Recomendações em hipertensão arterial sistêmica | Blog do Secad
A hipertensão arterial sistêmica é o principal fator de risco para perda de "anos de vida ajustados por incapacidade" (DALY) atualmente, causando cerca de 10,4 milhões de mortes a cada ano no mundo, de acordo com o Global Burden of Diseases 2017 1. Além disso, dados de grandes amostras populacionais mostram que há associação exponencial entre pressão arterial (PA) e eventos cardiovasculares especialmente em pessoas hipertensas, mas também naquelas com níveis tensionais considerados normais2. Ou seja, quanto menor os níveis tensionais, menor o risco de eventos cardiovasculares, independentemente da idade e do diagnóstico prévio ou não de hipertensão.
Querido leitor, temos parênteses relevantes aqui: a associação de um fator com um desfecho (PA com mortalidade cardiovascular) não é garantia de benefício do tratamento desse fator de risco. Ou seja, ter uma pressão arterial mais baixa está associada com menor risco; a dúvida é se baixar a PA reduz o risco dos pacientes com níveis pressóricos mais elevados. Essa pergunta, estudos observacionais não respondem.
Relação entre pressão arterial e morte por doença coronariana
Hipertensão arterial sistêmica é definida por medidas de PA persistentes acima de um limiar em que o benefício do tratamento é inequivocamente maior que o risco de eventos adversos com esse tratamento3-5. Portanto, por mais que seja baseado em parâmetros objetivos, existe subjetividade no ponto de corte. Diferentes sociedades e grupos de especialistas usam valores variados, mas todas elas assumem que indivíduos adultos com medidas de pressão arterial sistólica (PAS) > 140mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) > 90 mmHg devem ser classificados como hipertensos e devem ser tratados para reduzir esse risco6.
Considerando que medidas de PAS e PAD mais baixas estão associadas com menor risco de eventos cardiovasculares e que há grande incidência mundial de problemas de saúde causados pela hipertensão, o limiar inferior a partir do qual o tratamento anti-hipertensivo não traz benefícios e incrementa efeitos deletérios tem sido discutido. Muitos consideram "quanto mais baixo, melhor", mas esse é um assunto em discussão desde os anos 19807. Em outras palavras, o alvo de pressão arterial envolve não só o risco de eventos cardiovasculares, mas também as consequências do tratamento, em termos de efeitos adversos dos medicamentos, custos e magnitude do benefício. Para tentar responder essa pergunta, vários ensaios clínicos e revisões sistemáticas foram realizados. Em resumo, esses estudos mostram que pacientes que atingiram PAS entre 130-140 e PAD 80-90 tiveram menor chance de eventos do que aqueles com valores de PA mais elevados 3-6. Com isso, define-se que:
Atingir medidas de pressão arterial de 130/80 mmHg é provavelmente benéfico para a maioria dos pacientes. Alvos mais altos (140/90 mmHg) devem ser utilizados em indivíduos com menor risco de eventos cardiovasculares ou com fatores que limitam o uso de um tratamento mais intensivo (polifarmácia, efeitos adversos limitantes, custos). Alvo de pressão arterial sistólica de 120 mmHg devem ser considerados em pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares.
Listamos abaixo 3 ensaios clínicos publicados recentemente e que, pelo seu peso nas posições das diretrizes internacionais sobre o assunto, merecem atenção especial:
Estudo SPRINT 8,9
Alvo de PAS <120 mmHg, em comparação com alvo de PAS < 140 mmHg em pacientes com eventos prévios ou com alto risco cardiovascular (exceto diabéticos), está associado à redução aproximada de 25% de morte e eventos cardiovasculares combinados. O grupo intervenção atingiu PAS média de 120 mmHg e o grupo controle 133 mmHg. Eventos adversos (hipotensão, distúrbios eletrolíticos e insuficiência renal aguda) foram mais comuns no grupo de controle pressórico intensivo, porém esses eventos não implicaram maior mortalidade no grupo de menor alvo pressórico. É com base nesse estudo que se recomenda buscar alvos de PAS 120 mmHg em pacientes com risco elevado de eventos cardiovasculares (incluindo aqueles com eventos prévios).
Estudo STEP 10
Alvo de PAS 110-130 mmHg, em comparação com alvo de PAS < 130-150 mmHg, em chineses idosos (60-80 anos), promoveu redução de desfechos cardiovasculares. A pressão arterial atingida foi 127 e 135 mmHg nos grupos intervenção e controle, respectivamente. Quanto a efeitos adversos, houve aumento do risco de hipotensão no grupo de controle pressórico intensivo, porém sem repercussão em queixas de tontura ou síncope. Ou seja, esses resultados reforçam que, mesmo em idosos, alvos de PA mais baixos devem ser considerados.
