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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO DOUTORADO EM SERVIÇO SOCIAL
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Airton Imperial Batista
1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO DOUTORADO EM SERVIÇO SOCIAL Maria Valéria Costa Correia O Conselho Nacional de Saúde e os Rumos da Política de Saúde Brasileira: mecanismo de controle social frente às condicionalidades dos organismos financeiros internacionais Recife 2005
2 MARIA VALÉRIA COSTA CORREIA O CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE E OS RUMOS DA POLÍTICA DE SAÚDE BRASILEIRA: MECANISMO DE CONTROLE SOCIAL FRENTE ÀS CONDICIONALIDADES DOS ORGANISMOS FINANCEIROS INTERNACIONAIS Tese apresentada à Universidade Federal de Pernambuco como requisito parcial para a obtenção do grau de doutor do Curso de Serviço Social. Orientadora: Prof.ª Drª Ana Cristina de Souza Vieira Recife 2005
4 MARIA VALÉRIA COSTA CORREIA O Conselho Nacional de Saúde e os rumos da política de saúde brasileira: mecanismo de controle social frente às condicionalidades dos organismos financeiros internacionais Aprovada em BANCA EXAMINADORA Prof.ª Dr.ª Heloísa Maria Mendonça de Moraes Universidade Federal de Pernambuco Prof.ª Dr.ª Maria de Fátima de Souza Santos Universidade Federal de Pernambuco Prof.ª Dr.ª Maria Inês de Souza Bravo Universidade do Estado do Rio de Janeiro Prof.ª Dr.ª Valdilene Pereira Viana Universidade Federal de Pernambuco Prof.ª Dr.ª Ana Cristina de Souza Vieira Universidade Federal de Pernambuco Recife 2005
5 Dedico este trabalho aos meus avós, Carmem e Gracindo, que partiram juntos para a eternidade, na fase final de elaboração da minha tese.
6 AGRADECIMENTOS A minha orientadora, Ana Vieira, pela confiança e liberdade para que eu trilhasse os caminhos que escolhi. Ao professor Edmundo Fernandes Dias, pela disponibilidade em ler meu trabalho e pelas observações pertinentes, as quais o engrandeceu. À amiga Beth Barros, pelo material enviado para subsidiar a pesquisa. À amiga Claudinha pelo precioso material do Conselho Nacional de Saúde enviado, e ao pessoal do Conselho pela garimpagem do mesmo. A minha família, minha mãe Elaine e irmãos Ascânio e André, pela compreensão nas minhas ausências, e pela solidariedade e apoio nestes anos de estudo. Aos meus filhos Luana, Maíra e Vítor, pela paciência no adiamento dos projetos de vida, em especial às meninas pelo apoio na checagem das referências bibliográficas e da lista de siglas. Ao meu companheiro Arthur, pela compreensão nos ataques de TPT (Tensão Pré-Tese), pelas noites de sono para a impressão das intermináveis atas, e pela dedicação e companheirismo incondicional na fase final da produção. Às amigas e companheiras de doutorado Gilmaísa, pela leitura cuidadosa do projeto de tese, e Edlene pelas informações sempre preciosas. Às amigas Margarete e Silvana pela força e incentivo constante. As respirações profundas recomendadas por Silvana aliviaram a TPT. Ao carinho e atenção da amiga Osana, com as guloseimas para animar o meu estudo. À amiga Marta por compreender e apoiar o meu afastamento e isolamento. Às companheiras Arlene e Alda pelo apoio nos momentos necessários.
