Nasal Packing In Partial Inferior Turbinectomy: A New Method
Tamponamento Nasal Anterior em Turbinectomia Parcial Inferior: Um Novo Método
José Antônio Patrocínio*, Carla Miti Watanabe**, Lucas Gomes Patrocínio**.
concha nasal inferior, tamponamento nasal anterior, turbinectomia.
Introdução: A turbinectomia parcial inferior (TPI) bilateral está entre as cirurgias mais comumente realizadas pelo Otorrinolaringologista. No entanto, o pós-operatório pode ser incômodo para o paciente, pelo preenchimento da cavidade nasal com o tamponamento. Na tentativa de melhorar este desconforto, principalmente a obstrução nasal, idealizamos um tampão nasal anterior, utilizando um molde de plástico com o intuito de propiciar ao paciente uma respiração nasal aceitável durante as primeiras 24 horas de pós-operatório e, ao mesmo tempo, controlar o sangramento. Objetivo: Descrever um novo método de tamponamento nasal para ser utilizado após TPI. Método: O molde de plástico é obtido a partir do frasco de soro esterilizado e recortado no momento da cirurgia. Apresenta forma pentagonal, medindo cerca de 7 cm de comprimento e 4 cm de largura, sendo que a porção posterior é afunilada e suas bordas arredondadas para se evitar traumatismo da mucosa nasal. A porção biselada é introduzida primeiro, com a concavidade voltada para cima. Visto na narina do paciente, o molde de plástico adquire forma de ferradura. Resultado: Esse tipo de tamponamento nasal anterior foi utilizado em 100 pacientes, sendo que em apenas 5 (5%) foi necessário, pelo sangramento, o tamponamento nasal anterior tradicional. No pós-operatório imediato, a maioria dos pacientes relatou um leve desconforto com a presença do molde. Conclusões: É satisfatório o resultado da utilização de um molde plástico para tamponamento nasal anterior após TPI. São necessários mais estudos, avaliando sua eficácia, segurança e tolerabilidade.
A turbinectomia parcial inferior bilateral (TPI) é atualmente uma das cirurgias mais realizadas pelo Otorrinolaringologista, visando a correção da obstrução nasal (1,2). Apresenta resultados altamente satisfatórios, porém pode apresentar algumas complicações como o sangramento e a formação de sinéquias no pós-operatório. O tamponamento nasal anterior com gaze é o método classicamente utilizado para o controle do sangramento após este e outros procedimentos cirúrgicos no nariz (3). Quando o tampão preenche toda a cavidade nasal, o paciente apresenta sintomas como obstrução nasal, dor, sensação de dilaceramento, pressão e plenitude, alimenta- ção desconfortável, otalgia e hipoacusia intermitente (4). Espirros ocorrem com freqüência.
Estes desconfortos são uma preocupação contínua para o cirurgião (5). Estes sintomas podem ser relativamente bem tolerados, porém se estiverem associados à secura de boca e faringe, o paciente que está com a via nasal completamente obstruída torna-se agitado, podendo entrar em pânico (4). Como resolver este problema?
Como controlar e evitar o sangramento e, simultaneamente, permitir que o paciente continue respirando pelo nariz?
Portanto, objetivamos descrever um novo método de tamponamento nasal que foi idealizado para contribuir com a resposta a esta pergunta.
Neste estudo foram avaliados 100 pacientes, entre 15 e 50 anos de idade, sendo 52 (52%) do sexo masculino e 48 (48%) do feminino, submetidos à turbinectomia parcial bilateral, sob anestesia geral, no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Santa Genoveva. Todos os pacientes foram examinados através de rinoscopia anterior e nasofibroscopia, confirmando a obstru ção nasal por rinite crônica hipertrófica.
Foram incluídos no estudo apenas aqueles pacientes com queixa de obstru- ção nasal crônica cujo diagnóstico foi de rinite hipertrófica e que não apresentaram melhora com tratamento clínico exaustivo.
Os critérios de exclusão foram: outras alterações anatômicas que justificassem a obstrução nasal (polipose, desvio septal, hipertrofia de adenóide, etc.), pacientes menores de 15 anos de idade, necessidade de outra cirurgia associada a TPI, distúrbios neurológicos ou psiquiátricos. Os pacientes assinaram um termo de consentimento informado de acordo com a aprovação da Comissão de Ética da instituição.
O material utilizado para o tamponamento nasal anterior bilateral consistiu de um molde nasal ("splint") feito de plástico esterilizado, obtido de frasco de soro, e confeccionado no momento da cirurgia.
O molde tem forma pentagonal, medindo 7 cm de comprimento e 4 cm de largura, sendo que um dos lados é afunilado, com forma navicular (Figura 1).
Todas as cirurgias foram realizadas sob anestesia geral. Após a indução anestésica, introduziu-se fitas de algodão embebidas em solução de lidocaína a 0,5% com adrenalina (1:2.000) em ambas as fossas nasais dos pacientes. Após cerca de 10 minutos, realizou-se a infiltração extravascular das conchas nasais inferiores com 10 ml de bupivacaína a 0,5% com adrenalina (1:100.000).
