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Vergílio Orlando Raminhos Lancastre
1 ARTIGO ORIGINAL Reconstrução da base do crânio Enxertos e retalhos regionais Duas séries diferentes provenientes de um Departamento de Neurocirurgia e de um Departamento de Cirurgia Plástica Gustavo Rassier Isolan 1 Carlos Correa Chem 2 Ronaldo Webster 3 Marco Antônio Stefani 1,7 Paulo Petry Oppitz 4 André Ceruti Franciscato 5 Apio Cláudio Martins Antunes 1,6 Sinopse Um dos maiores problemas após os procedimentos que envolvem a base do crânio é quando o espaço intracraniano não pode ser isolado das áreas adjacentes. Visando resolver este problema, juntamente com a evolução da cirurgia da base do crânio, tem havido uma grande evolução nas técnicas de reconstrução da base do crânio. A anatomia da base do crânio pode ser dividida em anterior, média e posterior. O objetivo dos autores é descrever as técnicas de reconstrução da base do crânio em uma série de pacientes neurocirúrgicos, realizadas por uma equipe de neurocirurgia, e em uma série de pacientes com carcinoma de cabeça e pescoço realizadas por uma equipe de cirurgia plástica, bem como fazer uma revisão crítica da literatura sobre anatomia da vascularização da base do crânio, tipos de enxertos mais utilizados e retalhos miocutâneos. Os vários métodos de reconstrução são descritos seqüencialmente, iniciando com sintéticos e enxertos livres, estendendo-se aos retalhos miocutâneos. Palavras-chave Base do crânio, reconstrução, retalhos, enxertos, abordagens cirúrgicas. Recebido: 04/07/2007; Aprovado 08/08/ Serviço de Neurologia (Unidade de Neurocirurgia) Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). 2 Fundação Faculdade de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCM- PA), Departamento de cirurgia plástica da Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. 3 Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. 4 Neurocirurgia do Hospital Cristo Redentor. 5 Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). 6 Serviço de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina, UFRGS, Unidade de Neurocirurgia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). 7 Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Abstract Skull base reconstruction Regional flaps and grafts two different series from a neurosurgical department and a plastic surgery department One of the biggest problems after skull base surgery occurs when the intracranial space cannot be isolated from the adjacent areas. To address this, along with the evolution of skull base surgery, there has been a great evolution in the reconstruction techniques to the skull base. The anatomy of the skull base is described with classification into the anterior, medial and posterior skull base. The purpose of the author s is to described skull base reconstruction techniques in a neurosurgical patients series performed by neurosurgeon and in head and neck carcinoma patients performed by plastic surgeon, as well as a literature review regarding skull base vascularization, grafts and myocu-
2 6 taneous flap. The various methods of reconstruction based on the principle of the reconstructive ladder are described, starting with synthetics and free grafts to myocutaneous flaps. Key-words Skull base, reconstruction, flaps, grafts, surgical approaches. Introdução As abordagens cirúrgicas para a base do crânio constituem um dos principais capítulos na evolução da neurocirurgia, tendo um impacto sensível na diminuição da morbimortalidade de afecções localizadas nesta região. Esses procedimentos têm como pedra angular uma abordagem mais direta, diminuindo a distância entre o cirurgião e o campo cirúrgico, em comparação com as abordagens convencionais, além de maior retirada de tecido ósseo, objetivando diminuir a retração cerebral. Essas vantagens reduzem significativamente a morbimortalidade cirúrgica. No entanto, um dos maiores problemas, depois das abordagens complexas para a base do crânio, ocorre quando o espaço intracraniano não pode ser isolado das áreas adjacentes, o