7 Após demonstrar que todos são filósofos, ainda que a seu modo, inconscientemente já que, até mesmo na mais simples manifestação de uma atividade intelectual qualquer, na linguagem, está contida uma determinada concepção de mundo -, passa-se ao segundo momento, ao momento da crítica e da consciência, ou seja, ao seguinte problema: é preferível pensar sem disto ter consciência crítica, de uma maneira desagregada e ocasional, isto é, participar de uma concepção do mundo imposta mecanicamente pelo ambiente exterior, ou seja, por um dos muitos grupos sociais nos quais todos estão automaticamente envolvidos desde sua entrada no mundo consciente [...], ou é preferível elaborar a própria concepção de mundo de uma maneira consciente e crítica e, portanto, em ligação com este trabalho do próprio celebro, escolher a própria esfera de atividade, participar ativamente na produção da história do mundo, ser o guia de se mesmo e não mais aceitar do exterior, passiva e servilmente, a marca da própria personalidade. Antonio Gramsci
8 RESUMO Este trabalho tem como objeto de estudo a atuação do Conselho Nacional de Saúde enquanto mecanismo político formal de controle social, frente às orientações dos organismos financeiros internacionais, observando a relação entre as lutas políticas do CNS em defesa do SUS e a contra-reforma imposta por esses organismos na determinação da política de saúde brasileira. Inicialmente, é realizado um estudo da relação entre Estado e sociedade civil para qualificar a expressão controle social, nos clássicos da política, Hobbes, Locke e Rousseau, e a partir do aporte teórico de Gramsci, o qual foi tomado como referência de análise. Em seguida, é descrita a influência das condicionalidades do FMI e do BM nas políticas estatais brasileiras, apontando o desmonte das políticas sociais como conseqüência das contrareformas implantadas pelo governo Fernando Henrique Cardoso sob os auspícios desses organismos. É destacado o protagonismo do BM na orientação das políticas de saúde dos países dependentes, gerando no Brasil contradições entre os avanços da Reforma Sanitária no campo legal e os retrocessos de uma agenda de reformas regressivas do ponto de vista das classes subalternas. Defende-se a tese de que o CNS tem se constituído, predominantemente, em um espaço de lutas políticas em defesa do SUS e de seus princípios e de resistência às contra-reformas neoliberais para a política de saúde sob a orientação dos organismos financeiros internacionais. Observa-se a importância do controle social exercido através das suas intervenções contra: a quebra da universalidade, o pagamento por fora, as reformas do Estado no campo da saúde que tendem à privatização, entre outras. No entanto, esta resistência não tem sido suficiente para impedir a efetivação de muitas dessas orientações, principalmente, no que diz respeito à definição dos recursos e ao modelo assistencial preconizado pelo SUS, revelando os limites do controle social sobre a política de saúde no espaço do CNS. Palavras-chave: Estado; Sociedade Civil; Controle Social; Política de Saúde; Organismos Internacionais.
9 RESUMEN Este trabajo tiene como objeto de estudio la actuación del Consejo Nacional de Salud como mecanismo político formal de control social frente a las orientaciones del Banco Mundial, observando la relación entre las luchas políticas del CNS en defensa del SUS y la contra reforma impuesta por los organismos internacionales en la determinación de la política de salud brasileña. Inicialmente se realiza un estudio de la relación entre Estado y sociedad civil para calificar la expresión control social, en los clásicos de la política Hobbes Locke y Rousseau, y a partir del aporte teórico de Gramsci, el cual fue tomado como referencia de análisis. A continuación se describe la influencia de los condicionantes del FMI y del BM en las políticas estatales brasileñas, señalando el desmantelamiento de las políticas sociales como consecuencia de las contra reformas implantadas por el gobierno Fernando Henrique Cardoso bajo los auspicios de estos organismos. Se destaca el protagonismo del BM en la orientación de las políticas de salud de los países dependientes, generando en el Brasil contradicciones entre los avances de la Reforma Sanitaria en el campo legal y los retrocesos de una agenda de reformas regresivas desde el punto de vista de las clases subalternas. Se defiende la tesis de que el CNS se ha constituido, predominantemente, en un espacio de luchas políticas en defensa del SUS y de sus principios y de resistencia a las contra reformas neoliberales para la política de salud bajo la orientación del Banco Mundial. Se observa la importancia del control social ejercido a través de sus intervenciones contra: el rompimiento de la universalidad, el pago extraoficial, las reformas del Estado en el área de la salud que tienden a la privatización, entre otras. Sin embargo, esta resistencia no ha sido suficiente para impedir la efectividad de muchas de esas orientaciones, principalmente en lo que tiene que ver con la definición de los recursos y con el modelo asistencial proclamado por el SUS, revelando los límites del control social sobre la política de salud en el espacio del CNS. Palabras-clave: Estado, sociedad civil, control social, política de salud, organismos internacionales.
