http://dx.doi.org/10.1590/1980-5497201600040011
IFaculdade de Ceilândia, Universidade de Brasília - Brasília (DF), Brasil.
Palavras-chave: Inquéritos epidemiológicos; Ética; Capacitação; Coleta de dados; Validade dos testes; Saúde bucal
A realização de inquéritos de saúde não é atribuição de uma única geração, mas de várias. Esse tipo de pesquisa produz resultados que permitem conhecer e refletir a respeito da situação de saúde das populações no presente, mas também no futuro. Constitui-se, portanto, em atividade sobre a qual é preciso lançar um olhar a partir do referencial da ética, a qual é compreendida como estudo ou reflexão das ações humanas, corporificada pelas situações cotidianas em que é preciso determinar o que e como fazer1,2.
Embora o primeiro levantamento nacional de saúde bucal no Brasil tenha sido realizado apenas em 19863, o uso da epidemiologia em serviços públicos odontológicos remonta aos anos 1950, com os primeiros programas de odontologia escolar, cujas atividades tinham início, todos os anos, com a execução de um levantamento epidemiológico em cada escola onde o programa se desenvolvia. O levantamento se constituía na base sobre a qual o planejamento de ações era organizado e avaliado4. Após a iniciativa pioneira de 1986, o governo federal brasileiro realizou inquéritos populacionais epidemiológicos nacionais de saúde bucal em 1996 e 2003, sendo este denominado Pesquisa Nacional de Saúde Bucal (SBBrasil), dando origem ao que se passou a denominar Projeto SBBrasil. Esse fazer epidemiológico levou a um importante acúmulo de experiência e à consolidação de uma metodologia reconhecida no país e no exterior, dando origem a algumas dezenas de estudos que expressam a importante contribuição científica brasileira nesse campo5,6 e que resultaram, em 2010, na execução da Pesquisa Nacional de Saúde Bucal (SBBrasil 2010), a mais recente experiência nacional nessa área. Profissionais e pesquisadores do setor cogitam a realização, em 2020, de mais uma edição do Projeto SBBrasil.
A realização de inquéritos epidemiológicos requer investimentos de diferentes tipos, como tempo e recursos financeiros. Para serem éticos, eles devem produzir conhecimentos que justifiquem esses custos. Nos serviços de saúde, esses estudos precisam ser válidos o suficiente para atender às necessidades da gestão7. O monitoramento de tendência temporal de doenças e agravos é um dos principais benefícios resultantes de inquéritos de saúde. Quando são realizados de forma regular e com coerência metodológica, os inquéritos possibilitam analisar o comportamento de um fenômeno epidemiológico em um determinado período. Trata-se de algo relevante, uma vez que, de acordo com Burt (1997)7, as políticas públicas devem ser baseadas em tendências, e não em "resultados estáticos" de apenas um inquérito. Dessa forma, a construção de uma linha de base para observações posteriores é uma das razões que justificam a realização de inquéritos8. Por isso, um inquérito de saúde é questionável eticamente quando não produz dados para serem utilizados como parâmetros futuros de comparação.
Inquéritos com viés de observação geram bancos de dados com sérias limitações e que restringem as possibilidades de vários tipos de estudo. São, portanto, origem de problemas éticos. Para evitá-los, busca-se reduzir ao máximo as fontes de vieses. Um método estratégico nesse sentido é a análise de concordância, conhecida entre os especialistas como "calibração". Esse treinamento dos pesquisadores constitui pré-requisito para qualquer inquérito de boa qualidade. Mesmo quando critérios de inclusão ou exclusão são padronizados e bem conhecidos pelos examinadores, eles divergem ao realizar os exames em condições concretas. Essas divergências ocorrem entre examinadores e mesmo entre um determinado examinador e si mesmo, em diferentes momentos do tempo. Estudos bem planejados e executados assumem que tais erros são inerentes a inquéritos, e, portanto, inevitáveis. Mas esses erros podem e devem ser controlados. O modo de controlá-los é conhecer a dimensão desses erros, medindo o erro entre os examinadores e intraexaminadores, o que pode ser feito com o emprego de diferentes estatísticas, como os coeficientes Kappa e de correlação, dentre outros9. Com base nisso, objetivou-se neste artigo analisar a eticidade da calibração in vivo a partir da fala de gestores da SBBrasil 2010. Cohen e Segre10 definem eticidade como "a aptidão de exercer a função ética". O intuito foi de contribuir para o debate em torno de um tema pouco problematizado e que é objeto de preocupação pelos que se ocupam da realização de inquéritos de saúde bucal.
