COBRANÇA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS EM ABERTO NO HOSPITAL | N. Nogueira
Tenho plano de saúde, mas o médico está cobrando pela cirurgia. É normal?
O contrato de plano de saúde deve cobrir todas as despesas da cirurgia. Entendem-se por despesas todos os custos hospitalares como leito, materiais cirúrgicos, medicamentos, alimentação etc. Também são compreendidos como custos cobertos os honorários do médico e de sua equipe como enfermeiros, anestesistas dentre outros. Mas, cuidado, é bastante comum o médico ser credenciado da operadora de plano de saúde para atender em seu consultório, mas não ser credenciado para a realização da cirurgia. Em alguns casos o usuário do plano de saúde não é informado pelo médico e após a cirurgia é surpreendido pela cobrança abusiva.
Exemplificando: Marcia é empresária e paga o plano Executivo da Sulamérica Saúde com cobertura para atendimento no Hospital Sírio Libanês. Possui boa saúde, mas de uma hora para a outra começou a sentir fortes dores no abdômen. Descobriu que tinha uma pedra na vesícula. Foi muito bem atendida pelo médico especialista e agendou o procedimento cirúrgico no Hospital Sírio Libanês recebendo a senha de liberação da seguradora. A cirurgia foi um sucesso! Após uma semana recebeu ligação da secretária do consultório informando da cobrança de R$ 18.000,00 relativos aos honorários médicos. Ele não é credenciado para cirurgias pela seguradora. "Como fui muito bem atendida pelo profissional, resolvi efetuar o pagamento e solicitar o reembolso da seguradora", diz Marcia.
Ela foi reembolsada pela seguradora em R$ 5.000,00. Nestes casos, o consumidor deve ser expressa e previamente informado sobre todas as condições que envolvam a cirurgia: Se o médico não é credenciado para realizar naquele determinado hospital os procedimentos necessários. Quanto custará. Se o valor é para toda a equipe médica etc. Isto para que o consumidor possa tomar a decisão correta. O Superior Tribunal de Justiça – STJ, julgando processo em caso similar, assim reconheceu: "Cuida-se de iníqua cobrança, em prevalecimento sobre a fragilidade do consumidor, de custo que deveria estar coberto pelo preço cobrado da operadora de saúde" – Recurso Especial 1.324.712 O Código de Defesa do Consumidor determina como direito básico do consumidor a informação clara e adequada sobre o serviço que está contratando. Tudo deve ser explicado no primeiro dia de consulta. Gestação e Parto Esta prática é muito comum nos casos de gravidez.
A gestante faz todo seu pré-natal com determinado médico, adquirindo confiança e tranquilidade e nas vésperas do parto é surpreendida com a informação que aquele médico não é credenciado para parto, restando-lhe duas alternativas: pagar os honorários diretamente ao médico ou submeter-se ao procedimento com médico plantonista do hospital credenciado. Exemplificando: Foi assim que aconteceu com a dentista Mariza. Com 30 anos de idade ficou grávida e já sabia que para fazer o parto com seu médico de confiança deveria pagar à parte, mesmo sabendo que seu médico é credenciado do seu plano de saúde.
"É um momento de muita fragilidade e importância para mim e meu marido. Então preferimos pagar para ter tranquilidade e não ficarmos estressados". Segundo esta usuária de planos de saúde, aconteceu o mesmo com a sua irmã. Em muitos casos a conta pode ficar cara. Poderão ser cobrados honorários do médico e de toda sua equipe, tais como auxiliar, anestesista, pediatra, instrumentador e enfermeira. O pior é que o Conselho Federal de Medicina não repudia esta prática. Para o órgão da classe médica esta conduta é comum e aceita. O entendimento do CFM é que os planos de saúde pagam muito pouco pelos partos e cabe à partes ( paciente e médico ) discutirem livremente a cobrança de honorários adicionais. Mas é óbvio que o CFM irá representar os interesses da categoria médica. E os interesses dos consumidores que ficam no fogo cruzado entre a operadora de saúde e o médico, quem representará? Para Agência Nacional de Saúde (ANS) e para o Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC) esta conduta é indevida, pois o usuário contrata um plano de saúde justamente para ter cobertura a todas suas necessidades médicas e hospitalares. Esta cobrança é ilegal. Se o médico não for credenciado tem a obrigação de informar a sua paciente. O consumidor acaba pagando em duplicidade. Paga o plano de saúde e tem de pagar os honorários do seu médico de confiança. No contrato de plano de saúde assinado pelo consumidor, prevê cobertura para atendimento obstétrico e deve ser oferecido na sua amplitude.
A Agência Nacional de Saúde informa que o plano de saúde com cobertura hospitalar e obstetrícia deve cobrir todas as despesas, inclusive honorários dos profissionais e que qualquer taxa adicional é ilegal e deve ser denunciada à agência. Por esta razão, é de suma importância certificar-se sobre estes aspectos logo no início do pré-natal, evitando assim, surpresas desagradáveis. Fique atento(a)!!!
DECISÃO JUDICIAL FAVORÁVEL PELO ESCRITÓRIO N.NOGUEIRA ADVOCACIA, EM CASO SIMILAR
A beneficiária, gestante, se dirigiu ao Hospital para a realização do seu parto, pois tinha plano de saúde pela Amil na qualidade de plano de continuidade do seu marido, ocasião em que estava totalmente adimplente. Após o preenchimento da documentação de atendimento, preparo e encaminhamento da a sala de cirurgia, seu marido foi informado pelo hospital que o atendimento não seria coberto pela operadora AMIL, sob a alegação de desligamento do beneficiário, o que o obrigou a assinar a internação em regime particular.
Após a alta recebeu inúmeras cobranças e negativação do seu nome pelo hospital.
Realizou diversas tentativas de resolução com a Amil mas não obteve sucesso, não restando outra alternativa senão ajuizar ação judicial.
O Escritório N. Nogueira ajuizou ação sob o processo 1015363-40.2019.8.26.0100, na 24ª Vara Cível – Foro Central Cível
A ação foi proposta em 21/02/2019 e em 22/02/2019 a liminar foi concedida com a seguinte determinação:
No caso dos autos, presente a probabilidade do direito alegado, pois relação contratual entre as partes está comprovada pelos documentos acostados pela parte autora(fls.29/31), assim como o adimplemento integral, pelos autores, da mensalidade referente ao mês em que houve a internação (fls.34), não podendo ser prejudicados por eventual inadimplemento por parte da ex-empregadora – que já não mais arcava com nenhum valor referente aos autores. Outrossim, discutível a legalidade da conduta da ré, ao negar cobertura a procedimento no primeiro mês do inadimplemento da ex-empregadora, sem que o contrato principal estivesse já rescindido
Ante o exposto, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar à requerida que efetue o pagamento das despesas de internação da autora no período de 27 a 29/09/2017 (no valor de R$ 12.936,64, segundo documento de fls.65/66), diretamente ao Hospital Sino Brasileiro.
Em 12/07/2019 a ação FOI JULGADA PROCEDENTE, nos seguintes termos:
Diante do exposto e o que mais dos autos consta, confirmo a tutela de urgência, e JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, para o fim de condenar a ré ao pagamento dos serviços médico-hospitalares prestados pelo Hospital Sino Brasileiro, em razão do parto e internação da autora Marcia Silva Oliveira no período de 27.09.2017 a 29.09.2017, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor total de R$ 10.000,00 aos dois autores (R$ 5.000,00 para cada um), atualizada monetariamente e acrescida de juros moratórios de 1% ao mês, a partir da publicação desta sentença.