http://dx.doi.org/10.1590/SO100-720320140005029
Nathalia Franco Martinez 1
Gabriela Campos de Oliveira Filgueira 2
Jackeline De Souza Rangel Machado 2
José Eduardo Tanus Dos Santos 3
Valéria Cristina Sandrim 4
Geraldo Duarte 5
Ricardo de Carvalho Cavalli 5
1Programa de Residência Médica, Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil
2Programa de Pós-graduação em Biologia da Reprodução, Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil
3Departamento de Farmacologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil
4Departamento de Farmacologia, Instituto de Biociências de Botucatu, Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" – UNESP – Botucatu (SP), Brasil
5Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil
Comparar as características clínicas e laboratoriais, os resultados maternos e perinatais de gestantes com pré-eclâmpsia versushipertensão gestacional.
Análise retrospectiva dos prontuários médicos de pacientes com diagnóstico de pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional, cujas gestações foram resolvidas em um período de cinco anos. Foram coletadas informações laboratoriais, resultados obstétricos e perinatais. As comparações entre os grupos foram realizadas com o uso do teste adequado para a variável analisada: testet não pareado, teste U de Mann-Whitney, ou teste do χ2. Consideramos p<0,05 como nível de significância estatística.
Foram avaliadas 199 pacientes no grupo com hipertensão gestacional (HG) e 220 pacientes no grupo com pré-eclâmpsia (PE). No grupo HG o índice de massa corpórea médio foi 34,6 kg/m2 e no grupo PE, 32,7 kg/m2, com diferença significativa. O grupo PE apresentou valores de pressão arterial sistólica superiores ao grupo HG. Em relação aos exames laboratoriais, a média de valores denotou, de uma forma geral, maior gravidade no grupo PE. Pacientes submetidas à cesárea foram 59,1% dos casos no grupo PE e 47,5% no grupo HG. Em relação aos resultados perinatais, a idade gestacional e o peso ao nascer foram significativamente inferiores no grupo PE.
As mulheres com hipertensão gestacional apresentam características epidemiológicas de pacientes com risco de doenças crônicas. As pacientes com pré-eclâmpsia apresentam parâmetros clínicos e laboratoriais de maior gravidade, taxas superiores de cesárea e piores resultados maternos e perinatais.
Palavras-Chave: Pré-eclâmpsia; Hipertensão induzida pela gravidez; Diagnóstico diferencial; Resultado da gravidez
To compare clinical and laboratory characteristics, obstetric and perinatal outcomes of patients with pre-eclampsia versus gestational hypertension.
A retrospective study was carried out to analyze medical records of patients diagnosed with pre-eclampsia and gestational hypertension whose pregnancies were resolved within a period of 5 years, for a total of 419 cases. We collected clinical and laboratory data, obstetric and perinatal outcomes. Comparisons between groups were performed using the test suitable for the variable analyzed: unpaired t test, Mann-Whitney U test or χ2test, with the level of significance set at p<0.05.
Were evaluated 199 patients in the gestational hypertension group (GH) and 220 patients in the pre-eclampsia group (PE). Mean body mass index was 34.6 kg/m2 in the GH group and 32.7 kg/m2 in the PE group, with a significant difference between groups. The PE group showed higher systolic and diastolic blood pressure and higher rates of abnormal values in the laboratory tests, although the mean values were within the normal range. Cesarean section was performed in 59.1% of cases of PE and in 47.5% of the GH group; and perinatal outcomes in terms of gestational age and birth weight were significantly lower in the PE group.
Women with gestational hypertension exhibit epidemiological characteristics of patients at risk for chronic diseases. Patients with pre-eclampsia present clinical and laboratory parameters of greater severity, higher rates of cesarean delivery and worse maternal and perinatal outcomes.
Key words: Pre-eclampsia; Hypertension, pregnancy-induced; Diagnosis, differential; Pregnancy outcome
O aumento da pressão sanguínea em gestantes tem efeitos deletérios sobre diversos sistemas, principalmente vascular, hepático, renal e cerebral. Todas as complicações observadas explicam a alta morbimortalidade materna e perinatal em mulheres com pré-eclâmpsia (PE) e hipertensão gestacional (HG). Essas condições são as principais causas de morte materna no Brasil e no mundo1,2. A PE é uma síndrome específica da gestação que afeta muitos órgãos e é reconhecida pelo início da hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação3. Estimase que 2 a 8% de todas as gestações são complicadas pela PE4. Recente revisão recomenda o diagnóstico de PE mesmo na ausência de proteinúria frente a alterações laboratoriais de coagulação, função hepática, função renal e manifestações clínicas de edema pulmonar e de sistema nervoso central5.