10 SUMMARY This work has as object of study the role of the National Health Council (CNS) as a formal political mechanism of social control against the orientations of the World Bank, observing the relationship between the CNS political struggle in defense of the SUS and the counter reformation imposed by international organisms in the determination of the Brazilian health policy. A study of the relationship between State and civil society is initially done, in order to qualify the expression social control in the classics of politics, Hobbes Locke and Rousseau, from the theoretical contribution of Gramsci, which was taken as analysis reference. The influence of the conditions set by the FMI and The World Bank on Brazilian state policies is described after this, showing the dismantling of social policies as a consequence of counter reformations established by the government of Fernando Henrique Cardoso under the auspices of these organisms. The leading role of The World Bank is highlighted in the orientation of health policies in dependent countries, generating contradictions in Brazil among the advances of the Sanitary Reform in the legal field and the retrogressions of an agenda of regressive reforms from the point of view of subaltern classes. The thesis that the CNS has basically turned into a space for political struggles in defense of the SUS and its principles and resistance against neo-liberal counter reformations for the health policy under the guidance of The World Bank is defended. The importance of the social control exerted through the interventions against: the crack in the universality, unofficial payment, and State reforms in the health field, which tend to privatization, among others. However, this resistance has not been enough to hinder the realization of many of those orientations, basically the ones related to the definition of resources and to the welfare model acclaimed by the SUS, revealing the limits of social control on health policy in the space of the CNS. Keywords : State, civil society, social control, health policy, international organisms.
11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABONG - Associação Brasileira de Organizações Não Governamentais ABRAMGE - Associação Brasileira de Medicina de Grupo ABRASCO - Associação Brasileira de Pós Graduação em Saúde Coletiva ACS - Agentes Comunitários de Saúde AGU - Advocacia Geral da União AIDS - Síndrome da Imunodeficiência Adquirida AIH - Autorização de Internação Hospitalar ABH - Associação Brasileira de Hospitais ALCA Área de Livre Comércio das Américas ANABIO - Agência Nacional de Biossegurança ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar ANVISA - Agência nacional de Vigilância Sanitária APEC - Agência Federal de Prevenção e Controle de Doenças ASTEC - Assessoria Técnica da SAS ATRICON - Associação dos Membros dos Tribunais de Contas AVAI - Anos de Vida Ajustados por Incapacidade BID - Banco Interamericano de Desenvolvimento BIRD - Banco Internacional para Reconstrução do Desenvolvimento BM - Banco Mundial BNDES Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social CADE Conselho Administrativo de Defesa Econômica CAFTA - Área de Livre Comércio da América Central CAPS Centro de Atenção Psicossocial CEBES - Centro Brasileiro de Estudos em Saúde CEME - Central de Medicamentos CENEPI Centro Nacional de Epidemiologia CEPAL - Comissão Econômica para América Latina e Caribe CES - Conselho Estadual de Saúde CFM - Conselho Federal de Medicina CGT - Central Geral dos Trabalhadores CIAN Comissão Intersetorial de Alimentação e Nutrição do CNS CISAMA - Comissão Intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente CIRH - Comissão Intersetorial de Recursos Humanos do CNS CIST - Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador do CNS CIT - Comissão Intergestores Tripartite CITS - Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador CLT Consolidação das Leis Trabalhistas CMS - Conselho Municipal de Saúde CNA - Confederação Nacional da Agricultura CNBB - Confederação Nacional dos Bispos do Brasil CNBS - Conselho Nacional de Biossegurança CNC - Confederação Nacional do Comércio CNI - Confederação Nacional da Indústria CNPR Comissão Nacional de Reforma Psiquiátrica
12 CNS - Conselho Nacional de Saúde CNSS - Conselho Nacional da Seguridade Social COBAP - Confederação Brasileira de Aposentados e Pensionistas CONAM - Confederação Nacional das Associações de Moradores CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde CONASS - Conselho Nacional de Secretários de Saúde CONSU - Conselho de Saúde Suplementar CONTAG - Confederação Nacional doa trabalhadores na Agricultura COSEMS Conselho de Secretários Municipais de Saúde CPI - Comissão Parlamentar de Inquérito CPMF - Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira CUT - Central Única dos Trabalhadores DATASUS Departamento de Informação e Informática do SUS DCAA - Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria DIEESE Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Sócio-Econômicos DF - Distrito Federal DMP - Departamento de Medicina Preventiva D.O.U Diário Oficial da União DST - Doenças Sexualmente Transmissíveis EFU Encargos Financeiros da União ESF - Equipe de Saúde da Família EFM - Emergency Financing Mechanism EHA - Estabelecimento Hospitalar Autônomo EMS - Entidades de Manutenção de Saúde ENSP - Escola Nacional de Saúde Pública FBH - Fundação Brasileira de Hospitais FABRA - Federação Brasileira de Entidades de Renais Crônicos FAEC - Fundo de Ações Estratégicas e Compensações FAT Fundo de Amparo ao Trabalhador FEF - Fundo de Estabilização Fiscal FENAFAR Federação Nacional dos Farmacêuticos FENAM - Federação Nacional dos Médicos FENTAS Federação de Entidades Nacionais dos Trabalhadores da Área da Saúde FES Fundo Estadual de Saúde FBH - Confederação Brasileira de Hospitais FGTS - Fundo de Garantia por Tempo de Serviço FHC - Fernando Henrique Cardoso FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz FMI - Fundo Monetário Internacional FMS Fundo Municipal de Saúde FNS Fundo Nacional de Saúde FSM Fórum Social Mundial FSE - Fundo Social de Emergência FUNASA - Fundação Nacional de Saúde GEISAT - Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador GATT - Acordo Geral de Tarifas e Comércio GT Grupo de Trabalho HEMOVIDA - Sistema de Gerenciamento de Unidades Hemoterápicas HOSPUB - Sistemas Integrados de Informatização de Ambiente Hospitalar HU - Hospital Universitário
13 IAPC - Instituto de Aposentadoria e Pensões do Comércio IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDA - Associação Internacional de Desenvolvimento IDEC Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor IDH - Índice de Desenvolvimento Humano INAN - Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição INCOR - Instituto do Coração INMETRO Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial IPEA Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada LDO - Lei de Diretrizes Orçamentárias LOAS - Lei Orgânica de Assistência Social MARE - Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado MEC Ministério de Educação e Cultura MED Ministério da Educação e do Desporto MP Ministério Público MS Ministério da Saúde MST - Movimento Nacional dos Trabalhadores Rurais Sem Terra NAPS Núcleo de Apoio Psicossocial NOAS Norma Operacional de assistência à Saúde NOB Norma Operacional Básica OGMs - Organismos Geneticamente Modificados OGU - Orçamento Geral da União OIC - Organização Internacional do Comércio OMC - Organização Mundial do Comércio OMS - Organização Mundial de Saúde ONA - Organização Nacional de Acreditação ONG - Organização Não Governamental OPAS - Organização Pan-Americana da Saúde OPEP - Organização dos Países Exportadores de Petróleo OPSS - Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde OSCIPS - Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público OS - Organizações Sociais OSCs - Organizações da Sociedade Civil OSS - Orçamento da Seguridade Social PAB - Piso de Atenção Básica PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde PAI-S - Plano Assistencial Integral Saúde PAS - Plano de Assistência à Saúde PBQP - Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade PCB Partido Comunista Brasileiro PDT Partido Democrático Trabalhista PEC - Proposta de Emenda Constitucional PIB Produto Interno Bruto PGFN - Procuradoria Geral da Fazenda Nacional PME - Pesquisa Mensal de Emprego PNAD Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios PND - Programa Nacional de Desenvolvimento PNASH - Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar PNDU Política Nacional de Desenvolvimento Urbano PNUD Programa das Nações Unidas para Desenvolvimento do Brasil
