Highlight XVIII Semana do Aparelho Digestivo
Entre os dias 23 e 26 de novembro, a capital cearense, Fortaleza, foi palco do maior evento da Gastroenterologia da América Latina, a XVIII Semana Brasileira do Aparelho Digestivo
Thaís Novais Jornalista. (MTB: 35.650/RJ)
Um dos assuntos sempre muito procurados em eventos da Gastroenterologia está relacionado ao Helicobacter pylori, e no SBAD não foi diferente. Uma mesa conduzida pelo Núcleo Brasileiro para o Estudo do Helicobacter pylori e Microbiota apresentou as mais recentes novidades sobre a bactéria, envolvendo diagnóstico, tratamento e complicações. Abrindo as apresentações, Dr. Schlioma Zaterka, ex-presidente da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG), (CRM-SP 8533 - RQE 11054), falou sobre o que fazer quando há a persistência da infecção pelo H. pylori. Segundo o especialista, a erradicação do H. pylori é confirmada por exames específicos realizados pouco tempo após o término da terapia. No entanto, mesmo após a erradicação ser confirmada, há casos de reinfecção. Um estudo realizado recentemente mostrou os índices considerados bons para a taxa de erradicação, sendo 95%-100% excelente; 90%-95% bom; 85%-89% regular e, abaixo desse número, os resultados são considerados insuficientes1.
A seguir, o especialista falou sobre os motivos que podem levar à falha terapêutica. Há casos em que a culpa é do paciente devido à aderência incompleta ao tratamento, a hábitos tabagistas ou por ele ser um metabolizador rápido. No entanto, a "culpa" também pode ser do médico, por prescrever um esquema inadequado para o paciente, com uso de claritromicina em uma região de alta resistência; uso de IBP inadequado ou com dose incorreta em metabolizadores rápidos, homo ou heterozigotos; ou por recomendar um período de tratamento inadequado, com sete dias, em vez de dez ou 14 dias. Há, ainda, os casos em que o resultado insuficiente é atribuído à própria bactéria H. pylori, por pertencer ao grupo HPMR, ou seja, é uma bactéria resistente a metronidazol, claritromicina e quinolonas.
De acordo com Dr. Zaterka, outro motivo pela falha terapêutica acontece devido à inibição inadequada da acidez gástrica, uma vez que, quando o pH intragástrico se mantém entre 4,0 e 6,0, o H. pylori sobrevive, mas não se divide. A inibição ácida potente por 24 horas é fundamental para manter a estabilidade e a biodisponibilidade dos antimicrobianos pH sensíveis, como a amoxicilina. A intensidade e a duração da inibição ácida nas 24 horas do período de tratamento estão diretamente relacionadas ao sucesso terapêutico2.
O especialista falou também sobre o índice de resistência à claritromicina no Brasil. Uma meta-análise realizada mostrou que os índices estão aumentando, sendo o Recife a capital mais preocupante, com 16,5% de resistência3, e Marília (São Paulo) o local que possui os menores números, com 2,5%4. Outro estudo realizado se propôs a avaliar as consequências do uso de macrolídeos para a falha terapêutica no tratamento do H. pylori. Os resultados obtidos mostraram que a ingestão de antibióticos macrolídeos durante os dez a 12 anos anteriores se correlacionam com uma baixa taxa de erradicação do H. pylori em regimes tríplices e concomitantes contendo a claritromicina5.
De acordo com Dr. Zaterka, o futuro do tratamento do H. pylori, considerando os obstáculos encontrados hoje, precisa se alinhar à determinação regional da resistência à claritromicina, à levofloxacina e ao metronidazol. Os antibióticos prescritos precisam estar em linha com o antibiograma. Os especialistas devem focar em doses mais altas de amoxicilina e IBPs, e na utilização de antissecretores mais potentes, como o vonoprazan. Espera-se também que a vacina esteja disponível6,7.
Finalizando, o médico explicou que, em casos de resistência ao H. pylori, resumidamente, é necessário verificar a adesão do paciente, avaliar a sensibilidade da bactéria para adequar o esquema de tratamento, estudar o genótipo do paciente, optar por indicar doses mais altas de amoxicilina (exemplo: 3,0g) e, caso o profissional escolha utilizar quinolonas, que sejam da segunda à quarta geração.
