http://dx.doi.org/10.1016/j.rbre.2017.05.004
aUnivesidade de Brasília (UnB), Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, Brasília, DF, Brasil
bUnivesidade de Brasília (UnB), Hospital Universitário de Brasília, Serviço de Reumatologia, Brasília, DF, Brasil
cUnivesidade de Brasília (UnB), Faculdade de Fisioterapia, Brasília, DF, Brasil
A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica autoimune caracterizada por inchaço das articulações, sensibilidade articular e destruição das articulações sinoviais que pode levar à incapacidade grave e mortalidade prematura. A AR afeta entre 0,5% a 1% da população geral e o impacto sobre a capacidade funcional de um indivíduo resulta em um grande impacto econômico para o indivíduo e para a sociedade. Estima-se que 1,3 milhão de pessoas sofram com a doença no Brasil. A AR em fase inicial é definida como o diagnóstico dado nas primeiras semanas ou meses, geralmente antes de seis meses, dos sintomas ou sinais articulares.1,2
A fadiga tem crescido em importância entre os pacientes com doenças crônicas, apesar de a dor ser um sintoma prevalente. A fadiga é a sensação duradoura de fraqueza, falta de energia, cansaço ou exaustão. É relatada por 40% a 80% dos pacientes com AR como o seu sintoma mais incapacitante. Além disso, a fadiga não está relacionada com o esforço excessivo e não melhora amplamente com o repouso; frequentemente é multifatorial e propensa a agravamento por componentes relacionados com a doença, como condições comórbidas, duração e/ou atividade da doença, estado funcional, fatores de estilo de vida, nível de atividade e apoio social inadequado.3-5
Nos últimos 10 a 15 anos fizeram-se estudos para identificar as características da fadiga, seus preditores, seus efeitos, a correlação com vários aspectos da doença, bem como o desenvolvimento de novas escalas para medir a fadiga, que envolve vários domínios. Com relação aos preditores de fadiga e fatores associados, apenas o estudo de Bianchi et al. avaliou a correlação entre a fadiga e variáveis clínicas e psicológicas. Com a Fatigue Assessment of Chronic Illness Therapy (Facit-F), os autores observaram que a fadiga é um parâmetro independente, provavelmente mais relacionado com deficiências psicológicas e funcionais. Eles consideraram todos os pacientes com AR, isto é, pacientes com AR em fase inicial e estabilizada.6
De acordo com Dupond, a fadiga ou cansaço psicológico é o padrão mais comum de fadiga, acomete de 20% a 70% dos pacientes com AR. Segundo esses autores, a depressão é a principal fonte de fadiga nas doenças reumáticas inflamatórias clássicas.7 Minnock et al. fizeram um estudo longitudinal com pacientes com AR (n = 87) para avaliar a correlação entre a fadiga e a atividade da doença. Eles observaram que a fadiga não é explicada pela atividade da doença como representado pelo conjunto de desfechos centrais da ACR, mas é uma variável comportamental com influências multifatoriais, que variam com o tempo de doença.8
Considerando que os preditores da fadiga e os fatores associados são mal investigados, ou conduziram a direções inconclusivas, é necessário considerar um estudo cujos achados pudessem predizer a fadiga ao longo de múltiplas variáveis independentes. Além disso, o uso de medidas de desfecho relatadas pelo paciente (PROM) que avaliaram vários domínios pode indicar como a fadiga afeta cada indivíduo. Ademais, estudos que traçam um perfil dos pacientes com AR em fase inicial também podem ajudar a desenvolver abordagens e políticas públicas mais eficientes para a artrite reumatoide.
Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar a fadiga em uma população brasileira com AR em fase inicial com todos os instrumentos disponíveis em português. Objetivou-se também avaliar os modelos de predição da fadiga de acordo com a atividade de doença, incapacidade, variáveis sociodemográficas, clínicas e sorológicas.
Estudo transversal feito entre maio de 2014 e maio de 2015, envolveu entrevista direta e revisão de prontuários de pacientes com diagnóstico de AR em fase inicial. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética (Universidade de Brasília, Escola de Medicina, n° 897.320) e todos os pacientes assinaram um termo de consentimento.
