• Monofásicas: todas as pílulas ativas têm a mesma composição; são as de primeira escolha. Estão disponíveis nas seguintes apresentações:
• Bifásicas: pílulas ativas de 2 cores diferentes que contêm os mesmos hormônios em proporções diferentes. Algumas apresentações são de cartelas com 28 pílulas com 7 de placebo. Devem ser tomadas obrigatoriamente na ordem indicada na cartela.
• Trifásicas: pílulas ativas com três diferentes cores com os mesmos hormônios em proporções diferentes. Devem ser tomadas obrigatoriamente na ordem indicada na cartela.
Nas pílulas bifásicas e trifásicas, a composição hormonal diferente tenta imitar o comportamento fisiológico do ovário, de tal maneira que a dose de progestogênio no início é menor do que ao final do ciclo. Por isso, é necessário que a mulher respeite a ordem de administração dos comprimidos, o que torna mais difícil seguir o esquema e pode ser causa de erros na maneira de toma-las. Apesar do pretenso efeito favorável ao imitar os níveis hormonais do ciclo menstrual, essas pílulas não apresentam nenhuma vantagem sobre as monofásicas; não são mais eficazes nem apresentam taxas menores de efeitos secundários.
As pílulas bifásicas e trifásicas não constam da lista de medicamentos essenciais da Organização Mundial da Saúde.
Mecanismo de Ação O uso da pílula, tomada de maneira correta, inibe a ovulação em quase a totalidade dos ciclos. Os hormônios alcançam um nível sanguíneo que, sem impedir o crescimento ovular, bloqueiam o pico de LH pré-ovulatório, o qual inibe a ruptura folicular e liberação do óvulo. Além disso, o muco cervical se mantém viscoso e escasso durante todo o ciclo, o que dificulta a subida dos espermatozoides até o útero.
Eficácia e taxa de continuação A efetividade da pílula depende da maneira como é usada. Quando usada de acordo com as instruções, sem esquecer a ingestão diária, a probabilidade de gravidez é de uma de cada 300 usuárias no primeiro ano de uso (taxa de gravidez de 0,3 por 100 mulheres no primeiro ano). Estudos realizados na população geral mostram que, em uso comum, 7 de cada 100 mulheres que tomam a pílula engravidam no primeiro ano. Essa grande diferença de efetividade entre o uso perfeito e o uso comum deve-se, fundamentalmente, a erros no modo de uso (esquecimento). O risco mais alto é descansar 10 dias ou mais entre duas cartelas (começar a tomar 3 dias ou mais depois do indicado), em vez de 7, como é a recomendação, ou esquecer de tomar três ou mais pílulas seguidas.
O retorno da fertilidade, ao nível normal, é rápido após a interrupção do uso. Uma publicação recente mostra que entre 79,4 e 96% das usuárias que suspenderam a pílula para engravidar, engravidaram no primeiro ano. Essas porcentagens são semelhantes à fertilidade de mulheres que não usam métodos anticoncepcionais ou que suspenderam o uso de métodos de barreira (Mansour et al., 2011).
Não há aumento do risco de malformações congênitas ou gravidez gemelar nas gestações subsequentes ao uso de pílula (Pardthaisong et al, 1988).
• Alterações no padrão de sangramento, incluindo sangramento menos intenso e de menor duração, sangramento irregular ou infrequente, amenorreia.
• Outras alterações físicas possíveis: aumento leve da pressão arterial que não constitui hipertensão arterial. Quando o aumento da pressão se deve ao uso da pílula combinada, a pressão arterial se normaliza rapidamente com a interrupção do uso.
Uma meta-análise publicada pela OMS em março 2016 incluiu 26 estudos para comparar diferentes gerações de pílula combinada e risco para tromboembolismo venoso. Todas as formulações de pílula foram associadas a risco pelo menos 2 vezes maior comparado ao risco de não usuárias.
O tamanho do efeito foi dependente do tipo de progestogênio e da dose do etinilestradiol. O risco para pílulas contendo 30-35 mcg de etinilestradiol + gestodeno, desogestrel, ciproterona e drospirenona foi 50-85% maior do que as com etinilestradiol + levonorgestrel.
As apresentações com maior risco foram as que continham 50 mcg de etinilestradiol + levonorgestrel. As de menor risco foram as que continham 20 mcg de etinilestradiol + levonorgestrel ou gestodeno. Ao final, a OMS recomenda a prescrição de anticoncepcional oral com a menor dose possível de etinilestradiol e melhor aderência, que são as formulações contendo 30 mcg de etinilestradiol + levonorgestrel.
A mulher deve ser também orientada que o risco de tromboembolismo venoso está aumentado em outras condições de saúde comuns, como a gravidez e o puerpério, que aumentam o risco em quase 5 vezes (gravidez) e pelo menos 84 vezes (até 6 semanas pós-parto) quando comparado com não grávidas. Por outro lado, a trombose venosa profunda é um evento pouco comum, com incidência estimada de 0,5-1,0/1.000 pessoas/ano.
O risco global de desenvolvimento de câncer ao longo da vida é semelhante entre mulheres que usaram pílula e mulheres que não usaram. Usuárias de pílula podem ter um leve aumento no risco para alguns tipos de câncer, mas também têm diminuição a longo prazo para outros tipos de câncer.
O uso da pílula protege contra esses dois tipos de câncer e a proteção se mantém por 15 anos ou mais depois da interrupção do uso.
Os estudos são de difícil interpretação. Os estudos demonstram que mulheres que usaram pílula combinada por mais de 10 anos apresentam o mesmo risco para câncer de mama de mulheres que nunca usaram. Em contraste, alguns estudos mostram que usuárias atuais de pílula e mulheres que usaram nos últimos 10 anos apresentam risco levemente aumentado para câncer de mama. No geral, parece haver pouca diferença no risco ao longo da vida. Não está claro se esses achados são explicados pela detecção precoce de um câncer de mama pré-existente na usuária de pílula ou pelo efeito biológico da pílula sobre o câncer de mama.
O uso prévio de pílula combinada não aumenta o risco para câncer de mama em idade mais tardia, quando o câncer de mama é mais comum.