O hospital do futuro - Le Monde Diplomatique Brasil
por Frédéric Pierru
por Suzana Lefevre
Chamonix, 1º de outubro de 2016. É um lindo dia. Como todo ano, a fina flor dos tomadores de decisão no campo da saúde se reúne para a Cham. A Cham é a Convention on Health Analysis and Management (Convenção sobre Administração e Análise da Saúde), uma festinha onde, sob a liderança de Guy Vallancien, ex-assessor de Saúde de Nicolas Sarkozy e professor de Urologia do Institut Mutualiste Montsouris, discute-se o futuro do sistema de saúde.
O dispositivo cênico do centro de convenções lembra uma academia de boxe. No meio, o palco retangular parece um ringue, iluminado por poderosos holofotes; ao redor, assentos confortáveis oferecidos à plateia. Mas a comparação para por aí. Basta ouvir, por exemplo, a conversa entre Luc Ferry, ex-ministro da Educação que se tornou um arauto do transumanismo, e o escritor Erik Orsenna, que mais parece um bate-papo durante um jantar, misturando considerações filosóficas estratosféricas e piadas reservadas aos happy few, para entender que de combate, e mesmo debate, ali não haverá nada. De fato, todo esse mundinho concorda em quase tudo. As raras questões que são colocadas vêm do mestre de cerimônia que comanda a mesa – intervenções do público não são permitidas –, normalmente para convidar os palestrantes a aprofundar pontos a respeito dos quais o governo ainda ousa apresentar resistência. De resto, o que realmente importa não acontece ali, mas em torno do buffet ou nos restaurantes chiques da região. É lá que, em pequenos grupos, empresários da saúde e instâncias organizadoras defendem junto aos tomadores de decisão públicos suas soluções para resolver a eterna "crise do sistema de saúde".
Na pista de esqui da burguesia, o "buraco da Seguridade Social" não é uma preocupação. O aumento dos gastos com saúde não é um problema, desde que não sejam gastos públicos – os da Seguridade Social. Aqui, a saúde é vista como um mercado promissor, até como um importante ativo econômico da França. A medicina francesa é uma das melhores do mundo e deve trabalhar não apenas para manter sua classificação, mas também para conquistar fatias de mercado no exterior. A tecnofilia une essas elites, que já não sabemos mais se são públicas ou privadas, de direita ou de esquerda. O único partido mencionado é o da Inovação, com "I" maiúsculo.
Arte Suzana Lefevre
Entre um canapé e outro, sempre regados a champanhe, expressa-se a preocupação com o atraso europeu na área da inteligência artificial, em comparação com a China e os Estados Unidos, dois gigantes. Felizmente, neste ano pré-eleitoral, podemos ter esperanças: o então ex-ministro da Economia candidato à eleição presidencial, Emmanuel Macron, encerra o evento, mais uma vez.1 Seu discurso de representante da "start-up nation" deixa o público muito à vontade. Graças à telemedicina, ao big data, à inteligência artificial, à medicina 3P (preditiva, preventiva, personalizada), a França resolverá todos os problemas crônicos de seu sistema de saúde, além de se tornar um líder mundial da economia do setor. "Duplos dividendos", diriam os membros da Inspection Générale des Finances [Inspetoria Geral das Finanças], da qual vem Macron.
No entanto, o otimismo tecnólatra dos picos alpinos tem dificuldades para descer até o vale dos profissionais de campo (que não foram convidados para a Cham, evidentemente). Estes enfrentam todos os dias as injunções paradoxais geradas por uma restrição orçamentária insustentável, pressionada pelo imperativo de qualidade e segurança do atendimento: fazer cada vez melhor e mais rapidamente, com recursos humanos e materiais que não acompanham a demanda, e até diminuem, em algumas instituições.
Os anos 2000 marcam uma virada neoliberal nas políticas hospitalares, enquanto a medicina ambulatorial goza de uma empatia surpreendente por parte do governo. Para as autoridades públicas, se é preciso economizar, o "hospitalocentrismo" deve dar sua contribuição. Portanto, tesoura no orçamento hospitalar e, para a medicina ambulatorial, o passe de mágica dos incentivos financeiros e das reorganizações voluntárias. Os hospitais são instados a se concentrar em sua "atividade core" – os atendimentos altamente especializados, técnicos e caros, bem como as missões do serviço público – e dar o restante – rentável – de presente para os demais atores da cadeia de atendimentos, em sua grande maioria privados (médicos particulares, clínicas privadas…).