que pode resultar várias complicações, tais como fístula liquórica, exposição da dura-máter, pneumoencéfalo, infecção do sítio cirúrgico, meningite e abscesso. Visando evitar estas complicações, juntamente com a evolução de complexas abordagens usadas no armamentarium neurocirúrgico, houve uma grande evolução nas técnicas de reconstrução da base do crânio. Os objetivos da reconstrução da base do crânio, além do isolamento asséptico do compartimento intracraniano, são reduzir o espaço morto, posicionar tecido vascularizado ao redor de estruturas vitais e melhorar os aspectos pós-operatórios cosméticos e funcionais da ferida cirúrgica. Existe uma seqüência gradativa de opções na reconstrução da base do crânio. Em linhas gerais, podem ser consideradas, em uma escala iniciando com defeitos menores e se estendendo a grandes defeitos, à cola de fibrina, aos enxertos de gordura, aos enxertos de fáscias não-vascularizados, aos retalhos de fáscias vascularizados (fáscia temporal superficial, fáscia temporal profunda, pericrânio e gálea frontal), ao músculo temporal, aos retalhos miocutâneos (músculos peitoral, trapézio e grande dorsal) e, finalmente, aos retalhos livres 1,9,15,18. A exposição cirúrgica inicial deve ser cuidadosamente planejada pela equipe multidisciplinar, devendo o cirurgião da base do crânio levar em conta que tecidos, como gordura e músculo, diminuem de tamanho com o passar do tempo 9,15. Em razão da complexidade do tema, este artigo está dividido em duas partes. Na primeira parte, os autores apresentam duas séries de pacientes. Uma série de pacientes neurocirúrgicos, nos quais enxertos e retalhos de fáscia e músculo temporal foram utilizados, e uma série proveniente de um serviço de cirurgia plástica em que retalhos miocutâneos foram utilizados em pacientes para tratar defeitos da base do crânio em virtude de neoplasias de cabeça e pescoço. Este artigo tem como objetivos discutir a anatomia relevante na reconstrução da base do crânio, bem como os enxertos, os retalhos locais, os retalhos miocutâneos, entre outras modalidades. A segunda parte deste artigo versará sobre os retalhos livres e as indicações da utilização específica de cada retalho em relação à determinada região da base do crânio. Casuística e métodos Entre dezembro de 2006 e junho de 2007, 15 pacientes com tumores nas fossas média, anterior e posterior do crânio e um paciente com fístula liquórica espontânea no nível do tegmen timpani foram submetidos à reconstrução da base do crânio por um dos autores (GRI) (Tabela 1). Entre 2003 e 2006, 17 pacientes oncológicos foram submetidos a retalhos musculares e miocutâneos pediculados para reconstrução da base do crânio por uma equipe de cirurgia plástica coordenada por um dos autores (CCC). Todos os casos referiramse a reconstruções pós-ressecção oncológica. Foram utilizados oito retalhos temporais, quatro retalhos de trapézio e cinco retalhos de músculo grande dorsal (um com pedículo subcutâneo e quatro com pedículo externo, com posterior secção). Uma revisão de literatura na base de dados Lilacs e PubMed foi realizada, sendo os artigos submetidos à análise crítica. A revisão abrangeu os tópicos de anatomia do suprimento arterial da base do crânio, o uso de enxertos, as fáscias, o músculo temporal, a cola de fibrina e os retalhos miocutâneos. Resultados Entre os 14 pacientes neurocirúrgicos, o de número 5 apresentou fístula liquórica após reintervenção no terceiro dia pósoperatório para remover hematoma temporal em conseqüência de infarto venoso temporal (embora o sistema venoso superficial tenha sido preservado e não tenha havido retração importante do lobo temporal), que estava causando deterioração do sensório. No quarto dia após a reintervenção, o paciente apresentou coleção no tecido subcutâneo na área da craniotomia por causa de fístula liquórica. O paciente foi submetido à reintervenção e pequena abertura dural na porção mais anterior, na linha de sutura da dura-máter, foi corrigida. O local onde foi realizado a reconstrução com retalho de músculo temporal