USO DA TOXINA BOTULÍNICA EM PACIENTES COM ESPASTICIDADE MUSCULAR – Revista NovaFisio
USO DA TOXINA BOTULÍNICA EM PACIENTES COM ESPASTICIDADE MUSCULAR
RENATA AGUIARPATRICIO
TIAGO DE ARAUJO BATISTA
Monografiaapresentada à Coordenação do Curso de Especialização emNeuroreabilitaçãoda UFRN no formato de artigo científico.
Orientador(a):Profº Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel
O objetivo do estudo foi investigar na literatura o uso da toxinabotulínicatipo A em pacientes com espasticidade muscular, através deuma revisão de literatura de caráter descritivo eexploratório. A busca dos artigos foi realizada nas bases de dados eletrônicas Medlineescielo. As palavras-chaves utilizadas foram: "espasticidade muscular", "toxinabotulínica" e estudos com tipo de publicação "ensaio clínico" e "ensaio clínico controlado", sendo selecionados assim seis estudos.Os estudos em questão demonstram que um programa de fisioterapia associado à aplicação da toxinabotulínicainterfere positivamente nodesempemhoda funcionalidade de um paciente com espasticidade.
Concluímos queOs estudos vem mostrando que o uso da toxinabotulínicatipo A pode ser uma ferramenta importante e menos invasiva no tratamento da espasticidade muscular, independente da sua etiologia, e que associados aos tratamentos multidisciplinares, podem trazer ganhos para estes pacientes.
Palavras-chave: Espasticidade; Fisioterapia; ToxinaBotulínica
TheaimofthisstudywastoinvestigatetheliteraturetheuseofbotulinumtoxintypeA inpatientswithmusclespasticity,throughaliteraturereview,descriptiveandexploratory.ThesearchwasconductedofarticlesinelectronicdatabasesMedlineandscielo.Thekeywordsusedwere: "spasticity", "botulinumtoxin"andstudieswithpublicationtype"clinicaltrial"and"controlledclinicaltrial",beingselectedsosixstudies.Thestudiesinquestionhaveshownthatatherapyprogramassociatedwiththebotulintoxindesempemhopositivelyinterfere inthefunctionalityofapatientwithspasticity.
WeconcludethatstudieshavedemonstratedthattheuseofbotulinumtoxintypeA canbeanimportanttoolandlessinvasivetreatmentofmusclespasticity,regardlessofetiology,andassociatedwithmultidisciplinarytreatmentscanbringgainsforthesepatients.
Keywords:Spasticity;Physiotherapy;BotulinumToxin
Inúmeras doenças do sistema nervoso central apresentam como complicação a espasticidade. A espasticidade é definida como um aumento da resistência muscular à mobilização passiva, sendo dependente da velocidade de estiramento muscular, muitas vezes associada a umahiperreflexiasecundária. Essa alteração motora resulta em fraqueza muscular e perda da habilidade motora, interferindo na mobilidade, noauto-cuidadoe no posicionamento da criança (BAIOCATOetal.,2000).
CARNEYetal.(1999), afirma que independente da etiologia, a lesão cerebraladiquiridaem crianças e adolescentes pode resultar em distúrbios da função cognitiva, sensação,percepçãoe motor, levando a deficiências significativas que consiste principalmente de espasticidade, distonia e/ou perda do controle motor fino.
Os tratamentos farmacológicos utilizados para reduzir a espasticidade e distonia têm eficácia pobres, numerosos efeitos colaterais e seus efeitos clínicos nem sempre tem sido estudado cientificamente emcrianças(ROUBERTIEetal2000; FLAHERTY e WAUGH 2003).
CHRISTINEetal.(2008), enfatiza que embora a deficiência ou lesão cerebral é permanente e não progressiva, a resultante não é imutável, e que os principais sintomas da paralisia cerebral são problemas com o tônus muscular, o equilíbrio, seletividade e força. Estes problemas, bem como sintomas secundários, incluindo contraturas musculares e deformidades ósseas fixas, pode levar a padrões de movimento anormais e respostas de enfrentamento.
Dentre osrecursos utilizados no tratamento da espasticidade, ultimamente, vem sendo difundida aneurólisequímica periférica com a aplicação da ToxinaBotulínicado tipo A (TBA). A TBA é uma neurotoxina derivada doClostridiumbotulinum. Essa substância atua na junçãoneuro-muscular, impedindo a liberação da acetilcolina (Ach) e permitindo uma paresia muscular temporária (3 a 6 meses). Ela é aplicada através de injeçãointra-muscularno ponto motor do músculo. A ação química da TBA reduz a atividade muscular tônicaoufásicaexcessiva, levando a melhora do movimento passivo e ativo permitindo maior alongamento dos músculos abordados. A indicação dessa substância se dá em casos de espasticidade localizada num grupo muscular ou em apenas um músculo. Outras indicaçõesincluem o alívio de espasmos dolorosos, a melhora da higiene e cuidados com os pacientes, e do posicionamento para prevenir escaras e para facilitar o uso deórtese(SOUZA; FERRARETO 1998).
