SPA: Consenso de Dislipidémia Aterogénica em Portugal - Saúde Online
Apresentado como "uma figura europeia da aterosclerose", Alberto Mello e Silva já foi presidente da SPA e do último congresso europeu de aterosclerose que se realizou em Maio de 2018 em Lisboa. A sua intervenção no evento que decorreu em Sesimbra incidiu sobre o CODAP- do qual fez parte como presidente da Comissão Científica, explicando o seu contexto, como se processou e os principais resultados.
Para "explicar o contexto em que a SPA resolveu avançar para um consenso", começou por mostrar, com algum sentido de humor mas com a seriedade com que se deve olhar para este problema de saúde, a figura mítica de Mona Lisa no século XVI como a conhecemos e uma imagem de como poderia ser atualmente: uma Gioconda com excesso de peso e com os valores de Triglicéridos (TG) elevados. Levantou então a questão de se é verdadeiro ou falso que os valores de TG entre 200 e 500 mg/dL estão associados a um risco aumentado de doença cardiovascular, que serviu de base à sua intervenção.
A afirmação é "verdadeira", afirmou, e é corroborada por um estudo recente elaborado por investigadores dinamarqueses a mais de 58 mil pessoas com idades compreendidas entre os 40 e os sessenta e poucos anos, não elegíveis para a terapêutica com estatinas em prevenção primária.
"Não podemos olhar para o fim do filme, quando temos todo um contínuo de intervenientes no processo da aterosclerose", frisou o Doutor Alberto Mello e Silva
Este estudo permitiu concluir que nestes doentes, quer no que se refere a Major Adverse Cardiovascular Events (MACE) quer em ocorrência de enfartes agudos do miocárdio (EAM), há uma relação crescente com níveis de triglicéridos a partir dos 3 mmol/l (264mg/dL).
Paradoxalmente registou-se uma diminuição da taxa a partir de um valor muito elevado de triglicéridos (>500 mg/dL), dado que estes doentes desenvolviam formas graves de pancreatrite, principal causa de morte neste patamar.
Um outro estudo, de 2008, incidindo na prevenção secundária, permitiu verificar que em doentes submetidos a terapêutica intensiva com atorvastatina, que atingiram o "target" do c-LDL (<70 mg/dL), mas persistiram com valores elevados de TG (≥150 mg/dL), houve risco acrescido para MACE e EAM.
Na sua apresentação, Alberto Mello e Silva alertou para o que designou de "encobrimento", por parte dos triglicéridos, do chamado colesterol remanescente, que a par com o colesterol LDL é classificado comummente como "mau colesterol" e que é necessário combater sempre. "O que nós sabemos é que quando os doentes apresentam aquilo a que nós designamos por "triglicéridos elevados" apresentam de facto mais do que isso. A hipertrigliceridemia é de facto um indicador alternativo de níveis elevados de lipoproteínas ricas em triglicéridos e seus remanescentes, que incluem outras liproproteínas potencialmente aterogénicas pelo seu conteúdo rico em colesterol como as VLDL (lipoproteínas de muito baixa densidade) e as IDL (lipoproteínas de densidade intermédia). "Não podemos olhar para o fim do filme, quando temos todo um contínuo de intervenientes no processo da aterosclerose", reforça, concluindo a explicação sobre o contexto que levou a SPA a elaborar um consenso sobre a dislipidemia aterogénica (DA) com a participação de vários especialistas, por entender que é uma entidade subdiagnosticada e insuficientemente tratada que contribui de forma significativa para o risco cardiovascular residual. A DA caracteriza-se precisamente por uma elevação dos níveis de TG e de VLDL, com partículas de LDL pequenas e densas mas em valores absolutos praticamente normais, e por uma redução dos níveis das lipoproteínas de alta densidade (HDL).
Painel de médicos nas 34ªs. Jornadas de Cardiologia, Hipertensão e Diabetes
O estudo CODAP consistiu na aplicação e análise (utilizando uma metodologia Delphi modificada) de um inquérito sobre DA, a um conjunto multidisciplinar de peritos portugueses, tendo como principais objetivos analisar a opinião do painel de peritos e gerar um consenso relativamente à definição, diagnóstico e melhor terapêutica para doentes com dislipidemia aterogénica, e contribuir para uma uniformização da prática clínica neste contexto. Para a persecução do estudo foi criada, em primeiro lugar, uma comissão científica que elaborou um conjunto de afirmações que depois foram enviadas para um total de 50 médicos abarcando as especialidades de Endocrinologia, incluindo especialistas em Diabetologia (17), Medicina Interna (11), Medicina Geral e Familiar (10) e Cardiologia (12). Após a receção dos primeiros resultados, a partir dos quais não foi possível alcançar o consenso pretendido, foram revistas pela comissão científica as afirmações não consensuais (7) e enviadas numa segunda volta aos participantes.
Nesta segunda volta, que obteve uma taxa de participação de 66%, das 43 afirmações, 38 foram consensuais e apenas 5 não o foram, número que foi suficiente para elaborar o relatório final, que será publicado na Revista Portuguesa de Cardiologia, avançou Alberto Mello e Silva.
Refira-se que do conjunto de afirmações submetidas à análise do painel de especialistas, 3 eram sobre definição; outras três sobre epidemiologia; 7 sobre risco CV associado à DA; 8 sobre deteção e diagnóstico; 7 sobre objetivos terapêuticos e 15 sobre tratamento.
O painel de peritos foi convidado a classificar numa escala de 1 a 9 (em que 1 representa discordância total e 9 a total concordância) as afirmações apresentadas, com a possibilidade de esclarecem o motivo para a atribuição de classificações mais baixas.
Como resultados principais, o painel foi consensual no reconhecimento da importância de mudanças de estilo de vida, na utilização de estatinas como terapia hipolipemiante de primeira linha em doentes com dislipidemia e risco cardiovascular elevado ou muito elevado e da associação de fenofibrato e estatina para tratamento do risco cardiovascular residual em pacientes com DA, nomeadamente os que são diabéticos. Quanto aos objetivos terapêuticos, foi consensual a definição de objetivos para o c-LDL estratificados em função do risco cardiovascular e também para o uso concomitante do colesterol não-HDL, com um valor alvo de 30 mg/dL acima do objetivo do c-LDL correspondente.
12% das respostas totais não alcançaram consenso e dizem respeito à relação entre risco CV e TG e nos benefícios dos fibratos na redução de eventos CV e benefícios microvasculares.
Tendo por base os resultados deste estudo, a comissão científica avançou com uma proposta de um algoritmo "para tentar melhorar a resposta a esta entidade que está subdiagnosticada e subvalorizada". Para doentes que já tiveram eventos cardiovasculares, considerar a prescrição de estatinas para alcançar os objetivos terapêuticos de c-LDL, e após atingidos esses objetivos, verificar se o doente tem DA e avançar com uma terapêutica de associação de estatina com fenofibrato.
A acompanhar todo este processo, o algoritmo sugere a promoção de um estilo de vida saudável como "deixar de consumir bebidas alcoólicas em excesso, o controlo do peso e da glicemia".
Para concluir, o cardiologista relembra que "apesar da utilização das estatinas há risco cardiovascular residual, risco que subsiste mesmo em doentes com níveis controlados de c-LDL", reforçando que os TG elevados, excluindo as causas secundárias, representam um risco CV acrescido, que por vezes não é valorizado." Comecem a utilizar isto no vosso raciocínio", recomenda.