Como melhorar o atendimento à parada cardiorrespiratória? Parte 2: indo além do básico - PEBMED
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Esse texto é dividido em duas partes e é baseado numa revisão publicada no Annals of Emergency Medicine. Na primeira parte, explorei os aspectos mais importantes que devemos estar atentos para obter melhores resultados durante uma reanimação cardiopulmonar (RCP). Nessa segunda parte, discutirei algumas complexidades do tema para aqueles que já estão bastante treinados e seguros dos pontos principais do suporte avançado de vida (ACLS).
Lembre-se que as principais medidas que podem gerar diferença no atendimento da PCR são a compressão torácica efetiva e sem interrupções desnecessárias e a execução de desfibrilação nos ritmos chocáveis.
É importante salientar que, se temos poucas evidências para as recomendações firmes do ACLS, aqui estamos lidando com ainda menos evidências.
Existem diferenças no atendimento dos pacientes com AESP?
O padrão eletrocardiográfico da atividade elétrica sem pulso (AESP) pode sugerir etiologias para a PCR e guiar nosso raciocínio e tratamento.
Quando estamos diante de um paciente na UTI que está em profundo choque, vemos que sua frequência cardíaca vai aumentando e comumente com um ritmo sinusal. Após algum tempo, esse paciente mantém esse tipo de atividade elétrica, mas deixa de ter um pulso palpável. Em seguida, o paciente começará a apresentar um ritmo mais lento e um QRS mais largo. Com isso, podemos notar que a AESP pode ser um evento final de um choque profundo.
Por isso, quando estamos diante de uma AESP com QRS estreito (com ou sem ondas P) e frequência mais alta, podemos pensar em hipovolemia, sepse, anafilaxia, tromboembolia pulmonar (TEP), pneumotórax, hiperinsuflação pulmonar, choque cardiogênico. Esse parece ser o padrão de AESP mais comum da TEP.
Por outro lado, uma AESP com QRS estreito, sem ondas P e numa frequência baixa, ou seja, um ritmo de escape ventricular, sugere infarto da parede inferior, choque obstrutivo (estenose aórtica crítica, tromboembolia pulmonar) com resposta vagal ou hipotermia. Teoricamente, a atropina poderia ter algum benefício para esses pacientes, já que sua baixa resposta é oriunda da atividade vagal.
AESP com QRS largo, sem ondas P e numa frequência baixa sugere hipercalemia, hipoxemia, acidose, hipotermia ou um paciente numa fase ainda mais avançada da etiologia do seu choque. Esses pacientes poderiam ter benefício no uso de gluconato/cloreto de cálcio e do bicarbonato de sódio.
Já a AESP com QRS largo, com ou sem ondas P e numa frequência mais rápida sugere um infarto de parede anterior extensa, tromboembolia pulmonar ou intoxicação por tricíclicos.
Com base nesse raciocínio, alguns autores propõem que pacientes com AESP e QRS estreito recebam expansão volêmica enquanto se busca por uma etiologia, e pacientes com AESP e QRS largo recebam gluconato/cloreto de cálcio e bicarbonato de sódio.
Possibilidades de etiologia de acordo com o traçado da AESP. RBBB: right bundle branch block. PEA: pulseless electrical activity. MI: myocardial infarctation. Imagem retirada na íntegra de Jentzer JC et al.
Qual o papel da ultrassonografia à beira do leito no atendimento da AESP?
Diante de um paciente com atividade elétrica organizada compatível com pulso, devemos checar o pulso para que sua ausência permita fazer o diagnóstico de AESP. Enquanto se checa o pulso, podemos realizar uma avaliação subxifóide do coração para identificar: se existe alguma contratilidade miocárdica; se há volumoso derrame pericárdico; qual a relação entre o tamanho do ventrículo direito (VD) e o ventrículo esquerdo (VE).
A ausência de qualquer atividade contrátil indica baixa chance de ROSC e pode ser um dos fatores decisórios para que se decida interromper a RCP.
A presença de volumoso derrame pericárdico indica que a etiologia da PCR foi um choque obstrutivo por tamponamento cardíaco, o qual deve ser drenado imediatamente.
Quando o VD e o VE estão pequenos devemos pensar nos componentes de hipovolemia e hipocontratilidade, e administrar mais volume e vasopressores.
Quando há um VD grande e um VE pequeno podemos pensar em tromboembolia pulmonar e avaliar o uso de trombolítico, pneumotórax e indicar uma punção torácica de alívio, ou uma hiperinsuflação dinâmica (geralmente ocorre nos pacientes com asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica) e desconectar o circuito de ventilação para permitir a saída de ar do pulmão durante a RCP.
Qual o papel da ECMO?
A utilização de circulação extracorpórea (ECMO) vem crescendo pelo mundo depois da epidemia de influenza H1N1. Isso ocorreu também com sua indicação na parada cardiorrespiratória (PCR). A ECMO na PCR é utilizada em seu modo venoarterial, ou seja, uma veia e uma artéria são canuladas com dispositivos de grosso calibre e o sangue passa a ser bombeado por uma máquina externa, dispensando então a compressão torácica. Nada simples (ou barato) de ser feito num paciente em PCR… Por isso, isso deve ser realizado apenas em centros especializados.
No Brasil, ainda estamos distantes dessa discussão por vários motivos.
De qualquer forma, a ECMO parece ser uma intervenção útil quando o paciente teve uma PCR em ritmo de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso (FV/TVSP) presenciada, originada por algum fator presumivelmente tratável (como um infarto), a partir de 10 minutos de RCP sem sucesso e com uma expectativa de vida alta. Um bom exemplo é um homem por volta dos seus 40 anos que tem um infarto miocárdico na fila do banco e começam a fazer RCP na cena, além de contarem com um desfibrilador automático que indica uma desfibrilação.
Jentzer JC, Clements CM, Wright RS, White RD, Jaffe AS. Improving survival from cardiac arrest: a review of contemporary practice and challenges. Ann Emerg Med. 2016; 68(6): 678-89