O tratamento da dor crônica é complexo, e seu sucesso terapêutico requer esforço multidisciplinar, baseado em múltiplos enfoques do conhecimento humano, os quais incluem a neurologia, a neurocirurgia, a psicologia, a psiquiatria, a anestesiologia, a fisiatria, e técnicas de medicina física, dentre muitas outras.
Tão importante quanto o médico que interage com o portador de dor crônica é a atuação do profissional da enfermagem, que assume a função de "cuidador" do paciente, e do qual na maioria das vezes depende o sucesso ou falha terapêutica do tratamento instituído.
O tratamento da dor crônica é absolutamente individualizado, cada dor é a "dor de uma pessoa", com uma história, criação, seu contexto e seu momento. A dor é subjetiva, mas não é abstrata. Ela é sentida por alguém que precisa ser compreendido e respeitado, e que na maioria das vezes, encontra-se com medo de sua realidade: não entende por que tem dor, teme a causa da dor, teme sua doença, seu tratamento, seu prognóstico, e a própria perspectiva de sentir (ou não) sua dor. Teme seu futuro, caso sua dor esteja controlada neste momento, teme seu descontrole no próximo instante. Teme a perspectiva de experimentar uma nova (e pior) dor a cada momento, e que talvez não tenha controle. Teme a morte, mas, principalmente, teme o próximo instante de vida.
Muitas vezes, nega a dor, como que se a negando, negasse sua doença, seu momento atual e seu futuro. Nega sua dor aos seus familiares e entes queridos, filhos e companheiros, temendo preocupá-los ou mesmo temendo seu abandono, tende a isolar-se, para sofrer sem testemunho, e desta forma, tentar manter o que entende por "dignidade".
Então, a dor é uma sensação, e a reação a esta sensação. Mas a dor gera sofrimento. E o que consideramos sofrimento? Consideramos sofrimento a um conceito mais global, um sentimento negativo que prejudica a qualidade de vida do sofredor.
Tanto o aspecto físico, quanto o aspecto psicológico atuam no sofrimento, e a dor pode ser apenas um pequeno componente circunstancial.
O número de pacientes com câncer está aumentando em todo o mundo. Dos 10 milhões de novos casos estimados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), mais da metade encontra-se em países em desenvolvimento. Nestes pacientes, a dor é o sintoma de maior prevalência. Segundo Woodruff, a dor moderada ou severa ocorre em 30-40% dos doentes por ocasião do diagnóstico e, em mais de dois terços dos pacientes, estas modalidades dolorosas surgem com a progressão da patologia. Além disso, na maioria dos doentes a dor têm mais de uma origem. Estima-se que a dor crônica ocorre em aproximadamente 30–50% dos pacientes que estão recebendo tratamento ativo e em 60–90% dos pacientes com doença avançada (ver Portenoy).
A dor associada ao câncer é o sintoma mais comum e temido. Caracteriza-se por ser complexa e é relacionada a processos recorrentes que podem resultar de várias causas. A dor oncológica é classificada como nociceptiva, neuropática ou simpática. Aproximadamente 70% da dor oncológica é resultante de envolvimento direto do tumor, de invasão óssea, invasão ou compressão de estruturas neurais, compressão ou invasão de tecidos moles e obstrução ou invasão vascular. Cerca de 20% é atribuída ao diagnóstico e procedimentos terapêuticos como dor pós-operatória, síndromes pós-cirúrgicas, radioterapia, quimioterapia e procedimentos como biópsia e aspiração da medula. Entretanto, pode decorrer de outras causas associadas ao câncer, como neuralgia pós-herpética, debilitação progressiva e condições pré-mórbidas crônicas. Uma precisa avaliação da etiologia e intensidade da dor oncológica é de suma importância para o tratamento adequado.
O objetivo do tratamento da dor oncológica visa prolongar a expectativa de vida do paciente, proporcionando-lhe maior conforto bem como melhor qualidade de vida. O tratamento precisa ser individualizado com as abordagens medicamentosa, anestésica, neurocirúrgica, psicológica e comportamental, ajustadas às necessidades do paciente. De acordo com Stjernsward, mais de 80% dos pacientes com dor oncológica são bem assistidos com medicamentos orais convencionais. Embora os opióides sejam os analgésicos mais efetivos, outros agentes farmacológicos podem também ser utilizados. Em casos de pacientes com dor oncológica branda é indicado o tratamento farmacológico com drogas não-opióides tais como acetaminofeno, antiinflamatórios não-esteroidais (AINES), medicação adjuvante e terapia. Quando a dor varia de moderada à severa faz-se necessário o uso de drogas opióides. Entretanto, é sabido que essas drogas são requeridas em altas dosagens, logo há uma potencialização dos efeitos colaterais. Segundo Ashburn, existem cinco estratégias para minimizar os efeitos colaterais dos opióides: utilização do mesmo analgésico, porém com mudança nas doses ou na freqüência de administração; opção por outro opióide; mudança de via de administração; redução da dose do opióide utilizando-se para isso analgésicos não-opióides ou co-analgésicos e métodos terapêuticos alternativos; e adição de um agente com ação específica de diminuir os efeitos colaterais dos opióides. O uso destas estratégias permite maior aceitação por parte do paciente ao tratamento bem como minimiza seu sofrimento.
