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O SISTEMA DE SAÚDE CANADENSE
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Sarah Esteves Carneiro
1 O SISTEMA DE SAÚDE CANADENSE
2 A nossa missão é ajudar os cidadãos e cidadãs canadenses a manter e melhorar a saúde Saúde Canadá Publicado por autorização do Ministro do Canadá Também disponível em françês e inglês com os seguintes títulos Le système des soins de santé du Canadá Canada s Health Care System Esta publicação poderá ser solicitada e colocada à disposição em disquete, em papel, em audio-cassete e braille. Sua Majestade a Rainha de Direito do Canadá HC Pub.: 5912 Cat.: H21-261/2005Por ISBN:
3 Indice MODO DE PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE O que acontece primeiramente (serviços de saúde primários) O que acontece depois (serviços de saúde secundários) Serviços adicionais (suplementares) Tendências/Mudanças no serviço de saúde A FUNÇÃO DO GOVERNO O governo federal Os governos provinciais e territoriais GASTOS COM A SAÚDE A SITUAÇÃO DA POPULAÇÃO CANADENSE EM MATÉRIA DE SAÚDE ANTECEDENTES A estrutura política, econômica e social Evolução de nosso sistema de saúde O QUE FOI AFIRMADO SOBRE NOSSO SISTEMA CRONOGRAMA I BIBLIOGRAFIA VII RECURSOS ON-LINE IX
4 INTRODUÇÃO O sistema público de saúde canadense é dinâmico reformas foram introduzidas nas últimas quatro décadas e terão continuidade em resposta à evolução do setor da medicina e de toda a sociedade. Todavia, os elementos mais simples permanecem os mesmos cobertura universal para serviços de saúde necessários fornecidos com base na necessidade, em vez da capacidade para pagar.
5 1 MODO DE PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE A melhor descrição do sistema de saúde canadense, financiado com recursos públicos, consiste em um conjunto interligado de dez planos provinciais e três territoriais de seguro de saúde. Conhecido como "Medicare," o sistema oferece acesso a cobertura universal e abrangente de serviços médicos e hospitalares necessários. Tais serviços são administrados e oferecidos gratuitamente pelos governos provinciais e territoriais (i.e., estaduais ou regionais). Os governos provinciais e territoriais financiam serviços de saúde com auxílio do governo federal (i.e., nacional). A fim de receberem a distribuição completa de financiamento federal destinado ao serviço de saúde, os planos provinciais e territoriais de seguro de saúde devem atender cinco critérios inclusão, universalidade, portabilidade, acessibilidade e administração pública os quais são apresentados na Lei da Saúde do governo federal canadense. Além de definir e administrar a Lei da Saúde e de providenciar financiamento, o governo federal providencia o fornecimento direto de serviços de saúde a grupos específicos (p. ex.: povos das Primeiras Nações que habitam em reservas; povos Inuit; membros que estão ao serviço das Forças Canadenses e da Real Polícia Montada Canadense; veteranos qualificados). Muitas outras organizações e grupos incluindo associações profissionais de saúde e organizações voluntárias, de pesquisa, educação e de reconhecimento profissional contribuem para o sistema de saúde no Canadá. A responsabilidade pelos serviços de saúde dos povos nativos (povos das Primeiras Nações e Inuit) é compartilhada pelos governos federal, provinciais e territoriais e pelas organizações nativas. A responsabilidade pela saúde pública também é compartilhada. A Agência federal de Saúde Pública do Canadá funciona como o centro de prevenção e controle de doenças e de resposta em situações de emergência a doenças infecciosas. Todavia, os serviços de saúde pública são geralmente oferecidos aos níveis provinciais/territoriais e locais. Peça a um canadense para definir uma característica exclusiva do Canadá e, invariavelmente, mesmo com [sua] vasta diversidade regional, será mencionado o sistema de cuidados de saúde financiado publicamente e universalmente acessível existente no país. O sistema Medicare é freqüentemente definido como um valor fundamental da nossa sociedade. Klatt, Understanding, 2000, p. 2
6 2 O que acontece primeiramente (serviços de saúde primários) Quando a população canadense precisa de cuidados de saúde, contatam geralmente um profissional de cuidados de saúde primários, que poderá ser um médico de família, um enfermeiro, um fisioterapeuta, um farmacêutico, etc., os quais colaboram freqüentemente em uma equipe de profissionais do setor da saúde. Os serviços oferecidos no momento do primeiro ponto de contato com o sistema de saúde são conhecidos como serviços de saúde primários e constituem a base do sistema. Em geral, os serviços de saúde primários têm uma função dupla: em primeiro lugar, oferecem diretamente serviços de saúde no contato inicial; em segundo lugar, coordenam os serviços de saúde dos pacientes a fim de garantir sua continuidade e facilidade de movimento no sistema de saúde quando são necessários serviços mais especializados (p.ex.: de especialistas ou em hospitais). Os serviços de saúde primários abrangem freqüentemente: prevenção e tratamento de lesões e doenças comuns; serviços básicos de emergência; encaminhamento e coordenação com outros níveis de assistência, tais como assistência hospitalar e de especialistas; serviços primários de saúde mental; cuidados paliativos e de fim da vida; promoção da saúde; desenvolvimento infantil saudável; cuidados maternais primários; e serviços de reabilitação. Os médicos que praticam medicina privada são geralmente pagos através de tabelas de remuneração de serviços negociadas entre cada governo provincial e territorial e as associações médicas das suas respectivas jurisdições. Para os que praticam medicina em outros ambientes, tais como clínicas, centros comunitários de saúde e clínicas de grupo, é mais provável serem pagos mediante um plano de pagamento alternativo, tal como salário ou pagamento misto (p.ex.: remuneração por serviços acrescida de incentivos). Os enfermeiros e outros profissionais do setor da saúde recebem salários negociados entre sindicatos e empregadores. Quando necessário, os pacientes são encaminhados para os serviços de especialistas (médico especialista, serviços de saúde associados, admissões em hospitais, testes de diagnóstico, terapia para medicamentos vendidos com receita médica, etc.) Recursos humanos na saúde No setor da saúde e dos serviços sociais no Canadá, trabalham cerca de 1.6 milhão de pessoas, os quais incluem uma variedade de profissionais além dos enfermeiros e médicos. A indústria da saúde é o terceiro maior empregador depois da fabricação e do comércio a varejo.* Os fornecedores de serviços de saúde poderão ser: regulamentados, ou não, através das suas escolas profissionais ou outros órgãos; sindicalizados ou não sindicalizados; empregados; trabalhadores autônomos; ou voluntários. * Este dado estatístico baseado no setor abrange todos os empregados do setor da saúde, incluindo o pessoal de apoio, tal como pessoal de escritório ou de limpeza, e não somente profissionais de saúde. Os dados usados são provenientes do documento Survey of Employment, Payroll and Hours, do Serviço de Estatística do Canadá, o qual exclui os trabalhadores autônomos do setor da saúde (os que são proprietários e operam seu próprio negócio). Usando o Sistema Norte-Americano de Classificação Industrial, o setor da saúde pode ser definido de diversas maneiras. Todavia, seja qual for a definição usada, o setor da saúde continua sendo o maior empregador no Canadá, atrás da fabricação e do comércio a varejo. Os dados do documento Labour Force Survey, do Serviço de Estatística do Canadá, que não incluem os trabalhadores autônomos, apoiam tais resultados.
