Obstruções uretrais em gatos e cachorros
ALLYSON BERENT, DVM, DIPL. ACVIM
The Animal Medical Center (AMC, Centro Médico-Veterinário),
New York (Nova Iorque), Estados Unidos.
Na última década, foi descrito um aumento na incidência de nefrólitos e ureterólitos sintomáticos em medicina veterinária1-6. As técnicas cirúrgicas tradicionais são invasivas e associadas a uma elevada taxa de morbidade (p. ex., nefrotomia, ureterotomia, reimplante ureteral, ressecção + anastomose ureterais), o que pode representar um dilema quanto ao procedimento a seguir2-4. Todavia, as técnicas recentes de intervenção radiológica e endoscópica permitem que os clínicos procedam ao diagnóstico e tratamento simultâneos de urolitíase do trato urinário superior de uma forma muito mais eficaz e minimamente invasiva1, 5, 6, embora o uso de equipamentos especiais e o treinamento do operador sejam essenciais. Os avanços na área de endourologia humana quase erradicaram a necessidade de cirurgia aberta para as doenças do trato urinário superior (p. ex., cálculos, estenoses, tumores, anomalias congênitas7-10) e, com isso, a medicina veterinária está seguindo a mesma tendência. Mais de 98% dos cálculos felinos e 50% dos cálculos caninos do trato urinário superior são compostos de oxalato de cálcio, indicando a impossibilidade de dissolução por métodos clínicos2-5,11,12. Por essa razão, eles terão de ser eliminados espontaneamente, removidos ou contornados (bypassed) para permitir uma diurese adequada (ou seja, um fluxo contínuo de urina). A presente revisão se concentrará na aplicação da endourologia para o tratamento de nefrólitos e ureterólitos preocupantes ou problemáticos; as opções terapêuticas tradicionais serão revisadas apenas brevemente, sem abordar os detalhes específicos dos métodos cirúrgicos. Note que a maioria dos dados sobre o tratamento de radiologia/endoscopia intervencionista se refere exclusivamente à experiência da autora. Alguns desses dados, inclusive, só foram publicados e/ou apresentados em forma de resumo.
Embora os nefrólitos raramente gerem problemas (< 10%) em cães e gatos, as complicações associadas aos nefrólitos podem resultar em insuficiência renal progressiva, pielonefrite irresponsiva a tratamento médico,obstrução ureteral intermitente, hidronefrose progressiva, dor crônica, ou hematúria crônica. No caso de complicações por nefrólitos, talvez haja a necessidade de intervenção para evitar o dano permanente aos néfrons. No entanto, os procedimentos de nefrotomias, pielotomias ou ureteronefrectomias de resgate podem ser prolongados, invasivos e complexos, podendo resultar em uma elevação significativa da morbidade e um declínio progressivo da taxa de filtração glomerular (TFG)13-15. Esses procedimentos não previnem futuras obstruções em animais propensos à formação de cálculos; por essa razão, sempre se deve abordar a possibilidade de recidivas com o tutor.
As complicações após a realização de cirurgias tradicionais podem ser graves e potencialmente letais, incluindo hemorragia, diminuição da função renal, obstrução ureteral pós-operatória por fragmentos remanescentes e desenvolvimento de uroabdômen14-15. Um estudo em gatos normais (saudáveis) constatou que a TFG diminuiu em 10-20% após nefrotomia, o que foi considerado insignificante do ponto de vista clínico16. Entretanto, em um paciente com sintomatologia clínica e néfrons acentuadamente hipertrofiados, o significado disso poderia ser drástico. Portanto, os gatos com TFG já comprometida por urolitíase crônica, juntamente com uma probabilidade de 30% de desenvolver azotemia renal com o avanço da idade, podem sofrer um declínio significativo da função renal após nefrotomia, sendo incapazes de tolerar uma nova queda de 10-20% na TFG. Em geral, há um consenso de que é melhor evitar o procedimento de nefrotomia sempre que possível, sobretudo nos animais com doença renal existente ou cálculos no rim contralateral16.
