Histeroscopia cirúrgica - Cirurgia (ou operação) Ginecológica
Saiba, aqui, tudo sobre histeroscopia diagnóstica.
A histeroscopia cirúrgica realizada em consultório é um complemento da histeroscopia diagnóstica, que tem como principal objetivo tratar algumas patologias menos complexas encontradas durante a sua realização. Assim, são indicações da histeroscopia cirúrgica realizada em consultório os pólipos endometriais de pequenas dimensões, os miomas uterinos submucosos pequenos, a exérese de sinéquias uterinas, a resseção de septos uterinos, a remoção (retirar) de dispositivo intra-uterino (DIU) retido e a laqueação tubária.
A histeroscopia cirúrgica realizada no bloco operatório é denominada de ressectoscopia e está reservada para o tratamento de algumas das situações referidas anteriormente mas mais complexas. Este tipo de cirurgia tem como principais indicações os pólipos endometriais múltiplos ou de maiores dimensões, miomas uterinos de grandes dimensões ou com componente intramural, sinéquias uterinas mais espessas, septos uterinos de maiores dimensões e hemorragias uterinas resistentes ao tratamento médico (ablação endometrial).
Na realização da histeroscopia cirúrgica em consultório a mulher não necessita de anestesia geral e não é necessário estar em jejum. Para a realização da histeroscopia cirúrgica no bloco operatório (ressectoscopia) é necessário administrar anestesia geral e a mulher deve cumprir o jejum de acordo com as indicações do médico.
Pode estar recomendada medicação previamente à realização do procedimento, como as prostaglandinas (para dilatar o colo do útero) na mulher menopausica, na mulher nulípara (sem partos) ou após tentativa de realizar o exame que revelou um colo do útero estenosado (apertado). Pode ser aconselhada a toma de um anti-inflamatório cerca de 1 hora antes da realização da histeroscopia cirúrgica em consultório.
A mulher não deve estar menstruada ou ter perdas hemáticas (de sangue) muito abundantes, de forma a ser possível a visualização da cavidade uterina. Na mulher em idade fértil, o exame deve ser feito imediatamente após o fim do período menstrual (fase proliferativa). Na mulher na menopausa, a fase em que o exame é realizado é indiferente sendo de evitar, sempre que possível, o período de perda de sangue.
São contra-indicações para a realização do exame a presença de uma infeção aguda, a doença maligna do colo do útero e a gravidez. Assim, se houver algum corrimento anormal, este deve ser avaliado e tratado previamente à realização da cirurgia.
A mulher não deve ter relações sexuais nos dias anteriores à realização do exame e deve manter um método de contraceção eficaz ou excluir previamente uma gravidez sempre que existir essa possibilidade.
Como se realiza a histeroscopia cirúrgica?
A histeroscopia cirúrgica realizada em consultório é feita através de um histeroscópio, sem necessidade de uma incisão cirúrgica (cicatriz) e com a mulher acordada, sem anestesia ou com anestesia local. Este é um instrumento rígido, de 3 a 5 mm, constituído no seu interior por uma câmara, uma fonte de luz, uma cânula onde circula o meio de distensão (líquido) e uma baínha para os instrumentos cirúrgicos. Através da baínha são introduzidos na cavidade uterina os instrumentos cirúrgicos que podem ser mecânicos, como a pinça e a tesoura, ou um elétrodo com energia bipolar, permitindo o tratamento da patologia presente.
A ressectoscopia (histeroscopia cirúrgica realizada no bloco operatório) é realizada através de um ressectoscópio, sem necessidade de uma incisão cirúrgica (cicatriz) e com anestesia geral. O ressectoscópio é um instrumento semelhante ao histeroscópio, que se baseia nos mesmos princípios, mas de maiores dimensões e maior complexidade. É composto por uma câmara ótica, uma fonte de luz, duas cânulas sobrepostas para a circulação do meio de distensão (líquido) e um canal onde funciona o instrumento cirúrgico (ansa, cilindro ou faca com energia bipolar ou monopolar).
A câmara do histeroscópio permite visualizar o seu percurso (vagina, canal cervical e cavidade uterina), transmitir a imagem num monitor (videohisteroscopia) e realizar o registo do procedimento (vídeo). Através do histeroscópio / ressectoscópio é introduzido o meio de distensão (habitualmente o soro fisiológico) a uma pressão controlada, de forma a distender e lavar a cavidade uterina, e possibilitar a sua visualização e o tratamento da patologia em causa.
A histeroscopia cirúrgica é feita com a mulher em posição ginecológica normal.
Na histeroscopia cirúrgica realizada em consultório é introduzido o histeroscópio na vagina, é visualizado o colo do útero e identificado o seu orifício externo. Para esta fase pode ser necessário colocar previamente um espéculo e uma pinça no colo do útero para a sua melhor visualização e facilitar o procedimento. O histeroscópio progride no canal cervical até à cavidade uterina, permitindo a sua distensão. Através dos instrumentos cirúrgicos que são introduzidos na baínha do histeroscópio é então iniciado o tratamento da patologia visualizada.
Na ressectoscopia, é introduzido inicialmente o espéculo, o colo do útero é identificado, pinçado e tracionado. É feita a dilatação do colo do útero de forma a ser possível introduzir o ressectoscópio na cavidade uterina através do canal cervical. Após a distensão da cavidade uterina pelo meio líquido (geralmente soro fisiológico), o instrumento cirúrgico presente no canal permite a terapêutica da patologia, através de energia bipolar (mais frequente).
O pólipo endometrial de pequenas dimensões (<3 cm) pode ser tratado através da polipectomia por histeroscopia em consultório. Nos casos em que estão presentes múltiplos pólipos ou pólipos de grandes dimensões, pode ser necessária a realização de polipectomia por ressectoscopia, no bloco operatório.
Os miomas uterinos de menores dimensões (<2 cm) e submucosos são habitualmente retirados (miomectomia) por histeroscopia em consultório. No entanto, nos miomas de maiores dimensões, com um componente intramural ou com localização mais complexa está indicada a miomectomia por ressectoscopia.
Nos casos de dispositivo intra-uterino (DIU) retido na cavidade uterina, em que não são visíveis os seus fios no colo do útero, é possível retirar o DIU por histeroscopia no consultório.
Perante uma hemorragia uterina anómala resistente ao tratamento médico associada a patologia do endométrio, como espessamento endometrial ou endométrio polipoide, é necessária a remoção do endométrio de toda a cavidade uterina através da ressectoscopia.
Na mulher que deseja uma contraceção definitiva e irreversível, é possível laquear ambas as trompas por histeroscopia, em consultório. Este procedimento é realizado pela introdução de um anel elicoidal, através do histeroscópio, em cada ostio tubar que irá migrar na parte inicial da trompa e levar á sua obstrução.
A duração da realização da histeroscopia cirúrgica é muito variável. O tempo que demora está dependente da experiência do cirurgião, da indicação cirúrgica, complexidade do procedimento e das condições da própria doente.
Habitualmente, a histeroscopia cirúrgica em consultório é mais breve do que a realizada no bloco operatório, uma vez que a complexidade do procedimento é geralmente menor.
A histeroscopia cirúrgica dói?
A histeroscopia cirúrgica realizada em consultório pode estar associada a dor na passagem do canal cervical, especialmente se este estiver mais estenosado ("apertado"), como pode ser o caso da mulher na menopausa ou na nulípara (sem partos).
Pode ser também doloroso o momento em que a cavidade uterina é distendida e no procedimento terapêutico, se houver contacto com o miométrio (parede do útero). A dor é comparada com a dor associada à menstruação, melhora com a toma de um analgésico e não recorre.
Em casos selecionados pode ser realizada anestesia local no colo do útero, por forma a que o procedimento seja mais facilmente tolerado.
A ressectoscopia (histeroscopia cirúrgica no bloco operatório) é realizada com sedação ou anestesia geral, não estando associada a dor.
Riscos da histeroscopia cirúrgica
Os riscos e complicações da histeroscopia cirúrgica são raros e de gravidade limitada. Com a crescente realização do tratamento das patologias mais simples da cavidade uterina em consultório fez com que a ressectoscopia tratasse os casos mais complexos. A experiência do cirurgião e o cumprimento de regras e cuidados indicados permite que os riscos sejam reduzidos.
Na histeroscopia cirúrgica em consultório, uma das complicações mais frequentes é o síndrome vagal (sintomas de náuseas e vómitos, suores e sensação de desmaio) que ocorre nos procedimentos mais demorados e mais complexos, estando associado a uma dor mais intensa. Quando estes sintomas se iniciam o procedimento é imediatamente interrompido havendo recuperação espontânea da doente em poucos minutos. A perfuração uterina é uma complicação rara nos dias de hoje. Os casos de maior risco são os de obstrução do canal cervical (colo útero). Esta situação tem resolução espontânea e associa-se a dor e perda de sangue, geralmente em pequena quantidade. Nos casos em que ocorre perfuração na cavidade uterina com um elétrodo bipolar ativado pode haver necessidade de cuidados adicionais, sendo esta situação pouco frequente pela experiência do cirurgião.
Na ressectoscopia, a perfuração uterina é a complicação mais frequente. Esta pode ser mecânica, na dilatação do canal cervical e posterior introdução do ressectoscópio, ou elétrica, por uma lesão do miométrio (parede do útero). Nestes casos, o procedimento é interrompido e mantida vigilância da doente, devido ao risco de hemorragia ou de lesão de outros órgãos quando utilizada energia elétrica. O risco de hemorragia abundante é raro, sendo resolvido através da massagem uterina, de fármacos uterotónicos (que contraem o útero) ou de um balão intra-uterino. A complicação de intravasão consiste na entrada excessiva de líquido (meio de distensão) na circulação sanguínea, podendo levar a edema e a uma sobrecarga cardíaca. Esta situação é mais frequente nos casos de mioma submucosos e intramurais e de procedimentos mais prolongados. Esta complicação pode ser prevenida através do controlo cuidadoso pelo cirurgião da quantidade de líquido utilizado.
Se respeitadas as normas e requisitos necessários, a ocorrência de infeção é rara na histeroscopia cirúrgica.
A recuperação após a histeroscopia cirúrgica em consultório é habitualmente imediata. O único sintoma que pode ser referido é a dor, semelhante à dor menstrual, que alivia e resolve com medicação analgésica. As perdas hemáticas (sangramento) em pequena quantidade podem ocorrer nos dias seguintes à realização do procedimento, podendo manter-se durante cerca de 3 semanas ou até à menstruação seguinte. Habitualmente não são necessários cumprir nenhuns dias de repouso, podendo a mulher voltar às suas atividades normais, com o cuidado de não realizar esforços nos primeiros dias após a cirurgia.
A ressectoscopia é, geralmente, realizada em regime de ambulatório, ou seja, a doente tem alta no mesmo dia da intervenção cirúrgica. O pós operatório da ressectoscopia é simples, sendo essencialmente necessário vigiar as perdas hemáticas vaginais nas primeiras horas. A perda de sangue vaginal é habitualmente moderada e autolimitada, podendo durar alguns dias ou mesmo semanas. O tempo de recuperação é breve e, após a recuperação da anestesia, a doente pode ter alta e reiniciar a sua vida normal.
Os cuidados após histeroscopia cirúrgica são esclarecidos pelo médico, devendo ser cumpridos com rigor e informado o médico no caso de surgirem sintomas não esperados.
O preço da histeroscopia cirúrgica depende de diversos fatores, nomeadamente os tipos de procedimentos a realizar, o subsistema de saúde da mulher (ex. SNS, ADSE, seguros de saúde, etc.), entre outros. Apenas após a avaliação em consulta é que o médico pode estimar com exatidão o valor da intervenção cirúrgica.
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