RBCP - Descrição do ponto de Sundfeld-Reis para correção do eixo auricular e polo superior da orelha em otoplastia: nota prévia
Real DSS, Reis RP, Rocha MGeC, Ferreira LM. Descrição do ponto de Sundfeld-Reis para correção do eixo auricular e polo superior da orelha em otoplastia: nota prévia. Rev. Bras. Cir. Plást.2013;28(3):493-498
Historicamente, resistindo aos séculos, a face se retrata com um dos principais artifícios de comunicação, caracterizando o pano de fundo de expressões de sentimentos e emoções. Tal pode ser observado em consagradas obras como "La Gioconda", de Leonardo da Vinci, circunscrita no movimento renascentista italiano, e "O Grito", de Edvard Munch, pertencente ao expressionismo.
A orelha externa é uma estrutura muito importante para a harmonia da face. Orelha proeminente representa a deformidade congênita mais comum da orelha externa, afetando aproximadamente 5% da população geral1. Transmitida de forma autossômica dominante, apesar de consequências fisiológicas benignas, muitos estudos demonstram sofrimento psicológico, trauma emocional e alterações no comportamento que essa deformidade pode ocasionar, mormente em crianças2.
Na literatura há um grande espectro de técnicas para a correção de orelhas proeminentes, que podem ser agrupadas em técnicas: com incisão e sutura3, de sutura somente4, técnicas com retirada de cartilagem5-7, e outras que combinam algumas das anteriormente mencionadas8.
Apesar da grande quantidade de técnicas, não há um método considerado ideal para a correção de orelhas proeminentes, havendo espaço para novas propostas.
Na otoplastia, para que se consigam bons resultados cirúrgicos, há necessidade do conhecimento da embriologia e da anatomia da orelha externa.
O pavilhão auricular se desenvolve a partir de seis proliferações mesenquimais, ao redor da quinta semana de gestação, conhecidos como promontórios de His, que se localizam na região dorsal do primeiro e segundo arcos branquiais. Posteriormente, os promontórios se fundem ao redor da região dorsal da primeira fenda faríngea, formando o pavilhão auricular.
Cada promontório contribui para a formação de uma estrutura específica da orelha externa. À medida que progride o desenvolvimento fetal, há a migração da orelha externa da região cervical para a lateral do crânio9.
A inervação sensorial e motora da orelha externa é representada pelos seguintes nervos: nervo vago (X) - ramo auricular, nervo auricular magno com seus ramos anteriores e posteriores (C2/C3), nervo mandibular (V), nervo auriculo-temporal, nervo do meato acústico externo, nervo facial (VII) - ramo auricular, e nervo auricular posterior, responsáveis pela inervação da musculatura da orelha externa10.
A orelha externa é uma estrutura complexa, composta principalmente por pele e cartilagem, formada por cinco elementos principais: concha, hélice, antélice, trágus e lóbulo. Outras porções, de menor importância, são: antitrágus, sulco intertragal e tubérculo de Darwin (Figura 1).
Figura 1 - Anatomia auricular demonstrando entre a parte superior e inferior da concha o Ramo da Hélice em que se confecciona o ponto de Sundfeld-Reis.
A divisão da orelha pode ser compreendida embriologicamente por meio dos arcos branquiais. O segundo arco branquial é o principal colaborador na formação da orelha, contribuindo para formação da hélice, escafa, antélice, concha, antitrágus e lóbulo, enquanto o primeiro arco branquial contribui somente para a formação do trágus e da cruz hélice.
A inervação da orelha externa, como acima retratado, acompanha a distribuição dos arcos branquiais e consiste nos ramos anterior e posterior do nervo auricular maior, que inerva as estruturas originadas do primeiro arco branquial (trágus e cruz hélice), e no nervo auriculotemporal, que inerva as estruturas originadas do segundo arco branquial (hélice, escafa, antélice, concha, antitrágus, meato acústico externo e lóbulo). O meato acústico externo também recebe inervação de ramos do nervo vago e glossofaríngeo11.