Os pesquisadores avaliaram a coorte de pacientes brasileiros com AR, uma coorte incidental de pacientes com AR em fase inicial que eram acompanhados no Ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário de Brasília, da Universidade de Brasília.7
Os critérios de inclusão para essa coorte compreendem: AR em fase inicial definida como a ocorrência de sintomas articulares, dor e edema com padrão inflamatório, associado ou não à rigidez matinal ou outras manifestações que sugerem doença inflamatória articular (avaliada por um único observador); no diagnóstico, uma duração da doença de mais de seis semanas, mas menos de 12 meses, independentemente de não atender aos critérios do American College of Rheumatology (ACR).9
Todos os pacientes selecionados retrospectivamente atendiam aos critérios do Eular/ACR de 2010.1 Os pacientes admitidos nessa coorte foram seguidos prospectivamente desde o momento do diagnóstico e receberam o esquema terapêutico padrão usado no serviço, inclusive fármacos antirreumáticos modificadores da doença sintéticos ou biológicos (DMARD), de acordo com suas necessidades. Atualmente, há pacientes com 11 anos de seguimento do diagnóstico inicial.
Artrite idiopática juvenil, gestação e diagnóstico previamente estabelecido de qualquer outra doença do colágeno.
Os pesquisadores coletaram informações acerca do gênero, idade, etnia, escolaridade, renda familiar, estado civil, quantidade de dependentes, duração da doença e rigidez matinal. O estado funcional foi avaliado pelo Health Assessment Questionnaire (HAQ).10 A atividade da doença foi avaliada com o Disease Activity Score in 28 joints (DAS-28)11 e a dor foi avaliada com a Escala Visual Analógica de dor global (VASp).
Registraram-se informações quanto ao hábito de fumar, quantidade de comorbidades (fibromialgia, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabetes mellitus, depressão, hipotireoidismo), quantidade de sintomas extra-articulares, rigidez matinal, velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa. Os pesquisadores avaliaram ainda a contagem de articulações inchadas em 28 articulações (SJC28) e a contagem de articulações sensíveis em 28 articulações (TJC28), índice de massa corporal (IMC) e coletaram informações subjetivas sobre a mobilidade, atividades de vida diária e dor/indisposição, idade, etnia, renda mensal, escolaridade e estado civil dos pacientes.
A subescala Fatigue/Inertia do Profile of Mood States (POMSF) é parte dos questionários POMS, projetados para medir estados de humor e sua variação em pacientes psiquiátricos, mas que atualmente são usados em várias outras condições. Ela contém sete itens que variam de 0 (não em todos) a 4 (extremamente) e que formam uma pontuação de fadiga que vai de 0 a 28. Pontuações maiores implicam maior fadiga.12
A Multidimensional Assessment of Fatigue Scale (MAF) foi desenvolvida para medir as múltiplas dimensões da fadiga em adultos com AR. Abrange quatro domínios: gravidade, angústia, interferência nas atividades de vida diária e frequência e alteração durante a semana anterior. A escala contém 15 itens que formam uma pontuação agregada, o Global Fatigue Index (GFI), e um 16° item que não contribui para o GFI. O Global Fatigue Index varia de 0 a 50 e pontuações mais altas refletem uma maior dor.13
A Fatigue Severity Scale (FSS) foi desenvolvida para avaliar a fadiga em pacientes com esclerose múltipla e lúpus eritematoso sistêmico, mas foi usada na análise da AR. Abrange os efeitos físicos, sociais ou cognitivos da fadiga, organizados em nove itens de modo a produzir uma pontuação global. Os itens são pontuados em 1 (discordo totalmente) a 7 (concordo totalmente), cuja média produz uma pontuação global. Escores mais altos representam uma maior gravidade, sofrimento ou interferência da fadiga.14
O Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue Multidimensional Questionnaire (BRAF-MDQ) foi desenvolvido para avaliar a experiência geral e o impacto da fadiga e suas dimensões. Contém 20 itens, que fornecem uma pontuação total de fadiga (0 a 70) e quatro subescores de fadiga física (0 a 22), convivência com a fadiga (0 a 21), fadiga cognitiva (0 a 15) e fadiga emocional (0 a 12); pontuações mais altas refletem uma maior gravidade.13
As Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue Numerical Rating Scales (BRAF-NRS) contêm escalas de classificação numéricas padronizadas para medir os domínios da fadiga na AR: Gravidade, Efeito e Enfrentamento. Cada escala produz uma pontuação de 0 a 10, com pontuações mais altas que refletem uma maior gravidade e efeito na vida e pontuações mais baixas que refletem maiores problemas em lidar com a fadiga.13
A Escala Visual Analógica da Fadiga (VASF) é uma medida unidimensional para avaliação da gravidade ou intensidade da fadiga. Geralmente compreende uma linha horizontal de 0 a 10 cm com uma declaração em cada extremidade. Pontuações mais altas representam uma maior gravidade ou intensidade da fadiga.15 Em relação à escala VASF, os pesquisadores assumiram que os valores abaixo de 2 seriam considerados como fadiga clinicamente irrelevante.
