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Adultos Todas as formas de depressão, incluindo-se as formas endógenas, as orgânicas e as psicogênicas e a depressão associada com distúrbios de personalidade ou com alcoolismo crônico; Transtorno do pânico; Condições dolorosas crônicas. Crianças e adolescentes Enurese noturna (apenas em pacientes acima de 5 anos de idade, para os...
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Cloridrato de Imipramina, para o que é indicado e para o que serve?
Todas as formas de depressão, incluindo-se as formas endógenas, as orgânicas e as psicogênicas e a depressão associada com distúrbios de personalidade ou com alcoolismo crônico;
Não existem dados clínicos disponíveis para o uso de Cloridrato de Imipramina em enurese noturna em crianças com menos de 5 anos de idade.
Em crianças e adolescentes, não há evidências clínicas suficientes de segurança e eficácia de Cloridrato de Imipramina no tratamento de todas as formas de depressão, incluindo formas endógenas, orgânicas, psicogênicas e depressão associada com distúrbio de personalidade ou com alcoolismo crônico, pânico e condições dolorosas crônicas. Portanto, o uso de Cloridrato de Imipramina em crianças e adolescentes (0-17 anos de idade) não é recomendado para essas indicações.
Quais as contraindicações do Cloridrato de Imipramina?
Hipersensibilidade conhecida ao Cloridrato de Imipramina ou a qualquer outro componente da formulação ou sensibilidade cruzada a antidepressivos tricíclicos de grupo dos dibenzazepínicos.
Cloridrato de Imipramina não pode ser administrado em combinação ou no intervalo de 14 dias antes ou após tratamento com um inibidor da MAO. O tratamento concomitante com inibidores reversíveis seletivos da MAO-A, como a moclobemida, também é contraindicado.
O uso de Cloridrato de Imipramina é contraindicado no período agudo de recuperação de infarto agudo do miocárdio.
Como usar o Cloridrato de Imipramina?
O método de administração é oral; deve ser adaptado às condições individuais dos pacientes.
Cloridrato de Imipramina pode ser administrado com ou sem alimento.
A posologia deve ser determinada individualmente e adaptada de acordo com a condição clínica de cada paciente. O objetivo deve ser o de atingir um efeito ótimo, mantendo-se as doses o mais baixo possível, sendo a posologia aumentada com cautela. Após a resposta ser obtida, a terapia de manutenção deve ser continuada na dose ideal para evitar recaída. A duração do tratamento de manutenção e a necessidade de tratamento adicional devem ser revistos periodicamente. A interrupção abrupta do uso de antidepressivos, incluindo a terapia com Cloridrato de Imipramina, deve ser evitada por causa de possíveis reações adversas devido à variedade de sintomas de abstinência e possível agravamento do estado psiquiátrico.
Iniciar o tratamento com 25 mg, 3 vezes ao dia. Aumentar a dosagem em 25 mg diários, até que seja atingida a dose de 200 mg; manter essa dose até que a condição do paciente apresente melhora. Em casos graves, a dose poderá ser aumentada para 100 mg, 3 vezes ao dia. Uma vez constatada uma melhora evidente, a dose de manutenção deverá ser determinada de acordo com as exigências individuais de cada paciente (geralmente 100 mg ao dia).
Iniciar o tratamento com 10 mg ao dia. Dependendo de como o medicamento for tolerado, aumentar a dosagem, até que seja obtida a resposta desejada. A posologia diária varia extremamente de paciente para paciente e situa-se entre 75 e 150 mg. Se necessário, a posologia poderá ser aumentada para 200 mg. É recomendável não descontinuar o tratamento antes de 6 meses. Durante esse período, a dose de manutenção dever ser reduzida lentamente.
A dosagem devera ser individualizada (25-300 mg ao dia). Em geral, uma posologia diária de 25-75 mg é suficiente.
Os pacientes idosos geralmente apresentam uma maior resposta a Cloridrato de Imipramina que os pacientes de faixas etárias intermediárias, portanto uma dose inicial mais baixa pode ser utilizada e a dose deve ser aumentada cautelosamente.
Iniciar o tratamento com 10 mg ao dia. Aumentar gradualmente a posologia para 30-50 mg diários (nível ideal), que deve ser atingida após cerca de 10 dias, e então mantida até o final do tratamento.
Se necessário, doses superiores às recomendadas podem ser utilizadas com precaução em pacientes idosos.
A dosagem diária inicial para a primeira semana em crianças com idade:
Adolescentes geralmente apresentam uma maior resposta a Cloridrato de Imipramina que os pacientes de faixa etária intermediária, portanto a dose deve ser aumentada cautelosamente.
Cloridrato de Imipramina pode se administrado com cautela a pacientes com insuficiência renal, devendo a função renal ser monitorada periodicamente.
Cloridrato de Imipramina pode ser administrado com cautela a pacientes com insuficiência hepática, devendo a função hepática ser monitorada periodicamente.
Quais as reações adversas e os efeitos colaterais do Cloridrato de Imipramina?
As reações adversas são geralmente suaves e transitórias, desaparecendo com a continuidade do tratamento ou com a redução da dosagem. Elas não estão sempre correlacionadas com os níveis plasmáticos do fármaco ou com a dosagem.
Se ocorrerem reações adversas neurológicas ou psíquicas graves, a administração de Cloridrato de Imipramina deverá ser suspensa.
As reações adversas dos estudos clínicos e experiência pós-comercialização estão listadas de acordo com a classe de sistemas de órgãos em Meddra.
As reações adversas (Tabela 1) são listadas seguindo a ordem de frequência:
As mais frequentes, em primeiro lugar, de acordo com a seguinte convenção:
Incomuns (≥ 1/1000,<1/100);
Raras (≥ 1/10000,<1000);
Muito raras (<1/10000), incluindo relatos isolados e desconhecidos (experiência pós-comercialização).
"Tinnitus"
Superdose: o que acontece se tomar uma dose do Cloridrato de Imipramina maior do que a recomendada?
Os sinais e sintomas de superdose com Cloridrato de Imipramina são similares aos relatados com outros antidepressivos tricíclicos. As anormalidades cardíacas e os distúrbios neurológicos são as principais complicações.
A ingestão acidental de qualquer quantidade do medicamento por crianças deve ser tratada como séria e potencialmente fatal.
Os sintomas geralmente aparecem dentro de 4 horas após a ingestão e atingem a severidade máxima em 24 horas. Em virtude da absorção retardada (efeito anticolinérgico aumentado por superdose), da meia-vida longa e do ciclo êntero-hepático do fármaco, o paciente poderá estar em risco por até 4-6 dias.
Casos isolados de prolongamento QT "torsades de pointes" e morte têm sido relatados em casos de superdose.
Não existe antídoto especifico e o tratamento é essencialmente sintomático e de suporte.
Qualquer pessoa suspeita de ter recebido superdose de Cloridrato de Imipramina, especialmente crianças, deve ser hospitalizada e mantida sob rigorosa supervisão por ao menos 72 horas.
Se o paciente estiver totalmente consciente, executar lavagem gástrica ou induzir o vômito, o mais rápido possível. Se o paciente estiver com a consciência afetada, proteger as vias aéreas com a colocação de um tubo endotraqueal, antes de se iniciar a lavagem, e não induzir vômito.
Essas medidas são recomendadas para as primeiras 12 horas, ou mais, após a superdose, já que os efeitos anticolinérgicos do fármaco podem retardar o esvaziamento gástrico. A administração de carvão ativado pode ajudar a reduzir a absorção do fármaco.
Como tem sido relatado que a fisostigmina pode causar bradicardia grave, assístole e ataques, seu uso não é recomendado em casos de superdose com Cloridrato de Imipramina. Hemodiálise ou diálise peritoneal não são efetivas devido às baixas concentrações plasmáticas de Cloridrato de Imipramina.
Interação medicamentosa: quais os efeitos de tomar Cloridrato de Imipramina com outros remédios?
Não administrar Cloridrato de Imipramina por, ao menos, 2 semanas após a interrupção de tratamento com inibidores da MAO (há risco de sintomas graves, tais como crise hipertensiva, hiperpirexia, e aqueles consistentes com a síndrome serotoninérgica, como, por exemplo, mioclonia, agitação, crises convulsivas, delírio e coma). O mesmo se aplica quando da administração de um inibidor da MAO, após tratamento prévio com Cloridrato de Imipramina. Em ambos os casos o tratamento com Cloridrato de Imipramina ou com um inibidor da MAO, deverá ser inicialmente administrado em pequenas doses, sendo gradualmente aumentado e seus efeitos monitorados.
ISRS, como a fluoxetina, paroxetina, sertralina ou citalopram são potentes inibidores da CYP2D6. A fluvoxamina é um potente inibidor da CYP1A2 e um inibidor moderado da CYP2D6. Assim, a coadministração de ISRS e Cloridrato de Imipramina pode resultar em exposição e acúmulo aumentados de Cloridrato de Imipramina e desipramina. Ajustes de dose de Cloridrato de Imipramina podem ser necessários.
A comedicação pode levar a efeitos cumulativos no sistema serotoninérgico. A síndrome serotoninérgica pode ocorrer possivelmente quando o Cloridrato de Imipramina é administrada com comedicações como ISRSs, ISRN, antidepressivos tricíclicos ou lítio.
Interações que resultam em aumento do efeito de Cloridrato de Imipramina
A coadministração de Cloridrato de Imipramina com terbinafina, um potente inibidor de CYP2D6, pode resultar em acúmulo e exposição aumentados de Cloridrato de Imipramina e desipramina. Portanto, ajustes de dose de Cloridrato de Imipramina podem ser necessários quando coadministrado com terbinafina.
O metilfenidato pode aumentar a concentração plasmática dos antidepressivos tricíclicos. A coadministração com antagonistas dos receptores H2 da histamina, cimetidina (inibidor de diversas enzimas P450, incluindo a CYP2D6 e CYP3A4), pode aumentar as concentrações plasmáticas de antidepressivos tricíclicos. A posologia do Cloridrato de Imipramina deve ser reduzida quando coadministrado com cimetidina e metilfenidato.
O verapamil e o diltiazem podem aumentar a concentração plasmática de Cloridrato de Imipramina interferindo em seu metabolismo.
Há evidências de que algumas vezes os estrógenos podem, paradoxalmente, reduzir os efeitos de Cloridrato de Imipramina e ainda, ao mesmo tempo, induzir a toxicidade de Cloridrato de Imipramina. Contraceptivos orais podem inibir o metabolismo do Cloridrato de Imipramina e aumentar sua concentração plasmática.
A administração concomitante de drogas conhecidas para reduzir as enzimas do CYP450 particularmente CYP3A4, CYP2C19 e/ou CYP1A2 pode acelerar o metabolismo e diminuir as concentrações de Cloridrato de Imipramina.
Indutores de enzimas como os antiepiléticos (ex: barbitúricos, carbamazepina, fenitoína) e nicotina podem acelerar o metabolismo e diminuir a concentração plasmática do Cloridrato de Imipramina, resultando em eficácia reduzida. Os níveis plasmáticos de fenitoína e carbamazepina podem aumentar com os efeitos adversos correspondentes. Pode ser necessário ajustar-se a dose desses fármacos.
Cloridrato de Imipramina pode diminuir ou anular o efeito antihipertensivo da guanetidina, betanidina, reserpina, clonidina e alfa-metildopa. Os pacientes que necessitam de comedicação para hipertensão deverão, portanto, ser tratados com antihipertensivos de mecanismo de ação diferente (ex.: diuréticos, vasodilatadores, betabloqueadores).
Cloridrato de Imipramina pode potencializar os efeitos cardiovasculares da adrenalina, noradrenalina, isoprenalina, efedrina e fenilefrina (ex: anestésicos locais).
Quais cuidados devo ter ao usar o Cloridrato de Imipramina?
O risco de suicídio é inerente à depressão grave e pode persistir até que ocorra remissão significativa. Pacientes com distúrbios depressivos, tanto adultos quanto pediátricos, podem apresentar piora da depressão e/ou comportamento suicida ou outros sintomas psiquiátricos, se estiverem ou não sob medicação antidepressiva. Os antidepressivos aumentaram o risco de pensamento e comportamento suicidas em estudos de curta duração em crianças, adolescentes e adultos jovens, com idade inferior a 25 anos, com distúrbios depressivos psiquiátricos.
Todos os pacientes em tratamento com Cloridrato de Imipramina em qualquer indicação devem ser observados com atenção quanto à piora do quadro clínico, comportamento suicida ou outros sintomas psiquiátricos, especialmente durante a fase inicial do tratamento ou na troca de dosagens do medicamento.
Familiares e cuidadores de pacientes adultos e pediátricos em tratamento com antidepressivos, tanto nas indicações psiquiátricas quanto nas não psiquiátricas, devem estar atentos quanto à necessidade de monitorá-los nas situações de emergência decorrentes do aparecimento de outros sintomas psiquiátricos ou decorrentes do comportamento suicida, e relatar tais sintomas imediatamente ao médico.
As prescrições de Cloridrato de Imipramina devem corresponder à menor quantidade de drágeas, consistente com o bom gerenciamento dos sintomas do paciente para que o risco de superdose seja reduzido.
Muitos dos pacientes portadores de transtorno do pânico apresentam intensificação dos sintomas de ansiedade no início do tratamento com antidepressivos tricíclicos. Esse aumento paradoxal inicial na ansiedade é mais pronunciado durante os primeiros dias de tratamento e, em geral, diminui dentro de duas semanas.
Observaram-se também relatos de episódios hipomaníacos ou maníacos, durante a fase depressiva, em pacientes com transtorno bipolar, em tratamento com um antidepressivo tricíclico. Em tais casos, pode ser necessário reduzir-se a dose de Cloridrato de Imipramina ou descontinua-lo e administrar um agente antipsicótico. Após a diminuição de tais episódios, pode ser retomada, se necessário, a terapia com Cloridrato de Imipramina em baixa dose.
Cloridrato de Imipramina deve ser administrado com especial cuidado a pacientes com distúrbios cardiovasculares, especialmente aos portadores de insuficiência cardiovascular, distúrbios de condução (ex.: bloqueio atrioventricular graus I a III) ou arritmias. Monitorização da função cardíaca e ECG são indicados em tais pacientes.
Casos isolados de prolongamento QTc e casos muito raros de taquicardia ventricular e morte súbita inexplicada têm acontecido com doses terapêuticas de Cloridrato de Imipramina, os quais tem ocorrido primariamente junto com a superdose, mas também em poucos relatos de comedicação, a qual por si só pode levar ao prolongamento do intervalo QTc (ex.: tioridazina).
Antes de se iniciar o tratamento com Cloridrato de Imipramina, é aconselhável verificar-se a pressão arterial, uma vez que pacientes com hipotensão postural ou com níveis tensionais instáveis poderão sofrer queda na pressão arterial.
Devido ao risco de toxicidade serotoninérgica é aconselhável aderir às doses recomendadas e qualquer aumento de dose deve ser feito com precaução, caso outros agentes serotoninérgicos sejam coadministrados. Síndrome serotoninérgica, com sintomas com hiperpirexia, agitação, mioclonias, convulsão, delirium e coma podem ocorrer possivelmente quando o Cloridrato de Imipramina é administrada com medicações serotoninérgicas como inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) e inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN), antidepressivos tricíclicos ou lítio.
Sabe-se que os antidepressivos tricíclicos diminuem o limiar de convulsões, portanto, Cloridrato de Imipramina deve ser utilizado com extremo cuidado em pacientes com epilepsia e outras alterações, tais como: danos cerebrais de etiologia variada, uso concomitante de neurolépticos, retirada de álcool ou fármacos com propriedades anticonvulsivas (ex.: benzodiazepínicos). A ocorrência de convulsões parece ser dose-dependente. Portanto, a dose diária total recomendada de Cloridrato de Imipramina não deve ser excedida.
Como ocorre com outros antidepressivos tricíclicos, Cloridrato de Imipramina somente poderá ser administrado concomitantemente com terapia eletroconvulsiva sob cuidadosa supervisão.