Em seres humanos, empregam-se várias técnicas minimamente invasivas para os casos de nefrolitíase, incluindo litotripsia extracorpórea de ondas de choque para nefrólitos com < 1-2 cm de tamanho e nefrolitotomia percutânea para cálculos maiores. Os procedimentos de cirurgia aberta e laparoscopia raramente são necessários e costumam ser considerados apenas se outras opções menos invasivas falharem ou forem inadequadas. Estudos demonstraram que as técnicas de litotripsia extracorpórea de ondas de choque e nefrolitotomia percutânea têm efeitos mínimos sobre a TFG em pacientes humanos propensos à formação de cálculos, especialmente quando comparadas com a nefrotomia11-13. Ambos os métodos (e, particularmente, a nefrolitotomia percutânea) são altamente eficazes na remoção de todos os fragmentos de cálculos. A inspeção endoscópica de cálculos nos cálices renais com nefrolitotomia percutânea é superior a todos os outros procedimentos para a visualização e recuperação dos fragmentos17.
Em cães, a litotripsia extracorpórea de ondas de choque pode ser considerada para remover os cálculos situados na pelve renal ou nos ureteres. A técnica utiliza ondas de choque externas que passam por um meio aquoso sob orientação fluoroscópica. As ondas atingem os cálculos entre 1.000 a 3.500 vezes em diferentes níveis de energia, permitindo a sua implosão e desintegração em fragmentos menores (tipicamente ~1mm). Em um período de 1-2 semanas, os detritos passam pelo ureter em direção à bexiga, embora a eliminação completa do cálculo possa levar 3 meses. Esse procedimento pode ser realizado com segurança para nefrólitos < 10 mm e ureterólitos < 5 mm. Contudo, como os fragmentos raramente são menores que 1 mm e o ureter dos gatos tem 0,3 mm de diâmetro, a litotripsia não é um tratamento eficaz para essa espécie.
Para cálculos grandes, fica indicada a colocação de um stent ureteral permanente tipo pigtail duplo (ou seja, em espiral) antes da litotripsia extracorpórea de ondas de choque para ajudar a prevenir a obstrução ureteral durante a passagem do cálculo10. No entanto, isso pode dificultar o peristaltismo ureteral e fazer com que a passagem dos fragmentos leve mais tempo18.
Acredita-se que a litotripsia extracorpórea de ondas de choque seja uma técnica segura e bem tolerada pelos rins caninos13, com declínios mínimos na TFG e retorno aos níveis basais dentro de 1 semana13,19 de tratamento. Além disso, esse procedimento é descrito com sucesso em ~85% dos cães com nefroureterólitos contendo cálcio14. A fragmentação bem-sucedida de cálculos renais foi alcançada em 90% dos cães, mas em alguns deles foi necessária mais de uma sessão13. As unidades mais recentes de litotripsia em seco9 são mais potentes e possuem um feixe mais focado, exigindo menos repetições do tratamento (15-20% segundo a experiência da autora) quando utilizadas da devida forma. O êxito da litotripsia extracorpórea de ondas de choque depende em grande parte do tipo de cálculo e da condição do paciente; o tamanho e a composição do cálculo também parecem desempenhar um papel importante. Os cálculos de estruvita, urato e oxalato de cálcio são considerados mais suscetíveis à litotripsia extracorpórea de ondas de choque do que os cálculos de cistina.
A nefrolitotomia percutânea é normalmente considerada para nefrólitos grandes ou impactados (> 15-30 mm) em seres humanos20. Em pequenos animais, a autora aconselha a nefrolitotomia percutânea ou a nefrolitotomia endoscópica cirurgicamente assistida nos seguintes casos:
A. quando a litotripsia extracorpórea de ondas de choque falhar
B. na presença de cálculos de cistina
C. se o cálculo tiver > 15 mm de tamanho10,21
Uma combinação de ultrassom, nefroscopia e fluoroscopia permite o acesso à pelve renal e serve como guia para uma litotripsia intracorpórea nefroscópica (por meio eletro-hidráulico, ultrassônico e/ou laser). De modo geral, o porte do paciente não é um fator limitante na nefrolitotomia percutânea — a autora e seus colegas já executaram essa técnica em um cão com 3,1 kg de peso corporal. Atualmente, os procedimentos de nefrolitotomia percutânea e nefrolitotomia endoscópica cirurgicamente assistida são realizados com certa rotina em cães com nefrólitos preocupantes ou problemáticos no Animal Medical Center (Centro Médico-Veterinário de Nova Iorque).
