https://doi.org/10.1590/S0034-70942012000200003
IAnestesiologista, Hospital Universitário Materno Infantil Presidente Dutra
IIAnestesiologista, Hospital Seabra de Carvalho
IIIMestre em Anestesiologia; Professor Assistente da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp)
IVPós-Graduanda, Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva, EPM-Unifesp
VDoutora; Chefe de Disciplina, Professora Adjunta, Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva, EPM-Unifesp
VIDoutora em Patologia pela Universidade de São Paulo (USP); Pós-Doutorado, Unifesp; Coordenadora do CEDHIMA (Centro de Estudo, Diagnóstico e Investigação da Hipertermia Maligna); Professora Orientadora de Pós-Graduação, Unifesp
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O sevoflurano por suas características farmacológicas é o anestésico ideal para procedimentos de curta duração. Existem duas marcas de sevoflurano no mercado brasileiro, o Sevocris® e Sevorane®, com diferentes formulações e envasamento. O objetivo deste estudo foi analisar se existem diferenças entre os dois anestésicos na indução, manutenção, recuperação e consumo.
MÉTODO: Foram incluídas 130 crianças dividas em dois grupos segundo a marca do agente utilizado: Grupo 1 sevoflurano da Cristália® e Grupo 2 da Abbott®. Foram analisados os seguintes parâmetros: frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e diastólica, fração inspirada e expirada de sevoflurano, valores de BIS, temperatura timpânica, tempos de indução e recuperação, agitação ao despertar pela escala PAED e consumo do anestésico por pesagem dos vaporizadores. A indução foi realizada com 1 CAM e incrementadas a cada três movimentos respiratórios em 0,5 CAM, até no máximo 3 CAM.
RESULTADO: Não houve diferença entre os grupos quanto ao tempo de procedimento e de anestesia e nos parâmetros avaliados na indução. No Grupo 1, o número de crianças que necessitaram bolus adicionais de sevoflurano na manutenção da anestesia foi maior que no 2 (p < 0,05). A fração inspirada e expirada de sevoflurano no final do procedimento foi menor no Grupo 1 (p < 0,001). No momento do despertar o valor do BIS foi menor no Grupo 1 (p = 0,045). Outros parâmetros avaliados na recuperação não mostraram diferença entre os grupos. O consumo de anestésico foi semelhante entre os grupos.
Unitermos: ANESTESIA, Inalatória, Especialidade, Pediátrica, Qualidade; ANESTÉSICOS, Volátil, sevoflurano.
As propriedades de um anestésico ideal para cirurgia ambulatorial incluem possuir início de ação suave e rápido, produzir hipnose, amnésia, analgesia, ser desprovido de efeitos colaterais indesejáveis e proporcionar rápida recuperação pósanestésica, bem como analgesia residual no pós-operatório e ser boa opção em relação ao custo/benefício 1,2,3.
O sevoflurano, entre os anestésicos voláteis, é o menos irritante ao trato respiratório e possui baixa solubilidade sanguínea o que resulta em rápida indução e recuperação da anestesia 4,5. No mercado brasileiro, o sevoflurano é comercializado por dois laboratórios que apresentam diferenças quanto à síntese e armazenamento do anestésico. Especulase que estas diferenças poderiam causar mudanças também na efetividade, qualidade e eficácia da anestesia. O Sevocris®, da marca Cristália®, contém em sua composição sevoflurano e 260 ppm de propileno glicol como estabilizante e é envasado em vidro âmbar (patente internacional). O Sevorane®, do laboratório Abbott®, que detém uma das patentes da síntese de sevoflurano, contém em sua composição 300 ppm de água como estabilizante. Atualmente o Sevorane® é envasado em frasco PEN (naftalato de polietileno). Tanto a água como o propileno glicol funcionam como estabilizantes, impedindo a degradação ácida do produto diante de qualquer composto que se comporte como ácidos de Lewis 6.
O objetivo deste estudo foi avaliar em crianças as características da anestesia inalatória com sevoflurano comercializado por dois laboratórios diferentes (Cristália® e Abbott®) para procedimentos ambulatoriais.
