Deve-se tratar a maioria das pessoas com diabetes tipo 1 com esquemas MID (3 a 4 injeções diárias de insulina basal e prandial) ou terapia com bomba de Insulina como parte dos esquemas intensivos de insulina visando melhorar o controle metabólico.
Em geral, adota-se um esquema basal-bolus. Nesse regime, as crianças recebem uma dose diária basal de insulina que é também complementada com doses de ação rápida de insulina antes de cada refeição de acordo com a ingestão de carboidratos antecipada e níveis de glicose medidos. Pode-se administrar a dose basal como uma injeção uma vez ao dia (às vezes a cada 12 h para crianças mais novas) de uma insulina de ação prolongada (glargina ou detemir) ou como uma infusão contínua de insulina de ação rápida (geralmente asparte ou lispro). Injeções de glargina ou detemir normalmente são administradas no jantar ou antes de dormir e não devem ser misturadas à insulina de ação rápida. Um regime de bólus de base pode não ser uma opção se não houver supervisão adequada disponível, especialmente um adulto para administrar as injeções durante o dia na escola ou creche.
Pode-se considerar formas mais fixas dos esquemas MID se um esquema basal-bolus não é uma opção (p. ex., porque a família precisa de um esquema mais simples, a criança ou os pais têm fobia de agulhas, injeções na hora do almoço não podem ser administradas na escola ou creche), mas são menos comumente usados. Nesse regime, as crianças geralmente recebem insulina NPH (neutral protamine Hagedorn) antes do café da manhã, jantar e ao deitar, e recebem insulina de ação rápida antes do café da manhã e do jantar. Como as insulinas NPH e de ação rápida podem ser misturadas, esse esquema exige menos injeções do que o esquema basal-bolus. No entanto, esse esquema fornece menos flexibilidade, requer um cronograma diário definido para refeições e lanches e foi amplamente suplantado pelos análogos de insulina, glargina e detemir, por causa do menor risco de hipoglicemia.
Na terapia com bomba de insulina, a insulina basal é administrada a uma taxa fixa ou variável por uma infusão subcutânea contínua de insulina de ação rápida (CSII) através de um cateter colocado sob a pele. Bolus durante refeições e para correção também são administrados por meio da bomba de insulina. A dose basal ajuda a manter os níveis séricos de glicose no intervalo entre as refeições e à noite. Usar uma bomba de insulina para fornecer a dose basal permite flexibilidade máxima; a bomba pode ser programada para administrar taxas diferentes em momentos distintos ao longo do dia e da noite.
Regimes pré-misturados de insulina usam preparações de 70/30 (70% de protamina aspártica de insulina/30% de insulina regular) ou 75/25 (75% de insulina lispro protamina/25% de insulina). Regimes pré-misturados não são uma boa escolha, mas são mais simples e podem melhorar a adesão porque exigem menos injeções. As crianças recebem doses fixas duas vezes ao dia, com dois terços da dose diária total dada no café da manhã e um terço no jantar. Mas os regimes pré-misturados têm muito menos flexibilidade em relação ao momento e à quantidade de refeições e são menos precisos do que os outros regimes por causa das dosagens fixas.
Os médicos devem usar o programa de tratamento infantil mais intensivo e a família pode participar a fim de maximizar o controle glicêmico e, assim, reduzir o risco de complicações vasculares a longo prazo.
Osalvos plasmáticos de glicose ( Níveis alvo de glicose e HbA 1c em crianças e adolescentes) são estabelecidos de modo a equilibrar a necessidade de normalizar os níveis de glicose com o risco de hipoglicemia. Pacientes fora da fase de lua de mel devem buscar ≥ 50% dos níveis plasmáticos de glicose no intervalo normal (70 a 180 mg/dL [3,9 a 10 mmol/L]) e < 10% abaixo do intervalo.
Os alvos para HbA1c eram previamente mais altos para crianças mais jovens (< 8,5%), mas recentemente uma alvo de < 7,5% foi recomendada a todos os pacientes < 18 anos a fim de reduzir o risco de dano pela hiperglicemia prolongada na infância. Entretanto, muitas crianças e adolescentes não alcanças esse objetivo. Maior frequência de automonitoramento dos níveis de glicose no sangue está associada a niveis de HbA1c melhores porque os pacientes são mais capazes de ajustar a dose de insulina de acordo com as refeições, têm melhor capacidade de corrigir os valores hiperglicêmicos e são potencialmente capazes de detectar a hipoglicemia precocemente, o que impede a sobrecorreção (ingestão excessiva de carboidratos como tratamento da hipoglicemia, resultando em hiperglicemia).
Os objetivos do tratamento devem ser individualizados com base na idade do paciente, duração do diabetes, comorbidades e circunstâncias psicossociais. Quando as crianças desconhecem o risco de hipoglicemia ou não têm a maturidade para reconhecer os sintomas, tentativas agressivas para alcançar os objetivos do tratamento são menos bem-sucedidas.
Hipoglicemia é uma complicação grave comum, exceto em crianças tratadas com um regime intensivo de insulina. A maioria das crianças tem vários eventos hipoglicêmicos leves por semana e o autotratamento com 15 g de carboidratos de ação rápida (p. ex., 4 oz de suco, comprimidos de glicose, balas, biscoitos ou glicose em gel).
Hipoglicemia grave, definida como um episódio que requer a ajuda de outra pessoa para administrar carboidratos ou glucagon, ocorre em cerca de 30% das crianças a cada ano, e a maioria terá tido esse episódio até os 18 anos. Carboidratos orais podem ser tentados, mas glucagon 1 mg IM geralmente é usado se sintomas neuroglicopênicos (p. ex., alterações de comportamento, confusão mental, dificuldade para pensar) impedirem a ingestão de alimentos ou bebidas. Se não tratada, a hipoglicemia grave pode causar convulsões ou mesmo coma ou morte. Dispositivos de monitoramento contínuo e em tempo real da glicose podem ajudar as crianças com hipoglicemia porque eles soam um alarme quando a glicose está abaixo de um intervalo especificado ou quando a glicose declina em uma velocidade rápida (ver Monitoramento dos níveis de glicose e de HbA1C).
Cetonúria/cetonemia é mais frequentemente causada por doenças intercorrentes, mas também pode resultar da quantidade insuficiente de insulina ou de pular uma dose e pode ser um alerta de CAD iminente. Como a detecção precoce das cetonas é crucial para prevenir a progressão para CAD e minimizar a necessidade de ir ao pronto-socorro ou ser internado, as crianças e famílias devem aprender como verificar se há cetonas na urina ou sangue capilar usando tiras de teste para cetona. Teste de cetona no sangue pode ser preferido em crianças mais jovens, aquelas com DAC recorrente e usuários de bomba de insulina ou se é difícil obter uma amostra de urina. O teste para cetona deve ser feito sempre que a criança ficar enferma (independentemente do nível de glicose no sangue) ou quando a glicemia está alta (normalmente > 240 mg/dL [13,3 mmol/L]). A presença de níveis urinários de cetona moderados ou altos ou níveis plasmáticos de cetona > 1,5 mmol/L podem sugerir CAD, especialmente se as crianças também apresentarem dores abdominais, vômitos, sonolência ou taquipneia. Níveis urinários de cetona baixos ou níveis plasmáticos de cetonas de 0,6 a 1,5 mmol/L também devem ser abordados.