De acordo com Lefèvre e Lefèvre11, nos casos em que a população de estudo é limitada, como nesta pesquisa, o pesquisador pode "compor pessoalmente a sua amostra, escolhendo todos, ou quase todos os indivíduos a serem pesquisados, conforme as características que deseja estudar". Com base nisso, foram entrevistados 14 indivíduos cujas atuações profissionais no SBBrasil 2010 abrangiam 11 estados - Goiás, Mato Grosso, Minas Gerais, Paraíba, Paraná, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, Santa Catarina e São Paulo - e o Distrito Federal. Nove deles compuseram o GG, e três o CTA-VSB. Além disso, participaram da pesquisa dois coordenadores, um estadual e outro municipal. Houve uma recusa.
Os entrevistados escolheram o local, a data e o horário das entrevistas, as quais foram gravadas e transcritas. O tempo total de gravação foi de aproximadamente 14 horas e meia, o que define uma duração média de 1 hora e 3 minutos para cada entrevista. A coleta dos dados foi realizada por apenas uma pesquisadora. As perguntas do roteiro foram elaboradas com base no referencial teórico e nas hipóteses da pesquisa, sendo que o treinamento de calibração não foi cogitado em nenhuma delas. A pergunta do roteiro que deu origem a este estudo foi: "Ao longo da sua participação no Projeto SBBrasil 2010 você vivenciou ou ouviu falar de alguma situação que, na sua concepção, pode ser considerada um dilema ético?". Dado o universo reduzido e bastante peculiar da pesquisa - inicialmente restrito aos nove integrantes do GG, considerados indispensáveis para a aferição do roteiro, uma vez que os conteúdos se referiam a temas específicos de domínio exclusivo desse grupo de especialistas altamente qualificados -, considerou-se metodologicamente adequada a realização do pré-teste do instrumento de coleta de dados com os dois primeiros entrevistados, os quais foram incluídos como participantes da pesquisa. Tal opção encontra guarida na exigência de assegurar a presença do conjunto de opiniões possíveis sobre o problema estudado12.
As respostas resultaram em 11 ideias centrais (IC), mas neste estudo apenas uma delas foi abordada, por ser a única cujo conteúdo se referiu especificamente ao tema do treinamento de calibração. Três IC foram objeto de análise em outro artigo13. Para a análise dos dados, utilizou-se a técnica do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), que, fundamentada na Teoria das Representações Sociais, preconiza reunir os discursos individuais dos participantes da pesquisa para revelar o pensamento de uma coletividade. Adotou-se a sequência do DSC estabelecida por Lefèvre e Lefèvre11. O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília.
Essa ideia central foi gerada a partir do depoimento de três entrevistados. Cabe assinalar que a ideia de sujeito coletivo não resulta da quantidade de participantes da pesquisa que gera determinado DSC, mas do que uma formulação discursiva representa na população pesquisada, ainda que oriunda de um único participante12.
Realizar inquéritos populacionais epidemiológicos implica em considerar aspectos éticos de várias ordens, que se expressam em diferentes dimensões da investigação. A dimensão mais frequentemente ressaltada é a que se refere ao consentimento dos participantes da pesquisa e se relaciona, sobretudo, com a fase da coleta dos dados, durante os trabalhos de campo. Contudo, deve ser mencionada, também, a dimensão que abrange a etapa de preparação e treinamento dos pesquisadores que irão a campo. Nessa fase, os responsáveis pelo inquérito ocupam-se de questões que dizem respeito ao fenômeno conhecido como "viés de observação"14, essenciais para que haja confiabilidade nos dados obtidos dos participantes da pesquisa e que, agregados, comporão o banco de dados do inquérito, a partir do qual diferentes estudos poderão ser concebidos e realizados.