Após aprovação do Comitê de Ética do Hospital São Paulo (HSP) e assinatura pelos pais ou responsáveis do termo de consentimento informado, foram incluídos 130 pacientes submetidos a exames de fundo de olho sob narcose, no IOP- GRAAC (Instituto de Oncologia Pediátrica - Grupo de Apoio ao Adolescente e à criança com Câncer). Os pacientes foram distribuídos em dois grupos de maneira aleatória e duplo encoberto para o médico anestesiologista e paciente. Havia dois vaporizadores idênticos, com identificação não conhecida do anestesiologista, que eram posicionados no aparelho de anestesia por assistentes não médicas de acordo com o grupo ao qual o paciente fora alocado. Um vaporizador continha Sevocris® e outro Sevorane®. Os vaporizadores eram novos e foram utilizados exclusivamente para os pacientes deste estudo.
Os grupos foram identificados apenas após a análise estatística completa dos grupos.
- Idade entre 3 e 7 anos.
- ASA P1 e P2.
- Procedimentos indolores.
- Obesidade e/ou desnutrição.
- Procedimentos com duração superior a duas horas.
- Doenças funcionais graves.
Uso de neuroléptico, benzodiazepínico, anticonvulsivante ou outra medicação que pudesse interferir com a concentração alveolar mínima (CAM) do sevoflurano.
- Pacientes em vigência de quimioterapia
Nenhuma criança recebeu medicação pré-anestésica, todas eram encaminhadas à sala de operação com os pais que acompanhavam a indução da anestesia até o momento da perda da consciência.
As crianças foram monitoradas com cardioscópio em três derivações, pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso, analisador de gases, temperatura timpânica e análise de índice Bispectral (BIS).
Os valores da frequência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD,) fração inspirada e expirada de sevoflurano, saturação periférica de O2 foram anotados nos momentos: um minuto antes da indução, final da indução, após um minuto do início do procedimento, a cada cinco minutos durante o ato anestésico, no momento da interrupção do agente anestésico e no momento do despertar.
A concentração expirada de CO2 e os valores de BIS foram anotados a partir do início da indução, a temperatura timpânica após a indução.
A indução inalatória sob máscara foi realizada com sistema Jackson-Rees com sevoflurano e oxigênio 100%. O fluxo de gases frescos foi ajustado de acordo com a faixa de peso corporal: 4 L.min-1 até 15 kg, 6 L.min-1 entre 15 kg e 20 kg e 8 L.min-1 entre 20 kg e 25 kg.
A indução foi iniciada com concentração inspirada de 1 CAM (2,5%) do sevoflurano com incrementos de 0,5 CAM a cada 3 movimentos respiratórios até atingir 3 CAM no máximo.
O término da indução foi definido como a centralização do globo ocular, miose, perda do reflexo ciliar e respiração regular. Somente após este período foi realizada a punção venosa e iniciada hidratação com solução ringer lactado 4 mL.kg-1.h-1.
Os parâmetros para a indução foram avaliados a cada 10 segundos e anotados em tabela própria.
A anestesia foi mantida em ventilação espontânea, sob máscara facial e cânula orofaríngea, até o final do procedimento.
A manutenção da anestesia foi com oxigênio 60% e o sevoflurano titulado para manter o valor do BIS entre 40 e 60. Se a pressão arterial ou frequência cardíaca aumentava 20% do basal, ou o valor de BIS acima de 60, ou se ocorresse a descentralização do globo ocular, era realizado bolus de sevoflurano com aumento do valor do vaporizador para 3 CAM (7,5%) e manutenção desta concentração por um minuto. Anotavam-se os valores de pressão arterial, frequência cardíaca e BIS para analisar a efetividade e eventos hemodinâmicos do bolus de sevoflurano. Após este minuto, foi mantida uma fração inspirada que correspondia ao valor que estava sendo administrado antes do bolus, acrescido de 1%.
O consumo de anestésico foi avaliado através da pesagem dos vaporizadores, antes e após o término da anestesia, utilizando-se a balança de precisão marca Digimed, modelo KN 8000DR. A quantidade de anestésico consumido foi calculada considerando que a densidade do sevoflurano é 1,5 g.mL-1. O tempo de anestesia foi considerado desde o início da indução com o sevoflurano até o termino do procedimento cirúrgico. O tempo de permanência no centro cirúrgico (CC) também foi anotado, considerado desde o momento da entrada da criança, até a saída da sala de operação.
