No entendimento de sete entrevistados não houve alterações nas competências institucionais e dois deles consideraram que mudanças poderão ocorrer a partir de normas futuras (E9, E10). Apenas um opinou que houve alterações, embora poucas. Um entrevistado sinalizou o Ponto Focal e o CIEVS (Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde) como novas capacidades decorrentes do RSI; em seu entendimento, não houve mudança de atribuição e sim a incorporação da lógica do risco que possibilita uma atuação mais racional: “mudou um pouco a forma de trabalho dos fiscais, mas não uma mudança de competência” (E17). Entende-se que o RSI (2005) avança quando ultrapassa a lista de doenças e certificados para uma abordagem mais pautada no risco sanitário, que requer profissionais qualificados (E2, E13, E15, E17). Para alguns, as competências já estavam firmadas, eram os profissionais que tinham dificuldades em compreender os objetos de trabalho (E2, E15).
Não foram abordadas alterações de competências no controle sanitário de cargas, meios de transporte e viajantes: as falas se reportaram às competências da Anvisa, da SVS e à influência do RSI, no desvelamento de questões entre os dois segmentos institucionais. Este tema revela a complexidade da estrutura organizacional do SUS, em especial das áreas de vigilância que exercem atividades sobre objetos, às vezes comuns, mas que se inserem em lógicas e estruturas institucionais e administrativas distintas, incluindo o modelo de agência reguladora.
Quando se perguntou sobre possíveis conflitos ou mudanças nas competências e em relação às atividades previstas no RSI (2005), dez entrevistados manifestaram-se polidamente, admitindo que há uma boa articulação entre SVS e Anvisa, reiterando a necessidade de um trabalho conjunto e articulação com os serviços locais de vigilância epidemiológica (E1). Todavia, expressaram ressalvas: a principal refere-se à competência da Anvisa para executar as atividades de vigilância epidemiológica nas áreas de PAF, situação anterior ao RSI (2005). Considera-se que há poucos conflitos e muitas dúvidas sobre a competência da Anvisa, pois enquanto a SVS tem a expertise, a Anvisa deve executar a atividade; então, restam dúvidas sobre “quem faz o quê” (E9). Alguns referem tal competência como um “imbróglio” (E2, E11) e que deve ter havido um “equívoco” pois não caberia à vigilância sanitária executar ações de vigilância epidemiológica; para este “[…] foi uma adequação das antigas atuações de emergências em aeroportos” e que “[…] a lei que criou a Anvisa diz que a Anvisa faz sob orientação do Ministério. Então, teoricamente, isso é colocar num órgão a obrigação de normatizar e, no outro, a de executar […]” (E13). Para um grupo de entrevistados a mudança de técnicos e gestores pode alterar a relação entre Anvisa e SVS (E1, E3, E4, E10, E12) e se considera que a boa relação ocorre apenas entre PAF e SVS (E7), atribuída às pessoas que atuam no processo de implementação do RSI (2005).
Denota-se uma tensão entre os dois segmentos institucionais: refere-se uma relação harmônica entre PAF e SVS, mas não entre Anvisa e MS, que abrange outras matérias. Os objetos sobre os quais a vigilância sanitária exerce controle são cruciais nos interesses econômicos do país e quem realiza exame exerce poder38, portanto, gera tensões, típicas das áreas regulatórias. Apesar de a Anvisa exercer poder que se manifesta no exame – fiscalização sanitária, exercício do poder de polícia etc. –, é a SVS que detém o regime de verdade: o saber que fundamenta a ação, executada pela Anvisa no âmbito de PAF; além disso, é a SVS que deve propor e formular a Política Nacional de Vigilância Sanitária.
