Hopitais universitários decadentes
Por Luiz Felipe Moreira Lima
Em meados da década de 70 do século passado os hospitais universitários encontravam-se em grandes apuros financeiros. O Ministério da Educação ressentia-se por ter de custear as unidades hospitalares e assistenciais ligadas às universidades e os cortes orçamentários levaram muitas delas a diminuírem suas atividades prejudicando assim o ensino das profissões ligadas à saúde e assistência. (Medicina, enfermagem, odontologia, biomédicas etc).
Em 1974 foi instituído um instrumento administrativo que resolveria o problema: o "Convênio MEC-MPAS". A principal novidade desta norma era que os hospitais e ambulatórios universitários receberiam ressarcimento pelo atendimento aos segurados da Previdência Social (ainda não havia o SUS nem a conseqüente universalização da assistência) por uma tabela de procedimentos globais e não por serviços médicos prestados. Por exemplo: uma cirurgia seria remunerada por uma quantia fixa e não mais em parcelas referentes aos serviços do médico, diárias hospitalares, serviços complementares, materiais e medicamentos e os ambulatórios por um valor "per-capita" pelos atendimentos aí incluídos os exames complementares. Havia uma diferenciação pelo porte da intervenção para suprir as diferenças de custeio.
Houve aplausos e vaias. O fato é que esta forma de custeio vigorou, com as posteriores alterações, por quase d uas décadas e garantiram a sobrevivência das instituições assistenciais médicas universitárias.
Contudo em 1990 o então ministro Alceni Guerra, que era e ainda é um defensor da privatização da assistência pública resolveu revogar todas as formas de custeio do SUS e adotar uma única que vinha a ser o tradicional pagamento por serviços prestados segundo uma tabela ainda hoje em vigor, dividida pelos itens anteriormente descritos. É o mesmo critério que inspira a adoção compulsória da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), aprovada no PL. 3.466/04 na Câmara dos Deputados em 31 de maio de 2007 e atualmente sob apreciação do Senado Federal (Anexo 1).
O resultado então, e que provavelmente persistirá no futuro, foi colocar no mesmo pé de igualdade os hospitais privados contratados pelo SUS e as instituições públicas médico assistenciais, aí incluindo os universitários. Não parecia que haveria problemas exceto que o pagamento por esta forma torna o sistema de financiamento da assistência médica altamente imprevisível e portanto instável. Os mecanismos de controle para evitar fraudes e abusos tornam-se cada vez mais intrincados e na maior parte das vezes ineficientes, levando a seguidos desequilíbrios das fontes pagadoras, aí entendidas como o SUS. As instituições públicas por não terem rotineiramente agentes para exercer o tráfico de influências dentro da máquina administrativa do SUS terminam por terem seus ressarcimentos atrasados ou ignorados além de incentivarem indiretamente os seus "gestores" a praticarem o superfaturamento e a fraude nas contas médicas. Por outro lado boa parte das instituições públicas não dispõe de pessoal qualificado no faturamento das contas médicas.
Nenhuma seguradora de planos de saúde confia integralmente no julgamento de seus prestadores de serviços quando se trata de cobrar os honorários, tanto que os sistemas de auditoria vão se tornando peças chaves da administração destes planos e os conflitos se acumulam.
Há, à parte de ser uma fonte incontrolável de corrupção - parafraseando o saudoso Prof. Gentile de Mello - uma flagrante injustiça quando se trata de considerar a equipe de saúde.
Hoje a assistência à saúde envolve uma equipe multiprofissional e com iguais responsabilidades pelo bem estar do paciente, portanto teoricamente não deveria haver privilégios quanto à retribuição de seus serviços. Ademais, o progresso técnico das formas de atendimento levou à especialização de profissionais tornando-os aptos a realizarem atos médicos com segurança, como é o caso da fisioterapia, fonoaudiologia, enfermagem, radiologia, farmácia, etc. Evidentemente por serem práticas multiprofissionais devem estar sempre num contexto supervisionado. Mas a Câmara dos Deputados, constituída por cidadãos eleitos democrática e livremente pelo voto universal, entendeu que os médicos devem ser privilegiados com um tratamento VIP no que tange à remuneração por seus serviços.
Um exemplo de um SUS que dá certo está no Sistema Nacional de Saúde inglês (Anexo 2).
Uma ampla reforma do sistema de saúde inglês a partir do governo trabalhista no início do século XXI modificou as práticas anteriores de financiamento privilegiando os indicadores de desempenho e qualidade que passaram a funcionar como incentivadores dos prestadores de serviço.
No caso do SUS brasileiro, os critérios técnicos de alocação de recursos foram abandonados em 1990 pela Lei 8.142/90 (Art. 3º §1º), pouco depois da promulgação da Lei 8.080/90, dita do Sistema Único de Saúde.
Lei para "inglês ver".
Redação final - Projeto de Lei nº. 3.466-c de 2004
I - profissionais de saúde aqueles profissionais legalmente habilitados para o exercício da medicina, de acordo com a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, e suas alterações;
II - pessoas jurídicas prestadoras de serviços de saúde aquelas que tenham como atividade principal a execução de procedimentos médicos, nos termos do inciso I deste artigo;
III - operadoras de planos ou seguros privados de saúde as pessoas jurídicas assim classificadas, nos termos da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas alterações, e da Lei nº 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, detentoras de registros, definitivos ou não, de autorização de funcionamento, expedidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, de acordo com a legislação em vigor;
IV - beneficiários ou consumidores aqueles que contratarem planos ou seguros privados de saúde, individuais ou coletivos, perante as operadoras, incluídas as entidades de autogestão, ou seguradoras aludidas no inciso III deste artigo.
