https://doi.org/10.1590/S0100-39842003000500009
Correlação da área do cordão umbilical com parâmetros antropométricos em gestações normais*
Correlation between umbilical cord cross-sectional area and normal anthropometric parameters in normal pregnancies.
Flávio Augusto Prado VasquesI; Antonio Fernandes MoronII; Carlos Geraldo Viana MurtaIII; Telma Regina GonçalvesIV; Francisco Herlânio da Costa CarvalhoIV
IProfessor Adjunto da Disciplina de Obstetrícia da Universidade Federal Fluminense (UFF), Doutor em Medicina pela Unifesp/EPM
IIProfessor Livre-Docente, Chefe da Disciplina de Medicina Fetal da Unifesp/EPM
IIIDoutor em Medicina pela Unifesp/EPM, Professor Colaborador da Disciplina de Obstetrícia da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES)
IVPós-graduandos de Medicina Fetal na Unifesp/EPM
OBJETIVO: Este objetivou aferir a área de secção transversa do cordão umbilical (ASTCU) em gestações normais, com idade gestacional entre 20 e 40 semanas, para a construção de uma curva de valores normais para tal parâmetro.
MATERIAIS E MÉTODOS: Foi realizado estudo transversal para determinar os valores de referência para a ASTCU em gestações normais (pacientes com datas precisas da última menstruação e exame ultra-sonográfico realizado antes da 20ª semana, sem qualquer doença conhecida). As medidas da ASTCU foram obtidas em plano adjacente à inserção do cordão umbilical no abdome. Os aparelhos de ultra-som utilizados foram da marca Synergy Multi Sync M500, Toshiba 140 e Toshiba Corevision, todos com transdutores transabdominais de 3,5 MHz. A análise estatística foi realizada pelo programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences).
RESULTADOS: Os dados obtidos foram considerados normais pelo teste de Kolmogorov-Smirnov e a curva de normalidade foi calculada por regressão linear. A análise de variância obtida pelo teste F (F = 356,27) mostrou que o modelo de regressão foi significativo ao nível de p < 0,01, mostrando que a curva estudou corretamente a população recrutada e que o intervalo de confiança (95%) continha o valor real da ASTCU. A equação de regressão encontrada para a ASTCU (y), de acordo com a idade gestacional (x), foi: y = –532,27 + 44,358x – 0,655x².
CONCLUSÃO: Obtivemos uma curva de valores normais da ASTCU que mostra um crescimento progressivo de seus valores até a 32ª semana, seguida por um período de estabilização até a 34ª semana e uma queda de seus valores a partir da 35ª semana.
Unitermos: Cordão umbilical; Área de secção transversa; Crescimento fetal.
OBJECTIVE: To develop a nomogram for the umbilical cord cross-sectional area (UCCSA) in normal pregnancies in women between 20 to 40 weeks gestation.
MATERIALS AND METHODS: A cross-sectional study was developed to determine reference ranges for the UCCSA during normal pregnancies (patients with known dates of last menstrual period, and a normal ultrasound examination before the 20th week of gestation). The measurements of the UCCSA were obtained using a plane adjacent to the insertion of the cord in the abdomen. A 3.5 MHz transabdominal transducer was used on all ultrasound equipment utilized (a Synergy Multi Sync M500, a Toshiba 140 and a Toshiba Corevision). The statistical analysis was performed using the SPSS (Statistical Package for Social Sciences) software.
RESULTS: The Kolmogorov-Smirnov test showed a normal distribution of the data and the nomogram was constructed by linear regression. The analysis of variance (F test = 356.27) showed that our model was significant at a p < 0.01 level, and therefore represented adequately the studied population. The confidence interval (95%) contained the real value of the UCCSA. The equation constructed for the UCCSA (y) according to the gestational age (x) was: y = –532.27 + 44.358x – 0,655x².
CONCLUSION: The nomogram developed for the UCCSA shows a progressive increase of the UCCSA up to the 32nd week, stabilization until the 34th week, and decrease after the 35th week of gestation.
Key words: Umbilical cord; Cross-sectional area; Fetal growth.
Este estudo objetivou verificar a correlação entre a área de secção transversa do cordão umbilical (ASTCU) com o crescimento fetal adequado, em gestações normais, tendo por objetivo principal o desenvolvimento de uma curva de normalidade para o crescimento do cordão umbilical da 20ª à 40ª semanas de gestação, correlacionando os dados obtidos com os clássicos parâmetros antropométricos fetais.