7 3 O que acontece depois (serviços de saúde secundários) Qualquer paciente pode ser encaminhado para serviços especializados em um hospital, em uma instituição de cuidados a longo prazo ou na comunidade. A maioria dos hospitais canadenses é gerida por conselhos comunitários de administradores, organizações voluntárias ou municipalidades. Os hospitais recebem fundos através dos orçamentos gerais anuais negociados com os ministérios provinciais e territoriais da saúde ou com um órgão ou junta de saúde regional. Alternativamente, os serviços de saúde podem ser fornecidos no lar ou na comunidade (geralmente são cuidados a curto prazo) e em instituições (principalmente a longo prazo e cuidados de saúde crônicos). Na maioria, tais serviços não estão abrangidos pela Lei da Saúde. Todavia, todas as províncias e territórios fornecem e pagam alguns serviços de cuidados domiciliários. O regulamento de tais programas é variável bem como a gama de serviços. Os encaminhamentos podem ser efetuados por médicos, hospitais, organizações comunitárias, famílias e potenciais residentes. As carências são avaliadas e os serviços são coordenados para os cuidados serem contínuos e abrangentes. Os cuidados são fornecidos por uma gama de prestadores de serviços formais, informais (freqüentemente família) e voluntários. Os cuidados a curto prazo habitualmente cuidados de enfermagem especializados, serviços domésticos e cuidados diurnos para adultos são fornecidos a pessoas que estão parcialmente ou completamente incapacitadas. Na maioria, os serviços de saúde fornecidos em instituições a longo prazo são pagos pelos governos provinciais e territoriais, enquanto que o regime de pensão completa é pago individualmente. Em alguns casos, tais pagamentos são subsidiados pelos governos provinciais e territoriais. O ministério federal Antigos Combatentes do Canadá oferece serviços domiciliários a determinados veteranos quando tais serviços não estão disponíveis em sua província ou território. Também o governo federal oferece serviços domiciliários aos povos das Primeiras Nações que habitam em reservas e aos povos Inuit em determinadas comunidades. Os cuidados paliativos são oferecidos em diversos ambientes, tais como hospitais ou instituições de cuidados a longo prazo, asilos, na comunidade e no lar. Os cuidados paliativos para os indivíduos que estão próximo da morte abrangem apoio médico e emocional, controle das dores e dos sintomas, ajuda nos serviços e programas comunitários e aconselhamento no luto. A maioria dos médicos exerce sua profissão de forma independente ou em grupo e não trabalham para o governo. Alguns trabalham em centros comunitários de saúde, clínicas em grupo baseadas em hospitais, equipes de cuidados de saúde primários ou estão associados com departamentos externos de hospitais. Os enfermeiros estão principalmente empregados em instituições de cuidados críticos (hospitais). Todavia, também fornecem cuidados de saúde comunitária, incluindo cuidados domiciliários e serviços de saúde pública. A maioria dos dentistas exerce sua profissão de forma independente. Em geral, seus serviços não estão cobertos pelo sistema de saúde público, exceto quando é necessário efetuar cirurgia dentária no hospital. Outros profissionais do setor da saúde: optometristas; técnicos médicos e de laboratório; terapeutas; patologistas da fala e audiólogos; psicólogos; farmacêuticos; inspetores de saúde pública, etc.
