Revista Brasileira de Ortopedia - A tomografia computadorizada melhora a reprodutibilidade na classificação das fraturas transtrocanterianas?*
Citação: Alexandre M, Polesello GC, Cavassani Neto E, Rabelo NDA, Queiroz MC, Ricioli Junior W. A tomografia computadorizada melhora a reprodutibilidade na classificação das fraturas transtrocanterianas?*. 54(4):361. doi:10.1055/s-0039-1693045
Nota: * Trabalho feito no Grupo de Quadril, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Recebido: March 06 2018; Aceito: October 30 2018
Fraturas transtrocanterianas são aquelas compreendidas entre a base do colo femoral até 2,5 cm distal ao trocanter menor.1 Embora possam ocorrer em jovens após trauma de alta energia, os idosos vítimas de queda ao solo são os mais acometidos.2 Com o envelhecimento populacional, a prevalência de osteoporose e de fraturas do quadril sofreu um aumento significativo, elevando os índices de mortalidade, as sequelas e os gastos decorrentes,3-7 quando comparados à prevalência e aos índices listados de outras fraturas.3,8-10
O diagnóstico é baseado na anamnese e na avaliação clínica, no qual um traumatismo de baixa energia em individuo idoso acarreta incapacidade funcional, encurtamento e atitude rotação externa do membro inferior.11 Pela avaliação radiográfica, com análise de imagens no plano anteroposterior da bacia (com rotação interna e tração dos membros inferiores) e incidência em perfil do quadril, confirma-se o diagnóstico bem como a característica da fratura.11
A boa compreensão do tipo de fratura e sua classificação correta são fundamentais para definir o tipo de osteossíntese mais adequado.12 Dessa forma, o sistema de classificação, para ser apropriado na prática clínica diária, deve ser simples, de fácil aplicação, e apresentar boa reprodutibilidade tanto intra- quanto interobservador.13 Para atingir este objetivo, diversas classificações radiográficas foram desenvolvidas como as de Boyd et al,14 de Tronzo,8 de Jensen,15 de Evans,16 e a classificação AO.1 Entretanto, em alguns casos, ocorrem divergências classificatórias que prejudicam a reprodutibilidade intra- e interobservador.17-19 Para tais casos, pode ser necessário utilizar métodos diagnósticos que possibilitem uma melhor identificação e concordância, a fim de permitir uma boa escolha do tratamento.2,17,18,20,21
A tomografia computadorizada (TC) é uma técnica radiológica mais avançada, gerando imagens mais detalhadas e completas, muito úteis para a avaliação de fraturas complexas e articulares, tais como do pilão tibial,22,23 do planalto tibial,24,25 do úmero distal26 e do calcâneo.27 Seguindo este princípio, foi proposta sua utilização em fraturas transtrocanterianas com o uso de classificação tomográfica, como sugerida por Nakano.28
A disponibilidade e o uso deste exame suscitou a possibilidade de a TC apresentar melhor reprodutibilidade intra- e interobservador, bem como maior precisão diagnóstica para o uso de rotina.20,29-31 Porém, ainda existem controvérsias na literatura. Há trabalhos que apresentam a técnica como dispensável e outros como superior quando comparada às radiografias.28,32,33
Foi realizada pesquisa nas bases de dados PubMed, Lilacs, Scielo e Cochrane entre julho de 2016 e junho de 2017, limitada aos últimos 15 anos. Utilizaram-se os descritores: (intertrochanteric OR hip) AND fracture AND (classification OR Tronzo OR AO OR Evans Jensen OR Boyd Griffin) AND (reproducibility OR validation studies OR reliability) AND (tomography OR CT) AND (x-ray OR radiography). Na pesquisa inicial, todos os artigos que apresentaram dois ou mais termos no título e no resumo foram incluídos para a revisão.
Após a revisão dos artigos, foi realizado um cruzamento das referências para assegurar que todos os estudos em potencial fossem incluídos. Todos os trabalhos retrospectivos, prospectivos e revisões sistemáticas de língua inglesa, com avaliação de homens e/ou de mulheres, que compararam a reprodutibilidade da análise radiográfica e tomográfica das classificações de fraturas transtrocanterianas foram considerados para a revisão. Foram excluídos relatos de casos, estudos que avaliavam de forma isolada a tomografia ou radiografias, estudos duplicados, e estudos diagnósticos de fraturas ocultas ou por estresse.
