Pseudoporfiria induzida pela diálise tratada com N-acetilcisteína oral
An. Bras. Dermatol. vol.86 no.2 Rio de Janeiro mar./abr. 2011
http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962011000200031
Pseudoporfiria induzida pela diálise tratada com N-acetilcisteína oral*
Marcelo Massaki GuiotokuI; Fabíola de Paula PereiraI; Hélio Amante MiotII; Mariângela Esther Alencar MarquesIII
IMédico (a) Residente do Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade Paulista "Julio de Mesquita Filho" (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil
IIProfessor Assistente Doutor do Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade Paulista "Julio de Mesquita Filho" (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil
IIIProfessora adjunta do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade Paulista "Julio de Mesquita Filho" (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil.
Pseudoporfiria é dermatose bolhosa rara, semelhante clínica e histopatologicamente à porfiria cutânea tardia. Acomete, principalmente, pacientes renais crônicos em diálise peritoneal ou hemodiálise. Medicamentos também podem ser envolvidos na etiologia. O diagnóstico e o manejo desta entidade é um desafio para os dermatologistas. Os autores demonstram um caso de pseudoporfiria, relacionada à diálise, com evolução favorável após o uso de N-acetilcisteína oral.
Palavras-chave: Acetilcisteína; Diálise; Diálise renal; Porfirias
Pseudoporfiria (PP) é dermatose vesicobolhosa, causada por fototoxicidade, que acomete pacientes renais crônicos em terapia de substituição renal (diálise peritoneal ou hemodiálise) cuja clínica e alterações histopatológicas são semelhantes à porfiria cutânea tarda (hepática crônica). Outras condições como: drogas, câmaras de bronzeamento e PUVA também foram implicadas na etiologia da PP (Quadro1). Exceto pela suspensão dos agentes causais e fotoproteção, não há tratamento baseado em evidência disponível até o momento, havendo relatos de controle clínico após o uso de N-acetilcisteína oral.1-5
Apresentamos uma paciente feminina, 32 anos de idade, há cinco anos, portadora da síndrome de Goodpasture, evoluindo para insuficiência renal crônica (anúria) e terapia de substituição renal (diálise peritoneal) e inscrita na fila de transplante. Há um ano, apresenta bolhas de conteúdo hialino, recorrentes nos dorsos das mãos e nos pés. As lesões eram indolores, não pruriginosas e evoluíram com rotura e hiperpigmentação cicatricial (Figura 1A e 1B). Em outras regiões do corpo, não apresentava lesões, hipertricose, hiperpigmentação ou milia. Negava uso de álcool e exposição intensa ao sol. Medicamentos em uso: captopril, atorvastatina, prednisona, eritropoetina, domperidona, ácido fólico, sevelamer, carbonato de cálcio e acetato de cálcio. O exame histopatológico demonstrou: vesícula subepidérmica com papilas dérmicas festonadas e discreto infiltrado linfocitário perivascular superficial, com depósito de material hialino na parede dos vasos (Figura 1C). O exame de imunofluorescência direta foi normal. Hemograma evidenciava anemia normocítica normocrômica (Hb: 11,5g/dl, VCM: 91,5 Ìmm3), ferritina de 1421ng/ml, creatinina de 9,4mg/dl, ureia de 101mg/dl; a bioquímica hepática e a glicemia eram normais. Os níveis séricos de porfirinas eram 1,4Ìg/g Hb (VR<20).
O diagnóstico de PP secundária a diálise foi estabelecido e iniciou-se tratamento com Nacetilcisteína 600mg/d. A paciente apresentou boa evolução do quadro dermatológico, desaparecendo as lesões, após 20 dias de uso da medicação. Após um mês da introdução do medicamento, apresentou peritonite bacteriana e se manteve em hemodiálise por três meses. Durante essa intercorrência, as bolhas reapareceram nas mãos e nos pés, mesmo em vigência da medicação.
A PP apresenta semelhança clínicohistopatológica da porfiria cutânea tardia, porém, pode ser distinguida pela normalidade dos níveis séricos, urinários e nas fezes de porfirinas.1,6-9 Ambas podem estar presentes nos pacientes renais crônicos. Esta entidade acomete até 13% pacientes, com insuficiência renal crônica em uso de hemodiálise.1,6,9 Na literatura, alguns medicamentos descritos podem desencadear a PP como anti-inflamatórios não esteroides, antibióticos e eritropoetina. A exposição solar excessiva e a radiação a UVA em câmaras de bronzeamento artificial podem também induzir as lesões (Quadro 1).1
Não se conhece o exato mecanismo fisiopatológico da PP. A formação de metabólitos fototóxicos, em indivíduos geneticamente predispostos, podem ser os responsáveis pelo desencadeamento das lesões bolhosas. Radicais livres de oxigênio também foram incriminados, na gênese, em pacientes em hemodiálise.2-4 Na PP secundária a medicamentos, a suspensão dos mesmos leva à remissão do quadro cutâneo.1 O tratamento baseia-se em evitar a exposição solar, esteroides tópicos e evitar possíveis medicamentos envolvidos. Relatos de casos com uso prolongado de N-acetilcisteína nesses pacientes -, em vigência de hemodiálise, têm demonstrado sucesso.2-6 A suspensão do mesmo leva à recorrência das lesões bolhosas. Pacientes em hemodiálise e diálise peritoneal estão sob risco elevado de estresse oxidativo por causa da deficiência de glutationa, no sangue e nos eritrócitos. A Nacetilcisteína é precursor da glutationa que apresenta propriedades antioxidantes e pode reduzir os níveis séricos de creatinina. N-acetilcisteína é também empregada na terapêutica profilática de nefropatia por contraste, por prevenir o aumento do estresse oxidativo após infusão de contraste.1,6,10
Apresenta-se um caso de PP secundária a diálise, com boa resposta ao uso de N-acetilcisteína oral. A paciente manteve o uso da eritropoetina e apresentou melhora das lesões, sugerindo que o quadro não fosse medicamentoso. Por outro lado, após início do quadro infeccioso, as lesões recorreram mesmo na vigência do tratamento, o que alude que ao quadro por ser decorrente do novo estresse oxidativo e da troca da diálise peritoneal para a hemodiálise. Os casos já descritos com sucesso, não apresentaram nenhuma intercorrência clínica que pudesse aumentar o estresse oxidativo. Salienta-se a necessidade de mais estudos do uso deste medicamento para compreensão da fisiopatogenia da PP para melhorar a qualidade de vida desses pacientes, já que poucos têm o privilégio de se submeter ao transplante renal.
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Recebido em 03.07.2009.
* Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade Paulista "Julio de Mesquita Filho" (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil.