REABILITAÇÃO NA RECONSTRUÇÃO DO CANTO PÓSTERO-LATERAL – Revista NovaFisio
Rehabilitation of Poster lateral Complex Reconstruction
Vera Lúcia dos Santos Alves1, Nilson R.Severino2, Osmar Camargo3, Tatsuo Aihara4, Ricardo de Paula Leite Cury4, Victor Marques de Oliveira5, Roger Avakian6.
1Professora do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário 9 de Julho; Chefe do Serviço de Fisioterapia do Hospital Santa Isabel e doutoranda em Ciências da Saúde pela FCMSCSP.
2Prof. Assistente, Chefe do Grupo do Joelho do DOT-FCMSCSP.
3Prof. Adjunto, Consultor do Grupo do Joelho, Diretor do DOT-FCMSCSP.
4Prof. Instrutor do Grupo do Joelho do DOT-FCMSCSP.
5Médico Assistente do Grupo do Joelho do DOT-FCMSCSP.
6Estagiário do Grupo do Joelho do DOT-FCMSCSP.
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (DOT-FCMSCSP) – Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Endereço para correspondência: Vera Lúcia dos Santos Alves
Av. Dr. Arnaldo, 2088; Sumaré; São Paulo, CEP: 01255-000
Telefone: (11) 3872-1966 / 3801-4401 e-mail: fisioterapiasc@uol.com.br
Dada a grande vulnerabilidade dos ligamentos do joelho, freqüentemente expostos a lesões decorrentes de atividades esportivas ou esforço físico, são comparativamente escassas as informações com relação à reabilitação nas reconstruções do canto póstero-lateral. Na maioria dos pacientes, essas lesões ocorrem associadas à lesão anterior ou posterior dos ligamentos cruzados, daí a relevância de dominar a biomecânica da articulação para resultados eficazes. O objetivo geral deste trabalho foi revisar a literatura existente sobre os programas de reabilitação do canto póstero-lateral, demonstrando protocolo aplicado pelo Grupo de Cirurgia do Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Palavras chave: canto póstero-lateral, cirurgia, reabilitação.
Due to the great vulnerability of the knee ligaments, they are frequently exposed to regular and sport physical activities and the information about rehabilitation protocols to the poster lateral complex injuries are relatively uncommon to find. In most of the patients, these injuries are associated with anterior or posterior cruciate ligament and this show the importance of knowing the biomechanics of the knee joint to achieve a more effective result of the treatment. The main goal this work of the review the literature about rehabilitation program to poster lateral complex, almost protocols of the Grope and cirgury the Department the Orthopedic and Trauma in Faculae the Science Medical the Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Key words: poster lateral complex, surgery, rehabilitation.
Existe uma grande carência de informações na literatura com relação à reabilitação nas reconstruções do canto póstero-lateral. Na maioria dos pacientes encontraremos concomitantemente lesões nos ligamentos cruzados (1), daí a importância de conhecermos a biomecânica articular para resultados eficazes no programa de reabilitação (2).
Alguns estudos como o de Freeman, em 2002 (3), comparam os resultados funcionais das reconstruções isoladas do ligamento cruzado posterior com as reconstruções combinadas de cruzado posterior e canto póstero-lateral, apresentando escalas funcionais melhores quando realizado o canto póstero-lateral associado.
O objetivo geral do nosso protocolo é fazer com que o paciente progrida no decorrer do programa a velocidade que considere suas metas esportivas e ocupacionais, o estado das superfícies articulares e dos meniscos e a remodelagem pós-operatória do enxerto com resolução do edema articular.
O programa de reabilitação tem sua gênese no pré-operatório, quando devem ser avaliados, sempre que possível, movimento, instabilidade articular, extensão do edema e força muscular (1,3). Nessa fase utilizam-se recursos analgésicos e antiinflamatórios, como crioterapia, microondas, eletroanalgesia e exercícios que objetivam a estimulação dos vasos sangüíneos e o aumento de amplitude do movimento, sem, contudo, forçar a articulação (1,2).
