O Sujeito Dividido no Discurso Médico – CEP
Muito se fala a respeito do sujeito dividido na psicanálise. Ao desenvolver uma teoria da subjetividade que retira a primazia da razão e trazer o inconsciente à prática clínica, Freud descreve um sujeito que simultaneamente se conhece e não se reconhece – que carrega em si e traz ao consultório um issoao qual atribui o distanciamento de não se assumir (atos falhos de linguagem – "eu não quis dizer isso"), não se integrar (o sintoma) ou não se valorizar (nos relatos constrangidos do suposto ilógico do sonho).
Teóricos posteriores desenvolveram e expandiram a teoria psicanalítica, alcançando melhor compreensão não apenas das diversas apresentações clínicas do sofrimento, mas também da ampla gama de aspectos da vivência humana – do desejo ao gozo, das interações primeiras no desenvolvimento, da ansiedade relacionada à perda dos objetos de amor (e de seu luto) à ansiedade relacionada ao declínio e mortalidade de si mesmo.
Após mais de um século em operação, a Psicanálise parece, ao invés de ter dividido, ter integrado ao nosso (re)conhecimento diversos aspectos da vivência humana que, por motivos históricos, culturais ou religiosos vinham sendo relegados aos muitos issosque somos capazes de criar.
O contexto médico do qual nasceu a psicanálise, entretanto, seguiu caminho muito diverso. O Freud neurologista que antecedeu ao Freud psicanalista se educou dentro do modelo (ou paradigma) biomédico, ou mecanicista, em desenvolvimento desde o século XVI até os dias atuais1. O método científico aplicado à investigação e tratamento dos processos de adoecimento criou um modelo embasado no racional causa-efeito-intervenção, assimilando saberes oriundos de diversas áreas (anatomia, fisiologia, patologia, microbiologia, farmacologia) a fim de produzir desfechos clínicos mensuráreis (cura, sobrevida, controle de sintomas, redução de mortalidade).
Para aquilo que o modelo se propõe a fazer, ele funciona. Nos últimos dois séculos, testemunhamos aumento de expectativa de vida, cura de diversas doenças infectocontagiosas, sobrevivência e reabilitação de formas graves de trauma e controle de doenças crônicas, gerando melhor qualidade de vida. A pesquisa clínica segue alargando os limites daquilo que ainda é incurável, e, de algumas décadas para cá, o reconhecimento do potencial lesivo da aplicação do modelo aos casosincuráveis levou ao desenvolvimento de práticas voltadas ao controle de sintomas.
Ainda assim, ao se visitar praticamente qualquer serviço hospitalar, é difícil não se deparar com uma insatisfação, constatável no discurso de pacientes e seus familiares, com diversos aspectos que podem facilmente ser reconhecidos como limites do modelo biomédico, seu discurso próprio e mesmo o modo como as instituições se organizam em torno dele:
"Ansiedade desmensurada, agressividade, revolta, violência, recusa aos procedimentos, acusações à equipe médica, recusa de alta hospitalar são alguns exemplos que promovem confusão e geram grandes conflitos"2
Tais pacientes e familiares são taxados no discurso institucional como pacientes (ou familiares) difíceis, sendo frequentemente alvo de demandas de avaliação psicológica. É curioso que o médico (bem como os demais profissionais de saúde, organizados em torno do discurso-saber médico) possa estar perfeitamente habituado a cuidados de casos complexos, mas estes pacientes ou familiares trazem algo, um isso, que lhes rende a alcunha de difíceis. Se são difíceis, é porque falta algo no discurso-saber médico que dê conta do que trazem à cena clínica, mesmo que isso seja indissociável do sintoma/diagnóstico (respectivamente o começo e o fim da investigação médica).
