Início » Edição 8 | JULHO, AGOSTO E SETEMBRO DE 2013 » Matéria de Capa » O que esperar da Saúde Pública no Brasil
A onda de manifestações ocorridas no país desde junho deste ano aponta a saúde pública como alvo de maior insatisfação dos brasileiros. Confira nas próximas páginas a opinião de especialistas sobre os possíveis caminhos da saúde no Brasil
Nos últimos três meses, o Brasil assistiu a uma série de manifestações populares reivindicando mais qualidade na assistência às demandas básicas dos brasileiros. Milhares de pessoas foram às ruas lutar por serviços públicos melhores e contra o fim da corrupção. Uma luta justa, pautada inicialmente pelo aumento de 0,20 centavos nas passagens de ônibus em São Paulo e que, mais tarde, revelariam ser apenas o estopim de um movimento revolucionário de conscientização popular que marcaria a história do país.
Entre a pauta de reivindicações, a sociedade brasileira colocou a saúde pública como prioridade. A reflexão sobre o tipo de sistema que queremos e que tipo de serviços estamos recebendo deu tom à reflexão unânime sobre a saúde pública brasileira.
Pesquisa do Instituto Brasileiro de Opinião Pública e Estatística (Ibope) encomendada em julho deste ano pela Confederação Nacional das Indústrias (CNI) revelou que para 43% dos entrevistados, a saúde pública é um dos maiores motivos de reivindicação popular.
"Nas ruas, a palavra de ordem é mudança. Essas manifestações devem nos levar a profundas análises para que possamos compreender e interpretar os verdadeiros motivos das inquietações e indignações da sociedade", afirma o presidente do CONASS, o secretário de Estado da Saúde do Amazonas, Wilson Duarte Alecrim.
Alecrim ressalta que as manifestações acerca da saúde pública precisam ser avaliadas com cuidado, pois o SUS, apesar de ser um sistema de saúde bem formulado, que tem cumprido importante papel de inclusão social no país, ainda deixa a desejar no que diz respeito ao seu papel assistencial e a cobrança da população não se revela, na prática, como apoio ao sistema.
Oportunamente, o CONASS realizou, cerca de dois meses antes da explosão dessas manifestações, no dia 24 de abril, o seminário Saúde: para onde vai a nova classe média, o primeiro de uma série de discussões do projeto CONASS Debate – uma nova frente de atuação do Conselho para promover a discussão de temas importantes do setor saúde e ouvir opiniões sobre a sustentabilidade do sistema, principalmente de atores de fora do setor saúde, buscando a expressão de pensamentos e opiniões divergentes e a explicitação de dissensos de forma a contribuir para a abertura de caminhos seguros para o futuro do SUS. "Nós estávamos à procura de entender quais são os anseios da sociedade. Menos de dois meses após a realização deste seminário, assistimos ao movimento cívico que expressou algo que já sabíamos existir, mas que não percebemos antes: a cobrança vem das vozes expressas, não nos ambientes legislativos, nem das organizações sindicais ou das entidades de classes, mas sim do povo nas ruas", reflete o presidente do CONASS.
Para o diretor executivo do Instituto Sul-americano de Governos em Saúde (ISAGS), José Gomes Temporão, a população está clamando por mais Estado. "As pessoas foram às ruas pedir mais Estado, não com esse nome, mas chamando a atenção dos governantes ao fato de que querem serviços públicos de melhor qualidade e aí a saúde aparece como uma das prioridades. Isso expressa a transição cultural que a sociedade está vivendo".
Temporão será um dos expositores do seminário CONASS Debate: caminhos da saúde no Brasil, que dá início à segunda discussão prevista pelo projeto. Junto a ele, o diretor de assuntos institucionais da Amil, Antônio Jorge Kropf, e o economista aposentado pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), André Médici. Como debatedores, o consultor da Organização Pan-americana de Saúde em Washington (Opas), Renato Tasca, e o superintendente do Hospital Sírio Libanês, Gonzalo Vecina Neto.
Ouvidos pela Revista Consensus, esses especialistas opinaram sobre as manifestações populares e também sobre os possíveis rumos que a saúde pública brasileira pode tomar levando em consideração a sustentabilidade do sistema diante do cenário político e social no qual o país está inserido.