No Brasil, as estruturas setoriais que exercem as atividades do RSI (2005) têm conformação complexa. O SUS, na esfera federal, é organizado no MS e integra, entre outros componentes, a SVS e a Anvisa, uma agência reguladora de múltiplos objetos que integram o complexo econômico e industrial da saúde. Além das áreas de vigilância epidemiológica e sanitária, que são centrais no controle sanitário, a SVS também coordena a ambiental e de saúde do trabalhador, não abordadas neste estudo. A vigilância sanitária e a epidemiológica se organizam em sistemas: o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica integra a Administração Pública de forma direta nas três esferas de gestão. Já o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) integra de forma indireta no âmbito federal e em três estados – que têm agências reguladoras – e de forma direta nos municípios e demais estados. A Anvisa coordena o SNVS, mas cabe à SVS, além de formular e propor a Política de Vigilância Sanitária, regular e acompanhar o contrato de gestão da Anvisa com o MS39.
Dessa configuração fragmentada e da separação das práticas em espaços distintos como se fossem duas vigilâncias2 emergem questões que requerem investigação abrangendo outras esferas de gestão. A posição dos entrevistados do âmbito de coordenação ou de estrutura hierárquica superior da agência direciona-se à manutenção do status quo, enquanto na SVS é no sentido de equívocos nesse modelo. Já os profissionais que atuam “na ponta” referem dificuldades de atuação quanto à competência na realização de atividades de vigilância epidemiológica em PAF, e chega-se a identificar uma “crise de identidade” desse profissional que não sabe quando é vigilância epidemiológica e quando é vigilância sanitária.
Embora não fosse objeto de pergunta, o tema dos recursos humanos emergiu com ênfase, pontuando-se questões como diversidade de formações, falta de capacitação, contratações precárias, dificuldades relativas ao quantitativo e qualificação do pessoal. Alegou-se que os profissionais da Anvisa precisam exercer atividades de vigilância epidemiológica que não são exatamente de suas competências e que há grande disparidade de formação entre os profissionais de PAF, desde o nível primário à pós-graduação. No caso do MS, as falas se reportaram, em especial, à insuficiência e rotatividade de pessoal, precariedade dos vínculos contratuais, remuneração e vários problemas críticos na política de recursos humanos, tanto no MS quanto em estados e municípios (E6).
Ademais, discorreu-se sobre a necessidade de capacitação para acompanhar as mudanças (E6, E10) que instauram uma nova lógica, pois estar na lei não se reflete necessariamente em mudanças de práticas nos serviços (E17) e nos profissionais que parecem “amarrados no passado” (E16). Também se entende que a implementação do RSI (2005) “é quase que uma mudança cultural” (E8) e que existe a necessidade de novos profissionais. Este tema emergiu tanto no tópico das competências quanto no de procedimentos e convergiu para um entendimento de que as alterações de competências exigem mudanças nos serviços e qualificação profissional, e que o RSI serviu para desvelar esta questão diante das discussões sobre papéis a serem exercidos em períodos de crise. Tais dificuldades parecem contribuir para a “crise de identidade” de profissionais de vigilância sanitária, já identificada em outros estudos em função do exercício simultâneo do poder de polícia e da função educativa40,41.
Alterações nos procedimentos realizados pela SVS e pela Anvisa foram resultantes de concordância entre a maioria dos entrevistados, aduzindo-se que o RSI (2005) ajuda a buscar alternativas para superar as fragilidades e induz alterações para o fortalecimento das práticas e organização dos processos de trabalho (E7). Dois entrevistados nada mencionaram e três entendiam que não houve mudanças, mas consideravam que o RSI veio fortalecer os sistemas de vigilância. As principais alterações de procedimentos citadas foram: mudanças no Certificado Sanitário de Bordo; fechamento das salas de vacinação nas áreas de PAF, que favoreceu a criação de Centros de Informação para Viajantes nos âmbitos estadual e municipal; estruturação da rede CIEVS; gestão da informação: gerenciamento de informações pelas mídias formais e informais; além da ampliação da capacidade de resposta com uma rede conectada a outros setores. A principal mudança, para dois entrevistados, foi nos procedimentos relativos à saúde dos viajantes (E8, E15).