Cannabis medicinal cresce no Brasil, mas esbarra no acesso - Futuro da Saúde
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Importação de produtos à base de cannabis cresce no país, mas preço, falta de médicos prescritores e evidências científicas limitadas ainda são barreiras.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) concedeu, em 14 de junho, permissão a três pessoas para plantar e cultivar cannabis sativa, com o intuito de extrair o óleo e utilizá-lo como remédio. A decisão muda o entendimento sobre o tema e pode embasar outros juízes a permitir que mais pessoas venham a conseguir a liberação para a produção caseira do óleo com fins medicinais.
O uso da cannabis medicinal vem se popularizando cada vez mais no país, mas a dificuldade de acesso faz com que pacientes busquem alternativas para os tratamentos, como a importação – com mais de 40 mil autorizações só em 2021–, associações de pacientes e cultivo próprio. Mesmo a Anvisa já tendo liberado a venda de 18 produtos derivados da planta, apenas dois deles estão disponíveis nas farmácias, com custo entre 250 e 2500 reais, de acordo com a composição.
Além disso, há poucos médicos prescritores no Brasil e evidências científicas robustas são limitadas a algumas doenças, como epilepsia grave refratária, espasticidade e dor neuropática. No entanto, a substância também é utilizada em uso compassivo, nos casos que outros medicamentos falharam no tratamento e as pesquisas preliminares demonstram a efetividade da cannabis.
Com o passar dos anos, o preconceito associado à planta vem sendo superado, mas a desinformação segue sendo a principal barreira. É preciso que pacientes, médicos, pesquisadores e indústria busquem informações e dados confiáveis para embasar o tratamento, assim como o poder legislativo e os órgãos reguladores trabalhem em prol e benefício da sociedade.
Entre as décadas de 80 e 90, os cientistas descobriram que o corpo humano tem um sistema de receptores que trabalham junto ao sistema nervoso e imunológico, fazendo a comunicação com o cérebro. O sistema endocanabinóide, como é chamado, tem a função de manter a homeostase, reação necessária para manter o equilíbrio do organismo. Esse sistema é ativado normalmente pelo corpo, mas as substâncias presentes na cannabis também possuem essa capacidade.
"É um novo sistema onde classes de medicamentos que atuem nesses receptores podem eventualmente ou potencializar medicações que não tenham uma eficácia plena, ou ser uma alternativa a todos esses medicamentos", afirma José Alexandre de Souza Crippa, professor do Departamento de Neurociência e Ciências do Comportamento da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da Universidade de São Paulo (USP).
Essa é uma das explicações do porquê a ciência acredita tanto no potencial da cannabis como tratamento para diversas doenças. São mais de 100 substâncias presentes na planta, sendo as mais conhecidas e pesquisadas o canabidiol (CBD) e o tetrahidrocanabinol (THC), que podem atuar separados ou em conjunto, comumente concentradas e diluídas em óleos vegetais. A USP é uma das líderes globais em pesquisas com canabidiol, desenvolvendo estudos em áreas ligadas a neurologia e psiquiatria.
O CBD ficou popular pela sua ação em crianças e adolescentes com epilepsia grave que não obtinham melhora com os tratamentos convencionais, assim como pacientes com Síndrome de Lennox-Gastaut (SLG), Síndrome de Dravet e esclerose tuberosa. Estudos robustos, com um número considerável de participantes, mostram que o uso da substância reduziu ao menos em 50% as crises nessa população.
Já o composto de THC e CBD possui comprovação científica para espasticidade, rigidez muscular e dor neuropática. "Para essas condições, do ponto de vista geral, a cannabis é um remédio como qualquer outro. Foi estudado o seu efeito biológico, onde e como atua, passou pelo crivo de estudos científicos (fase 1, 2 e 3) como qualquer outro medicamento", explica o neurologista Denis Bernardi Bichuetti, chefe do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Entretanto, existe o potencial e a expectativa de que essas e outras substâncias canabinóides sejam utilizadas para o tratamento de diversas doenças e condições, como Transtorno de Ansiedade, autismo, Síndrome do X Frágil, Síndrome de Burnout, doença de Parkinson, falta de apetite e náuseas relacionadas ao tratamento de câncer, entre outras.
"Se nós queremos que os canabinóides sejam usados como medicamentos, eles precisam passar por todas as fases de estudos e pesquisas como qualquer outro medicamento. É fundamental se conhecer a segurança e a toxicidade desses compostos ou mistura deles. Assim como a eficácia e a dose para cada uma dessas condições e obviamente a segurança dessas medicações", reforça Crippa, da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.
