Carência de plano de saúde não se aplica a emergência |
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TJRJ Mantém Afastado Prazo de Carência em Plano de Saúde
Por Elen Moreira 28/07/2021 as 11:58
Direito Civil TJs TJRJ
Ao julgar os recursos interpostos contra sentença que excluiu a necessidade de cumprimento do prazo de carência exigido pelo plano de saúde e fixou danos morais, o Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro negou provimento ao recurso da ré assentando que o prazo de carência constante no contrato não pode ser aplicado em relação a tratamentos de emergência e urgência.
A ação de obrigação de fazer, cumulada com indenizatória por danos morais, foi proposta em face da assistência médica aduzindo falha na prestação de serviço de saúde.
Na inicial, a parte autora informou que, com 38 semanas de gestação, recebeu a orientação do médico obstetra para que fosse realizado parto cesariano, em decorrência da diabete gestacional que acarretaria risco no parto normal.
A autorização para internação e parto cesariano foi negada diante da necessidade de cumprimento do prazo contratual de carência.
Foi deferida a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré autorize e custeie, no prazo de 24 horas, a realização do parto cesárea, sob pena de multa de R$ 20.000,00.
A ré apresentou contestação alegando que observou as diretrizes elencadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS), afirmando que a autora não preenchia o prazo contratual de carência.
A sentença julgou procedente o pedido para tornar definitiva a tutela de urgência e condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.
A ré recorreu, pleiteando a reforma da sentença.
A autora interpôs Recurso adesivo para majoração do valor de indenização por danos morais.
A 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, sob voto do desembargador relator Paulo Sérgio Prestes Dos Santos, negou provimento ao recurso da ré e proveu o da autora.
Quanto ao período de carência exigido pela ré, a Câmara destacou, com base na súmula nº 597, do STJ, que "É indiscutível que a cláusula contratual que prevê a carência para determinados procedimentos é possível, desde que não seja em relação a tratamentos de emergência e urgência", sendo que, no caso, "[...] não se afigura legítima a recusa do plano de saúde em virtude de carência contratual".
No que se refere ao dano moral, foi consignado o grau significativo de reprovabilidade da conduta do réu e que "[...] a recusa contribuiu para prolongar o sofrimento da autora que se encontrava com 38 semanas de gravidez". Por isso, foi majorado o valor para R$ 10.000,00.
0032138-44.2019.8.19.0068
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (PARTO) CESARIANA DE URGÊNCIA, SOB ALEGAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE PERÍODO DE CARÊNCIA. AUTORA COM QUADRO DE DIABETES GESTACIONAL. RISCO DE SOFRIMENTO FETAL. CARÁTER EMERGENCIAL DO PROCEDIMENTO, QUE AFASTA A NECESSIDADE DO CUMPRIMENTO DA CARÊNCIA. OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO NO CASO DE EMERGÊNCIA( ART. 35-C, I, DA LEI 9656/98). SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS QUE DEVE SER MAJORADO PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). A AUTORA, AO CONTRATAR O PLANO DE SAÚDE, TINHA A JUSTA EXPECTATIVA DE QUE AS SUAS NECESSIDADES FOSSEM ATENDIDAS DE FORMA ADEQUADA NO MOMENTO DE MAIOR VULNERABILIDADE. PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA E DESPROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU.
Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 0032138-44.2019.8.19.0068, em que são Apelantes: VISION MED ASSISTENCIA MEDICA LTDA e CAMILLA FREIRE FILGUEIRAS COLORIO (RECURSO ADESIVO) e Apelados: OS MESMOS .
A C O R D A M os Desembargadores da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, por UNANIMIDADE, EM CONHECER OS RECURSOS E NEGAR PROVIMENTO AO APELO DO RÉU E DAR PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO PELA AUTORA, nos termos do voto do Desembargador Relator.