OS BENEFÍCIOS DO USO DA TOXINA BOTULÍNICA-A EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA – Revista NovaFisio
The Benefits of the Use of Botulinum toxin A in Children with Cerebral Paralysis Spastic
Professora Visistante da Universidade Estadual da Paraíba
Graduada em Fisioterapia pela UEPB
Professor Mestre em Neurologia pela USP
Ernando Gouveia Lima Filho
Acadêmico de Fisioterapia pela UEPB
Acadêmica de Fisioterapia pela UEPB
Monique Cabral Araújo
Suellen Mary M. Dos Santos Andrade
Tatiane Martins T. Vaz
A Toxina botulínica A (TBA) tem sido utilizada na terapêutica humana desde 1960, porém somente nos últimos anos têm-se observado resultados mais significativos na redução da espasticidade muscular em crianças com paralisia cerebral. A forma de administração desta toxina se dá por via intramuscular, geralmente a cada seis meses. Foram relatados em diversos estudos clínicos que a TBA, atuando na junção neuromuscular, propicia resultados funcionais benéficos mais eficazes quanto mais jovens forem as crianças. Como resultado há uma melhoria na qualidade vida, graças ao efeito analgésico, diminuição da espasticidade e, por conseguinte facilitação do tratamento fisioterapêutico.
Botulinum toxin A (BTX) has been used therapeutically in humans since 1960. The most important result thus far is the decrease of muscular spasticity in children with cerebral palsy. The strategy for using botulinum toxin A is the application of intramuscular injections, usually every six months. Many studies of BTX action in the neuromuscular junction were reported and the functional results indicate that the younger the children are, the higher the efficiency of the drug. The benefits are an improved quality of life as a result of the analgesic effect, a decrease of muscular spasticity, and finally a greater effectiveness of the physiotherapic treatment.
A Toxina Botulínica A (TBA) é popularmente conhecida pela sua funcionalidade estética, devido ao combate às rugas, inibindo as contrações hiperativas dos músculos da face.
Contudo, sua utilidade não se restringe apenas a tal uso; ela possui várias aplicações clínicas, algumas ainda investigadas, a exemplo de seu uso na esclerose múltipla, e muitas outras já confirmadas por estudos e comprovações científicas, como no blefaroespasmo em adultos.
E dentre as várias indicações que possui, o uso em crianças com paralisia cerebral espástica apresenta-se como uma eficaz alternativa para o combate aos padrões anormais de comportamento que tal patologia provoca.Uma vez que a TBA promove o desenvolvimento de uma paralisia flácida, reduzindo a liberação excessiva da acetilcolina no entroncamento neuromuscular, atua diminuindo o caráter persistente de hipertonia da criança espástica.
Sendo assim, o presente trabalho se propõe a descrever os benefícios dessa neurotoxina no uso específico contra a paralisia espástica em crianças, utilizando para tal, o relato das especificidades funcionais e estruturais deste medicamento, demonstrando o grau de melhoria ofertado a estas crianças por uma toxina biológica e terapêutica.
Paralisia cerebral é um termo abrangente, que compreende uma grande variedade de fatores causadores e descreve a evolução de distúrbios da função motora, secundários a uma patologia não-progressiva do cérebro imaturo. São considerados portadores de PC, aqueles pacientes que apresentam um distúrbio do movimento e da postura, tais como paresias (fraqueza muscular), hipercinesias (movimentos voluntários anormais), incoordenações, etc. (1)
Uma outra definição da Comissão Mundial de Paralisia Cerebral, em 1988, citada por Stokes (2000) diz:
"Um distúrbio de postura e movimento persistente, porém não imutável, causado por lesão no sistema nervoso em desenvolvimento, antes ou durante o nascimento ou nos primeiros meses da lactância".
Segundo Bobath (1990) a lesão cerebral não é progressiva e provoca debilitação variável na coordenação da ação muscular, com resultante incapacidade da criança em manter posturas e realizar movimentos normais.
Espasticidade pode ser definida como a resistência, dependente da velocidade, ao estiramento passivo de um músculo, com reflexos tendíneos exagerados. O estiramento do músculo de um paciente com espasticidade resulta em contração reflexa muito grande. Essa maior responsividade ao estiramento muscular é o resultado de um aumento do ganho do reflexo miotático e de redução em seu limia (4).