Estudo ACCORD 11
Alvo de PAS < 120 mmHg comparado com alvo < 140 mmHg em pacientes diabéticos não conferiu benefício em eventos cardiovasculares combinados, mas reduziu o risco de AVC. Além disso, o grupo controle atingiu uma PAS 134 mmHg. A taxa de eventos adversos foi maior no grupo intervenção. Em função desse resultado negativo (e em contraposição com os resultados do estudo SPRINT), alguns autores sugerem evitar alvos mais estritos de PAS (120 mmHg) para pacientes com diabetes.
A técnica da aferição da PA é relevante para a escolha dos alvos. Na maioria dos contextos de atendimento, o profissional faz a medida da PA no início ou meio do atendimento, sem seguir todos os passos que os ambientes controlados dos ensaios clínicos utilizam. Por isso, a simples transposição dos alvos utilizados em estudos experimentais controlados (como os citados acima) não deve ser realizada para a prática clínica sem a utilização da técnica adequada da aferição da pressão arterial (idealmente com o profissional de saúde fora da sala utilizando-se de aparelhos automatizados).
Nem sempre a opção por tratar a pressão arterial do paciente deve levar à prescrição de medicamentos, em especial em pacientes de menor risco (sem eventos prévios, medidas de PAS 120-140 mmHg e PAD 80-90 mmHg). Ações como cessar tabagismo, perder peso, realizar atividade física e reduzir o consumo de sódio devem ser recomendadas para todos os pacientes e podem ser suficientes para aqueles de menor risco3-5. Além disso, o uso de pelo menos um dos anti-hipertensivos à noite parece conferir benefícios adicionais12.
Café pré-round:
Hipertensão é um dos maiores fatores de risco para doenças cardiovasculares, e o tratamento tem grande impacto na morbimortalidade;
Maioria das diretrizes recomendam alvo de tratamento de PA < 140/90 mmHg como regra geral e alvos mais estritos sempre que possível. Atingir PAS < 130 mmHg e PAD < 80 mmHg é provavelmente benéfico, inclusive para idosos, diabéticos, pacientes com eventos cardiovasculares prévios, com doença renal crônica e com insuficiência cardíaca. Alvo de PAS 120 mmHg pode ser considerado em pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares (inclusive naqueles com eventos prévios);
A técnica adequada de aferição da pressão arterial deve sempre ser buscada. A simples aplicação de alvos das diretrizes e ensaios clínicos sem atenção aos detalhes de como a PA é medida não deve ser realizada;
O controle pressórico intensivo pode estar relacionado a eventos adversos graves, como hipotensão, síncope e distúrbios laboratoriais. Eles não implicaram maior mortalidade nos estudos conduzidos, mas devem ser considerados na individualização do tratamento. A carga de medicamentos e os custos do tratamento também devem ser considerados.
Quer mais conteúdo sobre o assunto? Conheça o Programa de Atualização em Clínica Médica, desenvolvido em parceria com a Sociedade Brasileira de Clínica Médica.
Laura Hastelneufel
Formada em Medicina pela UFRGS. Médica Internista pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Cursando R3 em Medicina Interna no HCPA.
GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. Novembro de 2018;392(10159):1789–858.
Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R, Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. Dezembro de 2002;360(9349):1903–13.
Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. Setembro de 2018;39(33):3021–104.
Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, Machado CA, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq. Bras. Cardiol. 2021;116(3):516-658.
Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. Junho de 2020;75(6):1334–57.
DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 – . Record No. T115345, Hypertension; [updated 2018 Nov 30, cited place cited date here]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T115345.
Farnett L. The J-Curve Phenomenon and the Treatment of Hypertension: Is There a Point Beyond Which Pressure Reduction Is Dangerous? JAMA. Janeiro de 1991;265(4):489.
The SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. Novembro de 2015;373(22):2103–16.
The SPRINT Research Group. Final Report of a Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. Maio de 2021;384(20):1921–30.
Zhang W, Zhang S, Deng Y, Wu S, Ren J, Sun G, et al. Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. N Engl J Med. Agosto de 2021;NEJMoa2111437.
Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med. Abril de 2010;362(17):1575–85.
Hermida RC, Crespo JJ, Domínguez-Sardiña M, Otero A, Moyá A, Ríos MT, et al. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial. Eur Heart J. Dezembro de 2020;41(48):4565–76.
Editoria de Clínica Médica
Editor-chefe: Dimitris Varvaki Rados. Médico Internista e Endocrinologista pelo HPCA. Mestre e Doutor em Endocrinologia pela UFRGS. Médico do Serviço de Medicina Interna do HCPA, onde realiza preceptoria da residência médica. Teleconsultor e pesquisador junto ao projeto TelessaúdeRS-UFRGS.