Utilização de Imiquimode creme 5% no tratamento de placa aural em um equino | Informativo Equestre
Por Informativo Equestre	 Atualizado em 6 ago, 2017
Gabriel Fernandes Silva1; Luan Gavião Prado2; Nydianne D'Angelis Rodrigues1; Amanda Ribeiro de Souza Andrade1; Leonardo José Rennó Siqueira2
Aluno de graduação em Medicina Veterinária do Centro Universitário de Itajubá – FEPI
Professor do departamento de Medicina Veterinária do Centro Universitário de Itajubá – FEPI
A placa aural é uma lesão de pele que acomete a face interna da orelha de equinos, independente de raça, idade ou sexo. São lesões bem delimitadas, esbranquiçadas, únicas ou múltiplas, com hiperqueratose. É causada pelos Equus Papillomavírus tipos 3 e 4. Os animais podem apresentar-se sem sintomatologia clínica. O tratamento é indicado quando há presença de sensibilidade da orelha ao toque e à colocação de cabrestos e freios e animais destinados a provas de morfologia. O Imiquimode é um imunomodulador que induz uma reação inflamatória caracterizada pela liberação de mediadores químicos. Este trabalho tem por objetivo descrever a utilização de imiquimode creme 5% no tratamento da placa aural de um equino. Houve remissão total em uma orelha e recidiva na outra. O tratamento foi seguro, apesar das recidivas apresentadas.
Unitermos: imunomodulador; cavalos; Equus Papillomavírus; EcPV-3; EcPV-4
Utilización de imiquimode crema 5% en el tratamiento de la placa aural en um equino: estudio de caso
La placa aural es una afección de la face interna de las orejas de equinos, independiente de la raza, edad o sexo. Son lesiones bien definidas, de color blanco, únicas o múltiplas, y hiperkeratosis. La afección es causada por los Papillomavírus tipos 3 y 4 Algunos caballos pueden no presentar sintomatología clínica y por lo tanto, no se hace tratamiento, solo para animales asignados a las pruebas de belleza y conformación. El tratamiento es indicado para animales sensibles a colocación de cabestros y frenos. El imiquimode es un imunomodulador, utilizado hace mucho tiempo en la medicina humana, e induce a una reacción inflamatoria caracterizada por la liberación de mediadores químicos quimiotácticos. El objetivo del presente trabajo es describir la utilización de imiquimode crema 5% en el tratamiento de la placa aural. Hubo remisión total en una oreja y recaída en outra. El tratamiento de placa aural utilizándose imiquimode crema 5% es seguro, a pesar de las recaídas presentadas.
Palabras-claves: imunomodulador; caballos; papillomavírus equino; EcVP-3; EcVP-4
Use of Imiquimod 5% cream in the treatment of aural plaque in one horse: a case report
Aural plaque is a skin disease that affects the internal face of equine ears, independently of breed, age or sex. They are well delimited, white colored, single or multiple lesions with hiperkeratosis. It is caused by equine Papillomavirus types 3 and 4. In Brazil, there is a low prevalence of the disease, differently of the prevalence found in Europe that is about of 15%. No treatment is required if animals are asymptomatic but in those for exhibitions, it may be performed. Treatment is indicated for animals that have sensible ears and show reluctance in wearing halters and brakes. Imiquimod is an immune response modifier, used in human medicine, that induces an inflammatory reaction characterized by release of chemical mediators. The aim of the present study was to describe the use of Imiquimod 5% cream in the treatment of aural plaque oin one equine. There was total remission in one ear and recurrence in another. Treatment with Imiquimod 5% cream was safe and effective although recurrence was observed.