As crianças com espasticidade tendem a desenvolver deformidades articulares porque o músculo espástico não tem crescimento normal. Flexão e rotação interna dos quadris, flexão dos joelhos e equinismo são as deformidades mais freqüentes nas crianças que adquirem marcha. Além destas, as crianças com tetraplegia espástica podem desenvolver ainda, luxação paralítica dos quadris e escoliose. (Disponível em: http://www.sarah.br/paginas/doencas/po/p_01_paralisia_cerebral.htm. Acesso em 23 de julho de 2004).
Conforme Cohen (2001) a espasticidade usualmente é acompanhada pela resistência em canivete e os reflexos de contração exagerados. O fenômeno de canivete refere-se à resistência relativamente maior à manipulação passiva durante a faixa inicial de amplitude do movimento (flexão ou extensão) e ao rápido declínio da resistência quando a amplitude da movimentação do membro é aumentada.
As alterações nos fatores mecânicos passivos associados à espasticidade têm importância prática. Todos os clínicos conhecem a dificuldade de lidar com as contraturas estabelecidas em pacientes com espasticidade. Propôs-se que essas contraturas são decorrentes de um "círculo vicioso". O maior ganho da alça do reflexo miotático faz com que o músculo encurte. O músculo encurtado sofre remodelação, perdendo alguns de seus sarcômeros. A menos que haja alguma intervenção no estiramento ou alongamento do músculo, esse processo continuará, levando à contratura. Assim, o tratamento mais apropriado seria o alongamento regular dos músculos comprometidos. Esse tratamento pode ser auxiliado com o uso prudente de relaxantes musculares ou com injeções de toxina botulínica (2).
Para Stokes (2000) a espasticidade é reconhecida clinicamente por: padrão característico do comprometimento de certos grupos de músculos; maior responsividade dos músculos ao estiramento e reflexos tendíneos muito aumentados. A espasticidade afeta principalmente os músculos antigravidade, isto é, os flexores dos membros superiores e os extensores dos membros inferiores. Em conseqüência, os membros superiores tendem a assumir postura flexionada e em pronação, enquanto os membros inferiores em geral ficam em extensão e adução, mas nem sempre isto acontece.
APLICAÇÕES DA TOXINA BOTULÍNICA-A
O uso da toxina botulínica-A está sendo investigado para o tratamento de espasticidade crônica e grave na esclerose múltipla e na lesão cerebral; por via intramuscular, por exemplo, a fim de aliviar a espasticidade flexora do quadril ou do cotovelo (7).
Segundo Koman, Paterson e Balkrishnanr (2003) as injeções de toxina botulínica-A são indicadas para uso em pacientes pediátricos com paralisia cerebral para: melhorar a função motora para equilibrar a força dos músculos através das articulações; melhorar a qualidade de saúde por diminuir a espasticidade; diminuir a dor da espasticidade.
Estudos recentes confirmaram o controle em potencial da toxina botulínica-A no tratamento da espasticidade focal em adultos e crianças. O efeito da toxina pode não apenas ser mediado pela paralisia do extrafusal, mas também por fibras intrafusais do músculo; com isto, alterando a descarga do aferente (8).
FORMA DE ADMINISTRAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA-A
De acordo com Koman, Paterson e Balkrishnanr (2003) para alcançar a devida desnervação química com a toxina botulínica-A, um número suficiente de unidades da toxina deve ser injetada de forma seqüenciada para neutralizar a atividade da junção neuromuscular. Um volume apropriado da droga é necessário para que se tenha um bom efeito na junção. Faz-se necessário que a agulha seja injetada através da fáscia do músculo alvo. A localização da injeção deve ser facilitada pela atividade da eletromiografia, ultrassonografia, palpitação dos músculos do ventre e/ou uso de bolsas anatômicas. O total de toxina botulínica-A necessária depende do número de músculos alvos e da resistência do paciente.
Ainda segundo Koman, Paterson e Balkrishnanr (2003) o total de toxina botulínica a ser administrada no paciente depende do número de músculos que são alvos, e da resistência do paciente.
COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DOS BENEFÍCIOS DO USO DA TOXINA BOTULÍNICA-A NA PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA
O objetivo dos estudos realizados por Yang e colab. (1999) foi investigar os efeitos da TBA (Toxina Botulínica tipo A) injetada visando à redução da espasticidade muscular e melhorar a função locomotora em crianças com paralisia cerebral. Foram utilizadas 38 crianças com paralisia cerebral espástica, que estavam sendo submetidas ao tratamento fisioterapêutico com regularidade. 28 delas receberam injeção de TBA nos músculos adutores do quadril e/ou músculo gastrocnêmio, enquanto as outras 10 crianças serviram como o grupo de comparação. Para os pesquisadores as principais conseqüências encontradas foram: melhoras severas da espasticidade ,da função motora grosseira (mensurado pela escala da função motora grosseira, GMFM) e modo de andar (avaliado com a escala física Rating, PRS).
