http://dx.doi.org/10.1590/S0104-56872009000100002
Relação entre voz e percepção de fala em crianças com implante coclear*
TEMA: o uso do implante coclear resulta na otimização da percepção de fala, e conseqüentemente no desenvolvimento da linguagem, fala e voz de seus usuários, sendo que tem se mostrado uma das tecnologias mais efetivas e promissoras para remediar a perda auditiva. Entretanto, pouco tem sido estudado sobre a relação das habilidades auditivas com a voz de crianças implantadas.
OBJETIVO: relacionar as habilidades de percepção de fala com características vocais de crianças usuárias de implante coclear.
MÉTODO: foram realizadas análises perceptivo-auditiva e acústica da vogal sustentada /a/ e da contagem de números. Essa análise foi comparada a um teste de percepção de fala padronizado que avalia o reconhecimento de palavras, seus fonemas e consoantes.
RESULTADOS: observou-se que quanto maior o reconhecimento de consoantes, maior a freqüência máxima, desvio padrão da freqüência fundamental e média de intensidade durante a fala encadeada, assim como a média da freqüência fundamental na análise da emissão da vogal /a/. Além disso, quanto maior o reconhecimento de consoantes menor o desvio geral da qualidade vocal e da ressonância.
CONCLUSÃO: dentre as crianças com implante coclear, as que possuem melhor habilidade de percepção de sons da fala apresentam menores desvios perceptivo-auditivos na qualidade vocal.
Palavras-Chave: Voz; Qualidade da Voz; Implante Coclear.
A voz varia de acordo com o contexto da fala e com as condições físicas e psicológicas do ser humano, sendo que há sempre um padrão básico de emissão que identifica a qualidade vocal. Alguns fatores podem acarretar prejuízo na produção vocal, dentre eles a perda de audição, que pode causar limitações sociais, emocionais, educacionais e de linguagem, com alterações específicas na comunicação relacionadas à fala e a voz. Geralmente, a voz não é o foco principal do trabalho fonoaudiológico com o deficiente auditivo, mas sua alteração pode representar um impacto tão negativo nessa população a ponto de interferir na inteligibilidade da fala e comprometer decisivamente a integração social do indivíduo.
As alterações vocais mais encontradas no deficiente auditivo incluem tensão, soprosidade, aspereza, monotonia, ausência de ritmo, potência diminuída, qualidade desagradável1, rouquidão, cansaço vocal, pitch elevado, redução da gama tonal, loudness com excessiva variação, desequilíbrio ressonantal, padrão respiratório alterado, ataque vocal brusco e articulação ininteligível2. Essas características são justificáveis pela incapacidade dos falantes deficientes auditivos de controlarem seu desempenho vocal pela falta de monitoramento auditivo da própria voz, ocasionada pela perda de audição. Dessa forma, o desenvolvimento de uma fala inteligível com boa qualidade vocal para deficientes auditivos é um desafio, apesar dos avanços tecnológicos cada vez mais sofisticados dos aparelhos de amplificação sonora individual e dos implantes cocleares para otimizar o aproveitamento da audição residual.
O implante coclear é um dispositivo eletrônico que desempenha parcialmente as funções das células sensoriais da cóclea e estimula diretamente o nervo auditivo, promovendo ótimos resultados nas habilidades comunicativas e de percepção auditiva de seus usuários. Sua indicação em crianças cada vez mais jovens tem sido amplamente discutida pela importância de facilitar o acesso à linguagem oral durante os anos ou durante os períodos críticos de aquisição da linguagem, reduzindo os efeitos da perda auditiva3. Quando realizado precocemente, o implante coclear possibilita um desenvolvimento de linguagem semelhante a normalidade após certo período de uso4. Atualmente, a cirurgia de implantação já é realizada com crianças a partir de 12 meses de idade e em alguns serviços internacionais crianças ainda mais jovens têm sido implantadas. Os critérios de seleção incluem a idade, grau de deficiência auditiva e os resultados com aparelhos de amplificação sonora5.
