O etomidato é um dos indutores anestésicos intravenosos que produz menos alterações hemodinâmicas. Durante algum tempo, foi considerado a droga de eleição para a intubação rápida e urgente em pacientes graves. Entretanto, recentemente sua utilização tem sido contra-indicada por provocar insuficiência supra-renal, mesmo quando utilizada em dose única para intubação15. Além disso, durante a indução anestésica pode produzir trismo, motivo pelo qual deve ser utilizado com bloqueador neuromuscular (BNM). Portanto, sua administração isolada, repetida ou em infusão contínua está contra-indicada em paciente séptico por levar à insuficiência supra-renal.
Outros fármacos sedativos são os barbitúricos (pentobarbital e tiopental). Entre as suas indicações, destacam-se o estado convulsivo refratário e o trauma cranioencefálico com hipertensão intracraniana grave. Atualmente, pouco se utiliza no paciente crítico, por produzir instabilidade hemodinâmica e acúmulo em tecidos periféricos com a infusão prolongada, o que atrasa o despertar do paciente. O fenobarbital também pode ser utilizado com fármaco sedativo complementar em pacientes em suporte ventilatório prolongado e com elevadas necessidades de sedação. O hidrato de cloral por via oral ou retal também pode ser utilizado como sedativo para intervenções rápidas, como o ecocardiograma, mas seu início de ação e duração de ação são bastante variáveis.
As crianças que internam na UTIP apresentam dor causada pela patologia de base ou pelos procedimentos diagnósticos ou terapêuticos a que são submetidas. Com certa freqüência, os pacientes recebem tratamento analgésico insuficiente até mesmo para procedimentos dolorosos. Um estudo recente demonstrou que 44% das crianças recordavam as experiências dolorosas sofridas durante a estadia na UTIP. Como ocorre com a sedação, não existe um analgésico universal, e a seleção da medicação depende de múltiplos fatores. A Tabela 2 resume as características das medicações mais utilizadas.
Os derivados opiáceos e os antiinflamatórios não-hormonais são os analgésicos mais utilizados no paciente grave. Os opiáceos são os fármacos de eleição nos pacientes em ventilação mecânica16, sobretudo quando combinados com benzodiazepínicos, pois tem-se demonstrado um efeito sinérgico que permite uma diminuição das doses de ambos1. Os morfínicos mais empregados são a morfina e o fentanil em infusão contínua, mas o remifentanil, o tramadol e a meperidina são empregados com freqüência crescente17,18.
A morfina tem uma baixa solubilidade, o que explica a demora em alcançar seu efeito máximo no sistema nervoso central (SNC) - 15 minutos - e sua duração maior - 3-6 horas. Seu metabolismo ocorre no fígado, dando origem a dois metabólitos ativos que se acumulam no caso de insuficiência renal. Quando administrada por via intravenosa, pode provocar hipotensão arterial ao produzir venodilatação e liberação de histamina. Geralmente, a meia-vida de eliminação é mais longa, e a eliminação é menor em recém-nascidos (RN), quando comparada a outras crianças e adultos. A diferença está especialmente presente em RN pré-termos. Não obstante, menos morfina de liga à proteína no RN leva a uma maior proporção de morfina, aumentando o risco para a depressão respiratória. A meia-vida de eliminação e a eliminação ao nível do adulto é atingida com 2 meses de idade19.