Por suas propriedades anticolinérgicas, Cloridrato de Imipramina deve ser utilizado com cuidado em pacientes com história de pressão intraocular aumentada, glaucoma de ângulo agudo ou retenção urinária (ex.: doenças da próstata).
A lacrimação reduzida e o acúmulo de secreções mucoides decorrentes das propriedades anticolinérgicas dos antidepressivos tricíclicos podem causar danos ao epitélio da córnea em pacientes que usam lentes de contado.
É indicado cuidado em pacientes portadores de hipertireoidismo ou em pacientes em tratamento concomitante com agentes tireoidianos, pela possibilidade de toxicidade cardíaca.
Em pacientes com doenças hepáticas recomenda-se monitorização periódica dos níveis das enzimas hepáticas.
Recomenda-se cuidado em pacientes com constipação crônica. Os antidepressivos tricíclicos podem causar íleo paralítico, especialmente em pacientes acamados.
Embora alterações na contagem de leucócitos com o uso de Cloridrato de Imipramina tenham sido relatadas apenas em casos isolados, é recomendada a contagem periódica de células sanguíneas e monitorização dos sintomas, tais como febre e faringoamigdalites, especialmente durante os primeiros meses da terapia e durante tratamentos prolongados.
Antes de anestesia local ou geral, o anestesista deve ser avisado de que o paciente está fazendo uso de Cloridrato de Imipramina.
A retirada abrupta da medicação deve ser evitada pelas possíveis reações adversas. Caso seja decidido descontinuar o tratamento, as doses de Cloridrato de Imipramina devem ser gradualmente reduzidas até a retirada total, o mais rápido possível, lembrando-se que a descontinuação repentina pode ser associada a determinados sintomas.
Pacientes sob tratamento com Cloridrato de Imipramina devem ser alertados sobre a possível ocorrência de visão embaçada, tontura e outros sintomas do sistema nervoso e desordens psiquiátricas relacionadas (alucinações, convulsões, sonolência, confusão, desorientação, delírio, etc.). Nesses casos, eles não devem dirigir e/ou operar máquinas ou executar qualquer atividade que requeira estado de alerta. Os pacientes devem também ser alertados de que o álcool ou outras drogas depressoras do SNC podem potencializar esses efeitos.
Cloridrato de Imipramina deve ser administrado com precaução em pacientes idosos, pois tais pacientes são particularmente suscetíveis aos efeitos adversos anticolinérgicos dos antidepressivos tricíclicos (por exemplo, delírio, íleo paralítico), neurológicos, psiquiátricos e cardiovasculares (por exemplo, hipotensão ortostática). Sua capacidade de metabolizar e eliminar fármacos podem estar reduzidas, levando a um risco de elevadas concentrações plasmáticas em doses terapêuticas. Por isso, devem ser administradas doses baixas nestes doentes, preferencialmente na hora de dormir, e monitorização da função cardíaca e do ECG é indicada.
Cloridrato de Imipramina deve ser administrado com precaução em pacientes com insuficiência renal devido à possível acumulação do fármaco. Portanto, a monitorização da função renal é recomendada.
Uma vez que existem relatos isolados sobre uma possível correlação entre o uso de antidepressivos tricíclicos e a ocorrência de efeitos adversos sobre o feto (distúrbios no desenvolvimento), o tratamento com Cloridrato de Imipramina durante a gravidez deve ser evitado e apenas considerado se os benefícios para a mãe justificarem o potencial de risco para o feto.
Recém-nascidos cujas mães receberam antidepressivos tricíclicos até o parto apresentaram, durante as primeiras horas ou os primeiros dias, sintomas de retirada do fármaco, tais como dispneia, letargia, cólica, irritabilidade, hipotensão ou hipertensão, tremor ou espasmos. Para evitar-se a ocorrência desses sintomas, o tratamento com Cloridrato de Imipramina deverá, se possível, ser gradualmente descontinuado pelo menos 7 semanas antes da data prevista para o parto.
Como o Cloridrato de Imipramina e seu metabólito, a desipramina, são excretados através do leite materno em pequenas quantidades, o tratamento com Cloridrato de Imipramina deverá ser gradualmente descontinuado ou a mãe orientada a suspender a amamentação.