sobre a área da mastóide drilada não apresentava extravasamento de liquor. No caso número 1, a artéria cerebelar póstero-inferior estava englobada pelo tumor e sua manipulação alterava o potencial evocado motor e somatossensitivo, e optou-se por ressecção tumoral parcial para não acarretar déficits neurológicos ao paciente. O paciente 10 apresentou deiscência de ferida operatória, provavelmente, em razão do déficit nutricional diagnosticado mediante critérios clínicos, necessitando de retalho miocutâneo em um segundo tempo. Os demais pacientes não apresentaram qualquer complicação no sítio cirúrgico e as características desta série estão descritas na Tabela 1. Entre os 17 pacientes oncológicos que foram submetidos a retalhos miocutâneos, as principais complicações observadas
3 7 TABELA 1 Série de pacientes neurocirurgicos com descrição do retalho utlizado para reconstrução da base do crânio. Caso Diagnóstico Abordagem Reconstrução Ressecção 1 Paraganglioma do forâmen jugular com volumoso componente intracraniano Combinada fossa infratemporal fossa posterior 2 Meningioma tentorial I Petrosectomia anterior Retalho pediculado de músculo temporal anterior ŧŧ 3 Meningioma tentorial IIIB/A 4 Meningioma tentorial IVA/B 5 Meningioma tentorial III B/A 6 Meningioma do tubérculo da sela 7 Meningioma esfenopetroclival com invasão do canal óptico e perda progressiva da visão no OD 8 Meningioma esfenopetroclival Petrosa pré-sigmóidea supra/infratentorial Occipital supra/ infratentorial Pré-sigmóidea supra/ infratentorial Frontoorbital + drilagem do teto do canal óptico Cranioorbitozigomática + petrosectomia anterior + drilagem do teto do canal óptico Crânio-orbitozigomática + petrosectomia anterior 9 Meningioma petroso Pré-sigmóidea supra/ infratentorial 10 Carcinoma do meato acústico externo com invasão do osso temporal (T4) 11 Meningioma da goteira olfatória 12 Meningioma do forâmen jugular 13 Meningioma em placa da asa do esfenóide com invasão da fossa infratemporal 14 Hipotensão liquórica em virtude da fístula espontânea no nível do tegmen timpani 15 Meningioma em placa da asa do esfenóide com invasão da fossa infratemporal Ressecção do osso temporal em bloco + ressecção da glândula parótida e esvaziamento cervical Frontorbital Combinada supra e retrojugular Cranioorbitozigomática abordando fossa infratemporal entre V2 e V3 Mastoidectomia Crânio-órbitozigomática abordando fossa infratemporal entre V2 e V3 Complicações no sítio cirúrgico* Déficit neurológico novo Retalho pediculado musculotemporal ŧ Parcial Não Não músculo temporal ŧ Duroplastia com fáscia do músculo esternoclidomastóideo Músculo temporal ŧ + Total Fístula liquórica Não gordura + cola** gálea aponeurótica Retalho pediculado de músculo temporal anterior ŧŧ > 90% Não Retalho pediculado de músculo temporal anterior ŧŧ Subtotal Não músculo temporal ŧ + gordura Total Deiscência na músculo temporal ŧ ferida operatória, corrigida com retalho miocutâneo pediculado de músculo deltóide gálea aponeurótica Lesão III par com recuperação em 5 meses. Recuperação total da perda visual Hemiparesia e déficit cognitivo (infarto venoso) Não Retalho pediculado musculotemporal ŧ musculotemporal músculo temporal ŧ Não músculo temporal Não *Fístula líquórica, infecção do sítio cirúrgico e/ou hematoma; **Beriplast ; ŧ: as fáscias temporoparietais e temporal profundo são dissecadas do músculo temporal. A porção posterior do músculo temporal é incisada e o retalho pediculado deste músculo rotado inferiormente, preenchendo a mastóide drilada e sendo suturada ao músculo esternoclidomastóideo + cola biológica**; ŧŧ: retalho pediculado da porção anterior do músculo temporal, preenchendo o triângulo de Kawase drilado e a fossa média + cola biológica**; ACP: artéria cerebral posterior. Nota: A classificação dos meningiomas tentoriais é baseada em Aguiar PHP. Meningiomas tentoriais classificação anatomocirúrgica e sistematização das vias de acesso à região tentorial. Tese de livre-docência apresentada na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 2006.