E conforme estes estudos a gravidade da espasticidade não diferiu de imediato entre os dois grupos em questão. Entretanto, a severidade da espasticidade melhorou visivelmente no grupo submetido à aplicação da TBA de 2.7 a 1.5 (modificado pela escala Asworth) no adutor do quadril, e de 2.9 para 1.9 no gastrocnêmio em seis semanas de acompanhamento. As descobertas deste estudo mostraram que a injeção de TBA é efetiva no tratamento para redução da espasticidade e desenvolvimento da função motora grosseira em crianças com paralisia cerebral espástica.
Gooch e Sandell (1996) descreveram o uso da toxina botulínica-A para o tratamento da espasticidade em três crianças com paralisia cerebral, sendo que duas destas apresentavam severa espasticidade ou atetose, que não tinha resposta para outras formas de tratamento. A aplicação da TBA diminuiu a dor e melhorou a forma de tratamento para as duas crianças. A outra criança com hemiparesia a esquerda recebeu a aplicação da TBA acima e abaixo dos músculos do membro afetado. Neste paciente, as injeções foram combinadas com outras formas de tratamento, a espasticidade foi melhorada e a função foi aumentada temporariamente.
Já o estudo de Delenplanque e colab. (2002) incluiu 11 crianças tetraplégicas com paralisia cerebral (em média entre 5 anos e 9 meses de idade). Sete das crianças tinham migração unilateral do quadril, no início do estudo. (>40% radiograficamente). As crianças foram submetidas a uma única injeção de TBA, nos músculos adutores (21 quadris submetidos a tratamento). As crianças foram observadas novamente nos meses 1, 3, 6 e 12 após o tratamento (exceto um paciente que não foi visto depois do 6° mês por questões familiares). A espasticidade foi medida com a escala Ashworth modificada. O nível motor foi determinado em 8 posições e itens motores com a escala Ashworth modificada. O nível motor foi determinado em 8 posições e itens motores com a classificação GMFCS (Gross Motor Function Measure). Os raio-x do quadril foram obtidos no início do estudo e uma vez ou duas vezes durante o acompanhamento.
Com os resultados destas pesquisas, concluiu-se que a espasticidade diminuiu em um ponto ou mais na escala Ashworth em 20 quadris no 1° mês e permaneceu baixo no 3° mês em 14, e no 6° mês em 12 dos 21 quadris submetidos ao tratamento. O efeito do tratamento anti-espasticidade desapareceu do 6° ao 12° mês. Três crianças que experimentavam dor nos membros inferiores foram definitivamente aliviadas depois do tratamento. Nove crianças desenvolveram um aperfeiçoamento funcional (progresso em cada um dos itens motores). Três crianças estavam prontas para caminhar com muletas e duas delas melhoraram do nível IV para o nível III na escala GMFCS. A melhor resposta funcional pareceu ocorrer nas crianças mais jovens e naquelas que obtiveram bons resultados nos 3° e 6° meses. Entre as 7 crianças cujo quadril foi deslocado em mais de 40%, 5 obtiveram uma progressão radiológica desfavorável, sendo submetidas à cirurgia. (11)
As conclusões obtidas através de tal pesquisa foram que a TBA pode ser efetiva na espasticidade dos adutores do quadril e ainda tem efeito significante até 6 meses após a aplicação da injeção em mais da metade dos quadris tratados; tem efeito analgésico; e tem impacto funcional até mesmo em crianças com severos prejuízos motores. O benefício foi moderado, mas três crianças ficaram prontas para andar com andadeiras. O melhor resultado funcional foi observado em crianças mais jovens e naquelas cuja espasticidade diminuiu no 3° e 6° mês. A TBA não fez melhorar o prognóstico ortopédico entre as crianças 5 das 7 com risco de piores luxações. Entretanto, este estudo sugeriu que a TBA é bem tolerada desde que o tratamento anti-espasticidade que é efetivo para os adutores do quadril promovam uma importante contribuição para o tratamento de crianças com paralisia cerebral (11).
Realizou-se uma pesquisa bibliográfica com relato de caso, durante o período de abril a agosto de 2003. Os instrumentos de coleta de dados foram fichas de documentação, disponíveis na literatura pesquisada, além de pesquisas via internet em bibliotecas virtuais como a Bireme e Medline. Foram realizadas entrevistas com fisioterapeutas e neurologistas; observação direta e participante; e coleta de informações através do histórico médico das fichas arquivadas, através dos quais foi possível observar o quadro evolutivo dos pacientes. Para a análise dos dados foram utilizadas a interpretação e documentação do conteúdo sob forma de relatório.
