Caso 5/2005 - Cavopulmonar total extracardíaco com tubo de pericárdio bovino corrugado sem auxílio de circulação extracorpórea
Paciente nascido a termo com 3,2 kg, masculino. Aos 3 meses, iniciou quadro de cansaço às mamadas, episódios de dispnéia e pneumonia, sendo diagnosticada cardiopatia complexa com hiperfluxo pulmonar. Foi submetido à bandagem do tronco pulmonar no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (INCOR - HCFMUSP). Aos 5 anos, 18 kg, após abandono do acompanhamento médico, retornou em nosso Serviço com cianose moderada e queixa de cansaço aos médios esforços. Ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas com sopro sistólico 3+/6 em borda esternal esquerda média e direita alta. Ausculta pulmonar normal. Abdome sem alterações. Pressão arterial e pulsos periféricos sem diferencial significativo, saturação periférica de 74%.
Ritmo sinusal, freqüência de 80 bpm. SÂP +60, sobrecarga de átrio direito (AD) com onda P apiculada com amplitude de 3 mm em D2 e AVF, intervalo PR 0,20s. Eixo complexo QRS + 30°, transição tardia de voltagem do complexo QRS no plano horizontal caracterizado por onda R lenta e progressivamente maior a partir de V3 e onda S lenta e progressivamente menor a partir de V3. QRS 0,12s, QTc 0,42s.
Situs solitus visceral, levocardia, índice cardiotorácico 0,66. Aumento de câmaras atriais direita e esquerda, imagem de duplo contorno em hemitórax direito e brônquio fonte esquerdo desviado superiormente, proeminência vascular pulmonar. Cúpulas diafragmáticas livres.
Situs solitus em levocardia. Conexões veno-atrial normal, átrio-ventricular tipo univentricular com dupla via de entrada do ventrículo principal tipo esquerdo e ventrículo-arterial discordante ("transposição das grandes artérias"). Regurgitação da valva atrioventricular direita de grau discreto, valva atrioventricular esquerda normal, comunicação interventricular ampla (16 mm) e bandagem do tronco pulmonar com gradiente de 80 mmHg ao Doppler. Fração de ejeção do ventrículo principal pelo método de Simpson de 69%. Artérias pulmonares com diâmetro de 10 mm.
A cineangiocoronariografia confirmou diagnóstico de ventrículo principal tipo esquerdo com dupla via de entrada, via de saída aórtica do ventrículo direito hipoplásico, comunicação interventricular não restritiva, bandagem efetiva de tronco pulmonar. Imagem sugestiva de coarctação de aorta sem gradiente pressórico. A pressão no tronco pulmonar foi de 18 mmHg. Qp/Qs de 1,0, RVP 1,1 W/m2, RVS 10,9 W/m2, RVP/RVS 0,1 (Figura 1).
Toracotomia transesternal mediana, dissecção extensa das aderências devido à prévia bandagem do tronco pulmonar. Confecção de bolsas no AD e veia inominada. Heparinização total com 4 mg/kg, derivação veno-atrial com uma cânula venosa comum, ligadura e secção da veia ázigos, anastomose da veia cava superior na artéria pulmonar direita com fio de polidioxanona 6-0 [1]. De forma semelhante, estabelecida derivação com outra cânula venosa de diâmetro maior entre a veia cava inferior (VCI) e o AD. Seccionada a VCI e interposto tubo de pericárdio bovino corrugado nº 19 entre a VCI e artéria pulmonar (Figura 2), completando-se a operação tipo Fontan com tubo extracardíaco, sem o emprego de circulação extracorpórea [2,3]. O tronco pulmonar também foi ligado com fita cardíaca. No pós-operatório imediato, apresentou distúrbio metabólico e conseqüente bloqueio atrioventricular 2:1, necessitando auxílio de marcapasso provisório e inotrópicos em altas doses. Evolui com síndrome de baixo débito cardíaco, insuficiência renal aguda tratada com diálise peritoneal por 6 dias e distúrbio de comportamento devido má perfusão cerebral, com eletroencefalograma apresentando alentecimento difuso da atividade elétrica cerebral grau II. Necessitou 32 dias de cuidados na unidade de terapia intensiva e recebeu alta hospitalar após 54 dias de internação com condições clínicas e exames complementares dentro dos padrões de normalidade, em uso de diurético e warfarina.
Serviço de Cirurgia Cardíaca Pediátrica – Hospital de Base - Faculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto - SP