Plano de Saúde: tratamentos que seu plano deve cobrir
Fisioterapia, bariátrica e remédios contra câncer: procedimentos que todo plano de saúde deve cobrir
ANS estabelece as responsabilidades em mais de 3 mil itens, dentre eles cirurgia bariátrica e medicamentos contra o câncer
Confira os procedimentos que seu plano de saúde deve cobrir, mas nem todo mundo sabe Foto: Bigstock.
O tratamento de doenças graves gera muitas dúvidas nos pacientes. O que pode ser feito pelo plano de saúde e o que extrapola as coberturas?
Para tanto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) elaborou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estipulando as coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos planos.
De acordo com a ANS, o rol assegura o tratamento para as doenças e problemas relacionados à saúde da Classificação Internacional de Doenças (CID), e soma um total de 3.329 procedimentos. Cada operadora pode, ainda, oferecer cobertura maior do que a mínima obrigatória.
Confira o que os planos DEVEM cobrir
O procedimento deve ser coberto se observadas as seguintes condições: paciente ter entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico de obesidade realizado por, pelo menos, dois anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos.
O paciente precisa ter ainda Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz), que ameacem a vida (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras); ou IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem comorbidades.
No caso de pacientes psiquiátricos descompensados ou que fizeram uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos cinco anos, o procedimento pode ser vetado. O tratamento com balão intragástrico não está contemplado no rol e os planos não precisam ser responsabilizados.
A cobertura engloba diversas situações, dentre elas os medicamentos utilizados em quimioterapia oncológica ambulatorial que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde.
Inclui ainda medicamentos antineoplásicos empregados na quimioterapia oncológica ambulatorial, isto é, medicamentos para tratamento do câncer; medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento do câncer; e medicamentos adjuvantes, ou seja, empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento.
Os planos devem ser responsabilizados também por alguns dos medicamentos para uso domiciliar. No caso de internamentos, os medicamentos administrados nesse período também devem ser cobertos pelos planos, desde que estejam regularizados e registrados na ANVISA.
Doenças como esclerose múltipla, artrite psoriática, espondilite anquilosante, artrite reumatoide ou doença de Crohn precisam de medicamentos complexos, desenvolvidos a partir da biologia molecular.
Para a sorte dos pacientes, a cobertura de muitos deles está prevista como obrigatória na ANS.
Como existem vários medicamentos para o tratamento, o plano pode limitar a cobertura para apenas alguns dos disponíveis.
O Rol vigente inclui os seguintes procedimentos:
Colocação e retirada de shunt temporário;
Construção de fístula arteriovenosa;
Sessões de hemodiálise;
Hemodiafiltração isolada, plasmaférese ou hemoperfusão;
Hemodiálise contínua (até 12h);
Hemodiálise crônica (por sessão);
Implante cirúrgico de cateter de longa permanência;
Implante de cateter venoso para punção ou para infusão de soros/drogas
Retirada de cateter de longa permanência.
Cirurgia Refrativa (dos olhos)
Este procedimento oftalmológico visa corrigir a refração dos olhos para diminuir ou eliminar a necessidade do uso de lentes de contato ou óculos nos casos de hipermetropia ou miopia.
Os planos estabelecem alguns critérios para elegibilidade da cirurgia e é necessária avaliação prévia de um oftalmologista.
Existe uma infinidade de próteses e órteses para o corpo humano, da cabeça aos pés. A prótese substitui parcial ou totalmente um membro, órgão ou tecido e a órtese auxilia nas funções.
A maioria destes procedimentos precisa de intervenção cirúrgica para colocação e, nestes casos, devem ser cobertos pelo plano, após avaliação.
Os dispositivos não implantáveis – como lentes de contato, óculos e aparelhos auditivos – não têm cobertura obrigatória.
As doenças listadas no Código Internacional de Doenças (CID) devem ser tratadas por profissionais dos planos de saúde, dentre elas transtornos de humor, transtornos de desenvolvimento psicológico, síndromes comportamentais, transtornos delirantes, transtornos da infância e adolescência, transtornos relacionados a estresse e outros.
Existem limitações quanto ao número de consultas e terapias, e os procedimentos devem ser feitos com profissionais ligados aos planos.
Este é um tratamento de cobertura obrigatória para auxiliar na recuperação após acidentes ou problemas de saúde. É necessária a apresentação de laudo médico que comprove a necessidade da fisioterapia e algumas restrições podem ser aplicadas quanto ao número de sessões e consultas.