Tratamento osteopático em paciente com diagnóstico clínico de hérnia de disco lombar – Relato de caso – Idot Blog
Escrito por: Isadora Lessa Moreno
Docente PhD do Idot
A hérnia de disco acomete cerca de 2 a 3% da população mundial, com prevalência de 4,8% em homens e de 2,5% em mulheres com idades superiores a 35 anos. A hérnia discal lombar entre a quarta e quinta vértebras lombares (L4-L5) e a quinta vértebra lombar e a primeira vértebra sacral (L5–S1) são as regiões de mais frequente acometimento (NEGRELLI, 2001; HEBERT et al., 2003).
Como o nervo ciático emerge entre essas vértebras, ele é comumente afetado nos casos de hérnia discal. A origem da dor ciática é provavelmente multifatorial, envolvendo estímulo mecânico das terminações nervosas da porção externa do ânulo fibroso, compressão direta da raiz nervosa (com ou sem isquemia) e uma série de fenômenos inflamatórios induzidos pelo núcleo extruso. Estudos demonstram que o limiar de sensibilização neuronal para uma raiz comprimida é cerca da metade do limiar dos segmentos não comprimidos (KULISCH, ULSTROM, MICHAEL, 1991; CORNEFJORD et al., 1996; HOWE, LOESER, CALVIN, 1977).
Na visão osteopática, toda a hérnia de disco é uma região que apresenta uma hiperfunção, ou seja, recebe forças anormais contrárias ou apresenta uma hipermobilidade. O presente tratamento buscou encontrar e corrigir todas as disfunções que pudessem interferir no processo de instalação da doença, devolvendo a funcionalidade dos segmentos hipomóveis e eliminando os vetores de força sobre o local, a fim de proporcionar uma melhor adaptação do corpo.
Paciente: R.C.T.
Profissão: cobradora de ônibus (afastada há 1 ano em decorrência da saúde física).Queixa principal: "sinto muita dor na coluna, na bacia, nas pernas e parte de cima do pé, dos dois lados".
História da doença atual: paciente relata ter dor há seis anos na coluna lombar com sensação de pontada e queimação desde o quadril que vai para os membros inferiores até o dorso do pé. Relata ter sofrido um acidente de moto, apenas com um "machucado no pé" e que a partir daí iniciaram as dores na região da coluna. Nessa época foi ao médico que detectou por exames uma hérnia discal L4-L5, sendo indicado tratamento medicamentoso e sessões de Reeducação Postural Global (RPG). Por mais de dois anos seguiu os tratamentos indicados, porém sem muito sucesso. Há um ano está afastada do trabalho em virtude da piora de seu quadro. A dor está sempre presente, piora nos períodos da noite e pela manhã, e nas posições sentada e deitada, sendo limitados alguns movimentos da coluna devido à dor. Quando parada por muito tempo em pé, sente dor em faixa horizontal na região da coluna lombar baixa.
Queixa secundária: "durmo e acordo com dor de cabeça". Segundo a paciente, a dor da cabeça ocorre há um tempo, "com dor no fundo de olho e toda a cabeça", na maioria das vezes associada à labirintite.
Cirurgias: histerectomia há 20 anos.
Tratamento medicamentoso atual: apenas quando sente dores muito intensas na coluna toma Dorflex®. Mesmo sentindo dores fortes costuma suportar e evita a automedicação.
Tratamento associado: paciente relata que após a cirurgia da histerectomia contraiu uma infecção urinária hospitalar, que culminou com o uso de medicamentos com efeitos intensos, porém sem resultado. Realizou tratamento homeopático, havendo melhora da condição, o que a fez manter essa terapia até hoje.
Demais sistemas: sem fraturas, sem alterações gastrointestinais.
EVA atual: 8
Questionário SF36
Capacidade Funcional: 25
Limitação dos aspectos físicos: 0
Dor: 20
Estado geral de saúde: 52
Aspectos sociais: 37,5
Limitação por aspectos emocionais: 33,33
Saúde mental: 44
Teste de exclusão à teste positivo para raízes L5 e S1 (incapacidade de andar nos calcanhares e na ponta dos pés), com reflexo patelar e calcâneo negativos. Teste da perna estendida negativo e Valsalva positiva (paciente relata dor ao tossir).
Teste referencial à manobra de convergência podal evidenciou sistemas musculoesquelético e neural, visceral e tônico postural.