Uma vez realizada a cirurgia, o paciente é orientado a utilizar uma órtese, para a estabilização que inicialmente bloqueia a extensão em 0º o movimento, durante as primeiras quatro semanas, com a liberação parcial da carga corpórea deverá limitar as aberturas medial e lateral da articulação (1,3,4). Essa órtese deve ser retirada três a quatro vezes ao dia, a princípio sob supervisão, para possibilitar a realização dos exercícios ativos de amplitude de movimento na posição sentada, evitando, contudo, a hiperextensão e atividades que possam incorrer em aplicação de cargas varas sobre a articulação.
A crioterapia, que utiliza a temperatura como base para a estimulação do sistema vascular e muscular, é considerada, dependendo da intensidade da dor e da extensão do edema, ela pode ser aplicada através de aparelhos de fluxo por gravidade, de máquinas motorizadas de resfriamento, ou bolsas de gelo. Recomenda-se a utilização da crioterapia após o exercício, ou quando houver necessidade de controle da dor e do edema, prolongando-se o seu uso durante todo o protocolo de reabilitação (4).
A mobilização patelar é indicada já nos primeiros dias do pós-operatório até que se consiga um arco de movimento normal. Os deslizamentos patelares são realizados em todos os quatro planos (superior, inferior, medial e lateral), através de uma pressão contínua aplicada à margem patelar (5).
O trabalho de eletroestimulação neuromuscular deve ter início logo após a cirurgia, por meio de eletrodos aplicados sobre o vasto medial oblíquo e no aspecto central a lateral do ventre do músculo quadríceps, quando o paciente, estimulado pelo aparelho, é incentivado concomitantemente a contrair nervos e músculos. Também nesta fase tem início o trabalho de biofeedback, facilitando as contrações do músculo quadríceps. Essa técnica permite a seleção do componente muscular que se quer trabalhar, proporcionando feedback positivo ao paciente no tocante à qualidade da contração do quadríceps, ativa ou voluntária. Iniciamos o treinamento com o biofeedback utilizando carga de acordo a liberação da descarga corpórea, progredindo nos exercícios em cadeia fechada (6).
Já na primeira semana do programa de reabilitação, são introduzidos exercícios passivos de aumento de flexão da articulação, cujo ciclo se completa ao final de doze semanas, aproximadamente, com a ressalva de tomarem-se às devidas precauções para evitar tensões em varo (7). Orienta-se ao paciente a colocar uma das mãos na face lateral do joelho e a criar uma carga em valgo para proteger as estruturas laterais (8).
Quanto aos exercícios de extensão ativa, devem ser introduzidos por volta da sexta semana, e mantidos na faixa de 90º a 30º durante o restante do programa (5,8) .
Após a fase de imobilização, a descarga do peso tem progressão mediante o uso de uma técnica de marcha natural. Evitando posições travadas do joelho e incentivando a flexão normal durante todo o ciclo da marcha, permiti-se um padrão normal de deambulação, com a contração do quadríceps durante a fase de posicionamento intermediário da perna e, flexão dos quadris e joelhos durante o ciclo da marcha (8). Previne-se a posição travada do joelho devido à possibilidade de ocorrência de um padrão de marcha em que o quadríceps é evitado. Neste tipo de reconstrução precisamos dar ênfase, no decorrer de todo o programa, ao treinamento da marcha, específico para pacientes que demonstrem padrão de marcha em hiperextensão anormal do joelho (9).
O padrão da marcha com o joelho em hiperextensão anormal envolve aumento da extensão no plano sagital, sendo freqüentemente acompanhado por alinhamento varo no plano coronal (10,11,12).
Os exercícios de propriocepção incentivam o paciente a ter confiança na capacidade da perna em suportar as pressões da descarga de peso e iniciam o estímulo para o sentido de posição da articulação do joelho (8). Utilizamos uma cama elástica (minitrampolim) para que a posição instável criada pelo trampolim com a superfície macia exija maior controle dinâmico do membro do que a posição ereta sobre uma superfície rígida.
