Superior Tribunal de Justiça STJ - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL: AgInt no REsp 1892138 SP 2020/0219035-2 - Inteiro Teor
AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1892138 - SP (2020/0219035-2)
ADVOGADOS : LETICIA GUTIERREZ - MG150173 CARLOS MAXIMIANO MAFRA DE LAET - SP104061 JAKELINE SILVESTRE MACEDO - SP293415
AGRAVADO : L G T (MENOR)
REPR. POR : C G T
ADVOGADO : DEBORA LUBKE CARNEIRO - SP325588
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. PRESCRIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. CONDUTA ABUSIVA.
JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA. PROVA. CLÁUSULA
CONTRATUAL. REEXAME. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.
INTERNACIONAL S.A. contra a decisão que negou provimento ao recurso especial
devido aos seguintes fundamentos:
(i) o tratamento médico requerido pelo agravado encontra-se previsto no
contrato firmado entre as partes;
(ii) a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça possui entendimento
firmado no sentido de que o rol de procedimentos da Agencia Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de
a saúde e a vida do paciente.
(iii) ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, mostra-se abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano de saúde;
(iv) a revisão da conclusão do tribunal local e o acolhimento da pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimentos inviáveis ante o óbice das Súmulas nºs55 e77/STJ, e
(v) a necessidade de reexame de matéria fática impede a admissão do recurso especial tanto pela alínea a quanto pela alínea c do permissivo constitucional.
Em suas razões, a agravante alega que o recurso especial interposto aponta unicamente a ofensa à legislação federal, motivo pelo qual não é necessário o cotejo analítico da divergência jurisprudencial.
Sustenta que o acórdão do tribunal local diverge do entendimento vigente nesta Corte, tendo em vista a expressa delimitação dos tratamentos a serem cobertos pelos planos de saúde e da quantidade de sessões específicas para cada terapia.
Insiste que o rol de procedimentos da ANS é taxativo. Ressalta que "a cláusula que prevê a limitação do tratamento em questão está de acordo rol da ANS - nos moldes da legislação em vigor - não é abusiva como pretende a decisão agravada, visto que não desfavorece o segurado, assim como, não é incompatível com a boa-fé, a eqüidade ou a natureza do contrato" (fl. 526, e-STJ).
Refuta o óbice das Súmulas nºs 5 e 7/STJ, aduzindo que as questões do recurso especial residem na análise da legislação federal indicada, relativos à legalidade da negativa de cobertura de tratamento que não se encontra no rol da ANS.
Devidamente intimada, a parte contrária impugnou o recurso às fls. 536-549 (e-STJ).
Com efeito, observa-se que o tratamento médico requerido pela parte agravada encontra-se previsto no contrato firmado entre as partes, conforme se extrai do seguinte trecho:
A operadora de plano de saúde não pode se negar à cobertura de tratamento indicado pelo médico do autor para doença abrangida pelo contrato (paralisia cerebral), sendo considerada abusiva cláusula que exclui tal cobertura, uma vez que a disposição vai de encontro com os objetivos
inerentes à própria natureza do contrato, com violação ao art. 51, IV e § 1º, do Código de Defesa do Consumidor, e ao art. 424 do Código Civil:
CDC, Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; (...)
§ 1º Presume-se vantagem que: exagerada, entre outros casos,
III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. CC, Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.
A cobertura deve compreender o método mais atual para o tratamento da doença, sempre com a indicação médica específica para o paciente, sendo um desrespeito à dignidade da pessoa humana obrigar o paciente a se submeter a método ultrapassado ou sem eficácia para seu caso, delimitando a cobertura aos procedimentos previstos no Rol da ANS.
Aplica-se à hipótese a Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça:
Desse modo, é abusiva a recusa da apelante porque é de competência do médico, e não da operadora do plano, a escolha da terapia relativa à patologia do paciente, patologia esta coberta pelo plano, sendo irrelevante se tratar de procedimento experimental ou não previsto no Rol da ANS para a doença que acomete o apelado.
Assim, a cobertura da terapia pelo método Therasuit também é devida, inclusive com os materiais necessários à sua realização ('vestimenta ortopédica macia e dinâmica, consiste em chapéu, colete, calção, joelheiras e calçados adaptados que são interligados por tracionadores elásticos e emborrachados'), visto que inerentes ao procedimento" (fls. 399-404, e-STJ).
Ressalta-se que a Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a
procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de
saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do
Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada ao
cuidado da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir
acerca do tratamento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
Assim, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de
saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que
exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do
( AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020 - grifou-se).
"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.
4. Agravo interno no recurso especial não provido"
(AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 1º/04/2020).
"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou
entendimento no sentido de que 'não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde'. E o 'fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor' ( AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).
2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício.
3. Agravo interno improvido"
(AgInt no AREsp 1.471.762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020 - grifou-se).
Nesse mesmo sentido: REsp 1.911.582/PR, Rel. Ministro Moura Ribeiro,
DJe de 1º/2/2021.
Além disso, rever a conclusão do tribunal de origem para acolher a
pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e
o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimentos inviáveis ante a
natureza excepcional da via eleita, consoante as Súmulas nºs 5 e 7/STJ.
Ademais, consoante iterativa jurisprudência do Superior Tribunal de
Justiça, a necessidade de reexame da matéria fática impede a admissão do recurso
especial tanto pela alínea a quanto pela alínea c do permissivo constitucional.
4. 'Resta prejudicada a análise da divergência jurisprudencial se a tese sustentada esbarra em óbice sumular quando do exame do recurso especial pela alínea 'a' do permissivo constitucional' ( EDcl nos EDcl no REsp 1.065.691/SP, Rel. Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe 18/6/2015).
( AgInt no AREsp 1.219.550/SP, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, Segunda Turma, julgado em 17/5/2018, DJ 24/5/2018).
Desse modo, verifica-se que a agravante não trouxe argumentos suficientes
para infirmar a decisão atacada.
Número Registro: 2020/0219035-2 PROCESSO ELETRÔNICO REsp 1.892.138 / SP
Números Origem: 1124711-95.2016.8.26.0100 11247119520168260100
ADVOGADOS : CARLOS MAXIMIANO MAFRA DE LAET - SP104061 JAKELINE SILVESTRE MACEDO - SP293415 LETICIA GUTIERREZ - MG150173
RECORRIDO : L G T (MENOR)
Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1220204613/agravo-interno-no-recurso-especial-agint-no-resp-1892138-sp-2020-0219035-2/inteiro-teor-1220204629
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