Sustentabilidade do sistema x Transição cultural
"A sustentabilidade econômico-financeira dos sistemas de saúde não é um problema apenas brasileiro, mas de todos os sistemas de saúde do mundo, basta ver o que está acontecendo agora em alguns sistemas de saúde europeus", afirma o ex-ministro da Saúde, José Gomes Temporão, citando, em seguida, quatro fenômenos aos quais associa a problemática da sustentabilidade financeira: as transições demográfica, epidemiológica, tecnológica e cultural, sendo a última, para ele, a mais complexa. "De que maneira você constrói os padrões de percepção de consciência individual e coletiva sobre saúde em uma determinada sociedade?", questiona.
Para ele, o senso comum no Brasil gira em torno da percepção de que a saúde é construída com uma relação direta entre saúde/médico/hospital e tecnologias quando, na verdade, deveria girar em torno da determinação social e dos aspectos educacionais que impactam diretamente na saúde.
Gonzalo Vecina acredita que as manifestações refletem o anseio da sociedade por um projeto de bem-estar social que ainda não existe no Brasil e que contemple educação, saúde e demais serviços públicos de qualidade. "Como é que vamos construir a nossa universalidade e o nosso projeto de bem estar social que ainda não temos no país? O movimento passe livre é um pedaço desse projeto de bem estar social", afirma.
Nas ruas, a palavra de ordem é mudança. Essas manifestações devem nos levar a profundas análises para que possamos compreender e interpretar os verdadeiros motivos das inquietações e indignações da sociedade.
Wilson Alecrim, presidente do CONAS
Para Vecina, não existe sistema universal no mundo que ofereça, de imediato, tudo o que as pessoas necessitam. "É impossível atender prontamente a todas as necessidades da população. O importante é regular essas demandas de maneira eficaz e transparente assim como acontece na fila de transplantes, por exemplo".
Na opinião do consultor da Opas em Washington, Renato Tasca, o momento que o Brasil vive é importante porque se configura como um primeiro passo para a mudança no comportamento dos brasileiros em relação à política, no entanto, acredita que ele não se estende à questão da saúde pública. "Acho que o foco dessas reivindicações está na classe política. Para se ter conscientização sobre o risco e a necessidade de mudança de um sistema de saúde, é necessário ter mais conhecimento sobre o seu funcionamento".
Já para o diretor da Amil, Antonio Jorge Kropf, a mudança da visão cultural do indivíduo e do valor que ele atribui à saúde é um desafio que precisa ser enfrentado pelos próprios atores do setor. "Nós da área da saúde temos que convocar toda a sociedade para refletir sobre o sistema de saúde que temos e queremos. Mudar a cultura de uma sociedade não é fácil, mas hoje vivemos uma realidade de subfinanciamento que não comporta esse modelo assistencial que praticamos no Brasil", afirma.
"O gasto em saúde no Brasil tem aumentado significativamente nos últimos anos, mas, mesmo assim, não tem sido suficiente. O Brasil poderia fazer muito mais com o gasto de saúde que tem", acredita o economista do BID, André Médici, que afirma ainda ser um tabu no país a discussão do tema. "Eficiência está associada, no imaginário da maioria dos sanitaristas brasileiros, a um discurso neoliberal e para a maioria deles basta ter mais recursos financeiros e tudo se resolve num passe de mágica. Mas o Brasil poderia ter avançado muito mais e não avançou", ressalta.
Médici cita o exemplo da implantação do cartão SUS, que há quinze anos ainda não foi, de fato, efetivado. Segundo ele, muito se fala em gestão por resultados e por desempenho, mas ninguém quer efetivamente implantar. "Em um clima como esse, não se daria para discutir financiamento, principalmente porque financiamento está associado ao que se necessita e ao que se pode fazer. Creio que o dever de casa que temos é primeiro organizar o modelo de serviços que se quer entregar, os resultados que queremos alcançar e os compromissos de cada parte para depois pensarmos em financiamento".
Sistemas de Saúde e os caminhos da saúde no Brasil
O sistema de saúde brasileiro caracteriza-se, diferentemente do que muitos imaginam, por um sistema segmentado, composto por três subsistemas: o Sistema Único de Saúde (SUS), o Sistema de Saúde Suplementar (SSS) e o Sistema de Desembolso Direto (SDD).