Dos estudos incluídos, foram extraídos o nome do primeiro autor, o ano de publicação, o país, o desenho do estudo, o objetivo do estudo, o tamanho da amostra, o número de avaliadores, bem como suas especialidades, a classificação utilizada, o método de análise, e os resultados. Estes dados foram expressos em forma de tabela através do Microsoft Excel, versão 2016 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EUA) e analisados descritivamente. Foi seguida a recomendação Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Meta-análises (PRISMA, na sigla em inglês) para a confecção da revisão sistemática.34
A reprodutibilidade dos estudos foi interpretada de acordo com o valor do coeficiente kappa, baseado nas diretrizes propostas por Landis et al: 0,00 a 0,20: ruim, 0,21 a 0,40: razoável; 0,41 a 0,60 moderada; 0,61 a 0,80 forte; 0,81 a 1,00: excelente.35
Inicialmente, a pesquisa apresentou 112 artigos, e após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram obtidos 5 que satisfaziam os critérios propostos. Publicados entre os anos de 2003 e 2017, eles apresentam um mínimo de 30 e um máximo de 110 pacientes, com média de idade variando entre 59 e 85 anos. Devido ao número restrito de artigos, não foram considerados conflitos de interesses ou nível de evidência como critérios de exclusão (Fig. 1).
Fig. 1. Protocolo Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Meta-análises (PRISMA, na sigla em inglês) para revisão de literatura.
Todos os trabalhos utilizaram a classificação AO, dois deles utilizaram a classificação Evans-Jensen, e apenas um a de Boyd-Griffin (conforme evidenciado na tabela 1).
Tabela 1. Resultado da revisão sistemática
Chapman CB et al, 2003.32 61 pacientes 3 ortopedistas e 2 radiologistas AO1 e Evans-Jensen kappa Sem Alteração da Reprodutibilidade
Cavaignac E et al, 2013.20 53 pacientes 1 residente de radiologia e 1 radiologista AO1 e Evans-Jensen kappa Sem Alteração da Reprodutibilidade
Mihir Thanvi et al, 2013.29 31 pacientes 2 ortopedistas e2 radiologistas AO1 e Boyd Griffing kappa Melhor Reprodutibilidade
Isida R et al, 2015.30 110 pacientes 1 ortopedista e 1 radiologista AO1 kappa Melhor Reprodutibilidade
Van Embden D et al, 2016.33 30 pacientes 4 ortopedistas, 5 radiologistas e 2 residentes de ortopedia AO2 kappa Melhor Reprodutibilidade
1. Classificação AO completa (com subgrupos)
2. Classificação AO simplificada (sem subgrupos)
Três artigos concluíram que o uso de TC apresenta benefícios para a correta classificação, com boa reprodutibilidade das fraturas transtrocanterianas, especialmente na identificação de cominuição e de traços instáveis.29,30,33 Em contrapartida, dois artigos indicaram que a TC não apresenta melhor reprodutibilidade da classificação quando comparada à radiografia simples20,33 (Tabela 1).
A reprodutibilidade para a classificação das fraturas transtrocanterianas apresentou resultados variáveis e influenciados por fatores diversos, como o tipo de classificação, o número da amostra, o uso da classificação AO de forma simplificada ou completa, a especialidade dos avaliadores (radiologista versus ortopedista), a experiência dos avaliadores (staff versus residente) e a metodologia proposta por cada trabalho. Sendo assim, a discussão foi desenvolvida baseada em perguntas sobre os diversos fatores que poderiam influenciar tais resultados.
Qual classificação é mais reprodutível?
Verificou-se maior reprodutibilidade para a classificação AO simplificada quando comparada a outras classificações, como a AO completa e seus subgrupos, a Evans-Jensen e a Boyd-Griffin,20,29,33 tanto por TC quanto por radiografia. Provavelmente, tais resultados devam-se ao menor número de informações presentes na classificação AO simplificada, o que tornaria tanto sua compreensão quanto memorização mais fáceis quando comparada à classificação completa.