4 8 foram infecção e perdas parciais de retalho associadas à fístula liquórica, o que ocorreu em dois casos. A hipótese biológica nestes casos é que com a cicatrização externa do pedículo ocorreu a formação de tecido de granulação e contração da ferida exposta, causando tensão na zona receptora com posterior deiscência de sutura, contaminação e perda do retalho por deficiência de circulação venosa. Não houve óbitos derivados dos procedimentos cirúrgicos, dois dos quatro casos de reconstrução com retalho de músculo grande dorsal de pedículo externo necessitaram de revisão pósoperatória, sendo corrigidos com retalhos locais de escalpo e região frontal. Com o emprego dos retalhos livres em nosso departamento, o uso de retalhos pediculados miocutâneos foi praticamente abandonado em reconstruções de grande porte, por causa da dificuldade de manejo dos pacientes no pós-operatório. Uma exceção é a região póstero-lateral do crânio, onde o arco de rotação do músculo trapézio alcança adequadamente a região sem tração excessiva. Defeitos anteriores e craniais apresentam pobre resultado com a utilização de retalhos convencionais, exceto aqueles do músculo temporal, que são úteis nestas situações específicas. Deve ser salientado que a sua vascularização deve estar preservada no sítio da artéria maxilar interna. Discussão Anatomia do suprimento sangüíneo da base do crânio A base do crânio pode ser dividida em fossas anterior, média e posterior. O suprimento sangüíneo dos tecidos moles da parte anterior da base do crânio é dado pelos ramos da artéria carótida interna. A gálea frontal é suprida, principalmente, pelas artérias supra-orbital e supratroclear, existindo também um menor suprimento oriundo do ramo anterior da artéria temporal superficial. As artérias supra-orbital e supratroclear dividem-se próximo ou acima do rebordo orbitário em ramos superficiais, que passam dentro da gálea frontal, e ramos profundos, que nutrem o pericrânio. O tronco superior da artéria supra-orbital é o principal suprimento do retalho de pericrânio frontal 21. As artérias da parte anterior da base do crânio não têm calibre suficiente para realização de anastomoses microvasculares. Nesse caso, retalhos livres necessitam de um pedículo vascular que se estenda até os vasos da porção cervical alta ou da porção lateral da face, onde podem ser encontrados vasos calibrosos, como a artéria facial e outros vasos calibrosos com origem na artéria carótida externa 1,9. Na parte média da base do crânio, ou fossa craniana média, o suprimento vascular dos tecidos extracranianos origina-se dos ramos terminais da artéria carótida externa. As artérias temporais profundas anterior e posterior originam-se da artéria maxilar na fossa infratemporal e são responsáveis pelo principal suprimento arterial do músculo temporal. A artéria temporal média é um pequeno ramo da artéria temporal superficial que também supre o músculo temporal, nele adentrando lateralmente 8. Baseado nos aspectos anatômicos da vascularização do músculo temporal, a dissecção subperiosteal deve ser realizada para preservar as artérias temporais profundas 11. A artéria temporal média, um vaso menos calibroso, geralmente é lesada na dissecção dos retalhos cutâneos, envolvendo o músculo e as fáscias da região temporal. Quando o músculo temporal é deslocado inferiormente para expor a fossa infratemporal em algumas abordagens para a base do crânio, seu suprimento deve ser preservado, de modo essencial nos casos nos quais o músculo será usado para reconstrução. Nos enxertos livres, os vasos temporais superficiais, geralmente, têm calibre suficiente para anastomoses microvasculares, mas comumente sua luz é menor do que as dos vasos doadores. O fluxo venoso também é um problema nos casos em que a dissecção simultânea da região cervical é realizada. Muitas vezes é necessário estender a anastomose vascular à região cervical superior, onde vasos mais calibrosos são encontrados. Esses fatores tornam essencial o conhecimento da anatomia microcirúrgica da base do crânio. Go r d u r a Após ressecção tumoral, a regra é que a área adjacente à ressecção colapse e oblitere o espaço morto. Em cirurgia da base do crânio, no entanto, isso comumente não ocorre em virtude da grande quantidade de osso que é removida. Quando o defeito ósseo é pequeno, o enxerto de gordura pode ser empregado, a gordura abdominal a mais utilizada. Embora seja esperada reabsorção de 60% a 70% da gordura transplantada para o local da base do crânio 1,9,10,15, o objetivo inicial desta gordura é evitar fístula liquórica através de pressão sobre a dura-máter. Em mulheres jovens visando prevenir cicatriz abdominal, realiza-se incisão supra-púbica e a gordura é removida profundamente à fáscia