14 PPI Programação Pactuada e Integrada PROESF - Projeto de Expansão para a Saúde da Família PROFAE - Programa de Profissionalização de Enfermagem PRONAF - Programa Nacional de Fortalecimento da Agricultura Familiar PSF - Programa Saúde da Família PT - Partido dos Trabalhadores REFORSUS Reforço à Reorganização do Sistema Único de Saúde RENAME (Relação Nacional de Medicamentos) RIPSA - Rede Intergerencial de Informações para Saúde RNIS - Rede Nacional de Informação de Saúde SAS - Secretaria de Assistência a Saúde SAMHPS - Sistema médico Hospitalar da Previdência Social SBB - Sociedade Brasileira de Bioética SBPC - Sociedade Brasileira para Progresso da Ciência SC - Santa Catarina SDE Secretaria do Direito Econômico SES Secretaria de Estado da Saúde SIA Sistema de Informações Ambulatoriais SIH - Sistema de Informações Hospitalares SINANGE - Sindicato Nacional das Empresas de Medicina de Grupo SIS Sistema de Informação de Saúde SISCOLO - Sistema de Informação Laboratorial de Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo Uterino SPES - Secretaria de Projetos Especiais de Saúde SPS - Secretaria de Políticas de Saúde SPSA - Secretaria de Políticas de Saúde e Avaliação STF - Supremo Tribunal Federal SUS - Sistema Único de Saúde SUSEP Superintendência de Seguros Privados SVC - Secretaria de Vigilância Sanitária TCU - Tribunal de Contas da União TLC - Tratado do Livre Comércio UBS - Unidade Básica de Saúde UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância UTI - Unidade de Terapia Intensiva VIGISUS - Sistema Nacional de Vigilância em Saúde
15 LISTA DE ANEXOS ANEXO A - RELAÇÃO DOS NOMES DOS CONSELHEIROS DO CNS E DAS ENTIDADES QUE REPRESENTAM ANEXO B - RESOLUÇÃO Nº 207, DE 5 DE DEZEMBRO DE 1996 ANEXO C - RESOLUÇÃO Nº 223, DE 7 DE MAIO DE 1997 ANEXO D - RESOLUÇÃO Nº 274, DE 2 DE ABRIL DE 1998 ANEXO E - RELAÇÃO DAS PORTARIAS PARA A IMPLANTAÇÃO DA NOB/SUS/96 (ATA DA 75ª REUNIÃO ORDINÁRIA DO CNS, 1 E 2 DE ABRIL DE 1998)
16 SUMÁRIO RESUMO RESUMEN SUMMARY LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS INTRODUÇÃO...17 CAPÍTULO 1 A relação Estado/Sociedade Civil e o Controle Social: fundamentos para o debate O poder do Estado em Hobbes, Locke e Rousseau Hobbes: o poder absoluto do Estado Locke: poder do Estado limitado à garantia dos direitos naturais Rousseau: poder do Estado limitado pela vontade geral Concepções de Estado e Sociedade Civil em Gramsci e as perspectivas de Controle Social A concepção de Estado e sociedade civil em Marx e Determinismo Econômico A relação entre Estado e sociedade civil em Gramsci Considerações sobre o conceito liberal contemporâneo de sociedade civil e o gramsciano O conceito liberal contemporâneo de sociedade civil: dicotomia Estado/sociedade civil O princípio da totalidade em Gramsci: articulação dialética entre Estado e Sociedade civil Tendências das análises da sociedade civil na atualidade O Controle Social na Política de Saúde Brasileira: Os Conselhos de Saúde As perspectivas do Controle Social O Controle Social nos autores contemporâneos Os Conselhos de Saúde como mecanismo de Controle Social...68 CAPÍTULO 2 A influência das políticas definidas pelos organismos internacionais na intervenção do Estado brasileiro nas Políticas Sociais Da Crise do Welfare State ao Estado máximo para o Capital...76
17 2.2 O papel dos organismos internacionais na reprodução do capital financeiro e a dependência dos Estados periféricos A relação entre as políticas definidas pelos organismos internacionais e as políticas estatais brasileiras Reformas e Contra-Reformas: o desmonte das políticas sociais brasileiras CAPÍTULO 3 - Os reflexos das orientações do Banco Mundial na política de saúde brasileira e as lutas políticas em defesa do SUS O protagonismo do Banco Mundial na orientação das políticas de saúde dos países dependentes A agenda de contra-reformas do Banco Mundial para a política de saúde e seu referendum nos documentos brasileiros Descentralização e participação social na agenda da reforma e da contrareforma As contradições na política de saúde brasileira: Reforma Sanitária x Contra-reforma neoliberal A influência das orientações do BM na política de saúde e as contra-reformas em curso Projetos financiados pelo Banco Mundial A flexibilização da gestão da saúde: fundações, cooperativas, organizações sociais e duplo acesso Atenção Básica na rede pública x média e alta complexidade na rede privada Indução financeira para expansão da rede básica: recentralização da política de saúde PSF: estratégia de mudança do modelo assistencial x focalização e seletividade da assistência à saúde A ampliação da rede privada na prestação de serviços de saúde A criação das Agências Reguladoras Lutas políticas em defesa da saúde pública CAPÍTULO 4 A atuação do Conselho Nacional de Saúde enquanto mecanismo político de Controle Social em defesa do SUS frente às determinações conômicas A atuação do Conselho Nacional de Saúde frente às orientações do FMI e do Banco Mundial à política de saúde brasileira nas gestões de FHC: e
