Fraudes no plano de saúde causam a suspensão do contrato - Plano de Saúde em Porto Alegre - Planos de Saúde Empresariais, Familiares e Individuais | ASK Planos de Saúde
Um problema recorrente de nossas sociedade são as fraudes nos planos de saúde. Estamos falando de infrações cometidas, muitas vezes, pelos próprios beneficiários! Elas atingem não apenas o indivíduo, que pode sofrer penalidades legais, como toda a rede credenciada. A seguir, veja quais são os episódios mais recorrentes e entenda as consequências desse comportamento.
Principais fraudes nos planos de saúde brasileiros
Em geral, as artimanhas ocorrem porque uma pessoa quer receber vantagem indevidamente. A lista de fraudes mais comuns na saúde suplementar inclui:
– Uso de carteirinha de terceiro: O paciente não possui vínculo com o convênio, mas deseja acioná-lo mesmo assim, então utiliza documentação de outro indivíduo.
– Pedido de reembolso por consulta ou exame inexistente: Em situações de urgência ou emergência, o cliente pode realizar consulta numa clínica particular, mesmo que o estabelecimento não atenda pelo plano. Depois disso, ele terá 30 dias para solicitar à operadora a restituição do valor pago pelo atendimento. Alguns sujeitos, sabendo dessa regra, inventam reembolso de situações que não aconteceram.
– Falsa relação de emprego: Muita gente prefere aderir aos planos coletivos, que costumam ser mais baratos e contam com prazos de carência reduzidos. Porém, nessa modalidade de contrato, o titular deve ter vínculo com a empresa ou entidade de classe contratante.
Se o beneficiário sair do emprego, ele não poderá continuar com o plano de saúde para sempre. (Clique no link ao lado para saber as regras em caso de demissão ou aposentadoria.)
– Ocultação de doença ou lesão preexistente (DLP): Ao assinar o contrato com o plano de saúde, pessoas que possuam alguma DLP e saibam disso precisam informar o detalhe à operadora. Elas terão que cumprir a Cobertura Parcial Temporária por dois anos. Para driblar essa restrição, alguns beneficiários simplesmente omitem o fato, o que também caracteriza fraude.
Consequências da fraude no plano de saúde
Em todas as situações aqui citadas, pode haver suspensão imediata do plano de saúde. Essa é a punição prevista em lei para a falcatrua.
Além disso, certas companhias têm acionado a Justiça para reaver os danos financeiros decorrentes das infrações. Afinal, o uso indevido da rede suplementar gera um prejuízo milionário para o setor, como informa esta reportagem do Valor Econômico.
Pense bem. Quanto mais procedimentos forem feitos pelo convênio, mais caro sai o preço para manter essa estrutura funcionando. É necessário bancar os materiais cirúrgicos, as instalações do hospital e o salário dos profissionais. E quem paga pelo serviço? Exatamente: os beneficiários.
Desse modo, fraudes acabam elevando as mensalidades do plano particular. Os bons pagadores arcam com o mau comportamento dos trapaceiros.
Felizmente, as operadoras têm desenvolvido mecanismos para inibir posturas fraudulentas, como a adoção de protocolos mais rígidos e até a aplicação de biometria para autorizar atendimentos. E você também pode fazer sua parte. Se souber de alguma fraude em seu plano de saúde, denuncie o caso à ouvidoria da empresa.
Esperamos que o artigo de hoje tenha sido útil. Continue acompanhando nosso blog para tirar outras dúvidas sobre saúde suplementar. Até a próxima!