Embora a causa exata seja desconhecida, os processos fisiopatológicos subjacentes a essa doença ocorrem em dois estágios. O primeiro é caracterizado pela redução da perfusão placentária, possivelmente relacionada com a placentação anormal, deficiente invasão trofoblástica e remodelação inadequada das artérias espiraladas. O segundo estágio refere-se a manifestações maternas sistêmicas que convergem para alteração da função vascular, o que pode resultar em danos em múltiplos órgãos6,7.
Dado que a HG não é uma síndrome multissistêmica (ausência de hiperuricemia e marcadores de disfunção da endotelial), pode ter efeito mínimo sobre a mãe ou o recém-nascido. A capacidade de reconhecer e explorar a diferença entre PE e HG é de grande importância para a previsão, prevenção e tratamento. A diferença entre PE com proteinúria e HG sem comprometimento sistêmico, no entanto, muitas vezes não é reconhecida8.
Conhecer a diferença entre essas duas formas de manifestação dos quadros hipertensivos durante a gestação pode contribuir para adequados manejo e assistência às mães e aos recém-nascidos. O presente estudo visa comparar as características clínicas e laboratoriais, bem como os resultados obstétricos maternos e perinatais de gestantes com PE em comparação com as portadoras de HG.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo em sua 266ª reunião, em 12 de maio de 2008 sob o número 4568/2008.
Para o cálculo amostral, o nível de significância foi fixado em 5%, o poder do teste em 80%, a diferença entre as médias de pressão arterial diastólica em 6% de 80 mmHg (4,8 mmHg) e o desvio padrão dentro do grupo em 17 mmHg. Segundo esses dados, são necessárias 197 pacientes em cada grupo de estudo.
Para a realização deste estudo foram selecionados prontuários médicos de 199 pacientes com HG e 220 com PE, cujas gestações foram resolvidas no Centro Obstétrico do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), de fevereiro de 2007 a dezembro de 2011.
Os critérios de inclusão neste estudo foram pacientes com idade gestacional igual ou superior a 20 semanas e com diagnóstico de HG e PE. Já os de exclusão foram gestantes que apresentaram ao longo da gestação comorbidades associadas como hipertensão arterial crônica, cardiopatias, diabetes mellitus tipo 1, tipo 2 e gestacional, nefropatias e doenças do colágeno.
No grupo PE, foram incluídas todas as gestantes que somente após a 20ª semana de gestação apresentaram-se com elevação da pressão arterial (≥140/90 mmHg) e proteinúria (urina do tipo 1 com + e/ou ≥300 mg em 24 h)3.
No grupo HG, foram incluídas todas as gestantes que somente após a 20ª semana de gestação apresentaram-se com elevação da pressão arterial (≥140/90 mmHg), porém sem proteinúria (urina do tipo 1 sem proteinúria e/ou <300 mg em 24 h).
A coleta de dados foi feita pela avaliação retrospectiva de prontuários, seguindo um formulário elaborado contendo dados maternos. As informações epidemiológicas coletadas foram: idade materna (anos), cor (anotado no prontuário médico), tabagismo (sim ou não), idade gestacional da avaliação (semanas), índice de massa corpórea (IMC) (peso no momento da resolução da gestação menos 12 kg em kg/m2), pressão arterial sistólica (PAS) (mmHg), pressão arterial diastólica (PAD) (mmHg). Os dados laboratoriais coletados foram: plaquetas (×103/mm3), albumina (g/dL), ácido úrico (mg/dL), ureia (mg/dL), creatinina (mg/dL), proteinúria de 24 h (mg), alanina aminotransferase (ALT) (U/L), aspartato aminotransferase (AST) (U/L), desidro-genase lática (LDH) (U/L). Os parâmetros ultrassonográficos avaliados foram: índice de líquido amniótico (ILA), índice de resistência da artéria cerebral média (IR ACM) e índice de resistência na artéria umbilical (IR ArtUmb). Os dados perinatais observados foram: idade gestacional no parto (semanas), peso do recém nascido (g), peso da placenta (g), comprimento do recém-nascido (cm), Apgar (<7 no 1° e 5° minutos, em %) e via de parto (cesárea, vaginal e fórceps, em %).
