Estimulação elétrica neuromuscular na disfunção patelofemoral: revisão de literatura
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-78522013000100011
Estimulação elétrica neuromuscular na disfunção patelofemoral. Revisão de literatura
Ricardo Lucas dos Santos; Márcia Leal São Pedro Souza; Fernanda Andrade dos Santos
Faculdade Social da Bahia - Salvador, BA, Brasil
A disfunção femoropatelar é uma deficiência bastante comum entre indivíduos jovens que acomete, principalmente, o sexo feminino e pode ser caracterizada por dor, edema e creptação retropatelar. Sistematizar o conhecimento em relação ao aumento da força muscular do quadríceps e alívio de dor em pacientes com disfunção femoropatelar, através da utilização da estimulação elétrica neuromuscular e exercícios resistidos. Trata se de um estudo de revisão narrativa da literatura no período de 2005 a 2011. Os critérios de inclusão foram artigos de intervenção, dos últimos seis anos, nos idiomas inglês, espanhol e português, que utilizaram o fortalecimento muscular e a eletroestimulação neuromuscular para reabilitação obtidos através de buscas nos bancos de dados eletrônicos Medline, Lilacs e na biblioteca Bireme. A busca bibliográfica resultou em 28 referências, destes foram excluídos nove de acordo com os objetivos e critérios de inclusão e foram selecionados 16 artigos para leitura dos resumos e posterior análise. A Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM) de média frequência pode ser utilizada associada a exercícios resistidos como coadjuvante no tratamento da disfunção femoropatelar (DFP), tanto para se obter um reequilíbrio muscular quanto para o alívio da dor.
Descritores: Condromalácia da patela. Joelho. Músculo quadríceps.
Os transtornos internos da articulação do joelho são inúmeros e suas conseqüências comprometem a função e a qualidade de vida do indivíduo.1 A condromalacia patelar caracteriza-se por dor, edema e crepitação retropatelar,2 sendo produzida pela ação compressiva anormal repetida sobre a cartilagem articular. Esta compressão anormal é derivada da não congruência e da diminuição da área de contato da articulação patelofemoral (APF) quando uma subluxação ou deslocamento patelar for causado por um mau relacionamento anatômico ou biomecânico.3 Freire et al.4 , relatam que a incidência da disfunção patelofemoral aumenta conforme a faixa etária, com maior frequência em pacientes do sexo feminino com obesidade associada. Outros fatores como instabilidade, fratura, subluxação patelar, aumento do ângulo do quadríceps (ângulo Q), músculo vasto medial ineficiente, mau alinhamento pós-traumático, síndrome da pressão lateral excessiva e lesão do ligamento cruzado posterior podem aumentar a incidência. Belchior et al.5 , relatam que esta patologia constitui 25% das lesões que comprometem o joelho e 5% de todas as lesões esportivas, o que representa queixa comum, em 20% da população e afeta principalmente jovens do sexo feminino com idade entre 15 e 25 anos.
Um estudo realizado por Fonseca et al.6, relata que o principal fator que provoca a disfunção patelofemoral é a tração lateral anormal da patela, devido a um desequilíbrio neuromuscular entre os músculos vasto medial oblíquo (VMO) e vasto lateral (VL), sendo assim, o fortalecimento muscular baseado no reequilíbrio do VMO e VL poderia reduzir o desconforto nos pacientes portadores da Síndrome do Desconforto Patelofemoral (SDPF), o que corrobora com os resultados de Cabral et al.7, onde demonstraram que o tratamento baseado no fortalecimento do quadríceps possibilita melhora dos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes. A "corrente russa" surgiu em 1976 com o objetivo de obter um maior desempenho muscular, através da utilização de uma corrente alternada de média frequência, com 2.500Hz, em atletas de elite com objetivo de obter um ganho de força muscular de 30 a 40%.8-10 Já Bril et al.11 em seu estudo com 15 pacientes saudáveis de ambos os sexos, obteve ganho da força e trofismo muscular ao associar "corrente russa" e exercícios resistidos. Um estudo realizado por Pelizzari et al.12 demonstraram que a utilização da estimulação elétrica neuromuscular (EENM) de média frequência ocasionou ganho de massa muscular em cão com atrofia muscular induzida. Já um estudo realizado por Modli el al.13, informa que a eletroestimulação neuromuscular tem sido utilizada há muitos anos na reabilitação, em especial no tratamento de músculos desnervados, atrofias musculares ou para aumento de força muscular. Este estudo torna se imprescindível, já que o trabalho para o aumento de força muscular interfere na instabilidade do joelho, levando provavelmente a uma diminuição da dor patelofemoral. O objetivo do presente estudo é sistematizar o conhecimento acerca da utilização da estimulação elétrica neuromuscular no quadríceps associada a exercícios resistidos, para aumento de força muscular e diminuição da dor em pacientes com disfunção patelofemoral.