8 4 Serviços adicionais (suplementares) As províncias e territórios oferecem cobertura a algumas pessoas (p.ex.: idosos, crianças e beneficiários da assistência social) por serviços de saúde que, geralmente, não estão cobertos pelo sistema de saúde público. Tais benefícios suplementares de saúde incluem, freqüentemente: medicamentos com receita médica, assistência dentária, assistência oftalmológica, equipamento médico e dispositivos (próteses, cadeiras de rodas, etc.), apoio às pessoas com necessidades especiais visando uma vida com maior independência, e serviços de outros profissionais de saúde, tais como pedicuros e quiropráticos. O nível de cobertura varia em todo o país. Quem não se qualifica para benefícios suplementares inseridos nos planos do governo terá de desembolsar individual e diretamente por tais serviços ou recorrendo a seguros de saúde privados. Muitos canadenses, seja através de seus empregadores ou por iniciativa própria, estão cobertos por seguros de saúde privados, e o nível de serviço providenciado varia de acordo com os planos comprados. Tendências/Mudanças no serviço de saúde Nos últimos anos, o sistema canadense de saúde tem estado sujeito a estresse, devido a diversos fatores, incluindo modificações no modo como os serviços são fornecidos, restrições fiscais, envelhecimento da geração dos baby boomers e elevado custo da nova tecnologia. Espera-se que tais fatores continuem no futuro. Desde que o sistema de saúde estatal começou no Canadá, os serviços de saúde e o modo como são fornecidos sofreram mudanças desde uma dependência nos hospitais e médicos até cuidados alternativos em clínicas, centros de cuidados de saúde primários, centros comunitários de saúde e cuidados domiciliários, tratamentos com equipamento médico e medicamentos e intervenções de saúde pública. Desde 1995 até 2000, o número de hospitais que oferece cuidados críticos diminuiu bem como as camas de tais hospitais. Os progressos médicos originaram a realização de mais procedimentos com base no paciente externo e uma subida do número de cirurgias ambulatórias. Durante aquele período, o número de noites passadas pela população canadense em hospitais de cuidados críticos decresceu 10%. Os serviços alternativos hospitalares ou pós-cuidados críticos providenciados no lar e na comunidade aumentaram, com reformas como fusão de hospitais, menos tempo passado nos hospitais, aumento das cirurgias ambulatórias, etc. Outras reformas concentraram-se no fornecimento de cuidados de saúde primários, incluindo: a criação de mais centros comunitários de cuidados de saúde primários que Quando primeiramente começamos discutindo o Medicare há 40 anos, os cuidados de saúde necessários podiam ser resumidos em duas palavras: hospitais e médicos. Hoje, os serviços de médicos e hospitais representam menos de metade do custo total do sistema. Em resumo, o sistema de saúde evoluiu. Canada. Commission, Shape the Future, 2002, p. 2 forneçam serviços ininterruptamente; a criação de equipes de cuidados de saúde primários; atribuição de mais destaque na promoção da saúde, prevenindo as doenças e as lesões e cuidando das doenças crônicas; aumento da coordenação e integração de serviços de saúde abrangentes; e melhora dos ambientes de trabalho dos fornecedores de serviços de saúde primários. As equipes coordenadas de cuidados de saúde primários compreendem médicos de família, enfermeiros e outros profissionais de saúde e oferecem uma vasta gama de serviços de saúde primários. Os membros de tais equipes podem variar de acordo com as carências da comunidade que servem e as prioridades provinciais e territoriais. Esta abordagem de equipe, junto com a introdução de centros de
9 5 atendimento médico por telefone (telesaúde), reduz o uso de centros de emergência por meio de orientação e acesso fora das horas de expediente aos serviços de saúde primários. A maioria das províncias e territórios tem tentado controlar os custos e melhorar o fornecimento dos serviços descentralizando a tomada de decisões em matéria de cuidados de saúde ao nível da junta regional ou local. Tais autoridades regionais são administradas por membros eleitos e/ou nomeados, os quais supervisionam hospitais, casas de saúde, cuidados domiciliários e serviços de saúde pública na sua área. A FUNÇÃO DO GOVERNO A organização do sistema de saúde no Canadá é, em grande medida, determinada pela Constituição canadense, na qual as funções e responsabilidades são repartidas entre os governos federal, provinciais e territoriais. Os dois últimos têm a maior parte da responsabilidade pelo fornecimento de serviços de saúde e outros serviços sociais. O governo federal também é responsável por algum fornecimento direto de serviços para determinados grupos de pessoas. O serviço de saúde público é financiado com receitas gerais obtidas através da tributação federal, provincial e territorial, tais como: impostos pessoais e empresariais, impostos de vendas, incidências de impostos sobre as folhas de pagamentos e outras receitas. Três províncias (Colúmbia Britânica, Alberta e Ontário) cobram prêmios para cuidados de saúde, mas o não pagamento de um prêmio não restringe o acesso aos serviços médicos necessários. A vantagem competitiva que o sistema de saúde público oferece à atividade empresarial canadense é significativa. O financiamento público possibilita distribuir eqüitativamente o custo do fornecimento de serviços de saúde em todo o país. Além disso, financiar o seguro de saúde através do sistema de tributação é eficiente em termos de custos porque não requer um processo de cobrança separado. O sistema de saúde engloba muito mais. A responsabilidade pela saúde pública, que abrange instalações e medidas sanitárias, doenças infecciosas e educação relacionada, é compartilhada entre os três níveis de governo: federal, provincial/ territorial e local ou municipal. Todavia, conforme acima mencionado, tais serviços são geralmente fornecidos aos níveis provinciais/territoriais e locais. Indubitavelmente que a conclusão mais importante da Real Comissão [de1965] foi que os objetivos da população canadense podiam ser melhor alcançados através de um programa universal administrado por autoridade pública com doze fundos provinciais ou territoriais de seguro de saúde subsidiados com receitas gerais federais, em vez de testar os meios e subsidiar vários milhões de canadenses e chefes de família possibilitando-lhes pagar o plano voluntário ou prêmios de seguros comerciais. Canada. Health, Canada s National-Provincial, 1980, p. 5
10 6 O governo federal A função do governo federal na saúde compreende: criação e administração de princípios nacionais para o sistema, de acordo com a Lei da Saúde; apoio financeiro às províncias e territórios; e diversas funções, incluindo o fornecimento direto de serviços primários e suplementares a determinados grupos de pessoas; programas de saúde pública que visam evitar doenças, promover a saúde e educar o público sobre as implicações de suas decisões sobre a saúde; proteção da saúde (segurança dos alimentos e nutrição, e regulamentação dos produtos farmacêuticos, dispositivos médicos, produtos de consumo e produtos para controle de pestes); e financiamento para pesquisa na saúde e atividades referentes a informações em matéria de saúde. A Lei da Saúde estabelece os princípios e critérios dos planos do seguro de saúde que as províncias e os territórios devem satisfazer a fim de receberem as transferências completas em dinheiro para apoiar a saúde. A Lei da Saúde menciona cinco princípios básicos, os quais estabelecem que os planos de assistência na saúde devem: estar disponíveis para todos os residentes qualificados do Canadá; e ser abrangentes na sua cobertura; acessíveis sem obstáculos financeiros ou outros; portáveis no país e durante as viagens ao estrangeiro; e administrados publicamente. A fim de apoiar a saúde, o governo federal providencia transferências de impostos e dinheiro para as províncias e territórios por meio da Transferência Canadense em Matéria de Saúde. Para apoiar os custos dos serviços públicos, incluindo o sistema de saúde, o governo federal também proporciona compensações às províncias menos prósperas e financiamento aos territórios. Cerca de um milhão de pessoas de determinados grupos usufrui de serviços primários e suplementares de assistência na saúde provenientes diretamente do governo federal. Tais grupos compreendem: povos das Primeiras Nações que habitam em reservas; povos Inuit; membros das Forças Canadenses e da Real Polícia Montada Canadense; veteranos qualificados; reclusos em penitenciárias federais; e indivíduos que requerem proteção como refugiados. O fornecimento direto de serviços aos povos Inuit e das Primeiras Nações compreende: cuidados primários e serviços de emergência em reservas situadas em locais isolados e distantes onde os serviços provinciais ou territoriais não estão facilmente disponíveis; programas de saúde comunitários em reservas e nos povoados Inuit; e um programa de serviços de saúde não segurados (medicamentos, serviços dentários e serviços auxiliares de saúde) para os povos Inuit e das Primeiras Nações, onde quer que residam no Canadá. Em geral, tais serviços são Os cinco princípios da Lei da Saúde sustentam: Administração pública: Os planos provinciais e territoriais devem ser administrados e funcionarem sem fins lucrativos por uma autoridade pública responsável para o governo provincial ou territorial. Inclusão: Os planos provinciais e territoriais devem garantir todos os serviços médicos necessários fornecidos por hospitais, pessoal médico e dentistas que trabalham em ambiente hospitalar. Universalidade: Os planos provinciais e territoriais deverão habilitar todas as pessoas com seguro de saúde mediante termos e condições uniformes. Acessibilidade: Os planos provinciais e territoriais deverão proporcionar a todas as pessoas seguradas acesso razoável aos serviços médicos e hospitalares necessários sem obstáculos financeiros ou outros. Portabilidade: Os planos provinciais e territoriais devem abranger todas as pessoas seguradas quando se mudam para outra província ou território no Canadá e quando viajam ao estrangeiro. Nas províncias e territórios existem algumas restrições na cobertura de serviços fornecidos fora do Canadá. Os serviços que não sejam de emergência e sejam fornecidos fora da sua jurisdição podem requerer aprovação prévia.
11 7 providenciados por: enfermeiros de saúde comunitária e em centros de enfermagem; centros de saúde; centros de tratamento para pacientes internos; hospitais; e projetos de auxílio pré-escolar para as crianças nativas em reservas. Cada vez mais, ambos os níveis de governo trabalham juntos a fim de integrarem o fornecimento de tais serviços com os sistemas provinciais e territoriais. O governo federal também é responsável pela regulamentação e proteção da saúde (p.ex.: regulamentação dos produtos farmacêuticos, alimentos e dispositivos médicos), segurança do consumidor e prevenção e vigilância de doenças, bem como apoia a promoção e a pesquisa da saúde. Existem também medidas fiscais federais relacionadas com a saúde, incluindo: créditos fiscais para despesas médicas, incapacidade, prestadores de cuidados e dependentes enfermos; reembolsos de impostos para instituições públicas destinados aos serviços de saúde; e deduções nos prêmios de seguro privado de saúde para os trabalhadores autônomos. Os governos provinciais e territoriais As províncias e territórios administram e fornecem a maioria dos serviços de saúde do Canadá, aguardando-se que todos os planos provinciais e territoriais de seguros de saúde satisfaçam os princípios nacionais expostos na Lei da Saúde. Cada plano provincial e territorial de seguro de saúde inclui serviços médicos e hospitalares necessários que são fornecidos isentos de encargos, sem importâncias dedutíveis, co-pagamentos ou limites de dinheiro. Os governos provinciais e territoriais financiam tais serviços com o auxílio de dinheiro federal e transferências fiscais. A função dos governos provinciais e territoriais no sistema de saúde inclui: administração dos planos de seguro de saúde; planejamento, pagamento e avaliação dos cuidados hospitalares, cuidados médicos, cuidados de saúde associados, cuidados nos medicamentos vendidos com receita médica em hospitais e saúde pública; e negociação de tabelas de honorários para os profissionais do setor da saúde. A maioria dos governos provinciais e territoriais oferece e financia benefícios suplementares para determinados grupos (p.ex.: idosos e residentes com rendas baixas), tais como medicamentos receitados fora dos hospitais, custos das ambulâncias e cuidados dentários, da visão e da audição, que não estão abrangidos pela Lei da Saúde no Canadá. Embora as províncias e territórios ofereçam tais benefícios adicionais para determinados grupos de pessoas, os serviços suplementares de saúde são, em grande medida, financiados pelo setor privado. Os indivíduos e famílias que não se qualificam para tal cobertura estatal podem pagar diretamente tais custos, obter cobertura mediante um plano de grupo baseado no emprego ou comprar seguro privado. De acordo com a maioria das leis provinciais e territoriais, as companhias seguradoras privadas estão proibidas de oferecer cobertura que duplique a cobertura dos planos financiados com recursos públicos, se bem que possam competir no mercado de cobertura suplementar. Também cada província e território tem uma agência independente de indenização de trabalhadores, financiada pelos empregadores, mas com vínculo ou apoio da província ou território, a qual proporciona serviços aos trabalhadores que sofrem danos no trabalho.