O que seria essa dimensão excluída do modelo biomédico? Os próprios médicos acreditam que aprenderam (ou que continuam aprendendo) A medicina, mas quase nunca se dão conta de que trabalham em cima de um modelo, um recorte, que é desenvolvido se deixando algo de fora. Hipoteticamente, em algum momento da história um pesquisador pode ter pensado algo como "eu não sei o que fazer com estepaciente com tosse produtiva há 3 meses, febre, perda ponderal e cavitação nos lobos superiores, mas eu poderia estudar 1000 casos semelhantes, trata-los da mesma maneira e assim obter resultados consistentes a respeito da eficácia do tratamento que proponho. A isto – ao que todos os casos têm de semelhante descartando-se o que têm de individual – chamarei Tuberculose" (esse raciocínio se aplica a qualquer doença). Deste modo, cria-se um constructo clínico (a doença) que pode ser estudado de maneira repetida e diversa, gerando resultados que posteriormente podem ser aplicados ao casoindividual. Conclui-se daí que o que se exclui do modelo ao produzir seu recorte é o que se perde ao se partir do individual para o (supostamente) universal. E ao se naturalizar o processo saúde-doença, o que se exclui do saber produzido é o próprio sujeito que adoece:
"Mas a naturalização da doença traz como contrapartida, como complemento, a marginalização do homem como agente de sua própria doença, sendo parte viva e pensante de sua própria doença. Afinal, doença nada mais é que uma das condições do homem concreto, se não o resultado moral de seus atos, pelo menos condição e consequência deles. É algo que nos acontece, no sentido em que nos acontece encontrar trabalho, ganhar ou perder dinheiro, amar, ter filhos, etc. Parte do destino humano" 3
Fica nítido o que torna difícilo paciente/familiar em desacordo com o discurso médico. Esse saber é uma boa ferramenta para lidar com o sintoma e a doença, mas nada pode dizer a respeito do sujeitoque adoece, ou, principalmente, como tal sujeito experimenta sua doença – a tal dimensão psicológica, relegada pelo saber médico ao segundo plano, como interferente no tratamento ou como causa de condições para as quais não se conhece um causador natural.
Em casos sem gravidade, em que o encontro do médico com o paciente é pontual ou esporádico, geralmente essa reflexão não tem importância. Doenças autolimitadas criam um lugar de paciente que também é autolimitado. Doenças crônicas sem ou com pouca gravidade permitem que o médico atue com uma intervenção baseada em sua técnica e que o próprio paciente busque sentido para aquela vivência. No entanto, o sujeito adoecido em internação hospitalar não apenas está imerso no papel de paciente (resultado da experiência de adoecer, como também do lugar imposto pelo funcionamento institucional) como em sofrimento, demandando (sabendo ou não) um significado para essa experiência que o discurso médico pode não ser capaz de dar. Assim fica caracterizado o retorno da dimensão única – subjetiva – que o modelo biomédico exclui em seus fundamentos.
Ora, se o saber médico exclui o próprio sujeito e de debruça sobre um corpo despersonalizado e dividido (pela anatomia, fisiologia, patologia), não é de se estranhar que o discurso médico vá criar um outro sujeito, dividido, com o qual o paciente não possa se identificar. Nas unidades de terapia intensiva, por exemplo, o raciocínio médico se estrutura sobre a evolução diária de cada sistema orgânico, seja em separado seja em suas diversas articulações. Esse raciocínio cria um discurso compartilhado entre a equipe de saúde que olha para um sujeito passivo, alvo de intervenções sobre órgãos e sistemas, mas que não alcança o sujeito ativo, biográfico, cuja doença é indissociável de sua história e cujo sofrimento se apresenta na cena clínica. Quando médico e paciente (e familiares) se encontram no momento do boletim, esses sujeitos não são conciliáveis. Médicos, profissionais de saúde e instituições, cuidando do sujeito dividido criado pelo seu saber, não acessam, para além do sintoma, aquele sujeito que se queixa.