A relevância deste sintoma no quadro oncológico e a necessidade de desenvolvimento e aprimoramento das terapias para o tratamento do mesmo tornam as pesquisas na área de suma importância na promoção da saúde e melhora da qualidade de vida dos pacientes com câncer.
Causas orgânicas de dor oncológica são : tumor ósseo, metástase(s) óssea(s), compressão de nervo(s), infiltração de nervo(s), comprometimento de vísceras ôcas, hipertensão intracraneana, comprometimento de vasos sanguíneos, comprometimento de vasos linfáticos.
Os mesmos autores tambem relacionam as dores oncológicas, ou melhor, as dores de um paciente com cancer, de forma diferente :
infiltração óssea ou de partes moles, compressão e/ou infiltração de nervos, vasos sanguíneos e vasos linfáticos, linfedema com consequente insuficiência circulatória, necrose tumoral em mucosas, seguida de ulceração e/ou perfuração, edema cerebral
cirurgia (lesões nervosas, cicatrização, edemas, contraturas musculares), radioterapia (fibrose, neuropatia, osteomielite actínica, mucosite), quimioterapia (inflamações, neuropatia, mucosite)
Bruera menciona que em pacientes portadores de cancer avançado a dor é a terceira mais frequente queixa, com 76 %, sendo mais comuns apenas as queixas de astenia e anorexia.
Primeiramente é preciso sanar o velho mito da drogadição como consequência necessária da analgesia com opióides. É preciso distinguir entre “drogadição” (drug addiction), dependência física, tolerância, relacionadas aos opióides. O têrmo “drogadição” não é palavra do idioma português, embora seja frequentemente usado.
A “drogadição”, a dependência psicológica, é um distúrbio psico-comportamental, caracterizado por impulso incoercível para a obtenção e o consumo de substâncias ou drogas de uso geralmente não medicinal, apesar do risco iminente de danos físicos e psíquicos. A incidência da verdadeira drogadição em pacientes medicados com opióides não passa de 1 %.
Dependência física se relaciona à probabilidade de que ocorra um estado de privação física (síndrome de abstinência) se a droga for subitamente descontinuada, ou se uma dose suficiente de antagonista da droga for administrada. Pacientes em uso contínuo de opióides são, até prova em contrário, dependentes físicos desta droga. A retirada da droga, quando possível, deverá ser sempre lenta e gradativa.
Tolerância é indicada pela necessidade de doses crescentes de um medicamento, para se obter o mesmo efeito. Em geral ela se manifesta inicialmente pela menor duração do efeito de cada dose dada. Como para os opióides não há dose-teto, e como tambem os efeitos colaterais, notadamente nausea e sedação, são sujeitos ao fenômeno da tolerância, fica relativamente fácil resolver o problema de tolerância em pacientes em uso contínuo de opióides.
É fundamental que se avalie o paciente como um todo, que se considere não somente o tumor e suas metástases, as síndromes eventualmente associadas, mas tambem determinantes psicológicas e sociais, tais como crença, religiosidade, condição econômica, interações familiares, etc.
Na dor do paciente com cancer vale a “escada” de medicação proposta pela Organização Mundial de Saúde. Basicamente, ela propõe que a medicação analgésica obedeça a tres niveis, de acôrdo com a severidade da dor. Nivel 1 : analgesia com analgésicos comuns, associados ou não a anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Nivel 2 : analgesia com opióides fracos, associados ou não aos medicamentos do nível anterior. Nivel 3 : opióides fortes, associados ou não aos medicamentos do nivel 1. Naqueles pacientes em que a medicação do nível 3 fôr insuficiente, ainda há toda uma gama de procedimentos invasivos a serem empregados.
Bloqueio nervoso é a injeção de substância anestésica ou neurolítica, ou a aplicação de frio ou calor intenso e muito localizado, junto a um nervo ou plexo nervoso, visando interromper sua função durante um período variável de tempo.
A preferência geralmente é por bloqueios neurolíticos, uma vez que a dor é de origem tumoral e portanto tende a persistir. A indicação deste procedimento é dor bem localizada, do tipo nociceptiva ou visceral.
É frequente observar que, ao se eliminar a dor predominante do paciente através de um bloqueio neurolítico, alguma outra dor, secundária e de outra origem, passa a ter intensidade e importância maiores, exigindo uma nova avaliação da conduta analgésica.