Dr. Luiz Gonzaga Vaz Coelho, professor titular da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), (CRM-MG 6666 - RQE 6339), falou sobre a relação da infecção pelo H. pylori com o câncer gástrico.
O especialista começou sua aula levantando a questão que muitos estudiosos ainda se perguntam: "será que a erradicação do H. pylori previne o câncer gástrico?". A fim de tentar responder a essa pergunta, um estudo feito em roedores, com modelo experimental usando a erradicação no período inicial, médio ou tardio, foi realizado. Os resultados mostraram que as incidências tumorais foram relacionadas ao período do estado inflamatório induzido pela infecção pelo H. pylori. Ou seja, quanto mais tardia é a erradicação, ou se ela não é atingida, maiores são as chances de desenvolvimento do câncer gástrico8.
Segundo o palestrante, a prevenção do câncer gástrico e H. pylori precisam se basear em três pilares:
- Primário: a fim de prevenir a infecção, por meio de melhoria das condições socioeconômicas e da vacina profilática;
- Secundário: impedir ou retardar a evolução para o câncer gástrico;
- Terciário: impedir e reduzir a ocorrência de novos tumores.
Segundo Dr. Zaterka, embora saibamos que a infecção do H. pylori pode estar associada ao desenvolvimento do câncer gástrico, é preciso avaliar os efeitos do tratamento adequado para a prevenção em pacientes crônicos. Um estudo publicado no JAMA se propôs a avaliar se o tratamento da infecção por H. pylori pode, também, reduzir a incidência de câncer gástrico. Os resultados apresentados revelam que a incidência do desenvolvimento do câncer gástrico estava semelhante entre o grupo que recebeu tratamento adequado para erradicação e o grupo placebo. No entanto, em pacientes sem lesões pré-cancerosas, a erradicação do H. pylori diminui significativamente a incidência do câncer gástrico9.
Indicado para o tratamento dos pacientes com infecção por Helicobacter pylori e úlcera péptica.
Indicado para cicatrização e alívio da esofagite de refluxo, refluxo, úlcera de duodeno e estômago, em tratamento de curto prazo. Para tratamento em longo prazo de pacientes hipersecretores, portadores ou não de Síndrome de Zollinge-Ellison e úlcera de Barrett.
Outro estudo, realizado mais recentemente, corrobora essa afirmativa. Para os pesquisadores da meta-análise, a erradicação da infecção por H. pylori está associada diretamente a uma incidência reduzida de câncer gástrico. Os benefícios da erradicação variam com a incidência inicial de câncer gástrico, mas se aplicam a todos os níveis de risco inicial. Após o ajuste para a incidência inicial de câncer gástrico, os indivíduos com erradicação da infecção por H. pylori apresentaram menor incidência de câncer gástrico do que aqueles que não receberam terapia de erradicação10.
Finalizando, o especialista afirmou que, de acordo com os estudos disponíveis, a erradicação é suficiente para prevenir o câncer gástrico quando realizada antes do surgimento de lesões pré-neoplásicas. Quando há a presença de lesões pré-neoplásicas, após a erradicação os pacientes devem ser submetidos a estadiamentos endoscópico e histológico acurados para definição do seguimento. E, nos pacientes já portadores de lesões pré-neoplásicas ressecadas endoscópicas ou cirúrgicas, a erradicação é, ainda, um meio capaz de reduzir os tumores metacrônicos.
O próximo a falar foi Dr. Jose Pedrazzoli Junior, professor titular da Universidade São Francisco, (CRM-SP 48874 - RQE 67241), que discorreu sobre qual é a melhor alternativa para o H. pylori: tratamento empírico ou pesquisa de resistência. O especialista começou explicando que o IV Consenso Brasileiro de H. pylori não foi específico nesse sentido.
Para Dr. Pedrazzoli, os principais determinantes do sucesso terapêutico são a escolha do regime e a aderência do paciente a um regime com múltiplas drogas e eventos adversos frequentes. Uma terapia tríplice com claritromicina e amoxicilina ou metranidazol permanece como tratamento recomendado em locais em que a resistência à claritromicina é menor do que 15% e para pacientes sem história anterior de exposição a macrolídeos por qualquer razão11. O especialista explicou, ainda, que não se indica especificamente um limiar aceitável de resistência para o emprego de levofloxacina, mas se contraindica seu uso em regiões com resistência elevada6.