Ao analisar a TC, Ito et al36 evidenciaram concordância de 75% com a classificação AO completa e de 65,9% com a classificação de Evans-Jensen. Van Embden D. et al.33 não apresentaram maior reprodutibilidade para a classificação AO simplificada ao acrescentar a TC ao estudo radiográfico, demonstrando valores kappa de 0,70 (forte) sem o uso da TC e de 0,68 (forte) com a TC. Cavaignac E. et al.20 apresentaram reprodutibilidade razoável com a adição da TC na classificação AO completa (de 0,28 para 0,33), enquanto que para a classificação de Evans-Jensen, a reprodutibilidade apenas com radiografia foi moderada (0,50), e com radiografia associada à TC foi razoável (0,35).
Isida R. et al.30 encontraram forte reprodutibilidade utilizando a TC com a classificação AO completa (kappa de 0,78), com valor preditivo positivo de 100%, preditivo negativo de 79%, e especificidade de 95% para a presença de cominuição. Quando analisados apenas por radiografias, observaram 48% de sensibilidade e 29% de valor preditivo negativo.
A padronização da técnica radiográfica e tomográfica pode influenciar a reprodutibilidade?
Apesar de a TC ter sua importância bem documentada em fraturas complexas e intra-articulares,22-27 é possível que nas fraturas transtrocanterianas os resultados tenham sido influenciados pelas divergências entre as técnicas radiológicas utilizadas.
Cavaignac E. et al.20 e Shen et al31 analisaram radiografias anteroposterior (AP) e de perfil (P) do quadril em apenas 56 e 68% dos casos, respectivamente. Método inadequado, pois Koval et al11 demonstraram previamente que a avaliação radiográfica para as fraturas transtrocanterianas deve seguir um padrão no qual as duas incidências radiográficas (AP e P) devem ser realizadas em todos os casos. É inegável a existência de limitações para a obtenção de exames radiográficos, tais como sua realização nas salas de trauma, dor e dificuldade de posicionamento, porém a criação de protocolos para a padronização dos exames é de suma importância.12
O mesmo ocorre com a TC, apesar de uma certa padronização na realização destes exames. Observou-se viés relacionado a esta técnica no estudo de Cavaignac E. et al.,20 no qual utilizaram apenas cortes axiais da TC, enquanto que Van Embden D. et al.33 utilizam três planos tomográficos (coronal, sagital e axial), porém sem reconstrução 3D. Além disso, outro fator associado é a falta de especificação da técnica nos demais trabalhos analisados, tais como o número de radiografias, os planos utilizados nas radiografias e na TC, o posicionamento do paciente e a utilização ou não de modelos de reconstrução 3D.
Pode-se inferir que a limitação dos exames e a realização inadequada dos mesmos pode ter dificultado a avaliação e gerado viés nos resultados de reprodutibilidade encontrados.
Qual subgrupo da classificação sofre maior variação na classificação? O uso da tomografia computadorizada promove alteração na escolha do tratamento?
Utilizando a classificação AO simplificada, as fraturas instáveis (A3) classificadas por TC apresentaram maior reprodutibilidade do que as classificadas apenas por radiografia simples.30
O estudo de Van Embden D. et al.33 esses resultados quando a TC é acrescentada na análise. Neste estudo, as fraturas do tipo A3 apresentaram menor concordância e maior número de modificações de escolha de implantes cirúrgicos quando comparadas ao implante escolhido baseado apenas nas avaliações radiográficas simples33 (Figs. 2 a 4). Vale ressaltar que as fraturas do tipo A3 apresentam as maiores taxas de complicação, como pseudoartrose e falha na fixação em até 32% dos casos.33
Fig. 2. Radiografias anteroposterior da bacia e perfil coxofemoral; classificação AO 31 A1.
Fig. 3. Radiografias anteroposterior da bacia e perfil coxofemoral; classificação AO 31 A2.
Fig. 4. Radiografias anteroposterior da bacia e perfil coxofemoral; classificação AO 31 A3.