Os primeiros trabalhos apresentados na literatura, correlacionando as alterações da espessura do cordão umbilical com o nascimento de fetos com evolução adversa ou morte fetal intra-útero, bem como outras alterações estruturais ou funcionais do funículo, resultando em anomalias fetais, surgiram isoladamente, como relatos de casos(1–5). Estudos que correlacionavam a espessura do cordão umbilical com afecções gestacionais diversas(6–10) foram apresentados posteriormente. Tais estudos(7,9,10) procuraram correlacionar o diâmetro do cordão à evolução de gestações normais e em gestações diabéticas, com achados significativos em relação ao diâmetro do cordão em relação às diferentes entidades mórbidas pesquisadas. Coube a Raio et al.(11,12) correlacionar, pioneiramente, a espessura do cordão umbilical, aferida por meio de sua área de secção transversa, ao crescimento fetal e desempenho perinatal, comparando o novo parâmetro aos clássicos parâmetros antropométricos fetais já utilizados e ao desempenho perinatal daqueles fetos que apresentam espessura funicular diminuída (cordões "finos").
Investigações a respeito da microscopia, fisiologia e patologia do cordão umbilical surgiram, então, procurando, por meio de características diversas, conhecer melhor a importância do funículo no desenvolvimento da prenhez(13–29).
O advento da ultra-sonografia tridimensional(30,31) aclarou ainda mais o conhecimento sobre a estrutura e funções funiculares.
Os primeiros trabalhos correlacionando a presença de cordões umbilicais "finos" à restrição do crescimento intra-uterino e mau desempenho perinatal dos recém-nascidos surgiram a partir das pesquisas de Raio et al.(11,12).
Atualmente é consenso que o estudo ultra-sonográfico do cordão umbilical não se deva restringir à simples verificação do seu número de vasos e dopplerfluxometria da artéria umbilical, ante as importantes informações passíveis de se obter, pois as alterações da espessura do funículo surgem em fase anterior à diminuição ominosa do volume do líquido amniótico(12,32).
Para o presente estudo foram adotados os seguintes critérios de inclusão: a) gestação única; b) idade gestacional maior que 20 semanas (data da última menstruação conhecida e ultra-som antes da 20ª semana); c) membranas amnióticas íntegras. Como critérios de exclusão (presença de qualquer um dos fatores) foram considerados: a) anomalias cromossômicas/congênitas; b) complicações da gravidez (de qualquer tipo); c) peso/tamanho inadequados do feto (peso abaixo do 10º percentil constatado ao exame ultra-sonográfico); d) anomalias do líquido amniótico (índice do líquido amniótico); e) anormalidade do fluxo umbilical. As pacientes foram examinadas e os seus dados incluídos apenas uma vez (estudo transversal).
Após a constatação da normalidade fetal — quanto ao tamanho, peso e proporcionalidade corporal aferidos pelos parâmetros e relações classicamente utilizadas para este fim: diâmetro biparietal (DBP), circunferência craniana (CC), circunferência abdominal (CA), comprimento do fêmur (CF), relação CC/CA, relação CF/DBP, relação CF/CA —, e satisfeitos os critérios de inclusão e exclusão, procedia-se à aferição da área de secção transversa do cordão umbilical (Figura 1), em plano transversal, distando cerca de 2 cm de sua inserção abdominal, através de calibradores elípticos dos aparelhos ultra-sonográficos utilizados, perfazendo, cada examinador, o total de três diferentes medidas, para posterior verificação da observação intra-observador. Para a verificação da variação interobservador, foram realizadas a análise de variância (Anova) e a curva de dispersão dos valores (teste F).
Foi aplicada a correlação não-paramétrica de Spearman para testar a correlação entre as medidas da ASTCU e os parâmetros antropométricos classicamente utilizados para avaliação da idade gestacional, estimativa do peso fetal e proporcionalidade corporal fetal. Adotamos o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) para os cálculos estatísticos.
Todas as pacientes foram devidamente esclarecidas e informadas, assinando termo de consentimento livre e esclarecido, elaborado segundo as normas do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, que aprovou o projeto.