Codinome dessa vasta operação: "virada ambulatorial". São utilizadas duas ferramentas para forçar os profissionais hospitalares relutantes a negociar: arrocho orçamentário e concorrência entre as instituições, por meio da "tarifação da atividade", mais conhecida pela sigla T2A. Em teoria, esses dois instrumentos não são compatíveis.2 De fato, por causa da T2A, a Seguridade Social não remunera mais as estruturas, e sim o volume e a natureza dos atos praticados pelos estabelecimentos de saúde. "O dinheiro segue o paciente", como dizia o slogan thatcheriano do final dos anos 1980, e o hospital se torna uma empresa instada a aumentar sua participação no mercado local de assistência médica (e até mesmo no mercado internacional, no caso dos prestigiados estabelecimentos da Assistência Pública – Hospitais de Paris, AP-HP). Mais atividade significa mais receita, mais pessoal e mais investimento.
No entanto, como essa concorrência se dá em um quadro orçamentário de cada vez mais restrição, o financiamento se torna muito perverso. Antes de mais nada, cada instituição tem interesse em maximizar sua atividade, inclusive trapaceando: fatia-se uma estadia em várias, "otimiza-se" sua codificação graças às habilidades de empresas privadas que não estão sujeitas ao sigilo médico – como denunciou, à custa de seu afastamento, Jean-Jacques Tanquerel, diretor de informações médicas do centro hospitalar de Saint-Malo.3 Em suma, com a T2A estamos no universo do plano de negócios, não no do serviço público.
Como é preciso manter o orçamento geral, porém, o governo decide unilateralmente baixar tarifas quando o conjunto da atividade aumenta. Assim, a T2A transforma os hospitais em hamsters: eles são condenados a girar a roda cada vez mais rápido, sem que isso ajude a melhorar sua situação financeira, pelo contrário. De fato, a produtividade dos serviços hospitalares aumentou significativamente (o volume de atendimentos prestados cresceu 3% ao ano até 2010 e 2% ao ano a partir de 2015). Em campo, isso corresponde a uma intensificação maciça do trabalho e não impede a degradação da qualidade do atendimento: espera mais longa, crescimento do número de pacientes que retornam ao hospital após serem atendidos pela primeira vez, fuga de pacientes para médicos particulares ou clínicas privadas etc.
Além disso, embora a taxa de obsolescência e de envelhecimento das instalações seja alta, os hospitais ou deixaram de investir, ou passaram a recorrer a expedientes desastrosos para suas finanças a longo prazo: empréstimos tóxicos (falamos aqui de empréstimos "estruturados", ou seja, de taxas variáveis, muito atraentes quando foram contratados, mas que explodiram com a alta do franco suíço), parcerias público-privadas, contratos caros de aluguel/manutenção de equipamentos de grande porte e de imagem (ressonância magnética, PET scan)…
Sacrossanta liberdade de instalação
Outro fator agravante: o ambiente dos estabelecimentos de saúde não está em absoluto preparado para a transferência de atividades envolvidas na virada ambulatorial. A montante, a velha medicina liberal, cujos princípios foram definidos em 1927 diante dos primeiros projetos de seguro social, encontra-se em um avançado estado de decadência. Não apenas o número de médicos generalistas diminui, como eles tendem a reduzir seu tempo de trabalho. Embora a França tenha descoberto os "desertos médicos" no século XXI, as desigualdades de densidade médica no país sempre foram elevadas, em decorrência do reinado da sacrossanta liberdade de instalação. Na sequência dos movimentos de Maio de 68, essas desigualdades foram mascaradas pela formação de um grande número de médicos. Na década de 1990, os sindicatos de médicos liberais preocupavam-se com esse "excesso", exigindo o fortalecimento do numerus clausus.4 Com a aposentadoria dessas numerosas fileiras, essas entidades começaram a denunciar a escassez que elas mesmas ajudaram a produzir, de mãos dadas com o Ministério das Finanças. Resultado: o número de atos por habitante praticados por médicos generalistas reduziu 15% entre 2000 e 2013,5 uma queda ainda mais notável pelo fato de que a população está em processo de envelhecimento e de que certas patologias se tornaram crônicas, logo a demanda geral por atendimento tende a aumentar. Isso significa que as desigualdades territoriais de acesso à assistência se aprofundaram.
