão e expressão da linguagem oral e escrita
Gnosia: reconhecimentos de objetos, cores, pessoas, etc.
Praxia: formular, sequenciar, coordenar e executar gestos ou atos motores
Função executiva: planejamento, antecipação, sequenciamento, monitoração e desempenho efetivo de atividades complexas; flexibilidade de pensamento, atenção, regulação do comportamento e controle da emoção e da motivação
Função visuoespacial: localização no espaço e percepção das relações dos objetos entre si
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DE FUNCIONALIDADE
Capítulo 10 | Hematologia
CAROLINE PELLICIOLI BRUN �
MARCELO CAPRA �
� ALTERAÇÕES NO HEMOGRAMA
ANEMIA (DIMINUIÇÃO DAS CONTAGENS)
DEFINIÇÃO (OMS) � Hemoglobina < 12 g/dL em mulheres, < 13 g/dL em homens e < 11 g/dL em gestantes e crianças entre 6 meses e 6 anos. Os valores devem ser considerados dentro de um contexto clínico, uma vez que não existem estudos sistemáticos com valores normais na população brasileira.
AVALIAÇÃO INICIAL � Hemograma completo (incluindo contagem de plaquetas) e reticulócitos. A análise do esfregaço de sangue periférico é de suma importância na investigação, uma vez que alterações na morfologia das hemácias e das outras séries podem ser a chave para o diagnóstico etiológico. Sempre avaliar as três séries do hemograma em conjunto, processo que fornecerá dados essenciais à formulação de uma hipótese para a etiologia da anemia, bem como uma visão geral da produção medular. Os dados mais importantes do eritrograma para a avaliação das anemias são:
Capítulo 11 | HIV
DANIELA ZILIO LARENTIS �
EDUARDO SPRINZ �
ANA PAULA PFITSCHER CAVALHEIRO �
� ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE HIV-POSITIVO
ANAMNESE � Identificar provável meio de transmissão (identificação de outras patologias associadas à via de transmissão), situações de risco, uso de drogas lícitas e ilícitas, presença de coinfecções (tuberculose, HBV e HCV), histórico de imunizações, doenças oportunistas prévias, suporte socioeconômico e familiar, presença de doença psiquiátrica. Realizar aconselhamento pós-teste, com orientações gerais sobre a infecção pelo HIV, chance de recontaminação e reexposição, contracepção, prevenção e importância da adesão ao tratamento.
EXAME FÍSICO �
Identificar sinais e sintomas sugestivos de imunodeficiência
(candidíase oral, leucoplasia pilosa, dermatite seborreica, entre outros). Pesquisar também hepatoesplenomegalia e adenopatias generalizadas.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL INICIAL �
Capítulo 12 | Infectologia
Doenças infecciosas, sobretudo doenças transmissíveis e infecções que estão associadas a elevadas morbimortalidade, devem ser imediatamente relatadas às autoridades da saúde. A seguir, a lista das infecções de notificação compulsória.
� DOENÇAS/AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
Carbúnculo (antraz)*
Dengue*+
Doenças de Chagas aguda*
Febre do Nilo ocidental*
Capítulo 13 | Medicina Nuclear
ANA AMÉLIA OLIVEIRA RAUPP �
MARCOS DOMINGOS ROCHA �
FLAVIO ZELMANOVITZ �
CLARICE SPRINZ �
O registro das imagens pode ser realizado por meio de técnicas planares ou tomográficas (SPECT – tomografia computadorizada com emissão de fóton único
– ou PET – tomografia por emissão de pósitrons). É de grande utilidade o estudo sincronizado das imagens de perfusão miocárdica com eletrocardiograma (gated), pois permite uma avaliação simultânea da perfusão e da função cardíaca.
TRAÇADORES DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA
TÁLIO-201 � A captação inicial depende do fluxo sanguíneo miocárdico regional e da integridade da membrana celular (bomba de Na-K). O tálio-201 redistribui-se após 3-4 h, podendo diferenciar isquemia de necrose celular. É um dos principais radioisótopos para a investigação de viabilidade miocárdica (útil para prever a melhora na função cardíaca após revascularização).
Capítulo 14 | Nefrologia
SAMANTHA PEREIRA DE SOUZA GONÇALVES DE OLIVEIRA �
FRANCINE LIPNHARSKI �
MATHEUS GIRARDI SCHUEIGART �
TAHIANA GARRAMONES MARQUES �
RENATA BOLZANI DE MIRANDA �
FÁBIO SPULDARO �
� ACIDOSE TUBULAR RENAL (ATR)
DEFINIÇÃO � Acidose metabólica que ocorre por defeito nos túbulos renais, com redução na secreção de hidrogênio ou na reabsorção de bicarbonato (HCO3), geralmente sem alteração na taxa de filtração glomerular (TFG). É do tipo hiperclorêmica e com anion gap (AG) normal.