12 8 GASTOS COM A SAÚDE No sistema de saúde financiado pelo público, os gastos com a saúde variam nas províncias e territórios. Em parte,esta situação é devida às diferenças de serviços que cada província e território especifica como sendo necessários para a saúde e aos fatores demográficos, tais como a idade da população. Outros fatores, tais como áreas onde a população é escassa e/ou dispersa, poderão também ter impacto sobre os gastos com os cuidados de saúde. Diretamente do governo federal 4.2% Fundos da segurança social 1.4% Setor privado 30.4% Em 1975, os custos totais do sistema de saúde no Canadá consumiram 7% do Produto Interno Bruto (PIB). Os gastos totais com os cuidados de saúde no Canadá como percentagem do PIB aumentaram para um valor estimado de 10,4% em 2005 (ou $ CDN por 1 pessoa). De acordo com o Instituto Canadense de Informações sobre Saúde, em 2005, em média, os dispêndios com a saúde pública representaram sete em cada dez dólares gastos no sistema de saúde. Os restantes três em cada dez dólares são provenientes de fontes privadas e incluíram os custos de serviços suplementares tais como medicamentos, cuidados dentários e oftalmológicos % DOS GASTOS TOTAIS COM OS CUIDADOS DE SAÚDE SÃO PAGOS PELO PÚBLICO GASTOS COM A SÁUDE POR SETOR DE FINANCIAMENTO PREVISÃO Governos provinciais/territoriais 63.3% O modo como o dinheiro para o sistema de saúde é gasto tem mudado significativamente nas últimas três décadas. Em média, a parte dos gastos totais na saúde paga aos hospitais e médicos diminuiu, enquanto que os gastos com os medicamentos vendidos com receita médica aumentou muito. Contudo, os gastos com hospitais e médicos representam 43% do montante que é encaminhado 3 para o sistema de saúde. Em 1975, uma parte muito maior foi para os hospitais (45%) do que em 2005 (30%). Os pagamentos aos médicos em 1975 (15%) representaram a segunda maior parte dos gastos, tendo diminuído para a terceira maior 4 área de gastos (13%) até Em contraste, os medicamentos, especialmente os que são receitados por médicos, representaram 9% dos gastos totais com a saúde em Este valor quase duplicou até 2005 e, quase em 18%, tornou-se o segundo maior dispêndio do total 5 de gastos com a saúde. Governos municipais 0.8% Fonte: Canadian Institute for Health Information, National Health Expenditure Trends
13 9 Outras instituições 9% Hospitais 45% 1975 Divisão dos fundos para o sistema de saúde Outros profissionais de saúde 9% Médicos 15% * Outros gastos com a saúde 9% Edifícios e equipmento 4% A SITUAÇÃO DA POPULAÇÃO CANADENSE EM MATÉRIA DE SAÚDE A saúde das pessoas é influenciada por muitos fatores. Em todo o mundo, a situação econômica tem um forte impacto sobre a doença, a incapacidade e a mortalidade. O local onde as pessoas residem, quer sejam áreas urbanas ou rurais, tem influência sobre o fornecimento de serviços e custos. A idade é também um fator em relação às pessoas jovens e idosas existem diferentes preocupações com a saúde. O gênero deve também ser levado em consideração porque as mulheres tendem a viver mais tempo que os homens, se bem que sofram mais de problemas crônicos de saúde. O emprego e o local de trabalho também estão sujeitos a influências mediante a exposição aos perigos que podem afetar a saúde, tais Hospitais 29.9% Medicamentos 9% Outras instituições 9.3% * Outros gastos com a saúde 15.7% Fonte: Canadian Institute for Health Information, National Health Expenditure Trends Médicos 12.8% Outros profissionais de saúdes 10.5% Medicamentos 17.5% Edifícios e equipamento 4.2% Previsão para 2005 * Inclui Administração e Saúde Pública como produtos químicos, ruído, radiação, agentes infecciosos e estresse psicossocial. A população canadense tem uma situação muito favorável em matéria de saúde. Em grande parte, a alta classificação do Canadá no Índice de Desenvolvimento Humano das Nações Unidas é devida ao sistema 6 de saúde. O tempo de vida esperado de um indivíduo (expectativa de vida) é amplamente usado para demonstrar a condição em matéria de saúde. A partir de 2002, a expectativa de vida média ao nascer para a população canadense era 82,1 anos para as mulheres e 77,2 anos para os homens, a qual é considerada entre as mais elevadas 7 nos países industrializados. O número de óbitos em crianças com menos de um ano (mortalidade infantil) é outra medida amplamente usada para demonstrar a condição em matéria de saúde. Em 2002, a taxa de mortalidade infantil no Canadá, com 5,4 óbitos por cada crianças nascidas vivas, é 8 uma das mais baixas no mundo. A boa condição em matéria de saúde da população canadense baseia-se em mais do que serviços de saúde. A saúde é considerada atualmente uma situação de bem-estar físico, mental e social pleno e não somente a ausência de doenças. Esta abordagem abrange fatores ambientais físicos, econômicos e sociais que contribuem para a saúde. A focalização na promoção da saúde, saúde pública, saúde da população e prevenção visa melhorar a saúde de uma população inteira e reduzir os desequilíbrios na saúde entre os grupos populacionais. O princípio que tem dominado nosso pensamento é que o dinheiro gasto nos serviços de saúde essenciais é dinheiro bem gasto, um investimento em recursos humanos que pagará grandes dividendos não só em função da economia mas também do bem-estar humano. Canada. Royal, Royal Commission : [Report], Vol. II, 1965, p. 18
