Infarto Agudo do Miocárdio em Pós-Operatório de Operações Não Cardíacas | dos Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento | MedicinaNET
André Coelho Marques
Médico Pós-Graduando da Unidade de Medicina Interdisciplinar em Cardiologia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Médica Assistente da Unidade de Medicina Interdisciplinar em Cardiologia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Apesar dos avanços dos cuidados perioperatórios nos últimos anos, o infarto agudo do miocárdio (IAM) continua a ser a complicação mais temida no período perioperatório de operações não cardíacas. Estima-se que essa complicação ocorra em cerca de 1,8% de todas as operações, incidência esta que pode variar com o tipo de operação e risco individual de cada paciente, podendo chegar a valores de até 19%. A relevância desse tema deve-se não só aos seus altos índices de mortalidade (até 40%-50% em algumas séries, muito maior do que o observado no IAM fora do contexto perioperatório), mas também à dificuldade diagnóstica e de tratamento em razão das múltiplas variáveis envolvidas no período perioperatório. Vale ressaltar que o IAM perioperatório constitui-se preditor de morbimortalidade não só a curto prazo, mas também a longo prazo após operações não cardíacas.
A fisiopatologia do IAM perioperatório ainda é motivo de debate e controvérsia na literatura. O aumento da freqüência cardíaca, oscilações da pressão arterial e anemia são variáveis relacionadas ao estresse cirúrgico e são fatores determinantes de isquemia miocárdica em pacientes portadores de estenose coronária grave e fixa. A isquemia prolongada na presença de doença arterial coronária estável tem sido o mecanismo classicamente proposto para explicar a ocorrência do IAM perioperatório.
No entanto, o estresse cirúrgico promove, além de alterações na freqüência cardíaca e pressão arterial, aumento do tônus coronário, da agregabilidade plaquetária e da resposta inflamatória, além de diminuição da atividade fibrinolítica, fatores relacionados à instabilização de placas ateroscleróticas. Estudos analisando a histopatologia das artérias coronárias de pacientes com IAM perioperatório fatal demonstraram que a maioria dos pacientes apresenta doença aterosclerótica significativa e que aproximadamente metade dos eventos é relacionada a placas com sinais de instabilidade. Aliados a esse fato, o achado angiográfico e histopatológico de que lesões coronárias graves não são necessariamente relacionadas ao território infartado sugere a instabilização de placas menos obstrutivas como importante mecanismo causador de isquemia miocárdica, de forma semelhante ao que ocorre no IAM fora do contexto perioperatório. Desta forma, atualmente admite-se que o desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio e a instabilização de placas coronárias são os mecanismos implicados na origem do evento.
O fato de a isquemia miocárdica perioperatória ter origem multifatorial, provavelmente com a participação de ambos os mecanismos já descritos, deve ser considerado não só na definição de estratégias de prevenção, mas também no manejo dos pacientes que sofrem IAM perioperatório.
A maioria dos eventos isquêmicos perioperatórios ocorre nos primeiros três dias após o procedimento cirúrgico, sendo grande parte deles silenciosos. Nesse período, os pacientes freqüentemente recebem analgésicos ou sedativos, o que pode contribuir para a ausência do quadro clínico clássico de dor torácica. Além disso, manifestações outras como dispnéia e náuseas têm explicações mais óbvias nesse período (atelectasias, efeito de drogas), fazendo com que a hipótese de IAM perioperatório seja freqüentemente subvalorizada pela equipe médica. Análises de séries de infartos perioperatórios ilustram a dificuldade de detecção de eventos nesse período: apenas 14% dos pacientes infartados apresentam dor torácica e somente 53% apresentam algum sinal ou sintoma clínico que leve a suspeita de IAM nesse período. Desta forma, é fundamental que pacientes com estimativa de risco cardíaco perioperatório elevada recebam monitorização clínica atenciosa e avaliação complementar direcionada para a detecção precoce de isquemia miocárdica durante os três primeiros dias pós-operatórios.
Devido à dificuldade de interpretação dos achados clínicos, a análise de exames complementares é fundamental para o diagnóstico de isquemia miocárdica perioperatória. Dentre eles, destacam-se o eletrocardiograma, os marcadores de necrose miocárdica e o ecocardiograma transtorácico.
Alterações do segmento ST (supra ou infradesnivelamento) e da onda T compatíveis com isquemia miocárdica são manifestações eletrocardiográficas comuns em pacientes com IAM perioperatório, sendo comprovadamente preditoras de eventos cardíacos nesses pacientes. No entanto, esses achados carecem de especificidade no período perioperatório, quando é comum a presença de distúrbios eletrolíticos, hipotermia e efeitos de drogas que podem justificar achados eletrocardiográficos que mimetizam isquemia miocárdica. Além disso, também deve ser considerado na análise do eletrocardiograma o seu padrão evolutivo, sendo importante a comparação das alterações obtidas em relação a traçados subseqüentes e anteriores ao evento.
