Na maior parte das trajetórias não foi identificado profissional de referência na APS que tenha coordenado o cuidado na rede. Houve casos em que mesmo quando as mulheres retornaram à UBS com outro objetivo, o seguimento não foi abordado. As poucas usuárias que retornaram após encaminhamento para a AE (sete dos municípios A e C) geralmente foi por iniciativa própria, seja para marcação de consultas/exames especializados e/ou avaliação de exames e novos encaminhamentos:
E me encaminhou pro tratamento. Só foi até aí. Agora, daí pra cá também, ninguém me procurou pra saber se eu fiz a cirurgia [...] não sabe se eu fiz cirurgia, nem se eu não fiz, nem como que tá minha saúde. Não tem acompanhamento, não tem [...] Porque, se a gente foi encaminhado daqui pra fazer o tratamento, deveria ter uma pessoa pra tá sabendo como que a gente tá né? Se a gente tá precisando de mais algum tratamento, alguma coisa (E10UBSRA).
Apenas três mulheres do município C (de menor porte) e uma do A (sede da região), relataram busca ativa do ACS após início do tratamento. No caso do município sede, mesmo em área descoberta foi mencionada mobilização de outro ACS:
Aqui é ótimo, aqui o que eu perguntar, até um dedinho que tiver doente, Dália [enfermeira] me explica [...] ela manda Hortência [ACS] ou uma das menina vim aqui. Cadê, se eu sumir do posto [...] ela manda procurar saber como é que eu tô. [...] Ela nunca deixa de perguntar (E12SFUA).
Quase todas entrevistadas do município B (três de quatro) referiram busca tardia pela equipe de APS (7 meses a 1 ano e 3 meses após encaminhamento para AE), que ocorreu no mesmo período para todas as usuárias. Uma delas já havia finalizado tratamento há 8 meses.
Em quatro trajetórias (duas no município C e duas no A), profissionais da APS (enfermeiras e médicas) estabeleceram comunicação com a Central de Marcação de Consultas, por meio de relatório ou telefone, a fim de agilizar o acesso das usuárias à AE.
Não havia registros de informações clínicas sobre qualquer ação de CCCU nos prontuários da maior parte das usuárias de UBS tradicional (quatro de seis) no município A. Ocorreu também em UBS tradicional dificuldade de acesso ao prontuário (necessidade do número de registro que somente a usuária dispunha), sendo este separado por especialidades (clínico, ginecologia e pré-natal), mesmo sendo da mesma usuária. Também identificou-se caso de três prontuários da mesma mulher, localizados em arquivos distintos.
Foi constatada interrupção de duas trajetórias no município A. Uma usuária de USF rural desistiu de fazer a colposcopia remarcada por sangramento apresentado na tentativa anterior. Outra usuária de UBS tradicional urbana não quis realizar biópsia, pois desejava retirar o útero sem fazer este exame. Mesmo decorridos 7 meses da remarcação da colposcopia para a primeira e 1 ano da coleta do citopatológico para a segunda, ambas não haviam sido buscadas pela APS para acompanhamento e oferta de orientações quanto ao tratamento. A entrevistada da zona rural não tinha nenhuma ideia sobre a gravidade de seu problema de saúde:
Aí ficou por isso mesmo, então eu acho que se fosse uma doença, alguma coisa assim, eles tinha que tá mais ali ‘Não, você tem que fazer esse exame porque esse exame seu aqui é isso e aquilo ali’. Então, então eu acho assim que não tão aí se você fez ou se você deixou de fazer. Então eu acho que se preocupa com você, é você mesma (E16SFRA).
Uma usuária de USF urbana do município A que não foi acompanhada pela APS teve o percurso pela rede de referência descontinuado em função de preenchimento incorreto da solicitação do anatomopatológico. Neste caso, o laboratório não aceitou o material e orientou que a usuária retornasse ao médico solicitante, o que fez por diversas vezes sem sucesso, até descartar o material.
Para as mulheres que já estavam na fase do seguimento (14 de 26), ou seja, precisavam repetir o citopatológico após diagnóstico ou tratamento, a equipe de APS não havia realizado busca ativa até o momento de realização das entrevistas. Nenhuma usuária relatou o recebimento da contrarreferência. Nesta etapa, duas entrevistadas ainda não haviam conseguido realizar o citopatológico, mesmo após diversas tentativas. No caso de uma usuária do município C, o de menor porte, o procedimento foi desmarcado devido à liminar da Justiça Federal (27/09/17), que resultou na proibição da realização de coleta do exame por enfermeiros.