Trata se de um estudo de revisão narrativa da literatura do período de 2005 a 2011. No primeiro momento foi realizado uma pesquisa bibliográfica utilizando as palavras chaves: condromalácia da patela, joelho, músculo quadríceps e seus correlatos em inglês e espanhol nos bancos de dados Medline, Lilacs e na biblioteca Bireme. Para a seleção da leitura dos resumos foram incluidos artigos de intervenção, dos últimos seis anos, que utilizaram o fortalecimento muscular e a eletroestimulação neuromuscular para reabilitação. Neste momento foram excluídos os artigos de revisão de literatura, artigos que estivessem fora do período de 2005 a 2011 e artigos que apresentassem outras patologias associada a condromalacia. Após a seleção dos resumos incluídos foi realizado a leitura na integra dos artigos para a análise.
A busca bibliográfica resultou em 28 referências, obtidas através dos descritores disfunção femoropatelar, joelho, músculo quadríceps, eletroestimulação neuromuscular e seus respectivos correlatos em inglês. Destes foram excluídos nove de acordo com os objetivos e critérios de inclusão e foram selecionados 16 artigos para leitura dos resumos. Não foram encontrados estudos na língua espanhola e a metodologia predominante foi de artigos de intervenção controlada. As buscas indicaram um maior número de publicações no ano de 2008. As informações dos resultados encontrados nos artigos estão descritas em síntese na Tabela 1. Foram incluídos na revisão artigos indexados, escritos em inglês e português, prevalecendo os que abordam os efeitos da EENM e do fortalecimento muscular nos pacientes com Disfunção Femoropatelar (DFP).
A utilização da "corrente russa" associada a exercícios resistidos em pacientes com disfunção femoropatelar (DFP), proporciona ganho de força e consequentemente alivio da dor. Augusto et al.14 , verificaram que a intensidade de ativação da musculatura aumenta com a utilização da estimulação elétrica neuromuscular (EENM), o que a torna indicada nos casos de DFP, uma vez que a maior incidência desta disfunção esta relacionada ao desequilíbrio muscular, o que corrobora com o estudo de Bevilaqua-Grossi et al.15 , onde observa-se uma diferença no tempo da ativação reflexa entre os músculos Vasto Medial Obliquo (VMO) e Vasto Lateral Obliquo (VLO), tanto em indivíduos saudáveis quanto em pacientes com DFP. Santos et al.16 comparam durante uma caminhada na esteira o tempo de ativação dos músculos vasto medial oblíquo (VMO), vasto lateral longo (VLL) e vasto lateral oblíquo em 27 indivíduos, destes 15 eram sadios e 12 apresentavam DFP. Ao final do estudo observaram uma diferença entre VMO e VLL, onde nos indivíduos com DFP a ordem de ativação se iniciava com o VLL seguida por VLO e por último o VMO, já nos indivíduos sem DFP a ordem se invertia, iniciando-se pelo VMO, seguida pelo VLO e por ultimo VLL. Este estudo mostra que o desequilíbrio entre a musculatura lateral e medial ira predispor o surgimento da DFP.
