Rev Bras Cir Cardiovasc vol.4 no.3 São José do Rio Preto dez. 1989
Treatment of the aneurysms of descending aorta for intraluminal prosthesis (elephant trunk)
Honório Palma; João Alessio Juliano; Ruy Guilherme Rodrigues Cal; Dirceu Rodrigues de Almeida; Luiz Horitoshi Ota; Inês Abrantes Gianotti; José Carlos S. Andrade; Ênio Buffolo
Do Hospital São Paulo. Escola Paulista de Medicina
Descritores: aneurismas de aorta descendente, cirurgia; endoprótese.
Descriptors: aneurysms of descending aorta, surgery; intraluminal prosthesis.
1 CRAWFORD, E. S. & CRAWFORD, J. S. - Diseases of the aorta: including an atlas of angiographic pathology and surgical technique. Baltimore, Williams & Wilkins, 1984. p. 37-39. [ Links ]
2 BORST, H. G.; FRANK, G.; SCHAPS, D. - Treatment of extensive aortic aneurysms by a new multiple stage approach. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 95: 11-13, 1988. [ Links ]
3 BORST, H. G.; WALTERBUSCH, G.; SCHAPS, D. - Extensive aortic replacement using "elephant trunk" prosthesis. Thorac. Cardiovasc. Surg., 31: 37-40, 1983. [ Links ]
4 DAILY, P. O.; TRUEBLOOD, H. W.; STINSON, E. B.; WUERFLELIN, R. D.; SHUMWAY, N. E. - Management of acute aortic dissections. Ann. Thorac. Surg., 10: 237, 1970. [ Links ]
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04038 São Paulo, SP, Brasil
Trabalho realizado no Hospital São Paulo. Escola Paulista de Medicina. São Paulo, SP, Brasil.
O trabalho apresentado pelos autores mostra, novamente, as dificuldades existentes no tratamento cirúrgico das dissecções agudas de aorta, evidenciando a grande diferença que existe entre a abordagem cirúrgica na fase aguda, onde a mortalidade é altíssima, e a abordagem na fase crônica, de melhor prognóstico. Em razão disto, traz novamente as variações técnicas, com um novo tipo de cirurgia paliativa, a exemplo da cirurgia de Carpentier, cirurgia de fenestração e outras. Concordamos em grande parte com as considerações apresentadas pelo Dr. Palma e o grupo da Escola Paulista de Medicina, baseado numa casuística de nosso Serviço na Santa Casa de Ribeirão Preto, de 72 casos de D.A., estudados e tratados realmente na fase aguda. Preocupados também com as dificuldades técnicas da abordagem direta da lesão, publicamos uma técnica pessoal, baseada na técnica da fenestração de De Bakey, para tratamento cirúrgico das dissecções agudas tipo B (ou tipo III de De Bakey), que descrevemos a seguir. Operamos 16 pacientes com esta técnica, com seis óbitos. O grande problema encontrado foi a dissecção retrógrada como causa de óbito em cinco destes casos, mostrando que a técnica não foi suficiente para evitar a evolução natural nestes casos. Desta maneira, poassamos a empregar a técnica como cirurgia de complementação, ou 2º tempo, naqueles casos em que, após o tratamento cirúrgico convencional na dissecção Tipo A, permanece a dissecção distai. Não temos experiência pessoal com a presente técnica, mas sabemos por literatura que o Dr. Borst a tem usado também com 2º estágio de cirurgias, tanto nos aneurismas extensos de aorta, como na dissecção. Com a intenção de enriquecer mais a apresentação e não como crítico, gostaríamos de fazer ao Dr. Palma três perguntas: 1) como vê o papel da dissecção retrógrada com a presente técnica, ou ela está abolida com a sutura proximal? 2) sabendo que os problemas relacionados à técnica são os embólicos, como foram contornados, na sua experiência? 3) considera a presente técnica melhor para tratamento de aneurismas verdadeiros, ou é indiferente sua indicação, também para as dissecções agudas? Parabenizamos o Dr. Palma e o grupo da Escola Paulista, pela importância deste trabalho e pela excelência de sua apresentação.