Por não ser uma molécula patenteada, há menos interesse da indústria farmacêutica em desenvolver pesquisas com as substâncias da planta, o que impacta a produção de estudos robustos. Dos 18 produtos liberados para venda no Brasil, apenas um é de uma farmacêutica multinacional consagrada fora do setor da cannabis, a Prati-Donaduzzi.
Quando a cannabis é recomendada
De modo geral, as substâncias canabinóides são indicadas aos pacientes quando o tratamento convencional não surte efeito. Essa, inclusive, é a recomendação da Anvisa, através da Resolução 327 de 2019, que estabeleceu os requisitos para autorização sanitária, importação, comercialização e prescrição. Existem alguns motivos por trás dessa orientação.
O primeiro é que os produtos não passam por uma análise de eficácia e segurança da Anvisa. Eles são autorizados em caráter excepcional e as empresas devem produzir, no prazo de 5 anos, os estudos que comprovem sua ação. Dessa forma, só quando isso for feito haverá o pedido de registro definitivo como medicamento.
Há apenas um medicamento com registro definitivo e que teve seus estudos avaliados pela Anvisa, o Metavyl. É um composto de THC e CBD em formato spray produzido pela GW Pharma Limited, mas que ainda não está disponível nas farmácias. Ele é indicado para o tratamento de espasticidade moderada a grave relacionada à esclerose múltipla, e que não respondeu há outros tratamentos.
"Obviamente, qualquer medicamento pode ser usado em algumas situações específicas, como o uso compassivo. Casos em que as medicações já consagradas, estabelecidas e registradas não tiveram resposta ao paciente. É possível, mas cabe toda a responsabilidade do médico nessa prescrição. Tem que ser muito ponderado pelo profissional, que precisa conhecer a respeito daquela substância e informar o paciente que ela não está consagrada para aquele fim", explica Crippa, professor do Departamento de Neurociência da FMRP.
Da mesma forma, há uma dificuldade dos médicos de prescrever de forma exata o tratamento. Por não ser uma molécula isolada, como os tratamentos convencionais, nem haver uma padronização da composição, os profissionais precisam analisar caso a caso cada produto e ir adaptando a cada paciente. Cada um deles é derivado de uma variedade da planta, cultivado à sua maneira e extraído de forma distinta.
"Eu, por exemplo, como neurologista geral tenho uma dificuldade de entender o que tem dentro daquele frasco. Como a produção é muito artesanal, cada produtor tem uma dose diferente. Falta uma bula que diga que dentro deste frasco tem x miligramas por ml ou por gota, que me desse um norte de uma coisa padronizada", explica Bichuetti.
É importante destacar que a cannabis também produz efeitos colaterais. Na maioria dos casos, ele é mais brando que os medicamentos convencionais, mas existem e podem ser um dos pontos de atenção do médico e paciente.
Cada substância pode produzir uma gama de efeitos. Os principais são boca seca, sonolência, queda de pressão, tontura, fadiga, supressão ou aumento do apetite, assim como aumento ou redução do peso. Por isso, é preciso que seja administrado sob orientação e supervisão médica.
"A maior parte dos canabinóides atua e pode alterar o desenvolvimento cerebral, em particular o THC. Dessa forma, é importante saber qual população vai poder receber aquela substância e qual a dose. Efeitos colaterais de curto e longo prazo são fundamentais serem estabelecidos e conhecidos para que possam ser prescritos para diferentes pessoas", explica o professor Crippa.
Na experiência clínica, o neurologista Bichuetti explica que alguns de seus pacientes optam por deixar de usar o remédio pelos efeitos colaterais. De acordo com o médico, dados de estudos científicos sobre o uso de cannabis para espasticidade apontam que 20% dos pacientes abandonam o tratamento por conta disso.
Segundo ele, "para algumas doenças no Brasil, quem está bem não conta o que tem. Você só conhece o indivíduo que tem determinado diagnóstico e está mal. Remédio é a mesma coisa. O indivíduo que passa mal com algumas coisas ele não relata, ele fica marginalizado. Você só vê gente na rede social que é feliz com a cannabis. Aquele que passou mal ou que não deu certo, ele não escreve".
Entre as dificuldades dos pacientes para ter acesso aos produtos está a falta de profissionais prescritores. Dados da Anvisa apontam que apenas 2.100 médicos prescrevem cannabis no país, o equivalente a 0,5% da categoria. Apesar de modesto, aumentou expressivamente de 2015 para cá, quando eram apenas 321 médicos.
