Planos de saúde podem ter muitas diferenças entre si além do preço. Uns oferecem coparticipação, outros reembolso ou, até mesmo, coberturas diferenciadas. Porém, a ANS assegura um rol de procedimentos que todas as operadoras, seja individual ou PME, são obrigadas a cumprir.
Sendo assim, é preciso ficar muito atento a quais são os serviços do seu plano de saúde, desta forma você evita fazer consultas particulares para algo que você já pagou. Para te ajudar, a Zelas Saúde fez um compilado dos benefícios que todo o plano de saúde oferta aos clientes. Confira!
1. Consultas e exames ilimitados
Esses devem ser os serviços mais básicos que fazem parte de um plano de saúde, porém são também os mais solicitados e utilizados. Ao contratar, você pode realizar todas as suas consultas e exames na rede credenciada que lhe foi oferecida.
E fique atento, pois a ANS proíbe por lei que as operadoras limitem a quantidade de vezes que o beneficiário utiliza o serviço. No entanto, a cobertura para consultas e exames não é o suficiente para ser atendido pela equipe de retaguarda de hospitais, sendo um benefício exclusivo de apenas alguns planos premium, como o Amil One (a partir do 3000), a Omint (linha premium) e a Care Plus (a partir do SoHo 80).
2. Pronto atendimento
A grande vantagem em contratar um plano médico é não ter que esperar meses para conseguir uma consulta ou internação. Sendo assim, mesmo que você não encontre vaga no hospital que deseja, a operadora deve encontrar uma solução viável para sanar este problema e garantir que o beneficiário seja atendido de prontidão.
3. Internações, inclusive no CTI
Todos os planos de saúde devem oferecer internação sem limite de estadia em sua rede credenciada, incluindo o Centro de Tratamento Intensivo. Segundo a ANS, caso você se encontre em uma situação onde não existe um hospital credenciado na sua região ou não existam vagas, você deve solicitar auxílio da sua operadora. Nestes casos, a operadora deve proceder da seguinte forma:
Autorizar e pagar atendimento em local particular que não faz parte da rede;
Garantir atendimento credenciado em localidades próximas;
Proporcionar atendimento próximo em local particular.
Lembrando que, caso a operadora autorize o procedimento fora da rede credenciada, o pagamento deve ser feito pela mesma. Se o seu plano não cobre reembolso, não é exigido que a empresa pague o beneficiário posteriormente. Em casos de emergências, a autorização prévia não é necessária.
As operadoras devem fornecer uma rede credenciada que consiga oferecer todos os procedimentos obrigatórios do rol da ANS. Sendo própria ou de terceiros, deve contar com hospitais, laboratórios e equipe médica qualificada.
Leia também: Qual plano tem a melhor rede credenciada?
Tratamentos como psicoterapia, fonoaudiologia, fisioterapia e outros possuem cobertura ilimitada em casos de internações. Nos demais casos, as sessões são limitadas e é necessário comprovação médica da sua necessidade. O número mínimo de sessões é considerado para cada doença diagnosticada.
Contudo, quem decide isso não deve ser a operadora de saúde, mas um profissional. Neste caso, se o seu fonoaudiólogo recomendar 10 sessões, por exemplo, apenas estas serão cobertas pelo seu convênio.
Muitos se perguntam se é possível realizar tratamento para doenças mais complexas como AIDS e câncer e a resposta é "sim", o plano de saúde é obrigado a fornecer o atendimento. Todo o tratamento é feito de acordo com a segmentação do seu plano, ou seja, se a cobertura é apenas para exames e consultas, você não poderá ser internado através do convênio.
7. Doenças preexistentes
O plano de saúde não pode negar a contratação de um cliente que já possui alguma doença, mas pode impor um período de carência de até dois anos nos casos de doenças preexistentes. Porém, saiba que os procedimentos estão restritos durante esse período apenas se forem relacionados à sua condição, os demais são liberados.
8. Próteses e órteses
A cobertura de próteses e órteses pelo plano de saúde é exigida desde que seja necessária intervenção cirúrgica para sua implantação. Caso o seu plano não tenha a segmentação hospitalar, não é possível realizar os procedimentos, mesmo que sejam obrigatórios.
9. Cirurgias refrativas
O seu plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgias refrativas, porém existem algumas exigências, sendo que a princípio, é preciso ter idade superior a 18 anos e ter grau comprovadamente estável por um ano. Para que a cirurgia seja permitida, o paciente deve seguir as seguintes condições:
Miopia: de 5 a 10 graus e, caso tenha astigmatismo, este deve ser de até 4 graus;
Hipermetropia: até 6 graus e caso tenha astigmatismo, este deve ser de até 4 graus.
São obrigatórios apenas os transplantes de rim, córnea e medula, sendo que este último pode ser com a medula do próprio paciente ou um doador. Alguns planos, como os da Amil One (3000, 4000, 5000 e 6000), cobrem transplantes de pulmão, coração, fígado e pâncreas, porém essa é uma cobertura diferenciada e não exigida pela ANS.
11. Procedimentos complexos
O plano de saúde tem obrigação de cobrir os seguintes procedimentos, sendo que sem limite de utilização:
Exames pré-cirurgia;
Acompanhamento de pacientes submetidos a transplantes;
Nutrição por sonda ou intravenosa.
12. Cirurgia bariátrica
O plano de saúde cobre cirurgia bariátrica desde que o paciente obedeça às seguintes condições:
IMC entre 35kg/m² e 50kg/m² para colocação de banda gástrica;
IMC acima de 50kg/m² para gastroplastia.
Além disso, a ANS exige que o plano de saúde cubra a cirurgia de excesso de pele, desde que a segmentação do convênio ofereça serviços hospitalares.
Caso seu convênio médico tenha a segmentação ambulatorial, é possível ter a cobertura para medicamentos imunobiológicos utilizados no tratamentos das seguintes doenças:
Leia mais: O que é e quais são os serviços oferecidos pelo plano ambulatorial?
14. Doenças infecciosas
Em casos de doenças infectocontagiosas como dengue, febre amarela ou zika, o beneficiário tem direito à cobertura desde o diagnóstico até o tratamento. É possível realizar exames simples ou mais complexos e, desde que a sua cobertura tenha a segmentação hospitalar, também é incluída a internação e todos os medicamentos necessários neste período.
Fique atento aos benefícios do seu plano de saúde para tirar máximo proveito deste serviço. Porém, se você contratou antes do ano de 1999, sua cobertura pode ser diferente, não deixe de conferir com a sua operadora.