A subescala Vitalidade do questionário SF-36 deriva de uma fórmula que usa quatro subitens ("a", "e", "g"e "i") do 9° item do instrumento. Sua pontuação varia de 0 a 100 e quanto menor a pontuação, maior a fadiga.
A Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue Scale (Facit-F) foi desenvolvida para medir a fadiga em pacientes oncológicos com anemia. A Facit-F abrange a fadiga física, fadiga funcional, fadiga emocional e consequências sociais da fadiga. Ela contém 13 itens com cinco respostas que vão de "Nenhum"a "Muito". Os itens são pontuados de 0 a 4, somados, multiplicados por 13 e divididos pela quantidade de itens efetivamente respondidos. A pontuação global varia de 0 a 52 e pontuações mais altas refletem uma menor fadiga.15
O mesmo pesquisador fez todas as avaliações de fadiga, a fim de aprimorar a coleta de dados e esclarecer dúvidas sobre os itens de cada instrumento.
Os dados contínuos foram expressos pela média e desvio padrão, ou percentis 25 e 75, de acordo com a distribuição da amostra. As variáveis categóricas foram registradas como porcentagens. Aplicou-se a regressão múltipla stepwise bidirecional em razão da grande quantidade de potenciais variáveis explicativas e na falta de uma teoria definida para apoiar um modelo específico de análise. A análise considerou cada pontuação de fadiga como uma variável dependente e todas as outras variáveis coletadas como variáveis independentes. O modelo de regressão stepwise foi usado para identificar o R2 mais alto para o modelo testado. A multicolinearidade foi considerada presente na ocorrência de tolerância p < 0,1 e VIF próxima de 1. Para a regressão linear múltipla foram atendidas as suposições de resíduos com comportamento normal na representação gráfica Q-Q Plot e no teste de Shapiro-Wilk. A significância estatística foi estabelecida em 5% e todas as análises foram feitas com o software SAS 9.3 (SAS Institute Inc., North Carolina, EUA).
Avaliaram-se 80 pacientes durante o estudo e 57 relataram fadiga clinicamente relevante (VASf > 2), o que representa uma prevalência ocasional de 71,25% (51 mulheres [89,5%], idade média de 48,35 ± 15 anos e duração média da doença de 4,92 ± 3,8 anos). Todos os dados socioeconômicos e demográficos são mostrados na tabela 1.16
Tabela 1 Dados socioeconômicos e demográficos dos pacientes com fadiga clinicamente relevante (VASf > 2, n = 57)
Idade 48,35 (±15)
Masculino 6 (10,5%)
Feminino 51 (89,5%)
Brancos 17 (29,82%)
Pardos 32 (56,14%)
Negros 8 (14,04%)
A(≥ 20 SMB) 0 (0%)
B (10 a 20 SMB) 1 (1,75%)
C (4 a 10 SMB) 2 (3,5%)
D (2 a 4 SMB) 10 (17,55%)
E (≤ 2 SMB) 44 (77,2%)
Anos de doença 4,92 (±3,8)
Solteiro 10 (17,55%)
Casado/União estável 29 (50,87%)
Divorciado 9 (15,79%)
Viúvo 9 (15,79%)
DP, desvio padrão; SMB, salário mínimo brasileiro.16
Os escores na SDAI e CDAI foram de 13,89 (11,27) e 12,89 (± 10,87), respectivamente. Os participantes apresentaram média no HAQ de 1,03 (± 0,89), média global de dor (VASp) de 3,83 (± 2,59) e média no DAS28 de 2,9 (± 1,41). Todos os demais valores das variáveis independentes são mostrados na tabela 2. As pontuações específicas dos múltiplos instrumentos são apresentadas na tabela 3.
Tabela 2 Escores das variáveis independentes dos pacientes com fadiga clinicamente relevante (VASf > 2, n = 57)
Média/Medianab
DP/25-75%b
IMC 26,53 4,93
Anos de doença 4,92 3,8
Rigidez matinal (minutos) 15,00 0,240
VHS 9,5 2,59
PCRa 0,46 0,01-16,00
EVA dor 3,83 2,59
EVA paciente 3,94 2,33
EVA médico 2,89 2,38
TJC 2,00 0-28
SJC 0,00 0-11
SDAI 13,89 11,27
CDAI 12,89 10,87
HAQ 1,03 0,89
DAS28 2,9 1,41
CDAI, Clinical Disease Activity Index; DAS28, Disease Activity Score with 28-joint counts; EVA dor, Escala Visual Analógica de dor; EVA médico, avaliação global do médico pela escala visual analógica; EVA paciente, avaliação global do paciente pela escala visual analógica; HAQ, Health Assessment Questionnaire; IMC, índice de massa corporal; PCR, Proteína C-reativa; SDAI, Simplified Disease Activity Index; SJC, Contagem de articulações dolorosas; TJC, Contagem de articulações sensíveis; VHS, velocidade de hemossedimentação.
aDados coletados de 76 pacientes.
bValores apresentados com a média ± DP, mediana (25% a 75%) ou conforme especificado na variável.
Tabela 3 Escores dos questionários de fadiga usados para avaliar a fadiga na coorte brasileira de pacientes com AR
Escala vitalidade do SF-36 55,93 ±24,96
EVA fadiga 4,30 ±2,95
Escala POMS de fadiga 7,95 ±6,28
MAF-GFI 22,79 ±13,38
FSS 4,11 ±1,63
BRAF-MDQ 22,28 ±16,33
BRAF-NRS fadiga 4,88 ±3,02
FACIT-F 35,09 ±11,01
BRAF-MDQ, Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue Multi-Dimensional Questionnaire; BRAF-NRS, Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue Numeric Rating Scale; EVA, escala visual analógica; Facit-F, Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue Scale; FSS, Fatigue Severity Scale; MAF-GFI, Multidimensional Assessment of Fatigue - Global Fatigue Index; POMS, Profile of Mood States; SF-36, Short-form 36.
Em relação aos modelos preditivos, a variância explicada para todos os instrumentos variou de 21 a 56% (tabela 4). O maior coeficiente de determinação (R2) foi de 56% para o SF-36 e o menor (R2 = 29%) para a BRAF-NRS. Todos os oito modelos preditivos mostraram significância estatística. Da mesma maneira, em todos os modelos de predição o total de variáveis independentes também foi considerado estatisticamente significativo. O HAQ foi a única variável independente que predisse a fadiga em todos os instrumentos e a segunda foi a idade. Não houve multicolinearidade entre as variáveis independentes.
Tabela 4 Análise da correlação dos questionários usados para avaliar a fadiga na coorte brasileira de pacientes com AR
Escala vitalidade SF-36 0,56 HAQ 0,000 - 0,542
Idade 0,001 0,325
Rigidez matinal 0,003 - 0,299
Manif. extra-articulares 0,017 - 0,217
EVA fadiga 0,54 HAQ 0,000 0,706
EVA dor 0,000 0,697
EVA pac 0,000 0,517
T4 livre 0,000 - 0,434
Aval. subj. saúde 0,001 0,370
Idade 0,007 - 0,265
TSH 0,047 - 0.188
Escala fadiga POMS 0,38 Idade 0,000 - 0,501
HAQ 0,002 0,382
Rigidez matinal 0,036 0,245
MAF-GFI 0,45 HAQ 0,000 0,506
Idade 0,002 - 0,335
T4 livre 0,002 - 0,349
TSH 0,037 - 0,216
Renda 0,044 0,217
BRAF-MDQ 0,42 HAQ 0,000 0,630
Idade 0,000 - 0,395
BRAF-NRS 0,29 HAQ 0,000 0,495
Idade 0,001 - 0,405
FACIT-F 0,51 HAQ 0,000 - 0,632
Idade 0,001 0,354
VHS 0,024 - 0,232
IMC 0,032 0,202
EVA dor, Escala Visual Analógica de dor; EVA pac, Escala Visual Analógica de avaliação global do paciente; HAQ, Health Assessment Questionnaire; IMC, índice de massa corporal; TSH, Hormônio tireoestimulante; VHS, velocidade de hemossedimentação.
Este estudo foi o primeiro a avaliar a fadiga em pacientes com AR em fase inicial e a aplicar todos os instrumentos de avaliação da fadiga disponíveis em português, em uma tentativa de avaliar quais variáveis sociodemográficas e clínicas melhor prediziam a fadiga.
A AR em fase inicial afetou predominantemente mulheres no presente estudo, como esperado, de maneira semelhante a outros estudos demográficos brasileiros (variação de 86% a 92%).6,17,18 É importante notar que as mulheres parecem relatar um pouco mais de fadiga do que os homens, o que poderia ter influenciado a alta prevalência de fadiga no presente estudo.19 A etnia provavelmente diferiu (60% de mestiços) porque foi autorrelatada no presente estudo. Na coleta de dados, os pacientes foram solicitados a escolher entre as opções negro, branco, pardo, indígena ou asiático.
Este estudo identificou que a fadiga foi mais bem predita pela incapacidade (avaliada com o HAQ), independentemente do instrumento multidimensional, mesmo em pacientes com baixa incapacidade. Apesar de o Facit-F mostrar um valor negativo para os resultados, existe uma correlação direta com o HAQ (quanto menor o escore no Facit-F, maior é a fadiga), conforme observado com os demais instrumentos. Esse achado concorda com a maioria dos estudos analisados, exclusive os trabalhos que não avaliaram essa predição. Os valores médios de HAQ encontrados em outros estudos variaram de 0,44 a 1,1, também refletiram uma baixa incapacidade.6,8,20-30 Assim, é importante avaliar a fadiga mesmo em pacientes com pouca ou nenhuma limitação funcional.
Observando a avaliação global do questionário SF-36, apresentada na figura 1, o baixo escore mediano nos aspectos físicos avaliados pelo instrumento corrobora a associação à incapacidade encontrada no presente estudo.
Figura 1 Escores dos domínios do SF-36 avaliados na coorte brasileira de pacientes com AR.
Vários estudos encontraram correlação significativa entre a fadiga e a atividade da doença (DAS28, TJC, SJC, SDAI, CDAI e/ou VHS) e a maior parte deles avaliou pacientes com atividade da doença moderada a alta.6,8,20,21,23,24 No entanto, a ausência de atividade da doença no presente estudo poderia ter ocorrido porque a amostra do presente estudo apresentou atividade da doença predominantemente em remissão ou baixa atividade da doença.
A fadiga está comumente associada à dor, principalmente quando se avalia a fadiga com a VASp.8,19,22-24,26,27,29,30 Embora se tenha encontrado média de dor na VASp de 3,99 ± 2,66, o que poderia ser considerada uma dor leve a moderada, essas variáveis não mostraram predição.
Não foram encontrados outros estudos que usaram a BRAF-MDQ e a BRAF-NRS na AR em fase inicial para comparar com os resultados do presente estudo.
Curiosamente, o presente estudo mostra que a fadiga também é predita pela idade - quanto mais jovem o paciente, maior a percepção de fadiga. Esse achado pode ser decorrente do fato de que os jovens são mais ativos e fazem múltiplas tarefas na sua vida pessoal e profissional. Portanto, isso pode levar a um importante impacto econômico e social. Nikolaus et al. fizeram um estudo qualitativo que avaliou a experiência de fadiga dos pacientes e observaram que as mulheres mais jovens com múltiplos papéis diários eram mais suscetíveis à fadiga do que os homens e as pessoas de mais idade.30
Várias limitações do presente estudo impedem a generalização dos achados. Como ocorre em todos os estudos transversais, não é possível determinar uma correlação de causa/efeito entre as variáveis; e o estudo de uma coorte específica poderia ser um viés de seleção. As variáveis psicossociais não foram avaliadas quanto à sua correlação, o que pode ter afetado os resultados do estudo. Na mesma direção, apesar de 40% da amostra apresentarem alguma comorbidade, ela pode ser interpretada como uma variável e, assim, mediar a relação entre a fadiga e a incapacidade ou influenciar a origem da fadiga.
Em relação a outras variáveis, como o hipotireoidismo e a fibromialgia, a falta de homogeneidade da amostra não possibilitou uma análise estatística significativa; assim, essas variáveis foram excluídas, pois poderiam ser potenciais variáveis de confusão.
A adoção de diferentes métodos de análise por outros autores e a avaliação de diferentes variáveis em cada estudo não possibilitam uma comparação confiável entre os estudos disponíveis. Por fim, outros estudos com escalas diferentes não foram analisados.
Estudos longitudinais com amostras maiores podem fornecer uma evidência mais forte sobre a correlação de causa/efeito entre as variáveis e fornecer uma melhor compreensão de quão sensíveis à mudança os instrumentos efetivamente são, bem como ajudar na seleção dos melhores instrumentos para avaliar a fadiga.
A fadiga é um sintoma prevalente mesmo em pacientes com AR em fase inicial; portanto, deve ser considerada uma medida de desfecho em razão do seu impacto na vida dos pacientes. No entanto, vários instrumentos simples e multidimensionais avaliam diferentes domínios e dão perspectivas distintas sobre como a fadiga afeta os pacientes. Identificar o melhor instrumento de avaliação resultaria em uma melhor compreensão das relações clínicas da fadiga.
Em conclusão, a prevalência de fadiga foi alta na AR em fase inicial com diferentes instrumentos. Identificou-se que a fadiga é mais bem predita pela incapacidade, independentemente do instrumento multidimensional, e pela idade: quanto mais jovem o paciente, maior a percepção de fadiga.