Para classificação e avaliação, ver Quadro 14.1 e Tabela 14.1.
DEFEITO � Diminuição na acidificação da urina por incapacidade de secretar o
íon hidrogênio no túbulo distal e amônio nos túbulos coletores.
AVALIAÇÃO INICIAL NA ACIDOSE METABÓLICA
Eletrólitos, albumina e gasometria arterial.
AG = Na – (Cl + bicarbonato)
Capítulo 15 | Neurologia
LENISE VALLER �
BETHANIA EHLERS �
CARLOS EDUARDO ALIATTI MANTESE �
MARINO MUXFELDT BIANCHIN �
� ALTERAÇÕES DA CONSCIÊNCIA
Consciência: capacidade do indivíduo de reconhecer-se e de reconhecer os estímulos do ambiente. Pode haver alterações no nível (estado de alerta) ou no conteúdo
(engloba funções mentais e cognitivas).
DEFINIÇÃO � Os critérios estabelecidos pelo Workgroup Conference Neurobehavioral Aspen são: clara evidência de consciência do ambiente ou de si mesmo, com pelo menos um dos comportamentos reproduzíveis ou sustentados citados a seguir:
A. Comportamentos intencionais (movimentos ou comportamentos afetivos que ocorram na relação contingente aos estímulos ambientais relevantes e não possam ser atribuíveis a atividade reflexa) como:
� Episódios de grito, sorriso ou riso em resposta a linguagem ou conteúdo visual de emoção, mas não a itens neutros.
Capítulo 16 | Nutrição
SERGIO HENRIQUE LOSS �
ROSA MARIA GAUDIOSO CELANO �
FERNANDA VAZ FORTUNA �
CLÁUDIA BALHESTEIRO MARCHESE �
JOSUÉ ALMEIDA VICTORINO �
Consideram-se medidas antropométricas a avaliação de peso, altura, dobras e circunferências. A avaliação das medidas antropométricas, em especial a medida da espessura de dobras, pode ser difícil e requer treinamento e paciência. Esses registros podem ser desdobrados em índices e razões, que podem aumentar a eficiência dessas avaliações em populações específicas (obesos, idosos, etc.).
Embora não muito utilizado atualmente, a obtenção do peso ideal a partir da altura algumas vezes pode ser últil.
A circunferência do braço é medida no ponto médio entre o acrômio e o olécrano e estima o compartimento proteico. A área muscular do braço, mais sensível a
BIOTIPO: Peso ideal = [Altura (cm) – 100] – x %
Capítulo 17 | Oftalmologia
OTÁVIO DE AZEVEDO MAGALHÃES �
� OLHO VERMELHO
É uma ocorrência frequente em locais de pronto atendimento, sendo, na maioria dos casos, autolimitada e de fácil resolução. Sua etiologia pode variar desde uma simples manipulação mecânica com a mão a uma grave ceratite fúngica perfurante em pacientes imunossuprimidos. Para diferenciar suas causas, é fundamental que se faça uma boa anamnese, direcionando as perguntas para os sinais e sintomas mais elucidativos (Fig. 17.1). Serão abordadas, a seguir, as principais afecções oculares que provocam esse sinal.
� CONJUNTIVITE
Processo inflamatório da conjuntiva bulbar e tarsal secundário a uma infecção viral, bacteriana ou alérgica. Suas características clínicas geralmente fornecem dados suficientes para se estabelecer o diagnóstico e o tratamento adequado. A história natural costuma ser autolimitada e de bom prognóstico. Diagnósticos laboratoriais são caros e pouco acessíveis.
Capítulo 18 | Oncologia
ANDRÉ POISL FAY �
RAQUEL BARTH CAMPANI �
� CONCEITOS EM ONCOLOGIA
AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO FUNCIONAL � Em oncologia, a determinação do estado funcional do paciente representa ponto fundamental no planejamento terapêutico.
As duas principais escalas de avaliação estão descritas nas Tabelas 18.1 e 18.2.
ESTADIAMENTO �
Estadiar um caso de neoplasia maligna significa avaliar seu grau de disseminação. Essa investigação tem implicações tanto prognósticas quanto terapêuticas. Tumores sólidos e de origem ectodérmica (carcinomas) são em sua maioria classificados segundo o sistema TNM, elaborado em conjunto pela American Joint Committee on Cancer (AJCC)1 e pela International Union for