Com o objetivo de expandir o conhecimento acerca do uso terapêutico dessas substâncias, nasceu a WeCann Academy, uma escola centrada em cursos sobre o uso de cannabis para diversas patologias. De acordo com Patrícia Montagner, neurologista e fundadora do centro de formação de prescritores, a demanda vem aumentando ano a ano, saltando de 250 alunos em 2021 para 400 até a metade de 2022.
"Nós entendemos que é responsabilidade do médico assumir esse conhecimento para poder orientar o paciente de forma segura. A comunidade médica tem seu protagonismo e deve assumir ele. Hoje os pacientes estão se informando pelo Google, se medicando pelo Facebook, e muitas vezes usam esses produtos sem a anuência dos seus médicos assistentes", defende Montagner.
O ensino é embasado nas evidências científicas e o profissional recebe todas as informações necessárias para avaliar quando e como prescrever os derivados de cannabis, assim como as diretrizes para analisar qual marca e produto deve ser receitado, levando em consideração a qualidade e a composição.
Montagner explica que há liberdade para discutir quaisquer produtos: "Todos têm vantagens e desvantagens, deixamos isso de forma bastante transparente aos nossos alunos. Empoderamos eles com informações técnicas para fazerem suas próprias escolhas. O que é importante observar em um produto de qualidade, como analisar o teste laboratorial e quais informações é preciso ter".
Como adquirir? A jornada do paciente
Para que um paciente consiga os remédios derivados da cannabis ele precisa primeiro de uma prescrição. A partir daí, existem alguns caminhos possíveis, todos com seus prós e contras e que devem ser levados em consideração na recomendação médica e aquisição.
É o modo mais fácil de acesso, requer apenas uma receita amarela ou azul (de acordo com a substância) em formato físico, e o mais rápido, já que muitas farmácias trabalham com pronta entrega. O problema é que há apenas dois produtos disponíveis: o canabidiol da Prati-Donaduzzi em posologias de 20 mg/mL, 50 mg/mL e 200 mg/mL; e o da NuNature, de 17,18mg/ml. Além disso, o custo varia de 250 a 2500 reais, sendo a opção mais cara.
O principal meio que os pacientes brasileiros adquirem o medicamento é através da importação. Existem 200 marcas, com mais de 1 mil produtos, que são permitidas para compra no Brasil. Com a receita médica em mãos, o paciente precisa solicitar uma liberação na Anvisa (automática) para efetuar a compra. Quando o produto chega no país, passa por uma inspeção da agência, que tem o prazo de 15 dias úteis. É mais barato do que comprar na farmácia, mas demora cerca de 30 dias entre a compra e o recebimento.
As associações de pacientes que utilizam canabinóides plantam e produzem os remédios em seus laboratórios no Brasil. Elas possuem liberação judicial para que realizem todo o processo, assim como inspeção da Anvisa, para garantir que não há riscos sanitários. Apesar de ser o modo mais barato de comprar os remédios, as associações não produzem em larga escala, o que implica em não abrir vagas para novos associados.
Plantar e produzir
É o jeito mais artesanal e com menos garantia de qualidade. O paciente precisa, além de aprender a plantar, entender os aspectos técnicos de cada variedade e extrair as propriedades da planta, de um habeas corpus que permita o plantio, garantindo seu uso para fins medicinais. Contudo, é o modo mais barato, e de acordo com a dosagem indicada, pode ser a opção mais viável. Além da dificuldade em realizar todo o processo, pode demorar para gerar os primeiros frascos.
As associações de pacientes que utilizam canabinóides nasceram das necessidades de pais e mães em buscar alternativas para o tratamento de seus filhos com condições que não respondiam aos medicamentos convencionais. Elas estão na vanguarda da luta pela liberação da cannabis medicinal no Brasil.
Sem fins lucrativos, a Associação de Apoio à Pesquisa e Pacientes de Cannabis Medicinal (Apepi) surgiu em 2014 no Rio de Janeiro, da união de mães de filhos com epilepsia refratária. Em um primeiro momento produziam de forma caseira e clandestina, quando o debate ainda era rodeado de estigma. A importação de produtos à base de cannabis só foi liberada em 2015, e o primeiro produto a chegar às farmácias brasileiras só em 2020.
Atualmente, a Apepi atende 3 mil famílias, produzindo cerca de 1.300 frascos de óleos por mês em uma fazenda com autorização para o plantio, com capacidade para 20 mil plantas. Conta com médicos, farmacêuticos, advogados, além de cursos de plantio e extração para pacientes.