Keywords: imune response modifier; horses; papilomavírus equino; EcPV-3; EcPV-4
Placas aurais são lesões de pele bem delimitadas que acometem a face côncava da orelha dos equinos. Caracterizam-se por hiperqueratose, coloração esbranquiçada, lesões únicas ou múltiplas com tendência a coalescerem. Não há predileção por sexo, raça ou idade 13. Ainda não foram descritos casos de cura espontânea da afecção, diferentemente dos casos de papilomatose cutânea 9;10;13. Animais acometidos podem apresentar-se assintomáticos no momento da avaliação clínica ou apresentar hipersensibilidade de orelha ou cabeça, assim como relutância em colocar freio ou cabresto. Picadas por mosca do estábulo (Stomoxys calcitrans) podem piorar os quadros de sensibilidade 14.
O agente causal da doença é um vírus pertencente à família Papillomaviridae, denominado Equus caballus papillomavirus tipos 3 e 4 (EcPV-3 e EcPV-4). EcPV-4 foi recentemente identificado por pesquisadores brasileiros em biópsias de pele de equinos clinicamente diagnosticados com placa aural 3;12. Vírus pertencentes a esta família são não envelopados, contém dupla fita de DNA, são habitantes naturais da pele hígida e, em determinados casos, induzem a lesões tumorais epiteliais proliferativas 6;9. Exceto em poucos casos, como o sarcoide, no qual um papillomavírus bovino leva ao aparecimento de lesões de pele em equinos, os vírus desta família são espécies-específicos6. Recentemente uma nova espécie foi descrita acometendo a pele da orelha de asininos e foi denominado Equus asinus Papillmavirus tipo 1 (EaPV-1)7.
Souza et al. (2011), ao realizaram um levantamento das principais lesões tumorais de pele de equinos encaminhadas ao Laboratório de Patologia Veterinária da Universidade Federal de Santa Maria. Foram avaliadas, durante os anos de 1999 e 2009, constataram que de 139 amostras analisadas 108 apresentavam características tumorais. Os autores encontraram uma prevalência de 2,8% (3/108) para placa aural. Em contrapartida, 57,4% (62/108) das amostras apresentaram características macro e microscópicas compatíveis com sarcóide. Ireland et al. (2012) em um levantamento clínico das principais afecções de 200 equinos idosos (≥ 15 anos), procedentes do Reino Unido observaram prevalência de 13% (26/200) para placa aural, sendo a segunda afecção de pele mais prevalente entre os animais avaliados. Os autores consideraram a idade dos animais como fator de risco para aparecimento de doenças de pele, dentre elas a placa aural.
Em um estudo realizado no estado de São Paulo3 utilizando a técnica de reação em cadeia da polimerase touchdown (touchdown PCR) no qual foram analisadas 45 amostras de pele de animais clinicamente diagnosticados com placa aural, os autores encontraram 62,3% (28/45) dos animais positivos para EcPV-3 e/ou EcPV-4 (28/45). Das 45 amostras, quatro foram positivas apenas para o tipo 3, 17 para o tipo 4 e sete apresentaram co-infecção.
O tratamento de animais apresentando sintomatologia clínica tem sido feito de forma empírica ao longo dos anos 10. Pomadas a base de corticóides e antibióticos não resultam em melhora do quadro clínico 14. Pesquisadores e clínicos veterinários vêm utilizando, em países da América do Norte e Europa, tratamentos a base de imunomoduladores, como o Imiquimode, base farmacológica inicialmente desenvolvida para tratamento de papiloma venéreo em humanos e que apresenta bons resultados na cura de tais lesões 2.
O Imiquimode é um modificador da resposta imune e parece estimular tanto o sistema imune inato quanto o adaptativo pela indução da produção e liberação de citocinas, principalmente a interleucina 6 (IL-6), interferon alfa (INF-α) e fator de necrose tumoral (TNF-α)1;4. Nogueira et al. (2006) estudaram a ação deste medicamento para tratamento de sarcóide equino (afecção de pele relacionada à presença de BPV2) em 15 equinos, num total de 19 lesões. Neste estudo foram consideradas as lesões sendo que em alguns casos o mesmo animal poderia apresentar mais de uma lesão. Os animais receberam aplicação do medicamento três vezes por semana em dias intercalados durante 16 semanas. Apenas 11 animais (15 lesões) fizeram todo tratamento. Do total de lesões tratadas, 12 apresentaram redução de mais de 75% do tamanho inicial e destas, nove apresentaram resolução completa. Os autores concluíram que o Imiquimode é seguro e indicado no tratamento do sarcóide equino.
