Urolitíases: uma relação direta com a saturação urinária
A urolitíase é uma afecção do trato urinário inferior de grande incidência que afeta gatos e cães, apresentando altos índices de recorrência. Esta afecção é caracterizada pela presença de urólitos ou cálculos urinários formados pela precipitação anormal de cristais em uma urina supersaturada.
O diagnóstico da urolitíase é realizado com base em sinais clínicos associados a exames laboratoriais e de imagem como radiografia e ultrassonografia, palpação direta ou indireta com o uso de cateter uretral e, em alguns casos, pela eliminação de pequenos urólitos durante a micção1.
Manifestações clínicas do trato urinário inferior, como hematúria, estrangúria, anúria, disúria ou polaciúria, incontinência urinária e mudanças nos hábitos urinários1,2,3,4, são comuns uma vez que a presença dos urólitos ao longo do trato urinário inferior pode desencadear problemas como inflamação local ou mesmo obstrução e, por esse motivo, proporcionam grande importância clínica. Dados relatam que 15-20% das consultas relacionadas ao trato urinário inferior em cães e gatos na América do Norte e na Europa estão relacionadas às urolitíases5. O tipo de manifestação clínica depende da localização do urólito, do seu número e tipo. A presença de inflamação ou infecção do trato urinário pode interferir na frequência de micção e na capacidade de eliminação da urina6. Caso ocorra obstrução do fluxo urinário, as consequências podem ser azotemia, uremia pós-renal, destruição do parênquima renal e septicemia, podendo culminar na morte do animal1,2,3,7,8. A maioria dos casos de obstrução do fluxo urinário ocorre nos machos, devido à sua uretra mais longa e delgada3.
O exame de urina é uma importante ferramenta no diagnóstico de urolitíase, indicando alterações que permitem auxiliar na determinação da composição dos urólitos, considerando o tipo de cristal presente. Infelizmente, muitas vezes é mal interpretado, já que a presença de cristais na urina isoladamente não tem qualquer significado diagnóstico2,9,10. A formação, dissolução e prevenção de urólitos envolvem processos físicos e os principais fatores incluem11:
1. Super Saturação Urinária resultando em formação de cristais (nucleação);
5. Efeitos da matriz não-cristaloide; e
6. Retenção urinária ou trânsito urinário lento para que o processo ocorra.
A supersaturação da urina é a força motriz para a formação de cristais no trato urinário inferior e pode ser estimada levando em consideração o volume urinário, concentração de alguns sais e pH urinário. A metodologia de pesquisa é denominada "Super Saturação Relativa" (RSS) e avalia os riscos de formação de cristais urinários com base no nível de saturação de sais pouco solúveis, tais como estruvita ou oxalato.
O método RSS foi introduzido pela primeira vez na medicina humana em 1960 por Dr. WG Robertson, sendo amplamente utilizado em seres humanos e foi validado para a urina do cão e do gato12, 13. A literatura considera que o cálculo de RSS, a partir da urina de cães e gatos alimentados com uma dieta específica, é o mais adequado determinante da cristalização e é o método de referência para estudar o efeito da dieta sobre o potencial de cristalização da urina12, 14, 15, 16, 17, 18.
Para estimar o RSS, são necessários cálculos numerosos e complexos. Para tanto, desenvolveu-se um software (Supersat®) que permite calcular o RSS para oxalato de cálcio e estruvita utilizando dados do pH urinário e a concentração urinária de 10 solutos (cálcio, magnésio, sódio, potássio, ácido de amônio, fosfato, citrato, sulfato, oxalato, ácido úrico)12, 15.
Na figura a seguir é possível visualizar um resumo esquemático de como é feita a análise completa e cálculo do Índice de RSS:
Figura 1. Metodologia de estimativa da Supersaturação Relativa de urina (RSS)
* Os 10 solutos envolvidos na análise são: cálcio, magnésio, oxalato, citrato, fosfato, sódio, potássio, amônio, sulfato, urato.14
O RSS é único para cada tipo de cristal e pode ser utilizado para definir três zonas diferentes de saturação de urina:
Zona de SUPERSATURAÇÃO INSTÁVEL: apresenta um RSS acima do produto de solubilidade, com precipitação espontânea de cristais dentro de minutos a horas. O limite entre a supersaturação metaestável e instável é chamado de "formação do produto". Estudos de precipitação cinética17 na urina têm mostrado que o RSS para o produto de formação para estruvita é de 2,5 e para o oxalato de cálcio é de 12.
Zona de SUBSATURAÇÃO: apresenta um RSS abaixo do produto de solubilidade, ou seja, não haverá formação de cristais (evitando, assim, a recorrência). Os cálculos de estruvita, passíveis de dissolução, irão se dissolver, como mostrado, em estudos in vitro e in vivo com cães e gatos14, 19, 20, 21. A dissolução ocorre progressivamente de acordo com o "nível" de subsaturação (quanto menor o RSS, mais rápida será a dissolução)19, 20.
A figura a seguir ilustra os aspectos das diferentes zonas:
Figura 2. Avaliação do risco de formação de urólitos de estruvita e oxalato de cálcio
Urólitos de estruvita são passíveis de dissolução, com uso de alimento coadjuvante que proporcione índice de subsaturação urinária para este urólito e, em caso de infecção urinária, deve-se associar a antibioticoterapia22. O controle de infecções urinárias também auxilia na prevenção da ocorrência ou recorrência desse tipo de urólito23.
Os urólitos de oxalato de cálcio, uma vez formados, não podem ser dissolvidos26, 27. Os únicos tratamentos possíveis são a remoção cirúrgica, ondas de choque e urohidropropulsão. Alterações na dieta podem, no entanto, contribuir para o não crescimento dos urólitos presentes e minimizar a recorrência27. O alimento coadjuvante deve proporcionar índice de subsaturação urinária para cálcio e oxalato, além de aumentar a diluição da urina. É recomendado o uso de dieta úmida não acidificante, com baixos teores de cálcio e oxalato, além de quantidade adequada de fósforo para evitar a ativação renal da vitamina D. Também é indicado evitar suplementação de vitaminas D e C (acidificantes)27.
A forma mais simples de promover subsaturação urinária é por meio do aumento da ingestão hídrica e da produção urinária24, 25. Isso pode ser feito de forma indireta, tanto pela utilização de alimentos úmidos, quanto pelo discreto aumento no teor de sódio no alimento seco, para que assim ocorra o reflexo de sede no animal.
O uso de dieta específica pode levar à dissolução dos urólitos em duas a seis semanas, mas esse período pode variar muito, dependendo do tamanho e número de urólitos presentes28.
Alimentos coadjuvantes indicados para urolitíases devem conter matérias-primas com baixos teores de minerais e de compostos precursores de cristais, além de controlar o pH urinário e aumentar o consumo hídrico com consequente aumento do volume e diluição urinária, atuando assim na dissolução e/ou na diminuição da recidiva da urolitíase de forma mais completa.
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