As variáveis dicotômicas foram comparadas entre os grupos com o uso do teste do χ2. As variáveis contínuas foram comparadas entre os grupos pelo teste t não pareado (quando a distribuição não foi significativamente diferente da normal) ou teste U de Mann-Whitney (quando a distribuição foi significativamente diferente da normal). Para avaliar a normalidade da distribuição foi aplicado o teste Kolmogorov-Smirnov. Consideramos p<0,05 como nível de significância estatística.
As características clínicas, biofísicas, laboratoriais e ultrassonográficas das 419 gestantes selecionadas para este estudo estão sumarizadas na Tabela 1.
Tabela 1 Aspectos clínicos, biofísicos, laboratoriais e ultrassonográficos pré-natais de pacientes com hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia
Índice de massa corpórea (Kg/m2) 34,6±6,8 32,7±6,3 <0,01
Pressão arterial sistólica (mmHg) 133,2±17,7 139,8±18,6 <0,01
Pressão arterial diastólica (mmHg) 83,7±12,5 87,4±12,7 0,01
Idade gestacional da avaliação (semanas) 36,1±4,4 34,5±4,6 <0,01
Plaquetas (×103/mm3) 231,2±59,1 218,1±63,8 <0,01
Ácido úrico (mg/dL) 4,2±1,1 5,6±2,2 <0,01
Albumina (g/dL) 3,6±0,3 3,4±0,4 <0,01
Ureia (mg/dL) 14,6±5,6 20,7±15,7 <0,01
Creatinina (mg/dL) 0,6±0,1 0,7±0,2 <0,01
Proteinúria total em 24 h (mg) 134,6±92,7 1371,0±1827,1 <0,01
Lactato desidrogenase (U/L) 407,0±79,9 473,8±187,7 <0,01
Aspartatoaminotransferase (U/L) 18,3±16,6 21,3±22,5 <0,01
Alanina aminotransferase (U/L) 13,6±6,0 17,6±11,3 <0,01
Índice de resistência na artéria umbilical 61,4±9,6 65,0±8,8 <0,01
Índice de líquido amniótico 10,8±5,7 9,7±3,9 0,1
Índice de resistência da artéria cerebral media 76,9±9,1 75,8±8,8 0,7
*valor p obtido por one-way, considerado significativo p<0,05
Dentre as alterações clínicas com diferença significativa entre os grupos, destacamos o IMC, de 34,6±6,8 kg/m2 no grupo HG e 32,7±6,3 kg/m2 no grupo PE. Em contrapartida, os valores de PAS foram superiores no grupo PE (139,8±18,6 mmHg) em relação ao grupo HG (133,2±17,7 mmHg).
As gestantes dos grupos HG e PE apresentaram diferenças significativas em relação à quantidade de plaquetas (231,2 ± 59,1 e 218,1 ± 63,8 × 103/mm3) e albumina (3,6 ± 0,3 e 3,4 ± 0,4 g/dL), sendo os resultados menores no grupo PE. Já os valores de ácido úrico (4,2 ± 1,1 e 5,6 ± 2,2 mg/dL), ureia (14,6 ± 5,6 e 20,7 ± 15,7 mg/dL), creatinina (0,6 ± 0,1 e 0,7 ± 0,2 mg/dL), AST (18,3 ± 16,6 e 21,3 ± 22,5 U/L), ALT (13,6 ± 6,0 e 17,6 ± 11,3 U/L), proteinúria total (134,64 ± 92,7 e 1371,0 ± 1827,1 mg) e LDH (407,0 ± 79,9 e 473,8 ± 187,7 U/L) foram mais levados no grupo PE.
Não observamos diferenças significavas quanto ao ILA e IR ACM ao se comparar as gestantes dos grupos HG e PE. As gestantes do grupo PE, no entanto, apresentaram IR Art Umb significativamente mais lato do que as gestantes com HG, (65,0 ± 8,8 e 61,4 ± 9,6, respectivamente).
Quanto ao desfecho perinatal (Tabela 2), as gestantes do grupo PE apresentaram a idade gestacional do parto mais precoce, além do peso da placenta, comprimento e peso do concepto serem inferiores ao grupo HG.