E do que este sujeito se queixa, e como se queixa? Podemos discorrer sobre o que o corpo de conhecimento produzido pela Psicanálise, ou mesmo uma escuta psicanalítica (a despeito das objeções possíveis a respeito de setting), podem nos dizer a respeito da subjetividade do sujeito-paciente.
Há disponível ampla literatura a respeito de como certos conteúdos de discurso se repetem em pacientes acometidos por diversas patologias médicas. De modo geral, entretanto, tal discurso orbita (mas não é limitado) a
"Incerteza diagnóstica ou efeitos deletérios de um mau prognóstico; temores diante de intervenções e exames; recusa ou resistência a aderir a um tratamento; efeitos indesejáveis da medicação ou da falta dela; dores e incômodos gerados pelo adoecimento; efeitos iatrogênicos da vida em hospital; desencontros e transferências com os cuidadores, enfermeiros e médicos; angústias e inibições que cercam a finitude e morte. Intrusões da realidade cuja espessura em relação à sua reconstrução discursiva e rememorativa se afina" 4
O sofrimento psíquico e a dor associados ao adoecimento já foram descritos como uma traição do corpo5. Tal descrição, mesmo enquanto reproduz a divisão que nos propusemos evitar, nos leva novamente à implicação do sujeito em seu sofrimento ao entendermos que a "traição" relatada é a queda do corpo perfeito simbólico, alterando, por um lado, a economia narcísica do sujeito, e, por outro, reproduzindo a angústia de castração.
Freud6discorre sobre a influência da doença orgânica sobre a distribuição da libido:
"É do conhecimento de todos, e eu o aceito como coisa natural, que uma pessoa atormentada por dor e mal-estar orgânico deixa de se interessar pelas coisas do mundo externo, na medida em que não dizem respeito a seu sofrimento. Uma observação mais detida nos ensina que ela também retira o interesse libidinalde seus objetos amorosos. (…)'Concentrada está a sua alma', diz Wilhelm Busch a respeito do poeta que sofre de dor de dentes, 'no estreito orifício do molar'."
A libido do enfermo passa assim a estar depositada no próprio ego, retirando o interesse do mundo externo para si, estado que Freud caracterizou como egoísmo. Freud segue seu raciocínio relembrando que o excesso de libido represada no ego será experimentado como angústia. Entretanto, o eu e o corpo assim investidos encontram-se, no adoecimento orgânico, frágeis, dependentes de cuidados, privados de sua potência completa e, no ambiente de internação hospitalar, mesmo de sua autonomia – ou seja, castrado, ou sob a iminência de o ser. No paciente hospitalizado, esta psicopatologia é aferível, para além do sofrimento narcísico em si, no campo transferencial, tanto nos pacientes desafiadores quanto, no outro extremo, em formas de discurso apaziguadoras (na barganha, por exemplo) ou mesmo no campo da atuação (como no caso dos pacientes regredidos, por vezes infantilizados, que gozam do ganho secundário da doença e de seus cuidados).
Devemos nos lembrar, entretanto, que Freud frequentemente se preocupa em explicar a emoção (ou o afeto) como produto do funcionamento do aparelho psíquico, não como sua força motriz primária. Nesse aspecto, é Melanie Klein, ao descrever a posição esquizoparanóide enquanto conjunto de defesas mobilizadas pela angústiade desintegração do eu, que mais nos aproxima do discurso dos pacientes mais "desorganizados" no ambiente de internação hospitalar. Enquanto a própria doença orgânica é fonte de angústia enquanto objeto mau perseguidor "interno", paciente pode produzir cisões (da equipe de saúde, dividida em profissionais bons e maus), projeções (o objeto mau perseguidor projetado pode dar origem a recusas de tratamento, com o discurso assumindo assim natureza paranoide) e negações (provável fonte de casos de alta contrariando recomendação médica).
Nota-se, assim, que muito é dito pelo paciente sem o querer dizer, ou mesmo sem o enunciar pela fala. Sendo os próprios mecanismos de defesa inconscientes, não é de se estranhar que muito da resposta ao adoecimento orgânico seja também inconsciente.
Para além das considerações psicopatológicas, entretanto, é no discurso do paciente que podemos também encontrar um sujeito dividido. Enquanto sujeito biográfico, discorrerá sobre o antes e o agora. Oscilará entre o narcisismo e a castração. Irá se debruçar sobre finitude à luz de suas realizações.
No entanto, faz-se necessário lembrar neste ponto que não foi apenas o saber médico que passou, nos últimos séculos, pelo processo de naturalização das doenças e exclusão do sujeito do processo de adoecer. Enquanto os processos de envelhecimento, adoecimento e morte historicamente sempre estiveram associados ao destino humano7, a construção do saber biomédico e as transformações sociais do último século delegaram essas questões ao terreno daquilo que não se deseja saber – o isso– também no modo como essas questões são experimentadas por aqueles que virão a ocupar o lugar de pacientes – consideradas de maneira distante e impessoal até o momento em que a doença os acomete. Como ele reagirá quando isso acontece? Se até pouco tempo atrás havia uma aceitação do discurso médico como Discurso do Mestre, em tempos de informação na ponta dos dedos torna-se mais frequente o paciente buscar apropriar-se daquele para fazer frente (ou preencher as lacunas) a este, não apenas sendo incapaz de fazê-lo, como perpetuando a divisão que aquele cria. No dia-a-dia, mais e mais nos deparamos com pacientes (e familiares) preocupados em se apropriar de resultados de exames, variações de sinais vitais, conhecimento sobre efeitos colaterais potenciais de tratamentos, rotinas institucionais – não apenas como modo de lidar com a impotência e sofrimento que a situação de doença lhes impõe, mas nitidamente na busca de dar sentido ao isso– vivência de doença, vivência de perda de ente querido – sem imaginar que a dimensão que buscam compreender é a própria dimensão que o discurso médico exclui. O médico e a equipe de saúde surdos para o uso do discurso médico por parte de pacientes e familiares institucionalizados se expõem ao risco de se envolverem em discussões estéreis fadadas a tangenciar aquilo que não consegue ser ouvido pelos primeiros ou dito pelos últimos.
Nesta curta reflexão, espero ter conseguido sinalizar algumas das ricas possibilidades oriundas de se desfazer a divisão inaugural do modelo biomédico e trazer o conhecimento e escuta psicanalíticos para o palco da atenção ao adoecimento orgânico. Utilizando-se do dispositivo psicanalítico, ou minimamente da teoria por ele produzida, é possível aproximar o sujeito do discurso médico do sujeito biográfico adoecido, criando-se um encontro que passa a ter dupla função terapêutica.
Marcon, Heloisa Helena. O (sem) lugar do sujeito nas práticas em saúde. In: Kamers, Michele; Marcon, Heloisa Helena e Moretto, Maria Lívia Tourinho. Desafios Atuais das Práticas em Hospitais e nas Instituições de Saúde. Escuta, 2016, pp 25-45.
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Hermann, Antonio Fabio. Psicologia: doença e destino. In: Quayle, Julieta e Lucia, Mara Cristina Souza de. Adoecer – as interações do doente com sua doença. Atheneu, 2007, pp 3-20.
Dunker, Christian Ingo Lenz. Para introduzir o conceito de sofrimento em psicanálise. In: Kamers, Michele; Marcon, Heloisa Helena e Moretto, Maria Lívia Tourinho. Desafios Atuais das Práticas em Hospitais e nas Instituições de Saúde. Escuta, 2016, pp 65-88.
Perissinotti, Dirce Maria Navas. Compreendendo o processo doloroso: a dor crônica como traição.In: Quayle, Julieta e Lucia, Mara Cristina Souza de. Adoecer – as interações do doente com sua doença. Atheneu, 2007, pp 65-83.
Freud, Sigmund. Sobre o Narcisismo: Uma Introdução (1914). In: Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud, vol. XIV, pp 77-108.