Um bloqueio neurolítico pode ser precedido por um bloqueio somente anestésico, para que se possa estimar de antemão a condição a ser alcançada pela neurólise. Mesmo os bloqueios neurolíticos, por qualquer técnica, não produzem uma analgesia definitiva. Dor de tipo e intensidade semelhantes ou iguais poderá reaparecer após alguns meses, em função de regeneração axonal, plasticidade do SNC, ou de dor por deaferentação. As substâncias neurolíticas normalmente usadas são alcool etílico absoluto e fenol em solução com água, soro fisiológico ou glicerina, em concentrações que variam de 3 a 15 %. Menos usadas são sulfato de amônia e clorocresol.
Opióides epidurais ou intra-tecais são uma opção a mais para aqueles pacientes cuja dor é refratária à medicação conforme a "escada" proposta pela OMS. Esta conduta sempre requer a participação de um anestesista e de um neurocirurgião, e pressupõe a disponibilidade de materiais e equipamentos sofisticados e de custo elevado. Há disponíveis, no mercado mundial, um número bastante grande de diferentes sistemas de infusão epidural ou intratecal, desde os apenas parcialmente implantados até os totalmente implantados, com bomba de infusão e comando computarizado.
Procedimentos neurocirúrgicos ablativos com finalidade analgésica têm sido executados com frequência cada vez menor. A cordotomia a céu aberto foi quase totalmente substituída pela cordotomia percutânea, realizada através de agulhas em diversos níveis da medula. A ablação da glandula pituitária é um procedimento relativamente raro, indicado principalmente para pacientes com tumores hormônio-dependentes (mama, próstata ), embora alguns trabalhos sugiram eficácia tambem para outros tumores. O procedimento é feito por via nasal, com injeção de minúscula quantidade de alcool absoluto diretamente na hipófise, durante anestesia geral.
Diversos tipos de estimulação elétrica podem ser usados como procedimentos coadjuvantes na analgesia do paciente com cancer. O método mais simples é o TENS ( Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ) que apenas pouco ajuda na analgesia, mas que dá ao paciente uma maior sensação de controle da sua dor e de sua situação. A estimulação direta da medula por eletrodos intratecais não é muito indicada, principalmente em função de sua má relação custo / benefício. Um método mais arrojado, ainda em fase experimental em alguns poucos centros mundiais, é a estimulação cerebral profunda, em áreas densamente populadas por receptores de opióides e provavelmente mediada por endorfinas.
Radioterapia pode ser especialmente interessante em casos de tumor ósseo único ou metástase óssea única, trazendo alívio quase imediato e relativamente duradouro, às vezes por mais de seis meses.
Isótopos do Estrôncio têm sido utilizados em alguns centros europeus, visando estabilizar o metabolismo ósseo, e portanto a estrutura óssea, frente ao processo de osteolise do processo tumoral ou metastático, fixando o calcio à estrutura óssea. No nosso meio, já há razoável experiência acumulada com o uso de isótopos do Samário, para o mesmo fim. O samário tem trazido resultados surpreendentes principalmente em pacientes com carcinoma de mama e de próstata, com metástases ósseas. Para o mesmo fim, e tambem visando fixar o calcio à estrutura óssea, têm sido utilizados os Pamidronatos, que mostram eficácia um pouco menor, com início de ação um pouco mais lento.
Pacientes com cancer avançado, com ou sem metástases, em geral se beneficiam de pequenas doses de Cortisona de ação prolongada, dada semanal- ou quinzenalmente, paralelamente a toda a outra medicação. É sabido que cortisona ajuda a elevar o limiar de dor, reduz a atividade das fibras C, reduz o processo inflamatório peritumoral e perimetastático, e pode dar a estes pacientes uma certa sensação de bem estar, já que não de euforia.
O uso criterioso de neurolépticos e/ou hipnóticos pode contribuir para uma melhora subjetiva da qualidade de vida ( ou da sobrevida ) do paciente com cancer. Nenhum destes medicamentos substitue a boa analgesia, mas se, apesar de boa analgesia, o paciente ainda estiver tenso, aflito, preocupado, não há por que não medicá-lo com neurolépticos. Igualmente, frente à insônia prolongada, a medicação com hipnóticos é perfeitamente indicada.
Por fim, quando o quadro tumoral chegar à sua evolução final, quando o paciente estiver por atingir a fase terminal, é preciso que o raciocínio frio e lógico do profissional de saúde seja sobrepujado pela compaixão, pelo bom senso e pela humildade. Chegará o momento em que a única alternativa que resta é a sedação do paciente, na medida do estritamente necessário, para que este possa sair desta vida de forma digna e em paz. Sedação, aqui, significa reduzir temporariamente, através da ação de medicamentos, a capacidade intelectual do paciente, seu nível de consciência, e sua capacidade de reagir, de raciocinar, de permanecer acordado, de contactar com o meio-ambiente. Negar este último direito a um paciente é desumano.