Caso 281
Paciente do sexo feminino, 80 anos, queixando-se de astenia e confusão mental com piora progressiva há 24 horas associada à cefaleia e desorientação espacial e temporal. Há relato de queda da própria altura há duas semanas, com lesão corto-contusa em região frontal. História pregressa de AVE isquêmico há um ano, com sequela motora em dimídio esquerdo.
Diante do caso clínico e das imagens fornecidas, qual o diagnóstico mais provável e a melhor conduta?
a)	Hematoma subdural subagudo – encaminhar o paciente para abordagem cirúrgica de emergência para drenagem do hematoma.
b) Hematoma epidural – encaminhar o paciente para abordagem cirúrgica de emergência para drenagem do hematoma.
c) Acidente vascular encefálico isquêmico subagudo – iniciar trombólise com r-tPa e encaminhar o paciente para Unidade de Terapia Intensiva.
d)	Acidente vascular encefálico hemorrágico subagudo precoce – encaminhar o paciente para abordagem cirúrgica de emergência para clipagem de aneurisma.
Imagem 1: Tomografia computadorizada (TC) do encéfalo, corte axial, sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado. Coleção subdural frontoparietal esquerda (verde), predominantemente hipodensa em relação ao parênquima cerebral, condicionando efeito de massa no encéfalo adjacente, com desvio contralateral da linha média (setas amarelas).
Imagem 2: Tomografia computadorizada (TC) do encéfalo, reconstrução coronal, sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado. Coleção subdural parietal esquerda (verde), predominantemente hipodensa em relação ao parênquima cerebral, condicionando efeito de massa no encéfalo adjacente, com desvio contralateral da linha média (seta amarela). Calcificação infracentimétrica junto à superfície encefálica lateral esquerda, inespecífica.
O hematoma subdural (HSD) apresenta-se à TC, na fase aguda, como coleção espontaneamente hiperdensa, homogênea, em "formato de meia-lua" ("em crescente"), entre o encéfalo e o crânio. Na forma subaguda a coleção é isodensa (subaguda precoce) em relação ao parênquima cerebral, evoluindo para hipodensa nas fases subaguda tardia e crônica.
O hematoma epidural (HED) apresenta-se à TC como coleção espontaneamente hiperdensa, de forma biconvexa. Em 75% a 95% dos casos está associada à fratura do crânio. A drenagem é recomendada quando o volume do hematoma for maior que 30 mL ou quando o paciente estiver em coma e com anisocoria.
O acidente vascular encefálico isquêmico (AVEi) subagudo caracteriza-se à TC como área hipodensa no parênquima cerebral associada à perda da diferenciação entre as substâncias cinzenta e branca, e ao efeito de massa sobre as estruturas adjacentes, incluindo obliteração de sulcos intergirais e redução dimensional ventricular. O "sinal da artéria hiperdensa", consequente à oclusão vascular, é também um achado característico e bem específico do AVEi. A trombólise com r-tPa é contraindicada após 4 horas e meia do início dos sintomas.
O acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEh) subagudo precoce apresenta-se à TC como uma área levemente hiperdensa (acúmulo sanguíneo) no parênquima cerebral, circundada por halo hipodenso (devido ao edema vasogênico e ao fluido seroso extravasado do coágulo). Pode haver redução dimensional ventricular ipsilateral e desvio contralateral da linha média. A abordagem cirúrgica é recomendada em pacientes com deterioração neurológica, devido ao efeito de massa promovido pela formação de um hematoma e/ou hidrocefalia obstrutiva.
O HSD é uma coleção hemorrágica localizada entre o folheto interno da dura-máter e a aracnoide devido à laceração vascular secundária ao cisalhamento de veias cerebrais superficiais. Eventos traumáticos são responsáveis por até 87% dos casos. Pacientes com significativa atrofia cerebral apresentam alto risco para HSD, especialmente idosos com abuso crônico de álcool ou com lesão cerebral traumática prévia.
Os hematomas subdurais podem ser classificados em agudos/hiperatenuantes (menos de 1 semana), subagudos/isoatenuantes (entre 1 e 3 semanas) e crônicos/hipoatenuantes (mais de 3 semanas). O HSD subagudo é composto por coágulos e produtos de reabsorção sanguínea cercados por um tecido de granulação. O método de imagem de escolha para o diagnóstico é a TC, sem injeção intravenosa de meio de contraste. Em casos selecionados, principalmente de HSD subagudos e crônicos, o meio de contraste intravenoso pode ser necessário para esclarecimento diagnóstico.
A apresentação clínica é variável, de assintomática à perda de consciência. Na maioria dos casos, os sintomas se manifestam de forma insidiosa, iniciando com sonolência, apatia e cefaleia, podendo evoluir com convulsões e até coma. Déficits neurológicos focais podem ocorrer, sendo os déficits globais, como os distúrbios de consciência, os mais comuns.
O prognóstico depende, além dos achados da TC, da idade e do nível de consciência do paciente, avaliado pela Escala de Coma de Glasgow (ECG). Pontuações entre 4 e 6 na ECG estão associadas à taxa de mortalidade de 82% em pacientes acima de 65 anos, e de 50% entre 19 e 40 anos.
O tratamento cirúrgico está indicado em pacientes com hematomas de espessura maior que 10 mm ou com desvio da linha média maior que 5 mm, independente da pontuação na ECG. A abordagem cirúrgica também é recomendada em pacientes: com deterioração neurológica devido ao HSD; com queda da pontuação da ECG > 2 pontos desde o diagnóstico; com pressão intracraniana > 20 mmHg; ou que apresentem anisocoria ou midríase fixa.
A drenagem por trepanação é o método cirúrgico mais utilizado na abordagem do HSD. É recomendada, principalmente, em coleções com espessura de 5 mm a 30 mm. Sua morbidade geral é de de 0% a 9% e taxa de recorrência de 5% a 30%. Em hematomas com espessura < 5 mm, opta-se pela drenagem por twist-drill. É um método mais simples e rápido, contudo, apresenta maior taxa de recorrência do hematoma comparado à trepanação. Em hematomas > 30 mm, opta-se pela craniotomia.
- O aspecto do HSD subagudo à TC é de coleção com formato de "meia-lua" ("crescente"), isodensa em relação ao parênquima cerebral;
- Geralmente manifesta-se de forma insidiosa: sonolência, apatia, alterações do comportamento e, quando mais grave, por convulsões e déficits neurológicos globais;
- Todos os hematomas subdurais com espessura maior que 10 mm ou que geram desvio da linha média maior que 5 mm devem ser abordados cirurgicamente;
- O principal método cirúrgico utilizado é a craniotomia por trepanação.
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André Dias Nassar Naback, acadêmico do 9º período de Medicina da UFMG.
Júlio Guerra Domingues, médico residente em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG.
Eduardo Paolinelli, Bruno Campos, Laio Paiva, Prof. José Nelson Mendes Vieira; Profa. Viviane Parisotto.
(Santa Casa/RJ – 1994) Paciente 68 anos portador de aterosclerose cerebral apresenta quadro de confusão mental, cefaleia e sonolência, 15 dias após queda nas escadas de sua residência. Qual a lesão mais provável?