Superior Tribunal de Justiça STJ - AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AREsp 1565010 DF 2019/0246952-0
Superior Tribunal de Justiça STJ - AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AREsp 1565010 DF 2019/0246952-0 - Decisão Monocrática
AREsp 0702957-16.2018.8.07.0006 DF 2019/0246952-0
Decisão MonocráticaSTJ_ARESP_1565010_5f8f8.pdf
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.565.010 - DF (2019/0246952-0)
ADVOGADOS : ROBERTA DE ALENCAR LAMEIRO DA COSTA - DF017075 BRUNA LOBO GUIMARAES - DF034831 RICARDO ALBUQUERQUE BONAZZA - DF052680 RICARDO PACHECO MESQUITA DE FREITAS - DF044412
AGRAVADO : D P M M (MENOR)
REPR. POR : A P F M
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. FUNDAMENTAÇÃO. AUSENTE. DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. REEXAME DE FATOS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA RECURSAL. MAJORAÇÃO.
1. Ação de obrigação de fazer c/c indenização, fundada na indevida negativa de autorização do tratamento prescrito.
4. O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial são inadmissíveis.
5. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ.
6. Agravo em recurso especial conhecido. Recurso especial parcialmente conhecido e, nesta parte, não provido, com majoração de honorários.
AREsp 1565010 C5425065510:1038542164@ C584056821803032506809@
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Cuida-se de agravo em recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA
MÉDICA INTERNACIONAL S/A, contra decisão interlocutória que negou seguimento a
recurso especial fundamentado, exclusivamente, na alínea "a" do permissivo
Agravo em recurso especial interposto em: 01/07/2019.
Concluso ao gabinete em: 19/09/2019.
Ação: de obrigação de fazer c/c indenização com pedido de tutela
antecipada para realização do tratamento prescrito, ajuizada por D P M M , representado
por sua genitora, A P F M, em face da agravante, fundada na indevida negativa de
autorização do tratamento prescrito.
Sentença: julgou procedente o pedido para confirmar a decisão que
antecipou os efeitos da tutela e para condenar a agravante a reembolsar o valor do
tratamento que o agravado foi obrigado a custear, no montante de R$ 4.110,00, além de
pagar o valor de R$ 6.000,00 a título de compensação por danos morais.
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. CRIANÇA PORTADORA DE MICROCEFALIA. TERAPIA PSICOMOTORA (CME). DANO MORAL CONFIGURADO. CUEVAS MEDEK EXERCISES RESSARCIMENTO DE VALORES. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O rol de coberturas obrigatórias da ANS é exemplificativo, e não taxativo, competindo exclusivamente ao médico ou à equipe profissional responsável pelo acompanhamento do paciente a indicação do tratamento mais adequado à doença que o acomete, não sendo lícito ao plano de saúde imiscuir-se no procedimento médico prescrito.
2. Na cláusula 11.4.3 do contrato de assistência médica e hospitalar celebrado entre as partes há previsão de cobertura "de procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e suas Diretrizes, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e vigente à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizadas tanto por fisiatra como por fisioterapeuta". A operadora do plano de saúde não pode limitar os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da doença, A15
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consoante entendimento já adotado no c. Superior Tribunal de Justiça.
3. A indevida recusa de cobertura para o tratamento de fisioterapia – Terapia Psicomotora Cuevas Medek –, espécie de procedimento previsto no contrato celebrado entre as partes e expressamente Exercises indicado pelo médico que acompanha o desenvolvimento do apelado, criança de três anos e seis meses de idade e portadora de microcefalia, atinge a esfera dos direitos intangíveis da personalidade, configurando o dano moral passível de indenização pecuniária, por expressiva violação à dignidade.
4. A indenização por danos morais deve atender ao seu caráter compensatório e igualmente dissuasório, bem assim à natureza da ofensa, à gravidade do ilícito e às peculiaridades do caso, conferindo, desse modo, à vítima, em atenção à reiterada jurisprudência do STJ, valor suficiente para lhe restaurar o bem estar, desestimular o ofensor, sem constituir, de outro norte enriquecimento sem causa.
