por Séverine Charon e Laurence Soustras
Atenção para a cloroquina falsificada! Produtos semelhantes ao Nivaquine, como o Nirupquin e o Samquine, estão circulando em vários países da África ocidental em diferentes embalagens, avisou a Organização Mundial da Saúde (OMS) no dia 9 de abril de 2020.1 Com a pandemia de Covid-19 e a divulgação de vídeos do virologista francês Didier Raoult, explodiu o tráfico de antimaláricos à base de cloroquina – alegadamente eficaz no combate ao vírus, embora até o momento nenhum estudo científico tenha demonstrado tal eficácia. A apreensão de várias caixas no final da primavera sugere, sem certeza, que há comprimidos vindos da Ásia e de laboratórios clandestinos locais.2 Nenhum desses medicamentos tem autorização de comercialização. Para a OMS, o assunto é ainda mais preocupante quando se sabe que mais de 100 mil crianças africanas morrem todo ano pelo consumo de substâncias adulteradas.
Em um continente com 30 milhões de quilômetros quadrados (três vezes o tamanho da Europa), as dificuldades para chegar aos pontos de venda dificultam o acesso aos medicamentos, promovendo a escassez. Cápsulas, comprimidos e xaropes podem percorrer milhares de quilômetros, por portos e aeroportos, até chegar aos pacientes. Além disso, em 2014 havia na África apenas 0,9 farmacêutico, técnico farmacêutico ou equivalentes para cada 10 mil habitantes, contra uma média mundial de 4,3, e apenas 2,6 médicos para cada 10 mil habitantes, contra 14,1 em escala global. É o continente com menores índices do planeta.3 Nesse contexto, explodiu o número de farmácias não autorizadas que oferecem todo tipo de produto em qualquer caixinha, sobretudo na África ocidental. A automedicação, na ausência de profissionais que façam a prescrição, estimula o tráfico.
Analgésicos, antimaláricos, antibióticos, antifúngicos… Todas as categorias de moléculas fazem parte desse cenário.4 No outono de 2019, as autoridades de Uganda apreenderam caixas com o carimbo "Doações do governo de Uganda, não destinadas à venda" cheias de produtos que foram adquiridos pelo centro de compras do país a preços de atacado e depois desviados e revendidos a um preço mais alto por comerciantes privados. Também foram encontrados medicamentos falsificados, em geral importados da Ásia. Os contrabandistas conseguem facilmente transportar substâncias ilegais através de países enfraquecidos pela guerra, como Nigéria e Camarões, assolados pelo Boko Haram.
Diante do risco à saúde e das queixas dos profissionais do setor, os presidentes do Togo, do Congo-Brazzaville, de Uganda, do Níger, do Senegal, de Gana e da Gâmbia decidiram, em janeiro de 2020, em Lomé, coordenar a luta contra o tráfico farmacêutico. Mas o tratado assinado será convertido em ações? As companhias farmacêuticas, por sua vez, mobilizam-se para detectar fraudes e oferecer formação aos agentes públicos. Em 2008, por exemplo, a francesa Sanofi inaugurou, em Tours, na França, o Laboratório Central de Análise de Falsificações, que estuda casos de defeitos vindos do mundo inteiro. A Pfizer, cujo Viagra é muito falsificado, ensina às autoridades alfandegárias técnicas para detectar produtos falsos, mesmo quando dissimulados em remessas legais. "Temos uma espécie de compêndio de boas práticas que permite detectar as falsificações por meio de inspeção visual – da embalagem ou do consumível – no meio de cargas legais", explica Joseph Kpoumie, alto funcionário da alfândega camaronesa.
No entanto, ocorre que "a maior parte dos medicamentos que circula no mercado paralelo é de produtos verdadeiros", explica a antropóloga Carine Baxerres, ligada ao Instituto de Pesquisa para o Desenvolvimento (IRD) da França e à Universidade de Paris Descartes, e principal pesquisadora do projeto sobre telemedicina Globalmed. O grupo UPSA, cujo famoso Efferalgan pode ser encontrado em todas as prateleiras dos comerciantes ilícitos, confirma, nas palavras de seu presidente, François Duplaix: "A maioria são medicamentos verdadeiros desviados do circuito oficial de distribuição local. Nunca recebemos notícias de produtos falsificados relacionados ao Efferalgan". Mas o fenômeno das substâncias falsificadas com dosagens incorretas existe, afetando outros produtos. Em Camarões, por exemplo, ele foi identificado em relação ao tramadol, um analgésico de classe 2 que alimenta uma crise de dependência de opioides na África central. A pandemia de Covid-19 agravou os desvios e colocou em evidência a subprodução local de medicamentos. "As restrições temporárias às exportações indianas de hidroxicloroquina5 e a crescente demanda por cloroquina no mundo lançaram luz sobre a dependência dos países da África ocidental em relação a atores externos, estimulando a produção regional desse medicamento", explica o pesquisador Antonin Tisseron.6
A África abriga 25% de todos os doentes do mundo, considerando-se o conjunto das doenças.7 Para suprir suas imensas necessidades, o continente importa, sobretudo da Ásia, entre 70% e 90% de seus medicamentos, aos quais muitos países dedicam até 80% de seus gastos com saúde. Apenas a África do Sul e o Marrocos dispõem de uma indústria farmacêutica que cobre de 70% a 80% da demanda local.8 O desafio sanitário é também um desafio comercial, uma vez que o aumento das doenças não transmissíveis – câncer, diabetes, doenças cardiovasculares – aguça o apetite das multinacionais.9 O continente ainda representa apenas 3% de um mercado mundial que deve movimentar US$ 1,4 trilhão em 2021.10
Apenas 375 produtores, a maioria deles sediada no Magreb e no Egito, dividem o mercado continental.11 Ao sul do Saara, há sobretudo fabricantes de medicamentos genéricos sob licenças estrangeiras, ou empresas que realizam pequenas operações, como o acondicionamento de produtos importados que são reembalados para o mercado local. As empresas asiáticas dividem a maior fatia desse mercado, com "toda uma série de medicamentos genéricos, indianos, chineses ou paquistaneses, desconhecidos fora da África", destaca, em Abidjan, Jean-Marc Bouchez, presidente da Associação da Indústria Farmacêutica da África Subsaariana de Língua Francesa (Lipa). Ele acrescenta que, ali, os padrões internacionais definidos pela OMS nem sempre são respeitados, falando em "práticas mais que duvidosas, favorecidas por regulamentações pouco rigorosas".12
Os países de colonização francesa e inglesa apresentam situações diferentes. Para os primeiros, a brutal desvalorização do franco CFA (–50%), em 12 de janeiro de 1994, atingiu em cheio um setor que importava 90% de seus tratamentos de países com moedas fortes – e milhões de africanos sem seguro-saúde. "Os atacadistas pararam de abastecer as farmácias enquanto aguardavam que o governo autorizasse a mudança de preço", lembra Prosper Hiag, presidente da Ordem dos Farmacêuticos de Camarões. "Após três semanas de negociações, acabaram conseguindo um aumento de 64% no preço de venda. Foi um drama. Você chegava à farmácia e descobria que o remédio que na véspera custava 100 francos estava sendo vendido a quase 200. Foi então que se começou a buscar soluções mais baratas, principalmente os genéricos." Na África ocidental, esses medicamentos eram então trazidos da Europa, especialmente de Bruxelas. "Mas a Bélgica já estava mandando fabricá-los na Índia. Aos poucos, os fabricantes indianos começaram a se interessar pelos países africanos de língua francesa, respondendo aos editais", conta Prosper.
Os países de colonização inglesa parecem em melhor situação: Nigéria, Quênia e África do Sul contam com dezenas de unidades de produção que atendem ao mercado local e, às vezes, exportam para outros países do continente. A África oriental e a África meridional podem até ser consideradas pioneiras na produção em larga escala. Nas décadas de 1930 e 1940, o Reino Unido, então potência colonial, instalou nesses países, assim como no Zimbábue, as bases de retaguarda de seus produtores farmacêuticos.
Muito mais tarde, nos anos 1990-2000, a pandemia de aids foi um incentivo para o desenvolvimento da indústria local. A África do Sul decidiu então permitir importações paralelas de medicamentos oriundos de países que os vendiam a um preço mais barato, bem como difundir os tratamentos genéricos. Na época, a norte-americana Bristol-Myers Squibb, a britânica GlaxoSmithKline e a alemã Boehringer Ingelheim detinham as licenças dos antirretrovirais. Com o apoio de cerca de trinta das maiores companhias farmacêuticas do mundo, elas tentaram processar o governo sul-africano por violar as regras de propriedade intelectual perante o órgão de regulação de disputas da Organização Mundial do Comércio (OMC). A pressão exercida pelas associações de pacientes e a decisão da empresa indiana Cipla de comercializar os antirretrovirais a preços baixos, em setembro de 2000, acabaram vencendo a resistência da "Big Pharma", que abandonou os processos e deixou os genéricos se desenvolverem.13
As regras atuais da OMC liberam os países africanos menos desenvolvidos14 do pagamento de licenças farmacêuticas até 2033, e o Acordo sobre os Aspectos dos Direitos de Propriedade Intelectual Relacionados ao Comércio (Adpic) concede diversas isenções – as "flexibilidades Adpic" – que beneficiam os demais. Em 2003, a Aspen, fabricante sul-africana de medicamentos genéricos fundada em 1850, obteve o direito de produzir versões genéricas de antirretrovirais. "O custo dessas terapias não passa de mais de US$ 100 ao ano", explica Neil Bradford, diretor da Cipla Quality Chemical Industries em Kampala (Uganda). "E isso constitui uma mudança enorme se comparado com a época em que cada paciente tinha de pagar US$ 16 mil para se tratar." Foi o próprio governo de Kampala que propôs à indiana Cipla instalar uma fábrica em Uganda para produzir antirretrovirais diretamente, associando-se à empresa local Quality Chemicals Limited. A empresa fornece tratamento a 700 mil pessoas soropositivas, do 1,2 milhão que vivem no país.
O setor farmacêutico africano desenvolve-se sobretudo por meio de parcerias com empresas indianas: Sun Pharma-Ranbaxy na Nigéria, Cadila na Etiópia, Cipla em Uganda. Impulsionada pelo dinamismo do sul, o oeste do continente acompanha o movimento. Assim, a Strides Pharma Science Limited, que começou como uma exportadora de genéricos produzidos em sua fábrica de Bangalore, criou, por meio de parceria com empresários locais, unidades de distribuição e embalagem em Botswana e na Namíbia, antes de vender suas ações a outra empresa indiana, a Africure, em 2017. No ano seguinte, a Africure abriu sua primeira fábrica africana de produção de genéricos em Camarões, e depois outra na Costa do Marfim. Ela planeja instalar-se em Burkina Faso, na Etiópia e no Zimbábue.
Poucas são as indústrias puramente locais. A Pharmivoire Nouvelle, um exemplo delas na Costa do Marfim, era o único produtor de soluções injetáveis da África ocidental de língua francesa quando um incêndio interrompeu sua expansão, em 2018. Em 2003, a farmacêutica Gisèle Etamé fundou, em Camarões, o laboratório Genemark, que produz medicamentos genéricos, xaropes e comprimidos. Esses novos produtores parecem estar mais bem equipados, certificados pela OMS ou em via de ser; eles têm um papel cada vez mais importante no surgimento de mercados regionais.
As companhias do setor dependem de fornecedores indianos para obter os princípios ativos, ou da China para a química fina. Os custos de abastecimento tornam os produtos pouco competitivos em relação às importações extracontinentais de medicamentos acabados.15 Além disso, os novos genéricos não seriam lucrativos sem as grandes encomendas feitas por meio de editais pelas grandes organizações humanitárias de saúde surgidas na década de 2000: a Aliança Global para Vacinas e Imunização (Gavi), criada pela Fundação Bill e Melinda Gates como parceria público-privada, ou o Fundo Global de Combate à Aids, Tuberculose e Malária, criado pelo ex-secretário-geral da Organização das Nações Unidas (ONU) Kofi Annan, cujo orçamento chegou a US$ 2 bilhões em 2019. Essas organizações obviamente exigem respeito às normas da OMS, mas, em razão dos custos, apenas algumas unidades de fabricação subsaarianas conseguem a certificação. "Tanto a fábrica quanto os produtos precisam ser certificados pela OMS", destaca Neil Bradford. "Muitos produtores na África, porém, fabricam apenas um ou dois produtos: é pouco para fazer os investimentos necessários."
As multinacionais que detêm os direitos dos medicamentos originais não genéricos (medicamentos de referência) buscam agora coexistir com os fabricantes de genéricos que atuam no continente. "Elas perceberam que é inútil lutar para fazer valer suas patentes em países onde, de qualquer forma, os lucros são baixos: a África representa uma porcentagem muito pequena do mercado total", explica Denis Broun, assessor do presidente da Cipla. "Além disso, elas são obrigadas a praticar preços baixos lá. Vale mais a pena buscar uma coexistência pacífica com os fabricantes de genéricos, especialmente nesses mercados em que as inovações são raras, ao contrário dos países ocidentais, onde há maiores margens de lucros." Por meio de suas fundações corporativas, essas companhias cooperam com associações locais para melhorar o acesso da população à saúde.
Resistência dos produtos estrangeiros
As multinacionais, porém, não abandonam o mercado. Elas tentam ganhar no volume de vendas de produtos que só elas são capazes de fabricar em quantidade suficiente: é o caso da suíça Novartis, por meio da subsidiária Sandoz, ou da norte-americana Pfizer, em processo de fusão com a compatriota Mylan, ou ainda da francesa Servier, com a subsidiária Biogaran, na África ocidental. A gigante chinesa Fosun Pharma, por sua vez, aguarda a certificação da OMS para sua futura unidade de genéricos de US$ 75 milhões na Costa do Marfim. As patentes de tratamentos para doenças não infecciosas continuam nas mãos das multinacionais, que as cedem a conta-gotas para os genéricos. Com especialistas e amplos recursos, elas monitoram a evolução das leis de propriedade intelectual. O objetivo seria retardar o surgimento de uma verdadeira indústria farmacêutica local, contornando, com cláusulas restritivas, o sistema de licenças voluntárias que autorizam a produção de genéricos de medicamentos patenteados. Foi nesse espírito que, em 2014-2015, a gigante norte-americana Gilead licenciou onze genéricos indianos para distribuir seu tratamento para hepatite C em uma centena de países.
Os governos da África do Sul e da Nigéria são os únicos a oferecer aos fabricantes locais um regime fiscal vantajoso. No Quênia, associações de pacientes pedem tais incentivos, bem como a tributação de medicamentos importados. Hoje, o país produz apenas 28% de seu consumo. "Tenho a sensação de que, entre a falta de transparência dos países africanos e a influência dos produtores estrangeiros que não querem perder mercado, os ventos não são favoráveis ao desenvolvimento de uma indústria nacional", observa em Nairóbi Allan Maleche, da associação queniana Kelin, que defende os direitos de pacientes com aids e tuberculose.
Com um mercado farmacêutico em plena expansão, a África produz tratamentos acessíveis para algumas doenças infecciosas, como a aids.16 Agora, precisa garantir a fabricação de quantidades suficientes e enfrentar o desafio das patologias não infecciosas. As empresas estrangeiras não pretendem deixar de lado esse mercado em rápido crescimento. Em Kampala, a indiana Cipla se prepara para construir uma fábrica dedicada exclusivamente ao tratamento do câncer.
Um vendedor ambulante vende drogas ilegais e falsas em uma rua de Adjame em Abidjan, Costa do Marfim. Luc Gnago / REUTERS
Em muitos países de renda baixa ou média, especialmente os africanos, os medicamentos custam de vinte a trinta vezes o preço internacional de referência para genéricos. É o caso de produtos básicos como o paracetamol.1 Isso se deve à falta de coerência e de eficácia dos sistemas de saúde, mas também a uma demanda desorganizada, a dificuldades logísticas e a uma cadeia de abastecimento concentrada que negligencia as zonas rurais.
Associações como Médicos Sem Fronteiras (MSF) também questionam a política de preços praticada pelas companhias farmacêuticas. A associação pede, por exemplo, o fornecimento de bedaquilina, medicamento fabricado pela multinacional Johnson & Johnson, ao preço de US$ 1 por dia (US$ 180 por seis meses). Em países de renda baixa e média, esse medicamento contra tuberculose, vendido a US$ 400 por seis meses, está de fato "fora do alcance de 80% das pessoas que precisam dele para sobreviver".2 Em julho, a Johnson & Johnson chegou à metade do caminho, aceitando comercializá-lo por US$ 1,50 ao dia. Segundo a MSF, o preço deve refletir a parcela dos subsídios concedidos à pesquisa e ao desenvolvimento, bem como o papel da comunidade científica e de organizações ligadas ao combate à tuberculose resistente.
A distribuição de medicamentos no setor privado (80% do abastecimento em países de renda média) é feita de forma diferente nos países de colonização francesa e naqueles de colonização inglesa. No primeiro caso, o preço de venda é administrado. Como na França, a circulação dos produtos é garantida por distribuidores atacadistas, que se abastecem junto aos fabricantes e devem oferecer às farmácias, com muita regularidade, toda a farmacopeia autorizada. Já nos países de colonização inglesa, os laboratórios escolhem um agente, o único autorizado a importar os medicamentos, que depois são revendidos a uma infinidade de empresas, que por sua vez os vendem aos varejistas – que não necessariamente precisam ser farmácias. "Na África de língua francesa, como na França, uma caixa de remédios prescritos tem o mesmo preço em todo o território. Na África de língua inglesa, os preços são livres", explica Jean-Marc Leccia, presidente da Eurapharma, distribuidora francesa – tornada subsidiária da japonesa Toyota – que controla 40% da rede de distribuição da África ocidental.
A liberalização de preços tem menos impacto onde as doações respondem por metade de todos os gastos do setor público com saúde. Esse é o caso dos 24 países de renda baixa da África subsaariana. O Fundo Global de Combate à Aids, Tuberculose e Malária (que gasta pelo menos US$ 1 bilhão por ano na compra de produtos de saúde) atua como um poderoso centro de compras, capaz de negociar simultaneamente com os oito fornecedores que dividem o mercado. Mas, mesmo entre industriais e grandes organizações humanitárias, as negociações são difíceis: os laboratórios limitam-se a suas margens, portanto a seus volumes. Para eles, os tratamentos menos utilizados – como o HIV pediátrico (em razão do declínio da doença entre as mães, portanto também entre as crianças) ou a combinação do antimalárico artesunato com a mefloquina (necessária apenas no Vale do Mekong) – só têm interesse se os preços forem elevados.
Mesmo quando há demanda, ela não determina necessariamente os preços praticados. "A lógica de definição de preço por parte do fabricante não tem nada a ver com o número de pessoas que precisam do produto", lamenta Gaëlle Krikorian, encarregada do programa de acesso a medicamentos da MSF. "Ela remete a uma espécie de perequação entre a população que tem renda suficiente na população total e o tipo de preço que é possível estabelecer." Dessa forma, por meio de um hábil jogo de licenças, a gigante farmacêutica Gilead optou por comercializar seu tratamento contra a hepatite C por milhares de euros em países de renda média como o Marrocos, onde ele só é acessível para uma fração das centenas de milhares de pessoas doentes. Os tratamentos antigos, fáceis de produzir e menos lucrativos, são evitados pelos laboratórios, inclusive os genéricos: é o caso da penicilina e dos analgésicos, totalmente negligenciados em grande parte dos países africanos mais pobres. A morfina, que sofre controle internacional mas é de produção muito barata em sua forma oral, é quase impossível de encontrar em grande parte do continente, ao contrário da forma injetável importada, que é mais cara e está disponível no mercado privado.
Em maio de 2019, a Assembleia Mundial da Saúde aprovou uma resolução pedindo transparência nos preços pagos por governos e compradores de produtos de saúde, bem como nos ensaios clínicos.3 "Uma coalizão muito interessante de países do Norte e do Sul, juntos, para dizer: 'Precisamos de transparência; queremos saber quanto pagamos, quem paga o quê e quanto cada coisa custa'", comenta Gaëlle Krikorian. Com o apoio de associações, África do Sul e Uganda fizeram campanha em favor da resolução, enquanto Alemanha (que propôs 25 emendas) e Reino Unido se opuseram a ela. (S.C. e L.S.)
1 Rachel Silverman, Janeen Madan Keller, Amanda Glassman e Kalipso Chalkidou, "Tackling the triple transition in global health procurement" [Enfrentando a tripla transição no abastecimento global de saúde], Center for Global Development, Washington, DC/Londres, 17 jun. 2019. Disponível em: www.cgdev.org.
2 "J&J doit rendre les médicaments antituberculeux disponibles pour tous à 1 dollar par jour" [J&J deve disponibilizar medicamentos contra tuberculose para todos por 1 dólar ao dia], Médicos Sem Fronteiras, Paris, 26 abr. 2019.
3 "Assemblée mondiale de la santé – Actualités du 28 mai 2019 – Journée de clôture" [Assembleia Mundial da Saúde – Atualização em 28 de maio de 2019 – Dia de encerramento], Organização Mundial da Saúde, Genebra, 28 maio 2018.
*Séverine Charon e Laurence Soustras são jornalistas.
1 "Alerte produit médical n.4/2020" [Alerta de produto médico n. 4/2020], OMS, Genebra, 9 abr. 2020.
3 "Statistiques sanitaires mondiales" [Estatísticas mundiais de saúde], OMS, 2014.
4 Ler o suplemento "La santé pour tous, un défi planétaire" [Saúde para todos, um desafio planetário], Le Monde Diplomatique, jul. 2019.
5 "Amendment in export policy of hydroxychloroquine" [Emenda na política de exportação de hidroxicloroquina], Governo da Índia, Nova Délhi, 18 jun. 2020.
6 Antonin Tisseron, "Circulation et commercialisation de chloroquine en Afrique de l'Ouest: une géopolitique du médicament à la lumière du Covid-19" [Circulação e comercialização de cloroquina na África ocidental: uma geopolítica do medicamento à luz da Covid-19], Instituto Francês de Relações Internacionais, Paris, 3 jul. 2020.
7 "Le médicament en Afrique: répondre aux enjeux d'accessibilité et de qualité" [Remédios na África: enfrentando os desafios da acessibilidade e da qualidade], Société de Promotion et de Participation pour la Coopération Économique (Proparco), dez. 2017. Disponível em: www.proparco.fr.
8 "Global Monitoring Report on Financial Protection in Health 2019" [Relatório de monitoramento global da proteção financeira da saúde 2019], OMS – Banco Mundial, Genebra – Washington, DC, 2019.
9 Ler Frédéric Le Marcis, "Les maladies du Nord migrent en Afrique" [Doenças do Norte migram para a África], Le Monde Diplomatique, mar. 2017.
10 "Le médicament en Afrique", op. cit.
11 Michael Conway, Tania Holt, Adam Sabow e Irene Yuan Sun, "Should Sub-sahara Africa make its own drugs?" [A África subsaariana deveria produzir seus próprios remédios?], McKinsey and Company, 10 jan. 2019. Disponível em: www.mckinsey.com.
12 "Bonnes pratiques de fabrication des produits pharmaceutiques: grands principes" [Boas práticas de fabricação de produtos farmacêuticos: grandes princípios], OMS, 2014. Disponível em: www.who.int.
13 Ler Philippe Rivière, "Après Pretoria, quelle politique contre le sida?" [Depois de Pretória, qual política contra a aids?], La Valise Diplomatique, 20 abr. 2001. Disponível em: www.monde-diplomatique.fr.
14 Angola, Benin, Burkina Faso, Burundi, Chade, Djibouti, Eritreia, Etiópia, Gâmbia, Guiné, Guiné-Bissau, Lesoto, Libéria, Madagascar, Malawi, Mali, Mauritânia, Moçambique, Níger, República Centro-Africana, República Democrática do Congo, Ruanda, Senegal, Serra Leoa, Somália, Sudão, Sudão do Sul, Tanzânia, Togo, Uganda e Zâmbia (Fonte: Conferência das Nações Unidas sobre o Comércio e o Desenvolvimento).
15 "Why Kenyan manufacturers are walking a tightrope" [Por que os fabricantes quenianos estão na corda bamba], Business Daily, Nairóbi, 28 out. 2018.
16 Assefa Yibeltal, Peter S. Hill e Owain D. Williams, "Access to hepatite C virus treatment: lessons from implementation of strategies of increasing access to antiretroviral treatment" [Acesso ao tratamento do vírus da hepatite C: lições da implementação de estratégias para aumentar o acesso ao tratamento antirretroviral], International Journal of Infectious Diseases, v.70, Aarhus (Dinamarca), maio 2018.