Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Última revisão: 03/12/2010
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Paciente do sexo masculino, 61 anos de idade, antecedente de diabetes melito, dislipidemia e HAS, fazia uso de metformina, sinvastatina e iniciou recentemente uso de inibidor de ECA. Iniciou anticoagulação com warfarina e clexane por causa de quadro de tromboembolismo pulmonar agudo diagnosticado por angiotomografia de tórax. Após 2 dias de anticoagulação, os controles revelaram aumento de creatinina com valor de 2,5 mg/dL (o valor anterior era de 1,3 mg/dL) e ureia de 71 mg/dL. Durante esse período, não apresentou diminuição de volume urinário nem hematúria.
Exames Físico
Pressão arterial: 110 x 70 mmHg.
Frequência cardíaca: 95 bpm.
Sem alterações aparentes de perfusão periférica.
Aparelho respiratório: MV +, sem RA.
Aparelho cardiovascular: 2BRNF, sem sopros.
Trato gastrintestinal: n.d.n.
Membros inferiores: pulsos +, edema ++/4 (TVP confirmada por ultrassonografia deste membro).
COMENTÁRIOS
Paciente com antecedente de diabetes melito, teve diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, iniciando anticoagulação. Foi sumetido a angiotomografia de tórax para diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, portanto, recebendo contraste. Apresentou aumento de função renal consistente com diagnóstico de insuficiência renal aguda. Considerando as circunstâncias deste paciente, algumas hipóteses poderiam ser levantadas para justificar a disfunção renal:
início recente do inibidor de enzima conversora de angiotensina;
nefropatia por contraste;
doença ateroembólica renal (uso de anticoagulantes e contraste em paciente de risco para ateromatose);
nefrite intesticial (paciente iniciou uso de warfarina e clexane);
IRA pós-renal por obstrução causada por coágulos (sangramento urinário pela warfarina) muito pouco provável, pois sem hematúria ou diminuição do fluxo urinário.
A seguir, serão discutidas algumas das possibilidades diagnósticas levantadas.
DOENÇA ATEROEMBÓLICA RENAL
Ocorre quando cristais de colesterol e outros debris se separam de placas ateromatosas e se alojam em pequenas artérias renais, produzindo oclusão luminal, isquemia e disfunção renal. Com o alojamento destes cristais de colesterol em artérias renais, ocorre recrutamento de macrófagos no local e reação inflamatória endotelial.
A descrição clássica histopatológica foi em pacientes com placas erosivas. Pacientes com placas estáveis em aorta, por exemplo, apresentam baixíssimo risco de embolização de colesterol. A anticoagulação e trombólise remove proteção de trombos em placas ateroscleróticas e aumenta o risco de embolização renal.
Achados Clínicos
Incidência maior em fumantes;
75% dos pacientes do sexo masculino;
idade média: 7ª década de vida;
menos de 5% dos pacientes têm menos de 50 anos de idade;
severidade variável: quando há grandes fragmentos de colesterol e envolvimento de vários órgãos, pode ser catastrófico com febre, AVCi, IRA, dor abdominal, sangramento gastrintestinal decorrente de infarto intestinal, podendo evoluir com sepse intra-abdominal e morte. Em contraste, a embolização espontânea costuma ter curso indolente, com deterioração renal em geral lenta, em torno de 0,1 a 0,2 mg/dL; a progressão para doença renal terminal em geral leva de 30 a 60 dias;
ocasionalmente, os pacientes podem apresentar proteinúria significativa;
pele: livedo reticular em extremidades inferiores por oclusão de pequenas artérias e cianose digital, pode apresentar dedos com cianose apesar de pulsos distais presentes; em alguns pacientes, podem ocorrer úlceras digitais com dor;
trato gastrintestinal: dor abdominal, perda de peso, anorexia, sangramento usualmente apenas em pesquisa de sangue oculto, mas que pode ser severo. Se houver embolia em pâncreas, pode ocorrer pancreatite e colecistopatia acalculosa.
SNC: escotomas, perda de campo visual, cegueira, placas retinais de colesterol.
Diagnóstico
É dependente de alto grau de suspeição e é feito em indívíduos em risco do evento. Durante a fase aguda, ocorre leucocitose e aumento de VHS. Eosinofilia ocorre em cerca de 50% dos pacientes.
Eosinofilia ocorre em cerca de 50% dos pacientes; hipocomplementemia também pode ocorrer. Em geral, proteinúria é modesta, mas pode ser severa e, em raros casos, pode ocorrer em níveis nefróticos.