A inibição ácida potente por 24 horas é fundamental para manter a estabilidade e a biodisponibilidade dos antimicrobianos pH sensíveis, como a amoxicilina. A intensidade e a duração da inibição ácida nas 24 horas do período de tratamento estão diretamente relacionadas ao sucesso terapêutico.
De acordo com o palestrante, a questão da resistência no histórico do paciente é extremamente relevante para o sucesso terapêutico. Para o paciente individual, uma história de uso anterior de um dos antibióticos principais empregados identifica uma possível resistência, apesar de os índices de resistência populacional serem mais baixos. Resultados baseados em susceptibilidade fornecem resultados que são específicos tanto individualmente quanto em relação à população6.
Alguns poucos estudos foram realizados para avaliar a resistência do H. pylori especificamente no Brasil. De 2010 a 2016, apenas seis estudos foram conduzidos sobre o tema, dos quais apenas um era multicêntrico, avaliando a resistência a claritromicina. A taxa de resistência geral encontrada no estudo foi de 16,9%, ou seja, 1,9% acima da porcentagem máxima recomendada para emprego do antibiótico em questão12.
Concluindo, o especialista explicou que o tratamento de erradicação deve ser indicado e oferecido para a maioria dos portadores. No entanto, a escolha do tratamento, que é longo, com múltiplas drogas e eventos adversos, é crucial para o sucesso. Ressaltando que quinolonas e macrólideos são prescritos de forma significativa para outras enfermidades, o que pode aumentar a chance de resistência e, consequentemente, de falência terapêutica.
Acesse o vídeo aqui: https://youtu.be/zPf4e82Lo2Q
Outra mesa apresentada no evento focou no uso dos IBPs em longo prazo, trazendo mitos e realidades que possam impactar o sucesso terapêutico. O primeiro a falar foi Dr. Edson Pedro da Silva, médico gastroenterologista e endoscopista do Hospital Santa Isabel e diretor técnico do Espaço de Saúde do Aparelho Digestivo, (CRM-SC 1434 - RQE 1342), que falou sobre os mitos que envolvem os efeitos colaterais em longo prazo. De acordo com o especialista, desde a década passada é crescente a preocupação com o uso dos IBPs em longo prazo. Alguns estudos realizados trouxeram resultados controversos sobre o tema, abordando o aparecimento de eventos adversos e complicações, o que contribuiu muito para a insegurança de médicos prescritores e a ansiedade dos pacientes13.
O especialista também falou sobre o uso inadequado de IBPs em idosos, o que tem sido motivo de grande preocupação, pois estamos falando de uma população mais afetada por múltiplas comorbidades, com uso de diversos medicamentos e, portanto, que corre um risco maior de ter resultados adversos relacionados ao IBP em longo prazo. Além disso, outro motivo seria a possível interação medicamentosa à qual ele estaria mais exposto, devido ao alto número de drogas administradas14.
Outro ponto abordado se relaciona à consciência do paciente, pois muitos têm a percepção de que os IBPs são uma classe de medicamentos que podem ser auto administrados, passando a tomar suas próprias decisões para reduzir os possíveis eventos adversos, sem se atentar ao quadro clínico completo e suas possíveis consequências. Segundo o especialista, o motivo talvez seja sua disponibilidade fácil. Conhecendo esse cenário, é importante que os médicos prescritores tomem medidas para garantir o uso apropriado do IBP, como fazer recomendações explícitas sobre a duração pretendida de uso, discutir os possíveis riscos de interrupção do IBP para pacientes com indicações definitivas e engajar-se na educação e na tomada de decisões compartilhadas com pacientes em terapia de longo prazo com IBP.
Ainda de acordo com Dr. Edson, as evidências atuais disponíveis sobre a associação do uso de IBPs com resultados adversos em longo prazo são baseadas em estudos observacionais. A grande questão é que tais estudos epidemiológicos geralmente acionam "falsos alarmes". No entanto, as associações relatadas pelos pacientes podem ser equivocadas por dois motivos: devido a um desenho inadequado ou confuso e por causa de parâmetros de estudo mal ajustados e aplicados a análises retrospectivas15.