PITTOCKetal.(2003), completa ainda, que TBAsão conhecidos como sendo eficazes na redução da espasticidade muscular em pacientes com acidente vascular cerebralhemiparético, atuando localmente e temporariamente e não é um procedimento muito invasivo. É geralmente bem tolerado.
O objetivo do estudo foi investigar naliteratura o uso da toxinabotulínicatipo A em pacientes com espasticidade muscular, nas diversas patologias neurológicas, visto que, esta é mais uma ferramenta importante a ser utilizada no cenário da reabilitação multidisciplinar.
Este estudo foi uma revisão de literatura de caráter descritivo e exploratório, uma vez que consistiu na análise crítica de trabalhos publicados nos últimos 10 anos, relacionados aos efeitos da toxinabotulínicatipo A em pacientes com espasticidade muscular.
A busca dos artigos foi realizada nas bases de dados eletrônicas Medlineescielo. As palavras-chaves utilizadas foram: "espasticidade muscular", "toxinabotulínica" A pesquisa foi limitada aos idiomas português e inglês e a estudos com tipo de publicação "ensaio clínico" e "ensaio clínico controlado". Os estudos foram pré-selecionados através dos títulos e da leitura dos resumos, com base nos seguintes critérios de inclusão: artigos cujos participantes com diagnóstico de doença neurológica com complicação deespasticidade, como paralisia cerebral e acidente vascular encefálico. Foram excluídos estudos quando título e resumo não forneceram informações suficientes. Os autores realizaram a leitura do artigo na íntegra e definiram sua inclusão ou não nesse estudo.
Incluíram-se nesse estudo as pesquisas de caráter experimental que tinham por objetivo verificar os efeitos da toxinabotulínicatipo A em pacientes com espasticidade, totalizando seis pesquisas com seres humanos, BLEYENHEUFTetal., 2008; CAMARGOetal., 2008; DESLOOVEREetal., 2011; GUETTARDetal., 2009; RIVARDetal., 2009 e TOKetal., 2012; as quais foram registradas e catalogadas.
Foi realizada uma análise críticasemiqualitativado material encontrado na literatura, tomando por base os principais pontos de concordância ou discordância entre os autores.
O uso da TBA vem cada vez mais sendo utilizada no tratamento de pacientes com espasticidade muscular, associado a outras terapias, e nos últimos anos vem sendo utilizadas em diversas pesquisas. Com isso alguns estudos investigaram a importância desse tratamento para os pacientes com espasticidade muscular.
CAMARGOetal.(2008), avaliaram segurança e eficácia da toxinabotulínicatipo A no tratamento de crianças com paralisia cerebralespásticadiplégica, em 20 crianças (13 do sexo masculino e 7 do sexo feminino). Todas as crianças possuíam pé equino em ambos os pés, e receberam aplicações de TBA nos músculosgastrocnêmioe sóleo. Os responsáveis relataram que o medicamento começoua ter efeito entre o 2° e 20° dia após aplicação. Com o tratamento, as crianças obtiveram melhoras significativas relativas a primeira avaliação com 30 dias pós aplicação, na deambulação e padrão da marcha (p<0,001). O mesmo ocorreu na avaliação após 90 dias pós-tratamento, porém, na avaliação de 180 dias pós-tratamento, os parâmetros encontrados foram semelhantes aos anteriores ao tratamento.
Acredita-se que nesse estudo, o efeito prolongado da TBA está relacionada com os resultados da fisioterapia, assimo tratamento com a TBA não pode ser um substituto para a fisioterapia, e sim, uma estratégia adicional ao tratamento.
GUETTARDetal.(2009), investigaram o efeito de uma combinação de cuidados-padrão de reabilitação e TBA, para o gerenciamento da espasticidade e distonia em crianças com lesão cerebraladiquirida. Vinte e cinco crianças foram avaliadas pré e pós-tratamento. Todas as crianças receberam a injeção de TBA, seguindo com a terapia física. As crianças que tinham várias injeções consecutivas sempre a recebeu depois de um mínimo de 3 meses após a injeção anterior. Aeletroestimulaçãofoi utilizada para alvejar com precisão osmusculosa serem tratados. Tal como indicado no estudo de VanRhijnetal2005, em crianças com TCE, este estudo confirmou clara melhora dos parâmetros clínicos, para a função do corpo, espasticidade, amplitude de movimento e controle motor voluntário dos músculos agonistas e antagonistas.