14 10 ANTECEDENTES Desde seu princípio, foram efetuadas modificações e grandes reformas no sistema de saúde canadense. Como tem sido reconhecido em todas as grandes revisões do sistema, continuam inalteráveis os valores básicos da imparcialidade e eqüidade demonstrados pela boa vontade da população canadense em compartilhar recursos e responsabilidades. Todavia, a cobertura tem sido e continua sendo modificada enquanto a população e as circunstâncias do país mudam e a natureza do próprio sistema de saúde se desenvolve. A estrutura política, econômica e social O sistema de saúde canadense baseia-se na combinação política, social e econômica. Em geral, a Constituição canadense expõe os poderes dos governos federal, provinciais e territoriais. As províncias e territórios formam uma união política e econômica na federação constitucional. Uma iniciativa coletiva de ambos os níveis do governo sobre o desenvolvimento de programas e políticas sociais é assegurado no Acordo Estrutural de União Social. Evolução de nosso sistema de saúde De acordo com a Lei da Constituição de 1867, as províncias eram responsáveis pela criação, manutenção e administração de hospitais, asilos, instituições beneficentes e de caridade. Ao governo federal foi concedida a jurisdição dos hospitais marítimos e quarentenas. O governo federal também recebeu poderes para tributar, pedir emprestado e gastar tais recursos contanto que isso não infringisse os poderes provinciais. Desde 1867 até 1919, ano em que o ministério da Saúde foi criado, o ministério federal da Agricultura tinha responsabilidades federais no setor da saúde. Conforme acima indicado, ao longo dos anos as responsabilidades de ambos os níveis do governo têm sido modificadas. Antes de surgir o Medicare, o sistema de saúde no Canadá era, geralmente, financiado e proporcionado pelo setor privado. Em 1947, o governo de Saskatchewan introduziu um plano provincial e universal de cuidados hospitalares. Até 1949, as províncias de Colúmbia Britânica e Alberta tinham planos semelhantes. Em 1957, o governo federal aprovou a Lei do Seguro Hospitalar e dos Serviços de Diagnóstico, a qual oferecia o reembolso, ou partilha, de metade dos custos provinciais e territoriais para serviços hospitalares e de diagnóstico especificados. A lei assegurava cobertura universal administrada publicamente para um conjunto específico de serviços, mediante termos e condições uniformes. Quatro anos mais tarde, todas as províncias e territórios aceitaram oferecer serviços hospitalares de internação e O número de canadenses que conhecia a vida antes de existir o sistema Medicare será brevemente uma minoria, se já não for. Certamente que o modo de vida no passado foi o motivo essencial para o desenvolvimento do sistema Medicare... Tom Kent, in Canada. Parliament, The Health : Interim Report, Vol. 1, 2001, p. 7 de diagnóstico financiados com recursos públicos. Em 1962, Saskatchewan introduziu um plano de seguro de saúde universal e provincial a fim de providenciar serviços médicos a todos os residentes. Em 1966, o governo federal aprovou a Lei dos Cuidados Médicos, a qual oferecia o reembolso, ou partilha, de metade dos custos provinciais e territoriais para serviços de saúde fornecidos por médicos fora dos hospitais. A lei estabelece quatro pontos ou critérios: universalidade, inclusão, administração pública e portabilidade, os quais eram regidas por cinco elementos essenciais que incluíam os quatro pontos acrescidos da acessibilidade. Em seis anos, todas as províncias e territórios tinham planos de seguros universais para serviços médicos.
15 11 Durante os primeiros vinte anos, foi determinada a contribuição financeira do governo federal para apoiar o serviço de saúde como uma percentagem (metade) dos gastos provinciais e territoriais sobre determinados serviços hospitalares e médicos segurados. Em 1977, de acordo com a Lei Federal-Provincial das Disposições Fiscais e Financiamento de Programas Estabelecidos (FPE), a partilha de custos foi substituída por um fundo em bloco neste caso, uma combinação de pagamentos em dinheiro e pontos fiscais. Em geral, um fundo em bloco é proporcionado de um nível de governo para outro com uma finalidade específica. Esta nova disposição de financiamento significava que os governos provinciais e territoriais tinham a flexibilidade de investir no financiamento para os serviços de saúde de acordo com suas carências e prioridades. As transferências federais para a educação pós-secundária estavam inseridas na transferência do FPE, além do financiamento para serviços médicos e hospitalares. Em 1984, foi aprovada a legislação federal a Lei da Saúde. Esta nova legislação incluía os princípios mencionados nas leis federais sobre o seguro médico e hospitalar, acrescentando cláusulas que proibiam a faturação extra e as taxas moderadoras para serviços segurados.a legislação federal aprovada em 1995 juntou as transferências de dinheiro e de recursos fiscais do governo federal, para apoiar o sistema de saúde e a educação pós-secundária, com as transferências federais em apoio aos serviços sociais e de assistência social fiscais, para formar um único mecanismo de financiamento em bloco a Transferência Canadense em Matéria de Saúde e de Programas Sociais (TCMSPS), que começou no ano fiscal de Em 2000, um acordo sobre a saúde alcançado entre os líderes (ou primeiros-ministros) dos governos federal, provinciais e territoriais expôs as reformas principais nos cuidados de saúde primários, administração de produtos farmacêuticos, tecnologia das informações e comunicações na saúde e infra-estrutura e equipamento de saúde. Ao mesmo tempo, o governo federal aumentou as transferências de dinheiro para apoiar a saúde. Em 2003, os primeiros-ministros celebraram o Acordo sobre a Renovação dos Serviços de Saúde, o qual assegurava modificações estruturais no sistema de saúde, a fim de apoiar o acesso, a qualidade e a sustentabilidade a longo prazo. As reformas visadas incluíam: a renovação acelerada dos cuidados de saúde primários; a cobertura de cuidados domiciliários críticos a curto prazo e o custo de medicamentos com receita médica que atingiam níveis elevados ou catastróficos; melhor acesso ao equipamento médico e de diagnóstico; e melhor responsabilidade dos governos. Segundo o acordo, foram aumentadas as transferências em dinheiro do governo federal para apoiar o sistema de saúde, e o dinheiro da TCMSPS e as transferências fiscais foram divididas na Transferência