Escoliose Idiopática - Dr Henrique Noronha
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A escoliose é uma deformidade tridimensional da coluna e da caixa torácica.
Pode desenvolver como uma única curva primária (semelhante à letra C) ou como duas curvas (uma curva primária junto com uma curva secundária de compensação que forma uma forma de S).
A escoliose pode ocorrer apenas na parte superior das costas (área torácica) ou na parte inferior das costas (lombar), mas se desenvolve mais comumente na área entre a área torácica e lombar (área toracolombar).
A gravidade da escoliose é determinada pela extensão da curvatura da coluna vertebral e pelo ângulo de rotação do tronco (ATR).
Em 80% dos pacientes, a causa da escoliose é desconhecida. Esses casos são chamados de escoliose idiopática e representam cerca de 65% das escolioses estruturadas.
A maioria dos casos de escoliose idiopática tem base genética, mas os pesquisadores ainda não identificaram o gene ou genes responsáveis por eles.
Anomalidades físicas
Os pesquisadores estão investigando possíveis anormalidades físicas que podem causar desequilíbrios nos ossos ou músculos que levariam à escoliose. Entre eles estão os seguintes:
Vários fatores biológicos podem contribuir para a escoliose:
Há pesquisas examinando possíveis anormalidades no colágeno, a proteína estrutural crítica encontrada nos músculos e ossos.
Enzimas conhecidas como metaloproteinase de matriz estão envolvidas no reparo e na remodelação do colágeno.
Em níveis elevados, no entanto, as enzimas podem causar anormalidades em componentes dos discos intrevertebrais, contribuindo para a degeneração do disco.
Alguns pesquisadores encontraram altos níveis das enzimas nos discos de pacientes com escoliose, o que sugere que as enzimas podem contribuir para a progressão da curva.
Outros pesquisadores estão investigando um possível gene defeituoso responsável pela produção de fibrilina, um importante componente do tecido conjuntivo, que compõe ossos e músculos.
Algumas pesquisas encontraram maiores anormalidades em uma proteína que se liga ao cálcio, chamada calmodulina plaquetária, entre pacientes com escoliose em comparação com a população em geral.
Outros pesquisadores estudaram a melatonina, um hormônio secretado no cérebro que está envolvido com o sono e o crescimento. Estudos em animais e alguns estudos em humanos encontraram anormalidades associadas à escoliose.
A escoliose infantil ocorre em crianças com 3 anos de idade ou menos.
A escoliose juvenil ocorre em crianças entre 4 e 9 anos de idade.
A escoliose geralmente é indolor. Freqüentemente, a própria curvatura pode ser sutil demais para ser notada até mesmo por pais mais observadores.
Alguns podem notar uma postura anormal em seu filho em crescimento, que inclui a cabeça inclinada, a escápula protuberante e um quadril ou ombro mais alto que o outro, causando um vinco irregular. A criança pode inclinar-se mais para um lado do que para o outro.
A gravidade da escoliose está ligada ao grau da curva medida pelo ângulo de Cobb, potencial de crescimento, anomalias da curva, e tende a piorar em meninas e na região torácica.
Portanto é fundamental checar o grau de maturidade esquelética (ausência de menstruação e caracteres sexuais secundários e RISSER baixo indicam alto potencial de crescimento), pois, quanto mais jovem, maior a possibilidade de progressão da curva.
Em um estudo de pacientes cujas curvas progrediram após o diagnóstico, 34% progrediram mais de 10 graus, 18% progrediram mais de 20 graus e 8% progrediram mais de 30 graus.
Curvaturas abaixo de 30 graus quase nunca progridem, a menos que entretém degeneração (hérnia de disco e artrodese).
A previsão da progressão em curvas em torno de 40 graus não é clara.
Curvaturas acima de 50 graus apresentam grande risco de progressão.
Raio-X panorâmico: normalmente é suficiente para diagnosticar a escoliose. Utilizamos RX com inclinações laterais para identificar a flexibilidade da curva.
Através do RX podemos fazer as medidas das curvas, observar sinais de maturidade óssea (que predizem o potencial de crescimento) e identificar má-formações.
Tomografia computadorizada: utilizada para reconstruir as imagens da coluna para melhor entendimento da deformidade, auxiliando o planejamento cirúrgico e facilitando a executa da cirurgia.
Com ela podemos estudar má-formações, medir tamanhos das vértebras e suas estruturas, adequando tamanho dos dispositivos (parafusos) a serem implantadas.
Embora a órtese seja recomendada para curvas moderadas e a cirurgia para curvas mais graves, a escolha pode não ser tão direta em certos casos.
O aparelho tende a ser usado em crianças com curvaturas entre 25 e 40 graus que ainda estarão crescendo significativamente. A cirurgia é sugerida para pacientes com curvaturas acima de 50 graus, em pacientes não tratados ou quando os aparelhos falharam.
Em adultos, a escoliose raramente progride além de 40 graus, mas a cirurgia pode ser necessária se o paciente estiver com muita dor, se associada a desgaste do disco ou se estiver causando problemas neurológicos.
A órtese não vai deixar a coluna reta e nem sempre pode impedir que a curva aumente. No entanto, há fortes evidências de que os pacientes que usam um colete bem construído por 13 horas ou mais por dia reduzirão o risco de progredir para a cirurgia em 56%.
A órtese só será eficaz se a criança estiver disposta a usá-la e for acompanhada de perto com o seu médico. É importante manter a criança envolvida em suas atividades normais (atletismo, dança, etc.), conforme instruído por seu médico, para beneficiar a criança no bem-estar geral.
A cirurgia tradicional para escoliose é a artrodese por via posterior, procedimento definitivo para correção possível das curvas e fusão das vértebras envolvidas na deformidade.
Como efeito secundário, há bloqueio do crescimento ósseo e restrição parcial de mobilidade. Portanto, idealmente o procedimento é mais indicado para pacientes com curvas acima de 45 graus, na fase final da maturação óssea.
A Cirurgia de coluna para Escoliose é realizada em casos superiores a 45 graus com tendência a progressão, dor intratável, ou desejo estético.
Efetuamos osteotomias (retirada de parte óssea) das vértebras acometidas para mobilização da curva e corrigimos a(s) curva(s) com a colocação de hastes semi-rígidas e fixadas a parafusos pediculares.
Manobras de derrotação da curva, vértebra-a-vértebra ou distração/compressão podem ser executadas. A cirurgia é realizada sob anestesia geral e monitorização neurofisiologia intra-operatória (para checagem e auxílio na preservação de integridade da função dos nervos).
O tempo de internação médio é de 4 dias. Riscos inerentes a qualquer cirurgia da coluna: dano neurológico, sangramentos, infecção, soltura de instrumental, complicações anestésicas e clínicas. Os riscos dependem da agressividade da curva, comorbidades do paciente (problemas respiratórios, cardiovasculares) e da experiência da equipe assistente.
Estabilização provisória
Cirurgias com intuito de tentar diminuir a progressão de curvas potencialmente agressivas em pacientes com esqueleto imaturo, porém, sem fundí-las, Isto é, uma forma temporária e invasiva de contenção da progressão da escoliose, sem fusão óssea, permitindo o crescimento da coluna.
Normalmente são necessárias abordagens sequenciais durante o crescimento do paciente até chegar em idade óssea adequada, quando a artrodese é realizada. Exemplos: VEPTR, Growing-Rod, The Tether – Vertebral Body Tethering System.