Glomerulonefrite aguda - glomerulonefrite aguda
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Jaqueline Christiane Lanaro1 Márcia Melo Campos Pahl1
A glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) é uma doença inflamatória não-supurativa que acomete difusamente os glomérulos de ambos os rins. O processo inflamatório glomerular é imunologicamente mediado e resulta na instalação de uma síndrome nefrítica aguda. Esta síndrome caracteriza-se pelo aparecimento abrupto de edema, hipertensão arterial e hematúria, acompanhada, geralmente, de proteinúria e azotemia em graus variáveis.
A glomerulonefrite aguda em crianças aparece, na maioria das vezes, após doenças infecciosas. Um grande número de infecções virais e bacterianas têm sido incriminadas. Entre as bactérias, a mais freqüentemente associada tem sido o estreptococo beta-hemolítico do grupo A, embora outros estreptococos (como o pneumococo), estafilococos, meningococos e até Mycoplasma já tenham sido relacionados à glomerulonefrite aguda.
Em crianças, a GNDA pós-estreptocócica
(GNDAPE) é a mais comum. A infecção de pele ou orofaringe pelo Streptococcus beta-hemolítico do grupo A determina a produção de anticorpos. Admitese que o antígeno estreptocócico se deposite na membrana basal glomerular e, posteriormente, recebe os anticorpos circulantes com conseqüente formação de imunocomplexos e ativação do sistema do complemento. O processo inflamatório gerado produz oclusão dos capilares glomerulares, bem como lesão de suas paredes, reduzindo, assim, a superfície filtrante e determinando redução da taxa de filtração glomerular.
A queda na filtração glomerular resulta na retenção renal de sódio e água, produzindo edema. A hipertensão arterial provavelmente tem origem multifatorial, não sendo somente uma conseqüência da retenção hidro-salina e da hipervolemia subseqüente. A diurese induzida por diuréticos não necessariamente determina redução nos níveis pressóricos, sugerindo o envolvimento de outros fatores patogênicos. Vários estudos demonstram que, no início do quadro, o sistema renina-angiotensina está acentuadamente inibido.
A hematúria e proteinúria são decorrentes do processo inflamatório dos capilares glomerulares que permite a passagem de hemácias e proteina para a urina.
A probabilidade de um indivíduo desenvolver
GNDA na presença de um estreptococo nefritogênico é de 15%, independentemente do foco primário infeccioso. A doença é mais freqüente em crianças e adolescentes, sobretudo na faixa etária dos 3 aos 12 anos de idade. Menos de 5% dos casos são vistos em crianças abaixo dos dois anos de idade e 5 a 10% ocorrem em adultos com mais de 40 anos de idade. Estudos mostram que crianças que desenvolvem GNDA a partir de piodermites são, geralmente, mais jovens que aquelas com faringites. Raramente a doença se repete em um mesmo indivíduo. O sexo masculino é mais acometido que o sexo feminino, na proporção de 2:1. O prognóstico dos pacientes que se apresentam com a forma típica de GNDAPE é muito bom e isto é particularmente verdade nas crianças, onde a recuperação se aproxima de 100% dos casos. A mortalidadde na fase aguda é inferior a 1% e deve-se, em geral, a sepse, insuficiência cardíaca e encefalopatia hipertensiva.
As manifestações clínicas da GNDA surgem após um período de latência que varia de uma a três semanas (média de 10 dias) após a infecção de orofaringe, e de duas a quatro semanas, média de 21 dias, após as infecções de pele. Durante este período, a criança é assintomática, contudo, é possível identificar hematúria microscópica e proteinúria em cerca de 30% dos pacientes. O início de uma glomerulonefrite coincidindo com uma infecção, portanto sem período de latência, deve alertar para a possibilidade de exacerbação de doença crônica. O quadro clínico caracteriza-se por instalação abrupta e abrange os seguintes sinais e sintomas: edema (presente em 85% dos casos, é leve e restringe-se à face); hipertensão arterial (presente em 60 a 80%Médica Assistente do Hospital Universitário da USPProfessora livre docente pela Faculdade de Medicina da USP; coordenadora do Centro de Referência Nacional da Saúde da Criança – Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da USPMédico assistente do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e do Centro de Saúde Escola Samuel B. Pessoa - Butantã
266Atenção à Criança e ao Adolescente Manual de Condutas Médicas w.ids-saude.org.br/medicina dos casos, em geral, moderada); hematúria (presente em 25-50% dos casos, desaparece em duas semanas, mas há casos com duração superior a quatro semanas); oligúria (diurese menor que 1 ml/kg de peso/hora em crianças até 10 kg ou abaixo de 600 ml/m2 de superfície corpórea/dia nas maiores é freqüente).
Sedimento urinário: a análise da urina é de fundamental importância para o diagnóstico da GNDA, pois uma série de alterações podem ser encontradas. O volume da urina encontra-se freqüentemente reduzido; seu aspecto, em geral, é turvo; com coloração castanho-avermelhada devido à liberação de hemoglobina e formação de hematina ácida; o pH é baixo e sua concentração está elevada. Ocasionalmente, ocorre glicosúria, porém a presença de cetonúria é rara. A proteinúria em geral é inferior a 2g/m2/24 h. Porém, em 20% dos casos, é maciça, podendo atingir níveis nefróticos. Costuma desaparecer nos primeiros dois a três meses na maioria dos casos; pode estender-se até seis meses. A hematúria pode ser macro ou microscópica e há predomínio de hemácias dismórficas, caracterizando a origem glomerular. Os cilindros hemáticos são encontrados na urina de 60 a 85% das crianças hospitalizadas com GNDA, se o sedimento for adequadamente tratado. A hematúria microscópica tende a desaparecer em até seis meses; porém, em alguns casos, pode durar até um ano. A presença de leucócitos na urina é freqüente nas fases iniciais da doença, quando podem ultrapassar em número as hemácias. Esta situação, no entanto, reverte-se em poucos dias.