Ao término do procedimento o vaporizador foi desligado e a ventilação realizada com oxigênio a 100%. As crianças eram estimuladas a reagir a estímulos não dolorosos, com chamado verbal, a cada dez segundos. O tempo de despertar foi considerado desde o momento da retirada do sevoflurano até o aparecimento da primeira resposta (primeiros movimentos, abrir os olhos, choro).
Após o despertar, durante uma hora, foi avaliada a agitação a cada dez minutos de acordo com a escala Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED), utilizada para quantificar agitação no despertar 7.
Foi anotada a ocorrência de eventos adversos como agitação, tosse, náusea e vômito nos diferentes períodos da anestesia.
Os dados foram anotados em tabelas padronizadas para o estudo por um observador que não participava da realização da anestesia.
Inicialmente, foi planejado um estudo com um tamanho de amostra de 100 pacientes em cada um dos grupos. O estudo foi iniciado e quando se obteve uma amostra total de 50 pacientes foi realizada avaliação interina sem quebra dos códigos de randomização. De acordo com tal análise verificou-se que uma amostra com 61 pacientes em cada um dos grupos produziria um poder de 81% com um nível de significância de 5% comparando-se equivalência entre médias de tempo de despertar de 8,2 minutos e uma faixa de diferença entre essas médias que ainda resultaria na conclusão de equivalência de ± 20%.
As variáveis qualitativas foram expressas através de número absoluto e porcentagem e a comparação entre os dois grupos para tais variáveis foi realizada empregando o teste Qui-Quadrado. Já as variáveis quantitativas que apresentaram distribuição normal foram expressas como média ± desvio padrão e os grupos comparados através do teste t de Student. Nos casos em que a suposição de normalidade não foi satisfeita, as variáveis quantitativas foram expressas como mediana, 1º quartil (Q1), 3º quartil (Q3), valores de mínimo e máximo e a comparação entre os grupos foi realizada por meio do teste de Mann-Whitney. Utilizou-se o gráfico tipo Box-Plot para representar a distribuição dos dados de variáveis quantitativas de acordo com o grupo.
Para a comparação entre a fração inspirada e a fração expirada dentro de um mesmo grupo utilizou-se o teste de Wilcoxon sinalizado.
Em toda análise estatística adotou-se um nível de significância de 5%, ou seja, foram considerados como estatisticamente significantes os resultados que apresentaram valor de p inferior a 5% (p < 0,05). Toda análise estatística foi realizada com o software SPSS 16.0 for Windows®.
Os grupos foram abertos após a análise estatística e revelou que o vaporizador 1 (Grupo 1) foi preenchido com o Sevocris®do Laboratório Cristália® e o vaporizador 2 (Grupo 2) com o Sevorane® do Laboratório Abbott®.
Conforme pode ser observado na Tabela I, os dois grupos mostraram-se homogêneos em termos de idade, gênero, peso e estado físico (ASA) (p > 0,05).
Os tempos de permanência no centro cirúrgico, de anestesia e de procedimento, não apresentaram diferença entre os grupos (p > 0,05) (Tabela II).
A Tabela III mostra que os dados relacionados à perda de reflexo ciliar durante a indução, foram homogêneos entre os grupos (p > 0,05).
A Figura 1 mostra um gráfico da evolução da porcentagem dos pacientes que mantinham o reflexo ciliar ao longo do tempo. Não houve diferença significante.
Os grupos foram homogêneos (p > 0,05) no tempo de centralização da pupila e miose, com mediana de 226 e 248 segundos para o vaporizador 1 e 2, respectivamente (Figura 2). O grupo do vaporizador 2 apresentou maior variabilidade no tempo de centralização de pupilas, sem diferença significativa. Não houve diferença significativa na fração inspirada (5,9 e 5,6 para o vaporizador 1 e 2, respectivamente) e na fração expirada (5,0 e 4,6 para o vaporizador 1 e 2, respectivamente) de sevoflurano no momento da observação deste parâmetro.