Foram incluídas, neste estudo, 545 pacientes. A idade materna variou de 15 a 42 anos (média de 26,7 ± 4,8 anos). Em relação à paridade, 135 pacientes eram primigestas (28,1%), 242 pacientes eram secundigestas (44,4%), 129 pacientes eram tercigestas (23,7%) e 39 pacientes eram multigestas (quatro ou mais gestações, com o porcentual de 3,8%).
Os resultados obtidos com as correlações (Spearman) entre a ASTCU e DBP, CC, CA, CF e peso estimado pela ultra-sonografia estão sumarizados na Tabela 1.
Quanto às aferições da ASTCU, o teste de Kolmogorov-Smirnov considerou normais os dados obtidos e a curva de normalidade da ASTCU foi então calculada por análise de regressão linear, que mostrou, pelo teste F (valor = 356,27), ser bem representativa da população estudada, contendo o valor real da ASTCU nos limites de confiança (95%) e mostrando, ainda, significância nos níveis de p < 0,01. A equação obtida para a ASTCU (y), de acordo com a idade gestacional (x), foi:
y = –532,27 + 44,358x – 0,655x².
A Figura 2 mostra a curva da ASTCU obtida com a previsão dos resultados. A curva apresenta valores crescentes até a 32ª semana de gestação, seguida de um patamar de estabilização até a 34ª semana e uma queda dos seus valores a partir da 35ª semana.
Em relação aos examinadores, o primeiro colheu 22% dos dados, o segundo participou com 45% dos dados, cabendo ao terceiro e quarto examinadores os porcentuais de 24% e 9% dos dados. De acordo com a análise de variância (Anova), comparando os dados obtidos pelos diferentes examinadores, não foi encontrada variação significativa entre os dados destes, concluindo que a dispersão dos dados situou-se em uma faixa de limites toleráveis. Para exemplificar, com 25 semanas o teste F mostrou valor de 0,930 e o valor de p situou-se na faixa de 0,454; com 32 semanas os valores foram de 0,106 para o teste F e 0,956 para o valor de p; e para 38 semanas os valores situaram-se em 0,102 para o teste F e 0,904 para o valor de p.
Os valores da ASTCU obtidos em cada idade gestacional (média e desvio-padrão) estão sumarizados na Tabela 2.
O cordão umbilical, atualmente, pode prestar valiosas informações quanto à evolução da gravidez, em especial no que concerne ao crescimento fetal.
Classicamente, é uma estrutura composta por duas artérias e uma veia, envoltas por uma substância gelatinosa denominada geléia de Wharton. Estudos de microscopia eletrônica, imuno-histoquímicos e investigações diversas(11–16,19–27) comprovaram que as células existentes na substância basal amorfa da geléia de Wharton tratam-se de células, na verdade, com características de células musculares lisas e fibroblastos, denominadas de miofibroblastos(13). Tais células acham-se em maior concentração ao redor dos vasos umbilicais, apresentando características de células produtoras de colágeno, proteoglicanos e glicoproteínas, apresentando, ainda, numerosas mitocôndrias e aparelhos de Golgi, características de fibroblastos e indicando processos de síntese. O citoplasma apresenta-se subdividido em vários processos finos que se conectam às células adjacentes em junção do tipo "gap junction", semelhantes às sinapses neuronais(13–17). A substância basal forma uma rede de fibrilas colágenas (que se entrelaçam) e apresenta um amplo sistema de cavidades interligadas, formando estruturas canaliculares e também consistindo de espaços cavernosos e perivasculares(9,18).
No caso de compressão externa ou expansão dos vasos umbilicais, as estruturas formadas pelos canalículos, espaços cavernosos e espaços perivasculares adaptam-se à situação, permitindo que a substância basal do cordão flua através dos canalículos para os espaços cavernosos, alterando, assim, consideravelmente, seu volume e, por conseguinte, o fluxo sanguíneo no local. Os miofibroblastos, além de atuarem na síntese do colágeno e dos glicosaminoglicanos(19) para a substância basal, contribuem para a regulação do fluxo umbilical e também como camada adventícia, ausente no cordão umbilical, envolvendo os vasos umbilicais.
Os proteoglicanos, que compõem a estrutura do esqueleto colágeno do cordão, são macromoléculas compostas de cadeias de glicosaminoglicanos unidos em ligação covalente a uma âncora protéica, apresentando ainda carboidratos em sua estrutura, com classificação extensa e funções variadas(19).
As células do estroma da geléia de Wharton possuem função contrátil que pode ajudar na proteção aos vasos umbilicais contra compressão(33).