Dentre os marcadores de necrose miocárdica, sem dúvida a troponina é o mais utilizado, pela alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico de injúria miocárdica. No entanto, cabe a ressalva de que esse marcador se eleva em outras situações de lesão miocárdica, além da causada por isquemia. Outras complicações comumente presentes no pós-operatório de operações não cardíacas, como embolia pulmonar, insuficiência cardíaca descompensada e sepse grave, também elevam marcadores e devem ser considerados no diagnóstico diferencial. Além disso, pacientes com insuficiência renal comumente apresentam elevação de troponina, particularmente a troponina T, apresentando, no entanto, comportamento evolutivo de platô, sem o padrão de elevação e queda típicas do IAM. A dosagem de creatinofosfoquinase de fração cardíaca (CKMB) é menos útil para o diagnóstico de IAM perioperatório, dada a sua menor sensibilidade e especificidade comparada à troponina nesse período. Esse marcador pode se elevar após lesão do músculo esquelético durante a cirurgia, e sua relação com a creatinofosfoquinase total (CPK) tem baixa acurácia na identificação de lesão miocárdica no período perioperatório. Pacientes com estimativa de risco cardíaco elevado devem ser submetidos à dosagem dos marcadores de necrose miocárdica durante os três primeiros dias pós-operatórios, preferencialmente com troponina a cada 24 horas. Caso a dosagem de troponina não esteja disponível, recomenda-se a substituição por curva de CKMB/CPK a cada 8 horas.
O ecocardiograma, cada vez mais disponível nos dias atuais, também se constitui ferramenta de auxílio diagnóstico. Apesar do achado de exame normal não excluir o diagnóstico, a presença de nova alteração da contratilidade segmentar em pacientes com suspeita de isquemia miocárdica corrobora o diagnóstico. Além disso, também pode fornecer dados indiretos para diagnósticos alternativos, com embolia pulmonar e insuficiência cardíaca de origem não isquêmica.
Por tudo que foi exposto, conclui-se que nenhum dado analisado isoladamente é capaz de confirmar ou excluir o diagnóstico de isquemia miocárdica perioperatória. Apesar de publicações recentes definirem muito claramente os critérios para o diagnóstico de IAM, elas não contemplam o IAM perioperatório, que permanece sem critérios diagnósticos bem definidos. Uma estratégia diagnóstica que consideramos adequada para a identificação mais precisa de pacientes com IAM perioperatório é apresentada na figura 1.
Figura 1: Estratégia para o diagnóstico do IAM perioperatório (adaptado de Devereaux et al., 2005)
É ponto pacífico na literatura que pacientes que apresentam sinais e sintomas sugestivos de isquemia miocárdica no pós-operatório devem ser investigados com exames complementares para a confirmação do diagnóstico. No entanto, questão ainda mais relevante é identificar aqueles pacientes em que se deve realizar uma busca ativa nesse período, não havendo consenso na literatura sobre esse assunto. Acredita-se que pacientes com estimativa de risco cardíaco perioperatório intermediário a alto de natureza isquêmica devem ser monitorizados em unidades semi-intensivas ou de terapia intensiva com eletrocardiograma e troponina diários até o terceiro dia pós-operatório, período em que ocorre a maioria dos eventos isquêmicos. É fortemente desencorajada a pesquisa rotineira e indiscriminada de isquemia em pacientes com estimativa de risco cardíaco baixo.
Apesar da freqüência e importância prognóstica, os dados na literatura são limitados em relação ao manejo da isquemia miocárdica perioperatória. A maior parte das intervenções utilizadas é extrapolação do que já está bem consolidado nas síndromes coronárias agudas não relacionadas a procedimentos cirúrgicos. Contudo, todas as estratégias terapêuticas requerem medidas que levam ao aumento do risco de sangramento pós-operatório, fato este que confere a necessidade de medidas individualizadas e interação constante com a equipe cirúrgica. Para seleção de tratamento, o IAM perioperatório pode ser dividido em dois grupos: IAM com supradesnivelamento do segmento ST e IAM sem supradesnivelamento do segmento ST, divisão semelhante à que é utilizada fora do contexto perioperatório.
IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST
O IAM com supradesnivelamento do segmento ST pressupõe oclusão total da artéria coronária e requer intervenção imediata. Diferentemente do IAM não relacionado a intervenções cirúrgicas, a terapia trombolítica é fortemente contra-indicada no contexto perioperatório em virtude do risco proibitivo de sangramento. Dessa forma, a angiografia coronária com angioplastia primária é o tratamento de escolha para esses pacientes. Estudo analisando 48 pacientes com IAM perioperatório demonstrou que essa estratégia é segura e factível naqueles pacientes considerados sem contra-indicações à terapêutica com heparina e antiagregantes plaquetários, que são requeridos durante e após o procedimento, respectivamente. Nesses casos, os benefícios da revascularização miocárdica devem ser considerados em relação ao tipo de intervenção cirúrgica realizada e seu risco de sangramento, individualizando a decisão em cada caso (algoritmo 1).
