A saúde ocular e a garantia do tratamento oftalmológico efetivo | Advogado especialista em Plano de SaúdeAdvogado especialista em Plano de Saúde | Araújo Conforti e Jonhsson Advogados A saúde ocular e a garantia do tratamento oftalmológico efetivo | Advogado especialista em Plano de Saúde
A saúde ocular e a garantia do tratamento oftalmológico efetivo
A saúde ocular é palco de inúmeras dificuldades enfrentadas pelos consumidores de planos de saúde e, também, pelos pacientes que utilizam o SUS.
Terapias para o tratamento da Degeneração Macular, tais como a injeção intravítrea de ranibizumab ou bevacizumab (tratamento ocular quimioterápico com antiogênico); técnicas para realização de cirurgia refrativa e cirurgia de catarata; implante de lentes especiais intraoculares são, entre outros procedimentos, casos que costumam levar o paciente a buscar seus direitos através de uma ação judicial com pedido de liminar.
E isso porque os novos tratamentos oferecidos pela medicina nos últimos anos são, frequentemente, não cobertos pelos planos de saúde sob o argumento de falta de regulamentação específica. O sistema público de saúde, por sua vez, também não oferece alguns tratamentos sob a justificativa de que o procedimento ainda não foi incorporado ao SUS pelo CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS.
Portanto, é importante que o paciente portador dessas patologias conheça e seus direitos e saiba como agir.
Conheça as situações mais frequentes de causas de ações na justiça:
NEGATIVA DE COBERTURA PARA O TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO / TRATAMENTO DA DMRI – DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE
Esse tratamento é uma terapêutica oftalmológica em que é feita a aplicação de medicamentos através de "Injeção intravítrea", com o intuito de bloquear em parte ou totalmente a angiogênese local.
Em ambas as situações, é amplamente majoritário o posicionamento da Justiça no sentido de que, mesmo para os pacientes que não se enquadram nas diretrizes da ANS ou que possuam contratos anteriores à Lei 9.656/98, com exclusão contratual, o plano de saúde deve custear o tratamento, já que a responsabilidade pela indicação clínica do tratamento é do médico assistente e o plano de saúde não pode interferir na conduta clínica.
A situação é ainda mais difícil para quem precisa se socorrer do SUS.
Além da já conhecida demora na prestação do serviço, desde uma simples consulta e até a realização efetiva do tratamento, o paciente ainda tem que conviver com a falta do remédio, indisponibilidade de horários, entre outros.
Dependendo da gravidade da doença, há pacientes que demandam a aplicação mensal do medicamento e, entre uma e outra aplicação, recomenda-se a realização do exame de OCT, para avaliar o estágio da doença.
No SUS, o tratamento é coberto apenas com o medicamento bevacizumab, que adota o nome comercial "Avastin®". O paciente que se mostrou refratário a esse medicamento e precisa trocar para o ranibizumab (Lucentis®) também não consegue tratamento via SUS.
A solução, novamente, passa a ser a ação judicial, sendo necessário que o paciente demonstre, através de relatórios médicos, que o medicamento oferecido no tratamento pelo SUS não surtiu efeito e que precisa do tratamento com o Lucentis®, sob risco de ficar cego permanentemente.
NEGATIVA PARA IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR – FACECTOMIA, COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO (CATARATA)
Os contratos antigos de planos de saúde (anteriores a 1998) possuem cláusula expressa para exclusão de próteses, órteses e materiais de síntese.
Portanto, o pedido de autorização para a cirurgia é negado pelos planos de saúde para pacientes titulares de contratos antigos, não regulamentados e não adaptados a Lei dos Planos de Saúde, Lei n. 9.656/98.
Quem é beneficiário de planos de saúde regulamentados por essa lei também deve ficar muito atento.
O problema é que, determinados pacientes, precisam de lentes com características especiais, necessárias para corrigir problemas oftalmológicos mais graves e essa lente especial não é coberta pelos planos de saúde.
O Conselho Brasileiro de Oftalmologia, ciente desse problema, orienta que os médicos cobrem do paciente a diferença entre a lente coberta pelo plano de saúde e a lente necessário ao tratamento efetivo da doença (disponível em http://www.cbo.net.br/novo/classe-medica/protese.php, acesso em 10/07/2016).
Do ponto de vista do consumidor, entretanto, essa não é a recomendação mais acertada. O plano de saúde tem que cobrir o tratamento da doença do paciente e, se esse tratamento demanda a utilização de uma prótese, seja ela especial ou não, seja o contrato do plano de saúde regulamentado ou não, essa prótese tem que ser custeada pelo plano de saúde.
Em caso de negativa, o paciente poderá se socorrer do poder judiciário sempre que for comprovada a necessidade do tratamento e, também, da lente (prótese).
Já no SUS, o problema, na maioria das vezes, é a extrema dificuldade que o paciente encontra para conseguir a prescrição médica da cirurgia e, depois, agendar a data para esse procedimento.
Demonstrado que o paciente fez uso de todos os recursos administrativos e não conseguiu realizar a cirurgia e que a demora é fator de alto risco para a cegueira, é possível requerer na Justiça a autorização para realização imediata da cirurgia.
NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA REFRATIVA
A Cirurgia Refrativa é o procedimento cirúrgico para correção da miopia, astigmatismo, hipermetropia e presbiopia e deve ser coberta tanto pelo plano de saúde quanto pelo SUS.
Quem tem plano de saúde antigo, sofre com as cláusulas abusivas de exclusão contratual e quem tem plano de saúde regulamentado, precisa se enquadrar, à perfeição, nas diretrizes estabelecidas pela ANS para o que o paciente tenha direito ao tratamento.
Em ambos os casos, o Judiciários, acertadamente, tem reconhecido que a palavra do médico é a que deve prevalecer.
Assim, justificada a necessidade da cirurgia e os riscos a que o paciente está submetido, o direito do paciente deve ser garantido, ainda que seja necessária a ação judicial.
É preciso que o Estado reconheça que o paciente não é um número. Existe um padrão de tratamento que se aplica a maioria dos pacientes portadores de uma determinada patologia, mas há critérios individuais que, muitas vezes, justificam um tratamento diferente.
Um exemplo disso são os casos em que o paciente precisa de lentes intraoculares especiais. A demanda por essas lentes especiais não é para o paciente ter acesso a uma lente melhor do que a que foi liberada para outro paciente, mas sim para ele ter garantido um resultado igual ao que teve esse outro paciente, já que, se ele utilizar a lente padrão, ele não voltará a enxergar.