A presença de substâncias como o ácido hialurônico, na proporção de 70% (que favorece a hidratação das células, contribuindo de forma significativa para as propriedades elásticas da geléia de Wharton), e os glicosaminoglicanos sulfatados (na proporção de 30% e que substituem o ácido hialurônico à medida que a gestação evolui), que estão imobilizados na rede de fibrilas colágenas da geléia de Wharton, cuja proporção, conforme já mencionado, vai se alterando com o amadurecimento da prenhez, altera a função tida como principal exercida pela geléia de Wharton, fato também constatado nas prenhezes que evoluem com toxemia hipertensiva, situação na qual ocorre um amadurecimento precoce do cordão(9,19,34,35).
O estudo investigativo sobre a participação do cordão umbilical na formação do líquido amniótico comprovou importante atividade metabólica local, pela presença de numerosas organelas nas células endoteliais dos vasos umbilicais, sugerindo, em suma, relevante papel do cordão umbilical na transferência de substâncias entre o feto e o líquido amniótico, facilitando, também, a difusão de substâncias nutrientes e de água pelo sistema de cavidades(28,36–38).
A geléia de Wharton contém, ainda, prostaglandinas(39–41), cujos teores parecem aumentar com a proximidade do termo da prenhez, apresentando menores concentrações em prematuros.
A disposição espiralada do cordão umbilical, em forma comparada por alguns autores ao "fio de telefone", permite que ele se estire ou se encurte, dependendo da situação (por exemplo, trabalho de parto), até um certo grau, evidentemente, de forma a não estirar os vasos umbilicais em demasia, evitando, desta maneira, modificações acentuadas do fluxo sanguíneo ao longo do trajeto dos vasos funiculares.
Destes fatos depreendemos por que tanto a hiperespiralação(22) quanto, ao revés, a hipoespiralação dos vasos funiculares podem trazer efeitos pejorativos à circulação umbilical e, conseqüentemente, ao concepto(11,12).
O crescimento da espessura do cordão umbilical ao longo da gestação, atingindo seu pico na 32ª semana(7,11,12,42), mantendo um patamar até a 34ª semana aproximadamente e declinando a seguir, à exceção dos casos de diabetes gestacional(10), constitui-se, comprovado pelos estudos realizados, em parâmetro adequado para a verificação do crescimento fetal e predição da restrição do crescimento intra-uterino, bem como da predição do desempenho perinatal dos fetos portadores de cordões umbilicais anormalmente "finos".
Os resultados do presente estudo apresentaram forte correlação entre a ASTCU com os parâmetros antropométricos classicamente utilizados para aferir a idade gestacional, peso fetal, proporcionalidade corporal, conforme demonstram os resultados estatísticos, estando de acordo com os demais trabalhos presentes na literatura mundial(7,10–12).
Destacamos, todavia, que nossos resultados apresentaram, em relação à correlação da ASTCU × parâmetros antropométricos, correlações mais altas do que as correlações obtidas nos trabalhos apresentados na literatura(11,12).
Exemplificando, a correlação de Spearman (não-paramétrica) apresentou, para a relação ASTCU × DBP, em nossa pesquisa, o valor de 0,626; para a relação ASTCU × CC, o valor de 0,621; para a relação ASTCU × CA, o valor de 0,630; e para a relação com o fêmur, o valor de 0,607 (Tabela 3).
Nossa pesquisa, desenvolvida agora uma tabela de valores normais para a ASTCU, pode servir para que se comprove, por meio de estudos complementares, sua aplicabilidade quanto à detecção precoce da restrição ao crescimento intra-uterino, afirmativa contida em trabalhos da literatura(11,12), podendo-se, ainda, estendê-la à busca de alterações do referido parâmetro a diversas entidades mórbidas que se apresentam nas gravidezes de alto risco.
Tal parâmetro (ASTCU), pelos trabalhos já existentes, deve incorporar-se à rotina dos exames ultra-sonográficos obstétricos, por sua fácil execução e reprodutibilidade, conforme demonstrado por nossa pesquisa.
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Prof. Dr. Flávio Augusto Prado Vasques
Rua Paulo Alves, 144, ap. 1505, Ingá
Niterói, RJ, 24210-445
E-mail: pradovasques@yahoo.com.br
* Trabalho realizado no Setor de Medicina Fetal da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP.