Posted by cadminReview ArticlePosted on August 20, 2019
Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (Inmetro), Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brasil
Bruno Carius Garrido
ORCID 0000-0001-5068-9879
e-mail: garridobrunoc@gmail.com
First Submission on 1/23/2019
Last Submission on 1/25/2019
Um objetivo do sistema da qualidade cada vez mais importante é garantir que os resultados dos exames do paciente sejam rastreáveis (equivalentes) entre diferentes métodos, laboratórios e sistemas de assistência à saúde, tanto ao longo do tempo quanto em localizações diferentes(3). A harmonização dos resultados dos exames está sendo alcançada pelo processo de boas práticas na rastreabilidade. O objetivo final da harmonização é prover resultados de exames que sejam exatos, seguros para tomadas de decisão e equivalentes, que poderão melhorar o prognóstico e a segurança do paciente. A harmonização em medicina laboratorial tem um escopo amplo – pode ser aplicada ao processo completo dos laboratórios, incluindo pedidos, amostras, medições e laudos(4). Todas essas dimensões da harmonização demandam o envolvimento ativo em nível local, nacional e internacional(5).
No âmbito mundial, a rastreabilidade concentra-se na redução da variabilidade entre métodos, uma área importante da ciência que costuma ser pouco compreendida pelos especialistas em ensaios clínicos(6). O alcance da rastreabilidade é uma atividade que demanda cooperação mundial das múltiplas partes interessadas, envolvendo metrologistas, organizações internacionais de normalização, especialistas clínicos e científicos do corpo profissional internacional, reguladores de assistência médica e a indústria de diagnósticos in vitro (DIV), responsável pela fabricação e comercialização de sistemas de reagentes de diagnóstico. O Comitê Colaborativo para Rastreabilidade em Medicina laboratorial [( JCTLM) – do inglês Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine] foi estabelecido para coordenar as atividades das partes interessadas, fornecer suporte educacional sobre rastreabilidade e estabelecer e manter uma base de dados de materiais de referência, métodos de referência e laboratórios de referência(7).
• segurança do paciente – diferenças nos procedimentos e variabilidade de resultados colocam pacientes em risco. A harmonização dos resultados de pacientes deve contribuir para melhoria dos resultados clínicos;
• conveniência do paciente – a assistência à saúde está cada vez mais focada nos pacientes, que esperam que os resultados provenientes de laboratórios e de autotestes sejam idênticos e método-independentes. O aumento da mobilidade do paciente reforça a necessidade da redução da variabilidade em nível nacional e internacional;
• confiança pública – o público será tranquilizado ao saber que os resultados são exatos e comparáveis entre laboratórios;
• consolidação e colaboração – laboratórios que atuam em rede para assistência primária e secundária deveriam ser capazes de prover resultados similares a partir de qualquer unidade do laboratório;
• acreditação de laboratórios – a norma ISO 15189:2012, usada para acreditação de laboratórios clínicos, requer veracidade nas medições e rastreabilidade metrológica(8);
• guias clínicos com base em evidências – a implementação bem-sucedida de diretrizes de prática clínica frequentemente vincula o tratamento do paciente a valores específicos ou alterações nos resultados dos exames laboratoriais;
• governança clínica – diferenças entre resultados dos pacientes levam a dúvidas quanto à qualidade e ao profissionalismo do serviço que é prestado;
• informatização – sistemas de informação laboratoriais e hospitalares somente poderão compartilhar e transmitir informações se estiverem harmonizados;
• registro eletrônico de saúde: arquivos eletrônicos nacionais de pacientes devem permitir que os resultados harmonizados sejam inseridos a partir de qualquer laboratório, ressaltando a necessidade da equivalência dos resultados.
• fabricantes (Companies) – há muitos fabricantes de métodos de DIV no mundo. Cada método pode exigir diferentes tipos de amostras, empregar modelos distintos de medição e usar sistemas de detecção próprios. A variabilidade pode também surgir em função de uma modificação local de um produto de uma companhia;
• componentes (Components) – os métodos podem usar diferentes calibradores, enzimas, substratos, antígenos, anticorpos e uma variedade de outros reagentes;
• condições (Conditions) – métodos diferentes têm variações no tempo reacional, temperatura, pH e frequentemente usam diferentes softwares e ajustes de curva para gerar resultados. Fatores pré-analíticos podem ter efeitos variados nessas condições;
• referência padronizada (Common target) – embora os métodos contemplem a influência potencial da imprecisão e da exatidão (veracidade), essa abordagem tem efeito limitado a menos que os métodos possam ser relacionados com um sistema de referência único e internacional.
• uma propriedade mensurável, conhecida por grandeza (por exemplo, concentração);
• a definição do mensurando – a grandeza que se pretende medir. A descrição do mensurando deve incluir a matriz (por exemplo, plasma), o componente (analito) de interesse e a sua concentração;
• as unidades nas quais o mensurando será medido. A rastreabilidade metrológica requer que o sistema internacional de unidades (SI) ou unidades com conversões bem estabelecidas (geralmente com a definição do mensurando para unidades de massa e molar) sejam usados;
• a incerteza com a qual a medição pode ser feita. Incerteza de medição é um conceito que está sendo melhor compreendido e vem ganhando apoio(9).
A rastreabilidade metrológica é a propriedade de um resultado de medição pela qual tal resultado pode ser relacionado com uma referência por meio de uma cadeia ininterrupta e documentada de calibrações. Os princípios de um sistema de medição de referência para estabelecer a rastreabilidade metrológica estão descritos no documento ISO 17511:2003(8) e nos artigos de revisão escritos a partir dele(6, 10, 11). Os componentes de um sistema de medição de referência são os materiais de referência (calibradores) e os procedimentos de medição (métodos), ambos existentes em diferentes níveis hierárquicos.
• Material de referência primário: material que contém o analito que será determinado com pureza definida e que tenha sido caracterizado por métodos físico-químicos. Os materiais de referência primários são preparados por institutos nacionais de metrologia e laboratórios de referência que possuem acreditação para essa atividade(12). Apresentam certificados que relatam rastreabilidade a uma unidade do SI, pureza, estabilidade e homogeneidade(13).
• Calibrador primário: padrão de medição com valor atribuído, usando um procedimento de medição de referência primário. Geralmente, apresenta-se em solução aquosa com uma unidade de concentração definida no SI e uma pequena incerteza de medição.
• Calibrador secundário: material produzido em matriz semelhante à amostra (por exemplo, soro), com valor atribuído para uma grandeza e incerteza de medição. A atribuição de valor é feita usando um procedimento de medição de referência secundário. Calibradores secundários podem ser usados pelos fabricantes de métodos de DIV para calibrar seus procedimentos de medição.
• Calibrador de consenso internacional: usado como calibrador quando não há disponibilidade de calibrador secundário. Não é rastreável ao SI e deve ser tratado como um padrão de medição reconhecido internacionalmente, com valor atribuído em unidades arbitrárias ou em outras unidades de acordo com os protocolos desenvolvidos por grupos especializados.
• Calibrador dos fabricantes: produzido nas instalações do fabricante (in house), cujo valor foi atribuído usando um procedimento de medição do fabricante. Pode ser um calibrador principal ou um calibrador comercial.
• Procedimento de medição de referência primário: define a ordem metrológica mais alta. Produz um valor associado a uma incerteza de medição baixa e com rastreabilidade metrológica a uma unidade do SI, sem usar um material de nível mais baixo na hierarquia de calibração. Na medicina laboratorial, é comum empregar a espectrometria de massas por diluição isotópica como procedimento de medição de referência primário.
• Procedimento de medição de referência secundário: usado para atribuir valor a um calibrador secundário produzido em matriz semelhante à amostra real. Procedimentos de medição de referência secundários geralmente empregam um princípio de medição diferente do usado pelo procedimento de medição de referência primário.
• Procedimento de medição de consenso internacional: usado na falta de calibradores secundários com o objetivo de promover aceitação internacional de um único sistema de medição de referência para um mensurando. Esse tipo de procedimento também pode definir unidades fora do SI para alguns mensurandos, como atividade enzimática.
• Procedimento de medição do fabricante: um fabricante de método de DIV pode ter dois métodos desse tipo para um mensurando específico. Um deles será usado na atribuição de valor aos calibradores principais, enquanto o outro, para atribuir valores aos calibradores comerciais.
FIGURA 1 − Cadeia de rastreabilidade metrológica Adaptado de ISO 17511:2003(14).
Uma relação linear será exibida em um gráfico construído a partir dos resultados dos dois procedimentos de medição obtidos para amostras clínicas reais. Ao plotar os resultados dos materiais de referência comutáveis nesse gráfico, observa-se a continuidade dessa relação linear(15, 16). O que não é verificado ao plotar os dados de um material de referência não comutável. Estes não seguem a linearidade apresentada para as amostras clínicas reais, invalidando a cadeia de rastreabilidade metrológica e podendo gerar erros nos resultados dos pacientes, quando utilizados em análises clínicas.
• dificuldades de linguagem;
• falta de compreensão da rastreabilidade em medicina laboratorial;
• produtores locais e regionais de métodos que não podem se subscrever às normas internacionais;
• requisitos regulatórios divergentes para métodos de medicina laboratorial;
• falta de adoção de diretrizes de práticas clínicas;
• pressões financeiras que podem comprometer a qualidade dos resultados em medicina laboratorial.
• proteínas complexas, incluindo glicoproteínas;
• vírus e bactérias que podem ser encontrados em cepas diferentes e mutantes;
• ácidos nucleicos que podem envolver sequências e iniciadores diferentes.
• 293 materiais de referência certificados;
• 180 métodos de referência cobrindo 80 analitos;
• 146 serviços de medição de referência cobrindo 39 analitos.
FIGURA 2 − Partes interessadas no alcance da rastreabilidade em medicina laboratorial Adaptado de White GH. Ann Clin Biochem. 2011; 48: 393-409.
– desenvolver um consórcio internacional para comunicação e compartilhamento de informações sobre a necessidade de rastreabilidade(34, 35);
– priorizar e selecionar os métodos que mais precisam de harmonização e convidar grupos de especialistas para que se envolvam em projetos de harmonização.
– desenvolver materiais de referência comutáveis e procedimentos de medição para analitos específicos utilizando a hierarquia mais alta que estiver disponível na cadeia de rastreabilidade; – publicar os resultados dos projetos de harmonização em revistas científicas em que o artigo é revisado por especialistas da área antes da sua publicação.
– disponibilizar listas e catálogos, acessíveis gratuitamente, dos métodos e materiais de referência disponíveis que estão de acordo com os requisitos estabelecidos, incluindo informações sobre comutatividade e incerteza de medição(17, 18);
– fornecer materiais de suporte educacional para difundir a importância da rastreabilidade em medicina laboratorial.
– incluir o assunto rastreabilidade em medicina laboratorial nos treinamentos de especialistas em laboratórios clínicos e nas normas exigidas para sua acreditação;
– produzir métodos de DIV que estejam em conformidade com a mais alta ordem de rastreabilidade disponível;
– fornecer detalhes da cadeia de rastreabilidade dos resultados para cada método no material que contém suas instruções de uso.
– promover o uso nas EAEQ de materiais comutáveis e que possuam valores atribuídos;
– fornecer suporte educacional sobre rastreabilidade para os participantes de programas de EAEQ.
– conhecer a cadeia de rastreabilidade dos resultados para cada método usado e compreender a incerteza de medição envolvida;
– capacitar funcionários e usuários sobre rastreabilidade em medicina laboratorial, destacando sua importância na assistência à saúde.
1. Beastall GH, Brouwer N, Quiroga S, Myers GL. Traceability in laboratory medicine: a global driver for accurate results for patient care. Clin Chem Lab Med. 2017; 55: 1100-8.
2. Beastall GH. Adding value to laboratory medicine: a professional responsibility. Clin Chem Lab Med. 2013; 51: 221-8.
3. Greenberg N. Update on current concepts and meanings in laboratory medicine – standardization, traceability and harmonization. Clin Chim Acta. 2014; 432: 49-54.
4. Plebani M. Harmonization in laboratory medicine: the complete picture. Clin Chem Lab Med. 2013; 51: 741-51.
5. Plebani M. Harmonization in laboratory medicine: requests, samples, measurement and reports. Crit Rev Clin Lab Sci. 2016; 53: 184-96.
6. White GH. Metrological traceability in clinical biochemistry. Ann Clin Biochem. 2011; 48: 393-409.
7. JCTLM: Traceability, education and promotion. Disponível em: www.jctlm.org [accesso em: 8 fev 2017].
8. ISO 15189: 2012 Medical laboratories – requirements for quality and competence. ISO, Geneva, Switzerland; 2012.
9. ISO 17511: 2003 in vitro diagnostic medical devices – measurement of quantities in biological samples – metrological traceability of values assigned to calibrators and control materials ISO, Geneva, Switzerland; 2003.