Torres et al. (2010), estudaram a utilização do imiquimode no tratamento de placas aurais. Os autores utilizaram como critério de inclusão dos animais no estudo a presença de sensibilidade auricular, e a partir desta primeira avaliação 21 equinos foram selecionados. O tratamento completo foi realizado em apenas 16 animais, pois os proprietários decidiram retirá-los do estudo devido à reação inflamatória exacerbada visualizada. Os animais receberam aplicação do medicamento três vezes por semana em dias alternados, com intervalo de uma semana entre os tratamentos. Todos os animais ao concluírem o tratamento apresentaram cura total das lesões de placa aural, sendo que dois deles apresentaram recidivas em até 22 meses após a remissão completa das lesões. Os autores concluíram que o imiquimode é seguro e eficaz no tratamento da afecção e não apresenta efeitos colaterais permanentes.
O principal efeito adverso citado pela literatura é a reação inflamatória local exacerbada, há relatos de exsudação excessiva, formação de crostas e hipersensibilidade do local de tratamento 13. Tais reações foram consideradas suficientes, pelos proprietários dos animais dos estudos, para a retirada dos mesmos. Não foram citados outros efeitos colaterais em decorrência da aplicação do imiquimode8;13.
O presente trabalho teve por objetivo descrever um caso de tratamento de placa aural em um equino, utilizando o imiquimode como base terapêutica.
Os autores foram chamados a um centro de treinamento hípico para atender um equino, da raça Mangalarga de oito anos, utilizado para as aulas de equitação ministradas no local. O proprietário do animal relatou que o mesmo apresentava, há algum tempo, sensibilidade em ambas as orelhas e relutância em colocar cabresto e freios. Ao exame clínico o animal não apresentava nenhuma outra alteração além da presença de lesões de pele na face interna e côncava de ambas as orelhas. As lesões se caracterizavam pela presença de crostas, de coloração esbranquiçada e que se coalesciam, principalmente na orelha esquerda (Fig. 1 A e B).
Figura 1: Lesão de pele na face interna e côncava da orelha direita (A) e esquerda (B), característica de placa aural. Presença de crosta de coloração esbranquiçada. Fonte: Autores
O diagnóstico de placa aural foi realizado apenas clinicamente, não sendo realizados exames complementares.
Os autores decidiram utilizar o esquema terapêutico preconizado por Torres et al. (2010) que consiste em duas aplicações semanais com uma semana de intervalo entre as aplicações. Neste caso as aplicações foram feitas às terças e quintas feiras, com intervalo de uma semana entre as aplicações. Decidiu-se realizar o tratamento de cada orelha em momentos distintos a fim de evitar maiores complicações para o proprietário, já que se tratava de um animal utilizado para aulas de equitação. A evolução do tratamento foi acompanhada semanalmente, após cada avaliação tomava-se a decisão de ser realizar ou não o tratamento da semana seguinte.
Utilizou-se o medicamento Ixium® (Farmoquímica, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), imiquimode creme a 5% (5mg/g), com apresentação de 250 mg por sachê. Na primeira semana foi aplicado apenas um sachê, para avaliar a reação do animal ao tratamento, seguido por aplicações de dois sachês nas demais semanas. Antes das aplicações, a lesão era limpa com gaze seca, seguida de limpeza com solução fisiológica. A pele era então secada com gaze e realizava-se a aplicação do medicamento.