De acordo com Tauil15, validade e precisão são exigências imprescindíveis para que as conclusões de uma pesquisa sejam consideradas aceitáveis e, portanto, éticas. Desse modo, um estudo válido e preciso é, em tese, ético. A validade dos resultados de um inquérito de saúde bucal depende especialmente, mas não exclusivamente, da confiabilidade das medidas16. A calibração dos examinadores é um recurso que contribui para a confiabilidade dos dados e, por consequência, para a eticidade de levantamentos epidemiológicos. Dessa forma, ainda que haja respeito à dignidade humana, quando dados produzidos em inquéritos não são confiáveis, resta-lhes comprometida a dimensão ética. Não se trata de afirmar, no entanto, que uma vez confiáveis, os dados assegurem essa dimensão, uma vez que são "condição sine qua non", mas não "condição suficiente para". Embora a eticidade da preparação das equipes de campo esteja dada, existem questionamentos em relação à chamada calibração in vivo, conforme mencionaram os entrevistados. O dilema ético posto aos envolvidos em inquéritos como o SBBrasil decorre do fato de que, se não se faz a calibração, o enviesamento é inevitável. Mas, se a calibração é feita, ainda que em conformidade com o preconizado pela melhor técnica, o treinamento implica em produzir desconfortos, em graus variados, nos participantes que colaboram com a pesquisa, nessa fase. É pertinente, portanto, submeter à análise ética cada experiência que se utiliza dessa estratégia de treinamento das equipes.
Em termos históricos, desde a década de 1950 esforços vêm sendo empreendidos com o intuito de estabelecer parâmetros para facilitar a realização e viabilizar a comparação de levantamentos epidemiológicos em saúde bucal17, com destaque para os documentos publicados pela Organização Mundial da Saúde (OMS)16. Nesse sentido, o treinamento de calibração do SBBrasil 2010 fundamentou-se na melhor teoria sobre o assunto, enfatizando uma das publicações dessa agência, intitulada Calibration of examiners for oral health epidemiological surveys, de 1993, que preconiza que a capacitação das equipes inclua a realização de exames bucais em indivíduos18,19. Utilizou-se a técnica do consenso, proposta por Frias et al.20.
Dessa forma, considerava-se que "cada condição dentária que tenha sido registrada de modo discrepante em qualquer um dos reexames foi matéria de observação e discussão entre o grupo de dentistas, até que eles chegassem a uma conclusão"20. Os voluntários foram, assim, examinados repetidas vezes por todas as equipes participantes e mantidos no local até a obtenção de consenso entre os profissionais, o que foi relacionado pelos entrevistados como uma situação dilemática de natureza ética. A esse respeito, Allen e Steele21 ressaltam que uma das maiores dificuldades na calibração de um grande número de examinadores é a tolerância dos voluntários à repetição dos exames, situação que, de acordo com os autores, é particularmente problemática para os dados relativos às condições periodontais. Para eles, isso dá uma "dimensão ética" a todo o processo de treinamento e calibração.
No SBBrasil 2010, o treinamento, com uma parte teórica e outra prática, foi previsto para durar 32 horas, constituindo-se em 8 períodos de 4 horas18. Roncalli et al.22 registram que "em cada oficina de treinamento participaram até dez equipes ao mesmo tempo", dependendo do porte populacional do município. No DSC referente a esse assunto, há menção ao fato de que cada voluntário foi examinado por, no mínimo, dez cirurgiões-dentistas. No entanto, no Manual de Calibração de Examinadores havia a recomendação de dividir as equipes ao meio. Por exemplo, uma capital que contasse com o número máximo de equipes preconizado por oficina, ou seja, dez, teria dois blocos de cinco na parte prática do exercício de calibração18. Não havia, contudo, nenhuma orientação estabelecendo como condição o exame de cada voluntário pelos dois blocos de profissionais. Dessa forma, no caso das calibrações que envolvem um grande número de profissionais, uma alternativa ética é realizar o exame epidemiológico de cada voluntário por apenas um dos blocos de equipes. Isso poderia ser visto por alguns instrutores de calibração como um fator dificultador, pois aumentaria o número de voluntários a serem selecionados, mas seria ético, uma vez que contribuiria para minimizar o desconforto.