Teste funcional à teste de mobilidade global, conforme demonstrado na tabela 1 e figura 1.
Teste de mobilidade global Flexão Dor no início da flexão com padrão ativo de dor discal e irradiação para os membros D e E
Extensão Dor pontual no final do movimento em L5
Inclinação D Dor pontual no final do movimento na sacroilíaca E
Inclinação E Dor no final do movimento com sensação de repuxe no quadrado lombar D
Rotação D Dor no final do movimento com sensação de repuxe no quadrado lombar D
Rotação E Dor pontual no final do movimento na sacroilíaca E
Tabela 1: resultado do padrão de dor presente no teste de mobilidade global antes da primeira sessão.
Figura 1: resultado da amplitude do teste de mobilidade global antes da primeira sessão pela Estrela de Maigne.
1a consulta: nesta sessão, foi enfatizado o sistema musculoesquelético e neural. A ideia inicial foi trabalhar o padrão ativo de dor, principalmente pelas restrições apresentadas e padrões neurais presentes. Contudo, ao realizar uma mobilização neural de raiz local, a paciente referiu muito desconforto. Assim, a técnica de tração do tubo dural foi aplicada, a fim de liberar as tensões da dura-máter através do occipital (figura 2), sendo essa muito aceita pela paciente.
Figura 2: técnica para tração do tubo dural.
Fonte: Osteopatia craniana. Livro 2. Editora Idot (p. 33).
A sessão foi encerrada com a reavaliação do teste referencial, que evidenciou melhora do sistema abordado, e reavaliação dos testes de exclusão que revelaram negativos (paciente foi capaz de andar nos calcanhares e na ponta dos pés). Em seguida, o teste de mobilidade global foi reavaliado. Houve melhora principalmente no padrão de dor e amplitude do movimento de flexão, porém os padrões de dor nos demais movimentos persistiram.
Figura 3: resultado da amplitude do teste de mobilidade global após a primeira sessão pela Estrela de Maigne.
2a consulta: paciente relata ter ficado bem após a sessão, porém acordou no meio da madrugada com desconforto na região da pelve e pernas. Tomou medicação na madrugada para conseguir dormir. Ao acordar, percebeu certo desconforto, porém alívio nas dores dos membros inferiores, sendo mais evidente na região das pernas. Relatou não ter sentido dores de cabeça. EVA 6. A figura 4 evidencia o plano postural da paciente ao chegar à clínica para a primeira e segunda sessões de atendimento.
Figura 4: vista frontal do plano postural da paciente ao chegar a primeira sessão (foto à esquerda) e ao chegar a segunda sessão (foto à direita).
Fonte: arquivo pessoal com consentimento da paciente.
Teste referencial à manobra de convergência podal evidenciou sistemas craniano, visceral e tônico postural.
Teste funcional à palpação auscultatória global (oscilação posterior sem desequilíbrio) e teste de mobilidade global (achados demonstrados na figura 5).
Figura 5: resultado da amplitude do teste de mobilidade global antes da segunda sessão pela Estrela de Maigne.
O teste de mobilidade global evidenciou padrões de melhora na amplitude dos movimentos, porém houve manutenção dos padrões de dor em todos os movimentos, conforme encontrado ao final da primeira sessão.
Foi dada sequência ao tratamento e o sistema craniano foi abordado nesta sessão. A partir do diagnóstico da palpação auscultatória global (diagnóstico de tubo dural), foi realizada a palpação auscultatória do reto posterior menor da cabeça. Encontrada a tensão, a palpação auscultatória do crânio evidenciou disfunção na tenda do cerebelo, confirmada pelo teste do parietal. Técnica para liberação da tenda do cerebelo – tração da orelha – foi utilizada para correção da disfunção encontrada (figura 6). Em seguida, pela palpação da tensão sobre o reto posterior menor da cabeça, observou-se ainda uma tensão sobre o tubo dural ao nível lombar. Após esse diagnóstico, foi realizada a técnica de tração longitudinal do tubo dural – sacro (figura 7).
Figura 6: técnica para liberação da tenda do cerebelo.
Fonte: Osteopatia craniana. Livro 2. Editora Idot (p. 38).
Figura 7: técnica para tração do tubo dural pelo sacro.
Fonte: Osteopatia craniana. Livro 2. Editora Idot (p. 34).
A sessão foi encerrada com a reavaliação do teste referencial, que evidenciou melhora do sistema abordado e, em seguida, a reavaliação do teste de mobilidade global, como pode ser observado na tabela 2 e figura 8.