Com uma correlação de forças favorável, os sindicatos médicos dominantes chegam a se perguntar se não deveriam voltar atrás na única concessão feita à Seguridade Social em 1971: a renúncia à liberdade de fixar eles mesmos seus honorários, na esperança de acessar uma clientela maior e, além disso, mais solvável, graças ao reembolso pela Seguridade Social de 80% do custo do atendimento recebido. Uma cisão já foi estabelecida em 1979 com a criação do setor 2 de honorários livres, definidos pelos próprios médicos. Agora, o objetivo é explodir o setor 1, chamado de convencionado, no qual os médicos devem respeitar as tarifas negociadas por seus representantes pela Seguridade Social. A prática de exceder os honorários se banaliza e, para os pacientes, os obstáculos financeiros somam-se aos obstáculos territoriais. Resultado: quando precisa de atendimento de saúde, a França dos coletes amarelos tende a recorrer aos hospitais, especialmente aos serviços de emergência. A essa conclusão já sombria, deve-se acrescentar a profunda crise atravessada pela psiquiatria pública, que enfrenta uma crônica falta de recursos humanos e materiais, como trouxeram a público as recentes mobilizações em algumas instituições (Amiens, Saint-Étienne-du-Rouvray). Essa falha também alimenta a busca pelas emergências hospitalares por parte dos pacientes que sofrem de transtornos psíquicos.
A jusante dos estabelecimentos hospitalares, o setor médico-social viu suas competências compartilhadas entre o Estado e os conselhos departamentais financeiramente incapazes de lidar com o aumento da pobreza e da precariedade. E também o desafio de uma população idosa dependente, em relação à qual cada um desses dois campos – o médico e o social – tenta se desvencilhar do outro. A crise que abala os lares para idosos dependentes (chamados na França de établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes – Ehpad) há alguns anos revelou seu estado de degradação e a frequência de casos de maus-tratos.6 Com financiamento e pessoal médico insuficientes, esses estabelecimentos logo passaram a enviar para os serviços de emergência os idosos cuja saúde esteja se deteriorando. No caso dos que permanecem em casa, são suas famílias, chamadas de "cuidadoras", que sofrem em cheio a incapacidade de os hospitais acomodarem pacientes idosos, à custa de dificuldades econômicas e, muitas vezes, de dores morais insuportáveis.
Ausência de um verdadeiro serviço de saúde pública a montante, quase falência médico-social a jusante: essas são as causas reais da "crise dos serviços de emergência". A isso se soma o fato de que os serviços de emergência ocupam uma posição relativamente rebaixada nos hospitais. Como cuidam de casos considerados "impuros", que misturam questões médicas, psicológicas e sociais (sem-teto, idosos, pacientes psiquiátricos em crise etc.), os médicos generalistas que atendem ali são frequentemente olhados de cima pelos serviços especializados, que só aparecem para escolher o melhor produto (em outras palavras, para encontrar "bons casos", aqueles que se encaixam perfeitamente na nosologia médica e que sabemos que não ocuparão um leito por muito tempo).
Isso está mudando, porém lentamente. Agora, os médicos de hospitais universitários podem dirigir serviços de emergência; a medicina de emergência foi reconhecida como especialidade no final de 2015; e em 2017 foi criado o diploma de especialista correspondente. Além disso, parte da comunidade de médicos hospitalares apoiou os grevistas – um pouco tarde, deve-se dizer –, como Bruno Riou, reitor da Faculdade de Medicina Pierre e Marie Curie, em Paris; André Grimaldi, professor de Diabetologia; e Anne Gervais, presidenta adjunta da Commission Médicale d'Établissement de l'AP-HP (Comissão Médica de Estabelecimento da AP-HP).7
As clínicas, por sua vez, especializam-se nos nichos mais rentáveis da T2A, ou seja, atendimentos programáveis, técnicos e especializados (cirurgia de quadril, catarata etc.). Assim, o mercado de atendimento criado pelo poder público obedece à regra clássica: socialização das perdas e privatização dos lucros.