Isso significa que o SUS, ainda que constitucionalmente universal, só o é plenamente, em algumas ações de saúde, especialmente no campo da vigilância em saúde, da imunização e em alguns procedimentos de altíssimo custo.
Atualmente, 48 milhões de brasileiros utilizam, pagando por si ou por suas empresas, total ou parcialmente, o sistema de saúde suplementar. E todos os brasileiros, em algum momento, utilizam o sistema de desembolso direto para compra de serviços, especialmente de medicamentos.
A segmentação do sistema de saúde no país pode ser verificada na composição do financiamento da saúde no Brasil. Dados publicados em 2013 pela Organização Mundial da Saúde (OMS), referentes ao ano de 2010, mostram que o financiamento da saúde em nosso país é dominado pelos gastos privados – característica essencial dos sistemas segmentados. De um gasto total em saúde de 9,0% do PIB, somente 4,2% são gastos públicos; de um gasto total de $ 990,00 dólares per capita/ano, somente $ 466,00 são gastos públicos.
Os caminhos do sistema de saúde no Brasil apontam para duas alternativas: consolidar-se como um sistema segmentado ou avançar para um sistema de cobertura universal em que se abrem diferentes perspectivas em termos de modalidades institucionais.
"Hoje o Brasil se alinha entre os países que defendem os sistemas universais, embora viva uma situação esquizofrênica, que é um sistema universal no qual o governo federal entra apenas com 40% dos gastos e no qual os maiores dirigentes do país (deputados, senadores, governadores, vereadores e funcionários públicos) usam o sistema privado para suas necessidades imediatas, o que cria uma situação de perplexidade para quem não vive aqui", ressalta José Gomes Temporão.
De que maneira você constrói os padrões de percepção de consciência individual e coletiva sobre saúde em uma determinada sociedade?
José Gomes Temporão, diretor executivo do Instituto Sul-americano de Governos em Saúde (ISAGS).
O ex-ministro lança uma reflexão e destaca que os caminhos da saúde brasileira sempre foram e continuarão a ser pavimentados pela luta política: "no futuro, nós teremos um sistema que se aproximaria mais do sistema de saúde dos Estados Unidos – fragmentado e com forte presença de seguro saúde, expressando muito mais as diferenças de renda e de poder na sociedade ou teremos daqui a 20/30 anos um padrão que siga os princípios dos sistemas universais? Recolocando a questão: quem vai ganhar essa briga? Os sanitaristas que defendem os sistemas universais, ou os empresários que enxergam a saúde como um negócio e têm interesses financeiros?", indaga.
Para Temporão, a resposta gira em torno da questão político-cultural. "Isso vai depender de escolhas que a sociedade brasileira vai fazer e aí eu concordo com algumas análises feitas, como a do professor Jairnilson Paim: é preciso repolitizar a questão da saúde, recolocando-a de maneira que ela seja compreendida pelo brasileiro comum no sentido de que as decisões tomadas hoje vão ter grande impacto no futuro. Essa ideia de achar que nós, profissionais do campo da saúde, vamos resolver tudo pressionando o governo não é suficiente".
Sobre a universalidade dos sistemas de saúde, André Médici enfatiza que eles são a base dos direitos sociais do mundo contemporâneo e por isso não há como questionar sua validade. "Saúde é um direito e todos devem ter acesso de acordo com suas necessidades, contribuindo para o seu financiamento de acordo com suas possibilidades", diz.
Médici pondera, no entanto, que assim como no Brasil, sistemas fragmentados existem em todos os países e sempre vão existir. "O que não pode existir é a descoordenação e a anarquia. Cabe, portanto, ao Estado, avançar na regulação da saúde para que os sistemas fragmentados se integrem em um pluralismo estruturado em saúde, orientados pelos princípios da universalização, equidade e suficiência do sistema às necessidades de cada um".
Como é que vamos construir a nossa universalidade e o nosso projeto de bem-estar social que ainda não temos no país? O movimento passe livre é um pedaço desse projeto de bem-estar social.
Gonzalo Vecina Neto, médico sanitarista, professor da Faculdade de Saúde Pública da USP e atual superintendente do Hospital Sírio Libânes.