RIVARDetal.(2009), realizaram um estudo com o objetivo de testar a hipótese de que ador seria reduzida após uso da TBA no tratamento de crianças com PC. Um grupo de 34 crianças utilizaram a TBAe posteriormente foi feito um questionário com os pais com base em um relatório padronizado de dor na criança. 62% dos pais relataram a ausência de dor no período de um mês após aplicação, não havendo diferenças significativas entre homens e mulheres.Embora não haja evidências consideráveis de que TBA é eficaz para o tratamento da espasticidade associada com a PC, os autores relatam que há pouca evidência direta associada aos efeitos analgésicos após tratamento com TBA. Esses resultados preliminares indicam que o tratamento para a espasticidade com TBA resultou em redução significativa da dor para esta amostra de pacientes. Estes resultados têm implicações para a gestão da dor associada a espasticidade e PC e sugere novas pesquisas.
No estudo de DESLOOVEREetal.(2011), o objetivo foi diferenciar os efeitos de diferentes programas de fisioterapia pós tratamento com aplicação de TBA em crianças comParalisia Cerebral. Um grupo de 38 crianças recebendo um tratamentoNeurodesenvolvimentodefinido individualmente (NDT) e outro fisioterapia convencional. Todos os pacientes receberam injeções de TBA e acompanhamento do tratamento adequado, incluindo fisioterapia. As análises tridimensionais de marcha e exame clínico foram realizados no pré e dois meses após ainjecção. O sucesso do tratamento foi definido utilizando a Escala de Alcance de Metas. Em ambos os grupos, os escores médios eram acima de 50. A pontuação média convertida foi maior no grupo de crianças que recebem NDT do que no grupo que recebeu fisioterapia convencional (p <0,05). No grupo de NDT, o sucesso total do tratamento foi alcançado em 76% das metas, em comparação com 67% das metas definidas para o grupo de fisioterapia convencional. Especialmente para as metas com base em análises de marcha (p <0,05) e no grupo de crianças com PC bilateral (p <0,05), o sucesso do tratamento foi maior no grupo de NDT. Concluindo assim, que após um tratamento com TBA, os efeitos de curto prazo de uma abordagem NDT são mais acentuados que a partir de uma abordagem da fisioterapia convencional.
ANTILAetal.(2008) cita que ainfluência da fisioterapia não é fácil de avaliar e estudos sobre a eficácia dos programas de fisioterapia diferentes relatam descobertasconflitantese inconsistentes. Pesquisadores enfrentam inevitáveis problemas metodológicos e restrições práticas, tais como pequenas amostras e heterogêneo, não-aleatória de atribuição em grupos, a falta de um grupo controle de não-tratamento e medidas de resultados inadequados. Aumento do tônus muscular complica o melhor estabelecimento de um programa de fisioterapia e pode, portanto, ser uma das causas da falta de resposta. A situação pós TBA pode, portanto, ser vista como uma condição ideal para avaliar as diferenças entre as abordagens de fisioterapia diferentes, como otonusreduzido facilita os exercícios para aprendizagem motora. Apenas poucos estudos investigaram o efeito combinado de um programade tratamento TBA com um programa de fisioterapia intensiva. As medidas dos resultados parecem ser muito variáveis e não há consenso sobre quais exercícios e técnicas específicas estão indicadas paraoptimizaro efeito de redução detonus(LANNINetal.,2006).
Em outraperspectiva, BLEYENHEUFTetal.(2008), eTOKetal.(2012), avaliaram o uso da TBA em pacientesposAVC que apresentavam rigidez de joelho.
BLEYENHEUFTetal.(2008), avaliou vinte pacientes com AVChemiparéticoscrônicos que apresentavauma postura rígida do joelho, realizando uma análise da marcha instrumentada na mesma velocidade de caminhada antes e 2 mesesapóesaplicação de BTA em vários músculosespásticos, usando gravações cinemáticas, e concluíram que o uso da TBA permitiu uma melhoria estatisticamente significativa na Coordenação segmentar cinemática de ambos os membros inferiores (p = 0,004).
TOKetal.(2012), acompanharam vinte e cinco pacientes com AVChemiparéticoscrônicos apresentam uma marcha com joelho rígido. Quinze pacientes receberam TBA, e 10 pacientes receberam placebo para o músculo reto femoral. Foram avaliados a análise tridimensional da marcha, o gasto energético, 10-m e testes de 6 minutos de caminhada, e nível de espasticidade do reto femoral, no início e após o tratamento. Os resultados mostraram a superioridade significativamente melhor (p> 0,05) do grupo TBA sobre o placebo no aumento da flexão do joelho durante a fase de balanço e diminuindo o gasto energético.
Os estudos vem mostrando que o uso da toxinabotulínicatipo A pode ser uma ferramenta importante e menos invasiva no tratamento da espasticidade muscular, independente da sua etiologia, e que associados aos tratamentos multidisciplinares, podem trazer ganhos para estes pacientes, sendo necessário assim a continuidade de pesquisas relacionadas a TBA em pacientes com espasticidade.
Antila H,SuorantaJ,MalmivaaraA,Ma¨kela¨ M,Autti-Ra¨mo¨ I.Effectivenessofphysiotherapyandconductiveeducationinterventionsinchildrenwithcerebralpalsy: afocusedreview.AmJPhysMedRehab2008;87:478e501.
Baiocato, A.C.etal. Uso da ToxinaBotulínicaTipo A como Coadjuvante no Tratamento da Espasticidade: Uma Revisão da Literatura. Fisioterapia em Movimento. v. 7, n. 2, p. 33, out-mar. 1999/2000.
BleyenheuftC;CockxS;CatyG;StoquartG;LejeuneT;DetrembleurC.UniversitéCatholiquedeLouvain, CliniquesUniversitairesdeMont-Godinne,PhysicalMedicineandRehabilitationDepartment,AvenueduDocteurGastonThérasse, 1, B-5530Yvoir,Belgium.Corinne.bleyenheuft@uclouvain.be.Theeffectofbotulinumtoxininjectionsongaitcontrolinspasticstrokepatientspresentingwithastiff-kneegait.Gait Posture;30(2):168-72, 2009Aug.
Camargo CH; Teive HA;ZontaM; Silva GC; Oliveira MR; Roriz MM; Brandi IV; Becker N;ScolaRH;WerneckLC.NeurologyService,DepartmentofClinicalMedicine, Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR,Brazil.BotulinumtoxintypeA inthetreatmentoflower-limbspasticityinchildrenwithcerebralpalsy.Arq Neuropsiquiatr;67(1):62-8, 2009 Mar.
CarneyN,duCoudrayH, Davis-O'Reilly C,Zimmer-GembeckM, Mann NC,KragesKP,HelfandM,etal.Rehabilitationfortraumaticbraininjuryinchildrenandadolescents.EvidenceReportsinTechnologyAssessment1999;2(Suppl):1–5.
Christine C,DolkH,PlattMJ,etal.RecommendationsfortheSCPEcollaborativegroupfordefiningandclassifyingcerebralpalsy.DevMedChildNeur2007;109:35e8.
GuettardE;RozeE; Abada G;LemesleC;VidailhetM; Laurent-VannierA;ChevignardMP. INR A.HôpitalNationalde Saint Maurice,Servicederééducationdespathologiesneurologiquesacquisesdel'enfant, Saint Maurice, France. ManagementofspasticityanddystoniainchildrenwithacquiredbraininjurywithrehabilitationandbotulinumtoxinA.Dev Neurorehabil;12(3):128-38, 2009 Jun.
LanninN,ScheinbergA,ClarkK. AACPDMsystematicevidencereportoftherapyforchildrenwithcerebralpalsyafterBotulinumToxinAinjections.DevMedChildNeurol2006;47:533e9.
O'FlahertyS,WaughMC.Pharmacologicmanagementofthespasticanddystonicupperlimbinchildrenwithcerebralpalsy.HandClinics2003;19:585–589.
PittockSJ,Moore AP,HardimanO,etal: Adoubleblindrandomisedplacebo-controlledevaluationofthreedosesofbotulinumtoxintypeA (Dysport) inthetreatmentofspasticequinovarusdeformityafterstroke.CerebrovascDis2003;15:289Y300
RivardPF;NugentAC;SymonsFJ. GilletteChildren'sSpecialtyHealthcare,NeurodevelopmentPediatrics,UniversityofMinnesota,Minneapolis, MN, USA.symon007@umn.edu.Parent-proxy ratingsofpainbeforeandafterbotulinumtoxintypeAtreatmentforchildrenwithspasticityandcerebralpalsy.Clin J Pain;25(5):413-7, 2009 Jun.
RoubertieA,EchenneB,CifL,VayssiereN,HemmS,CoubesP.Treatmentofearly-onsetdystonia:Updateandanewperspective.ChildsNervousSystem2000;16:334–340.
Souza, I.;Ferrareto, A. Paralisia Cerebral:AspectosPráticos. 2. ed. São Paulo:Memnom, 1998.
TokF;BalabanB;YasarE; Alaca R;TanAK.PhysicalMedicineandRehabilitationService,IskenderunMilitaryHospital,Iskenderun,Hatay,Turkey.TheeffectsofonabotulinumtoxinAinjectionintorectusfemorismuscleinhemiplegicstrokepatientswithstiff-kneegait: a placebo-controlled,nonrandomizedtrial.Am J Phys Med Rehabil;91(4):321-6, 2012Apr.
VanRhijnJ,MolenaersG,CeulemansB.BotulinumtoxintypeA inthetreatmentofchildrenandadolescentswithanacquiredbraininjury.BrainInjury2005;19:331–335.