A crise dos serviços de emergência é, portanto, uma crise sistêmica, sintoma dos males de nossa organização de saúde e dos erros do passado: obsolescência, pior manejo de doenças crônicas do que de doenças agudas, reformas hospitalares com muitos efeitos perversos, ausência crônica de reformas (ou "não decisões", como dizem os políticos) no setor da medicina ambulatorial…8
A esse respeito, a presidência de Macron marca uma virada simbólica, uma vez que a ministra da Saúde, Agnès Buzyn, ela própria médica hospitalar, observou publicamente a incompetência das autoridades públicas nos últimos vinte anos. Ela declarou que é necessário acabar com a ideologia do "hospital-empresa" e do "tudo-T2A", que se tornou a resposta para todos os problemas da política hospitalar.9 O próprio presidente da República admitiu, em entrevista na televisão para dois jornalistas, que as causas da crise hospitalar deveriam ser buscadas fora do hospital: tal crise requer na verdade "uma resposta [em termos] de reorganização de nossos serviços […] e do que se passa entre o que chamamos de medicina ambulatorial e os hospitais, para evitar que todo mundo procure os serviços de emergência".10
Nascimento dos "hospitéis"
Essas palavras soaram como uma negação política dos tomadores de decisão e especialistas que insistem em falar das espessas camadas de ganhos de produtividade escondidas sob a gordura do corporativismo e da "resistência à mudança" – escancarando as portas do hospital para as empresas de consultoria, com seu lean management e outros métodos de reengineering. Isso foi mesmo lucrativo para as mencionadas consultorias, mas dificilmente benéfico para os agentes hospitalares, que além de tudo foram responsabilizados pela situação impossível criada pelas autoridades públicas. Confortados em suas posições pela ministra, aqueles e aquelas que, desde os anos 2000, criticavam as escolhas feitas pelos sucessivos governos – escolhas de uma notável continuidade, para além das alternâncias – puderam começar a se desvencilhar do rótulo de "esquerdistas" que seus oponentes tinham grande prazer em colar em suas costas.
No entanto, entre a retórica e os atos, há um abismo, às vezes muito profundo. A reforma apresentada por Buzyn mistura boas intenções e demagogia. Muitos objetivos, mal definidos e não hierarquizados para não irritar ninguém, modos de operação vagos, insistência em querer reorganizar a medicina ambulatorial de acordo com uma lógica de incentivo que todos os estudos (e os fatos) mostram que não funciona: estamos diante da política simbólica em todo o seu esplendor.
Por exemplo, o ministério espera que as novas "comunidades profissionais dos territórios da saúde" – grupos de profissionais em determinado território, baseados unicamente no voluntariado – melhorem a coordenação. No entanto, dada a gravidade da crise hospitalar, é provável que essa reorganização a montante do hospital atole nas areias das competições profissionais (generalistas/especialistas) e interprofissionais (médicos/paramédicos). Da mesma forma, espera-se que a supressão do numerus clausus consiga acabar com os desertos médicos, mas sem questionar a liberdade de instalação e, principalmente, sem elevar a capacidade de formação dos centros hospitalares universitários (CHU). Na realidade, permanecerão numerus clausus não oficiais, estabelecidos por cada universidade de acordo com sua capacidade de acolhimento. Em suma, há grandes chances de que essa reforma, como todas as que a precederam, seja logo enterrada na mais estrita intimidade.