"Hoje na Apepi nós somos em 3 farmacêuticos na fazenda e na parte de acolhimento, que vai prestar a parte de atenção farmacêutica, estoque e relação com o paciente. Sobre a qualidade, nós temos um agrônomo e cultivamos 5 tipos de plantas diferentes. A gente tem uma parceria com a Unicamp. Todos os nossos extratos são diluídos em um líquido oleoso e transformado no óleo medicinal. Todo esse processo é monitorado", explica Claudete Oliveira, farmacêutica da associação e doutoranda da Farmanguinhos-Fiocruz.
A dosagem recomendada para cada paciente, de acordo com a patologia e a composição do óleo, pode variar entre 10mg e 600mg ao dia. O canabidiol isolado vendido na farmácia que possui a maior concentração, por exemplo, contém 6.000 mg e custa 2.500 reais, o que em alguns casos, pode ser suficiente para apenas 10 aplicações.
Mesmo que o medicamento seja liberado para venda nas farmácias e importação, o papel da APEPI é dar acesso a um número maior de pessoas, já que fornecem cada frasco de 30ml por 180 reais, junto a anuidade de cerca de 360 reais (o óleo de canabidiol da Apepi mais concentrado possui 1.000mg). A associação não quer ter o caráter de indústria e pretende manter a sua função social.
"O ponto principal para nós farmacêuticos é garantir a qualidade e a segurança desses medicamentos para esses pacientes. Nada sai da fazenda sem estar dosado. A gente padronizou uma concentração em miligramas nos frascos. Isso a gente conseguiu fazer e é importante", explica Claudete.
Na visão dela, é importante que os médicos entendam que a questão da concentração exata só seria possível se a molécula fosse isolada, e que se tratando do uso de canabinóides, há em alguns casos a recomendação das substâncias compostas (CBD+THC) e em outros casos do óleo chamado de "full spectrum", que contém todos os componentes da planta.
"Se a gente for pensar só nisso eu fico no isolado, e volto para o que sempre foi a medicina. A gente trabalha com monodroga e estamos vendo que não tem funcionado, precisamos de associação de medicamentos [convencionais]. E aí, acaba virando uma bomba. Muitos médicos não estão mais acostumados a pensar em uma planta como um todo", defende.
Pensando no custo de se manter o tratamento, pacientes buscam por alternativas possíveis para não abandoná-lo. Em algumas poucas cidades, como Búzios, o fornecimento é gratuito, mas para a grande maioria dos pacientes, é preciso bancar do próprio bolso.
"Nem sempre essa é a forma que o paciente tem de conseguir o produto. Existe toda a questão de logística e despesa, então têm algumas associações fornecendo o óleo de cannabis e alguns pacientes optam por cultivar a planta e preparar o seu próprio remédio em casa", explica Emílio Figueiredo, advogado e fundador da Rede Jurídica pela Reforma da Política de Drogas (Rede Reforma).
O cultivo ainda não é legalizado. O que há é o pedido de um habeas corpus que permite que a pessoa plante e produza sem que seja presa ou tenha problemas judiciais. Emílio afirma que além do custo, alguns pacientes buscam uma maior independência.
Mesmo que seja uma das opções mais baratas para se adquirir o óleo a longo prazo, há o custo de toda assessoria jurídica e a dificuldade de encontrar um médico que realize o acompanhamento do paciente para produzir um laudo, o que também torna o acesso mais elitizado, além dos gastos com o cultivo.
"Entre o marco zero e o início da ação de habeas corpus são entre 8 meses e 1 ano para preparar a ação. Tem que reunir uma documentação robusta, trazendo o respaldo médico sobre o uso como ferramenta terapêutica, e principalmente, que a partir do momento que aquele paciente começou a cultivar e preparar o remédio ele melhorou. O que sustenta o habeas corpus é a melhora do quadro clínico a partir do uso", explica o advogado.
Para entrar com o pedido na justiça não é necessário apresentar a comprovação científica, apenas evidência empírica embasada no parecer do médico. Emílio argumenta que o óleo caseiro tem o mesmo controle dos produtos à base de cannabis liberados pela Anvisa, já que não é preciso apresentar os dados de comprovação científica, segurança e eficácia para conseguir a liberação.
"O médico está dizendo que aquele paciente é eleito para usar cannabis como ferramenta terapêutica, que ele recebeu prescrição e buscou autorização da Anvisa para importar, ele tem um orçamento caríssimo desse produto importado, ele aprendeu a cultivar, fazer remédio, usou em si mesmo esse preparo, melhorou e o médico atestou essa melhora", detalha.
