Intubação Orotraqueal e Traqueostomia 1. Traqueostomia 1.1. O que é traqueostomia.
A criação de uma comunicação relativamente permanente da pele à traquéia atráves de uma incisão no pescoço com o propósito de estabelecer uma via aérea chamada traqueostomia.
A traqueostomia é uma das cirurgias mais antigas e foi usada por um tempo no tratamento de emergência de obstrução das vias aéreas. Também foi empregada pra controlar secreções nos pacientes gravemente enfermos. Mais recentemente, a traqueostomia tem fornecido uma via para o suporte ventilatório na insuficiência respiratório.
O termo traqueostomia deriva do grego TRAQUÉIA ARTÉRIA (artéria áspera) e TOMO (incisão, divisão), sendo empregado para indicar a incisão praticada na traquéia que, por sua vez, resulta na formulação da traqueostoma – do grego STOMA (abertura da boca). A manutenção desta abertura através de uma cânula colocada no interior da traquéia com o objetivo de estabelecer a comunicação com o meio exterior é chamada de traqueostomia.
A traqueostomia pode ser classificada quanto a urgência, ao anel traqueal seccionada e ao tempo de permanência. A classificação quanto a urgência divide-se em: urgência e eletiva. Já quanto ao anel traqueal seccionado pode ser alta onde ocorre a secção ocorre abaixo do quarto anel traqueal. Por fim, a classificação quanto ao tempo, pode ser temporária ou definitiva.
A abertura da traquéia pode ser feita em vários níveis, e a classificação seguinte descreve as diversas posições que podem ser utilizadas: - Alta: acima da glândula tireóide, nos dois primeiros anéis traqueais;
- Média ou transístimica: através do istmo tiroideano é feita nos pacientes portadores de bócio;
- Baixa: na altura do terceiro ou quarto anéis traqueais. Nessa situação, o istmo da tireóide necessita ser tracionado para cima; - Transmembrena cricitireoidiana: cricotireoidostomia feita através da membrana cricotireoidiana.
1.3. Indicações
A indicação mais crítica para uma traqueostomia é a obstrução das vias aéreas, causadas por tumores volumosos, traumatismo facial severo, edema cervical inflamatório e anomalias congênitas. Pacientes em suporte ventilatório prolongado merecem o procedimento para ganhar conforto e mobilidade cervical, para prevenir lesões orais e laríngeas provocadas pelas cânulas orotraqueais de longa permanência para a prevenção de broncoaspiração, para facilitar a higiene e toalhete brônquica.
Outras indicações para a traqueostomia são: - Obstrução das vias aéreas superiores por tumores da faringe, laringe ou esôfago, anomalias congênitas do trato respiratório superior ou digestivo, trauma de laringe ou traquéia, paralisia do nervo laríngeo recorrente bilateral, aspiração de corpo estranho, difteria, epiglotite infecciosa, corpo estranho, queimaduras sobre a região cervico-facial, choque anafilático, com edema de glote, retenção de secreção e tosse diminuída após cirurgia torácica ou abdominal, broncopneumonia, aspiração de conteúdo gástrico;
- Insuficiência respiratória alveolar durante ou após intoxicação por drogas ou venenos, trauma torácico fechado com fratura de costelas, paralisia da musculatura respiratória, DPOC como enfisema, bronquite crônica, bronquiectasia, asma, atelectasia;
- Retenção de secreções com insuficiência respiratória alveolar decorrente de patologias neurológicas degenerativas graves, centrais e periféricas, como paralisia cerebral, miastenia, polirradiculoneurite crônica progressiva, neoplasias do SNC, trauma raquimedular, distúrbio vascular encefálico, encefalite e tétano. Doenças congênitas como hemangiomas, linfagiomas, laringomalácia, membranas congênitas da laringe, cistos congênitos da base da língua, e síndrome de Pierri Robin. Doenças degenerativas da traquéia como traqueomalácia e doença do tecido conjuntivo;
- Pacientes em coma, debilitados, incapazes de expelir secreções traqueobrônquicas, com risco elevado e permanente de broncoaspiração, com paralisia de cordas vocais por lesão bilateral dos recorrentes, iatrogênia, intubação orotraqueal prolongada, invasão por tumor maligno;
- Pacientes submetidos a grandes cirurgias em cabeça e pescoço (laringectomias, glossectomias, tumores de assoalho da boca, grandes esvasiamentos cervicais e tireoidectomia total entre outras).
1.4. Tipos 1.4.1. Cricoidotomia
Consiste ana abertura da cartilagem cricóide e dos dois primeiros anéis traqueais, sem, contudo, realizar uma traqueostomia. Esta técnica foi idealizada por Cotton, em 1983, para ser utilizada em recém nascidos e em crianças menores de dois anos, quando não se conseguia a extubação por edema no nível da região subglótica.
1.4.2.Cricotiroidotomia
Consiste em se fazer uma incisão horizontal de mais ou menos dois centímetros de extensão entre as cartilagens tireóide e cricóide, interessando pele, tecido celular subcutâneo e membrana cricotireóidea. Isto feito, introduz-se a cânula de traqueostomia pela abertura.
1.4..3. Traqueostomia Clássica
A traqueostomia clássica de caráter eletivo e nunca de urgência, visto que a condição de emergência aumenta em cinco vezes a incidência de complicações. Se houver urgência dar preferência à cricotiroidotomia. Quaisquer destes procedimentos deve ser realizado por pessoa (cirurgião ou intensivista) experiente para evitar complicações.
1.4.4. Traqueostomia Percutânea
As indicações são as mesmas da traqueostomia clássica, podendo ser realiza à beira do leito, na UTI, não havendo necessidade da estrutura de um centro cirúrcico. A técnica, relativamente simples, emprega anestesia local, e com um equipamento adequado, o procedimento é realizado em aproximadamente 10 minutos. As desvantagens existem pelo fato de se realizar a traqueostomia "as cegas", com o risco de mal posicionamento do tubo traqueal e a possibilidade de ocorrer um falso trajeto do tubo para fora da região traqueal.
1.5. Complicações Geralmente as complicações relacionadas a traqueostomia são divididas em três grupos: 1.5.1. Intra-operatórias, ocorrem no momento ou logo após a cirurgia: - Embolia gasosa;