Para conhecer o verdadeiro teor da política de saúde de Macron, não é para o Ministério das Solidariedades e da Saúde que devemos olhar, mas para a fortaleza Bercy, o Ministério da Economia e das Finanças. De fato, quem dirige o orçamento tem a tutela sobre a direção da Seguridade Social, elaborando o Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS – Projeto de Lei de Financiamento da Seguridade Social), votado todo outono pelo Parlamento. É lá que se define o nível anual das despesas, chamado de Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie (Ondam – Meta Nacional de Despesas de Saúde), bem como as arbitragens políticas. Como o texto é árido, vamos passar a palavra a um alto funcionário muito respeitado, ex-diretor da Seguridade Social, ex-membro do gabinete de Jérôme Cahuzac e atual presidente do Conseil d'Orientation des Retraites (COR – Conselho de Orientação sobre Pensões): "Talvez seja necessário uma Ondam em 2,3% para atingir os objetivos das finanças públicas, mas é pouco provável que os hospitais públicos e a qualidade do atendimento possam suportá-la sem ter problemas".11
O fato de um defensor das reformas anteriores considerar insustentável a restrição orçamentária já é edificante, tanto quanto contraria a comunicação do governo. Mas esses comentários confirmam sobretudo que a política de saúde é elaborada em Bercy. A vontade presidencial de ser o bom aluno do ordoliberalismo defendido pela Comissão Europeia leva inevitavelmente o governo do primeiro-ministro Édouard Philippe a olhar torto para os dois mastodontes da proteção social, as aposentadorias e a saúde, uma vez que, quanto às despesas do Estado, já estamos no osso. Embora os detalhes da "grande reforma" das aposentadorias ainda não tenham sido revelados, já conhecemos seu propósito: reduzir os gastos públicos. No que diz respeito à saúde, a divisão do trabalho político é um pouco diferente: deixam que a ministra jogue iscas e, às escondidas, comprimem a oferta pública de atendimento, para o grande benefício dos atores privados.
É aqui que o "hospital do futuro" sonhado nas encostas dos Alpes encerra sua majestosa descida: na abertura dos mercados para as start-ups e outras empresas de saúde. Vejamos dois exemplos. Há alguns anos, vêm se desenvolvendo, próximo aos hospitais, os "hospitéis", criados para alojar pacientes que têm a sorte de passar por uma cirurgia ambulatorial: eles mal acabam de aterrissar e já são operados, e então decolam imediatamente, ou quase, de volta para casa ou rumo aos "hospitéis". Mas as diárias raramente são pagas pela Seguridade Social: quem paga são os planos de saúde suplementares dos pacientes – conhecidos por serem grandes portadores de desigualdades – ou os próprios pacientes.
Segundo exemplo: a empresa Medtronic fornece aos hospitais salas de operações de alta tecnologia prontas para uso; em contrapartida, eles devem se comprometer a realizar uma série de atos pelos quais pagam uma "taxa" à empresa privada – o mundo das start-ups não é assim tão filantrópico. Isso cria um incentivo perverso para que sejam feitas cirurgias mesmo quando não é necessário. Para a Medtronic, é hora de falar sobre "criação de valor" em saúde. A empresa também participou da fundação do think tank Cercle Valeur Santé, que logo se dedicou à redação de um "Manifesto para um sistema de saúde baseado no valor" – um "valor" que já podemos adivinhar que não será redistribuído equitativamente entre a Seguridade Social e as empresas privadas. Isso porque, quando uma tecnologia ou um medicamento criam muito "valor", a empresa que os vende exige da Segurança Social o pagamento de preços elevados que não têm nenhuma relação com os custos reais de produção.
No prisma do exemplo norte-americano
Por fim, o "buraco da Seguridade Social" é precisamente cavado pela Inovação celebrada em Chamonix, enquanto os meios de pesquisa pública não param de ser reduzidos, acentuando a dependência do sistema público de saúde em relação ao capitalismo da saúde. O sofosbuvir, famoso medicamento para hepatite C, custava originalmente 41 mil euros para um tratamento de doze semanas. Apesar de um acordo entre o Ministério da Saúde e o laboratório norte-americano que o fabrica, seu preço ainda é 28.700 euros. Números semelhantes podem ser observados em relação aos novos medicamentos contra o câncer, com benefícios incertos.12 A "geração de valor na saúde" carrega o risco de explodir o banco público que é a Seguridade Social.