Ademais, chamou a atenção o fato de o citopatológico de seguimento de três usuárias (dos três municípios) ter sido efetuado ou marcado no setor privado, pelo receio quanto à demora do resultado quando realizado na APS. Também foi identificado em duas trajetórias do município A realização no serviço público especializado responsável pela confirmação diagnóstica.
As trajetórias assistenciais das usuárias com lesão precursora do câncer do colo uterino revelaram barreiras de acesso e organização do processo de trabalho nas ações gerais da APS e também para as de controle do CCU, mais acentuadas no município com menor disponibilidade de recursos assistenciais e no meio rural, mesmo quando no município sede. Ademais, diferenças também foram verificadas entre as modalidades de APS, com maiores dificuldades nas UBS tradicionais, resultados também encontrados em outros estudos (FLÔR et al., 2017).
A APS foi apontada como espaço indispensável para busca regular de diversos serviços e ações, o que sugere sua centralidade para os cuidados em saúde das entrevistadas. Contudo, ainda que observada alta cobertura de APS para os municípios do interior da região, para acessá-la, as usuárias enfrentam filas e número restrito de vagas para consultas médicas. Mesmo no município sede, na zona rural, o acesso é um ponto crítico, com a APS operando de forma esporádica, o que resultou em peregrinação na busca por cuidados primários, resultados semelhantes aos de Carvalho et al. (2016).
Os achados demonstram a necessidade de organização diferenciada da APS para atender territórios com grande dispersão territorial e, em geral, com população em situação de maior vulnerabilidade. Estudo de Fausto et al. (2017) também constata dificuldades no acesso e deficiências no acompanhamento de usuários com condição crônica pela APS, mais intensas no meio rural. A busca por cuidados em áreas rurais envolve garantia de transporte, que se constitui importante barreira financeira de acesso aos serviços de saúde.
A falta de atendimento às urgências na APS decorreu em idas e vindas entre hospitais, UPAs e UBS, com informações descoordenadas entre os serviços. Dificuldade de acesso à AE, gastos com transporte e peregrinação na busca por cuidados primários aumentaram a percepção de baixa resolutividade da APS e colabora para o desprestígio da APS por parte dos usuários (BEZERRA; CARVALHO, 2013).
Para além da questão da rotatividade de médicos como apontado em outro estudo (SANTOS; GIOVANELLA, 2016), chama a atenção a persistente substituição de diversos profissionais das equipes de APS nos municípios do interior, após mudança da gestão municipal, situação que se repete eleição após eleição (ALMEIDA et al., 2016), e que incorre em quebra de vínculo e baixa adesão. O abastecimento irregular de medicamentos, também evidenciado em outros estudos (BOUSQUAT et al., 2017; FAUSTO et al., 2017), foi marcante nas trajetórias, resultando em mais gastos diretos.
Avaliações positivas quanto ao atendimento prestado pela APS, sobretudo na modalidade ESF, estiveram presentes. Este achado confirma a relevância da APS para as usuárias, como ponto de atenção indispensável na busca por cuidados (SOUZA et al., 2014). Muitas entrevistadas relacionaram a satisfação ao acolhimento e possibilidade de diálogo com os profissionais. Achados de Almeida, Giovanella e Nunan (2012) também indicaram a atenção dispensada pelos profissionais como o elemento mais valorizado na ESF.
Em relação ao desenvolvimento das ações de CCCU, a APS apresentou-se frágil e incompleta. Em todos os contextos, a busca ativa para realização do citopatológico foi praticamente inexistente. Houve escassa participação em atividades educativas, ainda mais restrita na zona rural. As mulheres apresentaram conhecimento insuficiente em relação ao agravo, o que pode ter se refletido na busca pelo citopatológico mediante apresentação de sinais e sintomas. O acesso às ações de promoção e de prevenção secundária não foi facilitado às mulheres residentes em áreas rurais, mesmo diante das marcadas vulnerabilidades. Maiores tempos de espera entre a coleta e resultado do citopatológico foram encontrados nos municípios do interior, o que converge com outros estudos (LOFEGO; SILVEIRA, 2013).