Cabral et al.17, através da um estudo controlado, com um total de oito sessões, verificaram que os exercícios de cadeia cinética aberta (CCA) e fechada (CCF) proporcionam melhoras importantes nos principais sinais e sintomas apresentados pelos pacientes com DFP. Nakagawa et al.18, realizaram um estudo em 14 pacientes de ambos os sexos com DFP. O grupo de intervenção (G1) realizou fortalecimento adicional dos abdutores e rotadores laterais do quadril associado ao reforço do quadríceps e o grupo controle (G2) realizou apenas o reforço do quadríceps. Ao final do estudo eles constataram que o (G1) obteve melhora no torque durante a extensão do joelho, na atividade eletromiográfica do glúteo médio e na sintomatologia da dor percebida, enquanto que o (G2) obteve melhora apenas no torque para extensão do joelho. Sendo assim, estes estudos nos mostram a grande importância do fortalecimento muscular para se obter um maior equilíbrio entre patela e fêmur, diminuindo os processos degenerativos e consequentemente a sintomatologia da dor.
Jennifer et al.19, realizaram um estudo com 19 mulheres com DFP e observaram que o fortalecimento em oito semanas da musculatura proximal do quadril melhora a estabilidade do joelho reduzindo a dor e melhorando a capacidade funcional.
Belchior et al.20, comparando a diferença entre o ângulo quadricipital em 20 indivíduos do sexo feminino alocados em dois grupos, um com 10 indivíduos sintomáticos e, outro com 10 assintomáticos, em dois momentos, primeiro com o quadríceps relaxado e depois em contração isométrica voluntária máxima (CIVM), verificaram que os valores médios do ângulo Q para os assintomáticos foram de 17,15º em relaxamento e de 14,5º em CIVM, enquanto os sintomáticos apresentaram 21,45º e 15,8º, respectivamente. Estes resultados mostram que em estado de relaxamento há diferença significativa entre o valor do ângulo Q entre indivíduos sintomáticos e assintomáticos e que esta diferença não está presente em estado de contração isométrica máxima do músculo quadricipital, sendo assim acredita-se que este associado a exercício realizado com a elevação da perna estendida (EPE) poderá minimizar o desalinhamento patelar.
O desequilíbrio muscular é considerado um dos fatores de risco para o mau alinhamento patelar.1 Bevilaqua-Grossi et al.21, avaliaram a atividade elétrica dos músculos, vasto medial obliquo, vasto lateral e o vasto lateral longo a 45º e 60º de flexão isométrica em 30 pacientes do sexo feminino (15 clinicamente saudáveis e 15 com síndrome da dor patelofemoral), e foi observado que não houve diferença na ativação dos músculos. Desta forma, acredita-se que os exercícios de agachamento nas angulações estudadas proporcionam equilíbrio entre as porções medial e lateral dos estabilizadores dinâmicos da patela, principalmente nos pacientes com DPF, e que podem ser indicados durante o programa de reabilitação.
