Tratamento da RCUI no consultório
Por: Henrique Sarubbi Fillmann
A maioria dos pacientes com RCUI pode ser tratada em nível ambulatorial. A internação hospitalar fica reservada para aqueles pacientes com critérios de gravidade da doença. Nestes critérios de internação podemos incluir sepsis, megacólon tóxico, hemorragia, desidratação, taquicardia, desnutrição, suboclusão ou obstrução intestinal, desequilíbrio hidroeletrolítico etc. Desta forma, o primeiro passo para o sucesso do tratamento clínico ambulatorial é a correta seleção dos pacientes. Neste ponto devemos considerar também aspectos próprios da doença tais como sua intensidade, extensão e história de episódios prévios.
Pacientes com RCUI leve ou moderada clinicamente estáveis e sem co-morbidades significativas são os mais frequentes em nosso consultório e podem ser tratados ambulatorialmente.
A orientação sobre a etiologia incerta da doença, seu caráter de cronicidade, chances de recidiva e opções terapêuticas são essenciais no início do nosso plano terapêutico. É fundamental também estabelecer uma boa relação médico-paciente que nos assegure que o paciente fará o tratamento corretamente e que retornará à consulta conforme combinado.
Medicações sintomáticas tais como anti-espasmódicos e antidiarreicos podem ser usadas, mas com muita parcimônia e controle.
Normalmente a primeira opção medicamentosa no tratamento destes pacientes são os derivados salicílicos. O mais utilizado atualmente é a mesalazina. Costuma-se iniciar com uma dose que varia de 2,4 g a 4,8 gramas diariamente por via oral. Pacientes que apresentam retite com sintomas de urgência, tenesmo e muco podem se beneficiar muito com o uso de mesalazina via anal, com supositórios ou enemas.
Uma vez iniciado o tratamento, o paciente é orientado a retornar em 3 semanas ou antes caso haja piora dos sintomas. A medicação deve ser mantida até a remissão completa do quadro inflamatório. Neste momento podemos suspender os enemas e supositórios e avaliar a possibilidade de ajustar a dose da medicação via oral. Lembramos que uma vez estabelecido o diagnóstico de RCUI o paciente deverá permanecer usando a medicação por tempo indeterminado mesmo atingindo a remissão completa.
Quando o tratamento com mesalazina não atinge o seu propósito, podemos associar a terapia com corticoides. Os esteroides agem essencialmente sobre a função imune dos leucócitos presentes na parede intestinal. O uso de prednisona via oral na dose de 1mg/Kg/dia por 6 semanas atinge índices de 70% de remissão nos pacientes com RCUI leve a moderada. A retirada após a remissão deve ser feita de forma gradativa (10 mg/semana até 0,5 mg/Kg/dia e depois 5 mg por semana até a suspensão do medicamento). Apesar de extremamente eficaz no tratamento da retocolite ulcerativa, a terapia com corticoide apresenta muitos efeitos colaterais e deve ser utilizado apenas por tempo determinado. Os corticoides não devem ser utilizados como terapia de manutenção da RCUI.
Quando os pacientes tornam-se dependentes ao uso de corticoides, devemos associar a terapia oral com imunossupressores. O mais usado regularmente é a azatioprina na dose de 2-3 mg/Kg/dia. Habitualmente inicia-se com 50 mg/dia e vamos evoluindo até chegar a dose ideal monitorando o paciente com hemograma, amilase e provas de função hepática. Importante lembrar que a azatioprina não atinge sua eficácia antes de 3-4 meses.
Como última etapa na terapêutica medicamentosa temos o uso dos chamados agentes biológicos. Habitualmente utilizados no tratamento da Doença de Crohn, os biológicos receberam, recentemente, aprovação do seu uso para o tratamento da RCUI. No entanto, a sua principal indicação é para o tratamento da RCUI grave refratária à medicação convencional e a sua taxa de resposta é inferior aquela encontrada na Doença de Crohn.