A estimativa de Emílio Figueiredo é que existam entre 600 e 700 habeas corpus nesse sentido no Brasil. Desses, o advogado trabalhou em cerca de 200 casos nos últimos 5 anos. A nova decisão do STJ deve permitir que esse número aumente expressivamente nos próximos anos.
Além dos pacientes e das associações, não há permissão ou habeas corpus para empresas. No entanto, há um projeto de lei que corre na Câmara dos Deputados que visa mudar o entendimento sobre o tema, de autoria do deputado Fábio Mitidieri (PSD-SE).
"PL 399/2015 foi atualizado em 2021 e prevê o cultivo por pessoas jurídicas, empresas e associações. Ele não traz o cultivo doméstico em seu texto, e talvez seja sua grande falha. Os deputados falam que quem quiser cultivar em casa tem que continuar buscando o judiciário", explica o advogado.
Emílio acredita que o projeto vai ser aprovado tanto na Câmara, quanto no Senado e que a cannabis vai ser utilizada como ferramenta terapêutica cada vez mais. Contudo, defende que a discussão sobre o uso da cannabis para uso adulto (antigamente chamado de recreativo) deve caminhar junto à discussão do uso medicinal.
"Claro que quando a pessoa usa a cannabis seja para que fim for ela está buscando bem-estar. Ela não é uma planta que por si só cause um mal que ela possa morrer. A diferenciação é ignorância, preconceito, covardia ou hipocrisia. A gente tenta combater isso e mostrar que está tudo dentro da perspectiva do bem-estar", conclui.
De acordo com Tarso Araújo, presidente da diretoria executiva da Associação Brasileira da Indústria de Canabinóides (BRCANN), "a indústria brasileira de cannabis tem crescido a uma taxa de 110% ao ano desde 2018. Esse ano a gente começa a ter mais produtos nas farmácias também, então tem uma expectativa de muito crescimento nos próximos anos". A estimativa é que somente em 2020, o mercado de cannabis medicinal movimentou entre R$ 100 milhões e R$ 150 milhões.
Segundo ele, a demora entre a autorização desses medicamentos na Anvisa e a chegada às prateleiras se deve ao processo corriqueiro de importação por parte da indústria farmacêutica, somado ao fato de serem substâncias controladas. Com a chegada de novos concorrentes em 2022, os preços devem diminuir cada vez mais e tornar mais acessível à população.
"Pelo menos 95% das pessoas que utilizam cannabis medicinal no Brasil estão consumindo produtos importados. A demanda nacional ainda é majoritariamente atendida pelo processo de importação para uso individual. Isso deve continuar por algum tempo", explica Araújo. Somente em 2021, 40.191 novas autorizações para importação foram concedidas pela Anvisa, frente a 19.150 autorizações no ano anterior.
O crescimento está relacionado ao aumento de prescritores, à popularização e à facilidade no processo de importação. Tarso também cita a abrangência do público, que nos primeiros anos da substância autorizada no país era limitada apenas ao uso de canabidiol em crianças com epilepsia.
A BRCANN nasceu para concentrar e trabalhar esse crescimento do setor e já conta com mais de 20 empresas associadas. Entre elas estão a GreenCare e FarmaUSA, que estão construindo fábricas no Brasil para a produção de medicamentos com Insumo Farmacêutico Ativo (IFA) importado.
Plantar resolve o custo?
"Se o Brasil aprovar hoje o cultivo, os produtos feitos com matéria-prima brasileira só chegariam nas prateleiras daqui no mínimo 5 anos. Depois que você legisla o cultivo, tem que regulamentar. Uma série de regulamentações infralegais precisam ser feitas para normatizar o mercado", explica o presidente da BRCANN.
No entanto, Araújo argumenta que permitir o plantio para a produção de produtos à base de cannabis pela indústria farmacêutica não garante que diminua os preços altos. O ideal seria focar na ampliação da concorrência nas prateleiras.
"A cannabis é uma commodity. Commodity tem seus preços regulados pelo mercado internacional. Se houver realmente uma regulamentação do cultivo e houver investimento para produzir, que é um investimento inicial bastante grande, se isso chegar a acontecer, essa empresa não vai querer vender para o Brasil mais barato que no mercado internacional, se ela pode vender lá também", analisa.
Mesmo assim, a compra de produtos importados pode continuar sendo um obstáculo para os fabricantes que optam por incluir novos produtos nas farmácias, já que não possuem impostos e intermediários. É preciso que haja uma inversão da demanda, que deve demorar alguns anos para de fato ocorrer, ou mudanças na legislação que tornem mais equilibrado o mercado nacional e internacional.