de Escarpa 15. Embora não exista aumento na incidência de infecção, caso ocorra, a gordura deve ser removida 1,9,15. Enxertos de gorduras provenientes do abdômen, além de deixarem cicatriz, podem produzir compressão do tronco encefálico ou meningite lipóide, como recentemente mencionado em cirurgias realizadas na topografia do forame jugular 16. As contra-indicações relativas ao uso de enxerto de gordura para reconstrução da base do crânio são irradiação prévia do local e área contaminada por conteúdo proveniente da abertura da faringe 1,9,10,15. Um retalho de gordura com pele é utilizado quando há tecido abdominal redundante. Nesses casos, a epiderme da pele é retirada. Em abordagens, tais como petrosectomias e abordagens à região selar, enxertos de gorduras são freqüentemente utilizados juntamente com cola de fibrina para reconstruir defeitos da base do crânio. Fáscia temporal O retalho vascularizado mais utilizado em reconstrução da base do crânio é a fáscia temporal superficial, também chamada, de acordo com a Nomina Anatômica, fáscia temporoparietais. Quando os defeitos são pequenos, um enxerto de fáscia ou de gordura ou a associação de ambos podem ser utilizados. Para defeitos maiores do que 6 cm 15, no entanto, um retalho pediculado da fáscia temporoparietal pode ser utilizado. A fáscia temporal profunda pode ser incluída juntamente no retalho. Este tipo de
5 9 retalho pode ser usado na maioria dos defeitos durais da região jugulotimpânica 10,15,16. Nas abordagens laterais para a base do crânio (abordagens petrosas, por exemplo), a incisão da pele inicia anterior ao trágus no nível do zigoma, contorna a orelha e estende-se inferiormente 4 cm inferior ao processo mastóide. A pele é refletida anteriormente e a fáscia temporal é incisada e separada do músculo temporal nas bordas superior, anterior e inferior da incisão 9, mantendo sua continuidade com o músculo esternoclidomastóideo, que tem sua inserção na porção mastóide do osso temporal e no osso occipital. Esse retalho da fáscia dos músculos temporal e esternoclidomastóideo tem abundante vascularização e tem sido utilizado pelos autores para obliterar o espaço morto nas mastoidectomias (Figura 1). Ramina e col. 17 relataram uma série de tumores do forâmen jugular com invasão intracraniana, nos quais foi empregada uma técnica de reconstrução com três camadas. A primeira sendo a dura-máter reforçada por cola de fibrina; a segunda, a metade posterior do músculo temporal encobrindo a dura-máter e preenchendo a cavidade mastóide. Esta camada foi suturada nas fáscias cervical e parotídea. A terceira camada foi composta pelas fáscias temporal e cervical e pelo músculo esternoclidomastóideo. De acordo com os autores, a incidência de fístula liquórica e os resultados cosméticos foram aceitáveis. O pericrânio, que tecnicamente não é uma fáscia, tem uma perspectiva cirúrgica semelhante à da fáscia do músculo temporal. Ambas podem ser utilizadas para o fechamento de aberturas durais, mas a fáscia temporal superficial é mais espessa do que o pericrânio. A fáscia temporal é dissecada elevando-se a pele imediatamente profunda à hipoderme e aos folículos pilosos, o que, semelhantemente ao retalho de pericrânio, possui o risco de causar alopecia ou perda do escalpo ao longo das margens da incisão, quando grandes segmentos de pele são elevados. Nos casos em que há a necessidade de uma grande extensão de fáscia, maior que aquela localmente disponível, fáscias de locais distantes, como fáscia lata, podem ser necessárias, o que comumente ocorre em casos de recorrência tumoral. A B C D E F FIGURA 1. Caso 9. Retalho pediculado da porção posterior do músculo temporal utilizado para reconstruir a base do crânio depois da abordagem combinada pré-sigmóidea supra/infratentorial. (A) RM com gadolíneo em T1, corte coronal, evidenciando a topografia do tumor (inicialmente pensou-se tratar de um meningioma tentorial, mas o transoperatório revelou a origem petrosa do tumor); (B) Marcação do local da incisão da pele e da craniotomia; (C) Dissecção conjunta das fáscias temporal profunda e temporoparietais, mantendo-as em continuidade com a fáscia do esternoclidomastóideo; (D) Dissecção subperiosteal da porção posterior do músculo temporal; (E) A porção posterior do músculo temporal é rotada ínfero-posteriormente para o interior da cavidade mastóide. Enxerto de gordura e cola são colocados no local. As fáscias temporais, previamente dissecadas, são suturadas no músculo temporal remanescente na fossa temporal, comprimindo o retalho de músculo e o enxerto de gordura da cavidade mastóidea; (F) TC evidenciando ressecção tumoral e imagem hipodensa na parte posterior da porção petrosa do osso temporal, correspondendo ao enxerto de gordura.
6 10 Músculo temporal O retalho de músculo temporal é útil para reconstruir o assoalho da fossa média, a nasofaringe e a fossa infratemporal 1,9,10,15. Muitas vezes a extensão do retalho do músculo temporal é insuficiente para alcançar defeitos na região do canal auditivo ou da articulação temporomandibular 9,15. Durante a dissecção subperiosteal da fossa temporal, as artérias temporais profundas devem ser preservadas, pois são o principal suprimento do músculo, como mencionado anteriormente. Para rotar o músculo temporal para reconstruir defeitos na região esfenoclival, é necessário separar sua inserção do processo coronóide da mandíbula ou mesmo cortar este processo, deixando-o aderido ao músculo. Essa manobra, no entanto, vai desvascularizar o músculo temporal 13. Geralmente, a atrofia do retalho de músculo temporal ocorre por lesão das artérias temporais profundas ou por ressecção de V3 durante ressecção de tumores malignos da fossa infratemporal. Adicione-se a isso, o músculo temporal em si não é considerado um bom retalho para a reconstrução de grandes defeitos. O defeito estético na fossa temporal é uma desvantagem deste método, porém este defeito pode ser minimizado com implantes sintéticos. Retalhos de pericrânio e gálea aponeurótica frontal Dentro deste grupo, o mais utilizado é o retalho pediculado de pericrânio, que consiste do periósteo da região frontoparietal. O retalho de pericrânio é considerado a primeira escolha na reconstrução dos defeitos da fossa anterior 1,9,15. Embora o suprimento sangüíneo deste retalho seja limitado, a incidência de fístula liquórica é muito baixa 15. O retalho de pericrânio é uma modalidade-padrão no reparo de defeitos da linha média da parte anterior da base do crânio. O tamanho do retalho pode ser aumentado estendendo a incisão da pele posteriormente. Um retalho aumentado pode ser utilizado para defeitos que ultrapassam o clívus, alcançando a nasofaringe e a coluna cervical 13. O retalho de gálea frontal com o músculo frontal é mais vascularizado que o retalho do periósteo de modo isolado, mas a utilização conjunta da gálea com o músculo frontal tem como resultado uma pele fina e pobremente vascularizada sobre o osso. Em razão disso, a irradiação prévia do local é uma contra-indicação para este tipo de retalho. Deformidades do contorno da testa e necrose de pele são riscos associados 14. Baseado em um estudo anatômico, o retalho de pericrânio é bem vascularizado quando o pedículo é amplo o bastante para incluir as anastomoses entre a artéria supra-orbital e os ramos profundos da artéria temporal superficial e quando a dissecção não se estende 10 a 15 mm do rebordo supra-orbitário. Nesse estudo, contrariamente a conceitos prévios, o tronco principal da artéria supra-orbital não passou pelo forâmen supra-orbitário como esperado, passando somente o ramo profundo do nervo supra-orbitário e uma fina artéria profunda o acompanhando 21. Retalhos da mucosa do septo nasal O uso da reconstrução através de procedimentos endoscópicos para reconstruir defeitos da base anterior do crânio, menores que 3 cm de diâmetro está aumentando, devido ao maior treinamento e prática com o uso do endoscópio 14. Os retalhos da mucosa do septo nasal podem ser usados ocasionalmente para fechar defeitos no teto da cavidade nasal e do etmóide. Infelizmente, o grau de viabilidade da mucosa que permanece após remoção do tumor é pequeno, sendo este tipo de retalho mais utilizado para remover tumores pequenos ou reparar fístulas liquóricas. Enxertos ósseos Os enxertos ósseos são retirados de uma das camadas da calvária, podendo ser da tábua interna após ser realizada a craniotomia ou da tábua externa das porções intactas dos ossos parietais. A crista ilíaca é a segunda escolha como fonte de enxertos ósseos, quando grandes porções de osso são necessárias. A reconstrução pode ser feita também com substitutos ósseos, por exemplo, polietileno poroso 6,7. A utilização de enxerto ósseo na reconstrução da base do crânio é controversa. Por um lado, alguns autores têm realizado reconstrução da base craniana anterior com três camadas: placa de titânio, enxerto ósseo proveniente da calvária e retalho de pericrânio 19 ou mesmo titânio sem enxerto ósseo. Por outro lado, a maioria dos centros de cirurgia da base do crânio acredita que a reconstrução óssea