10. Jones GRD. Measurement uncertainty for clinical laboratories – a revision of the concept. Clin Chem Lab Med. 2016; 54: 1303-8.
11. Vesper HW, Thienpont LM. Traceability in laboratory medicine. Clin Chem. 2009; 55: 1067-75.
12. Panteghini M. Traceability, reference systems and result comparability. Clin Biochem Rev. 2007; 28: 97-104.
13. ISO Guide 34:2009. General requirements for the competence of reference material producers. 3 edição. Geneva, Switzerland; 2009.
14. ISO 15194:2009. In vitro diagnostic medical devices – measurement of quantities in samples of biological origin – requirements for certified reference materials and the content of supporting documentation. 2 edição. Geneva, Switzerland; 2009.
15. Miller WG, Myers GL, Rej R. Why commutability matters. Clin Chem. 2006; 52: 553-4.
16. Miller WG, Myers GL. Commutability still matters. Clin Chem. 2013; 59: 1291-3.
17. JCTLM database of reference materials and measurement procedures. Disponível em: www.bipm.org/jctlm/ [acesso em: 17 jan 2017].
18. WHO catalogue of blood products and related biologicals. Disponível em: http://www.who.int/bloodproducts/catalogue/en [acesso em: 17 jan 2017].
19. Myers GL, Cooper GR, Winn CL, Smith SJ. The CDC – National Heart, Lung and Blood Institute Lipid Standardization Program: an approach to accurate and precise lipid measurements. Clin Lab Med. 1989; 9: 105-35.
20. Myers GL, Kimberly MM, Waymack PP, Smith SJ, Cooper GR, Sampson EJ. A reference laboratory network for cholesterol: a model for standardization and improvement of clinical laboratory measurements. Clin Chem. 2000; 46: 1762-72.
21. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, et al. Explaining the decrease in US deaths from coronary disease 1980-2000. NEJM. 2007; 356: 2388-98.
22. Hoerger TJ, Wittenborn JS, Young W. A cost-benefit analysis of lipid standardization in the United States. Prev Chron Dis. 2011; 8: A136.
23. Hoelzel W, Weycamp C, Jeppsson JO, et al. IFCC Reference system for measurement of hemoglobin A1c in human blood and the national standardization schemes in the United States, Japan and Sweden: a method comparison study. Clin Chem. 2004; 50: 166-74.
24. IFCC network laboratories for HbA1c. Disponível em: www.ifcchba1c.net [acesso em: 17 jan 2017].
25. Consensus statement on the worldwide standardisation of the HbA1c measurement. Diabetologia. 2007; 50: 2042-3.
26. Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus. Geneva, Switzerland: WHO publications; 2011.
27. Weykamp C, John G, Gillery P, et al. Investigation of 2 models to set and evaluate quality targets for HbA1c: biological variation and sigmametrics. Clin Chem. 2015; 61: 752-9.
28. Skugor M, Manjula Gupta M, Navaneethan SD. Evolution of current state of assays for measuring parathyroid hormone. Biochemia Medica. 2010; 20: 221-8.
29. Almond A, Ellis AR, Walker SW. Current parathyroid hormone immunoassays do not adequately meet the needs of patients with chronic kidney disease. Ann Clin Biochem. 2012; 49: 63-7.
30. Sturgeon CM, Sprague SM, Metcalfe W. Variation in parathyroid hormone immunoassay results – a critical governance issue in the management of chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2011; 26: 3440-5.
31. Daniel Y, Henthorn J. Sickle cell and thalassaemia: handbook for laboratories. NHS sickle cell and thalassaemia screening programme 2012. 3 edição. ISBN 13: 978-0-9565846-8-7.
32. Giordano PC. Editorial: measurement of HbA2. Int J Lab Haematol. 2012; 34: 335.
33. Paleari R, Gulbis B, Cotton F, Mosca A. Interlaboratory comparison of current high-performance methods for HbA2. Int J Lab Haematol. 2012; 34: 362-8.
34. Miller WG, Myers GL, Gantzer ML, et al. Roadmap for harmonization of clinical laboratory measurement procedures. Clin Chem. 2011; 57: 1108-17.
35. International consortium for harmonization of clinical laboratory results (ICHCLR). Disponível em: www.harmonization.net [acesso em: 8 fev 2017].