Teste de mobilidade global Flexão Leve desconforto ao final da flexão com irradiação para o glúteo E
Extensão Leve desconforto pontual (L5) ao final do movimento
Inclinação D Sem dor
Inclinação E Sem dor
Rotação D Sem dor
Rotação E Leve desconforto pontual ao nível da sacroilíaca E
Tabela 2: resultado do padrão de dor presente no teste de mobilidade global após a segunda sessão.
Figura 8: resultado da amplitude do teste de mobilidade global antes da segunda sessão pela Estrela de Maigne.
3a consulta: paciente relata não ter sentido muita dor, apenas na madrugada um desconforto na pelve do lado esquerdo, porém não precisou tomar remédio. Relatou também melhora da dor nas posições sentada e deitada, apenas com leve desconforto ao levantar. Não teve mais dor de cabeça nem tontura. Relata sentir ainda desconforto na região lombar e nas pernas, porém muito leve. EVA 4.
Teste referencial à manobra de convergência podal evidenciou sistemas tônico postural e visceral.
Teste funcional à teste de mobilidade global.
Nesta sessão foi enfatizado o sistema tônico postural. Antes de iniciar a terapia, o teste de mobilidade global foi aplicado e revelou: leve desconforto ao final da flexão com irradiação para o glúteo esquerdo, dor pontual ao final da extensão em L5 e dor pontual na sacroilíaca esquerda na rotação e inclinação homolateral. As amplitudes dos movimentos foram semelhantes às encontradas ao final da segunda sessão.
Após essa avaliação, foi enfatizado o sistema tônico postural a partir de seus referenciais: testes posturo-estático, posturo-dinâmico, rotação de cabeça e Romberg postural. Os achados encontrados são demonstrados nas tabelas a seguir.
Teste posturo-estático
Plano sagital Plano frontal Plano horizontal
Plano posterior com flechas lombar (4), cervical (6) e occipital (4) Básculas de ombro E e pelve D Rotação anterior de ombro D e pelve E
Tabela 3: avaliação do teste posturo-estático nos planos sagital, frontal e horizontal antes do tratamento.
Teste posturo-dinâmico
Cervical Torácico Lombar Pelve
Disfunção E e D Disfunção E e D Disfunção E e D Disfunção E
Tabela 4: avaliação do teste posturo-dinâmico nos segmentos cervical, torácico, lombar e pélvico antes do tratamento.
Teste de limitação de rotação de cabeça
Limitação para ambos os lados, pior à E com presença de dor
Tabela 5: avaliação do teste limitação de rotação de cabeça antes do tratamento.
Instabilidade ântero-posterior = captor podal
Tabela 6: avaliação do teste de Romberg postural antes do tratamento.
Teste informacional maleolar
Disfunção plexo sacral lado E, disco entre L4-L5, trigêmeo intracraniano, vestíbulo-coclear à D
Tabela 7: avaliação do teste informacional maleolar antes do tratamento.
O tratamento do sistema tônico postural foi iniciado com estímulos sobre as vias de comunicação por meio das técnicas de saturação neural e sideração muscular.
Após a liberação das vias, houve melhora dos testes posturo-estático (melhora das flechas e da báscula de pelve) e posturo-dinâmico (melhora da disfunção cervical D).
A manobra de convergência específica para o sistema tônico postural foi avaliada mostrando influência podal. A necessidade de uma palmilha proprioceptiva foi diagnosticada e colocada na paciente. Após a colocação, houve melhora nos testes posturo-estático (melhora do plano escapular), posturo-dinâmico (melhora da disfunção lombar D e E e da pelve E) e rotação de cabeça (melhora da rotação para E, sem dor).
O teste de mobilidade global foi novamente realizado e a paciente executou todos os movimentos sem nenhum desconforto e com ganho na amplitude. Foi indicada a confecção de uma palmilha 43M proprioceptiva, que será retirada pela paciente na próxima sessão.
Figura 9: vista sagital do plano postural da paciente antes (foto à esquerda) e após a colocação das palmilhas posturais (foto à direita) na mesma sessão.
4a consulta: paciente relata ter ficado bem nos quatro dias que passou sem atendimento. Sentiu somente uma dor pontual na sacroilíaca E na hora de levantar e agachar. À noite não tem acordado mais com dor. A dor na posição sentada está mínima. Relata ter andado bastante e não ter sentido tanta dor como antes. EVA 3.
