Coronavírus: sequência rápida ou sequência atrasada na intubação? - PEBMED
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Coronavírus: sequência rápida ou sequência atrasada na intubação?
O SARS-CoV-2, coronavírus responsável pela pandemia pela qual passamos, causando a Covid-19, como é chamada a doença, é um patógeno que tem grande tropismo principalmente para o sistema pulmonar, causando um processo inflamatório intenso e grave na árvore traqueobrônquica, principalmente nos pacientes de alto risco como tabagistas e pneumopatas.
Embora, não só de tropismo ao sistema pulmonar viva o novo coronavírus, estudos já foram realizados e constatou-se acometimento de diversos sistemas como o cardiovascular e renal além de outros, quando se trata de pacientes críticos, nos quais o acometimento pulmonar ocorre em praticamente 100% dos casos, a intubação traqueal é a única saída e temos que ter em mente e em prática qual a melhor conduta a se realizar nessas situações.
A Covid-19 promove uma inflamação de grande intensidade no epitélio brônquico com extravasamento do compartimento intravascular. Sua fisiopatologia determina uma broncopneumonia aguda com um sistema pulmonar complacente. Diferente dos casos de sepse por SARA, onde o pulmão encontra-se rígido e restrito, a broncopneumonia causada pelo SARS-CoV-2 transforma o pulmão em uma "esponja".
Muitas vezes, a hipoxemia acontece sem dispneia, taquipneia ou insuficiência respiratória. Nesses casos, o único tratamento é colocar o paciente em ventilação mecânica protetiva com pressão positiva. E para isso é necessária a realização da intubação traqueal nesses pacientes.
Além disso, temos a característica da alta transmissibilidade viral que acaba por facilitar a contaminação do ambiente e da equipe de saúde envolvida. Essa característica faz com que o processo de intubação traqueal seja realizado sem muita demora e sem múltiplas tentativas. Tudo que possa ser realizado a fim de diminuir os riscos de contaminação deve ser levado em conta. Devido a isso, a intubação orotraqueal não deve ser demorada e a manipulação de vias aéreas deve ser a menor possível, o que leva a uma intubação em sequência rápida.
A sequência rápida, com a administração de determinados agentes de latência e duração rápidas, tem como principal objetivo promover a não necessidade de ventilação sob máscara e permitir a colocação do paciente em prótese respiratória de uma maneira rápida com mínimo risco de contágio.
Intubação em sequência atrasada
Porém esses pacientes possuem uma característica especial, eles apresentam uma via aérea fisiologicamente difícil, ou seja, apesar de na maioria das vezes não apresentar dificuldades anatômicas de intubação, eles apresentam alterações fisiológicas que os tornam incapazes de permanecer em hipóxia por muito tempo.
Devido ao seu comprometimento pulmonar e quadro hipoxêmico previamente instalado, o processo de intubação traqueal deve ser também realizado minimizando ao máximo a possibilidade de um CRASH intubatório com consequente colapso cardiopulmonar. Nesses pacientes em particular, a intubação em sequência atrasada tornou-se uma excelente alternativa.
Diferente da intubação em sequência rápida, a intubação em sequência atrasada (ISA) permite que se faça uma sedação dissociativa prévia sem perda da função pulmonar proporcionando uma boa pré oxigenação com aumento da reserva respiratória. Na ISA, a cetamina é o agente de escolha que age preservando os reflexos da via aérea e mantendo a ventilação espontânea, permitindo assim que o paciente não apresente piora da hipóxia e minimizando a possibilidade de um colapso cardiorrespiratório durante o procedimento.
Apesar das duas técnicas serem escolhas adequadas para os pacientes com Covid-19, é sempre bom lembrar que durante uma intubação em sequência rápida, onde se tem os reflexos respiratórios e a ventilação deprimidos, em caso de falha na tentativa de intubação, pode ocorrer uma piora da saturação de oxigênio de forma crítica com instabilidade hemodinâmica e necessidade de ventilação sob máscara aumentando os riscos de broncoaspiração e contaminação do ambiente.
Portanto, levando em consideração que a intubação por sequência rápida pode, às vezes, determinar piora do quadro pulmonar com colapso hemodinâmico e levando em consideração as vantagens da sequência atrasada em relação a essa característica é bastante válido se pensar na ISA como uma grande opção para a intubação nos pacientes com o novo coronavírus.
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26/03/2020 at 17:00
Gostaria da opinião em relação a IOT em COVID 19. E se ao invés da Sequencia de Intubação fossem utilizadas as máscaras laringeas? São de introdução rápida, podem dispensar sedação (o que eventualmente reduziria o risco para as intubações de dificil manejo) – teria contraindicação?
26/03/2020 at 19:44
A máscaraa não é indicada nos casos de infecção por COVID 19 pois além de aumentarem muito a chance de contaminação da equipe e do ambiente não se consegue manter uma ventilação com pressão positiva adequada. Os pacientes com COVID 19 e broncopneumonia necessitam de prótese ventilatória com pressão positiva e relaxamento muscular. Qualquer dúvida estou a disposição !
28/03/2020 at 20:33
no caso na necessidade da IOT, porem nao houver respirador no local, qual seria a conduta? ate a chegada do serviço movel
Gilberto Bazarello
Ótimo texto! Informação é um antídoto eficaz em tempos de pandemia, cujo ambiente nesses casos é bombardeado por informações errôneas, quebradas, ruidosas, sem falar nas notícias falsas.
16/04/2021 at 06:00
Bom dia! Qual é a porcentagem de comprometimento do pulmão para que seja necessário realização da IOT?