Mediante essas dificuldades da calibração in vivo, existem as chamadas técnicas de calibração in lux e in vitro, realizadas, respectivamente, com a projeção de imagens e com dentes esfoliados ou extraídos18,23. A primeira foi utilizada no SBBrasil 2010 para o treinamento de dois agravos: fluorose e traumatismo dentário18. São técnicas cientificamente validadas, mas nem sempre adequadas à prática de saúde pública, principalmente para o diagnóstico epidemiológico de cárie dentária, principal problema de saúde bucal no Brasil e, portanto, condição quase sempre incluída em inquéritos populacionais. Além disso, a despeito de suas limitações, relatadas por Agbaje et al.24, a calibração in vivo é a técnica que mais se aproxima das condições que serão encontradas pelos examinadores durante o trabalho de campo. O valor pedagógico contido no ato de fazer - que compreende, mas não se restringe ao ver - é outro fator que a diferencia das outras técnicas, principalmente da in lux, esta uma importante inovação trazida pelo SBBrasil 2010 e que tende a se manter em futuras edições do projeto.
Para optar por uma ou outra técnica, há sempre de se fazer uma ponderação entre o desconforto e o benefício, pois, conforme estabelecido na Resolução nº 466/1225, "a eticidade da pesquisa implica [dentre outros aspectos] em buscar sempre que prevaleçam os benefícios esperados sobre os riscos e/ou desconfortos previsíveis". No caso do SBBrasil 2010, pesquisa nacional e financiada com recursos públicos, é imprescindível levar em conta, ainda, a noção de custo-benefício. Repetiu-se, no SBBrasil 2010, a opção metodológica adotada em todos os levantamentos epidemiológicos nacionais que o precederam. Desse modo, no momento da construção do projeto técnico, existia um conjunto de conhecimentos científico e empírico acumulado ao longo do tempo que permitia pressupor, fazendo uso das palavras de Kalamatianos e Narvai26, que "os esforços empreendidos [possibilitariam] alcançar os resultados esperados". Afinal, para que uma ação de saúde pública seja considerada ética, é preciso haver evidências de que ela cumprirá os objetivos propostos para, assim, justificar os custos e os riscos ou desconfortos a que os participantes serão submetidos26. Por isso, considerando os recursos programáticos, institucionais e políticos disponíveis atualmente, a calibração in vivo é uma opção eticamente aceitável, desde que realizada conforme tecnicamente preconizado, com adequada proporção de exames por equipe, procurando minimizar os desconfortos para que, desse modo, seja respeitado o pressuposto da razoabilidade no equilíbrio dos princípios éticos.
1. Valls ALM. O que é ética. São Paulo: Brasiliense; 2013. [ Links ]
2. Arpini A. Ética social, valores y liberación. In: Tealdi JC (Coord.) Diccionario latino-americano de bioética. Bogotá: Red Latinoamericana y del Caribe de Bioética: Universidad Nacional de Colombia; 2008. p. 8-11. [ Links ]
3. Roncalli AG. Epidemiologia e saúde bucal coletiva: um caminhar compartilhado. Cien Saude Colet 2006; 11(1): 105-14. [ Links ]
4. Narvai PC. Saúde bucal coletiva: caminhos da odontologia sanitária à bucalidade. Rev Saúde Pública 2006; 40(Esp): 141-7. [ Links ]
5. Narvai PC, Antunes JLF, Moysés SJ, Frazão P, Peres MA, Peres KG, et al. Validade científica de conhecimento epidemiológico gerado com base no estudo Saúde Bucal Brasil 2003. Cad Saúde Pública 2010; 26(4): 647-70. [ Links ]
6. Roncalli AG, Silva NN, Nascimento AC, Freitas CHSM, Casotti E, Peres KG, et al. Aspectos metodológicos do Projeto SBBrasil 2010 de interesse para inquéritos nacionais de saúde. Cad Saúde Pública 2012; 28(Supl.): s40-s57. [ Links ]
