Prolapso Genital ______________
O prolapso de órgãos pélvicos (POP) conceitualmente consiste na descida da parede vaginal anterior e/ou posterior e/ou ápice da vagina (cérvix/útero) ou cúpula vaginal em direção ao plano do hímen. O prolapso é considerado uma hérnia do conteúdo pélvico e/ou intraperitoneal no canal vaginal. Atualmente, os termos cistocele e retocele vêm sendo substituídos pela terminologia de prolapso de parede vaginal anterior e posterior, respectivamente.
Os principais fatores associados ao desenvolvimento de POP são a gestação e o parto vaginal. Porém, o parto vaginal é considerado como de maior risco. Durante a gravidez, entretanto, os hormônios (principalmente a progesterona) causam diminuição no teor de colágeno dos ligamentos, afrouxando-os.
Fora esses, existem outros, como:
· Macrossomia fetal;
· Episiotomia;
· Laceração do esfíncter anal;
· Pressão intra-abdominal cronicamente aumentada (obesidade, constipação...)
A teoria integral de Petros (1996) considera a lesão nos ligamentos suspensórios como os principais responsáveis pelo aparecimento de POP. O desgaste ou lesão dos ligamentos enfraquece a musculatura e impede que os órgãos (bexiga, vagina e reto) mantenham-se fechados. Dependendo do ligamento afetado, formar-se-á retocele, cistocele, prolapso uterino ou defeitos laterais. As alterações causadas pela gravidez, pelo parto vaginal ou pela atrofia genital geralmente são múltiplas, isto é, atingem mais de um ligamento em graus variados.
· .Sensação de peso ou "bola saindo" na vagina;
· Perda urinária ou transtornos miccionais (retenção urinária, sensação de esvaziamento incompleto) – distopia de parede vaginal anterior;
· Constipação ou incontinência anal - distopia de parede vaginal posterior;
· "Peso na barriga".
Os sintomas costumam piorar ao longo do dia (ao ficar em pé ou fazer atividades físicas) e melhorar ao deitar.
O ideal é examinar a paciente com a bexiga vazia. Utiliza-se a posição de litotomia e a ajuda de um espéculo para isolar as paredes vaginais. As carúnculas himenais são consideradas o ponto de referência (ponto 0) para a classificação do prolapso. Deve ser avaliada separadamente a descida da parede vaginal anterior, da parede vaginal posterior e do ápice (colo do útero ou cúpula vaginal), e a seguir classificada segundo a posição que ficaram em relação ao hímen.
· Estágio 0: Nenhum prolapso é demonstrado.
· Estágio 1: A porção mais distal do prolapso está a mais de 1,0 cm acima do nível do hímen (antes de -1).
· Estágio 2: A porção mais distal do prolapso está a 1,0 cm acima ou abaixo do plano do hímen (entre -1 e +1).
· Estágio 3: A porção mais distal do prolapso está a mais de 1,0 cm abaixo do plano do hímen (além de +1), porém sem ocorrer eversão total.
· Estágio 4: Eversão completa do órgão prolapsado. O ponto de maior prolapso fica, no mínimo, no comprimento vaginal total menos 2 cm.
Pacientes com prolapsos iniciais e assintomáticos, recomenda-se conduta expectante.
Antes de se pensar em intervenção cirúrgica há a possibilidade de conduta não-cirúrgica, indicada para casos de POP sintomáticos preferencialmente estágio II. O tratamento com Fisioterapia, que inclui treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP), pode ser oferecido às pacientes que desejam impedir sua progressão. O TMAP também é indicado no tratamento de pacientes com sintomas leves que não desejam operar.
Para pacientes sintomáticas, deve-se levar em consideração o tipo e o estágio do prolapso, a idade, o desejo de gestar, a vida sexual, as comorbidades e os fatores de risco para recorrência.
Para as pacientes muito idosas, com POP estágio III ou IV, sem atividade sexual e que necessitam de procedimento cirúrgico rápido, de baixa morbidade, pensa-se em Colpocleise.
Na correção de prolapso de parede vaginal anterior, pode ser feita uma colporrafia simples, com plicatura do fáscia vesicovaginal, ou uso de telas de parede anterior.
Na correção de prolapso de parede vaginal posterior, pode ser feita uma colporrafia posterior, com plicatura do fáscia retovaginal, associado a correção da enterocele e perineoplastia
Na correção de prolapso apical (de útero ou de cúpula vaginal), pode ser feita a correção por via vaginal ou via abdominal. Pela via vaginal, a fixação no ligamento sacroespinhoso e a culdoplastia de McCall são as mais utilizadas. Sendo os resultados da fixação do sacroespinhoso levemente superiores, com menor risco de lesão ureteral.
Em casos de alto risco cirúrgico, quando a paciente não quer operar ou para aguardar compensação clínica para a cirurgia, pode-se optar pelo uso de pessários.