Mesmo que as fraturas do tipo A3 sofram as maiores modificações em sua classificação, no trabalho de Van Embden D. et al.33 as fraturas dos tipos A1 e A2 também tiveram modificação na escolha dos implantes após a realização da TC em 11 dos 30 casos do estudo.33 Além disso, Shen et al,31 ao utilizarem a TC, demonstraram que a melhor compreensão da fratura promoveu uma redução estatisticamente significativa do tempo de cirurgia quando optado pela fixação com hastes intramedulares, independentemente da classificação.
Logo, acrescentar o exame de TC para fraturas instáveis é plausível, pois ocasiona uma melhor compreensão do traço de fratura, facilita a escolha adequada do implante e é economicamente menos custoso quando comparado aos custos do aumento do tempo cirúrgico e/ou de complicações. No entanto, a questão é se este exame também não seria benéfico para as fraturas simples e consideradas estáveis devido à possibilidade de imprecisões diagnósticas e, consequentemente, de escolhas equivocadas de implantes e de complicações.
Há influência da especialidade e/ou da experiência dos avaliadores nos valores de reprodutibilidade?
Uma das dificuldades para a avaliação dos artigos é a divergência do tipo e do nível da especialidade dos avaliadores. Dois trabalhos permitiram a comparação entre radiologistas e ortopedistas. Chapman CB. et al.32 demonstram reprodutibilidade forte para radiologistas (0,67) e moderada para ortopedistas (0,57) para classificação AO completa e Evans-Jensen. Mihir Thanvi et al29 apresentaram menor reprodutibilidade entre radiologistas em relação aos ortopedistas, tanto para AO simplificada quanto completa através da análise radiográfica, tomográfica, e tomográfica com reconstrução 3D.
Além disso, como exemplificado no trabalho de Isida R. et al.,30 verificou-se viés na avaliação da reprodutibilidade relacionada à especialidade do avaliador. O ortopedista apresentou reprodutibilidade moderada (0,45), e o radiologista excelente (0,94), porém o primeiro avaliou exclusivamente a radiografia e o segundo apenas a TC. De forma que não nos permite concluir que a especialidade influencia na reprodutibilidade.
Outra variável que poderia influenciar na reprodutibilidade é a experiência do avaliador. Neste sentido, encontram-se tanto trabalhos nos quais médicos residentes apresentam erros de classificação e menor reprodutibilidade, principalmente em fraturas instáveis,20,33 quanto trabalhos nos quais avaliações por médicos menos experientes não comprometeram a qualidade da classificação em relação aos mais experientes.29
Van Embden et al33 deram suporte a essa última afirmação ao demonstrar que residentes obtiveram reprodutibilidade semelhante tanto aos cirurgiões de trauma quanto a radiologistas. Contudo, Cavaignac E. et al,20 mesmo concordando que avaliadores menos experientes não comprometem o estudo, demonstraram reprodutibilidade interobservador excelente (0,85) para avaliadores sênior e forte (0,79) para avaliadores júnior ao acrescentar a TC.
Há uma grande variação no número de avaliadores nos artigos da revisão (entre 2 e 11 indivíduos) e grande variação nas especialidades dos avaliadores: radiologistas, ortopedistas e residentes de ambas as especialidades, configurando diferentes graus de experiência e de conhecimento técnico.
A discrepância do número amostral dos trabalhos também foi fator importante (de 30 até 110 pacientes). Este fator isolado poderia justificar variações dos valores de kappa, uma vez que o intervalo de confiança (IC) para a concordância interobservador depende diretamente do número da amostra e de avaliadores, sendo os mesmos inversamente proporcionais.37 Por fim, a utilização de diferentes métodos e a dificuldade de padronização comprometeram a análise dos dados e a interpretação dos resultados.
Há evidências de que há beneficio para o uso da TC sobretudo para fraturas consideradas instáveis. O acréscimo da tomografia rotineiramente como ferramenta para garantir melhor reprodutibilidade (intra- e interobservador), assim como para tomada de decisão no tratamento das fraturas transtrocanterianas ainda permanece controversa. Acreditamos que se faz necessário o desenvolvimento de estudos com melhor nível de evidência e com metodologias equivalentes para elucidar os benefícios da TC como ferramenta para classificação das fraturas transtrocanterianas.