7. Burt B. How useful are cross-sectional data from surveys of dental caries? Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25(1): 36-41. [ Links ]
8. Malta DC, Leal MC, Costa MFL, Morais Neto OL. Inquéritos Nacionais de Saúde: experiência acumulada e proposta para o inquérito de saúde brasileiro. Rev Bras Epidemiol 2008; 11(Supl. 1): 159-67. [ Links ]
9. Peres MA, Traebert J, Marcenes W. Calibração de examinadores para estudos epidemiológicos de cárie dentária. Cad Saúde Pública 2001; 17(1): 153-9. [ Links ]
10. Cohen C, Segre M. Breve discurso sobre valores, moral, eticidade e ética. Bioética 1994; 2(1): 12-8. [ Links ]
11. Lefèvre F, Lefèvre AMC. O discurso do sujeito coletivo: um novo enfoque em pesquisa qualitativa (desdobramentos). Caxias do Sul: EDUCS; 2003. [ Links ]
12. Lefèvre F, Lefèvre AMC. Pesquisa de representação social: um enfoque qualiquantitativo. Brasília: Liber Livro; 2010. [ Links ]
13. Andrade FR, Narvai PC, Montagner MA. Responsabilidade ética no SBBrasil 2010 sob o olhar dos gestores do inquérito populacional. Rev Saúde Pública 2013; 47(3 Supl): 12-8. [ Links ]
14. Peres MA, Antunes JLF. O método epidemiológico de investigação e sua contribuição para a saúde bucal. In: Antunes JLF, Peres MA (Coord.). Epidemiologia da saúde bucal. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. p. 3-18. [ Links ]
15. Tauil PL. Fronteira entre a avaliação da metodologia e a ética em pesquisa. In: Diniz D, Sugai A, Guilhem D, Squinca F (Coord.). Ética em pesquisa: temas globais. Brasília: Ed. UnB; 2008. p. 253-87. [ Links ]
16. Agbaje JO, Mutsvari T, Lesaffre E, Declerck D. Measurement, analysis and interpretation of examiner reliability in caries experience surveys: some methodological thoughts. Clin Oral Invest 2012; 16(1): 117-27. [ Links ]
17. Oliveira AGRC, Unfer B, Costa ICC, Arcieri RM, Guimarães LOC, Saliba NA. Levantamentos epidemiológicos em saúde bucal: análise da metodologia proposta pela Organização Mundial da Saúde. Rev Bras Epidemiol 1998; 1(2): 177-89. [ Links ]
18. Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SBBrasil 2010 - Pesquisa Nacional de Saúde Bucal: manual de calibração de examinadores. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. [ Links ]
19. World Health Organization. Calibration of examiners for oral health epidemiological surveys. Geneva: WHO; 1993. [ Links ]
20. Frias AC, Antunes JLF, Narvai PC. Precisão e validade de levantamentos epidemiológicos em saúde bucal: cárie dentária na cidade de São Paulo, 2002. Rev Bras Epidemiol 2004; 7(2): 144-54. [ Links ]
21. Allen F, Steele J. Data validity and quality. In: Lesaffre E, Feine J, Leroux B, Declerck D (Coord.). Statistical and methodological aspects of oral health research. Chichester: Wiley; 2009. p. 131-44. [ Links ]
22. Piovesan C, Moro BLP, Lara JS, Ardenghi TM, Guedes RS, Haddad AE, et al. Laboratorial training of examiners for using a visual caries detection system in epidemiological surveys. BMC Oral Health 2013; 13(49): 717-7. [ Links ]
23. Agbaje JO, Mutsvari T, Lesaffre E, Declerck D. Examiner performance in calibration exercises compared with field conditions when scoring caries experience. Clin Oral Investig 2012; 16(1): 481-8. [ Links ]
24. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012. Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. [ Links ]
25. Kalamatianos PA, Narvai PC. Uma proposta de esquema para a análise ética das ações de saúde pública. Mundo Saúde 2004; 28(1): 34-41. [ Links ]