Canadense em Matéria de Saúde, destinada à saúde, e na Transferência Canadense em Matéria de Programas Sociais, destinada à educação póssecundária, serviços sociais e assistência social, a partir de abril de Em 2004, os primeiros-ministros anunciaram mais reformas no Plano decenal para reforçar os serviços de saúde, que objetiva melhorar o acesso aos serviços de qualidade e reduzir os períodos de espera. Outras reformas importantes visaram: recursos humanos na saúde; saúde dos povos nativos; cuidados domiciliários; cuidados de saúde primários; cobertura dos medicamentos com receita médica e outros elementos de uma estratégia farmacêutica nacional; serviços de saúde na região norte; equipamento médico; prevenção, promoção e saúde pública; e melhor apresentação de relatórios sobre o progresso alcançado em tais reformas. Para apoiar o plano, o governo federal aumentou as transferências em dinheiro para o sistema de saúde e aplicou uma escada rolante a partir de a fim de estabelecer um crescimento previsível no financiamento federal. Para mais detalhes sobre a história de nosso sistema de saúde, queira consultar os recursos mencionados no fim desta brochura: Cronograma, Bibliografia e Recursos on-line.
16 12 O QUE FOI AFIRMADO SOBRE NOSSO SISTEMA Primeiramente, os canadenses apoiam seu sistema de saúde. Conforme observou a Junta de Conferências do Canadá: De todas as políticas sociais do Canadá, [o sistema de saúde] é o mais apreciado, sendo fundamental nos pontos de vista da população canadense sobre o que é necessário para uma 9 qualidade de vida elevada. Os estudos demonstram que um sistema de saúde financiado com recursos públicos oferece muitos benefícios econômicos. O financiamento público divide o custo dos serviços de saúde pela população inteira. O Observatório Europeu sobre Sistemas de Saúde salientou as vantagens do financiamento público de tais sistemas, os quais são: acesso livre no local de uso; partilha de risco por toda uma população maior; cobertura universal; e melhor 10 controle de custos. Os custos de mão-de-obra no Canadá são mais baixos porque os empregadores não têm de financiar completamente os benefícios na saúde dos empregados. Esta situação oferece às empresas no Canadá uma vantagem sobre a concorrência. O relatório anual da KPMG sobre competitividade, que compara os custos empresariais em diversos países industrializados, continua demonstrando que o Canadá tem custos empresariais mais baixos que os EUA e os custos totais de mão-de-obra mais baixos 11 dos países comparados. Além disso, a excelente saúde da população canadense contribui para uma força de trabalho produtiva. Em suas discussões, a população canadense revelou claramente que ainda apoia intensamente os valores essenciais sobre os quais nosso sistema de saúde está estabelecido como premissa eqüidade, imparcialidade e solidariedade. Tais valores estão vinculados ao seu conhecimento sobre cidadania. Canada. Commission, Building on Values, 2002, p. xvi NOTAS FINAIS 1 Instituto Canadense das Informações sobre Saúde (CIHI, sigla em inglês). National Health Expenditure Trends, Ottawa: the Institute, 2005, pp. 4-5, CIHI, National, pp. iii, 7. 3 CIHI, National, p CIHI, National, p CIHI, National, p O Índice de Desenvolvimento Humano da ONU avalia o desenvolvimento humano de 175 países em três áreas: expectativa de vida ao nascer, obtenção de educação e padrão de vida. Para obter mais informações, queira consultar o endereço 7 Organização da Cooperação e do Desenvolvimento Econômicos. Health Data. Paris: OCDE, OECD, Health, Junta de Conferências do Canadá. Performance and Potential : Canada 2010: Challenges and Choices at Home and Abroad. Ottawa: A Junta, 2003, p Observatório Europeu sobre Sistemas de Saúde. Funding Health Care: Options for Europe. Síntese sobre políticas, no. 4. Copenhague: O Observatório, 2002, p KPMG. Competitive Alternatives: the CEO s Guide to International Business Costs. G7 ed. 2004, Canadá: KPMG LLP, 2004, p. 52.
17 CRONOGRAMA BIBLIOGRAFIA RECURSOS ON-LINE
18 I CRONOGRAMA 1867 Aprovação do Ato da América do Norte Britânica: governo federal é responsável pelos hospitais marítimos e pela quarentena; os governos provinciais/ territoriais são responsáveis por hospitais, asilos, instituições beneficentes e de caridade to 1919 O Ministério Federal da Agricultura trata das responsabilidades federais em matéria de saúde até 1 de setembro de 1919, ano em que foi criado o primeiro Ministério federal da Saúde. 1920s Criação de planos de hospitais municipais em Manitoba, Saskatchewan e Alberta Real Comissão sobre o Seguro de Saúde, na Colúmbia Britânica Em 1 de janeiro, Saskatchewan inicia o plano provincial de seguro hospitalar público e universal Programa Nacional de Verbas para a Saúde, nível federal. Proporciona verbas às províncias e territórios para apoiar iniciativas relacionadas com a saúde, incluindo construção de hospitais, saúde pública, treinamento profissional, pesquisas provinciais e pesquisa na saúde pública A Colúmbia Britânica cria o plano provincial e limitado de seguro hospitalar. Terra Nova junta-se ao Canadá e tem um plano de seguro para pequenos hospitais Em 1 de julho, Alberta cria o plano limitado de seguro hospitalar provincial Em 1 de abril, os Territórios de Noroeste criam um plano de seguro hospitalar com partilha federal de custos. Em 1 de julho, Yukon cria um plano de seguro hospitalar com partilha federal de custos Em 1 de janeiro, Quebec cria plano de seguro hospitalar com partilha federal de custos. O governo federal cria a Real Comissão sobre Serviços de Saúde, a fim de estudar a necessidade do seguro de saúde e dos serviços de saúde. Emmet M. Hall foi nomeado como presidente Em 1 de julho, Saskatchewan cria plano de seguro de saúde para serviços médicos. Os médicos da província fazem greve durante 23 dias Royal Commission on Health Services, federal, reports; recomenda programa nacional de serviço de saúde.
