Tratamento da dependência do tabaco: panorama atual e novas diretrizes - Parte I - Antidrogas
Nessa revisão, verificou-se o que há na literatura sobre a eficácia de diferentes tratamentos (não farmacológicos e farmacológicos) para o tabagismo e discutido novas formas de tratamento desta dependência. Nesta semana daremos ênfase aos tratamentos para o tabagismo já conhecidos e aprovados e na próxima semana os medicamentos utilizados para outras finalidades e o tratamento de populações especiais como mulheres grávidas e indivíduos com câncer serão comentados.
Tratamentos não farmacológicos como modelos de auto-ajuda e terapia comportamental foram os primeiros tratamentos utilizados na dependência do tabaco. A terapia comportamental mostrou produzir taxas de 7 a 20 % de abstinência, porém taxas mais elevadas são normalmente alcançadas por intervenções mais intensivas e que unem vários métodos.
O ideal seria que estes tratamentos servissem como coadjuvantes aos tratamentos farmacológicos (um estudo realizado com indivíduos usuários de adesivos de reposição nicotínica mais terapia comportamental apresentaram taxas de 39% de abstinência enquanto que indivíduos que só se tratavam com terapia comportamental tiveram uma abstinência de 13%).
Tratamentos farmacológicos aprovados pelo FDA:
Terapia de Reposição Nicotínica (TRN): em forma de goma de mascar, adesivos, inalantes ou spray a TRN foi a primeira linha de tratamento aprovada pelo FDA (Food and Drug Administration). Estes métodos oferecem ao tabagista uma dose mínima de nicotina capaz de atenuar os sintomas de retirada e facilitar a abstinência do tabaco. A TRN também ajuda o fumante a desenvolver estratégias comportamentais enquanto este muda para fase não fumante.
A goma de mascar de nicotina foi aprovada em 1984 e continha 2 mg de nicotina. Em estudo recente o uso da goma de mascar apresentou um tempo de abstinência 1, 5 vezes maior quando comparada ao placebo.
Em 1996, surgiu a goma de 4 mg de nicotina visando o tratamento daqueles que consumiam um maior número de cigarros ao dia. Desde então, os trabalhos realizados provaram que a eficiência deste produto é superior ao de 2 mg (63,2 % de abstinência de pelo menos 6 meses no indivíduos que utilizaram a goma de 4 mg, 25 % para os que utilizaram a goma de 2 mg e 25% para o placebo).
O fato da goma de nicotina ser facilmente disponível e com baixo potencial de abuso faz com que esta seja a forma mais utilizada no tratamento farmacológico para o tabagismo.
O adesivo de nicotina deposita a nicotina através da derme. A eficácia da nicotina transdérmica tem sido bem estabelecida por testes com placebo. Em uma meta-análise de 17 estudos e com um total de 5000 pacientes a taxa de sucesso para o tratamento do tabagismo com adesivo mostrou-se duas vezes maior do que a apresentada pelo placebo.
A modesta eficácia dos adesivos tem sido atribuída à quantidade inadequada de 21 mg de nicotina contida no adesivo. Três estudos compararam e provaram que o adesivo contendo a dose de 44 mg de nicotina tem 40% a mais de eficácia do que o adesivo com 21 mg. Entretanto, um ano após o tratamento, esta diferença não demostrou ser mantida. Além disso, quando submetidos ao tratamento com a dose superior (44 mg) efeitos colaterais como, náusea, vômito e eritema, apareceram com maior intensidade e freqüência.
Outra questão importante é o tempo de duração do tratamento. Alguns estudos mostraram que quando se prolonga o tratamento com uma dose alta (44mg) por mais de 8 semanas não há mudança significativa nos resultados.
Ainda não há estudos suficientes para se estabelecer o tempo e a dose ideais para o tratamento com adesivo, futuras investigações poderão estabelecer uma relação entre predisposição, tempo de tratamento e dosagem.
Apesar da nicotina em spray permanecer apenas 10 minutos no plasma, quando comparado com placebo, sua eficiência assume valor significativo.
Uma pesquisa recente comparando o efeito do adesivo de nicotina com o spray nasal mostrou significante diferença depois de 6 meses do tratamento. No entanto, os resultados foram distintos para cada subgrupo estudado: fumantes com dependência moderada, não obesos e brancos foram mais beneficiados pelo uso do adesivo, enquanto fumantes com alto grau de dependência, obesos ou com menos de 18 anos foram mais beneficiados pelo spray. Estas pesquisas deixam clara a possibilidade da existência de características individuais (como índice de massa corpórea, raça, grau de dependência) relacionadas a melhor escolha de tratamento do tabagismo.
Nicotina inalável
A nicotina inalável é barorizada pelo usuário para obtenção de vapor de nicotina e é a forma de administrar nicotina mais próxima ao cigarro. Segundo estudos, entre as formas de TRN esta é a preferida entre aqueles que desejam parar de fumar. Além disso, a maioria dos fumantes que foram tratados com nicotina inalável tiveram menor índice de recaída do que aqueles tratados com outras formas de TRN.
A pastilha de nicotina possui propriedade farmacocinética semelhante a da goma de mascar de nicotina. Ambas oferecem rápida absorção da nicotina pela mucosa oral, provocando um pico na concentração de nicotina que decresce com o tempo. A absorção da nicotina em pastilha é de 25 % a 27 % maior que a absorção da goma. A pastilha reduz efeitos adversos como ansiedade, dificuldade de concentração, impaciência e agitação. Em ultima análise, a pastilha mostrou ser eficaz em pacientes que não obtiveram sucesso em outros tratamentos farmacológicos. Quando analisados juntamente, os estudos sugerem que a pastilha de nicotina é um tratamento potencialmente eficaz mas que necessita de novos estudos.
A Bupropiona é um medicamento antidepressivo aprovado desde 1997 para o tratamento do tabagismo. Entre as hipóteses de modo de ação deste medicamento, está a de que este medicamento é um antagonista do receptor nicotínico. Estudos mostraram que o medicamento tem eficácia duas vezes maior que o placebo. Quando comparado ao adesivo, este apresenta eficácia de 21, 3% e o medicamento de 34, 8 % após seis meses de tratamento, e de 16, 4% e 30, 3%, respectivamente, após um ano.
A bupropiona também tem mostrado eficiência em tratamento para subgrupos de fumantes mais sujeitos a recaída, como mulheres, negros e aqueles com alto grau de dependência nicotínica.
A bupropiona parece atenuar o ganho de peso e os sintomas depressivos comuns aos indivíduos que param de fumar.