No sexto mês, tem início o treinamento postural, fase em que se utiliza a reeducação postural global (RPG). Desenvolvido pelo fisioterapeuta francês Philippe Souchard, este método de reeqüilíbrio das cadeias musculares, por meio de exercícios de alongamento e de correção postural, visa à harmonização dos movimentos, minimizando os efeitos danosos da imobilização prolongada e da instabilidade da articulação antes mesmo da cirurgia, fazendo com que o indivíduo esteja apto a reassumir suas atividades esportivas.
Nas fases mais avançadas do programa de reabilitação, executam-se os exercícios de isostretching (fig.7 e fig.8) e os exercícios pliométricos (13,14), para proporcionar ao indivíduo a completa recuperação de sua capacidade funcional e o retorno à atividade. Para maior segurança do paciente, os exercícios de salto exigem instrução metódica e detalhada sobre sua realização (15). Parte-se de saltos sobre os dois pés, passando a dificuldades progressivas, ressaltando-se a importância de pisos e calçados adequados.
A seguir, o protocolo de reabilitação nas reconstruções do canto póstero-lateral desenvolvido pelo Grupo de Cirurgia do Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
1. Wang CJ. Injuries to the posterior cruciate ligament and poster lateral instabilities of the knee. Chang Gung Med J 2002; 25:288-97.
2. Irrgang JJ, Fitzgerald GK. Rehabilitation of the multiple-ligament-injured knee. Clin Sports Med 2000; 19:545-71.
3. Freeman RT, Duri ZA, Dowd GS. Combined chronic posterior cruciate and posterolateral corner ligamentous injuries: a comparison of posterior cruciate ligament reconstruction with and without reconstruction of the posterolateral corner. Knee 2002; 9:309-12.
4. Grana WA, Curl WL, Reider B. Cold modalities. In: Drez D. Therapeutic Modalities for Sports Injuries. Chicago: Yearbook Medical Publishers; 1989.120-24.
5. Noyes FR, Wojtys EM, Marshall MT. The early diagnosis and treatment of developmental patella infera syndrome. Clin Orthop 1991; 265:241.
6. Bynum EB, Barrack RL, Alezander AH. Open versus closed chain kinetic exercises after anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective randomized study. Am J Sports Med 1995; 23:401.
7. Lindenfeld TN, Hewett TE, Andriacchi TP. Decrease in knee joint loading with unloader brace wear in patients with medial compartment gonarthrosis. Clin Orthop 1998; 344:290.
8. Noyes FR, Barber-Westin SD. Surgical Reconstruction of severe chronic posterolateral complex injuries of the knee using allograft tissues. The American Journal of Sports Medicine 1995; 23:2-12.
9. Noyes FR, Dunworth LA, Andriacchi TP. Knee hyperextension gait abnormalities in unstable knees. Recognition and preoperative gait retraining. Am J Sports Med 1996; 24:35.
10. Baker CL, Norwood LA, Hughston JC. Acute posterolateral rotatory instability of the knee. J Bone Joint Surg 1983; 65: 614.
11. Noyes FR, Simon R. The role of high tibial osteotomy in the anterior cruciate ligament deficient knee with varus alignment. In: DeLee JC, Drez D. Orthopaedic Sports Medicine. Principles and Practice. Philadelphia: W.B. Saunders; 1993.1401.
12. Hughston JC, Norwood LA. The posterolateral drawer test and external rotational recurvatum test for posterolateral rotatory instability of the knee. Clin Orthop Rel Res 1980; 147: 82-87.
13. Allerheiligen B, Rogers R. Plyometrics program design. NSCA J 1995; 17: 26-31.
14. Wathen D. Literature Review: Explosive/Plyometric Exercises. Natl Strength Cond Assoc J 1993; 15:16-19.
15. Dyrek DA. Assessment and treatment planning strategies for musculoskeletal deficits. In: OSullivan SB, Schmitz TJ. Physical Rehabilitation Assessment and Treatment. Philadelphia: FA Davis; 1994.61-79.