O implante coclear traz benefícios globais na linguagem receptiva e expressiva, incluindo a melhora da qualidade vocal. Resulta na otimização da percepção de fala, e conseqüentemente no desenvolvimento na comunicação oral de seus usuários, sendo que tem se mostrado uma das tecnologias mais efetivas e promissoras para remediar a perda auditiva.
Com intuito de avaliar aspectos específicos da percepção de fala, pesquisadores têm desenvolvido estratégias que utilizam diferentes tipos de estímulo de fala. Delgado e Bevilacqua6 propuseram um procedimento de avaliação de percepção dos sons da fala para crianças deficientes auditivas. O protocolo consiste em uma lista de 20 palavras dissílabas com estrutura silábica consoante-vogal/consoante-vogal, contendo todas as vogais e praticamente todas as consoantes nas posições inicial e medial das palavras. Os autores atribuíram escores para o acerto das palavras, acerto de fonemas (ambos vocálicos e consonantais) e acerto de consoantes. Essa subdivisão de palavras em fonemas e consoantes se deu pela tentativa de estabelecer quais os contrastes fonéticos que a criança é capaz de perceber, sendo que um alto índice de reconhecimento de fonemas e, dentre os fonemas as consoantes, sugere uma boa percepção de determinados sons da fala. Os traços distintivos de fonemas consonantais são mais difíceis de ser reconhecidos pelo deficiente auditivo do que os fonemas vocálicos, e por esse motivo é que foi proposta a análise do acerto de consoantes separadamente. Nos resultados do estudo que propôs este teste, foi concluído que o número de acerto de palavras inteiras foi significantemente menor do que o número de acerto de fonemas contidos nessas palavras, pois existem combinações que a criança não é capaz de reconhecer.
Diversos trabalhos, embora alguns sejam controversos, têm mostrado as principais características vocais de usuários de implante coclear, como diminuição significativa da freqüência fundamental com uso do implante7, normalização do controle da intensidade de fala, mas não da freqüência fundamental8, freqüência fundamental e inteligibilidade de fala normais9, melhora no desvio de pitch e prosódia dos deficientes auditivos após seis meses de implantação, porém com manutenção dos desvios de ressonância, ritmo, loudness e qualidade vocal10, diminuição da hipernasalidade11, e melhora da articulação12.
Os ajustes motores empregados para que uma determinada qualidade vocal seja produzida depende enormemente da audição. A avaliação de discriminação auditiva-fonêmica normalmente apresenta-se pobre em deficientes auditivos com alterações vocais, portanto é imprescindível que as habilidades auditivas estejam preservadas, dentre elas um bom reconhecimento de fala para uma boa produção vocal13.
A literatura mostra que o implante coclear, além de todos os benefícios auditivos, também traz grandes vantagens para a produção vocal. Entretanto, pouco tem sido estudado sobre a relação das habilidades auditivas com a voz de crianças implantadas.
Assim, esse estudo tem o objetivo de relacionar as habilidades de percepção de fala com características vocais de crianças usuárias de implante coclear.
Este estudo recebeu aprovação prévia do Comitê de Ética em Pesquisas do Centro de Estudos da Voz (CEP-CEV 0115/07) e do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do HRAC-USP (ofício 297/2007).
Os pais/responsáveis foram contatados para que as crianças pudessem participar do estudo e, se de acordo, receberam a carta de informação e o termo de esclarecimento sobre o trabalho e a garantia de sigilo quanto a quaisquer informações da identificação da criança, segundo orientações da Resolução 169 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde sobre estudos com seres humanos.
Participaram deste estudo 25 crianças deficientes auditivas pré-linguais de grau severo a profundo implantadas no HRAC/USP, com idade de cinco a dez anos na época de realização da pesquisa, usuárias do implante Nucleus 24K.