Um importante diagnóstico diferencial é com nefropatia por contraste, mas nestes pacientes, a piora da função renal ocorre logo após a exposição, com pico da alteração renal em 3 a 4 dias e melhora no mesmo período. Os pacientes com ateroembolismo em geral tem curso mais lento. A biópsia renal e presença de livedo reticular auxiliam o diagnóstico.
Comorbidades Associadas
HAS: 61%;
doença arterial coronariana: 44%;
aneurisma de aorta: 25%;
insuficiência cardíaca: 21%;
diabetes: 11%.
Envolvimento Histológico
Rins: 75%;
baço: 52%;
pâncreas: 52%;
trato gastrintestinal: 31%;
adrenal: 20%;
fígado: 17%;
cérebro: 14%;
pele: 6%.
Manejo e Prognóstico
Ateroembolismo espontâneo ocorre quase exclusivamente em pacientes com envolvimento aterosclerótico vascular severo. Após cirurgia vascular ou angiografia, a embolização pode ser limitada ao episódio inicial. Estabilização e melhora gradual pode seguir a inflamação de pequenos vasos e, depois, ocorre recanalização. O paciente típico apresenta perda gradual de peso, anorexia, dor abdominal e dor digital com cicatrização de lesões digitais isquêmicas.
O manejo dos pacientes inclui medidas de suporte com cuidados locais da isquemia digital e analgesia. Parar anticoagulação e evitar, se possível, outros procedimentos angiográficos. Em pacientes com anorexia, pode ser necessário suplementação nutricional. Não se sabe o papel da endarterectomia e da ressecção de segmentos ateroscleróticos.
Em pacientes com necessidade de diálise, tanto hemodiálise como diálise peritoneal, podem ser usados com sucesso.
Fatores de Risco
Cirurgia aorta proximal e artérias renais;
reparo de aneurisma de aorta;
stent em aneurisma de aorta;
cirurgia de revascularização miocárdica;
cirurgia valvar cardíaca;
arteriografia ou angioplastia;
uso de balão intra-aórtico;
anticoagulação;
terapia trombolítica;
aterosclerose severa ulcerativa.
NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA
Neste paciente, certamente nefrite intersticial aguda não é a primeira hipótese, mas como há um quadro agudo de insuficiência renal e o paciente está fazendo uso de medicações novas, esta deve ser uma consideração. Assim, discutiremos brevemente sobre nefrite intersticial aguda.
As doenças tubulointersticiais (DTI) dos rins são caracterizadas por alterações funcionais e histológicas envolvendo primordialmente os túbulos e o interstício. Caracterizam um grupo com etiologias diversificadas que podem apresentar rápida deterioração de função renal ou comprometimento crônico e insidioso dos rins.
É importante lembrar que túbulo e interstício renal podem ser acometidos secundariamente a doenças glomerulares ou vasculares.
Histologicamente, as DTI são caracterizadas por:
• edema intersticial;
• infiltração cortical e medular de leucócitos polimorfonucleares;
• necrose focal de células tubulares.
Nas formas cronificadas das DTI, predominam tecido cicatricial no interstício, monócitos e ampla destruição de túbulos (atrofia, dilatação luminal e espessamento da membrana basal glomerular). Várias etiologias de doenças tubulointersticiais existem, mas iremos nos limitar a comentar sobre a nefrite intersticial aguda, que tem uma etiologia provavelmente imunológica.
A nefrite intersticial aguda é uma forma de reação de hipersensibilidade aguda manifestada por inflamação tubulointersticial difusa. Pode ocorrer associada à ingestão de muitos medicamentos, como penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, rifampicina, isoniazida, fluoroquinolonas, tiazídicos, diuréticos de alça, antagonistas dos receptores H2, omeprazol, alopurinol e vários AINE. Mesalazina pode ocasionar uma nefropatia mais indolente, durante meses.
Os pacientes podem apresentar perda rápida de função renal. As alterações associadas incluem:
• edema e infiltração renal de polimorfonucleares, linfócitos, plasmócitos, eventualmente com predomínio de eosinófilos; pode ocorrer formação de granuloma em raros casos;
• imunofluorescência: pode mostrar um padrão de depósito linear de complemento e anticorpos na membrana basal tubular.
Tanto mecanismos imunes, celulares ou humorais parecem estar envolvidos, incluindo citocinas, linfócitos CD4, monócitos e depósitos de IgG e complemento.