não é necessária quando é usado tecido vascularizado adequado ao tamanho da falha 5,8,20. Imola e col. consideram o uso de osso somente para defeitos extremamente largos que resultarão em herniação do lobo frontal ou quando partes dos ossos da órbita são afetados, causando deformidade estética 9. O uso de enxerto ósseo é também indicado em defeitos que resultam deformidade facial, má oclusão e alterações na função mastigatória. Consideramos que o teto da órbita deva sempre ser reconstruído após abordagens para a base do crânio, como a craniotomia cranioorbitozigomática, por exemplo, pois isso evita enoftalmia 2. Retalhos contendo osso são raramente indicados em razão de sua pouca maleabilidade e a sua pobre vascularização 9. Os materiais aloplásticos, como a tela de titânio, são uma boa opção para reconstruir defeitos da base do crânio 4. Um aspecto importante neste caso é que estes materiais devem ser encobertos por tecido vascularizado e não devem estar em contato direto com a cavidade nasal ou nasofaringe 9. Outros materiais aloplásticos são cimento de hidroxiapatita, polietileno poroso e placa de fixação reabsorvível. Entretanto, para grandes defeitos ósseos da base do crânio e do esqueleto craniofacial associados a defeitos da pele sobre superfícies mucosas, uma boa opção são os retalhos livres 9, que será discutida na segunda parte deste artigo. Materiais Aloplásticos A hidroxiapatita é um excelente material para cranioplastia que pode ser usada não somente para reconstruir defeitos ósseos causados pela drilagem óssea, mas também para reconstruir a fossa temporal e a área frontoorbital. Embora possa ser utilizada para reconstruir defeitos no osso mastóide, reconstruímos a mastóide reposicionando o córtex deste osso, que é retirado previamente à sua drilagem mediante corticotomia mastoidéia. O resultado estético é muito satisfatório. As placas reabsorvíveis e os parafusos de fixação são úteis nos pacientes pediátricos porque não restringem o crescimento do crânio.
7 11 A B C D FIGURA 2. Retalho pediculado miocutâneo de músculo temporal para preencher a porção lateral da base do crânio depois da ressecção de carcinoma de cabeça e pescoço. (A) Exposição da base craniana a ser reconstruída; (B) Dissecção do músculo temporal e da pele no sítio doador do retalho; (C) Exposição da superfície interna do retalho evidenciando o pedículo vascular deste; (D) Posição final da reconstrução. A porção exposta do músculo estará localizada sob a pele da região cervical ao final do procedimento. Materiais alográficos Materiais alográficos são obtidos de fonte humana após apropriado tratamento visando à redução de infecção microbiana. Dura liofilizada, osso congelado, derme acelular tratada quimicamente e cola de fibrina são alguns exemplos. Estes materiais têm uma duração menor quando comparados com enxertos autólogos, mas são úteis quando estes últimos não estão disponíveis. Cola de fibrina A cola de fibrina é útil para fixar os retalhos e os enxertos quando a realização da sutura está dificultada pela anatomia irregular da base do crânio, sendo extremamente importante não somente para evitar fístula liquórica, mas também pneumoencéfalo hipertensivo. Origitano e col. reconstroem a base craniana anterior com pericrânio superiormente e, se possível, gordura e cola inferiormente por via endoscópica. A cola de fibrina é rotineiramente usada pelos autores. Retalhos miocutâneos Os retalhos miocutâneos fornecem uma melhor proteção contra a invasão bacteriana quando comparados com os retalhos de pele 3. Além disso, os retalhos miocutâneos são longos o bastante para alcançar grandes áreas da base do crânio. Retalho de músculo peitoral, porção inferior do músculo trapézio e grande dorsal são os mais comumente utilizados. Embora este tipo de retalho tenha sido revolucionário em diminuir a morbimortalidade após procedimentos complexos da base do crânio, tais como carcinomas, nos quais a nasofaringe era amplamente exposta, atualmente, os retalhos livres vascularizados são melhores na