IAM sem Supradesnivelamento do Segmento ST
O tratamento do IAM sem supradesnivelamento do segmento ST requer, inicialmente, correção de fatores desencadeadores e que estejam perpetuando o processo. Portanto, correção da anemia, hipovolemia e oscilações pressóricas são as medidas primordiais a serem adotadas nessa situação. Adicionalmente e de forma coerente com a fisiopatologia do evento, a estabilização da placa coronária deve ser considerada medida importante no tratamento. Aspirina e terapêutica anticoagulante devem ser iniciadas, caso não haja contra-indicação. Apesar de não existir estudo comparando os diversos meios de anticoagulação no período perioperatório, é prudente dar preferência ao uso da heparina não fracionada, uma vez que sua meia-vida é menor e seus efeitos podem ser rapidamente revertidos caso ocorra sangramento. A associação de outros antiplaquetários, como clopidogrel e inibidores da glicoproteína GP IIb/IIIa aumenta o risco de sangramento nesse período, sendo o seu uso desencorajado. De forma análoga ao tratamento do evento isquêmico fora do contexto perioperatório, aconselha-se analgesia com nitratos e/ou morfina, além do uso de betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e estatinas (algoritmo 2).
Após a estabilização inicial, resta estabelecer de que forma os pacientes com IAM perioperatório sem supradesnivelamento de ST serão estratificados. Essa estratificação não é necessária somente em raros casos, em que a avaliação pré-operatória identificou pacientes já sabidamente com anatomia coronária desfavorável à revascularização e que não terão seu manejo alterado por exame complementar. Na maioria dos casos, no entanto, a decisão recai sobre a estratégia invasiva precoce (angiografia coronária nas primeiras 48 horas do evento) ou não invasiva (prova não invasiva de isquemia e angiografia somente se resultado da prova for de alto risco). Dados que favorecem a primeira incluem a presença de disfunção ventricular, sinais de instabilidade hemodinâmica durante o evento agudo (congestão pulmonar, hipotensão, taquicardia ventricular), revascularização miocárdica prévia e recorrência da isquemia apesar de tratamento otimizado (tabela 1). A ausência dessas variáveis associada à presença de fatores reversíveis como anemia aguda, oscilações pressóricas e de freqüência cardíaca, além de contra-indicação à terapêutica anticoagulante/antiagregante favorece a estratificação não invasiva inicial.
Tabela 1: Fatores que favorecem a estratégia invasiva precoce na estratificação de risco após IAM perioperatório sem supradesnivelamento do segmento ST
Instabilidade hemodinâmica
Revascularização miocárdica prévia
Recorrência de isquemia com tratamento clínico otimizado
A ocorrência de evento isquêmico perioperatório implica alto risco de eventos cardíacos futuros. Portanto, é essencial que os pacientes que apresentam IAM perioperatório sejam tratados após a fase aguda de maneira semelhante aos pacientes com IAM não relacionado a procedimentos cirúrgicos. Isto inclui, além de terapia medicamentosa, controle rigoroso de fatores de risco e plano de reabilitação cardíaca.
Elevação Isolada de Troponina
A elevação isolada de troponina é um evento freqüente no pós-operatório, não configurando síndrome coronária aguda, porém apresentando implicações prognósticas a longo prazo já bem estabelecidas. Apesar de não existir evidência disponível em relação à melhor estratégia para a condução desses casos, acreditamos que investigação complementar deve ser realizada em todos os pacientes antes da alta hospitalar, preferencialmente com exames não invasivos.
O IAM perioperatório confere morbidade e mortalidade significativas aos pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas não cardíacas, particularmente àqueles com fatores de risco ou doença arterial coronária já estabelecida. Isto implica pior prognóstico não apenas no período pós-operatório imediato como também a longo prazo.
O período perioperatório apresenta uma série de variáveis que modificam e conferem particularidades à apresentação clínica e ao tratamento da isquemia miocárdica.
O diagnóstico costuma ser pouco evidente, motivo pelo qual pacientes identificados sob risco devem ser monitorizados cuidadosamente no intra e pós-operatório, em busca de alterações eletrocardiográficas ou de marcadores de necrose miocárdica que evidenciem isquemia.
A escassez de dados na literatura faz com que seu manejo seja baseado em informações já bem estabelecidas para o IAM não relacionado a intervenções cirúrgicas. No entanto, em virtude dessas variações fisiológicas e do risco de sangramento inerentes a esse período, os casos devem ser conduzidos de forma individualizada, sempre em conjunto com a equipe cirúrgica, considerando-se os riscos e benefícios de cada intervenção.
Algoritmo 1: Estratégia terapêutica proposta para o IAM perioperatório com supradesnivelamento do segmento ST
*Tratamento clínico inclui analgesia com nitrato e/ou morfina, além de betabloqueadores, estatinas e inibidores da enzima de conversão da angiotensina.
Algoritmo 2: Estratégia terapêutica proposta para o IAM perioperatório sem supradesnivelamento do segmento ST
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12/10/2008 - Avaliação do risco cardíaco para operações não cardíacas e estratégias protetoras - André Coelho Marques
12/10/2008 - Avaliação do risco cardíaco para operações não cardíacas e estratégias protetoras - Daniela Calderaro