O padrão mais frequente dessa forma de DTI é o surgimento de sintomas algumas horas após o início da medicação. Raramente o processo se inicia após uso de poucas doses do medicamento. Pode aparecer em todos os grupos etários, sobretudo em idosos, manifestações sistêmicas de reação de hipersensibilidade como febre e artralgias e rash eritematoso maculopapular, que ocorre principalmente em troncos e extremidades proximais
É comum cursar com aumento de ureia e creatinina. A tríade sugestiva, embora vista em menos de 10% dos doentes, consiste em febre (27%), rash cutâneo (15%) e eosinofilia (23%), obviamente associados à disfunção renal. Outros sintomas que podem ocorrer incluem HAS, hematúria e dor no flanco.
Exames Complementares
O exame da urina pode mostrar:
hematúria micro ou macroscópica e frequentemente piúria estéril; pode ter cilindros leucocitários;
ocasionalmente pode haver eosinofilúria. A sua ausência não descarta a doença; sua sensibilidade em fato é de apenas 40%, com especificidade de 72%. Pode estar presente em outras doenças (ateroembolismo, glomerulonefrite rapidamente progressiva);
proteinúria leve a moderada; quando associada a AINE, pode haver proteinúria maciça (muitas vezes associada à glomerulopatia tipo lesão mínima ou, raramente, membranosa);
pesquisa de FAN é usualmente negativa, mas alguns pacientes apresentam associação com ANCA positivo e uveíte, caracterizando a chamada síndrome TINU;
quando afeta o túbulo proximal, pode ocorrer glicosúria, aminoacidúria, fosfatúria, acidúria, fosfatúria e acidose tubular renal tipo II;
ultrassonografia: rins normais ou aumentados;
fração de excreção de sódio em geral > 1%.
O quadro clínico pode ser inicialmente confundido com glomerulonefrite aguda. O diagnóstico baseia-se na exclusão de outras causas e pode ser confirmado pela biópsia renal. A cintilografia com gálio pode mostrar uma captação intensa, difusa e bilateral. Os achados não são específicos (podem ser vistos em outras doenças). Até mesmo uma cintilografia negativa não descarta nefrite intersticial aguda, por isso seu papel permanece indefinido.
O tratamento é descontinuar a medicação. Não se sabe com certeza o valor de corticosteroides (não há estudos controlados e randomizados de qualidade), embora muitos autores recomendem o seu uso nas primeiras semanas do quadro.
Causas Frequentes
Drogas: principalmente antibióticos como as penicilinas (em 30% dos casos com oligúria), rifampicina (descritos ACS contra rifampicina e depósito de IgG na maioria das vezes IRA oligúrica);
infecções: em geral, quando sistêmicas, podem afetar diretamente o parênquima renal. Dentre elas, temos infecções bacterianas (brucelose, difteria, estreptococos, tuberculose, pneumococos), virais (EBV, CMV, sarampo, HIV, hantavírus), entre outras causas, como mycoplasma, esquistossomose, malária, leptospirose, LUES, entre outros; em geral, melhoram com o tratamento da doença de base;
distúrbios imunológicos. LES, Sjögren em particular é associado com forma crônica de doença tubulointersticial, crioglobulinemia essencial.
NEFROPATIA POR CONTRASTE
O contraste utilizado para realizar exames radiológicos inicialmente leva a vasodilatação em território renal e depois cursa com vasoconstrição intensa e persistente, provavelmente secundária a diminuição de prostaglandinas vasodilatadoras, aumento de endotelina e do cálcio intra-celular. São fatores de risco para sua ocorrência:
disfunção renal preexistente com creatinina maior que 1,5 mg/dL;
nefropatia diabética;
idade avançada;
albuminúria;
IC significativa;depleção de volume (após disfunção renal prévia é o maior fator de risco);
mieloma múltiplo;
grande volume de radiocontraste;
uso concomitante de inibidor da ECA, AINE e outras medicações com potencial nefrotóxico;
O sedimento urinário destes pacientes em geral não apresenta grandes alterações e a fração de excreção de sódio é usualmente baixa; pode ser oligúrica e normalmente é transitória.
O uso do contraste iodado é responsável por cerca de 10% das insuficiências renais adquiridas em hospital. Seu uso deve ser evitado e, quando imprescindível, deve ser iniciada proteção renal com antecedência, principalmente em pacientes de risco. Uma maneira prática de calcular o risco percentual de nefrotoxicidade é multiplicar a creatinina por 10. Diabetes melito com insuficiência renal acarreta um risco dobrado em relação ao não diabético.
