Marcadores imunoinflamatórios para prognóstico de sepse neonatal precoce no recém-nascido pré-termo criticamente enfermo
https://doi.org/10.1590/S0103-507X2012000100002
Departamento de Pediatria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRS - Porto Alegre (RS), Brasil e Serviço de Neonatologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Porto Alegre (RS), Brasil
A determinação da relação entre marcadores inflamatórios e oxidativos com gravidade da sepse neonatal precoce no pré-termo é um desafio, principalmente se considerarmos a elevada mortalidade causada direta ou indiretamente pelo germe e a clássica resposta imuno-inflamatória multiorgânica com conseqüente atraso significativo no neurodesenvolvimento entre os sobreviventes e morbidades relacionadas, como hemorragia cerebral grave (graus III e IV) com ou sem dilatação pós-hemorrágica e leucomalácia periventricular.(1-3) O papel do TNF-α como marcador de sepse neonatal precoce, sua relação com choque séptico e lesão tecidual difusa parece bem definido em neonatologia.(4) As citocinas são produzidas por uma variedade de células, apresentando elevada sensibilidade como marcador diagnóstico de sepse neonatal precoce, especialmente interleucina-6 em associação com outros marcadores imuno-inflamatórios, como TNF- α, interleucina-8, procalcitonina, proteína C reativa.(5)
No entanto, há múltiplas condições no período do periparto que promovem uma interação de ações pró-inflamatórias contrabalanceadas por ações antiinflamatórias e estas, exercem influência nos níveis destas citocinas no sangue de cordão umbilical. A teoria de múltiplos "hits" da inflamação perinatal é descrita como causa e conseqüência de comprometimento futuro e prognóstico reservado para o paciente crítico.(6) A resposta inflamatória fetal é uma das causas mais freqüentes de nascimento prematuro, estimando-se que 40% dos nascimentos prematuros estão associados com infecção intra-útero.(7) Por outro lado, um nascimento prematuro significa estar imunologicamente comprometido o que torna o pré-termo particularmente vulnerável à sepse neonatal precoce.(8)
Neste número da revista, Valerio et al. concluem que substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico e IL-6 têm uma correlação de média a moderada com o escore de gravidade SNAPPE-II, mas não com mortalidade, podendo ser marcadores precoces no diagnóstico de sepse neonatal, mas não de prognóstico, e menos ainda qualificando infecção como causa direta de óbito.(9) Os dados de Valerio et al. são interessantes e merecedores de futuras investigações.(9) Diversos estudos evidenciam que a resposta inflamatória fetal que precede o parto prematuro e níveis elevados de citocinas na circulação fetal estão relacionados com risco aumentado de morbidades neonatais que comprometem em curto e em longo prazo o prognóstico do recém-nascido, tais como: asfixia perinatal, retinopatia da prematuridade, displasia bronco-pulmonar, lesão da substância branca e paralisia cerebral.(10-13)
Recentemente, determinamos a associação de níveis elevados de citocinas e presença de retinopatia em setenta e quatro pré-termos de muito baixo peso com critérios clínicos de infecção precoce que tiveram citocinas obtidas nos primeiros três dias de vida. Os pontos de corte para IL-6 >357 pg/mL, IL-8 >216 pg/mL, and TNF-α >245 pg/mL foram significativamente associados com o desenvolvimento de retinopatia da prematuridade.(14) A corioamnionite materna, mesmo controlando para idade gestacional, gênero, peso de nascimento, uso materno de esteróides e antibioticoterapia materna aumenta o risco de hemorragia cerebral e de retinopatia da prematuridade.(15) Em coorte de dois anos de seguimento de recém-nascidos pré-termos de muito baixo peso, observamos que a gravidade da resposta inflamatória na vida precoce, medida pelos níveis de interleucinas pró-inflamatórias não foi associada com pior neurodesenvolvimento avaliado aos dois anos de idade corrigida.(16)
É fundamental o entendimento da resposta imunoinflamatória secundária a sepse neonatal e a definição do conjunto de marcadores que possam predizer desfechos desfavoráveis, que deve ser alvo de futuras investigações com dados multicêntricos. No momento é difícil afirmar que uma resposta inflamatória iniciada in útero possa ser o principal responsável pela série de eventos desfavoráveis ao qual o pré-termo é vulnerável.