ContextoExato - Tribunal de Justiça de Brasília impõe à operadora de plano de saúde cobertura de equoterapia
Tribunal de Justiça de Brasília impõe à operadora de plano de saúde cobertura de equoterapia
Nos termos do art. 12, I, "d" da Lei n. 9.656/98 e do art. 21, II, da Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS, o plano ambulatorial deve apresentar a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente.
Por Saber Melhor - 26/04/2019	- 11:44:17
A decisão foi tomada em julgamento de apelação movida pela Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Brasília, que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais julgou procedentes os pedidos deduzidos no processo para, confirmando a decisão que antecipou os efeitos da tutela (liminar), determinar ao plano de saúde que promova a cobertura integral do tratamento com equoterapia, conforme recomendação médica.
A Amil recorreu contra a sentença, asseverando que as sessões de equoterapia não figuram no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, e que, conforme disposições contratuais, haveria exclusão de cobertura do plano no caso de procedimentos não previstos na referida categorização da agência reguladora. Aduz que o Rol de Procedimento e Eventos de Saúde prevê a existência de limite anual de sessões e que os procedimentos que ultrapassarem tal patamar devem submeter-se à coparticipação do autor, conforme entendimento firmado no Recurso Especial n. 1.679.190.
No julgamento foi esclarecido que o consumidor , nascido em 25 de maio de 2006, é beneficiário do plano de saúde AMIL 400 QP nacional R PJCA – sem coparticipação – oferecido pela Amil Assistência Médica Internacional S.A. e que a equoterapia  foi prescrita pelo médico que acompanha o adolescente.
A questão controversa, afeta à obrigatoriedade, ou não, do plano de saúde custear o tratamento de equoterapia, recomendado ao adolescente, foi analisada sob a luz do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no verbete n. 608 do Superior Tribunal de Justiça: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
Quando do julgamento, a desembargadora Sandra Reves, da 2a Turma Cível do TJDFT, consignou que a Resolução n. 348/2008 do Conselho Federal de Fisioterapia a Terapia Ocupacional – COFFITO, reconhece a equoterapia como recurso terapêutico a ser utilizado nos tratamentos utilizados por fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. Ademais, o Parecer n. 06/1997 do Conselho Federal de Medicina apontou o "reconhecimento da Equoterapia como método a ser incorporado ao arsenal de métodos e técnicas direcionados aos programas de reabilitação de pessoas com necessidades especiais".
O art. 12 da Lei n. 9.656/98 prevê, em seu inc. I, "d", a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos solicitados pelo médico assistente, em caso de atendimento ambulatorial. Confira a lei:
Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
[...] b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
Os incs. II e III do art. 21 da Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS estabelecem a cobertura de tratamentos solicitados pelo médico assistente, bem como consultas ou sessões com terapeuta ocupacional para as operadoras de planos de saúde que ofereçam plano ambulatorial. Veja:
[...] II - cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput;
III – cobertura de consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN
A Desembargadora, após analisar os fatos e a legislação, afirmou que " Nessa perspectiva, se o referido pedido médico foi devidamente justificado e a Síndrome de Down constitui uma das doenças * cobertas pelo plano de saúde, não se mostra razoável a negativa do referido tratamento de equoterapia, o qual tem por objetivo justamente o apoio diagnóstico e tratamento da doença * ".
*A impropriedade da utilização da palavra doença não retira a força da conclusão.
O fato é que a equoterapia não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime os planos de saúde da responsabilidade de custeá-lo, uma vez que o mencionado rol é exemplificativo, e não taxativo, não se esgotando, portanto, os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde.
Vale destacar, ainda, que, em diversos julgados os tribunais brasileiros já garantiram o custeio dos planos de saúde para o tratamento de equoterapia.
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE EQUOTERAPIA. ADOLESCENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA ABUSIVA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COPARTICIPAÇÃO. PACTUAÇÃO CLARA E EXPRESSA. INEXISTÊNCIA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Nos termos do art. 12, I, "d" da Lei n. 9.656/98 e do art. 21, II, da Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS, o plano ambulatorial deve apresentar a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente. 2. É ilegítima a recusa da ré, ora apelante, em cobrir as despesas para o apoio diagnóstico e tratamento da doença de Síndrome de Down, conforme prescrição médica, impondo-se à operadora do plano de saúde a cobertura de sessões de equoterapia. Precedentes do c. STJ e deste e. Tribunal. 3. É assente o entendimento no c. Superior Tribunal de Justiça que "a legislação especial admite a configuração de planos de saúde com cláusula de copartipação, inclusive para todos os procedimentos utilizados (art. 16, VIII, do CDC), desde que contratados de forma clara e expressa" (EDcl no AgRg no AREsp n. 665.631/RJ, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgamento em 20/08/2015, DJe 4/9/2015). Assim, se não houve a expressa pactuação da coparticipação no negócio jurídico em comento, incabível a sua cobrança pela ré, ora apelante. 4. Demonstrada a ocorrência dos danos materiais, é obrigação da operadora de plano de saúde reparar os prejuízos experimentados pela parte autora, por meio do ressarcimento dos gastos realizados com tratamento indicado por médico-assistente. 5. A ocorrência isolada de negativa de autorização para o custeio do tratamento, sem outros desdobramentos importantes, haja vista que não houve a suspensão de sua realização, não rende ensejo à configuração do dano moral. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido.
(Acórdão n.1156724, 07198552220188070001, Relator: SANDRA REVES 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 11/03/2019, Publicado no DJE: 20/03/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
A decisão foi unânime, tendo participado do julgamento, além da Desembargadora Sandra Reves , o Desembargador João Egmont  e a Desembargadora Carmelita Brasil .
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