O economista acredita ser possível o entendimento entre o SUS e os sistemas de saúde suplementar, mas observa que esse processo precisa avançar na coordenação entre os dois setores e no aumento da objetividade do sistema público em cobrir as lacunas do que é essencial. "Concentrar no que é essencial – como a atenção básica de qualidade e um modelo de saúde da família disponível para todos (e não somente para 50% da população) é um primeiro desafio do sistema público".
Sobre as probabilidades, Médici analisa. "Nos estados e municípios nos quais o SUS funciona bem, poderia se pensar em montar comissões de integração entre o SUS e a saúde suplementar, que incentivassem a classe média e as empresas a usar o SUS naquilo que ele tem de bom e a usar os planos de saúde de forma complementar. Este seria um dos modelos possíveis".
Se eu parto do conceito de que saúde é um direito de todos e o Estado deve proporcionar isso, então tenho que ter clareza e dizer para o cidadão de forma explícita qual é a garantia que eu vou dar a ele.
Renato Tasca, consultor da Opas em Washington.
Outro modelo, ainda segundo Médici, seria fazer com que ambos – o SUS e o Setor Privado – organizem planos de saúde básicos financiados pelo setor público e concorram no mercado pela preferência dos cidadãos. "O primeiro modelo seria mais compatível com a estratégia adotada pelos países desenvolvidos. Caso estes pilotos dessem certo, poderiam começar a ser organizados para uma implementação coletiva em outros municípios ou estados", finaliza.
Assim como Médici, Renato Tasca também associa o debate sobre os sistemas de saúde universais à consciência de que saúde é um direito humano. "O tema de sistemas universais surge da necessidade de operacionalizar ao conceito da saúde como um direito humano e não mais problema de quanto custa. O problema é como eu faço para dar esse direito para todo mundo e dar esse direito na melhor forma possível", reflete.
Para ele, é preciso mais controle no uso dos recursos e na definição no conjunto de prestações de serviços que o Poder Público vai dar à população. "Se eu parto do conceito de que saúde é um direito de todos e o Estado deve proporcionar isso, então tenho que ter clareza e dizer para o cidadão de forma explícita qual é a garantia que eu vou dar a ele", acrescenta.
Tasca fala também sobre a existência do setor privado no sistema de saúde brasileiro e ressalta a importância da regulação nesses casos. "Não há nenhum problema que os seguros privados se desenvolvam no Brasil e tenham a sua parte no mercado. O problema é quando esses planos de saúde não são regulados e passam a oferecer planos de péssima qualidade. Os mecanismos de regulação do setor privado precisam ser efetivos".
Há mais de 20 anos atuando no mercado privado em saúde, o médico Antonio Jorge Kropf engrossa o coro de que é preciso haver sinergia e não antagonismo entre os setores suplementar e público. "Há dez, quinze anos, esses setores não se falavam, mas hoje é uma honra participar de um evento como o CONASS Debate".
Para Kropf, o maior desafio que o país pode enfrentar para manter o seu sistema de saúde universal é fazer com que haja racionalidade no uso tanto dos recursos públicos, como privados, o que exige entendimento e integração. "Nós temos que entender que é um equívoco querer manter um sistema suplementar competindo com o público, porque não é assim que vamos avançar. Temos que defender o SUS e discuti-lo na sua sustentabilidade assim como discutimos a sustentabilidade da saúde suplementar".
Nós temos que entender que é um equívoco querer manter um sistema suplementar competindo com o público, porque não é assim que vamos avançar. Temos que defender o SUS e discuti-lo na sua sustentabilidade assim como discutimos a sustentabilidade da saúde suplementar.
Antônio Jorge Kropf, diretor de assuntos institucionais da Amil.
O diretor da Amil finaliza afirmando que, no Brasil, tanto para o público quanto para o privado, o grande desafio é a mudança de um modelo assistencial voltado quase exclusivamente para o consumo para um modelo que priorize um sistema hierarquizado, que cuide mais de gerar saúde do que de tratar doenças. "Como a gente vai fazer a sociedade entender isso eu não tenho a resposta. Ser gestor na saúde coletiva, seja pública ou privada, requer uma visão do todo. Problemas complexos não têm solução simples. É muito difícil gerenciar uma estrutura privada grande como a nossa, imagina uma estrutura pública como o SUS", reflete.
Essas opiniões serão aprofundadas no seminário CONASS Debate – Caminhos da saúde no Brasil. Confira a programação completa na página seguinte.