8 12 A B C D FIGURA 3. Retalho pediculado miocutâneo do músculo grande dorsal utilizado para reconstruir a base do crânio depois da ressecção de carcinoma na região occipital. (A) Inspeção da região occipital evidenciando necrose e invasão da pele pelo tumor; (B) Ressecção em bloco da porção óssea comprometida pelo tumor, bem como da pele e dos músculos da região cervical posterior. Nota-se a dura-máter da fossa posterior exposta; (C) Delimitação dos limites cirúrgicos do sítio doador; (D) Aspecto final da reconstrução. correção de muitos defeitos, principalmente aqueles situados na região do clivo. A porção mais distal de um retalho miocutâneo é a que possui o suprimento sangüíneo mais escasso. Tensão no local do pedículo pode causar isquemia da borda do retalho com conseqüente necrose e meningite 13. Outra desvantagem em relação aos retalhos livres é que o retalho miocutâneo não possui, muitas vezes, o volume necessário de tecido para obliterar um grande espaço morto. De qualquer forma, ambos os tipos de retalhos, miocutâneo e livre, aumentam o tempo cirúrgico e conseqüentemente a morbidade, déficits motores relacionados ao músculo utilizado e resultados cosméticos pobres. Sempre que possível, os enxertos de gorduras são preferíveis aos musculares porque a atrofia muscular pode causar retração e estenose da naso e da orofaringe quando adjacente a estes espaços 9. O retalho miocutâneo de músculo peitoral (Figura 2) é empregado, principalmente, em tumores malignos na região
9 13 parotídea que invadem a região inferior do osso temporal. A base do retalho é o ramo peitoral da artéria toracoacromial. Quando este retalho é estendido acima do canal auditivo externo, a tensão pode diminuir a vascularização no segmento superior do retalho. O alcance do retalho de músculo peitoral maior na base do crânio é limitado em algumas situações, como defeitos orbitários, e nos seios paranasais, envolvendo a base craniana anterior. Na porção lateral da base do crânio, a extensão do retalho acima do ouvido externo é difícil. A perda do músculo peitoral afeta a função do ombro. O retalho miocutâneo da porção inferior do músculo trapézio tem seu suprimento da artéria escapular. Esse retalho tem um importante design em virtude de seu longo arco de rotação. As melhores indicações são reconstruções cutâneas na região temporal quando a pele da orelha necessita ser ressecada juntamente com o tumor, sendo particularmente útil no tratamento de fístulas liquóricas persistentes, infecção da ferida operatória, perda dural extensa e reconstrução em local com tecido pobremente vascularizado em conseqüência da irradiação prévia. A morbidade funcional é diminuída quando o rombóide maior e a porção superior do trapézio são preservados. Deve-se ressaltar que no caso de a artéria escapular ter sido seccionada durante a dissecção cervical prévia, este retalho não pode ser utilizado. O retalho miocutâneo do músculo grande dorsal (Figura 3) é indicado para extensos defeitos da base do crânio, ou seja, quando o retalho livre não pode ser utilizado. Este retalho é suprido pela artéria toracodorsal, podendo todo o hemicrânio ser encoberto com este retalho. A principal desvantagem é o longo túnel subcutâneo através do qual o pedículo tem de passar. Conclusão Existe ampla variedade de técnicas para reconstruir a base do crânio. O conhecimento anatômico das fáscias da região temporal é fundamental para reconstruir defeitos laterais das fossas média e posterior 12. O mesmo conceito é válido para a gálea aponeurótica e os retalhos miocutâneos. O envolvimento de equipe multidisciplinar nos grandes defeitos é indispensável para a melhor indicação e o conseqüente sucesso da técnica. Referências bibliográficas 1. Anand V. Reconstruction in cranial base surgery. In: Al-Mefty O, editor. Surgery of the cranial base. Boston: Kluwer Academia Publishers; p Al-Mefty O. Operative atlas of meningiomas. Philadelphia: Lippincott-Raven, Ariyan S, Marfuggi RA, Harder G, et al. An experimental model to determine the effects of adjuvant teraphy on the incidence of postoperative wound infection: I. Evaluate preoperative radiation therapy. Plast Reconstr Surg. 1980; 65: Badie B, Preston JK, Hartig GK. 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EDITOR. EDITORES ASSOCIADOS Luiz Roberto Aguiar Curitiba / PR Paulo Henrique Pires de Aguiar São Paulo / SP
ISSN 0103-5118 Brazilian Journal of Neurosurgery Órgão Oficial da Academia Brasileira de Neurocirurgia Volume 18 Número 1 Janeiro/Abril de 2007 EDITOR Ápio Cláudio Martins Antunes Porto Alegre / RS EDITORES
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