Tabela 2 Resultados perinatais de pacientes com hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia
Idade gestacional do parto (semanas) 38,9±1,8 36,4±3,9 <0,01
Peso do recém-nascido (g) 3203,3±548,5 2641,1±886,2 <0,01
Altura do recém-nascido (cm) 49,0±2,3 46,8±4,4 <0,01
Peso da placenta (g) 587,0±118,7 524,0±151,3 <0,01
Apgar <7,1° min (%) 16,1 17,3 0,74
Apgar <7,5° min (%) 2,0 1,8 0,89
*valor p obtido por one-way considerado significativo p<0,05
Os resultados quanto à via de parto mostraram número superior de resoluções por cesárea no grupo PE. Das pacientes com PE, 59,1% tiveram a resolução do parto por cesárea, 37,2% por parto vaginal e 3,7% por parto fórceps, enquanto que 50,3% das pacientes com HG tiveram parto vaginal, 47,5% parto cesárea e 4,0% parto fórceps.
No presente estudo as pacientes com HG apresentaram peso e IMC superiores em relação às pacientes com PE, apesar de ambas as situações terem resultados que denotem obesidade. Fatores crônicos como a obesidade parecem influenciar no desenvolvimento dessas síndromes hipertensivas, demonstrando a importância do controle do peso e do ganho de peso durante a gravidez9.
As síndromes hipertensivas da gravidez também podem estar relacionadas a alterações na função de órgãos alvo. A disfunção de órgãos alvo na PE e condições adversas, que consistem em sinais e sintomas maternos, resultados laboratoriais anormais e resultados anormais da monitorização fetal podem anunciar o desenvolvimento de complicações maternas ou fetais graves10. Utilizamos o critério para diagnóstico de PE que considera necessária a presença de proteinúria3. Publicação recente, no entanto, considera o diagnóstico de PE mesmo na ausência da mesma, desde que estejam presentes alterações laboratoriais (plaquetopenia, transaminases e cretinina) ou clínicas (edema pulmonar, cefaleia e turvação visual)5. Para estudos retrospectivos, no entanto, a reclassificação utilizando os critérios atuais pode ser subjetiva e este estudo se propõe a avaliar pacientes com PE na presença de proteinúria comparadas às pacientes com HG.
Durante uma gestação normal, o fluxo sanguíneo renal aumenta, levando a um aumento da taxa de filtração glomerular, que resulta em uma redução das concentrações séricas de ureia e creatinina, em média 9,0 e 0,5 mg/dL, respectivamente11. No presente estudo, os níveis séricos de ureia e creatinina de ambos os grupos foram superiores aos observados no estudo citado11, o que sugere um maior comprometimento renal. A presença de proteinúria superior a 300 mg/24 h nas pacientes com PE confirmouse como o principal critério utilizado para diferenciar PE de HG12.
No presente estudo encontramos concentrações séricas superiores de creatinina, ureia e ácido úrico no grupo PE, sugerindo que em gestações complicadas por essa condição, a glomeruloendoteliose e o vasoespasmo causam uma redução de 30% na taxa de filtração glomerular, resultando em aumento das concentrações séricas desses metabólitos13.
A hiperuricemia foi uma das primeiras manifestações descritas na PE. Diferentes teorias foram propostas para explicar esse achado. Duas revisões sistemáticas publicadas em 2006 e uma revisão publicada em 2007 sugerem que o ácido úrico em concentrações séricas superiores ou iguais a 5,5 mg/dL é um importante marcador para detecção de PE, porém não é um bom preditor de suas complicações14–16.
Com relação à função hepática, geralmente, durante uma gravidez normal, as concentrações séricas de ALT e AST permanecem normais e, portanto, quando há alguma alteração, é necessária investigação. Cerca de 20 a 30% das pacientes com PE têm a função hepática alterada enquanto que as concentrações de bilirrubina raramente aumentam17.
Neste estudo, as concentrações de ALT e AST foram significativamente superiores e a contagem de plaquetas foi significativamente inferior no grupo de gestantes com PE. O mesmo ocorreu em um estudo realizado por Bailey e Walton18. Nesse estudo 11% das pacientes com PE apresentavam baixa contagem de plaquetas ou aumento na concentração de AST, ou ambos, ao passo que se observou baixa contagem de plaquetas e alteração da função hepática em apenas uma das pacientes portadoras de HG. Em outras três pacientes desse último grupo (1,8%) foi comprovado apenas aumento na concentração de AST. No grupo de pacientes em que a gestação não induziu a hipertensão, apenas 1,6% das pacientes incluídas tiveram alteração da função hepática. Os autores concluíram que alterações hepáticas ocorrem frequentemente em pacientes com PE e que alterações da função hepática podem ser comprovadas em pacientes com HG, porém na mesma frequência que ocorrem entre gestantes não hipertensas.