A irrigação da orelha externa é realizada por meio dos ramos auricular posterior e occipital da artéria carótida externa e do ramo auricular anterior da artéria temporal superficial. O pavilhão auricular possui vários ligamentos e músculos, entre os quais se podem listar, em sua face anterior, o músculo maior da hélice, o músculo menor da hélice, o músculo trágico e o músculo antitrágico. Em sua face posterior, há que se ressaltar o ligamento auricular superior, o músculo oblíquo da orelha, o músculo transverso da orelha e o ligamento auricular posterior10.
O posicionamento ideal da orelha externa em relação aos demais constituintes da face contribui para a harmonia e o aspecto estético ideal. Em uma perspectiva ântero-posterior, o ângulo auriculocefálico desejado deve estar entre 15 graus e 30 graus, considerando-se ideal entre 25 graus e 30 graus. A distância da borda da hélice até a mastoide deve compreender de 15 mm a 20 mm. A orientação vertical do pavilhão auricular deve estar estritamente paralela ao dorso nasal. Uma linha horizontal que se estende desde a margem orbitária inferior deve estar ao mesmo nível da borda superior do trágus12.
Outros parâmetros utilizados para caracterizar orelhas proeminentes são as distâncias da borda lateral da hélice às regiões temporal e mastoide, em uma linha perpendicular, oscilando os valores em: polo superior, 10 mm a 12 mm; porção média, 15 mm a 25 mm; e polo inferior, 20 mm a 22 mm. Essas medidas apresentam grandes variações de acordo com tipo físico, grupo racial e idade do paciente13.
Dentre as principais causas de orelhas proeminentes, destacam-se: excesso ou hipertrofia de concha (polo superior, polo inferior ou ambos); formação inadequada da projeção da antélice (base da antélice, cruz superior, cruz inferior ou todas); ângulo escafoconchal > 90 graus; e uma combinação de hipertrofia de concha com desenvolvimento incompleto da antélice. Outras causas podem incluir anormalidades cranianas (o que pode influenciar na avaliação da base onde a orelha repousa), protrusão de lóbulo e deslocamento ântero-lateral da cauda da hélice14.
Apesar das várias técnicas existentes na literatura para correção de orelhas proeminentes, não há consenso quanto ao método ideal para a realização de otoplastia, com muitas técnicas recebendo numerosas variações e resistindo ao tempo. A técnica com a realização do ponto no ramo da hélice - Sundfeld-Reis - busca oferecer uma nova possibilidade de técnica cirúrgica para melhor composição e harmonia na otoplastia, sendo uma técnica simples e com complicações já conhecidas.
O objetivo deste estudo é descrever o ponto de Sundfeld-Reis realizado no ramo da hélice para correção de polo auricular superior e eixo auricular.
Foram selecionados pacientes com orelhas proeminentes, unilaterais ou bilaterais, sem malformações craniofaciais e auriculares (microtia), com mais de 15 anos de idade.
Todos os pacientes foram esclarecidos quanto a procedimentos cirúrgicos, riscos e possíveis complicações. Termos de consentimento para o ato cirúrgico, participação no estudo e uso de imagem foram assinados.
Tais procedimentos ocorreram segundo protocolos e determinações do Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo.
Os pacientes, após consulta médica, foram encaminhados ao ambiente cirúrgico. Inicialmente, foram realizadas marcações sobre as faces anterior e posterior da orelha externa, demarcando os locais do ponto de Sundfeld-Reis.
Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal, após realização de antissepsia com clorexidina aquosa, e submetidos a anestesia local, com solução anestésica (lidocaína 2% - 40 ml sem vasoconstritor, solução salina isotônica 60 ml, adrenalina 0,5 ml, resultando em solução 1:200.000). Infiltração anestésica foi realizada em plano subcutâneo, ao longo das porções posterior e anterior, e na porção anterior do meato acústico externo, para bloqueio anestésico total. Foram aguardados aproximadamente 10 minutos para o zênite da vasoconstrição pelo efeito local da adrenalina injetada. Não foi empregado qualquer tipo de sedação ou anestesia geral nos pacientes incluídos neste trabalho.
Foram empregados campos estéreis, posicionados na cabeça, permitindo rotação lateral com exposição das orelhas para comparação e simetria nos resultados do reparo.
Cefalosporina de primeira geração foi utilizada como profilaxia antibiótica e mantida por 7 dias no pós-operatório.
Após exérese do fuso de pele da porção posterior da orelha, dissecado até o plano do pericôndrio posterior, foi realizada dissecção até a borda da hélice, por toda a extensão do pavilhão auricular. Em seguida, foi realizada a dissecção da mastoide e, posteriormente, rigorosa hemostasia.
Após, foi realizada a técnica proposta neste artigo, que preconiza a passagem de um ponto com fio mononáilon 3.0 preto, na porção do ramo da hélice, na região denominada de cruz hélice, entre a concha em suas partes superior e inferior, denominado ponto de Sundfeld-Reis (Figura 2).
Figura 2 - Confecção do ponto de Sundfeld-Reis.
Após passagem desse ponto, foram observados os efeitos causados (Figura 3). Se a orelha externa já estivesse com seu polo superior em posição harmônica e seu eixo vertical paralelo ao dorso nasal, prosseguiu-se com passagem de pontos de Mustardé com fio mononáilon 4.0 incolor, para a confecção da antélice, e de Furnas com fio de mononáilon 3.0 preto.
Figura 3 - Aspecto final após ponto de Sundfeld-Reis. Em A, orelha externa sem a tensão do ponto Sundfeld-Reis. Em B, orelha externa demonstrando o efeito do ponto de Sundfeld-Reis. Em C, aspecto da orelha externa após os pontos de Sundfeld-Reis e Furnas modificado.
Os procedimentos supracitados foram repetidos na orelha contralateral e ambos os lados foram comparados quanto à simetria. As incisões posteriores foram suturadas com fio de mononáilon 4.0 preto, em sutura contínua, após nova revisão da hemostasia.
Foi realizado curativo contensivo com enfaixamento, com a moldagem da orelha externa com algodão estéril. O curativo foi retirado no primeiro dia de pós-operatório, sendo substituído por faixa elástica de otoplastia.
O acompanhamento dos pacientes foi realizado no 1º , 7º e 14º dias de pós-operatório, bem como com 1, 3, 6 e 12 meses de cirurgia. Em todos os retornos, os pacientes foram fotografados para posterior comparação.
Em tais retornos, foi avaliada a ocorrência de complicações como infecção, hematoma, necrose tecidual, úlcera por pressão, sensação de parestesia, deiscência de sutura, recidiva da proeminência e extrusão de fios.
Nos primeiros 6 meses de acompanhamento, não foram observados recorrência, deiscência, infecção, hematoma e necrose de cartilagem e/ou tecidual (Figura 4).
Figura 4 - Complicações por tempo de observação.
Queixa de pequena sensação de parestesia em região auricular foi evidenciada em 33% dos pacientes 3 meses após a cirurgia.
As Figuras 5 a 10 ilustram alguns casos da presente casuística.
Figura 5 - Aspecto pré-operatório e em 7 dias e 180 dias de pós-operatório do paciente 1.
Figura 6 - Aspecto pré-operatório e em 1 dia e 180 dias de pós-operatório da paciente 2.
Figura 7 - Aspecto pré-operatório e em 7 dias e 180 dias de pós-operatório do paciente 3.
Figura 8 - Efeito do ponto de Sundfeld-Reis. Ponto realizado no ramo da hélice com confecção da curvatura da mesma.
Figura 9 - Aspecto final após ponto de Sundfeld-Reis. Observa-se a correção do polo superior e do eixo auricular paralelo ao dorso nasal.
Figura 10 - Correção de polo superior e eixo auricular. Pacientes distintos demonstrando o aspecto final com a correção do polo superior e do eixo auricular após ponto de Sundfeld-Reis.
Forjadas pelo tempo, as diferentes técnicas de otoplastia transpassam os séculos e cada vez mais se fazem atuais. Dieffenbach15, em 1845, descreveu o primeiro caso de otoplastia realizada em uma paciente com sequela pós-trauma. Ele realizou ressecção de pele pós-auricular e fixação conchomastoide como forma de tratamento.
Ely16 descreveu sua técnica em otoplastias eletivas, em 1881, na qual realizava excisão de pele pós-auricular, fixação conchomastoide e excisão de uma faixa de cartilagem conchal. Esse procedimento é realizado em dois tempos cirúrgicos.
Analisando as revisões de literatura realizadas por Keen, Cocheril e Gersuny, Luckett17 ressaltou a importância da confecção e restauração da forma da antélice no procedimento de otoplastia. Luckett introduziu também o conceito revolucionário de manipulação da cartilagem auricular para obtenção de uma forma natural. Na criação da antélice, utilizava acesso posterior e realizava ressecção da cartilagem, com posterior união das bordas. Becker18, em 1952, introduziu um conceito para obtenção de uma forma mais suave da antélice e, para isso, utilizava incisões na cartilagem associadas a suturas.
A abordagem de Mustardé4, em 1963, para a criação de uma nova antélice era baseada em suturas permanentes por acesso posterior e os pontos englobavam até o pericôndrio anterior, sem transfixar a pele.
Stenstroem5, em 1963, desenvolveu sua técnica utilizando a raspagem anterior para conseguir um contorno mais suave da antélice. Com relação a deformidades da concha, há várias formas de correção, incluindo excisão, raspagem e fixação da cartilagem. Técnicas com sutura foram inicialmente descritas por Owens & Delgado19, em 1955.
Furnas20, em 1968, modificou a técnica de Owens e Delgado realizando sutura com fio inabsorvível posicionado na cartilagem conchal, transfixado até o pericôndrio anterior e suturado na fáscia mastoide.
A técnica de Furnas atingiu grande popularidade pela simplicidade e fácil reprodução, mas, como várias outras técnicas, sofreu modificação por Spira et al.21, em 1969.
A técnica de Sundfeld-Reis apresenta uma solução simples para a correção do polo auricular superior e do eixo auricular, apresentando taxa de complicações comparável à da literatura em seus resultados iniciais. Apresenta resultados estéticos harmônicos, sem taxa de recidiva.
Outrossim, ressalta-se que a abordagem de Sundfeld-Reis não se assemelha a nenhuma técnica descrita na literatura, sendo simples e de fácil reprodutibilidade, com resultados satisfatórios a longo prazo e melhor harmonia da face.
A técnica proposta neste artigo proporciona resultados harmônicos e reprodutíveis, com correção do polo auricular superior e de seu eixo para maior satisfação do paciente.
Como limitações deste estudo, destaca-se a não comparação com outra técnica de correção de polo superior. Entretanto, há perspectiva de realização de ensaio clínico comparando a técnica da Sundfeld-Reis com a de Adamson et al.22.
A técnica aqui descrita como Sundfeld-Reis, com o ponto realizado no ramo da hélice, representa uma forma simples e reprodutível de correção do polo superior e do eixo auricular, tornando-o paralelo ao dorso nasal, sem a necessidade do ponto realizado na fossa triangular e fáscia temporal, como previsto por Adamson et al.22 para a correção do polo superior, além de não fomentar taxas de complicações.
1. Médico residente em Cirurgia Plástica na Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP), membro aspirante em treinamento da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), São Paulo, SP, Brasil
2. Cirurgião plástico, membro associado da SBCP, Maringá, PR, Brasil
3. Cirurgião plástico, membro associado da SBCP, coordenador do AME Maria Zélia - Cirurgia Plástica EPM/UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil
4. Cirurgiã plástica, professora titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da EPM/UNIFESP, membro titular da SBCP, São Paulo, SP, Brasil
São Paulo, SP, Brasil - CEP 04039-001
Artigo aceito: 1º /6/2013
Trabalho realizado na Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.