O tratamento foi iniciado no dia 30/09/2014, primeiramente na orelha esquerda. Na primeira semana de aplicação o animal apresentava reação local leve, não apresentou dor ou incômodo exacerbados. A partir da segunda semana, pôde-se observar aumento da reação inflamatória, com presença de secreção serosa, formação de crosta, eritema, alopecia e presença de dor local. Foram realizadas 12 aplicações, em um total de seis semanas. Ao final do tratamento não foram observadas alterações de pele compatíveis com placa aural. Duas semanas após o término do tratamento já não era possível mais observar reação inflamatória e as áreas de alopecia apresentavam pelo em crescimento. Não foram observados sinais de dor ou incômodo a partir da terceira semana pós-término do tratamento.
A orelha direita foi tratada com o mesmo protocolo descrito para a orelha esquerda, e o tratamento foi iniciado no dia 21/10/2014. Durante as avaliações semanais para acompanhamento da evolução do tratamento, foi notada presença de reação inflamatória exacerbada. O animal apresentava dor, então, optou-se em não realizar a aplicação do medicamento no dia 6/11/2014 (Fig. 2).
A partir do dia 18/11/2014 o protocolo de tratamento para orelha direita foi restabelecido, sendo aplicados dois sachês do medicamento. Nesta orelha também foi realizado esquema de aplicação por 12 semanas.
Figura 2: Reação inflamatória exacerbada. Notar áreas com presença de exsudato serossanguinolento e espessamento da pele. Fonte: Autores
O animal foi observado durante oito semanas após o término do tratamento da orelha esquerda e cinco semanas após o término do tratamento da orelha direita. Foram observadas áreas com lesão características de placa aural oito semanas após o término do tratamento da orelha esquerda (Fig. 3). Apesar disso, as lesões foram menores e uma extensão menor foi acometida. Não foram observadas lesões compatíveis com placa aural na orelha direita.
Figura 3: Orelha esquerda apresentando lesões esbranquiçadas, descamativas com características de placa aural, aparecimento após oito semanas do término do tratamento. Fonte: Autores
O presente relato se justifica pela escassez de informações acerca da utilização de imiquimode creme a 5% no tratamento de placa aural no Brasil. O caso descrito possui vários pontos em comum com o descrito pela literatura 9;13, em relação às características macroscópicas das lesões presentes nas orelhas do animal descrito.
Optou-se por não realizar o diagnóstico molecular e histopatológico, baseando-o apenas nas características macroscópicas da lesão, o que não permitiu identificar o tipo de papillomavírus equino presente nas lesões do animal deste relato.
Este trabalho possui características epidemiológicas semelhantes ao apresentado por Souza et al. (2011), pois, apesar de não ter sido realizado um levantamento epidemiológico, apenas o animal em questão apresentava-se acometido, dentro de um centro de treinamento hípico. Souza et al. (2011) encontraram uma prevalência de 2,8% de alterações de pele compatíveis com placa aural em amostras submetidas ao setor de Patologia da Universidade Federal de Santa Maria.
Assim como o descrito pela literatura internacional 13;14, observou-se alterações inflamatórias decorrentes da utilização de imiquimode creme a 5%. Apesar de ser considerado eficiente, os mesmo autores apresentaram casos de recidiva, mesmo após 22 meses da remissão da afecção. Tal fato também foi observado no presente trabalho, com recidiva após oito semanas da remissão. Torres et al., (2010) realizaram aplicações do medicamento por até oito meses, com aplicação mínima de seis semanas, tempo este utilizado para o tratamento do presente caso. Não se pode, assim, concluir se a recidiva foi devido a uma característica única do animal em questão ou se o tempo de tratamento deveria ter sido estendido, para que houvesse tanto cura clínica quanto microbiológica do animal.
Conclui-se que o tratamento de placa aural utilizando imiquimode creme a 5% (Ixium ®) foi seguro, pois não houve reação inflamatória muito além do esperado que pudesse ser considerada de risco para o animal. Apesar de ter sido observada recidiva em uma orelha, a utilização do medicamento foi eficaz na cura clínica das lesões de pele apresentadas pelo animal.
Fonte/Autorizado: Revista +Equina
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