Em outro estudo, a elevação das concentrações de AST também foram significativamente superiores nas pacientes com PE comparadas às gestantes normais19. Além disso, houve um aumento nos níveis séricos de LDH entre pacientes com PE. Os níveis elevados de AST mostram que ocorre um dano hepático, e os autores acreditam que o aumento das concentrações de LDH pode ter ocorrido devido a esse dano hepático19. Esse comprometimento ocorre devido à deposição de fibrina encontrada ao longo das paredes de sinusoides hepáticos e à redução do fluxo sanguíneo hepático, que pode levar à isquemia e hemorragia periportal20.
Na gravidez normal, devido à invasão trofoblástica das artérias espiraladas que leva à perda da função dos componentes musculares, bem como à dilatação e à retificação desses vasos uteroplacentários, há uma diminuição progressiva da resistência vascular e um aumento do fluxo diastólico final na última metade da gravidez21. No presente estudo o IR ArtUmb das pacientes com PE foi significativamente superior ao das pacientes com HG, o que sugere um desenvolvimento vascular anormal da placenta nas gestantes com PE. Há um consenso de que a PE se origina da invasão trofoblástica inadequada das artérias espiraladas maternas, que resulta em uma falha na perfusão placentária. Essa perfusão placentária inadequada é associada a um aumento na resistência vascular fetoplacentária e a uma diminuição progressiva do fluxo diastólico da artéria umbilical22, o que foi confirmado neste estudo, onde encontramos maior resistência na artéria umbilical em gestantes com PE.
Fetos com resultados anormais de doplervelocimetria da artéria umbilical estão em um risco significativamente aumentado para oligohidrâmnio, parto prematuro, menor peso ao nascimento e admissão na unidade de terapia intensiva (UTI). O uso das informações da doplervelocimetria da artéria umbilical em gravidez de alto risco tem sido associado a menos mortes perinatais, induções do trabalho de parto e admissões hospitalares23,24.
As doenças hipertensivas da gravidez muitas vezes podem estar relacionadas a alterações de resultados perinatais. Gestantes com PE geralmente têm recém-nascidos com peso inferior aos de gestantes com HG ou com pressão sanguínea normal25. Isso, em parte, é resultado de parto pré-termo ou de duração menor da gestação, pois o parto precoce é uma consequência da PE e do seu único tratamento efetivo. Este resultado mascara o fato da maioria dos recém-nascidos de gestantes com PE não serem pequenos quando comparados aos de gestantes sem PE e com a mesma idade gestacional. Essa diferença no peso dos recém-nascidos pode, por outro lado, indicar que os fetos de gestantes com PE não tiveram o crescimento esperado para o seu potencial genético. O crescimento fetal é o resultado do potencial genético modulado pelo meio nutricional e endócrino ao qual ele está submetido26.
O presente estudo apresenta contribuições por conter dados clínicos, epidemiológicos, laboratoriais e resultados perinatais de gestantes com quadro hipertensivo de um hospital de referência terciária da região sudeste do Brasil com número significativo de grávidas incluídas. As limitações do estudo estão presentes na metodologia retrospectiva para análise e interpretação dos dados e ausência de seguimento prospectivo destas mulheres.
As pacientes com HG apresentam características epidemiológicas de pacientes com risco de complicações por doenças crônicas, devido à relação entre obesidade e risco de diabetes e hipertensão27. Portanto, essas pacientes necessitam de acompanhamento em longo prazo. As pacientes com PE apresentam parâmetros clínicos e laboratoriais de maior gravidade, taxas superiores de cesárea e piores resultados maternos e perinatais. As pacientes com PE, portanto, precisam de rigorosa monitorização durante a gravidez, devido ao acometimento de múltiplos órgãos, com consequente alteração dos exames laboratoriais.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ) e à Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência (FAEPA) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
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Recebido: 20 de Maio de 2014; Aceito: 26 de Agosto de 2014
Correspondência Ricardo Carvalho Cavalli, Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Avenida Bandeirantes, 3900 – Campus da USP, CEP: 14049-900 Ribeirão Preto (SP), Brasil