A associação da EENM com o exercício resistido demonstra resultados significativos na recuperação de indivíduos com DFP. Silva et al.22, realizaram um estudo com nove indivíduos do sexo masculino durante oito semanas, comparando os efeitos do uso de eletroestimulação neuromuscular associada ao treinamento de força com exercício para membros inferiores com Leg Press e cadeira extensora, sendo verificado uma maior efetividade com o treinamento de força associado à eletroestimulação, tornando este modo mais eficiente no auxílio ao fortalecimento muscular, tanto para fins estéticos quanto para fins de reabilitação nos membros inferiores. Duarte et al.23, realizaram um estudo sobre o efeito do alongamento dos isquiotibiais associado à eletroestimulação neuromuscular para o ganho da flexão de quadril. Ao final do tratamento constataram que no grupo controle não houve aumento significativo na amplitude de movimento e ao comparar o (G2) grupo que realizou alongamento passivo com o (G3) que realizou alongamento passivo associado à corrente russa, concluíram que o G3 contribuiu para um maior aumento na amplitude do movimento de flexão de quadril. Este resultado sugere que em uma disfunção femoropatelar ocasionada por um encurtamento muscular a "corrente russa" pode ser um recurso terapêutico coadjuvante neste tratamento. Já Avila et al.24, verificaram o efeito da estimulação elétrica neuromuscular associada a um programa de treinamento isocinético (Ex) com um dinamômetro em homens e mulheres. Ao final do estudo observaram que ambos os gêneros aumentaram seu pico de torque, não tendo diferença entre o Ex e Ex + EENM, e afirmaram que a EENM associado a contração excêntrica do quadríceps não obtém nenhuma vantagem adicional no torque sobre a contração excêntrica isolada. Enquanto que Bily et al.25, realizaram um estudo durante um ano com 38 pacientes portadores de DFP alocados em dois grupos. O (G1) realizou apenas exercícios e o (G2) exercícios + EENM com 40 Hz. Ao final observaram uma diminuição da dor e aumento no torque do quadríceps em ambos os grupos, não havendo diferença estatisticamente significativa entre G1 e G2. Estes resultados podem ser decorrentes da frequência utilizada, visto que 50Hz poderia mostrar melhor resultado por selecionar de forma proporcional tanto as fibras fásicas quanto tônicas e pelo auto tempo de follow-up que pode ter ocorrido adaptação neural.
Santos et al.26, com a intenção de observar o condicionamento muscular realizaram um estudo comparando eletroestimulação domiciliar passiva versus exercícios resistidos. Porém seus resultados mostraram que o grupo que realizou eletroestimulação passiva não obteve aumento significativo na força nem na perimetria da musculatura do quadríceps, em contrapartida o grupo que realizou exercícios resistidos obteve aumento significativo na força e na perimetria do quadríceps. Acredita-se que a estimulação elétrica só tem seus efeitos potencializados para o ganho de força quando associada a exercícios resistidos.
Pelizzari et al.12, realizaram um estudo com oito cães onde se propôs observa o efeito da EENM na atrofia induzida do quadríceps e ao final do estudo observaram que a EENM associada a atividades proporciona aumento de massa muscular em cães com atrofia muscular induzida. Já um estudo realizado com 20 jogadores de futebol, por Billot et al.27, constataram que a estimulação elétrica do quadríceps associado ao treinamento (isométrico, concêntrico e excêntrico), resulta em uma melhor força muscular, um melhor torque concêntrico e uma melhor velocidade do chute. Estes resultados também sugerem que a EENM pode ser usada para atletas lesionados para diminuir ou eliminar os efeitos de destreinamento. Matheus et al.10, com o objetivo de verificar os efeitos da EENM na atrofia muscular realizaram um estudo com 60 ratos para analisar os efeitos da estimulação elétrica neuromuscular durante a imobilização do músculo gastrocnêmio em posições de alongamento e encurtamento e após analisar os resultados do estudo, notaram que a imobilização dos músculos em alongamento, retarda o processo de atrofia e que a estimulação elétrica realizada durante este período irá contribuir para a prevenção das propriedades mecânicas. Uma possível explicação para os efeitos da EENM na atrofia muscular em humanos, estar na presença do afastamento dos sarcômeros associado a estimulação das unidades motoras que levam a um retardo da atrofia.
O resultado desta revisão permite observar que quando a DFP for ocasionada por um desequilíbrio muscular, a utilização da EENM de média frequência pode ser utilizada associada a exercícios resistidos como coadjuvante ao tratamento, tanto para se obter um reequilíbrio muscular quanto para o alivio da dor. Além disso pode ser utilizada tanto para o fortalecimento muscular quanto para estética. Por fim, torna-se necessário a realização de novos estudos de intervenção para uma melhor compreensão desta modalidade terapêutica.
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