Concluindo sua aula, o palestrante explica que, como muitos dos efeitos adversos relatados são incomuns, o risco absoluto para os pacientes permanece bastante pequeno. Grande parte das evidências atuais que vinculam o uso de IBP a graves consequências adversas em longo prazo é fraca e insubstancial. Por isso, não se deve impedir os prescritores de usar doses apropriadas de IBP para indicações pertinentes15. Para pacientes que realmente precisam de terapia crônica com IBP, a melhor estratégia é efetuar a prescrição na dose mais baixa em curto prazo, quando indicado adequadamente, para que os benefícios potenciais superem quaisquer efeitos adversos associados ao uso de IBPs.
A seguir, Dr. Jardel Soares Caetano, médico endoscopista do Hospital São Rafael e do Hospital da Cidade, e professor do Curso de Medicina da Faculdade de Tecnologia e Ciências (FTC), (CRM-BA 15742 - RQE 9813), discorreu sobre os efeitos reais encontrados com o uso prolongado dos IBPs. O especialista começou falando sobre a mídia, que possui grande papel em alarmar e assustar as pessoas, fazendo com que tomem decisões precipitadas, que muitas vezes podem ser prejudiciais. Foi realizado um inquérito on-line com pacientes portadores de DRGE em uso de IBPs nos Estados Unidos (EUA) e, desses, 46% relataram estar muito preocupados com a segurança do uso da medicação, e 39% tentaram interromper o uso de IBP sem recomendação médica16.
O palestrante explicou que é necessário saber interpretar as publicações atuais, antes de tirar qualquer conclusão. Primeiro porque associação é diferente de causalidade. Além disso, alguns estudos apresentam significância estatística apenas levando em consideração erros randômicos relacionados ao tamanho da amostra e ignoram erros sistemáticos.
O que traz um viés de confusão e canalização. Outro ponto que precisa ser ressaltado, para se levar em conta esses achados, é que o uso de IBPs é muito mais comum dentre pacientes mais idosos e mais doentes, cujas comorbidades subjacentes são, provavelmente, a causa do efeito adverso.
Um estudo randomizado adequadamente alimentado, controlado por placebo, publicado em 2019, objetivou confirmar se o tratamento de longo prazo com IBPs está realmente associado a eventos adversos, conforme mostrado em estudos observacionais. Em conclusão, pode-se perceber que não há associação estatisticamente significante entre terapia com IBP e qualquer dano de longo prazo avaliado, exceto, possivelmente, um risco aumentado de infecções entéricas17.
Finalizando, Dr. Jardel reforça que os IBPs devem sim ser prescritos para indicações válidas. Além disso, não devem ser suspensos quando indicados clinicamente, por medo de supostos efeitos adversos divulgados erroneamente. Exemplos disso incluem pacientes em alto risco para hemorragia digestiva alta (HDA) e aqueles com esofagite erosiva. No entanto, a recomendação diz que se trata de medicação que deve ser indicada na mais baixa dose efetiva possível, e a necessidade de seu uso continuado deve ser reavaliada periodicamente. A qualidade das evidências que ligam IBP a eventos como demência, IAM, AVC, fratura óssea, DRC e morte é muito fraca e inconsistente. Desde que sejam prescritos adequadamente, os benefícios superam largamente os potenciais efeitos adversos.
Acesse o vídeo aqui: https://youtu.be/H6Q5XWOncn8
Graham DY, Lu H, Yamaoka Y.
Helicobacter. 2007;12(4):275-8.
Front Pharmacol. 2019;9:1560.
Lins AK, Lima RA, Magalhães M.
Clarithromycin-resistant Helicobacter pylori in Recife, Brazil, directly identified from gastric biopsies by polymerase chain reaction.
Arq Gastroenterol. 2010;47(4):379-82.
Suzuki RB, Lopes RA, da Câmara Lopes GA et al.
Helicobacter pylori primary resistance to clarithromycin in gastric biopsy specimens from dyspeptic patients of a city in the interior of São Paulo, Brazil.