O diagnóstico da obsolescência de nossa organização do setor de saúde, herdada de uma época em que tínhamos o bom gosto de morrer aos 50 anos, agora é amplamente compartilhado. O desafio das doenças crônicas e a imbricação crescente das questões médicas, sociais e culturais nos obrigam a rever nossos fundamentos. Para responder a isso, as elites oferecem mais tecnologia e mais soluções privadas. Segundo elas, qualquer crise, econômica ou de saúde, pode encontrar solução na técnica. Há muitas razões legítimas para duvidar disso. Em primeiro lugar, quanto mais privatizado é um sistema de saúde, mais caro ele é, como mostra o estrondoso exemplo dos Estados Unidos. Em segundo lugar, décadas de pesquisa em sociologia e história da ciência e das técnicas nos ensinaram a não ceder ao determinismo tecnológico, uma forma de preguiça intelectual. Na realidade, é todo o sistema, com o lugar dos vários atores, que deve ser revisto.
Optar por economias orçamentárias míopes significa colocar os custos da inevitável refundação de nosso sistema sobre os ombros dos profissionais da saúde, que não aguentam mais, e da qualidade do atendimento. Assim, o governo deve se preparar para ver, nos próximos meses, a multiplicação de focos de incêndio que não conseguirá apagar com seus baldinhos – bônus de insalubridade de 100 euros brutos por cuidador nos serviços de emergência, instalação de uma enésima "missão"… Ou, quem sabe, amanhã, a união das lutas de coletes amarelos e jalecos brancos?
Frédéric Pierru é sociólogo, pesquisador do Centre d'Études et de Recherches Administratives, Politiques et Sociales (Ceraps) e do Centre National de la Recherche Scientifique (CNRS), França. Autor, com Pierre-André Juven e Fanny Vincent, de La Casse du siècle. À propos des réformes de l'hôpital public [O roubo do século. Sobre as reformas da saúde pública], Raisons d'Agir, Paris, 2019.
1 O autor destas linhas esteve presente em 2016 em Chamonix (como etnólogo). Mas é possível ver a intervenção de Emmanuel Macron no site da Cham: <www.canalcham.fr/fr/videos>.
2 Ler Anne Gervais e André Grimaldi, "La casse de l'hôpital public" [O roubo do hospital público], Le Monde Diplomatique, nov. 2010.
3 Cf. Jean-Jacques Tanquerel, Le Serment d'Hypocrite. Secret médical: le grand naufrage [O Juramento de Hipócrates. Segredo médico: o grande naufrágio], Paris, Max Milo, 2014.
4 Instaurado em 1971, o numerus clausus tem o objetivo de limitar o número de estudantes em diversos campos da saúde (medicina, farmácia).
5 Cf. Pierre-Louis Bras, "Les Français moins soignés par leurs généralistes: un virage ambulatoire incantatoire" [Os franceses menos atendidos por generalistas: uma virada ambulatorial mágica], Les Tribunes de la Santé, n.50, Saint-Cloud, 2016.
6 Ler Philippe Baqué, "Ehpad: un produit rentable et attractif" [Ehpad: um produto rentável e atraente], Le Monde Diplomatique, mar. 2019.
7 Grupo de profissionais de saúde, "Nous apportons notre soutien à la grève des urgentistes" [Nós apoiamos a greve dos médicos dos serviços de emergência], Libération, Paris, 13 jun. 2019.
8 Cf. André Grimaldi (org.), Les Maladies chroniques. Vers la troisième médecine [Doenças crônicas. Rumo à terceira medicina], Odile Jacob, Paris, 2017.
9 France Inter, 14 fev. 2018.
10 Entrevista com Edwy Plenel e Jean-Jacques Bourdin, Mediapart/ BFM TV, 15 abr. 2018.
11 Pierre-Louis Bras, "L'Ondam et la situation des hôpitaux depuis 2009" [Ondam e a situação dos hospitais desde 2009], Les Tribunes de la Santé, n.59, Saint-Cloud, 2019.
12 "Anticancéreux: prix extravagants" [Medicamentos contra o câncer: preços absurdos], Prescrire, n.342, Paris, abr. 2012.