Durante a indução, o tempo para atingir respiração regular foi semelhante nos dois grupos sendo a mediana de 189 (156213) e 184 (138-230) segundos para os Grupos 1 e 2, respectivamente. Neste momento as frações inspiradas de sevoflurano nos dois grupos foram iguais (6,3%) e a expirada foi semelhante (5,1 e 4,9 para o vaporizador 1 e 2, respectivamente).
A Tabela IV mostra os valores do BIS e das concentrações de sevoflurano no final da indução. Não houve diferença significante relativa ao valor do BIS, nem às frações inspirada e expirada de sevoflurano entre o Grupo 1 e o Grupo 2. O tempo total de indução foi semelhante nos dois grupos (p = 0,525).
Na Figura 3, observa-se que a variabilidade no grupo do vaporizador 1 foi maior do que o do grupo do vaporizador 2 tanto para fração inspirada como expirada de sevoflurano, sem diferença significativa,
Os parâmetros hemodinâmicos e a temperatura estão demonstrados na Tabela V.
Eventos como tosse e agitação durante a indução da anestesia não mostraram diferença entre os dois anestésicos estudados e estão representados na Figura 4.
Quanto à manutenção da anestesia, o número de crianças anestesiadas com o vaporizador 1 que tiveram maior necessidade de bolus adicionais foi significantemente maior do que as do vaporizador 2. Entretanto, o número de bolus adicionais foi semelhante nos dois grupos (Tabela VI).
A Tabela VII mostra que no momento da interrupção do sevoflurano os valores do BIS eram maiores nos pacientes do vaporizador 1, e as frações inspirada e expirada de sevoflurano deste grupo foram estatisticamente menores do que as observadas no Grupo 2 e apresentaram maior variabilidade nos resultados (Figura 5).
Os dados da FC, PAM, PAS, PAD e temperatura, no momento da interrupção do sevoflurano mostram que os grupos foram semelhantes (Tabela VIII).
No momento de despertar a mediana do valor do BIS foi significativamente maior no grupo do vaporizador 2 com valor de 76 (74-79) em relação ao vaporizador 1 com valor de 75 (73-78) (p = 0,045). Os parâmetros hemodinâmicos foram semelhantes nos grupos (Tabela IX).
Não houve diferença significante no tempo de despertar, sendo nas crianças do grupo do vaporizador 2 mediana de 5,9 (4,8-9,3) minutos, do vaporizador 1 mediana de 7,6 (5,7-9,8) minutos (p = 0,234).
Quanto ao consumo total do anestésico em gramas e o consumo em mililitros por minuto não foi observado diferença entre os grupos (Tabela X).
Não houve diferença significativa na agitação avaliada pela escala PAED entre os grupos, nos tempos avaliados. Apenas uma criança do grupo do vaporizador 2 que foi submetido a Laser apresentou índice elevado até 60 minutos (Figura 6). A análise da pontuação pela escala PAED mostrou que no momento de despertar não houve diferença significante entre o grupo do vaporizador 1 que apresentou mediana de 6 (4-8) e o grupo do vaporizador com 2 mediana de 5 (3-7) p = 0,095.
O gráfico mostra os valores individuais sendo que os círculos representam os pacientes do Grupo 1 e os triângulos os do Grupo 2. Os traços entre os valores individuais representam a média de cada grupo.
Os eventos adversos observados durante a recuperação foram semelhantes entre os grupos e estão representados na Tabela XI. A agitação foi o evento adverso mais frequente nos dois grupos.
O desenvolvimento de novos agentes inalatórios, como o sevoflurano e desflurano, vem de encontro com as necessidades da cirurgia ambulatorial atual. O sevoflurano é o agente que apresenta características ideais para uso em procedimentos pediátricos ambulatoriais. Entre essas propriedades incluemse ausência de odor desagradável, não ser irritante para as vias aéreas e baixo coeficiente de partição sangue/gás, permitindo indução e recuperação rápidas. No mercado mundial existem três marcas de sevoflurano com algumas diferenças em suas formulações como na quantidade de água e no envasamento. A água adicionada ao sevoflurano funciona com estabilizante, evitando a degradação do anestésico pelos ácidos de Lewis 8. O acondicionamento em frascos adequados também tem a finalidade de evitar a degradação, podendo ser em frascos de vidro, frascos PEN (polietileno naftalato) ou então em cilindros de alumínio com resina de epóxi flexível. No Brasil estão disponíveis duas marcas, o Sevocris® do laboratório Cristália® tendo como estabilizador o propilenoglicol e envasado em frascos de vidro âmbar e o Sevorane® do laboratório Abbott® contendo pelo menos 300 ppm de água e acondicionado em frascos PEN âmbar. O estudo tem como objetivo avaliar se a diferença na formulação e acondicionamento do sevoflurano pode estar associada a diferenças na característica da anestesia inalatória e no seu consumo.
Os resultados mostram que os dados demográficos assim como os relativos ao tempo anestésico-cirúrgico foram homogêneos entre os grupos (Tabelas I e II).
Todos os parâmetros farmacodinâmicos avaliados durante toda indução não apresentaram diferença significativa entre os grupos. No inicio da indução, embora o tempo para a perda do reflexo ciliar tenha sido semelhante entre os grupos, observamos uma leve tendência de este parâmetro ser mais rápido no grupo do vaporizador 2, mas sem diferença significativa (Figura 1).
O tempo para o término da indução, considerado como o momento da centralização da pupila, miose e respiração regular, foi semelhante entre os grupos. A variabilidade dos valores das frações inspirada e expirada de sevoflurano apresentou uma tendência de ser maior no Grupo 1 (Figura 3A e 3B). O tempo total para a indução da anestesia foi semelhante a de outros estudos que também utilizaram a técnica de indução inalatória com aumentos progressivos na concentração de sevoflurano 9,10.
Os outros parâmetros que também poderiam alterar os resultados farmacodinâmicos consequentes a modificações na farmacocinética tais como frequência cardíaca, pressão arterial e a ventilação (avaliada pela ETCO2 e o tempo para atingir respiração regular) foram semelhantes entre os grupos (Tabelas IV, V e VII).
Eventos adversos como tosse e agitação que também interferem com o curso da indução não mostraram diferença entre os grupos (Figura 4).
Existem poucos estudos que avaliam o tempo para atingir respiração regular no período da indução da anestesia. Kajal e col. 11, utilizando sevoflurano a 6% associado a 50% de óxido nitroso observaram média de tempo para alcançar respiração regular de 41,76 ± 20,41 segundos, valor quatro vezes menor que o observado neste estudo. Mesmo considerando o uso de óxido nitroso e a alta concentração inicial de sevoflurano utilizada para a indução, apenas a subjetividade na avaliação deste parâmetro poderia explicar a diferença entre o resultado dos dois estudos.
Os dados relativos ao término da indução da anestesia sugerem que a vaporização dos dois anestésicos foi igualmente eficiente e sem repercussão nos parâmetros farmacodinâmicos deste período. Entretanto, a análise dos dados da manutenção e da interrupção da anestesia sugere que ao longo do tempo a vaporização dos dois anestésicos foi diferente. Durante a manutenção da anestesia maior número de crianças, no grupo do vaporizador 1, necessitaram bolus adicionais de sevoflurano para manter o mesmo plano anestésico, para igual intensidade de estímulo álgico nos dois grupos (Tabela VI). Ao término da anestesia, na interrupção do sevoflurano, apesar da mesma concentração no dial dos vaporizadores dos dois grupos, a mediana das frações inspirada e a expirada de sevoflurano eram menores no vaporizador 1 e condizentes com a mediana do valor do BIS que era maior, embora dentro da faixa adequada para hipnose cirúrgica. Corroborando com a hipótese de alteração na vaporização do anestésico do vaporizador 1, observa-se na Figura 5 que a dispersão, particularmente dos valores da fração inspirada, deste vaporizador era maior que a do vaporizador 2, no momento da interrupção do anestésico. Estes dados sugerem que no Grupo 1 a vaporização do anestésico foi menos eficiente (Tabelas VI e VII).
As normas técnicas (ABNT 13730/2010) admitem, para os sistemas de vaporização, uma variação de até 10% entre a marcação no dial do vaporizador e a fração inspirada dos agentes voláteis, o que poderia explicar a diferença observada entre os dados colhidos nos dois grupos. 12,13 O desenho do estudo não permite outras conclusões a respeito das diferenças observadas.
Assim como na indução, na interrupção da anestesia os valores hemodinâmicos ou referentes à ventilação que poderiam alterar a farmacocinética, foram homogêneos entre os grupos (Tabela VII e VIII).
Apesar das crianças do grupo do vaporizador 1 terem necessitado maior número de bolus adicionais de anestésico, este fato não interferiu no consumo de sevoflurano. O igual consumo do anestésico nos dois grupos poderia ser explicado porque entre as crianças que necessitaram bolus adicionais, a maioria recebeu apenas um (Tabela VI). O curto tempo de anestesia também poderia ter sido insuficiente para evidenciar o efeito da alteração na vaporização do anestésico através do consumo.
O método gravimétrico de avaliação do consumo do anestésico é bastante preciso, pois calcula o volume consumido a partir da pesagem do vaporizador e densidade do anestésico 14-16.
Os tempos de despertar dos dois grupos foram menores que o estudo de Lerman e col. 2 (12,3 minutos) e de Walker e col. 9 (21,36 minutos) o que pode ser explicado pela ausência de medicação pré-anestésica, curta duração da anestesia e procedimentos de pequeno estímulo cirúrgico. Tardelli e col. 10 que empregaram metodologia semelhante observaram menor tempo de emergência (153,3 ± 66,4 segundos). Uma possível explicação seria porque a anestesia teria sido mantida com menores concentrações de sevoflurano já que a anestesia cirúrgica era provida pelo bloqueio regional. Entretanto, os autores não relatam os valores das frações inspiradas de sevoflurano mantidas durante a anestesia para confirmação desta hipótese.
A agitação foi o efeito adverso mais frequente durante o período de recuperação. Ao despertar, 37,7% e 31,9% das crianças do Grupo 1 e 2, respectivamente apresentaram agitação, mas sem diferença significativa entre os grupos. Esses valores foram menores que os 47,2% observados por outros autores, na recuperação de amigadalectomias, procedimento considerado de maior risco para desenvolver agitação durante a recuperação de anestesia com sevoflurano 17. Tanto a agitação como outros eventos adversos como a tosse, náusea e vômitos, foram mais frequentes nos primeiros minutos do despertar, declinando gradativamente (Tabela XI). Apenas uma criança, do grupo do vaporizador 2, apresentou agitação até o final da observação que foi de 40 minutos.
Os estudos que avaliam a incidência de agitação no despertar em crianças submetidas a anestesia com sevoflurano são contraditórios. Essa ambiguidade pode depender do conceito atribuido para agitação ou delírio de emergência 18. Sikich e col. 7 validaram a escala para avaliar o Delírio de Emergência em anestesia pediátrica (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium - PAED), que deve dar consistência à metodologia de pesquisa sobre as mudanças de comportamento após a anestesia.
A incidência de agitação durante a recuperação da anestesia foi semelhante nos dois grupos em relação à pontuação na escala PAED. Recentemente, alguns autores definiram como agitação aquelas situações onde a pontuação na escala PAED > 10 17,19. Observou-se em nosso estudo 8 crianças com pontuação acima de 10 no Grupo 1, e 9 no Grupo 2 ao despertar. Apenas 3 crianças apresentaram pontuação superior a 10 aos dez minutos e uma criança permaneceu com valor superior a 10 até os 20 minutos durante a recuperação. Estudo que considerou como agitação a pontuação superior a 10 na escala PAED observou incidência de 9%; o que é um valor próximo ao encontrado em nosso estudo 19.
A utilização de duas marcas diferentes de sevoflurano para anestesia ambulatorial com pequeno estímulo nociceptivo (exame sob narcose e aplicação de Laser em oftalmologia) não mostrou diferença farmacodinâmica na indução, manutenção e recuperação e no consumo. A diferença na fração inspirada e expirada de sevoflurano observada no final do procedimento não interferiu na recuperação e no consumo de anestésico. Apesar do estudo não mostrar diferença para procedimento de curta duração, há necessidade de estudos em procedimentos de maior duração para verificar se esta semelhança se mantém.
Em todos os parâmetros analisados os dois anestésicos se comportaram de maneira semelhante. Não havendo diferenças no tempo de indução, consumo, efeitos colaterais e tempo de despertar.
Submetido em 20 de março de 2011
Recebido da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Brasil.