Os ureterólitos constituem a principal causa de obstruções ureterais em cães e gatos (2-5), embora também haja relatos de estenoses do ureter22 e neoplasias do trígono vesical23. Sabe-se que a resposta fisiológica a uma obstrução ureteral é bastante complexa. Após uma obstrução ureteral completa, há um aumento imediato da pressão pélvica renal e, consequentemente, uma diminuição do fluxo sanguíneo renal em até 60% nas primeiras 24 horas e 80% dentro de 2 semanas24, 25. Essa pressão excessiva diminui a TFG24 e, em resposta, o rim contralateral (se ele estiver normal e tiver o potencial de compensação hipertrófica) aumentará a sua TFG. Quanto mais tempo o ureter permanecer obstruído, maior será o dano (lesão progressiva); estudos revelam que, após 7 dias, a TFG pode diminuir de forma permanente em até 35% e, depois de 2 semanas, em até 54%24, 25. Esses valores, no entanto, aplicam se a cães normais; em pacientes com os mecanismos de hipertrofia exauridos ou esgotados, pode-se esperar um desfecho mais desfavorável. Além disso, como > 30% de todos os gatos adultos acabam desenvolvendo azotemia renal26 com um declínio da função renal abaixo de 25%, deve-se tentar evitar qualquer redução adicional da TFG — perda esta que seja passível de prevenção. Observe que obstruções parciais comprovadamente resultam em uma destruição menos grave e mais lenta dos néfrons, conferindo mais tempo para uma intervenção, sempre que necessária24. Mesmo assim, a instituição de tratamento rigoroso e o alívio da obstrução são recomendados para os casos de obstrução tanto parcial como completa o mais rápido possível.
Na medicina humana, a ureteroscopia é a primeira opção para avaliar e tratar cálculos ureterais com > 5 mm de tamanho. Os cálculos pequenos (< 5 mm) têm uma probabilidade de 98% de sofrerem eliminação espontânea apenas com o tratamento clínico (p. ex., bloqueadores alfa-adrenérgicos), enquanto para os cálculos maiores, ou aqueles que não são eliminados espontaneamente, a litotripsia extracorpórea de ondas de choque é eficaz em 50-67% dos casos. A ureteroscopia em seres humanos é quase sempre bem-sucedida quando a litotripsia a laser é utilizada, mas segundo a experiência da autora isso só é possível em cães com mais de 18-20 kg. Como a maioria dos cães com ureterolitíase pertence a raças terriers ou toys (ou seja, de pequeno porte), esse procedimento raramente é realizado na medicina veterinária.
A colocação de stent ureteral foi introduzida pela primeira vez para o tratamento de pessoas com obstruções ureterais malignas8 e ainda é amplamente utilizada em diversos tipos de situações. Na medicina veterinária, os stents são considerados uma solução a longo prazo, sendo bem mais tolerados do que em seres humanos. Hoje em dia, no Animal Medical Center, empregam-se várias modalidades de técnicas endourológicas minimamente invasivas para o manejo de obstruções ureterais1, 5, 6.
De modo geral, os pacientes felinos com obstrução ureteral apresentam sinais vagos (inespecíficos) como vômitos, letargia, perda de peso e inapetência4. A menos que existam cálculos uretrais ou vesicais concomitantes, a presença de disúria é rara. Observe que os gatos com obstrução ureteral unilateral podem permanecer assintomáticos e continuar urinando normalmente, pois eles possuem um dos ureteres não obstruído e uma uretra normal. Nesse caso, fica difícil o monitoramento da evolução do quadro apenas por meio dos sinais clínicos. As infecções do trato urinário concomitantes são documentadas em aproximadamente 33% dos gatos e 77% dos cães2-4 na existência de obstrução ureteral. Embora seja mais comum a constatação de dor à palpação do rim acometido em casos de obstruções agudas e nos cães com pielonefrite grave, a ausência de dor não significa que uma obstrução ureteral não esteja presente.
Os gatos costumam apresentar anemia (48%) no momento do diagnóstico e isso se deve à coexistência de enfermidades como doença renal crônica ou outros distúrbios crônicos ou, ainda, ao excesso de coleta de amostras sanguíneas durante as internações prévias2. Os cães frequentemente apresentam uma neutrofilia moderada a grave associada à pielonefrite concomitante e 44% dos cães com obstruções induzidas por ureterolitíase foram descritos com algum grau de trombocitopenia (o que pode ser grave em alguns casos, ou seja, < 40.000 plaquetas/mL), seja por sepse ou doença imunomediada4. A azotemia é comum no momento do diagnóstico, mesmo em casos de obstrução unilateral (83-95% dos gatos e 50% dos cães2,5). Contudo, o grau de azotemia não parece estar associado ao êxito de uma descompressão27. Alterações como hiperfosfatemia (54%), hipercalemia (35%), hipercalcemia (14%) e hipocalcemia (22%) foram relatadas em um grande número de gatos com obstruções ureterais (2). Na urinálise, 29% dos gatos demonstraram a presença de cristais, sobretudo de oxalato de cálcio ou de uma composição amorfa.
As obstruções ureterais bilaterais ocorrem em cerca de 20-25% dos gatos1-3,5,6 e 12% dos cães4. O exame radiográfico é obrigatório durante a avaliação diagnóstica, pois é possível identificar os cálculos radiopacos. Além disso, o tamanho, o número e a localização dos cálculos, bem como a presença de nefrolitíase concomitante (relatada como 60-86% dos gatos e 50% dos cães1,6), podem ser documentados. Contudo, o exame ultrassonográfico também é essencial para identificar não só a presença de qualquer hidroureter ou hidronefrose, mas também o local exato da obstrução mais proximal.
Em caso de hidroureter em porção bem proximal sem evidência de cálculo na junção do ureter normal e anormal, pode ser que a origem desse hidroureter seja uma estenose ureteral. Em um estudo recente, 60% dos gatos com estenose ureteral tinham evidências de tecido hiperecoico periureteral no local da estenose ao exame de ultrassom, sendo mais frequente no lado direito e associado a um ureter circuncavo22. Conhecer o diâmetro exato da pelve renal dilatada (por ultrassom) e identificar a presença de nefrólitos/ureterólitos concomitantes são medidas vitais para a tomada de decisões terapêuticas.
Quando o hidroureter e a hidronefrose estão localizados em uma área específica do ureter, normalmente existe uma obstrução ureteral (parcial ou completa). É muito importante conhecer a causa da obstrução caso se opte por um método cirúrgico tradicional. Embora nenhum cálculo deva ser deixado dentro do ureter, os procedimentos de ressecção e anastomose podem ser previstos na presença de uma estenose. Caso se planeje alguma intervenção como a colocação de stent ou o uso de by-pass (desvio), esses detalhes serão utilizados para decidir quais os dispositivos e as abordagens mais eficientes, embora ambos os métodos possam tratar com segurança a maioria das obstruções ureterais. Com os tratamentos intervencionistas, os exames de pielografia intravenosa, pielografia anterógrada ou pielografia por TC não costumam ser necessários no pré-operatório.
A maior parte dos ureterólitos em cães (~50%) e gatos (> 98%) é composta de oxalato de cálcio11,12. Como a dissolução clínica desses cálculos não é possível, eles devem ser eliminados espontaneamente ou permanecer no local para posterior remoção; ou, então, o fluxo urinário precisa ser desviado. A dissolução de ureterólitos obstrutivos é contraindicada (independentemente da composição), porque o tempo necessário para essa dissolução resultará em danos excessivos aos rins. A abordagem tradicional de uma obstrução ureteral parcial vem sendo o tratamento clínico, conforme detalhes abordados a seguir. Se essa abordagem não funcionar, muitos clínicos optam pelo monitoramento conservador, em virtude da relação risco-benefício supostamente baixa da tentativa de remoção cirúrgica Apesar da literatura científica especializada indicar que a intervenção cirúrgica proporciona uma maior taxa de sucesso do que o tratamento clínico isolado2, 3 em gatos, as taxas de morbidade e mortalidade associadas à cirurgia tradicional ainda são consideráveis.
As alternativas menos invasivas que resultam em descompressão ureteral imediata, menor número de complicações e menor taxa de recorrência de obstruções ureterais são muito promissoras. Como o tratamento clínico é eficaz em alguns casos felinos (8-17%) e a cirurgia tradicional é associada a taxas relativamente altas de complicações pós-operatórias (~20-40%) e mortalidade (~20-30%)2-4, deve-se considerar a terapia clínica por 24-48 horas antes de qualquer intervenção. Segundo a experiência da autora, no entanto, as novas opções intervencionistas (conforme discutido adiante) têm menores taxas de morbidade e mortalidade. A autora acredita que, após esse período de tempo, a possibilidade de passagem espontânea dos cálculos seja baixa e o risco de dano permanente aos rins seja alto.
O tratamento médico dependerá do clínico, mas deve consistir na instituição de fluidoterapia intravenosa (4 mL/kg/hora), ao mesmo tempo em que se monitoram a pressão venosa central, o peso corporal, as concentrações de eletrólitos e o estado de hidratação. Em pacientes sem comprometimento cardíaco, pode-se considerar a administração de manitol (sob a forma de bólus a
0,25-0,5 g/kg durante 20-30 minutos, seguido de infusão contínua a 1 mg/kg/minuto durante 24 horas) e prazosina em baixas doses por via oral (0,25 mg/gato ou 1 mg/15 kg em cães, ambos 2 vezes ao dia). Se, depois de 24 horas, não houver evidência de melhora com base nos resultados das técnicas de diagnóstico por imagem e dos exames seriados de sangue, esse tratamento será descontinuado.
Como alternativas terapêuticas médicas, pode-se lançar mão da amitriptilina ou do glucacon. Segundo a experiência da autora, no entanto, esses medicamentos são menos eficazes. Se a terapia médica falhar ou em caso de instabilidade do paciente (p. ex., na presença de hipercalemia, super-hidratação, oligúria/anúria ou hidronefrose progressiva), deve-se considerar a descompressão renal imediata, envolvendo alguma opção cirúrgica ou intervencionista. Se isso não for possível ou se o paciente estiver muito instável, deve-se contemplar o procedimento de hemodiálise intermitente ou a terapia de substituição renal contínua, sempre que disponíveis. Durante os dias necessários para a estabilização, existe a possibilidade de que o ureterólito seja eliminado espontaneamente, tornando a intervenção desnecessária. Note que muitos pacientes com obstruções ureterais apresentam infecção do trato urinário concomitante; por essa razão, é recomendável o uso de antibioticoterapia de amplo espectro em todos os pacientes, de acordo com os resultados da urocultura e do teste de sensibilidade (antibiograma).
A intervenção cirúrgica tradicionalmente inclui os procedimentos de ureterotomia, neoureterocistostomia, ureteronefrectomia ou transplante renal2-4. Em um pequeno estudo de cães, os resultados após ureterotomia para urolitíase foram associados a uma taxa de mortalidade de 25%, mas 17% dos pacientes passaram por mais uma cirurgia por conta de nova obstrução nos 4 meses seguintes4. Em gatos, há relatos de que as complicações associadas ao procedimento e as taxas de mortalidade estejam acima de 30% e 18%, respectivamente. As taxas de complicação podem ser mais altas quando não se dispõe de microscópios cirúrgicos e especialistas em microcirurgia. Muitas das complicações cirúrgicas se devem a diversos fatores, tais como:
A. presença de edema local,
B. recorrência de cálculos que passam da pelve renal para o local da cirurgia
C. formação de estenose
D. obstrução persistente
E. ureterólitos remanescentes
F. vazamento de urina associado à cirurgia ou ao tubo de nefrostomia
É importante ter consciência de que a ureteronefrectomia não é ideal em qualquer paciente propenso à formação de cálculos, sobretudo naqueles com azotemia renal concomitante2-6. Um estudo recente constatou que 97% dos gatos estavam azotêmicos no momento do diagnóstico de obstrução ureteral, mesmo quando esta era unilateral5. A azotemia persistente é um problema comum, mesmo após a realização de uma intervenção bem-sucedida (40-70% dos gatos), mas geralmente ela diminui e permanece estável por muitos anos2-6. Em um estudo, 40% dos gatos desenvolveram uma segunda obstrução ureteral após a remoção tradicional do cálculo3 e 85% apresentaram evidências de nefrolitíase no momento da primeira cirurgia. Os nefrólitos têm o potencial de passar e obstruir o ureter durante uma diurese pós-obstrutiva e isso pode ocorrer imediatamente após a cirurgia. O procedimento de nefrotomia concomitante, no entanto, aumenta os riscos de complicações pós-operatórias e provavelmente acarreta o agravamento da função renal. Em função dessas altas taxas de morbidade, mortalidade e reobstrução, investigaram-se outras opções consideradas mais seguras e altamente eficazes.
De modo geral, o tratamento minimamente invasivo de litíase do trato urinário superior em medicina veterinária está seguindo a tendência observada na medicina humana. Nos últimos 5-10 anos, foram feitos grandes avanços para adaptar a tecnologia humana aos pacientes veterinários. Pequenos ajustes ou modificações em vários dispositivos permitiram superar muitos obstáculos e, hoje em dia, é possível tratar pacientes que antes eram considerados inadequados para cirurgias invasivas. Essas opções terapêuticas mais recentes ainda estão em fase de investigação e a maioria delas só está disponível atualmente em algumas instituições em todo o mundo. No entanto, os resultados são promissores e o uso de tais dispositivos é cada vez maior.
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