Acad. Paulo Niemeyer Filho
Introdução e incidência:
O acidente vascular cerebral (AVC) é a segunda causa de morte no mundo e a primeira causa de incapacidade, tornando a prevenção uma prioridade de saúde global.1,2 A cada ano, estima-se que 13,7 milhões de pessoas tem um AVC no mundo e 5,5 milhões morrem.
A epidemiologia global do AVC vem sofrendo mudanças, como observado nas últimas duas décadas. Entre 1990 e 2010, a incidência e a mortalidade diminuíram em países de alta renda. No entanto, nenhuma mudança significativa foi observada da incidência em países de baixa e média renda, e o número absoluto de mortes por AVC aumentou ao longo desse tempo.7,8 O Global Burden of Disease (GBD), já estimava que em 2013 haviam aproximadamente 26 milhões de sobreviventes com alguma sequela de AVC em todo o mundo.7
Em um grande estudo caso-controle multicêntrico, INTERSTROKE, dez fatores de risco potencialmente modificáveis explicaram 90% do risco da doença.3 Tais fatores de risco são mais significativos para o AVC isquêmico (AVCi), embora hipertensão arterial, tabagismo, relação cintura-quadril, peso e etilismo sejam também fatores de risco significativos para AVC hemorrágico (AVCh).3
A melhor estratégia para redução do impacto social desse tipo de emergência médica é atuar na prevenção primária.18
A prevenção do AVC geralmente se concentra em fatores de risco modificáveis.
Hipertensão Arterial: Hipertensão é o fator de risco modificável mais prevalente no AVC, seja isquêmico ou hemorrágico. Isoladamente o risco atribuível à população chega a 52% nos AVCh e 35% nos AVCi.4 De forma geral, é recomendado tratamento anti-hipertensivo com PA alvo < 140×90 mmHg – classe I, nível de evidência A.13
Dislipidemia: A avaliação e o tratamento da hiperlipidemia é uma parte crítica do manejo do AVC, com 25% dos casos relacionados a altos níveis de LDL-colesterol (>100mg/dl) 10,11. O tratamento com estatinas reduz o risco de AVC em pacientes com elevado risco cardiovascular. É recomendada a estratificação de risco cardiovascular para indicação de estatina de intensidade baixa (lovastatina 20 mg), moderada (lovastatina 40 mg, atorvastatina 10 mg), ou alta (atorvastatina 80 mg) – classe I, nível de evidência A.13
Diabetes Mellitus: Os distúrbios do metabolismo da glicose são altamente prevalentes em pacientes com AVC. Estima-se que entre os pacientes, 28% têm pré-diabetes e até 45% têm diabetes mellitus (DM).11 Além disso, o DM é um fator independente associado a um risco de 60% para AVC recorrente em idosos.19 É recomendado o controle pressórico rígido em pacientes diabéticos com PA alvo < 140/90mmHg – classe I, nível de evidência A. Outra recomendação é o tratamento com estatina, principalmente nos pacientes com outros fatores de risco associados, como prevenção primária do AVC – classe I, nível de evidência A. O beneficio da antiagregação plaquetária em pacientes diabéticos com baixo risco cardiovascular é incerto – classe IIB, nível de evidência B.13
Tabagismo: O tabagismo é fator de risco bem estabelecido para AVCi, além de ser associado ao aumento de duas a quatro vezes no risco de hemorragia subaracnóidea (HSA). A exposição ambiental ao fumo passivo foi identificada como um fator de risco de AVC, elevando o risco da doença em até 30% entre nos indivíduos não fumantes.12 Os fumantes têm um risco dobrado de acidente vascular cerebral, com uma relação observada de dose-resposta. Este risco é modificável, podendo retornar ao normal após 10 anos de abstinência.13 É recomendada abordagem individual com terapia farmacológica (adesivo de nicotina, bupropiona ou tartarato de vareniclina) em associação a tratamento não farmacológico (com destaque para terapia cognitivo-comportamental) – classe I, nível de evidência A.13
Alcoolismo: A maioria dos estudos mostra uma associação entre bebida alcoólica e AVCi, com efeito protetor no consumo leve (<151 g/semana) e moderado (151-300 g/semana), e risco aumentado no consumo elevado (>300 g/semana). O risco atribuível para a ingestão de álcool é maior para AVC hemorrágico.5,6 Devido a preocupação de estimular o uso abusivo, não é recomendado encorajar o hábito de consumo etílico.
Dieta e Nutrição: A dieta é considerada um estratégia importante para a gestão dos fatores de risco, em particular para o colesterol e a redução da pressão arterial.14 Uma alimentação equilibrada com foco na redução de gordura saturada e de sódio, aporte mínimo de potássio, e protocolos específicos como a dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) e a dieta Mediterrânea, são recomendados para prevenção do AVC. Quanto à ingestão de sódio há diferentes recomendações na literatura. O US Dietary Guidelines for Americans recomenda uma ingestão de sódio <2300 mg/dia para a população em geral. Em grupos selecionados, como negros, hipertensos, diabéticos, portadores de doença renal crônica e idade >51 anos é recomendado o consumo < 1500 mg/dia, mesmo valor recomendado pela American Heart Association (AHA) para a população em geral. A dieta DASH esta associada a um menor risco de AVC, e é recomendada para controle dos níveis pressóricos – classe I, nível de evidência A. A dieta Mediterrânea suplementada com nozes pode ser considerada na redução do risco de AVC – classe IIA, nível de evidência B.13
Obesidade e sobrepeso: Sobrepeso aumenta o risco de AVCi em 22% e a obesidade triplica o mesmo risco, ao favorecer a hiperglicemia e arteroesclorese.9 É recomendada perda de peso para os pacientes com sobrepeso e obesidade para controle do risco cardiovascular – Classe I, Nível de Evidência B, e para controle pressórico – classe I, nível de evidência A.13
Atividade física: Em geral, revisões sistemáticas e meta-análises mostraram que a prática de atividade física pode reduzir o risco de acidente vascular cerebral ou mortalidade em 25% a 30%.13 Segundo a American Heart Association (AHA), a atividade física esta associada a uma redução em todos os AVCs.11 É recomendada atividade física para prevenção primária de AVC – classe I, nível de evidência B. Para adultos saudáveis, é recomendada atividade física aeróbica de intensidade moderada a vigorosa, pelo menos 40 minutos por dia, três a quatro dias por semana – classe I, nível de evidência B.13
Estresse e depressão: O estresse psicossocial também apresenta um risco aumentado de todos os acidentes vasculares cerebrais. A depressão parece ter maior relação com os acidentes vasculares isquêmicos.3 É importante a identificação e controle do estresse, depressão e ansiedade para reduzir o risco.
Causas cardíacas: A fibrilação atrial (FA) é o evento cardíaco mais comum, e geralmente associado a isquemias com pior desfecho.17 O risco de ACVi em pacientes com FA aumenta com a idade e outros fatores de risco, incluindo hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral prévio.16,17 Segundo o estudo JOINVASC, aproximadamente 25% dos AVCi são de etiologia cardioembólica, porém muitas vezes ela só é diagnosticada após o evento. É recomendado rastreio ativo da população com mais de 65 anos, a partir de avaliação sistemática do pulso, seguido de ECG de 12 derivações se pulso irregular – classe IIA, nível de evidência B.13 Tal conduta pode aumentar em 60% o reconhecimento da FA.
A prevenção do AVC requer o controle dos principais fatores de risco modificáveis. Grande parte dos acidentes vasculares são diagnosticados após o primeiro evento. A estratificação de risco individual é fundamental para a identificação dos fatores de risco. Iniciativas para melhorar o acesso aos cuidados médicos devem acompanhar a modificação dos fatores de risco e a prevenção baseada em orientações.18
Menos comum, mas não menos trágico os AVCh são muitas vezes secundários a patologias vasculares intracranianas pré-existentes como Aneurismas intracranianos, Mal formações arteriovenosas (MAVs) e etc. Os métodos de rastreio devem incluir imagens cerebrais de rotina, sobretudo em doentes com alto índice de suspeição como historia familiar de hemorragias intracranianas. O check-up em adultos pode ser realizado com métodos não invasivos, como Angiotomografia e Angioressonancia. A angiografia digital permanece como método padrão ouro no diagnostico de patologias vasculares intracranianas, mas por ser um método invasivo é indicado apenas em casos selecionados.
Uma parte substancial dos acidentes vasculares cerebrais pode ser evitada com esta abordagem, resultando em uma redução de eventos vasculares em até 80%.15.
Feigin VL. Stroke in developing countries: can the epidemic be stopped and outcomes improved? Lancet Neurol 2007; 6: 94–97.
O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L, et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet 2010;376: 112–23.
Ezzati M, Hoorn SV, Rodgers A, Lopez AD, Mathers CD, Murray CJL, the Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Estimates of global and regional potential health gains from reducing multiple major risk factors. Lancet 2003; 362: 271–80.
31 Reynolds K, Lewis B, Nolen JD, Kinney GL, Sathya B, He J. Alcohol consumption and risk of stroke: a meta-analysis. JAMA 2003; 289: 579–88.
Iso H, Baba S, Mannami T, et al. Alcohol consumption and risk of stroke among middle-aged men: the JPHC Study Cohort I. Stroke 2004; 35: 1124–29.
Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;386(9995): 743Y800. doi:10.1016/S0140-6736(15)60692-4.
Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart Disease and Stroke StatisticsV2016 Update: a report from the American Heart Association. Circulation 2016;133(4):e38Ye60. doi:10.1161/CIR.0000000000000350.
Kernan WN, Inzucchi SE, Sawan C, et al. Obesity: a stubbornly obvious target for stroke prevention. Stroke 2013;44(1):278Y286. doi:10.1161/STROKEAHA.111.639922.
Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH,et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63(25 pt B):2889Y2934. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45(7):2160Y2236. doi:10.1161/ STR.0000000000000024.
Malek AM, Cushman M, Lackland DT, et al. Secondhand smoke exposure and stroke: the Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) study. Am J Prev Med 2015;49(6):e89Ye97. doi:10.1016/j.amepre.2015.04.014.
Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45(12): 3754Y3832. doi:10.1161/STR.0000000000000046.
Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. circ.ahajournals.org/content/129/ 25_suppl_2/S76.full.pdf?download=true.
Hackam DG, Spence JD. Combining multiple approaches for the secondary prevention of vascular events after stroke. Stroke 2007;38(6):1881Y1885. doi:10.1161/ STROKEAHA.106.475525.
Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, et al. Stroke severity in atrial fibrillation. The Framingham Study. Stroke. 1996;27(10):1760-4.
Lavados PM, Hennis AJ, Fernandes JG, et al. Stroke epidemiology, prevention, and management strategies at a regional level: Latin America and the Caribbean. Lancet Neurol. 2007;6(4):362-72.
Kaplan RC, Tirschwell DL, Longstreth WT Jr, et al. Vascular events, mortality, and preventive therapy following ischemic stroke in the elderly. Neurology 2005;65(6):835Y842. doi:10.1212/01.wnl.0000176058.09848.bb.