Em estudos clínicos, várias estratégias foram comparadas, como uso de manitol e teofilina. Um desses estudos, por exemplo, comparou placebo, salina a 0,45% e salina com manitol, ocorrendo insuficiência renal em:
40% do grupo placebo;
28% do grupo manitol + salina;
12% do grupo salina.
Recomenda-se solução salina a 0,45% (100 mL/hora 12 horas antes do procedimento e 12 horas após o procedimento) associado à acetilcisteína (600 mg a cada 12 horas) 24 horas antes do procedimento e 24 horas após o procedimento. O uso da n-acetilcisteína foi validado em estudo publicado no New England Journal of Medicine, porém seu significado em relação à diminuição de eventos relevantes ainda é questionável.
Em outro estudo publicado no JAMA, bicarbonato de sódio foi usado como solução de hidratação com bicarbonato de sódio 154 mEq/L diluído em solução de dextrose a 5% em total de 1 litro de solução e infundida a 3 mL/kg em 1 hora antes do procedimento, 1 mL/kg durante o procedimento e 6 horas depois, com resultados superiores a infusão convencional de salina, sendo, portanto, opção válida para prevenção da IRA pelo contraste.
A dose do contraste iodado e a preferência por produtos de baixa osmolalidade não iônicos também são importantes. Uma quantidade máxima de contraste sugerida é 5 mL/kg dividido pela creatinina.
Deve-se, sempre que possível, evitar ventriculografia quando realizada cineangiocoronariografia para redução de volume de contraste injetado. Recomenda-se suspender o uso dos inibidores de angiotensina previamente, diuréticos e anti-inflamatórios. Lembrar que não há indicação de uso de diuréticos ou mesmo o manitol que, quando adicionado a solução salina apresentou, em estudo clínico, resultados inferiores ao uso da salina isolada.
O uso do inibidor da enzima conversora de angiotensina é associada à diminuição do clearance de creatinina inicialmente. Um efeito puramente hemodinâmico e reversível com a retirada da medicação é a adaptação em pacientes com disfunção renal em uso de IECA; neles, costuma haver uma diminuição da velocidade da perda da função renal menor que as que ocorrem em pacientes sem anti-hipertensivos ou utilizando outras drogas hipotensoras. A queda pode ser de até 30% do clearance de creatinina, quedas superiores a este valor e associadas a hipercalemia fazem suspeitar de estenose de artéria renal e exigem retirada da medicação.
O paciente deste caso apresentou exame de urina I normal, sem eosinofilúria ou hipocomplementemia, com suspeita de efeito do inibidor de ECA e nefropatia por contraste. Decidiu-se por realizar hidratação endovenosa, n-acetilcisteína e descontinuar o IECA. A hidratação e a n-acetilcisteína após o estabelecimento da lesão renal não tem o mesmo embasamento que seu uso para prevenção da lesão, mas poderia ser uma tentativa.
PRESCRIÇÃO
Prescrição
Comentário
Hidratação com solução fisiológica a 0,45% ou 0,9% ou com bicarbonato a 8,4% 150 mL diluídos em 850 mL de água destilada
A solução com bicarbonato foi superior à salina 0,45% em um estudo, mas ainda não se sabe com certeza qual é a solução volêmica ideal
N-acetilcisteína 600 mg VO ou EV a cada 12 horas por 48 horas
Esta dose foi usada para prevenção da nefropatia por contraste, não foi validada para tratamento da condição.
MEDICAMENTOS
Manitol
Tem função como diurético osmótico.
Modo de Ação
O manitol induz diurese por ser capaz de elevar a osmolaridade do filtrado glomerular e, assim, inibir a reabsorção tubular de água. Com seu uso, a excreção de sódio e cloreto também é aumentada.
Indicações
Em insuficiência renal aguda causada por rabdomiólise, também utilizado para aumentar diurese na fase oligúrica da insuficiência renal, embora sem evidências de benefício;
promoção de excreção urinária de toxinas;
manejo da hipertensão intracraniana;
manejo do aumento da pressão intraocular.
Posologia e Modo de Uso
A dose, a concentração e a velocidade de administração é dependente da severidade do processo que levou a sua indicação. As doses usuais são de 50 a 200 g em 24 horas por meio intravenoso, muitas vezes sendo desnecessárias doses maiores que 100 g. No caso particular da rabdomiólise, é usada solução a 10% infundida a 15 mL/hora.