Teste funcional à palpação auscultatória global (oscilação longa posterior à E) e teste de mobilidade global (achados demonstrados na figura 10).
Figura 10: resultado da amplitude do teste de mobilidade global antes da quarta sessão pela Estrela de Maigne.
O teste de mobilidade global evidenciou padrões de ganho na amplitude dos movimentos, porém revelou: dor pontual na sacroilíaca esquerda ao final da flexão e extensão, e dor em "repuxe", de caráter miofascial, na região do quadrado lombar esquerdo no final dos movimentos de inclinação e rotação à direita.
Foi dada sequência ao tratamento e a partir do diagnóstico da palpação auscultatória global, foi realizada a palpação auscultatória local. Encontrada a tensão, o teste evidenciou disfunção no peritônio parietal posterior. Técnica para o peritônio posterior foi utilizada para correção (figura 11). Após a técnica, pela palpação auscultatória local, evidenciou-se ainda uma disfunção no mesocolo sigmoide. O teste funcional de mobilidade global foi refeito e ao realizar lifting sobre o local em questão, a paciente relatou melhora da dor. Técnica para tratamento do mesocolo sigmoide foi realizada com a paciente deitada (figura 12) e sentada, utilizando alavancas do tronco ao encontrar restrição.
Figura 11: técnica para peritônio posterior.
Fonte: Osteopatia visceral. Livro 1. Editora Idot (p. 34).
Figura 12: técnica para tratamento do mesocolo sigmoide.
Fonte: Osteopatia visceral. Livro 1. Editora Idot (p. 31).
O teste de manobra de convergência foi novamente realizado e evidenciou ainda a presença de disfunção no sistema tônico postural. A partir dos referenciais específicos posturais foi encontrada presença de cicatriz patológica (teste do pulso radial positivo), estando ausente as demais entradas e obstáculos. Foi utilizado óleo essencial Sempre Viva® para neutralizar e tratar a cicatriz.
Ao final do tratamento, o teste referencial se normalizou e o teste de mobilidade global evidenciou ausência de dor e ganho da amplitude em todos os movimentos. EVA 1.
As palmilhas posturais foram entregues para a paciente, que ainda foi orientada quanto ao seu uso. Orientação foi também passada em relação à cicatriz patológica, sendo indicado seu trabalho duas vezes ao dia durante um minuto com óleo essencial de Rosa Mosqueta® ou Alecrim®.
5a consulta: paciente revela melhora dos seus sintomas, sem relatar nenhuma queixa. EVA 0.
Os testes referenciais e funcionais apresentavam-se normalizados e a paciente, por apresentar evolução em seu quadro clínico, recebeu orientações quanto:
– ao uso correto das palmilhas posturais e do óleo para cicatriz, bem como a necessidade do retorno após 45 dias para seguimento do trabalho sobre o sistema tônico postural;
– à importância do trabalho de estabilização segmentar lombar, por exemplo, por meio do pilates clínico.
Os dados a seguir mostram a evolução da paciente no que se refere à EVA e ao Questionário de qualidade de vida SF-36 (conforme revelado pelo gráfico 1).
Paciente recebeu alta após as cinco sessões realizadas.
EVA final: 0
Capacidade Funcional: 90
Limitação dos aspectos físicos: 100
Dor: 74
Estado geral de saúde: 95
Aspectos sociais: 100
Limitação por aspectos emocionais: 100
Saúde mental: 60
Gráfico 1: resultado em números absolutos do questionário de qualidade de vida SF-36 aplicado antes e ao final das cinco sessões de Osteopatia.
CORNEFJORD, M. et al. Mechanical and biochemical injury of spinal nerve roots: a morphological and neurophysiological study. Eur Spine J. 1996;5(3):187-92.
HEBERT, S. et al. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.
HOWE, J. F.; LOESER, J. D.; CALVIN, W. H. Mechanosensitivity of dorsal root ganglia and cronically injured axons: a physiological basis for the radicular pain of nerve root compression. Pain. 1977;3(1):25-41).
KULISCH, S. D.; ULSTROM, C. L.; MICHAEL, C. J. The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. Orthop Clin North Am. 1991;22(2):181-7.
NEGRELLI, W. F. Hérnia discal: procedimentos de tratamento. Acta ortop. bras. [online]. 2001, vol. 9, n. 4, pp.39-45.