A paciente J.G.S., nascida em 17 de abril de 2000 e residente no município de Campina Grande, desde os sete meses de idade foi submetida a um tratamento fisioterápico, realizado no CACE (Centro Assistencial a Criança Excepcional), a fim de obter melhorias no quadro patológico que apresentava – Paralisia Cerebral Espástica, ocasionada por anóxia perinatal.
Em tal período, ela não apresentava controle cefálico, reações de proteção e de equilíbrio, não rolava, não sentava e apresentava hipertonia espástica.Além de demonstrar resistência e incômodo durante o estiramento passivo dos membros superiores e inferiores, realizado nas sessões de fisioterapia.
No final de maio de 2003, quando se encontrava com três anos e um mês de idade, a paciente começou a fazer uso da Toxina botulínica A.Transcorrido um mês após esta primeira aplicação, observou-se uma discreta diminuição do tônus nos membros superiores e inferiores e um efeito analgésico na dor, provocada pela espasticidade. Quanto à força e ao tropismo, estes permaneceram inalterados.
A paciente hoje, três meses após a primeira aplicação, apresenta uma menor resistência ao tratamento fisioterápico, devido à diminuição das dores, uma considerável e efetiva diminuição da hipertonia nos membros, bem como um conseqüente aumento na funcionalidade destes, além de uma relativa melhoria na força (um aumento desta em relação a que apresentava inicialmente).
E até o presente momento, não foi relatado nenhum efeito colateral significativo e o tratamento está sendo bem tolerado pela paciente, tornando claros os indicativos de que a toxina botulínica A é eficaz contra os efeitos incapacitantes da espasticidade.
Com os resultados deste estudo foi possível conclur que a utilização desta neurotoxina propicia uma melhoria na qualidade de vida da criança afetada, devido a sua ação rápida, objetiva e desprovida de efeitos adversos consideráveis.
Verificou-se, também, que o tratamento com TBA na junção neuromuscular reduz a espasticidade em níveis expressivos (até seis meses depois da primeira aplicação); apresenta efeito analgésico, permitindo bem-estar e alívio das dores aos pacientes; tem funcionalidade efetiva em crianças jovens, até naquelas que apresentem severos prejuízos motores; além de propiciar um tratamento significativamente bem tolerado.
Sendo assim, é de grande relevância o uso da TBA na terapêutica, essencialmente em crianças, a fim de que os padrões anormais originados pela paralisia cerebral espástica sejam sumariamente minimizados e estes pequenos infantes possam desfrutar de melhorias fisiológicas e psíquicas que um nível de vida mais saudável proporciona.
1.MARCONDES, E. Pediatria básica. 8 ed. São Paulo; Savier, 1994.
2.STOKES, Maria. Neurologia para Fisioterapeutas. São Paulo: Editorial Premier, 2000.
3.BOBATH, Karel. Uma Base Neurofisiológica para o Tratamento da Paralisia Cerebral. 2.ed. São Paulo: Manole,1990.
4. SULLIVAN, S. SCHMITZ, T. Fisioterapia- avaliação e tratamento. 2 ed.São Paulo: Manole, 1993.
5.Paralisia cerebral. Disponível em: http://www.sarah.br/paginas/doencas/po/p_01_paralisia_cerebral.htm. Acesso em 23 de julho de 2004.
6.COHEN, Helen. Neurociência para Fisioterapeutas. 2 ed. São Paulo: Manole, 2001.
7.KOMAN, L.A.; PATERSON, Smith B. e BALKRISHNAN, R. Spasticity associated with cerebral palsy in children: guidelines for the use of botulinum A toxin paediatr Drugs; 5(1):11-23, 2003. Medline, Nova Zelândia.
8. HESSE, S.; MAURITZ, K.H. Management of spasticity. Curr Opin Neurol; 10(6):498-501, 1997 Dec. Medline, Estados Unidos.
9.YANG, T.F.; CHAN, R.C.; CHUANG, T.Y.; LIU, T.J.; CHIU, J.W. Treatment of cerebral palsy with botulinum toxin: evaluation with gross motor function measure. J Formos Med Assoc; 98(12):832-6, 1999 Dec. Medline, China.
10.GOOCH, J.L.; SANDELL, T.V. Botulinum toxin for spasticity and athetosis in children with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil; 77(5):508-11, 1996 May. Medline, Estados Unidos.
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