19 II 1936 A Colúmbia Britânica e Alberta aprovaram a legislação sobre o seguro de saúde, mas sem um programa operacional Foi criada a Comissão Federal da Saúde Foi criado o Comitê Consultivo Interministerial Federal sobre o Seguro de Saúde Lei dos Serviços de Diagnóstico e Seguro Hospitalar, nível federal, promulgada (concordância real) em 1 de maio. A lei estabelece 50/50 na partilha de custos para os planos provinciais e territoriais de seguro hospitalar. Entrou em vigor em 1 de julho de Em 1 de julho, Manitoba, Terra Nova, Alberta e Colúmbia Britânica criam planos de seguro hospitalar com partilha federal de custos. Em 1 de julho, o plano de seguro hospitalar de Saskatchewan foi sujeito à partilha federal de custos Em 1 de janeiro, Ontário, Nova Brunswick e Nova Escócia criam planos de seguro hospitalar com partilha federal de custos. Em 1 de outubro, a Ilha do Príncipe Eduardo cria plano de seguro hospitalar com partilha de custos A Colúmbia Britânica cria o plano médico provincial A introdução do Plano de Assistência do Canadá (PAC), nível federal, estipula a partilha de custos em serviços sociais. Os cuidados de saúde não estão inseridos nos planos hospitalares para quem precisa. Concordância real em julho e entrou em vigor em 1 de abril. Em 19 de dezembro, é promulgada (com concordância real) a Lei dos Cuidados Médicos, nível federal, a qual estipula 50/50 na partilha de custos para os planos provinciais/territoriais de seguro de saúde. Entra em vigor em 1 de julho de Em 1 de julho, Saskatchewan e Colúmbia Britânica criam planos de seguro de saúde com partilha federal de custos.
20 III 1969 Em 1 de abril, Terra Nova, Nova Escócia e Manitoba criam planos de seguro de saúde com partilha federal de custos. Em 1 de julho, Alberta cria plano de seguro de saúde com partilha federal de custos Em 1 de novembro, Quebec cria plano de seguro de saúde com partilha federal de custos. Em 1 de dezembro, a Ilha do Príncipe Eduardo cria plano de seguro de saúde com partilha federal de custos Em 1 de janeiro, Nova Brunswick cria plano de seguro de saúde com partilha federal de custos. Em 1 de abril, os Territórios de Noroeste criam plano de seguro de saúde com partilha federal de custos Em 1 de abril, Yukon cria planos de seguro de saúde com partilha federal de custos. Em 1 de outubro, Ontário cria plano de seguro de saúde com partilha federal de custos Acordo de faturação recíproca provincial/territorial para serviços hospitalares internos fornecidos fora da província/território O FPE federal é emendado, a garantia de receita é removida e a fórmula de financiamento é emendada Em abril tem início a Real Comissão sobre Custos Hospitalares e em Casas de Saúde, para Terra Nova. O relatório é apresentado em fevereiro de O Comitê de Estudos sobre a Promoção da Saúde começa e termina em 1984, no Quebec. Começa em janeiro a Comissão de Inquérito sobre Serviços de Saúde e Serviços Sociais, no Quebec. O relatório é apresentado em dezembro de O Grupo de Trabalho Federal sobre a Distribuição de Recursos em Matéria de Cuidados de Saúde começa em junho e O relatório é apresentado em O primeiro-ministro de Ontário inicia o Conselho sobre Estratégia na Saúde, o qual termina em Em 25 de agosto inicia-se a Real Comissão sobre o Sistema de Saúde, na Nova Escócia. Relatórios em Dezembro de Os governos provinciais/territoriais (exceto Quebec) assinam acordos de faturação recíproca para serviços médicos fornecidos fora da província/território. Começa em 1 de julho a Comissão sobre Rumos do Sistema de Saúde, em Saskatchewan. Relatórios em março de to 1994 Mais reduções nas transferências federais Inicia-se a Real Comissão sobre Cuidados e Custos da Saúde, na Colúmbia Britânica. Relatórios em Em setembro tem início o Comitê Consultivo sobre a Utilização de Serviços Médicos, em Alberta. Relatórios em setembro de Em dezembro, o primeiro-ministro inicia a Comissão sobre o Futuro Sistema de Saúde para os Habitantes de Alberta, em Alberta. Relatórios em dezembro de Todas as províncias e territórios em conformidade com a Lei da Saúde até 1 de abril. Começa em novembro a Comissão sobre Programas de Saúde Selecionados, em Nova Brunswick. Relatórios em junho de 1989.
Reduções no Imposto sobre Propriedades em Hong Kong
Conferência Internacional do IPTI, 22-23 de agosto de 2012, Brasil Reduções no Imposto sobre Propriedades em Hong Kong Mimi Brown Comissionária de Classificação e Avaliação Governo da República Administrativa