Meus cumprimentos aos autores, pela importante contribuição ao tratamento das doenças da aorta. Meus agradecimentos à Comissão Organizadora do Congresso, pela oportunidade de poder comentá-lo. Os resultados do tratamento cirúrgico da dissecção aguda da aorta tipo B ou tipo III, conforme classificação de Stanford, ou de De Bakey, são caracterizados, tanto no passado como no presente, por alta mortalidade e morbidade. Diversas altenativas cirúrgicas têm sido sugeridas e mesmo antigas técnias, como a fenestração da aorta abdominal, têm sido citadas visando a um melhor resultado. A abordagem direta da aorta dissecada continua sendo um desafio à nossa especialidade e novas técnicas devem ser bem aceitas e ter seus resultados bem analisados. Tem sido nossa conduta, embora não uniforme, no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, manter em tratamento clínico aqueles pacientes que respondam bem ao tratamento inicial. Indicamos cirurgia somente naqueles pacientes que não respondam ao tratamento nas primeiras horas, ou naqueles que apresentem as complicações conhecidas. Evidentemente, isto nos leva a ter uma mortalidade cirúrgica mais elevada do que as apresentadas pelos grupos que indicam tratamento cirúrgico em todos os pacientes. No entretanto, se computarmos os resultados, tanto clínicos como cirúrgicos, nossa mortalidade fica semelhante, ou até menor que os dados apresentados na literatura. Por isso, continuamos com esta conduta. A técnica apresentada no trabalho nos parece válida para os casos complicados, embora, a nosso ver, um acompanhamento mais longo seja necessário para sabermos se estes pacientes não irão apresentar as complicações que apresentam os pacientes não operados, numa incidência que varia em torno de 25%. Gostaríamos de perguntar aos autores em que fase os pacientes foram operados e se se tratava de casos com complicações, ou de indicação "eletiva". Quanto aos aneurismas verdadeiros, nossa dúvida é se a introdução do tubo e o manuseio para isto necessário não poderiam causar embolias distais. Mais uma vez, maus cumprimentos aos autores. Obrigado.
DR. ALEXANDER DOBRIANSKYJ
Há alguns anos, estamos envolvidos na melhor opção sobre o tratamento cirúrgico de dissecções aórticas totais ou parciais. O que nos chama atenção é o fato de se colocar apenas uma sutura na aorta e o tubo solto dentro da aorta. Achamos que o cuidado cirúrgico que se deve ter é refazer a luz verdadeira com tubo profético e readoçar sobre o mesmo as paredes da aorta sob visão direta. Nesse particular de aneurismas após a artéria subclávia esquerda (tipo B), em 12 pacientes operados com substituição de aorta, sem óbitos, apenas dois (um aneurisma dissecante e outro verdadeiro) foram tratados de maneira, ao nosso ver, simples. Por toracotomia esquerda, clampeamento transversal da aorta antes da artéria subclávia e outro clampeamento abaixo, abertura longitudinal da aorta e colocação de uma endoprótese arterial de Dacron dotada de dois anéis sulcados metálicos para, por fora da aorta, serem amarrados com um "tape" umbilical, consegue-se rapidez, facilidade e, realmente, o readoçamento das paredes aórticas comprometidas. Achamos este um método mais simples. Obrigado.
Gostaríamos, para finalizar, de agradecer os comentários dos Drs. Castilho, Prates e Dobrianskyj. A técnica apresentada, a nosso ver, constitui um avanço no tratamento dos aneurismas do tipo B e determinados saculares de aorta descendente. Os pacientes apresentados nesta casuística foram submetidos a cirurgia de urgência, não eletiva, pois apresentavam algum tipo de complicação. Gostaríamos de realçar que, a nosso ver, esta cirurgia não é paliativa, pois a introdução da prótese na luz da aorta descendente tem como objetivo a excusão da lesão da intima nos aneurismas tipo B e nos saculares do colo dos mesmos. Ainda com esta pequena casuística, não nos permitimos afirmar, com segurança, a evolução a longo prazo, assim como se algumas complicações ocorridas foram, ou não, devidas à pequena experiência com a técnica. Porém, acreditamos ser muito boa a idéia de não abordarmos diretamente a aorta doente, ou manipularmos estruturas adjacentes como o pulmão.