Os critérios de inclusão para a participação da pesquisa foram perda auditiva neurossensorial congênita de grau severo e/ou profundo bilateral, ausência de comprometimentos de natureza intelectual ou emocional, participação da criança em programa de (re) habilitação na cidade de origem e ser usuário de implante coclear há pelo menos três anos com média dos limiares auditivos de 500Hz, 1KHz, 2KHz e 4KHz menor ou igual a 30dB.
Foram coletadas de cada participante a emissão da vogal /a/ e da contagem de números de um a dez. A coleta foi realizada por meio de gravação de voz no laboratório de voz da Clínica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Para a gravação, foi utilizado o programa de gravação Sony Sound Forge - Sony Pictures Digital Inc. Version 7.0, microfone de cabeça H 74 com plugue P10 - Leson, posicionado à 45º com distância de 3cm da boca do participante, e Pré-Amplificador Voice Range Profile Preamplifier-Kay. As amostras de voz foram gravadas com taxa de amostragem de 44.100Hz e canal Mono em 16 bit. A avaliação perceptivo-auditiva da voz foi realizada por três juízes especialistas em voz por meio de uma escala analógica linear em ordem crescente. Os parâmetros selecionados foram o grau geral do impacto negativo da voz, rugosidade, soprosidade, tensão, instabilidade, presença de desvios de pitch, loudness e ressonância. Cada juiz recebeu um CD contendo as amostras das duas diferentes emissões de fala, que foram analisadas separadamente, de forma que não era possível identificar de qual sujeito pertencia cada emissão. A análise acústica da vogal /a/ e contagem de números utilizou os programas Multi-Dimensional Voice Program Advanced, e Multi-Speech da Kay Lab, e também foi realizada no laboratório de voz da Clínica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Os parâmetros analisados para a análise da vocal /a/ foram a média da freqüência fundamental, desvio padrão da freqüência fundamental, jitter, shimmer, proporção harmônico-ruído (NHR), índice de fonação suave (SPI) e índice de turbulência vocal (VTI). Já os parâmetros analisados na contagem de números foram a freqüência mínima, freqüência máxima, média e desvio padrão da freqüência, intensidade mínima, intensidade máxima, média e desvio padrão da intensidade. Além disso, foi realizada análise dos prontuários dos sujeitos participantes para extração de dados do teste de percepção de fala anteriormente descrito. Os dados extraídos foram a porcentagem de acerto de fonemas e consoantes, uma vez que esses escores dão informações suficientes para determinar o nível de reconhecimento auditivo da criança6.
A análise estatística das variáveis estudadas foi realizada por meio da Correlação de Spearman com nível de significância de 5%. O teste foi utilizado para a comparação dos dados acústicos e perceptivos da voz com o escore de reconhecimento de fonemas e de consoantes do teste de percepção de fala proposto6.
Na análise perceptivo-auditiva dos dados foi observado que quanto maior o escore de consoantes, maior o desvio de loudness (p = 0,030) e menor o desvio geral da qualidade vocal (0,037) e da ressonância (p = 0,049). Além disso, vale comentar alguns dados próximos à significância estatística, como quanto maior o reconhecimento de consoantes e fonemas, menor o desvio geral da fala encadeada (p = 0,055) e quanto maior o reconhecimento de consoantes, menor tensão (p = 0,061) e pitch (p = 0,072) do /a/ sustentado (Tabela 1).
Os dados acústicos encontrados, quando comparados com os valores de normalidade fornecidos pela Kay Elemetrics para análise pediátrica14 sugeriu que todos os parâmetros acústicos estudados com exceção da média da freqüência fundamental e índice de fonação suave encontram-se alterados, com valores acima da normalidade (Tabela 2).
Na correlação entre os dados acústicos e as habilidades de percepção de fala, observou-se que quanto maior o reconhecimento de consoantes, maior a freqüência máxima (p = 0.026), o desvio padrão da freqüência fundamental (0,011) e a média de intensidade durante a fala encadeada (0,014), assim como freqüência fundamental (p = 0,020) e média da freqüência fundamental (p = 0,020) na análise da emissão da vogal /a/ (Tabela 3).
Foi observado que quanto maior o escore de consoantes, maior o desvio de loudness, como encontrado em outros estudos10, além de menor o desvio geral da qualidade vocal e da ressonância (Tabela 2). Além disso, dos dados próximos da significância estatística, temos que quanto maior o escore de consoantes e fonemas, menor o grau geral de desvio da fala encadeada. Esses achados sugerem que além dos benefícios para a percepção de fala, o implante coclear promove também o feedback auditivo necessário para uma produção equilibrada da voz11 , estando esses dois fatores interligados. Além disso, os resultados mostram que quanto maior o reconhecimento de consoantes, menor tensão e pitch do /a/ sustentado, o que também fala a favor da maior estabilidade vocal com o uso do implante, porém esse achado entra em contradição com alguns autores7, que não encontraram correlações entre reconhecimento de fala e produção de fala.
A comparação dos dados acústicos encontrados na emissão da vogal /a/ com os valores de referência da normalidade fornecidos pelo programa de análise acústica sugeriu que todos os parâmetros estudados, com exceção da média da freqüência fundamental índice de fonação suave (SPI), encontram-se alterados, com valores acima da normalidade, indicando que deficientes auditivos, mesmo usuários de implante coclear apresentam desvio de jitter, shimmer, proporção harmônico-ruído e índice de turbulência vocal.
Observou-se que quanto maior o reconhecimento de consoantes, maior a freqüência máxima, o desvio padrão da freqüência fundamental e maior média de intensidade durante a fala encadeada, o que pode significar que as crianças que possuem melhor reconhecimento dos sons da fala apresentam melhores condições para apresentarem uma entonação de mais rica em termos de freqüência e intensidade durante a fala. Além disso, as crianças com maior reconhecimento de consoantes apresentaram maior média da freqüência fundamental e menor desvio padrão da freqüência fundamental na análise da emissão da vogal /a/, sugerindo que os sujeitos com maior reconhecimento dos sons fala, apesar de apresentaram emissão mais aguda da vogal sustentada, apresentam maior estabilidade desta (Tabela 1). Esses achados entram em concordância com alguns autores7 e em contraposição com outros, que não encontraram nenhuma influência do implante na freqüência fundamental, sendo que apenas o controle de intensidade foi normalizado com seu uso8.
Os demais parâmetros acústicos, embora alterados, não foram sensíveis para se fazer uma relação precisa com as habilidades de percepção de fala.
De forma geral, os resultados encontrados demonstram que existe uma relação positiva entre o reconhecimento de fala e uma boa produção vocal, assim como afirmam outros autores13, que referem que crianças com alterações vocais apresentam pobre habilidade de percepção de fala. Implantes cocleares oferecem benefícios significantes para crianças deficientes auditivas em termos vocais e prosódicos10. Além disso, algumas colocações1-2 sobre as características da voz de deficientes auditivos não se aplicam a crianças implantadas precocemente.
Existe uma relação direta entre alguns parâmetros vocais com as habilidades de percepção de fala, a saber, o grau geral da alteração vocal, o desvio de ressonância, desvio da tensão e desvio do pitch. Assim, crianças com implante coclear e melhor habilidade de percepção de sons da fala apresentam menores desvios perceptivo-auditivos na qualidade vocal. É importante que as habilidades auditivas estejam preservadas, dentre elas um bom reconhecimento de fala para uma boa produção vocal.
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(anacrisccoelho@yahoo.com.br).
Recebido em 28.08.2008.
Revisado em 08.12.2008.
* Trabalho Realizado no Centro de Estudos da Voz e na Universidade de São Paulo - Hospital de Reabilitação de Anomalias Crânio-Faciais - Centro de Pesquisas Audiológicas - Bauru - SP.