Dosagem do complemento sérico: o complemento total (CH50) e a fração C3 encontramse diminuídos em mais de 90% dos pacientes. Outras frações do complemento também podem estar diminuídas. A queda do complemento é transitória e seus níveis retornam ao normal em seis a oito semanas.
Testes sorológicos: são úteis para comprovação de infecção estreptocócica precedente. Pacientes não submetidos à antibioticoterapia antiestreptocócica apresentam níveis séricos de anticorpos antiestreptolisina-O (ASLO) elevados três a cinco semanas após o episódio de faringite, em 80 a 90% dos casos. Estes títulos permanecem elevados por vários meses. Nos pacientes que receberam antimicrobianos para tratamento da infecção de vias aéreas superiores, a porcentagem de positividade deste exame reduz-se para 20%. Os títulos do ASLO podem ser pouco elevados quando a infecção estreptocócica é cutânea.
Bacteriologia: a cultura do estreptococo a partir de secreções de orofaringe ou pele pode ser útil na tentativa de isolar o agente. A positividade deste exame, porém, é baixa, uma vez que o intervalo entre a infecção e o início da glomerulonefrite pode ser suficientemente longo para que estas secreções tenham se tornado estéreis.
A função tubular renal, em geral, está preservada e a expansão do volume vascular é isonatrêmica. Quando a queda do ritmo de filtração gromerular (RFG) é importante, instala-se hiponatremia dilucional, acidose metabólica e hiperpotassemia.
O tratamento da GNDA é de suporte, pois, uma vez instalada a doença, não se pode influenciar o seu curso. Entretanto, a morbidade e a mortalidade precoce são altamente influenciadas por medidas terapêuticas adequadas, dirigidas às situações mais comuns presentes nestes pacientes. O volume de diurese e pressão arterial devem ser monitorizados diariamente. A hospitalização do paciente está indicada quando houver: hipertensão arterial – pressão arterial consistentemente acima do percentil 95 para idade, sexo e altura; sinais de encefalopatia e/ou de congestão circulatória; oligoanúria (diurese inferior a 1 ml/kg/hora ou < 400 ml/m2/dia nos maiores).
Os pacientes não hospitalizados devem ser acompanhados diariamente no início e também submetidos aos exames laboratoriais recomendados anteriormente.
Na maioria das crianças com GNDA, a terapia mais efetiva é a restrição da ingestão hídrica e de sal. Os líquidos, administrados preferencialmente por via oral, devem ser limitados, inicialmente, à reposição da perdas insensíveis (400 ml/m2/dia). Especialmente nos pacientes em uso de diuréticos potentes, a monitorização do peso, pressão arterial e volume de diurese devem ser avaliadas cuidadosa e freqüentemente (às vezes antes de 24 horas) com o
267Manual de Condutas Médicas w.ids-saude.org.br/medicina objetivo de evitar piora da função renal em decorrência de possível hipovolemia iatrogênica. Quando indicado, o diurético utilizado por via oral é a furosemida, 1 mg/kg/dia, de 12/12 horas, podendo chegar até a 3 mg/kg/dia.
A ingestão de sal deve ser diminuída o máximo possível. Recomenda-se dieta acloretada.
O repouso deve ser mantido apenas na fase aguda, enquanto houver hipertensão arterial, edema e hematúria macroscópica significativas. Após este período, a criança pode voltar às suas atividades normais.
A antibioticoterapia precoce não parece prevenir o desenvolvimento de GNDAPE; entretanto, é apropriado erradicar possíveis estreptococos. Para isso, deve-se utilizar penicilina intramuscular ou aminopenicilinas por tempo adequado. Não há nenhuma comprovação da necessidade de antibioticoterapia profilática com o objetivo de evitar reagudizações ou novos episódios de GNDA.
Os pacientes que não requerem hospitalização necessitam de acompanhamento ambulatorial diário no início do quadro para monitorização da pressão arterial, controle de peso e diurese e avaliação do sistema cardiovascular. Os pacientes submetidos à hospitalização devem retornar ao ambulatório cerca de duas semanas após a alta hospitalar. Após o episódio agudo, o seguimento ambulatorial deve ser planejado de acordo com cada caso, levando-se sempre em consideração o tempo de recuperação clínica. Os níveis séricos de sódio, potássio, uréia e creatinina devem ser repetidos conforme a necessidade. A dosagem de complemento sérico pode ser repetido seis a oito semanas após o episódio agudo, período em que se espera a normalização de seus níveis. A análise do sedimento urinário deve ser realizada periodicamente para acompanhamento da proteinúria e da hematúria. Nos seis primeiros meses de seguimento, recomenda-se coleta de urina a cada quatro a seis semanas e, depois, a cada três ou seis meses, até que haja ausência de proteinúria e/ou hematúria por um período de um ano.
Pahl, M.M.C.; Koch, V.H.K.; Okay, Y. e Penna,
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