Em seguida, procedeu-se à TPI, com marcação da concha nasal inferior, secção com tesoura de Knight e retirada com pinça de Takahashi. Realizou-se fratura lateral da porção restante das conchas inferiores. Cauterizou-se o leito cruento utilizando eletrocautério na potência de 35W (1). Por fim, foi realizado o tamponamento nasal proposto. Colocou-se uma fita de gaze embebida em pomada com neomicina cobrindo a área cruenta da concha inferior (Figura 2). Introduziu-se o espéculo de Killian longo na narina do paciente, de maneira que uma lâmina ficou posicionada sobre a gaze com pomada antibiótica e a outra sobre o septo nasal. Lubrificou-se a face convexa do molde com a mesma pomada. Dobrou-se o "splint" ao meio, dando-lhe a forma navicular, e introduziu-se a porção biselada primeiro, com a concavidade voltada para cima (Figura 3).
Retirou-se o espéculo, segurando o molde para evitar sua saída. Visto na narina do paciente, o "splint" adquire forma de ferradura: uma parte recobrindo a área da concha nasal inferior, sobre a gaze e fazendo pressão sobre a mesma; a outra, repousando sobre o septo nasal; e a parte interna livre, propiciando via aérea nasal pérvea. Após a colocação dos moldes, aspirou-se a secreção ou o sangue presente no cavum, confirmando a posição das gazes e dos "splints". Com fio mononylon 4-0, transfixouse a fita de gaze e a metade da porção do molde que repousa sobre o septo, sem transfixar a columela, fazendo o mesmo do outro lado, unindo ambos os moldes com um só ponto, anteriormente à columela, prevenindo seu deslocamento para o cavum (Figura 4). O paciente permaneceu em observação no hospital, em repouso e com a cabeça elevada por cerca de 12 horas, fazendo uso de antibiótico profilático (cefazolina) e analgésicos.
Foi realizada visita no leito pelo médico assistente a cada 3 horas para questionamento quanto a eventuais queixas subjetivas e para tratamento de intercorrências. O "splint" foi retirado após 24 horas da cirurgia. O paciente retornou para revisões semanais até completar 30 dias de pós-operatório.
Os 100 pacientes submetidos a TPI não apresentaram complicações durante o ato cirúrgico. Nas visitas ao leito, os pacientes apresentaram as seguintes queixas em relação ao tamponamento nasal: desconforto nasal (55%), obstrução nasal (22%) e dor local (9%). No momento da alta, quando questionados sobre a permeabilidade nasal, 78 (78%) pacientes referiram respira ção nasal satisfatória por ambas narinas, 8 (8%) em apenas uma narina e 16 (16%) referiram não estarem conseguindo respirar pelo nariz. Em relação ao controle do sangramento nasal nas primeiras 24 horas de pós-operatório, somente 5 (5%) apresentaram sangramento nasal não controlável com medidas locais (cabeceira elevada, gelo sobre o nariz e analgésicos), sendo nestes casos necessária a retirada do molde de plástico e da gaze e a realização do tamponamento nasal anterior convencional com gaze em fita e pomada com antibiótico. Setenta e nove (79%) pacientes referiram desconforto na retirada do molde de plástico após 24 horas da cirurgia, sendo este importante para 10 (10%) pacientes.
Há riscos e complicações com o uso do tamponamento nasal de gaze, como lesões da mucosa incluindo perfuração septal, deslocamento com possível aspiração, distúrbios respiratórios durante o sono ou aumento da pO2 arterial noturna, disfunção da tuba auditiva, alergia, síndrome do choque tóxico, granulomas de parafina e esferulocitose, infecções e dor.
Raras complicações são observadas: fratura da lâmina papirácea, perfuração velofaríngea e granuloma piogênico. Os 100 pacientes operados e tamponados com o molde de plástico não apresentaram nenhuma destas complicações a não ser dor leve controlável com analgésico comum. Diferentes tampões nasais foram descritos: gaze embebida em furacin (6), rede de parafina ou gaze com vaselina (7), gazes com pomadas de antibióticos (8), "splints" internos que suportam fraturas de ossos nasais (9), a combina ção de um suporte interno e externo, através de fixação transcutânea (10).
Este tipo de tampão com o molde plástico do frasco de soro não havia sido descrito ainda. No mercado podem ser encontrados tampões em forma de dedo (feitos de látex com foam ou gaze), tampões de foam (aumenta de volume ao absorver água ou sangue, ocasionando compress ão - Sugomed®) ou celulose (Surgicel®, Oxicel® e Tabotamp®) (3).
Outros métodos foram criados com a intenção de se evitar o tamponamento completo, tais como cauterização, turbinoplastia com sutura da mucosa, colagel e uso de gelfoam (esponja absorvível de gelatina).
No nosso Serviço não obtivemos bons resultados com estes métodos ou são materiais que aumentam o custo da cirurgia. O tempo de permanência do tampão nasal depende do tipo de cirurgia realizada e do cirurgião.