18 4.1.1 Projetos financiados pelas Agências Financeiras Internacionais Reforma do Estado e Organizações Sociais A Reforma na estrutura do Ministério da Saúde As novas formas de gestão da Saúde Cobrança por fora ou Co-pagamento Modelo Assistencial Ênfase na ampliação da Atenção Básica NOB/SUS/96: PAB como estratégia de mudança do Modelo Assistencial Política de Saúde Mental e Reforma Psiquiátrica Política de Medicamentos e Assistência Farmacêutica Agências de Regulação e Organizações não estatais Regulamentação dos Planos e Seguros Privados de Saúde Financiamento e Orçamento da Saúde Articulações, mobilizações e contraposições no CNS As Plenárias e Encontros Nacionais de Conselhos de Saúde Contraposições ao Ministério da Saúde Conflitos de posições entre os Conselheiros CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS ANEXOS...342
19 INTRODUÇÃO Tomamos como objeto de estudo a atuação do Conselho Nacional de Saúde enquanto mecanismo político formal de controle social, legalmente definidor dos rumos da política nacional de saúde, frente à intervenção do Fundo Monetário Internacional (FMI) e do Banco Mundial (BM) para a operacionalização do ajuste estrutural, dentro do processo de reestruturação produtiva mundial, observando a relação entre as lutas políticas do Conselho Nacional de Saúde (CNS) em defesa do Sistema Único de Saúde (SUS) e as condicionalidades dos organismos internacionais na determinação da política de saúde brasileira. Partimos do pressuposto de que as condicionalidades e, conseqüentes reformas impostas ao rumo da política de saúde pelos organismos financeiros internacionais 1 no contexto de ajuste neoliberal são implementadas, com maior ou menor intensidade, de acordo com os processos políticos existentes em cada realidade histórica concreta. Não existe um automatismo econômico nessa implementação, por causa das reações no campo político que conformam um processo de correlação de forças entre os interesses de classes antagônicos nas conjunturas que atualizam a totalidade social e se expressam no Estado e na sociedade civil local da institucionalidade onde se articulam os projetos societários classistas e se processa a organização dos movimentos sociais que representam os interesses das classes subalternas que se chocam com os interesses das classes dominantes, em busca da construção de sua hegemonia. Defendemos a tese de que o CNS tem se constituído, predominantemente, em um espaço de lutas políticas em defesa do SUS e de seus princípios e de resistência às contrareformas neoliberais para a política de saúde sob a orientação dos organismos financeiros internacionais. Buscamos apreender o sentido político predominante no CNS para dar o rumo dessa política em âmbito nacional: se, a efetivação do SUS com acesso universal, público e de 1 Os agentes de fomento internacionais serão aqui tratados como organismos financeiros internacionais, ou, simplismente, como organismos/agências/agentes internacionais. Entre os existentes, elegemos para o nosso estudo o Fundo Monetário Internacional (FMI), pela sua influência no corte dos gastos sociais dos países de capitalismo periférico, e o Banco Mundial (BM), pela sua forte influência nas políticas de saúde desses países. 17
20 qualidade, ou a tendência - coerente ao ajuste neoliberal à quebra da universalidade; à focalização e seletividade da assistência à saúde; à privatização dos serviços de saúde via terceirização, delegação e/ou parcerias; e à mercantilização da saúde, facilitando a participação do setor privado na prestação desses serviços. A partir do exposto situamos o problema a ser investigado: Qual a influência de uma instância de decisão política, o Conselho Nacional de Saúde (CNS) - que congrega segmentos organizados na sociedade civil com interesses de classe contraditórios sobre a política de saúde de um Estado de capitalismo periférico submetido às pressões econômicas dos organismos financeiros internacionais? Até que ponto o CNS enquanto uma instância de decisão política e de controle social sobre o rumo da política nacional de saúde tem exercido de fato este controle frente às determinações econômicas viabilizadas pelas condicionalidades dos organismos internacionais Fundo Monetário Internacional (FMI) e Banco Mundial (BM) - aos governos brasileiros? Qual foi o sentido político predominante do CNS em relação às orientações do BM para esta política, resistência e defesa do SUS e seus princípios, ou reforço da contra-reforma neoliberal? Portanto, definimos como objetivo geral: analisar até que ponto o CNS, como instância política de controle social da Política Nacional de Saúde, tem determinado o rumo desta frente às exigências do ajuste neoliberal expressas nas condicionalidades do FMI e do BM. E, como objetivos específicos: identificar as determinações impostas pelos organismos internacionais (FMI e BM) à política estatal brasileira, que interferem diretamente nos rumos da política de saúde; e verificar a direção política predominante que aponta o processo de deliberação do Conselho Nacional de Saúde: alinhamento às reformas solicitadas pelos organismos financeiros internacionais e/ou defesa do SUS e de seus princípios. O problema de pesquisa aqui em pauta requer uma reflexão teórica acerca da influência de uma instância de decisão política e de controle social que congrega representação de segmentos sociais portadores de interesses de classe diferentes o CNS - na condução de uma política estatal a política de saúde - frente aos determinantes econômicos. Ou seja, uma reflexão que leve em conta a relação entre as lutas políticas, que se dão na totalidade da estrutura social, especialmente nos mecanismos políticos de controle social, e os determinantes econômicos (colocados pelas condicionalidades dos organismos internacionais) na definição das políticas estatais. 18
21 Esta reflexão suscitou, inicialmente, um estudo da relação entre Estado e sociedade civil para qualificar a expressão controle social, e da sua relação com a estrutura econômica. Tomamos como referência o aporte teórico de Gramsci. O debate teórico acerca da relação entre Estado e sociedade civil com a determinação econômica precisa ser esclarecido e aprofundado na perspectiva de Gramsci, devido às interpretações contemporâneas sobre o seu pensamento que identificam uma dicotomia nesta relação e uma primazia do político sobre o econômico, ou seja, da superestrutura sobre a estrutura. Apresentam-se de um lado, marxistas partidários do determinismo econômico que minimizam a importância das lutas políticas na determinação da realidade social e, por outro lado, existem tendências de interpretação do pensamento de Gramsci que dão uma primazia excessiva ao político sobre o econômico a ponto de abstrair o nexo entre a estrutura e a superestrutura. Essa cisão tem resultado também em interpretações de uma dicotomia entre Estado e sociedade civil no pensamento de Gramsci 2. O estudo teórico da relação Estado e sociedade civil, a partir do pensamento de Gramsci, desmistifica a apropriação do seu pensamento pelas interpretações liberais contemporâneas, que desembocam no politicismo exacerbado e na contraposição entre Estado e sociedade civil. O que caracteriza esta concepção é uma dicotomia entre Estado e sociedade civil, em que o Estado é tratado por um viés predominantemente político, minimizando sua articulação com a base econômica. 3 A sociedade civil é apresentada como um espaço homogêneo, sem contradição de classe, os interesses que nela circulam apresentam-se como universais. Investigamos a relação entre Estado e sociedade civil na perspectiva teórica de Gramsci, seus nexos com a estrutura econômica e situamos a perspectiva de controle social a partir da mesma. Esse foi o nosso caminho teórico para dar suporte ao estudo empírico da atuação do CNS, enquanto instância política de controle social sobre a política de saúde brasileira que congrega representação das organizações sociais, frente às determinações econômicas colocadas pelas condicionalidades dos organismos internacionais. 2 As lutas políticas não se dão apenas na sociedade civil, mas na totalidade da estrutura social, da formação social. A separação sociedade civil/sociedade política é típica do pensamento liberal. Para Gramsci esta separação é apenas desdobramento metodológico do conceito de Estado, local onde se travam essas lutas (Cf. Dias, 2004b). 3 Como se existisse uma esfera política autônoma em relação a esfera econômica. Esta visão sistêmica acaba por negar as determinações sociais, ou seja, as relações entre as classes e afirma um politicismo que dificulta, quando não impede, a inteligibilidade do real (Cf. Dias, 2004b). 19