Art. 2º A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, na forma do art. 4º da Lei nº. 9.961, de 28 de janeiro de 2000, elaborará, implantará e, sendo necessário, revisará o Rol de Procedimentos e Serviços Médicos - RPSM, que será editado anualmente após o término de negociação entre as operadoras de planos e seguros privados de saúde com profissionais médicos e ou pessoas jurídicas prestadoras de serviços de saúde até o dia 31 de março de cada ano-calendário.
§ 1º O RPSM tomará como referência a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos - CBHPM, editada pela Associação Médica Brasileira, mediante consenso na câmara técnica de que trata o art. 5º desta Lei.
§ 2º O emprego da nomenclatura, dos códigos e dos critérios técnicos de hierarquização da complexidade de procedimentos e eventos médicos no RPSM deverá ser compatível com o rol de coberturas mínimas dos contratos de planos e seguros privados de saúde.
§ 3º O RPSM será utilizado, no âmbito da relação das operadoras de planos e seguros privados de saúde com os profissionais médicos ou pessoas jurídicas prestadoras de serviços de saúde e com a própria ANS, com os seguintes objetivos:
I - acompanhar a evolução de custo das operadoras de planos e seguros privados de saúde com a assistência à saúde de seus beneficiários e consumidores;
II - balizar a política de remuneração dos contratos e a realização de negociações acordadas entre as entidades representativas das operadoras de planos e seguros privados de saúde e dos profissionais médicos, de modo a preservar a qualidade dos serviços, a compatibilidade da remuneração e a capacidade econômica do usuário, respeitado o princípio da eqüidade;
III - aumentar a racionalidade do reajustamento das mensalidades e dos prêmios das operadoras, a partir de um trabalho de acompanhamento e de avaliação da realidade do setor pelos órgãos competentes, em favor da transparência e da confiabilidade do processo;
IV - possibilitar a criação, na ANS, de mecanismos para dirimir conflitos, facilitar a negociação e preservar o equilíbrio dos contratos, evitando prejuízo às partes e assegurando a continuidade do atendimento dos beneficiários ou consumidores, em âmbito nacional ou estadual.
§ 4º Para a edição anual do RPSM, será levado em conta, na negociação e na decisão da ANS, quando for o caso, o resumo dos indicadores de variação de custos diretos de assistência à saúde entre os 2 (dois) períodos anteriores, considerados para esse efeito os custos médios em âmbito nacional e estadual, ao lado das respectivas freqüências de utilização, em procedimentos e eventos cobertos pelos contratos dos planos e seguros privados de saúde.
Art. 3º A negociação a que se refere o § 4º do art. 2º desta Lei tem como objetivo a realização de acordo entre as partes e:
I - será realizada no prazo improrrogável de 90 (noventa) dias, no início de cada ano-calendário;
II - será em âmbito nacional ou estadual, conforme o caso;
III - consistirá, dentre outros aspectos, no estabelecimento de critérios normativos, em relação ao credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviços às operadoras, classificação, valores e complexidade dos procedimentos, rotinas de faturamento, pagamento e critérios de reajuste;
IV - deverá ater-se às peculiaridades decorrentes da classificação e segmentação das operadoras de planos e seguradoras privadas de saúde da ANS, dentro de uma margem de variação estabelecida na negociação que não signifique a perda de qualidade dos serviços e remuneração justa, respeitada a legislação vigente;
V - terá os custos operacionais dos procedimentos médicos negociados separadamente dos honorários médicos.
§ 1º A ANS examinará a legalidade do acordo feito entre as partes, preservando, em qualquer hipótese, a estrita observância do § 4º do art. 173 da Constituição Federal, eliminando, se porventura existirem, as vedações constantes do art. 20 e seguintes da Lei nº 8.884, de 11 de junho de 1994.
§ 2º Na hipótese de vencido o prazo previsto no inciso I do caput deste artigo, a ANS, quando for o caso, definirá o índice de reajuste.
Art. 4º Para fins do disposto no inciso XVII do caput do art. 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a ANS considerará o impacto da variação anual dos valores pagos pelas operadoras de planos de assistência à saúde aos prestadores de serviços pelos procedimentos previstos na negociação do RPSM em seus custos operacionais e assistenciais.
Art. 5º A ANS deverá constituir, na forma da legislação vigente, câmara técnica com representação proporcional das partes envolvidas para o adequado cumprimento desta Lei. Art. 6º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.
Sala da Comissão, em 31 de maio de 2007.
O National Health Service - NHS do Reino Unido, talvez a melhor experiência "tipo SUS" no mundo, pode ser verificada da seguinte maneira:
Acesse o endereço: http://www.nhs.uk/Pages/homepage.aspx
Aparecerá: "NHS choices";
Logo abaixo escolha "more options";
Escolha uma opção em "Find Services";
Entre, como exemplo, com um dos seguintes códigos postais (postcode):
SE164JD (corresponde a um endereço na Elephant Lane em Londres);
W54BB (corresponde a um endereço na Darwin Road em Londres);
Escolha "search";
Se você for residente no Reino Unido terá acesso a qualquer um dos serviços descritos.
Luiz Felipe Moreira Lima é médico, ex-diretor da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e um dos criadores do sítio VisBrasil (www.visbrasil.org.br), de onde foi tirado este artigo