Apesar de observados poucos casos de convocação para realização do citopatológico, iniciativas de busca ativa pela APS merecem destaque. Isso indica que, quando observada disposição para mudanças no processo de trabalho e comprometimento com o cuidado produzido, conferindo centralidade ao usuário, há possibilidade de melhorias, com repercussões positivas na vida dos sujeitos (MERHY, 2013).
Precário acolhimento e preocupante tecnicismo no momento da coleta em UBS tradicionais, bem como a presença de estudantes foram fatores que podem obstaculizar a adesão ao rastreamento. Ressalta-se a importância da integração ensino-serviço e sua necessidade, como ilustrado no desenvolvimento de atividades educativas por acadêmicos, entretanto, respeitando-se o desejo e a individualidade das usuárias.
Falta de avaliação do laudo, em algumas situações, teve consequências negativas para o seguimento do cuidado. Mesmo nos casos em que houve consulta, a comunicação usuária-profissional na APS foi limitada, acarretando incerteza quanto ao diagnóstico e insegurança no percurso terapêutico, alijando-as da participação em seu processo de coordenação do cuidado, do qual deveria ser uma das protagonistas (MCDONALD et al., 2014).
Embora o encaminhamento para a AE tenha sido realizado desde a APS, poucas usuárias referiram recebimento de referência, o que denota fragilidade na comunicação interprofissional entre os níveis de atenção (BOUSQUAT et al., 2017; SILVA et al., 2016). Após encaminhamento à AE, a APS perdeu a direção sobre as trajetórias assistenciais, que indicaram um conjunto de deficiências no seguimento pela APS: infrequentes casos de busca ativa e/ou consultas após encaminhamento, inexistência de registros imprescindíveis ao acompanhamento, falta de registros nos prontuários na UBS tradicional, ausência de busca e dificuldades para realização do citopatológico de seguimento e falta de identificação do profissional de referência na APS.
Faz-se necessário ressaltar o fundamental papel dos ACS nas trajetórias assistenciais, assim como constatado por outros autores (ALELUIA et al., 2017). Para usuárias de zona rural, este profissional, muitas vezes, foi o principal contato na APS. À potencialização do trabalho do ACS, soma-se a necessidade de aumento do escopo de práticas dos enfermeiros, não apenas nas ações de CCCU, mas na clínica e na coordenação das trajetórias assistenciais (TOSO; FILIPPON; GIOVANELLA, 2016).
Muitos percursos revelaram problemas que poderiam ser resolvidos ou atenuados se a coordenação do cuidado fosse bem desenvolvida pela APS. A interrupção de trajetórias por falta de orientação ilustra essa afirmativa. Todavia, é importante destacar que nos casos em que o seguimento foi realizado houve grande valorização por parte das usuárias, que se sentiam “cuidadas”.
Em síntese, as trajetórias assistenciais desvelaram fragilidades no acesso e organização das ações gerais e de controle do CCU pela APS, apontando desigualdades entre os municípios, entre área rural e urbana e ainda entre as modalidades de APS. De modo igual entre os municípios da região, características de uma APS seletiva foram evidenciadas pela restrição da assistência farmacêutica, do escopo da prática da enfermagem, ausência de atividades educativas e importantes barreiras de acesso, além da burocratização na oferta do citopatológico. Ficou evidente a desarticulação das ações realizadas pela própria APS, ou seja, o cuidado ainda quando ofertado pelo mesmo nível de atenção também foi fragmentado, evidenciando deficiências da integração horizontal, para além dos já reconhecidos problemas de acesso e coordenação aos demais níveis.
As barreiras foram mais acentuadas para usuárias da área rural, o que pode ampliar as desigualdades. Mulheres adscritas à UBS tradicionais também enfrentaram maiores dificuldades. Isto posto, e com base na inequívoca necessidade dos serviços e ações da APS apontada pelas usuárias, não se trata de deixar de ser estratégica, principalmente em sua modalidade ESF, mas de reconhecer a incompletude e envidar esforços e recursos para melhoria de sua qualidade.
Embora o usuário, ator privilegiado neste estudo, deva ser o centro dos sistemas de saúde, a percepção de gestores e profissionais também é fundamental para compreensão do acesso e organização da APS, além de análises que considerem outros aspectos essenciais para qualidade do cuidado. Ademais, fornece elementos para realização de estudos com utilização de condições traçadoras de maior prevalência, tendo como cenário o imprescindível fortalecimento dos desenhos regionais no SUS.1
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