Efeitos Adversos
Congestão pulmonar, distúrbios hidroeletrolíticos, cefaleia, diurese excessiva, secura na boca são raramente descritos.
Apresentações Comerciais
Em soluções a 10% e 20% com 250, 500 ou 1. 000 mL.
Monitoração
Sem recomendações específicas de monitoração, além das já utilizadas no paciente com insuficiência renal.
Classificação na Gravidez
Classe C.
Interações Medicamentosas
Sem interações significativas.
N-acetilcisteína
Agente primariamente usado como mucolítico, mas com ação antioxidante.
Modo de Ação
A acetilcisteína possui um radical sulfidrila que possui ação mucolítica. Sua ação antioxidante, pelo menos parcialmente, parece ser resultado do aumento dos níveis de glutationa, que explica em parte sua ação protetora hepática na intoxicação por acetaminofeno.
Indicações
Prevenção da insuficiência renal induzida pelo contraste;
como antídoto da intoxicação por acetaminofeno;
como mucolítico.
Posologia e Modo de Uso
Dose de 600 mg via oral a cada 12 horas no dia do procedimento e nas 24 horas seguintes.
Efeitos Adversos
São leves, mas os mais frequentemente relatados são rash, urticária e prurido, em incidência que varia de 0,5 a 20%. Outros efeitos descritos são náuseas, vômitos, sensação de calor, flushing, sudorese, entre outros. O uso inalatório está associado a aparecimento de broncoespasmo, tosse e dispneia.
Apresentações Comerciais
Como Acetilcisteína e Fluimicil, em comprimidos de 600 mg. Em envelopes efervescentes de 100 e 200 mg e xarope com 20 mg/mL. Disponível também para uso endovenoso a 10% em ampolas com 300 mg em 3 mL.
Monitoração
Sem recomendações específicas.
Classificação na Gravidez
Classe B.
Interações Medicamentosas
Sem interações significativas descritas.
Soro Fisiológico (NaCl 0,9%)
Solução contendo 154 mEq/L de sódio e 154 mEq/L de cloreto (9g de NaCl em 1 litro).
Modo de Ação
Expansor do volume intravascular.
Indicações
Situações de choque de padrão hipovolêmico e distributivo.
Posologia
Administrado no intravascular com velocidades de infusão variáveis (conforme a função cardíaca de cada indivíduo), em forma de alíquotas de 250 a 1.000 mL com reavaliação frequente da resposta obtida e eventuais efeitos adversos.
Efeitos Adversos
O uso de grandes volumes pode estar associado ao desencadeamento de sobrecarga volêmica e acidose metabólica hiperclorêmica, assim como hipernatremia.
Apresentação Comercial
Bolsas ou embalagens plásticas contendo solução de cloreto de sódio a 0,9%. As embalagens podem conter volumes de 100, 250, 500 e 1.000 mL.
Monitoração
A taxa da velocidade de infusão deve ser monitorada por meio de exame clínico, em especial pulmonar, para evitar sobrecarga hídrica.
Classificação na Gravidez
Classe A.
Interações Medicamentosas
Nenhuma significativa.
Bicarbonato de Sódio
Solução a 8,4% contem 1 mEq de sódio e 1 mEq de bicarbonato.
diluição com 150 mL em 850 mL de água destilada contém 150 mEq de sódio (semelhante ao soro fisiológico);
velocidade da reposição especificada acima.
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QUADRO CLÍNICO
Exames Físico
COMENTÁRIOS
DOENÇA ATEROEMBÓLICA RENAL
Achados Clínicos
Diagnóstico
Comorbidades Associadas
Envolvimento Histológico
Manejo e Prognóstico
Fatores de Risco
NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA
Exames Complementares
Causas Frequentes
NEFROPATIA POR CONTRASTE
PRESCRIÇÃO
MEDICAMENTOS
Manitol
Modo de Ação
Indicações
Posologia e Modo de Uso
Efeitos Adversos
Apresentações Comerciais
Monitoração
Classificação na Gravidez
Interações Medicamentosas
N-acetilcisteína
Modo de Ação
Indicações
Posologia e Modo de Uso
Efeitos Adversos
Apresentações Comerciais
Monitoração
Classificação na Gravidez
Interações Medicamentosas
Soro Fisiológico (NaCl 0,9%)
Modo de Ação
Indicações
Posologia
Efeitos Adversos
Apresentação Comercial
Monitoração
Classificação na Gravidez
Interações Medicamentosas
Bicarbonato de Sódio
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