EL-SILIMY (11) recomenda a permanência do tamponamento nasal anterior pós-turbinectomia por 48 horas para se evitar hemorragia pós-operatória imediata. Este molde plástico apresenta como vantagem a facilidade de moldar no momento da cirurgia de acordo com o tamanho da fossa nasal.
As medidas preconizadas foram determinadas pelo tamanho médio da fossa nasal. A partir daí, o molde pode ser ajustado para que a introdução e o encaixe nas fossas nasais se faça da melhor maneira possível, facilitando também a sua retirada posteriormente. No início, o "splint" usado não era fixado com mononylon e algumas vezes se deslocava para o cavum, sendo necessário, no momento da retirada, o uso de endoscópio para visualização; além de ser um ato doloroso para o paciente. Da mesma forma, em vez de usarmos a fita de gaze embebida em pomada antibiótica, utilizávamos uma tira de gelfoam; sobre o leito cruento da concha inferior. No entanto, além de aumentar os custos, observá- vamos freqüentemente sangramento no pós-operatório. Quando passamos a utilizar no leito sangrante o eletrocautério associado com o tamponamento nasal anterior de fita de gaze e o molde de plástico, observamos que os pacientes passaram a apresentar menos queixas quanto à obstrução nasal e menor sangramento no pós-operatório imediato da TPI.
Apesar de não termos feito um grupo controle avaliando a técnica de tamponamento anterior nasal convencional, empiricamente não observamos diferen ça entre as técnicas com relação à dor. Outra questão a ser considerada é a aceitação do paciente ao ser indicada a cirurgia.
Ele geralmente se informou antes sobre o pós-operatório com pacientes operados e o conhecimento sobre o tamponamento nasal deixando o nariz bloqueado é um dos fatores que dificultam o seu convencimento e a sua decisão pela cirurgia. Com o intuito de evitar ao paciente um pósoperat ório desconfortável e incômodo, o molde de plástico nasal pós-turbinectomia vem sendo usado nos nossos pacientes, com boa aceitação por parte dos mesmos, além de ser de baixo custo e fácil moldagem.
Cada molde deve ser modificado em seu tamanho, de acordo com a anatomia individual da cavidade nasal (3). O presente estudo não teve como objetivo avaliar a eficácia deste método de tamponamento nasal, mas apenas descrevê-lo e demonstrar a experiência dos autores com sua utilização. Acreditamos tratar-se de um método útil, confeccionado a partir de um material barato e de fácil obtenção.
Logo, estimulamos sua utilização, principalmente para a realização de futuros ensaios randomizados, comparando-o aos outros métodos de tamponamento nasal e avaliando a sua eficácia, segurança e tolerabilidade. CONCLUSÕES Na experiência dos autores, o novo método para tamponamento nasal anterior em turbinectomia parcial inferior atingiu resultados satisfatórios no controle do sangramento e manutenção da respiração nasal no pósoperatório. Por ser um material barato e de fácil obtenção, sua utilização deve ser estimulada, principalmente para a realização de futuros estudos randomizados, comparando-o aos outros métodos de tamponamento nasal.
1. Patrocínio JA, Patrocínio LG, Paro JS, Alvarenga HA, Amaral PM, Reinhart RJY. Turbinectomia parcial inferior versus cauterização submucosa para hipertrofia da concha nasal inferior. Arq Otorrinolaringol, 7(3):225-30, 2003.
2. Cortiss EH. Diagnosis and treatment of nasal airway obstruction due to inferior turbinate hypertrophy. Clin Plast Surg, 15(1): 1-3, 1988.
3. Weber R, Hochapfel F, Draf W. Packing and stents in endonasal surgery. Rhinology, 38:49-62, 2000.
4. Bernal-Sprekelsen M. The postoperative nasal dressing. A new intranasal splint. Rhinology, 28:197-203, 1990.
5. Guyuron B, Vaughan C. Evaluation of stents following septoplasty. Aesth Plast Surg, 19:75-7, 1995.
6. Loré JM. An Atlas of Head and Neck Surgery. Philadelphia: Saunders Company; 1962.
7. Schultz LW. Nasal splints. Advantages, disadvantages and author.s modifications. Am J Surg, 94: 897-9, 1957.
8. Huizing EH, Pirsig W, Wentges R, Hellmich S, Kern E, van Olphen A et al. Unanimity and diversity in nasal surgery. Rhinology, 9:15-23, 1989.
9. Oldfield MC. Splints for fractured noses. Br Med J, 1:255, 1947.
10. Maliniac JW. The role of the septum in rhinoplasty. Arch Otolaryngol, 48:189-201, 1948.
11. El-Simily, O. Inferior resection: the need for a nasal pack. J Laryngol Otol, 107(10):906-7, 1993. Arq. Otorrinolaringol., São Paulo, v.8, n.4, p. 270-274, 2004. Patrocínio JA
* Professor Titular e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia.
** Residente do Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia.
Trabalho realizado no Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia
Endereço para correspondência: Lucas Gomes Patrocínio . Rua 15 de novembro, 327 . apt. 1600 . Uberlândia / MG . CEP: 38.400-214 . Tel: (34) 3215-1143 .