GINA 2018: conheça atualizações no manejo da exacerbação da asma - PEBMED
Janaina Santi Trentin | ColunistasPneumologia 2 anos atrás
GINA 2018: conheça atualizações no manejo da exacerbação da asma
No fim de 2018, o Global Initiative for Asthma (GINA) publicou uma atualização com as melhores evidências no tratamento e prevenção da asma. Neste artigo, estão os principais tópicos no tratamento da exacerbação da asma.
Mas afinal, o que é exacerbação ?
Piora aguda dos sintomas respiratórios ou da função pulmonar que resulte em tratamento adicional. Avaliação objetiva da função pulmonar: PEF (pico de fluxo expiratório) / Peak Flow*
* Fácil aquisição
Modo de usar: Estando em repouso e com o medidor na horizontal, orientar o paciente a inspirar a máxima quantidade de ar possível e expirar o mais forte / rápido que puder
* Repetir 3x e registrar o maior valor. Os valores de referência variam conforme idade e altura
Fatores precipitantes;
• Infecções virais / bacterianas
• Exposição a alérgenos
• Baixa aderência ao tratamento
De forma prática, deve ser feita uma avaliação direcionada da gravidade da exacerbação e identificar rapidamente aqueles com maior possibilidade de rápida deterioração:
A (via aérea) B (breathing) C (circulation)
Algum achado presente?
Confusão mental/rebaixamento de sensório/tórax silencioso
Ofertar Beta2 agonista de curta ação / O2 / corticoide sistêmico enquanto prepara IOT
*** considerar de acordo com o pior achado
Achados Leve-moderada Grave
Até 30 irpm
>50% predito
>30 irpm
<50% predito
Manejo inicial : Beta2 agonista curta ação
Considerar ipratrópio
O2 para Sat>93%
Beta2 agonista curta ação
Corticoide oral ou IV
Considerar Sulfato de Mg / corticoide inalatório
Monitorar de 1/1h = PFE, SatO2, FC, FR
Resposta incompleta -> ausência de resposta clínica satisfatória
Objetivamente: PFE<60% do predito ou da melhor resposta do paciente
Opções: Corticoide (se ainda não foi prescrito)
Se continuar deteriorando:
Sintomas intensos ou piorando ou paciente com rebaixamento de sensório / tórax silencioso
Objetivamente: PFE<30%, paCO2 > 45, paO2 <60
Opções: Corticoide IV, Sulfato Mg, IOT+VM
Peculiaridades da Intubação Orotraqueal / VM no asmático
Quetamina + succinilcolina são drogas preferíveis na sequência rápida
Propofol (broncodilatador) pode ser usado na ausência de quetamina e não havendo instabilidade hemodinâmica
Se houver necessidade de bloqueio neuromuscular de manutenção – Droga de escolha: Vecurônio
Cuidado com hiperventilação – risco de pneumotórax
FR 6-12 irpm; Tempo inspiratório curto; VC baixo; Volume controlado; Fio2 para SatO2 >90%
PFE<40%
Condições psicossociais ruins
Uso recente / atual de corticoide
Fatores de risco para morte: História de VM, Hospitalização ou ida ao PS no último ano, Não estar usando corticoide inalatório, Uso excessivo de beta2 inalatório (especialmente >1 Frasco Salbutamol/mês), Doença psiquiátrica, Má aderência ao tratamento ambulatorial, Alergia alimentar associada.
Melhora sintomática / sem dispneia – Sustentada >60minutos
PFE 60-80% do predito
Sat>93%
Considerar alta
PFE>60%; Resposta satisfatória; Sem uso drogas parenterais; Capacidade de deambular sem dispneia; compreensão das medicações de uso domiciliar
Indicações de gasometria arterial
Paciente grave / risco de PCR
PFE <50%
Ausência de resposta ao tratamento inicial
Piora durante o tratamento
Indicações de radiografia de tórax (Não fazer rotineiramente):
Beta2 agonistas inalatórios
Fenoterol 10-20 gotas em SF 0,9% 3-5ml ou Salbutamol 4-8 puffs com espaçador (evidência A). Inalação a cada 20 minutos na primeira hora de tratamento.
Leia mais: Síndrome de sobreposição Asma-DPOC é maior em países menos desenvolvidos
Uso parenteral (terbutalina): Não usar. Sem vantagem e maior risco de eventos adversos (hipocalcemia, taquiarritmias) (evidência A)
Objetivo: manter saturação entre 93-95%
Monitorização baseada na oximetria
Diminui taxas de admissão hospitalar em asma moderada a grave
Associa-se a diminuição de custos totais
Dose: 5 mg (40 gotas) em cada inalação
Corticosteroide sistêmico
Acelera resolução da exacerbação e evita recorrência (Evidência A – exceto em crises leves)
Preferencial para pacientes sem resposta ao Beta2 agonista, uso prévio de corticoide em crise ou uso ambulatorial de corticoide
Dose: Prednisona: 40-60 mg via oral 1x/dia -> 5-7 dias
Casos muito graves: 40-60 mg metilprednisolona IV 12/12h (dose inicial)
Na exacerbação grave / PFE <30% / falência de resposta a terapia inicial
Dose: 2g IV em 20min
Diminui chance de internação se usado na 1ª hora em pacientes que não estão recebendo CE sistêmico (evidência A)
Evidência conflitante de uso concomitante a CE sistêmico
Sem benefício comprovado (na crise!)
Médica formada pela Universidade Federal de Santa Maria • Médica Plantonista da UTI Adulto do Hospital São Francisco de Assis – Santa Maria – RS • Plantonista das UTIs do Hospital Geral de Santa Maria e Hospital São Francisco de Assis
Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018 update). Disponível em https://ginasthma.org/download/832/