5. Impossibilidade de determinação de pagamento na forma de coparticipação no custeio das sessões do tratamento fisioterápico excedentes ao número de sessões previstas no rol da ANS, diante da inexistência de previsão contratual expressa estipulando a pretendida limitação.
6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados.
Recurso especial: alega violação do art. 10, §4º, da Lei 9.656/98, do art. 51,
IV, do CDC, do art. 186 do CC e do art. 1.022, II, do CPC/15.
Sustenta que haveria omissão quanto à possibilidade de limitação do
número de sessões, bem como quanto à aplicação da coparticipação como alternativa à
exclusão da referida limitação contratual.
Aduz que a cláusula que limita o número de sessões de terapia ocupacional
não seria abusiva, pois seria possível a exclusão de despesas para tratamento não
previsto no rol de procedimentos da ANS. Subsidiariamente, defende a possibilidade de
cobrança de coparticipação após o limite de sessões.
Por fim, assevera que seria indevida a condenação ao pagamento de
indenização à título de compensação por danos morais, visto que não haveria ilicitude na
limitação de cobertura do procedimento.
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- Julgamento: CPC/15
No particular, verifica-se que o acórdão recorrido decidiu, fundamentada e expressamente, acerca da abusividade da limitação do tratamento prescrito (e-STJ, fls. 386/387) e da impossibilidade de cobrança de coparticipação (e-STJ, fl. 289), de maneira que os embargos de declaração opostos pelo agravante de fato não comportavam acolhimento.
Constata-se, da leitura das razões do recurso especial, que quanto à possibilidade de cobrança de coparticipação após o limite de sessões, a agravante não alega violação a qualquer dispositivo infraconstitucional, o que importa na inviabilidade do recurso especial ante a incidência da Súmula 284/STF.
Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à abusividade da limitação do tratamento prescrito, à impossibilidade de cobrança de coparticipação e
à ocorrência de danos morais, exige o reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais, vedados em recurso especial pelas Súmulas 5 e 7, ambas do STJ.
Ainda que assim não fosse, as duas Turmas de Direito Privado do STJ entendem que: i) o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (AgInt no AREsp 1.003.826/MG, 4ª Turma, DJe de 9/2/2017; AgInt no AREsp 949.765/SP, 3ª Turma, DJe de 19/12/2016; AgRg no REsp 1.325.733/DF, 3ª Turma, DJe de 3/2/2016; AgRg no AREsp 733.825/SP, 4ª Turma, DJe de 16/11/2015); e ii) o fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo (AgInt no AREsp 1.036.187/PE, 4ª Turma, DJe de 1/8/2017; e AgRg no AREsp 708.082/DF, 3ª Turma, DJe de 26/2/2016).
Na hipótese, o Tribunal de origem entendeu que "os planos de saúde possuem a faculdade de estabelecerem as doenças que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente, o qual estabelece a terapia necessária para o controle da evolução da doença e explicação diagnóstica" e que "ainda que o tratamento prescrito ao autor não estivesse no rol de coberturas obrigatórias da ANS, tal fato não iria eximi-lo da responsabilidade de custeá-lo, haja vista que o mencionado rol é exemplificativo, e não taxativo." (e-STJ, fl. 386), em consonância com o entendimento dominante sobre o tema nesta Corte. Aplica-se, portanto, a Súmula 568/STJ no particular.
Forte nessas razões, CONHEÇO do agravo e, com fundamento no art. 932, III e IV, "a", do CPC/15, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa extensão, NEGO-LHE PROVIMENTO.
Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/15, considerando o trabalho adicional imposto ao advogado da parte agravada em virtude da interposição deste recurso, majoro os honorários fixados anteriormente em 11% do valor da condenação (e-STJ, fl. 389) para 15%.
Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação ao pagamento das penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15.
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Superior Tribunal de Justiça STJ - AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AgInt no AREsp 1036187 PE 2017/0000136-2
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. …